Ficha de inscrio para

o Associado Individual
[Profissional]

Submeto a minha associao ou recadastramento como scio da ABERGO, na seguinte categoria:

Associado

Associado Membro

1) Associados so profissionais que se interessem, a ttulos diversos, sobre a Ergonomia e as atividades da Associao.
2) Associados Membros so associados que estejam capacitados ao exerccio das atividades relacionados Ergonomia mediante ter
formao em Ergonomia ou campo conexo a Ergonomia (conforme Norma ERG BR 1000 do Sistema de Certificao do Ergonomista
Brasileiro SisCEB); e/ou ter atividades no campo da Ergonomia e/ou possuir publicaes em Ergonomia.
3) Favor consultar a homepage da ABERGO (www.abergo.org.br) para se certificar dos valores de taxa de inscrio. Enviar para a
ABERGO cheque nominal ou comprovante de depsito bancrio no endereo que consta no final deste formulrio. O valor da
anuidade vlido para o perodo compreendido entre os meses de janeiro a dezembro, qualquer que seja o perodo de inscrio.
Como associado, o proponente receber gratuitamente o boletim Ergonomia publicado pela ABERGO e descontos em todas as
atividades realizadas ou apoiadas pela associao.
4) Se voc preferir imprimir este formulrio e enviar por fax ou correio, pedimos que o preencha com letra de forma.

Informaes pessoais
Nome:SHEILA ROSANGELA
NOBREGA TORES
Identidade:119125

CPF:382491622-34

Endereo:RUA EDSON CASTRO

Bairro:LIBERDADE

Cidade:BOA VISTA

Estado:RORAIMA

Pas:BRASIL

CEP:69309014

Telefone 1: (

Telefone 2: (

Celular: ( X )

Email:SHEILA_TORRES@LIVE.COM
Informaes profissionais (usar pgina adicional, se necessrio)
Nome da empresa:
Profisso/Cargo:
Endereo:
Bairro:

Cidade:

CEP:

Telefone 1: (

Estado:
)

Pas:

Telefone 2: ( )

A empresa a qual voc est vinculado scia da ABERGO:

Sim

Celular: ( )
No

Nome da empresa:
Profisso/Cargo:
Endereo:
Bairro:

Cidade:

Estado:

Pas:

CEP:

Telefone 1: ( )

Telefone 2: ( )

Celular: ( )

A empresa a qual voc est vinculado scia da ABERGO:

Sim

No

Preferncia de endereo para o envio da sua correspondncia:

Residencial

Comercial

ABERGO | Associao Brasileira de Ergonomia | Av. Athos da Silveira Ramos, 274, CCMN/NCE - Cidade Universitria
Rio de Janeiro RJ - CEP: 21841-916 |Tel. (21) 2598-3155 / 2598-3160 - Email: ergonomia@abergo.org.br

Informaes acadmicas
Ttulo

Ano

Instituio

2008

UNIP - MANAUS

2008

UNAERP RIBEIRAO PRETO

2016

CLARETIANO - BATATAIS

De

At

[ms-ano]

[ms-ano]

FISIOTERAPIA
MUSCULOS ESQUELETICA
SEGURANA E SAUDE DO
TRABALHO

Experincia em ergonomia (usar pgina adicional se necessrio)

Ttulo do trabalho:
ANALISE
ERGONOMICA
Empresa:CERAMICA
NOVO PARAISO
Localizao:BOA
VISTA RR Descrio da atividade realizada:REALIZEI ANALISE ERGONOMICA DE VRIAS EMPRESAS DE CERAMICAS
NA CIDADE DE BOA VISTA RORAIMA(CERAMICA NOVO PARAISO, LAJE TOTAL, ORINOCO, CERAMICA
DO PAPITO, CERAMICA NOVA ALIANA.
ANALISE ERGONOMICA DA MADEIREIRA JF
ANALISE ERGONOMICA DO SUPERMERCADO BIG BOM
De At (ms ano):11/2015 AT 05/2016
Ttulo do trabalho:

ANALISE

Empresa:
Localizao:
Descrio da atividade realizada:
De At (ms ano):

Principais publicaes cientficas (caso possua alguma/usar pgina adicional se necessrio)

Nome do artigo:
Data do artigo:
Veculo:
Pginas:
Nome do artigo:
Data do artigo:
Veculo:
Pginas:

Campo para preenchimento exclusivo da ABERGO

Categoria de Scio:

Honorrio

Fundador

Honorrio / Fundador

Data de Associao ________________

ABERGO | Associao Brasileira de Ergonomia | Av. Athos da Silveira Ramos, 274, CCMN/NCE - Cidade Universitria
Rio de Janeiro RJ - CEP: 21841-916 |Tel. (21) 2598-3155 / 2598-3160 - Email: ergonomia@abergo.org.br

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Assinatura do (a) associado(a)

Experincia em ergonomia (usar pgina adicional se necessrio)

Ttulo do trabalho:
Empresa:
Localizao:
Descrio da atividade realizada:
De At (ms ano):
Ttulo do trabalho:
Empresa:
Localizao:
Descrio da atividade realizada:
De At (ms ano):

Experincia em ergonomia (usar pgina adicional se necessrio)

Ttulo do trabalho:
Empresa:
Localizao:
Descrio da atividade realizada:
De At (ms ano):
Ttulo do trabalho:
Empresa:
Localizao:
Descrio da atividade realizada:
De At (ms ano):

Experincia em ergonomia (usar pgina adicional se necessrio)

Ttulo do trabalho:
Empresa:
Localizao:
Descrio da atividade realizada:
De At (ms ano):
Ttulo do trabalho:
Empresa:
Localizao:
Descrio da atividade realizada:
De At (ms ano):

ABERGO | Associao Brasileira de Ergonomia | Av. Athos da Silveira Ramos, 274, CCMN/NCE - Cidade Universitria
Rio de Janeiro RJ - CEP: 21841-916 |Tel. (21) 2598-3155 / 2598-3160 - Email: ergonomia@abergo.org.br