Monografico Casos Fibra

Casos Clnicos
Saber de Fibra
Nutricin Enteral
Informa
Artculos originales
Fibra soluble en la enfermedad de Crohn
L.M. Luengo Prez
DM tipo 1, hipercolesterolemia e isquemia intestinal en mujer de 49 aos

M del Castaar Garca Gmez
La fibra en el sndrome de dumping

M. Villatoro, A. Delgado, J.M. Carrera, J.J. Chillarn, M. Fernndez, D. Benaiges, J.F. Cano
Goma Guar en el tratamiento del sndrome de intestino corto

J.M. Snchez-Migalln Montull
Tratamiento diettico de las diarreas en la enteritis rdica

J. Trabal, P. Leyes, M.Forga
Efectos beneficiosos de la fibra soluble en una paciente intervenida de ciruga

baritrica con sndrome de dumping tardo
B. Soldevila
N 11 (Extraordinario)
2007
Fibra y paciente geritrico

J. laba
Utilizacin de productos de NE con fibra en la prctica clnica

E. Junca
Este material pertenece a

Fresenius Kabi Espaa S.A.
Utilidad de la fibra soluble en la enfermedad de Crohn
Reservados todos los derechos.
Uso de la nutricin enteral con fibra
E. Fernndez, R. Villar, P.Cao, R.Durn

M. Martnez, M.J. Rodrguez, M.E. Rodrguez, E.Fernndez
Nestl Newsletter Nutricin Clnica
Nestl informa
Nestl Nutrition entrega los premios del I Certamen de Casos Clnicos Saber de fibra
La fibra no es un concepto nuevo. Sin embargo, su definicin, caractersticas y beneficios

han ido evolucionando y enriquecindose con
el paso de los aos. Ante un tema tan actual,
Nestl Nutrition ha presentado la informacin
ms completa acerca de la mezcla de fibras utilizadas en nuestros productos de nutricin clnica, mediante una plataforma cientfica compuesta por un gran nmero de actividades que
nos ha permitido saber ms acerca de los tipos
de fibras de nuestros productos (vanse las
Fichas en la seccin on-line Saber de fibra),
as como conocer la opinin de algunos expertos sobre el uso de la fibra en nutricin clnica
(vase la Entrevista con el experto en la seccin
on-lineSaber de fibra).
Dentro de esta plataforma, el Certamen de
Casos Clnicos Saber de fibra invit a todos los
profesionales de la salud a participar en un concurso de redaccin sobre el uso de la fibra en
nutricin clnica. La participacin ha sido excelente, y el jurado, compuesto por expertos en
nutricin clnica y fibra (Dres. Pilar Garca Peris,
Pilar Riob Servn, Carmen Gmez Candela,
Eduard Cabr i Gelada y Jordi Salas-Salvad),
fue el encargado de evaluar todos los trabajos
recibidos.
Esta primera convocatoria nos ha permitido
conocer las experiencias que los profesionales
de la salud tienen en torno a la fibra y su aplicacin en nutricin clnica. Hemos podido leer casos tan interesantes como el uso de la fibra en
nutricin enteral o el papel que tienen determinados tipos de fibra en el tratamiento diettico
de las diarreas en la enteritis rdica, en la enfermedad de Crohn, isquemia intestinal, sndrome de dumping o el papel que ejerce en el tratamiento nutricional del paciente geritrico.
Finalmente, el 12 de abril se celebr en Barcelona la
entrega de premios. El acto cont con la participacin
del Dr. Jess Contreras Hernndez, quien nos proporcion una visin distinta de lo que ha supuesto el con-
sumo de la fibra a travs de distintas civilizaciones. El

Dr. Eduard Cabr i Gelada, del Hospital Germans Trias i
Pujol, y representante del jurado, fue el encargado de
entregar los tres premios, que consistan en una beca
de formacin en nutricin continuada, al Dr. Luis
Miguel Luengo Prez, del Hospital Infanta Elena de
Badajoz; a la Dra. Mara del Castaar Garca Gmez,
del Hospital Marqus de Valdecilla de Santander, y a la
Nmero Extraordinario
Dr. Luis Miguel Luengo Prez

Primer Premio
Dra. Mara del Castaar Garca Gmez

Segundo Premio
Srta. Montserrat Villatoro Moreno, dietista del

Hospital del Mar de Barcelona.
El resto de finalistas presentan su caso clnico,
junto a los tres premiados, en este nmero monogrfico que Nestl Nutrition ha preparado para
esta edicin.
Puede acceder a todos los contenidos de la
plataforma a travs de nuestra pgina web:
http://www.nestle.es/nutricionclinica
Srta. Montse Villatoro Moreno

Tercer premio
Casos clnicos
Fibra soluble en la enfermedad

de Crohn
L.M. Luengo Prez
Unidad de Nutricin Clnica y Diettica.
Hospital Universitario Infanta Cristina.
Badajoz.
Resumen
Se presenta el caso de una mujer de 24 aos con
enfermedad de Crohn con actividad moderada y manifestaciones extradigestivas con un brote cada uno o
2 aos, que comenz a ser tratada de forma adicional
al tratamiento farmacolgico y quirrgico con una frmula polimrica normoproteica normocalrica con
fibra soluble procedente de goma guar, con lo cual se
consigui retrasar la aparicin de un nuevo brote de
enfermedad intestinal ms de 3 aos a pesar de haberse suspendido el tratamiento con esteroides y haber
presentado incrementos previos de actividad inflamatoria con manifestaciones extradigestivas. Se discute
el posible papel antiinflamatorio local de la nutricin
enteral y, fundamentalmente, de los cidos grasos de
cadena corta que origina la fibra soluble al ser metabolizada en el colon.
Caso clnico
Antecedentes personales
Mujer de 24 aos que presentaba enfermedad de
Crohn desde haca 9 aos antes, con afectacin de
leon terminal, pancolitis con estenosis en el colon sigmoide, estenosis anal y fstula perianal, con un ltimo
brote 18 meses antes, en tratamiento con 150 mg/da
de azatioprina desde haca ms de 3 aos y mesalacina y corticoides de forma casi continua en los 2 aos
previos. Entre las manifestaciones extradigestivas de
la enfermedad de Crohn, presentaba eritema nudoso
en miembros inferiores y ojo seco.
No presentaba alergias conocidas o intervenciones
previas. Se le haban realizado colonoscopias en diversas ocasiones y practicado dilatacin anal.
Dos meses antes del ingreso, se le haba prescrito

un suplemento nutricional consistente en 500 ml/da
de una frmula polimrica normoproteica hipercalrica
(1,6 kcal/ml) sin fibra.
Enfermedad actual
Ingreso hospitalario a cargo de digestivo al presentar
sensacin de distensin y dolor abdominal tras la
ingesta, con vmitos ocasionales, y un ritmo intestinal
aumentado (6 deposiciones diarias) con heces sin productos patolgicos. El dolor es fundamentalmente
periumbilical, muy intenso, y mejora con la presin,
defecacin y expulsin de gases. Presentaba adems
astenia, anorexia y prdida de peso paulatina de ms
de 10 kg desde su peso habitual de 58 kg.
Nivel de actividad segn el CDAI 1 (Crohn Disease
Activity Index): enfermedad activa (puntuacin 438).
Exploracin fsica
Hbito astnico con impresin de deterioro del estado general. Buena coloracin e hidratacin cutnea y
mucosa.
Cabeza y cuello: facies de luna llena, sin adenopatas.
Auscultacin cardiaca rtmica sin soplos y respiratoria sin ruidos patolgicos.
El abdomen estaba deprimido, blando, depresible, sin
visceromegalia y se palpaba marco en el clico izquierdo. Se observ una fstula anal con exudado purulento
que no refera como dolorosa, con canal anal estrecho,
que slo dejaba pasar el dedo meique; heces poco
consistentes, sin sangre, moco ni pus en ampolla rectal.
Exista edema perianal y vulvar moderado.
Extremidades inferiores sin edemas y con lesiones
residuales de eritema nudoso; pulsos perifricos conservados.
Peso real, 46,0 kg (65% del percentil 50); talla, 167,5
cm; ndice de masa corporal (IMC), 16,4 kg/m2. Pliegue
cutneo tricipital, 12,4 mm (55% del P50), circunferencia del brazo, 22,0 cm; circunferencia muscular del brazo, 18,1 cm (>100% del P50).
Pruebas complementarias
Bioqumica: glucosa, 86 mg/dl; urea, 35 mg/dl; creatinina, 0,85 mg/dl; rico, 2,5 mg/dl; colesterol total, 124
mg/dl; triglicridos, 81 mg/dl; protenas totales, 6,5

g/dl; albmina, 3,7 g/dl; enzimas hepticas e iones
plasmticos normales.
Hematologa: hemates, 3.600.000/ml; hemoglobina,
11,9 g/dl; hematocrito, 35,3%; volumen corpuscular
medio (VCM), 98,3 fl; leucocitos, 7.800/ml (400 linfocitos/ml; 6.800 neutrfilos/ml); plaquetas, 359.000/ml.
Coagulacin: actividad de protrombina, 110,4%;
tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA), 25,5
s; velocidad de sedimentacin globular (VSG): 52 mm
en la primera hora.
Colonoscopia: estenosis del canal anal y del colon
sigmoide, pancolitis con numerosos abscesos.
Puntuacin nutricional, 2,3; malnutricin calrica
moderada; no pudieron valorarse los linfocitos al estar en
tratamiento inmunosupresor (azatioprina y corticoides).
Evolucin hospitalaria
Se solicita valoracin por la unidad de nutricin clnica y diettica de la paciente que se encontraba con
un nivel de actividad CDAI de 438 (enfermedad activa)1 y malnutricin mixta moderada por puntuacin
nutricional de Chang2,3, por lo que se inici tratamiento con una dieta astringente y 750 ml de una frmula
completa polimrica normoproteica normocalrica con
fibra soluble de hidrolizado de goma guar (795 kcal;
35,7 g de protenas, y 16,2 g de fibra soluble).
Durante su ingreso, fue sometida a sigmoidectoma
por la presencia de estenosis y numerosos abscesos
en sigma, y se prescribi nutricin parenteral tras la
misma pasando posteriormente a un soporte nutricional mixto con parenteral, dieta astringente y suplemento nutricional como el prescrito, para suspender
posteriormente la nutricin parenteral, una vez confirmada la tolerancia de sus necesidades nutricionales
por va oral sin efectos adversos.
Al alta, 8 das despus de la intervencin, la paciente pesaba 44,0 kg (talla, 167,5 cm; IMC, 15,68 kg/m2)
siendo su peso habitual 58 kg, y se le mantuvo el
suplemento nutricional (750 ml) a media maana, tras
la merienda y antes de acostarse. El tratamiento farmacolgico era prednisona, 50 mg/da; azatioprina, 300
mg/da, y mesalazina, 3.000 mg/da, adems de sulfato ferroso de 1.050 mg/da, y omeprazol, 20 mg/da.
Evolucin en consultas externas

Revisada en consultas externas de nutricin a las
3 semanas del alta hospitalaria, se encontraba asintomtica salvo por fatiga al subir escaleras y estrei-
miento, con un CDAI de 62 (enfermedad inactiva) y

presentaba un peso de 48,4 kg (IMC, 17,25 kg/m2).
La prednisona se haba reducido a 20 mg/da, se recomend dieta saludable habitual y la paciente se mantuvo sin cambios el resto del tratamiento. La evolucin
ponderal y de los datos analticos ms significativos se
presentan en la tabla 1 y figura 1.
Un mes despus del alta, pesaba 50,4 kg (17,96
kg/m2) y tena signos evidentes de Cushing iatrgeno.
A los 4 meses del alta, su peso era de 56,0 kg (19,96
kg/m2), se le haban suspendido los corticoides, haban
disminuido los signos cushingoides y su hbito intestinal era el que ella describa como normal, con 2 a 3
deposiciones diarias.
A los 9 meses de tratamiento ambulatorio, continuaba sin corticoides y su peso se haba normalizado
respecto al habitual (57,6 kg, 20,53 kg/m2), por lo que
se redujo el suplemento a 250 ml a media maana y
al acostarse; el suplemento fue suspendido por la
paciente a los 30 meses del alta por aburrimiento.
Entre los datos clnicos relevantes, se encuentra una
exacerbacin de la conjuntivitis sicca a los 12 meses
del alta; una exacerbacin del eritema nudoso a los
19 meses, una monoartritis en la rodilla derecha a
los 32 meses tratada con ibuprofeno y un nuevo brote
de enfermedad intestinal a los 43 meses del alta, manifestado principalmente por crisis oclusivas debidas a
estenosis colnica, que precis ingreso hospitalario.
Discusin
La enfermedad de Crohn es un tipo de enfermedad
inflamatoria intestinal crnica, que cursa en brotes con
lceras, abscesos, fstulas y fibrosis en cualquier tramo del tubo digestivo y manifestaciones inflamatorias
extradigestivas como artritis, conjuntivitis o uvetis y
eritema nudoso. Como consecuencia de los brotes, se
produce un deterioro nutricional variable segn la
intensidad y las manifestaciones del mismo.
Respecto a su patogenia, existe una gran sobreexpresin de citocinas proinflamatorias, como el factor
de necrosis tumoral (TNF-), liberado por los linfocitos T CD4+ junto con interfern , que inducen una
mayor produccin de enzimas (metaloproteinasas de
la matriz) que degradan la matriz tisular a travs de
fibroblastos y macrfagos, los probables responsables
de la aparicin de lceras y fstulas. La mucosa contiene ms citocinas procedentes de la apoptosis de los
linfocitos T (interleucinas 2, 5, 6, 12 y 18)4.
Tabla 1. Situacin y parmetros analticos en la evolucin de la paciente. Criterios basados en la velocidad

de adelgazamiento
Tiempo
(meses)
cido
rico
(mg/dl)
Protenas
totales
(g/dl)
Albmina
PCR
(g/dl)
(mg/l)
VSG
(mm)
-18
64,2
41
-14
40,5
29
-10
25,4
28
-6
11,5
32
-2
24,5
24
-1
0*
14,9
40
34,3
52
3,6
80,1
57
3,8
32,6
2,5
6,5
6,4
3,1
7,2
2,7
7,2
4,1
1,04
3,7
Colesterol
total
(mg/dl)
Prealbmina
(mg/dl)
Peso
(kg)
Situacin
clnica
Brote
124
46
154
Brote
50,4
158
9,29
56
154
10,2
57,6
14,8
12
4,2
7,7
4,2
23,9
151
15
2,5
7,5
4,2
30,3
135
19
2,4
7,5
4,5
21,4
35
160
11,6
55,4
22
7,2
4,1
47,9
39
180
15,2
56,5
26
2,9
7,2
4,2
26,6
27
3,2
8,1
4,6
14,2
171
15,9
55
32
2,8
7,5
4,5
16,8
147
13,3
54,4
35
2,1
7,3
4,4
16,9
41
138
13,4
53,5
38
2,5
7,2
4,3
45
151
13,2
51,4
40
2,7
7,2
4,4
13,5
42
2,3
4,2
46,9
11,6
56,2
43
2,2
7,1
133
Sin corticoides
56,6
55,9
sicca
Conjuntivitis
Eritema nudoso
150
Monoartritis
141
47
132
105
Brote
PCR: protena C reactiva; VSG: velocidad de sedimentacin globular.

*Tiempo 0: inicio del seguimiento por nutricin.
140
BROTE
PCR
VSG
120
100
Sigmoidectoma
80
BROTE
60
40
Eritema nudoso
BROTE
20
0
-18 -14 -10 -6 -2 -1
9 12 15 19 22 27 32 35 39 43
Meses
Figura 1. Evolucin de indicadores de actividad inflamatoria.
Las vas endgenas de curacin

estn mediadas por el factor transformador del crecimiento 1 (TGF-1)
que es el factor endgeno ms
potente de disminucin de la inflamacin y un factor de crecimiento epitelial y posiblemente promover la curacin de la mucosa. La actividad de las
vas del TGF-1 est disminuida en la
enfermedad activa por expresar las
clulas inflamatorias el inhibidor intracelular de la seal de TGF-14.
El ndice de actividad clnica CDAI 1
es de utilidad para la valoracin de la
gravedad clnica de la enfermedad de
Crohn y como herramienta para com-
parar resultados en ensayos clnicos, y en la mayora

de ellos se consideran efectivas las intervenciones
que logran un CDAI 150, que corresponde a enfermedad inactiva, o una reduccin 60 respecto a valores basales, y se recomienda como resultado u objetivo (endpoint) primario en los ensayos5.
La valoracin de la actividad inflamatoria se lleva a
cabo mediante reactantes de fase aguda y, entre ellos,
los que mejor valoran la actividad subclnica son la
VSG, la protena C reactiva y el orosmucoide6.
Su tratamiento farmacolgico incluye la mesalacina,
azatioprina, corticoides y, recientemente, infliximab.
Adems, se ha ensayado el tratamiento nutricional en
diversas formas, que se expone a continuacin.
El caso presentado es el de una mujer joven con
enfermedad de Crohn sin remisin completa de la misma durante los 3 aos previos al ingreso que, tras un
brote, fue intervenida quirrgicamente, se mantuvo en
tratamiento farmacolgico y, adems, fue tratada por
va oral con una frmula de nutricin enteral polimrica
normoproteica normocalrica con fibra soluble. La
paciente lleva 3 aos y medio libre de enfermedad
intestinal, a pesar de dos episodios de actividad de
enfermedad inflamatoria sistmica.
La nutricin enteral mejora el perfil de transcripcin
de citocinas en el intestino inflamado y normaliza la
expresin de metaloproteinasas de matriz7 y una frmula con casena (rica en TGF) ha demostrado disminuir la produccin de citocinas proinflamatorias en la
mucosa de pacientes con enfermedad de Crohn8.
Desde el punto de vista clnico, la nutricin enteral
mejora las puntuaciones de CDAI9,10 y disminuye la
VSG y la protena C reactiva11,12 que son los principales indicadores serolgicos de actividad inflamatoria.
Las conclusiones de tres metaanlisis13-15 llevados
a cabo con datos de ensayos clnicos aleatorizados que
empleaban nutricin enteral como tratamiento principal en la enfermedad de Crohn en adultos fueron los
siguientes:
La nutricin enteral es capaz de inducir remisin
en el 50-70% de los adultos con enfermedad de Crohn
con actividad moderada.
La nutricin enteral es menos eficaz que los corticoides y que la nutricin parenteral y enteral, ya sea
polimrica o elemental, son iguales de eficaces para
alcanzar la remisin.
La fibra empleada es un hidrolizado de goma guar,
un tipo de polisacrido no almidonado que es soluble
en agua y fermentable en su totalidad en el colon, ya

que la fermentabilidad de la fibra est relacionada con
su solubilidad en el agua. Al ser fermentada por las
enzimas extracelulares de las bacterias del colon, da
lugar a cidos grasos de cadena corta, gases (hidrgeno, dixido de carbono y metano) y energa; los polmeros de glucosa son hidrolizados y transformados en
la va metablica de Embden-Meyerhoff hasta piruvato
y ste es luego transformado a acetato, propionato y
butirato en una proporcin molar casi constante
60:20:1516.
Los cidos grasos de cadena corta se consideran el
sustrato energtico preferente de los colonocitos17.
El butirato altera la expresin gnica por su capacidad
de inhibir histonas-desacetilasas18 y acta como un
agente antiinflamatorio inhibiendo la liberacin del factor de transcripcin NFB y esto, a su vez, reduce la
produccin de TNF y ARN mensajero de citocinas
proinflamatorias19.
Un ensayo clnico realizado en el que se compar una
frmula polimrica con fibra soluble y otra sin fibra
mostr una mayor reduccin del grado de inflamacin
epitelial en anatoma patolgica del colon de pacientes
tratados con la frmula que contena fibra soluble20.
Los datos anteriormente expuestos parecen justificar la menor frecuencia de brotes tras el inicio del tratamiento nutricional, ya que la intervencin fue muy
localizada y no abarc todos los segmentos del tubo
digestivo afectados y hubo brotes posteriores de
enfermedad inflamatoria extradigestiva sin afectacin
clnica intestinal, conjuntivitis sicca y exacerbacin del
eritema nudoso junto con elevacin de la VSG y protena C reactiva.
Tras el nuevo brote, parece recomendable prescribir
a la paciente adicionalmente una frmula polimrica a
base de casena, que es rica en TGF, al haber logrado
en ensayos una mejora clnica y curacin de la mucosa, con remisin en el 79% de los casos, al menos en
nios8.
Bibliografa
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en pacientes con colitis ulcerosa. Rev Esp Enf Digest. 1997;
89:86.
Diabetes mellitus tipo 1,

hipercolesterolemia e isquemia
intestinal en mujer de 49 aos
Maria del Castaar Garca Gmez
FEA Endocrinologa y Nutricin. Hospital
Universitario Marqus de Valdecilla.
Santander.
Caso clnico
Mujer de 49 aos que acudi a urgencias por dolor
abdominal en epigastrio, vmitos y malestar general.
Fumadora de 20 cigarrillos al da, consumidora habitual de cocana inhalada. Ingesta de 80 g/etanol/da
(cervezas y vino). Diabetes mellitus tipo 1 diagnosticada a los 23 aos, con mal control glucmico crnico.
Retinopata diabtica proliferativa. Hipercolesterolemia
en tratamiento con estatinas. Menopausia desde haca
un ao. No haba sido sometida a intervenciones quirrgicas previas. Tratamiento habitual: atorvastatina,
20 mg/da; insulina glargina, 20 U antes de la cena;
insulina aspart; 4 U antes del desayuno; 6 antes de la
comida, y 6 antes de la cena.
Antecedentes familiares
Padre con hipercolesterolemia. Una hermana con
hipertensin arterial. Fue, hipercolesterolemia diagnosticada a los 28 aos. Resto sin inters.
Enfermedad actual
Psimo control de la diabetes mellitus y vida desordenada. En los ltimos 6 meses haba perdido 6 kg de
peso, que atribuye a disminucin de la ingesta alimentaria por anorexia. Desde hace 5 das, malestar general, nuseas y vmitos (2-3/da) y dolor abdominal
periumbilical.
Exploracin fsica
Consciente, orientada con discreta deshidratacin
de piel y mucosas. Palidez cutneo-mucosa. Caquctica.
Temperatura, 37,8 C; presin arterial, 110/70 mmHg;

frecuencia cardaca, 83 lat./min; talla, 1,65 m; peso,
47,8 kg; ndice de masa corporal (IMC), 17,5 kg/m2; circunferencia muscular del brazo, 18,7 cm (percentil 5
[P5]); pliegue tricipital, 10 mm (<P5).
Cabeza y cuello: sin bocio; cavidad oral: prdida de
molares posteriores en la arcada dentaria inferior.
Trax: auscultacin cardiopulmonar normal. Abdomen:
doloroso a la palpacin en zona periumbilical, con signos de irritacin peritoneal. Hepatomegalia de aproximadamente 3 cm. Extremidades inferiores sin edemas; prdida de masa muscular.
Pruebas complementarias
En el servicio de urgencias se obtuvieron los datos
siguientes. Hemograma: leucocitos, 12.500/l (3.0008.000); con desviacin izquierda; hemoglobina, 11,8
g/dl (13-16), 330.000 plaquetas/l (150.000-500.000).
Bioqumica: creatinina, 1,9 mg/dl (0,5-1,2); urea, 72
mg/dl (15-45); glucosa, 312 mg/dl (65-110); sodio, 143
meq/l (135-145); potasio, 3,8 meq/l (3,5-5); bilirrubina
total, 0,9 mg/dl (0,1-1,1); transaminasa glutmico-oxalactica 200 U/l (5-38); transaminasa glutmico-pirvica, 164 U/l (5-41); gammaglutamiltransferasa, 21 U/l (749).
La ecografa abdominal mostr lquido libre entre
las asas de intestino delgado, con dilatacin discreta
de dichas asas.
La tomografa computarizada abdominal (TC) mostr
dilatacin de asas intestinales, engrosamiento de la
pared intestinal, sobre todo en los tramos iniciales del
yeyuno, con lquido libre intraperitoneal. El estudio vascular mostr una disminucin de flujo en la arteria
mesentrica superior.
En la planta de hospitalizacin de ciruga general se
obtuvieron los siguientes resultados. Perfil bioqumico:
glucosa, 289 mg/dl (65-110); creatinina, 1,4 mg/dl (0,51,2); urea, 72 mg/dl (15-45); glucosa, 312 mg/dl (65110); sodio, 139 meq/l (135-145); potasio, 3,8 meq/l
(3,5-5); lacticodeshidrogenasa (LDH), 560 U/l (normal
menor de 460); protena C reactiva, 23 mg/dl (valores
normales < 0,05 mg/dl); HbA1c, 10,8%.
Perfil lipdico: colesterol total, 298 mg/dl (150-240);
colesterol LDL, 152 mg/dl (0-160); colesterol HDL, 35
mg/dl (25-50); triglicridos, 298 mg/dl (0-150).
Perfil proteico nutricional: albmina, 2,6 g/l (3,5-5);
prealbmina, 15 mg/dl (20-40); transferrina, 170 mg/dl
(200-360); resto normal.
Evolucin clnica
Con el diagnstico de abdomen agudo, se intervino
quirrgicamente a la paciente objetivndose isquemia
mesentrica a la altura de los 35 cm iniciales del yeyuno. Se realiz reseccin de la porcin yeyunal afectada, con anastomosis laterolateral, y se preserv el resto de intestino delgado y colon. Se dej colocada
sonda nasoyeyunal para alimentacin.
Dada la desnutricin calrico-proteica previa a la ciruga que presentaba la paciente, se realiz interconsulta
al servicio de Nutricin.
Inicialmente la paciente precis tratamiento con
nutricin parenteral por va central debido al leo que
present los primeros das tras la intervencin. Seis
das despus, al resolverse el leo, al no existir sintomatologa abdominal, se inici tolerancia por va oral.
Durante esos das las cifras de glucemia haban oscilado entre 180-300 mg/dl, y precis aporte de insulina
rpida a la nutricin parenteral. Dado que la paciente
haba perdido la va central, su estado nutricional previo
y la escasa ingesta por va oral, por no colaboracin de
la paciente, se inici nutricin enteral por sonda nasoyeyunal. Tras una semana de ingreso, con nutricin
parenteral la paciente presentaba mejora de los parmetros proteicos nutricionales (albmina 2,9 g/l [3,5-5];
prealbmina, 19 mg/dl [20-40]; transferrina, 195 mg/dl
[200-360]), y medidas antropomtricas (peso, 48,9 kg;
IMC, kg/m2). Circunferencia muscular del brazo, 19,3
cm (P10); pliegue tricipital, 12 mm (P5).
El gasto calrico en reposo segn la ecuacin de
Harris-Benedit era de 1.223 kcal/da, y calculado el gasto calrico total ajustado a la situacin de la paciente,
era de 1.467 kcal/da.
Se eligi una nutricin especfica para diabetes, con
administracin por sonda nasoyeyunal, con bomba de
infusin, inicialmente a 20 ml/h, hasta ver tolerancia,
y se aument de manera progresiva hasta un ritmo
de 62 ml/h. La nutricin enteral administrada presentaba el siguiente perfil nutricional: 1 kcal/ml; 15%, protenas; 45% hidratos de carbono y 40% de grasas;
contenido en fibra, 1,5 g/100 ml (67% fibra soluble;
33% fibra insoluble).
La paciente recibi nutricin enteral durante otros
5 das ms, con mejora clnica y nutricional, con deposiciones normales, 1-2/da, con lo que fue posible reintroducir la alimentacin por va oral al mejorar tambin
la situacin anmica y la colaboracin de la paciente.
Al alta fue remitida en 3 meses a la consulta de nutri-
10
cin para seguimiento de su estado nutricional y control crnico de diabetes mellitus. Previa al alta se realiz una encuesta nutricional sobre sus hbitos dietticos, siendo la dieta de la paciente desequilibrada e
irregular, con frecuentes transgresiones dietticas, con
casi ausencia de ingesta de frutas y verduras. Por ello,
unido a la situacin que haba motivado el ingreso, se
le dieron recomendaciones dietticas para que realizara una alimentacin equilibrada y variada, pobre en
grasas, y azcares de absorcin rpida, insistiendo en
aumentar el consumo de frutas y verduras y as incrementar el consumo de fibra, especialmente soluble.
Adems, hasta que fuera vista en consulta de nutricin
3 meses despus, dado que al alta presentaba una
desnutricin calrico-proteica leve, se le aadi un
suplemento nutricional especfico para diabticos (isocalrico, normoproteico, con un aporte de 1,5 g
fibra/100 ml; 67% fibra soluble).
Discusin
En los ltimos aos ha crecido el inters sobre la
relacin epidemiolgica que existe entre una dieta rica
en fibra y una menor incidencia de enfermedades crnicas de gran prevalencia en Occidente, como las
enfermedades cardiovasculares, el cncer de colon y
la enfermedad diverticular. Por supuesto, no hay que
olvidar que se trata de enfermedades multifactoriales,
en los que otros factores ambientales y dietticos tienen tambin que analizarse.
Nuestra paciente padece algunas de estas enfermedades, que como se ha observado en diferentes estudios pueden presentar una mejor evolucin clnica si
se aumenta el contenido en fibra en la dieta. Las enfermedades a las que nos referimos son la diabetes mellitus, hipercolesterolemia, sin olvidarnos de la reseccin
yeyunal, que podra estar relacionada con la diabetes
mellitus mal controlada o del abuso de cocana. Como
se ha visto previamente, la dieta de la paciente era
desequilibrada, con una proporcin muy escasa en
fibra, sin llegar a las recomendaciones actuales de
ingesta en adultos (20-35 g/da).
La propia definicin de fibra ha variado en los ltimos 30 aos. Inicialmente se defini como residuos
vegetales no digeribles, pudindose clasificar segn
sus caractersticas qumicas, sus propiedades o los
efectos fisiolgicos que produca. Una definicin
actualizada podra referirse a la fibra como la lignina y
diversos hidratos de carbono que resisten la hidrlisis
de las enzimas digestivas humanas,

pero que pueden ser fermentadas
por la microflora colnica dando lugar
a CO2, H2, H2O, CH4 y cidos grasos
FIBRA SOLUBLE
FIBRA INSOLUBLE
Fermentacin total en colon
Fermentacin parcial en colon
de cadena corta. El proceso de fermentacin de la fibra en el colon es
fundamental, ya que mantiene el
desarrollo de la flora bacteriana y los
enterocitos, y acta sobre la absorGomas
Muclagos
Hemicelulosas
Celulosa
cin y el metabolismo de ciertos
nutrientes. La fibra, segn su grado
de fermentacin, puede dividirse en
Peptinas
dos grupos diferentes: el de las fibras
totalmente fermentables en colon, o
fibra soluble o viscosa, y el grupo de
fibra parcialmente fermentable o fibra
Figura 1. Clasificacin de la fibra.
insoluble (fig. 1).
La fibra no fermentable o insoluble
se excreta prcticamente sin digerir en las heces, por
lo que aumenta la motilidad intestinal, y el bolo fecal,
Tabla 1. Tipo de fibra en algunos alimentos
con escaso efecto sobre los diferentes nutrientes. Sin
embargo, la fibra fermentable o soluble retrasa el
Fermentable
vaciado gstrico y enlentece el trnsito intestinal, disAvena
minuyendo la absorcin de nutrientes, sin tener efecto
Salvado de avena
sobre el bolo fecal.
Almendras y avellanas
En la tabla 1 se muestra el contenido en fibra ferCtricos
mentable o no fermentable de algunos alimentos.
Legumbres
Las recomendaciones actuales de ingesta en fibra
Tomate
en los adultos, segn la Asociacin Americana de
Cebolla
Diettica, oscilan entre 20 y 35 g/da o 10-13 g
fibra/1.000 kcal.
No fermentable
Importancia de la fibra en nutricin

enteral
Col
Apio
Salvado de trigo
En las ltimas dcadas, paralelo al aumento de inters sobre la fibra en la alimentacin, han ido aumentando los estudios sobre nutricin enteral y beneficios
de la fibra, as como la aparicin de frmulas de nutricin enteral con fibra. El tipo de fibras y proporcin
soluble/insoluble es variable segn las diferentes frmulas. A pesar del beneficio demostrado de la fibra
en la nutricin enteral, quiz el miedo a problemas en
la administracin o tolerancia por parte del enfermo
hace que no se prescriban todas las nutriciones enterales con fibra que se debera, teniendo en cuenta los
beneficios y aplicaciones de sta. Estas ventajas
seran: aumento de capacidad de absorcin del intestino, mejorando su trofismo; mantener la barrera
Lechuga, escarola
Rbanos
Nabos
Brcoli
Mixta
Arroz blanco
Pasta
Zanahoria
Esprragos
Habas
Maz
Pan blanco
11
intestinal, mejora de la tolerancia a la glucosa y perfil

lipdico y normalizacin de la flora intestinal.
Sin embargo, aun a la vista de estos beneficios, no
existen unas recomendaciones claras, ni consenso
para el uso de la fibra en nutricin enteral, y existen
adems muy pocos ensayos controlados sobre nutricin enteral con fibra.
La fibra fermentable reduce la glucemia posprandial
al disminuir su absorcin intestinal, debido a la alta
viscosidad de este tipo de fibra. Las frmulas estndar
actuales no seran adecuadas para los pacientes diabticos, ya que producen un rpido vaciado gstrico, y
un rpido pico glucmico posprandial. Aunque esto no
slo se consigue con la adicin de fibra soluble, sino
que las frmulas indicadas en diabticos han de contener menor proporcin de hidratos de carbono, y
mayor proporcin de grasas.
Tambin el perfil lipdico se ve favorablemente afectado por la fibra soluble, y es probablemente el efecto
mejor conocido de la fibra. De hecho, el National
Colesterol Education Program Adult Treatment Panel
(NCEP ATP III) recomienda el aumento de la ingesta de
fibras solubles para disminuir el colesterol srico y
reducir el riesgo de cardiopata. Los mecanismos que
explican la reduccin de cifras de colesterol seran la
disminucin de su absorcin por la fibra soluble, por el
aumento de la prdida de cidos biliares, la alteracin
de la sntesis y la aclaracin posprandial de lipoprote-
12
nas y el aumento de la produccin de cidos grasos de

cadena corta.
En el caso presentado, tanto durante el ingreso hospitalario, en que la paciente precis tratamiento con
nutricin enteral, como al alta en que se prescribieron
suplementos nutricionales, se eligi una dieta especfica para diabetes con aporte de fibra, sobre todo soluble. Como hemos visto se trataba de una paciente diabtica, con un psimo control metablico, tanto
glucmico como lipdico. Adems la paciente present
una reseccin intestinal, 35 cm de yeyuno, que si bien
no le condicion el desarrollo de un sndrome de intestino corto, dado que el tramo intestinal resecado era
pequeo, el resto de intestino tuvo que adaptarse, y
rehabilitarse. Todos estos aspectos se beneficiaron
de la eleccin de una dieta con aporte de fibra.
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Fibra en el sndrome de dumping

M. Villatoro, A. Delgado, M.J. Carrera,
J.J. Chillarn, M. Fernndez, D. Benaiges
y J.F. Cano
Servicio de Endocrinologa y Nutricin.
Hospital Universitario del Mar. Barcelona.
Caso clnico
rior. sta afecta en profundidad a toda la pared gstrica

sin sobrepasar la capa serosa. Dicha lesin es compatible con neoplasia gstrica T2N1.
Ingesta
En el ltimo mes sin cambios, sin nuseas, sin vmitos, sin diarrea y sin alteracin en la capacidad funcional. La valoracin global subjetiva revela malnutricin
moderada.
Se realizar seguimiento para detectar posibles incidencias en su estado nutricional.
Anamnesis
Varn de 50 aos ingresado en noviembre de 2005
en el servicio de digestivo para estadiaje de neoplasia
gstrica detectada a raz de epigastralgias de 2 meses
de evolucin, sin alteraciones deposicionales; se solicita interconsulta al servicio de endocrinologa y nutricin para valoracin nutricional.
Como antecedentes personales de inters destacan:
diabetes mellitus tipo 2 y dislipemia diagnosticadas hace
5 aos en tratamiento diettico, sndrome de apnea del
sueo (SAS) diagnosticado hace 2 aos por lo que es
portador de presin positiva continua en va area (CPAP)
nocturno, apendicectoma y colecistectoma.
Diagnstico
Neoplasia gstrica tributaria de intervencin quirrgica con tratamiento coadyuvante con quimioterapia y
radioterapia.
Malnutricin leve con moderada prdida de peso.
Tratamiento
Durante su ingreso se realiza estadiaje del tumor,
se decide tratamiento quirrgico y se pauta dieta para
diabetes de 2.500 kcal con suplementos especiales
con fibra previo a la ciruga.
Evolucin
Exploracin fsica
Sin alteraciones excepto la cicatriz de laparotoma y
dolor a la palpacin epigstrica.
Datos antropomtricos y pruebas complementarias

Talla: 165 cm; peso: 87 kg; peso habitual: 98 kg; ndice de masa corporal (IMC): 32.
Peso perdido en un ao: 11 kg; dinamometra:
35 kg; pliegue tricipital: 17 mm; circunferencia braquial: 41 cm.
Analtica
Glucosa: 124 mg/dl; urea: 35 mg/dl; creatinina: 1,07
mg/dl; cido rico: 5,1 mg/dl; sodio: 143 mmol/l; potasio: 4,3 mmol/l; cloro: 100 mmol/l; AST: 15 UI/l; ALT: 27
UI/l; GGT: 30 UI/l; protena t: 7,3 g/l; albmina: 4,3 g/l;
colesterol: 216 mg/dl; triglicridos: 273 mg/dl; hemates:
5,23 106 x mm3; hemoglobina: 14,5 g/dl; hematocrito:
46,2%; leucocitos, 7.129 103 x mm3; plaquetas:
196.000 103 x mm3.
Ecoendoscopia
Lesin que afecta a la curvatura menor de la pared
gstrica y mnimamente a las caras anterior y poste-
El paciente es trasladado al servicio de ciruga y se

realiza gastrectoma total ms linfadenectoma D2 y
esofagoyeyunostoma en Y de Roux sin incidencias.
Durante el postoperatorio el paciente se mantiene
afebril, hemodinmicamente estable. Se realiza trnsito esofagogstrico duodenal (TEGD) con buen paso
del contraste y sin evidencias de fugas anastomticas,
por lo que se inicia la ingesta oral con dieta progresiva
especfica para gastrectoma. Dada la buena evolucin se decide dar el alta hospitalaria. El tratamiento al
alta es dieta triturada fraccionada en domicilio durante
15 das y vitamina B12 intramuscular mensual.
Posteriormente de manera ambulatoria se entregan
recomendaciones dietticas (tabla 1) de la dieta de
fcil digestin. En la consulta refiere molestias posprandiales con sensacin de plenitud, flatulencia,
dolor abdominal con nuseas y vmitos en ocasiones
acompaado de mareo, palpitaciones, sudoracin,
debilidad y palidez, todo ello compatible con sndrome
de dumping o sndrome de vaciado precoz. Se trata
de un efecto secundario de la ciruga en el que se produce un vaciado rpido del contenido gstrico demasiado hiperosmolar al intestino delgado proximal.
Provoca una secrecin importante de agua y una libe-
13
Tabla 1. Recomendaciones dietticas de fcil digestin postgastrectoma para evitar el sndrome de vaciado
gstrico
Realizar comidas frecuentes, cada 3 o 4 h, pero de poco volumen
Comer despacio y masticar bien los alimentos, para facilitar la digestin
Beber agua o alimentos lquidos fuera de las comidas, 30 o 60 min antes o despus de ellas
Evitar los alimentos muy azucarados como el azcar, miel, mermelada, membrillo, chocolate, pastelera,
bebidas carbonatadas y azucaradas, etc.
Evitar las temperaturas muy calientes o muy fras de los alimentos
Intentar que las cocciones fueran suaves y con pocas grasas
Evitar los alimentos ricos en fibra insoluble como: alimentos integrales, piel de las frutas, col, nabos, brcoli,
verduras muy fibrosas como alcachofa, escarola o apio
Aumentar el consumo de alimentos ricos en fibra soluble como: frutas sin piel (sobre todo ctricos), legumbres, tomate,
cebolla, almendras, avellanas, avena, salvado de avena, cebada y salvado de cebada
Evitar los lquidos hipertnicos como: caf, zumos, cacao, alimentos muy salados, alimentos muy concentrados, etc.
Probar tolerancia progresivamente a la leche desnatada, legumbres chafadas o enteras, pan del da, pescado azul y marisco,
verduras crudas, frutas crudas sin piel y frutos secos
Introducir alimentos nuevos cada 3 o 4 das
Tabla 2. Dieta de nutricin enteral por va oral de 1.800 ml para la mucositis

Necesidades nutricionales del paciente
1.854,6 kcal
1 g protena/kg peso: 68 g
Anlisis nutricional (200 ml)
Energa
Distribucin horaria
200 kcal
400 ml
Protena
7,6 g
Media maana
200 ml
Hidratos de carbono
22,4 g
Comida
400 ml
Lpidos
8,8 g
Merienda
200 ml
Cena
400 ml
Colacin
200 ml
Fibra alimentaria
Fibra soluble
Fibra insoluble
Osmolaridad
Agua
3g
67%
33%
220 mOsm/l
169,8 ml
racin de hormonas intestinales vasoactivas hacia la

luz intestinal con el fin de diluir el contenido hiperosmolar. El cuadro puede agravarse con la ingesta de
hidratos de carbono simples que incrementan la
osmolaridad del contenido y con la ingesta de lquido
que aumenta la velocidad de paso de los alimentos al
intestino.
14
Desayuno
Inicio de quimioterapia y radioterapia

A los 2 meses de la intervencin quirrgica se inicia
el tratamiento. El paciente acude al servicio de urgencias tras su ltimo ciclo de quimioterapia por mucositis grado IV. No refiere fiebre ni nuseas, pero no tolera la dieta oral. A su ingreso se instaur tratamiento
Tabla 3. Alimentos ricos en fibra soluble para

aadir en cada una de las ingestas del da
Tabla 4. Recetas culinarias con un alto contenido

en fibra soluble
Desayuno
Cereales de copos de avena
Batido de fresa, avena y frutos secos
Media maana
2 kivis
1 cucharada de copos de avena
Merienda
Frutos secos (avellanas o almendras

en polvo o enteros)
3 fresas
Colacin
Galletas de avena
Comida y cena
Esprragos
Habas enlatadas
Tomate
Patata asada con piel
Cebolla
Harina de cebada
Aguacate
Harina de avena
Ajo
Frutas sin piel
4 cucharadas de yogur
1 cucharada de avellanas y almendras
Ensalada de esprragos y sepia
1 sepia
4 esprragos
1 tomate grande troceado
Guacamole
2 piezas de aguacate
sintomtico con lidocana y nistatina, y mejor progresivamente hasta tolerar lquidos.

Se pauta dieta lquida completa a travs de frmulas de nutricin enteral por va oral. Se escoge una dieta estndar de diabetes con sabor vainilla, por el alto
porcentaje de fibra soluble que contiene y por su baja
osmolaridad. Se indica esta dieta debido al sndrome
de dumping que todava continua e incluso se agrava
con el tratamiento. Se trata de una alimentacin fraccionada ajustada a los requerimientos nutricionales del
paciente (tabla 2). Durante una semana de seguimiento de la dieta enteral los sntomas mejoran y se procede a la introduccin de alimentos de manera progresiva, sobre todo en cuanto a textura.
Contina con quimioterapia y radioterapia, la mucositis se resuelve pero el sndrome de dumping se mantiene. Se prescribe dieta fraccionada con fibra soluble
comercial en cada ingesta, pero no es bien tolerada ni
aceptada por lo que se dan recomendaciones de alimentos con contenido elevado en fibra soluble para
introducirlos en cada una de las ingestas (tabla 3). Se
entregan tambin recetas culinarias con alimentos
ricos en fibra soluble (tabla 4). El paciente se adhiere a
la dieta y es capaz de mantenerla por lo que los sntomas postingesta remiten de manera progresiva.
Se realiza seguimiento con valoracin nutricional de
manera ambulatoria peridicamente donde la prdida
de peso es notable, pero sin repercusin analtica, las
protenas plasmticas estn mantenidas. Son los
datos antropomtricos, sin embargo, los que han sufrido cambios a lo largo del ao, de manera ms intensa
durante el tratamiento de quimioterapia y radioterapia
(tabla 5).
2 cucharadas de jugo limn

1/2 cebolla
1/2 taza de cilantro
1 cucharada de aceite de oliva
Pimienta y sal
Ensalada de habas y aguacate
1/4 plato de tomate
1/3 de plato de habas
2 piezas de aguacate
Vinagreta de cebolla, pimiento rojo y pimiento verde
Cebolla y patatas asadas al horno con piel
2 patatas pequeas con piel
1 cebolla grande
1/2 ajo
Pechuga de pollo rebozada
1 pechuga de pollo
1 cucharada sopera de harina de cebada
1 huevo
2 cucharadas de aceite de oliva
Revuelto de puntas de esprrago
Esprragos10 puntas de esprrago
2 huevos
1/2 ajo
15
Tabla 5. Evolucin de parmetros bioqumicos y datos antropomtricos

Basal
(nov 2005)
A los 3 meses
(feb 2006)
Inicio QT y RT
A los 6 meses
(may 2006)
Stop QT y RT
Al ao
(nov 2006)
4,3
4,3
4,2
Prealbmina (g/l)
20
20,6
20,7
21,9
Transferrina (g/l)
210
226
237
256
Peso (kg)
87
74,5
62,2
66
Dinamometra (kg)
35
25
20
28
Albmina (g/l)
Pliegue tricipital (mm)
17
16
10
15
Circunferencia braquial (cm)
41
32
18
29
Actualmente sigue una dieta equilibrada fraccionada y el sndrome dumping slo se da con determinados alimentos hiperosmolares y en determinadas
situaciones.
Discusin
La palabra dumping significa prdida de la funcin
de reservorio del estmago, debido principalmente a la
anulacin de la funcin esfinteriana del ploro. Como
consecuencia, el contenido gstrico se vaca al duodeno o yeyuno ms rpidamente que en condiciones
fisiolgicas. El paciente presenta un conjunto de sntomas posprandiales vasomotores y gastrointestinales
molestos.
El sndrome de vaciado rpido puede tener una fase
precoz y otra ms tarda. El sndrome de vaciado precoz se presenta durante los primeros 15 a 30 minutos, o incluso una hora despus de la ingesta, y desaparece normalmente entre 10 y 60 minutos despus.
Se caracteriza por sensacin de plenitud, mareo, nuseas y vmitos. Un poco ms tarde aparece hiperperistaltismo y emisin de heces lquidas, lo cual seala
el final del cuadro.
El sndrome de vaciado tardo es menos frecuente
que el anterior, se manifiesta con un cuadro de palpitaciones, astenia, sudoracin, sensacin de hambre, confusin e incluso prdida de conciencia.
Aparece entre los 90 y 180 minutos despus de las
comidas.
La base fundamental es el tratamiento diettico que
es necesario durante un periodo de tiempo suficiente
para que el organismo se adapte a la nueva estructura
anatmica.
16
El tratamiento diettico est basado en la disminucin de hidratos de carbono de absorcin rpida y de

alimentos con alta osmolaridad, y en el enriquecimiento de la alimentacin con fibra soluble. Se podran
diferenciar dos tipos de fibras segn sus caractersticas fsicas y su capacidad de fermentacin: las fermentables, solubles y viscosas; y las escasamente
fermentables, insolubles y no viscosas. Las fibras
insolubles aceleran el trnsito intestinal y el vaciado
gstrico, por lo tanto, en este caso el enriquecimiento de la alimentacin ser a base de fibra soluble. Los
efectos de la fibra soluble sobre el tracto digestivo
son la estimulacin de la salivacin y la formacin de
geles viscosos por su alta solubilidad en agua; todo
ello condiciona un enlentecimiento del vaciado gstrico, del ritmo intestinal y el aumento del volumen
fecal. Tambin aumenta el espesor de la capa de agua
que han de traspasar los solutos para alcanzar la
membrana del enterocito, lo cual provoca una disminucin en la absorcin de glucosa y lpidos. La fermentacin de la fibra por la flora del colon favorece la
produccin de cidos grasos de cadena corta; stos
promueven la reabsorcin de agua y electrlitos, estimulan el trofismo intestinal y el mantenimiento de la
funcin intestinal.
Las gomas, las pectinas, los muclagos, los fructooligosacridos (FOS), los galactooligosacridos (GOS),
la inulina, el almidn resistente y algunas hemicelulosas forman parte del grupo de fibras solubles. Estas
fibras solubles se encuentran fundamentalmente en
frutas (ctricos), legumbres, cereales como la avena,
salvado de avena y salvado de cebada, almendras,
avellanas, tomate, puntas de esprragos, aguacate,
cebolla, etc.
Las fibras fermentables o solubles retrasan el vaciamiento gstrico y mejoran los sntomas del sndrome
dumping.
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17
Goma guar en el tratamiento

del sndrome de intestino corto
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Hospital Universitario Germans Trias i
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Introduccin
El sndrome del intestino corto es la causa ms frecuente de fallo intestinal en los adultos. Su epidemiologa no es bien conocida, ya que slo se recogen los
casos ms graves que precisan nutricin parenteral
domiciliaria. Este sndrome se caracteriza por malabsorcin, con un aumento de prdidas de macro y
micronutrientes tras una reseccin intestinal masiva, y
un intestino delgado remanente inferior o igual al 50%
del intestino normal.
La etiologa del sndrome de intestino corto es mltiple. La reseccin intestinal por isquemia mesentrica
o la enfermedad de Crohn son las causas ms frecuentes en adultos.
Su pronstico depende tanto de la cantidad de intestino resecada como de su localizacin. Una mayor
reseccin representa mayor prdida de superficie para
la absorcin de lquidos y nutrientes. Por otra parte,
cada regin desempea funciones concretas en el proceso digestivo que no siempre pueden ser compensadas por el intestino remanente.
La respuesta de adaptacin del intestino a la reseccin puede durar hasta 2 aos. El intestino presenta
hiperplasia, multiplicando su superficie absortiva, se
dilata e incrementa ligeramente su longitud. Estos cambios anatmicos se asocian a su vez a cambios funcionales con un aumento de la actividad enzimtica1.
En relacin a la localizacin de la reseccin, la yeyunectoma es bien tolerada porque el leon es capaz de
asumir las funciones absortivas del yeyuno. La reseccin ileal se asocia a diarrea y malabsorcin. Si la
reseccin del leon terminal es superior a 25 cm suele
aparecer diarrea biliar y dficit de vitamina B12. Cuando
la reseccin es superior a 100 cm, el hgado no es
capaz de compensar la prdida de sales biliares y los
pacientes presentan esteatorrea, que se acompaa de
prdida de iones divalentes como calcio, magnesio,
18
cinc y cobre. La presencia de vlvula ileocecal es muy

relevante ya que, en su ausencia, la malabsorcin no
slo se produce por la menor superficie, sino tambin
por la colonizacin bacteriana del intestino delgado.
Las bacterias patgenas pueden metabolizar la vitamina B12, interrumpiendo definitivamente su absorcin, y
tambin producir la desconjugacin de las sales biliares, provocando un descenso de la absorcin de grasas y vitaminas liposolubles2.
Los pacientes con sndrome de intestino corto presentan tres fases evolutivas. La fase inicial abarca hasta un mes despus de la intervencin; la intermedia llega hasta el tercer mes, y la tarda hasta 2 aos
despus3.
Teniendo en cuenta todos estos aspectos, es importante seleccionar aquellos pacientes que probablemente presentarn fallo intestinal permanente.
Existen algunos factores que permiten distinguir a
estos pacientes, como la necesidad de nutricin
parenteral durante un perodo superior a 2 aos; un
intestino delgado remanente inferior a 100 cm en las
yeyunostomas terminales, inferior a 50 cm en pacientes con anastomosis yeyunoclicas, o inferior a 35 cm
en pacientes con anastomosis yeyunoileoclicas (con
preservacin de la vlvula ileocecal)4.
Independientemente del tratamiento etiolgico, ser
fundamental realizar un tratamiento nutricional adecuado que disminuya los sntomas (diarrea, dolor abdominal, flatulencia, etc.) y que contribuya a la recuperacin del peso perdido. Debe realizarse una valoracin
nutricional completa para un correcto tratamiento. Es
fundamental conocer los antecedentes quirrgicos del
paciente, el tiempo transcurrido desde la reseccin, la
longitud y la seccin del intestino remanente, la presencia o ausencia de vlvula ileocecal y colon y cualquier posible enfermedad en el intestino residual5.
En algunos pacientes con desnutricin importante y
mala tolerancia a la dieta oral puede estar indicada la
nutricin enteral. Si es posible, deberan utilizarse dietas sin gluten y sin lactosa enriquecidas con triglicridos de cadena media. La fibra soluble puede resultar
beneficiosa en estos pacientes, ya que promueve la
adaptacin intestinal y mejora la absorcin de macronutrientes y agua, disminuyendo la diarrea y aumentando la capacidad funcional. Debe ser incorporada
desde el inicio de la tolerancia enteral y oral, porque
mejora la tolerancia gastrointestinal, incrementa la produccin de cidos grasos de cadena corta y aporta
caloras.
El caso que se describe a continuacin demuestra

que el tratamiento de los pacientes con sndrome de
intestino corto no termina en la tercera fase evolutiva
o fase tarda del sndrome. El soporte diettico-nutricional es un tratamiento crnico que requiere un estrecho seguimiento del paciente. Una vez se ha superado
el perodo de adaptacin intestinal es fundamental
concienciar al enfermo de la importancia de seguir
unas recomendaciones higinico-dietticas que no
siempre resultan fciles de seguir. Se eligi este caso
porque pone de manifiesto la magnfica capacidad de
adaptacin del intestino delgado y la buena tolerancia
y aceptacin de una dieta polimrica enriquecida con
fibra soluble.
Caso clnico
Paciente varn, de 55 aos, sin alergias medicamentosas conocidas, que ingresa en otro servicio por
astenia y prdida de peso significativa (porcentaje de
prdida de peso de 8% en 2 semanas). Presenta deposiciones diarreicas en nmero de 4-5 da y no sin nuseas, vmitos ni fiebre. Es remitido a la unidad de
nutricin clnica y diettica para valoracin y tratamiento nutricional.
Sndrome de intestino corto secundario a traumatismo abdominal sufrido a los 36 aos. En otro centro se
practic esplenectoma y reseccin amplia de intestino
delgado por necrosis secundaria a lesin vascular.
Intestino residual de 35 cm con preservacin de vlvula ileocecal y colon.
Refera un peso habitual antes del accidente de 80
kg y de 72 kg en el momento del alta hospitalaria.
Posteriormente present una prdida de peso progresiva hasta estabilizarse alrededor de los 54 kg (ndice
de masa corporal [IMC]: 18,9 kg/m2). Refera, as mismo, diversos ingresos hospitalarios por fstulas digestivas productivas o desequilibrios hidroelectrolticos.
Segua dieta libre tanto en contenido de fibra como
en grasas y oxalatos y reciba tratamiento con un complejo polivitamnico oral, cido flico, vitamina A, vitamina E, vitamina B12 intramuscular, vitamina K, calcio,
potasio, enzimas pancreticas y loperamida.
Valoracin nutricional
Los parmetros antropomtricos fueron: peso, 50
kg; talla, 1,69 m; IMC, 17,5 kg/m2; porcentaje de peso
habitual, 92,6%; porcentaje de prdida de peso, 8%

en 2 semanas. Pliegue tricipital, circunferencia braquial
y circunferencia muscular del brazo inferiores al percentil 10 para la edad y sexo del paciente.
Analticamente: albmina, glucosa, triglicridos,
urea, creatinina y sodio dentro de los valores normales.
El hemograma fue normal.
Prealbmina, 15 mg/dl (20-40); colesterol total, 81
mg/100 ml (120-201); potasio: 2.60 mmol/l (3,4-5);
tiempo de protrombina: 40% (80-100).
Diagnstico nutricional: desnutricin calrico-proteica moderada.
Se inicia nutricin parenteral y dieta oral de fcil
digestin, pobre en fibra insoluble, lactosa, oxalatos y
grasas. Se comienza suplementacin con triglicridos
de cadena media (30 g/da). As mismo, se inicia un
suplemento nutricional por va oral enriquecido con
fibra soluble 100% (hidrolizado de goma guar).
Valor energtico total: aproximadamente 4.250
kcal/da.
Evolucin
Dada la correcta evolucin durante el ingreso, se
decidi el alta con nutricin oral (dieta fraccionada de
fcil digestin pobre en oxalatos, grasas y enriquecida
en fibra soluble), triglicridos de cadena media (30
g/da), suplementos de vitaminas y minerales. El peso
al alta era de 56 kg (IMC, 19,7 kg/m2). Hbito deposicional al alta: 2 deposiciones/da de consistencia pastosa.
Durante el seguimiento del paciente en consultas
externas de nutricin clnica y diettica la adhesin a la
frmula de nutricin enteral enriquecida en fibra soluble fue bien tolerada. El paciente mostr una buena
respuesta al tratamiento nutricional con un incremento
ponderal lento pero progresivo y una estabilizacin en
los 58 kg (IMC, 20,6 kg/m2). El hbito deposicional se
estabiliz en una deposicin al da de consistencia pastosa.
Discusin
Este caso ilustra la utilidad de la fibra soluble en un
paciente con sndrome de intestino corto. Lo ms llamativo en el paciente descrito es que no necesitase
nutricin parenteral domiciliaria, teniendo en cuenta la
escasa longitud del intestino delgado remanente (35
cm). Precisaba, en cualquier caso, un aporte energti-
19
co oral superior a las 50 kcal/kg/da para mantener un

adecuado estado nutricional.
Actualmente la definicin de fibra engloba no slo
a la fibra diettica, sino tambin los hidratos de carbono absorbibles como el almidn resistente, la inulina, los oligosacridos y los disacridos como la lactulosa e incluso a sustancias no hidrocarbonadas como
la lignina. El grado de fermentacin de las fibras
depende de numerosos factores como la solubilidad
acuosa, el tamao de sus partculas, etc. Las fibras
solubles y de menor tamao son fermentadas de forma ms rpida y completa que las insolubles o de
gran tamao.
La utilizacin de una frmula enriquecida con fibra
soluble en el caso que nos ocupa se justifica por las
propiedades de sta: su fermentacin en el colon origina cidos grasos de cadena corta que aumentan la
reabsorcin de agua, sodio y potasio. Su elevada viscosidad enlentece el vaciamiento gstrico y favorece
el crecimiento y la integridad de la mucosa intestinal y
colnica. Los cidos grasos de cadena corta presentan un efecto trfico sobre el colonocito y son una
importante fuente de energa. La fibra contenida en
la frmula polimrica era goma guar parcialmente
hidrolizada, lo cual favoreca su fermentacin completa. La fermentacin de la goma guar produce un elevado porcentaje de butirato, cido graso de cadena
corta que se considera el sustrato preferente del colonocito.
20
El paciente toler de manera satisfactoria la frmula

nutricional. Durante el ingreso, el aporte de goma guar
parcialmente hidrolizada fue de 11 g/da, aproximadamente. Al alta se increment el aporte a 16 g/da. El
paciente refiri en ocasiones sntomas que podran
considerarse efectos secundarios de la fibra soluble,
como meteorismo, pero que ya presentaba ocasionalmente antes de iniciar esta suplementacin.
Durante los 2 aos de seguimiento en consultas
externas, el paciente ha sido suplementado con una
frmula de nutricin enriquecida con goma guar parcialmente hidrolizada. La mejora del estado nutricional
y general del paciente, as como del hbito deposicional justifican la continuacin de este tratamiento nutricional.
Bibliografa
1 Ren JA, Li JS, Jiang J et al. Dietary fibre increases the postoperative patientss colon mucosa proliferation: a prospective randomized trial. Clin Nutr 1999;1:23.
2 Es necesario que el paciente con sndrome de intestino
corto siga una dieta especfica? Nestl Newsletter.
Nutricin Clnica. 2004; n. 4.
3 Gil A. Tratado de nutricin. Tomo IV. Madrid: Grupo Accin
Mdica; 2005.
4 Messing B, Crenn P, Beau P, Boutron-Ruault MC, Rambaud
JC, Matuchansky C. Long-term survival and parenteral
nutrition depndanse in adult patients with the short bowel
syndrome. Gastroenterology. 1999;117:1043-50.
5 Matarese LE, Gottschlich MM. Nutricin clnica prctica.
Madrid: Elsevier; 2004.
Tratamiento diettico
de las diarreas en
la enteritis rdica
J. Trabal, P. Leyes y M. Forga
Unidad de Nutricin y Diettica.
Hospital Clnic i Provincial. Barcelona.
Introduccin
La radioterapia es una modalidad de tratamiento
comnmente utilizada en neoplasias ginecolgicas.
Ya sea como tratamiento principal o coadyuvante a la
ciruga, la radioterapia puede ser causa de toxicidad
aguda y/o crnica sobre tejidos no tumorales, afectando principalmente a las clulas del epitelio intestinal la irradiacin del rea plvica. Factores como la
dosis de radiacin o la edad del paciente influyen en
el riesgo a reacciones adversas1. Se calcula que entre un 50% y un 80% de estos pacientes pueden sufrir enteritis rdica aguda, y entre un 0.5% y un 25%
enteritis rdica crnica2. Con frecuencia se observa
intolerancia alimenticia relacionada con dolor abdominal y diarreas que, junto con una habitual disminucin del apetito, puede conducir a prdidas de peso
y estados de desnutricin.
Mientras el intestino siga siendo funcional y exista
una estabilidad clnica del paciente, la alimentacin
va oral debe ser siempre la primera eleccin.
Adems del tratamiento diettico, hoy en da disponemos de frmulas nutricionales enriquecidas en fibra soluble que adems de ser un apoyo contra la
prdida de peso, se han mostrado eficaces en el tratamiento de la diarrea3.
Caso clnico
Mujer de 85 aos de edad diagnosticada de adenocarcinoma endometrioide de grado histolgico FIGO
I/III a raz de metrorragias. A la paciente se le practica una histerectoma vaginal ms anexectoma bilateral por laparoscopia. Posteriormente el comit de
oncologa decide realizar braquiterapia ms radioterapia externa de zona abdmino-plvica.
Se realizan 3 sesiones de braquiterapia sin incidencias. Posteriormente se inicia el tratamiento de radio-
terapia externa y a los 17 das debe interrumpirse

por complicaciones digestivas.
En su visita a las consultas externas de radioterapia la paciente refiere un aumento en la frecuencia
de las deposiciones (de 5 a 6 diarias), de aspecto
diarreico y con presencia de moco. Se pauta tratamiento antibitico emprico y se decide la interrupcin de la radioterapia durante 4 semanas. Un mes
despus del reinicio del tratamiento radioterpico,
la paciente refiriere de nuevo un aumento de las
deposiciones diarreicas (de 6 a 7 diarias), dolor hipogstrico, distensin abdominal, nuseas y vmitos biliosos. Se decide tratar el cuadro con antiespasmdicos y antiflatulentos, ms sucralfato. La
paciente realiza dos sesiones ms de radioterapia,
pero ante la persistencia de los efectos secundarios
se suspende definitivamente el tratamiento. Siguen
las deposiciones, que se relacionan con la ingesta,
y se cuantifica una prdida de peso de 4 Kg. Se solicita interconsulta con la Unidad de Nutricin y
Diettica.
Tratamiento diettico
Se valora a la paciente ambulatoriamente, objetivndose una prdida de peso de 5-6 Kg respecto al
peso habitual (68-69 Kg). Con una altura de 153 cm,
se calcula un ndice de masa corporal (IMC) de 27.
La paciente describe deposiciones lquidas amarillentas, nuseas y xerostoma. La anamnesis diettica muestra una drstica disminucin de la ingesta
y la paciente refiere una importante prdida del
apetito. El tratamiento pautado consiste en recomendaciones dietticas especficas para la hiporexia; se planifica una dieta baja en residuo y sin lactosa e hipolipdica, ms 300 mL de suplemento
nutricional normoproteico e isocalrico con fibra soluble.
Se realiza una nueva visita una semana despus,
presentando mejora franca del ritmo deposicional
con 3-4 deposiciones al da de consistencia pastosa.
Aunque existe buena tolerancia al suplemento nutricional y un mantenimiento de los parmetros bioqumicos nutricionales, hay una prdida adicional de peso de 1.3 Kg, por lo que se decide aumentar la pauta
de suplementacin nutricional.
Seis semanas despus de la primera visita en el
dispensario de nutricin y diettica, se objetiva un
buen control del ritmo deposicional con 1-2 deposiciones al da de consistencia pastosa, aunque con ur-
21
gencia fecal. La paciente sigue con un peso estable,

si bien mantiene una importante falta de apetito con
alteracin leve de la prealbmina plasmtica (0,155
g/L) y dificultades para la progresin de la dieta.
Posteriormente, por rectorragias ocasionales y
anemia, la paciente fue diagnosticada mediante biopsia endoscpica de proctocolitis actnica secundaria a
radioterapia.
Actualmente la paciente mantiene un peso estable, alrededor de los 60 Kg, e IMC de 25,6. Continua
con una dieta baja en residuos, ms 1000 mL de suplemento nutricional normoproteico e isocalrico con
fibra soluble, pauta que le permite mantener un buen
control de las deposiciones.
Discusin
De entre los diversos efectos secundarios que se
pueden presentar en la enteritis rdica, nuestra paciente experiment con mayor intensidad la diarrea.
Este sntoma parece ser el dominante en la mayora
de los casos, manifestndose en un 70% de los pacientes que precisan de irradiacin plvica4.
Debido a que no existen guas para el manejo nutricional de la enteritis rdica, en el tratamiento diettico de la paciente se sigui una dieta baja en residuo, lactosa y grasa, tal y como sugiere la literatura5,
6. Debido a que este tipo de dieta puede llegar a ser
nutricionalmente insuficiente si se sigue durante largos periodos de tiempo, se opt por apoyar el tratamiento con un suplemento nutricional.
A lo largo de la intervencin diettica, podemos
observar como la paciente presenta ligeras pero continuas prdidas de peso causadas por una falta de
apetito que se acenta. Aunque se intenta poner nfasis en la dieta mediante el enriquecimiento con alimentos energticos y proteicos, la progresin de esta no es exitosa y la paciente slo realiza ingesta de
alimentos a demanda. Creemos que difcilmente se
podra haber aumentado el aporte calrico mediante
el uso exclusivo de medidas dietticas, y que la prdida de peso no fue ms acusada al incrementarse la
pauta de suplemento y con ello el aporte de energa.
Aunque con una ingesta irregular, la paciente logr
estabilizar su peso mantenindose en un rango correcto del IMC.
Por lo que respecta al control de las diarreas hay
que destacar que no se pudo encontrar ninguna causa infecciosa en la aparicin de stas, ya que el trata-
22
miento emprico con antibiticos no obtuvo ninguna

mejora de la sintomatologa. Cuando finalmente se
opta por un tratamiento diettico, podemos observar
(Tabla I) como en su inicio ya existe una notable disminucin en la frecuencia de las deposiciones. En la
mejora de las diarreas se deben tener en cuenta dos
factores. El primero es que la remisin del cuadro
agudo coincide con la interrupcin del tratamiento radioterpico, ya que habitualmente la fase aguda de la
enteritis rdica presenta una franca mejora a las dos
o tres semanas de la suspensin del tratamiento. El
segundo factor que debe considerarse es la inclusin
en el tratamiento diettico de un suplemento nutricional con fibra soluble.
Respecto a este segundo aspecto nos podramos preguntar por lo que en principio parece una
contradiccin aparente. Por qu utilizar un suplemento con fibra soluble si por otra parte prescribimos una dieta sin residuo? El consumo de fibra
diettica produce un aumento proporcional del peso de las heces, lo que tiende a normalizar la frecuencia de las deposiciones7. El incremento en el
peso de las heces est causado por la presencia
de la fibra, por el agua que sta retiene y por la fermentacin parcial de la fibra, que incrementa la
cantidad de bacterias en heces8. La produccin de
cidos grasos de cadena corta, conjuntamente con
la retencin de agua que realiza la fibra soluble, parece ser la explicacin para la reduccin de la frecuencia de las deposiciones en perodos de
diarrea9, 10.
La enteritis actnica puede manifestarse en forma
oclusiva o con diarreas, aunque en su forma aguda
predomina la aparicin de diarreas como ya se ha comentado. La fibra soluble, al ser fermentable por la
biota intestinal, aumenta la produccin de gases, lo
que en un cuadro de tipo obstructivo podra aumentar la distensin abdominal. Cuando la clnica predominante es la diarrea, el uso de fibra soluble no plantea ese problema, siendo un buen aliado en el
control de las diarreas como muestran diversos estudios3, 10, 11.
En nuestra paciente el uso de una dieta astringente como terapia exclusiva no hubiese mostrado la
misma efectividad. Creemos que la inclusin de un
suplemento nutricional con fibra soluble fue decisivo,
tanto para minimizar la prdida de peso y alcanzar los
requerimientos nutricionales, como en el control de
la diarrea.
Tabla 1. Cronograma de antecedentes y tratamiento seguido

28/10/04
Diagnstico enfermedad
01/12/04
Intervencin quirrgica
19/01/05
Inicio braquiterapia
Sin incidencias
28/01/05
Inicio RT externa
Sin incidencias
14/02/05
Interrupcin RT
Deposiciones lquidas frecuentes
Trimetoprima + sulfametoxazol
14/03/05
Reinicio RT
12/04/05
Sigue RT
Diarreas de 3 das de evolucin
Trimetoprima + sulfametoxazol
19/04/05
Sigue RT
Deposiciones lquidas y dolor abdominal
Antiespasmdicos + antiflatulentos
+ sucralfato
26/04/05
Sigue RT
Dolor hipogstrico
6-7 deposiciones/da
Mantenimiento de la pauta
de medicacin
03/05/05
Interrupcin RT
Deposiciones relacionadas con la ingesta

Disminucin 3-4 kg de peso
No toma medicacin
Interconsulta Unidad de Diettica
17/05/05
Visita en Diettica
Deposiciones diarreicas y nuseas

Anorexia discreta
Dieta hipolipdica, baja en residuo y

sin lactosa
Disminucin 5-6 kg de peso

Peso habitual: 68-69 kg
Peso actual: 63,3 kg
Talla: 1,53 m
IMC = 27
300 ml suplemento nutricional

normoproteico e isocalrico con fibra
soluble
24/05/05
Visita control
Mejora en deposiciones, 3-4/da

Peso: 62 kg
Aumento a 500 ml suplemento nutricional
07/06/05
Visita de control
2-3 deposiciones/da
Incontinencia urinaria
Peso: 62,4 kg
Progresin en dieta con reintroduccin

lenta de lpidos y residuo
05/07/05
Visita de control
1-2 deposiciones/da
Peso: 62,7 kg
25/10/05
Visita de control
Ingesta escasa y a demanda

Problemas en la progresin de la dieta
1-2 deposiciones/da
Peso: 62 kg
Pautas para el enriquecimiento

energtico-proteico de la dieta
Aumento a 1.000 ml del suplemento
nutricional
20/12/05
Visita de control
Depresin, astenia
Anorexia intensa
Ritmo deposicional diario
con urgencia fecal
Peso: 61,5 kg
03/03/06
Acude al hospital
por rectorragias
Anemia
Diagnstico: proctitis actnica
Sulfato ferroso
21/03/06
Visita control
Anorexia intensa
Dificultad en el cumplimiento
del tratamiento
Peso: 60 kg
IMC = 25,6
IMC: ndice de masa corporal; RT: radioterapia.
23
Referencias bibliogrficas
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radiotherapy in endometrial cancer: analysis of 317 consecutive cases. Radiother Oncol. 2003;68(1):33-39.
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pathophysiology, approaches to treatment, and prophylaxis.
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2000;19(4):426-433.
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10. Slavin JL, Greenberg NA. Partially Hydrolyzed Guar Gum:
Clinical Nutrition Uses. Nutrition. 2003;19:542-552.
11. Rushdi TA, Pichard C, Khater YH. Control of diarrhea by
fiber-enriched diet in ICU patients on enteral nutrition: a
prospective randomized controlled trial. Clin Nutr. 2004;
23(6):1344-52.
Efectos beneficiosos de la fibra

soluble en una paciente intervenida
de ciruga baritrica con sndrome
de dumping tardo
B. Soldevilla Madorell
Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona.
Barcelona.
Introduccin
La fibra soluble tiene numerosas propiedades entre
las que se encuentran el enlentecimiento del vaciamiento gstrico y de la velocidad de trnsito del
intestino delgado, la modulacin de la motilidad
gastrointestinal, el incremento de la masa fecal y el
reblandecimiento de las heces, la reduccin de la
diarrea (al incrementar la absorcin de agua), el estmulo del crecimiento de la mucosa ileal y colnica, el
aporte de energa a la mucosa intestinal, la disminucin del pH colnico y el aumento de la proteccin
frente a las infecciones. La ingesta de fibra recomendada es de 10-30 g/1.000 kcal (20-35 g/da), considerando tanto fibra soluble como insoluble.
Caso clnico
Se presenta un caso clnico en el que la introduccin de un suplemento oral enriquecido con fibra
100% soluble mejor la sintomatologa de sndrome
de vaciamiento gstrico rpido (dumping) tardo.
Se trataba de una mujer de 50 aos, sin alergias
medicamentosas conocidas, con antecedentes de
hipotiroidismo primario en tratamiento sustitutivo,
colecistectoma por litiasis vesicular a los 26 aos y
obesidad extrema (peso: 190 kg; talla: 159 cm; IMC:
75,3 kg/m2) intervenida a los 39 aos mediante un
bypass gstrico tipo Salmon, con pie de asa a 100 cm
de vlvula ileocecal. Como complicaciones present
numerosos episodios de suboclusin intestinal que
se resolvieron en su mayora con medidas conservadoras excepto en una ocasin, en la que se practic
una laparotoma exploradora, y se encontr dilatacin
y adherencia de la anastomosis de pie de asa, y se
practic una reanastomosis.
La paciente ingres en nuestro centro por desnutricin caloricoproteica moderada en el contexto de

mltiples deposiciones diarreicas. Dadas las caractersticas del cuadro, se sospech la existencia de
sobrecrecimiento bacteriano intestinal y se inici
tratamiento antibitico con metronidazol y soporte
nutricional oral, con mejora de la sintomatologa
digestiva y del estado nutricional. Durante el ingreso
present episodios indicativos de sndrome de
dumping tardo con sntomas como temblor, debilidad, sudoracin, etc., a las 2 o 3 h de la ingesta, con
glucemias capilares y plasmticas en el rango de la
hipoglucemia. Se volvi a preguntar a la paciente, y
sta refiri que estos episodios se producan ocasionalmente desde la intervencin y se haban reagudizado en el mes anterior al ingreso, lo cual haba motivado una disminucin importante de la ingesta por
miedo a estos episodios. Se decidi sustituir el suplemento nutricional oral estndar por otro con un
mayor porcentaje de hidratos de carbono complejos
y un 100% de fibra soluble e iniciar tratamiento con
acarbosa. La sintomatologa se resolvi satisfactoriamente.
Discusin
Entre el 5 y el 37% de los pacientes sometidos a
ciruga gastrointestinal, incluida la ciruga baritrica,
presentan sntomas indicativos de hipoglucemia con
o sin confirmacin analtica1-4.
Se han formulado muchas hiptesis sobre la etiologa de las hipoglucemias reactivas sintomticas en
pacientes con bypass gstrico. Se ha sealado que
es debida a una hiperplasia de las clulas pancreticas3,4 y, ms recientemente, se ha sugerido que est
causada por una disregulacin de la secrecin de
insulina por la falta de adaptacin de las clulas betapancreticas a la rpida prdida de peso, en combinacin con el rpido vaciamiento gstrico5.
El tratamiento diettico del sndrome de dumping
tardo se basa en la administracin de una dieta con
bajo contenido en hidratos de carbono, sobre todo
simples (mono y disacridos), con elevado aporte
proteico6 y de fibra soluble7,8.
En relacin a la fibra soluble, su administracin
parece ser til en este sndrome por muchas de las
acciones atribuibles a esta molcula. As, la pectina y
la goma guar parecen retrasar el vaciamiento gstrico
mediante la formacin de un gel viscoso. Esta hipte-
25
sis ha sido puesta en entredicho por algunos autores9. Por otra parte, la fibra soluble tambin retrasa la
velocidad de trnsito en el intestino delgado.
En relacin con el metabolismo de los hidratos de
carbono, la formacin del gel viscoso mencionado
previamente retrasa la absorcin de los hidratos de
carbono, impide el acceso de la amilasa al sustrato y
reduce la velocidad de difusin de la glucosa a travs
de la mucosa absortiva 10,11. De todas formas, hay
que considerar que la fibra soluble tambin podra
alterar la absorcin de grasas debido a la fijacin de
las sales biliares o a su elevada viscosidad12 y tambin
puede tener un ligero efecto sobre la absorcin de
las protenas13.
El caso presentado pone de manifiesto la variedad
de efectos beneficiosos de la fibra soluble en los
pacientes con sndrome de dumping tardo tras ciruga baritrica. En nuestro caso, esta intervencin
nutricional junto con el tratamiento con acarbosa ha
permitido controlar los sntomas de hipoglucemia y
mejorar su estado nutricional.
Bibliografa
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gastrectomy. BMJ. 1947;2:330.
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Fibra y paciente geritrico

J. Alaba Trueba
Fundacin Mata. San Sebastin.
leer en sus ratos libres y disfruta de los paseos, especialmente al ver los juegos de los nios. Present
sintomatologa depresiva tras el infarto cerebral, de
tipo reactivo-adaptativo a su discapacidad, durante
unos 6 meses aproximadamente, que tras el proceso rehabilitador y de adaptacin de la marcha se ha
ido solventando.
Caso clnico
Valoracin social
Descripcin
Se trata de una una mujer de 74 aos que desde
hace 3 aos, tras un infarto cerebral, necesita deambular con ayuda de una muleta, y presenta una hemipleja derecha.
Como antecedentes personales de inters cabe
sealar que la paciente es hipertensa desde hace 15
aos, diabtica desde hace 10 aos y presenta artrosis generalizada con episodios de dolor de tipo mecnico en rodillas y en manos. Se encuentra en tratamiento con nifedipino, sulfonilureas y con aspirina en
dosis bajas.
Valoracin nutricional
En la valoracin nutricional se aprecia un ndice de
masa corporal [IMC] de 27, y mantiene unos correctos parmetros antropomtricos (pliegue tricipital,
subescapular y circunferencia media de brazo) y analticos (albmina y linfocitos); en la prueba Mini
Nutritional Assesment (MNA) presenta un ndice de
20 con riesgo de malnutricin. Se recoge una historia
diettica de los alimentos ingeridos durante los ltimos 3 das y sobre su hbito alimenticio.
Valoracin funcional
Funcionalmente presenta una dependencia leve
para actividades bsicas de la vida diaria (ndice de
Barthel 80), y necesita ayuda parcial para la higiene,
tiene continencia de esfnteres y presenta riesgo de
cadas. En cuanto a las actividades instrumentales
de vida diaria es capaz de usar el telfono, de hacer
pequeas tareas domsticas y se responsabiliza de
la medicacin y de los asuntos econmicos. Anualmente suele ir una vez a un balneario a pasar unos
das con su hija.
No presenta deterioro cognitivo, afectivo ni conductual, aunque refiere encontrarse sola, la paciente
mantiene sus aficiones intactas, le gusta dibujar y
En cuanto a la valoracin social la paciente es viuda desde hace 10 aos cuando falleci su marido por
un accidente laboral, tiene 3 hijos (2 hijos y una hija)
con los que mantiene buena relacin. Anteriormente
su actividad profesional era de tipo administrativa,
con un nivel cultural medio; tiene una buena red social de apoyo y sale varias veces a la semana con
unas amigas.
Estreimiento
La paciente refiere que desde el accidente vascular cerebral presenta mayor dificultad para evacuar;
antes su ritmo intestinal era aproximadamente cada
2 o 3 das, sin embargo en la actualidad es ms espaciado y tiene que realizar un mayor esfuerzo la mayor parte de las veces. Como recuerdo de sus partos
presenta hemorroides externas que en ocasiones
suelen sangrar, por lo que el empeoramiento del ritmo intestinal incrementa su malestar e incomodidad,
as como la sensacin de pesadez y de distensin
abdominal, y le ha disminuido el apetito.
Tras la valoracin geritrica integral una vez realizada una valoracin inicial del estreimiento (anlisis
con hematimetra y perfil bioqumico; sodio, potasio,
calcio, hormonas tiroideas; electrocardiograma [ECG]
y radiologa de abdomen), se aprecian como factores
condicionantes del estreimiento la presencia de diabetes, discapacidad secundaria a su enfermedad
neurolgica y a la enfermedad degenerativa articular,
uso de antagonistas del calcio, una ingesta hdrica de
1 l de agua al da (unos 4 vasos de agua al da).
Plan teraputico
Se pone en marcha un plan teraputico que potencie la actividad fsica y la adaptacin a su discapacidad y al entorno. Se incrementa la ingesta hdrica a
1,5- 2 l de agua al da (de 6 a 8 vasos de agua), especialmente por la maana y media tarde para evitar tener que levantarse por la noche o presentar escapes
de orina con la limitacin social que supone, reedu-
27
cacin intestinal que potencie el reflejo gastroclico,

de forma que tras cada comida se coloque en el bao unos minutos. Se cambia el tratamiento hipotensor y se suplementan con fibra las comidas. Se realiza
un programa de formacin nutricional, para mejorar
hbitos alimenticios, modificando las ingestas de hidrocarbonados y grasas, especialmente las saturadas, y limitando el consumo de alimentos fritos o
precocinados; se analizaron las creencias y se motiv a la paciente para conseguir una dieta ms equilibrada. Del mismo modo se propusieron unos consejos para mejorar al mximo la alimentacin como
comer 5 veces al da, durante la comida evitar distracciones como la televisin o la lectura, masticar
de manera adecuada los alimentos, evitar los perodos de ayuno y de sobrealimentacin posterior. Todo
el plan teraputico se acuerda con la paciente y con
una de sus hijas, para que pueda servir de apoyo y
de refuerzo en todo el seguimiento.
Seguimiento
Al cabo de 2 meses la paciente refiere que presenta un ritmo intestinal de una deposicin diaria o cada
2 das, sin gran esfuerzo defecatorio. Se encuentra libre de sntomas digestivos y puede hacer una vida
social ms intensa sin la atadura que le suponan las
molestias previas. Tras el aporte de fibra especialmente soluble se aprecia en una analtica de revisin
una mejora ligera de las cifras glucmicas y de colesterol, sobre todo del colesterol LDL, una reduccin
de 2 kg de peso, lo que redunda en un mejor control
del riesgo cardiovascular en una paciente con un episodio cardiovascular previo y algo menos de dolor en
las rodillas.
Discusin
Con este caso se aprecia la importancia de la valoracin geritrica integral, cudruple y dinmica, que
englobe las reas fsica, cognitiva, funcional y social,
y la importancia de la valoracin nutricional para detectar las necesidades de las personas mayores de
forma global. El estreimiento es un sndrome geritrico al ser producido de forma multifactorial e influir
en gran manera en la capacidad funcional del anciano, por lo que requiere una valoracin e intervencin
global y, finalmente, una clasificacin adecuada del
anciano que determine los objetivos y la intensidad
28
de tratamiento de cada paciente. El uso de fibra en

pacientes con buena capacidad funcional es muy eficaz para prevenir y tratar las complicaciones inherentes del estreimiento; sin embargo, su uso en pacientes encamados o inmviles, en caso de no
asegurarse un adecuado aporte hdrico, puede desencadenar la aparicin de fecalomas e impactacin
fecal con las complicaciones y alteracin de la calidad de vida que supone. El estreimiento puede as
mismo descompensar otros sndromes frecuentes
en el paciente geritrico (demencia, cadas, incontinencia, malnutricin, etc.) por lo que su abordaje y
deteccin es de gran importancia, as como un adecuado conocimiento de la influencia de las diferentes
enfermedades crnicas, los frmacos con sus posibles interacciones y reacciones adversas.
La instauracin de medidas higinicas que intensifiquen una adecuada ingesta hdrica, la realizacin de
ejercicio y las modificaciones nutricionales deben ser
sometidas a seguimiento y verificacin de la comprensin de las instrucciones dadas, ya que es el pilar
fundamental del tratamiento, en caso de que persistan las dificultades para evacuar y las complicaciones
aadidas; puede ser de gran utilidad la suplementacin con fibra con un adecuado porcentaje de fibra
soluble e insoluble, en el marco de un plan teraputico global e integral.
Con los cambios demogrficos que se estn produciendo en todos los pases occidentales, es fundamental conocer los cambios que se producen
normalmente con la edad, que en el aparato digestivo se van a manifestar con cambios en la masticacin (modificaciones odontolgicas, presencia
frecuente de xerostoma), disminucin de la secrecin cida gstrica y del peristaltismo intestinal, lo
que conlleva un aumento de la presencia de estreimiento, sobre todo en las mujeres por las modificaciones hormonales que conlleva la menopausia.
Se debe conocer e investigar detenidamente la influencia de las diferentes enfermedades crnicas,
en particular aquellas que pueden producir complicaciones crnicas en rganos diana como la hipertensin o la diabetes con afectacin de la regulacin autonmica de las fibras lisas musculares o
alteraciones cardiorrespiratorias. Por ltimo, debe
realizarse una nueva evaluacin pormenorizada de
los diferentes frmacos, en la que se valore su
adecuada indicacin. Debe evitarse caer en dinmicas de suma y sigue, tratando con nuevos fr-
macos reacciones adversas de otras molculas,

con lo que se entra en un crculo vicioso donde se
pone en peligro la seguridad de la paciente. Una
evaluacin correcta del nivel de actividad realizado
por la persona es fundamental, procurando modificar las actitudes que llevan a la inmovilidad en el
anciano y potenciar en gran manera un envejecimiento activo.
El arte de la medicina alcanza su mxima expresin

en el paciente geritrico; los profesionales sanitarios
pueden modificar la calidad de vida de nuestros mayores y darles toda la importancia que se merecen. Tras
una larga vida de xitos y dificultades es un honor para todos los cuidadores intervenir en dicho tramo final
de la vida, enriqueciendo a la sociedad en general como garante de las personas discapacitadas.
29
Utilizacin de productos de nutricin

enteral con fibra en la prctica clnica
E. Junca Creus
Hospital Josep Trueta. Girona.
Caso clnico
Paciente varn de 73 aos sin alergias conocidas ni
hbitos txicos, que vive solo (en un cuarto piso sin
ascensor) e ingresa en el servicio de medicina interna
por celulitis en la extremidad inferior izquierda. Como
antecedentes patolgicos de inters destaca la presencia de diabetes mellitus tipo 2 de larga evolucin
que trata con hipoglucemiantes orales y dieta, e hipertensin arterial diagnosticada hace 14 aos, que
trata con enalapril de 10 mg/ 24 h. El paciente haba
sufrido un accidente vascular isqumico en 2003, que
afect a la arteria cerebral media, y presenta hemiplejia derecha residual. Acudi a urgencias de nuestro
hospital por sintomatologa de dolor, eritema, calor y
rubor de la parte anterodistal de la extremidad inferior
izquierda de 3 das de evolucin acompaada de fiebre (39 C). En la exploracin destacaba: peso, 62 kg;
talla, 1,72; ndice de masa corporal (IMC): 21; presin
arterial, 145/75 mmHg. En la analtica inicial se observ: leucocitosis, neutrofilia, protenas totales de 6,2
mg/dl, y albmina de 3,8 mg/dl. Se decidi ingreso en
el servicio de medicina interna para tratamiento antibitico, durante 6 semanas.
El paciente evolucion favorablemente y la fiebre
desapareci a las 72 h del ingreso. A los 10 das del
ingreso, enfermera de planta avisa a la unidad de nutricin por anorexia. En la encuesta diettica revela
una ingesta oral que no supera las 1.000 kcal/da; se
realiza valoracin integral del estado nutricional mediante datos antropomtricos, Mini Nutritional
Assessment (MNA) y datos analticos. Se diagnostica al paciente de desnutricin calrica moderada, por
lo que se prescriben suplementos orales hipercalricos, que el paciente no toma por aparicin de dolor
abdominal con diarrea sin productos patolgicos, por
lo que el equipo mdico decide dejar al paciente en
dieta famis manteniendo la sueroterapia. Permanece
durante 48 h en ayunas con lo que mejor la sintomatologa de dolor y las nuseas, pero la diarrea persisti as que se decidi iniciar dieta astringente con
progresin lenta de la tolerancia oral por anorexia.
30
En el control analtico a los 15 das del ingreso el

paciente presentaba: protenas totales, 5,2 mg/dl; albmina, 2,9 mg/dl; prealbmina, 10 mg/dl. Datos antropomtricos; peso, 57 kg; IMC, 19,3. Se mantuvo
la dieta astringente por persistencia de la diarrea, se
realiz coprocultivo y determinacin de toxina Clostridium difficile, y ambos resultaron negativos. A los
20 das del ingreso el paciente presenta mejora clnica y analtica de la infeccin celultica pero se mantienen las diarreas con acentuacin de la astenia, a
pesar de la mejora de la anorexia. Antropomtricamente se observ peso de 53 kg; IMC, 18,6.
Analticamente: leucocitos de 4.500 (L 20%); protenas totales, 4,2; albmina, 1,3; prealbmina, 4; colesterol total, 110. Se realiz nuevamente interconsulta
al servicio de nutricin que valora el estado nutricional del paciente, diagnosticando una desnutricin caloricoproteica grave, y se decidi instaurar nutricin
enteral suplementaria con frmula especfica para
diabticos con densidad calrica de 1,2 kcal/ml y 1,5 g
de fibra soluble por cada 100 ml, con aporte total de
1.200 kcal/da. A los 6 das del inicio del tratamiento
el paciente presenta disminucin del nmero de deposiciones y aumento de la consistencia de stas.
Se inici dieta oral de fcil digestin y posteriormente dieta normal, y se fue disminuyendo progresivamente la nutricin enteral con fibra.
A los 30 das del ingreso el paciente recibi el alta
hospitalaria, y termin el tratamiento antibitico en
su domicilio durante una semana. Los parmetros
antropomtricos eran: peso, 61 kg; IMC, 20. En la
analtica los resultados fueron: protenas, 5,2; albmina, 3,3; prealbmina, 14.
Discusin
En este caso clnico se pone de manifiesto la desnutricin caloricoproteica que present un paciente
que fue ingresado para seguir tratamiento antibitico. El aporte calrico disminuye, inicialmente por
anorexia, y despus por posible disbacteriosis aparece un episodio recortado de gastroenteritis que conduce a una situacin de diarrea por alteracin de la
flora saprofita intestinal y desnutricin proteica que
se magnifica con la dieta astringente y conduce a
una prdida importante de peso.
La introduccin de la dieta con fibra restaura el
equilibrio de la flora bacteriana y mejoran la sintomatologa gastrointestinal.
Utilidad de la fibra soluble

en la enfermedad de Crohn
y sodio. Adems, esta fibra contribuye a mantener el

equilibrio normal de la flora entrica y evita la proliferacin de patgenos.
E. Fernndez, R. Villar, P. Cao y R. Durn

Caso clnico

Complejo Hospitalario Universitario
de Santiago de Compostela. La Corua
Introduccin
La enfermedad de Crohn se define como un proceso inflamatorio crnico, transmural, que puede
afectar a cualquier tramo del aparato digestivo, desde la boca hasta el ano, aunque con ms frecuencia
al leon terminal y el colon. Las lesiones macroscpicas que produce suelen ser segmentarias y se asocia con frecuencia a la formacin de estenosis, tractos fistulosos y abscesos. Estos pacientes presentan
con frecuencia alteraciones nutricionales o agravamiento de los sntomas relacionados con determinados alimentos, y en una gran proporcin de pacientes existen grados variables de desnutricin. Esto se
debe a una menor ingesta de nutrientes por anorexia, a una mayor prdida de stos por maldigestin
y/o malabsorcin, o a un incremento de las necesidades por abscesos, infeccin y fiebre. Tambin se ha
observado cierta interaccin entre frmacos usados
con frecuencia en estos pacientes y la absorcin de
determinados nutrientes (corticoides y calcio y metabolismo proteico, salazopirina y folatos, y colestiramina y vitaminas liposolubles). Es imprescindible, por lo
tanto, una valoracin nutricional completa en estos
pacientes para detectar de forma precoz un riesgo
de desnutricin y as iniciar terapia nutricional adecuada, siempre acorde con la funcin intestinal del
paciente, que incluya resecciones intestinales previas, la regin afectada y extensin de la enfermedad
y el tratamiento mdico y quirrgico previsto. La diarrea es un sntoma frecuente en la enfermedad de
Crohn que requiere modificaciones dietticas para su
control y constituye una causa importante de malnutricin. La utilizacin de fibra soluble como parte del
tratamiento nutricional en estos pacientes puede tener un efecto beneficioso sobre la diarrea. Al ser fermentada en el colon produce cidos grasos de cadena corta, en especial el butirato, que son trficos
para el enterocito y potencian la reabsorcin de agua
Paciente de 24 aos diagnosticado a los 14 aos

de enfermedad de Crohn con afectacin ileal desde
el inicio y fstula anal que precis ciruga al diagnstico. En 2001 se realiz reseccin de un pequeo segmento de leon. Posteriormente, en abril de 2006, el
paciente fue ingresado por suboclusin intestinal y
absceso intraabdominal, y fue programado para ciruga. Fue intervenido en junio de 2006 con reseccin
ileocecal laterolateral, con un remanente de yeyuno
de 1 m y ausencia casi total de leon. A lo largo de este ingreso (5 das despus de la operacin) se consult a la unidad de nutricin para iniciar nutricin parenteral total por fstula anastomtica de alto dbito. En
la exploracin se observ un peso de 53,4 kg para
una talla de 1,74 m (ndice de masa corporal [IMC],
17,6 kg/m2). Presentaba una palidez cutneomucosa
moderada y disminucin ligera de la masa grasa y
muscular, y el resto era normal. En la valoracin nutricional se detecta una malnutricin energtico-proteica mixta de predominio energtico y de grado intenso. En la analtica destacaba: hemoglobina, 7,2 g/dl;
albmina, 1,8 g/dl; ionograma normal. Presentaba deposiciones diarreicas, de 3 a 4 al da de consistencia
lquida, sin dolor abdominal asociado. Se inicia soporte nutricional por va parenteral y una semana despus, cuando comienza a remitir la diarrea, se aade
nutricin enteral oral hipercalrica para conseguir un
aporte nutricional suficiente de acuerdo con sus requerimientos diarios. A los 2 das del comienzo de la
nutricin enteral present un empeoramiento de su
cuadro con reaparicin de la diarrea, por lo que se
sustituy por una dieta enteral con fibra soluble, con
lo que se logr de nuevo una mejora. El paciente fue
dado de alta hospitalaria en julio de 2006, y se decidi
continuar con el soporte nutricional enteral con fibra
soluble en su domicilio, hasta alcanzar su peso ideal y
la resolucin de su cuadro diarreico. Un mes y medio
ms tarde acudi a revisin en las consultas externas
de la unidad de nutricin. Se observ normalizacin
del hbito intestinal, con ganancia ponderal hasta un
IMC de 21 kg/m2 y recuperacin importante de los
parmetros antropomtricos y bioqumicos de la valoracin nutricional.
31
Conclusin
Diversos estudios han demostrado que el uso de la
fibra soluble en la enfermedad inflamatoria intestinal
consegua una mejora de los sntomas y normalizacin del trnsito intestinal, as como una remisin clnica similar a la inducida por mesalazina. En el caso que
presentamos se puso de manifiesto una mejora clara
de la sintomatologa clnica y del estado nutricional del
paciente tras el inicio del soporte nutricional con fibra
soluble, que no se haba conseguido previamente con
dieta enteral hipercalrica sin fibra soluble.
Del Olmo D, Lpez del Val T, Martnez de Icaya P, De Juana P,
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Uso de nutricin enteral con fibra

en diarrea
M. Martnez Olmos, M.J. Rodrguez
Iglesias, M. E. Rodrguez Martnez
y E. Fernndez Rodrguez
Unidad de Desrdenes Alimentarios.
Hospital de Conxo. Complejo Hospitalario
Universitario de Santiago de Compostela.
La Corua.
Caso clnico
Paciente mujer de 86 aos con antecedentes personales de demencia por enfermedad degenerativa
tipo Alzheimer, sin tratamientos domiciliarios habituales, que ingres en el servicio de traumatologa
por una fractura de cadera postraumtica tras una
cada casual en casa.
Al tercer da de ingreso, se realiz interconsulta a
la unidad de nutricin para valorar el apoyo nutricional por baja ingesta.
A nuestra llegada encontramos una mujer de 86
aos, encamada por fractura de cadera izquierda no
intervenida, afebril, hemodinmicamente estable,
consciente, que slo responda a estmulos verbales
con la mirada. Tras interrogar a sus familiares, averiguamos que desde haca aproximadamente un ao
se produjo una disminucin progresiva de la ingesta,
al principio slo ocasionalmente pero en los ltimos
meses cada vez ms frecuente, con olvidos de la deglucin de la comida en la boca tras su masticacin e
ingesta montona y caprichosa (sopas y lcteos, fundamentalmente), sin episodios de atragantamiento ni
sintomatologa gastrointestinal. Se estima el peso en
45 kg y la talla en 155 cm. El pliegue tricipital es de
8 mm y la circunferencia braquial de 18,7 cm. En el
momento de la exploracin no tena edemas ni signos de deshidratacin. En la analtica de ingreso se
observ la presencia de 680 linfocitos/mm3; hemoglobina, 7,3 g/dl; hematocrito, 21,3%; glucosa, 103
mg/dl; creatinina, 0,6 mg/dl; colesterol, 102 mg/dl;
protenas totales, 4,5 g/dl; albmina, 2,5 g/dl; prealbmina, 9 mg/dl.
Desde su ingreso, la ingesta de dieta de cocina triturada es muy escasa y se niega a beber cuando se
le ofrecen lquidos. Se programa apoyo nutricional

con dieta blanda mecnica y suplementacin con suplementos completos hipercalricos e hiperproteicos
(200 ml, 3 veces al da), y se instruy a la familia en
el mtodo de administracin. Al da siguiente se
comprueba la ingesta de menos de la mitad de la
dieta y de un suplemento, y est programada para
quirfano al da siguiente. Al quinto da de ingreso se
realiz intervencin quirrgica (osteosntesis) programada de acuerdo con el protocolo del servicio de referencia. Tras su vuelta de la reanimacin, la paciente slo ingiere media taza de leche y unos sorbos de
suplemento en un turno de enfermera.
Tras consentimiento informado verbal a la familia se
procedi a intubacin nasogstrica con sonda de 12 F,
y se inici infusin con bomba de una dieta normocalrica, normoproteica estndar. El volumen fue aumentndose de acuerdo con el protocolo habitual de
la unidad de nutricin, con una adecuada tolerancia.
Al cuarto da de tratamiento con nutricin enteral
por sonda nasogstrica la paciente comienza a tener deposiciones lquidas frecuentes (3 cambios
por turno de enfermera). Tras la valoracin clnica
de la paciente y comprobacin de ausencia de otra
sintomatologa o semiologa abdominal, se solicit
coprocultivo y determinacin de toxina de Clostridium difficile en heces. Se decidi cambiar la dieta
a nutricin enteral polimrica con mezcla de fibras
solubles e insolubles, con lo que desapareci progresivamente el cuadro diarreico hasta resolverse
en 36 h. Se pas a una pauta de administracin intermitente por la gravedad, y se inici la instruccin
de la familia en las tcnicas de nutricin enteral domiciliaria.
Tras 18 das de ingreso la paciente fue dada de alta
domiciliaria con la dieta enteral polimrica con mezcla de fibras ajustada a necesidades, a travs de sonda nasogstrica. Se program seguimiento en consulta externa de nutricin dentro de 3 meses para
valoracin clnica y analtica.
Discusin
Cuando nos encontramos con la aparicin de diarrea en un paciente que previamente estaba tolerando bien una dieta polimrica estndar, hemos de
plantearnos como causa de la misma factores como
administracin de formas farmacuticas hiperosmolares, uso de antibiticos (incluyendo las profilaxis
33
antibiticas perioperatorias), disbacteriosis intestinal,

tcnica de administracin inadecuada, etc. Tras la
adecuada valoracin clnica del paciente, siempre
que no existan datos de deshidratacin o de enfermedad intraabdominal se debe intentar el cambio
hacia una dieta que contenga fibra soluble. La fibra
soluble, tras su fermentacin por las bacterias saprofitas intestinales, produce cidos grasos de cadena
corta, que sirven de sustrato para el colonocito, me-
34
jorando la funcin colnica y combatiendo la disbacteriosis.

En el caso que nos ocupa, posteriormente se recibi resultado de coprocultivo: disbacteriosis por
grampositivos. Toxina de C. difficile negativa. En
nuestra opinin, la profilaxis antibitica perioperatoria
podra haber desempeado un papel en la etiopatogenia del cuadro, y resulta fundamental el uso de
una mezcla de fibras en la resolucin del caso.

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Frutas sin piel

sintomtico con lidocana y nistatina, y mejor progresivamente hasta tolerar lquidos.

2 cucharadas de jugo limn

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