Saber de Fibra
Nutricin Enteral
Informa
Artculos originales
Fibra soluble en la enfermedad de Crohn
L.M. Luengo Prez
N 11 (Extraordinario)
2007
Nestl informa
Nestl Nutrition entrega los premios del I Certamen de Casos Clnicos Saber de fibra
Nmero Extraordinario
Casos clnicos
Caso clnico
Antecedentes personales
Mujer de 24 aos que presentaba enfermedad de
Crohn desde haca 9 aos antes, con afectacin de
leon terminal, pancolitis con estenosis en el colon sigmoide, estenosis anal y fstula perianal, con un ltimo
brote 18 meses antes, en tratamiento con 150 mg/da
de azatioprina desde haca ms de 3 aos y mesalacina y corticoides de forma casi continua en los 2 aos
previos. Entre las manifestaciones extradigestivas de
la enfermedad de Crohn, presentaba eritema nudoso
en miembros inferiores y ojo seco.
No presentaba alergias conocidas o intervenciones
previas. Se le haban realizado colonoscopias en diversas ocasiones y practicado dilatacin anal.
Enfermedad actual
Ingreso hospitalario a cargo de digestivo al presentar
sensacin de distensin y dolor abdominal tras la
ingesta, con vmitos ocasionales, y un ritmo intestinal
aumentado (6 deposiciones diarias) con heces sin productos patolgicos. El dolor es fundamentalmente
periumbilical, muy intenso, y mejora con la presin,
defecacin y expulsin de gases. Presentaba adems
astenia, anorexia y prdida de peso paulatina de ms
de 10 kg desde su peso habitual de 58 kg.
Nivel de actividad segn el CDAI 1 (Crohn Disease
Activity Index): enfermedad activa (puntuacin 438).
Exploracin fsica
Hbito astnico con impresin de deterioro del estado general. Buena coloracin e hidratacin cutnea y
mucosa.
Cabeza y cuello: facies de luna llena, sin adenopatas.
Auscultacin cardiaca rtmica sin soplos y respiratoria sin ruidos patolgicos.
El abdomen estaba deprimido, blando, depresible, sin
visceromegalia y se palpaba marco en el clico izquierdo. Se observ una fstula anal con exudado purulento
que no refera como dolorosa, con canal anal estrecho,
que slo dejaba pasar el dedo meique; heces poco
consistentes, sin sangre, moco ni pus en ampolla rectal.
Exista edema perianal y vulvar moderado.
Extremidades inferiores sin edemas y con lesiones
residuales de eritema nudoso; pulsos perifricos conservados.
Peso real, 46,0 kg (65% del percentil 50); talla, 167,5
cm; ndice de masa corporal (IMC), 16,4 kg/m2. Pliegue
cutneo tricipital, 12,4 mm (55% del P50), circunferencia del brazo, 22,0 cm; circunferencia muscular del brazo, 18,1 cm (>100% del P50).
Pruebas complementarias
Bioqumica: glucosa, 86 mg/dl; urea, 35 mg/dl; creatinina, 0,85 mg/dl; rico, 2,5 mg/dl; colesterol total, 124
Nmero Extraordinario
Evolucin hospitalaria
Se solicita valoracin por la unidad de nutricin clnica y diettica de la paciente que se encontraba con
un nivel de actividad CDAI de 438 (enfermedad activa)1 y malnutricin mixta moderada por puntuacin
nutricional de Chang2,3, por lo que se inici tratamiento con una dieta astringente y 750 ml de una frmula
completa polimrica normoproteica normocalrica con
fibra soluble de hidrolizado de goma guar (795 kcal;
35,7 g de protenas, y 16,2 g de fibra soluble).
Durante su ingreso, fue sometida a sigmoidectoma
por la presencia de estenosis y numerosos abscesos
en sigma, y se prescribi nutricin parenteral tras la
misma pasando posteriormente a un soporte nutricional mixto con parenteral, dieta astringente y suplemento nutricional como el prescrito, para suspender
posteriormente la nutricin parenteral, una vez confirmada la tolerancia de sus necesidades nutricionales
por va oral sin efectos adversos.
Al alta, 8 das despus de la intervencin, la paciente pesaba 44,0 kg (talla, 167,5 cm; IMC, 15,68 kg/m2)
siendo su peso habitual 58 kg, y se le mantuvo el
suplemento nutricional (750 ml) a media maana, tras
la merienda y antes de acostarse. El tratamiento farmacolgico era prednisona, 50 mg/da; azatioprina, 300
mg/da, y mesalazina, 3.000 mg/da, adems de sulfato ferroso de 1.050 mg/da, y omeprazol, 20 mg/da.
Discusin
La enfermedad de Crohn es un tipo de enfermedad
inflamatoria intestinal crnica, que cursa en brotes con
lceras, abscesos, fstulas y fibrosis en cualquier tramo del tubo digestivo y manifestaciones inflamatorias
extradigestivas como artritis, conjuntivitis o uvetis y
eritema nudoso. Como consecuencia de los brotes, se
produce un deterioro nutricional variable segn la
intensidad y las manifestaciones del mismo.
Respecto a su patogenia, existe una gran sobreexpresin de citocinas proinflamatorias, como el factor
de necrosis tumoral (TNF-), liberado por los linfocitos T CD4+ junto con interfern , que inducen una
mayor produccin de enzimas (metaloproteinasas de
la matriz) que degradan la matriz tisular a travs de
fibroblastos y macrfagos, los probables responsables
de la aparicin de lceras y fstulas. La mucosa contiene ms citocinas procedentes de la apoptosis de los
linfocitos T (interleucinas 2, 5, 6, 12 y 18)4.
cido
rico
(mg/dl)
Protenas
totales
(g/dl)
Albmina
PCR
(g/dl)
(mg/l)
VSG
(mm)
-18
64,2
41
-14
40,5
29
-10
25,4
28
-6
11,5
32
-2
24,5
24
-1
0*
14,9
40
34,3
52
3,6
80,1
57
3,8
32,6
2,5
6,5
6,4
3,1
7,2
2,7
7,2
4,1
1,04
3,7
Colesterol
total
(mg/dl)
Prealbmina
(mg/dl)
Peso
(kg)
Situacin
clnica
Brote
124
46
154
Brote
50,4
158
9,29
56
154
10,2
57,6
14,8
12
4,2
7,7
4,2
23,9
151
15
2,5
7,5
4,2
30,3
135
19
2,4
7,5
4,5
21,4
35
160
11,6
55,4
22
7,2
4,1
47,9
39
180
15,2
56,5
26
2,9
7,2
4,2
26,6
27
3,2
8,1
4,6
14,2
171
15,9
55
32
2,8
7,5
4,5
16,8
147
13,3
54,4
35
2,1
7,3
4,4
16,9
41
138
13,4
53,5
38
2,5
7,2
4,3
45
151
13,2
51,4
40
2,7
7,2
4,4
13,5
42
2,3
4,2
46,9
11,6
56,2
43
2,2
7,1
133
Sin corticoides
56,6
55,9
sicca
Conjuntivitis
Eritema nudoso
150
Monoartritis
141
47
132
105
Brote
140
BROTE
PCR
VSG
120
100
Sigmoidectoma
80
BROTE
60
40
Eritema nudoso
BROTE
20
0
-18 -14 -10 -6 -2 -1
9 12 15 19 22 27 32 35 39 43
Meses
Nmero Extraordinario
Bibliografa
1 Best WR, Becktel JM, Singleton JW et al. Development of
a Crohns disease activity index. National cooperative
Crohns disease study. Gastroenterology. 1976;70:439-44.
2 Chang RWS. Nutritional assessment using a microcomputer. Programme design. Clin Nutr. 1984;3:67-73.
3 Chang RWS, Richardson R. Nutritional assessment using a
microcomputer. 2. Programme evaluation. Clin Nutr.
1984;3:75-82.
Nmero Extraordinario
Antecedentes personales
Fumadora de 20 cigarrillos al da, consumidora habitual de cocana inhalada. Ingesta de 80 g/etanol/da
(cervezas y vino). Diabetes mellitus tipo 1 diagnosticada a los 23 aos, con mal control glucmico crnico.
Retinopata diabtica proliferativa. Hipercolesterolemia
en tratamiento con estatinas. Menopausia desde haca
un ao. No haba sido sometida a intervenciones quirrgicas previas. Tratamiento habitual: atorvastatina,
20 mg/da; insulina glargina, 20 U antes de la cena;
insulina aspart; 4 U antes del desayuno; 6 antes de la
comida, y 6 antes de la cena.
Antecedentes familiares
Padre con hipercolesterolemia. Una hermana con
hipertensin arterial. Fue, hipercolesterolemia diagnosticada a los 28 aos. Resto sin inters.
Enfermedad actual
Psimo control de la diabetes mellitus y vida desordenada. En los ltimos 6 meses haba perdido 6 kg de
peso, que atribuye a disminucin de la ingesta alimentaria por anorexia. Desde hace 5 das, malestar general, nuseas y vmitos (2-3/da) y dolor abdominal
periumbilical.
Exploracin fsica
Consciente, orientada con discreta deshidratacin
de piel y mucosas. Palidez cutneo-mucosa. Caquctica.
Pruebas complementarias
En el servicio de urgencias se obtuvieron los datos
siguientes. Hemograma: leucocitos, 12.500/l (3.0008.000); con desviacin izquierda; hemoglobina, 11,8
g/dl (13-16), 330.000 plaquetas/l (150.000-500.000).
Bioqumica: creatinina, 1,9 mg/dl (0,5-1,2); urea, 72
mg/dl (15-45); glucosa, 312 mg/dl (65-110); sodio, 143
meq/l (135-145); potasio, 3,8 meq/l (3,5-5); bilirrubina
total, 0,9 mg/dl (0,1-1,1); transaminasa glutmico-oxalactica 200 U/l (5-38); transaminasa glutmico-pirvica, 164 U/l (5-41); gammaglutamiltransferasa, 21 U/l (749).
La ecografa abdominal mostr lquido libre entre
las asas de intestino delgado, con dilatacin discreta
de dichas asas.
La tomografa computarizada abdominal (TC) mostr
dilatacin de asas intestinales, engrosamiento de la
pared intestinal, sobre todo en los tramos iniciales del
yeyuno, con lquido libre intraperitoneal. El estudio vascular mostr una disminucin de flujo en la arteria
mesentrica superior.
En la planta de hospitalizacin de ciruga general se
obtuvieron los siguientes resultados. Perfil bioqumico:
glucosa, 289 mg/dl (65-110); creatinina, 1,4 mg/dl (0,51,2); urea, 72 mg/dl (15-45); glucosa, 312 mg/dl (65110); sodio, 139 meq/l (135-145); potasio, 3,8 meq/l
(3,5-5); lacticodeshidrogenasa (LDH), 560 U/l (normal
menor de 460); protena C reactiva, 23 mg/dl (valores
normales < 0,05 mg/dl); HbA1c, 10,8%.
Perfil lipdico: colesterol total, 298 mg/dl (150-240);
colesterol LDL, 152 mg/dl (0-160); colesterol HDL, 35
mg/dl (25-50); triglicridos, 298 mg/dl (0-150).
Perfil proteico nutricional: albmina, 2,6 g/l (3,5-5);
prealbmina, 15 mg/dl (20-40); transferrina, 170 mg/dl
(200-360); resto normal.
Evolucin clnica
Con el diagnstico de abdomen agudo, se intervino
quirrgicamente a la paciente objetivndose isquemia
mesentrica a la altura de los 35 cm iniciales del yeyuno. Se realiz reseccin de la porcin yeyunal afectada, con anastomosis laterolateral, y se preserv el resto de intestino delgado y colon. Se dej colocada
sonda nasoyeyunal para alimentacin.
Dada la desnutricin calrico-proteica previa a la ciruga que presentaba la paciente, se realiz interconsulta
al servicio de Nutricin.
Inicialmente la paciente precis tratamiento con
nutricin parenteral por va central debido al leo que
present los primeros das tras la intervencin. Seis
das despus, al resolverse el leo, al no existir sintomatologa abdominal, se inici tolerancia por va oral.
Durante esos das las cifras de glucemia haban oscilado entre 180-300 mg/dl, y precis aporte de insulina
rpida a la nutricin parenteral. Dado que la paciente
haba perdido la va central, su estado nutricional previo
y la escasa ingesta por va oral, por no colaboracin de
la paciente, se inici nutricin enteral por sonda nasoyeyunal. Tras una semana de ingreso, con nutricin
parenteral la paciente presentaba mejora de los parmetros proteicos nutricionales (albmina 2,9 g/l [3,5-5];
prealbmina, 19 mg/dl [20-40]; transferrina, 195 mg/dl
[200-360]), y medidas antropomtricas (peso, 48,9 kg;
IMC, kg/m2). Circunferencia muscular del brazo, 19,3
cm (P10); pliegue tricipital, 12 mm (P5).
El gasto calrico en reposo segn la ecuacin de
Harris-Benedit era de 1.223 kcal/da, y calculado el gasto calrico total ajustado a la situacin de la paciente,
era de 1.467 kcal/da.
Se eligi una nutricin especfica para diabetes, con
administracin por sonda nasoyeyunal, con bomba de
infusin, inicialmente a 20 ml/h, hasta ver tolerancia,
y se aument de manera progresiva hasta un ritmo
de 62 ml/h. La nutricin enteral administrada presentaba el siguiente perfil nutricional: 1 kcal/ml; 15%, protenas; 45% hidratos de carbono y 40% de grasas;
contenido en fibra, 1,5 g/100 ml (67% fibra soluble;
33% fibra insoluble).
La paciente recibi nutricin enteral durante otros
5 das ms, con mejora clnica y nutricional, con deposiciones normales, 1-2/da, con lo que fue posible reintroducir la alimentacin por va oral al mejorar tambin
la situacin anmica y la colaboracin de la paciente.
Al alta fue remitida en 3 meses a la consulta de nutri-
10
cin para seguimiento de su estado nutricional y control crnico de diabetes mellitus. Previa al alta se realiz una encuesta nutricional sobre sus hbitos dietticos, siendo la dieta de la paciente desequilibrada e
irregular, con frecuentes transgresiones dietticas, con
casi ausencia de ingesta de frutas y verduras. Por ello,
unido a la situacin que haba motivado el ingreso, se
le dieron recomendaciones dietticas para que realizara una alimentacin equilibrada y variada, pobre en
grasas, y azcares de absorcin rpida, insistiendo en
aumentar el consumo de frutas y verduras y as incrementar el consumo de fibra, especialmente soluble.
Adems, hasta que fuera vista en consulta de nutricin
3 meses despus, dado que al alta presentaba una
desnutricin calrico-proteica leve, se le aadi un
suplemento nutricional especfico para diabticos (isocalrico, normoproteico, con un aporte de 1,5 g
fibra/100 ml; 67% fibra soluble).
Discusin
En los ltimos aos ha crecido el inters sobre la
relacin epidemiolgica que existe entre una dieta rica
en fibra y una menor incidencia de enfermedades crnicas de gran prevalencia en Occidente, como las
enfermedades cardiovasculares, el cncer de colon y
la enfermedad diverticular. Por supuesto, no hay que
olvidar que se trata de enfermedades multifactoriales,
en los que otros factores ambientales y dietticos tienen tambin que analizarse.
Nuestra paciente padece algunas de estas enfermedades, que como se ha observado en diferentes estudios pueden presentar una mejor evolucin clnica si
se aumenta el contenido en fibra en la dieta. Las enfermedades a las que nos referimos son la diabetes mellitus, hipercolesterolemia, sin olvidarnos de la reseccin
yeyunal, que podra estar relacionada con la diabetes
mellitus mal controlada o del abuso de cocana. Como
se ha visto previamente, la dieta de la paciente era
desequilibrada, con una proporcin muy escasa en
fibra, sin llegar a las recomendaciones actuales de
ingesta en adultos (20-35 g/da).
La propia definicin de fibra ha variado en los ltimos 30 aos. Inicialmente se defini como residuos
vegetales no digeribles, pudindose clasificar segn
sus caractersticas qumicas, sus propiedades o los
efectos fisiolgicos que produca. Una definicin
actualizada podra referirse a la fibra como la lignina y
diversos hidratos de carbono que resisten la hidrlisis
Nmero Extraordinario
Col
Apio
Salvado de trigo
En las ltimas dcadas, paralelo al aumento de inters sobre la fibra en la alimentacin, han ido aumentando los estudios sobre nutricin enteral y beneficios
de la fibra, as como la aparicin de frmulas de nutricin enteral con fibra. El tipo de fibras y proporcin
soluble/insoluble es variable segn las diferentes frmulas. A pesar del beneficio demostrado de la fibra
en la nutricin enteral, quiz el miedo a problemas en
la administracin o tolerancia por parte del enfermo
hace que no se prescriban todas las nutriciones enterales con fibra que se debera, teniendo en cuenta los
beneficios y aplicaciones de sta. Estas ventajas
seran: aumento de capacidad de absorcin del intestino, mejorando su trofismo; mantener la barrera
Lechuga, escarola
Rbanos
Nabos
Brcoli
Mixta
Arroz blanco
Pasta
Zanahoria
Esprragos
Habas
Maz
Pan blanco
11
12
Nmero Extraordinario
Ingesta
En el ltimo mes sin cambios, sin nuseas, sin vmitos, sin diarrea y sin alteracin en la capacidad funcional. La valoracin global subjetiva revela malnutricin
moderada.
Se realizar seguimiento para detectar posibles incidencias en su estado nutricional.
Anamnesis
Varn de 50 aos ingresado en noviembre de 2005
en el servicio de digestivo para estadiaje de neoplasia
gstrica detectada a raz de epigastralgias de 2 meses
de evolucin, sin alteraciones deposicionales; se solicita interconsulta al servicio de endocrinologa y nutricin para valoracin nutricional.
Como antecedentes personales de inters destacan:
diabetes mellitus tipo 2 y dislipemia diagnosticadas hace
5 aos en tratamiento diettico, sndrome de apnea del
sueo (SAS) diagnosticado hace 2 aos por lo que es
portador de presin positiva continua en va area (CPAP)
nocturno, apendicectoma y colecistectoma.
Diagnstico
Neoplasia gstrica tributaria de intervencin quirrgica con tratamiento coadyuvante con quimioterapia y
radioterapia.
Malnutricin leve con moderada prdida de peso.
Tratamiento
Durante su ingreso se realiza estadiaje del tumor,
se decide tratamiento quirrgico y se pauta dieta para
diabetes de 2.500 kcal con suplementos especiales
con fibra previo a la ciruga.
Evolucin
Exploracin fsica
Sin alteraciones excepto la cicatriz de laparotoma y
dolor a la palpacin epigstrica.
Analtica
Glucosa: 124 mg/dl; urea: 35 mg/dl; creatinina: 1,07
mg/dl; cido rico: 5,1 mg/dl; sodio: 143 mmol/l; potasio: 4,3 mmol/l; cloro: 100 mmol/l; AST: 15 UI/l; ALT: 27
UI/l; GGT: 30 UI/l; protena t: 7,3 g/l; albmina: 4,3 g/l;
colesterol: 216 mg/dl; triglicridos: 273 mg/dl; hemates:
5,23 106 x mm3; hemoglobina: 14,5 g/dl; hematocrito:
46,2%; leucocitos, 7.129 103 x mm3; plaquetas:
196.000 103 x mm3.
Ecoendoscopia
Lesin que afecta a la curvatura menor de la pared
gstrica y mnimamente a las caras anterior y poste-
13
Tabla 1. Recomendaciones dietticas de fcil digestin postgastrectoma para evitar el sndrome de vaciado
gstrico
Realizar comidas frecuentes, cada 3 o 4 h, pero de poco volumen
Comer despacio y masticar bien los alimentos, para facilitar la digestin
Beber agua o alimentos lquidos fuera de las comidas, 30 o 60 min antes o despus de ellas
Evitar los alimentos muy azucarados como el azcar, miel, mermelada, membrillo, chocolate, pastelera,
bebidas carbonatadas y azucaradas, etc.
Evitar las temperaturas muy calientes o muy fras de los alimentos
Intentar que las cocciones fueran suaves y con pocas grasas
Evitar los alimentos ricos en fibra insoluble como: alimentos integrales, piel de las frutas, col, nabos, brcoli,
verduras muy fibrosas como alcachofa, escarola o apio
Aumentar el consumo de alimentos ricos en fibra soluble como: frutas sin piel (sobre todo ctricos), legumbres, tomate,
cebolla, almendras, avellanas, avena, salvado de avena, cebada y salvado de cebada
Evitar los lquidos hipertnicos como: caf, zumos, cacao, alimentos muy salados, alimentos muy concentrados, etc.
Probar tolerancia progresivamente a la leche desnatada, legumbres chafadas o enteras, pan del da, pescado azul y marisco,
verduras crudas, frutas crudas sin piel y frutos secos
Introducir alimentos nuevos cada 3 o 4 das
Distribucin horaria
200 kcal
400 ml
Protena
7,6 g
Media maana
200 ml
Hidratos de carbono
22,4 g
Comida
400 ml
Lpidos
8,8 g
Merienda
200 ml
Cena
400 ml
Colacin
200 ml
Fibra alimentaria
Fibra soluble
Fibra insoluble
Osmolaridad
Agua
3g
67%
33%
220 mOsm/l
169,8 ml
14
Desayuno
Nmero Extraordinario
Desayuno
Media maana
2 kivis
Merienda
3 fresas
Colacin
Galletas de avena
Comida y cena
Esprragos
Habas enlatadas
Tomate
Cebolla
Harina de cebada
Aguacate
Harina de avena
Ajo
4 cucharadas de yogur
1 cucharada de avellanas y almendras
Ensalada de esprragos y sepia
1 sepia
4 esprragos
1 tomate grande troceado
Guacamole
2 piezas de aguacate
15
A los 3 meses
(feb 2006)
Inicio QT y RT
A los 6 meses
(may 2006)
Stop QT y RT
Al ao
(nov 2006)
4,3
4,3
4,2
Prealbmina (g/l)
20
20,6
20,7
21,9
Transferrina (g/l)
210
226
237
256
Peso (kg)
87
74,5
62,2
66
Dinamometra (kg)
35
25
20
28
Albmina (g/l)
17
16
10
15
41
32
18
29
Actualmente sigue una dieta equilibrada fraccionada y el sndrome dumping slo se da con determinados alimentos hiperosmolares y en determinadas
situaciones.
Discusin
La palabra dumping significa prdida de la funcin
de reservorio del estmago, debido principalmente a la
anulacin de la funcin esfinteriana del ploro. Como
consecuencia, el contenido gstrico se vaca al duodeno o yeyuno ms rpidamente que en condiciones
fisiolgicas. El paciente presenta un conjunto de sntomas posprandiales vasomotores y gastrointestinales
molestos.
El sndrome de vaciado rpido puede tener una fase
precoz y otra ms tarda. El sndrome de vaciado precoz se presenta durante los primeros 15 a 30 minutos, o incluso una hora despus de la ingesta, y desaparece normalmente entre 10 y 60 minutos despus.
Se caracteriza por sensacin de plenitud, mareo, nuseas y vmitos. Un poco ms tarde aparece hiperperistaltismo y emisin de heces lquidas, lo cual seala
el final del cuadro.
El sndrome de vaciado tardo es menos frecuente
que el anterior, se manifiesta con un cuadro de palpitaciones, astenia, sudoracin, sensacin de hambre, confusin e incluso prdida de conciencia.
Aparece entre los 90 y 180 minutos despus de las
comidas.
La base fundamental es el tratamiento diettico que
es necesario durante un periodo de tiempo suficiente
para que el organismo se adapte a la nueva estructura
anatmica.
16
Nmero Extraordinario
Las fibras fermentables o solubles retrasan el vaciamiento gstrico y mejoran los sntomas del sndrome
dumping.
Bibliografa consultada
Albertson AM, Tobelman RC. Conssumption of grain and whole-grain foods by an American population during the years
1990 to 1992. J Am Diet Assoc. 1995;95:703-4.
Bustos Pueche A, Snchez A, Cuervo M et al. Dietas hospitalarias. En: Alimentacin Hospitalaria. Madrid: Daz de Santos;
2004. p. 159-61.
Delgado del Rey M, Gmez C, Cos AI et al. Evaluacin nutricional en pacientes con gastrectoma total. Nutr Hosp.
2002;17:236-9.
Escudero E, Gonzlez P. La fibra diettica. Nutr Hosp. 2006;21
(Supl. 2):61-72.
17
18
Nmero Extraordinario
Caso clnico
Paciente varn, de 55 aos, sin alergias medicamentosas conocidas, que ingresa en otro servicio por
astenia y prdida de peso significativa (porcentaje de
prdida de peso de 8% en 2 semanas). Presenta deposiciones diarreicas en nmero de 4-5 da y no sin nuseas, vmitos ni fiebre. Es remitido a la unidad de
nutricin clnica y diettica para valoracin y tratamiento nutricional.
Antecedentes personales
Sndrome de intestino corto secundario a traumatismo abdominal sufrido a los 36 aos. En otro centro se
practic esplenectoma y reseccin amplia de intestino
delgado por necrosis secundaria a lesin vascular.
Intestino residual de 35 cm con preservacin de vlvula ileocecal y colon.
Refera un peso habitual antes del accidente de 80
kg y de 72 kg en el momento del alta hospitalaria.
Posteriormente present una prdida de peso progresiva hasta estabilizarse alrededor de los 54 kg (ndice
de masa corporal [IMC]: 18,9 kg/m2). Refera, as mismo, diversos ingresos hospitalarios por fstulas digestivas productivas o desequilibrios hidroelectrolticos.
Segua dieta libre tanto en contenido de fibra como
en grasas y oxalatos y reciba tratamiento con un complejo polivitamnico oral, cido flico, vitamina A, vitamina E, vitamina B12 intramuscular, vitamina K, calcio,
potasio, enzimas pancreticas y loperamida.
Valoracin nutricional
Los parmetros antropomtricos fueron: peso, 50
kg; talla, 1,69 m; IMC, 17,5 kg/m2; porcentaje de peso
Evolucin
Dada la correcta evolucin durante el ingreso, se
decidi el alta con nutricin oral (dieta fraccionada de
fcil digestin pobre en oxalatos, grasas y enriquecida
en fibra soluble), triglicridos de cadena media (30
g/da), suplementos de vitaminas y minerales. El peso
al alta era de 56 kg (IMC, 19,7 kg/m2). Hbito deposicional al alta: 2 deposiciones/da de consistencia pastosa.
Durante el seguimiento del paciente en consultas
externas de nutricin clnica y diettica la adhesin a la
frmula de nutricin enteral enriquecida en fibra soluble fue bien tolerada. El paciente mostr una buena
respuesta al tratamiento nutricional con un incremento
ponderal lento pero progresivo y una estabilizacin en
los 58 kg (IMC, 20,6 kg/m2). El hbito deposicional se
estabiliz en una deposicin al da de consistencia pastosa.
Discusin
Este caso ilustra la utilidad de la fibra soluble en un
paciente con sndrome de intestino corto. Lo ms llamativo en el paciente descrito es que no necesitase
nutricin parenteral domiciliaria, teniendo en cuenta la
escasa longitud del intestino delgado remanente (35
cm). Precisaba, en cualquier caso, un aporte energti-
19
20
Nmero Extraordinario
Tratamiento diettico
de las diarreas en
la enteritis rdica
J. Trabal, P. Leyes y M. Forga
Unidad de Nutricin y Diettica.
Servicio de Endocrinologa y Nutricin.
Hospital Clnic i Provincial. Barcelona.
Introduccin
La radioterapia es una modalidad de tratamiento
comnmente utilizada en neoplasias ginecolgicas.
Ya sea como tratamiento principal o coadyuvante a la
ciruga, la radioterapia puede ser causa de toxicidad
aguda y/o crnica sobre tejidos no tumorales, afectando principalmente a las clulas del epitelio intestinal la irradiacin del rea plvica. Factores como la
dosis de radiacin o la edad del paciente influyen en
el riesgo a reacciones adversas1. Se calcula que entre un 50% y un 80% de estos pacientes pueden sufrir enteritis rdica aguda, y entre un 0.5% y un 25%
enteritis rdica crnica2. Con frecuencia se observa
intolerancia alimenticia relacionada con dolor abdominal y diarreas que, junto con una habitual disminucin del apetito, puede conducir a prdidas de peso
y estados de desnutricin.
Mientras el intestino siga siendo funcional y exista
una estabilidad clnica del paciente, la alimentacin
va oral debe ser siempre la primera eleccin.
Adems del tratamiento diettico, hoy en da disponemos de frmulas nutricionales enriquecidas en fibra soluble que adems de ser un apoyo contra la
prdida de peso, se han mostrado eficaces en el tratamiento de la diarrea3.
Caso clnico
Mujer de 85 aos de edad diagnosticada de adenocarcinoma endometrioide de grado histolgico FIGO
I/III a raz de metrorragias. A la paciente se le practica una histerectoma vaginal ms anexectoma bilateral por laparoscopia. Posteriormente el comit de
oncologa decide realizar braquiterapia ms radioterapia externa de zona abdmino-plvica.
Se realizan 3 sesiones de braquiterapia sin incidencias. Posteriormente se inicia el tratamiento de radio-
Tratamiento diettico
Se valora a la paciente ambulatoriamente, objetivndose una prdida de peso de 5-6 Kg respecto al
peso habitual (68-69 Kg). Con una altura de 153 cm,
se calcula un ndice de masa corporal (IMC) de 27.
La paciente describe deposiciones lquidas amarillentas, nuseas y xerostoma. La anamnesis diettica muestra una drstica disminucin de la ingesta
y la paciente refiere una importante prdida del
apetito. El tratamiento pautado consiste en recomendaciones dietticas especficas para la hiporexia; se planifica una dieta baja en residuo y sin lactosa e hipolipdica, ms 300 mL de suplemento
nutricional normoproteico e isocalrico con fibra soluble.
Se realiza una nueva visita una semana despus,
presentando mejora franca del ritmo deposicional
con 3-4 deposiciones al da de consistencia pastosa.
Aunque existe buena tolerancia al suplemento nutricional y un mantenimiento de los parmetros bioqumicos nutricionales, hay una prdida adicional de peso de 1.3 Kg, por lo que se decide aumentar la pauta
de suplementacin nutricional.
Seis semanas despus de la primera visita en el
dispensario de nutricin y diettica, se objetiva un
buen control del ritmo deposicional con 1-2 deposiciones al da de consistencia pastosa, aunque con ur-
21
Discusin
De entre los diversos efectos secundarios que se
pueden presentar en la enteritis rdica, nuestra paciente experiment con mayor intensidad la diarrea.
Este sntoma parece ser el dominante en la mayora
de los casos, manifestndose en un 70% de los pacientes que precisan de irradiacin plvica4.
Debido a que no existen guas para el manejo nutricional de la enteritis rdica, en el tratamiento diettico de la paciente se sigui una dieta baja en residuo, lactosa y grasa, tal y como sugiere la literatura5,
6. Debido a que este tipo de dieta puede llegar a ser
nutricionalmente insuficiente si se sigue durante largos periodos de tiempo, se opt por apoyar el tratamiento con un suplemento nutricional.
A lo largo de la intervencin diettica, podemos
observar como la paciente presenta ligeras pero continuas prdidas de peso causadas por una falta de
apetito que se acenta. Aunque se intenta poner nfasis en la dieta mediante el enriquecimiento con alimentos energticos y proteicos, la progresin de esta no es exitosa y la paciente slo realiza ingesta de
alimentos a demanda. Creemos que difcilmente se
podra haber aumentado el aporte calrico mediante
el uso exclusivo de medidas dietticas, y que la prdida de peso no fue ms acusada al incrementarse la
pauta de suplemento y con ello el aporte de energa.
Aunque con una ingesta irregular, la paciente logr
estabilizar su peso mantenindose en un rango correcto del IMC.
Por lo que respecta al control de las diarreas hay
que destacar que no se pudo encontrar ninguna causa infecciosa en la aparicin de stas, ya que el trata-
22
Nmero Extraordinario
Diagnstico enfermedad
01/12/04
Intervencin quirrgica
19/01/05
Inicio braquiterapia
Sin incidencias
28/01/05
Inicio RT externa
Sin incidencias
14/02/05
Interrupcin RT
Trimetoprima + sulfametoxazol
14/03/05
Reinicio RT
12/04/05
Sigue RT
Trimetoprima + sulfametoxazol
19/04/05
Sigue RT
Antiespasmdicos + antiflatulentos
+ sucralfato
26/04/05
Sigue RT
Dolor hipogstrico
6-7 deposiciones/da
Mantenimiento de la pauta
de medicacin
03/05/05
Interrupcin RT
No toma medicacin
Interconsulta Unidad de Diettica
17/05/05
Visita en Diettica
24/05/05
Visita control
07/06/05
Visita de control
2-3 deposiciones/da
Incontinencia urinaria
Peso: 62,4 kg
05/07/05
Visita de control
1-2 deposiciones/da
Peso: 62,7 kg
Mantenimiento de la pauta
25/10/05
Visita de control
20/12/05
Visita de control
Depresin, astenia
Anorexia intensa
Ritmo deposicional diario
con urgencia fecal
Peso: 61,5 kg
Mantenimiento de la pauta
03/03/06
Acude al hospital
por rectorragias
Anemia
Diagnstico: proctitis actnica
Sulfato ferroso
21/03/06
Visita control
Anorexia intensa
Dificultad en el cumplimiento
del tratamiento
Peso: 60 kg
IMC = 25,6
Mantenimiento de la pauta
23
Referencias bibliogrficas
1. Jereczek-Fossa BA, Badzio A, Jassem J. Factors determining acute normal tissue reactions during postoperative
radiotherapy in endometrial cancer: analysis of 317 consecutive cases. Radiother Oncol. 2003;68(1):33-39.
2. Sekhon S. Chronic radiation enteritis: womens food tolerances after radiation treatment for gynecologic cancer. J
Am Diet Assoc. 2000;100(8):941-943.
3. Nakao M, Ogura Y, Satake S, et al. Usefulness of soluble
dietary fiber for the treatment of diarrhea during enteral
nutrition in elderly patients. Nutrition. 2002;18:35-39.
4. Resbeut M, Marteau P, Cowen D, et al. A randomized double
blind placebo controlled multicenter study of mesalazine for
the prevention of acute radiation enteritis. Radiother Oncol.
1997;44(1):59-63.
5. Classen J, Belka C, Paulsen F, Budach W, Hoffman W,
Bamberg M. Radiation-induced gastrointestinal toxicity:
pathophysiology, approaches to treatment, and prophylaxis.
Strahlenther Onkol. 1998;3(suppl):82-84.
24
Nmero Extraordinario
Caso clnico
Se presenta un caso clnico en el que la introduccin de un suplemento oral enriquecido con fibra
100% soluble mejor la sintomatologa de sndrome
de vaciamiento gstrico rpido (dumping) tardo.
Se trataba de una mujer de 50 aos, sin alergias
medicamentosas conocidas, con antecedentes de
hipotiroidismo primario en tratamiento sustitutivo,
colecistectoma por litiasis vesicular a los 26 aos y
obesidad extrema (peso: 190 kg; talla: 159 cm; IMC:
75,3 kg/m2) intervenida a los 39 aos mediante un
bypass gstrico tipo Salmon, con pie de asa a 100 cm
de vlvula ileocecal. Como complicaciones present
numerosos episodios de suboclusin intestinal que
se resolvieron en su mayora con medidas conservadoras excepto en una ocasin, en la que se practic
una laparotoma exploradora, y se encontr dilatacin
y adherencia de la anastomosis de pie de asa, y se
practic una reanastomosis.
Discusin
Entre el 5 y el 37% de los pacientes sometidos a
ciruga gastrointestinal, incluida la ciruga baritrica,
presentan sntomas indicativos de hipoglucemia con
o sin confirmacin analtica1-4.
Se han formulado muchas hiptesis sobre la etiologa de las hipoglucemias reactivas sintomticas en
pacientes con bypass gstrico. Se ha sealado que
es debida a una hiperplasia de las clulas pancreticas3,4 y, ms recientemente, se ha sugerido que est
causada por una disregulacin de la secrecin de
insulina por la falta de adaptacin de las clulas betapancreticas a la rpida prdida de peso, en combinacin con el rpido vaciamiento gstrico5.
El tratamiento diettico del sndrome de dumping
tardo se basa en la administracin de una dieta con
bajo contenido en hidratos de carbono, sobre todo
simples (mono y disacridos), con elevado aporte
proteico6 y de fibra soluble7,8.
En relacin a la fibra soluble, su administracin
parece ser til en este sndrome por muchas de las
acciones atribuibles a esta molcula. As, la pectina y
la goma guar parecen retrasar el vaciamiento gstrico
mediante la formacin de un gel viscoso. Esta hipte-
25
sis ha sido puesta en entredicho por algunos autores9. Por otra parte, la fibra soluble tambin retrasa la
velocidad de trnsito en el intestino delgado.
En relacin con el metabolismo de los hidratos de
carbono, la formacin del gel viscoso mencionado
previamente retrasa la absorcin de los hidratos de
carbono, impide el acceso de la amilasa al sustrato y
reduce la velocidad de difusin de la glucosa a travs
de la mucosa absortiva 10,11. De todas formas, hay
que considerar que la fibra soluble tambin podra
alterar la absorcin de grasas debido a la fijacin de
las sales biliares o a su elevada viscosidad12 y tambin
puede tener un ligero efecto sobre la absorcin de
las protenas13.
El caso presentado pone de manifiesto la variedad
de efectos beneficiosos de la fibra soluble en los
pacientes con sndrome de dumping tardo tras ciruga baritrica. En nuestro caso, esta intervencin
nutricional junto con el tratamiento con acarbosa ha
permitido controlar los sntomas de hipoglucemia y
mejorar su estado nutricional.
Bibliografa
1 Gilbert JL, Dunlap DM. Hypoglycaemia following partial
gastrectomy. BMJ. 1947;2:330.
2 Leichter SB, Permutt MA. Effect of adrenergic agents on
postgastrectomy hypoglycaemia. Diabetes. 1975;24:1005.
26
Nmero Extraordinario
leer en sus ratos libres y disfruta de los paseos, especialmente al ver los juegos de los nios. Present
sintomatologa depresiva tras el infarto cerebral, de
tipo reactivo-adaptativo a su discapacidad, durante
unos 6 meses aproximadamente, que tras el proceso rehabilitador y de adaptacin de la marcha se ha
ido solventando.
Caso clnico
Valoracin social
Descripcin
Se trata de una una mujer de 74 aos que desde
hace 3 aos, tras un infarto cerebral, necesita deambular con ayuda de una muleta, y presenta una hemipleja derecha.
Antecedentes personales
Como antecedentes personales de inters cabe
sealar que la paciente es hipertensa desde hace 15
aos, diabtica desde hace 10 aos y presenta artrosis generalizada con episodios de dolor de tipo mecnico en rodillas y en manos. Se encuentra en tratamiento con nifedipino, sulfonilureas y con aspirina en
dosis bajas.
Valoracin nutricional
En la valoracin nutricional se aprecia un ndice de
masa corporal [IMC] de 27, y mantiene unos correctos parmetros antropomtricos (pliegue tricipital,
subescapular y circunferencia media de brazo) y analticos (albmina y linfocitos); en la prueba Mini
Nutritional Assesment (MNA) presenta un ndice de
20 con riesgo de malnutricin. Se recoge una historia
diettica de los alimentos ingeridos durante los ltimos 3 das y sobre su hbito alimenticio.
Valoracin funcional
Funcionalmente presenta una dependencia leve
para actividades bsicas de la vida diaria (ndice de
Barthel 80), y necesita ayuda parcial para la higiene,
tiene continencia de esfnteres y presenta riesgo de
cadas. En cuanto a las actividades instrumentales
de vida diaria es capaz de usar el telfono, de hacer
pequeas tareas domsticas y se responsabiliza de
la medicacin y de los asuntos econmicos. Anualmente suele ir una vez a un balneario a pasar unos
das con su hija.
No presenta deterioro cognitivo, afectivo ni conductual, aunque refiere encontrarse sola, la paciente
mantiene sus aficiones intactas, le gusta dibujar y
En cuanto a la valoracin social la paciente es viuda desde hace 10 aos cuando falleci su marido por
un accidente laboral, tiene 3 hijos (2 hijos y una hija)
con los que mantiene buena relacin. Anteriormente
su actividad profesional era de tipo administrativa,
con un nivel cultural medio; tiene una buena red social de apoyo y sale varias veces a la semana con
unas amigas.
Estreimiento
La paciente refiere que desde el accidente vascular cerebral presenta mayor dificultad para evacuar;
antes su ritmo intestinal era aproximadamente cada
2 o 3 das, sin embargo en la actualidad es ms espaciado y tiene que realizar un mayor esfuerzo la mayor parte de las veces. Como recuerdo de sus partos
presenta hemorroides externas que en ocasiones
suelen sangrar, por lo que el empeoramiento del ritmo intestinal incrementa su malestar e incomodidad,
as como la sensacin de pesadez y de distensin
abdominal, y le ha disminuido el apetito.
Tras la valoracin geritrica integral una vez realizada una valoracin inicial del estreimiento (anlisis
con hematimetra y perfil bioqumico; sodio, potasio,
calcio, hormonas tiroideas; electrocardiograma [ECG]
y radiologa de abdomen), se aprecian como factores
condicionantes del estreimiento la presencia de diabetes, discapacidad secundaria a su enfermedad
neurolgica y a la enfermedad degenerativa articular,
uso de antagonistas del calcio, una ingesta hdrica de
1 l de agua al da (unos 4 vasos de agua al da).
Plan teraputico
Se pone en marcha un plan teraputico que potencie la actividad fsica y la adaptacin a su discapacidad y al entorno. Se incrementa la ingesta hdrica a
1,5- 2 l de agua al da (de 6 a 8 vasos de agua), especialmente por la maana y media tarde para evitar tener que levantarse por la noche o presentar escapes
de orina con la limitacin social que supone, reedu-
27
Seguimiento
Al cabo de 2 meses la paciente refiere que presenta un ritmo intestinal de una deposicin diaria o cada
2 das, sin gran esfuerzo defecatorio. Se encuentra libre de sntomas digestivos y puede hacer una vida
social ms intensa sin la atadura que le suponan las
molestias previas. Tras el aporte de fibra especialmente soluble se aprecia en una analtica de revisin
una mejora ligera de las cifras glucmicas y de colesterol, sobre todo del colesterol LDL, una reduccin
de 2 kg de peso, lo que redunda en un mejor control
del riesgo cardiovascular en una paciente con un episodio cardiovascular previo y algo menos de dolor en
las rodillas.
Discusin
Con este caso se aprecia la importancia de la valoracin geritrica integral, cudruple y dinmica, que
englobe las reas fsica, cognitiva, funcional y social,
y la importancia de la valoracin nutricional para detectar las necesidades de las personas mayores de
forma global. El estreimiento es un sndrome geritrico al ser producido de forma multifactorial e influir
en gran manera en la capacidad funcional del anciano, por lo que requiere una valoracin e intervencin
global y, finalmente, una clasificacin adecuada del
anciano que determine los objetivos y la intensidad
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Nmero Extraordinario
29
30
Discusin
En este caso clnico se pone de manifiesto la desnutricin caloricoproteica que present un paciente
que fue ingresado para seguir tratamiento antibitico. El aporte calrico disminuye, inicialmente por
anorexia, y despus por posible disbacteriosis aparece un episodio recortado de gastroenteritis que conduce a una situacin de diarrea por alteracin de la
flora saprofita intestinal y desnutricin proteica que
se magnifica con la dieta astringente y conduce a
una prdida importante de peso.
La introduccin de la dieta con fibra restaura el
equilibrio de la flora bacteriana y mejoran la sintomatologa gastrointestinal.
Nmero Extraordinario
31
Conclusin
Diversos estudios han demostrado que el uso de la
fibra soluble en la enfermedad inflamatoria intestinal
consegua una mejora de los sntomas y normalizacin del trnsito intestinal, as como una remisin clnica similar a la inducida por mesalazina. En el caso que
presentamos se puso de manifiesto una mejora clara
de la sintomatologa clnica y del estado nutricional del
paciente tras el inicio del soporte nutricional con fibra
soluble, que no se haba conseguido previamente con
dieta enteral hipercalrica sin fibra soluble.
Bibliografa consultada
Del Olmo D, Lpez del Val T, Martnez de Icaya P, De Juana P,
Alczar V, Koning A, Vzquez C. La fibra en nutricin enteral:
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Nmero Extraordinario
Discusin
Cuando nos encontramos con la aparicin de diarrea en un paciente que previamente estaba tolerando bien una dieta polimrica estndar, hemos de
plantearnos como causa de la misma factores como
administracin de formas farmacuticas hiperosmolares, uso de antibiticos (incluyendo las profilaxis
33
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