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Cromoblastomicose:

Doena presente na realidade populacional brasileira


Chromoblastomycosis: present disease in brazilian population reality
Evandro Leo Ribeiro1, Ailton Jos Soares2, Wesley Magno Ferreira3, Clever Gomes Cardoso4,
Plnio Lzaro Faleiro Naves5 & Sueli Meira da Silva Dias6
RESUMO - A cromoblastomicose uma infeco localizada crnica da pele e tecido subcutneo preferencialmente envolvendo membros inferiores e caracterizada por leses geralmente verrucosas. Em muitos casos, as leses so unilaterais e so causadas por fungos
dematiceos. A doena muito comum em regies tropical e subtropical. Os agentes etiolgicos de cromoblastomicose so dispersos
no meio ambiente, sendo encontrados no solo e na vegetao em decomposio. A infeco ocorre pela inoculao traumtica do fungo na pele e a micose muito prevalecente entre indivduos com ocupaes ao ar livre e que andam descalos, sendo comum nos homens. Ainda uma doena fngica presente principalmente na populao rural brasileira.
PALAVRAS-CHAVE - Cromoblastomicose, micose subcutnea
SUMMARY - The chromoblastomycosis is a chronic localized infection of the skin and subcutaneous tissue most often involving the
limbs and usually characterized by crusted lesions. In most cases, the lesions are unilateral, they are caused by dematiaceous fungi.
The disease is most common in tropical and subtropical regions. The aetiological agents are widespread in the environment, being
found in soil and in the vegetation in decomposition. The infection follows the traumatic inoculation of the fungus into the skin and
the mycosis is most prevalent among individuals with outdoor occupations and those who go barefoot, being common in the men. It
is still a present fungal disease in the brazilian rural population.
KEYWORDS - Chromoblastomycosis, subcutaneous mycosis

INTRODUO

romoblastomicose (CBM) uma infeco crnica, granulamotosa da pele e tecido subcutneo, decorrente
da implantao traumtica transcutnea de propgulos de
diversas espcies de fungos pertencentes famlia Dematiaceae4. Essas espcies fngicas caracterizam-se por apresentar pigmentao escura em sua parede celular, comumente detectada pela presena de melanina (diidroxinaftalenomelanina), sendo assim denominados de fungos escuros ou demcios. O pigmento negro da parede celular fngica dos agentes da CBM, alm de favorecer a capacidade
fotoprotetora, permitindo o fungo desenvolve-se em ambientes ensolarados, atua tambm como um dos fatores
de virulncia desses elementos fngicos. A sobrevivncia
de um fungo dematiceo no hospedeiro humano, tido como
um habitat hostil, favorecido no somente pela presena
de melanina na parede celular, mas tambm pela ocorrncia de lipdios nessa estrutura celular e a termotolerncia a
37oC1.
Nos seres humanos e outros animais, os fungos demcios
induzem a um amplo quadro de micoses, cujos aspectos
clnico-laboratoriais so decorrentes das interaes dinmicas que se estabelecem entre o agente patognico e o
hospedeiro. Nesse aspecto cabe ressaltar trs grupos de
doenas: CBM (cromomicose), feohifomicose (micose com
miclio escuro)9 e eumicetoma (tumorao multifistulosa
com drenagem de gros). Embora mais recentemente esse
leque patognico tenha ampliado com a constatao de infeces por fungos negros associados a quadros de sinusite e fungemias hospitalares. Diante do exposto, ainda a
CBM a patologia fngica mais relevante dentro do quadro

das doenas infecciosas que compem o vasto quadro nosolgico da populao rural brasileira, devido a sua capacidade de morbidade13.
Sinonmia e aspectos histricos
micose com ampla sinonmia: Doena de Carrion, Doena de Fonseca, Doena de Fonseca-Carrion, Micose de
Pedroso, Cromomicose, Cromoblastomicose, Blastomicose Negra, P Musgoso, Espndia, Figueira, Formigueiro, Sunda, Susna, Chapa etc1.
As primeiras descries dessa enfermidade fngica datam
do incio do sculo passado. Em 1911, Pedroso a descreveu
pela primeira vez na cidade de So Paulo/Brasil. A segunda referncia de Medlar e Lane, nos Estados Unidos, com
meno da espcie Phialophora verrucosa. Doze anos mais
tarde, Fonseca e Leo apresentaram o gnero Acroteca.
Em 1936, Negroni fundiu os aspectos morfolgicos de
Acroteca e Hormodendrum e criou o gnero Fonsecaea.
Uma nova espcie foi descrita em 1936 por Carrion em Porto Rico, hoje denominada Fonsecaea compacta. Finalmente, uma nova espcie foi descrita por Trejos, em 1954, Cladosporium carrionii, que tem como particularidade o fato
de ser a nica espcie que isolada dos casos australianos
dessa micose.
Da grande quantidade de denominaes propostas para os
agentes da CBM, temos hoje como elementos patognicos:
Phialophora verrucosa Medlar, 1915, mais comum nos Estados Unidos e Canad; Fonsecaea pedrosoi Negroni, 1936
universal; Fonsecaea compacta espcie rara, Carrion,
1935; Cladosporium carrionii Trejos, 1954 Venezuela, Sul
da frica e Austrlia e Rhinocladiella aquaspersa (Borelli) Schell, McGinnis et Borelli, 19836.

Recebido em 10/06/2005
Aprovado em 29/03/2006
Laboratrio de Fungos Patognicos do Instituto de Patologia Tropical e Sade Pblica da Universidade Federal de Gois (IPTSP/UFG)
1
Professor Assistente da disciplina Micologia do IPTSP/UFG e Doutorando em Cincias da Sade pela Universidade de Braslia (UnB)
2
Farmacutico-Bioqumico do LACEN/GO e Especialista em Micologia pelo IPTSP/UFG
3
Farmacutico Hospitalar e Assistencial pela Faculdade de Farmcia da Universidade Federal de Gois (FF/UFG)
4
Doutorando em Patologia Molecular pela UnB
5
Professor Assistente da disciplina Biologia da Universidade Estadual de Gois (UEG)
6-Mestranda em Medicina Tropical pelo IPTSP/UFG

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Habitat, ciclo da doena e epidemiologia


Na natureza, os agentes da CBM vivem saprobioticamente
decompondo a matria orgnica proveniente de diversos
substratos oriundos do solo, restos de vegetais, gua contaminada etc. o contato comumente acidental do homem
com o meio ambiente contaminado com esses fungos que
contribuem para o desencadeamento dessa infeco fngica. Essa ao favorecida principalmente pelas atividades
agrcolas que, por ocasio de macro ou microtraumas na
superfcie da pele, capaz de veicular o agente por meio
de soluo de continuidade epidrmica13. Dentro do tecido
converte sua fase filamentosa em estruturas globosas de
paredes espessas e acastanhadas, por intermdio da capacidade de dimorfismo morfolgico. Essas estruturas so arredondadas e possuem de 4 a 12 de dimetro, que se
multiplicam por septos ou trabrculas, em um ou dois planos distintos, diante de uma reao inflamatria, granulomatosa e purulenta. So as denominadas clulas esclerticas (clulas muriformes ou fumagides) observadas em
exame direto com KOH15.
Diversos fatores interferem no processo evolutivo da infeco fngica. Esses fatores decorrem da interao entre o
hospedeiro (idade, sexo, suscetibilidade gentica, resistncia natural e competncia imunolgica) e o parasita (grau
de virulncia, viabilidade e quantidade de inculo). Ressalta-se ainda nessa relao, o grau de incapacidade digestiva das clulas esclerticas pelos neutrfilos que interagem
diretamente no estabelecimento do processo fngico. Esse
comprometimento imunolgico celular favorece a liberao de enzimas txicas que atuam sobre os neutrfilos,
prejudicando a funcionalidade do sistema imunolgico do
indivduo infectado12.
A CBM classificada dentre as micoses subcutneas. Essa
patologia de carter endmico e prevalece basicamente
dentre a populao rural de zonas de climas tropicais e
subtropicais, acometendo geralmente os membros inferiores de maneira unilateral11. Trata-se de uma enfermidade
fngica considerada uma doena ocupacional para a Medicina do Trabalho13. Relatos da micose ocorrem em todo
mundo, entretanto na ilha de Madagscar (Oceano ndico/frica) onde detectada a maior incidncia de casos
(1/6.819 habitantes). Com base no censo populacional do
Brasil do ano de 2000, temos uma populao rural de 31,9
milhes de habitantes e uma estimativa de acometimento
de CBM de 1/196 mil habitantes, o que levaria a uma deteco dessa micose em aproximadamente 163 mil habitantes (0,51% da populao rural brasileira) (Tabela 1)14.
Tabela I
Estimativa do nmero de casos de cromoblastomicose
na populao rural brasileira
Grupo de Idade (anos)

Nmero de habitantes

Quanto ao sexo, a CBM acomete indivduos adultos masculinos numa proporo de 15/1 caso feminino14. Essa realidade decorrente das atividades rurais serem mais exercidas pelos homens e os traumatismos relacionados ao incio dessa doena fngica terem como fator principal labutao com a vegetao rural, seguindo, em percentuais
muito inferiores, porm, igualitrios, manuseio de instrumentos agrcolas e animais e outras causas diversas. Desse
modo, levando ainda em considerao o censo populacional rural brasileiro, a idade de 18 anos como faixa etria
adulta e a proporo do nmero de casos do sexo masculino em relao ao sexo feminino, teramos uma estimativa
de 49.941 (0,51%) homens propensos a serem acometidos
por agentes da CBM, dentro da populao rural masculina
brasileira, para 2.950 (0,03%) mulheres. A CBM detectada em todas as regies geogrficas brasileiras, destacandose em prevalncia de suposta ocorrncia de casos a regio
sudeste (Tabela 2).
Tabela II
Estimativa da prevalncia de cromoblastomicose por
regio geogrfica do Brasil
Grandes Regies
e
Unidades da Federao
Norte

Populao
total

Estimativa do nmero de casos


(%)

12.911.170

65.873 (7,60)

Acre

555.882

2.846 (0,33)

Amap

477.032

2.434 (0,28)

Amazonas

2.817.252

14.374 (1,66)

Par

6.195.965

31.612 (3,65)

Rondnia

1.380.952

7.046 (0,81)

Roraima

324.397

1.655 (0,19)

Tocantins

1.157.690

5.906 (0,68)

Nordeste

47.782.488

243.788 (28,13)

Alagoas

2.827.856

14.428 (1,67)

Bahia

13.085.769

66.764 (7,70)
37.916 (4,38)

Cear

7.431.597

Maranho

5.657.552

28.865 (3,33)

Paraba

3.444.794

17.575 (2,03)

Pernambuco

7.929.154

40.456 (4,67)

Piau

2.843.428

14.507 (1,67)

Rio Grande do Norte

2.777.509

14.171 (1,63)

Sergipe

1.784.829

9.106 (1,05)

Centro-Oeste

11.638.658

59.381 (6,85)

Distrito Federal

2.051.146

10.465 (1,21)

Gois

5.004.197

25.532 (2,95)

Mato Grosso do Sul

2.078.070

10.602 (1,22)

Mato Grosso

2.505.245

12.782 (1,47)

Sul

25.110.349

128.114(14,78)

Paran

9.564.643

48.799 (5,63)

Rio Grande do Sul

10.187.842

51.975 (6,00)

Santa Catarina

5.357.864

27.336 (3,15)

Sudeste

72.430.194

369.541(42,64)

Esprito Santo

3.097.498

15.803 (1,83)

Minas Gerais

17.905.134

91.353 (10,54)

Rio de Janeiro

14.392.106

3.429 (8,47)

So Paulo

37.035.456

188.956 (21,80)

169.872.859

866.697(100,00)

Nmero estimativo de casos (%)

0a4

3.636.893

18.555 (11,38)

5a9

3.788.326

19.328 (11,86)

10 a 14

3.843.740

19.611 (12,03)

Brasil

15 a 19

3.548.282

18.103 (11,11)

Censo populacional de 2000 IBGE 2000

20 a 24

2.784.915

14.209

(8,72)

25 a 29

2.274.887

11.607

(7,12)

30 a 34

2.118.366

10.809

(6,63)

35 a 39

1.943.297

9.915

(6,08)

40 a 44

1.638.848

8.361

(5,13)

45 a 49

1.416.505

7.227

(4,43)

50 a 54

1.228.390

6.267

(3,84)

55 a 59

1.056.156

5.388

(3,31)

60 a 64

886.253

4.522

(2,77)

65 a 69

655.536

3.345

(2,05)

70 a 74

489.082

2.495

(1,53)

75 a 79

314.269

1.603

(0,98)

80 a 84

186.745

953

(0,58)

85 a 89

93.648

478

(0,30)

90 a 94

29.522

151

(0,10)

95 a 99

8.732

44

(0,03)

100

5.226

27

(0,02)

Total

31.947.618

162.998(100,00)

Aspectos clnicos
Observa-se inicialmente no local de implantao dos agentes da CBM, a presena de leso(es) papular(es) de superfcie eritematosa e descamativa, podendo gradativamente
aumentar de tamanho. Em seguida, um notvel polimorfismo clnico geralmente observado, tendo como tipos bsicos de leso os aspectos: nodular, verrucosa, em placa (infiltrativa ou eritematosa), tumoral e cicatricial. Embora haja o predomnio dos tipos verrucoso e tumoral. Essa diversidade polimrfica de leso por elementos da CMB dificulta um diagnstico mdico preciso, em decorrncia de similaridade clnica com outras entidades de carter dermato-

Censo populacional de 2000 IBGE 2000

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lgico. Evidenciando assim, a importncia do diagnstico


micolgico e histopatolgico para a demonstrao do
agente etiolgico. Trata-se de uma infeco limitada epiderme e ao tecido subcutneo. A disseminao ocorre por
contigidade, podendo tambm ser presenciada nos vasos
linfticos superficiais. A sintomatologia comumente descrita pelos pacientes abrange a sensao de dor e prurido
(formigueiro)4. A ausncia de um manejo teraputico adequado favorece o acometimento de infeco bacteriana secundria e edema devido fibrose do tecido celular subcutneo. Relatos de casos de longa evoluo, que propiciaram a converso da leso em neoplasia, tm sido tambm
encontrados na literatura13.
Critrios de descrio das formas clnicas dessa micose
permitem ainda que as leses induzidas pelos fungos da
CBM possam ser agrupadas quanto gravidade, visando
assim auxiliarem o delineamento da conduta teraputica a
Tabela III
Descrio das formas de cromoblastomicose quanto
gravidade das leses
Formas
Leve

Moderada

Grave

Descrio
Presena de leso nica
Tipo nodular ou placa
Dimetro inferior a 5 cm
Presena de leso nica ou mltipla
Tipo nodular, placa ou verruciforme
Em caso de mltipla, ocorrncia de um ou inmeros
tipos de leso
Deteco em uma ou duas regies cutneas adjacentes
Dimetro inferior a 15 cm
Ocorrncia de leso (nica ou mltipla, adjacente ou
no) com comprometimento de grandes rea do
tegumento
Deteco de leso mltipla com associao de um ou
vrios tipos de leses

ser aplicada ao paciente (Tabela 3)2,3.


Mesmo diante da diversidade de agentes da CBM, as manifestaes clnicas caracterizam-se, comumente, por serem semelhantes e terem aspectos teciduais idnticos.
Diagnstico
O diagnstico presuntivo decorrente da interao das caractersticas clnicas e epidemiolgicas apresentadas pelo
paciente. Essa avaliao deve ser ratificada pela presena
de clulas muriformes no exame micolgico direto e/ou
histopatolgico. A coleta do material biolgico deve ser realizada na rea lesional rica em pontos negros. Tais pontos
escuros compreendem pequenas crostas sero-hemticas
que recobrem o stio de microfstulas que conduzem os parasitas de regies mais profundas superfcie por um mecanismo de eliminao transepitelial. Ocorrncia de outras
estruturas pigmentadas pode ser presenciada como elementos globosos, unisseptados ou no, comumente agrupados. Ocasionalmente, hifas escuras e septadas so observadas na superfcie epidrmica das leses6. O diagnstico micolgico completa-se pelo isolamento do fungo em
meio de cultura gar Sabouraud com acrscimo de antibiticos (penicilina e estreptomicina) ou meio de gar Czapeck, evidenciando geralmente colnias filamentosas verde escuras e a identificao das espcies se d pela observao das caractersticas microscpicas dos elementos de
frutificao dos agentes da CBM. Tais elementos compreendem os tipos: a) Cladosporium: estruturas fngicas (conidiforos) que formam cadeias de condios e que se ramificam atravs de brotamento apical, que dependendo do tamanho e da densidade de suas cadeias permitem a diferenciao das espcies; b) Phialophora: estruturas em forma
de jarro (filides), formadas ao longo das hifas e que se originam os condios, ficando dispostos de forma aglomerada
na parte superior das filides e c) Rhinocladiella: estruturas
alongadas (conidiforos), geradas ao longo das hifas, forRBAC, vol. 38(3): 189-192, 2006

mando condios ovais, que se localizam na extremidade superior (acroteca) e nos lados desses conidiforos5. Imunologicamente, no h at o presente momento, testes sorolgicos padronizados que permitam seu emprego como mtodo de diagnstico que venham a auxiliar as condutas dos
procedimentos teraputicos8.
Uma resposta inflamatria de padro misto e de natureza
supurativa e granulomatosa so presenciadas em nvel tecidual diante do parasitismo causado pelos os agentes da
CBM. Embora a reao tissular seja inespecfica, pode ser
observada em outras infeces micticas subcutneas (esporotricose) e sistmicas (paracoccidiodomicose, blastomicose e coccidioidomicose). Hiperplasia pseudoepiteliomatosa ou a acantose e, ocasionalmente, hiperceratose e abscessos queratinolticos, caracterizam os aspectos histolgicos
que podem ser detectados na epiderme de indivduos acometidos de CBM. Todavia na derme, o infiltrado inflamatrio contm ndulos granulomatosos confluentes, compostos
por clulas epiteliides e clulas gigantes do tipo Langhans
e de corpo estranho. Os processos granulomatosos, comumente, contm neutrfilos e restos celulares nos microabcessos observados. Deteco de clulas muriformes e outras
formas parasitrias podem ser encontras no interior das clulas gigantes ou fora dessas estruturas celulares13.
Diagnstico Diferencial
o grande polimorfismo apresentado pelas leses de CBM
nos pacientes que induzem a necessidade de diferenci-las
quanto natureza dos diversos processos cutneos infecciosos e no-infecciosos. Com relao, s patologias no infecciosas, as neoplasias so os principais diagnsticos diferenciais de CBM, alm da sarcoidose e da psorase. Todavia, entre as enfermidades infecciosas, cabe destacar no
campo da microbiologia e parasitologia humanas: as verrugas e os papilomas virais, a tuberculose cutnea e demais
outras micobacterioses, hansenase e as formas verrucosas
de leishmaniose cutnea. De maneira toda singular, outras
micoses, que devem ser diferenciadas pelo aspecto similar
que apresentam, so: esporotricose, micetomas, lobomicose e feohifomicose entre as doenas fngicas de natureza
subcutneas e paracoccidioidomicose, histoplasmose, blastomicose norte americana e coccidioidomicose entre as micoses profundas ou sistmicas10.
Tratamento
A CBM uma das micoses mais recalcitrantes em termos de
tratamento. A terapia longa e podem ocorrer recidivas,
em alguns casos, dependendo da situao clnica e da extenso das leses, os procedimentos teraputicos podem
variar. Portanto, cabe ao mdico assistente escolher o tratamento adequado, utilizando-se de tcnicas teraputicas e
do elenco de drogas antifngicas dispostas atualmente no
mercado. As leses iniciais especficas devem, quando possvel, ser tratadas por exrese cirrgica. Para as leses irressecveis, a teraputica efetuada com o emprego de drogas antifngicas, cujo sucesso depende principalmente da
gravidade das manifestaes clnicas e da aplicao de critrios de cura para interrupo do tratamento3. Assim, fazse uso ainda de iodeto de potssio ou de sdio, anfotericina
B, 5-fluocitosina, itraconazol, vitamina D2 intralesional ou
oral e tiabendazol, vinculado ou no a outro mtodos de tratamento como, por exemplo, eletrocoagulao, termoterapia (42-45oC) e crioterapia3. No entanto, em leses mais extensas, a utilizao de medidas medicamentosas impe-se
como conduta bsica. Nessa perspectiva, a fluocitosina
(100-150 mg/Kg/dia) a droga de escolha, observando-se
uma remisso rpida dos casos. Entretanto, no raro, observa-se o aparecimento de recidivas ou de resistncia secun191

dria. Dessa forma, deve-se sempre que possvel associar a


fluocitosina a outras drogas, como, por exemplo, anfotericina B [anfotericina B (50 mg/dia) + fluocitosina (70-100
mg/Kg/dia), por um perodo de 3 a 4 meses], tiabendazol
[tiabendazol (1g/dia) + fluocitosina (3g/dia), por 6 a 12 meses] e itraconazol [itraconazol (200mg/dia) + fluocitosina
(100mg/Kg/dia), durante 6 meses]13.
importante frisar ainda que medidas teraputicas visando
combater as infeces secundrias, geralmente bacterianas, devem ser preconizadas com a utilizao de antibioticoterapia ou com medidas antisspticas tpicas (Tabela 4)2.
Tabela IV
Critrios de cura em cromoblastomicose
Critrios
Clnico

Descrio
Desaparecimento de odor e prurido
Cicatrizao completa de todas as leses

Micolgico

Ausncia de fungos no exame direto com KOH


No houve crescimento de agente em meio de cultura apropriado

Patolgico

Ausncia de formas parasitrias no tecido


Atrofia da epiderme
Desaparecimento de granulomas e microabcessos
Substituio do inflitrado granulamatoso por inflamao crnica e fibrose

CONCLUSO
A CBM continua sendo uma micose subcutnea de relevncia na Sade Pblica no Pas. Assim sendo, se faz necessria a continuidade de pesquisas nessa rea para que
se compreenda melhor o mecanismo de patogenicidade
desses fungos e defesa imunolgica do paciente.

REFERNCIA
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8 Congresso Brasileiro de Citologia Clnica

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