INSTITUTO MILITAR DE ENGENHARIA

CURSO DE ESPECIALIZAO EM TRANSPORTE FERROVIRIO DE

CARGAS
ACADEMIA MRS LOGSTICA SA

CSSIO EDUARDO DE OLIVEIRA

PROCEDIMENTO PARA ANLISE DE CAUSA DE FALHAS EM

LOCOMOTIVAS

Rio de Janeiro
2006

INSTITUTO MILITAR DE ENGENHARIA

CSSIO EDUARDO DE OLIVEIRA

PROCEDIMENTO PARA ANLISE DE CAUSA DE FALHAS EM

LOCOMOTIVAS

Monografia apresentada ao Curso de Especializao

em Transporte Ferrovirio de Cargas do Instituto Militar
de Engenharia
Orientador: Prof. Jos Antnio Fernandes Jr

Rio de Janeiro
2006

Dedico este trabalho minha esposa, Teresinha, e

aos meus filhos, Lucas e Victor, pelo carinho e
compreenso nos perodos subtrados do nosso convvio.

AGRADECIMENTOS

Agradeo a Deus e a todas as pessoas que acreditaram, incentivaram e me

apoiaram na realizao deste trabalho e em especial a meus pais, exemplos de vida
para mim.
A MRS Logstica S A pelo incentivo educao e desenvolvimento profissional de
seus funcionrios.
Manifesto tambm minha gratido a Cndido Frias e Ronaldo Costa, pessoas que
possibilitaram esta oportunidade de ampliar meus horizontes e em especial ao meu
Professor Orientador Jos Antnio Fernandes Jr e aos meus tutores Felipe de Castro e
Igor Taques, por suas disponibilidades e atenes.

SUMRIO

LISTA DE ILUSTRAES ....................................................................07

RESUMO ...............................................................................................08

1 - INTRODUO.................................................................................09
1.1 - FORMULAO DO PROBLEMA...................................................09
1.2 - OBJETIVO DO TRABALHO...........................................................11
1.3 - JUSTIFICATIVA .............................................................................11
1.4 - ORGANIZAO DA MONOGRAFIA .............................................12

2 - REVISO DE LITERATURA ............................................................13

2.1 - PRINCIPIOS FUNDAMENTAIS DA BOA GESTO.......................13
2.2 O CICLO PDCA DE CONTROLE DE PROCESSOS ....................14
2.2.1 O PDCA PARA MANUTENO DA QUALIDADE (SDCA) .......17
2.2.2 O PDCA DE MELHORIAS .........................................................21
2.3 FERRAMENTAS DA QUALIDADE................................................27
2.3.1 - BRAINSTORMING......................................................................27
2.3.2 DIAGRAMA DE PARETO ..........................................................29
2.3.2.1 CONSTRUO DO DIAGRAMA DE PARETO.......................30
2.3.3 DIAGRAMAS DE CAUSA E EFEITO .........................................31
2.3.3.1 COMO CONSTRUIR DIAGRAMAS DE CAUSA E EFEITO ....31
2.3.4 OS CINCO PORQUS (5W1H-5W2H) ....................................33
2.3.5 RVORE DE FALHAS (FTA) ....................................................33
2.3.6 - ESTRATIFICAO .....................................................................35

3 - TRATAMENTO DO PROBLEMA .....................................................36

3.1 ETAPA 1 IDENTIFICAO DOS PROBLEMAS ........................38
3.2 ETAPA 2 - ANLISE DE FENMENO..........................................38
3.2.1 ANLISE DAS INFORMAES ................................................39
3.2.2 COLETA DE DADOS .................................................................40
3.2.3 OBSERVAO NO LOCAL DO PROBLEMA ............................40
3.2.4 ESTRATIFICAO E PRIORIZAO DO PROBLEMA ............41

3.2.5 META DE CADA PROBLEMA IDENTIFICADO .........................42

3.3 ETAPA 3 - ANLISE DE PROCESSO ..........................................42
3.3.1 CONHECIMENTO QUALITATIVO DO PROCESSO..................43
3.3.2 QUANTIFICAO E PRIORIZAO DO PROCESSO .............44
3.4 ETAPA 4 ESTABELECIMENTO DO PLANO DE AO ............44
3.4.1 PLANEJAMENTO DAS AES.................................................45
3.4.2 MONTAGEM DO PLANO DE AO..........................................46
3.5 ETAPA 5 EXECUO DO PLANO DE AO ............................46
3.5.1 - TREINAMENTO ..........................................................................47
3.5.2 - EXECUO DA AO...............................................................47
3.6 ETAPA 6 VERIFICAO DO RESULTADO ..............................47
3.6.1 COMPARAO DOS RESULTADOS .......................................48
3.6.2 VERIFICAO DO STATUS DO PROBLEMA ..........................48
3.7 ETAPA 7 - PADRONIZAO........................................................49
3.7.1 - PADRONIZAO .......................................................................50
3.7.2 - TREINAMENTO ..........................................................................50
3.7.3 - ACOMPANHAMENTO ................................................................50
3.8 ETAPA 8 - CONCLUSO..............................................................50

4 RECOMENDAES E CONSIDERAES FINAIS .......................51

5 - REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS.................................................53

LISTA DE ILUSTRAES

FIG.1 rea de atuao da MRS Logstica...........................................11

FIG.2 .1 - Ciclo PDCA de Controle de Processos ..................................15
FIG.2.2 - Ciclo PDCA Utilizado para o Alcance das Metas Padro........20
FIG.2.3 - Ciclo PDCA Utilizado para o Alcance das Metas de Melhoria.26
FIG.2.4 - Exemplo de Diagrama de Pareto ............................................29
FIG.2.5 - Diagrama de Causa e Efeito ..................................................32
FIG.2.6 - Diagrama de rvore de Falhas ..............................................34
FIG.2.7 - Diagrama de rvore de Falhas com Elementos Lgicos .......34
FIG.2.8 - Estratificao de Dados .........................................................35
FIG. 3.1 Fluxograma para Anlise de Falhas......................................37
FIG.3.2 - Fluxograma de Anlise do Fenmeno ...................................39
FIG.3.3 Fluxograma de Anlise de Processo......................................42
FIG.3.4 Fluxograma de Estabelecimento do Plano de Ao...............45
FIG.3.5 Matriz de Priorizao..............................................................46
FIG.3.6 Fluxograma de Execuo das Aes .....................................47
FIG.3.7 Fluxograma de Verificao do Resultado...............................48
FIG.3.8 Fluxograma de Padronizao.................................................49

OLIVEIRA, Cssio Eduardo. Procedimento para Anlise de Causa de Falhas em

Locomotivas. 2006. 53 f. Monografia (Especializao em Transporte Ferrovirio de
Cargas) Instituto Militar de Engenharia. Rio de Janeiro, RJ.

RESUMO

A presente monografia teve como objetivo apresentar uma proposta

metodolgica para a anlise e soluo de falhas em locomotivas da empresa de
transportes ferrovirios MRS Logstica S A, visando agilizar e otimizar as aes de
conteno e correo baseada nos fundamentos do Ciclo P.D.C.A. e ferramentas do
Sistema de Gesto da Qualidade teis em cada etapa do ciclo.
Neste trabalho procurou-se ressaltar a importncia de uma metodologia de
Anlise de Falhas baseada em Sistema de Gesto de Qualidade que permita no s
ver a implantao deste sistema como forma de credenciamento, mas sim como um
passo para uma gesto que vise a oferecer servios de qualidade e satisfazer seus
clientes, enfim uma gesto voltada para a Qualidade Total.
Com a implantao desta metodologia de anlise espera-se que ocorra uma
mudana na cultura da empresa, proporcionando uma gesto participativa e o
comprometimento

das

pessoas

no

trabalho

em

equipe,

colaborando

significativamente para a obteno de aes de conteno e soluo final dos

problemas.

1- INTRODUO

A concorrncia entre as empresas devido globalizao da economia estimulou

a busca por melhorias de padres de qualidade assim como a eficincia de sistemas
produtivos que permitam gerar produtos e servios com qualidade e preos
competitivos.
Segundo AGUIAR (2002), a sobrevivncia das empresas depende da sua
capacidade de atender as necessidades dos clientes e o uso de mecanismos
consistentes para avaliao da qualidade de produtos ou servios a base
essencial para atende-los cada vez melhor. Para isso, as empresas devem ser
capazes de promover mudanas rpidas para se adequarem ao mundo globalizado,
o que pode ser conseguido com um sistema de gesto que as ajude a enfrentar os
desafios que iro encontrar. A utilizao de Sistemas de Gesto da Qualidade
(SGQ) pode beneficiar amplamente as empresas que os utilizam. Os Sistemas de
Gesto da Qualidade (SGQ) integrados a ferramentas de qualidade so
mecanismos importantes para verificao e sustentao da qualidade tanto para
processos quanto para produtos e servios de uma empresa.
A sobrevivncia das empresas no mercado globalizado depende de se adotar
uma postura ampla que permita no s ver a implantao de um Sistema de Gesto
da Qualidade como requisito para o credenciamento, mas sim como um passo para
uma gesto que vise oferecer servios e produtos de qualidade e satisfazer seus
clientes, enfim, uma gesto voltada para a Qualidade Total.

1.1 - FORMULAO DO PROBLEMA

A MRS Logstica uma concessionria que controla, opera e monitora a Malha

Sudeste da Rede Ferroviria Federal. A empresa atua no mercado de transporte
ferrovirio desde 1996, quando foi constituda, interligando os estados do Rio de
Janeiro, Minas Gerais e So Paulo, conforme mostra a Figura 1. So 1.674 Km de
malha - trilhos que facilitam o processo de transporte e distribuio de cargas numa
regio que concentra aproximadamente 65% do produto interno bruto do Brasil e
onde esto instalados os maiores complexos industriais do pas. Pela malha da MRS

tambm possvel alcanar os portos de Sepetiba e de Santos (o mais importante

da Amrica Latina).
O foco das atividades da MRS Logstica est no transporte ferrovirio de cargas
gerais, como minrios, produtos siderrgicos acabados, cimento, bauxita, produtos
agrcolas, coque verde e contineres; e na logstica integrada, que implica
planejamento, multimodalidade e transit time definido. Ou seja, uma operao de
logstica completa.
O objetivo da MRS para os prximos anos alcanar o topo da eficincia
operacional. Diferenciais competitivos, reestruturao de processos existentes para
conquista de novos clientes, investimento em pessoal e ampliao da participao
no mercado de carga geral esto em pauta para fazer da MRS Logstica a melhor
operadora logstica ferroviria do pas.
O papel do setor de manuteno de locomotivas dentro do objetivo da MRS
Logstica consolidar um processo onde se tenha disponibilidade e confiabilidade.
Para alcanar estes objetivos, a manuteno deve se caracterizar como pr-ativa,
focalizando a melhoria contnua de seus processos e desenvolvendo uma anlise
profunda do equipamento. A ferramenta indicada neste cenrio a anlise da falha,
que tem como objetivo primordial identificar rapidamente a causa raiz da falha e
fornecer solues para eliminar seus efeitos.
O mtodo de anlise de causas de falhas em locomotivas utilizado na empresa
no segue uma sistemtica de anlise, correo e verificao dos resultados
relacionados aos problemas identificados. Desta forma a soluo dos problemas se
torna algumas vezes demorada, acarretando freqentemente altos ndices de
retrabalho. O retrabalho ocasiona excesso de intervenes corretivas nas
locomotivas e com isso desvio de mo-de-obra utilizada nas intervenes preditivas
e preventivas, para correo de falhas, o que se reflete diretamente nas metas
estabelecidas.
Portanto se torna necessria a elaborao de procedimentos para anlise das
causas de falhas em locomotivas de modo a diminuir os ndices de retrabalho e
aumentar a confiabilidade deste sistema.

10

Figura 1 rea de atuao da MRS Logstica

1.2 - OBJETIVO DO TRABALHO

Criar um procedimento de anlise de causas de falhas em locomotivas, atravs

da aplicao de um mtodo de integrao de ferramentas da qualidade ao Sistema
de Gesto da Qualidade, utilizado tanto para a anlise de causas de falhas e
elaborao de planos de ao para correo destas, quanto para assegurar a
execuo e manuteno dos planos de ao, propiciando desta forma, uma maior
eficcia das aes implementadas e, como conseqncia, favorecendo o aumento
da confiabilidade das locomotivas com a reduo do nmero de falhas e o aumento
da qualidade e produtividade dos servios prestados pelos setores de manuteno
de locomotivas.

1.3 JUSTIFICATIVA

Este trabalho justifica-se pela ausncia de um sistema de anlise de causas de

falhas em locomotivas que contemple uma sistemtica para anlise, correo e

11

verificao dos resultados relacionados aos problemas identificados, como tambm

pela necessidade de aplicao de uma manuteno pr-ativa que vise identificar
todas as modalidades de falhas que afetam o processo produtivo da empresa.

1.4 - ORGANIZAO DA MONOGRAFIA

A estrutura da presente monografia est contida em cinco captulos.

No captulo 1, descreve -se a origem do trabalho com a definio do objetivo, a
sua importncia e justificativa, assim como a organizao da monografia.
No captulo 2 apresenta-se uma reviso bibliogrfica dos assuntos relacionados
ao desenvolvimento deste trabalho, onde publicaes atualizadas deram base
terica necessria para a construo do sistema de anlise proposto neste trabalho.
No captulo 3 apresenta-se o tipo e a forma de abordagem relacionada a um
mtodo seqencial para anlise.
A forma de implantao da metodologia proposta e as consideraes finais da
monografia esto descritos no captulo 4.

12

2 - REVISO DE LITERATURA

2.1- PRINCPIOS FUNDAMENTAIS DA BOA GESTO

Para criao e implementao de qualquer sistemtica de anlise baseada em

Sistemas de Gesto, se torna necessrio o conhecimento dos princpios
fundamentais de uma boa gesto.
Segundo DIAS (1995), toda unidade produtiva, para crescer, trazer benefcios
para a sociedade, oferecer servios de qualidade e satisfazer seus clientes deve
focar sua ateno numa gesto que atenda no mnimo a princpios fundamentais,
quais sejam:
. Definir a Misso da empresa, ou seja, a sua razo de existir. A MRS Logstica
SA tem por finalidade oferecer transporte de carga com segurana, previsibilidade e
custos competitivos, sendo os principais clientes, as empresas mineradoras,
siderrgicas, construo, produo agrcola, qumica, automotiva entre outras.
Portanto a misso da MRS Logstica SA pode ser definida como:
Oferecer transporte de carga com foco na ferrovia, priorizando fluxos que gerem
escala e relaes de longo prazo, a preos competitivos e com previsibilidade, para
agregar valor crescente ao negcio.
Esta misso deve ser divulgada a todos os colaboradores, para que cada um
compreenda sua real funo dentro do processo produtivo e sua responsabilidade
junto aos clientes em geral.
. Estabelecer a Viso de Futuro da empresa, ou seja, determinar onde se quer
chegar, o que se pretende ser e obter, num determinado espao de tempo. Tambm
importante que todos os funcionrios conheam essa Viso de Futuro, fazendo
com que todos os esforos estejam focados num mesmo objetivo.
. Identificar quais so as Partes Interessadas, isto aqueles envolvidos no
negcio e que tm expectativas em relao a ele. Elas so clientes, fornecedores,
funcionrios e at mesmo a comunidade local.
. Ter responsabilidade social de forma a se desenvolver em harmonia com os
interesses da sociedade e com o meio ambiente onde est inserida a empresa. Para
isso necessrio definir Valores, ou seja, idias e aes que nortearo o

13

comportamento de todos os profissionais. Esses valores que definem o carter da

empresa, ou seja, como ela ser reconhecida no mercado e qual ser a sua
credibilidade.
. Realizar um Planejamento Estratgico, isto , definir o qu fazer e como fazer
para alcanar as metas estabelecidas de acordo com a Misso, Viso e Valores.
Uma vez elaborado, o Planejamento Estratgico torna o desenvolvimento mais fcil,
pois todos ficam sabendo aonde se quer chegar e como chegar.
. Distribuir responsabilidades para o cumprimento das metas. Isso torna mais
fcil medir o desempenho da empresa por meio de Indicadores de Desempenho. Por
exemplo, para se manter com um padro de qualidade eficiente, uma Oficina de
Manuteno de Locomotivas deve verificar o tempo de anlise, a satisfao do
cliente, o cumprimento do prazo e a qualidade do servio prestado. Com essas
informaes possvel aplicar aes corretivas quando necessrio.
. Realizar periodicamente uma Anlise Crtica do desempenho global avaliando
as informaes e o estado atual traando, assim, um novo Planejamento Estratgico
quando necessrio.
Dentro dos princpios da boa gesto um fator importantssimo o ser humano,
pois no se pode alcanar o sucesso sem o esforo de sua fora de trabalho.
necessrio que as pessoas estejam envolvidas no processo, compartilhando de
seus valores e objetivos. Segundo CAMPOS (2002), no mundo atual, o nico
caminho seguro para promover o sucesso e a sobrevivncia de uma empresa
cultivar os valores de toda a equipe de trabalho atravs de uma poltica de
reconhecimento das habilidades, o que leva motivao de todos.

2.2 O CICLO PDCA DE CONTROLE DE PROCESSOS

Segundo AGUIAR (2002) e SILVA (2002), o ciclo PDCA (PLAN-DO-CHECKACTION) para controle e melhoria de processos ou sistemas, criado por Edwards
Deming, estatstico e consultor norte-americano, um mtodo gerencial de tomada
de decises utilizado para garantir o alcance das metas necessrias sobrevivncia
das empresas. O ciclo PDCA representa o caminho a ser seguido para que as
metas estabelecidas possam ser atingidas.

14

Segundo CAMPOS (2002) o mtodo PDCA consta de quatro etapas bem

definidas, conforme mostrado na Figura 2.1:

Figura 2.1 Ciclo PDCA de Controle de Processos

As etapas do PDCA so descritas a seguir:

1-Etapa PLAN- Planejar (P)
No planejamento do ciclo, so estabelecidos as metas e os mtodos (planos de
ao) que sero usados para alcan-las.
2- Etapa DO-Executar (D)
Nesta fase tudo que foi planejado anteriormente colocado em prtica. Para
execuo dos planos de ao, de suma importncia a educao, o treinamento, a
motivao e o comprometimento das pessoas envolvidas no processo. Em seguida,
os dados so coletados para anlise, tratamento e utilizao na etapa seguinte para
verificao da performance do processo.

3- Etapa CHECK-Verificar (C)

A partir dos dados coletados na etapa de Execuo os resultados obtidos so
avaliados e comparados com as metas. nesta fase que as ferramentas estatsticas

15

como Grficos de Pareto, Diagramas de Causa e Efeito, Histogramas, Intervalos de

Confiana, Grficos de Controle, ndices de Capacidade de Processos e
Confiabilidade assumem importncia analtica.

4-Etapa ACTION-Atuar (A)

Nesta etapa, a ao a ser realizada depende dos resultados obtidos, avaliados
na etapa anterior. Existem duas formas de atuao possveis:
a) Meta atingida: caso a meta tenha sido alcanada, adotado como padro o
plano proposto;
b) Meta no atingida: caso a meta no tenha sido alcanada, inicia-se um novo
giro no PDCA com o objetivo de se agir sobre as causas do no cumprimento da
meta e de se encontrar meios que levem o processo a obter bons resultados.
Segundo AGUIAR (2002) e SILVA (2002), para se atingirem as metas de
sobrevivncia da empresa, necessrio utilizar o PDCA voltado para formas de
gerenciamento de metas a serem atingidas, de forma como apresentado seguir:
1- Metas para Manter:
So metas para manuteno da qualidade com o objetivo de dar previsibilidade
aos resultados da empresa.Uma meta para manter, consta de uma faixa aceitvel de
valores para o item de controle considerado, representando especificaes de
produto provenientes dos clientes internos e externos da empresa. As metas para
manter so denominadas metas padro.

2- Metas para melhorar:

So metas utilizadas para obter melhoria contnua dos resultados da empresa
com os processos existentes. Estas metas surgem do mercado (clientes) que
sempre deseja um produto cada vez melhor, a um custo cada vez mais baixo e com
uma entrega cada vez mais precisa. A entrada de novos concorrentes no mercado e
o surgimento de novos materiais e novas tecnologias tambm levam necessidade
do estabelecimento de metas de melhoria.

16

2.2.1 O PDCA PARA MANUTENO DA QUALIDADE (SDCA)

Para AGUIAR (2002) e SILVA (2002) apud CAMPOS (2002), gerenciar pelo
PDCA de Manuteno da Qualidade equivale a produzir de acordo com os
Procedimentos Operacionais Padro da empresa. Na Figura 2.2 mostra-se o Ciclo
PDCA utilizado para atingir as metas padro. Como o plano que permite o alcance
da meta padro o Procedimento Operacional Padro (Standard), o ciclo PDCA
empregado para o alcance das metas para manter denominado SDCA.
As etapas do ciclo PDCA para manuteno das metas (SDCA), so assim
definidas:

1-Etapa S
A meta padro representa o resultado que se deseja atingir e o procedimento
operacional padro o planejamento do trabalho repetitivo que deve ser executado
para o alcance da meta padro. Portanto, o sistema de procedimentos operacionais
padro da empresa o prprio planejamento operacional a partir do qual decorre
todo treinamento operacional ou treinamento no trabalho. Desta forma, no
Gerenciamento para manter, na etapa S, a meta e os meios para atingi-la j esto
definidos.
Como as metas e os procedimentos operacionais j so recebidos prontos para
serem utilizados, no h ferramentas da qualidade a serem integradas nesta fase do
SDCA.

2- Etapa D
Nesta etapa, a preocupao com o cumprimento dos Procedimentos
Operacionais Padro, quando so privilegiadas as atividades de treinamento do
trabalho (On Job Training) e as atividades de superviso e de auditoria para garantir
que os Procedimentos Operacionais Padro sejam seguidos corretamente.
Segundo CAMPOS (2002), as atividades de treinamento no trabalho, superviso
e auditoria so assim descritas:

17

Treinamento no Trabalho (On Job Training):

Toda pessoa da empresa deve ser bem treinada para executar as tarefas que
realiza no dia-a-dia. Este treinamento baseado nos procedimentos operacionais
padres.

Superviso:
Toda pessoa na qualidade de lder, chefe ou representante da organizao deve
acompanhar o trabalho de seus subordinados com o objetivo de verificar se os
procedimentos operacionais padro esto sendo cumpridos.
Auditoria:
A garantia de que todos os procedimentos operacionais padro da empresa
esto sendo cumpridos comprovada por auditorias internas realizadas pela prpria
empresa e por auditorias externas realizadas por rgo de certificao de qualidade
de acordo com padres mundiais.
Nesta fase do ciclo PDCA, as ferramentas de qualidade mais utilizadas so a
Folha de Verificao, Carta de Controle, Check-list, Fluxograma e Anlise de
Regresso.

3- Etapa C
Nesta etapa de verificao, os dados coletados na etapa anterior so analisados
com o objetivo de se comprovar as efetividades dos Procedimentos Operacionais
Padro, ou seja, consiste no acompanhamento (monitoramento) da meta avaliando
se a mesma foi ou no alcanada.
feito ento um acompanhamento da produo com o objetivo de descobrir
alguma anomalia. Se no forem detectadas anomalias, a empresa continua com seu
procedimento normal, caso contrrio devem tomar aes corretivas.
Para dispor e processar as informaes coletadas nesta etapa, so utilizadas
Cartas de Controle, Histogramas, Intervalos de Confiana, Testes de Hipteses e
Anlise de Regresso como ferramentas de qualidade nesta etapa.

18

4-Etapa A
Caso a meta padro no tenha sido atingida, devem ser adotadas aes
corretivas

sobre

desvio

detectado

(anomalia),

seguindo-se

seguinte

procedimento:
Relatrio de anomalia.
O empregado relata a anomalia com base nos cincos sentidos.
Remoo do sintoma.
O empregado e supervisor removem o sintoma.
Anlise da anomalia.
preenchido o relatrio de anomalias, seguido da adoo de contramedidas
sobre as causas imediatas desta emisso.
Reviso diria.
O relatrio encaminhado a gerncia para a adoo de contramedidas
adicionais, se necessrio.
A efetividade das aes corretivas depende das informaes coletadas na
execuo do processo, processadas durante a fase de verificao e de ao
corretiva. As Cartas de Controle, o Brainstorming, a Tcnica dos Porqus, o
Diagrama de Causa e Efeito, a Estatstica Descritiva, o Diagrama de Disperso e
Anlise de Regresso, so ferramentas da qualidade teis nesta etapa de ao
corretiva do processo.

19

20

2.2.2 O PDCA DE MELHORIAS

Segundo AGUIAR (2002) e SILVA (2002), para atingir as metas e promover as

melhorias incrementais de forma eficiente, utiliza-se o Ciclo PDCA ou Mtodo de
Soluo de Problemas, conforme apresentado na Figura 2.3.
As aes desenvolvidas e as ferramentas utilizadas em cada etapa do ciclo
PDCA de melhorias so assim definidas:

1- Etapa P
A etapa de Planejamento do PDCA de Melhorias decomposta em fases com o
objetivo de facilitar o detalhamento das aes que devem ser realizadas nesta
etapa.

1.1 Fase de Identificao do Problema

Nesta fase procura-se definir claramente o problema relacionado meta,
reconhecer a importncia desse problema e a convenincia da sua soluo. O
problema identificado nesta fase do PDCA gerado a partir da meta de melhoria
(estabelecida sobre os fins), a qual pode pertencer a uma das duas categorias
relacionadas a seguir:
A. Meta Boa.
aquela que surge a partir do plano estratgico, baseado nas exigncias do
mercado e na necessidade de sobrevivncia da empresa.
B. Meta Ruim.
aquela proveniente das anomalias crnicas. Uma anomalia crnica prioritria
identificada a partir do SDCA gera uma meta ruim, que dever ser atingida por
meio do giro de Ciclo PDCA para melhorias.
Deve-se observar que a existncia de processos que apresentam diversas
anomalias impede a empresa de atingir as metas boas provenientes do
planejamento estratgico, j que a maior parte do tempo dedicado ao alcance de
metas ser voltada soluo das metas ruins.
As ferramentas da qualidade mais empregadas nesta fase do PDCA de
melhorias so o Mapa de Raciocnio (fluxograma), Folha de Verificao, Grfico

21

Seqencial, Tcnicas de Amostragem, Histograma e Ferramentas da Estatstica

Descritiva. Estas ferramentas so utilizadas para:
. Retirar amostras representativas de uma determinada situao de interesse;
. Avaliar a confiabilidade de informaes e fornecer indicaes de como atuar no
sistema de coleta de dados;
. Apresentar de forma grfica ou no, as informaes de interesse ao longo do
tempo;
. Avaliar o retorno econmico.

1.2 - Fase de Anlise do Fenmeno

Nesta fase procura-se conhecer profundamente o problema e, ao mesmo tempo,
empenhar-se para desdobra-lo em problemas prioritrios mais simples. A anlise do
fenmeno, realizada sobre os fins, consiste em investigar as caractersticas
especficas do problema, com uma viso ampla e sob vrios pontos de vista. Esta
anlise permite a localizao do foco do problema.
Uma das formas utilizadas para aumentar o conhecimento do problema e, ao
mesmo tempo, simplificar sua soluo observa-lo sob vrios ngulos e, a seguir,
desdobra-lo em problemas especficos prioritrios. Desta forma, as Cartas de
Controle, Tcnicas de Amostragem, Diagrama de rvore de Falhas, Histograma e
Ferramentas da Estatstica Descritiva so ferramentas de anlise mais utilizadas
nesta fase para:
. Coletar dados;
. Avaliar sistemas de medio e/ou coletas de dados;
. Priorizar situaes;
. Avaliar variaes.

1.3 - Fase de Anlise do Processo

A fase de anlise do processo, realizada sobre os meios, tem por objetivo a
descoberta das causas geradoras do problema relacionadas com a meta especfica
que est sendo trabalhada. Na anlise do processo deve-se investigar o
relacionamento existente entre o fenmeno, concentrando a ateno no foco do
problema identificado na fase anterior, e quaisquer deficincias que possam existir
no processo (meios).

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O trabalho realizado nesta fase tem grande influncia na descoberta das causas
do problema. Ferramentas como o Brainstorning, a Tcnica dos Porqus, o
Diagrama de Causa e Efeito, O FMEA-FTA, o Mapa de Processo e Fluxograma, a
Arvore de Falhas e as Cartas de Controle so teis para:
. Definir, dispor e apresentar o processo relacionado ao problema;
. Obter o conhecimento sobre as causas do problema;
. Priorizar causas;
. Quantificar o efeito das causas em caractersticas de interesse.

1.4 - Fase de Estabelecimento de Plano de Ao

Aps a conduo da anlise do processo, deve ser estabelecido o plano de ao
(sobre os meios), que um conjunto de contramedidas com o objetivo de bloquear
as causas fundamentais e atingir as metas (metas especficas) propostas.
As ferramentas da qualidade so utilizadas nesta fase para:
. Propor, priorizar e testar medidas;
. Dispor planos de ao.
Estas ferramentas devem ser utilizadas para montagem de um plano de ao
efetivo e de fcil entendimento. Dentre as mais utilizadas, o 5W1H uma ferramenta
eficiente para ajudar na resoluo das causas fundamentais e no desdobramento do
plano de ao. Pode-se utilizar tambm nesta fase o Brainstorming e o Diagrama de
Causa e Efeito.
A etapa de planejamento do Ciclo PDCA de melhorias consiste ento no
estabelecimento de metas sobre os fins e na definio das aes que devero ser
executadas sobre os meios para que a meta possa ser atingida. Esta a etapa mais
difcil do PDCA. No entanto, quanto mais informaes forem agregadas ao
planejamento, maiores sero as possibilidades de que a meta seja alcanada. Alm
disto, quanto maior for o volume de informaes utilizadas, maior ser a
necessidade do emprego de ferramentas apropriadas para coletar, processar e
dispor estas informaes. Tambm importante destacar que a quantidade de
informaes e o grau de sofisticao das ferramentas necessrias etapa P
variam de acordo com o tipo de atividade no qual o giro do PDCA est inserido, ou
seja, dependem da complexidade do problema sob considerao.

23

2 - Etapa D
Na etapa de execuo (D) do PDCA de melhorias so implementados os planos
de ao (medidas) determinados na fase anterior e coletados os dados
(informaes) dos resultados dos processos que sero utilizados na etapa seguinte,
de confirmao da efetividade da ao adotada.
Nesta fase as ferramentas da qualidade so utilizadas para propor medidas de
planos de ao, planejar coleta de dados durante a produo e dispor
procedimentos operacionais a serem utilizados durante a execuo dos planos de
ao. Ferramentas teis para esta fase so as mesmas utilizadas na fase de
execuo do PDCA de manuteno de resultados, ou seja, Folha de Verificao,
Carta de Controle, Chec-list, Fluxograma e Anlise de Regresso.

3 - Etapa C
Na etapa de verificao do Ciclo PDCA de melhorias confirmado ou no a
efetividade da ao de bloqueio adotada. Se o bloqueio no foi efetivo e a meta de
melhoria no foi atingida, deve-se retornar fase de observao (anlise do
fenmeno), fazer uma nova anlise e elaborar um novo plano de ao.
Caso o bloqueio tenha sido efetivo, resultando no alcance da meta, deve-se
prosseguir para etapa A do PDCA de melhorias.
Ferramentas da qualidade so utilizadas nesta fase para avaliar a variabilidade
de processos e verificar a confiabilidade de produtos e ou processos. Utilizam-se
nesta etapa, as mesmas ferramentas aplicadas no PDCA voltado para manuteno
de resultados, ou seja, Cartas de Controle, Histogramas, Intervalos de Confiana,
Testes de Hipteses e Anlise de Regresso.

4 - Etapa A
A fase de padronizao da etapa A consiste em adotar como padro aes que
deram certo, isto , aes cuja implementao permite o alcance da meta. Para
que a consolidao do alcance da meta de melhoria possa ocorrer, a nova maneira
de trabalhar definida a partir do ciclo do PDCA de melhorias dever ser utilizada no
dia-a-dia, passando ento a constituir o novo patamar que ser adotado como
padro (Procedimento Operacional Padro) na etapa S do Ciclo SDCA. Neste

24

sentido o PDCA de melhorias modifica o SDCA, colocando-o em um patamar de

desempenho mais elevado.
Aps a padronizao vem a fase de concluso, na qual devem ser revisadas as
atividades realizadas assim como o planejamento para o trabalho futuro.
importante ressaltar que existem duas maneiras pelas quais estas metas
podem ser atingidas por meio do giro do ciclo PDCA:
1.) Melhorando-se continuamente os processos existentes.
Neste tipo de atuao so feitas sucessivas modificaes nos processos
existentes na empresa, tais como treinamento aos operadores, emprego de
matrias-primas de qualidade mais uniforme e otimizao da forma de utilizao de
equipamentos e ferramentas. Estas modificaes geralmente conduzem a ganhos
sucessivos obtidos sem nenhum investimento ou com pequenos investimentos.
2.) Projetando-se um novo processo ou fazendo-se modificaes substanciais
nos processos existentes.
O projeto de um novo processo ou a realizao de grandes modificaes no
processo existente consiste de aes necessrias quando as metas colocadas pelo
mercado so to desafiadoras que no podem ser atingidas pelo processo existente.
Geralmente este procedimento resulta em grandes avanos para a empresa, mas
tambm implica na realizao de investimentos elevados. A implantao de um
processo totalmente informatizado, visando o alcance das metas de melhoria, um
exemplo deste modo de atuao.
O Fluxograma, o Chec-List, Tcnicas de Amostragem e Anlise de Regresso
so as principais ferramentas utilizadas nesta fase para estabelecimento de padres
operacionais, controle de processos, coleta de dados e estabelecimento e
treinamento de procedimentos operacionais.

25

26

2.3 - FERRAMENTAS DA QUALIDADE

As principais ferramentas da qualidade teis nos processos mencionados

anteriormente que sero aplicadas durante a apresentao da metodologia a ser
proposta, sero apresentadas a seguir.

2.3.1 - BRAINSTORMING

Segundo GODOY (2004), Brainstorming uma dinmica de grupo em que as

pessoas, de forma organizada e com oportunidades iguais, fazem um grande
esforo mental para opinar sobre determinado assunto.
Segundo FERREIRA (2003) apud CHIAVENATO (1995), Brainstorming uma
tcnica de gerao de idias que vem conquistando notvel espao nas empresas
preocupadas com a administrao participativa e com a qualidade total. Na
realidade, o Brainstorming uma espcie de bate-papo direcionado, uma troca de
idias a respeito de um determinado assunto. Ele ocorre nas reunies entre
executivos, dirigentes e funcionrios ou com fornecedores e clientes para criar um
clima de descontrao e facilitar o relacionamento, o que pode favorecer ou no o
surgimento de idias novas que ajudem na soluo de alguma situao ou
problema. Mas o bate-papo carece de direcionamento e pode levar disperso.
Assim o Brainstorming no espontneo. uma tcnica cujo princpio bsico
reside na ausncia de julgamento ou de autocrtica. Todas as idias so aceitas,
mesmo aquelas aparentemente absurdas. O objetivo incentivar o grupo a liberar
todo seu conhecimento e criatividade sem barreiras, temores ou restries. A partir
da quantidade de idias geradas que se pode chegar qualidade ou at soluo
da situao ou do problema. O mrito deixa de ser exclusivo de algum para ser o
resultado do trabalho de toda uma equipe. A ordem seguida costuma ser o sentido
horrio, para que todos os participantes tenham oportunidade de expor suas idias.
O Brainstorming pode ser usado de duas formas:
Estruturado Quando todas as pessoas do grupo devem dar uma idia a cada
rodada ou passar at que chegue sua prxima vez.
No-Estruturado Quando os membros do grupo simplesmente do as idias
conforme elas surgem em suas mentes. Isto tende a criar uma atmosfera mais

27

relaxada, mas tambm h o risco de dominao pelos participantes mais

extrovertidos.
Segundo FERREIRA (2003) apud CHIAVENATO (1995) as regras so as
seguintes:
Comea-se com um tema ou assunto e pede-se que os presentes expressem
suas idias espontaneamente;
Nenhuma idia apresentada deve ser criticada;
Todas as idias verbalizadas devem ser escritas de maneira a ficarem
expostas a todos para estimular outras idias;
Ao trmino das verbalizaes, todas as idias escritas e expostas devem ser
repassadas e analisadas para seleo das mais pertinentes ou adequadas soluo
da situao ou problema. A seguir, faz-se a seleo final da melhor idia.
Segundo GODOY (2004), para se conduzir o Brainstorming de forma rigorosa,
sem recorrer a qualquer improvisao, a fim de que os resultados desejados sejam
obtidos, devem ser divididos em quatro etapas, quais sejam:
1 Etapa - Explicao da meta ou problema
Nesta etapa, o Coordenador (pessoa treinada para conduzir uma reunio)
explica ao grupo qual a meta ou o problema, solicita aos integrantes que reflitam
sobre os fatores que influenciam o mesmo pensando nas possveis causas.
2 Etapa - Determinao das causas
Nesta etapa, de forma organizada, com a participao de todos e com
oportunidades iguais, as pessoas so conduzidas a apontarem as causas que
provocam as caractersticas mais importantes do problema.
3 Etapa - Determinao das causas mais importantes
De forma hierrquica, utilizando-se alguma forma de ponderao, os
participantes determinam as causas mais importantes entre todas as listadas,
confirmando as mesmas.
4 Etapa Determinao das contramedidas relativas s causas mais
importantes Plano de Ao
Nesta etapa, elabora-se o plano de ao (5W-1H) para atacar as causas mais
importantes, questionando-se sobre as contramedidas estabelecidas para cada
causa em relao aos impactos provocados, a facilidade de implementao, a
rapidez e economia e ao nmero de contramedidas a serem implementadas.

28

2.3.2 - DIAGRAMA DE PARETO

Segundo FERREIRA (2003) o Diagrama de Pareto utilizado quando

necessrio ressaltar a importncia relativa entre vrios problemas ou condies, no
sentido de escolher o ponto de partida para a soluo de um problema, avaliar um
progresso ou identificar a causa bsica do mesmo.
O Diagrama de Pareto um caso especial do grfico de barras verticais, que
permite determinar quais problemas resolver e qual a prioridade, alm de permitir
que se estabeleam metas numricas viveis de serem alcanadas. Na Figura 2.4
apresentado um exemplo de Diagrama de Pareto.

Figura 2.4 Exemplo de Diagrama de Pareto

29

2.3.2.1 - CONSTRUO DO DIAGRAMA DE PARETO

Segundo FERREIRA (2003), para construo de um Diagrama de Pareto,

devem ser selecionados os problemas a serem comparados e estabelecendo uma
ordem por meio de um Brainstorming ou da utilizao dos dados existentes.
Seleciona-se um padro de comparao como unidade de medida e um perodo de
tempo para a anlise.
A construo do Diagrama de Pareto deve ser realizada em fases distintas,
quais sejam:
1. Definir os problemas que sero investigados e a forma de coleta dos dados.
I. Decidir que tipo de problema quer se investigar (defeitos; perdas financeiras;
acidentes; baixa produtividade, etc);
II. Definir os dados que sero necessrios e a forma de classificao (tipo de
defeito; equipe, local, processo, mtodo);
III. Determinar o mtodo e o perodo de coleta dos dados - usar formulrio
definido.
2. Criar um formulrio para a coleta dos dados, com espao para registrar os
respectivos totais.
3. Coletar os dados e calcular os totais.
4. Preparar uma planilha de dados, com os totais individuais e acumulados e
calcular os percentuais individuais e acumulados.
5. Classificar os itens em ordem decrescente, mantendo o item outros como
ltimo, independente da sua grandeza (se o valor for muito grande deve passar a ter
os itens mais significativos fazendo parte da lista de itens coletados).
6. Construir um Diagrama de Barras e registrar as informaes pertinentes que
forem necessrias no diagrama.
7. Desenhar no diagrama a curva acumulada (curva de Pareto).
Marcar os valores acumulados de cada item (total acumulado ou porcentagem
acumulada) e ligar os pontos com segmentos de reta.

30

2.3.3 DIAGRAMAS DE CAUSA E EFEITO

Segundo KUME (1993), Kaoru Ishikawa, Professor da Universidade de Tquio,

sintetizou em 1953 as opinies dos engenheiros de uma fbrica na forma de um
diagrama de causa e efeito, enquanto eles discutiam um problema de qualidade.
Considera-se como sendo aquela a primeira vez que foi utilizada esta abordagem.
Antes disso, os auxiliares do Prof. Ishikawa haviam empregado este mtodo para
organizar os fatores nas suas atividades de pesquisa. Quando o diagrama foi usado
na prtica, ele provou ser muito til, e logo passou a ser amplamente utilizado nas
empresas de todo o Japo, assim ele foi includo na terminologia de Controle da
Qualidade da JIS (Japanese Industrial Standards).
Segundo WERKEMA (2004), o Diagrama de Causa e Efeito utilizado para
apresentar a relao existente entre um resultado de um processo (efeito) e os
fatores (causas) do processo que, por razes tcnicas possam afetar o resultado
considerado. empregado nas sesses de Brainstorming realizadas nos trabalhos
em grupo.
As causas principais podem ser agrupadas em categorias, 4M, 6M, 4P...
Mtodo

Mtodo

Polticas

Mo-de-obra

Mo-de-obra

Procedimentos

Material

Material

Pessoal

Mquina

Mquina

Planta

Meio Ambiente
Medidas

2.3.3.1 - COMO CONSTRUIR DIAGRAMAS DE CAUSA E EFEITO

1. Estabelecer uma definio que descreva o problema de forma clara.

2. Encontrar o maior nmero de possveis causas para o problema.
I. Atravs de um brainstorming da equipe envolvida;
II. Atravs de pesquisa e anlise das folhas de verificao.
3. Construir o diagrama de causa e efeito.
I. Colocar o problema no quadro direita;
II. Definir as categorias de causas mais apropriadas 4M, 6M, 4P, outras;

31

III. Aplicar os resultados do brainstorming.

IV. Para cada causa questionar Por que isto acontece? at 5 vezes, relacionando
as respostas com a causa principal;
4. Anlise.
I. Identificar as causas que aparecem repetidamente;
II. Obter consenso do grupo, ou utilizar a tcnica de votao;
III. Coletar e analisar dados para determinar a freqncia relativa das causas mais
provveis e selecionar as causas de maior importncia.
Um Diagrama de Causa e Efeito ou Ishikawa tambm chamado de diagrama
da espinha de peixe porque ele se parece com o esqueleto de um peixe conforme
se observa na Figura 2.5.

Figura 2.5 Diagrama de Causa e Efeito

32

2.3.4- OS CINCO PORQUS (5W1H-5W2H)

Segundo AGUIAR (2002), assim como o Brainstorming, a tcnica dos Cinco

Porqus euma ferramenta da qualidade usada para descobrir as causas de um
problema utilizando o conhecimento das pessoas sobre o assunto em estudo. Seu
desdobramento pode ser resumido como segue:
1.) O qu (what) ser feito: definem-se a(s) tarefa(s) que ser(o) feita(s),
mediante um plano de execuo.
2.) Quando (when) ser feito: traa-se um cronograma detalhando o(s) prazo(s)
para o cumprimento da(s) tarefa(s).
3.)

Quem

(who)

far:

denomina-se

qual(is)

ser(o)

a(s)

pessoa(s)

responsvel(is) pela(s) tarefa(s).

4.) Onde (where) ser feito: determina-se o(s) local(is) onde a(s) tarefa(s)
dever(o) ser executada(s).
5.) Por qu (why) ser feito: significa a razo pela qual a(s) tarefa(s) deve(m) ser
executada(s).
6.) Como (how) ser feito: estabelece-se a maneira mais racional e econmica
pela qual a(s) tarefa(s) deve(m) ser executada(s).
Pode-se acrescentar a esse mtodo mais uma questo; quanto custar o que
ser feito (How much), mudando, portanto de 5W1H para 5W2H.

2.3.5 - RVORE DE FALHAS (FTA)

Outra ferramenta tcnica utilizada para anlise de falhas a rvore de falhas

(Fault Tree Analysis FTA), que visa melhorar a confiabilidade de produtos e
processos atravs da anlise sistemtica de possveis falhas e suas conseqncias,
orientando na adoo de medidas corretivas ou preventivas.
Construo da rvore
O diagrama da rvore de falhas mostra o relacionamento hierrquico entre os
modos de falhas identificados. O processo de construo da rvore tem incio com a
percepo ou previso de uma falha, que a seguir decomposto e detalhado em
eventos mais simples. Dessa forma, a anlise da rvore de falhas uma tcnica top-

33

down, pois parte de eventos gerais que so desdobrados em eventos mais

especficos.
Na figura 2.6, mostrado um exemplo de um diagrama FTA aplicado a uma
falha de um motor de eltrico. O evento inicial, que pode ser uma falha observada ou
prevista, chamado de evento de topo e est indicado pela seta azul. A partir desse
evento so detalhadas outras falhas at chegar em eventos bsicos que constituem
o limite de resoluo do diagrama. As falhas mostradas em amarelo compem o
limite de resoluo deste diagrama.

Figura 2.6 Diagrama de rvore de Falhas

possvel adicionar ao diagrama elementos lgicos, tais como e e ou, para

melhor caracterizar os relacionamentos entre as falhas. Dessa forma possvel
utilizar o diagrama para estimar a probabilidade de uma falha acontecer a partir de
eventos mais especficos. O exemplo da figura 2.7 mostra uma rvore aplicada ao
problema de superaquecimento de um motor eltrico utilizando elementos lgicos.

Figura 2.7 Diagrama de rvore de Falhas com elementos lgicos

34

2.3.6 - ESTRATIFICAO

Para WERKEMA (2004), a Estratificao consiste no agrupamento da

informao (dados) sob vrios pontos de vista, de modo a focalizar a ao
(fenmeno estudado). Os fatores equipamento, material, operador e tempo, entre
outros, so categorias naturais para a estratificao de dados. Na figura 2.8 mostrase a estratificao de dados para a elaborao de um Diagrama de Pareto.

PERDAS DE PRODUO NA FBRICA 1

Ordenar
Motivo
FALTA DE MATERIAL
M QUALIDADE DO PRODUTO
MANUTENO
QUEDA DE ENERGIA
Total

Toneladas Perdidas
6596
989
577
83
8245

Figura 2.8 Estratificao de Dados

35

% Acumulado
80%
92%
99%
100%

% Unitrio
80%
12%
7%
1%
100%

3 - TRATAMENTO DO PROBLEMA

Neste captulo sero tratados os assuntos relativos a metodologia a ser aplicada

com o objetivo de identificar e resolver as causas de falhas em locomotivas. A forma
de aplicao do modelo proposto neste captulo ser apresentada no prximo
captulo, levando em conta as caractersticas de todo o processo produtivo da
empresa.
O procedimento proposto seguir o fluxograma ilustrado na Figura 3.1, sendo
que para aplicao e melhor entendimento desta metodologia, o mesmo ser
dividido em oito macrofluxos, para esclarecimento de cada passo a ser seguido.
Cada bloco ou macrofluxo ser subdividido em diversas sub-etapas ou fases
inerentes soluo dos problemas, onde as ferramentas de qualidade apresentadas
no captulo 2 sero adequadamente aplicadas em cada uma destas fases, quando
assim se tornar necessrio.
Quando ocorre uma falha em uma locomotiva, a mesma informada via rdio ao
Centro de Controle de Locomotivas, onde as informaes so inseridas no sistema
de banco de dados existente na empresa, para controle e consulta dos setores
responsveis pela anlise desta falha. Com base nestes dados, pretende-se buscar
por meio do modelo proposto, a maneira mais eficaz e eficiente de se resolver os
problemas de falhas em locomotivas, objetivando a reduo do tempo de soluo
dos problemas identificados, a reduo no custo de retrabalho e a eliminao
potencial de que a falha seja novamente observada.

36

Figura 3.1- Fluxograma de Anlise de Falhas

37

3.1 ETAPA 1- IDENTIFICAO DOS PROBLEMAS

Esta a fase de identificar, entender, quantificar e analisar a convenincia da

soluo dos problemas, de se questionar qual o problema, qual a meta a ser
atingida, quem so os clientes afetados pelo problema, qual o processo relacionado
ao problema.
Nesta etapa os gestores e a equipe responsvel pela conduo do processo
definem os objetivos a serem seguidos durante todas as etapas. So os seguintes
pontos a serem observados:
. Definir claramente o que esperado da equipe;
. Manter a equipe alinhada aos objetivos prioritrios da empresa;
. Manter a equipe dentro do escopo definido para o projeto.
Aps a definio dos objetivos, a equipe responsvel pela conduo do
processo deve ter bem definido qual o problema a ser tratado, onde ele ocorre,
como ocorre, qual o impacto causado pela sua soluo e quais sero as
conseqncias de sua no soluo. Para isto, a equipe deve buscar no sistema de
banco de dados existente na empresa, todos os problemas ocorridos nas
locomotivas durante o transporte, como tambm todas as informaes relativas ao
atendimento das mesmas pelos setores de manuteno quando da realizao de
qualquer tipo de intervenes sejam elas corretivas, preventivas ou preditivas. Estes
dados so de extrema importncia para o seguimento de anlise dentro do
fluxograma proposto.

3.2 - ETAPA 2 ANLISE DE FENMENO

a fase de se conhecer profundamente o problema, de determinar a localizao

ou foco do problema. Neste momento ocorrer a investigao das caractersticas
especficas do problema com uma viso ampla dos vrios pontos de vista,
procurando-se primeiro saber porque ocorreu tal desvio, entendendo cada passo do
processo e o porqu da existncia destes; questionando sempre com uma postura
crtica e no permitindo que uma resposta fique pela metade.

38

Inicia-se o processo de anlise de causa de falhas, seguindo os passos

representados no fluxograma de Anlise do Fenmeno representado na figura 3.2 e
comentados a seguir:

ATIVIDADES

Existem dados
e so
confiveis?

NO

SIM

FERRAMENTAS

Decidir entre as alternativas

de coletar novos dados ou
. Avaliao
usar os dados j existentes
na empresa
Planejar a coleta de dados

. Folha de verificao

Coletar dados

. Amostragem
. Folha de Verificao

Coleta de dados

Observao no local

Verificar o problema no local

Estratificao e Priorizao
do Problema

Meta de cada problema

importante

. Filmagem
. Fotografia

Analisar o impacto das vrias

. Estratificao
partes do problema e
identificar os problemas
. Diagrama de Pareto
prioritrios
Estabelecer a meta de cada
. Clculo Matemtico
problema prioritrio

MEDIR: DETERMINAR A LOCALIZAO OU FOCO DO PROBLEMA

ANLISE DE FENMENO

Figura 3.2 Fluxograma de Anlise do Fenmeno

3.2.1 ANLISE DAS INFORMAES

O primeiro passo nesta sub-etapa saber se as informaes retiradas do

sistema de bancos de dados atendem a todo processo que ser utilizado. Deve-se
sempre questionar se os dados esto completos, se no h necessidade de se
buscar uma outra informao para auxiliar na anlise do problema. muito
importante neste momento que o grupo responsvel pelas anlises de falhas em
cada setor manuteno da empresa, perceba a real necessidade de se buscar

39

outras informaes para o incio do processo. Havendo ento necessidade de

obteno de novas informaes, o prximo passo ser a sub-etapa Coleta de
Dados, caso contrrio, ou seja, no havendo necessidade de novas informaes,
deve-se ento seguir para a sub-etapa de Estratificao e Priorizao do Problema.

3.2.2 - COLETA DE DADOS

Segundo KUME (1993), os dados servem como guia para elaborao de aes.
A partir da coleta destes que se entendero os fatos significantes e com base
nestes as devidas aes sero colocadas em prtica. Por isso muito importante
definir o que se pretende fazer com eles.
Segundo WERKEMA (2004), antes da coleta de novos dados ou da anlise dos
dados j existentes, deve-se observar o problema sob vrios pontos de vista,
estratificando todas as variveis possveis, dentre as que se destacam:
Tempo Se o problema ocorre de forma diferente em perodos distintos
(manh, tarde ou noite) ou em dias especficos da semana?
Local Se o problema ocorre em partes diferentes de um produto (em cima, do
lado direito ou esquerdo, no centro)? Em locais diferentes (em trechos especficos
da ferrovia, no carregamento ou no porto de descarga, trechos em rampa ou curva,
etc)?
Tipo Se o problema diferente conforme o produto, matria-prima,
fornecedores, etc? Se o problema eltrico, mecnico, etc?
Sintoma Se o problema diferente conforme a cavidade da pea, do tipo de
locomotiva utilizada, conforme a regulagem, conforme o valor de aperto, etc?
Individuo Qual o operador da locomotiva? Qual turma foi responsvel pela
interveno da locomotiva? Quem realizou a manuteno, etc?
de extrema importncia que os valores coletados reflitam claramente os fatos
percebidos no processo, alm do fato que os dados devem ser coletados de maneira
simples e num formulrio fcil de usar, onde suas informaes fiquem organizadas.

3.2.3 - OBSERVAO NO LOCAL DO PROBLEMA

Um passo importante na seqncia do processo de anlise de falhas a

40

observao do problema no local da realizao das tarefas de manuteno, no

trecho durante a conduo do trem e quando possvel no local da ocorrncia da
falha. Se faz necessrio ento a realizao de auditorias nos postos de trabalho e
viagens de acompanhamento de trens. Segundo Silva (2002), neste momento as
pessoas envolvidas na investigao, devero observar os seguintes pontos:
Padronizao do Trabalho: Todos os mantenedores envolvidos no processo
devem seguir o mesmo procedimento para a montagem de peas, inspeo,
regulagens e testes nas locomotivas durante as intervenes para realizao de
qualquer tarefa, preventiva ou corretiva. No caso de acompanhamento da locomotiva
no trecho, deve-se observar tambm se o operador segue os procedimentos
operacionais para a conduo do trem.
Chec-List: observar se as informaes contidas nos chec-list de inspees e
operao de trabalho so claras, objetivas e suficientes para garantir a perfeita
execuo da tarefa. Verificar se todos os meios de produo utilizados constam
nestes chec-list de instruo de trabalho (modelos, desenho, valores de aperto,
condies de manuteno, validade da aferio, etc.) e se esto sendo utilizados
corretamente. Esta uma importante ferramenta para se padronizar o trabalho de
todos os envolvidos no processo.
Informaes adicionais: questionar os envolvidos sobre todos os itens que os
atrapalham na execuo do seu trabalho, por menores ou estranhos que sejam com
alta ou rara freqncia.

3.2.4 ESTRATIFICAO E PRIORIZAO DO PROBLEMA

Terminado a etapa de coleta de dados e observao no local e com base nestes

dados obtidos, a equipe de anlise de falhas dever agrupa-los de forma
estratificada para anlise do impacto das vrias partes do problema e identificao
dos problemas prioritrios por meio da construo de Diagramas de Pareto,
apresentado no captulo 2. Esses diagramas tornam evidente e visual a
estratificao e a priorizao do problema, permitindo o estabelecimento de metas
mais especficas.

41

3.2.5 META DE CADA PROBLEMA IDENTIFICADO

Aps o estudo da fase de estratificao e priorizao do problema, importante

traar metas que se deseja atingir para o problema identificado. atravs da meta
estabelecida que se poder medir o sucesso de todo trabalho aps a realizao de
todo o procedimento de anlise de falhas apresentado.

3.3 ETAPA 3 ANLISE DE PROCESSO

Na terceira etapa, devero ser determinadas as causas fundamentais do

problema prioritrio identificado e associado as metas definidas na etapa anterior.
Uma equipe de pessoas de diversas reas dever ser montada para anlise do
problema, pois quanto mais conhecimento adverso tiver, melhor para o trabalho e
dever seguir as etapas descritas no Fluxo representado pela Figura 3.3.

ANLISE DE PROCESSO
3

FERRAMENTAS

. Fluxograma
Analizar o processo gerador . FMEA
de problema importante
. FTA
. Mapa de Processo

Conhecimento qualitativo
do processo de cada
problema importante

Analizar dados do problema . Histograma

prioritrio e de seu processo . Estratificao
gerador
. Diagrama de Disperso
Identificar e organizar as
causas potnciais do
problema prioritrio

. Brainstorming
. Diagrama de Causa e Efeito

NO
necessrio
quantificar?

SIM

Quantificao e Priorizao
do Processo

Priorizar as causas potenciais . Diagrama de Matriz

do problema prioritrio
. Matriz de Priorizao

Quantificar a importncia das

causas potenciais prioritrias
(determinar as causas
fundamentais)

. Teste de Hipteses
. Anlise de Varincia
. Carta de Controle
Anlise de Regresso

Figura 3.3 Fluxograma de Anlise de Processo

42

ANALIZAR: DETERMINAR AS CAUSAS DO PROBLEMA

ATIVIDADES

3.3.1 CONHECIMENTO QUALITATIVO DO PROCESSO

Para a descoberta das causas fundamentais, devem ser realizados dois tipos de
anlise. O primeiro consiste no exame do processo gerador do problema prioritrio,
para permitir um melhor entendimento do fluxo e a identificao de oportunidades
para reduo do tempo de ciclo e dos custos do processo. As ferramentas FTA
apresentada no captulo 2, Fluxograma e FMEA so teis a conduo dessa anlise.
O segundo passo se refere anlise de dados do problema prioritrio e de seu
processo gerador. Nessa fase so examinados dados provenientes do processo
(principalmente os dados coletados na etapa anterior), com o objetivo de descobrir
indicaes ou pistas sobre as possveis causas do problema prioritrio. Neste passo,
busca-se basicamente, descobrir quais so os fatores que introduzem variaes nos
resultados associados ao problema e como essas variaes se apresentam.
Aps a concluso das atividades de anlise do problema prioritrio e seu
processo gerador, a equipe deve identificar e organizar as causas potenciais do
problema. nesse momento que um Brainstorming com os membros da equipe de
anlise de falhas e os especialistas convidados a participar do grupo se faz
necessrio. As informaes levantadas devero ser organizadas para maior
facilidade de visualizao, por meio do uso de ferramentas como do Diagrama de
Causa e Efeito apresentado no captulo 2. Com a organizao do Brainstorming e a
construo do Diagrama de Causa e Efeito (Ishikawa), inicia-se a fase de definio
das causas que influenciam no problema prioritrio identificado.
Ao trmino da construo do Diagrama de Causa e Efeito (ou outro diagrama
equivalente), geralmente identificado um grande nmero de causas potenciais
para o problema. No entanto, ser necessrio coletar o mximo de informaes para
verificar as que realmente, contribuem de modo significativo para a ocorrncia do
problema. Se as informaes colhidas so suficientes para a determinao da causa
do problema, deve-se seguir para a etapa 4 do procedimento. Caso contrrio, dentro
do processo de anlise a ser seguido, ser necessrio priorizar as causas geradoras
do problema, conforme o prximo passo a ser seguido.

43

3.3.2 QUANTIFICAO E PRIORIZAO DO PROCESSO

Quando for necessrio priorizar a causa geradora do problema, a equipe dever

listar todas as causas possveis, levantadas no Diagrama de Causa e Efeito,
justificando cada uma delas e definindo em consenso cada uma como muito
provvel ou pouco provvel. Isto permite extrair as causas de maior potencial,
deixando claro os problemas vitais e os triviais. Neste momento interessante se
basear nos dados levantados no processo de observao e na experincia dos
integrantes do grupo.
A seguir, o verdadeiro grau de influncia das causas prioritrias deve ser
quantificado, ou seja, obter conhecimento quantitativo sobre o grau de importncia
dessas causas, atravs de ferramentas como Anlise de Regresso, Cartas de
Controle e Teste de Hiptese.
Esta fase corresponde, ento, quantificao da importncia das causas
potenciais prioritrias (determinao das causas mais provveis) do problema
considerado. importante destacar que as ferramentas utilizadas nesta ltima fase
da etapa da Anlise de Processo podem variar e dependem muito do problema e do
processo abordados no projeto.
Identificadas e quantificadas as causas do problema passa-se ento para a
etapa 4 do procedimento proposto.

3.4 ETAPA 4 ESTABELECIMENTO DO PLANO DE AO

Na quarta etapa do processo de anlise de falhas, inicialmente devem ser

geradas idias sobre solues potenciais para a eliminao das causas do problema
prioritrio detectadas na etapa de Anlise de Processo. Assim, a equipe deve
propor, avaliar e implementar solues e aes a serem tomadas para o problema
identificado, baseando no fluxo representado pela figura 3.4.

44

ATIVIDADES

FERRAMENTAS

Gerar idias de solues

potenciais para a eliminao . Brainstorming
das causas fundamentais do . Diagrama de Causa e Efeito
problema prioritrio.

Planejamento das aes e

anlise das alternativas
estratgicas

Priorizar as solues
potenciais
Montagem do Plano de
Ao

. Diagrama de Matriz
. Matriz de Priorizao

Elaborar e executar um plano

. 5W 1H
para a implementao das
. 5W 2H
solues selecionadas.

MELHORAR: PROPOR, AVALIAR E

IMPLEMENTAR SOLUES PARA O
PROBLEMA

ESTABELECIMENTO DO PLANO DE AO

Figura 3.4 Fluxograma de Estabelecimento do Plano de Ao

3.4.1PLANEJAMENTO

DAS

AES

ANLISE

DAS

ALTERNATIVAS

ESTRATGICAS

Neste momento deve ser realizado novamente um Brainstorming de medidas

para tomada de aes sobre as causas fundamentais do problema. Durante a
sesso do Brainstorming, as seguintes perguntas devero ser formuladas e
respondidas pela equipe:
. Quais so as idias sobre as formas para a eliminao das causas
fundamentais?
. Cada uma dessas idias pode ser transformada em solues de elevado
potencial para implementao?
. Que solues levaro ao alcance da meta com menor custo e maior facilidade
de execuo?
. Como testar as solues escolhidas, com o objetivo de se garantir o alcance da
meta e a ausncia de efeitos correlatos indesejveis?
As idias levantadas nesta fase devem ser refinadas e combinadas para darem
origem s solues potenciais para o alcance da meta prioritria. O uso do
Diagrama de Causa e Efeito poder auxiliar a equipe na conduo dessa tarefa.

45

A seguir as solues potenciais devem ser seqenciadas em ordem de

importncia por meio do emprego de uma Matriz de Priorizao conforme mostrado
na Figura 3.5.

CRITRIO DE PRIORIZAO
BAIXO CUSTO FACILIDADE RAPIDEZ
PESO (5 a 10)
SOLUO
1
2
3
4
5

ELEVADO IMPACTO
SOBRE AS CAUSAS
FUNDAMENTAIS

10

BAIXO POTENCIAL CONTRIBUIO

PARA CRIAR
PARA
NOVOS
SATISFAO
PROBLEMAS
DO CLIENTE
10
7

TOTAL
5
5
1
166
3
5
0
205
5
3
3
208
3
5
1
160
3
5
3
178
LEGENDA:
5 - CORRELAO FORTE 3 - CORRELAO MODERADA 1 - CORRELAO FRACA 0 - CORRELAO AUSENTE
3
5
3
1
5

3
5
5
5
3

1
5
5
3
1

Figura 3.5 Matriz de Priorizao

3.4.2 MONTAGEM DO PLANO DE AO

Este passo consiste na elaborao e execuo de um plano com medidas

simples e de menor custo para a implementao das solues em larga escala.
Nesta fase podero ser utilizadas como ferramentas de planejamento, o 5W2H ou
5W1H apresentadas no captulo2.

3.5 ETAPA 5 EXECUO DO PLANO

Nesta etapa se altera todo o processo conforme as modificaes propostas.

Para que esta seja feita de uma forma efetiva a equipe deve acompanhar cada
alterao, garantindo a execuo exata conforme definida pelo grupo. Para garantir
o sucesso desta etapa, recomenda-se seguir o fluxo representado pela Figura 3.6.

46

ATIVIDADES

FERRAMENTAS

Treinamento

. Reunies
. Palestras

Execuo

. Inspees

Execuo das Aes

IMPLEMENTAR AS AES

EXECUO DO PLANO

Figura 3.6 Fluxograma de Execuo das Aes

3.5.1 - TREINAMENTO

Nesta sub-etapa associada Execuo das Aes, devem-se levantar as

atividades que necessitam da cooperao de todos. O plano de ao deve ser
divulgado a todos os envolvidos, por meio de reunies e palestra, deixando claro as
tarefas e a razo de cada uma. extremamente importante que todos entendam e
concordem com as medidas propostas.

3.5.2 - EXECUO DA AO

Durante a execuo da ao deve-se verificar fisicamente e no local em que as

aes esto sendo efetuadas para garantir que no teste de eficcia das aes saia
um resultado transparente. Os prazos acordados devem ser cumpridos, no
permitida grande alterao. importante que se anotem todas as aes e resultados
bons ou ruins obtidos.

3.6 ETAPA 6 VERIFICAO DO RESULTADO

A sexta etapa do processo de Anlise de Falhas consiste na avaliao do

alcance da meta em larga escala. Com esse objetivo, os resultados obtidos aps a

47

implementao das solues devem ser monitorados para a confirmao de alcance

do sucesso.
Esta confirmao deve ser feita por meio da comparao de resultados antes e
aps a implementao das solues em larga escala, que permitiro a verificao do
alcance da meta.Para isso basta seguir o fluxograma de Verificao do Resultado
apresentado na figura 3.7.

ATIVIDADES

Comparao dos Resultados . Diagrama de Pareto

. Histograma
Verificao do Status do
. Carta de Controle
Problema

Verificao das aes

NO

Problema
resolvido?

FERRAMENTAS

Retornar a etapa 2 do
processo de Anlise de
Fenmeno

SIM

AVALIAR AS AES IMPLEMENTADAS

VERIFICAO DO RESULTADO

Figura 3.7 Fluxograma de Verificao do Resultado

3.6.1 - COMPARAO DOS RESULTADOS

nesse momento que se devem utilizar os dados coletados antes e aps a ao

de bloqueio da falha para verificar a efetividade da ao e o grau de reduo dos
resultados indesejveis. O Diagrama de Pareto, Histograma e Carta de Controle so
ferramentas especialmente teis nesta fase.

3.6.2 - VERIFICAO DO STATUS DO PROBLEMA

Este

momento

delicado,

pois

nmero

de

envolvidos

cresce

exponencialmente, exigindo uma maior concentrao da equipe de trabalho para

garantir que se repita em grande escala as alteraes j testadas. muito
importante no permitir modificaes no que est dando certo (se o grupo acredita
na idia, deve lutar por ela).

48

Problema Resolvido
Depois de resolvido o problema deve ser verificado se a causa fundamental da
falha foi efetivamente encontrada e bloqueada.
Quando o resultado da ao no to satisfatrio quanto o esperado, a equipe
dever certificar-se de que todas as aes planejadas foram implementadas
conforme o plano. Se a resposta desfavorvel, a equipe dever retornar etapa de
Anlise do Fenmeno para um maior aprofundamento da anlise.
Se o resultado da avaliao for favorvel, prossegue-se para a fase 7 do
procedimento.

3.7 ETAPA 7 PADRONIZAO

Comprovada a eficcia das aes, a stima fase consiste na padronizao das

alteraes realizadas no processo em conseqncia das solues adotadas. Nesse
sentido, novos Procedimentos Operacionais Padro devem ser estabelecidos ou os
procedimentos antigos devem ser revisados. Para isto, importante garantir que a
informao disponvel seja uniforme para todos os envolvidos, inclusive para os que
podero trabalhar futuramente neste processo. Os passos so os sugeridos no fluxo
apresentado na figura 3.8.

PADRONIZAO
7

FERRAMENTAS

Padronizao

Padronizar as alteraes
realizadas no processo em
. Procedimentos Padro
conseqncia das solues
adotadas.

Treinam ento

. Manuais
Transmitir os novos padres . Reunies
a todos os envolvidos
. Palestras
. On the Job Training

Acom panham ento

Definir e implementar um
. Amostragem
plano para monitoramento da . Auditorias
performance do processo. . Plano para coleta de Dados

Figura 3.8 Fluxograma de Padronizao

49

PADRONIZAR AS AES

ATIVIDADES

3.7.1 PADRONIZAO

Nesta fase, as alteraes realizadas no processo em conseqncia das

solues adotadas, devem ser padronizadas atravs da criao de um novo
procedimento ou da alterao nos procedimentos j existentes. Para elaborao de
um novo Procedimento Operacional Padro, importante deixar claro o porque das
atividades includas ou das alteraes nas atividades j existentes.

3.7.2 - TREINAMENTO

muito importante que os novos procedimentos padres sejam divulgados para

todos os envolvidos, por meio de elaborao de manuais e da realizao de
palestras, reunies e treinamento no trabalho (On the Job Training). fundamental
que os padres sejam claros, com utilizao de figuras e smbolos que facilitem o
seu entendimento e estejam disponveis no local e na forma necessrios.

3.7.3 ACOMPANHAMENTO

A prxima fase do processo consiste em definir e implementar um plano para

monitoramento da performance do processo e do alcance da meta. Esta fase
muito importante para impedir que o problema j resolvido volte a ocorrer, devido,
por exemplo, desobedincia aos padres.
Ferramentas de avaliao como Histograma, Carta de Controle e Auditoria do
Uso de Padres podem ser utilizadas no dia-a-dia, para garantir que os resultados
alcanados sejam mantidos.

3.8 ETAPA 8 CONCLUSO

Finalmente, todas as atividades realizadas devem ser recapituladas, para refletir

sobre a forma de conduo do projeto e tambm para que sejam levantados os
pontos no abordados no trabalho. Esses, por sua vez, serviro para uma possvel
definio de novos trabalhos. Essa ltima atividade consiste, ento, em sumarizar o
que foi aprendido e fazer recomendaes para trabalhos futuros.

50

4- RECOMENDAES E CONSIDERAES FINAIS

A metodologia apresentada s ser capaz de promover mudanas com a

eliminao ou reduo de falhas em locomotivas, se for utilizada continuamente no
somente por um grupo de anlise de falhas, mas atravs da participao de toda a
estrutura dos setores de manuteno.
Um passo importante para tornar esta metodologia efetiva ser com o
envolvimento de vrios grupos de trabalho, pois quanto mais estes grupos forem
expostos e estiverem promovendo solues para os problemas surgidos, maior ser
a facilidade de se trabalhar com as ferramentas exigidas pela metodologia proposta.
Com base neste raciocnio, uma recomendao a criao de grupos interpessoais
para tratar de sintomas especficos atravs da correta aplicao do modelo
proposto.
Esta atividade deve ser aplicada a pequenos grupos (preferencialmente de 4 a
10 participantes) voluntrios, de um mesmo local de trabalho (ou de locais
relacionados) com o objetivo promover o crescimento profissional atravs da
participao na soluo de problemas, promover o trabalho em equipe e tornar a
anlise sistemtica de falhas como ferramenta necessria e de utilizao contnua
dentro dos setores de manuteno.
O nmero de participantes no deve ser uma regra rgida, mas deve-se ter
sempre em conta que grupos grandes podem dificultar a conduo do trabalho e a
participao de todos. recomendvel que os participantes dos grupos sejam de um
mesmo local porque assim fica muito mais fcil identificar e procurar resolver
problemas que afetam o dia-a-dia do grupo.
A participao nestes grupos interpessoais servir no somente para
desenvolver conhecimentos ligados s ferramentas e a metodologia de anlise de
falhas como tambm para descobrir e desenvolver a capacidade das pessoas
envolvidas e contribuir para o aprimoramento e desenvolvimento da empresa.
A contribuio para o crescimento profissional dos membros destes grupos e o
que a empresa poder esperar como resultado destes so fatores fundamentais
para que de forma voluntria se consiga formar os grupos necessrios para

51

desenvolver o trabalho proposto e, portanto devem ser amplamente difundidos. A

seguir alguns destes fatores assim descritos:

Promove a autoconfiana e a auto-realizao;

uma das oportunidades de seus integrantes participarem nas decises da

empresa, atravs da anlise e resoluo de problemas;

Melhora o ambiente e condies do ambiente de trabalho;

Aprimora a prtica do trabalho em equipe;
Melhora o relacionamento humano; as pessoas passam a conhecer melhor

os seus colegas de trabalho;

Permite o aprendizado terico e prtico das ferramentas e desenvolvimento

dos conceitos ligados qualidade;

Desenvolve capacidade de se expressar em pblico.

Os integrantes destes grupos sero treinados dentro de cada etapa do modelo

proposto com as ferramentas do mtodo PDCA apresentadas neste trabalho, para a
correta utilizao desta metodologia durante o desenvolvimento da atividade
proposta. Este treinamento ser desenvolvido atravs da traduo da metodologia
para a sua prtica, de forma sistemtica, participativa e organizada e a princpio com
a no utilizao das ferramentas na sua essncia total, mas a partir da maior
maturidade dos grupos, os mesmos se sentiro mais confiantes para utilizao total
das ferramentas mais complexas, que acabaro, at por necessidade, por se
constituir em tarefas rotineiras.
Finalmente, espera-se que com a implantao da metodologia de anlise e a
formao dos grupos ocorra uma mudana na cultura, proporcionando uma gesto
participativa e o comprometimento das pessoas no trabalho em equipe, colaborando
significativamente para a obteno de aes de conteno e soluo final dos
problemas. Isto permitir que a mesma se torne uma prtica contnua e efetiva para
a soluo dos problemas que refletem na qualidade dos servios prestados dentro
dos setores de manuteno de locomotivas.

52

5 - REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

FERREIRA, R. G. P. Implementao e Anlise da Ferramenta da Qualidade

Assegurada Help Line de uma Indstria Automobilstica. 2003. 44 p.
Monografia (Especializao, MBA Gerncia de Produo) Departamento de
Economia, Contabilidade, Administrao e Secretariado, Universidade de Taubat,
Taubat.
SILVA, M. R. Anlise e Melhoria do Processo Produtivo em uma Empresa
Automobilstica.
Empresarial

2002.

71

Negcios)

p.

Monografia
Departamento

(Especializao,
de

Economia,

MBA

Gerncia

Contabilidade,

Administrao e Secretariado, Universidade de Taubat, Taubat.

AGUIAR, SILVIO. Integrao das Ferramentas da Qualidade ao PDCA e ao
Seis Sigma. Belo Horizonte, MG: Editora de Desenvolvimento Gerencial, 2002. 234
p. : il.
GODOY, M. H. P. C. Brainstorming Como Atingir Metas. Nova Lima, MG:
INDG Tecnologia e Servios, 2004. 26p. : il.
CAMPOS, V.F. Gerenciamento da Rotina do Trabalho do Dia-a-Dia. Belo
Horizonte, MG: Editora de Desenvolvimento Gerencial, 2002. 278 p.
DIAS, A. Os Princpios da Boa Gesto. So Paulo, SP: ed. Montadom & Dias,
1995, Cartilha.
KUME, H. Mtodos Estatsticos para Melhoria da Qualidade, So Paulo, SP:
Editora Gente, 1993, 241 p.
WERKEMA, M.C.C. Criando a cultura Seis Sigma. Nova Lima, MG: Werkema
Editora, 2004, 256 p.

53