HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

NOMBRE
Fabian Rosales Soliz
EDAD 11 aos

SEXO Masculino

FECHA DE NACIMIENTO 28 de mayo del 1999

PM
FUENTE

HORA

23:30

Madre

MOTIVO DE CONSULTA
Transferencia de policlnico # 32 con diagnostico de Neumona Lobar
Derecha
ENFERMEDAD ACTUAL
Cuadro clnico de mas o menos 11 das de evolucin caracterizada por
presentar tos hmeda con expectoracin mucosa con estras de sangre ,
alzas trmicas no cuantificadas , falta de apetito , adinamia , cefalea frontal ;
acude al policlnico donde le prescriben PNC y amoxicilina
ANTECEDENTES PERSONALES
1.-ANTECEDENTES PERINATALES
Madre refiere que acudi a controles perinatales en Argentina en de Centro de
salud
2.-PARTO
Eutocico en Hospital Ramon Laro
3.-R. NACIDO
Parto de 36 semanas con peso 3900 Kg producto del segundo embarazo
4.-CONTROL MEDICO
Lo realizo hasta los 8 meses en Argentina y lo concluyo en Bolivia
5.-ALIMENTACION
LACTANCIA
Exclusiva hasta los doce meses
COMPLEMENTARIA

Despues del ao comienza con alimentacin (sopas y frutas)

CLASIFICACION
Buena
6.-CRECIMIENTO Y DESARROLLO
SOSTUVO LA CABEZA

4 meses

SE SENTO

6 meses

GATEO

8 meses

COMIO CON AYUDA

1 ao

COMIO SOLO

1 ao y 3 meses

HABLO

1 ao y medio

CONTROL DE ESFINTERES

2 aos

7.-INMUNIZACION
BCG

si

ANTIPOLIO
DPT

si

si

ANTISARAMPION
OTRAS

si

si

8.-ANTECEDENTES PATOLOGICOS
ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIOSAS
su domicilio
ENFERMEDADES DIARREICAS
orales en hospital y domicilio

En dos oportunidades tratado con sueros

ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
OTRAS

Varicela a los 7 aos atendido en

Resfrios propios de la edad

Refiere que tubo fraactura de mueca a los 10 aos

9.-ANTECEDENTES FAMILIARES
MAMA
PAPA

35 aos sufri hipotiroidismo en tratamiento

33aos Aparentemente sano

10.-ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS
MAMA

Comerciante

PAPA
publicas

Trabaja en alcalda de Municipalidad de Cbba en obras

VIVIENDA

Cuenta con todos los servicios bsicos

11.-EXAMEN FISICO GENERAL

Adolescente en regular estado general conciente hidratado y febril
ANTROPOMETRIA
TALLA

148

PESO

37.600

SIGNOSS VITALES
FC

80 POR MIN

PIEL Y FANERAS

FR 28 POR MIN TEMP.

38 C

Turgente

CABEZA

Normocefalo

de buena implantacin pilosa

OJOS

Pupilas isocoricas , fotoreactivas

NARIZ

Simetrica fosas nasales permebles

OIDOS Implantacion del pabelln auricular normal , conducto auditivo

externo permeable
BOCA

Mucosa humeda y rosada

Orofaringe congestiva

CUELLO

Cilindrico , simetrico no se palpan adenopatas

TORAX

Simetrico

CORAZON

expansibilidad y elasticidad

Ritmo regular

normal

sin ruidos sobreagregados

PULMONES
Se ausculta disminucin de murmullo vesicular en campo medio
medio del pulmon derecho
ABDOMEN

Blando depresivo no doloroso a la palpacin

EXTREMIDADES
GENITALES

Tono y trofismo conservado

No valorado

EXAMEN NEUROLOGICO

Conciente y orientado con Glasgow 15

DIAGNOSTICO
1) Neumona Lobar media derecha mas cisuritis
2) TBC en estudio
3)vacunas completas
4) Eutrofico
FUNDAMENTOS
1) Cuadro clnico que se caracteriza por presentar accesos de tos con
expectoracin mucosa con estras de sangre, alzas trmicas por el
tiempo de evolucin de 11 dias
2) Radiografia presenta imagen de condensacin en tercio superior de
campo derecho con imagen radiopaca en cisura media
3) Eliminacin de expectoracin continua
LA