UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO- LAMBAYEQUE

FACULTAD DE CIENCIAS HISTRICO SOCIALES Y EDUCACIN

ESCUELA PROFESIONAL DE SOCIOLOGA

SOCIOLOGA DE LA SALUD

COMPILADOR: Dr. DANTE ALFREDO GUEVARA SERVIGN

DOCENTE DE LA ASIGNATURA
LAMBAYEQUE- 2016

UNIDAD I
QU ES LA SOCIOLOGA DE LA SALUD?
La Sociologa de la Salud es una disciplina joven que se encuentra en un proceso
acelerado de desarrollo. Los factores sociales y su relacin con la salud, as como
la asistencia sanitaria se han convertido en temas centrales en nuestra sociedad,
atrayendo la atencin de un numeroso, cada vez mayor, de investigadores.
Tanto la salud como la asistencia sanitaria estn relacionadas con la estructura de
la sociedad. La forma en que la sociedad est organizada y estructurada tiene una
influencia significativa en el tipo y en la distribucin de las enfermedades. As,
analizar la enfermedad o el sistema sanitario sin estudiar su conexin con la
estructura social y la interaccin social significa olvidar una de las partes cruciales
del problema. Para establecer la conexin entre la estructura social y la salud y
enfermedad, debemos investigar la forma en que los factores sociales de la
importancia de la poltica econmica, la estructura de las organizaciones, la
distribucin de los recursos y el uso del poder poltico, econmico y social afectan
a la salud y la enfermedad, as como la respuesta social a tales fenmenos.
CONCEPTOS FUNDAMENTALES DE LA SALUD A TRAVS DE SU HISTORIA
RECIENTE
Por: Carlos Ponte Mittelbrunn. (Mdico. Asociacin para la defensa de la Sanidad
Pblica de Asturias. carponte@gmail.com
La salud no es solo biologa
Durante siglos la salud fue entendida como ausencia de enfermedad hasta que
en 1947 la Organizacin Mundial de la Salud modifica el concepto y pasa a definir
la salud como "un estado de completo bienestar fsico, mental y social, y no slo la
ausencia de enfermedad. La incorporacin del factor social como determinante
de la salud, adems de los factores, fsico y mental, tradicionalmente
considerados, supuso un cambio sustancial porque la salud dej de depender en
exclusiva del mundo de la sanidad para integrarse tambin en el mundo social.

Con ello se impulsa la consideracin de la Salud como un derecho social bsico

de todas las personas, situando al Estado ante la disyuntiva de ejercer la
proteccin de este derecho. Es incuestionable que la salud guarda una relacin
intima con el derecho a la vida y la dignidad de los ciudadanos y que, adems,
cualquier limitacin en el acceso a los servicios sanitarios es causa de exclusin
social.
Como fenmeno biolgico, por tanto, la salud y la enfermedad pertenecen al reino
de la naturaleza, pero en el ser humano nunca son naturaleza pura sino que
siempre estn mediatizadas y modificadas por la actividad social y el medio
cultural y ecolgico en donde se desarrollan. Este concepto de Salud de la OMS
supuso un importante paso adelante, aunque solo parcial porque todava
conservaba indudables limitaciones. As, en la dcada del 70, Milln Terris, famoso
salubrista norteamericano, propone una nueva definicin: "la salud es un estado
de bienestar fsico, mental y social, con capacidad de funcionamiento y no
nicamente la ausencia de malestar o enfermedad". Introduce Terris un aspecto
subjetivo de sentirse bien y un aspecto objetivo de capacidad funcional. Elimina la
palabra completo aduciendo, correctamente a nuestro juicio, que la salud no es
un absoluto - una felicidad celestial -sino que hay distintos grados de salud. Y
separa el trmino "enfermedad" (disease) y el de "malestar" (ill-ness), ya que es
posible coexista el sentirse bien y la enfermedad.
El avance conceptual que supone la propuesta de Milton Terris, requiere la
exclusin de la idea de estado, puesto que se opone a la visin dinmica y
cambiante que tiene el flujo de la vida (y de la salud) mientras que, por el
contrario, es coincidente con la visin mecanicista y

reduccionista tan

caracterstica con la concepcin hegemnica de la medicina tradicional. Tenemos,

en consecuencia, que entender la salud, no como un estado, sino como un
proceso complejo y dialctico; biolgico y social; singular e interdependiente;
alejado del equilibrio pero con cierto grado de estabilidad como consecuencia de
mecanismos de adaptacin y relaciones dinmicas, ecolgicas, culturales,

polticas, econmicas, vitales e histricas propias, en donde existe libertad de

eleccin (autodeterminacin del individuo).

El concepto de Salud
La salud es algo que todo el mundo sabe lo que es, hasta el momento en que la
pierde, o cuando intenta definirla (Gregorio

Pidrola Gil)

La salud es una

realidad que siempre ha preocupado al ser humano y que ha configurado el modo

de verse y de pensarse el hombre a s mismo y a su medio existencial. Es un
concepto que ha ido variando a lo largo del devenir histrico de la humanidad,
pero que nunca podr perder su importancia y significatividad; lo primero, porque
es una categora que enmarca la propia esfera del ser y del estar ste en-elmundo (la salud es algo connatural a

todo hombre, tanto en su dimensin

corporal, mental o espiritual), y lo segundo porque tener salud o no tenerla es lo

que determina, desde un enfoque fenomenolgico, el poder hallarse o ajustarse
(en terminologa zubiriana) ms y mejor a la existencia que a cada uno le haya
tocado vivir.
Pero no slo cabe hablar de la salud desde un enfoque primariamente
antropolgico o personalista (lo que tiene que ver con lo humano y de ste con las
dems cosas), sino que es necesario hablar de la salud desde un enfoque mucho
ms amplio e interdisciplinar, a la vez

que ir concentrando su sentido ms

paradigmtico en el terreno del pensamiento mdico y de las corrientes culturales

que interpretan y definen el fenmeno humano en toda su extensin.
El trmino salud es algo que a todos interesa, pero de una manera ms especial, a
los profesionales sanitarios y a la propia filosofa de la medicina. De hecho, si
todos tenemos como objetivo ms o menos primordial perfeccionar, mantener o
cuidar nuestra salud, con ms razn los que se dedican a la profesin sanitaria
debern centrar todos sus esfuerzos en tratar de prevenir posibles prdidas de
salud en las personas, en tratar de curar dichas alteraciones cuando stas se
produzcan o, incluso, ayudar mediante la compaa, el consuelo

y el apoyo

mdico paliativo a todas aquellas personas que padezcan algn mal incurable o a
las que ste les conduzca a un proceso inminente de muerte. As pues, ser
necesario hablar de la salud y de la enfermedad desde claves fenomenolgicas
(describir qu son en cuanto estado y en cuanto a modos de ser) y desde claves
hermenuticas (descubrir qu sentido o interpretaciones se dan y se han dado
tanto de la una como de la otra).
Para ello, vamos a empezar definiendo qu es la salud, qu aspectos o campos
abarca, por qu es necesario entender la salud como un derecho humano bsico,
qu relacin tiene con la enfermedad, en qu consiste enfermar y qu sentido
tiene hablar de la salud desde una clave humanista o, en un sentido ms mdicofilosfico, como un factor humanizador o de humanizacin.

Sobre el concepto de salud Qu es la salud?

En el concepto "salud" se puede decir, como afirmara Eugenio d'Ors respecto a
otros saberes, que "lo que no es tradicin es plagio. Pues bien, pocas cosas se
pueden decir de esta palabra que no hayan sido ya dichas, pero tambin resulta
necesario sintetizar y exponer, con profundidad y rigor intelectual, todo cuanto
encierra el denostado concepto de "salud",

tan propio, por otro lado, de la

condicin humana y de la prctica de la medicina a lo largo de la historia. El

mundo de la salud se ha convertido en uno de los de mayor hondura para
interpretar la existencia humana, junto con los de la enfermedad y la muerte. En l
se dan cita los problemas, los interrogantes, las preocupaciones y las expectativas
ms verdaderas del hombre de hoy. En l se debaten igualmente las
concepciones ms difusas acerca del sentido de la vida. Y es que, siguiendo a G.
Cina, "es en los ambientes de la salud donde acontecen los hechos
fundamentales de la vida humana: nacimiento y muerte, salud y recuperacin,
envejecimiento y ocaso. Se trata, pues, de un lugar de un inters extraordinario de
cara a entender algo referente a la vida... El mundo de la salud es, pues, revelador
de lo que vale el hombre.

La salud puede ser entendida, en una primera aproximacin, como un estado de

equilibrio no solamente fsico, sino tambin psquico y espiritual. En este sentido
se puede decir que la salud es uno de los anhelos ms esenciales del ser
humano, y constituye la cualidad previa para poder satisfacer cualquier otra
necesidad o aspiracin de bienestar y felicidad, aunque la salud no puede ser
identificada taxativamente como felicidad o bienestar.
Asimismo, la salud es el medio que permite a los seres humanos y a los grupos
sociales desarrollar al mximo sus potencialidades, esto es, sera como la
condicin de posibilidad que permite la realizacin del potencial humano de
cualquier persona. De hecho, las modernas antropologas ya no la consideran
como una simple ausencia de enfermedad. No basta tener un cuerpo vigoroso o
saludable; es preciso vivir a gusto "dentro" de l y con l. No es suficiente sentirse
til y tener una dedicacin o trabajo; es necesario realizar una misin en la vida. Ni
siquiera basta con perdurar en el tiempo; es necesario encontrarles un sentido a
los aos.
Con todo, el concepto "salud" es un trmino amplio y complejo, en el que, como
seala Lydia Feito, se pueden dar las siguientes caractersticas: "De la salud
tendremos que decir, como notas que le son propias, que es un concepto mltiple
(porque permite distintas visiones del mismo, ya sean grupales o individuales),
relativo (porque depender de la situacin, tiempo y circunstancias de quien lo
defina y para quien lo aplique), complejo (porque implica multitud de factores,
algunos de los cuales sern esenciales o no dependiendo del punto de vista que
se adopte), dinmico (porque es cambiante y admite grados) y abierto (porque
debe ser modificable para acoger los cambios que la sociedad imponga a su
concepcin.
Citas:
(Citado en E Lan Entralgo, La espera y la esperanza. Historia y teora del esperar
humano, Alianza Editorial, Madrid 1984, 472. )
C. Cina, "Reflexin sobre las formas de vida/fin/muerte".

L. Feito, tica profesional de la enfermera, PPC, Madrid 2000, 148.

L. Feito, "La definicin de la salud", Dilogo Filosfico 34 (1996) 64. Sobre el
concepto de salud
Salud y enfermedad son conceptos muy amplios, que estn sujetos a
percepciones histricas, culturales, religiosas, sociales, filosficas, econmicas y
polticas concretas. De ah que su definicin pueda ser algo equvoca y, por ende,
difcil. No obstante, y siendo conscientes de esta relatividad y de las dificultades
de este empeo, podemos comenzar diciendo que salud y enfermedad son dos
realidades que afectan al hombre en su totalidad y que ambas estn ntimamente
imbricadas en las distintas dimensiones que componen la persona y la relacin de
sta con su entorno. Como afirma Diego Gracia, "el concepto de salud es tan
inseparable del de enfermedad que no puede ser definido con exclusin de ste.
Los seres humanos adquieren conciencia de la salud a travs de la enfermedad.
De ah que la salud haya slido definirse de modo negativo, como ausencia de
enfermedad. Tambin para la medicina griega existe esta relacin directa entre
salud y enfermedad.

De hecho, la salud apareca definida como disposicin

natural (kata physin) y la enfermedad como disposicin antinatural (para physin),

aunque en esta ltima distingua dos tipos: las enfermedades "por necesidad
forzosa" de la naturaleza y las enfermedades "por azar". Como afirma Lydia Feito,
"desde las concepciones naturalistas de los antiguos griegos hasta la actual
definicin de la salud con el bienestar, ha sido grande el cambio no slo
conceptual, sino tambin y primariamente contextual"
De todos modos, veremos que tanto la salud como la enfermedad pueden
definirse por s mismas, sin necesidad de hacer referencia explcita de la una a la
otra, y viceversa. Por eso es necesario delimitar qu es la salud y qu es la
enfermedad y no interpretar ninguna de ellas como ausencia de la otra.

Definicin de salud
La salud puede ser entendida y definida de muchas maneras, tanto desde lo
personal como desde lo social, as como ser empleada de modo diferente en
diversos contextos. Ms an, se han dado numerosas aproximaciones al concepto
salud desde la antropologa, la sociologa, la medicina, la historia, la filosofa o la
religin. Por ello parece razonable comenzar afirmando que es un trmino
equvoco y difcil de encuadrar en una sola y nica definicin posible. Pero si
queremos hablar de qu es "tener salud" o qu significa "estar sano", debemos
precisar o intentar adecuarnos lo mejor posible al sentido simblico o al uso ms
adecuado del concepto salud.
Por salud en general podemos entender, independientemente del significado
particular o contextual en que pueda ser usada, aquel estado bueno o normal de
un determinado organismo en un momento y lugar dados. Evidentemente, decir
esto es no decir mucho, pero s lo es si entendemos estado bueno como buen
funcionamiento de algo y estado normal como las condiciones idneas en las que
debera encontrarse o tener un determinado ser. Pero, incluso dicho as, podra
parecer hasta confusa y difusa una definicin de salud en estos trminos. Ms an
cuando cada persona tiene una definicin, segn su experiencia, de qu es
lo que considera normal o bueno segn su nivel cultural, su experiencia, su forma
de vida o el

grupo social al que pertenece. Por ello, vamos a empezar

situndonos en el tema con una serie de ejemplos.

La enfermedad, asimismo, no es lo contrario de la salud, sino parte del devenir
vital: un proceso auto-organizativo destructivo que convierte al ser humano en
enfermo, en su recorrido vital y teleolgico. La enfermedad es un proceso
biolgico tan antiguo como la vida porque es un atributo de la vida misma, dado
que los organismos vivos son entidades lbiles en un proceso continuo de
evolucin y de cambio.

La Salud y la Enfermedad son parte de esta inestabilidad que todo lo penetra.

Desde el supuesto de que la Salud y de la Enfermedad son conceptos en
evolucin, fruto de construcciones sociales, tenemos que examinar la salud en una
doble direccin: como un derecho social fundamental y como un bien intrnseco
dentro de lo que podramos denominar el rousonianismo de la salud (contrario al
determinismo gentico o biolgico), un bien intrnseco patrimonio de todos los
seres humanos.
Una perspectiva histrica: de Snow a Sigerist
El concepto de Salud experiment un cambio radical en Europa en el primer tercio
del Siglo XIX, mediante la constatacin de relaciones causales entre la pobreza y
la enfermedad. Por ejemplo, el que las duras condiciones de vida y trabajo de los
obreros textiles eran la causa de su mortalidad prematura. Histricamente, el
nuevo concepto de la Salud lo podemos situar en una consulta que el gobierno
britnico realiz a John Snow, antecesor de la epidemiologa moderna, sobre los
problemas epidmicos de las poblaciones asentadas a orillas del ro Tmesis, en
Londres.
La respuesta del doctor Snow fue categrica: la falta de higiene y las malas
condiciones de vida son los responsables de las epidemias. La salud es un
problema social y las acciones para mejorarla han de ser sociales. En Alemania
en 1848 -en un clima de revolucin poltica europea- se gener un movimiento de
reforma que entenda la medicina como una ciencia social, con la conviccin de
que la salud del pueblo concerna a todos, no slo a los mdicos, y que, por tanto,
era deber del Estado su garanta. La figura ms destacada de este movimiento
fue Rudolf Virchow, mdico de gran trascendencia- padre de la teora celular- y
activista poltico. Virchow estudi una epidemia de fiebre tifoidea en la regin de la
Alta Silesia y lleg a la conclusin que los factores socio-econmicos eran
determinantes y que el tratamiento mdico tena escasa utilidad. Esas fueron sus
conclusiones cuando el gobierno alemn de Bismarck le solicit un plan para

mejorar la salud de la poblacin de Alemania: la salud, no es un problema

mdico, la salud es la otra cara de un problema de naturaleza poltica. As pues,
Virchow establece una clara asociacin entre condiciones de vida y enfermedad, y
puesto que los determinantes de la Salud son de ndole econmico y social, dentro
de los objetivos bsicos de la medicina hay que incluir las reformas sociales
radicales, la democracia completa y sin restricciones, y la educacin, la libertad
y la prosperidad. Para Vichow La medicina es una ciencia social y la poltica no
es ms que medicina a gran escala
De las reflexiones de Virchow se derivan tres conclusiones fundamentales:
1. La salud pblica concierne a toda la sociedad y el Estado est obligado a velar
por ella.
2. Las condiciones sociales y econmicas tienen un efecto importante en la salud
y en la enfermedad.
3. Es necesario adoptar medidas tanto sociales (libertad, seguridad y prosperidad
para todos) como mdicas a fin de promoverla salud y combatir la enfermedad.
Entrado ya el primer tercio del siglo XX, hay que destacar las aportaciones de un
mdico escocs, Thomas McKeown, que demostr empricamente que la
reduccin, aunque con algunas excepciones, de las enfermedades infecciosas,
como es el caso de la tuberculosis, es el resultado de medidas sociales y
sanitarias, y no la consecuencia de tratamientos mdicos.
Sin embargo, pese a la contundencia y claridad del enfoque social de la salud,
estas proposiciones tuvieron por entonces escaso eco. Tuvo que pasar mucho
tiempo hasta que las ideas renovadoras fueran recuperadas. En el comienzo de la
dcada de 1940, surge la figura de Henry Sigerist, mdico nacido en Francia,
formado en Suiza y afincado en los Estados Unidos, en donde llegara a
consagrarse como el mximo historiador de la medicina. Catedrtico de la
Universidad Johns Hopkins y de la Universidad de Yale, rescat las ideas de los
precursores, las analiz crticamente, las sistematiz y las enriqueci, perfilando

de manera ms concreta la nocin de Promocin de la Salud. Para Sigerist: "la

salud se promueve proporcionando condiciones de vida decentes, buenas
condiciones de trabajo, educacin, cultura fsica y formas de esparcimiento y
descanso". La salud de un pueblo no depende de la asistencia mdica sino de las
condiciones de vida y el instrumento para lograr el acceso de la poblacin a estas
condiciones de vida es la "Promocin de la Salud". Segn Sigerist, la Promocin
de la Salud es la misin primordial de la medicina, una tarea a la que estn
convocados ciudadanos, educadores, polticos, mdicos...
La segunda misin, en orden de importancia, despus de la promocin de la
salud, es la prevencin de las enfermedades, mientras que la curacin restauracin y rehabilitacin - es la ltima de las funciones de la medicina, puesto
que slo hay que recurrir a ella cuando falla todo lo anterior.
Pero, tuvo audiencia Sigerist en su tiempo? Aunque el desinters y la indiferencia
fueron las reacciones predominantes a sus innovadores planteamientos, el espritu
de la propuesta fue finalmente recogido, al menos simblicamente, por la
Organizacin Mundial de la Salud al adoptar la definicin de salud que ya hemos
mencionado con anterioridad: "La salud es un bienestar fsico, mental y social y no
simplemente la ausencia de dolencias o enfermedades".

Alma Ata
En 1978, dos organizaciones dependientes de la ONU, la Organizacin Mundial de
la Salud OMS- y UNICEF, celebraron un Congreso conjunto en Alma Ata
(Kazajstn, antigua Unin Sovitica), apoyada por delegados gubernamentales de
134 pases, en donde la Salud fue asumida como un derecho humano del que
todos somos titulares. La Declaracin de Alma Ata y su eslogan Salud para
todos en el ao 2000 ha sido una referencia extraordinaria para todas las
generaciones posteriores de activistas de la Salud y el concepto de Atencin
Primaria Integral ha sido una de las claves para mejorar los sistemas de salud en
muchos pases.

Los aspectos esenciales de la declaracin de Alma Ata son los siguientes:

-El derecho a la salud requiere la accin colectiva y su garanta es responsabilidad
de los gobiernos.
-La importancia de la participacin popular en salud como derecho y como
responsabilidad.
-La trascendencia de la Atencin Primaria en la prevencin, promocin, curacin y
Re-habilitacin.
-Lograr salud requiere el esfuerzo coordinado de todos los sectores implicados.
-Rechazo de las desigualdades en salud, especialmente entre pases ricos y
pobres.
-Importancia de la paz y el desarme como fuente de salud y desarrollo.
La declaracin de Alma Ata expresa la conviccin de que las soluciones tcnicas
son insuficientes y que el desarrollo econmico y social esta ntimamente asociado
a la salud, defiende la participacin colectiva en salud en oposicin al
individualismo y el consumismo. La consigna de la Declaracin: Salud para todos
en el ao 2000 hay que entenderla como una meta social y poltica, pero tambin
como un grito de guerra para convocar a sanitarios y ciudadanos a la accin
(Tejara de Rivero).
En Alma Ata tambin hay omisiones importantes, por ejemplo no hay referencias
sobre salud ambiental y desarrollo sostenible, tampoco sobre la necesidad de
cambiar las conductas para promover salud.

Ottawa:La promocin de la salud

Con anterioridad a Alma Ata, en 1974, el Gobierno de Canad a travs del
denominado "Informe Lalonde" estableci las coordenadas del "campo de la
salud": los estilos de vida y las caractersticas del medio ambiente, y no solo la
biologa y la medicina. Y que el principal instrumento para la intervencin era la
promocin de la salud, adems de la prelacin de lo preventivo sobre lo curativo.

En la declaracin de Alma Ata se recogieron estos dos grandes objetivos Prevencin y Promocin propuestos en el Informe Lalonde: El pueblo tiene el
derecho y el deber de participar individual y colectivamente en la planificacin y
aplicacin de su atencin en salud". Y la estrategia clave para desarrollar estas
polticas es la "Atencin Primaria Integral", consistente en la prestacin a toda la
gente de un conjunto de servicios indispensables para su salud, con la
intervencin activa de la comunidad y la vinculacin cooperativa de otros sectores
sociales (no solo sanitarios).
En 1986, esta transformacin conceptual alcanz su culminacin en la Primera
Conferencia Internacional sobre Promocin de la Salud patrocinada en Canad
por la Organizacin Mundial de la Salud con asistencia de 112 delegados de 38
pases. La conferencia elabor un documento titulado "Carta de Ottawa" que
defini cinco puntos nucleares para definir la Promocin de la Salud:
1.- La necesidad de construir estrategias pblicas saludables sustentadas en el
fomento y la coordinacin de las polticas del sector pblico de modo que todas
contribuyan al logro de la salud universal.
2.- La conformacin de entornos saludables.
3.- La participacin de la poblacin y el apoyo a las acciones colectivas. Es
fundamental dotar a los ciudadanos de habilidades personales para facilitar la
participacin.
4.- La capacitacin de las personas para el auto-cuidado de su salud y el fomento
de la ayuda mutua.
5.- La necesidad de reorientar los servicios de salud hacia la comunidad.
La promocin de la salud "consiste en proporcionar a los pueblos los medios
necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma". La
promocin trasciende la idea de formas de vida sanas para incluir "las condiciones
y los requisitos para la salud: paz, vivienda, educacin, alimentacin, renta, un
ecosistema estable, recursos sostenibles, justicia social y equidad".

La fuerza motriz de la promocin debe ser la participacin comunitaria en la toma

de decisiones para la planificacin y para la accin. Aunque la comunicacin tiene
una importancia decisiva, el desarrollo de polticas de promocin de la salud
requiere combinar medidas legislativas, fiscales, tributarias y organizativas.
El retroceso
Nada ms terminada la conferencia de Alma Ata, ya se empezaron a elaborar
propuestas de signo contrario. La ms importante negaba la visin integral de la
Atencin Primaria, proponiendo una alternativa selectiva que intentaba anular el
compromiso comunitario (empoderamiento) y social para volver al marco mdico
(control profesional) y a las soluciones tcnicas. La perspectiva selectiva, que
tambin deja la puerta abierta a las privatizaciones de los Servicios sanitarios, es,
en suma, una reinterpretacin de la Atencin Primaria como el primer nivel
asistencial, excluyendo la promocin de la salud y la participacin de la
comunidad, y manteniendo

el carcter elitista, autoritario y biologicista de los

servicios sanitarios.
Es indudable que la Declaracin de Alma Ata se desarroll en un ambiente hostil,
poltico y econmico, constreida por los Programas de Ajuste Estructural del
Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional que recortaron los sistemas
pblicos de salud y, ms an, que destinaron mayoritariamente el poco dinero
restante en atender gastos de carcter curativo. En los aos 90, un hecho de
crucial importancia fue la perdida, por parte de la OMS, del liderazgo de la salud a
manos del Banco Mundial. Investing en Health (BM, 1993) propona inversiones
en salud con soluciones verticales, focalizadas en enfermedades, totalmente
ajenas al espritu de Alma Ata.
La consolidacin de la perspectiva neoliberal de la globalizacin de la Salud ha
sido muy negativa y de indudable trascendencia. La tecnologa mdica, en
crecimiento geomtrico, solo est disponible para personas de los pases ricos y la
Industria muestra poco intereses por las enfermedades que afectan a la gente

pobre. Hay una creciente mercantilizacin de la salud y de la enfermedad y los

costes sanitarios son cada da mayores por la incesante expansin del mercado y
de las tecnologas. La conclusin a la que se puede llegar con respecto al ideal de
Salud para todos es que se ha transformado en un empeoramiento de la salud
en el mundo pobre y en consumismo tecnolgico y sanitario en el mundo rico.
Las grandes esperanzas depositadas en Ottawa y Alma Ata se han visto
incumplidas. Si a finales de los 70, el objetivo era Salud para todos, la realidad
ha sido bien distinta (incluso en algunos pases se han deteriorado los indicadores
de salud.) Se tena, adems, una confianza ilimitada en la ciencia y en la
tecnologa para, por ejemplo, erradicar algunas enfermedades como las
infecciosas. La realidad ha sido otra, los microorganismos se han globalizado por
la intervencin humana en los ecosistemas y la utilizacin indiscriminada de
antibiticos
Puesto que los pactos de Alma-Ata y en Ottawa no se han materializado, cabe
preguntarse por qu fracasaron tantas buenas intenciones. Las explicaciones son
probablemente varias, pero, entre ellas, las que tienen mayor significacin son las
siguientes:
La hegemona biomdica. La Medicina oficial acepta el vnculo social y poltico
solo de forma retrica o acadmica. De hecho, ha trabado en otra direccin: al
estudio de los condicionantes sub-individuales (microorganismos, metabolitos,
genmica, protemica) o de los condicionantes conductuales individuales, siempre
aislados de su contexto social. La Medicina se ha desarrollado bajo la influencia
del denominado Modelo Biomdico que confunde la objetividad cientfica con una
idlica neutralidad social. Una prueba de esta evolucin, supuestamente
apoltica de la Salud, es la debilidad de lo que podramos denominar
epidemiologa poltica, esto es, la que estudia la asociacin entre salud y poder
poltico. Pese a su importancia, hay muy pocos estudios, aunque las excepciones
tienen un valor notable como, por ejemplo, un estudio de Carlos lvarez Dardet,

que establece una asociacin positiva entre niveles de Salud y libertades

democrticas, o del profesor Vicente Navarro, relacionando la proteccin de la
salud con el mantenimiento en el poder de gobiernos socialdemcratas en Europa.
El modelo biomdico es la ideologa mdica del liberalismo econmico. Entiende
que la salud y la enfermedad son problemas individuales (no colectivos) de una
maquinaria biolgica (mecanicista) que se puede reparar (curacin) de manera
fragmentaria (reduccionista). Margina Mla prevencin, la promocin de la salud y
la salud pblica. Piensa en la enfermedad antes que en el paciente, en los
sntomas antes que las causas, en las razones individuales antes que las sociales
y en las enfermedades orgnicas antes que en las funcionales. Secuestra al sujeto
que pierde la autonoma de su propia salud y transfiere todo el protagonismo a las
elites profesionales y a la alta tecnologa
El proceso de privatizacin de la salud. Con la globalizacin, los sistemas
curativos pblicos estn sometidos al asedio de la privatizacin, pese a que sus
resultados asistenciales han sido satisfactorios (sin duda mejores que los de los
sistemas privados). Los sistemas pblicos tienen defectos innegables: han
disparado los costes, hay demasiada especializacin, dependencia de la
tecnologa, invasin farmacutica... Problemas que no son inherentes a su
condicin de pblicos, sino a la hegemona del modelo biomdico, anteriormente
mencionado, que impregna a los sistemas asistenciales y a toda la medicina
cientfica. La privatizacin, se presenta como racionalidad y modernidad (promete
productividad y eficiencia), pero su verdadero objetivo es extender los negocios a
los servicios y seguros sanitarios (de rentabilidad probada). El Estado pasa a ser
subsidiario mientras se promueve el mercado, y para que el mercado funcione
(sea rentable)) necesita mayor nmero de consumidores y mayor consumo
aunque la demanda sea artificial, los precios adulterados, las patentes gocen de
privilegios abusivos, y haya permisividad iatrognica y medicalizacin. La
medicalizacin de la salud es un efecto directo de la globalizacin. Una estrategia
derrochadora que sube incesantemente el porcentaje sanitario del PIB.

La naturaleza misma de las polticas de Promocin de la Salud, es otra de las

explicaciones. Sus propuestas se dirigen hacia la transformacin de las
estructuras sociales, lo que ha resultado inaceptable para los gobiernos por su
inequvoco contenido de renovacin social:
a.- El fomento de estilos de vida saludables (probablemente la menos compleja de
implementar aunque tambin tropieza con serias dificultades).
b.- La capacitacin de los ciudadanos para controlar su propia salud, participando
en la toma de decisiones... y, en esa medida, reorientando hacia la comunitaria a
los servicios de salud.
No es una alternativa fcil porque los sanitarios son reacios a estos cambios y se
atrincheran en lo curativo, vertical e individual, esto es, en ideas y prcticas
contrarias a la promocin de la salud. El profesional de la salud tiene que aprender
en primer lugar a actuar como mediador' de las actividades de los individuos,
familias y comunidades (de dificultad intermedia alta).
c.- El cambio de las estructuras y de los condicionamientos que impiden el
desarrollo de la salud universal, que es multisectorial y dependiente de voluntades
y decisiones polticas, paz, equidad, justicia, ecosistemas, educacin bsica,
ingresos, alimentacin y vivienda adecuados... Una propuesta que otorga carcter
revolucionario a la promocin de la salud, que tiene que desafiar la ciega
tenacidad de las estructuras de poder que mayoritariamente defienden intereses
conservadores, y slo muy rara vez se atreven a transferir recursos de los
sectores privilegiados de la sociedad en beneficio de los menos favorecidos. Un
proceso tendente a modificar las relaciones sociales de modo que sean
inaceptables la marginacin, la inequidad y la degradacin ambiental (de dificultad
mxima.)
Construir el futuro
La transicin del paradigma del industrialismo (caracterizado por la fbrica, la gran
empresa, la burocracia, los servicios centralizados o la urbanizacin a gran
escala), al post-industrialismo (informacionalismo, segn la denominacin de

Manuel Castells), ha representado el rejuvenecimiento del sistema econmico y la

conformacin de una nueva estructura social. Como es lgico, el auge de las
polticas neoliberales ha tenido un gran impacto sobre todos los sectores de la
sociedad, tambin sobre la salud y los sistemas sanitarios, que han experimentado
las consecuencias de la consolidacin del denominado modelo biomdico y de la
mercantilizacin acelerada de la salud, y, en esa medida, la negacin de Alma Ata
y Ottawa.
Los postulados de Salud para Todos siguen plenamente vigentes, como prueba
el que, adentrados en el siglo XXI, sigamos constatando que la realidad biolgica
contina ntimamente vinculada a la realidad social. Es la estructura social la que
determina los patrones de enfermedad, como muestran, por ejemplo, las
epidemias del SIDA o de la diabetes. Cmo explicar la propagacin del VIH sino
a travs de patrones sociales, o como analizar la pandemia de diabetes tipo II sin
estudiar la poltica econmica agroalimentaria?
La secuencia final del genoma humano fue anunciada en 2001 en medio de una
impresionante fanfarria de entusiasmo biomdico. Y muchos cientficos todava
mantienen la esperanza de que estamos en el inicio de terapias gnicas que
curarn una buena parte de las enfermedades, pero olvidan que el principal
determinante de enfermedad es la organizacin social humana y que hay una
indisoluble asociacin entre inequidades sociales y enfermedades. Basta sino,
analizar los ltimos desastres ambientales y comprobar la relacin intima entre
catstrofe y organizacin social: Tsunami (2004); Katrina (2005), el terremoto de
Cachemira (2005). Grandes desastres en los que el comportamiento humano y la
organizacin social tienen la responsabilidad ltima. Quizs el huracn Katrina ha
sido el caso ms llamativo porque fue un enorme desastre en el pas ms rico del
mundo y con una intensidad del huracn que haba descendido a fuerza 3 cuando
lleg a Nueva Orlens. Como ha dicho un socilogo, la nica forma de
comprender estos desastres es realizando una autopsia social.

Cabe destacar que, dentro de las tendencias negativas de las polticas de salud,
hay interesantes fenmenos a contracorriente, como la Comisin sobre los
determinantes sociales de la salud, constituida en el ao 2005, dependiente de la
OMS, o el Programa Global de Ciudades saludables, promovido en base a las
propuestas de Ottawa, aunque desafortunadamente nunca ha tenido suficiente
respaldo poltico o financiero.
En resumen, la recuperacin del reto de Salud para Todos es una tarea de gran
envergadura, casi como luchar por lo imposible aunque, en este mbito nada
debera serlo. Y el primer paso tiene que ser el entender la salud en su verdadera
dimensin holstica e integradora, en una nueva perspectiva epistemolgica que la
libere de las servidumbres del pensamiento neoliberal. Un trabajo en el que ya
existen interesantes antecedentes: El enfoque bio-psicosocial (con un gran
desarrollo dentro de la psiquiatra), la perspectiva comunitaria e integral(promovida
desde atencin

primaria), la eco-salud, la antropologa de la salud o las

importantes aportaciones a la Salud del movimiento feminista.

Es necesaria una reflexin ms all de la medicina y de la salud, que permita
repensar nuestra propia prctica y postulados epistemolgicos, en un mundo cada
vez ms interdependiente, globalizado. Cuestionar la medicina actual, su papel y
su poder, se inscribe en un marco mucho ms amplio que tambin cuestiona la
divisin social del trabajo, la crisis del medioambiente, lo que entendemos por
desarrollo, o la supremaca epistemolgica del racionalismo cientfico. La crisis de
la salud, pues, est estrechamente ligada a la crisis social, sobrepasa sus
componentes econmicos y polticos, y se incluye en el mbito de la cultura, la
filosofa, la tica y los valores.
Referencias
Approach. PLoS Med 3(7): e209
- Baum F.: Salud para todos, ahora! Reviviendo el espritu de Alma Ata en el siglo
XXI.

Medicina social.2007; 2(1): 37-46. (www.medicinasocial.info).

- Capra F. (2006) Las conexiones ocultas. Ed. Anagrama.
- Frenk J. (1992): La Crisis de la Salud Pblica. Reflexiones para el debate.
Washington DC: OPS - Publicacin Cientfica 540
- Holtz T.H, Holmes S, Stonington S, Eisemberg L. (2006): La salud es todava
social. PLos Med
3(10): e310.(www.plosmedicine.org)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------UNIDAD II
CONCEPCIONES

DEL

HOMBRE

SOBRE

EL

PROCESO

SALUD-

ENFERMEDAD.
Desde tiempos remotos como lo marca la historia el proceso salud enfermedad a
sufrido una serie de transiciones a medida que el hombre lo ha concebido dentro
de su entorno, en la era paleoltica la concepcin fue mgica, donde todo lo
atribuan a lo sobrenatural siendo los actores principales los brujos o shamanes,
tiempo de despus en Grecia surge lo natural siendo la salud una necesidad para
los seres vivos acercndose un poquito a los mtodos actuales como lo son el
clnico, epidemiolgico y ambiental; desde la antigedad clsica surge la
concepcin de lo ideal o utpico difcil de medir, y de existir donde los mtodos
fueron bsicamente la elaboracin de modelos de salud inalcanzables; posterior y
desde los orgenes a la presente medicina emerge la somtico fisiolgica,
acercndose al concepto de salud como ausencia de enfermedad los mtodos
empleados son la exploracin del cuerpo, exmenes de signos y sntomas, y
anlisis varios. A inicios del siglo xviii surge la concepcin psicolgica
atribuyndose a la salud como lo que no es del cuerpo tangible utilizando como
mtodos la exploracin psiquiatrita individual, el psicoanlisis, y tcnica de grupo.
La concepcin Sanitaria retoma la salud como un estado positivo y colectivo.
Estudiando la transmisin social de la enfermedad, basndose en la prevencin,
su historia se desprende de medidas profilcticas desde la antigedad y
desarrollndose en el mtodo cientfico a partir del siglo 19 cuyas disciplinas son

la medicina preventiva y social, sanidad y salud pblica, utilizando mtodos de

trabajo como encuesta sanitaria a la poblacin y su ambiente, realizando
programas de salud basados en la epidemiologa, otorgando educacin sanitaria a
travs del fortalecimiento de la prevencin individual.
Para las concepciones Economista y econmico social existe cierto parecido
porque su nota caracterstica ven a la salud como condicionante de la
productividad del factor humano. Midiendo el precio de la salud y costo de la
enfermedad, la primera aparece a mediados del siglo XX en pases de
industrializacin y la otra despus de la segunda guerra mundial, utilizando
mtodos de trabajo como el anlisis de costos de la enfermedad y de alternativas
para las inversiones sanitarias a travs de investigaciones cientficas de la salud:
epidemiolgica, del mtodo estadstico, antropolgico, Sociolgico, Econmico
poltico, Economa de la salud, demogrfico y psicolgico. La ltima concepcin
denominada poltico legal, cuya nota caracterstica es la salud como derecho y
obligacin universal teniendo reconocimiento legal y participacin estatal
basndose en los derechos del hombre, la cual nace desde las revoluciones
polticas a los sistemas de seguros sociales y de seguridad social; cuyas
disciplinas son los derechos fundamentales, de la seguridad social a la asistencia
sanitaria, utilizando mtodos de trabajo basados en la misma legislacin de la
seguridad social derivados de programas polticos.
CONDUCTAS DE SALUD.
Se encuentran vinculadas con el Estilo de Vida que se define como "el conjunto de
pautas de conducta y hbitos cotidianos de una persona", viene a ser una forma
de vivir, se relaciona con los aspectos de la salud. La influencia cultural que las
personas o grupos recibimos es algo muy importante en este estilo de vida. La
cultura con sus valores y costumbres determinan de forma explcita o
implcitamente valores para determinan aspectos de salud y enfermedad, lo que
en un primer momento puede parecer una enfermedad, luego puede implicar
aspectos de salud.

El culto a la imagen y belleza en la actualidad, hacen que aparezcan

enfermedades como la Anorexia. En el estilo de vida de las personas, se pueden
adoptar diferentes tipos de conductas para proteger o promover y mantener la
salud, son las conductas denominadas Conductas Preventivas.
Conductas Preventivas: se basan en el cuidado del cuerpo, hacer deporte,
buena alimentacin, higiene personal... Estas conductas se adquieren por:
a.- Aprendizaje por Experiencia Directa
b.- Aprendizaje Vicario o Moldeamiento.
Van a ser importantes en el proceso de salud y de enfermedad. En determinados
momentos las personas con estas conductas de salud pueden convertirlas en
Hbitos de Salud.
Hbitos de salud: son conductas relacionadas con la propia salud que se
encuentran firmemente establecidas y arraigadas en el repertorio comportamental
del individuo. Se ponen en funcionamiento de una forma automtica y si tener una
clara conciencia de ello (como por ejemplo la higiene personal). Al ser conductas
aprendidas se adquieren, se mantienen y se extinguen siguiendo las Leyes del
Aprendizaje.
Caracterstica de la Conducta de la Salud:
Se caracterizan por:
1.- Son inestables.
2.- Son autnomas con escasa o nula relacin entre las diferentes conductas de
una misma persona (por ejemplo: una persona que lleva una alimentacin y vida
muy sanas y en un determinado momento abusa del tabaco)
Una persona, para poner en marcha una Conducta de Salud, debe percibir una
amenaza porque siempre implica un esfuerzo la conducta de salud, en esa

amenaza est la susceptibilidad y gravedad percibida. La amenaza puede

relacionarse con variables demogrficas psicosociales y beneficios de poner la
conducta en funcionamiento y el coste. En la amenaza se basan las campaas de
medios de comunicacin, enfermedades cercanas al individuo, e informacin de
masas. Los costes y los beneficios se relacionan con esas variables demogrficas
y psicosociales. Ej: en el medio rural se da desplazamiento para vacunar, esto es
beneficioso sin tener en cuenta el coste. Se previenen riesgos mayores, variables
psicosociales contribuyen al beneficio y al coste.
Las Reacciones Psicolgicas ante la enfermedad son muy importantes para
nosotros, porque la enfermedad va a ser una vivencia para nosotros y queda
consciente o inconscientemente en el individuo, dejando huella. Esta vivencia se
adscribe dentro de los fenmenos psquicos o interiorizacin del individuo. Es una
reaccin psicolgica suscitada por una experiencia intensamente vivida.
La vivencia de la enfermedad va a estar cargada de grandes elementos, la
persona lo va a vivir como una situacin de imposibilidad de realizar sus
necesidades. Corresponde con una conducta frustrante que genera displacer
psquico.
Se dan los siguientes elementos en el ser humano:
1.- Invalidez, porque bloquea al individuo.
2.- Molestias; dolor fsico y psquico.
3.- Amenaza... Aislamiento; la enfermedad solamente la vive el enfermo que la
padece.
4.- Anomala; porque no soy igual que los dems y no puedo realizar lo que los
dems.
5.- Temor al dolor, es uno de los aspectos ms importantes del ser humano.
6.- Ruptura del proyecto existencial.
La enfermedad se va a involucrar en funcin del tipo de enfermedad, segn sea
Aguda o Crnica, variar el pronstico y la evolucin, tambin la edad va a influir

ya sea en edad infantil, adulta o vejez. Porque la enfermedad se vivir de distinta

forma. El Sexo tambin influye, ya sea masculino o femenino se vivir diferente y
se generar una situacin diferente a su alrededor. La cultura familiar/social es
igual en toda la enfermedad, se va a generar una crisis familiar, la enfermedad de
un miembro de la familia genera una modificacin del sistema familiar, toda la
familia se ve afectada. La respuesta de la familia a esta situacin puede dar lugar
a reacciones de disfuncin, dndose vulnerabilidad familiar. Se dan reacciones de
impacto. Cuando hablamos de enfermedades crnicas, el proceso de adaptacin
va a tener una serie de implicaciones.
Factores de vulnerabilidad Familiar.
1. Tipo de enfermedad de que se trate.
2. Estructura y dinmica familiar:
a.- Grado de permeabilidad de los lmites.( hace referencia a la realidad de los
lmites, tanto en el sistema familiar como en el social. La responsabilidad no est
delimitada y se pasa a otro miembro).
b.-

Estilo de respuesta de la familia. (Familia que se vuelca con el enfermo,

genera dependencia den enfermo, adems de bloquear las relaciones. No se

proporciona apoyo emocional).
3.- Factores de tensin existentes en la vida familiar. ( Momento en el cual se
presenta la enfermedad, pueden ser factores de tensin internos o externos).
4. Capacidad de la familia para hacer frente a la situacin. (Depende la estructura
de la dinmica familiar, de reorganizacin en momentos similares de crisis,
capacidad

de

familia

para

expresar

sentimientos,

pensamientos,

5. Redes sociales.
REACCIONES PSICOLGICAS ANTE LA ENFERMEDAD.
No tienen porqu ser reacciones psicolgicas permanentes, porque si recobran la
salud normalmente se vuelve a recuperar el estado psicolgico anterior.
a. Regresin: Reaccin muy frecuente. Se refiere a una conducta infantil que no
se corresponde con la edad cronolgica y se motiva por la propia enfermedad

porque una persona sana con un rol activo pasa a enfermo con un rol pasivo, por
el estado de dependencia y por el entorno hospitalario, porque se pierde su
identidad siendo un nmero u objeto de cuidados. El sujeto se infantiliza y exhibe
rasgos infantiles. Se puede dar en cualquier etapa del proceso La regresin puede
ser:
a.- 1.- Pasiva o Dependiente: al dejar el rol activo y pasar al rol pasivo, la persona
deja de ser ella misma y depende de los dems.
2.- Entorno Hospitalario: el enfermo se vuelve caprichoso y rebelde, pierde su
identidad y se convierte en objeto de cuidados. Como se materializa en una
persona adulta, irritabilidad, que dificulta las tareas profesionales. la alimentacin,
rebeldes en los medicamentos, pueden tener miedo a quedarse solos, abandono
de los hbitos higinicos, acusa al entorno de no esforzarse en su cuidado, los
llama incompetentes y tienen baja tolerancia a la frustracin, son ancianos y
adolescentes. En nios esta conducta es normal.
b.- Inculpacin: Implica mecanismos auto-punitivos y se da cuando el paciente se
siente culpable de su enfermedad. Se asla y se deprime. Se da sobre todo en
pacientes con SIDA por su estilo de vida.
c.- Evasin: Se usa como medio de escapar de las dificultades de si vida. Exagera
los sntomas y minimiza los efectos del tratamiento. En algunas personas
evidencian o viven su enfermedad como algo insoportable y se refugian en el
alcohol y las drogas.
Se consideran dos puntos:
-Retraccin o estrechamiento del horizonte del enfermo implicando la ruptura de
lazos con su medio social. Esa retraccin se acoge como una situacin legtima
para evitar otras desagradables. A travs de la enfermedad intentan la evasin del
problema y rompen con lazos familiares o sociales que le son desagradables (no
se llevan bien con la familia de su marido y mandan que el mdico ponga que no
aconseja visitas).

-Introversin que se puede dar con la retraccin y se da cuando los intereses del
enfermo estn en el mismo produciendo egocentrismo abandonando las
relaciones exteriores para centrarse en si problema, se da en personalidades con
un componente introvertido.
d.- Negacin de la Realidad: Puede ser Parcial o Total y se niega la enfermedad o
se le resta importancia a la misma. Se evitan las implicaciones. Se da ante el
diagnstico produciendo un obstculo para el tratamiento rpido, aparece en
pacientes con cncer y trastornos coronarios y tambin aparece despus del
diagnstico. Con esta reaccin se disminuyen los niveles de ansiedad del
paciente. Funcin protectora. Parcial cuando el diagnstico es tuberculosis y dice
que tiene catarro y total el Dx es cncer y dice que no tiene nada.
e.- Entrega a la enfermedad: Desde 3 dimensiones:
-Masoquista: pacientes que viven la enfermedad como un castigo merecido y
justo.
-Ganancial: los que intentan obtener beneficios de su enfermedad buscando la
liberacin de responsabilidades y exige ayuda externa. (Accidentes laborales)
-Hipocondracos: enfermos que la enfermedad les genera una observacin de su
organismo y proliferacin de sus temores (hipocondracos).
f.- Reaccin de Ansiedad: Desde el punto de vista clnico es una emocin
compleja, difusa y desagradable que se expresa con sentimientos de temor,
tensin, emocin y cortejo somtico. Se acerca al miedo pero se diferencian en
que este es un sentimiento producido por un peligro presente o eminente y la
ansiedad es la anticipacin del peligro, de causa vaga y menos comprensible. En
el

temor

identificamos

la

amenaza,

en

la

ansiedad

no.

La ansiedad se ha estudiado como rasgo o caracterstica de personalidad, es la

disposicin interna del individuo a manifestarse o a reaccionar de una manera
ansiosa independientemente de la situacin. Se producen fluctuaciones entre

ansiedad

estado,

fluctuaciones

de

la

ansiedad

en

el

tiempo.

La ansiedad se manifiesta por:

1.- Niveles Cognitivos: Sentimientos de aprensin, tensin emocional, miedo,
dificultad

para

superar

problemas

por

baja

autoestima.

2.-Niveles Fisiolgicos: Actividad del SNA (aumenta tasa cardiaca, TA.

Palpitaciones), sistema cardiovascular, Alteraciones en aparato Respiratorio
(hiperventilacin) y Sistema Muscular.
3.-Nivel Motriz: Vienen a ser el resultado de interaccin fisiolgica como de
interaccin cognitiva. Se caracteriza por temblores, tartamudeo, incluso no
pronunciar palabra, pnico.
En un estudio del 80, como respuesta fisiolgica en pacientes con un nivel de
ansiedad se daba:
- Descarga de adrenalina.
- De glucosa en sangre.
- Aceleracin de pulsaciones.
- Incremento amplitud y ritmo respiratorio.
- Variacin rpida de T y presin arterial.
- Deseo imperioso de miccin
- Modificacin eventual de la cantidad de menstruacin.
Las reacciones adecuadas a la ansiedad son:
-Superacin de la enfermedad, serenidad, deseo de curarse y colaboracin.
-Reaccin de resignacin Reacciones de la aparicin de la enfermedad, si esta
implica un replanteamiento de su vida.

EL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD

El proceso salud enfermedad deber considerarse en conjunto, y su expresin se
ve obligado a mostrar un equilibrio en el individuo, ya que no se puede hablar de
salud cuando hay enfermedad y viceversa., siendo una utopa el hecho de que un
individuo esta sano, si ubicamos su estado, al concepto de salud que marca la
OMS, (la salud es un equilibrio bio, psico, social y no solo la ausencia de
enfermedad) aunque si hablsemos de enfermedad que es lo contrario, el
individuo est padeciendo un desequilibrio de su estado ideal de estar sano.
Como se dice que la salud y enfermedad no existen en s mismos independientes
de los seres vivos y de su ambiente, por esto, la salud enfermedad en el hombre
est estrechamente ligada a los modos de vida, a las condiciones econmicas, a
la vida social en su totalidad y no solo en nuestra biologa, por lo que considero
que debe estudiarse la salud enfermedad, como un proceso y no por separado.

El individuo como un ser social, se ve afectado en su entorno por una serie de

problemas que afectan su salud, como individuo vivo (bio), y al estar enfermo se
aleja de la sociedad a la que pertenece adquiriendo un dficit mental (psico) para
continuar como ser integral, de esta forma se interactan los factores que
conducen a que el individuo no solamente enferme de su organismo si no que
totalmente. De esta forma observamos que ocupa estudiarse al individuo como un
ser bio - psico- social, desde el proceso salud - enfermedad
NATURALEZA SOCIAL DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
INTRODUCCIN
El proceso salud enfermedad guarda una vinculacin estrecha con la sociedad
que involucra algunos cambios sociales. Su carcter social se relaciona
directamente con la construccin del conocimiento.
Lewontin (1993) explica el silencio de los bilogos sobre lo histrico y social de los
procesos biolgicos a partir de dos compromisos ideolgicos de la ciencia que
surgieron con la sociedad capitalista moderna. La enajenacin de lo interno
respecto a lo externo; del organismo respecto al entorno , y por la otra el
compromiso general con la explicacin reductiva. La ciencia mdica a todas
luces, comparte este compromiso al fundar su paradigma cientfico sobre las
ciencias naturales. Sin embargo a contracorriente de la concepcin dominante.
Varios bilogos y epistemlogos han revisado crticamente la manera de constituir
el pensamiento biolgico (Lewontin, Levins). Sus razones para plantearse este
problema son diversas pero tienen relacin con modelos explicativos dominantes.
As estos modelos obligan a adoptar explicaciones teolgicas (finalistas) o
estadsticas las que adolecen de la limitacin de basarse en procedimientos
intelectuales reduccionistas y de separacin que eliminan la posibilidad de
comprender la complejidad e inter-relacionalidad.
Desde el campo de la medicina social tambin se han planteado la necesidad de
abandonar la concepcin biomdica a historica y construir otra concepcin de los
procesos biolgicos humanos, lo que permite plantear que estos procesos asumen
formas histricas especficas. Es importante subrayar que esta visin no
contrapone lo biolgico a lo social, ni lo individual a lo colectivo si no que ubica en
el centro de su preocupacin la diferencia entre lo social y lo natural, o sea la
diferencia entre pensamiento socio medico y biomdico estara en la
conceptualizacin de la naturaleza de los procesos bio-psquicos humanos por lo
que el concepto de nexo bio-psquico humano nos abre la posibilidad de analizar
un segundo problema (interrelacin de interno-externo.

Contenido temtico.
Adaptacin se define como la capacidad del cuerpo de transformar sus procesos
fisiolgicos ante estmulos externos, su plasticidad y por otro, las causas de la
sobre vivencia de unos y la muerte de otros. Una primera correccin del concepto
de homeostasis, o sea a la adaptacin entendida como un conjunto de
mecanismos que permite mantener el medio interno inalterado as vista la
adaptacin, ms que un eterno retorno al estado ideal, es un proceso de
resistencia o de superacin a travs de la transformacin que deviene de una
nueva condicin biolgica. Esta manera de plantearse la adaptacin tiene afinidad
con el razonamiento (Cangguilhem) sobre los distintos modos de andar en la vida,
o modos de andar fisiolgicos que establece que no hay una normalidad
fisiolgica, si no muchas normas como el ordenamiento del conjunto e los
procesos biolgicos que depende de la diversidad de los modos de reaccin del
comportamiento. Un razonamiento semejante anima la critica de Lewontin, y
Levins al finalismo de los evolucionistas darwinianos que recurren
sistemticamente al postulado de que el ambiente plantea problemas que son
solucionados por nuevas formas biolgicas y que estas por ser ms aptas son
seleccionadas y sobreviven.
La ltima correccin al concepto de adaptacin en su acepcin teleolgica es que
no hay sustento alguno para suponer que la adaptacin, por definicin, sea
positiva; puede ser destructor de capacidades y potencialidades bio-psquicas o
significar un impulso al desarrollo de capacidades y a la realizacin de
potencializacin (Laurell, A.C., Noriega, M.) esta nos permite proponer que la
historicidad de los procesos biolgicos humanos se deriva de la capacidad que
tiene el cuerpo y la mente de responder con plasticidad contra y a travs de sus
condiciones de sus condiciones de desarrollo, proceso que origina modos de
andar de la vida.
Caractersticas de los conceptos analticos
Dentro del contexto del proceso salud - enfermedad, surgen dos precisiones
tericas la primera se refiere a la construccin terica de su objeto de
conocimiento especfico que sera el nexo bio-psquico de los grupos humanos. Es
decir es una dimensin particular de la totalidad social. La segunda precisin
terica es que permite definir las caractersticas que deben cumplir los conceptos
aplicativos de la medicina social, deben de ser elegidos o construidos en funcin
de su capacidad de dar cuenta, no se trata de hacer una mera aplicacin externa
de los conceptos al objeto de conocimiento, si no de usarlos para construir a el del
pensamiento sus relaciones internas y externas. Es por ello necesario advertir
contra la idea de que todos los conceptos del materialismo histrico son
adecuados para explicar el proceso salud - enfermedad colectiva. Lo son solo

aquellos que pueden ser desdoblados a manera de dar cuenta de la especificidad

de nuestro objeto de conocimiento. No hay ningn concepto que, a priori y
respecto a cualquier problema de la medicina socia, sea el correcto o dicho de otro
modo, no hay marco terico general construido antes y por fuera del proceso de
generacin de conocimiento, que deba ser aplicado siempre a cualquier objeto de
estudio particular.
La concepcin bio-natural del pensamiento medico dominante, preserva en su
prctica investigativa el compromiso con la explicacin reductiva propio del
paradigma de las ciencias naturales. Podemos analizar como cada una de las
concepciones plantearan el problema de la duracin de la vida, lo que para la
concepcin bio-natural es el problema del envejecimiento y para la socio medica
es el problema del desgaste. Tienen particular importancia entonces las normas de
andar por la vida, o las formas diversas y cambiantes, que asume el nexo biopsquico humano, porque ellas expresan el conjunto de las capacidades vitales del
organismo
Se necesita pues una patografa elaborada a partir de la historia biogrfica en el
nivel de la corta duracin, del tiempo de los hombres y de los acontecimientos,
que supere los lmites de la individualidad y permita reconstruir cada proceso
social singular y concreto de sujetacin. En ltima instancia la pregunta sera
como cada individuo pertenece a un proceso de historia local concreto y de qu
manera en ella se establece una forma determinada de andar en la vida, en el
contexto general de la larga duracin de una economa - mundo. Para superar los
problemas y obstculos epistemolgicos presentes en las tendencias de
comprensin de las relaciones entre los biolgico y lo social que despeje el camino
hacia nuevas maneras de discusin y comprensin de la salud, la enfermedad, la
teraputica y la prevencin y, por lo tanto a la estructuracin de una nueva manera
de formar profesionales de la salud.
La corriente de pensamiento mdico critico propone que el proceso salud
enfermedad puede ser estudiado con xito como un hecho social se verifica en la
comparacin de los perfiles epidemiolgicos de los pases que tienen distinto nivel
de desarrollo de fuerzas productivas y relaciones sociales de produccin.
Se revisan algunas proposiciones acerca de la causalidad de las enfermedades
sostenidas por la epidemiologa dominante. Se intenta demostrar de igual manera,
las limitaciones de la multi-causalidad derivadas de su posicin agnstica, y de
esta y los planteamientos de la epidemiologa social basados en su biologizacin
de lo social. Se propone por ltimo que la determinacin y la distribucin del
proceso salud enfermedad pueden ser abordados adecuadamente valindose de

las estrategias de trabajo y clase social. A finales de los sesenta surge un

cuestionamiento profundo del paradigma dominante de la enfermedad que s
conceptualista como un fenmeno bitico individual. Por otra parte el motor
principal de la medicina, que da origen al paradigma medica biologicista se
encuentra en la dificultad de generar un nuevo conocimiento que permita la
comprensin de las principales problemas de salud que hoy aquejan a los pases
industrializados, y que la medicina clnica no ofrece una solucin satisfactoria ala
mejoramiento de las condiciones de salud de la colectividad.
La primera tarea es entonces demostrar que la enfermedad tiene carcter histrico
y social, conceptualiza y define socialmente a determinado fenmeno como un
proceso biolgico que se da en la poblacin independiente que permite
profundizar en la comprensin del proceso. La naturaleza social de la enfermedad
no se verifica en el caso clnico sino en el modo caracterstico de enfermar y morir
de los grupos humanos como son los perfiles patolgicos que presentan los
grupos sociales y la obligacin de estudiarlos no en trminos de enfermedad sino
de muerte.
Es posible constatar que el perfil patolgico que presenta Mxico en los dos
momentos histricos estudiados son claramente distintos, hecho que no es
explicable en trminos biolgicos especialmente porque los cambios referidos no
son el resultado del cambio de la estructura etrea de la poblacin. El decremento
o la erradicacin de algunas enfermedades infecciosas indudablemente se debe a
las medidas de prevencin especfica como las vacunas o las campaas pero no
al desarrollo del modelo mdico hospitalario. Por otra parte el decremento de otras
enfermedades que carecen de medidas especficas de prevencin. Los
incrementos en las enfermedades antes mencionadas no se explican partiendo de
la prctica mdica. Habr que buscar entonces la explicacin no en la biologa ni
en la tcnica mdica si no en las caractersticas de las formaciones sociales y en
cada uno de los momentos histricos.
El perfil patolgico de cuba, el peso de las enfermedades infectocontagiosas es
mucho menor, de ellas solo la neumona y la influenza aparecen entre las 10
principales causas de muerte y toda la patologa infecciosa en conjunto constituye
el 11% de la mortalidad total dominan claramente dos grandes grupos de
enfermedades que son las cardiovasculares agrupadas en el A80 hasta el A86 en
la clasificacin internacional de enfermedades de la OMS, y los tumores malignos,
desmiente la fatalidad patolgica de la pobreza promedio el anlisis del perfil
patolgico de Estados Unidos, revela que el tipo de enfermedades que predomina
tienen semejanzas importantes con el de cuba as los padecimientos
cardiovasculares son los ms comunes seguidos por los tumores malignos y los

accidentes destacan adems entre las diez principales causas de muerte la

Diabetes, en cuya presentacin el stress y la cirrosis heptica.
Se podra pensar que las diferencias en tasas entre Estados Unidos y cuba no es
ms que el resultado de las distintas estructuras demogrficas de las dos
poblaciones dado que las enfermedades cardiovasculares y los tumores malignos
tienen una incidencia mayor en las edades avanzadas. Es decir dado que el
hombre tiene que morir de algo al llegar al final de su ciclo vital natural algn
padecimiento degenerativo pondr punto final a su vida por ejemplo los
padecimientos cardiovasculares o cancerosos esta explicacin se basa en una
concepcin lineal y desarrollista de la enfermedad en la sociedad ya que en el
fondo ve la historia de la enfermedad como el resultado simple del desarrollo de
las fuerzas productivas y del grado de dominio del hombre sobre la naturaleza
Critica:
La crtica de lewntin y levins al finalismo de los evolucionistas darwinianos recuren
sistemticamente al postulado de que l amiente plantea problemas que son
solucionados por nuevas formas ilgicas y que estas por ser ms aptas; son
seleccionadas y sobreviven.
La ltima correccin al modelo de adaptacin en su acepcin teleolgica es que
no hay sustento alguno para suponer qu la adaptacin, por definicin, sea
positiva puede ser destructor e capacidades y potencialidades bio-psquicas o
significar un impulso al desarrollo de capacidades y a la realizacin de
potencialidades (Laurell, A.C. Noriega, M. Esta lnea de critica nos permite nos
permite proponer que la historicidad de los procesos biolgicos se deriva de la
capacidad que tiene el cuerpo y la mente de responder con plasticidad contra y a
travs de sus condiciones de desarrollo; procesos que origina modos de andar en
la vida.
La explicacin de que los procesos biolgicos y psquicos humanos son en si
mismos sociales y la explicacin de los mecanismos que les confieren este
carcter social no es un mero ejercicio terico sino que conducen a una nueva
manera de plantear las preguntas y a la precisin sobre los instrumentos
necesarios para responderlos. Si tiene razn en sus crticas Canguilhem, Dubos,
Lewontin y Levins los temas de la investigacin biomdica tienen que sufrir
desplazamientos radicales. La investigacin biomdica tiene que ocuparse de
explicar la transformacin y la complejidad y no la estabilidad a travs de un
procedimiento de reducciones sucesivas. Como lo expresa Canguilhem, La
puesta en relacin con las normas fisiolgicas con el hombre con la diversidad de
los modos de reaccin y de comportamiento que por otra parte dependen de

normas culturales, se prolongan naturalmente con el estudio de las situaciones

patgenas especficamente humanas.
No se puede esperar a que las investigaciones estn terminadas y el modelo
construido, cuando la crisis actual de la salud es tan honda y las soluciones tan
difciles. Podra pensarse en una frmula intermedia: un plan de estudios
construido en torno a la investigacin permanente de docentes y dicentes sobre
estos problemas planteados. Retomar lo positivo del modelo flexneriano: La
investigacin como fundamento de la enseanza. Ya no solo la investigacin en
las ciencias bsicas biolgicas, sino con un espectro ms abierto hacia todas las
ciencias sociales y humanas desde un enfoque socio histrico del sujeto sano y
enfermo. Tal vez as lleguemos en un futuro no muy lejano a un nuevo e
inesperado currculo.
CONCEPCIONES DEL HOMBRE SOBRE EL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD

Desde tiempos remotos como lo marca la historia el proceso salud enfermedad a

sufrido una serie de transiciones a medida que el hombre lo ha concebido dentro
de su entorno, en la era paleoltica la concepcin fue mgica, donde todo lo
atribuan a lo sobrenatural siendo los actores principales los brujos o shamanes,
tiempo de despus en Grecia surge lo natural siendo la salud una necesidad para
los seres vivos acercndose un poquito a los mtodos actuales como lo son el
clnico, epidemiolgico y ambiental; desde la antigedad clsica surge la
concepcin de lo ideal o utpico difcil de medir, y de existir donde los mtodos
fueron bsicamente la elaboracin de modelos de salud inalcanzables; posterior y
desde los orgenes a la presente medicina emerge la somtico fisiolgica,
acercndose al concepto de salud como ausencia de enfermedad los mtodos
empleados son la exploracin del cuerpo, exmenes de signos y sntomas, y
anlisis varios. A inicios del siglo XVIII surge la concepcin psicolgica
atribuyndose a la salud como lo que no es del cuerpo tangible utilizando como
mtodos la exploracin psiquiatrita individual, el psicoanlisis, y tcnica de grupo.
La concepcin Sanitaria retoma la salud como un estado positivo y colectivo.
Estudiando la transmisin social de la enfermedad, basndose en la prevencin,
su historia se desprende de medidas profilcticas desde la antigedad y
desarrollndose en el mtodo cientfico a partir del siglo 19 cuyas disciplinas son
la medicina preventiva y social, sanidad y salud pblica, utilizando mtodos de
trabajo como encuesta sanitaria a la poblacin y su ambiente, realizando
programas de salud basados en la epidemiologa, otorgando educacin sanitaria a
travs del fortalecimiento de la prevencin individual.
Para las concepciones Economista y econmico social existe cierto parecido
porque su nota caracterstica ven a la salud como condicionante de la

productividad del factor humano. Midiendo el precio de la salud y costo de la

enfermedad, la primera aparece a mediados del siglo XX en pases de
industrializacin y la otra despus de la segunda guerra mundial, utilizando
mtodos de trabajo como el anlisis de costos de la enfermedad y de alternativas
para las inversiones sanitarias a travs de investigaciones cientficas de la salud:
epidemiolgica, del mtodo estadstico, antropolgico, Sociolgico, Econmico
poltico, Economa de la salud, demogrfico y psicolgico.
La ltima concepcin denominada poltico legal, cuya nota caracterstica es la
salud como derecho y obligacin universal teniendo reconocimiento legal y
participacin estatal basndose en los derechos del hombre, la cual nace desde
las revoluciones polticas a los sistemas de seguros sociales y de seguridad social;
cuyas disciplinas son los derechos fundamentales, de la seguridad social a la
asistencia sanitaria, utilizando mtodos de trabajo basados en la misma legislacin
de la seguridad social derivados de programas polticos.
Conclusiones:
La transicin que ha tenido el proceso salud enfermedad a sido aplicable en todas
sus concepciones al ser humano y derivado de las necesidades de este. , Siendo
necesario el resurgimiento de cada una de ellas en sus diferentes enfoques. Mas
si observamos nuestro entorno a la fecha se aplican en su mayora todas de
acuerdo a la cultura, idiosincrasia, economa, costumbres etc. De la poblacin;
siendo mi obligacin el definir adecuadamente aquella concepcin que permita el
aprovechamiento de recursos con el mnimo de riesgos hacia la poblacin a
atender, y yo me definira por una conjugacin donde combinara tanto la
concepcin sanitaria y econmico social, donde adoptara un modelo de
educacin en salud, para propiciar que la misma poblacin preserve su salud.
LA DETERMINACIN SALUD ENFERMEDAD
SALUD - GENERO: l termina sexo se deriva de las caractersticas
biolgicamente determinadas, relativamente invariables del hombre y la mujer,
mientras que genero se utiliza para sealar las caractersticas socialmente
construidas que constituyen la definicin de lo masculino y lo femenino en distintas
culturas y podra entenderse como la red de rasgos de personalidad, actitudes
sentimientos, valores y conductas que diferencian a los hombres de las mujeres.
Esta construccin implica valoraciones que atribuyen mayor importancia y vala a
las caractersticas y actividades asociadas con el hombre.
Dos son los mecanismos fundamentales mediante los cuales la construccin de
gnero ejerce su influencia sobre la salud: la socializacin y el control institucional.
Una consideracin es la relativa a la cautela que debe ejercerse para no tratar las

categoras derivadas de la experiencia como normativamente homogneas marcada por factores de clase social, grupo tnico, nivel educativo, coyuntura
histrica.
El enfoque de gnero aplicado al anlisis de la salud de la mujer dirige la atencin
hacia la dialctica de las relaciones entre la biologa y el medio social. La
utilizacin de este enfoque como herramienta analtica enriquece los marcos
tericos explicativos del proceso salud - enfermedad, que seala diferenciales
empricos entre hombres y mujeres de acuerdo a las siguientes dimensiones: a.
Necesidades especiales de atencin; b. Riesgos especficos ligados a actividades
o tareas definidas como masculinas o femeninas c. Percepciones de enfermedad;
d. Conductas de bsqueda de atencin; e. Grado de acceso y de control ejercido
por las personas sobre los recursos bsicos para la proteccin de la salud; f. A
nivel macrosocial, prioridades en la distribucin de recursos pblicos con destino a
la provisin de medios y cuidados para la salud. A continuacin se enumeran
algunos ejemplos que ilustran de manera explcita el efecto diferenciador de los
factores de gnero sobre la salud de los individuos:
La sobre mortalidad masculina por accidentes y violencias, la mayor prevalencia
de desnutricin entre las nias que entre los nios, la prevalencia de depresin,
dos o tres veces ms alta en las mujeres, la notable mayor prevalencia entre las
mujeres particularmente durante la juventud de desordenes alimentarios
asociados con ideales culturales de peso, el hecho de que las complicaciones
relacionadas con el embarazo, el parto y el puerperio figuren en casi todos los
pases de la regin, la sobre mortalidad femenina por cncer durante la edad
adulta. El hecho de que en Amrica latina en ms de un 80% de los casos la
responsabilidad de la regulacin de la fecundidad recaiga enteramente sobre la
mujer, la reducida asignacin de recursos para investigacin sobre anticoncepcin,
la proporcin de 1 en 300 de esterilizaciones masculinas / femeninas, el abuso de
la tecnologa b medico quirrgica especialmente dirigida hacia la mujer, el
desgaste mayor de energa, con respecto al hombre que tiene la mujer asalariada
en virtud de su responsabilidad con cumplir con una doble jornada de trabajo, la
definicin legal de trabajo como requiero de acceso a prestadores de salud y de
seguridad social, la desproteccin (general y de salud) durante la vejez, que afecta
a mujer en mayor grado que al hombre, la tolerancia, incluso la legitimacin no
solo Consuetudinaria si no legal, paralelamente al retardo del sector salud en
reconocer la violencia contra la mujer como un problema de salud pblica.
La baja prioridad asignada a la investigacin de enfermedades y tratamientos que
afectan exclusivamente o preferentemente a la mujer, la conducta discriminatoria
de la investigacin mdica y farmacutica mediante la cual obedeciendo a criterios

de facilidad o de paternalismo. El proceso de socializacin condiciona

diferentemente las motivaciones de las mujeres y los hombres hacia la seleccin
de determinadas actividades, ocupaciones y funciones, consideradas afines con
los estereotipos que definen culturalmente al propio genero. La Organizacin
Mundial de la Salud ha reconocido a las mujeres como las principales proveedoras
de atencin primaria y su contribucin a la calidad de vida y a la vida misma
permanecen sin valorar, invisibles porque se considera una expresin intrnseca
de la funcin natural de su sexo.
De acuerdo a la definicin de salud de la OMS, que dice que es un estado
completo de bienestar fsico, mental, y social y no solamente la ausencia de
afecciones o de enfermedades, y dirige la atencin no solo a los aspectos mdicos
de la atencin a la salud si no tambin a la justicia de las bases sobre las cuales
la sociedad funciona con particular referencia al acceso y al control que ejercen
diferentemente los sexos sobre los recursos a la salud.
La consideracin anterior tiene una importancia fundamental para el examen de
las condiciones de salud de una poblacin con un enfoque de gnero, en razn
que la mujer a cualquier edad tiende a experimentar menores tasas de mortalidad
que el hombre, pero est sujeta a una mayor morbilidad que el varn, que se
expresa en una incidencia ms alta de trastornos agudos, en una mayor
prevalencia de enfermedades crnicas no mortales y en niveles ms elevados de
discapacidad. La conjuncin (para las mujeres) de un mayor nmero de
afecciones no mortales y uno no menor de afecciones morales significa un total
ms grande de aos de vida, y tambin de ms aos de enfermedad y de
disfuncin.
SALUD - TRABAJO
En efecto, las mujeres constituyen aproximadamente el 80% de todos los
trabajadores de salud en toda la regin, y representan solo una minora en
trminos de poder y de capacidad de decisin dentro del sistema de salud, las
mujeres se encuentran concentradas en los tramos de ms baja remuneracin.
La equidad en la nocin de necesidad de los distintos grupos, y en las personas
de menores ingresos tenda a experimentar ms enfermedad que las de ingresos
altos, l genera se destaca como un criterio de desigualdad socioeconmica que
marca diferencias derivadas tanto de la biologa como de la posicin social. As
por ejemplo resulta tan discriminatorio usar el potencial de maternidad de las
mujeres como justificacin para negarles acceso a posiciones laborales.
La nocin de discriminacin encierra pues una dimensin grupal donde se utilizan
criterios irrelevantes sobre la base de su pertenencia de programas especiales

dirigidos a la mujer desde el sistema de salud. Rebecca J. Cook examina la

evolucin de la legislacin internacional sobre derechos humanos relevantes para
la salud, identifica componentes de discriminacin que se manifiestan en la
relativa falta de atencin de los problemas de salud femenina en todos los pases.
Mara Elena Machado: analiza el perfil demogrfico y como las mujeres tienen una
cuota minimiza de representacin en los niveles altos de decisin y remuneracin.
Melba Snchez- Ayendes documenta la problemtica enfrentada por las mujeres
de la generacin sndwich quienes confrontan las mltiples responsabilidades de
atender a la generacin que las antecede y las que las suceden. Constituye una
muestra ms de cmo las mujeres, aun a costa de su propia salud, sin
remuneracin y en virtud de su papel de genero, son las que cumplen la obligacin
del Estado y de la familia. Maria Elena Henriques -Mueller y Joao Yunes identifican
los factores de riesgo de enfermar o de morir que enfrentan diferentemente
hombres y mujeres durante la adolescencia as como la ceguera de gnero,
ponen de manifiesto que dada la evitabilidad de las defunciones ligadas al proceso
de reproduccin de la especie las altas tasas de mortalidad materna en la regin
constituyen una expresin innegable de la desventaja que experimentan amplios
sectores femeninos en el ejercicio de derechos fundamentales.
La dinmica de desarrollo n expresada mediante ndices de crecimiento
econmico delinearon el perfil que puso de manifiesto la creciente exclusin o
marginalizacin de ciertos grupos de poblacin. En este contexto aparecieron las
mujeres como grupo socialmente excluido de los beneficios del desarrollo y como
su no-participacin o exclusin del mundo del trabajo remunerado y de las esferas
de los publico.
La definicin de la condicin de la posicin tuvo como patrn de referencia el
conjunto de actividades que realizaban los hombres en la esfera pblica, y en esta
esfera se esculcaron todos los lugares donde las mujeres haban sido excluidas,
marginadas y sus presentadas. Se fij as un programa para la accin futura de los
gobiernos y los organismos de desarrollo durante el decenio de las naciones
unidas para la mujer (1976-1985), con la meta comn de integrar a las mujeres a
los procesos de desarrollo.
En este contexto se emiti la carta magna de los derechos de la mujer a travs de
la convencin sobre la eliminacin de todas las formas de discriminacin contra la
mujer, la cual traza las bases jurdicas que debern adoptar los pases del mundo
en su compromiso con la igualdad y la incorporacin de las mujeres al desarrollo.
Las mujeres fueron vistas no solo desde la perspectiva de los derechos y la
igualdad de oportunidades sino, tambin como un importante factor de produccin
y consumo para garantizar las metas globales del desarrollo.

Centrndose en la funcin productiva de las mujeres dicho enfoque promovi la

bsqueda de opciones de empleo remunerado para las mujeres de bajos ingresos
y estimulo el desarrollo de iniciativas de proyectos productivos a pequea escala.
Las polticas y de estabilizacin econmica constituyeron un conjunto de medidas
que, en procura de controlar la demanda y frenar la expansin de la oferta,
buscaron una reasignacin de recursos orientada a restaurar el equilibrio en las
balanzas de pagos, aumentar las exportaciones y reducir la cada en los ndices
de crecimiento econmico. Como sera lgico pensar, las propuestas desde el
campo de la salud de la salud recibieron tambin influencias de estas tesis
integracionistas.
Cabe aqu resaltar la influencia que tuvieron sobre la visin de la salud de la mujer,
y en su contribucin al desarrollo, los postulados de la atencin primaria y la
participacin comunitaria para la consecucin de las metas de salud para todos en
el ao 2000 aprobadas en alma ata en 1977.
Desde la perspectiva del integracionismo, la salud de las mujeres se plante como
una contribucin al desarrollo en un doble sentido: por una parte como un medio
para garantizar la reproduccin biolgica y la supervivencia de los hijos mediante
los cuidados y la alimentacin materna y por la otra como recurso que participa en
el desarrollo de programas y servicios de salud que benefician a la poblacin. En
ambos casos las mujeres son vistas como un insumo para la salud de la poblacin
y para el propio desarrollo sectorial; Escasa o ninguna consideracin se manifiesta
por los efectos del desarrollo, de la discriminacin y desigualdad por sexo, sobre
sus propias condiciones de salud. Este enfoque, inspirado en la concepcin de la
salud como parte de la formacin del capital humano, visualiza la salud de la mujer
como una inversin para el bienestar de la salud. Como puede observarse, las
resoluciones no solo reconocieron la importancia de la salud de la mujer para la
reproduccin y el mantenimiento de sus hijos sino que tambin visualizaron, bajo
enfoques de la igualdad, la contribucin de la salud para eliminar las barreras que
obstaculizaran su integracin al desarrollo, entendiendo por este ltimo su
integracin al trabajo remunerado. En 1986 los ministros de salud de las Americas
reunidos en la XXII conferencia panamericana sanitaria, aprobaron las estrategias
regionales para el futuro sobre la mujer, la salud, y el desarrollo. En esa ocasin
sealaron los aspectos relativos a la proteccin y prevencin de daos a la salud
de la mujer y a los servicios, mencionando especficamente: la reduccin de las
tasas inaceptables de mortalidad materna y a la reduccin de la mortalidad por
cncer en la mujer; la reduccin de los riesgos asociados con el trabajo (salud,
ocupacional y salud mental), la garanta de la accesibilidad a los servicios a las
mujeres y que los mismos se orienten a satisfacer sus necesidades.

SALUD - CLASE SOCIAL

Helena E. Restrepo destacan el bajo inters que a atrado tradicionalmente la
salud de la mujer en edad pos productiva, su trabajo sobre cncer ginecolgico
ilustra la desproporcin entre la magnitud del problema y la baja prioridad que este
ha recibido en las polticas de atencin.
Lee Senortt Miller muestra como las dificultades enfrentadas por las mujeres de
edad avanzada en el mbito salud provienen no solo de procesos fisiolgicos
ligados al envejecimiento sino tambin a procesos de factores sociales
relacionados con la desventaja social.
Los pases de Amrica latina y el caribe transitaron durante la dos ltimas dcadas
por una lgica de desarrollo enfocada en direccin del crecimiento de la
produccin de bienes y servicios y haya la insercin de sus economas, el
desarrollo fue el marco de referencia en el cual se inscribieron los llamados
componentes sectoriales de tipo social tales como la salud, la educacin, la
vivienda y los servicios pblicos. Primo entonces, el inters por intervenir sobre las
mujeres pobres quienes, a la postre resultaban ser las ms pobres entre los
pobres.
En el marco de las estrategias para combatir la pobreza comenzaron a dar
prioridad a las mujeres madres, que fueron consideradas grupos socialmente
dbiles, casi desprovistos de capacidad para decidir y aportar conscientemente
cualquier proyecto de desarrollo en materia de salud.
Este enfoque, retomo criterios asociados a estrategias del bienestar social, ha
tenido como expresin concreta aquellas polticas y programas de salud y
nutricin de cortes asistencialistas dirigidos a mujeres pobres tales como ayuda
alimentara y el bono materno infantil. De esta manera se manejaron tres
supuestos que las mujeres son receptoras pasivas del desarrollo, que la
maternidad es la fusin ms importante de las mujeres y que la crianza y la
socializacin de los hijos as como el cuidado de los miembros de la familia, es s
participacin ms efectiva en todos los aspectos del desarrollo. La salud de a
madre embarazada lactante como un elemento central en los esfuerzos de
desarrollo y lucha contra la pobreza en especial, para alcanzar metas de reduccin
e la mortalidad infantil, el enfoque de las polticas, la orientacin de los programas
y el contenido de los servicios de salud parecieran no haber dado todava el giro
deseado para el cumplimiento de tales objetivos.
Las estrategias de Nairobi en relacin con el desarrollo que constituyeron el de la
accin para los pases del tercer mundo, concentraron su atencin en tres

componentes: educacin, trabajo, y salud. El fenmeno de la disparidad con

ventaja para las mujeres ha sugerido, por una parte, una mayor confianza de las
nias en el sistema escolar como medio de superacin personal y social y, por otra
una desafeccin educativa por parte por parte de los nios jvenes varones especialmente en los sectores urbanos pobres - quienes a pesar de disponer
grupos escolares, deciden entrar en el mercado del trabajo. Como producto de la
expansin de la educacin superior en los setenta, la cual tuvo un claro sesgo en
direccin de las capas medias altas, la paridad entre sexos comenz a insinuarse
en este grupo a partir de 1990. sin embargo la matricula femenina especialmente
la vocacional y superior sigue relacionada con las capacidades reconocidas como
ms apropiadas culturalmente para las mujeres capacidades que coinciden con
aquellas carreras que gozan de menor prestigio social y remuneracin. En general
las mujeres se insertaron en el sector terciario y cuando lo hicieron en el sector
moderno se ocuparon de los servicios estatales de salud y educacin, en muy
pequea escala, con carcter inestable y en condiciones desfavorables de
proteccin y seguridad social. En Amrica Latina la fecundidad bajo el nivel
promedio de 6 hijos por mujer, registrando en el periodo de 1950 - 1955, a 3.6 en
el quinquenio de 1985 - 1990. los promedios correspondientes para el caribe fue
de 5 y 2.9, y para Amrica del Norte de 3.5 y 1.8 respectivamente. Las tasas
globales de fecundidad exhibieron diferenciales segn pas estrato
socioeconmico, pero puede decirse que con diferentes ritmos, el descenso fue
generalizado. Aunque facilitada por los factores econmicos, la incorporacin
creciente de las mujeres adultas jvenes al mercado de trabajo puede explicarse
como el resultado de un incremento sustantivo en la prevaleca del uso de
tecnologa anticonceptiva segura. Es indudable que los niveles de mortalidad han
experimentado un descenso general y que han aumentado la esperanza de vida al
nacer y la ventaja en aos de vida de la mujer con respecto al hombre. Sin
embargo el hecho de vivir ms tiempo no significa necesariamente que la mujer
viva mejor ni que goce de mejores condiciones de vida y de salud con respecto al
hombre.
Las diferencias de mortalidad y morbilidad por sexo se derivan de condiciones no
solo biolgicas sino, tambin del medio social donde entre otros factores, actan la
valoracin que la sociedad adscribe al ser hombre y al ser mujer, valoracin
aparece ligada con las relaciones genricas de subordinacin. Finalmente en
materia de salud no pueden dejar de mencionarse hallazgos que sugieren
hiptesis similares de causalidad sociales cuanto a discriminacin y
desvalorizacin del ser mujer. Tal seria el caso de la incidencia diferencial por sexo
de la desnutricin en la niez, con clara desventaja para la nia.

Y que desde la perspectiva del desarrollo a escala humana, la construccin social

de gnero determina el contenido y la seleccin de un conjunto de satisfactores y
bienes econmicos que relacionan, con el ser, el tener, el hacer y el estar de las
mujeres y los hombres, tienden a satisfacer de manera diferente las necesidades
axiolgicas de subsistencia, proteccin afecto, entendimiento, participacin, ocio,
creacin, identidad, y libertad.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------UNIDAD III
ENFOQUE SOCIOLGICO DE DIVERSAS CONCEPCIONES DE SALUD
Por: Ricardo Monargas (Universidad de Barcelona) (Universidad de Rhode Island)
Introduccin
El bien salud puede ser observado desde diversas perspectivas para esclarecer su
significado conservando siempre un enfoque sociolgico. Este articulo examina el
campo de la sociologa de la salud, de la enfermedad, y de la medicina, pasando a
continuacin al anlisis de las concepciones mdicas de salud: las cuales se
dividen en tres apartados: concepcin somtico-fisiolgica basada en el examen
del organismo fsico; concepcin psquica la cual examina intangible del ser
humano en salud y enfermedad, y concepcin sanitaria que versa sobre la salud
de las poblaciones. A continuacin se detallan las concepciones de ciencias
sociales: concepcin poltico-legal de salud o derecho a la salud; concepcin
econmica que analiza el precio de la salud y el coste de la enfermedad, y
concepcin social que proporciona perspectivas sobre relaciones sociales, roles y
salud. El artculo finaliza con una concepcin ideal de salud como estado
inalcanzable, pero destacando las funciones positivas de dicha concepcin
El objetivo del presente artculo es analizar con una perspectiva sociolgica
algunas de las concepciones fundamentales de la salud como bien del que todos
10s ciudadanos desean participar. Nuestro enfoque introductorio persigue, en un
nmero monogrfico como el presente dedicado a sociologa y medicina, ilustrar la
importancia de la salud como concepto clave y como bien deseado que rige 10s
esfuerzos de los profesionales de la medicina y alumbra las esperanzas de todo
ser humano. No hace falta justificar el presente enfoque sociolgico, ya que la
medicina posee una larga tradicin la cua1 reconoce la importancia de los factores
sociales en su ejercicio, pero si vale la pena aclarar la seleccin del concepto de
salud, clave de cualquier planteamiento sistemtico de las relaciones entre
medicina y sociedad.

Sociologa de la salud, de la enfermedad y de la medicina

A nuestro juicio, el termino sociologa de la medicina es parcial y refleja tanto la
importancia de esta profesin como la inferioridad de los socilogos cuando se
acercan al fenmeno de la salud y la enfermedad. Esta situacin de inferioridad de
la sociologa respecto a la medicina se corresponde estrechamente con el
desigual desarrollo de la teora y prctica en ambas disciplinas. Mientras que muy
pocas personas conocen los fundamentos de la sociologa y (muy a pesar nuestro)
para qu sirve un socilogo, ninguna persona en una sociedad moderna ignora
que existe una teora mdica y que la prctica de la medicina posee una utilidad
inmediata. Una vez ms recogemos en esta comparacin el viejo tema del
desigual desarrollo de las ciencias de la naturaleza (medicina) y de la sociedad
(sociologa). Se podr objetar vlidamente que la medicina no es puramente
ciencia natural y que tiene en consideracin los aspectos sociales del enfermo;
pero la observacin se vuelve a nuestro favor cuando comparamos los xitos
teraputicos que consigue la medicina entre las enfermedades de naturaleza
fundamentalmente orgnica (y por tanto con teraputica bsicamente de ciencia
natural) y las enfermedades de naturaleza psicosocial, enfermedades mentales.
Sin negar los enormes adelantos que la medicina ha conseguido en la curacin de
las enfermedades mentales en las ltimas dcadas, debemos reconocer que los
xitos han sido mayores en la aplicacin de frmacos, tranquilizantes y teraputica
orgnica que teraputica psicosocial.
Si lo realmente importante para el hombre son la salud y la enfermedad como
acontecimientos sociales, resulta sorprendente que a la sociologa que analiza
estos acontecimientos se la denomine de la medicina y no de la salud y la
enfermedad. Hay muchas razones que justifican la denominacin sociologa de
la medicina y no podemos ignorarlas, comenzando por la mayor importancia de la
profesin de medicina frente a la propia sociologa. Razones de tipo histrico, las
mis vlidas en el establecimiento de un campo, explican la temprana identificacin
de la sociologa de la salud y de la enfermedad como sociologa de la medicina. A
partir de la segunda postguerra mundial cuando aparecen en Estados Unidos los
primeros socilogos enseando e investigando sobre estas materias, lo hacen en
Facultades de Medicina, siendo rpidamente identificados como socilogos de la
medicina, aunque la naturaleza de los temas que tratan es ms amplia que lo que
ese ttulo parece indicar. Esta denominacin es en el mejor caso parcial y no
responde a los trminos utilizados en la identificacin de otros campos sociolgicos. Por ejemplo, los socilogos interesados en el fenmeno social de la
religin no denominan a su disciplina sociologa del sacerdocio, ya que sus
intereses rebasan la actividad de los ministros del culto y se dirigen a toda la
amplitud del hecho religioso. El intentar denominar a las materias que trata la
sociologa de la medicina, sociologa de la salud, no es un mero capricho

nominalista sino que se considera que el identificar adecuadamente el objeto de

conocimiento ayuda a establecer las adecuadas relaciones entre profesionales y
sobre todo a comunicar el mensaje con mayor exactitud al pblico. Sin embargo, si
de salud se trata, es obvio que l lo supone el tratamiento de la enfermedad y
actividades y personas con la misma conectadas. Nuestra preferencia por el
concepto de salud sobre el de enfermedad se basa en que es ms positivo, pues
destaca el bien fsico, psquico y social que todo el mundo desea alcanzar o
conservar, segn nos dice el organismo especializado de las Naciones Unidas al
respecto y que se denomina precisamente Organizaci6n Mundial de la Salud y
no de la enfermedad indicando atencin a las relaciones entre el sistema
sanitario y el econmico y social, a los roles que juegan el enfermo y otros
profesionales no mdicos en la salud, a las bases polticas de los sistemas
sanitarios, a las organizaciones sanitarias como hospitales y departamentos
sanitarios, etc.'
Este mismo nmero de (Papers: Revista de Sociologa) recoge la tradicin de
identificar como sociologa de la medicina un temario ms extenso que el de la
principal profesin responsable por la salud, y as vemos que el contenido del
mismo, aun dedicado en parte a la profesin mdica, es ms amplio que esta
actividad profesional. Existe finalmente una razn sociolgica, que no se debe
olvidar para hablar de sociologa de la salud y no meramente de sociologa de la
medicina, y es que una visin cientfica de nuestra disciplina, consagrada por
muchos autores, utiliza el esquema institucional para tratar de las diversas
actividades sociales que satisfacen necesidades permanentes en la sociedad,
constituyendo esta serie de actividades instituciones sociales que originan a su
vez campos especializados de la sociologa. As por ejemplo, la necesidad de
procreacin y educacin de los hijos origina la institucin familiar, la necesidad de
distribucin del poder la institucin poltica dando lugar a las sociologas
especiales de la familia y de la poltica. De la misma manera se puede ver que la
necesidad social de asegurar el mximo bienestar fsico, psquico y social a la
totalidad de los miembros de una sociedad origina la sociologa especial de la
salud. El denominar a este campo sociologa de la medicina supone reducirlo a un
enfoque parcial de sociologa de las ocupaciones o de sociologa del trabajo, que
es a su vez otra institucin social por derecho propio.

La sociologa y las diversas concepciones de salud.

Sin intentar recabar para la sociologa el antiguo ideal Comtiano de la ciencia que
engloba a las restantes en una cadena de complejidad y jerarqua crecientes, es
evidente que la visin sociolgica posee caracterstica~ de generalidad en el

enfoque de los asuntos sociales. Al tratar de las concepciones de salud se

pretende dar una visin general del punto de vista que diversas disciplinas utilizan.
No se intenta llevar a cabo una taxonoma de los diversos enfoques bajo los que
puede analizarse la salud, segn las disciplinas diversas que se ocupan de la
misma, sino ver la importancia social que determinada concepcin de salud ha
tenido en cierto momento histrico y cmo esta aportacin ha contribuido a
elaborar la visin global de lo que representa la salud en el mundo
contemporneo. Este enfoque no pretende por tanto ser especializado en cada
apartado, ya que para l lo habra que recurrir a los planteamientos estrictos de
cada disciplina, sino sociolgico, destacando lo que es general y social para cada
materia. Las diferentes concepciones que se detallan a continuacin constituyen
categoras interrelacionadas en muchos aspectos; no obstante la clasificacin es
necesaria para destacar los enfoques respectivos. Se han seleccionado siete
concepciones de salud clasificadas en tres grupos:
(A) concepciones mdicas de salud,
(B) concepciones de ciencias sociales y
(C) concepcin ideal de salud.
Entre las concepciones mdicas detallamos la somtico-fisiolgica, la psquica y la
sanitaria, entre las concepciones de otras disciplinas, la poltica-legal, la
econmica y la social, para finalizar con la concepcin ideal de salud como
categora nica que recoge anhelos y aspiraciones. Al final se recogen, en la Tabla
1, las diversas concepciones en un esquema breve de lo que suponen. Las
concepciones mdicas de salud se basan en el punto de vista de la medicina
como actividad profesional y que se ha dividido en tres apartados segn sea el
nfasis de !a prctica mdica, en la salud somtico-fisiolgica, en la psquica o en
la sanitaria.
I. Concepcin somtica-fisiolgica.
Esta concepcin parte de la realidad de la enfermedad en el organismo fsico, la
cua1 ha sido la constante de mayor importancia en la historia de la humanidad y
an lo sigue siendo en la mayora de los pases. Salud es, en dicha concepcin,
bienestar del cuerpo y del organismo fsico, y la enfermedad es el proceso que
altera este bienestar. Esta concepci5n de salud destaca su carcter residual como
estado de ausencia de enfermedad o de recuperacin de la salud subsiguiente a
un proceso morboso. Aunque actualmente ya Concepciones de salud no se
considera dicha concepcin vlida, en especial en los pases desarrollados, donde
la prevalencia de las enfermedades somticas puras es muy inferior al pasado, es
evidente el peso que en la opinin colectiva y en la propia prctica mdica tiene la
concepcin somtico-fisiolgica de salud. Esquemticamente puede enunciarse

esta concepcin diciendo que si el organismo fsico no posee alteraciones visibles

existe salud y slo cuando haya una alteracin del soma existir enfermedad.
En su versin extrema esta concepcin ya no es vlida, pues en todo tipo de
culturas se admite la existencia de la enfermedad no somtica; pero lo importante
es lo que la prctica mdica ha percibido como campo de accin propio, y es
evidente que la mayor parte del desarrollo de la medicina viene de la mano de los
adelantos en las ciencias naturales. La psiquiatra que tanto desarrollo ha tenido
en los ltimos aos, pero an situada a gran distancia de la medicina somtica, se
enfrenta a la concepcin somtica de salud.' La conexin medicina-organismo
fsico enfermo es una constante histrica que se repite hasta nuestros das, y hace
falta llegar al siglo pasado para que se impongan otras concepciones de la salud y
del trabajo mdico, como la medicina preventiva y social, la sanidad o la
psiquiatra. Histricamente, la concepcin somtica de la salud se ha reflejado en
la prctica mdica que ha utilizado hasta hace poco fundamentalmente
instrumentos fsico-qumicos para actuar en el organismo; es evidente que muchos
mdicos en su prctica diaria recurran en la relacin mdico-enfermo al apoyo
psicolgico, al consejo familiar y a una teraputica difusa que cada profesional
elaboraba de acuerdo con su concepcin individual de las necesidades del
enfermo; no obstante, la enseanza de la medicina, la exploracin y examen del
enfermo y la teraputica habitual se basaban principalmente en la identificacin de
alteraciones en el organismo fisiolgico. No en vano se conoca antiguamente a
los mdicos con el nombre de fsicos ya que tanto por sus instrumentos como
por sus actos la profesin se identificaba por el pblico con la manipulacin de los
elementos fsicos del cuerpo humano. El xito de la propia medicina somtica
contribuy directamente a que sta fuera la forma fundamental de hacer medicina,
y a medida que 10s diferentes descubrimientos en biologa, fsica, y qumica
demostraban su gran eficacia para diagnosticar la enfermedad y curar el
organismo fsico, el movimiento se aceleraba y generaba su propia demanda,
demostrando la rentabilidad de las investigaciones en las ciencias naturales
aplicadas al arte de curar. Por cualquier criterio que se examine hasta hace poco,
la medicina ha sido fundamentalmente medicina somtica, aunque algunos de sus
profesionales incluyeran en su prctica un reconocimiento emprico de factores no
somticos en la gnesis y teraputica de la enfermedad. Tomemos como ejemplo
los premios Nobel de Medicina concedidos desde 1901 hasta 1966; en 1949 se
otorg a un descubrimiento que se refiere a la enfermedad mental, concedido a A.
Egas Moniz, de Portugal, por su descubrimiento del valor teraputico de la
leucotoma en las psicosis, y aun en este caso se trata de una intervencin
quirrgica y no de un tratamiento psicosocial, aunque la enfermedad sea mental.
La concepcin somtica de salud ha vivido durante la mayor parte de la historia
ms pendiente de la enfermedad que de la salud y es lgico que as fuera dada la

magnitud del problema con que se enfrentaba. Es necesario llegar al siglo pasado
para que la salud orgnica aparezca no como liberacin de la enfermedad sino
como un estado positivo al que hay que acceder a travs de prcticas preventivas.
A partir de los grandes descubrimientos bacteriolgicos, del desarrollo de la
inmunologa, de la medicina preventiva, de la salud pblica y otras disciplina~, se
descubre, incluso al nivel puramente orgnico, que la salud es algo mis complejo e
importante que la mera ausencia de enfermedad o enfermedad compensada. A
pesar de las caractersticas objetivas que parece asumir el concepto de la salud
orgnica, interesa a la sociologa destacar que la percepcin y vivencia de la salud
y enfermedad no es uniforme para todos los individuos y que las diferencias se
estructuran a lo largo de grupos sociales fcilmente identificables. El nivel socioeconmico o educacional, la clase social, el grupo de ocio al que se pertenece, la
religin, son todos ellos factores que influyen en la forma que los diferentes
individuos viven y perciben la enfermedad somtica; valga de ilustracin la
respuesta de un individuo de clase baja respecto a la enfermedad:

2. Concepcin psiquica.
Lo psquico se opone tradicionalmente a lo orgnico como lo subjetivo a lo
objetivo, pero debido a la estrecha interrelacin en el organismo humano entre
cuerpo y psique, la experiencia de salud no puede restringirse a la mera salud
orgnica. No obstante, frente a 10s logros e historia de la medicina que ha sido
fundamentalmente hasta poca reciente medicina somtica, la salud psquica
aparece como una categora residual o al menos de importancia menor en
cantidad o intensidad. Lo psquico era hasta hace poco lo no explicable
orgnicamente, poseyendo el mdico menos instrumentos de anlisis, de
diagnstico y de teraputica que en el caso de la medicina somtica. A medida
que se logran mayores niveles generales de salud fsica en sociedades
desarrolladas, es cuando la medicina comienza a ser psicosomtica
cientficamente, a reconocer la naturaleza sutil de las relaciones entre organismo
fsico y psiquismo y a incorporar 10s profesionales en su prctica principios y
teraputica cientfica de orden psquico. Hasta que no se desarrollan las
modernas teoras de la personalidad y aparece la psiquiatra cientfica para el
tratamiento de los sndromes patgenos del psiquismo, no existe una teora
suficientemente slida en la que basarse la medicina. Sin embargo, es necesario
reconocer que, pesar de los recientes desarrollos, desde la revolucin de Freud y
los conductistas hasta las ms modernas interpretaciones de la personalidad,
existe un subdesarrollo de las teoras psquicas. Sigue siendo an cierto
actualmente que se sabe mucho ms sobre la base somtico-fisiolgica de la
enfermedad que sobre la base psquica de la misma, lo cual se debe en parte a la
diferencia del objeto de conocimiento, en un caso el organismo fisiolgico con

limites ciertos y en el otro el psiquismo con toda su imprecisin de lmites y

posibilidades. Ello no impide que en las modernas sociedades industriales se
asista a un proceso de psicologizacin de muchas enfermedades, se afirman los
mdicos, en las cuales la componente fisiolgica, aun existiendo, cede en
importancia a los factores psquicos. A veces la etiqueta dolencia psicosomtica se
aplica por los mdicos a cuadros patgenos nuevos que a la luz de los actuales
conocimientos de la medicina son de difcil interpretacin. La limitacin
fundamental con que se enfrenta la concepcin psquica de salud es la
subjetividad e indeterminacin de sus manifestaciones, siendo el juicio profesional
limitado, en comparacin con la dolencia somtica, ya que el enfermo puede
siempre afirmar que no tiene salud, aunque objetivamente el mdico no tenga
base para aceptarlo. La sensacin de bienestar psquico es en ltima instancia
una experiencia subjetiva frente a la que el mdico no puede aducir pruebas
objetivas de salud, de ausencia de grmenes o causas patgenas, resultado de
anlisis y comprobaciones, como en el caso de las dolencias somticas. El
ejemplo ms obvio del subjetivismo de la concepcin psquica de salud es el caso
del dolor. Aun siendo aparentemente los tejidos musculares y nerviosos
semejantes y la agresin patgena de la misma intensidad, la sensibilidad de dos
individuos puede ser muy diversa, sin que puedan establecerse medidas
cientficas objetivas de la diversa intensidad del dolor que dos pacientes sufren.
Como veremos a continuacin, aparte de la sensacin diferencial individual debida
a la naturaleza nica de cada individuo, existe un condicionamiento social de la
salud, que examinaremos ms tarde, atribuible al hecho de que cada persona
como ser social pertenece a un grupo social concreto y ha sido educada en el
seno de una cultura especfica que le ha preparado para percibir la salud y
enfermedad en un determinado contexto. Se ha mencionado antes que cualquier
mdico responsable intenta llegar a la experiencia subjetiva de la saIud psquica a
travs de la relacin mdico-enfermo, la cual desde la medicina clsica, pasando
por la humanstica, hasta la moderna, se ha considerado fundamentalmente un
proceso nico no sometible a normas generales y que deba elaborarse a la luz de
cada caso concreto. Esta relacin, manifestada fundamentalmente a travs del
dilogo, reconoce la individualidad de cada enfermo e intenta llegar a conclusiones
prcticas para la mejor teraputica en cada caso; pero como iodo mdico
experimentado reconoce, los principio~ en que se basa esta relacin son mucho
menos cientficos que !os que puede aplicar en el examen y teraputica de la
componente somtica del enfermo. El mdico se limita en muchos casos a
reconocer la necesidad de enfrentarse con la componente psquica de la salud del
enfermo y sabe que su consejo y presencia curan, pero las formas en que lo
consigue y una explicacin sistemtica de su accin no han podido nunca
establecerse con la claridad del diagnstico y teraputica somtica.' Un aspecto
que en 10s ltimos tiempos ha tenido reconocimiento explcito por la psicologa

mdica, ha sido la variabilidad de la personalidad del enfermo durante las diversas

etapas del proceso patgeno, de tal forma que su concepcin de salud psquica va
evolucionando en el curso de la dolencia. La entrada de las ciencias sociales en el
campo de la salud y de la enfermedad ha ayudado a estos exmenes y hoy se
analizan las etapas de la enfermedad y su influencia sobre el psiquismo del
enfermo, la secuencia temporal de la relacin con el mdico y sus auxiliares, la
evolucin longitudinal de la enfermedad, etc., destacando en estos anlisis la
plasticidad de las reacciones del ser enfermo y las profunda~ variaciones que la
enfermedad ejerce sobre su psiquismo.~ Finalmente hay que mencionar en la
concepcin psquica de salud aquellos casos en que la enfermedad es
fundamentalmente del psiquismo y por tanto la disciplina apropiada para tratarla
es la psiquiatra. El desarrollo de la psiquiatra cientfica es relativamente reciente
y sus logros notables, algunos de ellos basados precisamente en el control de las
alteraciones somticas del paciente, lo cual posibilita un tratamiento a travs de
tcnicas psicosociales ms adecuado. Una vez ms se demuestra la estrecha
interrelacin entre las diversas concepciones de salud. Lo que intenta ser una
presentacin sistemtica no debe confundirse con la riqueza de los enfoques en la
vida real: una vez ms debemos repetir que las concepciones de saIud se dan
entremezcladas en Ia realidad en especial en estas tres primeras concepciones
mdicas: somtica, psquica y sanitaria.
3. Concepcin sanitaria.
La concepcin sanitaria es concepcin mdica de salud, pues tanto sus
profesionales como los objetivos que persiguen se dirigen al mantenimiento,
preservacin o recuperacin de la salud, pero su nfasis no radica en la salud
individual, fundamental en las anteriores concepciones de salud, sino en la salud
colectiva de una poblacin o comunidad. Esta consideracin colectiva de la salud
como fenmeno objeto de la sanidad o salud pblica la sita en estrecha relacin
con la sociologa con la que comparte muchos aspectos, aunque sus objetivos
sean diferentes. (Aqu se toman como equivalentes las materias de sanidad y de
salud pblica ya que, aunque existen ciertas diferencia~ segn los autores y las
latitudes, se las puede considerar disciplina~ semejantes.) Siguiendo a Suchman,'
las semejanzas entre la sociologa y la sanidad son su preocupacin por las
poblaciones, la orientacin terica hacia generalizaciones abstractas y un enfoque
metodolgico que destaca los mtodos cuantitativos y estadsticos, poseyendo
ambas materias un inters semejante que se comprueba histricamente por el
origen comn en el rea de la reforma social. La confluencia de la sociologa y la
sanidad se manifiesta en la creciente superposicin, segn dicho autor, en
problemas sociales y sanitarios tales como el control de la poblacin, la
ancianidad, la delincuencia juvenil y la deficiencia mental. Los puntos comunes se
mantienen en la consideracin de la demografa y la ecologa, en el nfasis en la

prediccin, en el punto de vista macroscpico, en los mtodos epidemiolgico y de

encuesta social, con semejanza de tcnicas, diseo de instrumentos y problemas
de anlisis. La concepcin sanitaria de salud se caracteriza por un enfoque
positivo de los problemas destacando la naturaleza preventiva de los mismos: al
no interesarse directamente por un caso concreto sino por agregados o grupos
sociales le lleva a utilizar la estadstica y dirigir sus conclusiones a niveles
generales. Estas generalizaciones, a semejanza del diagnstico individual de la
medicina clnica, deben identificar el grado de salud o de enfermedad de una
comunidad; para llegar a estas conclusiones la sanidad establece medidas de lo
que se considera saludable para cada comunidad o regin del pas. Estas
valoraciones de lo que se considera normal o patgeno no son uniformes, dentro
de ciertos lmites, pues las definiciones pueden oscilar entre mrgenes. Para un
pas en vas de desarrollo las valoraciones que el agente sanitario deba aceptar
como normales sern, aun a pesar suyo, muy diversas de las que aceptara en un
pas industrializado. La normalidad se define en cada sociedad de acuerdo con un
cmulo de circunstancias econmicas, sociales, del medio ambiente, climticas,
que condicionan lo que se considera aceptable como para cada sociedad. La idea
de normalidad en salud no es ciertamente ajena a la prctica de la medicina, ya
que el clnico utiliza constantemente en sus exmenes el concepto de norma o
valor aceptable para medir la salud fisiolgica, comparando las mediciones de un
paciente individual con las habituales para los pacientes de la misma edad, sexo,
ocupacin, etc. Una desviacin de la norma, en individuo~ como en grupos, no
supone necesariamente un estado patgeno, pero indica al mdico clnico o
sanitario que existen unos factores a los que debe prestar especial atencin. Otra
nota peculiar de la concepcin sanitaria de la salud es el enfoque preventivo, ms
intens0 que en las concepciones somtica y psquica. El tcnico sanitario conoce
por experiencia la importancia de las medidas preventivas y, lo que es ms
importante, el contenido de su trabajo se ha diseado para evitar la enfermedad
con la accin previa que alcance a toda la poblacin potencial; el mdico
somatlogo o psiquiatra puede tener la misma actitud preventiva, pero su contacto
coll el caso individual tiene lugar en la mayor parte de las ocasiones cuando ya se
ha producido la agresin patgena, y su cometido es entonces fundamentalmente
diagnstico y teraputico: ello se debe, aparte de su posible sensibilidad por un
enfoque preventivo, al origen de su intervencin que se reclama casi siempre
cuando la enfermedad es real y no potencial, pues dadas las actitudes del pblico
la medicina individual es aun fundamentalmente curativa y no preventiva. La
concepcin sanitarja, al no depender para su intervencin de la demanda de
servicios por la parte afectada, acta con mayor independencia pudiendo realizar
una labor preventiva imposible en la medicina individual contempornea. La
concepcin sanitaria de salud no aparece hasta el siglo pasado, cuando el propio
desarrollo de la medicina somtica y los progresos en poltica social y econmica

permiten que los respectivos Estados se planteen los problemas de salud como
una responsabilidad pblica. El enfoque global de estos problemas lleva
rpidamente a la racionalidad de la prevencin, la utilidad de las medidas de
inmunizacin y la rentabilidad de los instrumentos preventivos. La magnitud de los
problemas planteados por la industrializacin y urbanizacin con el traslado de
grandes masas humanas que pasan a vivir en condiciones infrahumanas en los
cinturones industriales de las primeras ciudades fabriles acelera la necesidad de
que el estado adopte una actitud decidida para tutelar la salud de la poblacin; por
otra parte, los grandes descubrimientos bacteriolgicos facilitan la aplicacin de
medidas masivas a toda la poblacin que confirman la eficacia de la accin
preventiva. La concepcin sanitaria de la salud posee un contenido amplio que
puede dividirse esquemticamente en medio ambiente material y personas que lo
ocupan; al tratar del medio ambiente fsico se interesar por la totalidad del
mismo: tierra, agua, aire y alimentos en sus diversas formas constituirn su objeto,
analizando las condiciones que facilitan u obstaculizan la difusin de la
enfermedad; al referirse a las personas, las agrupar6 por sus condiciones
personales, edad, sexo, estado civil y su adscripcin a determinados grupos
sociales de residencia, trabajo, ocio, buscando regularidades en estas
agrupaciones que permitan el establecimiento de programas para actuar sobre los
mismos.
Finalmente, la gama de actividades de la sanidad hacen que su concepcin sea
ms amplia que las concepciones somtica y psquica vistas; mientras stas
perseguan en la mayor parte de los casos la curacin y en el mejor caso cierta
informacin y prevencin, la concepcin sanitaria analiza situaciones, establece
planes de accin, preventivos y curativos, y de control permanente, disea
programas de informacin y educacin para el pblico y de formacin para el
personal sanitario, organiza y coordina las actividades de los profesionales y de
otras entidades y tambin investiga para mejorar la calidad de la accin sanitaria
en todas las reas que cubre. Esta variada gama de actividades excluye la
realizacin aislada y privada de las mismas y ello desemboca en que la
concepcin sanitaria de salud es fundamentalmente una concepcin mdica, pero
pblica y estatal.
4. Concepcin golitico-legal.
Con esta concepcin de salud se dejan los enfoques fundamentalmente mdicos y
nos introducimos en las concepciones de ciencias sociales, reconocimiento de que
la salud atrae por su importancia actual a otras disciplinas aparte de la medicina.
La concepcin poltica-legal de salud parte de la consideracin de la misma como
un bien general que a todos interesa; cuando este bien es tutelado por el
ordenamiento jurdico de un pas se convierte en derecho exigible por los

ciudadanos segn una amplia gama de variedades de reconocimiento. La tutela

legal no llega procedente de la voluntad unilateral del Estado, sino que se origina
debido a la valoracin social del bien salud, que lleva a los ciudadanos a solicitar
su proteccin jurdica. La trayectoria de este derecho se inicia como declaracin
programtica en la constitucin del estado para luego hacerse efectivo sobre
determinadas categora~ de personas, en el inicio normalmente a los trabajadores
a travs de sistemas de seguros sociales e irse extendiendo sucesivamente a
otras categoras de personas, familiares de los anteriores, grupos especiales,
hasta llegar a las formulaciones generales de la seguridad social comprensiva de
la que no se excluye prcticamente a ningn ciudadano. Esta evolucin es la tpica
seguida por !os pases capitalistas occidentales, ya que en los pases socialistas,
la salud junto con la educacin es una de las primeras preocupaciones del Estado
y el establecimiento de un programa de asistencia sanitaria estatal general para
toda la poblacin, uno de 10s primeros actos de gobierno. Histricamente, desde
Bismarck, primer iniciador de un sistema de seguridad social, hasta Beveridge en
el mundo capitalista occidental y en la Unin Sovitica as como en las rep6blicas
socialistas del Este de Europa, el hecho fundamental es la intervencin progresiva
e ineludible del Estado en la proteccin de la salud. Esta intervencin decidida no
se produce hasta que existe una conciencia social por parte de los ciudadanos
que reclama una accin en este terreno por ser la salud un patrimonio colectivo
importante. Para llegar a este momento han hecho falta las revoluciones polticas
las cuales han proclamado los derechos fundamentales de la persona y del
ciudadano, entre los que esta el derecho a la integridad fsica. Jurdicamente, ms
que de un derecho a la salud habra que hablar de un derecho a la integridad
fsica, lo cual supone la proteccin por parte del Estado en aquellos casos en que
la integridad pueda verse en peligro.
A este derecho a la integridad fsica corresponde correlativamente el deber y
obligacin de mantenerla reconocida por todos los cdigos penales, que
identifican los actos que atentan contra la misma como delitos. El atentar contra
salud, propia o ajena, es penado por el Estado, pues supone un ataque a un bien
comn que debe protegerse. El derecho y obligacin a la salud se materializan en
una gama de servicios amplios que se inician histricamente con el derecho a la
asistencia mdica, prosiguen con la asistencia para los frmacos, prtesis,
tratamientos especializados, rehabilitacin > prevencin. El reconocimiento a los
ciudadanos de los mencionados derechos no se hace normalmente en los pases
capitalistas de una vez sino que es progresivo, constituyendo cada etapa un
episodio en la lucha por las conquistas sociales y poltica. La percepcin de la
salud en los modernos Estados occidentales como un bien real al que cada da es
ms difcil acceder con los medios privados, dado el coste de la moderna
medicina, ha motivado que se acelerara la intervencin del Estado para satisfacer

esta necesidad, haciendo cada vez ms pblico el tema de la salud y 10s medios
para mantenerla y recuperarla. Los partidos polticos no han sido ajenos a este
proceso y la salud se ha convertido en un arma poltica, pues al quedar siempre al
margen de la cobertura ciertos servicios y determinadas categoras de personas,
10s programas que buscaban su proteccin encontraban un eco fcil, sin importar
demasiado su filiacin ideolgica; con pocas excepciones los partidos han
defendido la proteccin de la poblacin, aunque las modalidades de cmo
conseguirla hayan variado entre 10s mismos. La concepcin poltico-legal de salud
parte pues del principio de la salud como derecho para toda la poblacin con la
correspondiente obligacin de mantenerla, existiendo una serie de disposiciones
legales que regulan el derecho y una valoracin social del mismo que le llevan a
ser objeto de discusin e incorporacin a programas polticos. Esta concepcin se
extiende a todas las latitudes y sistemas polticos y, aunque las variedades de su
reconocimiento como derecho sean diferentes entre diversos sistemas, existe un
fondo comn universal en la concepcin poltica-legal de salud y ste es la
valoracin que de la misma han realizado las personas de cualquier credo o
nacionalidad y que reconocen, junto con la declaracin universal de los derechos
humanos, la preeminencia de este derecho para todo ser humano en el mundo
contemporneo.

SOCIOLOGA E INVESTIGACIN EN SALUD: MANUAL CIENTFICO Y

TCNICO.
Por: Jess Rico Velasco, Ph. D. 2007. Cali-Colombia.

INTRODUCCIN
El propsito fundamental de este libro es presentar algunos conceptos bsicos de
la sociologa y la investigacin en salud basados en las experiencias propias que
han surgido de la prctica profesional a travs de muchos aos dedicados a la
docencia de la salud pblica, las ciencias sociales en salud, la metodologa
aplicada a las ciencias de la salud y a la realizacin de numerosas
investigaciones.
La sociologa es una ciencia muy compleja, con un amplio marco terico cuyo
dominio requiere aos de paciente estudio y dedicacin. Es cambiante y se
transforma con los adelantos de la investigacin, la ciencia y la tecnologa, los
cambios en las sociedades y las nuevas interrelaciones que surgen con las otras

disciplinas. La sociologa como ciencia estudia al hombre en sus relaciones con

otros; su punto de partida es la interaccin social, la formacin de grupos sociales
y los productos de esas relaciones. El hombre sin interaccin existe solamente
como una abstraccin mental; la realidad de los seres humanos est en su
interdependencia, su funcionalidad, sus relaciones sistmicas. Toda accin social
tiene sentido o produce resultados recprocos sobre las partes que componen el
todo social.
La sociologa como ciencia se aleja de la especulacin, la charlatanera, la
interpretacin subjetiva y maliciosa de los fenmenos que ocurren en la sociedad.
La sociologa basada en la evidencia cientfica, que se nutre de la investigacin,
tiene un cuerpo organizado de conocimientos que resultan de la aplicacin del
mtodo cientfico, vlidos, confiables y que son aproximaciones sucesivas a la
explicacin de la realidad.
Este pensamiento cientfico se construye con la observacin sistemtica,
organizada de la realidad social, y actos poblacionales, en donde se usan los
conceptos y variables para establecer sus interrelaciones en la formulacin y
comprobacin de hiptesis. De esta manera los cientficos sociales construyen el
pensar reflexivo y van aumentando progresivamente el conocimiento. Ayudar al
lector a identificar lo social en salud en un proceso sencillo es el objetivo
especfico de este manual de sociologa y la investigacin en salud.
Las experiencias logradas con los estudiantes de las ciencias de la salud han
mostrado la existencia de una dificultad en el aprendizaje de los conceptos
sociolgicos y su aplicacin a la prctica profesional y en la investigacin. Los
mdicos, enfermeras, odontlogos, laboratoristas, rehabilitadores y otros
profesionales de la salud adquieren excelentes conocimientos propios de su
trabajo, pero no logran apropiarse de algunos conceptos que les permitan
comprender mejor a los seres humanos, sus pacientes, ms all de la dolencia o
enfermedad que les interesa.
Qu hay de social en la relacin mdico-paciente, cmo mirar al ser humano ms
all de su problema de enfermedad y ponerlo en el contexto de su familia, de su
trabajo, de su entorno ambiental, y las interrelaciones con la misma ubicacin
social del propio mdico que acta frente a su paciente? Qu tiene de social lo
clnico-asistencial para ayudar a que los procesos sean ms eficientes, que tengan
calidad y sean ms humanos?
Los estudiantes y trabajadores en la salud pblica tienen necesariamente que
armarse de conceptos de la sociologa y la investigacin para poder comprender la
naturaleza social de la salud, la enfermedad y la muerte. Tienen que ser capaces

de investigar, observar, comparar e inferir sobre lo social en salud para manejar un

discurso que les facilite su trabajo de acercarse a las personas, a las familias y a
las comunidades.
Las estructuras curriculares en las escuelas de medicina, de odontologa, de
enfermera y otras reas de la salud no han presentado cambios sustanciales en
la formacin de sus profesionales en lo relacionado con las ciencias sociales y la
investigacin en salud. Es ms, los mismos estudiantes han mirado los contenidos
sociales como rellenos innecesarios que aportan poco al conocimiento central de
su carrera.
Podra pensarse que no hay claridad en la definicin de lo social en salud para
trasmitirlo como contenido cientfico de importancia en la prctica profesional. Se
considera a las ciencias sociales como el contenido humanista de las ciencias de
la salud, o como parte del proceso de fundamentacin de las recientes reformas
curriculares. Se observa en casi todas las universidades el triunfo del currculo
clnica asistencial frente al currculo de las ciencias sociales. Sin embargo, ya en la
prctica, los que trabajan en los servicios de salud reconocen la importancia del
conocimiento de las ciencias sociales y el manejo de los conceptos y pasos en la
investigacin. Es posible tambin pensar que no hay una formacin especfica de
cientficos sociales en salud, lo cual puede ser parte importante en la definicin del
problema.
En todas las reuniones internacionales, desde Alma Ata con su declaratoria de
salud para todos basada en la aplicacin de la estrategia de atencin primaria; la
reunin de Riga, la formulacin de la Carta de Ottawa, la Declaracin de Adelaida,
hasta la ltima reunin de Yakarta, el eje central para el logro de poblaciones
saludables se relaciona con la aplicacin y la interpretacin de lo social en salud.
Se reconoce la importancia de las ciencias sociales en la formacin y en la
prctica de los profesionales de la salud. Se hace hincapi en la naturaleza social
de la vida, la salud, la enfermedad y la muerte. En este contexto, he querido
construir un manual que en forma sencilla permita al lector apropiarse de los
conceptos y variables sociales, ms una serie de herramientas de investigacin
fundamentales para aplicarlas a su realidad.
Pienso que los ms beneficiados son los investigadores, los profesionales de la
salud que trabajan directamente en la prestacin de servicios, los estudiantes de
pregrado en las reas de la medicina, la odontologa, la enfermera, la fisioterapia,
la fonoaudiologa, y por supuesto los estudiantes de posgrado en las escuelas de
salud pblica, en donde la enseanza de la sociologa debe ir de la mano de otras
ciencias como la epidemiologa, la demografa y la metodologa para la

investigacin cientfica. Las relaciones de estas disciplinas se podrn inferir en los

diferentes captulos, y en los ejemplos que aparecen como apndices o recuadros
ilustrativos de los temas tratados.
El libro lo he construido con captulos entreverados que se cruzan sin seguir una
intencin de aprendizaje ascendente. Se analizan los conceptos bsicos de la
sociologa y la investigacin en salud que resultan de una seleccin motivada por
mi trabajo como docente, investigador, asesor y consultor en varios pases,
universidades y organismos de la salud. Algunos ejemplos que presento como
apndices en el manual, son precisamente fruto de las experiencias vividas en
diferentes contextos socioculturales. Se abre el manual con un primer captulo
sobre el origen de la vida y su correspondiente apndice sobre el crecimiento de la
poblacin mundial.
En el captulo dos se esbozan algunas ideas sobre la salud en las sociedades
precristianas y la construccin de los ideales de salud, que junto con su apndice
sobre la salud en otras pocas de la humanidad sirven de trasfondo histrico a la
aparicin de la sociologa como ciencia y el surgimiento de las grandes teoras que
han guiado el pensamiento social.
En el captulo tres se define la interaccin social, el ser y la formacin de los
grupos sociales como conceptos para iniciar la identificacin de lo social en salud,
y en el apndice se muestra un estudio sobre la estructura de la personalidad en
el trabajo y la cultura organizacional en una empresa de servicios de salud.
En el captulo cuatro se presentan las bases sobre la investigacin cientfica
aplicada en los servicios de salud y la utilidad del pensamiento sistmico para
organizar la realidad social.
En el apndice correspondiente se enlazan estos pensamientos con la utilizacin
del enfoque sistmico en el diseo y aplicacin de la investigacin evaluativa en
servicios de salud. El concepto de cultura se desarrolla en el captulo cinco, y en el
apndice correspondiente se elaboran las ideas sobre el cooperativismo, la
construccin de capital social y la alineacin en las empresas como elementos de
la cultura social y empresarial.
En el captulo seis se discuten dos conceptos importantes en la ciencia: la
explicacin y la causalidad, y se muestran algunas estadsticas bsicas que
pueden ser utilizadas por los investigadores y los estudiantes en sus trabajos de
tesis. En el apndice de este captulo se incluye un artculo sobre la pobreza en

Colombia, que contiene la identificacin de algunos factores causales que podran

servir para la construccin de un modelo explicativo.
En el captulo siete se discuten los componentes bsicos del sistema social, como
son el rol social, el estatus y las instituciones sociales, y se acompaa de un
apndice investigativo sobre planificacin familiar en donde se muestra el papel de
la edad y el gnero.
En el captulo ocho se mencionan las etapas del proceso de investigacin y el
diseo de una propuesta de estudio. El apndice que ilustra este captulo
corresponde a una investigacin sobre la prevalencia de la enfermedad
hipertensiva en una EPS.
En el Anexo 2, que sirve de eplogo a este manual, se incluye una Gua prctica
para la elaboracin de un protocolo de investigacin, construida en pasos que
se deben seguir para garantizar un proceso de investigacin vlido, confiable y
con suficiente riguriosidad. La familia como institucin social y la definicin de los
elementos que la conforman se analizan en el captulo nueve.
En el apndice se muestra un estudio realizado en una empresa de servicios de
salud, en donde se seala la importancia de la caracterizacin de las familias para
la construccin de portafolios de servicios de promocin de la salud y prevencin
de las enfermedades. En el captulo diez se ayuda al investigador con algunos
conceptos para la definicin del tamao de la poblacin para una investigacin, los
diferentes tipos de muestreos y recoleccin de datos.
En el captulo once se refuerza la importancia del anlisis de sistemas, el concepto
de funcin, y las diferentes tipologas sociolgicas para el estudio de la
organizacin social. Se enlaza esta disertacin con un ejemplo de investigacin
que pretende describir el estado de salud de los nios menores de cinco aos
afiliados a una EPS, en donde se muestra la importancia de los factores culturales
en el uso de los servicios y en la definicin de los ideales de salud.
Finalmente, en el captulo doce se concluye sobre la naturaleza social de la salud,
la enfermedad y la muerte, y se ilustra con un apndice sobre el perfil
epidemiolgico de una poblacin afiliada en el rgimen contributivo a una EPS.

1.- El origen de la vida: la interaccin social como fundamento

para el crecimiento poblacional

En el curso de la historia los seres humanos siempre hemos estado preocupados

por encontrar las races de nuestro pasado. Los socilogos al aceptar al hombre
como un animal social fundamentan sus ideas en el principio de la interaccin. La
existencia de un ser humano en abstracto slo es posible en la medida en que se
relacione con otro(s) con toda su carga psicolgica y social.
Para ilustrar esta preocupacin he decidido comenzar esta introduccin a la
sociologa de la salud con algunas ideas sobre el origen de la vida. Gnter Haaf en
su extraordinario libro sobre La nueva historia de Adn y Eva nos cuenta que
existen por lo menos tres tesis acerca de nuestro origen:
Tesis 1. Hay un Dios creador que cre el cielo, la tierra y el hombre (a ste segn
su imagen y semejanza). Tesis 2. Fueron seres del espacio los que hicieron que
el hombre fuera hombre (o, en una versin ms humilde, la vida naci en el
espacio y cay en la Tierra en terreno frtil y abonado). Tesis 3. Fue una mezcla
de azar y necesidad la que, sin intervencin exterior, hizo nacer la vida de la
materia inanimada y la hizo florecer, a travs de millones de aos, hasta su actual
multiplicidad, que incluye el hombre.
1 La primera tesis: Moiss en el libro primero, captulo uno del Gnesis nos relata
la Creacin en un proceso simblico de siete das en el cual, luego de haber
separado la luz de las tinieblas, creado el da y la noche, los mares y la tierra,
hierba verde, semillas, rboles y frutos, las estrellas y los astros, los peces y las
aves, los animales de la tierra segn su gnero y especie, en el da sexto, y
despus de ver Dios que todo lo que haba hecho era bueno, decidi:
Posteriormente, en el captulo segundo, Moiss relata con mayores detalles la vida
del hombre en el huerto del Edn y nos describe con mayor precisin cmo Dios
cre al hombre y a la mujer: Todos ustedes conocen la historia: la desobediencia
del hombre, el fruto del rbol prohibido, el futuro de las relaciones entre el hombre
y la mujer, la definicin del trabajo, el parto, el nacimiento de Can y Abel, y los
descendientes de Adn.
Pienso que la creacin en funcin de unos das es una manera de organizar el
relato y facilitar la interpretacin de la creacin del hombre y de la mujer. Hay que
sealar, sin embargo, que la vida del hombre surge en un determinado momento
asociada a la existencia de su ser social.

En este acercamiento podra concluirse que el comienzo de la sociedad humana

como tal lo marca la presencia de las interacciones sociales y no la existencia
fsica o biolgica de los seres humanos.
La segunda tesis tiene dos componentes: por una parte presupone la existencia
de seres extraterrestres que vinieron a la Tierra y les dieron vida a las criaturas
que existan sobre la cosmonave Tierra. Y por otra, el nacimiento de la vida en el
espacio, la cual por algn accidente csmico (la gran explosin, el big bang)
termina aposentndose sobre la Tierra como una especie de semilla para producir
la vida.
Estas ideas han dado origen a una gran cantidad de literatura que muestra y
seala diferentes lugares que han servido como centro de gravitacin de los
extraterrestres, como por ejemplo Stonehenge en Inglaterra, las diferentes marcas
sobre la tierra en el Per, otros monumentos dispersos y grandes seales que se
han visualizado sobre extensiones de tierra agrcola en los Estados Unidos y han
dado origen a especulaciones cinematogrficas.
De todas maneras, hasta ahora no existen evidencias contundentes o suficientes
que soporten estas hiptesis; sin embargo, hay muchos cientficos que aun hoy en
da continan buscando nuestros orgenes afuera en el espacio infinito.
El problema fundamental radica en encontrar la respuesta a la pregunta: Y quin
fue el creador o cmo surgi la vida de los extraterrestres o la vida en el mismo
espacio?
La tercera y ltima tesis y en la cual nos extenderemos un poco ms, se relaciona
con lo que se denomina la teora evolucionista. Creo que desde el punto de vista
sociolgico esta teora, aunque sin suficiente comprobacin, es la que ms aporta
al conocimiento y nos ayuda a comprender mejor nuestro pasado histrico de
miles y millones de aos de cambios en la naturaleza y en las formas biolgicas
que posiblemente nos dieron la vida.
La evolucin es un proceso en el cual se postula que todas las especies vivientes
tienen su origen en formas preexistentes. La dinmica se manifiesta en la
seleccin natural o la preservacin de seres vivientes ms favorecidos en su lucha
por la sobrevivencia. Pero no se trata simplemente de la supervivencia del ms
fuerte, sino de un proceso de adaptacin a las variaciones del ambiente. A pesar
de que no se conoce exactamente cmo ocurre el proceso de la evolucin, existe
suficiente evidencia cientfica para demostrar que s ocurre en los seres vivos.
Solamente por azar algunas especies presentan procesos de torpeza o pobreza

en su adaptacin a su ambiente y por supuesto desaparecen, mientras que otras

especies demuestran una gran capacidad de adaptacin a las variaciones
ambientales y sobreviven.
La teora de la evolucin a travs de un proceso de seleccin natural fue
presentada por Charles Darwin en su obra titulada Del origen de las especies por
medio de la seleccin natural o la conservacin de las razas favorecidas en la
lucha por la vida, cuya primera edicin fue publicada en noviembre de 1859.
Este trabajo fue el resultado de un largo proceso de investigacin en el cual las
principales hiptesis haban surgido de las in- fluencias recibidas en su propia
familia de su abuelo paterno, Erasmus Darwin, quien haba publicado una
importante obra evolucionista conocida como Zoonoma o las leyes de la vida
orgnica (1794-1796), y de la teora evolucionista de Lamarck publicada como
Filosofa zoolgica en 1809 y que contiene la idea de la transformacin de los
organismos en un proceso continuo temporal desde los seres vivos ms pequeos
hasta las plantas y animales ms desarrollados, incluyendo al hombre. Un gran
acontecimiento ocurri en la vida de Darwin en 1831 cuando form parte de la
expedicin cientfica como naturalista a bordo del navo Beagle, en el cual
permaneci por cinco aos recogiendo informacin y materiales para soportar las
hiptesis sobre la seleccin natural. Durante este viaje, en 1835 visit las islas
Galpagos en donde encontr evidencia para sustentar su hiptesis sobre la
variabilidad al observar las variaciones en las aves de las islas con respecto al
carcter original de las que existan en el continente. De esta manera pudo
concluir que las variaciones se producen por la adaptacin del organismo a su
medio. Pero cul era el principio que podra explicar esta seleccin? La
respuesta la encontr al leer la obra de Malthus. El mismo Darwin en la
Introduccin de su libro sobre el origen de las especies nos dice que la idea de la
lucha por la existencia como soporte terico para su obra la encontr al leer en
1838 el Ensayo sobre la poblacin de Malthus.
La tesis general de Malthus se basa en dos postulados: primero, el alimento es
necesario a la existencia del hombre; y segundo, la pasin entre los sexos es
necesaria y se mantendr prcticamente en su estado actual. Si se aceptan estos
dos postulados se puede afirmar que la capacidad de crecimiento de la poblacin
es in- finitamente mayor que la capacidad de la tierra para producir alimentos para
el hombre. La poblacin, si no encuentra obstculos, aumenta en progresin
geomtrica. Los alimentos tan solo aumentan en progresin aritmtica. Para que
se cumpla la ley de nuestra naturaleza, segn la cual el alimento es indispensable
a la vida, los efectos de estas dos fuerzas tan desiguales deben ser mantenidos al
mismo nivel. Esto implica que la dificultad de la subsistencia ejerza sobre la fuerza

de crecimiento de la poblacin una fuerte y constante presin restrictiva. Esta

dificultad tendr que manifestarse y hacerse cruelmente sentir en un amplio sector
de la humanidad.5 Textualmente Darwin describe as el proceso de seleccin
natural:
Darwin concluye que la idea, mantenida por mucho tiempo, de que cada especie
ha sido creada independientemente, es errnea. Nos dice que est
completamente convencido, no slo de que las especies no son inmutables, sino
de que las que pertenecen a lo que se llama el mismo gnero son descendientes
directos de alguna otra especie, generalmente extinguida, de la misma manera
que las variedades reconocidas de una especie cualquiera son las descendientes
de sta. Adems, estoy convencido de que la seleccin natural ha sido el ms
importante, si no el nico medio de modificacin.
En la recapitulacin y conclusin de su obra Darwin hace algunas observaciones
finales que resumen su pensamiento. En la supervivencia de las razas y de los
individuos favorecidos, durante la incesante lucha por la existencia, vemos una
forma poderosa y completamente activa de seleccin. La lucha por la existencia
resulta inevitablemente de la elevada razn geomtrica de incremento, que es
comn a todos los seres orgnicos... Nacen ms individuos de los que tal vez
pueden sobrevivir.
Los principales fundamentos de las tesis de Darwin y presentadas como las leyes
que obran en rededor nuestro se pueden resumir en los siguientes puntos:
1) crecimiento con reproduccin;
2) la de herencia, que est en gran parte comprendida en la de reproduccin;
3) la de variabilidad, por la accin directa e indirecta de las condiciones de vida, y
por el uso y desuso;
4) y una razn de incremento tan elevada, que conduce a la lucha por la vida, y
como consecuencia, a la seleccin natural, que determina la divergencia de
caracteres y la extincin de las formas menos perfeccionadas. Despus de
muchos aos de observaciones y experimentos Darwin present su teora
simultneamente con Alfred Russel Wallace, quien tambin para la misma poca
escribi sobre la seleccin natural en las especies vivientes. Wallace, quien haba
llegado a las mismas conclusiones, envi un documento en 1859 a Darwin para su
revisin, anlisis y observaciones, titulado De la tendencia de las variedades a
separarse indefinidamente del tipo original. Esta circunstancia presion a Darwin
para publicar los resultados de sus investigaciones, como fue reconocido aos
ms tarde por el mismo Wallace al comentar que el mrito de su trabajo consisti
en que oblig a Darwin a no retrasar ms la publicacin de su obra.

Posteriormente, en 1871, Darwin dio a conocer otra de sus grandes obras, El

origen del hombre y la seleccin con relacin al sexo, en la cual sostiene que el
hombre en su estructura corporal presenta rastros ms o menos manifiestos de su
origen de una forma inferior. El hombre y los dems animales vertebrados se
hallan construidos por el mismo modelo general y manifiesto en una comunidad de
origen.
Darwin escribe: A juzgar por las costumbres de los salvajes y del mayor nmero
de los cuadrumanos, los primeros hombres, nuestros progenitores simio-humanos,
debieron vivir en sociedad. El nivel de desarrollo del entendimiento y de la moral
es la caracterstica ms importante que diferencia al hombre de los animales. El
entendimiento debi ser para l muy importante, aun en poca muy lejana,
capacitndole para inventar y usar el lenguaje, fabricar armas, instrumentos,
tender celadas, etc., lo que, unido a sus hbitos sociales, le hizo ser, desde hace
mucho tiempo, seor de todas las criaturas vivientes. El desarrollo de las
cualidades morales es problema de mayor inters. Ser moral es aquel capaz de
reflexionar sobre sus actos pasados y sus motivos, y de aprobar unos y
desaprobar otros: el hecho de ser el hombre el nico ser que llena estas
condiciones, constituye, de todas las diferencias, la ms grande que entre l y los
animales inferiores existen.
Podramos concluir que las tres tesis o hiptesis sobre el origen de la vida no son
totalmente contradictorias. La verdad, como siempre, suele estar en el medio. Hay
elementos en cada una de ellas que hacen pensar que el origen de la vida pudo
ser al azar, por necesidad, un acto divino o de ser supremo, o un proceso de
evolucin natural. El hecho es que la vida humana se concibe como el resultado
de la interaccin social que aparece de alguna manera hace unos 65.000 aos
sobre la Tierra. No es posible imaginar al ser solo sin una interaccin con otros.
Entonces, cmo surgen la inteligencia, la mente, el espritu y la conciencia? Es
para unos un acto de fe, para otros el resultado de la accin de seres
extraterrestres cuyo origen se remonta a los principios del universo, y que es
igualmente el producto de fenmenos estelares, la gran explosin que de alguna
manera desconocida produjo la vida; o un proceso de seleccin natural que a
travs de la reproduccin, la herencia, la lucha por la vida, la variabilidad deja
sobre la Tierra las especies mejor adaptadas.
Desde el punto de vista sociolgico se podra argumentar que la existencia de la
interaccin social, que incluye la presencia del lenguaje, la convivencia en grupos
con la familia como clula inicial, y la construccin de la estructura de la
personalidad y la conciencia social, son los elementos ms importantes que

explican el origen verdadero de la vida entre los seres humanos. Sin desconocer
que existen caractersticas biolgicas que hicieron que esto fuera posible en el
proceso evolutivo, como la marcha erguida, la coordinacin de las manos y los
ojos y el desarrollo del cerebro.

Apndice 1
Crecimiento de la poblacin mundial
La demografa histrica, que se encarga de estudiar el desarrollo cuantitativo de
las poblaciones humanas en el pasado, el tamao y su distribucin territorial y
algunas caractersticas biolgicas como la composicin por edad y sexo, seala
que, hasta donde los datos y fuentes existentes lo permiten en una perspectiva
histrica larga el nmero de personas sobre la Tierra hace centenares de millones
de aos era bastante limitado.
Podra especularse que la poblacin actual proviene de una pequea tribu de
homo sapiens con un lento crecimiento natural como resultado de las relaciones
positivas o negativas entre los nacimientos y las defunciones, el medio ambiente y
el comportamiento social.
Las principales civilizaciones europeas, las del Oriente Medio, la India y la China,
a principios de la era cristiana podran haber alcanzado una poblacin calculada
en 300 millones.
La poblacin de Europa hacia el ao uno de la era cristina se estim en 33
millones y se redujo a 18 millones durante la Edad Media para aumentar a unos 70
millones alrededor del siglo XIII, con una fuerte cada como resultado de la peste
negra, al quedar una poblacin aproximada de 40 millones. China unos aos antes
de la era cristiana tena una poblacin estimada de 71 millones, la cual descendi
a unos 37 millones hacia al ao 705 y aument a 120 millones en el siglo XIII.
Los cambios poblacionales podran haber estado asociados a las
transformaciones sociales y econmicas que se presentaron en estas sociedades;
sin embargo, no se sabe a ciencia cierta cules fueron los factores causales que
produjeron estos altibajos en el volumen de la poblacin.
Las estimaciones de la poblacin mundial hacia 1650 la sitan en alrededor de
545 millones, lo cual demuestra un lento crecimiento de la poblacin, que necesit
un poco ms de 16 siglos para duplicarse desde el ao uno de la era cristiana. El
lento crecimiento de la poblacin mundial antes del siglo XVII reflejaba una
esperanza de vida muy baja como resultado de las condiciones de vida y la

organizacin social, poltica y econmica de nuestros antepasados. En forma

resumida se podra decir que la esperanza de vida en las sociedades primitivas y
entre los griegos y los romanos no pasaba de los 30 aos.
La relacin del hombre con su medio ambiente en busca de los alimentos era un
desafo permanente que les costaba la vida a muchos seres humanos. El hambre,
las enfermedades y las epidemias y una alta mortalidad infantil eran las principales
limitantes del crecimiento poblacional. Desde los tiempos del imperio romano
hasta bien avanzada la Edad Media la expectativa de vida al nacer no aument de
manera significativa y se mantuvo entre los 30 y los 33 aos. Despus de la
segunda mitad del siglo XVII la esperanza de vida aumenta progresivamente; se
logran niveles entre los 35 y 40 aos en la mayora de los pases de Europa y los
Estados Unidos. En Inglaterra se llega a los 55 aos en promedio hacia finales del
siglo XIX.
En la segunda mitad del siglo XVIII se calcula que los habitantes sobre la Tierra
eran 791 millones, lo cual represent un aumento de 146 millones de personas en
cien aos con una tasa de 0.6 por ciento de crecimiento por ao, la cual se
mantuvo durante la mayor parte de los siglos siguientes.
Para 1850 la poblacin mundial haba crecido a 1.262 millones aproximadamente,
y en el ao 1900 los habitantes de la Tierra se calcula que eran 1.650 millones de
personas. El lento crecimiento observado durante el largo trayecto de la historia
demogrfica comenz a cambiar significativamente, de tal manera que en un
perodo de 150 aos la poblacin del mundo se haba duplicado.
El fenmeno de crecimiento se acelera para lograr una poblacin de 2.521
millones hacia 1950, casi duplicando el nmero de personas en escasos 50 aos,
con una tasa por encima de 2.1 por ciento por ao.
Para 1970 los habitantes sobre la Tierra ya eran 3.696 millones, incrementndose
en ms de mil millones en un perodo tan corto, de 20 aos.
En 1998, para cerrar el milenio, las estimaciones de la poblacin mundial se
acercaban a 5.901 millones, lo que muestra un aumento significativo de ms de
2.000 millones de personas en 18 aos.
La poblacin mundial actual es de 6.300 millones y se espera que llegue a los
8.909 millones durante la segunda mitad del siglo XXI.
Ejercicio: En base a los datos de este apndice, elabore usted un Grfico de
crecimiento poblacional mundial.

2.- La salud en las sociedades precristianas: el comportamiento

social y la construccin de los ideales de salud
En este captulo, que combina la historia y la antropologa con la imaginacin
sociolgica, se muestra cmo el desarrollo de la salud pblica en las sociedades
precristianas estaba ntimamente ligado al pensamiento mgico-religioso de las
sociedades primitivas animistas, cuyos mecanismos de subsistencia daban poca
densidad a la textura de las relaciones sociales y materiales y como resultado el
establecimiento de unos pocos actos saludables relacionados con la eliminacin
de las excretas y la disposicin de los cadveres. La presencia del mdicosacerdote, chamn o curandero estableca un manejo mgico de la enfermedad,
de la salud y de la muerte. En las sociedades de Egipto y Mesopotamia resaltan
sobre todo las normas saludables, que se pueden hallar en los libros de Moiss y
cuyo conjunto se ha denominado la Ley Mosaica. La interpretacin de los libros de
la Biblia para inferir los contenidos de salud pblica deja ver claramente la
dificultad en el anlisis dada la ntima relacin que se establece entre la vida
misma y los actos saludables de las comunidades hebreas. La civilizacin griega
con su mitologa y grandes avances filosficos establece una salud pblica
sincrtica que combina la aplicacin de los conocimientos cientficos con las
concepciones de la filosofa, la bsqueda de la felicidad, el bienestar, el amor, la
satisfaccin de las pasiones y los deseos, con el actuar de dioses que protegen o
castigan y que de alguna manera tienen en sus manos el poder de la salud. *
Tomado y adaptado de Rico Velasco, Jess. La salud pblica en las sociedades
precristianas.
2 La salud en las sociedades precristianas:
El comportamiento social y la construccin de los ideales de salud* El imperio
romano, que se levanta sobre el conocimiento griego y lo latiniza, avanza poco en
el desarrollo cientfico de la medicina que alcanzaron los griegos, pero aporta
adiciones significantes para establecer la salud pblica, entendida como una
experiencia individual y colectiva que se materializa en la creacin de ambientes
ms o menos saludables. La mirada a estas cuatro pocas permite fijar un cierto
patrn general que ayuda a de- finir la evolucin del pensamiento en salud. La
evidencia vista en las sociedades analizadas permite concluir que la salud pblica
es una resultante de las transformaciones econmicas que ocurren en la sociedad,
los cambios profundos y significativos en las ideologas polticas y religiosas, la
aplicacin de los adelantos cientficos y tecnolgicos existentes en un lugar y

momento determinados y, por ltimo, de la definicin individual y colectiva de las

personas frente a la vida para continuar incrementando su permanencia sobre la
Tierra.
El propsito de este captulo es resaltar algunos momentos histricos que
marcaron la presencia de la salud pblica como un comportamiento social en las
sociedades precristianas, para poder extractar del conocimiento que se tiene
algunas ideas que muestren la evolucin de la salud pblica como prctica sobre
la base de las relaciones sociales que surgen entre los hombres y que se refieren
al campo especfico de la salud, la presencia de la enfermedad y la muerte. La
primera poca comienza por lo que se ha denominado la etapa animista de las
sociedades primitivas, que se desarrollaron muy probablemente durante el
paleoltico o edad de la piedra tallada. Posteriormente, en la segunda poca, se
muestran algunas de las costumbres en las sociedades del antiguo Egipto y
Mesopotamia, con nfasis en la Ley Mosaica y en el papel de la teologa.
La tercera poca contina con un cierto orden y encadenamiento histrico y relata
algo de las relaciones sociales en salud de la civilizacin griega, que se enlazan
con su mitologa y pensar filosfico, de donde se nutre el conocimiento universal.
Finalmente, se cierra este captulo con una mirada al imperio romano, como cuarta
poca, que permite observar la transformacin de la cultura helnica y el
florecimiento de la cristiandad con el retorno al pensamiento teolgico.
El animismo en las sociedades primitivas
El paleoltico o edad de la piedra tallada es, posiblemente, el origen de la
evolucin fisiolgica, intelectual y cultural del hombre sobre la Tierra. Los
antroplogos ubican en el paleoltico inferior la existencia de pequeas
comunidades primitivas cazadoras y recolectoras no especializadas. La existencia
del Australopithecus africanus se manifest en la primera forma de Homo, el
llamado Homo habilis, que utiliza los primeros utensilios para desenvolverse en su
hbitat. Igualmente, Homo erectus se constituye en el antepasado del llamado
Homo sapiens, cuya adaptacin selectiva permite identificar al hombre de las
cavernas y los habitculos rocosos.
El uso de grandes utensilios y herramientas rudimentarias para el trabajo de la
madera y el descubrimiento del fuego fueron factores definitivos para aumentar la
esperanza de vida y permitieron un crecimiento demogrfico suficiente para que el
hombre se expandiera y poblara grandes extensiones de tierra en lo que se
conoce como frica, Europa y las Amricas.

La dieta alimentaria mejora con la especializacin de utensilios y herramientas

ms eficientes para la caza, la pesca y la recoleccin. Es posible deducir, por la
evidencia encontrada en los estudios arqueolgicos, que los pilares de la salud en
las pocas primitivas empezaron a construirse sobre la base de la dieta y la
higiene personal, la disposicin de cadveres y la eliminacin de las excretas,
para posteriormente desarrollar la preocupacin por el medio fsico y el biolgico.
Algunos antroplogos y ciertos historiadores aseguran que la base alimentaria del
hombre determin su conformacin morfolgica. Tal vez la recoleccin de frutos
podra identificarse como la primera actividad entre las sociedades primitivas.
Un factor poblacional y la presin sobre la disponibilidad de los alimentos
fructferos pudieron haber lanzado al hombre a la bsqueda de otros alimentos
con la cacera de los animales y la pesca, que sirvieron para complementar su
alimentacin. El consumo de frutas, vegetales, carnes y peces aument en el
hombre el potencial de mantenerse vivo. En un ambiente poco protegido es
posible afirmar que las enfermedades se producan por la relacin hombre-medio
fsico y biolgico. Es bastante probable que la desnutricin y las enfermedades
respiratorias agudas fueran las primeras causas de mortalidad.
Se menciona igualmente en la literatura la presencia de accidentes en el proceso
de caza, pesca y recoleccin y en la lucha contra los grandes animales de la
poca. Igualmente las disputas territoriales por el hbitat necesario para la
existencia del grupo, llevaron a la guerra desde las primeras pocas de la
humanidad.
En estas sociedades primitivas de la era de la pesca, caza y recoleccin y en
algunas comunidades sedentarias de agricultura incipiente la salud se asociaba
con factores mgico-religiosos, cuyo poder de manejo se centraba en la figura del
chamn, curandero, sacerdote o brujo que ejerca el poder de sanidad y en
algunos casos detentaba el control social por delegacin o por posesin de un
poder sobrenatural. Esta relacin sobrenatural inicialmente se relacionaba con un
nima que inspiraba los elementos de la naturaleza: los rboles, los ros, algunos
animales de acuerdo con su fuerza, color, presencia y proximidad o lejana a las
actividades del hombre. Igualmente atribuan ciertos poderes mgicos y religiosos
a los astros, al sol, la luna y las estrellas.
El papel del chamn, sacerdote o brujo en estas sociedades primitivas era
definitivo para mantener la cohesin social y ejercer el poder de sanacin o de
castigo; en algunos casos detentaban igualmente el poder poltico. Su accin
sobre las personas era de caracterstica mgico-religiosa. Sus actos estaban
rodeados de esoterismo para producir un efecto psicolgico poderoso sobre el
paciente que era tocado por la accin del brujo, que utilizaba elementos

solamente conocidos por l a fin de producir un ambiente de misterio y recuperar

la salud, y vencer la enfermedad o la terminacin con la muerte.
El estatus y el conjunto de papeles sociales desempeados por el chamn se
obtenan por ascendencia gentica y se pasaban de generacin en generacin a
su descendencia; de esta manera se conservaba una especie de casta que era la
depositaria del conocimiento de las normas mgico-religiosas y que se relacionaba
con el estado de salud de los miembros de la comunidad. Esta etapa animista,
mgica, de recoleccin, caza, pesca y agricultura incipiente implicaba un estado
de salud que se podra catalogar como lamentable, en el sentido de que en las
comunidades tanto hombres como mujeres gastaban la mayor parte de su tiempo
en buscar el sustento y en una lucha permanente con el ambiente fsico y
biolgico. Su caracterstica fundamental se expresaba en una corta existencia, lo
ms probable con esperanzas de vida al nacer por debajo de los 30 aos. Tal vez
esta conclusin es discutible si se analiza cuidadosamente el devenir poblacional.
De todas maneras, en el desarrollo de la humanidad la existencia de unos 300
millones de habitantes antes de Cristo (a. de C.) permite pensar que fueron
necesarios algunos momentos en los cuales la mortalidad fue relativamente baja y
la fecundidad alta, a fin de poder producir los seres necesarios para poblar los
territorios existentes. Se podra decir que al principio hubo perodos en los que la
esperanza de vida sobre la Tierra era significativamente alta. La Santa Biblia habla
de edades cercanas a los mil aos y da promedios por encima de cien aos. Aun
si se considera la posibilidad que la medicin de dichos aos no coincida con las
mediciones de los calendarios actuales, la idea que se trasluce es que la gente al
comienzo tuvo una existencia larga.
Este pensamiento, un poco contradictorio con el desarrollo poblacional, es
necesario introducirlo en la historia para poder explicar la presencia de los
millones de seres que existan a principios de la era cristiana. En este orden de
ideas es posible pensar que la esperanza de vida al nacer fue originalmente alta
para producir el nmero suficiente de seres a fin de empezar a poblar la Tierra. Sin
embargo, en el proceso histrico surgen elementos del ambiente, de la higiene
personal, de la contaminacin y aparecen las enfermedades, que presionaron la
vida y redujeron la esperanza de vida a perodos muy cortos, como de 30 aos, en
las sociedades primitivas de que se tiene noticias, unos 35 aos como promedio
en las sociedades ms prximas a la era cristiana y luego, durante ms de 1500
aos despus de la muerte de Cristo.
La muerte como terminacin del ciclo vital en todos los seres humanos es posible
que haya dado como resultado una de las primeras normas de salud pblica. El

enterrar los cadveres en sitios apartados de las comunidades (cementerios) o,

segn las manifestaciones culturales, la incineracin, o ubicarlos en sitios muy
altos para que se secasen al aire y sirvieran de alimento a las aves de rapia, o
colocarlos en sarcfagos, y muchas otras formas, expresa la concepcin
sobrenatural del ser humano.
Alrededor de la muerte existe un ceremonial peculiar que tiene sus orgenes en el
trasfondo histrico de la humanidad. Lo importante en nuestro caso es sealar que
los cadveres en casi todas las comunidades y sociedades de la antigedad, aun
en las ms primitivas, se han sometido a un proceso especial de disposicin. Esta
costumbre contina en todas las sociedades contemporneas de acuerdo con las
expresiones culturales (civiles y religiosas) de los distintos grupos humanos. La
disposicin de las excretas se podra considerar como otro de los principales
componentes en la prctica de la salud pblica en las sociedades primitivas. Es
muy probable que los fuertes y desagradables olores producidos por las materias
fecales y la orina hayan dado origen a prcticas de higiene personal y de
distanciarlas de los lugares de reposo, ya fueran cuevas, cavernas, chozas o
cualquier otro sistema utilizado para protegerse del medio.
Asimismo, la menstruacin en la mujer pudo haber dado origen a prcticas de
aislamiento e higiene. Es interesante observar que aun hoy en da perduran en las
comunidades rurales, as como en algunas poblaciones urbanas de Amrica
Latina, y de modo particular en frica tropical, las prcticas mgico-religiosas en
una mezcla sincrtica del animismo en los objetos, estatuas, amuletos, riegos,
rezos y otra serie de actividades de magia negra o blanca, con actividades de las
religiones monotestas que se expresan en los componentes de los dogmas, la
moral y el culto.
Precisamente en este ltimo, en el culto a la divinidad, se mezclan las diversas
prcticas mgico-religiosas. Ante el deterioro de la salud por la enfermedad y el
dolor, el ser humano realiza una serie de actividades que en muchas ocasiones se
salen de los cauces esperados de la racionalidad para entrar en relaciones con el
mundo mgico de lo desconocido, que es hbilmente manejado con muchos
beneficios sobre todo en las comunidades marginales de reas urbanas y rurales.
Aun en circunstancias especiales las gentes no escapan a estas acciones. Hay
personas de niveles educativos relativamente altos que buscan su sanidad en
prcticas alternativas a la medicina moderna.
La recuperacin de la salud se convierte, pues, en un proceso existencial que
trasciende en ocasiones la ciencia positiva y se acerca a lo parasicolgico y
extrasensorial. Antiguos pueblos de Egipto y Mesopotamia Los antiguos pueblos

de Egipto y Mesopotamia cambiaron poco a poco los conceptos mgico-religiosos

que caracterizaban los procesos de salud (incipiente prctica de la medicina). En
este mundo tan interesante de la antigedad se realizaban algunas prcticas de
higiene personal y colectiva que asociadas con prcticas teraputicas alargaban la
esperanza de vida de las poblaciones.
Algunas ideas sobre la salud pblica se pueden recuperar del Cdigo de
Hammurabi, sexto rey de la primera dinasta amorrea de Babilonia, que vivi casi
2000 aos a. de C. Hammurabi, dotado de una gran capacidad militar y
administrativa, organiz un imperio que lleg a extenderse hasta las costas del
Mediterrneo. Aparece como un diseador y edificador de templos, fortalezas y
palacios.
La construccin de las viviendas, cuidadosamente planificadas, responda a las
necesidades de las familias de hombres libres con bienestar, pues procuraba con
sumo cuidado que todas tuvieran agua potable que era dirigida mediante canales
hacia las ciudades, jardines y huertas caseras a fin de producir los alimentos
necesarios para una buena nutricin.
La organizacin de la familia se haca en funcin de los antepasados y la
fecundidad era el hilo conductor para mantener la continuidad de la especie a
travs del matrimonio. Los mdicos pertenecan a la clase de hombres libres que
gozaban de toda clase de derechos y a quienes el Cdigo les reglament sus
honorarios de acuerdo con las actividades clnicas realizadas y la calidad de la
atencin. Para citar algunos ejemplos, en el Cdigo se establece:
En estas sociedades antiguas se podra analizar un proceso selectivo y diferencial
donde se trata de grupos de personas que alcanzaban edades que en muchas
ocasiones seran semejantes a las de las poblaciones modernas. Sin embargo, es
importante sealar que las condiciones de bienestar de que se habla en algunos
casos de los pueblos antiguos no se extendan a toda la poblacin. Haba una
fuerte estratificacin social, casi que por castas orientadas genealgicamente y
condicionadas por los antepasados, lo que form grupos privilegiados de hombres
libres, frente a una serie de individuos a los que se consideraba como esclavos o
pertenecientes a grupos socialmente bajos, especficos, que deban cumplir
funciones especializadas cuyo estatus y papeles en la divisin de trabajo en
muchas ocasiones se asociaban con sus condiciones de bienestar y afectaban las
probabilidades de enfermar o morir.
Se podra afirmar que en promedio la esperanza de vida al nacer en estas
poblaciones no ira ms all de los 35 aos, de la misma manera como se ha

constatado en las sociedades griegas y romanas a travs de los estudios de

tumbas en cuyas lpidas se marcaban los aos de vida de las personas
enterradas, como es costumbre todava en esta poca.
En el Antiguo Testamento se encuentra la Ley Mosaica, que representa casi que el
primer cdigo sanitario para una poblacin. En ella se establecen normas de
alimentacin, higiene personal, prcticas y comportamientos sexuales y profilaxis
de algunas enfermedades infectocontagiosas, que todava se practican entre las
poblaciones judas.
Los Mandamientos de la Ley de Dios se constituyen en un cdigo de
comportamiento que determina el culto, la moral y el dogma. El poder se legitimiza
en la religin y algunas de sus prcticas de sanidad se combinan con
conocimientos y actitudes favorables hacia la salud. El monotesmo, orientacin
teolgica de estas sociedades que aparecen en el Antiguo Testamento, impregna
la manera de vivir de la gente y da como resultado un aumento en el bienestar de
la poblacin. Ley Mosaica Moiss quiso con sus cinco libros (Gnesis, xodo,
Levtico, Nmeros y Deuteronomio) comenzar a ensear a su pueblo, los
israelitas, las verdades de la religin, las normas de convivencia, las pautas de
conducta para la conservacin de la salud, la higiene personal y el manejo de las
enfermedades ms comunes, y muchos aspectos jurdicos, comerciales y de
relaciones con otros pueblos, y formarlos en ellos.
En el campo de la salud pblica las leyes de Moiss se pueden considerar como el
primer cdigo sanitario orientado a promover la salud, a prevenir las dolencias, a
manejar a los enfermos y a rehabilitarlos para ser aceptados de nuevo en la
comunidad. Se puede inferir que el objetivo fundamental de estas disposiciones
era la prolongacin de la existencia dentro de un esquema de calidad de vida y
bienestar individual y colectivo. Las normas sobre los diferentes comportamientos
en salud se encuentran dispersas en los cinco libros, pues se empieza con
algunas ideas en el Gnesis y van en aumento progresivo en la medida en que se
cuenta la historia del pueblo elegido en el Antiguo Testamento. Algunos ejemplos
que ilustran temas que se asocian con la salud individual y colectiva se extraen de
los diferentes libros sin un ordenamiento terico.
El pensamiento griego La historia de la civilizacin griega es muy amplia, con
huellas iniciales que se remontan a 1600 aos antes de Cristo, cuando los helenos
eran simples pastores nmadas que con sus ganados se dirigieron del norte en el
Mar Caspio hacia el sur y fueron poco a poco entrando en la pennsula de lo que
se podra denominar la antigua Grecia. En su proceso de desarrollo social pasaron
por las diferentes etapas nomdicas de pastoreo, caza, pesca y recoleccin, hasta
convertirse en grupos sociales agrcolas semi-rurales gobernados por monarcas,

reyes y ancianos. El trasfondo histrico de la antigua Grecia aparece en las

principales obras picas de Homero, a saber, la Ilada y la Odisea.
La sociedad griega, especialmente las ciudades estados, p.e., Atenas, tuvo
diferentes modos de gobierno como las monarquas hacia los siglos VIII y VII a.C.,
los gobiernos oligrquicos que sucedieron a los monarcas, y las tiranas; unos y
otros sirvieron de base para edificar la democracia hacia los siglos VI y V a.C.
Desde el punto de vista de la salud pblica interesa concentrar la mirada sobre
Atenas en su poca de oro, cercana al siglo V a.C., cuando se estableci la
democracia.
En esa poca el pensamiento social griego se alejaba progresivamente de lo
mgico, lo espiritual y lo teolgico que caracteriz a las sociedades primitivas
precristianas, y se centraba ms en la mitologa en sincretismo cionalista crtica, el
pensar racional y de modo demostrativo, inferencial y matemtico. Este proceso
se puede observar con claridad en los escritos de Hipcrates, Scrates, Platn,
Aristteles, Tales de Mileto, Pitgoras y Euclides, entre otros. La sociedad griega
se organiz en ciudades-estados para gobernarse y protegerse. Construidas
generalmente amuralladas, con una ciudadela en el centro donde se encontraba el
gora, que fue el foco de la vida civil, con su acrpolis en algn sitio sobresaliente.
Entre ellas sobresalen de manera natural Atenas como ciudad martima, comercial
y democrtica; Esparta, autoritaria y tribal; Tebas y Argos, ciudades que en algn
determinado momento histrico formaron una confederacin temporal para
combatir a los persas en las denominadas guerras mdicas.
Sin embargo, la caracterstica esencial de estas ciudades-estados fue su
independencia absoluta, con su forma de gobierno, ubicacin estratgica y
autosuficiencia. Su geografa era tpica de una ciudad pequea rodeada por un
rea rural principalmente agrcola. Atenas como ciudad-estado se hallaba
localizada en una pennsula que avanza sobre el mar Egeo, en el valle de tica,
encerrado por un sistema montaoso que le ofreca una proteccin natural. En su
primera formacin vivan all unas 20.000 personas que ocupaban la ciudadela y
sus alrededores, y remataba al norte por lo que se conoce como la Acrpolis,
donde sobresalan tambin otros monumentos de piedra construidos hacia finales
del siglo VI a. de C., como el Partenn, el Arepago, el Teseo y otros templos que
fueron destruidos en varias ocasiones durante las guerras internas y sobre todo
cuando los persas la invadieron y vengaron la derrota de Maratn (480 a. de C.).
Las tierras vecinas al valle de tica eran relativamente frtiles para las actividades
agrcolas. Debido a las escasas lluvias fue necesario construir pozos para el
abastecimiento de agua, grandes tanques para almacenarla y redes de

distribucin que llegaban hasta la ciudad. Atenas estaba comunicada con su

puerto principal, El Pireo, a travs de un camino protegido por murallas paralelas.
Su ubicacin estratgica, su sistema de gobierno y organizacin social, el
comercio, la explotacin de los esclavos, y otros factores le dieron preponderancia
sobre las dems ciudades-estados y alcanz un buen desarrollo en las
condiciones de vida, sobre todo durante la poca de Pericles (460-430 a. de C.).
Fue tanta la preponderancia material, intelectual, cultural, comercial y poltica de
Atenas durante este perodo que ejerci una gran atraccin sobre cuantas
personas queran vivir libres y participar en los procesos de transformacin
democrtica, e hizo que la ciudad rpidamente aumentara su poblacin quiz
hasta alcanzar una cifra cercana a los 150,000 habitantes, una verdadera
explosin demogrfica como lo anot Platn en sus escritos. Para este filsofo la
presin demogrfica era uno de los factores de la desorganizacin social. Es
importante sealar que la economa de la ciudad-estado tena una base
fundamental en la esclavitud. Los esclavos realizaban gran parte del trabajo
agrcola, minero y artesanal. Asimismo se les utilizaba en la construccin, el
transporte y la guerra. La disponibilidad de esclavos permiti a los atenienses
libres disfrutar de tiempo suficiente para pensar, discutir y dedicarse a otras
actividades de tipo intelectual que tenan lugar en centros de reunin como el
gora, los teatros, las academias y los liceos. Las viviendas eran construcciones
en ladrillo de dos pisos, sin ventanas hacia la calle y con un patio central a cuyo
alrededor transcurra la vida familiar, con habitaciones para los hombres, las
mujeres, los nios y los esclavos, con una pequea cocina, sin servicios sanitarios
pero con agua corriente intra-domiciliaria.
Las basuras y las excretas eran arrojadas sobre las estrechas calles y producan
un ambiente poco saludable en el exterior de las casas. La evacuacin externa de
las aguas negras hacia las calles es una caracterstica que se encuentra de modo
constante en casi todas las sociedades semiurbanas de la poca y que despus
pasa a ser el alcantarillado en las aplicaciones prcticas que hicieron los romanos.
La vida cotidiana se realizaba hacia afuera y sobre todo en el centro de la
ciudadela, que remataba en el gora o sitio de reunin, de mercado y de la vida
civil.
Las personas libres podan desempear en forma simultnea varios papeles, a
saber, gobernantes, arcontes (miembros del concilio), soldados, jueces, y
ciudadanos que ejercan sus funciones y derechos ampliamente en la vida cultural
de la ciudad. El ejercicio de la democracia se haca por participacin directa en la
polis, lo que daba como resultado la edificacin de la ciudadana. Los
ciudadanos se ejercitaban diariamente en los campos atlticos y los gimnasios, y

participaban en los festivales. Las mujeres, por supuesto, permanecan en las

casas donde cuidaban de los nios, tejan y realizaban diversos quehaceres
domsticos.
Tambin iban a las obras que se presentaban en los teatros y podan participar en
algunos certmenes. Es posible afirmar que durante el siglo de oro de Pericles la
calidad de vida de los atenienses, desde el punto de vista comunitario y
participativo, haba alcanzado niveles muy altos de desarrollo en comparacin con
otras sociedades de la poca. Se puede deducir que la participacin en la vida
externa, el empleo del tiempo libre, la preparacin para los juegos (olmpicos en
honor de Zeus, dlficos para honrar a Apolo, los de Poseidn en el istmo de
Corinto, etc.), la importancia de atender tanto al cuerpo fsico como a la mente y
otras actividades, favorecieron un estado de salud aceptable para los hombres
libres y gobernantes, algunos de los cuales alcanzaron edades envidiables, por
encima de los setenta aos. Cada cuatro aos la celebracin de los juegos
olmpicos, en el valle de Olimpia, marcaba el calendario griego.
El propsito fundamental de los juegos, adems de permitir la solidaridad y
estrechar los lazos de amistad entre los pueblos, era rendir culto al refrn popular
de mente sana en cuerpo sano. La existencia de servicios mdicos haca posible
atender a la salud; pero en casos muy graves o cuando haba enfermedad con
pocas probabilidades de curacin, se solicitaban el favor y la accin de los dioses
en los templos majestuosamente construidos para atender a los enfermos. La
recuperacin de la salud se haca en templos que se edificaban para reverenciar a
los dioses. Los santuarios tenan arquitectura grandiosa y finos acabados, con
fuentes y jardines de ubicacin estratgica en el ambiente para resaltar los
elementos de la naturaleza, de tal manera que la persona enferma al entrar se
senta reconfortada, algo as como si la transportasen a un espacio apropiado para
que los dioses pudieran ejercer sus poderes curativos. En estos espacios de uso
colectivo los sacerdotes lograban sanidades milagrosas como resultado de la
actitud favorable del paciente, de las manipulaciones dietticas, de los
medicamentos que se manejaban, de las terapias psicolgicas, y de diversas
clases de ejercicios que de alguna manera producan efectos benficos sobre la
salud de los enfermos.
Es importante resaltar que el uso de los templos se concentraba en las personas
enfermas que de alguna manera buscaban respuestas fsicas y espirituales a sus
dolencias, sobre todo cuando las actuaciones mdicas no daban esperanzas en
los procesos de curacin.

En la mitologa griega se afirma que Asclepio (es decir, Esculapio entre los
romanos) aprendi de Quirn (uno de los centauros) los principio bsicos de la
medicina. Asclepio tena varias hijas; una de ellas, Hygeia, fue la diosa de la salud,
de donde se deriva la palabra HIGIENE. En este mundo mitolgico aparece la
gran figura de Hipcrates (460?-377? a. de C.), a quien se considera como el
padre de la medicina, cuyo juramento lleva su nombre y es todava un punto
principal de referencia para el comportamiento tico mdico. Con Hipcrates se
separa el pensamiento mdico tanto de la mitologa como de la filosofa y empieza
el conocimiento de lo que podra ser el principio de la medicina cientfica. Lo
interesante en el pensamiento hipocrtico consisti en la idea que la enfermedad
era un desequilibrio en los humores de la persona con respecto a factores del
ambiente como la tierra, el agua, el aire y el fuego, y que en el proceso de la
enfermedad exista una tendencia natural para que el individuo recuperara su
estado normal de salud.
En este sentido el papel del mdico era simplemente ayudar a sanar o servir de
gua para restablecer la salud. Hipcrates escribi varias obras, entre las cuales
se mencionan sobre todo su Tratado de Medicina Antigua, Tratamiento de las
enfermedades agudas, Heridas en la cabeza, Los aforismos y Las epidemias. En
sus obras, especialmente en los Aforismos, se hace un intento por definir signos y
sntomas para el diagnstico de las enfermedades ms comunes que se
presentaban en la poca. Pretende determinar una serie de factores ambientales,
socioculturales, ecolgicos y demogrficos que condicionan el estado de salud.
Desde la epidemiologa se podra decir que Hipcrates fue uno de los primeros en
identificar procesos diferenciales en la distribucin de las enfermedades y la
muerte de acuerdo con el ciclo vital, el sexo, la edad y el lugar de residencia. Sin
embargo, por lo que se le conoce ms es por el clebre Juramento Hipocrtico
que los estudiantes de medicina pronuncian en el momento de recibir su grado.
Una versin del juramento (Horkos) se presenta a continuacin
El Juramento Hipocrtico permite suponer que hubo una escuela de medicina,
posiblemente ubicada en la isla de Cos, a la que asistan numerosos estudiantes,
y hacia quienes diriga Hipcrates sus obras con otros trabajos realizados por sus
colegas. Contemporneos de Hipcrates fueron los filsofos Platn y Aristteles,
que partieron de principios asociados con la salud para construir su pensamiento
como forma de vida. La idea de mantener la salud estaba representada en la
prctica deportiva, en la figura corporal, la higiene personal y colectiva, y a pesar
de que no plantearon la salud como tema central en su doctrina, se pueden
realizar algunas inferencias que se desprenden de la vida cotidiana y de sus
planteamientos filosficos.

Para Platn10 (427-347 a. de C.) el hombre es un ser social por naturaleza. Su

teora social es colectiva y organicista, donde los intereses de la colectividad son
altruistas y superiores a los intereses individuales que llevan al egosmo. Desde el
punto de vista de la filosofa poltica su pensamiento es contradictoriamente
antidemocrtico, pues pretende establecer el principio del gobierno de los
intelectuales sobre los dems.11 La salud es una condicin necesaria para la
existencia del conocimiento, el pensar reflexivo y la expresin del amor como fin
ltimo de la vida. El buen estado fsico y de salud era condicin necesaria para la
seleccin de las parejas que se formaban en los gimnasios y lugares pblicos,
donde se practicaban ejercicios fsicos al desnudo.
Esta situacin permita una seleccin natural entre las parejas. Aristteles12 (384322 a. de C.), que pas veinte aos en la Academia de Platn, desarroll todo un
sistema de metodologa cientfica para construir el pensamiento que se afirm en
el razonar del ser humano. La lgica aristotlica sirve de base a todo el
pensamiento posterior y realiza la inferencia a travs del silogismo. Su proceso es
deductivo, pues parte de premisas universales de las que se derivan las
prioridades de los elementos. Los conceptos y sus relaciones emergen de la
observacin de la realidad que se expresa en el conjunto de datos, opiniones y
generalizaciones y que a travs de un proceso inductivo alimentan los principios
tericos que surgen del anlisis de las interrelaciones y explicaciones alternativas.
El fin ltimo de todo ser humano es la felicidad, que se alcanza fundamentalmente
a travs del conocimiento. Se podra decir que la salud, desde el punto de vista
aristotlico, es parte del proceso educativo que se debe alcanzar en la prctica
con el disfrute del tiempo libre, las actividades del ocio, la formacin del carcter y
la participacin en las actividades culturales.
Hay otros hombres ilustres que han quedado en la historia de la salud, entre ellos
Asclepades y Galeno, el ltimo de los mdicos griegos, cuyo nombre ha servido
de referencia para identificar a las personas dedicadas a la prctica profesional de
la medicina. En la bsqueda de un hilo conductor que defina los principios de la
salud pblica en el perodo griego, es posible concluir que no hay una prctica
coherente entre la vida particular o individual y la expresin social. Los elementos
colectivos a travs de las grandes manifestaciones populares, congregaciones,
sucesos diversos, festivales, y el esparcimiento de la vida hacia afuera, contrastan
con los espacios elementales del confort en el interior de la vida familiar, donde la
satisfaccin de las necesidades bsicas casi que se encuentra en la etapa
primitiva.

Al tiempo que exista una intelectualidad que interpretaba la vida en esquemas

democrticos, haba una poblacin grande de esclavos en condiciones primitivas
de vida. Es interesante observar que las personas sobresalientes del pensamiento
griego alcanzaron esperanzas de vida superiores a los 60 y hasta los 80 aos,
como Platn y Aristteles, mientras el promedio en las clases populares y en los
esclavos no llegaba a los 30 35 aos. El primer acueducto que existi en la
ciudadela de Atenas fue construido por Adriano, emperador de Roma, en el 88 a.
de C., cuando Grecia y en particular Atenas se encontraban bajo la dominacin del
imperio de los Csares. Los griegos manejaron los principios de la salud individual
y colectiva dentro de concepciones mitolgicas y abstracciones filosficas. Los
ideales de salud estn latentes en los altos pensamientos filosficos de Scrates,
Platn y Aristteles.
Es muy difcil concebir la felicidad, el amor, el conocimiento, el mismo ambiente
democrtico de los atenienses sin prcticas positivas de la salud pblica, a pesar
de las deficiencias notorias en el saneamiento ambiental. Por otro lado, la prctica
de la medicina como profesin ayudaba necesariamente a mejorar el estado de
salud de la poblacin. Slo cuando el proceso racional de la prctica mdica no
daba respuestas evidentes en la mejora de los enfermos, se recurra a los dioses
y a otros seres mitolgicos para alcanzar la salud. Es posible afirmar que los
griegos fueron los mayores creadores del marco terico alrededor de la salud y
que los romanos fueron los que mejor implementaron los ideales de salud en una
forma colectiva, como se ver ms adelante.
Por otra parte, nunca un pueblo tan pequeo en nmero de personas y en
extensin, y con un perodo histrico relativamente corto como el de la antigua
Grecia, ha contribuido tanto al desarrollo del pensamiento occidental. El imperio
romano El imperio romano, bajo la influencia de la mitologa griega, adopt los
mismos dioses pero latinizndolos, de tal manera que Asclepio e Hygeia de los
griegos pasaron a ser Esculapius y Salus, Hera se volvi Juno, Atenea se convirti
en Minerva, Ares en Marte y Afrodita en Venus; solamente Apolo conserv su
nombre, y el Olimpo griego tuvo su correspondencia en el Olimpo romano.
La cultura helnica se expandi en el imperio romano con un gran desarrollo en
los aspectos de organizacin social, sobre todo en el arte de gobernar; el manejo
militar como resultado de guerras permanentes que lo llevaron a la conquista del
mundo conocido de la poca en Europa, frica y el Medio Oriente; el
establecimiento y proclamacin de cdigos de propiedad, y la aplicacin de
conocimientos cientficos y tecnolgicos en la construccin de grandes obras de
ingeniera como acueductos, fuentes, templos, caminos, puentes y sistemas de
comunicacin que asombran a la humanidad y que para la poca representaron
necesariamente adelantos significativos en salud pblica. Cuando los griegos

alcanzaban la cima de su desarrollo en los distintos campos del arte, la literatura,

la ciencia, la filosofa, hacia los siglos IV y III a. de C., los romanos comenzaban su
expansin mediante las guerras y la conquista progresiva de espacios, hasta
constituir el imperio romano ms o menos unificado unos pocos aos antes de la
era cristiana bajo el poder de Julio Csar y Augusto.
Roma, la ciudad centro del poder del imperio, fue fundada hacia el 743 a. de C.
por Rmulo y Remo en un lugar denominado el monte Palatino. Sus primeros
habitantes fueron pastores latinos procedentes del norte de Italia. En las
proximidades se encontraban los sabinos, que habitaban sobre otro de los
montes, el Quirinal. La interaccin de estos pueblos transform el valle entre los
dos en un sitio de encuentro, de intercambio y de comercio que dio origen a lo que
luego se conoci como el Foro romano, que creci de modo progresivo
especialmente gracias al esfuerzo de diversos gobernantes despus de la
conquista de los etruscos, unos 600 aos antes de Cristo.
Durante un poco ms de dos siglos la ciudad se extendi poco a poco hasta
ocupar los otros montculos ms cercanos: Capitolino, Esquilino, Viminal, Celio y
Aventino, que formaron la Roma de los siete montes o colinas.15 Hacia el siglo v
a.C. la ciudad haba crecido de una manera espontnea y adaptada a las
necesidades de sus habitantes. Despus del saqueo y destruccin de Roma por
los galos hacia el 390 a.C., la ciudad fue reconstruida y amurallada y sigui un
diseo urbanstico que determinaba los espacios de lo pblico, los monumentos y
las reas residenciales. Este diseo obedeci a lo que se ha denominado la
cuadrcula romana, que estableca un ordenamiento de los espacios y sus usos.
En algunas ocasiones el espacio fsico se extendi en forma caprichosa para dar
respuestas a deseos personales de sus gobernantes. Los incendios y las
destrucciones de barrios enteros durante las diversas pocas guerreras de los
romanos permitieron al final el establecimiento de una verdadera ciudad con todos
los servicios necesarios para una vida amable, hermosamente decorada y con un
ambiente relativamente saludable.
La historia de la ciudad permite ver un desarrollo progresivo desde la
espontaneidad, pasando por la planificacin urbanstica, hasta la imposicin de los
espacios para crear reas como el Foro romano con sus edificios de carcter
religioso, poltico y jurdico-administrativo; el Capitolio, muchas veces reconstruido;
el Panten, los arcos triunfales, que por lo general se levantaban al comienzo o al
finalizar las grandes avenidas; jardines, columnas, y muchas fuentes que
adornaban la ciudad. Se cree que en algn momento antes de la era cristiana
Roma pudo llegar a tener un poco ms de un milln de habitantes. La poblacin
tuvo que ser relativamente grande al relacionarla con la necesidad de suministro

de agua. Los romanos construyeron muchos acueductos para la ciudad de Roma,

y tambin en otros territorios conquistados. En un perodo de 200 aos a. de C. se
construyeron ms de siete acueductos hacia Roma, la mayora enterrados o sobre
arcadas, y unos cuatro hacia el siglo II d. de C.; en orden cronolgico estos
acueductos fueron:
Los acueductos romanos, enterrados y sobre arcadas, permitan una distribucin
racional e intencional del agua en la ciudad. De estos acueductos se servan las
reas pblicas con sus templos, monumentos y fuentes en toda la ciudad. Exista
una red de conduccin de aguas intra-domiciliarias que satisfaca las necesidades
de la poblacin en los consumos normales para higiene personal y actividades
ldicas que requeran el lquido. Los romanos tenan lujosos baos particulares y
habitaciones con excelentes condiciones sanitarias en sus casas en la ciudad y en
sus quintas de veraneo en las afueras de Roma.
En Roma haba piscinas pblicas denominadas termas (como las de Agripa),
construidas antes de Cristo, y otras muy conocidas como las de Caracalla, que se
construyeron en el 217 despus de Cristo. En Roma existan servicios pblicos y
espacios colectivos para el deleite y el disfrute esttico. Se calcula que en las
postrimeras del imperio romano existan ms de 11 termas pblicas en Roma, 926
particulares, y cerca de 2.000 fuentes, servidas por catorce acueductos. La
cuadrcula romana permita un buen manejo de las aguas servidas con un sistema
de alcantarillado enterrado que normalmente se encontraba abierto en el centro o
hacia un lado de las calles, y colectores ubicados estratgicamente para permitir el
desalojo correcto de los aguas negras hacia cloacas (ejemplo, la cloaca Mxima)
que evitaran los malos olores e impidieran la filtracin de esas aguas. Podra
pensarse, por todo ello, en un ambiente saludable para todos.
Sin embargo, las distinciones de clases sociales, la distribucin y divisin del
trabajo, la participacin en las guerras tanto en el interior como allende las
fronteras, y sobre todo el pensamiento mtico en la solucin de las enfermedades
no permitan alcanzar promedios en la esperanza de vida por encima de los 35
aos. Es posible que durante el perodo de la pax romana, que tuvo una duracin
de unos doscientos aos y que permiti consolidar el imperio, la esperanza de
vida haya aumentado de manera significativa en algunas provincias romanas, y
muy especialmente en Roma, donde florecieron las artes, la literatura, las ciencias
y la administracin pblica.
A pesar del desarrollo de la ingeniera, del derecho pblico y del podero militar del
imperio romano, los conocimientos mdicos que se alcanzaron en la antigua
Grecia no se utilizaron usualmente para mejorar el estado de salud de las

personas. Siempre existi una gran desconfianza hacia los mdicos griegos que
vivan en Roma, esclavizados por las conquistas romanas. Los servicios de estos
mdicos se solicitaban para las curaciones de los gladiadores y de los esclavos.
Slo con Julio Csar los mdicos adquirieron ciudadana completa, con la
intencin de mantener principalmente un servicio de salud que respondiera a las
necesidades de la guerra en los hospitales militares construidos en el territorio
romano. Despus, algunos de estos hospitales militares se convirtieron en
hospitales pblicos.
En realidad es poca la contribucin de los romanos en cuanto al desenvolvimiento
de la medicina como ciencia. Su aporte principal se manifest en la salud pblica
con prcticas saludables; se construyeron carreteras y hospitales militares; se
establecieron sistemas de aprovisionamiento de agua, alcantarillado o disposicin
de las excretas, baos populares, prcticas de higiene personal y colectiva,
desarrollo fsico y deportivo (gimnasia) y se codific el conocimiento mdico de los
griegos, cuyas obras se preservaron para el futuro de la humanidad.
La pax romana, contradictoriamente, tena en su interior los elementos que luego
contribuiran de forma significativa a la cada del imperio. La concentracin de la
riqueza y el poder se manifestaron en lujos y fiestas populares que debilitaron el
sistema de gobierno. El deterioro de los valores de la familia como unidad social,
el abandono paulatino de los principios religiosos y el respeto por sus dioses, el
quebrantamiento de la moral, la corrupcin en el sistema de gobierno, la
inestabilidad poltica, la desaparicin progresiva de la clase media y la ampliacin
de la brecha entre los ricos y los pobres, son algunos de los factores que
determinaron la cada del imperio romano. Histricamente esta cada se sell
cuando Constantino traslad la capital del imperio a la ciudad de Bizancio en 330
d. de C., lo que debilit el sistema de gobierno. Por ltimo, en 476 d. de C. los
brbaros provenientes del norte de Europa conquistaron Italia y depusieron a
Rmulo Augusto, el ltimo de los gobernantes romanos.
Con la cada del imperio comienza la Edad Media, donde surgen otras relaciones
sociales y condiciones materiales que dan origen a una concepcin diferente de la
salud pblica, la medicina y la atencin a los enfermos centrada en una
orientacin teolgica. Cuando Jesucristo naci en Beln de Judea, el imperio
romano estaba en la cspide de su desarrollo con el emperador Augusto (27 a. de
C. a 14 d. de C). La poblacin del mundo conocido de la poca era alrededor de
unos 300 millones de habitantes; de ellos una cifra importante (quiz entre 50% y
60%) estaba de alguna manera bajo el dominio romano y disfrutaba de un largo
perodo de paz. La pax romana con todas sus caractersticas sirvi de base para
el establecimiento de los principios teolgicos en los que se fundament el

desarrollo de la cristiandad. El mantenimiento de los principios cristianos y su

organizacin sirvieron a los gobernantes romanos para detentar el poder por ms
de 400 aos. La Iglesia sirvi de estructura a la organizacin social y se convirti
en el centro del poder durante toda la Edad Media.

Apndice 2
La salud en otras pocas de la humanidad: el surgimiento de las
grandes teoras sociolgicas

La Edad Media La cada del imperio romano marca el comienzo de lo que se ha

denominado la Edad Media. La organizacin militar y administrativa de los
romanos fue destruida y reemplazada por el poder de la religin centrada en la
teologa. Es posible decir que en este perodo, que abarca casi once siglos, se
presenta una regresin en el desarrollo de la ciencia y la cultura. Los
conocimientos mdicos y de salud pasaron a ser el patrimonio de algunos grupos
de religiosos que a travs de sus escritos, traducciones y copias de documentos
antiguos conservaron en las bibliotecas de los conventos lo que exista del
conocimiento cientfico. Prcticamente desaparece el acercamiento cientfico hacia
la resolucin de los problemas de la enfermedad y nuevamente surgen las ideas
mgico-religiosas para recuperar la salud. Se utilizan exorcismos, reliquias, baos,
imposiciones de manos, y muchas otras prcticas para sanar.
El pensamiento cristiano invade la manera de vivir de la gente y preconiza la
resignacin que debe existir frente al dolor y la enfermedad como virtudes o
manera de acercarse a la santidad. Los enfermos eran recluidos en hospitales
manejados por los monjes, pero ms con la intencin de ayudarlos a sobrellevar el
dolor y la enfermedad que con la intencin de curarlos. Una especie de apostolado
en relacin con los enfermos invadi el pensamiento oscurantista de la Edad
Media. El Renacimiento Los siglos del Renacimiento (XIV- XVI) fueron testigos de
grandes avances en casi todas las reas del conocimiento.
Se denomina Renacimiento a ese perodo caracterizado por una intromisin de la
libertad de pensamiento frente al enclaustramiento y principios de autoridad que
dominaron la Edad Media. Es tambin el declive de esa sociedad feudal autoritaria

y teolgica, y el nacimiento de la nacin-estado fuertemente centrada en el

razonamiento poltico y social, e independiente
La salud en otras pocas de la humanidad: el surgimiento de las grandes teoras
sociolgicas del pensamiento religioso. Es el florecimiento de las artes, la filosofa,
la teologa, el pensamiento social y la medicina. Su centro principal se ubic en
Italia y de all se expandi por el Viejo Mundo a otros pases y las sociedades
descubiertas en Amrica (1492). Resulta imposible no mencionar a algunos
grandes pensadores en el campo mdico. Por ejemplo, Paracelso, llamado el
Lutero de la medicina, fue uno de los grandes renovadores del conocimiento
mdico; Fracastoro describi los procesos de transmisin del tifo y de la sfilis;
Ambrosio Par es el padre de la ciruga; Vesalio fundament los elementos de la
anatoma moderna, y Harvey fue el fundador de la fisiologa y descubridor de la
circulacin de la sangre.
Es de todos conocida la existencia de los grandes artistas del Renacimiento
Miguel ngel, Rafael y Leonardo da Vinci, quienes expresaron en magnficas
obras de pintura y escultura su fascinacin por las formas corporales. Florencia
sirvi de escenario para el desarrollo de grandes obras artsticas y en ella,
especialmente en sus templos y en museos como la galera Uffizi, se conservan
estas valiosas piezas que son orgullo de la humanidad. Igualmente su expresin
artstica se extendi a Roma y otras ciudades y naciones tocadas por el
Renacimiento. En Roma en la catedral de San Pedro, en la capilla Sixtina y en
muchos otros templos y museos se pueden admirar obras de estos hombres como
La Piedad, el Moiss y la Creacin del Hombre de Miguel ngel, para citar un
ejemplo. Es importante sealar que es precisamente en este perodo del
Renacimiento cuando se expande una preocupacin fundamental por mantenerse
vivo. Podra afirmarse que durante esta poca, despus del descubrimiento de
Amrica, se marca un comienzo sostenido del descenso de la mortalidad que dio
como resultado un fuerte crecimiento de la poblacin al mantenerse altas tasas de
fecundidad. Este excedente poblacional explica el proceso de colonizacin de las
Amricas que se extiende hasta la primera mitad del siglo XIX. De algo que podra
llamarse la primera explosin demogrfica de los siglos XVI y XVII se surten
poblacionalmente los territorios de las Amricas.
El Iluminismo El siglo XVII, tambin llamado el siglo de los matemticos y filsofos
(el Siglo de las Luces o del Iluminismo), ve nacer dos grandes corrientes
filosficas: una, la filosofa natural que da origen a las ciencias naturales; y la otra,
la filosofa social, de la cual se desprende el desarrollo de las ciencias sociales
que incluyen la sociologa y la antropologa. Aqu se pueden mencionar

pensadores como Ren Descartes (1596-1650), que establece los principios del
pensar reflexivo como axioma de la duda metdica.
El problema del mtodo se convierte en el elemento principal del desarrollo del
pensamiento cientfico y se centra en la experimentacin. Pensadores como
Francis Bacon (1561-1626), William Harvey (1578- 1657), Johannes Kepler (15711630), Galileo (1564- 1642), Blaise Pascal (1623-1662), Robert Boyle (16271691), y por supuesto Isaac Newton (1642- 1727) introducen una manera nueva
de pensar basada en la experimentacin, el acercamiento crtico hacia la
ocurrencia de los fenmenos y la determinacin de los factores causales. Hacia
finales del siglo XVII Antonio van Leeuwenhoek invent el microscopio, que
permiti ms tarde los grandes adelantos en bacteriologa.
En este concierto de ideas la medicina se desarroll dentro de la filosofa y
empez a transitar por los caminos de la experimentacin en el seno de las
ciencias naturales en el siglo XVIII como medio para desarrollarse y crecer. La
concepcin filosfica de Leibniz (1646-1716) y los aportes de Newton sobre la
composicin de la materia en partculas pequeas invisibles y la ley de la
gravitacin universal, todo funcionando en armona teniendo como centro a un
Dios creador y mantenedor del equilibrio universal, sentaron las bases para el
posterior surgimiento de la teora de los grmenes.
Teora de los grmenes Las enfermedades infecciosas producidas por organismos
invisibles era una idea que se tena, hasta que con el invento del microscopio por
Leeuwenhoek se descubri en 1675 la existencia de pequeos organismos, cuyo
papel como agentes transmisores de las enfermedades fue demostrado por otros
investigadores mucho ms tarde, en el siglo XIX, entre ellos Louis Pasteur (18221895), quien estableci la conexin entre los microorganismos y enfermedades
infecciosas como el ntrax, la viruela, el clera y otras. Una de las grandes
contribuciones a la salud pblica la realiz Eduardo Jenner al introducir la
vacunacin antivarilica en 1796 en Inglaterra y que posteriormente fue aplicada
en Norteamrica por Benjamn Waterhouse. Los descubrimientos de Pasteur y de
Robert Koch (1843-1910) sobre la transmisin de las enfermedades
infectocontagiosas y el desarrollo de las vacunas produjeron todo un movimiento
que impuls el desarrollo de la medicina y sent el principio de que casi todas las
enfermedades eran producidas por microbios.
El laboratorio se convirti en el aliado fundamental de la medicina y los
departamentos de patologa, microbiologa y bacteriologa ejercieron una gran
influencia en su orientacin. Se present un cambio fundamental en la manera de

mirar el proceso de salud-enfermedad, hasta tal punto que se olvid al paciente

como persona y se mir con mayor preocupacin la enfermedad.
El paradigma natural de la enfermedad y el contexto sociocultural en que se
desenvolva se cambi por un enfoque estrictamente biolgico, en el cual el
mdico qued supeditado a los resultados de los laboratorios. El avance de la
microbiologa como una ciencia nueva result en cambios drsticos en la
enseanza de la medicina.
Se exigi un entrenamiento mayor en los aos de estudios pre-mdicos con un
nfasis muy fuerte en las ciencias bsicas, entre ellas la biologa y las ciencias
fsicas, lo cual ocasion una reorganizacin en el entrenamiento mdico, como lo
analiz y promulg la misin dirigida por Flexner en 1910. Paradjicamente, la
salud pblica tuvo un gran avance con esta concepcin bacteriolgica de las
enfermedades. La evidencia encontrada para producir sustancias capaces de
neutralizar el efecto de los microorganismos en el cuerpo humano impuls los
programas de vacunacin o inmunizacin en este campo. Medicina social: el
mercantilismo
El desarrollo de las polticas de salud pblica est muy asociado al
desenvolvimiento de las ideas mercantilistas que fueron apareciendo en Europa
durante el siglo XVII, alentadas por los naturalistas y los filsofos sociales. Con el
surgimiento del capitalismo como sistema econmico aparece el mercantilismo,
cuyas bases filosficas establecan que la fortaleza y el poder de un Estado en
funcin de la presencia de otros estaban respaldados por la acumulacin de oro y
otros metales preciosos, la realizacin del mayor nmero posible de exportaciones
y una reduccin significativa de las importaciones. Esta concentracin de la
riqueza legitimaba el poder y el ejercicio de la autoridad y la fuerza. En esta
concepcin la poblacin en edad de trabajar se convirti en uno de los elementos
de la riqueza, y el nmero poblacional ayudaba a definir el poder del Estado. Las
prdidas causadas en la produccin y en la productividad por las enfermedades
fueron entonces una preocupacin de los estados, hasta tal punto que la salud
ocupacional se convirti en una responsabilidad del Estado y surgi de esta
manera una especie de poltica de salud en la cual el gobernante se preocupaba
de la salud de sus gobernados tratando de evitar la propagacin de las
enfermedades. Por ejemplo, en Alemania se estableci una poltica de salud en la
cual el Estado responda por la salud de la gente. El monarca sentaba los
principios de control sobre sus subalternos a quienes consideraba subordinados a
su total poder, y ejerca el control sobre las parteras, los hurfanos y los enfermos,
y los mismos mdicos se vieron obligados a responder por la salud de la
poblacin.

Progresivamente aparecieron otros principios de medicina social y preventiva en

Francia y otros estados en donde se empezaron a realizar las primeras
investigaciones sobre el proceso salud-enfermedad, los agentes causales en el
medio ambiente y el rol que jugaban los factores socioculturales en la presencia
de la enfermedad en la poblacin. El concepto de MEDICINA SOCIAL fue
introducido por Jules Guerin en 1848, cuando solicit a las personas dedicadas a
la profesin mdica intervenir para mejorar el estado de salud de las poblaciones y
no concentrar sus esfuerzos solamente en los pacientes. Adelant el principio de
los factores de riesgo desde el punto de vista ambiental y sociocultural. De esta
manera se concibi la medicina como una ciencia social, principalmente en
Alemania en el contexto mencionado anteriormente.
La sociologa como ciencia
Es difcil analizar los adelantos en la medicina social sin mirar un poco lo que
pasaba en el campo de las ciencias sociales, especialmente con el desarrollo de la
sociologa. Herbert Spencer (1820-1903), fuertemente influenciado por los trabajos
de Charles Darwin (1809-1882), formul la teora evolucionista de la sociedad
comparndola con los principios que rigen el funcionamiento biolgico de los
organismos. Otros, como Branislaw Malinowsky (1884-1942), postularon el
anlisis estructural funcional de la sociedad de la misma manera cono operan los
sistemas biolgicos. Todas las partes del sistema social, as como en la biologa,
se encuentran en interdependencia funcional para producir cambios o variaciones
que son definitivos para la supervivencia de la sociedad o de los organismos.
Emile Durkheim (1858-1917), en su famoso estudio sobre el suicidio en diversas
poblaciones europeas, demostr cmo las tasas de este evento eran
independientes de factores genticos, climticos y biolgicos. Durkheim encontr
que los ndices de suicidio en una poblacin eran el resultado del tipo y grado de
integracin social.
l postul que la textura de las relaciones sociales serva como barrera protectora
contra el suicidio. Muchos otros pensadores sociales sirvieron de sustento
sociolgico a las tesis de la salud pblica. Max Weber (1864-1920) postula que la
salud es una concepcin que se construye en la superestructura ideolgica de la
sociedad y es una resultante del ethos de las comunidades. Para Weber las
ideologas polticas y religiosas (el dogma, la moral y el culto), la tica y los valores
sociales son los verdaderos determinantes de la estructura econmica de una
sociedad. Su tesis fundamental se expresa en su magistral trabajo sobre la tica
protestante y el espritu capitalista. En este orden de ideas, la consecucin de la
riqueza es un don de Dios como resultado de la frugalidad, los hbitos saludables
y la disciplina en el trabajo. Teoras sociolgicas Una teora es un cuerpo

organizado de conocimientos que resulta de la aplicacin del mtodo cientfico.

Las teoras son necesarias en la ciencia para ayudar a comprender, entender y
predecir el comportamiento de la realidad.
En la sociologa como ciencia las teoras se pueden resumir en tres grandes
grupos: 1) el funcionalismo, 2) teoras del conflicto y 3) el interaccionismo. El
funcionalismo parte de la idea de que todos los componentes de una sociedad, el
comportamiento social, los valores y las actitudes, incluyendo los ideales de salud,
se pueden estudiar, comprender e investigar de una manera ms acertada si son
analizados como elementos que forman un sistema social. Estos elementos del
sistema funcionan en interdependencia y contribuyen de alguna manera a los
logros de los objetivos del sistema como un todo. Las teoras del conflicto
presuponen su existencia inevitable en la sociedad.
Existen dos corrientes en las teoras del conflicto: la dialctica y la funcional.
Desde el punto de vista dialctico, el postulado fundamental se centra en que en
toda sociedad el sistema tiene en s mismo sus propias contradicciones que lo
llevan necesariamente a su desaparicin. El conflicto funcional postula la
presencia de las contradicciones en el sistema social, pero acepta la posibilidad de
que en algunos casos el conflicto ayude positivamente al mantenimiento del
equilibrio del sistema.
El interaccionismo se basa principalmente en el desempeo de los roles y
posiciones de las personas en una estructura social. En esta teora se pone
mucho nfasis en el papel que juega la comunicacin de los seres humanos en el
sistema social para interpretar y manipular las relaciones sociales. Los smbolos y
los gestos en la construccin de la interaccin entre las personas que forman los
grupos sociales son elementos importantes que entran en el funcionamiento del
sistema social. La aceptacin y la misma definicin de la situacin social de
realidad al sistema. El comn denominador de estas teoras sociolgicas es el
pensamiento sistmico. La teora general de los sistemas ha sido muy til para
integrar los diversos campos del conocimiento a travs de una metodologa que
permite organizar los conceptos y realizar la investigacin cientfica. La orientacin
ideolgica del investigador imprime cierto carcter a los trabajos de investigacin
que se realizan, sin perder la objetividad que se pretende mantener en la
sociologa como ciencia

3.- La interaccin social, el ser y los grupos sociales: bases para

identificar lo social en salud

Interaccin social
El punto de partida para poder identificar lo social en salud est determinado por la
posibilidad de observar la relacin entre las personas. El concepto que se utiliza
en la sociologa para expresar esta relacin es el de interaccin social. La unidad
ms restringida de interaccin sera la resultante de la accin entre dos personas.
En una forma esquemtica la interaccin entre la persona A y la persona B sera: A
B Interaccin Esta interaccin resulta de la percepcin estructurada que una
persona toma de la otra y viceversa, en un proceso dinmico de adaptacin al
otro. Una vez que se plantea la interaccin, la estructura del conocimiento del otro
se prolonga en la medida en que se manifiesta la accin social con l.
La estructura de las relaciones interpersonales no es definitiva, se transforma y
cambia permanentemente en un acto recproco y en un proceso continuo de
adaptacin y readaptacin simultnea de acuerdo con las expectativas que tienen
el uno del otro. En sntesis, podemos decir que es una relacin sistmica en la
cual lo social no resulta de la sumatoria de los individuos vinculados en el
proceso, sino de un sistema de interacciones interdependientes, inter-funcionales,
que tienen necesariamente un sentido subjetivo en la accin.
El concepto de sistema se entiende como algo compuesto por una serie de partes
o elementos (unidades finitas o infinitas) que estn en interdependencia funcional
y que tienen una accin concertada con propsitos definidos. Este objetivo de las
interacciones de las partes La interaccin social, el ser y los grupos sociales:
bases para identificar lo social en salud del sistema y su funcionamiento del todo
es lo que se denomina la teleologa del sistema.
Para Max Weberla accin (humana) es social siempre que el sujeto o los sujetos
de la accin enlacen a ella un sentido subjetivo. La accin social, por tanto, es una
accin en donde el sentido mentado por su sujeto o sujetos est referido a la
conducta de otros, orientndose por sta en su desarrollo.
Los elementos ms importantes y que deben destacarse en esta definicin son:
1) las personas tienen en cuenta el comportamiento de los dems, y la presencia y
existencia de los mismos;
2) tiene un significado, un signo o smbolo para los dems y para el sujeto de la
accin; y
3) la conducta de ambos est condicionada por la percepcin y comprensin
mutua de la significacin de la accin (comprensin de las expectativas para
aceptar o no responder a la accin).

Para Durkheim, la accin social consiste en unas maneras de obrar, de pensar y

de sentir, externas al individuo y dotadas de un poder coercitivo en cuya virtud se
imponen a l. Se diferencia del acercamiento weberiano en que las realidades
son externas a las personas. Utiliza el concepto de conciencia colectiva para
referirse a las maneras de obrar, pensar y sentir que integran la cultura comn de
una sociedad dada. La conciencia individual estara definida por las caractersticas
propias de la persona, lo que la hace singular, nica y diferente de las dems. La
conciencia colectiva est constituida por los rasgos generales o elementos que
hacen posible la diferenciacin de individuos por su pertenencia social. As se
puede hablar de un colombiano, de un francs o de un americano.
La conciencia colectiva de cierta manera se impone sobre la conciencia individual
en el proceso de socializacin (educacin recibida), de tal manera que lo colectivo,
que es externo a la persona (patrones culturales), termina siendo parte integral de
la misma (estructura de la personalidad). En este orden de ideas, los elementos
externos y objetivos de la definicin de Durkheim se convierten en maneras
subjetivas de obrar, pensar y sentir, como lo pens Weber en su teora de la
accin social. Sin embargo, la interaccin entre las personas, adems de su
contexto social, tiene un gran contenido psquico, que permite que la estructura de
la personalidad interfiera en las relaciones sociales y viceversa. De esta manera
se puede decir que la accin social es al mismo tiempo psquica y social.
Es imposible desnudar al ser humano de los elementos de su personalidad y tratar
de explicar la interaccin o la accin social considerando solamente los
componentes sociales. Los elementos psicolgicos estn siempre presentes en
toda accin, se influyen, se relacionan, hasta tal punto que podramos decir que lo
social y lo psquico son inseparables. Solamente y con fines analticos podemos
hablar del ser, su personalidad y la sociedad.
Esquemticamente se aumenta un poco la complejidad de la interaccin entre la
persona A con la persona B al considerar los componentes psquicos y sociales de
cada uno al entrar en la relacin: Tratar de examinar este tipo de funciones es muy
complicado al pretender describir o enumerar todos los componentes de cada
dimensin. Por eso el cientfico social al abordar un problema de estudio no
pretende observarlo todo, medir, comparar e inferir considerando todos los
elementos (variables o indicadores) que entran en la relacin. La idea fundamental
en la ciencia es encontrar el menor nmero de elementos (variables o indicadores)
que describan o que expliquen la mayor proporcin de la variabilidad o diferencias
que producen un fenmeno. El ser
Estas dimensiones analticas se complican un poco al considerar los componentes
del SER independientemente de su ser social. Como todos sabemos, en un

acercamiento dicotmico el ser est compuesto por su cuerpo y su alma. Su

cuerpo lo define como un animal, vertebrado, mamfero y del orden de los
primates. Conocemos su composicin qumica y molecular, las clulas y sus
tejidos, y los diferentes sistemas que lo componen: el esqueleto, el sistema
muscular, los huesos y sus estructuras, los sistemas circulatorio, nervioso,
respiratorio, digestivo, endocrino y reproductivo.
Se conoce toda la anatoma y fisiologa de sus rganos, y dems sistemas de los
rganos de los sentidos, linftico y urinario. Casi podramos decir que el cuerpo es
una parte del Ser totalmente conocida por la ciencia.
El alma es la dimensin de lo espiritual, lo inmaterial, es la conexin sobrenatural
que le da sentido y existencia al cuerpo. En este orden de ideas el cuerpo sin el
alma no podra existir. En una concepcin religiosa el alma es lo que queda
despus de la muerte. En otro tipo de anlisis los componentes del ser podran
enumerarse de la siguiente manera: el cuerpo, la mente y el espritu (o alma),
cuyas interrelaciones producen lo que muchos autores han denominado la
conciencia. Para fines analticos se podra decir que la mente es la dimensin ms
prxima al componente natural o cuerpo.
Ella se expresa a travs del conocimiento, que tiene su origen en lo sensorial, el
pensamiento, el aprendizaje, el lenguaje, los signos y los smbolos, y dems
procesos que caracterizan a los seres humanos y que sirven de diferencial de los
otros seres que componen el reino animal. El espritu (o el alma) trasciende al
cuerpo y a la mente y da al ser humano la dimensin sobrenatural para producir,
conjuntamente en la densidad de sus interrelaciones, la conciencia. La conciencia
es una densidad cuyos lmites existen en las fronteras del infinito.
Para Deepak Chopra la conciencia es solo un campo de energa e informacin;
es la facultad que permite a la mente tener pensamiento antes de que el
pensamiento tenga presencia real. A manera de conclusin podramos decir que
la conciencia es el centro o la esencia del ser. A travs de la conciencia el ser se
conecta con su realidad personal y social. El poder de la conciencia permitira en
un determinado momento trascender el tiempo y el espacio para situarse en una
dimensin desconocida. Esquemticamente podramos pensar que este tipo de
anlisis se puede resumir de la siguiente manera:

MENTE

CONCIENCIA

CUERPO

ESPRITU

La forma piramidal que resulta es solamente para poder visualizar nuestro

acercamiento. En otros esquemas la densidad de las interrelaciones mentecuerpo-espritu podra tomar cualquier forma, por ejemplo, de esfera, de espiral,
de crculos concntricos, de cuadrados, de rombos, etc., o de hilos conductores
que conectan nuestra realidad social con la existencia psicolgica. En este orden
de ideas el ser no puede existir sin la presencia del ser social, y viceversa. La
conciencia colectiva y la conciencia individual se fundamentan en un solo proceso
real de la existencia y la presencia de las personas en el seno de una sociedad.
Otros autores, entre ellos Karl Marx, nos hablan de la conciencia social dentro de
un marco terico que sirvi de fundamento poltico o ideolgico a gobiernos que
manejaron en el siglo XX a ms de la mitad de la poblacin mundial. El resumen
de la concepcin terica de Marx para el anlisis de la sociedad fue presentado
por l mismo en el prefacio a su obra Contribucin a la crtica de la economa
poltica (1859)
Desde el punto de vista terico esta argumentacin tiene una construccin casi
perfecta. Los elementos que deben destacarse en el anlisis social seran:
1) la interaccin social de todos los seres humanos es independiente de su
voluntad;
2) la presencia de las relaciones materiales de produccin aparece en cualquier
momento de su existencia;
3) la formacin de la estructura econmica de una sociedad es la resultante de la
sumatoria de las relaciones materiales de produccin;
4) la estructura econmica es la que determina la superestructura ideolgica,
poltica, religiosa y aun psicolgica de una sociedad; y
5) la conciencia social es la resultante del ser social.

4.- Naturaleza de la investigacin: el pensamiento sistmico, el

sistema de salud y las oportunidades de investigacin

La naturaleza de la investigacin resulta de la aplicacin del mtodo cientfico. El

mtodo cientfico es un proceso racional, ordenado y sistemtico, que consiste en
la aplicacin de los siguientes pasos:
1) formulacin o definicin de un problema de estudio;
2) planificacin y organizacin de la estructura de la investigacin;
3) recoleccin ordenada de datos;
4) anlisis e interpretacin de la informacin; y
5) inferencias, conclusiones y comunicacin o publicacin de los resultados. La
investigacin se sita entre la teora y la prctica.
La investigacin pura o bsica tiene como objetivo la explicacin de los fenmenos
para la ampliacin del conocimiento y de las teoras cientficas. La investigacin
aplicada, por su parte, se orienta a la solucin de problemas que se presentan en
la prctica. Sin embargo, las tcnicas y procedimientos utilizados en cualquiera de
los dos enfoques no tienen una diferencia sustancial debido a que ambos emplean
el mtodo cientfico.
La investigacin puede clasificarse en relacin con los objetivos o intenciones que
se persiguen. La investigacin es exploratoria cuando se aplica el mtodo
cientfico a una situacin o resultado cuyos factores determinantes se desconocen.
En el campo de la salud se realizan con frecuencia estudios exploratorios para
identificar los elementos que entran en la ocurrencia de un fenmeno.
Este tipo de estudios de diagnstico es muy importante antes de tomar decisiones
en salud cuando no se dispone de la informacin adecuada. La exploracin de la
naturaleza de un problema permite observar el comportamiento de los
determinantes o posibles factores causales de un efecto que se conoce. En
ocasiones los estudios exploratorios sirven de base a las investigaciones
descriptivas o explicativas. Naturaleza de la investigacin: el pensamiento
sistmico, el sistema de salud y las oportunidades de investigacin En los estudios
descriptivos el investigador conoce las variables o los atributos cualitativos que
caracterizan un fenmeno, los identifica y analiza como elementos independientes
que posiblemente se consideran como determinantes o factores causales del
problema en estudio.
Por lo general estos estudios son muy tiles para describir el camino que se debe
seguir en el proceso del pensar reflexivo y comnmente concluyen con la
identificacin y postulacin de hiptesis para ser comprobadas en estudios
posteriores con diseos ms elaborados. Los estudios explicativos parten de unas
bases tericas que permiten la formulacin de hiptesis que pueden ser
confirmadas o rechazadas en la investigacin. Se trata principalmente de

determinar los niveles de asociacin o correlacin que existen entre las variables
que pueden entrar en la explicacin del problema en estudio. La investigacin
evaluativa puede combinar las caractersticas de los tipos de estudio mencionados
anteriormente.
La investigacin evaluativa es un proceso que resulta de la aplicacin racional,
ordenada y sistemtica de los pasos del mtodo cientfico. Se realiza
principalmente para la orientacin y toma de decisiones, la planificacin de los
servicios (definicin e identificacin de portafolios para la prestacin de servicios,
por ejemplo, de promocin de la salud y prevencin de enfermedades), como
sistema de alarma temprana, para el aumento del conocimiento en una rea, la
rendicin de cuentas (administrativo contable) y el mejoramiento continuo de los
servicios con base en la evidencia. Se diferencia de la investigacin bsica en que
sta persigue la bsqueda de nuevos conocimientos, la comprobacin de hiptesis
y la confirmacin de teoras.
La investigacin evaluativa ha sido ampliamente utilizada en salud. Entre los
modelos ms conocidos estn: la evaluacin rpida con listas de chequeos (rapid
evaluation assessment), la evaluacin basada en resultados, la investigacin de
procesos, los modelos de evaluacin con base en trazadores (indicadores,
enfermedades, indicadores centinela de la atencin: bajo peso al nacer, otitis
media supurativa, hospitalizacin por neumona de nios entre 3 y 5 aos,
hospitalizacin por EDA de nios entre 3 y 5 aos, mortalidad materna, muerte por
malaria y muerte por dengue); evaluacin de la calidad con base en los
componentes humanos, recursos fsicos, tecnolgicos y satisfaccin del cliente,
evaluacin del desempeo (programado vs. realizado), coberturas y metas.
Tambin estn los modelos para la acreditacin de los servicios, la evaluacin de
las condiciones de eficiencia y los niveles de complejidad.
La investigacin accin participativa se caracteriza por la intervencin en el terreno
para probar diferentes maneras de solucionar un problema. Generalmente son
estudios prospectivos con diseos experimentales o cuasi-experimentales, que
siguen igualmente la aplicacin del mtodo cientfico.
El pensamiento sistmico
Existen otras modalidades en la investigacin que resultan de la combinacin de
las tipologas bsicas exploratoria, descriptiva y explicativa. De todas maneras lo
importante es reconocer que la esencia de la investigacin se encuentra en la
aplicacin rigurosa del mtodo cientfico. Sin embargo, para aplicarlo es

aconsejable construir un modelo formal que parte de la base de que la realidad

estudiada tiene las propiedades de un sistema.
De esta manera el pensamiento sistmico se convierte en una valiosa herramienta
para ver totalidades en funcionamiento, entender que la realidad est constituida
por elementos en interrelacin, comprender que la totalidad es el resultado de la
interdependencia funcional de los elementos y no es la sumatoria simple de ellos,
que esas interdependencias y esas totalidades pueden ser analizadas con diseos
exploratorios, descriptivos y explicativos de investigacin y que son susceptibles
de ser expresados en trminos lgicos, cualitativos o cuantitativos.
De manera correlativa tambin se podra concluir que la naturaleza de la
investigacin tiene sus races en la teora general de los sistemas.Como ya se
dijo, el acercamiento sistmico es una herramienta para ordenar, comprender y
tratar de explicar las variaciones que ocurren en el plano de la realidad. En este
sentido el sistema es una abstraccin mental que se puede aplicar a cualquier
conjunto o realidad para poder identificar sus componentes y medirlos de manera
cualitativa o cuantitativa. Toda realidad es sistmica y est definida por una
dinmica de interaccin que se da entre los componentes estructurales de ingreso,
los componentes del proceso, los resultados y el impacto que producen. Este
pensamiento sistmico ha sido aplicado en los tiempos modernos y ha permitido,
sin lugar a dudas, el gran adelanto cientfico y tecnolgico en todos los campos del
saber, y en particular en la organizacin, administracin y prestacin de los
servicios de salud.
De acuerdo con Peter Senge el pensamiento sistmico es la quinta disciplina para
la construccin de las organizaciones inteligentes; las otras cuatro son, en su
orden, el dominio personal, los modelos mentales, la visin compartida y el
aprendizaje en equipo.
El pensamiento sistmico integra las dems disciplinas en un cuerpo coherente de
teora y prctica. El pensamiento sistmico recuerda en cada momento que el todo
puede superar la suma de las partes. Hay que desarrollar el arte de ver los
rboles sin dejar de ver el bosque. Uno de los mayores beneficios del
pensamiento sistmico es que nos ayuda a distinguir entre cambios de bajo y alto
apalancamiento en situaciones complejas. El arte del pensamiento sistmico
consiste en ver a travs de la complejidad las estructuras subyacentes que
generan el cambio. Pensamiento sistmico no significa ignorar la complejidad, sino
organizarla en una exposicin coherente que ilumine las causas de los problemas
y el modo de remediarlos de forma duradera. Este enfoque de sistemas se puede
resumir en el diagrama

Diagrama 1
Enfoque de sistemas: Estructura Procesos - Resultados -Impacto
Los componentes y elementos que conforman un sistema tienen como
caracterstica principal la interdependencia funcional entre ellos, de tal manera que
el todo es mucho ms que la sumatoria de las partes.
El dinamismo del sistema parte de la organizacin y ordenamiento de los
componentes estructurales que se transforman al convertirse en procesos, donde
la interaccin funcional entre los componentes produce un resultado e intercambia
energa con su ambiente dando lugar a los sistemas abiertos. La energa de un
sistema se concreta en los mecanismos de comunicacin y coordinacin
existentes, el flujo y la interaccin con otros sistemas.
Una caracterstica importante de los sistemas es la retroalimentacin, que
muestra cmo la accin de los elementos puede reforzarse o contrarrestarse para
encontrar un equilibrio. Por eso, cuando no se interviene en los componentes o
elementos el sistema tiende a perpetuarse y mantenerse en statu quo.
Los sistemas cerrados son aquellos que no intercambian energa con su ambiente
externo. Todos los sistemas, y en especial el sistema de salud, persiguen
resultados (out put) en los usuarios o impacto (out come) en la poblacin.
Componentes de los sistemas de salud
Para la investigacin de los sistemas de salud o de un servicio en particular, es
necesario empezar por identificar los componentes que lo determinan. En la
estructura el componente de disponibilidad es una dimensin integrada por las
interrelaciones de los recursos humanos, fsicos, financieros, gerenciales e
intersectoriales. El componente de accesibilidad est determinado por los
requisitos establecidos en la afiliacin, la carnetizacin, la definicin de las tarifas,
copagos y cuotas. La accesibilidad tambin est condicionada por el sitio o lugar
de ubicacin de los servicios, los sistemas de transporte y la situacin social y
econmica de los usuarios. El manejo adecuado de estos elementos est
necesariamente asociado a la eficiencia, que es la principal caracterstica de la
estructura para su transformacin en procesos.
Diagrama 2: Componentes estructurales de los sistemas de salud
DISPONIBILIDAD:
RECURSOS:
HUMANOS
FISICOS
FINANCIEROS
GERENCIALES
INTERSECTORIALES

ACCESIBILIDAD
AFILIACION
CARNETIZACIONTARIFAS COPAGOS
CUOTAS
UBICACIN
TRANSPORTE
SITUACION SOCIAL
ECONOMICA

La transformacin que sufren los elementos de la estructura define los procesos.

La relacin dinmica de los programas, actividades y tareas que se realizan en el
interior de un sistema de salud determina la medida de la produccin en
unidades cuantificables en la relacin recursos, tiempo y espacio. Cuando la
produccin cambia sin variar los elementos que entran en juego para la realizacin
de programas, actividades y tareas surge el concepto de productividad, que de
manera resumida estara definido como el proceso de producir ms manteniendo
constantes los recursos y en ocasiones con menos. Un componente importante en
el sistema es la calidad. La calidez humana en la atencin, el ambiente fsico, de
confort y la tecnologa utilizada se asocian con la satisfaccin que manifiestan los
clientes. El uso y la utilizacin que se hace de los sistemas de salud estn
determinados por la calidad y por las interrelaciones de todos los elementos que
definen el sistema, la continuidad de la atencin, su eficiencia y por supuesto la
eficacia de la atencin en el usuario.

Apndice 4
La investigacin evaluativa: modelos para medir las condiciones
de eficiencia en los servicios de salud
La evaluacin de servicios de salud es un proceso que resulta de la aplicacin
racional, ordenada y sistemtica de los pasos del mtodo cientfico: definicin o
formulacin de un problema; planificacin y organizacin de la actividad
evaluadora; anlisis de los resultados; inferencias, y conclusiones.
La evaluacin cientfica se realiza principalmente para la orientacin y toma de
decisiones, la planificacin de los servicios (definicin e identificacin de
portafolios), como sistema de alarma temprana, para el aumento del conocimiento
en un rea, la rendicin de cuentas (administrativo-contables), y el mejoramiento
continuo de los servicios con base en la evidencia.
Se diferencia de la investigacin bsica en que sta persigue la bsqueda de
nuevos conocimientos, la comprobacin de hiptesis y la confirmacin de teoras.

Evaluar es analizar datos transformados en informacin (variables e indicadores)

para la toma de decisiones y el mejoramiento de una situacin o condicin.
Evaluar es comparar la evidencia que soportan los datos, los resultados, los
efectos, las variaciones, el desempeo y el impacto de un programa, contra los
propsitos, objetivos y metas con la intencin de orientar las decisiones y el
mejoramiento continuo. Tambin evaluar es medir la calidad potencial de un
servicio al comparar las condiciones establecidas en un sistema normativo
(ptimo) para la prestacin de un servicio contra lo realizado (hallazgo).
La toma de decisiones se basa en la evidencia que resulta de un proceso
evaluativo y de la libertad que tienen los ejecutivos de la salud de escoger una o
varias alternativas de accin para lograr un resultado esperado. Sin embargo, hay
que sealar que la toma de decisiones para alcanzar el xito debe ir acompaada
de una gestin permanente de los cambios en las condiciones de eficiencia de
los servicios analizados.
La naturaleza de la evaluacin tiene sus races en la teora general de los
sistemas. El acercamiento sistmico es una herramienta para ordenar,
comprender y tratar de explicar las variaciones que ocurren en el plano de la
realidad. En este sentido el sistema es una abstraccin mental que se puede
aplicar a cualquier conjunto o realidad para poder identificar sus componentes y
medirlos de manera cualitativa o cuantitativa. Toda realidad es sistmica y est
definida por una dinmica de interaccin que se da entre los componentes
estructurales de ingreso, los componentes de proceso, los resultados y el impacto
que produce. Los modelos de evaluacin de servicios de salud han sido muy
variados segn el nfasis y los objetivos que se persiguen.
Entre los modelos de evaluacin ms utilizados en el rea de la salud se pueden
mencionar los siguientes:
1. REA (Rapid evaluation assessment): generalmente se usan listas de chequeo,
como por ejemplo en salud ocupacional para evaluar los sitios de trabajo.
2. Evaluacin con base en resultados.
3. Evaluacin de procesos (identificacin de los procesos, determinacin del
comienzo y terminacin de los procesos, enumeracin y anlisis de todos sus
elementos).
4. Evaluacin con trazadores (indicadores, enfermedades, indicadores centinela).
5. Evaluacin de la calidad (componentes: humanos, fsicos, financieros,
gerenciales, tecnologas, satisfaccin).
6. Evaluacin de desempeo (programado vs. realizado) y de coberturas (metas).
7. Evaluacin para la acreditacin.

8. Evaluacin de condiciones de eficiencia.

La Organizacin Panamericana de la Salud ha venido impulsando en las ltimas
dcadas los modelos de evaluacin de las condiciones de eficiencia de los
servicios de salud con muy buenos resultados en diversos pases de la regin. Se
origina en Argentina en 1971, basado en los sistemas de acreditacin de los
servicios de pediatra, luego se traslada a Chile4 en 1974 con una adaptacin para
medir las condiciones de eficiencia de los servicios de salud materno-infantiles en
los proyectos del Fondo de Naciones Unidas para las Actividades de Poblacin
(UNFPA). En 1985 se desarroll y aplic un modelo similar para evaluar los
servicios materno infantiles en el departamento del Valle del Cauca (Colombia) y
los servicios de planificacin familiar.
Posteriormente se aplic este modelo de evaluacin en Venezuela y en varios
pases centroamericanos (Guatemala, Costa Rica) y nuevamente en la provincia
de Buenos Aires (Argentina) en 1995. Los modelos de evaluacin de las
condiciones de eficiencia en los servicios de salud continan avanzando desde la
prctica y en el campo terico. La medicin de las condiciones de eficiencia se ha
ampliado para incluir la situacin de los servicios en laboratorios clnicos, la
atencin ocular, los servicios odontolgicos y los servicios de promocin de la
salud y prevencin de las enfermedades de algunas Empresas Promotoras de
Salud (EPS). Recientemente se ha construido un modelo para evaluar las
condiciones de eficiencia en los servicios de vacunacin. Se entiende por
condiciones de eficiencia el conjunto de caractersticas que deben tener los
componentes de un sistema de salud para dar una atencin adecuada a sus
clientes o usuarios. Las condiciones de eficiencia miden la calidad potencial de un
servicio al comparar unos valores ptimos o normados con los valores reales
encontrados al aplicar un instrumento construido con todos o la mayora de los
elementos que componen el ideal en la prestacin de un servicio.
Las condiciones de eficiencia de un servicio deben medirse con instrumentos
construidos con un enfoque sistmico. Los elementos especficos (tems) de un
servicio interactan y se encuentran en interdependencia funcional para producir y
transformar las condiciones generales de una categora (por ejemplo: planta fsica,
o recursos humanos) que a su vez en su interdependencia determinan la eficiencia
global de un servicio. Un servicio de salud es a su vez un componente sistmico
inmerso en un contexto poblacional y ambiental que interacta para cambiar y
transformarse. El modelo de evaluacin de las condiciones de eficiencia es de
construccin cualitativa a travs de la aplicacin de una metodologa tipo Delphi, o
de jueces, que actan como expertos en el tema a evaluar y se basa en el
consenso de la presencia o ausencia de un elemento especfico que acredita una

adecuada atencin al usuario. El proceso dicotmico cualitativo de ausencia o

presencia de un elemento da origen a una distribucin de frecuencias que pueden
ser resumidas en estadsticas de tendencia central que asume las caractersticas
de una curva normal. El procedimiento empieza con la elaboracin de un modelo
dicotmico que establece la presencia o ausencia de la condicin que debe entrar
en el sistema para dar una atencin adecuada a los usuarios. Terminada la etapa
de identificacin, se establecen los pesos especficos de cada elemento en el
sistema para producir una serie de variables continuas cuya medicin y manejo
estn sujetos a las reglas de la estadstica.
El modelo se basa en la especificidad de requerimientos que en su conjunto y en
interrelacin forman una serie de categoras cuyo nivel cuantitativo se mide en
1000 puntos, como resultado de la sumatoria de temes ponderados por el sistema
de jueces (metodologa Delphi). Las categoras o reas para la construccin del
modelo son:
Planta fsica
Recursos materiales
Recursos humanos
Normas y procedimientos
Programacin y administracin
Suministros
Educacin y capacitacin
Participacin de la comunidad
La determinacin de fijar la sumatoria igual a 1000 puntos es arbitraria; podra ser
cualquier nmero que facilite la formacin de una distribucin razonable cuyos
nmeros puedan expresarse posteriormente en porcentajes.
La seleccin de las categoras, tambin denominadas rubros y sub-rubros, es el
resultado de la experiencia y el conocimiento alcanzado en el desarrollo de las
guas para la evaluacin de condiciones de eficiencia en servicios de salud. Las
categoras parecen describir o encerrar el 100% de los requerimientos que debe
tener un servicio en un lugar y momento determinados. Una vez establecidas las
categoras se procede a darles valores cuantitativos en la escala de 1000 puntos
Referencias utilizando el mtodo de jueces (tipo Delphi), quienes por sus
conocimientos y experiencia en el rea pueden lograr puntajes por consenso.
Los resultados en la aplicacin del modelo constituyen la distribucin ptima que
podra alcanzar un servicio de salud si tuviera el 100% de las condiciones
necesarias para prestar una adecuada atencin a sus usuarios. Al comparar los
resultados o hallazgos producidos con la aplicacin de los instrumentos en las

instituciones prestadoras de los servicios, contra los valores ptimos se establece

un umbral de condiciones de eficiencia para cada rea evaluada y se identifican
los elementos que hacen que la eficiencia pueda ser mejorada rpidamente, de
acuerdo con los recursos disponibles.

5.- La cultura: comportamiento aprendido de las personas en los

grupos sociales.
Existe una aceptacin general en la definicin de cultura en el sentido de conducta
o comportamiento aprendido y adquirido por los miembros de un grupo social. La
cultura se adquiere por un proceso de aprendizaje, en contraposicin con otras
caractersticas de los seres humanos que se relacionan ntimamente con su
herencia gentica. Sin embargo, el concepto antropolgico de cultura se diferencia
de la definicin corriente de la gente que considera una persona culta, o que tiene
cultura, a aquella con nivel de conocimientos elevados, que sabe de msica,
pintura, literatura, que conoce de artes y humanidades. De esta persona se dice
comnmente que es culta.
La cultura es un atributo exclusivo de los seres humanos que favorece su
adaptacin y garantiza su seguridad y supervivencia. En las ciencias sociales la
cultura es un concepto que se utiliza para denominar la conducta o
comportamiento aprendido por las personas de un grupo social. Cada sociedad,
cada comunidad, inclusive cada grupo social tiene un cuerpo de normas, cdigos,
costumbres (mores), creencias, hbitos, valores, tabes, etc. que constituyen el
ethos de ese grupo y que se trasmite a los miembros en el proceso de
socializacin o culturizacin que empieza desde el mismo momento o antes del
nacimiento.
El concepto de cultura puede utilizarse para hablar especficamente de los
elementos culturales de un grupo identificado, por ejemplo: la cultura paisa, la
cultura de los grupos indgenas, la cultura de los adolescentes en una comuna de
cualquier ciudad, o tambin de manera general para referirse en abstracto a
situaciones ms amplias o complejas, como por ejemplo: la cultura de la pobreza,
la cultura de la violencia, la cultura de la paz, la cultura de La cultura:
comportamiento aprendido 5 de las personas en los grupos sociales la salud, o la
cultura del mundo como podra entenderse todo el conocimiento generado,
conocido y aprendido por los seres humanos. De esta manera una aplicacin del
concepto general de cultura permite hablar de la cultura universal y mirar al total
de la poblacin de la Tierra como miembros de la aldea global sometidos a un

proceso de culturizacin permanente, principalmente a travs de los medios de

comunicacin.
En este mismo orden de ideas cabe el concepto de subcultura, que hace
referencia a la pertenencia a un grupo relativamente pequeo que comparte una
serie de normas, creencias, valores, y tiene ciertos comportamientos, aptitudes o
rasgos que establecen la diferencia con el grupo mayor o de cultura ms amplia
en la cual est inmerso.
El concepto de cultura aparece en la literatura antropolgica hacia 1871 cuando
Edward Burmett Tylor (1832-1917), antroplogo ingls, en su obra Primitive
Culture, la defini, o mejor, la describi de la siguiente manera: La cultura o la
civilizacin, entendida en su sentido etnogrfico amplio, es ese conjunto complejo
que abarca los conocimientos, las creencias, el arte, el derecho, la moral, las
costumbres y los dems hbitos y aptitudes que el hombre adquiere en cuanto
miembro de la sociedad.1 Esta es, tal vez, una de las citas ms mencionadas en
la literatura de las ciencias sociales y posiblemente tambin uno de los libros
menos ledos. Lo importante de la definicin de Tylor y que ilumin el concepto
para ser mejor comprendido hoy en da, es que la cultura es comportamiento
aprendido y adquirido por los miembros de un grupo social, caracterstica que la
diferencia de los rasgos y caracteres biolgicos o puramente hereditarios o
genticos.
Proceso de socializacin
La transmisin de la cultura para que ocurra el comportamiento o conductas
adquiridas de los miembros de un grupo, se realiza por el conocido proceso de
socializacin o culturizacin. Se entiende la socializacin como el proceso por
cuyo medio la persona humana aprende e interioriza, en el transcurso de su vida,
los elementos socioculturales de su medio ambiente, los integra a la estructura de
su personalidad, bajo la influencia de experiencias y de agentes sociales
significativos, y se adapta as al entorno social en cuyo seno debe vivir.
Aun aceptando la existencia de ciertas caractersticas que pudieran definir una
conducta o comportamiento en los seres humanos de tipo gentico hereditario,
como por ejemplo el impulso sexual, el hambre o deseo de comer, la percepcin
de los sentidos, los instintos, y otras posiblemente de tipo biolgico, ellas son o
pueden ser realmente modificadas por la cultura. En este sentido, la cultura se
aprende antes y despus del nacimiento a travs de la repeticin de prcticas que
poco a poco se convierten en hbitos y costumbres enmarcados por un conjunto
de normas, valores e ideales que constituyen el ethos social y que se van
integrando progresivamente en la estructura de la personalidad del ser humano

para que se comporte como un miembro del grupo familiar inmediato y de los
grupos sociales en los cuales se desarrolla. Este proceso de acondicionamiento es
diferente de acuerdo con la pertenencia a un grupo social. Un nio en la China, en
las selvas africanas o en el desierto es socializado de manera diferente para que a
travs de su crecimiento desde su nacimiento vaya adquiriendo un
comportamiento que refleje los patrones culturales del grupo.
Hay sentimientos aparentemente universales como el amor, cuya esencia ha sido
considerada como inherente a la naturaleza humana. Algo as como uno de los
componentes del ADN. De todas maneras, para evitar grandes discusiones es
mejor aceptar que el amor es un elemento de la cultura, y por lo tanto las personas
aprendemos a amar a Dios, a amar a los dems, a una mujer, a los hijos, a los
padres, a la naturaleza, a los rboles, a los animales, de acuerdo con el medio
cultural de pertenencia. En este sentido se puede concluir que el amor se aprende,
y es por lo tanto una conducta adquirida. Sin embargo, no todo es cultural. Hay
que permitirse un margen de duda para alejarnos de los determinismos y
dogmatismos. Hay que darse la posibilidad de realizar un anlisis del ser versus
el ser social, como se mencion en uno de los captulos anteriores. Uno de los
elementos claves de la cultura es el lenguaje. Ningn ser humano nace hablando.
La adquisicin del lenguaje es un proceso complejo que permite el desarrollo de
un sistema nervioso y cerebral, la produccin de sonidos a travs del
acondicionamiento biolgico de la laringe, la boca, las cuerdas vocales, la posicin
de los labios, y la capacidad auditiva en una complejidad de interrelaciones
difciles de explicar y comprender. El hecho es que casi la mayora de los nios del
mundo aprenden uno o varios lenguajes y sistemas de comunicacin: gestos,
movimientos y seas; nicos y adquiridos a travs de ese proceso de socializacin
que empieza con el nacimiento y que en los seres humanos termina con la muerte.
Es decir, la socializacin o aculturacin es un proceso continuo de exposicin,
aceptacin, rechazo y cambio permanente a travs de toda la vida. Lo interesante
en la adquisicin de un lenguaje es que no se tratara simplemente del proceso de
aprender como lo hara un adulto.
En el proceso de socializacin, el aprendizaje del lenguaje lleva intrnsecamente
todo un sistema de significados culturales que se van grabando en el mapa social
del ser humano y que van moldeando su comportamiento, por as decirlo. Las
diferentes caractersticas alrededor del lenguaje (tono, meloda, afirmacin,
negacin, etc.) y la construccin de las ideas para desarrollar un conocimiento son
elementos propios y nicos de una cultura. Una palabra genera una imagen
mental en un contexto muy amplio de interrelaciones que conjuntamente con otras
van construyendo las ideas que constituyen el principio del conocimiento.

En un ambiente social, que es por naturaleza el contexto del ser humano, surgen
los valores, se interiorizan normas y se definen comportamientos propios del grupo
de pertenencia social en un medio ambiente fsico y biolgico, para construir de
esta manera un ser psicosocial (estructura de la personalidad) que determina la
conducta de las personas como individuos, como miembros de un grupo familiar o
grupo comunal inmerso en una estructura social global. Cada uno con sus
caractersticas, sus particularidades, que hacen que se los identifique o se los
pueda descubrir.
De esa manera aparece una diversidad cultural que nos asombra. Diversidad
cultural Conocer los elementos de la cultura o los patrones culturales de los
grupos nos permite acercarnos a ellos, aceptar a las personas como son, observar
su comportamiento y tratar de entenderlo. De otra manera sera casi imposible la
existencia de los mecanismos de comunicacin, entendimiento y apertura de un
mundo moderno. Simultneamente con nuestra propia experiencia de pas
subdesarrollado con una diversidad enorme de culturas en su interior, coexisten
los pases ms desarrollados y tambin los tercermundistas y de otros niveles
inimaginables.
Por ejemplo, las poblaciones negras en el oriente de la Repblica Democrtica del
Congo, en las riberas del ro Congo habitan sobre rboles cuyas viviendas estn
comunicadas entre s por puentes colgantes que permiten la movilidad espacial, lo
cual demuestra una extraordinaria adaptabilidad con su medio ambiente. Podra
pensarse que vivir en las copas de los arboles es una caracterstica de
primitivismo; sin embargo, antropolgicamente han demostrado una gran habilidad
para vivir en su hbitat. La vivienda en este caso y el estilo de vida responden a un
patrn cultural propio de estos grupos. Ante el aroma y la visualizacin de un plato
de gusanos fritos en aceite de palma un nativo Kikongo en la ciudad de Kinshasa
(capital del Congo) empieza a tragar saliva y a sentir el placer de la degustacin
de su exquisito plato. Sin embargo, a un occidental le asombrara o le producira
nuseas.
De la misma manera, el comer mono seco, pescados crudos, culebras, ratones
cafs, y otros animales es parte de la conducta aprendida que se asocia con los
diferentes y variados elementos de la cultura; as como en otras partes se deleitan
con la carne de animales muertos como la vaca, el caballo, los pollos, los conejos,
los cerdos, etc., dando como resultado un diferencial cultural extraordinario, con
variaciones en grupos pequeos que desarrollan sus propios patrones
alimentarios. Ejemplos abundan en todos los continentes y entre grupos tnicos de
todos ellos. En las conductas y comportamientos relacionados especficamente

con la salud hay tambin una gran diversidad de patrones culturales. El nacimiento
de un nio, que es un hecho social en todas partes, es atendido de diversas
maneras de acuerdo con la cultura. Mientras en Inglaterra casi el 100% de los
partos ocurren en instituciones o son atendidos por matronas profesionales
(enfermeras especializadas) o mdicos gineclogos, en Buenaventura un
nacimiento es atendido por una vecina, la partera del barrio o una comadrona
relativamente entrenada.
En algunas partes del frica occidental la misma mam al borde de una quebrada,
ro o fuente de agua da a luz con un entusiasmo sorprendente. Es el elemento de
la cultura que subyace el evento y permite un comportamiento esperado
socialmente, que en ocasiones puede ser un acto lamentable que termina con la
muerte del nio o de la madre. Difusin cultural En una de mis primeras
investigaciones como socilogo sobre el origen de la religin en algunas culturas
del altiplano cundiboyacense encontr cmo los campesinos de Cota (municipio)
en sus celebraciones de Semana Santa, y especialmente en la Navidad,
mezclaban elementos tradicionales de su propia religin animista que da vida a los
lagos, al sol, la luna y las estrellas, y adjudica poderes sobrenaturales a las cosas
que los rodean, con conocimientos, actitudes y prcticas tomados de la religin
catlica. Este especfico proceso de simbiosis cultural comnmente se denomina
en antropologa sincretismo religioso. Conviven, por as decir, elementos del
dogma, la moral y el culto catlico con elementos propios de su casi
completamente desaparecida cultura chibcha. Se utilizan fetiches que se animan
con la santa bendicin del sacerdote, atribuyen ciertos poderes a las plantas, y se
realizan ritos entrelazados que para la poca explicaban gran parte del ethos
fatalista de estos campesinos.
Esa combinacin de normas, costumbres, hbitos, creencias, ha sido una
demostracin de la integracin cultural que se dio entre el colonizador y nuestras
culturas indgenas. Podra ponerse como ejemplo de difusin cultural todo el
proceso de aculturacin que se dio en nuestro medio, desde el momento mismo
del Descubrimiento de Amrica en 1492, que marca el inici del periodo de la
Conquista, cuando la barbarie se entroniz en nombre de Dios, con uno de los
genocidios ms grandes que han sucedido sobre la Tierra. Se calcula que
aproximadamente veinte millones de indgenas fueron masacrados en el
continente americano. Un nmero significativo de nuestras culturas aborgenes
desapareci.3 Los sobrevivientes fueron sometidos a un proceso de culturizacin
salvaje, suavizado un poco por la presencia y la accin de algunos sacerdotes y
monjes o religiosos en la poca de la Colonia, periodo que histricamente se sita
entre 1550 y ms o menos 1810-1820, cuando surge el periodo de la
Independencia. Es importante aclarar que la drstica disminucin de la poblacin

aborigen no fue solamente el resultado de las atrocidades cometidas por los rudos
conquistadores. Existen otros factores causales, entre los cuales se puede
mencionar la difusin de las enfermedades tradas de Europa, y el cambio de los
roles y estatus de los aborgenes frente a su vida, al pasar de hombres libres a
propiedad privada como parte de las tierras concedidas por el rey de Espaa a los
colonizadores. Posteriormente, hasta nuestros das, la presencia sincrtica en el
comportamiento religioso se expresa en todos los grupos, estratos sociales, etnias
y rincones del pas. La difusin cultural es un proceso que ocurre entre grupos
sociales en tiempos y movimientos de invasin, sucesin, adaptacin, rechazo y
cambio permanente.4 Los elementos de una o varias culturas externas son
tomados por los miembros de un grupo, adaptados y transformados a sus propios
intereses (metas, fines y medios). La cultura es flexible. A pesar del proceso de
socializacin que tiende a homogeneizar a las personas existen suficientes
posibilidades para ser nico, diferente y autntico, sin transgredir los lmites de lo
definido culturalmente. Tambin la cultura permite la desviacin, la genera o la
patrocina, cuando sus rasgos o elementos son compartidos por los miembros de
un grupo social, o por individuos diferentes que como lderes posibilitan el cambio
social. Un ejemplo clsico de difusin cultural que aparece mencionado en la
literatura sociol- gica es el proceso de difusin del tango como patrn cultural
musical que nace como una expresin de sentimientos de barriadas, bares y
cantinas, prostbulos, violencia sexual, amores y desamores, etc., posiblemente en
Buenos Aires, transformndose y adaptndose al paso de diferentes estratos
sociales hasta llegar a las ms altas capas de las sociedades europeas. De la
misma manera se pueden mencionar otros ejemplos en el campo de la msica
como el caso del rock-and-roll, el twist, y muchos otros estilos que perduran, o que
desaparecen con la misma velocidad con que se presentan en el medio cultural.
Por lo general todos los contenidos de las modas sufren el proceso de difusin
cultural, de adaptacin, seleccin, modificacin o rechazo. Estereotipos El
concepto de estereotipos fue introducido en las ciencias sociales por Walter
Lippmann en 1922.5 Este concepto se deriva de las prcticas tipogrficas en las
cuales la plancha metlica que serva de molde se la llamaba estereotipia y
permita obtener una gran cantidad de copias idnticas al original metlico.
Aplicado a los grupos sociales se pretende identificar a las personas con el molde
imaginario que resulta de las percepciones que de ellas se construyen. Es
importante mencionar que existen dentro de este concepto de la cultura unos
patrones generales que son comportamientos o conductas aprendidos por los
miembros de una sociedad o grupo, que los identifican de una manera genrica y
sirven como elementos que entran en lo que podramos llamar como el proceso de
sealamiento para definirlos. Es as como muchos definen a los ingleses como
flemticos; a los irlandeses, como toma trago y parranderos; a los franceses, como
buenos amantes; a los italianos, como bullosos, alegres y buenas vidas; a los

pastusos, como brutos; a los antioqueos, como pioneros, trabajadores,

emprendedores; a los costeos, como alegres y bailadores. Muchos otros
ejemplos como estos son fruto de la imaginacin de la gente al tratar de interpretar
una realidad que en muchas ocasiones es completamente equivocada o falsa.
Este sistema de sealamiento social se denomina estereotipos sociales. Como
podemos entender, estos estereotipos son formas rpidas de simplificar el anlisis
cultural. Se utilizan mucho para estigmatizar, sealar y resumir comportamientos
aparentemente compartidos por todos los miembros de un grupo social.

Apndice 5
El espritu cooperativo, la construccin de capital social, y la
alineacin en las empresas:* elementos de la cultura social y
empresarial

El espritu cooperativo Robert Owen, nacido en Inglaterra (Newton, Gales, 17711858), es reconocido por los estudiosos como uno de los principales pensadores
sociales que contribuyeron al nacimiento del movimiento cooperativista y
posiblemente el primero en utilizar el trmino cooperativas para llamar a las
incipientes organizaciones colectivas o comunitarias de produccin y consumo. Su
aporte, desde el punto de vista social, se centraba sobre la idea de la formacin
del carcter humano como resultado de las relaciones de produccin. Su
pensamiento se alejaba de la competencia como mecanismo para lograr las
ganancias comerciales y propugnaba un sistema cooperativo en el cual los
beneficios de un hombre no seran las prdidas de otro hombre. Consideraba
que en la comunidad cooperativa se construye un entorno solidario, ajustado a
normas sociales justas y equitativas que producen un ambiente feliz y saludable
que ayuda a moldear el carcter de los seres humanos. El eje principal para el
desarrollo de estos ideales cooperativos estaba trazado por los controles sociales
y especialmente se alcanzaba a travs de la educacin, no solamente de los nios
sino tambin de los adultos. Su nueva visin de la sociedad fue una crtica al
industrialismo de la poca, un apoyo a la clase media y trabajadora, y una
esperanza para los desempleados. Pensaba en el modelo cooperativo como un
proceso de regeneracin social, una remodelacin de la sociedad basada en la
cooperacin entre los seres humanos sin depender del estmulo del capital, el
lucro, las ganancias y el enriquecimiento individual. Propuso un sistema de
produccin de asociacin voluntaria al servicio de la clase trabajadora solidaridad.

Uno podra de pronto pensar que es la manifestacin del carcter que

mencionaba Owen en su nuevo orden social y moral. Para continuar
contribuyendo en la construccin de capital social en las cooperativas, y en
Colombia como pas, hay que alimentar el espritu cooperativo como estilo de vida,
de tal manera que ambos se constituyan en los motores ideolgicos de la
economa solidaria. En conclusin, se podra decir que el espritu cooperativo
concebido con amplitud es el factor fundamental para que surja un capital social
que sea el producto de una tica colectiva para ir reemplazando gradualmente al
individualismo existente. Hay que sealar que la solidaridad como elemento
fundamental en la existencia del espritu cooperativo y en la construccin de
capital social no se produce de manera intuitiva. La solidaridad no es una
condicin propia de la naturaleza humana. La solidaridad hay que construirla a
travs de creencias, normas y valores compartidos que se generan en el interior
de una sociedad y que se traducen en una conciencia colectiva que les permite a
los actores del sistema cooperar provechosamente. En la prctica la solidaridad se
puede canalizar en una estructura de ordenamiento administrativa, por ejemplo
en una cooperativa, para ayudar a que sus miembros cooperen.
El fracaso de las cooperativas en Colombia, del cual fuimos testigos en el
inmediato pasado, fue resultado principalmente de la ruptura del capital social, de
los malos manejos administrativos, de la presencia de una crisis econmica
generalizada, y del abandono de una legislacin apropiada de apoyo para su
desarrollo. Es el talento humano el que hace que una organizacin cooperativa
tenga xito o fracase; son los comportamientos de las personas y sus
compromisos con los postulados y principios del cooperativismo los que
determinan su permanencia en el tiempo para beneficio de todos. Los intereses
individuales, la orientacin al logro de las ganancias del capital, el egosmo, la
politiquera y principalmente la corrupcin son los principales factores que causan
el deterioro social e inhiben el desarrollo exitoso del espritu cooperativo y la
construccin del capital social.
La estrategia educativa de nios y adultos sobre los postulados y principios que
orientan la vida en cooperacin es un mecanismo de generacin de valores y
normas que sirvan a la reconstruccin del tejido social. Hay que desarrollar
procesos de educacin masiva en las escuelas, para que los nios aprendan a
vivir en comunidad, a compartir y experimentar con grupos asociativos para
mejorar su entorno. Los adultos, las clases trabajadoras, los desplazados por la
violencia y los desempleados podran organizarse con elementos de la economa
solidaria como un camino para lograr la satisfaccin de sus necesidades bsicas y
avanzar progresivamente hacia una vida mejor. Formacin de capital social Es el
capital social una caracterstica del individuo o una caracterstica del grupo? Para

Fukuyama el capital social es mucho ms que el pegante o el combustible de la

sociedad: es una medida de la salud de la sociedad. El capital social est
compuesto por los recursos invisibles que pertenecen a las relaciones sociales.
Capital social es el conjunto de valores informales o normas compartidas por los
miembros de un grupo que permite la cooperacin entre ellos. Se podra decir
que es ese elemento que produce la cultura de la confianza (trust), la lealtad y la
solidaridad entre los miembros de un grupo. En el interior de los grupos sociales
se comparten valores, normas y costumbres. La comunalidad de estas relaciones
sociales hace que exista algo que une a los miembros del grupo, algo que viene a
ser como el sentido que los une, el combustible que los mueve, lo que resulta en
la construccin del llamado tejido social, en donde los nodos son los puntos de
contacto comunes a todos los que estn relacionados. Este conjunto de valores,
normas y costumbres compartidos les permite a los miembros del grupo cooperar,
ser solidarios, actuar en funcin de objetivos comunes basados en la confianza
que se tienen, en la lealtad que se espera en el contexto de la accin social. Ese
comportamiento cooperativo con base en estas cualidades es lo que se podra
denominar como el capital social que es, en ltima instancia, la manifestacin o el
indicador del estado de salud social de un grupo humano. La gran ruptura, como lo
sugiere el ttulo de la obra de Fukuyama, hace referencia a una serie de
transformaciones sociales ocurridas en las sociedades occidentales,
especialmente despus de la dcada de 1960: aumento considerable en las tasas
de crmenes y desorden social, la declinacin de la familia y de las relaciones de
parentesco como mecanismo del mantenimiento de la cohesin social, y la
disminucin progresiva de los niveles de confianza. La disminucin del capital
social, desde el punto de vista de los componentes demogrficos, podra estar
representada por reduccin en las tasas de formacin de familias, menos
matrimonios, disminucin significativa de la fecundidad en las parejas, relaciones
extramaritales y el nacimiento de hijos por fuera de las uniones socialmente
reconocidas como legales, e incremento significativo en las tasas de divorcio.3
Fukuyama observa que la destruccin o derrumbamiento del orden actual se
encuentra en proceso de reconstituirse (renormar, renorming). En algunas partes
el crimen es bajo, la familia se refuerza, y surge una tica colectiva de
responsabilidad que reemplazar gradualmente el individualismo existente. La
religin empieza nuevamente a tener un papel importante en este proceso para
construir la ciudadana, el concepto de comunidad y valores en los hijos. Situacin
que se expande ms en los Estados Unidos que en Europa. Resurge el
familismo como una caracterstica del comportamiento que ayuda para que las
sociedades del futuro sean ms hospitalarias para los nios. Cmo se forma la
idea del capital social que se fundamenta en los valores y en las normas? Los
valores se forman en el individuo como resultado de su inmersin en el grupo
inicial de la familia y su posterior relacin con los grupos sociales externos. Las

personas son expuestas en el proceso de socializacin a una serie de valores,

normas, y costumbres (existencia de modelos culturales) que surgen de su
socializacin y se incorporan en la estructura de su personalidad.
Es importante comprender cmo se pasa de valores individuales a una
caracterstica de valores compartidos por grupos que permiten que se coopere,
que exista la confianza, la solidaridad, y se genere la lealtad. De todas maneras en
el individuo ya vienen en su formacin valores, normas, costumbres y mores
compartidos o filtrados por los miembros de su grupo inmediato: la familia como
resultado de la existencia de la cultura. La mam, el pap, o quienes participan en
su proceso de socializacin inicial, tienen sus propios valores que transmiten al
nio. En este caso le pasan las ideas de la confianza o la desconfianza, la lealtad
o la deslealtad, la integridad o la deshonestidad, la solidaridad o el egosmo. Son
los modelos culturales de los cuales el nio va aprendiendo lo que le dan los otros.
En la medida en que se va avanzando en la sociedad se va ampliando la textura
de las relaciones sociales y entran en la formacin social del individuo otras
instituciones que lo marcan en mayor o menor grado, de acuerdo con sus
experiencias.
Es muy difcil analizar o comprender el capital social independientemente de su
trasfondo histrico. Los valores, normas, costumbres, mores, modelos culturales
son el resultado de un proceso histrico. De esta manera el capital social est
sujeto a una permanente transformacin pasando por los filtros sociales, los
tamizajes de las familias, las personas y las comunidades. En un determinado
momento, el capital social que est formado por los recursos invisibles que se dan
en las relaciones sociales puede tener como teleologa o finalidad compartida la
que persigue el bienestar de todos, como resultado de la cooperacin que se da
entre los miembros del grupo por la confianza en el actuar, la lealtad entre ellos y
la solidaridad para alcanzar los ideales, los sueos y las esperanzas (de la
imaginacin y las fantasas).
La alineacin en las empresas Las grandes empresas exitosas tienden a
desarrollar una cultura empresarial conservadora que se constituye en el principal
factor de dificultad para abordar el cambio. La velocidad de trasformacin del
entorno comercial competitivo est presionando a las empresas a examinar
cuidadosamente sus factores crticos de xito para el cambio de su enfoque
estratgico hacia el cliente. Hacer del cliente el centro de desarrollo de los
negocios, de nuevos productos o servicios, aadiendo valor al proceso, pero un
valor que pueda transformarse rpidamente de acuerdo con las preferencias del
cliente, buscando la creacin de vnculos profundos con el cliente que vayan ms
all del mismo producto o servicio. La propuesta de valor se relaciona con la

promesa implcita que la empresa les hace a sus clientes de entregarles una
combinacin determinada de valor, precio, calidad y desempeo. Para lograrla la
empresa desarrolla una disciplina de valor necesaria para convertirse en el
nmero uno y permanecer por largo tiempo en ese lugar.
Desde el punto de vista terico se han identificado tres disciplinas de valor
distintas:
a) La excelencia operativa, que caracteriza a aquellas empresas que ofrecen sus
servicios y productos para una franja intermedia poblacional, con los mejores
precios y garantizando un mnimo de molestia al cliente. Su produccin se orienta
a un mercado de volumen con procesos integrados, optimizados y perfeccionados
para minimizar los costos y las fallas con seguimiento en tiempo real. La atencin
es gil y efectiva y busca siempre la satisfaccin y lealtad de sus clientes. La
estrategia est determinada por los precios bajos que ofrecen y servicios sin
contratiempos, por ejemplo: McDonalds, FedEx.
b) Liderazgo en producto. Son aquellas empresas con productos que superan los
lmites del desempeo y la innovacin permanentes, y por lo tanto ofrecen el mejor
producto en el mercado, por ejemplo 3M, Nike, Motorola, Sony, Rolls Royce,
Rolex. Su mercado es limitado pero con un largo margen de ganancias. En esta
disciplina es necesario un empoderamiento de todo el personal para dar
respuestas inmediatas a las necesidades del cliente, sin tener que consultar en
cada caso con los niveles superiores de la empresa. Al cliente se lo conoce y se le
ofrecen productos y servicios a la medida, de acuerdo con la informacin que se
tiene en la base de datos.
c) Intimidad con el cliente. Sus seguidores se concentran en ofrecer no lo que el
mercado desea, sino lo que esperan unos clientes especficos. Los que estn en
esta disciplina de valor no buscan realizar transacciones una sola vez, sino que
cultivan las relaciones con sus clientes, crean vnculos e intiman con sus clientes.
Ejemplos: Home Depot, Nodrstrom, Airborne Express. La obsesin es ayudarle al
cliente a comprender mejor lo que necesita, para tener clientes ms satisfechos y
leales. El sistema gerencial est encaminado a satisfacer las necesidades y
superar las expectativas de los clientes mediante un sistema integrado de
informacin. Se busca una cultura orientada a establecer relaciones profundas y
duraderas con los clientes. Se dedica a conocer a las personas y a averiguar qu
clase de servicios necesitan. Adapta continuamente sus servicios y lo hace a un
precio razonable. Su proposicin es Nos ocupamos de usted y de todas sus
necesidades. Se cerciora de que cada cliente reciba exactamente lo que desea.
Escoger una disciplina de valor es una decisin importantsima porque
compromete a la empresa en seguir un solo camino hacia la grandeza, y la destina

deliberadamente a jugar un papel secundario en las otras disciplinas. La razn

fundamental es que en cada disciplina es necesario poner nfasis en procesos
distintos, crear estructuras empresariales diferentes y armar los sistemas
gerenciales para responder por la disciplina seleccionada. Si una empresa pudiese
proporcionar lo absolutamente superior en todas las disciplinas de valor sera
indudablemente duea del mercado. Pero nadie puede ser el mejor en todo. Hay
que proporcionar la mejor oferta del mercado, sobresaliendo en una de las tres
disciplinas pero manteniendo un nivel apropiado en las otras dos. Hay que
construir un modelo operativo destinado exclusivamente a proporcionar un valor
insuperable, y hay que dominar el mercado mejorando el valor ao tras ao. En el
interior de las empresas el control de la gestin debe permitir alinear los esfuerzos
y recursos de los diferentes componentes operativos o unidades de negocios con
la estrategia corporativa. La competitividad o supervivencia en el mercado exige
tener una misin clara y una estrategia por todos compartida, que todos los
procesos estn alineados con la estrategia y creen valor, ya que la existencia de
una estructura no es una garanta de que todas las cosas funcionen. Para lograr la
mayor efectividad en su gestin todas las unidades de la empresas debern estar
alineadas unas con otras. La frmula de alineacin se puede resumir en tres
pasos: involucrar a todos los miembros de la organizacin en la idea de compartir
la misin y la visin de la empresa; desarrollar estrategias creativas para
comunicar esa misin-visn-estrategia; y alinear a toda la organizacin con base
en los siguientes siete conceptos:
1. Responsabilidad alineada. Cada persona tiene una cuota medible en la
ejecucin de la estrategia.
2. La informacin debe estar enfocada.
3. Las capacidades de las personas deben estar alineadas, identificadas y con
programas de mejoramiento continuo, para tener xito en sus reas de
responsabilidad.
4. Comportamientos alineados que se relacionan con lo que las personas hacen y
dicen.
5. Equipos alineados, para lograr la apropiacin de los resultados de los procesos.
6. Tutora alineada. Ayudarles a los colaboradores a tener xito en todas sus reas
de responsabilidad. El apoyo procede del superior inmediato.

6.- Explicacin cientfica y causalidad: utilizacin de estadsticas

bsicas
La explicacin ha sido un objetivo fundamental de la ciencia. Tratar de explicar los
fenmenos que ocurren en la naturaleza y en el comportamiento humano ha sido

una preocupacin del hombre desde sus orgenes hasta nuestros das. La
explicacin de algo se daba por terminada cuando se lograba describir la totalidad
de sus componentes en todas sus formas y dimensiones. De acuerdo con
Aristteles la explicacin de un hecho se lograba cuando se conoca su causa a
travs de un proceso lgico.
El problema central del proceso para la construccin del pensamiento filosfico o
cientfico radic en la determinacin del mtodo. Para conocer algo se poda llegar
a ello utilizando el modelo deductivo o el modelo inductivo. En el modelo deductivo
se parte del conocimiento o la existencia de ciertas leyes que rigen el universo y el
comportamiento de los seres humanos. Partiendo de axiomas o verdades
incuestionables se desprenden una serie de pasos del pensar reflexivo para llegar
a conclusiones que se aceptan como verdaderas por el solo hecho de partir de
supuestos axiomticos. Un hecho o una realidad solo queda comprendida cuando
la explicacin propuesta contiene una ley cientfica. La utilizacin del modelo
deductivo en la formacin del pensamiento filosfico y cientfico dio origen a una
gran cantidad de inequidades y atrocidades cometidas en nombre de las
supuestas leyes que rigen el comportamiento de los seres humanos.
El modelo inductivo parte de la realidad que se manifiesta a travs de los actos o
hechos para construir explicaciones altamente aceptables, que resultan de la
verificacin de la realidad en diversas ocasiones y sirven para construir el
pensamiento cientfico que se incluye en lo que se conoce como teoras. Este
modelo sirvi de 6 Explicacin cientfica y causalidad: utilizacin de estadsticas
bsicas base para el pensar reflexivo que caracteriz al movimiento positivista de
los siglos XIX y XX. El pensamiento filosfico que haba orientado el desarrollo
cientfico fue confrontado contra la razn que surga de la observacin, la
descripcin y la experimentacin sistematizada de la realidad. La controversia
filosfica sobre la importancia del mtodo en la ciencia, deductivo o inductivo, ha
perdido su entusiasmo como resultado del gran avance del conocimiento en los
tiempos modernos y en la investigacin, cuya esencia es la aplicacin del mtodo
cientfico y el pensamiento sistmico.
El concepto de causalidad El concepto de causalidad es muy importante en la
investigacin explicativa. La ciencia, al aplicar el mtodo cientfico con un enfoque
sistmico, pretende encontrar el menor nmero posible de variables
independientes o intermedias que expliquen la mayor proporcin de la variacin de
un resultado o variable dependiente. El concepto de causalidad se puede aplicar
tanto a sucesos concretos (por ejemplo: peso bajo al nacer, mortalidad infantil)
como a dimensiones globales que se quiere explicar (ejemplo: condiciones de
salud de una poblacin). El lenguaje de causalidad es til cuando se tiene un
marco terico o conceptual de referencia que orienta el anlisis correlacional. Este

marco de referencia se construye a travs de la evidencia presentada en

investigaciones realizadas en diferentes lugares.
En la aplicacin del concepto de causalidad se requiere cumplir con una serie de
requisitos o procedimientos rigurosos para evitar conclusiones o inferencias de
causalidad entre variables cuando en realidad la relacin no existe (relacin
esprea). Cook y Campbell establecen tres criterios para inferir causalidad entre
una variable independiente X (causa) y una variable dependiente Y (efecto).
1. Covariacin de X y Y en el sistema. Es decir, cuando se observa la presencia de
X siempre o casi siempre ocurre Y.
2. Secuencia temporal entre X y Y. Consistentemente X precede a Y en el tiempo,
en las diferentes circunstancias y distintas personas, grupos o en la poblacin. El
efecto siempre aparece cuando el tratamiento ha sido aplicado.
3. Eliminacin de otros factores que expliquen la co-variacin de X y Y. En el
pensamiento sistmico el problema Y (efecto) se detecta en los resultados
Procesos Inicio Fin Entrada Salida X Y Eficiencia Efectividad Eficacia como una
desviacin que ocurre en alguna parte del sistema. El objetivo del anlisis del
problema es identificar la causa (X) ms probable que explique la desviacin en
las entradas o procesos que ocurren en el sistema. En este sentido la causa y el
efecto estn relacionados en el tiempo y en el espacio de tal manera que si se
elimina la causa (X) desaparece el efecto (Y). El investigador debe identificar el
problema entre los resultados como una desviacin de lo que normalmente se
espera en el sistema.

Apndice 6
Algunos factores causales de la pobreza en Colombia: elementos
para la construccin de un modelo explicativo
La pobreza en el mundo Por definicin la pobreza es la falta de riqueza, que
generalmente se expresa en trminos de propiedad, tenencia de la tierra, renta,
capital, niveles y calidad de vida. La pobreza se relaciona con los niveles de
subsistencia en que vive una proporcin muy amplia de la poblacin mundial.
Se calcula que actualmente cerca de 1.300 millones de personas se encuentran
por debajo del umbral de la pobreza (en la miseria) y que viven con el
equivalente a un dlar diario en poder adquisitivo.

De la poblacin mundial de 6.314 millones de personas proyectada para el ao

2003, el 80% (5.112 millones) reside en los pases en desarrollo y de estos como
mnimo el 60%, aproximadamente 3.067 millones, son considerados pobres.
De los 540 millones de habitantes de Latinoamrica y el Caribe se calcula que 247
millones, es decir el 45%, son pobres. En Colombia para 1997 la poblacin por
debajo de la lnea de la pobreza era de 54% y actualmente como resultado de la
crisis econmica, social y poltica se piensa que la proporcin podra ser superior
al 60% de toda la poblacin, de los cuales hay actualmente por lo menos un 30%
en la miseria (aproximadamente unos 12 millones de colombianos subsisten con
menos de un dlar diario en valor adquisitivo).
Desde lo terico
En la historia del pensamiento social se encuentran varios marcos tericos que
han servido como puntos de referencia para explicar el desarrollo del capitalismo
moderno y el crecimiento de la pobreza, como resultante de las variaciones que se
producen en el entorno socioeconmico, en particular las variables que se
relacionan con el crecimiento del empleo.
Durante la revolucin industrial y el surgimiento del capitalismo lo importante era el
trabajo, y no la pobreza. Para Malthus (1789) la pobreza era la resultante del
crecimiento poblacional producido por Apndice 6 Algunos factores causales de la
pobreza en Colombia: elementos para la construccin de un modelo explicativo.1
la indolencia de los seres humanos para reproducirse ms all de los recursos
alimentarios. Engels (1845), al observar las condiciones de vida y la distribucin
del ingreso de la clase trabajadora en Inglaterra, postul el principio de que la
programacin del gasto total en alimentos, o en general en la satisfaccin de las
necesidades bsicas, es inversamente proporcional a la renta, de tal manera que
los ricos pueden fcilmente gastar un 10% 15% en alimentos, mientras que las
clases ms pobres para satisfacer sus necesidades bsicas o alimentarse tienen
que gastar por encima del 80% del ingreso.
Para Marx (1859) la pauperizacin era el resultado producido por las relaciones
materiales que se daban en la estructura econmica. Eran las relaciones de
produccin y la explotacin de las masas populares lo que produca
necesariamente el crecimiento de la poblacin de pobres. Para Max Weber (19041905) eran la ideologa poltica, los valores, la tica y todos los componentes de la
superestructura ideolgica los que determinaban la situacin econmica de una
poblacin. El espritu capitalista era la consecuencia lgica de la tica protestante
que empuja al trabajo, a la frugalidad, y que produca la riqueza.

En la prctica
La dimensin de la pobreza actual es tan grande y el fenmeno tan complejo que
es necesario utilizar distintos acercamientos tericos para explicar su realidad en
un momento y lugar determinados. La distribucin de la pobreza es desigual en el
mundo y la conciencia de sentirse pobre y poder subsistir sobre la Tierra vara
segn el entorno sociocultural.
Los pobres al sur del Sahara y en el frica tropical son realmente miserables y
su preocupacin fundamental en el da a da es qu vamos a comer hoy. La
situacin es tan dramtica que hay pases que estn presentando un proceso
regresivo en la lnea esperada de desarrollo social y econmico, hasta tal punto
que ya muestran descensos importantes en su esperanza de vida. Se unen a la
pobreza, como siempre, las enfermedades infectocontagiosas, la malaria, el virus
de Ebola, y el VIH-sida que en algunas partes ha diezmado a la poblacin
africana. Hay un deterioro marcado en el estado de salud de la poblacin e
insuficiencias significativas en la prestacin de servicios de salud, situacin que se
correlaciona con los problemas de saneamiento ambiental, contaminacin del
agua, disponibilidad de sistemas de alcantarillado, poca higiene personal, y
empeoramiento progresivo del medio urbano por la migracin rural urbana y la
presin de los desplazados por las guerras entre las etnias, tribus y pases.
Cultura de la pobreza
El complejo de actitudes, valores, costumbres y comportamientos de los
trabajadores fue construyendo lo que en algn momento se alcanz a perfilar
como la cultura de la clase trabajadora, que posteriormente desaparece con la
proletarizacin de las sociedades industriales. En ellas los pobres construyeron
una cultura de la pobreza que refleja la segregacin econmica y social de los
pobres con respecto al resto de la sociedad, pero ya no aceptada como inevitable
o deseable.
La cultura de la pobreza se convierte en un crculo vicioso que perpeta la
generacin de pobres al considerarla como una consecuencia del entorno
macroeconmico, especialmente de aquellos factores relacionados con la
generacin de empleo. Las grandes teoras macroeconmicas que toman como
ncleo principal el comportamiento del sector formal han servido poco para ayudar
a los pobres. Paradjicamente es el surgimiento de la informalidad, el trabajo
independiente, el rebusque y una gran cantidad de relaciones sociales lo que ha
permitido que ms de la mitad de la poblacin colombiana subsista.
El sistema feudal
Recientemente el doctor Hernn Echavarra Olzaga (importante empresario y
dirigente colombiano, ya fallecido), al analizar las causas de la pobreza afirmaba

que Amrica Latina es un continente que todava yace en estado de

semifeudalismo, en el cual el sistema de libre empresa y capitalismo privado an
no ha podido modificar totalmente la estructura social que nos legaron los
espaoles hace ms o menos doscientos aos. En Colombia no conocimos el
feudalismo en todas sus caractersticas, pero s en la principal, en el trabajo
agrario primitivo con peones. Algunas caractersticas de este sistema subsisten
an entre nosotros, especialmente la predileccin por la tierra como vehculo de
inversin patrimonial. Son los vestigios de esto lo que puede hacer aplicable la
tesis de Keynes a nuestro acontecer, e impide la aplicacin del sistema de ahorro
e inversin en equipos de produccin, que es lo que ha permitido a otros pases el
extraordinario desarrollo econmico y cultural logrado despus de la Segunda
Guerra Mundial (Revista Semana 1117, septiembre 19/03).
La marcada preferencia por la tierra como inversin, la estructura de la tenencia y
su distribucin que an nos queda como resultado de un sistema feudal, son
factores causales en gran parte de la indigencia del pueblo colombiano.
En las ideologas de las sociedades preindustriales, y ms en aquellas en las
cuales las estructuras religiosas se asociaron con los planteamientos cristianos, la
pobreza fue considerada como una virtud, como el ideal o consuelo de los pobres,
de quienes era el reino de los cielos; de all la proliferacin de santos, rdenes
mendicantes, cofradas, hermandades y asociaciones durante la Edad Media. La
miseria era una bendicin de Dios y se sufra con resignacin y paciencia. La
presencia de los pobres durante la Edad Media fue considerada como una
cuestin local que era responsabilidad de los gobernantes y no iba ms all de sus
fronteras. Es posible pensar que la proporcin de pobres fue significativa y su
importancia poltica fue reconocida dentro de la ideologa feudal.
El feudalismo como institucin hace referencia a un sistema en el cual las
relaciones sociales estn presididas por el predominio poltico de una nobleza
territorial y la explotacin de los pequeos y de los dbiles por los poderosos. El
feudalismo resulta histricamente por el debilitamiento de la nobleza, que no pudo
garantizar el control social; ello dio como resultado un aumento progresivo de la
inseguridad que se apoder de las ciudades y de las reas rurales. Ante estas
circunstancias y la prdida del control del poder por los gobernantes, los aldeanos
y campesinos buscaron la proteccin de un seor propietario rico y poderoso o de
instituciones eclesisticas, a las que entregaron sus propiedades, perdiendo su
condicin de ciudadanos y hombres libres.
Esta institucin del feudalismo es importante tenerla en cuenta como trasfondo
histrico para entender la geografa de la pobreza en Colombia, la cual tiene sus

principales races en los periodos de la conquista y la colonizacin espaola.

Despus del Descubrimiento y durante ms de cinco dcadas de luchas el indio
americano fue despojado violentamente de su cultura material y social en uno de
los ms grandes genocidios reconocidos histricamente.
El espaol se apoder de las tierras ms los indgenas que habitaban en ellas en
nombre de Dios y del Rey. El feudalismo practicado en Europa se traslad a
tierras americanas con una nueva dimensin patrimonial sobre los seres humanos,
que fueron sometidos a la explotacin y que posteriormente, con el correr de los
tiempos, terminaron concentrados en los resguardos indgenas. Los negros trados
de diferentes lugares del frica fueron comercializados como esclavos y
manejados dentro de estos cnones feudales hasta los das de su liberacin. La
tenencia de la tierra, ms indios y posteriormente negros, sustenta una clase de
seores terratenientes con derechos seoriales sobre las personas, lo que
propici un cruce tnico que ha de jugar un papel importante en el perodo de
emancipacin y luchas libertarias.
A pesar de los cambios sociopolticos que ocurrieron durante el proceso de
independencia, y las variaciones en la estructura econmica de la poca, centrada
en la posesin de la tierra, las transformaciones no fueron suficientemente
significativas como para permitir una distribucin de la riqueza. La estructura
agraria colombiana se proyecta desde la Colonia hasta nuestros das con ligeras
desviaciones producidas por la violencia, la presencia de la narco-guerrilla y la
corrupcin poltico-administrativa que aceleran el aumento de la indigencia en que
vive la mayora de la poblacin del pas, tanto urbana como rural. Es posible
afirmar que la ideologa feudal con todos sus componentes es una de las
principales causas de la pobreza actual.
Orlando Fals Borda, socilogo colombiano de reconocimiento nacional, nos dice:
Pinsese en el acondicionamiento cultural histrico que le ha tocado vivir al
campesino, incluyendo el trauma del contacto inicial indio con la cultura occidental
representada en los rudos conquistadores, el de las revueltas abortivas iniciales
contra los espaoles, el del tratamiento opresivo y rutinario en mitas, conciertos y
reducciones misionales, el del movimiento nativista de Pisco, el de la guerra de la
independencia, el del cambio de tenencia al terminar los resguardos, y el del caos
econmico y social de las guerras civiles, aparte de las pequeas pero grandes
luchas diarias del indio y del campesino contra la penuria y la explotacin. Muchos
desengaos, la pobreza y la sublimacin religiosa fueron el resultado de estas
gestas.
Tenencia de la tierra

La evidencia histrica tiende a demostrar que despus del periodo de la

Conquista, que dura aproximadamente medio siglo (1492-1550), los invasores
espaoles eran en la prctica los propietarios de toda la tierra que exista en los
nuevos territorios. La ecuacin hombre-tierra era casi ilimitada, con grandes
extensiones completamente desconocidas. Despojado el indio de sus riquezas
materiales, diezmadas sus poblaciones con la eliminacin de sus mejores
elementos, y declarados como vasallos del rey, fueron sometidos a un proceso de
colonizacin en donde la tierra pas a manos de los conquistadores pero
incluyendo los indios que habitaban en ellas. Tierra ms indios fue el resultado de
la ecuacin colonizadora.
El resultado final es una fuerte concentracin de la tierra en un nmero cada vez
ms pequeo de propietarios, especialmente en las reas rurales. En el ao 2003
los predios inscritos en el Instituto Geogrfico Agustn Codazzi representaban un
rea total de ms de 138 millones de hectreas, de las cuales aproximadamente la
mitad corresponda a predios inscritos a nombre de particulares. El Estado
aparece con un 20.7% de la superficie, las comunidades indgenas ocupan el
21.7% de la superficie titulada a partir de la Reforma Agraria, y algunas superficies
aparecen todava como resguardos coloniales, y las comunidades negras, con el
2.7%, habitan la cuenca del Pacfico, algunos territorios en Antioquia y otras partes
del pas.
La tenencia de la tierra en el sector rural entre particulares ocupa una superficie
aproximada de 67 millones de hectreas, repartidas en unos dos millones y medio
de predios, de los cuales el 94.2% tienen menos de 50 hectreas y pertenecen al
93.7% de los propietarios que ocupan el 18.8% de la superficie titulada. Se
observa entonces una fuerte concentracin de la propiedad en el sector rural: el
81.2% de la superficie inscrita en IGAC pertenece al 6.3% de los propietarios con
un 5.8% del nmero de predios que tienen ms de 50 hectreas
Comportamiento de la mortalidad
El descenso de la mortalidad en Colombia se manifiesta claramente en los
cambios ocurridos en la mortalidad infantil, que ha disminuido de 75 a 77
defunciones de nios menores de un ao por cada mil nacidos vivos en 1973, a
aproximadamente 25 por mil nacidos vivos estimada para el ao 2005 por el
Dane7 y calculada en 19 por mil nacidos vivos como resultado de la ENDS-2005
realizada por Profamilia.8 Por supuesto que estas tasas de mortalidad infantil son
diferenciales por zona de residencia, siendo de 17 por mil en la zona urbana y de
24 por mil en el rea rural, y tambin diferente de acuerdo con el estatus
socioeconmico, de tal manera que entre las personas de educacin superior la
tasa es de 14 por mil comparada con una tasa de 43 por mil entre las personas sin

educacin y de 27 por mil entre las personas con educacin primaria, que son
correlativas con la pertenencia a los ms bajos estratos socioeconmicos.

Aumento en la esperanza de vida

La esperanza de vida al nacer, tanto para hombres como para mujeres, ha
experimentado un aumento progresivo desde la dcada de 1940, cuando se
estimaba en 44 aos promedio para ambos sexos, mostrando una ganancia
promedio cercana al medio ao de vida por ao calendario hasta 1983, con 61
aos promedio para ambos sexos. Actualmente (2005), la esperanza de vida al
nacer es de 72 aos para ambos sexos, con un diferencial por gnero, siendo de
69.17 aos para los hombres y de 75.32 para las mujeres. El aumento en la
expectativa de vida refleja descensos continuos en la mortalidad y en especial la
disminucin de la mortalidad infantil, como resultado no solamente de los
adelantos alcanzados en la aplicacin de los conocimientos en la salud pblica,
sino del mejoramiento indiscutible de las condiciones de vida del colombiano
promedio, y especialmente de los cambios ocurridos en el ambiente: mejoramiento
de la vivienda, disponibilidad de agua potable, servicios de energa y
alcantarillado, medios de transporte y comunicaciones. Por supuesto que estos
niveles en la esperanza de vida disminuyen significativamente de acuerdo con el
estrato socioeconmico. Los pobres se enferman ms y ponen la mayor cantidad
de las defunciones.
Variaciones en la fecundidad
El cambio de la fecundidad en Colombia se puede resumir en la cada
espectacular de la tasa bruta de natalidad, que en un perodo de 10 aos (19681977) disminuy en 33%. Igualmente la tasa de fecundidad total (nmero de
nacimientos por mujer al final de su perodo reproductivo), estimada en 6.7 para el
perodo 1968-1969, descendi a 2.62 para el 2005, con una reduccin notable de
56% como resultado del patrn de fecundidad por edad de las mujeres. En efecto,
la tasa especfica de fecundidad muestra un descenso en todas las edades a
travs del tiempo y un desplazamiento de la cspide de mayor fecundidad a
edades ms tempranas. El mayor cambio ha ocurrido en el grupo de mujeres entre
25 y 29 aos, que presentaban las tasas ms altas en 1968, para ser
reemplazadas por las mujeres de 20 a 24 aos. En este sentido los estudios
parecen indicar una realizacin de la fecundidad en mujeres ms jvenes y un
aumento en el espacio temporal entre un hijo y otro antes de completar la familia.
A pesar de mostrar un promedio de 2.4 hijos por mujer, esta cifra sigue siendo alta.
En las zonas rurales el promedio es de 3.4 hijos frente a 2.1 en las ciudades. Al
considerar la educacin como un indicador de estatus socioeconmico se observa

que la fecundidad es excesivamente alta entre las mujeres sin educacin, que
para el 2005 tenan una tasa de 4.5 hijos por mujer frente a 1.8 hijos como
promedio para mujeres con educacin superior. Nuevamente son los pobres y
menos educados quienes tienen la mayor cantidad de hijos, lo cual contribuye a
agravar la pobreza y presiona el presupuesto familiar y la renta para satisfacer
necesidades bsicas como la alimentacin, la vivienda y la salud. As las cosas, es
posible concluir que el crecimiento poblacional es un factor de pobreza al
presionar sobre los recursos socioeconmicos disponibles. En un pas con
oportunidades limitadas la competencia por sobrevivir es cada vez ms difcil. El
panorama que resulta es un diferencial muy significativo entre los indicadores
demogrficos de los ricos frente a los indicadores poblacionales de los pobres. La
estrategia para reducir el efecto poblacional ms costo eficiente y reconocida
mundialmente es la planificacin familiar (lase educacin sexual y reproductiva).
La planificacin familiar no solamente reduce el nmero de personas en las
familias sino que tiene efectos importantes en el bienestar social y econmico del
pas como un todo.
Migracin campo-ciudad y marginalidad
Un fenmeno demogrfico importante que ha ocurrido en el pas es la fuerte
migracin interna del campo a las ciudades, lo cual ha determinado una rpida
concentracin de la poblacin colombiana en las zonas urbanas. Segn el censo
de 1938 solamente 30% de los colombianos residan en las cabeceras
municipales (categora extendida al concepto urbano) y 70% vivan en el resto
del municipio, fcilmente asimilable como reas rurales. En el ltimo censo 2005
la relacin es totalmente contraria: el 78% de las personas vive en las cabeceras
municipales y el resto, 22%, en las zonas rurales. La mayor contribucin al
proceso de urbanizacin ha sido la migracin campo-ciudad, determinada por una
serie de factores estructurales e individuales que han operado tanto en el lugar de
origen rural como en el lugar de destino urbano. Entre los factores estructurales e
individuales en el lugar de origen que han expulsado a los campesinos se pueden
mencionar: la tenencia de la tierra, la concentracin de la propiedad, las precarias
condiciones de la vida rural y en general del ambiente socioeconmico, el cambio
en las normas y los valores por efectos de la influencia de la vida urbana
(comunicacin de masas, especialmente) y el crecimiento de las aspiraciones y
expectativas. Esta migracin campo-ciudad fue acelerada por la violencia poltica
que se expandi por todo el territorio nacional durante gran parte del siglo XX, y se
agrava en los ltimos aos con el desplazamiento forzado de campesinos hacia
las ciudades como consecuencia del paramilitarismo, la guerrilla, la delincuencia,
el narcotrfico y la corrupcin administrativa.

Por su parte, en el lugar de destino urbano se ha experimentado una expansin de

la produccin para absorber ese excedente de mano de obra, una extraordinaria
ampliacin del sector servicios para generar empleo, y por supuesto, la existencia
de mejores condiciones de vida aun para la poblacin de las reas marginadas
(servicios de salud, educacin, agua, alcantarillado, electricidad, etc.). Todo esto
ha generado un fenmeno de atraccin hacia los ncleos urbanos y una cierta
aversin al medio rural.
La ubicacin espacial de los migrantes, desplazados y nativos pobres en el centro
de las ciudades y en las reas perifricas ha creado verdaderas subculturas que
combinan normas, valores y procedimientos rurales con esquemas del estilo de
vida urbano. Las subculturas y la ubicacin ecolgica en la periferia de las
ciudades han dado origen al concepto de marginalidad.
La marginalidad se puede analizar desde los puntos de vista econmico, social y
ecolgico. La estructura productiva limita las posibilidades de empleo por factores
de la divisin del trabajo, su especializacin y su organizacin. El migrante, los
desplazados y los nativos pobres no se encuentran preparados para ingresar
rpidamente en la economa industrial y comercial. Estas subculturas no forman
parte integral del sistema social urbano, y para contrarrestar el choque cultural se
protegen con el estilo de vida que resulta de una mezcla de lo rural y lo urbano
que exhiben las poblaciones marginadas. La eleccin para vivir es el aislamiento
fsico que se consigue con el logro de las tierras ms baratas o invadidas en las
periferias de las ciudades. En estas poblaciones marginales comienza un proceso
de aculturacin cambiando el comportamiento individual, familiar y social para
ajustarse a la vida urbana. Estas poblaciones marginales han dado origen al
concepto de cultura de la pobreza, que se exterioriza en patrones especficos de
conducta en la manera de vivir, vestirse, alimentarse, en sus relaciones familiares
y aun en niveles especficos de fecundidad, morbilidad y mortalidad.
La educacin y la equidad de gnero
Uno de los determinantes ms importantes del nivel de pobreza del pueblo
colombiano ha sido la escasa escolaridad de las personas y la equidad de gnero.
Parece increble, pero en la segunda mitad del siglo XX ms de la mitad de los
campesinos colombianos (51.5%) no saban leer ni escribir y de estos un
porcentaje significativo (60%) eran mujeres. La accesibilidad a la educacin
estaba limitada a los dos aos de primaria en las escuelas rurales y cinco aos de
escuela primaria en las ciudades. En 1985, aproximadamente la mitad (49.4%) de
la poblacin de mayores de cinco aos solamente haba logrado terminar los aos
de la escuela primaria, y una de cada cuatro personas (26.1%) haba terminado
sus estudios de bachillerato. Hace 20 aos, un 4.4% haba tenido la oportunidad

de realizar estudios de educacin superior o universitaria. Actualmente el

panorama es desalentador, a pesar de que se ha logrado un nivel de
alfabetizacin por encima de 92% en las ciudades y un 80% en las zonas rurales,
un 9% de los colombianos no sabe leer ni escribir y un 36.6% de ellos apenas
tiene una escolaridad de quinto de primaria. Han logrado terminar el bachillerato
un 32.6% y solamente un 7.5% se identifican como profesionales.
Un estudio reciente sobre los determinantes de la pobreza en Colombia demostr
cmo los niveles educativos en los hogares y el nmero de personas que los
componen son factores que contribuyen a la disminucin de la pobreza. Cuanto
ms alto el nivel educativo de las personas, menores son las probabilidades de
encontrarse en un estado de pobreza en un momento determinado. De all la
importancia de la ampliacin de la cobertura educativa como una de las maneras
de mejorar el estado de bienestar y calidad de vida de las familias colombianas.
Cuanto mayor sea el nmero de hijos y en general el nmero de personas en la
familia mayores sern las probabilidades de ser pobre en Colombia. El anlisis
multivariado tambin seal cmo el desempleo en el mbito nacional contribuye
a aumentar los niveles de pobreza.
La emancipacin de la mujer ha tomado un largo camino. Como resultado de una
sociedad machista (patriarcal, diran algunos) la mujer ha sido segregada y
discriminada en la familia, en la educacin, en el trabajo, en la poltica y, lo ms
importante, en el derecho. Solamente en las ltimas dcadas del siglo pasado se
comenzaron a eliminar todas la formas de discriminacin contra la mujer (Ley 051
de 1981) y reconoci su igualdad absoluta en la Constitucin de 1991. Hay que
recordar que la mujer fue considerada como ciudadana hace solamente 60 aos,
en el plebiscito de 1957.10 No obstante la existencia de grandes adelantos en la
normatividad, en la prctica de la vida nacional continan presentndose
situaciones que atentan contra la equidad de gnero. Esta situacin de
desigualdad de gnero es ms marcada en los estratos socioeconmicos
populares, en donde contina con mucha fuerza la manifestacin machista, la
poca participacin de la mujer en las decisiones familiares, soportando la carga de
los hijos y en ocasiones participando en la fuerza laboral para sacar adelante a la
familia. La irresponsabilidad de la paternidad ha generado una gran poblacin de
madres solteras y cabezas de familia que viven en la pobreza y la miseria.
Dficit habitacional
No tener vivienda es una manifestacin de la pobreza. El dficit cuantitativo de
viviendas en el pas para el ao 2001 se estimaba en 1.100.000 unidades como
resultado de la relacin entre el nmero de viviendas existentes y la poblacin
total. El dficit cualitativo, que toma en consideracin la calidad de vida y el

bienestar que se logra en la edificacin, era de 975.000 unidades, de tal manera

que el dficit total supera los 2.000.000 de unidades. La demanda de vivienda
crece en 170.000 unidades anualmente, de las cuales se estima que 100.000 son
de inters social. Con base en estas cifras es posible afirmar que
aproximadamente el 60% del dficit habitacional en Colombia corresponde a
viviendas de inters social. Con un promedio de 3.4 personas por hogar se estara
hablando de aproximadamente 6.8 millones de colombianos que carecen
actualmente de una vivienda adecuada. La vivienda no es solamente un techo. Al
considerarla como un hbitat es preciso ponerla en un contexto social. La poltica
de vivienda del Gobierno se manifiesta en la asignacin de subsidios a los
demandantes de viviendas de inters social con recursos del presupuesto nacional
y las cajas de compensacin familiar. El sistema bancario completa la financiacin
necesaria para adquirir la solucin habitacional. La participacin de las
cooperativas en la financiacin de viviendas a duras penas llega al 1%, y el Fondo
Nacional del Ahorro alcanza al 12% para los trabajadores del Estado. La verdad es
que la mayora de las familias que necesitan vivienda en el pas estn en manos
del sistema bancario y financiero, controlado por cuatro o cinco grupos que basan
su mercado en las ganancias del capital con poco inters en la situacin social de
las personas.
Es poca la consideracin que se tiene de relacionar la vivienda con la satisfaccin
de otras necesidades locales de parques, o reas de recreacin o actividades
ldicas, de expresin de las manifestaciones religiosas, de comunicaciones
apropiadas terrestres, de servicios pblicos, y de otros elementos del contexto que
hacen que la vivienda se caracterice por ser una manifestacin social. Los
programas de vivienda de inters social actualmente fomentan el individualismo y
no permiten la socializacin, que sera una estrategia para lograr la organizacin
de los pobres alrededor de actividades que produzcan ingresos para mejorar los
presupuestos de las familias o disminuir los gastos en los hogares y en las
comunidades. Conclusin Ante este panorama general de la pobreza en el mundo
y en particular en nuestro pas es posible concluir que el resultado del capitalismo,
del neoliberalismo y de la globalizacin econmica es una verdadera vergenza
para todos los gobiernos del mundo: los ricos son cada vez ms ricos y los pobres,
adems de ser ms pobres, son ms numerosos. Es un fracaso completo, pues la
eliminacin de la pobreza siempre ha sido un objetivo universal como lo fue la
abolicin de la esclavitud en el siglo XIX. Todas las polticas pblicas persiguen la
elevacin del nivel de vida tomando como referencia el estilo de vida de la
poblacin de los pases ricos, o de los estratos ms altos de la sociedad.
Es posible reducir la pobreza en Colombia a la mitad en los prximos aos?

Se puede eliminar con el compromiso del Estado (voluntad poltica) y la

participacin de las fuerzas sociales organizadas en formas asociativas como
ncleos de la economa solidaria, que tienen como fundamento la cooperacin, la
solidaridad, la participacin democrtica y la accin econmica sin nimo de lucro.
Por supuesto que la sola presencia de la economa solidaria no es la panacea
para resolver los problemas de la poblacin colombiana. Lo que s se puede
demostrar es que el cooperativismo puede ser una fuerza lo suficientemente fuerte
como para contribuir significativamente al desarrollo econmico, al fortalecimiento
de la democracia, la armona popular y la paz, y como mecanismo para la
distribucin equitativa del ingreso y creacin de riqueza en favor de la comunidad.
El desarrollo econmico en una economa abierta de libre mercado, gobernada por
la accin de la oferta y la demanda, podra ser un mecanismo para reducir la
pobreza a muy largo plazo. Sin embargo, siempre ir dejando grupos
poblacionales pauprrimos, especialmente en las reas marginales de las grandes
ciudades y en el campo, a quienes por sus circunstancias de segregacin social y
discriminacin espacial no les llegan las oportunidades ni los beneficios del
desarrollo. En un pas como el nuestro, en donde el sector informal es tan grande
(45% de la poblacin), el desarrollo econmico esperado no reduce
necesariamente las desigualdades econmicas y sociales. Es all principalmente
en donde las fuerzas de la solidaridad podran acelerar la creacin de
organizaciones que promuevan la realizacin de actividades que produzcan
ingresos para las familias ms necesitadas. La solucin de necesidades bsicas
de alimentacin, salud y educacin, de vivienda, de transporte, de empleo y de
autoempleo; de creacin de empresas familiares y microempresas, y de tantas
otras que se presentan en la vida cotidiana, podran ser objetivo del trabajo
cooperativo de los mismos ciudadanos, apoyados por organizaciones solidarias en
alianzas con otras empresas, fundaciones de inters social y Organizaciones no
Gubernamentales. Es posible tomar como ejemplo las experiencias del Grameen
Bank en Bangladesh para promover el microcrdito o micro-capital para las
familias ms pobres de los estratos 1 y 2 de las grandes ciudades colombianas. El
profesor Muhammad Yunus pronunci una conferencia en el Instituto de la
Commonwealth de Londres titulada Reducir la pobreza a la mitad en el ao 2015.
Realmente podemos conseguirlo? El objetivo propuesto es el resultado de sus
experiencias como catedrtico y empresario en Bangladesh al crear en 1983 un
banco, el Grameen Bank o Banco de Aldea para los pobres, que concede
prstamos sin garanta. Actualmente funciona en todo el pas y los resultados de
su implementacin se pueden resumir de la siguiente manera: Ha realizado
prstamos a ms de 2,5 millones de pobres, de los cuales el 95% son mujeres. El
banco es propiedad de las prestatarias. En forma acumulativa el banco ha
otorgado prstamos por US$ 3.750 millones con un ndice de recobro superior al
98%. Desde el punto de vista financiero es autosuficiente y produce ganancias.

Los estudios de impacto muestran que el 5% de las prestatarias sale de la

pobreza cada ao. Se hacen prstamos para generar ingresos, para vivienda (ms
de medio milln de casas construidas), y prstamos estudiantiles para familias
pobres. El profesor Yunus concluye que s es posible alcanzar la meta propuesta
si se siguen algunas estrategias, entre las cuales se pueden mencionar: el
autoempleo como una de las maneras ms rpidas de salir de la pobreza;
asegurar servicios financieros para las personas ms pobres, pues la experiencia
ha demostrado que los pobres siempre pagan; reconocer que en cada ser humano
existe un empresario potencial; promover la existencia de empresarios sociales
que ayuden en la creacin de un mundo en paz, armona y progreso; y tomar la
globalizacin y la tecnologa de la informtica como herramientas claves en la
reduccin de la pobreza.
En Colombia se podran crear incentivos y mecanismos de proteccin laboral para
los trabajadores del sector informal, incrementar las coberturas de salud con
programas especiales de aseguramiento, y aumentar las actividades de inversin
en la vivienda de inters social. Es importante resaltar el papel de la educacin
como mecanismo de movilidad social en los estratos ms bajos de la poblacin.
Con los cambios recientemente promulgados en la Ley 715 de 2002 se podra
pensar en el desarrollo de estrategias cooperativas en las cuales los maestros y
profesores se haran cargo de sus escuelas y colegios en empresas asociativas
que mejoren la calidad de la educacin y su propio bienestar y nivel de vida. Por lo
menos sera una manera de administracin solidaria que garantizara el
cumplimiento de sus ingresos de manera regular, sin tener que depender de la
financiacin directa del Estado y de los intereses politiqueros. En el caso de la
vivienda de inters social se podra pensar en el subsidio a colectivos organizados
para promover la socializacin y la participacin democrtica. Las soluciones de
vivienda deben pensarse dentro de un contexto social como una especie de
hbitat que permita la construccin de ciudadana, con espacios para la
recreacin y el deporte, las expresiones de la cultura, las manifestaciones ldicas,
el culto religioso y la dedicacin al trabajo.
Finalmente, para poder reducir la pobreza o eliminarla en los prximos aos hay
que tener como fundamentos de Estado: el desarrollo con justicia y equidad
social, el logro de la paz y la armona ciudadana con participacin democrtica
concertada con los grupos alzados en armas, eliminar la corrupcin polticoadministrativa que le ha hecho tanto dao a la sociedad colombiana, promover la
creacin de empresas y empresarios con inters social, y aplicar los principios
para lograr los fines de la economa solidaria

Sociologa mdica en Mxico: el ltimo cuarto

de siglo
Roberto Castro(*)
LA REFLEXIN ACERCA DE LOS PROBLEMAS DE SALUD DESDE UNA
PERSPECTIVA SOCIAL
Perspectiva social constituye una prctica acadmica que ha existido por varias
dcadas en Mxico. Diversos estudios han acreditado la existencia de una
tradicin tanto sociolgica (Laurell, 1974; Almada, 1986) como antropolgica
(Aguirre Beltrn, 1986; Campos, 1992) en el estudio de los problemas de la salud,
que se manifiesta ya con mucha fuerza, por lo menos desde la dcada de los aos
sesenta, si bien en sus comienzos de manera irregular y heterognea. En la
actualidad es posible identificar varias tradiciones o escuelas dentro del
pensamiento social en salud en Mxico. Estas escuelas mantienen entre s
diferencias importantes no slo por los marcos tericos que eligen para
conceptualizar los problemas que estudian, sino tambin por las posiciones
polticas que adoptan en su quehacer cientfico. Esas diferencias las han llevado a
sostener intensos debates en torno al origen de las desigualdades en salud de
este pas, as como en lo referente a las polticas pblicas que se instrumentan
para resolverlas.

En este trabajo se describen algunos de los principales avances de la sociologa

mdica en Mxico durante los ltimos 25 aos. El trabajo no pretende ser
exhaustivo respecto de todo lo que se ha producido en este campo en estos aos;
por el contrario, se destacan nicamente los principales autores y los aportes ms
destacables. Ello implica reconocer de entrada la injusticia que por omisin o
simplificacin se tendr que hacer a los numerosos investigadores que
actualmente realizan, directa o indirectamente, investigacin social en salud. En la
primera parte de este captulo se presenta una breve descripcin de lo que ha sido
el objeto de estudio de los diversos cientficos sociales especializados en salud en
Mxico, a saber: las condiciones de salud en este pas, el sistema de salud, y las
polticas pblicas que regulan a dicho sistema. En la segunda parte se presentan
los principales avances tericos y metodolgicos a los que ha dado lugar el
estudio social de dicho objeto, se distinguen las principales corrientes y escuelas y
se resaltan los principales debates que han sostenido. Finalmente, en la tercera
parte del trabajo se hace una breve caracterizacin de la situacin actual de la

sociologa mdica en Mxico, y se sealan algunos de los avances recientes ms

importantes y se destacan algunos de los principales aportes que las ciencias
sociales han hecho, en este pas, al estudio de los problemas de la salud y la
enfermedad de la poblacin.

Para entender mejor lo que sigue, es importante tomar en cuenta uno de los
rasgos distintivos de la sociologa mdica contempornea en Mxico: su carcter
eminentemente latinoamericano. Este atributo se debe no slo a que Mxico
comparte la misma lengua con casi todos los pases de Amrica latina (excepto
Brasil), y una historia muy semejante en tanto ex colonias de Espaa y Portugal;
se debe tambin al hecho de que durante la represin militar que tuvo lugar en
muchos pases del cono sur durante las dcadas de los setenta y los ochenta,
muchos investigadores de esos pases emigraron a Mxico buscando preservar su
vida acadmica; las ciencias sociales aplicadas a la salud se vieron
particularmente enriquecidas con esta inmigracin. El carcter latinoamericano de
la sociologa mdica en Mxico explica, a su vez, que muchos de sus autores
prefieran publicar en libros y revistas cientficas de Mxico, Brasil, Argentina o
Chile, ms que en revistas norteamericanas o europeas. A ello se debe, quiz, el
relativo desconocimiento que en estos ltimos mbitos prevalece sobre el
quehacer cientfico-social en salud en pases como Mxico.
I. La salud y los servicios de salud en Mxico
La evolucin de las condiciones de salud
Por diversas razones relacionadas con el atraso en el desarrollo del pas, Mxico
ha carecido por mucho tiempo de un sistema confiable de registro estadstico de la
morbilidad; slo hasta hace pocos aos este problema ha comenzado a ser
parcialmente subsanado.
La mortalidad general es slo un indicador indirecto de las condiciones de salud;
con todo, constituye una herramienta til para acercarnos a una descripcin de la
evolucin de la salud y la enfermedad en este pas. Un primer indicador de la
transicin en salud que se ha experimentado en Mxico se refleja en la evolucin
de la esperanza de vida al nacer: mientras que en 1950 sta era de 46.9 aos, en
1994 lleg a 71.6 (Frenk, 1997). Sin embargo, los estados con la ms baja
esperanza de vida al nacer en 1994 presentaban la misma esperanza de vida que
la que tenan 20 aos atrs los estados que en 1994 presentaban la ms alta

esperanza de vida, lo cual ilustra con claridad el tipo de contrastes tan graves que
existen en materia de salud.

El cuadro 1 presenta las principales causas de mortalidad en Mxico en tres

momentos diferentes: en 1940, en 1970 y en 1997, es decir, en intervalos de casi
30 aos; destaca el carcter cambiante del perfil de mortalidad: las principales
causas de mortalidad en 1940 eran atribuibles bsicamente a enfermedades de
carcter infeccioso; en 1997, en cambio, las principales causas de mortalidad son
enfermedades crnico-degenerativas y accidentes, mismas que en los aos
cuarenta no figuraban con mayor relevancia. Hay que observar tambin, que
varios de los padecimientos que en 1940 constituan las principales causas de
mortalidad en Mxico, en 1997 prcticamente han desaparecido.

Lo anterior es un reflejo indirecto de la transicin epidemiolgica que ha

experimentado el pas en este siglo, caracterizada por la paulatina desaparicin o
disminucin en importancia de las enfermedades infecciosas y su concomitante
reemplazo por las enfermedades crnico-degenerativas, los accidentes y la
violencia.

Mxico, como sealamos ms arriba, no es un pas homogneo, ya que existen

diversas regiones claramente diferenciadas entre s. Un estudio reciente (Frenk,
1997) clasific a los 32 estados del pas segn su rezago epidemiolgico (medido
a travs de la mortalidad infantil) y su relacin frente a los cambios emergentes
(medido a travs de la mortalidad en adultos). La combinacin de dichos
indicadores (segn que se presenten por debajo o por arriba del promedio
nacional) dio lugar a cinco regiones llamadas, respectivamente:a) de transicin
avanzada; b) de transicin intermedia; c) de transicin incipiente; d) de rezago
infantil, y e) de rezago extremo. Es importante notar que esta clasificacin sigue
tambin un patrn geogrfico aproximado, siendo los estados del norte del pas
los que presentan los mejores indicadores, y los del sureste los ms atrasados.

Cuadro 1
Evolucin de las principales causas de mortalidad
en Mxico, 1940, 1970 y 1940
1997
Causas

1970

1940

Tas Orden de Tasa Orden de Tasa Orden de

a
importan por importan por importan
por
cia
100
cia
100
cia
100
000
000
000

Enfermedade 71.
s del corazn 8

68.3

54.3

Tumores
malignos

541

37.6

23.2

13

Diabetes
Mellitus

38.
0

15.3

12

4.2

17

Accidentes

37.
9

71.0

51.6

Enfermedad 26.
cerebrovascu 1
lar

24.7

18.9

15

Cirrosis y
24.
otras
1
enfermedade
s crnicas
del hgado

Neumona e
influenza

24.
1

170.
8

365.
3

Afecciones

20.

originadas en
el periodo
perinatal

Homicidio

14.
3

18.0

10

67.0

Nefritis

10.
8

10

Deficiencias
de la
nutricin

10.
7

11

Anomalas
congnitas

10.
1

12

Bronquitis
crnica,
enfisema y
asma

9.0

13

16.7

11

66.8

Enfermedade 7.8
s infecciosas
intestinales

14

Sida

4.4

15

Anemias

4.1

16

Tuberculosis

3.9

17

19.9

47.9

10

141.
7

490.
2

Paludismo

0.6

16

121.
7

Mortalidad
perinatal

51.5

100.
7

Sarampin

24.3

91.2

Tosferina

7.1

13

42.4

11

Tifoidea

5.8

14

31.9

12

Sfilis

0.8

15

19.2

14

6.8

16

Gastroenterit
is y colitis

Viruela

Fuentes: para las estadsticas de 1940 y 1970: Laurell, 1982.

Para las estadsticas de 1997: ssa, 1999.

En 1994 se realiz la segunda encuesta nacional de salud en el pas, lo que

permiti contar con informacin ms actualizada de la prevalencia de
enfermedades reportadas por la poblacin, as como de las diferencias que al
respecto existen entre los diversos grupos sociales. El cuadro 2 muestra las
principales causas reportadas como problemas de salud en los 15 das previos a
la encuesta, segn ndice socioeconmico de los entrevistados. Se aprecia
claramente que las enfermedades de tipo infeccioso fueron reportadas con ms
frecuencia por las personas de nivel socioeconmico bajo, mientras que las
enfermedades crnicas fueron reportadas con ms frecuencia por las personas de
nivel socioeconmico alto. Tales diferencias, como se consigna en el reporte de la
encuesta (SSA, 1994), pueden deberse tanto a la percepcin diferencial que los
diversos grupos tienen de su propia salud, como a la existencia de estilos de vida
diferentes entre las clases sociales.

Finalmente, el cuadro 3 presenta una priorizacin de las necesidades de salud en

Mxico, a partir de tres indicadores diferentes. Los aos de vida saludable
perdidos o AVISA, como se sabe, son un indicador desarrollado por el Banco
Mundial, la Organizacin Mundial de la Salud y la Universidad de Harvard, y
constituye una medida que contabiliza los aos de vida saludable que se pierden
tanto por muertes prematuras como por discapacidad. El cuadro permite ilustrar
tambin la complejidad del perfil epidemiolgico actual de Mxico: la identificacin
de las principales necesidades de salud est en funcin del tipo de indicador que
se use.

En sntesis, las condiciones de salud han cambiado significativamente en Mxico a

lo largo de este siglo. El cambio, sin embargo, no ha sido homogneo para todos
los grupos sociales ni para todas las regiones del pas. Como veremos ms
adelante, la explicacin ms compleja de estas diferencias --a partir de variables
como clase social, gnero, regin, etnia, edad y otras-- constituye una de las
metas de los cientficos sociales de este pas, y es uno de los ejes en torno del
cual se dan los debates ms importantes en la sociologa mdica mexicana
contempornea.

Cuadro 2
Principales causas reportadas como problemas de

salud en los 15 das previos a la encuesta segn

ndice socioeconmico
ndice
socioeconmico
reportado

Bajo
%

Medio- Medio- Alto %

bajo % alto %

Vas respiratorias
altas

27.2

24.7

26.8

22.3

Enfermedades
musculoesqueltica
s

15.2

13.7

12.0

10.5

Enfermedades
gastrointestinales

12.6

12.4

9.2

8.8

Dolor de cabeza

5.7

5.2

2.9

2.1

Hipertensin

2.7

3.9

4.5

3.9

Diabetes

1.0

2.1

2.7

2.1

Fuente: SSA, Encuesta Nacional de Salud II, 1994.

Cuadro 3
Necesidades de salud prioritarias con el empleo de
tres indicadores, Mxico, 1994
Causas

Mortalida
Aos de
Aos de vida
d
vida
saludable
ajustada potencialme
perdidos
por edad
nte
perdidos

Cardiopata
isqumica

Diabetes
mellitus

Neumona

Enfermedad
cerebrovasc
ular

11

11

Cirrosis

heptica
Homicio y
lesiones a
terceros

Enfermedad
pulmonar
obstructiva
crnica

17

19

Diarrea
aguda

Desnutricin
protenicocalrica

Nefritis y
nefrosis

10

12

14

Accidentes
de vehculo
de motor
(ocupantes)

11

Cardiopata
hipertensiva

12

27

21

Fuente: tomado de Lozano, 1997.

La evolucin de las polticas y los servicios de salud

Derivados de la Revolucin mexicana de principios de este siglo, los gobiernos de
Mxico impulsaron, hasta principios de la dcada de los aos ochenta, un conjunto

de polticas sociales que buscaban, con mayor o menor eficacia, equilibrar las
desigualdades socioeconmicas y la pobreza del pas. Las polticas de salud y
educacin, en primer lugar, y en menor medida las de vivienda, empleo y de
provisin de alimentos, entre otras, tuvieron durante esos aos una relativa
orientacin popular y un inters por alcanzar amplias capas de la poblacin.

As se explica la creacin, en 1943, del sistema de salud mexicano. En ese ao se

crearon el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y la Secretara de
Salubridad y Asistencia (SSA). El primero (IMSS) se cre para proveer de
servicios de salud y seguridad social a los trabajadores de las empresas privadas
del pas, y se financia con aportaciones tanto de los trabajadores de este sector,
como de los patrones y del gobierno. A partir de 1977, el IMSS ampli su cobertura
hacia las zonas ms pobres del pas (programa hoy conocido como IMSSSolidaridad) en donde comenz a prestar servicios en forma gratuita a las
poblaciones ms marginadas.

La SSA, por su parte, asumi el objetivo de proveer de servicios de salud bsicos

a la poblacin que qued al margen de la seguridad social, sobre todo a los
campesinos y los integrantes de los sectores ms pobres del pas. Durante
muchos aos, los servicios que prestaba la SSA fueron gratuitos, si bien siempre
resultaron insuficientes y de baja calidad.

En 1959 se cre el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los

Trabajadores del Estado (ISSSTE) que se encarga de la prestacin de servicios de
salud y de la provisin de pensiones de retiro para los trabajadores del Estado. A
partir de esos aos, algunas de las grandes empresas del Estado, como Petrleos
Mexicanos, Ferrocarriles Nacionales y la Comisin Federal de Electricidad, entre
otras, desarrollaron sus propios institutos de prestacin de servicios de salud y
seguridad social para sus trabajadores.

Finalmente, la medicina privada se ha venido desarrollando en este pas a la par

de las grandes instituciones antes mencionadas, si bien su importancia ha ido
creciendo slo recientemente.

En conjunto, los servicios de salud de la seguridad social cubren a poco ms de

50% de la poblacin mexicana, bsicamente constituido por empleados del sector
privado y pblico del pas. Ni la SSA, ni la medicina privada logran cubrir al resto
de la poblacin, dando lugar as a que en la actualidad ms de 10 millones de
mexicanos carecen por completo de acceso a los servicios de salud (SSA, 1999).
Este fenmeno obedece, entre otras causas, a la lgica a la que se han sujetado
las polticas de salud y que, en resumen, ha consistido en privilegiar al proletariado
urbano --la mano de obra de la industria capitalista-- en detrimento de los sectores
de poblacin que han quedado al margen del desarrollo de este modo de
produccin en Mxico. As se explica la existencia de un amplio sector de la
poblacin que tiene acceso a varios tipos de servicios de salud, junto con otro,
tambin muy importante, que no tiene acceso a ningn servicio (Hernndez
Llamas, 1982; Lpez Acua, 1986).
A partir de la dcada de los ochenta el gobierno de Mxico adopt una orientacin
neoliberal, sujeta a las recomendaciones del Fondo Monetario Internacional y del
Banco Mundial. Ello lo llev a disminuir las polticas sociales que haba venido
impulsando en varios sectores, y a promover la privatizacin de las instituciones
del Estado y de los servicios que provee. La salud no ha escapado a esta
tendencia. En aos recientes se aprob una ley que permite que instituciones
privadas administren los fondos de retiro de los trabajadores, rompiendo as con
uno de los principios bsicos que haba defendido el Estado mexicano con
anterioridad: el de la posibilidad de poner en prctica mecanismos de asistencia
solidaria para con los que menos tienen. Y en la actualidad, uno de los elementos
centrales de la poltica de salud estatal se relaciona con la llamada "Reforma del
Sector Salud", que consiste bsicamente en la apertura de estos servicios al
sector privado y en la disminucin o eliminacin de los servicios que se prestaban
de manera gratuita a la poblacin.
La orientacin actual de la poltica de salud, claramente influida por las
recomendaciones del Banco Mundial, constituye el otro polo en torno al cual se
dan los principales debates dentro de la sociologa mdica mexicana. Conviene
entonces analizar con ms detalle la evolucin reciente de esta disciplina en
Mxico.
II. Las tendencias de la sociologa mdica en Mxico
El pensamiento social en salud en Mxico ha constituido, desde hace muchos
aos, un campo muy dinmico y creciente, en el que es posible, no sin riesgos de

esquematizaciones, distinguir diversos lderes y diferentes tendencias. Conviene,

para ello, dividir nuestro anlisis en varios temas especficos.
Las corrientes fundacionales
Desde mediados de la dcada de los setenta se fund la maestra en medicina
social en la Universidad Autnoma Metropolitana (Unidad Xochimilco). Junto con
investigadores de otros pases de Amrica Latina, desde dicha institucin se ha
impulsado la llamada corriente de la Medicina Social (Laurell, 1989). Esta corriente
constituye uno de los mejores ejemplos, en el plano internacional, de los aportes
que puede hacer el anlisis marxista en cuestiones de salud. En un trabajo bien
conocido en la regin, Laurell (1975) estableci que el objetivo de la medicina
social latinoamericana no es tanto sealar, como lo venan haciendo autores como
Navarro en Estados Unidos (1976) que el sistema capitalista determina la
naturaleza de las enfermedades de las poblaciones, sino ms bien demostrar la
manera especfica en que dicha determinacin tiene lugar. La autora sostiene que
la enfermedad no puede ser considerada simplemente como un estado biolgico,
ni como la consecuencia mecnica de la pobreza. La salud y la enfermedad,
sostiene, no pueden ser tomadas como dos entidades separadas, sino que deben
ser entendidas como dos momentos (unidos dialcticamente) de un mismo
fenmeno. De aqu deriva uno de los principales conceptos de la corriente de la
medicina social latinoamericana: ms que hablar de salud y de enfermedad
separadamente, esta escuela tiene al proceso de salud-enfermedad como su
objeto de estudio (Laurell, 1982).

Dado su enfoque crtico, la corriente de la medicina social privilegia el estudio de

la desigualdad social y de la forma en que dicha desigualdad determina los
procesos de salud-enfermedad de las poblaciones. Otro trabajo tambin
ampliamente reconocido en toda Latinoamerica (Bronfman y Tuirn 1983;
Bronfman, Lombardi y Vitora, 1988) demostr que era empricamente posible
lograr una complicada operacionalizacin del concepto marxista de clase social y
utilizarlo tanto para ilustrar como para explicar los diferenciales de mortalidad
infantil entre las diversas clases sociales de Mxico. Dicho trabajo se constituy en
un modelo que diversos investigadores aplicaron en sus estudios sobre la
desigualdad social y la salud (vase, por ejemplo, Battellino y Bennun, 1991;
Salcedo y Prado, 1993; Ortales, 1996). El concepto como tal, sin embargo, era
altamente complejo, lo que resultaba en una desincentivacin de los especialistas
para utilizarlo. Como consecuencia de ello, pocos aos ms tarde, Bronfman
(Bronfman et al., 1988) propuso una estrategia ms simple para clasificar a la

poblacin en grupos socioeconmicos diferenciados, que ha sido tambin

ampliamente retomada en la regin (vase, por ejemplo, Engstrom y Anjos, 1996;
Santos, 1996; Tllez, 1997).

La corriente de la medicina social se ha ocupado tambin de problematizar el

vnculo salud-trabajo en Mxico (Noriega, 1989). Al hacerlo, diversos autores han
sealado la importancia de estudiar el proceso de trabajo en s mismo (Laurell,
1979), y de entenderlo como fuente de desgaste obrero (Laurell y Mrquez, 1983)
con consecuencias directas sobre el proceso salud-enfermedad. Con base en
resultados empricos concretos, los trabajos de Laurell han demostrado que
conceptos como desgaste obrero y patrones especficos de desgaste son ms
precisos y pertinentes que aquellos como expropiacin absoluta y expropiacin
relativa de la salud que otros tericos de la sociologa mdica marxista haban
propuesto en Estados Unidos (Navarro, 1982). Desde esta perspectiva terica se
desarroll tambin un trabajo de anlisis e identificacin de las necesidades
esenciales en salud en Mxico, que pronto se convirti en una referencia obligada
tanto para investigadores como para estudiantes del tema (Boltvinik et al., 1983).
Un segundo ncleo de produccin terica y emprica de gran importancia es el
Centro de Investigaciones y Estudios Superiores en Antropologa Social, que
impulsa tambin desde principios de los ochenta el desarrollo de la antropologa
mdica desde una perspectiva crtica. Su principal autor (Menndez, 1978),
propuso el concepto de modelo mdico hegemnico para caracterizar a ese
modelo de medicina que devino dominante desde principios del siglo XIX, bajo el
capitalismo, y que, adems de fundamentar jurdicamente su apropiacin
exclusiva de la enfermedad, privilegi una perspectiva biologista, individualista,
ahistrica, asocial, mercantilista y pragmtica en torno a sta. El desarrollo del
concepto impuls una serie de estudios acerca de las formas en que se articulan
las diversas instituciones que actan sobre la salud y la enfermedad, bien desde
una posicin de subalternidad (idem, 1984), o bien desde la situacin de crisis que
vive el modelo mdico hegemnico (idem, 1985a). De igual forma, bajo esta ptica
surgieron diversos estudios sobre alcoholismo (idem., 1985b), sobre auto-atencin
en salud (idem, 1983), y en lo referente a la forma en que coexisten las prcticas
mdicas alternativas (tradicionales y domsticas) junto con la medicina dominante
(Mdena, 1990).

Junto a estos abordajes de corte ms bien estructural y crtico ha existido en

Mxico otra corriente de pensamiento en sociologa mdica ms directamente
vinculada a la salud pblica. Desde mediados de la dcada de los ochenta, Frenk
ha estudiado el comportamiento del mercado de trabajo mdico tratando de
vincular las caractersticas del fenmeno con la clase social de origen de los
mdicos (Frenk, 1988a; Frenk y Bashshur, 1983). Para ello, el autor formul en
primer lugar una conceptualizacin que le permiti diferenciar, por una parte, los
determinantes generales del mercado de trabajo mdico (entre los que incluy la
estructura econmica del pas, las polticas del Estado, las formas de organizacin
social, las instituciones sociales y la ideologa); y por otra parte, los determinantes
especficos (tales como la demanda y oferta de servicios mdicos, y la educacin
de los mdicos). Posteriormente, realiz una reconstruccin histrica de la
evolucin de los servicios de salud en este pas, as como de la influencia de este
factor en el mercado de trabajo mdico (Frenk, Hernndez y lvarez, 1980). Frenk
mostr que la clase social de origen de los mdicos se asocia estrechamente tanto
al tipo de universidad a la que acceden para estudiar medicina, al tipo de
especializacin que eligen realizar, as como al tipo de institucin que finalmente
los contrata (Frenk, 1984 y 1985). Estos trabajos, pioneros en su rea,
incentivaron el desarrollo de una lnea de investigacin emprica en lo que se
refiere a las caractersticas del mercado de trabajo mdico en Mxico, que
permitieron documentar la existencia de graves contradicciones en el sector
--mdicos subempleados o desempleados, por una parte; y amplios sectores de
poblacin sin acceso a servicios de salud, por otra--, as como explorar diversas
alternativas de solucin a esos desequilibrios (Nigenda et al., 1990; Frenk, et al.,
1991a).

Al fundar el Instituto Nacional de Salud Pblica, Frenk contribuy a legitimar el

desarrollo de trabajos de investigacin que, sin ser menos sociolgicos que los
impulsados por autores como Laurell o Menndez, permitieron explorar los
diversos problemas con abordajes tericos diferentes a la perspectiva crtica
estructural que estos autores propugnan. Las nuevas propuestas de Frenk se
dieron en el marco de una serie de importantes debates altamente politizados que
sostuvieron diversos representantes de la corriente de la medicina social con l
desde la segunda mitad de la dcada de los aos ochenta. Cabe citar, a modo de
ejemplo, la discusin que se dio en torno a la nocin de "transicin
epidemiolgica", introducida en Mxico por los socilogos de la salud pblica a
partir del auge del concepto en la literatura internacional (Frenk et al., 1989 y
1991b). Si bien estas propuestas advertan acerca de las peculiaridades de dicha
transicin en pases como Mxico, la crtica, elaborada desde la medicina social,

sostena, entre otras cosas, que el uso de tal concepto era inadecuado en tales
contextos toda vez que, en realidad, estos pases no transitaban hacia mejores
condiciones de salud sino que, en todo caso, vean complicarse su perfil
epidemiolgico con el repunte de los padecimientos crnicos sin que los
padecimientos agudos estuvieran desapareciendo (Laurell et al., 1991). Al final, el
balance de este y otros debates fue que era de crucial importancia elaborar
marcos terico-metodolgicos que permitieran flexibilizar lo que de otra manera
pareca ser un rgido economicismo en la explicacin de los problemas y polticas
de salud (Gonzlez-Block y Frenk, 1986a, 1986b; Fragoso, Velzquez y Hermida,
1986), as como que las perspectivas tericas, aparentemente tan diferentes entre
s, como la salud pblica y la medicina social, estaban obligadas a enriquecerse
mutuamente de sus aportes y capacidad analtica o afrontar el riesgo de trabajar
desde tradiciones acadmicas interesadas ambas en los problemas de salud de la
poblacin y, sin embargo, con muy poco o nada que decirse entre s (Frenk 1988b
y 1988c; Eibenschutz 1988a y 1988b).

Los nuevos desarrollos

Los debates entre los representantes de la medicina social y los socilogos de la
salud pblica han continuado tambin en la presente dcada. La firma del Tratado
de Libre Comercio entre Mxico, Estados Unidos y Canad, en 1994, abri la
discusin en lo tocante a las posibilidades de incluir a los servicios de salud entre
las mercancas a que se intercambiaran entre los tres pases. Mientras que los
socilogos de la salud pblica vean al TLC como una oportunidad de la que los
servicios de salud de Mxico podan beneficiarse (Frenk et al., 1994; GmezDant 1997), los representantes de la medicina social advirtieron en dicho tratado
una clara seal de la tendencia privatizadora del Estado mexicano que
consolidaba la desarticulacin de las polticas sociales vigentes en dcadas
pasadas (Laurell y Ortega, 1992).

Tambin en esta dcada, tras la publicacin del informe de 1993 del Banco
Mundial (1993), la poltica oficial de salud en Mxico adopt las propuestas de
dicha institucin y comenz a defender la necesidad de reformar al sector salud y
de privatizar los servicios o, por lo menos, de permitir la participacin de capitales
privados tanto en la prestacin de servicios de salud como en la administracin de
los fondos de retiro de los trabajadores. Estos cambios dieron lugar a uno de los
debates ms importantes sobre el tema de salud en el que participan diversos

sectores sociales del pas. Entre los acadmicos destacan nuevamente, por una
parte, los socilogos de la salud pblica por sus propuestas acerca de la manera
en que dicha privatizacin puede hacerse sin, sostienen, menoscabo de los
ideales de justicia y equidad (Londoo y Frenk, 1997; Frenk y Gonzlez-Block,
1992; Lozano, 1997) y, por otra parte, aquellos que, por el contrario, critican la
metodologa y el uso de los DALY (Lpez y Blanco, 1996) y sostienen que la
reforma tiende a beneficiar, ante todo, a los detentadores de grandes capitales en
perjuicio de los sectores ms desprotegidos de la poblacin, daando seriamente
el sentido social de las polticas de Estado en materia de salud impulsadas en
dcadas pasadas (Laurell, 1999; Tetelboin, 1994; Lpez Arellano, 1994).

Al mismo tiempo, sin necesariamente tomar parte en esos importantes debates,

una segunda generacin de trabajos con el tema de las ciencias sociales
aplicadas a la salud han hecho su aparicin en Mxico a lo largo de la dcada de
los noventa. Algunos de sus autores han sido formados directa o indirectamente
en alguno de los tres polos fundacionales mencionados en el apartado anterior. Un
buen nmero de ellos, sin embargo, han sabido beneficiarse de los aportes de
todas esas corrientes, adems de que han podido formarse en universidades de
Estados Unidos, Canad, Espaa, Inglaterra o Francia, con especialistas de alto
nivel dentro del campo. Ello ha favorecido una suerte deoxigenacin del debate
contemporneo, en tanto que nuevas perspectivas tericas y nuevos
acercamientos metodolgicos han hecho su aparicin en un escenario antes
caracterizado casi exclusivamente por la perspectiva estructural y los enfoques de
la salud pblica.

Conviene entonces destinar esta ltima parte del artculo a revisar de manera
resumida algunos de los principales aportes de esta nueva generacin de trabajos
de investigacin. Para ello, dividiremos nuestro anlisis en tres breves apartados:
en el primero, nos referiremos a algunos de los principales trabajos de carcter
terico o conceptual que han aparecido en los ltimos aos; en el segundo
apartado haremos lo mismo pero centrndonos en los trabajos de corte
metodolgico; en el tercer apartado nos centraremos en la investigacin sustantiva
que, como veremos, se refiere a diversos problemas de salud y de utilizacin de
servicios que estn concentrando la atencin de los socilogos de la salud de este
pas.

En el nivel de la produccin terica, a partir de los aos noventa comienza a

aparecer una serie de reflexiones tendientes a revisar el predominio --y los
excesos-- de los enfoques estructurales en salud (Almada Bay, 1990), as como a
analizar las posibilidades de los marcos tericos que privilegian el anlisis de los
fenmenos que son mejor observables en un nivel micro de anlisis. En lo que
constituye uno de sus mejores trabajos, Menndez (1992) seal que el
agotamiento de los grandes sistemas ideolgicos se vincula con la incapacidad de
los grandes paradigmas tericos de dar cuenta satisfactoriamente de los diversos
niveles de la realidad. Ello, sostiene, ha impulsado una creciente tendencia a
buscar en la accin social (prcticas, estrategias, transacciones, etc.) las
explicaciones de los fenmenos de salud-enfermedad, ms que en las macroestructuras sociales. El autor advierte, sin embargo, que a menos de que se logre
vincular este nivel de anlisis con las grandes determinaciones sociales,
correremos el riesgo de no trascender el nivel del psicologismo en la explicacin
de los problemas de nuestro inters.

En el mismo sentido han aparecido investigaciones referentes a los conceptos de

"calidad de vida" (Blanco et al., 1997), "estilos de vida" y "riesgos" (Martnez, 1993;
Menndez, 1998), y "apoyo social" (Castro et al., 1997). Tales trabajos muestran
que slo en la medida en que se preserve el carcter sociolgico de dichos
conceptos --y, por lo tanto, que se preserve el esfuerzo por dilucidar su vinculacin
con los procesos sociales ms generales-- se pondr mantener la utilidad de los
mismos para el estudio de la determinacin de la salud y la enfermedad en la
sociedad.

Otros trabajos de carcter terico que han aparecido en esta dcada lograron, en
su momento, una puesta al da acerca del aporte de la teora feminista al estudio
de los problemas de salud, no slo en Norteamrica y Europa, sino tambin en
Amrica Latina (Castro y Bronfman, 1993; Cardaci, 1998).

En el nivel metodolgico, dentro del contexto de la sociologa mdica mexicana,

en los ltimos aos se han publicado varios trabajos con propuestas innovadoras
para el estudio social de los fenmenos de la salud y la enfermedad. Desde
mediados de la dcada de los ochenta, dentro de la corriente de la medicina
social, se adopt la perspectiva del modelo obrero --originalmente desarrollado en

Italia-- para realizar investigaciones sobre la salud de los trabajadores. A principios

de esta dcada se public la validacin de dicha estrategia en su versin
modificada para Latinoamrica. Se trata de una estrategia de investigacin que
tiene como fundamento la aplicacin de entrevistas colectivas, no individuales,
entre los trabajadores de la industria, con el triple fin de generar informacin
relativa a los daos a la salud derivados de las condiciones del trabajo, promover
la concientizacin al respecto entre los propios afectados, y formular propuestas
colectivas de solucin entre los trabajadores (Laurell et al., 1990).

Un segundo desarrollo terico-metodolgico se ha dado en el terreno de la

desigualdad social frente a la enfermedad. Bronfman mostr primeramente que las
explicaciones convencionales en torno a la relacin entre variables sociodemogrficas (educacin de la madre) y mortalidad infantil enfrentan lmites muy
claros y dejan sin explicar una buena parte del fenmeno (Bronfman, 1992).
Posteriormente mostr que las explicaciones ms poderosas del problema se
logran al articular hbilmente los abordajes cuantitativos y cualitativos. El autor
ensay con xito una explicacin que vincula las determinaciones estructurales de
la mortalidad infantil --la posicin de clase, ante todo-- con los elementos interaccionales de los actores --como la estructura familiar y el funcionamiento de las
redes sociales--, y mostr que estos ltimos desempean un papel central tanto
en la generacin como en la forma de solucin de los problemas que desembocan
en la mortalidad infantil (Bronfman, 2000).

En realidad, en la dcada de los noventa tuvo lugar un auge de los mtodos

cualitativos aplicados a la investigacin social en salud (Langer y Nigenda, 1995;
Szasz y Lerner, 1996), al mismo tiempo que aparecieron algunos trabajos de
reflexin epistemolgica y tica que sealan que la articulacin entre los mtodos
cualitativos y cuantitativos presenta an una serie de problemas sin resolver, y que
dicha articulacin no se lograr adecuadamente a menos que los investigadores
mantengan su anclaje en las grandes teoras sociolgicas, y abandonen el mero
empirismo y los abordajes a-tericos que inundan el campo (Castro, 1996; Castro
y Bronfman, 1999).

El nivel de los estudios sustantivos es el que presenta mayor grado de dificultad

frente a cualquier intento de sntesis, no slo porque es el ms numeroso y porque

abarca temticas muy variadas, sino tambin porque incluye tanto estudios que
recurren claramente a la teora y los mtodos de las ciencias sociales, como otros
que solamente aluden superficialmente a esas cuestiones. En la prctica, muchos
de estos ltimos resultan ser ms bien estudios de salud pblica dbilmente
apoyados en las ciencias sociales, pero que difcilmente pueden ser considerados
como trabajos de sociologa mdica. En consecuencia, centraremos el resto de
nuestra breve revisin en algunos de los ms destacables estudios con clara
orientacin sociolgica que han aparecido en los ltimos aos.

Tales trabajos se refieren a varios de los problemas de salud prioritarios para este
pas. El problema del sida es uno de ellos. En estos aos se han realizado
investigaciones muy relevantes acerca del cambio que se opera en los
trabajadores mexicanos al migrar a Estados Unidos en cuanto a sus hbitos
sexuales y que se traduce en un incremento de sus prcticas de riesgo (Bronfman
y Minello, 1995). Otros trabajos han explorado en detalle la construccin social de
la solidaridad y el rechazo familiar y comunitario en torno a las personas con sida
(Castro et al., 1998a, 1998b), as como la construccin social de dicha enfermedad
y la sexualidad entre los jvenes de este pas (Rodrguez et al., 1995). Se trata de
investigaciones de corte cualitativo que exploran con detalle la subjetividad de los
individuos con relacin a este tema.

Tambin en la lnea de la subjetividad, un grupo de trabajos ha venido explorando

la experiencia de los individuos en lo tocante a la salud y la enfermedad y la
manera en que dicha experiencia se articula con la estructura social ms general,
as como con la desigualdad de gnero (Castro, 1995; Castro y Eroza, 1998;
Castro, 2000). En otros casos, los estudios referentes a la experiencia subjetiva se
han centrado en los padecimientos crnicos (Mercado, 1996), la negociacin de la
sexualidad y el significado de la virginidad (Amuchstegui, 1999), as como del
embarazo entre los adolescentes (Stern, 1996; Tun y Guilln, en prensa), entre
otros.

La salud reproductiva es otra cuestin que ha adquirido gran importancia para los
cientficos sociales de la salud en este pas (Gonzlez, 1995, Prez-Gil, Ramrez y
Ravelo, 1995; Langer y Tolbert, 1996). Recientemente se han publicado trabajos
que exploran la relacin entre el apoyo social percibido y la vivencia del parto

(Campero et al., 1998), as como estudios sociolgicos sobre la anticoncepcin

(Lerner y Quesnel, 1994; Castro, Bronfman y Loya, 1991), las dimensiones de la
masculinidad y el papel de los hombres en los procesos de reproduccin
(Figueroa, 1998; Rodrguez y De Keijzer, 1998). Otras investigaciones se han
centrado en la situacin de la salud de las mujeres en el trabajo (Denman,
Balczar y Lara 1995; Garduo y Rodrguez, 1990; Lara, 1995 ) y en la relacin
entre la condicin ocupacional de las mujeres y la salud infantil (Bronfman y
Gmez-Dants, 1998). Tambin la cuestin de la violencia contra las mujeres ha
comenzado a llamar la atencin de los investigadores (Bedregal, Saucedo y
Rquer, 1991; Rquer, Saucedo y Bedolla, 1996; Saucedo, 1996), si bien an
queda mucho por hacer en cuanto a la explicacin sociolgica de este problema.
Finalmente, un grupo de trabajos sociolgicos se han referido a diversos aspectos
de la utilizacin de los servicios de salud y de medicamentos. En algunos casos se
ha explorado el vnculo redes sociales-utilizacin de servicios (Infante, 1990);
entre otros, se han realizado estudios cualitativos para conocer la percepcin que
tienen tanto los usuarios de servicios de salud (Bronfman et al., 1997a) como los
propios prestadores de servicios (Bronfman et al., 1997b) acerca del problema de
la utilizacin de los mismos, o bien para determinar el tipo de barreras culturales
que dificultan la utilizacin (Lazcano et al., 1999); y en otros ms se han realizado
investigaciones para explorar los patrones de consumo de medicamentos
inseguros en farmacias privadas, sin receta mdica (Leyva et al., 1999).
Conclusin
La sociologa mdica en Mxico es una disciplina que se ha enriquecido con los
aportes de muchos cientficos sociales que han hecho sus investigaciones en este
pas en los ltimos 25 aos.(3) Su liderazgo en el plano latinoamericano se
aprecia en la reciente compilacin Salud, cambio social y poltica: perspectivas
desde Amrica Latina que, difundida por todo el subcontinente, agot su primera
edicin en menos de seis meses (Bronfman y Castro, 1999). En los aos
recientes, el predominio casi absoluto que la perspectiva crtica estructural tuvo
durante los aos ochenta ha comenzado a presentar variaciones interesantes. Por
una parte, han enriquecido al campo nuevos enfoques interpretativos y nuevas
discusiones en torno al alcance y las implicaciones de los diversos abordajes
terico-metodolgicos. Por otra parte, han aparecido nuevos enfoques crticos
--como los estudios de gnero y salud o los trabajos referidos a las
determinaciones sociales de la experiencia de los padecimientos, por mencionar
slo algunos ejemplos-- que han retomado el espritu crtico del enfoque
estructural y, en muchos sentidos, lo han enriquecido. El aporte que el conjunto de
estos trabajos ha hecho en la comprensin de los problemas de salud ha

alcanzado ya un punto crtico: hoy en da, gran parte de la investigacin en salud

pblica se apoya en los principales conceptos y mtodos desarrollados por las
ciencias sociales. Citemos a modo de ejemplo la tendencia a utilizar tcnicas
como la encuesta o los grupos focales para recabar informacin; o la tendencia a
considerar las desigualdades socioeconmicas, o las caractersticas del ncleo
familiar y social para explicar las variaciones que presentan los fenmenos que se
analizan.
No es aventurado afirmar que en ms de un sentido la sociologa mdica
mexicana se encuentra en la frontera del conocimiento a nivel mundial. Varios de
sus trabajos --por ejemplo, la operacionalizacin exitosa del concepto marxista de
clase social en la dcada pasada y su aplicacin en el estudio de diversos
problemas de salud; o la incorporacin de variables cualitativas, como la
estructura familiar y el funcionamiento de las redes sociales, para el estudio de la
desigualdad social frente a la muerte infantil-- constituyen verdaderas novedades
sobre las que no se reporta equivalente alguno en la literatura internacional.
Conviene, entonces, reflexionar acerca de una cuestin final: a pesar de su
dinamismo y productividad, la sociologa mdica mexicana es casi desconocida en
Norteamrica y Europa; ello implica que los investigadores de este pas deben
tratar de difundir ms y mejor sus trabajos en esos contextos. Y significa tambin
que desde esos lugares debera hacerse un mayor esfuerzo por acercarse a la
produccin cientfica de pases como Mxico, que por razones culturales se
difunde sobre todo en espaol y en revistas latinoamericanas.
Bibliografa
Aguirre Beltrn, Gonzalo, 1986, Antropologa mdica, CIESAS, Mxico.
Almada Bay, Ignacio, 1986, "Las ciencias sociales en salud en Mxico", en
Eduardo Nunes (coord.), Ciencias sociales y salud en Amrica Latina,
Organizacin Panamericana de la Salud, Montevideo, pp. 133-142.
Almada Bay, Ignacio, 1990, "Siete tesis equivocadas
sociedad", Cuadernos Mdico-Sociales, vol. 52, pp. 15-25.

sobre

salud

Amuchstegui, Ana, 1999, "Dialogue and the Negotiation of Meaning:

Constructions of Virginity in Mexico", Culture, Health and Sexuality, vol. 1, nm. 1,
pp. 79-93.
Banco Mundial, 1993, Informe sobre el desarrollo mundial 1993. Invertir en salud,
Banco Mundial, Washington.

Battellino, Luis Jos y Fernando Rubn Bennun, 1991, "Niveles, tendencias y

estructura de la mortalidad infantil en la provincia de Crdoba
(Argentina)", Cuadernos Mdico-Sociales, vol. 56, pp. 45-58.
Bedregal, Ximena, Irma Saucedo y Florinda Rquer, 1991, Hilos, nudos y colores
en la lucha contra la violencia hacia las mujeres, Ediciones CICAM, Mxico.
Blanco Gil, Jos, Olivia Lpez, Jos Alberto Rivera y Fabiola Rueda, 1997, "Una
aproximacin a la calidad de vida. Lmites conceptuales y metodolgicos", Est.
Antrop. Biol., vol. 8, pp. 433-448.
Boltvinik, Julio, Carlos Santos-Burgoa, Ignacio Almada Bay, Rafael Mendoza y Ana
Mara Chvez, 1983, Necesidades esenciales en Mxico. Salud, Coplamar, Siglo
XXI Editores, Mxico.
Bronfman, Mario, 1992, "Infant Mortality and Crisis in Mexico", International
Journal of Health Services, vol. 22, nm. 1, pp. 157-167.
Bronfman, Mario, 2000, Como se vive se muere. Familia, redes sociales y
mortalidad infantil, CRIM/UNAM, Cuernavaca.
Bronfman, Mario, Victoria Castro, Hctor Guiscafr, Roberto Castro y Gonzalo
Gutirrez, 1988, "La medicin de la desigualdad: una estrategia metodolgica.
Anlisis de las caractersticas socioeconmicas de la muestra", Archivos de
Investigacin Mdica, vol. 19, nm. 4, pp. 351-360.
Bronfman, Mario, Roberto Castro, Elena Ziga, Carlos Miranda, y Jorge Oviedo,
1997a. "Del 'cunto' al 'por qu': la utilizacin de los servicios de salud desde la
perspectiva de los usuarios", Salud Pblica de Mxico, vol. 39, nm. 5, pp. 442450.
Bronfman, Mario, Roberto Castro, Elena Ziga, Carlos Miranda y Jorge Oviedo,
1997b, "'Hacemos lo que podemos': los prestadores de servicios frente al
problema de la utilizacin", Salud Pblica de Mxico, vol. 39, nm. 6, pp. 546-553.
Bronfman, Mario y Roberto Castro (coords.), 1999, Salud, cambio social y poltica:
perspectivas desde Amrica Latina, Edamex, Mxico.
Bronfman, Mario y Hctor Gmez-Dants, 1998, "La condicin de la mujer y la
salud infantil", en Juan Guillermo Figueroa (coord.), La condicin de la mujer en el
espacio de la salud, El Colegio de Mxico, Mxico, pp. 89-125.

Bronfman, Mario, Cintia Lombardi y Csar G. Vitora, 1988, "Operacionalizaco do

conceito de classe social em estudos epidemiologicos", Revista de Sade
Pblica (So Paulo), vol. 22, nm. 4, pp. 253-265.
Bronfman, Mario y Nelson Minello, 1995, "Hbitos sexuales de los migrantes
temporales mexicanos a los Estados Unidos de Amrica. Prcticas de riesgo para
la infeccin por VIH", en M. Bronfman, A. Amuchstegui, R. M. Martina, N. Minello,
M. Rivas y G. Rodrguez, SIDA en Mxico. Migracin, adolescencia y gnero,
Informacin Profesional Especializada, Mxico, pp. 3-89.
Bronfman, Mario y Rodolfo Tuirn, 1983, "La desigualdad social ante la muerte:
clases sociales y mortalidad en la niez", Cuadernos Mdico Sociales, vol. 29, pp.
53-75.
Campero, Lourdes, Cecilia Garca, Carmen Daz, Olivia Ortiz, Sofa Reynoso y
Ana Langer, 1998, "'Alone I Wouldn't Have Known What to Do': A Qualitative Study
on Social Support During Labor and Delivery in Mexico", Social Science and
Medicine, vol. 47, nm. 3, pp. 395-403.
Campos, Roberto (coord.), 1992, La antropologa mdica en Mxico, Instituto Mora
y Universidad Autnoma Metropolitana, Mxico.
Cardaci, Dora, 1998, "Nuevos entramados: familia, salud y organizaciones de
mujeres", en Juan Guillermo Figueroa (coord.), La condicin de la mujer en el
espacio de la salud, El Colegio de Mxico, Mxico, pp. 243-265.
Castro, Roberto, 1995, "The Subjective Experience of Health and Illness in
Ocuituco: A Case Study", Social Science and Medicine, vol. 41, nm. 7, pp. 10051021.
Castro, Roberto, 1996, "En busca del significado: supuestos, alcances y
limitaciones del anlisis cualitativo", en Ivonne Szasz y Susana Lerner
(coords.), Para comprender la subjetividad. Investigacin cualitativa en salud
reproductiva y sexualidad, El Colegio de Mxico, Mxico, pp. 57-85.
Castro, Roberto, 2000, La vida en la adversidad. El significado de la salud y la
enfermedad en la pobreza, CRIM/UNAM, Cuernavaca.
Castro, Roberto, Mario Bronfman y Martha Loya, 1991, "Embarazo y parto entre la
tradicin y la modernidad: el caso de Ocuituco", Estudios Sociolgicos, vol. 9,
nm. 27, pp. 583-606.

Castro, Roberto y Mario Bronfman, 1993, "Teora feminista y sociologa mdica:

bases para una discusin", Cadernos de Sade Pblica, vol. 9, nm. 3, pp. 375394.
Castro, Roberto y Mario Bronfman, 1999, "Problemas no resueltos en la
integracin de mtodos cualitativos y cuantitativos en la investigacin social en
salud", en Mario Bronfman y Roberto Castro (coords.), Salud, cambio social y
poltica. Perspectivas desde Amrica Latina, Edamex, Mxico, pp. 49-64.
Castro, Roberto, Lourdes Campero y Bernardo Hernndez,
investigacin sobre apoyo social en salud: situacin actual
desafos", Revista de Sade Pblica, vol. 31, nm. 4, pp. 425-435.

1997, "La
y nuevos