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EDITORIAL

Papel de la tensin de cizallamiento en la enfermedad

aterosclertica y la reestenosis tras implantacin de stent
coronario
Rosaire Mongraina y Josep Rods-Cabaub
a

Department of Mechanical Engineering. McGill University. Montreal. Canad.

Quebec Heart Institute. Laval Hospital. Quebec. Canad.

El endotelio vascular est expuesto a una tensin

hemodinmica, generada por el flujo sanguneo, denominada tensin de cizallamiento. La tensin de cizallamiento se define como la fuerza, por unidad de rea,
que el flujo sanguneo ejerce en la pared vascular, y
depende de la viscosidad sangunea y del perfil de velocidad del flujo sanguneo. Las unidades de medida
se expresan en dinas/cm2 y los valores fisiolgicos en
el sistema venoso oscilan entre 1 y 6 dinas/cm2, mientras que en el sistema arterial son 10-15 dinas/cm2.
TENSIN DE CIZALLAMIENTO
Y ATEROSCLEROSIS
La aparicin y la progresin de la enfermedad aterosclertica estn en relacin con una predisposicin
gentica asociada con factores de riesgo cardiovascular, como el tabaco, la hipertensin arterial, la diabetes
mellitus y la hiperlipidemia. Las diferentes fases de
progresin de las placas aterosclerticas ya han sido
definidas, pero todava no se conocen bien los factores
relacionados con la naturaleza y la velocidad de progresin de una determinada placa aterosclertica. De
hecho, la aterosclerosis es una enfermedad panvascular, pero con una distribucin muy desigual e importantes variaciones en la localizacin y la evolucin de
las diferentes placas. En el mbito carotdeo, por ejemplo, es bien conocida la predisposicin de las placas de
ateroma a desarrollarse, sobre todo, en la pared vascular externa a la altura de la bifurcacin de la cartida

VASE ARTCULO EN PGS. 20-7

Correspondencia: Dr. J. Rods Cabau.

Quebec Heart Institute. Laval Hospital.
2725, chemin Sainte-Foy. G1V 4G5, Quebec. Canad.
Correo electrnico: josep.rodes@crhl.ulaval.ca

comn1,2, y en el rbol coronario tambin se ha indicado una progresin preferente de las placas en segmentos con bifurcaciones, as como en la curva interna de
las arterias coronarias3,4. Por otra parte, se desconoce
por qu algunas placas permanecen quiescentes durante aos, mientras que otras presentan una rpida progresin. Todo ello invita a pensar que, independientemente de los factores sistmicos, la presencia de
factores hemodinmicos locales, como la tensin de
cizallamiento, debe desempear un papel importante
en la generacin, progresin y desestabilizacin de las
placas aterosclerticas. Diversos estudios han evidenciado que la presencia de una tensin de cizallamiento
vascular normal o aumentada ( 10-15 dinas/cm2) tiene un efecto protector del endotelio vehiculado a travs de un estmulo de la proliferacin endotelial, un
efecto antiinflamatorio local, la prevencin del fenmeno de apoptosis en el mbito celular endotelial y un
incremento de la expresin y la actividad de enzimas
antioxidantes (superxido dismutasa, xido ntrico sintetasa) en las clulas endoteliales5. Sin embargo, una
reduccin de la tensin de cizallamiento, como ocurre,
por ejemplo, en determinados segmentos de las bifurcaciones arteriales, favorece la oxidacin y la acumulacin lipdica en la ntima. De hecho, se ha demostrado un incremento en la expresin y la actividad de la
enzima conversiva de la angiotensina en las zonas con
tensin de cizallamiento reducida, lo que da lugar a un
incremento de la angiotensina II y, en consecuencia,
del estrs oxidativo5,6. Asimismo, la baja tensin de cizallamiento reduce la produccin endotelial de xido
ntrico y protenas antioxidantes, y aumenta la expresin de E-selectina y de molculas de adhesin que favorecen la inclusin de monocitos y leucocitos en el
mbito intimal5,6. En 1969, Caro et al7 ya demostraron
la relacin entre la disminucin de la tensin de cizallamiento vascular y la aterosclerosis. Posteriormente,
numerosos estudios han confirmado que la generacin
y la progresin de las placas aterosclerticas tienden a
producirse en zonas vasculares con baja tensin de cizallamiento, y este fenmeno se ha demostrado en el
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Mongrain R et al. Tensin de cizallamiento tras implantacin de stent coronario

mbito coronario, carotdeo y artico1-4,8,9. Stone et al10

estudiaron los efectos de la tensin de cizallamiento en
la progresin de la placa aterosclertica y el remodelado vascular en las arterias coronarias de 6 pacientes, a
los que se evalu basalmente y tras 6 meses de seguimiento. En todos los casos se realiz una angiografa
coronaria, una ecografa intravascular y una medicin
del flujo coronario, a partir de los cuales se hizo una
reconstruccin tridimensional de la arteria y se determin la tensin de cizallamiento. Las zonas de baja
tensin de cizallamiento (< 12,6 dinas/cm2) presentaron un incremento significativo de la placa aterosclertica y del rea vascular (remodelado positivo), las
zonas con una tensin de cizallamiento fisiolgico de
12,6 a 26,9 dinas/cm2 no mostraron cambios significativos, y las zonas sometidas a una alta tensin de cizallamiento ( 27 dinas/cm2) presentaron un remodelado
positivo de la arteria sin cambios en la placa de ateroma. La importancia de este estudio radica en que representa la primera experiencia humana que relaciona
un factor dinmico, como la tensin de cizallamiento
en el mbito coronario, con la subsiguiente progresin
de la placa aterosclertica y remodelado vascular a
medio plazo. Sin embargo, la relacin entre la tensin
de cizallamiento y la placa aterosclertica en el mbito
coronario parece limitarse a las lesiones no significativas que mediante un fenmeno de remodelado arterial
positivo no generan todava estenosis en la luz arterial11. A medida que la placa aterosclertica progresa
generando una estenosis, la tensin de cizallamiento
aumenta, especialmente en la porcin proximal de la
placa, en la entrada de la zona estentica. Se ha indicado que este aumento de la tensin de cizallamiento podra dar lugar a una reduccin de la capa fibrosa de la
placa a travs de un mecanismo de apoptosis celular y,
por tanto, sera un mecanismo favorecedor de la desestabilizacin y rotura de placas vulnerables12. De hecho, las zonas ms comunes de ulceracin y rotura de
placa en el mbito coronario y carotdeo se sitan proximales al punto de mxima estenosis, y coinciden con
el segmento de la placa aterosclertica que experimenta la mxima tensin de cizallamiento12.
En los aos noventa se publicaron los primeros estudios en que se meda la tensin de cizallamiento mediante resonancia magntica y su correlacin con la
aterosclerosis en el mbito artico8,9. Recientemente,
Wu et al13 tambin han logrado calcular este parmetro
hemodinmico en el mbito carotdeo, femoral y braquial mediante resonancia magntica. Wentzel et al14
han dado un paso ms al estudiar, mediante resonancia
magntica de alta resolucin, la interaccin entre la
tensin de cizallamiento y la evolucin de las placas
aterosclerticas en la aorta torcica descendente. Para
ello, evaluaron basalmente y tras 2 aos de seguimiento un total de 10 pacientes dislipmicos a los que se
trat con simvastatina. A pesar de demostrar una reduccin significativa de la placa aterosclertica en el
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mbito artico tras 2 aos de tratamiento hipolipidemiante, este fenmeno no dependi de los valores de
tensin de cizallamiento. Este estudio es el primero
que evala la interaccin entre la evolucin de las placas aterosclerticas y la tensin de cizallamiento mediante resonancia magntica, y es otra demostracin
del potencial de esta tcnica como test no invasivo
para la evaluacin anatmica y funcional de la enfermedad aterosclertica.
TENSIN DE CIZALLAMIENTO
Y REESTENOSIS TRAS LA IMPLANTACIN
DE STENTS CORONARIOS
La reestenosis tras implantacin de stents coronarios
se debe, fundamentalmente, a un proceso de proliferacin neointimal en el interior o en los bordes del stent.
Las variables que se han relacionado con la reestenosis
tras implantacin de stent coronario incluyen factores
sistmicos como la diabetes mellitus y caractersticas
angiogrficas como la longitud de la estenosis y el dimetro del vaso tratado.
En este nmero de REVISTA ESPAOLA DE CARDIOLOGA, Sanmartn et al15 han evaluado el papel de un factor hemodinmico local, la tensin de cizallamiento,
en el grado de proliferacin intimal tras la implantacin de stents en la coronaria derecha de 7 pacientes.
La complejidad metodolgica de los clculos de tensin de cizallamiento hace que este trabajo, fruto de
una estrecha colaboracin entre cardilogos intervencionistas e ingenieros, tenga un gran mrito, a pesar
del reducido nmero de pacientes. Los clculos de la
tensin de cizallamiento se realizaron a partir de una
reconstruccin geomtrica tridimensional real de la arteria, basada en la integracin de la angiografa coronaria (2 proyecciones ortogonales tras la implantacin
del stent) y la ecografa intravascular (retirada automtica del catter de ultrasonidos desde 4 mm distal al
stent y hasta la unin aortoostial). El clculo de las
condiciones de flujo se realiz mediante una tcnica
de simulacin numrica denominada mtodo de volmenes finitos. La baja tensin de cizallamiento se correlacion con un incremento de la proliferacin neointimal, con diferencias de grosor neointimal a los 6
meses de hasta un 20% entre los valores mximos y
mnimos de la tensin de cizallamiento. Esta correlacin inversa entre la proliferacin neointimal y la tensin de cizallamiento se observ tanto en los segmentos intra-stent como en los bordes del stent. Los
resultados de este estudio concuerdan con los de Wentzel et al16, en los que tambin se demostr una correlacin significativa entre la baja tensin de cizallamiento
y el grado de proliferacin intimal tras la implantacin
de stents autoexpandibles (Wallstent, Schneider AG)
en coronarias nativas de 14 pacientes. Cabe destacar
que la tensin de cizallamiento no es uniforme en toda
la superficie vascular cubierta por el stent17 y, de he-

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Mongrain R et al. Tensin de cizallamiento tras implantacin de stent coronario

Fig. 1. Reconstruccin tridimensional de un stent mediante simulacin

numrica que muestra la distribucin
de la tensin de cizallamiento intrastent. A: stent experimental (patente
US# 6.520.987). B: distribucin tridimensional de la tensin de cizallamiento en la pared vascular y en los
filamentos del stent. La mayor tensin de cizallamiento se sita en los
filamentos del stent (> 20 dinas/cm2),
mientras que la pared vascular en el
borde de los filamentos es la que presenta una menor tensin de cizallamiento (< 10 dinas/cm2). (Imgenes obtenidas en el laboratorio del profesor
Rosaire Mongrain, Department of Mechanical Engineering, Mcgill University.)

cho, es mxima en los filamentos del stent, mnima en

el borde de los filamentos y entre los filamentos (fig.
1). Carlier et al18 realizaron un interesante estudio en
animales que mostr que las variaciones de la tensin
de cizallamiento intra-stent se asociaban con cambios
considerables en la proliferacin neointimal. En este
estudio se utiliz un dispositivo que, posicionado en el
interior del stent, aumentaba significativamente la tensin de cizallamiento intra-stent (antirestenotic diffuser, EP0989830). En los casos en que se utiliz el antirestenotic diffuser, la proliferacin intimal media fue
de 1,48 mm2, significativamente inferior a la observada en los stents en que no se utiliz dicho dispositivo
(2,36 mm2, p < 0,01). Adems, el estudio pona de manifiesto que la disminucin de la proliferacin neointimal se deba, fundamentalmente, a una reduccin del
proceso inflamatorio intra-stent secundario al aumento
de la tensin de cizallamiento. Por tanto, la modificacin de factores reolgicos locales puede tener un impacto significativo en la respuesta neointimal posterior
a la implantacin de stents y, en consecuencia, en la
reestenosis. Tambin se ha indicado que determinadas
caractersticas del diseo y la tcnica de implantacin
de los stents influyen, de forma significativa, en la hemodinmica local y pueden desempear un papel determinante en el grado de proliferacin neointimal intra-stent19. As, una disminucin del grosor y del
nmero de filamentos del stent aumenta de forma significativa (un 87% y hasta 2,75 veces, respectivamente) la tensin de cizallamiento en el stent y tendran un
efecto protector de la reestenosis. Esto podra explicar,
en parte, las diferencias observadas en la tasa de reestenosis entre stents de diferente diseo y geometra2022
. Por otra parte, la implantacin de stents sobredimensionados en relacin con el tamao del vaso
coronario
(relacin
stent-vaso

1,2)
tambin se ha relacionado con una disminucin significativa (de hasta 12 veces) de la tensin de cizallamiento19. En concordancia con estos datos, algunos estudios clnicos han observado una correlacin
significativa entre la implantacin de stents sobredimensionados respecto al dimetro del vaso y la incidencia de reestenosis23,24. Aunque se ha postulado que
un incremento del dao arterial sera el mecanismo de-

sencadenante de una respuesta intimal exagerada en

caso de sobredimensin de los stents, los cambios hemodinmicos locales tambin pueden ser un factor favorecedor de la reestenosis en estos casos.
Los stents farmacoactivos han logrado reducir significativamente la incidencia de reestenosis25. En el nico estudio en humanos que ha evaluado la relacin entre los factores hemodinmicos locales y la
proliferacin neointimal en stents farmacoactivos, Gijsen et al26 han reportado que la relacin inversa entre
la tensin de cizallamiento y la proliferacin neointimal se mantiene en los stents liberadores de sirolimus,
aunque el grado de proliferacin neointimal es mnimo. Queda por demostrar si el diseo y la tcnica de
implantacin de estos stents (ambos factores influyen
en la tensin de cizallamiento) pueden tener alguna
implicacin clnica en estos casos.
En resumen, los factores hemodinmicos locales influyen en la evolucin de la enfermedad aterosclertica y podran contribuir a explicar las variaciones en la
distribucin y la progresin de las diferentes placas
aterosclerticas. La presencia de una tensin de cizallamiento baja favorece la progresin de la placa,
mientras que una tensin de cizallamiento fisiolgica
tiene un efecto protector del endotelio vascular. Se ha
indicado una influencia de estos parmetros hemodinmicos locales y, en especial, de un aumento de la
tensin de cizallamiento en la generacin y la desestabilizacin de placas vulnerables, aunque esta asociacin todava debe ser confirmada. Algunos estudios
preliminares demuestran que, mediante resonancia
magntica de alta resolucin, es posible evaluar la interaccin entre la evolucin de placas aterosclerticas
(en el mbito artico) y los factores reolgicos locales,
lo que representa un paso de gran importancia para la
investigacin en esta rea. Los cambios hemodinmicos locales tras la implantacin de stents coronarios y,
en particular, una tensin de cizallamiento baja, contribuyen a un incremento de la proliferacin neointimal y
son, por tanto, un factor favorecedor de reestenosis. El
diseo, las caractersticas geomtricas y la tcnica de
implantacin de los stents influyen en los parmetros
reolgicos locales y pueden desempear un papel importante en el grado de proliferacin neointimal y en
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Mongrain R et al. Tensin de cizallamiento tras implantacin de stent coronario

la incidencia de reestenosis. Finalmente, a pesar de la

mnima proliferacin neointimal asociada con los
stents liberadores de frmacos, algunos estudios preliminares indican que la relacin inversa entre la tensin
de cizallamiento y la proliferacin neointimal tambin
est presente en estos casos. Futuros estudios debern
demostrar la posible implicacin clnica de estos hallazgos en la era de los stents farmacoactivos.

13.

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