Entrevista clnica en el adolescente

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RobertA. Kingy John E. Schowalter

como familiares. En la mayora de los casos, es preferible ver primero al adolescente, aunque tal vez nos veamos obligados a tener el primer encuentro con los padres si stos tienen dificultades para traer a su hijo o hija
a la primera cita.
Tambin es necesario ver a los padres a solas para escuchar sus preocupaciones, para evaluar las razones implcitas y explcitas que tienen para buscar asistencia en
ese momento concreto, y para obtener un historial familiar y de desarrollo (la entrevista de familia se trata en detalle en el captulo 11 Entrevista familiar inicial y diagnstica). La entrevista con los padres tambin aporta
datos valiosos sobre la visin que tienen ellos del adolescente as como sobre la sintomatologa psquica de los
padres como individuos, como pareja y en la familia.
Suele ser de utilidad, en algn momento de la evaluacin, entrevistar al adolescente y a los padres reunidos. El clnico debe definir el propsito de este encuentro como un foro en el que los miembros de la familia
puedan dialogar entre ellos; puede ser necesario estructurar el encuentro para evitar que se convierta en una
sesin de sujtalo mientras yo le pego, en la que los
padres le cuentan al terapeuta qu es lo que anda mal
con su hijo o hija. Sin la intervencin activa del entrevistador, el adolescente puede ponerse muy a la defensiva o a la contra al ser entrevistado junto' con sus padres. La entrevista familiar es una buena oportunidad
para ver cmo interactan los miembros de la familia
y hacer un escrutinio de alianzas y conflictos abiertos y
encubiertos, presuposiciones compartidas, modos de
afrontar problemas, reas de intereses convergentes y
divergentes, as como la capacidad de la familia para
colaborar juntos en la terapia y hacer un uso constructivo de las habilidades del clnico.

La evaluacin psiquitrica del adolescente aspira a

obtener un cuadro lo ms completo posible de los problemas presentes en el contexto general de los puntos
fuertesy dbiles del adolescente y su familia (King et al.,
2000). Aunque las pruebas psicolgicas formales, las
herramientas estructuradas, los datos de laboratorio y la
informacin que pueda aportar la escuela son complementos tiles, el alma de esta labor clnica es la entrevista diagnstica con el o la adolescente y su familia.

Preliminares
Es importante aclarar desde el principio de quin
procede la iniciativa de buscar ayuda y cul es la actitud
del adolescente ante el proceso. Al recabar la ayuda del
terapeuta, un paciente adulto reconoce, al menos de manera implcita, que tiene un problema y necesita ayuda.
Por el contrario, el nio en edad de primaria acude en
general llevado por sus padres. La situacin del adolescente queda en algn lugar entre esas dos actitudes. Muchos adolescentes adoptan una postura ambigua y cautelosa que no deja claro si existe un problema para el
que necesitan ayuda o sencillamente estn cumpliendo
de manera pasiva una iniciativa de los padres.
El clnico debe tener en cuenta varias consideracioo nes al decidir si la primera entrevista debe mantenerse
~

con el adolescente, con los padres o con todos juntos.

La primera visita con el adolescente delimita su participacin activa en el proceso y aleja la ansiedad de que el
.~ terapeuta y los padres estn en connivencia o se confa-

i
~

bulen contra l o ella. No obstante, algunos adolescen-

tes objetarn que esto los coloca en el papel de persona

.~ problemtica o paciente, cuando desde su punto de vis~

ta los problemas proceden de sus padres o miembros

~
~
~
~
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o

de la familia. El clnico debe dejar muy claro que su cometido no es asignar culpas sino ayudar a comprender
las dificultades que afrontan el adolescente y su familia
y escuchar los puntos de vista de todos los implicados.
En general, ello requiere tanto entrevistas individuales

Confidencialidad

Los adolescentes suelen ser muy sensibles a lo extremado de algunos de sus pensamientos y acciones. Mu109

110

. Evaluacin y diagnstico

chos de ellos temen que esa informacin pueda ser divulgada por el clnico a sus padres o a otras figuras de
autoridad. Es importante que el adolescente y sus padres sepan desde un principio que la interaccin entre
paciente y terapeuta es confidencial. La nica excepcin se produce cuando el terapeuta cree que el paciente o alguna otra persona se encuentra en peligro. Esta
regla debe ser enunciada desde el comienzo, no slo
para dejar las cosas claras sino tambin para poner de
relieve que se trata de una norma general y no de una
respuesta especfica a un paciente o dolencia en particular. El paciente pide en ocasiones al clnico que les
cuente algo a sus padres o a otra persona porque usted
lo explicar mejor que yo; semejante papel de portavoz puede estar indicado en ocasiones, pero su ejecucin debe ir precedida de una discusin a fondo y debera producirse slo en presencia del adolescente.

Aspectos del desarrollo

y comportamiento en la entrevista
La aproximacin del clnico a la entrevista con el
adolescente est revestida del conocimiento de los aspectos del desarrollo y la dinmica de la adolescencia
as como de los patrones caractersticos empleados por
los adolescentes en su relacin con los adultos y en sus
modos de afrontar sus conflictos y su ansiedad (King,
2002; Meeks y Bernet, 2001; Mishne, 1986). En el proceso de reelaboracin y debilitamiento de los lazos de
la libido y dependencia con sus padres, los adolescentes se apoyan, a veces con nimo de venganza, en sus
compaeros como objetos de refuerzo y anhelo. Aunque pueden admirar y contemplar como gua y referencia a algunos adultos que no sean los padres, la relacin
de los adolescentes con la mayora de los adultos est
impregnada de un fuerte impulso hacia la autonoma y
de un gran temor a sentirse vulnerables, dependientes o
controlados. Incluso muchos adolescentes que buscan
ayuda de manera consciente se acercan a la evaluacin
clnica con miedo de revelar problemas que puedan ser
vistos como debilidades vergonzosas, y con la inquietud
de ser criticados, controlados o abrumados, o sufrir una
regresin a la dependencia. Tales aprensiones pueden
tomar la forma de negacin de que existan dificultades
o insistencia en que o bien no pasa nada o bien puedo arreglarlo por m mismo.
La vulnerabilidad narcisista y la dificultad para tolerar la ambivalencia, los conflictos internos o los sentimientos dolorosos conducen a muchos adolescentes a
presentar sus problemas como provocados desde el exterior antes que procedentes de su interior. A menudo,
los adolescentes exterI).~lizan algn aspecto de sus sentimientos encontrados. Un joven puede manifestar

amargas quejas acerca de sus padres y la actitud sobreprotectora de stos al tiempo que pasa por alto sus propias inseguridades o necesidad de afecto. Muchos adolescentes afrontan la ansiedad, culpa, vergenza y otros
sentimientos dolorosos por medio de maniobras contrafbicas o reversin del afecto. Por ejemplo, un adolescente atemorizado puede preferir pelear antes que salir
huyendo, y no es raro que los adolescentes aquejados
de tristeza se muestren sobre todo furiosos durante una
entrevista. El clnico debe aprender a ver ms all de la
conducta superficial del adolescente y desarrollar la capacidad de observacin cuando el joven protesta demasiado .
Una fe poco realista en la omnipotencia del pensamiento es tambin tpica de muchos adolescentes, que
quieren creer que incluso patrones de disfuncin crnica pueden superarse sencillamente si se toma la decisin de hacer las cosas de otro modo. La exploracin de
una zona problemtica puede ser rechazada con la sincera respuesta: No, si yo ya no hago eso (es decir,
desde ayer). El humor de los adolescentes es inestable
y su perspectiva temporal es corta. Las crisis insolubles,
pasiones eternas o decisiones irreversibles de hoy pueden olvidarse la semana siguiente. Por tanto, es til evaluar al adolescente a lo largo de un perodo de tiempo
para averiguar qu aspectos son transitorios y cules
son duraderos. Por supuesto, la propensin a alteraciones frecuentes, aunque transitorias, es por s misma una
vulnerabilidad de la que es preciso tomar nota.

Aspectos personales del entrevistador

El trabajo con adolescentes tiene exigencias especiales para el clnico y no resulta del gusto de todos. Recordar y sentirse a gusto con la propia adolescencia
constituye una gran ventaja. Disfrutar con los adolescentes es un requisito esencial, el primero, seguido de
tacto, flexibilidad y sentido del humor. Schopenhauer
describi la amistad como el arte de las distancias. Lo
mismo puede decirse de la entrevista a adolescentes. Es
esencial aportar un inters genuino y benigno en el
adolescente. Condescendencia, frialdad o un exceso de
pasividad por parte del entrevistador pueden ser actitudes fatales. Por otra parte, la mayora de los adolescentes
se sentirn intimidados por un exceso de familiaridad,
una actitud seductora o una incapacidad del clnico de
mantenerse en su papel de adulto.
El narcisismo de los adolescentes es de una sutileza
exquisita, y es necesario aprender a hablarles sobre sus
zonas vulnerables de una manera franca pero con tacto, de manera que no se sientan criticados. Frente a la
insistencia de algunos adolescentes en que o ests conmigo o ests contra m, la tarea del clnico es mostrar

Entrevista clnica en el adolescente.

un inters emptico genuino en el punto de vista del

adolescente, sin que ello implique una aceptacin ciega
de dicho punto de vista.
Los clnicos que trabajan con adolescentes necesitan
un buen conocimiento de su propia adolescencia y de
lo que ellos mismos han hecho de aquella experiencia.
Los clnicos tambin deben ser conscientes de sus sentimientos y prejuicios con respecto a los padres. Por
ejemplo, en algn momento el clnico puede sentirse
tentado de identificarse profundamente con las luchas
del paciente contra la autoridad o sentir un ramalazo de
envidia ante su aparente libertad de expresin sexual o
agresiva; o, por el contrario, el clnico puede descubrir
que ciertos adolescentes o situaciones le despiertan impulsos de censura o confrontacin o una identificacin
con los abrumados o censurados padres. En resumen,
el clnico puede sentirse tanto inclinado a retrotraerse a
un punto de vista adolescente como impulsado a adoptar una postura parental defensiva.

La entrevista
En la entrevista, el clnico est interesado en diversos
aspectos del problema que se le presenta (King et al.,
2000). Cul es la naturaleza de la dificultad por la que
el adolescente est atravesando? Qu reas del funcionamiento adaptativo se ven afectadas y en qu grado?
Cmo ve el adolescente su problema?: como algo
completamente interior?, como un conflicto entre l o
ella y los dems?, o como un asunto meramente externo? Es el problema agudo o de larga duracin? Qu
aspectos del problema parecen reactivos y cules se
presentan como relativos a un conflicto intrapsquico o
caracterial? Suponen los sntomas alguna ventaja secundaria importante para el paciente o la familia? Si se
presentan enfermedades mentales crnicas o problemas relacionados con el desarrollo (como dislexia),
cmo los ha llevado el adolescente?
Ms all del problema manifiesto, el clnico tambin
debe evaluar la estructura de la personalidad del ado~
~

ldscentey su nivel de desarrollo psicosexual. Tienen

particular importancia funciones del Yo tales como la
capacidad de tolerar la frustracin o la ansiedad, el gra-

-~ do de predisposicin
~

-~ pulsividad.
-~

~
~

~
:;
@

psicolgica,

la regulacin

del es-

tado de nimo y la vulnerabilidad a la regresin o la imEsta amplia

evaluacin

de las fuerzas

debilidades del adolescente se consigue mejor en el curso de un repaso de las maneras en que el adolescente
afronta las tareas adaptativas principales en los diversos
mbitos de su vida: escuela, familia y amigos. Es importante preguntar con tranquilidad y aplomo sobre tristeza, tendencias suicidas, hbitos alimentaros, uso de
drogas y alcohol, y posibles problemas con la ley.

111

El grado en que se lleva a cabo un examen formal

(opuesto al informal) del estado mental depende de variables como la gravedad del trastorno, las razones de
la evaluacin, el tiempo disponible y la experiencia del
entrevistador. Es probable que se emplee una aproximacin ms formal si el trastorno es grave, si se requiere documentacin precisa o si existen razones para temer una psicosis, demencia o un sndrome cerebral
orgnico. Tanto en el examen del estado mental formal
como en el informal, las reas bsicas que deben cubrirse
son la apariencia general del adolescente, comportamiento, capacidad de relacin, percepciones del estado
de nimo, contenido del pensamiento y coherencia,
memoria, informacin general, inteligencia, juicio e introspeccin.
Para obtener un cuadro completo, es importante no
limitar la entrevista a las reas de dificultad (King et al.,
2000). El adolescente debera percibir que el entrevistador est interesado en el conocimiento de su persona
como un todo, incluidos sus puntos fuertes, sus alegras
y sus logros. Ante un enfoque demasiado exclusivo en
la patologa, el adolescente puede ponerse a la defensiva o negar sin inmutarse. El clnico experto y emptico
muestra un verdadero inters en conocer la naturaleza,
calidad y profundidad de los intereses, aficiones y diversiones de la persona adolescente. Mejor que demostrar o fingir familiaridad con los grupos musicales de
moda, los coches deportivos o los equipos de ftbol, es
preferible dejar que el adolescente nos ensee acerca
de sus intereses particulares. Al hacerlo, podr disfrutar de un sentimiento de dominio y control y cierta
igualdad con el examinador adulto. Al mismo tiempo,
el clnico puede captar la mezcla de intereses, identificaciones, sublimaciones y gratificaciones directas instintivas y narcisistas que lo animan. Es preferible resistir la
tentacin de hacer interpretaciones tempranas. Aunque
sean acertadas, e incluso especialmente si lo son, es probable que la sagacidad del entrevistador asuste y aleje
al paciente en lugar de impresionarle.
Un rea estrechamente relacionada es la-de los valores, ideales y aspiraciones (Kernberg, 1978). Cules
son los valores del adolescente, sus modelos de imitacin y aquellos otros con los que no se identifica? Estn dichos valores en concordancia o en conflicto con
los de la familia, subcultura o sociedad del paciente?
Cmo siente el futuro el adolescente y qu aspiraciones, realistas o no, tiene al respecto?
El mundo de los amigos y compaeros es otra zona
que se debe explorar. Con quin est enganchado el
paciente? Cmo se divierten? Cmo se llevan? Los
amigos se eligen por muchas razones, entre ellas los intereses comunes, las virtudes admiradas, o aspectos que
el adolescente rechaza en s mismo. Los amigos pueden
funcionar como fuentes de apoyo u objetos de admira-

112

. Evaluacin y diagnstico

cin, compaeros de explotacin sexual o agresiva, cmplices en la regresin o en la delincuencia, blancos de

proyeccin, etc. Pedir a una persona adolescente que
nos diga cmo es un amigo ntimo nos proporciona la
oportunidad de averiguar cmo piensa esa persona
acerca de la gente y las relaciones, y nos permite evaluar su capacidad de empata. Los intereses del adolescente se revelan a menudo a travs de desplazamientos:
Tengo un amigo que siempre est.... A veces es til
preguntar si un amigo tiene problemas o est metido en
algo en lo que es probable que est implicado el propio
adolescente, aunque lo haya negado con anterioridad.
El tema de la amistad entre compaeros conduce de
forma natural al de las citas y las relaciones sexuales.
Esta rea requiere tacto y saber calibrar el grado de
confianza establecida con el paciente. An as, no siempre se obtendr una respuesta del todo sincera durante
la fase de diagnstico. Ms all de los aspectos normales
de privacidad, esta parte de la vida de los adolescentes suele estar llena de preocupaciones e incertidumbres, por muy ilustrados que se consideren en el tema.
Sale con alguien el adolescente, hay alguna persona
del sexo opuesto o del mismo con la que tiene intimidad? Cmo es la otra persona y qu les atrae el uno
del otro? Cmo ha ido la relacin? Coincide con el
tipo de persona que le parece atractiva y con otras relaciones anteriores? Cuando el paciente tiene ensueos
romnticos (todos los tenemos), cmo son?, cul es el
guin?, alguna de las amistades del paciente ha desembocado en relaciones sexuales?, ha tenido otras experiencias sexuales? Aqu se trata de estar abiertos a or
hablar acerca de posibles episodios de abuso sexual y
preocupaciones sobre la orientacin sexual de la persona. La meta est ms all de evaluar la popularidad,
experiencia y seguridad del paciente en las relaciones
ntimas. El clnico est interesado ms bien en las condiciones para el amor del paciente y las influencias
que guan su eleccin de objeto, as como hasta qu
punto la ansiedad recurrente, envidia, ambivalencia, sadomasoquismo o cuestiones de explotacin o gratificacin narcisista interfieren con su vida ntima.

Recapitulacin
A causa del natural inters del adolescente, es importante que el clnico resuma los hallazgos al final de las
primeras entrevistas. El resumen debe hacerse despus
de invitar al paciente a aadir cualquier cosa que desee
y sobre la que no se le haya preguntado y a comentar
cul cree que ser el mejor camino que deber seguir.
Esta respuesta puede ser muy distinta de lo que el clnico ha decidido proponer, pero es mejor conocer los
puntos de desacuerdo y resistencia cuanto antes.
Casi siempre es preferible compartir slo con el adolescente nuestras recomendaciones y las razones de las
mismas. La excepcin se presenta en los casos que requieren hospitalizacin y exigen apoyo de los padres y
accin inmediata. En las dems ocasiones, es til ver las
reacciones del adolescente, discutir las cuestiones que
puedan ser confidenciales y hacer los ajustes con respecto al plan inicial que parezcan indicados. El resumen posterior para el padre o padres debe llevarse a
cabo en presencia del adolescente.

Bibliografa
Kernberg o: The diagnosis of borderline conditions in the
adolescent. Adolesc Psychiatry 6:298-319,1978
King RA:Adolescence, in Child and Adolescent Psychiatry: A
Comprehensive Textbook, 3rd Edition. Edited by Lewis
M. Baltimore, MD, Lippincott Williams & Wilkins, 2002
King RA, Schwab-Stone M, Peterson B, et al: Psychiatric assessment of the infant, child, and adolescent, in Kaplan
and Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry, 7th
Edition,Vol 2. Edited by Kaplan HI, Kaplan VA. Baltimore, MD, Lippincott Williams & Wilkins, 2000, pp 25582586
Meeks JE, Bernet W: The Fragile Alliance: An Orientation to
Psychotherapy of the Adolescent, 5th Edition. Malabar,
FL, Krieger Publishing, 2001
Mishne JM: Clinical Work With Adolescents. New York, Free
Press, 1986