Is unenhanced 18F-FDG-PET/CT better

than enhanced CT in the detection of

retropharyngeal lymph node metastasis
in nasopharyngeal carcinoma?
| Reprints
April 30, 2016
by Iuan-Sheng Wu, MD; Guang-Uei Hung, MD; Bo-Ling Chang, MD; Chi-Kuang Liu,
MD; Tung-Hao Chang, MD; Hong-Shen Lee, PhD; Mu-Kuan Chen, MD, MS, PhD

Abstract
Positron-emission tomography/computed tomography (PET/CT) has been proposed as a
means to enhance the pretreatment evaluation of cervical lymph node status in patients with
nasopharyngeal carcinoma (NPC). We conducted a prospective study to compare PET/CT
and enhanced CT for the detection of retropharyngeal lymph node (RLN) metastasis in NPC,
and to ascertain the factors that affect its diagnostic performance. Our study population was
made up of 33 patients-24 men and 9 women, aged 30 to 81 years (mean: 52)-with newly
diagnosed NPC who had been treated over a 2-year period. All patients underwent enhanced
CT first, followed by unenhanced 18F-fluorodeoxyglucose (FDG) PET/CT. The detection
rate of RLN metastasis on PET/CT was significantly lower than that on enhanced CT (36.4
vs. 75.8%; p < 0.001). A total of 25 of 26 nodes with a discordant finding were negative on
PET/CT; they included 13 metastatic lymph nodes with low FDG uptake, 9 that were located
close to the primary tumor, 2 that were confluent RLNs, and 1 that was adjacent to the
physiologic FDG-avid prevertebral muscle. The maximum standardized uptake value
(SUVmax) of RLNs was positively correlated with the minimum axial diameter (r = 0.803, p
< 0.001). The PET/CT detection rate was 0% for lymph nodes smaller than 5 mm, 9% for
those 5 to 10 mm, and 73% for those 1 cm or larger. The detection rate of PET/CT at level C1
was significantly lower than that at C2 (22 vs. 67%; p = 0.035). We conclude that unenhanced
PET/CT is markedly inferior to enhanced CT for detecting RLN metastasis in NPC,
especially in lymph nodes with a minimum axial diameter of less than 1 cm and those in
proximity to the primary tumor. Using enhanced CT in PET/CT is justified to improve the
recognition of RLN metastasis in patients with NPC.

Introduction
Nasopharyngeal carcinoma (NPC) is endemic in southern China. The most common
presenting sign is cervical lymphadenopathy.1 There is a high incidence of retropharyngeal
lymph node (RLN) involvement (47 to 89%) in NPC for nodes with a minimum axial
diameter of 5 mm or more).2-10 RLNs are either first-echelon nodes3-5 or the second most
common nodes6,7 to be involved. The authors of some recent studies proposed that RLN
metastasis independent of laterality be classified as N1 disease,8-10 which led to the
refinement of the 7th edition of the American Joint Committee on Cancer (AJCC) staging
system.11 Since radiotherapy is the mainstay of treatment for NPC, correct identification of
metastatic RLNs is beneficial for optimal radiation delivery.
Typically, RLNs are divided into two types: lateral and medial:

The lateral type is located lateral to the pharyngeal constrictor muscles, medial to the
internal carotid artery, and anterior to the prevertebral muscles.

The medial type is located near the midline directly anterior to the prevertebral
muscles.12,13

A confirmed diagnosis of RLN metastasis is quite difficult to achieve, owing to the poorly
accessible anatomic site by image-guided fine-needle aspiration, which is essential for
histopathologic correlation. Hence, current diagnostic modalities include magnetic resonance
imaging (MRI) and computed tomography (CT), depending on the node's size and
morphologic characteristics.
18F-fluorodeoxyglucose positron-emission tomography (FDG-PET) has been widely used in
the management of head and neck cancer during the past decade. It has been increasingly
used for initial staging, identification of unknown primary malignancies, radiotherapy
planning, assessment of response to chemo- and/or radiotherapy, and post-treatment
surveillance and restaging.14 With regard to cervical node metastases, FDG-PET is more
accurate than CT and MRI in patients with head and neck squamous cell carcinoma.15 This is
also the case in NPC patients with cervical node metastases.16,17
PET/CT, which combines anatomic and functional/metabolic data, is a more powerful
imaging modality than FDG-PET or CT alone. However, two recent studies found that
PET/CT was inferior to MRI for the detection of RLN metastases.18,19 The inferiority was
mostly attributed to poor differentiation between direct tumor invasion and metastatic RLNs,
but other factors have not yet been fully addressed. Therefore, we conducted a study to
compare PET/CT and conventional enhanced CT in detecting RLN metastasis in patients
with NPC and to ascertain which factors affect their diagnostic performance.

Patients and methods

We conducted a prospective study of patients who underwent both contrast-enhanced CT of
the head and neck and whole-body FDG-PET/CT over a 2-year period. Our two eligibility
criteria were that (1) patients had to be newly diagnosed with pathologic confirmation and (2)
they had not received any previous treatment of any kind. Our three exclusion criteria were
(1) the presence of any metallic prosthesis that could lead to significant CT artifact, (2)
pregnancy, and (3) the presence of another coexisting malignancy.
A total of 33 patients-24 men and 9 women, aged 30 to 81 years (mean: 52)-satisfied these
criteria and were entered into the study. Of this group, 2 were classified as AJCC stage I, 14
as stage II, 7 as stage III, and 10 as stage IV (table 1). There were no diabetic patients in this
study.

Table 1. Clinical characteristics (N = 33)

Variable

Value

Age, yr
Mean

52

Range

30 to 81

Sex, n (%)
Male

24 (73)

Female 9 (27)
AJCC stage, n (%)
I

2 (6)

II

14 (42)

III

7 (21)

IV

10 (30)

All patients initially underwent contrast-enhanced CT (LightSpeed; GE Medical Systems;

Waukesha, Wis.) that was performed along the axial plane parallel to the infraorbital-meatal
line, which extended from the skull base to the top of the manubrium. The CT specifications
were: 200 mAs, 120 kV, 3.75-mm slice thickness, 0.938:1 pitch, and 16 x 0.625 collimation.

A total of 100 ml of contrast media was administered, with the injection rate between 1 and
2.5 ml/sec after an initial 5-ml test dose.
PET was performed with an integrated PET/CT scanner (Gemini GXL; Philips Medical
Systems; Cleveland), which integrates a PET scanner of GSO crystal and a 16-slice
multidetector CT scanner. Patients were asked to fast for at least 6 hours before an
intravenous injection of 370 MBq of FDG, and the imaging was started 60 minutes after the
injection. Noncontrast CT was performed first, typically from the base of the skull to the
midthigh, for attenuation correction and anatomic reference; the specifications were: 100
mAs, 120 kV, 5-mm slice thickness, 0.938:1 pitch, and 16 x 1.5 collimation. Then emission
data were acquired for 8 to 10 beds with an acquisition time of 1.5 min/bed position and with
the same range of CT scanning. A 3D iterative reconstruction algorithm (3D row-action
maximum-likelihood algorithm) was used for reconstruction of PET images.
Image assessment and interpretation. The CT images were reviewed by a senior head and
neck surgeon (I-S Wu) and an experienced head and neck radiologist (C-K Liu)
independently without prior knowledge of the PET/CT findings. Any disagreements were
resolved by consensus.
The diagnostic CT criteria for metastatic RLN were the presence of (1) any visible node in
the median retropharyngeal group, (2) a lymph node with a minimum axial diameter of 5 mm
or more for the lateral retropharyngeal type, or (3) a lymph node of any size with central
necrosis or a contrast-enhancing rim.
The PET/CT images were reviewed by two experienced nuclear medicine physicians (G-U
Hung and B-L Chang) who had no prior knowledge of the results of the contrast-enhanced
CT images. Any discordance was discussed jointly. All PET/CT images were interpreted
visually by evaluating any abnormal FDG uptake on the PET images. Foci of increased
uptake with reference to the surrounding normal tissue were considered to be positive. The
co-registered CT images were used for localizing FDG-avid lesions and for differentiating
physiologic from abnormal FDG uptake.
Finally, RLNs that met the criteria for either enhanced CT or PET/CT were generally
considered positive, although any discrepancies between the two modalities were resolved by
consensus.
Statistical analysis. Differences between the two modalities in the detection of RLN
metastasis based on patients and lymph nodes were compared with the McNemar test. The
PET/CT detection rates for RLN metastasis in different node sizes and at different levels were
evaluated with the Fisher exact test. The node sizes and maximum standardized uptake value
(SUVmax) of RLNs with or without central necrosis were compared with the Mann-Whitney
U test. A linear regression algorithm was used to analyze the correlation between the
minimum axial diameter and the SUVmax. A difference of p < 0.05 was considered
statistically significant.
Ethical considerations. All patients provided informed consent, and the study protocol was
approved by the Institutional Review Board of Changhua Christian Hospital.

Results
Among the 33 patients, the patient-based detection rate of RLN metastasis on PET/CT was
significantly lower than that on enhanced CT (36.4 vs. 75.8%; p < 0.001). The lymph nodebased detection rate on PET/CT was also significantly lower than on enhanced CT (28.3 vs.
80.4%; p < 0.001).
A total of 38 metastasis-positive RLNs were found on either enhanced CT or PET/CT. Of
these, 12 were demonstrated on both imaging modalities, and 26 were not (a discordant
finding) (table 2). Of the 26 nodes with a discordant finding, 25 were negative on PET/CT
but positive on enhanced CT; they included 13 nodes with low FDG uptake, 9 close to the
primary tumor (figure 1), 2 confluent RLNs and 1 adjacent to physiologic FDG-avid
prevertebral muscle (table 3). Only 1 metastatic RLN was identified on PET/CT but not on
enhanced CT; in that case, enhanced CT demonstrated suspicious direct parapharyngeal
invasion, whereas PET/CT (both the fusion images and the noncontrast CT images) clearly
showed strong FDG uptake in an enlarged RLN.

Figure 1. A: This contrast-enhanced CT shows a left

metastatic RLN (arrow) that is close to the primary
tumor. B: On PET/CT, however, the metastatic node is
indistinguishable from the primary tumor.

Table 2. Comparison of RLN detection by enhanced CT

and PET/CT

Enhanced CT PET/CT
Positive

Negative Total

Positive

12

25

37

Negative

Total

13

33

46

Table 3. Distribution of metastasis-positive RLNs in

relation to findings on PET/CT
Negative on
PET/CT
Level

Adjacent to the FDGPositive on Close to the Confluent with

Low FDG
avid prevertebral
Total
PET/CT
primary tumor another RLN
uptake
muscle

Occipital 2 (40)

1 (20)

2 (40)

C1

5 (22)

8 (35)

2 (9)

1 (4)

7 (30)

23

C2

6 (67)

3 (33)

C3

1 (100)

Total

13 (34)

9 (24)

2 (5)

1 (3)

13 (34)

38

The mean values of the minimum axial diameter and the SUVmax of the positive RLNs were
9.7 4.5 mm (range: 4.4 to 21.2) and 4.3 3.0 mm (range: 1.2 to 14.2), respectively. The
smaller RLNs tended to have a lower SUVmax (table 4). Of the 9 RLNs smaller than 5 mm,
only 1 positive node was found on enhanced CT (11%) and none on PET/CT. Of the 22
positive nodes between 5 and 10 mm in size, enhanced CT detected all of them, while
PET/CT detected only 2 (9%). Of the 15 positive nodes larger than 1 cm, enhanced CT
detected 14 (93%) and PET/CT detected 11 (73%). The detection rate of PET/CT was
significantly higher for nodes larger than 1 cm than for those smaller than 5 mm and for those

5 to 10 mm (p = 0.001 and p < 0.001, respectively). The SUVmax of RLNs was positively
correlated with the minimum axial diameter (r = 0.803, p < 0.001) (figure 2).

Table 4. Distribution of RLN sizes on enhanced CT with

respect to the SUVmax on PET/CT
Minimum axial diameter, mm SUVmax, n (%)
<2.5

2.5

Total

<5

8 (89)

1 (11)

5 to 10

12 (55)

10 (45) 22

10

15 (100 15

Figure 2. Graph shows the correlation of the minimum

axial diameter of each RLN on enhanced CT with the
SUVmax on PET/CT.

Nine of the 38 positive RLNs (24%) showed central nodal necrosis on enhanced CT, while
PET/CT detected only 5 of them (13%). The mean values of the minimum axial diameter and
the SUVmax of the RLNs with central necrosis were 13.5 4.2 mm (range: 9.4 to 20.8) and
6.3 2.9 mm (range: 2.5 to 10.5), respectively. In contrast, the mean values of the minimum
axial diameter and the SUVmax of the RLNs without central necrosis were 8.6 4.0 mm
(range: 4.4 to 21.2) and 3.7 2.8 mm (range: 1.2 to 14.2), respectively. The RLNs with
central necrosis were significantly larger (p = 0.003) and exhibited more FDG uptake (p =
0.009) than those without central necrosis.
The distribution of metastatic RLNs was analyzed in relation to the findings on PET/CT
(table 3). The incidence of metastatic RLNs exhibited an orderly decrease from level C1 to
C3. The detection rate of PET/CT at C1 was significantly lower than that at C2 (22 vs. 67%;
p = 0.035). The difference indicated that the proximity of those RLNs that were located close
to the primary tumor hindered their recognition by PET/CT.

Discussion
Making a diagnosis of RLN metastasis by enhanced CT alone is difficult for two reasons: (1)
the lack of histopathologic confirmation and (2) poor recognition when RLNs are contiguous
with the primary tumor.
At one time, an RLN with a maximum axial diameter as small as 10 mm on enhanced CT was
considered to be metastatic.20,21 Then van den Brekel et al reported that the minimum axial
diameter is a more accurate criterion than both the maximum axial diameter and the
longitudinal diameter in predicting tumor-positive cervical lymph nodes.22 Later, King et al
proposed the current criteria for RLN metastasis, based on their MRI study of a normal
population; these criteria are (1) a lymph node with a minimum axial diameter of 5 mm or
more for the lateral type of RLN and (2) any visible node for the median type.4
Because NPC is treated mainly with radiotherapy and because fine-needle aspiration is
difficult to perform in the retropharyngeal space, histopathologic correlation is generally not
feasible. Therefore, we adopted a minimum axial diameter of 5 mm as the lower limit for
metastatic RLN in this study.
CT is less capable of distinguishing direct invasion of a primary tumor from a metastatic
RLN than is MRI in patients with NPC.23-25 Our results with CT probably overestimate the
true incidence of RLN involvement. Previous CT studies found that the incidence ranged
from 47 to 51.5% based on the 5-mm criterion.8,10,25 Our detection rate for RLN metastasis
was 75.8%, which is much higher than that reported in previous studies. Although this
difference is not clearly understood, it could be attributable to our limited sample size (N =
33 vs. at least 420) and possibly the better spatial resolution provided by multislice CT in our
cohort.
For assessing cervical node metastasis in patients with head and neck cancer, a meta-analysis
by Kyzas et al found that the sensitivity and specificity of FDG-PET was incrementally
(although not significantly) better (5 to 7%) than conventional assessments with CT, MRI,
CT/MRI, and ultrasonography with fine-needle aspiration.15 Kao et al found that FDG-PET

was more accurate than CT for detecting metastatic lymph nodes in NPC.16 Meanwhile, Yen
et al reported that FDG-PET was significantly superior to MRI in identifying nodal
metastases of NPC in the lower half of the neck, but it was similar to MRI in detecting those
in the upper half of the neck, as well as retropharyngeal and supraclavicular node
metastases.17
As an imaging modality for cervical node metastases, FDG-PET seems to be marginally
superior to CT and MRI. In contrast, our study showed that PET/CT was significantly inferior
to enhanced CT in the detection of RLN metastasis. In our study, the discordance between
negative PET/CT findings and positive CT findings was ascribed to several factors (listed in
order of decreasing frequency):

low FDG uptake;

proximity to the primary tumor;

confluence with another RLN; and

adjacency to the physiologic FDG-avid prevertebral muscle.

Besides, PET/CT detected only 1 additional metastatic node that was not detected by
enhanced CT.
The main reason for low FDG uptake is small node size. Our study showed that the SUVmax
of RLNs was positively correlated with the minimum axial diameter. The smaller lymph
nodes with correspondingly low FDG uptake were difficult to detect on PET/CT, especially
those smaller than 1 cm in diameter.
In their meta-analysis, Kyzas et al found that FDG-PET was more sensitive and specific than
CT (82 vs. 74% and 86 vs. 76%, respectively), and equal to MRI (78 vs. 78% and 85 vs.
80%, respectively) for detecting cervical node metastases.15 The greater sensitivity of FDGPET indicates that this modality can better detect cervical node involvement in nonenlarged
lymph nodes. However, 5 mm is the critical size for detecting metastatic RLNs; this threshold
is much smaller than the 11 mm criterion for detecting metastatic nodes in the jugulodigastric
area and 10 mm for detecting all the other cervical lymph nodes.3-6,8,10,22,25
Nonenlarged RLNs will rarely be visible as FDG-avid lesions because the spatial resolution
of the PET scanner has a technical limit of about 5 mm.26,27 This finding is consistent with
one previously reported by Yamazaki et al26 and with our finding that no node smaller than 5
mm was identifiable on PET/CT. In our study, application of this liberal criterion increased
the detection rate of enhanced CT, but it reduced the pickup rate of PET/CT.
For RLNs between 5 and 10 mm in diameter, PET/CT detected only 2 (9%) in our study. The
remaining 20 negative nodes on PET/CT consisted of 12 with low FDG uptake, 6 in
proximity to the primary tumor, 1 confluent with another RLN, and 1 adjacent to the
physiologic FDG-avid prevertebral muscle. In short, small tumor volume and the anatomic
proximity to FDG-avid areas are responsible for the negative findings.
Central necrosis is a reliable radiographic indicator of cervical node metastasis on
CT/MRI.22,28-30 Nodal necrosis may result in a low FDG uptake if the node is largely
necrotic, with few viable cells left to concentrate the tracer. We found that PET/CT detected 5

of the 9 RLNs with central necrosis on enhanced CT, while the remaining 4 negative nodes
included 3 that were in proximity to the primary tumor and 1 that was confluent with another
RLN. Unexpectedly, low FDG uptake accounted for none of the negative findings on
PET/CT.
In a study of 124 patients with oral cavity squamous cell carcinoma, Ng et al reported a
similar finding-that is, only a minority of cervical metastatic levels with central necrosis were
responsible for the false-negative results of FDG-PET, whereas the remaining necrotic levels
still yielded positive FDG uptake.27
Our study showed that RLNs with central necrosis were significantly larger and exhibited
more FDG uptake than did those without central necrosis. Central necrosis is typically not
visible in small lymph nodes.5,7 Larger nodes have a higher frequency of central necrosis,30
they usually exhibit more FDG uptake, and thus they are easily visible on PET/CT. We infer
that SUVmax, which represents the greatest metabolic activity, is a better predictor of
cervical node metastasis with central necrosis than is the mean SUV.
FDG-PET images are usually poor for localizing tumors and inadequate for delineating the
borders of tumors. The integration of CT provides anatomic localization at a higher
resolution, and hence it improves the diagnostic accuracy to a degree.31,32 However, the
diagnostic criteria for our study were based on abnormal FDG uptake on PET/CT, which
inevitably inherits the limited resolution of FDG-PET. The inadequate resolution may render
it difficult to distinguish a metastatic RLN from neighboring FDG-avid areas, such as the
primary tumor and a contiguous positive lymph node, and from the physiologic uptake of
normal tissues.
In our study, the inferior border of the primary tumor on the side with the positive RLN
usually ended at the level of the occipital bone or C1. When a tumor extends more inferiorly,
it is often confined to the superficial tissues, which provides a safety margin between the
primary tumor and the metastatic RLN. The limited resolution and the safety margin explain
why the detection rate of PET/CT at C1 was significantly lower than that at C2. The
difference suggests that the proximity of RLNs that are located close to the primary tumor
hinders their recognition by PET/CT.
The study of 52 patients with stage III or IV NPC by King et al in Hong Kong found that 3 of
4 discordant findings were mistaken for direct invasion of the primary tumor.18 The study by
Ng et al in Taiwan found a 12.6% discrepancy on RLN metastases between PET/CT and MRI
findings in 111 NPC patients.19 Poor discrimination between direct tumor invasion and
metastatic RLNs accounted for most of the discrepancies (9 of 14) in their study. Our finding
that most metastatic RLNs (23 of 38 [61%]) were at C1 is similar to what has been reported
in previous studies (49 to 75.9%).5,7,33 This spreading pattern of metastatic RLNs is partly
responsible for the negative findings on PET/CT.
We observed only 1 lymph node with a discordant finding in which an RLN was positive on
PET/CT and negative on enhanced CT. This might have occurred because the patient was not
in the same position during the two imaging examinations. A subtle difference in tilting can
result in slices of a CT scan not matching those of a PET/CT scan.

According to our radiation treatment plan, any suspicious RLN involvement is included in the
gross tumor volume, while a negative RLN is included in the clinical target volume.
Recognition of an RLN metastasis is useful in deciding the size of the treatment dose.
Guidelines issued by the National Comprehensive Cancer Network34 and the European
Society for Medical Oncology35 recommend that node-positive disease be treated with
concurrent chemoradiation, followed by adjuvant chemotherapy. N+ patients generally
require chemotherapy, whereas N0 patients might not. In T1 patients without cervical lymph
node involvement (other than an RLN), a positive finding of RLN alone upstages the disease
from N0 to N1 according to the 7th edition of the AJCC staging system.11 This upstaging
requires a change in the treatment strategy.
There are several limitations to our study. First, the number of cases (33) is small. Second, no
pathologic confirmation was available, so there was no gold standard for differentiating
malignant nodes from benign ones. Theoretically, a discordant finding with a positive RLN
on CT and a negative finding on PET/CT could be attributable to either lymphoid
hyperplasia, a lesion with low metabolic activity, or a small number of tumor deposits. On the
other hand, a node that is positive on PET/CT and negative on CT could be attributable to
inflammation or a nonenlarged metastatic lesion. However, the lack of histopathologic
confirmation does reflect the everyday clinical practice in that fine-needle aspiration of
metastatic nodes in NPC is rarely performed.
Third, we used noncontrast CT for PET/CT imaging because of its lower cost and as a means
of avoiding adverse reactions to the contrast agent. However, in the retropharyngeal space, it
is difficult to distinguish RLNs from the vascular structures on nonenhanced CT. The use of
enhanced CT for PET/CT and careful interpretation of the CT component would certainly
improve the diagnostic performance of PET/CT.
Last, MRI is superior to enhanced CT in terms of soft-tissue contrast and the distinction of a
metastatic RLN from direct tumor extension. Further research of FDG-PET integrated with
MRI or a comparison between PET/CT and MRI for detecting RLN metastasis should be
undertaken. In addition, new tracers are needed to improve the distinction of malignant
tumors from benign tissues.
In conclusion, PET/CT is markedly inferior to enhanced CT in detecting RLN metastasis in
NPC, especially in lymph nodes with a minimum axial diameter of less than 1 cm and those
that are located close to the primary tumor. Using enhanced CT in PET/CT is justified to
improve the recognition of RLN metastasis in patients with NPC.

Acknowledgment
The authors thank Yu-Jun Chang of the Epidemiology and Biostatistics Center at Changhua
Christian Hospital for her help with the data collection and analysis.

References
1. Chan AT, Teo PM, Johnson PJ. Nasopharyngeal carcinoma. Ann Oncol 2002;
13 (7): 1007-15.
2. Lam WW, Chan YL, Leung SF, Metreweli C. Retropharyngeal
lymphadenopathy in nasopharyngeal carcinoma. Head Neck 1997; 19 (3):
176-81.
3. Tang L, Mao Y, Liu L ,et al. The volume to be irradiated during selective
neck irradiation in nasopharyngeal carcinoma: Analysis of the spread
patterns in lymph nodes by magnetic resonance imaging, Cancer 2009;
115 (3): 680-8.
4. King AD, Ahuja AT, Leung SF ,et al. Neck node metastases from
nasopharyngeal carcinoma: MR imaging of patterns of disease, Head Neck
2000; 22 (3): 275-81.
5. Liu LZ, Zhang GY, Xie CM ,et al. Magnetic resonance imaging of
retropharyngeal lymph node metastasis in nasopharyngeal carcinoma:
Patterns of spread, Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006; 66 (3): 721-30.
6. Ng SH, Chang JT, Chan SC ,et al. Nodal metastases of nasopharyngeal
carcinoma: Patterns of disease on MRI and FDG PET, Eur J Nucl Med Mol
Imaging 2004; 31 (8): 1073-80.
7. Wang XS, Hu CS, Ying HM ,et al. Patterns of retropharyngeal node
metastasis in nasopharyngeal carcinoma, Int J Radiat Oncol Biol Phys
2009; 73 (1): 194-201.
8. Ma J, Liu L, Tang L ,et al. Retropharyngeal lymph node metastasis in
nasopharyngeal carcinoma: Prognostic value and staging categories, Clin
Cancer Res 2007; 13 (5): 1445-52.
9. Tang L, Li L, Mao Y ,et al. Retropharyngeal lymph node metastasis in
nasopharyngeal carcinoma detected by magnetic resonance imaging:
Prognostic value and staging categories, Cancer 2008; 113 (2): 347-54.
10.Tham IW, Hee SW, Yap SP ,et al. Retropharyngeal nodal metastasis related
to higher rate of distant metastasis in patients with N0 and N1
nasopharyngeal cancer, Head Neck 2009; 31 (4): 468-74.
11.Edge S, Byrd DR, Compton CC ,et al, eds. AJCC Cancer Staging Manual. 7th
ed. New York:Springer; 2010.
12.Mancuso AA, Harnsberger HR, Muraki AS, Stevens MH. Computed
tomography of cervical and retropharyngeal lymph nodes: Normal
anatomy, variants of normal, and applications in staging head and neck
cancer. Part I: Normal anatomy. Radiology 1983; 148 (3): 709-14.
13.Grgoire V, Levendag P, Ang KK ,et al. CT-based delineation of lymph node
levels and related CTVs in the node-negative neck: DAHANCA, EORTC,
GORTEC, NCIC, RTOG consensus guidelines, Radiother Oncol 2003; 69 (3):
227-36.
14.Schwartz DL, Macapinlac HA, Weber RS. FDG-PET staging of head and neck
cancer-can improved imaging lead to improved treatment? J Natl Cancer
Inst 2008; 100 (10): 688-9.

15.Kyzas PA, Evangelou E, Denaxa-Kyza D, Ioannidis JP. 18Ffluorodeoxyglucose positron emission tomography to evaluate cervical
node metastases in patients with head and neck squamous cell carcinoma:
A meta-analysis, J Natl Cancer Inst 2008; 100 (10): 712-20.
16.Kao CH, Hsieh JF, Tsai SC ,et al. Comparison of 18-fluoro-2-deoxyglucose
positron emission tomography and computed tomography in detection of
cervical lymph node metastases of nasopharyngeal carcinoma, Ann Otol
Rhinol Laryngol 2000; 109 (12 Pt 1): 1130-4.
17.Yen TC, Chang YC, Chan SC ,et al. Are dual-phase 18F-FDG PET scans
necessary in nasopharyngeal carcinoma to assess the primary tumour and
loco-regional nodes? Eur J Nucl Med Mol Imaging 2005; 32 (5): 541-8.
18.King AD, Ma BB, Yau YY ,et al. The impact of 18F-FDG PET/CT on
assessment of nasopharyngeal carcinoma at diagnosis, Br J Radiol 2008;
81 (964): 291-8.
19.Ng SH, Chan SC, Yen TC ,et al. Staging of untreated nasopharyngeal
carcinoma with PET/CT: Comparison with conventional imaging work-up,
Eur J Nucl Med Mol Imaging 2009; 36 (1): 12-22.
20.Mancuso AA, Harnsberger HR, Muraki AS ,et al. Computed tomography of
cervical and retropharyngeal lymph nodes: Normal anatomy, variants of
normal, and applications in staging head and neck cancer. Part II:
Pathology. Radiology 1983; 148 (3): 715-23.
21.Lam WW, Chan YL, Leung SF, Metreweli C. Retropharyngeal
lymphadenopathy in nasopharyngeal carcinoma, Head Neck 1997; 19 (3):
176-81.
22.van den Brekel MW, Stel HV, Castelijns JA ,et al. Cervical lymph node
metastasis: Assessment of radiologic criteria, Radiology 1990; 177 (2):
379-84.
23.Ng SH, Chang TC, Ko SF ,et al. Nasopharyngeal carcinoma: MRI and CT
assessment, Neuroradiology 1997; 39 (10): 741-6.
24.King AD, Teo P, Lam WW ,et al. Paranasopharyngeal space involvement in
nasopharyngeal cancer: Detection by CT and MRI, Clin Oncol (R Coll
Radiol) 2000; 12 (6): 397-402.
25.Liao XB, Mao YP, Liu LZ ,et al. How does magnetic resonance imaging
influence staging according to AJCC staging system for nasopharyngeal
carcinoma compared with computed tomography? Int J Radiat Oncol Biol
Phys 2008; 72 (5): 1368-77.
26.Yamazaki Y, Saitoh M, Notani K ,et al. Assessment of cervical lymph node
metastases using FDG-PET in patients with head and neck cancer, Ann
Nucl Med 2008; 22 (3): 177-84.
27.Ng SH, Yen TC, Liao CT ,et al. 18F-FDG PET and CT/MRI in oral cavity
squamous cell carcinoma: A prospective study of 124 patients with
histologic correlation, J Nucl Med 2005; 46 (7): 1136-43.
28.Som PM. Detection of metastasis in cervical lymph nodes: CT and MR
criteria and differential diagnosis, AJR Am J Roentgenol 1992; 158 (5): 9619.

29.King AD, Tse GM, Ahuja AT ,et al. Necrosis in metastatic neck nodes:
Diagnostic accuracy of CT, MR imaging, and US, Radiology 2004; 230 (3):
720-6.
30.Gor DM, Langer JE, Loevner LA. Imaging of cervical lymph nodes in head
and neck cancer: The basics, Radiol Clin North Am 2006; 44 (1): 101-10.
31.Griffeth LK. Use of PET/CT scanning in cancer patients: Technical and
practical considerations, Proc (Bayl Univ Med Cent) 2005; 18 (4): 321-30.
32.Paulino AC, Johnstone PA. FDG-PET in radiotherapy treatment planning:
Pandora's box? Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004; 59 (1): 4-5.
33.Chong VF, Fan YF, Khoo JB. Retropharyngeal lymphadenopathy in
nasopharyngeal carcinoma, Eur J Radiol 1995; 21 (2): 100-5.
34.Clinical Practice Guidelines in Oncology, v.1.2009, Head and Neck Cancers.
National Comprehensive Cancer Network Web site.
http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/head-and-neck.pdf
(page 36). Accessed Feb. 25, 2016.
35.Chan AT, Felip E; ESMO Guidelines Working Group. Nasopharyngeal cancer:
ESMO clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up,
Ann Oncol 2008; 19 (Suppl 2): ii81-2.
From the Department of Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery (Dr. Wu
and Dr. Chen), the Department of Nuclear Medicine (Dr. B-L Chang), the
Department of Medical Imaging (Dr. Liu), and the Department of Radiation
Oncology (Dr. T-H Chang), Changhua Christian Hospital, Changhua, Taiwan; the
Department of Nuclear Medicine, Chang-Bing Show Chwan Memorial Hospital,
Changhua, and the Department of Biomedical Imaging and Radiological Science,
China Medical University, Taichung, Taiwan (Dr. Hung); the Department of
Radiological Technology, Yuanpei University of Science and Technology, Hsinchu,
Taiwan (Dr. T-H Chang); and the Department of Public Health, Chung Shan
Medical University, Taichung (Dr. Lee). The study described in this article was
conducted at Changhua Christian Hospital.
Corresponding author: Dr. Mu-Kuan Chen, Department of Otorhinolaryngology,
Head and Neck Surgery, Changhua Christian Hospital, 135 Nanhsiau St.,
Changhua 500, Taiwan. Email: 53780cmk@hotmail.com.tw
Ear Nose Throat J. 2016 April-May;95(4-5):178-184

Apakah unenhanced 18F-FDG-PET / CT lebih baik dari CT ditingkatkan dalam

mendeteksi retropharyngeal metastasis kelenjar getah bening pada karsinoma
nasofaring?
| cetak ulang
April 30, 2016 oleh Iuan-Sheng Wu, MD; Guang-EIU Hung, MD; Bo-Ling Chang,
MD; Chi-Kuang Liu, MD; Tung-Hao Chang, MD; Hong-Shen Lee, PhD; Mu-Kuan
Chen, MD, MS, PhD
Abstrak
Positron emission tomography-/ computed tomography (PET / CT) telah diusulkan
sebagai sarana untuk meningkatkan evaluasi pretreatment status kelenjar getah
bening leher rahim pada pasien dengan karsinoma nasofaring (NPC). Kami
melakukan studi prospektif untuk membandingkan PET / CT dan ditingkatkan CT
untuk mendeteksi retropharyngeal kelenjar getah bening (RLN) metastasis di
NPC, dan untuk memastikan faktor-faktor yang mempengaruhi kinerja diagnostik
nya. populasi penelitian kami terdiri dari 33 pasien-24 pria dan 9 wanita, berusia
30 sampai 81 tahun (rata-rata: 52) -dengan baru didiagnosis NPC yang telah
dirawat selama 2 tahun. Semua pasien menjalani ditingkatkan CT pertama,
diikuti oleh unenhanced 18F-fluorodeoxyglucose (FDG) PET / CT. Tingkat deteksi
RLN metastasis pada PET / CT secara signifikan lebih rendah dari itu pada CT
ditingkatkan (36,4 vs 75,8%; p <0,001). Sebanyak 25 dari 26 node dengan
temuan sumbang negatif pada PET / CT; mereka termasuk 13 node metastasis
getah bening dengan serapan FDG rendah, 9 yang terletak dekat dengan tumor
primer, 2 yang RLNs konfluen, dan 1 yang berdekatan dengan fisiologis otot
prevertebral FDG-avid. Maksimum standar nilai serapan (SUVmax) dari RLNs
berkorelasi positif dengan diameter aksial minimum (r = 0,803, p <0,001).
Tingkat deteksi PET / CT adalah 0% untuk kelenjar getah bening lebih kecil dari 5
mm, 9% bagi mereka 5 sampai 10 mm, dan 73% bagi mereka 1 cm atau lebih
besar. Tingkat deteksi PET / CT di tingkat C1 secara signifikan lebih rendah dari
yang di C2 (22 vs 67%; p = 0,035). Kami menyimpulkan bahwa PET
unenhanced / CT adalah nyata kalah dengan CT ditingkatkan untuk mendeteksi
RLN metastasis di NPC, terutama di kelenjar getah bening dengan minimal aksial
diameter kurang dari 1 cm dan mereka yang dekat dengan tumor primer.
Menggunakan ditingkatkan CT di PET / CT dibenarkan untuk meningkatkan
pengakuan RLN metastasis pada pasien dengan NPC.
pengantar
karsinoma nasofaring (NPC) adalah endemik di Cina selatan. Tanda presentasi
yang paling umum adalah lymphadenopathy.1 serviks Ada insiden tinggi
retropharyngeal kelenjar getah bening (RLN) keterlibatan (47-89%) di NPC untuk
node dengan minimal aksial diameter 5 mm atau lebih) 0,2-10 RLNs adalah baik
eselon I nodes3-5 atau nodes6,7 paling umum kedua yang akan terlibat. Para
penulis dari beberapa penelitian baru-baru ini mengusulkan bahwa RLN
metastasis independen lateralitas diklasifikasikan sebagai penyakit N1, 8-10
yang menyebabkan penyempurnaan dari edisi ke-7 dari Komite Amerika Joint
Kanker (AJCC) pementasan system.11 Sejak radioterapi adalah andalan
pengobatan untuk NPC, identifikasi yang benar dari RLNs metastasis yang
bermanfaat untuk pengiriman radiasi optimal.

Biasanya, RLNs dibagi menjadi dua jenis: lateral dan medial:

Jenis lateral terletak lateral otot konstriktor faring, medial arteri karotid internal,
dan anterior ke otot prevertebral.

Jenis medial terletak dekat garis tengah langsung anterior ke muscles.12,13

prevertebral
Diagnosis dikonfirmasi RLN metastasis cukup sulit untuk mencapai, karena situs
anatomi buruk diakses oleh gambar-dipandu aspirasi jarum halus, yang penting
untuk korelasi histopatologi. Oleh karena itu, modalitas diagnostik saat ini
termasuk magnetic resonance imaging (MRI) dan computed tomography (CT),
tergantung pada ukuran dan morfologi karakteristik node.

18F-fluorodeoxyglucose positron-emission tomography (FDG-PET) telah banyak

digunakan dalam pengelolaan kanker kepala dan leher selama dekade terakhir.
Telah semakin banyak digunakan untuk pementasan awal, identifikasi keganasan
primer tidak diketahui, perencanaan radioterapi, penilaian respon terhadap
kemoterapi dan / atau radioterapi, dan pengawasan pasca perawatan dan
restaging.14 Berkenaan dengan metastasis simpul serviks, FDG-PET lebih akurat
dari CT dan MRI pada pasien dengan kepala dan leher carcinoma.15 sel
skuamosa ini juga terjadi pada pasien NPC dengan serviks simpul
metastases.16,17

PET / CT, yang menggabungkan data anatomi dan fungsional / metabolisme,

adalah modalitas pencitraan yang lebih kuat daripada FDG-PET atau CT saja.
Namun, dua penelitian terbaru menemukan bahwa PET / CT lebih rendah
daripada MRI untuk mendeteksi RLN metastases.18,19 rendah diri itu sebagian
besar disebabkan diferensiasi buruk antara invasi langsung tumor dan RLNs
metastasis, tetapi faktor lain belum sepenuhnya ditangani. Oleh karena itu, kami
melakukan studi untuk membandingkan PET / CT dan CT ditingkatkan
konvensional dalam mendeteksi RLN metastasis pada pasien dengan NPC dan
untuk memastikan faktor yang mempengaruhi kinerja diagnostik mereka.

Pasien dan metode

Kami melakukan studi prospektif pasien yang menjalani kedua CT kontras
ditingkatkan dari kepala dan leher dan seluruh tubuh FDG-PET / CT selama
periode 2 tahun. dua kriteria kelayakan kami adalah bahwa (1) pasien harus
yang baru didiagnosis dengan konfirmasi patologis dan (2) mereka tidak
menerima pengobatan sebelumnya apapun. tiga kriteria eksklusi kami adalah (1)
adanya setiap prostesis logam yang dapat menyebabkan CT artefak yang
signifikan, (2) kehamilan, dan (3) adanya keganasan hidup bersama yang lain.

Sebanyak 33 pasien-24 pria dan 9 wanita, berusia 30 sampai 81 tahun (rata-rata:

52) -satisfied kriteria tersebut dan dimasukkan ke dalam penelitian. Dari

kelompok ini, 2 diklasifikasikan sebagai AJCC stadium I, 14 sebagai tahap II, 7

sebagai tahap III, dan 10 sebagai tahap IV (Tabel 1). Tidak ada pasien diabetes
dalam penelitian ini.

Semua pasien awalnya menjalani CT kontras ditingkatkan (LightSpeed; GE

Medical Systems;. Waukesha, Wis) yang dilakukan sepanjang bidang paralel
aksial dengan garis infraorbital-meatal, yang diperpanjang dari dasar tengkorak
ke atas manubrium. CT spesifikasi adalah: 200 mAs, 120 kV, 3,75-mm ketebalan
irisan, 0,938: 1 pitch, dan 16 x 0,625 collimation. Sebanyak 100 ml media
kontras diberikan, dengan laju injeksi antara 1 dan 2,5 ml / detik setelah dosis uji
5-ml awal.
PET dilakukan dengan PET / CT scanner terintegrasi (Gemini GXL; Philips Medical
Systems, Cleveland), yang mengintegrasikan scanner PET dari GSO kristal dan
16-slice CT scanner multidetector. Pasien diminta untuk berpuasa selama
minimal 6 jam sebelum suntikan intravena 370 MBq FDG, dan pencitraan itu
dimulai 60 menit setelah injeksi. Noncontrast CT dilakukan pertama, biasanya
dari dasar tengkorak ke midthigh, untuk koreksi atenuasi dan referensi anatomi;
spesifikasi adalah: 100 mAs, 120 kV, 5-mm ketebalan irisan, 0,938: 1 pitch, dan
16 x 1,5 collimation. Kemudian data emisi diperoleh selama 8 sampai 10 tempat
tidur dengan waktu perolehan 1,5 min posisi / tempat tidur dan dengan kisaran
yang sama dari CT scan. Sebuah algoritma rekonstruksi berulang 3D (3D baristindakan algoritma kemungkinan maksimum) digunakan untuk rekonstruksi
gambar PET.

penilaian gambar dan interpretasi. CT gambar yang ditinjau oleh seorang senior
kepala dan leher bedah (I-S Wu) dan berpengalaman kepala dan leher radiologi
(C-K Liu) secara mandiri tanpa pengetahuan sebelumnya dari temuan PET / CT.
Apa perbedaan pendapat diselesaikan melalui konsensus.

CT kriteria diagnostik untuk metastasis RLN adalah kehadiran (1) setiap node
yang terlihat pada kelompok retropharyngeal median, (2) kelenjar getah bening
dengan diameter aksial minimum 5 mm atau lebih untuk jenis retropharyngeal
lateral, atau (3) kelenjar getah simpul dari berbagai ukuran dengan nekrosis
sentral atau pelek mempertinggi kontras.

PET / CT gambar ditinjau oleh dua dokter yang berpengalaman nuklir kedokteran
(G-U Hung dan B-L Chang) yang tidak memiliki pengetahuan sebelumnya dari
hasil kontras CT-gambar. Setiap kejanggalan dibahas bersama-sama. Semua
gambar PET / CT ditafsirkan secara visual dengan mengevaluasi setiap serapan
FDG abnormal pada gambar PET. Fokus peningkatan serapan dengan mengacu
pada jaringan normal di sekitarnya dianggap positif. Co-terdaftar CT gambar
yang digunakan untuk lokalisasi lesi FDG-avid dan untuk membedakan fisiologis
dari serapan FDG abnormal.

Akhirnya, RLNs yang memenuhi kriteria baik untuk CT ditingkatkan atau PET / CT
yang umumnya dianggap positif, meskipun setiap perbedaan antara kedua
modalitas diselesaikan melalui konsensus.

Analisis statistik. Perbedaan antara dua modalitas dalam deteksi RLN metastasis
berdasarkan pasien dan kelenjar getah bening dibandingkan dengan uji
McNemar. Tingkat deteksi PET / CT untuk RLN metastasis dalam ukuran simpul
yang berbeda dan pada tingkat yang berbeda dievaluasi dengan uji Fisher.
Ukuran node dan maksimum standar nilai serapan (SUVmax) dari RLNs dengan
atau tanpa nekrosis sentral dibandingkan dengan uji Mann-Whitney U. Sebuah
algoritma regresi linear digunakan untuk menganalisis hubungan antara
diameter aksial minimum dan SUVmax. Perbedaan dari p <0,05 dianggap
signifikan secara statistik.
pertimbangan etis. Semua pasien diberikan informed consent, dan protokol
penelitian disetujui oleh Institutional Review Board dari Rumah Sakit Kristen
Changhua.
hasil
Di antara 33 pasien, tingkat deteksi berbasis pasien RLN metastasis pada PET /
CT secara signifikan lebih rendah dari itu pada CT ditingkatkan (36,4 vs 75,8%; p
<0,001). Tingkat deteksi berbasis kelenjar getah bening pada PET / CT juga
secara signifikan lebih rendah dari pada CT ditingkatkan (28,3 vs 80,4%; p
<0,001).

Sebanyak RLNs 38 metastasis-positif ditemukan di kedua CT ditingkatkan atau

PET / CT. Dari jumlah tersebut, 12 yang ditunjukkan pada kedua modalitas
pencitraan, dan 26 tidak (temuan sumbang) (tabel 2). Dari 26 node dengan
temuan sumbang, 25 negatif pada PET / CT tapi positif pada CT ditingkatkan;
mereka termasuk 13 node dengan serapan FDG rendah, 9 dekat dengan tumor
primer (gambar 1), 2 RLNs konfluen dan 1 berdekatan dengan fisiologis otot
prevertebral FDG-avid (tabel 3). Hanya 1 metastasis RLN diidentifikasi pada PET /
CT tapi tidak pada CT ditingkatkan; dalam kasus itu, ditingkatkan CT
menunjukkan mencurigakan invasi parapharyngeal langsung, sedangkan PET /
CT (kedua gambar fusion dan CT gambar noncontrast) jelas menunjukkan
serapan FDG kuat dalam RLN diperbesar.

Gambar 1. A: CT kontras ditingkatkan ini menunjukkan kiri metastatik RLN

(panah) yang dekat dengan tumor primer. B: Di PET / CT, bagaimanapun, node
metastasis tidak dapat dibedakan dari tumor primer.

Tabel 2. Perbandingan deteksi RLN oleh CT ditingkatkan dan PET / CT

ditingkatkan CT

Tabel 3. Distribusi RLNs metastasis positif dalam kaitannya dengan temuan pada
PET / CT

Nilai rata-rata diameter aksial minimum dan SUVmax dari RLNs positif 9,7 4,5
mm (kisaran: 4,4-21,2) dan 4,3 3,0 mm (kisaran: 1,2-14,2), masing-masing.
The RLNs lebih kecil cenderung memiliki SUVmax rendah (tabel 4). Dari 9 RLNs
lebih kecil dari 5 mm, hanya 1 simpul positif ditemukan pada CT ditingkatkan
(11%) dan tidak ada pada PET / CT. Dari 22 node positif antara 5 dan 10 mm,
ditingkatkan CT terdeteksi semua dari mereka, sementara PET / CT terdeteksi
hanya 2 (9%). Dari 15 node positif lebih besar dari 1 cm, ditingkatkan CT
terdeteksi 14 (93%) dan PET / CT terdeteksi 11 (73%). Tingkat deteksi PET / CT
secara signifikan lebih tinggi untuk node lebih besar dari 1 cm dibandingkan
mereka lebih kecil dari 5 mm dan bagi mereka 5 sampai 10 mm (p = 0,001 dan p
<0,001, masing-masing). The SUVmax dari RLNs berkorelasi positif dengan
diameter aksial minimum (r = 0,803, p <0,001) (gambar 2).

Tabel 4. Distribusi ukuran RLN pada CT ditingkatkan sehubungan dengan

SUVmax pada PET / CT
diameter aksial minimum, mm

Gambar 2. Grafik menunjukkan korelasi minimum aksial diameter masing-masing

RLN pada CT ditingkatkan dengan SUVmax pada PET / CT.

Sembilan dari 38 RLNs positif (24%) menunjukkan nekrosis nodal pusat pada CT
ditingkatkan, sedangkan PET / CT terdeteksi hanya 5 dari mereka (13%). Nilai
rata-rata diameter aksial minimum dan SUVmax dari RLNs dengan nekrosis
sentral yang 13,5 4,2 mm (kisaran: 9,4-20,8) dan 6,3 2,9 mm (kisaran: 2,510,5), masing-masing. Sebaliknya, nilai rata-rata dari diameter aksial minimum
dan SUVmax dari RLNs tanpa nekrosis sentral yang 8,6 4.0 mm (kisaran: 4,421,2) dan 3,7 2,8 mm (kisaran: 1,2-14,2), masing-masing. The RLNs dengan
nekrosis sentral secara signifikan lebih besar (p = 0,003) dan dipamerkan lebih
FDG serapan (p = 0,009) dibandingkan mereka yang tanpa nekrosis sentral.

Distribusi RLNs metastasis dianalisis dalam kaitannya dengan temuan pada PET /
CT (tabel 3). Insiden RLNs metastasis dipamerkan penurunan teratur dari tingkat
C1 ke C3. Tingkat deteksi PET / CT di C1 secara signifikan lebih rendah dari yang
di C2 (22 vs 67%; p = 0,035). Perbedaannya menunjukkan bahwa kedekatan
mereka RLNs yang terletak dekat dengan tumor primer terhalang pengakuan
mereka dengan PET / CT.

Diskusi

Membuat diagnosis RLN metastasis oleh CT ditingkatkan saja sulit karena dua
alasan: (1) kurangnya konfirmasi histopatologi dan (2) pengakuan miskin ketika
RLNs berdampingan dengan tumor primer.

Pada suatu waktu, seorang RLN dengan diameter aksial maksimum sekecil 10
mm pada peningkatan CT dianggap metastatic.20,21 Kemudian van den Brekel
et al melaporkan bahwa minimum aksial diameter adalah kriteria yang lebih
akurat dari kedua aksial maksimum diameter dan diameter memanjang dalam
memprediksi tumor-positif serviks nodes.22 bening Kemudian, Raja et al
mengusulkan kriteria saat ini untuk RLN metastasis, berdasarkan studi MRI
mereka dari populasi normal; kriteria tersebut adalah (1) kelenjar getah bening
dengan diameter aksial minimum 5 mm atau lebih untuk jenis lateral RLN dan
(2) setiap node yang terlihat untuk type.4 median

Karena NPC diperlakukan terutama dengan radioterapi dan karena aspirasi jarum
halus sulit untuk tampil di ruang retropharyngeal, korelasi histopatologi
umumnya tidak layak. Oleh karena itu, kami mengadopsi diameter aksial
minimum 5 mm sebagai batas bawah untuk metastasis RLN dalam penelitian ini.

CT kurang mampu membedakan invasi langsung dari tumor primer dari RLN
metastatik daripada MRI pada pasien dengan NPC.23-25 Hasil kami dengan CT
mungkin melebih-lebihkan kejadian yang sebenarnya keterlibatan RLN.
Sebelumnya CT studi menemukan bahwa kejadian berkisar 47-51,5%
berdasarkan pada 5-mm criterion.8,10,25 tingkat deteksi kami untuk RLN
metastasis adalah 75,8%, yang jauh lebih tinggi dari yang dilaporkan dalam studi
sebelumnya. Meskipun perbedaan ini tidak jelas dipahami, bisa jadi disebabkan
ukuran kita yang terbatas sampel (N = 33 vs setidaknya 420) dan mungkin
resolusi spasial yang lebih baik yang disediakan oleh multislice CT dalam
kelompok kami.

Untuk menilai serviks simpul metastasis pada pasien dengan kanker kepala dan
leher, meta-analisis oleh Kyzas et al menemukan bahwa sensitivitas dan
spesifisitas FDG-PET adalah secara bertahap (meskipun tidak signifikan) yang
lebih baik (5 sampai 7%) dibandingkan penilaian konvensional dengan CT , MRI,
CT / MRI, dan ultrasonografi dengan jarum halus aspiration.15 Kao et al
menemukan bahwa FDG-PET lebih akurat daripada CT untuk mendeteksi kelenjar
getah bening metastasis di NPC.16 Sementara itu, Yen et al melaporkan bahwa
FDG-PET adalah signifikan unggul MRI dalam mengidentifikasi metastasis nodal
dari NPC di bagian bawah leher, tapi itu mirip dengan MRI dalam mendeteksi
orang-orang di bagian atas leher, serta retropharyngeal dan supraklavikula
simpul metastases.17

Sebagai modalitas pencitraan untuk metastasis simpul serviks, FDG-PET

tampaknya sedikit lebih unggul CT dan MRI. Sebaliknya, penelitian kami
menunjukkan bahwa PET / CT lebih rendah dengan CT ditingkatkan dalam

deteksi RLN metastasis. Dalam penelitian kami, kejanggalan antara PET / CT

temuan negatif dan temuan CT positif berasal beberapa faktor (terdaftar dalam
rangka penurunan frekuensi):

serapan FDG rendah;

dekat dengan tumor primer;

pertemuan dengan RLN lain; dan

adjacency ke fisiologis otot prevertebral FDG-avid.

Selain itu, PET / CT terdeteksi hanya 1 simpul metastatik tambahan yang tidak
terdeteksi oleh CT ditingkatkan.

Alasan utama untuk penyerapan FDG rendah ukuran simpul kecil. Studi kami
menunjukkan bahwa SUVmax dari RLNs berkorelasi positif dengan diameter
aksial minimum. Kelenjar getah bening yang lebih kecil dengan serapan FDG
Sejalan rendah yang sulit dideteksi pada PET / CT, terutama yang lebih kecil dari
1 cm diameter.

Dalam meta-analisis mereka, Kyzas et al menemukan bahwa FDG-PET lebih

sensitif dan spesifik dibandingkan CT (82 vs 74% dan 86 vs 76%, masingmasing), dan sama dengan MRI (78 vs 78% dan 85 vs . 80%, masing-masing)
untuk mendeteksi simpul serviks metastases.15 The sensitivitas yang lebih besar
dari FDG-PET menunjukkan bahwa modalitas ini lebih baik dapat mendeteksi
keterlibatan kelenjar serviks pada kelenjar getah bening nonenlarged. Namun, 5
mm adalah ukuran penting untuk mendeteksi RLNs metastasis; batas ini jauh
lebih kecil dari kriteria 11 mm untuk mendeteksi node metastasis di daerah
jugulodigastric dan 10 mm untuk mendeteksi semua nodes.3-6,8,10,22,25 getah
serviks lainnya

RLNs Nonenlarged akan jarang terlihat sebagai FDG-avid lesi karena resolusi
spasial dari scanner PET memiliki batas teknis sekitar 5 mm.26,27 Temuan ini
konsisten dengan satu sebelumnya dilaporkan oleh Yamazaki et AL26 dan
dengan temuan kami bahwa tidak ada simpul lebih kecil dari 5 mm itu
diidentifikasi pada PET / CT. Dalam penelitian kami, penerapan kriteria liberal ini
meningkatkan tingkat deteksi CT ditingkatkan, tetapi mengurangi tingkat pickup
PET / CT.

Untuk RLNs antara 5 dan 10 mm, PET / CT terdeteksi hanya 2 (9%) dalam
penelitian kami. Sisanya 20 node negatif pada PET / CT terdiri dari 12 dengan
serapan FDG rendah, 6 di dekat dengan tumor primer, 1 konfluen dengan RLN
lain, dan 1 berdekatan dengan fisiologis otot prevertebral FDG-avid. Singkatnya,
volume tumor kecil dan kedekatan anatomi untuk FDG-avid daerah bertanggung
jawab atas temuan negatif.

nekrosis sentral adalah indikator radiografi diandalkan serviks simpul metastasis

pada CT / MRI.22,28-30 Nodal nekrosis dapat mengakibatkan serapan FDG
rendah jika node sebagian besar nekrotik, dengan beberapa sel yang layak
tersisa untuk berkonsentrasi pelacak. Kami menemukan bahwa PET / CT
terdeteksi 5 dari 9 RLNs dengan nekrosis sentral pada CT ditingkatkan,
sedangkan sisanya 4 node negatif termasuk 3 yang berada di dekat dengan
tumor primer dan 1 yang konfluen dengan RLN lain. Tanpa diduga, serapan FDG
rendah menyumbang tidak ada temuan negatif pada PET / CT.

Dalam sebuah studi dari 124 pasien dengan karsinoma sel skuamosa rongga
mulut, Ng et al melaporkan mirip temuan-yaitu, hanya sebagian kecil tingkat
metastasis serviks dengan nekrosis sentral bertanggung jawab atas hasil negatif
palsu dari FDG-PET, sedangkan sisanya tingkat nekrotik masih menghasilkan
positif FDG uptake.27

Studi kami menunjukkan bahwa RLNs dengan nekrosis sentral secara signifikan
lebih besar dan dipamerkan lebih FDG serapan daripada mereka yang tidak
nekrosis sentral. nekrosis sentral biasanya tidak terlihat di bening kecil nodes.5,7
node yang lebih besar memiliki frekuensi yang lebih tinggi dari nekrosis sentral,
30 mereka biasanya menunjukkan lebih FDG serapan, dan dengan demikian
mereka mudah terlihat pada PET / CT. Kami menyimpulkan bahwa SUVmax, yang
merupakan aktivitas metabolik terbesar, adalah prediktor yang lebih baik dari
simpul metastasis serviks dengan nekrosis sentral daripada mean SUV.

FDG-PET gambar biasanya miskin untuk lokalisasi tumor dan tidak memadai
untuk menggambarkan perbatasan tumor. Integrasi CT memberikan lokalisasi
anatomis pada resolusi yang lebih tinggi, dan karena itu meningkatkan akurasi
diagnostik untuk degree.31,32 Namun, kriteria diagnostik untuk penelitian kami
didasarkan pada serapan FDG abnormal pada PET / CT, yang pasti mewarisi
terbatas resolusi FDG-PET. Resolusi tidak cukup dapat membuat sulit untuk
membedakan RLN metastasis dari tetangga FDG-avid daerah, seperti tumor
primer dan kelenjar getah bening yang positif yang berdekatan, dan dari
penyerapan fisiologis jaringan normal.

Dalam penelitian kami, batas inferior dari tumor primer di sisi dengan RLN positif
biasanya berakhir pada tingkat tulang oksipital atau C1. Ketika tumor meluas
lebih inferior, sering terbatas pada jaringan superfisial, yang menyediakan
margin keamanan antara tumor primer dan metastasis RLN. Resolusi terbatas

dan margin keamanan menjelaskan mengapa tingkat deteksi PET / CT di C1

secara signifikan lebih rendah dari yang di C2. Perbedaan ini menunjukkan
bahwa kedekatan RLNs yang terletak dekat dengan tumor primer menghalangi
pengakuan mereka dengan PET / CT.

Studi dari 52 pasien dengan stadium III atau IV NPC oleh Raja et al di Hong Kong
menemukan bahwa 3 dari 4 temuan sumbang yang keliru untuk invasi langsung
dari tumor.18 utama studi oleh Ng et al di Taiwan menemukan 12,6% perbedaan
pada RLN metastasis antara PET / CT dan MRI temuan diskriminasi Poor 111 NPC
patients.19 antara invasi tumor langsung dan RLNs metastatik menyumbang
sebagian besar perbedaan (9 dari 14) dalam penelitian mereka. Kami
menemukan bahwa RLNs paling metastatik (23 dari 38 [61%]) berada di C1 mirip
dengan apa yang telah dilaporkan dalam studi sebelumnya (49-75,9%). 5,7,33
Pola penyebaran RLNs metastasis sebagian bertanggung jawab untuk temuan
negatif pada PET / CT.

Kami mengamati hanya 1 kelenjar getah bening dengan temuan sumbang di

mana RLN positif pada PET / CT dan negatif pada CT ditingkatkan. Ini mungkin
terjadi karena pasien tidak dalam posisi yang sama selama dua pemeriksaan
pencitraan. Perbedaan halus dalam memiringkan dapat menghasilkan irisan dari
CT scan yang tidak cocok orang dari PET / CT scan.

Menurut rencana pengobatan radiasi kami, keterlibatan RLN mencurigakan

termasuk dalam volume tumor kotor, sementara RLN negatif termasuk dalam
volume target klinis. Pengakuan dari metastasis RLN berguna dalam menentukan
ukuran dosis pengobatan.

Pedoman yang dikeluarkan oleh National Comprehensive Cancer Network34 dan

European Society for Medical Oncology35 merekomendasikan bahwa penyakit
nodus positif diobati dengan kemoradiasi bersamaan, diikuti dengan kemoterapi
adjuvan. N + pasien umumnya memerlukan kemoterapi, sedangkan pasien N0
tidak mungkin. Pada pasien T1 tanpa keterlibatan kelenjar getah bening leher
rahim (selain RLN), sebuah temuan positif dari RLN saja upstages penyakit dari
N0 ke N1 menurut edisi 7 dari pementasan AJCC system.11 upstaging ini
membutuhkan perubahan dalam strategi pengobatan.

Ada beberapa keterbatasan penelitian kami. Pertama, jumlah kasus (33) kecil.
Kedua, tidak ada konfirmasi patologis yang tersedia, sehingga tidak ada standar
emas untuk membedakan node ganas dari yang jinak. Secara teoritis, sebuah
temuan sumbang dengan RLN positif pada CT dan temuan negatif pada PET / CT
dapat disebabkan baik hiperplasia limfoid, lesi dengan aktivitas metabolik yang
rendah, atau sejumlah kecil deposit tumor. Di sisi lain, node yang positif pada
PET / CT dan negatif pada CT bisa disebabkan peradangan atau lesi metastasis
nonenlarged. Namun, kurangnya konfirmasi histopatologi tidak mencerminkan

praktek klinis sehari-hari dalam bahwa aspirasi jarum halus node metastasis di
NPC jarang dilakukan.

Ketiga, kami menggunakan noncontrast CT untuk PET / CT pencitraan karena

biaya yang lebih rendah dan sebagai sarana untuk menghindari reaksi negatif
terhadap agen kontras. Namun, di ruang retropharyngeal, sulit untuk
membedakan RLNs dari struktur vaskular pada CT nonenhanced. Penggunaan CT
ditingkatkan untuk PET / CT dan interpretasi yang cermat terhadap komponen CT
pasti akan meningkatkan kinerja diagnostik PET / CT.

Terakhir, MRI lebih unggul CT ditingkatkan dalam hal kontras jaringan lunak dan
perbedaan dari RLN metastasis dari ekstensi tumor langsung. Penelitian lebih
lanjut dari FDG-PET terintegrasi dengan MRI atau perbandingan antara PET / CT
dan MRI untuk mendeteksi RLN metastasis harus dilakukan. Selain itu, pelacak
baru yang diperlukan untuk meningkatkan perbedaan tumor ganas dari jaringan
jinak.

Kesimpulannya, PET / CT adalah nyata kalah dengan CT ditingkatkan dalam

mendeteksi RLN metastasis di NPC, terutama di kelenjar getah bening dengan
minimal aksial diameter kurang dari 1 cm dan mereka yang terletak dekat
dengan tumor primer. Menggunakan ditingkatkan CT di PET / CT dibenarkan
untuk meningkatkan pengakuan RLN metastasis pada pasien dengan NPC.

Pengakuan
Para penulis terima Yu-Juni Chang dari Epidemiologi dan biostatistik Center di
Rumah Sakit Kristen Changhua bantuannya dengan pengumpulan data dan
analisis.