Anatoma y Patologa de la papila optica

El Nervio ptico
Segundo par craneal, se origina en las clulas ganglionares de la retina
Los axones de las clulas ganglionares son aproximadamente 1.200.000
En su recorrido forma la capa de fibras nerviosas
La capa de fibras nerviosas se ordena segn su origen antes de abandonar el bulbo ocular
Tiene especial importancia el haz maculo papilar
Capas de la retina: La retina contiene diez capas paralelas (excepto la fvea, la papila y la ora
serrata) que son de fuera hacia adentro:
1. Epitelio pigmentario: Posee clulas pigmentarias que no son neuronas.
2. Capa de las clulas fotorreceptoras: Los conos y los bastones.
3. Membrana limitante externa: No es una membrana, sino uniones intercelulares entre las
clulas fotorreceptoras y las clulas de Mller.
4. Capa nuclear externa: Est formada por los ncleos celulares de las clulas fotorreceptoras.
5. Capa plexiforme externa: Es la regin de conexin sinptica entre clulas fotorreceptoras,
bipolares y horizontales.
6. Capa nuclear interna: Est formada por los ncleos celulares de las clulas bipolares y por
los ncleos de las clulas horizontales y amacrinas.
7. Capa plexiforme interna: Es la regin del conexin sinptica entre clulas bipolares,
amacrinas y ganglionares.
8. Capa de las clulas glanglionares.
9. Capa de fibras del nervio ptico.
10. Membrana limitante interna: Tampoco es una membrana, sino la lmina basal que separa
las clulas de Mller.

Puede dividirse en cuatro porciones desde su origen:

1) intraocular o papila: De aproximadamente 1 a 2 mm de dimetro y 1 mm de largo
2) intraorbitaria: De aproximadamente 3 a 4 mm de dimetro como resultado de la mielinizacin
y las cubiertas menngeas, y 20 a 30 mm de largo
3) intracanalicular: De aproximadamente 5 mm de largo
4) intracraneal: De aproximadamente 10 mm de largo.

Anatoma
Es la superficie de la porcin intraocular o cabeza del nervio ptico

 La papila es un disco oval que se forma por la emergencia hacia atrs de los axones que
conforman el nervio ptico. Esta compuesta por tejido neural (axones de las clulas
ganglionares), tejido glial de soporte y vasos sanguneos.
Se localiza unos 3 mm nasal a la foveola y unos 0.8 mm por encima de ella.
Es la porcin del nervio ptico visible dentro del ojo mide 1.5 mm de dimetro.

Papila optica o Disco optico

La superficie de la papila ptica est al mismo nivel que la retina circundante y el trmino,
"papila" (latn grano o pezn), es un nombre errneo, si bien persiste en los trminos
papiledema, al describir el edema del disco, y peripapilar, al describir la regin que rodea al disco
ptico.

Anatoma
La coroides y todas las capas de la retina, excepto la capa de fibras nerviosas, terminan en el
lmite del disco ptico. Debido a la ausencia de clulas fotosensibles, conos y bastones esta zona
es ciega
En esta porcin, los axones retinianos hacen un giro en ngulo recto para entrar en el canal
escleral posterior y salir del ojo junto con la vena central de la retina. Justo nasal a la vena, la
arteria central de la retina entra en el ojo, a travs de una depresin en la porcin central de la
papila ptica, la excavacin fisiolgica.
Los bordes de la excavacin fisiolgica son concntricos al canal escleral y estn delineados por
astrocitos. Cuando stos estn esparcidos, se ven las perforaciones de las fibras esclerales de la
lmina cribosa.
El tamao y forma de excavacin fisiolgica reflejan el tamao y el ngulo del canal escleral en
el interior del ojo.
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 Toda la porcin intraocular del nervio ptico es nutrida por las arterias ciliares posteriores cortas
y no por vasos retinianos.

La papila ptica normal

Normalmente es visible en el examen oftalmoscpico.
La papila tiene forma ovalada, con su eje mayor vertical.
El tamao de las papilas es muy variable, con un dimetro vertical promedio que en diferentes
estudios va de 1,6 a 1,9 mm.
La papila sana normalmente est bien delimitada con respecto a la retina que la rodea, por eso
decimos que su borde es neto.
El interior de la papila est ocupado por el reborde neurorretinal, formado por axones y su gla y
que es de color rosado o anaranjado.
El reborde neurorretinal est ms o menos en el mismo plano que la retina, por eso se dice que
la papila normal es plana.
Adems, por dentro del reborde hay una depresin de color ms plido, llamada excavacin
papilar, donde no hay fibras nerviosas.
Algunas papilas, especialmente las de tamao pequeo, no tienen excavacin, pero son
normales.

Los vasos retinales emergen desde la papila, la arteria central de la retina se divide en dos
ramas, una superior y otra inferior, que son cortas, ya que rpidamente se dividen en otras
ramas temporal y nasal cada una. Las venas siguen un trayecto similar, pero la direccin de la
circulacin de la sangre es contraria. Las arterias son ms delgadas y de color rojo menos intenso
que las venas.
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Papila ptica y glaucoma

El glaucoma causa un tipo muy particular de atrofia ptica, con caractersticas especficas de
dao papilar y del campo visual.
La papila presenta una excavacin muy grande, debida al adelgazamiento generalizado o
localizado del reborde neurorretinal.
A veces se presentan hemorragias papilares. El reborde neurorretinal residual generalmente
conserva
su
color
rosado
anaranjado.
En el campo visual las alteraciones ms frecuentes son los escotomas arqueados superiores,
escotomas arqueados inferiores, escalones nasales superiores y escalones nasales inferiores.
papila ptica y glaucoma
Cambios estructurales en el nervio ptico generalmente preceden los defectos encontrados del
campo visual.
Glaucoma temprano es generalmente considerado cuando se produce dao localizado a las
bandas de fibras nerviosas a nivel de la esclera dentro de la cabeza del NO, resultando en
defectos caractersticos de las bandas de fibras nerviosas como el escaln nasal o defecto
arqueado.

Mecanismo de la Neuropata Optica Glaucomatosa

Hay dos teoras para la neuropata ptica glaucomatosa:
1. Teora mecnica
2. Teora vascular
1. Teora Mecnica
La compresin directa de las fibras axonales y estructuras de soporte del NO anterior
originan la distorsin de los platos de la lmina cribosa causando estasia axoplsmica y muerte
celular a travs de la apoptosis.
Estudios experimentales del efecto de la PIO elevada han reportado compresin y
desplazamiento posterior de la lmina cribosa fibroelstica.
Hay mayor desplazamiento en el NO central y menor en la periferia del NO junto a la esclera,
resultando en prdida selectiva de las fibras nerviosas perifricas.
2. La Teora Vascular
Postula que el patrn de la neuropta ptica isqumica ocurre de la disminucin de la perfusin
del NO debido al aumento de la PIO sobre la vasculatura o disfuncin intrnseca del NO.
Vasobaropata
o Pareciera que ambas teorias pueden coexistir pudiendo considerar al glaucoma como una
"vasobaropata", sugiriendo que ambas teoras, la vascular y la mecnica, contribuyen al dao
del NO.
Evaluacin clnica de la papila
La papila es el principal punto de reparo al examen oftalmolgico
Cambios precoces en la papila que puedan indicar glaucoma
Aunque se le da gran importancia a la relacion escavacion- tamao de papila .que sin dudas lo
tiene.
Este no es el unico elemento a considerar en la evaluacion clinica de la papila.
Evaluacin clnica de la papila
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La evaluacin de la cabeza del nervio ptico incluye la valoracin de:

1. El tamao y la forma de la papila ptica
El tamao de la papila ptica no es constante entre individuos, sino que muestra una variabilidad
de alrededor 1:7.
Esto significa que hay ojos normales con papilas pticas bastante pequeas y muy grandes.
Las personas de raza blanca tienen papilas pticas relativamente pequeas, seguidos de los
mejicanos, asiticos y afroamericanos.
En el glaucoma, el tamao de la papila es normal, excepto en pacientes con el tipo altamente
mipico de glaucoma primario de ngulo abierto en quienes se encuentra una macropapila
secundaria o adquirida.
La susceptibilidad al glaucoma es probablemente independiente del tamao de la papila.
El tamao de la papila ptica puede determinarse mediante la planimetra de las fotografas de la
papila ptica, con la oftalmoscopia con lser de barrido confocal, o con una lmpara de
hendidura donde puede ajustarse la longitud del haz al dimetro de la papila ptica.
2. El tamao y la forma del anillo neurorretiniano, que es el equivalente intrapapilar de
las fibras nerviosas pticas
En sujetos normales, el tamao del anillo neurorretiniano tambin vara entre individuos.
Est relacionado con el rea de la papila ptica, cuanto mayor sea la papila, mayor es el rea del
anillo.
En los ojos normales, el anillo neurorretiniano muestra una configuracin caracterstica.
Normalmente, es mxima en la regin inferior de la papila, seguida de la regin superior de la
papila, el rea nasal de la papila, y finalmente la regin temporal de la papila (NO ES una norma
absoluta).
Esta forma caracterstica del anillo es de mayor importancia en el diagnstico del dao
glaucomatoso inicial del nervio ptico.
En el glaucoma, el anillo neurorretiniano se pierde en todos los sectores de la papila ptica, con
preferencias regionales dependiendo del estadio de la enfermedad.
Esta prdida neurorretiniana no es patognomnica de neuropata ptica glaucomatosa.
Tambin se encuentra en ojos con neuropata ptica isqumica artertica anterior y en algunos
pacientes con tumores intracerebrales en la regin intraselar o supraselar.
En ojos con dao glaucomatoso leve, la prdida del anillo se encuentra predominantemente en
las regiones inferotemporal y supratemporal de la papila.
En ojos con atrofia glaucomatosa moderadamente avanzada, la regin temporal horizontal de la
papila es la ubicacin con relativamente una prdida ms notable del anillo.
En el glaucoma muy avanzado, los restos de anillo se localizan principalmente en el sector nasal
de la papila, con una mayor porcin de anillo en la regin nasal superior que en la regin nasal
inferior.
Esto indica que para un diagnstico precoz del glaucoma, debe prestarse una atencin especial a
los sectores inferotemporal y supratemporal de la papila para detectar los cambios
glaucomatosos.
3. El tamao de la excavacin ptica en relacin con el rea de la papila.
4. La configuracin y profundidad de la excavacin ptica.
En paralelo con la papila ptica y el anillo neurorretiniano, la excavacin ptica tambin muestra
una alta variabilidad interindividual.
En los ojos normales, las reas de la papila ptica y la excavacin ptica estn relacionadas entre
s;
cuanto mayor sea la papila ptica, mayor ser la excavacin ptica.
En papilas pticas pequeas, habitualmente la excavacin no aparece.
Las papilas pticas grandes normales tienen una excavacin ptica grande.
En el diagnstico morfolgico del glaucoma, esta caracterstica debe tenerse en cuenta.
Si no se tiene en cuenta que las papilas pticas pequeas normalmente no tienen excavacin
ptica, el dao glaucomatoso del nervio ptico inicial o moderadamente avanzado puede pasarse
por alto errneamente en las papilas pticas con ndices de excavacin/papila relativamente
bajos.
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 La excavacin en el glaucoma
o Los ojos glaucomatosos con papilas pticas pequeas y miniexcavaciones pseudonormales
pero glaucomatosas con frecuencia muestran anomalas en la regin peripapilar, tales como
una visibilidad disminuida de la capa de fibras nerviosas retiniana, un dimetro disminuido de
las arteriolas retinianas en forma difusa y/o localizada, y atrofia coriorretiniana peripapilar.
o En contraste, una excavacin ptica grande en una papila ptica grande no debe llevar al
diagnstico de glaucoma si las otras variables de la lista son normales, principalmente la
configuracin del anillo neurorretiniano y la visibilidad de la capa de fibras nerviosas retiniana.
o Debido a la papila ptica verticalmente oval y a la excavacin ptica horizontalmente oval, las
razones de los dimetros excavacin/papila (EP) en ojos normales son significativamente
mayores horizontal que verticalmente.
o En menos del 7% de los ojos normales, la razn horizontal EP es ms pequea que la vertical.
o Ya que la razn EP depende del tamao de la papila y excavacin ptica, la elevada
variabilidad interindividual de ambos parmetros explica por qu la razn EP oscila en una
poblacin normal entre 0,0 y 0,9.
o Debido a la correlacin entre el rea de la papila y de la excavacin, es baja en cabezas de
nervio ptico pequeas, y alta en papilas pticas grandes.
o Una razn EP inusualmente alta, por lo tanto, puede ser fisiolgica en ojos con una cabeza
grande del nervio ptico, mientras que una razn EP promedio es inusual en ojos normales con
papila ptica pequea.

5. La posicin de la salida del tronco venoso central retiniano sobre la superficie de la

lmina cribosa
6. La presencia y ubicacin de las hemorragias en astilla
Las hemorragias en forma de astilla o de llama en el borde de la papila ptica son otra
caracterstica de la neuropata glaucomatosa.
Raras en los ojos normales, las hemorragias de la papila se detectan en alrededor del 4% al 7%
de los ojos con glaucoma.
Su frecuencia es mxima en las etapas iniciales del glaucoma. En el glaucoma de ngulo abierto
primario, se localizan normalmente en las regiones infero o supratemporal de la papila.
Se detectan con menos frecuencia que en el glaucoma abierto de ngulo secundario y con mayor
frecuencia en el glaucoma de tipo focal de presin normal.
Dependiendo de su tamao original, son visibles durante 8 das a 12 semanas despus del
sangrado inicial.
Durante el mismo perodo, puede detectarse con frecuencia un defecto localizado o un
ensanchamiento de un defecto localizado de la capa de fibras nerviosas retinianas y/o una
muesca en el anillo neurorretiniano, en correlacin con un escotoma circunscrito en el campo
visual.
La importancia diagnstica de las hemorragias de la papila se basa en su elevada especificidad.
Slo se encuentran raramente en ojos normales. Habitualmente indican la presencia de dao
glaucomatoso en el nervio ptico, incluso si el campo visual es normal o sugiere la progresin de
un glaucoma existente.

7. La aparicin, tamao, configuracin y ubicacin de la atrofia coriorretiniana

peripapilar
La atrofia coriorretiniana peripapilar, en el borde de la papila ptica, se divide en una zona beta
central y una zona alfa perifrica.
La zona perifrica (zona alfa) se caracteriza por una hipo e hiperpigmentacin irregular asociada
a una disminucin de la densidad de la capa coriorretiniana.
En su capa externa es adyacente a la retina, y el lado interno est en contacto con la zona beta o
con el anillo esclertico peripapilar, respectivamente.
Las caractersticas de la zona interna (zona beta) son una atrofia acentuada del epitelio
pigmentario retiniano y coriocapilar y una disminucin de la densidad de los tejidos
coriorretinianos con una buena visibilidad de los vasos coroideos grandes y la esclertica.
Est unida por la zona adyacente alfa en su zona perifrica y el anillo esclertico peripapilar
sobre su lado central.
Si estn presentes ambas zonas, la zona beta siempre est ms cerca de la papila ptica que la
zona alfa. La zona beta corresponde psicofsicamente a un escotoma absoluto y la zona alfa a un
escotoma relativo.
En ojos normales, la zona alfa y la zona beta son ms grandes y son ms frecuentes en el sector
temporal horizontal, seguidas de las regiones infero y supratemporal.
Son ms pequeas y raras en la zona peripapilar nasal. La zona alfa est presente en casi todos
los ojos normales y, por lo tanto, es ms habitual que la zona beta (frecuencia media en los ojos
normales: alrededor del 15% al 20%).
La zona alfa y la zona beta deben diferenciarse de la creciente esclertica en los ojos con alta
miopa y de la creciente esclertica inferior en ojos con "papilas pticas inclinadas".
Algunos, pero no todos los ojos con glaucoma, muestran una atrofia peripapilar anormalmente
grande, especialmente la zona beta.
Depende del tipo de glaucoma, por lo que la atrofia peripapilar mayor se presenta en ojos con el
tipo de glaucoma primario de ngulo abierto atrfico y relacionado con la edad, y la atrofia
peripapilar ms pequea aparece en ojos con glaucoma primario de ngulo abierto de inicio
juvenil y en ojos con glaucoma de presin normal focal.
La ubicacin de la atrofia coriorretiniana peripapilar est relacionada espacialmente con la
prdida del anillo neurorretiniano en la regin intrapapilar.
El tamao, la forma y frecuencia de ambas zonas no difiere significativamente entre ojos
normales y ojos con atrofia no glaucomatosa del nervio ptico.
Por lo tanto, la evaluacin de la atrofia peripapilar sirve tambin para diferenciar entre la
neuropata ptica glaucomatosa y el dao no glaucomatoso del nervio ptico.

8. La aparicin de una disminucin difusa y/o focal de los dimetros de las arteriolas
retinianas
En ojos con muchos tipos de dao del nervio ptico se encuentra un estrechamiento difuso de las
arteriolas retinianas.
El adelgazamiento de los vasos progresa con el avance de la neuropata ptica.
El estrechamiento difuso y focal de las arteriolas retinianas puede encontrarse en la regin
peripapilar de ojos con neuropata ptica glaucomatosa o no glaucomatosa.
Esto indica que el estrechamiento focal de los vasos no es especfico para el glaucoma y que
puede no jugar un papel especfico mayor en la patogenia de la enfermedad.

9. La visibilidad de la capa de fibras nerviosas retiniana

Capa de fibras nerviosas retiniana
o La capa de fibras nerviosas retiniana contiene los axones de las clulas ganglionares de la
retina, cubiertas con astrocitos y unidas entre s por prolongaciones de las clulas de Muller.
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o Dado que forma parte de la va visual aferente, su evaluacin es esencial para el diagnstico
de las anomalas y enfermedades del nervio ptico.
o Puede evaluarse mediante oftalmoscopia o con fotografas de ngulo abierto sin color rojo.
o Para la evaluacin oftalmoscpica, es valioso utilizar luz verde. La capa de fibras nerviosas
retiniana es ms visible en medios transparentes y en los ojos con un epitelio pigmentario
retiniano profundamente pigmentado en comparacin con los ojos con medios opacos,
decoloracin amarilla del cristalino o un grado bajo de pigmentacin retiniana.
o Adems de la evaluacin de la forma del anillo neurorretiniano, la evaluacin de la visibilidad
de la capa de fibras nerviosas retiniana es de mayor importancia para la evaluacin
oftalmoscpica del nervio ptico.

En los ojos normales, la visibilidad de la capa de fibras nerviosas retiniana est distribuida
regionalmente y de forma desigual.
Dividiendo el fondo en ocho regiones, los haces de fibras nerviosas son ms obvios en el sector
inferotemporal, seguido del rea supratemporal, la regin supranasal y finalmente, el sector
infranasal.
Es menos visible en las regiones: superior, inferior, temporohorizontal y nasal.
En correspondencia, el dimetro de la arteria retiniana es significativamente mayor en el borde
inferotemporal de la papila, seguida de la regin supratemporal de la papila, el rea supranasal y
finalmente la regin inferonasal de la papila.
Esto est en consonancia con la ubicacin de la foveola debajo de una lnea horizontal dibujada
en el centro de la papila ptica, y siendo la configuracin del anillo neurorretiniano ms ancha en
el borde inferotemporal de la papila, seguido de la regin supratemporal de la papila ptica.
La visibilidad de la capa de fibras nerviosas retiniana disminuye con la edad.
Se correlaciona con una prdida de fibras nerviosas del nervio ptico relacionada con la edad,
con una prdida anual de alrededor de 4.000 a 5.000 fibras (la poblacin original es de
aproximadamente 1,4 millones de fibras nerviosas pticas al nacer).
Capa de fibras nerviosas en glaucoma
o En los ojos glaucomatosos, la visibilidad de la capa de fibras nerviosas retinianas se reduce en
proporcin con la prdida de fibras nerviosas pticas.
o Los cambios glaucomatosos en la capa de fibras nerviosas retinianas pueden dividirse en
defectos localizados y en prdida difusa.
Defectos localizados de la capa de fibras
o Los defectos localizados se definen como defectos en forma de cua y sin forma de eje, que se
dirigen o estn tocando el borde la papila ptica.
o Si son muy profundos pueden tener una amplia base en el rafe temporal del fundus.
Tpicamente esto sucede en alrededor del 20% o ms de todos los ojos con glaucoma, tambin
puede encontrase en ojos con atrofia del nervio ptico debida a otras razones tales como
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drusas de la papila ptica, cicatrices coriorretinianas por toxoplasma, retinopatas isqumicas

con manchas algodonosas de la retina despus de un papiloedema de larga duracin o neuritis
ptica debida a una esclerosis mltiple, por mencionar algunos ejemplos.
o Dado que los defectos localizados de la capa de fibras nerviosas retiniana no estn presentes
en ojos normales, casi siempre significan una anomala patolgica. Sin embargo, debe tenerse
en cuenta que no son patognomnicos del glaucoma, dado que tambin pueden aparecer en
otros tipos de atrofia del nervio ptico.
Defectos difusos de la capa de fibras
o Adems de los defectos localizados, aparece una prdida difusa de fibras nerviosas retinianas
en ojos con dao glaucomatoso o no glaucomatoso del nervio ptico.
o Si se detecta que, en un ojo sin irregularidades en el fondo, la capa de fibras nerviosas
retinianas es ms visible en la regin supratemporal del fondo que en el sector infratemporal,
esto indica una prdida principalmente en la regin inferotemporal del fondo.
o Tambin resulta til evaluar si los vasos de la retina estn clara y ntidamente definidos. Los
vasos de la retina normalmente estn arraigados en la capa de fibras nerviosas de la retina. En
ojos con una prdida difusa de la capa de fibras nerviosas retiniana, los vasos de la retina
estn cubiertos slo por una membrana limitante interna que resulta en una mejor visibilidad y
una imagen ms ntida de los vasos grandes de la retina.
Considerando su gran importancia en la evaluacin de las anomalas y enfermedades del nervio
ptico y teniendo en cuenta la viabilidad de su evaluacin oftalmoscpica, la capa de fibras
nerviosas de la retina debe examinarse durante cada oftalmoscopia de rutina.
Esto es cierto especialmente en pacientes con un dao inicial del nervio ptico.
Es de gran importancia para la deteccin del glaucoma en ojos con una miniexcavacin
pseudonormal aunque glaucomatosa en papilas pequeas.
Tambin es til para identificar una excavacin pseudoglaucomatosa aunque grande y normal en
una papila grande y normal.
En ojos con atrofia avanzada del nervio ptico, pueden ser ms tiles otras tcnicas de
exploracin tales como la perimetra para el seguimiento del dao del nervio ptico.

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