Historia Clínica UPAGU

UNIVERSIDAD PRIVADA ANTONIO GUILLERMO URRELO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGA
HISTORIA CLNICA ESTOMATOLOGICA DEL ADULTO

HCE N _________________DNI____________________
Fecha de ingreso _________________Hora___________
Riesgo_________________________________________
I.
ANAMNESIS
1. FILIACION
Apellidos:
Nombres:
Edad:
Fecha de
Nacimiento:
Lugar de nacimiento:
da /mes/ ao
Sexo: M F
Estado
Civil:
Religin:
Procedencia:
Grado de instruccin
Ocupacin:
Domicilio:
Telfonos:
Correo electrnico:
Nombre y apellido del apoderado o responsable:

Direccin:
Telfono:
2. ENFERMEDAD ACTUAL MOTIVO DE CONSULTA

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Tiempo de
enfermedad:
Forma de Inicio:
Brusco
Insidioso
Fecha de inicio de la
enfermedad:
Evolucin: Progresivo
Estacionario
Episdico
Signos y sntomas principales:

Relato de la enfermedad:
Funciones
Biolgicas:
Apetito
Sed
Sueo
Orina
Deposiciones
3. ANTECEDENTES
A. GENERALES
Vivienda:
Servicios:
Luz
Agua
Desage
Trabajo:
Situacin socioeconmica
Alta
Media
Baja
B.
PERSONALES
Fisiolgicos:
Menarqua
Embarazo:
SI
NO
Meses:
Inmunizaciones recibidas:

C.
PATOLGICOS
Es alrgico a algn medicamento?

Cul?
SI
NO
Ha sido operado?
SI
NO
Ha sido hospitalizado en los ltimos 5

aos? Causa:
SI
NO
Diagnstico:
Enfermedad de la piel?
Cual:
Enfermedad de transmisin sexual?
SI
NO
SI
NO
Enfermedad renal?
Cual:
Enfermedad Tiroidea?
Cual:
Enfermedad mental o neurolgica?
Cual:
Sufre alguna enfermedad no antes
mencionada?
Cual:
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
Ha sido diagnosticado de:

Diabetes?
Tipo:
Anemia?
SI
NO
SI
NO
Hipertensin arterial?
SI
NO
Enfermedad Cardiaca?
Cual:
Hepatitis?
Cual:
Enfermedades broncopulmonares?
Cual:
Enfermedad sangunea?
Cual:
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
Revisin anamnsica de sistemas y aparatos (RASA)

Tiene moretones o hematomas con
frecuencia?
Sufre de dolores de cabeza?
Frecuencia:
Medicacin:
Ha tenido reacciones anormales a la
anestesia?
Sufre de dolores de pecho?
SI
NO
SI
NO
SI
NO
NO
Ha recibido quimioterapia o
radioterapia?
Ha sido tratado alguna vez por tumores?
Cul?
Tratamiento?
Orina muchas veces al da?
SI
NO
SI
SI
NO
SI
NO
Sufre de hemorragias?
SI
NO
Padece de problemas estomacales?

Cul?
Escucha zumbidos y/o ruidos?
SI
NO
Ha recibido transfusiones sanguneas?
SI
NO
SI
NO
Vive o ha vivido con tuberculosos?
SI
NO
Tiene mucha hambre?
SI
NO
SI
NO
Tiene mucha sed?
SI
NO
Est embarazada?
Cuntos meses?
Est amamantando?
SI
NO
?Sus heridas tardan en cicatrizar
SI
NO
Toma algn medicamento actualmente?

Cul?
SI
NO
D.
FAMILIARES
Padre:
Edad
Sano
SI
NO
Enfermedades:
Madre:
Edad
Sano
SI
NO
Enfermedades:
Hermanos:
Masculino
Sano
SI
NO
Enfermedades:
E.
Femenino
HABITOS
Tabaquismo (N/da):
Alcohol:
Caf,t
Txicos
Frecuencia:
Tipo
SI
NO
Frecuencia
(Cocana, marihuana, crack, xtasis, LSD, otro)

Ampliacin: ___________________________________________________________________
El paciente: ___________________________________________________________________
Deja constancia que toda la informacin vertida en el cuestionario anterior corresponde a la
realidad.
_________________________
Firma
EXAMEN CLINICO
1. GENERAL
Ectoscopa:
ABEG
PAS
Funciones
Temperatura:
Pulso:
Vitales:
Tipo
Pcnico
Leptosmico
constitucional:
Personalidad:
Introvertido
Extrovertido
PAE
Marcha:
P.A:
FR:
Normal
Alterada
Peso:
Talla:
Atltico
Piel y
Pigmentaciones
anexos:
Comportamiento:
Receptivo
Escptico
Lesiones
Histrico
Pasivo
2. ESTOMATOLOGICO
A. EXTRAORAL
Crneo:
Cuello
Normocfalo (
Forma:
Mesofacial
Cara:
Cabeza
Posicin y tamao:
Facies:
Caracterstica
Corto
Largo
Grueso
Braquicfalo (
Dolicofacial
Dolicocfalo (
Braquifacial
No caracterstica
Lesiones cutneas
Eritema
Delgado
Perfil:
Convexo
Piel:
Normal
Placa
Erosiones
Ganglios
No palpables
Cncavo
Ndulos
Ampollas
Adenomegalia
Blandas
Solidas
Dolorosas
Glndula Tiroides:
No palpable
Palpable
Dolorosa
Dolor.
Click
Presente
Crepitacin
Luxaciones o desviaciones
Ausente
Movimientos
Recto
Lesiones
Glndulas Salivales:
Ruidos:
ATM
II.
Derecha
Simtricos
Adenitis
Izquierda
Asimtricos
B. INTRAORAL
Labios:
Carrillos:
Paladar duro:
Paladar Blando:
Istmo de las fauces:
Orofaringe:
Lengua:
Piso de boca:
Enca:
Saliva:
Rebordes Alveolares:
Frenillos:

ODONTOGRAMA
OCLUSION:
Relacin dentaria
RMd
RMi
RCd
RCi
Relacin Intermaxilar
Otros
III.
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
Del estado de salud general_______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Del estado de salud estomatolgico________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
4

IV.
PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNOSTICO (Marcar con una X la opcin que

corresponda)
1. Anlisis complementarios:
Hemograma
SI
NO
Grupo Sanguneo y
RH
SI
NO
Pruebas de coagulacin
SI
NO
Hemoglobina
SI
NO
Hematocrito
SI
NO
Urea y creatinina
SI
NO
Tiempo de sangra
SI
NO
SI
NO
Tiempo de coagulacin
SI
NO
Glucosa
SI
NO
Examen
Histolgico
SI
NO
Tiempo de protrombina
SI
NO
Cultivo y
antibiograma
SI
NO
Anlisis de orina
SI
NO
Tiempo de tromboplastina
SI
NO
Otros:
2.- Examen Imagenolgico: (Seriada, Periapical, Bitewing, Panormica, Cefalomtrica,

Tomografa, otros)
N
Tcnica
Piezas, zona, corte
INFORME IMAGENOLGICO
3.- Interconsultas mdicas y/o estomatolgicas:

3.1----------------------------------------------------------- 3.2--------------------------------------------------------3.3----------------------------------------------------------- 3.4---------------------------------------------------------5

V.
DIAGNSTICO DEFINITIVO
RIESGO
1. DEL ESTADO DE SALUD GENERAL
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Recomendaciones: ________________________________________________________________
2.
DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLGICO

Especialidad
Diagnstico
CIE 10
1
2
3
4
5
6
7
8
ACEPTACIN DEL PACIENTE

Yo: ___________________________________ con DNI: __________________, acepto el
diagnstico que me ha sido explicado por el estudiante de estomatologa y descrito en la
presente Historia Clnica Estomatolgica.
Firma del paciente: _______________________ Fecha:____________________

VI.
PRONSTICO:
Bueno
VII.
Malo
Regular
PLAN DE TRATAMIENTO ESTOMATOLGICO:
Especialidad
Plan de Tratamiento Estomatolgico
CIE 10
1
2
3
4
5
6

6
7
8
ACEPTACIN DEL PACIENTE

Yo: __________________________________________ con DNI: ________________, acepto el
plan de tratamiento que me ha sido explicado por el estudiante de estomatologa y descrito en
la presente Historia Clnica Estomatolgica.
Firma del paciente: _________________________ Fecha: _____________________

VIII.
Fecha
CONTROL Y EVOLUCIN DEL TRATAMIENTO ESTOMATOLGICO

Hora
Evolucin y registro de tratamientos

IX.
ALTA ESTOMATOLGICA
DIAGNSTICO DEL ALTA __________________________________________________
Fecha y hora del alta: _____________________________________________________
Firma del paciente: _______________________ Fecha: ____________________
Sello y firma del docente:

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HISTORIA CLNICA ESTOMATOLOGICA DEL ADULTO

Nombre y apellido del apoderado o responsable:

2. ENFERMEDAD ACTUAL MOTIVO DE CONSULTA

Signos y sntomas principales:

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Es alrgico a algn medicamento?

Ha sido hospitalizado en los ltimos 5

Ha sido diagnosticado de:

Revisin anamnsica de sistemas y aparatos (RASA)

Padece de problemas estomacales?

Ha recibido transfusiones sanguneas?

Vive o ha vivido con tuberculosos?

Tiene mucha hambre?

Tiene mucha sed?

?Sus heridas tardan en cicatrizar

Toma algn medicamento actualmente?

UNIVERSIDAD PRIVADA ANTONIO GUILLERMO URRELO

Istmo de las fauces:

UNIVERSIDAD PRIVADA ANTONIO GUILLERMO URRELO

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PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNOSTICO (Marcar con una X la opcin que

2.- Examen Imagenolgico: (Seriada, Periapical, Bitewing, Panormica, Cefalomtrica,

Piezas, zona, corte

3.- Interconsultas mdicas y/o estomatolgicas:

UNIVERSIDAD PRIVADA ANTONIO GUILLERMO URRELO

DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLGICO

ACEPTACIN DEL PACIENTE

Firma del paciente: _______________________ Fecha:____________________

PLAN DE TRATAMIENTO ESTOMATOLGICO:

Plan de Tratamiento Estomatolgico

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ACEPTACIN DEL PACIENTE

Firma del paciente: _________________________ Fecha: _____________________

CONTROL Y EVOLUCIN DEL TRATAMIENTO ESTOMATOLGICO

Evolucin y registro de tratamientos

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Firma del paciente: _______________________ Fecha: ____________________

Sello y firma del docente:

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