DILISIS PERITONEAL CRNICA

Ana Snchez Moreno(1), Rafael Muley Alonso(2)

Seccin de Nefrologa Peditrica. Hospital Infantil Universitario Virgen del Roco. Sevilla.
(2)
Seccin de Nefrologa Peditrica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

(1)

Snchez Moreno A, Muley Alonso R. Dilisis peritoneal crnica.

Protoc diagn ter pediatr. 2014;1:421-34.

RESUMEN
La DP est indicada en cualquier nio que la elija y resulta muy til en nios pequeos, con
domicilio lejano al centro de dilisis o con dificultades de acceso vascular. El xito de la tcnica depende del buen funcionamiento del catter y por ello se deben extremar los cuidados
pre- y postinsercin. En la edad peditrica han sido muy bien acogidas las tcnicas automticas. Llevaremos a cabo una prescripcin personalizada, siempre con las soluciones ms biocompatibles. Los criterios de adecuacin en nios incluyen adecuadas velocidad de crecimiento e integracin escolar y social, adems de los mnimos aclaramientos y ultrafiltracin. Se
recomiendan dietas hipercalricas con suplementos proteicos por las prdidas peritoneales.
La peritonitis es una urgencia y de su rpido diagnstico y tratamiento dependen la supervivencia de la tcnica y las complicaciones en el paciente.

1. INTRODUCCIN

quier modalidad de dilisis. Cuando hay que

demorar el trasplante por diversas circunstancias, la DP es una eleccin til y satisfactoria
para alcanzar un correcto control metablico
y nutricional.

La dilisis peritoneal (DP) es una tcnica sencilla, segura y de fcil aprendizaje para el tratamiento de la enfermedad renal crnica
(ERC) a cualquier edad. Sin embargo, el trasplante renal anticipado es el tratamiento de
eleccin en la ERC terminal del nio y adolescente. Hay que tener en cuenta que todos los
pacientes peditricos deben tener expectativas de trasplante renal cuando inician cual-

Las ventajas de la DP sobre la hemodilisis

(HD) en la infancia derivan de su condicin de
tcnica domiciliaria. Ofrece beneficios de una
menor estancia hospitalaria y la oportunidad
de que el nio asista al colegio e incluso sus

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padres a su actividad laboral, normalizando de

este modo la dinmica familiar y mejorando la
calidad de vida. Adems se evitan las punciones del acceso vascular, dificultosas por la singularidad del rbol vascular infantil, si bien los
pacientes que precisan periodos cortos de dilisis, son hemodializados a travs de un catter venoso central.
Una de las conocidas fortalezas de la DP es la
estabilidad hemodinmica. La ultrafiltracin
(UF) constante y la estabilidad del volumen
plasmtico consiguen un mejor control de la
presin arterial (PA). Se ha descrito una preservacin ms prolongada de la funcin renal residual (FRR) y por consiguiente permite menor
restriccin de lquidos. Estas ventajas influyen
en la calidad de vida y en la morbimortalidad,
ya que la hipertensin arterial (HTA) en nios
en dilisis es un fuerte marcador de morbimortalidad.

drenaje del fluido parcialmente equilibrado y

la repeticin de este proceso conseguir remover el exceso de lquido y aclarar los productos
de desecho y toxinas acumulados en el organismo, as como acercar los niveles de electrolitos a la normalidad. El intercambio de solutos y fluidos se produce entre la sangre de los
capilares peritoneales y la solucin de DP. Los
solutos de bajo peso molecular se transfieren
por difusin, bajo un gradiente de concentracin, o por conveccin, acompaando al transporte de agua. La ultrafiltracin o movimiento
de fluidos, ocurre a travs de poros pequeos
(40-50 ) y de las acuaporinas 1, estando determinada por la presin osmtica facilitada
por el agente osmtico (generalmente la glucosa) del dializado y la presin hidrulica determinada por la presin intraperitoneal. Esta
ltima, depender del volumen del intercambio y de la postura del paciente.

En relacin con la nutricin y el crecimiento, la

DP permite menores restricciones dietticas y
adems se ha publicado menor prdida de talla al comparar con la HD.

3. INDICACIONES. CONTRAINDICACIONES.
ELECCIN DE LA TCNICA

Constituye en nuestro medio una tcnica con

baja mortalidad e indicacin primordial en
lactantes y nios muy pequeos como primer
tratamiento sustitutivo antes del trasplante.

Lactantes y nios pequeos y con dificultad

de acceso vascular.

2. F UNDAMENTOS DE LA DILISIS
PERITONEAL

Inestabilidad hemodinmica y cardiovascular.

La dilisis peritoneal consiste en la infusin de

una solucin en la cavidad peritoneal. Tras un
periodo de intercambio, se produce la transferencia de agua y solutos entre la sangre y la
solucin de dilisis. Se realizar entonces el

Cualquier nio o adolescente que elija la

tcnica, tras haber informado a la familia
de las ventajas e inconvenientes de cada
modalidad de dilisis.

3.1. Indicaciones

Pacientes con domicilio distante al centro

de hemodilisis.

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3.2. Contraindicaciones absolutas

Son pocas y se limitan a:
Defectos infrecuentes de la pared abdominal: gastrosquisis, onfalocele.
Hernia diafragmtica, extrofia vesical, ciruga abdominal reciente y adherencias peritoneales extensas.
Fallo severo de funcin de la membrana peritoneal.

del catter de dilisis peritoneal, para evitar la

extravasacin del contenido gstrico con riesgo de peritonitis. En pacientes que ya han iniciado la DP, se recomienda implantar la sonda
de gastrostoma por procedimiento quirrgico
abierto, que disminuye la posibilidad de contaminacin de la cavidad peritoneal, asegurando las suturas del estmago y la pared abdominal. Se recomienda la administracin de
profilaxis antibitica y antifngica con fluconazol e interrumpir la dilisis peritoneal durante 4-5 das tras la implantacin de sonda
de gastrostoma, inicindola despus con volmenes reducidos.

3.3. Contraindicaciones relativas

Ausencia de motivacin.
Rechazo de la tcnica.
Incumplimiento teraputico.
3.4. Situaciones de riesgo
Social. Podramos hablar de situaciones de
riesgo, que no de contraindicaciones, en
caso de inmigrantes con recursos escasos y
ausencia de motivacin familiar. En estos
casos, valorar con cautela la utilizacin de
la DP crnica.
Ostomas. La presencia de ostomas (gastrostoma, ureterostoma y colostoma) no
suponen una contraindicacin, aunque si
dificultades aadidas.
Es muy importante recordar que la realizacin
de gastrostoma, indicada en nios en ERC con
necesidades nutritivas elevadas y con incapacidad de ingesta oral, debe realizarse preferentemente con anterioridad a la implantacin

Derivacin ventrculo-peritoneal. En general se asume que un cuerpo extrao en la

cavidad peritoneal podra suponer una contraindicacin para una DP segura y eficaz.
Sin embargo, puede plantearse la realizacin de esta modalidad de dilisis, apoyados en la recopilacin de la experiencia de
los miembros de la Asociacin Internacional de DP peditrica, publicados recientemente.
3.5. Eleccin de la tcnica
Debemos siempre que sea posible ofrecer los
dos tipos de dilisis, DP y hemodilisis, si bien
interesa resaltar el desconocimiento generalizado en la poblacin de la DP. El mdico debe
facilitar de forma sencilla el conocimiento de
las tcnicas, ofrecer informacin detallada sobre la supervivencia y la calidad de vida, contrarrestar los temores con datos y apoyar a la
familia, ya que en el caso de la DP peditrica se
trata de una tcnica que requiere del esfuerzo
parental.

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4. INICIO DE LA DILISIS
Sndrome urmico y sus complicaciones, sobrehidratacin y alteraciones electrolticas no
controladas con tratamiento conservador, filtrado glomerular inferior a 10 ml/min/1,73 m2
y criterios clnicos y/o analticos de desnutricin que no mejoran con una estrategia nutricional enrgica.

en quirfano. En el postoperatorio hay que extremar las medidas de inmovilizacin de catter. Comenzar con lavados una o dos veces por
semana con 10 mL/kg de solucin de dilisis.
Dejar cebado con heparina y cerrado. Si hemoperitoneo, se efectuarn lavados diarios hasta
obtener un drenaje claro.
Curas y cuidados del orificio de salida
Los cuidadores del nio previamente instruidos, deben mantener el orificio limpio, seco y
el catter bien fijo. As mismo, recibirn enseanzas para la evaluacin precoz de los signos
de infeccin.

5. ASPECTOS TCNICOS
5.1. Catter
Tipos de catter

5.2. Soluciones de dilisis peritoneal

El catter ms utilizado es el Tenckhoff, de silicona, recto o curvo, o con punta en espiral, con
uno o dos manguitos de dacrn para facilitar
su anclaje. Existen catteres de 31 cm para
neonatos y lactantes, y de 37 cm y 39 cm para
nios mayores.
Implantacin del catter
Programar la insercin anticipada para permitir un periodo de reposo hasta su uso y conseguir una correcta cicatrizacin (entre 2-3 semanas). En nios se recomienda la
implantacin quirrgica con anestesia general. En el preoperatorio, investigar portadores
nasales de Staphylococcus aureus en todos los
miembros de la familia, prescribir enemas sin
fosfatos, y profilaxis antibitica preinsercin
con Teicoplanina IV, 10 mg/kg (dosis mxima
400 mg) o vancomicina IV, 15-20 mg/kg. Es recomendable la omentectoma para evitar
atrapamientos, con hemostasia cuidadosa.
Las suturas deben quedar muy hermticas,
comprobando el funcionamiento del catter

Contienen agua, electrolitos, glucosa o icodextrina como agente osmtico y un tampn (lactato/bicarbonato) (Tabla 1).
Tampn bicarbonato
El bicarbonato es el tampn ideal, alcanza un
pH ms fisiolgico y persigue preservar la integridad celular peritoneal. La sustitucin parcial o total del lactato por bicarbonato, mejora
la biocompatibilidad, el dolor a la infusin y la
acidosis, aunque su utilizacin en lactantes
con peritoneo hiperpermeable puede producir
alcalosis metablica.
Concentracin de calcio
Se escoger la solucin de 1,75 mmol/l o de
1,25 mmol/l en funcin de la necesidad de balance neto positivo de calcio, niveles de fsforo y necesidad de quelantes del fsforo y vitamina D. Durante los dos primeros aos de vida
y durante la adolescencia la velocidad de cre-

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Tabla 1. Tabla de soluciones de dilisis peritoneal

Soluciones DP

Glucosa %

Osmolaridad mosm/l

Tampn mmol/l

pH

Dianeal

1,36/2,27/3,86

344/395/483

Lactato: 35

5-6

Physioneal

1,36/2,27/3,86

344/395/483

Lactato: 25 Bicarbonato: 15

7,4

Extraneal

Icodextrina

284

Lactato: 40

5-6

Nutrineal

Aminocidos

365

Lactato: 40

6,7

Gambrosol trio

1,5/2,5/3,9

357/409/483

Lactato : 40

5,5-6,5

Balance

1,5/2,3/4,24

358/401/511

Lactato: 25
Bicarbonato: 2

Bicavera

1,5/2,3/4,24

358/401/511

Bicarbonato: 4

Todas contienen Na+ entre 132 y 134 mmol/l y calcio en 1,75 mmol/l o 1,25 mmol/l.

cimiento es muy elevada, por lo que con frecuencia es necesario utilizar soluciones con
concentracin de calcio de 1,75 mmol/l.
Aminocidos
Aunque su efecto sobre el balance nitrogenado y la nutricin del enfermo no est totalmente demostrado, su utilizacin en nios en
combinacin con soluciones de bicarbonato es
de valiosa ayuda en la proteccin de la membrana peritoneal y en la reduccin de la exposicin a la glucosa.
Icodextrina
Esta solucin, capaz de mantener la ultrafiltracin durante permanencias largas, sin duda ha
contribuido al bienestar de pacientes con terapias continuas en DP, en especial en lactantes
y nios anricos con alto transporte de solutos
y fallo relativo de ultrafiltracin. El uso diario
de un intercambio con 12-14 horas de permanencia mejora la depuracin semanal de urea
y creatinina, as como, la extraccin de sodio
sin toxicidad de los metabolitos absorbidos
(maltosa, maltotriosa y maltotetraosa).

La combinacin de soluciones con bicarbonato

y aminocidos durante la terapia nocturna y el
mantenimiento de un prolongado intercambio diurno con icodextrina en dilisis automatizada son la base actual del tratamiento de
nios con DP.
5.3. Determinacin de presin hidrosttica
intraperitoneal (PHP)
Este sencillo e incruento test aporta valiosa
informacin sobre el correcto volumen de infusin en cada paciente. La evaluacin de la
PHP consiste en la determinacin de la presin
que ejerce el fluido intraperitoneal sobre la
pared abdominal y que es transmitida a la
misma lnea de drenaje del paciente. Para ello,
determinamos los centmetros de fluido que
se elevan sobre el punto medio abdominal localizado entre la interseccin de la lnea umbilical y la lnea medio axilar. Este procedimiento se realiza con diferentes volmenes de
infusin y en diferentes posturas para determinar el volumen adecuado en cada posicin
durante el tratamiento. La PHP debe ser en
cualquier caso inferior a 15 cmH2O. Un volumen ptimo de infusin suele acompaarse
de presin hidrosttica de 12 2 cmH2O. El vo-

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lumen ptimo en sedestacin y bipedestacin es aproximadamente la mitad que en

decbito.
5.4. Test de equilibrio peritoneal (TEP)
Consiste en realizar una permanencia estandarizada de 4 horas y evaluar la relacin entre
la concentracin de creatinina y de glucosa del
lquido de dilisis (D) y del plasma (P). En la
prctica, la realizacin del TEP nos informa de
las caractersticas del transporte peritoneal y
nos permite fijar el nmero de intercambios y
el tiempo de permanencia de los mismos. Facilita el conocimiento del tipo de membrana,
definindose alto transporte a un D/P de creatinina a las 4 horas superior a 0,81 y/o un D/
D0 para la glucosa inferior a 0,26. En este tipo
de transporte se pierde rpidamente el gradiente de glucosa y es ms frecuente en lactantes. Sern necesarios un nmero elevado
de intercambios. Se define bajo transporte
cuando el D/P de creatinina a las 4 horas es
inferior a 0,5 o cuando el D/D0 para la glucosa
es superior a 0,49. Est indicada la realizacin
de un TEP a partir del primer mes de tratamiento, una vez al ao y siempre que existan
cambios apreciables en el comportamiento
del peritoneo.

6. MODALIDADES DE DILISIS PERITONEAL

6.1. Dilisis peritoneal continua ambulatoria
(DPCA)
Consiste en cinco o seis intercambios diarios
de lquido peritoneal introducido y drenado en
la cavidad peritoneal por gravedad, de manera
manual.

6.2. Dilisis peritoneal automtica (DPA)

Se utilizan mquinas cicladoras para realizar
intercambios rpidos nocturnos. Existen diferentes modalidades dependiendo del lquido
que se infunda al terminar la sesin nocturna.
DPIN. Dilisis peritoneal nocturna intermitente: intercambios nocturnos y da seco.
Indicada en pacientes con hernias y escapes.
DPCC. Dilisis peritoneal contnua cclica:
varios intercambios nocturnos y uno largo
durante el da. Es la modalidad ms extendida.
DPCO o DPCC plus. Dilisis peritoneal optimizada: intercambios rpidos nocturnos y
dos permanencias largas diurnas, usualmente realizadas de manera manual. Consigue mximos aclaramientos de solutos.
til en anricos.

7. PRESCRIPCIN Y ADECUACIN
En la prescripcin inicial se comienza con volmenes de infusin de 200 ml/m2/intercambio,
aumentando lentamente cada 2-3 das hasta
alcanzar 800-1200 ml/m2/intercambio a los
15-20 das del inicio, para ir acomodando al
paciente a la distensin abdominal. Ajustar
segn la tolerabilidad clnica y la PHP.
La duracin de cada intercambio, de 2-3 horas
en nios grandes y entre 20 y 60 minutos en
pequeos. En DPA, sesiones de 9 a 12 horas
nocturnas. Ajuste segn necesidades de UF y
TEP. Usar soluciones de glucosa con la concentracin ms baja posible, tamponadas con bicarbonato, lactato o ambos, en doble cmara,

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con baja concentracin de productos de degradacin de la glucosa (PDG), pH ms fisiolgico y mayor biocompatibilidad. Utilizar la
Icodextrina para permanencias largas. Considerar soluciones con aminocidos para mejorar el estado nutricional en la proporcin 3:1
(glucosa:aminocidos).
Al mes del inicio de la dilisis, realizar test de
equilibrio peritoneal, aclaramientos de urea
(Kt/V) y creatinina y medida de la presin intraperitoneal. Ajustar prescripcin personalizada y posteriormente de manera evolutiva
valorando el estado clnico, nutricional y el
crecimiento.
Adecuacin: mnimos Kt/V de 2,2 y aclaramiento de creatinina de 60 litros/semana/1,73m,
ultrafiltracin suficiente para evitar sobrecarga
cardiocirculatoria, y adecuada nutricin, crecimiento e integracin escolar, familiar y social.

8. COMPLICACIONES NO INFECCIOSAS
Afortunadamente la causa ms frecuente de
interrupcin de un programa de DP en nuestro
medio lo constituye el trasplante renal; sin
embargo, el fracaso de la tcnica, con necesidad de transferencia a HD, ocurre en un 15%
de todos los pacientes que inician DP. La causa
del fracaso es atribuida a: ultrafiltracin insuficiente (35%), funcin inadecuada o problemas relacionados con el catter (30%) e infeccin (35%).
8.1. Dficit de ultrafiltracin por fallo
de membrana
Debe descartarse previamente un mal drenaje
del catter, un incumplimiento de la prescrip-

cin (pauta de dilisis, dieta y restriccin hidrosalina) o un descenso de la funcin renal

residual. Ha de comprobarse con un intercambio hospitalario, una radiografa simple de abdomen y un estudio de permeabilidad peritoneal. El fallo tipo I se debe a un incremento
transitorio o permanente y progresivo del
transporte de solutos con disminucin del gradiente osmtico dializado-plasma y puede ser
primario (alto transportador peritoneal), frecuente en nios, o secundario (adquirido por
peritonitis, soluciones hipertnicas o dilisis
prolongada). El tipo II se asocia a una disminucin permanente en el transporte de solutos
pudiendo evolucionar a una peritonitis esclerosante o fibrosis peritoneal masiva. EL fallo
tipo III es muy raro y se debe a una absorcin
linftica muy alta. El tipo I, con una incidencia
de aproximadamente el 5% a los seis aos de
dilisis, se trata inicialmente con DPA con da
seco (DPIN) y restriccin hidrosalina, o con da
hmedo (DPCC) utilizando polmeros de glucosa en los intercambios diurnos. En algunos
casos ser necesario un descanso peritoneal
de entre 4-12 semanas, pasando transitoriamente el paciente a HD. El tipo II es muy poco
frecuente (<1%) y precisa de salida definitiva
del programa de DP, con transferencia permanente a HD, adems de un tratamiento especfico.
8.2. Hipertensin arterial e hipervolemia
La causa ms frecuente de hipertensin arterial en nios con DP, es la secundaria a un estado hipervolmico, asociado a un dficit de
ultrafiltracin por fallo de membrana, a una
disminucin o prdida de la funcin renal residual (FRR), o a una prescripcin inadecuada. El
tratamiento del fallo de membrana se ha descrito previamente. Las otras dos causas se tra-

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tarn con una prescripcin individualizada

para obtener una correcta ultrafiltracin (optimizando volmenes, acortando permanencias, incrementando la duracin de las sesiones, utilizando polmeros de glucosa y en
ltima instancia aumentando la concentracin de glucosa). En todos los casos se complementar el tratamiento con una dieta de restriccin hidrosalina y con el uso de diurticos,
si mantiene funcin renal residual, mejor que
incrementar la concentracin de glucosa.
8.3. Deshidratacin e hipovolemia
Es rara. Es ms frecuente en nios pequeos
con uropatas y diuresis importante, en pacientes portadores de colostoma, en cuyo
caso suele ir acompaada de alcalosis metablica hipoclormica e hipocalimica y en bajos transportadores peritoneales. Se previene
incrementando la ingesta hidrosalina y disminuyendo la ultrafiltracin aumentando los
tiempos de permanencia.
8.4. Alteraciones electrolticas. Acidosis
metablica
En recin nacidos y lactantes es frecuente la
hiponatremia si no se administran aportes extras orales de sodio. Una hiponatremia leve
puede observarse con el uso de polmeros de
glucosa, aunque sin significacin clnica. La
hipernatremia es excepcional a no ser que se
utilicen soluciones hipertnicas con permanencias cortas. La hipopotasemia es relativamente frecuente debido a la ausencia de potasio en las soluciones. Se previene y trata
aumentando la ingestin oral de alimentos
ricos en potasio y excepcionalmente con suplementos. La hiperpotasemia es muy rara y
se asocia a un incremento de ingesta, hiperca-

tabolismo, acidosis y uso de frmacos antihipertensivos (beta bloqueantes, IECAs y ARA-II).

Las soluciones que contienen lactato como
nico buffer a veces son insuficientes para
controlar la acidosis, en especial si la ingesta
proteica es excesiva. Tambin es frecuente en
nios con tubulopatas proximales o con tratamiento con soluciones de dilisis con aminocidos. Se previene y corrige con una nutricin correcta, con aportes orales de
bicarbonato, realizando como mximo un intercambio diario con solucin de aminocidos
y con el uso de soluciones de dilisis con bicarbonato.
8.5. Anemia
El nivel diana de hemoglobina debe ser de 1113 g/dl. Conseguir unos niveles adecuados de
hemoglobina contribuye a un mayor bienestar
del paciente desapareciendo los sntomas asociados a la uremia como son la anorexia o vmitos y en definitiva mejorando la situacin
nutricional. Se consigue mediante la utilizacin de Eritropoyetina beta subcutnea a dosis de 50-200 U/kg/semana, repartida en una
o dos dosis, o darbepoetina a dosis de 0,45-0,7
g/kg/7-15 das. La mala respuesta suele deberse a unos depsitos inadecuados de hierro
(ferritina y saturacin de transferrina disminuidas y porcentaje de hemates hipocromos
aumentado), que se previene y corrige con
aportes orales o intravenosos de hierro.
8.6. Enfermedad mineral sea
La alteracin mineral sea va a ser muy importante por su asociacin con el crecimiento y
con la morbilidad cardiovascular. Se previene
con restriccin de fsforo en la dieta, uso de

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quelantes del fsforo, suplementos de calcio,

anlogos potentes de la vitamina D y una concentracin adecuada de calcio en el dializado.
La alteracin ms frecuente en nios pequeos en dilisis peritoneal es la asociada a hiperparatiroidismo; sin embargo, la PTH parece
tener tambin un efecto permisivo sobre el
crecimiento seo por lo que habr que evitar
su supresin excesiva. El rango ptimo de PTH
entre 100 y 200 pg/ml, se asocia con un adecuado crecimiento y muy baja prevalencia de
enfermedad sea clnica/radiolgica e hipercalcemia.
8.7. Malnutricin. Hipocrecimiento
En los nios existe una mayor prdida proteica
peritoneal que en el adulto, adems de unas
mayores necesidades para el crecimiento. Hay
un efecto deletreo de los altos trasportadores y una mejora con las soluciones biocompatibles. Se previene mediante el aporte calrico y proteico del 100% recomendado,
aadiendo 0,7 g/kg/da de protenas y hasta
un 120% de las necesidades calricas. El aporte extraordinario de caloras en forma de glucosa, por el lquido de dilisis, se estima en
7-12 kcal/kg/da. La anorexia y los vmitos,
generalmente presentes en los lactantes con
ERC, dificultan una ptima nutricin, pudiendo originar malnutricin. En esas situaciones,
hay que recurrir a tcnicas de alimentacin
enteral con sonda nasogstrica o de gastrostoma.
El retraso de crecimiento se previene con una
correcta ingesta calrico-proteica, aportes extras de sodio, si se precisan, control de la acidosis y del hiperparatiroidismo y recibiendo
una adecuada dosis de dilisis, existiendo una
mejora con soluciones biocompatibles, aun-

que van a ser muy importantes la funcin renal residual y una buena nutricin, ms que la
dosis de dilisis. Si a pesar de ello la velocidad
de crecimiento esta disminuida y existe un retraso de talla, se puede realizar tratamiento
con hormona de crecimiento recombinante
(rGH) a dosis de 0,045-0,05 mg/kg/da. La FRR
va a ser un factor fundamental como predictor
de la respuesta a rGH.
8.8. Hernias inguinales. Fugas y escapes
del lquido de dilisis
Muy frecuentes, especialmente en varones recin nacidos y lactantes. Es recomendable cerrar, si es posible, el conducto peritoneo-escrotal en el mismo acto quirrgico de la
implantacin del catter y adecuar el volumen
de infusin evitando presiones hidrostticas
superiores a 14 cmH2O, utilizando tcnicas de
DPA intermitentes con da seco (DPIN), o DPCC
con volmenes diurnos del 50% respecto al
nocturno.
Las fugas de lquido peritoneal incrementan el
riesgo de peritonitis. Se previenen con una
meticulosa implantacin y acondicionamiento del catter evitando su utilizacin precoz y
con el uso de volmenes adecuados. El tratamiento se basa, si es posible, en el descanso
peritoneal transitorio, disminucin del volumen de infusin, tcnicas de DPA intermitentes con da seco (DPIN) y si es necesario con la
revisin quirrgica. El hidrotrax es una complicacin excepcional y potencialmente grave
que puede cursar de forma silente o producir
fracaso respiratorio. Es ms frecuente en el
lado derecho coincidiendo con defecto diafragmtico no detectado y requiere ciruga o
pleurodesis.

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8.9. Migraciones del catter. Mal drenaje

Se previenen con la implantacin de un catter adecuado en forma y tamao y una tcnica
meticulosa mostrando especial atencin a su
posicin intraperitoneal y a la direccin del tnel subcutneo y orificio de salida. Se tratan
intentando su movilizacin, con enemas o
laxantes, o mediante la reposicin con gua,
laparoscpica o quirrgica.

cuanta. Se describe tambin en mujeres durante la ovulacin y la menstruacin. Mejora

con el reposo del paciente, lavados frecuentes
con lquido fresco y heparina intraperitoneal
(no se absorbe) para evitar obstruccin del catter por cogulos.

9. COMPLICACIONES INFECCIOSAS
9.1. Peritonitis

El drenaje inadecuado se produce por una mala

implantacin del catter con migracin, obstruccin (por cogulos o fibrina), atrapamiento
por epipln o asas intestinales, o por la existencia de fugas, peritonitis, o alteracin de la permeabilidad peritoneal. Se previene con una implantacin minuciosa del catter con amplia
omentectoma. Adems habr que utilizar heparina, siempre que exista sangre o fibrina en el
lquido, y evitar el estreimiento con laxantes o
enemas. Un catter atrapado por epiplon o desplazado puede tratarse con enemas que favorecen su movilizacin, o con recolocacin con gua
o laparoscopia. La obstruccin, por cogulos o
fibrina, puede resolverse con irrigacin manual
forzada con suero heparinizado y/o infundiendo 10 000 U de uroquinasa en el catter.
8.10. Dolor
Se puede prevenir con un catter adecuado con
punta en espiral y correcta posicin intraperitoneal, prescripcin de volmenes adecuados de
infusin y soluciones con bicarbonato. Habr
que descartar siempre una posible peritonitis.
8.11. Hemoperitoneo
Puede surgir tras la implantacin del catter y
habitualmente es asintomtico y de escasa

Es la complicacin ms frecuente en DP y la
comorbilidad ms importante de hospitalizacin y fracaso de la tcnica con trasferencia a
HD. Preventivamente la utilizacin de soluciones biocompatibles (menor inflamacin peritoneal e interferencia con los mecanismos de
defensa peritoneales) y las tcnicas intermitentes discontinuas (DPIN), en pacientes susceptibles de su utilizacin, mejoran la capacidad defensiva peritoneal.
El diagnstico se hace con un lquido turbio y
ms de 100 cl/mm3 de leucocitos y al menos
50% de polimorfonucleares, asociado generalmente a dolor abdominal, vmitos y dificultad
o disminucin del drenaje peritoneal. En lactantes no es infrecuente la bacteriemia con
clnica de sepsis. Los microorganismos ms
frecuentes son los grampositivos aunque los
lactantes con paales son ms vulnerables a
infecciones por gramnegativos y fundamentalmente Pseudomonas. Actualmente habr
que tener en cuenta, tambin, a las micobacterias, en aquellas peritonitis sin crecimiento
bacteriano, ya que precisan mtodos especficos de cultivo. Existen unas guas clnicas de
prevencin, diagnstico y tratamiento, desarrolladas por un grupo de expertos de la Sociedad Internacional de Dilisis Peritoneal (ISPD),

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teniendo en consideracin las modificaciones

especiales para pacientes peditricos (B.A.
Warady et al. PDI. 2012). El tratamiento inicial
debe ser emprico e intraperitoneal, cubriendo
grmenes grampositivos y gramnegativos con
un glicopptido (vancomicina o teicoplanina)
y una cefalosporina de tercera generacin
(ceftazidima), utilizando una cefalosporina de
primera generacin (cefazolina), sustituyendo
al glicopptido, en pacientes sin signos de infeccin severa, con escasa sintomatologa clnica y mayores de dos aos. Se aade heparina
(1000 U/l) hasta que el lquido aclare, para
evitar la obstruccin del catter. Se debe asociar profilaxis antifngica con fluconazol a
partir del sptimo da de tratamiento antibitico e inicialmente en los portadores de gastrostoma, mantenindola hasta una semana
despus de finalizar. Una vez conocido el germen y el antibiograma se adecuar el tratamiento evitando, en lo posible, los aminoglicsidos por la ototoxicidad y nefrotoxicidad si
todava existe diuresis residual. Las peritonitis
por bacterias del gnero pseudomonas se tratarn durante cuatro semanas, continuando
con ceftazidima y aadiendo un segundo antibitico segn la sensibilidad. Para el resto de
gramnegativos, se continuar nicamente con
la ceftazidima durante tres semanas. Los
grampositivos se tratarn durante dos semanas con un solo antibitico, cefazolina, vancomicina o teicoplanina, dependiendo de la metilresistencia o con ampicilina en el caso de
enterococo o estreptococo, suspendindose la
ceftazidima. La administracin intermitente,
en un solo intercambio de al menos 4-6 horas
de permanencia, ha mostrado ser igual de
efectiva que el tratamiento continuado excepto cuando existe funcin renal residual. Las
dosis de tratamiento continuo (carga y mante-

nimiento) de los antibiticos y antifngicos

ms frecuentes, as como la dosis y ruta de
administracin se muestran en la Tabla 2. Se
debe de valorar la retirada del catter en peritonitis resistentes a partir del tercer o cuarto
da, en especial si se trata de una peritonitis
por hongos o por micobacterias.
9.2. Infeccin del orificio de salida del catter
Puede causar, secundariamente, una infeccin
del tnel subcutneo y peritonitis. Debe prevenirse con su cuidado diario meticuloso debiendo estar muy seco y muy limpio, adems
de mantener una buena fijacin del catter
para evitar estiramientos. Habr que seguir,
tambin, las indicaciones de las guas clnicas
de prevencin, diagnstico y tratamiento de la
ISPD. Se acompaa de sntomas evidentes de
infeccin como enrojecimiento, dolor, tumefaccin y/o exudado purulento. Son factores
de riesgo la edad inferior a dos aos y el ser
portador de una ostoma (gastrostoma, ureterostoma o colostoma). El cambio frecuente
de paales o la utilizacin de doble paal en
pacientes con urostomas ayuda a mantener
el orificio seco. Los microorganismos ms frecuentes son Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus. El tratamiento del portador nasal de este ltimo germen del paciente
y familiares convivientes, con pomada de mupirocina y/o cido fusdico, as como su aplicacin diaria en el orificio, ha disminuido significativamente el riesgo de infeccin por ese
microorganismo. El tratamiento debe incluir
aplicaciones tpicas de suero salino hipertnico y antibioterapia sistmica, preferentemente por va oral, dependiendo de la sensibilidad
del patgeno.

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Tabla 2. Antibiticos ms utilizados en peritonitis peditrica

Dosis de carga

Dosis mantenimiento

Aminoglicsidos (IP)
Gentamicina
Tobramicina
Amikacina

8 mg/l
8 mg/l
25 mg/l

4 mg/l
4 mg/l
12 mg/l

Glicopptidos (IP)
Vancomicina
Teicoplanina

1000 mg/l
400 mg/l

25 mg/l
20 mg/l

15-30 mg/kg/3-5 das

15 mg/kg/5-7 das

Cefalosporinas (IP)
Cefazolina
Cefotaxima
Ceftazidima
Cefepime

500 mg/l
500 mg/l
500 mg/l
500 mg/l

125 mg/l
250 mg/l
125 mg/l
125 mg/l

20 mg/kg/da
30 mg/kg/da
20 mg/kg/da
15 mg/kg/da

Penicilinas (IP)
Ampicilina
Ticarcilina
Imipenem
Cloxacilina

500 mg/l
500 mg/l
250 mg/l
1000 mg/l

125 mg/l
125 mg/l
50 mg/l
100 mg/l

Quinolonas (IP)
Ciprofloxacino

50 mg/l

25 mg/l

Antifngicos
Fluconazol(IP,IV,oral)
Caspofungina (IV)
Otros
Clindamicina (IP)

6-12 mg/kg/24-48 h
(mximo 400 mg)
70 mg/m2
(mximo 70 mg)

50 mg/m2
(mximo 50 mg)

300 mg/l

150 mg/l

Rifampicina (oral)

Metronidazol (oral)

Dosis intermitente

20 mg/kg/da
(mximo 600 mg)
30 mg/kg/da

Mencin especial al Dr. Juan Antonio

Camacho Daz, que ha realizado la revisin
externa de este captulo.

30 mg/kg/da

Los criterios y opiniones que aparecen en este

captulo son una ayuda a la toma de decisiones
en la atencin sanitaria, sin ser de obligado
cumplimiento, y no sustituyen al juicio clnico
del personal sanitario.

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BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Alonso Melgar A, Muley Alonso R. Dilisis
Peritoneal Peditrica: Aspectos Bsicos. En:
Francisco Coronel, Jess Montenegro, Rafael Selgas, Olga Celadilla y Mercedes Tejuca, editor. Manual Prctico de Dilisis Peritoneal. 1st ed. 2005: 235-56.

Fischbach M, Warady BA. Peritoneal dialysis

prescription in children: bedside principles
for optimal practice. Pediatr Nephrol 2009;
24:1633-42.
Levy J, Brown E. Peritoneal dialysis, Oxford
handbook of dialysis. Oxford University
Press Third edition; 2009; 227-329.

Alonso Melgar A, Snchez-Moreno A, Ariceta Iraola G. Dilisis Peritoneal Peditrica. En

J. Montenegro; R. Correa-Rotter y Miguel C.
Riella. Tratado de Dilisis Peritoneal. Elsevier 2009: 437-63.

Snchez Moreno A, Alonso Melgar A. Dilisis peritoneal. En Montserrat Antn, Luis

Miguel Rodrguez Fernndez. Manual de
Nefrologa Peditrica, Manual prctico, ed
Panamericana 2011: 303-9.

Alonso Melgar A, Muley Alonso R. Dilisis

en la infancia. Nefrologa al da. Edit. Sociedad Espaola de Nefrologa 2009: 639-66.

Snchez-Moreno A, Fijo Lpez-Viota J. Prevencin, diagnstico y tratamiento de las

peritonitis en dilisis peritoneal. En: Nefrologa Peditrica. 2 Ed. Garca Nieto V, Santos Rodrguez F, Rodrguez-Iturbe B. Aula
Mdica 2006: 1021-5.

Alonso Melgar , Muley Alonso R. Dilisis

peditrica. En: Lorenzo-Sellars V, LpezGmez JM, editores. Nefrologa al da [Internet]. 2 ed. Barcelona (Spain): Sociedad
Espaola de Nefrologa/Plusmedical;
16/01/2013 [cited 2014 Jan 28]. http://
dx.doi.org/10.3265/Nefrologia.2010.pub1.
ed80.chapter2827
Bedoya Prez R, Snchez Moreno A, Moreno
Vega A. Dilisis peritoneal crnica. Complicaciones. En Nefrologa Peditrica. 2 Ed.
Garca Nieto V, Santos Rodrguez F, Rodrguez-Iturbe B. Aula Mdica 2006: 759-75.
Dolan NM, Borzych-Duzalka D, Suarez A,
Principi I, Hernandez O, Al-Akash S, et al.
Ventriculoperitoneal shunts in children on
peritoneal dialysis: a survey of the International Pediatric Peritoneal Dialys. Pediatr
Nephrol. 2013 Feb; 28(2):315-9.

Snchez-Moreno A, Martn-Govantes J, Dilisis peritoneal peditrica. En guas de prctica clnica (SEN) en dilisis peritoneal. Nefrologa 2006; 26 (Supl 4): 150-66.
Schaefer F, Warady BA. Peritoneal dialysis in
children with end-stage renal disease. Focus on CKD in children. Nature Reviews:
Nephrology 2011; 7: 659-68.
Warady B. A, Bakkloglu S, Newland J, Cantwell M, Verrina E, Neu A et al. Consensus
guidelines for the prevention and
treatment of catheter-related infections
and peritonitis in pediatric patients receiving peritoneal dialysis: 2012 update. Perit
Dial Int 2012; 32: S29-S86.

433
Asociacin Espaola de Pediatra. Prohibida la reproduccin de los contenidos sin la autorizacin correspondiente.
Protocolos actualizados al ao 2014. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
ISSN 2171-8172

Protocolos Dilisis peritoneal crnica

White CT, Gowrishankar M, Fever J, Yiu V,

Canadian Association of Pediatric Nephrologists (CAPN) and Peritoneal Dialysis Wor-

king Group. Clinical practice guidelines for

pediatric peritoneal dialysis. Pediatr Nephrol 2006; 21: 1059-66.

434
Asociacin Espaola de Pediatra. Prohibida la reproduccin de los contenidos sin la autorizacin correspondiente.
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