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Autonomia como categoria central no conceito de

promoo de sade
Article in Cincia & Sade Coletiva December 2008
Impact Factor: 0.4 DOI: 10.1590/S1413-81232008000900016

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6 authors, including:
Paulo Fleury-Teixeira

Francisco Carlos Cardoso de Campos

Federal University of Minas Gerais

Ncleo de Educao em Sade Coletiva - NE

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Juliana Alvares

Raphael Aguiar

Federal University of Minas Gerais

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2115

Autonomy as a central criterion in the concept of health promotion

Paulo Fleury-Teixeira 1
Fernando Antnio Camargo Vaz 1
Francisco Carlos Cardoso de Campos 1
Juliana lvares 1
Raphael Augusto Teixeira Aguiar 1
Vincius de Arajo Oliveira 1

Abstract This article presents the central concepts of the multiple case study Health Promotion in Primary Care conducted by NesconUFMG in 2005. Teams of the Family Health Program developed twelve health promotion experiences in different Brazilian regions. After a conceptual revision and field research, health promotion was defined as the process of improving
the health of people independently of any previous disease or injury, helping them to increase
control over their health. We also concluded that
an increased autonomy, understood as the capacity and possibility of the persons to choose, is the
central category and criterion for defining health
promotion practices.
Key words Health promotion, Autonomy, Primary care

1
Ncleo de Estudos em
Sade Coletiva, Faculdade
de Medicina, Universidade
Federal de Minas Gerais.
Av. Alfredo Balena 190,
Santa Efignia. 30130-100.
Belo Horizonte MG
paulofleury@medicina.ufmg.br

Resumo Este artigo expe os conceitos centrais

do estudo de mltiplos casos: Promoo de Sade
na Ateno Bsica. O estudo foi conduzido pelo
Nescon-UFMG em 2005 em doze experincias de
promoo da sade realizadas por equipes do Programa de Sade da Famlia (PSF) em diversas
regies do Brasil. Aps reviso terica e pesquisa
de campo, a definio de promoo da sade adotada foi a atuao para a melhoria da sade, anterior e independente a qualquer patologia ou
agravo, ampliando-se o controle das pessoas sobre
a prpria sade. Tambm conclumos que a ampliao da autonomia, vista como ampliao das
capacidades e possibilidades de escolha das pessoas, a categoria central e o critrio definidor da
atuao em promoo de sade.
Palavras-chave Promoo de sade, Autonomia,
Ateno bsica

TEMAS LIVRES FREE THEMES

Autonomia como categoria central

no conceito de promoo de sade

Fleury-Teixeira, P. et al.

2116

Introduo
Este artigo expe o marco conceitual da pesquisa: Promoo de Sade na Ateno Bsica no
Brasil1, realizado pelo Nescon-UFMG, a pedido
e sob patrocnio do Departamento de Ateno
Bsica (DAB/MS) e da Organizao Panamericana de Sade - OPS/OMS - representao Brasil, em 2005. A pesquisa consistiu em estudo descritivo de mltiplos casos, sobre experincias de
promoo de sade desenvolvidas por equipes
do Programa de Sade da Famlia (PSF), em quatro regies do Brasil.
A seleo dos casos se deu atravs da anlise
de mais de 1.800 relatos de experincias em PSF
apresentados no VII Congresso Brasileiro de
Sade Coletiva, organizado pela Associao Brasileira de Ps-graduao em Sade Coletiva
ABRASCO, realizado entre 29 de Julho e 02 de
Agosto de 20032, e de mais de 1.600 exposies na
II Mostra Nacional de Sade da Famlia3 realizada entre 1 e 3 de junho de 2004.
Foram selecionadas e estudadas as seguintes
experincias:
. Projeto de desenvolvimento infantil de Santana do Aur comunidade de catadores de lixo
prxima ao aterro sanitrio de Belm, Par;
. Programa de Sade da Famlia no Distrito
Sanitrio de Mosqueiro, Belm, Par;
. Conquistando o Futuro, em Pedreira, So
Paulo;
. Relato de uma experincia de gnero com
travestis na ateno bsica sade e resgate da
cidadania GATASS, Recife, Pernambuco;
. Proposta Municipal de Educao Popular
em Sade PMEPS, Recife Pernambuco;
. Projeto Alfabetizante com Amor. Itamb,
Pernambuco;
. Conselho local de sade: Ampliando aes
na comunidade, Blumenau, Santa Catarina;
. Cuidando da Sade da Famlia Guarani,
Viamo, Rio Grande do Sul;
. Promoo sade e educao: planejamento participativo em territrio de programa de
sade da famlia, Montes Claros, Minas Gerais;
. Spa comunitrio: uma experincia de reeducao alimentar e fsica no PSF, Santa Cruz, Rio
Grande do Norte;
. Gesto Ambiental Integrada GEMA, Niteri, Rio de Janeiro;
. Comisses de preveno de maus-tratos
criana e ao adolescente no PSF e Rezas, razes e
soro, Maranguape, Cear.
As categorias analticas utilizadas para a seleo dos casos e para a elaborao inicial do pro-

tocolo de pesquisa foram previamente discutidas em duas oficinas com membros da OPS e do
Ministrio da Sade e testadas em piloto realizado em trs projetos desenvolvidos por equipes
de PSF em Belo Horizonte, MG, selecionados em
mostra local de sade da famlia.
A pesquisa foi feita atravs de anlise temtica de contedo documental, de observao participante e, principalmente, com base em entrevistas realizadas com membros das equipes, populao adscrita e outros atores importantes em
cada experincia.
A realizao da pesquisa de campo se deu em
dois momentos articulados e consecutivos. O primeiro momento objetivou a crtica dos conceitos
e instrumentos utilizados, com a incorporao
do conhecimento gerado pelo contato dos pesquisadores com as prticas pesquisadas, resultando
na reviso conceitual e do protocolo de pesquisa
adotado no segundo momento, quando se ampliou e aprofundou a pesquisa dos casos.
O artigo expe a reviso terica e a resultante
estrutura conceitual desenvolvida na pesquisa. No
cabvel realizar aqui, portanto, qualquer detalhamento das experincias pesquisadas nem do
protocolo adotado; os interessados podem obter
estas informaes no relatrio final da pesquisa1.
Reiteramos, no entanto, que a estrutura conceitual adotada na pesquisa foi primeiramente
delineada na reviso bibliogrfica e nas oficinas
iniciais, constituindo-se no critrio de seleo dos
casos estudados e orientou a realizao da pesquisa de campo, e sendo, por fim, submetida a sucessivas revises no sentido de absorver o conhecimento gerado no curso da pesquisa de campo.

Definindo promoo da sade

Em uma aproximao imediata do termo, podese entender por promoo da sade toda atuao que tem como objetivo o incremento ou a
melhoria da sade das pessoas.
No , no entanto, esse o conceito que se v
apresentar nas prticas que se postulam e so
reconhecidas como de promoo da sade. Nas
ltimas dcadas, a promoo da sade tem se
constitudo num campo institucional prprio
que reivindica para si um conjunto mais ou menos especfico de aes. Essas aes buscariam,
efetivamente, o incremento da sade de um universo humano determinado. o que se l, por
exemplo, nos dois relatrios do Ministrio da
Sade canadense que se inserem na srie de documentos genericamente referidos na historio-

2117

quer patologia ou grupo patolgico, vamos encontrar determinaes cada vez mais genricas,
incidentes tambm sobre outras sries causais
determinantes de outras patologias. medida
que distanciamo-nos das causas diretas, proximais
da doena pode haver um decrscimo na certeza
causal e consistncia, com freqncia acompanhada
de complexidade crescente. Por outro lado, causas
distais provavelmente tm efeitos amplificados
elas podem afetar muitos conjuntos diferentes de
causas proximais e portanto podem fazer grande
diferena8.
Essa compreenso certamente embasa a concepo de que a atuao sobre esses determinantes mais gerais potencialmente mais eficaz para
o incremento da sade populacional do que aes
direcionadas para a preveno de riscos ou o tratamento e a recuperao de agravos especficos,
exatamente porque seu impacto se manifestaria
como ampliao da sade, consistindo em proteo contra todo um largo espectro de possveis
patologias e agravos. Essa concepo se complementa com aquela que identifica maior potencial
para efetividade em aes direcionadas para riscos atinentes a toda a populao ou a vastos grupos populacionais, em vez daquelas direcionadas para riscos detectados em grupos mais restritos. Tal convico se fortaleceu sobremaneira
com o trabalho seminal de Geoffrey Rose9, em
que se demonstra como fatores de risco comuns
a toda uma populao podem ter mais efeito
sobre a carga de doena nessa mesma populao
em relao a grupos populacionais especficos
submetidos a nveis de risco mais elevados.
Por fim, tambm se reconhece que as condies sociais so a base para o padro sanitrio
de um povo, assim como a posio de cada indivduo na sociedade um determinante fundamental da prpria sade. Ao retrocedermos nas
sries causais dos principais grupos patolgicos,
daqueles que tm maior magnitude e transcendncia nas diversas sociedades, encontramos,
entre os determinantes finais, com grande peso,
as condies sociais de vida. A qualidade, o padro das relaes sociais resulta, portanto, em
elemento com ampla e inquestionvel determinao sobre a sade. O reconhecimento dessa
evidncia respalda o postulado correspondente
de alta eficcia potencial da interveno nas relaes sociais para o incremento da sade.
O pargrafo anterior contm uma afirmao da determinao social dos indivduos, inclusive em sua sade. Faamos aqui uma brevssima reviso histrica dessa vertente analtica. A
apreenso ontolgica, ou antropolgica, dos in-

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grafia da promoo da sade, os famosos relatrios Lalonde4 e Epp5. O objetivo posto por Lalonde era de ampliar a liberdade de doena e
incapacidade, assim como promover um estado
de bem-estar suficiente para realizar atividade fsica, mental e social. Epp, doze anos depois, postula que nossa responsabilidade ltima garantir que a sade dos canadenses seja protegida e
ampliada. Mas, as aes de promoo da sade
teriam caractersticas distintas de outras com o
mesmo objetivo.
Para tentar delinear essas caractersticas, vamos fazer um rastreamento sinttico do desenvolvimento do campo terico e prtico de promoo da sade. Partimos da afirmao de um
sentido positivo para a sade, como algo alm
da ausncia de doenas que, como todos sabem,
consta da Constituio da Organizao Mundial
de Sade, de 19486. Em consonncia com essa
definio, possvel se pensar em um campo de
atuao que se volta para a sade em seu sentido
positivo e geral, e no focaliza a recuperao, tratamento ou preveno de qualquer doena ou
agravo especfico. Segundo Czeresnia7, o que se
l em The concept of health and the difference
between prevention and promotion de 1976,
quando Leavell & Clarck escreveram que as medidas de promoo da sade no so dirigidas
para uma dada doena ou desordem, mas servem para aumentar a sade geral e o bem-estar.
Nas dcadas seguintes, se testemunhou grande desenvolvimento na tecnologia e especializao mdica, mas tambm se percebeu uma dissociao potencialmente explosiva entre os custos a envolvidos e os resultados em termos de
sade pblica. O Relatrio Lalonde, por exemplo, identifica que a grande maioria dos gastos
em sade esto focalizados na organizao da
assistncia sade, o denominado setor ou sistema de sade, enquanto as principais causas de
doenas estariam enraizadas nos outros elementos que o ento ministro da sade canadense incluiu no conceito de campo de sade, especificamente: biologia humana, ambiente e estilo de vida.
O relatrio conclui, portanto, que aparente
que vastas somas esto sendo gastas tratando
doenas que poderiam ter sido prevenidas. Alternativas sistmicas passaram a ser buscadas,
como a promoo da sade e, principalmente, a
perspectiva da ateno primria ou bsica em
sade, cristalizada na Conferncia Internacional
sobre Cuidados Primrios em Sade, realizada
em Alma-Ata, 1978.
Paralelamente, amplia-se o reconhecimento
de que, ao regredirmos nas sries causais de qual-

Fleury-Teixeira, P. et al.

2118

divduos humanos na interao social, vale dizer,

de que os indivduos se constituem na rede social
ao mesmo tempo em que so constituintes da
rede social em que vivem, algo que se consolida
no pensamento social, com diversos matizes e
inflexes, desde o incio do sculo XIX, com a
obra de Hegel. A percepo de que as condies
sociais tm papel determinante nas condies de
sade das populaes afirma-se insistentemente,
pelo menos desde a revoluo industrial, manifestando-se em um sem-nmero de artigos e livros em todo o sculo XX. A partir dos anos
oitenta, uma corrente epidemiolgica tem evidenciado essa determinao e contribudo para o
esclarecimento de seus mecanismos psicofisiolgicos (referimo-nos aqui epidemiologia dos
determinantes sociais da sade, que tem a figura
de Michael Marmot como a maior referncia e
os estudos Whitehall como o principal esteio). A
principal contribuio dessa epidemiologia tem
sido trazer evidncia para presena do elo psquico nas cadeias de determinao social da sade,
demonstrando tambm sua crescente importncia na contemporaneidade. Traduzimos isto nos
seguintes termos: o modo de ordenamento social e as posies recprocas dos indivduos na hierarquia social determinam largamente o modo
como as pessoas se interacionam na sociedade, o
que, por sua vez, determina as suas condies
psquicas, e isto constitui um elo bsico nas cadeias causais de todos os principais agravos e
patologias da contemporaneidade.
Chegados ao fim desse brevssimo percurso
sobre as bases tericas e perspectivas prticas da
promoo da sade, lembramos que ele no pretende, obviamente, ser exaustivo como relato histrico, mas sim significativo como reconstituio conceitual.

Autonomia como categoria norteadora

da promoo da sade
O conjunto conceitual acima descrito sintetizase coerentemente em uma proposio prtica: a
ampliao do controle ou domnio dos indivduos e comunidades sobre os determinantes de
sua sade. Identificamos este norte para as aes
de promoo da sade explcita ou implicitamente
desde o documento conclusivo da Primeira Conferncia Internacional de Promoo de Sade
organizada pela OMS em 1986, a Carta de Ottawa10 (genericamente reconhecida como marco
fundante da promoo da sade como campo
institucional de prtica e reflexo sobre a sade

pblica): Promoo de sade o processo de capacitao das pessoas para aumentar seu controle sobre
e melhorar a sua sade. Para atingir um estado de
completo bem estar fsico, mental e social, um indivduo ou grupo deve ser capaz de identificar e
realizar aspiraes, satisfazer necessidades e transformar ou lidar com os ambientes. Sade , portanto, vista como um recurso para a vida cotidiana, no o objetivo da vida. Trata-se de um conceito positivo enfatizando recursos sociais e pessoais,
assim como capacidades fsicas. Portanto, promoo de sade no apenas responsabilidade de um
setor e vai alm dos estilos de vida saudveis para o
bem-estar.
Traduzindo essa proposta, afirmamos que
promoo da sade a atuao para a ampliao do controle ou domnio dos indivduos e
comunidades sobre os determinantes de sua sade. Identificamos a o eixo das aes promotoras
de sade, o que nos permite localizar a autonomia como categoria norteadora da atuao em
promoo da sade. Podemos dizer, portanto,
que a promoo da sade busca ampliao da
autonomia de indivduos e comunidades; esse ,
a nosso ver, o cerne da proposio de empowerment individual e coletivo.
Mas, o que queremos dizer com ampliao
da autonomia?
O conceito de autonomia possui, todos sabem, longa tradio. No se pretende , de modo
algum, dar conta aqui de todas as suas implicaes sociais, ticas e polticas, mas tambm no
podemos nos furtar ao debate conceitual dos
postulados aqui desenvolvidos.
A idia de autonomia (auto= prprio, nomos= norma, regra, lei) conduz o pensamento
imediatamente idia de liberdade e de capacidade de exerccio ativo de si, da livre deciso dos
indivduos sobre suas prprias aes e s possibilidades e capacidades para construrem sua trajetria na vida. No difcil localizarmos aqui
traos do conceito clssico de felicidade na tradio filosfica grega, que identifica a perspectiva
da eudaimonia (felicidade, boa fortuna ou equilbrio, excelncia (eu) de sua potncia (daimon)
com a capacidade do indivduo para decidir sobre suas prprias aes. Esses so, de fato, valores genericamente propostos nas grandes tradies morais da antiguidade e adensados no estoicismo e epicurismo. Sintetizam-se, enfim, na
prescrio: s senhor de si.
Essa prescrio parece ter uma forte correspondncia com necessidades humanas fundamentais, necessidades de livre expresso de seu
ser, ou de manifestao ativa de si, como Marx

2119

comunidades, da posse e do controle que tenham

sobre seus prprios esforos e destinos;
. ao desenvolvimento de aptides pessoais:
favorecer o desenvolvimento pessoal e social proporcionando informaes, educao sanitria e
aperfeioando as aptides pessoais indispensveis para a vida.
. reorientao dos servios de sade, de tal
forma que transcenda a mera responsabilidade
de proporcionar servios clnicos e mdicos. Esses servios devem tomar uma nova orientao
que seja sensvel e respeite as necessidades culturais dos indivduos.
Essa agenda de promoo da sade surge em
conjuno histrica com outras agendas no contexto das Naes Unidas e com a implantao do
SUS no Brasil. Mais do que uma superposio
histrica, identificamos a algumas conjunes
ideolgicas. No difcil perceber correspondncias nos objetivos e meios propostos pelas agendas internacionais de desenvolvimento humano,
ateno bsica em sade, promoo da sade e
desenvolvimento sustentvel, dentre outras, das
diversas agncias da ONU12. Essa identidade
vista tambm com princpios fundamentais do
PSF e do SUS, no Brasil13.
So tpicos dessa agenda comum:
. compromisso com o bem-estar, a qualidade de vida, da populao presente e das geraes
futuras;
. eqidade como meta e como meio para a
qualificao da vida;
. ampliao das capacidades e possibilidades
de escolha individuais e coletivas;
. incluso social de minorias;
. afirmao da diversidade e do multiculturalismo;
. atuao comunitria e desenvolvimento de instrumentos de participao popular deliberativa.
Ainda que se questione o desdobramento da
agenda internacional de promoo da sade desde Ottawa, parece claro que ela no pode ser reduzida doutrina liberal nem ao discurso neoliberal. Parece mesmo haver grande convergncia
nesse campo ideolgico para o reconhecimento
de que a alteridade constitutiva do ser e do realizar-se de cada indivduo humano. , portanto,
autonomia construda e realizada na teia de
interao e atividade social que se refere a.
Note-se que, sob esse prisma, reconhecemos
a ampliao das possibilidades e capacidades de
escolha como promoo da sade e como desenvolvimento humano.
Em sntese, o que estamos dizendo que durante a vida nos desenvolvemos recebemos, re-

Cincia & Sade Coletiva, 13(Sup 2):2115-2122, 2008

dizia (essa perspectiva atravessa a obra marxiana; para os termos acima utilizados, ver Marx e
Engels11). Necessidade fundamental para os indivduos humanos que condio para sua sade, para sua vitalidade.
Pode-se dizer que essa prescrio tornada
princpio ideolgico fundamental e universalizada na modernidade capitalista, assumindo, nas
teorias correspondentes, a forma de condio
natural do homem: o princpio de independncia original, natural, de todos os indivduos. Essa
concepo antropolgica expressa a aparente liberdade individual conquistada com a extenso
das relaes mercantis a todas as esferas da sociedade, o que uma caracterstica definidora da
forma social capitalista. O mercado parece ser a
afirmao viva da liberdade individual. Complementarmente, tanto a prtica quanto a reflexo
polticas modernas encaminharam-se para a afirmao da democracia como o poder coletivo fundado na autonomia individual. Por fim, nos
marcos da ordem democrtica, o conceito de tal
poder deve incorporar o direito diversidade,
impondo-se os limites das liberdades civis, a tolerncia e o respeito livre expresso de idias e
palavra pblica e, at mesmo, liberdade de comportamento de indivduos e grupos, nos limites
do dano a terceiros.
A autonomia, assim considerada, parece identificar-se com as relaes sociais e todo o ordenamento social estabelecido sobre a livre competio entre indivduos naturalmente independentes. As suas virtudes e os seus limites so aqueles
que todos conhecemos.
Talvez por isso, alguns lem a promoo da
sade como uma corrente derivada do chamado
neoliberalismo. Deve-se reconhecer que refora
essa viso a existncia de agendas de estmulo
mudana de estilo de vida modeladas sob a pretenso da livre escolha de indivduos isolados.
No entanto, entende-se como certo que a proposta da promoo da sade no se esgota em
limites liberais. Retornando Carta de Ottawa,
a lemos que o ativismo em promoo da sade
dirige-se:
. elaborao de uma poltica pblica s;
. criao de ambientes saudveis: gerao
de condies de trabalho e vida agradveis, seguras e estimulantes;
. ao reforo da ao comunitria: participao efetiva e concreta da comunidade na fixao
de prioridades, na tomada de decises e na elaborao e implantao de estratgias de planificao
para alcanar um melhor nvel de sade. A fora
motriz deste processo provm do poder real das

Fleury-Teixeira, P. et al.

2120

produzimos, desenvolvemos e criamos meios de

realizao e nos realizamos, de uma maneira ou
de outra. O indivduo, de acordo com sua posio no ordenamento social, tem acesso aos meios
produzidos e disponibilizados pela humanidade,
realizando suas potncias naturais em conformidade com o meio social em que vive, e realizando
tambm aquelas potncias de origem propriamente social, reproduzidas e desenvolvidas no seu meio
social especfico. A realizao de si dos indivduos
constitui, por sua vez, os momentos ativos do
desenvolvimento humano genrico. Assim, ao efetivar as suas potncias, o indivduo um momento
do desenvolvimento da humanidade, o qual no
existe sem essa realizao de si dos indivduos. Na
efetivao e desenvolvimento de si, os indivduos
realizam e desenvolvem grupos humanos e, de
um modo ou de outro, a prpria humanidade.
Ento, para os prprios indivduos, que so concentraes vivas e pontos de interao da rede
social, o desenvolvimento da sociedade resulta em
novas condies de ser, novas condies de sua
existncia, inclusive psicofisiolgica.
Pode-se concluir, portanto, que a sade condio parcial para a realizao de si dos indivduos e meio para o desenvolvimento humano, ao
mesmo tempo que este condio para a sade.
Essa realidade pode ser expressa na forma de duas
funes de interdeterminao positiva, com o
plo predominante posto na ampliao das capacidades humanas e das possibilidades de escolha dos indivduos.
Essa percepo tem longa histria dentro da
anlise social e econmica, sendo marcante a contribuio de Gunnar Myrdal14, em seus estudos
sobre o desenvolvimento de regies ou extratos
sociais empobrecidos.
No mesmo de se estranhar, pois, que uma
forte identidade de propsitos entre a promoo
da sade e o desenvolvimento humano, como
institucionalizados no mbito da Organizao das
Naes Unidas, se manifeste desde seus princpios. De acordo com o grande fomentador do
PNUD, Mahbub Ul Haq15, o princpio bsico do
desenvolvimento ampliar as escolhas dos indivduos. Essa , como vimos, uma das possveis
tradues do conceito de promoo da sade expresso desde Ottawa. Nas palavras de Czeresnia16,
promoo da sade o fortalecimento da capacidade individual e coletiva para lidar com a multiplicidade dos condicionantes da sade, razo
pela qual prope o fortalecimento da sade por
meio da construo da capacidade de escolha.
Cumpre advertir, por fim, que a ampliao
da compreenso dos determinantes da sade, em

especial a crtica concepo medicalizada, ou

essencialmente biomdica dessa determinao, em
favor da percepo do grande peso dos determinantes sociais, no deve conduzir a uma expanso indevida do objetivo das intervenes para a
sade, que turva em vez de ampliar o objeto.
Entendemos que, dentro do amplo escopo
do desenvolvimento humano, o campo institucional da sade, a promoo da sade inclusive,
tem como objeto especfico o incremento da capacidade orgnico-psquica das pessoas. Essa a
sua responsabilidade institucional.
E com este foco que identificamos a autonomia como a categoria norteadora da promoo de sade, porque vemos que ela um determinante positivo fundamental para a sade, sua
ampliao protetora sade assim como, inversamente, a restrio de autonomia fator de
risco elementar na cadeia causal dos principais
grupos de agravos e patologias (o que tem sido
evidenciado pela epidemiologia dos determinantes sociais).
Para concluir, consideraremos sinteticamente como os conceitos acima desenvolvidos se aplicam prtica de promoo da sade na ateno
bsica, que foi o objeto de nossa pesquisa.
Assumimos a autonomia como categoria
norteadora e contedo central da promoo da
sade que perpassa todos os processos, todas as
categorias prticas pelas quais ela se realiza. Por
outro lado, dentro do escopo de atuao do setor sade, entendemos como autonomizadora
toda interveno que amplie a capacidade das
pessoas de agirem sobre os determinantes de sua
sade.
Como exposto, a existncia dos indivduos
apenas ocorre e pode ocorrer em sua interao,
isto , atravs de grupos, compondo coletivos
humanos e, por fim, dentro do coletivo geral que
constitui a sociedade em que vivem. Portanto, o
desenvolvimento da autonomia e os mecanismos para tal apenas podem ocorrer atravs da
comunidade. Parece claro, portanto, que aqueles
mecanismos e instrumentos que ampliem capacidades de interveno coletiva tero mais sucesso na ampliao da autonomia do que aqueles
que apenas sejam focalizados no indivduo.
A atuao em ateno bsica em sade, assim como toda atuao local, tem claros limites
no que toca a esta ampliao da autonomia no
coletivo, porque as condies locais so articuladas num sistema social e, no limite, a ele submetidas. Cultura, formas de trabalho e distribuio
social de recursos, por exemplo, no so predominantemente escolhidos em cada coletivo local.

2121

vas e de oficinas de trabalho realizadas durante a

pesquisa e tambm do confronto dos conceitos
oriundos deste processo com as prticas pesquisadas. Pudemos verificar que a perspectiva de
ampliao da autonomia individual e coletiva dos
sujeitos envolvidos estava fortemente presente nas
experincias analisadas, mesmo que esse referencial terico no se apresentasse conscientemente
para os principais protagonistas. De fato parte
relevante das prticas pesquisadas no se considerava nem se autodenominava de promoo
da sade, apenas procurava enfrentar os reais
determinantes da sade da populao adscrita.
Identificamos que o impulso ao enfrentamento dos determinantes da sade, das causas das
causas, encontra-se latente no modelo de ateno primria sade do PSF; pode-se esperar,
portanto, que a difuso do referencial terico
aqui exposto junto comunidade do PSF no pas
possa contribuir para a ativao de prticas efetivas de promoo de sade neste universo.

Colaboradores
P Fleury-Teixeira coordenou a pesquisa e as revises bibliogrficas, participou da orientao, redao e reviso do relatrio final da pesquisa.
FAC Vaz participou das discusses conceituais,
metodolgicas e colaborou na fase de anlise dos
dados e na construo do relatrio final. FCC
Campos participou da coordenao do projeto,
da elaborao do projeto de pesquisa e da orientao e redao da anlise e relatrio final. J Alvares participou das discusses sobre marco terico, metodologia, construo das categorias de
anlise, redao e reviso do relatrio final. RAT
Aguiar e VA Oliveira participaram das discusses sobre marco terico, metodologia, construo das categorias de anlise, redao e reviso
do relatrio final.

Cincia & Sade Coletiva, 13(Sup 2):2115-2122, 2008

Ainda assim, as atuaes no nvel local podem ampliar as possibilidades de escolha e deliberao dos indivduos sobre os diversos determinantes de sua sade. Mecanismos de deliberao participativa e formas de atuao social, redes de proteo e cuidado recproco, respeito
diversidade de comportamentos, etc. so exemplos de processos autonomizantes que podem
ser desencadeados no mbito local. Esse foi o
grande aprendizado que extramos das experincias pesquisadas.
A prtica da ateno bsica em sade pode,
portanto, ser promotora de sade de vrios
modos e por vrios mecanismos, entre eles:
. ampliao do acesso popular ao conhecimento sobre os determinantes da sade e sobre
os mecanismos e processos para interveno sobre os determinantes da sade;
. implemento do autocuidado e dos cuidados
com dependentes: capacitao e desenvolvimento, por parte dos indivduos da comunidade local, de prticas reconhecidas como de cuidado
com a sade, prpria e de dependentes, como
crianas e idosos, e de comportamentos reconhecidos como saudveis;
. participao popular deliberativa: implantao e desenvolvimento de mecanismos efetivos
de deliberao popular;
. incluso social:
. atuao coletiva para ampliar o acesso a
bens e servios que permitam a interveno dos
indivduos da comunidade sobre os determinantes de sua sade e o desenvolvimento de comportamentos reconhecidos como saudveis. Acesso educao e bens culturais, renda, melhores
condies de trabalho, reas de lazer e preservao ambiental, atividades ldicas e de convivncia, meios de transporte, etc.;
. absoro social de grupos excludos;
. redes sociais de proteo e cuidado recproco: implantao e desenvolvimento de iniciativas
de proteo e cuidado recproco na comunidade.
Implantao e desenvolvimento de mecanismos
de interao entre as diversas iniciativas neste sentido no territrio em questo.
Para finalizar, podemos afirmar, em coerncia com todo o raciocnio acima exposto, que as
prticas e os processos que propiciem a participao ativa e deliberativa dos sujeitos envolvidos
so essenciais em todos os mecanismos de promoo da sade, tanto na atuao junto aos diversos nveis de coletividade, quanto na clnica
individual.
Lembramos que o referencial terico aqui exposto foi fruto de revises bibliogrficas sucessi-

Fleury-Teixeira, P. et al.

2122

Referncias
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Nescon. Faculdade de Medicina. UFMG. Disponvel em: http://dtr2004.saude.gov.br/dab/caadab/

documentos/promocao_saude_ab.pdf.
Associao Brasileira de Ps-Graduaes em Sade Coletiva. Livro de Resumos. Cien Saude Colet
2003; 8(Supl 2).
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno
Sade. Departamento de Ateno Bsica. II Mostra Nacional de Produtos de Sade da Famlia: trabalhos premiados. Braslia: Ministrio da Sade; 2006.
Lalonde M. A New Perspective on the Health of Canadians: a Working Document. Ministry of Health and Welfare, Ottawa, Canada, 1974. [acessado
2005 Fev 14] . Disponvel em: http://www.hcsc.gc.ca/hcs-sss/com/lalonde/index_e.html
Epp J. Achieving Health For All: A Framework For
Health Promotion. Ottawa: Ministry of Health and
Welfare; 1986.
Organizao Mundial de Sade. Preamble to the
Constitution of the World Health Organization as
adopted by the International Health Conference, New
York, 19-22 June, 1946; signed on 22 July 1946 by
the representatives of 61 States. Official Records of
the World Health Organization, no. 2, p. 100 and
entered into force on 7 April 1948. [acessado 2005
Ago 08]. Disponvel em: http://www.who.int/about/
definition/en/
Czeresnia D, Freitas CM, organizadores. Promoo
da Sade: reflexes, conceitos, tendncias. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2003.
Organizao Mundial de Sade. World Health Report
2002: reducing risks, promoting healthy life. Genebra,
2002. [acessado 2005 Mar 16]. Disponvel em: http:/
/www.who.int/whr/previous/en/index.html
Rose G. Sick Individuals, Sick Populations. Int J
Epid. 1985; 14(1):32-38.

10. Organizao Mundial de Sade. Ottawa Charter for

Health Promotion. First International Conference on
Health Promotion. Ottawa, 21 November 1986 WHO/HPR/HEP/95.1. [acessado 2005 Ago 07]. Disponvel em: http://www.who.int/hpr/NPH/docs/
ottawa_charter_hp.pdf
11. Marx K, Engels F. A ideologia alem (Feuerbach).
So Paulo: Hucitec; 1996.
12. Aguiar RAT. A construo internacional do conceito
de ateno primria sade (APS) e sua influncia na
emergncia e consolidao do Sistema nico de Sade
no Brasil. [dissertao]. Belo Horizonte (MG): Universidade Federal de Minas Gerais; 2003.
13. Ferreira JR, Buss PM. Ateno Primria e Promoo da Sade. In: Brasil. Ministrio da Sade. Projeto Promoo da Sade. Promoo da Sade. Braslia: Ministrio da Sade; 2001. p. 7-14.
14. Myrdal G. Teoria econmica e regies subdesenvolvidas. Belo Horizonte: Editora da UFMG; 1960.
15. Organizao das Naes Unidas. Programa de Desenvolvimento Humano (PNUD). What is Human
Development. Verso eletrnica. [acessado 2005 Abr
14]. Disponvel em: http://hdr.undp.org/hd/
16. Castiel LD. Ddalo e os ddalos: identidade cultural, subjetividade e os riscos sade. In: Czeresnia
D, Freitas CM, organizadores. Promoo da sade.
Conceitos, reflexes, tendncias.1 ed. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2003. p. 79-95.

Artigo apresentado em 24/10/2006

Aprovado em 05/07/2007
Verso final apresentada em 18/09/2007