Dra

Lorena Mosso
Departamento Endocrinologa
Ponticia Universidad Catlica de Chile

Guia GES 2013

A qu grupos se les debe realizar tamizaje?
Antecedentes de ciruga tiroidea, terapia con radioyodo o
radioterapia cervical
Disfuncin tiroidea previa conocida
Presencia de anticuerpos antitiroideos (+)
Hipercolesterolemia
IMC > 30
Infertilidad
Embarazadas
Hallazgo de bocio al examen fsico
Uso crnico de amiodarona o litio
< de 65 aos con Depresin confirmada
de 65 aos con sospecha de depresin o trastornos cognitivos
Sndrome de Down
Sndrome de Turner
Antecedente personal de otras enfermedades autoinmunes:
Diabetes Mellitus 1
Sindrome Sjgren
Esclerosis sistmica progresiva
Artritis reumatoide
Enfermedad de Addison
Enfermedad celaca
Vitiligo

Caso clinico 1
Gabriela es una mujer profesional de 37 aos
Cursa 7 semanas en su primer embarazo.
Antecedentes familiares de hermana portadora de

tiroiditis Hashimoto desde los 25 aos, depresin y un

parto de pretrmino a los 31 aos.
Con estos antecedentes, se solicitaron exmenes tiroideos
y acude con TSH: 4.6 mIU/L y anticuerpos antiTPO y
antiroglobulina positivos
La paciente es una vida lectora de internet y quiere saber
si necesita tratamiento.

SCREENING UNIVERSAL?
Las guas actuales ATA y ETA, no recomiendan

el screening antenatal para hipotiroidismo.

Se necesitan ms estudios con manejo ms
precoz o anlisis ms tardos en los nios.
Pero:

Cual es la prevalencia de enfermedad antenatal en nuestros paises?

(4,6%?)
Podemos seguir las conductas planteadas en guias generadas en
base a estudios de poblaciones foraneas?

PREVALENCIA Porcentaje de hipo;roidismo nacional ENS chile

2009-2010 segn grupos etarios
31,3%
27,5%
25,9%
24,4%
21,8%
18,9%
15,9%

22,7%

27,6%

21,5%
17,3%

8,1% 7,3%
6,5%

Quimioluminicencia, ROCHE
Lmite superior de TSH 4,2 mIU/L.

TSH 4,2 a 10 mIU/L = 17,1%

TSH > 10 mIU/L = 2,3%

19,4%

PORCENTAJES
61: sanas
29: HSC sin TPO
5: HSC con TPO
3: Solo TPO
1:Hipo con TPO
1: Hipertiroidismo

Mosso et al, 2012

%ac TPO posi;vo vs TSH ENS chile

2009-2010 (n= 2445)

TOTAL: 9.5%

8.632.948 MUJERES EN CHILE

2010

EDAD

NUMERO

15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44

731.691
720.615
652.949
581.432
618.028
618.799

3.923.514
EDAD FERTIL

FASES DEL DAO TIROIDEO

NOXA

ANTICUERPOS

PREDISPOSICION

PUEDEN NO EXISTIR

DAO
ESTRUCTURAL
TIROIDITIS
ECOGRAFICA

HIPOTIROIDISMO
SUBCLINICO

DISMINUCION
RESERVA TIROIDEA

HIPOTIROIDISMO

FISIOLOGIA TIROIDEA EMBARAZO

NORMAL
Estrogenos
TBG

HCG
(sub. con TSH
Recep. HCG homologia recep. TSH)

H.Libres Transitorio

Met. T4 por
D3 Placentaria

Leve TSH Transitorio

EXIGENCIA TIROIDEA

T4 y T3 total
T4 libre normal

Aporte de I (Clearance renal I aumentado)

11

343 embarazadas en Hong Kong vs 63 controles.

INTERVALOS DE REFERENCIA
PARA TSH PRIMER TRIMESTRE
REFERENCIA

Poblacion

Mediana
(p2,5-97.5)

HADDOW

1126

USA

0.94 (0.08-2.73)

STRICKER

2272

SUIZA

1.04 (0.09-2.83)

PANESAR

343

CHINA

0.8 (0.03-2.3)

SOLDIN

312

USA

BOCOS-TERRAZ

1198

MARWAHA

331

0.98 (0.24-2.99)

ESPAA 0.92 (0.03-2.65)

INDIA 2.1 (0.6-5)

Valores normales TSH y T4

Los estudios de niveles normales

en embarazo tienen bajo poder

estadstico

TSH ms sensible que T4L

durante embarazo.

Pocos estudios
longitudinales incluyen
pacientes 1er trimestre.

Medicin T4L no esta

estandarizada para
embarazadas, an
influenciada por TBG
Thyroid 2005,15:44

IMPORTANCIA DE HORMONAS TIROIDEAS

MATERNAS EN EL EMBARAZO

NIVELES TIRODEOS FETALES Y MATERNOS

Best Pract & Res Clinic Endocrinol 2004,18:225

COMPLICACIONES ASOCIADAS A HIPOTIROIDISMO EN

EMBARAZO

THYROID"
Volume 15, Number 1, 2005

Complicaciones obstetricas

***

Diabetes
Desprendimiento placenta
Parto 34 semanas

RR 1.73 (1.34-2.25)
RR 2.68 (1.07-6.69)
RR 1.73 (1.17-2.55)

NNH
NNH
NNH

25
190
55

Casey et al

Complicaciones neonatales

Requerimiento UCI
Apgar 3 a los 5 min
SDR

RR 1.78 (1.19-2.68)
RR 2.17 (1.11-4.26)
RR 1.65 (0.99-2.77)

NNH
NNH
NNH

57
124
101

Casey Obstet Gynecol. 2005 Feb;105(2):239-45.

Riesgo asociado a no diagns;co:

Hipo;roidismo: menor desarrollo psicomotor

Anlisis regresin logstica: menor valor escala desarrollo

psicomotor (Promedio=100, DS=16)

Clinical Endocrinol 1999,50:149

Riesgo asociado a no diagns;co:

Hipo;roidismo 2 trimestre menor desarrollo neurolgico
TEST200

Inteligencia :
CI
(40 160)
CI 85 (%)

Hijos de Madres
Hipotiroideas
Tratadas desde
2 trimestre
(N=14)

Hijos de Madres
Hipotiroideas No
Tratadas
(N=48)

Nios
Control
(N=124)

111

0.2

100

0.005

107

0%

0.9

19%

0.007

5%

Atencin
(40 160)

103

0.8

97

0.03

102

Lenguaje
(40 160)

111

0.3

101

0.006

107

Lectura
(40 160)

101

0.8

95

0.05

100

Habilidad
visual-motora
(40 160)

109

0.3

99

0.01 NEJM 1999,341:549

105

Algoritmo enfrentamiento TSH en

embarazo
TSH primer trimestre

2.5-10
Medir T4
T4 baja
Iniciar levotiroxina y
ajustar dosis a TSH
objetivo segn trimestre
de embarazo

T4 normal
Medir AcTPO

TPO negativos
Evaluar uso de
levotiroxina

TSH>10
Iniciar levotiroxina

TPO positivos
Iniciar levotiroxina
Control cada 4 semanas
hasta las 20 semanas
Ajuste segn TSH

La alteracin inicial no es pesquisada fcilmente por

examen de ru;na

Slo 20-30% de pacientes hipotiroideas

embarazadas maniestan sntomas

Cuando existen sntomas hasta un 60% de

los mdicos fallan en relacionarlos con

tiroides.

Por qu controlar nuevamente?

34% pacientes con antecedente

hipotiroidismo estn
hipotiroideas (clnico o
subclnico) al momento de
concepcin.

Thyroid 2002,12:63

Caso clinico 1
Gabriela es una mujer profesional de 37 aos
Cursa 7 semanas en su primer embarazo.
Antecedentes familiares de hermana portadora de

tiroiditis Hashimoto desde los 25 aos, depresin y un

parto de pretrmino a los 31 aos.
Con estos antecedentes, se solicitaron exmenes tiroideos
y acude con TSH: 4.6 mIU/L y anticuerpos antiTPO y
antiroglobulina positivos
La paciente es una vida lectora de internet y quiere saber
si necesita tratamiento.

Algoritmo enfrentamiento TSH en

embarazo
TSH primer trimestre

2.5-10
Medir T4

T4 normal
Medir AcTPO

TSH>10
Iniciar levotiroxina
T4 baja
Iniciar levotiroxina y
ajustar dosis a TSH
objetivo segn trimestre
de embarazo

TPO negativos
Evaluar uso de
levotiroxina
Control cada 4 semanas
hasta las 20 semanas
Ajuste segn TSH

CONSIDERACIONES ESPECIFICAS
Ingesta en ayunas.
Separar de otros frmacos (hidrxido aluminio, Fe,

Ca, omeprazol, colestiramina).

Aumento dosis en embarazo o estrgenos orales
(ACO, THR).
Se recomienda evitar los cambios de marca, en caso
de cambio se debe controlar TSH para evaluar
necesidad de ajuste de dosis.
Dosis menores y progresivas en adulto mayor.

28

Cundo AJUSTAR DOSIS?

Pacientes sin reserva tiroidea son ms lbiles

Proposicin: educar a pacientes hipotiroideas aumentar
dosis de levotiroxina al confirmarse embarazo

NEJM 2004,351:241

Seguimiento: GUIAS CLINICAS

Aumento de dosis alrededor 25%. Aumentar 2 tabletas

mas por semana.

Control cada 3-4 semanas en primer trimestre, cada 6 sem

posterior

Meta TSH< 2.5 mU/L en primer trimestre y <3 en segundo y

tercero (recomendacin evidencia A)

Control TSH y T4 4 sem post cada ajuste de dosis

Separar ingesta levotiroxina de vit y otros
Post parto volver a dosis basal y control

NEJM 2004,351:241
Consensos

Caso 2
Paciente con historia de aborto previo.
Cursa embarzao de 8 semanas.
TSH normal: 2.6
AcTPO positivos

31

Niveles de Anticuerpos segn semana de embarazo

32

T4 es menor en pacientes TPO

posi;vas

33

RIESGO ABORTO POR PRESENCIA

ANTICUERPOS
Frecuencia de aborto en mujeres con Ab (+) vs mujeres con Ab (-). Odds ratio 95% CI
Stagnaro-Green et al.
Glinoer et al.
Lejeune et al.
Pratt et al.
Singh et al.
Iijama et al.
Kim et al.
Muller et al.
Rushworth et al.
Poppe et al.
Total

17/100 (17 %)
6/45 (13 %)
5/23 (22 %)
8/13 (62 %)
28/87 (32 %)
13/125 (10 %)
4/10 (40 %)
4/12 (33 %)
10/24 (42 %)
9/17 (53 %)
104/456

33/392 (8 %)
20/603 (3 %)
16/340 (5 %)
12/42 (29 %)
49/301 (16 %)
52/951 (5 %)
4/35 (11 %)
8/42 (19 %)
30/77 (39 %)
20/87 (23 %)
336/2957 (11 %)

2.23 1.194.20
4.48 1.7011.81
5.63 1.8217.1
10.0 2.2046.5
2.44 1.424.20
2.01 1.063.80
5.17 2.7226.54
2.13 0.518.87
1.12 0.442.84
3.77 1.3410.63
2.30 1.802.95

Prummel F et al. Eur J Endocrinol.2004;150(6):751

Riesgo de aborto en TPO posi;vo

35

Resultados FIV en relacion a

presencia de AcTPO

36

Riesgo asociado a no diagns;co: Presencia de

an;cuerpos TPO
Mujeres eutiroideas
AcTPO (+)
TTo levotiroxina

N= 58 58 - 860

JCEM 2006; 91: 2587

Caso 2
Paciente con historia de aborto previo.
Cursa embarzao de 8 semanas.
TSH normal: 2.6
AcTPO positivos

38

HIPERTIRODISMO
Diagnstico:

Enfermedad Graves:85% de casos

Anticuerpos anti-receptor TSH. (TRAb).

Tiene un hiper;roidismo? :

El problema de la Hiperemesis gravdica

Estudio 57 pacientes y 57 controles: Relacin entre HCG,TSH y T4libre
60%

50%

Remisin hipertiroxinemia a las 20 semanas

Sin otros elementos de hipertiroidismo. T3 libre alta solo en 12%
J Clin Endocrinol Metab 75: 1333-1337, 1992

Cmo lo tratamos
Tratamiento:

Use la ms baja dosis de tionamidas PTU

Metimazol se asocia a anomalias congenitas aplasia cutis (baja

prevalencia), atresia esofagica (2/242), usar solo en caso de no

tolerar PTU
Cirugia solo en no respuesta a tto y alto riesgo
Beta-bloqueo: >riesgo aborto (25% vs 6%)
Meta: T4libre limite maximo normal o T4 1.5 veces la basal normal
(sobre 7.8)
Controversia TSH til solo desde 2 trimestre
DERIVE

Y si lo ;ene: Cmo lo tratamos?

Control
Primer trimestre: T4 cada 2-4 semanas
2 trimestre: TSH
TRAb a las 26-28 semanas

Riesgo de hipertiroidismo fetal/neonatal

Ojo no desparecen en pac. Tratadas con yodo

ECO fetal a las 26-28 sem: Bocio, RCIU, taquicardia

(Evidencia B grado 1)

Ndulos: Qu hacer?
Alta prevalencia

N=221

Kung, A. W. C. et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:1010-1014

Copyright 2002 The Endocrine Society

Ndulos: Qu hacer?
Crecimiento en embarazo

Copyright 2002 The Endocrine Society

Kung, A. W. C. et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:1010-1014

Y si es cncer?
Cncer:
Controversia operar o no operar

Depende de estadio clnico

Ciruga antes de 24 semanas

Meta TSH entre 0.1 y 0.8 mU/L