GUA

Gua de prctica clnica de consenso de la Sociedad Andaluza

de Epilepsia: recomendaciones teraputicas ante una
crisis epilptica y en el estado epilptico
J.M. Mercad-Cerd a, J.C. Snchez-lvarez b, J.M. Galn-Barranco c,
V. Moreno-Alegre b, P.J. Serrano-Castro d, F.J. Caadillas-Hidalgo e,
en representacin de la Sociedad Andaluza de Epilepsia

GUA DE PRCTICA CLNICA DE CONSENSO DE LA SOCIEDAD ANDALUZA DE EPILEPSIA:

RECOMENDACIONES TERAPUTICAS ANTE UNA CRISIS EPILPTICA Y EN EL ESTADO EPILPTICO
Resumen. Introduccin. La gran mayora de crisis epilpticas son breves y autolimitadas, pero, en ocasiones, su duracin
puede ser mayor de la esperada, lo que, en el caso de las crisis convulsivas generalizadas, comporta un alto riesgo de morbimortalidad, que aumenta con su duracin. Esta gravedad justifica la realizacin de una gua de prctica clnica de consenso,
basada en evidencias implcitas sobre aspectos relacionados con el manejo teraputico recomendado a un paciente con una
crisis prolongada asistido en los servicios de urgencias. Materiales y mtodos. Se ha realizado una bsqueda selectiva de la
informacin cientfica relacionada con el tema propuesto en Pubmed-Medline, utilizando filtros de evidencia cientfica. Dicha
bsqueda se complet en otros buscadores de evidencia cientfica, como Tripdatabase, Biblioteca Cochrane Plus o DARE. Las
referencias seleccionadas se analizaron y discutieron por los autores y se extrajeron las evidencias disponibles y las recomendaciones de ellas derivadas. Resultados. Se identificaron 33 documentos primarios y seis guas de prctica o protocolos relacionados con el tema propuesto. Las recomendaciones se insertaron en el texto de manera explcita. Conclusiones. El protocolo teraputico debe iniciarse ante cualquier crisis convulsiva con una duracin superior a cinco minutos, asegurando, en
primer lugar, la correcta funcin respiratoria y cardiocirculatoria, y administrando frmacos antiepilpticos por va intravenosa de accin rpida y con dosis altas, mantenidos hasta que se identifica y controla la causa. Las crisis no convulsivas prolongadas, por su menor morbimortalidad, no precisan generalmente de una terapia tan enrgica y con riesgo de complicaciones. [REV NEUROL 2009; 48: 489-95]
Palabras clave. Consenso. Crisis epilpticas. Estados epilpticos. Estados epilpticos convulsivos. Estados epilpticos no
convulsivos. Estados epilpticos refractarios. Frmacos antiepilpticos. Gua de prctica clnica. Medicina basada en la evidencia. Protocolo teraputico. Urgencias.

INTRODUCCIN
Las crisis epilpticas aparecen de forma brusca e inesperada en
casi todas las ocasiones, tanto en los pacientes con epilepsia conocida, como en aqullos con una crisis de inicio. Pueden presentarse en cualquier lugar, situacin y con una duracin breve
o prolongada en forma de estado epilptico; por lo tanto, todos
los mdicos que atienden urgencias deben estar familiarizados
con las actuaciones que deben llevarse a cabo, ya que una actuacin inadecuada puede tener consecuencias irreparables.
Este artculo est destinado a elaborar unas recomendaciones basadas en el consenso, tras una bsqueda de la evidencia
cientfica existente en la literatura, acerca de cuestiones relacionadas con crisis prolongadas en forma de estados epilpticos, y
la sistematizacin de los distintos pasos teraputicos.
Para conseguir este objetivo, se ha realizado una bsqueda
selectiva de la informacin cientfica de calidad relacionada con
Aceptado tras revisin externa: 17.02.09.
a
Servicio de Neurologa. Hospital Universitario Carlos Haya. Mlaga. b Servicio de Neurologa. Hospital Clnico San Cecilio. Granada. c Servicio de
Neurologa. Hospital de Valme. Sevilla. d Unidad de Neurologa Clnica y
Diagnstica. Hospital Torrecrdenas. Almera. e Servicio de Neurologa.
Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba, Espaa.

Correspondencia: Dr. Juan M. Mercad Cerd. Servicio de Neurologa. Hospital Universitario Carlos Haya. Avda. Carlos Haya, s/n. E-29010 Mlaga.
E-mail: juanmercade@gmail.com

el tema propuesto en los siguientes buscadores de evidencias

cientficas:
Pubmed-Medline, con filtros especficos de evidencia cientfica para la seleccin de metaanlisis y ensayos clnicos
controlados.
Tripdatabase: www.tripdatabase.com.
Biblioteca Cochrane/Biblioteca Cochrane Plus: www.updatesoftware.com/clibplus/clibplus.asp.
DARE: www.crd.york.ac.uk/crdweb.
Las evidencias as obtenidas fueron analizadas y discutidas posteriormente por los autores hasta llegar a unas recomendaciones
de consenso, que se consignaron de manera explcita en el texto, pero sin gradacin de las recomendaciones. En funcin de
las caractersticas metodolgicas explicadas, el presente documento puede calificarse de gua de prctica clnica de consenso
segn la nomenclatura de Liberati [1], que constituye el segundo escaln de calidad dentro de las guas de prctica clnica.
El grupo elaborador de este documento est constituido por
seis neurlogos con dedicacin especial a la epilepsia y pertenecientes a la Sociedad Andaluza de Epilepsia.

2009, REVISTA DE NEUROLOGA

TRATAMIENTO DE LAS CRISIS EPILPTICAS

La gran mayora de las crisis epilpticas son breves y autolimitadas, por lo que los servicios sanitarios atendern al paciente

REV NEUROL 2009; 48 (9): 489-495

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J.M. MERCAD-CERD, ET AL

en la fase poscrtica o ya totalmente recuperado. Las crisis epilpticas convulsivas generalizadas son las que comportan un
mayor riesgo de morbimortalidad, que aumenta con su duracin. Cuando se presencia una crisis epilptica generalizada tonicoclnica, tanto en el medio extrahospitalario como dentro
del hospital, desde su inicio se deben proporcionar al paciente
una serie de medidas bsicas. Es necesario mantener la va area
libre con el paciente en posicin de decbito lateral y evitar posibles lesiones traumticas. Si es factible, se debe cateterizar
una va venosa, determinar la glucemia capilar y, si es necesario, administrar glucosa.
La experiencia clnica y los registros de monitorizacin videoelectroencefalogrficos demuestran que las crisis generalizadas tonicoclnicas aisladas raramente superan los cinco minutos de duracin, lo que facilita decidir la actuacin ante este
tipo de crisis [2,3]. La mayora de los autores recomienda el tratamiento con frmacos especficos en caso de:
Crisis convulsivas de duracin superior a cinco minutos [4,5].
Dos o ms crisis repetidas en breve tiempo sin recuperacin
de la conciencia entre ellas [4,5].
Una crisis convulsiva a la llegada al servicio de urgencias [5].
Crisis recurrentes o en salvas en un corto perodo, con recuperacin de conciencia entre ellas, por considerarlas premonitorias de un posible estado epilptico [6].
En estos supuestos, las benzodiacepinas de accin rpida, administradas por diversas vas (mucosas nasal, oral o rectal; va intramuscular o intravenosa), son los frmacos de primera eleccin para interrumpir las crisis epilpticas en su comienzo [4].
Definicin y tipos de estados epilpticos
Las crisis epilpticas con una duracin mayor de la esperada
constituyen una afeccin diferenciada, desde el punto de vista
clnico y teraputico, llamada estado epilptico. Hay tantos tipos de estados epilpticos como de crisis. En 1981, la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE) defini el estado epilptico como aquellas crisis con una duracin prolongada o que se
repiten con una frecuencia que impide la recuperacin de la
conciencia entre ellas [7]. La falta de determinacin especfica
del tiempo de duracin de las crisis en esta definicin dificultaba su empleo con fines teraputicos. Publicaciones posteriores
de la ILAE subsanaron este inconveniente al introducir como lmite temporal una duracin mayor de 30 minutos de actividad
epilptica continua [8], por haberse demostrado en estudios experimentales que en tales casos se produce un dao neuronal
irreversible, especialmente en las estructuras lmbicas y, sobre
todo, en el hipocampo.
Los procesos bsicos que generan un estado epilptico podran considerarse un fallo de los mecanismos que en condiciones normales abortan una crisis epilptica aislada. Este fallo
puede originarse por una excitacin excesiva de la actividad
neuronal o por una reduccin de la inhibicin neuronal. La actividad crtica por s sola es suficiente para producir el dao neuronal, que es mediado por el neurotransmisor glutamato y al
que pueden contribuir los trastornos sistmicos aadidos, como
la hipertermia, la hipoxia y la hipotensin [4].
Hoy sigue aceptndose un tiempo superior a 30 minutos de
actividad epilptica continua, o intermitente sin recuperacin
del estado neurolgico inicial, para definir el estado epilptico
[3-6]. Ahora bien, la mayora de los autores propone iniciar el
tratamiento anticonvulsionante de modo ms precoz, apoyndo-

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Tabla I. Clasificacin de los estados epilpticos.

Convulsivos

No convulsivos

Generalizados

Crisis tonicoclnicas
Crisis tnicas
Crisis mioclnicas

Crisis de ausencia
(tpicas y atpicas)
Estados epilpticos sutiles

Parciales

Crisis parciales motoras

Crisis parciales complejas

Tabla II. Etiologa de los estados epilpticos convulsivos generalizados.

Procesos agudos
Trastornos metablicos (electrolticos, fallo renal, sepsis)
Ictus isqumicos o hemorrgicos
Infecciones del sistema nervioso central (encefalitis, meningitis...)
Traumatismos ceflicos
Toxicidad por drogas
Hipoxia-anoxia cerebral
Procesos crnicos
Epilepsia previa
Incumplimiento teraputico antiepilptico
Alcoholismo crnico
Lesiones intracraneales ocupantes de espacio
(tumores, abscesos, malformaciones vasculares)

se en datos clnicos que indican que es poco probable que las

crisis convulsivas generalizadas finalicen espontneamente despus de 5 minutos en adultos o de 10-15 minutos en nios [3].
El estado epilptico es una emergencia mdica, ya que comporta una alta tasa de morbilidad y mortalidad, y su pronstico se
establece en trminos de supervivencia [9].
En los ltimos aos, varias comisiones de la ILAE han propuesto modificaciones a la clasificacin anterior de las crisis
epilpticas [10]. Dichas comisiones reconocen el carcter de
propuesta, y de momento se mantiene la validez de la definicin
y la clasificacin de 1981 por su amplia aceptacin y uso [7].
As, los estados epilpticos siguen clasificndose en convulsivos o no convulsivos y generalizados o parciales [11] (Tabla I).
Estados epilpticos convulsivos
El estado epilptico convulsivo generalizado es la forma clnica
ms habitual de presentacin, y su diagnstico es relativamente
fcil [5]. Su incidencia oscila entre 9,9 y 41 por 100.000 habitantes y ao, y su mortalidad, entre el 10 y el 33% de los casos.
La etiologa, la edad y la respuesta al tratamiento inicial adecuado son los principales factores pronsticos [4,12].
Ms de la mitad de los estados epilpticos convulsivos generalizados aparecen en pacientes sin antecedentes de epilepsia.
En estos casos estn desencadenados por una enfermedad aguda
mdica o neurolgica (estado epilptico sintomtico), y presentan una mayor mortalidad y probabilidad de desarrollar una epilepsia crnica que las crisis sintomticas aisladas [13]. Predominan las crisis tonicoclnicas sobre los otros tipos de crisis. En
los nios, la causa principal es la fiebre, seguida de los procesos

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CRISIS EPILPTICA Y ESTADO EPILPTICO

Los dos primeros se manifiestan con alteraciones permanentes

o fluctuantes del nivel de conciencia, agitacin, desviaciones
oculares o nistagmo, afasia, automatismos o posturas anormales
en las extremidades. Se han descrito episodios confusionales en
ancianos, sin antecedentes de crisis epilptica, precipitados por
el abandono o supresin brusca de la medicacin psicotrpica
(benzodiacepinas, antidepresivos tricclicos, neurolpticos) [16].
Su diagnstico requiere una elevada sospecha clnica y slo
puede confirmarse definitivamente con un EEG [11]. Si no es
posible realizar un EEG urgente, el paciente debe ser tratado
con una benzodiacepina, y si existe respuesta parcial o total, se
continuar con el tratamiento del posible estado epilptico no
convulsivo. El estado epilptico generalizado sutil se caracteriza por que el paciente permanece en coma con actividad electroencefalogrfica epilptica continua, con o sin movimientos
convulsivos sutiles. La mayora de las veces est precedido de
crisis epilpticas breves o estados epilpticos convulsivos generalizados; la etiologa hipoxicoisqumica es la ms frecuente.
Alrededor del 8% de los pacientes en coma sin ninguna manifestacin clnica de actividad crtica presenta un estado epilptico no convulsivo generalizado sutil [15].
El EEG es fundamental para el diagnstico y la clasificacin
de los estados epilpticos, sobre todo de los no convulsivos, y
para el seguimiento de los de difcil control teraputico.

Figura 1. Algoritmo de actuacin mdica en el estado epilptico convulsivo.

meningoencefalticos, y en los adultos los ictus, la hipoxia, las

alteraciones metablicas y la intoxicacin o abstinencia de alcohol. En los pacientes con diagnstico previo de epilepsia, la causa ms frecuente es el abandono del tratamiento antiepilptico
(Tabla II). Los estados epilpticos convulsivos en los pacientes
con epilepsia conocida son mucho ms frecuentes en los sndromes parciales o secundariamente generalizados que en los generalizados idiopticos [14].
Los estados epilpticos mioclnicos pueden darse tanto en
epilepsias mioclnicas progresivas como en generalizadas primarias. En ocasiones, son una complicacin de la parada cardiorrespiratoria y se presentan en las primeras horas del coma
por esta causa. Se caracterizan por la aparicin espontnea o por
estmulos sensitivos de mioclonas difusas y asimtricas en pacientes con paroxismos-supresin en el electroencefalograma
(EEG), edema cerebral y mal pronstico [6,13].
El estado epilptico convulsivo parcial habitualmente tiene
su causa en lesiones estructurales cerebrales, si bien en ocasiones tambin puede deberse a procesos agudos sistmicos [6].
Estados epilpticos no convulsivos
Representan del 20 al 25% de todos los estados epilpticos en
los estudios poblacionales, y su duracin es mayor de 24 horas
en la mitad de los casos [15]. Incluyen varios subtipos, como el
estado epilptico generalizado de ausencias tpicas o atpicas, el
parcial complejo y el generalizado sutil, ms difciles de diagnosticar clnicamente que los estados epilpticos convulsivos.

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TRATAMIENTO DE LOS ESTADOS EPILPTICOS

Si se considera que el estado epilptico es una condicin relativamente frecuente en la prctica neurolgica, resulta sorprendente que la mayora de las decisiones teraputicas estn basadas en recomendaciones de expertos o guas de prctica clnica,
y sean escasas las que se basan en buenas evidencias clnicas.
Para el tratamiento del estado de mal epilptico es ms fcil
realizar estudios observacionales, ya que llevar a cabo un ensayo controlado aleatorizado en la situacin de emergencia es problemtico, en especial cuando el paciente est inconsciente y resulta difcil obtener un consentimiento rpido para participar en
un ensayo. Una revisin Cochrane publicada en 2006 encontr
slo 11 estudios, controlados y aleatorizados, que incluyeron
2.017 participantes de todas las edades, con la intencin de analizar el fracaso del tratamiento en el estado epilptico, tanto convulsivo como no convulsivo. Las principales conclusiones de los
autores son que el loracepam es mejor que el diacepam y la fenitona para el control inmediato del estado de mal epilptico. En
el tratamiento de las crisis que se producen de forma seriada
(premonitorias de estado epilptico), el diacepam en gel administrado por va rectal es efectivo para controlarlas [17].
Estados epilpticos convulsivos
El tratamiento debe ser rpido y enrgico para prevenir el dao
neuronal y las complicaciones sistmicas. Como se ha indicado,
el dao cerebral se produce despus de 30 minutos de actividad
convulsiva incontrolada; por lo tanto, la ventana teraputica es
limitada. Adems, est demostrado que cuanto ms prolongado
es el estado epilptico, ms posibilidades de que se convierta en
refractario al tratamiento o produzca una epilepsia crnica posterior [4,11].
El tratamiento inicial de un paciente con un estado epilptico convulsivo generalizado debe dirigirse a mantener el soporte
vital bsico cardiorrespiratorio. Debe asegurarse la funcin respiratoria y cardiocirculatoria, canalizar una va de perfusin y,

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en cuanto sea posible, identificar y tratar la

causa. A pesar de los perodos de apnea y cianosis que ocurren durante las fases tnica o
clnica de las crisis, la mayora de los pacientes en estado epilptico convulsivo mantiene
la respiracin si la va area permanece permeable, por lo que la intubacin orotraqueal
no es necesaria, pero s resulta aconsejable la
administracin de oxgeno en mascarilla o
gafas nasales [4] (Fig. 1).
Los objetivos del tratamiento farmacolgico en el estado epilptico son la finalizacin rpida de la actividad crtica (clnica y
EEG) y la prevencin de su recurrencia, con
los menores efectos adversos posibles, procurando evitar una sedacin prolongada y que
no se produzcan alteraciones cardiorrespiratorias [4,11]. Los estudios epidemiolgicos y
la experiencia clnica sugieren que el tratamiento precoz facilita el control de las crisis.
Los frmacos de eleccin iniciales son las
benzodiacepinas, por su rapidez de accin y
por que consiguen el control de las crisis en
un 60 a 80% de los casos [4,5] (Tabla III).
Con frecuencia, el estado epilptico convulsivo ocurre fuera del hospital, en situaciones en
que no es posible el tratamiento intravenoso. Figura 2. Cronograma del tratamiento farmacolgico en los estados epilpticos convulsivos.
Las vas rectal o por otras mucosas pueden
ser adecuadas y son fciles de utilizar por el Tabla III. Pautas de administracin intravenosa de benzodiacepinas en los estados epilpticos.
personal no sanitario. El diacepam por va
Va de
Adultos:
Velocidad mxima Tiempo de control
rectal presenta la ventaja, respecto a la admiadministracin
dosis inicial
de administracin
de las crisis
nistracin intravenosa, de tener un menor nBolo IV
1-2 mg
2 mg/min
30-10 min
mero de efectos secundarios cardiorrespirato- Clonacepam
rios y un tiempo de accin ms prolongado Diacepam
Bolo IV
5-10 mg
2-5 mg/min
1-3 min
[18]. No es aconsejable la administracin inRectal
10-30 mg
tramuscular de diacepam por el riesgo de necrosis muscular local. El midazolam, al ser Loracepam a
Bolo IV
2-4 mg IV
2 mg/min
6-10 min
hidrosoluble, permite la administracin intraBolo IV o IM
10 mg IV
2-4 mg/min
1-1,5 min
muscular o por mucosas (bucal y nasal), y es Midazolam
igual de eficaz o ms que el diacepam intraNasal/bucal
5-10 mg
venoso o rectal [19,20]. No obstante, estas
a los 10-15 min de su administracin, si no
vas alternativas a la intravenosa presentan el Puede repetirse la dosis inicial de cualquier benzodiacepina
ha sido efectiva. IM: intramuscular; IV: intravenoso. a En Espaa no est comercializada la presentainconveniente de que son algo ms lentas en cin parenteral.
el inicio de su accin teraputica [18,19].
Existen varios estudios controlados aleatorizados sobre el tratamiento intravenoso en el estado epilpti- Tabla IV. Dosis de mantenimiento de los frmacos antiepilpticos en el
co convulsivo generalizado que han comparado loracepam, dia- estado epilptico.
cepam, midazolam, fenitona y fenobarbital frente a placebo o
Dosis de
Concentracin
entre ellos, individualmente o en combinaciones. Sus principamantenimiento
srica del frmaco
les conclusiones son que todos estos frmacos resultan ms efi4-6 mg/kg/da
25-40 g/mL
caces que un placebo para el control de los estados epilpticos; Fenitona
(a las 12 h de la dosis inicial)
que el loracepam y el diacepam son igual de eficaces, aunque si
0,5-1 mg/kg/h
50-150 g/mL
se emplea diacepam es necesario, en un gran nmero de casos, cido valproico
(a los 30 min de la dosis inicial)
aadir un frmaco antiepilptico (fenitona) para el control total
de las crisis, ya que la duracin del efecto del diacepam es cor- Fenobarbital
2-4 mg/kg/da
15-40 g/mL
ta y las crisis pueden recidivar; que el loracepam es ms eficaz
que la fenitona sola e igual que el diacepam ms la fenitona;
La secuencia y el modo de administracin de los frmacos en
que el midazolam intramuscular es tan eficaz como el diacepam
intravenoso; y que el fenobarbital solo es tan eficaz como cual- los estados epilpticos convulsivos generalizados estn ampliaquier otro. Ningn frmaco ni combinacin de ellos presenta mente reflejados en las guas de prctica clnica y aceptados en
la prctica mdica [22] (Fig. 2). En el estado epilptico convulsims efectos adversos [6,21].

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CRISIS EPILPTICA Y ESTADO EPILPTICO

ca clnica recomiendan el uso de fenitona y,

como alternativa, el cido valproico en paTratamiento de eleccin
Otras opciones
cientes con estado epilptico convulsivo que
no se ha controlado con el empleo de benzoAusencias tpicas
Benzodiacepinas IV o mucosas
cido valproico
diacepinas intravenosas [22,28].
Ausencias atpicas
Diacepam, cido valproico IV u oral
Lamotrigina, topiramato
Si la causa del estado epilptico no es corregible
de inmediato, se aconseja que tras la
Parcial complejo
Diacepam + fenitona o fenobarbital Clobazam, levetiracetam
administracin de diacepam se inicie la perNo convulsivo generalizado Fenobarbital
Midazolam, pentobarbital,
fusin de fenitona o cido valproico por las
sutil (paciente en coma)
tiopental, propofol
dificultades de control que presenta el diacepam aislado.
IV: intravenoso.
De los frmacos de ltima generacin,
slo el levetiracetam est disponible para adTabla VI. Tratamiento farmacolgico de los estados epilpticos refractarios.
ministracin intravenosa. En estudios de farmacocintica y seguridad, ha demostrado que
Dosis inicial
Ritmo de
Dosis de
Nivel en estado
puede usarse en dosis altas y con un ritmo de
infusin
mantenimiento
epilptico
infusin rpido, con lo cual se alcanzan unas
Midazolam
0,2-0,3 mg/kg en bolo
2-4 mg/min
0,1-0,5 mg/kg/h 0,2-1 g/mL
concentraciones plasmticas elevadas en poco tiempo [29]. Por tanto, el levetiracetam
Propofol
1-2 mg/kg en bolo
Lento
5-10 mg/kg/h

intravenoso, adems del uso actual en los caTiopental

100-200 mg en bolo,
30 s
3-5 mg/kg/h
25-50 g/mL
sos de imposibilidad de utilizar la va oral o
seguido de 50 mg cada
2-3 minutos hasta el conbien por la necesidad de una titulacin rpitrol de la crisis epilptica
da de un frmaco antiepilptico, puede constituir en un futuro una alternativa teraputica
Pentobarbital a 10-20 mg/kg en bolo
1-2 min
0,5-3 mg/kg/h
11-21 g/mL
en los estados epilpticos, como as lo van coa
No comercializado en Espaa.
rroborando sucesivas series clnicas con un
pequeo nmero de casos [30,31].
Simultneamente, se deben tratar las comvo parcial, los tiempos de actuacin pueden ser algo ms dilata- plicaciones sistmicas, que aumentan el dao neuronal del estados para evitar los efectos secundarios del tratamiento e impedir do epilptico convulsivo, producidas por la hiperactividad simsu progresin a un estado epilptico complejo o convulsivo ge- ptica y motora. Las ms importantes son la fiebre, la acidosis,
neralizado. Existen pequeas variaciones entre diferentes mode- las arritmias cardacas y las alteraciones respiratorias. La fiebre
los de pautas teraputicas, como la eleccin de la benzodiacepi- est presente en el 80% de los pacientes en la fase inicial del esna (loracepam o diacepam) o la de fenitona, o su equivalente tado epilptico convulsivo; su causa ms probable es la hiperfosfenitona, en funcin de la disponibilidad en cada pas (el lo- actividad muscular y suele resolverse espontneamente al finaracepam para uso intravenoso y la fosfenitona no se comerciali- lizar las convulsiones. El exceso de catecolaminas produce hizan en Espaa), o aadir una dosis complementaria del mismo perglucemia, que debe evitarse para no aumentar la acidosis.
frmaco empleado previamente antes de utilizar otro [4,22].
Las complicaciones cardiorrespiratorias pueden producirlas
La disponibilidad intravenosa del cido valproico constitu- tanto el estado epilptico como el tratamiento farmacolgico
ye una alternativa a la fenitona intravenosa cuando sta no pue- empleado y, en ocasiones, son la causa inmediata de la muerte.
de utilizarse, por alergia o inestabilidad cardiovascular, y en ca- En un gran nmero de pacientes se detectan arritmias cardacas
sos de falta de eficacia. Hasta la fecha se han publicado unos 20 que pueden resultar letales. La elevacin de la resistencia vasestudios clnicos con escaso nmero de pacientes de todas las cular pulmonar puede ocasionar edema pulmonar o apneas de
edades, la mayora de ellos retrospectivos, que han constatado tipo central [32].
la eficacia del cido valproico intravenoso en el control de vaMs de la mitad de los estados epilpticos se deben a causas
rios tipos de estado epilptico, tanto convulsivos como no con- sintomticas agudas, y que la historia clnica, la exploracin fvulsivos [23]. Algunos han comparado el cido valproico con la sica y las pruebas complementarias adecuadas nos permitirn,
fenitona en el estado epilptico, como tratamiento inicial o la mayora de las veces, identificar la causa subyacente. Tan
bien refractario a las benzodiacepinas, y no han podido demos- pronto la hayamos identificado, deberemos iniciar su tratamientrar diferencias estadsticamente significativas de eficacia o to- to para facilitar el control y evitar la recidiva del estado epilplerabilidad, aunque con una ligera tendencia a favor del cido tico. Los pacientes con epilepsia deben continuar el tratamiento
valproico [24,25]. Otros estudios con cido valproico intraveno- crnico durante el estado epilptico, ya sea porque ste se haya
so valoran distintos regmenes de dosis, velocidades de infusin producido al abandonarlo o por los riesgos que podra tener una
y dosis de mantenimiento. Las dosis ms habitualmente emplea- retirada brusca, como que el estado epilptico se prolongara o
das han oscilado entre 15 y 45 mg/kg, con una velocidad de in- aumentara la frecuencia de las crisis.
fusin de 6 mg/kg/min, continuando con una dosis de manteniUna vez conseguido el cese de la actividad electroclnica, y
miento de 1 mg/kg/h [23]. Velocidades de infusin mayores de siempre que no sea posible el control inmediato de la causa, de11 mg/kg/min o 500 mg/min y dosis de mantenimiento superio- beremos continuar con una perfusin continua de los frmacos
res a 5 mg/kg/h se toleran bien [26,27], por lo que el tiempo de empleados (fenitona, cido valproico o fenobarbital) a contiadministracin puede ser significativamente ms corto que con nuacin de la benzodiacepina (Tabla IV), y deberemos valorar
fenitona. En el momento actual, la mayora de guas de prcti- la prescripcin de un tratamiento antiepilptico prolongado.
Tabla V. Tratamiento de los estados epilpticos no convulsivos.

REV NEUROL 2009; 48 (9): 489-495

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Es difcil determinar qu secuelas neurolgicas son consecuencia de los estados epilpticos convulsivos en s mismos o
de su etiologa. Se describen encefalopatas crnicas con atrofia
cerebral difusa en el 6-15% de los pacientes, y signos focales en
el 9-11% de los nios que han sufrido un estado epilptico convulsivo. La epilepsia crnica, que se presenta en el 20-40% de
los pacientes despus de un estado epilptico convulsivo sintomtico agudo, es la complicacin a largo plazo ms problemtica, y en parte es evitable [32].
Estados epilpticos no convulsivos
La etiologa es la principal determinante de los tipos de estado
epilptico no convulsivos y de su pronstico [32]. El control teraputico depender de estos factores, pero es relativamente fcil
en los estados epilpticos generalizados de ausencias tpicas y en
la mayora de los parciales complejos. Suelen controlarse con
benzodiacepinas por va oral, mucosa o intravenosa, y tambin
con otros antiepilpticos (cido valproico, lamotrigina, topiramato, clobazam, levetiracetam) (Tabla V). Debe valorarse
siempre la relacin riesgo-beneficio de una terapia enrgica (intravenosa, rpida y con dosis altas), que en la mayora de casos,
por su buen pronstico y ausencia de riesgo vital, no se justifica.
En el estado epilptico parcial complejo, en el caso de que
no logre controlarse a corto plazo con estas medidas, se deben
seguir los mismos pasos teraputicos que en los estados epilpticos convulsivos.
En el estado epilptico no convulsivo generalizado sutil, por
su peor pronstico, debe instaurarse de entrada un tratamiento
ms enrgico, siguiendo las pautas de los estados epilpticos
convulsivos [22]; en el estado epilptico sutil resulta ms eficaz
el fenobarbital como frmaco de primera lnea [21].
Estados epilpticos resistentes a los frmacos de primera lnea
No existe una definicin consensuada de estado epilptico resistente o refractario. Se ha sugerido como criterio de refractariedad
el fallo de dos o tres anticonvulsionantes de primera lnea combinados, sin decidir en cunto tiempo (una o dos horas, o independientemente del tiempo transcurrido desde el comienzo) [22].
Se presenta en el 31-43% de los pacientes con estado epilptico y tiene una tasa de mortalidad del 16-22% [33].
Su tratamiento debe realizarse en una unidad de cuidados
intensivos, con ventilacin asistida y soporte hemodinmico, y
requiere anestesia general para conseguir la supresin epilptica
en el EEG, por lo que es necesario su registro continuo.
No existen estudios controlados, ni consenso entre autores,
que demuestren la superioridad de alguna opcin o secuencia teraputica entre los frmacos anestsicos empleados en esta situacin. Se induce un coma farmacolgico barbitrico (con tiopental
o pentobarbital) o no barbitrico (con midazolam en nios y
adultos o con propofol en adultos) [33,34] (Tabla VI). El pronstico es independiente del frmaco inductor del coma empleado y
del tipo de trazado electroencefalogrfico provocado (plano o
brote-supresin), por lo que se sugiere que la causa subyacente es
su principal determinante [34,35]. No obstante, existen algunos
estudios no aleatorizados que muestran un aumento del riesgo de

muerte con el uso de propofol [36]. Algunos autores aconsejan

inicialmente el coma no barbitrico, por su menor duracin de
accin y por tener menos efectos hipotensores, hipotrmicos e inmunosupresores, reservando el empleo de los barbitricos si ste
fracasa [6]. Las guas de prctica clnica se limitan a sugerir la titulacin adecuada del frmaco sedante para obtener un EEG plano o con brote-supresin durante 24 horas, manteniendo la perfusin del frmaco previo (fenitona, fenobarbital o cido valproico) para evitar la recurrencia, comenzar a suministrar el frmaco antiepilptico crnico con que se tratar al paciente en el
futuro y reducir paulatinamente el agente anestsico [34,37].
El uso del ndice bispectral como alternativa a la monitorizacin continuada con EEG permite valorar el grado de sedacin de forma continua y objetiva, aunque para finalizar la sedacin, debe contarse con el registro electroencefalogrfico que
muestre el cese del estado epilptico electroclnico [38].
En caso de no conseguir controlar la actividad crtica, se ha
sugerido utilizar anestsicos inhalados (isoflurano o desflurano)
y otros frmacos antiepilpticos de nueva generacin, como el
topiramato (150-750 mg/da) [37] o el levetiracetam (1.0003.000 mg/da) [39], que por va oral han demostrado su eficacia
en el estado epilptico en series clnicas cortas.
Los estados epilpticos sintomticos a un dficit congnito
de piridoxina (vitamina B6) son refractarios a los antiepilpticos
administrados en la forma secuencial descrita y cuya respuesta a
la administracin intravenosa de piridoxina es inmediata. Suelen
comenzar entre el perodo neonatal y los 18 meses de vida, aunque se han descrito casos de inicio durante el embarazo por el
aumento de las necesidades de vitamina B6 en su transcurso [40].
CONCLUSIONES
El estado epilptico convulsivo es una emergencia mdica
que requiere tratamiento inmediato.
Las benzodiacepinas son el tratamiento de primera eleccin
de las crisis prolongadas y de todos los tipos de estados epilpticos.
En el estado epilptico convulsivo, en muchas ocasiones es
necesario administrar un segundo frmaco (fenitona o cido valproico) si se utiliza diacepam, por su corta duracin
teraputica.
El cido valproico es una alternativa a la fenitona cuando
est contraindicada o resulta ineficaz.
Muchas veces es necesario mantener el tratamiento antiepilptico despus de controlar un estado epilptico, y su duracin depender de la etiologa y evolucin clnica.
En los pacientes con epilepsia en tratamiento crnico con
antiepilpticos, stos deben continuarse durante el estado
epilptico por los riesgos que comporta una retirada brusca.
El estado epilptico convulsivo resistente a los frmacos de
primera lnea requiere la induccin de un coma farmacolgico, el soporte vital en la unidad de cuidados intensivos y el
registro electroencefalogrfico para su retirada.
En la mayora de estados epilpticos no convulsivos, una terapia enrgica puede comportar ms riesgos que beneficios.

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CONSENSUS CLINICAL PRACTICE GUIDELINES OF THE ANDALUSIAN EPILEPSY SOCIETY: THERAPEUTIC

RECOMMENDATIONS WHEN DEALING WITH A FIRST EPILEPTIC SEIZURE AND IN EPILEPTIC STATUS
Summary. Introduction. Most epileptic seizures are brief and self-limiting, but sometimes they can last longer than expected
and this entails (in the case of generalised seizures) a high risk of morbidity and mortality, which increases as they get longer.
This severity justifies the need to draw up a set of consensus-based practice guidelines based on implicit evidence, to use
Liberatis nomenclature, concerning aspects related to the recommended therapeutic management of a patient with prolonged
seizures who is being attended in an emergency department. Materials and methods. A selective search was conducted on
PubMed-Medline for scientific information related to the subject using scientific evidence filters. This search was completed
in other scientific evidence search engines, such as Tripdatabase, Biblioteca Cochrane Plus or DARE. The selected references
were analysed and discussed by the authors, and the available evidence and any recommendations that could be drawn from
it were collected. Results. The search revealed the existence of 33 primary documents and six practice guidelines or protocols
related with the topic under study. The recommendations were inserted in the text explicitly. Conclusions. The therapeutic
protocol must be started when faced with any seizures that last more than five minutes. First, steps must be taken to ensure
proper respiratory and cardiocirculatory functioning, and then fast-acting antiepileptic drugs are administered intravenously
and in high doses until the cause is identified and controlled. Due to their lower level of morbidity and mortality, prolonged
non-convulsive seizures do not generally require therapy that is so vigorous and with such a high risk of complications. [REV
NEUROL 2009; 48: 489-95]
Key words. Antiepileptic drugs. Clinical practice guidelines. Consensus. Convulsive epileptic status. Emergencies. Epileptic
seizures. Epileptic status. Evidence based medicine. Non-convulsive epileptic status. Refractory epilepsy status. Therapeutic
protocol.

REV NEUROL 2009; 48 (9): 489-495

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