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Abdomen abierto y

contenido

Dr. Frutos E. Ortiz


Doctor
Derlin Marcio Juarez Mu
Presidente de la Asociacin Argentina de Ciruga.
Ex Decano de la Facultad de Medicina. UNLP.

Lic. Alicia M. Zamudio


Diseo didctico

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


Introduccin
La medicina actual permite mediante:
el diagnstico por imgenes
la respiracin asistida
los antibiticos actuales
la tecnologa con que cuentan las unidades de terapia intensiva
Rescatar la vida de pacientes con procesos graves abdominales como por ejemplo:
pancreatitis severas
peritonitis avanzadas con falla multiorgnica
lesiones traumticas abdominales extensas con prdida importante de la pared abdominal
Esta nueva perspectiva ha obligado a crear nuevos procedimientos
quirrgicos o reincorporar otros totalmente abandonados.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

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Derlin Marcio Juarez Mu
El abdomen abierto y contenido ha sido de suma utilidad para manejar algunas de estas situaciones, aunque ciertos aspectos fisiopatolgicos y aun tcnicos ya eran conocidos desde hace largo tiempo y en
su momento tuvieron indicaciones precisas y prestaron gran utilidad.
En esta Unidad nos dedicaremos al anlisis de esta tcnica y las posibilidades de su utilizacin en relacin con diversas patologas de base.

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Derlin Marcio Juarez Mu
Objetivos
A travs del desarrollo de esta Unidad le proponemos:

Conocer los distintos mtodos de aplicacin de la tcnica del abdomen abierto y contenido.

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PROACI / Tcticas y tcnicas quirrgicas

Reconocer los casos en que resulta adecuada su indicacin.


Identificar los aspectos fundamentales que se deben
tener en cuenta para la aplicacin de la tcnica y su
adecuacin a los distintos casos.
Evaluar la importancia de la utilizacin de esta tcnica
quirrgica en relacin con diversas patologas de base.

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Antes de comenzar...
Antes de iniciar el desarrollo del tema que nos ocupa en esta Unidad, le proponemos que, a partir de sus conocimientos, haga una
breve descripcin de la tcnica de abdomen abierto y contenido y de
los casos en que considera indicada su utilizacin.
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A medida que avance en la lectura de esta Unidad, revise sus respuestas iniciales a fin de determinar si el desarrollo temtico le permite ampliar, modificar o clarificar sus conceptualizaciones previas.

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Antecedentes histricos de aplicacin de la
tcnica del abdomen abierto y contenido
Uno de los procedimientos que se puede considerar como antecedente de esta tcnica es el de Mikulicz, que se remonta a fines del
siglo pasado. Este autor describe en su libro Ciruga clnica y operatoria (Bergman / Bruns / Mikulicz), la tcnica de la oclusin incompleta de la herida abdominal, taponamiento del peritoneo y
textualmente seala:

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La oclusin primaria de la cavidad abdominal no est indicada
o cuando menos es peligrosa: 1. Cuando no hay seguridad de que
est cohibida la hemorragia. 2. En caso de ruptura de rganos cavitarios que contienen bacterias y, en caso de existir alguna duda
respecto a la seguridad de la sutura. 3. En las lesiones traumticas externas del peritoneo, sobre todo si existen prdidas de sustancia de ste en las partes declives del abdomen. 4. En caso de
haberse infectado el peritoneo por grandes masas de bacterias virulentas durante la operacin o antes de ella. En estos casos est

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indicado el drenaje y el taponamiento de la porcin sospechosa del


peritoneo; la herida de la pared abdominal se deja abierta en totalidad o en gran parte.
Mikulicz atribuye al taponamiento que describe los siguientes objetivos: 1. La hemostasia, 2. El drenaje. 3. La supresin de espacios muertos y el desarrollo excesivo de adherencias. 4. La accin
antisptica eventual.

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Otro antecedente importante, sobre todo por la descripcin de los
aspectos fisiopatolgicos, es la tcnica descrita por Gross en 1948,
para tratar el onfalocele de ms de 7 cm de dimetro del recin nacido, a travs del cual sale una porcin importante de las vsceras
intraabdominales. Sobre esta tcnica, Max Grob, en su libro Patologa quirrgica infantil (1958) dice lo siguiente:

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La reposicin de su contenido en la cavidad abdominal demasiado estrecha es imposible sin emplear la violencia; si a pesar de
ello se lleva a cabo, los nios fallecen por lo comn dentro de los
primeras doce horas posteriores a la intervencin, bajo los sntomas de un grave shock. La reposicin forzada de las vsceras no
slo conduce a las manifestaciones del leo, sino, ante todo, a las
ms graves alteraciones respiratorias y circulatorias. El diafragma
rechazado hacia arriba impide el despliegue pulmonar y la compresin de la vena cava y de los vasos mesentricos lleva rpidamente al colapso circulatorio. Por esta razn Gross recomienda en
tales casos una operacin en dos tiempos. En una primera sesin
se renuncia a la reposicin de los rganos abdominales, que provocan shock y al cierre del defecto de la pared abdominal, limitndose a la movilizacin de la piel de los alrededores del tumor y
a su cierre sobre ste.

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En la dcada de los 80, en la que se contaba ya con los materiaDoctor


Derlin
Marcio
Juarez
Mu
les, las innovaciones
y los adelantos
tcnicos y farmacolgicos
de la
medicina actual, se describieron varios mtodos que tenan como
comn denominador una o las tres siguientes condiciones:
dejar el abdomen abierto
reexplorarlo cada 24 o 48 horas
contener las vsceras abdominales por medio de mallas o taponamientos

Doctor
Derlin
Marcio
Mu
A continuacin
veremos que existen
varias tcnicas Juarez
que tienen algunos fundamentos comunes, y que aunque han sido designadas con
distintos nombres, tienden al mismo objetivo.

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Abdomen abierto o laparostoma: distintos


mtodos
Como lo hemos sealado, cualquiera que sea el mtodo empleado,
el fundamento de la tcnica es mantener el abdomen como una herida abierta.
A continuacin presentaremos dos tipos de laparotomas: la laparotoma cubierta y la relaparotoma planeada.

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Laparotoma cubierta
En este caso, la herida laparotmica permanece abierta, pero el contenido se mantiene dentro de la cavidad por medio de mallas o lminas
plsticas de distintas caractersticas.

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Relaparotomas planeadas
Este mtodo consiste en cerrar la pared abdominal en forma transitoria
con puntos que pueden ser aflojados para examinar la cavidad las veces que sea necesario, en los primeros das.

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Esta tcnica tambin ha sido denominada operacin de revisin
(second look) o lavado por etapas.

Uno de los inconvenientes que presenta es la necrosis temprana de los


bordes de la herida. Si el enfermo presenta leo intestinal, el cierre aumenta peligrosamente la presin intracavitaria.

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Estos son los mtodos que ms se utilizan en la actualidad.

Principales casos en que se indica


abdomen
abierto y Marcio
contenido Juarez
Doctor
Derlin
Describiremos a continuacin los principales casos en que est indicada la aplicacin de tcnicas del abdomen abierto y contenido y la
utilidad que representa en el tratamiento de las distintas patologas.

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Peritonitis aguda grave o peritonitis posoperatoria


con compromiso multiorgnico
Se trata casi siempre de enfermos con procesos spticos de varios
das de evolucin, de etiologa variada, como por ejemplo, lceras
gastroduodenales perforadas, perforaciones del intestino delgado, peritonitis estercorceas por divertculo perforado, peritonitis por filtracin de suturas con fstula o sin ella.

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En estos casos, dejar el abdomen abierto cumple con el objetivo de
tratar la cavidad peritoneal y los distintos espacios que lo componen
que tienen tendencia a bloquearse y formar nuevos abscesos como
si fuera una nica cavidad drenada al exterior, accesible y fcilmente
explorable en forma reiterada hasta la recuperacin total.

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Cabe sealar que estos casos, con muy pocas excepciones, estn
acompaados de un leo intestinal importante y si se intenta el cierre
del abdomen en estas condiciones, se produce o se agrava la insuficiencia respiratoria ya existente y se comprimen los grandes vasos
retroperitoneales y abdominales. Se dificulta as el retorno sanguneo
al corazn, con el consecuente compromiso de la irrigacin de las
vsceras abdominales y la afectacin del funcionamiento renal.

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Tratamiento abierto de los abscesos pancreticos:
necrosis pancretica en la pancreatitis aguda
La gravedad de la pancreatitis necrtico-hemorrgica, la necesidad
de eliminar sus secuestros y de seguir hacindolo a medida que continan producindose encuentran en esta tcnica una indicacin
precisa.

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La indicacin puntual del momento adecuado para efectuar la operacin est determinada por los sntomas presentados por el enfermo,
comparados con los hallazgos de la tomografa axial computarizada.
Generalmente, los focos necrticos ms importantes se hallan en
la transcavidad de los epiplones.
La topografa del proceso patolgico favorece la tcnica del abdo-

men abierto
contenido si se hace
una incisin transversa
o en boca
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Derlin
Marcio
Juarez
Mu
de horno a travs del epigastrio y de uno o ambos hipocondrios.
Con la divisin entre ligaduras del epipln gastroclico se accede a la transcavidad de los epiplones, y se favorece as el acceso

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PROACI / Tcticas y tcnicas quirrgicas

al cuerpo y la cola del pncreas. All se pueden eliminar los focos de necrosis y taponar la cavidad con mecha de gasa empapada en solucin fisiolgica.
Con la fijacin de la curvatura mayor gstrica al labio superior
de la herida y del colon al inferior, se deja la transcavidad abocada al exterior, lo cual permite, con anestesia general, explorar
y tratar la zona repetidamente.

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Es comn que el taponamiento aumente el leo gstrico provocado por
la pancreatitis, que impide alimentar por boca al enfermo, por lo que
es conveniente agregar una yeyunostoma para alimentacin.

La necrosis pancretica horada o debilita la pared de los vasos sanguneos


peripancreticos, lo cual puede ser motivo de hemorragias importantes
durante el tratamiento, que generalmente se cohiben con taponamiento.

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Otra complicacin para tener en cuenta es la aparicin de fstulas
pancreticas por necrosis del conducto de Wirsung. Asimismo, se
han producido fstulas del intestino grueso que, cuando son rebeldes
o contaminan la cavidad, obligan a hacer colostomas previas e incluso ileostomas.

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Resecciones de la pared abdominal
En la pared abdominal pueden producirse infecciones graves, como
las gangrenas sinrgicas o las infecciones necrosantes. La nica forma de tratarlas es con resecciones amplias de los tejidos afectados.
Situaciones parecidas a la anterior suelen producirse al tratar tumores primitivos de la pared abdominal o cuando algn tumor intraabdominal, en especial del colon derecho o el estmago, infiltra
profundamente la pared.

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Otra causa de prdida de sustancia puede estar dada por las heridas de arma de fuego, especialmente disparos de escopeta o por armas de guerra. stas, adems de destruir la pared del abdomen pueden provocar lesiones severas de las vsceras abdominales huecas o
macizas, con hemorragias cuantiosas, lesiones vasculares severas y
aparicin frecuente de fstulas en el posoperatorio.

Doctor
Marcio
Juarez
Mu
En los Derlin
casos anteriores, la magnitud
de la extirpacin
o la prdida
de la pared abdominal deja rganos y vsceras sin cubrir; por otra
parte, las complicaciones previsibles en el posoperatorio hacen que
los casos descritos sean favorables para el empleo de la tcnica del
abdomen abierto contenido.

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Evisceracin posoperatoria
Otra situacin para la cual la tcnica que estamos analizando resulta adecuada es la evisceracin aguda posoperatoria.
Desde un enfoque general, sta se puede atribuir a una falla tcnica en el cierre o un esfuerzo brusco de gran magnitud, como puede
ser un vmito o un golpe de tos, que provoca la apertura de la herida, en cuyo caso la indicacin podr ser en algunas circunstancias volver a efectuar el cierre con anestesia general.

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Muchas veces este accidente se debe a una complicacin posoperatoria, secundaria a un cuadro de insuficiencia respiratoria, peritonitis, dehiscencias de sutura, fstulas, abscesos o hemorragias. Estos
procesos suelen estar acompaados adems de leo marcado. Se crea
entonces una incompetencia entre el contenido y el continente, que
slo puede resolverse favorablemente con la tcnica analizada.

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Actividad 1
1. Por qu utilizara la tcnica de abdomen abierto y contenido
en el tratamiento de pacientes con necrosis pancretica? Describa
qu aspectos debera tener en cuenta en este caso para la aplicacin de la tcnica.
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2. Qu complicaciones podran presentarse en este caso y cmo


podran solucionarse en lo que se refiere al uso de la tcnica?
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3. Qu beneficios ofrece la utilizacin de esta tcnica quirrgica en el tratamiento de pacientes con peritonitis aguda grave?
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PROACI / Tcticas y tcnicas quirrgicas

Tcnica del abdomen abierto contenido


La variedad de las diversas afecciones que hemos sealado, as como la topografa donde se hallan ubicadas y el tipo de acceso quirrgico que nos permite u obliga llegar a ellas, indican que las tcnicas
del abdomen abierto contenido se deben adecuar a cada caso en
particular.

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Hemos descrito las incisiones transversas o en boca de horno para
tratar la pancreatitis necrtico-hemorrgica, en las que se deja el abdomen abierto con la transcavidad de los epiplones taponada.
En el caso de las peritonitis abordadas habitualmente a travs de
incisiones verticales, la regla es la evisceracin en cuanto el paciente
termina la relajacin anestsica.

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La nica forma de mantener las vsceras dentro del abdomen, cuya herida ha quedado abierta, es por medio de una malla sinttica.

Esta tcnica se ha aplicado con materiales y modalidades diversas.


Describiremos cuatro aspectos importantes:
Qu tipo de malla se debe utilizar.

Cmo se coloca.
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Derlin Marcio Juarez Mu
Cundo se extrae.
Qu complicaciones y secuelas produce.

Qu tipo de malla se debe utilizar?


El material usado en esta ciruga depende de la preferencia del autor, de la disponibilidad que se tenga de l y del tiempo que debe
permanecer en la herida. Estas mallas generalmente se usan en forma temporaria.

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La ms usada es la malla de polipropileno monofilamento (Marlex), que presenta las ventajas de su fcil adquisicin, de ser un
material consistente y flexible y que soporta eficientemente las tensiones a que es sometida. El entretejido deja espacios lo suficientemente grandes como para que sean eliminados los exudados a travs
de ellos.
Tambin, segn las circunstancias, se ha usado el polipropileno en
forma de malla multifilamento (Surgipro), la malla de polipropileno doble filamento (Prolene), el politetrafluoroetileno (GoreTex) o el polister multifilamento (Mersilene).

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Dado que a veces estas mallas deben permanecer un tiempo prolongado, durante el cual la pared las incorpora parcial o totalmente,
se pueden usar, y en algn momento tuvieron mucho predicamento,
las mallas de cido poligliclico.
Los materiales monofilamento tienen mucha ms resistencia a la
infeccin que los multifilamento.

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Cmo se coloca?
El objeto de la malla es evitar la evisceracin y permitir la salida de lquidos y exudados a travs de su entretejido.

Doctor
Derlin
Juarez
Mu
En virtud
de este objetivo, la Marcio
malla se debe colocar de
modo tal
que permita el acceso rpido a la cavidad para hacer una exploracin manual con anestesia general, habitualmente superficial. Esta
exploracin debe efectuarse repetidamente (cada 24, 48 o 72 horas)
mientras haya infeccin, antes que se formen adherencias que tabiquen los espacios que se deben explorar. La maniobra en s debe durar pocos minutos. De ser posible, hay que colocar el epipln mayor
entre la malla y la pared, lo cual disminuye las lesiones del intestino
delgado por accin protsica.

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Para permitir este acceso fcil, existen dos modos posibles de colocar la malla:
Algunos cirujanos prefieren usar una gran plancha que sobrepasa ampliamente los bordes de la herida, en que la
presin intraabdominal del enfermo aplica a la cara posterior de la pared anterior del abdomen, y ocluye as la
abertura laparotmica y evita la evisceracin. En estas
condiciones, la malla es de fcil extraccin y colocacin
con el enfermo dormido.

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Otro modo consiste en usar un trozo de malla un poco
mayor que la brecha laparotmica, a la que se ha colocado un cierre relmpago en el centro. Los bordes de la malla vueltos hacia afuera se suturan al plano musculoaponeurtico, con sutura continua y material sinttico fuerte,
que toma un buen espesor de la pared.

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El sistema del cierre relmpago fue descrito en nuestro pas por
Perera, en el ao 1983.
Cada vez que se debe explorar la cavidad, con anestesia general, se

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PROACI / Tcticas y tcnicas quirrgicas

abre el cierre relmpago y se realiza la operacin de lavado, drenaje


y limpieza.

Cundo se extrae?
El objetivo de la malla es evitar la evisceracin y permitir la salida
del exudado a su travs. Pero esto ltimo en pocos das se malogra,
porque la fibrina y las vsceras, al adherirse a la malla, tapan los orificios de la trama. Tambin, como ya mencionamos, la malla debe permitir el fcil ingreso en la cavidad abdominal.

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Habitualmente, la malla se puede extraer entre los 6 y los 20
das.
En este perodo, el proceso sptico generalmente se ha dominado,
la cavidad peritoneal se halla libre de colecciones purulentas, el leo
gstrico e intestinal ha remitido y se ha desarrollado tejido de granulacin suficiente y adherencias como para mantener las vsceras en
su lugar.

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Si el enfermo ha evolucionado bien, ha salido de un proceso especialmente grave, pero queda con una herida abierta que en la mayora de los casos cierra luego de un largo perodo de granulacin, y
deja como secuela una eventracin. Con el fin de evitarla, algunos
autores colocan puntos de material fuerte diferidos, que van cerrando paulatinamente a medida que la malla se hace innecesaria; otros,
segn el caso, realizan una sutura secundaria de la herida bajo anestesia general. La mayora de las veces se deja que la herida cierre espontneamente; pese a todo, en algn caso cierra sin secuelas.

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A continuacin nos referiremos a la extraccin de las mallas en relacin con algunos casos especficos como la necrosis pancretica y
la prdida parcial de pared abdominal.

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Derlin Marcio Juarez Mu
Con respecto a la laparostoma y el taponamiento de la retrocavidad de los epiplones por necrosis pancretica, la tcnica es ms o
menos semejante a lo que ya hemos descrito. Las mechas de gasa
que estn permanentemente humedecidas con solucin fisiolgica se
retiran y cambian cada dos o tres das y se debe hacer en la sala de
operaciones con el enfermo anestesiado o con una narcoleptoanestesia; a veces se puede realizar en la unidad de terapia intensiva. De
acuerdo con la evolucin anatomopatolgica de la lesin, en ese momento se debe buscar y eliminar material necrtico, fibrina, colecciones purulentas y desbridar espacios celulares retroperitoneales
afectados por el proceso.

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El abdomen abierto contenido por prdida parcial de la pared

Abdomen abierto y contenido

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abdominal, consecutivo a traumatismos, resecciones oncolgicas o


procesos infecciosos necrticos, plantea en cada enfermo un problema particular.
Con bastante frecuencia, la malla se debe dejar mucho tiempo o se
ha colocado de entrada definitivamente. En algunos casos, sobre una
granulacin favorable, se puede colocar injertos libres o pediculados
que permiten curar definitivamente la pared; otras veces el material
protsico produce fstulas que obligan a extraerlo.

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En la prdida de la pared por traumatismo, la aplicacin de la malla y el cierre total o parcial de la pared sobre ella, as como el uso
de mechas o taponamientos, dependen del tipo de lesiones que presenta el paciente. No as en las resecciones oncolgicas, en las
cuales es necesario, de ser posible, cubrir la malla por encima con la
piel y por debajo por el epipln y quedar asimilada para siempre si
el enfermo la tolera en esa forma.

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En el caso de resecciones por procesos necrticos-infecciosos, el
mtodo tambin se debe adecuar a cada caso en particular.

Qu complicaciones y secuelas produce?


Los pacientes sometidos a este tratamiento presentan un alto ndice de morbimortalidad. Esto se debe en su mayor parte a la enfermedad de base, pero el mtodo por s mismo tambin es responsable
de complicaciones y secuelas.

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Con respecto a la laparotoma transversa del abdomen superior,
ya hemos citado:
las hemorragias a nivel pancretico
las fstulas del conducto de Wirsung

Doctor Derlin
Marcio
las fstulas del intestino
delgado y del colonJuarez Mu
En el abdomen abierto contenido por incisiones verticales tambin son relativamente comunes las fstulas del intestino delgado.
Alejadamente del episodio agudo, no es infrecuente observar procesos fistulosos producidos por restos de mallas que quedaron incluidos en la pared y eventraciones.

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Actividad 2
1. Describa el caso de un paciente para el que usted indicara la
aplicacin de la tcnica del abdomen abierto y contenido.
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Indique para el caso en cuestin:
qu tipo de malla utilizara
cmo la colocara
cundo podra extraerla
qu complicaciones podran producirse

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2. Fundamente sus decisiones respecto de cada uno de los aspectos sealados.
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Uso de la tcnica y morbimortalidad
Es muy difcil hablar de la morbimortalidad provocada por la tcnica, porque generalmente es una operacin de necesidad, y la variedad de patologas tratadas no admite comparacin.

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A veces el mtodo se aplica de primera intencin, otras en una
reoperacin.
Aunque no podamos cotejar las distintas series entre s, se puede
sealar que son pacientes que tienen posoperatorios prolongados,
con una internacin que promedia los 60 das.
La mortalidad analizada en trminos generales tiene poco valor,
pero en series de las afecciones que hemos detallado, vara, segn
los centros y las causas, entre un 15 y un 85%.
Casi todos los autores destacan la existencia de secuelas, como fstulas y eventraciones, que a veces deben ser tratadas durante aos.

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Abdomen abierto y contenido

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Lecturas sugeridas
Para ampliar sus conocimientos sobre este tema, le recomendamos la consulta de los siguientes textos:
Bradley Edward L, Fulenwider Timothy. Open treatment of pancreatic abscess. Surg Gynecology and Obstetrics 1984; 159:509.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


Bradley Edward. Management of infected pancreatic necrosis by open drainage. Ann Surg octubre 1987; 542.
Doglietto Giovanni. Open vs. closed treatment of secondary pancreatic infections. Arch Surg 1994; 129:689.
Duff John H, Moffat John. Abdominal sepsis managed by leaving abdomen
open. Surgery 1981; 774.
Pemberton John H. Controlled open lesser sac drainage for pancreatic abscess. Ann Surg 1986; 203:600.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


Perera, Santiago G. y col. Experiencia con mallas de materiales heterlogos
como elementos sustitutos de la pared abdominal. Rev Arg Cirug 1983; 45:55.
Schein Moshe, Saadia Roger, Decker George GA. The open management of
the septic abdomen. Surg Gynecology and Obstetrics 1986; 163:587.
Sleeman Danny. Reclosure of the open abdomen. J Am Coll Surg 1995;
180:200-204.
Stone Harlan H. Management of acute full-thickness losses of the abdominal
wall. Ann Surg 1981; 193:612.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


Wouters DB. The use of Marlex Mesh in patients with generalized peritonitis
and multiple organ failure. Surg Gynecology and Obstetrics 1983; 156:609.

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