Anda di halaman 1dari 12

10

Diagnstico y tratamiento
de la hemorragia digestiva
alta con escasos recursos
Doctor
Derlin Marcio Juarez Mu
tcnicos
Dr. Vicente A. Sofa
Mdico Cirujano Fellow of the Am Coll Surg (FACS).
Miembro Acadmico de la Academia Argentina de Ciruga.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


Dr. Alberto R. Lpez Gastn
Gastroenterlogo, Servicio de Gastroenterologa, Hospital Militar Central.

Dr. Gustavo A. Lpez de Luise


Gastroenterlogo, Hospital Militar Central.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


Prof. Valeria Bardi
Diseo didctico

Introduccin

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


El ttulo del presente trabajo nos obliga a definir en primer lugar
qu se entiende por escasos recursos tcnicos. Consideramos que
este concepto corresponde a las disponibilidades de centros de baja
o mediana complejidad que cuentan con un equipo de radiologa y
un endoscopio, aunque puede ocurrir que este ltimo no sea accesible en plazos inmediatos. Por esta razn, trataremos de considerar la
mayor cantidad de posibilidades.

Doctor
Marcio
Mu
En estaDerlin
Unidad didctica completaremos
el anlisis Juarez
del tema con
la presentacin de un caso clnico. Esperamos que de esta manera
pueda volver sobre los conceptos trabajados y vea as facilitada su
comprensin.

208

PROACI / Aspectos de la prctica profesional

Antes de continuar con la lectura le sugerimos repasar la Unidad didctica 8, Hemorragias digestivas altas.

Objetivos

Doctor
Derlin Marcio Juarez Mu
Se espera que al finalizar esta exposicin el lector pueda:
Conocer los procedimientos teraputicos ms adecuados aun cuando no se cuente con un diagnstico de
certeza.
Aplicar los conocimientos adquiridos al anlisis de un
caso clnico.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


Cmo se debe proceder ante las
hemorragias digestivas altas?

El paciente sangrante se nos presenta con un cuadro semiolgico


que es fundamental saber interpretar. A partir de esta interpretacin
se plantean las probables causales para, finalmente, decidir la accin
diagnstica y teraputica. Veremos que no siempre podemos cumplir
esta secuencia ideal y las posibilidades se reducen cuando los recursos diagnsticos son limitados. Sin embargo, el ejercicio fundamental para el mdico ser tener en cuenta las frecuencias relativas de
cada una de ellas y los mnimos elementos clnicos que debe buscar
para ubicar el problema que enfrenta con mayores probabilidades.
Reiteramos, la historia clnica y la investigacin semiolgica son
siempre importantes, pero lo son mucho ms cuando no existe una
infraestructura adecuada que respalde el accionar del mdico.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Doctor
Derlin Marcio Juarez Mu
En las hemorragias ocultas
Una vez que se han descartado razonablemente las causas clnicas
extradigestivas debe comenzarse con la investigacin del tubo digestivo. La bsqueda de sangre oculta en materia fecal no nos parece
un mtodo confiable, por lo que no lo utilizamos a menudo.
Si no se dispone de gastrofibroscopia se debe comenzar con un

buen estudio
radiogrfico.
Doctor
Derlin
Marcio Juarez Mu
La radiografa del esfago puede mostrar tumores, divertculos por
traccin, esfago de Barrett, lceras ppticas o superficiales del esfago, signos de esofagitis crnica, hernias hiatales, etc.

Diagnstico y tratamiento de la hemorragia digestiva alta

209

Las radiografas con doble contraste del estmago y el duodeno


pueden identificar lesiones tales como tumores benignos o malignos,
lceras del techo (especialmente en los pacientes de edad avanzada), lceras gstricas o duodenales, cicatrices retrctiles, deformaciones del duodeno, lesiones sobreelevadas o deprimidas difciles de
catalogar, imgenes de pliegues alterados como en la gastritis hipertrfica (enfermedad de Mntrier) o las seudolinfomatosas, desplazamientos o compresiones del estmago o del duodeno, tumores de la
segunda porcin duodenal (papilares y no papilares), divertculos del
estmago o el duodeno, etc.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


El seguimiento de la sustancia de contraste puede identificar lesiones
en el intestino delgado, como estenosis, tumores, divertculos, duplicaciones y enfermedades inflamatorias crnicas inespecficas (Crohn). Si
se cuenta con los medios, este estudio puede realizarse con la correspondiente intubacin duodenal, anticolinrgicos e insuflacin de aire.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


El error diagnstico de la radiologa puede llegar hasta un 30% por su
incapacidad de detectar lesiones superficiales potencialmente sangrantes. Tampoco permite determinar la condicin del sangrado actual.

Si la endoscopia est disponible, se podr continuar con ella o utilizarla como primer procedimiento de estudio. En ciertos lugares los
endoscopistas viajan una o ms veces por semana. Es posible postergar hasta ese momento el inicio de los estudios considerando que no
se trata de cuadros agudos.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


La esofagogastroduodeno fibroscopia permite detectar patologas
potencialmente responsables de sangrado hasta la segunda porcin
del duodeno. La presencia de erosiones gstricas (con antecedentes
de ingesta de AINE o sin ellos) no debe considerarse inicialmente
como causa, salvo cuando se observan signos de sangrado reciente
(cogulos puntiformes en el lecho de la erosin).

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


Frente a una endoscopia normal se solicitan biopsias a ciegas de la segunda porcin duodenal (enfermedad celaca?), del antro y del fundus
(gastritis crnica atrfica?). Si se encuentran lesiones con responsabilidad cierta del sangrado se actuar en consecuencia. De lo contrario se
deber continuar con la investigacin, especialmente del colon derecho.

La edadDerlin
es un factor importante
pero no excluyente.Juarez
En general,
Doctor
Marcio
Mu
se debe comenzar con una buena radiografa con doble contraste del
colon. Si se aprecian imgenes patolgicas o por la edad se piensa en
patologas vasculares, se deber indicar la colonofibroscopia siempre
que ello sea posible, con visin hasta el ciego.

210

PROACI / Aspectos de la prctica profesional

En una bsqueda casi a ciegas nunca dejamos de realizar la rectosigmoideoscopia rgida convencional como procedimiento sistemtico
ya que es posible encontrar patologas sangrantes (neoplasias, plipos, enfermedad inflamatoria crnica inespecfica) con escasa o nula
exteriorizacin clnica. La enfermedad celaca es causa de anemia ferropnica o dimorfa, lo que justifica las biopsias a ciegas del duodeno.

Doctor
Derlin
Marcio
Mu
Si hasta
ese momento no ha sido
posible identificar Juarez
la etiologa del
sangrado crnico se entra en el campo de las hemorragias de origen
oscuro y se hace necesario comenzar con el uso de tcnicas ms
complejas. En trminos generales puede establecerse que por debajo
de los 50 aos la mayora de las hemorragias ocultas corresponden a
tumores y por encima de esa edad, a lesiones vasculares.

En las hemorragias con exteriorizacin


Doctor
Derlin Marcio Juarez Mu
Pueden presentarse numerosas variantes cuya identificacin siempre estar basada en una evaluacin minuciosa del paciente. Describiremos los casos ms frecuentes.

Pacientes con alteraciones hemodinmicas sin exteriorizacin


actual
Se debe tener en cuenta que nuestro primer contacto con el paciente representa siempre un momento determinado en un proceso
dinmico. La observacin estrecha durante minutos, horas o aun
das puede servir para ubicar mejor la patologa.
Los sntomas y signos de presentacin en este grupo de pacientes
suelen caracterizarse por un comienzo brusco en el que predominan
los elementos relacionados con la hipovolemia. Corresponden a prdidas bruscas que no necesariamente deben ser abundantes. Sobresalen el decaimiento, las palpitaciones, la disnea, la sudoracin profusa, la palidez profunda, el sncope y el estado de shock. Puede haber prdida de conciencia inicial. En pacientes coronarios puede desencadenarse angor. Inicialmente deben descartarse causas extradigestivas como el infarto agudo del miocardio. Frente a un paciente
con estas caractersticas y ante la sospecha de una hemorragia digestiva debe realizarse el tacto rectal: la hemoglobina intraluminal
produce un aumento significativo de la velocidad de trnsito intestinal por lo que en pocos minutos la sangre puede llegar al recto. El
segundo procedimiento es la colocacin de una sonda nasogstrica
con lavado y aspiracin. La presencia de sangre en el aspirado confirma la hemorragia y su origen alto. Como veremos ms adelante,
estos pacientes entran en la categora de sangrado de intensidad mediana o severa, por lo cual el primer problema por resolver es el relacionado con los trastornos hemodinmicos. Se hace necesario contar con una va central como medida de seguridad, lo que permite el

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Diagnstico y tratamiento de la hemorragia digestiva alta

211

control de la PVC y la prevencin de una evolucin desfavorable que


obligue a reposiciones masivas.

En los casos de pacientes con melena


Un paciente con melena puede corresponder a la categora de sangrado leve, moderado o severo. En estas dos ltimas situaciones repetimos el orden de prioridades:

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


1) los fenmenos hemodinmicos
2) el nivel del sangrado
3) la causa de la hemorragia
Esta catalogacin inicial es de suma importancia por las medidas
teraputicas inmediatas: canalizacin y compensacin del medio interno mientras se inician los siguientes pasos diagnsticos.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


El nivel de la hemorragia puede encontrarse en cualquier punto
del tubo digestivo: desde el esfago hasta el colon derecho. Mientras
se efectan los primeros estudios de laboratorio debe procederse a
realizar, al menos, dos maniobras:
1) Colocacin de una sonda nasogstrica con aspiracin y eventual lavado. Si se aspira sangre la hemorragia es alta (hasta el
yeyuno superior). Se deja la sonda colocada para controlar la
hemorragia en las prximas horas. Es obvio que el examen clnico inicial ya descart o confirm la presencia de hipertensin
portal y de otras causas menos frecuentes de hemorragia, como
las malformaciones vasculares con manifestaciones en la piel y
las mucosas.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


2) Tacto rectal, que descarta lesiones neoformativas bajas y sobre
todo permite determinar el estado de la prstata. En pacientes
con sangrados moderados a severos es muy importante controlar la diuresis horaria. La presencia de un adenoma prosttico
puede alterar significativamente este control.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


Si la sonda nasogstrica no detecta sangre puede deberse a dos causas:
1) La hemorragia es del colon o del intestino delgado.
2) La hemorragia era alta, pero se detuvo y ya no quedan restos
de sangre en el estmago. La melena puede persistir hasta 2 o
3 das luego de haber finalizado la hemorragia. No justificamos
el uso de enemas de limpieza para el control de la hemorragia.
La excepcin seran los pacientes con hepatopata crnica en
quienes podran aparecer indicios de encefalopata 24 a 72 horas despus.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

212

PROACI / Aspectos de la prctica profesional

Recordar siempre que las causas de sangrado alto ms frecuentes son


las lceras gastroduodenales y las LAMG y, las de las bajas, las angiodisplasias, los tumores y los divertculos.

Durante el sangrado debe analizarse la utilidad de los estudios ra-

diogrficos:
salvo las lesiones muy
evidentes (en general
no son las
Doctor
Derlin
Marcio
Juarez
Mu
ms frecuentes) las restantes tienen un amplio margen de error, aun
en las lceras con poca reaccin inflamatoria, dado que la presencia
de un cogulo en el lecho puede hacer desaparecer los signos radiolgicos. La mayora de las hemorragias son autolimitadas y este concepto es significativo tanto en el diagnstico como en el tratamiento.
Dentro del algoritmo diagnstico y teraputico es muy importante el
seguimiento del paciente. El control de los signos vitales y el nmero
de unidades transfundidas para mantener el Hto en cifras por encima
del 30% son los hechos clave que determinan la magnitud de la hemorragia, su mantenimiento y la decisin del momento de la ciruga.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


La realizacin de la fibroscopia alta desde el inicio es otro elemento
que debe analizarse. Es importante para el diagnstico de vrices sangrantes (la presencia de hipertensin portal no es sinnimo de vrices
hemorrgicas: tres de cada cuatro pacientes sangran por otros motivos, en especial lceras gastroduodenales y LAMG). Veremos ms adelante cmo proceder cuando no se cuenta con fibroscopia. Durante el
sangrado alto moderado a masivo es muy difcil encontrar el punto de
sangrado aun cuando se lave previamente el estmago. Si se dispone
de fibroscopia se debe poder estar en condiciones de realizar una inyeccin en el lecho de la lcera sangrante o de la vrice hemorrgica.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Tratamiento de las hemorragias digestivas altas


Doctor
Derlin Marcio Juarez Mu
Las hemorragias ocultas deben ser tratadas con hierro parenteral
luego de haber completado el estudio diagnstico. Nunca deben tratarse por va oral.
En los pacientes con cuadro de sangre deglutida lo importante es
identificar rpidamente el punto sangrante y proceder en consecuencia. Los coagulantes no tienen indicacin, salvo que se demuestre una coagulopata de base.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


En los pacientes con hipertensin portal en quienes no es posible
determinar la presencia de vrices sangrantes como causa y no se
cuenta con endoscopia en ese momento, ante la duda, colocamos el

Diagnstico y tratamiento de la hemorragia digestiva alta

213

baln de Sengstaken-Blakemore. Pero son muy pocos los centros


que habitualmente cuentan con l y en esos casos fabricamos un baln que tendr las caractersticas del baln de Linton.
Fabricacin de un baln con las caractersticas del baln de
Linton
Con un profilctico y una sonda K8 o K10:
- Se procede a seccionar el receptculo del primero, se desliza
la sonda por el interior y se atan los dos extremos con lino de
manera tal que mantenga forma esfrica cuando se lo insufla
hasta un dimetro de unos 12 cm.
- En un lateral superior del baln se introduce y liga un catter
PC80. Se deja el extremo distal con orificios fuera del baln.
- Se introduce por va nasal hasta el estmago.
- Se insufla con volmenes de aire previamente determinados para obtener el dimetro deseado y se lo tracciona hasta el cardias.
- El extremo proximal de la sonda se utiliza para el lavado y
la aspiracin del estmago.
- Cerca del extremo se ata un hilo comn resistente y se lo
tracciona hacia los pies de la cama.
- En el extremo distal del hilo se cuelga un frasco de suero que contenga unos 300 mL de agua y se mantiene la traccin sobre el baln colgando de los pies de la cama. Esta es la funcin ms importante aun del baln de Sengstaken-Blakemore: comprimir el
hiato para cortar la circulacin venosa gastroesofgica colateral.
- El baln esofgico no cumple una funcin importante; por el
contrario, puede aumentar las complicaciones de este procedimiento por accin decbito.
- Si la hemorragia se detiene, confirma las vrices sangrantes.
- Si la hemorragia contina no descarta las vrices de techo,
pero es casi seguro el origen gastroduodenal del sangrado.
- Si no se detiene la hemorragia con el baln, ste puede desinflarse para evitar complicaciones, pero debe dejarse la sonda
para el control evolutivo.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

En caso de confirmarse el diagnstico de vrices sangrantes (siempre graves) puede plantearse la posibilidad de utilizar sustancias vasopresoras: vasopresina, somatostatina o similares. Tanto en el caso
del baln como en el de los vasopresores se debe actuar con la idea
de que tales procedimientos pueden detener definitivamente la hemorragia, pero que es probable que slo se obtenga una detencin
temporaria. Este tiempo debe destinarse a preparar la infraestructu-

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

214

PROACI / Aspectos de la prctica profesional

ra para una eventual ciruga de urgencia. Sugerimos bloquear la secrecin cida para evitar un factor agresor sobreagregado.
Si se cuenta con endoscopio los tiempos y las seguridades cambian. El
diagnstico es de certeza y es posible la terapia esclerosante. De no
ser posible esta ltima por la magnitud del sangrado, el baln sigue
siendo un procedimiento til.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


El sndrome de Mallory-Weiss hemorrgico es un proceso autolimitado. Se deben tratar las arcadas y los vmitos o controlar cualquier
otro factor desencadenante. Preferimos utilizar metoclopramida por
va intravenosa. Son excepcionales los casos en que se requiere otro
tipo de terapia, como la inyeccin en la base del lecho sangrante.

Tambin
aconsejamos el bloqueo
de la secrecin cida.
Doctor
Derlin
Marcio
Juarez Mu
El resto de las patologas ms frecuentes productoras de sangrado
tienen el mismo tratamiento. Por ello, en los momentos iniciales o
cuando por falta de recursos adecuados no es posible hacer un diagnstico ms preciso, se encuentran formalmente indicados los inhibidores de la secrecin de protones. Se plantea cul de ellos y la va
de administracin. Pese al amplio uso de los bloqueantes H2 (al menos en el comienzo) preferimos utilizar inhibidores de la bomba de
protones (IBP): omeprazol, lansoprazol, pantoprazol. Si no hay vmitos indicamos omeprazol por boca en dosis relativamente altas:
40 a 60 mg/da. Existe una razn fisiolgica para esta preferencia:
con los bloqueantes H2 en altas dosis (450 a 600 mg/da en perfusin
continua) se puede bloquear un mximo del 65-70% de la secrecin
cida. En las LAMG existe siempre una alteracin severa de la barrera mucosa, por lo que aun pequeas cantidades de protones son suficientes para mantener la agresin. Un razonamiento similar es vlido para las lceras sangrantes. Con los IBP es posible inhibir la secrecin cida hasta en un 90-95%. La administracin parenteral de
IBP es tambin til, pero los costos aumentan significativamente. El
costo de la administracin parenteral de ranitidina es superior al del
omeprazol por boca. El nico factor limitante, como se dijo, es la
presencia de intolerancia gstrica por vmitos.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Las hemorragias asociadas a sepsis merecen una mencin especial.


Las lesiones mltiples de rganos tpicas de este proceso pueden debutar con una HDA. Sin embargo, si se investiga con cuidado ya se encuentran presentes indicios del compromiso de otros rganos (hgado,
pulmn, rin, cerebro, etc.). En la sepsis, la secrecin de cido est
muy aumentada y no es posible controlarla con dosis habituales o mximas de ranitidina (se han utilizado hasta 2.400 mg en asociacin

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Diagnstico y tratamiento de la hemorragia digestiva alta

215

con anticidos, bajo control horario del pH gstrico). Esta puede ser la
indicacin ms importante del omeprazol en dosis que no deben bajar
de 80 mg (adaptadas cuando es posible segn el control del pH gstrico, que debe permanecer en valores por encima de 4,5-5).
El esquema debe mantenerse no menos de una semana despus
que haya cedido el sangrado.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


Los anticidos no son aconsejables por dos razones:
a) Corto perodo de accin, con efectos secundarios por las dosis
que se deben administrar.
b) Si se planea realizar la endoscopia, no deben administrarse sustancias que entorpezcan la visin.

El sucralfato tiene acciones complejas, pero especialmente forma


Doctor
Derlin
Marcio
Mu
un agregado
con las protenas del
fondo de las lcerasJuarez
aislndolas del
pH ambiental. Para actuar necesita pH cido, por lo que la combinacin con IBP o antagonistas H2 no debe indicarse.
Los anticolinrgicos no tienen indicacin en la actualidad.
Si la sospecha se inclina hacia una angiodisplasia, puede intentarse el uso de estrgenos y progestgenos.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


Terapia quirrgica
En situaciones en las que los recursos tcnicos son limitados, las
disponibilidades y los tiempos tienen mrgenes ms estrechos. Si no
se logra controlar una hemorragia luego de los tratamientos mdicos
puede estarse ante una situacin que slo podra manejarse con terapias locales o angiogrficas, o con una intervencin quirrgica. Es
indudable que en estas circunstancias los tiempos se acortan. Muchos de los procesos son autolimitados y responden a los tratamientos. Una minora no lo hace, o bien la causa se encuentra ms abajo
(intestino delgado o colon). Si las transfusiones deben mantenerse
por ms de 2 o 3 das se debe plantear seriamente el momento quirrgico (antes de que aparezca el sndrome de los politransfundidos,
de origen multifactorial).
Hasta aqu la informacin necesaria para abordar a este tipo de pacientes.
Ahora apliquemos estos conocimientos en un caso clnico.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

216

PROACI / Aspectos de la prctica profesional

Caso clnico
Paciente de 47 aos que ingresa en el servicio de guardia por un
cuadro de anemia aguda, hemodinmicamente descompensado.
Comenz dos horas antes con nuseas, vmitos abundantes con
sangre fresca de color rojo vinoso. Est en estado de shock. Tiene
antecedentes de ingesta de alcohol promedio de 60 g por da desde
hace varios aos. No registra antecedentes de ingesta de AINE en
los ltimos 15 das. Quince aos antes present episodios de dolor
epigstrico posprandial tardo, no diario, que nunca fue estudiado.
Hto de ingreso: 34%. El resto de los estudios iniciales son normales.
En el examen clnico no se encuentran signos positivos fuera de los
propios de la hipovolemia.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

1) Cul sera su conducta inicial frente a un paciente con estas


Doctor
Derlin Marcio Juarez Mu
caractersticas?
a. Indicar una radiografa seriada esofagogastroduodenal.
b. Solicitar una endoscopia si se dispone de ella en forma
inmediata.
c. Colocar una va central y expandirlo.
Justifique su respuesta.
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

2) Luego del examen clnico, el diagnstico ms probable es:


a. Angiodisplasia.
b. lcera gastroduodenal.
c. Vrices de esfago sangrantes, por hipertensin portal.
d. LAMG.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


Justifique su respuesta.
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Diagnstico y tratamiento de la hemorragia digestiva alta

217

3) Una vez compensado hemodinmicamente, decide realizar un


procedimiento diagnstico inmediato para comenzar a tratarlo.
Dado lo limitado de sus medios elige uno de los siguientes:
a. Fibroscopia digestiva alta.
b. Radiografa digestiva alta.

c. Laparotoma exploradora.
Doctor Derlin
Marcio Juarez Mu
Justifique su respuesta.
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................

4) Decide
iniciar un tratamiento
mdico. El tratamiento
de elecDoctor
Derlin
Marcio
Juarez
Mu
cin sera:
a. Anticidos cada 3 horas.
b. Bloqueante H2 en perfusin intravenosa.
c. IBP por boca o por va intravenosa.
Justifique su respuesta.
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


5) A las 48 horas y pese al tratamiento, la hemorragia no ha cedido. Por ello, contando con un paciente hemodinmicamente
compensado (pero que necesita ms de 4 unidades de sangre
por da) decide la ciruga. Realiza la gastrostoma y constata la
presencia de un vaso arterial en el fondo de una lcera duodenal de 1,2 mm de dimetro. La conducta que elige es:

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


a. Ligadura del vaso y cierre.
b. Electrofulguracin del lecho ulceroso.
c. Gastrectoma subtotal.
Justifique su respuesta.

...............................................................................................................
Doctor
Derlin Marcio Juarez Mu
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................

218

PROACI / Aspectos de la prctica profesional

Respuestas
1) Colocar una va central. Es un paciente descompensado hemodinmicamente, de alto riesgo. La investigacin del nivel no
tiene sentido: es una hemorragia alta. La investigacin de la
causa pasa a segundo plano.

Doctor
Derlin Marcio Juarez Mu
2) lcera gastroduodenal, por el antecedente de dolor. La hipertensin portal podra casi descartarse de entrada por la ausencia de esplenomegalia y por la ingestin promedio de alcohol,
que es relativamente baja. Se acepta que la ingesta promedio
de 80 g o ms produce lesin heptica en una alta proporcin
de personas y por encima de 160 g la lesin es prcticamente
constante. La angiodisplasia podra descartarse por la edad,
aunque ste no es un factor excluyente. No es posible descartar
la gastritis hemorrgica.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


3) La radiologa puede dar alguna informacin limitada. En este
paciente podra mostrar secuelas de una lesin ulcerosa, pero
no indicara si ese es el origen del sangrado. Si se dispone de fibroscopia, dada la magnitud del sangrado es muy probable que
no sea de utilidad y deba repetirse a las pocas horas si se controla el sangrado. Todava es prematuro para indicar una ciruga sin haber agotado los tratamientos mdicos.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu


4) Los anticidos no deben administrarse por la posibilidad de un estudio endoscpico posterior. En esas dosis tienen efectos secundarios. Los bloqueantes H2 son menos eficientes que los IBP. Estos
ltimos seran la indicacin ideal. Si los vmitos han cesado, administrarlos por va bucal en dosis altas. Los altos costos del omeprazol parenteral limitaran su uso, aunque se puede comenzar con
ste y continuar por boca una vez que los vmitos hayan cedido.

Doctor
Derlin Marcio Juarez Mu
5) Podra desecharse de entrada la electrofulguracin. Las otras
dos conductas pueden ser aceptables, pero debe tenerse en
cuenta la posibilidad del resangrado en la ligadura (tejidos muy
infiltrados) y la tasa aumentada de mortalidad en la gastrectoma intrasangrado. Se prefiere la gastrectoma subtotal.

Lecturas
sugeridas Marcio Juarez Mu
Doctor
Derlin
Consultar las lecturas sugeridas de la UD 8.

Anda mungkin juga menyukai