Diagnstico y tratamiento
de la hemorragia digestiva
alta con escasos recursos
Doctor
Derlin Marcio Juarez Mu
tcnicos
Dr. Vicente A. Sofa
Mdico Cirujano Fellow of the Am Coll Surg (FACS).
Miembro Acadmico de la Academia Argentina de Ciruga.
Introduccin
Doctor
Marcio
Mu
En estaDerlin
Unidad didctica completaremos
el anlisis Juarez
del tema con
la presentacin de un caso clnico. Esperamos que de esta manera
pueda volver sobre los conceptos trabajados y vea as facilitada su
comprensin.
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Antes de continuar con la lectura le sugerimos repasar la Unidad didctica 8, Hemorragias digestivas altas.
Objetivos
Doctor
Derlin Marcio Juarez Mu
Se espera que al finalizar esta exposicin el lector pueda:
Conocer los procedimientos teraputicos ms adecuados aun cuando no se cuente con un diagnstico de
certeza.
Aplicar los conocimientos adquiridos al anlisis de un
caso clnico.
Doctor
Derlin Marcio Juarez Mu
En las hemorragias ocultas
Una vez que se han descartado razonablemente las causas clnicas
extradigestivas debe comenzarse con la investigacin del tubo digestivo. La bsqueda de sangre oculta en materia fecal no nos parece
un mtodo confiable, por lo que no lo utilizamos a menudo.
Si no se dispone de gastrofibroscopia se debe comenzar con un
buen estudio
radiogrfico.
Doctor
Derlin
Marcio Juarez Mu
La radiografa del esfago puede mostrar tumores, divertculos por
traccin, esfago de Barrett, lceras ppticas o superficiales del esfago, signos de esofagitis crnica, hernias hiatales, etc.
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Si la endoscopia est disponible, se podr continuar con ella o utilizarla como primer procedimiento de estudio. En ciertos lugares los
endoscopistas viajan una o ms veces por semana. Es posible postergar hasta ese momento el inicio de los estudios considerando que no
se trata de cuadros agudos.
La edadDerlin
es un factor importante
pero no excluyente.Juarez
En general,
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Marcio
Mu
se debe comenzar con una buena radiografa con doble contraste del
colon. Si se aprecian imgenes patolgicas o por la edad se piensa en
patologas vasculares, se deber indicar la colonofibroscopia siempre
que ello sea posible, con visin hasta el ciego.
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En una bsqueda casi a ciegas nunca dejamos de realizar la rectosigmoideoscopia rgida convencional como procedimiento sistemtico
ya que es posible encontrar patologas sangrantes (neoplasias, plipos, enfermedad inflamatoria crnica inespecfica) con escasa o nula
exteriorizacin clnica. La enfermedad celaca es causa de anemia ferropnica o dimorfa, lo que justifica las biopsias a ciegas del duodeno.
Doctor
Derlin
Marcio
Mu
Si hasta
ese momento no ha sido
posible identificar Juarez
la etiologa del
sangrado crnico se entra en el campo de las hemorragias de origen
oscuro y se hace necesario comenzar con el uso de tcnicas ms
complejas. En trminos generales puede establecerse que por debajo
de los 50 aos la mayora de las hemorragias ocultas corresponden a
tumores y por encima de esa edad, a lesiones vasculares.
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diogrficos:
salvo las lesiones muy
evidentes (en general
no son las
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Mu
ms frecuentes) las restantes tienen un amplio margen de error, aun
en las lceras con poca reaccin inflamatoria, dado que la presencia
de un cogulo en el lecho puede hacer desaparecer los signos radiolgicos. La mayora de las hemorragias son autolimitadas y este concepto es significativo tanto en el diagnstico como en el tratamiento.
Dentro del algoritmo diagnstico y teraputico es muy importante el
seguimiento del paciente. El control de los signos vitales y el nmero
de unidades transfundidas para mantener el Hto en cifras por encima
del 30% son los hechos clave que determinan la magnitud de la hemorragia, su mantenimiento y la decisin del momento de la ciruga.
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En caso de confirmarse el diagnstico de vrices sangrantes (siempre graves) puede plantearse la posibilidad de utilizar sustancias vasopresoras: vasopresina, somatostatina o similares. Tanto en el caso
del baln como en el de los vasopresores se debe actuar con la idea
de que tales procedimientos pueden detener definitivamente la hemorragia, pero que es probable que slo se obtenga una detencin
temporaria. Este tiempo debe destinarse a preparar la infraestructu-
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ra para una eventual ciruga de urgencia. Sugerimos bloquear la secrecin cida para evitar un factor agresor sobreagregado.
Si se cuenta con endoscopio los tiempos y las seguridades cambian. El
diagnstico es de certeza y es posible la terapia esclerosante. De no
ser posible esta ltima por la magnitud del sangrado, el baln sigue
siendo un procedimiento til.
Tambin
aconsejamos el bloqueo
de la secrecin cida.
Doctor
Derlin
Marcio
Juarez Mu
El resto de las patologas ms frecuentes productoras de sangrado
tienen el mismo tratamiento. Por ello, en los momentos iniciales o
cuando por falta de recursos adecuados no es posible hacer un diagnstico ms preciso, se encuentran formalmente indicados los inhibidores de la secrecin de protones. Se plantea cul de ellos y la va
de administracin. Pese al amplio uso de los bloqueantes H2 (al menos en el comienzo) preferimos utilizar inhibidores de la bomba de
protones (IBP): omeprazol, lansoprazol, pantoprazol. Si no hay vmitos indicamos omeprazol por boca en dosis relativamente altas:
40 a 60 mg/da. Existe una razn fisiolgica para esta preferencia:
con los bloqueantes H2 en altas dosis (450 a 600 mg/da en perfusin
continua) se puede bloquear un mximo del 65-70% de la secrecin
cida. En las LAMG existe siempre una alteracin severa de la barrera mucosa, por lo que aun pequeas cantidades de protones son suficientes para mantener la agresin. Un razonamiento similar es vlido para las lceras sangrantes. Con los IBP es posible inhibir la secrecin cida hasta en un 90-95%. La administracin parenteral de
IBP es tambin til, pero los costos aumentan significativamente. El
costo de la administracin parenteral de ranitidina es superior al del
omeprazol por boca. El nico factor limitante, como se dijo, es la
presencia de intolerancia gstrica por vmitos.
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con anticidos, bajo control horario del pH gstrico). Esta puede ser la
indicacin ms importante del omeprazol en dosis que no deben bajar
de 80 mg (adaptadas cuando es posible segn el control del pH gstrico, que debe permanecer en valores por encima de 4,5-5).
El esquema debe mantenerse no menos de una semana despus
que haya cedido el sangrado.
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Caso clnico
Paciente de 47 aos que ingresa en el servicio de guardia por un
cuadro de anemia aguda, hemodinmicamente descompensado.
Comenz dos horas antes con nuseas, vmitos abundantes con
sangre fresca de color rojo vinoso. Est en estado de shock. Tiene
antecedentes de ingesta de alcohol promedio de 60 g por da desde
hace varios aos. No registra antecedentes de ingesta de AINE en
los ltimos 15 das. Quince aos antes present episodios de dolor
epigstrico posprandial tardo, no diario, que nunca fue estudiado.
Hto de ingreso: 34%. El resto de los estudios iniciales son normales.
En el examen clnico no se encuentran signos positivos fuera de los
propios de la hipovolemia.
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c. Laparotoma exploradora.
Doctor Derlin
Marcio Juarez Mu
Justifique su respuesta.
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4) Decide
iniciar un tratamiento
mdico. El tratamiento
de elecDoctor
Derlin
Marcio
Juarez
Mu
cin sera:
a. Anticidos cada 3 horas.
b. Bloqueante H2 en perfusin intravenosa.
c. IBP por boca o por va intravenosa.
Justifique su respuesta.
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Respuestas
1) Colocar una va central. Es un paciente descompensado hemodinmicamente, de alto riesgo. La investigacin del nivel no
tiene sentido: es una hemorragia alta. La investigacin de la
causa pasa a segundo plano.
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2) lcera gastroduodenal, por el antecedente de dolor. La hipertensin portal podra casi descartarse de entrada por la ausencia de esplenomegalia y por la ingestin promedio de alcohol,
que es relativamente baja. Se acepta que la ingesta promedio
de 80 g o ms produce lesin heptica en una alta proporcin
de personas y por encima de 160 g la lesin es prcticamente
constante. La angiodisplasia podra descartarse por la edad,
aunque ste no es un factor excluyente. No es posible descartar
la gastritis hemorrgica.
Doctor
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5) Podra desecharse de entrada la electrofulguracin. Las otras
dos conductas pueden ser aceptables, pero debe tenerse en
cuenta la posibilidad del resangrado en la ligadura (tejidos muy
infiltrados) y la tasa aumentada de mortalidad en la gastrectoma intrasangrado. Se prefiere la gastrectoma subtotal.
Lecturas
sugeridas Marcio Juarez Mu
Doctor
Derlin
Consultar las lecturas sugeridas de la UD 8.