Atencin prehospitalaria

del traumatizado

Doctor
Derlin
Marcio Juarez Mu
Dr. Jorge
Neira
Director Cientfico de la Sociedad Argentina de Medicina y Ciruga del
Trauma.
Encargado de Docencia del Centro de Emergentologa, Medicina y Ciruga del Trauma del Hospital de Agudos, Juan A. Fernndez.

Prof. Adela Ferrante

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Diseo didctico

Introduccin
El manejo prehospitalario adecuado del paciente traumatizado es
el que determina, con frecuencia, sus posibilidades de supervivencia.
El 60% de los politraumatizados que fallecen lo hacen en la va pblica, antes de acceder a algn sistema prehospitalario eficiente. Con
tcnicas apropiadas de rescate pueden salvarse entre un 20 y un
40% de estos pacientes (muertes prevenibles o evitables).
La atencin prehospitalaria deber estar destinada a atender y tratar las tres principales causas de muerte en el paciente lesionado:

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

1. La obstruccin de la va area y la hipoventilacin alveolar, con

su consiguiente hipoxemia y eventual hipercapnia.
2. La hemorragia productora de hipovolemia severa y shock hipovolmico.
3. El traumatismo encefalocraneano (TEC) y raquimedular (TRM).

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Objetivos
Pretendemos con este planteo, que usted pueda:

Doctor Derlin
Marcio
Juarez
Mu
Comprender el manejo
prehospitalario adecuado
del
paciente traumatizado.
Analizar las principales causas de la muerte del paciente lesionado.

10

PROACI / Problemas de diagnstico y tratamiento

Protocolo prehospitalario
Iniciamos este desarrollo presentando el protocolo prehospitalario.
Es imprescindible contar con protocolos apropiados que indiquen las
conductas ms adecuadas para asumir (cuadro 1).

CuadroDerlin
1.
Doctor
Marcio Juarez Mu
Protocolo prehospitalario
1.

Constatar el grado de respuesta:

consciente - inconsciente

2.

Control de la va area permeable, con proteccin de

columna cervical

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

3.

Ventilacin - oxigenacin - aspiracin

4.

Circulacin con control de hemorragia

5.

Evaluacin neurolgica
(AVPU- escala de Glasgow - foco - pupilas)

6.
Evaluacin raquimedular
Doctor
Derlin Marcio Juarez Mu
(inmovilizacin completa)
7.

Estabilizacin de fracturas

8.

Evaluacin de otros traumatismos

(trax - abdomen)

9.

Transporte - contacto con hospital base

Doctor
Derlin Marcio Juarez Mu
Analicemos con ms detalle cada uno de estos pasos:
1

Primer paso: Investigar rpidamente si el paciente est consciente

o inconsciente.
Nos colocamos delante y le decimos en voz alta:
Cmo se siente? Slo abra los ojos y contsteme No se mueva!
Esta accin evita el movimiento brusco de la cabeza y del cuello.

Doctor
Derlin Marcio Juarez Mu
Todo paciente inconsciente o con lesiones por encima de las
clavculas o de las lneas mamilares debe ser considerado portador de un traumatismo encefalocraneano y raquimedular hasta que se demuestre lo contrario.

H.Cl.

Atencin prehospitalaria del traumatizado

11

Segundo paso: Consiste en lograr la permeabilizacin de la va area y la ventilacin adecuada (cuadro 2).
Cuadro 2.
Va area permeable con proteccin de la columna cervical

Doctor
Derlin Marcio Juarez Mu
a.
Mantener la cabeza en posicin neutra
(en todo TEC hay un TRM potencial)
b.

Maniobra de elevacin del mentn o

luxacin anterior de la mandbula

c.

Apertura bucal y extraccin de cuerpos extraos

d.
Utilizacin de cnulas
Doctor
Derlin
Marcio Juarez Mu
(nasofarngeas
- orofarngeas)
e.

Intubacin endotraqueal
(nasotraqueal - orotraqueal)

f.

Puncin cricotiroidea y ventilacin

(alto flujo de O2)

g.

Cricotiroidotoma

Doctor
Derlin Marcio Juarez Mu
h.
Traqueostoma?
Siempre debe sospecharse lesin de la columna cervical cuando el
paciente es portador de TEC o traumatismo de cara o cuello.
Cuando exista ms de un rescatador disponible, uno de ellos debe
mantener la cabeza en posicin neutra, mientras el otro permeabiliza la va area. Si hay un solo rescatador la explicacin rpida a algn espectador ocasional puede ser de gran utilidad.
Debe evitarse por todos los medios la flexin, la rotacin y la extensin brusca de la cabeza y el cuello en todo paciente con traumatismo raquimedular presente o sospechado. No deben utilizarse almohadas o elementos similares detrs del cuello.
Si el paciente se encuentra boca abajo debe ser colocado cuidadosamente en decbito supino movilizndolo en bloque, ya sea con la
maniobra del log-roll o de los cuatro operadores (tomando la cabeza, los hombros, la pelvis y las extremidades). Si el paciente vomita
puede colocarse en decbito lateral, manteniendo la cabeza en posicin neutra.
Puede utilizarse en esta etapa el collar semirrgido.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

12

PROACI / Problemas de diagnstico y tratamiento

La permeabilizacin de la va area puede lograrse con:

la tcnica de la elevacin del mentn
la de luxacin anterior de la mandbula
la colocacin de cnulas nasofarngeas u orofarngeas

Evidentemente el mtodo ms efectivo es la intubacin orotraDoctor

Derlin
Marcio
Juarez Mu
queal, pero
debe ser llevada a cabo
por personal entrenado.
La va nasotraqueal est indicada en el paciente que ventila y con
sospecha de lesin cervical. No obstante:
si el paciente es portador de fractura de la base del crneo o del
macizo facial, existe contraindicacin absoluta, tanto de la va
orotraqueal como nasotraqueal.
si el paciente est con apnea, la va ms aconsejada es la orotraqueal, la que podr complementarse con la maniobra de neutralizacin del cuello.
en los casos en que estas ltimas sean impracticables por presentar el paciente traumatismos severos de cara, puede efectuarse
una puncin cricotiroidea con un catter sobre aguja (N 12 - 14)
al cual podr conectarse un adaptador de tubo peditrico N 3,
para ser utilizado con bolsa resucitadora o con una tubuladura en
T o en Y, con una fuente de oxgeno con flujo regulable. Esto
permite una ventilacin adecuada durante 30 a 40 minutos.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Qu ocurre
cuando el paciente
tiene obstruccin gltica
compleDoctor
Derlin
Marcio
Juarez
Mu
ta (en la cual est contraindicada la puncin cricotiroidea)?
............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................

En estos casos debe accederse a la va area por medio de la cricoDoctor

Derlin
Juarez
Mu
tiroidotoma
quirrgica, lo que Marcio
permite colocar un tubo
endotraqueal peditrico N 7. La nica indicacin de traqueostoma de urgencia es la fractura de laringe con obstruccin de la va area. No
obstante, las lesiones larngeas pueden ser asintomticas en los estadios iniciales y en un 70% de los casos puede efectuarse la intubacin por va endotraqueal en la etapa prehospitalaria.

Tercer paso: Asegurar una ventilacin adecuada. Si el paciente ven-

en forma espontnea, deben aportarse altas fracciones inspiradas

3 tila
Doctor
Derlin Marcio Juarez Mu
de oxgeno, para evitar la hipoxemia, frecuentemente asociada al
traumatizado y que puede empeorar mucho su pronstico. Ventilar y
oxigenar no son sinnimos, sino complementos, como podemos observar en el cuadro 3:

H.Cl.

Atencin prehospitalaria del traumatizado

13

Cuadro 3.
Ventilacin - oxigenacin
a.

Ventilacin
- boca a boca
- boca a mscara
- manual con bolsa resucitadora
- manual con bolsa enriquecida (reservorio)
- manual con tubo en T
- ventilacin mecnica

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

b.

Oxigenacin
- cnulas nasales
- mscaras con efecto Venturi
- tubo en T
- bolsa con mezcla enriquecida
- ventilacin mecnica

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

c.

Aspiracin adecuada
- nasotraqueal
- orotraqueal

Cuando el paciente tenga secreciones o sangre en la va area debe

Doctor
Derlin
Mu
ser aspirado
cuidadosamente (laMarcio
aspiracin prolongadaJuarez
puede producir hipoxia). Es recomendable hacerlo no ms de 10 a 15 segundos
por vez, siendo preferible efectuar varias aspiraciones, manteniendo
una adecuada ventilacin, que una sola prolongada.

Cuarto paso: Evaluacin circulatoria con control de la hemorragia.

Para realizar esta evaluacin es imprescindible el diagnstico precoz de shock.
Cuando el paciente pierde ms del 15% de su volemia presenta precozmente taquicardia y disminucin de la presin de pulso (TAS - TAD).
Los signos clsicos (obnubilacin, sudoracin, taquicardia, hipotensin) denotan prdidas de considerable magnitud (ms del
30% de la volemia).
Si ha perdido ms del 40% de su volemia, puede presentar paro
cardaco por exanguinacin.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

El paciente traumatizado suele tener lesiones que provocan sanDoctor

Derlin
Marcio
Mu
grado visible
(hemorragia externa)
u oculto (como las Juarez
que rodean a
los focos de fracturas cerradas o las que se producen en cavidades
como la torcica o la abdominal).
La tasa de sangrado de estos pacientes puede oscilar entre 60 y
200 ml por minuto.

14

PROACI / Problemas de diagnstico y tratamiento

Veamos el cuadro siguiente:

Cuadro 4.
Tasa de sangrado

Fractura
Sangrado
Doctor
Derlin Marcio
Juarez Mu
Pelvis

Entre 1.500 y 2.000 ml

Fmur

Entre 800 y 1.200 ml

Cada costilla

Entre 100 y 150 ml

Tibia y peron

Entre 300 y 500 ml

Cavidad
pleural
Hasta 3.000 ml Juarez Mu
Doctor
Derlin
Marcio
Cavidad abdominal

Hasta 3 L

Es importante tener en cuenta que el retroperitoneo es fuente comn de hemorragia oculta.

Por ello es necesario realizar una evaluacin cardiovascular y con-

trolar la hemorragia.
Doctor
Derlin Marcio Juarez Mu
Cuadro 5.
Ante una hemorragia
a.

Tratar el sangrado externo mediante:

compresin directa
vendaje compresivo
frulas inflables
pantaln neumtico
evitar torniquete

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

b.

No movilizar elementos penetrados

c.

Estabilizar fracturas

d.

Calmar el dolor

Doctor
Derlin
Marcio Juarez Mu
e.
Colocar
vas intravenosas
En los casos mencionados es fundamental detener el sangrado.

H.Cl.

Atencin prehospitalaria del traumatizado

15

En las fracturas la colocacin de frulas inflables aporta dos

ventajas: al estabilizar la fractura y evitar su movimiento disminuye el dolor, y hemostticamente, deteniendo la hemorragia en
el foco.
En las lesiones de partes blandas debe utilizarse el vendaje compresivo o la compresin directa de la lesin sangrante.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

En las excepcionales situaciones en las que estas medidas no
sean eficaces, y el sangrado sea provocado por la lesin de un
vaso de gran calibre, puede utilizarse como ltimo recurso la colocacin de un torniquete, siempre lo ms distante posible y
anotando la hora en que fue colocado.
La colocacin de vas intravenosas puede demandar mucho tiempo
en manos no entrenadas. El aporte de cristaloides tiene slo un tercio del efecto de llenado de un volumen equivalente de sangre, de tal
manera que debe aportarse al paciente tres veces ms cristaloides
que el volumen de sangre perdido. A esto debe agregarse que la tasa
de aporte nuevamente supera los 1.000 a 2.000 ml en 10 a 20 minutos y el tiempo prolongado de colocacin de la va.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Si el paciente se encuentra cercano a un centro asistencial adecuado y la llegada a ste puede hacerse en menos de 20 minutos,
no es imprescindible la colocacin de esa va intravenosa.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Las soluciones hipertnicas de cloruro de sodio pareceran tener
una eficacia superior a las soluciones isotnicas y podran convertirse en la opcin prehospitalaria, aunque no existe todava la
experiencia necesaria para decidir su implementacin.
A continuacin veamos algunas recomendaciones para situaciones
concretas:

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

No deben movilizarse instrumentos penetrantes empalados. Si
es necesario (porque impide la liberacin del paciente), conviene
cortarlo y transportar al paciente con el objeto empalado, fijado
adecuadamente, para evitar mayores lesiones.
Cuando el paciente se encuentra atrapado se deben movilizar los
objetos que rodean al paciente y no arrastrar al paciente de
aqullos. El ejemplo ms tpico es el accidente de trnsito con el
paciente atrapado en el habitculo:
Debe extraerse el auto del paciente y no el paciente del auto.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

16

PROACI / Problemas de diagnstico y tratamiento

Quinto paso: Rpida evaluacin neurolgica.

Si el paciente se encuentra consciente la evaluacin de los movimientos de flexoextensin y abduccin de los dedos de la mano y la
flexin dorsoplantar de los dedos del pie y del tobillo permite descartar una lesin neurolgica. No es necesario hacer movilizar los miembros, ya que la existencia de fracturas puede provocar impotencia
funcional por dolor. El AVPU permite reconocer si el paciente:

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Est alerta
Responde a la voz
Responde al dolor
Est sin respuesta

A
V
P
U

En el caso que el paciente est inconsciente, la respuesta asimtrica

al estmulo nociceptivo puede poner de manifiesto un foco neurolgico.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

El score de Glasgow, ampliamente difundido y fcil de determinar, es de gran ayuda para la evaluacin neurolgica del paciente
con TEC. Tambin debern tenerse en cuenta el tamao de las pupilas y la presencia de asimetras.
No nos cansaremos de reiterar que todo paciente inconsciente o con
traumatismo de cara y cuello tiene TRM hasta que se demuestre lo
contrario.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Por ello, adems de las medidas que ya hemos comentado de proteccin de la columna, se debe:
Colocar un collar semirrgido tipo Philadelphia para evitar los
movimientos de dorsiflexin.
Los movimientos laterales de la cabeza se limitan colocando bolsas de arena a los costados del cuello, o una almohada o una frazada rodeando la cabeza y fijndola a la tabla corta.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

La utilizacin de tablas rgidas, que impidan el movimiento de toda la columna facilita el traslado.
En caso que el paciente se encuentre sentado dentro de un vehculo, la tabla corta que fija la cabeza y el torso hasta la regin sacrococcgea permite evacuarlo sin riesgo.

Doctor
Derlin
Marcio
Juarez
Mu
Todo paciente
traumatizado debe
ser transportado en
decbito supino, con tcnicas adecuadas de movilizacin, sobre tabla rgida, con
collar cervical con la cabeza fijada a la tabla con bolsas de arena y
con las frulas apropiadas. No es necesario colocar una almohada
debajo de la regin lumbar para mantener la lordosis fisiolgica.

H.Cl.

Atencin prehospitalaria del traumatizado

17

En sntesis:
Cuadro 6.
Evaluacin del traumatismo raquimedular

la posibilidad de
TRM en todo paciente
con TEC,
Doctor Considerar
Derlin
Marcio
Juarez
Mu
especialmente si est en coma
Evaluar la movilidad de las extremidades
Proteger la columna cervical
Evitar rotaciones y angulaciones

movilizacin lateral
Doctor Evitar
Derlin
Marcio Juarez Mu
colocando bolsas de arena
collar cervical tipo Philadelphia
tablas cortas (para extricacin)
tablas largas

camillas tipo scoop stretcher

Doctor Derlin
Marcio Juarez Mu
En el caso que el paciente presente fracturas, stas deben ser estabilizadas mediante frulas neumticas o elementos similares.
En caso de amputacin de miembros es fundamental colocar el
miembro amputado en una bolsa de polietileno estril y transportarlo en un recipiente con hielo (nunca utilizar hielo seco por
su efecto custico) (cuadros 7 y 8).

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

El pantaln neumtico puede ser de utilidad en el paciente con
fracturas pelvianas o proximales de los miembros inferiores, especialmente si permaneci mucho tiempo en el lugar del accidente.

Sexto paso: Evaluacin de traumatismos asociados.

6
Doctor
Marcio
Juarez
Mu
En esteDerlin
momento es importante
realizar la evaluacin
de otros
traumatismos asociados, en especial los mencionados en el siguiente
cuadro:

18

PROACI / Problemas de diagnstico y tratamiento

Cuadro 7.
Evaluacin de otros traumatismos
a.

Trax
cerrar neumotrax abiertos
no retirar elementos empalados
inmovilizar trax inestable
drenar neumotrax hipertensivo

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

b.

Abdomen
no retirar elementos empalados
en caso de evisceracin cubrir con lmina de nailon o
aluminio estriles

Los aspectos ms importantes para tener en cuenta en esta ins-

tancia son:
Doctor
Derlin Marcio Juarez Mu
Cuando el paciente presenta neumotrax abierto debe ocluirse
con un apsito, cubriendo tres de los cuatro lados. No deben
retirarse elementos empalados.
En caso de presentar un segmento parietal mvil se debe inmovilizar colocando el miembro superior correspondiente
adosado a la parrilla costal fracturada o acostando al paciente
en ese decbito (si fuera factible) para evitar la excursin del
segmento.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

El neumotrax hipertensivo puede drenarse utilizando un catter sobre aguja N 14 en el segundo espacio intercostal lnea
medioclavicular. De esta manera se lo transformar en normotensivo.

los traumatismos del abdomen los objetos empalados no

Doctor Endeben
Derlin
Marcio
Mu
ser movilizados, pero
s fijados para evitarJuarez
que el movimiento produzca mayores lesiones.
En los casos de evisceracin se debe cubrir con papel de aluminio estril o de nailon, o gasa humidificada con solucin fisiolgica (nunca utilizar algodn).
En sntesis:

Doctor
Derlin Marcio Juarez Mu
Existen acciones especficas en la atencin prehospitalaria que
modifican la supervivencia del traumatizado:
1. Va area permeable con proteccin de la columna cervical.
2. Ventilacin y oxigenacin adecuadas.

H.Cl.

Atencin prehospitalaria del traumatizado

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3. Estabilizacin de las fracturas.

4. Adecuado transporte en tablas rgidas.
Por ello la docencia debe estar dirigida a todo el personal que trata
a este tipo de pacientes, ya sean mdicos, choferes, enfermeros y personal de seguridad, quienes deben compartir los mismos protocolos.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Lecturas recomendadas
American Association of Orthopaedic Surgeons. Emergency care and transportation of the sick and injured. 4th. Edition. New York, 1987.
Asociacin Argentina de Ciruga. Normas de atencin inicial hospitalaria de
pacientes traumatizados. Comisin de Trauma, Buenos Aires, 1991.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Lewis F. Prehospital trauma care. Current therapy of trauma. Decker and
Mosby, Philadelphia, 1984.

Maryland Institute for Emergency Medical Services Systems. The Maryland

way. EMT-A skills manual. Baltimore, Maryland. Consolidated Edition. 2nd.
printing, 1985.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu