|TRATAMENTO

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FUMO ZERO AMRIGS
DO TABAGISMO
Corra da Silva

FUMO ZERO AMRIGS

Tratamento do tabagismo
Luiz Carlos Corra da Silva1

O TABAGISMO UMA DOENA QUE PODE

SER TRATADA
O tabagismo uma doena crnica de dependncia
nicotina, com perodos de remisso e exacerbao (1).
Com o desenvolvimento das intervenes teraputicas e
sua validao por ensaios clnicos, dispe-se de recursos
eficazes para tratar o tabagismo: a dependncia qumica,
pela terapia de reposio da nicotina (TRN) ou por bloqueador de receptores nicotnicos, e inibidores da recaptao de mediadores bioqumicos, e a dependncia psicolgica, pelo tratamento cognitivo-comportamental (TCC)
(2). Transtornos comportamentais podem ser controlados por medicamentos psicoativos. Teraputica combinada possibilita resultados superiores aos observados nos
ensaios clnicos em que se testa isoladamente um frmaco contra placebo ou outro frmaco de eficcia j estabelecida.
Coletivamente, atravs das polticas de controle e da
educao da populao, aumenta sua conscientizao para:
proteo do tabagismo passivo, preveno da iniciao pelos jovens e cessao. Os fumantes esto sendo, cada vez
mais, incentivados a tomar sua deciso de parar de fumar
(3, 4, 5).
O TRATAMENTO PARA CESSAO DO
TABAGISMO UMA TIMA
OPORTUNIDADE PROFISSIONAL

ABORDAGEM DO FUMANTE
Na abordagem individual, fundamental considerar os seguintes princpios (8):
Cada fumante nico e sempre deve ser abordado
individualmente, pelo menos no primeiro contato.
Mostrar como bom no fumar! Oportunamente,
comunicar os malefcios do fumo, atravs de flderes, livretos, palestras, cursos e outras maneiras que faam entender
o que o tabagismo e quais suas consequncias para a sade e para a vida.
Se apresentar sintomas e/ou anormalidades na espirometria, usar este argumento para convenc-lo a parar de
fumar.
Enfatizar que ele quem deve decidir parar de fumar,
pois o melhor que a deciso seja de dentro para fora.
A melhor maneira de parar de fumar pela parada
abrupta, ou tudo ou nada, numa data que ser o dia D.
Se o paciente desejar, a cessao poder ser por reduo progressiva do nmero de cigarros fumados diariamente, o que ocorrer paralelamente ao controle dos fatoresgatilho indutores da necessidade de fumar.
Avaliar o suporte familiar se o cnjuge ou outro coabitante domiciliar fumante, deve aderir ao programa,
ou, pelo menos, no deve fumar na presena do paciente.
Com recursos e objetivos definidos, o mdico e o paciente estabelecem um programa individualizado para cessao.
ABORDAGEM BREVE SISTEMTICA

O grande impacto dos mecanismos de comunicao e o

desenvolvimento de polticas para controle do tabagismo,
nos prximos anos, ampliar enormemente este mercado
de trabalho (6). Os profissionais da sade, particularmente
mdicos, que tiverem qualificao e viso profissional, tero timas oportunidades para prestao de servios nos
consultrios, clnicas e hospitais. Principalmente os pneumologistas tm atuado neste setor como uma extenso da
especialidade, mas j existe oportunidade de atuao exclusiva no tratamento do tabagismo, pois 20% dos adultos so
fumantes e, embora 80% deles deseje parar de fumar, a
maioria no consegue sem apoio e tratamento por mdico
especialista (7).

Considerando que o tabagismo uma doena crnica de

dependncia nicotina e que, para a maioria dos pacientes,
podero ser necessrias diversas tentativas de cessao para
que a abstinncia seja persistente, entende-se que a abordagem breve uma medida indispensvel e que deve ser aplicada sempre que houver oportunidade. Como a cada ano a
maioria dos fumantes busca assistncia mdica, a consulta
oferece uma excelente oportunidade para essa abordagem.
A abordagem breve (PAAPA) pode ser realizada na
consulta de rotina, durante 3 a 5 minutos:
Perguntar a todo paciente se fumante (se a reposta
for positiva, prosseguir).

Coordenador do Fumo Zero AMRIGS. Professor Universitrio (UFCSPA, UFRGS, UPF). Chefe do Servio de Pneumologia Santa Casa de
Porto Alegre.

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Aconselhar a parar de fumar.

Avaliar seu grau de dependncia fsica e de motivao.
Preparar para que fume progressivamente menos.
Acompanhar para no recair.
Condies que aumentam a eficcia da
abordagem breve sistemtica
Ambiente assistencial (consultrio, clnica, ambulatrio, hospital) deve ser 100% livre de tabaco.
extremamente desagradvel e desmotivador quando
no cenrio do estabelecimento de sade encontram-se pessoas fumando nas portas, acessos, corredores, ptios e pracinhas prximas. Para evitar esse problema, muito importante que se estabeleam polticas para que estes ambientes sejam 100% livres de fumaa de tabaco.
A interveno breve inicia no ambiente de acolhimento, continua na sala de espera, onde se podem disponibilizar materiais educativos, e vai continuar durante a entrevista com o profissional de sade.
Definir em que fase comportamental o paciente se
encontra, ou seja, como seu desejo de parar de fumar.
Para quem est na fase de pr-contemplao, enfatizar a relevncia da cessao, os riscos de continuar fumando, e os
principais problemas que podero ocorrer. Salientar as recompensas que sero obtidas. Para os contemplativos, sugerir um basta para o tabagismo. A reduo do nmero de
cigarros por dia j um incio do processo de mudana (se
posso reduzir, quem sabe posso parar). Para os que j esto
preparados, prontos para a ao, marcar o dia D. Para os
que j pararam de fumar, prevenir a recada.
Se o fumante ainda no estiver pronto para a cessao,
verificar a melhor maneira de ajud-lo: oferecer material
impresso, livretos, livros, e, se possvel, encaminh-lo para
um programa estruturado que lhe seja acessvel.
A abordagem breve deve ser, acima de tudo, motivacional: atravs do reconhecimento ou estabelecimento de um grande objetivo, despertar um grande desejo de parar de fumar!
Esta abordagem no precisa ser feita na primeira consulta, podendo ser postergada para outra ocasio mais conveniente. No deve interferir na sequncia do atendimento
ao problema que levou o paciente assistncia mdica.
Quando h bvias dificuldades para cessao, como,
por exemplo, grande dependncia nicotina, transtornos
comportamentais ou doena psiquitrica, alm da interveno breve, encaminhar o paciente para um programa para
cessao do tabagismo estruturado, individual ou de grupo, e, se possvel, multidisciplinar.

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rar de fumar, sendo muito importante que o mdico as considere conforme o perfil individual.
1) Querer do fumante. Motivao para a
cessao. Autoeficcia. Autoestima.
Expectativas (12, 13)
No primeiro contato avalia-se o grau de motivao para a
cessao. Quando, inicialmente, a motivao for baixa, devem-se usar estratgias direcionadas a mudar essa condio, sempre considerando circunstncias individuais. Pouca motivao costuma associar-se a grandes dificuldades para
cessao. fundamental que o fumante queira parar de fumar, e que tenha um grande objetivo para essa deciso. A
determinao do seu estgio comportamental auxilia no planejamento do programa (Quadro 1). Estabelecer em que
fase comportamental se encontra o fumante sempre o primeiro e decisivo item a considerar, pois sem o desejo de
parar dificilmente ser conseguido esse objetivo (13).
A motivao para parar de fumar e os objetivos que o
fumante espera alcanar que sustentaro (ou no) sua deciso quando surgirem as adversidades que podero sabotar
sua iniciativa.
Avaliar quanto acredita na sua capacidade para parar de
fumar autoeficcia. Se no acreditar, este poder ser um
grande problema para o processo da cessao. Pessoas com
baixa autoestima tm maior dificuldade para cessao, o que
exigir estratgias especficas. Alguns tm vergonha de reconhecer a necessidade de tratamento por ser isso percebido como fraqueza e pouca fora de vontade. Outros tm
expectativa de milagre, cura rpida e sem sofrimento para
parar de fumar. A reconstruo da identidade pessoal verse como um no fumante e da autoestima ajudam enormemente a parar de fumar.
2) Sndrome de abstinncia (SA)
O paciente deve ser informado sobre a SA, devendo ser preparado preventivamente para usar tcnicas de confronto e,
se necessrio, usar medicamentos. Deve entender que a SA
no persiste por muito tempo. Os sintomas da abstinncia
de nicotina podem ser classificados em dois tipos:
transitrios: que caracterizam a verdadeira SA, que
duram algumas semanas depresso, diminuio da concentrao, irritabilidade, ansiedade, inquietao, etc.;
compensatrios: os da doena primria, mascarada pela
nicotina estes sintomas podem superpor-se aos da SA verdadeira e torn-la mais intensa e mais prolongada. Sua presena aumenta muito o risco da recada.

PRINCIPAIS PASSOS PARA CESSAO DO

TABAGISMO (9, 10, 11)

3) Aumento de peso aps a cessao

Algumas prioridades devem ser consideradas para as mudanas que acontecero na vida do fumante que decide pa-

um dos grandes temores dos fumantes, particularmente

mulheres, e faz sentido, pois como a nicotina exerce efeito
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TRATAMENTO DO TABAGISMO Corra da Silva

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QUADRO 1 Estgios comportamentais do fumante sua caracterizao e as atitudes que podero favorecer a cessao do tabagismo
(segundo Prochaska e DiClemente, 1983)
Estgio

Caracterizao

Atitudes pr-cessao

Pr-contemplao

No pensa em parar de fumar

Estimular a mudar de fase, sem censura

Mostrar problemas clnicos presentes e sua relao com o cigarro
Salientar benefcios de parar de fumar
Analisar motivos que levam a fumar
Fornecer material de autoajuda

Contemplao

Reconhece que precisa parar de fumar

Idem acima, com maior objetividade

Pronto para a ao

Considera seriamente parar de fumar

Pronto para a ao:

1. realizar plano de ao
2. aconselhamento: ingerir bastante gua, evitar cafezinho, higiene oral
3. sugerir hbitos saudveis
4. marcar data para cessao
5. trabalhar ambiente familiar
6. material de autoajuda

Ao

Pronto para parar de fumar

Formas de parada:
abrupta
gradual:
reduo: reduzir o nmero total de cigarros de cada dia
adiamento: cada dia iniciar o primeiro cigarro mais tarde

Manuteno

Sem fumar

Prevenir a recada

Recada

Voltou a fumar

Procurar entender o ocorrido e tentar reiniciar o processo da cessao

catablico, aps a cessao comum o aumento de 1 a 3

quilogramas. Algumas medidas podem evitar ganho de
peso:
controle alimentar por conta prpria ou orientado por
endocrinologista, nutrlogo, ou nutricionista;
exerccios fsicos por conta prpria ou orientado por
especialista (mdico, educador fsico, fisioterapeuta);
quando indicado, medicao para controle do apetite.

Incio, durao e padro de uso. Tentativas anteriores de

cessao: fatores de sucesso, mtodos utilizados, motivos
das recadas. Valor do tabagismo para a vida do paciente.
Avaliar grau de dependncia pelo teste de Fagerstrm (Quadro 2).

4) Avaliar se existe doena

tabaco-associada ou outra

6) Identificao e controle dos gatilhos

(fatores que levam a fumar)

Uma avaliao clnica importante, se isso no ocorreu nos

ltimos 6 meses. comum que o fumante apresente outros
problemas clnicos ou, pelo menos, tenha outros fatores de
risco para sua sade, como obesidade, sedentarismo, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, diabetes, hipertenso
arterial, etc. Faz-se radiografia do trax, espirometria, eletrocardiograma e exames bioqumicos. Se houver doena
crnica, seu tratamento deve ser mantido, adaptado ou iniciado.
Doena psiquitrica costuma dificultar a cessao, sendo necessrio seu controle e estabilizao antes do tratamento do tabagismo. Depresso, ansiedade e dependncia
de outras drogas so muito frequentes em fumantes, exigindo cuidadosa ateno, uma vez que podem agravar-se
na ocasio da cessao (14).

Pede-se que o paciente faa um dirio (24 h), descrevendo

o que aconteceu nos momentos em que fumou e a que circunstncias atribuiu o fato de ter fumado cada cigarro. Pedir que descreva seus sentimentos no momento de cada cigarro.
O controle dos gatilhos costuma ser de grande importncia para a cessao. Exemplos do que dever ser evitado:
se costuma fumar aps as refeies: no permanecer
na mesa, escovar os dentes e ocupar-se logo aps a refeio;
se costuma beber e fumar: manter-se afastado do consumo de bebidas;
se fuma quando fala ao telefone: ter junto uma caneta
e papel para ocupar-se com anotaes;
se fuma em situaes de espera: ocupar-se com leitura, etc.;

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5) Avaliao do tabagismo como doena,

particularmente do grau de dependncia
(teste de Fagerstrm) (15)

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TRATAMENTO DO TABAGISMO Corra da Silva

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QUADRO 2 Teste de Fagerstrm para avaliao do grau de dependncia (15)

1. Quanto tempo aps acordar voc fuma seu primeiro cigarro?
( ) at 5 minutos (3 pontos)
( ) 6 30 min (2 pontos)
( ) 31 60 min (1 ponto)
( ) mais de 60 min (0 ponto)

4. Quantos cigarros aproximadamente voc fuma por dia?

( ) at 10 cigarros (0 ponto)
( ) 11-20 cig. (1 ponto)
( ) 21-30 cig. (2 pontos)
( ) mais de 30 cigarros (3 pontos)

2. Voc acha difcil no fumar em lugares proibidos

(igreja, hospital, cinema, etc.)?
( ) sim (1 ponto)
( ) no (0 ponto)

5. Fuma mais frequentemente pela manh?

( ) sim (1 ponto)
( ) no (0 ponto)

3. Qual o cigarro que mais o satisfaz?

( ) primeiro da manh (1 ponto) ( ) outros (0 ponto)

6. Fuma mesmo doente, quando precisa ficar na cama?

( ) sim (1 ponto)
( ) no (0 ponto)

Aps responder todas as questes, somando os pontos obtm-se o grau de dependncia do tabagismo, conforme a escala abaixo:
0-2 pontos: dependncia muito baixa
3-4 pontos: dependncia baixa
5 pontos: dependncia mdia
6-7 pontos: dependncia elevada
810 pontos: dependncia muito elevada

se associa fumar com caf: mudar para outra bebida,

como ch ou suco.
7) Ambiente social, familiar e profissional
Como o ambiente familiar, no trabalho e social? Convive
muito com outros fumantes? Existe muita presso para largar o cigarro? H regras que restringem fumar nos locais do
seu convvio? H apoio para parar de fumar?

8) Trabalhar com os sentimentos do paciente

relacionados inteno de parar de fumar
O sentimento de ambivalncia, querer e no querer, ao
mesmo tempo, muito comum entre os fumantes durante
o processo da cessao. Enfatizar que isso no sinal de
fracasso e que pode ser trabalhado atravs do reforo da
motivao para a cessao. No perodo de preparao para
a cessao, pode desenvolver-se uma sensao de perda que,
s vezes, chega a uma tal intensidade que pode at ser comparada com a morte de um ser amado. essencial trabalhar
com outras perdas do passado e revisar como o paciente
lidou e como lida hoje com esse tipo de problema. Alguns
constroem sua imagem de fumante com tal intensidade que
toda sua identidade pessoal e sua autoimagem fica atrelada
ao tabagismo. Buscar nas relaes do paciente pessoas que
pararam de fumar e esto bem.
9) Desenvolver habilidades para lidar com o
estresse e com a consequente vontade de fumar
Muitos fumantes usam o cigarro para reduzir o estresse e
relaxar. importante identificar os fatores estressantes para
procurar elimin-los ou aprender a lidar com eles. Tcnicas
de relaxamento podem ajudar a controlar o estresse.

10) Estabelecimento do acordo (compromisso)

entre mdico e paciente
Este pode ser um ponto crucial, pois uma vez que o fumante e o mdico definam sua atuao no processo e se comprometam, o programa ser reforado e seu percurso ser
menos rduo. O entusiasmo e a afetividade tanto do paciente quanto do mdico sero decisivos, pois fortalecero
a percepo e o sentimento do fumante de estar fazendo a
coisa certa.
O terapeuta do tabagismo deve ser ativo e presente
durante todo o programa para cessao. Deve-se evitar
troca de mdico durante o tratamento, salvo se for desejo do paciente ou se houver essa necessidade por parte
da equipe. O paciente precisa saber que pode contar com
o terapeuta em momento de maior dificuldade, como na
vigncia de sndrome de abstinncia ou de fissura. Um
contato telefnico pode ser muito til para evitar uma
recada.
TRATAMENTO EM GRUPO
Proporciona troca de experincias e uma rede de apoio social de extrema importncia para o processo da cessao.
Alguns aspectos devem ser considerados:
pessoas com convvio social intenso ou com relaes familiares ou hierrquicas, preferencialmente, no
devem ficar no mesmo grupo, pois pode haver excesso
de exposio e/ou situaes litigantes de origem externa
ao grupo;
idade: para paciente muito jovem (adolescente) melhor um grupo especfico ou tratamento individual;
cuidar para que uma grande distncia sociocultural
no obstaculize o processo de identificao entre os membros;
os pacientes, preferencialmente, devem estar no mesmo estgio motivacional; se no pode haver forte influncia negativa.

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ESCOLHA DO ESQUEMA TERAPUTICO (16)

Para todos os pacientes se utiliza o tratamento cognitivocomportamental (TCC), com a adequao necessria ao
perfil individual. Para a escolha de medicamentos, diversos
itens devem ser considerados: desejo do paciente de parar
de fumar, avaliao da dependncia pelo teste de Fagerstrm (TF), presena e intensidade de transtorno comportamental e doena psiquitrica, de modo que se possa escolher o melhor esquema.
Com tratamentos avaliados por ensaios clnicos em
que se utilizou um frmaco isoladamente, seja nicotina de
reposio, bupropiona ou bloqueador de receptor nicotnico, obtm-se entre 20 e 30% de abstinncia aps 12 meses.
Um programa de tratamento com base cognitivo-comportamental, complementado pela associao de medicamentos indicados conforme aspectos individuais do paciente,
possibilitar resultados superiores aos encontrados nesses
ensaios clnicos.
O TCC combina intervenes cognitivas e treinamento
de habilidades comportamentais, visando cessao e preveno de recadas com o objetivo de detectar situaes de
risco para fumar e desenvolver estratgias de enfrentamento (2). O fumante deve viver situaes rotineiras em que
normalmente fumaria e passar a resistir tentao pelo
aprendizado do TCC, sendo estimulado e preparado para
tornar-se agente de mudana do seu prprio comportamento.
Para o TCC fundamental entender/aprender:
o que significa a dependncia nicotina e o que a
abstinncia (conceitos bsicos de tabagismo);
a lidar com frustraes;
o que lapso e recada e como evit-los (tcnicas de
enfrentamento);
o que a complexa dependncia psicossocial do tabagismo e seus significados para o fumante (entender por que fuma!)
a mudar hbitos;
a afastar gatilhos (situaes que levam a fumar);
os mecanismos do automatismo e usar esse conhecimento para controle (condicionamentos);
a fortificar a deciso de parar de fumar (tcnicas de
reforo);
a reforar os mecanismos de gratificao (autopremiao);
a reforar a ideia de estar fazendo a coisa certa (autoconfiana);
a enfatizar os benefcios de parar de fumar (qualidade
de vida).

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=> TRN ou vareniclina se a dependncia nicotina for

elevada (TF > 5).
Situao II pouca vontade de parar de fumar, sem transtorno significativo
=> TCC deve ser muito reforado (precisa mudar de
fase comportamental);
=> TRN ou vareniclina se a dependncia nicotina for
elevada (TF > 6).
Situao III pouca vontade de parar de fumar, com transtorno psiquitrico significativo
=> TCC deve ser muito reforado (precisa mudar de
fase comportamental);
=> TRN ou vareniclina se a dependncia nicotina for
elevada (TF > 6);
=> tratamento psiquitrico indispensvel.
Situao IV baixa dependncia nicotina (teste de Fagerstrm < 5 / boa tolerncia abstinncia da nicotina)
=> TCC;
=> geralmente no precisa de TRN e nem de vareniclina.
Situao V elevada dependncia nicotina (TF 6 / m
tolerncia abstinncia da nicotina)
=> TCC;
=> TRN ou bloqueador de receptor nicotnico.
Situao VI transtorno de depresso/ansiedade
=> TCC
transtorno de intensidade leve/moderada => considerar antidepressivo / ansioltico;
transtorno de intensidade grave => encaminhar para
avaliao / acompanhamento psiquitrico.
Situao VII doena psiquitrica (bipolaridade,
esquizofrenia, etc.)
=> TCC;
=> tratamento psiquitrico;
=> demais itens, conforme necessidades individuais.
No existe um tratamento-padro que sirva para todos os
pacientes, devendo a abordagem ser individualizada, considerando-se fatores ambientais, psicolgicos, comportamentais e socioculturais de cada um.

Citem-se situaes exemplares e as possveis escolhas

teraputicas:

INDICAO DE TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

E ESCOLHA DAS MEDICAES

Situao I grande desejo de parar de fumar, sem transtorno significativo

=> TCC baseado nas caractersticas individuais pode ser
suficiente, sem medicaes;

Diversos estudos evidenciaram que o uso de medicaes

pode duplicar ou at triplicar o resultado do tratamento
para cessao do tabagismo, em comparao com placebo
(8, 17). Genericamente, h dois tipos de terapias farmaco-

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TRATAMENTO DO TABAGISMO Corra da Silva

lgicas para tratamento do tabagismo: TRN (tratamento

de reposio de nicotina) e medicaes sem nicotina.
Seu principal objetivo reduzir os sintomas de abstinncia e facilitar a abordagem cognitivo-comportamental.
Nicotina para tratamento de reposio (TRN)
O TRN uma interveno efetiva para a cessao do tabagismo. Dispe-se de goma de mascar, pastilhas mastigveis
e adesivo. Spray nasal e inalador de nicotina (com formato
de cigarro) ainda so indisponveis no pas. Devido aos efeitos adversos da goma de mascar e das pastilhas, o adesivo
cutneo tornou-se o recurso mais utilizado. Seu uso durante 8 semanas confere resultados que no so superados pelo
seu prolongamento.
Indica-se o TRN quando houver alta dependncia nicotina. Por exemplo: quando o teste de Fagerstrm tiver
escore acima de 5 (TF>5) ou quando houver histria de
sndrome de abstinncia em situaes de privao da substncia. Durante as primeiras 8 a 12 semanas de cessao,
usar adesivo de 21mg, uma vez ao dia. Para dependncia
muito elevada (TF>7), aumentar a dose diria para 2 ou at
3 adesivos, usados simultaneamente. Reduzir a dose a cada
quatro semanas para 14 e 7 mg ao dia, conforme tolerncia
SA. Se mesmo usando adesivo de nicotina, houver manifestaes de abstinncia ou fissura, pode-se recomendar a
combinao com goma de mascar (chiclete) de 2 ou 4 mg
para os momentos de piora dos sintomas, podendo usar at
20 gomas ao dia.
Adesivo transdrmico Apresentao: 21, 14 e 7 mg.
Efeitos adversos: raramente justificam suspenso (irritao
local, eritema infiltrativo).
Goma de mascar Apresentao: tabletes de 2 mg e 4
mg. Efeitos adversos: nuseas, ulcerao nas gengivas.
Pastilhas mastigveis Apresentao: 2 e 4 mg. Posologia e efeitos adversos: semelhantes goma.
Vareniclina
Usa-se preferencialmente quando houver alta dependncia nicotina ou tentativas prvias com diversas recadas. Atua diretamente nos receptores nicotnicos (42)
e tem efeitos agonista (reduz fissura e sintomas de abstinncia, e antagonista parcial (reduz a satisfao de fumar). o nico medicamento que tem esse efeito, o que
favorece sua indicao no apenas pela eficcia teraputica, mas, tambm, por provocar maior motivao do
paciente para a cessao.
O primeiro ensaio clnico publicado por Jorenby (18)
mostrou ser a vareniclina (V) mais eficaz que bupropiona
(B) e placebo (P): abstinncia em 3 meses (V=44%, B=30%,
P=18%), em 12 meses (V=22%, B=15%, P=10%).
Esquema teraputico: (1) primeiros 3 dias: 1 comprimido de 0,5 mg/dia, uma vez ao dia; (2) prximos 4 dias:

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1 compr. de 0,5 mg, duas vezes ao dia (isto cobre a primeira

semana); (3) nas prximas 11 semanas: 1 compr. de 1,0
mg, duas vezes/dia.
Efeitos adversos (EA): em menos de 5% dos casos
podem ocorrer nuseas, cefaleia, insnia, tonturas. Geralmente estes EAs no exigem suspenso do medicamento,
ocorrendo adaptao do organismo.
Apresentao: comprimidos de 0,5 e 1,0 mg.
A vareniclina tem demonstrado segurana e tolerabilidade tanto em fumantes jovens quanto em idosos com funo renal normal. No se recomenda o uso simultneo de
nicotina e vareniclina.
Bupropiona
Originalmente usado como antidepressivo, constitui-se no
nico medicamento psicoativo extensamente testado e validado pelo FDA (Federal Drugs Administration) (19, 20).
Efeitos farmacolgicos: antidepressivo, dopaminrgico (aumenta dopamina no nucleus acumbens por inibio
da recaptao) e noradrenrgico (afeta neurnios no locus
ceruleus), reduz sndrome de abstinncia, pois simula a ao
da nicotina. Reduz o ganho de peso associado abstinncia
pela metade (3,0kg x 1,5kg) (19).
Apresentao: comprimidos de 150 mg.
Posologia: 1 compr. pela manh nos primeiros 3 dias; a
partir do quarto dia: 1 comp. 2x/dia, durante 12 semanas.
Efeitos adversos: insnia, boca seca, convulso, cefaleia.
Contraindicaes e precaues: convulses, epilepsia,
anorexia nervosa, bulimia, etilismo pesado, problemas do
SNC (acidente vascular enceflico, traumatismo cranioenceflico, neoplasia); gravidez e amamentao so contraindicaes absolutas; inibidores da MAO (parar 14 dias
antes); antidepressivos, antipsicticos, teofilina, esteroides
sistmicos; diabticos tratados com hipoglicemiantes orais
e insulina; reduzir doses: na vigncia de insuficincia renal
ou heptica.
Recomenda-se parar de fumar no 8o dia de tratamento.
Conforme necessidades individuais do paciente, podem-se
prescrever outros frmacos psicoativos que no bupropiona.
OUTROS TIPOS DE INTERVENO
(MEDICAMENTOS E PROGRAMAS)
Recomenda-se cautela com relao a outros mtodos e medicamentos que visem a ajudar o fumante a parar de fumar,
pois devem ser validados por ensaio clnico particularmente quanto sua eficcia e segurana.
PREPARAO PARA O DIA DA PARADA
Algumas recomendaes podem ser de grande auxlio para
preparar o dia D:
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TRATAMENTO DO TABAGISMO Corra da Silva

O paciente deve dizer s pessoas prximas que vai parar de fumar.

Na vspera, deve guardar cinzeiros e livrar-se de cigarros (principalmente se costuma manter estoque).
Trocar roupas de cama para livrar-se do cheiro desagradvel.
Desfazer todas as situaes que levam a fumar.
No ficar ocioso. Desenvolver atividades prazerosas.
Tirar dvidas sobre a medicao.
Combinar uma consulta para logo aps este dia, ou,
pelo menos, um contato telefnico.
ACOMPANHAMENTO MDICO DURANTE A
CESSAO (FASE DE MANUTENO)
Este perodo visa, fundamentalmente, a prevenir a recada
e costuma durar 12 meses. Recomenda-se estabelecer um
cronograma com o paciente de modo que ele saiba que vai
fazer um tratamento durante, pelo menos, 12 meses, e que
ser orientado e acompanhado pelo mdico. Em princpio,
os agendamentos tero a seguinte previso:
Consultas: 1o ms: semanalmente; 2o e 3o ms: quinzenalmente; 4o a 12o ms: mensalmente.
Sempre que necessrio, haver contato telefnico por
iniciativa do paciente ou do mdico/equipe.
Durante as consultas/contatos, discutir os progressos
e as dificuldades.
ESTRATGIAS PARA LIDAR COM A VONTADE
DE FUMAR (PREVENO DO LAPSO E DA
RECADA)
1) muito importante esclarecer ao paciente e familiares
que a vontade de fumar pode ser controlada com os recursos do programa de tratamento. A sensao de fissura vontade incontida de fumar inicia e desaparece em poucos
minutos. Deve ficar bem claro que o desconforto e as ms
sensaes vo passar logo, no so eternas.
2) Para fumantes com alta dependncia nicotina, recomenda-se usar TRN para controlar as desagradveis manifestaes da sndrome de abstinncia. Manter o adesivo e
acrescentar doses extras na forma de goma de mascar, sempre que necessrio.
3) Buscar apoio social embora o prprio paciente
quem deve dar os principais passos, isto no significa que
deva fazer isso sozinho. Pode ter um apoiador em cada
ambiente: um em casa e outro no trabalho. Se estiver em
tratamento de grupo, trocar telefones e criar uma rede de
apoio. Deve pedir ajuda, como sempre fez com o cigarro.
Ter cuidado com os sabotadores; eles geralmente so fumantes e no aceitam bem a ideia de que o amigo/colega/
cnjuge vai se livrar dos cigarros. So pessoas que duvidam
dessa atitude, que desafiam esse tipo de deciso, s vezes,
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porque elas prprias no o conseguem. Um sabotador exige

ou seu afastamento ou estratgias de convvio, seno pode
pr tudo a perder.
4) Como lidar com a presena de outros fumantes no
ambiente social, particularmente no mesmo domiclio? Criar
regras de convvio, pelo menos durante o perodo inicial:
no oferecer cigarros, no deix-los vista, no fumar no
ambiente do paciente.
5) Promover distraes e atividades prazerosas: atividades de lazer, beber bastante gua, comer algo prazeroso, telefonar para algum de interesse, assistir a um filme, reunir-se com pessoas que esto com o mesmo propsito de
parar de fumar.
6) Praticar exerccios: desde a simples caminhada at
atividades esportivas que estejam ao seu alcance.
7) Evitar situaes de risco: p. ex. festa onde fumantes
no respeitam a proibio de fumar em ambientes fechados.
8) Escapar de situaes em que surge a fissura: sair do
local, buscar ajuda, aumentar a dose de nicotina (TRN).
9) Adiar: no vou fumar agora, vou esperar mais um
pouco; manter a calma ajuda a no ter lapso nem recada.
10) Sempre que tiver vontade de fumar, lembrar das
motivaes e dos objetivos da cessao.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Bolliger CT, Fagerstrm KO. The Tobacco Epidemic. Progress in
Respiratory Research (Ed. Bolliger), Vol. 28 Karger, Basel, 1997,
265 pgs.
2. Sardinha A, Oliva AD, DAugustin J, Ribeiro F, Falcone EMO.
Interveno Cognitivo-Comportamental com grupos para o abandono do cigarro. Rev Bras Ter Cogn 2005; 1(1): 83-90.
3. WHO Framework Convention on Tobacco Control, 2003.
4. Corra da Silva LC. A epidemia do tabagismo (Sesso Fumo Zero
AMRIGS). Revista da AMRIGS out.-dez. 2009; 53(4):436-437.
5. Corra da Silva LC. Controle do Tabagismo (Sesso Fumo Zero
AMRIGS). Revista da AMRIGS jan-mar 2010; 54(1):110-111.
6. Hughes JR. Tobacco Treatment Specialist: A New Profession. J
Smoking Cessation 2007; 2:2 Suppl; 2-7
7. Viegas CAA. Tabagismo: do Diagnstico Sade Pblica. Atheneu, So Paulo, 2007, 339 pgs.
8. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, Dorfman SF, Goldstein MG,
Gritz ER et. al. Treating Tobacco Use and Dependence, Clinical
Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and
Human Services, Public Health Service; 2000.
9. West R and Shiffman S. Smoking Cessation (Fast Facts). Health
Press, 2nd ed, Oxford, 2007, 82 pgs.
10. Reichert J, Arajo AJ, Gonalves CMC, Godoy I, Chatkin JM, Sales MPU, Santos SRRA. Diretrizes para Cessao do Tabagismo da
SBPT (Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia) 2008. J
Bras Pneumol 2008; 34(10): 845-880.
11. Ranney L, Melvin C, Lux L, McClain E, Lohr KN. Systematic Review: Smoking Cessation Intervention Strategies for Adults and
Adults in Special Populations. An Intern Med 2006; 145(11): 845856).
12. DiClemente CC, Prochaska JO. Self-change and therapy change of
smoking behavior: a comparison of processes of change in cessation
and maintenance. Addict Behav 1982; 7(2): 133-42.

Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 54 (2): 232-239, abr.-jun. 2010

28/06/2010, 19:05

TRATAMENTO DO TABAGISMO Corra da Silva

13. Prochaska JO, DiClemente C: Stages and processes of self-change
of smoking: toward an integrative model of change. J Consult in
Psychol 1983; 51:390-5.
14. Rosen-Chase C, Dyson V. Treatment of nicotine dependence in the
chronic mentally ill. J Subst Abuse Treat 1999; 16:315-20.
15. Fagerstrm KO. Measuring degree of physical dependence to tobacco smoking with reference to individualization of treatment.
Addict Behav 1978; 3 (3-4): 235-41.
16. Gigliotti AP, Presman S. Atualizao no Tratamento do Tabagismo.
Rio de Janeiro. ABP Sade, 2006, 197 pgs.
17. Silagy C, Lancaster T, Stead L, Mant D, Fowler G. Nicotine Replacement Therapy for Smoking Cessation. Cochrane Database Syst
Rev 2002; (4); CD000146.
18. Jorenby DE, Hays JT, Rigotti NA et al. Efficacy of Varenicline and
42 Nicotinic Acetylcholine Receptor Partial Agonist, vs Placebo
or Sustained-Release Bupropion for Smoking Cessation (A Randomized Controlled Trial). JAMA 2006; 296:56-63.

FUMO ZERO AMRIGS

19. Hurt RD, Sachs DP, Glover ED, Offord KP, Johnston JA, Dale
LC et al. A Comparison of Sustained-Release Bupropion and
Placebo for Smoking Cessation. N Engl J Med 1997; 337(17):
1195-1202.
20. Jorenby DE, Leischow SJ, Nides MA et al. A controlled trial of
sustained-release bupropion, a nicotine patch, or both for smoking
cessation. N Engl J Med 1999; 340: 685-691.

 Endereo para correspondncia:

Fumo Zero AMRIGS
Av. Ipiranga 5311 Bairro Partenon
90610-001 Porto Alegre, RS Brasil
 (51) 3014-2015 Fax (51) 3014-2039
 fumozero@amrigs.org.br

Informe Especial:
O XXI Congresso da Associao Latino-Americana para o Estudo do Fgado ser realizado de 12 a 14 de agosto de
2010, no Centro de Eventos So Jos do Plaza So Rafael Hotel, Porto Alegre RS.
A Hepatologia da Amrica Latina convida todos para um Congresso memorvel. Para tanto, teremos o prazer do convvio
fraterno dos principais hepatologistas de nosso Continente, sempre prontos a uma rica troca de experincias. Para abrilhantar mais este evento, poderemos tambm compartilhar com o saber de renomados pesquisadores dos Estados Unidos e
da Europa.
Acreditamos ser esta uma oportunidade mpar para todos os apaixonados pelo estudo das doenas do fgado. No entanto,
todo o nosso entusiasmo e alegria s sero plenos se pudermos ter o privilgio de sua presena. Comparea. Venha tornar
este momento completo.
Junta Diretiva

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