HOSPITAL

REGIONAL DE
AYACUCHO
Ao de la Promocin de la Industria Responsable y del
Compromiso Climtico

HOSPITAL REGIONAL DE AYACUCHO

MIGUEL NGEL MARISCAL LLERENA

DEPARTAMENTO DE MEDICINA
GUIAS DE PRCTICA CLINICA
SERVICIO DE MEDICINA GENERAL
AYACUCHO PER
2014

ELABORADO POR:
DR. Jos Ral Bravo Muchaypia
Mdico asistencial del servicio de Medicina
Jos Ral Bravo Acosta
Estudiante de Medicina Humana del XI ciclo de la Universidad Privada San Juan
Bautista

INDICE
I. NOMBRE Y CODIGO......4
II.
DEFINICION....
.4
2.1. Definicin de la patologa....
4
2.2. Etiologa.....5
2.3.
Fisiopatologa...
.6
2.4. Epidemiologia...7
III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS............................9
IV.
CUADRO
CLNICO...
.9
4.1. Grupos de signos y sntomas.9
V. DIAGNSTICO.10
5.1. Criterios diagnsticos10
5.2. Diagnstico diferencial..11
VI. EXAMENES AUXILIARES.12
VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD
Y CAPACIDAD RESOLUTIVA13
VIII. COMPLICACIONES:
19
IX.
CRITERIOS
DE
REFERENCIA.20

REFERENCIA

CONTRA

X. FLUJOGRAMA /ALGORITMO21
XI REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.22

GUIA DE PRCTICA CLNICA EN DOLOR PRECORDIAL

I.

NOMBRE Y CODIGO:

R07.2 DOLOR PRECORDIAL

II.

DEFINICION:

2.1.- DEFINICIN DE LA PATOLOGA

Englobar cualquier sensacin lgida de inicio reciente, descrita en trminos de
opresin, constriccin, pesadez o tirantez y localizacin centro torcica (entre el
diafragma y el cuello del paciente), que puede irradiarse o no por los bordes
esternales hacia los hombros, los brazos y las muecas, as como hacia la
mandbula y/o la regin dorsal, asociada o no a fenmenos vegetativos y a la
sensacin de muerte inminente. Es atribuible al espasmo arterial coronario, la
arteriosclerosis coronaria, la insuficiencia arterial coronaria o el espasmo muscular
esofgico.
El dolor precordial es un motivo de consulta altamente frecuente, tanto en los
pacientes internados como en la prctica ambulatoria.
El dolor torcico agudo no traumtico engloba todo dolor referido en trax cuya
etiologa no presente relacin directa con un traumatismo ni con lesiones visibles o
palpables en el mismo.
Casi cualquier rgano o tejido torcico puede ser descrito como origen del dolor, y
a su vez ste se puede propagar hacia otras zonas adyacentes como cuello,
mandbula, espalda, brazos o abdomen.
Debido a las mltiples causas posibles ser prioritario realizar una correcta y
rpida evaluacin del paciente con el fin de descartar aquellas etiologas que
impliquen un elevado riesgo vital, como es el caso del infarto agudo de miocardio
(IAM).
4

Trs una adecuada filiacin del dolor estaremos capacitados para proceder a una
actuacin, asistencia y traslado del paciente al centro til ms apropiado, evitando
en lo posible ingresos hospitalarios innecesarios o demoras en tratamientos de
carcter urgente.
2.2.- ETIOLOGIA
Es importante recordar que el dolor precordial puede originarse en mltiples
estructuras y ser debido a diferentes patologas, a saber:
I) PARED TORCICA
A) Muscular
1) Distensiones musculares y traumatismos.
2) Dolor muscular por sobrecarga funcional.
3) Mialgias.
B) Osteoarticular
1) Traumatismos (Contusiones y fracturas).
2) Procesos degenerativos.
3) Procesos inflamatorios.
C) Cartilaginoso
1) Traumatismos.
2) Costo condritis (Sndrome de Tietze).
D) Nervios y Races Nerviosas
1) Neuritis del herpes zster.
2) Neuralgia postherptica.
3) Compresin de races nerviosas.
II) PLEUROPULMONAR
A) Vas areas
1) Traqueo bronquitis aguda.
B) Pulmn y pleura
1) Neumotrax.
2) Pleurodinia y pleuritis.
3) Neumona.
C) Trombo embolismo Pulmonar (TEP).

III) ABDOMINAL QUE CURSA CON DOLOR TORCICO

A) S. de distensin gstrica.
B) S. del ngulo esplnico.
C) Patologa de vas biliares.
D) Ulcus gastroduodenal.
E) Patologa pancretica.
F) Perforacin de vscera hueca (estmago, duodeno).
IV) ESOFGICO
A) Trastornos de la motilidad.
B) Reflujo gastroesofgico.
C) Perforacin de esfago.
V) CARDIOVASCULAR
A) Patrn de dolor coronario:
1)

2)
3)

4)
5)
6)

Enfermedad coronaria.
Angina de pecho
Infarto agudo de miocardio.
Taquiarritmias y bradiarritmias.
Valvulopatas:
Mitral
Artica.
Miocardiopata hipertrfica.
Miocardiopata hipertensiva.
Anemia grave.

B) Patrn de dolor pericrdico: Pericarditis.

1)
2)

3)
4)
5)

Pericarditis aguda benigna.

Pericarditis postinfarto.
Epistenocrdica
Sndrome de Dressler
Sndrome postpericardiotoma.
Pericarditis urmica.
Pericarditis actnica.

C) Diseccin artica aguda (Aneurisma disecante de aorta)

VI) CAUSAS NO ORGNICAS DE DOLOR TORCICO

A) Palpitaciones.
B) Dolor torcico agudo idioptico.
C) Reumatismo psicgeno (Dorsalgia benigna).
VII) DOLOR TORCICO AGUDO DE CAUSA DESCONOCIDA
De todas las causas de Dolor precordial hay que tener en cuenta que algunas son
ms graves. Por lo tanto de las causas que se han mencionado las que ponen
potencialmente en peligro la vida del paciente, son:
- Isquemia miocrdica
- TEP
- Aneurisma disecante de aorta
- Rotura esofgica
- Neumotrax agudo
- Pericarditis aguda con derrame pericrdico severo.
Son causas de dolor torcico menos graves:
- Dolores osteoarticulares
- Derrame pleural
- Enfisema mediastnico
- Trastornos esofgicos
- Dolores abdominales referidos
- Traqueo bronquitis o neumonas
- Patologa mamaria
- Neuropatas intercostales
En atencin primaria la etiologa ms frecuente son las condiciones musculo
esquelticas.
2.3.

FISIOPATOLOGIA:

Desde un punto de vista patognico, el dolor se produce (salvo el de origen

psicolgico), a partir de la estimulacin de los receptores del dolor o nociceptores,
superficiales y/o profundos. Las causas inmediatas de la estimulacin son:
7

Traumatismos mecnicos, fsicos o qumicos.

Inflamaciones.
Infecciones.
Isquemias.
Necrosis.
Degeneraciones.
Tumores.

Las causas anteriormente mencionadas provocan directa o indirectamente

estmulos mecnicos, trmicos o qumicos que al aplicar su energa intrnseca
sobre un tejido, inducen un dao tisular. Este fenmeno, directa o indirectamente,
produce la liberacin de sustancias alggenas (cininas, histamina, algunos
subtipos de prostaglandinas, etc.), capaces de estimular a las unidades receptoras
(nociceptores). Por otro lado, la energa traumtica produce una desestructuracin
celular con salida de potasio al medio extracelular, donde actuara como alggeno.
Estos estmulos provocan una despolarizacin del receptor, creando un impulso
nervioso codificado en base a su, frecuencia, que se transmitir a niveles
superiores donde se descifrara y dar lugar a la sensacin dolorosa.
Los nociceptores se han descrito en superficie cutnea, en tejidos no cutneos
inervados por nervios somticos (as en musculo esqueltico, articulaciones, etc.),
como a nivel visceral. A este ltimo nivel las caractersticas de los nociceptores
estn menos definidas que los superficiales. Se ha planteado que estos receptores
sean multimodales, respondiendo a estmulos nociceptivos o de otro tipo segn la
frecuencia de descarga. En algunos casos si se conocen nociceptores viscerales
concretos, as: en el corazn se han evidenciado receptores sensibles a la
bradiquinina, isquemia, y varios estmulos mecnicos; en el tracto gastrointestinal,
se han observado nociceptores sensibles a la distensin, estiramiento, contraccin
y composicin del contenido alimenticio, etc.
Entre una potencial estimulacin de los nociceptores y la sensacin dolorosa, se
intercalaran diversos sistemas (solo parcialmente conocidos), que modularan e
incluso inhibiran el sntoma. Aparentemente se localizaran a nivel medular o
control segmentario (teora de la puerta de entrada), y a nivel supra segmentario
(sustancia gris peri-acueductal, etc.).

A partir del esquema de mecanismos alggenos, nociceptores y sistema

modulador del dolor es posible aceptar dos mecanismos bsicos en la produccin
de dolor: El dolor somtico y el dolor neuropatico.

Dolor somtico o por exceso de nocicepcin:

El estmulo nociceptivo es de tal intensidad, que los mecanismos inhibidores son

incapaces de bloquearlo. Este mecanismo es el ms frecuente en la mayor parte
de situaciones clnicas (ngor, infarto, fractura costal, etc.). El dolor somtico
torcico puede ser de origen a) Parietal o superficial; b) Visceral.
a). El dolor parietal suele proceder de estructuras superficiales, pared torcica o
prximas a la misma (piel, musculo esqueltico, articulaciones, pleura). Sus
caractersticas generales son: 1) Puede presentarse de forma localizada (en ese
caso suele ser asimtrico), por ejemplo el dolor pleural, localizado en la proyeccin
de la lesin pulmonar contigua afecta por un proceso patolgico; o generalizado
en todo un hemitorax, cuando por ejemplo el compromiso pleural es difuso, por
ejemplo afectacin pleural difusa. 2) Se incrementa con los movimientos
(respiracin, tos). 3) Se acompaa de manifestaciones vegetativas diversas.
b) En otras ocasiones, el dolor torcico somtico es de origen visceral. Sus
caractersticas son: 1) Difcil de localizar, incluso el paciente lo puede situar a
distancia de la zona de lesin (dolor referido). 2) El dolor no tiende a exacerbarse
con los movimientos respiratorios ni con la tos. 3) El enfermo suele estar inquieto,
incluso agitado. 4) Con frecuencia se acompaa de manifestaciones vegetativas.
La localizacin a distancia, que en ocasiones caracteriza al dolor somtico de
origen visceral, se denomina dolor referido. El dolor referido es aquel que se
percibe en distinta zona de la estimulacin causal, pero siguiendo las leyes de
distribucin segmentaria, es decir, en una zona que corresponde a una estructura
del mismo somita embrionario que la estructura alggena inicial. Se ha sugerido
que se tratara de un error de localizacin que se explicara de la siguiente forma:
los impulsos procedentes de las vsceras confluyen en las astas posteriores de la
9

medula con los que llegan de los dermatomos correspondientes y, desde ellas,
ascienden junto a estos ltimos siendo interpretados como si procedieran de la
superficie cutnea. As puede aparecer dolor referido en la cardiopata isqumica
(brazo izquierdo), neumo peritoneo y lesiones diafragmticas (dolor en hombro
homolateral), etc.
En la Figura 1, aparecen algunas zonas clsicas de dolor visceral referido.

Dolor neuropatico:

Este puede deberse o bien a un patrn an6malo o desordenado de actividad

neuronal aferente que alcanza el asta posterior y las estructuras ms centrales, o
bien a desaferentacion. La desaferentacion provoca la prdida de la informacin
10

sensitiva epicritica, factor imprescindible para conservar la integridad del sistema

inhibidor del dolor. Ello conlleva a que estmulos nociceptivos directos, aunque
sean mnimos, tienen va libre para ascender a centros superiores y ser
percibidos. Incluso el dolor puede persistir sin estimulo nocivo aparente. Ejemplo
tpico a nivel torcico es la neuralgia postherptica.
En algunas situaciones, por ejemplo en tumores con invasin perifrica y
metstasis talmicas, el mecanismo poda ser mixto.
2.4. EPIDEMIOLOGIA
Es el modo ms frecuente de presentacin de la cardiopata isqumica, que
constituye a su vez la primera causa de muerte en el mundo occidental. Por esta
razn el principal objetivo de la interpretacin del dolor precordial se centra en el
diagnstico diferencial entre el sndrome coronario agudo y el dolor precordial no
producido por isquemia miocrdica.
Es una de las causas ms frecuentes de demanda de asistencia sanitaria urgente,
representando cerca del 10% del total de consultas.
La toma de decisiones en el Departamento de Emergencias (DE) en pacientes con
dolor de pecho es un verdadero reto para el mdico.
Pocas decisiones han sido tan investigadas como sta. En EEUU se realizan
5.600.000 visitas a los DE por dolor torcico, que corresponden al segundo lugar
en consultas, precedidas solamente por el dolor abdominal. En una poblacin
tpica de pacientes con dolor torcico no traumtico, aproximadamente el 15%
presenta infarto agudo de miocardio (IAM) y entre un 30% y un 35% angina
inestable (AI).
El infarto agudo de miocardio (IAM) provoca un 50% de mortalidad en la primera
hora de evolucin, generalmente por taquicardia o fibrilacin ventricular (TV/FV),
antes de que los pacientes puedan alcanzar el hospital. Cuando se produce la
TV/FV, por cada minuto que se retrasa la desfibrilacin la mortalidad aumenta en
un 10%. En las primeras cuatro horas de evolucin, el riesgo de TV/FV es mayor y

11

se reduce considerablemente al llegar al hospital. La mayor parte de las prdidas

de vidas en la escena pre hospitalaria se producen por demoras relacionadas con:
a. Los pacientes: por dificultades para reconocerlos sntomas o por demoras
en la solicitud de asistencia mdica.
b. El sistema de emergencias pre hospitalario: cuando se prolongan los
tiempos de evaluacin, tratamiento y transporte.
En Per no se cuenta con estadsticas confiable sobre la incidencia de ste, sin
embargo, se estima que corresponde al 5% de todas las consultas en el rea de
urgencias.

12

III.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:

Para enfermedad coronaria:

Edad: 45 aos en el hombre y 55 aos en la mujer

Sexo: < en mujeres ya que las hormonas femeninas le confieren proteccin
Tabaquismo
Obesidad
Sedentarismo
Alcoholismo
ECG con datos evidentes de hipertrofia ventricular izquierda

13

IV.

CUADRO CLNICO:
4.1 GRUPOS DE SIGNOS Y SNTOMAS RELACIONADOS CON LA
PATOLOGIA

VALORACIN CLNICA DEL DOLOR:

Forma de inicio del dolor:
- Repentino: diseccin artica, embolismo pulmonar, neumotrax, IAM, rotura
esofgica.
- Gradual: musculo esqueltico, digestivo.
Existencia de algn factor desencadenante:
- Stress psquico o emocional: cardiopata isqumica.
- Esfuerzo: cardiopata isqumica.
- Deglucin: espasmo esofgico.
- Movimientos: musculo esqueltico, neurtico.
Localizacin: muy variable para orientar el diagnstico.
- Central: precordial.
- Retroxifoideo: visceral.
- Lateral: submamario.
- Intercostal somtico, funcional, pleural.
- Difuso.
Irradiacin:
- Cuello, mandbula, hombros, brazos, espalda, epigstrico: C. isqumica
- Metamrica: neurtico.
- Migratorio: diseccin artica, funcional.

14

Carcter:
- Puntiforme: plural, musculo esqueltico.
- Difuso: visceral.
- Pleurtico o que aumenta con la respiracin: pleural, pericrdico, musculo
esqueltico.
- Opresivo: isquemia miocrdica.
- Terebrante: diseccin artica.
- Urente: esofgico, gstrico.
- Lancinante: neurtico.
Intensidad:
- Leve, moderado, severo. En general existe poca relacin entre la intensidad del
dolor y la gravedad de la causa.
Duracin:
- Fugaz: psicgena o sin significado clnico.
- Minutos: ngor.
- Horas o das: musculoesqueltico, digestivo.
- Constante: IAM, ngor.
- Es muy recomendable recoger la hora de inicio del cuadro.
Agravantes:
- Movimientos: musculoesqueltico, neurtico.
- Respiracin: pleurtico.
- Decbito: pericrdico, esofgico.
- Esfuerzo y exposicin al fro: ngor.
- Deglucin: esofgico.
- Ingesta: gstrico.
Atenuantes:
- Reposo: ngor de esfuerzo.
- Determinadas posturas: musculoesqueltico, pleural, pericrdico.
15

- Nitritos: ngor.
- Anticidos: esofgico, gstrico.
- AINES: musculoesqueltico.
- Recoger episodios previos de dolores de similares caractersticas, su diagnstico
y su tratamiento.
Sntomas y signos asociados:
- Cuadro vegetativo, sncope: cualquiera de los considerados graves.
- Disnea: neumotrax, embolismo pulmonar, IAM.
- Fiebre: neumona, infarto pulmonar, pericarditis, pleuritis.
- Hemoptisis: embolia pulmonar, edema agudo de pulmn.
- Vmitos, eructos: esofgico, gstrico.
- Parestesias: neurtico.
Indican gravedad: disnea, sncope, hipotensin, hipertensin severa, taqui o
bradiarritmia, agitacin y disminucin del nivel de conciencia.
Algunas caractersticas que distinguen al dolor precordial cardaco del no
cardaco.

16

Caractersticas del dolor torcico en las patologas potencialmente fatales

17

EXPLORACION FISICA:
La exploracin fsica debe ser completa, comenzando por el registro de las
constantes vitales (tensin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, temperatura,
glucemia capilar, si se tiene, valoracin por pulsioximetra). Si estas estn
alteradas, la primera medida es estabilizarlas y despus completar la exploracin
que puede mostrar hallazgos que orientan sobre la causa del dolor como son:
- Fiebre: orienta a neumona, pericarditis o infarto pulmonar.
- Lesiones eritematosas con vesculas: permite hacer el diagnstico de herpes
zoster.
- La observacin y palpacin de la piel, el enfisema subcutneo sugiere
perforacin esofgica.
- La opresin precordial indicada con la mano extendida o puo cerrado sugiere
cardiopata isqumica, reproducir el dolor con la punta del dedo indica lesin en la
caja torcica.
18

- Auscultacin cardiaca patolgica: cuarto ruido y/o soplo sistlico en angina

inestable y en IAM, soplo diastlico en diseccin artica, roce pericrdico en
pericarditis.
- Auscultacin pulmonar alterada: abolicin del murmullo vesicular con timpanismo
a la percusin en el neumotrax, soplo tubrico en la neumona.
- Signos de focalidad neurolgica y/o ausencia de pulsos perifricos en diseccin
artica.
- Signos de trombosis venosa en extremidades lo que hace muy probable la
embolia pulmonar como causa del dolor torcico.
- Alteraciones de la exploracin abdominal cuando la causa est la causa est en
la cavidad abdominal.
V.

DIAGNSTICO:

5.1. CRITERIOS DIAGNOSTICOS

En la atencin a un paciente con dolor torcico agudo comenzaremos siempre por
valorar el estado hemodinmico del mismo, as como su estabilizacin si fuera
necesaria. Como datos clnicos sugestivos de inestabilidad podremos encontrar:
alteracin de la conciencia, sncope, disnea, hipoxemia, hipotensin, etc.
Una buena anamnesis y un correcto examen fsico sern nuestras dos principales
herramientas para la obtencin de un certero diagnstico clnico.
1- CUADRO CLINICO.
2- EXAMEN FISICO.
3- EXMENES AUXILIARES.
En cuanto a los 2 primeros puntos ya lo mencionamos anteriormente en el cuadro
clnico.
A) Anamnesis:

19

Debemos comprender que una gran dificultad que vamos a encontrarnos al valorar
el dolor torcico agudo radica en la subjetividad del mismo, es decir, solo el propio
paciente podr darnos la informacin y las caractersticas del mismo. La
percepcin variar de forma considerable segn ciertos aspectos tales como su
umbral del dolor, sus experiencias previas o su grado de sugestin.
Ser de vital importancia la obtencin de ciertos datos relativos al dolor, como:
Inicio y duracin
Localizacin
Intensidad
Irradiacin
Factores desencadenantes
Maniobras que lo modifican
Sntomas asociados
En ocasiones el diagnstico resulta sencillo simplemente basndonos en la
historia clnica y con el apoyo adems de un anlisis de la personalidad del
paciente, su contexto familiar y social.
Otras veces resultar imposible descartar ciertas patologas sin un examen ms
exhaustivo y ayudados por pruebas complementarias.
B) Exploracin fsica:
Independientemente de la sospecha del perfil y de la clnica ms o menos clara
que presente el paciente, ante todo cuadro de dolor torcico agudo actuaremos
obteniendo:
Constantes vitales: frecuencia cardaca, tensin arterial y saturacin de oxgeno
Electrocardiograma de 12 derivaciones
Auscultacin cardaca y pulmonar
Exploracin del trax: inspeccin y palpacin
Exploracin de los pulsos perifricos
Existen tambin una serie de pruebas complementarias que nos pueden ayudar a
esclarecer la patologa y realizar as un diagnstico diferencial ms especfico,
como son la radiografa de trax y el perfil enzimtico cardaco.

20

A todos los pacientes se le realizar un E.C.G. independientemente del nivel de

asistencia, salvo que el cuadro clnico descarte de una manera clara patologa
cardiovascular.
A nivel hospitalario, en funcin de la sospecha diagnstico, se realizar:
-

Rx de

trax (neumona,

neumotrax,

mediastinitis,

diseccin

artica,

neumoperitoneo, fracturas costales).

- Hemograma con frmula y recuento leucocitario (neumona, proceso abdominal
grave).
- Determinacin de dmero D (embolismo pulmonar), mioglobina, troponinas y
CPK- MB (infarto agudo de miocardio).
- Gasometra arterial (embolismo pulmonar).
- Bioqumica bsica (glucemia alterada en diabticos, urea y creatinina en
nefrpatas).
- Otras (gammagrafa ventilacin /perfusin, ecocardiografa, T.A.C.).
Considerando en forma conjunta la clnica y el ECG se puede preestablecer la
posibilidad de coronariopata en un paciente dado:
Probabilidad de enfermedad coronaria
1- Probabilidad alta (85 - 99%)
Historia de infarto o muerte sbita o historia conocida de enfermedad coronaria.
Angina definida en hombres mayores de 60 aos o mujeres mayores de 70 aos.
Cambios hemodinmicos transitorios o cambios electrocardiogrficos isqumicos
durante el dolor.
Angina variante (dolor con elevacin reversible del segmento ST).
2- Probabilidad intermedia (Ausencia de las caractersticas de probabilidad
alta).
Angina definida: hombres menores de 60 o mujeres menores de 70 aos.
Angina probada: hombres mayores de 60 o mujeres mayores de 70 aos.
Dolor precordial probablemente no anginoso en paciente diabtico.

21

Dolor precordial no anginoso en paciente con 2 o 3 factores de riesgo distintos de

la diabetes. (Considerar como factores de riesgo la hipertensin, el tabaquismo, la
diabetes y la hipercolesterolemia).
Enfermedad vascular perifrica.
Depresin del ST entre 0,5 y 1 mm.
Inversin de la onda T > 1 mm en derivaciones con R dominante.
3- Probabilidad baja (1- 14%). (Ausencia de las caractersticas de
probabilidad alta o baja).
Dolor precordial clasificado como probablemente no anginoso asociado con:
No ms de un factor de riesgo diferente de la diabetes.
Onda T aplanada o invertida menor de 1 mm en derivaciones con la onda R
dominante.
ECB normal.
5.2. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

PERICARDITIS AGUDA.

HIPERTENSIN PULMONAR.

ANEURISMA DE AORTA TORCICA.

SINDROMES ESOFAGICOS (hernia hiatal,esofagitis, espasmo esofgico,

acalasia).

SINDROME ULCEROSO.

DOLOR VESICULAR.

SINDROMES RADICULARES (Artrosis cervical, sme.escaleno).

NEURALGIAS INTERCOSTALES.

OSTEOCONDRITIS ESTERNOCOSTAL (Sme. Tietze).

SINDROMES MEDIASTINICOS.

DOLOR PSICGENO

Diagnstico diferencial

22

VI.

EXAMENES AUXILIARES
23

Electrocardiograma inicial
Es el examen complementario ms til en la evaluacin del dolor precordial.
Cuando es posible realizarlo durante el episodio de dolor su valor es an mayor.
Sin embargo, los cambios ECG inespecficos o la presencia de un ECG normal no
descartan la posibilidad de un sndrome coronario agudo, ya que se ha observado
que la prevalencia de IAM en pacientes con dolor precordial y ECG normal vara
entre el 1 y 17%(promedio 3%), y entre el 10 y el 15% para otros sndromes
coronarios agudos.

24

Marcadores bioqumicos de lesin miocrdica

En aquellos pacientes definidos por los sntomas clnicos y los cambios ECG, los
marcadores no deben usarse para decidir el tratamiento inicial o la internacin en
UCO. En cambio s son tiles en los pacientes sin una presentacin clnica y ECG
definida.
1-Creatinquinasa (CK): comienza a elevarse alrededor de las 6 horas de la lesin
miocrdica, con un pico a las 24 36 horas. y retorno a los valores normales entre
las 36 y 48 horas. Se encuentra elevada en la primera muestra del 40% de los
infartos. Presenta aproximadamente 15% de falsos positivos.
2-CK MB: Es una isoenzima con similar cintica de liberacin.
Los valores patolgicos son >5% de la CK total o >25UI/l. Es ms especfica que
la CK total.
3-Troponina T (TNT): Posee alta cardio especificidad. Se encuentra elevada en un
50% de los pacientes con necrosis a las 3hs y en el 92% a las 8hs. Vida media
prolongada (hasta 15 das). Tiene valor para la estratificacin del riesgo en los
sndromes coronarios agudos.
El hallazgo de un valor de CK al doble del mximo normal es un criterio
diagnstico de IAM. La elevacin de TNT en presencia de CK normal es un criterio
diagnstico de sndrome isqumico agudo. Su hallazgo en pacientes con cuadro
clnico dudoso es til para decidir su internacin en un rea de cuidados
coronarios.

25

Procesos que pueden incrementar el nivel de Ck-Mb.

26

Radiografa de trax.
Debe practicarse rutinariamente en pacientes con dolor torcico en urgencias,
25% de ellos mostrarn signos de edema pulmonar, neumona o cardiomegalia.
La radiografa de trax no es necesaria en pacientes definidos como de bajo
riesgo.
Otros.

27

Gases arteriales, qumica sangunea (hemograma completo, creatinina, glicemia),

tomografa axial computadorizada (TAC) o resonancia nuclear magntica si se
sospecha diseccin artica; gammagrafa pulmonar o
TAC para descartar trombo embolismo pulmonar; prueba de estrs con ejercicio
en pacientes seleccionados. La perfusin con radioistopos (isonitrilos Tc99m) es
til para detectar isquemia miocrdica. El ecocardiograma puede mostrar zonas de
hipoquinesia en pacientes con infarto previo. El ecocardiograma transesofgico es
el mtodo de eleccin para el diagnstico de diseccin artica, con sensibilidad y
especificidad cercanas al 98%.
VII.

MANEJO

SEGN

NIVEL

DE

COMPLEJIDAD

CAPACIDAD

RESOLUTIVA
Difiere esencialmente si existe compromiso hemodinmico.
a) Atencin del paciente con hemodinmica anormal.
Se administra oxgeno, 5 litros/minuto con mascarilla.
Se inserta catter IV nmero 16 y se inicia la administracin de
lquido intravenoso de acuerdo al volumen de lquidos estimados
clnicamente.
Se mide la presin venosa central. Se da tratamiento segn el
diagnstico probable.

28

Shock cardiognico con ausencia de edema pulmonar:

se administran 100-300 ml de solucin cristaloide en un lapso de 30
minutos. Si se mejora la tensin arterial se contina con la venoclisis
en dosis de 100-200 ml por hora.
Se administra morfina, 2 a 4 mg por va intravenosa, cada 20
minutos hasta que el dolor y la disnea sean controlados. Se
hospitaliza en la unidad de cuidados intensivos.
Si existe insuficiencia cardaca congestiva secundaria al infarto agudo de
miocardio
se administran 20 a 40 mg de furosemia por va intravenosa.
Se administra tambin 2 a 4 mg de morfina y o.4 mg de nitroglicerina
sublingual o en su defecto, 5 mg de dinitrato de isosorbide.
Se hospitaliza al paciente de inmediato en la unidad de cuidados intensivos
b) Atencin del paciente sin compromiso hemodinmico.
Se administra oxgeno 3 a 5 l/min mediante cnula nasal o mascarilla.
Se inicia monitora electrocardiogrfica continua.
Si muestra pruebas de infarto agudo de miocardio, se valora al paciente
para posible teraputica tromboltica.
Para el dolor se indica morfina en dosis de 2 a 5 mg por va intravenosa o
dinitrato de isosorbide, 5-10 mg por va sublingual.
Se corrige la existencia de cualquier arritmia importante y se deja en
observacin.
Los pacientes con dolor torcico grave e intenso se hospitalizan para
valoracin, a menos que se diagnostique con certeza una patologa que no
requiere hospitalizacin.

29

Manejo del dolor torcico de tipo isqumico

Evaluacin inmediata (<10 minutos)
Controle los signos vitales: TA, FC, FR, T
Mida la saturacin de O2 con aire ambiental
Coloque los electrodos para monitoreo electrocardiogrfico contino
Obtenga un ECG de 12 derivaciones habituales + V7 + V8 + V3R + V4R
Coloque un acceso IV con dextrosa 5% a 7 gotas por minuto.
Practique un interrogatorio y examen fsico breve dirigido; verifique si se

cumplen los criterios de tratamiento fibrinoltico

Solicitar minirutina (Hto, leucocitos, plaquetas, urea, creatinina, glucemia),
coagulograma (TP, KPTT)
Obtener un primer juego de enzimas (CPK total, CPK Mb y LDH).
Rx trax efectuada (< 30 minutos)
Tratamiento general inmediato
Oxgeno a 4 litros/minuto. La saturacin se debe mantener por encima del
92%
Aspirina 162-325 mg va oral (en la prctica 1 comprimido de 500 mg,
masticado)
Nitroglicerina (NTG) 0.4 mg cada 5 minutos (mximo 3 dosis sis) sublingual
o Nitroglicerina por bomba de infusin continua IV:
Preparacin: 1 ampolla (25 mg 25000 gammas) en 500 ml de dextrosa al
5%.
Concentracin: 50 gammas/ml.
Dosis: 5-200 gammas/minuto
Equivalencia: 5 gammas = 6 ml/hora
Forma prctica: empiezo a 10 ml/hora (8.33 gammas/ minuto) y voy

subiendo de a 10 ml segn respuesta

Contraindicaciones para nitratros:
TA sistlica < 90 mmHg
Bradicardia o taquicardia grave
Infarto del ventrculo derecho
Uso de sildenafil en las 24 horas previas, o de tadalafil en las 48 horas
previas (inhibidores de la fosfodiesterasa usados para el tratamiento de la

disfuncin sexual erctil)

Morfina IV: si el dolor no cede por completo con nitratos, administre
pequeas dosis de sulfato de morfina (2-4 mg) cada 5 minutos segn sea
necesario. El alivio del dolor es una prioridad.
Interpretacin del ECG inicial
Posibilidades:
30

Elevacin del segmento ST o bloqueo de rama izq. nuevo o

presumiblemente nuevo: Interpretacin: fuerte sospecha de lesin

Tto: del IAM con elevacin del ST. El paciente debe pasar a UCO.
Depresin del segmento ST o inversin dinmica de la onda T:
Interpretacin: fuerte sospecha de isquemia. El paciente debe pasar
a UCO.
Tto: de la angina inestable de alto riesgo o IAM sin elevacin del ST.
ECG normal en cuanto al segmento ST y la onda T o no diagnstico
Tto: angina inestable de riesgo intermedio o bajo. El paciente debe pasar a
VIII.

IX.

UCO.
COMPLICACIONES:
Hipertensin arterial
Fibrilacin ventricular
Bradicardia extrema
Bloqueo aurcula-ventricular de tercer grado
CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA
1. Todos los pacientes con dolor torcico agudo secundario a patologa
potencialmente grave.
2. Pacientes con dolor torcico secundario a patologa no vital pero que
requiere estudio segn medio y disponibilidad.
3. Ausencia de diagnstico a pesar de valoracin y que necesita pruebas
complementarias hospitalarias.

X.

FLUJOGRAMA

/ALGORITMO

DE

DECISIONES

CLINICAS

TRATAMIENTO
Algoritmo para el diagnstico de dolor precordial

31

32

33

Algoritmo de manejo del dolor torcico. FRC: factores de riesgo coronario.

ACE: angina crnica estable. ARC: angina de reciente comienzo. DBT:
diabetes. SCA: sndrome coronario agudo

34

35

XI.

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37