CASO CLINICO UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

UNIVERSIDAD NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRION

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE FORMACION PROFESIONAL DE ENFERMERIA-TARMA

CASO
CLINICO

TALLER DE PROCEDIMIENTOS INVASIVOS

Hans Meza Torres

CASO CLINICO UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

CASO CLINICO
I. ESTUDIO
1. DATOS DE FILIACIN:

Nombre: Emilia avellaneda Mendizbal

Edad: 88 aos de edad
Sexo: Femenino
Ocupacin: su casa
Estado civil: Conviviente
Grado de instruccin: Primaria incompleta
Religin:
Fecha y lugar de nacimiento: 12-4-1929
Persona responsable: hija
Residencia: Tarma

2. DATOS DE HOSPITALIZACIN:

Fecha y hora de ingreso:

o EMERGENCIA: 31-05-16
o UCI: 01-06-16
HORA: 6:00 PM
Forma de ingreso: La paciente ingresa por EMERGENCIA (con dolor
tipo clico abdominal predominio de HCP no nausea, no vomito por
descartar colecistitis aguda por lo cual es transferida al servicio de
ciruga, de ah posteriormente despus de la operacin se traslad al
servicio de Unidad de Cuidados Intensivos.
Servicio: UCI
Diagnostico precoz: Dolor tipo clico abdominal d/c Colecistitis aguda
Diagnstico mdico:
o Colecistitis aguda
o Sepsis
o Peritonitis difusa
o Perforacin gstrica

II. HISTORIA DE SALUD.

1. DATOS FISIOLOGICOS:

Natalidad: Normal.
Desarrollo psicomotor: Normal.

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Funciones biolgicas:
o Apetito: disminuido
o Sed: disminuido
o Orina: sonda foley
o Deposicin: no hay deposicion que se puede envidenciar en el
paal
o Estado de nimo: inconciente
o Sueo: sedada

Hbitos nocivos:
o Alcohol: no se evaluo
o Tabaco: no se evaluo
o T: no se evaluo
o Caf: no se evaluo

2. ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD:
a. Enfermedades comunes:
o
o
o
o

Hipertensin arterial: si
Tuberculosis: No
Hepatitis: No
Diabetes mellitus: No

b. Enfermedad actual:
Relato: paciente adulto mayor de 88 aos de edad de sexo femenino
ingresa al servicio de UCI con diagnstico de Colecistitis aguda, Sepsis,
Peritonitis difusa, Perforacin gstrica pos operada mediata, perfundiendo
cloruro de sodio, dextrosa con vas permeables. Paciente en estado
soporoso.
Signos y sntomas: al ingreso de emergencia refiere dolor y es llevado al
servicio de ciruga para la siguiente intervencin quirrgica.
Tiempo de enfermedad: no refiere
Forma y curso de la enfermedad: progresivo
c. Antecedentes familiares: Ninguno

3. EXAMEN FISICO:

General: inconciente, ventilando con ventilador mecanico

Piel: deshidratada, elstica, temperatura corporal dismuida,

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Ojos: Simtrico,isocoricas D: 2 I: 3, con reflejo pupilar, proporcional a

la cara,
Odos: Simtricos, proporcional a la cabeza, pabelln auricular normal,
presencia de cerumen, no escucha
Nariz: Proporcional a la cara, fosas nasales con sonda nasogstrica y
secrecin biliosa color verduoso.
Boca: Simtrico, proporcional a la cara, presenta lesiones por la
intubacin endotraqueal, mucosa hmeda, dentadura incompleta, lengua
sin lesiones.
Garganta: No congestivo.
Cuello: Cilndrico, flexible, no presenta masas palpables, no presenta
ingurgitacin yugular.
Trax: Murmullo vesicular normal en ambos campos pulmonares,
movimientos respiratorios rtmicos y de regular amplitud, no presenta
ruidos sobreagregados.
Corazn: Pulso rtmico y de regular intensidad bradicardico, no soplos,
Abdomen: A la palpacin posiblemente presenta dolor, blando y
distendido, Ruidos hidroaereos disminuidos.
Brazos: No presenta alteracin.
Locomotor: No se moviliza
Extremidades: presencia de hematoma en el MMSS izquierdo a la
altura del antebrazo.
Neurolgico: presenta alteracin, no se encuentra orientado en tiempo,
espacio y persona, Glasgow 8.
Rectal: No presenta lesiones.

III. CONFRONTACIN CON LA LITERATURA:

LITERATURA

PACIENTE

COLECISITITIS

En el caso de la paciente llego al

servicio de UCI pos operada mediata,
en los relatos de enfermera refieren:
paciente adulta mayor llega al servicio
de Ciruga con dolor abdominal
intenso ubicado en el hipocondrio
derecho predominio de HCP (hepatitis
crnica persistente). no nausea, no
vomito por descartar colecistitis aguda
por lo cual es transferida al servicio
de ciruga.

DEFINICION:
Es la inflamacin de la vescula biliar ocasionada
por la irritacin de sus paredes debido una
infeccin.
ETIOLOGA:
Los clculos biliares se componen principal
mente de colesterol, sales biliares, calcio,
bilirrubina y protena los factores especficos que
contribuyen a la formacin de clculos biliares
pueden clasificarse en factores metablicos o en

Al ser transferida esta es atendida

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factores que producen inflamacin.

Infeccin del conducto biliar.

Tumor en el hgado o en el pncreas.
Disminucin de la circulacin sangunea
en la vescula biliar.
Presencia de piedras o sedimentos en la
vescula biliar.

previamente suministrndole frmacos

para el dolor. Despus de previos
exmenes y pruebas en un tiempo
de unas horas de observacin, el
mdico le programa el ingreso a sala
de
operacin
para
una
colecistectoma, y drenaje de penrose.

FACTORES DE RIESGO:
1. Alteraciones del metabolismo de los
alimentos grasos:
a) Saturacin del colesterol biliar
(anticonceptivos oralesobesidad).

Los estrgenos producen

cierto grado de retencin de
sal y agua. La obesidad es el
aumento de peso
caracterizado por un
exagerado depsito de grasa
en los tejidos del cuerpo.

b) Aumento de colesterol srico:

El colesterol srico es el que

se halla en la sangre y el que
los mdicos miden. Es
conveniente tener un nivel
inferior a 200.
El colesterol de las HDL es
una parte del colesterol
srico. Se le considera
bueno puesto que ayuda a
que la arteria se limpie.
Cuando mayor sea el nivel,
tanto mejor.
El colesterol de la LDL es el
gemelo de la HDL, pero en
su versin mala, puesto que
obstruye la arteria. Cuando
ms bajo sea su nivel, tanto
menor.

2. Estasis biliar:
a. La obstruccin del tracto biliar.

Como observamos en la literatura la

colecistitis se da cuando hay una
inflamacin en la vescula biliar. Se
mencion que hubo una intervencin
quirrgica el cual en la intervencin se
complic a una sepsis generalizada,
se hace un lavado gstrico y se hace
una perforacin gstrica ya que la
paciente
al
momento
de
la
intervencin quirrgica se evidencia de
una sepsis generalizada y una
perforacin gstrica.

Se le puso el drenaje de penrose en el

flanco derecho y flanco izquierdo
porque al realizar la colecistectoma
hay sangrado dentro del abdomen y
por la perforacin gstrica, sirve para
evacuar los lquidos y exudados que
se acumulen en el abdomen.

Es una enfermedad que puede

aparecer de forma sbita sin que se
presente ningn signo o sntoma hasta
que ya est avanzada as es como la
paciente sin tener muchos signos y

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b. Ayuno.

sntomas es intervenido de urgencia

en el hospital Flix Mayorca Soto

FISIOPATOLOGIA:

Representan el 90-95 % de las colecistitis

agudas desencadenndose el cuadro
habitualmente por la obstruccin de la
vescula biliar debido al impacto de un
clculo a nivel del cuello vesicular o del
conducto cstico. Aunque este mecanismo
no est totalmente esclarecido.
As, al obstruirse el orificio del conducto
cstico se produce una contraccin intensa
de la vescula causando dolor (clico
biliar). Al no transitar los clculos a travs
del conducto las contracciones aumentan
y se produce edema de la pared vesicular.
Si se mantiene el edema se lesiona la
mucosa y se comienzan a liberar enzimas,
(fosfolipasas), que descomponen a los
fosfolpidos y producen inflamacin
severa. La isquemia es de gran
importancia para explicar la necrosis de la
pared vesicular. Contribuyen a ella la
trombosis de los vasos csticos, por la
compresin del bacinete, y la hipertensin
que se produce en el lumen durante la
obstruccin, la que tambin reduce el flujo
sanguneo a la mucosa.
El arribo de bacterias a la pared de la
vescula desencadena una serie de
complicaciones importantes y en algunos
casos letales como son piocolecisto,
gangrena
vesicular,
absceso
pericolecistico entre otros.

En el caso del paciente su diagnstico

precoz es motilidad gastrointestinal
disfuncional R/C diarrea, nuseas y
dolor abdominal.
En el caso de la paciente no se pudo
evaluar o hablar con la paciente ya
que entra al servicio en estado
soporoso y de somnolencia.

SIGNOS Y SINTOMAS:

Dolor: se localiza en el punto Murphy que

se irradia hacia el hombro y regin
escapular.
masa dolorosa palpable: de localizacin
subcostal. Corresponde al fondo de la
vescula biliar inflamada. Doloroso a la
palpacin.

Solo en las notas de enfermera se

evidencia lo siguiente:
La paciente refiere : me duele el
estmago

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Nuseas y vmitos.
Fiebre de 38C a 39C.
Ictrica.
Leucocitosis.
Dolor abdominal.

PRUEBAS Y EXAMENES DE LABORATORIO:

EXAMENES:

Amilasa y lipasa
Bilirrubina
Conteo sanguneo completo (CSC) :
puede mostrar un conteo de glbulos
blancos ms alto de lo normal
Pruebas de la funcin heptica
Los exmenes imagen lgicos que pueden
mostrar clculos biliares o inflamacin son,
entre otros:
Ecografa abdominal
Tomografa computarizada abdominal
Radiografa abdominal
Colecistografa oral
Gammagrafa de la vescula biliar con
radionclidos

El paciente presentaba todas estas

indicaciones para que sea evaluado y
ver qu tipo de patologa exactamente
padece y la ubicacin de la parte
afectada.

TRATAMIENTO OPORTUNO Y
FARMACOLOGICO:
Ayuno total. Se reserva la intubacin naso
En este caso la paciente fue evacuado
gstrica a aquellos pacientes que mantienen
al servicio de CIRUGIA para recibir el
vmitos.
tratamiento quirrgico.
Hidratacin. Se administrar lquido intravenoso a
fin de corregir la deshidratacin, valorndose los TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
electrolitos principales.
TODO E.V
Analgsicos. Debe aliviarse el dolor prontamente.
Se proscribe el uso de opiceos.
Antibitico terapia. El uso de antibiticos es un
tema controversial y debe utilizarse en aquellos
pacientes con colecistitis aguda severa. El
antibitico a seleccionar debe tener la
especificidad de cubrir grmenes aerobios grannegativo y anaerobios y adems que puedan
alcanzar concentraciones teraputicas en las vas

OMEPRAZOL
HENOXAPARINA
HIDROCORTIZONA
MEROPENEM
VANCOMICINA
GLUCANATO DE CALCIO
NORAADRENALINA
FLUIMICIL
RANITIDINA

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biliares.
TRATAMIENTO QUIRURGICO:
COLECISTECTOMIA:

Es un de los procedimientos quirrgicos

mas frecuentes, en esta operacin se
extrae la vescula despus de ligar el
conducto y la arteria cstica.
La operacin se realiza en casi todos los
casos de colecistitis aguda y crnica.
En la vescula se coloca un drenaje y se
externa a travs de una incisin para
denar sangre, liquido serosanguinolento y
bilis que se absorben en apsitos
externos.

DEXTROSA
CLORURO DE SODIO
FUROSEMIDA
POLIGENINA
DIAZEPAN

El paciente no est evolucionando por

lo cual se administra un sedante
inotrpico y frmacos bactericidas de
gran espectro. Adems se le realiza
una intubacin endotraqueal ya que la
paciente no despierta despus de la
operacin realizada. Al transcurrir los
das se empieza el tratamiento con
fluimicil para ayudar a evacuar las
secreciones bronquiales y evitar una
neumona intrahospitalaria.

CUIDADOS DE ENFERMERIA :
Post operatorio:

paciente es evaluada por los

Evitar la aparicin de complicaciones La
respiratorias estimulando al paciente que mdicos de acuerdo a los das de
respire profundamente y ensendole las evolucin.
tcnicas de respiracin adecuadas.
Ayudar con la aspiracin de secreciones
para ayudar con la ventilacin mecnica.
Control de balance hdrico estricto.
Mantener el dren limpio, seco y protegido.
Valorar el volumen del drenaje (normal
200-500cc) y caractersticas.
Control de funciones vitales y observacin
constante a la paciente.
Evitar la aparicin de ulcera por presin,
ya que la paciente no se moviliza y es de
avanzada edad.
Cuidar las sondas y drenes para evitar
posibles infecciones.

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Complicaciones:

Abscesos pericolecistico: es la ms
frecuente de las complicaciones. Consiste
en la coleccin de pus alrededor del
colecisto, previamente una perforacin de
la vescula o aun sin perforacin de la
ruptura vesicular por diapdesis de los
elementos contaminantes a travs de la
vescula.
Empiema. Es la transformacin de la
vescula en pus. Resulta de la invasin,
proliferacin, e
Incremento de la virulencia de las
bacterias que contaminan el contenido de
la vescula, transformndola en una bolsa
de pus.
Gangrena: es el estado ms avanzado del
dao de la pared vesicular y clnicamente
mas grave. Se produce por isquemia de la
pared y necrosis localizada o total, con
distencin de la vescula por un contenido
empiematozo, pudiendo contribuir la
torsin de la vescula. Suele presentarse
en diabticos e inmunodeprimidos.

LA PACIENTE NO SE RECUPERA
YA QUE NO ESTA CONCIENTE Y
SUFRE
UNA
NEUMONIA
INTRAHOSPITALARIA

V. DIAGNSTICO DE ENFERMERA:

a. PRIORIZACIN DE DATOS:

DOMINIO
Dominio 1: PROMOCIN
SALUD
Dominio 2: NUTRICION

NORMAL
DE

Dominio
3:
ELIMINACIN
INTERCAMBIO
Dominio 4: ACTIVIDAD / REPOSO
Dominio
5:
COGNICIN

PERCEPCIN

ALTERADO

LA x
x
E

X
x

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Dominio 6: AUTOPERCEPCIN

Dominio 7: ROL / RELACIONES

Dominio 8: SEXUALIDAD
Dominio 9: AFRONTAMIENTO
TOLERANCIA AL ESTRS

x
/

Dominio 10: PRINCIPIOS VITALES

Dominio
11:
SEGURIDAD
PROTECCION
Dominio 12: CONFORT
Dominio
13:
DESARROLLO

x
/

X
x

CRECIMIENTO/ x

DATOS PROBLEMAS
DATO DEL PROBLEMA

DIAGNOTICO

Posiblemente dolor en la zona quirrgica, la Dolor agudo

relacionado con agentes
paciente no refiere ya que esta inconciente.
lesivos, manifestado por observacin de
evidencias de dolor al realizar un toques en
la zona operatoria hay reflejo de dolor.
1

(00132)
La paciente presenta una herida entre los Riesgo
de infeccin
flancos derecho e izquierdo y mesogastrio.
herida pos operatoria.
2

relacionado con

(00004)

La paciente se encuentra ansiosa refiere al Ansiedad relacionado con cambio de

quinto dia de hospitalizacin no me gusta el entorno y estado de salud manifestado por
hospital..
tensin facial y preocupacin.
3

(00145)

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El paciente presenta una inadecuada higiene

Dficit de autocuidado: bao R/C barreras
corporal. Con rasgos de suciedad, , piel reseca, ambientales.
cabello grasoso sucio. 4
(00108)

3
2

VI. PLAN DE CUIDADOS:

DIAGNOSTICO

Riesgo
de
infecciones R/C
procedimientos
invasivo
e
inmunidad
adquirida
inadecuada.
(00004)

OBJETIVO

Lograr que no
se
realice

ninguna
infeccin
con
las tcnicas y el
conocimiento
adecuado,
siempre
trabajando con
las tcnicas de
bioseguridad.
Siempre
teniendo
cuenta que
herida
grande y
fcil acceso
infeccin

Ansiedad
relacionado con
cambio
de
entorno
y
estado de salud
manifestado por
tensin facial y
preocupacin.

(00145)

INTERVENCIN

en
la
es
de
de

La paciente no
logra controlar
la ansiedad ya
que al quinto

de
da
de
hospitalizacin
solo refiri que
no le gusta el
hospital.
La
pasar los das
siguientes
la
paciente an se
encuentra
en
estado

Cambiarle la va
perifrica cada
tres das.
Observar el
grado de
vulnerabilidad
del paciente.
Mantener las
normas de
asepsia
adecuadas.
Vigilar los
drenes penrose
y curar la herida
cada da se
fuese necesario.

FUNDAMENTO
CIENTIFICO

EVALUACION

La forma correcta de los

procedimientos ayuda a
El
paciente
prevenir errores fatales.
logro
El cambio de la va sustancialment
perifrica es adecuado e
obtener
para no hacer flebitis en seguridad ante
las venas.
la infeccin, los
drenes
Al realizar la curacin de disminuyen con
herida ayudamos en el la expulsin de
proceso de cicatrizacin secreciones
y
evitamos
posibles purulentas.
infecciones.

Crear
un
ambiente
que
facilite
la
confianza.
Identificar
los
cabios a nivel
de ansiedad.

Instruir
al
paciente
para
promover
la
seguridad
y
reducir
el
miedo.

El ambiente fsico
tiene una influencia
fundamental en
la
recuperacin
emocional
del
individuo.
El estado psicolgico
del
paciente tiene
influencia en el estado
fisiolgico
del
individuo.

El
paciente
logro
sustancialment
e controlar el
nivel
de
ansiedad.

CASO CLINICO UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

inconciente.
Dficit
de
autocuidado:
bao
R/C
incapacidad
para lavarse el
cuerpo y dolor.
(00108)

Logra que el

paciente se vea
presentable y
con un buen
estado de
higiene.

Se realizar el
bao de esponja,
aseo
perineal,
limpieza bucal,
ojos,
nariz y
lavado
de
cabello.

El bao ayudar a que el

paciente
se
sienta
cmodo y su estado de
nimo sea ptimo

Se logr hacer
la
higiene
completa
al
paciente
en
cada
turno
diurno..

RECOMENDACIONES
Si la paciente se despierta y es dada de alta:
Debe descansar y realizar ejercicios fsicos.
No debe hacer actividades fuertes.
Debe comer una dieta ligera con alimentos fciles de digerir. Evite alimentos fritos o
grasosos, carne, alcohol y alimentos con muchos condimentos, hasta que se sienta mejor.
Observe con cuidado por cualquiera de los sntomas como dolor, nauseas, fatiga, diarrea, y
vuelva al hospital de inmediato.
Realizar su control previa cita con el doctor.
CONCLUSION
El procedimiento en el cuidado de la paciente se realiz de manera satisfactoria,
brindando comodidad y confort, monitorizacin de la paciente, administracin
farmacolgica. La paciente aun sigue en estado inconsciente pero su evolucin es
satisfactoria ya que no est intubada y ahora esta con mascarilla de reservorio.
El proceso de evolucin en un adulto mayor es ms dificultoso y resulta casi
imposible comunicarse con la paciente ya que solo en el quinto da de evolucin
logro comunicarse por unas horas.
Como futuros enfermeros debemos de afianzar conocimientos sobre el cuidado de
un adulto mayor, los procedimientos invasivos y no invasivos y el cuidado que
requiere estos procedimientos.
BIBLIOGRAFA

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CASO CLINICO UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

Tratado de enfermera del DUGAS.

Diagnostico NANDA.

Versin revisada:
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/007378.htm

Versin revisada:
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000256.htmFederacin
Espaola de Epilepsia (FEDE)
3. Versin revisada:
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/007378.htm

4. Versin revisada:
http://es.wikipedia.org/wiki/Diarrea
5. Versin revisada:
http://es.wikipedia.org/wiki/Apendicitis
6. Versin revisada:
http://www.blog-medico.com.ar/noticias-medicina/gastroenterologia/apendicitiscronica.htm
7. Version revisada:
http://www.drgdiaz.com/eco/abdomen.shtml

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