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HISTORIA CLINICA

I.

ANAMNESIS
Fecha de admisin:
INFORMANTE:
- Nombre
- Parentesco
- Grado de instruccin
- Confiabilidad

Fecha de examen:

FILIACION:
- Nombres y Apellidos
- Edad
- Sexo
- Estado Civil
- Grado de instruccin
- Ocupacin
- Domicilio
- Procedencia
- Lugar y fecha de nacimiento
PERFIL DEL EXAMINADO/PACIENTE:
1. Modo de vida actual:
- Hogar y familia: composicin del ncleo familiar, relaciones interpersonales.
Vida conyugal.
- Vivienda: tenencia, caractersticas fsicas (materiales, dimensiones, distribucin
de habitaciones, nmero de personas por dormitorio, saneamiento bsico (agua
potable, desague, luz , eliminacin de desechos), crianza de animales , mascotas,
exposicin a txicos y contaminantes.
- Situacin econmica. Dependencia econmica, ingreso mensual.
- Ocupacin: actividades que desempea, grado de satisfaccin y adapatacin a
ellas.
- Actividades de recreacin y sociales
- Actividades religiosas
- Hbitos:
o Alimentarios:
Detalles de alimentacin en un da
Kcal/ da
Consumo de sal
Consumo de azcares refinados
o Sueo
o Higiene
o Caf
o Tabaco: paquetes/ ao
o Alcohol: tipo , graduacin
o Drogas ilegales
o Medicamentos

o Hbitos sexuales
o Actividad Fsica diaria
Descripcin de un da rutinario en su vida

2. Datos biogrficos
MOTIVO DE CONSULTA
ENFERMEDAD ACTUAL
1. Tiempo de enfermedad
2. Forma de inicio y curso de la enfermedad
3. Sntomas
- Fecha, hora y circunstancias de inicio
- Caractersticas: tipo, localizacin, irradiacin, intensidad, duracin ,
periodicidad y evolucin en el tiempo de enfermedad, factores desencadenantes,
agravantes y atenuantes, sntomas acompaantes, sntomas pertinentes negativos
4. Atencin mdica recibida: Lugar, resultados de exmenes auxiliares,
diagnsticos dados, tratamientos recibidos y efectos sobre los sntomas
5. Funciones biolgicas:
5.1. Apetito
5.2. Sed
5.3. Orina
5.4. Deposiciones
5.5. Sueo
5.6. Peso
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
1. Inmunizaciones: de la infancia y del adulto
2. Enfermedades previas
3. Hospitalizaciones
4. Alergias y reacciones a frmacos
5. Intervenciones quirrgicas
6. Transfusiones sanguneas
7. Traumatismos y fracturas
REVISION POR ORGANOS Y SISTEMAS
1. Generales: astenia, fiebre y escalofros, sudoracin nocturna, intolerancia al fro
o al calor, hiporexia, anorexia, bulimia, hiperfagia, polidipsia, adipsia, insomnio,
hipersomnia.
2. Piel y anexos: cambios de color (palidez, ictericia, cianosis, hiperpigmentacin),
cambios de textura, cambios de humedad, prurito, dermografismo, lesiones
primarias y secundarias, cambios en pelos y uas.
3. Linfticos: adenomegalias, linfangitis, obstruccin linftica.
4. Cabeza: Cefalalgia, traumatismos y secuelas, mareos y vrtigos.
5. Ojos: oftalmalgia, astenopia, lagrimeo, prurito, visin borrosa, diplopa,
escotomas, fotofobia, glaucoma, catarata, pterigin, lente intraocular, uso de
lentes correctores, defectos de refraccin (miopa, astigmatismo, hipermetropa,
astigmatismo), ambliopa.
6. Nariz: estornudos, secreciones nasales y retronasales, epistaxis, olfato,
traumatismos, dolor nasal y paranasal, obstruccin.

7. Odos: otalgia, otorrea, prurito, acfenos, hipoacusia, vrtigos.


8. Boca, faringe y laringe: odinofagia, estomatitis, gingivorragia, queilitis, glositis,
aftas, disfona, voz bitonal, estridor, dientes (caries, abscesos, curaciones,
extracciones, prtesis, endodoncias).
9. Cuello: dolor, tumoraciones, bocio, tortcolis, rigidez.
10. Mamas: mastodinia, aumento de volumen, pigmentacin, tumoraciones ,
secreciones ( galactorrea, galactorragia).
11. Aparato respiratorio y cardiovascular: dolor torcico, tos, expectoracin,
hemoptisis, sibilancias, estridor, disnea (de esfuerzo, ortopnea, disnea
paroxstica nocturna, platipnea), palpitaciones, sncope, soplos cardiacos, edema,
hipertensin arterial, cianosis, cambios de color y temperatura en extremidades,
fenmeno de Raynaud, claudicacin intermitente, calambres, vrices.
12. Sistema digestivo: dolor abdominal, distensin abdominal, nuseas y vmitos,
meteorismo, flatulencia, cambios de hbito defecatorio, estreimiento, diarrea,
ictericia, intolerancia alimenticia, dispepsia, disfagia, regurgitacin, pirosis,
hematemesis, melena, hematoquecia, rectorragia, hemorroides, prurito anal,
eliminacin de parsitos.
13. Aparato Uninario: lumbalgia, dolor perineal, patrn miccional, disuria,
polaquiuria, miccin imperiosa, retardo en la miccin, retencin urinaria,
poliuria, oliguria, nicturia, cambio de color urinario, hematuria, incontinencia
urinaria, enuresis, orina espumosa, turbidez en la orina, orina con sarro, arenilla,
litiasis urinaria.
14. Aparato genital: lbido, relaciones sexuales, onanismo.
a. Masculino: potencia sexual, eyaculacin, emisiones nocturnas, secrecin
uretral, dolor peniano, lesiones penianas, dolor testicular, tumoracin
testicular.
b. Femenino: menarquia, mestruacin (duracin, periodicidad y volumen,
fecha de ltima mestruacin), tensin premestrual, dismenorrea,
amenorrea, embarazos, partos, abortos, fecha de ltimo parto,
complicaciones de parto, puerperio, lactancia, menorragia, metrorragia,
leucorrea,dispareunia, sangrado postcoital, ltimo examen Papanicolau.
15. Sistema msculo esqueltico: ostelagia, mialgia, artralgia, dorsalgia, lumbalgia,
dolor de extremidades, debilidad muscular, hinchazn articular, deformidad
articular, limitacin de la movilidad.
16. Sistema nervioso: cefalea, nerviosismo, alteraciones de la memoria (amnesia,
hipermnesia, paramnesia), alteraciones del carcter, cambios de conducta,
alteraciones de la percepcin, alteraciones del sueo (insomnio, hipersomnia,
sonambulismo, pavores nocturnos, catalepsia), trastorno de conciencia
( somnolencia , sopor, coma), convulsiones, paresia o parlisis, movimientos
involuntarios ( temblores, mioclonas, tcs, balismo, corea, atetosis, discinesias),
alteraciones de la sensibilidad tctil ( parestesias, hiperestesias, anestesias) y
dolorosa ( hipoalgesia, hiperalgesia), alteraciones de la bipedestacin y marcha.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padres, hermanos y abuelos del paciente, hijos , conyuge: edad, estado de salud,
diagnstico de enfermedades, tratamientos, causa y fecha de muerte. En ocasiones
deber extenderse a otros familiares y a otras personas que conviven con el paciente.
II.

EXAMEN FISICO:

1.
-

SIGNOS VITALES:
Temperatura
Pulso
Frecuencia respiratoria
Presin arterial

2.
-

SOMATOMETRIA:
Peso
Talla
IMC
Permetro abdominal

3. EXAMEN GENERAL:
3.1: APRECIACION GENERAL:
3.1.1. Estado general de salud
3.1.2. Estado de conciencia, atencin, orientacin y afecto.
3.1.3. Estado nutricional, estado de hidratacin.
3.1.4. Vestido e higiene
3.1.5. Actitud, postura y marcha.
3.2. PIEL Y ANEXOS
3.2.1.Piel: color temperatura, humedad, textura, grosor, turgencia,
elasticidad, movilidad, transparencia, vascularidad, luminosidad,
variaciones regionales ( reas expuestas/ cubiertas, superficies extensoras
/ flexoras, zonas de pliegues, reas pilosas, zonas vascularizadas).
3.2.2. Pelo: color, cantidad , distribucin , implantacin.
3.2.3. Uas:
- Placa: color , forma, consistencia, grosor, transparencia,
superficie, lesiones.
- Lecho: Color, vascularidad, llenado capilar, lesiones.
- Angulo y raz ungueal.
3.3. TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO
3.3.1. Cantidad, distribucin, fvea.
3.4. GANGLIOS LINFATICOS:
Localizacin, nmero, tamao,
movilidad, dolor, tejidos aledaos.

forma,

consistencia,

superficie,

4. EXAMEN REGIONAL
4.1. CABEZA:
4.1.1. Crneo:
- Forma, tamao, superficie, dolor a la presin.
- Cuero cabelludo: humedad, lesiones.
- Cabello: cantidad, color, tamao, forma, grosor, lnea de
implantacin, grado de fijacin ( desprendibilidad), fragilidad.

4.1.2. Cara:
- Facies: tipo, forma, tamao, color, simetra, expresividad,
movimientos faciales.
- Ojos:
- Cejas: forma , extensin, simetra, cantidad, color y
distribucin de vello.
- Prpados: posicin, color , movilidad , elasticidad,
turgencia, palpacin.
- Bordes. Pestaas: cantidad, tamao, orientacin.
Hendidura palpebral.
- Glndula lacrimal. Pingucula. Puntos lacrimales. Saco
lacrimal.
-Conjuntiva: color, transparencia, vascularidad, humedad,
secreciones.
- Carncula. Pliegue semilunar.
- Globos oculares: posicin, movilidad, tensin ocular.
- Esclertica: color, vascularidad, lesiones.
- Crnea: forma , transparencia, humedad, superficie,
sensibilidad.
- Iris: color, forma, tamao.
- Pupila: forma , tamao, simetra. Reflejos pupilares.
- Cmara anterior
- Cristalino: transparencia, opacidades.
- Fondo de ojo
- Campos visuales
- Agudeza visual, visin de colores.
Oidos:
-Pabelln auricular:
- Situacin: orientacin, forma, tamao, simetra,
consistencia (elstica y firme).
- Partes: hlix, antihlix, trago, antitrago, concha y lbulo.
- Superficie: color, vascularidad, lesiones.
-Conducto auditivo externo:
- Amplitud, orientacin.
- Piel, vellos, secreciones.
- Membrana timpnica:
- Posicin (oblcua, abajo, adelante y afuera), forma
(circular con concavidad central), color (perlino brillante).
- Partes visibles: cono de luz, mango y apfisis corta del
martillo, pars tensa (brillante) y flcida (rosada).
- Movilidad
- Audicin:
- Prueba de Tic Tac del reloj
- Prueba de la voz hablada y susurrada
- Prueba con diapasones.
Nariz
- Pirmide nasal
- Vestbulo

- Rinoscopia anterior: mucosa nasal, tabique nasal, paredes


laterales (cornetes y meatos), piso y techo de la nariz.
- Senos paranasales: palpacin, transluminacin.
Boca
-Labios: forma, simetra, color, humedad, comisura bucal
-Mucosa yugal
-Encias
- Dientes: nmero, estado de conservacin e higiene, lesiones,
dolor, prtesis (odontograma).
- Suelo de la boca
- Lengua: tamao, coloracin, humedad, movilidad. Superficie
ventral y dorsal.
- Paladar: duro y blando. Uvula.
- Faringe: pilares anteriores y posteriores. Amigdalas palatinas.
Pared posterior de la faringe.
4.2. CUELLO
Conformacin, simetra, movilidad, dolor.
Conducto laringotraqueal: posicin y movilidad (activa y pasiva)
Glndula tiroides: tamao, forma, consistencia, superficie, simetra.
Movilidad y dolor.
4.3. TORAX
4.3.1. Pared torcica: conformacin, tamao, simetra. Movilidad. Dolor
a la palpacin.
4.3.2. Mamas:
Ubicacin, forma, y delimitacin, tamao, simetra.
Superficie, color, turgencia y elasticidad, vascularidad,
retracciones, lesiones.
Consistencia, elasticidad, dolor, masas (tumoraciones).
Areola: forma, tamao, coloracin, simetra.
Pezn: aspecto, forma, tamao, simetra, secreciones.
4.3.3. Aparato respiratorio:
- Inspeccin: tipo de respiracin, movimientos respiratorios, amplitud,
frecuencia y ritmo.
- Palpacin: expansin torcica (amplitud y simetra). Vibraciones
vocales (frmito vocal).
- Percusin: sonoridad y matidez. Excursin diafragmtica.
- Auscultacin: ruidos respiratorios. Ruidos adventicios.
4.3.4. Aparato cardiovascular
- Arterias: pulso arterial ( frecuencia, ritmo, amplitud, depresibilidad,
simetra, sincronismo). Pared arterial: calibre, consistencia, superficie,
elasticidad. Arterias perifricas palpables.
- Venas:

- Yugulares: distensin, pulso y presin venosa, reflujo


hepatoyugular.
- Venas de los miembros superiores
- Venas de los miembros inferiores. Prueba de la suficiencia
venosa. Prueba de Homman. Vrices.
- Venas de la pared abdominal.
- Corazn:
- Inspeccin y palpacin: impulso apical o punto de mximo
impulso: localizacin, intensidad , duracin, carcter. Latidos
artico, pulmonar, tricuspdeo y mitral. Otros latidos.
- Percusin: rea de matidez cardiaca
- Auscultacin: ruidos cardiacos (frecuencia, ritmo, intensidad,
anormalidades), otros ruidos cardiacos. Ritmo de galope,
chsquido de apertura, click sistlico, frote pericrdico, soplos
cardiacos.
4.4. ABDOMEN
4.4.1. Inspeccin: forma (contornos), simetra, movimientos, cicatriz
umbilical, tumoraciones, herniaciones.
4.4.2. Auscultacin: ruidos intestinales ( frecuencia, intensidad, carcter),
ruidos vasculares: soplo arterial o ruidos venosos, latidos fetales. Frote
heptico o esplnico. Sucusin.
4.4.3. Palpacin: pared abdominal (tensin muscular). Dolor a la presin
superficial o profunda. Signo de descompresin. Anillos umbilicales e
inguinales. Palpacin de rganos: hgado, vescula, bazo, riones y
vejiga, intestinos, tero. Vasos arteriales.
4.4.4. Percusin: timpanismo y matidez. Area de matidez heptica y
esplnica.
4.5. RECTO
4.5.1. Inspeccin: regin perianal. Ano.
4.5.2. Palpacin:
Esfnter anal
Ampolla rectal: contenido, dolorabilidad, hemorroides.
rganos vecinos: prstata ( tamao, consistencia, superficie,
dolor), tero y anexos. Fondo de saco de Douglas.
4.6. GENITALES
4.6.1. Masculino:
- Vello pubiano
- Pene
- Escroto
- Testculos
- Epiddimo y cordn espermtico.
4.6.2. Femenino
- Monte de venus

- Vulva: labios mayores y menores. Clitoris. Vestbulo, Glndulas


vestibulares y periuretrales. Meato uretral. Himen.
- Vagina: cuello y cuerpo de tero.Parametrios. Trompas y
ovarios.
4.7. SISTEMA MUSCULOESQUELETICO
4.7.1. Columna vertebral: forma y movilidad
4.7.2. Regiones lumbares: tono muscular, dolor.
4.7.3. Extremidades: conformacin, tamao, simetra.
4.7.4. Msculos: desarrollo muscular, dolor.
4.7.5. Articulaciones: conformacin, temperatura, movilidad pasiva y
activa. Dolor, crepitaciones.
4.8. SISTEMA NERVIOSO
4.8.1. Conciencia
4.8.2. Actitud, postura, bipedestacin y marcha. Signo de Romberg
4.8.3. Funcin motora:
- Voluntaria: amplitud, energa, velocidad y destreza.
Pruebas de juramento, Barr y Mingazzini.
- Involuntaria:
- Tono muscular: extensividad, resistencia al
movimiento pasivo, signos de la rueda dentada y
de la navaja.
- Reflejos superficiales y profundos. Reflejos
patolgicos.
- Movimientos involuntarios: temblor fino o
grosero, de reposo o de intencin. Mioclonas.
Sincinesias.
- Coordinacin:
- Axial: bipedestacin y marcha.
- Segmentaria: prueba de ndice-nariz y
taln rodilla, diadococinesia.
- Trofismo muscular.
4.8.4. Funcin sensitiva:
- Elemental
- Superficial
- Termoalgsica
- Tctil y grosera
- Profunda
- Conciente: batiestesia, barestesia, barognosia, palestesia.
- Inconciente: S. mioartrocintica
- Epicrtica
- Superficial: distancia entre dos puntos.
- Profunda: morfognosia, hylognosia, esterognosia, dermolexia,
grafestesia.
4.8.5. Nervios craneanos:
I. Olfatorio: percepcin de olores

II. Optico: agudeza visual, visin de colores, campo visual, fondo


de ojo.
III, IV, VI. Nervios oculomotores: pupilas ( tamao y simetra),
reflejos fotomotor, consensual y de acomodacin, Versiones y
ducciones. Convergencia. Oclusin palpebral.
V. Trigmino: msculos masticatorios, sensibilidad facial, reflejo
corneal.
VII. Facial: msculos faciales, sensibilidad de la lengua. Gusto.
VIII.
Coclear: audicin
Vestibular: prueba de ndices, estrella de Babisnky.
Pruebas vestibulares.
IX. Glosofarngeo: velo del paladar, reflejo nauseoso.
X. Neumogstrico: reflejo nauseoso
XI. Espinal: msculos del cuello, esternocleidomestoideo,
trapecio.
XII. Hipogloso: movilidad de la lengua.
4.8.6. Signos menngeos.
4.8.7. Funciones cerebrales superiores:
- Lenguaje, lectura y escritura.
- Clculo
- Praxia
- Gnosia.
III.

PROBLEMAS DE SALUD

IV.

HIPOTESIS DIAGNOSTICAS

V.
PLAN DE TRABAJO
- DIAGNOSTICO
- TERAPEUTICO
- EDUCATIVO
VI.

EPICRISIS