MIEDO
Amenaza
ESTRS
Alerta
ANSIEDAD
Conflicto
Marquez M 2002
ANSIEDAD NORMAL
Es una emocin psicobiolgica bsica,
adaptativa ante un desafo o peligro actual
o futuro
Estimula conductas apropiadas para superar
tal situacin
La duracin depende de la magnitud y la
factible resolucin de la situacin ansiognica
ANSIEDAD PATOLGICA
Es una respuesta exagerada en diracin
o magnitud, no necesariamente ligada a
un peligro, situacin u objeto externo
Puede resultar incapacitante
(condicionando la conducta)
Su aparicin o desaparicin son
aleatorias
ANSIEDAD PATOLOGICA
Cognitivo
Pensamientos
persistentes
Sensacin de fallar
Verguenza
Comportamentales
Onicofagia
Morderse los labios
Sonarse nudillos
Inquietud motora
Fisiolgico
Palpitaciones
Nauseas
Contracturas
Diarreas
Sudoracin
Emocionales
Angustia
Miedos
Aprension
Irritabilidad
CPP
CSM
CPF
Estriado
Dorsal NRT
NVMT
Actividad
motora
Estriado
Ventral
SN SN
NVA
T
NVL
T
NDMT
Movimient
o
ojos/cabez
Sistema
GD
Su
Septo-hipocmpico
CM
CA1
(monitoreo)
CA3
Se
P
D
P
V
NC/P
Estriado
Ventral
Pr Pc
(motivaciones
y
programas)
CSup
CE
CC
(ejecucin)
NC/P
Estriad
o
Dorsal
CPR
CPH
AlloC
CAFT
NPP
Actividad
locomotora
N
Acc
Amgdala
Extendida
Amgdala
NRT
(asociaciones)
ATV
A10
H
t
LC
MM
01
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Trastorno de ansiedad generalizada
TRASTORNO DE PANICO
CRISIS
ANSIEDAD ANTICIPATORIA
AGORAFOBIA
TRASTORNO DE PNICO
4 de 13 sntomas
Palpitaciones
Sudoracin
Temblores o sacudidas
Sensacin de ahogo
o falta de aliento
Sensacin de atragantarse
Opresin/malestar torX
Mareo o desmayo
Nuseas/molestar abdominal
Desrealizacin/
despersonalizacin
Miedo a perder el control/
a volverse loco/ a morir
Parestesias
Escalofros/sofocaciones
Somticos
Miedo
Ansiedad
anticipatoria
Emocionales
Ideacin
Catastrfica
Sesgos
cognitivos
Cognitivos
Parlisis
Inquietud
Conductuales
Marquez Miguel
TRASTORNO DE PANICO
Descartar otras patologas:
Laboratorio rutina
ECG (Holter)
Ecocardiografa
EEG
TAC o RNM
Porfobilingeno
Perfil tiroideo
Orina 24 hs: AVM y MOPEG
Beretta P, ipbi 2007
TRASTORNO DE PANICO
HIPOTESIS FISIOPATOLOGICAS
Acido Lctico
Respiratora
Nordadrenrgica
Serotoninrgica
FNA
CCK
Otros Modelos
TRASTORNO DE PANICO
Hiptesis del Lactato:
En ansiedad crnica: tolerancia
al ejercicio
(metabolismo del Lactato anormal ?)
Lactato IV en pac. 50% - 70% Crisis de pnico
(vs. 10% sujetos sanos)
Mejor respuesta al tratamiento
Beretta P, ipbi 2007
TRASTORNO DE PANICO
Lactato de Na+
vasodilatacin cerebral
Reaccin de sofocacin
Lactato de Na+
Bicarbonato de Na+
(alcalosis)
Administracin de B. de Na+ NO produce Crisis
Beretta P, ipbi 2007
TRASTORNO DE PANICO
CIRCUITO VISCEROSENSORIAL
COPLAN-LYDIARD
LACTATO
BICARBONATO
ALCALOSIS
METABOLICA
REDUCCION DE
VENTILACION
TP
HIPERVENTILACION
Beretta P, ipbi 2007
TRASTORNO de PANICO
HIPOTESIS RESPIRATORIA
Ataque es el resultante de anormalidades en la
funcin respiratoria (acortamiento de la
respiracin o problemas respiratorios intracrisis).
Klein 1993
TRASTORNO DE PANICO
Administracin frecuente de CO2
habituacin y desaparicin de crisis.
Psicofrmacos efectivos
disminuyen sensibilidad al CO2
Evidencias de alteracin en patrones respiratorios
durante el sueo. Martinez, 1996 - Stein, 1995
TRASTORNO DE PANICO
Mayor sensibilidad al CO2
Baro y quimio receptores perifricos
N. Tracto Solitario
Locus Coeruleus
S. Lmbico
Abelson 1996
TRASTORNO DE PANICO
CIRCUITO VISCEROSENSORIAL
COPLAN-LYDIARD
CAMBIOS
PH
AMIGDALA
HT
LC
CUERPOS
CAROTIDEOS
NTS
QUIMIOREC
SGP
N PARABRAQ
TRASTORNO DE PANICO
CIRCUITO VISUOESPACIAL-AUDITIVO-COGNITIVO
CX A F-T
ES
TALAMO
CX PF
AMIGDALA
HT
N PARAB
Beretta P, ipbi 2007
TRASTORNO DE PANICO
Ejercicio
Hiperlactatemia
Crisis de Pnico
TRASTORNO DE PANICO
de Progesterona
niveles de CO2
TRASTORNO DE PANICO
Polisomnografa
Algunos pac.
Crisis entre etapas 2 y 3
(por elevacin de niveles CO2)
TRASTORNO DE PANICO
SPECT
(pac. asintomticos)
Incremento asimtrico:
Parahipocmpica derecha
Prefrontal inferior
Beretta P, ipbi 2007
CRISIS de ANSIEDAD
TRASTORNO DE PANICO
RNM
Anormalidades
Lbulo Temporal derecho
Lbulo Parietal derecho
(crisis parciales vs. de Pnico)
Beretta P, ipbi 2007
TRASTORNO DE PANICO
EEG
Anormalidades
ambos Lbulos Temporales
TRASTORNO DE PANICO
Estimulantes NA:
Yohimbina (antago @2)
Cafena
Anfetaminas
L-Dopa
Crisis
de Pnico
o
Miedo
MOHPG plasmtico en PA
MHPG en plasma (ng/ml/hr)
*
2.5
2.0
1.5
1.0
0.5
0.0
Pacientes con
trastorno de pnico
MHPG = 3-metoxi-4-hidroxifenetileno glicol
*p<0.05
Voluntarios saludables
TRASTORNO DE PANICO
5 HT
Disminuye la respiracin estimulada por CO2
Lactato y CO2 aumentan recaptacin de 5 HT
Eficacia de ISRS en tratamiento
Beretta P, ipbi 2007
TRASTORNO DE PANICO
CCK disminuido en LCR
Opiceos disminuyen sensibilidad a sofocacin
Receptor Adenosina antagonizados por
Met-Xantinas y Cafena
TRASTORNO DE ANSIEDAD
GENERALIZADA
Preocupaciones por varias situaciones
Pensamiento Catastrfico
(sobrevalorizacin del riesgo)
TRASTORNO DE ANSIEDAD
GENERALIZADA
Alteraciones
del sueo
Irritabilidad
Vigilancia
Registo
Hiperactividad
autonmica
Somticos
Ansiedad
top down
Emocionales
Preocupacin
Tensin
Motora
Anticipacin
Inquietud
Cognitivos
Conductuales
Marquez Miguel
Aprensin ansiosa
Un estado de nimo caracterizado por:
afecto negativo
despertarse repetidas veces y de forma crnica
sentido de incontrolabilidad
atencin orientada a las amenazas
Ansiedad crnica
con perodos de exacerbacin
Das
Sem
Nivel de
ansiedad
crnica
TRASTORNO DE ANSIEDAD
GENERALIZADA
Regiones Parietales posteriores
(proceso de informacin)
Areas primarias
Visuales y Auditivas
Cortezas
Frontales
TRASTORNO DE ANSIEDAD
GENERALIZADA
Elevacin de 5HT, DA y disminucin GABA
Cx Temporal
Lbulo Occipital
Locus Coeruleus
Cx Prefrontal
Hiposensibilidad receptores @2 (plaquetarios)
Beretta P, ipbi 2007
TRASTORNO DE ANSIEDAD
GENERALIZADA
PET SPECT
Mayor flujo y metabolismo en ansiedad leve
Menor (vasoconstriccin) en ansiedad severa
Ansiedad: hiperventilacin, baja el CO2, baja el flujo
TRASTORNO DE ANSIEDAD
GENERALIZADA
Polisomnografa
Aumento latencia del sueo
Aumento de etapas I y II
Disminucin del sueo lento
Disminucin del REM
Disminucin tiempo total del sueo
Beretta P, ipbi 2007
5HT y TAG
Reduccin de la unin de
transportadores de
serotonina plaquetarios
Activacin
de sntomas
mCPP
NA y TAG
Respuesta hormonal
Clonidina GH
Incremento atenuado de
MOPEG
Bmax (fmol/mg)
200
150
*
100
50
TAG
*p<0.001 vs controles y DM
DM
Controles
TAG Y GABA
Reduccion receptores a
BDZ perifericos
Reduccion de la
velocidad de los
movimientos oculares
saccadicos.
Connor et al. Biol Psychiatry 1998; 44: 1286-1294.
Controles
TAG
Bmax (pmol/mg)
10
8
*
6
4
2
0
Lnea basal
*p<0.001 vs controles
FOBIAS
Miedo excesivo
Conducta evitativa
Especfica
Social
Agorafobia
Beretta P, ipbi 2007
TRASTORNOS FBICOS
Hiperactividad
Autonmica
(simptica)
Respuestas
Parasimpticas
Condicionamientos
Miedo
Asco
Ansiedad
anticipatoria
Switches
Somticos
Emocionales
Mecanismos vicarios
Aprendizaje
Aversin
Evitacin
Preparacin
Cognitivos
Conductuales
Marquez Miguel
FOBIAS
Miedo:
Amgdala ventromedial y conexiones lmbicas
Sntomas Autonmicos:
Simptico o Parasimptico (sangre)
Ansiedad anticipatoria:
S. Septohipocampico
y Amgdala Cx PreF Orbitaria
Beretta P, ipbi 2007
FOBIAS
Disminucin:
5 HIA en LCR
5 HT plaquetaria
Binding Imipramina
Alteracin pruebas funcionales de estimulacin
Receptores implicados: 5HT1A, 5HT2 y 5HT4
Beretta P, ipbi 2007
TRASTORNO DE ANSIEDAD
SOCIAL
Rubor, temblor,
palpitaciones,
transpiracin,
nusas, diarreas,
uretra pdica
Somticos
Miedo
Vergenza
Ansiedad
anticipatoria
Emocionales
Evaluacin social
negativa
de interaccin social
y de rendimiento
Sesgos atencionales
y emocionales
Desvalorizacin
Cognitivos
Evitacin
Mirada baja
Voz hipofnica
Limitaciones
gestuales
Monoslabos
Mutismo
Conductuales
Marquez Miguel
Situaciones sociales
comnmente temidas en TAS
% pacientes que
experimentan temor
100
Generalizado
No-generalizado
80
60
40
20
TRASTORNO DE ANSIEDAD
SOCIAL (TAS)
Hipotesis serotononrgica
Hipotesis noradrenrgica
Hipotesis autonmica
Hipotesis glutamatrgica
Disbalance de fondo con exacerbaciones
Pre-tratamiento
Pre-tratamiento
cn
ins
ins
F8
F8
choque psquico
Erichsen (1882):
railway spine
Janet (1889):
dagrgation
MD
A
MND
Sc
Modelo de van der Kolk
Embotamiento (disociacin)
Analgesia
CATECOLAMINAS
(activacin autonmica)
Ansiedad
Evitacin
CORTICOIDES
(alteracin neuronas
del Hipocampo)
Amnesia (disociacin)
Deterioro de la memoria
5 HT DA
Reexperimentacin
Beretta P, ipbi 2007
NIVEL DE
PROCESAMIENTO
COMPORTAMIENTO
SUSTRATO
NERVIOSO
PELIGRO POTENCIAL
(CON CONFLICTO)
EVALUACION DE RIESGO
INHIBICION CONDUCTUAL
SEPTUM
HIPOCAMPO
AMIGDALA
PELIGRO POTENCIAL
(SIN CONFLICTO)
EVITACION
AMIGDALA
PELIGRO LEJANO
ESCAPE
HIPOCAMPO
MEDIAL
PELIGRO CERCANO
LUCHA, HUIDA
SUST. GRIS
PERIACUEDUCTAL
Beretta P, ipbi 2007
Estructura
Funcin
Alteracin
HIPOCAMPO
Recuerdo verbal
Memoria gentica
Instintos
Atrofia
AMGDALA
Significado emocional
Miedo y Alerta
Cond autopreservacin
Activacin
CX PREFRONTAL
Working memory
Inhibicin a Amgdala
Intelectualizacin vivencias
Dficit
CINGULADO
ANT.
Atencin selectiva
Reexperimentacin
Activacin
CX ORBITARIA
Extincin Condicionamiento
Sede del Yo social
Dficit
Beretta P, ipbi 2007
CRF
ACTH
CORTISOL
TSD: SUPER SUPRESOR
TRH
TSH
T3 T4
TEST TRHTSH: HIPERRESPUESTA
TRASTORNO
OBSESIVO COMPULSIVO
OBSESION - COMPULSION
ESPECTRO TOC
PSICOSIS
TOC DE LA PERSONALIDAD
Toro Martinez, 2006
TRASTORNO
OBSESIVO COMPULSIVO
Obsesin es cuando una mente est llena
de pensamientos malvados
Posesin es cuando el demonio invade
fisicamente un cuerpo humano
TRASTORNO OBSESIVO
COMPULSIVO
Miedo
Ansiedad
Rabia
Hiperactividad
autonmica
Somticos
Emocionales
Eventos Intrusivos
Obsesiones
Rigidez cognitiva
Sesgos atencionales
y motivacionales
Fallas en fluidez verbal y
no verbal
Dficits mnsicos para
material verbal y visual
Cognitivos
Tensin
Motora
Inquietud
Conductuales
Marquez Miguel
TRASTORNO
OBSESIVO COMPULSIVO
ESPECTRO TOC: Hollander, 1996
COMPULSIVO
IMPULSIVO
SOBREESTIMACION
DEL DAO
SUBESTIMACION
DEL DAO
HIPERFRONTALIDAD
SENSIBILIDAD 5HT
AUMENTADA
HIPOFRONTALIDAD
5HT ELEVADA EN PRESINAPSIS
Lbulos
frontales
Yaryura Tobias, Perez Rivera, 2006
TRASTORNO
OBSESIVO COMPULSIVO
ESTUDIOS POR IMAGENES
TRAST. OBSESIVO
COMPUSIVO
TRASTORNO
OBSESIVO COMPULSIVO
EEG
AUMENTO ONDAS LENTAS (esfuerzo mental)
CLASIFICACION DE PRICHEP:
1. Predominio ondas theta (F y FT): refractarios a tto.
2. Predominio ondas alfa (F y FT): mejor respuesta
Beretta P, ipbi 2007
SEROTONINA en TOC
Exacerbacin con m-CPP.
Hipersensibilidad 5-HT 1B-D y 5-HT 2C
(CLI e IRSS los desensibilizan).
TRASTORNO
OBSESIVO COMPULSIVO
5 HT
COMPULSIONES:
Hiperfuncin 5 HT
Aumento de A5HIA en LCR
m-cpp aumenta obsesiones, ansiedad y anorexia
Respuesta tarda a ISRS
Disminucin binding de Imipramina
Beretta P, ipbi 2007
TRASTORNO
OBSESIVO COMPULSIVO
5 HT
IMPULSIONES:
Hipofuncin 5 HT
Disminucin de A5HIA en LCR
m-cpp disminuye impulsos en BL y BN
Respuesta transitoria a ISRS
Disminucin binding de Imipramina
Beretta P, ipbi 2007
TRASTORNO
OBSESIVO COMPULSIVO
OTROS NEUROTRANSMISORES
Ago DA inducen estereotipias
Hiposensibilidad NA favorece actividad DA
Hipertono Glutamato en Cx F y GB
Beretta P, ipbi 2007
TRASTORNO
OBSESIVO COMPULSIVO
NEUROPEPTIDOS
CRH aumentada
OCITOCINA aumentada
VASOPRESINA disminuida
SOMATOSTATINA aumentada
ipbi., 2004
TRASTORNO
OBSESIVO COMPULSIVO
PRUEBAS FUNCIONALES
TRH-TSH respuesta plana
TRH-PRL respuesta plana
TSD no supresor
ipbi., 2004
TRASTORNO
OBSESIVO COMPULSIVO
NEUROINMUNOLOGIA
Disminucin IL-1B y TNF
Aumentadas IL-1 e IL-6 si coexiste depresin
PANDAS
TRASTORNO
OBSESIVO COMPULSIVO
TRASTORNO DE ANSIEDAD ?
Infusin de Lactato provoca crisis de pnico
en 1 cada 7 pacientes TOC (muy pocos)
Algunos refieren mejora (nunca en panicosos)
Administracin de Yohimbina o cafena
no despierta ansiedad en pacientes TOC
Beretta P, ipbi 2007
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
OTRAS CUESTIONES
Neurobiolgicas
Clnicas
Pronsticas
Teraputicas
Neurobiolgicas
Clnicas
REMISIN
RESPUESTA
Disminucin de sntomas
especficos
Es una prueba de
que una droga resulta activa
50% de disminucin en los
puntajes totales de la HAM-A
Virtual
desaparicin de los sntomas
Normalidad funcional
Puntaje 7 en la HAM-A*
Clnicas
Importancia de la definicin
de los sntomas
Respuesta
Das
Semana
s
Nivel de
ansiedad
crnica
Remisin
Trastorno de Personalidad
Evasiva comrbido a TAS
Clnicas
Probabilidad de remisin
60
50
40
30
20
10
0
0
52
104
156
208
260
Tiempo (semanas)
TPEv = Trastorno de personalidad evasiva
Pronsticas
% Pacientes
20
15
10
5
0
Slo DM
Slo TP
DM + TP
Pronsticas
Comorbilidad de TAS
MUCHAS
GRACIAS