PROGRAMA DE PREVENCIN DE PATOLOGIAS OSTEOMUSCULARES

ENCUESTA DE MORBILIDAD SENTIDA DE TRANSTORNOS OSTEO MUSCULARES

Agradecemos el que esta encuesta sea contestada en su totalidad, de un modo claro y sincero. Sus
resultados nos facilitarn estudiar las posibles alternativas para mejorar las condiciones laborales.
Nombre: _____________________________________________ Cdula: ______________________
Fecha: _____/_____/_____
Edad (Aos cumplidos):_______ Seccin: _____________________
Oficio actual: ______________________________ Tiempo en el oficio (Aos): ___________________
Peso (Kg.):_______________________________ Estatura (cm): ____________________________
1.
Ha sufrido alguna vez de problemas (Sntoma) en:
Su columna cervical (Cuello)
SI ( )
Su columna dorsolumbar (Cintura)
SI ( )
Sus hombros
SI ( )
Sus brazos y/o antebrazos
SI ( )
Sus manos
SI ( )
Sus miembros inferiores
SI ( )

NO
NO
NO
NO
NO
NO

(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)

En caso afirmativo:
2.

Cuntos episodios ha sufrido?

1( )
2( )
3( )

3.
Hace cunto fue el primer episodio?
____________________________________________________________________________________
El ltimo episodio: fue hace cundo? _____________________________________________________
4.
Qu lo produjo? _______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
5.
Con qu se mejora? ____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
6.
Con qu se empeora? __________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
7.
Describa los principales sntomas: __________________________________________________
____________________________________________________________________________________
8.
Ha requerido evaluacin mdica?
SI ( )
NO ( )
En caso de afirmativo: Con quen?
Mdico general
( )
Reumatlogo
( )
Fisiatra
( )
Ortopedista
( )
Fisioterapeuta
( )
Neurlogo ( )
Otro
( )
Cul? _______________________________
9.

Requiri ayudas diagnsticas?

Rayos X
SI ( )
NO ( )
Electromiografa SI ( )
NO ( )
Otros exmenes SI ( )
NO ( )
Cules?: _________________________________________________________________________
10.
Diagnstico(s) final(es): __________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

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ENCUESTA DE MORBILIDAD SENTIDA DE TRANSTORNOS OSTEO MUSCULARES
11.
Recibi tratamiento?
SI ( )
NO ( )
En caso afirmativo, Qu tipo de tratamiento recibi?: ________________________________________
____________________________________________________________________________________
12.
Recibi incapacidad?
SI ( )
NO ( )
En caso afirmativo, Por cuntos das?
1 a 3 das ( )
4 a 15 das ( )
Ms de 15 das
( )
Cuntas veces ha sido incapacitado por el mismo problema? __________________________________
13.
La enfermedad le produjo secuelas?
SI ( )
NO ( )
En caso afirmativo, Cules han sido las secuelas?: __________________________________________
____________________________________________________________________________________
14.
Seale el nmero de tiempo que permanece en las siguientes posiciones durante su jornada laboral:
Sentado
_______%
De pie
_______%
Acostado
_______%
En cuclillas
_______%
Caminando
_______%
15.
Cmo considera los movimientos que realiza durante la jornada de trabajo?
Cmodos
( )
Incmodos
( )
Fatigantes
( )
No fatigantes
( )
Por qu?: __________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Cmo considera el tipo de cargas que manipula?
Livianas (Menor de 25 Kg. en hombre y 12.5 Kg. en mujeres)
( )
Moderadas (Iguale a 25 Kg. en hombre y 12.5 Kg. en mujeres)
( )
Pesadas (Mayor de 25 Kg. en hombre y 12.5 Kg. en mujeres)
( )
Muy pesadas (Mayor a 50 Kg. en hombre y 25 Kg. en mujeres)
( )
16.

Identifica actualmente en su puesto de trabajo alguna condicin ergonmica desfavorable?

SI ( )
NO ( )
En caso afirmativo, seale cul:
Teclado

Altura plano de trabajo

Silla

Manejo de cargas

Posturas inadecuadas

Movimiento repetitivos

17.
Usted, Ha sido remitido a su EPS por mdico de la empresa?
SI (
En caso afirmativo,
Recibi consulta por parte de la EPS?
SI ( )
NO ( )
Recibi tratamiento por parte de la EPS?
SI ( )
NO ( )

Firma del trabajador: ______________________________.

MUCHAS GRACIAS POR SU COLABORACIN

NO (