00)
ER-1921/2006
1. INTRODUCCIN:
La Reanimacin Cardiopulmonar Avanzada (RCP-A) es un conjunto
de actuaciones cuyo objetivo principal es la reinstauracin de la circulacin y
respiracin espontneas, haciendo uso de la RCP-B y de tcnicas avanzadas
como la desfibrilacin, el manejo avanzado de la va area incluida la
intubacin endotraqueal, la ventilacin, la circulacin y la administracin de
medicacin intravenosa.
A diferencia de la RCP-B, la aplicacin de estas tcnicas especficas
exige la presencia de ms de dos reanimadores. El nmero de personas
aconsejable no debe ser inferior a tres o cuatro, deben configurar un solo
equipo dirigido por el ms experto y deben estar entrenadas para resolver el
paro cardiaco (PC) y aplicar las diferentes tcnicas reseadas. Estos equipos
necesitan ser dirigidos por un lder experto y recibir entrenamiento peridico.
Al igual que el SVB ampla el concepto de RCP-B, el Soporte Vital
Avanzado (SVA) ampla el concepto de RCP-A, si bien en la prctica tiende a
utilizarse indistintamente ambos trminos. Esta ampliacin del concepto se
extiende a todas las acciones de soporte necesarias para la prevencin y
tratamiento de situaciones de riesgo vital, incluyendo tanto el PC, como las
alteraciones consecutivas a la postparada.
El tiempo es un factor muy importante en el Soporte Vital Avanzado. Se
debe tener constancia de los minutos transcurridos desde el inicio de la
reanimacin, as como del tiempo empleado en cada ciclo.
El material empleado para el S.V.A. debe ser peridicamente revisado y
comprobado.
En todos los Centros de Salud y Puntos de Atencin Continuada debe
existir un Carro de Paradas. El material de este carro solo debe ser empleado
para situaciones de emergencia vital.
2. PARADA CARDIACA.
VARIEDADES ELECTROCARDIOGRFICAS
La parada cardiaca o paro cardiaco (PC), se define como el cese brusco,
inesperado y potencialmente reversible de la actividad mecnica cardiaca
confirmado por la inconsciencia, la apnea (o respiracin agnica o gasping) y la
ausencia de pulso detectable.
Esta situacin de parada cardiaca puede darse con cuatro variedades
electrocardiogrficas:
Asistolia.
adecundolo
para
cualquiera
de
las
situaciones
3.1.
RITMOS
DESFIBRILABLES:
FIBRILACIN
VENTRICULAR
establecido
que
cuanto
ms
precozmente
se
realice
la
Administrar Oxgeno.
Cuatro H
Cuatro T
Hipoxia
Hipovolemia
Hipo/hiperpotasemia y otras alteraciones
metablicas
Hipotermia
Taponamiento cardaco
Txicos, frmacos
Tromboembolismo, obstruccin mecnica
Neumotrax a tensin
desfibrilacin.
Sin
embargo,
las
posibilidades
de
xito
disminuyen
TCNICA DE DESFIBRILACIN
Conectar el desfibrilador.
Cubrir las palas con gel conductor (en su defecto usar gasas con suero
Fisiolgico).
Aplicar las palas sobre el trax del paciente, una en la regin infraclavicular
derecha paraesternalmente y la otra en la zona del pex cardiaco.
Seleccionar la carga.
11
12
13
14
15
LA
RESUCITACIN
2010
ERC
(European
Resuscitation Council).
16
17
18
19
DESOBSTRUCCIN DE LA VA AREA
Cuando a pesar de la apertura manual de la va area no se consigue una
ventilacin eficaz, la va area debe ser desobstruida rpidamente, en menos de 2
minutos para permitir una ventilacin adecuada, prevenir la aparicin de parada
cardiaca y evitar la aparicin de daos irreversibles por hipoxia cerebral.
Las causas que con mayor frecuencia obstruyen la va area son:
- Disminucin del nivel de conciencia y coma.
- Presencia de cuerpos extraos; dentadura, secreciones, sangre.
- Shock anafilctico, con edema de lengua, laringe y/o espasmo de laringe.
- Traumatismo directo sobre laringe o con distorsin anatmica por fracturas
mandibulares bilaterales, Le Fort I, II, III.
- Otros; ahogamiento, asma, infecciones, quemaduras, inhalacin de humo.
El material necesario para desobstruirla consiste en:
plstico y forma curva que introducidos en la boca del paciente impiden que la
lengua obstruya la va area sin necesidad de realizar la traccin mandibular,
permitiendo su permeabilidad en pacientes inconscientes. Estn contraindicadas
en pacientes conscientes o con reflejos glosofarngeos activos y deben retirarse si
aparecen signos de rechazo como tos o nuseas.
Las cnulas ms conocidas son las de guedel, que se clasifican por
tamaos identificados nmeros desde el 000 al 5. El nmero adecuado a cada
paciente se selecciona colocndolas entre la comisura bucal y el trago del
pabelln auricular homolateral. En adultos se usan del 3 al 5. Presentan una zona
antimordedura proximal de diferentes colores, que permite la proteccin del tubo
endotraqueal en pacientes intubados.
Es muy importante elegir el tamao adecuado. sta se calcula midiendo la
distancia entre la comisura bucal y el trago del pabelln auricular o el ngulo de la
mandbula. Si es corta puede aumentar la oclusin al empujar distalmente la
lengua y si es larga puede producir un espasmo de laringe.
20
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPITULO 2: Control de la Va area: Ventilacin y oxigenacin.
Para
colocar
la
cnula
paciente,
inspeccionando
la
colector, al que se conecta un tubo con una sonda que permite aspirar
secreciones, vmitos o sangre del paciente. Hay dos tipos dependiendo del
mecanismo de funcionamiento; por efecto Venturi, que requiere una fuente de gas
a presin que genere el vaco como una bala de O , o por bomba elctrica, que
2
22
5. AISLAMIENTO DE LA VA AREA
Las intervenciones que incuestionablemente contribuyen a mejorar la
supervivencia tras la parada cardiaca son la desfibrilacin precoz y el SVB precoz
y efectivo del testigo. No obstante, a pesar de que no hay estudios que lo avalan,
se admite que la mejor tcnica para el control de la va area es su aislamiento
mediante la intubacin.
La intubacin consiste en dirigir un tubo endotraqueal (TET) mediante
laringoscopia directa, hasta alojarlo en trquea con el fin de conectarlo al exterior
con una fuente de O . Se hace a travs de boca (intubacin orotraqueal) o nariz
2
23
24
25
26
27
28
MASK-1
RN y hasta 5 Kg.
5 ml de aire.
MASK-1,5
Nios de 5 a 10 Kg.
7 ml de aire.
MASK-2
Nios de 10 a 20 Kg.
10 ml de aire.
MASK-2,5
Nios de 20 a 30 Kg.
15 ml de aire.
MASK-3
Nios de 30 a 50 Kg.
20 ml de aire.
MASK-4
Adultos de 50 a 70 Kg.
30 ml de aire.
MASK-5
40 ml de aire.
MASK-6
50 ml de aire.
29
Vol mx de
Tamao
insuflacin del
baln
MASK-3
Pacientes de 30 a 50 Kg.
20 ml de aire.
MASK-4
Adultos de 50 a 70 Kg.
30 ml de aire.
MASK-5
40 ml de aire.
30
31
hacia los pulmones. Si el tubo entra en trquea, la ventilacin se har por la luz
traqueal, no siendo necesario en este caso, el baln hipofarngeo.
Existe en dos tamaos; para nios y adultos de poca talla y para adultos,
aunque no puede emplearse en menores de 16 aos ni con altura inferior a
1,50 m. Su manejo es ms complicado que el de la mascarilla larngea, por lo que
no se aconseja su uso extensivo.
Easy tube.
Es un tubo de doble luz similar al Combitube, con ambas luces abiertas y
que, por tanto presenta como ventaja fundamental el permitir el paso de una
sonda de aspiracin o de un dispositivo intercambiador de tubo o de un
fibroscopio, por lo que puede conseguirse el vaciado gstrico o la IOT o mejorarse
la visualizacin de glotis.
Dispone de dos balones de menor presin que los del Combitube, para
fijarlo a esfago e hipofaringe con lo que, aunque no totalmente, se consigue un
cierto aislamiento de la va area.
Est comercializado en dos medidas; para nios y adultos de poca talla y
para adultos.
7.1. FROVA.
Es un introductor para intubacin que consta de un catter, un estilete
interno, un adaptador con un conector de 15 mm y otro con un conector luer.
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPITULO 2: Control de la Va area: Ventilacin y oxigenacin.
32
uno
mayor
si
se
precisa.
7.2. AIRTRAQ.
Es un laringoscopio de diseo espaol de reciente comercializacin
(2006), de un slo uso y coste reducido que ofrece una imagen ampliada y
angular de las estructuras anatmicas de la va area durante toda la intubacin y
que puede colocarse con el paciente en cualquier posicin sin necesidad de
realizar la hiperextensin del cuello y con cualquier tubo endotraqueal estndar.
Consta de dos conductos; el conducto ptico con un sistema ptico de
alta definicin y luz fra y el conducto gua que conduce el TET a travs de las
cuerdas vocales. Existen varios tamaos incluso peditricos.
La IOT se realiza en dos tiempos. En el primero se coloca el TET
lubricado en el canal lateral del airtraq y se inserta ste en la lnea media de la
boca del paciente, deslizndolo centrado por el dorso de la lengua. Se mira a
travs del visor para identificar la hipofaringe y las estructuras adyacentes y se
avanza hasta situar la punta del laringoscopio en la vallcula. En este momento,
para visualizar las cuerdas, se debe hacer una ligera traccin vertical y hacia
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPITULO 2: Control de la Va area: Ventilacin y oxigenacin.
33
atrs (como para querer sacar el dispositivo de la cavidad oral hasta topar con
las estructuras fsicas de dicha cavidad). En un segundo tiempo, se introduce el
TET a lo largo del canal lateral hasta rebasar las cuerdas vocales. Una vez
insertado, se infla el globo, se comprueba su correcta colocacin y se separa el
tubo del airtraq estirando con suavidad lateralmente y hacia atrs. Fijar el tubo
como en la intubacin convencional. Es un mtodo fiable, seguro, higinico, rpido
y de visin, lo que le confiere mayor utilidad que con la Fastrach, que sufre
deterioro con las esterilizaciones, necesita inflados, no es de visin, etc..
Consiste
bistur
la
en
abrir
membrana
con
un
cricotiroidea
del
6,5-7
que
se
34
35
suplementario y
9.1. OXIGENACIN
La oxigenacin es un objetivo prioritario en el paciente crtico, debiendo
suministrar inicialmente el O a una concentracin del 100%.
2
de paso que da acceso a una escala de medida con una bolita que indica el
volumen. Lleva acoplado un humidificador.
9.2. VENTILACIN
La ventilacin manual y mecnica consisten en insuflar aire a presin positiva
intermitente en el rbol respiratorio del paciente.
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPITULO 2: Control de la Va area: Ventilacin y oxigenacin.
36
desde la
una
bolsa
reservorio.
37
entre 10 y 15 litros por minuto, se consigue una concentracin de dicho gas del 40
al 50%; si adems se usa bolsa reservorio, la concentracin que se alcanza es del
85%. Las bolsas reservorio de adultos tienen una capacidad de 2,5 litros.
Debe evitarse la hiperventilacin del paciente, ya que al aumentar la
presin intratorcica se produce disminucin del retorno venoso y del gasto
cardiaco, comprometiendo el riego cerebral.
BIBLIOGRAFA
www.cercp.es
38
39
40
41
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPITULO 3: Ventilacin Mecnica.
Objetivos de la VM
y la Sa0 . Se debe
2
42
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPITULO 3: Ventilacin Mecnica.
del
volumen
proporciona
suficiente
pulmonar,
expansin
la
presin
pulmonar
con
positiva
cada
mecnica
inspiracin,
Indicaciones de la VM
< 70 mmHg
- PaCO
> 55 mmHg
- FR
> 35 resp/m
- Capacidad Vital
< 15 ml/Kg
43
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPITULO 3: Ventilacin Mecnica.
<-25 cm H O
- Fuerza inspiratoria
Complicaciones de la VM
- Por la tcnica de la IOT.
- Por mal funcionamiento del respirador; fallo de la mquina o de las
alarmas, de la concentracin de O aportada o de la fuente de O .
2
aumento
de
las
resistencias
vasculares
pulmonares,
inspiratoria de la ventilacin.
Cuando cesa la insuflacin, el gas se exhala pasivamente debido a la
retraccin elstica del pulmn.
Hay dos tipos de respiradores segn se instaure el ciclo respiratorio:
- Volumtricos o de volumen, que proporcionan un volumen corriente
predeterminado, asegurando una ventilacin constante aunque cambien
las condiciones toracopulmonares del paciente. Por lo tanto, la presin
intratorcica que se alcance, depender de la resistencia de la va area
y de la compliance pulmonar. El flujo es constante y la presin creciente.
Son los ms utilizados. Si bien pueden causar barotrauma. Los
porttiles se usan en transporte.
45
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPITULO 3: Ventilacin Mecnica.
Modos de ventilacin
Segn sea el propio respirador el que inicie los ciclos, o sea el paciente o
ambos, podemos encontrar distintos
1. Sustitucin total de la ventilacin (STV). Es el modo de ventilacin en el
que la mquina proporciona toda la energa requerida para mantener una
ventilacin alveolar adecuada, por lo que el paciente no participa en su
ventilacin. Puede ser controlada y asistida y la diferencia entre ellas es quin
decide la frecuencia; en el primer caso es el respirador, en el segundo el
paciente.
a)
- FiO , de 0,4 a 1.
2
todos los
con
Presin
Positiva
Espiratoria
(PEEP).
Final
Es
el
alvolos
funcionantes manteniendo FiO bajas. Puede aplicarse con todos los mtodos
2
de 2-3 cm H O hasta conseguir SaO >90% con FiO de 0,6. Indicada en pacientes
2
con grave lesin del parnquima pulmonar como SDRA, EAP, neumonas e
hipoxemia severa que no mejora con FiO al 100%. Su uso eleva el riesgo de
2
Parmetros iniciales
Controlada (IPPV)
-V
6-8 ml/Kg
10-14 resp/minuto
- FR
- FiO
- Relacin I/E
1/2
- PEEP
2.
el VM.
50
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPITULO 3: Ventilacin Mecnica.
. Vt de 6-8 ml/Kg.
. > tiempo espiratorio con:
- FR bajas.
- Relacin I/E, 1/3.
o Pacientes con IRA; instaurar:
. FiO de 100%.
2
. V de 8-10 ml/Kg.
T
. FR 12-14/m.
. Si persiste hipoxemia severa, PEEP de 5 cm H O. Aumentar de 2
2
. V 12-15 ml/Kg.
T
. PEEP 5-10 cm H O.
2
16/min.
crnicas.
CAPNOGRAFA Y CAPNOMETRA
Introduccin
En las situaciones vitales de atencin sanitaria en la emergencia extrahospitalaria
sigue siendo prioritario el tratamiento de la va area segn el algoritmo universal
ABC: abrir, mantener, optimizar y asegurar la va area. Para ello se ha descrito
en el captulo previo las diversas formas y mtodos al efecto. En esta parte del
56
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPITULO 3: Ventilacin Mecnica.
temario se refleja una tcnica de ayuda para constatar una buena ventilacin e
intercambio gaseoso como fin ltimo del manejo de la va area. La capnografa
es una tcnica que goza de aos de experiencia en los servicios de anestesia y
cuidados intensivos y que en los ltimos aos se ha ido implantando en los
servicios de emergencia extrahospitalarios como base de la primera atencin in
situ al paciente.
Definicin
Previamente a describir la tcnica en s merece la pena comentar la diferencia
lingstica de los trminos de capnometra y capnografa, en referencia al valor en
s mismo y a la representacin grfica respectivamente, dado que cada uno tiene
una importancia en relacin a la informacin que aportan en s mismos.
El parmetro a medir es la cantidad de CO2 espirado al final de cada
exhalacin de aire
Indicaciones
La capnografa se puede utilizar, si se dispone de ella, en multitud de situaciones
clnicas, si bien en nuestro medio podemos usarla para:
Comprobacin y control de intubacin correcta
Comprobacin y control de masaje cardaco correcto
Parmetro diagnstico adicional ante determinadas situaciones
clnicas que alteren parmetros de ventilacin y/o perfusin
Cambios metablicos.
58
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPITULO 3: Ventilacin Mecnica.
Capnometra y capnografa
Los valores capnomtricos tomados como normales de forma arbitraria para el
CO2 exhalado al final de la espiracin (EtCO2) pueden variar entre 34 y 44 mm
Hg, asumiendo los diferentes sistemas existentes en el mercado y la variabilidad
individual.
En cuanto a la capnografa existen una serie de consideraciones a tener en
cuenta, ya que la forma de la onda que representa dicha exhalacin permite
analizar la cantidad y calidad de la misma, as como su relacin temporal.
Cualquier alteracin en la forma de la onda indica un problema en el anlisis del
EtCO2 que ha de ser tenido en cuenta por el clnico, ya que dichos cambios
pueden preceder a la manifestacin clnica y posible descompensacin del
paciente, ej: trombomebolismo pulmonar, reflejndose en tiempo real y no
demorando la sospecha a otras pruebas complementarias que requieren ms
tiempo.
59
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPITULO 3: Ventilacin Mecnica.
60
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPITULO 3: Ventilacin Mecnica.
una
hipoventilacin,
contaminacin
del
sensor,
frecuencia
Alteraciones
en
la
ventilacin/perfusin,
meseta:
variaciones
obstruccin
parciales
en
al
la
relacin
flujo
areo
61
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPITULO 3: Ventilacin Mecnica.
Resumen:
Como conclusin podemos resumir que la capnografa-capnometra es de gran
ayuda en el paciente intubado en la emergencia extrahospitalaria. Mediante la
conexin del tubo del paciente al sensor de CO2 obtenemos una informacin
veraz, no slo de la funcin ventilatoria del paciente, sino de su estado
hemodinmico y de posibles complicaciones. Todo ello informado en tiempo real e
incluso induciendo sospecha de procesos fisiopatolgicos que de manera habitual
podran descubrirse de forma ms tarda. La informacin que se obtiene es
complementaria en s misma ya que informa tanto cualitativamente como
cuantitativamente, lo que al ser un canal de doble informacin permite una mejor
aproximacin diagnstica a la situacin correcta o patolgica.
Anexo 1
Alteraciones en la onda
Causas fisiopatolgicas
62
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPITULO 3: Ventilacin Mecnica.
TERMINOLOGA Y SIGLAS
STV. Sustitucin total de la ventilacin. Tiene 2 modos; CMV y AMV.
CMV. Ventilacin mecnica controlada.
IPPV. Ventilacin a presin positiva intermitente. Es el modo de ventilacin
controlada del respirador de transporte.
AMV. Ventilacin mecnica asistida.
SPV. Sustitucin parcial de la ventilacin. Son IMV, SIMV y CPAP.
IMV. Ventilacin mandataria intermitente
SIMV. Ventilacin mandataria intermitente sincronizada.
CPAP. Presin positiva continua en la va area.
PEEP. Presin positiva espiratoria final.
FR. Frecuencia respiratoria. En adultos, de 14 20/minuto.
CRF. Capacidad residual funcional. Es el volumen pulmonar al final de una
espiracin normal.
V . Volumen Tidal, tambin llamado volumen corriente (VC) y corresponde al flujo
T
VM. Volumen minuto, es el flujo de aire que entra y sale en un minuto. Es igual al
producto de la FR por el V
T.
BIBLIOGRAFA
www.cercp.es
65
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPITULO 3: Ventilacin Mecnica.
66
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPITULO 3: Ventilacin Mecnica.
1. INTRODUCCION
1.1.
Se define como una situacin clnica que cursa con una interrupcin
brusca, inesperada y potencialmente reversible de la circulacin y de
la respiracin espontnea. Si esta situacin no se revierte en los
primeros minutos de evolucin, desemboca irremediablemente en la
muerte biolgica.
El
PCR,
como
situacin
potencialmente
reversible,
debe
la
circulacin
espontneas
intentando
su
de
tener
una
formacin
sanitaria,
ya
que
los
67
en
este
apartado
deben
adaptarse
las
1.2.
Definicin de edades
Recin nacido (RN): nio en el periodo inmediato tras el
nacimiento.
68
1.3.
Causas
mecanismo
de
produccin
de
la
parada
Problemas
neurolgicos
(10-20%):
que
pueden
producir
69
intoxicaciones,
traumatismos
craneoenceflicos,
hipovolmico),
puede
producir
depresin
1.4.
eslabn:
RCP
avanzada
(estabilizacin,
tansporte
rehabilitacin)
1.5.
70
Los factores que determinan la supervivencia son similares a los del adulto:
Mecanismo desencadenante.
1.6.
71
En el dormitorio
Los juguetes deben ser recomendados para su edad segn las normas
de seguridad de la CE. Insistir en que los nios pequeos(sobretodo
menores de 36 meses) no puedan acceder a los juguetes de sus
hermanos mayores.
En la cocina
72
Los mangos de las sartenes y los cazos no deben colocarse hacia fuera,
para evitar que los nios puedan tirar de ellos.
En el cuarto de bao
En el comedor
Las comidas deben adaptarse a la edad del nio, de tal forma que
puedan ser masticadas y deglutidas sin dificultad.
Otros
Por ltimo los nios pequeos nuncan saldrn solos de casa y slo
utilizarn las escaleras y los ascensores si van acompaados de adultos
que los lleven bien agarrados
73
Las casas con piscina deben colocar una valla a su alrededor. Cuando
no se utilice, sobretodo en invierno, se cubrir con una lona o red.
74
1.7.
para
establecer
rpidamente
las
medidas
teraputicas
adecuadas.
A : Permeabilidad de la va area.
o Mantenimiento de la permeabilidad de la va area.
75
B: Evaluacin de la respiracin.
o Frecuencia respiratoria.
o Entrada de aire.
o Trabajo respiratorio.
Aleteo nasal
Tiraje intercostal
Respiracin paradjica
o Color de la piel.
Cianosis, palidez.
o Oxigenacin cerebral
Grado de conciencia
C: Evaluacin de la circulacin
o Frecuencia cardiaca
o Presin arterial
o Pulsos
centrales
perifricos
(presencia,
ausencia
amplitud).
o Perfusin de la piel.
Temperatura
Relleno capilar
Grado de conciencia
Tono muscular
Si los signos que presenta el paciente son los que figuran en la tabla, la
PCR es inminente:
76
Alteracin de la conducta
Convulsiones
Agotamiento respiratorio
Cianosis
Taquicardia > 180 lpm e los menores de 5 aos y > 160 en mayores de
esa edad
EDAD
> 30 das
5 aos
12 aos
18 aos
30
20
18
14
Frec.
X4
X5
X5
X5
respiratoria
Frec. Cardiaca
EDAD
120
100
PAS normal
90
70
77
< 30 dis
> 60
50
1-12 meses
>80
70
1-10 aos
90 + (2 x edad)
70 + (2 x edad)
120
90
> 10 aos
1. Estables
2. Insuficiencia respiratoria o circulatoria compensada.
3. Fracaso respiratorio o circulatorio (insuficiencias descompensadas)
4. Insuficiencia cardiorrespiratoria
5. PCR
78
DIFICULTAD RESPIRATORIA
SHOCK COMPENSADO
1. Taquipnea moderada
2. Ruidos algo disminuidos o
anormales
3. Aumento del trabajo respiratorio
4. Color de piel normal o cianosis
1. Taquicardia moderada
2. Ligera alteracin perfusin
cutnea
3. Relleno capilar normal
4. Presin arterial normal
FRACASO RESPIRATORIO
SHOCK DESCOMPENSADO
1. Taquipnea intensa
obradipnea
2. Ruidos disminuidos o
anormales
3. Excesivo trabajo respiratorio
1. Taquicardia intensa o
bradicardia
2. Mala perfusin cutnea
3. Relleno capilar alargado
4. Hipotensin (< P 5%)
INSUFICIENCIA CARDIORRESPIRATORIA
1.
2.
3.
4.
5.
PCR
1.7.2.1. Actitud en la insuficiencia respiratoria y/o circulatoria compensadas
79
80
81
NO RESPONDE?
Grite pidiendo ayuda
Abra la va area
NO RESPIRA NORMALMENTE?
5 respiraciones de rescate*
AN NO RESPONDE?
(no hay signos de circulacin)
Tras 1 minuto
avisa al equipo
de reanimacin,
consiga un DEA
y luego contine
la RCP
15 compresiones torcicas
2 respiraciones de
El DEA
analiza el
ritmo
Choque
no
Choque
aconsejado
1 choque
Inmediatamente reinicie
RCP 15:2
Durante 2 min
Inmediatamente reinicie
RCP 15:2
Durante 2 min
82
2.1.
2.2.
Comprobar la conciencia
Estimula al nio cuidadosamente y pregntale en voz alta:
ests bien?
Si sospecha de traumatismo cervical, hay que evitar que la
cabeza y cuello se muevan durante la estimulacin
hiperextensin
del
cuello
que
pudiera
provocar
83
1.1.
84
2.3.
Comprobar la respiracin
85
respiracin.
86
fcilmente.
87
Si hay dificultad para conseguir una ventilacin eficaz, hay que considerar
que la va area puede estar obstruida.
2.4.
cardiaco externo.
Comprobar la circulacin
88
89
90
91
2.5.
2.6.
ayuda
al
SEM
extrahospitalario,
abandonado
3.
CE)
La diferencia ms significativa con el algoritmo del adulto es que las
compresiones abdominales no deben usarse para tratar a los lactantes
atragantados. Aunque las compresiones abdominales han causado lesiones en
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPITULO 4: Reanimacin Cardiopulmonar Instrumentalizada Peditrica para personal
sanitario.
92
Reconocimiento de la OVA x CE
Tos efectiva
Incapacidad de vocalizar
Llanto espontneo
Incapacidad de toser
Incapacidad de respirar
Tos fuerte
Cianosis
Descenso
del
nivel
de
Consciente
consciencia
93
3.2.
externas.
Anima
al
nio
toser
viglalo
continuamente.
Si el nio tose (o la tos se hace) inefectiva, pide ayuda
inmediatamente y averigua el nivel e consciencia del nio.
3.3.
externas.
Anima
al
nio
toser
viglalo
continuamente.
Si el nio tose (o la tos se hace) inefectiva, pide ayuda
inmediatamente y averigua el nivel e consciencia del nio.
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPITULO 4: Reanimacin Cardiopulmonar Instrumentalizada Peditrica para personal
sanitario.
94
95
una
velocidad
menor,
de
aproximadamente
20
compresiones/min.
Despus de cada ciclo de 5 compresiones interescapulares y torcicas, se
debe reevaluar el estado del lactante, ver si est consciente, si respira o tose
y si el objeto est accesible (no dedicar a ello ms de 5-10 segundos). Si no
se consigue desobstruir la va area y el lactante continua consciente pero
con tos inefectiva se repetirn las maniobras
96
97
98
tos,
respiraciones
espontneas),
iniciar
Tos inefectiva
Inconsciente
Consciente
Tos efectiva
Animar a toser
sanitario.
99
4. TECNICAS
DE
RESUCITACION
CARDIOPULMONAR
INSTRUMENTALIZADA
4.1.
100
101
Lactantes:
o Abrir la boca del nio y comprobar que no hay cuerpos
extraos que puedan ser empujados hacia dentro durante la
introduccin
o Introducir
la
cnula
con
la
convexidad
hacia
arriba,
102
su
retirada.
En
estos
casos
puede
producirse
la
103
4.2.
Respiracin
4.2.1. Oxigenacin
bolsa
reservorio
vlvulas
unidireccionales;
alcanza
104
4.2.2. Ventilacin
Ventilacin boca-mascarilla
105
Bascule la cabeza del nio hacia atrs segn edad, traccionando las
ramas ascendentes de la mandbula hacia arriba y atrs con el resto
de los dedos
106
utilizan los modelos infantil y adulto segn la edad del paciente, y el modelo
lactantes se reserva para RN.
Las empleadas en RCP no deben tener vlvula de sobrepresin, o si la
tienen debe existir la posibilidad de que sea anulada, ya que la presin
requerida durante la RCP puede exceder la presin limitada por la vlvula y
proporcionar volmenes insuficientes, especialmente durante la ventilacin
con mascarilla.
Cuando se emplean para la ventilacin con mascarilla, presentan
dificultades tcnicas, y precisan entrenamiento y experiencia para poder
ajustar la mascarilla de forma adecuada. Se consiguen mejores resultados
si es aplicada por dos personas, una que fija la mascarilla a la cara y
mantiene la extensin de la cabeza, y la otra que presiona la bolsa
suavemente. La colocacin previa de una cnula farngea facilita la entrada
del aire.
En cuanto a la tcnica de ventilacin:
107
Prematuro RN y <6m
>6m - <1ao
1-2 aos
2-5 aos
5-8 aos
>8 aos
Guedel
00
4-5
Redonda
Redonda
Triangular-
Triangular
Triangular
Triangular
Triangular
Modelo
Modelo
Modelo
Modelo
Modelo
lactantes
nios
nios
nios
aduto
redonda
Mascarilla
facial
Modelo
Modelo RN
prematuros
pequeo
250 ml
Bolsa
500 ml
500 ml
500 ml
2000ml
autoinflable
Pinza Magill
Sonda
aspiracin
1600
Pequea
Pequea
Pequea
1600
1600
2000ml
2000ml
Pequea - Mediana
Mediana - Grande
Mediana
Grande
de
6
6-8
8-10
8-10
10-12
12-14
108
12-14
realizada
en
los
tres
primeros
minutos
consigue
una
109
Desfibrilador semiautomtico
Un DESA es un aparato que, una vez conectados sus electrodos al trax del
paciente, es capaz de analizar el ritmo cardiaco y detectar si el ritmo presente
es susceptible de tratamiento elctrico o no. En caso positivo, el aparato emite
una seal (visual, acstica o ambas), que indican la presencia de un ritmo
desfibrilable, se carga automticamente con una energa determinada y slo
descarga dicha energa sobre el paciente si el reanimador pulsa el botn
correspondiente. De esta manera se garantiza la seguridad del equipo y de los
testigos, ya que el reanimador slo oprimir el botn de descarga tras haber
comprobado que nadie toca al paciente y que no est cerca de materiales
conductores o del agua. Asimismo, el dispositivo est provisto de una tarjeta de
memoria que registra el ECG del paciente y las conversaciones producidas
durante la reanimacin, de modo que posteriormente pueda ser analizado todo
el proceso.
Los DESA estn programados para descargar dosis que varan entre 150 y 360
Julios, con morfologa de onda monofsica en los primeros modelos y bifsica
en los aparatos actuales.
han
desarrollado
electrodos
peditricos
que
incluyen
dispositivos
110
Procedimiento de DESA
LA DESA debe estar integrada en la RCPBI. El manejo es muy sencillo, ya que
estn provistos de una grabacin de voz que gua al usuario a travs de los
distintos pasos e incluso recomienda realizar maniobras de RCP cuando la
descarga no est indicada. De forma general, los pasos a realizar son los
siguientes:
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPITULO 4: Reanimacin Cardiopulmonar Instrumentalizada Peditrica para personal
sanitario.
111
1. Encender el aparato.
2. Conectar los electrodos al aparato.
3. Colocar los adhesivos en posicin antero-lateral o alternativa.
4. No tocar al paciente y permitir que el aparato analice el ritmo cardiaco
(5-15 sg)
5. Si est indicada la descarga,el aparato avisa con mensaje de voz y
realiza la carga de energa.
6. Una vez cargado, el aparato recomienda dar una descarga mediante un
mensaje de voz y luz parpadeante.
7. El reanimador debe analizar la situacin para comprobar que nadie toca
al paciente y no hay otros riesgos.
8. El
reanimador
avisar
de
la
descarga
oprimir
el
botn
correspondiente.
9. El aparato informa que se ha realizado la descarga y procede a analizar
el ritmo cardiaco resultante.
10. El aparato aconseja continuar con las medidas de RCP.
Bibliografa:
112
1) Va area: oxigenacin-ventilacin
Es la piedra angular de la RCP peditrica, ya que en los nios la
insuficiencia respiratoria es la primera causa de muerte. Para conseguir
asegurar una va area permeable y una ventilacin eficaz, debemos
tener presentes las caractersticas anatomofisiolgicas del nio:
Caractersticas anatmicas de la va area.
Los nios tienen una mayor demanda de 02 que el adulto.
La frecuencia respiratoria en el lactante y el nio es ms rpida, su
disminucin puede indicar un paro respiratorio inminente.
Una vez aislada la va area, ventilaremos con presin positiva a
12-20 respiraciones/minuto sin interrumpir las compresiones
torcicas.
Signos de fallo respiratorio:
Taquipnea-bradipnea.
113
114
Mascarilla larngea:
Es una alternativa de la intubacin orotraqueal en pacientes con va
area
difcil
(trauma
cervical,
quemaduras
en
cara,
anomalas
Tamao
5 kg
4 ml
5-10 kg
1, 5
7 ml
10-20 kg
10 ml
20-30 kg
2, 5
15 ml
30-70 kg
20 ml
70 kg
30 ml
90 kg
40 ml
115
Intubacin orotraqueal:
Es el mtodo definitivo para aislar la va area, asegurando una
ventilacin y oxigenacin adecuada.
Ventajas:
Previene la distensin gstrica.
Minimiza la aspiracin pulmonar.
Permite la aspiracin de secreciones de la va area y la administracin
de frmacos.
Evita la sincronizacin entre la ventilacin y el masaje cardiaco.
Debido a las diferencias anatmicas de la va area del nio con
respecto al adulto, (lengua ms grande, laringe ms estrecha y corta,
situada ms alta y anterior, epiglotis ms larga) se recomienda usar pala
recta en RN y lactantes pequeos. Respecto al uso de tubos con o sin
baln, se ha demostrado que los tubos con baln son seguros tanto en
nios como en lactantes, siendo ms eficaces en las patologas que
cursan con un aumento de la resistencia de la va area y disminucin de
la distensibilidad pulmonar. El baln se inflar con el mnimo volumen
necesario para que no haya fuga area (control estricto de la presin de
inflado, no exceder de 25 cm de H2O).
Tamao del TET segn edad:
La recomendacin general para la eleccin del tamao del TET es la
siguiente:
Edad
Sin baln
Con baln
Neonatos
3,5
Lactantes
3,5-4.0
3-3,5
4-4,5
3,5-4
Edad/4+4
Edad/4+3,5
116
2) Soporte circulatorio
Masaje cardiaco:
Se realizar como se ha descrito en la RCP bsica. La relacin
masaje
cardiaco/ventilacin
ser
15/2.
No
ser
necesaria
la
117
la
administracin
de
frmacos,
Va endotraqueal:
Aunque ya no se recomienda, puede ser una alternativa en caso de
no disponer de ninguna otra va. A travs de ella podemos administrar las
drogas liposolubles como la adrenalina, atropina, lidocana, naloxona
(LANA). Las dosis ptimas se desconocen pero se recomiendan las
siguientes:
-
Se diluye la droga
posteriormente 5 insuflaciones.
Fluidoterapia
Durante la RCP las indicaciones de expansin de volumen son:
AESP, hemorragias agudas o graves, o cuando tras el paro hay
hipovolemia absoluta o relativa por vasodilatacin, estasis capilar.
La dosis de carga es de 20 ml/kg de un cristaloide isotnico como
Suero Fisiolgico y Ringer Lactato en < 20 minutos. Tras cada bolo se
reevaluar el estado clnico del nio.
118
Frmacos en la RCP:
Adrenalina
Indicada en la PCR con cualquier tipo de ritmo en el ECG.
Dosis IV/IO: 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg de la dilucin 1/10.000). Para
conseguir esta dilucin mezclamos una ampolla con 9 ml de SF.
Dosis endotraqueal: aunque ya no se recomienda, si se utiliza la dosis se
multiplica por 10, es decir: 0,1 ml/kg de la dilucin 1/1000 (presentacin
habitual de la adrenalina).
Las mismas dosis se repetirn cada 3-5 minutos mientras persista la PCR.
Amiodarona
Indicada en el tratamiento de la FV/TVSP refractarias a 3 choques
elctricos.
Dosis: 5 mg/kg IV/IO en bolo rpido en caso de PCR. Se puede repetir
cada 5 min hasta una dosis total de 15 mg/kg.
Atropina
Indicada en la prevencin y tratamiento de la bradicardia sintomtica
secundaria a estimulacin vagal y al bloqueo AV completo.
Dosis: 0,02 mg/kg IV/IO/ET.
La dosis mnima independientemente del peso del paciente es de 0,1 mg,
y la dosis mxima es 0,5 mg en los nios y 1 mg en los adolescentes. Se
puede repetir cada 5 min hasta alcanzar una dosis total de 1 mg en los
nios y 2 mg en los adolescentes.
Bicarbonato sdico
119
Indicaciones:
PCR
prolongada
(>
10
min),
acidosis
metablica
Glucosa
Indicada en caso de hipoglucemia documentada.
Dosis: 0,5-1 g/kg (2-4 ml/kg de glucosa al 25%).
Lidocana
Dosis: 1 mg/kg IV/IO, se puede repetir hasta una dosis mxima de 3
mg/kg.
Es menos efectiva que la amiodarona en el tratamiento de la FV/TVSP
refractaria a la desfibrilacin.
Magnesio:
Indicada en la hipomagnesemia documentada y en la Torcida de Puntas.
Dosis: 25-50 mg/kg IV en 10-20 min (dosis mxima 2 g).
120
No responde?
Comienza SVB
Oxignalo/ventlalo
Llama al equipo
de reanimacin
RCP 15:2
Hasta conectar monitor/desfibrilador
Valora
el ritmo
Descarga aconsejada
(FV/TV sin pulso)
1 choque
4 J/kg o DEA
(atenuado si procede)
Descarga no aconsejada
(AESP/asistolia)
Durante la RCP
Corrige causas reversibles*
Comprueba posicin y contacto de electrodos
Intenta/comprueba: va iv/io, va area, O2
Si intubado: compresiones ininterrumpidas
Da adrenalina cada 3-5 min
Considera amiodarona, atropina, Mg**
Inmediatamente reinicia
RCP 15:2
Durante 2 min
*Causas reversibles
Hipoxia
Hipovolemia
Hipo/hiperkaliemia/metablico
Hipotermia
Inmediatamente reinicia
RCP 15:2
Durante 2 min
Neumotrax a tensin
Taponamiento cardiaco
Txicos
Troboembolismo
121
Desfibriladores
Los tamaos de las palas recomendados son:
4,5 cm de dimetro para lactantes y nios de menos de 10 kg.
8-12 cm de dimetro para nios > 1 ao o ms de 10 kg de peso.
Los parches se pueden colocar en posicin anterolateral (una pala bajo la
clavcula derecha y otra en la axila izquierda). Si los parches son muy
grandes se deben colocar en posicin anteroposterior (una pala bajo la
escpula izquierda y la otra en la parte anterior a la izquierda del
esternn).
La dosis cuando se usa un desfibrilador manual es de 4 Julios/ kg
para el primer choque y los siguientes.
Se puede usar un DESA en nios de 1 a 8 aos si est programado
para reconocer los ritmos desfibrilables peditricos y est equipado con
un atenuador de dosis que disminuye la energa descargada (50-75 J)
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPTULO 5: Soporte Vital Avanzado peditrico.
122
123
124
Material:
Laringoscopio con pala recta (n 0 en prematuros, y n 1 en nios a
trmino).
TET:
Clculo del tamao del tubo traqueal y de la profundidad de insercin*
Peso del
Gestacin
Talla de tubo
Profundidad de
nio (kg)
(semanas)
(mm int)
insercin (cm)*
<1
<28
25
65-7
1-2
28-34
30
7-8
2-3
34-38
30/35
8-9
>3
>38
35/40
>9
Masaje cardiaco
Indicaciones:
Frecuencia cardiaca < 60 lpm despus de ventilar al nio 30 segundos.
Frecuencia cardiaca entre 60-80 lpm que no mejora tras una adecuada
ventilacin.
Ausencia de pulso
Ritmo:
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPTULO 5: Soporte Vital Avanzado peditrico.
125
PARTO
Gestacin a trmino?
Lquido amnitico claro?
Respira o llora?
Buen tono muscular?
SI
Cuidados habituales:
Calentar
Secar
Aspirar va area si
precisa
NO
A (30 s)
Calentar.
Posicionar y limpiar va area si precisa*.
Secar, estimular, reposicionar va area.
C (30 s)
D
(3-5 min)
Administrar
adrenalina
CONSIDERAR:
1. Ventilacin inadecuada
(TET), neumotrax
2. Hipovolemia
3. Acidosis metablica
4. Otros
126
127
cianosis que se corrigen fcilmente con VPP con bolsa y mascarilla, pero
reaparece al cesar la ventilacin.
La administracin de naloxona debe ir precedida siempre de la asistencia
ventilatoria adecuada.
No se debe administrar naloxona a un hijo de madre adicta a opiceos, ya
que podemos desencadenar un sndrome de abstinencia.
Fluidoterapia
Indicada cuando el RN est en shock (plido, mal perfundido, pulso
dbil), se sospeche prdida de sangre o no responda a la reanimacin. En
ausencia de sangre, son de eleccin los cristaloides isotnicos (SF 0,9%)
a dosis de 10 ml/kg a pasar en 10-15 min.
128
129
130
Bibliografa:
. Edita: Publimed.
Unidad
Departamento
de
de
Ortopedia
Ciruga
Traumatologa
Peditrica.
Hospital
Peditrica.
Vall
dHebrn.
Protocolos
en
Emergencias
Extrahospitalarias.
Rafael
Moratal
Margarit. (2000).
131
Crtica y Terapia intensiva. Mejico D.F. Vol. XV, Un, 4/ Jul-Ago. 2001.
pp 130-137
132
antiinflamatorios
no
esteroideos
(AINEs)
deben
evitarse
como
133
7. El AAS puede administrarse por testigos con o sin asistencia de operador del
sistema de emergencias.
8.Se
han
revisado
las
recomendaciones
para
nuevos
tratamientos
se realice
134
mantienen
las
recomendaciones
sobre
el
uso
profilctico
de
135
Epidemiologa
El diagnstico de SCASEST es ms difcil de establecer que el de IAMCEST y,
por lo tanto , su prevalencia es ms difcil de estimar. En conjunto, los datos
sealan que la incidencia del infarto agudo de miocardio con elevacin del
segmento ST (IMCEST) est disminuyendo en muchos pases europeos, sin
embargo, la incidencia del sndrome coronario agudo sin elevacin del
segmento
ST
(SCASEST)
est
aumentando.
Aunque
la
mortalidad
Diagnostico
Los pacientes en riesgo y sus familias deberan ser capaces de reconocer los
sntomas caractersticos como el dolor torcico que puede irradiarse a
diferentes reas de la parte superior del cuerpo, frecuentemente acompaado
de otros sntomas que incluyen disnea, sudoracin, naseas , vmitos o
sncope. Deberan entender la importancia de la activacin precoz de los
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPTULO 6: Sndrome coronario agudo.
136
137
138
139
una estrategia invasiva con ICP, se recomienda una dosis de 600 mg.
Prasugrel o ticagrelor pueden ser utilizados en lugar de clopidogrel.
Aunque no existen grandes estudios sobre el uso del clopidogrel en
pacientes con un IMCEST previamente a la realizacin de una estrategia
invasiva (ICP primaria), es probable que sea beneficioso. Dado que el grado de
inhibicin de la agregacin plaquetaria es ms profunda con una dosis mayor,
se recomienda una dosis de carga de 600 mg administrada lo antes posible en
todo paciente con IMCEST en el que vaya a realizarse una ICP. Prasugrel o
ticagrelor pueden usarse en sustitucin del clopidogrel antes de una ICP
programada. Los pacientes con un IMCEST tratados con fibrinolisis deben
recibir clopidogrel (dosis de carga de 300 mg hasta los 75 aos y 75 mg sin
dosis de carga, en aquellos mayores de 75 aos) junto con AAS y un
antitrombnico.
Antagonistas de la glicoprotena (Gp) IIb/IIIa
La inhibicin de los receptores de glicoprotena Gp IIb/IIIa es la va final
comn de la agregacin plaquetaria. Eptifibatide y tirofiban producen una
inhibicin reversible, mientras que el abciximab inhibe de forma irreversible el
receptor de la Gp IIb/IIIa. No hay datos suficientes que soporten el pretratamiento de forma rutinaria con inhibidores de la Gp IIb/IIIa en los pacientes
con IMCEST o con SCASEST.
Antitrombinas
La heparina no fraccionada (HNF) es un inhibidor indirecto de la trombina, que
en combinacin con AAS es utilizado como un complemento de la terapia
fibrinoltica o de la ICP primaria (ICPP) y es una parte importante del
tratamiento de la angina inestable y del IMCEST. Actualmente disponemos de
diferentes antitrombinas para el tratamiento de los pacientes con SCA. En
comparacin con la HNF, estas alternativas tienen una mayor actividad
especfica sobre el factor Xa [heparinas de bajo peso molecular (HBPM),
fondaparinux] o son inhibidores directos de la trombina (bivalirudina). Con estas
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPTULO 6: Sndrome coronario agudo.
140
de
mortalidad,
infarto
de
miocardio
la
necesidad
de
del
riesgo
de
sangrado
considerar
la
administracin
de
141
La
administracin
de
terapia
fibrinoltica
exige
conocer
sus
contraindicaciones y riesgos
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPTULO 6: Sndrome coronario agudo.
142
143
144
BIBLIOGRAFA
Guas para la Resucitacin 2010 del Consejo Europeo de Resucitacin (ERC).
Seccin 1. Resumen Ejecutivo. Traduccin oficial autorizada al espaol del
Consejo Espaol de Resucitacin Cardiopulmonar (CERCP)Jerry P. Nolana,
Jasmeet Soarb, David A. Zidemanc, Dominique Biarentd, Leo L. Bossaerte,
Charles Deakinf, Rudolph W. Kosterg, Jonathan Wyllieh, Bernd Bttigeri, en
nombre del Grupo de Redaccin de las Guas del ERC.
145
146
DEFINICIN
Se entiende por arritmia, cualquier ritmo cardaco diferente al ritmo sinusal
normal, independientemente de su regularidad.
Se define ritmo sinusal, aquel ritmo que en el ECG de 12 derivaciones presenta
las siguientes caractersticas:
1.- Ondas P positivas en II, III y aVF, negativa en aVR, con morfologa
constante.
2.- Intervalo PR constante, mayor de 0.12 segundos en adulto y 0.09 en
nios,(salvo si existe preexcitacin ventricular), y menor de 0,20 seg.
3.- Frecuencia cardiaca entre 60 y 100 latidos por minuto.
4.- Intervalo PP constante. (Variacin permitida menor de 0.12 0.15 seg.
entre ciclos).
Ritmo sinusal
147
Correccin
de
trastornos
electrolticos,
si
se
conocen.
Taquicardia. Las frecuencias cardiacas por encima de 150 latidos por minuto
disminuyen excesivamente el periodo de la distole, por lo que cae el flujo
coronario y con l la perfusin miocrdica.
148
3. Opciones teraputicas.
En dependencia del tipo de arritmia y del grado de estabilidad hemodinmica del
paciente, podemos contar con tres principales grupos de tratamiento:
Frmacos antiarrtmicos.
Marcapasos cardiaco.
El objetivo es dar unas indicaciones para aquellos tratamientos de arritmias
cardiacas que se encuentran asociados a la PCR y tienen inters dentro del Soporte
Vital Avanzado.
Deben tenerse en cuenta dos consideraciones:
Bradiarritmias y bloqueos.
BRADICARDIAS Y BLOQUEOS
Aunque por definicin se entiende como bradicardia la situacin en la que la
Frecuencia Cardiaca es inferior a 60 latidos por minuto, sta puede ser asintomtica,
por lo que entendemos como bradicardia absoluta, aquella cuya frecuencia es inferior a
40 latidos por minuto. No obstante hay que interpretar la situacin dentro del contexto
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPTULO 7: Tratamiento de las arritmias cardiacas asociadas al PCR.
149
FC < 40 lpm.
Dolor precordial.
Asistolia reciente.
.
Atropina ampollas de 1 ml con 1mg
150
Marcapasos transcutneo.
Marcapasos transvenoso.
MARCAPASOS EXTERNO.
El marcapasos se define como un dispositivo capaz de generar estmulos
elctricos intermitentes que, transmitidos al corazn a travs de unos electrodos
provocan la despolarizacin de sus clulas y la consiguiente contraccin cardiaca.
INDICACIONES
151
Bloqueo AV completo
TCNICA
Hay que asegurar la ventilacin del paciente antes de colocar los electrodos.
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPTULO 7: Tratamiento de las arritmias cardiacas asociadas al PCR.
152
Similar a desfibrilacin.
GOLPE PRECORDIAL
La aplicacin de una puopercusin sobre la regin precordial, induce una
energa elctrica de poco voltaje. Consiste en aplicar un golpe seco sobre el esternn,
desde unos 20 cm., con la cara interna del puo cerrado, tericamente para
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPTULO 7: Tratamiento de las arritmias cardiacas asociadas al PCR.
153
Dolor torcico.
154
INESTABLE
Choque sincronizado.
Hasta 3 intentos.
Amiodarona. 300 mg iv
durante 10-20 minutos y
repetir choque, seguido de
amiodarona, 900 mg. en
24 h.
ENERGA DE CARDIOVERSIN:
Los desfibriladores monofsicos actualmente ya no se fabrican, han sido
sustituidos por los bifsicos. Pero muchos seguirn en funcionamiento durante varios
aos, por eso se hablar tambin del nivel de energa necesario para cardiovertir con
esta forma de onda (monofsica).
Taquicardia de complejo ancho: Se comienza con una energa de 120 150
J en los bifsicos. Si falla se aumenta la dosis escalonadamente. En caso de
monitor monofsico se comenzar con 200J.
155
FA con bloqueo de rama. Hay que tratarla como si fuese de complejo estrecho.
156
Taquicardia ventricular
Masaje
del
seno
carotdeo
con
el
cuello
en
extensin,
siempre
157
Adenosina 6 mg en 2ml
158
Flutter auricular
159
160
CARDIOVERSION ELECTRICA
La Cardioversin se puede definir como la aplicacin de impulsos elctricos cuyo
objetivo es restablecer un ritmo cardiaco adecuado, mediante la administracin de un
choque elctrico sincronizado, teniendo lugar la descarga de 20 a 30 mseg. despus
del pico de la onda R
Est indicada para resolver arritmias con QRS caracterizable.
La tcnica la realizar personal entrenado y provisto de material para el SVA.
TCNICA DE CARDIOVERSION
Administrar oxgeno a alta concentracin.
Canalizar una va venosa perifrica.
Monitorizar el ritmo ECG mediante electrodos.
Monitorizar la saturacin de O2.
Comprobar el funcionamiento del desfibrilador.
Tener disponible el material de SVA.
Sedar al paciente hasta alcanzar la dosis de sueo. Tambin ser conveniente
administrar un analgsico. Hay que tener disponibles tambin frmacos para revertir la
sedacin y la analgesia.
Flumazenilo 0,5 mg en 5 ml
161
CLASIFICACION
DE
VAUGHAN-WILLIAMS
DE
LOS
FARMACOS
ANTIARRITMICOS
CLASE I: Inhiben preferentemente los canales de Na+
Subtipo IA: Quinidina, Procainamida, Disopiramida
Subtipo IB: Lidocana, Mexiletina.
Subtipo IC: Propafenona, Flecainida.
CLASE II: Bloquean los receptores .
Betabloqueantes: Atenolol, bisoprolol, carvedilol, metoprolol, propanolol.
CLASE III: Influyen en los canales de potasio, prolongan la duracin del potencial de accin
y la repolarizacin:,
Amiodarona. Dofetilida
CLASE IV: Bloquean los canales de Ca+
Verapamil, Diltiazen
OTROS: Digoxina, Atropina, Adenosina, sales de potasio y magnesio.
162
FARMACO
DOSIS ORAL
PRESENTACION
ELIMINACION
ELIMINACION
HABITUAL
(HORAS )
QUINIDINA
200-400 mg/8h
5-7
Renal: 10 20 %
Heptica: 80- 90 %
PROCAINAMIDA
250-500 mg/4h
Renal: 76 93%
(no ms de
Heptica: 7 24 %
1ml/min)
DISOPIRAMIDA
Renal: 55%
al menos 5
Heptica: 45%
minutos, mximo
150 mg
50-100 mg en
LIDOCAINA
bolo
1-2
Perfusion
Renal: 10%
Heptica: 90%
:1- 5 mg/min
PROPAFENONA
150 mg/8h
1-2 mg/Kg
2-10
Heptica: 100%
163
FLECAINIDA
1- 2 mg/Kg
12-27
Renal: 35%
Heptica: 65 %
PROPANOLOL
10- 40 mg/ 6 o 8 h
1mg/min hasta
2-4
FC, dosismxima
Renal: 1%
Heptica: 99%
0,2 mg/Kg
DIGOXINA
0.25-0.5
0.50 mg en bolo,
33-44
Renal:
Heptica:
mg/4h hasta 1
mg
ADENOSINA
6-12 y 12 mg
Debido a su
cada 1-2
rapidsimo
minutos.
metabolismo, se
desconoce.
SOTALOL
80-320 mg/24 h.
20-120 mg en
12
ms de 10
Renal: 75%
Heptica: 25%.
minutos
AMIODARONA
5 mg/Kg
18-60 das
Heptica:100%
5- 15 mg/ h
4-6
Renal: 20%
reduccin progresiva
DILTIAZEM
60 mg/8-12 h
Heptica: 80%
VERAPAMIL
80-120 mg/8h
0,15 mg/kg en
30-60 segundos
3-6
Renal:5
Heptica: 95%
164
NO
Respuesta
satisfactoria?
SI
Riesgo de asistolia?
NO
SI
- Asistolia reciente
- Bloqueo AV Mobitz II
- BAV completo con QRS ancho
- Pausa ventricular > 3 segundos.
NO
Medidas provisionales:
Observacin
* Frmacos alternativos:
Aminofilina
Isoprenalina
Dopamina
Glucagn(sobredosis de bbloqueantes o antagonistas calcio)
Glicopirrolato en lugar d atropina
165
INESTABLE
Choque
sincronizado.
Amiodarona. 300 mg iv
durante 10-20 minutos y
repetir choque, seguido de
amiodarona, 900 mg. en
24 h.
ESTABLE
QRS ESTRECHO?
(<0,12 seg)
SI
QRS ESTRECHO
Es regular el ritmo?
NO
QRS ANCHO
Es regular el QRS?
Regular:
Irregular:
- Maniobras vagales
Taquicardia irregular
de complejo
estrecho. (Probable
FA)
Regular:
- FA con bloqueo de
rama. Tratar como
complejo estrecho.
- FA con preexcitacin.
Considerar amiodarona.
- TV polimorfa. (P. Ej.
Torcida de puntas).
Magnesio 2 g. en 10 min.
- Beta bloqueante,
digoxina(si I.C),
diltiazem.
- Si aparicin < 48 h:
Amiodarona 300 mg.
en 20-60 min. Luego
900 mg. en 24 h.
Se restaura el ritmo
sinusal normal?
SI
NO
Probable Flutter
auricular
- Hacer ECG 12
derivaciones en ritmo
sinusal.
Control de la
frecuencia (P. ej.
Beta bloqueante)
- Si recurre, Adenosina y
profilaxis antiarrtmica
166
Tiene pulso?
NO
Algoritmo de
ritmo desfibrilable
SI
EST EL PACIENTE
ESTABLE?
INESTABLE
ESTABLE
Es regular el
QRS?
Choque
sincronizado.
Hasta 3 intentos.
Irregular:
- FA con bloqueo de
rama. Tratar como
complejo estrecho.
- FA con preexcitacin.
Considerar amiodarona.
Amiodarona. 300 mg
iv durante 10-20
minutos y repetir
choque, seguido de
amiodarona, 900 mg.
en 24 h.
Regular:
- TV: Amiodarona 300 mg.
en 20-60 min. Luego 900
mg. en 24 h.
- TSV con bloqueo de
rama: Adenosina como en
la taquicardia regular de
complejo estrecho.
167
INESTABLE
ESTABLE
Es regular el
QRS?
Choque
sincronizado.
Hasta 3 intentos.
Regular:
Irregular:
- Maniobras vagales
Amiodarona. 300 mg
iv durante 10-20
minutos y repetir
choque, seguido de
amiodarona, 900 mg.
en 24 h.
- Adenosina 6 mg i.v., si no
tiene xito 12 mg., si no
tiene xito 12 mg. ms
Se restaura el
ritmo sinusal
Taquicardia irregular de
complejo estrecho.
(Probable FA)
Control de frecuencia
cardiaca:
- Beta bloqueante,
diltiazem. Digoxina( si I.C)
-Si signos de I.C y
aparicin < 48 h:
Amiodarona 300 mg. en
20-60 min. Luego 900 mg.
en 24 h.
SI
NO
168
BIBLIOGRAFIA:
Nolan JP et al. Recomendaciones para reanimacin del European Resuscitation
Council. Seccin 4. Soporte vital avanzado del adulto. Resuscitation (2005) 67S1, S1S2
Florez J. Farmacologa Humana. Frmacos Antiarrtmicos, Masson.1999. 649-669.
Carey Ch. Manual de Washington de Teraputica Mdica. Arritmias Cardacas, Masson
1999. 147-170
Fernndez Cruz A. Manual de Habilidades para la Prctica Clnica. Sistema
cardiovascular, MSD 1999. 499-517
Etienne Delacrtaz. Supraventricular tachycardia. N Engl J Med 2006;354:1039-51.
Perales Rodriguez de Viguri N., Lopez Messa J., Ruano Marco M., Manual de Soporte
Vital Avanzado. 4 Edicin.Elsevier-Masson.2007.
Nolan Jpet al. Guas para la Resucitacin 2010 del Consejo Europeo de
Resucitacin(ERC). Seccin 1. Resumen Ejecutivo. European Resuscitation Council
2010.
169
170
la
mayora
de
los
adultos
en
Parada
cardiorrespiratoria
adecuada
organizacin
de
la
atencin
tras
la
Parada
171
que barreras
172
173
la vctima a un lugar seguro, etc. Hay que ser efectivos, no hace falta ser
hroes.
2. Valorar la respuesta de la vctima.
2.1. Sacudirle por los hombros, preguntar en voz alta y fuerte: Cmo est?
Qu le ocurre?
Si la vctima es un accidentado, evitar zarandearlo y no mover si no es
imprescindible.
3. Cmo responde el paciente?:
3.1. El paciente S responde, est consciente:
3.1.1. No mover al paciente.
3.1.2. Preguntar si necesita ayuda y qu ha ocurrido.
3.1.3. Reevaluar a la vctima de forma permanente.
3.2. El paciente NO responde, est inconsciente:
La prdida brusca de conciencia es el signo que debe alertarnos sobre la
posibilidad de que se haya producido una PCR.
3.2.1. Gritar pidiendo ayuda.
3.2.2. Colocar a la vctima en posicin de RCP (decbito supino con las
extremidades superiores e inferiores alineadas y paralelas al eje
principal del cuerpo). Abrir la va area. Un paciente inconsciente
no tiene tono muscular, se ha demostrado que los responsables
habituales de esta obstruccin son la epiglotis y la relajacin del
paladar blando con cada de la lengua a la parte posterior de la
orofaringe. Dos maniobras de apertura de la va area:
174
al
paladar;
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPTULO 8: Soporte Vital Bsico. Desfibrilacin externa semiautomtica.
175
176
b) Aspirador:
La va area superior puede verse inundada por contenido gstrico u
otras sustancias, lo que conlleva, adems de la resistencia a la entrada del
aire, riesgo de broncoaspiracin. Por tanto durante la RCP los sistemas de
aspiracin con fuente de vaco, frasco reservorio y sistema de conexin a
sonda, son imprescindibles.
Hay dos tipos de aspiradores dependiendo del mecanismo por el que
generan el vaco:
Aspirador por efecto Venturi, que requiere una fuente de gas a presin
que genere el vaco, como una bala de O2.
177
boca.
En RCP son tiles las sondas rgidas tipo Yankauer, ya que son ms
fciles de dirigir con una sola mano, aunque su uso queda restringido a la
cavidad oral a diferencia de las flexibles que tambin pueden introducirse por
va nasal.
178
179
180
pulgar e ndice de la mano que fija la frente, sellar los labios de la vctima
con los nuestros, manteniendo una elevacin de la mandbula e insuflar aire
hasta que vemos cmo se eleva el trax del paciente, observando cmo
desciende el trax de nuevo. Repetir dos veces. La duracin de cada
ventilacin debe ser de 1 segundo.
4.2.1.1.
4.2.1.2.
Mascarillas faciales.
181
concentracin
de
oxgeno
(FiO2)
en
el
aire
ambiente
es
la
aparicin
de
una
regurgitacin
con
el
riesgo
de
Tcnica boca-boca:
1. Abrir la va area.
2. Pinzar la nariz de la vctima con los dedos ndice y pulgar.
3. Sellar la boca del paciente con la boca del reanimador.
4. Insuflar aire suavemente durante 1 segundo hasta observar cmo se
eleva el trax de la vctima y esperar la espiracin pasiva hasta que
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPTULO 8: Soporte Vital Bsico. Desfibrilacin externa semiautomtica.
182
183
Caudalmetro y humidificador
Ventilacin manual. Boca-mascarilla:
La mascarilla facial con vlvula para realizar la ventilacin bocamascarilla, es un sistema sencillo pero efectivo. Protege al reanimador y evita
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPTULO 8: Soporte Vital Bsico. Desfibrilacin externa semiautomtica.
184
transparentes facilitan la
185
186
187
188
ltimo,
recomiendan
de
nuevo
establecer
programas
de
189
Desfibrilador semiautomtico
190
191
192
193
NO RESPONDE?
ABRIR LA VA AREA
NO RESPIRA
NORMALMENTE
CONSEGUIR UN DESA
LLAMAR 061/112
RCP 30:2
MIENTRAS COLOCA EL
DESA
EL DESA ANALIZA EL
RITMO
DESCARGA INDICADA
DESCARGA NO INDICADA
1 DESCARGA
REINICIE
INMEDIATAMENTE
RCP 30:2
2 MINUTOS
REINICIE
INMEDIATAMENTE
RCP 30:2
2 MINUTOS
194
195
ondas bifsicas
son
ms
efectivas
para
revertir
arritmias
196
197
198
OBSTRUCCIN
MODERADA
Se ha atragantado?
Otros signos
Puede hablar,
respirar
OBSTRUCCIN
SEVERA
Incapaz
de
hablar,
puede asentir
toser, No puede respirar
Respiracin sibilante
Imposibilidad de toser
Inconsciente
199
200
VALORAR LA GRAVEDAD
OBSTRUCCIN SEVERA
DE LA VA AREA (TOS
INEFECTIVA)
INCONSCIENTE
INICIE RCP
CONSCIENTE
5 GOLPES
INTERESCAPULARES
5 COMPRESIONES
ABDOMINALES
OBSTRUCCIN LEVE DE
LA VA AREA (TOS
EFECTIVA)
ANIMAR A SEGUIR
TOSIENDO
COMPROBAR
CONTINUAMENTE QUE
NO SE DETERIORA
HACIA TOS INEFECTIVA
O HASTA RESOLVER LA
OBSTRUCCIN
201
BIBLIOGRAFA
1. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010.
Section 1. Executive Summary. Jerry. P. Nolana, Jasmeet Soarb, David
A. Zidemanc, Dominique Biarentd, Leo L. Bossaerte, Charles Deakinf,
Rudolph W. Kosterg, Jonathan Wyllieh, Bernd Bttigeri.
2. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010.
Section 2. Adult basic life support and use of automated external
defibrillators. Rudolph W. Kostera, Michael A. Baubinb, Leo L. Bossaertc,
Antonio Caballerod, Pascal Cassane,Maaret Castrnf, Cristina Granjag,
Anthony J. Handleyh, Koenraad G. Monsieursi, Gavin D. Perkinsj,
Violetta Raffayk, Claudio Sandronil.
202
I. VA VENOSA
1. ACCESOS VENOSOS PERIFRICOS
203
Tcnica:
1. Colocar un torniquete para obstaculizar el retorno venoso y visualizar
mejor la vena.
2. Limpiar la zona a puncionar con clorhexidina o povidona yodada.
3. Sujetar la vena elegida con el dedo pulgar.
4. Usar un catter sobre aguja metlica y puncionar con el bisel hacia
arriba, manteniendo un ngulo de unos 20 con la piel.
5. Comprobar su situacin endovenosa visualizando el reflujo de la sangre
en el cono de la aguja.
6. Avanzar un milmetro y deslizar el catter en el interior de la vena,
retirando la aguja metlica.
7. Conectar a un equipo de gotero.
Complicaciones:
1. Hematoma.
2. Extravasacin de fluidos.
Axilar
Ceflica
3. Embolismo areo.
Humeral
4. Rotura de la cnula.
5. Tromboflebitis.
6. Celulitis.
Mediana
ceflica
Baslica
Mediana
baslica
Radial
superficial
Plexo dorsal
de la mano
204
Regulador de flujo
Tcnica de Seldinger:
205
Recuerdo anatmico.
La vena subclavia nace en la vena axilar y discurre por encima de la 1 costilla,
por delante de la cpula pleural, hasta desembocar junto a la yugular interna en
el tronco braquioceflico, detrs de la articulacin esternocondral.
206
Tcnica de acceso
Tcnica de acceso
207
II. VA INTRASEA
Alternativa a la via venosa, particularmente en nios cuando sta no se ha
conseguido en menos de 60 segundos.
Es una va a tener en cuenta en caso de shock, PCR, politraumatizados,
convulsiones irreductibles sin va venosa canalizada, grandes quemados,
sepsis severa, etc.
208
Va intrasea manual
Va intrasea de pistola
Contraindicaciones:
1. Fractura sea en la extremidad de puncin.
2. Infeccin.
3. No debe intentarse ms de una vez en cada extremidad.
4. Osteoporosis y osteognesis imperfecta.
Tcnica de insercin
1. Utilizaremos una aguja intrasea o de aspiracin medular, en su defecto
se puede usar, agujas hipodrmicas o trocar de puncin lumbar.
2. Limpiaremos la zona con povidona yodada y usaremos material estril
(guantes quirrgicos, paos de campo...).
3. Colocaremos toallas o sbanas en la fosa popltea para estabilizar el
miembro durante la puncin.
4. Localizaremos el punto de puncin: esternn, cresta ilaca, fmur, tibia,
hmero...
5. Anestesiaremos con lidocana al 1% las partes blandas y el periostio
(en PCR no es necesario).
6. Presionaremos con la punta de la aguja hasta perforar la corteza sea.
7. Confirmaremos la colocacin de la aguja y la fijaremos.
209
Profundidad de insercin:
Tibia proximal: lactantes y nios menores de 3 aos: 0.5 - 0.7 cm. Nios
de 3 a 6 aos: 1 1.5 cm. Nios de 6 a 12 aos: 1.5 cm.
Complicaciones va intrasea
1. Extravasacin de lquidos.
2. Infeccin.
3. El tromboembolismo pulmonar por grasa o mdula sea
4. Fractura sea.
5. Necrosis de la piel, osteomielitis.
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPITULO 9: Vas de administracin de frmacos y fluidos.
210
III. VA ENDOTRAQUEAL
Dado que se desconocen las concentraciones plasmticas de los frmacos tras
su administracin endotraqueal, actualmente no se recomienda su uso.
En pacientes intubados en los que no se consigue el acceso venoso o
intraseo, en los que se decida utilizar esta va, se emplearn dosis 2-3 veces
superiores, diluidas en 5-10 ml de suero salino o agua destilada, seguido de 5
insuflaciones.
IV. VA INTRACARDACA
Actualmente en desuso por las complicaciones que puede acarrear.
Bibliografa:
N. Perales, J.Lpez, M. Ruano. Manual de Soporte Vital Avanzado. 4 ed. Ed.
Elsevier Masson. 2007
American Heart Associaton. AVCA Manual para proveedores. 2002.
J.C. Montejo, A. Garca de Lorenzo, C. Ortiz, A. Bonet. Manual de Medicina
Intensiva. Ed. Harcourt. 2001
Jerry P. Nolan, Jasmeet Soar, David A. Zideman. Guas para la
Resucitacin2010 del Consejo Europeo de Resucitacin (ERC). Resumen
ejecutivo. European Resucitation Council. Consejo Espaol.
www.waismed.com
211
212
1. ADRENALINA
Mecanismo de accin:
Amina simpaticomimtica agonista de los receptores adrenrgicos 1, 2 y .
Su efecto alfaadrenrgico mejora la presin de perfusin coronaria y cerebral.
Su efecto betaadrenrgico (cronotrpico e inotrpico positivo) aumenta el flujo
sanguneo.
Como efecto no deseado, aumenta el consumo de oxgeno miocrdico, y es
proarritmognico, sobre todo en condiciones de acidosis.
213
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPTULO 10: Frmacos y fluidos en Resucitacin Cardiopulmonar
214
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPTULO 10: Frmacos y fluidos en Resucitacin Cardiopulmonar
2. AMIODARONA
Mecanismo de accin:
Antiarrtmico estabilizador de membrana. Prolonga la duracin del potencial de
accin de aurcula y ventrculos, y prolonga el perodo refractario de aurcula,
ventrculos, nodo A-V y haz de Hiss.
Esto se traduce electrocardiogrficamente en la prolongacin de los espacios
PR y QT.
Por su efecto y antagonista disminuye la frecuencia cardiaca y produce
vasodilatacin perifrica.
Indicaciones y dosis
Indicada en caso de fibrilacin y taquicardia ventricular sin pulso refractarias a
la desfibrilacin.
Tras la tercera descarga administraremos una dosis de 300 mg diluidos en 20
ml de suero glucosado al 5% en bolo. En caso de recurrencia de fibrilacin/
TVSP, se administra una nueva dosis de 150 mg seguida de perfusin de 900
mg en 24 horas.
En parada tras ciruga torcica administraremos amiodarona 300 mg tras la
tercera descarga, sin posponer la esternotoma.
En SVA peditrico, y en ritmos desfibrilables, administraremos amiodarona 5
mg/kg tras la tercera descarga. Si persiste la FV/TV sin pulso, administraremos
de nuevo amiodarona a una dosis de 5 mg/Kg tras la quinta descarga. En
FV/TV sin pulso recurrentes iniciaremos perfusin de amiodarona.
215
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPTULO 10: Frmacos y fluidos en Resucitacin Cardiopulmonar
3. ATROPINA
Mecanismo de accin
A
dosis
clnicamente
significativas,
la
atropina
tiene
efectos
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Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPTULO 10: Frmacos y fluidos en Resucitacin Cardiopulmonar
Mecanismo de accin:
Durante el paro cardaco se produce una acidosis mixta. Las nicas medidas
que han demostrado ser eficaces para tratar la acidosis son las compresiones
torcicas y la adecuada ventilacin.
Indicaciones y dosis:
En el adulto, no se aconseja administrar de forma rutinaria en parada cardaca
o tras recuperar circulacin espontnea.
Si parece ser beneficioso en parada cardiaca con acidosis conocida previa (ph
< 7.10), hipercaliemia o en intoxicacin por antidepresivos triciclicos.
Dosis inicial de 50 mmol endovenosos. Dosis posteriores se administrarn tras
sucesivas mediciones del Ph.
217
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPTULO 10: Frmacos y fluidos en Resucitacin Cardiopulmonar
5. CALCIO
Mecanismo de accin:
El calcio es esencial en el proceso de excitacin y contraccin miocrdica.
Indicaciones y dosis:
Slo administrarlo en caso de que la causa de la parada cardaca sea
hipercaliemia, hipocalcemia o intoxicacin por calcioantagonistas.
Dosis inicial de 10 ml de cloruro clcico al 10% en bolo endovenoso,
pudindose repetir nueva dosis.
No administrar con bicarbonato sdico por riesgo de precipitacin.
6. FIBRINOLTICOS
Mecanismo de accin:
Estudios demuestran un efecto beneficioso de los fibrinolticos en paros
cardacos ocasionados por tromboembolismo pulmonar agudo probado o
sospechado.
Indicaciones y dosis:
Las maniobras de resucitacin no contraindican el uso de fibrinoltico.
Indicado en parada por posible tromboembolismo pulmonar, debiendo
prolongar las maniobras de RCP durante 60-90 min.
7. LIDOCANA
Mecanismo de accin:
Antiarrtmico estabilizador de membrana tipo I. Acorta la duracin del potencial
de accin.
218
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPTULO 10: Frmacos y fluidos en Resucitacin Cardiopulmonar
8. SULFATO DE MAGNESIO
Mecanismo de accin:
El magnesio es un importante cofactor de numerosas enzimas. Su dficit
implica un mal funcionamiento de la ATPasa, hasta el punto de alterar las
concentraciones de Na y K intra y extracelulares. La alteraciones del K afectan
a la despolarizacin, repolarizacin y a la actividad marcapasos.
219
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPTULO 10: Frmacos y fluidos en Resucitacin Cardiopulmonar
9. VASOPRESINA
Mecanismo de accin:
Hormona antidiurtica. Potente vasoconstrictor mediante la estimulacin de los
receptores V1 del msculo liso.
Hasta ahora no han demostrado ventajas respecto a la adrenalina.
220
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPTULO 10: Frmacos y fluidos en Resucitacin Cardiopulmonar
ADENOSINA
Dosis: 6 mg-12 mg-12 mg i.v. cada 1-2 min. En TSV recurrente podemos
administrar de nuevo adenosina, y considerar un antiarrtmico profilctico.
Accin: deprime el nodo AV y nodo sinusal
Indicaciones: TSVP y TSVP con QRS ancho
Contraindicaciones: bloqueo AV, enfermedad del seno, asma.
ADRENALINA
Dosis: En perfusin continua a 2-10 gr/min para tratar la hipotensin arterial y
el bloqueo cardaco refractario a otros frmacos. En reacciones anafilcticas
221
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPTULO 10: Frmacos y fluidos en Resucitacin Cardiopulmonar
ALFA-METIL-NORADRENALINA
Dosis: 0,05-0,5 mcg/kg/min.
Mecanismo de accin: agonista alfadrenrgico, cronotrpico e inortrpico
positivo.
Indicaciones: Algunos estudios con animales han demostrado algn beneficio
en la parada cardiaca por fibrilacin ventricular. Actualmente slo se utiliza en
cuidados postreanimacin, como en la hipotensin refractaria.
AMINOFILINA
Dosis: impregnacin con 5 mg/kg en 30 minutos, perfusin con 0,5-0,9 mg
/Kg/hora.
Accin: Inhibidor de la fosfodiesterasa que produce un incremento de
adenosinmonofosfato cclico celular, liberacin de adrenalina suprarrenal y
posee actividad inotrpica y cronotrpica positiva.
Indicaciones: En bradicardia sintomtica o con riesgo de asistolia, como
alternativa al marcapasos. No se ha demostrado ningn beneficio con el uso de
teofilina en ritmos cardacos no desfibrilables.
AMIODARONA
Dosis: 300g i.v. en 20 min, segidos de 900mg en 24 horas.
Accin: antiarrtmico clase III, prolonga la duracin del potencial de accin
Indicaciones: TV estable, taquicardia de complejo ancho de origen incierto,
TSV no controlada con adenenosina u otros bloqueadores del nodo AV, control
de la frecuencia ventricular en FA, flutter, o taquicardia por reentrada.
Taquicardia inestable tras tres intentos fallidos de cardioversin elctrica.
Parada cardaca con ritmo desfibrilable.
Contraindicaciones: hipersensibilidad conocida al yodo, bradicardia o bloqueo
AV en pacientes no portadores de marcapasos.
ATENOLOL
Dosis: 5 mg i.v administrados en 5 min; repetir, si es necesario a los 10 minutos
Accin: antiarrtmico clase III, bloquea receptores betaadrenrgicos
Indicaciones: TSVP y TSVP con QRS ancho
Contraindicaciones:FA o flutter asocido a preexcitacin, preexcitacin con QRS
ancho, bloqueo AV hipotensin, insuficiencia caardaca grave, broncoespasmo.
ATROPINA
Dosis: 0,5 mg i.v. hasta mximo 3 mg.
Accin: antimuscarnico, antdoto, antiarrtmico.
223
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPTULO 10: Frmacos y fluidos en Resucitacin Cardiopulmonar
DILTIACEM
Dosis: 0,25 mg/kg seguido de segunda dosis de 0,35 mg/kg.
Accin: antiarrtmico clase IV, antagonista del calcio.
Indicaciones: TSVP y Taquicardias de la unin o multifocales. Es el frmaco
aconsejado por la ERC para el control de la frecuencia ventricular en Fibrilacin
Auricular.
Contraindicaciones: paciente con disfuncin ventricular (FE<30%)
DOPAMINA
Dosis: perfusin de 2 ampollas (400 mg en 10 ml) en 90 ml de SF (1 ml = 40 g)
a 5-10
g/kg/min.
224
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPTULO 10: Frmacos y fluidos en Resucitacin Cardiopulmonar
GLUCAGN
Dosis: dosis inicial de 50-100 mcg/Kg, seguida de infusin de 70 mcg/Kg//h si
fuera necesario.
Accin: por su efecto beta adrenrgico es inotrpico y cronotrpico .
Indicaciones:
bradicardia
sintomtica
asociada
sobredosis
de
betabloqueantes o calcioantagonistas.
Contraindicaciones: hipersensibilidad al glucagn, feocromocitoma.
ISOPROTERENOL
Dosis: perfusin de 10 ampollas (2mg en 10 ml) en 90 ml de GDO 5% (1 ml =
20 mcg) a 0,5-0,4
VERAPAMILO
Dosis: 2,5-5 mg i.v. en 2 min. Repetir dosis de 5-10 mg cada 30 mn, hasta un
mximo de 20 mg.
Accin: antiarrtmico clase IV, antagonista del calcio
Indicaciones: TSVP y Taquicardias de la unin o multifocales, control de la
frecuencia ventricular en flutter y FA.
Contraindicaciones: paciente con disfuncin ventricular, paciente en tratamiento
con betabloqueantes.
225
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPTULO 10: Frmacos y fluidos en Resucitacin Cardiopulmonar
SULFATO MAGNSICO
Dosis: 2g en 10 ml de GDO 5% en 10 minutos.
Accin: agonista alfaadrenrgico
Indicaciones: torsade de pointes, preeclampsia y eclampsia, hipomagnesemia,
intoxicacin digitlica.
Contraindicaciones: insuficiencia renal terminal.
CLASIFICACIN
SUEROS HIPOTNICOS
tiles en patologas que cursan con deshidratacin grave asociada a
hiperosmolaridad
(p.ej: cetoacidosis diabtica).Dada la rapidez con que penetran en el lquido
intracelular, lo administraremos durante perodos cortos y bajo control de
osmolaridad plasmtica.
SUEROS ISOTNICOS
Los sueros isotnicos son los ms utilizados.
tiles para reposicin de electrolitos, y como expansores del plasma en shock
hipovolmico o deshidratacin.
De eleccin cuando a la patologa se asocian alteraciones de membrana,
pudiendo producirse edema celular: politraumatizado, TCE, pancreatitis...
Pertenecen a este grupo el suero fisiolgico (soluto 90 g/l ClNa), glucosalinos
(soluto glucosa y ClNa), ELO-HES (almidones 6%).
SUEROS HIPERTNICOS
Deben administrarse a travs de vas centrales, dada su alta osmolaridad.
Los glucosados al 10% sirven para administrar un aporte calrico mnimo en
pacientes con imposibilidad de alimentacin enteral o en hipoglucemias.
Los sueros salinos (al 20%) se usan en cantidades pequeas como parte de
tratamiento del edema cerebral en el TCE no controlado con sedacin,
analgesia, manitol o hiperventilacin.
227
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPTULO 10: Frmacos y fluidos en Resucitacin Cardiopulmonar
CRISTALOIDES
Sueros Fisilgicos o salinos.
Tienen la capacidad de distribuirse rpidamente por el espacio extravascular.
Slo un 20 % del volumen administrado permanece en el espacio intracelular a
los 60 min de ser perfundido.
En el shock no se usan los sueros hipotnicos (salino 0,45% o glucosado al
5%) por no tener capacidad expansora. Tampoco el Ringer, cuya osmolaridad
es de 276 mOsm/l.
COLOIDES
Tienen mayor peso molecular. Absorben lquido del espacio intersticial
mejorando el volumen intravascular. Son las gelatinas, derivados del
hidroxietilalmidone, dextranos y albmina.
Gelatinas: peso molecular de 30 kDa. Los derivados del hidroxietilalmidn
tienen un peso de 20 kDa. No hay evidencia clara de que sean ms eficaces
que los cristaloides.
Dextranos: contraindicados actualmente por alterar la agregacin plaquetaria,,
toxicidad renal y reacciones anafilcticas.
Albmina: nicamente indicado para reponer la prdida proteica secundaria a
paracentesis evacuadora, y en cirrticos con inestabilidad hemodinmica y
fracaso renal.
228
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPTULO 10: Frmacos y fluidos en Resucitacin Cardiopulmonar
PLASMA FRESCO
Uso limitado a trastornos de coagulacin( Tcefalina superior a 1,5 o INR mayor
de 1,7, con hemorragia activa.
CONCENTRADO DE HEMATES
Hipovolemias con valores de Hb menores de 10 g/l.
229
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPTULO 10: Frmacos y fluidos en Resucitacin Cardiopulmonar
Bibliografa:
N. Perales, J.Lpez, M. Ruano. Manual de Soporte Vital Avanzado. 4 ed. Ed.
Elsevier Masson. 2007
American Heart Associaton. AVCA Manual para proveedores. 2002.
B. Chernow. The Pharmacologic Approach to the Critically Ill Patient. Ed.
Williams and Wilkins. 1994.
J.C. Montejo, A. Garca de Lorenzo, C. Ortiz, A. Bonet. Manual de Medicina
Intensiva. Ed. Harcourt. 2001
Jerry P. Nolan, Jasmeet Soar, David A. Zideman. Guas para la
Resucitacin2010 del Consejo Europeo de Resucitacin (ERC). Resumen
ejecutivo. European Resucitation Council. Consejo Espaol.
230
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPTULO 10: Frmacos y fluidos en Resucitacin Cardiopulmonar
La Hipotermia .
El Ahogamiento.
La P.C.R. en la embarazada.
La Electrocucin y la Fulguracin.
La P.C.R. en intoxicaciones.
La Anafilaxia.
HIPOTERMIA
La hipotermia se da cuando la temperatura corporal central est por debajo de
35C y actualmente se clasifica arbitrariamente en ligera (35-32C), moderada (3228C) y severa (menos de 28C). La hipotermia puede darse en pacientes con
termorregulacin normal expuesta a ambientes fros, en particular en condiciones de
humedad o viento, o tras inmersin en agua fra. Cuando la termorregulacin esta
afectada, por ejemplo en los ancianos o nios pequeos, la hipotermia puede derivar
de una ligera exposicin al fro. El riesgo de hipotermia tambin aumenta por la
ingestin de drogas o alcohol, enfermedad, lesin o negligencia. Se necesita un
termmetro de lecturas bajas para medir la temperatura central y confirmar el
diagnstico.
Se define la hipotermia accidental grave o severa, como la situacin clnica en
la que se presenta una temperatura central inferior a 28C acompandose de una
gran disminucin de la circulacin sangunea y de las demandas metablicas de las
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
231
CAPTULO 11: Situaciones especiales en SVA.
DECISION DE REANIMAR
Hay que tener mucho cuidado al diagnosticar la defuncin en un paciente
hipotrmico dado que, como se ha dicho anteriormente, el fro puede producir un
pulso muy lento e irregular y una presin sangunea no registrable. La hipotermia
protege el cerebro y los rganos vitales y las arritmias asociadas son reversibles
tanto antes como durante el recalentamiento. Las pupilas dilatadas pueden deberse
a diferentes agresiones y no deben tomarse como signo de muerte. No se puede
diagnosticar la muerte hasta que el paciente ha sido recalentado o hasta que los
intentos de subir la temperatura central han fracasado; puede ser necesaria una
reanimacin prolongada. En el mbito prehospitalario la reanimacin debera
pararse solo si el paciente tiene lesiones letales obvias o si el cuerpo est
completamente congelado haciendo imposibles los intentos de reanimacin.
233
234
< 30 C
Continuar RCP.
Detener los medicamentos IV.
Limitar las descargas para
FV/TV a un mximo de 3.
Trasladar al hospital.
> 30 C
Continuar RCP.
Administrar medicacin IV
segn lo indicado (pero con
intervalos ms largos que los
estndares) .
Repetir la desfibrilacin para
FV/TV conforme aumente la
temperatura central.
Inicie RCP.
Desfibrile si FV/TV hasta un total de 3 descargas.
Intube.
Ventile con oxgeno hmedo caliente (42-46 C).
Establezca va IV.
Trasfunda solucin salina normal (43 C).
AHOGAMIENTO
INTRODUCCION
El ahogamiento no es una causa infrecuente de muerte. Segn datos de la
OMS se estima en 450.000 el nmero de muertes debidas a ahogamiento cada ao,
siendo una causa frecuente de muerte accidental en Europa. La consecuencia ms
importante y lesiva del ahogamiento es la hipoxia. La duracin de la hipoxia es el
factor crtico determinante del resultado de la vctima. Por tanto, la oxigenacin,
ventilacin y perfusin deberan ser restauradas tan rpidamente como sea posible.
La reanimacin inmediata en el escenario es esencial para la supervivencia y la
recuperacin neurolgica tras el ahogamiento. Esto precisa que el testigo presencial
proporcione RCP con activacin inmediata del SEM.
DEFINICIN Y NOMENCLATURA
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPTULO 11: Situaciones especiales en SVA.
236
pulmonar.
Por ltimo indicar que la decisin de suspender los esfuerzos de reanimacin
en una vctima de ahogamiento es
238
PCR EN LA EMBARAZADA
La RCP de la mujer embarazada requiere unas consideraciones especiales ya
que los cambios fisiolgicos y anatmicos que el embarazo provoca en la mujer
gestante, y el hecho de que estn involucradas dos vidas, hace que tengamos que
plantearnos dichos cambios en el momento de realizar las maniobras de S.V.B. y
S.V.A.
En el embarazo normal, el gasto cardaco y el volumen sanguneo aumentan
ms de un 50 %. Tambin aumentan la frecuencia cardaca, la frecuencia
respiratoria y el consumo de oxgeno, la capacidad funcional residual pulmonar, la
resistencia vascular perifrica y pulmonar. Todas estas alteraciones juntas hacen a
la mujer embarazada ms frgil y menos flexible a los cambios cardiovasculares y
respiratorios. Otro aspecto a tener en cuenta es cuando la mujer est en decbito
supino, el tero grvido por encima de la 20 semana de gestacin puede comprimir
los vasos ilacos, la vena cava inferior y la aorta abdominal produciendo hipotensin
y reduccin de hasta un 25 % en el gasto cardaco.
Otras alteraciones fisiolgicas destacables en la embarazada son las que
afectan al aparato digestivo, que presenta demora en el vaciamiento e hipomotilidad
del tracto intestinal, lo cual favorece el leo, los vmitos y en determinadas
situaciones, la broncoaspiracin.
Las causas ms frecuentes que pueden precipitar un paro cardaco durante el
embarazo incluyen la embolia pulmonar, el traumatismo, la hemorragia periparto con
hipovolemia,
239
cuado se estima que puede ser viable. Los protocolos de RCP-B que se deben
aplicar son los generales establecidos por el grupo de trabajo del ILCOR sin
modificaciones. Ms all de la 24a semana de gestacin ha de considerarse, junto
con la de la madre, la vida del feto como potencialmente viable.
Para determinar la edad gestacional, si no se conoce con exactitud la misma,
se realiza la 1 Maniobra de Leopold, correspondiendo a una gestacin de 24-26
semanas cuando el fondo uterino esta a dos traveses de dedo por encima de la
cicatriz umbilical.
Como ya se ha comentado antes, la posicin de decbito supino en las
gestantes puede causar una reduccin del gasto cardaco de hasta un 25 % e
hipotensin, por ello y segn las nuevas Recomendaciones (2010) realizaremos las
maniobras
de
SVB
asegurando
compresiones
efectivas
con
las
menos
RESUMEN
Realice RCP con la paciente rotada hacia su lado izquierdo. Use algo de lo
siguiente:
- Una almohada, sbanas enrolladas o toallas.
- Desplazamiento manual.
- Cua de Cardiff (dispositivo slido de construccin especial).
- Cua humana (muslos de un segundo rescatador).
Proporcione desfibrilacin, intubacin y frmacos de la forma usual.
Considere la posibilidad de operacin cesrea si no se ha recuperado el pulso en
4 a 5 minutos. Los factores que se deben considerar en esta situacin son:
- Viabilidad fetal potencial.
- Personal entrenado para el procedimiento.
- Apoyo adecuado para la madre y el neonato despus del procedimiento.
desobstruccin
de
la
va
area
en
la
embarazada
sigue
las
ELECTROCUCIN Y FULGURACIN
ELECTROCUCIN
Uno de los motivos ms habituales de accidentes domsticos y laborales es la
electrocucin accidental. Aunque, afortunadamente, pocas veces es la causa de
lesiones graves o mortales. Sus vctimas padecen desde una pequea sensacin
molesta y pasajera a razn de la exposicin breve a una corriente de poca
intensidad, hasta el paro cardaco instantneo.
Las lesiones del choque elctrico son producidas por los efectos directos de la
corriente sobre las membranas celulares y el msculo liso vascular. La energa
trmica asociada con la electrocucin de alto voltaje puede causar tambin
quemaduras.
Las causas que establecen la naturaleza y gravedad de una electrocucin son
la magnitud de la energa recibida, el voltaje, la resistencia al paso de la corriente
elctrica, el tipo de corriente, la duracin del contacto con la fuente y el recorrido que
realiza al atravesar el cuerpo. Los autores que con ms frecuencia producen una
PCR son la magnitud
corriente al atravesar el trax es muy importante, por ejemplo: mano a mano, es con
mayor frecuencia mucho ms peligroso que mano a pie o el de pie a pie. La
corriente alterna de 220 voltios, es generalmente mucho ms peligrosa que la
corriente continua, del voltaje que sea, pues la corriente alterna tiene una frecuencia
repetitiva de 60 ciclos por segundo aumentando la exposicin del miocardio durante
su ciclo cardaco hacindolo vulnerable, influyendo y pudiendo precipitar una FV. La
corriente alterna tambin puede originar contracciones tetnicas de la musculatura,
impidiendo que el paciente pueda soltarse de la fuente de electricidad.
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPTULO 11: Situaciones especiales en SVA.
242
243
debemos
proteger
la
columna
la
regin
cervical
244
tras la electrocucin. Se debe inmovilizar la columna hasta que pueda hacerse una
valoracin especfica.
La parlisis muscular, especialmente tras alto voltaje, puede persistir durante
bastantes horas; es necesario soporte ventilatorio durante este periodo.
Se realizar monitorizacin electrocardiogrfica tan pronto como sea posible ya
que hay un alto riesgo de arritmias y se aplicarn las tcnicas y protocolos de SVA
estndar o si hay patologas secundarias los especficos a estas, segn el caso.
Despus de la recuperacin de la actividad cardaca espontnea si hay shock o
necrosis tisular importante, se instaurar fluidoterapia
presin arterial, flujo urinario y presin venosa central, con el fin de reponer las
prdidas y prevenir la insuficiencia renal por mioglobinuria y/o prdidas al tercer
espacio.
La electrocucin puede producir lesiones graves y profundas de los tejidos
blandos con lesiones cutneas relativamente pequeas, dado que la corriente tiende
a seguir las ramas neuromusculares; buscar cuidadosamente las caractersticas
clnicas del sndrome compartimental que podra necesitar fasciotoma.
245
Victima de electrocucin por alta tensin, con cada posterior de unos 8 metros de altura.
FULGURACIN
Las lesiones por rayo son de una baja incidencia, no obstante se estima que
causan unas 1.000 muertes al ao en todo el mundo. La mortalidad de las lesiones
por fulguracin es tan alta como del 30%, y hasta un 70% de supervivientes sufren
una morbilidad significativa.
PARADA CARDIO-RESPIRATORIA.
La fulguracin produce una descarga violenta e instantnea, de corriente
continua, habitualmente de una intensidad de 12.000 a 20.000 amperios, que
produce una despolarizacin del miocardio produciendo en la mayora de las
ocasiones una asistolia y pocas veces una FV. Las causas de muerte ms frecuente
suelen ser por lesin cerebral difusa, por asistolia o FV. Otros orgenes pueden ser
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPTULO 11: Situaciones especiales en SVA.
246
247
demuestran que las tasas de supervivencia en los ltimos 5 aos son mayores que
los anteriores. En los pacientes que sobreviven, la discapacidad neurolgica es
comn, no presentndola nicamente el 1.6% de los que sufren parada
cardiorrespiratoria traumtica (PCRT).
Las causas de PCRT incluyen:
1. Lesin neurolgica central grave con colapso cardio-vascular secundario.
2. Hipoxia resultante de lesin neurolgica.
3.Obstruccin
respiratoria,
gran
neumotrax
abierto
aplastamiento
traqueobronquial grave.
4. Lesin directa y grave de estructuras vitales.
5. Problemas mdicos subyacentes.
6. Neumotrax a tensin o taponamiento pericrdico.
7. Hemorragia masiva que produzca severa hipovolemia.
8. Traumatismos complicados con hipotermia secundaria grave.
Como se ha citado anteriormente, en la PCR de los grandes traumatismos las
posibilidades de que la victima conserve la vida son escasas, sin embargo en el
paciente lesionado si se puede conseguir una supervivencia a largo plazo mediante
el control intenso y tratamiento precoz de las alteraciones que aparezcan en va
area, ventilacin, circulacin y neurolgicas (control del A,B,C,D).
Cuando una vctima traumatizada con una hemorragia masiva se queda sin
pulso a consecuencia de sta, la supervivencia a largo plazo es prcticamente
imposible, excepto cuando se identifica y se controla con rapidez dicha hemorragia
(tiene prioridad, al inicio de la RCP), mediante compresin de los grandes vasos y
con la recuperacin del volumen circulatorio, mediante la fluidoterapia con sueros y
transfusiones sanguneas. En el caso de una hemorragia interna no dominada, se
debe priorizar el traslado con la mayor rapidez posible a un servicio de urgencias
que cuente con una rpida respuesta quirrgica. Si la hemorragia proviene de
mltiples rganos, pocas veces permanecer intacto su estado neurolgico, por lo
que dificulta la supervivencia de la PCR causada por un traumatismo.
En el paciente traumatizado grave es imprescindible una asistencia
extrahospitalaria inmediata para garantizar la supervivencia de la vctima hasta el
tratamiento definitivo hospitalario de las lesiones que ponen en peligro su vida.
248
TRATAMIENTO
En el lugar del accidente, el tratamiento debe consistir en un SVB y SVA de
buena calidad as como en el diagnstico y rpido tratamiento de las causas
reversibles. Existe una correlacin entre la supervivencia en caso de parada
cardiorrespiratoria traumtica, la duracin de la RCP y el periodo de asistencia
prehospitalaria.
Segn las nuevas recomendaciones (2010), se mantiene llevar a cabo slo las
intervenciones salvadoras esenciales en el escenario y, si el paciente tiene signos
de vida, transferirlo rpidamente al hospital apropiado ms cercano, as como no
retrasar el traslado por realizar maniobras de indicacin desconocida o dudosa.
Las nuevas recomendaciones priorizan el tratamiento de las causas reversibles:
hipoxemia, hemorragia, neumotrax y taponamiento cardiaco de tal forma que la
RCP no debe demorar la actuacin sobre ellas.
Consideraciones a tener en cuenta desde las Recomendaciones ILCOR 2005
son la siguientes:
1) Manejo de la Va Area: El manejo efectivo de la va area es esencial para
mantener la oxigenacin del politraumatizado grave. La intubacin traqueal
de las vctimas de traumatismos es un procedimiento difcil. Se aconseja
usar las maniobras bsicas de manejo de la va area y dispositivos
alternativos de la misma, para mantener la oxigenacin si la intubacin
traqueal no puede ser conseguida inmediatamente. Si esas medidas fallan,
est indicada una va area quirrgica.
2) Ventilacin: En estados de bajo gasto cardaco, la ventilacin con presin
positiva causa depresin circulatoria aadida o incluso parada cardaca al
impedir el retorno venoso al corazn. Se debe monitorizar la ventilacin con
capnometra y ajustarla para conseguir la normocapnia. Esto permitir
disminuir la frecuencia respiratoria y unos volmenes tidal menores con el
consiguiente descenso de la presin transpulmonar que puede aumentar el
retorno venoso y el gasto cardaco.
3) Control de las hemorragias: El control precoz de las hemorragias es vital.
Se debe manejar al paciente con cuidado en todo momento para prevenir la
rotura de los cogulos. Hay que aplicar compresin externa y frulas de
pelvis y miembros cuando sea apropiado. Los retrasos en la hemostasia
quirrgica son fatales para los pacientes con traumatismos exanguinantes.
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
249
CAPTULO 11: Situaciones especiales en SVA.
4) Pericardiocentesis:
relacionado
con
En
los
pacientes
traumatismo,
la
con
taponamiento
pericardiocentesis
cardaco
con
aguja
250
R.C.P. EN INTOXICACIONES
Las intoxicaciones representan una patologa muy frecuente, cuyas
manifestaciones clnicas estn en funcin del mecanismo fisiopatolgico a travs del
cual acta el txico, de la dosis absorbida y de la presencia de complicaciones. Ello
condiciona que la situacin en la que nos podemos encontrar a un intoxicado puede
variar desde presentar una serie de sntomas leves a una situacin de P.C.R.
251
EVALUACIN INICIAL
Todos los pacientes expuestos de forma aguda a un txico deben ser
sometidos a una rpida valoracin clnica de sus funciones vitales, a un apoyo
sintomtico de las funciones que se encuentren comprometidas y, en caso
necesario, a medidas de tratamiento especfico y de descontaminacin.
Se intentar siempre identificar el txico responsable, pero esto no retrasar
nunca, el inicio de medidas teraputicas que pueden ser vitales para el paciente.
VIA AREA
La valoracin de las funciones vitales incluye, en primer lugar, la
comprobacin de que la va area se encuentra libre ya que puede producirse
obstruccin de la misma por bajo nivel de consciencia y paso de contenido gstrico.
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPTULO 11: Situaciones especiales en SVA.
252
VENTILACIN Y OXIGENACIN
La causa
broncoaspiracin,
atelectasia, o edema agudo de pulmn. Tambin puede haber hipoxia tisular sin
hipoxemia segn el tipo de txico (cido sulfhdrico o cianhdrco ).
El tratamiento inmediato de la hipoventilacin central consiste en la intubacin
traqueal y posterior ventilacin mecnica. Se dispone de antdotos que pueden
revertir la hipoventilacin secundaria a una sobredosis de opiceos (Naloxona) o de
benzodiacepinas (Flumazenilo).
El tratamiento de la hipoxemia es la oxigenoterapia, aplicada por los mtodos
convencionales. En ocasiones, el oxgeno constituye un antdoto de extraordinario
valor, que debe ser aplicado de forma muy temprana, como en el caso de las
intoxicaciones por monxido de carbono, metahemoglobinizantes, cido sulfhdrico o
cianhdrico.
El paciente puede presentar distrss respiratorio, casi siempre por
broncoaspiracin y, en ocasiones, provocado por el propio txico (herona,
paraquat), con hipoxemia refractaria, que requiera ventilacin mecnica con PEEP.
CIRCULACIN
La hipotensin arterial es la manifestacin cardiovascular ms frecuente en
las intoxicaciones. Su tratamiento habitual incluye la correccin de una eventual
hipoxemia, la posicin en Trendelemburg, la canalizacin venosa y la perfusin de
cristaloides (suero salino) o de expansores del plasma a los que generalmente hay
buena respuesta. En casos refractarios habr que emplear frmacos vasoactivos
(Noradrenalina,Dopamina, Dobutamina).
En las taquiarritmias graves se procede a la cardioversin sincronizada.
En el paro cardiaco estn indicadas las medidas habituales de reanimacin,
pero mantenidas durante un periodo de tiempo ms prolongado (hasta 2 horas).
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPTULO 11: Situaciones especiales en SVA.
253
254
255
256
257
TABLA
ANEXO I
ANTIDOTOS
REANIMADORES
Glucosa
Naloxona
Flumazenilo
Oxgeno
INDICACIONES
DOSIS INICIAL
ADULTOS
Acetilcisteina
Paracetamol
Tatracloruro de carbono
Atropina
Organofosforados
Carbamatos
Etanol
Metanol
Etilenglicol
Fisostigmina
Anticolinrgicos
Glucagn
Bloqueadores Beta
Antagonistas del Calcio
Piridoxina
Isoniacida
Vitamina K
Cumarnicos
25 gr. IV
0,4-1,2 mgIV
0,25-1 mg IV
100%
150 mg/kgIV
1-2 mg IV
1,14 ml/kg IV
1-2 mg IV
0,1 mg/kg IV
5 gr IV
5-10 mg IV
258
ANAFILAXIA
Anafilaxia: Reacciones de hipersensibilidad mediadas por Ig E, que producen
liberacin de diversos mediadores qumicos procedentes de las clulas cebadas y
de los basfilos. Se caracteriza por la afectacin multisistmica, incluyendo la va
area, el sistema vascular, el tracto gastrointestinal y la piel.
Los principales agentes causantes de anafilaxia son frmacos, venenos de
insectos, medios de contraste y algunos alimentos. La incidencia de reacciones
fatales se estima en 1 fallecido por milln de habitantes y ao.
FISIOPATOLOGIA Y CLNICA
La liberacin de mediadores qumicos tales como histamina, leucotrienos,
prostaglandinas, tromboxanos y bradikininas produce aumento de las secreciones
de las membranas mucosas, aumento de la permeabilidad capilar y una intensa
reduccin del tono del msculo liso vascular. Todo ello condiciona la aparicin de la
sintomatologa clnica, y ms si la liberacin es masiva, produciendo angioedema,
broncoespasmo e hipotensin. En ocasiones, las manifestaciones se centran en un
slo rgano pudiendo causar un cuadro agudo e irreversible de broncoespasmo, o
un edema larngeo sin otras manifestaciones generales.
Sntomas acompaantes son: urticaria, rinitis, conjuntivitis, dolor abdominal,
vmitos, diarrea y sensacin de muerte inminente. El compromiso cardiovascular
se debe fundamentalmente a vasodilatacin y disfuncin cardiaca por hipotensin.
TRATAMIENTO
Consideraciones en relacin con el tratamiento:
La adrenalina en opinin general es la droga ms importante para cualquier
reaccin anafilctica grave. Como agonista alfa revierte la vasodilatacin perifrica y
reduce el edema. Sus propiedades agonistas beta dilatan las vas areas, aumentan
la fuerza de contraccin miocrdica y suprimen la liberacin de histamina y
leucotrienos.
La adrenalina es ms efectiva cuando se da precozmente tras el inicio de la
reaccin, pero no es sin riesgos, particularmente cuando se da por va I.V..Cuando
se da va I.M. la adrenalina es muy segura y los efectos adversos son muy raros.
259
Medidas Generales:
Todas
las
vctimas
deben
acostarse
en
una
posicin
confortable.
261
BIBLIOGRAFA
1. Joven Lafont J, Gracia Sos C, Cester Martnez A, Gasca Gomez JC, Marn Risco
M, Medina Cerezal F, Lorente Cortes J, Sanz Gonzalo T. I Curso de Reanimacin
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Ediciones, 1989.
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M, Medina Cerezal F, Lorente Cortes J, Sanz Gonzalo T. Enfermera y Reanimacin
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Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPTULO 11: Situaciones especiales en SVA.
262
263
264
INTRODUCCION
Llamamos cuidados posresucitacin a las medidas que hay que aplicar
en el periodo consecutivo a la recuperacin o restablecimiento de la circulacin
espontnea
(R.C.E.)
tras
efectuar
las
maniobras
de
resucitacin
265
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CAPTULO 12: Cuidados postresucitacin.
a estos cuidados
inmediatos
267
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CAPTULO 12: Cuidados postresucitacin.
deteccin del CO2 espirado (ETCO2) por capnometra, y control de los niveles
de PO2, PCO2, y pH.
En los pacientes candidatos a tratamiento tromboltico se deben evitar
las punciones arteriales, siendo apropiada la gasometra venosa central
obtenida a travs del catter.
Se debe insertar una sonda nasogstrica para descomprimir el
estmago; la distensin gstrica causada por la ventilacin boca a boca o con
bolsa-vlvula-mascarilla presionar el diafragma y dificultar la ventilacin.
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CAPTULO 12: Cuidados postresucitacin.
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CAPTULO 12: Cuidados postresucitacin.
tratarse
de
forma
enrgica
las
convulsiones
con
ECG de 12 derivaciones
auscultacin
pulmonar
bilateral
peridica,
grado
de
razonablemente
dispuestos
cables
tubos
para
evitar
enredos
del
tratamiento
en
pacientes
con
lesiones/enfermedades
273
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CAPTULO 12: Cuidados postresucitacin.
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CAPTULO 12: Cuidados postresucitacin.
ALGORITMOS
275
NO HAY RESPUESTA?
SOLICITAR AYUDA
ABRIR LA VA AREA
NO RESPIRA NORMALMENTE?
30 COMPRESIONES TORCICAS.
2 VENTILACIONES
30 COMPRESIONES TORCICAS
276
VALORAR LA GRAVEDAD
ES EFECTIVA LA TOS?
TOS EFECTIVA
OBSTRUCCIN LEVE
TOS NO EFECTIVA
OBSTRUCCIN GRAVE
CONSCIENTE?
SEGUIR TOSIENDO
CONTINUA VALORACIN
NO
SI
RCP
5 GOLPES INTERESCAPULARES
5 COMPRESIONES ABDOMINALES
277
AYUDA
LLAMAR 061(112)
SOLICITAR DEA (DESA)
RITMO DESFIBRILABLE
RITMO NO DESFIBRIL.
NO DESCARGA
INDICA DESCARGA
DESCARGA
RCP 2 min.
RCP 2 min.
278
RCP 30:2
MONITOR/DESFIBRILADOR
VALORACIN RITMO
RITMO DESFIBRILABLE
TV SIN PULSO-FV
1 DESCARGA
(150-200 J Bifsico
360 J monofsico)
RCP 30:2 2 min.
RITMO NO DESFIBRIL.
ASISTOLIA-AESP
RECUPERACIN CIRCULACIN
Tratamiento Post-PCR
279
NO
BUENA RESPUESTA?
RIESGO ASISTOLIA?
-Mbitz II
-BAV completo
-Pausa ventr. >3 seg.
SI
NO
SI
NO
OBSERVACIN
ATROPINA 0.5 mgr. iv.
(Mx. 3mgr.)
ISOPROTERENOL 5 ugr/min.
ADRENALINA 2-10 ugr/min.
FARMACOS ALTERNATIVOS
O
MARCAPASOS EXTERNO (MCP)
280
TABLA DE MODIFICACIONES
REVISIN
00
MODIFICACIN
Realizacin de la documentacin
FECHA
13/03/12
Revisado:
Aprobado: