Jornal de Pediatria - Vol.

72, N2, 1996 63

0021-7557/96/72-02/63

Jornal de Pediatria
Copyright 1996 by Sociedade Brasileira de Pediatria

ARTIGO ESPECIAL

Erros inatos do metabolismo em crianas e recm-nascidos

agudamente enfermos: guia para o seu diagnstico e manejo
Inborn errors of metabolism: practical guidelines for clinical diagnosis
in acutelly ill children and infants
Laura B. Jardim1 e Patrcia Ashton-Prolla2

Resumo

Abstract

As manifestaes dos Erros Inatos do Metabolismo (EIM)

de instalao aguda so extremamente inespecficas, tornando
o seu diagnstico uma tarefa de interpretao laboratorial. Ao
mesmo tempo, o diagnstico precoce de vrios destes EIM leva
a medidas teraputicas bastante satisfatrias, seguidas de evolues clnicas favorveis.
Para facilitar a tarefa de pediatras e neonatologistas no
diagnstico e manejo imediato destes EIM de apresentao
aguda, sugerido um fluxograma de condutas. Os passos
sugeridos so justificados e complementados por comentrios
colaterais, limitando-se s manifestaes mais graves e mais
comuns destes distrbios, como a acidose metablica, a hiperamonemia e a hipoglicemia. Ao final, sugerida a leitura de
literatura especfica dentro das famlias de diagnsticos especficos dos EIM.

The manifestations of Inborn Errors of Metabolism (IEM)

with an acute presentation are extremely unspecific, which
makes its diagnosis a task of laboratorial interpretation. At the
same time, the early diagnosis of many of these IEM allows
quite satisfactory therapeutic interventions, followed by favorable clinical evolutions.
To make the work of pediatricians and neonatologists
easier in the diagnosis and immediate management of these
conditions with an acute onset, a flowchart of procedures is
suggested. The different steps suggested are justified and
complemented by adjacent comments, which are restricted to
the more serious and common manifestations of these disorders, like metabolic acidosis, hyperammonemia and hypoglicemia. Finally, the reading of specific and more detailed literature
is suggested for the understanding of the different families of
specific IEM.
J. pediatr. (Rio J.). 1996; 72(2):63-70: metabolism, inborn
errors of; aminoacid disorders; hyperammonemias; organic acidemias.

J. pediatr. (Rio J.). 1996; 72(2):63-70: erros inatos do metabolismo, aminoacidopatias, hiperamonemias, acidemias orgnicas.

Introduo
As perturbaes metablicas agudas so eventos relativamente freqentes na infncia, e suas causas mais
comuns so as infeces, a imaturidade e as disfunes
ventilatrias e hidroeletrolticas. Entretanto, num pequeno grupo de pacientes, elas so decorrentes de uma doena
metablica primria - como os erros inatos do metabolismo (EIM) dos cidos graxos e orgnicos, dos aminocidos
e da amnia.

Este grupo de EIM caracteriza-se por envolver molculas de pequeno tamanho, circulantes em todos ou quase
todos os compartimentos corporais e originrias do metabolismo intermedirio corporal. Por isso, suas manifestaes clnicas tendem a ser disruptivas, repentinas, adiadas
para a vida extra-uterina (com a perda da funo dialisadora da placenta materna) e desencadeadas por circunstncias provocadoras exgenas (Tabela 1).
Como todos os EIM so individualmente raros e tm
apresentaes clnicas bastante inespecficas, comum o
pediatra cogit-los tardiamente1,2,3. A demora no diagnstico e tratamento dos EIM pode trazer danos irreparveis ao sistema nervoso central da criana. Por outro lado,
sabe-se que o esforo na deteco e a interveno precoces

1. Professora assistente do Departamento de Medicina Interna da Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
2. Mdica residente em Gentica Clnica, do Hospital de Clnicas de Porto
Alegre.

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em pacientes portadores de um EIM so recompensados
por evolues clnicas favorveis e pela preveno de
novos afetados4. Por isso, e porque esta experincia est se
tornando comum entre ns, apresentamos um guia prtico,
formado inicialmente por testes no sofisticados, para o
diagnstico e manejo imediato de crianas com suspeita
de portarem um EIM de apresentao aguda.
Tabela 1 - Circunstncias desencadeadoras de quadros sintomticos agudos em pacientes potadores de um EIM

Desencadeantes

EIM principais

Protena

Defeitos do ciclo da uria

Intolerncia protena com lisinria
Sndrome do triplo H
Doena da urina do xarope de bordo
Acidemias orgnicas
Hiperinsulinismo

Desmame

Intolerncia frutose
Def. de frutose 1,6- difosfatase
Defeitos do ciclo da uria
Intolerncia protena com lisinria
Sndrome do triplo H
Doena da urina do xarope de bordo
Acidemias orgnicas

Frutose

Intolerncia frutose
Def. de frutose 1,6-difosfatase

Galactose

Galactosemia

Glicerol

Intolerncia ao glicerol

Carboidratos

Def. de piruvato desidrogenase

Def. da cadeia respiratria mitocondrial
Hiperinsulinismo

Jejum, infeco,
febre, catabolismo

Aminoacidopatias
Acidemias orgnicas
Defeitos da oxidao dos cidos graxos
Defeitos do ciclo da uria
Defeitos da gliconeognese
Defeitos da glicogenlise (glicogenoses)

Anestesia, cirurgias Acidentes tromboemblicos na

homocistinria
Todas as doenas listadas acima
Medicamentos

Porfirias
Def. de glicose-6-fosfato desidrogenase

Adaptada de Saudubray e Charpentier, 1995.

Apresentao clnica
As manifestaes clnicas dos EIM costumam ser
divididas, de um modo geral, em 4 grandes grupos:
1) o dos sintomas agudos no perodo neonatal;
2) o dos sintomas agudos e freqentemente intermitentes,
de apresentao tardia (dos 29 dias de vida at a vida
adulta);

Erros inatos do metabolismo em crianas... - Jardim, LB et alii

3) o dos quadros especficos que envolvem deteriorao

progressiva de determinado rgo ou sistema (doenas
degenerativas cerebrais; hepatopatias progressivas;
sndromes altamente especficas como a da homocistinria; etc.);
4) o dos quadros crnicos gerais e inespecficos (retardo
mental por acmulo de substncias txicas; retardo de
crescimento por evitao alimentar de substncias
txicas)5.
Nesta reviso, reunimos os dois primeiros grupos por
ambos se constiturem da sobreposio das mesmas doenas bsicas, nas suas variantes neonatais e tardias. Alm
disso, as manifestaes clnicas de ambos os grupos so da
mesma natureza: muito gerais e inespecficas, envolvendo
uma perturbao geral do sensrio, ou em outras palavras,
do Sistema Nervoso Central. Assim, a partir de agora
chamaremos ambos os grupos (o neonatal e o tardio,
intermitente ou no) como o dos EIM de manifestao
aguda.
Quando descrevemos estas manifestaes gerais e agudas, vemos que h uma grande analogia entre elas e entre
o que chamado, nos adultos, de Encefalopatia Metablica Aguda6.
Os sintomas iniciais incluem recusa alimentar, vmitos, letargia e s vezes hipotonia marcada (Tabela 2). Eles
parecem traduzir o que seria o correspondente irritabilidade das fases iniciais de uma Encefalopatia Aguda e
averso a algum componente da dieta que fosse precursor
de substncias txicas. A evoluo destes sintomas costuma prosseguir, no obstante medidas teraputicas gerais,
para o coma, para as crises convulsivas e para as perturbaes ventilatrias - desde a taquipnia (por acidose metablica ou por estmulo direto dos centros ventilatrios) at
parada respiratria. Esta evoluo seria o reflexo de uma
continuada ao txica sobre o Sistema Nervoso Central,
com aprofundamento dos efeitos lesivos sobre a crtex
cerebral, sobre a substncia reticular ascendente e sobre os
centros respiratrios bulbares.
Sobre estes sintomas gerais de encefalopatia aguda da
infncia, podem se sobrepor sinais no neurolgicos que
podem auxiliar a levantar a suspeita de um EIM de manifestao aguda. Nunca demais lembrar como so teis
para a suspeita diagnstica os odores anormais, a presena
de catarata, de visceromegalia, de ictercia ou mesmo de
dismorfias7.
Muitas crianas portadoras de um EIM de manifestao aguda parecem ser normais ao nascimento. Os sintomas podero se iniciar desde as primeiras horas at as
primeiras semanas de vida. Outras vezes podem ser adiados por meses at que um evento desencadeie o catabolismo (como febre, infeco, trauma, etc) ou at que uma
modificao alimentar suplante equilbrios bioqumicos
at ali sustentados pela criana. Assim, essas doenas
costumam ter variantes de apresentao neonatais agudas,
infantis subagudas ou ainda intermitentes2. Esta variao
na idade de incio e na severidade de um mesmo EIM tanto

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Tabela 2 - Sinais e sintomas dos EIM (Sndrome da deteriorao geral)

Letargia ou coma
Hipotonia
Convulses
Retardo de desenvolvimento

Recusa alimentar
Vmitos
Hepatoesplenomegalia
Ictercia

reflete a existncia de heterogeneidade allica nas mutaes (resultando numa grande variao de atividades enzimticas residuais) como conseqncia da histria alimentar do indivduo (quando ele se exps aos precursores
txicos, ou ao jejum noturno, por exemplo). A Tabela 1
resume as circunstncias alimentares exgenas que podem desencadear quadros agudos em portadores de EIM.
Portanto, o elenco de sintomas bastante inespecfico
e pode se assemelhar a um quadro de septicemia. Por sua
vez, o diagnstico de infeco no exclui necessariamente
o de um EIM, pois em alguns deles h reduo das defesas
celulares. H inclusive uma peculiar associao entre
determinados EIM e certas infeces: septicemias por E.
coli so causas freqentes de morte em casos de galactosemia no diagnosticados e monilase sistmica e mucocutnea so caractersticas em pacientes com as acidemias
propinica e metilmalnica e nos EIM da biotina4.
Alm do curso clnico do paciente, devemos ainda nos
lembrar de que alguns dados gerais da histria da famlia
podem ajudar a identificar a criana portadora de um EIM
de manifestao aguda. Como virtualmente todos os EIM
em questo obedecem ao modelo recessivo de herana
(seja autossmico, seja ligado ao X), a ocorrncia de um
irmo ou irm previamente afetado por um quadro clnico
semelhante deve ser considerada um fator de risco para
o diagnstico de um EIM. Pelas mesmas razes, a existncia de consanginidade entre os pais do paciente em
investigao deve ser igualmente valorizada.
Em resumo, podemos listar os seguintes critrios de
identificao de crianas com risco de serem portadoras de
um EIM de manifestao aguda:
- crianas que apresentem agudamente um quadro de
deteriorao geral do sensrio, como o listado na
Tabela 2;
- crianas que, em associao com isso, apresentem
odores peculiares, cataratas, visceromegalias ou dismorfias;
crianas nas quais se identifique uma modificao
alimentar ou uma situao de catabolismo subjacente,
como as listadas na Tabela 1;
- crianas com histria de recorrncia familiar ou de
consanginidade entre os pais.
Investigao Diagnstica e Manejo
No objeto do presente Guia de Investigao descrever as diferentes famlias de EIM que podem ter apresentao aguda, recorrente ou no. Para isso, remetemos o
leitor para excelentes revises j existentes na literatura

Apnia/Taquipnia
Odores anormais
Dismorfias
Hipertonia (criana maior)

nacional10. Para os nossos propsitos, bastar-nos- listar

todo o elenco de EIM envolvidos com estas formas de
apresentao - os que envolvem o acmulo de aminocidos, amnia e cidos orgnicos; e os que envolvem as
deficincias energticas secundrias s hipoglicemias (Tabela 3) .

Tabela 3 - Erros inatos do metabolismo de manifestao aguda,

intermitente ou no
Distrbios do metabolismo dos carboidratos
1 - Hiperproinsulinemia e hiperinsulinemia familiais
2 - Distrbios do metabolismo da frutose (intolerncia frutose
e def. de frutose 1,6 - difosfatase
3 - Glicogenoses tipo I, tipo III e tipo IV
4 - Galactosemia
Acidemias lcticas
5 - Def. de piruvato carboxilase
6 - Def. do complexo piruvato desidrogenase
Distrbios da fosforilao oxidativa mitocondrial
7 - Encefalomiopatia mitocondrial, acidemia lctica e episdios
stroke-like (MELAS)
8 - Acidemia glutrica tipo II
Acidemias orgnicas
9 - Distrbios do metabolismo do propionato e do metilmalonato
10 - Distrbios dos cidos orgnicos ramificados (cido isovalrico e outros)
11- Def. de biotinidase
12- Acidemias devidas aos defeitos da oxidao da lisina
13- Def. de glutationa sintetase e correlatos
14- Distrbios do metabolismo do glicerol
Aminoacidopatias
15- Tirosinemia tipo I
16- Hiperornitinemia - hiperamonemia - homocitrulinria (sndrome do triplo H)
17- Doena da urina do xarope de bordo
18- Hiperglicinemia no-cettica
19- Distrbios do metabolismo do GABA e de outros neurotransmissores
Defeitos do ciclo da uria
20- Def. de carbamil-fosfato sintetase
21- Def. de ornitina transcarbamilase
22- Citrulinemia
23- Acidria argininosuccnica
24- Def. de arginase
Distrbios da oxidao dos cidos graxos
25- Def. das acil-CoA desidrogenases de cadeia mdia
26- Def. primria de carnitina

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Uma vez que amnia, aminocidos e cidos orgnicos
so todos metablitos de protenas, as manifestaes clnicas de seus acmulos so tipicamente associadas ao
incio do aleitamento, ou s mudanas alimentares da
criana mais velha, ou ainda, sobrecarga protica.
Problema: as primeiras condutas clnicas frente a um
beb com vmitos, apnia, coma, etc. sempre incluem
suspenso da via oral (NPO) e administrao de solues
parenterais (glicose, eletrlitos e s vezes bicarbonato, se
houver acidose metablica)1.
Ao mesmo tempo deve ser iniciada a investigao
bioqumica. Esta s ser eficaz se as amostras de sangue
(S) e de urina (U) forem colhidas antes de qualquer manejo
teraputico3.

Conduta Sugerida:
Tempo Zero- na chegada ao hospital (ou no incio do
quadro) coleta do seguinte material:
a) Urina: - corpos cetnicos (EQU, quantificar)
- cubstncias redutoras (Clinitest)
- cetocidos (DNPH)
- pH (EQU)
- cromatografia de aminocidos
- amostra para congelamento imediato
(-20C, maior volume possvel)***
b) Sangue: - gasometria arterial (principalmente para
pCO2, HCO3 e pH)
- sdio e cloretos para clculo de nion
gap (> 16 nas acidemias orgnicas), glicose e clcio
- amnia
- lactato
- cromatografia de aminocidos
- amostra para congelamento imediato
(separar 5 ml de plasma, no congelar
sangue total)***

Comentrios:
a) Urina
- a presena de corpos cetnicos (cuja deteco mais
fcil na urina devido sua alta depurao) indica que os
cidos graxos esto sendo desviados para seu aproveitamento energtico. Ao mesmo tempo em que isso possa se
dever indisponibilidade momentnea de glicose s clulas (p. ex., na condio de jejum), a existncia de cetonas
circulantes evidncia de que no h bloqueio ao aproveitamento dos cidos graxos; o teste denominado clinitest
identifica acares redutores presentes na urina. Inespecfico em nefropatas, ele essencial na identificao imediata das galactosemias, em que positivo;
- o teste DNPH (dinitrofenilhidrazina), se disponvel,

Erros inatos do metabolismo em crianas... - Jardim, LB et alii

pode ajudar a identificar casos de acmulo de cetocidos;

- o pH urinrio cido confirmar uma acidose metablica causada por perturbaes do metabolismo intermedirio, enquanto que o pH normal ou alcalino dever levantar
a suspeita de acidose metablica por espoliao de bicarbonato (p.ex. acidose tubular renal);
- as amostras para congelamento imediato (tanto de
sangue como de urina) sero utilizadas em etapas subseqentes da investigao, de acordo com os primeiros
resultados. Por exemplo, a urina poder ser encaminhada
cromatografia de cidos orgnicos - um exame extremamente caro e sofisticado, que deve ser reservado para casos
selecionados - se os exames iniciais sugerirem a possibilidade de uma acidemia orgnica. Estas amostras tm a
inestimvel vantagem de terem sido coletadas no clmax
das perturbaes bioqumicas e antes do manejo clnico/
teraputico.
b) Sangue
- a indicao da gasometria arterial evidente pois
somente ela nos indicar com certeza a ocorrncia de um
consumo de HCO3, como acontece nas acidemias orgnicas. Vale lembrar que muitas vezes o pH est normalizado
em funo de uma alcalose respiratria compensatria
(hiperventilao) e que por isso, isoladamente, no
informativo;
- o nion gap (AG) uma estimativa dos nions sricos
que no sejam Cl e HCO3, nions estes no mensurveis,
necessrios para contrabalanar a carga positiva do sdio.
O AG normal equivale a 12 4. As acidoses metablicas
so classificadas de acordo com o status do AG: acidoses
com AG elevado resultam de uma superproduo de cidos orgnicos (cetoacidoses, acidemias lcticas, intoxicaes medicamentosas e EIM de cidos orgnicos ou de
aminocidos), de uma reduzida depurao (insuficincia
renal) ou de um desvio entre compartimentos (lise celular
macia); acidoses com AG normal resultam de uma perda
de bicarbonato (acidose tubular renal, diarria, uso de
acetazolamida); de adio a componentes com Hcl; e de
outras nefropatias menos usuais. Logo, a documentao
de uma acidose metablica com AG elevado, numa criana, reforar a suspeita de que se trate de um EIM2,11;
- hiperamonemia costuma resultar tanto dos EIM do
ciclo da uria como de diversas acidemias orgnicas, de
algumas acidemias lcticas e de algumas aminoacidopatias. O mesmo vale para a elevao de lactato srico e para
a hipoglicemia. Portanto, a interpretao destes achados,
em associao, complexa, pois eles so comuns a diferentes patologias1;
- a importncia da avaliao dos aminocidos bvia.
Aqui a sugesto de realizao inicial de cromatografias em
camada delgada deve-se ao baixo custo e disponibilidade
das mesmas no nosso meio. Em outros servios, possvel
que a cromatografia lquida de alta performance (HPLC)
ou o analisador de aminocidos sejam as tcnicas de
eleio.

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Tempo um - tratamento agudo (aps as coletas e antes

de seus resultados, muitas vezes)
- interrupo da ingesta protica (aps alguns dias,
iniciar com 0,5 a 1 g/kg/dia)
- oferta aumentada de energia (induo de anabolismo com administrao de glicdios EV ou VO,
glicoinsulinoterapia, uso de GH). Rever COMO, se
suspeita de acidemia lctica
- correo da acidose metablica, se houver, com
administrao de bicarbonato
- controle da hiperamonemia atravs da dilise peritoneal ou exsangneo-transfuso, se amnia
>400mmoles/L. Cuidado com edema cerebral secundrio a hiperamonemia.
- uso de cofatores
1) piridoxina VO ou EV, 10 a 100 mg/dia, para bebs
com convulses
2) coquetel de cofatores deve ser iniciado, com cada
unidade contendo o seguinte:
frmula EV: (contedo de 1 unidade*)
-Vitamina B1(tiamina): 100 mg
- biotina: 10mg
- vitamina B2 (riboflavina): 50 mg
- L-carnitina: 100 mg/kg/dia
complementao IM:
- vitamina B12 (cobalamina): 1 mg/dia IM
* 1 unidade para crianas de 3 a 6 kg; pode ser ajustado de
acordo com o peso.

Comentrios:
- a interrupo da ingesta protica o primeiro passo no
sentido de remoo de toxinas (aminocidos, cidos orgnicos e radicais nitrogenados - amnia). Se esta medida
mantida por poucos dias, no traz conseqncias danosas
quelas crianas em que os primeiros exames exclurem
um erro inato; por outro lado, salvadora nos doentes.
Sugere-se que a ingesta de protenas recomece no terceiro
dia ou quando, em um beb com hiperamonemia, esta cair
para nveis inferiores a 80 mmoles/L1,8. Na hiperamonemia, pode ser necessrio o uso coadjuvante de substncias
que induzam a excreo de produtos nitrogenados atravs
de rotas metablicas alternativas, como o benzoato de
sdio e o fenilacetato de sdio;
- o estmulo ao anabolismo deve ser imediato. Como
muitas vezes aconselhvel o NPO, inicia-se com uma
soluo de glicose a 10% e eletrlitos, numa taxa de 150 a
200 ml/kg/dia. Esta via ser substituda pela nutrio

Jornal de Pediatria - Vol. 72, N2, 1996 67

enteral gradualmente. Alm da oferta evidente de energia,

esta medida promove hidratao e diurese forada - o que
poder aumentar a excreo renal de compostos txicos
acumulados. Medidas mais drsticas de estmulo ao anabolismo, como a glicoinsulinoterapia ou o uso de hormnio de crescimento, so reservadas aos quadros com diagnstico especfico da condio8,9;
- entre as outras manobras para a remoo de toxinas,
merece destaque a dilise peritoneal e/ou exsangneotransfuso para o tratamento de emergncia da hiperamonemia superior a 400mmoles/L1. Nestes nveis, a amnia
um potente agente osmolar que se acumula na glia
produzindo edema cerebral agudo e morte se no tratada a
tempo12. Aps o reconhecimento da hiperamonemia, o
pediatra deve instituir estas medidas nas primeiras horas
de manejo;
- a introduo de cofatores justifica-se por eles serem
constitudos de vitaminas sem efeito colateral maior, capazes de corrigir alguns EIM especficos que so, muitas
vezes, aqueles com melhor prognstico aps a terapia1. O
coquetel deve ser formado pelos itens abaixo:
a) vitamina B1 (tiamina) - pode corrigir parcialmente
uma deficincia de piruvato carboxilase (uma acidemia lctica) e uma variante da Doena da urina do
Xarope do Bordo;
b) vitamina B2: (riboflavina) - pode corrigir certos
casos de acidemia glutrica, tipo II;
c) biotina: corrige a deficincia de biotinidase, pode
corrigir deficincias de holocarboxilase sintetase e
pode ter boa resposta na deficincia de propionilCoA carboxilase (acidemia propinica);
d) carnitina - trata deficincias primrias de carnitina
e, nos pacientes portadores de um EIM dos cidos
orgnicos, trata as deficincias secundrias deste
transportador de cidos graxos para dentro das mitocndrias. Este ltimo um fenmeno relativamente comum e que complica substancialmente os
quadros clnicos e bioqumicos das acidemias metilmalnica, propinica, isovalrica, glutricas (I e
II), alm da deficincia de b-cetotiolase e da deficincia de desidrogenases dos cidos de cadeia mdia
(EIM dos cidos graxos). A reposio de carnitina,
em todos estes casos, obrigatria1;
e) vitamina B12 - pode trazer melhora em algumas
variantes de acidemia metilmalnica (em especial,
a forma associada homocistinria);
- deve tambm ser realizada uma prova teraputica com
piridoxina naqueles recm-nascidos e lactentes com crises
convulsivas, especialmente se forem refratrias aos anticonvulsivantes tradicionais. Esta prova visa identificar as
crianas portadoras de convulses dependentes de vitamina B6. Ela pode ser feita com um registro eletroencefalogrfico simultneo administrao endovenosa de vitamina B6. Quando a prova positiva, h uma melhora dos
paroxismos segundos aps a injeo. Se este procedimen-

Erros inatos do metabolismo em crianas... - Jardim, LB et alii

6 8 Jornal de Pediatria - Vol. 72, N2, 1996

to no possvel, deve-se administrar a vitamina por via
oral em doses crescentes diretamente proporcionais
idade (no h rotina estabelecida para isso) e observar-se
o efeito clnico nas prximas horas13. Outra maneira de se
documentar uma resposta positiva ao teste por via oral a

de se dosar a concentrao do GABA no liquor antes e

durante o uso da vitamina B6: se a piridoxina for eficaz,
haver normalizao ou aumento de um GABA liqurico
previamente reduzido14.

Tempo dois - anlise dos primeiros resultados

1) se houver acidose metablica, compensada ou no, as amostras congeladas devero ser encaminhadas
cromatografia de cidos orgnicos. Suspeitar de acidemias, aminoacidopatias, e, se hipoglicemia associada: erros
da gliconeognese ou da glicogenlise
2) se houver hiperamonemia

acidose e/ou cetose

no (as amostras *** no vo

para cidos orgnicos)

sim

pode ser acidemia orgnica, aminoacidopatia ou

acidemia lctica (p.ex. MMA e PAA; hiperlisinemia;
deficincia de piruvato carboxilase respectivamente)

defeito no ciclo da uria

anlise de aminocidos

citrulina

a amostra congelada ***

vai para dosagem de cido
ortico na urina

3) se houver acidemia lctica, as amostras *** devem ir cromatografia gasosa (CG) de cidos orgnicos, mesmo
que no haja acidose metablica na gasometria (pode no haver acidose com lactato de at 5mmoles/L). Nveis
moderados de lactato (3 a 6 mmoles/L) so vistos em acidemias orgnicas e em hiperamonemias; nveis mais altos
so vistos em hipxia tissular e nas acidemias lcticas propriamente ditas, geralmente associadas a hipoglicemia.
Neste ltimo caso, so essenciais a dosagem de piruvato plasmtico e o clculo da relao lactato/piruvato para
o diagnstico diferencial das acidemias lticas. A coleta de piruvato feita colocando-se 1 ml de sangue
heparinizado em 2 ml de cido perclrico gelado a 8% imediatamente aps a puno venosa, e a dosagem de
piruvato pode ser feita atravs de CG. Uma vez confirmada a suspeita de acidemia ltica, deve-se revisar a forma
de aporte calrico
4) se houver hipoglicemia,
- pode ainda ser uma aminoacidopatia ou acidemia orgnica
- pode-se pensar em erro da gliconeognese ou da glicogenlise, se o quadro de instalao fr associado a um
aumento do intervalo alimentar. Nesses casos, h acidose metablica e cetose associadas, alm de haver
alteraes nas provas hepticas
- pode-se pensar em EIM dos cidos graxos (deficincia das acilCoA desidrogenases) afetando a gliconeognese,
se no houver cetose. Nesse caso, o padro de cidos orgnicos visto pela cromatografia gasosa pode ser
diagnstico.
- pensar em deficincia de piruvato carboxilase (acidemia lctica - ver seco acima)
Em todos os casos, evitar jejum. Em todos os casos, planejar ensaios enzimticos especficos (a partir de bipsias
de pele ou fgado)
5) se houver ictercia, a amostra *** tambm deve ir cromatografia de glicdios (para investigar galactosemia)

Erros inatos do metabolismo em crianas... - Jardim, LB et alii

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4. Teraputica das acidemias orgnicas

Tempo trs
Com as anlises de aminocidos e de cidos orgnicos
concludas, pode-se chegar a um diagnstico presuntivo ou definitivo. Terapias especficas podero ento
ser postas em prtica (consultar literatura sugerida
para os diagnsticos mais especficos).

Leonard JV, Daish P, Naughten ER e Bartlett K. The

management and long term outcome of organic acidaemias.
J Inher Metab Dis 1984; 7 Suppl.1: 13-17.
Lehnert W, Sperl W, Suormala T e Baumgartner ER.
Propionic acidaemia: clinical, biochemical and therapeutic
aspects. Experience in 30 patients. Eur J Pediatr 1994; 153
(Suppl 1): S68-S80.

5. Teraputica das acidemias lcticas

Concluso
Com rotinas estabelecidas, em especial no que se
refere ao primeiro momento, logo aps a chegada do
paciente ao hospital (tempos zero e um), acreditamos que
um nmero cada vez maior de crianas gravemente enfermas receber diagnsticos mais precisos e tratamentos
mais eficazes. A implantao destas rotinas tem sido
sugerida por diversos autores3,5,10,15. claro que o que
propomos aqui fruto da adaptao s nossas condies
locais, mas acreditamos que nossa rotina possa ajudar ou
ser adaptada a outros servios peditricos. Esperamos
tambm que esta reviso contribua para afastar um dos
mitos existentes entre os pediatras a respeito dos EIM: o de
que seu diagnstico requer o conhecimento aprofundado
de inmeras rotas do metabolismo intermedirio e de suas
interconexes. O nosso argumento o de que possvel
uma abordagem diagnstica inicial fundamentada em poucos ensaios bioqumicos, dos quais o pediatra e o neonatologista disponham em centros de referncia, para que
sejam racionalmente utilizados em todas as crianas com
suspeita de um EIM.

Literatura sugerida:
1. Teraputica dos EIM da oxidao dos cidos graxos
Angelini C, Vergani L e Martinuzzi A. Clinical and biochemical aspects of carnitine deficiency and insufficiency: transport deffects and inborn errors of b-oxidation. Critical Reviews in Clinical laboartory Sciences 1992; 29(3,4): 217-242.

2. Teraputica dos EIM do ciclo da uria e outras hiperamonemias

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3. Teraputica das aminoacidopatias

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Kuroda Y, Naito E, Takeda E, Yokota I e Miyao M. Congenital lactic acidosis. Enzyme 1987; 38: 108-114.

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Erros inatos do metabolismo em crianas... - Jardim, LB et alii

Endereo para correspondncia:

Dra. Laura Bannach Jardim
Unidade de Gentica Mdica
Hospital de Clnicas de Porto Alegre
Rua Ramiro Barcelos, 2350
90.035-003- Porto Alegre - RS