Facultad de Salud y Cs.

De la Actividad Fsica
Carrera de Fonoaudiologa
Laboratorio de Audiologa

ANAMNESIS

(NOTA: ANTES DE COMENZAR EXPLICAR TODO EL PROCESO DIAGNOSTICO INCLUYENDO TERAPIA OCUPACIONAL Y SI FUERA EL CASO
PSICOLOGA; DURA DOS SEMANAS APROX.; 5 SESIONES DE EVALUACION EN PROMEDIO, ETC )

I.- IDENTIFICACION
Nombre:_______________________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento:__________________________________________________ Edad:______________
Domicilio:______________________________________________________ Fono:__________________
Escolaridad:____________________________________________________________________________
Direccin/Fono:_______________________________________ Profesora:_________________________
Fecha Anamnesis: ____________________
Informante:_______________________________________
Nombre Madre:___________________ Actividad_________________________ Edad: _______________
Nombre Padre: __________________ Actividad__________________________Edad: _______________
Examinador:_____________________Cmo llegaron aqu: __________________________________
Motivo de consulta:______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
II.- ANTECEDENTES FAMILIARES
A.- Nmeros de personas que conforman la familia
Hermanos:_____ Nombres: ____________________ Edad: ______
____________________
______
____________________
______
_____________________
______
_____________________
______
B.- Con quin vive el nio
______________________________________________________________________________________
C.- Relaciones familiares (dinmica familiar, actitud del padre, madre, hermanos, nana y otros relevantes con
respecto al menor.)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
INTRODUCIR LAS SIGUIENTES PREGUNTAS
Antecedentes familiares de adiccin (alcohol, tabaco, drogas):
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Tratamientos o exmenes radioactivos que hayan sufrido los padres:
_______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Antecedentes de enfermedades psiquitricas (tipo, tratamiento, edad de presentacin)

Facultad de Salud y Cs. De la Actividad Fsica

Carrera de Fonoaudiologa
Laboratorio de Audiologa

de los padres o parientes cercanos al nio (Ej. Depresin, Tras. Bipolares, stress, crisis de pnico, intentos
suicidio; tratamiento y estado actual)
_______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Antecedentes de enfermedades neurolgicas de ambos padres (epilepsia, parlisis, etc)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Antecedentes de otros casos de deficiencia auditiva, trastornos de lenguaje o trastornos de aprendizaje en la
familia. Existen antecedentes de tartamudez en la familia?
_______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Consanguinidad entre los padres: SI/NO
III.- ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS Y DE SALUD DE LA MADRE
1) Aspectos relevantes de embarazos anteriores:
_______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
2) Antecedentes mrbidos significativos de la madre:
_______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
IV.- HISTORIA PERSONAL DEL PACIENTE
A.- Embarazo
Estado emocional durante el embarazo (estado de salud fsica y mental de la madre, hitos familiares
importantes como separaciones, muertes, cambios de casa, depresin post-parto etc)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Lugar que ocupa este embarazo________ Embarazo fue planificado?: SI/NO_________________________
______________________________________________________________________________________
Control del embarazo SI/NO
Sntomas de aborto espontneo?
a) Existencia ________________________ b) Tiempo de embarazo__________________
c) Duracin ________________________ d) Tratamiento _________________________

Antecedentes mrbidos generales durante el embarazo (indicar tiempo de embarazo):

a) Rubela
b) Parotiditis

SI/NO
SI/NO

i) Meningitis
j) Encefalitis

SI/NO
SI/NO

Facultad de Salud y Cs. De la Actividad Fsica

Carrera de Fonoaudiologa
Laboratorio de Audiologa

c) Herpes genital
d) Sarampin
e) Virosis-respiratorias
f) Venreas (sfilis, gonorrea)
g) Toxoplasmosis
h) Infeccin Urinaria

SI/NO
SI/NO
SI/NO
SI/NO
SI/NO
SI/NO

k) Hipertensin arterial
l) Diabetes
m) Anemias
n) Hepatitis
) SIDA

SI/NO
SI/NO
SI/NO
SI/NO
SI/NO

Otros ________________________________________________________________________________
Ingestin de cualquier tipo de medicamentos durante el embarazo:
______________________________________________________________________________________
Antecedentes de exmenes radiolgicos o radioactividad durante el embarazo (tipo y tiempo de embarazo):
______________________________________________________________________________________
Antecedentes nutricionales en el embarazo:
______________________________________________________________________________________
Antecedentes enfermedades propias gestacin (tipo de embarazo y tratamiento):
a) Incompatibilidad RH
SI/NO
b) Hipertensin arterial del embarazo SI/NO
c) Placenta previa
SI/NO
d) Colestasis intraheptica
SI/NO
e) Embarazo prolongado
SI/NO
f) Otros
SI/NO________________________________________________________
Traumatismos prenatales abdominales (tiempo de embarazo y consecuencias)
______________________________________________________________________________________
B.- Parto
Tiempo gestacional

Tipo de parto:

a) Prematurez Extrema (menor de 1500 grs o de 32 semanas de gestacin)

b) Prematuro (36 semanas de gestacin o menos)
b) Normal (37-41 semanas de gestacin)
c) Post-maduro (42 o ms semanas de gestacin)
a) Normal

b) Inducido

c) Frceps

d)Cesrea

Frmacos administrados durante el parto_____________________________________________________

C.- PERIODO DEL RECIEN NACIDO (0-28 Das)
Peso_______

Talla_________

(Apgar= 4 menos: asfixia

Apgar: al minuto_________ a los 5 minutos_________

5 a 7: puede o no indicar algo

ms de 7: normal)

Sndrome de dificultad respiratoria (duracin y tratamiento)_______________________________________

Malformaciones congnitas__________________________ Otros__________________________________
Diagnstico peditrico recin nacido:_________________________________________________________
D.- ANTECEDENTES MORBIDOS PERIODO RECIEN NACIDO (0-3 meses de edad)
Necesidad incubadora (causa, tiempo, estado al salir): ___________________________________________

Facultad de Salud y Cs. De la Actividad Fsica

Carrera de Fonoaudiologa
Laboratorio de Audiologa

Infecciones (edad, duracin y tratamiento)

a) Diarrea aguda con o sin deshidratacin SI/NO
b) Toxoplasmosis congnita
SI/NO
c) Infecciones menores
SI/NO
d) Septicemias neonatales
SI/NO
e) Enf. inclusin citomeglica
SI/NO
f) Meningitis
SI/NO
g) Hepatitis
SI/NO
h) Encefalitis
SI/NO
i) Ictericia
SI/NO
j) Convulsiones (descripcin, diagnstico y tipo)________________________________________________
k) Otros________________________________________________________________________________
LACTANCIA (Describir calidad del vnculo o grado de placer para nio y madre incluso en comparacin con otros
hijos; existencia de reflujo, clicos, estitiquez; duracin, destete, beb muy pasivo o muy irritable, insomne, etc)

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
E.- ANTECEDENTES MORBIDOS LACTANTE Y PREESCOLAR (enfermedades incluyendo alergias,
edad de presentacin, duracin, control y tratamiento mdico. Nutricin, enfermedades infecto-contagiosas,
neurolgicas, sistmicas generales graves (renal, cardacas, etc), sndromes convulsivos, traumatismos)

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
F.- ANTECEDENTES DEL DESARROLLO
Desarrollo Ponderal: ___________________________________________________________________
G.- DESARROLLO PSICOMOTOR y PSICOLGICO (edad de inicio de parntesis)
Busca mirada del otro
Sentarse sin apoyo
Angustia de Separacin de la madre
Camina sin ayuda
Imita gestos

____(3m)
____(6m)
____(8m)
____(12m)
____ (12m)

Sonrisa social, solicita a otros

Angustia al extrao
Gate
Control esfnteres diurno
Control esfnteres nocturno

____(5m)
____ (7m)
____(10m)
____(2a)
____(2-3)

Observaciones (eventos familiares que pudieran haber afectado el desarrollo psicolgico del nio o familia nuclear,
causando por Ej. regresiones): ______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
H.- DESCRIPCION PERSONALIDAD DEL NIO Y RELACIONES INTERPERSONALES (Con
adultos de la familia, desconocidos, hermanos, otros nios, tipo de juegos, cmo juega, miedos )

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
I.- DESARROLLO DEL LENGUAJE Y COMUNICACIN

Facultad de Salud y Cs. De la Actividad Fsica

Carrera de Fonoaudiologa
Laboratorio de Audiologa

Etapa prelingstica:
Llanto diferenciado (2m):_________________
Jerga:___________________

Balbuceo (6m)_____________

Etapa lingstica:
Primeras palabras (cuales, edad):______________
Forma Frases? (cuntas palabras y cundo comenz):__________________________________________
Comunicacin actual (es capaz de mantener una conversacin atingente y comprensible por otros de acuerdo a
su edad, gestos espontneos. Cmo son sus conductas comunicativas?, imita?)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
J.- ALIMENTACION
Succion en sus primeros meses?
SI/NO
_____________________________________
Actualmente usa chupete, mamadera, tuto, dedo?
SI/NO____________________________________
Presenta preferencia por algunos alimentos? SI/NO cules?____________________________________
______________________________________________________________________________________
Realiza arcadas con facilidad?
SI/NO___________________________________________
Tipo
de
consistencia
que
come
habitualmente?
(papilla,
molido
con
tenedor,
slido)__________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

V.- HISTORIA EDUCACIONAL

Establecimiento

Nivel

Ao

Adaptacin:____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Detallar historia de dificultades en el aprendizaje, asignaturas ms difciles, especficamente preguntar por
matemtica, lectura-escritura, evaluaciones extraescolares con sus resultados y sugerencias, evaluacin
diferencial en qu asignaturas
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

Facultad de Salud y Cs. De la Actividad Fsica

Carrera de Fonoaudiologa
Laboratorio de Audiologa

VI.- DESCRIPCION DE LA ALTERACIN PRESENTADA POR EL NIO (desde que apareci el

problema, exmenes, tratamientos anteriores, Audfonos: marca, modelo, volumen, uso, metodologas
utilizadas en la rehabilitacin)
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
VII.- EVALUACIN DE OTROS PROFESIONALES (Neurlogo, Otorrino, Odontopediatra etc.,
Nombre Dr., Fecha evaluacin y Diagnstico preciso, medicamentos actualmente administrados, dosis,
fecha prximo control)
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
VIII.- COMENTARIOS IMPRESIN ENTREVISTA (Motivo de Consulta Latente; actitud y grado de
conciencia del problema de los padres, grado de implicancia afectiva de los padres, expectativas, datos
que llamen la atencin)
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________