Cajamarca
Norte de la Universidad Peruana
Fundada por Ley 14015 del 13 de Febrero de 1962
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2. EPIDEMIOLOGA:
Es ms frecuente en las mujeres que en los hombres (tasa 4:1).
La media de edad al comienzo de los sntomas se sita entre los 26 y 31 aos.
La incidencia y la prevalencia de la EM varan en relacin aproximada, con el
paralelo terrestre. La mxima incidencia se da entre las latitudes 40 y 60 del
hemisferio norte, y la mnima a nivel del Ecuador.
El riesgo personal de presentar la EM por rea geogrfica se fija aproximadamente a
los 15 aos de edad, es importante recalcar la existencia de un factor ambiental,
probablemente infeccioso, que no se ha identificado hasta el momento.
La predisposicin racial (gentica) es, probablemente un factor de riesgo de EM
igualmente trascendente. Por ejemplo la razn aproximada raza negra/raza blanca es
de 0,4:1.
Existe predisposicin gentica (concordancia de 25-30 % en gemelos monocigotos y
2-3 % en dicigotos) y asociacin con HLA-DR2 y HLA-DQ. Asociacin entre la
susceptibilidad a padecer EM y los genes del complejo mayor de
histocompatibilidad de clase II (haplotipo DR2).
3. ETIOLOGA:
Se acepta que es una enfermedad inmunomediada que ocurre en personas con una
predisposicin gentica que entran en contacto con un agente ambiental. Todava no se
han identificado ni el antgeno diana ni el hipottico agente causal infeccioso.
Se sabe poco sobre el gen involucrado, proponiendo a los relacionados con el MHC del
haplotipo DR2 y otros (DRB1, 1501-DQA1, etc.). Entre los factores ambientales que
pudieran desencadenar la respuesta autoinmune se encuentran las infecciones,
especialmente por virus. La lista de agentes propuestos es larga. Incluye el virus del
sarampin, el virus herpes humano tipo-6 (VHH-6), algunos retrovirus, el virus de
Epstein Barr (EBV), entre otros.
Existen varias teoras que intentan explicar esta asociacin con las infecciones virales.
La teora de los superantgenos microbianos sostiene que ciertos pptidos
microbianos (superantgenos), tendran la capacidad nica de estimular de forma
fulminante a gran nmero de linfocitos, incluidos clones de linfocitos auto-reactivos;
estos pasaran al SNC y desencadenaran la enfermedad. Otra de las teoras es la del
mimetismo molecular donde se plantea que durante la evolucin de la infeccin se
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produce la activacin de
linfocitos
T CD4+
auto-reactivos
y de Humana
linfocitos B, por va de
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de Medicina
la determinacin antignica. La reactividad cruzada entre antgenos derivados del
patgeno infeccioso y los auto-antgenos del SNC, sera la responsable de la reaccin
inflamatoria autoinmune.
La enfermedad tiene su modelo en la encefalomielitis autoinmune experimental (EAE).
La EAE se induce inmunizando a animales con antgenos presentes normalmente en la
mielina del SNC, como la protena bsica de la mielina, la protena proteolpidica y la
glucoprotena de la mielina del oligodendrocito, con un adyuvante que contiene
micobacterias muertas con calor, lo que es necesario para provocar una respuesta fuerte
del linfocito T. Alrededor de 1 a 2 semanas despus de la inmunizacin, los animales
presentan una encefalomielitis, caracterizada por infiltrados perivasculares compuestos
de linfocitos y macrfagos en la sustancia blanca del SNC, seguido de desmielinizacin.
4. PATOGENIA:
Existen abundantes pruebas de que, en los ratones, la EAE se debe a linfocitos CD4+
TH1 y TH17 activados especficos frente a antgenos protenicos presentes en la
mielina. Por analoga con la enfermedad experimental, tambin se cree que la EM se
debe a linfocitos TH1 y TH17 especficos frente a la mielina, y estas clulas se han
detectado en pacientes y aislado de la sangre y del SNC.
Se ha indicado que una infeccin, probablemente una infeccin vrica, activa a los
linfocitos T reactivos frente a la mielina propia por el fenmeno de la imitacin
molecular: Fenmeno de imitacin molecular: Algunos antgenos microbianos pueden
presentar reactividad cruzada con antgenos propios (imitacin molecular). Por tanto, las
respuestas inmunitarias iniciadas por los microbios pueden activar los linfocitos T
especficos frente a antgenos propios.
Otros estudios han indicado que el mantenimiento perifrico de linfocitos T reguladores
es defectuoso en los pacientes con EM, pero se desconoce cmo contribuye esto al fallo
de la autotolerancia.
Una vez que se activan los linfocitos T especficos a la mielina, migran al SNC, donde
se encuentran con protenas de la mielina y liberan citosinas que reclutan y activan
macrfagos y ms linfocitos T, lo que conduce a la destruccin de la mielina, la
enfermedad se propaga por el proceso conocido como propagacin del eptopo:
Propagacin del eptopo: Una respuesta iniciada contra un antgeno propio que daa
los tejidos puede dar lugar a la liberacin y alteracin de otros antgenos tisulares, a la
activacin de linfocitos especficos frente a esos otros antgenos y a la exacerbacin de
la enfermedad; este fenmeno se llama propagacin del eptopo, y explica porque una
enfermedad autoinmune, puede prolongarse y perpetuarse.
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SNTOMAS DE INICIO
De modo genrico se considera como el sntoma de inicio ms frecuente la alteracin de
la sensibilidad (45%), los sntomas pueden ser positivos en forma de parestesias o
deficitarios de cualquier modalidad sensitiva, bien tactoalgsica, trmica, vibratoria o
artrocintica. La alteracin motora se sita en 2 lugar con un porcentaje entorno al
40%. Los sntomas debidos a disfuncin del troncoencfalo se sitan en tercer lugar
(25%). Las alteraciones visuales son muy frecuentes en el curso de la enfermedad pero
como sntoma de inicio representan nicamente el 20%. El cerebelo se afecta con menor
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frecuencia al inicio de
la EM
(10-20%)
y la afectacin
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de Medicinacognitiva
Humana y esfinteriana
raramente se presenta en los primeros estadios de la misma.
En el caso de la EM PP, lo ms frecuente es que se presente con sntomas motores en
forma de paraparesia o hemiparesia espstica progresiva. Raramente se inicia con
sntomas cerebelosos y de forma excepcional con sntomas troncoenceflicos,
cognitivos o visuales. Con la evolucin de la enfermedad, el cuadro clnico se va
haciendo ms complejo y tiende a las presentaciones mixtas, estando, por ejemplo, el
trastorno cognitivo presente en un 10-30% de los casos. Sin embargo, en este sentido,
algunos autores tambin han afirmado que existe una mayor tendencia hacia la
progresin dentro del mismo sistema de sntomas que hacia la implicacin difusa de
otros sistemas.
Sntomas y signos a lo largo del curso de la enfermedad
Afectacin visual
La neuritis ptica es una de las manifestaciones ms comunes de la EM, teniendo lugar
en un 14 - 23 % de los casos. Se caracteriza por una disminucin de agudeza visual
unilateral, acompaada generalmente por fotofobia y dolor que se exacerba con los
movimientos oculares. En la exploracin se encuentra un escotoma central. En raras
ocasiones se presenta de forma bilateral, siendo asimtrica y ms marcada en un ojo.
Estos pacientes tambin presentan defecto pupilar aferente, la denominada pupila de
Marcus Gunn (al iluminar el ojo sano se produce una contraccin pupilar bilateral, si se
estimula inmediatamente el ojo patolgico, la pupila de este ojo se dilata) y desaturacin
para los colores, particularmente para el rojo.
El Grupo de Estudio de la Neuritis ptica sostiene que el riesgo a desarrollar una
esclerosis mltiple a los 10 aos de un primer episodio de NO es de un 38% en adultos,
aumentando a un 56% si se acompaa de lesiones desmielinizantes en la Resonancia
Magntica.
En el examen del fondo de ojo se puede observar edema de papila cuando la lesin
afecta a la cabeza del nervio ptico. En la mayora de los casos la lesin es retrobulbar y
el fondo de ojo es normal en fase aguda. Ms tarde la papila se vuelve plido como
resultado de la prdida axonal y la gliosis.
Prcticamente el 90% de los pacientes recuperan por completo la visin de 2 a 6 meses
despus del comienzo agudo, pudiendo persistir la desaturacin de los colores.
Afectacin de otros pares craneales
La paresia facial central es frecuente y se asocia con otros signos motores. La paresia
facial perifrica se desarrolla ocasionalmente y parece ser el resultado de la
desmielinizacin del nervio facial en el tronco del encfalo.
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Trastornos afectivos
Los sntomas afectivos aparecen en dos tercios de los pacientes con EM siendo lo ms
frecuente la depresin. La depresin es ms frecuente que en otros pacientes con
patologas crnicas. Algunos ensayos recientes han encontrado relacin entre la el
tratamiento con interferon beta y el riesgo a desarrollar depresin.
La euforia se asocia frecuentemente con moderado o severa afectacin mental.
Se ha documentado la asociacin entre el trastorno bipolar y la EM. Los sntomas
bipolares suelen preceder a otros sntomas neurolgicos y se presentan como mana. La
labilidad emocional puede ocurrir con exacerbaciones de la enfermedad.
8. DIAGNSTICO
Se debe recomendar acudir al mdico ante la presencia de cualquier dficit neurolgico
focal que se instale en cuestin de das y que no mejore, sobre todo en adultos jvenes.
Al verse confrontados con un paciente cuyos sntomas, examen neurolgico e historial
mdico indican la presencia de esclerosis mltiple, los mdicos utilizan una variedad de
tcnicas para descartar otros posibles trastornos y realizar una serie de pruebas de
laboratorio que, si resultan positivas, confirman el diagnstico.
Las tecnologas de imgenes, tales como la imagen de resonancia magntica (IRM)
utilizadas a menudo junto con el agente de contraste gadolinio, que ayuda a distinguir
nuevas placas de placas viejas pueden ayudar a localizar las lesiones en el sistema
nervioso central resultantes de la prdida de mielina. Sin embargo, puesto que estas
lesiones tambin pueden estar presentes en varios otros trastornos neurolgicos, no son
prueba absoluta de esclerosis mltiple. La espectroscopa de resonancia magntica
(ERM MRS en ingls), es una nueva tcnica que se est utilizando para investigar la
esclerosis mltiple. Al contrario de la imagen de resonancia magntica (MRI), que
proporciona una imagen anatmica de las lesiones, la espectroscopa de resonancia
magntica (MRS) produce informacin acerca de la bioqumica del cerebro en la
esclerosis mltiple.
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esclerosis mltiple de
recada-remisin.
El copolmero
I, contrario a otros
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medicamentos sometidos a prueba para el tratamiento de 32 la esclerosis mltiple,
parece tener pocos efectos secundarios. Recientes datos de ensayos clnicos indican que
el copolmero I puede reducir la tasa de recada casi en una tercera parte. Adems, los
pacientes a los que se les administr el copolmero I mostraron ms posibilidades de
sentir una mejora neurolgica que los pacientes a los que se les administr un placebo.
La Administracin Federal de Alimentos y Medicamentos (FDA) ha puesto el
medicamento a la disposicin de las personas con esclerosis mltiple de recadaremisin inicial a travs de su programa de Tratamiento IND y est estudiando los
datos procedentes de un estudio en gran escala para determinar si aprobar o no el
medicamento para su comercializacin. Los investigadores tambin estn examinando
la posibilidad de producir una vacuna contra la esclerosis mltiple. Las clulas T que
atacan la mielina se han separado, inactivado e inyectado de nuevo a animales con
encefalomielitis alrgica experimental (EAE). Este procedimiento resulta en la
destruccin de las clulas del sistema inmunolgico que estaban atacando la protena
bsica de mielina. En un par de pequeos ensayos clnicos, los cientficos han sometido
a prueba una vacuna similar en los seres humanos. El producto fue bien tolerado y no
tuvo efectos secundarios, pero los estudios fueron demasiado pequeos para ser
eficaces. Los pacientes con formas progresivas de esclerosis mltiple no parecan
beneficiarse, aunque los pacientes con recadas-remisiones demostraron alguna mejora
neurolgica y tuvieron menos recadas y un nmero reducido de lesiones en un estudio.
Lamentablemente, los beneficios no perduraron ms all de dos aos. 33 Un enfoque
similar, conocido como terapia a base de pptidos, se basa en pruebas de que el cuerpo
puede emprender una respuesta inmunolgica contra las clulas T que destruyen la
mielina, pero esta respuesta no es suficientemente fuerte para vencer la enfermedad.
Para inducir esta respuesta, el investigador examina las clulas T que atacan la mielina
para ver si contienen receptores reconocedores de la mielina en la superficie de las
clulas. Luego, se inyecta en el cuerpo un fragmento, o pptido, de esos receptores. El
sistema inmunolgico percibe el pptido inyectado como un invasor exterior y lanza un
ataque contra cualquier clula T destructora de mielina que lleve el pptido. La
inyeccin de porciones de receptores de clulas T puede realzar la reaccin del sistema
inmunolgico contra las clulas T errantes de la misma forma, en gran medida, que una
inyeccin de refuerzo realza la inmunidad contra el ttano. O tambin la terapia con
pptidos puede bloquear los receptores de las clulas errantes, impidiendo que las
clulas ataquen la mielina. A pesar de estos resultados iniciales prometedores, hay
algunos obstculos principales que se interponen en la formulacin de terapias a base de
vacunas y pptidos. Las clulas T de cada paciente varan tanto que quizs no sea
posible producir una vacuna estndar o una terapia a base de pptidos beneficiosa para
todos los pacientes de esclerosis mltiple, o an para la mayora de ellos. En la
actualidad, cada tratamiento El ratn en primera plana ha recibido inyecciones de
protena bsica de mielina que induce una enfermedad similar a la esclerosis mltiple
llamada esclerosis de encefalomielitis alrgica experimental (EAE). Los investigadores
pueden utilizar este modelo animal para realizar estudios sobre los mecanismos de la
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