Elaboro: Andrs Osorno de la Rosa Daniel Mndez Corona

Universidad Autnoma de Tlaxcala

Ciencias de la salud
Licenciatura en Enfermera
Proceso de Atencin de Enfermera (CESARA + OTB)
Asesor: Teresa Zamora Chvez
Alumnos:
Daniel Mndez Corona
Andrs Osorno de la Rosa
Grado y grupo: 5 C
HOSPITAL DE LA MUJER
FECHA : 24/10/2014
Elaboro: Andrs Osorno de la Rosa Daniel Mndez Corona

UNIVERSIDAD AUTNOMA DE TLAXCALA

Facultad de Ciencias de la Salud
Licenciatura en Enfermera
INDIC:
1.- Hoja frontal................................................................
.....................................................
2.- ndice........................................................................
......................................................
3.- Introduccin..................................................................
..................................................
4.- Justificacin.................................................................
...................................................
5.- Objetivos especficos y generales.............................................
.....................................
6.- Marco terico.................................................................
................................................
7.- Fisiopatologa................................................................
..................................................
8.- Tratamiento Mdico............................................................
............................................
9.- Valoracin por patrones funcionales...........................................
....................................
10.- Caso clnico.................................................................
.................................................
11.- Plan de cuidados de enfermera...............................................
....................................
12.- Conclusion.................................................................
..................................................
Elaboro: Andrs Osorno de la Rosa Daniel Mndez Corona
INTRODUCCIN
El cuidado de

enfermera es un proceso que comprende juicios y actos d

irigidos a la promocin y restablecimiento del

equilibrio en los sistemas humanos. El cuidado de enfermera se lleva a cabo graci
as a la relacin de colaboracin entre el
enfermero-paciente que incluye la comunicacin interpersonal entre ellos.
El proceso de atencin de enfermera tiene como fin determinar las necesi
dades bsicas y satisfacer las inquietudes y
problemas de la salud, se puede realizar desde el medio fsico, psicolgico y espiri
tual.
El profesional de enfermera utiliza sus opiniones conocimientos y habilidades par
a diagnosticar y tratar la respuesta del
paciente a los problemas reales o potenciales de la salud.

JUSTIFICACIN
El proceso de atencin de enfermera, nos permitir conocer el procedimiento de cesara
+ OTB para darle los cuidados
necesarios al paciente para su mejora.
Apoyados en datos que sern obtenidos en la historia clnica nos ayuda a un diagnstic
o preciso, as como para conocer
al paciente.

OBJETIVOS
General
Cubrir los cuidados necesarios y brindar una informacin clara y precisa a nuestr
o paciente.
Especficos
Identificar los problemas reales o potenciales del paciente.
Conocer el diagnstico y tratamiento.
Promover el buen trato entre enfermero-paciente
Orientar al familiar sobre todos los cuidados del paciente
Elaboro: Andrs Osorno de la Rosa Daniel Mndez Corona
METODOLOGA
El proceso de atencin de enfermera es un proceso sistmico, dinmico y continuo. El cu
al fue elaborado en el HOSPITAL
DE LA MUJER para posteriormente ser evaluado la paciente a la que se le practico
cesara + OTB.
Tiene como finalidad aplicar conocimientos cientficos y
elaboracin de
un plan de cuidados, como resultado de las
necesidades actuales y potenciales de salud.

MARCO TERICO:
VALORACIN: Nos enfocamos en la obtencin de informacin relacionada con el paciente,
con el fin de identificar las
necesidades, problemas, o preocupaciones. Los datos se obtienen de forma sistmica
, utilizando la entrevista con sus
familiares, expediente, resultados de laboratorio y otras fuentes registrados e
n la historia de enfermera.

DIAGNOSTICO: Analizamos e interpretamos los datos reunidos en la valoracin del pa

ciente. Se extraen conclusiones en
relacin con las necesidades, problemas, preocupaciones del paciente. Disear un pla
n de cuidados basado en el
diagnstico de enfermera.
PLANIFICACION: Se desarrollan estrategias y objetivos para evitar complicaciones
de cesara + OTB.
EJECUCIN: Analizar y aplicar todas las acciones realizadas de la etapa de planifi
cacin, incluye tambin el registro de
atencin del paciente en los documentos dentro de la historia de enfermera.
EVALUACIN: Determinar la medida en que se han conseguido los objetivos a la atenc
in del paciente, evaluar el
progreso, establecer la conclusin de la prctica de cesara + OTB y sus medidas corre
ctoras si fuese necesario.

Elaboro: Andrs Osorno de la Rosa Daniel Mndez Corona

Cambios en la anatoma y fisiologa de la embarazada
LOS RGANOS DE LA EMBARAZADA SE DESPLAZAN POR EL CRECIMIENTO DEL TERO
El embarazo por s solo produce cambios en la anatoma y fisiologa de la mujer, que s
uponen una adaptacin contina
para permitir el adecuado desarrollo del feto, preparacin al parto y la lactancia
.
Por todo esto, la prctica de ejercicio fsico afectar de manera distinta a la gestan
te y se debe adecuar a estos cambios.
Cambios cardiovasculares
Durante el embarazo se producen dos importantes hechos:
Aumento de los requerimientos debido al continuo desarrollo del feto
El desplazamiento de determinadas estructuras por el aumento de tamao del tero.
El gasto cardiaco de la mujer embarazada aumenta entre un 30% y un 40% desde el
inicio al final de la gestacin debido
al incremento de la frecuencia cardiaca de 70 latidos/minuto a 85 latidos/minuto
(al final del embarazo). Tambin se
produce se produce un 45% de aumento del volumen sanguneo materno que permite un
adecuado flujo en tero y
placenta.
TRATAMIENTO MEDICO
Una sonda epidural, o raqudea, tambin se puede utilizar para el alivio del dolor d
espus de la ciruga. Se puede dejar
puesta hasta por 24 horas despus del parto.
Si no le pusieron una epidural, puede recibir medicamentos para el dolor directa
mente en las venas a travs de una va
intravenosa (IV) despus de la ciruga.
Elaboro: Andrs Osorno de la Rosa Daniel Mndez Corona
Esta va pasa a travs de una bomba que estar configurada para administrarle una cie
rta cantidad del
medicamento para el dolor.
A menudo, usted puede pulsar un botn para administrarse usted misma ms alivio del
dolor cuando lo necesite.
Esto se conoce como analgesia controlada por el paciente (ACP).

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Valoracin por patrones funcionales de Salud
DATOS GENERALES
Nombre del paciente: NOEMI SANCHEZ NAVEDA
Edad: 27
Sexo F (X )
M ( )
Ocupacin:
AMA DE CASA
in:
Estado civil: UNION
LIBRE
Escolaridad: SECUNDARIA
Servicio: 1 PISO
HOSPITALIZACION
Cama: 14
Lugar de residencia:
SAN LORENZO SOLTEPEC
Religin: CATOLICA
Diagnstico de ingreso: POSCESAREA Fecha de ingreso: 15/10/14

Nmero de afiliac

Instrucciones: A continuacin se presenta una serie de preguntas agrupadas y numer

adas; en cada una de las preguntas se ofrecen respuestas
posibles por el paciente, debe escribir dentro del parntesis, SI o NO y especifi
car con nmero las cantidades o en su caso las caractersticas del
evento que est explorando.
Dominio 1: Promocin de la Salud
Clase 1: Toma de conciencia de la salud
1. Antecedentes Familiares:
Diabetes mellitus ( )
Hipertensin Arterial ( )
Cncer e
specifique: __________
IRC
( )
otros especifique: _CONVULSIONES
EPILEPTICAS____
2. Fuma si (
) no (X ) Cuntos cigarrillos al da? _____ Desde cundo? ______
_________
3. En su familia alguien fuma? Si (
) no (X
)
4. Padece de problemas Respiratorios o Cardiacos
Si (
) No (
)
5. Desde cundo? ___________________
Cul? _____________________
Clase 2: Gestin de salud
1. Cada que tiempo acude al doctor? OCASIONALMENTE_________
2. Cada que tiempo acude al dentista_OCASIONALMENTE___________________________

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Dominio 2: Nutricin
Clase 1: Ingestin
1. Piezas dentarias:
Completas (X
)
Prtesis: fijas (
) Parcial (
) Funcionali
dad: ________________
2. Tipo de dieta
Enteral (X )
NPT ( )
______ ml/hora
3. Tiene alguna dificultad para tomar alimento?
Si ( )
no(X )
especif
ique
____________
4. Alimentos que consume con frecuencia frutas ( )
verduras (X )
carnes rojas (
) carnes blancas ( ) leguminosas (
).
5. Los alimentos le causan alergia?
Si (X )
no ( )
especif
ique _CARNES
ROJAS___
Clase 2: Digestin
1. Al ingerir alimentos presenta:
nauseas ( X
)
vomito (
)
2. Despus de cada alimento presenta:
Clicos ( )
Ruidos Intestinales (X )
Inflamacin en Hipogastrio (
.
Clase 3: Absorcin
1. Antes y despus de Ingerir alimentos presenta:
Diarrea ( ) flatulencias (
)
2. Permetro abdominal______
Clase 4: Metabolismo
1. Las caractersticas de las heces son:
pastosas (X
) duras(
) con sangre(

) semilquidas (

Clase 5: Hidratacin
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1. Total de lquido que ingiere
menos de litro ( ) de 1 a 2
2. Tipos de lquidos:
caf (
)
te
(X
)
X )
especifique ______
3. Lquidos intravenoso:
Total de lquido infundido en 24
Tipo de solucin: Base (X
)
)

al da
litros (X
jugos (

ms de 3 litros
)

hrs ____2400__
Fisiolgica (

agua simple

Glucosa (

) otros (

) Hipertnica (

otro especifique _________

Dominio 3: Eliminacin intercambio

Funcin urinaria
1. Cantidad en 24hrs_1000ml
Frecuencia en 24 hrs_______
Dolor
si (
)
no (
)
2. Caractersticas de la orina:
Ambar (X
)
Transparente (
)
con sangre (
)
otro especifique ______

3. Olor de la orina:
no ( X )
si (
)
dbil ( )
fuerte (
)
semejanza a:____
____
4. Ph _______ Densidad__________
Urea_________
Creatinina_________
5. Va uretral permeable
si
( X )
no (
)
6. Obstruccin
total (
)
parcial (
)
causa__________
7. Sonda vesical
si (
)
no ( X )
8. presencia de globo vesical si(
)
no( X )
9. Lastix:
Protena _______ Sangre_______ glucosa_______ Bilis________ Leucos_________
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Funcin gastrointestinal
1. Cuantas veces al da evacua __1 A 2___________
2. Desde cuando no evacua________________
3. Tiene:
Gastrostoma (
)
ileostoma(
)
NG (
)

sonda en T (

Funcin tegumentaria
1. Hidratacin de mucosas
Buena (
)
Regular (x
)
2. Coloracin de piel
Normal ( x )
Palidez (
)
Ictericia
____________________
Estado de la piel: Resequedad ( x )
Eritema (
)
Fragilidad
(
)
Sensacin de picor (
)
Induracin
(
Temperatura (
)
Petequias (
) Edema (
) Excoriacin (
__________________

Mala
(

Otros: _

Dolor

Maceracin (

(
)

Especificar: _______

ESCALA DE BRADEN
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CLASIFICACIN DE LAS LCERAS POR PRESIN

GRADO I
Piel enrojecida que no desaparece al retirar la presin en los 30 segundos siguien
tes a aliviarla
Cambios en consistencia de la piel, temperatura o sensacin
GRADO II
Prdida del grosor de la piel que afecta a epidermis, dermis o ambas
lcera superficial que tiene aspecto de abrasin o ampolla
GRADO III
Prdida total del grosor de la piel, lesin o necrosis del tejido subcutneo.
Puede extenderse hasta (pero no a travs) de la fascia subyacente
GRADO IV
Prdida total del grosor de la piel con destruccin extensa, necrosis del

tejido o lesin en
msculo, hueso o estructuras de sostn
Funcin respiratoria
Elaboro: Andrs Osorno de la Rosa Daniel Mndez Corona
1. Va area permeable si ( x )
no( )
2. Dispositivo en va area:
3. Traqueotoma (
) Cnula oro traqueal (
)
mascarilla facial (
)
puntas nasales
(
)
Casco ceflico (
)
otro especifique_______________
4. Apoyo ventilatorio:
Ciclado por: Volumen ( )
Presin ( )
Modo: Controlado ( )
As
isto-control ( )
SIMV (
)
Frecuencia________ : Flujo P_______: Sensibilidad______:
Fi02:________
PEEP________:
P Insp________ ReI I:E ______
CPAP ( )
VAFO (
)
otros especifique ____________
5. S02______%
Frecuencia respiratoria ___18_____x m
in.
6. Tipo de respiracin:
Normal (x ) Bradipnea
(
) Taquipnea
( ) Ortopnea ( )
Cheyne- Stokes (
)
Kussmaul ( ) Otra
(
)
especificar:___________
7. Tos Productiva ( )
Tos irritativa ( )
8. Secreciones:
Hialinas (
)
Espesas ( )
Coloracin___________
9. Silverman__________

Dominio 4: Actividad/reposo
Reposo/sueo
1. Sueo nocturno si( x )
2. Sueo diurno
3. Normal ( x )
satisfactorio
)
no(
)

si( x

no (
)

hrs ______

no (

Profundo (
si(

hrs ______

Ligero (

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4. Qu actividades realiza antes de dormir?
)
Reza (
)
5. Toma medicamentos que inducen el sueo: (
Cuales:__________________________
ESCALA DEL NIVEL DE SEDACIN DE RAMSAY.
Nivel
Descripcin

Ve televisin (

Lee (

DESPIERTO
1
2
3
Ansioso y/o agitado.
Colaborador, tranquilo y orientado. Apertura espontnea de ojos.
Somnoliento.
Responde a estmulos verbales.
DORMIDO
4
5
6
Quieto, ojos cerrados. Rpida respuesta a ligero golpecito glabelar o
estmulos verbales fuertes.
Respuesta lenta. Solo responde a estmulos importantes.
No responde.
Actividad/ejercicio
VALORACIN NEUROLGICA:

ESCALA DE GLASGOW

APERTURA DE OJOS RESPUESTA VERBAL RESPUESTA MOTORA

Espontnea 4 Orientada 5 Obedece 6
Con respuesta a la voz 3 Conversacin confusa 4 Localiza al dolor 5
Con repuesta al dolor 2 Palabras inadecuadas 3 Retira al dolor (flexin) 4
Elaboro: Andrs Osorno de la Rosa Daniel Mndez Corona
Sin respuesta 1 Sonidos incomprensibles 2 Flexin anormal 3
Sin respuesta 1 Respuesta extensora 2
Sin respuesta 1
Calificacin de Glasgow 15 Se encuentra en estado de coma: si (

) no ( x )

RESPUESTA PUPILAR
O. D. O. I.
Reactiva
Si
No
Dimetro pupilar
Miosis (CONTRACCION PUPILAR)
Midriasis (DILATACION PUPILAR)
Anisocoria (ASIMETRIA PUPILAR)
1. Realiza ejercicio
Diario (
)
)
nunca (
)

2 veces por semana(

1 vez por semana(

2. Especifique el tipo de ejercicio_______________________

3. Limitacin fsica si (
)
no (
localizacin/caractersticas______________
4. Dispositivo de ayuda:
Muletas (
)
bastn (

x )

sillas de rueda(

frula(
)
Prtesis (
)
vendaje(
especifique___________

yeso (

otros

Elaboro: Andrs Osorno de la Rosa Daniel Mndez Corona

5. Tono muscular:
Mano derecha
espstico (
Mano izquierda
espstico (
Pierna derecha
espstico (
Pierna izquierda
espstico (

fuerte( x )
)
fuerte(
x )
)
fuerte(
x )
)
fuerte(
x)
)

6. En nios:
Gatea (
)
se sienta con apoyo(
Camina solo(
)
Equilibrio de la energa
1. Se manifiesta:
En reposo (
)
)
)

dbil (

ausente(

dbil (

ausente(

dbil (

ausente(

dbil (

ausente(

se sienta solo(

)
camina con apoyo (

estable (
dbil (

x )

fatigado(

Respuestas cardiovasculares /pulmonares

1. Dificultad para respirar (
)
Sin disnea ( x )
Disne
a de pequeos esfuerzos
(
)
2. Disnea de medianos esfuerzos
(
)
Disnea de grandes esfuerz
os (
)
Observaciones:_________________________________________________________
3. Auscultacin de Ruidos Pulmonares:
Soplo
(
) Caractersticas: _______Localizacin: _________ EIC
Lbulo: ___
________
Sibilancias ( ) Caractersticas: _______ Localizacin: ________ EIC
Lbulo: ____
_______
Estertores ( ) Caractersticas: _______Localizacin: _________ EIC Lbulo: _____
______
Otros:
Caractersticas: _______ Localizacin: _________ EIC
Lbulo____
_______
4. Presencia de cianosis:
No hay presencia de cianosis ( X )
ngeal (
)
Cianosis peribucal (
)

Cianosis distal (

5. Auscultacin de Frecuencia Cardiaca: FC.:_100_______

_______Intensidad:____FRECUENTE___
Elaboro: Andrs Osorno de la Rosa Daniel Mndez Corona

Cianosis u

Ritmo:

Normal ( ) Bradicardia:(especificar) __________ Taquicardia:(especificar)

___AUMENTADA______________
Arritmia: si ( ) no (
)
Tipo: ______________ Dolor precordial: _______
______________

Datos e interpretacin electrocardiogrfica: Frecuencia:_____ Ritmo:_____

Eje elctrico:______
Caract. De las ondas y Segmentos e intervalos:____
___ cambios
electrocardiogrficos: (especificar) Cara(s) topogrfica del corazn y cavidad
comprometida) :
_________________________________________________________________________
Otros: ________________________
6. Toma y registro de Presiones:
Mtodo PA : auscultada (
) Invasiva ( ) No Invasiva ( )
Presin arterial: ____112/67_______ PAM _________
Hora ____8:00 AM_____
Reposo:
(
) __________________
Especifique posicin del paciente y extremidad en la cual fue tomada la T/A:
HORA:
PVC:
PAPS:
PAPD:
PAPM:
Presin en Cua:
____________ ___________
__________
__________
__________
_____
________
____________ ___________ ___________
__________
__________
______
_______

Autocuidado
1. Seleccin de ropa:
Lo realiza solo ( X
)
Requiere de asistencia (
)
Parcial
(
)
Total (
)
2. Capacidad de vestirse y desvestirse:
Lo realiza solo ( X )
Requiere de asistencia (
)
Parc
ial (
)
Total (
)
Hay situaciones que influyen en su manera de vestirse: _________________________
___

Dominio 5: Percepcin/cognicin
Atencin
Muestra deterior de la respuesta sensorial y motora si(
)
no( X )
Tiene dificultad para recordar detalles de escenas familiares? Si ( X )
)
Elaboro: Andrs Osorno de la Rosa Daniel Mndez Corona
Al realizarle estmulo auditivo voltea al lado contrario si ( )
Orientacin
1. Camina de una manera repetitiva o sin propsito definido si (
)
2. Sabe que da es hoy y la hora si ( X
) no (
)

no (

no( X
)

Sensacin/percepcin
Su agudeza visual es adecuada
si (
X )
no(
)
Su agudeza auditiva es adecuada
si( X
)
no(
)
Presenta algn tipo de alucinaciones si (
)
NO ( X
)
Cognicin
A tenido alguna experiencia de olvido con frecuencia? Si( X
)
Comunicacin
1. Se comunica con sus familiares o amigos a travs de la escritura (
Recibe visitas familiares ( X )

)
no ( X

no(

)
)

Dominio 6: autopercepcin
Auto-concepto
Qu piensas de ti como persona?
______________BUENA PERSONA___________________________________________
Autoestima
Su autoestima como la considera
buena ( X )
mala(
) regular
(
)
Imagen corporal
como te consideras tu imagen corporal
alta (
)
robusta( ) delgada( X ) gorda (
) fea(
) bo
nita(
)
Dominio: 7 Rol/ relaciones
Rol de cuidador
Cuidas algn familiar o persona enferma?
si(
)
no( X )
Elaboro: Andrs Osorno de la Rosa Daniel Mndez Corona
Te limita algo para continuar cuidndolo? Si(
)
no(
)
especifique:____________________________________________________________________
______________________________________
___________________________________________
Relaciones familiares
Describe la relacin que llevas con tus familiares __RELACION ESTABLE____________
__________
Desempeo del rol
De acuerdo a lo que dedicas realizas alguna actividad en especfico?
__________LABORES DOMESTICAS___________________
Dominio 8: Sexualidad
Identidad sexual
Funcin sexual
1. Mujer:
Menstruacin: Flujo ( X ) Periodo (
)
Dismenorrea (
)
H
ipermenorrea (
)
Metrorragia (
) Examen de Papanicolaou (
) Cuando __FEB 2014____
_______
2. Hombre
Nmero de parejas: ________
Se ha realizado el examen de prstata (
) por qu? ____________________
Presencia de enfermedades que dificultan las funciones sexuales y reproductivas:
Reproduccin
1. Historia del embarazo:

Gesta _4______

Para _________

Aborto ________

Cesrea ________3__________ Control de natalidad utilizado: ___________________

Dominio 9: Afrontamiento/ Tolerancia al estrs
Respuesta postraumtica
Elaboro: Andrs Osorno de la Rosa Daniel Mndez Corona
Tiene o ha tenido algn tipo de accidente? Si (
que________________
Cmo ha sido su reaccin ante esta

no (X

especifi

situacin?________________________________________________________________________
____________________________________
________________________________________________________________________________
____________________________________
________
Respuesta de afrontamiento
Has sufrido alguna perdida de algn ser querido si (
)
no (
)
Hace que tiempo especifique_____________________________________________________
________________
_______________________________________________________________________________
Qu estrategias de afrontamiento usa habitualmente?
___________________________RESIGNACION________________________
Estrs neurocomportamental
Respuesta conductuales que reflejan la funcin nerviosa central
Especifique_____________________________________________________________________
__

Dominio 10: Principios vitales

Valores creencias
Ritos religiosos que fortalecen sus valores ( X )
Religin que profesa________CATOLICA_______________
Valores creencias /congruencias de las acciones
Requiere de apoyo espiritual: ________________________
Cuenta con su familia para fortalecer sus valores
si
( X )
no (
)
La familia requiere de apoyo espiritual
si (
X)
no (
)
Rechaza el tratamiento debido a sus creencias
si
(
)
no ( X )
La familia requiere fortalecer sus valores
si (
)
no( X )
El paciente tiene en su unidad algn objeto indicativo de determinados valores y c
reencias
Especifique_________________________________________________________________
Elaboro: Andrs Osorno de la Rosa Daniel Mndez Corona

Dominio 11: Seguridad/proteccin

Infeccin
Esquema de vacunacin completa
si( X
)
no(
)
Presenta algn de tipo de herida abierta?
si ( X )
no(
)
Caractersticas de la herida______________________CESAREA_____________________
_______________________________________________________________________________
Tratamiento de la herida____ANTIBIOTICO_____________________________
Despus de que actividad se lava las manos? Especifique:_AL IR AL BAO, PREPARAR
ALIMENTOS______________
_______________________________________________________________________________
Reconoce enfermedad infectocontagiosa (en caso de existir) y evita el contacto c
on los dems
si( X ) no (
)
Presenta Riesgo de Infeccin:
Catteres (especificar tipo y fecha de instalacin) ___________________
Avisa de fallas electromecnicas (
)
Se muestra cooperador (
)
Lesin fsica

Cierra las llaves de gas en casa cuando no las utiliza si(

)
no( )
Usa calefaccin por la noche
si(
)
no( X )
Caractersticas de la mucosa
oral___HIDRATADA________________________________________________
Descripcin cfalo caudal
Cabello ligeramente deshidratado, coloracin de tegumentos en palidez, piezas dent
ales
completas, toda la exploracin no muestra ninguna alteracin solo la zona de ciruga q
ue
demuestra enrojecimiento.
Violencia
Manifiesta alguna conducta deliberadamente autolesiva?
S(
)
no(X
Especifique________________________________________________________________
Peligros del entorno
Elaboro: Andrs Osorno de la Rosa Daniel Mndez Corona

Mantiene medidas de seguridad en:

Casa ( X )
Trabajo (
)
Escuela (
)
Procesos defensivos
Padece algn tipo de alergia
si(
)
no( )
Especifique_____________________________________________________________________
Termorregulacin
Temperatura corporal______36.2___________
Dominio 12: Confort
Confort fsico
Presenta dolor
si ( X )
no(
)
ESCALA DE VALORACIN DEL DOLOR
Descripcin Puntos
Expresin facial Relajada 1
Parcialmente contraida (baja las cejas) 2
Totalmente contraida (cierra las pestaas) 3
Lagrimeo 4
Extremidades superiores Sin movimiento 1
Parcialmente flexionados 2
Totalmente flexionados (dedos en flexin) 3
Permanentemente retraidos 4
Sincrona con el respirador Tolera todo el tiempo 1
Tose, pero tolera casi todo el tiempo 2
Elaboro: Andrs Osorno de la Rosa Daniel Mndez Corona
Lucha con el respirador 3
Incapaz de ventilarse 4
ESCALA EVA
Confort del entorno
Hay algo que le moleste en el entorno que le rodea? NO
Confort social
Le gusta convivir con las personas?
si( X )
no( )
Acude a eventos sociales?
si( X )
no( )
Con cuantas personas platica al da?___________4____________________
Dominio 13: Crecimiento y desarrollo

Crecimiento
Talla______
ASC_____
Desarrollo
Describe el lenguaje, habilidades motoras y cognitivas que presenta
________________________________________________________________________________
____________________________________
________________________________________________________________________________
____________________________________
________________________________________________________________________________
________

Elaboro: Andrs Osorno de la Rosa Daniel Mndez Corona

Patrn
Patrn
Patrn
Patrn
Patrn
Patrn
Patrn
Patrn
Patrn
Patrn
Patrn

1: Percepcin manejo de la salud

2: Nutricional Metablico
3: Eliminacin
4: Actividad y ejercicio
5:Sueo descanso
6:Cognitivo- Perceptual
7:Auto percepcin Auto concepto
8:Rol- Relaciones
9:Sexualidad- Reproduccin
10:Adaptacin- Tolerancia al estres
11: Valores-Creencias

Caso Clnico
Paciente femenino de 27 aos de edad post quirrgico (cesrea + OTB) con una talla de
1.60, un peso de 62.4, una T/A de 112/67 mmHg y una
frecuencia cardiaca de 100x, quien refiere molestias en la zona de incisin, expre
sa un poco de dolor sin tacto alguna refiere enrojecimiento
en la zona lo cual denota una posible infeccin, la paciente expresa sentirse con
demasiadas nuseas y vmitos, debido a la post anestesia, la
paciente comenta sentirse con demasiado sueo, as como la prdida de apetito despus de
la ciruga.

Elaboro: Andrs Osorno de la Rosa Daniel Mndez Corona

OBJETIVOS:
Talla: 1.60cm
Peso: 62.4 kg
IMC: 24.3
PA: 90 cm
P/A: 112/67 mmHg
TEMP: 36.2C
FC: 100 /MIN
FR:18 /MIN
SUBJETIVOS:
El paciente, se encuentra
orientada, refiere tener un poco
de fatiga, y tener un poco de
molestia en la zona de incisin
quirrgica caracterizada por

enrojecimiento en la herida,
menciona tener nauseas as como
la prdida de apetito
DOMINIO 2: NUTRICIN
Clase 2: digestin.
Nauseas r/c: irritacin gstrica m/p:
aversin a los alimentos, sensacin
nauseosa, vomito
DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO
Clase 2: actividad/ejercicio
Retraso en la recuperacin quirrgica
r/c: dolor, infeccin postoperatoria en
la zona quirrgica m/p: dificultad para
moverse, prdida de apetito con
nauseas, informes de dolor
DOMINIO 11:
SEGURIDAD/PROTECCIN
Clase 1: infeccin
Riesgo de infeccin r/c:
procedimientos invasivos, agentes
farmacolgicos, insuficiencia de
conocimientos para evitar la exposicin
a agentes patgenos.
Clase 2:lesin fsica
Independiente.
Dolor en la zona de
incisin y
enrojecimiento

Interdependiente:
Dolor agudo
Nauseas
DOMINIO 2: NUTRICIN
Clase 2: digestin.
Nauseas r/c: irritacin gstrica m/p:
aversin a los alimentos, sensacin
nauseosa, vomito
DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO
Clase 2: actividad/ejercicio
Retraso en la recuperacin quirrgica
r/c: dolor, infeccin postoperatoria en
la zona quirrgica m/p: dificultad para
moverse, prdida de apetito con
nauseas, informes de dolor
DOMINIO 11:
SEGURIDAD/PROTECCIN
Clase 1: infeccin
Riesgo de infeccin r/c:
procedimientos invasivos, agentes
farmacolgicos, insuficiencia de

conocimientos para evitar la exposicin

a agentes patgenos.
Nombre del paciente: NOEMI SNCHEZ NAVEDA
DATOS SIGNIFICATIVOS
ANLISIS DE LA INFORMACIN Y AGRUPACIN DE DATOS
TIPO DE PROBLEMA
DIAGNOSTICO DE ENFERMERA:
Elaboro: Andrs Osorno de la Rosa Daniel Mndez Corona

Riesgo de cadas r/c: deterioro de la

movilidad fsica, dificultad en la
marcha, estado postoperatorio
Mareos
Irritabilidad por la
demora en el
hospital.
.
Clase 2:lesin fsica
Riesgo de cadas r/c: deterioro de la
movilidad fsica, dificultad en la
marcha, estado postoperatorio
Elaboro: Andrs Osorno de la Rosa Daniel Mndez Corona

PLAN DE CUIDADOS DE
ENFERMERA
Nombre del paciente: N.S.N
Edad: 27
Fecha de ingreso: 15/10/14
Servicio / Contexto:
Dx. Mdico:
Formulacin Diagnstica (NANDA): Riesgo de infeccin r/c: procedimientos invasivos, ag
entes farmacolgicos, insuficiencia de conocimientos
para evitar la exposicin a agentes patgenos.
Dominio: 11 SEGURIDAD/PROTECCIN
Clase: 1 INFECCIN Resultado espe
rado (NOC): autocuidados: higiene
Dominio salud funcional (I)
Clase: Autocuidado
(D)

Puntuacin basal____3____ Puntuacin Diana :___3____ Mantener a:_____3___ Aumenta

r a:____4____
PLANEACIN : EJECUCIN
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA (NIC)
FUNDAMENTACIN CIENTFICA ACTIVIDADES ACCIONES Y
PROCEDIMIENTOS
DOCUMENTACIN
Indicadores:
Se lava las manos (4)
Se baa (3)
Mantiene higiene bucal (3)
Mantiene buena apariencia (3)

Escala de medicin:
Gravemente comprometido (1), sustancialmente comprometido (2),
moderadamente comprometido (3) levemente comprometido (4) no
comprometido (5)

Elaboro: Andrs Osorno de la Rosa Daniel Mndez Corona

Proteccin contra
infecciones

Contribuir en la prevencin y
deteccin precoz de la infeccin de
un paciente que est en riesgo.
1. Observar signos y

sntomas del sitio

que este en riego
2. Fomentar ingesta
nutricional y
lquidos si procede
3. Facilitar cuidados
adecuados a la piel
4. Inspeccionar el
estado de cualquier
incisin/herida
quirrgica
5. Facilitar el descanso
6. Fomentar un
aumento de la
movilidad fsica
7. Ensear al paciente
a tomar antibiticos
si es prescrito.

Procurar tener una

adecuada manipulacin
en cuanto en la
atencin del usuario.
Procurar realizar
procedimientos con las
mejores medidas
aspticas para evitar
una infeccin en la zona
Procurar que el familiar
se encuentre cerca del
paciente para mejor
seguridad

16-10-14
Se administra
antibitico para
prevenir la
adquisicin de una
infeccin.
Se realiza una
pltica para hacerle
saber la importancia
de la limpieza y los
cuidados que
requiere la herida
quirrgica.

Elaboro: Andrs Osorno de la Rosa Daniel Mndez Corona

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA

Nombre del paciente: N.S.N
Edad: 27
Fecha de ingreso: 15/10/14
Servicio / Contexto: Hospitalizacin 2 Dx. Mdico:
Formulacin Diagnstica (NANDA): Nauseas r/c: irritacin gstrica m/p: aversin a los ali
mentos, sensacin nauseosa, vomito
Dominio: 2 NUTRICIN
Clase: 2 DIGESTIN
Resultado esperado (NOC): Nuseas y vmitos: efectos nocivos
Dominio:
Salud percibida (v)
Clase: Sintomatologa (v)

Puntuacin basal__3___ Puntuacin Diana : Mantener a:__3_____ Aumentar a:_____4__

_
PLANEACIN : EJECUCIN
INTERVENCIONES
DE ENFERMERA
(NIC)
FUNDAMENTACIN
CIENTFICA
ACTIVIDADES ACCIONES Y
PROCEDIMIENTOS
DOCUMENTACIN
Indicadores: alteracin en el estado nutricional (2)
Malestar (3)
Efectos secundarios en medicamentos (3)
Disminucin de la ingesta de alimentos (3)
Escala de medicin:
Grave (1), Sustancial (2), Moderado (3), leve (4), ninguno (5)
Elaboro: Andrs Osorno de la Rosa Daniel Mndez Corona
Manejo de la
nutricin

Manejo de nauseas

Contribuir en la dieta
equilibrada con lquidos,
solidos, y poder cubrir sus
necesidades nutrimentales

Contribuir en la prevencin y
alivio de la sensacin de
nauseas.
1. Preguntar al
paciente si tiene
alergia a algn
medicamento
2. Determinar las
preferencias de
comidas del paciente
3. Dar comidas de
acuerdo a su
consistencia (pur)
etc. y composicin
(blandas)
4. Fomentar el aumento
e ingesta en vit. Y
hierro, lquidos.
1. Identificar factores
2. Controlar factores
ambientales que
puedan evocar
nauseas
3. Realizar una
valoracin completa
de las nuseas
incluyendo la
frecuencia, duracin,
intensidad.
4. Utilizar una higiene
bucal
5. Fomentar el descanso
y el sueo para
facilitar alivio de
nauseas
Vigilar la ingesta de
lquidos y alimentos
Administracin de cido
flico y sulfato ferroso

Procurar ensear
tcnicas de relajacin
parta evitar nauseas
Mantener higiene bucal
17-10-14
Se realiza una pltica acerca de
los alimentos que se pueden
consumir y que son tolerantes
para el estmago.

17-10-14
Se realiza una pltica de
tcnicas de valoracin para
disminuir la sensacin de
nauseas.
Se brinda la importancia de
notificar si las nuseas y
vmitos aumentan.
Elaboro: Andrs Osorno de la Rosa Daniel Mndez Corona

As como facilitar el
sueo mediante medios
de iluminacin o
distraccin
Elaboro: Andrs Osorno de la Rosa Daniel Mndez Corona

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA

Nombre del paciente: N.S.N
Edad: 27
Fecha de ingreso: 15/10/14

Servicio / Contexto:
Dx. Mdico:
Formulacin Diagnstica: Retraso en la recuperacin quirrgica r/c: dolor, infeccin posto
peratoria en la zona
quirrgica m/p: dificultad para moverse, prdida de apetito con nauseas, informes de
dolor
Dominio: 4 ACTIVIDAD/REPOSO Clase: 2 ACTIVIDAD/EJERCICIO Resultado esperado (
NOC): cuidados personales:
autocuidado (AVD)
Dominio
salud funcional (I)
Clase:
Autocuidado (D)

Puntuacin basal____3____ Puntuacin Diana :____3___ Mantener a:___3___ Aumentar

a:_____4___
PLANEACIN : EJECUCIN
INTERVENCIONES
DE ENFERMERA
(NIC)
FUNDAMENTACION
CIENTFICA
ACTIVIDADES ACCIONES Y
PROCEDIMIENTOS
DOCUMENTACIN
Indicadores:
Come (2)
Deambulacin: camina (3)
Higiene personal (3)
Escala de medicin: gravemente comprometido (1), sustancialmente
comprometido (2), moderadamente comprometido (3) levemente
comprometido (4) no comprometido (5)

Elaboro: Andrs Osorno de la Rosa Daniel Mndez Corona

Manejo de la nutricin

Manejo de dolor

Contribuir en la dieta equilibrada con

lquidos, solidos, y poder cubrir sus
necesidades nutrimentales

Contribuir en la disminucin de dolor

hacia el paciente en el cual pueda ser
tolerable
1. Preguntar al
paciente si tiene
alergia a algn
medicamento
2. Determinar
las preferencias de
comidas del paciente
3. Dar comidas
de acuerdo a su
consistencia (pur)
etc. y composicin
(blandas)
4. Fomentar el
aumento e ingesta en
vit. Y hierro, lquidos
1. Realizar una
valoracin exhaustiva
del dolor que incluya
la localizacin,
caractersticas,
aparicin/duracin
frecuencia, calidad,
intensidad o
severidad
2. Observar
claves no verbales,
molestias
Determinar las
comidas
preferidas por
el paciente
Animar al
paciente a
comer los
alimentos
mediante la
motivacin
Dar
informacin al

paciente en
cuanto a su
importancia

15-10.14
Se brinda una pltica
sobre nutricin as como la
importancia del equilibrio
de lquidos para la
lactancia.
16-10-14
Se disminuye
considerablemente el dolor
brindando cuidados, como
la administracin de
medicamentos y colocacin
de compresas calientes
para que la paciente sienta
en un estado de relajacin.
Elaboro: Andrs Osorno de la Rosa Daniel Mndez Corona
3. Asegurarse
de que el paciente
reciba los cuidados
analgsicos y
farmacolgicos
correspondientes
4. Utilizar un
mtodo de valoracin
que permita el
seguimiento de los
cambios en el dolor
Evaluar el
dolor del
paciente de
acuerdo a
escala para
poder
determinar
cunto es su
dolor
Administrar
medicamentos
prescritos
Mantener la
vigilancia en el
progreso de
dolor

Elaboro: Andrs Osorno de la Rosa Daniel Mndez Corona

PLAN DE CUIDADOS DE
ENFERMERA
Nombre del paciente: N.S.N
Edad: 27
Fecha de ingreso: 15/10/14
Servicio / Contexto:
Dx. Mdico:
Formulacin Diagnstica: Riesgo de cadas r/c: deterioro de la movilidad fsica, dificul
tad en la marcha, estado postoperatorio
Dominio: 11 SEGURIDAD/PROTECCIN
Clase: 2 LESIN FISICA
Resultad
o esperado (NOC): Conducta de prevencin de cadas
Dominio conocimiento y conducta de salud (IV)
Cl
ase: control de riesgo y seguridad (T)

Puntuacin basal_____3____ Puntuacin Diana :_____3__

Mantener a:____3___ Aumentar a:___5_____
PLANEACIN : EJECUCIN
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA (NIC)
FUNDAMENTACION CIENTFICA ACTIVIDADES ACCIONES Y
PROCEDIMIENTOS
DOCUMENTACIN
Indicadores:
Colocacin de barreras para prevenir cadas (4)
Adaptacin de la altura adecuada de la cama (3)
Provisin de ayuda personal (2)
Escala de medicin: nunca demostrado (1), raramente demostrado (2), a
veces demostrado (3), frecuentemente demostrado (4) siempre
demostrado (5)

Elaboro: Andrs Osorno de la Rosa Daniel Mndez Corona

Prevencin de cadas

Establecer precauciones especiales

en pacientes con alto riesgo de

lesin por cadas ya sea por
distintos factores
1. Identificar conductas y
factores que afecten al
riesgo de cadas
2. Controlar la marcha, el
equilibrio y cansancio
en la deambulacin
3. Sugerir cambios en el
paso del paciente
4. Ayudar a la
deambulacin de una
persona inestable
5. Bloquear las ruedas de
las sillas, camas u otros
dispositivos en la
transferencia del
paciente.
Establecer medidas de
seguridad del paciente
Procurar que el familiar
se encuentre cerca del
paciente para mejor
seguridad
Procurar mantener la
camilla fija y sujeta
para evitar lesiones
fsicas
17-10-14
Se realiz pltica
acerca de la
importancia sobre
la importancia del
riesgo de sufrir
una cada.
Se realiz una
capacitacin a su
pareja para la
vigilancia de la
paciente y as
evitar una cada.
Conclusin
Al realizar este proceso atencin de enfermera se logr la mejora de la paciente pues
al llevar a cabo la planeacin y realizar la ejecucin
logramos brindarle una sensacin de alivio.
Cuando los cuidados de enfermera son llevados a cabo de una forma correcta y en e
l tiempo exacto, sus resultados sern los esperados y
deseados por nosotros. Sin olvidar que brindar cuidados no es parte de nuestra r
esponsabilidad, si no de la felicidad.