Epilepsia Maya

Epilepsia
Epilepsia
Carlos Manuel Maya Entenza
Especialista de II Grado en Neurologa
Profesor Auxiliar de Neurologa
La Habana, 2010
III
Catalogacin Editorial Ciencias Mdicas

Maya Entenza, Carlos Manuel.
Epilepsia. -La Habana: Editorial Ciencias
Mdicas, 2010.
484 p. : il., tab.
WL 385
Epilepsia
Edicin: Lic. Maura E. Daz Antnez

Diseo: D.I Meyln Sisniega Lorigados
Composicin y emplane: Amarelis Gonzlez La O y Xiomara Segura Surez
Carlos Manuel Maya Entenza, 2009

Sobre la presente edicin:
Editorial Ciencias Mdicas, 2010
ISBN: 978-959-212-627-5
Editorial Ciencias Mdicas

Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas
Calle 23 No. 117 e/ N y O, Edificio Soto, piso 2,
El Vedado, Ciudad de La Habana, 10400, Cuba.
Correo electrnico: ecimed@infomed.sld.cu
Telfonos: 832 5338 y 838 3375
IV
A la memoria del profesor Jess Prez Gonzlez
Prlogo
La epilepsia es una de las enfermedades neurolgicas ms frecuentes, y la
padecen aproximadamente 50 millones de personas en el mundo. Debemos
considerar que el
85 % de ello ocurre en los pases en vas de desarrollo.
La evolucin del conocimiento ha llevado al esclarecimiento de muchos aspectos
de la enfermedad, que antes no podan ser interpretados adecuadamente. La
complejidad de los aportes cientficos de otras ramas de la ciencia como la
bioqumica, farmacologa, gentica, imaginologa, neurofisiologa y anatoma
patolgica, entre otras, han enriquecido este conocimiento, a la vez que hacen
ms complejo e integrado el proceso de aprendizaje y la actualizacin. Por ello
es necesario contar con un texto que rena estos logros.
El libro Epilepsia que hoy nos muestra el experimentado neurlogo y profesor
doctor Carlos Manuel Maya Entenza, recorre la enfermedad desde su historia,
hasta los ms recientes avances en el tratamiento y la investigacin, mediante
una revisin exhaustiva y actualizada, que lo presenta en 21 captulos con
excelentes esquemas y fotografas.
Comienza con un captulo dedicado a la historia de la enfermedad desde la
antigedad, seguido de otro donde describe las clasificaciones de las crisis
epilpticas y de las epilepsias. Incluye un captulo referente a la epidemiologa,
haciendo un recorrido por los estudios realizados en nuestro pas.
Trata de manera amplia los mecanismos fisiopatolgicos, aspectos genticos, y
las canalopatas en los captulos correspondientes. Posteriormente describe los
diferentes tipos de epilepsias y desarrolla el tema de la epilepsia en el embarazo.
Adems, se hallan contenido en el libro otros con los acpites de la
electroencefalografa e imaginologa. Presenta los diferentes mtodos de
tratamiento, as como el pronstico en los restantes. Concluye con el captulo
donde se muestran los resultados de un estudio en ms de mil pacientes.
El libro conjuga una visin prctica del problema y facilita la bsqueda de los
resultados investigativos sobre la enfermedad.
Es un aporte al desarrollo y a la educacin en nuestra especialidad.
La extensin y profundidad de esta obra es nica en nuestro pas. Considero
que rene los requisitos para convertirse en un libro de texto para la docencia
de posgrado de Neurologa y de otras especialidades como Medicina Interna,
Psiquiatra, y otras disciplinas afines, y como libro de consulta para expertos en
el tema.
Felicito al autor por el esfuerzo realizado y por poner a nuestra disposicin un
libro que la comunidad cientfica siempre agradecer.
Prof. Dr. Reinaldo Mustelier Bcquer
Jefe Grupo Nacional de Neurologa
VII
Contenido
Captulo 1. Epilepsia, historia y sociedad/ 1
Introduccin/ 1
Las enfermedades en la era prehistrica/ 2
La epilepsia en la sociedad esclavista/ 3
La epilepsia en la Edad Media/ 6
La epilepsia en la Edad Moderna/ 9
La epilepsia en Cuba/ 13
Figuras clebres del mundo y epilepsia/ 16
Bibliografa/ 19
Captulo 2. Clasificacin de las epilepsias y sndromes epilpticos/ 21

Introduccin/ 21
Definiciones de trminos y conceptos/ 23
Crisis epilptica/ 23
Concepto de epilepsia/ 24
Clasificacin de las crisis epilpticas/ 26
Clasificacin Internacional de las epilepsias y de los sndromes epilpticos/ 27
Epilepsias parciales idiopticas (relacionadas con la edad)/ 28
Epilepsias focales sintomticas/ 29
Epilepsias parciales presumiblemente sintomticas (criptognicas)/ 32
Epilepsias y sndromes epilpticos generalizados idiopticos/ 32
Epilepsias generalizadas presumiblemente sintomticas (criptognicas)/ 35
Epilepsia generalizada sintomtica/ 36
Las crisis epilpticas y complicacin de muchas enfermedades/ 37
Epilepsias y sndromes epilpticos de carcter indeterminado focal o generalizado/ 40
Crisis generalizadas y focal simultneamente/ 40
Epilepsias y sndromes epilpticos cuyas caractersticas no permiten clasificarlas como generalizadas o focales/ 43
Sndromes especiales/ 43
Relacionados con una situacin especial/ 43
Bibliografa/ 43
Captulo 3. Epidemiologa de las epilepsias/ 47

Introduccin/ 47
Conceptos bsicos y diseos de los estudios epidemiolgicos/ 48
Fundamentos bsicos en los estudios epidemiolgicos de la epilepsia/ 51
Epidemiologa de la epilepsia en la infancia y la adolescencia/ 53
Epidemiologa de la epilepsia en el adulto y el anciano/ 59
Causas de la epilepsia/ 60
Epidemiologa de la epilepsia en Cuba/ 61
Consideraciones finales/ 62
Bibliografa/ 63
Captulo 4. Fisiopatologa de las epilepsias/ 66

Introduccin/ 66
Neurotransmisores y neuromoduladores/ 67
Sistema gabrgico/ 67
Sistema glutamrgico/ 70
Sistema aminrgico/ 73
Sistema peptidrgico/ 74
Oxido ntrico/ 75
Purinas/ 75
Mecanismos de las epilepsias/ 75
IX
Mecanismo de produccin de la punta interictal/ 76

Mecanismos de inicio de la descarga epilptica/ 76
Sincronizacin de las crisis/ 77
Formacin del foco secundario/ 77
Mecanismos de la epileptognesis en los distintos tipos de epilepsia/ 77
Mecanismos por los cuales se producen las epilepsias adquiridas/ 77
Mecanismos en las convulsiones tonicoclnicas generalizadas/ 80
Mecanismo de las crisis de ausencias/ 81
Mecanismos de las crisis en las epilepsias genticas/ 81
Bases celulares de la epileptognesis/ 83
Bibliografa/ 86
Captulo 5. Diagnstico diferencial de las epilepsias/ 90

Crisis anoxoisqumicas/ 92
Espasmos de sollozos/ 92
Sncope/ 93
Ataques transitorios de isquemia (ATI)/ 95
Trastornos relacionados con el sueo/ 95
Terrores nocturnos/ 96
Sonambulismo/ 96
Pesadillas/ 97
Somniloquia/ 97
Mioclonias del sueo/ 97
Narcolepsia-catapleja/ 98
Bruxismo/ 98
Sndrome de la apnea del sueo/ 99
Sndrome de las piernas inquietas/ 99
Mioclonias neonatales benignas del sueo/ 100
Jactatio capitis/ 100
Trastornos motores paroxsticos no epilpticos (TMPNE)/ 101
Tics motores/ 101
Coreoatetosis paroxstica familiar (CPF)/ 102
Discinesias paroxsticas iatrgenas/102
Hiperekplexia/ 102
Estremecimientos/103
Espasmos nutans/ 103
Sndrome de Sandifer/ 104
Nistagmo/104
Tortcolis paroxstica del lactante/ 104
Sndrome de actividad muscular continua/ 105
Trastornos psquicos paroxsticos no epilpticos/ 105
Rabietas/ 105
Ataques de pnico/ 106
Crisis de rabia psicoptica/ 106
Seudocrisis o crisis psicgenas no epilpticas/ 106
Crisis de hiperventilacin psicgena/ 108
Sndrome de Munchausen/ 108
Otros trastornos paroxsticos no epilpticos/ 108
Masturbacin u onanismo/ 108
Vrtigo paroxstico/ 108
Migraa/ 109
Amnesia global transitoria/ 109
Consideraciones finales/110
Bibliografa/ 110
Captulo 6. Gentica y epilepsia / 112

Introduccin/ 112
Mecanismos de herencia en las epilepsias/ 114
Herencia por mutaciones de un gen/ 114
Epilepsias por anomalas cromosmicas/ 114
Epilepsias por mutaciones del ADN mitocondrial/ 115
Epilepsia por repeticin anormal de tripletes/ 115
Epilepsias generalizadas idiopticas/ 116
Epilepsia mioclnica juvenil/ 117
Epilepsia ausencia/ 117
Convulsiones neonatales familiares benignas/ 118
Convulsiones febriles/ 118
Sndrome de la epilepsia del norte/ 119
Epilepsias parciales idiopticas/ 119
Epilepsia benigna de la infancia con punta centrotemporal/ 119
Epilepsia rolndica autosmica dominante con dispraxia del lenguaje/ 120
Epilepsia del lbulo temporal familiar/ 120
Epilepsia parcial benigna de la infancia/ 120
Epilepsia parcial autosmica dominante con focos variables/ 121
Epilepsias mioclnicas progresivas/ 121
Epilepsia mioclnica progresiva de Unverricht Lundborg/ 121
Epilepsia mioclnica con fibras rojas rasgadas/ 122
Epilepsias mioclnica en la sialidosis/ 122
Epilepsia mioclnica en la lipofuscinosis neuronal ceroidea/ 123
Epilepsia mioclnica grave de la infancia/ 124
Epilepsia en los sndromes disgenticos/ 124
Trastornos de la migracin neuronal/ 124
Epilepsia en la esclerosis tuberosa/ 126
Epilepsias en las anomalas cromosmicas/ 126
Sndrome de Angelman/ 127
Sndrome de Down/ 127
Sndrome del cromosoma X frgil/ 127
Epilepsia en las enfermedades metablicas/ 128
Encefalopata mitocondrial, acidosis lctica y episodios apopljicos/ 129
Hiperglicinemia no cetsica/ 129
Dependencia de piridoxina/ 129
Deficiencia de biotinidasa/ 130
Bibliografa/ 130
Captulo 7. Canalopatas epilpticas/ 133

Introduccin/ 133
Canales inicos y su funcionamiento/ 134
Canal de calcio dependiente de voltaje/ 134
Canal de calcio del receptor glutamrgico NMDA/ 136
Canal de calcio del inositoltrifosfato/ 136
Canal de potasio dependiente de voltaje / 136
Canal de potasio del receptor gabrgico GABAB/ 138
Canal de sodio dependiente de voltaje/ 139
Canal de sodio del receptor nicotnico neuronal/ 140
Canal de sodio del receptor glutamrgico AMPA/ 140
Canal de sodio del receptor glutamrgico KA/ 142
Canal de cloro del receptor GABAA/ 142
Canales inicos y epilepsias en los modelos animales/ 143
Canalopatas en las epilepsias genticas en humanos/ 144
XI
Epilepsia generalizada con convulsiones febriles plus/ 146

Epilepsia autosmica dominante nocturna del lbulo frontal/147
Epilepsia mioclnica juvenil autosmica dominante/149
Epilepsia ausencia de la infancia/ 149
Sndrome de Angelman/ 150
Sndrome de Rasmussen/ 150
Canales inicos y mecanismos de accin de los frmacos antiepilpticos/ 151
Facilitacin gabrgica/ 151
Inhibicin glutamrgica/ 152
Activacin de los canales de potasio/ 152
Inhibicin de los canales de calcio dependiente de voltaje/ 152
Inhibicin de los canales de sodio dependiente de voltaje/ 152
Bibliografa/ 153
Captulo 8. Epilepsias y sndromes epilpticos generalizados idiopticos/ 157

Introduccin/ 157
Convulsiones neonatales benignas idiopticas/ 158
Epilepsia mioclnica benigna de la infancia/ 159
Criterios de epilepsia mioclnica benigna de la infancia/ 160
Epilepsia ausencia de la infancia/ 160
Epilepsia ausencia juvenil/ 164
Epilepsia mioclnica juvenil/ 166
Epilepsia con crisis tonicoclnicas al despertar/ 171
Bibliografa/ 174
Captulo 9. Epilepsias parciales idiopticas/ 176

Introduccin/ 176
Sndromes epilpticos reconocidos por la ILAE/ 177
Epilepsia benigna de la infancia con puntas centrotemporales/ 177
Epilepsia benigna occipital de la niez tipo Gastaut/ 182
Epilepsia benigna occipital de la niez tipo Panayiotopoulos/ 183
Epilepsia primaria de la lectura/ 186
Convulsiones infantiles benignas familiares (Epilepsia parcial benigna de la infancia con crisis parciales complejas)/ 187
Sndromes epilpticos parciales idiopticos no incluidos en la Clasificacin Internacional de las Epilepsias y
sndromes epilpticos/ 187
Epilepsia parcial benigna atpica de la infancia/ 187
Epilepsia parcial benigna con sntomas afectivos/ 188
Epilepsia parcial benigna de la adolescencia/ 189
Epilepsia del lbulo frontal nocturna autosmica dominante/ 189
Epilepsia parcial benigna con potenciales evocados somatosensoriales de gran amplitud/ 190
Epilepsia temporal lateral autosmica dominante/ 190
Epilepsia parcial familiar con focos variables/ 190
Epilepsia rolndica autosmica dominante con dispraxia del lenguaje/ 191
Bibliografa/ 191
Captulo 10. Epilepsias catastrficas/ 194

Introduccin/ 194
Sndrome de Ohtahara/ 195
Encefalopata mioclnica precoz / 197
Epilepsia mioclnica grave de la infancia (sndrome de Dravet)/ 198
Sndrome de West/ 202
Sndrome de Lennox-Gastaut/ 206
Epilepsia mioclonicoasttica/ 209
Sndrome de Sturge-Weber/ 212
XII
Sndrome de Rasmussen/ 213

Otras epilepsias catastrficas/ 213
Bibliografa/ 214
Captulo 11. Epilepsias reflejas/ 217

Introduccin/ 217
Definicin/ 217
Epidemiologa/ 217
Fisiopatologa de las epilepsias reflejas/ 218
Epilepsias reflejas sintomticas o lesionales/ 218
Epilepsias reflejas de origen gentico/ 219
Epilepsia fotosensible/ 221
Epilepsia refleja con sensibilidad a los patrones/ 224
Epilepsia inducida por el clculo/ 224
Epilepsia refleja inducida por las praxias/ 225
Epilepsia primaria de la lectura/ 225
Epilepsias reflejas relacionadas con actividad epilptica focal/ 226
Epilepsia refleja del sobresalto/ 226
Epilepsia refleja inducidas por estmulos neurosensoriales/ 227
Epilepsia refleja inducida por la alimentacin/ 227
Epilepsia refleja producida por estmulos propioceptivos/ 228
Epilepsia inducida por agua caliente/ 228
Epilepsia refleja autoinducida/ 229
Epilepsia refleja inducida por la msica/ 230
Bibliografa/ 231
Captulo 12. Convulsiones febriles/ 234

Introduccin/ 234
Definicin/ 234
Epidemiologa/ 235
Cuadro clnico y fenotipos clnicos/ 235
Convulsiones febriles simples/ 235
Convulsiones febriles complejas/ 235
Sndrome hemiconvulsin-hemipleja/ 236
Convulsiones febriles y epilepsias generalizadas/ 238
Epilepsia mioclonicoasttica /238
Fisiopatologa de las convulsiones febriles/ 240
Tratamiento de las convulsiones febriles/ 242
Control inmediato de las crisis convulsivas en la etapa aguda/ 242
Identificacin del agente causal y tratamiento/ 242
Informar y apoyar a los familiares/ 245
Tratamiento profilctico/ 245
Historia natural y seguimiento de las convulsiones febriles/ 247
Bibliografa/ 247
Captulo 13. Estado de mal epilptico/ 251

Introduccin/ 251
Definicin/ 251
Epidemiologa/ 252
Clasificacin/ 252
Causas del estado epilptico/ 254
Cuadro clnico/ 255
Estado epilptico tonicoclnico generalizado/ 255
Estado epilptico mioclnico/ 257
Estado epilptico tnico/ 257
Estado epilptico de ausencias/ 257
XIII
Estado epilptico parcial simple/ 258

Estado epilptico parcial complejo/ 258
Fisiopatologa del estado epilptico/ 259
Neuropatologa del EE/ 260
Complicaciones del EE/ 261
Exmenes complementarios en el EE/ 261
Diagnstico del EE/ 262
Tratamiento/ 262
Otro esquema de tratamiento opcional en el EE/ 264
Manejo del Estado epilptico segn el tipo de crisis/ 265
Estado epilptico mioclnico en las epilepsias generalizadas idiopticas/ 265
Estado epilptico de ausencia/ 265
Estado epilptico parcial simple/ 266
Estado epilptico parcial complejo/ 266
Pronstico y evolucin/ 266
Bibliografa/ 267
Captulo 14. Epilepsia, mujer y embarazo/ 269

Introduccin/ 269
Pubertad y epilepsia/ 270
Anticonceptivos y epilepsia/ 270
Efecto de las hormonas esteroideas sobre la excitabilidad neuronal/ 272
Alteraciones de las funciones reproductivas y sexuales en la mujer epilptica/ 273
Consideraciones para el manejo y tratamiento de la mujer epilptica que pretende quedar embarazada/ 274
Efectos de la epilepsia sobre el embarazo/ 275
Efectos del embarazo sobre la epilepsia/ 276
Complicaciones de la gestacin/ 277
Complicaciones fetales/ 278
Malformaciones congnitas en los hijos de embarazadas epilpticas/ 278
Frmacos antiepilpticos clsicos en el tratamiento de la mujer epilptica en edad frtil/ 280
Nuevos frmacos antiepilpticos en el tratamiento de la mujer epilptica en edad frtil/ 282
Manejo de la epilepsia en la mujer embarazada. Medidas para optimizar la atencin del embarazo en la mujer epilptica/
283
Epilepsia y lactancia/ 285
Bibliografa/ 285
Captulo 15. El electroencefalograma en las epilepsias/ 288

Introduccin/ 288
Registro de rutina o corta duracin/ 288
Caracterizacin de los eventos paroxsticos que clnicamente pueden corresponder a crisis epilpticas/ 290
Clasificacin de los diferentes tipos de epilepsia y sndromes epilpticos/ 291
Establecimiento de pronstico en relacin con la posibilidad de recurrencia de las crisis/ 296
Valoracin del electroencefalograma en el estado de mal epilptico/ 297
Registros electroencefalogrficos de duracin intermedia/ 298
Monitorizacin electroencefalogrfica prolongada/ 299
Tipos de monitorizacin prolongada/ 299
Indicaciones de la monitorizacin vdeoEEG prolongada/ 300
Bibliografa/ 304
Captulo 16. Neuroimagen en las epilepsias/ 306

Introduccin/ 306
Imagen por resonancia magntica en el estudio de las epilepsias/ 307
Imagen por resonancia magntica en las epilepsias focales sintomticas secundarias a neoplasias, malformaciones
vasculares y sustratos indeterminados/ 308
Imagen por resonancia magntica en las epilepsias focales sintomticas por lesiones neoplsicas/ 310
Imagen por resonancia magntica en las malformaciones vasculares/ 312
XIV
Imagen por resonancia magntica en las epilepsias sintomticas por sustratos indeterminados/ 315
Imagen por resonancia magntica en las epilepsias sintomticas secundarias a anomalas del desarrollo cerebral/ 317
Trastornos generalizados del desarrollo/ 318
Alteraciones unilaterales hemisfricas/ 320
Trastornos focales del desarrollo/ 321
Imagen por resonancia magntica en la epilepsia por esclerosis temporal mesial/ 323
Imagen pro resonancia magntica en la enfermedad dual/ 326
Resonancia magntica en el estudio del estado epilptico/ 327
Resonancia magntica funcional en la epilepsia/ 328
Espectroscopia por resonancia magntica en la epilepsia/ 331
Magnetoencefalografa en el estudio de la epilepsia/ 333
SPECT y PET en el estudio de la epilepsia/ 335
SPECT/ 335
PET/ 336
Bibliografa/ 338
Captulo 17. Tratamiento farmacolgico de la epilepsia/ 342

Introduccin/ 342
Inicio del tratamiento antiepilptico/ 342
Grado de certeza del diagnstico de crisis epilptica/ 343
Riesgo de recurrencia tras una primera crisis epilptica no provocada/ 344
Tipo de crisis epilptica/ 345
Causa de la crisis epilptica/ 345
Edad de comienzo de las crisis epilpticas/ 345
Resultado del electroencefalograma tras una primera crisis/ 346
Factores predisponentes o favorecedores de las crisis/ 346
Caractersticas individuales del paciente/ 346
Duracin de las crisis/ 346
Frmacos a utilizar en cada tipo de epilepsia/ 347
Evidencia y recomendaciones de los frmacos antiepilpticos en funcin del tipo de crisis epilpticas/ 348
Frmacos antiepilpticos en las epilepsias generalizadas idiopticas/ 348
Epilepsias parciales/ 350
Epilpsias generalizadas secundarias/ 351
Sndrome de West/ 351
Sndrome de Lennox-Gastaut/ 352
Epilepsias mioclnicas grave de la infancia. Sndrome de Dravet/ 352
Sndromes epilpticos del recin nacido/ 352
Encefalopatas epilpticas neonatal con brote-supresin/ 352
Convulsiones neonatales benignas familiares y no familiares/ 353
Epilepsias mioclnicas/ 353
Sndromes epilpticos que cursan con complejos punta-ondas continuas durante el sueo lento/ 353
Epilepsia parcial benigna atpica/ 353
Afasia epilptica adquirida o sndrome de Landau-Kleffner/ 353
Politerapia racional en epilepsia/ 354
Controles que deben realizarse al paciente con tratamiento antiepilptico crnico/ 357
Medicin de los niveles plasmticos de los frmacos antiepilpticos/ 357
Control y tratamiento de los efectos adversos de los antiepilpticos/ 358
Intoxicaciones por FAE/ 358
Efectos de los FAE sobre los procesos metablicos/ 359
Control de las reacciones idiosincrsicas y de hipersensibilidad/ 359
El electroencefalograma en el control de los enfermos con tratamiento anti epilptico crnico/ 361
Supresin del tratamiento antiepilptico crnico/ 362
Factores clnicos/ 363
Recidivas de las crisis en los enfermos que se mantienen bajo tratamiento/ 363
Recidivas de las crisis tras la supresin del tratamiento/ 363
Factores que influyen en la recidiva de las crisis tras la supresin del tratamiento antiepilptico crnico/ 363
XV
Toxicidad de los frmacos antiepilpticos/ 364

Factores psicosociales/ 364
Factores econmicos/ 365
Cundo se debe suprimir el tratamiento antiepilptico crnico?/ 365
Cmo suprimir el tratamiento antiepilptico crnico?/ 367
Bibliografa/ 368
Captulo 18. Ciruga de la epilepsia/ 371

Introduccin/ 371
Concepto de epilepsia refractaria al tratamiento o epilepsia farmacorresistente/ 372
Criterios de epilepsia refractaria/ 372
Seleccin de pacientes candidatos a ciruga de la epilepsia/ 373
Momento adecuado para efectuar el tratamiento quirrgico/ 375
Metodologa diagnstica de evaluacin en la ciruga de la epilepsia/ 376
Electroencefalografa/ 377
Imagen por resonancia magntica/ 377
Neuroimagen funcional con radioistopos: PET y SPECT/ 378
Evaluacin neuropsicolgica/ 379
Prueba del amobarbital carotdeo/ 380
Otros exmenes diagnsticos prequirrgicos en la evaluacin de los candidatos a ciruga/ 382
Tipos de ciruga. Indicaciones y resultados/ 383
Reseccin del lbulo temporal/ 383
Reseccin neocortical/ 384
Reseccin multilobular. Hemisferectoma y sus variantes/ 385
Seccin del cuerpo calloso/ 386
Transeccin subpial mltiple/ 386
Estimulacin del nervio vago/ 387
Radiociruga estereotxica/ 387
Evaluacin de la eficacia y efectividad del tratamiento quirrgico de la epilepsia/ 388
Bibliografa/ 389
Captulo 19. Evolucin y pronstico de las epilepsias/ 393

Introduccin/ 393
Recurrencia y control de las crisis epilpticas/ 394
Recurrencia tras una primera crisis/ 394
Probabilidad de obtener la remisin de la epilepsia/ 395
Tipo de sndrome epilptico/ 395
Tipos de crisis epilpticas/ 401
Edad de inicio de la epilepsiaN/ 401
Estado neurolgico y mental del paciente/ 401
Calidad de vida del paciente epilptico/ 402
Aspectos cognitivos y del aprendizaje de los enfermos con epilepsia/ 405
Mortalidad en las epilepsias/ 410
Muerte sbita inesperada en epilepsia/ 411
Bibliografa/ 413
Captulo 20. Frmacos antiepilpticos/ 416

Introduccin/ 416
Mecanismos de accin de los frmacos antiepilpticos/ 416
Inhibicin de los canales de sodio dependiente de voltaje/ 418
Inhibicin de los canales de calcio dependiente de voltaje/ 418
Inhibicin gabrgica/ 418
Activacin de los canales de potasio/ 419
Inhibicin de la actividad glutamrgica/ 419
Frmacos antiepilpticos/ 420
XVI
Fenobarbital y primidona/ 420

Carbamazepina/ 421
Fenitona/ 422
cido valproico/ 422
Etosuximida/ 423
Benzodiacepinas/ 424
Frmacos antiepilpticos de segunda generacin/ 426
Vigabatrina/ 427
Lamotrigina/ 429
Gabapentina/ 431
Topiramato/ 433
Tiagabina/ 434
Pregabalina/ 436
Oxcarbazepina/ 437
Levetiracetam/ 441
Zonisamida/ 442
Felbamato/ 443
Bibliografa/ 446
Captulo 21. Caractersticas clinicoevolutivas de 1 653 pacientes epilpticos/ 450

Introduccin/ 450
Pacientes y mtodos/ 452
Resultados/ 453
Edad de inicio de la epilepsia/ 454
Tiempo de seguimiento o de observacin/ 456
Discusin/ 458
Conclusiones/ 464
Bibliografa/ 465
XVII
Epilepsia, historia y sociedad
Captulo 1
EPILEPSIA, HISTORIA Y SOCIEDAD
Introduccin
El trmino epilepsia proviene de la palabra griega
"epilambaneim", la cual significa, sorpresa, ataque, apoderarse de o caerse sobre s mismo. La epilepsia ha
suscitado desde siempre entre la gente una idea y sensacin de temor, maldicin, curiosidad y vergenza.
Diversas razones han originado esta situacin, entre
ellas est el desconocimiento de las causas de la abrupta
e imprevista presentacin de las crisis, los sntomas
acompaantes que muchas veces resultan angustiosos
para el espectador, la impotencia de quien presencia
un ataque al no poder modificar el curso de la crisis, la
imposibilidad de curar la enfermedad, etc. Todo ello ha
condicionado que a travs de los siglos se haya reforzado un rechazo para los enfermos epilpticos por la
sociedad.
En la actualidad se admite que la epilepsia es una
enfermedad neurolgica, y que solo en un pequeo porcentaje de casos coexisten trastornos psicopatolgicos
que necesitan de la atencin psiquitrica, pero todava
se advierte en nuestros das una actitud de rechazo
hacia el enfermo epilptico en determinados sectores
sociales, y una resistencia para convencer a la sociedad de que la mayora de los epilpticos son personas
normales, que tienen derecho a incorporarse y participar en la comunidad a la que pertenecen.
La mayora de los nios epilpticos tiene derecho a
ir a un colegio normal, admitiendo que el nio epilptico es capaz de aprender la misma cantidad y con la
misma calidad que un compaero denominado normal,
y que su evolucin escolar va a depender en gran parte de la actitud que adopten hacia l y su enfermedad
sus compaeros, profesores y su propia familia. De
igual forma, el epilptico adulto puede desarrollar una
actividad laboral sin ms limitaciones que las situaciones de peligrosidad para l y sus compaeros. Existen
estudios estadsticos que demuestran que el absentismo y la accidentalidad laboral del epilptico controlado
resultan inferiores a la de los sujetos sanos. Estos supuestos debieran ser as, sin embargo, aunque en la
actualidad se admite que la mayora de los epilpticos
es norrmal, la realidad de la prctica diaria demuestra
que existe un porcentaje reducido de este tipo de enfermos en los que coexisten epilepsia y determinados
trastornos psquicos, cuya concurrencia viene determinada por distintas causas y es una de las razones
fundamentales del rechazo y de las limitaciones sociales que sufre la persona epilptica. Precisamente esta
situacin es la que con mayor frecuencia conduce a
que el individuo epilptico pueda ser considerado como
minusvlido y/o declarado incapacitado.
En la mayora de los pases desarrollados, de manera muy lenta, se comienza a aceptar al epilptico como
un individuo con los mismos derechos a participar de
las posibilidades que la sociedad proporciona al resto
de sus miembros, pero an grandes sectores de la poblacin mantienen criterios errneos sobre la capacidad de los enfermos con epilepsia. En los pases
subdesarrollados la situacin es peor, ya que adems
del rechazo y las creencias equivocadas de gran parte
de la poblacin, la mayora de los gobiernos no ofrece
ayuda a estos pacientes y ellos cuentan con escasos
recursos para su atencin.
En el devenir histrico y a travs de miles de aos,
desde pocas remotas donde las ciencias daban sus
primeros pasos, la epilepsia ha devenido en un mito y
los pacientes epilpticos han estado sometidos, en las
distintas sociedades por la que ha pasado la humanidad, a la discriminacin ms cruel que sobre un padecimiento se conozca. A pesar de los avances de la
ciencia y la tecnologa en el siglo XXI estos enfermos
siguen padeciendo de la incomprensin y son estigmatizados por la sociedad.
Epilepsia
Las enfermedades en la era

prehistrica
Las enfermedades han acompaado al hombre desde
su surgimiento. El hombre primitivo no saba de la escritura y se cree que los primeros grupos humanos
aparecen al comenzar el pleistoceno (que es el ms
reciente de los perodos geolgicos) o inmediatamente
antes de sus comienzos, por tanto como es de esperar,
es lgico que no existan documentos escritos que traten acerca de las enfermedades en la era prehistrica.
Los representantes ms antiguos del linaje humano son
los denominados Pithecanthropus erectus u hombre de
Java y el Sinanthropus pekinensis u hombre de Pekn.
Ciertos descubrimientos permiten decir que el hombre
de Java, segn parece, vivi hace ms de 500 000
aos, mientras que el hombre de Pekn es algo ms
joven. Suele admitirse que el hombre moderno u Homo
sapiens lleg a su pleno desarrollo hacia mediado del
pleistoceno, segn los hallazgos descubiertos en el valle del Tmesis. Desgraciadamente ha sido costumbre
considerar la evolucin del hombre basado en los restos de esqueletos y hasta tiempos recientes se releg
su desarrollo en trminos de conducta social cuando
siempre fue social su orientacin desde las comunidades primitivas hasta tiempos contemporneos, dicho
de otra manera, la vida social es una condicin previa
a la evolucin del hombre, sin la cual no es posible que
su evolucin se lleve a vas de hecho. El surgimiento
del lenguaje y las primeras culturas de la humanidad
son expresin de un fenmeno social como medio de
comunicacin entre los individuos.
El estudio de los sepulcros y las investigaciones del
arte encontrados en el interior de las cavernas, entre
estas las pinturas, sostienen que el hombre primitivo
crey en los espritus de animales. La imagen del hechicero de la cueva de Trois-Freres indica que existieron hombres que se correspondan con los curanderos
actuales. Puesto que los curanderos actan casi exclusivamente en funcin de un universo demonaco,
parece que una imagen como el hechicero de TroisFreres es una prueba elocuente de que ya en la edad
paleoltica superior exista la creencia en un universo
de poderes espirituales. En su origen, la creencia de
los poderes espirituales no fue sino la atribucin de las
propiedades de las personas a los fenmenos fsicos.
La distribucin del poder intangible e invisible entre
diversos espritus particulares fue consecuencia obvia
de la interpretacin errnea de muchas experiencias
normales. As surgen el tab y la magia. El tab como
instrumento moral que declara que ciertos objetos o

acciones no pueden tocarse o efectuarse sin licencia
especial de los espritus. La magia como tecnologa
destinada al manejo de los poderes espirituales, merced a lo cual el hombre obliga a los demonios a obrar
segn sus propios deseos.
Las excavaciones efectuadas en diferentes zonas
del mundo en las distintas culturas primitivas han evidenciado cmo la enfermedad es considerada en estas
sociedades primitivas como los conjuros de ciertos demonios que ejercen sus efectos sobre las personas, y
cmo la necesidad de tratar con esos espritus y comunicarse con ellos hizo que ciertos individuos se especializaran en este oficio, llamndoseles, curanderos,
shamanes, brujos o hechiceros. Estos individuos eran
capaces de hablar con los dioses, apaciguar los espritus, exorcizar los demonios, desviar los malos vientos,
curar las enfermedades y adivinar el porvenir. El curandero fue el precursor del mdico moderno. Es decir, los primeros vestigios de la medicina atribuyeron a
seres demonacos el origen de la enfermedad. En estudios llevados en comunidades primitivas de frica
como los kaffir de frica del Sur y los esquimales de
Point Barrow se mantiene la costumbre de designar
los elementos naturales como poderes espirituales y
relacionar las enfermedades con el azote de estos demonios. El estudio de las culturas indoamericanas tambin ha demostrado la existencia entre las tribus de
estas regiones de dioses a los cuales se le atribuyen
poderes para desencadenar los fenmenos naturales,
plagas y enfermedades.
La epilepsia es un trastorno universal cuyo origen
se confunde con el surgimiento del hombre. Investigaciones realizadas en la Amrica precolombina sobre
las distintas poblaciones aborgenes demuestran que la
epilepsia se atribuy a causas sobrenaturales y por tanto
su curacin deba de efectuarse por medios mgicos
religiosos. Todos estos hechos han llegado a nuestros
das a travs de mitos y costumbres. Los mitos son
productos de los grupos humanos. Estudios realizados
entre poblaciones indgenas en Per, por citar un ejemplo, plantean que la epilepsia era un mal ocasionado
por el susto y la brujera, debido a maleficios fraguados
por hechiceros, mientras la curacin requera de mtodos mgicos como era la administracin de polvos de
piedras, sangre de animales y plantas. Entre los mtodos curativos empleados por la poblacin originaria de
Amrica se destaca la trepanacin del crneo llevada
a cabo por la cultura de los pueblos incas del Per, la
cual parece haberse empleado entre otros motivo para
el tratamiento de la epilepsia.
La epilepsia en la sociedad esclavista

Las primeras referencias escritas que se conocen
sobre la epilepsia se encuentran en las tablas
neobabilnicas del Sakiku y datan de los aos entre el
718 y 712 antes de Cristo (a.c.), donde la epilepsia fue
atribuida a la mano de Sin, el dios de la Luna. Los
antiguos griegos la consideran una enfermedad divina
o sagrada (Morbus divinus o morbo sacro): "ya que
solo un Dios poda arrojar a las personas al suelo,
privarlas de sus sentidos, producirles convulsiones y
llevarlas nuevamente a la vida, aparentemente muy
poco afectadas". La creencia de que fuesen dioses
quienes provocasen los ataques llev a que la epilepsia
fuese considerada como un fenmeno sobrenatural, lo
que le otorg esa denominacin. Pero no solo fueron
los griegos los que concibieron la epilepsia como un
fenmeno divino. En el antiguo Egipto fue considerado
tambin un trastorno de origen divino y sealaban a
quienes la padecan como individuos degradados. El
cdigo de Hammurabi, que data del ao 1780 antes de
Cristo dictaminaba que las personas con epilepsias no
podan contraer matrimonio o testificar en la corte y
que el contrato de compra de un esclavo tena que ser
revocado si el esclavo sufra de crisis convulsivas dentro de los 3 primeros meses de la compra. Consideraban la epilepsia como un trastorno demonaco y fueron
los sacerdotes quienes trataban a los pacientes epilpticos. Administraban a los pacientes diversos tipos de
drogas, que despus de administrada obraba a modo
de amuleto. En las recetas se incluan palabras mgicas especiales, que era menester pronunciar mientras
se preparaban los medicamentos. Otras medidas empleadas por los egipcios en el tratamiento de los epilpticos eran hacerlos dormir en los lugares sagrados para
que los curase el espritu del muerto; tambin era frecuente la aplicacin de la magia y los exorcismos.
Aproximadamente en el ao 1000 a.c. en China, en
el texto "Medicina Interna Clsica del Emperador
Amarillo" se hace referencia a la locura, la demencia,
la conducta y las convulsiones. En Japn la medicina
antigua fue transmitida desde China y consideraba la
epilepsia una enfermedad relacionada con la psicosis y
un castigo divino.
Durante el siglo VI antes de Cristo, en la Magna
Grecia floreci la cultura itlica. Sus integrantes, mdicos y filsofos influenciados por la figura de Pitgoras
que vivi en Crotona y que entre otras cuestiones defini a la filosofa como; "el inters de conocer al hombre y su mundo con objeto de alcanzar una manera
feliz de vivir para todos", adoptaron una conducta con

sentido humanstico para la prctica mdica, contraponiendo la razn a la magia. Entre otros conceptos planteaban la disyuntiva salud-enfermedad como resultante
del equilibrio de fuerzas vitales merced a la relacin de
elementos antagnicos como calor-fro, hmedo-seco,
etc., cuya observancia alcanzara el propsito de mantener una vida saludable, en sentido de armona, al cuidar, por ejemplo, el balance entre actividad-descanso o
la ingesta mesurada y regular en la ingestin de alimentos y bebidas. Conocan de los rganos debido a
que practicaban la diseccin de animales e inferan
adems para qu estaban all. As Alcmen de Crotona,
uno de sus integrantes ms notables, seal que el cerebro era el asiento de las percepciones sensoriales
como la vista y el odo, situacin que plante era comn a animales y seres humanos. Alcmen pudo basar sus suposiciones cuando observ los efectos que
provocaban las lesiones sobre las cintillas o en los ojos
y en los odos, pero adems, registr las consecuencias que originaban los traumatismos sobre la cabeza,
y entonces consider que el cerebro era el asiento del
pensar y sus expresiones, aunque la capacidad de razonar era solo un atributo privativo de los humanos.
Otro mdico filsofo importante de la poca,
Empdocles de Agrigento, difundi la idea de los 4 elementos inalterables: agua, tierra, aire y fuego, como
los componentes de todas las cosas, incluso de las
partes del cuerpo, que mezcladas en ciertas proporciones seran los responsables de sus texturas, consistencia y posibles funciones, ejemplo: los huesos y cartlagos.
Teniendo como base este planteamiento surgi en el
ambiente de la Escuela Itlica el concepto de los 4
elementos mutantes, integrados al cuerpo, cuya prevalencia en un momento dado sera determinante para
mantener estable la relacin salud-enfermedad, as
como tambin matizar diferentes estados de nimos.
La flema, la sangre, la bilis blanca y la negra fueron los
depositarios y sus efectos considerados tan convincentes que hasta nuestros das han llegado los conceptos
sobre los llamados temperamentos: flemtico, sanguneo, bilioso y melanclico.
Estos antecedentes crearon las bases para el surgimiento de la escuela de Cos, cuyo ms insigne representante, Hipcrates, la impuls en el siglo V a.c. Al
rechazar los hipocrticos el demonismo y otras teoras
afines, sealaron una poca en la evolucin de la ciencia y el desarrollo de la medicina. Hipcrates expres:
"Necedad es invocar a los dioses para explicar las enfermedades y otros hechos naturales. En verdad carece de importancia el que las cosas se llamen o no
Epilepsia
divinas. Todas las cosas de la naturaleza se parecen

en que pueden explicarse por causas anteriores a ellas".
Fue Hipcrates quien desmitific la epilepsia como
enfermedad sagrada. Es en el Corpus Hippocraticum,
en cuyo captulo titulado "Sobre la enfermedad sagrada", donde este ilustre pensador y mdico escribe por
primera vez que la enfermedad proviene del cerebro:
"Con la enfermedad sagrada sucede lo siguiente: a mi
parecer esta enfermedad tiene tanta relacin divina
como las enfermedades no sagradas. El cerebro es el
culpable de la enfermedad. Cuando el humor sobrante
del cuerpo fluye en determinadas arterias, pierde el
cuerpo su voz y le sale espuma por la boca, las manos
juntadas y agarrotadas, los ojos desencajados, los afectados no entienden nada, en algunos casos se producen defecaciones. El enfermo pega con los pies a su
alrededor. Todo esto tiene que soportar el paciente
cuando el humor fro fluye en la sangre caliente".
Hipcrates
(460 - 377 a.c.)
Fig. 1.1. Hipcrates es la figura ms importante de la medicina griega y el primero en sealar el origen cerebral de la
epilepsia y la degradacin social a la que estaban sometidos los enfermos epilpticos.
Hipcrates hace referencia a la degradacin social

a que estaban sometidos los enfermos epilpticos en la
sociedad griega, ya que los individuos aquejados de tal
enfermedad no podan ocupar cargos pblicos y tanto
ellos como sus familias eran marginados. Los remedios empleados en el tratamiento de estos pacientes
eran espeluznantes, se les haca ingerir heces de cocodrilos, sangre de tortugas de mar, bilis de foca, pelos de
camellos, sangre de personas ajusticiadas etc.
Hipcrates aconseja entonces medidas naturales para
el tratamiento de la epilepsia como el empleo de dietas
y plantas.
Una figura importante de la filosofa griega,

Aristteles (384-322 a. C.), comparte las ideas de
Hipcrates en relacin con la epilepsia y seala la importancia de la carencia del sueo para el desencadenamiento de la crisis epilptica, hecho que es aceptado
an en la actualidad.
El desarrollo de un pensamiento naturalista en el
mundo cientfico helnico est estrechamente ligado al
concepto sobre los ciudadanos de la polis democrtica
griega. Si bien hay que reconocer que las concepciones esclavistas sobre los mercaderes, esclavos y campesinos vencidos no era la misma. Aunque las
ciudades-estados griegas tenan instituciones peculiares y propias de cada cual, tambin posean en comn
varios caracteres importantes. El principal de estos era
el sentimiento de solidaridad que una a todos los ciudadanos, sin distincin econmica y social. A este respecto se tiene que tener presente que desde el punto
de vista territorial en la ciudad-estado se complementaban la ciudad y el campo. La primera obligacin de
todo ciudadano era servir a su polis, tomar parte en el
gobierno, pelear en las guerras suyas, obedecer las
leyes y adorar a sus dioses. Nada era el ciudadano,
sino en cuanto miembro de la polis y era absoluta la
fiscalizacin que ella ejerca sobre l. En resumen, respecto al individuo, el estado era lo supremo y el ciudadano consideraba al estado como el medio de satisfacer
sus necesidades econmicas, y los ingresos de aquel,
propiedad estatal. Este rgimen social valoraba las
energas individuales y daba suma importancia a las
obras realizadas por las personas. Debe tenerse en
cuenta que tal individualismo no reconoca el derecho
al progreso personal por s mismo, al contrario, tal derecho exista porque su ejercicio era el mejor modo de
servir al grupo. Sin embargo, de estos preceptos no
eran partcipes mercaderes, campesinos y esclavos.
No obstante, el espritu de las ciencias se abri paso en
determinados sectores de la sociedad helnica.
Sin embargo, el pensamiento mgico, las supersticiones, y los prejuicios hacen presa fcil de las conductas humanas y la historia de los epilpticos
continuara por caminos un tanto bizarros. Quizs la
conquista ms importante de los griegos fue haber trazado por primera vez la distincin de lo natural y lo
sobrenatural, es decir, entre los procesos naturales y
los poderes demonacos.
La literatura clsica griega recoge de forma muy
elocuente la creencia de que la epilepsia se trata de un
fenmeno divino, obra de los dioses. En el drama de
Eurpides "Hrcules o Heracles furioso", este autor
griego narra como Hrcules, semidios griego, hijo de
Jpiter y de Alcumena, tena por enemigo a Juno. Encontrndose Hrcules y su hermano Ificio en la cama,
Juno envi dos serpientes para que los estrangulasen.
Juno no consigui lo que deseaba, y lo persigui siempre vengativa, logr hacerle caer en un ataque de locura, durante el cual mat a flechazos y a golpes de
maza a los hijos que haba tenido con Megara y a esta.
Al recuperar la razn, asustado por su crimen, Hrcules se conden al destierro y fue a ver a Tespia quien
lo purific.
Si bien los elementos cientficos de la medicina griega fueron notables, debe recordarse que la idea de la
naturaleza que llev a los griegos a abandonar la teora
demonaca de la enfermedad y del tratamiento, no culmin en una concepcin completamente naturalista.
La popularidad del culto de Asclepios indica la persistencia de la idea religiosa de la epilepsia. Se mantuvo
el criterio que los pensamientos santos tenan valor teraputico y los sueos tenan importancia mdica y eran
posibles las curas milagrosas. Las concepciones religiosas se fueron abriendo paso cada vez ms entre las
masas populares.
En Roma esclavista, en sus inicios, las ciencias y en
especial la medicina tuvo un escaso desarrollo. La
medicina era poco ms que una fusin de la curandera
universal y del saber sacerdotal egipcio y babilnico.
Bajo el Imperio Romano se nombraron los primeros
mdicos pblicos. Estos mdicos reciban salario del
estado y atendan gratis a los pobres. El sistema romano de hospitales, que se convirti en base de las fundaciones religiosas en tiempos cristianos tuvo un doble
origen. Las primeras enfermeras eran lugares a los
cuales se enviaban a morir a los esclavos enfermos y
por tanto intiles. Por otro lado, estaban los hospitales
militares, situados en puntos estratgicos, que luego se
convirtieron en hospitales pblicos, que fue sin duda la
mayor contribucin de Roma a la prctica de la medicina.
La epilepsia era considerada en la sociedad romana
como signo de mal augurio y los que la padecan eran
despreciados y considerados personas posedas por un
ser divino. Si la crisis epilptica ocurra durante el desarrollo de un comicio, o alguien la padeca durante la
celebracin de una eleccin, el acto era anulado y los
comicios suspendidos hasta que el que el lugar no fuese purificado. Las crisis epilpticas en tiempos del Imperio Romano fueron denominadas "crisis comiciales".
En este contexto se destaca la figura del emperador
Julio Csar, quien ciertamente padeca la enfermedad.
A este respecto corresponde la relacin que se estableci entre melancola y epilepsia, pues se pensaba
que ambas situaciones desembocaban la una en la otra

y explicaban las peculiaridades caracterolgicas del
Csar, quien tambin padeca de ataques de melancola. El espritu de investigacin que exista en la medicina griega fue desalojado en la sociedad romana por la
tendencia doctrinaria a reducir a frmulas mgicas, tanto el diagnstico como la teraputica, lo que dio origen
a la aparicin de distintas escuelas y sectas que socavaron el saber mdico. El espritu cientfico de la medicina griega no irrumpe en Roma hasta fines del siglo
III a.c. La figura ms importante de la medicina romana de la antigedad fue Galeno de Prgamo (129- 199
a.c.). Preparado en el terreno de la medicina helenstica,
se inicia como mdico de gladiadores en su ciudad natal y posteriormente se traslada a Alejandra donde
estudi. Galeno eleva a la categora de ciencias 2 disciplinas ntimamente conectadas, la anatoma, a travs
de su propio mtodo, la diseccin y la fisiologa. Sin
advertirlo de manera consciente, Galeno vara el concepto de enfermedad, que para l no es el conjunto de
sntomas y signos sealados por Hipcrates, sino una
indisoluble unin de ellos a sucesos que tienen lugar en
el interior del organismo.
Haciendo referencia a la epilepsia, Galeno, al igual
que Hipcrates, seala el origen natural de la enfermedad y plantea que existen 3 formas de epilepsia y
dice: "Comn a todas es que el cerebro est enfermo,
bien porque la enfermedad se encuentra en el mismo
cerebro o porque la enfermedad asciende hacia el cerebro procedente del estmago. En raras ocasiones
sucede que comienza en otra parte del cuerpo, segn
informa el paciente y desde all hasta el cerebro"
(Fig.1.2).
Galeno
(129 - 200 a. C.)
Fig. 1.2. Galeno es la figura cumbre de la medicina de la era

antigua y el primero en describir las bases anatmicas de
las enfermedades.
Epilepsia
A pesar del pensamiento cientfico de Galeno, trasladada desde la polis democrtica griega a la aristocrtica y autoritaria Roma, la medicina desciende de
su condicin necesaria como ciencia de apelar a la
experiencia y a la razn, a invocar la autoridad de los
poderosos y los dioses. El pensamiento mdico se va a
petrificar durante muchos siglos, congelado por el dogma y la autocracia. El arte mdico es fuertemente
penetrado por la supersticin. Desde Alejandra se traslada a Roma la cura milagrosa de las enfermedades.
Se emplea de forma sistemtica con fines curativos
el uso de las piedras preciosas y otras sustancias raras. Se ensea que la salud depende de la armona del
cuerpo con los cuerpos celestes y las artes mgicas y
las experiencias visionarias se convierten en prcticas
mdicas normales. Resulta asombroso en nuestros das
comprender la supersticin de la que estaba imbuida la
mentalidad de los hombres educados, as como la de
los iletrados en los tiempos romanos. El llevar amuletos
y talismanes, lo mismo que la repeticin de frmulas
mgicas como proteccin para las enfermedades y en
especial para curar la epilepsia era una costumbre generalizada. Los templos de los dioses que curaban las
enfermedades por medio de sacerdotes, mdicos y
enfermeras se hicieron numerosos. No resultaban desconocidos los templos consagrados al culto de los demonios de las enfermedades, y el exorcismo era un
mito para curar la epilepsia entre los iletrados y la gente del campo. No menos importante que la penetracin
de las supersticiones en el Imperio Romano fue el uso
que se hizo de ellas como medio de dominio poltico
sobre la poblacin. Las guerras y conquistas fueron
consideradas mandatos de los dioses y las epidemias y
desastres naturales castigo divino por la desobediencia
a los dioses.
En el largo perodo que transcurre desde la muerte
de Galeno hasta la invasin de Alejandra por los rabes en el ao 642, la medicina se bifurca en 2 tendencias correspondientes a la divisin del Imperio Romano
por Teodosio el Grande. En la parte oriental o bizantina
persistieron las ideas cientficas de Galeno.
Constantinopla se convirti tras Alejandra en el nuevo
centro cultural y cientfico hasta el ao 1453 en que
ocurre la invasin turca. En la parte occidental se produce la propagacin de la religin cristiana, que se extiende por todo el Mediterrneo, proceso que toma auge
por la declaracin del cristianismo como la religin del
imperio de Constantino. Los jerarcas de la iglesia suplantaron a los mdicos en la teorizacin de la epilepsia, retornndose con ms fuerza a las creencias
demonacas del origen de la enfermedad.
La epilepsia en la Edad Media

El ao 476 marca la cada del Imperio Romano y
con ello, el fin de la sociedad esclavista. La nueva clase terrateniente tuvo su origen en la huida de los propietarios urbanos a sus posiciones rurales. El
asentamiento en las provincias de las tribus teutnicas
como federadas contribuy a un cambio en la poblacin bsica, que intensificaron las invasiones. A partir
del ao 450, los visigodos, ostrogodos, gpidos,
germanos y burgundios ocuparon desde Macedonia a
Espaa. Al norte los anglos, justos, sajones y francos
se limitaron a conquistar las tierras. Los terratenientes
se convirtieron en los grandes monarcas del campo
que pusieron bajo su dominio a los campesinos, pequeos propietarios, traficantes y artesanos. El estatus de
las masas estuvo ligado a la decadencia econmica y
el cambio social. De hecho las masas siguieron lo que
siempre fueron, simples trabajadores iletrados, forzados a trabajar por sus superiores. En contraposicin al
desmembramiento del Imperio Romano, la Iglesia Cristiana acrecent sus poderes. La completa transformacin de los caudillos cristianos en un sacerdocio, estuvo
unida al auge de los obispos como principales funcionarios y dignatarios de las congregaciones. De tal manera, los sacerdotes se convirtieron en una clase
privilegiada, dueos de tierras e inmensas riquezas,
responsables de las cargas financieras y militares, adems de administradores de la justicia. El Papa asumi
la posicin social que haban tenido los emperadores.
Bajo la gida de la iglesia que se extendi por toda
Europa, Asia menor y el norte de frica, la Edad Media se aleja nuevamente del pensamiento cientfico,
sustentado por Hipcrates y Galeno en la medicina. Es
la llamada era demonaca de la epilepsia, con la proliferacin de amuletos y la profusin de exorcismos. La
atencin de los enfermos y en especial los epilpticos
y enfermos mentales qued bajo la vigilancia de los
clrigos. Cuando era preciso perseguir a Satn, y si no
era expulsado del cuerpo donde moraba, el epilptico
acusado y convicto de brujera, hechizo o magia, sala
del calabozo para ir directo a la hoguera. Los enfermos que padecan epilepsia eran denominados;
"demonacos", "lunticos" y tambin "energmenos".
Esto es, posedos por un mal espritu y eran condenados al igual que los enfermos mentales a permanecer
encerrados en celdas en los monasterios, verdaderas
prisiones.
El papel de la Iglesia Cristiana en el tratamiento
dado a los epilpticos se pone de manifiesto en el Con-
cilio de Sevilla del ao 305 en su canon 29, cuando la

iglesia se refiere a los epilpticos de la siguiente manera: "Los energmenos que estuviesen agitados por algn espritu diablico cuando haya de celebrarse la
oblacin, no debe permitrseles acercarse al altar o ejercer personalmente el ministerio de la iglesia". La mxima figura de la iglesia, el Papa Gelasio (492-496)
afirm: "El epilptico no est apto para ser intermediario entre los hombres y Dios". La historia est llena de
ejemplos de monjes a los que se les prohibi el ejercicio del ministerio por padecer la enfermedad.
La estigmatizacin del epilptico fue comn en el
mundo medieval. Mltiples son los ejemplos en distintos pases, por citar algunos est el hecho que, en Escocia las mujeres epilpticas que quedaban
embarazadas eran arrojadas vivas para ser quemadas
en la hoguera, en tanto en Alemania eran esterilizadas
mediante mtodos cruentos.
Proliferaron en la Edad Media, distintas teoras sobre la influencia de los astros para explicar las crisis
epilpticas, entre ellas, las influencias que ejerca la
luna sobre este tipo de enfermo. Se deca que la epilepsia se deba a una venganza de Selene, deidad de la
luna; tambin que la luna llena calentaba la atmsfera
que rodeaba la tierra y que ella derreta el cerebro del
enfermo epilptico provocando el ataque. En el contexto social del medioevo la epilepsia fue denominada
como, "mal de la deshonra" o "mal de la infamia", ya
que resultaba deshonroso estar afectado directa o indirectamente por la enfermedad. San Isidro, arzobispo
de Sevilla denomin a los epilpticos "lunticos". Para
Pablo de Alejandra el planeta Marte era el implicado
en los ataques de cada que padecan los epilpticos.
Para el latino Julius Firmicius Maternus: "Cuando la
luna tiene posicin perniciosa hace a la gente luntica
y predispuestas a las cadas y convulsiones". Santa
Hidelgarda de Birgen (1098-1179) establece que existan 2 tipos de convulsiones, una de origen natural y
otra de origen sobrenatural o demonaco. Esta teora
fue mantenida por muchos autores medievales durante largo tiempo.
Durante la Edad media se prodigaron reliquias y
devociones milagreras para curar la enfermedad. Se
hicieron populares las peregrinaciones a lugares sagrados como, el priorato de San Valentn, patrn de los
epilpticos, en Alsacia, donde a finales del siglo XV se
levantara un hospital para epilpticos. En Roma se
levant un monasterio en honor a Santa Bibiana, patrona de los epilpticos, junto a San Valentn y San Vito.
El enfermo epilptico era sistemticamente escupido
al pasar a fin de evitar el contagio. Esta concepcin

mgica contribuy a la idea de que la vida del epilptico era miserable y estuviera marcada por el estigma
social, tanto como lo fue la otra enfermedad sagrada:
la lepra. De nuevo la epilepsia ser considerada una
enfermedad diablica por excelencia y el epilptico un
paciente maldito acosado por la incomprensin, el desprecio y con frecuencia vctima de la ira de sus congneres. Como a los leprosos y los infectados por la peste,
se les prohibi a estos enfermos mantener una relacin social. Las familias se sentan deshonradas cuando algunos de sus miembros se vean afectado por la
epilepsia e intentaban mantener oculta la enfermedad.
Durante el perodo altomedieval hubo en Europa
Occidental un olvido de los conocimientos clsicos de
la medicina grecolatina y de la influencia de Aristteles,
al predominar las costumbres supersticiosas y tribales
de los pueblos germanos que gradualmente se haban
infiltrado por toda Europa. En el persistente Imperio
Oriental Bizantino, diferentes factores, entre estos la
institucionalizacin del cristianismo ortodoxo como religin oficial y la aparicin de varias epidemias como
la llamada peste de Justiniano en el ao 530, que se
extendi por todo el territorio de la cuenca del Mediterrneo, potenciaron el resurgimiento de las prcticas
mgicas religiosas tradicionales. La escasa eficacia
de los mdicos para aliviar estas devastadoras plagas
hizo que la confianza de los pacientes se desviara hacia los ritos credenciales. La decadencia de la praxis
clsica heredada de los griegos a favor de la religin y
la supersticin hizo que la medicina bizantina no progresara lo suficiente, no obstante, aunque no llegara a
convertirse en la esperada escuela de referencia del
perodo altomedieval, s influy posteriormente en el
desarrollo de la medicina islmica y su difusin por
toda Europa. En esta etapa de fanatismo religioso hubo
un rechazo de la filosofa del estagirita, en cuyas ideas
crudamente mecanicistas y teocntricas haba un exceso de preocupacin por las ideas materiales. El movimiento neoplatnico oriental resaltaba el concepto
antropocntrico de que el universo fue creado y era
controlado por un ser supremo para quien la humanidad tena gran importancia.
En el siglo VII, una gran parte del mundo oriental
conocido fue conquistado por el Islam. Tras la muerte
de Mahoma en el ao 632, hubo un perodo inicial violento de guerra santa: la Jihad o combate belicoso al
infiel era la primera obligacin de los beduinos, que
constituan inicialmente los ejrcitos musulmanes. Estos fueron artfices de las ms sorprendentes ocupaciones territoriales que ha conocido la historia, tanto en
Epilepsia
extensin como en rapidez de conquista. Posteriormente, durante el perodo altomedieval, siguiendo las recomendaciones de Mahoma, quien deja su casa para
dedicarse a la ciencia y la cultura, la medicina islmica
sigui un proceso intelectual cuyas etapas fundamentales fueron la recepcin, asimilacin y recreacin de
la medicina tcnica griega. Las traducciones rabes
de los textos grecolatinos constituyeron el instrumental
necesario para el resurgimiento cientfico de la medicina islmica que elabor una cuidadosa doctrina mdica de influencia decisiva en todo Occidente hasta bien
entrado el siglo XVII. La figura ms importante de la
medicina mediooriental fue Ibn Sina, llamado Avicena
(988-1037), quien en la obra "Canon Medicinae" al referirse a la epilepsia escribe: "La epilepsia es una enfermedad que limita los rganos animados en las
funciones del pensamiento, movimiento y caminar erguido. Normalmente se trata, efectivamente, de una
contraccin espasmdica, originada por un dao que
afecta el ventrculo cerebral delantero y esto hace que
sea imposible para las personas mantener la posicin
erguida" (Fig 1.3).
ciencias, etapa en que aparecen pensadores que contribuyeron al despertar gradual de la racionalizacin.
Aunque fueron capaces de dar un papel a la lgica,
muchos hombres de la poca vivieron obsesionados
con el maridaje entre la filosofa natural y la teologa.
Es la poca del nacimiento de las grandes universidades como principales centros de actividad mdica: Pars, Padua, Bolonia. El pensamiento mdico sobre
epilepsia intenta rescatar el carcter natural de la enfermedad y surgen figuras ilustres como Paracelso
quien se ocup intensamente de la epilepsia y destac
su origen natural. Paracelso (1493-1541) en su libro
"Sobre las enfermedades que nos privan de la razn",
seala: "Y cinco son los lugares donde asienta semejante enfermedad que nos hace caer. Una est en el
cerebro, la otra en el hgado, la tercera en el corazn,
la cuarta en los intestinos (entraas) y la quinta en las
extremidades. Y no se encuentra slo en el hombre,
sino en todo aquello que tenga vida, en los animales
que tambin se caen de la misma manera que los hombres y en el temblor de tierra (terremoto); que tambin
se asemeja y tiene los mismos orgenes que la enfermedad que hace caer" (Fig. 1.4).
Avicenna
(980 - 1037)
Paracelsus
(1439 - 1541)
Fig. 1.3. Avicena es el ms ilustre de los mdicosdel mundo

rabe en la Edad Media. Sus mtodos en la enseanza de la
medicina revolucion toda una poca.
Fig. 1.4. Paracelso, importante mdico de la Edad M e d i a .

Dedic gran parte de su vida al estudio y tratamiento de la
epilepsia.
La medicina se va distanciando lentamente de la

mentalidad mdica de los primeros siglos del medioevo, impregnada de creencias cristianas y supersticiones. Se dan pasos an muy inseguros hacia una
medicina ms natural y cientfica. Poco a poco surgen
avances hacia una medicina que estaba ms atenta a
las cuestiones naturales. Es la etapa del Renacimiento
donde se produce un florecimiento de la cultura y las
Mucho de los intelectuales del Renacimiento eran

monjes a los que se les llam escolsticos. Pero la trama poltica y religiosa del mundo bajomedieval y
renacentista llev a la intransigencia inquisitorial de la
iglesia que consider herejes y desviados a relevantes
pensadores y cientficos como Miguel de Servet y
Galileo Galilei. El escolasticismo fue el germen de la
enseanza de la medicina como disciplina universitaria
similar a como lo es en la actualidad. A pesar de los
avances cientficos del Renacimiento, estos no significaron cambios para las concepciones tradicionales para
la epilepsia y el enfermo epilptico. La atencin del
enfermo epilptico continu bajo la custodia de los
monjes en castillos y monasterios, tal como ocurra con
los enfermos mentales. Ante la impotencia para evitar
los ataques y la imposibilidad de curar la enfermedad,
las ideas mgico-religiosas persistieron con igual arraigo y el enfermo epilptico sigui estigmatizado socialmente. La Iglesia Catlica para contrarrestar las ideas
reformistas de Lutero y Calvino arremeti
despiadadamente en contra de la medicina universitaria e hizo que mucho de los avances alcanzados fueran
abolidos con el consiguiente estancamiento en la difusin de las ciencias.
La epilepsia en la Edad Moderna

En los siglos XV y XVI aparece en Europa una nueva
era que ha sido llamada Moderna y que se caracteriza
por una afirmacin radical de la libertad y dignidad
humana y que trata de superar a travs de la inteligencia, aunque no sin dificultades, los siglos de oscurantismo
medieval de la Baja Edad Media y la concepcin
teolgica del mundo. La revolucin cientfica intent
recuperar las enseanzas cientficas de los antiguos.
La epilepsia ya no es concebida, aunque no del todo
como veremos, como una enfermedad producto de la
ira de los dioses. La conquista de Constantinopla por
los turcos haba desplazado hacia Italia a los sabios
bizantinos y con ellos los tratados de medicina
grecolatinos y de su tradicin rabe, los cuales van a
ser revisados por los renacentistas. Es la etapa de las
grandes novedades cientficas -plvora, brjula, etc.-,y
del ascenso de la burguesa al poder.
El descubrimiento de Amrica en el ao 1492 marca un punto importante para el desarrollo de las ciencias en el mundo. La fsica, las matemticas, la
astronoma y la qumica comienzan a experimentar un
auge impetuoso no conocido jams. La industria y el
comercio se expanden y la aplicacin de las ciencias a
la tcnica es notable. La medicina no se queda atrs,
Europa es la pionera en el desarrollo de las ciencias
mdicas. La medicina moderna se ordena bajo una
corriente humanista y renovadora. Los principales
centro de estudios universitarios se desarrollan de manera extraordinaria por toda Europa renacentista. En
Espaa surgen figuras como Francisco Prez Cascales
quien escribe el primer gran tratado de medicina en
espaol y en el cual recupera, aunque de forma crtica,
los textos clsicos de sus maestros Hipcrates y Galeno y explica la epilepsia por la teora humoral, ordenando la epilepsia en 3 tipos, que aunque distintas por
sus localizaciones tienen en comn ser originadas por
la afectacin del cerebro.
Figura importante del siglo XVIII, por su contribucin al estudio de la epilepsia lo fue Samuel Augusto
Tissot (1728-1797), quien en el "Tratado sobre la epilepsia o disposicin a las cadas", comenta: "Para poder curar la enfermedad hay que esforzarse primero
por investigar, si existe un origen simptico, si es
idioptico, es decir, si est motivado meramente por la
gran excitabilidad del cerebro". La afirmacin de Tissot
es crucial en una poca tan remota, ya que plantea el
concepto de epilepsias primarias y secundarias. Tissot,
en 1770, report un caso de ausencia, describindolo
de la siguiente manera: "en el intervalo de grandes ataques, la joven frecuentemente experiment prdida
breve de la conciencia con interrupcin de la palabra y
cierre ligero de los ojos. Una vez recobrada la conciencia ella poda finalizar la oracin interrumpida, aunque a veces haba olvidado esta. La muchacha tena
14 aos. Los pequeos ataques haban comenzado a la
edad de siete aos, algunos meses ms tarde, ella haba tenido intensas y frecuentes crisis tonicoclnicas"
(Fig. 1.5).
S.A. Tissot
(1728 - 1797)
Fig. 1.5. Tissot figura notable en el estudio de la epilepsia

en el siglo XVIII, por primera vez divide la epilepsia en primarias y secundarias.
En 1859 se funda en Londres, Inglaterra, el Hospital Nacional Queen Square para Enfermedades Nerviosas. Francia fue el primer pas del mundo en la
creacin de centros para la atencin especializada a
pacientes epilpticos. En un antiguo almacn de salitre de una fbrica de plvora en Pars se levant el
10
Epilepsia
Hospital de la Salpetierre, donde en el siglo XVIII y

XIX eran internados juntos pacientes epilpticos y mentales. La concepcin de internar ambos tipos de enfermos juntos obedeca a la idea difundida de que el
epilptico era considerado un enfermo psiquitrico. A
finales del siglo XIX se funda con el objetivo de atender enfermos con enfermedades neurolgicas el Hospital La Charit, en Berln, Alemania.
El siglo XIX se convirti en el Siglo de Oro de la
Epileptologa. Siguiendo a Tissot, pero con un mayor
grado de precisin en la descripcin de varios tipos de
auras epilpticas, incluidas las alucinaciones visuales y
acsticas y la epilepsia con marcha, Cameil (1824),
diferencia 3 tipos de ataques: gran mal, pequeo mal y
ausencia, este ltimo trmino introducido por l. Cameil
design como pequeo mal a las crisis que estaban
caracterizadas por desorientacin, conductas
estereotipadas, perseveracin verbal, eventual
deambulacin, as como tambin, risa inmotivada. Sin
duda esta descripcin de Cameil contiene todos los elementos de lo que ms tarde se design como crisis
psicomotoras. l supo distinguir de forma muy clara
este tipo de ataques de las ausencias, caracterizadas,
ms tarde, por la prdida ms breve de la conciencia,
durante la cual el paciente soltaba las cosas de las
manos. Errneamente l crey que las ausencias eran
una forma rudimentaria de crisis psicomotoras.
En 1841, el D. W.J. West, escribi una carta al editor de la revista The Lancet la cual fue publicada bajo
el ttulo "Una forma peculiar de convulsiones infantiles". En dicha carta el Dr. West llam la atencin de la
profesin mdica sobre una forma rara y peculiar de
crisis epilptica en los nios. En esta carta l describa
las crisis que observ en su propio hijo y que ms tarde
seran referidas como espasmos infantiles. No sera
hasta ms de un siglo despus, en 1950, cuando se
describira las caractersticas electroencefalogrficas
del sndrome (Fig. 1.6).
Figuras importantes entre los epileptlogos del siglo
XIX fueron Pritchard (1822) quien dedica un destacado captulo al estudio de las epilepsias parciales y ampla la idea acerca del aura epilptica-, Romberg
(1795-1897), describe distintos tipos de aura, como el
aura psquica, sensorial, sensitiva y motora. Reynolds
(1828-1896) establece bien claro la diferencia entre
las epilepsias idiopticas (sin causa conocida) y la epilepsia sintomtica, cuya causa subyacente se conoce.
Sin duda alguna, la figura cumbre de la epilepsia en el
siglo XIX es el norteamericano Hughling Jackson, cuyos aportes a la epilepsia aun perduran. Jackson realiz una descripcin magistral sobre la epilepsia motora
J.H. Jackson
(1935 - 1911)
Fig. 1.6. Es el mximo exponente de los epileptlogos del

siglo XIX. Sus aportes al estudio de las epilepsias se mantienen an vigentes.
con marcha y establece las diferencias entre las crisis

frontales de tipo motor con la epilepsia psicomotora
que se origina en lbulo temporal.
El siglo XX marc un desarrollo extraordinario para
la epilepsia. El descubrimiento de la electroencefalografa por Hans Berger en 1929, supuso un paso gigante en el estudio de la enfermedad epilptica hasta
el punto de afirmarse que el electroencefalograma fue
"la zapatilla de cristal para la cenicienta de la epilepsia". El auge de la imaginologa y las tcnicas de recogida de la actividad cerebral, as como los estudios
funcionales de la corteza cerebral han contribuido a
los avances experimentados. Un aparte por su sobresaliente contribucin en la clarificacin de los distintos
tipos de epilepsia y sndromes epilpticos ocupa la
gentica, la cual ha venido a definir muchos tipos de
epilepsia y sus bases moleculares. El siglo XX est
lleno de importantsimas figuras que han realizado extraordinarios aportes al conocimiento de la epilepsia.
Es de destacar la figura de William Penfield en el Instituto Neurolgico de Montreal, Canad, pionero de la
ciruga de la epilepsia y de los estudios neurofisiolgicos
que permitieron determinar las reas activas de varias
epilepsias. En Francia la figura de Henry Gastaut y la
escuela de Marsella, primeros en realizar una clasificacin clnica-electroencefalogrfica de la epilepsia.
No menos importantes son los aportes en aos ms
recientes de figuras como Lders, Delgado-Escueta,
Rasmussen, Engel, Bravet, Aicardi y otros tantos que
no es posible enumerar.
Durante el siglo XX el nmero de instituciones dedicadas al estudio, investigacin y tratamiento de la epilep-
sia tuvo un crecimiento extraordinario. A principio de

este, en 1909, se organiza el Instituto de Neurologa de
Nueva York, Estados Unidos de Norteamrica, anexo
a la Universidad de Columbia. En 1934 se crea el ya
mencionado Instituto Neurolgico de Montreal. En 1936
se funda en Barcelona, Espaa el Instituto de Neurologa Municipal, cuna y pionero de las investigaciones
de las enfermedades del sistema nervioso en el mundo
de habla hispana. En 1952, en Miln, Italia, se inaugura
el Instituto de Neurologa C. Besta, importante institucin al nivel mundial en el desarrollo de las ciencias
neurolgicas. Durante la segunda mitad del siglo XX
se fundan en muchos pases del mundo un sinnmero
de centros dedicados al estudio de la neurologa y la
epilepsia.
La escuela criminalista antropolgica de Lombroso,
Garfalo y Ferri describe el tipo "epilptico", que es
quien rene de forma exagerada todos los caracteres
fsicos, biolgicos y psquicos del criminal nato y el loco
moral con la misin de redimir a la humanidad.
Se ha ido conformando una opinin social e
institucional sobre el epilptico y an hoy se habla del
carcter "glischroide" o "enequtico" de estos enfermos, es decir, se les considera viscosos, adherentes,
perseverantes, prolijos, que acaban aburriendo a quien
los escucha; empalagosos hasta la saciedad. El epilptico as considerado es un individuo que oscila entre 2
polos: el de la lentitud visceral y el de la explosividad,
con actos brutales, instantneos, sin motivacin, que
sobrecogen el nimo. "El epilptico es un ser peligroso
en extremo", dicen algunos manuales de medicina legal. Todo ello configura la tan trada "personalidad epilptica", ligada de forma permanente a la literatura, la
medicina, el derecho, y por ende a la peligrosidad social del enfermo epilptico. Estos y otros apelativos,
junto con el temor que un ataque epilptico produce al
observador, han influido en la consideracin de la epilepsia como una enfermedad mental que debe tratarse
bajo el campo de la psiquiatra, cuando en realidad se
trata de una enfermedad neurolgica que se acompaa o no de alteraciones psquicas, al igual que puede
ocurrir con otras dolencias como tumores, cefalea, etc.
Los siglos XIX y XX marcaron un desarrollo extraordinario de las neurociencias. A ello se uni la aparicin de los primeros frmacos para el tratamiento
racional de la epilepsia que marc hitos en su manejo.
Sin embargo, a pesar del desarrollo alcanzado en el
campo de la medicina, la epilepsia continu padeciendo de los estigmas sociales que durante siglos le acompaaron. Un ejemplo elocuente de la discriminacin a
11
que han estado sometidos los enfermos epilpticos lo

constituye el tratamiento dado en Alemania por el gobierno del Tercer Reich. Dentro de los procederes abyectos utilizados por los nacionalsocialistas alemanes
se encontraba la tan pregonada "limpieza de raza", entre los que se inclua la ley de prevencin de enfermedades hereditarias de la descendencia que se aprob
el 14 de julio de 1933 por el gobierno alemn. Entre
estas enfermedades se consider la epilepsia. Esta ley
entr en vigor el primero de enero de 1934 y estableca
la posibilidad de esterilizar a las personas enfermas de
epilepsia. Segn el Ministerio de Justicia nazi, entre
1933 y 1945 fueron esterilizadas en Alemania 350 000
personas entre ellas ms de 20 000 epilpticos. El castillo de Grafeneck, una institucin samaritana desde
los aos 20, fue confiscado y convertido en 1939 en el
primer centro de cmara de gas, donde fueron ejecutados ms de 10 000 minusvlidos, muchos de ellos
epilpticos. Es clebre, por lo tenebroso, que en una
noche fueron trasladados desde el centro de Kork hasta
Grafeneck 113 pacientes epilpticos, los cuales fueron
ejecutados.
El estigma de la epilepsia se ha mantenido a lo largo
de los aos y en todos los continentes y culturas. Las
explicaciones a las crisis epilpticas pueden ser divididas en 4 categoras fundamentales: epilepsia como forma de posesin, como castigo de un pecado, como
enfermedad contagiosa o como enfermedad del cerebro.
Segn la Organizacin Mundial de la Salud en el
mundo actual existen 50 millones de personas que padecen de epilepsia, menos de la mitad reciben tratamiento mdico, no solo debido a la escasez de recursos
mdicos en reas remotas, sino a la aversin o incertidumbre para acceder al tratamiento cientfico en lugares donde la medicina tradicional todava juega un
importante papel. En los pases del sur la situacin de
los enfermos epilpticos es aun ms precaria que en
los del norte, debido a la falta de recursos y a la pobreza, producto de la explotacin a que han estado sometidos durante siglos.
En frica, las personas epilpticas son evitadas y
discriminadas en los sectores de la educacin, los empleos y el matrimonio. Esto se debe a que la epilepsia
es vista como una enfermedad contagiosa y vergonzosa. Estudios realizados en Nigeria, Liberia y Tanzania
han corroborado lo anterior. En este ltimo pas, una
encuesta realizada a estudiantes de secundaria arroj
que el 60 % de los entrevistados consideraron que la
epilepsia era contagiosa a travs del sudor, la saliva o
12
Epilepsia
el contacto fsico, en tanto el 90 % respondi que los

epilpticos eran anormales mentalmente.
En Burkina Faso, en otro estudio realizado, ms del
60 % de las personas entrevistadas respondieron que
los epilpticos no deban trabajar, ir a la escuela o lugares pblicos, ni contraer matrimonio, proponiendo a la
comunidad el aislamiento de los enfermos.
En Asia no existen diferencias respecto a la situacin de frica. En la India, en una encuesta realizada
en 1995, los entrevistados plantearon en su mayora,
que los pacientes epilpticos estaban incapacitados para
trabajar y para tener hijos. En Taiwn, las mujeres epilpticas son particularmente afectadas en la vida matrimonial, pues frecuentemente son discriminadas por
la familia del esposo, principalmente la suegra y en
muchas ocasiones por el cnyuge, ya que si no conocen su padecimiento hasta despus de efectuado el
matrimonio, la mujer es acusada de engao y si se sabe
antes de casarse, su presencia no es admitida en el
seno de la familia.
Varios estudios se han realizado en Amrica Latina
sobre la relacin entre el epilptico y la sociedad, entre
ellos se destacan investigaciones desarrolladas en Brasil, Honduras y Ecuador. El denominador comn a todas las investigaciones efectuadas muestra que el
enfermo epilptico es considerado como un individuo
con serias limitaciones para alcanzar una vida plena
socialmente til y por tanto, incapaz de adaptarse a la
vida social correctamente.
Pero no solo en los pases subdesarrollados los epilpticos son discriminados por la sociedad. En EE.UU.,
en 1956, 18 estados de la unin tenan aprobada la
esterilizacin eugnica de los epilpticos, y en otros
17 estados estaba prohibido que individuos con epilepsia se casaran. El ltimo estado en abolir esta ley fue
Oho en 1982. En 1994, en el estado de Kentucky se
aplic una encuesta para conocer la actitud hacia los
nios con epilepsia en las escuelas; el 24 % de los
encuestados respondi que el ambiente del aula se deteriorara si se incorporaba a un nio epilptico a ella y
que esto era similar a lo que ocurra con la incorporacin de un nio con SIDA.
Estos estudios demuestran la universalidad de las
dificultades psicosociales con las que tienen que enfrentarse los epilpticos en cualquier lugar del mundo,
influyendo en la realizacin personal, bienestar emocional, relaciones interpersonales y salud fsica general del enfermo, a lo que se aade el desconocimiento
en las redes de apoyo social de las causas de la epilepsia, factores desencadenantes de las crisis, vigilancia
y manejo de estas, incluyendo el tratamiento mdico,
todo lo cual deteriora la calidad de vida del paciente.
Teniendo en cuenta todos los problemas anteriores,

3 organizaciones mundiales: la Liga Internacional Contra la Epilepsia, el Bur Internacional para la Epilepsia
y la Organizacin Mundial de la Salud, en una iniciativa conjunta decidieron emprender la Campaa Global
Contra la Epilepsia. La campaa fue lanzada oficialmente el 19 de Junio de 1997 en Gnova, Italia, y el 3
de Julio de ese mismo ao en Dubln, Irlanda. La campaa tuvo como objetivos incrementar la informacin
y promover la educacin pblica y profesional de la
epilepsia e identificar las necesidades de los epilpticos en el mbito regional y nacional, para as mejorar
la aceptacin, tratamiento y servicios de esta enfermedad a escala mundial. Sin embargo, los resultados
hasta la fecha de los esfuerzos de estas organizaciones han tropezado con numerosos inconvenientes para
lograr la consecucin de los objetivos propuestos. El
poco apoyo financiero y logstico de muchos gobiernos
ha impedido su instrumentacin, la carencia de recursos materiales y de personal calificado, la escasa voluntad oficial de estados y la enorme pobreza de los
pases del Tercer Mundo han sido hasta la fecha obstculos insalvables. En los pases desarrollados la falta
de programas educativos que estn al alcance de los
sectores poblacionales con menos ingresos ha sido otro
de los factores negativos para el desarrollo de lo planteado.
Al igual que ocurre en otras reas de la salud, el
cuidado de la epilepsia depende en gran medida de
factores econmicos, de tal forma que su manejo est
directamente relacionado con la disponibilidad de personal calificado y con la accesibilidad a las nuevas tcnicas diagnsticas y teraputicas que, a su vez, estn
influenciadas por el grado de desarrollo econmico de
cada pas. Mientras que en unos pases los costes son
asumidos total o parcialmente por el sistema sanitario
estatal, en otros son los pacientes los que deben afrontar esos gastos desde la economa familiar, lo que
concretamente en los pases en vas de desarrollo y los
sectores sociales de ms bajos ingresos en las grandes
economas de los pases desarrollados constituye una
limitacin importante. Un estudio realizado en Colombia plantea que una persona con epilepsia, que consume el frmaco convencional fenitona debe destinar el
sueldo de un da para costearlo, pero si consume el
anticonvulsivante vigabatrina de la nueva generacin
de antiepilpticos, entonces tendra que emplear el sueldo de 24 das para sufragar su tratamiento. Otro de los
aspectos donde el epilptico es severamente discriminado es la esfera laboral, la mayora de las personas
que padecen la enfermedad sufren limitaciones en su

actividad laboral. Diversas son las investigaciones realizadas en distintos pases, en las que se trata esta cuestin y todas coinciden en sealar que la tasa de
desempleo en las personas con epilepsia es sensiblemente mayor que la poblacin en general. En un estudio poblacional realizado en el norte de Inglaterra, el
22 % de los hombres y el 23 % de las mujeres con
epilepsia estaban desempleados, frente al 12 y el 8 %
de la poblacin general. Adems, muchas personas
con epilepsia se sienten discriminadas laboralmente
porque ocupan puestos de trabajo de categora inferior
al que corresponde a sus habilidades.
En la mayora de los estudios sobre el coste de la
epilepsia reciben poca atencin los costes intangibles
debido a la dificultad de su cuantificacin. Sin embargo, las consecuencias psicolgicas y sociales de la epilepsia, debieran considerarse, ya que resultan
numerosas, a veces con repercusin ms importantes
que las consecuencias de orden econmico para la
calidad de vida del enfermo epilptico. El temor a ser
rechazados por sus amistades si estas descubren su
enfermedad condiciona un aislamiento social, que puede incrementarse an ms por otros factores, como la
limitacin para conducir vehculos. La preocupacin
por obtener permiso para conducir suele ser muy grande
en las personas con epilepsia, la prohibicin de obtener
la licencia de conduccin origina en el enfermo un sentimiento de minusvala y dependencia. Tambin resulta
importante el marco familiar donde vive el enfermo.
En esta microsociedad, que es la familia, pueden observarse las ms dismiles actitudes hacia el paciente
epilptico, que va desde la sobreproteccin, el considerar al enfermo un minusvlido, un ser anormal que
provoca el desenfrenado desprecio de sus familiares.
Todos estos factores, explican la alta tasa de depresin y ansiedad y la baja autoestima en los pacientes
epilpticos. En relacin con este ltimo aspecto, en un
estudio multicntrico europeo que comprendi un total
de 5 211 personas epilpticas mayores de 16 aos, el 40 %
refiri una baja autoestima y el 51 % se senta estigmatizado por su enfermedad.
Otro de los aspectos importante a tener presente en
la actitud que se tiene hacia el enfermo con epilepsia
es el derecho al matrimonio y a procrear. Aunque la
mayor parte de los pases del mundo actual establecen
que el epilptico puede contraer matrimonio sin temor
a que sus hijos puedan sufrir una crisis epilptica, una
vez estudiados los trastornos neurolgicos hereditarios
causante de epilepsia, el Derecho Cannico seala
13
determinadas cuestiones con la epilepsia como causa

de impedimento y nulidad del matrimonio. Aun en las
sociedades donde no est prohibido el matrimonio entre los epilpticos, estos enfermos son discriminados.
Un aspecto debatido en aos recientes ha sido el
impacto de la epilepsia sobre la sociedad desde el punto de vista econmico, no slo en los mbitos de los
gobiernos nacionales, sino mundial. Es de suponer que
la epilepsia con una prevalencia cercana al 1 % de la
poblacin, debe tener implcito un importante impacto
econmico, tal como ocurre con las enfermedades del
corazn y otras, que se asocia a la repercusin sobre
el paciente y sus familias. Recientemente el Banco
Mundial y la Organizacin Mundial de la Salud supervisaron un estudio sobre el coste global de diferentes
enfermedades en el que apreciaron que el 90 % de los
costes de la epilepsia en el mbito mundial se produce
en los pases en vas de desarrollo mientras que el 10 %
restante se genera en los pases desarrollados. En contraste con estos datos, el 80 % del desembolso econmico total destinado a la salud se realiza en los pases
desarrollados y solo el 20 % se destina a los pases en
vas de desarrollo. Cuando investigbamos sobre los
aspectos econmicos de la epilepsia revisamos un total de 44 investigaciones que tratan del coste de la epilepsia en diferentes pases del mundo, una sola fue
realizada en un pas del Tercer Mundo, Colombia. La
diferencia de los costes econmicos aun entre los
pases desarrollados es abismal, los Estados Unidos de
Norteamrica es quien ms gasta por paciente. A pesar de los avances tecnolgicos y de la ciencia, la disponibilidad de la tecnologa y los avances cientficos
no est al alcance de los desposedos del mundo, los
enfermos epilpticos de los pases subdesarrollados y
los sectores sociales de ms bajos ingresos de los pases desarrollados continan sufriendo de la falta de
estos recursos.
La epilepsia en Cuba
La historia de la medicina en la sociedad cubana,
pudiramos dividirla en 2 grandes etapas: la medicina
en la etapa prerrevolucionaria y la medicina en la etapa revolucionaria.
En 1492 es descubierta nuestra isla por los espaoles. Al llegar a Cuba, estos encontraron que la isla se
encontraba poblada por los aborgenes. Existan diferentes tribus dispersas por todo el territorio, de las cuales la ms avanzada corresponda a la cultura tana, la
que puede situarse en la etapa correspondiente al
14
Epilepsia
neoltico inferior, ya que utilizaban la piedra y el hacha

como elementos fundamentales para el cultivo y haban desarrollado la caza y la pesca como fuentes fundamentales de produccin y alimentacin. Estudios
detallados de las 3 culturas existentes en el pas, indican que estas culturas adoraban sus dioses, los cuales
relacionaban con los fenmenos naturales y crean que
la enfermedad era producto de la ira divina. De manera tal que la medicina precolombina se practicaba a
travs de los llamados hechiceros de las tribus quienes
curaban mediante ceremonias, ritos y la aplicacin de
yerbas medicinales. Con la llegada de los colonizadores, y en breve, se produce un exterminio masivo de la
poblacin aborigen producto del sistema brutal de encomiendas a que estuvo sometida la poblacin nativa,
junto al azote de distintas epidemias que la diezmaron.
Los primeros mdicos que llegaron a Cuba venan
en los barcos con las expediciones y no se asientan en
el pas hasta mucho despus de 1516. La rpida exterminacin de los nativos, hizo que se desarrollara pronto la trata de esclavos, procedentes de frica. Los
nativos africanos trasladaron sus costumbres y cultura
desde frica a nuestro suelo. Estos esclavos eran poblaciones cuyas creencias religiosas relacionaban la
enfermedad con fenmenos divinos y las curas se producan mediante acciones milagreras, con la existencia de brujos y hechiceros. Mezcla de las culturas
aborigen y africana surgen los primeros curanderos en
Cuba.
Los primeros mdicos en la isla vinieron de la colonia y fundamentalmente se dedicaron a la atencin de
la poblacin de origen espaol, mientras que los esclavos eran atendidos por brujos y curanderos. Transcurrido los aos y con el desarrollo de la clase terrateniente
criolla se crean los primeros hospitales en el pas, que
inicialmente eran militares y luego se hacen pblicos,
pero en su mayora la atencin mdica era privada. En
1730 se funda el Protomedicato de La Habana, que
form los primeros mdicos graduados en el pas. Durante la colonia espaola la poblacin nativa pobre fue
atendida en hospitales pblicos de psima calidad, proliferando la existencia de curanderos, brujos y comadronas.
A principio de siglo XX se crean los primeros hospitales universitarios, pero la atencin mdica solo estaba al alcance de las clases dominantes y los hospitales
y casas de socorros existentes para la atencin gratuita de la poblacin se encontraban en estado deplorables. En el campo la situacin era peor y las condiciones
higienicosanitarias del pas eran pauprrimas.
Poco se puede decir de la epilepsia y sus relaciones

con la sociedad antes del 1ro. de Enero de 1959, ya
que no existen datos estadsticos y muy pocos textos
hacen referencias al manejo de esta enfermedad durante siglos. Solo es posible encontrar datos sobre el
ejercicio de la medicina en la obra de diferentes autores.
La primera publicacin mdica de la que se tiene
antecedentes en Cuba circul en la ciudad de La Habana en el ao 1840 y se trat de "El Repertorio Mdico Habanero" que abri el sendero para no menos de
44 revistas hasta 1900. En estas revistas se pueden
encontrar importantes y detalladas descripciones sobre enfermedades mentales y del sistema nervioso.
La historia inicial de la neurologa y en especial de
la epilepsia en Cuba est ligada a la vida del insigne
mdico cubano Manuel Gonzlez Echeverra, quien
nace en La Habana en 1833. La obra de este hombre
fue notable y tuvo influencia universal. Otro importante mdico cubano del pasado siglo fue el Dr. Franca
Mazorra, quien en 1877 presenta un caso de corea
ante la Real Academia de Ciencias Mdicas, Fsica y
Naturales de La Habana. En este ao ya exista en el
Hospital de Mazorra una sala para la atencin a pacientes neurolgicos y una sala para enfermos epilpticos.
En el ao 1906 se funda en el Hospital General
Calixto Garca Iiguez la Ctedra de Patologa y Clnica de las Enfermedades Mentales. En 1925 se organiza la Sociedad Cubana de Neurologa y Neurociruga.
En el ao 1951 el doctor Rafael Estrada Gonzlez abre
la primera consulta para la atencin a enfermos epilpticos en el Hospital Nuestra Seora de las Mercedes. Entre el 27 y el 30 de enero de 1955 se celebra en
La Habana el 1er. Congreso Nacional de Neurologa
y Neurociruga. En el ao 1945 se introdujo por el doctor Gum Herrera el primer equipo de electroencefalografa en la sala Landeta del Hospital Calixto Garca.
Entre los aos 1951 y 1955 se realizan las primeras
intervenciones quirrgicas con el objetivo de resecar
focos epilpticos, de las que fue pionero el doctor Carlos Manuel Ramrez Corra.
El triunfo de la Revolucin marc un viraje en el
concepto del ejercicio de la medicina en nuestro pas.
Inmediatamente despus de acceder al poder, el Gobierno Revolucionario cre el Ministerio de Salud Pblica, organismo rector para la salud pblica en todo el
territorio nacional. La atencin mdica que antes estaba en su mayor parte en manos privadas pas a ser
patrimonio gratuito del pueblo. Se crearon cientos de
policlnicas a lo largo del pas. Se construyeron nume-
rosos hospitales provinciales y municipales y la atencin mdica se llev a los lugares recnditos del pas a
travs del servicio mdico rural. Al inicio de la Revolucin muchos de los profesionales de la salud que ejercan la medicina privada decidieron abandonar el suelo
patrio, pero otro grupo no menos numeroso decidi
mantenerse firme junto a su pueblo. Llegaron las primeras graduaciones de profesionales formados por la
revolucin y Cuba comenz a brindar ayuda a pases
hermanos como Argelia. En 1961 se realiza en nuestro
pas la pica Campaa de Alfabetizacin que llev el
saber a miles de compatriotas. Surgi el plan de becas
donde continuaron sus estudios miles de personas
alfabetizadas. La Universidad antes sueo alcanzable
para los privilegiados abri sus puertas al pueblo humilde y trabajador. La educacin y la superacin cultural fue una tarea de todos. En el ao 1966 se crean los
primeros doce institutos de investigaciones cientficas
adscriptos al Ministerio de Salud Pblica, pioneros de
los que seran despus cientos de centros de investigaciones diseminados a todo lo largo y ancho del pas. En
1980, surge el programa del Mdico de la Familia, el
cual garantiza que cada familia cubana directa e inmediata reciba atencin mdica. Entre los primeros institutos de investigaciones fundados por la revolucin se
destaca el Instituto Nacional de Neurologa y
Neurociruga, centro rector del desarrollo de las
neurociencias clnicas en el pas al frente del cual se
encontraba el fundador y creador de la Escuela Cubana de Neurologa, el profesor Rafael Estrada. Entre
los grupos investigativos que forma parte de esta institucin se encuentra el Grupo Nacional para la Investigacin de la Epilepsia.
Transcurrido ms de 48 aos del triunfo revolucionario nuestro pueblo exhibe hoy uno de los ms altos
niveles en el orden cientfico, educacional y cultural
del mundo actual y es centro de referencia para la
salud internacional. Entonces en medio de estos logros
de la revolucin cubana; cmo es la vida del epilptico
en la sociedad cubana, qu factores subjetivos y objetivos influyen en sus relaciones con la sociedad.
No es un secreto para nadie que en nuestro pas el
estado revolucionario cubano garantiza a sus miembros la educacin obligatoria y gratuita sin distincin
de sexos ni razas. Tampoco es secreto que el estado
ofrece a todos los ciudadanos cubanos la atencin
mdica gratuita y que no existe discriminacin para
ninguno de los cubanos por su condicin de sexo, color
de la piel o filiacin religiosa. Todos somos iguales en
deberes y derechos.
15
En nuestro pas la prevalencia de epilepsia, segn

diversos trabajos, oscila entre 3,1 y 6,1 por cada mil
habitantes, lo que determina que en Cuba existan aproximadamente entre 30 000 y 60 000 epilpticos. Cinco
son los estudios realizados en Cuba que analizan el
comportamiento de la sociedad en su relacin con el
epilptico: Epilepsia y descompensacin social, tesis
de maestra de psicologa clnica del licenciado Justo
Fabelo Roche, de 1998. Otro trabajo que centra su
atencin en la ocupacin laboral del epilptico, de
Sardias y colaboradores. Conocimiento sobre la epilepsia: Influencia del nivel escolar, presentado en el
Congreso Latinoamericano de Neurologa en 1992,
por el autor anterior. Conocimiento, actitudes y conductas hacia los epilpticos de Bolaos y Percepcin y
actitud hacia la epilepsia de la poblacin adulta del
municipio Centro Habana de Tamara Cervantes, en
1999.
Cmo se comporta la sociedad en Cuba frente a la
epilepsia?. Segn estos autores: la poblacin en Cuba
tiene un buen nivel de informacin sobre la epilepsia,
ya que el 96,3 % ha escuchado o ledo sobre la epilepsia, de estos los que menos responden positivamente
son los ms jvenes y las amas de casas. El 100 % de
los universitarios responden que tienen conocimientos
de la enfermedad. Estos resultados son iguales a los
EE.UU. y Finlandia, ambos pases sealan un conocimiento del 95 % de sus poblaciones respectivamente,
y superior a la India (92 %), Alemania (90 %), Taiwn,
(87 %), Emiratos rabes Unidos (75 %) e Italia
(57 %). En la encuesta de Cervantes, el 78,1 % de la
poblacin, dice conocer a algn epilptico, cifra superior a EE.UU., Italia, Taiwn, India y Finlandia. El 80 %
de los encuestados seala haber visto una crisis
convulsiva alguna vez en su vida, cifra superior ampliamente a la de las poblaciones de los pases europeos, EE.UU., Taiwn e India.
Un tanto por ciento considerable de la poblacin
entrevistada se opuso a que sus hijos se relacionaran
en el juego o la escuela con personas epilpticas (34,9 %).
Los ms jvenes son los que mayor objecin presentaron. El grado de rplica fue mayor que EE.UU., (24 %);
Alemania, (21 %); Finlandia, (19 %) e Italia (8 %).
El 28,9 % de los encuestados dijo que los epilpticos
no debieran trabajar, las amas de casas fueron, con
34,8 %, las de mayor oposicin y la menor los profesionales, con el 23,4 %. En este aspecto los encuestados
dijeron que los epilpticos no podan trabajar en por
ciento menor que Taiwn, pero superior a EE.UU.,
Alemania, Italia y Emiratos rabes Unidos. El 5,7 %
16
Epilepsia
de la poblacin entrevistada consideraron que el epilptico era un enfermo mental. Los individuos con escolaridad primaria, (8,9 %), son los que en mayor
proporcin as lo sealan. El epilptico fue considerado un enfermo mental en un por ciento mayor que
EE.UU., (3 %); Italia (5 %), pero menor que India,
Italia y Alemania. El 11,5 % de los encuestados dijo no
conocer la causa de la epilepsia, el desconocimiento
fue mayor en los ms jvenes (23 %) y en las personas con escolaridad primaria, (28,8 %).
El 31,4 % de los individuos encuestados expres que
la epilepsia era una enfermedad hereditaria, fue mayor
en los universitarios y los profesionales. El 14 % dijo
que la epilepsia era de causa tensional, los obreros con
el 19,6 % fueron los que con mayor frecuencia lo expresaron y las personas con escolaridad primaria
(33,3 %). El 4 % de los encuestados dijo que la epilepsia tena como causa la brujera o dao, llamando la
atencin que los universitarios, con el 8,3 %, la atribuyeron a esta causa. El 24 % de los entrevistados no
supieron qu hacer ante una crisis epilptica. El 34,9 %
de los pesquisados manifest que no aceptara que sus
hijos se casaran con epilpticos. Esta opinin fue mayor en los jvenes de 20 a 24 aos y en las mujeres que
en los hombres. Los obreros con el 44,6 % fueron los
que ms expresaron esta opinin, al igual las personas
con nivel de primaria. Al hacer una comparacin con
diferentes pases vemos que la rplica fue superior a la
de Estados Unidos, (18 %), y menor que Taiwn,
(72 %) y Emiratos rabes Unidos, (68 %).
Todos los datos anteriores responden a la interrogante formulada antes, cmo ve la sociedad en Cuba
al paciente epilptico. Sin lugar a duda en nuestra poblacin existen rezagos del pasado, aunque esto no es
generalizado. A pesar del alto grado de educacin y el
nivel cultural alcanzado, no es menos cierto que en
algunos de los sectores poblacionales quedan ideas
errneas sobre el paciente epilptico. Hay que significar cmo las personas con ms bajo nivel de escolaridad, las amas de casa y los individuos ms jvenes son
los que tienen una actitud menos consecuente hacia la
enfermedad.
De todo lo expuesto hasta aqu no cabe duda que a
travs de los siglos las ideas de la epilepsia como tab
y el concepto de que el paciente epilptico es un ser
social diferente a los dems, ha trascendido en las
distintas sociedades en toda la historia de la humanidad. El estigma de la epilepsia se ha mantenido a lo
largo de los aos y en todas las culturas y continentes.
Aunque en la actualidad se admite que la epilepsia

es una enfermedad neurolgica, y que solo en un pequeo porcentaje de casos coexisten trastornos
psicopatolgicos que precisan de atenciones psiquitricas, todava se advierte una actitud de rechazo hacia
el epilptico en determinados sectores sociales, afortunadamente cada vez menos vigente, y una resistencia para convencer a la sociedad de que la mayora de
los epilpticos son personas normales, que tiene derecho a incorporarse y participar plenamente en la comunidad a la que pertenecen.
La vida ha demostrado que los epilpticos que pertenecen a las clases ms desposedas son los que menos se han beneficiados y los que ms han sufrido con
el estigma de la epilepsia. En el mundo actual, los recursos financieros, las tcnicas diagnsticas ms avanzadas y los frmacos antiepilpticos de ltima
generacin solo estn al alcance de aquellos enfermos
que viven en los pases del norte desarrollado, mientras que a los millones de epilpticos que habitan en
los pases del Tercer Mundo les est vedado el acceso
a las mnimas atenciones de salud. Una excepcin de
esta regla en el mundo, es Cuba, donde a los pacientes
epilpticos al igual que a todos los enfermos del pas,
el estado garantiza no solo la atencin mdica, sino su
incorporacin plena a la sociedad. Sin embargo, aun
persisten en ciertos sectores de la poblacin criterios
errneos sobre la enfermedad que no son ms que
manifestaciones de nuestro pasado.
De manera general, podemos decir, que aunque de
manera muy lenta, comienza a ser aceptado el epilptico como miembro pleno con los mismos derechos a
participar de las posibilidades que la sociedad proporciona, pero el proceso de desmitificacin de la epilepsia no podr llevarse a cabo si antes no cambian los
patrones socioeconmicos de las sociedades donde
conviven.
Figuras clebres del mundo

y epilepsia
La historia de la humanidad ha demostrado que la
epilepsia no se trata de una enfermedad o deficiencia
mental. A lo largo de los siglos, ilustres figuras y genios
de las ciencias, la msica, la pintura, en general, las
artes, la filosofa y la poltica han padecido por un tiempo o durante toda la vida de epilepsia. El conocimiento
de ello, es muestra que no son escasos los ejemplos de
personas epilpticas con un nivel de inteligencia superior a la de la poblacin promedio. Entre los personajes
clebres con epilepsia reconocidos por la historia se
destacan, el Apstol San Pablo, los emperadores Alejandro el Grande, Julio Csar, Napolen Bonaparte y
Pedro el Grande. Fueron epilpticos estadistas y guerreros ilustres como el rey Carlos V, la herona francesa Juana de Arco y Vladimir Ilich Lenin. Dentro de los
campos de la filosofa, las artes, la cultura se encuentran, el genial Scrates, los escritores Petrarca, Edgar
Allan Poe, Gustavo Flaubert, Aghata Christie, Lord
Byron y Fiodor Dovstoievski, los msicos Handel y
George Gershwin y el clebre pintor Vicent Van Gogh,
adems los fsicos e inventores Alfred Nobel y von
Helmholtz. Dentro de las figuras de la iglesia se destacan Santa Teresa de Avila, san Valentn, santa Teresa
de Lisieux y el cardenal Richilieu.
17
En la actualidad existen eminentes polticos, artistas, hombres de ciencia y deportistas que padecen de
epilepsia -tanto en nuestro pas como en el mundo-,
mucho de los cuales permanecen en el anonimato a
pesar del alto nivel de instruccin que poseen. Esta
actitud deja entrever que aun persiste el temor en el
hombre moderno por el conocimiento social de la epilepsia. Entre los epilpticos "famosos" hay pocas mujeres, lo que no significa que exista predileccin de la
epilepsia desde el punto de vista estadstico por el sexo
masculino. Este fenmeno tambin tiene un origen social, durante aos la mujer ha sido discriminada y le ha
sido vedado el acceso a las ciencias, el arte, el deporte
y ms an a la poltica, hecho que parece est comenzando a cambiar en el mundo actual, aunque no tan
aceleradamente ni en todos los continentes como aspiramos que sea (Fig. 1.7).
18
Epilepsia
Fig. 1.7. Figuras clebres con epilepsia.
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Clasificacin de las epilepsias y sndromes pilpticos
21
Captulo 2
CLASIFICACIN DE LAS EPILEPSIAS Y SNDROMES

EPILPTICOS
Introduccin
No es posible la prctica de la medicina actual para
el conocimiento de las enfermedades, su correcto diagnstico y el establecimiento de un tratamiento racional,
sin la utilizacin de una clasificacin de las enfermedades de alcance universal, para la cual exista un amplio
consenso y aceptacin. Para lograr esta universalizacin se hace imprescindible llegar a un acuerdo internacional en lo que se refiere a la terminologa a emplear
y una clasificacin que tenga como base objetiva la
utilidad de esta y est concebida para su empleo en la
investigacin cientfica.
La epilepsia como enfermedad no escapa a lo planteado en el prrafo anterior, mas si tenemos en cuenta
que los epileptlogos constituyen una comunidad con
una extensa variabilidad y composicin. Una clasificacin debe constituir generosamente un consenso que
logre entenderse, puede basarse en diferentes
parmetros y para que resulte til tiene que ser lo suficiente interesante para que sea utilizada por el mayor
nmero de hombres de ciencia dedicados a la enfermedad a la que se refiere. Adems, necesita cumplir
ciertos requisitos como son: precisin y claridad, manejable, flexible, con la suficiente amplitud que haga
posible la incorporacin en las perspectivas futuras de
nuevos trminos, novedosos conceptos, funciones y
nuevas tecnologas que se vayan desarrollando. Hay
razones suficientes para creer: lo que hoy es til y
cierto, maana no lo ser.
Los intentos para definir la epilepsia y clasificar las
crisis epilpticas se remontan a siglos atrs, pero no es
hasta la segunda mitad del siglo XIX en que Hughlings
Jackson, eminente mdico norteamericano dedicado
al estudio e investigacin de la epilepsia, trata de establecer las diferencias conceptuales entre crisis epilptica y epilepsia, algo que ms tarde sera intentado por
Wilder Penfield. En la actualidad la definicin de trminos, as como la clasificacin de las crisis, epilepsias
y sndromes epilpticos contina en perenne evolucin
y sigue teniendo errores y deficiencias. En poca ya
bastante lejana como en abril de 1964 varios grupos de
expertos europeos de la International League Against
for Epilepsy (ILAE del ingls), reunidos en Marsella,
Francia, trataron de establecer una primera clasificacin internacional para las crisis epilpticas. En mayo
de ese mismo ao, una Comisin de Terminologa, constituida por representantes de las partes americanas y
europeas de la ILAE, de la Federacin Mundial de
Neurologa y de la Federacin Internacional de
Electroencefalografa y Neurofisiologa Clnica, reunidas en Meer en Bosch, Holanda, propuso una clasificacin, que luego fue aprobada con algunas
modificaciones en el VII Congreso Internacional de
Viena. En 1970, Henry Gastaut, publica una clasificacin en la que correlacionaba la clnica de las crisis
con el electroencefalograma. Posteriormente, en el ao
1981, la Comisin para la Clasificacin y Terminologa
de la ILAE, revis y propuso una nueva clasificacin
en la que mantuvo el principio de correlacionar la clnica con el electroencefalograma. En 1989, la ILAE dio
vuelco a los conceptos precedentes y promueve avances significativos al establecer La Clasificacin de
las Crisis Epilpticas, las Epilepsias y los Sndromes
Epilpticos. La clasificacin propuesta por dicha comisin en 1989 mantuvo una aproximacin sindrmica
con el fin de clasificar los distintos tipos de epilepsia.
En ella se defini un listado de sndromes epilpticos,
que a su vez, estaban definidos por un conjunto de sntomas y signos clnicos, radiolgicos y electroencefalogrficos que habitualmente ocurren de manera
conjunta. En esta clasificacin se introdujo el
trminocriptognica, con el fin de incluir aquellas
epilepsias probablemente sintomticas, pero en las que
22
Epilepsia
no era posible demostrar la causa de manera objetiva.

Esta tuvo una buena acogida entre los hombres de ciencias dedicados a la epileptologa en el mundo. A pesar
de las crticas ha servido como medio fundamental para
el racional tratamiento y las investigaciones durante
aos. Sin embargo, presentaba limitaciones entre las
que estaban: la dificultad de su aplicacin en la prctica, ya que solo entre el 5 y el 30 % de los epilpticos
poda ser asignado a uno de los sndromes epilpticos
especficos reseados dentro de ella; incluso en centros altamente especializados en el manejo de la epilepsia. Otra limitacin de tal clasificacin radicaba en
que muchos sndromes epilpticos contenidos en esta
se solapaban entre s o perdan su objetivo al ser definidos por criterios demasiados rigurosos. Por ltimo, el
diagnstico del sndrome proporcionaba solo una parte
de la informacin necesaria para el manejo clnico del
enfermo, ya que no contena la informacin relativa a
la causa del trastorno, el tipo de crisis con el que cursaba o a su frecuencia. Desde entonces a la fecha
numerosos han sido los avances en la gentica, la
telemetra, el videoEEG, la magnetoelectroencefalografa y la imaginologa, lo que ha cambiado de forma importante conceptos, definiciones y ha abierto un
nuevo parntesis en el captulo para la inclusin de recientes nuevas perspectivas y trminos. En el ao 2001,
distintas comisiones de la ILAE, reunidas en Buenos
Aires, Argentina, propusieron una revisin de la clasificacin de 1989. La actual clasificacin de las crisis
epilpticas, epilepsias y sndromes epilpticos, busca
proporcionar las bases para una descripcin
estandarizada de pacientes individuales. Con el objetivo de facilitar el diagnstico y establecer un tratamiento adecuado y especfico se propusieron 5 apartados o
ejes que corresponden a los grandes bloques considerados con anterioridad. En la actualidad existen 2 propuestas para clasificar los diferentes tipos de epilepsia
que se conocen. Una de ellas es la propuesta por parte
de la Comisin para la Clasificacin y Terminologa de
la ILAE y, la otra, la propuesta por parte de la Cleveland
Clinic Foundation. Ambas proposiciones presentan similitudes y diferencias. La propuesta de la Comisin
para la Clasificacin y Terminologa de la ILAE, como
hemos referido, consiste en 5 ejes. Estos ejes se exponen a continuacin:
Eje I. Se refiere al glosario de la terminologa descriptiva, que permita la descripcin de los hechos ictales
con los detalles necesarios. No incluye ni sugiere causa o localizacin. El relato puede ser tanto exhaustivo
o mnimo, en dependencia del explorador, por supues-
to, de lo referido por el paciente, sus familiares u otro

observador, y que se trate de un lenguaje claro, de uso
cotidiano en la clnica, de un estudio para la investigacin o de una exploracin prequirrgica. Es una modificacin de la clasificacin semiolgica de Lders.
Eje II. Se refiere al tipo de crisis epilpticas segn
se establece en la clasificacin de los distintos tipos de
crisis. Esta permite su agrupacin segn su localizacin en el cerebro, su mecanismo fisiopatognico y la
especificacin de los estmulos desencadenantes en el
caso que se trate de las crisis relacionadas con factores de precipitacin. Si bien en algunos tipos determinados de crisis se utilizan otros criterios, como el
electroencefalograma, ejemplo, en las crisis de ausencias, la enfermedad asociada, en las crisis gelsticas
en pacientes con hamartomas hipotalmicos, etc., para
clasificar los distintos tipos de crisis. La descripcin
subjetiva del enfermo es fundamental, pero se refiere
a la clasificacin actual que describe entidades
diagnsticas con implicaciones etiolgicas, teraputicas y pronsticas. Se asume que aquellas crisis que
son claramente diferentes desde el punto de vista
semiolgico, probablemente, presentan una
patofisiologa diferente y/o implican la activacin de
circuitos neuronales diferentes. Sin embargo, en la actualidad, los mecanismos fisiopatognicos de la mayora de los diferentes tipos de crisis permanecen
desconocidos. Como veremos ms adelante las crisis
se han dividido en 3 grandes grupos; autolimitadas,
continuas y desencadenadas por estmulos, a su vez
las 2 primeras se han dividido en generalizadas y
focales. Esta subdivisin no es definitiva ni concluyente y deja el criterio abierto y as indica que en un futuro ser necesario realizar subdivisiones nuevas y ms
precisas que contribuyan a un mejor diagnstico.
Eje III. Est referido a la definicin y clasificacin
de los sndromes epilpticos El concepto de estos tal
como se expresa en la clasificacin vigente en la actualidad lo define Como un conjunto de sntomas y
signos en el cual la crisis epilpticas constituyen las
manifestaciones cardinales, pero en el que existen una
o ms causas probables. Un problema esencial en
los sndromes epilpticos radica en que algunos pacientes no pueden incluirse o encuadrarse dentro de
un marco estrecho definitorio, ya que un determinado
sndrome inicial puede cambiar con la edad, las nuevas
informaciones y el transcurso de la evolucin en la
medida que aparezcan nuevos tipos de crisis, varen
las caractersticas del electroencefalograma o se aadan nuevos sntomas o signos clnicos. Tambin es po-
sible que en la medida que la gentica se desarrolla, lo

que hoy es un sndrome maana ser una enfermedad
epilptica. Por lo tanto, el diagnstico de un sndrome
no es siempre posible.
Eje IV. Etiologa: est centrado en el estudio de la
clasificacin de las enfermedades que frecuentemente se asocian a crisis epilpticas, sndromes epilpticos, defectos genticos o sustratos patolgicos
especficos en lo referente a las epilepsias focales
sintomticas. Se sugiere en este apartado establecer
la distincin entre enfermedad evolutiva y aquellas que
no son evolutivas. Se identifican los trastornos del metabolismo, las epilepsias secundarias a un dficit de
coenzimas, o factores deficitarios que puedan ser susceptibles de beneficiarse con determinados tratamientos. Se consideran las epilepsias relacionadas con
agresiones prenatales, perinatales y/o posnatales, que
se incluyen entre las epilepsias sintomticas con secuelas que se manifiestan meses o aos despus de
ellas y que se recogen en la historia clnica. Se aaden
en este grupo aquellas epilepsias en que la imaginologa
muestra alteraciones relacionadas o dependientes de
lesiones demostradas en los estudios de neuroimagen,
relativas a procesos infecciosos en el pasado o las que
en el estudio gentico demuestran marcadores gnicos.
El conocimiento del agente causal de un sndrome epilptico es esencial, porque con frecuencia su naturaleza determina el pronstico. Algunos autores sugieren
que existe necesidad de establecer una clasificacin
orientada al origen de la epilepsia.
Eje V. Est relacionado con la evidencia de dao o
deterioro y es obtenido y utiliza como parmetro adicional la clasificacin ICDH 2 de la Organizacin
Mundial de la Salud. La presuncin o confirmacin de
deterioro o dao permite establecer que se trate de
una epilepsia sintomtica o criptognica y resulta importante para el pronstico y la evolucin futura tanto
en el mbito de salud como social y educacional de los
enfermos.
Los miembros directivos de la ILAE, sensibles a las
limitaciones que presenta la clasificacin propuesta en
mayo de 2001 en Buenos Aires, han conformado un
grupo de trabajo permanente y ha dejado abierto el
debate para futuras propuestas en la medida que los
estudios de neuroimagen y neurogentica avancen. Han
establecido adems, que a pesar de los avances de los
estudios epidemiolgicos realizados para determinar la
frecuencia de los distintos tipos de epilepsias, los resultados muestran un alto porcentaje de casos
inclasificables. El grupo de trabajo ha laborado en la
23
redefinicin y asentamiento de diferentes conceptos y

trminos que brevemente exponemos a continuacin y
que resultan fundamentales antes de expresar la clasificacin de las epilepsias y sndromes epilpticos. As
los expertos en epileptologa definen los trminos: crisis, sndromes, enfermedad, encefalopata, idioptico,
sintomtico, criptognico o presumiblemente sintomtico, simple, complejo, epilepsia refleja, epilepsia benigna, epilepsia refractaria y otros. Estas definiciones
constituyen especificaciones sobre conceptos que se
han clarificado con el tiempo, como lo es el caso de
epilepsia refleja, epilepsia benigna y sndrome epilptico, o bien constituyen reafirmaciones de trminos ya
empleados con anterioridad que vuelven a la actualidad, como es sndrome focal por sndrome parcial o
relacionado con la localizacin. Aunque de manera
general esta clasificacin ha tenido buena aceptacin
an presenta aspectos que pueden ayudar a lograr una
utilidad ms prctica para el diagnstico. Tal es el hecho de no haberse considerado como un nivel el eje
edad. La edad es un factor significativo en la determinacin de un grupo importante de sndromes epilpticos, en especial en la infancia. Los tipos de crisis
epilpticas en el nio guardan una estrecha relacin
con la edad. Este papel desempeado por la edad o
por el grado de maduracin alcanzado del cerebro, en
la medida en que condiciona cierto grado de organizacin y funcionamiento del sistema nervioso central, resulta imprescindible para comprender la
epileptognesis en la niez.
Definiciones de trminos y conceptos

Definir los trminos en epileptologa, adems de
contribuir a la comprensin y comunicacin para la utilizacin de un lenguaje universal; permite un avance
en el lugar de los objetivos de la investigacin. Es necesario que las definiciones, con sus errores, rijan universalmente. Para ello el grupo de la Comisin para la
Clasificacin y Terminologa de la ILAE ha propuesto
el uso de mltiples trminos, algunos de los cuales expondremos seguidamente. Para una ampliacin y aclaracin de los conocimientos recomendamos al lector
referirse a la bibliografa que se encuentra al final de
este captulo.
Crisis epilptica
Se considera bajo este concepto: a cualquier manifestacin clnica, presumiblemente, debida a una des-
24
Epilepsia
carga anormal y excesiva de un grupo de neuronas

cerebrales. Estas manifestaciones clnicas se caracterizan por ser fenmenos anormales repentinos y transitorios, que pueden incluir alteraciones de la conciencia,
motoras, sensoriales, sensitivas, autonmicas o psquicas, percibidas por el enfermo o por un observador.
Las crisis mltiples ocurridas en un perodo de 24 horas o el estado de mal epilptico son consideradas como
una crisis epilptica nica. A su vez, las crisis se pueden clasificar en 3 grupos: espontneas, provocadas y
precipitadas. Las crisis epilpticas espontneas son
aquellas que no guardan relacin temporal con alteraciones agudas sistmicas, metablicas o txicas o no
estn asociadas con enfermedades agudas del sistema
nervioso central tales como ictus, traumas craneales,
infecciones, txicas y otras. Las crisis epilpticas provocadas son crisis en prxima relacin temporal con
afecciones sistmicas o metablicas o en asociacin
con alteraciones agudas del sistema nervioso central
como son traumas craneales, infecciones, txicos, etc.
Las crisis epilpticas precipitadas estn relacionadas
con factores internos o externos claramente
desencadenantes. Existen 2 tipos de factores desencadenantes, los especficos sensaciones perceptivas
especficas como la lectura- y los inespecficos como
el alcohol, la hiperventilacin, la privacin de sueo y
otros.
una enfermedad. La posibilidad de determinar el origen de la epilepsia ha aumentado de forma significativa en los pasados aos, gracias al desarrollo de la
gentica molecular, por lo que en un futuro no lejano
muchos sndromes sern enfermedades.
EPILEPSIA FOCAL
El trmino epilepsia focal ha venido a sustituir
definitivamente el de epilepsia parcial o relacionada
con la localizacin. El concepto focal, aunque referido a reas determinadas del encfalo, hasta cierto
punto, basado en el origen topogrfico localizado a partir
de un estudio electroencefalogrfico, hoy est resuelto
de forma incompleta, al disponerse de tcnicas ms
complejas de uso casi rutinario como son, el
videoelectroencefalograma, la telemetra, la
corticografa, la magnetoelectroencefalografa y otras,
que han venido a demostrar que en muchas ocasiones
las crisis generalizadas se corresponden con alteraciones focales. Los criterios para la localizacin de las
crisis en las clsicas regiones corticales macroscpicas,
son en muchos casos de valor incierto para establecer
la fisiopatologa de las crisis en los sndromes epilpticos focales. Tanto los sndromes focales como las crisis focales, muchas veces se deben a enfermedades
difusas o extensas de las reas cerebrales.
EPILEPSIA GENERALIZADA
Concepto de epilepsia
La Organizacin Mundial de la Salud y la ILAE
definen que: la epilepsia es una entidad caracterizada
por dos o ms crisis epilpticas recurrentes, no provocadas por ninguna causa inmediata que pueda identificarse. Esta definicin data de 1989 cuando se aprob
por el grupo de trabajo de la Comisin para la Clasificacin y Terminologa de la ILAE. En 1993, una nueva
publicacin de la ILAE precis de nuevo otros conceptos con el objetivo de lograr una mayor uniformidad de criterios de definicin y clasificacin de la
epilepsia. De manera que enunci que: un electroencefalograma anormal con alteraciones epileptiformes
despus de una nica crisis podra sugerir su clasificacin como epilepsia.
Entre los nuevos conceptos que podemos incluir en
este apartado, aunque est sometido a debate, se encuentra el de enfermedad epilptica, definida como
una condicin patolgica con una causa nica, bien
precisada. Cuando se determina una nica causa el
trastorno deja de ser un sndrome para convertirse en
Ha mantenido desde las primeras clasificaciones el

significado para las crisis clnicas que expresan una
alteracin simtrica y bilateral de ambos hemisferios
cerebrales. En ellas los trazados electroencefalogrficos
son simtricos y sincrnicos, tanto para la fase crtica
como en los hallazgos intercrticos. La descarga crtica vara segn el tipo clnico de crisis, pero siempre es
muy paroxstica.
SNDROME EPILPTICO
La ILAE define este como, la agrupacin de cierto
nmero de sntomas y signos que aparecen en conjunto de forma constante y no fortuita. El diagnstico de
un sndrome epilptico en los primeros compases de la
enfermedad puede resultar complicado por el
solapamiento clnico-electroencefalogrfico entre algunos sndromes. Algunos pacientes no pueden incluirse
en un sndrome. El diagnstico puede cambiar cuando
se obtiene nueva informacin, como en las epilepsias
parciales de comienzo temprano con neuroimagen normal inicialmente y que luego aparecen alteraciones en
los estudios de neuroimagen; varios sndromes adquieren sus caractersticas clnicas definitorias meses o aos
despus de las primeras crisis. Otros enfermos muestran ms de un sndrome, mientras en otros individuos
el diagnstico cambia con la nueva informacin.
EPILEPSIA SINTOMTICA
Hablamos de epilepsia sintomtica cuando disponemos de una prueba que nos indique que el evento
patolgico que ha precedido a la aparicin de la epilepsia ha dejado una secuela orgnica o funcional que
afecta la corteza cerebral y que este sitio coincide con
la sintomatologa clnica y electroencefalogrfica del
paciente. Se pueden utilizar criterios clnicos y
paraclnicos para clasificar una epilepsia como secundaria. Estos criterios son: antecedentes de un trastorno que haya implicado sufrimiento cerebral y que haya
dejado o pueda dejar secuelas definitivas (prdida
neuronal, gliosis, etc.), existencia de una semiologa
neurolgica deficitaria que constituya una prueba inequvoca de lesin cerebral. Es necesario que el tipo
de epilepsia est en concordancia con la lesin. La
comprobacin de anomalas en los exmenes
imaginolgicos, tales como, tomografa axial
computarizada o resonancia magntica, as como las
alteraciones constatadas en los exmenes funcionales
como tomografa de emisin de positrones (PET) o
tomografa de emisin de fotn simple (SPECT), no
representan ms que una prueba caracterstica con las
mismas restricciones que los dficits neurolgicos
focales. El EEG puede poner en evidencia anomalas
asociadas a paroxismos epilpticos, aun cuando otros
exmenes resulten negativos. Dichas anomalas son
sintomticas de una lesin cerebral.
EPILEPSIAS PROBABLEMENTE SINTOMTICAS

(CRIPTOGNICAS)
En la actual propuesta de la ILAE se ha sugerido
modificar el trmino criptognica por el encabezado
en este apartado. Se refiere a aquel grupo de epilepsias que ocurren sin que exista una lesin anatmica
demostrable. Los pacientes no presentan antecedentes significativos, salvo en las epilepsias benignas, ni
dficits neurolgicos ni intelectuales, pero se supone
que pueda estar relacionada con una causa subyacente. El tipo de crisis puede variar de un paciente a otro y
el electroencefalograma puede ser variable focal o
generalizado.
25
EPILEPSIAS REFLEJAS
En la clasificacin de las epilepsias y sndromes epilpticos de la Liga Internacional Contra la Epilepsia las
epilepsias reflejas son aquellas cuyos pacientes solo
tienen crisis inducidas por estmulos especficos y no
tienen crisis espontneas, en tanto se consideran epilepsias con crisis reflejas aquellas cuyos pacientes sufren crisis reflejas y adems, crisis aparentemente
espontneas. Por tanto, se refiere a las epilepsias caracterizadas por modos especficos de precipitacin y
se incluyen en el grupo de sndromes especiales. En
cuanto a la modalidad, las crisis se subdividen en provocadas por estmulos simples y provocadas por estmulos complejos. En el caso de las crisis por estmulos
simples, la intensidad del estmulo es el factor ms importante. La latencia entre la aplicacin del estmulo y
la aparicin de la crisis es corta (segundos o menos de
un segundo). El ejemplo ms tpico es la crisis provocada por un estmulo luminoso. En las crisis por estmulos complejos, la calidad de estos es el factor ms
importante, los cuales suelen ser elaborados y el paciente tarda unos minutos en padecer la crisis. La especificidad del estmulo es trascendental. El ejemplo
clsico es la epilepsia precipitada por la lectura.
EPILEPSIA CATASTRFICA
Se aplica a pacientes peditricos que desarrollan una
epilepsia, generalmente en los primeros das, semanas o
meses de vida, de difcil control y con mltiples crisis,
pese al empleo de frmacos antiepilpticos en dosis txicas. Generalmente se asocia a deterioro intelectual, con
retraso en la adquisicin de capacidades intelectuales y
deterioro de las adquiridas. De tal suerte que todas las
epilepsias de aparicin en edades tempranas, que asocian crisis refractarias y deterioro intelectual pueden incluirse dentro del grupo de las epilepsias catastrficas.
Estas se asocian a un mal pronstico debido al deficiente
control de las crisis. A su vez, el deterioro intelectual se
halla determinado por el trastorno neurolgico subyacente, la repeticin de las crisis y el efecto deletreo de los
frmacos antiepilpticos.
AURA EPILPTICA
El aura epilptica es la parte de la crisis que acontece antes de la prdida de conciencia y para la cual se
mantiene el recuerdo. Desde el punto de vista
fisiopatolgico, es el resultado de la activacin de un
rea cortical funcional por una descarga neuronal anor-
26
Epilepsia
mal, unilateral, localizada y breve, de tal manera que la

funcin de esta zona definir las caractersticas del
aura. Ya que la conciencia se preserva y solo se implica una regin del cerebro, por definicin constituye
una crisis parcial simple. Las crisis epilpticas pueden
ocurrir de forma aislada o progresar hacia una crisis
parcial compleja con afectacin de la conciencia o hacia una crisis tonicoclnica generalizada. En general
se acepta que al constituir el primer sntoma o signo
de la crisis contribuye a la localizacin del rea cerebral en la cual la descarga neuronal anormal se origina
y proporciona evidencia de un inicio local o focalizado.
Sin embargo, el aura se relaciona con la primera rea
cerebral funcional activada por la descarga, pero no es
obligadamente su lugar de origen, ya que puede ser el
resultado de la propagacin de la actividad paroxstica
desde una localizacin funcionalmente que no se expresa.
Clasificacin de las crisis epilpticas

Las crisis epilpticas constituyen el elemento fundamental de los sndromes epilpticos. Sus sntomas y
signos son la traduccin de la activacin de determinadas regiones corticales responsables de su generacin
o de su propagacin. El anlisis semiolgico exhaustivo de la sintomatologa ictal, tanto a travs de una descripcin detallada de la crisis durante la anamnesis, y,
sobre todo, a travs de la semiologa si esta es registrada durante la monitorizacin con videoelectroencefalograma; nos permite obtener una informacin
precisa de cul es el rea cortical epileptgena activada durante una crisis por la actividad epilptica. La
definicin precisa de la localizacin de la zona
sintomatognica depende de la especificidad de los
sntomas ictales.
El estudio preciso de la sintomatologa ictal en la
actualidad es posible gracias a la introduccin de sistemas de video asociados a circuitos cerrados de televisin -monitorizacin videoEEG-, que hace posible el
registro simultneo de los sntomas y signos que se
producen durante una crisis epilptica y la actividad
electroencefalogrfica que tiene lugar durante esta.
El valor diagnstico de la sintomatologa ictal, independientemente de otros sntomas y signos, ha llevado
al desarrollo de la clasificacin semiolgica de las crisis epilpticas propuesta por Lders y colaboradores.
En ella, la clasificacin de las crisis se basa exclusivamente en los sntomas y signos predominantes durante
las crisis. Estos pueden ser identificados por el enfermo, por un observador que haya sido testigo de la cri-
sis o a travs del anlisis de la sintomatologa ictal

registrada durante la monitorizacin prolongada por
videoEEG.
Durante aos el sistema de clasificacin aceptado y
utilizado en todo el mundo para la clasificacin de las
crisis epilpticas fue la Clasificacin Internacional de
las Crisis Epilpticas, creada por la Comisin de Clasificacin y Terminologa de la ILAE. Esta proporcion
un lenguaje comn para el avance de la investigacin y
para el cuidado del paciente epilptico. Sin embargo,
actualmente, y derivado del conocimiento cientfico en
el campo de la neuroimagen y de la biologa molecular,
que ha revolucionado la definicin de los sndromes
epilpticos, al aportar nuevos conocimientos ms all
de los obtenidos mediante el electroencefalograma; se
ha demostrado que no existe una relacin directa entre
los sndromes electroclnicos y los distintos sndromes
epilpticos. Otra limitacin de esta clasificacin es que
se centra principalmente en la presencia o ausencia de
alteracin en el nivel de conciencia para distinguir entre crisis parciales simples y complejas, en la actualidad se conoce que la alteracin de la conciencia tiene
poco valor localizador, ya que se puede producir durante crisis originadas en regiones muy diversas de la
corteza cerebral; por lo que la Comisin de Clasificacin y Terminologa de la ILAE elabor un glosario de
terminologa descriptiva de la semiologa ictal que trata
de resolver las controversias que han regido el conocimiento cientfico. Este glosario proporciona una terminologa estndar que ayuda a describir lo que los
pacientes comunican o lo que se observa durante una
crisis epilptica, independientemente de la fisiopatologa
y de la causa de las crisis. En la actualidad, para definir un sndrome epilptico es necesario, adems de
conocer la semiologa ictal, toda la informacin derivada de la realizacin del EEG, la neuroimagen y la
gentica.
Clasificacin de las crisis epilpticas
I. Crisis epilpticas autolimitadas.
A.-Crisisgeneralizadas.
1.1
Crisis tonicoclnicas (incluyen variantes

de comienzo con una fase clnica o mioclnica).
1.2 Crisis clnicas.
Con manifestaciones tnicas.
Sin manifestaciones tnicas.
1.3 Ausencias tpicas.
1.4 Ausencias atpicas.
1.5 Ausencias mioclnicas.
1.6
1.7
1.8
1.9
Crisis tnicas.
Espasmos.
Crisis mioclnicas.
Mioclonias palpebrales.
Con ausencias.
Sin ausencias.
1.10 Crisis mioclnicas-atnicas.
1.11 Mioclono negativo.
1.12 Crisis atnicas.
1.13 Crisis reflejas en sndromes epilpticos generalizados.
B.- Crisis focales.
1.14 Crisis focales sensoriales.
Con sntomas sensoriales elementales.
Con sntomas sensoriales experienciales.
1.15 Crisis focales motoras.
Con signos elementales motores clnicos.
Con crisis motoras tnicas asimtricas.
Con automatismos tpicos del lbulo
temporal.
Con automatismos hiperquinticos.
Con mioclono focal negativo.
Con crisis motoras inhibitorias.
Con crisis gelsticas.
Con crisis hemiclnicas.
Con crisis secundariamente generalizadas.
Crisis reflejas en sndromes epilpticos
focales.
II. Crisis continuas.
A.- Estado epilptico generalizado.
2.1 Estado epilptico generalizado
tonicoclnico.
2.2 Estado epilptico clnico.
2.3 Estado epilptico de ausencias.
2.4 Estado epilptico tnico.
2.5 Estado epilptico mioclnico.
B.- Estado epilptico focal.
2.6 Epilepsia parcial continua de
Kojevnikow.
2.7 Aura continua.
2.8 Estado epilptico lmbico (estado
psicomotor).
2.9 Estado hemiconvulsivo con hemiparesia.
III. Crisis reflejas precipitadas por estmulos.
3.1 Estmulos visuales.
27
Con luz intermitente (especificar

el color cuando sea posible).
Con patrones.
Con otros estmulos visuales.
3.2 Con pensamientos.
3.3 Msica.
3.4 Alimentacin.
3.5 Con movimientos repetitivos.
3.6 Con estmulos somatosensoriales.
3.7 Con movimientos propioceptivos.
3.8 Con agua caliente.
3.9 Por sobresalto.
3.10 Por la lectura.
Clasificacin Internacional
de las epilepsias y de los sndromes
epilpticos
I. Epilepsias y sndromes focales (relacionados con
la localizacin, locales, parciales).
1.1 Idiopticos (con inicio relacionado con la
edad).
1.1.1 Epilepsia benigna de la infancia con
foco centrotemporal.
1.1.2 Epilepsia infantil con paroxismos
occipitales tipo Gastaut.
1.1.3 Epilepsia infantil con paroxismos
occipitales tipo Panayiotopoulos
1.1.4 Epilepsia primaria de la lectura.
1.2 Sintomticos.
1.2.1 Epilepsia parcial continua crnica
de la infancia (sndrome de
Kojevnikow).
1.2.2 Epilepsia caracterizada por crisis
precipitadas por factores especficos.
1.2.3 Epilepsias del lbulo temporal.
1.2.4 Epilepsias del lbulo frontal.
1.2.5 Epilepsias del lbulo parietal.
1.2.6 Epilepsias del lbulo occipital.
1.3 Presumiblemente sintomticos (de etiologa desconocida o criptognicos).
II. Epilepsias y sndromes epilpticos generalizados.
2.1 Idiopticos (inicio relacionado con
la edad por orden de aparicin).
2.1.1 Convulsiones neonatales familiares benignas.
2.1.2 Convulsiones neonatales benignas.
28
Epilepsia
2.1.3
Epilepsia mioclnica benigna de la

infancia.
2.1.4 Epilepsia ausencia de la infancia.
2.1.5 Epilepsia ausencia juvenil.
2.1.6 Epilepsia mioclnica juvenil.
2.1.7 Epilepsia con crisis tonicoclnicas
al despertar.
2.1.8 Otras epilepsias generalizadas
idiopticas no definidas.
2.1.9 Epilepsias con crisis precipitadas
por factores especficos de acti vacin.
2.2 Presumiblemente sintomticos
(criptognicos o de causa desconocida).
2.2.1 Sndrome de West.
2.2.2 Sndrome de Lennox-Gastaut.
2.2.3 Epilepsia ausencias mioclnicas.
2.2.4 Epilepsia con crisis mioclnicasastticas.
2.3 Sintomticos.
2.3.1 Con causa inespecfica.
2.3.1.1 Encefalopata mioclnica
precoz.
2.3.1.2 Encefalopata epilptica in
fantil precoz con paroxismos. Supresin.
2.3.1.3 Otras epilepsias generaliza
das sintomticas no definidas.
2.3.2 Sndromes especficos.
2.3.2.1 Las crisis epilpticas pueden complicar muchas
Enfermedades.
III. Epilepsias y sndromes epilpticos de carcter indeterminado focal o
Generalizado.
3.1 Con crisis generalizada y focal simultneamente.
3.1.1 Convulsiones neonatales.
3.1.2 Epilepsia mioclnica grave de la in
fancia.
3.1.3 Epilepsia con punta-onda continua
durante el sueo lento.
3.1.4 Afasia epilptica adquirida (sndrome de Landau-Kleffner).
3.1.5 Otras epilepsias indeterminadas no
definidas
3.2 Sin caractersticas inequvocas de carcter focal o generalizado.
IV. Sndromes especiales
4.1 Crisis ocasionales.
4.1.1 Convulsiones febriles.
4.1.2 Crisis aislada o estado epilptico

aislado.
4.1.3 Crisis desencadenadas por factores metablicos o txicos agudos.
Epilepsias parciales idiopticas (relacionadas

con la edad)
Son epilepsias que aparecen en la infancia, donde
no existe lesin anatmica demostrable. Tienen buen
pronstico y remiten en forma espontnea. Los enfermos no presentan dficit intelectual ni neurolgico, ni
antecedentes significativos, excepto los familiares de
epilepsia parcial benigna. Los tipos de crisis varan de
un caso a otro, pero de manera general siempre es el
mismo en un enfermo dado. El electroencefalograma
intercrtico es normal o presenta puntas focalizadas y
repetitivas de alto voltaje, aunque se acompaan o no
de brotes breves de punta-ondas generalizadas. Durante el sueo las anomalas focales aumentan, pero
su aspecto no cambia.
EPILEPSIA PARCIAL BENIGNA CON PUNTAS

CENTROTEMPORALES
Constituye el sndrome epilptico parcial idioptico

ms frecuente de la edad peditrica. Las manifestaciones clnicas se inician entre los 3 y los 13 aos, con
un mximo entre los 9 y 10 aos. Existe un claro predominio del sexo masculino. Se caracteriza por crisis
parciales breves sensitivas y motoras, de localizacin
hemifacial y tendencia a la generalizacin secundaria.
Las crisis parciales simples y tonicoclnicas generalizadas se presentan con ms frecuencia durante el
sueo. Se ha sealado la presencia de antecedentes
personales y familiares de convulsiones febriles o descargas epilpticas en el electroencefalograma sin manifestaciones clnicas. Las crisis duran de segundos a
2 minutos y a menudo son poco frecuentes. El electroencefalograma muestra la existencia de ondas lentas o
rpidas centrotemporales que se activan durante el
sueo con tendencia a la propagacin secundaria. El
pronstico es excelente y las crisis suelen desaparecer
durante la adolescencia.
EPILEPSIA DE LA INFANCIA CON PAROXISMOS

OCCIPITALES TIPO GASTAUT
Este sndrome fue descrito en 1982 por Gastaut. La
edad de comienzo se sita entre los 15 meses y los 17
aos, con una media de 7 aos. Se ha sealado la existencia de antecedentes familiares de migraa y epilep-
sia, as como antecedentes personales de convulsiones

febriles. No existe predominio de sexo. Los enfermos
tienen un desarrollo psicomotor normal y el examen
neurolgico e intelectual es normal. Los exmenes
neurorradiolgicos son normales, aunque un pequeo
nmero presenta anomalas neurolgicas. Las crisis
comienzan de forma habitual con manifestaciones visuales como, fosfenos, amaurosis, ilusiones y alucinaciones visuales complejas, seguidas con frecuencia de
automatismos, crisis hemiclnicas y tonicoclnicas generalizadas. Se han referido crisis adversivas y
disfsicas. En el 25 % de los casos se reportan cefaleas migraosas, asociadas a nuseas y vmitos. La
presentacin diurna y durante la vigilia es la regla, y la
frecuencia es variable. El electroencefalograma
interictal muestra actividad de base normal. Se observan descargas de punta-ondas de gran amplitud u ondas puntiagudas que aparecen rtmicamente en las
regiones temporales posteriores y occipitales de uno o
ambos hemisferios cuando los ojos permanecen cerrados. El pronstico es bueno.
EPILEPSIA DE LA INFANCIA CON PAROXISMOS

OCCIPITALES TIPO PANAYIOTOPOULOS
Es un sndrome epilptico descrito por
Panayiotopoulos en 1989, que fue incluido en la actual
Clasificacin de la Epilepsias y Sndromes Epilpticos
de la ILAE en el ao 2001. Es la epilepsia parcial
idioptica ms frecuente despus de la epilepsia de la
infancia con puntas centrotemporales. Las crisis se
inician entre los 2 y 8 aos de edad, con un promedio
de 5 aos, en nios con desarrollo neurolgico e intelectual normal. Los ataques son poco frecuentes y en
ocasiones nicos y consisten en crisis motoras focales
asociadas a trastornos del comportamiento y fenmenos autonmicos, que se producen generalmente durante el sueo, aunque un tercio de los casos pueden
ocurrir en la vigilia. Los episodios estn caracterizados
por desviacin tnica de los ojos: movimientos lentos
de desviacin hacia un lado, que suelen ser breves o
prolongados, que con frecuencia evolucionan a
hemiconvulsiones de la cara y de un hemicuerpo, pero
que pueden convertirse en crisis tonicoclnicas generalizadas en el 50 % de los enfermos.
Las primeras manifestaciones en aparecer suelen
ser las vegetativas y los trastornos del comportamiento, las primeras consisten en palidez, sudacin, cianosis, mientras que el trastorno del comportamiento ms
importante es la irritabilidad. Con frecuencia las crisis
29
iniciales pasan inadvertidas, pues se trata de episodios

sutiles de palidez, desviacin ocular y sudacin. Dado
que los ataques suelen ser muy poco frecuentes, en la
mayora de los enfermos no es preciso el tratamiento.
El pronstico es excelente, tanto para el control de las
crisis como para el desarrollo neurolgico y mental de
estos nios.
EPILEPSIA PRIMARIA DE LA LECTURA

Es un sndrome raro donde todas o casi todas las
crisis aparecen electivamente provocadas por la lectura, especialmente si esta se realiza de forma prolongada en voz alta y sobrevienen independientemente del
contenido del texto. Las crisis son de tipo motoras o
sensitivas orofaciales que pueden evolucionar hacia un
ataque tonicoclnico generalizado si no se interrumpe
la lectura. Se ha sealado la ocurrencia de crisis visuales u oculares, aunque son menos comunes. Se ha descrito la evolucin hacia una epilepsia primaria de la
lectura en enfermos que inicialmente padecieron de
una epilepsia benigna con puntas centrotemporales, as
como la asociacin de la primera con epilepsia
mioclnica juvenil. El electroencefalograma es normal
en la mayor parte de los pacientes, pero en un nmero
determinado de estos se observan descargas de punta-ondas bilaterales y paroxsticas temporales. El electroencefalograma crtico presenta ondas angulares de
puntas o complejos de punta-ondas bilaterales pero con
predominio unilateral en las regiones parietotemporales
en el hemisferio dominante en el rea correspondiente
al lenguaje. El pronstico es bueno y los pacientes responden bien al tratamiento.
Epilepsias focales sintomticas

Corresponden a este grupo un nmero muy variado
de epilepsias cuyo origen obedece a mltiples enfermedades y alteraciones. Las crisis son de distintos tipos y dependen de la localizacin de la descarga
epilptica, su distribucin temporal y la edad de aparicin de la epilepsia. El examen de estos enfermos pone
en evidencia la presencia frecuente de alteraciones
neurolgicas, dficit intelectual y anomalas de fondo
en el electroencefalograma. Los estudios funcionales
y de neuroimagen resultan positivos en un alto por ciento
de los casos, pero solo si existe correspondencia entre
la clnica y el resultado del examen este ser considerado como la causa de la epilepsia.
30
Epilepsia
EPILEPSIA PARCIAL CONTINUA CRNICA

DE LA INFANCIA (SNDROME DE KOJEVNIKOW)
Comprende 2 tipos de sndromes epilpticos, el primero se refiere a una forma de crisis que tiene su
origen en la corteza rolndica y est caracterizado por
la existencia de crisis focales clnicas o mioclnicas
que pueden abarcar diferentes segmentos del cuerpo
o todo un hemicuerpo, pero generalmente se focalizan
en una hemicara, mano, miembro superior o inferior y
se repiten de manera continua. La duracin puede extenderse por semanas y hasta meses. El electroencefalograma se caracteriza por la existencia de puntas,
polipuntas, punta-ondas continuas sobre una actividad
de fondo anormal. La segunda forma clnica se conoce como sndrome de Rasmussen y se asocia a una
encefalitis viral crnica focal de comienzo en la infancia y muestra la presencia de crisis focales clnicas
que se acompaan de deterioro intelectual progresivo
y hemiparesia. Se han descrito algunos casos en los
que el proceso se estabiliza o incluso con mejora espontnea, pero el pronstico es malo. Algunos estudios
indican mejora con el empleo de plasmafresis,
corticoides o inmunoglobulinas, pero en general la respuesta es deficiente.
SNDROMES
CARACTERIZADOS POR CRISIS
CON UN MODO ESPECFICO DE ACTIVACIN
En ciertas epilepsias, sintomticas todas o parte de

las crisis, pueden ser desencadenadas por maniobras
especficas de precipitacin. Se trata de formas muy
raras de epilepsias con variables tipos de crisis cuya
clasificacin se basa en la clnica, el factor activador y
otros caracteres clnicos. Los ejemplos clsicos son la
epilepsia-sobresalto y la epilepsia desencadenada por
el movimiento.
EPILEPSIAS DEL LBULO TEMPORAL

Estos tipos de epilepsias se caracterizan por crisis
parciales complejas, simples, con generalizacin secundaria o por asociacin de diferentes tipos de crisis. Con
frecuencia se acompaan de antecedentes de crisis
febriles o familiares con epilepsia. Se observan trastornos de memoria en los individuos que las padecen.
La evaluacin funcional mediante tomografa de emisin de positrones revela una zona de hipometabolismo
de la regin temporal. Los ataques sobrevienen en brotes, a intervalos regulares o imprevisibles. El electroencefalograma intercrtico en ocasiones es normal, pero
se aprecia con relativa frecuencia ligera asimetra de
la actividad de fondo, pero la asimetra puede ser marcada. Si las crisis son focales simples, estn caracterizadas por sntomas autonmicos y/o psquicos asociados
o no con fenmenos sensoriales olfativos o auditivos,
incluyendo ilusiones. Muchas veces el paciente percibe una sensacin epigstrica ascendente. Si las crisis
son parciales complejas, usualmente, comienzan con
un cese de la actividad motora seguida de automatismos
oroalimentarios o de otro tipo. La duracin de los episodios es de ms de un minuto y estn seguidos de
confusin y amnesia. El electroencefalograma con electrodos profundos mejora la deteccin de anomalas
interictales, las que aparecen como puntas, ondas angulares unilaterales o bilaterales sincrnicas o
asincrnicas que se extienden ms all de la regin
temporal. El electroencefalograma crtico muestra distintas modificaciones de la actividad de base, tales
como, la supresin de esta, actividad de bajo voltaje
con puntas rtmicas u ondas lentas. Las crisis epilpticas de la zona mesiotemporal o lmbica del lbulo temporal son las ms frecuentes y tienen similitud con las
descritas con anterioridad. Las crisis tienen como sntomas y signos la existencia de molestias epigstricas
ascendentes, eructos, rubor facial, apnea, dilatacin
pupilar, miedo, pnico, alucinaciones olfatorias y/o
gustativas. Ilusiones, alucinaciones auditivas, estados
de ensoacin, ilusiones visuales y trastornos del lenguaje forman el cortejo de los sntomas de las crisis de
la regin lateral del lbulo temporal dominante; estas
crisis pueden evolucionar hacia complejas si se extienden a las regiones temporales mesiales o extratemporales.
EPILEPSIAS DEL LBULO FRONTAL

En estas formas de epilepsias las crisis pueden ser,
focales simples, parciales complejas, crisis secundariamente generalizada o asociarse. Las crisis son frecuentes durante el da, pero tambin se presentan
durante el sueo nocturno. En ocasiones son interpretadas como crisis psicgena y no es infrecuente el desarrollo de un estado epilptico. Son muy sugestivas
de crisis frontales, la ausencia de confusin posictal, la
brevedad de las crisis, la rpida generalizacin secundaria, las manifestaciones motoras tnicas o posturales
en primer plano, los automatismos gestuales complejos
y las cadas frecuentes. El electroencefalograma puede ser normal o muestra actividad de fondo con puntas
u ondas lentas angulares en regin frontal unilateral o
bilateral. En ocasiones las alteraciones en el EEG preceden al inicio de la crisis, lo que le confiere valor loca-
lizador, con actividad rpida de poca amplitud frontal o

multilobar, con frecuencia entremezclada con puntas,
puntas rtmicas y polipuntas rtmicas u ondas lentas
angulares aisladas de gran amplitud, bilaterales, seguidas de aplanamiento difuso de la actividad. Es importante recordar que diversas zonas del lbulo frontal
pueden ser afectadas rpidamente por las crisis y que
estos tipos de crisis son difciles de discernir. Las crisis
que se originan en el rea motora suplementaria se
caracterizan por manifestaciones posturales, tnicas
focales, vocalizacin, arresto del lenguaje y posturas
de combate. Los ataques de la regin del cngulo son
de tipo parcial complejo, con signos vegetativos,
automatismos gestuales y cambios del humor y del
afecto. En las crisis de la regin frontopolar ocurren
pensamiento forzado, movimientos adversivos de la
cabeza y de los ojos, prdida de la conciencia, movimientos contraversivos, sacudidas clnicas axiales y
signos vegetativos. Las manifestaciones olfativas,
vegetativas, gestuales y motoras son propias de la corteza orbitofrontal, en tanto las que se originan en la
zona dorsolateral del lbulo frontal son de tipo tnico
con movimientos de versin de los ojos y la cabeza y
detencin de la vocalizacin. La activacin epilptica
de la regin opercular da origen a movimientos de
masticacin, salivacin, deglucin, sntomas farngeos,
arresto del lenguaje, sensacin epigstrica, miedo y
fenmenos vegetativos. Adems, ocurren movimientos clnicos de la cara ipsilaterales y contralaterales.
Se constatan manifestaciones sensitivas como adormecimiento de las manos. Las alucinaciones gustativas
son frecuentes. En caso de compromiso de la regin
prerrolndica inferior se presenta arresto del lenguaje,
vocalizacin, movimientos tonicoclnicos de la hemicara
contralateral o movimientos de deglucin. En la corteza motora las crisis estn constituidas por movimientos
motores con o sin marcha, de comienzo en las extremidades superiores contralaterales. En la zona correspondiente a la corteza paracentral los movimientos son
motores de tipo tnico contralaterales del miembro inferior, seguido de parlisis posictal.
EPILEPSIAS DEL LBULO PARIETAL

Las crisis estn caracterizadas por ser parciales
simples con generalizacin secundaria. Ocasionalmente
se observan crisis parciales complejas a partir de crisis
simples que se acompaan de propagacin de las descargas ms all del lbulo temporal. Son episodios de
tipos sensitivos con parestesias y sensacin de choque
elctrico que pueden quedar autolimitadas o progresar
31
en forma de marcha jacksoniana, con experimentacin por parte del enfermo que una parte de su cuerpo
se desplaza acompaado o no de prdida del tono muscular. Las zonas ms afectadas son las que tienen una
representacin cortical ms amplia, que en este caso
son la mano, el miembro superior y la cara. Existen
sensaciones de reptacin lingual, rigidez o fro. Estos
fenmenos focales pueden ser bilaterales. Tambin se
observan sntomas de cada libre, sofocacin o nuseas, si est afectada la porcin lateral del lbulo
parietal. Hay dolor en forma de disestesia superficial
de tipo quemante o dolor difuso, pero intenso. Las
manifestaciones visuales adoptan la forma de alucinaciones estructuradas. La metamorfopsia corresponde
a paroxismos del hemisferio cerebral no dominante.
Los fenmenos negativos como, adormecimiento, sensacin de ausencia de una parte o de un hemicuerpo
(asomatognosia) se originan cuando el hemisferio no
dominante es el comprometido. El vrtigo severo o la
desorientacin espacial son indicativos de un origen de
la descarga en la parte inferior del lbulo parietal. En
las crisis que se originan en el hemisferio dominante se
observan perturbaciones de la recepcin y conduccin
del lenguaje. Si la zona paracentral es la afectada pueden ocurrir sensaciones genitales, rotatorias o trastornos posturales.
EPILEPSIAS DEL LBULO OCCIPITAL

Las crisis son generalmente parciales simples con
generalizacin secundaria. Cuando se propagan fuera
del lbulo occipital se observan crisis parciales complejas. La asociacin entre crisis de epilepsia del lbulo occipital y migraa es discutida, pero no es menos
cierto que un nmero significativo de enfermos padecen ambos trastornos. Las alteraciones clnicas principales son de tipo visual. Los sntomas visuales
elementales estn constituidos por fenmenos negativos como escotomas, amaurosis y hemianopsia o positivos como lneas de zigzag, centelleos y fosfenos y se
localizan en el campo visual contralateral al paroxismo
cortical, pero tambin pueden afectar todo el campo
visual. Es comn la presentacin de ilusiones de la percepcin visual, con deformacin de los objetos tales
como, cambios de tamao, alteracin de la distancia,
inclinacin de los objetos en relacin con un plano o
cambios de la forma. Las alucinaciones de este tipo
estn representadas por escenas coloridas de complejidad variable. Estas son causadas por una descarga
en la unin parietotemporooccipital. Los primeros sntomas de una crisis pueden incluir una versin tnica o
32
Epilepsia
clnica contralateral de la cabeza o solo los ojos desviacin oculoclnica u oculogira-, as como sacudidas
palpebrales o cierre forzado de los prpados. La existencia de osciloscopia del medio ambiente o del propio
cuerpo del paciente no es rara. Las descargas pueden
extenderse al lbulo temporal e incluir manifestaciones del tipo de las crisis que se producen cuando se
afectan las regiones temporoposterolaterales o
hipocampo-amigdalina. Cuando el foco epilptico primario est situado al nivel de la regin supracalcarina,
la descarga epilptica puede extenderse hacia la convexidad suprasilviana o hacia la corteza mesial y simular una crisis del lbulo parietal o frontal. La propagacin
secundaria hacia la zona occipital contralateral si es
rpida, a veces evoluciona hacia una generalizacin
secundaria.
Epilepsias parciales presumiblemente

sintomticas (criptognicas)
Este grupo de epilepsias, tambin denominadas por
algunos como de causa oculta o no constatada, se presumen como secundarias, pero su causa resulta desconocida. Pueden adoptar cualquiera de las formas de
las epilepsias parciales secundarias. Las crisis son de
tipo parcial simple, complejas, secundariamente generalizadas o coexistir ms de un tipo de crisis en un
mismo paciente. Con frecuencia se encuentran diversos factores intrnsecos asociados que sealan hacia
un probable origen, como son, el alto nmero de casos
que comienza en la primera infancia y en la edad adulta de la vida, presencia de crisis complejas, asociacin
de diferentes tipos de crisis en un mismo paciente y
elevado nmero de episodios. Es fcil deducir que no
es raro encontrar en estos casos cierto grado de retraso mental y alteraciones en la exploracin
neuropsicolgica y neurolgica, que se deben considerar como predictores, pero no se encuentran asociados con anomalas estructurales y funcionales
directamente relacionadas con las crisis. El electroencefalograma de base es variable y puede ser normal,
pero lo ms probable es encontrar actividad intercrtica
anormal de tipo focal o multifocal o un enlentecimiento
focal o generalizado del trazado, as como la persistencia de paroxismos aun cuando se haya impuesto el tratamiento al paciente y este tenga control de sus crisis.
La incidencia de este tipo de crisis se ha venido siguiendo con atencin en los ltimos aos y es variable,
pero lo que s es cierto es que en la medida que se
reporten avances en los estudios de la gentica
molecular, los estudios funcionales y la neuroimagen,

el por ciento de individuos en este grupo disminuir.
Epilepsias y sndromes epilpticos

generalizados idiopticos
Se trata de epilepsias como su nombre lo indica
con crisis de tipo generalizadas relacionadas con la edad
de comienzo. Las crisis pueden ser de ausencias,
clnicas, mioclnicas, tonicoclnicas o mixtas. Los datos personales de los enfermos son negativos, pero los
familiares revelan en un alto nmero antecedentes de
epilepsia con el mismo tipo de crisis de la que padece
el paciente. Representan entre el 10 y el 15 % de todas las epilepsias, pero su prevalencia vara segn la
edad, aparecen a travs de toda la vida, pero resultan
raras despus de los 20 aos de edad. El examen
neurolgico, mental y neuropsicolgico de los pacientes son normales. El trazado EEG de base es normal
aunque en ocasiones revela actividad lenta o puntas de
tipo generalizado. Los estudios de neuroimagen y funcionales son normales. Las caractersticas del electroencefalograma crtico dependen del sndrome
especfico.
CONVULSIONES NEONATALES FAMILIARES BENIGNAS

Este sndrome fue identificado por Rett. Las crisis
aparecen de forma tpica entre el segundo y tercer
das de la vida, con un intervalo entre el segundo y
decimoquinto das, en recin nacidos aparentemente
sanos. Los episodios son clnicos, o con mucha menos
frecuencia, tnicos, lateralizados, que se propagan de
un hemicuerpo a otro, o bilaterales, que pueden
acompaarse o no de apnea. Se repiten varias veces
al da y cesan espontneamente durante varias horas,
son de breve duracin (1 a 3 minutos) y suelen ceder a
partir del sptimo da o repetirse espordicamente despus de este. El trazado electroencefalogrfico
intercrtico es normal o presenta anomalas discontinuas
focales o adopta el trazado denominado de puntas theta
alternantes, que no son ms que paroxismos theta de
predominio rolndico tanto en la vigilia como durante
el sueo. El trastorno es autosmico dominante con un
alto grado de penetrancia y est ligado al cromosoma
20q13.2, aunque en algunas familias estn ligados al
cromosoma 8. Se conoce en la actualidad que se trata
de una canalopata en 2 canales del potasio: el KCNQ2
para el locus del cromosoma 20 y el KCNQ3 para el
locus del cromosoma 8.
CONVULSIONES NEONATALES BENIGNAS

Ocurren crisis clnicas que aparecen alrededor del
quinto da de la vida con un intervalo de comienzo entre el tercero y sptimo das. Las manifestaciones son
de tipo clnicas y son unilaterales o bilaterales. Existe
predominio del sexo masculino y no existen antecedentes familiares de epilepsia. Las crisis desaparecen
tempranamente y el desarrollo psicomotor es normal
con una buena respuesta al tratamiento. El electroencefalograma interictal pone en evidencia la existencia
de ondas thetas alternantes puntiagudas.
EPILEPSIA MIOCLNICA BENIGNA DE LA INFANCIA

Es una entidad rara descrita en la dcada del 80 del
pasado siglo y representa aproximadamente el 7 % de
las epilepsias mioclnicas. Desde el punto de vista clnico se caracteriza por la presentacin de salvas cortas de mioclonias que aparecen en el transcurso del
primer al segundo ao de la vida en nios con examen
fsico normal, pero con frecuente historia familiar de
convulsiones o epilepsia. Las crisis mioclnicas son
generalizadas y afectan al eje corporal y a los miembros, con cada de la cabeza sobre el tronco y movimientos de elevacin-abduccin de miembros
superiores y flexin de los inferiores con desequilibrio
o cadas sin prdida de conciencia. Las crisis son breves, de 1 a 3 segundos de duracin, aunque pueden
prolongarse hasta 8 10 segundos. Se presentan de
forma aisladas a pesar de que, a veces, se repiten de
forma seudorrtmica. No se conocen factores
desencadenantes, salvo la fotoestimulacin. Habitualmente se presentan durante el da, sin horario y desaparecen durante el sueo profundo. En ocasiones se
recoge el antecedente de crisis febriles antes de la
aparicin de las mioclnicas. El examen neurolgico
es normal. Los estudios de neuroimagen son normales. El electroencefalograma intercrtico es normal,
mientras que en el crtico durante la sacudida mioclnica
se traduce por una descarga de punta-ondas o
polipunta-ondas generalizadas y rpidas, que se
incrementan con la fotoestimulacin y el sueo. El desarrollo psicomotor siempre es normal, pero si el nio
no recibe tratamiento temprano puede padecer de trastornos del comportamiento y tener dificultades escolares. Sin tratamiento las crisis se mantienen o se
intensifican hasta los 8 a 10 aos, as mismo pueden
aparecer crisis tonicoclnicas durante la pubertad. Las
manifestaciones clnicas mejoran simultneamente con
el electroencefalograma, aunque pueden persistir com-
33
plejos punta-ondas durante aos. El medicamento de

eleccin para el tratamiento es el cido valproico, con
el que se logra el control de las crisis.
EPILEPSIA AUSENCIA DE LA INFANCIA (PICNOLEPSIA)

Este sndrome es privativo de la niez, en la edad
escolar entre los 6 y 8 aos de edad, y presenta predisposicin gentica con predominio del sexo femenino.
Las crisis son tan breves que los pacientes no se percatan de ellas y para los testigos presenciales parecen
un momento de abstraccin del nio. El ataque aparece sin advertencia, consiste en interrupcin repentina
del conocimiento. El paciente fija la mirada y deja con
brevedad de hablar y responder que es el fenmeno al
cual se le ha denominado ausencia. El 10 % de los
enfermos queda totalmente inmvil durante el ataque,
en los restantes se observa una sacudida breve de tipo
clnico de los msculos faciales, prpados, dedos de
las manos o ligera sacudidas de los brazos a un ritmo
de 3 por segundo. Durante el ataque son frecuentes
los automatismos en forma de chasquido de los labios,
movimientos masticatorios y movimientos desmaados.
El chasquido de los labios es comn observarlo en los
ataques desencadenados por la hiperventilacin. El tono
puede estar ligeramente disminuido o aumentado. Los
enfermos no caen al suelo de manera general y la duracin promedio de la crisis es de 2 a 10 segundos,
aunque en ocasiones se puede prolongar algo ms,
perodo durante el cual el paciente detiene su actividad, pero en ocasiones contina realizando actos complejos. Una vez concluida la crisis el enfermo restablece
el contacto con el medio y prosigue su actividad previa. Solo la prdida del hilo de la conversacin o el
cese de la lectura o de lo que estaba realizando pone
de manifiesto que ha ocurrido un perodo en blanco.
La hiperventilacin voluntaria es una forma eficaz de
inducir las crisis de ausencia. Pueden ocurrir desde
varios hasta cientos de ataques al da, a veces agrupados en determinadas horas. Es comn relacionar las
crisis con falta de atencin en la escuela cuando el
nio est sentado tranquilamente, sin participar en las
actividades, lo que es sealado por los maestros como
distraccin y entretenimiento que se acompaa de bajo
rendimiento escolar. Rara vez las crisis comienzan antes de los 4 aos o despus de la pubertad. El electroencefalograma intercrtico es normal o muestra
actividad lenta generalizada. Durante las crisis el trazado se caracteriza por la presencia de punta-ondas a
3 ciclos por segundo o poliespigas a 4 6 hertzios. La
frecuente asociacin familiar de esta entidad ha lleva-
34
Epilepsia
do a pensar en la posibilidad de una alteracin gentica,

sin que se haya precisado cul es el gen causal. La
respuesta al tratamiento es buena, en especial al cido
valproico. Las crisis tienden a disminuir durante la adolescencia y a menudo desaparecen, aunque en muchos casos quedan sustituidas por crisis convulsivas
generalizadas.
EPILEPSIA AUSENCIA JUVENIL

Representa aproximadamente el 10 % de las epilepsias generalizadas idiopticas de la adolescencia.
Afecta por igual ambos sexos y las crisis comienzan
entre los 7 y 16 aos con un pico entre los 10 y 12
aos. Las crisis son de ausencias tpicas con una frecuencia que suele ser entre 1 y 10, es decir, mucho
menor que en la epilepsia ausencia infantil. Se caracterizan por producir una profunda alteracin de la conciencia, si bien no tan grave como la anterior, incluso
pueden retener algn grado de respuesta y una leve
conciencia del episodio. Se acompaan de
automatismos generalmente periorales. La duracin de
las ausencias es larga, entre 3 y 30 segundos. La descarga del electroencefalograma consiste en una punta-onda o polipunta-onda regular y continua; en la fase
inicial su frecuencia debe ser mayor de 2,5 Hz, con
posterior disminucin progresiva de esta. En el 15 al
25 % de los pacientes suceden mioclonias, leves,
infrecuentes y que no tienen que coincidir con las ausencias. Hay un incremento de la existencia de trastornos epilpticos en la familia, pero no ha sido posible
aislar un gen. El 70 % de los pacientes responden a la
medicacin, en especial al cido valproico o a la asociacin de este con etosuximida. Las crisis
tonicoclnicas pueden aparecer hasta en el 80 % de
los casos entre 1 y 10 aos despus.
EPILEPSIA MIOCLNICA JUVENIL

Se trata de una epilepsia pobremente diagnosticada,
aunque su prevalencia ha aumentado en las ltimas
dcadas. Aparece en la adolescencia y se considera
que la edad promedio de comienzo es de 14,6 aos.
Afecta por igual ambos sexos y se caracteriza por presentar crisis mioclnicas, tonicoclnicas generalizadas
y ausencias. Las ausencias son las primeras en aparecer, seguidas entre 1 y 9 aos ms tarde por crisis
mioclnicas y por ltimo de ataques tonicoclnicos generalizados. Las mioclonias generalmente ocurren al
despertar, sobre todo tras la privacin de sueo o el
consumo excesivo de alcohol, lo que le confiere un
claro ritmo circadiano que las diferencia de otros tipos

de epilepsias mioclnicas. No existen signos de alteracin neurolgica o intelectual. Las mioclonias afectan
a msculos proximales y distales, en especial a los dedos, con cadas frecuentes de los objetos. Son siempre bilaterales y a diferencia de las mioclonias de las
epilepsias mioclnicas progresivas, nunca se afectan
msculos aislados sino grupos sinrgicos, que originan
un movimiento de todo el miembro. La conciencia no
est afectada durante la sacudida. Las ausencias se
producen en un tercio de los enfermos, son simples y
tpicas, sin automatismos o mioclonias y con solo leve
toma de la conciencia que el adulto describe como una
falta momentnea de la concentracin. Al inicio de la
enfermedad pueden ser frecuentes como en la
picnolepsia, pero conforme progresa la edad se hacen
menos frecuentes. Los factores precipitantes de las
crisis son la fatiga, la ingesta de alcohol y la privacin
de sueo. En el 30 % de los enfermos est presente la
fotosensibilidad y pueden ser provocadas por emociones fuertes, la menstruacin, la concentracin, el estrs
y la hiperventilacin. El electroencefalograma es siempre anormal si el paciente no tiene tratamiento. Si es
normal y se sospecha este tipo de epilepsia es til realizar un EEG tras la privacin de sueo, lo que eleva el
rendimiento. Las descargas son paroxsticas y consisten en puntas o polipuntas junto a ondas lentas. En
general, la frecuencia es mayor al comienzo, pero luego existe fragmentacin de ellas y duran entre 1 y
20 segundos. Son ms frecuentes las breves que las
prolongadas. En un tercio de los pacientes se observan
anomalas focales independientes o asociadas a paroxismos generalizados. Este tipo de epilepsia persiste
toda la vida, pero ms del 90 % de los enfermos tiene
un buen control, por lo que resulta importante realizar
el diagnstico correcto, ya que no es conveniente intentar la retirada de la medicacin a pesar del control,
pues cabe esperar una recurrencia entre el 75 y el
100 % de los casos. Tampoco es aconsejable esperar
una segunda crisis para iniciar el tratamiento. El cido
valproico controla el 80 % de los enfermos. Si no se
logra el control con este se puede aadir clonazepam
por la noche. Se ha sugerido que existe una elevada
proporcin de enfermos con antecedentes familiares
de epilepsia, que ocurre entre el 15 y el 60 %. Se plantea que hay varias formas de herencia, entre ella la
polignica, la autosmica dominante con penetrancia
variable, la ligada a 2 genes, o bien que pueda deberse
a distintos genotipos. En diferentes familias se ha ligado al brazo corto del cromosoma 6, locus EJM1.
EPILEPSIA CON CRISIS TONICOCLNICAS GENERALIZADAS AL DESPERTAR
Es una epilepsia caracterizada por crisis

tonicoclnicas generalizadas que se inician en la segunda dcada de la vida. En el 90 % de los enfermos
los ataques comienzan electiva o predominantemente
poco despus del despertar, no importa la hora del da,
o bien en el perodo de relajacin vespertina. En ocasiones ocurren crisis de ausencias o mioclonias, pero
estas son raras. Se plantea que para el diagnstico es
necesario que ocurran al menos 6 crisis relacionadas
con el despertar. Existe una alta incidencia de antecedentes familiares de epilepsia y afecta ligeramente ms
a los hombres que a las mujeres. La edad de comienzo
vara entre los 6 y 47 aos, pero el 80 % de los casos lo
hacen en la segunda dcada. Las crisis pueden ser
precipitadas por la fatiga excesiva, el consumo de alcohol o la privacin de sueo y el nmero de episodios
se incrementa con la edad, pero el papel de los factores que las provocan disminuye. La enfermedad se
mantiene a lo largo de la vida y existe una marcada
tendencia a la recurrencia si se retira el tratamiento. El
examen neurolgico y el estado mental es normal y los
estudio de neuroimagen y funcionales no revelan anomalas. El EEG de base es normal y existe respuesta
fotosensitiva. Los paroxismos estn caracterizados por
descargas de puntas, polipunta-ondas y ondas lentas
generalizadas. La respuesta al tratamiento es satisfactoria y se logra el control de las crisis en ms del 80 %
de los pacientes.
Epilepsias generalizadas presumiblemente

sintomticas (criptognicas)
SNDROME DE WEST
El sndrome de West o espasmo masivo infantil fue
descrito por el doctor. West en 1841, al observarlo en
su pequeo hijo. En una carta dirigida a la revista Lancet
describe las manifestaciones clnicas y solicita orientaciones sobre el tratamiento. Segn diferentes estudios
tiene una incidencia entre 0,16 y 0,45 x 1 000 nacidos
vivos. El sndrome se define por la ILAE por la presencia de espasmos masivos, retraso o detencin del
desarrollo psicomotor y electroencefalograma
hipsarrtmico. Desde el punto de vista etiolgico se
pueden clasificar en sintomticos y criptognicos. Los
criptognicos seran aquellos en los que no se logra
identificar causa alguna de este proceso. Los espasmos masivos infantiles son concretamente una mani-
35
festacin tnica, brusca, repentina, breve, normalmente bilateral y simtrica, que abarca la musculatura del
cuello, tronco y extremidades, y que predominantemente la vemos aparecer como un fenmeno flexor. Se ha
descrito combinacin de espasmos flexores y
extensores; pero los flexores son los ms caractersticos y ms frecuentes, y tal vez representen del 40 al
50 % de todos los espasmos. Los espasmos extensores
estn caracterizados por una extensin brusca y sbita
del cuello y del tronco, con extensin y abduccin de
los brazos hacia atrs y son menos comunes. La
hipsarritmia es el complejo electroencefalogrfico ms
destacable relacionado con este sndrome, pero no es
el nico. El trmino hipsarritmia se refiere a un aspecto del EEG cuando encontramos un patrn de muy
alto voltaje, de 500 microvoltios, a veces ms, de ondas lentas muy pobremente organizadas con espigas y
ondas agudas que ocurren al azar en todas las reas
corticales. Este sndrome es de difcil tratamiento y
resistente a los frmacos convencionales. El ACTH,
el cido valproico, vigabatrina y actualmente topiramato
son los medicamentos empleados con mejor respuesta.
SNDROME DE LENNOX-GASTAUT
Este sndrome est caracterizado por la presencia
de varios tipos de crisis, tnicas, atnicas y ausencias
atpicas generalizadas, que aparecen entre 1 y 8 aos
de edad, cuyo electroencefalograma interictal muestra
actividad lenta anormal del ritmo de base interrumpido
por complejos de punta-ondas lentas, de menos de 3 Hz
y deterioro mental progresivo. El sndrome fue descrito por Lennox y Davis en 1950. La incidencia anual se
calcula en 0,1 por 100 000 habitantes y ocurre en el 3,2 %
de los nios epilpticos entre los 5 y 15 aos de
edad. Existe predominio del sexo masculino. Entre el
25 y el 70 % de los casos se consideran criptognicos
y el resto obedece a diversas causas. Las crisis ms
frecuentes son las atnicas y las ausencias atpicas.
Las crisis atnicas en los menores de 3 aos afectan
los msculos del cuello y provocan cada de la cabeza.
En los nios mayores afectan los msculos del tronco
y las extremidades y causan cadas al suelo. Aproximadamente el 25 % de los enfermos presentan estado
epilptico. Es una de las formas ms grave de epilepsia en el nio, ya que las crisis son refractarias al tratamiento y el deterioro mental es progresivo. El
electroencefalograma de base durante la vigilia es ms
lento de lo normal para la edad, interrumpido por complejos punta-ondas de 2,5 Hz o menos, sincrnicos, bilaterales, pero asimtricos. Durante el sueo ocurren
36
Epilepsia
rfagas de espigas u ondas agudas a 10 Hz que se han

asociado con crisis clnicas clnicas. El tratamiento para
detener las crisis y el deterioro progresivo de estos
enfermos fracasa. El antiepilptico de eleccin es el
cido valproico como monoterapia, pero si este no controla las crisis se deber aadir una benzodiacepina.
En la actualidad si las crisis no se logran reducir ms
all del 50 %, se recomienda el uso de topiramato durante 3 meses y si no se consigue xito debemos retirarlo y aadir lamotrigina.
deterioro mental no es grave. No se han identificado

loci genticos ni genes en esta entidad. El sndrome es
raro y su diagnstico resulta difcil. El tratamiento muchas veces fracasa en el control de las crisis y estas
persisten a pesar de la politerapia. Recientemente
Sugawara y otros han descrito 2 miembros de una familia con una mutacin en SCN2A, que tenan una forma leve de la enfermedad.
EPILEPSIA AUSENCIA MIOCLNICA
CON CAUSA INESPECFICA
Esta epilepsia se inicia entre los 2 y 17 aos de edad

con un promedio hacia los 8 aos. Afecta por igual a
ambos sexos y las crisis de ausencias es el tipo de
ataque fundamental, pero estas se acompaan de
mioclonias rtmicas bilaterales y alrededor del 20 % de
los casos de crisis tnicas. Los estudios videoEEG han
permitido perfilar mejor los criterios de esta forma de
epilepsia. A veces se asocian automatismos ligeros,
trastornos vegetativos o emisin de orina. El 70 % de
los pacientes que la padecen presentan en algn momento de la evolucin retraso mental. Hay un incremento de padecimiento familiar de epilepsia, pero el
modo de herencia no se ha establecido. El electroencefalograma crtico muestra descargas de punta-ondas a 3 Hz. Para el tratamiento se utiliza el valproato
asociado a etosuximida o la lamotrigina, aunque las
crisis son difciles de controlar y el pronstico est
ensombrecido por la presencia de retraso mental.
Encefalopata mioclnica precoz
EPILEPSIA MIOCLNICO-ASTTICA
Este tipo de epilepsia fue descrito por Doose en el
ao 1970, quien encontr que aproximadamente el
32 % de los afectados con esta entidad tenan antecedentes familiares de epilepsia, de ah que planteara su
posible origen gentico. El propio Doose sugiri que se
trataba de un trastorno polignico al demostrar que las
crisis eran generalmente benignas, convulsiones febriles o ataques tonicoclnicos, que ocurran antes de los
5 aos de edad, es excepcional que haya otros familiares con epilepsia mioclonicoasttica. El cuadro clnico
suele iniciarse con crisis febriles y posteriormente crisis atnicas, mioclnicas, ausencias o crisis
mioclonicoastticas. Tiene todas las caractersticas que
justifican su inclusin dentro del fenotipo de convulsiones febriles plus, de la que puede considerarse una
forma clnica con resistencia teraputica y con posibilidad de deterioro cognitivo, aunque habitualmente el
Epilepsia generalizada sintomtica
Aparece antes de los 3 meses de edad y se caracteriza por mioclonias fragmentarias y posteriormente
por crisis parciales errticas, mioclonias masivas o espasmos tnicos. El EEG muestra brotes de supresin
que pueden evolucionar hacia la hipsarritmia. La evolucin es grave, el desarrollo psicomotor se interrumpe
y el nio puede morir en el primer ao de la vida. Los
casos familiares son frecuentes, lo que sugiere uno o
varios errores del metabolismo, pero la transmisin
gentica no es homognea.
Encefalopata epilptica infantil precoz
con paroxismos-supresin
Este sndrome tambin se conoce como sndrome
de Ohtahara y se trata de una encefalopata epilptica
de presentacin temprana en la infancia y que se acompaa de un electroencefalograma interictal caracterizado por una actividad de fondo de supresin y salva.
Las caractersticas de este sndrome son: comienzo de
las convulsiones en la primera infancia, convulsiones
tnico-espasmdicas refractarias al tratamiento
antiepilptico, retraso psicomotor, trazado electroencefalogrfico intercomicial de supresin y salva, causas
mltiples, evolucin hacia el sndrome de West y mal
pronstico. La edad de comienzo es entre horas y 3
primeros meses despus del nacimiento. Los espasmos tnicos estn presentes en el 100 % de los casos.
Otros tipos de convulsiones incluyen hemiconvulsiones,
tonicoclnicas generalizadas, movimientos de torsin,
clnicas parciales o multifocales y mioclnicas
multifocales. Las convulsiones se asocian con frecuencia a salivacin excesiva, taquipnea, crisis
oculogiratorias y cambios de color. Los estudios por
neuroimagen muestran un nmero significativo de
anormalidades. La anomala ms frecuente es la atrofia cortical generalizada. Otras son: la poroencefalia,

hemiatrofia, ausencia de cuerpo calloso, desmielinizacin y reas de baja densidad. Los patrones de
base caractersticos, con frecuencia evolucionan a
hipsarritmia y el EEG crtico consiste en la aparicin
de ondas rpidas de 16 a 18 Hz, repetitivas, de bajo
voltaje, seguido de aplanamiento de la actividad de fondo. El tratamiento de estos enfermos es muy difcil y
entre los antiepilpticos empleados se encuentran,
fenobarbital, carbamazepina, valproato y ACTH, este
ltimo beneficioso en algunos casos. El pronstico es
malo, con retraso mental en todos los casos y una mortalidad mayor del 50 % durante la lactancia.
SNDROMES ESPECFICOS
Muchas enfermedades pueden complicarse durante su evolucin por la existencia de crisis epilpticas.
Se incluyen en este acpite los trastornos en los que
las crisis son el sntoma dominante o inicial. Se tratan
de sndromes disgenticos como la esclerosis tuberosa, lisencefalia, heterotopas neuronales y/o errores innatos del metabolismo. Dentro de este grupo las
epilepsias mioclnicas progresivas representan un importante por ciento de casos, especialmente sialidosis,
encefalomiopatas mitocondriales, enfermedad de
Lafora, sndrome de Ramsay-Hunt, lipofuscinosis
ceroideas, enfermedad de Unverricht-Lundborg, por
citar slo algunas.
Las crisis epilpticas y complicacin

de muchas enfermedades
A. Esclerosis tuberosa. El complejo de la esclerosis tuberosa es una enfermedad con herencia
autosmica dominante y heterogeneidad clnica, incluso entre miembros de una misma familia. En la mayora de los enfermos se asocia retraso mental con
epilepsia refractaria. Se trata de espasmos infantiles o
crisis parciales con generalizacin secundaria. Es una
enfermedad que afecta la piel y el sistema nervioso
central, con posibilidad de desarrollar hamartomas y
ms raramente hamartoblastomas en diversos rganos, entre ellos el cerebro. Se han identificado 2 genes
causantes de la enfermedad, localizados en el
cromosoma 16p13.3 y 9q34, sin que haya podido determinar rasgos fenotpicos que permitan la diferenciacin entre los afectados por una u otra alteracin
gnica. No se conocen enfermos en los que haya un
genotipo donde estn los 2 genes implicados.
37
El gen detectado en el cromosoma 9q34 se denomina TSC-1 y es el responsable de la produccin de la

protena llamada hamartina, a la que se le atribuye una
funcin como gen de supresin tumoral. El gen localizado en el cromosoma 16p13.3 se ha denominado TSC-2,
el cual es el responsable de la sntesis de una protena
denominada tuberina, que tiene regiones similares a la
protena GAP, activadora de la guanosina trifosfatasa
(GTPasa), una molcula con una importante funcin
de supresin tumoral. Esta alteracin gentica origina
un trastorno del desarrollo neuronal, que a su vez desempea un papel esencial en la expresividad epilptica. La tuberina se ha encontrado en los pequeos vasos
de muchos rganos, entre ellos el cerebro, neuronas
corticales y clulas de Purkinje del cerebelo. Se ha
sugerido que la mutacin del gen TSC-2 tiene un papel
decisivo en el desarrollo de tuberomas subcorticales,
tumores vasculares y atrofia focal cortical cerebelosa,
hallazgos comunes en los enfermos con esclerosis tuberosa.
B. Lisencefalia. Su definicin conceptual hay que
hacerla dentro del complejo agiria-paquigiria. La agiria
se corresponde con la ausencia de circunvoluciones
cerebrales, en tanto la paquigiria se trata de la disminucin de ellas. La diferencia entre una y otra es solo
de orden cuantitativo, y entre ambos trastornos hay un
amplio espectro de variedades, e incluso, en un mismo
paciente pueden encontrarse combinaciones de las 2
entidades en distintas zonas de los hemisferios cerebrales. La lisencefalia tiene un origen gentico y se
han localizado 2 mutaciones diferentes: una en el
cromosoma 17p13.3 y otra en el cromosoma X. Entre
las diferentes variedades de lisencefalia, las 2 mejores
definidas y frecuentes son la lisencefalia tipo I y tipo II.
En la lisencefalia tipo I, la corteza cerebral est constituida por 4 capas. Existen 2 subtipos de lisencefalia
tipo I, la forma aislada y el sndrome de Miller-Dieker.
En ambas formas, el inicio clnico suele producirse por
medio de una epilepsia, lo ms frecuente son espasmos infantiles con electroencefalograma hipsarrtmico
o no. En ambos subtipos se localiza la mutacin en el
cromosoma 17p13.3 en el gen LIS1, que codifica una
subunidad del factor acetilhidrolaxa encargado de activar el desarrollo de la corteza y de inactivar una molcula llamada factor de activacin de las plaquetas.
La diferencia gentica entre ambas entidades es que
la lisencefalia aislada se considera como un sndrome
de afectacin de un gen nico (ISL-1) y el sndrome
de Miller-Dieker aparece como resultado de la afectacin de genes contiguos, de manera que los genes
distales al ISL-1 son los responsables de la dismorfia
38
Epilepsia
facial que presentan estos nios, a diferencia del otro

subtipo donde la dismorfia facial es mucho menos significativa.
En la lisencefalia tipo II, anatomopatolgicamente
se detecta una mezcla de agiria, micropoligiria y agiria
muy desorganizada, con cmulos de neuronas orientadas de forma irregular, separadas por bandas de gla y
sin la estructura en capas de la corteza cerebral. Esta
forma se observa en 2 entidades, la distrofia muscular
congnita de Fukuyama y el sndrome de WalkerWarburg. Ambas enfermedades cursan con crisis epilpticas, principalmente en los 5 primeros aos de la
vida, as como registros electroencefalogrficos con
alteraciones. En la distrofia muscular congnita de
Fukuyama, las investigaciones realizadas han localizado la alteracin gentica en el cromosoma 9q31.33.
C. Enfermedad de Lafora. Es una forma de epilepsia mioclnica progresiva que se presenta fundamentalmente en el sur de Europa. La incidencia de la
enfermedad es muy escasa. Se considera que en todo
el mundo deben estar afectadas entre 100 y 200 personas. La mayor parte de los enfermos viven en los
pases de la cuenca del mediterrneo, aunque tambin
han sido descritos casos aislados en Canad, Bolivia,
Estados Unidos de Norteamrica, Suecia y Australia.
Se trata de un trastorno autosmico recesivo. El gen
causante de la enfermedad se encuentra localizado en
la regin cromosmica 6q23.25, aunque estudios
genticos han demostrado que alrededor del 20 % de
las familias afectadas no presentan ligamiento a la regin 6q23.25. Este gen codifica una protena
tirosinofosfatasa llamada laforn, involucrada en diferentes aspectos de la funcin neuronal, como el metabolismo glucognico, la regulacin de los canales inicos
y la transmisin sinptica. Se considera que quizs la
gnesis de la epilepsia se desarrolle de forma secundaria a alteraciones secundarias provocadas y no como
consecuencia derivada de la laforn. El rasgo caracterstico de la enfermedad es la presencia de los cuerpos
de Lafora. Los depsitos han sido descritos en retina,
piel, corazn, cerebro, msculos e hgado.
La enfermedad fue descrita por primera vez en Espaa en 1911. Los primeros sntomas y signos aparecen en la pubertad o durante la adolescencia y consisten
en crisis epilpticas convulsivas o visuales, estas se
describen como visin de luces o estrellas, lo que es
seguido poco despus de mioclonias de los brazos y
piernas. En el transcurso de la enfermedad suelen aparecer alteraciones de la marcha, ceguera, afectacin
de los msculos y los nervios y detencin de las funciones corticales. El enfermo es incapaz de hablar, ali-
mentarse, moverse, lo que conduce a un estado de

dependencia total, con un estado vegetativo persistente. La muerte sobreviene alrededor de 10 aos despus de los primeros sntomas.
D. Sialidosis. Se trata de un grupo de enfermedades en las que hay un aumento anormal de
mucopolisacridos, esfingolpidos y glucolpidos en tejidos viscerales, mesenquimatosos y nerviosos a causa
de un defecto de la alfa-N- acetilneurominidasa. Dentro de esta categora se han descrito 4 enfermedades.
En la mucolipidosis I, los aspectos morfolgicos son
los del gargolismo, con retraso mental lentamente progresivo. La mucolipidosis II es la forma ms frecuente
(enfermedad de clulas I). El retraso mental es de instalacin temprana, la facie es anormal y hay engrosamiento del periostio. Las convulsiones son
tonicoclnicas y aparecen tardamente. El tipo I aparece como consecuencia de la mutacin de un gen localizado en el cromosoma 6p21.3, que codifica una
glicoprotena especfica, la alfa-neurominidasa que se
conjuga con la beta-galactosidasa y forma un protector proteico. El gen del tipo II se localiza en el
cromosoma 20q13.
E. Ceroidolipofuscinosis ceroideas. Es un grupo de enfermedades hereditarias autosmicas recesivas
que presentan como caracterstica comn el cmulo
de un material de depsito en las neuronas, lo que produce cambios degenerativos de ellas y sntomas
neurolgicos, donde se destacan inicialmente las crisis
epilpticas. Segn la edad de inicio, se identifican distintos subgrupos, cada uno de ellos posee caractersticas peculiares en la estructura del lipopigmento neuronal
acumulado.
Las ceroidolipofuscinosis son de las afecciones
neurogenticas ms frecuentes en nios. Hasta el presente se han identificado varios genes asociados al trastorno y prosigue el proceso de caracterizacin de los
cromosomas en los cuales pueden ubicarse cientos de
genes. El patrn de herencia es autosmico recesivo
en todos los subtipos y en algunos de los casos de adultos se heredan de forma autosmica dominante. Comprende un grupo de trastornos caracterizados por
regresin motora y cognitiva, prdida visual progresiva
y convulsiones. El sustrato neuropatolgico lo testimonia la muerte neuronal masiva y la prdida de los
fotorreceptores, excepto en los subtipos adultos, que le
dan al trastorno un carcter progresivo. La edad de
comienzo, los estudios de neuroimagen, las anormalidades neurofisiolgicas, la evolucin clnica unido a las
alteraciones ultraestructurales que se encuentran en la
biopsia de piel, msculo y otros tejidos, permiten realizar el diagnstico.

Se distinguen 5 grupos de lipofuscinosis ceroideas:
1. Forma infantil precoz (enfermedad de SantavuoriHagberg). 2. Forma infantil tarda (enfermedad de
Jansky-Bielschowsky). 3. Forma juvenil (enfermedad
de Spielmeyer-Vogt-Sjogren o enfermedad de Batten).
4. Forma adulta (enfermedad de Kufs). 5. Formas
atpicas o inclasificables.
Este grupo de enfermedades se observa en diferentes pases, predomina la forma infantil en Finlandia
donde la incidencia es de 1/13 000 nacimientos. En
Norteamrica es el trastorno neurogentico ms frecuente con una incidencia que vara entre 1/12 000 a
1/25 000 nacidos vivos. Se estima que unos 300 nios
nacen cada ao en los Estados Unidos con esta enfermedad, la mayora de ellos presentan la forma infantil
tarda y juvenil. Se han sealado casos en Canad,
Bolivia y Costa Rica.
El tipo ms comn es la forma juvenil, que aparece
como consecuencia de la mutacin del gen CLN3, localizado en el cromosoma 16p12.1, el cual codifica una
protena cuya funcin se desconoce. Se han identificado hasta la actualidad ms de 23 mutaciones de dicho
gen, lo que significa que esta enfermedad posee una
gran heterogeneidad gentica.
La forma infantil precoz se ha localizado en el gen
CLN1 en el cromosoma 1p32, que codifica la protena
tioesterasa palmitoil, enzima lisosomal relacionada con
la modificacin lipdica de protenas. La forma infantil
tarda es causada por la alteracin del gen CLN2, ubicada en el cromosoma 11p15, el cual codifica una
peptidasa lisosomal.
F. Epilepsia mioclnica progresiva tipo
Unverricht-Lundborg. Este tipo de epilepsia se inicia entre los 6 y 15 aos de edad. Se caracteriza por
crisis mioclnicas sensibles a los estmulos, en especial
a los luminosos. Adems, presenta crisis tonicoclnicas
generalizadas y hallazgos caractersticos en el electroencefalograma. Es una enfermedad autosmica
recesiva y es ms prevalente en los pases del mar
Bltico, principalmente en Finlandia, donde la prevalencia es de 1/20 000 nacidos vivos, aunque tambin se
encuentra en los pases del oeste del Mediterrneo.
Las crisis de tipo mioclnicas son el hecho fundamental para el diagnstico y constituyen la manifestacin
inicial en cerca de la mitad de los enfermos. Inicialmente se desencadenan por la accin de estmulos
externos: luz, ruidos, estrs y ejercicios fsicos, pero
pueden ser seguidas de crisis tonicoclnicas con prdida de la conciencia. En pocas anteriores las mioclonias
progresaban durante toda la vida, pero con los actua-
39
les tratamientos el pronstico mejora y las mioclonias

no resultan siempre progresivas, pueden estabilizarse
y mejorar con el tiempo. Las crisis tonicoclnicas generalizadas aparecen en cerca de la mitad de los enfermos al comienzo de la enfermedad y en casos
excepcionales no aparecen. Otros enfermos pueden
manifestar crisis focales, psicomotoras o de ausencias.
El examen fsico de los enfermos es normal al comienzo, pero luego aparecen incoordinacin, temblor
intencional y ataxia. La inteligencia suele estar conservada, pero con el tiempo puede observarse un deterioro lento de esta. La labilidad del humor y la depresin
son frecuentes.
El electroencefalograma es anormal, incluso antes
de que se inicien los sntomas clnicos. La actividad de
base es lenta y es caracterstica la presencia de puntaondas y polipunta-ondas en respuesta a la estimulacin
luminosa.
El diagnstico se confirma mediante la demostracin de la mutacin responsable de la enfermedad en
el gen de la cistatina B, localizado en el cromosoma
21q22.3. En esta regin se han aislado fragmentos de
ADNc, algunos de los cuales codifican la cistatina B,
un inhibidor de la cistatina proteasa.
En el tratamiento, el frmaco de eleccin es el cido valproico. Su administracin retarda el progreso de
las manifestaciones clnicas y reduce la respuesta
fotoconvulsiva. La carbamazepina resulta til aadida
al cido valproico y en otros pacientes el empleo del
piracetam ha resultado eficaz.
G. Encefalomiopatas mitocondriales. Diversos
trastornos mitocondriales pueden ser causa de epilepsia. Entre estas enfermedades se encuentran: la epilepsia mioclnica con fibras rojas rasgadas o sndrome
MERF (Myoclonic Epilepsy and Ragged-Red Fibre),
la encefalopata mitocondrial con acidosis lctica y
episodios similares a infartos o MELAS (Mitochondrial
myopaty, Encephalopathy, Lactic Acidosis and Strokelike episodes), el sndrome de Leigh y la neuropata
con ataxia y retinitis pigmentaria (NARP).
La epilepsia mioclnica con fibras rojas rasgadas es
una epilepsia que se origina en la infancia, aunque tambin se ha descrito en la edad adulta. Se caracteriza
por crisis epilpticas mioclnicas y tonicoclnicas,
fotosensibles, asociada a miopata, ataxia, atrofia ptica, hipoacusia neurosensorial, neuropata perifrica o
espasticidad y en ocasiones a demencia. Como en todas las citopatas mitocondriales existe una gran heterogeneidad clnica, con numerosos cuadros
incompletos y procesos mixtos y en una misma familia
se encuentran pacientes con expresin clnica completa, de evolucin rpida, otros con evolucin clnica
40
Epilepsia
oligosintomtica y de evolucin lenta y sujetos

asintomticos durante largo tiempo, que en el examen
del msculo muestran fibras rojas rasgadas. Suele existir
ligera acidosis lctica e hiperlactorraquia. El electroencefalograma muestra un trazado de punta-ondas
con estimulacin lumnica intermitente positiva. En la
tomografa axial computarizada y la resonancia magntica nuclear se observan signos de atrofia cortical y
cerebelosa. En la biopsia de msculo existen abundantes fibras rojas rasgadas y numerosas fibras COX negativas. El diagnstico es relativamente fcil en los
pacientes con sintomatologa completa, pero resulta muy
difcil en los individuos con cuadros que permanecen
oligosintomticos durante tiempo prolongado, lo que
obliga a establecer el diagnstico diferencial con otras
encefalopatas mioclnicas progresivas.
Se ha detectado una mutacin en la transicin
adenina-guanina (A-G) en el par nucletido 8344 del
ADN mitocondrial (ADNmt), lo que provoca una alteracin especfica en el gen del ARN de transferencia
(ARNt) (gen Lys), que finalmente genera defectos en
las enzimas del complejo I y IV de la fosforilacin
oxidativa. Aunque la mutacin 8344 es la ms comn,
no se ha podido comprobar en menos del 20% de los
casos, lo cual sugiere una heterogeneidad gentica que,
de alguna forma, se correspondera con la heterogeneidad clnica anteriormente referida.
La encefalomiopata mitocondrial con acidosis
lctica y episodios de accidentes cerebrovasculares se
trata de un trastorno caracterizado por episodios de
apopleja focal consistente en hemiparesia, hemianopsia
o ceguera cortical que ocurre invariablemente antes
de los 40 aos de edad. Se acompaa de acidosis lctica
y fibras rojas rasgadas en la biopsia muscular. Al cuadro clnico suele asociarse convulsiones focales o generalizadas, demencia, cefaleas recurrentes y vmitos
episdicos. En ms del 60 % de los casos el inicio es
por hemianopsia o ceguera cortical que ocurre antes
de los 15 aos. En ocasiones la clnica es completa
durante la infancia. En el 50 % de los afectados se
halla proteinorraquia, mientras en un tercio de los enfermos se encuentran calcificaciones de los ganglios
basales. La cardiopata hipertrfica o dilatada est presente en cerca del 15 % de los pacientes y la
oftalmopleja externa progresiva afecta al 10 % de los
casos. En la biopsia de msculo se observan fibras
rojas rasgadas, la mayora de las cuales son COX positiva. Son hallazgos frecuentes las deficiencias de complejo I; I y III, de complejo I y IV, y de IV. En el tejido
nervioso, adems de encefalomalacia y calcificaciones, suele observarse un aumento del nmero de
mitocondrias en el msculo de las arteriolas y en las
clulas epiteliales de los vasos y plexos coroideos. En

relacin con la gentica molecular, predomina la mutacin A3243G en el gen ARNt Leu (UUR), aunque algunos pacientes presentan otras mutaciones que, en
ocasiones, incluyen mutaciones puntuales en genes
estructurales.
El sndrome de Leigh se inicia durante los primeros
meses de la vida y se caracteriza por un curso evolutivo rpido, que lleva a la muerte en el primer o segundo
ao. El cuadro clnico est constituido por retraso del
desarrollo, convulsiones, signos piramidales, hipotona,
ataxia, oftalmoparesias y retinopata pigmentaria. El
cido lctico est muy elevado en la sangre y la biopsia es negativa de fibras rojas rasgadas. La resonancia
magntica nuclear muestra lesiones de hiperseal al
nivel de los ncleos de la base, lo cual es diagnstico
de la enfermedad. La alteracin molecular consiste en
la mutacin puntual T8993G del gen que codifica la
subunidad 6 de la ATPasa, que es la misma que se
observa en la NARP, pero en este caso la proporcin
del ADNmt mutado es superior al 90 % de los genomas
mitocondriales. Una mutacin distinta en el mismo
nucletido origina un fenotipo clnico ms ligero.
La neuropata atxica con retinopata pigmentaria
es una enfermedad multisistmica de herencia materna, que comienza en la adolescencia o en adultos jvenes, en la que se asocian en combinacin variable y
con una evolucin lentamente progresiva, retinopata,
retraso del desarrollo, convulsiones, demencia, debilidad muscular proximal neurognica y neuropata sensitiva. El cido lctico es normal o ligeramente elevado
en sangre. La biopsia de msculo muestra la presencia
de atrofia neurgena, pero no existen fibras rojas rasgadas. La alteracin molecular consiste en la mutacin puntual T8993G del gen que codifica la subunidad
6 de la ATPasa.
Epilepsias y sndromes epilpticos

de carcter indeterminado focal
o generalizado
Crisis generalizadas y focal simultneamente
CRISIS NEONATALES
A diferencia de lo que ocurre en otras etapas de la
vida, las manifestaciones crticas en el perodo neonatal
son difciles de identificar y en muchas ocasiones pasan inadvertidas. Esta situacin es mucho ms frecuen-
te en los recin nacidos pretrminos, ya que los patrones de estos no estn suficientemente organizados debido al insuficiente desarrollo anatmico, fisiolgico
y/o bioqumico.
La frecuencia de las crisis durante esta etapa es
mucho mayor que en otros perodos de la vida, lo que
constituye la manifestacin clnica de una importante
disfuncin del sistema nervioso. Debe tenerse presente que durante este perodo la mayora de las convulsiones no son verdaderos cuadros epilpticos, sino crisis
ocasionales o relacionadas, que son expresin de un
trastorno funcional, orgnico o metablico del cerebro
del recin nacido. Las crisis suelen estar causadas por
una hemorragia, encefalopata hipxica perinatal o una
infeccin.
Las caractersticas clnicas de las crisis cerebrales
neonatales son diferentes a las de las observadas en
otras edades. Se conoce que son excepcionales los
episodios tonicoclnicos generalizados y los estados de
mal electroclnico, dado que a esta edad los nios an
no tienen la capacidad de originar descargas epilpticas organizadas y mantenidas. La inmadurez de la organizacin cerebral y la mielinizacin ocasionan que
los rasgos del electroencefalograma y las manifestaciones clnicas dependan completamente de la edad
del enfermo. La semiologa clnica es variable. Las
crisis tnicas parecen ser las ms frecuentes y son
expresin en muchas ocasiones de dao cerebral grave en aquellos neonatos con un sndrome hipxicoisqumico o extensas hemorragias intracraneales. Otras
veces las crisis consisten en episodios de desviacin
de los globos oculares, crisis de apnea, crisis clnicas,
mioclnicas, hipotnicas o sutiles. Se conoce que las
crisis sutiles son difciles de identificar por las personas no entrenadas y son muy caractersticas de los
recin nacidos pretrminos, en los que pueden confundirse con movimientos o reflejos posturales, movimientos de chupeteo en la fase REM del sueo o
reacciones audigenas. Se asocian con frecuencia a
crisis clnicas focales o multifocales.
Muchas son las causas lesionales que pueden provocar una hiperexcitabilidad neuronal y como consecuencia una crisis epilptica, lo que hace muy
importante tratar de investigar las causas de las crisis
neonatales que permitan descubrir el proceso de base
que la origina, muchos de los cuales resultan tratables.
El problema de tratar o no tratar las crisis epilpticas del neonato debe individualizarse teniendo presente la causa, la duracin y frecuencia de las
manifestaciones clnicas, su asociacin con malforma-
41
ciones del sistema nervioso central y el resultado del

electroencefalograma.
EPILEPSIA MIOCLNICA GRAVE DE LA INFANCIA

Es una de las epilepsias ms graves dentro del grupo de epilepsias catastrficas de la infancia. Descrita
por la doctora. Charlotte Dravet en 1978, quien seal
que se trataba de una forma infantil de epilepsia de
inicio precoz resistente al tratamiento. Su identificacin como entidad nosolgica se produjo en la pasada
dcada. Actualmente se reconoce una gran cantidad
de casos cuyas caractersticas clnicas y electroencefalogrficas permiten delinear claramente el sndrome.
El trastorno se inicia en el primer ao de la vida con
crisis febriles focales o generalizadas, sin que se manifieste una causa evidente. El desarrollo psicomotor es
normal antes de las crisis. Existen mltiples tipos de
crisis a lo largo de la evolucin, resistencia desde el
inicio al tratamiento y normalidad inicial del electroencefalograma, con fotosensibilidad precoz y deterioro
posterior. Se produce deterioro cognitivo progresivo con
piramidalismo y ataxia. Dada la gravedad del proceso
se hace difcil para el mdico establecer un criterio de
diagnstico precoz.
En aos recientes se ha descrito como probable responsable del proceso, una mutacin de la subunidad
alfa de un canal neuronal del sodio dependiente de voltaje (SCN1A) en el cromosoma 2q24.
Se trata de una forma de epilepsia poco frecuente,
que comienza durante el primer ao de vida en pacientes con un desarrollo normal antes del inicio de las crisis. La primera crisis aparece alrededor de los 6 meses
de edad, aunque puede oscilar entre los 3 y 10 meses.
La primera crisis suele ser de tipo clnico, unilateral o
generalizada. En la mayora de las ocasiones es precipitada por fiebre o esta aparece poco despus. Pocos
das o semanas ms tarde, reaparecen las crisis de
nuevo en la misma forma y en iguales circunstancias.
Muchos casos son catalogados inicialmente como crisis febriles simples, lo que recibe el apoyo del electroencefalograma que resulta normal. Posteriormente las
crisis febriles alternan con crisis afebriles y se hace
evidente la falta de respuesta al tratamiento.
A partir del segundo ao se inicia la fase catastrfica de la enfermedad cuando las crisis se hacen frecuentes, muestran variabilidad semiolgica,
especialmente de tipo mioclnico y son indisolublemente
refractarias al tratamiento. Las crisis mioclnicas se
presentan frecuentemente a lo largo del da y perduran
durante varios minutos con aparente conservacin de
42
Epilepsia
la conciencia. Se observan otros tipos de crisis, como

crisis parciales complejas con atona, crisis versivas,
automatismos orobucales y fenmenos autonmicos
como palidez y cianosis facial cuando estas se prolongan. Se observan con relativa frecuencia ausencias
complejas y mioclonias errticas de los hombros y prpados, que llevan en ocasiones a un estado de mal no
convulsivo.
El deterioro cognitivo aparece cuando se inician las
mioclonias y consiste en irritabilidad, conducta
oposicionista e hiperactiva, con dificultad en la atencin. Se produce detencin del lenguaje. Se observa
deterioro motor, con cadas frecuentes, marcha inestable, ataxia de la marcha y motricidad fina deteriorada.
Entre los 6 y 12 aos las funciones neurolgicas y
cognitivas se deterioran mucho. El retraso mental grave
afecta a la mayora de los casos. Las dificultades motoras y la ataxia son manifiestas y el lenguaje es pobre.
El electroencefalograma muestra a partir del segundo
ao un elentecimiento de la actividad de fondo, contaminado por ritmos de baja amplitud de origen
medicamentoso y poca reactividad a la apertura de los
prpados. Se observan adems complejos punta-ondas y polipunta-ondas generalizadas, pero no es raro
encontrar anomalas focales o multifocales tipo punta
o punta-onda aislada y brotes de ondas lentas de varios segundos de duracin.
EPILEPSIA CON PUNTA-ONDA CONTINUA DURANTE

EL SUEO
Se trata de una forma de epilepsia caracterizada

por la asociacin de varios tipos de crisis de tipo parcial o generalizadas que se presentan durante el sueo
y por crisis de ausencias tpicas que ocurren durante el
estado de vigilia. El electroencefalograma muestra un
patrn de puntas-ondas difusas continuas durante el
sueo lento. El patrn se inicia despus del comienzo
de las crisis. La duracin es de meses o aos. La evolucin de la enfermedad es benigna, pero el pronstico
es reservado, dada la aparicin de alteraciones
neuropsicolgicas.
AFASIA EPILPTICA ADQUIRIDA

La afasia epilptica adquirida o sndrome de LandauKleffner es un sndrome de causa desconocida y pronstico incierto en los que los tratamientos hasta el
presente han fracasado. El trastorno se inicia entre los
3 y 9 aos de edad, aunque puede aparecer en edades
ms tempranas o tardas, en nios cuya maduracin
neurolgica anterior ha sido normal. El inicio del cuadro se caracteriza por la aparicin de un trastorno
afsico que puede ser brusco o progresivo durante semanas o meses, pero por lo general al inicio se desarrolla un trastorno comprensivo en forma de agnosia
auditiva verbal a lo que posteriormente se aade un
trastorno de la expresin verbal. El curso de la afasia
puede ser fluctuante con agravaciones y mejoras en
su evolucin. La situacin se acompaa de la total integridad de otras funciones cognitivas no verbales. Todo
lo anterior se asocia en el 100 % de los casos de trastornos paroxsticos en electroencefalograma,
multifocales durante la vigilia, en las regiones temporales que se generalizan durante el sueo donde adoptan la forma de punta ondas continuas durante el sueo
lento. La coexistencia de crisis epilptica durante el
sueo resulta variable, pues puede estar ausente. No
se encuentran otras anormalidades neurolgicas y los
resultados de los estudios de neuroimagen son normales.
El sndrome es heterogneo, tanto en su presentacin como en su evolucin clnica, en la que suelen
observarse al menos 3 variantes:
1. Un subgrupo de inicio rpido, que tras un curso
fluctuante de las alteraciones del lenguaje, se recupera de forma rpida..
2. Un segundo subgrupo con empeoramiento progresivo despus de una crisis epilptica o con episodios repetitivos de afasia, con mal pronstico.
3. Una tercera forma de instauracin progresiva de
una agnosia auditiva verbal, crisis epilpticas escasas y recuperacin variable.
Las crisis epilpticas aparecen entre el 65 y el 90 %
de los enfermos. Algunos pacientes no las padecen
nunca. No existe correlacin entre la gravedad de las
crisis, que generalmente son poco frecuentes y la intensidad de la afasia. En el 100 % de los pacientes el
electroencefalograma durante la vigilia muestra paroxismos de puntas y punta-ondas que suelen ser multifocales
con predominio en regiones temporales. Durante el
sueo el trazado se activa de manera generalizada y
ofrece un patrn de puntaonda continua durante el
sueo lento, lo que es considerado como un marcador
de la fase activa de la enfermedad, cuya duracin puede ir desde das a meses, incluso aos, con curso fluctuante.
La evolucin clnica y el pronstico son impredecibles, de tal manera que son posibles todas las formas
de evolucin. Todo indica que en los casos con co-
mienzo tardo el pronstico es ms favorable, con remisin tras numerosos aos y buen pronstico cognitivo.
El tratamiento est dirigido al control de las crisis epilpticas, lo que resulta a veces muy eficaz, sobre todo
cuando las crisis son poco frecuentes. El uso del
clobazam y los esteroides mejoran las crisis, mientras
que la carbamazepina, fenitona y fenobarbital las agravan. La mayora de los frmacos antiepilpticos mejoran el trazado electroencefalogrfico, por lo que se
recomienda su uso aun en ausencia de crisis, dada la
gravedad del proceso.
43
CRISIS AISLADAS O ESTADO EPILPTICO AISLADO
Sndromes especiales
Las crisis aisladas o el estado epilptico aislado no

son sinnimos de epilepsia. Aproximadamente el 5 %
de la poblacin mundial sufre una crisis epilptica alguna vez en su vida. El problema fundamental en estos pacientes no radica en su inclusin dentro de las
epilepsias, criterio que ha sido bien definido por la ILAE,
sino qu porcentaje de estos individuos sufrir una nueva crisis y por tanto se diagnosticarn de epilepsia.
Estudios realizados muestran que despus de una crisis no provocada el riesgo de recidiva vara entre el 25
y el 70 % a los 2 aos en los adultos y del 33 al 80 %
en nios con un seguimiento de 1 a 2 aos.
Existen algunos estudios que sealan distintos factores de riesgo de recidiva. Investigaciones efectuadas en poblacin infantil y adulta indican que las crisis
parciales presentan mayor riesgo de recidiva que las
crisis generalizadas. Otro factor de riesgo plantea que
las crisis de causas sintomticas recidivan con mayor
frecuencia que las crisis de tipo idiopticas. Un importante factor pronstico lo es el electroencefalograma;
en caso de un EEG estndar con foco irritativo y de
EEG en privacin de sueo que muestre actividad
paroxstica generalizada, el riesgo de una nueva crisis
se incrementa.
Relacionados con una situacin especial
CRISIS DESENCADENADAS POR FACTORES
CONVULSIONES FEBRILES
METABLICOS O TXICOS
Epilepsias y sndromes epilpticos cuyas

caractersticas no permiten clasificarlas
como generalizadas o focales
Bajo este concepto se incluyen aquellos trastornos
en los que se comprueba la existencia de crisis
tonicoclnicas generalizadas, sin que los datos clnicos
o electroencefalogrficos permitan clasificarlos como
una epilepsia focal o generalizada. En este grupo se
incluyen aquellos individuos con crisis generalizadas
durante el sueo.
Se caracterizan casi siempre por crisis generalizadas que se presentan en el curso de una enfermedad
febril aguda. La mayora de las crisis son breves y no
complicadas, sin embargo, algunas de ellas pueden
complicarse y dejar secuelas neurolgicas transitorias
o permanentes como el sndrome HHE (hemipleja,
hemiconvulsin y epilepsia). Las crisis febriles recidivan
en un tercio de los enfermos. Ciertos estudios a gran
escala han permitido poner fin a la controversia sobre
el riesgo posterior de epilepsia. Son la causa ms frecuente de convulsiones en el nio y una causa frecuente de admisin de urgencia en los hospitales. Entre
el 2 y el 5 % de los nios padece al menos una convulsin febril antes de los 5 aos de edad.
El concepto de convulsin febril es definido por consenso como una convulsin en la infancia o la niez
que ocurre habitualmente entre 1 mes y los 5 aos de
edad, asociada a fiebre no causada por infeccin del
sistema nervioso central, sin ataques previos neonatales
o convulsiones previas no provocadas y no renen criterio para una convulsin aguda sintomtica.
Las crisis agudas provocadas por una causa

metablica, txica o debida a factores tales como, la
eclampsia, el abuso de alcohol, la ingestin de ciertas
sustancias y medicamentos, son denominadas crisis
sintomticas agudas y no requieren tratamiento
antiepilptico crnico.
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Epidemiologa de las epilepsias
47
Captulo 3
EPIDEMIOLOGA DE LAS EPILEPSIAS
Introduccin
La epidemiologa es la ciencia que estudia en las
poblaciones humanas la dinmica de la salud y la enfermedad, los factores que influyen en ellas y los mtodos de diagnstico y tratamiento. La cuantificacin
de la frecuencia de una enfermedad con sus distintas
variables, constituye un eslabn fundamental para la
investigacin etiolgica, el tratamiento, la prevencin y
control. Su quehacer es de suma importancia en la prctica clnica y es un pilar esencial para la prevencin y
la investigacin de la salud pblica, as como en el desarrollo de los mtodos diagnsticos y teraputicos. La
epidemiologa clnica es aquella rama de la epidemiologa que se encarga del estudio de poblaciones de pacientes, por lo que uno de sus fines principales es brindar
una informacin til que permita valorar los resultados
de determinadas intervenciones clnicas, as como ofrecer datos sobre la toma de decisiones diagnsticas y
teraputicas.
Las investigaciones epidemiolgicas se realizan con
fines muy variados y no solo con el propsito de establecer la magnitud y distribucin de la salud y la enfermedad. No es menos cierto que lo anterior es el objetivo
fundamental y principal de la epidemiologa; pero esta
tiene otros fines, tales como, la identificacin de los
determinantes de salud y enfermedad, es decir, conocer sus causas, identificar nuevas enfermedades, completar cuadros clnicos, valorar pruebas diagnsticas a
travs de la validez y reproduccin de determinados
exmenes, describir el curso de la historia natural de la
enfermedad, valorar la eficacia de las intervenciones
preventivas y teraputicas, participar en la enseanza
a travs de una metodologa en la investigacin y sistematizacin de criterios para un estudio determinado,
planificar los recursos sanitarios. La epidemiologa comprende una amplia aplicacin en el estudio de las en-
fermedades y su tratamiento mediante un mtodo reproducible.

Se considera que la epilepsia es el trastorno ms
frecuente en neurologa despus de la cefalea, se estima que afecta entre el 0,5 al 1 % de la poblacin y
constituye uno de los procesos donde la epidemiologa
tiene una mayor influencia de actuacin, tanto en el
pasado como en el presente. Sin embargo, los estudios
epidemiolgicos de epilepsia son muy difciles de realizar y una vez concluidos, su interpretacin resulta con
frecuencia extremadamente compleja, todo lo cual responde a diversas causas, entre las que sobresalen, las
diferentes metodologas empleadas, los criterios utilizados y los sesgos. Una incorrecta clasificacin de los
datos que deseamos seleccionar y un mtodo inadecuado conducir siempre a errores en los resultados.
El correcto anlisis estadstico es otro de los factores
determinantes para poder obtener un buen logro en
una investigacin.
La primera clasificacin de las crisis epilpticas fue
realizada por la Liga Internacional Contra la Epilepsia,
en 1981, que fue revisada y se concret en una nueva
clasificacin en 1989. Aunque ambas clasificaciones
resultaron incompletas y seran modificadas ms tarde
en Buenos Aires en el ao 2001, y que existen crticas
a estas, su adopcin por una gran mayora de
epileptlogos y epidemilogos en el mundo, garantiz
una mayor uniformidad de criterios y ha sido la base
para la investigacin tanto clnica como epidemiolgica
en la mayora de los pases. El problema fundamental
en los ltimos aos no ha radicado en la aceptacin de
la clasificacin, sino en su interpretacin y adecuado
uso de los trminos, todo lo cual provoca de una manera u otra confusin que redunda negativamente en la
realizacin de estudios epidemiolgicos fiables. A manera de introduccin en este captulo es necesario que
a continuacin se aclaren algunos conceptos bsicos y
48
Epilepsia
elementales en epidemiologa que clarifiquen aspectos

que se abordan posteriormente.
Conceptos bsicos y diseos

de los estudios epidemiolgicos
Para poder comprender y emprender a su vez una
investigacin epidemiolgica de cualquier aspecto de
la epilepsia es de obligada razn conocer conceptos
bien definidos de la epidemiologa que son principios
bsicos generales de esta ciencia. El primer concepto
es el nmero, que no es ms que la cantidad de personas que padece una enfermedad. La proporcin es el
resultado de dividir el nmero de casos por el total de
la poblacin estudiada, por lo cual el numerador se incluye en el denominador y se expresa en porcentaje.
La razn es el cociente de 2 cantidades en la que el
numerador no se incluye en el denominador. La tasa
es una razn entre 2 magnitudes en las que se incluye
el tiempo que tarda en aparecer un proceso, es decir la
velocidad de aparicin de un proceso. Hay diferentes
tipos de tasas: la tasa instantnea, que expresa la presencia de un proceso en un momento determinado; la
tasa promedio, que expresa ms acertadamente la existencia de un proceso a lo largo de un tiempo determinado, la tasa absoluta que expresa el nmero de casos
por unidad de tiempo y la tasa relativa que es el cociente entre la relacin relativa de una variable y la
variacin de otra variable. Un ejemplo de tasa absoluta es la aparicin de nuevos casos en un perodo transcurrido: nmero de casos/ ao. La tasa relativa expresa
la variacin relativa al promedio de personas en seguimiento y se expresa en nmero de casos/personas/
ao. Se utilizan las tasas relativas habitualmente en
epidemiologa, ya que son una medida de cambio. Su
clculo determina el seguimiento de los individuos para
valorar el cambio a lo largo del tiempo.
Uno de los conceptos ms importante en epidemiologa es el de incidencia. La incidencia es el nmero de
casos nuevos que surgen en una poblacin a lo largo
de un perodo. El numerador es el nmero de casos
nuevos, y el denominador, el nmero de las personas
en riesgo que en la prctica representa el total de toda
la poblacin estudiada. En los estudios epidemiolgicos
se analizan 2 tipos de incidencia, la incidencia acumulada y la tasa de incidencia. La incidencia acumulada
o riesgo representa la proporcin de personas en una
poblacin de padecer una determinada enfermedad a
lo largo de un perodo; es la probabilidad de que un
individuo contraiga una enfermedad en un perodo y

mide el riesgo promedio de padecer la enfermedad. Se
calcula dividiendo el nmero de casos ocurridos a lo
largo del tiempo de seguimiento entre la poblacin inicialmente sana y se expresa en por ciento. Cuanto
mayor es el intervalo de seguimiento, los datos de incidencia acumulada son ms confiables.
La tasa de incidencia mide la velocidad de aparicin
de los nuevos casos con respecto al tamao de la poblacin y se puede calcular a partir de datos
individualizados o agregados. En la estimacin de la
tasa de incidencia a partir de datos individualizados se
dividen los casos nuevos aparecidos a lo largo de un
perodo entre los perodos variables de seguimiento.
La incidencia a partir de datos agregados se aplica
cuando es necesario el clculo de la incidencia para
un conjunto de individuos residentes en un rea geogrfica definida a lo largo de un lapso de tiempo determinado, por lo tanto, resulta de dividir el nmero de
casos nuevos entre la poblacin promedio, y se expresa por el nmero de casos, individuos y ao. Las investigaciones referidas a la incidencia son complejas, ya
que se necesita un seguimiento de toda la poblacin de
riesgo desde que se inicia el estudio hasta que este
haya concluido.
La prevalencia significa el nmero de casos de una
enfermedad, tantos antiguos como recientes, que haya
en una poblacin. La prevalencia puntual es el resultado de dividir el nmero de casos existentes en un momento dado entre el total de la poblacin. La prevalencia
de una enfermedad a lo largo de un perodo determinado se denomina prevalencia de perodo y es importante para medir la prevalencia de una enfermedad a lo
largo de un intervalo de tiempo. Los valores de la prevalencia constituyen una proporcin, oscilan entre cero
y uno, y se expresan en nmero de casos x 1 000 habitantes. La prevalencia se calcula de los datos obtenidos a partir de una muestra y constituye una
aproximacin a la prevalencia verdadera existente en
dicha poblacin. Es necesario pues, calcular un intervalo de confianza que permita una mayor veracidad de
la prevalencia, todo lo cual no depende exclusivamente de la incidencia, sino de la duracin de la enfermedad estudiada. Para los estudios que se refieren a las
causas de un proceso resulta de menos valor, ya que
depende de la incidencia y de la duracin de la enfermedad, sin embargo es muy til para la planificacin y
gestin de los recursos sanitarios al contemplar mejor
la magnitud de una determinada enfermedad. Una elevada prevalencia no siempre indica que existe un ma-

yor riesgo de padecer una enfermedad, ya que el aumento de la supervivencia puede elevar dicha tasa.
Una baja prevalencia no indica que el riesgo de sufrir
una enfermedad sea menor porque este puede obedecer a una baja incidencia o que se trata de un trastorno
de corta duracin, ya sea por su elevada mortalidad o
por su benignidad.
El ratio, posibilidad u odds es un parmetro utilizado
con mucha frecuencia en los estudios epidemiolgicos
Es el resultado de dividir la probabilidad de que ocurra
un proceso entre la probabilidad que no ocurra, todo
ello en una poblacin dentro de un perodo determinado. Es una unidad de frecuencia que se expresa entre
cero y uno, o como un caso entre el nmero de poblacin sana.
La ejecucin de un proyecto de investigacin
epidemiolgica exige una adecuada y correcta planificacin y desarrollo, que abarca varios aspectos. El primer objetivo ser la identificacin y definicin del
problema, luego se proceder a determinar el propsito o justificacin del estudio, la seleccin del modelo y
de los mtodos, la ejecucin del estudio en s, y por
ltimo, la interpretacin de los resultados. El proceso
no solo consiste en la recogida y el tratamiento de los
datos. La eleccin de un diseo, escaln intermedio
entre la conceptualizacin del problema y la fase de
realizacin es una parte fundamental de la investigacin. Existen variados tipos de diseos, tales como, los
estudios descriptivos donde el objetivo es describir condiciones relacionadas con la salud de individuos y/o
poblaciones, sus variaciones segn sus caractersticas
individuales, geogrficas, temporales o sociales. Los
estudios analticos comprenden los determinantes o
causas de estas variaciones. Este tipo de estudio puede ser de anlisis individual o poblacional. Los estudios experimentales se realizan cuando se desea
establecer pautas y controlar una determinada intervencin, ya sea preventiva o con fines teraputicos y
se pretende evaluar su eficacia, o bien observacionales
si se pretende describir y analizar condiciones relacionadas con la salud de individuos o grupos, pero sin intervenir.
En el diseo de la investigacin se debe elegir, mediante criterios de seleccin, la poblacin diana y la
poblacin accesible, la tcnica de muestreo que emplearemos para la seleccin de los individuos y por ltimo el tamao de la muestra necesaria para obtener
una determinada precisin en los resultados. La poblacin diana es la poblacin a la que pretendemos generalizar los resultados del estudio. La poblacin accesible
49
o muestra es la fuente de individuos de la que se obtiene la informacin y de la cual y a travs de la tcnica

estadstica derivada de la teora del muestreo, puede
estimarse, a partir de la muestra de la poblacin accesible, la frecuencia de una determinada condicin o la
magnitud de una asociacin en una poblacin. Es esencial la eleccin de la muestra para la investigacin. Es
importante conocer las caractersticas de la poblacin
que es objeto de estudio. Las caractersticas y el problema de salud que se ha seleccionado para la investigacin constituyen las variables del estudio,
caractersticas observables y medibles que pueden tener diferentes valores: edad, sexo, lugar de residencia,
medicaciones recibidas, etc. Es fundamental establecer un anlisis estadstico de los datos obtenidos, explorando la distribucin de cada variable y la creacin
de variables transformadas o derivadas, examinar las
relaciones entre pares de variables y determinar factores de confusin. Una gran mayora de las investigaciones epidemiolgicas son observacionales y
experimentales, donde se establecen comparaciones
entre diferentes grupos o tipos de observaciones y en
lo que el anlisis estadstico es fundamental: basados
en estimaciones - intervalo de confianza -, o en el contraste de hiptesis - valor de p-.
Los estudios experimentales tienen como caracterstica principal, que la asignacin de la exposicin a
cada uno de los individuos la realiza el propio investigador. Dentro de este grupo los ms frecuentes son
los ensayos aleatorios controlados o ensayos clnicos,
los ensayos de campo y los ensayos comunitarios. Los
participantes en los ensayos clnicos son enfermos que
padecen una determinada enfermedad y en los que el
objetivo de la investigacin es valorar un nuevo tipo de
medicamento o valorar un nuevo mtodo diagnstico o
preventivo, al comparar los resultados obtenidos en dos
o ms grupos que reciben diferentes estrategias o tratamiento. Esta clase de investigacin es muy costosa,
ya que se utilizan amplios grupos de individuos, donde
los criterios de inclusin y exclusin deben estar muy
bien definidos, as como la asignacin aleatoria de la
poblacin objeto del estudio a uno de los 2 grupos, que
constituye la clave fundamental de todo ensayo clnico. El enmascaramiento o blinding, es decir, la falta de
conocimiento por parte del investigador que realiza la
asignacin del tratamiento que se aplica a cada paciente, es fundamental. El enmascaramiento debe ser
aplicado al paciente y tambin al investigador que evala los resultados. Si se enmascara al paciente y al
investigador que analiza los resultados, el estudio se
50
Epilepsia
denomina doble ciego; si se incluye adems al investigador que realiza la asignacin del medicamento entonces el estudio se denomina triple ciego. En todo
estudio experimental un paso importante es la asignacin de un grupo control, el cual puede recibir tratamiento placebo o el tratamiento habitual con el que se
pretende comparar la nueva medicacin. El perodo de
seguimiento de los individuos o grupos est en dependencia de las caractersticas propias de cada ensayo y
debe ser igual para todos los grupos. El ensayo debe
contar con un nmero suficiente de participantes, ya
que pueden existir prdidas en el transcurso del seguimiento que invaliden o produzcan sesgos en los resultados por un nmero insuficiente de participantes que
concluyan la investigacin.
Los ensayos de campo incluyen individuos que an
no han contrado la enfermedad. El riesgo de contraer
una enfermedad en los sujetos sanos es bajo, por lo
que los ensayos de campo necesitan de un gran nmero de participantes, ya que resultan muy costosos, por
lo cual su realizacin es menos realizada. Los ensayos
de intervencin comunitaria difieren de los anteriores
en que se aplican colectivamente y no de manera individual.
Los estudios observacionales se realizan teniendo
en cuenta las limitaciones ticas que originan las investigaciones experimentales. En este tipo de estudio
el investigador se vale de la exposicin voluntaria e
involuntaria de la poblacin a determinados factores
de riesgo. El objetivo no difiere del de los estudios experimentales: obtener evidencia vlida respecto a la
hiptesis planteada en el estudio. Existen diferentes
formas de estudios observacionales: estudios transversales, estudios ecolgicos, estudios de cohortes y estudios de casos y controles.
En los estudios observacionales transversales, denominados tambin como estudios de prevalencia, el
objetivo es determinar la frecuencia de una variable en
un momento dado y en una determinada poblacin, as
como precisar la asociacin entre una exposicin y una
enfermedad en un momento determinado. Estos tipos
de investigaciones necesitan de una definicin clara
de un grupo poblacional a partir del cual se selecciona
un grupo determinado de individuos representativos de
esa poblacin, se estima a partir de la muestra seleccionada la frecuencia de individuos que padecen la
enfermedad. Con el objetivo de seleccionar la poblacin de la investigacin y evitar sesgo se emplea el
muestreo aleatorio, el cual se denomina simple si cada
unidad de muestreo tiene la misma posibilidad de ser
seleccionada o estratificada cuando no existe un marco de muestra bien definido. En los estudios ecolgicos,
se emplea como unidad de observacin un grupo. La
medida de frecuencia habitual es la mortalidad o la
incidencia de la enfermedad en los grupos que se quieren comparar. Los datos siempre son globales y promedio, nunca individualizados.
En los estudios de cohorte, el mtodo consiste en la
seleccin de dos o ms grupos de individuos libres de
enfermedad, que se clasifican de acuerdo con la presencia o ausencia de exposicin a un determinado factor, y se realiza un seguimiento de ambos grupos durante
un perodo prolongado que permita el surgimiento de
un nmero suficiente de casos con el objetivo de poder establecer comparaciones. Una de las cohortes
servir como grupo de control. Se pueden realizar estudios de cohortes retrospectivos cuando la exposicin
se produjo en el pasado, para lo cual se pueden obtener los datos de documentos en archivos, como pueden ser las historias clnicas. Los estudios de cohortes
son los ms apropiados para determinar la incidencia y
la evolucin de la enfermedad y evaluar los tratamientos.
En los estudios de casos y controles se selecciona a
un grupo de individuos que padece la enfermedad, junto con otro grupo de sujetos que no la padece y se
indaga retrospectivamente por una determinada exposicin a la que estuvieron sometidos en el pasado, con
el objetivo de establecer una comparacin entre los
casos y los controles. La fiabilidad de estas investigaciones depender de la correcta seleccin de ambos
grupos. Los casos debern representar la enfermedad
de la manera ms homognea y estricta posible, y los
controles podrn extraerse del propio hospital o de la
poblacin general. De manera que siempre se debe
elegir un control por cada caso. Los estudios de casos
y controles adquieren mucho valor en las investigaciones de casos poco frecuentes.
Otro tipo de investigacin utilizado con bastante frecuencia en los estudios epidemiolgicos de epilepsia
son los estudios de valoracin de pruebas diagnsticas.
La valoracin de una determinada entidad a travs de
una prueba depende de la variabilidad de los resultados de dicha prueba. Al valorar los resultados de una
prueba, existen 2 fuentes de variabilidad: la
reproductibilidad - tambin denominada fiabilidad o
concordancia -, que es el grado en que concuerdan
dos o ms mediciones sobre la misma muestra, y la
validez, que representa el grado que una medicin coincide
con la verdad. Ambas son necesarias y se comple-

mentan, ya que para valorar la validez hay que tener
antes la reproductibilidad de dicha prueba. Para medir
la validez de una prueba es preciso compararla con un
estndar aceptado previamente. Existen 2 parmetros
de validez: la sensibilidad y la especificidad. La sensibilidad indica la posibilidad que tiene una prueba
diagnstica de dar resultado positivo entre los pacientes. Trata pues, de detectar el proceso. Una sensibilidad del 85 %, expresa que la prueba da un resultado
positivo en el 85 % de los que padecen el proceso. En
general, se requiere una prueba sensible cuando se trata
de un proceso grave o importante y potencialmente
tratable. La especificidad indica la probabilidad que tiene
un test diagnstico de dar negativo entre las personas
que no padecen la enfermedad. Tiene por objeto confirmar que alguien no tiene la enfermedad, disminuyendo los falsos positivos. Una especificidad del 95 %
de una prueba para el diagnstico de una enfermedad
expresa que dicha prueba tiene la capacidad de resultar negativa en el 95 % de las personas que no padecen la enfermedad. Resulta deseable que tanto la
sensibilidad como la especificidad sean muy altas, aunque exista una relacin inversa entre ambas.
Fundamentos bsicos en los estudios

epidemiolgicos de la epilepsia
La epilepsia afecta a individuos de todas las edades
que viven en diferentes reas geogrficas y clases
econmicas a travs del mundo. Se ha estimado que
hay en el mundo aproximadamente 50 000 000 de personas epilpticas, de las cuales 40 000 000 habitan en
los llamados pases en vas en desarrollo. La prevalencia de epilepsia es de 4 a 11 por 1 000 habitantes y la
incidencia anual se calcula entre 50 y 70 por 100 000
personas. Las investigaciones epidemiolgicas demuestran que en los pases desarrollados la prevalencia de
epilepsia activa est entre 4 y 10 por 1 000 y entre 7 y
18,5 por 1 000 en los pases en desarrollo y subdesarrollados. Las cifras de incidencia de epilepsia para los
pases desarrollados son estimadas entre 20 y 40 por
100 000 personas y entre 70 y 190 por 100 000 individuos en los pases en desarrollo. Estas diferencias en
los resultados de la prevalencia e incidencia obedecen
a varios factores, entre los cuales se encuentran, la
metodologa empleada en las investigaciones, las dificultades para la interpretacin con certeza de los resultados de las investigaciones y la escasez hasta fecha
reciente de estudios epidemiolgicos en las naciones
51
pobres con poco desarrollo. Aunque un nmero considerable de estudios epidemiolgicos sobre epilepsia se
han publicado, la mayora de ellos no son comparables
por la existencia de problemas de definicin en la precisin de criterios diagnsticos y las diferencias en la
apreciacin del paciente y la clasificacin de las crisis
(tabla 3.1).
Los estudios epidemiolgicos de la epilepsia han tenido grandes dificultades en su realizacin y por tanto
los resultados entre uno y otro estudio han sido
discordantes. Esto obedece en gran medida al hecho
de que el concepto de epilepsia es un concepto clnico,
lo que determina cierto grado de imprecisin. Problemas en la definicin y clasificacin de la epilepsia, en
el diseo de la investigacin, en las caractersticas de
la muestra y en el tipo de estudio, han producido resultados muy variables y a veces con errores.
Teniendo en cuenta la diversidad de criterios empleados en el pasado en los estudios epidemiolgicos
en la epilepsia, la Comisin de Epidemiologa y Pronstico (CEP) de la Liga Internacional Contra la Epilepsia (ILAE del ingls International League Against
Epilepsy), coordinada por Meinardi, y en la que tomaron parte de forma equitativa epidemilogos y neurlogos, elaboraron en 1993 las Guidelines for
Epidemiologic Studies on Epilepsy. Estas guas establecen principios para el diseo de los estudios
epidemiolgicos en epilepsia en el futuro. Sentado como
base que el diagnstico de epilepsia es esencialmente
clnico, y que se fundamenta en la presencia de crisis
epilpticas, se estableci que el diagnstico debera estar
confirmado siempre por un especialista en epilepsia,
para lo cual se utilizarn 3 pilares: historia clnica, examen neurolgico y descripcin de las crisis. Se plantea
que el primer paso en los estudios de campo es utilizar
un instrumento adaptado a la poblacin de riesgo. La
especificidad y sensibilidad de los cuestionarios empleados deben validarse previamente, y el mtodo
empleado para validarlo ser descrito exhaustivamente
en el trabajo. El empleo del electroencefalograma es
importante, aunque no siempre permite confirmar el
diagnstico de epilepsia. La CEP puntualiz 4 aspectos que se deben tener en cuenta en cualquier estudio
epidemiolgico de epilepsia: definiciones exactas, clasificacin del tipo de crisis, factores de riesgo y, por
ltimo, la utilizacin de ndices de medicin
epidemiolgica.
Dentro de las definiciones de la CEP, se plantea claramente el concepto de crisis epilptica: Se entiende
por crisis epilptica aquella manifestacin clnica consis-
52
Epilepsia
Tabla 3.1 Tasa de prevalencia de epilepsia acorde con las investigaciones epidemiolgicas en los pases en vas de desarrollo en el mundo
Pas
Autor
Argentina
Bolivia
Brasil
Chile
Chile
Colombia
Colombia
Ecuador
Ecuador
Ecuador
Estonia
Guatemala
India
India
India
India
India
Libia
Mxico
Mxico
Nigeria
Nigeria
Pakistn
Pakistn
Panam
Panam
Arabia Saudita
Singapur
Tnez
Venezuela
Zambia
Melcolm
Vargas
Marino
Chiofalo
Lavados
Gmez
Pradilla
Carpio
Placencia
Cruz
Oun
Mendizabal
Mani
Koul
Ray
Radhakrishnan
Sridharan
Sridharan
Olivares
Ortega
Osuntukon
Osuntukon
Khatri
Aziz
Garca
Garca
Al Rajeh
Puvanedran
Attia
Ponce
Gretchen
Cruda
Prevalencia / 1 000
Activa
Rural
3,6
Urbana
6,1
20,2
11,9
21,0
17,7
19,5
17,0
18,2
8,0
17,1
5,3
5,8
3,9
2,5
5,0
4,9
5,3
2,3
3,5
8,0
37,0
5,3
9,9
9,9
22,0
57,0
6,5
5,4
5,1
14,8
7,4
5,9
3,8
3,8
4,0
22,5
12,5
tente en un fenmeno anormal sbito y transitorio que

puede incluir alteraciones de la conciencia o manifestaciones sensoriales, motoras autonmicas o psquicas,
percibidas por el paciente o por un observador. Estas
manifestaciones se deben a una descarga anormal y
excesiva de un grupo de neuronas del encfalo. La
CEP tambin deja bien claro el concepto de epilepsia:
es un proceso recurrente (dos o ms episodios) de
crisis epilpticas no provocadas. Un criterio que deja
bien sentado es el siguiente: varias crisis repetidas en
un perodo de 24 horas o un estado epilptico se consideran como un nico episodio de crisis. Se excluyen
dentro del concepto de epilepsia las crisis neonatales y
las crisis febriles. El estado epilptico queda definido
como: una nica crisis epilptica de ms de 30 minutos de duracin, o un conjunto de crisis epilpticas repetidas de menor duracin sin recuperacin entre ellas.
La CEP establece el concepto de epilepsia activa:

cuando una persona con epilepsia ha tenido al menos
una crisis en los ltimos 5 aos, a pesar del tratamiento. Define adems, el concepto de epilepsia en remisin con tratamiento: aquel caso de epilepsia sin crisis
a partir de los 5 aos o ms y recibiendo tratamiento
en el momento de la evaluacin. La CEP deja claramente definido el criterio de epilepsia en remisin sin
tratamiento: es aquel caso de epilepsia sin crisis desde cinco o ms aos sin recibir tratamiento en el momento de la valoracin. Se recomienda utilizar como
concepto de crisis aislada: una o ms crisis epilpticas que se presentan en un perodo de 24 horas. Bajo
la denominacin de crisis febril se considera: como
una crisis epilptica en un nio mayor de 1 mes de
edad, asociada a una enfermedad febril no causada
por infeccin del sistema nervioso central, sin crisis
neonatales previas, y sin factores para considerarse

una crisis sintomtica. Tambin aparece entre las definiciones de la CEP el concepto de crisis neonatal: es
una crisis que ocurre en las primeras 4 semanas de la
vida. La CEP define los episodios no epilpticos: como
aquellos fenmenos clnicos sin relacin con una descarga neuronal anormal y excesiva de neuronas del
cerebro. Se incluyen en este ltimo concepto, alteraciones de la funcin cerebral como; vrtigo, mareo,
sncope, amnesia global transitoria, migraa, enuresis,
alteraciones del sueo, trastornos del movimiento y las
seudocrisis - episodios sbitos conductuales no epilpticos de origen psicgenos -, que pueden asociarse a
verdaderas crisis epilpticas.
La CEP clarifica los criterios del tipo de crisis que
en 1989 propuso la ILAE. Dado el hecho de que en
ocasiones los criterios electroencefalogrficos no estn disponibles o son impracticables, se sugiere que la
clasificacin de los tipos de crisis se base esencialmente en criterios clnicos. Quedan definido as, los
criterios para que una crisis se clasifique como generalizada - y a la vez, en convulsiva, no convulsiva y
mioclnica parcial- tanto simple como compleja -, de
tipo desconocido - si no se puede precisar si es alguna
de las anteriores , o finalmente, si es parcial secundariamente generalizada simple o compleja. Cuando coexisten varios tipos de crisis, cada tipo debe describirse.
Se aconseja que la categora crisis no clasificada
debe utilizarse solamente cuando resulte imposible clasificarlas por falta de informacin.
La CEP establece tambin la categora de las crisis
en dependencia de la presencia o no de un factor
precipitante agudo de ellas, lo cual permite establecer
la diferencia entre crisis epilpticas provocadas o no
provocadas. Las crisis provocadas equivalen a crisis
agudas sintomticas y las crisis no provocadas pueden
clasificarse en las categoras: crisis o epilepsias
sintomticas debidas a causas remotas, y crisis o epilepsias de causas desconocidas. Tanto para las crisis
epilpticas provocadas como para las crisis no provocadas sintomticas, la CEP plantea 2 apndices con
las causas aceptadas como origen de crisis agudas
sintomticas: lesin craneal, enfermedad cerebrovascular, infeccin del sistema nervioso central, tumor
cerebral, tras ciruga intracraneal, que son definidos en
la Clasificacin Internacional de Epilepsias y Sndromes
Epilpticos de 1989 y reclasificados en el ao 2001, en
Buenos Aires, Argentina.
Con el objetivo de lograr una uniformidad en las investigaciones epidemiolgicas, la CEP recomienda el
uso de trminos especficos en epilepsia, motivados por
53
la frecuente utilizacin de ndices inapropiados o utilizados sin una definicin precisa. Estos trminos deben
incluir un numerador que refleje todos los casos valorados, as como un denominador claramente definido.
As, por ejemplo, se recomienda el uso de prevalencia
puntual: indica la proporcin de pacientes con epilepsia
en una determinada poblacin y en un tiempo especificado, habitualmente un da concreto. La CEP recomienda que en los criterios de inclusin debe aparecer
si se trata una epilepsia activa o en remisin. Se considera que la prevalencia es la proporcin de pacientes
con historia de epilepsia, tanto activa como en remisin, en cualquier momento de su evolucin sobre el
total de poblacin. Se aconseja expresarla en nmero
de casos por 1 000 personas. La incidencia es el nmero de casos nuevos de epilepsia que aparecen durante un perodo, habitualmente un ao, en una
poblacin especfica. La tasa de incidencia es la relacin de nuevos casos de epilepsia por 100 000 personas/ao. Debe especificarse si los criterios se basan
en la fecha de inicio o de diagnstico de la epilepsia.
La incidencia acumulada representa el riesgo de una
persona de desarrollar epilepsia en un tiempo determinado. La tasa de mortalidad es la relacin entre el nmero de muertes en una poblacin de epilpticos sobre
la que se espera, basndose en la mortalidad segn
edad y sexo en la poblacin. La CEP recomienda, que
cuando se comparen ndices de frecuencia entre diferentes poblaciones de distintas reas, los valores se
ajusten a los censos de poblacin de organismos oficiales como OMS, institutos de estadsticas, atendiendo a la edad y el sexo de las poblaciones, todo ello para
facilitar la comparacin entre los diferentes estados.
Epidemiologa de la epilepsia en la infancia

y la adolescencia
La epilepsia es un trastorno frecuente en la edad
infantil. La prevalencia de la epilepsia en la infancia
vara de forma importante en cifras que oscilan entre
0,8 y 49 por 1 000 habitantes, lo que est en funcin de
los criterios diagnsticos, metodologa utilizada y grupos de poblacin estudiados. Estudios realizados por
Hauser y Kurland en Rochester, Minnesota, encontraron una prevalencia de epilepsia en la infancia de 3,6 a
6,2 por 1 000 habitantes, resultados similares a otras
investigaciones efectuadas en pases desarrollados del
hemisferio occidental. En un metaanlisis de 29 estudios efectuados se encontr una prevalencia para la
edad infantil de 5,59 por 1 000 habitantes. Un estudio
54
Epilepsia
llevado a cabo en un rea rural de Espaa refiere una

prevalencia de 10,2 por 1 000 habitantes en las edades
infantiles. Palencia, en Espaa, en una muestra
de 5 100 nios comprendidos entre las edades de 6 y
14 aos, encontr una prevalencia de epilepsia en la
poblacin escolar de 5,72 por 1 000 y una prevalencia
de epilepsia activa de 3,82 por 1 000 escolares.
En pocas ocasiones se han efectuado revisiones
mdicas completas de una poblacin determinada.
Entre este tipo de investigacin se destaca una efectuada en Japn en los nios de 3 aos de edad y los
seguimientos longitudinales de recin nacidos durante
aos efectuados en los Estados Unidos de
Norteamrica, Dinamarca, Gran Bretaa y Finlandia.
Estos tipos de estudios, aunque son los ms eficaces,
estn limitados en su realizacin a pases con amplios
recursos sanitarios. Se han utilizado diversos tipos de
cuestionarios, tanto para emplearlos por parte de personal sanitario como para su contestacin por el sujeto
encuestado o sus familiares. La sensibilidad de los tests
empleados lleva a menudo a una baja especificidad,
hecho que puede paliarse si existe una revisin por
parte de un especialista que puede con sus conocimientos diferenciar los casos verdaderos de los falsos.
En estudios que han empleado como fuente de informacin de la muestra, registros mdicos, las cifras
de prevalencia de epilepsia encontradas son de 4,3/1 000 a
los 3 aos y de 8,2/1 000 en las edades entre 9 y 14
aos, con una tasa de prevalencia de epilepsia activa
de 2,8/1 000, tras el estudio del 98 % de la poblacin
infantil a los 3 aos y un seguimiento posterior de 5 a
10 aos. En investigaciones realizadas en Finlandia por
Eriksson y Koivikko en 1997, en la poblacin de 0 a 15
aos, la prevalencia de epilepsia activa fue del 3,94/1 000.
En los estudios de seguimiento de recin nacidos durante aos se han comunicado cifras de prevalencia
entre 4,1 y 6,2 /1 000. En las investigaciones que se
han empleado encuestas a la poblacin, los hallazgos
han demostrado cifras ms altas de prevalencia, ya
que las encuestas efectuadas a domicilio reflejan cifras de prevalencia que van de 2,2 a 10,4/1 000. En
Europa existen varios estudios donde se analiza la prevalencia de epilepsia activa en distintos pases. En 1970,
Bronson, en Suecia, encontr una prevalencia de 3,5/1 000
en pacientes entre 0 y 19 aos. En este mismo pas,
Sidenwal y otros, en 1996, report una prevalencia de
4,2/1 000 pacientes en las edades entre 0-16 aos. Un
estudio llevado a cabo por Waaler y otros, en Noruega,
en el ao 2000, seala una prevalencia de 5,1/1 000 en
la poblacin infantil entre 6 y 12 aos. Edziniene y otros,
en una investigacin realizada en Lituania, en la poblacin infantil entre 0 y 15 aos, encontraron una prevalencia de 4,3/1 000 individuos. Tidman y otros en el ao
2003, en el Reino Unido, en los nios entre 4 y 6 aos,
reportan una prevalencia de epilepsia activa de 4,3/1 000.
Cuando se analizan los diferentes estudios sobre prevalencia llevado a cabo en Europa la prevalencia media es de 4,3/1 000 en la infancia (tabla 3.2).
En la India los estudios de prevalencia refieren valores de 3,91 a 7,8/1 000 en edades infantiles, estos
datos no apoyan el criterio de la existencia de una prevalencia de epilepsia doble en los pases en va de desarrollo con respecto a los pases desarrollados. En los
pases en vas de desarrollo se han reportado cifras de
prevalencia superiores para la edad infantil, lo que es
atribuido a infecciones del sistema nervioso central,
tales como, malaria, cisticercosis y otros tipos de
meningoencefalitis. Tambin han sido identificados
como causas frecuentes de epilepsia en estos pases
factores relacionados con el nacimiento: asfixia perinatal,
hipoglucemia y traumas obsttricos. Entre las causas
frecuentes de epilepsias estn las convulsiones febriles en la infancia secundarias a bronconeumona y septicemia. Las deficientes condiciones higinicas
prevalentes en los pases subdesarrollados y el poco
control de las enfermedades transmisibles son factores importantes en el desarrollo de la epilepsia en la
mayor parte de estos estados. Un ejemplo de la situacin anterior lo constituye frica Subsahariana. Varios estudios demuestran las altas tasas de prevalencia
en estos pases. Avode y otros, en una investigacin
realizada en Benin en el ao 1998 seala una prevalencia de 15,2 por 1 000 infantes. Debouverie y otros,
en el ao 1993, reportan una prevalencia en Burkina
Faso de 10,6/1 000 nios, en tanto Dongmo en Camern
en 1998, reporta una prevalencia de 58/1 000 y Petitjean
en el Congo seala una tasa de prevalencia de 20/1 000
nios. En Tanzania, Dent y otros, en un estudio puerta
a puerta realizado en un rea rural encontraron un pico
de prevalencia en la segunda dcada de 16,4/1 000, la cual
es mucho ms alta que la reportada en los pases
industrializados de Occidente. En Amrica Latina las
cifras de prevalencia de epilepsia en la infancia son
similares a las reportadas en frica. Varios estudios
epidemiolgicos de epilepsia han encontrado una alta
prevalencia de epilepsia en la infancia cuando se compara con los pases desarrollados. Vlez y Eslava-Cobas en un estudio efectuado en Colombia reportaron
una prevalencia de epilepsia entre las edades de
0-14 aos de 30,2/1 000. Cifras similares son reporta-

das en Brasil, Ecuador, Hondura, Guatemala y otros
pases latinoamericanos. Sin embargo, existen algunos
estudios epidemiolgicos como los realizados en Argentina por Melcolm y otros y Somoza y otros, que
sealan cifras de prevalencia de 4,2 y 3,2/1 000 en la
infancia, cifras similares a las encontradas en las naciones desarrolladas y muy inferiores a las encontradas en otros grupos poblacionales de Amrica Latina.
El resultado de la prevalencia encontrada en la ciudad de Buenos Aires, Argentina puede estar estrechamente relacionado con el perfil social y demogrfico
de esta gran ciudad, donde el grado de desarrollo es
comparable a aquellos pases con economas consolidadas. La baja prevalencia de epilepsia observada en
la infancia en Buenos Aires comparadas con otras cifras reportadas en otros pases de Amrica Latina
puede responder a las siguientes razones:
1. Las crisis nicas y las convulsiones febriles no fueron incluidas en la casustica.
2. Diferencias raciales, ya que la poblacin de Buenos Aires es principalmente de origen caucasiano.
3 Solo se incluy en este estudio los nios del permetro urbano.
4. Existencia de un alto nivel econmico y mejor ndice de salud peditrica.
En la investigacin de los fenmenos epilpticos, la
edad condiciona la presencia de las crisis, sobre todo
en la primera infancia que es el momento de mxima
presentacin. Otras variables a considerar en los estudios epidemiolgicos sobre epilepsia son, la raza, el sexo
y la fuente, as como los criterios empleados para obtener la muestra. En relacin con la edad est bien
establecido que el pico mximo de inicio de las epilepsias en la infancia ocurre en el primer ao de vida,
aunque algunas series refieren que esto sucede en el
segundo ao de la vida. En conjunto, entre el 18 y el
54 % de las epilepsias tienen su comienzo en los
10 primeros aos y entre el 56 y el 84 %, la primera
crisis se inicia en los primeros 20 aos (tabla 3.3).
En relacin con el sexo, la mayora de las publicaciones revisadas sealan un predominio de epilepsia
en la infancia en el sexo masculino, excepto para la
adolescencia donde esta relacin se invierte. Solo un
grupo reducido de autores sealan haber encontrado
predominio de la epilepsia en el sexo femenino en la
infancia. Con respecto al sexo, Palencia hall un predominio en el sexo masculino con una prevalencia de
5,7/1 000 en nios y 3,9/1 000 en nias.
Referido al origen geogrfico existen estudios realizados en distintas zonas geogrficas. Las investigaciones llevadas a cabo en los pases desarrollados como,
Estados Unidos, Pases Nrdicos, Japn, Italia, y Gran
Bretaa, muestran resultados muy similares y excepcionalmente superan la cifra de prevalencia de 10 casos por 1 000 habitantes. Los estudios de prevalencia
efectuados en los pases subdesarrollados, tanto latino-americanos como africanos reflejan niveles de prevalencia ms altos, incluso superiores a 20/1 000
habitantes, lo que ha sido relacionado con factores
socioeconmicos, insuficientes cuidados perinatales,
parasitosis y otras enfermedades endmicas, como lo
es la cisticercosis en Sudamrica.
Tabla 3.2. Tasa de prevalencia de epilepsia en la infancia referidas en la literatura

Autor y ao
Hauser y Kurland (1975)
Bronson (1970)
Sidenwal y otros (1996)
Waaler y otros (2000)
Endizianiene y otros (1997)
Beilmann y otros (1999)
Tidman y otros (2003)
Mani y otros (1998)
Cavazzuti (1980)
Tekle-Haimanot y otros (2001)
Dognmo y otros (1998)
Petitjean y otros (1995)
Vlez y Eslava-Cobas (2006)
Melcom y otros (2007)
Somoza y otros (2005)
Noronha y otros (2007)
Wong y otros (2001)
Coleman y otros (2002)
Prevalencia x 1 000
6,2
3,5
4,2
5,1
4,3
3,6
4,3
3,9
4,5
14,2
58,0
20,0
30,2
4,2
3,2
9,4
4,3
2,4
55
Edad
0-15 aos
0-19 aos
0-16 aos
6-12 aos
0-15 aos
0-19 aos
6-14 aos
0-15 aos
5-14 aos
0-19 aos
6-14 aos
0-19 aos
0-14 aos
0-19 aos
0-14 aos
0- 19 aos
0- 19 aos
0-15 aos
Pas
E. Unidos
Suecia
Suecia
Noruega
Lituania
Estonia
R. Unido
India
Italia
Etiopa
Camern
Congo
Colombia
Argentina
Argentina
Brasil
Hong Kong
Gambia
56
Epilepsia
Tabla 3.3. Prevalencia de epilepsia activa por sexo en la infancia
Autor y ao
Sidenwal y otros (1996
Waaler y otros (2000)
Silanp (1973)
Eriksson (1997)
Endziniene y otros (1997)
Beilmann y otros (1999)
Ochoa y Palencia (2000)
Dent y otros (2005)
Dent y otros (2005)
Melcolm y otros (2007)
Masculino
4,0
6,0
3,6
4,1
4,7
3,8
5,7
11,9
15,8
5,4
4,5
En relacin con la raza, algunos trabajos sealan

una alta prevalencia de epilepsia en la infancia en el
continente africano, lo que apoyara la hiptesis de una
predisposicin racial. Sin embargo, otras investigaciones efectuadas en poblaciones negras con una adecuada infraestructura sanitaria encuentran una
prevalencia similar a otras regiones donde predomina
la raza blanca, lo que parece confirmar que las supuestas diferencias raciales responden en realidad a
factores socioeconmicos.
Refirindose a los distintos tipos de epilepsias, la edad
representa un factor determinante en la frecuencia de
los distintos tipos de crisis y sndromes epilpticos, ya
que las modificaciones estructurales y funcionales que
el cerebro va experimentando desde el nacimiento hasta
la adolescencia condicionan la expresin clnica y
neurofisiolgicas de las epilepsias. En los primeros aos
de la vida, y especialmente en los lactantes, predominan las epilepsias generalizadas, mientras en los grupos infantiles de mayor edad predominan las epilepsias
focales. Est bien claro que algunos sndromes epilpticos en la infancia se presentan de manera predominante en determinados grupos de edad. Por citar ciertos
ejemplos, se conoce que el sndrome de West ocurre
en lactantes, las epilepsias focales idiopticas y las
ausencias en la edad escolar, mientras la epilepsia
mioclonicoasttica es privativa de la edad preescolar.
En trminos generales las epilepsias idiopticas ocurren en la infancia entre 12 y 42 % de los casos, entre
el 16 y el 52 % son criptognicas y las sintomticas
constituyen entre el 18 y el 52 %. Los sndromes focales
representan entre el 48 y el 77 % de todas las epilepsias, las epilepsias generalizadas entre el 12 y el 50 %
y las indeterminadas entre el 1 y el 26 %.
Femenino
4,5
4,2
2,8
3,8
3,8
3,2
3,9
4,9
6,9
3,0
4,5
Edad
0-19 aos
6-12 aos
0-15 aos
0-15 aos
0-15 aos
0-19 aos
6-14 aos
0-9 aos
10-19 aos
0-4 aos
5-19 aos
Pas
Suecia
Noruega
Finlandia
Finlandia
Lituania
Estonia
Espaa
Tanzania
Tanzania
Argentina
Argentina
Las notables diferencias de los datos epidemiolgicos

publicados sobre epilepsia infantil es muestra de la complejidad del diagnstico sindrmico en la infancia, dado
por la variabilidad de los hallazgos clnicos y
electroencefalogrficos que suelen presentar los enfermos en esta edad. Incluso para epileptlogos pediatras resultan difciles establecer caractersticas
diferenciales entre distintos sndromes epilpticos, sobre todo al inicio de la enfermedad. De hecho muchos
tipos de epilepsias son clasificados despus de un perodo largo de seguimiento, ya que el desarrollo evolutivo del cuadro es un elemento definitorio del tipo de
sndrome y por tanto la evolucin es un elemento determinante y de un valor significativo que influye decisivamente en las diferencias de los datos
epidemiolgicos publicados (tabla 3.4).
Los estudios poblacionales donde se estudia la incidencia de epilepsia en la infancia son menos comunes
que los estudios de prevalencia. Los estudios sobre
incidencia deben ser prospectivos con un mximo de
informacin sobre las posibilidades etiolgicas. Por tanto, los estudios de incidencia consumen mucho tiempo
y requieren de recursos por lo que resultan ms costosos. Los resultados de las distintas investigaciones varan entre 11 y 145 por 100 000 nios, pero la mayora
de las investigaciones reflejan una incidencia anual de
epilepsia para esta edad de 20 a 70/100 000 habitantes. El estudio realizado en Rochester, Minnesota, refiere una incidencia anual de 29,8 y 48,7/100 000
individuos, en Espaa la incidencia anual se ha estimado en 45/100 000 infantes, mientras en la India es de
49,3/100 000 y Etiopa de 64/100 000 habitantes anuales (tabla 3.5).
57
Tabla 3.4. Estudios epidemiolgicos sobre el tipo de epilepsia infantil (datos porcentuales)
Sndromes epilpticos
Focales
Idiopticas
Sintomticas
Criptognicas
Generalizadas
Idiopticas
Criptognicas
Sintomticas
De localizacin
indeterminada
Generalizadas y
parciales
Sin datos inequ
vocos de crisis
Bergy otros
Waaler y otros
Oka y otros
Dur-Trav y otros
58,6
10,0
31,8
16,8
29,0
20,6
7,0
1,5
53,5
16,7
22,2
14,6
36,9
12,1
13,1
11,6
76,7
4,3
22,2
50,2
22,3
7,9
11,4
3,0
52,9
20,5
15,1
17,3
43,6
24,7
12,6
6,3
12,4
9,6
1,0
3,5
0,8
8,6
1,0
3,0
11,6
1,0
8,6
Tabla 3.5. Incidencia de epilepsia en la infancia.

Autor y ao
Kurland (1959)
Hauser y Kurland (1975)
Tekle-Haimanot (1997)
Joensen (1986)
Olafsson y otros (1986)
Lavados y otros (1992)
Rwiza y otros (1992)
Placencia y otros (1992)
Mani y otros (1999)
Sidenwal y otros (1993)
Ishida (1985)
Pavlovic y otros (1998)
Doose and Sitepu (1983)
La incidencia por edades en la infancia muestra que

la epilepsia presenta una mayor frecuencia en el primer ao de la vida con una disminucin a partir del
primer ao hasta los nueve aos, es menor aun en la
adolescencia. Una de las cuestiones que no ha podido
ser respondida es la alta incidencia de epilepsia que se
encuentra en los pases en vas de desarrollo en relacin con los pases desarrollados. En los pases en vas
de desarrollo la incidencia anual de epilepsia se ha calculado alrededor de 190/100 000 individuos para la infancia, mientras en los pases desarrollados la cifra es
de 50 a 70/100 000. La alta incidencia de epilepsia
sintomtica secundaria a infecciones y parasitosis del
sistema nervioso central ha sido planteada como causa fundamental de estas diferencias.
Incidencia/100.000
29,8
49,8
86,0
71,0
67,0
124,0
93,2
219, 0
61,0
89,0
145,0
390,0
72,3
Pas
Estados Unidos
Estados Unidos
Etiopa
Islas Faroes
Islandia
Chile
Uganda
Ecuador
India
Suecia
Japn
Serbia
Alemania
Las epilepsias sintomticas constituyen entre el

18 y el 51 % de todas las epilepsias en la infancia. Las
causas de la epilepsia varan de una regin a otra del
mundo y segn la edad de los enfermos. En los pases
desarrollados entre el 29 y el 59 % de las epilepsias se
debe a encefalopatas prenatales. La identificacin por
neuroimagen de las malformaciones cerebrales, que
son dependientes del momento gestacional en que se
producen, establece su origen prenatal, pero habitualmente no asevera un diagnstico etiolgico, ya que son
de causa inespecfica, por lo que pueden obedecer tanto
a problemas disruptivos intratero como a
genticamente determinados. La adecuada interpretacin de la neuroimagen y de la clnica establece que la
deficiencia mental, la parlisis cerebral infantil y la epi-
58
Epilepsia
lepsia, que son las manifestaciones ms frecuentes de

encefalopata no progresiva en la infancia, son consecuencia mayoritariamente de fac-tores prenatales.
Las causas perinatales son en la actualidad menos
frecuentes como causa de epilepsia en la infancia que
en el pasado, pero en los pases en vas de desarrollo
continan siendo motivos importantes de epilepsia infantil. En general comprende alrededor del 14 % de
las causas de los sndromes epilpticos en la infancia.
Las cromosomopatas constituyen entre el 4 y el 5 %
de las epilepsias en el mundo desarrollado. Las infecciones intracraneales -meningitis en el nio, neonatal,
encefalitis y absceso cerebral- permanecen como un
motivo importante de epilepsia en el nio, en especial
en Amrica Latina, Asia y frica. Otras causas de
epilepsias son los sndromes neurocutneos, en especial el sndrome de Sturge-Weber, comienza como un
sndrome de West en el primer ao de la vida. La
incidencia de enfermedad tumoral como causa de trastornos convulsivos en edades peditricas vara entre el
0,2 y el 6 %, las cifras ms altas corresponden a series seleccionadas.
La adolescencia es la etapa de la vida del individuo
que se inicia con la pubertad y culmina cuando el crecimiento y la madurez fsica se completan. Es por lo
tanto un perodo transicional entre la niez y la vida
adulta, con lmites no siempre bien definidos, por lo
cual se entremezclan las epilepsias que ocurren en la
infancia y la parte inicial de las epilepsias propias del
adulto joven, se ubican entre la neuropediatra y la neurologa del adulto, cuya frontera, por lo menos hasta
hoy, administrativamente, ha sido establecida entre los
14 y 19 aos.
La epilepsia en la adolescencia no es tan frecuente
como en la infancia, pero se puede afirmar que es un
problema de salud comn, que afecta entre el 1,5 y
el 2 % de la poblacin adolescente y constituye aproximadamente el 20 % de las epilepsias para todas las
edades. Un hecho trascendental que diferencia la expresividad clnica de la epilepsia del adolescente de la
epilepsia de la infancia y la hace guardar similitud con
la epilepsia del adulto, est en que el cerebro del adolescente ha alcanzado su madurez.
La tasa de incidencia anual de epilepsia activa en la
adolescencia se ha establecido en 21 x 100 000 individuos de edades comprendidas entre los 11 y 15 aos,
en 39/100 000 habitantes en los sujetos entre los 10 y
14 aos, cifra que asciende hasta 44/100 000 entre los
jvenes de 15 a 19 aos de edad.
Las epilepsias generalizadas primarias constituyen
el 70 % de las epilepsias de esta edad. Dentro de este
grupo existen varios subgrupos de epilepsias como: la

epilepsia mioclnica juvenil (EMJ), la epilepsia ausencia juvenil (EAJ) y la epilepsia con crisis de gran mal
tonicoclnica generalizada al despertar (ECTCGD). La
epilepsia mioclnica juvenil representa entre el 5 y el
11 % de las epilepsias en la adolescencia, aparece a
una edad promedio de 14,6 aos y afecta a ambos sexos
por igual. La EAJ constituye el 10 % de las epilepsias
del adolescente. Comienza habitualmente entre los 7 y
16 aos, pero hay un mximo de frecuencia de comienzo entre los 10 y los 12 aos. Afectan por igual
ambos sexos. La ECTCGD, tiene una edad de comienzo
que oscila entre los 6 y 47 aos, pero el 80 % de los
casos inicia sus crisis durante la segunda dcada de la
vida. Representa entre el 25 y el 30 % de las epilepsias
de esta edad y muestra un ligero predomino en varones.
Las epilepsias parciales del adolescente constituyen
un grupo heterogneo, y aunque algunos autores plantean que son relativamente raras, lo cierto es que representan entre el 25 y el 30 % de las epilepsias a esta
edad y algunos como Oller y otros sealan que representan hasta el 46 % de las epilepsias. Entre las epilepsias parciales del adolescente, las de causa
sintomtica constituyen entre el 18,5 y el 30 % de todos los sndromes parciales. Algunos sndromes parciales son privativos de esta edad como lo es la epilepsia
parcial benigna del adolescente descrito por primera
vez por Loiseau y Orgogozo en 1978, que an no ha
sido admitida en la Clasificacin Internacional de las
Epilepsias y Sndromes Epilpticos de la ILAE. Este
sndrome afecta predominantemente a varones entre
los 10 y 20 aos de edad, sin signos focales neurolgicos
o dficit psicolgico y las crisis se caracterizan por
crisis motoras simples con sntomas visuales, vertiginosos o autonmicos que se generalizan secundariamente, cuyo pronstico es excelente. Otras formas de
epilepsia sintomtica de presentacin en la adolescencia tarda pueden comenzar con hallazgos inespecficos.
Por lo cual, una epilepsia generalizada con
fotosensibilidad puede ser la forma de comienzo de
encefalopatas epilpticas de evolucin severa que no
pueden reconocerse inicialmente. Entre las epilepsias
sintomticas que suelen comenzar en la adolescencia
se pueden encontrar algunas epilepsias mioclnicas
progresivas. Estas son enfermedades raras y graves
cuyo diagnstico de sospecha se basa en la existencia
de epilepsia mioclnica, adems de otros trastornos
neurolgicos que no estn presentes en las epilepsias
idiopticas. La trada clnica diagnstica, crisis
mioclnicas, crisis tonicoclnicas y deterioro
neurolgico particularmente demencia y ataxia- va

apareciendo progresivamente. Entre estas epilepsias
se encuentran la enfermedad de Unverricht Lundborg,
la epilepsia mioclnica con fibras rojo-rasgadas, la enfermedad de Lafora, la cereidolipofuscinosis juvenil y
la enfermedad de Gaucher juvenil, entre otras.
Epidemiologa de la epilepsia en el adulto

y el anciano
Existe un nmero significativo de estudios
epidemiolgicos sobre la epilepsia en el adulto y el anciano. Los estudios de prevalencia de base poblacional
son relativamente abundantes y han dado resultados
muy heterogneos, con cifras que varan entre 1,5 y
los 57 casos/1 000 habitantes. Llama la atencin que
en estas investigaciones las cifras ms altas de prevalencia se han obtenido en las investigaciones realizadas en pases del Tercer Mundo, diferencia que se ha
atribuido a la mayor frecuencia de epilepsia de origen
infeccioso.
En general las tasas de prevalencias en pacientes
adultos en los pases industrializados de Europa y
Norteamrica oscilan entre 4,8 y 6,5/1 000 habitantes.
En frica Subsahariana las cifras de prevalencia estn entre 7,2 y 58/1 000 habitantes, mientras en Amrica Latina la tasa de prevalencia oscila entre 8 y 22/1 000
habitantes, en diferentes estudios realizados.
Es una conclusin casi general en los estudios de
epilepsia en el adulto que existe un aumento progresivo de la tasa de prevalencia con la edad. Este incremento se produce fundamentalmente a expensa de las
crisis parciales, tanto simples como complejas. En el
caso de las crisis generalizadas la tasa de prevalencia
se mantiene casi constante desde el nacimiento hasta
los 60 aos, para experimentar un ascenso brusco posterior a esa edad. Las crisis parciales presentan entre
el 55 y el 83 % de las crisis epilpticas en el adulto,
mientras las epilepsias y sndromes epilpticos relacionados con la localizacin representan entre el 60 y el
70 %. Las epilepsias generalizadas son aproximadamente el 12 %; las epilepsias indeterminadas son el 15 %
y los sndromes especiales son el 2 %. Existen varios
estudios donde se analiza la distribucin obtenida segn el tipo de crisis. As, en el estudio de Rochester,
Estados Unidos, se encontr el 66 % de crisis parciales y, en el estudio de campo de Varsovia, Polonia este
porcentaje fue del 65 %, similar al resultado obtenido
por Castro-Serrano, en Espaa, que fue de 65,6 %. Es
importante destacar que los estudios en los que la clasificacin del tipo de crisis incluy criterios
electroencefalogrficos, siempre encuentran porcentajes mayores de crisis parciales a expensas de las
crisis generalizadas. Ello deriva del hecho de que muchas de las crisis generalizadas en los estudios de campo
que no utilizan EEG son en realidad crisis parciales
con generalizacin secundaria. La distribucin de los
tipos de crisis es los distintos grupos de edad destaca
un incremento significativo de crisis parciales en los
pacientes mayores de 60 aos. Se ha calculado que
una tasa de prevalencia entre 4,5 y 6,1/1 000 entre los
20 y 59 aos, cifra que se incrementa entre 8,1 y 9,7
despus de los 60 aos (tabla 3.6).
Los estudios poblacionales de incidencia de la epilepsia son menos comunes que las investigaciones sobre prevalencia, ya que los estudios de incidencia deben
ser prospectivos y requieren de una informacin exacta donde los factores etiolgicos tienen gran importancia, por lo que como hemos citado anteriormente
Tabla 3.6. Prevalencia de epilepsia en el adulto y el anciano

Autor /ao
Edad
20-59 aos
Granieri y otros (1983)

Maremmani y otros (1991)
Joensen y otros (1996)
Olafsson y otros (1999)
Rocca y otros (2001)
Luengo y otros (2001)
Calisir y otros (2006)
Dent et al (2005)
Huang (2002)
Noronha y otros (2007)
Coleman et al (2002)
5,7
4,9
8,6
5,0
3,3
3,9
9,8
5,8
6,5
3,6
5,8
4,9
59
Pas
> 60 aos
3,0
4,5
7,2
6,5
4,2
4,7
13,0
5,3
6,1
4,7
8,5
4,3
Italia
Italia
Dinamarca
Islandia
Finlandia
Espaa
Turqua
Argentina
Tanzania
China
Brasil
Gambia
60
Epilepsia
requieren mucho ms tiempo y resultan muy costosos.

Existen varias investigaciones que reportan la tasa de
incidencia en adultos. Las tasas de incidencia reportadas en diversos pases del mundo oscilan entre 25 y 190/
100 000 habitantes lo que est en dependencia de la
zona geogrfica donde se realice. En los pases
industrializados las cifras de incidencia oscilan entre
25 y 70/100 000 habitantes, mientras en los pases del
Tercer Mundo la tasa de incidencia est entre 73 y
190/100 000 habitantes. Los estudios de incidencia por
sexo en el adulto, al igual que los trabajos sobre prevalencia, encuentran que este trastorno puede ser tanto
ms frecuente en el sexo masculino que el femenino, o
menor o no mostrar diferencias entre ambos sexos,
segn los reportes de diferentes autores. En relacin
con la incidencia -edad en el adulto- las investigaciones demuestran que la incidencia es menor en las personas entre 20 y 59 aos, experimenta un sustancial
aumento despus de los 60 aos, y alcanza el mximo
incremento por encima de los 70 aos.
Causas de la epilepsia
Los estudios de incidencia son preferidos a las investigaciones de prevalencia con el objetivo de analizar las causas de epilepsia, ya que estos ltimos pueden
resultar de conclusiones errneas, si existen muchos
casos de causas graves que aumenten la mortalidad o
por el contrario existan muchos casos benignos que
entren rpidamente en remisin. Existe una gran variabilidad en los factores de riesgo de importancia que
influyen en las distintas cifras de prevalencia e incidencia entre las distintas regiones y pases del mundo
que no son ms que el reflejo de las condiciones
socioeconmicas y de vida en estos pases. Por tanto
las causas de epilepsia en los estudios poblacionales
difieren entre los pases industrializados y aquellos pases en vas de desarrollo.
En los pases desarrollados las epilepsias de origen
genticos se han ido incrementando en el curso de las
ltimas dcadas en la medida que se ha desarrollado la
biologa molecular, los estudios de marcadores
genticos, la neuroimaginologa y el conocimiento de la
fisiopatologa, que ha conducido a la delimitacin de
nuevas enfermedades y sndromes epilpticos, en detrimento de las causas desconocidas o idiopticas. En
este grupo se encuentran muchas de las enfermedades progresivas del sistema nervioso central que alcanzan cifras del 31 al 56 %. Entre estos trastornos se
encuentran los errores congnitos del metabolismo, las
enfermedades lisosomales, las enfermedades del ADN

mitocondrial, las displasias corticales determinadas
genticamente, las canalopatas, etc. No obstante las
epilepsias idiopticas constituyen un grupo significativo de epilepsias en los pases industrializados, constituyendo entre el 44 y el 69 %.
Las enfermedades cerebrovasculares en su conjunto
constituyen la tercera causa de epilepsia en los pases
desarrollados, donde representan entre el 14 y el 21 %
de todas las epilepsias. La enfermedad cerebrovascular
isqumica ocasiona aproximadamente el 80 % de las
epilepsias de origen vascular. Martn y otros, en un
estudio sobre epilepsia de inicio tardo en el que solo se
incluyeron pacientes por encima de 40 aos, observaron un porcentaje de 41 %, sealando todava ms su
gran importancia en los grupos etreos de mayor edad.
Las enfermedades cerebrovasculares ocupan el tercer lugar de morbilidad en las sociedades desarrolladas en relacin directa con el aumento de la expectativa
de vida.
Otras causas importantes de epilepsias en las naciones con economas avanzadas son los traumatismos
craneoenceflicos, las neoplasias cerebrales, las malformaciones congnitas y las enfermedades
degenerativas. Los traumatismos craneoenceflicos
tienen como origen fundamental los accidentes de trnsito y los accidentes de trabajo. En los ltimos aos los
accidentes de trnsito ocupan un lugar importante en
la morbilidad y mortalidad en los pases desarrollados y
una causa significativa de epilepsia. El desarrollo de
epilepsia guarda relacin directa con la gravedad del
trauma craneal y la prdida del conocimiento.
En los pases en vas de desarrollo la existencia de
distintos factores de riesgo como causa de una alta
frecuencia de epilepsia no es concluyente. En estos
pases limitaciones importantes constituyen la carencia de tecnologas de difcil acceso a la poblacin como,
la tomografa axial computarizada y la resonancia magntica e incluso el electroencefalograma, que resultan
en limitados diagnsticos para poder definir las causas. Esto hace que en las epilepsias criptognicas, es
decir supuestamente sintomticas, no sea posible establecer una causa entre el 30 y 60% de los casos. En
tanto, las epilepsias idiopticas constituyen entre el 35 y
el 40 % de los epilpticos.
Dentro del grupo de epilepsias sintomticas, las infecciones del sistema nervioso central parecen ser una
de las causas ms frecuentes en Amrica Latina, frica y algunos pases de Asia como la India. En el grupo
de las infecciones la neurocisticercosis parece ser una
de las infecciones ms frecuentes. Esta infeccin es

endmica en pases como, la India, Brasil, Mxico,
Colombia, Guatemala y una gran cantidad de naciones de Africa Subsahariana donde es una de las causas ms corrientes de epilepsia en el adulto. Otras
infecciones del sistema nervioso central como
tripanosomiasis, malaria, toxoplasmosis e hidatidosis han
sido relacionadas como causas importantes de epilepsia en los pases del Tercer Mundo. Las
meningoencefalitis bacterianas afectan muy frecuentemente a la poblacin infantil y se pueden complicar
entre el 28 y el 30 % con epilepsia. La meningitis
tuberculosa es una infeccin frecuente en los pases
en vas de desarrollo y provoca epilepsia en el 8 y el
14 % de los casos. Las secuelas de las infecciones
virales, tales como, herpes simple, parotiditis y
citomegalovirus constituyen un grupo significativo de
epilepsias del adulto en los pases del tercer mundo. En
la actualidad una causa muy importante de epilepsia
en la poblacin adulta de los pases en vas de desarrollo lo constituye la infeccin por el virus de la
inmunodeficiencia humana el cual afecta a millones de
personas en pases de Amrica Latina, Asia y principalmente a los pueblos de frica.
Los traumas craneales constituyen una causa comn de epilepsia en el adulto en los pases en desarrollo, es ms frecuente en los adultos y ancianos que en
el nio, sobre todo en el sexo masculino. El riesgo de
epilepsia es mayor dependiendo de la severidad del
trauma.
Las secuelas de la encefalopata hipxico-isqumica
es una de los motivos de epilepsias ms importante en
los pases en vas de desarrollo, donde estn ms expuestos los nios a lesiones perinatales y donde existe
escaso control prenatal y posnatal, existe ms predisposicin a trauma obsttrico, hipoxia, prematuridad,
insuficiencia placentaria, partos prolongados y distcicos.
Epidemiologa de la epilepsia en Cuba

El desarrollo de la epidemiologa en Cuba comienza
a partir de la dcada del 60 del pasado siglo, tras el
triunfo de la Revolucin Cubana el primero de enero
de 1959. Anterior a esta fecha el pas se hallaba en
condiciones higinico-sanitarias deplorables y predominaba en nuestras ciudades y campos el ejercicio de
la medicina privada, a la cual solo tena acceso una
pequea parte de la poblacin.
En Cuba el primer estudio realizado sobre la prevalencia de la epilepsia corresponde a la investigacin
61
efectuada por la doctora. Mara Amparo Pascual en el

ao 1970, en el municipio de Marianao, rea urbana de
Ciudad de La Habana, en una poblacin de 45 537
habitantes, donde se utiliz el mtodo de encuesta casa
por casa. En este estudio se encontr una tasa de prevalencia de 6,2/1 000 habitantes, predominio de epilepsia en el sexo masculino y mayor prevalencia en el
grupo de edad entre 15 y 59 aos. En la investigacin
participaron estudiantes de los primeros aos de la carrera de medicina, los cuales fueron entrenados. A
todos los individuos sospechosos de padecer epilepsia
se les practic examen clnico y electroencefalograma. La prevalencia en la edad infantil fue de 3,2 x 1 000
infantes. La tasa de incidencia fue de 43/100 000 habitantes.
En el ao 1980, el doctor Luis Simn Cantn y colaboradores realizaron una investigacin sobre prevalencia de epilepsia en 3 reas de salud de Ciudad de La
Habana, en los municipios Plaza y Alamar, en una poblacin de 103 029 habitantes, para lo cual utilizaron
los registros mdicos de pacientes dispensarizados (registro de enfermedades crnicas) de los policlnicos
correspondientes. En este estudio la prevalencia reportada fue de 3,8/1 000 habitantes.
Naranjo y colaboradores, en 1988, en la Isla de la
Juventud, desarrollaron un estudio epidemiolgico que
incluy 70 584 personas, para lo cual utilizaron los registros de los mdicos de la familia, aplicaron una encuesta en todos aquellos sujetos en los que exista la
sospecha de padecer epilepsia. En esta investigacin
la tasa de prevalencia encontrada fue de 3,38/1 000
habitantes. En las 3 investigaciones citadas la metodologa utilizada fue similar; en cada caso los pacientes
fueron sometidos a criterios de definicin de la epilepsia, examen clnico y electroencefalograma, aunque es
de sealar que los criterios de definicin de epilepsia
entre los 3 estudios fueron diferentes.
En la dcada del 90 el Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga de La Habana realiz varios estudios poblacionales con el objetivo de obtener datos y
perfilar las caractersticas epidemiolgicas de este trastorno en el pas. En el ao 1997, la doctora. Dagmara
Gonzlez llev a cabo una investigacin sobre prevalencia de la epilepsia en el policlnico Hroes del
Moncada del municipio Plaza de la Revolucin en la
capital del pas. La poblacin estuvo constituida por
25 758 personas. La tasa de prevalencia encontrada
fue de 5,2/1 000 habitantes. La tasa ms alta fue hallada en la poblacin infantil de 0 a 4 aos y fue de
40,9/1 000, seguida por el grupo de edad de 5 a 14 aos
donde la cifra reportada fue de 12,2/1 000. La preva-
62
Epilepsia
lencia ms baja correspondi a los epilpticos de ms

65 aos con 1/1 000.
En el ao 1998, Almeida y Fidalgo efectuaron un
estudio sobre prevalencia de la epilepsia en un rea de
salud del municipio Centro Habana donde demostraron la existencia de una tasa de prevalencia de epilepsia activa de 7,1/1 000 habitantes. Al ao siguiente, es
decir, en 1999, la doctora Tacoronte desarroll un estudio sobre prevalencia en el policlnico Plaza de la
Revolucin del municipio del mismo nombre, en una
poblacin de 18 738 habitantes donde hall una prevalencia de 6,4/1 000 sujetos. La mayor tasa de prevalencia fue encontrada en el segmento de poblacin entre
5 y 14 aos con 10,2/1 000, seguida por el grupo de
enfermos entre las edades de 15 y 29 aos con una
tasa de 9,1/1 000.
En el ao 2006 Bacallao y Fidalgo realizaron un estudio prospectivo, descriptivo y transversal en el rea
de salud correspondiente al policlnico Jos Luis
Dubrocq de la ciudad de Matanzas, en una investigacin puerta a puerta que incluy un total de 19 554
habitantes y donde hallaron un total de 177 epilpticos,
para una tasa de prevalencia de 9/1 000 personas. La
mayor tasa de prevalencia en este estudio correspondi al grupo de pacientes comprendido entre las edades de 50 a 59 aos con 11,1 por 1 000 habitantes,
seguido por los grupos de 15 a 24 aos con una tasa de
10,4 /1 000 habitantes y de 60 o ms aos, con una
prevalencia de 10,1/1 000 personas. La menor tasa de
prevalencia correspondi a las edades entre 0 a 4 aos
con 3,82/1 000 habitantes.
Como se observa la tasa de prevalencia en Cuba
oscila entre 3,3 y 9/1 000 habitantes, segn las investigaciones realizadas hasta la fecha, con una tasa promedio de prevalencia de aproximadamente 6,1/1 000
habitantes, por lo que segn los datos de nuestra poblacin en el pas deben existir aproximadamente 60 000
pacientes epilpticos. Llama la atencin con relacin
a la prevalencia por edades que los resultados entre
una y otra investigacin son diferentes respecto al predominio entre una y otra edad, aunque varios de los
estudios encuentran una mayor tasa de prevalencia para
la epilepsia en la adolescencia. Solo en un trabajo de
los revisados se analiza la tasa de incidencia, por lo
que prcticamente no se conoce la incidencia de epilepsia en el pas. Otro aspecto importante es el hecho
de que la mayora de las investigaciones sobre la
epidemiologa se han realizado en la capital del pas o
en reas urbanas de importantes ciudades donde las
condiciones socioeconmicas y demogrficas son di-
ferentes a la de las zonas rurales, donde no se ha efectuado este tipo de estudio.

En todas las investigaciones realizadas en el pas se
demuestra un claro predominio de la epilepsia en el
sexo masculino y solo en determinados grupos de edades como son los casos del estudio de Tacoronte- en
las edades entre 5 y 14 aos- y de Bacallao para los
enfermos mayores de 60 aos -, se encuentra predominio para el sexo femenino.
Las crisis parciales constituyen el tipo de ataque ms
frecuentemente encontrado, oscila entre el 60,3 y el
70,3 % de todas las crisis, seguidas por las crisis generalizadas. Dentro de las crisis parciales, las parciales
simples resultan las ms frecuentes, le siguen en orden, las crisis parciales complejas. En relacin con el
tipo de epilepsia, las focales sintomticas ocurren con
mayor frecuencia, seguidas por las criptognicas y las
generalizadas idiopticas. De manera general las tasas de prevalencia encontradas por diferentes autores
en Cuba son similares a las halladas en pases desarrollados del mundo.
Las causas de las epilepsias ms frecuentes son las
de origen perinatal, traumticas, infecciosas,
postraumticas y vasculares, sin que guarden un orden
determinado y variando segn los distintos autores. En
los ltimos aos se ha observado una significativa disminucin de las epilepsias de origen perinatal, gracias
al desarrollo a lo largo y ancho del pas del Programa
de Atencin Integral a la Mujer Embarazada y el Programa de Mortalidad Infantil, en los cuales se brinda
acciones encaminadas al bienestar y garanta de un
embarazo satisfactorio y una niez feliz.
Consideraciones finales
No existe duda que la epilepsia es el trastorno
neurolgico ms frecuente despus de la cefalea y
constituye uno de los campos donde la epidemiologa
tiene un mayor papel de actuacin. En los ltimos aos
se ha producido una verdadera explosin de las publicaciones sobre el estudio de la epidemiologa de la
epilepsia en todo el mundo, lo que ha estado incentivado
por el desarrollo de la Campaa Global Contra la Epilepsia, llevada a cabo por la ILAE, la Organizacin
Mundial de la Salud y el Bur Internacional de la Epilepsia que pretende lograr en un futuro no lejano que la
atencin al paciente con epilepsia garantice una vida
feliz y termine para siempre con el estigma de la epilepsia. Con tal objetivo las investigaciones epidemiol-

gicas han tratado por todo los medios de establecer la
magnitud del problema que constituye la epilepsia para
poder realizar una adecuada planificacin de los recursos sociosanitarios y econmicos necesarios para
el correcto diagnstico y tratamiento de los enfermos
epilpticos, en especial en los pases subdesarrollados
y en vas de desarrollo, donde un elevado por ciento de
los epilpticos no tienen acceso a los medios diagnsticos y menos aun a recibir una teraputica adecuada.
Sin embargo, los resultados de las investigaciones
epidemiolgicas en epilepsia estn an muy lejos de
cumplir con las expectativas planteadas. Los datos
finales de estas continan siendo dispares entre los diversos estudios, -a veces en una misma zona geogrfica-, lo que obedece a varias causas, entre las que se
destacan diferencias metodolgicas, mala clasificacin
de los datos que se desean seleccionar, poco apoyo
financiero y escasos recursos disponibles por parte de
los estados y gobiernos. No obstante, a pesar de la
complejidad y coste de las investigaciones, un nmero
mayor de estas comienza a aparecer y el futuro abre
nuevas perspectivas que se deben concretar con los
esfuerzos de los hombres de ciencia, los organismos
internacionales y el concurso de los gobiernos de las
distintas naciones del mundo.
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66
Epilepsia
Captulo 4
FISIOPATOLOGA DE LAS EPILEPSIAS
Introduccin
Las ltimas dcadas del siglo XX y los primeros
aos del XXI han marcado avances significativos en la
comprensin de los mecanismos que dan origen a las
crisis epilpticas. El desarrollo constante de la
inmunologa, la bioqumica, la gentica molecular, la
neurofisiologa experimental y las tcnicas de
neuroimagen han revolucionado la epileptologa de
manera general, a pesar de lo cual queda mucho campo por descifrar y mucho por andar en lo relativo a la
epileptognesis.
La epileptognesis es el proceso mediante el cual
una estructura normal se convierte en hiperexcitable
hasta el punto de producir espontneamente crisis epilpticas. Con una visin amplia deben incluirse en el
concepto de epileptognesis las causas de las epilepsias, ya bien sean genticas o adquiridas, el proceso
por el cual tras una estimulacin repetitiva e intensa
se origina un foco epilptico, la formacin de un foco
secundario a partir de un foco primario y los mecanismos por los cuales un foco recluta neuronas normales
en un fenmeno de sincronizacin y propagacin de la
descarga que provoca la crisis. La mayor parte de los
datos actuales sobre las alteraciones estructurales y
funcionales de la epileptognesis son el resultado de la
experimentacin en animales que han sido extrapolados
al ser humano, algunos de los cuales se han podido
confirmar en el hombre.
Es bien conocido que el funcionamiento del cerebro
normal es el resultado de la interacin de innumerables
circuitos neuronales donde continuamente interactan
muchos millones de interconexiones de neuronas. Los
circuitos neuronales, tanto de la corteza cerebral como
del hipocampo y tlamo, son el resultado de la interaccin
de neuronas excitadoras e inhibidoras, de manera que
actan en un equilibrio constante. Tal equilibrio se de-
sarrolla dentro de mrgenes muy estrechos. Los circuitos neuronales estn organizados de manera tal que
las entradas y salidas excitatorias dejan colaterales en
las interneuronas locales, de tal forma que se generan
circuitos, tanto de inhibicin antergrada como retrgrada, que limitan localmente el nivel de excitacin.
Esta forma de funcionar hace que los circuitos se
autorregulen, por lo cual el aumento o disminucin de
la excitacin se acompaa de un aumento o disminucin de la inhibicin.
Al nivel celular existe un estrecho equilibrio entre
excitacin-inhibicin, cada neurona est dotada de corrientes de membranas voltajedependientes de calcio
y sodio, sobre todo en las dendritas, cuyo fin es potenciar entradas sinpticas de baja amplitud. Estas corrientes despolarizantes estn equilibradas por
corrrientes dependientes de canales potasio y calcio
voltajedependientes que controlan el potencial de membrana e impiden que la clula nerviosa se despolarice
de forma anormal.
El problema bsico en la epilepsia radica en cmo y
por qu se produce una alteracin sbita y transitoria
de la actividad cerebral desencadenada por la descarga rtmica y sincrnica de poblaciones neuronales,
sustrato patognico del fenmeno epilptico. Esta descarga anormal y paroxstica neuronal se puede manifestar clnicamente de diversas formas, da origen a un
conjunto muy variado de manifestaciones clnicas que
son las crisis epilpticas. Es esencial en cada caso determinar qu condiciones alteran este equilibrio. La
gran mayora de las hiptesis y modelos de los mecanismos de la epileptognesis derivan de modelos de
generacin de crisis en animales de experimentacin,
en los que se formulan mecanismos de descargas
paroxsticas al nivel del hipocampo tras la inyeccin de
sustancias que antagonizan el cido gammaaminobutrico (GABA). Los modelos experimentales tratan
Fisiopatologa de las epilepsias

as de reproducir cuadros clnicos bien definidos para
determinar factores desencadenantes de las crisis.
Diferentes sistemas neuronales procesan de forma
simultnea distintas tareas o parte de una tarea. Para
coordinar tales acciones se requiere de un sistema de
procesamiento, de tal complejidad que necesita de la
estrecha interconexin entre diferentes tipos de
neuronas. Los circuitos neuronales, sobre todo en la
corteza cerebral, hipocampo y ncleos amigdalinos,
presentan una extraordinaria divergencia de conexiones excitadoras, de tal suerte que una neurona entra
en contacto con mltiples neuronas. Estos circuitos
poseen un gran nmero de conexiones excitadoras recprocas. Tal nmero de conexiones excitadoras requiere a su vez de un control exacto. Este control es
ejercido por neuronas de axn corto, (proyeccin local), e interneuronas que utilizan el GABA como
neurotransmisor. El GABA es el principal neurotransmisor inhibidor en el cerebro. Las neuronas excitadoras
por su parte utilizan como neurotransmisor el cido
glutmico, que es el principal transmisor excitador.
Existen otras sustancias excitadoras como el xido ntrico, opioides y acetilcolina. Tambin hay otras sustancias que actan inhibiendo la transmisin nerviosa
como: noradrenalina, serotonina, adenosina, neuropptido y somatostatina, colecisticinina y dinorfinas. A continuacin vamos a describir brevemente las distintas
caractersticas de estos neurotransmisores.
Neurotransmisores
y neuromoduladores
Sistema gabrgico
Como se expres con anterioridad, el cido
gammaaminobutrico es el principal neurotransmisor
inhibidor del sistema nervioso central (SNC). El sistema gabrgico se encuentra ampliamente extendido por
el SNC, y se estima que del 30 al 50 % de las sinapsis
cerebrales son gabrgicas. El GABA cerebral se distribuye en 2 compartimentos; uno grande que forma
parte del metabolismo intermediario y otro ms pequeo que integra el sistema neurotransmisor.
El GABA se sintetiza a partir del cido glutmico
por accin de la enzima glutarildecarboxilasa (GAD);
enzima citoplasmtica que utiliza como cofactor el
fosfato de piridoxal. La GAD65 se localiza en las terminaciones nerviosas y la GAD67 se encuentra en el
67
soma neuronal y las dendritas. Ambas son codificadas

por genes diferentes. La GAD65 se encuentra en su
mayor parte como apoGAD inactiva, se activa por la
carencia de GABA, y aumenta su sntesis de forma
aguda. La GAD67 se encuentra en menor proporcin
en forma inactiva y ante la disminucin de GABA aumenta su sntesis de manera crnica mediante un mecanismo de transcripcin.
El GABA es liberado al espacio sinptico mediante
un mecanismo dependiente de calcio. En ocasiones los
transportadores encargados de recaptar el GABA funcionan en sentido inverso, liberando este en el espacio
extracelular. Este mecanismo es dependiente de calcio, se activa cuando existe isquemia o una intensa
actividad neuronal, situaciones estas que provocan un
aumento del sodio intracelular y la despolarizacin celular. La liberacin de GABA por inversin del transportador es fundamental en el mantenimiento del tono
inhibitorio y en la supresin de la actividad epilptica.
La prdida de los transportadores justifica el poco aumento del GABA que se observa mediante microdilisis
en el hipocampo ipsilateral de enfermos con epilepsia
temporal y de ratas con kindling amigdalar despus de
una crisis (Fig.4.1).
El GABA produce fundamentalmente un efecto
inhibidor, el cual tiene 2 componentes: uno rpido que
se produce por la activacin del canal del cloro asociado al receptor GABAA, el cual deja entrar cloro al
interior de la clula, y origina hiperpolarizacin y un
componente lento que se debe a la apertura de los canales de potasio mediado por la accin del receptor
GABAB. La accin antiepilptica del GABA se ha
planteado que es producida por diferentes mecanismos: 1. Inhibicin de la liberacin del glutmico por un
efecto sobre los receptores GABAB presinpticos. 2.
Inhibicin de estructuras desinhibidoras como la sustancia nigra, que facilita la generalizacin de las crisis
por inhibicin del tono inhibidor talmico o por inhibicin de la va inhibidora colculo superior-corteza. 3.
Replecin de los depsitos que mejora la epilepsia cuando se debe a un dficit de GABA. 4. Efecto depresor
inespecfico que evita el reclutamiento de neuronas no
epilpticas en la fase propagacin de la descarga.
Sin embargo, ha sido demostrado que el GABA puede
producir efectos paradjicos excitadores proconvulsivantes y empeorar las crisis de ausencias. El aumento
no controlado de la accin del GABA interfiere con
numerosas funciones del SNC, lo que ha limitado el
desarrollo de frmacos antiepilptico de tipo gabrgicos.
68
Epilepsia
Fig. 4.1. Arriba se observa terminacin gabrgica que muestra los procesos de sntesis, liberacin, recaptacin y catabolismo y los
receptores GABAA GABAB presinptico y postsinptico. Debajo receptor GABAA el canal del cloro y sus sitios moduladores.
Una manera de obtener efectos ms selectivos es utilizar frmacos como el valproato o la vigabatrina, los
cuales se acumulan de manera ms especfica en los
ncleos que favorecen la generalizacin de las crisis,
tal como lo es la sustancia nigra.
El GABA es captado por 2 tipos de receptores: el
complejo del receptor GABAA y el complejo del receptor GABAB. El complejo del receptor GABAA est
constituido por 5 subunidades: , , , y . La composicin ms probable es 2, 2 y 1, pero est en dependencia de la especie, la lnea celular y la regin del
cerebro. Cada unidad tiene 4 segmentos transmembra-
nales y la unin de los segmentos M2 de las 5 unidades

forman el poro del canal. Este complejo tiene sitios de
fijacin para el GABA (subunidades), benzodiacepinas
(subunidad ), barbitricos, neuroesteroides y al menos 5 sitios ms a los que se unen otros antiepilpticos
que facilitan la accin del GABA. La subunidad 1
est en relacin con las benzodiacepinas tipo 1, mientras las subunidades 2, 3 y 5 se encuentran relacionadas con las benzodiacepinas tipo 2. Las
subunidades 4 y 6 no son sensibles a las
benzodiacepinas; pero fijan algunos antagonistas y
agonistas inversos. La subunidad condiciona la sen-

sibilidad al zinc y es fundamental para la accin de las
benzodiacepinas. En el kindling amigdalar hay una
disminucin de la sensibilidad al GABA con cambios
de expresin de las subunidades 2 en las clulas
granulares y piramidales del hipocampo, la fosforilacin
est alterada. En las ratas que padecen de ausencias
se encuentra una disminucin de las subunidades 2 y
3 en el crtex frontal, lo que se correlaciona con una
disminucin en la fijacin del flunitrazepam. En la epilepsia ausencia juvenil con convulsiones febriles
(CAE2) y en la epilepsia generalizada con convulsiones febriles plus (GEFS+), existe una mutacin en el
gen GABRG2 que codifica la subunidad 2 del canal
de cloro del receptor GABAA. En el sndrome de
Angelman existe una mutacin del gen GABRB3 que
afecta la subunidad 3 del receptor GABAA; mutacin que en ratones origina crisis epilpticas similares
a las encontradas en el sndrome de Angelman. En el
ratn SWXL-4 con un umbral bajo para convulsiones
lmbicas por estmulos vestibulares, presenta una anomala en el cromosoma 7 que se relaciona con 3 subunidades del receptor GABAA que se expresan en la
sustancia nigra.
La facilitacin del tono gabrgico en el receptor
GABAA puede conseguirse con frmacos que actan
por fijacin al sitio benzodiacepinas (diazepam,
clonazepam, clobazam), facilitando la accin del GABA
por fijacin al sitio barbitrico- fenobarbital- y facilita
la accin del GABA por fijacin en el sitio
neuroesteroideo (ganaxolona) o en otros sitios como
ocurre con el topiramato y el felbamato. Sin embargo,
resulta necesario el desarrollo de frmacos gabrgicos
especficos en un futuro, que ejerzan su accin sobre
determinados receptores GABAA y que puedan modificar la expresin gentica para sintetizar subunidades
"antiepilpticas".
El receptor GABAB est ligado a una protena G y
se encuentra constituido por 2 isoformas:
GABABR1(a-d) y GABABR2. La distribucin de los
receptores GABAB es diferente a la de los receptores
GABAA. Los receptores GABAB se encuentran
fundamentalmente en las capas I a III de la corteza
cerebral y en los ncleos dorsal lateral y geniculado
medial del tlamo. Este receptor est localizado
presinptica y postsinpticamente y se encuentra acoplado a protena G que activan canales de potasio
voltajedependientes que hiperpolarizan la neurona. El
receptor presinptico reduce la liberacin de neurotransmisores como el GABA en la terminacin gabrgica y
el glutmico en la terminacin glutamrgica del
hipocampo. Los receptores GABAB postsinpticos se
69
localizan en corteza, septum, hipocampo, tlamo y

mdula e intervienen en la fase lenta de la hiperpolarizacin que sigue a los cambios paroxsticos de
despolarizacin (PDS, del ingls Paroxysmal
Despolarization Shifts). Sin embargo, se ha confirmado que la activacin de los receptores GABAB
postsinpticos en el tlamo puede originar crisis de
ausencias por hipersincronizacin de corrientes T de
calcio de bajo umbral que dan lugar a puntas ondas de
3 ciclos por segundo.
La mutacin de los genes GABABR1a y b que codifican 2 protenas relacionadas con el receptor
GABAB podran ser un sustrato de algunas familias
con epilepsia mioclnica juvenil y ausencias. En el ratn tottering se ha descrito un aumento de receptores
GABAB, que pueden explicar las puntaondas de este
modelo de ausencias. Es conocido como algunos
frmacos gabrgicos pueden empeorar las crisis de
ausencias.
La accin del GABA finaliza cuando este es
recaptado a la gla y a la neurona mediante transportadores ligados al sodio y al cloro. Se han descrito 4
subtipos de transportadores GABA, que dependen de
4 genes distintos y que presentan diferente distribucin
cerebral y extracerebral. El GAT-1 y el GAT-3 son los
principales subtipos en la gla y en la neurona y por
consiguiente, los ms importantes en la neurotransmisin
gabrgica. La recaptacin neuronal es pequea, pero
fundamental, ya que el GABA recaptado puede liberarse de nuevo o si es destruido forma glutmico que
es el precursor del GABA. Dado que en las convulsiones prolongadas puede producirse una deplecin de
GABA, es importante desarrollar frmacos que acten inhibiendo de manera especfica su recaptacin
neuronal. Los primeros FAE inhibidores que se disearon accedan escasamente al SNC y posean un bajo
ndice teraputico debido a su alta toxicidad. La
tiagabina fue el primer FAE que acta inhibiendo
especficamente el transportador GAT-1 neuronal que
recapta GABA en el hipocampo y que resulta eficaz
en el tratamiento de la epilepsia focal. Otros FAE que
inhiben la recaptacin GABA son el estiripentol y la
vigabatrina.
Por otro lado, el GABA captado por la GABA-T
es catabolizado sin originar glutmico. El GABA se
degrada a succinilsemialdehdo por accin de GABAT que emplea como cofactor el fosfato de piridoxal.
La GABA-T cataliza el GABA en la gla y en la terminacin nerviosa, es ms efectiva la accin de la GABAT neuronal. Los primeros inhibidores eran poco
selectivos e inhiban tambin la GAD y otras enzimas
70
Epilepsia
con efectos proconvulsivantes. La vigabatrina, un

inhibidor suicida e irreversible de la GABA-T neuronal
que no inhibe la GAD ni otras transaminasas, fue el
primer antiepilptico desarrollado de forma mecanstica
que acta aumentando de forma especfica el tono
gabrgico
Sistema glutamrgico
El glutmico es el ms importante neurotransmisor
excitador del SNC. Su papel en la patogenia de algunas formas de epilepsia ha sido bien establecido, pero
tal como ocurre con el GABA, solamente del 20 al 30 %
de la elevada concentracin de glutmico cerebral acta como neurotransmisor. En condiciones normales,
hay un equilibrio que permite la transmisin normal,
pero evita una excitabilidad excesiva que produzca
epilepsia, dao neuronal e incluso muerte.
La sntesis del glutmico neuronal ocurre a partir
de la glucosa, que se origina de la glutamina procedente de la gla mediante la glutaminasa mitocondrial, que
no es neuronal especfica y se deriva adems del
alfacetoglutrico por accin de la glutmicodeshidrogenasa, la ornitinatransaminasa y la asprticotransaminasa. El glutmico se almacena en vesculas
en forma de anin glutamato, desde las cuales se libera mediante un proceso dependiente de calcio. La
adenosina y sus anlogos estimulan los receptores
adenosnicos A1 presinpticos que reducen la liberacin de glutmico y aunque anticonvulsionantes, no son
tiles en la clnica. Algunos antiepilpticos como la
fenitona, valproato y lamotrigina inhiben la liberacin
de glutmico como consecuencia de la inhibicin del
canal de sodio dependiente de voltaje, el fenobarbital
por su accin sobre los canales de calcio presinpticos
y la vigabatrina por estimulacin de receptores GABAB
presinpticos, pero no est bien determinado cunto
contribuye este efecto a la accin anticonvulsionante.
Los receptores glutamrgicos pertenecen a una
superfamilia de receptores diferentes a los del GABA,
entre ellos se encuentran: el receptor NMDA, el receptor AMPA, el receptor KA y el receptor
metabotropo (Fig. 4.2).
El receptor NMDA est constituido por 5 subunidades que forman un canal sodio-calcio que tiene un
sitio poliamina, un sitio fenciclidina y un sitio glicina.
Cada subunidad posee 4 segmentos de los que 3 son
transmembrana y el otro es intermembrana. Los segmentos intermembranas de las 5 subunidades constituyen el poro del canal. El canal del calcio del receptor
NMDA no se activa durante la transmisin sinptica
normal, ya que se encuentra bloqueado por los iones

magnesio. El glutmico solo activa el canal del calcio
del receptor NMDA cuando la neurona se ha
despolarizado parcialmente desplazando a los iones
magnesio. Los receptores NMDA desempean un papel
relevante en el origen de los PDS, en la epileptognesis
y en la propagacin y sincronizacin de la descarga.
En estudios de muestras de cortes de hipocampo procedente de individuos con epilepsia del lbulo temporal
se observ un aumento de la respuesta NMDA de las
clulas granulares del hipocampo, incluso sin que haya
variado el nmero de receptores, lo que se atribuy a
la activacin de receptores "dormidos".
El aumento del tono glutamrgico es convulsionante
y su disminucin suele ser anticonvulsionante. La reduccin del tono glutamrgico en el receptor NMDA
puede conseguirse antagonizando competitivamente la
accin del glutmico sobre el receptor, sobre el sitio de
la glicina y, de forma no competitiva. Sin embargo, algunas estrategias no han tenido efecto anticonvulsionante en humanos y si se han logrado han tenido un
ndice teraputico inaceptable. El gen GRINI que corresponde a la subunidad del receptor NMDA que fija
el glutmico se localiza en el locus 8q24.3, prximo al
gen de la epilepsia generalizada idioptica y al gen
KCNQ3 de un canal de potasio voltajedependiente, pero
su papel como causante de epilepsia no se ha establecido.
El canal del sodio del receptor AMPA participa en
la transmisin normal del estmulo excitador. El descubrimiento de que las alteraciones en algunas de sus
unidades permite entrar calcio al interior de la clula
ha aumentado el inters por este canal, tanto desde el
punto de la epileptognesis como en la bsqueda de
nuevos antiepilpticos. El receptor AMPA est formado por las unidades peptdicas, GLUR-A, GLUR-B,
GLUR-C Y GLUR-D. Las unidades GLUR A, C y D
permiten la entrada de sodio y calcio. El receptor
GLUR-B solo permite la entrada del sodio. Se han
descrito varias alteraciones en algunas subunidades que
permiten la entrada de calcio, lo que resulta importante
en la epileptognesis. La mutacin del receptor GLURB que hace que los receptores AMPA de las clulas
piramidales carezcan de esta unidad, permite la entrada de calcio y aumenta la excitabilidad. Los ratones
transgnicos con mutacin del gen GRIA2, en el cual
la glutamina ha sido sustituida por la arginina en el segundo dominio transmembrana del poro, hace que las
subunidades GLUR-B pierdan la capacidad de bloqueo
de la entrada de calcio; presentaron convulsiones y
degeneracin neuronal en CA3 y fallecieron en el tr-
71
Fig. 4.2. Arriba: terminacin glutamrgica que muestra los procesos se sntesis, liberacin, recaptacin y catabolismo y los receptores
AMPA/KA, NMDA y metabotropos I, II y III, as como los procesos postsinpticos y presinpticos que se derivan del aumento del calcio
intracelular a que dan lugar. Debajo: receptor NMDA con el canal del calcio y sus sitios moduladores. PCP: sitio fenciclidina
72
Epilepsia
mino de 3 semanas. En el kindling amigdalar hay una

disminucin de la expresin de la subunidad GLUR2
del receptor AMPA. Las mutaciones del gen GRIA3
que regula la subunidad GLUR-C se han relacionado
con el sndrome oculocerebrorrenal de Lowe y la presencia de anticuerpos frente al receptor GLUR-C se
ha asociado con la encefalitis de Rasmussen.
El canal del sodio del receptor KA tiene similitud al
AMPA, pero se diferencia esencialmente en la distribucin cerebral. Existen 2 tipos de receptores KA: receptores de baja afinidad y de alta afinidad. Los
receptores de baja afinidad son, el GluR5, GluR6 y
GluR7 y los de alta afinidad son: KA1 y KA2. Los
principales en el SNC son el GluR5 y el GluR6, ya que
estn controlados genticamente para dejar pasar o no
calcio, e intervienen de manera importante en la excitabilidad neuronal. El gen GRIK1 corresponde a la
subunidad GluR5 del receptor KA y se localiza en el
locus 21q22 y el cromosoma 6 del ratn, al igual que el
gen mutante de la esclerosis lateral amiotrfica. Se ha
sugerido que la activacin patolgica crnica de las
neuronas motoras mediante receptores no NMDA podra provocar la destruccin de las neuronas por
excitotoxicidad. La epilepsia ausencia juvenil se ha localizado en el locus 21q22, por lo que se ha sugerido
que una mutacin en el gen GRIK1 que altera la
subunidad GluR5 y permite la entrada de calcio puede
ser el sustrato de esta epilepsia. El descubrimiento del
papel del receptor KA en la epilepsia ha permitido el
desarrollo de nuevos FAE que antagonizan este receptor. Ejemplo de un FAE de este tipo es el topiramato.
El receptor metabotropo est constituido por 7 segmentos transmembrana. Existen 3 subfamilias de receptores metabotropos: el mGluR I, el mGluR II y el
mGluR III. El mGluR I es postsinptico, se encuentra
abundante en CA2 y CA3 del hipocampo y su accin
se produce a travs de la protena G y de la fosfolipasa
C, aumentando el diacilglicerol y el inositol-trifosfato.
Los receptores mGluR I participan en los procesos de
plasticidad neuronal como la potenciacin prolongada,
y pueden explicar los cambios de excitabilidad duraderos que se observan en la epilepsia, como ocurre en el
hipocampo y en la amgdala de ratas con kindling. Se
ha sugerido que estos receptores postsinpticos estn
implicados en el paso de la actividad interictal a la ictal
en la amgdala y en el mantenimiento de la actividad
interictal en el hipocampo. El canal de calcio del receptor endoplasmtico asociado al inositoltrifosfato libera calcio de sus depsitos intracelulares y aumenta
la concentracin de calcio citoplasmtico. El gen de
este receptor, ITPR 1, se localiza en el locus 3p26-p25

del cromosoma 6 del ratn y se expresa fundamentalmente en CA1 del hipocampo, cerebelo, corteza cerebral y caudado-putamen. En las convulsiones
tonicoclnicas generalizadas del ratn opisthotonus se
encuentra una mutacin de este gen. Los ratones
transgnicos sin este gen suelen morir intratero y los
que nacen presentan ataxia y convulsiones
tonicoclnicas generalizadas con manifestaciones epilpticas en el EEG.
El mGluRII presinptico y postsinptico se encuentra en la corteza cerebral y el hipocampo, acta a travs de la adenilciclasa y la protena G, donde reduce la
entrada de calcio, disminuye el AMPc e influye sobre
la sntesis de protenas de ADN y ARN. Los mGluR
III se encuentran en todas las neuronas del cerebro y
actan como autorreceptores presinpticos, reduciendo la liberacin de glutmico, con un efecto
antiexcitador que reduce la actividad interictal y su paso
a ictal.
La accin del glutmico finaliza por recaptacin a la
neurona a travs del transportador de aminocidos
excitadores y a la gla, mediante el transportador de
glutmico y glutmico asprtico. Este proceso de
recaptacin es fundamental para evitar niveles altos
en el espacio sinptico y para reponer el glutmico en
la terminacin nerviosa. Durante una crisis prolongada
puede disminuir su eficacia o invertirse la direccin de
estos transportadores, aumentando la liberacin de
glutmico. Al ser necesario un gradiente de potasio
para el transporte de glutmico, el transporte puede
invertirse cuando el nivel de potasio extracelular es
elevado. El aumento del glutmico extracelular que se
observa antes o al inicio de una crisis en individuos
que padecen de epilepsia del lbulo temporal o en
ratas con kindling, es atribuido a una disminucin de
la recaptacin. El glutmico que es recaptado en la
gla es transformado en glutamina por la accin de
la glutamina sintetasa o a alfacetoglutrico mediante la accin de la oxalaactico transaminasa o la
glutamato deshidrogenasa. Tanto la glutamina como
el alfaacetoglutrico pueden pasar de la gla a la
terminacin glutamrgica, participando de nuevo en
la sntesis de glutmico. La elevacin del tono glutamrgico favorece la accin convulsionante y la disminucin es anticonvulsionante. La disminucin de
la actividad del glutmico en el receptor puede
alcanzarse a travs del antagonismo competitivo
sobre el receptor NMDA y de forma no competitiva mediante la apertura del canal.
Sistema aminrgico
Las neuronas noradrenrgicas del locus cerleo
modulan y disminuyen las descargas epilpticas. La
noradrenalina (NA), se forma a partir de la dopamina
mediante betaoxidacin en presencia de la enzima betahidroxilasa que contiene cobre. Se trata de una fase
metablica entre la dopamina y la adrenalina. La
noradrenalina se convierte en el citoplasma de la neurona en cido dihidroximandlico en presencia de la
monoamino oxidasa. La noradrenalina liberada por las
vesculas y no fijada por los receptores es convertida
por la catecol ortometil transferasa (COMT) en
normetadrenalina. Parte del aldehdo formado por la
COMT se convierte en 3-metoxi-4-hidroxifenil-glicol,
el cual es usado para medir la actividad noradrenrgica
central, ya que no se forma cido vanilil mandlico en
el cerebro a diferencia del sistema nervioso perifrico
donde la NA es transformada en cido vanilil mandlico
que es eliminado por la orina y que sirve para medir el
nivel de actividad adrenrgica perifrico.
Las neuronas noradrenrgicas del SNC se encuentran situadas en el mesencfalo caudal, la protuberancia y bulbo. Otro sistema se encuentra en el locus
coeruleus y se dirige al cerebelo, corteza cerebral y al
hipocampo. Este sistema es el que tiene importancia
en el control y modulacin de las descargas epilpticas. Una disminucin del tono noradrenrgico favorece la aparicin de las crisis epilpticas. Se ha
comprobado que la clonidina, un agonista noradrenrgico reduce el desarrollo del kindling, pero no influye en las crisis establecidas, por lo que se considera
antiepileptgeno, pero no anticonvulsionante. Las ratas GEPR (Genetically Epilepsy Prone Rats), poseen
un dficit de noradrenalina en el colculo superior, a lo
que se atribuye su predisposicin a padecer crisis epilpticas.
El sistema dopaminrgico impresiona ser menos
importante que el noradrenrgico en la generacin de
crisis, sin embargo, se ha demostrado que los agonistas
dopaminrgicos D2 resultan eficaces en la epilepsia
fotosensible, tanto en animales como en los humanos.
Las neuronas serotoninrgicas desempean una funcin inhibitoria en el origen de las crisis epilpticas. La
serotonina es una amina aromtica que consta de un
anillo de indol 5-hidroxilado y de una cadena lateral
etilamnica. Se sintetiza en las neuronas a partir del
triptfano, en un proceso donde intervienen 2 enzimas:
la triptfano hidroxilasa que convierte el triptfano en
5-hidroxitriptfano y la dopa decarboxilasa que convierte al 5-HTP en 5-hidroxitriptamina o serotonina.
73
En el sistema nervioso central los cuerpos de las

neuronas serotoninrgicas se encuentran en el bulbo
raqudeo, de donde parten proyecciones hacia la mdula espinal. Un segundo grupo, de mayor importancia
para el control de la actividad epilptica se encuentra
en los ncleos del rafe en la porcin superior del tronco cerebral de donde parten axones que se proyectan
hacia el hipotlamo, cuerpo geniculado lateral, la amgdala, el hipocampo, globus plido y corteza cerebral.
Los agonistas serotoninrgicos y sus precursores son
eficaces en el mioclono de accin y en algunos pacientes con epilepsia mioclnica progresiva, pero su papel
en la clnica es muy limitado. En las ratas GEPR que
presentan un dficit de serotonina y a las cuales se le
administr sertralina, un inhibidor de la recaptacin de
serotonina, con el consiguiente aumento de serotonina
en el tlamo, redujeron la intensidad de las crisis que
estas ratas padecan.
La actividad colinrgica posee un efecto excitador
y facilitador de la epileptognesis. La acetilcolina es el
ster actico de la colina. Se forma a partir del cido
actico y la colina en presencia de la enzima colina
acetilasa. Dos importantes tractos del sistema nervioso central contienen acetilcolina. Uno tiene origen en
el ncleo cuneiforme del mesocfalo y enva fibras al
tectum, cuerpo geniculado y tlamo, y el otro, el tracto
tegmental ventral, procede de la sustancia nigra y del
rea tegmental ventral y enva fibras a los ganglios
basales, de donde otras neuronas ricas en acetilcolina
proyectan sus axones a la corteza cerebral y el bulbo
olfatorio. Otras neuronas colinrgicas del sistema
lmbico proyectan sus axones hacia el hipocampo.
En el kindling existe una disminucin de receptores
colinrgicos que parece ser secundaria a un exceso
del tono colinrgico. Los agonistas colinrgicos provocan convulsiones, en tanto los antagonistas
muscarnicos, como la atropina, retrasan el desarrollo
del kindling. En enfermos con epilepsia temporal refractaria al tratamiento se ha observado en el foco
cortical un ligero aumento de neuronas colinrgicas.
En las ratas GAER (Genetic Absence Epilepsy Rats)
se observan conductas de parada con puntas-ondas en
el EEG con implicacin de la corteza frontoparietal y
la parte ventrolateral del tlamo que desaparecen al
reducir la influencia excitadora colinrgica mediante
lesin del ncleo basal (Fig.4.3).
Los receptores nicotnicos desempean fundamentalmente un papel neuromo-dulador en el SNC. Dan
origen a un potencial local, que cuando es de suficiente
intensidad, provoca la apertura de los canales de sodio
74
Epilepsia
el locus 20q13.2-q13.3 que afecta a la subunidad 4.

La mutacin consiste en un cambio de serina por
fenilalanina en el codn 248. En otros individuos con
epilepsia nocturna del lbulo frontal se han encontrado
mutaciones en el gen CHRNA3 del locus 15q24 que
afecta a la subunidad 3 del canal del sodio del receptor nicotnico. La subunidad 7 facilita la permeabilidad al calcio. La mutacin en el gen CHNRA7 de esta
subunidad pudiera constituir el sustrato gentico de la
epilepsia juvenil mioclnica y de la epilepsia
centrotemporal benigna rolndica.
Sistema peptidrgico
Fig. 4.3. Receptor nicotnico con su canal de sodio. Se compone de

5 subunidades; en este caso 2 , 1 , 1 y 1 , que se renen para
formar el poso del canal. Cada subunidad est formada por 4 segmentos transmembrana. Los segmentos M2 de las 5 subunidades
forman el poro del canal. La carga y el tipo de aminocidos que
quedan en la superficie interna del poro condicionan el tipo de in
que atraviesa el canal y la velocidad a la que lo hace, por lo que una
mutacin en un solo aminocido puede interferir con la funcin del
canal.
voltajedependientes. Presinpticamente intervienen en

la liberacin de numerosos neurotransmisores, entre
ellos, el GABA. El receptor nicotnico es similar al receptor GABAA, al receptor serotonrgico 5-HT3 y al
receptor de la glicina y ligeramente diferente de los
receptores glutamrgicos. Consta de subunidades ,
, , y . Un canal consta de 5 subunidades, pero
pueden variar tanto el tipo como su configuracin, da
origen a mltiples configuraciones. La acetilcolina se
fija a la subunidad . Cada subunidad posee 4 segmentos transmembrana. Los segmentos M2 de las 5
subunidades forman el poro del canal. Entre los segmentos M3 y M4 hay un asa con sitios de fosforilacin
a travs de los cuales pueden ser modulados por las
que son suficientes para producir un receptor funcionante. Las dems subunidades son reguladoras. Se han
identificado los genes de 4 subunidades : 3, 4, 5 y
7 y una : 4. Los genes CHRNA3, CHRNA5 y
CHRNB4 se encuentran en el locus 15q24; el gen
CHRNA4 en 20q13 y el CHRNA7 en 15q14.
En algunos enfermos con epilepsia nocturna del lbulo frontal autosmica dominante, en una familia australiana, se encontraron mutaciones del CHRNA4 en
Los neuropptidos constituyen el mayor grupo de

sustancias para la comunicacin clula-clula, bien
como mensajeros hormonales, bien como neurotransmisores y neuromoduladores. Poseen un tamao variable, entre 30 y 40 aminocidos y pueden afectar tanto
tejidos y rganos neuronales como no neuronales. Se
localizan tanto en el soma neuronal como en las proyecciones de las neuronas, y se ha comprobado que su
localizacin es discreta y caracterstica de cada uno
de ellos, tanto en el sistema nervioso central como en
la periferia.
En el SNC existen ms de 40 neuropptidos localizados en subpoblaciones de neuronas que contienen
neurotransmisores clsicos como el GABA, aminas
bigenas y glutmico. Se liberan en respuestas a altas
frecuencias, ms de 10 Hz; y actan sobre receptores
postsinpticos, hiperpolarizando o despolarizando la
neurona; pero no son rpidamente inactivados o
recaptados, lo que les permite difundir ms y actuar
durante tiempo ms prolongado. Su papel es neuromodulador, mucho ms prolongado y amplio que el de
los neurotransmisores. Actan tanto en la epileptognesis como en el control de las crisis. Los ms
importantes en el control y desarrollo de la epileptognesis son la somatostatina, la colecistocinina, la
dinorfina y el neuropptido Y.
La somatostatina se encuentra en las interneuronas
del hilio del hipocampo, junto al GABA y el neuropptido
Y. En el kindling aumenta su concentracin en la capa
molecular externa del hipocampo, lo que se considera
un mecanismo compensador del aumento de la excitabilidad de las neuronas granulares y piramidales. Tiene
efecto anticonvulsionante en las convulsiones inducidas por agentes glutamrgicos.
En el kindling la colecistocinina est elevada en la
capa molecular interna del giro dentado. Esto se consi-

dera un mecanismo compensador de la hiperexcitabilidad de las neuronas granulares. Este neuropptido
ejerce un efecto anticonvulsionante frente a las convulsiones inducidas por estmulos elctricos.
La dinorfina se halla junto al glutmico en las fibras
musgosas que proyectan desde el giro dentado a las
clulas piramidales de CA3. La dinorfina acta presinpticamente inhibiendo de forma lenta y prolongada
la liberacin de glutmico y la potenciacin prolongada. El kindling no afecta a la dinorfina, pero la dinorfina
suprime las crisis provocadas en ratas con kindling.
No parece estar implicada en la epileptognesis, pero
todo indica que s desempea una funcin en el control
de las crisis.
El neuropptido Y se encuentra en una subpoblacin
de interneuronas del hilio del hipocampo que contiene
somatostatina y GABA y en las clulas en cesta del
giro dentado que tienen como neurotransmisor el
GABA. Las neuronas excitadoras glutamrgicas que
proyectan desde el giro dentado a travs de fibras
musgosas no tienen neuropptido Y, pero lo expresan
tanto tras convulsiones por kanico como en el foco de
pacientes con epilepsia temporal. En el hipocampo, el
neuropptido Y inhibe la liberacin de glutmico inducida por potasio y la actividad epileptiforme. Los ratones que no poseen el gen del neuropptido Y presentan
crisis epilpticas moderadas y son ms sensibles al
pentilentetrazol.
Oxido ntrico
El xido ntrico es un gas inorgnico, permeable,
difusible, con gran capacidad reactiva y constituye la
primera de una clase de sustancias moduladoras. En
situaciones fisiolgicas acta como un mensajero
neuronal. El ON es intermediario de diversas funciones fisiolgicas como la vasodilatacin, la toxicidad
macrofgica y modula la neurotransmisin. Se sintetiza en el tejido nervioso por la sintetasa neuronal.
El glutmico estimula postsinpticamente la xido
ntrico sintetasa y aumenta la formacin de xido ntrico, el cual origina activacin de la guanililciclasa formando GMPc. El xido ntrico acta transinpticamente
y aumenta la liberacin presinptica de glutamato. En
las convulsiones por kanico existe un importante aumento de xido ntrico a los 30 60 minutos en la amgdala y en la corteza temporal. La administracin de un
inhibidor del xido ntrico bloquea este aumento y las
convulsiones, lo que sugiere que el xido ntrico puede
ser su mediador. En modelos de kindling rpido provo-
75
cado por convulsiones se observa un aumento de la

expresin de la xido ntrico sintetasa a las 12 horas de
iniciadas stas. Este aumento persiste una semana. Los
inhibidores del xido ntrico en dosis bajas tienen efectos anticonvulsionante, mientras que administrados en
dosis altas son proconvulsionantes.
Mientras la ACh se encarga de producir la
despolarizacin necesaria para llevar a los receptores
NMDA a su rango de despolarizacin, el ON facilita la
excitacin neuronal actuando sobre dichos receptores.
Independientemente del mecanismo de accin se ha
demostrado que el ON promueve la excitacin de las
neuronas talmicas de proyeccin.
Purinas
La adenosina es un neuromodulador que acta sobre el receptor A1 acoplado a una protena G, y activa
canales de potasio voltajedependientes. El ATP tiene
cierta accin excitadora por estimulacin de los receptores P2x, pero pasa rpidamente a adenosina que
tiene efecto inhibidor. Postsinpticamente hiperpolariza
la membrana celular, mientras que presinpticamente
reduce la liberacin de neurotransmisores, fundamentalmente el glutmico. El nivel de adenosina se eleva
despus de unos segundos del comienzo de las crisis,
por lo que se ha sugerido que esta puede ser un
anticonvulsionante endgeno que actuara limitando la
intensidad y extensin de la descarga epilptica, haciendo que cesen espontneamente las crisis.
En la corteza de individuos con epilepsia temporal,
la adenosina extracelular est reducida en el 30 %, lo
que podra contribuir a la propagacin de la descarga;
pero a su vez se ha comprobado que se encuentra
elevada en CA3 y en el giro dentado, lo que puede
representar un mecanismo de compensacin. Se ha
podido comprobar mediante autorradiografa la existencia de un aumento de receptores adenosnicos en
enfermos con epilepsia temporal, lo que pudiera representar un mecanismo de compensacin. Se ha logrado sintetizar algunos agonistas del receptor A1 con
accin anticonvulsionante, pero sus efectos secundarios han impedido su aplicacin.
Mecanismos de las epilepsias

El problema bsico en la epileptologa lo sigue constituyendo cules son las condiciones que alteran el equilibrio entre excitacin-inhibicin que provoca que se
origine una descarga que d lugar a una crisis epilpti-
76
Epilepsia
ca. Los modelos experimentales tratan de reproducir

cuadros clnicos reconocidos en un afn por determinar los factores desencadenantes de las crisis y luego
utilizarlos como dianas para el tratamiento. Los problemas fundamentales que estudian los modelos experimentales estn dirigidos hacia 4 elementos principales:
1. El mecanismo de generacin de la punta interictal.
2. El mecanismo de inicio de la descarga epilptica. 3.
El mecanismo por el cual la actividad epilptica queda
circunscrita o se generaliza y se sincroniza. 4. El mecanismo de formacin de focos secundarios.
Mecanismo de produccin de la punta

interictal
La punta interictal se expresa en el electroencefalograma cuando un grupo de neuronas se despolariza
de forma sincronizada y origina una salva de potenciales de accin. Esta actividad no da origen a manifestaciones clnicas. Es un marcador que seala la existencia
de una actividad excesiva neuronal en un rea determinada. Es la forma ms elemental de una descarga
paroxstica.
Desde la dcada del 60 del pasado siglo, numerosos
epileptlogos han tratado de entender y explicar los
eventos celulares que dan origen a esta. La
despolarizacin intracelular de gran amplitud se conoce como despolarizacin paroxstica y es seguida por
una hiperpolarizacin que se observa en el electroencefalograma como la onda que sigue a la descarga de
la punta. En la mayora de los grupos neuronales estudiados la despolarizacin paroxstica corresponde a un
enorme potencial sinptico excitador mediado por
glutmico y aspartato. A la despolarizacin causada
por el potencial sinptico excitador se le suma la activacin de corrientes de membranas voltajedependientes,
fundamentalmente de sodio y calcio. La hiperpolarizacin que sigue a la despolarizacin es originada por
corrientes sinpticas gabrgicas y por corrientes intrnsecas a la neurona, esencialmente de potasio
voltajedependiente y de potasio-calcio dependientes.
Esta hiperpolarizacin es de gran importancia, pues evita
la aparicin de crisis a partir de las puntas interictales.
El desarrollo de crisis a partir de descargas interictales
est asociado a la desaparicin progresiva de la
hiperpolarizacin que sigue a la despolarizacin.
La aparicin de puntas interictales de variada morfologa y la presencia de estas en individuos sanos hace
que no se pueda simplificar la interpretacin de su naturaleza. Es importante el anlisis de las puntas
interictales y su interpretacin en el contexto del en-
fermo que las presenta. Es necesario destacar la existencia de variedad de patrones electroencefalogrficos
interictales, en muchas ocasiones similares a los patrones de las crisis; que solo se diferencian por la duracin y la amplitud.
Mecanismos de inicio de la descarga epilptica

El inicio de una crisis epilptica puede ir precedida o
no por una descarga interictal. Con relativa frecuencia
el inicio de una descarga epilptica no es ms que un
aumento en la amplitud y duracin de la actividad
interictal, acompaada de manifestaciones clnicas. En
los casos en que existe actividad interictal puede ocurrir que las crisis se originen elctrica y anatmicamente
en el mismo sitio donde se produce la actividad
interictal. En los enfermos con actividad interictal esta
situacin es ms frecuente en las epilepsias focales
agudas. En otras ocasiones no est bien determinada
la relacin entre actividad interictal y las crisis. En el
caso de la epilepsia del lbulo temporal suele ocurrir
que la actividad ictal sea diferente de las puntas y
polipuntas de las etapas interictales. El problema fundamental est en dilucidar las causas del porqu una
actividad interictal se transforma en una crisis epilptica. Se ha propuesto que la transformacin de paroxismos interictales en las crisis epilpticas responde a un
fenmeno de plasticidad sinptica fisiolgica. Estos
mecanismos son fundamentalmente, la depresin dependiente de la frecuencia de las sinapsis inhibitorias
gabrgicas y la potenciacin dependiente de la frecuencia de las sinapsis excitatorias glutamrgicas que se
presentan en la mayora de los circuitos neuronales
del cerebro. Estas modificaciones en la eficacia sinptica
producidas por la actividad interictal llevara a una situacin crtica, en el cual el desequilibrio entre excitacin-inhibicin origina la actividad paroxstica sincrnica
que caracteriza a las crisis.
La presentacin de las crisis como resultado de cambios plsticos se ha propuesto para explicar la aparicin de crisis generalizadas en circuitos corticotalmicos
a partir de un fondo de oscilaciones lentas que caracteriza el sueo. La actividad sincronizada de las oscilaciones del sueo se transforma de manera progresiva
en oscilaciones de mayor amplitud hasta convertirse
en una descarga paroxstica, ya sea de punta-ondas o
de tipo tonicoclnicas.Se ha demostrado que
estimulaciones repetitivas aumentan las respuestas progresivamente en amplitud y transforman la morfologa
hasta hacerse idnticas a la descarga sostenida que
segn la estimulacin cortical genera respuestas

incrementadas en neuronas talmicas que son seguidas de descargas en rfagas de 3 por segundo, similares a las que se observan en las crisis de ausencias.
Sincronizacin de las crisis

Las epilepsias se caracterizan por la capacidad de
ciertas neuronas de producir cambios paroxsticos de
despolarizacin (CPD). Estos CPD se inician con una
despolarizacin de la neurona que responde con una
salva de potenciales de accin de alta frecuencia, acompaados de una despolarizacin mantenida y suelen ir
seguidos de una hiperpolarizacin de la neurona que
finalmente vuelve a su potencial de reposo. El inicio de
la descarga se atribuye a la activacin de los canales
de sodio asociados a receptores glutamrgicos KA o
AMPA, lo cual provoca una entrada rpida de sodio al
interior de la clula, la que se despolariza. La
despolarizacin mantenida y la descarga de frecuencia rpida se atribuyen a estimulacin de receptores
glutamrgicos NMDA que producen una entrada lenta
de calcio, as como a corrientes de calcio voltajedependientes. La hiperpolarizacin que sigue a la
despolarizacin sostenida tiene un componente rpido
por activacin de los canales de cloro de receptores
GABAA y un componente lento que se debe a la activacin de canales de potasio voltajedependiente asociados a receptores GABAB, que en condiciones
normales evita la extensin de la descarga.
La sincronizacin neuronal durante las puntas
interictales y las crisis se deben a la existencia de conexiones excitadoras recurrentes, sin embargo otros
mecanismos suelen intervenir, entre ellos estn: 1. Acoplamiento elctrico entre neuronas. 2. Cambios en las
concentraciones extracelulares de iones. 3. Activacin
antidrmica de axones que pasan o terminan en el foco
epilptico. 4. Liberacin difusa de neuromoduladores.
5. Interacciones efpticas, es decir por induccin a travs del espacio extracelular.
Formacin del foco secundario

La formacin de un foco secundario es uno de los
aspectos ms estudiados en la epileptologa. En el modelo de la epilepsia focal del gato, provocada por la
inyeccin de bicuculina en la corteza cerebral, se ha
comprobado que se produce un foco secundario de
hiperexcitabilidad que provoca puntas interictales y
crisis epilpticas secundariamente generalizadas de tipo
tonicoclnicas. Cuando se remueve el foco epilptico
inicial por ciruga, la actividad secundaria no desapare-
77
ce, ya que se han generado focos secundario autonmicos en sitios distantes de la corteza. La actividad
repetida en el foco inicial, tal como fue sugerido por
Penfield, causa modificaciones permanentes en la excitabilidad en estructuras dianas. La formacin de focos secundarios como consecuencia de una actividad
interictal sostenida en un foco primario, ha sido demostrada en la corteza cerebral y el sistema lmbico, lo
que no ha podido ser verificado en el tlamo. En la
actualidad se prosigue la investigacin de la formacin
de focos secundarios.
Mecanismos de la epileptognesis
en los distintos tipos de epilepsia
Los mecanismos de la epileptognesis no son los
mismos para las epilepsias adquiridas y las epilepsias
de origen gentico. Asimismo los mecanismos de gnesis y propagacin de las crisis parciales y generalizadas son diferentes. Los mejores conocidos, tanto en
animales como en los seres humanos, son los que generan las crisis parciales, son menos conocidos los que
provocan las ausencias y poco se sabe de los que generan crisis tonicoclnicas generalizadas.
Mecanismos por los cuales se producen

las epilepsias adquiridas
El estudio de los mecanismos en las epilepsias adquiridas es complejo y vara de un modelo a otro, son
distintos para el foco primario que en el secundario y
puede existir diferencia entre los modelos animales y
el hombre.
Los mecanismos que intervienen en una convulsin
aguda producida por un estmulo elctrico o un agente
convulsionante son diferentes a los que intervienen en
el kindling provocado por un agente no convulsionante.
De igual manera, los mecanismos que intervienen en
las convulsiones agudas que se observan tras una agresin, como un traumatismo o ictus, son distintos de los
que provocan la aparicin de crisis epilpticas posteriormente. Durante el perodo de latencia se producen
cambios funcionales y estructurales en el cerebro que
originan una inestabilidad de la hiperexcitabilidad que
provocan las crisis.
Existen lesiones mayores del SNC que causan crisis epilpticas por s mismas, tales como, los traumas
prenatales graves (hemorragia periventricular), los
traumatismos craneoenceflicos penetrantes con coma,
los tumores cerebrales, las encefalitis y meningitis
78
Epilepsia
bacterianas, las enfermedades cerebrovasculares y

otras. Otras lesiones menos graves son, las enfermedades maternas durante el embarazo, los traumas
craneoenceflicos sin prdida de la conciencia, la hemorragia preparto menor, que tienen menor relevancia, pero que contribuyen a la aparicin posterior de
epilepsia en individuos con predisposicin gentica.
Los modelos experimentales con inyeccin de almina, la administracin de kanico y el kindling amigdalar
se consideran modelos de epilepsias parciales con
manifestaciones lmbicas. Estos modelos pueden producir estados crnicos de hiperexcitabilidad que ocasionen epilepsia, en forma similar a cmo se observa
en los estados convulsivos y las convulsiones febriles
prolongadas que llevan a una epilepsia parcial compleja. Esta forma es la ms comn de todas las epilepsias.
Los avances en el estudio de los mecanismos de generacin de epilepsia temporal se han reproducido en diversos tipos de animales, en los cuales se provoca
esclerosis hipocampal por estimulacin excesiva de entradas excitadoras provenientes de la corteza cerebral,
fenmeno que se conoce como "kindling". Los cambios observados pueden ser morfolgicos y/o funcionales y resultan complejos de interpretar porque se
superponen cambios primarios que originan
hiperexcitabilidad con los cambios secundario que intentan compensarla.
El mecanismo inicial del kindling es la potenciacin
prolongada (PP). Esta consiste, en que una breve descarga de frecuencia rpida produce un aumento prolongado de la respuesta sinptica en el hipocampo que
puede durar das y hasta semanas. Los mecanismos
por los cuales se produce PP son diferentes en CA1 y
en CA3 del hipocampo. En CA1 se ha comprobado
que se deben a mecanismos presinpticos y
postsinpticos, mientras que en CA3 el mecanismo es
presinptico. En el mecanismo presinptico ocurre liberacin de xido ntrico que acta en la terminacin
presinptica estimulando la liberacin de glutmico. Los
mecanismos postsinpticos dependen de la activacin
de los receptores NMDA y proteincinasa II dependiente de calmodulina. Se produce cuando el nivel de
CA++ es alto y existen fusiones de membrana e intervienen canales de K+ rectificadores de membranas
ligados a protena G. En el kindling intervienen inicialmente los mismos mecanismos que en los PP con participacin de receptores NMDA y segundos
mensajeros; pero los cambios en las sinapsis, la activacin de los genes de respuesta rpida, la expresin de
nuevas protenas, hacen que la epileptognesis transitoria se haga permanente. Los cambios observados en
las crisis repetidas son: a) Liberacin de glutmico que

activa los receptores NMDA b) Aumento del nivel del
Ca++ intracelular que activa la proteincinasa II dependiente de calmodulina c) Apoptosis y muerte celular en
el hilio del hipocampo que induce ramificacin de las
fibras musgosas hipocampales y esclerosis del
hipocampo d) Ramificacin de las fibras musgosas y
otros cambios hipocampales que aumentan los circuitos excitadores.
En las crisis repetidas, estado convulsivo y estado
parcial complejo se ha comprobado que se produce
prdida neuronal por muerte de las neuronas. La esclerosis del hipocampo est relacionada directamente
con la duracin de las crisis y se ha atribuido al efecto
excitotxico del glutmico, con aumento de la formacin de cido araquidnico, el calcio intracelular, aumento de diacilglicerol, prostaglandinas y leucotrienos
que resultan txicos para la clula nerviosa. La muerte
neuronal se produce a partir de los 20 minutos por falta
de reactividad vascular que provoca un inadecuado
aporte de oxgeno al foco hipermetablico y se observa a los 60 minutos, aun cuando se asegure una adecuada oxigenacin y aporte de energa. Se ha
comprobado que el estado epilptico inducido por
pilocarpina y kanico, as como la estimulacin del tracto
perforante produce muerte neuronal en el hipocampo
y la amgdala, que finalmente originan crisis lmbicas y
generalizadas.
En general se produce un aumento del tono
glutamrgico y una disminucin del tono gabrgico. El
aumento del tono glutamrgico obedece a una ramificacin de las fibras musgosas, un aumento de las concentraciones de glutmico, un aumento de la sensibilidad
de los receptores NMDA de las clulas piramidales de
CA3 y de las granulares del giro dentado, y un cambio
en la configuracin del receptor AMPA. La disminucin del tono gabrgico ocurre por una prdida de
interneuronas inhibidoras y receptores gabrgicos, pero
fundamentalmente obedece a cambios en la composicin de los receptores que los hace menos sensibles a
las benzodiacepinas.
En el hipocampo se produce gliosis que puede tener
un papel protector, ya que los astrocitos hipocampales
mantienen una baja concentracin de NA+ que ayuda
a tamponar los aumentos de K+ producido por la actividad neuronal. Tambin aumenta la actividad de la
anhidrasa carbnica y la ATPasa, lo que permite regular el equilibrio inico y evitar la sincronizacin de las
crisis. Se ha demostrado que en la epilepsia hipocampal
disminuye la ATPasa en la gla del foco y aumenta en
la gla que lo rodea, y durante la crisis, aumenta la

ATPasa neuronal, pero la ATPasa glial permanece baja.
Esta alteracin de la ATPasa de la gla en el foco, sumada al establecimiento de uniones intercelulares es la
responsable de la propagacin y del paso de la actividad interictal a ictal.
Por otro lado, en el tejido de pacientes epilpticos
con crisis temporales se ha demostrado que existe una
prdida de interneuronas gabrgicas en el hilio del
hipocampo, prdidas de las dendritas de las clulas
piramidales, ramificacin de las fibras musgosas que
forman una banda en la capa molecular interna del
giro dentado y que puede contactar con las dendritas
de las clulas granulares, localizaciones ectpicas de
clulas granulares en la capa molecular interna, proliferacin glial, establecimiento de uniones intercelulares
entre astrocitos y anomalas en los vasos. Los axones
de las clulas granulares desarrollan colateralmente
nuevas conexiones tanto con la capa molecular interna
del giro dentado como con interneuronas inhibidoras,
pero tambin con otras neuronas excitadoras. La prdida de interneuronas gabrgicas del hilio ocurre antes
que haya ocurrido la ramificacin de las fibras musgosas
y media los cambios que origina la elevacin de la excitacin recurrente. Se ha podido encontrar que en otras
zonas existe un aumento de las neuronas gabrgicas,
lo cual pudiera responder a un mecanismo de compensacin. Las microlesiones que presentan las clulas
en candelabro de la corteza cerebral de los individuos
con epilepsia del lbulo temporal reducen de forma significativa el control inhibidor a la salida del axn de las
clulas piramidales, lo cual facilita la amplificacin de
los estmulos.
En enfermos con esclerosis del hipocampo y epilepsia temporal mesial se ha demostrado la existencia
de alteraciones semejantes a las que se producen en el
kindling y tras la administracin de kanico. En ambos
casos, los axones de las clulas granulares originan
colaterales que establecen conexiones nuevas con la
capa molecular interna del giro dentado, ya sea con
interneuronas inhibidoras como con otras neuronas
excitadoras. Estudios realizados con resonancia magntica en pacientes con convulsiones febriles complejas prolongadas han demostrado que estas provocan
lesiones en el hipocampo, lo que tambin ocurre cuando las crisis convulsivas son repetitivas y en el estado
epilptico.
En los seres humanos, de manera similar a como
ocurre en los animales de experimentacin con epilepsia del lbulo temporal, existe una disminucin del tono
gabrgico y un aumento del tono glutamrgico. El desarrollo de estudios mediante microdilisis ha permiti-
79
do establecer que existe un aumento de glutmico y

una disminucin del GABA entre las crisis. En el curso
de las crisis se produce un aumento mayor de glutmico
y un aumento menor del GABA. Se ha comprobado
mediante investigaciones por autorradiografa y
tomografa de emisin de positrones que se produce
una disminucin de la fijacin a receptores gabrgicos,
lo que significa tal vez que haya una disminucin del
nmero de interneuronas gabrgicas, que puede deberse a un exceso de la liberacin de GABA que dara
lugar a desensiblizacin o a aumento de subunidades
del receptor GABAA. En el anlisis por autorradiografa de fragmentos de hipocampo de enfermos con
esclerosis temporal mesial que han sido operados, se
ha demostrado que hay una disminucin de los receptores NMDA y kainrgicos en CA1 y CA3 del
hipocampo, lo cual puede ser explicado por la prdida
de clulas piramidales.
En las epilepsias que se desarrollan como consecuencias de lesiones localizadas, tales como infecciones, tumores, cicatrices, etc.; no suele observarse un
estado hipometablico ni existen alteraciones estructurales tan evidentes como se observa en la esclerosis
temporal mesial, por lo que las crisis quiz sean consecuencia de un estado de hiperexcitabilidad que no requiera de una reorganizacin estructural. En las
epilepsias parciales criptognicas es posible que las
alteraciones estructurales sean tan pequeas o difusas
que no puedan evidenciarse. En los enfermos con epilepsia postraumtica, que puede aparecer meses o aos
despus del trauma, se ha observado esclerosis
hipocampal, ramificacin de las fibras musgosas y dispersin de las clulas granulares que son responsables
de la aparicin de epilepsia.
Existen pacientes con lesiones focales que nunca
presentan crisis; pacientes con crisis parciales que aparentemente no es posible demostrar lesiones focales y
pacientes en cuyas crisis la actividad ictal se recoge
en sitios distantes donde se observa la actividad interictal. Por tanto, al asumir que una lesin local puede ser
de suficiente intensidad para provocar crisis, debe aceptarse que en muchos casos se requiere de una base
epilptica gentica o provocada por la propia epilepsia
en otras estructuras con apariencia normal que desencadene la sincronizacin y la propagacin de las descargas.
En las crisis localizadas los potenciales postsinpticos
de despolarizacin se originan en el foco de la corteza
o en el hipocampo donde existe un predominio del tono
excitador. Esta hiperexcitabilidad puede deberse a que
la lesin reduzca ms el nmero de neuronas o ter-
80
Epilepsia
minaciones inhibidoras que el de excitadoras o a que

sin alterar el nmero de neuronas inhibidoras, aumente
el de neuronas o terminaciones excitadoras. Adems,
pudieran existir cambios funcionales que incrementen
la sensibilidad de los receptores NMDA y/o reduzcan
los de los receptores inhibidores GABAA. El aumento
en la frecuencia de descarga de las neuronas del foco,
unido a alteraciones funcionales de la gla conduce a
trastornos electrolticos como, disminucin del Ca++
extracelular y aumento del potasio extracelular que
aumenta an ms la hiperexcitabilidad del foco, y hace
que la aferencia de estmulos normales provoque PPD.
El inicio de una crisis parcial implica un claro predominio de una exagerada amplificacin y el fracaso del
control inhibidor que produce la desaparicin de la
hiperpolarizacin posPPD y el mantenimiento prolongado de un estado de despolarizacin sobre el que se
suceden potenciales de accin.
En la corteza cerebral la amplificacin se produce
a travs de un circuito local por el que las neuronas
excitan a otras neuronas locales y son reexcitadas por
ellas y por un circuito remoto en el que las neuronas
corticales excitan el tlamo y son a la vez reexcitadas
por este. La descarga suele iniciarse en la capa IV de
la corteza que recibe estmulos talmicos y amplifica y
recluta las capas II y III a travs de conexiones procedentes de las clulas piramidales y/o de las clulas estrelladas excitadoras de la capa IV. La capa V, excitada
por las capas II, III y IV, es fundamental para la produccin de PPD sincronizados, para la propagacin
horizontal de descargas y para la estimulacin del tlamo a travs de la capa VI. Normalmente la fuerte
inhibicin gabrgica de los axones de las clulas
piramidales de la capa V que produce las clulas en
candelabro impiden esta propagacin, pero si el estmulo es excesivo o el tono inhibidor est reducido, se
propagar a otras reas corticales de este o del otro
hemisferio, tlamo, ganglios basales y tronco del encfalo. Por ello microlesiones de las clulas en candelabro detectadas en pacientes con epilepsias pueden ser
decisivas para la aparicin de las crisis.
La actividad ictal requiere la propagacin de la descarga a otras estruc-turas como el tlamo, y en el caso
de crisis motoras al tronco del encfalo. Los axones
corticotalmicos procedentes de la capa VI de la corteza cerebral excitan el tlamo, que a su vez mediante
axones corticotalmicos reexcita a la corteza del foco
y de zonas ms alejadas, amplificando de manera importante la descarga. El tlamo puede no solo ser excitado de forma antergrada a travs de los axones
corticotalmicos, sino tambin de forma retrgrada a
travs de axones talamocorticales. Habitualmente, las

neuronas del foco provocan excitacin de interneuronas
inhibidoras gabrgicas que comnmente frenan una
amplificacin excesiva, pero la persistencia de las descargas disminuyen la actividad de interneuronas
gabrgicas que se vuelven incapaces de frenar la descarga paroxstica una vez iniciada. Esta disminucin
del tono gabrgico se pone de manifiesto por la disminucin de la hiperpolarizacin posPPD en las neuronas
prximas al foco. La interaccin entre la corteza y el
tlamo es fundamental para el inicio de las crisis parciales y su generalizacin secundaria.
Se conoce que en el hipocampo hay 2 circuitos
amplificadores, uno largo y otro corto. El inicio de la
descarga de manera general se origina en la capa IV
del crtex entorrinal y se amplifica tal como se describi con anterioridad, y cuando supera el freno de la
inhibicin gabrgica, se propaga a travs del tracto
perforante a las clulas granulares del giro dentado,
que en condiciones normales actan como un segundo
freno. En circunstancias patolgicas, el predominio de
la transmisin NMDA en la capa IV y V, unido a las
microlesiones de las clulas en candelabro de la corteza o la disminucin de la inhibicin gabrgica del hilio
del giro dentado superar este freno y se propagar a
CA1, CA2 y CA3, pudiendo de nuevo reexcitar el crtex
entorrinal. Adems, la descarga puede iniciarse en CA3
cuya excitabilidad est aumentada por proliferacin de
las terminaciones excitadoras en las fibras musgosas.
En ocasiones, se ha comprobado que las crisis lmbicas
obedecen a un incremento del tono gabrgico que ocasiona la hiperpolarizacin del hipocampo y facilita la
sincronizacin de la descarga, fundamentalmente cuando existe un aumento del potasio extracelular.
Mecanismos en las convulsiones

tonicoclnicas generalizadas
Las convulsiones tonicoclnicas generalizadas pueden ser originadas por una disminucin del tono
gabrgico o por el estmulo fisiolgico de estructuras
normales cuando existe una base epilptica que origina un exceso de la amplificacin glutamrgica. Se ha
demostrado que numerosos convulsionantes que aumentan el tono glutamrgico como, el kanico y otros
que disminuyen el tono gabrgico, desencadenan convulsiones tonicoclnicas generalizadas en modelos de
experimentacin en animales sanos. El estmulo inicial
puede comenzar en la corteza o en otra zona del encfalo, pero todo indica que el tlamo tiene una implicacin importante.

El estudio de la formacin de Fos que sigue a una
crisis en tales modelos, demuestra que estn implicados toda la corteza y el hipocampo. Las investigaciones de frecuencia electroencefalogrfica muestran que
uno de los efectos iniciales de los convulsionantes en
el hipocampo es aumentar las frecuencias de 40 Hz
que son evocadas por muchos estmulos fisiolgicos
como la luz, el clculo matemtico, la lectura, la msica, que dan origen a una convulsin. Es conocido que
un estmulo en la regin frontal de la corteza a esas
frecuencias durante un segundo provoca una convulsin de un minuto de duracin, y que la somnolencia
produce una sincronizacin de la actividad cerebral que
facilita el reclutamiento de una gran cantidad de
neuronas que al activarse sincronizadamente se pueden propagar. Estos datos sugieren que la convulsin
se debe a la descarga sincronizada de neuronas normales, es decir, es consecuencia de una respuesta exagerada en individuos con predisposicin gentica. En
estas investigaciones de frecuencia se observ que no
haba diferencias en la corteza cerebral ni en el
hipocampo entre el patrn de frecuencias del estado
no convulsivo y el convulsivo, lo que sugiere que el
convulsivo no se genera en esas zonas. A su vez, los
estudios de registro, estmulos y lesin demuestran que
el mesencfalo y la protuberancia son fundamentales
para que se produzca la convulsin.
Es factible que el factor subyacente sea una disminucin del tono inhibidor o un aumento del tono excitador que facilita la sincronizacin de la descarga y que
de manera espontnea, o por el influjo de estmulos
fisiolgicos, se inicie una descarga sincronizada en la
corteza que se propague al tlamo que, por culpa del
mismo sustrato, la amplifique exageradamente hasta
que se propaga al tronco enceflico y da origen a la
convulsin generalizada.
La sustancia nigra, que no inicia las convulsiones ni
interviene en las crisis parciales, puede facilitar la generalizacin de las descargas paroxsticas de cualquier
origen e inhibe la va inhibitoria que parte del colculo
superior y provoca excitacin por desinhibicin, las
aferencias gabrgicas que llegan a la sustancia nigra
inhiben esta influencia activadora. Esto implica que la
inhibicin de la sustancia nigra impida la generalizacin de las descargas.
Mecanismo de las crisis de ausencias

Est demostrado que en las crisis de ausencias no
existe un foco como tal, por lo tanto, resulta imposible
81
establecer el origen exacto de este tipo de crisis. El

elemento clave parece ser las neuronas excitadoras
talamocorticales y las interneuronas reticulares que tienen las caractersticas de poseer canales T de calcio
que se desinactivan cuando la neurona est
hiperpolarizada. Si una vez desinactivadas se produce
un estmulo que despolarice las neuronas, se activan
estos canales de calcio, dejan entrar calcio y
despolarizan de forma sostenida la neurona, lo que provoca las descargas paroxsticas. Las neuronas
talamocorticales pueden hipersincronizarse por la activacin de las neuronas inhibitorias reticulares que activan receptores GABAB, hiperpolarizan la membrana
y desactivan los canales T.
El estmulo que inicia la despolarizacin de las
neuronas talamocorticales puede ser cortical o talmico.
En la corteza cerebral un estado de hiperexcitabilidad
puede activar el tlamo mediante axones corticotalmicos. En el tlamo la hiperpolarizacin de las
neuronas talamocorticales activa canales de sodio que
despolarizan lentamente la membrana y producen una
actividad de marcapasos, cuando la despolarizacin es
excesiva se desinactivan los canales T, y provocan una
descarga paroxstica sincronizada sobre la corteza.
La descarga sincronizada de las neuronas
talamocorticales despolariza la corteza de golpe y produce las puntas del EEG, pero al mismo tiempo activa
las neuronas reticulares talmicas que la frenan. A su
vez, la despolarizacin de la corteza activa neuronas
inhibidoras corticales que frenan la descarga de la corteza y de las neuronas reticulares talmicas que frenan la descarga de las neuronas talamocorticales. Es
por ello que la onda que sigue a la punta se debe tanto
a la inhibicin gabrgica de las neuronas corticales
como a la desaparicin de la descarga talamocortical.
Las neuronas reticulares talmicas tienen tambin canales T de calcio cuya desactivacin las hara descargar de forma paroxstica hiperpolarizan de nuevo las
neuronas talamocorticales e inician un nuevo ciclo.
Mecanismos de las crisis

en las epilepsias genticas
Las epilepsias primarias o idiopticas, tanto generalizadas como localizadas parecen tener un sustrato
gentico, ya sea monognico o polignico. Tambin
algunas epilepsias pueden ser secundarias a alteraciones genticas que provocan displasias o alteraciones
metablicas neuronales.
82
Epilepsia
Una investigacin de los mecanismos por los cuales

se originan las crisis en las epilepsias genticas que
sea sistemtica y til debe realizarse en 3 fases. El
primer paso es la identificacin del locus donde radica
la anomala. Hasta la fecha se han descrito ms de 20
locus en diversos cromosomas, cuyas mutaciones constituyen el sustrato de las epilepsias idiopticas y algunas epilepsias secundarias. El siguiente escaln es
identificar el gen en que radica la mutacin, as como
la mutacin misma, lo que resulta mucho ms fcil en
las epilepsias monognicas que en las polignicas. Por
ltimo, debe averiguarse el mecanismo por el que la
mutacin origina la descarga epilptica. A pesar de los
avances en este tercer aspecto, la mayor parte de los
mecanismos por el cual una alteracin gentica produce una epilepsia sigue siendo desconocida hasta el presente.
Gran parte de las anomalas genticas de las epilepsias idiopticas son canalopatas, que afectan a genes
relacionados con la estructura y funcin de canales
inicos voltajedependientes o asociados a neurotransmisores.
Los canales inicos son fundamentales para la funcin del corazn, el msculo y el cerebro. Un defecto
en las protenas que los constituyen o la alteracin de
su actividad farmacolgica puede alterar de forma importante la funcin de estos rganos excitables. Los
canales inicos representan una clase heterognea de
complejos proteicos responsables de la generacin y
mediacin de seales de y entre membranas celulares
excitables. Suelen denominarse en funcin de la permeabilidad y sensibilidad para iones y responden a cambios en el potencial de membranas, a ligandos
extracelulares y a segundos mensajeros. Son ejemplos

de canales inicos dependientes de voltaje, los canales
de calcio, potasio y sodio. Los canales inicos relacionados con ligandos extracelulares son, el canal del sodio
ligado al receptor nicotnico, el canal del calcio ligado
al receptor glutamrgico NMDA y el canal del cloro
relacionado con el receptor GABAA. Un ejemplo de
canal inico ligado a un segundo mensajero es el canal
del calcio ligado al inositoltrifosfato. Estos canales
inicos desempean un papel importante en el mecanismo de algunas epilepsias. Entre las epilepsias originadas por canalopatas se encuentran: la epilepsia
benigna neonatal, en la cual est alterado el canal de
potasio voltajedependiente, la epilepsia generalizada con
convulsiones febriles plus donde el canal del sodio
voltajedependiente es el implicado. La epilepsia nocturna del lbulo frontal autosmica dominante es otro
ejemplo de canalopata en humanos. En esta el canal
alterado es el canal de sodio del receptor nicotnico.
Hay otras epilepsias dependientes de alteraciones de
los canales inicos, pero estas se tratan en otro captulo.
Adems de las canalopatas existen otras causas
importantes de epilepsias de origen gentico, tales como,
las mutaciones que ocasionan anomalas de la migracin neuronal o alteraciones degenerativas. Las alteraciones de la migracin neuronal pueden tener una
causa gentica o intrauterina. En la esclerosis tuberosa la causa es una alteracin en el gen de la tuberina.
En la lisencefalia tipo I tambin existe una anomala
gentica en la que se produce una corteza anormal
con crisis parciales secundariamente generalizadas.
Entre las epilepsias genticas se encuentran las epilepsias mioclnicas progresivas (tabla 4.1).
Tabla 4.1. Caractersticas genticas de las epilepsias mioclnicas progresivas

Epilepsia
Locus
Gen/protena
Unverricht-Lundborg (EPM1)
Enfermedad de Lafora (EPM2)
Lipofiscinosis ceroide neuronal (CLN)
CLN2 infantil tarda
CLN3 juvenil
CLN4 adulto
CLN5 variante infantil tarda
CLN6 variante infantil tarda
Forma neuroptica subaguda de la
enfermedad de Gaucher (tipo 3)
Sialidosis tipo 1
Epilepsia mioclnica con fibras rojas
desestructuradas
Atrofia dentado-rubro-plido.luisiana
(DRPLA)
Enfermedad de Huntington de la infancia
21a22.3
6q24
Cistatina B
Tirosin-fosfatasa
11p15
16p12
Desconocido
13q22
15q21-23
Desconocido
CLN3
Desconocido
Desconocido
Desconocida
1q21
6p21.3
ADN
mitocondrial
12p13
Glucocerebrosidasa
Sialidasa
ARNtlys
4p16.3
Huntingtin
Protena DRPLA
Bases celulares de la epileptognesis

Las principales regiones del cerebro estudiadas como
posibles focos epileptgenos son fundamentalmente la
corteza neocorteza cerebral y el hipocampo, que adems son las regiones que de manera comn son objeto
de ciruga en el caso de epilepsia susceptible de tratamiento quirrgico. La amgdala es la otra regin estudiada con frecuencia por parte de los investigadores,
debido a su gran capacidad de transformarse en foco
epileptognico tras estmulos elctricos, sensoriales,
frmacolgicos o kindling. Existen otras regiones que
potencialmente y con relativa frecuencia son susceptibles de transformarse en zonas epileptognicas, tales
como, los bulbos olfatorios y el colculo inferior de la
va auditiva, en especial en las epilepsias audiognicas.
Las bases celulares de la epileptognesis han sido
extensamente estudiadas desde hace ya muchos aos.
A pesar de la existencia de cientos de publicaciones
que aparecen todos los aos sobre epilepsia todava
se debate sobre las causas y mecanismos celulares
que conducen a las crisis epilpticas. Las epilepsias
parciales son consecuencias de la actividad paroxstica
de reas circunscritas de la corteza cerebral. Se define como un rea epileptgena a aquellas regiones del
cerebro que son necesarias y suficientes para originar
una actividad epilptica y cuya eliminacin o desconexin resulta necesaria para la eliminacin completa
de los ataques. En las investigaciones en modelos de
animales y en el ser humano han sido reconocidos
2 tipos de zonas epileptognicas: la zona epilptognica
primaria y la zona epileptognica secundaria. La zona
epileptognica primaria es aquella donde la actividad
epilptica se inicia por primera vez. La zona
epileptgena secundaria es la regin del cerebro que
origina actividad epilptica independiente de la zona
epileptognica primaria como consecuencia de la actividad epilptica proyectada desde la zona primaria.
La mayora de los enfermos con epilepsia parcial
presentan una o ms regiones con actividad epilptica,
pero no todas las reas con actividad epilptica son
epileptognicas. Mltiples lesiones corticales se asocian con epilepsia, pero un nmero significativo de enfermos no presentan lesiones anatmicas demostrables,
lo que hace que la identificacin de la regin anatmica que da origen a una epilepsia muchas veces es una
tarea muy difcil. Ejemplo de lo anterior son los individuos con epilepsia del lbulo temporal que presentan
esclerosis temporal mesial (ETM). Se ha sugerido que
la zona epileptgena primaria en estos enfermos se
83
encuentra en la formacin del hipocampo. Uno de los

misterios tradicionales del tratamiento quirrgico de la
epilepsia temporal por ETM es que si no se reseca la
corteza lateral, los resultados quirrgicos son menos
satisfactorios que cuando se realiza una lobectoma
anterior del lbulo temporal.
Es importante saber que existen enfermos que tienen mltiples lesiones anatmicas, los cuales se curan
tras la exresis de una sola lesin, en estos casos la
relacin lesin-zona epileptognica resulta clara, pero
en otros casos no es posible demostrar la lesin anatmica.
En la epilepsia del lbulo temporal de los individuos
sometidos a ciruga, la lesin ms frecuente encontrada es esclerosis temporal mesial. La esclerosis temporal mesial est caracterizada por la prdida neuronal y
proliferacin glial en el hipocampo y el giro dentado, a
lo que se aade con frecuencia prdida neuronal y
gliosis de otras zonas del lbulo temporal como la
corteza entorrinal, la amgdala y la neocorteza. Investigaciones realizadas en enfermos fallecidos han demostrado que estas alteraciones ocurren en otras zonas
como el cerebelo y el tlamo y en ocasiones estn afectados los 2 hemisferios cerebrales.
Por otro lado no es infrecuente que la prdida
neuronal y la gliosis estn asociadas a otras alteraciones. Honavar y Meldrum encontraron que las principales lesiones primarias eran: esclerosis mesial,
trastornos de la migracin neuronal, malformaciones
vasculares, neoplasmas, cicatrices inflamatorias,
traumticas e hipxicas-isqumicas.
Como es conocido en la corteza cerebral existen 2
tipos fundamentales de neuronas: las neuronas de proyeccin y las interneuronas. Las clulas de proyeccin
son las ms abundantes y por lo general son excitadoras
y estn constituidas por los siguientes tipos: clulas
piramidales y clulas estrelladas con espinas de la
neocorteza, clulas piramidales del hipocampo, complejo subicular y corteza entorrinal, clulas granulares
y clulas musgosas del giro dentado y clulas con espinas de la amgdala. Las interneuronas presentan heterogeneidad morfolgica y carecen de espinas, utilizan
como neurotransmisor el GABA por lo que son
inhibidoras.
Las clulas de proyeccin y en particular las
piramidales son las principales fuentes de las sinapsis
excitatorias y responsables del origen de la actividad
epileptognica. Por su parte, las interneuronas
gabrgicas son los elementos fundamentales de los circuitos inhibidores que controlan la actividad de las clulas de proyeccin. Una hiptesis que siempre se ha
84
Epilepsia
planteado en la fisiopatologa de la epilepsia es que las

alteraciones de los sistemas de inhibicin son las responsables principales del comienzo de las crisis epilpticas. La diversidad que existe entre las neuronas
gabrgicas es un factor que se tiene en cuenta en la
actualidad en las investigaciones de las alteraciones
que existen en los circuitos en las epilepsias. Hoy se
acepta que no pueden estudiarse las interneuronas
gabrgicas del mismo modo que las neuronas
glutamrgicas, ya que existen subpoblaciones con sus
propiedades biofsicas, electrofisiolgicas y neuroqumicas especficas y con un origen embrionario distinto.
Se postula que estos parmetros podran variar para
un mismo tipo segn el estado fisiolgico del cerebro.
Existen poblaciones neuronales que inervan las
dendritas, de tal forma controlan las aferencias y otras
que contactan con el soma controlando la respuesta
de las neuronas principales, y pueden presentar distinta susceptibilidad a las crisis epilpticas (Fig. 4.4).
Alteraciones
(Regiones afectadas)
Neocorteza lateral
Formacin del hipocampo
Amgdala
Corteza perirrinal
Tipo de enfermedad
Esclerosis mesial
Malformaciones
Neoplasias
Cicatrices
Cambios inespecficos
Los estudios histofisiolgicos han demostrados que

ciertas neuronas se afectan ms que otras en algunas
regiones en la epilepsia, mientras que otras neuronas
permanecen intactas. Es decir, existen zonas ms susceptibles al dao neuronal. En la esclerosis hipocampal
existe fundamentalmente una prdida neuronal en CA1
y en la capa polimrfica del giro dentado, seguido de
las regiones CA4 y CA3, mientras que las neuronas de
CA2 y las clulas granulares del giro dentado estn
conservadas. Sin embargo, los patrones de prdida
celular encontrados en el hipocampo y en otras regiones resultan muy variables. Est bien establecido que
la prdida neuronal afecta tanto a las neuronas
excitadoras como inhibidoras. La existencia de mltiples enfermedades y la pobre relacin entre lesin y
epileptogenicidad hace que sea muy difcil establecer
una hiptesis unificadora que explique el sustrato patolgico de la epileptognesis.
Hasta el presente se desconoce el porqu algunos
enfermos en los que se ha realizado una "adecuada"
reseccin quirrgica del foco epileptgeno vuelven a
desarrollar ataques epilpticos inmediatamente o al cabo
de meses o tras aos de la ciruga. Se han planteado

varias hiptesis para explicar esta situacin, entre ellas,
que los axones de las clulas piramidales cercanas a
las regiones donde existe una prdida de neuronas o
prximos a la lnea de reseccin quirrgica sufren un
proceso de crecimiento y plasticidad patolgica que
incrementa la conectividad excitadora local.
Cualquier lesin que desorganice los circuitos
corticales puede originar crisis epilpticas, pero lo que
aun contina debatindose es el mecanismo por el
cual la lesin origina el foco epilptico. En la epilepsia
temporal el mecanismo por el que una lesin da origen
al foco epilptico se basa en la prdida o disminucin
de la inhibicin gabrgica o en el incremento o reorganizacin de los circuitos neuronales glutamrgicos en
las estructurales mesiales del hipocampo o en la
neocorteza. En un significativo por ciento de pacientes
con epilepsia del lbulo temporal los anlisis
histopatolgicos estndares no detectan cambios especficos en los circuitos neuronales. Sin embargo, estudios inmunohistoqumicos con anticuerpos dirigidos
contra parvoalbmina, que marca una subpoblacin de
neuronas gabrgicas, han demostrado que en la corteza cerebral donde no se encontraron alteraciones con
los mtodos estndares, existen microzonas con una
disminucin de la inmunorreactividad, lo que demuestra una prdida focal relativamente pequea de
neuronas inhibidoras. Por lo que no resulta descabellado plantear que en todas las zonas epileptognicas deben existir circuitos neuronales anormales.
Numerosos estudios experimentales y en determinados pacientes han comprobado que la actividad epilptica induce dao neuronal y gliosis. En modelos
experimentales se ha observado una prdida neuronal
y gliosis despus de la induccin de ataques epilpticos
provocados por bicuculina, pilocarpina, kanico o tras
la estimulacin electrofisiolgica repetitiva de la va
perforante, amgdala, el hipocampo o el bulbo olfatorio.
Tambin ha sido observada prdida neuronal y gliosis
en enfermos que han sufrido un estado epilptico debido a la intoxicacin con cido domoico, un compuesto
similar en su estructura al cido kanico. De manera
que la prdida neuronal y la gliosis pueden ser secundarias a la actividad epilptica, con alteracin secundaria de los circuitos neuronales y el desarrollo posterior
de una epilepsia.
Mltiples son las alteraciones que se han hallado en
el cerebro de los enfermos epilpticos, sin embargo,
son numerosos los investigadores que han planteado la
existencia de un mecanismo bsico comn que expli-
85
Fig. 4.4. Vista lateral e inferior del cerebro humanos donde se indican las regiones afectadas y los tipos principales de enfermedades en
pacientes con epilepsia del lbulo temporal.
que la relacin entre las alteraciones de los circuitos

neuronales y la epilepsia. Esta hiptesis propone que
un tipo de interneurona gabrgica es un elemento clave en la epilepsia humana. Esta hiptesis se basa en
los siguientes aspectos: en la corteza cerebral de los
pacientes epilpticos, independiente de la causa subyacente, sea esta cual fuere, entre las neuronas que
desaparecen se encuentran las clulas en candelabro.
Por otra parte, existe una gran convergencia de
neuronas inhibidoras gabrgicas sobre las neuronas y
el soma de las clulas piramidales, mientras que una o
pocas clulas en candelabro establecen sinapsis sobre
el segmento inicial del axn. Como el segmento inicial
del axn es una zona muy importante para la actividad
fisiolgica de la neurona piramidal, se considera a las
clulas en candelabros las clulas ms importantes para
la inhibicin. Se ha estimado que el nmero de sinapsis
gabrgicas que recibe una clula piramidal es de va-
rios centenares, por lo que la prdida de unas pocas

neuronas que establecen conexiones axosomtica y
axodendrticas tendr un impacto insignificante en el
control inhibidor de las clulas piramidales, mientras
que si las neuronas en candelabro fueran las afectadas
se perdera el control inhibidor sobre las clulas
piramidales. Dada la cantidad tan variable de lesiones
que ocurren en el cerebro epilptico, la prdida de las
clulas en candelabro es inespecfica y cuando ocurre
se produce la epileptognesis.
En la actualidad ha quedado bien establecido que la
actividad epilptica repetitiva induce dao neuronal y
gliosis, y que estas alteraciones pueden dar lugar a ataques recurrentes. En el caso de la epilepsia del lbulo
temporal se conoce que la actividad epilptica proyectada desde la zona epileptgena primaria puede producir modificaciones permanentes en mltiples regiones
dianas. El estudio de este mecanismo no slo tiene
86
Epilepsia
importancia desde el punto de vista fisiopatolgico, sino

que tiene un importante inters clnico y quirrgico.
Resultados de estudios realizados en animales de
experimentacin demuestran que cuando se reseca un
foco epilptico tras cierto tiempo de actividad epilptica, esta persiste debido a la aparicin de regiones
epileptognicas secundarias que pueden ser reversibles
o irreversibles. Se ha planteado que existen 3 etapas
en el desarrollo de las regiones epileptognicas secundarias: una etapa dependiente, en la cual la reseccin
de la zona epileptognica primaria hace que las descargas secundarias cesen completamente; una etapa
intermedia donde la reseccin de la regin primaria
provoca una desaparicin gradual de la actividad
epileptiforme de la regin secundaria y que se cree se
deba a que las neuronas de las clulas dianas se alteran, pero no lo suficiente como para producir un cambio permanente, y por ltimo una etapa independiente
en lo que los cambios en la regin secundaria han progresado hasta hacerse irreversible, de tal manera que
la reseccin de la zona primaria no produce el cese de
la actividad epilptica de la zona secundaria.
La formacin de regiones epileptognicas secundarias no solo depende de las conexiones anatmicas con
la regin primaria y de las alteraciones especficas de
ciertos circuitos neuronales en esa regin, sino tambin de las caractersticas de los patrones de arborizacin axonal local de estas conexiones. Otros factores
intervienen en la aparicin de estas regiones secundarias, tales como, la capacidad epileptognica de la regin diana, el tiempo de exposicin a las descargas
primarias y la frecuencia e intensidad de ellas, la edad
de comienzo de las crisis -a mayor edad menor es la
posibilidad de generar regiones secundarias-. Otros
factores que tambin pueden influir son aquellos que
pueden proteger del dao neuronal inducido por la actividad epilptica, como se ha observado con el uso de
ciertos frmacos antiepilpticos, estrgenos, factores
trficos, niveles altos de glucosa e inhibidores de la
liberacin intracelular de calcio.
En la epileptognesis intervienen mltiples causas,
tanto genticas como adquiridas. Las causas genticas
pueden provocar epilepsia como nica manifestacin
y constituyen el sustrato de la mayora de las epilepsias consideradas hasta el presente como idiopticas,
y ocasionar alteraciones de la migracin neuronal y del
metabolismo neuronal que secundariamente provocan
crisis epilpticas. Las alteraciones genticas que conducen a anomalas en los canales de sodio y potasio
dependiente de voltaje, en el canal del cloro asociado
al receptor GABAA y el canal de sodio del receptor
nicotnico han sido descritas como sustrato de algunas
epilepsias parciales y generalizadas idiopticas.
En las epilepsias adquiridas algunos estmulos son lo
suficientemente intensos para provocar epilepsias por
s mismo, pero tambin ha quedado demostrado que
estmulos menores pueden desarrollar epilepsia en pacientes predispuestos genticamente. En la sincronizacin y propagacin de las crisis es crucial el papel
desempeado por el tlamo, dependiendo de manera
importante la disminucin del tono gabrgico o el aumento del tono glutamrgico, lo cual se puede evitar
mediante el empleo de inhibidores de los canales de
sodio, frmacos gabrgicos y frmacos antiglutamrgicos, donde resulta de gran importancia la inhibicin
de la sustancia nigra.
El reconocimiento de los mecanismos implicados en
la epileptognesis abre nuevas perspectivas en el tratamiento gnico, de las anomalas subyacentes y a nuevos frmacos que antagonicen los canales de potasio y
a tratamientos que impidan la propagacin de las descargas epilpticas y yugulen las crisis, limitando el dao
neuronal apopttico o excitotxico.
La formacin de las regiones epileptgenas primarias y secundarias es un tema complejo y de muy difcil
anlisis en el ser humano, ya que intervienen diversos
factores que muchas veces resultan desconocidos o
resultan difciles de demostrar y que, adems, muestran un alto grado de variabilidad, tal como lo son, la
duracin e intensidad de las crisis epilpticas, el tipo de
afeccin subyacente, la localizacin y el grado de dao
neuronal y la efectividad del control farmacolgico de
las crisis. Por otra parte, la mayora de las investigaciones realizadas incluyen poblaciones heterogneas
de enfermos, desde el punto de vista neuropatolgico y
clnico, y carecen de la informacin necesaria para
realizar un anlisis directo entre la epileptogenicidad y
las alteraciones de los circuitos neuronales. No obstante todas las dificultades, no caben dudas que cada
da nos acercamos ms a la verdad del conocimiento
de la fisiopatologa de las epilepsias.
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90
Epilepsia
Captulo 5
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS EPILEPSIAS
Resulta en extremo difcil referirse en unas cuantas

lneas al tema que nos ocupa: diagnstico diferencial
de las epilepsias. Extensa es la lista de aquellos procesos o enfermedades que pueden simular una crisis cerebral de tipo epilptico; adems, la diferenciacin de
los trastornos no epilpticos de las crisis epilpticas,
aunque en ocasiones puede ser fcil, otras veces resulta un ejercicio difcil y complejo. Muchos acontecimientos de origen cerebral de inicio sbito y duracin
breve, tales como, los estremecimientos, las sacudidas
motoras, las percepciones anormales, los trastornos
mnsicos, los pensamientos y muchos ms, pueden
constituir una crisis epilptica. Por el contrario, muchos eventos, aun en nmero mayor, de comienzo sbito de duracin ms o menos breve, de origen cerebral
o extracerebral, como la prdida del conocimiento, las
contracciones motoras, las sacudidas musculares, las
sensaciones parestsicas, el vrtigo y otro ms, pueden ser considerados crisis epilpticas sin serlas. El
mecanismo que origina uno y otro trastorno es totalmente diferente. Las crisis epilpticas son consecuencia de una descarga anormal, excesiva y desordenada
de una poblacin neuronal de origen enceflico; los
trastornos paroxsticos no epilpticos no estn generados por una descarga anormal, excesiva y sincrnica
de una poblacin neuronal, pero en su mayora, s son
consecuencia de alteraciones cerebrales. Por tanto,
se debe definir como trastornos paroxsticos no epilptico (TPNE): "Al conjunto de manifestaciones de
aparicin generalmente sbita y breve duracin, originadas por una disfuncin cerebral de diversas causas
que tienen como factor comn no ser de origen epilptico". En su conjunto los trastornos paroxsticos no epilpticos son muy superiores al conjunto de las crisis
epilpticas y tienen una prevalencia superior a 10 %,
cifra significativamente mayor que 1 % de prevalencia
de las epilepsias verdaderas.
La mayora de los TPNE que se debe distinguir de

las crisis epilpticas tiene un carcter benigno, pero
por su expresividad clnica, comienzo sbito, curso rpido y cese espontneo suele ser confundida. Estudios
realizados por diversos autores sealan que entre 10 y
25 % de los casos remitidos para su control a centros
de epilepsias resultaron tener un evento no epilptico.
Este error diagnstico tiene serias consecuencias
sociosanitarias: la mayor o menor angustia que genera
el diagnstico en el paciente, la familia y el entorno, las
limitaciones que aun hoy se les imponen a los enfermos epilptico en juegos y actividades de la vida diaria,
la toma durante aos de medicamentos no exentos de
efectos adversos, los riesgos de los exmenes complementarios y el coste econmico, a veces elevado, de
los medicamentos, son algunas de las consecuencias
que se producen cuando se emite el diagnstico de que
un individuo padece de epilepsia.
Por todo lo anterior es necesario siempre hacer un
correcto diagnstico de todas aquellas alteraciones que
se pueden confundir con las crisis epilpticas. Las principales causas de error en el diagnstico de epilepsia
son:
1. Anamnesis inadecuada o un diagnstico precipitado.
2. Antecedentes familiares de crisis epilpticas.
3. Antecedentes personales de convulsiones febriles.
4. "Alteraciones" en el electroencefalograma.
5. La existencia de movimientos involuntarios, la prdida de la conciencia y/o la incontinencia de los
esfnteres.
6. Desconocimiento de los trastornos paroxsticos no
epilpticos.
El interrogatorio minucioso y detallado es la piedra
angular para el diagnstico de un individuo con una
Diagnstico diferencial de las epilepsias

crisis paroxstica, cualquiera que esta sea. Es elemental obtener la informacin clnica directamente del individuo que ha padecido la crisis, si el individuo ha tenido
prdida del conocimiento o no se encuentra capacitado para ofrecernos los detalles requeridos, entonces
es importante que sea referido por aquellos que lo han
contemplado y si es necesario que sea imitado o
escenificado. La mayora de las veces si la persona
que ha sufrido la crisis no puede brindar la informacin
requerida, el aporte de los datos lo realiza un familiar,
compaeros de trabajo o escuela. Si el familiar ha sido
informado por un tercero se hace necesario citar a esa
tercera persona para que nos refiera los detalles. Es
importante tener en cuenta que la descripcin debe
realizarse transcurrido el menor tiempo posible de la
ocurrencia del evento y as evitar que los hechos sean
olvidados. Se debe tener presente las circunstancias
en las que tiene lugar la crisis paroxstica para detectar
las causas desencadenantes, que muchas veces son
muy caractersticas, la probable existencia de factores
precrticos, los sntomas asociados, el nivel de conciencia durante la crisis, la recuperacin brusca o gradual,
espontnea o inducida. Cuando se realiza una valoracin de todo este interrogatorio, con frecuencia se aclara el diagnstico, mientras que la toma inadecuada de
datos y el enjuiciamiento incorrecto conduce al error.
La presencia de movimientos involuntarios o incontinencia esfinteriana con aparente o real prdida de la
conciencia es presuntiva de diagnstico de una crisis
epilptica, sin embargo, se deber tener en cuenta que
estos sntomas se pueden observar en trastornos
paroxsticos no epilpticos, como son, los sncopes prolongados, los espasmos de sollozos y algunas
seudocrisis. De igual forma sucede cuando existen
antecedentes familiares de crisis epilpticas o antecedentes personales de convulsiones febriles. Existe tendencia a asociar los trastornos paroxsticos con epilepsia
y esto constituye una causa frecuente de confusin.
El desconocimiento por parte del personal mdico,
en especial los mdicos generales, de algunos de los
trastornos paroxsticos no epilpticos, es motivo frecuente de error diagnstico.
Una causa comn de confusin, es la interpretacin
equivocada que se hace de los resultados del electroencefalograma, sobre todo cuando este es interpretado por personas no expertas, crean ms dudas que
claridad, al no tener en cuenta las limitaciones que tiene este proceder complementario. Cuando el electroencefalograma presenta actividades consideradas por
profesionales no expertos como no "normales" o se
91
obtiene en circunstancias, tales como, la hiperventilacin

o la somnolencia, que ocasionan activacin de la
electrognesis cerebral, se pueden observar grafoelementos que recuerdan a los paroxismos y se olvida
que los elementos paroxsticos intercrticos son muy
concretos: punta, complejo punta-onda, polipuntas-onda,
ondas agudas, pero que incluso la presencia de estos
paroxismos tiene que ser interpretada en un contexto
clnico, ya que un por ciento significativo de personas
normales tiene un electroencefalograma con anormalidades y este por ciento se eleva ms si hay algn
familiar afectado por epilepsia idioptica. Tambin debemos tener en cuenta que algunas maniobras de activacin como la hiperventilacin, adems de
desencadenar crisis epilpticas pueden desencadenar
aun con mayor frecuencia fenmenos paroxsticos no
epilpticos sin que exista traduccin electroencefalogrfica.
En un importante nmero de enfermos, en manos
de un mdico experto, el diagnstico diferencial de las
epilepsias con otros fenmenos no presenta grandes
dificultades, excepto en los sncopes con crisis
convulsivas y algunas crisis psicgenas; en estas ltimas es necesario distinguir entre las verdaderas crisis
nerviosas y las crisis de simulacin, sobre todo en pacientes que realmente tienen crisis epilpticas y en los
cuales se aaden crisis psquicas. Cuando el cuadro
clnico es evidente, a veces, no es necesario realizar
otras investigaciones. El diagnstico final, entonces, se
basa en la integracin adecuada de los datos aportados por una historia clnica minuciosa, el estudio del
medio familiar, los resultados del EEG unido a una correcta correlacin clnica, y la experiencia y preparacin del mdico que formula el diagnstico.
Muchos son los fenmenos no epilpticos que pueden simular una crisis epilptica. A continuacin exponemos una clasificacin breve, y aunque no se
describirn todos los trastornos paroxsticos no epilpticos, trataremos de ser lo ms claro posible con el fin
de que el lector pueda asumir el diagnstico diferencial
con la mayor precisin (cuadro 5.1).
Cuadro 5.1. Clasificacin de los principales trastornos paroxsticos
y sntomas episdicos no epilpticos
I. Crisis anoxoisqumicas
Espasmos del sollozo
Ciantico
Plido
Sncopes
Seno carotdeo
Vasodepresor
92
Epilepsia
Sncope de origen cardaco

Ortatismo
Miccional
Tusgeno/valsalva
Ataques transitorios de isquemia
Ataques transitorios de isquemia del territorio carotdeo
Ataques transitorios de isquemia del territorio vertebrobasilar
II. Trastornos relacionados con el sueo
Terrores nocturnos
Sonambulismo
Pesadillas
Somniloquia
Mioclonias del sueo
Narcolepsia- catapleja
Alucinaciones hipnaggicas
Bruxismo
Sndrome de la apnea del sueo
Sndrome de las piernas inquietas
Jactatio capitis
III. Trastornos motores paroxsticos no epilpticos
Tics
Mioclono benigno del lactante
Coreoatetosis paroxstica familiar
Mioclonias del velo del paladar
Discinesias paroxsticas iatrgenas
Tortcolis paroxstica del lactante
Desviacin ocular tnica paroxstica
Sndrome de Sandifer
Mioclonus mentoniano
Spasmus Nutans
Estremecimientos
Hiperekplexia
IV. Crisis psquicas
Rabietas
Ataques de pnico
Crisis de hiperventilacin psicgenas
Sndrome de Munchausen por poderes
Seudocrisis o seudoconvulsiones
V. Otros trastornos
Vrtigo paroxstico
Migraa
Masturbacin
Amnesia global transitoria
Ensoacin
Crisis anoxoisqumicas
Las crisis anoxoisqumicas se producen por una falla
del metabolismo cerebral en relacin con la hipoxia o
la isquemia. Se pueden presentar en variadas circunstancias, ya sea por un mecanismo hemodinnico de
origen cardaco, una disminucin de la presin arterial,
disminucin de la presin de oxgeno arterial,
embolismos cerebrales, etc. La anoxia origina una disminucin del nivel de conciencia y del tono postural.
Cuando la anoxia es importante se produce una liberacin de la inhibicin corticorreticular de los centros
toninrgicos del tronco cerebral y da origen a una rigidez de decorticacin.
Por su parte las alteraciones que se producen por la

isquemia cerebral en un territorio de irrigacin cerebral dan origen a signos focales de dficit neurolgico
de instalacin sbita y que generalmente dura minutos,
sin embargo existe un reducido grupo de ataques transitorios de isquemia que se expresan por sntomas positivos. A continuacin exponemos los principales
trastornos anoxoisqumicos que se deben diferenciar
en la prctica clnica de los trastornos epilpticos.
Espasmos de sollozos
Los espasmos de sollozos aparecen entre el 2 y
el 4 % de la poblacin infantil. La edad de comienzo
es entre los 6 y 24 meses, aunque pueden aparecer
desde las primeras semanas de la vida o prolongarse
por encima de los 6 aos de edad. Desde el punto de
vista clnico se distinguen 2 tipos de episodios:
Espasmos de sollozos de forma ciantica: el nio
comienza a llorar, provocado por un estmulo afectivo o por un trauma mnimo, y de manera sbita detiene la respiracin, mantiene la vista fija, entreabre
la boca, con cianosis, sobre todo perioral, puede aparecer rigidez y cada con prdida de conciencia.
Transcurridos unos segundos, reanuda la respiracin
y vuelve a la situacin inicial. A veces aparecen sacudidas clnicas, pero no hay perodo poscrtico.
Cuando son leves, slo se observa cese transitorio
de la respiracin y cianosis ligera.
Espasmo de sollozos de forma plida. Son menos
frecuentes que la forma ciantica. En este tipo de
espasmo el paciente se pone plido sin cianosis. Son
desencadenados por traumatismos ligeros y miedo
brusco.
El mecanismo de los espasmos de sollozos no es
bien conocido. Se han propuesto varias teoras para
tratar de explicar este trastorno:
1. Reduccin del flujo sanguneo cerebral secundario al aumento de la presin intratorcica con el
llanto, tal como sucede con la maniobra de
Valsalva.
2. Trastornos de base psicolgica por anomala de la
relacin paterno-filial.
3. Apnea con la consiguiente hipoxemia.
4. Crisis sincopal. La prdida de conciencia en los
espasmos de sollozo se origina por una anoxia
cerebral aguda, pero los mecanismos por el que
se llega a la anoxia es distinto para ambas variedades de espasmos. En los espasmos cianticos,

el llanto origina hipoxemia, mientras en los espasmos plidos se origina una asistolia vagotnica
que produce una hipoxia cerebral. Se ha comprobado que en estos enfermos existe una respuesta
cardioinhibitoria aumentada y la asistolia es seguida por un enlentecimiento del EEG, luego se produce la prdida del tono y la conciencia.
La exploracin fsica es normal y no es necesario
indicar un electroencefalograma entre las crisis, ya que
este examen es normal. En los casos en que los episodios sean prolongados y frecuentes, se llegue a perder
el conocimiento y se produzcan convulsiones, el trazado crtico muestra actividad de ondas lentas generalizadas. El diagnstico se realiza a travs de una correcta
anamnesis donde se evidencia el factor desencadenante
y la presencia de apnea (cuadro 5.2).
Cuadro 5.2. Diagnstico diferencial entre espasmos de sollozo y
crisis epilpticas
Factor precipitante
Llanto
Cianosis
Opisttonos
EEG
Espasmo de sollozo
Siempre
Crisis epilptica
Inconstante
Antes de la crisis
Previa a la prdida de
conciencia
Frecuentes
Normal
No
Si aparece es
durante la crisis
Raros
Anormal frecuente
Cuando los espasmos comienzan por debajo de los

6 meses de edad, el diagnstico de espasmo de sollozo
debe realizarse con cautela, pues a esta edad las apneas
pueden tener variadas causas, tales como: hidrocefalia, malformacin de Arnold-Chiari, tumor medular,
mielomeningocele y otros. Todos estos trastornos son
causas potenciales de muerte sbita en el lactante.
No es necesario imponer tratamiento para los espasmos, pero es imprescindible explicar a los padres la
benignidad del proceso, para el que no existe medicacin especfica. Si las crisis son muy frecuentes y originan ansiedad en el paciente o sus familiares, se puede
imponer tratamiento con ansiolticos-clorodia-zepxidoo intentar la curacin con atropina. El pronstico es
excelente y los espasmos desaparecen alrededor de
los 4 aos de edad, sin que se presente retraso mental
o epilepsia con posterioridad.
Sncope
El desmayo o sncope es el trastorno que ms se
confunde con una crisis epilptica. Consiste en una
93
breve prdida de conciencia acompaada de palidez,

sudoracin, visin borrosa, hormigueo, y lo que es importante, los pacientes tienen conciencia de que el desmayo va a sobrevenir. En ocasiones, desorienta el hecho
que al finalizar el episodio puede existir una emisin de
orina, algn movimiento clnico e incluso un episodio
tnico corto. La forma tpica se presenta cuando el
sujeto est en posicin vertical como resultado de una
anoxia cortical transitoria, la cual tiene su origen en
una hipoperfusin por disminucin del retorno venoso.
Entre los sncopes, los distintos tipos varan segn la
edad.
Sncope vasodepresor. En los individuos jvenes el
ms frecuente es el tipo vasodepresor, que representa aproximadamente el 50 % de todos los sncopes de la adolescencia y que a veces resulta muy
difcil de diferenciar de las crisis epilpticas. Aunque puede aparecer a cualquier edad, el sncope
vasodepresor predomina en nios mayores o adolescentes y en el sexo femenino.
El sncope vasodepresor en su forma tpica se presenta en posicin vertical, como resultado de una anoxia
cerebral transitoria que obedece a una hipoperfusin
por disminucin de la presin sangunea sistmica como
consecuencia de una respuesta vasomotora inadecuada, siguiendo a un cmulo de sangre venosa relacionada con una disminucin del retorno venoso que a la vez
provoca fuertes contracciones ventriculares y activacin de los mecanorreceptores cardacos, seguido de
una bradicardia paradjica y vasodilatacin perifrica
con incremento de la hipotensin.
Los episodios de sncope vasodepresor se producen
en respuestas a estrs emocional, especialmente ante
una impresin desagradable -visin de sangre, miedoo por estmulos fsicos: calor, dolor, cambio postural,
etc., y son exacerbados por la fatiga, espacios cerrados, hambre, ambientes llenos de personas, etc.
El cuadro clnico est caracterizado por una breve
prdida de la conciencia que dura entre 15 y 30 segundos, precedida de prdromos, con sensaciones subjetivas como, de mareo, malestar, fro, molestias
epigstricas, hormigueos, visin borrosa, acfenos, flojedad de las piernas, que se acompaan de palidez,
sudoracin, pulso lento y dbil. Si la prdida de conciencia se prolonga ms all de 30 segundos pueden
aparecer movimientos clnicos, rigidez, incluso mordedura de la lengua y relajacin del esfnter vesical, lo
que hace ms difcil su diferenciacin de las crisis epilpticas.
94
Epilepsia
Los episodios desaparecen hacia el final de la adolescencia, pero en algunos adultos pueden persistir, por
lo que se debe aconsejar, evitar las situaciones que lo
provocan, recostarse ante los primeros sntomas, evitar los cambios bruscos de postura, etc. Si los sncopes son muy frecuentes o intensos se aconseja el uso
de betabloqueadores, anticolinrgicos, disopiramida,
inhibidores de la recaptacin de serotonina, etc. El tratamiento debe mantenerse por un perodo de 3 a 6
meses.
Sncope cardiognico. Algunos pacientes con trastornos cardacos pueden presentar manifestaciones
neurolgicas como resultado de un defecto del flujo
sanguneo cerebral. Este sncope se debe a reduccin repentina del gasto cardaco, por lo general a
causa de una arritmia, de manera predominante una
bradiarritmia. En condiciones normales se tolera bien
el pulso de hasta 35 40 latidos por minutos nada
ms, o que llegue a 150 latidos por minutos, sobre
todo si el enfermo est en decbito. Los cambios
de frecuencia ms all de estos extremos producen
disminucin del gasto cardaco y producen sncope.
El sncope de origen cardaco se produce ms a
menudo en pacientes con bloqueo auriculoventricular
y frecuencia del pulso de 40 o menos por minuto.
Es un trastorno frecuente del adulto, aunque puede
aparecer en la infancia. Alrededor de un tercio de los
pacientes adultos considerados epilpticos tienen
arritmias cardacas, lo que obliga a realizar un electrocardiograma a todo paciente que presente una primera
convulsin no febril. El registro Holter electrocardiogrfico es til en su diagnstico, as como el registro
simultneo de electroencefalograma y electrocardiograma.
Las crisis epilpticas pueden originar trastornos del
ritmo cardaco; as se ha descrito la presentacin de
bradicardia durante estas, o en otras ocasiones,
taquicardia. La posibilidad de arritmias cardacas ha
sido sospechada por la existencia de muerte sbita ms
elevada en los individuos con epilepsia que en la poblacin general. Las crisis tonicoclnicas generalizadas,
nicas o asociadas con crisis complejas, son habitualmente implicadas, y entre los mecanismos patognicos
se ha propuesto la produccin durante la crisis epilptica de una descarga simptica que actuara sobre el
corazn.
Si el enfermo se encuentra en posicin erguida el
paro ventricular que dura de 4 a 8 segundos es suficiente para originar el sncope, si se encuentra recos-
tado, la asistolia dura de 12 a 15 segundos. El paciente

se pone plido y momentneamente dbil o puede perder el conocimiento sin advertirlo. En caso de asistolia
ms prolongada, pueden ocurrir sacudidas clnicas,
tnicas y respiracin estertorosa, cianosis, incontinencia, pupilas fijas y signo de Babinski bilateral. Al recuperarse la funcin cardaca se vuelven rubicundos la
cara y el cuello. La informacin de estos signos por
parte de un observador ayudan a distinguir al sncope
de la epilepsia. El electroencefalograma es normal.
Sncope por hipotensin ortosttica. Este tipo de sncope afecta a las personas en la que los reflejos
vasomotores son inestables o defectuosos. Estar de
pie durante perodos prolongados, y levantarse con
rapidez desde la posicin de decbito, son las circunstancias bajo las cuales ocurren con mayor probabilidad. El paciente, al asumir la posicin erguida
experimenta disminucin de la presin arterial a un
nivel al cual no puede satisfacer las necesidades de
la circulacin cerebral. Con pocas excepciones no
ocurre taquicardia compensatoria, y en contra de lo
que sucede con el sncope vasodepresor, no hay reacciones neurovegetativas como palidez, sudoracin
o nuseas. La prdida del conocimiento puede ir
precedida por embotamiento mental leve con marcha inestable o cada al suelo, y en otros casos, estos sntomas son las nicas manifestaciones de un
trastorno cerebral.
El sncope postural ocurre en una gran variedad de
trastornos clnicos, tales como, individuos con deficiencia de la funcin presorreceptiva refleja, como parte
del sndrome de hipotensin ortosttica idioptica, en
pacientes con encamamiento prolongado, en las
neuropatas perifricas que afectan los nervios
vegetativos, despus de la simpatectoma o vagotoma,
en pacientes hipovolmicos, en individuos con seccin
medular por encima de D6 y otros trastornos.
El diagnstico de los sncopes se basa fundamentalmente en la anamnesis. En ella se indagarn las circunstancias en que se produjo el episodio, as como la
situacin del paciente antes de sufrir el sncope -realizando ejercicios, en reposo, tosiendo, etc.-. Con la ayuda
de los que han observado el suceso, precisaremos las
manifestaciones asociadas; palidez, cianosis, sudoracin, frialdad; tambin el tiempo de duracin y si existen o no prdromos. Datos del lugar y circunstancias:
estrs emocional, habitacin llena de personas, transporte urbano congestionado, ambiente caluroso, antecedentes familiares de sncope, drogadiccin, ingestin
de medicamentos, etc.

Se realizar una exploracin fsica exhaustiva, con
evaluacin cardaca y neurolgica, valoracin de los
signos vitales, la tensin arterial en decbito, sentado y
erguido, frecuencia cardaca en decbito y de pie, la
maniobra de Valsalva y el conteo de la frecuencia cardaca, que pueden ayudar a aclarar el origen del sncope. Los exmenes complementarios pueden contribuir
a corroborar las causas del sncope. Se debe indicar
electrocardiograma que permite descartar arritmias,
bloqueos AV, taquicardia, fibrilacin auricular, sndrome de Wolf-Parkinson-White, sndrome del QT largo.
El electrocardiograma de 24 horas por monitoreo puede ser til para descubrir arritmias ocultas. Otros exmenes se realizarn segn la causa que se sospecha
(tabla 5.1).
Tabla.5.1. Diagnstico diferencial entre sncope y epilepsia
Clnica
Sncope
Epilepsia
Antecedentes familiares
Edad
Sexo
Factor precipitante
Aparicin de crisis
Prdromos
Palidez
Frecuencia cardaca
Tensin arterial
Prdida de conciencia
Movimientos
50 %
Variable
F>M
++++
Ortatismo
++++
+++
Bradicardia
Hipotensin
Gradual
-/ clnicosopisttono
segundos
+/ Normal
10-20 %
Variable
M>F
+/Variable
+/+/Taquicardia
Hipertensin
Sbita
+++ Variables
Duracin
Poscrisis
Amnesia
EEG
s/ min/ h
++++
+++
Alterado
Ataques transitorios de isquemia (ATI)

Los ataques transitorios de isquemia son episodios
de disfuncin neurolgica focal, de instalacin sbita
y duracin de menos de una hora, generalmente entre
5 y 15 minutos; ocasionados por isquemia cerebral o
retiniana con recuperacin total, debido a un trastorno
de la circulacin cerebral. Aunque la mayora de los
ATI se caracterizan por dficit de las funciones cerebrales, pueden en ocasiones ser confundidos por crisis
motoras o parciales complejas, sobre todo cuando existe
cierto grado de confusin en los pacientes.
Los ataques transitorios de isquemia de la circulacin anterior en los cuales estn afectados los hemisferios cerebrales, se caracterizan por presentar dficits
95
motores en formas de hemiparesia o monoparesia de

una extremidad, dficits sensitivo en forma de
hemianestesia de un hemicuerpo o de una extremidad.
Son frecuentes los trastornos del lenguaje, representados por afasia sensitiva, motora o mixta. En los ataques transitorios de isquemia donde est comprometida
la circulacin retiniana los episodios caractersticos son
de ceguera monocular transitoria.
Los ataques transitorios de isquemia donde est
comprometida la circulacin posterior, los signos y sntomas estn constituidos por la afectacin de pares
craneales, dficits motores en un hemicuerpo con alteracin alterna de pares craneales, disminucin de la
fuerza muscular o trastornos sensitivos alternando de
un lado a otro, vrtigos, inestabilidad para la marcha,
sntomas cerebelosos, hemianopsia homnima o ceguera bilateral, entre otros sntomas.
Si existe dficit motor tras una crisis epilptica, esta
puede ser confundida con un ATI, tambin existe un
grupo de ATI atpicos que se puede confundir con
crisis epilpticas. El EEG no presenta actividad
paroxstica en el ATI, sino un rea cerebral de sufrimiento focalizado del trazado en la regin isqumica.
Trastornos relacionados con el sueo

Los trastornos relacionados con el sueo son confundidos con epilepsia con gran frecuencia, a pesar de
lo cual las investigaciones sobre este aspecto son muy
escasas y los datos epidemiolgicos de los que se disponen son pocos. Estas afecciones las vamos a encontrar tanto en la edad peditrica como en la adulta,
pero existen diferencias sustanciales en ambos grupos. Estos cambios radican especialmente en los contrastes que hay entre las caractersticas del sueo del
adulto en relacin con el sueo del nio en los primeros
aos de la vida. En el recin nacido y el lactante, las
distintas fases del sueo no estn estructuradas, tal
como sucede en el adulto. Por otra parte, un gran nmero de trastornos del sueo est ligado al desarrollo y
tienen su mxima expresin de forma exclusiva en la
edad infantil, mientras otros solo aparecen en la edad
adulta.
Por su elevada incidencia es necesario un conocimiento profundo de los trastornos paroxsticos no epilpticos relacionados con el sueo, con el objetivo de
lograr su correcta identificacin, pero fundamentalmente por los frecuentes errores diagnsticos que generan. Con frecuencia dichos errores llevan a diagnosticar
de epilepsia a procesos que no lo son.
96
Epilepsia
Terrores nocturnos
Sonambulismo
Junto con las pesadillas, los terrores nocturnos constituyen los trastornos ms frecuentes del sueo en los
nios. En su forma ms tpica, durante las primeras
horas del sueo nocturno, en la fase de ondas lentas,
dentro de la hora o la hora y media que sigue a la
conciliacin del sueo, el nio se sienta en la cama de
forma brusca y comienza a gritar o a llorar de manera
inconsolable, con la cara asustada, agitado, tembloroso, ansioso, pidiendo ayuda; aparentemente despierto
y con los ojos abiertos, pero sin responder a los esfuerzos de los padres por calmarlo, porque no est en contacto con el ambiente. Puede reanudar el sueo sin
despertar, pero si se despierta no recordar el contenido de su sueo. Tampoco recuerda el contenido del
sueo al despertarse por la maana. A veces, el pequeo insiste en las intervenciones simples como dejar
la luz de la habitacin encendida, buscar fantasmas en
el ropero, todo ello se acompaa de signos de descarga simptica, con sudoracin profusa, midriasis,
taquicardia y taquipnea. Los episodios tienen una duracin de minutos y finalizan; para el nio volver a dormirse tras un perodo breve de vigilia y amnesia de lo
sucedido. Las crisis pueden ocurrir varias veces a la
semana o repetirse varios das seguidos, pero no es
habitual que se repitan en una misma noche.
La edad ms frecuente de aparicin de este trastorno es en la etapa preescolar, entre los 3 y 5 aos, para
disminuir en forma progresiva hasta desaparecer, sin
necesidad de intervencin mdica, al principio de la
adolescencia. Los terrores nocturnos constituyen una
alteracin de la organizacin del sueo, y es difcil sostener la teora de los que se inclinan por una causa
psicolgica. El diagnstico se realiza por la anamnesis
y no es necesario realizar examen complementario alguno. Los estudios del EEG, cuando se han realizado
durante el episodio de terror nocturno, muestran resultados normales. No es necesario aplicar ningn tratamiento, pero si el problema interfiere con la dinmica
de la vida familiar, bastar con aplicar una pequea
dosis de diazepam al acostarse, durante varias semanas y el problema quedar solucionado.
El diagnstico diferencial debe hacerse con las pesadillas, pero en este ltimo trastorno el nio recuerda
lo que ha soado y se presenta durante la fase de sueo REM. De manera especial debe realizarse el diagnstico diferencial con las epilepsias parciales con
semiologa afectiva, que frecuentemente tienen un componente motor y que se presentan tanto en la vigilia
como en el sueo.
Este trastorno ocurre con mayor frecuencia en nios con edad promedio de 4 a 6 aos que en la vida
adulta y puede acompaarse de enuresis y terrores
nocturnos. Se considera que el 15 % de los nios presenta al menos una crisis de sonambulismo en la vida y
que 1 de cada 5 sonmbulos tiene antecedentes familiares. Es variable el funcionamiento motor y la capacidad de reaccin durante el incidente de sonambulismo.
La anomala ms frecuente de la conducta consiste en
que el paciente se sienta en la cama o en el borde sin
andar en realidad. En menos ocasiones camina por la
casa, enciende una luz o realiza otro acto familiar. Por
lo general los pacientes mantienen los ojos abiertos y
se guan por la visin por lo que pueden evitar los objetos que le son familiares; la visin de un objeto que no
le es familiar puede despertarlos. En ocasiones no hacen ningn intento por evitar los obstculos, y pueden
lesionarse. Si se les habla no responden, si se les pide
que vuelvan a la cama pueden hacerlo, pero lo ms
probable es que haya que conducirlos hasta ella. Las
crisis duran unos minutos y a la maana siguiente no
recuerdan lo que ocurri.
Una creencia popular es que el sonmbulo est representando un papel que suea. Las observaciones
de laboratorio concuerdan con este criterio, puesto que
se ha encontrado que el sonambulismo ocurre en la
etapa 4 del sueo NREM y durante el primer tercio de
la noche, en la cual el sueo NREM es prominente.
Durante mucho tiempo, las posibilidades de
deambulacin de los sonmbulos han sido muy exageradas, cuando en realidad se trata de una condicin
benigna y sin peligro. Si los episodios son muy frecuentes se debe comenzar tratamiento con
benzodiacepinas. La consideracin principal en el tratamiento del sonambulismo de la infancia consiste en
proteger a los pacientes contra las lesiones mediante
el cierre de las cerraduras y las ventanas, remocin de
los objetos peligrosos del camino que suelen seguir.
Los sonmbulos no deben ocupar literas ni camas
altas.
El inicio del sonambulismo en la edad adulta es muy
raro y casi siempre sugiere una enfermedad psiquitrica mayor o intoxicacin por sustancias. Por lo general,
el sonmbulo adulto tiene el antecedente de sonambulismo en la infancia, aunque puede transcurrir un perodo en el cual est libre de episodios para reaparecer
en tercer o cuarto decenio de la vida. El sonambulismo
del adulto difiere del sonambulismo de la infancia en
que aparece durante las etapas 3 y 4 del sueo NREM,

y no es preciso que est confinado al primer tercio de
la noche. Al igual que en el nio puede ser un suceso
puramente pasivo, pero ms frecuentemente el episodio se caracteriza por una conducta violenta, acompaada de miedo y taquicardia con lesin de quien lo
padece.
Los episodios de sonambulismo deben ser diferenciados de la epilepsia, especialmente de los ataques
con crisis complejas. El electroencefalograma es normal tanto entre las crisis como en los episodios.
Pesadillas
Es un trastorno frecuente, tanto en nios como en
adultos. No presenta diferencia de sexos. Se trata de
ensoaciones de contenido aterrador, en las que las
personas se debaten angustiadas y una vez despiertas
tienen recuerdo de lo sucedido. En el individuo que la
sufre puede haber taquicardia, taquipnea, sudacin y
gesticulacin durante el episodio. En los nios, estos se
levantan llorando, pero una vez bien despiertos los sujetos se calman con facilidad, sin embargo, recuerdan
lo que han soado. Los episodios ocurren durante la
fase de sueo REM y en la segunda mitad del sueo
nocturno.
Las pesadillas tienen poca importancia como suceso aislado. Los procesos febriles, la indigestin, la lectura de historias de terror o la exposicin a pelculas o
programas televisivos de terror antes de dormir hacen
proclives al individuo a padecerlas. Las pesadillas persistentes pueden ser una queja abrumadora y se acompaan de ciertos trastornos de conducta o neurosis. Se
deben diferenciar de las epilepsias, fundamentalmente
de las crisis de tipo complejas.
Somniloquia
Se trata de un fenmeno que se caracteriza por las
verbalizaciones durante el sueo, fundamentalmente
limitado a la emisin de palabras o slabas, sin que exista
conciencia subjetiva de ello. Puede iniciarse de forma
espontnea o ser provocada cuando se habla al durmiente. Se estima que aproximadamente entre 6 y
10 % de los individuos padecen de este trastorno. Los
sujetos pueden emitir sonidos ininteligibles, palabras
aisladas o frases incoherentes sobre temas vividos recientemente, que tienen una duracin de unos segundos, pero se pueden repetir varias veces en la noche
durante el sueo noREM. Se ha relacionado en los
nios mayores y en los adultos con estado de ansiedad
97
o tensin emocional y puede asociarse a otras parasomnias.
Mioclonias del sueo

La mioclonia es una contraccin muscular brusca,
breve e involuntaria, puede afectar a un msculo, a
varios o a una fraccin de un msculo y se origina por
la puesta en marcha simultnea de un nmero determinado de unidades motoras. Las mioclonias, atendiendo a su origen, pueden ser corticales, subcorticales o
espinales.
Las mioclonias del sueo son reacciones fisiolgicas que aparecen al comenzar a dormir y en el estadio
I. Pero pueden suceder en todas las fases del sueo.
Es posible que todos los individuos hayan experimentado este fenmeno en algn momento determinado.
Las mioclonias del sueo o sacudidas hpnicas consisten en un despertar brusco, que se acompaa de una
sacudida muscular generalizada, a veces asociadas a
una sensacin de cada, una alucinacin visual u otra
sensacin, de unos segundos de duracin. Puede abarcar a una o ambas piernas o al tronco, menos a menudo
a los brazos. Si el sobresalto se produce repetidamente durante el proceso de quedarse dormido y es un
acontecimiento nocturno, puede ser motivo de gran
preocupacin para el paciente. Los registros poligrficos han demostrado que estas sacudidas corporales
se producen fundamentalmente durante el sueo ligero, en ocasiones forman parte de una reaccin de despertar a un estmulo externo leve, y a continuacin se
acompaa de un complejo frontal K en el electroencefalograma. Los sujetos retornan de inmediato al sueo,
por lo que no se afecta su calidad.
Las sacudidas corporales recurrentes que aparecen
en el momento de quedarse dormido son exageraciones de los sobresaltos somnolescentes ordinarios y no
deben confundirse con epilepsia. Los registros electroencefalogrficos tomados durante las sacudidas no
descubren descargas epilpticas. Ocurre un tipo de
mioclono del sueo en varones que afecta principalmente la cara y las manos, pero que en pocas ocasiones provocan alteraciones del sueo. La importancia
consiste en que se exacerba o se vuelve por primera
vez manifiesto cuando surgen otros trastornos del sueo, como cualquiera de las apneas del sueo.
El mioclono benigno del lactante es un trastorno raro
que aparece en una pequea proporcin de lactantes y
que se caracteriza por sacudidas rtmicas de manos,
brazos y piernas, tanto al principio del sueo como en
98
Epilepsia
etapas ulteriores. Los movimientos comienzan en los

primeros das de la vida y desaparecen en plazos de
meses. Existe predisposicin gentica a padecer este
trastorno. Debe distinguirse de las epilepsias mioclnicas
que aparecen a estas edades, pero el EEG es normal y
las mioclonias ocurren solo durante el sueo.
Narcolepsia-catapleja
Este sndrome fue descrito por Gelineau en 1880,
quien le dio este nombre, aunque diversos autores con
anterioridad haban descrito los ataques irresistibles de
sueo. El propio Gelineau mencion los ataques de cada
que acompaan al cuadro, pero fue Loewenfeld en
1902, quien estableci por primera vez la relacin frecuente entre los ataques de sueo y la parlisis temporal de la musculatura durante la risa, la ira y otros
estados emocionales. El trmino parlisis del sueo fue
empleado para designar la imposibilidad de realizar
movimientos voluntarios que se producen durante el
perodo en que el individuo se est quedando dormido,
o menos a menudo en el momento del despertar. En
ocasiones las parlisis del sueo se acompaan de alucinaciones vvidas y aterradoras o estas pueden aparecer de manera inmediata. Las alucinaciones pueden
ser auditivas, visuales, vestibulares o somticas. Estas
4 manifestaciones: narcolepsia, catapleja, alucinaciones hipnaggicas y parlisis del sueo forman la ttrada
caracterstica del sndrome narcolepsia-catapleja.
Se trata de un sndrome que no es raro, con un estimado de 50 a 70 casos por 100 000 habitantes. No
tiene predileccin por sexo. Los estudios familiares han
demostrado una mayor incidencia de trastornos del
sueo en forma excesiva entre los padres, hermanos
e hijos con narcolepsia, aunque no ha sido determinado
el patrn de herencia. La cuantificacin hstica de
antgenos de los narcolpticos definidos por criterios
clnicos y de laboratorio ha descubierto una relacin
universal con los antgenos HLA-DR2 y HLA-Dqwl,
lo que sugiere que la enfermedad es determinada
genticamente.
La enfermedad se inicia entre los 15 y 35 aos de
edad en la mayora de los enfermos. La narcolepsia
suele ser el primer sntoma, y en ocasiones la catapleja;
rara vez lo es la parlisis del sueo. El trastorno fundamental consiste en ataques recurrentes de somnolencia. La persona afectada se ve asaltada por un deseo
incontrolable de dormir varias veces al da, principalmente en situaciones aburridas, sedentarias, despus
de las comidas o en clases. Se le cierran los ojos, se
relajan los msculos, su respiracin se profundiza ligeramente. Los perodos de sueo pocas veces duran
ms de 15 minutos. Al final de la siesta el paciente se
siente mejor.
Cerca del 70 % de los narcolpticos que solicitan
por primera vez asistencia profesional informan tener
alguna forma de catapleja y ms de la mitad desarrollan catapleja posteriormente. La catapleja es una
prdida del tono muscular sbita a causa de una emocin intensa, estas emociones harn que la cabeza del
enfermo se incline hacia delante, caiga el maxilar inferior, se le doblen las rodillas e incluso caiga al suelo,
todo esto con preservacin del conocimiento. En la
mitad de los enfermos ocurren alucinaciones hipnaggicas y parlisis del sueo.
El diagnstico del sndrome se realiza mediante estudios polisomnogrficos, los que ponen de manifiesto
el acortamiento de la latencia media del sueo y su
conciliacin con los movimientos oculares rpidos.
El diagnstico diferencial con las crisis epilpticas
atnicas debe realizarse. En las crisis epilpticas
atnicas se pierde el conocimiento inicialmente y el
EEG es anormal durante el episodio, hecho que no
ocurre con la narcolepsia-catapleja.
Bruxismo
Se entiende por bruxismo una actividad
parafuncional durante el sueo, caracterizada por rechinar, apretar, trabar y masticar con los dientes, cuya
causa se considera se debe a una combinacin de problemas relacionados con la presencia de algn tipo de
disarmona oclusal y a factores psquicos que llegan a
desencadenar toda la gama de enfermedades observable en la boca de los enfermos.
El bruxismo es uno de los trastornos ms frecuente,
complejo y destructivo de los desrdenes orofaciales.
Afecta aproximadamente un tercio de la poblacin
mundial. No existe predileccin por sexo. La causa del
problema es desconocida. Se plantea que se trata de
una actividad parafuncional, que es posible observarla
cuando existen algunos factores psquicos, factores
externos e internos, que solos o en combinacin pueden dar origen a este tipo de alteracin.
Estudios clnicos y polisomnogrficos lo han asociado como un trastorno del sueo, debido a la presencia
de sueo ligero, con microdespertares, a veces acompaados de complejos K en el electroencefalograma y
frecuentes cambios en la estructura del sueo. Tambin se ha asociado a alteraciones de la actividad
dopaminrgica.

El bruxismo nocturno es una actividad orofacial durante el sueo, caracterizada por contracciones fsicas
y tnicas de los elevadores mandibulares. Algunas investigaciones plantean que se produce durante la fase
REM del sueo, mientras que otras sealan que aparece en la fase NREM. Quienes bruxan tienen 4 veces ms contracciones del masetero que los sujetos
controles. El nmero y duracin de los episodios durante el sueo son muy variables, no solo en distintos
pacientes, sino en un mismo enfermo. Se ha establecido que la duracin media del episodio es de aproximadamente 8 segundos y que se producen cerca de
5 eventos durante un perodo de sueo. El diagnstico
del trastorno se comprueba mediante un polisomnograma. El EEG es normal durante los episodios, todo
lo cual permite diferenciarlo de las crisis de tipo epilptico.
Sndrome de la apnea del sueo

Comprende un grupo de trastornos del sueo que
aparecen a partir de los 2 aos de edad, caracterizado
por la presencia de un ronquido caracterstico, prolongado, e irregularidades del ritmo respiratorio con abundantes pausas. Los sujetos afectados adoptan
posiciones anormales para dormir y el disturbio se
acompaa de alucinaciones hipnaggicas. Durante el
da da lugar a perodos de somnolencia y adormecimiento que pueden alterar el comportamiento social.
Se asocia con frecuencia a cefaleas matinales e
hipertensin arterial. Para realizar un diagnstico de
certeza, es necesario realizar un registro poligrfico
durante el sueo que ponga de manifiesto la existencia de perodos de apnea, numerosas, repetidas y prolongadas y que se acompaan de fragmentacin del
sueo y una hipoxia con hipercapnia crnica.
Son mltiples las causas de apnea del sueo. Se ha
observado una apnea central del sueo en pacientes
con diversas lesiones de la porcin inferior del tallo
cerebral; tales como, infarto bulbar lateral, siringobulbia,
encefalitis del tallo y otros. Existe un trastorno conocido como sndrome de hipoventilacin primaria, la llamada maldicin de Ondina, que se aplica a todas las
formas de prdida de la respiracin automtica, en especial durante el sueo. La apnea de tipo obstructivo
es la ms frecuente de todas. A menudo se acompaa
de obesidad. En nios un factor importante puede ser
la hipertrofia adenoamigdalina. Ocurren otros casos
en las enfermedades neuromusculares, el ejemplo ms
frecuente es la enfermedad de la motoneurona.
99
La apnea obstructiva del sueo se caracteriza por

ronquidos ruidosos de un tipo especial. Despus de cierto perodo de respiracin regular, pero ruidosa, sobreviene desaparicin de los esfuerzos respiratorios, a
continuacin, a pesar de los esfuerzos inspiratorios repetidos, se interrumpe el flujo de aire. Despus de un
perodo prolongado de apnea de 10 a 30 segundos o
ms, el enfermo realiza esfuerzos respiratorios progresivamente ms intensos hasta que readopta la respiracin, acompaada de ruidos muy intensos y
despertar breve. La ocurrencia de un perodo prolongado de apnea de cualquier origen, se acompaa de
desaturacin de la oxihemoglobina, hipercapnia e
hipoxia, aumento transitorio de la presin arterial y
pulmonar, bradicardia sinusal y otras arritmias. Los
cambios de los gases sanguneos, o quizs otros estmulos, inducen reaccin de excitacin, ya sea aligeramiento del sueo o despertar muy breve, que van
seguido de readopcin de la respiracin. El enfermo
queda dormido con prontitud una vez ms, y se repite
esta sucesin de acontecimientos varios cientos de
veces en una noche en los casos extremos.
Ocurre apnea del sueo tanto en la fase REM como
noREM del sueo. Los msculos respiratorios superiores, geniogloso, geniohioideo, tensor del velo del paladar y pterigoideo medial, se contraen justo antes del
diafragma, resistindose al colapso de la bucofaringe.
Si se obstruyen las vas respiratorias o se debilitan los
msculos y se vuelven flcidos, la presin negativa
intratorcica produce estrechamiento de estas vas.
Los sndromes de apnea del sueo ocurren en todas
las edades. En el adulto la apnea obstructiva del sueo
es un problema predominante en varones de la edad
madura, pasados de peso y suelen manifestar somnolencia diurna excesiva, queja que se confunde con
narcolepsia a menudo. En los lactantes con maduracin retrasada de los centros respiratorios no es infrecuente la apnea del sueo, y no est exenta de peligro,
pues constituye cierto nmero de las llamadas muertes
sbitas en la cuna. El sndrome completo de la apnea
de sueo se reconoce con facilidad, pero es necesario
entre otros trastorno diferenciarlo de epilepsia nocturna
Sndrome de las piernas inquietas

Es un trastorno frecuente que puede retrasar con
regularidad la iniciacin del sueo. El enfermo se queja de dolor sordo y traccin desagradable en las pantorrillas y en los muslos que se acompaan a menudo de
100
Epilepsia
hormigueo, y que se alivia temporalmente al mover las

piernas. La compulsin a mover las piernas puede quedar suprimida de manera voluntaria durante un perodo
breve, pero por ltimo es irresistible.
Este sndrome hace su aparicin durante el reposo
muscular en el perodo de adormecimiento o inmediatamente antes y se caracteriza por parestesias profundas y difcilmente definible, localizadas entre las rodillas
y el tobillo, as como por agitacin motriz de los miembros inferiores que se mueven continuamente y se frotan entre s al intentar hacer desaparecer el malestar
provocado por las parestesias
Aparece a cualquier edad y muchos pacientes refieren sacudidas mioclnicas involuntarias en las piernas que se superponen a los fenmenos de agitacin
motora o independientemente de estos. Este movimiento los obliga a levantarse de la cama. El
electromiograma muestra una participacin de los msculos agonistas y antagonistas de los miembros inferiores, pero son ms intensos en los flexores y tibiales
anteriores. Son mioclonias arrtmicas y se individualizan
con dificultad durante la agitacin psicomotriz, tienden
a adoptar un carcter peridico. Apenas cesan estas,
el individuo se duerme.
El electroencefalograma no muestra actividad
paroxstica alguna durante los episodios mioclnicos,
observndose en la fase II del sueo lento, un complejo K y spindles que preceden inmediatamente a la
mioclonia. Este cuadro parece tener su origen en una
alteracin de los mecanismos de la regulacin del tono
muscular.
Mioclonias neonatales benignas del sueo

Este trastorno fue descrito por primera vez en 1982
por Coulter y Allen. Son mioclonias que aparecen durante el sueo en las primeras semanas de vida. Se
trata de sacudidas bilaterales, repetitivas y localizadas
en las porciones distales de los miembros superiores
que van en aumento, tanto en intensidad como en frecuencia, hasta la tercera semana de la vida. Todos los
exmenes complementarios realizados son normales,
incluido el EEG crtico. Aparecen de forma predominante durante el sueo noREM y desaparecen siempre al despertar. Se trata de un fenmeno transitorio
que no precisa medicacin. El diagnstico diferencial
debe realizarse con otros movimientos anormales, en
especial con las epilepsias mioclnicas de comienzo
durante el perodo neonatal.
Jactatio capitis
Son movimientos involuntarios de golpeteos rtmicos de la cabeza contra la almohada e incluso contra el
cabezal, que ocurren cuando el nio se acuesta y se
dispone a dormir.
Se consideran como rituales y son frecuentes en
nios con carencias y privaciones de tipo afectivo, que
parecen buscar as una forma de acunarse o de sustituir los afectos maternales que logran inducirle el sueo. Aparecen a cualquier edad durante la infancia, pero
la mayor incidencia ocurre alrededor de los 9 meses y
rara vez alcanza ms all de los 2 a 3 aos. Los movimientos suceden generalmente en las fases ligeras del
sueo NREM y rara vez se observan en la fase del
sueo profundo.
Los movimientos en este trastorno son de 3 tipos:
1. Movimientos rtmicos de la cabeza en sentido
anteroposterior, golpeando con la cabeza en la almohada mientras el nio est en decbito supino o
prono.
2. Giro repetitivo de la cabeza, estando el nio en
decbito supino. 3. Movimiento del cuerpo entero
y en este caso, el nio est en 4 patas mientras
mueve el cuerpo en sentido anteroposterior.
Los movimientos rtmicos se observan en nios normales, pero son ms frecuentes entre los nios con
retraso mental. Para algunos autores son parte de una
conducta aprendida, en la que el nio reproduce los
movimientos de balanceo que hacen los padres para
acunarle. Otros creen que la estimulacin vestibular
rtmica no slo es placentera, sino que podra actuar
favorablemente en el desarrollo acelerado de los reflejos vestibulares.
El diagnstico diferencial del jactatio capitis debe
establecerse con las siguientes entidades:
1. Con los espasmos infantiles del sndrome de West,
pero estos espasmos son menos amplios y el registro electroencefalogrfico presenta un trazado
hipsarrtmico que en el sueo se fragmenta de for
2. Con los espasmos nutans, pero este cursa con oscilaciones finas de la cabeza, que a veces se asocian a nistagmo y tortcolis y se observan preferentemente en la vigilia.
3. Con el sndrome de la mueca oscilante que se
asocia a tumores del III ventrculo y est caracterizado por movimientos de giro de la cabeza que
desaparecen con la atencin y el sueo.
4. Con las crisis parciales complejas con automatismo, en especial las de origen frontal y occipital,

pero en el jactatio capitis el EEG es normal. Este
trastorno no requiere tratamiento, pero se debe
explicar a los padres su carcter benigno.
Trastornos motores paroxsticos

no epilpticos (TMPNE)
Muchos trastornos patolgicos generan movimientos anormales. En la mayor parte de estas entidades la
causa del movimiento anormal se desconoce. Cuando
los movimientos ocurren en brotes con cierta periodicidad, con comienzo y terminacin sbita, entonces se
designan como trastornos motores paroxsticos. Muchos de estos trastornos motores paroxsticos son diagnosticados como epilpticos y reciben tratamiento como
tales cuando en realidad no lo son. Se considera que
aproximadamente el 20 % de los epilpticos remitidos,
diagnosticados y tratados no lo son.
Tics motores
Los tics son movimientos breves que aparecen intermitentes o inesperadamente en un contexto de normalidad motora. Aunque los tics pueden ser
consecuencia de un dao cerebral, tal como, encefalitis, traumatismos y otros, lo comn es que sean
idiopticos. Los tics, como movimientos de corta duracin, bruscos e involuntarios, que se repiten con cierta
periodicidad y que con frecuencia son molestos, no
deben confundirse con otros movimientos como las
estereotipias, parpadeos o movimientos clnicos de tipo
epilptico.
Pueden aparecer en cualquier circunstancia, pero
son ms frecuentes en situaciones de estrs. Afectan
predominantemente a la cara, sobre todo ojos y boca,
y tambin a la musculatura de la cintura escapular,
cervical, fonatoria y extremidades superiores. Estos
movimientos pueden ser ms o menos complejos y asociarse varios de ellos en los tics mltiples. En ocasiones coexisten con alteraciones del comportamiento
como, onicofagia, hbitos destructivos o succin del
pulgar. Es importante destacar que los tics desaparecen durante el sueo, aspecto fundamental para diferenciarlos de los procesos epilpticos que cursan con
mioclonias. Por su duracin se pueden dividir en transitorios, si duran entre un mes y un ao, crnicos, de
duracin mayor de un ao, y recurrentes, si desaparecen y luego reaparecen de manera peridica. Segn
su rapidez se clasifican en rpidos, tambin llamados
101
clnicos, y mantenidos, tnicos o distnicos. Segn su

complejidad se clasifican en simples y complejos. Generalmente, los sntomas aumentan con los estados
emocionales y el estrs, para desaparecer con la concentracin, la distraccin y el sueo.
Es necesario dejar bien claro que no se afecta nunca el nivel de conciencia durante el tic, mientras s existe
una alteracin del sensorio ms o menos patente en las
crisis epilpticas. Muchas veces los tics deben ser analizados ms que en el mbito neurolgico en un contexto relacionado con el campo de la psiquiatra, ya
que con frecuencia son reflejos de relaciones
sociofamiliares complicadas, en las que se desenvuelve un individuo y representan un sntoma en el curso
de una neurosis.
En un alto por ciento de casos los tics son temporales, y cuando se solventan los problemas de adaptacin en el grupo donde se desarrolla el individuo,
desaparecen. Estos tics temporales pueden cronificarse
o hacerse recurrentes por temporadas, dependiendo
de la causa que los origina, en este caso, generalmente
psquica; entonces la duracin es aleatoria, pero en
cualquier caso por encima del ao. Se ha planteado la
posibilidad de una causa gentica en algunos tipos de
tics de la infancia.
Es raro que se puedan confundir los tics con las
mioclonias, en especial los tics simples. Los tics complejos o abigarrados pueden prestarse a confusin con
los automatismos de las crisis parciales complejas. El
caso ms extremo est dado por el sndrome de Guilles
de la Tourette o enfermedad del mal llamado "tic
convulsivo", trastorno de tipo idioptico y caracterizado por la presencia de sacudidas musculares progresivamente violentas que afectan a la cara y hombros, as
como de sonidos ininteligibles que acaban siendo
coprollicos. Los tics mltiples se acompaan de movimientos de olfateo, ronquidos, vocalizacin involuntaria e impulsos compulsivos y agresivos. El trastorno
se inicia en la infancia, a menudo con tics sencillos a lo
que se van agregando nuevos tics a medida que la enfermedad progresa. La multiplicidad de los tics, as como
la combinacin de tics motores y de los tics vocales
permite distinguirlos de otros tipos de tics ms sencillos y de las epilepsias.
Los tics pueden ser reproducidos a voluntad la mayora de las veces. El electroencefalograma es normal. El diagnstico diferencial principal debe hacerse
con los movimientos breves y bruscos causados por
las crisis epilptica focales, de los que se diferencian
por su mayor complejidad, ya que incluso, los ms simples estn ms elaborados que las mioclonias.
102
Epilepsia
Coreoatetosis paroxstica familiar (CPF)

La CPF es un trastorno neurolgico raro, caracterizado por episodios de movimientos involuntarios
distnicos o coreatetsicos unilaterales o bilaterales,
que afectan a las extremidades y la cara. Pueden ocurrir
espontneamente o ser desencadenados por la cafena,
alcohol, ansiedad y fatiga. La duracin es variable, de
minutos a horas, y se repiten con frecuencia inconstante. Se produce por afectacin de las estructuras
subcorticales y la causa es un tema controvertido.
La CPF se transmite con carcter autosmico dominante con penetrancia incompleta. El gen implicado
en este trastorno se ha cartografiado en el locus 2q3136. De acuerdo con el agente desencadenante se distinguen 4 variedades:
1. Coreoatetosis paroxstica familiar cinegsica. Fue
descrita en 1967 por Kertesz. Se desencadena por
movimientos bruscos inesperados, la edad de presentacin ms frecuente es entre los 5 y 15 aos.
Tiene carcter familiar y es autosmica dominante. Los episodios comienzan de forma sbita, desencadenados por un movimiento inesperado; suelen ser breves y repetirse con mucha frecuencia.
La evolucin es hacia una disminucin de la frecuencia a medida que el nio va aprendiendo a
controlarse y contrarrestar la causa desencadenante. No se produce prdida de la conciencia. El
diagnstico diferencial debe realizarse con las crisis epilpticas parciales. El electroencefalograma
es normal y los enfermos afectados responden a
la carbamazepina, fenobarbital y fenitona.
2. Coreoatetosis paroxstica familiar no cinegsica.
Es menos frecuente que la anterior y sus caractersticas clnicas son similares, excepto que se desencadenan sin causa conocida. El EEG es normal
durante los episodios, lo que permite diferenciarla
de las crisis comiciales. El tratamiento con
clonazepam controla los episodios. Tambin se han
logrado buenos resultados con la gabapentina.
3. Discinesias posexercin. Ocurren tras el ejercicio
prolongado y afectan las extremidades inferiores.
Aparece entre los 3 y 20 aos de edad.
4. Discinesia hipngena. Se manifiesta por movimientos coreoatetoides, distnicos y balsticos que se
producen durante el sueo NREM y que no se
acompaan de alteraciones del electroencefalograma.
Se ha propuesto como hiptesis patognica que las
neuronas nigroestriadas en los enfermos con CPF ten-
dran, bien una sntesis deficiente de dopamina o una

secrecin excesiva de dopamina inducida por la cafena
y el alcohol, que conducira posteriormente a un perodo deficiente de dopamina.
Discinesias paroxsticas iatrgenas

Las discinesias paroxsticas son movimientos
anormales caracterizados por una cantidad excesiva
de movimientos, que tpicamente son de naturaleza
coreiforme. Pueden producirse por alteraciones
sistmicas, vasculares, metablicas, endocrinas, estructurales, infecciosas y trastornos heredodegenerativos.
Pueden ser inducidas por txicos y medicaciones.
En la mayora de las discinesias no inducidas por
frmacos, el tratamiento de la causa basta para eliminar los movimientos, aunque puede ser necesario algn tratamiento temporal para controlarlas si son
graves. Los movimientos inducidos por frmacos cesan cuando se retiran los medicamentos responsables,
con excepcin de las discinesias tardas que son causadas por la ingestin de medicamentos bloqueantes
de los receptores de la dopamina, la mayora de los
cuales son agentes antipsicticos.
Una forma frecuente de discinesias inducidas se
observa en los enfermos con enfermedad de Parkinson
que reciben tratamiento con levodopa. Las medicaciones que deplecionan la dopamina son las ms eficaces
en el tratamiento de las discinesias coreiformes, aunque los bloqueadores de los canales de calcio, los
GABArgicos, los anticolinrgicos y los serotoninrgicos son eficaces en ocasiones. El tratamiento
de la discinesia aguda consiste en la retirada de la
medicacin responsable, mientras que en la discinesias
tardas el problema es ms complejo, ya que a menudo
no ceden aunque se retire la medicacin. Las discinesias
tardas afectan a la regin orofacial.
Se ha responsabilizado a una alteracin de la transmisin opioide en la produccin de discinesias inducidas por la levodopa en los enfermos con enfermedad
de Parkinson. El tratamiento de estas discinesias ocasiona una considerable alteracin funcional en estos
individuos. Se han obtenido buenos resultados con la
administracin de fluoxetina, que origina un aumento
de la transmisin serotoninrgica cerebral, lo que a su
vez reduce las discinesias producidas por dopamina o
levodopa.
Hiperekplexia
Tambin llamada enfermedad del sobresalto es un
trastorno gentico que se transmite con carcter

autosmico dominante, aunque se han descrito casos
de transmisin recesiva. El anlisis del ligamiento ha
cartografiado esta enfermedad en el cromosoma 5q3335. Las mutaciones alpha 1 (K276E) del gen GLRA1,
en el exon 6 que codifica la subunidad 1 del receptor
de la glicina, principal neurotransmisor de las interneuronas del tronco cerebral y la mdula espinal parecen
ser la responsable del trastorno. En varias familias se
ha encontrado una mutacin del codn 271(G192 A Y
G1192 J), que cambia una ARG a LEU. Es una enfermedad poco comn.
Se caracteriza por una respuesta exagerada a estmulos sonoros, tctiles o visuales inesperados, que provocan con frecuencia un sobresalto motor que puede
conducir a cada al suelo, con rigidez generalizada e
imposibilidad para el movimiento. Aparece en edades
tempranas y suele ser confundida con frecuencia con
un trastorno epilptico. En cualquier caso se trata de
lactantes hipertnicos con reflejos piramidales muy vivos, con reacciones exageradas ante estmulos como
un golpe seco dado en la raz nasal y con menor frecuencia con estmulos sonoros. Durante el sueo, se
producen crisis de rigidez y cianosis peribucal intensa,
que muestran rasgos comunes con las crisis tnicas de
causa epilptica y que no tienen traduccin
electroencefalogrfica. La patogenia es desconocida,
aunque se supone que existe una desinhibicin de los
centros superiores. Existen 2 formas clnicas: en la forma mayor, los sobresaltos se asocian a hipertona grave, mientras que en la forma menor slo aparecen
reacciones de sobresaltos y no se encuentra la mutacin del gen.
El diagnstico diferencial debe establecerse con la
epilepsia mioclnica que aparece a edades tempranas,
pero a diferencia de esta ltima, los movimientos se
desencadenan con los estmulos descritos y el electroencefalograma es normal en los nios con hiperekplexia.
Se ha ensayado tratamiento con clonazepam,
vigabatrina, pero ninguno mejora la rigidez, en tanto el
clonazepam reduce los sobresaltos.
Estremecimientos
Son movimientos bilaterales y rpidos de la cabeza,
tronco y brazos, como un escalofro, de muy breve
duracin, entre 5 y 15 segundos, que se repiten con
gran frecuencia a lo largo del da, en ocasiones asociados a rigidez de las extremidades superiores. Suelen
comenzar en los primeros meses de la vida, aunque se
han descrito casos por encima de los 10 aos de edad.
103
Es un proceso benigno, autolimitado, que tiende a

espaciar sus brotes y desaparecer hacia los 8 10
aos de edad. No existe alteracin de la conciencia y
el electroencefalograma es normal durante los episodios. El diagnstico diferencial debe establecerse con
las epilepsias mioclnicas de comienzo en la infancia,
pero las caractersticas descritas anteriormente descartan estas. Estos ataques causan gran preocupacin
en los padres de los nios afectados y conduce a una
larga lista de posibilidades diagnsticas, por lo que es
necesario el conocimiento de este sndrome, dada su
naturaleza benigna.
Espasmos nutans
Es un sndrome neurooftalmolgico que afecta a los
nios. Comienza y desaparece en la niez. Est caracterizado por la trada: nistagmus, tortcolis y movimientos de cabeceo. La mayora de las veces se inicia entre
el cuarto y quinto mes de vida, y nunca despus del
tercer ao. El nistagmo puede ser horizontal, vertical o
rotatorio, suele ser ms pronunciado en un ojo que otro,
o limitarse a un ojo y se puede intensificar al movilizar
o enderezar la cabeza.
De acuerdo con la literatura, parece que el spamus
nutans fue antes muy comn, pero en la actualidad se
observa raramente. Se ha sealado que los nios negros son ms sensibles a padecer la enfermedad, aunque afecta por igual a ambos sexos. Algunas veces se
presentan en nios que se han mantenido en habitaciones con escasa iluminacin, aunque no siempre esto es
verdad. Se ha descrito que se inicia con mayor frecuencia en los meses de invierno. Cualquiera de los
3 sntomas cardinales puede preceder a los otros y
persistir despus que los otros han desaparecido. Las
sacudidas de la cabeza son inconstantes y se presentan por pocos segundos, cesan y vuelven a comenzar.
Se reducen o desaparecen al cubrir los ojos. Dado que
estn ausentes cuando el nio est acostado, para observar estos movimientos es necesario colocar el nio
en posicin erecta. Se acepta, generalmente, que las
sacudidas de la cabeza no tienen relacin constante
con el nistagmo, ni en direccin ni en frecuencia.
Aunque limitado, el pronstico visual de los enfermos con espasmos nutans es incierto. El nistagmo se
presenta durante el perodo de ambiopla. Es frecuente
el estrabismo y la ambiopla del ojo con mayor amplitud del nistagmus. No es un proceso frecuente y se
debe diferenciar de los gliomas del nervio y quiasma
ptico, tumoraciones dienceflicas, tumoraciones
104
Epilepsia
supraselares y quistes subaracnoideos, los que se diagnostican con estudios de neuroimagen. Tambin es preciso diferenciarlo de las retinopatas y con el
opsoclonus-mioclono. A veces se observan oscilaciones rpidas horizontales pendulares de la cabeza en
nios con alteraciones visuales y nistagmo en los momentos de la fijacin visual, que corresponde a un mecanismo voluntario y aprendido de adaptacin
neurovisual, para mejorar la agudeza y que se debe
diferenciar de los espasmos nutans.
El diagnstico diferencial con la epilepsia es fcil, si
se atiende a la clnica y el electroencefalograma que
es normal en los espasmos nutans. La mayora de los
lactantes se recuperan en un plazo de unos cuantos
meses o algunos aos.
Sndrome de Sandifer
Es un desorden raro, caracterizado por la trada;
tortcolis, posturas distnicas paroxsticas y reflujo
gastroesofgico, que aparece en los nios entre los 4
meses y los 14 aos de edad, vomitadores habituales
con reflujo gastroesofgico asociado o no a hernia hiatal,
en los que se producen episodios de contractura tnica
con cianosis facial, flexin lateral de la cabeza, a veces, con apnea, relacionada con la alimentacin, que
se debe diferenciar de las crisis de tipo epilptico. Otras
veces el episodio se caracteriza por extensin brusca
de la cabeza y el cuello y posicin en opisttono e inclinacin de la cabeza.
La descripcin original fue realizada por Sandifer,
quien relat la aparicin sbita durante las comidas de
tortcolis, lo que este autor atribuy a hernia del hiato.
Posteriormente se demostr que el origen de la tortcolis no era la hernia hiatal, sino el reflujo esofgico
que ocasionaba. Este sndrome debe considerarse como
una consecuencia inusual del reflujo gastroesofgico y
sospecharse en todo nio que presente tortcolis, posturas distnicas o crisis atpicas. Su conocimiento ahorra multitud de exhaustivas y caras exploraciones. Este
proceso se ha confundido con diversos trastornos
neurolgicos, entre ellos la epilepsia. Los nios as diagnosticados han recibido tratamiento con frmacos
antiepilpticos.
Nistagmo
Son movimientos involuntarios, repetidos, oscilatorios
y rtmicos de uno o ambos ojos en alguna o en todas las
posiciones de la mirada. Es pues, una oscilacin

bifsica y rtmica de los ojos que se obtiene como respuesta fisiolgica a estmulos vestibulares u
optocinticos. Los movimientos pueden ser pendulares,
con movimientos oscilatorios de igual velocidad, amplitud y duracin en cada direccin o en "sacudidas", con
movimientos ms lentos en una direccin, componente
lento, seguido de un regreso rpido a la posicin original, denominado, componente rpido.
Cada laberinto ejerce sobre el sistema un efecto
tnico que tiende a desviar la mirada hacia el lado
opuesto, de tal forma que el dficit de un laberinto tiende a producir una desviacin de la mirada conjugada
de los ojos hacia el lado lesionado. Si el paciente est
inconsciente, la desviacin no se corrige. Si el paciente
est consciente, la desviacin de origen vestibular tiende a ser bruscamente interrumpida por una sacudida
rpida en direccin al lado opuesto.
El nistagmo puede confundirse con una crisis de
origen epilptico oculoclnica, oculotnica u oculogira,
las cuales tendrn una correlacin clara con el EEG,
ausente en el nistagmo. La desviacin clnica conjugada de los ojos denominada nistagmo epilptico, que
termina con frecuencia en una desviacin tnica ocular, tiene su origen en una descarga neuronal de la regin occipital y por tanto tiene un origen epilptico. La
desviacin tnica conjugada de los ojos (crisis epilptica oculogira), resulta de una descarga neuronal del rea
adversiva frontal. Por lo tanto es fcil obtener la respuesta crtica en el EEG. El electroencefalograma en
el nistagmo de origen no epilptico es normal. El
nistagmo no epilptico que resulta de una lesin
perifrica es mixto; horizontal-rotatorio y corresponde
a una lesin del laberinto, lesiones del VIII par craneal,
enfermedad de Mniere, farmacolgico, etc. El
nistagmo de origen central es puro; horizontal en las
lesiones protuberanciales, rotatorio en las bulbares y
vertical en las pedunculares. Se observa en las lesiones de los ncleos vestibulares o sus vas, bate en sentido opuesto a la lesin y habitualmente es espontneo.
Tortcolis paroxstica del lactante

Es un trastorno raro, benigno, que se observa en
lactantes y nios pequeos, de preferencia en el sexo
femenino, no aparece ms all de los 2 a 3 aos.
Clnicamente se caracteriza por la aparicin sbita, sin
causa aparente o conocida, de una inclinacin del cuello, cuya correccin por maniobras externas resulta

molesta para el nio, quien rpidamente vuelve a colocar la cabeza como la tena antes, y que a menudo
dura das. Aparece de forma espontnea, en general
por la maana y cede de la misma forma. El EEG siempre es normal. Los episodios pueden repetirse en el
tiempo tras varios meses. Puede acompaarse de irritabilidad, palidez, nistagmo, vmitos, ataxia, anomalas
posturales del tronco y retrocolis. Se ha descrito la
aparicin de migraa en estos nios tras desaparecer
la tortcolis.
La causa del proceso es desconocida y se han planteado varia teoras. Se ha descrito una disminucin de
la respuesta vestibular en el test de estimulacin calrica y una disminucin de la audicin, hallazgos similares a los encontrados en el vrtigo paroxstico benigno,
se postula que ambos trastornos son consecuencia de
una disfuncin vestibular perifrica secundaria a
laberintitis. Otra hiptesis sealan, que son las estructuras vestibulocerebelosas, afectadas por una alteracin vascular, la causa de esta sintomatologa; al
observarse la presencia de migraa en estos enfermos. Otros autores sealan la posibilidad de que se
trate de un proceso de causa gentica, dada la presentacin familiar y su mayor incidencia en nias. El diagnstico diferencial se debe realizar con las crisis
parciales motoras versivas, pero la duracin del episodio y el electroencefalograma normal durante el suceso descartan el origen epilptico del trastorno.
Sndrome de actividad muscular continua

Es un estado muscular anormal, que puede ser generalizado o limitado a una parte del cuerpo o a un
grupo de msculos, caracterizado por contracciones
ondulantes de los msculos, que ocurre sin cesar y que
puede acompaarse de fasciculaciones y calambres.
En cada caso la actividad excesiva y espontnea se
puede atribuir a hiperexcitabilidad de las partes terminales de la fibra nerviosa motora.
Las manifestaciones clnicas principales las constituyen las ondulaciones constantes de los msculos,
unido a la rigidez generalizada. Los reflejos tendinosos
pueden estar abolidos o reducidos, son frecuentes las
quejas de dolor muscular, pero es rara la mialgia grave. La rigidez y la lentitud de los movimientos vuelven
laboriosa la marcha y en los casos extremos quedan
abolidos todos los movimientos voluntarios. La anestesia general y raqudea no suprimen la actividad muscular, pero s lo hace el curare. El electromiograma
muestra las descargas miocmicas consistentes en grupos de 2 a 10 potenciales con disparo entre 5 y 60 Hz
105
y regularidad recurrente, a intervalos de 0,2 a 10 segundos.

Muchos casos se observan durante la regeneracin
de nervios perifricos como ocurre en la parlisis facial del sndrome de Guillain Barr, pero es frecuente
observar este trastorno en las polineuropatas crnicas. Se han descrito casos idiopticos, pero existe una
forma hereditaria de actividad muscular continua ligada al cromosoma 12, que se atribuye a una anomala
del canal de potasio del nervio perifrico. El tratamiento con fenitona y carbamazepina puede ser efectivo
en ocasiones.
Cuando el trastorno es generalizado y presenta el cuadro clnico completo, el diagnstico diferencial con la epilepsia resulta fcil, pero en las formas localizadas es
necesario diferenciarlo de la epilepsia parcial continua;
pero en este ltimo caso el EEG es siempre anormal.
Trastornos psquicos paroxsticos

no epilpticos
Los trastornos paroxsticos de origen psquico pueden simular diversas enfermedades orgnicas del sistema nervioso, que pueden traducirse en parlisis,
temblores, alteraciones de la marcha, movimientos anormales, etc. Sin embargo, aquellas alteraciones
paroxsticas de origen psquico que se acompaan de
aparente alteracin de la conciencia o conductuales
resultan las ms difciles de diferenciar de las crisis
epilpticas y siempre constituyen un reto a la profesin
mdica. La mayora de las crisis psquicas no epilpticas se originan tambin en el cerebro y se manifiestan
por sntomas episdicos de aparicin brusca y breve
duracin, pero reconocen mecanismos diferentes del
fenmeno epilptico. El conjunto de estos trastornos
alcanza una prevalencia de aproximadamente el 10 %
en la poblacin. Muy brevemente expondremos algunos de ellos.
Rabietas
Es un problema frecuente de conducta en los nios
pequeos que consiste en la aparicin de una actividad
violenta en forma de crisis bruscas y repetidas ante la
menor frustracin o capricho. Se manifiestan por gritos, llanto, agitacin motriz, el nio se tira al suelo, se
revuelca, patalea, araa, muerde y no responde a los
estmulos. El final de la crisis va seguido de agotamiento, somnolencia o amnesia. Todo este cuadro clnico puede ser confundido por una crisis del lbulo
temporal.
106
Epilepsia
Ataques de pnico
Son episodios desencadenados por un factor especfico y corresponde a un estado de ansiedad fbica
que se puede detectar en los pacientes fuera de las
crisis, pero que en el momento del episodio resulta muy
difcil de diferenciar de los ataques epilpticos del lbulo temporal. Desarrollados casi en su totalidad son
tan impresionantes como las convulsiones.
Se inician con sntomas alarmantes de miedo y presagio. Los pacientes se ven asaltados por un sentido
de extraeza, como si su cuerpo hubiera cambiado y
los alrededores fueran irreales. El enfermo se encuentra asustado, con sensacin de angustia en el alma, por
temor a la muerte, de perder la mente y el autocontrol.
Puede haber sensacin de asfixia. El corazn se acelera, la respiracin se vuelve rpida, se dilatan las pupilas, el individuo afectado suda, tiembla. Falta el aliento,
siente malestar vago en el trax o en el abdomen, le
tiemblan las rodillas y pueden caer al suelo, dejar de
pensar con claridad o desmayarse; todo lo cual puede
hacer pensar en epilepsia. Los sntomas se abaten
espontneamente despus de 15 a 30 segundos y dejan al paciente exhausto, tenso, abatido, perplejo y
muchas veces avergonzado. Entre los ataques, algunos pacientes se sienten relativamente bien, pero muchos se quejan de sntomas de ansiedad menor, pero
persistentes.
Estos ataques ocurren a intervalos infrecuentes o
varias veces al da, pueden hacerlo en situaciones fcilmente reconocibles de miedo, ante una experiencia
que pone a prueba al sujeto, como quedarse encerrado en un elevador, encontrarse confinado a un lugar
estrecho, o al hallarse inmerso en un gento, como sucede en la iglesia, etc; pero la respuesta es siempre
excesiva al hecho que lo provoc.
La iniciacin de los ataques de pnico es rara antes
de los 18 aos o despus de los 35 a 40 aos. El trastorno es 2 veces ms frecuente en las mujeres que en
los varones y existe una incidencia familiar elevada.
Se ha encontrado una alta prevalencia entre los hijos
criados por padres con neurosis de ansiedad y una alta
concordancia entre gemelos idnticos. Se ha planteado que se trata de un trastorno con un patrn de herencia autosmico dominante con penetrancia incompleta.
Se han atribuido a una anomala gentica, a debilidad constitucional del sistema nervioso, a factores sociales y psicolgicos y ms recientemente a ciertas
alteraciones bioqumicas y fisiolgicas. Se ha comprobado durante los ataques que la secrecin de adrenalina
se encuentra aumentada. Se ha centrado la atencin
sobre el locus coeruleus y los ncleos de la parte superior del tallo cerebral como posible sustrato anatmico.
Crisis de rabia psicoptica

En algunos casos de este trastorno, el paciente siempre ha sido intolerante a las frustraciones, belicoso e
impulsivo, y manifiesta una conducta socioptica. Sin
embargo, hay otro grupo de individuos, que en determinados perodos de la vida, fundamentalmente en la
adolescencia o a principios de la vida adulta, comienzan a tener crisis de furia salvaje. Consisten en un cambio brusco y estructurado, algunas veces tras una
motivacin externa, con caractersticas de violencia que
implican una agresin hacia los dems, con un objetivo
identificable. Se sospecha epilepsia, pero no hay antecedentes de convulsiones u otras crisis reconocibles o
antecedentes de interrupcin del conocimiento como
en la epilepsia parcial con crisis complejas. Los estudios en estos enfermos, incluyendo el EEG resultan
normales.
Existen por otra parte pacientes que de manera repentina presentan excitacin intensa, furia y agresividad en relacin con una enfermedad neurolgica
evidente, como, traumatismo craneal, encefalitis, tumores, etc. En algunos casos que han presentado conducta agresiva que ha provocado lesiones a otros
sujetos, el estudio electroencefalogrfico con electrodos profundos ha demostrado la existencia de descargas epilpticas con mejora de la conducta tras
tratamiento antiepilptico. Por tanto, ante un enfermo
con crisis de furia con conducta violenta la epilepsia es
un diagnstico que no debe ser descartado.
Seudocrisis o crisis psicgenas no epilpticas

Las crisis psicgenas no epilpticas (CPNE) tambin conocidas como seudocrisis, son episodios clnicos caracterizados por movimientos, sensaciones o
conductas que suelen simular crisis epilpticas, pero
nunca van a estar asociadas o ser consecuencia de
una descarga neuronal cortical. Se considera que representan alrededor del 25 % de los casos con crisis
intratables. Estudios publicados han reportado una
proporcin de 4 a 1 mujeres por hombres en la edad
adulta, mientras que esta proporcin disminuye a
2 a 1 mujeres por hombres en la adolescencia, para
igualarse en ambos sexos por debajo de los 10 aos de
edad. La mayora de los pacientes que presenta
seudocrisis se encuentran entre los 15 y 35 aos de
edad. Es un trastorno muy difcil de diferenciar, en oca-

siones, de la epilepsia. Es un fenmeno polisintomtico
que abarca a todos los sistemas orgnicos. Resulta de
gran utilidad conocer los antecedentes del individuo,
los antecedentes del comportamiento, la existencia
de respuestas vagas a las preguntas, quejas somticas
frecuentes, operaciones no bien justificadas y repetidas, etc.
La observacin de las crisis puede ayudar al diagnstico. Las caractersticas del episodio son: falta de
aura, llanto inicial, cada sin llanto e incontinencia, presencia de movimientos peculiares como gesticulaciones, retorcimiento y agitacin de las extremidades,
movimientos de la cabeza de un lado hacia el otro y
una resistencia a quin ofrece ayuda, retencin del
conocimiento durante toda la convulsin motora que
abarca ambos lados del cuerpo, duracin prolongada
del estado convulsivo, terminacin repentina de este
mediante estimulacin sensitiva, falta de confusin
postsictal, ausencias de lesiones fsicas, crisis sin cianosis, movimientos motores clnicos desfasados,
hiperextensin axial, arqueo de la espalda, indiferencia
o amnesia aparente tras la crisis, beneficio secundario
(cuadro 5.3).
Cuadro 5.3. Caractersticas ms comunes de las seudocrisis
Antecedentes de comportamiento patolgico anormal o de problemas psicolgicos.
Existencia de un modelo
Casi nunca se presentan cuando el paciente est solo
Comienzo gradual de las crisis
No se presentan durante el sueo
Ausencia de lesiones fsicas
Ausencia de incontinencia urinaria
Ausencia de confusin o somnolencia posictal
Crisis tonicoclnicas generalizadas sin cianosis
Movimientos motores clnicos desfasados de las extremidades,
movimientos plvicos, hiperextensin axial, arqueo de la espalda.
Indiferencia o amnesia aparente tras la crisis
Beneficio secundario frecuente
Las fugas histricas, en las cuales el paciente

deambula durante horas o das y efecta actos complejos, pueden confundirse con frecuencia con psicosis y ms frecuentemente con epilepsia del lbulo
temporal. En estos casos el aspecto ms confiable para
la diferenciacin es la observacin: si la crisis es histrica, el paciente tender a manifestar cierto grado de
alerta y de reaccin que no se observa en las crisis del
lbulo temporal. El electroencefalograma durante las
crisis de histeria es normal.
107
Las seudocrisis se observan con mayor frecuencia

en la vida adulta, pero se pueden observar en la adolescencia y en la ltima etapa de la infancia. Estos
episodios tienen una carga afectiva y psquica y se
relacionan con problemas de tipo existencial. Se confunden con relativa frecuencia con las crisis parciales
complejas. Las seudocrisis ms difciles de distinguir
de la epilepsia son las que asemejan convulsiones
tonicoclnicas generalizadas, con cadas al piso, agitacin psicomotriz, agitacin, contraccin de los miembros, mordedura de lengua y aparente prdida de la
conciencia. El interrogatorio nos pone en evidencia que
estos episodios casi nunca ocurren cuando el enfermo
est solo, ya que necesitan de un espectador. No tienen cianosis, no ocurren durante el sueo y si se muerden la lengua, la mordedura es central y distal y no
lateral como en las verdaderas crisis epilpticas.
Los mecanismos patognicos de las seudocrisis son
variables y motivo de controversias. Son importantes
los factores sociolgicos y educacionales, ya que se
acepta en general que las personas con seudocrisis
como grupo son menos inteligentes y con menor nivel
educativo que los que no padecen seudocrisis. Se ha
planteado con mucha fuerza el factor gentico como
causa. Los estudios de familias con seudocrisis han
descubierto que cerca del 20 % de los parientes de
primer grado padecen de este trastorno.
En la actualidad la monitorizacin mediante
videoEEG es considerada la regla de oro para el diagnstico de las CPNE. El registro mediante esta tcnica permite la filmacin antes, durante y posterior a la
crisis y la recogida simultnea de la actividad cortical
cerebral durante el episodio, la cual es normal durante
la seudocrisis, sin embargo, hay que tener presente que
un grupo de crisis epilpticas no son recogidas por los
electrodos de superficie del electroencefalograma.
Teniendo en cuenta este hecho, algunos han planteado
como examen fundamental en los pacientes con
seudocrisis la realizacin de una determinacin de
prolactina durante el evento. Como es conocido durante las crisis epilpticas la prolactina se eleva, situacin que no ocurre durante las seudocrisis.
Es importante recordar que a pesar de que existe
una falta de asociacin entre las seudocrisis y las descargas corticales, estas son un trastorno mdico que
requiere de una atencin adecuada y un diagnstico y
tratamiento correcto. Estos pacientes a travs de los
tiempos han sido estigmatizados por la profesin mdica, ya que son considerados como simuladores o que
buscan como objetivo fundamental de sus crisis una
ganancia secundaria. Si bien ambas situaciones pueden ser un objetivo de los enfermos con seudocrisis,
108
Epilepsia
sobre todo aquellos en los que existen situaciones de

litigio, muchas veces estos eventos son manifestaciones involuntarias de situaciones psicosociales, como
son el abuso fsico o sexual, razones por las que debemos prestar nuestra cooperacin y apoyo a estos pacientes.
Crisis de hiperventilacin psicgena

Son crisis que se observan con mayor frecuencia
en la adolescencia en personas del sexo femenino. Se
caracterizan por "una sensacin de falta de aire", palpitaciones, dolor torcico, cefaleas y parestesias en las
manos. Puede llegar a ocurrir estado tetaniforme, todo
ello consecuencia de la hiperventilacin que se produce y que lleva a hipocapnia, alcalosis e hipocalcemia.
La sospecha de crisis epilptica es mucho ms frecuente de lo esperado, pues a veces, el paciente oculta
la hiperventilacin, o no es consciente de lo que est
haciendo. Hasta en el 16 % de los voluntarios sanos, la
hiperventilacin produce sntomas motores y sensitivos unilaterales. Es importante recordar que la
hiperventilacin puede provocar crisis epilpticas.
Sndrome de Munchausen
Es una forma de sociopata o simulacin, que consiste en tratar de engaar a la profesin mdica. La
denominacin no es la ms correcta, ya que este epnimo se refiere a un soldado alemn, el barn de von
Munchausen, quien invent cuentos increbles de aventura y audacia. Las caractersticas del sndrome son:
simulacin de enfermedades graves de naturaleza dramtica y de urgencia, pruebas ficticias de enfermedad
producidas subrepticiamente por interferencia de los
medios diagnsticos o mediante automutilacin, antecedentes de muchas hospitalizaciones, viajes prolongados para las consultas o consultas con innumerables
mdicos, pruebas de cicatrices de laparatoma, mentiras patolgicas, conducta agresiva que falta a las reglas, conducta evasiva y por ltimo abandono del
hospital contra las indicaciones del mdico.
La psicopatologa de este sndrome es bastante oscura. Se ha considerado una forma de sociopata, simulacin e histeria de compensacin, pero las
distinciones entre estos trastornos son demasiado ambiguas para tener valor clnico.
Otros trastornos paroxsticos

no epilpticos
Masturbacin u onanismo
Es un trastorno que aparece hacia el final del primer ao de la vida o poco tiempo despus; es ms
frecuente en nias que en nios. Durante la niez y en
la infancia, se considera parte de una bsqueda de sensaciones placenteras semejantes a las que resultan de
exploracin de otras partes del cuerpo. Cuando aparece en varones, el diagnstico no ofrece dudas; pero
cuando ocurre en nias, la situacin cambia, pues el
lmite con un trastorno epilptico es difcil. Las nias
muestran un movimiento de frotamiento de los muslos,
acompaado de rigidez ms o menos intensa, adducin
de miembros inferiores y temblor de los superiores. Se
produce abstraccin de la realidad que parece una alteracin de la conciencia, con mirada perdida, sudoracin profusa y enrojecimiento facial que se produce
varias veces en el da de forma paroxstica, lo que se
asemeja a crisis epilpticas parciales de tipo complejo.
El electroencefalograma es normal, tanto entre los episodios como dentro de este.
Vrtigo paroxstico
Muchas son las causas que provocan cuadros
paroxsticos de vrtigos, pero muy rara vez el vrtigo
de aparicin sbita puede ser el aura de la crisis epilptica. Sin embargo, se ha comprobado que la
estimulacin elctrica de un paciente anestesiado al
nivel de las superficies posterolaterales del lbulo temporal o del lbulo parietal inferior, junto a la cisura de
Silvio, puede ocasionar vrtigo intenso. En estos casos
ocurre una sensacin de movimiento, ya sea del cuerpo apartndose desde el lado de la lesin o del ambiente en direccin opuesta, que dura unos segundos, seguido
de una crisis epilptica.
Por otro lado, los distintos tipos de vrtigos, tanto
centrales como perifricos se acompaan de un cortejo sintomtico que permite discernir su localizacin y la
posible causa que lo origina. En estos tipos de vrtigo
el electroencefalograma es normal.
Se produce una forma especial de vrtigo paroxstico durante la infancia. Las crisis ocurren en nios que
gozan de buena salud, y se inician de manera repentina
y duracin breve. Las principales manifestaciones con-

sisten en, palidez, sudacin e inmovilidad, y en ocasiones suceden vmitos y nistagmo. Los episodios son
recurrentes, pero tienden a cesar despus de un perodo de varios meses o algunos aos. La alteracin sobresaliente se demuestra mediante la prueba calrica,
que evidencia prdida de la funcin vestibular, unilateral o bilateral, y que persiste despus de haber desaparecido las crisis.
Aunque las lesiones de la corteza cerebral pueden
originar vrtigo de tipo epilptico, no es el origen frecuente de este sntoma. Con finalidad prctica, el vrtigo paroxstico indica una afectacin de los rganos
vestibulares terminales, de la divisin vestibular del
VIII par craneal o de los ncleos vestibulares y sus
conexiones.
Migraa
La migraa es uno de los procesos patolgicos ms
frecuente en la prctica mdica. Su diagnstico es fundamentalmente clnico y se basa en la recogida de una
exhaustiva y adecuada anamnesis. Pocas veces puede confundirse con la epilepsia si el interrogatorio ha
sido correcto, pero distintos tipos de migraa, como
son la migraa con aura, la migraa basilar y la migraa hemipljica deben ser diferenciadas a veces de las
crisis epilpticas. En la migraa con aura, las crisis
dolorosas son precedidas de ciertos sntomas que anteceden a la instalacin del dolor. Entre estas manifestaciones, las ms frecuentes son las auras visuales,
caracterizadas por visin de luces, fosfenos, espectros
de fortificacin, escotomas y en ocasiones hemianopsia
homnima transitoria. Estos mismos sntomas pueden
aparecer en las epilepsias del lbulo occipital, pero a
diferencia de la migraa en que generalmente le sigue
el dolor, en las epilepsias del lbulo occipital no existe
dolor. Un aspecto interesante son los llamados equivalentes de la migraa donde los individuos slo presentan los sntomas que caracterizan al aura migraosa,
sin que aparezca el dolor, pero el interrogatorio del enfermo generalmente pone en evidencia el antecedente
de haber padecido de migraa.
Los sntomas sensitivos como parestesias en un
hemicuerpo, calambres, adormecimiento, pueden preceder al cuadro migraoso y es necesario diferenciarlos de las crisis sensitivas que ocurren en algunos tipos
de epilepsia del lbulo parietal.
109
En la migraa basilar son frecuentes encontrar auras migraosas como vrtigo, diplopa, amaurosis bilateral, hemianopsia homnima y otros sntomas visuales
que ocurren antes de la fase dolorosa. En todos estos
cuadros el electroencefalograma es normal durante el
perodo intercrtico y en las crisis.
La migraa hemipljica es un trastorno ubicado dentro de las canalopatas en que los ataques de migraa
se asocian a hemipleja contralateral al lado del dolor.
A diferencia de las crisis epilpticas, el dficit motor se
acompaa de cefalea y suele ser ms prolongado, pero
es necesario diferenciarlo de las parlisis que siguen a
algunos episodios ictales.
Amnesia global transitoria

Este sndrome es un tipo especial de trastorno de la
memoria que se produce con cierta frecuencia en personas de edad madura y ancianas y que se caracteriza
por una crisis de amnesia y confusin profunda que
dura varias horas. Los sntomas tienen su base en una
profunda amnesia para los acontecimientos actuales y
del pasado reciente. Durante el episodio no hay trastorno del conocimiento ni signo alguno de actividad
epilptica, la identificacin personal est intacta, lo mismo que las funciones motoras, sensitivas y reflejas. La
conducta del paciente es normal, salvo por su interrogatorio incesantemente repetitivo sobre sus circunstancias inmediatas. A diferencia de los pacientes con
crisis parciales complejas el enfermo con un episodio
de amnesia global transitoria est alerta y en contacto
con el medio, y son capaces de efectuar una actividad
intelectual y del lenguaje de alto contenido durante todo
el ataque.
La recurrencia de los episodios no es rara, aunque
algunos autores sealan que es menor del 5 % anual.
La mayor parte de los ataques ocurren de manera espontnea, pero se ha planteado la existencia de factores precipitantes como el estrs, las emociones intensas,
los traumatismos craneoenceflicos leves, el coito, exposicin a agua fra y el dolor.
No se ha podido delimitar el mecanismo que genera
la amnesia global transitoria. Se ha sugerido que se
trata de una forma rara de epilepsia del lbulo temporal, pero esta hiptesis patolgica es poco probable. El
electroencefalograma durante el ataque y poco despus no ha demostrado actividad paroxstica. Adems,
las crisis epilpticas del lbulo temporal son ms bre-
110
Epilepsia
ves, se acompaan de afectacin del conocimiento e

incapacidad para interactuar con el medio.
Mltiples son los trastornos que pueden simular y
confundirse con una crisis epilptica. En general los
procesos que simulan crisis epilpticas tienen una frecuencia muy superior a estas y constituyen una causa
errnea importante de epilepsia intratable. La anamnesis
es el aspecto ms importante para realizar el diagnstico ms adecuado de cualquier trastorno paroxstico
no epilptico. Las crisis deben ser valoradas mediante
un anlisis cuidadoso de todos los acontecimientos que
precedieron, rodearon y culminaron con un episodio.
Se deber analizar exhaustivamente todos los hechos
que ocurrieron durante el evento, los fenmenos acompaantes, su duracin y el perodo postictal.
La valoracin de los antecedentes familiares y personales del individuo, debe ser muy cuidadosa, ya que
con frecuencia la positividad de los mismos conduce
al diagnstico incorrecto de epilepsia.
Cuando exista duda, el empleo de los exmenes
complementarios, en especial, para descartar distintas
enfermedades responsables del trastorno paroxstico
es importante. El electroencefalograma es un examen
fundamental en el diagnstico de los trastornos
paroxsticos, pero su interpretacin debe realizarse por
un experto y con cautela, dado el hecho que este examen puede ser normal en el caso de trastornos epilpticos y que un por ciento significativo de la poblacin
normal puede presentar un EEG epileptiforme sin que
padezca epilepsia. Hay que considerar cuando existan
dudas la realizacin de una monitorizacin vdeoEEG
prolongada que puede ser crucial para el diagnstico
diferencial de los trastornos paroxsticos no epilpticos.
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112
Epilepsia
Captulo 6
GENTICA Y EPILEPSIA
Introduccin
Durante las dos ltimas dcadas del siglo XX y en
los inicios del siglo XXI, que transcurre, se ha producido
una expansin de la investigacin y los conocimientos
de las bases genticas de las epilepsias, pues cada vez
con mayor exactitud se determinan los mecanismos
moleculares, celulares y subcelulares que intervienen
en la epileptognesis y las posibles alteraciones que
producen las mutaciones que llevan al desencadenamiento de las epilepsias. Tambin se ha venido aclarando de forma sistemtica y con precisin cmo las
mutaciones actan con los factores medioambientales
para producir un fenotipo epilptico.
La importancia de la descripcin de forma exhaustiva de los sndromes epilpticos desde el punto de vista clnico y electroencefalogrfico repercutir sin duda
en un mejor diagnstico gentico y en una evidente
mejora del diseo de futuros frmacos antiepilpticos.
A pesar de los esfuerzos y los avances alcanzados en
el campo de la neurogentica, permanecen sin conocerse del todo los mecanismos moleculares que relacionan los fenotipos epilpticos con los genotipos,
situacin que constituye el ms importante reto para
los genetistas y epileptlogos en el presente y el futuro, y donde se abre un amplio espectro de posibilidades
para las futuras investigaciones en este campo.
Se considera que un gen que provoque epilepsia es
aquel que tiene una expresin en el cerebro, cuya alteracin desarrolla una predisposicin a originar descargas paroxsticas o diversos patrones de crisis epilpticas.
La consideracin de las epilepsias genticas como
enfermedades que tienen como un nico trastorno la
epilepsia, para distinguirlas de las enfermedades que
tienen en la epilepsia un componente secundario, resulta tambin de importancia, de tal forma que cuando
se determina una nica causa, el trastorno no se consi-
dera un sndrome, sino una enfermedad, todo lo cual se

ha incrementado en los aos ms recientes en la medida que la gentica molecular se ha desarrollado, de
manera que muchos sndromes epilpticos se convertirn, en un futuro no muy lejano, en enfermedades.
Estas aseveraciones obligan de forma sistemtica a
encontrar genes que originen la despolarizacin de la
membrana neuronal o su repolarizacin a travs de
distintos mecanismos: receptores, neurotransmisores,
canales inicos, etc. La mutacin puntual de uno o varios genes desencadena un trastorno funcional que
condiciona la alteracin crtica de la actividad neuronal,
responsable de la manifestacin epilptica. Las caractersticas clnicas constituyen el fenotipo epilptico, el
cual, a la vez, est condicionado por factores entre los
que estn: la edad de comienzo de las crisis, las alteraciones crticas e intercrticas del electroencefalograma, la existencia o no de retraso mental, la semiologa
de las crisis, la edad de terminacin de las crisis, la
presencia o no de sntomas neurolgicos estticos o
progresivos y el pronstico. De la combinacin de estos factores se originan las distintas epilepsias y los
sndromes epilpticos.
La definicin de una epilepsia gentica est dada
por: aquellas en las que se ha reconocido el marcador
o marcadores gnicos, aunque no pueda determinarse
una vinculacin definitiva entre un genotipo y un fenotipo
concreto, al existir tanto heterogeneidad genotpica
como fenotpica.
Los hechos actuales en relacin con la epileptognesis se abordan con un enfoque multidisciplinario, desde
los estudios genticos, de la corticognesis, la neuroplasticidad, la neuroproteccin, los moduladores hormonales y los factores ambientales. Desde el punto de vista
de la gentica, el hallazgo de las mutaciones, de marcadores moleculares y nuevos sitios gnicos son los
hechos ms destacables en la actualidad.
Gentica y epilepsia
Las mutaciones genticas provocan alteraciones muy

variables dentro del proceso de excitabilidad neuronal,
tales como, lesiones estructurales neuronales o de las
conexiones sinpticas, alteraciones metablicas con la
consiguiente degeneracin neuronal, deficiencia en la
produccin y metabolizacin de los neurotransmisores,
alteraciones en el funcionamiento de los canales inicos,
todo lo que trae como consecuencia la expresin de
las caractersticas de cada caso, es decir un fenotipo.
Sigue constituyendo un problema actual y reto para la
neurobiologa, el hallar los mecanismos que relacionen
un genotipo con un fenotipo determinado, pues se sabe
que una misma expresividad clnica puede obedecer a
diferentes genotipos e incluso cmo un mismo genotipo
es capaz de dar origen a fenotipos variables.
En los ltimos quince aos se han localizado o aislado ms de 20 genes de epilepsia en el genoma humano. Durante los primeros aos en los que se aplic la
gentica molecular al estudio de la epilepsia, la mayora de las investigaciones se realizaban mediante anlisis de ligamiento en los que se localizaban distintos tipos
de epilepsias en el genoma humano. Los estudios de
ligamiento han sido tiles para localizar y aislar genes
en las epilepsias que tienen un patrn hereditario
mendeliano y que son genticamente homogneas, pero
las epilepsias que siguen un patrn hereditario
mendeliano son raras, mientras que las ms frecuentes presentan un patrn hereditario complejo y son difciles de localizar en el genoma. Las epilepsias se
pueden heredar a travs de distintas formas de herencia humana: a travs de un solo gen ( herencia
mendeliana), con distintos rasgos, autosmica dominante, autosmica recesiva, ligadas al X; mediante herencia polignica o multifactorial, como consecuencia
de la alteracin de un cromosoma, por la mutacin del
genoma mitocondrial o por la repeticin anormal de
una secuencia del ADN.
No existen muchos estudios epidemiolgicos que
reporten la prevalencia de las epilepsias genticas,
debido a que en su evolucin han sido clasificadas como
idiopticas o primarias, sin embargo este ltimo concepto ha cambiado y la Liga Internacional Contra la
Epilepsia lo ha reservado para ciertos sndromes con
caractersticas electroclnicas precisas, que en su mayora han resultado genticamente determinados. Diversos estudios epidemiolgicos reportan una incidencia
familiar entre el 32 y 67 % para las epilepsias de origen gentico. Adems se acepta que entre el 40 y
50 % de las epilepsias son epilepsias generalizadas
idiopticas, en las cuales se considera que existe una
113
base gentica. Tambin como veremos ms adelante

un grupo de epilepsias parciales son idiopticas, y se
atribuye a factores genticos.
La complejidad del genoma humano se plantea desde el momento en que se estima que est compuesto
por 50 000 genes y 3,3 x 109 pares de bases, por lo que
se debe asumir que cualquier mutacin pueda resultar
de un trastorno heredado. Debido a esta complejidad
del patrn de expresin gentica que controla el desarrollo y organizacin del sistema nervioso central, el
anlisis ms accesible para su comprensin son los
estudios de ligamiento gentico, cuyo objetivo es explicar en trminos moleculares los eventos por los que un
genotipo anormal da origen a un fenotipo epilptico.
Sin embargo, la experiencia en la manipulacin del DNA
ha hecho posible una adquisicin ms efectiva de la
informacin gentica en humanos mediante el estudio
de la informacin genotpica a travs de la investigacin de la herencia de polimorfismos de fragmentos
largos (PFFL), utilizando la clonacin del DNA.
El anlisis de ligamiento se basa en estudios de la
frecuencia de transmisin de diferentes combinaciones posibles de alelos de padres a hijos en una familia
dada. Se dice que los genes estn ligados cuanto se
transmiten juntos a la progenie, es decir, se cosegregan
ms a menudo de lo que podra esperarse por casualidad. En el ligamiento se analizan datos para obtener un
resultado LOD o logaritmo de pares, el cual es el
logaritmo de la posibilidad de observar un conjunto particular de datos familiares si dos rasgos se ligan cerca
en el mismo cromosoma, comparado con la probabilidad de obtener los mismos datos si los 2 rasgos no
estuvieran ligados. Si se conoce el modo de herencia,
un resultado LOD y si el mismo es superior a 3, es
decir una probabilidad de 1:1 000, generalmente se
acepta como prueba de ligamiento, mientras que un
resultado menor de 3 es considerado como que los dos
loci cromosmicos no estn ligados. El anlisis de
ligamiento depende de la identificacin de un gran nmero de marcadores genticos polimrficos (dos o ms
alelos), distribuidos en forma densa y homognea a
travs de todo el genoma humano. La unidad de medida gentica es el centimorgan, que mide la distancia
entre dos genes. Un centimorgan representa 106 pares de bases de nucletidos. En total la longitud del
genoma humano es de 3 400 centimorgan.
Los primeros marcadores genticos utilizados fueron los antgenos de los grupos sanguneos y algunas
protenas sricas. El nmero de estos marcadores
fenotpicos es extremadamente limitado, pero luego se
114
Epilepsia
identificaron otros. Los fragmentos de restriccin de

longitud pleomrfica fueron usados inicialmente para
el mapeo del genoma humano, posteriormente se usaron los repetidos en posicin tndem en nmero variable. Por ltimo, el desarrollo de la reaccin en cadena
de la polimerasa, la cual amplifica pequeas cantidades de ADN para su anlisis, ha permitido el descubrimiento de una clase de microrrepeticin en posicin
tndem en nmero variable. Estos presentan una secuencia citosina-guanina o de guanina-timina que tiene
un gran nmero de variantes allicas en sitios especficos. Se estima que existen de 50 000 a 100 000 de
estas secuencias en el genoma humano. La localizacin tan cercana de estos marcadores contribuye a la
localizacin de genes que posteriormente son estudiados por su secuencia de mutacin, responsables de la
enfermedad fenotipo.
Asimismo, la insercin o deleccin de los pares de
bases entre 2 puntos reconocidos puede alterar el tamao de los fragmentos de restriccin por la digestin
de la enzima. El uso de tales polimorfismos de restriccin de fragmento largo para investigar la herencia
represent un gran paso de avance en el mapeo
gentico.
La clonacin de un gen de una enfermedad conociendo el cromosoma donde se encuentra, pero sin
conocer su funcin, se denomina clonacin posicional.
A diferencia de los genes que son estudiados sobre la
base de su funcin sin importar su posicin cromosmica, en la clonacin posicional los genes se seleccionan referidos a su localizacin. Asimismo puede
emplearse la tcnica de gen candidato, donde se parte
de la informacin conocida sobre la posible funcin de
dicho gen en la gnesis del proceso epilptico. Una
tercera variante aplicada es la combinacin de las tcnicas anteriores. Por ltimo, se pasa a la identificacin
de la protena que es codificada por el gen afectado y
a establecer la funcin biolgica que desarrolla. A partir
de entonces es posible realizar el diagnstico prenatal
adecuado y la bsqueda de futuros programas teraputicos con el diseo de frmacos en cada caso especfico.
Mecanismos de herencia
en las epilepsias
Las epilepsias pueden heredarse por cualquiera de
las formas de herencia humana, desde la herencia tradicional, que se lleva a cabo a travs de un solo gen,
hasta la forma ms compleja de herencia polignica,
donde se implican varios genes. Tambin pueden ser

resultados de alteraciones de un cromosoma, a travs
de la mutacin del genoma mitocondrial o de la repeticin anormal de la secuencia del ADN. Por tanto tenemos las siguientes formas de herencia.
1. Herencia por mutaciones de un gen.
2. Herencia por anomalas cromosmicas.
3. Herencia por mutaciones del ADN mitocondrial.
4. Herencia por repeticin anormal de tripletes.
5. Herencia por expansiones estables del ADN.
Herencia por mutaciones de un gen

La herencia por defectos de un gen se ha determinado en diferentes epilepsias y sndromes epilpticos.
Se hace preciso, sin embargo, hacer algunas consideraciones sobre la interrelacin genotipo-fenotipo en los
distintos sndromes epilpticos y epilepsias, ya que en
muchas ocasiones carecen estos de traduccin clnica
coincidente, hecho que puede conducir a errores conceptuales.
En variados tipos de epilepsia en que se ha identificado un gen responsable, la afectacin del locus ha
demostrado una evidente heterogeneidad en su expresin clnica, aun dentro de una misma familia. Tambin
se ha comprobado que mutaciones en loci diferentes
pueden originar un fenotipo similar. En ocasiones variaciones allicas dentro de un mismo locus condiciona diferentes fenotipos. Por otra parte, algunos
sndromes epilpticos idiopticos son polignicos, resultantes de la suma de numerosas mutaciones
genticas. Otras veces, como ocurre en el caso de la
epilepsia fotosensible o en las convulsiones febriles,
existe una estrecha interaccin entre los factores
genticos y medioambientales, de tal forma que los
primeros son responsables de la susceptibilidad epilptica y los segundos son precisos para que se produzca
expresividad clnica. Es cierto, adems, que algunas
epilepsias se ponen de manifiesto al desenmascararse
un defecto gentico como consecuencia de una agresin adquirida al encfalo, como lo es en el caso de las
epilepsias postraumticas que se desarrollan ms frecuentemente en las personas con antecedentes familiares de epilepsia.
Epilepsias por anomalas cromosmicas

Se han descrito varias enfermedades que cursan con
epilepsia frecuente en el trayecto de alteraciones de
los cromosomas. Bajo este epgrafe se encuentran las
translocaciones, inversiones, delecciones, trisomas, etc.,
Gentica y epilepsia
que habitualmente producen alteraciones somticas de

diversas localizaciones, pero que pueden ser responsables tambin de distintos fenotipos epilpticos. En
este grupo se describirn ms adelante 3 procesos que
asocian una incidencia significativa de crisis epilpticas en un mayor o menor porcentaje, asociados a manifestaciones dismrficas, tales como el sndrome del
cromosoma X frgil, el sndrome de Angelman y el
sndrome de Down.
Epilepsias por mutaciones del ADN

mitocondrial
La gentica mitocondrial presenta caracteres y peculiaridades que son muy importantes para explicar
muchos de los rasgos distintivos de las enfermedades
debidos a daos de este genoma. El ADN mitocondrial
humano (ADNmt) es una molcula circular de 16 569
pares de bases. El nmero de molculas de ADNmt
vara entre unos pocos cientos en los espermatozoides
a unas 200 000 copias en el oocito; pero en la mayor
parte de los tejidos el intervalo est comprendido entre
unas 1 000 y 10 000 copias por clulas de 2 a 10
molculas de ADN por mitocondria. Este genoma contiene informacin para 37 pares de genes. Trece de
estos genes codifican subunidades polipeptdicas de los
complejos multienzimticos del sistema OXPHOS y
los otros 2 ARN ribosmicos y 22 ARN de transferencia componentes de la maquinaria de traduccin
mitocondrial
El ADNmt se hereda exclusivamente por herencia
materna. En la divisin celular las mitocondrias se distribuyen al azar entre las clulas hijas, y originan situaciones de homoplasmia o heteroplasmia, segn tengan
una o ms poblaciones de ADNmt distintas. El fenotipo
de una clula con heteroplasmia depender del porcentaje de ADN daado existente en la clula, es decir, del grado de heteroplasmia. Si el nmero de
molculas mutadas es pequeo se produce una
complementacin de la funcin con las molculas de
ADNmt normal y no se manifestar el defecto
gentico. Sin embargo, cuando el nmero de copias de
ADNmt sobrepasa un umbral determinado, se hace
manifiesto un fenotipo patolgico. Es decir, cuando la
produccin de ATP est por debajo de los mnimos necesarios para el correcto funcionamiento de los tejidos
aparece la condicin patolgica. La velocidad de mutacin del ADNmt es una 10 veces superior a la del
ADN nuclear. Por lo tanto, la proporcin entre mito
condrias normales y mutantes en un determinado tejido marca la gravedad de la sintomatologa. Se han des-
115
crito varios fenotipos epilpticos, como consecuencia

de las mutaciones del ADN mitocondrial.
Epilepsia por repeticin anormal de tripletes

Los sndromes derivados de la repeticin anormal
de tripletes de una secuencia de ADN son expresin
del fenmeno denominado como anticipacin gentica.
La existencia de marcadores moleculares altamente polimrficos distribuidos a lo largo del genoma que
pueden ser de varios pares de bases como son los
minisatlites o de 2 3 nucletidos que son conocidos
como microsatlites. Los microsatlites pueden ser
intragnicos o extragnicos, pero siempre se encuentran repetidos en un nmero que oscila en la poblacin
general dentro de rangos concretos. En algunas ocasiones, determinados nucletidos se encuentran repetidos en un nmero superior al rango normal y este
hecho va asociado a la presencia de alguna enfermedad neurolgica o neuromuscular. Este tipo de mutacin se conoce como mutacin dinmica por presentar
caractersticas que la hacen diferente a las clsicas
mutaciones mendelianas que son estticas.
Las secuencias inestables que originan mutaciones
dinmicas poseen caractersticas propias. Las secuencias repetidas se transmiten en la poblacin general en
forma estable. En las familias con la mutacin es inestable de una generacin a otra, generalmente con incremento del nmero de repeticiones. Existe una
relacin inversamente proporcional entre el nmero de
repeticiones y la clnica del enfermo, de manera que a
mayor nmero de repeticiones menor es la edad de
aparicin de los sntomas, fenmeno que es conocido
como anticipacin gentica que mencionamos anteriormente. La variabilidad de repeticiones intersegmentaria o intrasegmentaria ha dado respuesta a conceptos
clsicos en la gentica como son, la penetrancia incompleta y la expresividad variable de la enfermedad, ya que dependiendo del nmero de repeticiones
se podr tener una clnica diferente, que en ocasiones,
puede llegar a pasar inadvertida si el nmero de repeticiones es bajo, en el lmite de la normalidad, o por el
contrario presentar una clnica muy grave si el nmero
de repeticiones es excesivamente elevado.
Seguidamente se describen aquellos trastornos epilpticos en los que se ha identificado el gen o los genes
responsables de su origen, tanto en las epilepsias
idiopticas como en aquellos cuadros en los cuales la
epilepsia forma parte de un espectro clnico ms amplio y cuya base puede ser estructural o metablica,
por lo que se le puede denominar epilepsia secundaria
o sintomtica (cuadro 6.1).
116
Epilepsia
Cuadro 6.1. Localizacin cromosmica y/o genes implicados en las epilepsias

Cromosoma
Epilepsias generalizadas idiopticas
Epilepsia mioclnica juvenil (EJM 1)
Epilepsia mioclnica juvenil (EJM 2)
Epilepsia idioptica generalizada
Convulsiones familiares neonatales benignas (EBN 1)
Convulsiones familiares neonatales benignas
(EBN 2)
Epilepsia generalizada con convulsiones
febriles plus
Epilepsias parciales idiopticas
Epilepsia nocturna frontal autosmica
dominante
Convulsiones familiares infantiles benignas(EBI)
Epilepsia parcial con sntomas auditivos
Epilepsia focal familiar con focos variables
Epilepsia parcial con puntas pericentrales
Epilepsia mesial del lbulo temporal familiar
Epilepsias mioclnicas progresivas
Enfermedad de Unverricht- Lundborg
Enfermedad de Lafora
Cereidolipofuscinosis neuronal infantil
tarda (CLN 3)
Cereidolipofuscinosis neuronal juvenil
tarda (CLN3)
Cereidolipofuscinosis neuronal variante
infantil tarda(CLN5)
Cereidolipofuscinosis neuronal variante
infantil tarda (CLN6)
Enfermedad de Gaucher
Sialidosis tipo I
Epilepsia mioclnica con fibras
rojo rasgadas
Epilepsia mioclnica grave de la infancia
Otras epilepsias
Sndrome de doble crtex-lisencefalia
Herotopa periventricular ligada al
cromosoma X
Espasmos infantiles ligados al cromosoma X
Epilepsia infantil con retraso mental
Mioclono cortical y epilepsia
Convulsiones infantiles y discinesias paroxsticas
Epilepsias generalizadas idiopticas

Las epilepsias generalizadas idiopticas (EGI) representan entre 30 y 40 % de todas las epilepsias.
Tienen caractersticas clnicas y electroencefalogrficas
que les confieren rasgos peculiares que permiten dife-
6p
8q24
15q
8q
20q
8q
Gen
No identificado
No identificado
No identificado
KC
KCNQ3
8q
19p
SCN1A
SCN1B
GABRG2
20q
CHRNA4
19q
10q
22q11
4p15
21q
6q
11p
SCN2A
LGI1
No identificado
No identificado
No identificado
Cistatina B
Proteasa lisosomal
CLN3
13q
15q
1q
6p
ADNmt
2q31
Xq
Xq
Xq
8p
2p11
16p12
Glucocerebrosidasa
Sialidasa
ARNtLys
SCN1A
Doblecortina
No identificado
No identificado
renciarlas de los dems tipos de epilepsias. El inicio

est estrechamente relacionado con la edad. El examen neurolgico y la exploracin cognitiva resultan
normales. El electroencefalograma en el estado
intercrtico muestra una actividad de fondo normal.
Todas ellas son consideradas, desde siempre, el verda-
Gentica y epilepsia
dero ejemplo de epilepsias de origen gentico. La concordancia entre gemelos es del 75 %. Se ha logrado en
varias de estas epilepsias cartografiar el gen responsable del trastorno y en otras se estudia en el presente
tal posibilidad, lo que en un futuro no lejano permitir
su identificacin.
Epilepsia mioclnica juvenil

La epilepsia mioclnica juvenil (EMJ) es la forma
ms comn de epilepsia de comienzo en la adolescencia. Suele iniciarse entre los 8 y 23 aos de edad. Se
caracteriza por la presencia de crisis mioclnicas, convulsiones tonicoclnicas o clonicotonicoclnicas generalizadas y ausencias que generalmente ocurren
despus del despertar y que son desencadenadas por
la carencia de sueo, la fatiga y la ingestin de alcohol.
Las mioclonias muchas veces pasan inadvertidas
para el enfermo, quien no las refiere en la entrevista, a
menos que se haga un interrogatorio dirigido o se realice un electroencefalograma con circuito cerrado de
televisin o filmacin de un videoEEG. Son fcilmente
confundidas con tics farngeos, faciales, vocales, suspiros o nerviosismo. Fue una de las primeras epilepsias
en las que detect el gen causal. Greenberg y colaboradores, en 1988, fueron los primeros en relacionarla
con un patrn electroencefalogrfico de 3,5-6 Hz y la
regin HLA (Human Leukocyte Antigen) del
cromosoma 6p. Ocho aos despus, Serratosa y colaboradores, corroboraron el hallazgo, mientras que otros
investigadores comprobaron la existencia de otro locus
para la EMJ en el cromosoma 15q14, exactamente en
la subunidad 7 del receptor colinrgico nicotnico
(nAChR), as como en el cromosoma 8, especficamente en la regin 8q24.
Esta epilepsia se presenta en cuatro formas: 1-Epilepsia mioclnica juvenil tpica o clsica. 2. -Epilepsia
ausencia de la niez que evoluciona a epilepsia
mioclnica juvenil. 3-Epilepsia mioclnica juvenil con
picnolepsia y convulsiones tonicoclnicas. 4-Epilepsia
mioclnica juvenil con convulsiones tonicoclnicas y
picnolepsia tarda.
La EMJ tpica o clsica se inicia entre los 13 y 15
aos de edad, con mioclonias que consisten en sacudidas de grupos musculares simtricos y asimtricos que
movilizan las articulaciones y ocurren ms frecuentemente en los brazos y las piernas y en los msculos
extensores que los flexores. Es tpico que ocurran por
las maanas al despertar y que haga que el paciente
deje caer los objetos que tenga en sus manos. Afecta 2
117
a 3 veces ms a las mujeres que a los varones.

Aproximadamente 2 aos despus de iniciada la enfermedad aparecen crisis convulsivas.
La epilepsia ausencia de la niez que evoluciona a
EMJ, se caracteriza porque las ausencias comienzan
en la niez tarda con un electroencefalograma de 3
Hz, as como complejos de polipuntas-ondas de 4-6
Hz. Durante la adolescencia aparecen las mioclonias
y las convulsiones tonicoclnicas. El paciente padece
de estos 3 tipos de crisis que pueden persistir hasta la
edad adulta o geritrica. Este sndrome constituye entre el 10 y el 30 % de las epilepsias ausencia de la
niez.
La EMJ con picnolepsia y convulsiones tonicoclnicas se inicia con los 3 tipos de convulsiones simultneas en la etapa de la adolescencia. El
electroencefalograma interictal muestra complejos de
punta-onda de 4- 6 Hz. Se ha sugerido que existe en
este tipo de epilepsia un locus localizado en el
cromosoma 8q. Delgado-Escueta y colaboradores han
identificado el locus cromosmico en el 8q24.
La EMJ con convulsiones tonicoclnicas y picnolepsia se caracteriza porque los 3 tipos de crisis ocurren en
los individuos afectados y en el 40 % de sus familiares.
El anlisis gentico en este tipo de epilepsia se bas
en marcadores serolgicos, lo que permiti confirmar
el ligamiento al cromosoma 6p, para lo que se utiliz el
factor de properdina y HLA. El anlisis de ligamiento,
realizado por diferentes grupos de investigadores, ha
orientado hacia varias posibilidades: un patrn
autosmico recesivo polignico, modelo de 2 locus; un
modelo autosmico dominante con penetrancia variable y la posibilidad de expansin de tripletes. Los hallazgos ms contundentes confirman el ligamiento al
cromosoma 6p21.2 al 11. Elmslie y colaboradores han
reportado la demostracin de un segundo locus para la
EMJ en el cromosoma 15.
Epilepsia ausencia
La epilepsia ausencia se presenta bajo distintas formas. Manifiesta 3 fenotipos con punta onda de 3 Hz
en el electroencefalograma. El primer subsndrome es
la epilepsia ausencia infantil (EAI), que comienza entre los 5 a 10 aos y remite entre los 16 y 20 aos. Las
ausencias mltiples son el nico tipo de crisis. En el
segundo subsndrome, las ausencias mltiples aparecen tambin entre los 5 y 10 aos, pero en la niez
tarda o en la adolescencia se presentan convulsiones
tonicoclnicas que persisten hasta la vida adulta.
118
Epilepsia
Los primeros marcadores encontrados, apuntaban

a un locus en 3 posibles cromosomas: 1p, 6p y 8q24,
los datos ms significativos son los de este ltimo, con
un modelo de herencia autosmico dominante con
penetrancia completa. En 1997, Sander y colaboradores determinaron una asociacin allica de la epilepsia
ausencia juvenil con el locus GRIK1 del receptor kainato
glutamato en el cromosoma 21q22.1, se acepta que la
alteracin del receptor del glutamato sera la responsable de la excitabilidad neuronal. Un ao despus fue
descrito un ligamiento a otro locus del 8q24, en una
familia que padeca de epilepsia ausencia infantil y crisis tonicoclnicas generalizadas, la que posea un patrn electroencefalogrfico de punta-ondas de 3- 4 Hz.
Diversas investigaciones realizadas en modelos animales con punta-ondas generalizadas y ausencias han
sido llevadas a cabo, lo que ha permitido obtener conclusiones tiles para la enfermedad en seres humanos.
En el ratn tottering se ha logrado obtener un modelo
de descargas de punta-ondas de 6-7 Hz coincidente
con crisis mioclnicas y se ha detectado una mutacin
en un canal voltaje-sensitivo de calcio (alfa 1A). En
esta gran diversidad de mecanismos genticos y
fisiopatolgicos que se encuentra en la epilepsia ausencia de ratones mutantes se halla un patrn evidente
de herencia compleja, reflejo de las numerosas mutaciones que existen en las epilepsias generalizadas
idiopticas en los seres humanos.
Convulsiones neonatales familiares benignas

Es una forma de epilepsia generalizada idioptica
que se presenta en los primeros das de la vida en recin nacidos a trminos. Las crisis disminuyen y desaparecen despus de varias semanas y solo
aproximadamente el 15 % de los pacientes desarrollan
posteriormente una epilepsia.
Hasta el momento se han localizado 3 loci en diferentes cromosomas. El locus EBN1 en la regin 20q13.3
y el EBN2 en el 8q24, mientras un tercero no est bien
identificado, pero su cartografa no se relaciona con
los 2 anteriores. Las mutaciones afectan al cdigo
gentico de una familia de canales de potasio dependientes de voltaje, que desempean un papel fundamental en la regulacin del estado de reposo de la
membrana neuronal, as como en la duracin del potencial de accin, por lo que su alteracin condiciona
un dficit en la recuperacin del equilibrio inico despus de la descarga neuronal, lo que induce a que esta
sea repetitiva. El mayor inters de este hallazgo fue
que represent el primer defecto gentico descubierto
que se relacion con la afeccin de un canal inico

dependiente de voltaje.
Convulsiones febriles
Es una enfermedad de alta incidencia que afecta
entre 2 y 5 % de todos los nios por debajo de los 5 aos
de edad. La ILAE la ubica en el grupo IV de la
Clasificacin Internacional de las Epilepsias: situacin
relacionada con la epilepsia. Tiene muy poco riesgo
de desarrollar posteriormente una epilepsia en etapas
madurativas ulteriores, con excepcin de las convulsiones febriles complejas, que se relacionan con la posible causa de la aparicin posterior de una epilepsia
del lbulo temporal.
La mayor existencia en determinados grupos familiares, as como la mayor incidencia en gemelos monocigticos apoyan la posible presencia de marcadores
genticos para las convulsiones febriles. Probablemente
tiene variedad de causas, pero el factor gentico se ha
determinado por marcadores microsattiltes que implican un locus en el cromosoma 8q13-21.
En 1997, Scheffer y Berkovic reportaron un grupo
familiar de 2 000 individuos con una concentracin inusual de crisis febriles y epilepsias generalizadas con
crisis de ausencia mioclnicas o atnicas en una parte
del rbol genealgico. Se encontr un patrn autosmico dominante y se defini la existencia de un grupo
que denominaron epilepsias generalizadas con crisis
febriles plus. Este fenotipo consiste en crisis febriles
en la infancia, que se continan con crisis tonicoclnicas
generalizadas, no siempre asociadas a fiebre, por encima de los 6 aos de edad, que ceden despus de la
adolescencia. El fenotipo completo de este sndrome
manifiesta la presencia de otros tipos de crisis, por lo
que se han definido varios subgrupos: crisis febriles
con ausencia, crisis febriles con mioclonias, crisis febriles atnicas, crisis febriles complejas y epilepsia
mioclnica-asttica. El electroencefalograma muestra
un patrn de descarga de punta-onda generalizada y
completa el fenotipo un espectro evolutivo variado, que
va desde el tpico de las epilepsias generalizadas, con
maduracin intelectual normal, pronstico favorable y
electroencefalograma de fondo normal, hasta el de las
epilepsias generalizadas sintomticas y criptognicas
con repercusin cognitiva y un pronstico diferente.
Se han identificado 4 loci diferentes: en la regin 8q,
19p, 2q y 19 q. Este ltimo en la regin 19q.3, donde se
localiza la mutacin del gen que codifica la subunidad
1 del canal del sodio dependiente de voltaje.
Gentica y epilepsia
Sndrome de la epilepsia del norte

En 1994, Hirvasniemi y colaboradores, describieron en el norte de Finlandia un grupo de individuos que
presentaban crisis tonicoclnicas generalizadas y crisis parciales complejas de inicio entre los 5 y 10 aos
de edad, con progresivo aumento hasta la pubertad,
que decrecan posteriormente en esta etapa madurativa.
Se trata de un trastorno con herencia autosmica dominante que lleva a la instauracin progresiva de retraso mental. El retraso mental se hace evidente entre
los 2 y 5 aos despus de iniciadas las convulsiones.
El anlisis de ligamiento ha permitido localizar la
mutacin gentica en el cromosoma 8, en la regin del
locus que codifica una protena denominada catepsina
B. Esta protena est distribuida extensamente por todo
el sistema nervioso central, sin que tenga relacin alguna con el proceso de excitabilidad neuronal, situacin que ha provocado el debate sobre la razn por la
cual este fenmeno patognico puede explicar la aparicin de epilepsia. Se ha sugerido que el defecto de
catepsina B sera responsable del cmulo de un producto txico en las neuronas, que originara degeneracin celular y, en consecuencia, secundariamente, el
sndrome epilptico. Se ha involucrado a otro gen en la
aparicin de este proceso, dentro de la misma regin
cromosmica. Es el denominado gen 3, responsable de
la codificacin de la protena asociada a la guanilatocinasa (GKAP), la cual es una protena sinptica relacionada con los canales inicos de la sinapsis.
Epilepsias parciales idiopticas

Las epilepsias parciales idiopticas (EPI), no han
tenido la misma consideracin de obedecer a un origen
hereditario como las epilepsias generalizadas idiopticas,
aunque es conocido el hecho de que familiares de pacientes con una epilepsia parcial presentan anomalas
en el EEG, focales y con ms frecuencia generalizadas, en un por ciento mayor que en los grupos controles. Ha sido descrito por diferentes grupos de
investigadores sndromes parciales donde se ha logrado la localizacin de mutaciones genticas, por lo que
es aceptado que la mutacin de un gen puede provocar hiperexcitabilidad neuronal localizada y como consecuencia de ello la existencia de una epilepsia parcial.
Epilepsia benigna de la infancia con punta

centrotemporal
Se trata de un trastorno caracterizado por crisis
convulsivas de origen rolndico, asociado a distonas
119
inducidas por el ejercicio y que puede relacionarse con

el sndrome de convulsiones infantiles y coreoatetosis
paroxsticas, cartografiado en el cromosoma 16.
Los familiares de primer grado de los individuos
enfermos tienen un mayor nmero de anomalas en el
electroencefalograma, tanto focales como generalizadas, aunque predominan estas ltimas. Neubauer y
colaboradores relacionaron este sndrome con una
mutacin de localizacin en el cromosoma 15q14, en la
vecindad de la subunidad 7 del receptor nicotnicocolinrgico. Posteriormente se ha cartografiado en el
cromosoma 16p.12.11.2; por lo que se acepta la existencia de varios fenotipos relacionados con mutaciones en esta regin, que seran capaces de originar
hiperexcitabilidad neuronal a travs de diversos mecanismos en dependencia del gen afectado.
Constituye la forma ms comn de epilepsia parcial
idioptica en la infancia y representa entre el 13 y el
23 % de las epilepsias de esta edad, con una incidencia
de 5 a 20 casos por 100 000 nios menores de 15 aos.
Comienza entre los 2 y 14 aos en el 80 % de los
pacientes y cesa antes de los 16 aos. En la mayora
de los casos las crisis ocurren durante el sueo, tanto
nocturno como diurno y son menos frecuentes en la
vigilia. La semiologa de las crisis es muy variada y en
la vigilia se trata de crisis motoras simples que afectan
la hemicara y los msculos bucofonatorios, lengua,
carrillos, mentn y boca, con detencin del lenguaje,
disartria y anartria. La afectacin de la glotis y la faringe origina imposibilidad para deglutir, con sonidos
guturales y sialorrea, y sensacin de parestesias en la
lengua y los carrillos, tambin se presentan crisis de
contraccin de los msculos respiratorios y abdominales. Las crisis tienden a difundirse hacia brazos y piernas y pueden, en ocasiones, generalizarse. La
conciencia se conserva en todos los casos. En general
los episodios son breves, con duracin mxima de 2 a
3 min.
El electroencefalograma muestra durante la
intercrisis la presencia del llamado paroxismo rolndico,
constituido por una onda puntiaguda muy amplia de
ms de 200 microvoltios, de duracin superior a los 80
milisegundos, seguida de forma inconstante de una onda
lenta de menor voltaje y aparicin aislada en la zona
central o temporal media o en la superficie lateral y
superior del lbulo temporal.
El patrn de herencia es autosmico dominante con
penetrancia variable que depende de la edad y muestra predominio en varones. Este tipo de herencia se
apoya en estudios efectuados en gemelos monocigticos
con descargas rolndicas y en los antgenos HLA y
120
Epilepsia
sus haplotipos. Otras investigaciones sugieren un tipo

de herencia autosmica recesiva o una patogenia
multifamiliar. En la literatura se ha sugerido, adems,
la presencia de crisis y anomalas en el electroencefalograma similares a las encontradas en la epilepsia
centrotemporal en pacientes con deleccin de novo en
1q y 7q. Todos estos hallazgos favorecen el criterio de
que se trata de un trastorno con marcada heterogeneidad gentica.
Epilepsia nocturna autosmica dominante

del lbulo frontal
Esta epilepsia se inicia en las primeras 2 dcadas
de la vida y persiste hasta la edad adulta. Cursa con
episodios motores nocturnos, que se presentan durante la fase II del sueo; pero pueden hacerlo en la fase
noREM. Se confunde con frecuencia con parasomnias
o trastornos psiquitricos, por lo que se hace imprescindible para su diagnstico la videopolisomnografa,
ya que no resulta tan rara como se supone. Los enfermos despiertan poco despus de haberse dormido y
con frecuencia experimentan un aura inespecfica,
como un temblor, sensacin anormal en la cabeza y
extremidades o sensacin de miedo. Las manifestaciones motoras son caractersticas: con una crisis tnica o clnica, de duracin breve, alrededor de 1 min o
que se repiten en brotes. El 60 % de los afectados
presentan crisis tonicoclnicas secundariamente generalizadas.
El electroencefalograma intercrtico muestra actividad de fondo normal, pero tambin se puede localizar
actividad intercrtica lenta en las regiones frontales
anteriores. El EEG crtico puede enmascarase por la
actividad motora, pero no resulta raro encontrar actividad lenta en las regiones anteriores bilaterales. Con
menor frecuencia se hallan ritmos rpidos de pequeo
voltaje en regiones frontales.
Se han descrito varios loci para este tipo de epilepsia. El primer locus descrito se encontr en 20q13.2, y
el defecto se relaciona con una mutacin de la serina
248 fenilalanina, en el segundo dominio de
transmembrana del gen de la subunidad 4 del receptor nicotnico de la acetilcolina (nAChR4). Con posterioridad se describieron otras mutaciones en este mismo
gen. En otros casos familiares o espordicos no se
encontr esta mutacin, aunque el fenotipo clnico era
el mismo, se confirm el hallazgo de un segundo gen
en el 15q24. En otras familias se ha excluido el
ligamiento a los cromosomas 20q13.2 y al 15q24; todo
lo cual confirma la heterogeneidad gentica del sndrome.
Epilepsia rolndica autosmica dominante

con dispraxia del lenguaje
Scheffer y colaboradores describieron en 1995 este
trastorno, como un sndrome con mucha similitud con
la epilepsia benigna de la infancia con puntas
centrotemporales. Representa aproximadamente
el 50 % de las epilepsias que se presentan durante el
sueo. Hay crisis parciales breves, motoras y sensitivas, hemifaciales con parestesias periorales o de la
mano. Los nios muestran alteraciones menores de la
conducta y del control motor, dificultades en el aprendizaje y trastornos del comportamiento, alteraciones
en las capacidades visuoespaciales y de la motilidad
precisa, as como reduccin del coeficiente de inteligencia, todo lo cual se asocia a dispraxia del habla y
dficits motores orales. Los nios afectados con este
sndrome tienen ms errores dislxicos que los nios
dislxicos con electroencefalograma normal. El cuadro clnico se inicia entre los 3 y 13 aos con un pico
mximo entre los 9 y 10 aos de edad. Se hereda con
carcter autosmico dominante con penetrancia dependiente de la edad y es ms frecuente en varones.
Se ha reportado ligado al cromosoma 16.
Epilepsia del lbulo temporal familiar

Es un trastorno con herencia autosmico dominante
dependiente de la edad, que se presenta en edades
cercanas a la adolescencia, pero se ha descrito el comienzo hasta edad superior a los 60 aos. Cursa con
crisis parciales simples y complejas, breves y secundariamente generalizadas, acompaadas de auras
auditivas en ms de la mitad de los enfermos. Las alucinaciones auditivas estn constituidas por ruidos
inespecficos, como el ruido de un timbre o una maquinaria. Adems, son frecuentes otros sntomas: vertiginosos, olfatorios, visuales, autonmicos y psquicos. La
exploracin fsica y neurolgica es normal. El EEG
muestra un trazado normal.
Presenta un patrn de herencia autosmico dominante con una penetrancia del 70 %. Se ha encontrado
ligamiento al cromosoma 10q22.24, en el locus que
codifica las subunidades 1 y 2 de los receptores
adrenrgicos.
Epilepsia parcial benigna de la infancia

En las pasadas dcadas se han descrito enfermos
con convulsiones parciales de pronsticos favorables
que tienen una presentacin familiar o espordica.
Gentica y epilepsia
Ambas formas de crisis se pueden agrupar bajo el trmino de epilepsia benigna de la infancia con crisis
parciales.
El cuadro clnico tiene su aparicin en el segundo
ao de la vida o entre los 3 y 20 meses de edad, en el
que las formas familiares suelen aparecer entre los 4 y
7 meses. Las crisis son de duracin breve, aunque pueden prolongarse hasta 2 3 minutos, en brotes repetidos. En un tercio de los casos se pueden observar crisis
aisladas que preceden en 10 15 das al inicio de los
brotes. Los enfermos realizan una desviacin de la
cabeza y los ojos y la cabeza hacia un lado, con
hipertona, cianosis y sacudidas unilaterales de los
miembros. En los pacientes con crisis parciales complejas con generalizacin secundaria pueden aparecer
automatismos de las extremidades, faciales u orales y
crisis tonicoclnicas generalizadas. No existe una verdadera delimitacin entre las formas familiares y espordicas, y en ambas est afectada la conciencia. Se
describen casos en los cuales se asocia a coreoatetosis
paroxstica. Los estudios de neurorradiologa y de laboratorio muestran resultados normales, aunque siempre deben descartarse causas lesionales y metablicas.
El electroencefalograma intercrtico es normal, sin
embargo en algunos enfermos se describen puntas lentas en regiones parietooccipitales. En los individuos con
generalizacin secundaria, el electroencefalograma
crtico muestra descargas focales con ritmo reclutante
en todo el hemisferio, que pueden generalizarse.
En los casos familiares se ha demostrado una transmisin autosmica dominante con identificacin de un
locus en 19q12-13.1, en tanto en otras familias no se
ha demostrado ligamiento con 19q. En los enfermos
con convulsiones familiares benignas que manifiestan
posteriormente coreoatetosis paroxstica se ha demostrado ligamiento a la regin pericentromrica del
cromososma 16.
Epilepsia parcial autosmica dominante

con focos variables
Es un sndrome heredado con carcter autosmico
dominante, que se inicia en la segunda dcada de la
vida, alrededor de los 13 aos, con crisis de diferentes
tipos clnicos y localizacin variable electroencefalogrfica (frontal, parietal, temporal), que ocurren durante el da en individuos de una misma familia. Ms
del 50 % de los afectados presentan crisis tonicoclnicas
generalizadas y el electroencefalograma intercrtico
muestra focos irritativos paroxsticos localizados en
distintas focalizaciones.
121
Se desconoce el mecanismo por el cual una mutacin gentica origina focos de localizacin variable en
una misma familia, aunque se ha planteado la posibilidad de focos de displasia microscpica como causa
del trastorno. Se ha indicado la posibilidad de ligamiento
en el cromosoma 2q y 18.
Epilepsias mioclnicas progresivas

Es un grupo de enfermedades raras y graves cuyo
diagnstico de sospecha se basa en la presencia de
mioclonias asociadas con otras manifestaciones
neurolgicas que no estn presentes en las epilepsias
idiopticas. Las mioclonias epilpticas son contracciones musculares originadas por una descarga proveniente del sistema nervioso central y que se identifican
por la correlacin del electroencefalograma con dicha
sacudida muscular. La trada clnica est constiuida por
crisis mioclnicas, tonicoclnicas y deterioro neurolgico
progresivo, fundamentalmente demencia y ataxia. En
la mayora de estas enfermedades hay un trastorno
bioqumico demostrado.
Epilepsia mioclnica progresiva

de Unverricht Lundborg
Dentro de esta se describen 2 tipos: la enfermedad de Unverricht Lundborg, conocida como forma
bltica o mioclonus bltico, comn en los Estados Unidos de Norteamrica, Canad y pases del norte de
Europa, y una segunda forma, llamada mediterrnea,
que predomina en los pases del Mediterrneo, Medio
Oriente, India y Pakistn, donde la causa ms comn
es la enfermedad de Lafora.
La epilepsia mioclnica progresiva tipo Unverricht
Lundborg comienza entre los 6 a 15 aos de edad y
cursa con mioclonias sensibles a los estmulos, principalmente luminosos, con crisis tonicoclnicas y electroencefalograma tpico. Se trata de un trastorno de
herencia autosmico recesiva. Las manifestaciones
iniciales e indispensables para el diagnstico son las
crisis mioclnicas que ocurren en los inicios en cerca
de la mitad de los individuos enfermos. Inicialmente
estas se desencadenan con estmulos externos: ruidos,
luz, ejercicios fsicos etc., seguidas de crisis tonicoclnicas con prdida de la conciencia. En otros pacientes
pueden aparecer crisis de ausencia, focales y psicomotoras.
La exploracin en los estadios iniciales de la enfermedad suele ser normal, pero ms tarde aparecen
122
Epilepsia
incoordinacin, ataxia y temblor intencional. Con el

tiempo es frecuente observar deterioro progresivo de
la inteligencia y trastornos del humor, dados por labilidad afectiva y depresin. El electroencefalograma siempre es anormal, con enlentecimiento de la actividad de
base y la aparicin de descargas paroxsticas de punta-ondas y polipunta-ondas con la estimulacin luminosa.
El diagnstico de la enfermedad se confirma con la
demostracin de la mutacin responsable de la enfermedad en el gen de la cistatina B ubicado en 21q22.3 y
se ha localizado en un intervalo de 175 kb. Se ha demostrado el papel de la cistatina B al haberse demostrado al menos 6 mutaciones de la enfermedad.
La epilepsia mioclnica progresiva tipo Lafora es
una enfermedad autosmica recesiva cuyas manifestaciones clnicas incluyen crisis tonicoclnicas, ausencias
y drops attacks, seguidas por sacudidas mioclnicas
irregulares asimtricas. En el electroencefalograma se
encuentran descargas de complejos punta-ondas y
polipuntas bilaterales y sincrnicas que interrumpen el
ritmo de base, el cual es lento y desorganizado. Cerca
del 50 % de los enfermos sufren crisis focales, localizadas en la regin occipital. Transcurrido un tiempo se
produce prdida progresiva de la visin que lleva a la
amaurosis total y demencia que conduce a un estado
vegetativo con el fallecimiento de los enfermos alrededor de los 30 aos de edad.
Los cuerpos de inclusin citoplasmtica, descritos
por Lafora, se distribuyen por cerebro, piel, hgado,
msculo estriado y especialmente en las glndulas
sudorparas. La biopsia de piel al nivel de la axila es la
tcnica idnea para el diagnstico del proceso. Estos
cuerpos de inclusin estn constituidos por poliglicosanos PAS positivo.
La mutacin causante de la enfermedad se encuentra ligada al cromosoma 6q23-25, tanto en la forma
precoz como en la tarda y codifica una protena tirosina
fosfatasa con un papel decisivo en el metabolismo del
glucgeno; la inactivacin de esta ATPasa da origen a
la enfermedad.
Epilepsia mioclnica con fibras rojas rasgadas

El sndrome de epilepsia mioclnica con fibras rojas
rasgadas es un trastorno de herencia materna caracterizado por epilepsia mioclnica, convulsiones
tonicoclnicas generalizadas y miopata mitocondrial.
Otros sntomas frecuentes son: sordera, cardiomiopata,
demencia, neuropata perifrica, atrofia ptica, falla
respiratoria, debilidad muscular y lipomatosis. Puede

aparecer tanto en la infancia como en la edad adulta y
su curso es progresivo.
El examen histolgico de las biopsias musculares de
estos enfermos, teidas con tcnica tricrmica de
Gomori muestra fibras rojas rasgadas o acumulacin
de mitocondrias grandes y alteradas. Los anlisis
histoqumicos presentan la presencia de fibras negativas a la tincin de la actividad de citocromo c oxidasa
(COX) y los anlisis bioqumicos revelan una actividad
enzimtica de los complejos respiratorios reducida. Los
complejos ms afectados son el I y el IV, pero se han
encontrado deficiencias en los complejos I, III y IV o
solo en el III o en el IV; en todos los casos se trata de
complejos formados en parte por polipptidos codificados en el ADNmt.
El 90 % de los enfermos con epilepsia mioclnica
con fibras rojas rasgadas est asociado a una mutacin adeninaguanina en la posicin 8344 del gen del
ARNt Lys del ADNmt (A8344G). En otros individuos
se han podido determinar mutaciones diferentes en el
mismo ARNt. Estas mutaciones estn siempre en
heteroplasmia y la proporcin de ADNmt mutado vara en los distintos tipos de enfermos, aun en individuos
dentro de la misma familia, relacionados por va materna. El espectro clnico de los trastornos producidos
por mutaciones del ARNt mitocondriales vara mucho;
es frecuente encontrar solapamientos. As se han encontrado enfermos con caractersticas de epilepsia
mioclnica con fibras rojas rasgadas que presentan
mutaciones similares a otros sndromes como la
oftalmopleja progresiva externa, y miopata mitocondrial
con acidosis lctica y episodios similares a ictus. El
diagnstico gentico de las mutaciones puntuales de
este proceso se realiza por fragmentos de restriccin
de polimorfismo largo de productos de amplificacin
de una zona del ADNmt que contiene el punto donde
est localizada la mutacin.
Epilepsias mioclnica en la sialidosis

Se conocen varios tipos de sialidosis. En el tipo I se
asocian, crisis mioclnicas, tonicoclnicas generalizadas asociadas a aspectos dismrficos, retraso mental
de curso progresivo, ataxia, opacidades corneales y
mancha de color rojo cereza en las mculas. Este se
inicia en la infancia y aparece como consecuencia de
la mutacin de un gen localizado en el cromosoma
6p21.3, que codifica una protena especfica, la alfaneurominidasa (sialidasa), que se conjuga con la
betagalactosidasa y forma un protector proteico.
Gentica y epilepsia
El tipo II es el ms frecuente de las sialidosis y se

inicia alrededor de los 10 aos de edad, pero en ocasiones no se manifiesta hasta el segundo o tercer decenio de la vida. Aspectos caractersticos son la facie
anormal y la presencia de disostosis mltiple. Es prominente la hiperplasia gingival y el aumento del tamao del hgado. Son frecuentes las convulsiones. En la
mayora de los casos sobreviene la muerte por insuficiencia cardaca. El gen del tipo II se ha localizado en
el cromosoma 20q13.
Epilepsia mioclnica en la lipofuscinosis

neuronal ceroidea
La lipofuscinosis neuronal ceroidea es la enfermedad neurodegenerativa de herencia autosmica recesiva
ms frecuente en la niez, caracterizada por la acumulacin de lipopigmento ceroideo en neuronas,
linfocitos y otras clulas. La frecuencia de presentacin se estima en 1 por cada 12 500 nacimientos.
Se han descrito diversa formas clnicas: infantil, infantil tarda, juvenil y la forma del adulto. En la ltima
clasificacin de las epilepsias propuesta por la ILAE
se incluye en el grupo de epilepsias mioclnicas progresivas, caracterizadas por manifestar mioclonias fragmentarias, errticas, junto a otros tipos de crisis
epilpticas refractarias al tratamiento, deterioro mental progresivo y signos neurolgicos, fundamentalmente, de tipo cerebelosos.
La manifestacin inicial en todos los casos suele ser
la epilepsia, expresada por crisis de mioclonias masivas, mioclonias-atnicas y fragmentarias. Otras formas de crisis asociadas son las convulsiones
tonicoclnicas generalizadas, las ausencias y las crisis
motoras focales. Las crisis se asocian a trastornos del
comportamiento, con dificultad y deterioro progresivo
del aprendizaje. La forma infantil suele comenzar en el
primer ao de la vida con desaceleracin del crecimiento del permetro ceflico e hipotona. Posteriormente se aaden convulsiones, con signos piramidales
y sntomas visuales, con reduccin de los campos visuales y palidez difusa de la retina. Los pacientes se
tornan espsticos sin ningn contacto con el mundo
exterior y fallecen transcurridos algunos aos. El electroencefalograma es desorganizado y lento inicialmente, se aplana rpidamente de 1 a 2 aos despus y se
vuelve isoelctrico a los 4 aos. Los estudios de
neuroimagen muestran atrofia cerebelosa y cerebral.
Ms tarde se observa prdida de la seal en el tlamo
y zonas hiperintensas periventriculares. La mutacin
que provoca la enfermedad se ha localizado en el gen
123
CLF-1 en el cromosoma 1p32, el cual codifica una

enzima lisosmica, la palmitoilproteno-tioesterasa que
modifica las protenas removiendo los grupos palmitato
de los cidos grasos de las protenas S-acetiladas.
La forma infantil tarda se inicia entre los 2 y 4 aos
tras un desarrollo psicomotor normal. Los nios afectados presentan convulsiones tonicoclnicas generalizadas, ausencias con cadas frecuentes y sacudidas
mioclnicas a las cuales se aaden hipotona y ataxia.
Las mioclonias son fcilmente inducidas por las emociones, estmulos sensoriales y movimientos voluntarios. Se instauran de forma progresiva, torpeza motora,
temblor, disartria, seguidos de imposibilidad para hablar y caminar. Alrededor de los 4 aos de edad los
enfermos presentan prdida visual por degeneracin
tapetoretiniana y espasticidad con hiperreflexia, clonus
y contractura en flexin. A los 5 aos es acentuado el
deterioro cognitivo con prdida del lenguaje y caquexia.
El electroencefalograma es desorganizado con puntaondas agudas y polipuntas difusas, con respuesta caracterstica a la fotoestimulacin lenta por debajo de 3
a 4 Hz: cada destello provoca en las derivaciones posteriores un complejo amplio de 200 a 500 mV, el cual
es seguido por una onda lenta que representa a los
componentes tempranos del potencial evocado visual.
Los estudios de resonancia magntica (RM) cerebral convencional, revelan signos de atrofia cerebelosa
y cerebral con surcos prominentes y dilatacin ventricular de grado variable. Se pueden encontrar zonas
hiperintensas en la sustancia blanca periventricular que
es mejor visualizada en secuencia de T2. La forma
clsica de la enfermedad es causada por las mutaciones en el gen CLF-2, localizado en el cromososma 11p15
que codifica la enzima tripeptidil-peptidasa. El locus
para la variante finlandesa se ha codificado en el
cromosoma 13q31-32.
La forma juvenil comienza entre los 4 y 6 aos, habitualmente con disminucin de la agudeza visual y
hemeralopia secundaria a retinitis pigmentaria progresiva. En el perodo inicial de la enfermedad se observa
degeneracin macular granular y a los pocos aos la
atrofia del nervio ptico se hace manifiesta, as como
cambios pigmentarios en la porcin perifrica de la
retina. A la edad de 10 aos, la regresin cognitiva es
notable y aparecen convulsiones tonicoclnicas generalizadas y parciales complejas. Hay perseveracin del
lenguaje y ecolalia, a los que posteriormente se le aaden alucinaciones, trastornos conductuales, movimientos extrapiramidales y signos cerebelosos. En algunos
pacientes el deterioro es de curso rpido mientras en
124
Epilepsia
otros la regresin es lenta. La IRM muestra atrofia

cerebral grave, con disminucin de la sustancia blanca
del centro oval y atrofia cerebelosa, aunque menos
grave esta ltima que en la forma infantil. El EEG demuestra la presencia de salvas de ondas lentas y ondas agudas seudorrtmicas, sobre un trazado de base
desorganizado y de baja amplitud. La mutacin causante de la enfermedad se encuentra del gen CLF-3,
que se localiza en el cromosoma 16p12.

El mal pronstico de la epilepsia mioclnica grave
de la infancia (EMGI), con deterioro de las funciones
intelectuales de carcter progresivo y resistencia al
tratamiento, sugirieron que esta tiene una causa
sintomtica tal como, las malformaciones cerebrales o
los trastornos metablicos. Sin embargo, dichas causas nunca han podido demostrarse. La posibilidad de
un posible origen gentico fue planteada desde un inicio, dada la elevada frecuencia de epilepsia en los familiares de los nios con este trastorno.
Claes et al. identificaron mutaciones en el gen
SCN1A en 7 pacientes con EMGI no relacionados entre
s, e identificaron en cada uno de ellos una mutacin
que no haba en ninguno de los 184 controles. Cuatro
de los enfermos tenan mutaciones con cambio de lectura, uno con mutacin sin sentido, uno con mutacin
splice-donor, y uno con mutacin con cambio de
nucletido, todas ellas mutaciones de novo, y casi todas responsables de una terminacin prematura de la
traslacin, que origina una protena SCN1A truncada
en uno de los alelos SCN1A, cuya rpida degradacin
conduce a la prdida de la funcin de manera similar a
como ocurre en la haploinsuficiencia. Simultneamente, algunos de los fragmentos transcritos pueden constituir protenas anormales con una funcin txica
incrementada. Por su parte Sugawara et al. describieron 10 mutaciones distintas del gen SCN1A de la
subunidad del canal de Na+ dependiente de voltaje en
12 pacientes con EMGI, que conducen a la truncacin
de la protena.
Ohmori et al. han estudiado la posible relacin entre
genotipo y fenotipo, y han analizado el gen SCN1A de
la subunidad 1 del canal de Na+ dependiente de voltaje, el gen SCN1B de la subunidad 1, y el gen
GABRG2 de la subunidad 2 del receptor GABAA,
en el ADN de sangre perifrica de 29 enfermos con
EMGI, de los cuales 24 presentaban mutaciones de
diferentes tipos.
La confirmacin de la presencia de una mutacin

en el gen SCN1A constituy un gran paso de avance
en el diagnstico de certeza del sndrome, que hasta
entonces se realizaba por la evolucin clnica. La mutacin reportada consiste en truncamiento, donde se
produce un cambio en la secuencia de nucletidos que
genera un cordn anormal, que origina una protena
acortada en ms de la mitad de los casos; aunque otras
mutaciones han sido detectadas, y microdelecciones
han sido descritas en la actualidad. La mayora de las
mutaciones son de novo, aunque existen casos familiares en pacientes no afectados o con fenotipos moderados, lo que sugiere la influencia de otros factores
ambientales.
Epilepsia en los sndromes

disgenticos
Sern considerados dentro del complejo de disgenesia
cerebral 2 apartados. Algunos de los trastornos de la
migracin neuronal en el cual la clnica epilptica es
una manifestacin cardinal del proceso y en los que se
hayan identificado mutaciones genticas y el otro, el
complejo de la esclerosis tuberosa donde se combinan
la epilepsia y la gentica de forma manifiesta.
Trastornos de la migracin neuronal

La migracin neuronal es un proceso
anatomofisiolgico extremadamente complejo cuya alteracin ha adquirido un lugar muy importante entre
las causas de epilepsia. Despus de la introduccin de
la tomografa axial computarizada y la resonancia magntica, en el diagnstico de las epilepsias se ha producido un extraordinario avance en el conocimiento de
estos trastornos, lo que es complementado por la ciruga de la epilepsia que asegura la comprobacin
anatomopatolgica, al permitir el anlisis de piezas provenientes de la exresis de fragmentos obtenidos en
individuos con epilepsias refractarias, sometidos a tratamiento quirrgico. Es cierto que no todas las alteraciones encontradas tienen la misma significacin clnica,
por lo que nos limitaremos a comentar aquellas en que
se asocian las alteraciones genticas con epilepsia.
LISENCEFALIA
Es indiscutible que el concepto de lisencefalia hay
que interpretarlo en el contexto del trastorno denomi-
Gentica y epilepsia
nado agiria-paquigiria, definiendo a la lisencefalia o

agiria como la ausencia de las circunvoluciones cerebrales, en tanto el trmino paquigiria se refiere a la
disminucin del nmero de circunvoluciones cerebrales. Es necesario adems, dejar claro que la diferencia
entre en uno y otro trastorno es solo desde el punto
cuantitativo y que entre ambos espectros existen mltiples grados de intensidad, dado que es posible encontrar en un mismo enfermo la combinacin de las
2 variedades en distintas regiones del cerebro.
Se han descrito 2 mutaciones responsables de la
lisencefalia: una ligada al cromosoma X y la otra en el
cromosoma 17p13.3. Dentro de las distintas formas de
lisencefalia las 2 mejor definidas y ms frecuentes son
la lisencefalia tipo I y la tipo II.
En la lisencefalia tipo I, la corteza cerebral est constituida por 4 capas: 1- Capa molecular. 2. - Capa con
celularidad desorganizada y compuesta por neuronas
con una morfologa de las capas II, V y VI del cerebro
normal. 3.- Capa con muy escasa celularidad, resultado de una necrosis laminar que dificulta la migracin
neuronal. 4.- Capa interna de neuronas cuya migracin neuronal se ha dificultado precozmente. Se ha
aceptado la existencia de 2 formas de lisencefalia tipo
I: la secuencia lisencefalia aislada y el sndrome de
MillerDieker. En ambas, las manifestaciones clnicas
iniciales corresponden a una epilepsia, muchas veces
constituidas por espasmos infantiles, con registro
encefalogrfico de hipsarritmia o no. Ambas formas
tienen origen gentico y se localizan en una mutacin
en el cromosoma 17p13.3, que codifica una subunidad
del factor acetilhidrolaxa encargado de activar el desarrollo de la corteza cerebral y de inactivar una molcula neurorreguladora llamada factor de activacin
plaquetario. El mecanismo de esta molcula se refleja
en el desarrollo de la morfologa neuronal y de las conexiones sinpticas, porque tiene una manifiesta relacin con la excitabilidad neuronal. La diferencia gentica
entre una entidad y otra es que la lisecenfalia aislada
se considera como un sndrome que afecta un solo gen
mientras el sndrome de MillerDieker aparece como
la afectacin de genes continuos, de manera que, los
genes distales al gen nico de la lisencefalia aislada
seran los responsables de la dismorfia que presentan
estos nios en contraposicin al otro subtipo donde
apenas existe dismorfia facial o se manifiesta poco.
En la lisencefalia tipo II existe una mezcla de agiria,
paquigiria y micropoligiria, muy desorganizada y con
cmulos de neuronas orientadas en forma irregular que
estn separadas por bandas de glas y sin la estructura
125
de las capas corticales cerebrales. Este tipo de

lisencefalia se observa en 2 enfermedades: el sndrome de Walker-Warburg y la distrofia muscular congnita de Fukuyama. Ambos trastornos cursan con crisis
epilpticas en el 50 % de los individuos afectados. Las
investigaciones genticas realizadas han localizado el
locus de la distrofia muscular congnita de Fukuyama
en el cromosoma 9q31.33.
EPILEPSIA ORIGINADAS POR HETEROTOPAS

NEURONALES
Las heterotopas neuronales son agrupamientos de

neuronas normales en localizaciones inadecuadas, causados por la detencin o ausencia del proceso de migracin. La sintomatologa clnica de este trastorno de
la migracin neuronal es muy variable, desde ninguna,
que aparecen como un hallazgo casual de un examen
de neuroimagen realizado por otro motivo, hasta la existencia de sndromes neurolgicos en el que la epilepsia puede ser de gran significacin. Se han descrito 3
formas de este proceso: 1- Heterotopas subependimarias (periventriculares. 2- Heterotopas subcorticales
focales. 3- Heterotopas neuronales en bandas, tambin llamada difusa. Se han encontrado mutaciones
genticas en el primer y tercer tipo (cuadro 6.2).
Cuadro. 6.2. Clasificacin de las alteraciones de la migracin
neuronal
Generalizadas
Lisencefalia tipo I (agiria-paquigiria)
Formas genticas
Miller-Dieker
Ligadas al cromosoma X
Heterotopas en banda
Formas adquiridas
Lisencefalia tipo II
Sndrome de Walker-Warburg
Distrofia muscular congnita tipo Fukuyama
Muscle-eye-brain
Heterotopas neuronales
Focales
Lisencefalia parcial
Paquigiria
Heterotopas neuronales
Las heterotopas neuronales subependimarias representan un cmulo de neuronas en el cual el proceso de

migracin no se lleg a iniciar. Se localizan fundamentalmente en las regiones occipitales. Existe una forma
ligada al cromosoma X que aparece exclusivamente
126
Epilepsia
en las mujeres, cuya mutacin se ha localizado en la

regin Xp28. Se acepta la existencia de varios genes
candidatos, entre los que se encuentra el que codifica
la subunidad 3 del receptor GABA, por lo que se
justifica las alteraciones que se producen en la excitabilidad neuronal y en consecuencia las crisis epilpticas.
Las heterotopas neuronales en bandas es una forma muy extensa de morfologa lineal paralela a la corteza, bilateral, simtrica y separada de ella por una banda
de sustancia blanca, por lo que ha recibido tambin el
nombre de doble corteza. Est limitado al sexo femenino y se ha comprobado que los hijos varones de mujeres afectadas con esta alteracin nacen con
lisencefalia.
El trastorno gentico se ha localizado en la regin
Xq21-q24, que por anlisis de alta resolucin queda
circunscrita en Xq22.3.23, en el gen XLIS o DCX,
denominado doblecortin, el cual codifica una protena
estrechamente relacionada con el desarrollo de la corteza cerebral. En el varn la mutacin de este gen provoca un cuadro de retraso mental severo y sndromes
epilpticos refractarios al tratamiento, entre los que se
halla el sndrome de West y origina una lisencefalia y
caractersticas fenotpicas similar a la que presentan
los individuos afectados de la secuencia lisenceflica
aislada. En las mujeres la afectacin es ms ligera con
retardo mental y epilepsia menos intensa, que se traduce estructuralmente en una heterotopa neuronal en
banda.
Epilepsia en la esclerosis tuberosa

El complejo de la esclerosis tuberosa es una enfermedad con herencia autosmica dominante y heterogeneidad clnica, incluso en miembros de una misma
familia. En un elevado porcentaje de los casos asocia
retraso mental, epilepsia refractaria al tratamiento, en
particular espasmos infantiles o crisis parciales con
generalizacin secundaria. Desde el punto de vista
conceptual es una enfermedad que afecta la piel y al
SNC o ambos y a ello se une la posibilidad de desarrollar hamartomas en diferentes rganos, entre ellos,
el cerebro. Se afirma que todo rgano, con exclusin
del sistema nervioso perifrico, el msculo y la glndula pineal puede ser afectados.
Despus de las lesiones de la piel, las crisis epilpticas constituyen los sntomas ms frecuentes y ocurren
entre 80 y 90 % de los individuos afectados por la enfermedad. Las crisis generalizadas son las ms frecuentes, seguidas por las crisis focales. Dentro de las
crisis generalizadas, las convulsiones tonicoclnicas son

las que ms se observan, seguidas por los espasmos
infantiles y las crisis mioclnicas. Otras crisis como las
ausencias, las crisis tnicas y las atnicas suelen presentarse. El retraso mental es frecuente y puede ser
desde ligero hasta severo. El electroencefalograma es
anormal en un porcentaje elevado de casos, los trazados encontrados pueden ser focales, punta-ondas, focal
o un trazado de hipsarritmia.
Se han identificado 2 genes responsables, localizados en el cromosoma 9q34 y en el 16p13.3, sin que
hasta el presente se puedan determinar rasgos
fenotpicos que permitan contar con datos clnicos que
posibiliten la diferenciacin entre los afectados por uno
u otro gen. No se conocen individuos afectados en los
que haya un genotipo con los 2 genes involucrados.
El gen detectado en el cromosoma 9q34 se ha denominado TSC-1 y es el responsable de la gnesis de
una protena llamada hamartina, a la que se le atribuye
una funcin como gen de supresin tumoral. El gen
localizado en el cromosoma 16p13.3 se ha denominado TSC-2 y es el encargado de producir una protena
llamada tuberina, que tiene regiones similares a la protena GAP, activadora de la guanosina trifosfatasa
(GTPasa), una molcula con un importante papel en la
supresin tumoral. La alteracin de ambos genes provoca un trastorno del desarrollo neuronal, que a su vez
desempea un papel fundamental en la expresividad
epilptica. La tuberina se ha encontrado en pequeos
vasos de muchos rganos, entre ellos el cerebro,
neuronas corticales y clulas de Purkinje del cerebelo.
La mutacin del gen TSC-2 desempea un papel importante en el desarrollo de tumores vasculares,
tuberomas subcorticales y atrofia focal de la corteza
cerebelosa, todos ellos son hallazgos frecuentes en individuos que padecen de esclerosis tuberosa.
Epilepsias en las anomalas

cromosmicas
Las anomalas cromosmicas se caracterizan en
general por dar origen a sndromes dismrficos que es
lo que en realidad le brinda sello genuino al fenotipo
clnico. Estas alteraciones dismrficas son las que orientan hacia el diagnstico de los individuos afectados.
Sin embargo, un grupo no despreciable de estas enfermedades se acompaan con distinta frecuencia de
crisis epilpticas. Por un problema de tipo didctico
solo referimos los 3 sndromes siguientes: 1.- Sndro-
Gentica y epilepsia
me de Angelman. 2.- Sndrome de Down. 3.- Sndrome del cromosoma X frgil.
Sndrome de Angelman
Harry Angelman, en 1965, inform por primera vez
un grupo de 3 enfermos con caractersticas fenotpicas
y conductuales peculiares. El sndrome de Angelman
(SA) es un trastorno neurolgico caracterizado por
retraso mental severo, ataxia, dismorfia craneofacial
(braquicefalia, microcefalia, prognatismo, protusin
lingual) y fenotipo conductual caracterstico dado por
brotes de risa inmotivada, apariencia de felicidad y
personalidad fcilmente excitable. Se calcula que este
sndrome tiene una incidencia de uno por cada 20 000
individuos.
Todos los hallazgos, hasta el presente, indican que
el proceso est causado, en un nmero elevado de casos, por la ausencia de la contribucin gnica materna
de la regin 15q11-13. La causa gentica, en aproximadamente 70 % de los enfermos, es una deleccin
de novo de origen materno de la regin 15q11-13. Entre 3 y 5 % de los pacientes presentan una disoma
uniparenteral del cromosoma 15, y en el 8 % de los
enfermos la causa es una mutacin en el centro de
impronta. Teniendo en cuenta la biologa molecular, los
pacientes pueden clasificarse en 5 tipos: microdeleccin
intersticial del cromosoma 15q11-q13 de origen materno en el 70 % de los casos, disoma uniparenteral paterna, defecto de impronta, mutacin en el gen de la
protena ligasa de ubiquitina E3 (UBE3 A), mecanismo
no identificado con herencia biparenteral y patrn de
metilacin, (15 % al 20 % de los enfermos).
La epilepsia se inicia antes de los 3 aos y afecta
hasta al 90 % de los casos. Los tipos de crisis ms
frecuentes son las ausencias atpicas, las mioclonias,
los episodios de cadas y las convulsiones tonicoclnicas.
Algunos enfermos pueden presentar un sndrome de
West, con espasmo en flexin y un trazado
hipsarrtmico. Los trastornos del sueo se encuentran
en ms del 85 % de los individuos afectados. Estos
trastornos del sueo se observan con mayor frecuencia en los enfermos con hiperactividad. El electroencefalograma muestra hallazgos muy caractersticos:
actividad delta de gran amplitud con descargas intermitentes de ondas lentas.
El tratamiento farmacolgico con clonazepam,
lamotrigina o cido valproico en monoterapia o la combinacin de valproato y clonazepam o valproato y
lamotrigina son las que mayor eficacia han demostra-
127
do. La carbamazepina y la vigabatrina pueden empeorar las crisis, lo que se encuentra relacionado con la
baja concentracin de receptores GABA o por la anormalidad de estos, presentes en los pacientes por un
defecto en la codificacin de la subunidad A del receptor.
Sndrome de Down
Las crisis epilpticas en los pacientes con sndrome
de Down aparecen en el 5 al 10 % de los enfermos y
se justifican tanto por la existencia de anomalas, como
por trastornos generales, como mayor susceptibilidad
a las infecciones, cardiopatas, etc. Se describen 2 picos de mayor incidencia: en el primer ao de la vida, lo
ms frecuentemente en forma de espasmos infantiles
y en los que desempea un papel muy importante los
trastornos perinatales sobreaadidos, y en la cuarta y
quinta dcada de la vida, debido a los cambios
neuropatolgicos similares a los que aparecen en la
enfermedad de Alzheimer. En esta segunda etapa de
la vida las crisis epilpticas en los enfermos con este
sndrome llegan a afectar hasta al 70 %, en tanto en la
enfermedad de Alzheimer las crisis solo afectan al 10 %
de los pacientes. Se ha planteado que debe existir un
factor inherente al sndrome de Down y que puede
reflejarse en numerosos cambios estructurales del cerebro, como una disgenesia cortical con descenso de las
interneuronas gabargicas, espinas dendrticas de morfologa anormal o alteraciones intrnsecas de la membrana neuronal. Se han realizado investigaciones en el
sistema nervioso central de fetos con sndrome de
Down donde se ha podido comprobar la existencia de
trastornos de los canales de sodio.
Sndrome del cromosoma X frgil

Es una enfermedad ligada al cromosoma X con un
patrn de herencia muy particular y en el que adquiere
toda su significacin el concepto de anticipacin
gentica. Se trata de una anomala citolgica descrita
por Lubs a finales de la dcada de los aos 60, caracterizada por aparecer en un grupo de varones con retraso mental, dismorfias y macroorquidismo donde la
alteracin gentica consite en una constriccin de la
parte terminal de los brazos largos del cromosoma X,
conocida desde entonces con el nombre de punto frgil. Ms tarde se logr localizar la regin en Xq27.3,
por lo que se pasa a denominar FRAXA. Se han descrito otros puntos frgiles pero estos no tienen significacin fenotpica.
128
Epilepsia
El proceso molecular responsable del trastorno es

una expansin de una regin repetitiva o triplete de la
secuencia citosina, guanina, guanina (CGG), localizado en el gen FMR1. Dependiendo del nmero de copias en los individuos se pueden presentar 3 formas:
1.- Normal (2 a 50 copias del triplete), que se transmite de padre a los hijos sin modificarse. 2.- Premutacin,
en la cual el gen muestra una expansin del triplete(
50 a 200 copias), sin que estas personas presenten sntomas, pero existe la posibilidad de expansin en las
generaciones sucesivas por lo que en los descendientes surgirn individuos afectados por el sndrome. 3.Mutacin completa (ms de 200 copias), en la que las
personas afectadas presentan la enfermedad.
En los enfermos, la zona del triplete sufre una
metilacin y por ello falta el producto gnico que es
una protena ligada al ARN, llamada FRMP, responsable de las manifestaciones clnicas. Los padres con
una premutacin la transmiten a las hijas las que no
desarrollan la expansin del triplete, pero s la descendencias de estas. Sin embargo, en las mujeres portadoras se ha comprobado la existencia de un dficit
mental ligero.
El 25 % de los individuos enfermos padecen de crisis epilpticas, aunque no est comprobada la relacin
entre el nmero de copias del triplete y la frecuencia y
gravedad de las crisis. El electroencefalograma muestra puntas irritativas en la regin centrotemporal, tal
como aparecen en epilepsia benigna de la infancia con
puntas centrotemporales.
Epilepsia en las enfermedades

metablicas
En los ltimos aos ha existido una explosin de los
conocimientos en las enfermedades metablicas, sobre todo aquellas que se presentan en el perodo de la
infancia. Los errores congnitos del metabolismo
(ECM) son tpicamente de carcter autosmico
recesivo y se caracterizan por originar alteraciones
cerebrales difusas y multisistmicas. En ocasiones las
crisis convulsivas son el sntoma predominante en estas enfermedades, lo que puede ser consecuencia de
diversos mecanismos, tales como: alteraciones de los
neurotransmisores, enfermedades mitocondriales, enfermedades peroxisomales, etc (cuadro 6.3).
Como se observa en el cuadro anterior existe un
numeroso grupo de trastornos congnitos del metabolismo que cursan con convulsiones que no es posible
describir en una obra como la presente.
Cuadro 6.3. Enfermedades metablicas que cursan con crisis epilpticas

Defectos del metabolismo de los neurotransmisores
Defectos en la sntesis de las biopterinas
L-aromtico decarboxilasa
Tirosinasa hidroxilasa
Decarboxilasa glutmico
GABA transaminasa
Succnico semialdehdo deshidrogenasa
Hiperglicinemia no cetsica
Enfermedades mitocondriales
Defecto de la cadena respiratoria y el ADN mitocondrial
Complejo PDH
Piruvato carboxilasa
Dficit mltiple de carboxilasas
Protena trifuncional
Fumarasa
Purinas y pirimidinas
Dficit de molibdeno
Adenilosuccinasa
Dihidropirimidina deshidrogenasa
Enfermedades peroxisomales
ECM de la biognesis del peroxisoma
Defectos de la betaoxidacin peroxisomal
Metabolismo aminocido y acidurias orgnicas
Defectos del ciclo de la urea
Defectos del metabolismo de aminocidos ramificados
Continuacin Cuadro 6.3
Aciduria glutrica tipo I
Aciduria 3-metilglutacnica
3-OH-3-metil glutaril CoA liasa
Dficit de serina
Delta pirrolina 5 carboxilasa sintetasa
Tirosinemia tipo III
Crisis en relacin con hipoglicemia
Defecto de la beta oxidacin y ciclo de la carnitina
Defecto de la cadena respiratoria y/o ADN mitocondrial
Defecto de la neoglucognesis
Glucogenosis
Galactosemia
Fructosemia
Sndrome de hiperamoniemia hipoglucemia
Dficit de protena transportadora de glucosa
Otras
Convulsiones neonatales folnico sensibles
Dficit de sulfito oxidasa
Enfermedad de Menkes
Enfermedad de Krabbe
Guanidoacetato metiltransferasa
Los ECM son causados por mutaciones del ADN

que producen protenas anmalas, en las que la estructura y, por tanto la funcin, est alterada. La mayora
de los ECM se manifiestan por un dficit energtico o
por una intoxicacin, lo que conduce a un rpido deterioro del enfermo. El sistema nervioso central es muy
sensible y vulnerable a estas situaciones de desequili-
Gentica y epilepsia
brio metablico, de cmulo de metabolitos, ausencia

de sustrato o descompensacin bioqumica, manifiesta
signos de disfuncin neurolgica, de los cuales el ms
caracterstico es las convulsiones y ms tarde la afectacin del sensorio y el deterioro neurolgico.
Son varios los mecanismos fisiopatolgicos que contribuyen al desarrollo de las crisis epilpticas. Resulta
fcil comprender cmo el desequilibrio origina alteraciones de la bomba de sodio / potasio, producir una
falla energtica, alterar el equilibrio de los neurotransmisores, acumular sustancias txicas o alterar la integridad de la membrana neuronal. Casi todos los ECM
pueden originar exclusivamente crisis convulsivas. Es
conocido como algunos de los ECM pueden inicialmente originar crisis convulsivas, en tanto otros pueden provocar crisis muy tarde o no hacerlo. El
diagnstico de la mayora de las enfermedades
metablicas puede presentar grandes dificultades para
el clnico, en especial, cuando la primera manifestacin clnica se trata de una crisis convulsiva aislada.
Por su importancia e inters solo describimos algunas de estas enfermedades de forma muy breve.
Encefalopata mitocondrial, acidosis lctica

y episodios apopljicos
Se trata de un trastorno del ADN mitocondrial, por
lo que se transmite por herencia materna. Est caracterizado por episodios de hemianopsia, hemiparesia, o
ceguera cortical con traduccin en los exmenes de
neuroimagen, acidosis lctica, fibras rojo rasgadas o
ambas. Adems, al menos 2 de los siguientes sntomas: demencia, cefaleas recurrentes, baja talla, vmitos episdicos y convulsiones.
La mutacin se localiza en el ARN mitocondrial de
transferencia, que origina la transicin de adenina a
guanina, el ms comn es el nt3243. La proporcin de
la mutacin es ms elevada en los enfermos que presentan apopleja y convulsiones. En el 10 % de los enfermos se ha encontrado mutacin en el nt3271 del
mismo gen codificante del ARNt, donde se detecta una
transicin adeninacitosina.
Hiperglicinemia no cetsica
Es un trastorno del metabolismo de la glicina que
provoca un excesivo cmulo de esta en el lquido
cefalorraqudeo. La forma clsica aparece en el perodo neonatal como una encefalopata mioclnica con
rechazo a los alimentos, vmitos, hipotona, debilidad
129
muscular, hipo, apnea y letargia extrema, todo ello asociado a convulsiones intratables y un patrn
electroencefalogrfico de paroxismo-supresin. Las
convulsiones se presentan en forma de espasmos infantiles o crisis tnicas. Los pacientes suelen fallecer
en los primeros das de la vida y los que sobreviven
presentan un intenso grado de deterioro neurolgico.
El mecanismo del proceso radica en un dficit de la
enzima glicina decarboxilasa, que es parte del complejo multienzimtico mitocondrial responsable de
catabolizar la glicizeptores NMDA, por lo que un exceso de glicina induce la sobreexcitacin de dichos
receptores y por consecuencia da origen a las manifestaciones epilpticas. El defecto de neurotransmisin
inhibidora explica los episodios de apnea y el hipo en
los pacientes con hiperglicinemia cetsica.
La mayor parte de los enfermos carecen de protena P. Se ha cartografiado este trastorno el gen en el
cromosoma 9p23-24. Existen formas de presentacin
tarda. Una de estas a partir del segundo y tercer trimestre de la vida presenta crisis convulsivas y retraso
mental ms ligero. Otro tipo aparece en pocas ms
tardas de la niez, con dipleja espstica y atrofia ptica, pero carece de afectacin cognitiva. Estas formas
de presentacin tardas son causadas por anomalas
de la protena H y T respectivamente.
La enfermedad se diagnostica por el aumento de
glicina en plasma y fundamentalmente en el LCR, de
forma que la relacin de las concentraciones de glicina
en el LCR y en plasma -valor de referencia de 0,02puede estar incrementado ms de 10 veces en los pacientes afectados. El anlisis de los cidos orgnicos
en orina es necesario para el diagnstico diferencial
con las hiperglicinemias cetsicas, en el que aumento
de glicina plasmtica se produce por la inhibicin del
sistema de degradacin heptico de la glicina a causa
del cmulo de cidos orgnicos.
El tratamiento consiste en la disminucin plasmtica
de glicina mediante restriccin proteica, reduccin especfica de la ingestin de glicina y serina, benzoato
para favorecer la eliminacin renal y exsanguinotransfusin, dextrometorfano, etc. Se ha empleado, tambin,
estricnina, diazepam, suplemento de metionina o colina, pero los resultados son insatisfactorios.
Dependencia de piridoxina
Es una enfermedad poco frecuente que origina convulsiones intratables en la infancia. Las crisis comienzan durante las primeras horas o das de la vida y en
130
Epilepsia
ocasiones en la etapa fetal, lo que puede ser reconocido por la madre. El electroencefalograma muestra alteraciones multifocales. La administracin de piridoxina
intravenosa provoca la remisin de las crisis rpidamente, pero el control de ellas requiere de administracin de piridoxina durante toda la vida.
El defecto enzimtico radica en la descarboxilasa
del cido glutmico, que es responsable de catalizar la
conversin del cido glutmico a cido gamma aminobutrico (GABA), para lo cual necesita como cofactor
la forma aldehdo de la B6, la piridoxal-5-fosfato (PLP).
Ante esta falla se produce un descenso de la concentracin de GABA, el neurotransmisor inhibidor por
excelencia, lo que hace que se faciliten las convulsiones. El gen de la descarboxilasa del cido glutmico se
ha localizado en el cromosoma 2q31.
Deficiencia de biotinidasa
Es una enfermedad poco frecuente que comienza
en la infancia temprana con convulsiones, hipoacusia
neurosensorial, diarreas, exantema, alopecia y ataxia.
Se ha calculado que tiene una incidencia de 1 por
110 000 personas para la forma clsica, y 1 por 130 000
para la deficiencia parcial. Las crisis epilpticas son
del tipo de los espasmos infantiles o mioclnicas, aunque tambin pueden observarse tonicoclnicas generalizadas. Son refractarias al tratamiento y solo
responden a la administracin de biotina, por lo que
ante todo nio con epilepsia refractaria al tratamiento
est justificado realizar una prueba de deteccin de
biotinidasa. El electroencefalograma muestra un patrn de paroxismo-supresin o paroxstico multifocal.
La deficiencia de biotinidasa es consecuencia de una
mutacin cromosmica localizada en 3p25. El 50 % de
los enfermos sintomticos tienen una deleccin de 7
pares de bases. En un tercio, la insercin de un par de
bases en uno de los alelos del gen de la biotinidasa, da
origen a la produccin de un pptido anormal. Se ha
cartografiado un gen de GABA en el cromosoma
3p25-24.
Es todo un reto incluir en un texto de epilepsia un
captulo dedicado a los trastornos genticos que cursan con crisis epilpticas. Nunca podr abarcarse en
tan breve espacio toda la informacin actualizada sobre el tema y muchas sern las deudas con la que nos
quedaremos. Tambin no se puede dejar pasar la opor-
tunidad para sealar que estamos en los comienzos de

la era de la gentica aplicada al conocimiento mdico
y que el siglo XXI se convertir en decisivo para lograr
mayores avances en el diagnstico de las epilepsias
genticas que ya en este momento no son pocas, pero
que de seguro irn creciendo exponencialmente en la
medida en que las investigaciones se realicen. Pero no
tan slo para el diagnstico de las epilepsias hereditarias servirn los futuros logros en el campo de la
neurogentica. El descubrimiento de los mecanismos,
en un futuro no lejano, por los cuales lo genes desencadenan el fenmeno epileptognico, traer consigo la
produccin de nuevos frmacos cada vez ms tiles
para el tratamiento de las epilepsias, como tambin
seguro se avanzar en la prevencin de la epilepsia de
origen gentico. El horizonte de las ciencias en el conocimiento de las epilepsias es esperanzador y debemos ser optimistas por el desarrollo de nuevos
conocimientos.
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Canalopatas epilpticas
133
Captulo 7
CANALOPATAS EPILPTICAS
Introduccin
Los estudios actuales de la epilepsia se hacen desde un enfoque multidisciplinario que incluyen la investigacin de la corticognesis, la gentica, la bioqumica,
la neuroplasticidad, la inmunohistoqumica, la farmacologa, los factores ambientales, los neuromoduladores
hormonales y otros ms. Uno de los avances ms importantes en el conocimiento actual de la epileptognesis
y de nuevos frmacos antiepilpticos se ha basado en
el entendimiento del papel que desempean los canales inicos, el funcionamiento de estos, y la comprensin de cmo sus alteraciones originan crisis epilpticas.
El funcionamiento normal de los tejidos excitables
depende de la interaccin de diversos factores, entre
los cuales resulta imprescindible el intercambio inico
que se origina a travs de la membrana celular. Este
complejo mecanismo exige de la participacin de poros y canales que permitan el paso de distintos iones
con el fin de lograr una funcin adecuada de la clula.
En los ltimos aos se ha desarrollado de manera importante el conocimiento de la composicin, funcin y
alteraciones de los canales inicos al nivel del msculo, corazn y cerebro, por lo que cualquier cambio de
las estructuras de las protenas que lo componen o en
su funcin, es importante para aclarar los trastornos
que pueden originarse en estos tejidos. El trmino
canalopata fue utilizado por primera vez en el ser humano por Hoffman, en 1995, al estudiar enfermedades
musculares como la paramiotona congnita y las
miotonas. Las canalopatas incluyen un nmero variado de entidades clnicas como el sndrome del QT lar-
go, la migraa hemipljica familiar, las miopatas hereditarias, las ataxias episdicas y otras.
Los canales inicos representan una clase heterognea de complejos proteicos responsables de la generacin y mediacin de seales de y entre las
membranas excitables. Se denominan en funcin de la
permeabilidad y selectividad para iones y responden a
cambios en el potencial de membranas, a ligandos
extracelulares y a segundos mensajeros. Son ejemplos de canales inicos dependientes de voltaje, los de
calcio, sodio y potasio. Ejemplos de canales inicos
relacionados con ligandos extracelulares, el canal del
sodio ligado al receptor nicotnico, el canal de calcio
ligado al receptor glutamrgico de N-metil-D-aspartato
(NMDA) y el canal del cloro relacionado con el receptor del cido gamma aminobutrico A (GABAA).
Ejemplos de canales inicos ligados a un segundo
mensajero son, el canal del calcio ligado al receptor
inositol-trifosfato y el canal de potasio del receptor
GABAB ligado a protena G.
Los canales inicos tienen 3 funciones diferentes:
reconocen y seleccionan iones especficos, conducen
iones y se abren o cierran en respuesta a seales qumicas, mecnicas o elctricas, de tal manera que ellos
actan en la transmisin y excitacin de energa a
travs de las membranas celulares de distintos tejidos.
Las alteraciones de estos canales no estn limitadas al
sistema nervioso, sino que producen diferentes enfermedades como, miopatas, fibrosis qustica, arritmias
cardacas, trastornos inmunolgicos, etc. Los canales
inicos poseen dos estados funcionales: uno en reposo,
donde se encuentran cerrados y otro cuando estn
activos, en que se encuentran abiertos (cuadro 7.1).
134
Epilepsia
Cuadro 7.1. Canalopatas neurolgicas humanas
Cuadro 7.2. Tipos de canales inicos
Canalopatas del canal de calcio
1. Canales inicos dependientes de voltaje que responden a cambios en el potencial de membrana.

- Canal de calcio dependiente de voltaje.
- Canal de sodio dependiente de voltaje.
- Canal de potasio dependiente de voltaje.
2. Canales inicos relacionados con ligandos extracelulares.
- Canal de sodio relacionado con el receptor nicotnico neuronal.
- Canal de cloro del receptor GABAA relacionado con recepto
res gabrgicos.
- Canal de sodio del receptor AMPA relacionado con receptores
glutamrgicos.
- Canal de sodio del receptor KA relacionado con receptores
glutamrgicos.
- Canal de calcio del receptor NMDA relacionado con recepto
res glutamrgicos.
3. Canales inicos ligados a segundo mensajeros.
- Canal de calcio ligado al inositol trifosfato.
- Canal de potasio del receptor GABAB ligado a protena G.
Hipertermia maligna
Migraa hemipljica familiar
Ataxia progresiva SCA 6
Enfermedad central core
Sndrome de Eaton-Lambert
Parlisis hipokalimica
Ataxia episdica tipo 2
Canalopatas del canal de sodio
Epilepsias generalizadas con crisis febriles plus
Epilepsia nocturna familiar del lbulo frontal
Hipertermia maligna
Parlisis peridica hiperkalimica
Miotona con respuesta a la acetazolamida
Parmiotona congnita
Miotona permanente
Miotona fluctuante
Parlisis peridica hipokalimica
Anticuerpos antigaglisido GM1
Canalopatas del canal de potasio
Coreoatetosis paroxstica
Convulsiones neonatales benignas
Sndrome de ataxia episdica-mioquimia
Neuromiotona
Canalopatas del canal de cloro
Sndrome de Angelman
Sndrome de Prader Willi
Miotona congnita recesiva tipo Becker
Miotona congnita dominante (enfermedad de Thomsen)
Los canales inicos juegan un papel importante en

la fisiopatologa de la epilepsia, as como en el mecanismo de accin de los frmacos antiepilpticos. Desempean un papel crucial en la sincronizacin y
propagacin de las descargas epilpticas y son sustratos
o causa, tanto de epilepsias idiopticas como adquiridas. En los ltimos aos se ha diseado un nmero
importante de frmacos antiepilpticos cuyo mecanismo de accin se produce al nivel de los canales inicos,
que abren interesantes perspectivas futuras en el control y manejo de la epilepsia.
Canales inicos y su funcionamiento

Se ha descrito un significativo grupo de canales
inicos. En aras de facilitar la compresin que producen las alteraciones de estos y su papel en la epilepsia
se har un breve anlisis de los principales canales
inicos y la manera que estos funcionan (cuadro 7.2).
Canal de calcio dependiente de voltaje

La activacin de los canales de calcio dependiente
de voltaje produce un aumento del calcio intracelular y
una disminucin del calcio extracelular. Se asocia con
la despolarizacin sostenida de la neurona, la potenciacin prolongada, la liberacin de neurotransmisores, la
excitotoxicidad que se desarrolla en la epileptognesis
y con el fenmeno del kindling. La entrada de calcio al
interior de la clula nerviosa facilita la liberacin de
neurotransmisores. Al nivel postsinptico origina
despolarizacin mantenida, tal como ocurre en los cambios paroxsticos de despolarizacin (CPD) de las clulas que actan como marcapasos.
Existen 5 tipos diferentes de canales de calcio: L,
N, T, P, y Q, que se diferencian por la duracin de la
corriente, conductancia y velocidad de la inactivacin.
Los canales N estn relacionados con la liberacin de
algunos pptidos y de monoaminas. Son inhibidos por
las dihidropiridinas como el nimodipino. Los canales P
participan en la liberacin de GABA, glutmico y
monoaminas. Son inhibidos por las agatoxinas. Los
canales T postsinpticos de los ncleos intralaminares
del tlamo estn relacionados con la actividad
marcapasos que originan los ritmos de 3 ciclos por segundos que caracterizan las ausencias. Estos ritmos
son bloqueados por el cido valproico y la etosuximida.
Los canales de calcio dependiente de voltaje estn
regulados por los receptores GABAB presinpticos y
por cambios de voltaje. Forman parte de una gran
superfamilia a la que pertenecen los canales de potasio
y sodio voltajedependientes. Los canales de calcio es-
tn constituidos por las subunidades 1, 2, , y .
La subunidad 1 posee 4 dominios que al cerrarse sobre s mismo forman el canal. Cada uno de los dominios posee 6 segmentos transmembrana y el cuarto
dominio es el que tiene el sensor de voltaje. El canal
del calcio posee 6 isoformas: A, B, C, D, E y S. De
estas, la A, B, y E se expresan en las neuronas. La
funcin del canal depende de las subunidades 1, y
. Las subunidades 2 y son reguladoras (Fig. 7.1).
135
En el gen CACNA1A en el locus 19p13 humano se

localiza la isoforma A de la subunidad 1, en tanto en
el ratn esta se localiza en el cromosoma 8. Mutaciones en este gen que afectan a la subunidad 1A de los
canales de calcio P/Q han sido relacionadas con ausencias y convulsiones en el ratn tottering y en el ratn learner con ausencias.
La subunidad se ha localizado en el gen
CANCNB1 del cromosoma 2 del ratn. Esta subunidad
Fig. 7.1. Canal de calcio dependiente de voltaje. En la parte superior pueden verse las subunidades que lo forman: la
subunidad 1 forma el poro, las subunidades y desempean un papel importante en la funcin del canal y las
subunidades 2 y son reguladoras. En la parte inferior se indcale lugar donde se observan las mutaciones en los ratones
tottering (tg), learner (tg1a) y lethargic (lh) que se consideran modelos de ausencias.
136
Epilepsia
es la encargada de modular estrechamente la actividad de la subunidad A en los canales P/Q. En el

ratn lethargic hay una mutacin en este gen que trunca la subunidad y reduce entre 10 y 20 veces la
entrada de calcio. Esta mutacin origina en este ratn
punta-ondas de 6 Hz en el electroencefalograma y
conductas de paradas, por lo que se considera a este el
prototipo de ausencias con respuesta a la etosuximida.
La subunidad se encuentra en el gen CACNG2
del cromosoma 15 del ratn. Una mutacin de esta
subunidad se observa en el ratn stargazer, lo que
origina un incremento de 3 veces la entrada de calcio
al interior de la neurona con el consecuente aumento
de la excitabilidad de la corteza cerebral y ramificaciones de las fibras musgosas. En estos ratones se observa la presencia de punta-ondas en el electroencefalograma, por lo que se considera que constituye
un modelo de ausencias.
Canal de calcio del receptor glutamrgico

NMDA
El receptor NMDA est formado por 5 subunidades. Cada subunidad posee 4 segmentos, de los
cuales, 3 son transmembrana y el segundo es intramembrana. Los segundos segmentos de las 5 subunidades
constituyen el poro del canal. Este receptor es un complejo relacionado con el canal sodio/calcio que tiene un
sitio para la glicina, un sitio fenciclidina y un sitio
poliamina.
En condiciones de transmisin sinptica normal, el
canal del calcio no se activa, ya que se encuentra bloqueado por los iones magnesio. El glutmico activa el
canal de calcio del receptor NMDA cuando la neurona se encuentra despolarizada. En los receptores cerebrales de las ratas con kindling se ha comprobado
que existe una liberacin aumentada de asprtico y
glutmico que no se observa en las ratas controles. Se
ha observado adems un aumento de la sensibilidad de
los receptores NMDA en las clulas piramidales de
CA3 y en las clulas granulosas del giro dentado. Se
postula que ciertos cambios en los receptores NMDA
los hacen menos sensibles al magnesio. La entrada de
calcio a travs de los receptores NMDA participa en
los procesos de excitotoxicidad, la potenciacin prolongada y en la despolarizacin sostenida. Es conocido que un aumento del tono glutamrgico es convulsionante y su disminucin tiene efecto anticonvulsionante. La disminucin del tono glutamrgico se puede
lograr bloqueando de manera competitiva la accin del
glutmico sobre el receptor, antagonizando de forma

no competitiva la apertura del canal o antagonizando
competitivamente el sitio de la glicina. A pesar de estas posibilidades, el empleo de anticonvulsionantes que
actan a travs de estos mecanismos ha fracasado.
Se ha atribuido a los receptores NMDA las descargas interictales que se observan en los cambios
paroxsticos de despolarizacin, tanto en la despolarizacin sostenida como en el tren de descargas rpidas.
La estimulacin del tracto perforante provoca una
despolarizacin inducida por los receptores NMDA en
ratas con kindling. En la corteza son muy importantes
en la sincronizacin, propagacin de la descarga y en
la epileptognesis (Fig. 7.2).
El gen GRIN1 correspondiente a la subunidad del
receptor NMDA que fija el glutmico, se ha localizado
en el locus 8q24.3, cercano al gen de la epilepsia generalizada idioptica y al gen KCNQ3 de un canal de
potasio dependiente de voltaje; sin embargo, no se ha
podido establecer hasta la fecha su funcin en los casos de epilepsia de origen gentico en el ser humano.
Canal de calcio del inositoltrifosfato

El canal de calcio del inositol-trifosfato aumenta el
nivel del calcio citoplasmtico por la liberacin de los
depsitos de calcio intracelular. El gen del receptor
ITPR1 se localiza en el locus 3p26.p25 del cromosoma
6 del ratn, cuya expresin ocurre fundamentalmente
en la corteza cerebral, el putamen-caudado, CA1 del
hipocampo y cerebelo.
En las convulsiones tonicoclnicas generalizadas
espontneas que padece el ratn opisthotonus, existe
una mutacin en el gen ITPR1 que altera a la protena
del canal del calcio asociado a inositol- trifosfato. La
mayor parte de los ratones clonados que no poseen
este gen mueren intratero y los que nacen padecen
de convulsiones tonicoclnicas generalizadas y ataxia.
Canal de potasio dependiente de voltaje

Este canal participa en la repolarizacin e hiperpolarizacin de la membrana celular. La alteracin del canal produce un estado de hiperexcitabilidad facilitadora
de las crisis. Existen 4 familias y se han descrito ms
de 20 tipos de este canal. La superfamilia S4 que
incluye los canales dependientes de voltaje y los activados por calcio tienen una subunidad que posee
6 dominios transmembrana. El segmento S4 es el sensor
de voltaje. La apertura de los canales de potasio pro-
137
Fig. 7.2. Canales inicos glutamrgicos. En la parte izquierda puede verse el canal de sodio del receptor AMPA y el canal de
sodio-calcio del receptor NMD, as como los efectos postsinpticos y presinpticos de la entrada de calcio y de la
estimulacin del receptor glutamrgico metabotropo. En la parte derecha puede observarse el receptor NMDA con sus
sitios mediadores.
duce hiperpolarizacin y revierte la despolarizacin

neuronal. Dos canales de potasio participan en la
hiperpolarizacin que sigue a los PDS: uno rpido relacionado con pequeos canales y uno lento modulado
por protenas G ligado a receptores de neurotransmisores. Alteraciones de las corrientes de potasio han
sido encontradas en la epilepsia temporal. Estas afectaciones son diferentes segn haya o no esclerosis del
asta de Ammn.
En un inicio los canales de potasio no fueron considerados importantes, a pesar de que los bloqueantes
de estos eran convulsionantes en tanto los activadores
como la cromacalima, el diazxido, el minoxidol y
pinacidil no mostraban actividad anticonvulsionante.
Actualmente se conoce que algunos antiepilpticos
como la losigamona y la carbamazepina actan en parte
a travs de este mecanismo.
Cada subunidad del canal de potasio posee un solo

dominio con 6 segmentos transmembrana, de los cuales el cuarto segmento es el sensor de voltaje. Esta
subunidad equivale a 1 de los 4 dominios que posee la
subunidad 1 de los canales de calcio y sodio. El poro
del canal est formado por la unin de 4 subunidades.
La subunidad del canal de potasio de tipo shaker se
localiza en los genes KCNQ1 del locus 11p25.5,
KCNQ2 del locus 20q13.3 y KCNQ3 del locus 8q24;
los cuales se expresan en el cerebro. La mutacin en
el gen KCNQ1 origina un canal inoperante, que produce el sndrome de QT prolongado, caracterizado por
arritmias cardacas ventriculares, sncope y muerte
sbita, lo que se asocia en algunos individuos a
epilepsia.
Las mutaciones en el gen KCNQ2 origina la epilepsia benigna neonatal tipo 1(EBN1). En esta mutacin
138
Epilepsia
el canal mutante no se activa con la despolarizacin, lo

que produce que se reduzca la hiperpolarizacin y aparezcan convulsiones. Las mutaciones de KCNQ3 dan
origen a la epilepsia benigna neonatal tipo 2 (EBN2),
se sugiere que una mutacin de este gen es el sustrato
de las epilepsias tonicoclnicas generalizadas y de las
ausencias (Fig. 7.3).
Tabla 7.1. Canalopatas en los canales de potasio dependientes de

voltaje
Gen
Locus
Expresin
Enfermedad
KCNA1
KCNQ1
12p13
11p15.5
Ataxia episdica tipo I

Sndrome QT largo
tipo I
KCNQ2
KCNQ3
KCNQ4
20q13.3
8q24
1p34
Cerebro
Corazn,
pncreas
pulmn, odo
Cerebro
Cerebro
Odo
CNBF tipo I
CNBF tipo II
Sordera progresiva
Canal de potasio del receptor gabrgico

GABAB
Fig. 7.3. Canal de potasio dependiente de voltaje. En la

parte superior se ve una de las subunidades que componen
el canal con un solo dominio formado por 6 segementos
transmembranales. El cuarto segmento acta como sensor
de voltaje. En la parte inferior puede apreciarse cmo la
unin de 4 subunidades bsicas independientes forman el
canal.
En el ratn weaver, una mutacin en el cromosoma

16 -donde la glicina es sustituida por la serina-, que
afecta a la subunidad GIRK2 de un canal trimrico
unido a la protena G, desencadena convulsiones
tonicoclnicas (tabla 7.1).
Este receptor presenta una localizacin tanto

presinptica como postsinptica. Se encuentra acoplado a protena G y est formado por las subunidades
GABABR1 (a-d) y GABABR2. El receptor que est
localizado presinpticamente provoca el cierre de los
canales de calcio L, N y P de alto umbral y reduce la
liberacin de neurotransmisores como el GABA de las
terminaciones gabrgicas y del glutmico de las terminaciones glutamrgicas del hipocampo. Los receptores GABAB postsinpticos en la mdula, septum,
corteza cerebral, tlamo e hipocampo, producen la
apertura de canales de potasio que originan la salida
de este in al exterior, hiperpolarizando la neurona.
Estos receptores participan en la fase lenta de la
hiperpolarizacin que sigue a los potenciales sinpticos
de despolarizacin. La estimulacin de los receptores
GABAB postsinpticos en el tlamo sincronizan corrientes T de calcio de bajo umbral que provocan punta-ondas de 3 ciclos por segundos caractersticas de
las crisis de ausencias. La distribucin de los receptores GABAB es distinta a la de los receptores GABAA,
son ms numerosos en los ncleos geniculados medial
y dorsolateral del tlamo, y en las capas I, II y III de la
corteza cerebral.
La mutacin de los genes GABABR1a y GABABR1b
localizada en el locus 6p21 muy prximo al locus HLA
y que codifica 2 protenas relacionadas con el receptor
GABAB, se ha planteado que es el sustrato para determinadas familias que padecen de epilepsia mioclnica
juvenil y ausencias, lo que se ha cartografiado en el
cromosoma 6p, junto al locus HLA. En el ratn tottering
que presenta una mutacin en el gen CACNA correspondiente la subunidad de un canal del calcio dependiente de voltaje, se ha descrito un aumento de
receptores GABAB que explica las punta-ondas de
este modelo de ausencia.
Canal de sodio dependiente de voltaje

El canal de sodio produce potenciales de accin en
respuesta a la despolarizacin parcial de la membrana.
Est formado por una subunidad , una subunidad 1 y
una subunidad 2. La subunidad la forman 4 dominios que constituyen el poro de sodio. Cada dominio
est integrado por 6 segmentos transmembranas, de
los que el cuarto es el sensor de voltaje. Los segmento
5 y 6 de los 4 dominios forman el poro del canal. En el
cerebro se han descrito 4 subunidades : I, II, IIA y
NaCh6. La subunidad es operativa por s sola. Las
cargas negativas de los grupos carboxilos del glutmico
le confieren selectividad por cationes y los radicales
de lisina y la alanina hacen que sean permeables para
139
in sodio ms pequeo, pero no para el in calcio de

mayor tamao. La actividad de este canal es regulada
por fosforilacin de protenas y por protena G.
La subunidad se encuentra localizada en el gen
SCN1B del locus 19q13.1. En este cromosoma se encuentran tambin 3 genes de canales de potasio:
KCNA7, KCNA2 y KCNA3. La mutacin en el gen
SCNB1 de la subunidad 1 del receptor nicotnico ha
sido descrita como el sustrato de la epilepsia generalizada con convulsiones febriles plus en individuos de
una familia australiana. En esta mutacin es cambiada
una citosina por guanina en el nucletido 387, lo que
modifica el residuo de una cistena y provoca la ruptura de un puente disulfuro que mantiene un pliegue
extracelular tipo inmunoglobulina (Fig. 7.4).
Fig.7.4. Canal de sodio dependiente de voltaje. En la parte superior se muestra las subunidades , 1, y 2. La estructura de la subunidad con
4 dominios y 6 segmentos transmembranas en cada dominio, es similar a la del canal de calcio dependiente de voltaje. En la parte inferior
puede apreciarse cmo los 4 dominios de la unidad se cierran para formar el poro del canal.
, tres , una , una y una .
140
Epilepsia
La inactivacin de este canal tiene un componente

rpido relacionado con el asa P de cada dominio asociado con el canal. La mutacin ha permitido detectar
un tercer lugar de accin que es el sexto segmento
transmembrana del dominio IV, que es el sitio al que se
unen los anestsicos locales y la fenitona. Las
subunidades 1 y 2 desempean un papel modulador,
la 1 es fundamental para la inactivacin y la 2 es un
modulador menor. Este canal es el lugar de accin de
la mayora de los antiepilpticos clsicos y nuevos, los
que inhiben este canal estabilizando las membranas
neuronales (tabla 7.2).
Tabla 7.2. Genes en los canales de sodio dependiente de voltaje
Gen
SCN1A
SCN2A
SCN3A
SCN4A
SCN5A
SCN6A
SCN7A
SCN8A
SCN1B
Subunidad
1
2
3
4
5
6
7
8
1
Locus
Expresin
2q24
2q23-q24.3
2q24-q31
17q23-25
3p21
2q21-q23
Cerebro y mdula
Cerebro y mdula
Cerebro y mdula
Msculo
Corazn
tero y corazn
Gla
Cerebro y mdula
Cerebro
12q13
19q13.1
Canal de sodio del receptor nicotnico neuronal

Los receptores nicotnicos tienen una funcin neuromoduladora en el sistema nervioso central. Estos receptores originan un potencial local que cuando es de
suficiente magnitud, provoca la apertura de los canales de sodio dependientes de voltaje. Participan en la
liberacin de neurotransmisores como el GABA a nivel presinptico. Aunque su participacin en la
epileptogensis y en el mecanismo de accin de los
antiepilpticos es poco conocida, la demostracin que
en la epilepsia nocturna autosmica dominante del lbulo frontal ocurre una mutacin en la subunidad de
este receptor, ha despertado un inters creciente por
su conocimiento.
El receptor nicotnico, conjuntamente con los receptores de la glicina, los receptores serotoninrgicos 5HT3 y el receptor GABAA constituyen una superfamilia
de canales inicos. La estructura transmembrana es
similar en estos 4 receptores y difieren ligeramente de
los receptores glutamrgicos. Estn formado por una
porcin extracelular que reconoce el ligando, una porcin transmembrana que integra el poro del canal y
una parte intracelular con el sitio de la fosforilacin
que enlaza con la clula.
Se ha logrado identificar 9 subunidades , tres ,

una , una y una . El canal est constituido por combinaciones de 5 subunidades, lo que le confiere variabilidad estructural. La acetilcolina se une a la subunidad
. Cada subunidad posee 4 segmentos: M1, M2, M3 y
M4. Los segmentos M2 de las 5 subunidades forman
el poro del canal. Entre los segmentos M3 y M4 existe
un asa con sitios de fosforilacin a travs de los cuales pueden ser modulados por fosfatasas y
proteinocinasas. Las subunidades y son suficientes para originar un receptor funcionante. El resto de
las subunidades tienen funcin reguladora.
Los genes de las subunidades 3, 4, 5 y 7 han
sido identificados; tambin se identific el gen de la
subunidad 4. Los genes CHRNA3, CHRNA4 y
CHNRB4 se localizan en el locus 15q24, el gen
CHRNA4 en 20q.13 y el CHNRA7 en 15q14. La
mutacin del gen CHNRA4 en el locus 20q13.2-q13.3
que afecta la subunidad 4 ha sido descrita en miembros de una familia australiana con epilepsia nocturna
autosmica dominante del lbulo frontal. En esta mutacin se produce un cambio de la serina por fenilalanina
en el codn 248. Este codn est ubicado en el segmento M2 del poro del canal y su mutacin conduce
a una hipoactividad. La insercin de una leucina adicional cerca del carbono terminal del dominio transmembrana con prdida de la funcin del canal, ha sido
identificada en una familia noruega con epilepsia nocturna autosmica dominante del lbulo frontal. Hasta
la fecha no se ha podido esclarecer el mecanismo por
el cual la prdida de actividad del canal de sodio
nicotnico aumenta la excitabilidad. Se ha propuesto
que la reduccin de la actividad del canal disminuye la
entrada de calcio al nivel presinptico, lo que reduce la
liberacin de GABA y origina desinhibicin. La
subunidad 7 es facilitadora de la permeabilidad al calcio. Una mutacin en el gen CHRNA7 de esta
subunidad puede constituir el sustrato gentico de la
epilepsia mioclnica juvenil en los individuos de las familias estudiadas.
Canal de sodio del receptor glutamrgico

AMPA
El canal de sodio del receptor glutamrgico AMPA
est constituido por la unin de 5 subunidades. En las
primeras descripciones de este receptor se crey que
los receptores glutamrgicos pertenecan a la misma
familia de los receptores GABAA y los receptores
nicotnicos. Posteriormente fue aclarado que son miembros de distintas superfamilias. El receptor AMPA est
compuesto por las subunidades peptdicas: GluR-A,
GluR-B, GluR-C y GluR-D. Las subunidades GluR A,
C y D estn relacionadas con la entrada de sodio y
calcio, en tanto la GluR-B solo permite la entrada de
sodio, razn por la cual el canal es selectivo exclusivamente al sodio. Cada subunidad posee 4 segmentos;
pero solo 3 segmentos son transmembranas; mientras
el segundo segmento no presenta salida al exterior de
la clula. La unin del segundo segmento de las
subunidades constituye el poro del canal y el encargado de controlar el influjo de calcio al espacio intracelular.
El cambio de una arginina por glutamina en el segundo
segmento de GluR-B es suficiente para que el canal
permita la entrada de calcio. La mayor o menor canti-
141
dad de subunidades GluR-B y la expresin de la arginina

estn sometidas a un estricto control gentico (Fig.7.5).
En situaciones normales los receptores AMPA de
las clulas piramidales poseen subunidades GluR-B y
no permiten el paso de calcio, pero algunos receptores
de las neuronas gabrgicas no tienen la unidad GluR-B
y dejan pasar calcio. La mutacin que afecta los receptores AMPA de las clulas piramidales que provocan que dichas clulas no tengan las subunidades
GluR-B permite la entrada de calcio, aumentando la
excitabilidad neuronal. En el kindling provocado por
estimulacin elctrica de la amgdala se ha demostrado que existe una reduccin de la expresin de GluRB del receptor AMPA.
Fig.7.5. Canal del sodio del receptor colinrgico nicotnico. Pertenece a una superfamilia con una estructura similar que
incluye los receptores glutamrgicos AMPA, KA y NMDA, as como el receptor GABAA. El receptor nicotnico se compone de 5 subunidades, en este caso 2 , 1 , 1 1 que se renen para formar el poro del canal. Cada subunidad est formada por 4 segmentos transmembranas. Los segmentos M2 de las 5 subunidades forman el poro del canal. La carga y el tipo
de aminocidos que quedan en la superficie interna del poro condicionan el tipo de los que+- atraviesan el canal y la
velocidad a lo que lo hace, por lo que una mutacin en un solo aminocido puede interferir con la funcin del canal.
142
Epilepsia
El gen GRIA2 de la subunidad GluR-B del receptor

AMPA2 se ha cartografiado en el cromosoma 3 del
ratn y en el locus 4q32-q33 en el hombre. La mutacin que cambia la arginina por glutamina en el segundo segmento intramembrana del poro del canal provoca
que la subunidad GluR-B facilite la entrada de calcio.
La mutacin en GluR-B que se produce en ratones
knockout origina que estos ratones padezcan convulsiones y mueran transcurridas 3 semanas de nacidos.
El gen GRIA3 que codifica la subunidad GluR-C
del receptor AMPA3 se localiza en el hombre en Xq25q26. La encefalitis de Rasmussen, una encefalopata
con carcter progresivo que se acompaa de epilepsia, se atribuye a la existencia de anticuerpos contra la
subunidad GluR-C. El tratamiento con plasmafresis
de enfermos con esta encefalopata disminuye de forma transitoria los anticuerpos antiGluR-C y las crisis
convulsivas. Por otra parte, las mutaciones del gen
GRIA3 se han relacionado con el sndrome oculocerebral-renal de Lowe.
Canal de sodio del receptor glutamrgico KA

Este canal est formado por 5 subunidades que poseen alta afinidad: GluR5, GluR6, GluR7, KA1 y KA2.
El canal tiene una estructura similar al del canal AMPA,
pero se diferencia en su distribucin cerebral. En el
sistema nervioso central las ms importantes son, la
GluR5 y la GluR6, dado que estas 2 subunidades estn
genticamente controladas para dejar pasar o no calcio al interior de las clulas, de manera que influyen
significativamente en la excitabilidad neuronal.
El gen GRIK1 codifica a la subunidad GluR5 del
receptor KA y est cartografiado en el locus 21q22
humano y en el cromosoma 6 del ratn. La activacin
crnica de las neuronas motoras mediante receptores
no-NMDA ocasiona la destruccin de las clulas nerviosas por excitotoxicidad. La epilepsia ausencia juvenil se ha cartografiado en el locus 21q22, por lo que se
estima que una mutacin en el gen GRIK1 que afecte
la subunidad GluR5 y permita la entrada de calcio, es
el sustrato de esta epilepsia. El descubrimiento de la
importancia del receptor KA en la epileptognesis ha
permitido el desarrollo de nuevos frmacos antiepilpticos que antagonizan estos receptores, tal como el
topiramato.
Canal de cloro del receptor GABAA

El canal de cloro del receptor GABAA est integrado por 5 subunidades que contienen 4 segmentos
transmembrana. La unin de los segmentos M2 de las

5 subunidades forman el poro del canal. Se han identificado las subunidades , , , y . La composicin
ms frecuente es 2, 2 y 1, pero ello est en dependencia de la lnea celular, la especie y la localizacin
cerebral. En el cerebro de la rata las subunidades localizadas son, 1, 2 y 2, en tanto en el cerebelo lo es
la 6. El complejo con subunidades tiene sitios de
fijacin para el GABA, mientras la subunidad presenta sitios para los neuroesteroides, barbitricos y otros
5 sitios ms, que se unen a otros frmacos que facilitan la accin del GABA. La subunidad participa en
la fijacin de las benzodiazepinas. La subunidad 1
condiciona la fijacin de las benzodiazepinas de tipo I,
en tanto la 2, 3 y 5 fijan las benzodiazepinas tipo II.
Las subunidades 4 y 6 son insensibles a las
benzodiazepinas clsicas; pero fijan algunos agonistas
y antagonistas inversos. La subunidad condiciona la
sensibilidad al zinc y es necesaria para la fijacin de
las benzodiacepinas.
El canal de cloro del receptor GABAA desempea
un papel muy importante en la epileptognesis y el desarrollo de nuevas lneas de medicamentos para el tratamiento de la epilepsia. Se ha descrito que deficiencias
gabrgicas constituyen el sustrato de varios tipos de
epilepsias y se ha podido comprobar el efecto
anticonvulsionante de los frmacos que elevan el tono
gabrgico como las benzodiacepinas y el fenobarbital,
por lo que se han desarrollado investigaciones que han
centrado su empeo en buscar antiepilpticos que aumenten el tono gabrgico.
En el sndrome de Angelman con retraso mental y
epilepsia se ha encontrado una mutacin en el gen
UBE3A cartografiado en locus 15q11-q13. Este locus
posee genes que controlan la funcin de las subunidades
5, 3 y 3 del receptor GABAA y se ha planteado
que este sndrome se debe a una mutacin del gen
GABRB3 que corresponde a la subunidad 3 del receptor GABAA. La mutacin del gen en ratones
transgnicos produce un cuadro clnico similar al sndrome de Angelman
La mutacin en el cromosoma 7, en el que se encuentran los genes de 3 subunidades del receptor
GABAA, que se expresa en la sustancia nigra en el
ratn SWXL-4, origina un bajo umbral para las convulsiones lmbicas por estmulos vestibulares. En enfermos que padecen de epilepsia del lbulo temporal se
ha demostrado mediante tomografa de emisin de
positrones una disminucin de la fijacin del flumacenilo
a receptores benzodiacepnicos, lo que se ha correlacio-
nado con la frecuencia de las crisis. Se ha encontrado
esta misma alteracin en pacientes que padecen de
epilepsia frontal y en sujetos con epilepsia generalizada primaria. En pacientes con esclerosis del hipocampo
y ramificacin de fibras musgosas se han demostrado
alteraciones en la fijacin del flunitrazepam que se atribuy a cambios en la proteinocinasa o en la estructura
del receptor GABAA donde se encuentran disminuidas las subunidades 1, 2 y 5, y existe un aumento
de 4 y 6, lo que produce una reduccin de la sensibilidad a las benzodiacepinas y aumenta la modulacin
de los neuroesteroides.
Canales inicos y epilepsias

en los modelos animales
El trmino canalopata fue utilizado para denominar
las mutaciones en el gen CACNL1A4 relacionado con
la subunidad alfa 4 de un canal de calcio dependiente
de voltaje, presente en los ratones tottering y learner
143
que padecan de crisis similares a las ausencias espontneas. A partir de esta primera descripcin numerosas investigaciones en ratones se han realizado hasta
la fecha, todo lo cual ha permitido describir un grupo
significativo de epilepsias asociadas a alteraciones de
los canales inicos. El problema de identificar el gen
de una epilepsia en las canalopatas resulta muy complejo. La mayora de los canales inicos son
heteromricos; sus protenas son codificadas por distintos genes y existen mltiples variantes transcripcionales. Por otra parte, el aislamiento de un gen de
epilepsia supone la existencia de un gen que tenga su
expresin en el cerebro, cuya alteracin origina una
predisposicin a padecer descargas paroxsticas o
patrones de crisis epilpticas recurrentes. La
sustentacin de este criterio obliga a encontrar genes
que regulen la despolarizacin o la repolarizacin de la
membrana neuronal (Fig. 7.6).
En este contexto, se han descrito ratones con epilepsias espontneas que se han asociado con mutaciones en genes relacionados con los canales inicos. Los
Fig. 7.6. Canal del cloro del receptor GABAA. En la parte izquierda puede verse las estructuras pentamricas, por ejemplo,
2 , 1 y 1. Cada unidad tiene 4 segmentos transmembrana y el segmento 2 forma parte del poro del canal. En la parte derecha
se muestra el receptor GABAA con sus sitios moduladores.
144
Epilepsia
ratones tottering, lethargic y stargazer presentan punta-ondas en electroencefalograma que se acompaan

de conductas de paradas que caracterizan las ausencias.
El ratn tottering presenta punta-ondas en el electroencefalograma que se acompaan de conductas de
parada que desaparecen tras la administracin de
etosuximida. En estos ratones se encontr una mutacin en el cromosoma 8 en el gen CACNA relacionado con la subunidad del canal del calcio dependiente
de voltaje. El ratn opisthotonus presenta una mutacin en el gen ITPR1 del cromosoma 6 asociado al
canal de calcio ligado al inositol-trifosfato. El ratn
stargazer manifiesta punta-ondas en el electroencefalograma y se ha descrito en este una mutacin en el
gen CACNG2 del cromosoma 15 que codifica la
subunidad de un canal de calcio dependiente de voltaje. En el ratn weaver existe una mutacin en el gen
KCNJ6 del cromosoma 18 asociado a un canal de
potasio acoplado a una protena G. El ratn lethargic
muestra una actividad de punta-ondas en el electroencefalograma. Este ratn presenta una mutacin en el
gen CACNB4 del cromosoma 2 relacionado con la
subunidad de un canal de calcio dependiente de
voltaje.
La epilepsia espontnea que padecen el ratn EL y
el ratn SWXL-4 es de origen polignico. El ratn
SWXL-4 se obtiene del cruce de 2 cepas no epilpticas; la SWR/5 y la C57L/J. Este ratn posee un umbral bajo para las convulsiones lmbicas inducida por
estmulos vestibulares. La mutacin se encuentra en el
cromosoma 7 en el que se ubican los genes de 3
subunidades del receptor gabrgico.
Se ha desarrollado un grupo importante de investigaciones sobre la funcin de los canales inicos en la
epileptognesis en ratones transgnicos en los que se
introduce una anomala gentica que ocasiona la
disfuncin de un canal. De esta forma se logra gene-
rar crisis epilpticas en ratones transgnicos knockout

o "nulos"a los que se le han suprimido genes que provocan la inactivacin de protenas relacionadas con la
calmodulina cinasa IIA, el receptor inositol-trifosfato,
el neuropptido Y, las protenas relacionadas con el
receptor serotoninrgico C, la sinapsina I y II, el jerky
y la subunidad GluRB del receptor glutamrgico (tabla 7.3).
Canalopatas en las epilepsias

genticas en humanos
En los ltimos 15 aos se ha incrementado de manera importante el conocimiento sobre los canales
inicos y se han podido identificar mutaciones de los
aminocidos que forman los canales inicos que se
asocian a las epilepsias de origen gentico. Una caracterstica comn en cualquier sndrome epilptico es
el aumento de la excitabilidad neuronal que se expresa
en la clnica por la crisis epilptica. En la epileptognesis
se encuentran implicados tanto mecanismos
moleculares como celulares. Entre los mecanismos
moleculares la gentica molecular ha logrado describir
un grupo importante de mutaciones de genes que codifican los canales inicos neuronales, ya bien sean dependientes de voltaje o de receptores, que son
responsables de determinados tipos de epilepsia. Hasta la fecha se han descrito en las epilepsias llamadas
idiopticas 4 genes que codifican una subunidad de un
canal inico e integran el grupo de las canalopatas.
Existe otro grupo de epilepsias bastante numeroso donde la sospecha es altamente sugestiva de existir un
trastorno de los canales inicos sin que hasta el presente se haya podido confirmar. A continuacin describiremos brevemente aquellas epilepsias en las que
se ha comprobado la existencia de una alteracin de
los canales inicos y haremos mencin de aquellos tipos en los cuales aun no existe confirmacin, pero en
los que existe un alto ndice de sospecha (tabla 7.4 y 7.5).
Tabla 7.3. Epilepsias asociadas a canalopatas en animales

Epilepsia
Epilepsia espontnea en ratones
Ratn opisthotonus (opt)
Ratn weaver (wv)
Ratn tottering (tg)
Ratn lethargic (lh)
Ratn stargazer
Epilepsia en ratones transgnicos
Ratones con GluR anormal
Cromosoma
6
16
8
2
15
3
Gen
Canal
Receptor
ITPR1
KCNJ6
CACNA
CACNB4
CACNG2
Ca
K
Ca
Ca
Ca
IP3
V-D
V-D
V-D
V-D
GRIA2
Na
AMPA
145
Tabla 7. 4. Canalopatas epilpticas humanas confirmadas

Epilepsia
Locus
Convulsiones neonatales
familiares benignas
Epilepsia generalizada con
convulsiones febriles plus
Epilepsia autosmica
dominante del lbulo frontal
20q13.3
8q24
19q13.1
2q24
20q13.2
15q24
1p21.1q2
2q24
Epilepsia mioclnica grave

de la infancia.
Gen
Canal
KCNQ2
KCNQ3
SCN1B
SCN1A
CHRNA4
CHNRA3
CHRNA2
SCN1A
K+
K+
Na+
Na+
Na+
Na+
Na+
Na+
Receptor
Dependiente voltaje
Dependiente voltaje
Dependiente voltaje
Dependiente voltaje
Nicotnico
Nicotnico
Nicotnico
Dependiente voltaje
Tabla 7.5. Epilepsia y sndromes con epilepsia por probables canalopatas

Epilepsia
Locus
Gen
Epilepsia generalizada
idioptica
Epilepsia ausencia juvenil
Sndrome de Angelman
Sndrome de Rasmussen
6p21
8q24
15q14
21q21.1
15q11
Xq25-26
GABA-BR1 a/b
KCNQ3
CHRNA7
GRIK1
GABRN3
GRIA3

Este sndrome denominado convulsiones neonatales
familiares benignas (CNFB) fue identificado por Ret y
Teubel en 1964, pero no fue bien individualizado hasta
1968 y es en 1989 que se identificaron por primera vez
los genes responsables de este. Desde esa fecha hasta el presente se han realizado numerosas descripciones y aportes que han contribuido a una mejor
delimitacin. Aunque muchos autores lo incluyen dentro de las epilepsias parciales, en la actualidad existen
pruebas suficientes para incluirlo dentro del grupo de
los sndromes epilpticos generalizados.
Las CNFB constituyen un sndrome epilptico relativamente raro que presenta una forma de transmisin
hereditaria autosmica dominante con penetrancia incompleta. Aunque son afectados ambos sexos, se ha
descrito un ligero predominio en varones. El sndrome
est caracterizado por una gran heterogeneidad, tanto
clnica como gentica. Desde el punto de vista gentico
se ha localizado un gen el brazo largo del cromosoma
20 - 20q - en la regin vecina de los marcadores D20S19
y D20S20; mientras que en otras familias el trastorno
se ha cartografiado en 8q; sin embargo, existen fami-
Canal
K+
K+
Na+
Na+
ClNa+
Receptor
GABAB
Dependiente voltaje
Nicotnico
KA glutamrgico
GABAA
AMPA glutamrgico
lias que no se ligan a ninguno de los 2 loci anteriores, lo

que permite pensar en la posibilidad de un tercer loci,
el cual hasta la fecha no ha sido localizado. En general,
la mayora de las familias descritas estn ligadas al
cromosoma 20q. Estas mutaciones en 2 genes diferentes que dan origen a un mismo fenotipo clnico, es
motivado por el hecho que el producto de ambos genes
son necesarios para que se exprese totalmente la funcin de los canales M relacionados con los canales de
potasio,
Las alteraciones en las CNFB se han localizado en
los genes que codifican los canales de potasio: KCNQ2
- en 20q13- y KCNQ3 -en 8q24-. Ambos genes estn
constituidos por 872 aminocidos, una de las mayores
secuencias de subunidades proteicas conocidas del
canal de potasio. Estos genes se expresan en el cerebro, y existe solapamiento entre ambas expresiones.
Las mutaciones dan lugar a una alteracin del flujo del
in potasio, que afecta la repolarizacin de la membrana de la neurona, lo que provoca una hiperexcitabilidad
neuronal que es la responsable de las convulsiones.
Los genes de las CNFB son similares a los que han
sido descritos como los causantes de la arritmia cardaca en el sndrome QT largo.
146
Epilepsia
El cuadro clnico se caracteriza por la existencia de

antecedentes familiares de convulsiones de manera
constante, comienzo muy precoz en los primeros das
de la vida y evolucin benigna del trastorno. Los ataques aparecen entre el segundo y tercer da en recin
nacidos aparentemente normales y en la mayora de
los casos desaparecen en la primera semana, aunque
en algunos neonatos tardan algunas semanas en ceder
y si no se tratan pueden persistir hasta 2 a 3 meses e
incluso despus. En los neonatos pretrminos el comienzo puede retrasarse como el tiempo entre la fecha del nacimiento real y el transcurrido si hubiera
nacido a trmino, lo que supone que la expresin de los
genes est regulada por el desarrollo Las crisis estn
caracterizadas por episodios clnicos o con menor frecuencia tnicos, lateralizados, que cambian de un
hemicuerpo a otro, o bilaterales, acompaados o no de
perodos de apnea, de duracin breve, generalmente 1
a 3 minutos, que se repiten varias veces al da y cesan
durante varias horas en el da. En ocasiones las crisis
progresan a automatismos motores -masticacin, vocalizacin- y a crisis motoras tnicas. El perodo
poscrtico es muy breve y entre las crisis el examen
neurolgico es normal.
El electroencefalograma intercrtico es normal o
presenta ligeras alteraciones focales discontinuas o
muestra actividad theta alternante que toma la forma
de paroxismos theta de predominio rolndico, tanto en
la vigilia como durante el sueo. El trazado crtico presenta en su comienzo un aspecto de supresin generalizada de la amplitud, seguido por ondas lentas
simtricas o asimtricas, que evoluciona a descargas
de polipuntas de carcter intermitente con perodos de
supresin entre ellas. El patrn electroencefalogrfico
descrito es tpico y no se conoce otro registro crtico
con similares caractersticas en el neonato. La supresin simtrica observada al inicio de las crisis, asociada a crisis tnicas, oculofaciales y autonmicas sugieren
un trastorno de origen subcortical, probablemente al
nivel del tronco cerebral.
Como se ha afirmado anteriormente, muchos autores consideran las CNFB como un tipo de crisis parciales,
sin embargo, las observaciones clnicas-electroencefalogrficas permiten afirmar que estas crisis son una
forma de crisis tonicoclnicas generalizadas, cuya expresin asimtrica probablemente sea consecuencia de
la inmadurez del cuerpo calloso o de otras estructuras
que intervienen en la sincronizacin de la crisis y que
an no se han mielinizado totalmente.
Las CNFB cesan espontneamente, con desaparicin de las crisis antes de los16 meses de edad y solo
de manera excepcional persisten en edades posteriores. A pesar que han sido catalogadas como "benignas", se ha observado que la incidencia de epilepsia en
edades posteriores es superior a la de la poblacin general, como es sustentado por varias publicaciones, se
calcula que el riesgo posterior de epilepsia est alrededor del 11 al 16 %, en tanto las convulsiones febriles se
observan en el 30 % de los pacientes que han padecido de CNFB. La mayor parte de las epilepsias que
aparecen posteriormente se trata de epilepsias generalizadas con crisis tnicas o tonicoclnicas, de presentacin en edades variables. Tambin han sido
observadas epilepsias rolndicas en estos enfermos y
epilepsias por estmulos acsticos; lo que relaciona las
CNFB con este tipo raro de epilepsia refleja.
El diagnstico diferencial de las convulsiones
neonatales familiares benignas debe realizarse con todos aquellos cuadros que provocan convulsiones durante el perodo neonatal, tales como: las infecciones
del sistema nervioso central, los trastornos del metabolismo que se presentan en esta etapa, la encefalopata hipxico-isqumica, las hemorragias intracerebrales
del recin nacido y las encefalopatas mioclnicas de
comienzo precoz.
El tratamiento debe tener en cuenta 2 aspectos esenciales: que se trata de un trastorno autolimitado en el
tiempo y que el sndrome tiene un carcter benigno.
Hasta la fecha no existen investigaciones con la suficiente evidencia que hayan demostrado la eficacia de
un tratamiento anticonvulsionante en los frmacos que
se han ensayado.
Epilepsia generalizada con convulsiones

febriles plus
La epilepsia generalizada con convulsiones febriles
plus (GEFS+) es un sndrome epilptico con herencia
compleja y fenotipo heterogneo, caracterizado por la
existencia de crisis epilpticas generalizadas. El trastorno fue descrito en 1997 por Scheffer y Berkovic.
Estos autores detectaron un grupo de 25 individuos de
4 generaciones en una misma familia que presentaban
epilepsia generalizada y convulsiones febriles. Ellos
consideraron que un enfermo padeca del sndrome si
las convulsiones febriles se producan fuera de la edad
habitual; es decir antes de los 3 meses y despus de
los 6 aos, y presentaba convulsiones afebriles
tonicoclnicas asociadas.
El sndrome presenta varios fenotipos. El ms frecuente de los fenotipos es el de convulsiones febriles
plus en nios con crisis de inicio precoz que persisten
ms all de los 6 aos con asociacin a crisis
tonicoclnicas que desaparecen en la adolescencia.
Existen otros fenotipos que asocian distintos tipos de
crisis como; crisis febriles con ausencias, crisis febriles con crisis mioclnicas, crisis febriles con crisis
atnicas y crisis parciales complejas del lbulo temporal con crisis febriles. La nomenclatura GEFS+ ha sido
criticada por varios autores, ya que dentro del sndrome se incluyen cuadros clnicos en los cuales los enfermos padecen de epilepsias parciales. Por lo que Ito
et al. propusieron el trmino "epilepsia autosmica dominante con convulsiones febriles plus". Hasta la fecha se han aislado 3 genes en la GEFS+:
GEFS+1: Descrito por Wallace et al. en el
cromosoma 19q13., en la que existe una mutacin
en la subunidad 1 del canal del sodio dependiente
de voltaje (SNC1B), mutacin que afecta a la
cistena e interfiere con la capacidad de la subunidad
1 de modular la cintica de la entrada del canal.
Un segundo locus en el cromosoma 2q21-q33, en la
misma subunidad 1 del canal de sodio dependiente
de voltaje fue descrito por Baulac et al.
GEFS+2: Descrito por Escayg et al. en el
cromosoma 2q21-q33, con mutaciones en la
subunidad , en el gen SCN1A. Conformando la
mutacin Thr875Met -en las familias previamente
descritas por Moulard et al., con localizacin del locus
gnico en el cromosoma 1q21-q33- y la mutacin
Arg1648His, se reduce la tasa de inactivacin del
SCN1A, lo que origina un aumento del flujo de sodio
hacia el interior y un aumento de la excitabilidad del
sistema nervioso central.
GEFS+3: Baulac et al. identificaron en el cromosoma
5q34 una mutacin Lys289Met en la subunidad 2
del receptor GABAA en el GABRG2, mutacin que
afecta a un residuo localizado en el bucle extracelular
entre los segmentos transmembrana M2 y M3 y
produce un dficit funcional en forma de reduccin
de la amplitud de las corrientes activadas por GABA
(tabla 7.6).
Tabla 7.6. Genes identificados en pacientes con epilepsias generalizadas y convulsiones febriles plus
Tipo
Loci
Gen
GEFS+1
19q13.1
2q21-q33
2q21-q33
5q34
SCN1B
SCN1B
SCN1A
GABRG2
GEFS+2
GEFS+3
147
El electroencefalograma habitual muestra la presencia de descarga de punta-ondas o polipunta-ondas de 3

Hz o ms rpidas. Sin embargo, la morfologa de estas
descargas es ms irregular y asimtrica que en la epilepsia ausencia de la infancia, la epilepsia ausencia
juvenil y la epilepsia mioclnica juvenil.
La frecuencia de este tipo de epilepsia no se ha precisado, sin embargo, todo indica que no se trata de un
sndrome infrecuente, por lo que se hace necesario
realizar estudios epidemiolgicos bien diseados. El
diagnstico del sndrome descansa en aspectos
cronolgicos, como la duracin de las convulsiones febriles ms all de los 6 aos de edad, historia familiar
de fenotipos similares, pronstico bueno o no tan bueno como las convulsiones febriles y ausencia dentro de
los fenotipos familiares de sndromes epilpticos
severos.
Epilepsia autosmica dominante nocturna

del lbulo frontal
Este sndrome fue descrito por Scheffer et al en el
ao 1995. Constituye el prototipo de un grupo de epilepsias parciales hereditarias con herencia autosmica
dominante y alta penetrancia, pero con gran variabilidad intrafamiliar. Las mutaciones del gen CHRNA4
en el locus 20q13.2-q13.3 que afectan a la subunidad
4 condiciona algunas formas de epilepsia autosmica
dominante nocturna del lbulo frontal tipo I. Se han
descrito sustituciones de serina por fenilalanina en el
codn 248 -Ser248Phe-, en una familia australiana;
sustitucin Ser252Phe, en una familia espaola, insercin de una leucina adicional -776ins3-, en una familia
noruega y de Cys755Thr, en una familia japonesa. En
los pacientes con epilepsia autosmica dominante nocturna del lbulo frontal tipo II se han descrito alteraciones del gen CHRNA3 en el locus 15q24, sin que se
haya precisado an alguna mutacin puntual. La epilepsia autosmica dominante nocturna del lbulo frontal tipo III es causada por mutaciones del gen CHRNB2
en el locus 1p21.1-q21, que altera a la subunidad 2,
en la cual la valina es sustituida por metionina en el
codn 287.
Las crisis comienzan alrededor de los diez aos de
edad en individuos con examen neurolgico e intelectual normal. Los episodios se inician generalmente durante el sueo, poco despus de conciliarlo, ocurren en
salvas, con frecuencia entre 7 y 20 crisis por noche,
pero pueden quedar intervalos libres de crisis de das o
de semanas. La duracin de los ataques es breve, entre 5 segundos y 5 minutos, con duracin promedio de
alrededor de 1 minuto.
148
Epilepsia
El 70 % de los enfermos presenta un aura de tipo

somatosensorial al inicio de la crisis, esta est caracterizada por temblor ceflico, de las extremidades o generalizado. Tambin hay auras sensoriales, tales como,
vrtigo, auditivas y visuales, auras psquicas como miedo, depresin y el fenmeno de lo ya visto. Las crisis
se acompaan de la emisin de un grito, gruido o gemido; despus el enfermo permanece con los ojos abiertos y la mirada fija, con automatismos orales y manuales,
actividad motora constante, clonas, rigidez; intentos
de levantarse o sentarse y en ocasiones enuresis. La
conciencia est conservada en el 80 % de los casos,
pero el enfermo es incapaz de responder preguntas o
controlarse, aunque al finalizar el episodio puede referir lo acontecido en el transcurso del ataque.
La variabilidad en las mutaciones justifica los distintos fenotipos clnicos. Aun en las mutaciones de un
mismo gen CHRNA4, en la familia australiana donde
la serina es sustituida por fenilalanina, presenta aura y
crisis elementales que se prolongan hasta la edad adulta, en tanto en la familia noruega con insercin de leucina
776ins3, no existe aura en las crisis, las crisis son de
tipo complejo y las manifestaciones cesan en la infancia. En algunos miembros de la familia japonesa, con
Cys755Thr, se ha encontrado que existe retraso mental.
El electroencefalograma obtenido en la vigilia presenta manifestaciones paroxsticas interictales en el
10 % de los enfermos, mientras cuando se realiza durante el sueo las descargas interictales aparecen en
el 50 % de los casos. En el transcurso de los ataques
aparece actividad lenta en regiones frontales, paroxismos frontales o aplanamiento del trazado, pero en ocasiones el electroencefalograma, tanto crtico como
intercrtico, es normal, lo que hace difcil el diagnstico
y que el sndrome sea confundido con distona
paroxstica, terrores nocturnos, enuresis o trastornos
psiquitricos.
El tratamiento con carbamazepina ha demostrado
ser eficaz. Tambin han sido efectivos el clonazepam
y la lamotrigina, en tanto la zonisamida y el valproato
empeoran las crisis.

La epilepsia mioclnica grave de la infancia (EMGI)
fue descrito por primera vez en 1978 por la doctora
Charlotte Dravet, quien seal que se trataba de una
forma grave de epilepsia infantil resistente a tratamiento,
de inicio temprano y con algunas similitudes con el sndrome de Lennox-Gastaut, del cual se diferenciaba por
el inicio precoz y la ausencia de crisis tnicas. En la

actualidad se reconoce un gran nmero de casos con
caractersticas que permiten reconocer las manifestaciones clnicas y electroencefalogrficas que definen
el sndrome: inicio en el primer ao de la vida con crisis
febriles focales o generalizadas, desarrollo psicomotor
normal previo al inicio de las crisis, ausencia de causas
reconocidas, gran variedad de crisis a lo largo de su
evolucin, electroencefalograma inicial normal con
fotosensibilidad precoz y deterioro posterior, deterioro
cognitivo progresivo, piramidalismo y ataxia, y resistencia precoz al tratamiento.
La edad de comienzo de las primeras crisis es alrededor de los 6 meses, aunque puede oscilar entre los 3
y los 10 meses. Los nios afectados presentan crisis
clnicas generalizadas, pero tambin se observan crisis unilaterales. Los ataques parciales y mioclnicos
aparecen ms tardamente y se acompaan de deterioro cognitivo del paciente, que muestra una conducta
irritable e hiperactiva, con dificultad para prestar atencin, a todo lo cual se une deterioro progresivo del habla.
En la fase inicial de la enfermedad el electroencefalograma es normal, tanto en la vigilia como en el sueo, aun despus de una crisis. Al inicio del segundo
ao, coincidiendo con el incremento de las crisis, se
observa un enlentecimiento de la actividad de fondo,
con frecuencia de 4 a 5 Hz. Sobre la actividad de base
se presentan paroxismos generalizados en forma de
complejos punta-ondas y polipunta-ondas que se hacen ms evidentes mediante la fotoestimulacin con
luz estroboscpica a alta frecuencia.
Dado la alta incidencia de convulsiones en los familiares de los pacientes con EMGI se realizaron mltiples esfuerzos con el objetivo de aislar el gen
responsable del sndrome. Sugawara et al. describieron 10 mutaciones en el gen SCN1A de la subunidad
1 del canal de sodio dependiente de voltaje en 12
pacientes con EMGI no relacionados entre s, mutaciones que son de cambio de marco de lectura en 3
casos, y sin sentido, en 7 casos y que conducen a la
truncacin de la protena. Estos autores sealaron que
las mutaciones en la EMGI son mutaciones sin sentido
o con cambio de lectura y en raras ocasiones con cambio
de nucletido, lo que cursa con un cuadro clnico ms
severo, mientras que el mismo gen en otros cuadros de
epilepsias generalizadas con convulsiones febriles plus
con curso ms benigno estn causadas por mutaciones con cambio de sentido. Las mutaciones de GEFS+
con curso benigno llevan a un incremento de la entrada de sodio, mientras en la EMGI conducen a una re-
duccin de la entrada de sodio, al estar frenado su aumento por los canales intactos. Ohmori et al. estudiaron la posible relacin entre genotipo y fenotipo, y
analizaron el gen SNC1A de la subunidad del canal
de sodio dependiente de voltaje, el gen SCN1B de la
subunidad 1 y el gen GABRG2 de la subunidad 2
del receptor GABAA en el ADN de sangre perifrica
de 29 enfermos con EMGI y de 11 enfermos con otros
tipos de epilepsias. Estos autores detectaron mutaciones en 24 de los 29 enfermos con EMGI. Las mutaciones incluyeron insercin, cambio de nucletido y
mutaciones sin sentido, lo que es indicativo que las mutaciones en el gen SNC1A estn relacionadas de manera significativa con la EMGI, pero al no detectarse
en los padres constituyen mutaciones de novo que se
originan en el curso de la meiosis. Otros autores describieron como responsable de este sndrome el gen
SNC1A de la subunidad de un canal de sodio dependiente de voltaje en el cromosoma 2q24.
Epilepsia mioclnica juvenil autosmica

dominante
La epilepsia mioclnica juvenil autosmica dominante es un sndrome de epilepsia generalizada dependiente
de la edad, de comienzo en la adolescencia, con lmite
de edad entre los 8 y 26 aos, pero que habitualmente
comienza entre los 12 y 18 aos. Afecta a los 2 sexos
por igual, si bien algunos autores recogen un claro predominio en las mujeres.
Las manifestaciones clnicas caractersticas del sndrome son las sacudidas mioclnicas, que son bilaterales, la mayora de las veces simtricas, nicas o que
se repiten durante algunos minutos, rpidas y de amplitud variable. Son ms acusadas y a menudo estn restringidas a los brazos, donde afectan ms a los msculos
extensores, se pueden extender a las piernas donde
originan cadas bruscas, sin estar afectada la conciencia. Las crisis se presentan generalmente al despertar
en horas de la maana o minutos ms tarde cuando el
paciente se asea o toma el desayuno, por lo que es
frecuente que se le caigan objetos de las manos, como
peine, cucharas, tazas y otros. Los ataques son precipitados por la privacin de sueo y en otros enfermos
por fotoestimulacin. Con frecuencia se asocian a otros
tipos de crisis, que en ms del 90 % de los casos son
tonicoclnicas generalizadas, aunque tambin no es rara
la asociacin con crisis de ausencias.
El examen fsico no revela hallazgos relevantes, no
obstante, se ha sealado que los enfermos que pade-
149
cen el sndrome tienen una personalidad especial, pues

son inmaduros e inestables y presentan dificultades en
su adaptacin social.
En el electroencefalograma, del 70 al 75 % de los
afectados muestra paroxismos interictales, habitualmente polipunta-ondas, que se observan con ms facilidad tras la privacin de sueo. El trazado intercrtco
tambin puede ser normal. La hiperventilacin y sobre
todo la fotoestimulacin induce la aparicin de
polipunta-ondas, que pueden ser inducidas por el sueo y el cierre de los ojos. El EEG crtico muestra de
manera caracterstica la presencia de polipunta-ondas,
que son de morfologa variable, con paroxismos breves de 1 a 2 segundos de duracin y aunque difusos,
bilaterales y sincrnicos, alcanzan su mayor amplitud
en regiones frontales.
En sus inicios el anlisis gentico se bas en marcadores serolgicos, lo que permiti a Delgado-Escueta
et al. confirmar el ligamiento al cromosoma 6p, que
podra estar relacionado con una mutacin en el canal
de potasio asociado al receptor GABAB, para lo cual
utilizaron el factor de properdina y HLA, lo que fue
confirmado posteriormente por Durner et al. y
Weissbecker et al. White-house et al.y Gardiner analizaron pacientes con el sndrome que no ligaban al
cromosoma 6p, lo que orient a la presencia de heterogeneidad gentica, es decir, que el trastorno fuera de
carcter polignico. Ms tarde se cartografi el sndrome en el locus 15q14, donde existe una mutacin
en el gen CHRNA7 que corresponde a la subunidad
7 del canal de sodio del receptor nicotnico, que es el
sustrato de la mayora de las familias con EMJ estudiadas.
Epilepsia ausencia de la infancia

Se han descrito 3 fenotipos con punta-ondas a 3 Hz
en el electroencefalograma. El primer subsndrome es
la forma de ausencias tpicas donde solo se observan
crisis de ausencia. La edad de comienzo es entre 5 y
10 aos y las crisis desaparecen entre los 16 y 20 aos.
El segundo subsndrome es el de ausencias picnolpticas (mltiples), que tambin comienza entre los 5 y
10 aos de edad, pero en la niez tarda o en la adolescencia aparecen convulsiones tonicoclnicas generalizadas que persisten hasta la vida adulta. El tercer
subsndrome es la epilepsia ausencia de la niez tarda
que evoluciona a epilepsia mioclnica juvenil y se caracteriza por un electroencefalograma de punta-ondas
a 3Hz y complejo de punta-ondas a 4-6 Hz. En este
ltimo subsndrome aparecen mioclonias y convulsio-
150
Epilepsia
nes tonicoclnicas generalizadas. El paciente sufre

paroxismos de los 3 tipos.
Los primeros marcadores encontrados sugirieron un
locus en 3 posibles cromosomas: 1p, 6p y 8q24, con un
modo de herencia autosmico dominante con
penetrancia. Se plante que el papel crtico lo desempean los receptores GABAB y los canales de calcio
tipo T. El locus 8q contiene el gen KCNQ3 relacionado con el canal de potasio dependiente de voltaje, que
se ha sealado como el sustrato de esta epilepsia. La
epilepsia ausencia de la infancia que evoluciona a epilepsia mioclnica juvenil se ha cartografiado el
cromosoma 1p y se encuentra relacionada con un canal de potasio. La epilepsia ausencia juvenil se ha relacionado con una mutacin del gen GRIK1 que afecta
a la subunidad GluR5 del canal de sodio del receptor KA.
Sndrome de Angelman
La primera descripcin de sndrome de Angelman
(SA) fue realizada en 1965 por el pediatra ingls Harry
Angelman en 3 nios con retraso mental grave, convulsiones, risa excesiva, ataxia y microcefalia. Es un
trastorno de base gentica causado por la falta de funcionamiento de 2 genes localizados en el cromosoma
15 de origen materno.
Todas las variantes genticas del SA se expresan
por alteraciones neurolgicas, rasgos fisicos propios y
por un perfil cognitivo y conductual. En todos los casos existe un grado alto de especificidad desde el punto de vista clnico dada la implicacin de los mismos
genes, aunque existen variaciones sutiles relacionadas
con el tipo de defecto gentico.
Los rasgos fsicos caractersticos de estos pacientes son: microcefalia, manos y pies pequeos, lengua
prominente, braquicefalia con occipucio plano, dientes
separados y boca grande. Las manifestaciones
neurolgicas estn caracterizadas por, epilepsia, ataxia, retraso mental severo, ausencia de lenguaje, retraso motor y trastornos del sueo. Las alteraciones
conductuales incluyen, fascinacin por el agua, apariencia feliz, ataques de risa inmotivada, hiperactividad
y personalidad fcilmente excitable.
La afectacin neurolgica es el aspecto ms sobresaliente en los enfermos con SA, fundamentalmente,
la epilepsia, el retraso mental y las manifestaciones
motoras. El trastorno de la marcha aparece en un nmero elevado de los enfermos y est caracterizado
por el desequilibrio, marcha con los brazos levantados,
rigidez y contracturas, con dificultad marcada para
vestirse, que muchas veces resulta imposible, as como
incapacidad para comer, lo que es atribuido a
espasticidad, a dispraxia y a afectacin de la coordinacin. El aleteo de las manos est presente en ms del
70 % de los enfermos y es la estereotipia ms comn.
El aleteo aparece en situaciones de excitacin y es
reflejo de una respuesta motora a la ansiedad. El temblor es otra manifestacin motora frecuente. La existencia de movimientos rtmicos complementa el cuadro
motor.
Las alteraciones del sueo aparecen tempranamente
en los primeros meses de la vida y persisten durante
muchos aos. Los enfermos tardan en conciliar el sueo y pasan largas horas sin dormir por la noche, con
facilidad para despertarse una vez dormidos. Las dificultades en el sueo han sido atribuidas a la carencia
de melatonina. Otro problema crucial lo constituyen
las dificultades de los hbitos alimentarios, que van desde
la bulimia a la disminucin del comer.
El trastorno clnico tal vez ms estudiado de estos
enfermos ha sido la epilepsia. En un elevado nmero
de enfermos la epilepsia comienza con una primera
crisis febril, lo que puede considerarse un signo de alerta
en nios con retraso del desarrollo para el diagnstico
del sndrome. La edad de inicio de las crisis est alrededor de los 2 aos. Las crisis ms frecuentes son del
tipo mioclnico, pero pueden observarse crisis focales,
atnicas, sndrome de West o un sndrome de LennoxGastaut. Las mioclonias son rpidas y pueden simular
temblor. El control de las crisis muchas veces es difcil.
El electroencefalograma intercrtico muestra resultados variables; un grupo de enfermos presenta actividad de base de polipunta-ondas generalizadas,
punta-ondas generalizadas y puntas unilaterales. Otros
pacientes tienen un trazado hipsarrtmico, paroxismos
de ritmos rpidos generalizados y actividad de punta
onda lenta.
El sndrome de Angelman se debe a una mutacin
en el gen UBE3A, localizado en locus 15q11-q13 y
relacionado con la ubiquitina-proteinoligasa. Este locus
contiene los tres genes que controlan la formacin de
las subunidades /3 y 3 del receptor GABAA, y se
han observado mutaciones en los genes GABRB3 y
GABRA5. El sndrome se debe a una mutacin del
gen GABRB3 que afecta a la subunidad 3 del receptor GABAA.
El sndrome de Rasmussen fue descrito por primera vez por Theodoro Brown Rasmussen en 1958. Se
trata de un trastorno neurolgico raro, caracterizado
por encefalitis, deterioro neurolgico, autoanticuerpos
contra el receptor GluR3 y epilepsia refractaria al tratamiento. Aparece habitualmente entre los 3 y 12 aos
de edad, aunque se han descrito casos antes de los 3
aos y en la edad adulta.
Las manifestaciones clnicas estn caracterizadas
por estar afectado un solo hemisferio cerebral, con crisis
epilpticas focales, limitadas a un miembro, un
hemicuerpo o a un grupo de msculos. Las crisis ms
frecuentes son las parciales continuas, caracterizadas
por movimientos involuntarios unilaterales de una mano
o un pie durante das, semanas o meses. Tambin pueden observarse otros tipos de convulsiones focales. Los
ataques son diarios, repetitivos, generalmente numerosos durante el da y sin respuesta al tratamiento. Lentamente se va instalando debilidad progresiva de un
lado del cuerpo, que lleva en meses o aos a la parlisis del brazo y la pierna, y se acompaa de hemianopsia,
trastornos sensoriales, disartria, disfasia, problemas del
comportamiento, el aprendizaje y retraso mental de
grado variable.
La causa exacta del sndrome no se conoce, pero
se cree que se trata de un trastorno viral e inmunolgico
combinado, asociado a una predisposicin de origen
gentico. El diagnstico de sospecha es clnico y en la
imagen por resonancia magntica se objetivan lesiones hipodensas y hemiatrofia cerebral. El anlisis
histolgico del cerebro demuestra cmulos de linfocitos
perivasculares, prdida neuronal y gliosis en el hemisferio afectado. El trastorno se asocia con la presencia
de anticuerpos contra la descarboxilasa del cido
glutmico (antiGAD. Se ha determinado que existe en
los pacientes con el sndrome una mutacin del gen
GRIA3 del canal de sodio del receptor glutamrgico
AMPA en el locus Xq25, que es el sustrato del
trastorno.
Se han ensayando mltiples tratamientos adems de
los frmacos antiepilpticos, entre estos estn, los
esteroides, las inmunoglobulinas y la plasmafrisis, pero
ninguno ha brindado resultados satisfactorios hasta la
fecha.
Canales inicos y mecanismos

de accin de los frmacos
antiepilpticos
Los antiepilpticos actan mediante diferentes y
variados mecanismos, de forma directa, indirecta y
compensatoria, de manera que se hace muy complejo
conocer con seguridad cul es el modo de accin de
los frmacos antiepilpticos. El desarrollo del conoci-
151
miento de la epileptognesis y en especial la forma en

que se producen las epilepsias que tienen como sustrato
una canalopata ha abierto sendas promisorias para el
conocimiento del mecanismo de accin de los
antiepilpticos y en especial el desarrollo de nuevas
estrategias en el diseo de los medicamentos para el
control de la epilepsia.
Los primeros frmacos desarrollados fueron evaluados mediante electrochoque mximo y actuaban
estabilizando la membrana neuronal a travs de la inhibicin de los canales de sodio dependiente de voltaje.
Poco despus se conoci de la importancia de los
neurotransmisores, fundamentalmente el papel excitador del sistema glutamrgico y el papel inhibidor del
sistema gabrgico, de tal manera que se desarrollaron
medicamentos como la tiagabina y la vigabatrina que
actan aumentando el tono gabrgico. El reconocimiento que los canales inicos dependientes de voltaje o
unidos a receptores como el sustrato de epilepsias
genticas ha permitido el desarrollo de nuevos frmacos
que activan los canales de potasio o antagonizan los
receptores KA y AMPA. Los principales mecanismos
de accin de los antiepilpticos son los que a continuacin exponemos.
1. Facilitacin gabrgica.
2. Inhibicin glutamrgica.
3. Activacin de los canales de potasio.
4. Inhibicin de los canales de calcio dependiente de
voltaje.
5. Inhibicin de los canales de sodio dependiente de
voltaje.
Facilitacin gabrgica
El aumento del tono gabrgico se puede obtener de
diferentes maneras: 1. Aumentando la sntesis de
GABA a travs de la estimulacin de la enzima
glutamilde-carboxilasa: gabapentina y valproato. 2.
Inhibiendo la recaptacin de GABA: tiagabina. 3. Estimulando los receptores GABAA (precursores como
progabida. 4. Facilitando la accin del receptor sobre
el receptor GABAA por fijacin al sitio de
benzodiacepinas: diazepam, clobazam y clonazepam.
5. Reduccin del catabolismo del GABA mediante la
inhibicin de la enzima GABA-transaminasa
(vigabatrina. 6. Facilitacin de la accin del GABA
por accin del sitio neuroesteroideo (ganaxolona)
7.Antagonizando la accin del GABA sobre el receptor GABAB. 8. Facilitando la accin del GABA por
fijacin al sitio barbitrico: fenobarbital.
152
Epilepsia
Inhibicin glutamrgica
El tono glutamrgico se puede reducir mediante diferentes mecanismos: 1. Reduciendo la liberacin de
glutmico: lamotrigina y probablemente por inhibidores
de los canales de sodio como, valproato, fenitona,
carbamazepina. 2. Antagonizando competitivamente la
accin del glutmico sobre el receptor NMDA. 3.
Antagonizando el sitio de la glicina (felbamato). 4.
Antagonizando de manera no competitiva la apertura
del canal: dizocilpina, fenciclidina. 5. Antagonizando el
receptor AMPA de forma competitiva y no competitiva.
6. Antagonizando de forma competitiva y no competitiva el receptor kanico (topiramato). 7. Antagonizando
el receptor metabotropo.
Activacin de los canales de potasio

Los bloqueadores de los canales de potasio como la
4-aminopiridina son convulsionantes, pero los activadores
de estas corrientes como el diazxido, pinacidil, cromacalima y minoxidil no tienen accin anticonvulsionante y en los derivados de la cromacalina, que la tienen,
no parece que la accin anticonvulsiva se relacione
con la activacin de los canales de potasio, sin embargo, otros antiepilpticos como la carbamazepina y la
losigamona, inicialmente no relacionado con los canales de potasio, s actan a travs de este mecanismo.
Inhibicin de los canales de calcio dependiente

de voltaje
La entrada de calcio al interior de la clula nerviosa
a nivel presinptico facilita la liberacin de neurotransmisores. A nivel postsinptico origina despolarizacin
mantenida tal como se observa en los cambios
paroxsticos de despolarizacin de las clulas que actan como marcapasos. Ciertos frmacos antiepilpticos, como la flunaricina, fenitona, fenobarbital y las
benzodiacepinas en altas dosis, inhiben los canales de
calcio a nivel presinptico y reducen la liberacin de
neurotransmisores. La flunaricina, que inhibe tanto los
canales de sodio como los de calcio, tiene la posibilidad
de actuar simultneamente sobre los 2 canales. Los
canales de calcio T de bajo voltaje del ncleo
intralaminar del tlamo relacionado con la actividad
marcapaso de 3 ciclos por segundo que caracteriza las
crisis de ausencias, pueden ser inhibidos por la
etosuximida y la dimetadiona, lo que explica la eficacia
de estos frmacos en el control de las ausencias. El
valproato en altas concentraciones inhibe las corrientes T en neuronas aferentes primarias.
Inhibicin de los canales de sodio dependiente

de voltaje
La mayora de los antiepilpticos clsicos y los nuevos actan mediante este mecanismo. La
carbamazepina y la fenitona se unen al canal del sodio
dependiente de voltaje cuando la neurona se ha
despolarizado, lo que produce un bloqueo que es mayor cuanto ms despolarizada est la neurona y dependiente del uso; es decir, que es ms eficaz cuanto
ms veces descargue; todo lo cual produce un bloqueo
que afecta ms las descargas que a la transmisin normal. El valproato bloquea las descargas de frecuencia
rpida en concentraciones teraputicas, pero no lo hace
en el mismo lugar que la fenitona y la carbamazepina.
En concentraciones muy altas, el clonazepam, la
primidona y el fenobarbital se fijan en el mismo sitio
que la fenitona. Entre los antiepilpticos nuevos, la
lamotrigina y la oxcarbacepina presentan este mismo
mecanismo, el cual tambin es un mecanismo de accin para la gabapentina, el topiramato, la zonisamida,
la remacemida, el felbamato y la rufinamida (tabla 7.7).
Tabla 7.7. Mecanismo de accin de los frmacos antiepilpticos
relacionados con los canales inicos
Mecanismo de accin
Inhibicin de los canales de Na+
dependiente de voltaje
Activacin de los canales de
K+ dependiente de voltaje
Inhibicin de los canales
de Ca++ LNP
Inhibicin de los canales de Ca++
T talmicos
Inhibicin glutamrgica del canal de
Ca++ NMDA
Na+ AMPA
Na+ KA
Facilitacin gabrgica del canal de
Cl- GABAA
Antiepilpticos
PB, PHT, CBZ,VPA
BZD, TPM, OXC, ZNS
CBZ,VPA,OXC, TPM,
LEV
PB,PHT,BZD,TPM
VPA, ESM
FBM
PB, TPM
TPM
PB, BZD
CBZ: carbamazepina, ESM: etosuximida, BZD: benzodiacepinas,

FBM:
Felbamato GBP: gabapentina, LEV: levetiracetam, LTG: lamotrigina,
OXC: oxcarbacepina PHT: fenitona, PB: fenobarbital,
TPM:topiramato, VPA: valproato, ZNS: zonisamida.
La situacin actual de las canalopatas, tanto las

causadas por alteraciones de los canales dependientes
de voltaje o de receptores, asegura que podamos afirmar que el nmero de sndromes y enfermedades epi-
lpticas irn aumentando en la medida que las investigaciones se lleven a efecto.
La importancia de los canales inicos radica en el
hecho de que sus alteraciones permiten ir descifrando
los mecanismos de la epileptognesis y por tanto de los
procesos de excitacin-inhibicin que rigen de forma
bsica el desencadenamiento de la actividad epilptica; pero tambin facilita la bsqueda de tratamientos
diana que disminuyan la hiperexcitabilidad neuronal y
en un futuro no lejano el desarrollo de la terapia gnica
como elemento clave del tratamiento de la epilepsia.
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Epilepsias y sndromes epilpticos generalizados idiomticos
157
Captulo 8
EPILEPSIAS Y SNDROMES EPILPTICOS GENERALIZADOS

IDIOPTICOS
Introduccin
Las epilepsias y sndromes epilpticos generalizados idiopticos comprenden un grupo de epilepsias caracterizadas por presentar crisis epilpticas de tipo
generalizadas, la mayor parte de estas relacionadas
con la edad de aparicin. Las crisis pueden ser, tipo
ausencias, clnicas, mioclnicas, tonicoclnicas y mixtas. Los antecedentes patolgicos personales de los
pacientes son negativos, pero existe una alta incidencia de epilepsia familiar con el mismo tipo de crisis que
el enfermo. Los ataques suelen aparecer en cualquier
momento de la vida desde el perodo neonatal hasta la
vida adulta, pero rara vez ocurren despus de los 20
aos de edad. La prevalencia vara segn la edad de
aparicin. El examen neurolgico, mental y
neuropsicolgico de los enfermos son normales. El trazado electroencefalogrfico de base es normal, aunque en ocasiones revela actividad lenta o puntas
generalizadas. El resultado del electroencefalograma
crtico depende del sndrome especfico. Los estudios
de neuroimagen y funcionales son normales. En conjunto este grupo de epilepsias representan entre el 10 y
el 15 % de todas las epilepsias (cuadro 8.1).
Cuadro 8.1. Epilepsias y sndromes epilpticos generalizados
idiopticos
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Convulsiones neonatales familiares benignas.

Convulsiones neonatales benignas.
Epilepsia mioclnica benigna de la infancia.
Epilepsia ausencia de la infancia.
Epilepsia ausencia juvenil.
Epilepsia mioclnica juvenil.
Epilepsia con crisis tonicoclnicas al despertar.
Epilepsias con crisis precipitadas por factores especficos de
activacin.
9. Otras epilepsias generalizadas idiopticas por definir.
Convulsiones neonatales familiares

benignas
La primera descripcin de las convulsiones
neonatales familiares benignas (CNFB) corresponde
a Rett y Teubel en 1964. Estos autores describieron 8
pacientes en una misma familia a travs de 3 generaciones y delinearon el sndrome, destacaron la presencia de una historia familiar de convulsiones benignas
neonatales, la normalidad del electroencefalograma
interictal y la favorable evolucin del trastorno. La ILAE
incluye el sndrome en el grupo de "epilepsias y
sndromes epilpticos generalizados idiopticos" de la
Clasificacin Internacional de las Epilepsias y
Sndromes Epilpticos.
Se trata de un desorden con un patrn de herencia
autosmico dominante. En 1989 Leppert et al. estudiaron 48 miembros de una familia a travs de 4 generaciones, de los cuales 19 presentaban CNFB. Estos
autores localizaron el gen causante del trastorno en el
brazo largo del cromosoma 20, especficamente en
20q13.2. Posteriormente, Malafosse confirm la vinculacin de las CNFB a DS20S19 y DS20S20. En 1993,
Lewis et al. identificaron un segundo locus en el
cromosoma 8q, dio lugar a considerar el trastorno como
de carcter polignico. En 1995, Anderson et al. describieron el gen candidato, el cual codifica la subunidad
4 del receptor nicotnico de acetilcolina humano.
El cuadro clnico est caracterizado por aparecer
las crisis en neonatos nacidos a trmino, con peso normal al nacer y con APGAR superior a 7 en el primer
minuto de vida. No existe predominio de sexo y el 80 %
de las crisis comienzan entre el segundo y tercer da
de la vida, aunque en algunos pacientes los ataques
pueden iniciarse durante las primeras 4 semanas e incluso en algunos casos se ha descrito el inicio hasta en
158
Epilepsia
el tercer mes. En la mayora de los enfermos el estado

neurolgico permanece normal, aunque una moderada hipotona transitoria y breve aparece en algunos pacientes.
El estudio de los neonatos con monitorizacin a travs de videoEEG ha contribuido a precisar las caractersticas semiolgicas de las crisis. Las crisis iniciales
son de tipo tnico, afectan un lado u otro, y puede
variar de un lado a otro en el mismo paciente en una
prxima crisis; estos ataques se acompaan siempre
de taquicardia y perodos de apnea de breve duracin.
La fase clnica, ya sea focal o generalizada, se acompaa de vocalizacin y movimientos de masticacin.
En ocasiones, las crisis son estereotipadas, se inician
con hipertona difusa, seguida de manifestaciones autonmicas, oculofaciales y movimientos clnicos simtricos o asimtricos de las extremidades.
El EEG interictal suele ser normal, pero han sido
descritas anormalidades focales o multifocales o un
patrn theta alternante. Al inicio de las crisis, en el
EEG ictal, se observa una fragmentacin de la actividad de base, seguido de puntas focalizadas o generalizadas u ondas lentas a lo largo de las crisis. Una
prolongada desorganizacin de la actividad de base
puede seguir a las crisis; esta puede durar hasta 50 y
155 segundos despus de finalizado el episodio. La presentacin electroclnica de estos episodios sugiere que
se trata de un trastorno generalizado y que la
desincronizacin inicial del EEG observada al comienzo de los ataques es generalizada y que los tipos de
crisis observadas son idnticos a las que se presentan
en las crisis tonicoclnicas generalizadas del nio y el
adulto. La presencia de algunas manifestaciones
asimtricas, tanto en el EEG como en las crisis, ha sido
relacionada con la ausencia de maduracin del cuerpo
calloso durante la primera semana de la vida.
El diagnstico diferencial de las CNFB debe realizarse con varios trastornos paroxsticos no epilpticos
que ocurren en el neonato y de otras convulsiones
neonatales. Los estremecimientos y el mioclono benigno del sueo son trastornos paroxsticos no epilpticos entre los neonatos que son fcilmente reconocidos.
Ambos procesos ocurren en neonatos normales durante el perodo de adormecimiento y el sueo, son de
gran amplitud, muy frecuentes, se incrementan con el
llanto y pueden ser suprimidos cuando se restringe la
extremidad afectada. El electroencefalograma permanece normal entre y durante el evento. El mioclono
benigno neonatal del sueo se produce durante el sueo tranquilo y nunca durante la fase de adormecimien-
to y el sueo activo. Las mioclonias rtmicas afectan

las extremidades y duran de 1 a 2 minutos sin que existan otros sntomas. El EEG es normal entre y durante
los episodios. Estas mioclonias desaparecen espontneamente poco das o semanas despus de su inicio y
el neonato contina su desarrollo normal.
Las convulsiones neonatales benignas idiopticas se
diferencian de las CNFB por su comienzo ms tardo alrededor del quinto da-, la ausencia de historia familiar y la presentacin de estado epilptico de duracin
prolongada (20 horas). La causa de este sndrome permanece desconocida y el pronstico es favorable, no
existe epilepsia secundaria.
Las convulsiones neonatales sintomticas son el tipo
ms frecuente de crisis durante esta etapa del desarrollo. Las causas ms frecuentes son, la encefalopata
hipoxoisqumica, los trastornos metablicos y los procesos infecciosos, en especial los que afectan el sistema nervioso central. Estos trastornos pueden ser
diferenciados fcilmente de las CNFB si tenemos en
cuenta que cursan con alteraciones neurolgicas y el
electroencefalograma, tanto interictal como octal, muestra un patrn anormal. El pronstico de las convulsiones sintomticas depende de la causa, la duracin de
las crisis y la gravedad per se del disturbio.
No existe una pauta de tratamiento para las CNFB.
Algunos autores consideran que al ser un proceso que
evoluciona hacia la resolucin no es necesario el uso
de frmacos antiepilpticos. En pocas pasadas fue
administrado el fenobarbital en estos enfermos, generalmente durante un perodo de 2 a 6 meses. En la
actualidad el frmaco ms utilizado es el valproato, que
ha mostrado eficacia, y consigue el cese rpido de las
crisis. Si el tratamiento es iniciado, es razonable descontinuarlo entre el tercero y sexto mes, fecha en que
usualmente cesan las crisis espontneamente.
Convulsiones neonatales benignas

idiopticas
Las convulsiones benignas idiopticas (CNBI) son
un trastorno epilptico no familiar que suele aparecer
en neonatos nacidos a trmino, con peso y APGAR
normal y que tienen su inicio al final de la primera semana del nacimiento, usualmente alrededor del quinto
da posnatal. Una historia familiar solo es encontrada
en cerca del 0,2 % de los casos, lo que sugiere que no
existe predisposicin familiar a padecer el sndrome.
Epilepsias y sndromes epilpticos generalizados idiopticos

El cuadro clnico se caracteriza por la existencia de
crisis clnicas parciales que se asocian con frecuencia
a episodios de apnea. Frecuentemente las crisis se repiten y progresan a un estado epilptico que puede
persistir durante horas o das. La duracin de las crisis
suele ser menor que en las convulsiones neonatales
familiares benignas. Los episodios tienden a remitir de
forma espontnea das despus y los enfermos afectados no suelen desarrollar epilepsia posteriormente; sin
embargo, se ha sealado que algunos de los neonatos
afectados pueden presentar ligera alteracin
neurolgica posteriormente, en un por ciento mayor
que los neonatos con CNFB.
Las CNBI deben ser diferenciadas de aquellos trastornos que producen crisis epilpticas durante el perodo neonatal, entre estos, la encefalopata mioclnica
precoz y la encefalopata epilptica infantil precoz. Otras
causas de epilepsia neonatal sintomtica deben ser distinguidas, en especial las encefalopatas de carcter
metablico, aunque estas a diferencia de las CNBI, se
caracterizan por la existencia de alteraciones
neurolgicas. Adems deben diferenciarse las CNBI
de las convulsiones neonatales familiares benignas, pero
a diferencia de este ltimo sndrome, las convulsiones
neonatales benignas suelen tener un comienzo ms tardo-alrededor del quinto da-, tienen ausencia de historia familiar y las crisis tienen una duracin ms
prolongada, alrededor de 20 horas del estado epilptico.
No existe una causa demostrada en este sndrome
y dado lo benigno de su evolucin, en ocasiones no
necesita ser tratado.
Epilepsia mioclnica benigna de la infancia

La epilepsia mioclnica benigna de la infancia
(EMBI) tiene una primera descripcin que corresponde a Dravet y Bureau, en 1981. La Comisin de Clasificacin y Terminologa de la ILAE incluy esta dentro
del grupo de epilepsias y sndromes epilpticos generalizados idiopticos. La EMBI est caracterizada por
la ocurrencia de ataques mioclnicos breves en nios
normales entre los 6 meses de edad y los 3 aos. Una
historia familiar de epilepsia o convulsiones febriles se
encuentra en aproximadamente el 30 % de los enfermos. Su frecuencia es francamente escasa en el conjunto de las epilepsias en la edad peditrica y representa
menos del 0,5 % de las epilepsias que ocurren por debajo de los 3 aos.
Las crisis mioclnicas se caracterizan siempre por
su brevedad, por afectar las extremidades superiores
159
y la cabeza, rara vez las extremidades inferiores se

ven implicadas. La intensidad de las crisis es variable
y casi nunca provocan cadas. Estos episodios son
difciles de describir, pero los familiares relatan generalmente la afectacin de la cabeza. Su comienzo no
suele estar definido en el tiempo y solo se reconocen
cuando se tornan frecuentes. Lo ms usual es la cada
de la cabeza sobre el tronco, acompaada de una elevacin y descenso brusco de los brazos y revulsin
ocular. La intensidad puede variar de un momento a
otro, y con frecuencia dan lugar a una cada sbita o a
arrojar objetos que se sostienen en las manos. Su duracin es de 1 a 3 segundos, pero puede prolongarse
entre 5 y 10 segundos y repetirse en forma consecutiva. Los ataques ocurren varias veces al da o en intervalos irregulares, pueden estar desencadenados por un
contacto sbito. El estado de conciencia pocas veces
est alterado y las crisis no interrumpen la actividad
del enfermo. El desarrollo psicomotor de los casos es
normal y en muchas ocasiones los familiares y el pediatra no consideran tales movimientos como patolgicos.
El electroencefalograma interictal es normal. Las
crisis mioclnicas estn siempre asociadas con puntaondas generalizadas rpidas o polipunta-ondas de ms
de 3 Hz, que pueden ser ms o menos regulares, con
una duracin de 1 a 3 segundos. Los estudios
poligrficos muestran la asociacin de las mioclonias
con las descargas de punta-ondas y polipunta-ondas.
Las mioclonias son generalmente breves y aisladas,
pero tambin pueden agruparse seudorrtmicamente
con una duracin de 5 a 10 minutos, algunas veces con
ligera afectacin de la conciencia. Las mioclonias pueden ser ms o menos masivas, y pueden afectar la
musculatura axial del cuerpo y las extremidades,al
provocar cada de la cabeza y movimientos hacia arriba de las extremidades con flexin de los miembros
inferiores y movimientos rotatorios de los ojos, seguidas en ocasiones de perodos breves de atona. Las
descargas de punta-ondas espontneas son raras y algunas ondas lentas pueden observarse sobre las regiones centrales.
En los nios con EMBI no son observados otros
tipos de crisis. El examen neurolgico, psicomotor y el
desarrollo son normales. Los exmenes de neuroimagen
y funcionales no muestran alteraciones. Los resultados del seguimiento de estos enfermos dependen del
temprano diagnstico y tratamiento. Si el enfermo no
es tratado tempranamente, puede continuar experimentando crisis mioclnicas y producirse afectacin del
desarrollo psicomotor y trastornos de conducta. Las
160
Epilepsia
mioclonias son fcilmente controladas por valproato y

los nios alcanzan un desarrollo normal. Hasta la fecha no existe una gua para la duracin del tratamiento
del enfermo, pero en general el tratamiento puede ser
suspendido al cabo de 2 3 aos. Si aparecen crisis
tonicoclnicas generalizadas una vez suspendida la teraputica, el valproato puede ser reintroducido. Raramente es necesario introducir una segunda droga para
el control de las crisis.
Criterios de epilepsia mioclnica benigna

de la infancia
1. Crisis mioclnicas breves, espontneas y provocadas por ruidos o contacto que no se acompaan
de otro tipo de crisis, excepto alguna vez de convulsiones febriles.
2. Comienzo de las crisis entre los 4 meses y 3 aos
de edad en un nio normal sin antecedentes previos patolgicos.
3. En el EEG las crisis mioclnicas estn siempre
asociadas a ondas lentas, rara vez ondas lentas
interictales al levantarse y durante el sueo lento.
Electroencefalograma de base normal y ausencia
de descargas focales durante el curso y evolucin del trastorno.
4. Buen control de las crisis con valproato en monoterapia.
El diagnstico diferencial de la EMBI debe hacerse
con varias entidades, dado que el pronstico de este
sndrome es favorable. Si las mioclonias comienzan
durante el primer ao de la vida, un diagnstico de espasmos infantiles criptognicos se debe tener en mente. Los espasmos infantiles son clnicamente diferentes
de las mioclonias benignas. Los espasmos infantiles
son ms intensos, envuelven todo el cuerpo, lo que nunca se observa en EMBI, estos estn siempre asociados con espasmos seriados en el mismo paciente y
usualmente se presentan al dormir o despertar el paciente. El EEG ictal en los espasmos infantiles no muestra la actividad rpida de punta-onda, pero s un trazado
de base de hipsarritmia por desincronizacin del trazado de base con ritmos rpidos superimpuestos y grandes ondas lentas. Los espasmos de flexin se asocian,
adems, a cambios de conducta, trastornos del sueo,
cambios de carcter, irritabilidad, prdida del contacto
con el medio y prdida de las adquisiciones
psicomotoras adquiridas. Cuando el desarrollo
psicomotor y el EEG permanecen normales despus
de varios exmenes realizados al levantarse o al dor-
mirse el paciente y las crisis recuerdan los espasmos

infantiles, el diagnstico posible es de mioclono no
epilptico.
Cuando las mioclonias se inician despus del primer
ao de vida, el diagnstico de sndrome de LennoxGastaut criptognico debe tenerse en mente. En el sndrome de Lennox-Gastaut (SLG) no solo existen crisis
mioclnicas, pues coexisten crisis mioclnico-atnica,
atnicas o tnicas, que provocan sbitas cadas e injuria del enfermo. Las crisis del SLG ocurren en series.
La expresin poligrfica es desigual y el electroencefalograma ictal puede mostrar un ritmo reclutante o
desincronizado u ondas lentas superimpuestas a un ritmo rpido de bajo voltaje. El diagnstico de SLG est
basado en la asociacin de otros tipos de crisis, tales
como, ausencias atpicas, crisis tonicoaxiales, la afectacin de la conducta, el aprendizaje y la falta de eficacia del tratamiento antiepilptico.
Si las crisis mioclnicas permanecen aisladas o estn asociadas con crisis tonicoclnicas o crisis clnicas
generalizadas, el diagnstico de epilepsia mioclonicoasttica necesita tenerse en cuenta, aunque este sndrome rara vez comienza antes de los 3 aos de edad.
Una de las caractersticas de la epilepsia mioclonicoasttica es la presencia de ataques de cadas, tipo de
crisis que no ocurren en la EMBI. En la epilepsia
mioclonicoasttica existen crisis tonicoclnicas generalizadas y estado epilptico de crisis menores, que
nunca se observa en la EMBI.
El tratamiento de eleccin es el valproato, que controla las crisis en ms del 90 % de los casos. Algunos
autores plantean que no es necesario la imposicin
de un rgimen de tratamiento, dada la benignidad
del trastorno, sin embargo, si se deja evolucionar de
manera espontnea suele observarse en los enfermos un dficit mental ligero y algunas alteraciones
de la conducta tales como, hiperactividad y falta de
atencin (Fig. 8.1).

La epilepsia ausencia de la infancia (EAI) es un
sndrome epilptico generalizado idioptico incluido por
la Comisin de Clasificacin y Terminologa de la ILAE
dentro del grupo de epilepsias y sndromes epilpticos
generalizados idiopticos, que ocurre generalmente en
nios usualmente saludables, relacionado con la edad
de comienzo de las crisis, un elevado nmero de crisis
de ausencias y un pronstico favorable (cuadro 8.2).
161
Fig. 8.1. Electroencefalograma en un nio de 2 aos de edad con epilepsia mioclnica benigna de la infancia donde se
observan actividad paroxstica de puntas y ondas lentas generalizadas que coinciden con las crisis mioclnicas (Cortesa
Dr. Farach y Dra. Cuspineda, Departamento de Electroencefalografa. Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga de La
Habana).
Cuadro 8. 2. Criterios diagnsticos de epilepsia ausencia de la

infancia
Criterios clnicos de inclusin
Afectacin muy grave de la conciencia. Sin respuestas verbal u
otras.
Apertura de ojos, paro de la HP y de la palabra a los 3 segundos del
inicio de las crisis.
Los automatismos que ocurren en dos tercios de las crisis no son
estereotipados.
El mismo paciente puede presentar ausencias simples y complejas.
El parpadeo rtmico a 3 Hz es un hallazgo infrecuente, no sostenido.
Los movimientos retropulsivos de ojos y cabeza no son un hallazgo habitual en la epilepsia ausencia infantil.
La duracin de las ausencias de la epilepsia ausencia infantil es ms
corta que la de la epilepsia ausencia juvenil.
Criterios EEG de inclusin
El EEG intercrtico es normal o muestra actividad delta posterior
rtmica. En ocasiones, se observan puntas centrotemporales u
occipitales.
El EEG crtico muestra puntas o doble puntas (nunca ms de 3)y

ondas lentas a 3 Hz (no menos de 2,7 Hz y no ms de 4 Hz con
declive al final). La duracin es de10 segundos (4-20 segundos).
Criterios clnicos de exclusin
Ausencias con marcado mioclono palpebral o perioral.
Ausencias con marcadas mioclonias rtmicas de miembros y de
tronco.
Ausencias con marcada mioclonia nica de tronco, miembros o
cabeza.
Ausencias con indetectable o ligera afectacin del nivel de conciencia.
Sin otros tipos de crisis epilpticas, especialmente crisis
tonicoclnicas generalizadas o sacudidas mioclnicas.
Ausencias estmulo-sensitiva.
Criterios EEG de exclusin
Descargas fragmentadas y mltiples puntas (ms de 3).
Descargas irregulares y arrtmicas de punta/polipunta y onda lenta
con marcadas variaciones de la frecuencia intradescarga.
Variaciones significativas entre la punta-polipunta y onda lenta.
Actividad de base anormal.
162
Epilepsia
Teniendo en cuenta los criterios diagnsticos expresados anteriormente, se excluyen dentro de este sndrome las crisis de ausencias de comienzo tardo, las
crisis de ausencia de la epilepsia mioclnica juvenil, las
ausencias que ocurren en nios con dao cerebral, las
crisis de ausencias que son precedidas por otros tipos
de ataques, las ausencias mioclnicas y las crisis de
ausencias que posean un patrn EEG diferente al expresado anteriormente.
La epilepsia ausencia infantil es sin duda un trastorno gentico claramente definido. Una historia familiar
positiva ha sido encontrada entre el 15 y el 44 % de los
casos. En estudios efectuados en gemelos, Lennox,
Gedda y Tartaralli reportaron crisis de ausencias en el
75 % de los gemelos monocigticos, en tanto solo fue
del 6 % en los gemelos dicigticos. Metrakos y
Metrakos sugirieron tempranamente que se trataba de
un trastorno autosmico dominante monognico con
penetrancia dependiente de la edad. Doose, por su
parte, sugiri que se trataba de un trastorno polignico.
Los primeros marcadores encontrados apuntaban a un
locus en 3 cromosomas: 1p, 6p, y 8q24, los valores ms
significativos para ligamiento son los marcadores
D8S256, D8S272, D8S534, D8S274 y D8S502, todos
localizados en el cromosoma 8q24 con un modo de
herencia autosmico dominante con penetrancia. Las
ausencias de la niez que evoluciona con un electroencefalograma de punta-ondas de 3 HZ, as como un
EEG de 4 a 6 Hz es un fenotipo que aparece en el 10 al
30 % de la epilepsia ausencia de la infancia. En este
fenotipo se han descrito 4 marcadores genticos:
D1S465, D1S207, D1S427 y D1S550, todos ligados al
cromosoma 1p.
Los datos epidemiolgicos sobre la epilepsia ausencia de la niez no son concluyentes, ya que los mtodos de seleccin de las muestras y los criterios para
definir los estudios son diferentes. Este es el sndrome
ms frecuente que cursa con ausencias, aunque no es
la forma ms frecuente de epilepsia. En las edades
entre 1 y 15 aos la incidencia anual est entre 6,3 y
8/100 000, mientras la prevalencia reportada vara entre 4,1 y 37,7 % de todos los sndromes epilpticos
generalizados. La edad de comienzo es entre 3 y 12
aos, con pico de edad entre los 6 y 8 aos. El 15 % de
los nios afectados han sufrido convulsiones febriles y
el resto no presenta antecedentes personales de inters
Las crisis de ausencias y las anormalidades descritas en el electroencefalograma son el sello distintivo
de la epilepsia ausencia de la niez. La duracin de las
ausencias va de 2 a 3 segundos a 1 a 2 minutos, pero
en la mayora de los casos el tiempo de duracin es de

5 a 10 segundos y muy rara vez alcanza los 45 segundos. El comienzo de las crisis es sbito y la actividad
del enfermo es interrumpida abruptamente. El ataque
cesa tan sbitamente como empez, sin que exista confusin posictal. Este final junto a la breve duracin de
la crisis y la alta frecuencia, permiten distinguir las crisis de ausencias de las crisis parciales complejas, especialmente cuando la afectacin de la conciencia no
se acompaa de otros sntomas.
La Clasificacin Internacional de las Crisis Epilpticas distingue 6 variedades de crisis de ausencias:
1. Crisis de ausencias simple, donde solo se observa
prdida de la conciencia. Este tipo constituye menos del 10 % de las ausencias.
2. Ausencias con componente clnico ligero. Este
tipo aparece en aproximadamente el 50 % de los
enfermos y los movimientos clnicos estn restringidos a los prpados y con menos frecuencia
afectan los labios y el mentn. Rara vez se observa la sacudida de la cabeza, los hombros o los
miembros superiores. Si estos ltimos estn presentes, el diagnstico diferencial debe realizarse
con las ausencias mioclnicas, sndrome epilptico de distinto pronstico.
3. Ausencias con componente atnico. Aproximadamente el 20 % de las crisis de ausencias tienen un
componente atnico. La disminucin del tono muscular de los msculos de la postura provoca la cada
de la cabeza y las extremidades superiores, a veces mezclado con una sacudida clnica.
4. Ausencias con componente tnico. En este tipo
de crisis de ausencias existe un incremento en el
tono postural que afecta principalmente los msculos extensores. Si se produce afectacin difusa de
la musculatura, ello puede ocasionar retropulsin
del tronco.
5. Ausencias complejas con automatismos. Este tipo
puede observarse hasta en el 63 % de los pacientes. La probabilidad de aparicin de automatismos
es tanto mayor cuanta mayor duracin tenga la
ausencia; 50 % para las mayores de 7 segundos y
95 % para las mayores de 18 segundos. Existen 2 categoras de automatismos: perseverativo
y de novo. En los automatismos perseverativos el
enfermo persiste en una misma actividad, aunque
esta puede estar frecuentemente distorsionada.
Los automatismos de novo son usualmente muy
simples, tales como, chasquear los labios, deglutir,
manosear un objeto, etc. Estos pueden ser com-

plejos, pero siempre son menos elaborados y ms
breves que en las crisis parciales.
6. Ausencias con manifestaciones autonmicas. Algunos de estos componentes autonmicos son fcilmente reconocidos, tales como incontinencia
urinaria, pero otros requieren de una cuidadosa
observacin, tales como, dilatacin pupilar, palidez, taquicardia o un cambio en la presin sangunea (Fig. 8.2).
Estudios basados en una monitorizacin intensiva
mediante videoEEG han demostrado que en el 50 %
de los casos, al menos, 2 de los 6 componentes de las
crisis de ausencias estn presentes durante un ataque.
Las crisis de ausencias pueden ocurrir espontneamente
o pueden ser desencadenadas por factores ambientales. Los factores precipitantes de las crisis son numerosos, incluyen alteraciones emocionales, tales como,
miedo, sorpresa o trastornos metablicos como, la
hiperventilacin y la hipoglucemia. Cuando la
163
hiperventilacin no provoca crisis de ausencias en un

paciente no tratado, el diagnstico debe ser cuestionado. El estado de mal epilptico de ausencia es un trastorno relativamemte raro, aparece aproximadamente
en el 10 % de los casos.
El electroencefalograma de base en la EAI es normal, aunque en ocasiones pueden observarse ligeras
anormalidades. El electroencefalograma interictal e ictal
est caracterizado por una actividad de punta-ondas a
3Hz con un inicio ms rpido de 3,5 Hz que gradualmente disminuye a 2,5 Hz. La actividad paroxstica es
ms evidente durante el sueo noREM. La existencia
de un ritmo delta posterior interictal, usualmente de
alto voltaje, a 3 Hz, en la regin occipital y
occipitoparietal, ocasional, precediendo las crisis de
ausencias ha sido frecuentemente observada en la epilepsia ausencia infantil y est relacionado con un pronstico favorable. Esta actividad es bloqueada por la
apertura de los ojos, se refuerza con la hiperventilacin
y persiste cuando se han suprimido las ausencias con
Fig. 8.2. Electroencefalograma de una nia de 7 aos de edad con EAI, obtenido en el tercer minuto de la hiperventilacin
donde se observan complejos punta-onda generalizados a 3 Hz/ segundo y coincide con una crisis clnica (Cortesa Dr.
Farach y Dra. Cuspineda, Departamento de Electroencefalografa. Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga de La
Habana).
164
Epilepsia
la medicacin. En ocasiones, la descarga crtica emerge

de una descarga de ondas lentas. En el 30 % de los
casos se observa salvas de complejos de punta-ondas
irregulares, bilaterales y en el 5 al 10 % anomalas
paroxsticas localizadas preferentemente en la regin
frontal, que, en contadas ocasiones, muestran fija su
focalidad. Durante el sueo pueden aparecer polipuntaondas generalizadas, numerosas y degradadas, que interfieren con los complejos K y los husos de sueo
lento, y son menos numerosas y similares a las de
vigilia. La expresin grfica de la ausencia consiste en
una descarga, de inicio brusco, de complejos puntaonda a 3 Hz, difusos, bilaterales, simtricos y sincrnicos, que se interrumpen con la misma brusquedad con
que se inicia, sin depresin ni enlentecimiento poscrtico.
En las ausencias de larga duracin, la frecuencia de
los complejos punta-ondas decrece por debajo de 3
HZ al final de la descarga y, en ocasiones, se atena
tambin la punta del complejo. Aunque la descarga es
bilateral y simtrica, presenta con frecuencia su mxima amplitud en regiones frontocentrales, a las que a
veces queda limitada. La hiperventilacin induce con
facilidad la aparicin de ausencias electroclnicas. Dada
su inocuidad y eficiencia esta maniobra debe realizarse en todo enfermo sospechoso de EAI. Se ha planteado, con mucha razn, que la efectividad de 5 minutos
de hiperventilacin es mayor que 6 horas de monitorizacin. En nios no tratados, si la hiperventilacin es negativa, hay que reconsiderar el diagnstico de EAI.
Las descargas de complejos punta-ondas a 3 Hz pierden su tipicidad con la edad y el tratamiento, disminuyen su amplitud y se hacen menos regulares; en los
adolescentes y adultos, el complejo punta-onda se acelera de 4 a 4,5 Hz.
Los estudios sobre el seguimiento y pronstico de
este sndrome muestran variables resultados. La desaparicin o el control de las crisis de ausencias no son
indicadores de buen pronstico, ya que la aparicin de
crisis tonicoclnicas generalizadas puede ocurrir muchos aos despus de haber desaparecido los ataques
de ausencia. El seguimiento a largo plazo permite distinguir 3 grupos de pacientes. Un primer grupo de enfermos, los cuales logran el control rpidamente y no
presentan ms crisis despus de iniciado el tratamiento; a pesar de lo cual el seguimiento prolongado de
este grupo muestra un bajo por ciento de remisin. Un
segundo grupo de casos en los cuales las crisis persisten a pesar del tratamiento, pero en los que las crisis se
hacen menos frecuentes y breves y no constituyen un
problema para el paciente. En estos casos la admi-
nistracin de lamotrigina ha sido til para el control de

las crisis. Un tercer grupo de pacientes en los que aparecen crisis tonicoclnicas generalizadas que usualmente se inician alrededor de los 10 a 15 aos de edad,
pero que pueden aparecer hasta los 20 30 aos. Las
crisis tonicoclnicas comienzan ms comnmente entre 5 y 10 aos despus del inicio de las ausencias.
Existen 2 grupos de enfermos con crisis tonicoclnicas
generalizadas, un primer grupo en el cual las crisis
ocurren incidentalmente alrededor de los 16 aos de
edad en asociacin con factores precipitantes, tales
como, sueo insuficiente, abuso de alcohol, estrs, etc.
Un segundo grupo de pacientes no relacionado con
factor precipitante alguno, en el que las crisis
tonicoclnicas generalizadas comienzan entre los 8 y
15 aos de edad, en los cuales el control es difcil.
Hasta aos recientes las drogas de eleccin en el
tratamiento eran la trimetadiona y la etosuximida. El
uso de la trimetadiona tiene el inconveniente de su elevada toxicidad. El cido valproico es el antiepilptico
de eleccin, ya que controla tanto las crisis de ausencias como las crisis tonicoclnicas generalizadas, mientras la etosuximida no controla estas ltimas. En aos
recientes el uso de la lamotrigina ha demostrado su
eficacia en el control de las crisis.

La primera descripcin de este trastorno, epilepsia
ausencia juvenil (EAJ), se debe a Janz y Christian en
1957. Este sndrome resulta muy similar a la epilepsia
ausencia de la infancia, en particular en lo referido al
electroencefalograma, pero las crisis de ausencias ocurren con mucha menor frecuencia. El inicio de las crisis suele ocurrir entre los 10 y 17 aos de edad, con
predominio del sexo femenino. Se han descrito casos
de ms temprano comienzo y algunos de comienzo ms
tardo con ciertas particularidades clnicas, como una
edad de aparicin entre 10 y 12 aos, sin diferencia de
sexo y escasas crisis, especialmente cuando los enfermos padecen adems de crisis tonicoclnicas generalizadas.
La EAJ se considera un trastorno hereditario. Se ha
encontrado una historia familiar de epilepsia en los familiares de primer grado del 3 % aproximadamente.
Los tipos de epilepsia encontrados en estos familiares
son, epilepsias tonicoclnicas generalizadas, epilepsia
mioclnica juvenil y epilepsia parcial sintomtica. La
frecuencia de la EAJ no ha sido bien estudiada, pero
todo indica que este trastorno es mucho menos frecuente que la EAI (cuadro 8.3).

Cuadro 8.3. Criterios de epilepsia ausencia juvenil
1. Las crisis de ausencias se inician entre los 10 y 17 aos, alrededor del comienzo de la pubertad.
2. Las ausencias constituyen usualmente el tipo inicial de crisis.
3. La frecuencia de las crisis es menor que en la epilepsia ausencia
infantil.
4. Las crisis ocurren en personas previamente saludables.
5. Las crisis de encuentran asociadas con un EEG con punta-ondas bilaterales, sincrnicas y simtricas de ms de 3 HZ, con
actividad de base normal.
El cuadro clnico se caracteriza por presentar inicialmente crisis de ausencias asociadas a un EEG con
descargas generalizadas de punta-ondas. Los antecedentes personales de los enfermos son negativos y el
examen fsico, mental y neurolgico son normales. Las
crisis de ausencias se caracterizan por su brevedad y
en el 20 % de los casos las ausencias se acompaan
de automatismos. La mayora de los enfermos con EAJ
presentan crisis tonicoclnicas generalizadas. A diferencia de la EAI los enfermos con EAJ presentan baja
frecuencia de crisis, de manera que muchas veces es-
165
tas no interfieren con las actividades de la vida diaria

del enfermo y pueden pasar inadvertidas por sus familiares.
La actividad de base del EEG es usualmente normal. El EEG ictal se caracteriza por la presencia de
punta-ondas generalizadas, simtricas y bilaterales que
pueden ser ms acentuadas en regin frontal. La punta-onda presenta un ritmo ligeramente ms rpido que
3 Hz, usualmente de 3,5 a 4 HZ. Estas descargas suelen ser precipitadas por la deprivacin de sueo y la
hiperventilacin. La duracin de las descargas en los
pacientes con EAJ suele ser mayor que en la EAI.
El pronstico de los enfermos en general es bueno,
pero un grupo significativo de estos presentarn posteriormente crisis tonicoclnicas generalizadas. La respuesta al tratamiento en la mayor parte de los pacientes
es buena, a pesar de la frecuente combinacin de crisis tonicoclnicas generalizadas como un factor negativo para el pronstico. Se ha demostrado que las crisis
de ausencias en la EAJ responden mejor a las
succimidas y al valproato que las crisis de ausencias
de la EAI (Fig. 8.3).
Fig. 8.3. Electroencefalograma de una paciente de 19 aos de edad con epilepsia ausencia juvenil donde se observan
punta-ondas a un ritmo de 4 Hz / segundos. El ritmo de base es normal (Cortesa del Dr. Farach y Dra. Cuspineda, Departamento de Electroencefalografa. Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga de La Habana).
166
Epilepsia

La epilepsia mioclnica juvenil (EMJ) fue reconocida por primera vez en el siglo XIX, pero no fue detallada hasta mucho despus por Janz y Christian en 1957.
En 1955 Janz realiz la primera descripcin exhaustiva
de un grupo de pacientes y la EMJ fue reconocida
como un sndrome epilptico en el grupo de sndromes
epilpticos generalizados idiopticos dependientes de
la edad. Treinta aos ms tarde de la descripcin de
Janz, el sndrome fue redescubierto en los Estados
Unidos de Norteamrica por un grupo de autores entre los cuales se encontraba Delgado-Escueta, y se le
denomin epilepsia mioclnica juvenil, trmino que es
reconocido en la actualidad. Desde entonces y hasta
la fecha muchos investigadores de todo el mundo han
publicado un nmero significativo de investigaciones
acerca de este sndrome.
La epilepsia mioclnica juvenil es una forma comn
de epilepsia generalizada idioptica que constituye
aproximadamente el 8 % de todas las epilepsias, y del
20 al 25 % de las epilepsias generalizadas idiopticas.
La variabilidad de los reportes de prevalencia de la
EMJ depende de algunos factores, entre los que se
encuentra, el incremento del grado de conocimiento
del sndrome. Los diferentes estudios realizados hasta
la fecha muestran que no existe un predominio por sexo.
La edad de comienzo de las mioclonias oscila entre los
8 y 36 aos, con un pico alrededor de la pubertad. Entre el 76 y el 79 % de todos los casos de EMJ comienzan entre los 12 y 18 aos de edad.
Las crisis mioclnicas en la EMJ estn caracterizadas por una breve contraccin muscular arrtmica bilateral, que es usualmente simtrica, sincrnica y ocurre
con ms frecuencia al despertar el enfermo. Los miembros superiores y los hombros son los ms afectados.
El uso del videoEEG permite distinguir entre las sacudidas distales y proximales. Las sacudidas proximales
son las ms comunes y consisten en la flexin ligera
con rotacin externa de la porcin superior de las extremidades superiores. Cuando las sacudidas ocurren
repetitivamente, la intensidad tiende a incrementarse
con elevacin de los brazos en cada sacudida. Aunque
el videoEEG muestra que las sacudidas comprometen
la musculatura proximal de las extremidades superiores, el electromiograma demuestra que estn afectados los msculos flexores y extensores y estn
comprometidos los msculos trapecio, deltoides,
esternocleidomastoideo y algunos msculos de las extremidades inferiores. En el tipo proximal, la abduccin o la extensin de ambos miembros superiores hacia
atrs con o sin flexin de la porcin superior de las

extremidades superiores y flexin y aduccin de ambos muslos y extensin de la espalda, es observada.
Los potenciales electromiogrficos ocurren en todos
los msculos simultneamente. El diafragma es en ocasiones afectado y origina un sonido inspiratorio similar
al llanto.
La intensidad de la sacudida puede variar desde un
estremecimiento interno no percibido por los observadores hasta una sacudida intensa que envuelve tanto la
musculatura distal como proximal, sin provocar la cada del enfermo. La afectacin de los miembros inferiores nunca ocurre aisladamente y siempre se
encuentra asociada con un movimiento masivo de las
extremidades superiores. La proporcin de enfermos
que sealan cadas es variable. El mecanismo por el
cual se originan las cadas ha sido considerado que
obedece a una sacudida masiva de los miembros inferiores, mientras otros sealan que se deben a la prdida del balance cuando se produce una sacudida que
origina flexin de la cintura, y provoca que la porcin
superior del tronco sea impulsada hacia delante mientras la cadera se mantiene en su lugar. Las mioclonias
son usualmente bilaterales, pero algunas veces pueden
ser asimtricas y aun unilaterales. En los enfermos en
los que la enfermedad se inicia ms tardamente el
miembro superior dominante es el ms afectado.
La conciencia no es usualmente comprometida durante las mioclonias, lo que ha sido demostrado mediante pruebas en el perodo ictal. Esta puede ser
afectada solo durante violentas sacudidas que algunos
enfermos sealan como sensacin de aturdimiento o
cuando los enfermos caen al suelo en los que estos no
responden durante pocos segundos. El grado de disminucin de la conciencia est relacionado ms con la
intensidad de las sacudidas que con su duracin. Rara
vez las mioclonias aparecen en forma aislada, usualmente ocurren en series de 2 3 o ms, en una corta e
irregular secuencia. La frecuencia de las mioclonias
puede incrementarse y evolucionar hasta una crisis
tonicoclnica generalizada. Ocasionalmente, estas crisis pueden continuar por minutos y aun por horas resultando en crisis mioclnicas o en un estatus. En este
tipo de estatus la conciencia es minmamente enturbiada
y los pacientes experimentan sntomas autonmicos en
forma de palpitaciones o incremento de la transpiracin. El estatus se caracteriza porque los movimientos
son irregulares, arrtmicos, bizarros y cambian en intensidad, lo que recuerda un cuadro parecido a la corea
o un cuadro histeriforme. El estatus con frecuencia
finaliza con una crisis tonicoclnica generalizada y usual-

mente es precipitado por la deprivacin de sueo o la
supresin del tratamiento.
La mayor parte de los pacientes con EMJ padecen
de crisis tonicoclnicas aadidas. Las crisis tonicoclnicas generalmente siguen a sacudidas mioclnicas de
incrementada actividad, para lo cual Delgado-Escueta
propuso el concepto de crisis clonicotnico-clnicas.
La mayora de estas crisis son usualmente simtricas,
marcadamente violentas y la fase tnica consiste en
una contraccin de duracin prolongada frecuentemente
opistotnica en su naturaleza, acompaada de una severa cianosis. La mordedura de la lengua puede ser
observada, mientras la incontinencia esfinteriana rara
vez ocurre. Las crisis tonicoclnicas generalizadas tienen el mismo ritmo circadiano que presentan las sacudidas, lo ms comn es que aparezcan en la maana
despus del despertar.
Las crisis de ausencias se observan en aproximadamente un tercio de los enfermos con EMJ. Las ausencias suelen ser de corta duracin y algunas veces
solo pueden ser detectadas cuando el paciente est
realizando una actividad mental o hablada. Las ausencias complejas son observadas ms frecuentemente
cuando las crisis comienzan en edades ms tempranas, mientras en los grupos de mayor edad las crisis de
ausencias observadas son simples. Otros tipos de crisis son rara vez reportada en la EMJ. Las convulsiones febriles ocurren con la misma frecuencia en los
pacientes con EMJ que en la poblacin general, aunque en Asia se ha reportado una mayor incidencia de
convulsiones febriles en pacientes que padecen de EMJ.
Varios factores precipitantes han sido invocados
como desencadenantes de las crisis. El ms consistente de los factores sealados es la deprivacin de sueo. Tambin ha sido reportado como factor precipitante
el despertarse sbitamente durante el sueo nocturno.
El papel de la ingestin excesiva de alcohol no ha sido
bien precisado, aunque una combinacin de mantenerse despierto hasta horas avanzadas de la noche con la
ingestin de alcohol es sugerida como causa
provocadora de las crisis al levantarse en la maana
siguiente. El estrs, generalmente, es citado como un
factor precipitante. Algunas mujeres que padecen de
EMJ relatan que las crisis son ms frecuentes durante
la menstruacin. El embarazo parece disminuir las crisis, mientras el puerperio ha sido sealado como un
perodo vulnerable, lo que se ha atribuido a la
deprivacin de sueo y los frecuentes despertares nocturnos que los cuidados del nio reclaman. Las crisis
tambin han sido sealadas que son precipitadas por la
realizacin de tareas complejas como, la toma de deci-
167
siones y por actividades motoras secundarias a la toma

de decisiones o actividades que provocan estrs.
Matsuoka por su parte produjo "activacin neuropsicolgica" en 25 pacientes con EMJ mientras eran
monitoreados simultneamente con videoEEG. El mtodo consista en solicitar al paciente que hable, escriba, lea, realice operaciones matemticas o actividad
constructiva, tal como dibujar o construccin de bloques. La activacin neuropsicolgica indujo descargas
paroxsticas en el 80 % de los enfermos.
El electroencefalograma de base de los pacientes
con EMJ es generalmente normal, mostrando un ritmo
alfa bien modulado. Ocasional y mayormente durante
los perodos de pobre control de las crisis o en el curso
de la politerapia, se puede observar la presencia de un
ritmo theta. Los EEG realizados de rutina son completamente normales entre el 7 y el 27 % de los enfermos. Como las crisis, las anormalidades del EEG
muestran un ritmo circadiano. La proporcin de actividad epilptica especfica es dependiente del momento
del da en que es realizado el registro electroencefalogrfico. Cuando la epilepsia mioclnica juvenil es
el diagnstico de sospecha, es recomendable efectuar
un electroencefalograma prolongado con monitorizacin
poligrfica y videoEEG en el cual se realice un EEG
de sueo y de deprivacin de sueo, con el objetivo de
precisar las caractersticas de la actividad interictal e
ictal. El electroencefalograma ictal correlaciona las
sacudidas mioclnicas con un complejo de polipuntas
bilaterales y simtricas, las cuales son ms evidentes
en la regin frontocentral. El nmero y amplitud de las
puntas son variables y tienen una frecuencia de 10 a
16 Hz. El nmero de puntas es relativo a la intensidad
de las sacudidas mioclnicas, pero no guarda relacin
con la duracin de las crisis. Las puntas preceden o
pueden estar superimpuestas a ondas lentas, que tienen una frecuencia de 2 a 5 Hz. La duracin de las
descargas suele ser menor que 1 a 20 segundos y usualmente pueden ser ms prolongadas que los sntomas
clnicos. No existen sacudidas clnicas sin complejos
concomitantes de polipunta-ondas, mientras que algunos autores reportan que las punta-ondas a 3 Hz o las
punta-ondas de 4 a 6 Hz, dobles o triples acompaan a
las ausencias clnicas en los enfermos con EMJ. Otros
investigadores plantean que las ausencias en la EMJ
presentan un patrn especfico no visto en la epilepsia
ausencia de la infancia, en la ausencia juvenil o en las
ausencias mioclnicas. Este patrn consiste en la presencia de frecuentes descargas de puntas o polipuntaondas lentas con acentuada desincronizacin en la
frecuencia y continuidad de las descargas. Ellos no
168
Epilepsia
observan un aplanamiento consistente, gradual o regular enlentecimiento de las descargas desde el comienzo a la terminacin. Los complejos de polipunta-ondas
interictales estn caracterizados por algunas espigas,
en general 2 3, que son precedidas por ondas lentas.
Ellas son de menor amplitud que aquellas que acompaan las sacudidas mioclnicas. Mientras las polipuntaondas se correlacionan con las sacudidas mioclnicas,
un amplio espectro de patrones de punta-ondas puede
ser observados interictalmente. Varios autores sealan que el patrn ms frecuente interictal es de puntaondas de 4 a 6 Hz, pero las clsicas punta-onda de 2,5
a 3,5 Hz son observadas casi con la misma frecuencia. Sin embargo las punta-ondas rpidas y clsicas,
sin la ocurrencia adicional de polipunta- ondas slo son
observadas rara vez en los enfermos con epilepsia
mioclnica juvenil. La existencia concomitante de crisis de ausencia en pacientes con EMJ no parece modificar el patrn de punta-ondas descrito anteriormente.
Las punta-ondas rpidas y clsicas, que son consideradas como el patrn caracterstico para la epilepsia
ausencia de la infancia y juvenil, as como tambin como
las polipunta-ondas, no aparecen con la misma distribucin, tanto si las ausencias estn presentes o no. De
otra manera las polipunta-ondas pueden ser observadas tanto en la epilepsia ausencia infantil y juvenil como
en la epilepsia mioclnica juvenil.
Signos focales aadidos al patrn electroencefalogrfico generalizado son ocasionalmente encontrados en la EMJ. Gonzlez Snchez et al., hallaron
anormalidades focales o asimtricas en el 29 % del
primer EEG estndar realizado a enfermos con EMJ.
En la mayora de ellos, estos paroxismos asimtricos
cambiaban de un hemisferio a otro durante este, o en
sucesivos registros.
La activacin de los complejos de punta-ondas ocurre predominantemente durante el sueo noREM, mientras el sueo REM reduce o quita las descargas de
punta-ondas. Distintos factores facilitan la actividad
epilptica, entre ellos el despertarse sbitamente, el
sueo inestable y el sueo acortado y desorganizado.
La hiperventilacin provoca tanto activacin del EEG
como crisis epilpticas en ms del 60 % de los pacientes. La hiperventilacin tiene utilidad diagnstica en la
Fig. 8.4. Electroencefalograma de una paciente de 16 aos con epilepsia mioclnica juvenil, donde se observa actividad
interictal de punta-ondas a 4 Hz / segundo ms acentuados en regin frontal derecha (Cortesa del Dr. Farach y Dra.
Cuspineda, Departamento de Electroencefalograma. Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga de La Habana).

gran mayora de los enfermos que han tenido un comienzo temprano de la epilepsia. La EMJ muestra una
gran fotosensibilidad. En alrededor del 30 % de los
enfermos las crisis pueden desencadenarse tras
estimulacin ftica. Esta fotosensibilidad es cerca de 2
veces mayor en el sexo femenino que el masculino. Se
ha planteado que la fotosensibilidad es un factor que
puede contribuir en la determinacin de la aparicin de
esta epilepsia en la pubertad. La precipitacin de las
descargas de polipunta-ondas y la aparicin de sacudidas mioclnicas suele ser provocada por el cierre de
los ojos en el 6 al 20 % de los enfermos. Este fenmeno se observa ms frecuentemente en las ausencias
con mioclonias palpebrales.
Es frecuente hallar una historia familiar positiva de
epilepsia en los enfermos con EMJ. Cerca de un tercio
de los pacientes tienen uno o ms familiares con crisis
epilpticas. Esta proporcin no es muy diferente que la
encontrada en otras epilepsias generalizadas idiopticas.
Los familiares afectados con el mismo sndrome son
aproximadamente el 3,5 %, mientras que la proporcin
de epilepsia es mucho ms elevada. La proporcin de
los nios afectados puede ser confundida, ya que no
todos los nios estudiados tienen ya la edad para manifestar la epilepsia, por lo que varios autores han sealado que cuando se aplica una correccin para la edad,
el riesgo y la morbilidad es superior al 13 %. Varios
reportes sealan un riesgo incrementado de padecer
de EMJ en el sexo femenino, especialmente cuando la
persona afectada se trata de la madre. El tipo de epilepsia que padecen los parientes de los enfermos con
EMJ es igual en proporcin para la epilepsia ausencia,
la epilepsia con crisis tonicoclnicas generalizadas y la
EMJ. En los familiares con EMJ, esta aparece aproximadamente a la misma edad, sin que se observe el
fenmeno de anticipacin. El EEG es una excelente
herramienta para detectar aquellos miembros de la familia que se encuentran subclnicamente afectados.
Anormalidades electroencefalogrficas, en un mayor
por ciento que en la poblacin general, son encontradas con mucha frecuencia en otros miembros aparentemente saludables en estas familias con EMJ.
Los primeros estudios sobre el modo de herencia
en la EMJ reflejaron resultados controversiales. Investigaciones realizadas en gemelos indicaron que este
trastorno era un sndrome gentico al encontrar una
concordancia de casi el 100 % en gemelos
monocigticos, mientras en gemelos dicigticos la concordancia era del 5 %, lo que no explicaba la accin
de un gen con penetrancia completa. En 1988 Greenberg
169
et al., sealaron que se trataba de un trastorno donde

se combinaban la accin de 2 genes, uno de los cuales
se transmita en forma dominante y otro en forma
recesiva. A travs de estudios de ligamiento 2 grupos
independientes fueron encontrados con evidencia de
que se trataba de un proceso con herencia autosmica
dominante con locus prximo a la regin HLA en el
cromosoma 6p. Posteriormente, Delgado-Escueta et
al.., encontraron ligamiento al cromosoma 6p21.2 al 11,
usando marcadores genticos de macrosatlites. Varios grupos de investigacin analizaron enfermos que
no ligaban al cromosoma 6p, lo cual es indicio de heterogeneidad gentica, es decir de la existencia de varios genes como responsable del mismo sndrome
clnico. En 1997, Elmslie et al., presentaron ms evidencia en este sentido cuando reportaron haber hallado un segundo locus para la EMJ en el cromosoma 15,
estudiando las mismas familias de Suecia y Reino Unido, que presentaban EMJ con ausencias. Sander et
al., han planteado que existe ligamiento en esta epilepsia al receptor ?5 del GABAA, subunidad ?3 y ?3 del
cromosoma 15. Ms reciente, los estudios de Delgado-Escueta et al., muestran que el 50 % de las familias
con EMJ clsica ligan al cromosoma 6p11, mientras
las familias que presentan combinacin de EMJ con
ausencias no ligan al cromosoma 6p.
El diagnstico de la EMJ es relativamente fcil si se
presentan sacudidas mioclnicas poco despus de despertarse, especialmente provocadas por la falta de sueo y que se inician en la pubertad en individuos
normales. El problema en la EMJ no es tanto el error
en el diagnstico de esta, sino la falta de su reconocimiento. Un segundo pico de crisis en la EMJ se observa en el momento de ir a descansar en la noche, lo cual
debe ser diferenciado de las mioclonias fisiolgicas que
se observan al inicio del sueo, las que no se asocian a
alteraciones del EEG y no se acompaan de otros tipos de crisis. Las epilepsias mioclnicas de la infancia
son fcilmente diferenciadas de la EMJ por la edad de
comienzo. La epilepsia mioclonicoasttica es otro diagnstico diferencial que debe tenerse en mente, pero
los episodios de cadas que se observan con frecuencia en este trastorno, solo excepcionalmente aparecen
en la EJM cuando las piernas estn afectadas por las
sacudidas mioclnicas y se acompaan adems de sacudidas de las extremidades superiores; pero los criterios ms importantes para diferenciar la epilepsia
mioclonicoasttica de la EMJ son: que las sacudidas
mioclnicas en la EMJ son siempre de repeticin
arrtmicas, la musculatura facial nunca est afectada,
170
Epilepsia
las mioclonias se producen con conservacin de la conciencia, el electroencefalograma de base no muestra

enlentecimiento del trazado y las punta-ondas son ms
rpidas que 2,5 Hz o existen polipunta-ondas en l.
El diagnstico diferencial debe establecerse con las
ausencias mioclnicas. Los pacientes con ausencias
mioclnicas presentan sacudidas rtmicas que afectan
los hombros, cabeza y extremidades superiores, pero
contrariamente a la EMJ, los msculos faciales estn
tambin comprometidos. Las sacudidas de las ausencias mioclnicas muestran un ritmo de 3 HZ ligado a
punta-ondas en el EEG con igual ritmo. La duracin de
las sacudidas de las ausencias mioclnicas oscilan entre 10 y 20 segundos y con una alta frecuencia por da
durante varios das. La afectacin de la conciencia es
de grado variable, se puede observar prdida completa
de la conciencia, pero algunos enfermos la conservan
en parte, lo que les permite observar sus sacudidas. La
respuesta a la medicacin antiepilptica es menos favorable que en la EMJ. Otro trastorno que debe ser
diferenciado de la EMJ es la epilepsia fotosensitiva
pura, pero en este tipo de epilepsia las sacudidas
mioclnicas aparecen solo con la estimulacin luminosa, fuera de las cuales no aparecen las crisis.
En algunos casos y fundamentalmente al inicio de la
enfermedad, la epilepsia mioclnica progresiva de
Unverricht-Lundborg debe ser distinguida de la EMJ;
sin embargo, el curso de este trastorno permite establecer una clara distincin. La edad de comienzo de la
epilepsia mioclnica progresiva es tambin entre los 9
y 13 aos y el mioclono de accin es observado con
mayor frecuencia al despertarse. El mioclono puede
ser diferenciado de las sacudidas mioclnicas de la EMJ
por ser segmentario, asincrnico y asimtrico, y cuando es masivo afectar la cara. Punta-ondas generalizadas de duracin breve y polipunta-ondas son recogidas
en el EEG asociada a mioclono masivo. Este tipo de
trastorno se acompaa por signos cerebelosos en forma de ataxia. La localizacin gentica de este sndrome est en el cromosoma 21q22.
El tratamiento de la EMJ resulta satisfactorio en la
mayora de los casos, porque se logra con facilidad el
control de las crisis. Sin embargo, el control de los pacientes en muchas ocasiones se hace muy difcil por la
conducta irresponsable que adoptan estos enfermos,
en especial en el cumplimiento de la evitacin de los
factores precipitantes y la observancia del rgimen de
tratamiento indicado. La mayora de los enfermos con
EMJ conoce que permanecer hasta altas horas de la
noche despiertos o levantarse muy temprano precipita
sus crisis, pero a pesar de ello incumplen con las orientaciones del mdico. Con mucha frecuencia es necesario acudir al psiclogo para que el paciente cumpla
con las regulaciones que en el estilo de vida debe adoptar. Algunos autores sealan que el efecto directo del
alcohol es un precipitante de las crisis, pero parece ser
que la combinacin del abuso de alcohol con el acostarse a altas horas de la noche con la consecuente
deprivacin de sueo, es la causa fundamental que
provoca las crisis en los pacientes. Regular el estilo de
vida de estos enfermos muchas veces es una medida
suficiente para lograr el control de las crisis.
El valproato es el antiepilptico de eleccin. Aproximadamente, entre el 80 y el 97 % de los enfermos
logran estar libre de crisis con este FAE. En la mayora de los individuos la respuesta es muy rpida, muchas veces, en los primeros das de administrado el
medicamento. En algunos enfermos es necesario ajustar la dosis y el control no se logra hasta transcurridas
algunas semanas o un mes. La dosis necesaria flucta
entre 20 y 35 mg/kg de peso. Cuando las crisis no son
controladas solo con valproato, la primidona es una
buena opcin para el tratamiento. El uso del valproato
es a veces limitado en los pacientes por las reacciones
adversas o los efectos indeseados que produce. Si se
trata de una mujer en edad frtil y la enferma desea
quedar embarazada, la administracin de valproato debe
ser discutida con esta, dado los efectos teratognicos
del valproato, que ha sido asociado con la presencia de
espina bfida en el 1 al 2 % de los casos. Los defectos
del tubo neural pueden ser detectados prenatalmente y
el riesgo puede ser disminuido si se indican dosis fraccionadas y se administra de manera concomitante cido flico. Tambin se ha demostrado la eficacia de
aadir acetazolamida al tratamiento, pero su utilidad
en monoterapia es limitada ante la posibilidad de desarrollar litiasis renal. El clonazepam como terapia aadida es una buena opcin para el control de las
mioclonias, pero no tiene accin sobre las crisis
tonicoclnicas generalizadas. El uso de la carbamazepina y la lamotrigina no debe ser considerado porque
ambas drogas pueden exacerbar las mioclonias.
El pronstico de los pacientes con EMJ presenta la
disyuntiva entre la buena respuesta a la medicacin
antiepilptica y las recadas de las crisis que se observan cuando la medicacin es suspendida. La EMJ es
un trastorno que requiere de tratamiento crnico durante casi toda la vida del enfermo. Entre el 91 y el 100 %
de los pacientes con EMJ presenta recadas cuando
las dosis de medicamentos son reducidas o suspendi-

das despus que el enfermo ha estado 2 aos libres de
crisis bajo medicacin. Aun bajo tratamiento el 50 %
de los pacientes puede presentar crisis, lo que generalmente obedece a transgresiones de los enfermos, los
que se exponen a factores precipitantes. Los enfermos con EMJ que no responden a la medicacin
antiepilptica estn caracterizados por padecer de crisis de larga duracin, diagnsticos tardos, inefectividad
del tratamiento, descargas asimtricas y focales en el
EEG, lo cual es concluyente de que la EMJ puede ser
clnicamente heterognea y que la falta de respuesta
representa un grupo de enfermos con epilepsia focal
de origen frontal con descargas bilaterales simtricas.
Matsuoka et al. encontr que los enfermos con EMJ y
ausencias presentan un pronstico excelente mientras
que aquellos individuos que padecen adems de crisis
tonicoclnicas generalizadas, muestran signos focales
en el EEG y activacin neuropsicolgica de descargas
paroxsticas presentaban respuestas menos favorable
a la medicacin antiepilptica y mayor frecuencia de
crisis. Para lograr un mejor pronstico en la EMJ es
necesario hacer un diagnstico temprano e iniciar un
tratamiento precoz.
Epilepsia con crisis tonicoclnicas

al despertar
La relacin entre las crisis tonicoclnicas generalizadas y el ritmo circadiano ha sido reconocida desde la
antigedad. Aristteles observ que las crisis epilpticas ocurran frecuentemente durante el sueo. Gowers,
en 1901, dividi las epilepsias en 3 grupos: diurnas, nocturnas y difusas. Griffiths y Fox encontraron un marcado agrupamiento de las crisis poco despus que los
pacientes se despertaban. En 1962, Janz defini un
grupo de pacientes que exclusivamente o predominantemente presentaban crisis despus del despertar.
La mayora de los pacientes con crisis tonicoclnicas
al despertar (ECTGD) tambin presentan otros tipos
de crisis. Las crisis de ausencias y mioclnicas son los
ms frecuentes tipos de crisis asociadas a este trastorno. Distintos autores mediante monitorizacin
videoEEG han encontrado que la mayora de los enfermos con ECTD presentan crisis de ausencias y
mioclnicas poco antes de las crisis tonicoclnicas.
Gastaut y Tassinari, sealaron una secuencia comn
en la que el incremento de sacudidas mioclnicas comienza poco antes del despertar y estas culminaban
en una crisis tonicoclnica generalizada. Tambin ha
171
sido demostrado que con frecuencia las crisis de ausencias preceden a las crisis tonicoclnicas del despertar. En algunos enfermos, las crisis de ausencias y
las mioclnicas son seguidas siempre de crisis
tonicoclnicas generalizadas. Contrariamente las crisis tonicoclnicas asociadas a otras formas de epilepsias generalizadas primarias ocurren comnmente al
despertarse.
Estudios clnicos neurofisiolgicos sustentan esta
estrecha relacin. Registros poligrficos demostraron
que las crisis tonicoclnicas generalizadas del despertar consisten secuencialmente en un fenmeno clnico
bisicrnico, tonicoclnico y tnico. La interrelacin fisiolgica entre las crisis tonicoclnicas generalizadas
del despertar, las crisis de ausencias y las crisis
mioclnicas estn basadas en un fenmeno comn
interictal electroencefalogrfico de descargas sincrnicas de punta-ondas.
Una historia prolongada de crisis tonicoclnicas al
despertar puede ser complicada por la existencia de
crisis parciales complejas. Descargas del lbulo temporal pueden aparecer en el EEG. Por otra parte un
pequeo porcentaje de enfermo con ECTD pueden padecer de crisis unilaterales. Estas crisis fragmentarias
generalizadas, que representan un hemigranmal, caractersticamente cambian de un lado a otro entre los
ataques y afectan la parte proximal de los miembros.
En contraste, las crisis tonicoclnicas generalizadas
combinadas con crisis que se originan focalmente en
la corteza ocurren al azar a travs de un perodo de 24
horas.
Las crisis tonicoclnicas generalizadas relacionadas
con el ciclo de sueo-despertar pueden adoptar 5 patrones diferentes en relacin con este ciclo: 1.- Poco
tiempo despus del despertar. 2.- Durante el momento
del descanso vespertino. 3.- Poco despus de quedarse dormido o en la primera mitad del sueo. 4.- Poco
antes de despertarse o en la segunda mitad del sueo.
5.- Ataques irregularmente dispersos. Estas 5 formas
pueden combinarse en 3 tipos principales.
1. Crisis tonicoclnicas del despertar. Este grupo describe a aquel tipo de crisis que predominantemente ocurre dentro de las primeras 2 horas despus
de despertarse. Un porcentaje significativo de estos individuos pueden padecer crisis en la noche
al ir a descansar, pero la mayor parte de los pacientes con ambos tipos de crisis tienen un mayor
pico de ataques al despertar. Este mecanismo est
ligado al ciclo sueo-despertar y no a la hora del
da. Cuando las crisis tonico-clnicas no se inician
172
Epilepsia
hasta varias horas despus de haberse despertado el paciente, el intervalo transcurrido puede haber sido ocupado por crisis de ausencias o
mioclnicas, las que comienzan poco despus de
la reaccin de despertar. Por otra parte, las crisis
que ocurren en las ltimas horas de la tarde pueden ser clasificadas entre la variedad del descanso de la noche si la relajacin ya ha comenzado.
Las crisis mioclnicas y tonicoclnicas generalizadas de la EMJ juvenil tambin ocurren principalmente en este horario. Contrariamente, las epilepsias del despertar son ms frecuentemente combinadas con ataques de ausencias o mioclnicos y
por tanto las crisis al despertar pueden ser consideradas una caracterstica de las epilepsias generalizadas idiopticas.
2. Crisis generalizadas del sueo. Estas crisis ocurren principalmente poco despus de quedarse dormido o justamente antes de levantarse.
3. Crisis epilpticas que ocurren al azar. Las crisis
tonicoclnicas de este grupo ocurren generalmente
sin relacin con el ciclo de sueo-despertar.
Las epilepsias del despertar son menos comunes que
las epilepsias que ocurren en el sueo y aquellas que
ocurren al azar. La mayor parte de los enfermos con
ECTGD mantienen las caractersticas de sus crisis a
travs del tiempo, el 17 % cambia a crisis tonicoclnicas
relacionadas con el sueo y solo el 6 % de los enfermos con ECTGD cambia a crisis que se producen al
azar. Las epilepsias relacionadas con el sueo nunca
cambian a ECTGD; pero el 20 % de las epilepsias
relacionadas con el sueo cambia al tipo de crisis al
azar. Las crisis al azar siempre se mantienen sin variacin.
La deprivacin de sueo, el despertarse excesivamente temprano, el consumo de alcohol y el estrs
han sido sealados como factores precipitantes de las
crisis. Se ha planteado de manera reiterada que los
pacientes con ETCGD tienen poca calidad de su sueo: que transcurre algn tiempo antes de que ellos queden dormidos y que las primeras horas estn
caracterizadas por oscilaciones entre varios estados
de sueo superficial y profundo, y que este ltimo solo
ocurre hacia la maana. Se ha demostrado que los pacientes con ETCGD pierden entre el 40 y el 50 % del
sueo en relacin con grupos de individuos controles.
Tambin se plantea que el sueo de los enfermos con
este sndrome es inestable y fcilmente modificable
por influencias externas.
La ETCGD puede comenzar tan temprano como

en los primeros 8-9 aos, pero ms frecuentemente
este trastorno se inicia en la adolescencia. Ms de un
tercio de estos pacientes tienen su primera crisis antes
de los 19 aos de edad, existe un pico de frecuencia
entre los 14 y 16 aos. Hay una considerable superposicin entre la edad de comienzo de este sndrome y la
EMJ. Cerca de un tercio de los enfermos con EMJ
tienen una forma relacionada con el despertar, con una
prevalencia que va de 17 a 53 %.
La historia neurolgica de los enfermos con ETCGD
es normal y el examen fsico neurolgico y el examen
cognitivo son normales. Varios autores sealan que en
la forma relacionada con el despertar se ha encontrado una posible causa sintomtica en el 10 % de los
enfermos, mientras en los enfermos con crisis
tonicoclnicas generalizadas durante el sueo es del
23 % y en los enfermos con crisis al azar es de 53 %.
Sin embargo, hay que tener bien claro que algunas
epilepsias mioclnicas progresivas pueden comenzar
durante el sueo o al despertar, por lo tanto esta y otras
causas deben ser consideradas cuando las crisis presentan inesperada dificultad en su control y se desarrollan otras manifestaciones Algunos investigadores
sealan que para diagnosticar la ETCGD es imprescindible de modo definitivo que se produzcan al menos
6 crisis predominantemente al despertar o en relajacin. Se ha sealado un ligero predominio en el sexo
masculino en relacin con el femenino.
Los estudios genticos en los sndromes epilpticos
generalizados idiopticos han centrado su atencin en
las epilepsias ausencia y la EMJ. La ETCGD no ha
sido considerada totalmente de forma independiente.
La forma pura de ETCGD sin ausencias o mioclonas
parece ser un trastorno raro despus de la introduccin del videoEEG en el estudio de las epilepsias. Por
tanto, es comn que los resultados de la ETCGD se
apliquen estrechamente ligados a los de EMJ y las epilepsias ausencia, dada la considerable superposicin
de las manifestaciones clnicas de estos sndromes. Delgado-Escueta et al., demostraron que la EJM es un
trastorno autosmico dominante cuyo defecto gentico
se localiz en la regin HLA del cromosoma 6p. El
defecto en el cromosoma 6p predispone a un grupo de
sndromes epilpticos generalizados idiopticos que incluyen la EMJ, la epilepsia ausencia y las epilepsias
tonicoclnicas generalizadas sintomticas. El riesgo de
desarrollar epilepsia es de 4 a 10 % para los familiares
de pacientes con epilepsia generalizada idioptica, riesgo que resulta muy bajo para un trastorno con heren-

cia monognica. Segn Greenberg et al., el anlisis por
segregacin de los distintos subtipos de epilepsias generalizadas idiopticas favorece el criterio de que estas tienen un modo de transmisin de herencia
polignica. La combinacin de diferentes tipos de crisis en un mismo enfermo y la tendencia hacia una expresin familiar favorece esta opinin. El defecto del
cromosoma 6p puede representar un factor comn
predisponente para los diferentes sndromes epilpticos generalizados idiopticos. Otros cromosomas candidatos para las EGI son el 8q24 y 3p.
Los resultados del EEG de los pacientes con ETCD
han sido comparados con aquellos enfermos que presentan epilepsias generalizadas relacionadas con el
sueo. El EEG al despertar de los enfermos con ETCD
es normal en el 18 % de los enfermos, en tanto los
enfermos con crisis tonicoclnicas durante el sueo
tuvieron un registro electroencefalogrfico al despertar normal en el 57 % de los casos. El porcentaje de
los EEG normales al despertar descendi al 3 % cuando
173
las mioclonias y las ausencias se asociaban a ETCGD.

Lo mismo ocurre en los pacientes con crisis tonicoclnicas
generalizadas relacionadas con el sueo si estas se asocian a mioclonias, donde el por ciento de normalidad desciende a 23 %. Las anormalidades ms especficas al
despertar entre los enfermos con ETCGD fueron las punta-ondas a 3-4 Hz o las polipunta-ondas que aparecen en
el 41 % de los enfermos con ETCGD pura, por ciento
que se incrementa hasta el 70 % si este sndrome se
asocia con ausencias o mioclonias. En los pacientes con
crisis tonicoclnicas generalizadas durante el sueo, el
registro electroencefalogrfico recogido al despertar fue
anormal entre el 3 y el 5 % de los casos. Otras actividades anormales encontradas en el EEG realizado al despertar en los enfermos con ETCGD pura fueron
disrritmias paroxsticas, tales como, actividad theta o delta, lo cual apareci en el 48 % de los enfermos con ETCD
pura y en el 72 % de los pacientes si la ETCGD se asociaba a crisis de ausencias o a crisis mioclnicas
(Fig. 8.5).
Fig. 8.5. Electroencefalograma de un paciente de 16 aos de edad con epilepsia tonicoclnica generalizada al despertar,
donde se observa actividad paroxstica a puntas generalizadas en el transcurso de una crisis clnica (Cortesa del Dr. Farach
y Dra. Elena Cuspineda, Departamento de Electroencefalograma. Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga de La
Habana).
174
Epilepsia
La hiperventilacin incrementa la incidencia de complejos punta-ondas y polipunta-ondas en los individuos

con ETCGD, pero este efecto es menos significativo
en los enfermos con crisis tonicoclnicas generalizadas durante el sueo. La estimulacin luminosa provoca descargas paroxsticas en el 13 % de los casos con
ETCGD, 10 % en los enfermos con crisis tonicoclnicas
generalizadas durante el sueo y slo el 4 % en los
enfermos con crisis tonicoclnicas generalizadas al azar.
Los EEG realizados durante el sueo aumentan solo
ligeramente la incidencia de punta-ondas en pacientes
con ETCGD, pero lo hacen considerablemente en los
enfermos con crisis tonicoclnicas durante el sueo.
Como se ha sealado no existen evidencias concluyentes de que la ETCGD sea diferente de otros
sndromes de epilepsia generalizada idioptica que se
han descrito con anterioridad en este captulo, compartiendo tanto aspectos clnicos como factores de provocacin. En relacin con el tratamiento, el cido
valproico es el antiepilptico de eleccin y controla las
crisis en la mayora de los casos. Tambin se ha descrito que el fenobarbital tiene una alta eficacia, superior a la fenitona y la carbamazepina. La ETCGD se
trata de una entidad que se mantiene a lo largo de toda
la vida con una alta recurrencia de las crisis si se procede a la retirada del tratamiento.
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176
Epilepsia
Captulo 9
EPILEPSIAS PARCIALES IDIOPTICAS
Introduccin
La Comisin de Clasificacin de la Liga Internacional Contra la Epilepsia (ILAE) reconoci en 1989 cuatro grandes grupos de epilepsias. Estos 4 grupos resultan
del uso de 2 divisiones; una divisin separa las epilepsias generalizadas de las epilepsias parciales y la otra
divisin distingue entre las epilepsias sintomticas, es
decir de origen conocido, y aquellas epilepsias cuyo
origen se desconocen, o lo que es lo mismo, de las
epilepsias idiopticas, lo que incluye a aquellas epilepsias de probable origen gentico. Hasta hace solo unos
aos el grupo de epilepsias parciales idiopticas permaneci vaco, mientras que los otros 3 grupos fueron
reconocidos desde el siglo XIX. En 1985, la ILAE fue la
primera en reconocer 2 tipos de sndromes epilpticos
parciales idiopticos: la epilepsia parcial benigna de la
infancia con puntas centrotemporales y la epilepsia de
la infancia con puntas occipitales. En 1989, la Comisin de Clasificacin de la ILAE aadi a este grupo
la epilepsia de la lectura y seal la posibilidad de que
existieran otros sndromes parciales idiopXZ33 1ica
que estos sndromes presentan remisin total de los
ataques antes de la vida adulta y adems significa que
ellos no interfieren con el desarrollo normal del individuo.
Como consecuencia de lo planteado en el prrafo
anterior, las epilepsias parciales benignas tienen algunas caractersticas que son comunes a todas ellas.
Las epilepsias parciales idiopticas (EPI) constituyen
un grupo de sndromes epilpticos en los que las manifestaciones clnicas y electroencefalogrficas indican
la activacin de un sistema neuronal limitado a una
regin de un hemisferio cerebral, en los que no es posible detectar un dficit neurolgico o intelectual y hay
ausencia de lesin cerebral subyacente. En la mayora
de los casos existe antecedentes familiares de epilep-
sia de evolucin benigna, lo que hace suponer la existencia de una fuerte predisposicin gentica. La edad
de comienzo de las crisis es entre los 2 y los 6 das
para las crisis neonatales benignas y despus de los 18
meses para las dems. Las EPI se caracterizan por la
brevedad de las crisis, la ausencia de sufrimiento
posictal prolongado y un curso benigno del trastorno.
El electroencefalograma de fondo es en general normal y durante las crisis muestra actividad focal de
puntas o punta-ondas. Los paroxismos focales a veces
se incrementan durante el sueo. La dependencia de
la edad que tienen estas epilepsias en cuanto a la presentacin clnica y a su desaparicin, tanto de las manifestaciones clnicas como de las alteraciones
electroencefalogrficas al llegar a la pubertad, justifican el criterio que constituye una afectacin hereditaria de la maduracin cerebral. La semiologa de las
crisis depende de la localizacin de la zona epileptgena
cerebral. La frecuencia de las crisis es usualmente baja,
al menos en la etapa avanzada de la enfermedad. En
la etapa inicial de la enfermedad puede existir una alta
frecuencia de los ataques. La administracin de
frmacos antiepilpticos no es necesaria en todos los
enfermos. En aquellos enfermos en que es necesaria
la administracin del tratamiento antiepilptico, aun con
pequeas dosis, se observa una rpida respuesta a este,
en breve tiempo se alcanza el control de los ataques.
Los frmacos antiepilpticos pueden ser descontinuados
pocos aos despus, debido a la remisin espontnea
de las crisis.
Algunos sndromes epilpticos parciales pueden coexistir en el mismo enfermo, tanto al mismo tiempo o
en sucesin. Tambin ha sido encontrada la presencia
de un sndrome epilptico parcial asociado con una
epilepsia generalizada idioptica. Se ha descrito la combinacin de una epilepsia parcial idioptica con la epilepsia ausencia benigna. Ambos tipos de epilepsia son
Epilepsia parciales idiopticas

determinados por factores hereditarios y la coexistencia ocurre ms frecuentemente de lo que cabra esperar sobre la base de la prevalencia individual de cada
sndrome (cuadro 9.1).
Cuadro 9.1 Criterios diagnsticos de las epilepsias parciales idiopticas
Frecuente historia familiar de epilepsia, en especial con
crisis benignas.
Normalidad de la exploracin neurolgica.
Inteligencia normal (ausencia de retraso mental).
Crisis de breve duracin con manifestaciones clnicas
estereotipadas.
Frecuente presentacin nocturna de las crisis.
Neurorradiologa normal.
Control fcil de las crisis con medicacin.
Tendencia a la remisin de las crisis durante la adolescencia.
La Comisin para la Clasificacin y Terminologa

de la ILAE ha reconocido 5 sndromes epilpticos parciales idiopticos hasta la fecha, pero se han descrito
otras EPI que no se han incluido hasta el presente en
la clasificacin actual (cuadro 9.2 y 9.3).
Cuadro 9.2. Epilepsias parciales idiopticas incluidas en la
Clasificacin Internacional de las Epilepsias y Sndromes
Epilpticos
Epilepsia benigna de la infancia con puntas
centrotemporales.
Epilepsia de la infancia con paroxismos occipitales.
Epilepsia primaria de la lectura.
Epilepsia de la infancia con paroxismos occipitales de comienzo precoz.
Convulsiones infantiles benignas familiares.
Cuadro 9.3. Sndromes epilpticos parciales idiopticos
que no han sido reconocidos por la Comisin de Clasificacin y Terminologa de la ILAE
Epilepsia benigna atpica de la infancia.
Epilepsia nocturna autosmica dominante del lbulo frontal.
Epilepsia benigna con sntomas afectivos.
Epilepsia con crisis parciales benignas de la adolescencia.
Epilepsia parcial benigna con potenciales evocados
somatosensoriales de gran amplitud.
Epilepsia temporal lateral autosmica dominante.
Epilepsia parcial familiar con focos variables.
Epilepsia rolndica austosmica dominante con dispraxia
del lenguaje.
Epilepsia familiar del lbulo temporal.
177
Sndromes epilpticos reconocidos

por la ILAE
A continuacin detallaremos aquellos 5 sndromes
epilpticos parciales idiopticos reconocidos por la
ILAE y mencionaremos brevemente los que an no
han sido reconocidos.
Epilepsia benigna de la infancia con puntas

centrotemporales
La epilepsia benigna de la infancia con puntas
centrotemporales (EBICT) es un tipo de epilepsia parcial de causa idioptica, definida por la Comisin de
Clasificacin y Terminologa de la Liga Internacional
contra la Epilepsia dentro del grupo I. Epilepsias y
sndromes epilpticos relacionados con la localizacin;
subgrupo 1.1. Idiopticos con inicio relacionado con la
edad. Fue descrita por Gastaut hace ms de 50 aos;
pero fue Beaussart quien la detall 20 aos ms tarde,
tanto en sus caractersticas clnicas como electroencefalogrficas. En los Estados Unidos de Norteamrica,
en 1952, Gibbs y Gibbs presentaron un total de 296
casos con focos que mostraban puntas en la regin
centrotemporal, con mayor amplitud en la regin frontal. Ellos determinaron que este foco era comn en los
nios y presentaba tendencia a desaparecer en la infancia tarda.
Es la forma ms frecuente de epilepsia parcial en la
infancia y representa entre el 13 y el 23 % de las epilepsias de esta edad, con una incidencia de 5 a 20 casos por 100 000 nios menores de 15 aos de edad. En
Suecia, se ha calculado que existe una incidencia de
21/100 000 nios por debajo de los 15 aos, en Israel
representa el 8 % de todas las epilepsias por debajo de
los 15 aos, mientras que en Italia se ha reportado que
constituye el 24 % de todas las epilepsias en nios
menores de 15 aos. Existe un ligero predominio en el
sexo masculino, 3:2. Comienza entre los 2 y 14 aos de
edad, pero el 80 % de los casos se inicia entre los 5 y
10 aos, es excepcional que aparezca antes de
los 2 aos de edad, y termina alrededor de los 16 aos.
En algunas series representa casi las dos terceras partes de todas las epilepsias parciales idiopticas.
La EBICT tiene un origen idioptico, de manera que
aquellos casos en los que se ha descrito una comprobada enfermedad orgnica, deben considerarse como
una asociacin fortuita y sin relacin patofisiolgica. A
pesar de que en general las epilepsias parciales
idiopticas no han sido consideradas clsicamente como
178
Epilepsia
de origen gentico, tal como ocurre con las epilepsias

generalizadas idiopticas; desde hace ya algunos aos
se ha sospechado en las EPI una probable causa
gentica con un tipo de herencia compleja, pues los
estudios realizados hasta la fecha de forma aislada no
son sugerentes de una forma de herencia monognica;
sin embargo, cuando se realiza un anlisis de los EEG
en los parientes cercanos de individuos con una EBICT,
estos muestran una elevada frecuencia de anomalas
focales y con mayor frecuencia generalizadas, lo que
sugiere un patrn de herencia autosmico dominante
dependiente de la edad, hecho que ha sido corroborado en aos ms recientes con la descripcin de
sndromes epilpticos, donde se han localizado en algunos de ellos mutaciones genticas, y que un alto porcentaje corresponde a epilepsias parciales. Actualmente
es aceptado que la mutacin de un gen es capaz de
originar hiperexcitabilidad neuronal localizada o generalizada, y en este ltimo caso los efectos pueden ser
modificados o potenciados por factores locales, lo que
trae como consecuencia una epilepsia parcial.
El criterio de que la EBICT presenta un tipo de
herencia autosmico dominante se basa en estudios
efectuados en gemelos monocigticos con descargas
rolndicas y en el estudio de los antgenos HLA y sus
haplotipos. Se conoce que la prevalencia de este tipo
de epilepsia es mayor entre los familiares de individuos
que la padecen en relacin con la poblacin general.
Las primeras investigaciones genticas realizadas en
este sndrome, trataron de vincularlo con la epilepsia
mioclnica juvenil, pues se describi un ligamiento de
la EBICT con una regin de 15q14, que es donde se
localiza la epilepsia mioclnica juvenil, un tipo de epilepsia generalizada idioptica. De igual manera, se ha
visto que un gen cotransportador de cloro, (KCC4),
tambin se asienta en esta zona. Se piensa que est
implicado un gen de la subunidad 7 del receptor de la
acetilcolina (AchR). A este locus se le quiso atribuir
una gran parte del origen de los trastornos epilpticos,
como el sndrome del cromosoma X frgil, para lo que
se tuvo en cuenta que el 25 % de los que presentan
este ltimo pueden tener crisis convulsivas y que el
EEG de los enfermos con el sndrome del cromosoma
X frgil presentaban puntas en la regin centrotemporal,
semejantes a las de los enfermos con EBICT, por lo
que se consider inicialmente que podra existir una
relacin entre ambos procesos. Posteriormente, en el
ao 1996, fue descrito un cuadro electroclnico similar
a la EBICT en nios que tenan una deleccin terminal
de novo en el cromosoma 1, se sugiri que la porcin
terminal del brazo largo del cromosoma 1 era un potencial candidato a la localizacin de esta epilepsia.
Algo ms tarde fue mapeado en el cromosoma
16p12.11.2 un proceso caracterizado por crisis
convulsivas de origen rolndico asociado a una distona
inducida por el ejercicio, trastorno que ha sido relacionado con un sndrome descrito con anterioridad y que
se caracteriza por combinar convulsiones infantiles de
tipo autosnico dominante y coreotaetosis paroxstica,
que est localizado igualmente en el cromosoma 16.
Las crisis en el 80 % de las ocasiones aparecen
durante el sueo, ya sean por el da o por la noche; son
de breve duracin y en la mayora de las veces no se
produce prdida de la conciencia, es frecuente que el
nio se despierte cuando comienzan las primeras manifestaciones. Estas crisis pueden tener escasa
recurrencia, de forma tal que el sndrome se presenta
como una sola crisis del 10 al 30 % de los casos, como
crisis espordicas en el 60 % de los enfermos y como
crisis frecuentes en el 20 % de los nios afectados, en
este ltimo caso es habitual que aparezcan como crisis
acumuladas, tambin llamadas en racimos (cuadro 9.4).
Cuadro 9.4. Criterios diagnsticos de la epilepsia benigna
de la infancia con puntas centrotemporales
I. Criterios clnicos.
Crisis motoras hemifaciales parciales, simples, breves,
asociadas con frecuencia a sntomas somatoestsicos,
que pueden progresar a crisis motoras generalizadas.
Las crisis suelen ser nocturnas y su patrn siempre es
igual.
Comienzo entre los 2 y 14 aos.
Remisin espontnea: desaparicin antes de los 16 aos
de edad.
No evidencia de lesiones anatmicas.
No dficit neurolgico o intelectual.
Ausencia de enfermedades desencadenantes.
Antecedentes familiares de epilepsia benigna.
Predominio en varones.
II. Criterios electroencefalogrficos.
Actividad de base normal.
Puntas repetitivas centrotemporales.
De alto voltaje.
A veces multifocales.
Activadas por el sueo.
Tendencia a emigrar de una zona a otra.
La semiologa de las crisis es muy variable y las que

ocurren en la vigilia son parciales motoras simples. Estas
crisis motoras simples se circunscriben en la mayora

de las ocasiones a la musculatura orofacial y consisten
en una contraccin tnica o clnica de una hemicara y
de los msculos bucofonatorios: lengua, boca, mentn,
con detencin del lenguaje (disartria o anartria). Las
crisis motoras parciales pueden difundirse -en especial
las que ocurren durante el sueo- hacia un brazo o una
pierna y en ocasiones generalizarse. Los nios de menor edad tienden a sufrir crisis ms prolongadas y a
presentar con mayor frecuencia anartria que los de
mayor edad. Tambin han sido descritos pacientes que
presentan contracciones de los msculos respiratorios
y abdominales durante las crisis.
Son frecuentes las manifestaciones sensoriales, que
son referidas por los enfermos como parestesias y se
localizan en la lengua, encas, carrillos, paladar, interior
de las mejillas y labios. Son menos frecuentes las crisis
somatosensoriales que se expresan por lo general como
abdominalgias y automatismos. La afectacin de la glotis y la faringe origina imposibilidad para deglutir con
ruidos guturales y sialorrea, que al ir cediendo se contina con un perodo de dislalia posictal, que hace ininteligible el lenguaje.
Al final de la crisis es comn la presentacin de un
vmito, as como la presencia de temor y ansiedad, en
un nio que le es imposible hablar y solicitar ayuda, y
que est plenamente consciente de lo que le ocurre
durante el ataque. Si el episodio se extiende a todo un
hemicuerpo es posible detectar una paresia posictal
transitoria. Si la crisis se hace generalizada secundariamente, puede haber prdida de la conciencia y no se
recuerda lo sucedido.
Se han descrito manifestaciones clnicas atpicas
como; crisis solo de aparicin diurna, crisis de duracin prolongada con presentacin de estado de mal
epilptico, en el cual las crisis son hemifaciales, con
disartria o anartria y salivacin persistente, y parlisis
posictal de Todd. En general, los episodios tienen una
duracin de 30 a 60 segundos a 2 3 minutos y las
nocturnas suelen ser ms prolongadas. El estado de
mal epilptico se observa raramente y es ms frecuente
en los nios de menos edad, sin que esto implique un
peor pronstico para el enfermo.
El electroencefalograma muestra una actividad
bioelctrica de fondo normal, con una reactividad adecuada a los diferentes estmulos. El hallazgo ms tpico
en el EEG intercrtico es la presencia del denominado
paroxismo rolndico, constituido por una onda puntiaguda muy amplia, mayor de 200 V y de duracin superior a los 80 milisegundos, seguida de manera
inconstante de una onda lenta y aparicin aislada o en
salvas seudoperidicas en la zona central o temporal
media, por encima de la cisura silviana, o en la super-
179
ficie laterosuperior del lbulo temporal, que fcilmente

se propaga a zonas prximas y al hemisferio contralateral. De forma excepcional la actividad paroxstica
puede localizarse en la lnea media y el lbulo frontal.
En ocasiones, se presenta actividad lenta focal rtmica
en la regin donde se han visto las puntas y en algunos
nios se observan punta-ondas a 3 HZ y puntas focales
en otras regiones del cerebro. La aparicin de estas
descargas no es favorecida por la hiperventilacin ni la
estimulacin luminosa intermitente, pero durante el sueo las alteraciones electroencefalogrficas tienden a
activarse y a propagarse extraordinariamente. En un
tercio de los enfermos las puntas aparecen solo durante el sueo. No existe correlacin entre la intensidad
de las descargas de puntas en el EEG y la frecuencia o
duracin de las crisis clnicas (Fig. 9.1).
Fig 9.1. a) EEG de sueo de un nio de 9 aos durante un

estado de mal epilptico de epilepsia parcial benigna de la
infancia con puntas centrotemporales. Se observa actividad punta-onda continua bilateral con mayor voltaje en
derivaciones izquierda. b) EEG de sueo NREM en una nia
de 7 aos con caractersticas mixtas de epilepsia parcial
benigna atpica de la infancia y estado epilptico de EBICT
(Cortesa Dr. Farach y Dra. Cuspineda, Instituto Nacional
de Neurologa y Neurociruga de La Habana)
180
Epilepsia
El hallazgo del paroxismo rolndico es fundamental

para establecer el diagnstico del sndrome, pero su
presencia no es permanente ni se mantiene siempre en
la misma localizacin, puede emigrar de un lado a otro,
ser bilateral o acompaarse de focos en otras localizaciones, como en la regin frontal u occipital. Estas alteraciones electroencefalogrficas pueden aparecer en
nios que nunca han tenido crisis, pero tienen familiares con este mismo tipo de epilepsia. Se considera que
entre el 1 al 3,5 % de los nios entre los 5 y 12 aos de
edad que no han sufrido nunca crisis, presentan estas
alteraciones en el EEG. Tambin han sido encontrados
estos hallazgos en casos con cefalea, trastornos del
comportamiento, parlisis cerebral infantil, retraso
mental, pubertad precoz, enuresis, sndrome de Rett y
enfermos con sndrome X frgil.
En ocasiones, la alteracin paroxstica no aparece
en los registros realizados en vigilia, se muestra nicamente en los registros realizados durante el sueo, por
lo que es obligatorio realizar un EEG de sueo cuando
la historia clnica es sugestiva de EBICT y el registro
convencional realizado en la vigilia es normal. Las anomalas del electroencefalograma suelen persistir durante un perodo sensiblemente mayor que las
manifestaciones clnicas, desaparecen a partir de la
pubertad cuando las crisis pueden llevar varios aos
controladas. El empleo de frmacos antiepilpticos
hace que frecuentemente las espigas rolndicas se reduzcan; incluso desaparezcan, y dan lugar a puntas
afiladas de bajo voltaje en regin central media.
Rara vez se logra registrar un trazado electroencefalogrfico crtico y cuando se obtiene se observa un
incremento de la alteracin paroxstica que comienza
en la regin centrotemporal, se propaga a las zonas
adyacentes y se extiende a todo el hemisferio ipsilateral
y en ocasiones se generaliza.
Es innecesaria la realizacin de otras exploraciones
complementarias, y en especial las de neuroimagen,
para confirmar el diagnstico, ya que si se conoce adecuadamente el fenotipo clnico y electroencefalogrfico,
estos exmenes no aportan ninguna informacin al proceso y los resultados de ellos son normales. Cumplir el
criterio expresado con anterioridad exige un conocimiento profundo de este sndrome y un adecuado
manejo de los diagnsticos diferenciales; sin embargo,
es preciso ser cauteloso y ante la duda, si es necesario,
realizar una RM cerebral, que siempre estar indicada
si la exploracin clnica es anormal, as como cuando
las caractersticas clnicas y electroencefalogrficas
no cumplen estrictamente los criterios diagnstico de

la EBICT. La TAC y la RM cerebral son normales,
aunque se han descrito algunas alteraciones que posiblemente sean fortuitas y estn en una simple relacin
con la elevada prevalencia de esta epilepsia. Estas son:
macrogiria opercular lateral, asimetra del hipocampo
con alteraciones de la sustancia blanca, displasia
cortical, el hipocampo ms pequeo ipsilateral en el
lado donde se encuentra localizado el foco y
contralateral a las manifestaciones clnicas. Tambin
ha sido descritas zonas de hiperseal focal en la corteza frontal y temporal en pacientes con manifestaciones clnicas y electroencefalogrficas de EBICT, que
ha sido sealado, pueden corresponder a defectos transitorios de la mielinizacin, lo que podra explicar el
curso favorable del sndrome.
El diagnstico diferencial es fcil si se conoce detalladamente el cuadro clinicoelectroencefalogrfico de
este sndrome. Entre los nios de menor edad se conoce una forma de epilepsia parcial benigna que comienza por debajo de los 3 aos denominada sndrome de
epilepsia parcial compleja benigna de la infancia -que
aun no ha sido aceptada por la Comisin de Clasificacin y Terminologa de la ILAE-, con un EEG interictal
normal, e ictal con descargas difusas que se inician en
la regin temporal cuando las crisis tienen una forma
parcial compleja; y central, parietal u occipital cuando
existen crisis parciales secundariamente generalizadas.
En los pacientes con este proceso el desarrollo
psicomotor es normal y los enfermos tienen frecuentemente antecedentes familiares de convulsiones infantiles de carcter benigno. Las caractersticas de las
crisis son: presentacin en racimos con detencin del
movimiento, descenso de la reactividad, fijacin y revulsin de la mirada y movimientos convulsivos de leve
intensidad. Estas crisis desaparecen a los 3 aos de
edad.
Otro diagnstico diferencial que debe realizarse es,
con la epilepsia parcial benigna atpica de la infancia
(EPBAI), la cual fue descrita por Aicardi y Chevrie en
1982. El comienzo de las crisis en la EPBAI se observa entre los 2 y 6 aos en nios con desarrollo
psicomotor normal. Se caracteriza por la presencia de
crisis de diferentes tipos. Los ataques iniciales son parciales motores muy parecidas a las crisis de la EBICT
y tienen presentacin fundamentalmente nocturna, aunque pueden ser diurnas. Posteriormente aparecen crisis ausencias atpicas y crisis mioclonicoatnicas. Las
crisis atnicas provocan frecuentes cadas al suelo. El
EEG de vigilia muestra descargas. Este tipo de epilep-

sia no aparece aceptada en la Clasificacin Internacional de las Epilepsias y Sndromes Epilpticos de la
ILAE.
La EBICT debe ser diferenciada de un sndrome
epilptico descrito por Loiseau y Orgogozo en 1978 y
que se ha denominado convulsiones parciales de la
adolescencia y que no ha sido aceptado an por la
ILAE. Esta forma de epilepsia comienza entre los 13 y
14 aos de edad y se describe en este captulo ms
adelante. Por ltimo debe hacerse el diagnstico diferencial con el resto de las epilepsias parciales idiopticas,
pero el cuadro de estas est tan bien delineado que
casi nunca se presta a confusin.
En relacin con el tratamiento, dada la evolucin
favorable del trastorno, algunos autores se abstienen
de imponer un tratamiento farmacolgico, pero a veces es difcil evitar el uso de frmacos, en especial,
cuando las crisis son muy frecuentes o se producen en
la vigilia, cuando el inicio de las crisis ocurre en edades
muy tempranas, o cuando el intervalo entre la primera
y segunda crisis es muy corto. El antiepilptico de eleccin es el cido valproico, pero tambin ha sido utilizado con respuestas favorables las benzodiacepinas y
en casos rebeldes se ha empleado con xito el sultiamo.
Se recomienda mantener la medicacin antiepilptica
de 1 a 2 aos si el paciente se encuentra sin crisis. Si la
supresin de la medicacin provoca la recidiva de las
crisis, entonces el tratamiento se reinstaura.
En lo que se refiere a la evolucin del trastorno,
varios autores sealaron que este tipo de epilepsia
tiene un pronstico excelente, incluso si se deja evolucionar de manera espon tnea. Aun en el pequeo grupo de enfermos en que las crisis son de difcil control,
el pronstico es bueno, con desaparicin de las crisis
despus de la pubertad. El hallazgo de patrones
intercrticos en el EEG o la presencia de estados de
mal epilptico no modifican el buen pronstico. Durante la fase activa de la epilepsia, algunos nios con
puntas rolndicas pueden tener alteraciones menores
en la conducta y en el control motor, alteraciones del
comportamiento y dificultades en el aprendizaje, dficit de atencin, alteraciones de la motilidad fina y de
las capacidades visuomotoras, reduccin del cociente
de inteligencia y trastornos cognitivos diversos, que
resultan transitorios en la mayora de los casos en relacin con la actividad paroxstica del EEG ms que con
la frecuencia de las crisis. Es importante la afectacin
especfica del lenguaje, con trastornos del habla y dficit motores orales. Tambin los enfermos con este
sndrome presentan ms errores en la lectura que los
181
dislxicos que tienen un EEG normal. La causa de los

trastornos cognitivos se desconoce. Sin embargo, se
ha determinado en los ltimos aos que la evolucin de
la EBICT no es tan benigna como antes se afirmaba.
Para algunos investigadores, la EPAI es una forma de
evolucin atpica de la EBICT. La EPAI presenta una
actividad bioelctrica cerebral de fondo normal, con
actividad paroxstica sobre ambas regiones centrales,
que es semejante a la EBICT. En poca de gran actividad convulsiva, aparece en la EPAI salvas de complejos de punta-onda a 3 Hz, breves y frecuentes, que
no se asocian a manifestaciones clnicas, o a lo sumo a
crisis de microausensias o a crisis tnicas. El EEG de
sueo en la fase de gran actividad crtica, muestra
complejos de punta-onda lentas a 1-1,5 Hz, que recuerda los hallazgos de la epilepsia con punta-onda
continua durante el sueo (POCS).
Existen otros 2 sndromes epilpticos en los que la
definicin neurofisiolgica traduce una punta-onda continua durante el sueo; estos son la epilepsia con punta-onda continua durante el sueo lento (EPOCSL) y
el sndrome de Landau-Kleffner (SLK). El primero
consiste en un estado de mal electroencefalogrfico
subclnico inducido por el sueo, con una punta continua en el sueo lento que abarca como mnimo el 85 %
de la duracin de este, y se asocia a un evidente deterioro intelectual y neuropsicolgico y con frecuencia a
crisis epilpticas. El segundo, el SLK, denominado tambin afasia epilptica adquirida, presenta como principal manifestacin clnica una afasia, precedida o no
por crisis epi lpticas, con un registro EEG inicial muy
semejante al que se observa en la EBICT; para ms
tarde dar paso a un patrn de POCS. Est bastante
extendida la opinin y aceptado el criterio que estos 3
sndromes (EPAI, SLK y EPOCS), se tratan de un
mismo cuadro con diferente grado de expresividad clnica y semejante base neurofisiolgica. La relacin de
los 3 trastornos con la EBICT es un tema de debate,
algunos autores aceptan que la EBICT puede evolucionar hacia uno de ellos, con las complicaciones
neuroevolutivas que ello implica, tanto desde el punto
de vista epileptolgico como las repercusiones que tienen sobre el lenguaje y la maduracin cerebral. Dado
los datos anteriores, el criterio ms generalizado es que,
la EPAI, el SLK y la EPOCS son complicaciones de la
EBICT y no formas atpicas evolutivas de ella.
Otra complicacin, aunque poco frecuente, es que
la EBICT, puede evolucionar hacia un estado de mal
epilptico, y este a su vez hacia crisis parciales, tanto
en el sueo como en la vigilia. Esta complicacin se
182
Epilepsia
relaciona estrechamente con el sndrome opercular

epilptico (SOE); que ha sido sealado como una complicacin de la EBICT. En el SOE, las crisis epilpticas
son muy precoces, por debajo de los 2 aos, con las
caractersticas, en su fase inicial, de los ataques que
ocurren en la EBICT; y es a partir de los 4 aos que se
instaura el estado opercular, de forma poco definida,
con tendencia al babeo y dificultad en la vocalizacin,
que en un perodo relativamente corto da lugar a las
manifestaciones floridas del sndrome, con, anartria,
babeo, dificultad para la deglucin y evolucin
alternante, con fases de mejora y empeoramiento,
que no se relacionan con la administracin de los distintos FAE. En las etapas de mayor agravamiento del
SOE, el EEG muestra un incremento de las alteraciones paroxsticas y aparicin de una POCS. En la actualidad, tanto la EPAI como el SLK y la EPOCS, de
manera unnime, se relacionan con el SOE, se plantea
que poseen los mismos mecanismos fisiopatolgicos, y
que constituyen evoluciones atpicas de la EBICT.
Epilepsia benigna occipital de la niez tipo

Gastaut
La epilepsia benigna occipital de la niez tipo Gastaut
(EBONG) es un sndrome epilptico parcial incluido
por la Comisin de Clasificacin y Terminologa de la
ILAE ente los sndromes epilpticos parciales
idiopticos relacionados con la localizacin. En 1950,
Gastaut, observ una epilepsia con sntomas ictales de
origen occipital y paroxismos de punta-ondas
occipitales, reactivos al cierre y apertura de los ojos,
sin lesiones corticales. Gibs y Gibs, en 1952, describen
varios pacientes en edad peditrica con convulsiones
asociadas a focos de espigas occipitales que desaparecen en la edad del desarrollo. Sin embargo no fue
hasta 1982, que por primera vez Gastaut describe en
36 pacientes la epilepsia benigna de la niez con paroxismos de punta-ondas occipitales con caractersticas electroclnicas bien definidas. Posteriormente varios
autores han contribuido a delinearla definitivamente.
La edad de comienzo es entre los 4 y 13 aos con
una media de 7 a 8 aos. El 40 % de los casos tiene
antecedentes familiares de epilepsia y el 20 % de migraa. No existe predominio por sexos. Los enfermos
presentan un desarrollo intelectual y neurolgico normal. En un grupo de casos se puede recoger el antecedente de padecer convulsiones febriles.
Las crisis iniciales estn caracterizadas por sntomas visuales como; amaurosis, alucinaciones visuales
elementales tales como, fosfenos, discos de colores e

ilusiones visuales. Con frecuencia le siguen crisis parciales motoras limitadas a un hemicuerpo, crisis
hemiclnicas, hemitnicas, versivas oculares y ceflicas,
automatismos y crisis disfsicas. En la mayor parte de
los enfermos las crisis ocurren durante el da. En el 30 %
de los casos, en el perodo posictal ocurre cefalea del
tipo de la migraa, lo que tambin puede suceder durante la crisis, lo que obliga a diferenciar este sndrome
de la migraa basilar y la migraa con aura. En ocasiones se presenta estado epilptico, a pesar de lo cual no
existe deterioro del enfermo. La duracin de las crisis
es de unos segundos a 2 3 minutos, con una frecuencia variable que va de una a varias semanales.
El examen del enfermo demuestra un desarrollo
neurolgico e intelectual normal. El examen neurooftalmolgico es normal. Los estudios imaginolgicos no
muestran alteraciones. El 25 % de los familiares de los
enfermos muestra anomalas en el electroencefalograma, en especial los ms jvenes, sugiere una transmisin autosmica dominante con expresividad
edad-dependiente y una penetrancia variable para la
enfermedad.
El electroencefalograma de base puede ser normal, pero es frecuente observar un EEG interictal con
paroxismos de punta-ondas en regin occipital. Estos
paroxismos desaparecen tras la apertura palpebral y
reaparecen al cierre palpebral, transcurridos de 2 a
3 segundos de latencia. Las anomalas paroxsticas persisten durante los registros de sueo en el 100 % de los
enfermos. El electroencefalograma crtico muestra una
punta-onda occipital que puede extenderse hasta las
regiones temporales. Si los paroxismos son bilaterales
pueden ser sincrnicos, simtricos o asimtricos. La
fotoestimulacin no facilita la descarga, pero el sueo
y la hiperventilacin pueden activarla. La fijacin ocular, tambin, hace desaparecer la descarga, lo que es
independiente de la postura de los prpados. Es importante sealar que el EEG intercrtico no es exclusivo
de este tipo de epilepsia, ya que ha sido descrito en
casos de epilepsias parciales sintomticas y criptognicas.
Los diagnsticos diferenciales ms importantes estn constituidos por las epilepsias occipitales
criptognicas y sintomticas, en particular el sndrome
de epilepsia, calcificaciones occipitales bilaterales y
enfermedad celaca. Tambin debe establecerse el
diagnstico diferencial con las encefalopatas
mitocondriales, particularmente el MELAS, donde se
observan crisis epilpticas de origen occipital, asocia-

das a cefaleas de tipo migraosas; aunque el cuadro
neurolgico de deterioro progresivo, la epilepsia refractaria al tratamiento y los hallazgos de neuroimagen,
permiten realizar el diagnstico correcto. Tambin es
necesario establecer la diferencia con algunas epilepsias del lbulo temporal que cursa con sntomas visuales, pero el EEG interictal muestra espigas localizadas
en la regin temporal. (Fig. 9.2).
La epilepsia benigna occipital de la niez tipo
Panayiotopoulos es un diagnstico diferencial obligado, y su cuadro clnico y las diferencias se exponen
ms adelante en este captulo.
La migraa basilar es un diagnstico diferencial importante que es de obligada realizacin, y que muchas
veces por el cuadro clnico solamente no es posible
hacerlo, si recordamos que tanto la EBOGN como la
migraa tienen en comn la existencia de sntomas visuales y episodios de cefaleas de tipo migraosas, en
un alto por ciento de los pacientes. En estos casos las
caractersticas del EEG en la EBONG, ya comentadas
con anterioridad, brinda datos concluyentes.
El pronstico de este sndrome es, en general, bueno, pero hay autores que cuestionan el uso del trmino
183
benigno, ya que se han encontrado casos que desarrollan una epilepsia severa, otros continan con las crisis,
mientras otros enfermos presentan severos problemas
con el aprendizaje. Aicardi y Newton estudiaron 21
enfermos con paroxismos occipitales reactivos a la
apertura palpebral, en los cuales, 7 tuvieron un curso
benigno, 3 desarrollaron epilepsia severa, 4 una epilepsia lesional y los 7 casos restantes continuaron con
crisis, en 6 de estos ltimos existen serios problemas
en el aprendizaje.
Como tratamiento se ha empleado con relativos buenos resultados, el fenobarbital, la carbamacepina,
valproato de sodio y benzodiacepinas.
Epilepsia benigna occipital de la niez tipo

Panayiotopoulos
La epilepsia benigna occipital de la niez tipo
Panayiotopoulos (EBONP) es un sndrome epilptico
descrito en 1989 por Panayiotopoulos, que fue incluido en el ao 2001 por la Comisin de Clasificacin y Terminologa de la Liga Internacional Contra
la Epilepsia dentro del grupo I: Epilepsias y sndro-
Fig. 9.2. Electroencefalograma en una nia de 5 aos de edad con epilepsia benigna occipital de la niez tipo Gastaut donde
se observa la presencia de actividad paroxstica a puntas occipitales derechas (Cortesa del Dr. Farach y Dra. Cuspineda,
Departamento de Electroencefalografa. Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga de La Habana.
184
Epilepsia
mes epilpticos relacionados con la localizacin;

subgrupo 1.1 -Idioptico con inicio relacionado con la
edad. Este sndrome es el ms frecuente - despus de
la epilepsia de la infancia con puntas centrotemporalesde todas las epilepsias parciales idiopticas y es el de
aparicin ms temprana en este grupo. Es considerado como un sndrome relativamente de nueva descripcin y ha sido bautizado con el nombre de epilepsia
benigna occipital de la niez tipo Panayiotopoulos, aunque tambin se conoce con el nombre de epilepsia
occipital benigna de la infancia.
Generalmente no se recogen antecedentes de epilepsia en los familiares de los enfermos y entre el 15
y el 45 % de los casos existe el antecedente personal
de haber padecido de convulsiones febriles. Se trata
de una epilepsia de curso benigno, probablemente relacionada con una alteracin funcional de la maduracin neuronal de la corteza cerebral, que es determinada
genticamente, donde es probable que diversos factores externos interfieran en la maduracin de determinadas reas cerebrales, pero en la cual existe
reversibilidad. Este trastorno de la maduracin cerebral es designado por algunos autores como sndrome
de susceptibilidad a epilepsias benignas de la infancia;
suele ser silente clnicamente y se expresa en ms del
90 % de los casos con puntas y ondas lentas en el
electroencefalograma. Se ha destacado que existe una
evidente relacin entre la EBONP y la epilepsia de la
infancia con puntas centrotemporales, dado por la descripcin en el mismo o sucesivos EEG de puntas
rolndicas y occipitales y el hecho de haber encontrado en un mismo paciente crisis caractersticas de ambos sndromes.
Las crisis se inician entre los 2 y 8 aos, con una
edad media alrededor de los 5 aos, en nios con un
desarrollo neurolgico e intelectual normal. No existe
predominio por sexos. Las crisis son poco frecuentes 3 como promedio-, a menudo nicas y consisten en
crisis motoras asociadas a trastornos del comportamiento y fenmenos autonmicos. Las crisis motoras
son parciales y se presentan de manera predominante
durante el sueo, aunque en un tercio de los casos
acontecen con el paciente despierto. Estn caracterizadas por desviacin tnica de los ojos: movimientos
lentos de los ojos hacia un lado, la duracin de la desviacin es breve (minutos), o prolongada (horas), continua o intermitente, sin sacudida de los prpados ni la
cabeza En ocasiones, los ojos pueden permanecer en
la lnea media antes de que ocurran las convulsiones,
con frecuencia evolucionan a hemiconvulsiones de la
cara y extremidades, hasta terminar en una crisis

tonicoclnica generalizada en aproximadamente el
50 % de los enfermos. Es frecuente que est afectada
la conciencia.
Las manifestaciones vegetativas consisten en palidez, cianosis, sudoracin, trastornos del comportamiento, fundamentalmente irritabilidad. En la mayora de
los casos se observan vmitos que pueden presentarse
en cualquier momento, pero suelen hacerlo al principio
de las crisis, en tanto la cefalea es rara durante la crisis, aparecen frecuentemente en el perodo poscrtico.
A veces las manifestaciones consisten en, ojos abiertos sin desviacin, sensacin de malestar, nuseas, tos,
palidez o enrojecimiento. Las alucinaciones visuales y
la amaurosis, aunque han sido descritas, son excepcionales.
Las manifestaciones autonmicas y del comportamiento son las primeras en aparecer. La duracin de
las crisis vara de minutos a horas. El estado de mal
epilptico parcial se observa en un tercio de los casos
y puede ser la manifestacin inicial de la epilepsia. Otras
veces, el comienzo es sutil y pasa inadvertido, ya que
las crisis consisten en que el nio muestra la mirada
perdida, nuseas, palidez, irritabilidad y deterioro gradual o rpido antes que aparezcan las manifestaciones
ms apreciables del sndrome. En las crisis nocturnas
predominan los vmitos, la desviacin ocular y las convulsiones.
El electroencefalograma intercrtico en el 80 % de
los casos muestra un foco de puntas o paroxismos
occipitales, en especial, si el trazado es recogido durante el sueo; con propagacin a regiones frontales o
temporales mediales, pero pueden recogerse solo puntas occipitales durante el sueo o puntas extraoccipitales. El EEG puede ser normal. Estos hallazgos
electroencefalogrficos desaparecen hacia los 13 a 15
aos de edad y su frecuencia, localizacin o persistencia no influyen en la intensidad de las crisis ni en el
pronstico. Los EEG crticos pocas veces se obtienen,
dado por la escasa frecuencia de las crisis y estn constituidos por una actividad theta o delta monomrfica de
frecuencia decreciente, que es distinta de la actividad
rpida que se observa en las crisis visuales de la epilepsia parcial idioptica de comienzo tardo. Las puntas occipitales no son privativas de este sndrome
epilptico, pueden observarse en nios preescolares
con desarrollo normal, en nios con defectos oculares
o visuales y en pacientes que presenten distintos tipos
de lesiones cerebrales, tengan o no crisis epilpticas.

Al tratarse de una epilepsia de tipo idioptico, el
desarrollo mental y neurolgico es normal y la exploracin fsica no revela ningn tipo de afectacin de las funciones neurolgicas. Los exmenes complementarios,
incluyendo los imaginolgicos, son normales (Fig. 9.3).
El 50% de los enfermos padece entre 2 y 5 crisis y
solo el 5 % presenta crisis frecuentes. Una forma de
presentacin del sndrome en un tercio de los enfermos es el estado de mal epilptico, a pesar de lo cual el
pronstico es excelente. La remisin sucede 1 2 aos
despus del inicio de la epilepsia, generalmente antes
de los 12 aos de edad, aunque algunos nios desarrollan despus una epilepsia de la infancia con puntas
centrotemporales u otras formas de epilepsia benigna.
Algunos autores han cuestionado la benignidad de este
sndrome, ya que, a pesar de la normalidad de los estudios de neuroimagen, algunos pacientes desarrollan
evoluciones atpicas, especialmente hacia epilepsias con
punta-onda continua durante el sueo lento, que cursan con afectacin cognitiva y hacen que el pronstico
sea reservado.
185
Dado que muchos pacientes solo presentan un nmero muy reducido de crisis, el tratamiento suele ser
innecesario en muchas ocasiones. Si ocurre esta situacin, en caso de crisis, se puede administrar diazepam
por va rectal, tal como se realiza en el caso de las
convulsiones febriles. Si las crisis se hacen lo suficientemente repetidas para interferir con el bienestar del enfermo y preocupan en exceso a los padres
y familiares se hace necesario imponer un tratamiento con un frmaco antiepilptico. El cido
valproico y la carbamacepina han resultado eficaces en monoterapia.
En resumen, la epilepsia occipital benigna de
aparicin precoz constituye un sndrome epilptico relativamente frecuente en la edad peditrica, y fundamentalmente durante la edad preescolar. Aunque su
secuencia semiolgica es bastante caracterstica y raramente ocurre en otras epilepsias, su escasa especificidad clnica y neurofisiolgica obstaculiza la sospecha
diagnstica (cuadro 9.5).
Fig. 9.3. Electroencefalograma de una nia de 9 aos de edad con epilepsia parcial benigna de la niez tipo Panayiotopoulos,
en el que se observan puntas occipitales derechas (Cortesa del Dr. Farach y Dra. Cuspineda, Departamento de
Electroencefalografa. Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga de La Habana).
186
Epilepsia
Cuadro 9.5. Caractersticas de la epilepsia parcial idioptica

tipo Gastaut y tipo Panayiotopoulos
Epilepsia occipital tipo
Panayiotopoulos
Crisis prolongadas de 5 a
30 min a horas
Aparicin ms frecuente:
nocturna
Poco numerosas: 1 a 5 toda
la vida
Ocurren en un intervalo
corto (1 ao)
Pronstico excelente
Ausencia de alucinaciones
visuales o raras.
EEG crtico: actividad
lenta rtmica
Epilepsia occipital
tipo Gastaut
Crisis breves de segundos,
menos 3 min
Aparicin ms frecuente:
diurna
Frecuentes: a veces diarias
Se presentan durante 2
3 o ms aos.
Pronstico reservado
Alucinaciones visuales
EEG crtico: actividad rpida occipital monomorfa,
mezclada con puntas de inicio posterior
Epilepsia primaria de la lectura

La epilepsia primaria de la lectura es una forma de
epilepsia refleja desencadenada por la actividad neural
relacionada con la elaboracin del lenguaje. Fue descrita por Bickford et al. en 1956 y la ILAE en la Clasificacin de la Epilepsia y Sndromes Epilpticos la
incluye dentro de las epilepsias idiopticas relacionadas con la localizacin.
La epilepsia primaria de la lectura es un sndrome
poco frecuente. Su presentacin es uniforme y est
caracterizada porque durante la lectura aparecen movimientos mioclnicos de los msculos relacionados con
la fonacin: mandbula, lengua, laringe, faringe, con nivel de conciencia normal, aunque se han descrito casos en que los episodios son seguidos por crisis
tonicoclnicas generalizadas con prdida de la conciencia si el paciente no abandona la lectura. Tambin se
ha descrito con relativa frecuencia un elevado nmero
de enfermos en los que se presentan crisis mioclnicas
en las extremidades superiores desencadenadas por la
lectura. En un nmero menor de individuos se han
sealado crisis parciales consistentes en alucinaciones
visuales simples y complejas, y nistagmus epilptico.
La edad de comienzo es entre los 10 y 20 aos, es
decir, entre la adolescencia y el adulto joven, lo que no
la relaciona con el aprendizaje de la lectura. Existe un
predominio en varones, con una relacin de 1,8 varones por cada mujer. Se seala un fuerte componente
gentico, ya que el 41 % de los individuos con este tipo

de epilepsia presentan antecedentes familiares de epilepsia. Muchos pacientes con epilepsia de la lectura
presentan crisis precipitadas por otras actividades relacionadas con el lenguaje, como leer textos en idiomas desconocidos, escribir, hablar en voz alta, leer
msica, y en ocasiones con otros procesos cognoscitivos como el clculo matemtico o jugar al ajedrez.
En otras ocasiones, las crisis mioclnicas aparecen con
la lectura silenciosa y las crisis son bloqueadas cuando
el paciente lee en voz alta.
Se desconoce el mecanismo de este tipo de epilepsia. En algunos casos se cree que el mecanismo de
retroalimentacin propioceptivo de los msculos implicados en la fonacin son los responsables del desencadenamiento de las crisis, sin embargo, muchos
autores difieren de este criterio. Otros investigadores
piensan que es el seguimiento ocular el factor
desencadenante de las crisis, en tanto un grupo no
menos numeroso de investigadores, plantea que son
los mecanismos que intervienen en la elaboracin del
lenguaje los responsables de la epilepsia de la lectura,
al observar que estas crisis se pueden originar no slo
por la lectura, sino tambin por actividades mentales
lxicas. Algunos autores relacionan la aparicin de las
crisis con el esfuerzo mental producido por la lectura,
dado que otros tipos de actividades mentales como el
clculo matemtico y el ajedrez pueden desencadenar
las crisis, aunque en contra de esta hiptesis est el
hecho de que determinados pacientes presentan las
crisis con la lectura de textos incomprensibles.
El electroencefalograma interictal es normal, aunque ha sido reportada actividad de base anormal en un
grupo de pacientes con esta epilepsia. La lectura prolongada origina actividad paroxstica bien generalizada
y simtrica, o asimtrica, habitualmente localizada en
regin frontotemporal del hemisferio dominante. En
aproximadamente el 30 % de los pacientes se observa
paroxismos focales.
La epilepsia de la lectura persiste a todo lo largo de
la vida adulta, aunque de una forma no progresiva y
sin afectar la calidad de vida del enfermo. Por lo general, casi todos los pacientes aprenden a evitar las crisis
generalizadas tonicoclnicas, reconociendo los sntomas precoces y deteniendo la lectura cuando estos se
presentan. El tratamiento con cido valproico se considera el de eleccin cuando es necesario recurrir a los
antiepilpticos. El clonazepam tambin ha demostrado
ser efectivo.
Convulsiones infantiles benignas familiares

(Epilepsia parcial benigna de la infancia
con crisis parciales complejas)
En las ltimas dcadas del siglo XX fueron descritos casos de convulsiones parciales de presentacin
espordica o familiar que posean un pronstico favorable. Para denominar esta entidad se han empleado
distintos trminos: "epilepsia parcial benigna de la infancia con crisis parciales complejas" y " epilepsia parcial benigna de la infancia con crisis secundariamente
generalizadas". Tras la descripcin de casos familiares
se propuso por consenso denominarlas como: "convulsiones infantiles familiares benignas". Tanto la forma
espordica como la familiar pueden denominarse juntas como: "Epilepsia parcial benigna de la infancia con
crisis parciales". Esta entidad es conocida tambin en
el mundo de la epileptologa como sndrome de
Watanabe.
Las crisis se inician en el primer o segundo ao de
la vida, entre los 3 y 20 meses. Las formas familiares
comienzan entre los 3 y 8 meses y son de herencia
autosmica dominante. Las crisis son de duracin breve, aunque al inicio del cuadro pueden prolongarse durante varios minutos, y ser repetitivas en brotes. Antes
del inicio de los brotes, durante 10 a 15 das, en un
tercio de los enfermos, se presentan crisis aisladas.
Las crisis se caracterizan por desviacin lenta de la
cabeza y los ojos hacia un lado, con hipertona, cianosis y sacudidas unilaterales de los miembros, puede
variar el lado de la desviacin de una crisis a otra en un
mismo enfermo. En los casos con crisis de epilepsia
parcial benigna con crisis simples se pueden aadir
crisis complejas que se presentan con automatismos
de las extremidades, faciales u orales. En los casos
con generalizacin secundaria se asocian crisis
tonicoclnicas generalizadas. No existen claras diferencias entre las formas familiares y espordicas, y en
ambas se afecta la conciencia (crisis parciales complejas). Se han descrito pacientes en los que se asocia
a coreotatosis paroxstica, los que poseen un marcador
gentico diferente.
El EEG intercrtico es normal, tanto antes como despus de un brote, aunque en algunos enfermos se han
encontrado puntas y ondas lentas en reas
parietooccipitales. En la forma con crisis complejas, el
EEG crtico muestra una descarga focal que se localiza en el lbulo temporal. En la forma con generalizacin secundaria de las crisis, el EEG crtico muestra
una descarga focal de localizacin variable con un rit-
187
mo reclutante sobre un hemisferio, que se generaliza

secundariamente. En los casos familiares, las crisis se
inician en el rea parietooccipital, con variacin del lado
de una crisis a otra. Posteriormente, se han descrito
casos no familiares de individuos de epilepsia parcial
que muestran puntas y ondas en el EEG durante el
sueo. En esta variante, las crisis se inician ms tardamente, entre los 10 y 30 meses, son menos frecuentes y rara vez en brotes, no asocian automatismos y el
EEG intercrtico puede mostrar anomalas. El examen
neurolgico y mental es normal.
Los estudios de laboratorio y de neuroimagen son
normales, aunque deben realizarse con el objetivo de
confirmar el diagnstico y descartar causas metablicas
y lesionales. Han sido descritos pacientes con manifestaciones clnicas y EEG similares a los de las convulsiones familiares benignas en enfermos con diarrea
por rotavirus, pero no se ha confirmado el papel de los
rotavirus en la causa de las crisis.
Los casos familiares tienen una transmisin autosmica dominante y en algunas familias se ha identificado un locus en 19q12-13.1, entre los marcadores
D19S49 y D19245, mientras que en otras no se encuentra este ligamiento, lo que es manifestacin de la
heterogeneidad gentica de este trastorno. En los pacientes con convulsiones familiares que son seguidas
de coreoatetosis paroxstica, se ha demostrado la ligadura a la regin pericentromrica del cromosoma 16.
El pronstico es excelente con remisin total entre los
12 y 14 meses de edad, sin que se describa la aparicin de epilepsia posterior.
Sndromes epilpticos parciales

idiopticos no incluidos
en la Clasificacin Internacional
de las Epilepsias
y Sndromes Epilpticos
Epilepsia parcial benigna atpica de la infancia
Este sndrome epilptico fue descrito por Aicardi y
Chevrie en 1982 y aun no ha sido incluido dentro de la
Clasificacin Internacional de las Epilepsias y
Sndromes Epilpticos de la ILAE, como tantos otros
sndromes epilpticos infantiles, los que en definitiva
traduce la necesidad de que se realice una nueva revisin de esta clasificacin, especialmente desde que la
gentica ha dado lugar a nuevos enfoques de la
188
Epilepsia
epileptologa. Es conocido tambin como sndrome de

seudoLennox-Gastaut. Las caractersticas del trastorno estn dadas por: comienzo de las crisis entre los 2 y
6 aos de edad en pacientes con desarrollo psicomotor
normal, y la asociacin de varios tipos de crisis de
morfologa variada, las ms caractersticas son las
atonicoasttica y las ausencias, pero se observan adems crisis tonicoclnicas, mioclnicas, motoras parciales
y crisis parciales que guardan similitud con la epilepsia
idioptica con puntas centrotemporales. Las crisis
atnicas se caracterizan por la cada de la cabeza y en
ocasiones son frecuentes las cadas del paciente al suelo
en forma de estado de mal epilptico. Al inicio las crisis son parciales durante el sueo. Posteriormente aparecen ataques ms frecuentes que provocan numerosas
cadas diarias. Estas crisis atnicas o inhibitorias aparecen agrupadas durante una o varias semanas, generalmente separadas por intervalos libres de episodios
que pueden durar semanas o incluso meses.
La normalidad del examen neurolgico e intelectual
es la regla, aunque algunos autores han observado pacientes con trastornos leve del aprendizaje,
hiperactividad, irritabilidad y deterioro del lenguaje, pero
las crisis, que inicialmente pueden ser rebeldes, desaparecen hacia los 15 aos de edad.
El electroencefalograma de vigilia presenta descargas focales de puntas o punta-onda en regiones centrales y en ocasiones se observan casos que muestran
descargas de punta-ondas a 3 ciclos por segundo. En
el sueo es comn la actividad de punta-onda continua
o casi continua en el sueo lento, que es intermitente,
con perodos de varios das a varias semanas, separados por perodos de meses de actividad electroencefalogrfica normal. Se ha sealado la existencia de
actividad paroxstica en la fase REM, con descargas o
paroxismos focales aislados de predominio frontal. El
sndrome debe ser diferenciado del sndrome de LennoxGastaut, pero el examen mental y neurolgico normal
y la evolucin favorable permiten establecer la diferencia.
Dado el excelente pronstico del sndrome, algunos
autores prefieren no emplear tratamiento farmacolgico. Otros han utilizado con resultados satisfactorios
el fenobarbital y el cido valproico (Fig. 9.4).
Epilepsia parcial benigna con sntomas

afectivos
Esta epilepsia se conoce tambin con el nombre de
epilepsia psicomotora benigna del nio. Las crisis co-
Fig. 9.4. a) EEG de sueo lento de un nio de 11 aos con

epilepsia parcial benigna atpica de la infancia donde se
observa actividad de punta-onda continua bilateral durante ms del 85 % del trazado. b) Trazado de sueo lento con
un patrn de sueo muy parecido al anterior en un paciente
de 8 aos con sndrome de Landau-Kleffner (Cortesa Dr.
Farach y Dra. Cuspineda. Instituto Nacional de Neurologa
y Neurociruga de La Habana).
mienzan entre los 2 y 10 aos de edad. Existen antecedentes familiares de epilepsia en el 38 % de los casos
y antecedentes personales de convulsiones febriles en
un nmero significativo de enfermos.
Se caracteriza por crisis parciales complejas con
sntomas afectivos. Los ataques se exteriorizan por
sensacin de angustia o terror. El nio llora, se agarra
de la madre, se acurruca en un rincn o bien se tapa la
cara con las manos. Se puede asociar con automatismos
-movimientos de deglucin y masticacin-, risa angustiosa, detencin de la palabra junto a sonidos guturales.
A estas manifestaciones se aaden sntomas
vegetativos, tales como, palidez, rubor, sudoracin y

dolor abdominal. Las crisis son de breve duracin, como
promedio duran 1 2 minutos y pueden ser aisladas o
repetirse varias veces al da, aparecen tanto en la vigilia como en el sueo. Son crisis parciales simples, ya
que en ellas no se afecta la conciencia. El desarrollo
neurolgico y mental es normal.
El electroencefalograma de base es normal. En el
EEG crtico se aprecian puntas y ondas lentas localizadas en la regin frontotemporal o parietotemporal. Ms
del 50 % de los enfermos presenta descargas de
punta-ondas generalizadas, aisladas o asociadas a alteraciones focales del EEG. El tratamiento con
carbamacepina o fenobarbital en monoterapia es eficaz. El pronstico es excelente.
Epilepsia parcial benigna de la adolescencia

Este sndrome aparece en la segunda dcada de la
vida, preferentemente entre los 13 y 14 aos, con predominio en el sexo masculino y sin antecedentes familiares de epilepsia. El examen neurolgico y mental de
los pacientes es normal. Se caracteriza por la existencia de una o varias crisis parciales motoras simples y
somatosensoriales con frecuente generalizacin secundaria. En ocasiones, aparecen crisis visuales y autonmicas. Las crisis ocurren en la vigilia y pueden ser
nicas o en salvas en las primeras horas del inicio del
cuadro para luego desaparecer, lo que obliga a establecer un diagnstico de certeza, dada la condicin
benigna del trastorno.
El EEG intercrtico, la exploracin neurolgica y la
neurorradiologa son normales. El trastorno no requiere habitualmente de tratamiento.
Epilepsia del lbulo frontal nocturna

autosmica dominante
Se trata de una epilepsia descrita en 1994, y es el
prototipo de las epilepsias parciales hereditarias. Presenta un patrn de herencia autosmico dominante, de
alta penetrancia, pero con gran variedad intrafamiliar,
que se inicia tpicamente alrededor de los 10 aos de
edad, aunque el comienzo puede ser desde el primer
ao de vida hasta la edad adulta
Las crisis ocurren generalmente durante el sueo,
en salvas, que con frecuencia son confundidas con
parasomnias o trastornos psiquitricos al ser de tipo
motoras; incluyen alertamiento, posturas anmalas,
sacudidas violentas que simulan golpes de boxeo o actividades rtmicas, motivo por lo cual muchas veces
189
son imprescindibles los estudios vdeo-polisomnogrficos para su caracterizacin clnica, ms an teniendo

presente que las alteraciones del EEG son poco frecuentes y pueden estar ausentes durante el episodio
crtico. Se ha registrado un origen mesial orbitario y
estn frecuentemente limitadas al lbulo frontal, aunque con frecuencia se pueden generalizar. Las crisis
suelen comenzar en la fase II del sueo. Los pacientes
despiertan poco despus de haberse dormido y con
frecuencia experimentan un aura como un temblor,
miedo o una sensacin anmala en las extremidades o
en la cabeza. Las crisis son de breve duracin y estn
caracterizadas por automatismos gestuales y bilaterales, que a veces son tan violentos que hacen caer al
paciente de la cama. Los episodios tienen destacadas
manifestaciones motoras, como una crisis tnica, a
veces con un componente clnico, que se repite en
brotes. En ocasiones, los ataques se pueden producir
antes del despertar. El 60 % de las crisis generalizadas
son tonicoclnicas.
El EEG intercrtico, tanto de vigilia como en sueo,
suele ser normal, aunque tambin puede mostrar actividad lenta en regiones anteriores. El EEG crtico, en
muchas ocasiones, se encuentra contaminado por la
actividad motora, pero puede mostrar actividad lenta
sobre las regiones anteriores bilaterales; con menos
frecuencia hay ritmos rpidos frontales de bajo voltaje.
El primer defecto gnico descrito en esta epilepsia
tuvo una localizacin en 20q13.2 y se encuentra relacionado con una mutacin -serina248 fenilalanina- en
el segundo dominio transmembrana del gen de la
subunidad 1 del receptor nicotnico de acetilcolina
(nAChR 4). Posteriormente han sido descritas diversas mutaciones en este gen. Esta mutacin supone una
disminucin del paso de calcio transmembrana. En otras
familias, la mutacin se ha encontrado en un segundo
loci ligado al cromosoma 15q, donde existe un conjunto de subunidades nicotnicas (CHRNA3) y tambin
se ha involucrado al cromosoma 1p (CHRNB2). Se
cree que el papel de los receptores nicotnicos es casi
exclusivamente presinptico, regula la liberacin de
neurotransmisores como el glutamato y la dopamina,
sin que se haya elucidado el mecanismo a travs del
cual los receptores nicotnicos producen el sndrome
epilptico.
El pronstico de esta epilepsia es bueno y estn preservadas las funciones cognitivas. El tratamiento con
la carbamacepina en monoterapia ha sido eficaz para
el control de las crisis, mientras que el cido valproico
tiende a agravarlas.
190
Epilepsia
Epilepsia parcial benigna con potenciales

evocados somatosensoriales de gran amplitud
En 1973, Negrn y De Marco descubrieron por coincidencia fortuita que en algunos nios la percusin
de los pies provocaba potenciales evocados de alto
voltaje, superior a los 200 V. Estos potenciales evocados gigantes aparecan en aproximadamente el 1 %
de los nios. Exista una preponderancia en el sexo
masculino y un pico de aparicin entre las edades de 4
y 6 aos. El 30 % de los infantes con potenciales evocados gigantes padecan de crisis epilpticas o podan
desarrollar crisis un poco despus. Los nios podan
mostrar tambin anormalidades focales espontneas
en el electroencefalograma que eran marcadamente
similares a los potenciales evocados gigantes en cuanto a su morfologa y localizacin.
La prevalencia del trastorno se ha reportado que es
de 1 al 3 % de todos los nios por debajo de los 15 aos
de edad. Se ha informado que el 24 % de los enfermos
con potenciales gigantes somatosensoriales tienen o
desarrollan epilepsia. Se plantea que es un sndrome
relativamente raro, sin embargo, pocas veces se utiliza
el golpeo sobre los pies de los enfermos en los laboratorios de EEG como maniobra de activacin, por lo
que se hace difcil establecer con certeza la frecuencia del sndrome.
Se trata de un disturbio de curso benigno caracterizado por la presencia en el electroencefalograma de
potenciales evocados somatosensoriales (PESS) de
gran amplitud que son provocados por la percusin del
malolo o de la planta del pie. Ms tarde, durante la
evolucin se presentan alteraciones electroencefalogrficas focales espontneas durante el sueo y posteriormente en la vigilia. En las regiones parietales,
coincidiendo con los PESS de gran amplitud, se observan puntas. Aproximadamente a los 6 aos se presentan crisis parciales motoras de tipo versivo, y en un
pequeo nmero de casos, crisis somatosensoriales,
tnicas y tonicoclnicas generalizadas que aparecen
fundamentalmente en la vigilia. Algunos enfermos padecen de crisis frecuentes y otros presentan un estado
de mal epilptico parcial motor.
El examen neurolgico y mental es normal y existe
predominio en los varones en este trastorno. Ms de
40 % de los casos poseen antecedentes de convulsiones febriles. Algunas drogas antiepilpticas han sido
usadas como tratamiento de estos enfermos, tales como,
barbitricos, fenitona, carbamacepina y en los casos
con alta frecuencia de las crisis, ACTH. El pronstico
es excelente y las crisis cesan alrededor de los 9 aos

de edad, pero las alteraciones del EEG y los PESS
persisten por varios aos despus que las crisis han
cesado.
Epilepsia temporal lateral autosmica

dominante
Se trata de un sndrome epilptico de carcter benigno, que se inicia en edades cercanas a la adolescencia, aunque se han descrito en individuos de mayor
edad. El trastorno es de tipo familiar, que se hereda de
forma autosmica dominante con penetrancia alrededor del 80 % y el gen del sndrome se localiza en un
intervalo de 10-cM en 10q22-24.
Las crisis se caracterizan por ser simples o complejas, breves y secundariamente generalizadas, acompaadas de auras auditivas en ms del 50 % de los
enfermos. Las alucinaciones auditivas son las ms frecuentes, pero pueden presentarse otros sntomas: visuales, vertiginosos, olfatorios y con menos frecuencia
manifestaciones psquicas y autonmicas. Las crisis
simples pueden ser visuales con colores, luces y figuras simples.
Los registros electroencefalogrficos interictales son
normales, aunque pueden observarse algunas alteraciones en regiones temporoccipitales de un hemisferio. La exploracin neurolgica y psquica es normal.
La administracin de carbamacepina controla las crisis en la mayor parte de los pacientes y no existe deterioro.
Epilepsia parcial familiar con focos variables

Este sndrome fue descrito por Scheffer et al. en
1998 en una familia australina. Se trata de un trastorno
autosmico dominante con penetrancia incompleta,
donde se encuentra heterogeneidad gentica. Se han
aislado 2 loci donde es posible el ligamiento: uno se
encuentra ligado al cromosoma 2q y el otro fue aislado
con posterioridad y se encuentra ligado al cromosoma
22q11-q22.
Los episodios se producen generalmente en el curso de la noche y consisten en ataques de tipo parcial,
aunque muchos enfermos pueden presentar crisis
tonicoclnicas generalizadas. El examen neurolgico y
mental es normal y no existen datos imaginolgicos
que apunten a dao estructural. La evolucin del trastorno es excelente y las crisis se controlan en el 100 %
de los enfermos.

El electroencefalograma muestra descargas de puntas y puntas-ondas de distintas localizaciones:
centroparietales, frontales, temporales y parietales.
Epilepsia rolndica autosmica dominante

con dispraxia del lenguaje
Es un sndrome de reciente aparicin descrito por
Scheffer et al. en 9 individuos en 3 generaciones. Los
enfermos se caracterizan por presentar crisis parciales de localizacin orofacial y braquial, de carcter
nocturno, adems presentan crisis parciales secundariamente generalizadas asociadas a afectacin cognitiva
y dispraxia del lenguaje. El electroencefalograma se
caracteriza por la presencia de descargas epilpticas
centrotemporales
Las epilepsias parciales idiopticas constituyen hasta
la fecha un grupo bastante numeroso que se ha ido
incrementando en los ltimos aos en la medida que se
han perfeccionado y expandidos los conocimientos,
dado el intenso desarrollo alcanzado por la gentica, la
imaginologa, la videoelectroencefalografa, la
bioqumica y la neurofisiologa. La mayora de estos
sndromes no se han incluido aun dentro de la Clasificacin Internacional de las Epilepsias y Sndromes epilptico, resultado de su reciente descripcin y la falta
de un nmero significativo de casos que permitan una
comprobacin lo suficientemente documentada, basada en la evidencia. No obstante, somos de la opinin
que en la medida que avancen las investigaciones, en
especial en el campo de la gentica, los sndromes descritos hasta la fecha pasarn a integrar en un futuro
no muy lejano este grupo de la clasificacin de la ILAE.
Por otro lado, no nos debe sorprender que se describan nuevos y variados sndromes como parte del esfuerzo de hombres de ciencia dedicados a la
epileptologa.
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194
Epilepsia
Captulo 10
EPILEPSIAS CATASTRFICAS
Introduccin
Se utiliza el trmino "epilepsias catastrficas" para
designar un grupo de epilepsias de comienzo en los
primeros das, semanas o meses de la vida, caracterizadas por crisis refractarias al tratamiento, que se asocian a deterioro intelectual, retraso en la adquisicin de
las capacidades intelectuales y menoscabo de las adquiridas. De tal manera que, todas aquellas epilepsias
que aparecen en edades tempranas que presentan crisis que no responden al tratamiento y deterioro intelectual, pueden incluirse dentro del grupo de epilepsias
catastrficas. El diagnstico de cada entidad o sndrome en este grupo de epilepsias es importante, tanto
para poder aplicar el tratamiento ms eficaz, como para
lograr brindar un pronstico a los familiares del
enfermo.
El trmino rene diferentes sndromes y enfermedades con caractersticas propias. En estos casos la
semiologa de las crisis puede ser de difcil interpretacin y frecuentemente el patrn electroencefalogrfico
es difuso. Las lesiones que provocan las epilepsias catastrficas son diversas y en ocasiones no pueden ser
detectadas. Las alteraciones que son encontradas con
ms frecuencia son, los trastornos de la migracin
neuronal, los tumores neuroectodrmicos disembrioplsicos, tumores neuronales, la esclerosis del hipocampo,
las enfermedades metablicas y las lesiones relacionadas con el momento del parto.
Las epilepsias catastrficas tienen un mal pronstico, pues todas se asocian a poco control de las crisis y
a deterioro progresivo de las funciones intelectuales.

Las alteraciones del intelecto son originadas por la
causa subyacente que la origina, la repeticin de las
crisis y los efectos provocados por la teraputica empleada. El efecto de las crisis sobre las funciones intelectuales no resulta fcil de explicar, pero pudiera estar
en relacin con las alteraciones histolgicas que las
crisis a repeticin originan. En este sentido hay que
recordar que desde finales del siglo XIX se acu la
frase "las crisis producen crisis", creyndose desde
entonces que la repetitividad de las crisis puede dar
origen a la generacin de focos secundarios. Esta teora plantea la posibilidad de un foco epileptgeno secundario debido a la actividad elctrica repetida en un
foco primario preexistente. La teora de la epileptognesis secundaria se apoya en modelos de experimentacin animal, aunque esto no ha sido totalmente
demostrado en el ser humano hasta la fecha, existen
estudios donde se ha encontrado una alta incidencia de
focos epilpticos bilaterales en relacin con la larga
duracin de la epilepsia. Adems, en individuos epilpticos cuyo foco primario ha sido resecado por ciruga,
se ha encontrado que existe recidiva de las crisis aun
transcurrido diez aos sin crisis despus de la reseccin del foco. Se ha planteado que las recidivas son
causadas por un efecto de la epileptognesis secundaria que se ha desarrollado como consecuencia de una
mayor cantidad de crisis en estas epilepsias refractarias. Un aspecto importante de las epilepsias catastrficas es la transicin de una forma de epilepsia a otra
(tabla).
Epilepsias catastrficas
195
Tabla. Principales sndromes que cursan como una epilepsia catastrfica

Sndrome
Edad de inicio
Tipos de crisis
Sndrome de
Ohtahara
Encefalopata
mioclnica
precoz
Lactante
Espasmos tnicos
Brote-supresin
Lactante
Crisis mioclnicas
Espasmos tnicos
Crisis parciales
Epilepsia
mioclnica
grave de la
infancia
Sndrome de
West
Sndrome
de LennoxGastaut
Primer ao
de la vida
Crisis con fiebre

Crisis mioclnicas
Crisis parciales
Brotes-supresin
Complejos
polipunta-ondas
Polipuntas
Polipuntas
Complejos
punta-ondas
Primer ao
de la vida
De 3 -5 aos
Espasmos de
flexin
Crisis atnicas
Crisis tnicas
Ausencias atpicas
Estado epilptico
Crisis astticas
Crisis mioclnicas
Epilepsia
mioclonicoasttica
Sndrome de
Sturge-Weber
Menos de 5 aos
De 1-3 aos
Crisis parciales
Estado epilptico
Encefalitis de
Rasmussen
De 3- 7 aos
Epilepsia parcial
Crisis parciales
motoras
Sndrome de Ohtahara
En 1976, Ohtahara y colaboradores describieron un
grupo de 51 pacientes que desarrollaban una encefalopata epilptica temprana, caracterizada por crisis tnico-espasmdicas, algunas veces, en combinacin con
crisis parciales y generalizadas refractarias al tratamiento, de causas diversas y aspecto electroencefalogrfico intercomicial de supresin y salva, en nios de
poco das de nacidos a pocos meses de edad. Estos
autores denominaron este trastorno con el nombre de
encefalopata epilptica infantil con supresin y salva.
Ohtahara propuso el trmino general de "encefalopata
epilptica dependiente de la edad" para este trastorno,
el sndrome de West y el sndrome de Lennox-Gastaut
y seal que el sndrome que lleva su nombre constituye una entidad por derecho propio y reconoci la transicin entre uno y otro con la edad, lo que ha sido
considerado como un argumento poderoso de la estrecha relacin existente entre estos trastornos. Adems
de la dependencia de la edad estos sndromes presentan manifestaciones comunes como son: la ocurrencia
de crisis motoras menores con una alta frecuencia,
anormalidades severas y tpicas en el electroencefalo-
EEG
Hipsarritmia
Complejos
punta-ondas
Ritmos rpidos
Complejos
punta-ondas
Enlentecimiento
en el hemisferio
afectado
Enlentecimiento
y actividad crtica
hemisfrica
grama, una frecuente asociacin con dficits mental y

del desarrollo y, generalmente, un pobre pronstico en
relacin con el control de las crisis y el futuro desarrollo de los nios. Muchos nios, aunque no todos, con
una encefalopata epilptica dependiente de la edad
muestran una transicin del sndrome de Ohtahara a
un sndrome de West y de este a un sndrome de
Lennox-Gastaut (cuadro 10.1).
Cuadro 10.1. Criterios diagnsticos del sndrome de Ohtahara
1. Comienzo de las crisis entre los 0- 90 das
2. Convulsiones de tipo tnico-espasmdicas
3. Convulsiones refractarias al tratamiento epilptico
4. Retraso psicomotor
5. Trazado electroencefalogrfico intercomicial caracterizado por
supresin y salva
6. Es originado por causas diversas
7. Evolucin del trastorno hacia el sndrome de West
8. Pronstico desfavorable.
Los pacientes con sndrome de Ohtahara representan un grupo heterogneo, entre los que se pueden recoger distintos antecedentes prenatales, perinatales o
no. Entre los antecedentes perinatales se encuentran
196
Epilepsia
la asfixia, las hemorragias y los infartos cerebrales.

Los ataques comienzan en el perodo neonatal o poco
tiempo despus Las crisis ms frecuentes son los espasmos tnicos que estn presentes en el 100 % de los
casos y se caracterizan por ser aislados o repetitivos
y breves. La mayora son de tipo flexor y tienen una
duracin pequea o hasta 10 segundos a lo sumo y, en
ocasiones, presentan una alta frecuencia, ocurren cientos de veces al da, o agrupados en 10 20 veces diarias. Estos espasmos ocurren tanto en el sueo como
en la vigilia, pero pueden estar limitados al estado de
sueo. Resulta casi imposible, muchas veces, distinguir entre los espasmos de flexin que ocurre en el
sndrome de Ohtahara y los que se presentan en el
sndrome de West. Otros tipos de convulsiones incluyen las hemiconvulsiones, las tonicoclnicas generalizadas, movimientos de torsin, clnicas focales o
multifocales y mioclnicas multifocales. Estas crisis se
asocian a trastornos vegetativos tales como, taquicardia,
taquipnea, salivacin excesiva, cambios de coloracin
de la piel y crisis oculogiratorias. Fuera del sndrome
de Ohtahara las convulsiones espasmdicas son muy
raras durante el perodo neonatal. En esta etapa del
desarrollo resulta muy difcil evaluar el desarrollo
psicomotor de los nios, pero si las crisis comienzan
despus de los sesenta das se observa un retroceso
de las adquisiciones del desarrollo psicomotor para este
perodo. En un momento ms tardo, el 100 % de los
enfermos presentan retraso mental; en un alto por ciento
de los casos el retraso es profundo (cuadro 2).
Cuadro 10.2. Causas del sndrome de Ohtahara
1. Causas perinatales
Encefalopata hipoxoisqumica
Traumatismos obsttricos
Hemorragia ventricular
Otras
2. Infecciones del SNC
Citomegalovirus
Herpes simple
Toxoplasmosis
3. Disgenesias corticales
Agiria-Paquigiria
Hemimegalencefalia
Micropoligiria
4. Errores congnitos del metabolismo
Hiperglicinemia
Dficit de piridoxina
Hiperacidemias
Otras
5. Sndromes neurocutneos
Sndrome de Sturge-Weber
Sndrome de nevus sebaceus linearis
6. Sndrome de Aicardi
7. Malformaciones cerebrales
8. Idioptico
La serie inicial de los pacientes descrita por Ohtahara

et al. estuvo integrada por 51 casos, de los cuales veinte fueron idiopticos. En el resto se observaron diferentes causas como atrofia cortical difusa, poroencefalia,
agenesia de cuerpo calloso, paquirgiria, hemimegalencefalia y otras causas. En la actualidad ms de la
mitad de los enfermos presentan como causa del sndrome una disgenesia cerebral.
Se ha calculado una incidencia de este trastorno de
8/100 000 nacimientos, en tanto la incidencia en el
primer ao de la vida ha sido reportada que es de
130/100 000, representando el 0,2 % de los nios epilpticos ingresados en un hospital de base.
Los estudios de neuroimagen son fundamentales en
estos enfermos, ya que permiten demostrar la existencia de lesiones y discernir si estas son progresivas o
no, o si se produce empeoramiento de las ya existentes; tambin es posible encontrar una lesin despus
de un perodo de latencia. La resonancia magntica es
el estudio ms importante de neuroimagen.
El electroencefalograma presenta un patrn de base
tpico de supresin y salva en el 100 % de los enfermos. El patrn caracterstico est dado por la presencia de salvas, una mezcla de puntas, ondas agudas y
ondas lentas de aparicin rpida de 16 a 18 Hz, con
una amplitud de 150 a 350 ?V, de frecuencia mixta,
que pueden ser simtricas o asimtricas y ocurren tanto sincrnica o asincrnicamente en ambos hemisferios, cuya duracin es de 1 a 5 segundos y perodos de
supresin y una amplitud reducida -trazado casi plano, de una duracin de 5 a 7 segundos. En las primeras
descripciones del sndrome se consider que el patrn
de supresin y salva se deba a una mielinizacin aberrante, lo que fue descartado, ya que en el perodo
neonatal el proceso de mielinizacin no ha alcanzado
el telencfalo. Actualmente se cree que este patrn
obedece a persistencia de neuronas con numerosas y
largas espinas en la sustancia blanca alrededor de
los axones de las neuronas de la corteza cerebral (Fig. 10.1).
El diagnstico diferencial del sndrome de Ohtahara
debe ser realizado con todos aquellos procesos que
cursen con crisis mioclnicas en el perodo neonatal.
La diferenciacin entre el sndrome de Ohtahara y la
encefalopata mioclnica precoz descrita por Aicardi y
Goutires resulta en ocasiones muy difcil, pero se ha
reconocido que todo recin nacido con convulsiones
con crisis mioclnicas multifocales y electroencefalograma con caracterstica de supresin y salva
corresponde con encefalopata mioclnica precoz del
recin nacido, mientras aquel neonato que presente
197
Encefalopata mioclnica precoz
Fig. 10.1. Patrn electroencefalogrfico de supresin y salva en una nia de 4 meses de edad con sndrome de
Ohtahara. Se observa presencia de salvas de puntas, ondas
lentas y ondas agudas de aparicin rpida, de 16-18 Hz, con
amplitud de 150-300 V, simtricas en ambos hemisferios, de
duracin de 3-5 segundos y perodos de reduccin y supresin de duracin de 5-7 segundos (Cortesa Dr. Farach y
Dra. Cuspineda. Departamento de Electroencefalografa,
Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga de La Habana).
crisis tnicas corresponde al sndrome de Ohtahara.

Otro diagnstico diferencial que debe realizarse, es con
la epilepsia mioclnica benigna del lactante, pero en
estos casos las crisis mioclnicas son los tipos fundamentales de episodios, el comienzo es ms tardo, el
desarrollo psicomotor es normal y el electroencefalograma presenta un patrn diferente al del sndrome de
Ohtahara. La epilepsia mioclnica grave de la infancia
o sndrome de Dravet es un cuadro que puede confundirse, pero su comienzo suele ocurrir en edades posteriores, cursa con crisis mioclnicas, muchas veces de
comienzo febril y el cuadro electroencefalogrfico establece la diferencia definitiva.
El tratamiento de estos enfermos resulta muy difcil. Han sido empleados mltiples anticonvulsionantes
en monoterapia o en combinacin. Entre ellos se encuentran el clonazepam, el valproato, fenobarbital,
vigabatrina, fenitona, carbamacepina y otros. Tambin
ha sido empleada la ACTH, la cual ha resultado beneficiosa en algunos pacientes. Se ha empleado la
hemisferectoma en otros enfermos, pero los resultados no son satisfactorios. En relacin con el pronstico, este es malo, ya que existe una alta mortalidad
tempranamente, incluso antes de comenzar la lactancia y todos los enfermos presentan retraso mental.
La encefalopata mioclnica precoz (EMP) fue descrita por Aicardi y Goutieres en 1978, y se caracteriza
por la presencia de crisis desde los primeros das de la
vida en forma de mioclonias y/o crisis parciales y un
patrn electroencefalogrfico de supresin y salva. El
cuadro est originado por disgenesias cerebrales, trastornos metablicos graves, errores congnitos del metabolismo, malformaciones del SNC y otras causas que
provocan la imposibilidad de la conexin entre las estructuras corticales y subcorticales, o que las interrumpen cuando ya se han formado en una etapa de
transicin entre la inmadurez cerebral fisiolgica del
perodo intrauterino y las encefalopatas epilpticas que
aparecen en edades posteriores de la vida.
El cuadro clnico de esta encefalopata epilptica
est constituido por las siguientes caractersticas: inicio de las crisis en el perodo neonatal, que puede ir
desde el primer da de nacido a pocas semanas despus, las crisis iniciales consisten en episodios de
mioclonias parciales errticas. Las sacudidas mioclnicas estn restringidas a una parte del cuerpo, que
suelen ser muy frecuentes o casi continuas, espasmos
o crisis tnicas, electroencefalograma caracterstico de
supresin y salva, retraso psicomotor severo y ausencia de desarrollo de las conductas y aptitudes acorde
con la edad de los enfermos, signos piramidales y ceguera cortical, las causas ms frecuentes son, errores
congnitos del metabolismo, anoxia neonatal severa,
encefalitis graves, disgenesias cerebrales y malformaciones cerebrales de pronstico grave, con fallecimiento
o graves encefalopatas en el 50 % de los afectados.
Las primeras crisis aparecen alrededor del sptimo
da de vida, aunque no es raro encontrarlas desde el
momento del nacimiento y estn constituidas por
mioclonias del cuello y las extremidades, muchas veces de aparicin errtica o limitada a un segmento corporal. Sin embargo, las crisis pueden ser muy frecuentes
y aun casi continuas. Posteriormente las crisis
mioclnicas de manera caracterstica se combinan con
mioclono masivo y espasmos tnicos. Tambin es frecuente la aparicin de crisis parciales sutiles, con desviacin ocular y sacudidas breves que pueden
confundirse con un ligero temblor y espasmos tnicos
en flexin o extensin, agrupados en salvas que pueden constituir la nica manifestacin de la enfermedad.
La gran mayora de los casos reportados de
encefalopata mioclnica precoz no tiene una causa
conocida o es debido a una hiperglicinemia no cetsica.
En los nios cuya causa es desconocida se observa
198
Epilepsia
una incidencia familiar del trastorno entre el 20 y el

25 % de los parientes, lo que ha hecho que muchos
autores consideren el sndrome como un trastorno
autosmico recesivo con un riesgo de recurrencia del
25 %. La primera descripcin del sndrome fue realizada en un paciente con hiperglicinemia no cetsica.
Desde entonces hasta la fecha la causa ms frecuente
conocida de la EMP es la hiperglicinemia no cetsica.
Los pacientes con este trastorno mueren tempranamente o muestran una severa parapleja espstica con
epilepsia refractaria al tratamiento. La administracin
de dextrometorfn, un inhibidor de los receptores
excitatorios NMDA, junto con una dieta rica en
benzoato unido a glicina, ha mejorado el pronstico en
algunos enfermos, pero no en todos. Un nmero variado de otros trastornos metablicos ha sido descrito
como causa de la EMP, entre ellos estn: acidemia
triglicrica, acidemia propinica, el dficit de sintetasa
carbamil-fosfato, la deficiencia de sulfito oxidasa y la
deficiencia del cofactor molibdeno.
El electroencefalograma muestra un registro caracterstico de paroxismo- supresin, donde el paroxismo
consiste en una punta o punta-onda de gran amplitud y
duracin de 1 a 5 segundos, seguido por un perodo de
supresin de 3 a 10 segundos. A medida que progresa
la enfermedad y aumenta la edad del nio los paroxismos presentan una mayor duracin y el trazado puede
adquirir el patrn de una hipsarritmia o un registro
electroencefalogrfico de tipo multifocal. Este patrn
EEG de paroxismo-supresin es muy semejante al que
suele hallarse en los pacientes con disgenesias cerebrales, trastornos metablicos graves o hipoxias severas, con una forma discontinua y alternante, que es
reflejo de la ausencia o defecto de conexin entre las
estructuras corticales y subcorticales. La evolucin del
trazado es importante para valorar el pronstico de
estos pacientes. Aquellos trazados donde los paroxismos se espacan con aumento de los perodos de descargas o nula actividad cerebral, predicen que la
evolucin del enfermo es hacia la muerte, mientras los
trazados donde los paroxismos aumentan en frecuencia, hablan de una evolucin hacia una encefalopata
grave, fundamentalmente un sndrome de West.
Se han ensayado tratamientos con mltiples frmacos antiepilpticos, entre ellos, carbamazepina, benzodiacepinas, cido valproico, lamotrigina, topiramato y
ACTH, pero la respuesta no ha sido satisfactoria en
ningn caso.

(sndrome de Dravet)
es una de las formas ms grave de epilepsia dentro del
grupo de las epilepsias catastrficas. Ha sido incluida
por la ILAE en el apartado de "Epilepsias y sndromes
indeterminados respecto a la localizacin con crisis
generalizadas y focales".
En 1978, la Dra. Charlotte Dravet, describi esta
forma de epilepsia infantil de inicio temprano y resistente al tratamiento. La identificacin nosolgica del
trastorno ocup varios aos y no fue hasta finales de la
dcada del 90 cuando se logr su conceptualizacin en
la prctica mdica. Dada la relevancia de la Dra.
Dravet en la identificacin clnica de la enfermedad,
en la propuesta de la Comisin de Clasificacin y Terminologa de la ILAE esta determin por consenso
denominarla sndrome de Dravet.
La EMGI es un sndrome constituido por un cuadro
clnico entre cuyas caractersticas principales estn la
existencia de una historia familiar de epilepsia o convulsiones febriles, desarrollo normal hasta su comienzo, crisis que se inician durante el primer ao de la vida
en forma de episodios clnicos febriles, generalizados
o unilaterales, aparicin secundaria de sacudidas
mioclnicas y a menudo crisis parciales. En el electroencefalograma se observan punta-onda y polipuntaondas, fotosensibilidad precoz y anomalas focales. El
desarrollo psicomotor se retrasa a partir del segundo
ao de vida y posteriormente aparecen ataxia, signos
piramidales y mioclonias interictales. Este tipo de epilepsia es muy resistente a todos los tipos de tratamiento (cuadro 10.3).
Cuadro 10.3. Criterios establecidos para el reconocimiento del
sndrome de Dravet
1. Ausencia de antecedentes personales patolgicos.
2. Historia familiar de epilepsia frecuente.
3. Comienzo en el primer ao, habitualmente con crisis febriles
clnicas generalizadas o unilaterales de duracin prolongada.
4. Aparicin entre los 2 y 4 aos de crisis mioclnicas, entre otras.
5. Electroencefalograma normal al inicio, con anomalas de puntaondas y polipunta-ondas a partir de los 2 aos y respuesta
fotosensible precoz.
6. Desarrollo psicomotor normal al comienzo, con retraso a partir
de los 2 aos.
7. Aparicin en la evolucin de crisis de ausencias atpicas.
8. Tratamiento antiepilptico ineficaz.
Se trata de una forma poco frecuente de epilepsia.

Su incidencia se estima entre 1 x 20 000 a 1 x 30 000.
Es ms frecuente en el sexo masculino, en una proporcin de 2 varones por cada mujer. Suelen existir antecedentes familiares de epilepsia o convulsiones en una
proporcin entre un 15 y 20 % de los casos, especialmente convulsiones febriles. Se estima que el trastorno tiene una prevalencia entre el 11 y el 30 % en los
nios que padecen de varios tipos de epilepsia
mioclnica y del 7 % de las epilepsias que comienzan
en los 3 primeros aos de la vida.
Desde las primeras descripciones de la EMGI, dada
la resistencia teraputica y el deterioro intelectual progresivo conque cursa, se sospech la posible presencia de causas sintomticas, tales como, malformaciones
corticales cerebrales, trastornos metablicos o
sndromes disgenticos; sin embargo, estas causas nunca se han podido identificar. La orientacin hacia un
posible origen gentico tuvo que hacerse necesariamente al constatarse la elevada frecuencia de crisis
epilpticas en los familiares de los nios con EMGI y a
la ocurrencia, aunque de forma excepcional de EMGI
en hermanos y en gemelos monocigticos.
Varios autores han planteado, con argumentos slidos, que la EMGI es el fenotipo ms grave de la epilepsia generalizada con convulsiones febriles plus, cuyo
sustrato causal es una disfuncin de un canal inico.
As, Claes et al., encontraron en 7 pacientes no relacionados entre s, mutaciones en el gen SCN1A. En 4
de ellos haba mutaciones con cambio del marco de
lectura, uno con mutacin sin sentido, uno con mutacin splice donor y uno con mutacin con cambio de
nucletido, todas ellas mutaciones de novo, y casi todas responsables de una terminacin prematura de la
traslacin, originando una protena SCN1A truncada
en uno de los alelos SCN1A, cuya rpida degradacin
conduce a la prdida de la funcin semejante a la
haploinsuficiencia. Simultneamente, algunos de los
fragmentos transcritos pueden originar protenas anormales con funcin txica incrementada.
Sugawara et al, describieron 10 mutaciones diferentes del gen SCN1A de la subunidad 1 del canal del
Na+ dependiente de voltaje en 12 enfermos con EMGI
no relacionados entre s. En 3 enfermos las mutaciones fueron de cambio del marco de lectura; y sin sentido, en 7 casos, que conducen a la truncacin de la
protena. Estos autores plantean que las mutaciones
en la EMGI son mutaciones sin sentido o con cambio
del marco de lectura, y ms raramente, con cambio de
nucletido, lo que condiciona un curso clnico maligno,
199
mientras que el mismo gen en otros cuadros de epilepsias generalizadas con convulsiones febriles plus con
curso ms benigno suelen ser producidos por mutaciones con cambio de sentido. Un asunto de gran importancia es el porqu, en una familia, un individuo padece
una encefalopata grave como la EMGI, mientras que
la mayor parte de los familiares padecen de epilepsias
relativamente benignas. La explicacin ms plausible
es que la EMGI es fundamentalmente una enfermedad gentica compleja en que uno o varios genes mayores son los responsables de la predisposicin del
espectro de la epilepsia generalizada con convulsiones
febriles plus. En tales familias la mayor parte de los
individuos poseen fenotipos epilpticos benignos o son
portadores asintomticos, mientras que en casos excepcionales otro gen u otros genes, o posiblemente factores ambientales, interaccionan con el gen de la epilepsia generalizada con convulsiones febriles plus para
producir el grave fenotipo que es la EMGI.
Ohmori et al. han investigado la correlacin entre
genotipo y fenotipo, analizando el gen SCN1A de la
subunidad 1 del canal del NA+ dependiente de voltaje, el gen SCN1B de la subunidad 1, y el gen GABRG2
de la subunidad 2 del receptor GABAA, en el ADN
de sangre perifrica de 29 enfermos con EMGI y en
11 pacientes con otro tipo de epilepsia. Ellos han detectado mutaciones del gen SCN1A en 24 de los 29
pacientes con EMGI y en ninguno de los que tienen
otro tipo de epilepsia. Estas mutaciones no fueron detectadas en los padres de los enfermos con EMGI, lo
que indica que son mutaciones de novo que se producen en el curso de la meiosis. En la familia con epilepsia generalizada con crisis febriles plus en la que se
identific una mutacin que codifica la subunidad 2
del receptor GABA A , concretamente en el gen
GABRG2, haba un miembro afecto de EMGI. Debido
a lo anterior, varios autores se dedicaron a estudiar los
enfermos con EMGI que haban sido negativos para
mutaciones SCN1A, pero no pudieron confirmar ningn defecto gentico, de tal manera que el gen
GABRG2 no parece estar involucrado en la EMGI.
El cuadro clnico se inicia en el primer ao de la vida
en pacientes con un desarrollo normal antes del inicio
de las crisis. Los nios afectados desarrollan tanto crisis clnicas generalizadas como unilaterales, sin la existencia de signos prodrmicos. La trada clsica del
sndrome est caracterizada por hemiconvulsiones seguidas de crisis mioclnica y enlentecimiento del desarrollo psicomotor. La caracterstica del cuadro consiste
inicialmente en crisis unilaterales clnica de duracin
200
Epilepsia
prolongada, de duracin entre 10 y 20 minutos, que

ocurren espontneamente o son desencadenadas en el
75 % de los casos por fiebre o infecciones menores.
Las crisis mioclnicas y parciales aparecen ms tarde,
y se hace manifiesto un evidente retraso psicomotor,
as como otros signos neurolgicos. Se han establecidos 3 estadios para el sndrome que son: fase inicial
febril, fase de estabilizacin o catastrfica y una fase
de deterioro neuropsicolgico o de secuelas.
La fase febril se inicia con la primera crisis que suele ser de tipo clnico, generalizada o unilateral, que en
la mayora de los casos es precipitada por la fiebre o
esta aparece poco despus. Las crisis son de breve
duracin, aunque en ocasiones se prolongan varios
minutos. La edad de aparicin de este primer ataque
es alrededor de los 6 meses, aunque puede oscilar entre los 3 y los 10 meses. Pocos das o semanas despus las crisis reaparecen en la misma forma y
circunstancias. Es habitual que en algunos casos se
cataloguen de crisis febriles simples, lo que se apoya
en que los resultados de los electroencefalogramas,
tanto de vigilia como de sueo son estrictamente normales, aunque es comn que la profilaxis con diazepam
resulte inefectiva en estos nios. Ms tarde, las crisis
febriles alternan con crisis afebriles. La fiebre, cuando
aparece, es ligera. Tambin se ha encontrado que la
fiebre aparece posteriormente a las convulsiones, como
si se tratara de un fenmeno vegetativo posictal. En
otras ocasiones los ataques aparecen tras la exposicin a baos de agua caliente.
La fase catastrfica comienza a partir del segundo
ao. En esta etapa las crisis son ms frecuentes y de
diversos tipos, especialmente son de tipo mioclnicos y
refractarias a las diferentes medidas teraputicas. Las
crisis mioclnicas son, a veces, de inicio focal, limitadas a la cabeza o a una extremidad, pero luego se generalizan secundariamente. Se presentan de manera
muy frecuente a lo largo del da y en ocasiones perduran varios minutos con conservacin de la conciencia.
Pueden llegar a provocar la cada de los sujetos al suelo o de objetos que este lleve en sus manos. No es raro
que pasen inadvertidas si no se observan con
detenimiento. Existen algunas descripciones en las que
faltan las mioclonias masivas, aunque se acepta que
estas formas clnicas son tambin parte del sndrome.
Aparecen otros tipos de crisis, tales como, crisis parciales complejas, con atonas, crisis versivas,
automatismos orobucales y fenmenos autonmicos,
sobre todo cuando las crisis se prolongan. Se observan
con mayor frecuencia crisis de ausencias complejas
con mioclonias errticas de hombros y prpados, muy

prolongadas o estado de mal convulsivo. Los cambios
de luz ambiental o el hecho de mirar un objeto brillante
o iluminado, las pueden desencadenar.
Existen tambin crisis tonicoclnicas parciales o
secundariamente generalizadas. Es posible observar
todos los tipos de crisis descritas a la vez. Las ausencias, en muchas ocasiones, son difciles de observar y
solo es posible visualizarlas mediante video- registro.
Una vez que aparecen las mioclonias se observa un
evidente deterioro de las funciones cognitivas del enfermo. Este muestra una conducta irritable,
oposicionista e hiperactiva, con dificultad para prestar
atencin. El lenguaje se estanca o muestra un franco
deterioro. Las actividades motoras se afectan de manera manifiesta, con cadas frecuentes, marcha inestable, con ataxia y prdida de las actividad fina motora.
Se observan signos piramidales y dismetra. Si las crisis mioclnicas se retrasan o son ligeras o menos graves, el deterioro del enfermo suele ser menor.
La fase de secuelas prosigue a la anterior, cuando
las adquisiciones neurolgicas y cognitivas del enfermo presentan un franco deterioro. El inicio de esta fase
coincide con una disminucin de las crisis parciales y
en especial de las mioclonias. La fiebre sigue siendo
un factor desencadenante de los episodios. La edad de
comienzo de esta etapa es entre los 6 y 12 aos. El
retraso intelectual en la mayora de los casos es grave,
por lo que estos nios requieren de enseanza especial. Las dificultades motoras y la ataxia son tan graves que impiden la adecuada integracin a las
actividades de grupo. El lenguaje es escaso. Las crisis
no son tan frecuentes y las crisis mioclnicas y generalizadas disminuyen o desaparecen en la mayor parte
de los enfermos, lo que le permite un mejor contacto
con el medio. Las crisis motoras se hacen ms breves,
pero aparecen en cualquier momento del da. No existe un empeoramiento de las funciones intelectuales y
motoras en relacin con la fase catastrfica.
En las fases iniciales de la enfermedad, los estudios
electroencefalogrficos son rigurosamente normales.
El electroencefalograma no presenta anomalas significativas, incluso despus de una crisis, excepto si se
trata de un estado epilptico. Al inicio del segundo ao
de edad, en coincidencia con el aumento de las crisis
epilpticas se produce un marcado enlentecimiento de
la actividad de fondo, de 4 a 5 Hz; contaminacin de
ritmos rpidos de baja amplitud de origen medicamentoso y escasa reactividad a la apertura de los prpados. Tambin se aprecia un predominio de la actividad
lenta en las reas centroparietales, vrtex o en la regin frontocentral. Sobre esta actividad de base se
observa actividad paroxstica generalizada en forma
de complejo de punta-onda y polipunta-onda, que se
hace ms manifiesta, aunque no en todos los casos,
mediante la estimulacin con luz estroboscpica a alta
frecuencia. Estas alteraciones del EEG se presentan
cada vez ms, aparecen aisladas o en salvas breves y
repetidas, generalizadas o con cierta asimetra
interhemisfrica. Si persisten ms de 5 a 6 segundos,
se correlacionan de manera invariable con crisis
mioclnicas. Es posible no encontrar una expresin
elctrica crtica durante mltiples episodios de crisis
mioclnicas parcelares. Entre los hallazgos electroencefalogrficos intercrticos, asociados o no a las descargas de puntas y polipunta-onda, estn la presencia
de anomalas focales y multifocales tipo punta o puntaonda aislada y brotes de ondas lentas de varios segundos de duracin, que cambian de localizacin de un
registro a otro. Tambin es frecuente encontrar descargas generalizadas de punta-ondas rpida que son
activadas durante el sueo. A medida que el trastorno
progresa, la respuesta fotoparoxstica declina hasta
desaparecer (Fig. 10.2).
Fig. 10.2. Electroencefalograma de un nio de 2 aos con

EMGI donde se observa actividad paroxstica generalizada
en forma de complejos de punta-ondas y polipuntas - ondas rpidas con asimetra hemisfricas y brotes de ondas
lentas de varios segundos de duracin (Cortesa de Dr.
Farach y Dra. Cuspineda, Departamento de Electroencefalografa, Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga
de La Habana).
El diagnstico diferencial de las formas clsicas de

la EMGI no crea demasiadas dudas diagnsticas, incluso en sus fases iniciales. La distincin inicial con las
201
crisis febriles simples puede originar duda si la primera

convulsin febril de la EMGI es tarda -8 a 11 meses-,
y adems es breve y generalizada. Algunos datos nos
permiten pensar que estamos ante la fase inicial o febril del sndrome, entre los cuales se encuentran, la
presencia temprana de la crisis febril ( 3 a 7 meses), su
repeticin a pesar de la profilaxis rectal con diazepam,
la focalidad - si esta aparece-, y la duracin de la convulsin superior a 10 minutos. Otro dato que nos puede
orientar, aunque es difcil de precisar, es que, en la
EMGI, las crisis febriles son mayoritariamente clnicas,
a diferencia de las crisis febriles benignas, que son tnicas o tonicoclnicas. La distincin entre un sndrome
y otro es importante, dado el pronstico tan diferente
de ambos trastornos.
Un diagnstico diferencial de extrema importancia
lo es, con la epilepsia mioclnica benigna de la infancia, aunque casi nunca esta ltima se presta a confusin, ya que este sndrome no va precedido de crisis
febriles. Adems, el EEG intercrtico es normal, incluso en la fase de mltiples crisis mioclnicas. Solo el
EEG de sueo mostrar las caractersticas anomalas
paroxsticas generalizadas de polipunta-ondas.
Fundamental es distinguir el sndrome de LennoxGastaut de la EMGI, sin embargo, el primero no debuta nunca con crisis en el primer ao de la vida. Aun en
el caso de ser sintomtico a anomalas congnitas del
desarrollo cerebral, en cuya ocasin podra iniciarse
con crisis parciales en el primer ao, estas no seran
febriles. Adems, se asociara a retraso del desarrollo,
que est ausente en la EMGI en esta primera fase.
Por ltimo, las crisis ms caractersticas del SLG -tnicas nocturnas, atnicas diurnas- y el trazado del EEG
de punta-onda lenta difusa, no aparecen en la EMGI.
Las crisis de la epilepsia mioclonicoastticas pueden iniciarse con crisis febriles en el primer ao. Sin
embargo, las crisis atnicas que son caractersticas de
este sndrome no aparecen en la EMGI. La presencia
de crisis parciales y alteraciones focales en el EEG,
evidentes en la EMGI, nunca aparecen en la primera.
Es posible que lesiones mesiales temporales, congnitas o adquiridas precozmente, no visibles en
neuroimagen en los primeros aos de la vida y que
cursen sin retraso psicomotor en sus primeros estadios
evolutivos puedan originar crisis febriles clnicas repetidas, focales y prolongadas. La presencia de
mioclonias invalidara la sospecha, salvo que se trate
de una EMGI sin o con escasas crisis mioclnicas.
Las epilepsias mioclnicas progresivas de inicio en
la infancia, como la enfermedad de MELAS o MERF,
202
Epilepsia
pueden cursar con mioclonias muy graves y persistentes, deterioro cognitivo y refractariedad al tratamiento.
Si apareciesen crisis parciales, se confundiran las
mioclonias por ausencias complejas y si existiese el
antecedente de alguna crisis febril en el primer ao de
la vida, es posible la confusin, lo que obligara a investigar individualmente sobre la existencia de una citopata
mitocondrial.
El tratamiento de la EMGI es muy difcil, ya que la
misma es refractaria a todos los antiepilpticos clsicos, a los nuevos frmacos antiepilpticos y a otras
estrategias que han sido ensayadas. La fenitona, el
fenobarbital y la primidona han demostrado ser
inefectivos. La carbamazepina agrava las crisis
mioclnicas y las ausencias atpicas. La lamotrigina
incrementa las crisis mioclnicas y las tonicoclnicas,
en tanto la vigabatrina disminuye las parciales, pero
incrementa las crisis mioclnicas.
Los antiepilpticos que han demostrado un relativo
efecto anticonvulsionantes son: el valproato de sodio,
utilizados a dosis muy altas, pero sin que se haya logrado el control total de las crisis. El topiramato ha sido
sealado por algunos como capaz de mejorar hasta en
el 50 % las crisis, ya sea en monoterapia o asociado a
valproato. Las crisis donde el topiramato resulta ms
efectivo son las tonicoclnicas generalizadas y las crisis parciales. Las benzodiacepinas mejoran parcialmente las crisis y son ms efectivas si se asocian al
valproato. De las benzodiacepinas las ms efectivas
son el clonazepam y el clobazam. El estiripentol es un
frmaco antiepilptico que ha demostrado ser eficaz
en ensayos clnicos; aadido a valproato y clobazam
logra reducir hasta en el 50 % las crisis.
El tratamiento hormonal con corticoides y ACTH
no ha sido eficaz. El uso de inmuglobulinas intravenosas
se ha ensayado con efectos poco alentadores. Los resultados obtenidos con estas son transitorios y las crisis muestran recurrencia. Se ha aconsejado el uso de
las inmunoglobulinas cuando no se ha obtenido respuestas con los frmacos antiepilpticos. Otras opciones empleadas son la dieta cetgena y la callosotoma,
pero no ha sido posible obtener logros satisfactorios.
El pronstico a medio y largo plazo es sombro, pues
el enfermo progresa de manera general hacia una prdida de las adquisiciones intelectuales, con evidente
deterioro cognitivo y tambin neurolgico. El retraso
mental es grave en un significativo nmero de casos y
la mortalidad es superior al 15 %.
Sndrome de West
En una dramtica descripcin en 1841, en una carta
escrita por el mdico ingls West a la revista Lancet,
este describa la dolencia que estaba padeciendo su
propio hijo, un lactante de unos 4 a 5 meses, que haba
nacido bien y de repente haba empezado a detenerse
en su desarrollo psicomotor y a presentar sacudidas
espasmdicas de su musculatura, que se producan
predominantemente en flexin.
El sndrome de West es una forma de epilepsia caracterizada a travs del tiempo por espasmos masivos
infantiles, de inicio en el lactante entre los 2 y 3 meses
de edad, de causa variada, con alteraciones
electroencefalogrficas del tipo de la hipsarritmia entre los perodos ictales y retardo o deterioro del desarrollo psicomotor. Sin embargo, existe un nmero de
casos en los que no necesariamente se manifiestan las
crisis tnicas con tanta claridad y en los que es preciso
emplear algunas tcnicas electroencefalogrficas y
registros de video EEG para diferenciarlos de manifestaciones de otra naturaleza o de simples clicos abdominales. En realidad los espasmos infantiles
constituyen una forma nica de trastorno convulsivo,
limitado a los nios pequeos y por lo general refractarios a los frmacos antiepilpticos.
Cowan y Hudson han informado una incidencia de
0,16 a 0,4 por 1 000 nacidos vivos, cifra similar a la
comunicada por Sindevall y Eeg-Olafsson que es de
0,45 por 1 000 nacidos vivos en la poblacin americana
y europea. Es raro encontrar antecedentes familiares
de sndrome de West y las cifras varan entre 2,4 y
4 %, sin embargo, en las formas criptognicas algunos
autores han sealado antecedentes familiares de epilepsia de 40 %. Desde el punto de vista de su origen
se pueden clasificar en criptognicos y sintomticos.
La mayora de los autores clasifica como sintomticos
aquellos en los que existe una causa especfica, pero
para otros autores los casos sintomticos incluyen todos los enfermos en los que exista previamente un
desarrollo psicomotor anormal o la evidencia de una
lesin cerebral por el examen clnico. El origen puede
obedecer a factores prenatales, perinatales o posnatales.
En el 40 % de los casos se desconoce la causa, por lo
que son denominados criptognicos. En el grupo sintomtico la causa ms frecuentemente identificada, aun
en la actualidad, es la asfixia perinatal. Los estudios
epidemiolgicos del trastorno han presentado muchas
dificultades y errores. Los primeros estudios no sealaban preponderancia por determinado sexo, pero pos-
teriormente se ha aclarado en distintas investigaciones

realizadas, una mayor prevalencia del sndrome en el
sexo masculino, fundamentalmente para el grupo de
pacientes con sndrome de West sintomtico.
En relacin con las causas, se ha atribuido gran importancia al insulto isqumico que provoca anoxia antes del nacimiento o, incluso, durante este. Otras causas
importantes son las infecciones, tal es el caso de los
citomegalovirus, toxoplasmosis y la rubola. Las
disgenesias cerebrales son sealadas como causas del
sndrome, se destacan dentro de ellas, la agenesia del
cuerpo calloso, la holoprosencefalia y algunas otras
como los quistes poroenceflicos, etc. Las malformaciones cerebrales de cualquier naturaleza tienden a incrementar la frecuencia y la aparicin de los espasmos
infantiles, dentro de este grupo se encuentra el sndrome de Aicardi, que consiste en agenesia parcial o total
del cuerpo calloso, coriorretinitis y espasmos infantiles. Tambin se han visto casos relacionados con agiria
y paquigiria.
Los desrdenes metablicos no parecen ser una
causa muy comn de espasmos infantiles, pero hay
algunos casos relacionados con fenilcetonuria, sin que
se conozca bien el mecanismo por el que se originan.
Otras causas metablicas son las anomalas relacionadas con las alteraciones del metabolismo del triptfano,
la encefalopata hiperglicinmica y, en algunos casos,
la dependencia de piridoxina.
Se ha relacionado mucho el sndrome de West con
la esclerosis tuberosa, que para algunos autores, incluso en sus casusticas, ha representado la causa ms
importante. Por tanto, son muy numerosas las causas
que pueden asociarse con la aparicin de espasmos
infantiles de diferente presentacin clnica, y existe una
multiplicidad de causas confirmadas en los estudios
anatomopatolgicos; sin embargo, el mecanismo que
explique los fenmenos neuroqumicos y de
neurotransmisin alterados siguen siendo muy confusos.
Los espasmos infantiles han sido reportados en asociacin con varios tipos de vacunas. El agente pertusis
ha generado la mayor discusin. Estudios realizados
han concluido que no existe relacin entre esta vacuna
y los espasmos, por lo que la aparente asociacin entre
la vacunacin y el inicio del sndrome es casual coincidencia. La ocurrencia familiar es rara y se ha reportada en cerca del 4 % de los casos y de manera general
es debida a la existencia de errores congnitos del
metabolismo o defectos genticos al nacimiento (cuadro 10.4).
203
Cuadro 10.4. Causas del sndrome de West

A. Idiopticos (5%)
B. Criptognicos (15%)
C. Sintomticos (80%)
1. Infecciones prenatales
Toxoplasmosis
Rubola
VIH
Citomegalovirus
2. Malformaciones cerebrales
Sndrome de Aicardi
Poroencefalia
Microgiria
Paquigiria
Holoprosencefalia
3. Prematuridad
4. Enfermedades metablicas
Fenilcetonuria
Dficit de piridoxina
Encefalopata hiperglicinmica
Acidemias
Otras
5. Traumatismo obsttrico
6. Infecciones del sistema nervioso central
Meningoencefalitis bacteriana
Herpes simples
Otras
7. Sndromes disgenticos
Esclerosis tuberosa
Sndrome de Sturge Weber
Otros
8. Anoxia perinatal
La manifestacin cardinal del sndrome son los espasmos infantiles. El anlisis de las caractersticas clnicas ha mejorado de manera notable despus del
empleo de la tcnica de videoEEG. Los espasmos masivos infantiles consisten en una contraccin tnica,
brusca, repetitiva, breve, simtrica y bilateral que abarca
la musculatura del cuello, tronco y extremidades y en
la que la mayora son de tipo flexores, aunque se han
descrito espasmos en extensin y combinacin de espasmos flexores-extensores, es decir mixtos. Los espasmos tienen ms o menos una expresin bilateral
simtrica, aun cuando lesiones cerebrales focales estn presentes. Ellos son la expresin de una interaccin
alterada entre las estructuras corticales y subcorticales
y presentan cierta similitud que recuerda el reflejo de
Moro. Los espasmos flexores son los ms frecuentes
y caractersticos del sndrome y comprenden entre 40 y
50 % de todos ellos. Los espasmos extensores consisten en una extensin brusca, sbita, del cuello y del
tronco con una extensin y abduccin de los brazos
hacia atrs y son los menos comunes, se observan con
204
Epilepsia
mayor frecuencia en nios espsticos o con distona,

en tanto los flexores-extensores pueden alcanzar hasta el 30 al 40 % y tienen grado variable de extensinflexin. La duracin promedio de los espasmos en
general es entre 1 y 2 segundos. La existencia de espasmos asimtricos con signos de focalizacin neurolgica son indicativos de sndrome de West de tipo sintomtico.
La mayora de los infantes con este sndrome presenta espasmos de variable intensidad y ms de una
forma de espasmo. El grado de intensidad de las contracciones tnicas y la cantidad de grupos musculares
afectados cambian de un caso a otro y aun en el mismo enfermo. Las manifestaciones e intensidad de las
crisis varan de un momento a otro. En otras ocasiones, las sacudidas espasmdicas son tan ligeras que
apenas se hacen imperceptibles y solo el registro
electroencefalogrfico demuestra la crisis. Adems del
componente motor, los espasmos infantiles pueden estar asociados con desviacin de los ojos y la cabeza,
movimientos nistagmoides y alteraciones de la respiracin. Se han sealado, adems, episodios de llanto que
siguen al espasmo.
Al inicio, y eso est en dependencia franca de la
causa, el nio presenta un desarrollo psicomotor normal. Posteriormente, se produce de forma paulatina
un deterioro de las funciones mentales y neurolgicas
en la medida que se producen las crisis, sin embargo,
es frecuente encontrar en muchos pacientes que el
retraso est presente antes que los espasmos o la existencia de otros tipos de crisis. Los espasmos infantiles
son un fenmeno dependiente de la edad y tienden a
desaparecer entre 6 y 12 meses despus del comienzo
de la enfermedad. Dependiendo de la causa, el desarrollo mental puede normalizase despus de la desaparicin o control de los espasmos en el 10 al 30 % de
los casos, pero en otros pacientes puede observarse
un severo retraso mental con dispraxia, disfasia con
conducta autista.
La hipsarritmia es el complejo electroencefalogrfico
en relacin directa con el sndrome, aunque no es el
nico, ya que existen otros patrones en el EEG que se
pueden asociar con los espasmos infantiles, por lo que
debe quedar bien claro que el trmino hipsarritmia nunca es sinnimo de sndrome de West. Hipsarritmia se
refiere a un aspecto del electroencefalograma y se
caracteriza por un patrn EEG de ondas lentas muy
mal organizadas, de 500 V, a veces, con espigas y
ondas agudas que se distribuyen al azar por todas las
reas de la corteza cerebral. Las espigas varan en su
localizacin y duracin. Son asincrnicas sobre ambos

hemisferios cerebrales, de tal manera que originan la
apariencia de una desorganizacin total y catica de la
electrognesis cortical. Esta disritmia es un patrn
interictal y se observa fundamentalmente durante la
vigilia (Fig. 10.3).
Fig. 10.3. Electroencefalograma en un paciente de 6 meses

de edad con sndrome de West donde se observa trazado
de hipsarritmia constituido por un patrn de ondas lentas
de 500 V, mal organizadas y espigas y ondas agudas distribuidas al azar y de variable localizacin (Cortesa Dr. Farach
y Dra. Cuspineda. Departamento de Electroencefalografa,
Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga de La Habana)
Durante el sueo lento, el electroencefalograma

muestra, a menudo, brotes de algunas puntas, espigas
irregulares, que se organizan de forma ms sincrnica
o un trazado pobremente desorganizado con algunas
ondas no especficas. Durante el sueo de movimientos oculares rpidos los trazados electroencefalogrficos se acercan mucho a la normalidad. El
aspecto hipsarrtmico del trazado es tpico desde las
etapas tempranas de la enfermedad. En determinados
enfermos precede a los fenmenos clnicos, pero en
otros pacientes este patrn aparece muy tardamente
o no llega a aparecer del todo. A medida que el sndrome progresa, el patrn electroencefalogrfico tiende a
cambiar en semana o meses, por lo que algunos autores han tratado de acuar el trmino "hipsarritmia modificada" a algunos cambios que se manifiestan en el
EEG con patrones paroxsticos un tanto atpicos, donde se preserva un patrn de base ms o menos adecuado y se observa la presencia de brotes generalizados
de ondas lentas o agudas, asimtricas o tambin la pre-
sencia de brotes de supresin en un trazado parecido

al observado en las epilepsias mioclnicas. Estos patrones atpicos se observan hasta en el 30 al 40 % de
los enfermos con sndrome de West. La hipsarritmia
tiende a desaparecer en los pacientes mayores, aun
cuando estn presentes los espasmos. Es muy raro
observar trazados hipsarrtmicos despus de los 3 aos
de edad, perodo en el que el paciente ya empieza a
manifestar un cambio electroclnico muy variado. La
existencia de un trazado normal elimina la posibilidad
de un sndrome de West.
Los patrones ictales son muy variables. El ms comn es el de una onda lenta transitoria generalizada de
alto voltaje, dominante en las regiones frontales, seguida por una profunda atenuacin del voltaje. Tambin
se observan ritmos rpidos difusos y bilaterales que
coinciden con el espasmo clnico, y a veces, con la
parte inicial del registro de bajo voltaje que dura de 2 a
4 segundos.
El diagnstico resulta fcil cuando el cuadro clnico
es tpico: espasmos en flexin en un lactante donde se
inicia el sndrome entre los 2 y 3 meses de edad y
existe una causa evidente con trastornos del desarrollo
psicomotor, as como las alteraciones caractersticas
del EEG. La anamnesis, el examen neurolgico, la observacin conductual y la ausencia o la presencia de
anormalidades dismrficas brindan la informacin necesaria para la clasificacin de sndrome de West
criptognico frente a sintomtico. En muchos casos, la
realizacin de un EEG de rutina ofrece la informacin
suficiente para el diagnstico. El desarrollo de las tcnicas de monitorizacin prolongada mediante videoEEG
y la monitorizacin ambulatoria durante 24 horas favorecen el anlisis de las caractersticas clnicas y la clasificacin clnica, as como los efectos de la teraputica
en la frecuencia de las crisis y en el EEG. En los exmenes de neuroimagen, la resonancia magntica es
superior a la tomografa computarizada para la identificacin de alteraciones focales. Sin embargo, existen
otros casos en los que no se manifiestan claramente
los espasmos y son difciles de diferenciar, por lo que
se necesitan tcnicas de vdeo. De esta manera los
episodios son confundidos con simples clicos abdominales o con otros trastornos paroxsticos.
Las crisis del sndrome de West son resistentes a
los frmacos anticomiciales clsicos y solo se ha logrado control en algunos enfermos con el uso de las
benzodiacepinas, valproato y corticoesteroides orales.
Del grupo de las benzodiacepinas la ms utilizada es
el nitracepam, el cual es el que mejor control de las
205
crisis ha logrado. Tambin ha sido empleado con cierta

efectividad el clonazepam. El valproato se ha empleado en el control de las crisis, pero su efectividad se
mantiene poco tiempo y el paciente recae, presenta
nuevos ataques en corto plazo. Actualmente, existe la
tendencia importante en algunos autores a administrar
dosis elevadas de valproato, en el orden de 70 a 100
mg/kg/da, refieren ventajas significativas en el control
de los espasmos, no obstante, siempre debemos tener
en cuenta las alteraciones colaterales importantes que
pueden derivarse de la utilizacin en dosis tan altas de
este medicamento como pueden ser, los fenmenos de
trombocitopenias y las alteraciones hepticas que pueden ser realmente mortales.
El ACTH y los esteroides siguen siendo una buena
opcin. La dosis y los esquemas son muy variados y
dependen de los resultados obtenidos. El ACTH de
forma general se administra en dosis de 20 a 40 unidades por da en perodos que pueden ser de 15 das a un
mes y se va disminuyendo hasta su supresin total, se
contina con esteroides por va oral. De los esteroides
orales, la prednisona en dosis de 1 a 2 mg/kg/da y la
hidrocortisona en dosis de 10 a 15 mg/kg /da han demostrado la mayor eficacia (Fig. 10.4).
El uso de la vigabatrina en el sndrome de West
merece una consideracin especial. Este frmaco ha
demostrado ser muy til en los espasmos infantiles y
de manera especial en las formas sintomticas del sndrome, esencialmente, las secundarias a esclerosis tuberosa, de manera que ha llegado a convertirse en el
antiepilptico de eleccin, corroborados por la realizacin de estudio multicntricos. La dosis de inicio es de
40 a 50 mg/kg/da, pero en los casos refractarios se
aconseja aumentar hasta 100 a 150 mg/kg/da, con incrementos progresivos de 50 a 100 mg cada 4 a 5 das.
Los incrementos deben realizarse con mucho cuidado
en los casos con afectacin del nivel cognitivo o afectacin psquica, de la conducta o del comportamiento,
por el riesgo de desencadenar una reaccin psictica.
Las mismas reacciones pueden ser provocadas por la
supresin brusca del medicamento, sobre todo en los
individuos con las alteraciones ya comentadas. Otro
efecto importante de la vigabatrina que limita su uso
es la constriccin concntrica perifrica y bilateral del
campo visual que abordamos en otra parte de esta obra.
El uso del topiramato en nios con sndrome de West
rebelde a las distintas terapias ha resultado ser eficaz
en un nmero significativo de enfermos. La dosis inicial de topiramato es de 25 mg/da, con incrementos de
25 mg cada 2 3 das hasta lograr el control de las
206
Epilepsia
Fig. 10. 4. Propuesta teraputica para el sndrome de West (Herranz, 1999).
crisis o la aparicin de efectos adversos, sin sobrepasar la dosis de 24 mg/kg/da. En algunos casos sintomticos de nios con sndrome de West el tratamiento
idneo es la ciruga, decisin que no debe demorarse.
Son susceptibles a tratamiento quirrgico los nios con
displasias corticales, esclerosis tuberosa, hemimegalencefalia, tumores, quistes poroenceflicos, etc.
Sndrome de Lennox-Gastaut
El sndrome de Lennox-Gastaut (SLG) fue descrito
por Lennox y Davis en 1950 y ms tarde por Gastaut
en 1966. Es un sndrome epilptico que se manifiesta

por la presencia de varios tipos de crisis generalizadas,
tnicas, atnicas y ausencias atpicas, de comienzo
entre 1 y 8 aos de edad, cuyo EEG interictal muestra
lentitud anormal del ritmo de base, interrumpido por
complejos de punta-onda menores de 3 Hz y deterioro
mental progresivo.
El diagnstico de SLG conlleva el establecimiento
de un pronstico grave, por lo que ello debe ser realizado con cuidado. Existe una tendencia generalizada a
asignar como SLG a cualquier tipo de epilepsia severa
de la infancia, a cualquier tipo de epilepsia que curse
con retraso mental o con punta-ondas lentas difusas

en el EEG.
La incidencia anual es de aproximadamente 0,1 x
100 000 habitantes y representa el 3,6 % de todas las
epilepsias que se observan en un centro especializado.
La prevalencia en la poblacin general parece ser baja,
y resulta ser un trastorno infrecuente, pero no raro.
Representa entre el 3 y el 11 % de todas las epilepsias
que aparecen en la infancia. Existe un predominio del
sexo masculino sobre el femenino y una incidencia familiar de epilepsia que vara entre el 2,5 y 47,8 %.
Desde el punto de vista de sus causas, los pacientes
con SLG se clasifican en criptognicos (presumiblemente sintomticos), entre el 25 y 70 % y sintomtico, 30 al 75 %. En el primer grupo se sospecha,
pero no se encuentra una enfermedad de base. En el
segundo grupo se hallan enfermedades asociadas, tales como; asfixia del recin nacido, encefalitis, meningitis, deshidratacin, trauma craneal, esclerosis tuberosa
y displasias corticales, malformaciones cerebrales y
rara vez errores congnitos del metabolismo (cuadro 10.4).
Cuadro 10.4. Causas del sndrome de Lennox-Gastaut
A. Criptognicos (entre el 25 y el 70%).
B. Sintomticos.
1. Infecciones prenatales.
Citomegalovirus.
Rubola.
VIH.
Toxoplasmosis.
2. Asfixia del recin nacido.
3. Trauma obsttrico.
4. Errores congnitos del metabolismo.
Hiperglicinemia no cetgena.
Aminoacidopatas.
Acidemia propinica.
Trastornos peroxisomales.
Otros.
5. Malformaciones cerebrales.
6. Esclerosis tuberosa y otras displasias corticales.
7. Infecciones del SNC.
Encefalitis herptica.
Meningitis bacteriana.
VIH.
8. Deshidratacin.
9. Otras.
Los factores genticos no parecen desempear un

papel importante en el origen del sndrome. Los estudios en gemelos han fallado en el intento de encontrar
una concordancia significativa en pares de homocig-
207
ticos. Como se observa anteriormente varias causas

son encontradas en el SLG. Cualquiera puede influir
en la clnica: -edad de comienzo, tipo predominante de
crisis, severidad-, la respuesta al tratamiento
antiepilptico y el pronstico. Los casos menos severos son aquellos que aparecen de novo, sin antecedentes de epilepsia y sin una causa clara. Los casos ms
severos estn asociados usualmente con lesiones extensas cerebrales, dficit neurolgico preexistente y
antecedentes de epilepsia. Una gran variedad de causas se han descrito. Las causas prenatales, las
cromosomopatas y las displasias corticales integran el
mayor grupo. La existencia de un grupo idioptico es
discutida, pero han sido reportados pacientes en los
que no existe historia anormal, el examen neurolgico
y psicomotor es normal y los exmenes imaginolgicos
son normales. En estos enfermos con SLG idioptico
existi una alta prevalencia de epilepsia familiar y convulsiones febriles y modo variable de comienzo. La
forma idioptica del SLG es difcil de diferenciar de la
epilepsia mioclonicoasttica. Los pacientes con SLG
de inicio temprano, generalmente antes de los 2 aos
de edad, son usualmente sintomticos. El 50 % de los
casos de comienzo temprano han padecido con anterioridad de espasmos infantiles y los tipos principales
de crisis del trastorno estn caracterizados por la ocurrencia de ataques tnicos de breve duracin con tendencia a ocurrir en racimos despus de levantarse, pero
las ausencias atpicas tambin estn presentes y son
caractersticas de la transicin hacia el sndrome de
Lennox-Gastaut. Cuando el examen neurolgico es
normal antes del inicio del SLG, los cambios de carcter son generalmente los primeros sntomas asociados
en aparecer, junto con los trastornos de la palabra, llanto
frecuente y agresividad. Contrariamente, han sido descritos la aparicin de casos tardos de SLG, que aparecen en la adolescencia y en la edad adulta. Tales casos
de aparicin tarda son muy raros.
La forma ms comn de presentacin es la sintomtica, en nios cuya edad est entre 1 y 8 aos con una
edad media de 5 aos, sin historia previa de crisis epilpticas, pero con examen neurolgico y desarrollo
psicomotor anormales. Entre el 9 y el 30 % de los enfermos presentan antecedentes de sndrome de West.
Otras formas de epilepsia que preceden al comienzo
del sndrome de Lennox-Gastaut son las crisis
tonicoclnicas generalizadas y las crisis clnicas unilaterales.
La forma criptognica es ms comn despus de
los 3 aos de edad con desarrollo psicomotor, exmenes neurolgicos y de neuroimagen normales. En estos casos no existen antecedentes de crisis previas.
208
Epilepsia
Las crisis ms frecuentes en esta forma son las atnicas

y las ausencias atpicas. En los menores de 3 aos las
crisis atnicas afectan los msculos del cuello y provocan cadas frecuentes de la cabeza. En los nios de
mayor edad afectan a los msculos del tronco y extremidades y originan cadas al suelo. En ocasiones se
encuentran crisis mioclnicas, tonicoclnicas generalizadas o parciales acompaando los episodios atnicos.
Las crisis tnicas son ms frecuentes durante el
sueo que en la vigilia, aunque no ocurren durante la
fase de sueo de movimientos oculares rpidos, duran
entre 10 y 60 segundos y el paciente pierde el contacto
con el medio si se encuentra despierto. Durante el sueo
la mayora de las crisis consisten en la apertura de los
ojos y apnea. En la forma axial, el paciente llora, cesa
la respiracin y la cabeza y el tronco adoptan una
postura erguida y la boca y los ojos se abren. En la
forma axorizomlica ocurre elevacin y abduccin de
los miembros. En la forma global se aade a los cuadros anteriores, triple flexin o extensin de las extremidades inferiores. Las alteraciones autonmicas
ocurren simultneamente, pero son difciles de detectar y consisten en: taquicardia, apnea, cianosis, salivacin, enrojecimiento de la cara y lagrimeo excesivo.
Las crisis atnicas duran entre 1 y 4 segundos y el
enfermo no pierde el contacto con el medio. Se caracterizan por 1 2 sacudidas mioclnicas de las extremidades superiores, seguidas de falta de sostn de la
cabeza, a veces incompleta en los nios menores, y/o
prdida global del tono muscular con cada al suelo y
rpida recuperacin. Es una causa frecuente de traumatismo de la nariz y los dientes. Las ausencias atpicas
duran entre 5 y 30 segundos y el paciente puede o no
perder el contacto con el medio. En el primer caso se
caracterizan por interrupcin de la actividad motora,
los ojos abiertos, mirada fija e inexpresiva sin parpadeo. En la segunda situacin se asocian a prdida abrupta y breve del tono o enderezamiento y retropulsin
sbita del tronco. Las crisis mioclnicas duran menos
de 5 segundos y el paciente no pierde el contacto con
el medio, pueden ocurrir de forma aislada o repetida, y
compromete con ms frecuencia a los msculos
flexores axiales y abductores de los brazos. En los casos en que se ven afectados los miembros inferiores el
enfermo puede caerse.
Aproximadamente el 20 % de los pacientes presenta estado de mal epilptico tipo ausencia que dura de
horas a semanas. Se caracteriza por disminucin del
contacto con el medio, estupor, sialorrea, mirada
inexpresiva, marcha inestable, mezclada con parpadeo,
crisis atnicas o mioclnicas que afectan los msculos

de la cara o de las extremidades. El estado epilptico
tnico es ms raro y puede ser desencadenado por la
administracin intravenosa de benzodiacepinas.
Entre el 20 y el 60 % de los pacientes con sndrome
de Lennox-Gastaut presenta retraso mental antes del
comienzo de las crisis epilpticas. La incidencia de retraso mental aumenta con los aos, de manera que
5 aos despus del inicio de las crisis se observa entre
el 75 y el 90 % de los casos. Aproximadamente el
50 % de los enfermos tiene un coeficiente intelectual
menor del 50 %. El deterioro mental puede ser el resultado de la actividad epilptica o estados electroclnicos no detectados, aunque en realidad no se conoce
con certeza la causa
El electroencefalograma de fondo presenta un ritmo de base durante la vigilia ms lento de lo normal
para la edad, interrumpido por complejos punta-ondas
a la frecuencia de 2,5 Hz o menor; sincrnicos y bilaterales, pero simtricos. Las descargas paroxsticas no
se modifican con la hiperventilacin o la fotoestimulacin, pero si son activadas aumentan en frecuencia
durante los estadios de sueo, excepto el de los movimientos oculares rpidos.
En las crisis tnicas el electroencefalograma ictal
se caracteriza por una disminucin del voltaje o la presencia de puntas de 15 a 25 Hz, con aumento progresivo del voltaje o puntas rtmicas de alta amplitud a 10 Hz o
combinacin de los anteriores. En las crisis atnicas el
EEG presenta en la mayora de los enfermos, puntas
mayores de 15 Hz, con reclutamiento rpido y progresivo, aumento de la amplitud, complejo punta-ondas
menor de 2,5 Hz o combinacin de ambos. En las ausencias atpicas el EEG ictal presenta, en la generalidad de los pacientes, complejos punta-onda entre
1 y 2,5 Hz. En las crisis mioclnicas, en el EEG ictal se
observan puntas u ondas agudas bilaterales y simtricas durante 60 a 100 milisegundos seguidas por una o
ms ondas lentas (Fig. 10.5).
El diagnstico diferencial debe establecerse con los
trastornos que cursan con ausencias atpicas, porque
estas nos son exclusivas del SLG y pueden ser encontradas en las epilepsias del lbulo frontal y en el sndrome de epilepsia con punta-ondas continuas durante el
sueo o en el estado epilptico que aparece durante el
sueo. El estado prolongado de ausencia con cambios
difusos en el electroencefalograma puede ser encontrado en encefalopatas especficas no progresivas y
ms especficamente en el mioclono cortical con actividad rpida en salva, en el sndrome de Angelman,
Fig. 10.5. Electroencefalograma de un paciente de 6 aos

de edad con sndrome de Lennox- Gastaut donde se observa un ritmo de base con actividad lenta interrumpido por
complejos de punta-onda lenta de 1,5 a 2, 5 HZ, sincrnicos, bilaterales y simtricos (Cortesa Dr. Farach y Dra.
Cuspineda. Departamento de Electroencefalografa Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga de La Habana).
este ltimo con una clnica bastante tpica de presentacin, el cual muchas veces es errneamente diagnosticado como sndrome de Lennox-Gastaut. Las crisis
atnicas o mioclnicas tambin pueden ser observadas en varias formas de epilepsia focal y en varios
ejemplos de epilepsia generalizada idioptica, pero ms
tpicamente en la epilepsia mioclonicoasttica (EMA)
o sndrome de Doose. Esta ltima est caracterizada
por ser un trastorno con un componente gentico bien
definido, con comienzo en la infancia temprana,
neuroimagen normal y antecedentes en la historia
neurolgica de crisis de ausencias. El tipo principal de
crisis en la EMA son los ataques de cada, pero las
ausencias atpicas y el estado de ausencia pueden ocurrir, as como algn raro ataque tnico durante el sueo. El EEG muestra una tpica actividad delta interictal.
Las crisis tnicas pueden existir en las epilepsias del
lbulo frontal y otros tipos de epilepsia focal, pero usualmente no estn asociadas con otros tipos de crisis que
se encuentran en el SLG. Algunos nios con sndromes
epilpticos dependiente de la edad como el sndrome
de Ohtahara presentan crisis de espasmos de flexin
cuando este est evolucionando hacia un SLG, pero el
momento en que ocurre la evolucin de un sndrome a
otro resulta muy difcil de precisar. El retraso mental
progresivo puede ser hallado en la mayora de los trastornos progresivos asociados a epilepsia, incluyendo
algunas formas de epilepsia focal severa sin que existan cambios estructurales elocuentes y en muchos tipos de enfermedades metablicas. El diagnstico
209
diferencial tambin debe hacerse con la epilepsia

mioclnica severa de la infancia o sndrome de Dravet,
este sndrome posee las siguientes caractersticas: las
crisis suelen iniciarse con convulsiones febriles, las
cuales pueden aparecer tambin ms tardamente, los
ataques son de larga duracin y se presentan con frecuencia durante el sueo y existe un retraso mental
severo, pero no tiene crisis de tipo tnico como se observa en el SLG. En resumen, en la prctica clnica los
problemas mayores en el diagnstico diferencial lo
constituyen los casos limtrofes de la epilepsia
mioclonicoasttica, la epilepsia mioclnica severa de
la infancia, la epilepsia con punta-ondas continua durante el sueo, la epilepsia del lbulo frontal y la epilepsia parcial benigna atpica.
El tratamiento de los enfermos con SLG sigue siendo desalentador, ya que es casi imposible detener las
crisis y el deterioro mental progresivo que sufren. El
antiepilptico de eleccin es el valproato en
monoterapia y si las crisis no mejoran lo adecuado ser
aadir una benzodiacepina, ya sea clonazepam o
clobazam. Si la asociacin de estos 2 medicamentos
falla y las crisis continan sin que se logre una reduccin del 50 % o ms o el deterioro mental es muy rpido, se recomienda aadir topiramato o lamotrigina
durante un mnimo de 3 meses. Si, an as, no se alcanza la disminucin de las crisis en el 50 %, se debe
descontinuar y emplear vigabatrina, durante un mnimo de 3 meses, y si no se alcanzan los objetivos de
disminuir las crisis en el 50 % o ms, se debe suprimir
y tratar con dieta cetgena durante un perodo de otros
3 meses. Si las circunstancias no cambian, se suprime
la dieta cetgena y se inicia tratamiento con felbamato
con el consentimiento de los padres, despus de explicar los beneficios frente a los riesgos de hepatoxicidad,
anemia aplstica y muerte. Si el felbamato junto al cido valproico no cumplen su cometido, se puede considerar la estimulacin elctrica del nervio vago, la cual
presenta resultados prometedores.
Epilepsia mioclonicoasttica
La Clasificacin Internacional de las Epilepsias y
Sndromes Epilpticos de la Comisin y Terminologa
de la ILAE incluy por primera vez en 1989 la epilepsia mioclonicoasttica (EMA) dentro de las epilepsias
generalizadas criptognicas y la defini como "una
epilepsia que se manifiesta por crisis mioclonicoastticas, de inicio entre los 7 meses y 6 aos de edad -ms
210
Epilepsia
frecuentemente entre los 2 y 5 aos, excepcionalmente en el primer ao-, con predominio en nios, con una
frecuente predisposicin hereditaria y antecedentes
de desarrollo normal".
El trastorno fue descrito por primera vez en 1970
por Doose, quien inicialmente detall a este sndrome
epilptico como una epilepsia mioclonicoasttica
centroenceflica, especificada en los casos prototpicos,
teniendo como crisis cardinales los ataques mioclonicoastticos, en ausencia de factores orgnicos y
una alta incidencia de crisis o patrones electroencefalogrficos anormales en familiares, lo que presupona una base gentica del sndrome. En sus inicios, la
variabilidad de las crisis, incluyendo las crisis
mioclnicas y astticas, origin confusin con otros
sndromes epilpticos como el SLG, todos los tipos de
epilepsia mioclnica y la epilepsia parcial benigna atpica
de la infancia. La aplicacin de la monitorizacin
videoEEG y otros mtodos neurofisiolgicos han permitido aclarar detalladamente las caractersticas de las
crisis, clarificar de forma ms racional el sndrome y
establecer su definicin precisa en el presente.
La causa de la EMA es desconocida. En 1992, Doose
seal la importancia de los factores genticos y postul que se trataba de un trastorno con un tipo de herencia multifactorial polignica. Guerrini et al., en 1994,
encontraron que en el 39 % de sus casos haba familiares que padecan de epilepsia o convulsiones febriles, lo que posteriormente fue confirmado por otros
investigadores. Las epilepsias que fueron encontradas
con mayor frecuencia en los familiares de los pacientes con EMA fueron, las convulsiones febriles con
crisis tonicoclnicas generalizadas y las epilepsias generalizadas tonicoclnicas sin fiebre; con menor frecuencia han sido observadas, epilepsia ausencia, epilepsia
mioclnica juvenil y otros tipos de epilepsias generalizadas. La EMA constituye entre el 1 y el 2 % de todas
las epilepsias por debajo de los 9 aos de edad. Existe
diferencia de sexo en la incidencia de este sndrome,
siendo dos veces ms frecuente en varones que en
hembras. La edad de comienzo de las crisis oscila entre los 7 meses y los 6 aos. El 24 % de los casos
padecen su primera crisis en el primer ao y el 94 %
de los pacientes comienza a padecer el trastorno en
los primeros 5 aos de la vida. El tipo inicial de ataque
es tanto tonicoclnico con fiebre como tonicoclnico
sin fiebre o una crisis generalizada menor, -mioclnica
o mioclonicoasttica-, en aproximadamente un tercio
de los casos.
El cuadro clnico se caracteriza por presentar el
paciente, fundamentalmente, crisis mioclnicas, crisis
mioclonicoasttica o crisis atonicoastticas. Estas cri-
sis pueden estar acompaadas de ausencias breves.

Las crisis tonicoclnicas generalizadas se observan en
muchas ocasiones. Las crisis tnicas o parciales se
presentan solo en raras ocasiones y pueden verse tardamente en el curso de la enfermedad, factor este
que ensombrece el pronstico, ya que con frecuencia
este patrn de crisis se asocia a lesiones focales. La
frecuencia de las crisis puede ser tan elevada como
100 episodios en un da, generalmente en salvas o como
estado epilptico no convulsivo. Las crisis mioclnicas
son de inicio sbito, extremadamente breves, con una
duracin entre 20 y 100 milisegundos, parecidas a un
shock bilateral, afectan de forma simtrica las extremidades y la cara. Las sacudidas envuelven los brazos
y los hombros, a veces como un aleteo de la porcin
superior de los brazos, pero tambin se observan sacudidas sutiles como un ligero estremecimiento. Estas se
acompaan de ligera cada de la cabeza. Las crisis
mioclnicas generalizadas pueden ser tan violentas que
causen cadas. Los casos severos a veces tienen sacudidas de los msculos de la cara.
Las crisis mioclonicoastticas desarrollan atona inmediatamente despus de una breve sacudida. Una
prdida sbita y fuerte del tono causa la cada del
enfermo y una ligera mioatona origina balanceo de la
cabeza y flexin de los pies. Este el tipo caracterstico
de crisis de la EMA. La crisis asttica produce una
breve prdida del tono muscular, lo cual causa cada
de la cabeza, doblamiento de los pies o cada vertical.
La direccin del desplome depende de la posicin del
centro de gravedad. La duracin de las crisis atnicas
es tan breve como la prdida de la conciencia, la cual
se recupera inmediatamente sin que exista
enturbiamiento posictal de la conciencia. Se ha encontrado que ms del 60 % de los enfermos con EMA
presentan ausencias breves con sacudidas mioclnicas,
mioclonias faciales irregulares y prdida del tono
postural. Ms del 35 % de los casos experimentan estado epilptico no convulsivo consistente en un estado
estuporoso con mioclono errtico de la cara o las extremidades que duran de algunas horas a varios das.
Las crisis astticas y la cada de la cabeza se repiten
frecuentemente, el habla se enlentece y gradualmente
desaparece. El estado epilptico usualmemnte ocurre
al despertar. Dos tercios de los casos se inician con
crisis tonicoclnicas generalizadas febriles o afebriles
y en ms del 40 % de los enfermos las crisis
tonicoclnicas generalizadas aparecen en el curso de
la enfermedad. Las crisis tonicoclnicas o clnicas inicialmente aparecen durante el da, pero posteriormen-
te ocurren durante la noche. Como regla general las

crisis tnicas no estn presentes en la EMA, pero en
los casos severos cuando la enfermedad progresa, los
espasmos tnicos y las cadas debido a los espasmos
tnicos pueden ser observadas.
En los inicios, la actividad de base del EEG es normal o solo muestra un ritmo delta anormal y/o un ritmo
occipital a 4 Hz. Este es una actividad difusa
monomrfica de 4 a 7 Hz con acentuacin parietal y
que es bloqueada con facilidad con la apertura de los
ojos. Las descargas paroxsticas son punta-ondas o
polipunta-ondas difusas, que son detectadas despus
del comienzo de las crisis tonicoclnicas generalizadas
o al comienzo de las crisis menores generalizadas.
Los pacientes con crisis atnicas o mioclonicoastticas
muestran punta-ondas de 2 a 3 Hz. Estas descargas
epilpticas son usualmente activadas por el sueo y
muchas veces por la fotoestimulacin, al menos entre
las edades de 5 y 15 aos. El EEG ictal de las crisis
mioclnicas, mioclonicoasttica y astticas es reportado que est caracterizado por punta-ondas y polipuntaondas difusas, pero no han sido completamente
investigadas estos tipos de crisis en la etapa tarda de
la enfermedad. Los registros electroencefalogrficos
con electromiografa de las crisis mioclonicoastticas
demostraron una correlacin de las puntas con las
mioclonias y de la primera mitad de la onda con supresin de la actividad electromiogrfica y atona (Fig. 10.6).
Fig. 10.6. Electroencefalograma de un nio de 7 aos de

edad con epilepsia mioclonicoasttica donde se observa
punta-ondas de 2 a 3 Hz, difusas e irregulares en el curso de
una microcrisis reclutante (Cortesa del Dr. Farach y Dra.
Cuspineda, Departamento de Electroencefalograma. Instituto de Neurologa y Neurociruga de La Habana).
211
La EMA debe ser diferenciada de otros tipos de

epilepsia con crisis mioclnicas o astticas sin dao
cerebral evidente. El SLG es una causa frecuente de
confusin. Ambos sndromes pertenecen al grupo de
epilepsias generalizadas, tienen una edad de comienzo
en la infancia temprana y muestran crisis menores generalizadas, pero el SLG consiste generalmente en un
trastorno sintomtico, mientras la EMA es considerada como un trastorno idioptico o criptognico, con un
fuerte componente gentico y una historia positiva de
convulsiones familiares en cerca del 40 % de los casos. En la EMA el desarrollo psicomotor es normal
antes del comienzo de las crisis y no existen anormalidades neurolgicas ni otras enfermedades tal como los
trastornos metablicos o degenerativos. La EMA presenta como crisis fundamentales, las mioclnicas,
mioclonicoastticas y astticas, pero no crisis tnicas
diurnas que es el ms frecuente tipo de crisis en el
SLG. Las crisis astticas en la EMA son causadas por
mioatona posmioclnica o solo por la atona, mientras
que aquellas que aparecen en el SLG son originadas
por espasmos tnicos. Las crisis mioclnicas aparecen rara vez en el SLG. Ambos sndromes presentan
estado epilptico no convulsivo, pero en la EMA las
ausencias atpicas y las crisis parciales no se observan, mientras estos tipos de crisis se observan con frecuencia en el SLG. En el EEG de la EMA la actividad
de base es menos severa y anormal que en el SLG. Un
ritmo delta y/o ritmo occipital con fotosensibilidad es
observado. Las descargas epilpticas en la EMA consisten en punta-ondas y polipuntas-ondas difusas irregulares, mientras un seudoritmo y punta-ondas lentas
en salvas, muchas veces, que concomitan con puntas
multifocales son caractersticas del SLG. Tambin la
evolucin de ambos sndromes difiere.
La epilepsia parcial benigna atpica es un diagnstico diferencial importante que se debe realizar con la
EMA. La escuela alemana ha llamado a este desorden, sndrome seudoLennox-Gastaut. Se trata de una
epilepsia parcial benigna que ocurre en nios previamente normales, con crisis menores generalizadas que
incluyen crisis atnicas, mioclnicas y mioclonicoasttica que frecuentemente aparecen como parte de un
estado epilptico no convulsivo. El EEG muestra punta-ondas lentas difusas que se observan particularmente
exageradas durante el sueo, muy parecido al estado
epilptico elctrico que se observa durante el sueo de
ondas lentas. Este trastorno est caracterizado por crisis
de ausencias, tnicas, parciales y rolndicas y presencia de puntas focales en el EEG.
212
Epilepsia
Otro sndrome del cual debe ser diferenciada la

EMA, es la epilepsia mioclnica benigna de la infancia. Esta es una forma de epilepsia generalizada
idioptica que ocurre en nios con desarrollo normal
entre los 4 meses y 3 aos de edad y presenta crisis
mioclnicas, pero no astticas. El pronstico de este
sndrome es excelente y se han descrito casos en los
cuales ocurre una remisin espontnea. Otro diagnstico diferencial que debe realizase, es con la epilepsia
mioclnica severa de la infancia, la cual ocurre en la
infancia temprana o a mediados de esta y est caracterizada por crisis tonicoclnicas generalizadas febriles o crisis alternantes lateralizadas y adicionalmente
crisis parciales alrededor del ao de edad seguidas por
crisis mioclnicas y ausencias atpicas. El desarrollo
es normal en el primer ao de la vida, pero luego se
encuentran hallazgos sugestivos de dao cerebral orgnico y una alta frecuencia de trastornos convulsivos
entre los familiares de los enfermos, lo que indica un
fuerte componente gentico, que en este sentido recuerda la EMA, pero aspectos diferenciales son, la
ausencia de crisis mioclonicoasttica, presencia de crisis
parciales complejas, ausencia de respuesta al tratamiento en todos los casos con deterioro mental manifiesto despus del ao de edad.
Se ha reportado que el tratamiento con valproato,
etosuximida y clonazepam son igualmente efectivos para
las crisis mioclnicas, mioclonicoastticas y astticas.
El valproato es usualmente el antiepilptico de primera
lnea. El clonazepam tiene el inconveniente que puede
provocar crisis tnicas. En los casos con crisis
tonicoclnicas o tnicas intratables se puede utilizar la
fenitona y la primidona..
La evolucin de los pacientes con EMA no es homognea. Se han reportado casos con remisin espontnea y otros enfermos que han resultado ser
intratables. El pronstico de la epilepsia generalizada
con crisis mioclonicoastticas no ha sido totalmente
aclarado, aunque se supone que sea relativamente bueno. Muchos casos responden de forma adecuada al
tratamiento y no presentan secuelas como retraso
mental. Por otra parte, ha sido reportado un desfavorable pronstico en los pacientes en los cuales las crisis se inician con crisis tonicoclnicas generalizadas
tanto con fiebre o afebriles, en el primer ao de la vida
y en aquellos con crisis tonicoclnicas prolongadas frecuentes, con lateralizacin alternante o de aparicin
nocturna. Tambin los casos con estado epilptico no
convulsivo prolongado tienen un desfavorable pronstico y alto riesgo de demencia.
Sndrome de Sturge-Weber
Este trastorno fue descrito en 1879 por primera vez
por Allen en un nio con convulsiones sensitivomotoras
contralaterales a una marca facial "en vino tinto". En
1922, Parkes Weber mostr la primera descripcin
radiogrfica de la atrofia y la calcificacin del hemisferio cerebral homolateral a la lesin cutnea.
El cuadro clnico se expresa desde el nacimiento
por un nevo vascular que cubre gran parte de la cara y
el crneo de un lado, en el territorio de la divisin oftlmica del nervio trigmino o en una cuarta parte de los
casos en ambos lados de la cara. La lesin vara en
extensin: la ms limitada afecta slo el prpado superior y la frente, y la ms extensa comprende toda la
cabeza. El nevo es de color rojo intenso y sus bordes
pueden estar elevados o ser planos. Existen adems
ppulas blandas o firmes, compuestas por vasos sanguneos, que originan elevaciones e irregularidades de
la superficie. El tejido orbitario est afectado, en especial el prpado superior y hay con frecuencia posibilidad que se desarrolle glaucoma en ese ojo y ceguera.
El aumento de la vascularidad cutnea provoca proliferacin del tejido conectivo y del hueso subyacente,
lo que origina deformidad de esa hemicara.
Los signos de la afectacin cerebral se expresan en
el primer ao de la vida o ms tarde en la infancia, las
convulsiones son la manifestacin ms habitual. Los
tipos ms frecuentes son las crisis parciales motoras,
que pueden estar limitadas a un miembro o a todo un
hemicuerpo y que son de difcil control. Otras manifestaciones neurolgicas son, grados crecientes de
hemiparesia con pequeez del brazo y la pierna, defecto hemisensitivo y hemianopsia homnima, todo ello
contralateral al nevo facial. En un por ciento significativo de los casos se observa deterioro intelectual en
relacin con el deficiente control de las crisis.
No todos los hemangiomas faciales afectan el cerebro. La afectacin del prpado superior es de fundamental importancia, pues casi todos estos casos se
acompaan de lesin cerebral. Existe una correlacin
estrecha entre la persistencia de mal desarrollo embrionario del prpado y la frente y la ocurrencia de
estos fenmenos en las partes occipitoparietales del
encfalo.
Las radiografas del crneo son normales al momento del nacimiento, pero tomadas hacia el segundo
ao de la vida muestran calcificaciones que contornean
la circunvoluciones de la corteza parietooccipital. La
tomografa computarizada y la resonancia magntica
cerebral demuestran desde muy temprano las anormalidades de la corteza cerebral.

El establecimiento precoz de un tratamiento de las
crisis puede lograr el control de un grupo importante
de enfermos con este sndrome, pero el 40 % de los
casos requiere de tratamiento quirrgico. En funcin
de la extensin de la lesin puede aplicarse lobectoma
o en caso de lesiones ms amplias hemisferectoma
funcional.
213
se objetiva la presencia de lesiones hipodensas en el

hemisferio cerebral afectado. El anlisis histolgico de
la corteza cerebral presenta cmulos de linfocitos
perivasculares, proliferacin de ndulos microgliales,
prdida neuronal y gliosis (Fig. 10.7).
El sndrome de Rasmussen es un trastorno neurolgico progresivo raro, caracterizado por encefalitis, epilepsia refractaria al tratamiento y autoanticuerpos contra
los receptores glutamato R3. Fue descrito por primera
vez en 1958 por Theodore Brown Rasmussen.
Aparece entre los 3 y 12 aos de edad, aunque existen casos descritos ante de los 3 aos y en la edad
adulta. La causa del sndrome no es bien conocida,
aunque se sugiere un origen viral y autoinmune, combinado con una predisposicin gentica. Se ha invocado un agente viral, fundamentalmente se piensa que el
citomegalovirus es el agente implicado.
El cuadro clnico depende de la afectacin de un
solo hemisferio cerebral, con crisis limitadas a un lado
del cuerpo, a un miembro, o a un grupo de msculo, sin
que haya prdida de la conciencia. Las crisis ms tpicas son los ataques de epilepsia parcial continua, las
cuales estn caracterizadas por movimientos
incontrolados de una mano, un pie o una hemicara, que
se prolongan durante das, semanas y hasta meses. Se
pueden observar otros tipos de ataques o convulsiones
limitadas a un hemicuerpo. Las crisis son diarias, muy
numerosas, breves, repetitivas, que persisten durante
las 24 horas del da y no responden a ningn tratamiento. Lentamente se va estableciendo debilidad motora
progresiva en un hemicuerpo que lleva en el transcurso de meses o aos a una hemipleja.
Es posible identificar en el curso del tiempo otros
signos neurolgicos, tales como, hemianopsia
homnima, disartria, disfasia o trastornos sensitivos.
Un por ciento significativo de enfermos presenta trastornos del comportamiento y el aprendizaje. El retraso
mental es manifiesto en las fases avanzadas de la enfermedad.
El diagnstico del sndrome es clnico, pero los exmenes complementarios contribuyen a reafirmar la
sospecha clnica. La resonancia magntica muestra
hemiatrofia cerebral de carcter progresivo. Tambin
Fig. 10.7. Electroencefalograma de un nio de 7 aos de

edad con sndrome de Rasmussen donde se observa actividad elctrica cortical parcial continua a puntas y polipuntas
en el hemisferio cerebral derecho. Se observan mltiples artefactos que contaminan el trazado en el curso de las sacudidas musculares (Cortesa del Dr. Farach y Dra. Cuspineda.
Departamento de Electroencefalografa, Instituto de Neurologa y Neurociruga de La Habana).
El diagnstico diferencial debe realizarse con las

displasias corticales, la esclerosis tuberosa, el sndrome de Sturge-Weber, el nevus sebceo lineal, las
encefalopatas metablicas progresivas y los tumores
cerebrales.
El tratamiento actual se desarrolla en 2 fases: cuando el nio no tiene hemipleja y cuando el nio presenta
hemipleja. Si no se ha establecido el dficit motor, el
tratamiento se basa en antiepilpticos, corticoides, ciclos mensuales de inmuglobulinas intravenosa, dieta
cetgena y plasmafrisis. Una vez establecida la
hemipleja, el tratamiento indicado es la ciruga. Se realiza hemisferectoma funcional para desconectar los
hemisferios cerebrales, con lo que se logra detener las
crisis hasta el 70 % de los casos. Se consigue adems
mejoras muy importantes en el aprendizaje y el comportamiento, aunque la hemipleja es irreversible.
Otras epilepsias catastrficas

Existe un amplio grupo de enfermos con epilepsias
catastrficas que no se pueden incluir en ninguno de
214
Epilepsia
los sndromes anteriores, pero que resultan refractarias al tratamiento y que tal vez en conjunto constituyen un nmero mayor de casos. Dentro de este conjunto
se distinguen 2 tipos fundamentales, las epilepsias del
lbulo temporal y las epilepsias extratemporales.
Un significativo nmero de individuos con epilepsia
del lbulo temporal no responde al tratamiento con los
frmacos antiepilpticos, tanto convencionales o de ms
reciente aparicin y muestran deterioro progresivo de
las funciones neurolgicas e intelectuales. Estas formas refractarias a tratamiento obedecen a trastornos
de la migracin neuronal, tumores ganglionares y esclerosis mesial temporal, aunque esta ltima es ms
evidente en los individuos adultos. Mediante ciruga el
pronstico mejora; del 50 al 90 % de los enfermos queda
libre de crisis
En las epilepsias extratemporales catastrficas las
causas principales son los tumores y las displasias
corticales. El pronstico es mejor en los tumores que
en las displasias. Dentro del grupo de las displasias, las
heterotopas son las de mejor pronstico. La morbilidad
en este grupo de pacientes es mayor y la posibilidad de
quedar libres de crisis es menor que en los de epilepsia del lbulo temporal, aun con la aplicacin de tratamiento quirrgico, por lo que se hace preciso intentar
durante un perodo ms largo el tratamiento farmacolgico.
Otras causas importantes de epilepsia catastrfica
extratemporal son la hemime-galencefalia, grandes
displasias laminares, agiria-paquigiria, ndulos mltiples,
que hacen muy difcil el tratamiento quirrgico resectivo
y producen deterioro neurolgico progresivo e imposibilidad de controlar las crisis, por lo que muchas veces
hay que indicar tratamiento paliativo quirrgico como
la hemisferectoma funcional.
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Epilepsias reflejas
217
Captulo 11
EPILEPSIAS REFLEJAS
Introduccin
La idea de que las convulsiones pueden ser precipitadas por estmulos no es nueva. Se conoce que los
esclavos en los mercados de Roma Antigua eran sometidos a la accin de rotacin de la rueda de hilar con
el objetivo de determinar su susceptibilidad a las convulsiones y as evaluar su capacidad laboral.
Brown-Sequard (1857), por medio de experimentos
en monos en los que induca convulsiones por seccin
transversal del haz lateral de la mdula espinal, seal
que las convulsiones podan ser desencadenadas por
la irritacin de los nervios cutneos. Sin embargo, fue
Gowers (1885) el que primero comenz a sistematizar
la relacin entre las convulsiones y estmulos independientes cuando seal: "las convulsiones pueden ser
provocadas por estmulos independientes, tales como
miedo, ruidos repentinos, movimiento y estimulacin
cutnea". Desde entonces el concepto de epilepsia
refleja se refiere a la precipitacin de convulsiones en
individuos por medio de estmulos fuera del sistema
nervioso central.
A principios del siglo XX, Marshall Hall realiz la primera distincin entre la epilepsia "cntrica", cuyo origen se encuentra en el sistema nervioso central y las
epilepsias "excntricas", donde la causa desencadenante estaba fuera del sistema nervioso central, sugiri que esta ltima era debida a una alteracin de la
funcin refleja.
Definicin
Las epilepsias reflejas se definen en la actual Clasificacin de los Sndromes Epilpticos y Epilepsias de
la ILAE como, aquellas epilepsias en que todas las
crisis son desencadenadas por un modo especfico de
precipitacin y se incluyen en el grupo de sndromes

especiales. Este concepto difiere del de epilepsia con
crisis reflejas que son aquellas en las que los pacientes
sufren de crisis reflejas y adems de crisis aparentemente espontneas.
La gran mayora de los individuos epilpticos padecen crisis que ocurren de manera aparentemente espontnea, pero existe un reducido nmero de enfermos
epilpticos que refieren tener crisis relacionadas con
factores exgenos: luz, msica, lectura y otros estmulos o factores endgenos: ciclo menstrual, fiebre, privacin de sueo, etc. Un pequeo grupo an ms
reducido tiene crisis que son inducidas por estmulos
especficos, son estos pacientes los que padecen de
epilepsias reflejas.
El trmino crisis reflejas ha permanecido en la literatura cientfica a pesar que no se puede hablar en un
sentido estricto de la existencia de un arco reflejo como
sustrato neurofisiolgico de las crisis, por lo que sera
ms correcto hablar de epilepsias inducidas por estmulos neurosensoriales. Desde las primeras descripciones de Hall en 1833 y Brown-Sequard en 1857, el
concepto de epilepsia refleja ha permanecido en discusin, sin embargo, al parecer, seguir permaneciendo con personalidad propia dentro de la terminologa
epilptica.
Epidemiologa
El estudio sistemtico de la naturaleza y la incidencia de los estmulos precipitantes de las crisis ha sido
hasta hace poco un rea olvidada de la epileptologa.
De todos los tipos de epilepsia refleja la ms estudiada
hasta la fecha es la epilepsia fotosensible. Gastaut y
Tassinari plantean que de todas las epilepsias, las reflejas constituyen el 1 %, en tanto Salas Puig seala
218
Epilepsia
que la incidencia es de aproximadamente el 6 %. En

Europa los datos epidemiolgicos indican que las epilepsias reflejas constituyen entre el 5 y el 6,5 % de las
epilepsias, mientras en la India, Kerala seala que estos tipos de epilepsias representan entre el 2,8 y el
4,6 %. De todas las epilepsias reflejas, la epilepsia
fotosensible es la ms comn, particularmente en el
mundo occidental. El patrn de las epilepsias reflejas
es considerablemente diferente en los pases tropicales, por ejemplo en Bombay, India, la forma ms frecuente la constituye la epilepsia de la alimentacin,
mientras en Bangalore lo es la epilepsia desencadenada por agua caliente.
Adems del valor de los datos de orden epidemiolgico, el estudio de las epilepsias reflejas permite establecer estrategias tiles a la hora de enfocar el
tratamiento de los enfermos mediante el control de los
factores precipitantes y la aplicacin de medidas teraputicas convencionales.
En los ltimos aos la fisiopatologa y las causas de
las epilepsias reflejas han sido investigadas exhaustivamente. Estas investigaciones incluyen la investigacin bsica -fisiolgica e histolgica-, la experimentacin
en modelos animales hasta la investigacin funcional
en humanos utilizando modernas tcnicas neurofisiolgicas y de neuroimagen funcional. A pesar de todo
ello, el sustrato fisiolgico y las causas subyacentes en
este tipo de crisis estn empezando a sistematizarse.

reflejas
En la mayora de las epilepsias reflejas ha sido posible identificar una zona circunscrita de la corteza cerebral funcionalmente anormal en la que el umbral de
excitabilidad neuronal est disminuido. En esta existe
una respuesta exagerada ante estmulos procesados
en ella y que son de intensidad normal hasta el punto
que esta respuesta est caracterizada por la generacin de una actividad elctrica de suficiente magnitud
para dar origen a crisis generalizadas o parciales.
Las causas que pueden originar estas zonas
funcionalmente anmalas de la corteza cerebral son
diversas, pero se pueden dividir en 2 grandes grupos:
causas genticas y causas lesionales. En el esquema
que presentamos a continuacin se representa el mecanismo fisiopatolgico general de las epilepsias reflejas. Teniendo en cuenta este esquema fisiopatolgico
general, algunos autores han establecido una clasifica-
cin terica de las epilepsias reflejas basada en la funcin del rea cortical hiperexcitable y del estmulo especfico cuyo procesamiento en dicha rea cerebral
acta como factor desencadenante. Independientemente del estmulo y del inicio focal de la actividad elctrica cortical, esta puede propagarse y dar origen a una
crisis generalizada (Fig. y cuadro 11.1).
Cuadro 11.1. Causas especficas de epilepsias reflejas sintomticas
reportadas hasta la actualidad
1. Trastornos del desarrollo cortical.
2. Poroencefalia de origen vascular.
3. Tumores gliales.
4. Afeccin intraparto.
5. Quiste aracnoideo.
6. Malformacin vascular.
7. Esclerosis temporal mesial.
8. Encefalopata posanxica.
9. Enfermedades de depsito.
10. Epilepsia refleja de origen gentico.
11. Lesiones de los nervios perifricos.
Epilepsias reflejas sintomticas

o lesionales
Los primeros estudios de modelos animales para las
epilepsias reflejas sintomticas fueron desarrollados por
Clementi en la dcada del 20 del pasado siglo. Este
autor logr inducir convulsiones por estimulacin ftica
en perros, en los que previamente haba aplicado
estricnina al nivel de la corteza visual, transformando
esta zona cortical en hiperexcitable. De manera similar ocurra con otras zonas corticales con integracin
sensitiva que sometidas a estrictinizacin, daban lugar
a lesiones irritativas con potencial epileptgeno si se
aplicaba el estmulo adecuado. Esta hiptesis en la cual
una zona determinada con una lesin especfica es capaz
de originar una crisis epilptica refleja tras un estmulo
determinado ha sido demostrada en los ltimos aos.
Varias son los tipos de lesiones descritos hasta la fecha. De todas las causas demostradas con potencial
epileptgeno la ms frecuente es los trastornos del
desarrollo cortical. Este tipo de lesin es capaz de establecer conexiones con otras estructuras corticales y
subcorticales. Otras causas de epilepsia refleja
sintomtica son, la poroencefalia de origen vascular,
las lesiones tumorales y otras muy diversas. Esta heterogeneidad causal demuestra que no es el tipo de
Epilepsias reflejas
219
Fig. Esquema general del sustrato fisiopatolgico de las epilepsias reflejas: a) Respuesta cortical normal al estmulo fisiolgico. B) Respuesta anormal en las epilepsias reflejas.
lesin el que condiciona la potencialidad epileptgena,

sino que es la localizacin en una zona cortical sensible
a la recepcin de estmulos especficos capaz de desencadenar el proceso de la epileptognesis, a pesar de
lo cual no hay dudas que existen lesiones con mayor
capacidad para provocar reas corticales hiperexcitables, entre las que se encuentran los trastornos del desarrollo y las lesiones vasculares cerebrales.
Epilepsias reflejas de origen gentico

A pesar que cada vez es ms demostrable que las
lesiones circunscritas de la corteza cerebral pueden
originar epilepsia refleja lesional, lo cierto es que la

mayora de las epilepsias reflejas no presentan una lesin estructural identificable a travs de los mtodos
diagnsticos estndares. Se trata de zonas estructuralmente normales, pero que desde el punto de vista funcional presentan actividad elctrica anormal. Este tipo
de epilepsia refleja, muestra una predisposicin
gentica.
El modelo animal ms estudiado desde el punto de
vista gentico es sin duda el mandril fotosensible de la
especie Papio papio originario de Senegal y que desde
hace ms de 40 aos fue descrito. Se trata de una
especie de primate muy sensible a la estimulacin ftica
intermitente de 20 a 30 Hz. Al someter a este animal a
220
Epilepsia
dicha estimulacin, este experimenta mioclonias faciales, cervicales y apendiculares que frecuentemente
finalizan en una crisis convulsiva tonicoclnica generalizada. Este modelo animal ha sido utilizado como
ejemplo equivalente de las epilepsias generalizadas
idiopticas en el ser humano, sin embargo, existen claras diferencias con estas. Los estudios electroencefalogrficos han demostrado que el inicio de las descargas
paroxsticas son focales al nivel de la corteza
frontorrolndica bilateral y las investigaciones realizadas demuestran la existencia de una hiperexcitabilidad
localizada en la zona visual primaria en el lbulo
occipital, todo lo cual apoya la idea que esta zona cortical
est condicionada genticamente a una mayor
hiperexcitabilidad para los estmulos visuales, que actuaran como generadores de la actividad elctrica inicial que posteriormente se generaliza.
De todas las epilepsias reflejas humanas de base
gentica, el ejemplo ms elocuente lo constituye la epilepsia fotognica, que bien puede interpretarse como
el correlato humano de la epilepsia fotoparoxstica del
modelo animal del Papio papio. Si bien debemos ser
cautelosos en esta interpretacin, pues la respuesta
fotoparoxstica hace alusin a una respuesta electroencefalogrfica al estmulo visual intermitente que aparece en el contexto de varios tipos de epilepsia entre
las que se incluyen la epilepsia generalizada idioptica,
pero en las que tambin se encuentran epilepsias parciales idiopticas y epilepsias sintomticas como las
epilepsias mioclnicas progresivas. Por tanto, la respuesta fotoparoxstica ha de tomarse como un concepto neurofisiolgico que puede aparecer aun en
individuos que no presentan crisis epilpticas. Tanto es
as que los estudios epidemiolgicos han demostrado
que aproximadamente el 4 % de los nios normales y
entre 0,5 y 5 % de los adultos normales presentan una
respuesta fotoparoxstica, por lo que se ha planteado
que para que se manifieste clnicamente la epilepsia
adems de un sustrato gentico deben existir condiciones ambientales, lo que ha sido demostrado recientemente en modelos animales y en seres humanos tras la
observacin de ejemplos de individuos en la que las
crisis clnicas se desencadenan tras la exposicin
repetitiva al estmulo epileptognico.
Los datos disponibles hasta el presente sealan que
la existencia de respuestas fotoparoxsticas en padres
es un factor decisivo en la presencia de fotosensibilidad
en sus descendientes y que esta se presenta con un
patrn de herencia autosmico dominante con una
penetrancia dependiente de la edad. A pesar de ello, la
respuesta fotoparoxstica no ha podido, hasta el momento actual, relacionarse con un gen ni con un conjunto determinado de genes. Por otra parte, se conoce
que los sustratos genticos de las epilepsias generalizadas idiopticas se han relacionado con genes
codificadores de los canales inicos y de subunidades
receptoras del GABA. Si sabemos que ms del 30 %
de los individuos con este tipo de epilepsia presenta
respuesta fotoparoxstica; por lo que es de suponer
que debe existir una relacin gentica entre las epilepsias generalizadas idioptica y las epilepsias reflejas
fotosensibles.
Se ha supuesto que un gen candidato de especial
inters para la epilepsia fotosensible pudiera ser el codificado por la subunidad 1A del canal del sodioSCN1A-, cuya mutacin es responsable de la epilepsia
mioclnica grave de la infancia, ya que estos enfermos
muestran respuesta fotoparoxstica en ms del 90 %
de los casos. Otros genes candidatos que tratan de
explicar la respuesta fotosensible son los relacionados
con las epilepsias mioclnicas progresivas del tipo de
la enfermedad de Unverricht-Lundborg (gen EPM1),
de la enfermedad de Lafora (genes EPM2A y EPM2B)
y de las cereidolipofuscinosis. Sin embargo, hasta la
fecha no ha sido posible determinar la posibilidad de
que las alteraciones de estos genes estn relacionadas
con las respuestas fotoparoxsticas.
Un segundo modelo animal de inters en las investigaciones de las epilepsias reflejas humanas es el aportado por la rata genticamente predispuesta a la epilepsia
-GEPR- y la cepa de ratn DBA/2. Las ratas GEPR
han demostrado una sensibilidad extrema a los estmulos audigenos, por lo que son consideradas como el
modelo animal de este tipo de epilepsia refleja humana, as como tambin muestran una alta susceptibilidad
a estmulos qumicos y a la hipertermia, mientras el
ratn DBA/2 es altamente susceptible a estmulos
auditivos intensos. En ambos modelos animales las investigaciones dirigidas a localizar el sustrato anatmico de este tipo de epilepsia han sugerido un origen
subcortical de las crisis, lo que podra representar un
modelo distinto de epilepsias reflejas. Una investigacin recientemente publicada ha demostrado la existencia de cambios morfolgicos en los ncleos auditivos
del tronco enceflico en estos modelos de epilepsia
audiognica. En este modelo animal hace algunos aos
fue identificado un gen denominado MASS1. El anlisis estructural de la protena codificada por este gen
demostr que esta no es semejante a ninguna otra protena conocida. Sin embargo, se encontr que en dicha
Epilepsias reflejas
protena existen mltiples regiones que guardan similitud con las protenas que se unen al calcio, por lo que
se sugiri que su funcin pudiera estar en relacin con
la regulacin del flujo de calcio neuronal. Posteriormente se describieron mutaciones puntuales en este
gen, que son el sustrato gentico subyacente de
sndromes degenerativos determinados, entre ellos el
sndrome de Usher tipo IIC, y una familia cuyos miembros padecan crisis febriles y no febriles espontneas.
Sin embargo, no se ha podido demostrar la existencia
de este gen en las epilepsias reflejas humanas.
Adems de estos 2 tipos de epilepsia, han sido descritos otros tipos de epilepsias reflejas humanas de origen gentico. Entre estas epilepsias se destacan las
epilepsias inducidas por estmulos cognitivos no verbales -epilepsia inducidas por las praxias-, que aparecen
en el contexto de las epilepsias generalizadas
idiopticas. Los enfermos que padecen de este trastorno muestran un fenotipo caracterizado por crisis
tonicoclnicas generalizadas que son precedidas por
mioclonias con o sin ausencias, y crisis de ausencia.
En el 32 % de los enfermos con epilepsia inducida por
las praxias existe respuesta fotosensible. En el ao 2000,
Escayg et al. describieron una familia alemana en la
que 2 de sus miembros, padre e hijo, desarrollaron un
sndrome epilptico caracterizado por ausencias juveniles atpicas, crisis tonicoclnicas ocasionales y en
ambos individuos se presentaban crisis desencadenadas por la prctica de juegos de estrategia complejos.
En esta familia se encontr un sustrato gentico identificable. El anlisis gentico demostr una mutacin
puntual en el gen que codifica la subunidad 4 del canal del calcio dependiente de voltaje. Hasta el presente es el nico caso de epilepsia inducida por las praxias
en la que se ha aislado una mutacin puntual en un gen
codificador de un canal inico.
La epilepsia del lbulo temporal autosmica dominante es un tipo de epilepsia infrecuente clasificada
dentro de las epilepsias parciales idiopticas. En este
trastorno existe una alta frecuencia de crisis reflejas,
en especial, crisis audigenas, crisis provocadas por la
respuesta a una llamada telefnica y crisis inducidas
por el habla. En fecha reciente este tipo de epilepsia se
ha relacionado con mutaciones puntuales del gen LGII,
un gen relacionado con el control de la progresin de
tumores gliales.
Otro tipo de epilepsia que ha demostrado tener un
fuerte componente gentico lo es la epilepsia primaria
de la lectura. Se ha encontrado una historia familiar de
crisis epilpticas en ms del 40 % de los miembros de
221
distintas familias y un patrn de actividad

electroencefalogrfica de punta-ondas generalizadas
en miembros asintomticos de estas familias. Ha sido
propuesto un patrn hereditario autosmico con
penetrancia incompleta para este tipo de epilepsia. Algunos casos de epilepsia primaria de la lectura han
mostrado solapamiento con otros tipos de epilepsia reflejas, tales como con la epilepsia fotosensible y las
convulsiones febriles (cuadro 11.2)
Otras formas de epilepsia reflejas que presentan un
patrn hereditario son las epilepsias inducidas por el
pensamiento y la epilepsia inducida por la toma de decisiones, algunos tipos de epilepsia como, la epilepsia
refleja del cepillado de dientes, la epilepsia musicgena
y la epilepsia inducida por agua caliente. Sin embargo,
con excepcin de la epilepsia inducida por las praxias
y la epilepsia autosmica dominante del lbulo temporal, relacionadas respectivamente con mutaciones en
los genes CACNB4 y LGII, en ninguna de las dems
epilepsias reflejas cuya presentacin familiar sugiere
un origen gentico ha sido posible demostrar, hasta el
momento, cul es el sustrato.
En relacin con la fisiopatologa de las epilepsias
reflejas a manera de resumen es importante decir que
resulta imprescindible para su presencia una zona
neuronal hiperexcitable localizada en un rea cortical,
o con menor frecuencia subcortical con funcin de recepcin o integracin sensitiva y unas vas de conexin
funcionalmente anmalas con reas eferentes de la
corteza (cuadro 11.3).
Epilepsia fotosensible
El trmino epilepsia fotosensible se reserva para la
epilepsia en la que las crisis son provocadas exclusivamente por estmulos luminosos. Existen pacientes con
pocas crisis, todas estas provocadas por estmulos luminosos, en los que la estimulacin luminosa intermitente provoca una respuesta fotoparoxstica. Este tipo
de enfermos a pesar de presentar escasas crisis, en
ocasiones, 1 2 crisis, deben clasificarse dentro del
grupo de epilepsia fotosensible.
La epilepsia fotosensible incluye los distintos
sndromes epilpticos en los que la estimulacin luminosa intermitente provoca una respuesta de paroxismos generalizados de punta-ondas, polipunta-ondas
generalizadas, polipunta-ondas en regiones parietooccipitales o crisis epilpticas. Las primeras observaciones de que la estimulacin luminosa puede originar crisis
epilpticas se remontan a Roma esclavista. Temkim,
222
Epilepsia
Cuadro 11.2. Epilepsias reflejas de posible sustrato gentico

Sustrato gentico
Modelo animal
Epilepsias reflejas de sustrato

preferentemente gentico
Epilepsia fotosensible
Pura
Crisis inducidas por patrones
Crisis por ausenica de fijacin
Desconocida
Genes candidatos genes codificadores de subunidades de canales inicos, potasio, cloro y calcio de subunidadees de receptores del cido aminobutrico y
Mandril sp. Papio papi

Pollo cepa Fayoumi
Epilepsia inducida por el

pensamiento y la toma de
decisiones
Desconocido
No disponible
Epilepsia inducida por las

praxias
Desconocido
Un familia descrita por una mutacin puntual en el
gen codificante de la subunidad 4 del canal del
No disponible
Epilepsia inducida por

estmulos somatosensoriales
Desconocido
No disponible
Epilepsia musicgena
Desconocido
No disponible
Epilepsia de la lectura
Desconocido
No disponible
Epilepsia audigena
Desconocido
Una familia descrita con una mutacin puntual del gen
LGI1 (CABR) en el contexto de una epilepsia del
lbulo temporal autosmica dominante
Rata genticamente
predispuesta a la epilepsia
Ratn DBA/2
Epilepsia inducida por

estmulos propioceptivos
Desconocido
No disponible
Epilepsia inducida por el agua caliente Desconocido
No disponible
genes EPM1, EPM2 y EPM2B
calcio deendiente de voltaje (CACNB4; cys104 phe)
Epilepsias reflejas de posible

sustrato gentico o lesional
Cuadro 11.3. Clasificacin de las epilepsias reflejas

I. Epilepsia reflejas relacionadas con actividad epilptica generalizada.
1.1. Epilepsia fotosensible.
1.2. Epilepsia refleja con sensibilidad a los patrones.
1.3. Epilepsia refleja inducida por el clculo.
1.4. Epilepsia refleja inducida por las praxias.
1.4 Epilepsia primaria de la lectura.
II. Epilepsias reflejas relacionadas con actividad epilptica focal.
2.1. Epilepsia del sobresalto.
2.2. Epilepsia refleja inducida por estmulos neurosensoriales.
2.3. Epilepsia refleja inducida por la alimentacin.
2.4. Epilepsia refleja inducida por estmulos propioceptivos.
2.5. Epilepsia refleja inducida por agua caliente.
2.6. Epilepsia refleja autoinducida.
2.7. Epilepsia refleja inducida por la msica.
en 1945, seala cmo los esclavos romanos eran sometidos a la visin de la rotacin de la rueda de los
alfareros para determinar si padecan de crisis epilpticas. La primera referencia fiable que se recoge en la
literatura mdica de la epilepsia fotosensible se debe a
Gowers, en 1885. Adrin y Matthews, en 1934, describieron los efectos de la estimulacin ftica intermitente en el electroencefalograma, pero su significacin
clnica fue solo apreciada por Walter et al. en 1946,
cuando fue demostrado que los paroxismos de descargas de punta-ondas, as como las crisis clnicas podan
ser desencadenadas por la estimulacin de la luz intermitente.
La epilepsia fotosensible es un sndrome con caractersticas clnicas y electroencefalogrficas similares a
Epilepsias reflejas
los de las epilepsias generalizadas idiopticas. El 60 %

de los casos son mujeres y la edad de aparicin oscila
entre los 2 y 70 aos; pero aproximadamente el 75 %
de los casos se inician entre los 8 y 20 aos, con una
incidencia mayor en la poblacin de 7 a 19 aos. Algunos estudios epidemiolgicos sealan que los negros
africanos son menos fotosensibles que los blancos
caucasianos. En Inglaterra se calcula que aproximadamente padece la enfermedad 1/ 4 000 personas, con
una incidencia de 1/100 000 individuos por ao. En
Arabia Saudita se considera que aproximadamente el
7 % de los pacientes con epilepsia tiene una epilepsia
fotosensible, mientras en Pakistn se calcula una frecuencia de 3,9 %.
La mayora de los pacientes sufre crisis
tonicoclnicas generalizadas, algunos enfermos presentan ausencias y otros padecen crisis mioclnicas. Numerosos estudios indican que tiene una base gentica.
Los estmulos ms frecuentes que provocan las crisis
son la televisin, la luz del sol a travs de los rboles,
los flashes de las discotecas, el reflejo del sol en el
agua y otros. Un grupo importante de enfermos con
epilepsia fotosensible son individuos en los cuales las
crisis aparecen jugando videojuegos o frente al ordenador. La mayora de los casos tienen una respuesta
paroxstica a la estimulacin luminosa intermitente (ELI)
y ante la visin de un patrn geomtrico o pattern, es
decir un dibujo rayado, contrastado, con figuras
geomtricas. Otros estmulos capaces de desencadenar las crisis son, planchar camisas rayadas, mirar dibujos geomtricos o el movimiento de las escaleras
mecnicas. El 50 % de los individuos con epilepsia
fotosensible presentan atraccin por los estmulos antes mencionados y algunos de ellos a pesar de poseer
inteligencia normal, sienten pasin por provocarse las
crisis. En el 100 % de los casos el examen neurolgico
e intelectual es normal. Los exmenes de neuroimagen
muestran resultados normales. El electroencefalograma de fondo es normal en el 50 % de casos y en el otro
50 % los individuos tienen un electroencefalograma
basal con paroxismos de punta-ondas rpidas, lo que
en ocasiones es inducido por el cierre de los prpados.
Al realizar la ELI en todos los enfermos aparece la
respuesta fotoparoxstica.
El estmulo ms eficaz en la epilepsia fotognica es
la luz intermitente, el pattern o ambos, aunque se han
descrito otros como el consumo de alcohol, el consumo de sustancia estimulantes, las emociones, el cansancio, las tomas de decisiones rpidas, la privacin de
sueo, estmulos propioceptivos por movimientos
223
repetitivos y rpidos de los juegos, especialmente en el

caso de las crisis desencadenadas por los videojuegos.
Para demostrar la sensibilidad al pattern se muestra al
enfermo lminas con dibujos rayados con suficiente
contraste con distintas caractersticas en relacin con
el tamao y orientacin de las rayas. Un mtodo ms
complejo es la visin en una pantalla de un ordenador
de diferentes secuencias de dibujos rayados, mientras
se trata de evitar el efecto de la estimulacin de la luz
intermitente.
La estimulacin luminosa intermitente provoca una
variedad de respuestas anormales en el EEG. Aproximadamente el 90 % de los nios normales presentan
una actividad rtmica entre 8 y 20 Hz circunscrita a las
reas occipital o parietooccipital, fenmeno denominado como "photic driving " en la literatura anglosajona y
que es considerado sin significacin patolgica. Otra
actividad considerada normal es la aparicin de espigas occipitales ante la ELI, especialmente, cuando es
provocada por la luz estroboscpica. La respuesta
fotoconvulsiva patolgica consiste en polipunta-ondas
generalizadas en respuesta a la ELI y se encuentra
estrechamente relacionada con la epilepsia, en especial con las crisis mioclnicas.
La fisiopatologa de la epilepsia fotognica ha sido
estudiada exhaustivamente en modelos de animales
fotosensibles. El ms conocido de todos es el Papio
papio (babuino). La corteza occipital es el lugar de
origen de las descargas epilpticas a travs de las conexiones crtico-tlamo-corticales. La corteza occipital
de los pacientes con epilepsia fotognica no demuestra alteraciones morfolgicas, sin embargo, se ha comprobado que tiene una alta hiperexcitabilidad en la que
desempea un papel relevante la dopamina. Todo indica que el sistema responsable de la fotosensibilidad es
el denominado sistema magnocelular. Se cree que esta
reaccin anormal se convierte en una excitacin por
una falla de los mecanismos inhibitorios, los que estn
trastornados y son insuficientes para frenar la excitacin, aunque datos recientes parecen indicar que las
espigas occipitales representan ms una falla en los
mecanismos excitatorios que una falla de los mecanismos de inhibicin.
El tratamiento de la epilepsia fotognica exige normas para la prevencin de las crisis, entre estas medidas estn: evitar los estmulos luminosos por destellos,
ver la televisin o jugar los videojuegos en una habitacin iluminada, ver la televisin a una distancia mayor
de 2 metros, evitar las luces intermitentes de las discotecas y los flashes, utilizar pantallas de televisin de
224
Epilepsia
pequeo tamao y si es posible un televisor de 100 Hz.

El cido valproico es el frmaco de eleccin. El cido
valproico tiene efecto sobre la fotosensibilidad y la respuesta fotoparoxstica puede desaparecer o solo aparecer paroxismos de punta-onda en regiones occipitales
ante la ELI.
Con la edad es posible la desaparicin de la
fotosensibilidad y por tanto el cese de las crisis. Sin
embargo, se han realizado estudios a largo plazo en
pacientes adultos con epilepsia fotognica y se ha comprobado que aun enfermos adultos precisan tratamiento con valproato para estar libre de las crisis. Otros
frmacos utilizados para el control de las epilepsias
fotognicas que han demostrado ser tiles son las
benzodiacepinas, la etosuximida, el levetiracetam y la
lamotrigina.
Epilepsia refleja con sensibilidad

a los patrones
Se trata de una forma de epilepsia refleja en la que
la mayora de los enfermos presentan una respuesta
fotoparoxstica ante la visin de un patrn geomtrico
o pattern, es decir, ante la presencia de un dibujo rayado contrastado con figuras geomtricas. Tambin son
eficaces para el desencadenamiento de las crisis la
presentacin de vestidos o telas rayadas. Existe en
estos casos un predominio del sexo masculino. Algunos autores no la consideran una entidad individual y la
incluyen dentro de las epilepsias fotosensibles.
Para demostrar la sensibilidad a los patrones se hace
presentar al individuo lminas con dibujos rayados lo
suficientemente contrastados con diferentes caractersticas en cuanto a tamao, forma y orientacin de las
rayas. Otros mtodos ms sofisticados incluyen la visin en la pantalla de un ordenador de distintas secuencias de dibujos rayados. Para que un determinado
patrn geomtrico sea eficaz para provocar una crisis
intervienen varios factores: el tamao del dibujo, mientras ms grande sea el dibujo la posibilidad de presentar una crisis es mayor, el contraste mientras sea ms
definido, ms eficaz. El color es determinante, el ms
eficaz es el contraste rojo-azul. Si el objeto se encuentra en movimiento, la posibilidad de desencadenar una
crisis epilptica es mayor. El tema de las epilepsias
reflejas provocadas por los videojuegos ha alcanzado
relevancia social en varias ocasiones. As, en el ao
1992, en el Reino Unido una escena publicitaria provoc varios casos de crisis epilpticas. Desde entonces
en el Reino Unido existen normas estrictas en cuanto
a luminosidad, contraste y colorido de las secuencias

de los programas de televisin. En el ao 1997, en Japn, hubo alrededor de 700 nios y jvenes que presentaron crisis, la mayora por primera vez, al ver una
secuencia de dibujos animados de la serie "Pokemon".
Se calcul que en ese momento cerca de 10 millones
de espectadores se encontraban viendo estos dibujos
animados. Un grupo de expertos determin que el estmulo visual haba sido altamente epileptgeno, en especial una secuencia de imgenes contrastadas donde
se alternaban el color rojo y el azul con una frecuencia
de estimulacin mayor de 3 hertzios.
El trastorno afecta habitualmente a nios y adolescente sin que se observe otra enfermedad asociada y
su frecuencia no ha sido bien precisada. El tratamiento
antiepilptico con cido valproico controla las crisis en
la mayora de los casos y hace desaparecer la respuesta fotoparoxstica en el electroencefalograma.
Epilepsia inducida por el clculo

El primer paciente bien documentado con este tipo
de epilepsia se debe a Ingvar y Nyman, en 1962. Este
paciente sometido a diferentes test, presentaba solamente descargas en el EEG cuando realizaba el clculo matemtico. Se trata de una forma de epilepsia refleja
rara. En la Clnica Mayo desde 1951, donde se
estandariz entre las maniobras de activacin el clculo aritmtico, entre 100 000 registros EEG realizados
hasta 1979, solo se comprob un caso.
Este trastorno en ms comn en varones con una
proporcin sexo masculino/ femenino de 3:1. El inicio
de las crisis ocurre generalmente durante la segunda
dcada de la vida con un promedio de edad de 15,4
aos. La mayora de los enfermos presentan crisis
tonicoclnicas generalizadas, que son precedidas casi
siempre por episodios mioclnicos.
El electroencefalograma muestra actividad interictal
de puntas generalizadas, punta-ondas o polipunta-ondas a 2-4 Hz. Las descargas son desencadenadas por
el clculo aritmtico.
La patogenia del proceso no ha sido bien delineada.
Se conoce que el clculo matemtico tiene su base
fisiolgica localizada en el lbulo parietal dominante, la
estimulacin de esta rea de forma repetitiva en individuos susceptibles puede desencadenar las crisis. El tratamiento consiste en evitar las actividades del clculo
aritmtico, pero al ser esta medida muy poco prctica
la mayor parte de los casos requiere de frmacos
antiepilpticos. El valproato, el clonazepam, as como
Epilepsias reflejas
tambin el clobazam han sido utilizados con resultados

satisfactorios.
Epilepsia refleja inducida por las praxias

Este grupo de epilepsias es inducido por actividades
intelectuales. Comprende un grupo muy interesante de
epilepsias que ha recibido distintos nombres como:
"epilpsia aritmtica", "epilepsia inducida por el pensamiento", "epilepsia inducida por la toma de decisin",
etc. La mayora de los enfermos descritos bajo este
concepto presentan las caractersticas de las epilepsias generalizadas idiopticas.
La mayor parte de los pacientes padece de crisis
tonicoclnicas generalizadas, pero tambin se observan crisis de ausencias, mioclnicas o ausencias
mioclnicas. Las crisis son desencadenadas por actividades como jugar a las cartas, ajedrez, damas,
parchs, ordenar objetos por tamaos o realizar esquemas complejos
El electroencefalograma de base es normal, pero
tambin puede observarse actividad intercrtica con
paroxismos de punta-ondas rpidas. Durante la realizacin de las actividades relacionadas con anterioridad, aparecen paroxismos generalizados de punta-ondas
o polipunta-ondas de varios segundos de duracin. En
algunas ocasiones las descargas paroxsticas se encuentran localizadas en regin parietal derecha. Los
exmenes de neuroimagen resultan normales.
Se ha investigado de forma extensa la probable
fisiopatologa de este tipo de epilepsia, pero el mecanismo desencadenante de las crisis parece ser muy
complejo; sin embargo, todo parece indicar que en estos enfermos interviene un factor de decisin espacial,
en el que participa el lbulo parietal no dominante, un
factor prxico, una toma de decisin compleja y un
componente emocional. Esta epilepsia parece tener
un fuerte componente gentico. En una familia alemana, descrita por Escayg et al. en el ao 2000, se encontr un sustrato gentico identificable. Se trataba de una
familia en la que 2 de sus miembros, padre e hijo desarrollaron un sndrome epilptico atpico, pero similar
entre ambos, caracterizados por ausencias juveniles
atpicas, crisis tonicoclnicas generalizadas ocasionales y en ambos casos, crisis inducidas por la prctica
de juegos de estrategia complejos. El anlisis gentico
mostr una mutacin puntual en el gen codificante de
la subunidad 4 del canal del calcio dependiente de
voltaje. Se trata del nico caso de epilepsia refleja donde
se ha descrito la presencia de una mutacin puntual de
un gen que codifique un canal inico.
225
El diagnstico muchas veces pasa inadvertido y se

confunde con frecuencia con epilepsia generalizada
idioptica. En especial, cuando existen crisis
mioclnicas, el diagnstico es de epilepsia mioclnica
juvenil.
El tratamiento debe estar encaminado hacia la prevencin de las crisis, ya que la mayora de los pacientes son capaces de controlar las crisis al observar que
tipo de actividad intelectual de las mencionadas es capaz de desencadenarlas. Al interrumpir la actividad,
las crisis suelen desaparecer. El uso del cido valproico
ha resultado eficaz en el control de la epilepsia.
Epilepsia primaria de la lectura

La epilepsia primaria de la lectura (EPL) es una
epilepsia refleja desencadenada por la actividad implicada en la elaboracin del lenguaje. Fue descrita por
Bickford et al. en 1956.
Las crisis desencadenadas por la lectura consisten
en movimientos mioclnicos de los msculos implicados en la fonacin, especialmente la mandbula, la lengua, la faringe, que pueden progresar a crisis
generalizadas tonicoclnicas si el paciente contina leyendo Un elevado nmero de enfermos presenta
mioclonias desencadenadas por la lectura. En un grupo menor de pacientes se han descrito nistagmo epilptico y alucinaciones visuales simples y complejas.
La EPL es un sndrome poco frecuente. El nivel de
conciencia es normal. Existe predominio en los varones y la edad de comienzo es generalmente en la adolescencia. En el 40 % de los enfermos existen
antecedentes familiares de epilepsia. En 1992, Wolf,
en una serie de 69 pacientes encontr que 28 tenan
una historia familiar de epilepsia y algunos miembros
asintomticos de estas familias presentaban actividad
en el EEG de punta-onda generalizada. Se ha propuesto un patrn hereditario autosmico dominante con
penetrancia incompleta para este tipo de epilepsia refleja.
Algunos pacientes con EPL presentan crisis precipitadas por otras actividades relacionadas con el lenguaje, como leer textos en idiomas desconocidos, leer
textos en voz alta, leer msica, escribir, hablar en voz
alta. En ocasiones solo aparecen crisis mioclnicas con
la lectura silenciosa y se bloquean cuando el paciente
lee en voz alta.
El electroencefalograma interictal es anormal en el
50 % de los casos; de estos la mitad aproximadamente
presenta descargas de punta-ondas. El electroence-
226
Epilepsia
falograma ictal muestra anormalidades caracterizadas

por puntas bien formadas, puntas mltiples, ondas lentas y tpicas punta-ondas a 3 Hz, tambin han sido encontradas descargas generalizadas y simtricas en el
75 % de los casos. La localizacin de las descargas
puede variar en un mismo enfermo. En algunos pacientes la monitorizacin prolongada mediante
videoEEG ha mostrado crisis parciales de comienzo
en el lbulo parietal del hemisferio dominante. La lectura prolongada desencadena descargas paroxsticas,
bien generalizadas y simtricas o asimtricas en la regin frontotemporal del hemisferio dominante.
Los criterios diagnsticos de la EPL son:
Edad de inicio en la adolescencia.
Historia familiar de epilepsia, incluso epilepsia primaria de la lectura en el 25 % de los casos.
Crisis estereotipadas clnicas que afectan la musculatura bucolarngea, que ocurren al leer, sobre todo
en voz alta. Pueden ocurrir con la lectura silenciosa
o con la conversacin. Clnicamente se observa una
contraccin de la mandbula y de la boca con una
breve interrupcin de la lectura.
El electroencefalograma basal es normal. Durante
la lectura aparecen paroxismos de punta-ondas rpidas que predominan en el hemisferio izquierdo.
La respuesta al tratamiento es buena, el tratamiento
preventivo es necesario. El enfermo debe conocer
que si se interrumpe la lectura o la conversacin las
crisis desaparecen.
Se desconocen los mecanismos fisiopatolgicos de
este tipo de epilepsia. En algunos casos se considera
que la retroalimentacin propioceptiva de los msculos
implicados en la fonacin desempea un papel importante en el inicio de las crisis. Algunos autores han
planteado que el seguimiento ocular es el
desencadenante de las crisis, mientras que otros, entre
ellos Foster, sealan que la EPL est relacionada con
los mecanismos corticales implicados en la elaboracin del lenguaje, al observar que no solo la lectura,
sino las actividades lxicas son capaces de producir
las crisis. Otros autores relacionan la aparicin de las
crisis con el esfuerzo mental producido por la lectura,
ya que distintos tipos de actividades mentales no verbales como el clculo aritmtico o el jugar ajedrez pueden desencadenar las crisis. Los trastornos clnicos y
electroencefalogrficos sugieren que la epilepsia de la
lectura se trata de un sndrome especfico. Aunque
generalmente es considerada una epilepsia parcial
idioptica, el patrn y distribucin de las alteraciones
del EEG y la ausencia de lesiones estructurales

demostrables en la mayora de los casos favorecen el
criterio de que se trata de una epilepsia generalizada
idioptica. Muchas manifestaciones clnicas de la epilepsia de la lectura recuerdan aquellas de la epilepsia
mioclnica juvenil, tales como, la edad de comienzo, la
marcada influencia hereditaria, las sacudidas
mioclnicas que progresan a crisis epilpticas
tonicoclnicas generalizadas, la respuesta al cido
valproico y la persistencia, aunque bien controlada, a
travs de la vida.
La historia natural de la EPL muestra que las crisis
persisten durante el transcurso de la vida adulta, aunque de una manera no progresiva y sin afectar la calidad de vida. Casi todos los enfermos aprenden a evitar
las crisis tonicoclnicas generalizadas, reconociendo
los sntomas precoces y deteniendo la lectura cuando
estos se presentan.
Se han ensayado varios tratamientos para el control
de las crisis. El cido valproico y las benzodiacepinas
han resultado eficaces.
Epilepsias reflejas relacionadas

con actividad epilptica focal
Epilepsia refleja del sobresalto
Representa una categora interesante entre las
epilepsias reflejas. Los ataques son desencadenados
por estmulos acsticos o tctiles. Es sobre todo la caracterstica de lo inesperado del estmulo eficaz y no
tanto la intensidad, el factor desencadenante de las
crisis. Estos sujetos tienen crisis cuando se les golpea
suavemente de forma inesperada o perciben un ruido
que les sorprende. En la forma ms comn un sonido
inesperado toma por sorpresa al enfermo.
El episodio ms caracterstico es una crisis tnica
asimtrica de miembros superiores, seguida en ocasiones de sacudidas clnicas, prdida de conciencia y cada
al suelo. Casi todos los pacientes con epilepsia del sobresalto tienen lesiones cerebrales, por tanto, son incluidos dentro del grupo de las epilepsias sintomticas.
Algunos padecen de secuelas de meningoencefalitis y
tienen distintos grados de afectacin motora. No es
raro encontrar lesiones relacionadas con el momento
del parto, pero una parte importante de casos presentan una displasia cortical. En la mayora de los pacientes sintomticos se observa una lesin que compromete
a estructuras adyacentes al rea motora suplementa-
Epilepsias reflejas
ria, que es la zona cortical implicada en la fisiopatogenia

de estas crisis. Se ha delimitado que los pacientes con
sndrome de Down con frecuencia padecen de este
trastorno. No todas los casos de epilepsias del sobresalto son sintomticos y se manifiestan por crisis tnicas. Hay nios que desarrollan crisis mioclnicas en
los que no es posible detectar anomalas cerebrales.
Los hallazgos electroencefalogrficos en la epilepsia refleja del sobresalto son diversos. Tras el estmulo
se registra una actividad epileptiforme, muchas veces
focal y localizada en el rea de la lesin cerebral, ocasionalmente esta actividad muestra una propagacin
jacksoniana. En otras ocasiones las descargas son generalizadas.
El diagnstico diferencial debe establecerse con
aquellos procesos que cursan con fenmenos motores
paroxsticos precipitados por estmulos externos, fundamentalmente la hiperekplexia o enfermedad del sobresalto. Este trastorno es una enfermedad autosmica
dominante, con posible presentacin de casos espordicos, en la que se produce una exageracin patolgica del reflejo del sobresalto ante estmulos tctiles o
sonoros mnimos, que suele acompaarse de una marcada hipertona muscular, la cual disminuye con el sueo. El mecanismo patognico por el que se desencadena
la enfermedad neurolgica no se conoce con exactitud, aunque se ha identificado un gen patolgico en el
brazo largo del cromosoma 5 -5q33 y 5q35-, que podra estar implicado en la patogenia de los casos de
transmisin gentica, mientras los casos espordicos
se consideran mutaciones de novo. Clnicamente la
forma hereditaria se manifiesta desde el nacimiento en
forma de hipertona muscular marcada, la cual condiciona rigidez articular y disminucin de los movimientos espontneos, dando al neonato un aspecto
artrogriptico. Durante los 2 primeros aos de la vida
se observa disminucin de la hipertona de forma progresiva, la cual va siendo sustituida por episodios bruscos de hipertona con prdida de control postural y se
producen frecuentes cadas de los enfermos al suelo.
El diagnstico de esta entidad es fundamentalmente
clnico y el EEG es normal, lo que permite diferenciarla de la epilepsia refleja del sobresalto.
La epilepsia refleja desencadenada por el movimiento es difcil de distinguir, pero en esta las crisis son
parciales motoras o tnicas, a veces precedidas por
epilepsia parcial sensitiva con marcha.
La mayora de los enfermos responde adecuadamente a los tratamientos convencionales. El cido
valproico ha sido utilizado en la epilepsia refleja del
227
sobresalto con buenos resultados, sin embargo, en aquellos enfermos con lesiones cerebrales demostrables
puede existir farmacorresistencia, lo que puede plantear la necesidad de politerapia.
Epilepsia refleja inducidas por estmulos

neurosensoriales
En la literatura se han descrito casos bien estudiados de pacientes cuyas crisis han sido provocadas por
estmulos tctiles en zonas localizadas del cuerpo. En
la mayora de estos pacientes se ha detectado una lesin en el rea somatosensorial correspondiente. Se
han descrito enfermos en que las crisis son inducidas
por frotar una mano, comprimir una extremidad o cepillarse los dientes. En la mayor parte de los enfermos
las crisis iniciales suelen ser parciales motoras, sensitivas o ambas y no es raro que exista generalizacin
secundaria de las crisis. En algunos de estos casos los
ataques se pueden bloquear apretando fuertemente el
miembro correspondiente.
Dentro de este grupo de epilepsia existe una variante caracterizada por la presencia de crisis
mioclnicas generalizadas como respuesta a un estmulo tctil, tal como percusin de la nariz o de otras
partes de la cara. En estos mismos enfermos las crisis
pueden estar desencadenadas por ruidos de tipo inesperado. Algunos autores consideran que estos enfermos comparten todas las caractersticas de la epilepsia
mioclnica benigna de la infancia y la consideran una
variante refleja de este sndrome generalizado idioptico.
El tratamiento con cido valproico ha resultado efectivo para el control de las crisis, as como tambin ha
sido favorable la respuesta a las benzodiacepinas.
Epilepsia refleja inducida por la alimentacin

Este tipo de epilepsia se conoce tambin como eating
epilepsy. Se trata de individuos que tienen crisis claramente relacionadas con la comida, ya sea durante la
comida o poco despus de finalizada esta. El primer
caso reportado en la literatura mdica se debe a Allen,
en 1945. En 1953, Boudouresques y Gastaut reportaron 4 pacientes que padecan de epilepsia del lbulo
temporal con crisis posprandiales atribuidas a distensin gstrica. Posteriormente han sido reportados casos en diversas partes del mundo. Este tipo de epilepsia
es considerado un trastorno raro.
Algunos enfermos solo presentan crisis durante una
temporada, aunque otros presentan crisis espontneas
228
Epilepsia
posteriormente. Debe reservarse el trmino para los

enfermos que solo presentan crisis relacionadas con la
alimentacin. El momento de aparicin de los ataques
es variable; algunos padecen las crisis justo en el momento de comenzar a comer, otros durante la alimentacin y otros al final de la ingesta. Es importante que
algunos individuos a pesar de realizarse el EEG durante la comida en el laboratorio, no se detecte ningn tipo
de crisis, ello es debido a que en estos casos probablemente intervengan factores ambientales que son
difciles de reproducir en el laboratorio de electroencefalografa.
La epilepsia de la alimentacin muestra una preponderancia en el sexo masculino y los estudios llevados a cabo refieren una relacin que va de 6: 1 a 15:2
a favor del sexo masculino. Entre 60 y 80 % de los
casos se inician durante la segunda dcada de la vida.
Ha sido reportada, adems, una elevada incidencia familiar. Se han descrito 2 variedades de crisis relacionadas con la alimentacin: crisis parciales complejas
localizadas a nivel del lbulo temporal y crisis generalizadas de tipo atnico o tnico en los que es posible
descubrir una probable causa sintomtica. En la semiologa de las crisis se observa muchas veces una
afectacin opercular con movimientos de masticacin,
sialorrea y deglucin.
El mecanismo fisiopatognico engloba fenmenos
propioceptivos procedentes de las reas sensoriales
bucolinguales, estmulos emocionales, estmulos procedentes de los rganos digestivos y aspectos psicolgicos. La sintomatologa de la epilepsia de la
alimentacin refleja disfuncin al nivel de la amgdala.
Experimentalmente la estimulacin repetitiva de la
amgdala a baja intensidad desarrolla susceptibilidad a
producir convulsiones, por lo que es concebible una
sensibilidad individual. La estimulacin repetitiva y crnica de la amgdala durante la comida desencadena
descargas que se manifiestan con crisis relacionadas
con la alimentacin
El control de este tipo de crisis reflejas es difcil y
los frmacos ms eficaces hasta la fecha parecen ser
las benzodiacepinas. Tambin se han reportado resultados satisfactorios con el uso de la carbamazepina y
la administracin de una dosis de clobazam antes de
las comidas.
Epilepsia refleja producida por estmulos

propioceptivos
Ha sido un tema bastante debatido la existencia de
un grupo de pacientes cuyas crisis epilpticas son pro-
vocadas por estmulos propioceptivos, en especial aquellas que son originadas por el movimiento. Existe un
grupo de enfermos en los que los movimientos de tipo
inesperado provocan crisis similares a las que se producen en la epilepsia del sobresalto. En otro grupo de
individuos las crisis son originadas por movimientos sin
efecto sorpresa. Estos casos parecen ser menos frecuentes. En la infancia y en la adolescencia el diagnstico diferencial debe realizarse con la coreoatetosis
paroxstica cinesognica.
En los ancianos ha sido frecuente encontrar crisis
inducidas por el movimiento sin efecto sorpresa como
forma de presentacin de una hiperglucemia no
cetsica. En estos casos las crisis se tratan con insulina
para corregir la hiperglucemia, habitualmente con una
excelente respuesta.
Epilepsia inducida por agua caliente

La primera descripcin de este tipo de epilepsia refleja se debe a Allen en 1945, quien la describi en un
nio de 10 aos con episodios de rigidez, prdida de la
conciencia y mirada fija cuando se le introduca en la
baera con agua caliente. Desde entonces se han referido ms 600 casos en la literatura. Aunque existen
reportes de este trastorno en diferentes partes del
mundo, lo cierto es que existe un agrupamiento de los
casos en el estado de Karnataka en el sur de la India,
donde representa entre el 57, 7 y el 73,2 % de todas las
epilepsias reflejas. Estas tasas tan altas pueden explicarse por factores genticos o por los hbitos higinicos de la poblacin hind, en la que es costumbre verter,
directamente sobre la cabeza, cuencos de agua caliente con la creencia de que el bao es tanto ms beneficioso cuanto ms elevada sea la temperatura del agua
y cuanto ms rpido se vierta.
La epilepsia inducida por agua caliente muestra
predominio en el sexo masculino. Se inicia usualmente
en las 2 primeras dcadas de la vida y existe una historia familiar del trastorno entre el 7 y el 15 % de los
casos. Aproximadamente el 7 % de los pacientes tienen historia de convulsiones febriles. Las crisis parciales complejas constituyen entre el 67 y 80 % de todos
los tipos de ataques. El electroencefalograma es normal en la mayor parte de los enfermos o muestra cambios difusos no especficos.
La fisiopatologa de la epilepsia por agua caliente es
desconocida. A diferencia de otros tipos de epilepsia
refleja, requiere un complejo estmulo tctil y trmico.
El hecho de que las crisis aparezcan en un corto pero-
Epilepsias reflejas
do tras el contacto con el agua caliente -entre 30 segundo y 2 minutos-, indica que el estmulo tctil es ms
importante que el cambio trmico que se produce en
las estructuras internas del encfalo. Adems, las crisis solo se inducen a una determinada temperatura del
agua, entre 37 y 48 grados centgrados, lo que coincide
con la respuesta fisiolgica de los termorreceptores de
la piel, que en el hombre, presentan una descarga mxima con temperaturas entre 32 y 45 grados centgrados, y disminuye por encima de 45 grados centgrados
o con el fro. Adems, las crisis se producen ms frecuentemente al verter agua sobre la cabeza que sobre
otra parte del cuerpo, lo que puede deberse a que las
reas corticales que representan la sensibilidad de cada
zona corporal son diferentes.
Una lesin estructural en el lbulo temporal ha sido
sugerida como la base del trastorno, pero esto no ha
sido demostrado hasta el presente. Tambin se ha
planteado que el hipotlamo pudiese estar implicado, lo
que tampoco ha sido confirmado hasta el momento.
Estudios experimentales en animales sugieren que las
crisis pueden ser el resultado de la exposicin repetida
de la cabeza al agua caliente a la temperatura de 45
grados, fenmeno que ha sido denominado kindling
hipertrmico. Experimentos en pacientes y sujetos controles indican que puede existir una susceptibilidad individual y tambin un mecanismo anormal en el control
de la temperatura.
Ulla et al., observaron como ratas sometidas a un
chorro de agua caliente a temperatura de 50-55 grados centgrados sobre sus cabezas, sufran ataques
paroxstico similares a los que aparecen en individuos
con epilepsia por agua caliente, y detectaron descargas hipersincrnicas en el hipocampo mediante electrodos profundos. Otros autores han obtenido, mediante
estimulacin elctrica de la amgdala cerebral en el
mono, episodios compatibles con crisis parciales complejas, con disminucin del voltaje en el EEG, cambios
vasomotores y disminucin de 0,5 grados centgrados
de la temperatura de la sangre arterial.
La alta incidencia de este tipo de epilepsia refleja en
el sur de la India la existencia de factores genticos
evidentes, aunque el patrn de herencia parece ser
multifactorial. Entre los casos de epilepsia por agua
caliente descritos en la India, entre 18 y 30 % presentan antecedentes familiares de convulsiones, y de estos, el 50 % presentaba epilepsia por agua caliente.
Los enfermos con epilepsia por agua caliente presentan caractersticas similares relacionadas con, la edad,
sexo, los factores precipitantes, el tipo de crisis y la
respuesta al tratamiento.
229
Aunque este tipo de crisis no es exclusivo de la infancia, la mayora de ellas ocurren durante la primera
dcada de la vida. Los automatismos y las crisis parciales complejas con o sin generalizacin secundaria
son los tipos ms caractersticos, y en un tercio de los
casos se preceden de auras complejas, tales como,
sensacin vertiginosa, visual, auditiva o psquica.
El examen neurolgico y el electroencefalograma
interictal son habitualmente normales en la mayora de
los enfermos. En los pocos casos en los que se ha
conseguido realizar un EEG ictal, se han objetivado
descargas paroxsticas difusas, generalmente con predominio sobre el hemisferio izquierdo y en un menor
nmero de enfermos, alteraciones paroxsticas focales,
localizadas casi siempre en los lbulos temporales. Los
estudios de neuroimagen son normales.
Como es la familia quien refiere las crisis y no se
objetivan alteraciones en los electroencefalogramas
interictales, no es infrecuente plantearse la duda de si
realmente se trata de crisis epilpticas o de un sncope
vasodepresor secundario a la temperatura elevada del
agua. Sin embargo, durante las crisis reflejas no se
producen cambios en la frecuencia cardaca, en la presin sangunea ni en el EEG. La posibilidad de crisis
psicgenas se excluyen, ya que la mayor parte de los
enfermos son nios pequeos.
El tratamiento ms lgico consiste en evitar el factor desencadenante de las crisis, es decir, suprimir el
bao con agua caliente. Esto no siempre resulta fcil
en todos los casos, pues se conoce que existe una tendencia compulsiva de algunos enfermos con cualquier
tipo de epilepsia refleja a inducirse las crisis. En el caso
de esta epilepsia, entre el 10 y el 30 % de los individuos
que la padecen refieren una sensacin extremadamente
placentera al autoinducirse las crisis. La carbamacepina
y la fenitona han demostrado ser los frmacos
antiepilpticos ms efectivos para el control de las crisis, tambin han sido utilizados con xito el fenobarbital
y la primidona.
El pronstico de este tipo de epilepsia parece ser
bueno, pero se ha comprobado que entre el 25 y el
38 % de los enfermos desarrollan otro tipo de epilepsia
en 1 a 3 aos, sin que se haya podido identificar ningn
factor de riesgo que prediga esta evolucin, por lo que
la mayora de los autores preconizan el tratamiento
farmacolgico. Por otra parte, es posible la desaparicin espontnea de las crisis.
Epilepsia refleja autoinducida

El primer reporte de la literatura se debe a Radovic
et al., en 1932. Este autor describi un paciente que se
230
Epilepsia
provocaba las crisis mediante excitacin ptica producida por los rayos del sol. Desde entonces este trastorno es reconocido como una entidad clnica. La mayora
de los casos corresponden a pacientes que se provocan las crisis mirando el sol o con luz brillante o moviendo una de sus manos frente a los ojos. El parpadeo
y el cierre de los ojos, as como la desviacin forzada
de la mirada son estmulos que tambin actan como
precipitantes de las crisis. Otro mtodo empleado por
algunos enfermos es la hiperventilacin.
La epilepsia autoinducida es un trastorno raro. La
edad de inicio de los casos reportados est entre 1 y
52 aos, con un ligero predominio del sexo femenino.
Mucho de los pacientes con esta epilepsia presentan
cierto grado de retraso mental. Las crisis pueden ser
de tipo variable. Se describen crisis tonicoclnicas generalizadas, ausencias, mioclnicas y crisis parciales
complejas. Han sido descritos pacientes con varios tipos de crisis. El electroencefalograma de base muestra diferentes patrones, tales como, punta-ondas
temporales, o polipunta-ondas generalizadas. Los principales mtodos de autoinduccin de las crisis han sido
movimientos ondulantes de una mano delante de los
ojos, parpadeo, observar la televisin, la visin de patrones, etc. En algunos enfermos se observa ms de
un mtodo de autoinduccin.
El movimiento de la mano produce un patrn intermitente entre 1 y 15 flashes por segundos. Se considera que una frecuencia de 15 flashes por segundo es la
ms efectiva de las frecuencias para provocar una
descarga anormal. Otros pacientes inician las descargas por el cierre de los ojos. El porqu algunos pacientes deliberadamente se provocan crisis permanece sin
explicacin. Muchos de ellos se sienten atrados
compulsivamente por la luz y algunos de ellos muestran una conducta anormal. Los factores psicolgicos
y las situaciones de tensin tienen una influencia en la
conducta de los enfermos. Se ha observado que algunos de estos enfermos presentan dificultades en su
comportamiento social y en el aprendizaje.
La epilepsia autoinducida es muy difcil de tratar.
Los frmacos antiepilpticos: valproato, benzodiacepinas y etosuximida, que suprimen la respuesta
fotosensitiva controlan las crisis autoinducidas
visualmente. El clonazepam es el que mejor resultado
ha producido. El uso de espejuelos oscuros ha demostrado ser til para suprimir las crisis. La psicoterapia
ha sido utilizada con resultados variables en estos
sujetos.
Epilepsia refleja inducida por la msica

Constituye un tipo raro de epilepsia refleja, aunque
existen varios casos descritos en la literatura. Critchley,
en 1937, describi 11 casos y refiri la existencia de
otros 9 pacientes. Newman y Saunders, en 1980, refirieron que existan en la literatura mdica un total de
76 casos descritos.
El comienzo de las crisis suele ocurrir durante la
vida adulta. Las crisis generalmente se desencadenan
por un tipo determinado de msica. Se considera que
el aspecto emocional desempea un papel muy importante en este tipo de crisis reflejas. Las crisis ms frecuentes son las parciales complejas, puede existir
generalizacin secundaria. En la mayora de los enfermos es posible determinar la presencia de descargas
paroxsticas al nivel del lbulo temporal.
La especificidad del estmulo que desencadena las
crisis es en ocasiones muy llamativa, existen casos que
solo presentan crisis al escuchar el taido de una campana, mientras que en otros pacientes los episodios son
determinados por una pieza musical particular. En la
epilepsia refleja inducida por la msica est afectado
probablemente el sistema lmbico del cerebro que es
donde se integra el nivel emocional de la msica. Aunque la efectividad del estmulo est estrechamente relacionada con el impacto emocional, la msica
presumiblemente acta como factor desencadenante,
activando un foco ya existente, quizs a travs del establecimiento de una respuesta condicionada. La respuesta al tratamiento de estos enfermos es buena, en
especial la respuesta a la carbamacepina y al cido
valproico.
Las epilepsias reflejas son relativamente frecuentes. Su reconocimiento depende de una correcta
anamnesis, un estudio EEG dirigido y el establecimiento de una adecuada relacin mdico-paciente, dado que
muchas veces resulta muy difcil y complicado identificar el carcter reflejo de las crisis en un enfermo determinado. La identificacin del carcter reflejo de las
crisis contribuye a su control, de tal manera que
algunos enfermos con epilepsia farmacorresitente se
pueden controlar con la supresin del factor desencadenante.
Mucho se ha avanzado en los ltimos aos en el
conocimiento de la fisiopatogenia de las epilepsias reflejas, en especial en el aspecto de su probable base
gentica, pero an queda mucho camino por andar.
Epilepsias reflejas
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234
Epilepsia
Captulo 12
CONVULSIONES FEBRILES
Introduccin
Definicin
Las convulsiones febriles (CF) constituyen un grupo heterogneo de crisis epilpticas que tienen en comn el estar provocadas por fiebre y difieren por la
edad de comienzo, semiologa clnica, aspectos
genticos, eventual recurrencia, pronstico y tratamiento. Son la causa ms frecuente de convulsiones en el
nio. La Liga Internacional Contra la Epilepsia (ILAE)
las incluye en el captulo de Sndromes Especiales. La
mayora de las convulsiones febriles son simples por
su naturaleza, sin embargo, aquellas de comienzo focal,
duracin ms all de 15 minutos o aquellas que recurren
en 24 horas dentro de la misma enfermedad febril son
consideradas de naturaleza compleja.
Las convulsiones febriles son de patogenia desconocida, aunque los factores genticos juegan un papel
fundamental, donde la susceptibilidad familiar es importante. Afectan entre 2 y 5 % de todos los nios y el
hecho de que la mayora de las crisis tengan un carcter benigno y se asocien a enfermedades virales de
pronstico favorable hace que su diagnstico cobre
importancia. Es necesario que el nio sea evaluado
inmediatamente para reducir la ansiedad de los familiares e identificar rpidamente la causa de la fiebre.
Es esencial excluir las infecciones del sistema nervioso central como causa de fiebre y si existe duda realizar la puncin lumbar (PL) para descartar estas.
Aunque la relacin entre fiebre y convulsiones fue
documentada por Hipcrates tan tempranamente en el
siglo V antes de Cristo no fue hasta el ao 1980 que
las convulsiones febriles fueron reconocidas como entidad clnica y separadas de otros tipos de convulsiones en la niez.
Existen diversos criterios para definir las convulsiones febriles. En 1980, el Instituto Nacional de Salud de
los Estados Unidos de Norteamrica defini por consenso como una CF: " un evento en la infancia o la
niez temprana que ocurre habitualmente entre los 3
meses y los 5 aos de edad, asociado a fiebre, pero sin
evidencia de infeccin intracraneal o una causa definida para la crisis". En el ao 1993 la Comisin de
Clasificacin y Terminologa de la ILAE estableci
como concepto de CF, "una convulsin que ocurre entre 1 mes y los 5 aos de edad, asociada a enfermedad
febril no causada por infeccin del sistema nervioso
central, sin ataques neonatales previos o convulsiones
previas no provocadas y no rene los criterios para
clasificarla como una convulsin aguda sintomtica".
Est bien claro que ambas definiciones solo difieren en
el lmite inferior de edad, 3 meses contra 1 mes respectivamente, y ambas no excluyen nios con afectacin neurolgica previa. Por tanto una convulsin febril
puede ocurrir en nios con afectacin neurolgica previa, tal como parlisis cerebral o retraso en el desarrollo psicomotor. Se descartan tambin las convulsiones
asociadas con fiebre causadas por infecciones que liberan neurotoxinas como, el exantema sbito, la
shiguelosis y la brucelosis, aunque este es un tema de
discusin hasta el presente.
Aunque el precursor esencial de una convulsin febril es necesariamente la fiebre, esta definicin carece
de un criterio especfico sobre la temperatura a la que
debe ocurrir la crisis para considerarla de tipo febril.
Durante aos se ha propuesto como criterio diagnstico para una convulsion febril simple (CFS), una temperatura axilar de 38 o ms de 37,8 grados centgrados,
pero an no existe un consenso generalizado. En nuestro pas la definicin de CF aceptada por el Captulo
Cubano de la Epilepsia es la recomendada por la ILAE.
Epidemiologa
Las convulsiones febriles es la causa ms comn
de convulsiones en el nio y una causa frecuente de
admisin de urgencia en los hospitales peditricos. Entre
el 2 y el 5 % de los nios en Europa y los Estados
Unidos de Norteamrica padecen una convulsin febril ante de los 5 aos de edad. En los pases en vas de
desarrollo los estudios epidemiolgicos indican cifras
ms elevadas; por ejemplo, un reciente estudio realizado en la India sugiere que ms de el 10 % de los nios
en ese pas padecen de convulsiones febriles. Las CF
se presentan en ambos sexos, pero existe un ligero
predominio en varones, lo que para algunos se debe a
la maduracin ms temprana que ocurre en los nios
del sexo masculino. Tambin se ha planteado que los
nios de la raza negra son ms susceptibles de
padecerlas, pero esto ltimo no est bien confirmado.
El 60 % de los nios presentan la primera convulsin febril en el segundo ao de vida; el 25 % en el
primer ao; es excepcional por debajo de los 6 meses
y rara por encima de los 4 aos. Se han sealado algunos factores de riesgo para padecer una primera convulsin febril, tales como, los antecedentes familiares
de CF y la fiebre muy elevada El modo preciso de
herencia es desconocido. Han sido propuestos otros
factores de riesgo, pero son estimados dudosos, entre
ellos estn, el alta hospitalaria neonatal posterior a los
28 das, el retraso madurativo, la asistencia temprana a
las guarderas y la hiponatremia.
Cuadro clnico y fenotipos clnicos

Las convulsiones febriles son habitualmente la nica enfermedad del nio, y generalmente un trastorno
autolimitado a los primeros aos, pero en ocasiones es
la primera manifestacin de sndromes epilpticos especficos. Es imprescindible para el mdico, en especial, para aquellos que brindan su atencin a los nios,
conocer desde el principio los factores que pueden servir
de sospecha de estos sndromes, es decir, los diferentes fenotipos clnicos que pueden adoptar las convulsiones febriles y que tienen una connotacin diferente
a la de las convulsiones febriles simples, tanto para el
tratamiento como para el pronstico (cuadro 12.1).
235
Cuadro 12.1. Factores de riesgo de las convulsiones febriles

Para la primera convulsin febril
Antecedentes familiares de convulsiones febriles
Fiebre muy elevada
Hiponatremia
Retraso madurativo
Alta hospitalaria neonatal mayor o igual a 28 das
Asistencia temprana a la guardera
Para la recurrencia
Antecedentes familiares de epilepsia
Edadtemprana, menor o igual a 18 meses
Antecedentes familiares de convulsiones febriles
Temperatura baja de la fiebre en la primera convulsin febril
Breve duracin de la fiebre en la primera convulsin febril
Para el desarrollo de epilepsia posterior
Anomalas paroxsticas en el EEG tras la primera convulsin
febril
Primera convulsin febril compleja
Antecedentes familiares de epilepsia
Desarrollo psicomotor anormal antes de la primera convulsin
febril
Convulsiones febriles simples

Las convulsiones febriles simples (CFS) estn caracterizadas por crisis generalizadas, que pueden ser
tonicoclnicas, tnicas y atnicas. Son de duracin inferior a los 15 minutos, pero por lo general duran 2 3
minutos, a veces menos, y ocurren tan solo una vez al
inicio del perodo de fiebre, en un nio con examen
neurolgico normal y temperatura superior a los 38
grados centgrados. El perodo posictal es breve y durante este no existen signos de focalizacin neurolgica.
La mayora de las convulsiones febriles son simples en
su naturaleza y los nios con CFS forman relativamente un grupo homogneo. Constituye el 75 % de todas
las CF observadas en la infancia.
Convulsiones febriles complejas

Una convulsin febril compleja (CFC) es una
convulsin con una o ms de las siguientes caractersticas: 1. - Comienzo focal o demostracin de manifestaciones focales durante el ataque o que el episodio
sea seguido por un dficit neurolgico. 2. - Duracin
prolongada, ms de 15 minutos o recurrencia de las
crisis dentro de las primeras 24 horas durante la misma enfermedad febril. 3. - Afectacin previa de las
funciones neurolgicas, tales como parlisis cerebral o
retraso del desarrollo psicomotor. Entre el 8 y el 35 %
de las convulsiones febriles son complejas. Dado que
236
Epilepsia
una CFC puede tener uno o ms sntomas asociados

como comienzo focal, duracin prolongada o mltiples
crisis, los nios con CFC forman un grupo heterogneo de pacientes.
Sndrome hemiconvulsin-hemipleja
El sndrome hemiconvulsin-hemipleja (SHH) se
caracteriza por una crisis de ms de 30 minutos de
duracin -estado de mal convulsivo unilateral-, seguido
de una hemipleja que puede ser transitoria o adoptar
carcter permanente. Su frecuencia es baja y ha disminuido an ms tras la introduccin del diazepam, tanto
rectal como intravenoso, en el tratamiento de las convulsiones agudas. En el 30 al 70 % de los casos con
SHH se presentan ms tardamente crisis epilpticas:
sndrome hemiconvulsin-hemipleja- epilepsia (SHHE),
caracterizado fundamentalmente por crisis complejas,
est implicado en un alto porcentaje en la epilepsia del
lbulo temporal, cuya causa fundamental es la esclerosis temporal mesial (cuadro 12.2).
Cuadro 12.2 Fenotipos clnicos de las convulsiones febriles
Fenotipos
Convulsin febril simple
Convulsin febril compleja
Sndrome HH
Epilepsia mioclnica severa

de la infancia
Convulsin febril y epilepsia

generalizada
(sndrome de Doose)
Caractersticas clnicas
Crisis convulsivas generalizadas
Breve duracin
Fiebre elevada
Duracin mayor de 15 minutos
Carcter focal
Recidiva en 24 horas
Estado de mal unilateral
Hemipleja posterior transitoria/
permanente
Frecuente epilepsia posterior
Inicio de las CF entre los 4 y 8
meses
Recurrencia 4 a 6 semanas
Frecuente carcter focal
Antecedentes familiares de CF o
epilepsia
Escasa elevacin de la fiebre
CF recurrente posterior a los 6
aos
Aparicin en el 6to. ao de epilepsia generalizada
Antecedentes familiares frecuentes (AD)
Crisis febriles prolongadas
Antecedentes familiares de convulsiones febriles o alteraciones
del EEG
Crisis mioclnicas o
mioclonicoastticas

La epilepsia mioclnica severa de la infancia es una
de las epilepsias ms grave dentro del grupo denominado epilepsias catastrficas de la niez y se ha descrito en este texto de manera exhaustiva en el captulo
"Epilepsias catastrficas", por lo que solo nos limitaremos en este captulo a establecer su estrecha relacin
con las convulsiones febriles. La Comisin para la Clasificacin y Terminologa de la ILAE la incluye dentro
del apartado de "Epilepsias y sndromes epilpticos indeterminados respecto a la localizacin, con crisis generalizadas y focales.
Fue descrita por primera vez por Charlotte Dravet,
que la destac como una forma de epilepsia resistente
al tratamiento, de comienzo temprano en la infancia y
con ciertos rasgos similares al sndrome de LennoxGastaut, del que se diferencia, fundamentalmente, por
la ausencia de crisis tnicas y su inicio ms temprano.
La Liga Internacional Contra la Epilepsia en la propuesta de clasificacin del ao 2001 propone denominarla como sndrome de Dravet en honor y honra a la
doctora Charlotte Dravet a quien, como hemos mencionado con anterioridad, se debe la identificacin clnica de la enfermedad.
La identificacin de este proceso ha tomado varios
aos en su conceptualizacin y reconocimiento. En la
actualidad es posible identificar un gran nmero de casos
con las caractersticas clnicas y electroencefalogrficas
que definen este sndrome: comienzo en el primer ao
de la vida, con crisis febriles generalizadas o focales,
en pacientes con desa-rrollo normal y ausencias de
factores causales, desarrollo normal previo al inicio de
las crisis, gran variedad de los fenmenos ictales en el
transcurso de la evolucin, resistencia precoz al tratamiento, electroencefalograma normal al inicio de las
crisis con deterioro posterior, fotosensibilidad precoz y
deterioro cognitivo progresivo con ataxia y piramidalismo.
Es un trastorno poco frecuente. Su incidencia se ha
estimado alrededor de 1: 40 000 nios menores de 7
aos. Yakoub et al., plantean que la incidencia est
entre 1: 20 000 y 1: 30 000. Otros autores sealan una
prevalencia entre el 6 y el 7 % de todas las epilepsias
del nio menor, aunque estos datos son recogidos en
centros de referencia de epilepsia. En todas las descripciones, generalmente, se seala que existe una
mayor incidencia en individuos del sexo masculino que
el femenino con una proporcin de 2:1. La incidencia
de epilepsia o de convulsiones en los familiares, en especial, convulsiones febriles, oscila entre 15 y 20 %.
Singh et al., encuentran epilepsia en el 16 % de los
hermanos y el 8 % de los padres de nios con este
trastorno, el fenotipo ms comn es las crisis febriles
simples, seguidas por las crisis febriles plus y la epilepsia parcial. Otros trabajos describen antecedentes familiares de crisis febriles con ausencia infantil.
La primera crisis es de tipo clnico, generalizada o
unilateral y en la generalidad de los casos suele precipitarse con la fiebre o aparecer esta poco despus,
aunque en la mayora de las ocasiones no se asocia
con fiebre elevada, lo que puede ser un indicio para la
sospecha precoz del sndrome. Las crisis suelen ser
breves, aunque tambin pueden prolongarse durante
varios minutos. La edad de la primera crisis est entre
los 4 y 8 meses, con un promedio de 6 meses. Pocos
das o semanas despus, es habitual que las crisis reaparezcan con las mismas caractersticas y no pocos
la cataloguen como crisis febriles simples, lo que es
apoyado porque el electroencefalograma tanto de vigilia o sueo es rigurosamente normal, pero un aspecto
que nos debe alertar sobre este sndrome es que el
tratamiento con diazepam rectal o intravenoso es inefectivo. Posteriormente las crisis febriles alternan
con crisis afebriles y en ocasiones la fiebre se expresa
poco o aparece con posterioridad a la crisis convulsiva,
como si se tratase de un fenmeno vegetativo.
A partir del segundo ao se inicia la fase catastrfica cuando las crisis son ms frecuentes y muestran
semiologa diferente, especialmente de tipo mioclnico
y se hacen refractarias a todo tratamiento, se presentan a todo lo largo del da y pasan a ser focales, atnicas,
crisis versivas con automatismo y de duracin prolongada. En ocasiones, duran varios minutos con aparente conservacin de la conciencia, pueden llegar a
producir cadas del nio o de los objetos que lleve en la
mano. Otras veces son tan leves que pueden pasar
inadvertidas si no se observan con cuidado. Es posible
que falten las mioclonias masivas, aunque estas formas se aceptan constituyen parte del sndrome. Pueden aparecer otros tipos de crisis, como ataques
parciales complejos con atona, crisis versivas y crisis
de automatismos orobucales. Se observan con mayor
frecuencia ausencias complejas con mioclonias
errticas de hombros y prpados, muy prolongadas,
con estado epilptico no convulsivo. Este cuadro es
muy sensible a los cambios de luz ambiental, lo que
desencadena las crisis con gran frecuencia. Es posible
encontrar crisis tonicoclnicas parciales o secundariamente generalizadas, y excepto las crisis tnicas, se
pueden observar todos los tipos de crisis. El hecho de
la falta de existencia de crisis tnica, unido a los ha-
237
llazgos electroencefalogrficos, permiten diferenciar la

epilepsia mioclnica grave de la infancia, del sndrome
de Lennox-Gastaut.
Apenas aparecen las crisis mioclnicas se observa
un deterioro de las funciones neurolgicas y cognitivas
del paciente. El nio muestra una conducta irritable,
hiperactiva y oposicionista, con dificultad para prestar
atencin. Los progresos en el lenguaje se estancan y
se produce un evidente retraso de las funciones motoras, con marcha inestable, cadas frecuentes y prdida
de la motricidad fina. Los movimientos de los miembros se hacen dismtricos y aparecen signos de
piramidalismo. En esta etapa la fiebre es todava un
factor desencadenante importante de las crisis, aunque suelen observarse crisis sin la existencia de fiebre.
La fase catastrfica del sndrome de Dravet sigue a
la anterior, en la cual las adquisiciones neurolgicas y
cognitivas sufren un deterioro importante. El inicio de
esta fase coincide con una disminucin, tanto de las
crisis parciales, que llegan a desaparecer, como de las
crisis mioclnicas. Sin embargo, la fiebre sigue desempeando un factor preponderante en el desencadenamiento de las crisis. En general, la etapa catastrfica
del sndrome comienza entre los 6 y 12 aos. En la
mayor parte de los enfermos existe un retraso mental
grave, que requiere de enseanza especial. El lenguaje
es pobre y escaso y la ataxia y la actividad motriz est
tan afectadas que impide la participacin de estos nios en las actividades de grupo.
La epilepsia mioclnica grave de la infancia constituye el fenotipo ms grave de las epilepsias generalizadas con convulsiones febriles plus, en la cual se han
descrito diversas mutaciones en el gen SCNA1A de la
subunidad 1 del canal de Na+ dependiente de voltaje,
localizado en el cromosoma 2q24.
Las formas clsicas de la epilepsia mioclnica grave de la infancia no son difciles de diferenciar, aun en
sus etapas iniciales. Sin embargo, la distincin inicial
con las crisis febriles simples puede ocasionar duda si
la primera convulsin febril del sndrome es tarda, es
decir, se produce entre los 8 y 11 meses, y adems es
breve y generalizada. Algunos aspectos pueden ayudarnos a aclarar que estamos en la fase inicial del sndrome; estos son; la presencia temprana de la crisis
febril, la repeticin de las crisis a pesar de la profilaxis
con diazepam rectal, la existencia de focalidad y de
episodios clnicos, los cuales no se observan en las
crisis febriles simples que suelen ser tnicas o tonicoclnicas.
238
Epilepsia
Convulsiones febriles y epilepsias

generalizadas
Este cuadro clnico fue descrito originalmente por
Scheffer y Berkovic para designar un grupo de nios
en los que las convulsiones febriles ocurren despus
de los 6 aos o se acompaan de crisis epilpticas en
aos posteriores. Han sido descrito en este libro en el
captulo "Canalopatas epilpticas", por lo que solo trataremos este sndrome brevemente.
La primera familia fue descrita en 1997, y se trataba de un cuadro donde se asociaban convulsiones febriles plus con crisis tonicoclnicas generalizadas, crisis
mioclnicas, ausencias, crisis atnicas, epilepsia
mioclonicoasttica y crisis parciales. Esta heterogeneidad gentica fue confirmada posteriormente en otras
muchas familias, al mismo tiempo que se aislaron los
genes de este sndrome. La primera descripcin defini el sndrome con herencia compleja y fenotipo heterogneo, ligado al cromosoma 19q en algunas familias,
en la que la transmisin es autosmica dominante y en
las que se encontr una mutacin de un gen de la
subunidad 1 del canal de sodio dependiente de voltaje (SCN1B). Hasta la fecha se han aislados 3 genes
responsables de este trastorno.
plus tipo I, descrita en las primeras familias ya mencionadas con anterioridad, que Wallace et al. la
cartografiaron en el cromosoma 19q13.1, donde identificaron una mutacin en la subunidad ?1 del canal de
sodio dependiente de voltaje (SNC1B). Esta mutacin
afecta a la cistena e interfiere con la capacidad de la
subunidad 1 de modular la cintica de la entrada del
canal. Un segundo locus fue descrito por Baulac et al.,
en el cromosoma 2q21-q33, que afecta igualmente la
subunidad 1 del canal de sodio dependiente de voltaje.
plus tipo 2, cuya alteracin fue cartografiada por
Escayg et al. en el cromosoma 2q21-q33, donde identificaron mutaciones en la subunidad , en el gen
SCN1A -conformando la mutacin Thr875Met-, en las
familias previamente descritas por Moulard con localizacin en el loci cromosmico 2q24-q33 y la mutacin
Arg1648His, que reduce la tasa de inactivacin del
SCN1A, lo que provoca un incremento del flujo de sodio
hacia el interior de la neurona y por tanto, un aumento
de la excitabilidad neuronal en el sistema nervioso
central
plus tipo 3, en la cual Baulac et al. identificaron en el
cromosoma 5q34 una mutacin Lys289Met en la
subunidad ?2 del receptor GABAA (gen GABRG2)

en una familia, que afecta a un residuo localizado en el
bucle extracelular de los segmentos transmembrana
M2 y M3, lo que origina un dficit funcional en forma
de reduccin de la amplitud de las corrientes activadas
por el GABA.
Los hallazgos electroencefalogrficos en estos trastornos estn constituidos habitualmente por descargas
de punta-onda o polipunta-onda de 3 Hz o ms rpidas. La morfologa de estas descargas es ms irregular y asimtrica que en la epilepsia ausencia de la infancia
y juvenil y que en la epilepsia mioclnica juvenil.
El diagnstico de este sndrome debe basarse en los
aspectos cronolgicos, duracin mayor a 6 aos de las
crisis, historia de fenotipos familiares similares, pronstico no tan bueno como en las CFS y ausencia dentro de los fenotipos familiares, en general, de trastornos
epilpticos severos.
En la epilepsia mioclonicoasttica (EMA) la descripcin inicial fue realizada por Doose en 1970, quien
inicialmente describi este sndrome como epilepsia
centroenceflica mioclonicoasttica, especific que los
casos prototpicos tenan crisis mioclonicoastticas
como crisis cardinales en ausencia de trastornos orgnicos y una alta incidencia de crisis o un patrn
encefalogrfico en sus familiares, y la catalog como
una trastorno de base gentica. Este autor seal que
se trataba de una forma de epilepsia generalizada
idioptica; ms tarde, en 1987, el propio Doose y Baier
plantearon que probablemente se trataba de una forma no idioptica de epilepsia al encontrar en el 16 %
de sus casos anormalidades como retraso mental y
factores de riesgo de epilepsia en la historia pasada
entre sus enfermos. Ellos apuntaron que el dao cerebral poda haber desencadenado las crisis o poda ser
una manifestacin intermedia similar a como ocurra
en las epilepsias sintomticas. En 1992 Doose estableci los siguientes criterios, que constituyen la base para
la clasificacin de este sndrome por la ILAE.
1. Predisposicin gentica: elevada incidencia de crisis o un patrn gentico electroencefalogrfico
en los familiares de estos enfermos.
2. Desarrollo normal y ausencia de dficits neurolgicos antes del comienzo de las crisis.
3. Crisis caracterizadas por mioclonias generalizadas, astticas o mioclonicasastticas, ausencias breves o tonicoclnicas generalizadas.
4. Ausencias de crisis tnicas o ataques tnicos de
cada, excepto en casos aislados con curso desfavorable.
5. Patrn electroencefalogrfico primariamente generalizado, con espigas y ondas, fotosensibilidad y
ritmo de 4 a 7 Hz, con ausencia de actividad
multifocal en el electroencefalograma.
La causa de la EMA es desconocida. Doose seal
la importancia de los factores genticos y afirm que
se trataba de un trastorno con herencia polignica
multifactorial, al demostrar que el 32 % de 107 casos
descritos por l, tena una historia de convulsiones entre los familiares de primer grado. Guerrini et al. confirmaron, que el 39 % de sus pacientes tenan familiares
con epilepsia o convulsiones febriles. Las epilepsias
observadas en los familiares consistan en crisis
tonicoclnicas generalizadas afebriles o febriles y menos frecuentemente epilepsia ausencia, epilepsia
mioclnica juvenil u otro tipo de epilepsia generalizada.
La edad de comienzo de las crisis va de 7 meses a los
6 aos de edad. El 24 % ocurre dentro del primer ao
y el 94 % en los primeros 5 aos. Las crisis iniciales
son, tanto de tipo generalizadas tonicoclnicas febriles
o tonicoclnicas afebriles como mioclnicas o
mioclonicoastticas. Cada uno de estos tipos ocurre
en un tercio de los enfermos.
Las crisis mioclnicas, mioclonicoastticas o las
atonicoastticas son los tipos principales que se observan en la EMA. Estas crisis pueden acompaarse
de ausencias breves. Las crisis tonicoclnicas generalizadas pocas veces son observadas. Las crisis tnicas
o las crisis parciales no se presentan usualmente en
este sndrome, pero pueden estar presentes tardamente
en los enfermos con peor pronstico o en los casos
raros donde existe una lesin focal.
Las crisis mioclnicas son sbitas, extremadamente
breves, con una duracin aproximada entre 20 y 100
milisegundos, parecidas a un shock muscular bilateral
y simtrico que envuelve la cara y las extremidades.
La sacudida afecta tambin los hombros y las manos.
Las crisis mioclnicas generalizadas pueden ser tan
violentas que suelen ser causa de cadas. Las crisis
mioclnicoastticas provocan atona inmediatamente
despus, una fuerte y sbita prdida del tono, causan
la cada del enfermo y la ligera prdida del tono provoca cada de la cabeza y que las rodillas se doblen. Estos son los ataques caractersticos de la epilepsia
mioclonicoasttica.
Las crisis atonicoastticas provocan breve prdida
del tono muscular, lo cual origina sbita cada de la
cabeza, con flexin de las rodillas y cada vertical. Las
239
crisis atnicas son tan breves y confirman la prdida

de la conciencia, con recuperacin inmediata despus
del episodio, sin que exista sufrimiento posictal.
La tercera parte de los enfermos con EMA experimentan estado de mal epilptico no convulsivo, el cual
consiste en un estado de apata o estupor con sacudidas irregulares de la cara y las extremidades que pueden durar de algunas horas a das. Dos tercios de los
casos se inician con crisis tonicoclnicas generalizadas febriles o afebriles y el 40 % de los enfermos presentan crisis tonicoclnicas generalizadas durante el
curso de la enfermedad. Como regla general las crisis
tnicas no se observan en los enfermos con EMA, pero
en los casos severos cuando la enfermedad adopta un
curso progresivo aparecen espasmos tnicos que provocan crisis de cadas
Alrededor del comienzo, la actividad del EEG es
normal o solo muestra un ritmo delta anormal y una
actividad rtmica occipital a 4 Hz. Descargas
paroxsticas de punta-ondas o polipunta-ondas son detectadas tardamente al comienzo de las crisis
tonicoclnicas generalizadas y ms frecuentemente
cuando aparecen crisis generalizadas menores. Los
pacientes con crisis atnicas o mioclonicoastticas
muestran un electroencefalograma con punta-ondas de
2 a 3 Hz. Las puntas epilpticas focales son raramente
observadas. Estas descargas epilpticas son activadas
por el sueo y la fotoestimulacin. El EEG ictal de las
crisis mioclnicas, mioclonicoastticas y atonicoastticas muestra punta-ondas difusas o polipunta-ondas.
Hasta el presente no ha sido posible identificar un
loci gnico ni genes para la EMA, fundamentalmente
porque se trata de un sndrome epilptico raro y de
difcil diagnstico. Sugawara et al., identificaron 2
miembros en una familia japonesa con una mutacin
SCN2A. El probando tena un fenotipo sugestivo de
epilepsia mioclonicoasttica.
El valproato, la etosuximida y el clonazepam han
demostrado ser efectivos para las crisis mioclnicas,
mioclonicoastticas y atonicoastticas. El valproato ha
sido escogido usualmente como el frmaco de primera
lnea.
Como seala Doose en sus enfermos, se trata de un
sndrome no homogneo y se incluyen en el mismo
algunos tipos de crisis cuya manifestacin fundamental son los ataques de cadas. El pronstico vara, de
pacientes con remisiones espontneas a casos
extremadamentes intratables. El pronstico de la forma generalizada idioptica con verdaderos ataques
mioclonicoastticos no ha sido bien delineado, pero todo
hace presumir que es bueno. Muchos casos responden excelentemente a los antiepilpticos y no presen-
240
Epilepsia
tan secuelas como el retraso mental. El pronstico es

peor en aquellos enfermos que se inician con crisis
tonicoclnicas generalizadas febriles o afebriles en el
primer ao de la vida, y en aquellos que presentan crisis tonicoclnicas generalizadas prolongadas. Tambin
en los pacientes con estado no convulsivo prolongado,
en edades tempranas el pronstico es desfavorable y
existe alto riesgo de demencia, ataxia y trastornos de
la coordinacin.
La epilepsia mioclonicoasttica debe diferenciarse
de aquellas formas de epilepsias con crisis mioclnicas
o mioclonicoastticas sin lesiones de dao cerebral. El
sndrome de Lennox-Gastaut es una importante causa
de confusin. Tanto la EMA como el SLG son epilepsias generalizadas que comienzan en la temprana infancia y muestran frecuentes crisis menores
generalizadas. El SLG consiste en un trastorno fundamentalmente sintomtico mientras la EMA es considerado un sndrome idioptico o criptognico con un
fuerte componente gentico y una historia familiar de
desrdenes convulsivos en ms de un tercio de los casos. Los enfermos con EMA presentan un desarrollo
normal antes del comienzo de las crisis y no existen
anormalidades neurolgicas o enfermedades
metablicas o degenerativas de base. Los pacientes
con EMA presentan fundamentalmente crisis
mioclonicoastticas o astticas o mioclnicas, pero no
crisis tnicas como es caracterstico en el SLG. La
epilepsia parcial benigna atpica descrita por Aicardi
en 1982 es un importante diagnstico diferencial. La
escuela alemana ha llamado a este desorden sndrome
seudoLennox-Gastaut. Entre las epilepsias parciales
idiopticas se debe hacer el diagnstico con la epilepsia con puntas centrotemporales, la cual se presenta
en nios con desarrollo previo normal y que muestra
crisis generalizadas menores, incluyendo crisis atnicas,
mioclonicoastticas o mioclnicas y que pueden aparecer formando parte de un estado de mal epilptico
no convulsivo. En la epilepsia parcial con puntas centro-temporales el electroencefalograma muestra punta-ondas lentas que se exageran durante el sueo y la
presencia de paroxismos rolndicos. Otro sndrome
que debe diferenciarse de la EMA es la epilepsia
mioclnica benigna de la infancia. Esta se trata de una
epilepsia generalizada idioptica que ocurre en nios
con desarrollo normal entre los 4 meses y los 3 aos de
edad y se caracteriza por crisis mioclnicas generalizadas, pero no ocurren crisis astticas. Este sndrome
aparece en el primer ao de la vida en nios con desarrollo psicomotor normal, con ausencia de hallazgos de
dao cerebral y alta incidencia de trastornos convulsivos
en los familiares del enfermo, lo que indica una alta
predisposicin gentica. Estos aspectos lo hacen similar a la EMA, pero los aspectos diferenciales son, ausencias de crisis mioclonicoasttica, presencia de crisis
parciales complejas e intratabilidad extrema de todos
los casos y deterioro de las funciones mentales dentro
del primer ao. Algunos casos de EMA con remisin
espontnea son reportados como epilepsia mioclnica
benigna de la infancia.
Un diagnstico diferencial importante dado por su
mal pronstico, es la epilepsia mioclnica severa de la
infancia, la cual ocurre en la temprana o mediana infancia, y est caracterizada por crisis febriles generalizadas o que alternan con crisis lateralizadas o crisis
parciales complejas seguidas de crisis mioclnicas y
ausencias atpicas. Este sndrome se describe en este
captulo.
Otras epilepsias mioclnicas sintomticas o
criptognicas ocurren durante la infancia y la niez y
la mayora de ellas no han sido claramente delineadas
y no estn lo suficientemente clara en la clasificacin
de La Liga Internacional contra la Epilepsia. Estas
epilepsias ocurren desde la infancia hasta la edad escolar con crisis mioclnicas asociadas o no a convulsiones tonicoclnicas generalizadas. La diferencia
esencial con la EMA radica en que no se presentan
crisis mioclonicoastticas.
Fisiopatologa de las convulsiones

febriles
La fisiopatologa de las CF no ha sido bien aclarada.
Generalmente se cree que las CF es una respuesta
dependiente de la edad de un cerebro inmaduro a la
fiebre. Esta afirmacin est basada en el hecho de que
la mayora de las crisis febriles (80 al 85 %) ocurren
entre los 6 meses y los 3 aos de edad, con una mxima incidencia a los 18 meses. Aunque el mecanismo
de este incremento de la susceptibilidad es incierto, los
modelos animales sugieren que existe una marcada
excitabilidad neuronal durante la maduracin del
cerebro.
Como es conocido las CF tienden a ocurrir en la
misma familia y esta susceptibilidad gentica puede
ser transmitida por ambos padres. Una historia familiar positiva de CF es encontrada en el 25 al 40 % de
los nios que padecen CF y ha sido reportada una
frecuencia de sus descendientes en un rango de 9 a
22 %. Estudios agrupados de familias indican un riesgo doble en nios en los que ambos padres han padecido de convulsiones febriles, comparados con aquellos
nios donde solo un padre padeci CF. Los estudios
realizados han demostrado un alto grado de concordancia en gemelos monocigticos cuando se comparan con gemelos dicigticos. Aunque no se han
demostrado hasta la fecha los genes responsables de
las convulsiones febriles, se han identificado hasta ahora
5 loci gnicos relacionados con estos. La mayor parte
de las investigaciones sugieren que el modo de herencia de la susceptibilidad a las crisis es fundamentalmente polignico y no autosmico dominante. Ningn
tipo de haplotipo de HLA ha sido encontrado con ms
frecuencia estadsticamente significativa entre los grupos de nios con CF estudiados, por lo que se plantea
que en las CF existe heterogeneidad gentica de la
predisposicin a padecerlas. Los locis gnicos identificados hasta el presente son:
FEB1: descrito por Wallace et al., en el cromosoma
8q13-q21, en una familia australiana con 18 miembros con convulsiones febriles autosmicas dominantes.
FEB2: descrito por Johnson et al. y Kugler et al., en
el cromosoma 19p13.3, en una familia americana.
FEB3: descrito por Pfeiffer et al., en el cromosoma
2q23-q24, en una familia norteamericana, con herencia autosmica dominante, donde existan 21 individuos afectados.
FEB 4: descrito por Nakayama et al. en el
cromosoma 5q14-q15, identificado en una extensa
familia, al mismo tiempo que en otras muchas con
pocos afectados, por lo que los autores han considerado que este locus gnico es el responsable de
cerca del 7 % de la susceptibilidad gentica a padecer comvulsiones febriles en la poblacin japonesa.
FEB 5: descrito por Nabbout et al, en el cromosoma
6q22-q24, en 3 familias con convulsiones simples
transmitida con carcter autosmico dominante, con
muy elevada penetrancia. Es considerada por estos
autores como la causa ms frecuente de convulsiones febriles simples (cuadro 12.3).
Estudios preliminares en nios con CF sugieren que
la citoquina almacenada es activada y puede desempear un papel importante en la gnesis de las convulsiones febriles. En tanto otras investigaciones han
reportados que los nios con CF tienen un significativo
nivel disminuido de ferritina plasmtica, lo que sugiere
un posible papel de la insuficiencia de hierro en el mecanismo de produccin de las CF. Se ha comprobado
que la incidencia de CF en los nios talasmicos es
significativamente baja, por lo que se ha planteado que
el aumento de hierro en los nios con esta enfermedad
puede ser un factor protector que previene los ataques
febriles. Tambin ha sido reportada una significativa
reduccin de los niveles de zinc sricos y en el lquido
cefalorraqudeo en los nios con CF, sin embargo, el
significado preciso de estas observaciones permanece
sin aclarar.
Cuadro 12.3. Locis genticos identificados en los nios con fenotipos de convulsiones febriles
Trastorno
Locus
CF familiares 1
CF familiares 2
CF familiares 3
CF familiares 4
CF familiares 5
EG con crisis febriles
plus tipo 1
8q13-q21
19p13.3
2q23-q24
5q14-q15
6q22-q24
19q13.1

plus tipo 2
plus tipo 3
Epilepsia mioclnica severa
de la infancia
Convulsiones febriles y
epilepsia del lbulo temporal
2q21-q33
2q24
5q31-q33.1
241
Gen
Subunidad 1
del canal de Na+ dependiente de voltaje
(SCN1B)
Subunidad 1
del canal de Na+ dependiente de voltaje
Receptor 2 del GABA
(GABRG2)
Subunidad del canal
del Na+ dependiente de voltaje
Cromosoma 1 y 8
242
Epilepsia
Tratamiento de las convulsiones

febriles
El tratamiento de toda convulsin febril tiene los
objetivos siguientes:
1. Control inmediato de las crisis convulsivas en la
etapa aguda.
2. Identificar el agente causal y tratarlo.
3. Informar y apoyar a los familiares del nio.
4. Tratamiento profilctico.
Control inmediato de las crisis convulsivas

en la etapa aguda
La mayora de las veces ya ha finalizado espontneamente la convulsin febril cuando el nio es valorado por el mdico. En las raras ocasiones en las que
el nio llega al mdico dentro de los primeros 15 minutos y an est convulsionando, la aplicacin de diazepam
intravenoso a dosis de 0,5 a 1 mg/kg de peso o de
diazepam rectal a 0,5 mg/kg de peso es efectiva para
detener la crisis en 5 minutos. El nio debe ser colocado en posicin lateral, sin ataduras ni restricciones, con
el mentn elevado para mantener la va area
permeable y permitir el drenaje de las secreciones y el
vmito, se introduce algo blando entre las arcadas dentarias, asegurndose que la lengua est asentada en el
suelo de la boca. El oxgeno administrado por mascarilla facial debe ser dado si el nio est ciantico. Una
nueva benzodiacepina, el midazolam, a dosis de 0,15
mg/kg de peso intramuscular o 0,01 mg/kg de peso
intravenoso ha sido encontrada tan efectiva como el
diazepam en la detencin de las convulsiones febriles,
con la ventaja de actuar ms rpidamente y menor
riesgo de depresin respiratoria. El empleo del
midazolam por va nasal a dosis de 0,2 mg/kg, aprovechando su hidrosolubilidad, disminuye el "tiempo convulsivo" frente al diazepam y el midazolam intravenoso
por su facilidad de aplicacin, al evitar el tiempo de
preparacin inyectable. No se han reportado complicaciones respiratorias ni cardacas con el uso del
midazolam.
Si las convulsiones en el nio persisten, una segunda dosis de diazepam intravenoso debe ser repetida
despus de 15 minutos. Aquellos casos menos frecuentes en que el nio contina convulsionando despus de
la segunda dosis, el diagnstico de estado epilptico
febril es realizado:- una crisis febril o una serie de crisis sin recuperacin de la conciencia entre las crisis,
de 30 minutos o ms de duracin-; entonces es nece-
sario aplicar el tratamiento establecido para el estado

epilptico, por lo que el paciente debe ser ingresado en
una Unidad de Cuidados Intensivos.
Identificacin del agente causal y tratamiento

El diagnstico de una CF es esencialmente clnico y
est fundamentado en la certera descripcin del episodio. La descripcin de los enfermos debe ser dada por
un pariente cercano o por el cuidador del nio que ha
tenido la crisis. El mdico est en la obligacin de tomar una detallada historia clnica con el objetivo de
poder identificar la causa de la fiebre e iniciar su tratamiento. Es importante precisar si existe historia familiar de CF, si el nio ha recibido antibioticoterapia
reciente, incluyendo automedicacin administrada por
los padres, si hay historia reciente de inmunizacin y
qu tipo de vacuna fue la administrada.
El riesgo de enfermedad bacteriana grave tal como,
meningoencefalitis pigena o bacteriemia en un nio
con CFS es tan bajo, menos del 1 %, como el riesgo de
un nio sin convulsiones febriles. Por otra parte, se
cree que el riesgo de enfermedad bacteriana grave en
un nio con CFC es alto, est alrededor del 9 %, pero
el por ciento exacto es desconocido. Las causas ms
comunes de fiebre en el nio con convulsiones febriles
son las infecciones virales, otitis media, las infecciones
del tracto respiratorio superior y la amigdalitis. Las infecciones del tracto urinario como causa de fiebre en
los nios con CF ocurren aproximadamente en el 3 %
de los casos. En ms de un tercio de los nios con
CFS, el foco no puede ser identificado. En aos recientes el herpes virus tipo 6 y el virus de la influenza
tipo A han sido implicados como agentes etiolgicos.
La vacuna de la difteria, la tosferina, el toxoide tetnico,
el sarampin y la rubola han sido reportadas como
causas de fiebre con riesgo incrementado de CF el da
de la vacunacin, y entre 8 y 14 das despus de la
vacunacin. La vacunacin con toxoide tetnico causa entre 6 y 9 casos adicionales de CF por cada 100 000
nios inmunizados, en tanto la vacunacin contra la
rubola produce entre 25 y 34 casos adicionales de CF
por 100 000 nios vacunados, aunque el riesgo no sobrepasa el beneficio de la vacunacin y no parece
estar asociado a consecuencias adversas a largo plazo.
La mayora de los nios con CFS recuperan totalmente el conocimiento dentro de los 30 minutos despus de la convulsin. A travs de un examen fsico
exhaustivo que complemente la historia clnica es posible identificar la causa de la fiebre. El examen
neurolgico es fundamental con el objetivo de descar-
tar una meningoencefalitis o una encefalitis o cualquier
otra causa neurolgica. Consecuentemente, una de las
ms importante decisiones a tomar es la realizacin de
la puncin lumbar (PL). La PL es necesaria para descartar una meningoencefalitis o una encefalitis. Recientemente fue recomendado que una PL debe casi
siempre ser realizada en todo nio menor de un ao de
edad que presente una primera convulsin febril simple y debe ser considerada en todo nio con menos de
18 meses de edad con una CFS, porque los signos de
meningoencefalitis en estas edades pueden ser muy
sutiles. Algunos autores estn en contra de este criterio y recomiendan no realizar la PL en estas edades si
el nio no presenta sntomas o signos de meningitis; sin
embargo, dadas las consecuencias de que un error
puede ser desastroso, todo nio con CFS que est por
debajo de los 18 meses de edad, todo nio con una
CFS que haya tenido tratamiento anterior con
antibiticos y todo nio con convulsiones febriles complejas deben ser admitidos en un hospital para su estrecha observacin.
La revisin clnica regular por el mdico en las primeras 4 horas despus de la convulsin, con nfasis
en la evaluacin de los signos menngeos, contribuir
al diagnstico temprano de meningitis. Si no ocurre
deterioro y el nio aparenta estar bien en este lapso de
tiempo, no ser necesario practicar la PL. Por supuesto, no debe dudarse en hacer la PL si el juicio clnico lo
aconseja. Las 2 claras indicaciones para realizar una
puncin lumbar en un nio con CF son: 1. - Una convulsin febril compleja (focal, prolongada, mltiple). 2.
- Historia clnica sugestiva de meningoencefalitis oculta: nio que presente sntomas de enfermedad tres o
ms das antes de la convulsin, decrecimiento de la
alimentacin, vmitos, somnolencia desde tiempo anterior a la convulsin, aletargamiento, fontanela abombada, alteracin de la conciencia y delirio despus de
la convulsin.
Cuando un nio ha presentado un CF y ha acudido a
un Servicio de Urgencias, una vez resuelta la crisis,
debe mantenerse en este bajo vigilancia estrecha durante algunas horas. Si la causa de la fiebre ha sido
identificada y se ha tratado de manera adecuada, es
importante realizar un nuevo examen detallado antes
de ser dado de alta y enviado a su hogar.
El ingreso hospitalario est aconsejado en las siguientes situaciones: 1. - Cuando existe sospecha de un sndrome neurolgico infeccioso y est indicada la puncin
lumbar. 2. - Cuando exista un proceso infeccioso importante que exija el ingreso hospitalario para su tratamiento. 3. - Si la crisis convulsiva ha sido de larga
duracin y/o superior a los 30 minutos, o con rasgos
243
inequvocos de focalidad. Si el nio presenta mal estado general y requiera de cuidados especiales.
En ocasiones no se dan las circunstancias mencionadas con anterioridad, pero el enfermo vive en regiones intrincadas o lejanas de un centro asistencial de
salud, donde las condiciones de acceso no son las ms
idneas para su traslado urgente, o los factores
socioculturales no contribuyen a que la familia pueda
actuar con premura ante una nueva crisis; en estos
casos es importante mantener el nio en rgimen de
ingreso hospitalario al menos 24 h o hasta que la fiebre
haya cedido, tras lo cual ser egresado. Se conoce que
el 18 % de los nios volvern a presentar una nueva
convulsin febril dentro de las prximas 24 horas, pero
no se sabe con certeza que nio recidivar. Siempre
ser prudente en las recomendaciones que se le brinda
a los padres notificar esta informacin (Fig.12.1).
EXMENES COMPLEMENTARIOS
Uno de los aspectos ms debatido en el manejo de
un nio con CF es el de la indicacin de los exmenes
complementarios que deben realizarse. No ha sido encontrada asociacin entre los anlisis de sangre y las
caractersticas de las convulsiones febriles. En los pases desarrollados, si se trata de una convulsin simple,
los exmenes de rutina de sangre no son recomendados, a menos que exista una evidencia clnica para su
realizacin, aunque un conteo completo de la sangre
puede ser til en la evaluacin de las causas de fiebre
por debajo de los 2 aos. Cuando se sospecha una
infeccin por la clnica, pero esta no es precisada, una
muestra de orina para su anlisis microscpico y cultivo debe ser tomada.
El electroencefalograma no est indicado si se trata
de una convulsin febril simple, as como este no debe
usarse en la prediccin de recurrencia o desarrollo de
epilepsia. La recurrencia de convulsiones tanto simples como complejas no justifica la realizacin de un
EEG y no debe ser usado en la identificacin de alteraciones estructurales o predictor de desarrollo de epilepsia. La tomografa axial computarizada o la
resonancia magntica no est indicada en nios con
CFS; aunque puede estar indicada en nios con CFC.
La realizacin de rutina de emergencia de exmenes
de neuroimagen es innecesaria si no hay riesgo de condiciones patolgicas intracraneales, tales como, una
masa, hemorragia, hidrocefalia o absceso que requieran la intervencin urgente de ciruga o mdica. Sin
embargo, eventos raros tales como: dficit neurolgico
posictal persistente por ms de varias horas siguiendo
244
Epilepsia
Fig. 12.1. Algoritmo diagnstico para el estudio de una convulsin febril
a una convulsin febril compleja, estado epilptico febril, convulsiones febriles recurrentes, son indicaciones para realizar una resonancia magntica cerebral,
lo cual pudiera ayudar a detectar cualquier alteracin
inflamatoria focal de encefalitis o cualquier defecto
estructural, tal como disginesias corticales.
Informar y apoyar a los familiares

Presenciar una CF es emocionalmente traumtico
para los padres y muchos piensan que su nio se est
muriendo o que el cerebro de su nio est siendo daado. Despus de una primera convulsin febril los padres pueden desarrollar miedo persistente a la fiebre, a
la recurrencia o a una futura epilepsia; todo lo cual
afecta negativamente a los familiares y las actividades de la vida diaria de la familia. Por tanto un deber
importante del mdico, que nunca debe ser olvidado,
es tranquilizar y aconsejar a los padres.
Una vez finalizado el episodio agudo y resuelto este,
el mdico debe comunicar a los padres de que no hay
riesgo de muerte o dao cerebral. Aunque las infecciones virales son la causa ms comn de fiebre, la
cual puede desencadenar una CF, la nica medida requerida es un antipirtico. Tanto el jarabe de
paracetamol o de ibuprofeno, ambos a 10 mg/kg de
peso cada 6 horas, puede ser iniciado y continuado
hasta que el nio se mantenga afebril por 24 horas.
Existe el criterio de algunos autores que aunque los
jarabes proveen confort y mejoran la sintomatologa
del nio, estos no previenen la recurrencia de las convulsiones febriles. Los padres deben ser instruidos en
desnudar y humedecer todo el cuerpo del nio con
esponjas hmedas, nunca con agua fra, sino agua tibia, para el control de la fiebre. Raramente los
antibiticos orales estn indicados si la amigdalitis
folicular o la sepsis urinaria son la causa de la fiebre.
La terapia anticonvulsionante diaria con fenitona o
carbamacepina no es efectiva en la prevencin de la
recurrencia de las CFS, aunque la terapia
anticonvulsionante diaria con fenobarbital o cido
valproico ha demostrado que reduce el riesgo de
recurrencia de las convulsiones febriles. El potencial
significado de los efectos colaterales tales como: afectacin de la memoria, reduccin de la concentracin,
hiperactividad con fenobarbital; trastornos
hematopoyticos, toxicidad renal, pancreatitis y
hepatotoxicidad con el uso del cido valproico, es mayor que el relativamente menor riesgo ocasionado por
las CFS.
245
Los padres asignan un valor extraordinario a la prevencin de las recurrencias de las CF. Estos debieran
ser advertidos que el riesgo de recurrencia de las convulsiones febriles disminuye rpidamente despus de
los 6 meses de una crisis previa. Los padres deben ser
educados acerca de la historia natural de las convulsiones febriles para reducir su ansiedad. Se les debe
explicar la dosis de un agente antipirtico, el cual necesita ser administrado en el hogar una vez que sea
detectada la fiebre y aconsejarles consultar lo ms
pronto posible al mdico de familia ante cualquier enfermedad febril. Tambin necesitan ser educados en
cmo utilizar el diazepam rectal en el hogar, a dosis de
0,5mg/kg de peso corporal y si las crisis persisten ms
de 15 minutos, administrar una segunda dosis. Si los
familiares persisten en demandar una medicacin para
evitar la recurrencia de las crisis o en las situaciones
en el que nivel de ansiedad es alto o cuando el riesgo
de recurrencia es elevado, se puede prescribir de manera preventiva en caso de enfermedad febril, una
benzodiacepina de accin rpida como el diazepam o
el clobazam. El diazepam oral a 0,3 mg/kg de peso
corporal, administrado cada 8 horas, o el clobazam a
0,3 a 1 mg/kg de peso, diario, dividido cada 12 horas.
Ambos medicamentos son efectivos, pero pueden tener efectos secundarios como debilidad muscular y
seudoataxia, menores estos efectos cuando se utiliza
clobazam. Las dosis recomendadas de clobazam son
las siguientes: en nios de 6 a 10 kg de peso, 5 mg 2
veces al da, cada doce horas; en nios de 11 a 15 kg
de peso, 7,5 mg cada 12 horas. En nios por encima de
15 kg de peso, 10 mg cada 12 horas.
Tratamiento profilctico
La aplicacin de un tratamiento profilctico en las
CF ha sido durante muchos aos un tema controvertido. En la actualidad, dada la mejor delimitacin de los
riesgos de recurrencia y la mejor delineacin de los
fenotipos de convulsiones febriles, se ha definido con
mayor exactitud su empleo. El Consensus Development
Panel de 1980, plante: "el tratamiento profilctico en
las CF se aplicar en, las convulsiones febriles complejas, en la presencia de un desarrollo neurolgico
anormal, historia familiar de epilepsia generalizada en
los padres o hermanos y, ocasionalmente, cuando existe ansiedad familiar o la primera crisis haya tenido lugar antes del ao de edad, sobre todo si se trata de una
nia". Actualmente, se plantean como principios para
aplicar un tratamiento profilctico en las convulsiones
246
Epilepsia
febriles, los siguientes criterios: 1. - Convulsiones febriles de duracin prolongada o estado epilptico febril. 2. - CF con evidente carcter focal o seguida de
parlisis motora transitoria o definitiva. 3. - Existencia
de un elevado nivel de ansiedad familiar. 4. - Inicio de
las CF antes del primer ao de la vida. 5. - Crisis que
presentan un elevado ndice de recurrencia. 6. - Condiciones sociogeogrficas desfavorables, que impidan
el tratamiento del nio en un momento determinado
ante una convulsin febril (Fig. 12.2).
Los frmacos antiepilpticos que han demostrado
ser tiles en la prevencin de la recurrencia de las crisis son, el cido valproico y el fenobarbital en la profilaxis continua y el diazepam en la profilaxis intermitente.
No ha sido demostrado que el uso de la fenitona, la
carbamacepina y los antipirticos sean tiles para la
profilaxis de las crisis febriles. La profilaxis continua
se mantiene entre 18 y 24 meses despus que haya
ocurrido la ltima CF. Como hemos indicado con anterioridad, est indicada en los nios en los que los familiares presentan un elevado nivel de ansiedad o
condiciones sociogeogrficas desfavorables; o cuando

las crisis se presentan antes de la fiebre, en las convulsiones febriles complejas, en el sndrome HH, en la
epilepsia mioclnica grave de la infancia y en la epilepsia mioclonicoasttica. Se emplea de forma preferente
el cido valproico por va oral a dosis de 20 a 40 mg/kg/da
repartido en 2 tomas hasta alcanzar un nivel plasmtico
de 60 a 80 g/mL. Cuando no sea posible administrar
cido valproico, ya sea por razones dependientes del
enfermo o por sus efectos adversos como, nuseas,
vmitos, anorexia, aumento de peso o hepatotoxicidad,
se debe sustituir por fenobarbital por va oral, el que se
administra a dosis de 3 a 5 mg/kg/da, suministrado en
1 a 2 tomas.
La profilaxis discontinua es considerada por muchos
como la de eleccin cuando el tratamiento profilctico
es prolongado. Se utiliza diazepam por va rectal u oral,
a la dosis de 0,25 a 0,50 mg/kg/12 horas, desde el comienzo del proceso febril hasta el tercer da o antes si
la fiebre desaparece. El uso del diazepam se recomienda en los nios con convulsiones complejas, cuyos fa-
Fig. 12.2. Algoritmo para el manejo y tratamiento de los distintos fenotipos de convulsiones febriles
miliares tengan un buen nivel de comprensin y bajo
nivel de ansiedad.
Historia natural y seguimiento

de las convulsiones febriles
Despus de una crisis febril inicial, aproximadamente
un tercio de los nios experimentan recurrencia. La
mitad de las recurrencias ocurren dentro de los 6 primeros meses de la primera crisis febril, el 75 % dentro
de 1 ao y el 90 % dentro de los 2 aos. Los factores
de riesgo identificados para la recurrencia de las CF
incluyen: edad temprana -menos de 18 meses-, historia de convulsiones febriles en familiares con un primer o segundo grado de parentesco, una baja
temperatura al inicio de la primera convulsin -menos
de 40 grados centgrados-, mltiples convulsiones febriles en el primer episodio. Sin embargo, el estado
epilptico en un nio neurolgicamente normal no
incrementa el riesgo para la recurrencia.
Despus de una convulsin febril inicial, ya sea simple o compleja, aproximadamente entre el 3 y el 12 %
de los nios desarrollarn subsecuentemente epilepsia
en la adolescencia. Los factores de riesgo para el desarrollo de una epilepsia incluyen: antecedentes de anormalidades en el desarrollo neurolgico, crisis febriles
complejas e historia familiar de epilepsia en un familiar
de primer o segundo grado de parentesco. Estos factores de riesgo son diferentes de los factores de riesgo
asociados a la recurrencia de las CF.
Los nios con convulsiones febriles simples, quienes posteriormente desarrollan una epilepsia, usualmente presentan una epilepsia generalizada. Se ha sugerido
desde hace ya varios aos que una convulsin febril
prolongada en la infancia puede provocar dao en el
hipocampo y una esclerosis temporal mesial del lbulo
temporal en la infancia tarda. Posteriores investigaciones han indicado que un hipocampo que ya ha sido
daado tanto por un insulto prenatal como perinatal o
por predisposicin gentica causa convulsiones febriles prolongadas en la infancia y que no existe asociacin causal entre CF prolongadas y esclerosis temporal
mesial. A pesar de lo cual el debate se mantiene.
Estudios de base poblacional han encontrado que
nios previamente normales que han padecido una convulsin febril simple, compleja o un estado epilptico,
se desarrollan tan bien como otros nios en trminos
de sus progresos acadmicos, intelecto y conducta a
los 5 y 10 aos de edad. Tambin, estudios recientes
247
han reportado, que niveles de enolasa especfica

neuronal y cido lctico en lquido cefalorraqudeo,
marcadores de dao neuronal, no estn elevados despus de convulsiones febriles simples, complejas o estado epilptico febril, lo cual confirma que las
convulsiones febriles no estn asociadas a dao
neuronal. Tampoco se ha comprobado que exista riesgo incrementado o incidencia de muerte en nios con
convulsiones febriles, incluyendo con estado epilptico
febril.
Las convulsiones febriles son un trastorno frecuente en el nio donde los mdicos de la familia desempaan
un papel importante en el manejo agudo , asesoramiento
inicial de los familiares y en el manejo prolongado de
los nios con CF. El enfermo con una convulsin febril
simple inicial siempre podr ser manejado por los mdicos de Atencin Primaria de Salud. El mdico de
atencin primaria desempea un papel esencial en el
consejo a los familiares de este tipo de enfermo, al
explicar que la mayora de las convulsiones febriles
son breves, no requieren de tratamiento especfico, la
posibilidad de recurrencia es baja y el pronstico es
excelente. Sin embargo, siempre se debe estar alerta
en determinadas circunstancias, tales como, la existencia de convulsiones febriles simples recurrentes,
convulsiones febriles simples asociadas a parlisis cerebral o que se desarrollen posteriormente, convulsiones febriles complejas y estados epilpticos febriles.
En estos casos, lo aconsejado es la remisin del nio al
neurlogo pediatra para su manejo futuro.
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Estado de mal epilptico
251
Captulo 13
ESTADO DE MAL EPILPTICO
Introduccin
El estado de mal epilptico o estado epilptico (EE)
es una verdadera y de las ms temibles emergencias
mdicas. Es una complicacin de la epilepsia no controlada o tambin puede ser una manifestacin inicial
de una lesin o agresin del sistema nervioso central
(SNC). Requiere de un diagnstico urgente, un tratamiento temprano y enrgico, capaz de poner fin a las
crisis, y evitar la aparicin de sus gravsimas complicaciones que pueden ocasionar la muerte del paciente o
dejar secuelas neurolgicas de carcter irreversibles.
Las informaciones ms recientes sealan una disminucin significativa de la morbilidad y la mortalidad
en el EE, en la medida que se ha avanzado en el desarrollo de las unidades de cuidados intensivos (UCI); el
descubrimiento de nuevos frmacos antiepilpticos y
los medios diagnsticos que han permitido una mejor
precisin etiolgica. Hasta aos recientes las opciones
teraputicas frente al estado epilptico fueron escasas, dada la poca disponibilidad de tratamiento y de
experiencia acumulada. Sin embargo, en los ltimos
aos las expectativas para el tratamiento han cambiado con la comercializacin y uso de varios medicamentos que contribuyen a yugular las crisis, entre los
cuales se encuentra el valproato de sodio intravenoso.
A pesar de lo referido anteriormente, algunos aspectos alrededor del EE como son su definicin,
fisiopatologa y manejo siguen debatindose en el mundo
mdico.
Definicin
La Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE)
define el estado epilptico como; Un estado que se
caracteriza por una crisis de duracin prolongada o
crisis que se repiten, las cuales persisten al menos
30 minutos o que se repiten frecuentemente sin que

ocurra recuperacin entre los ataques.
La definicin de la OMS, que a nuestro entender es
la que aceptamos y por la cual nos regimos, tiene al
menos algunos aspectos que sin provocar contradicciones son redundantes como el empleo de trmino
estado que en el mbito mdico ya implica una
condicin permanente y de duracin prolongada.
Adems, sugiere este concepto un mecanismo presupuesto. No obstante, somos del criterio que no existe
en la actualidad otra definicin, ni por su brevedad ni
por su consistencia que supere la dada por la OMS.
El tiempo de duracin de la actividad comicial requerido para establecer la definicin del estado epilptico constituye, aun en la actualidad, un aspecto de
debate permanente. En la prctica mdica se considera como estado epilptico a las crisis epilpticas que
duran 30 minutos o ms o que se suceden sin recuperacin de la conciencia o del estado neurolgico previo. Aceptar esta duracin para definir que un paciente
se encuentra en estatus epilptico tiene sus inconvenientes; dado que hay que reconocer que rara vez una
crisis epilptica aislada se prolonga ms all de los 5
minutos, por lo que si esta se extiende por un lapso de
tiempo superior a los 5 minutos, sobre todo si se trata
de un episodio convulsivo, la resolucin espontnea es
bastante infrecuente. Por otro lado, el inicio del dao
neuronal se produce mucho antes que el tiempo establecido en la prctica para considerar una crisis epilptica como estatus, por lo que nunca se esperar por
este intervalo de tiempo para iniciar un tratamiento
enrgico que ponga fin a una crisis y yugule la posibilidad de un estado epilptico.
En la historia moderna del estudio de los EE, la definicin se ha forjado, fundamentalmente, tras las aportaciones de 3 simposios internacionales: El celebrado
en Marsella, Francia, del ao 1962 y los de Santa
Mnica, de Estados Unidos, de 1979 y 1997. El simposio
252
Epilepsia
de Marsella, organizado por los doctores Gastaut, Roge

y Lob estableci el concepto de EE: trmino clnico
que hace referencia a una condicin caracterizada por
una crisis epilptica que se repite frecuentemente o se
prolonga en el tiempo hasta crear una condicin fija y
duradera. Esta fue la primera definicin de EE adoptada como propia por la ILAE y la OMS.
La ambigedad de la anterior definicin en cuanto a
la duracin requerida para diagnosticar un estado epilptico fue enmendada por los simposios de Santa
Mnica, y se estableci como tiempo lmite 30 minutos
de actividad epilptica. Teniendo como presupuesto lo
expuesto sobre el riesgo de dao cerebral, que aumenta con la duracin del EE, la tendencia actual es considerar que 20 minutos son suficientes para establecer
el diagnstico de EE y por tanto actuar consecuentemente. Sin embargo, an permanece sin aprobar este
ltimo lapso de tiempo.
Epidemiologa
Los estudios epidemiolgicos sobre la incidencia de
EE han sido difciles por varias razones. Una de ellas
es la gran variedad clnica de la epilepsia, la
infravaloracin de los estados epilpticos no convulsivos
(EEnC), las mltiples causas del estado epilptico, las
diferentes edades en las cuales aparece y, en especial,
la inexistencia de uniformidad en relacin con los criterios utilizados en las investigaciones, lo que no permite establecer comparaciones de una investigacin a
otra. La incidencia del EE es difcil de estimar. Los
falsos positivos son causados por el registro de estados epilpticos de crisis repetitivas que en la actualidad son interrumpidas por la aplicacin de la medicacin
antes de los 30 minutos establecidos y recomendados
para considerar las crisis epilpticas como un estado
epilptico. Los falsos negativos son frecuentes cuando
se trata de crisis sutiles, no existe posibilidad de
monitoreo electroencefalogrfico o se trata de EE no
convulsivo, los cuales son errneamente diagnosticado
como problemas psiquitricos.
De manera general se seala una incidencia anual
entre el 35 y el 45/100 000 habitantes para el desarrollo de un EE; de los cuales entre el 20 y el 25 % sern
estados epilpticos no convulsivos. Se ha calculado que
el EE constituye aproximadamente entre el 1 y el 8 %
de todos los ingresos por epilepsia en un hospital. En
los Estados Unidos de Norteamrica se estima que
anualmente se producen entre 50 000 y 60 000 casos

de estado epilptico. Esta cifra concierne a los estados
epilpticos convulsivos generalizados. Aadiendo todos los tipos de estado epilptico se considera que la
cifra es de 500 por milln de personas. Una vez reunidos todos los tipos de estatus epilptico, su nmero se
eleva en los EE.UU. a 250 000 casos anuales. El nmero de casos con EE muestra un ligero pico de incidencia en la edad menor de un ao que declina
gradualmente hasta la infancia temprana, para luego
observarse un nuevo incremento en las edades tardas
de la vida. En la mayor parte de los EE se producen en
enfermedades no neurolgicas o neurolgicas agudas
y no en pacientes epilpticos conocidos. La incidencia
resulta mucho mayor en las edades geritricas, le siguen en orden la edad peditrica, y es menos frecuente en los adultos entre los 20 y 60 aos. En los nios el
EE puede ser el inicio de una epilepsia hasta en el 70 %
de los casos. Importantes factores influyen en la frecuencia del EE; entre ellos se encuentran, la edad, la
presencia de retardo mental, la existencia de epilepsia
sintomtica y la presencia de lesiones estructurales,
principalmente aquellas localizadas en el lbulo frontal.
En la Unidad de Cuidados Intensivos de nuestro
hospital han ingresado en los ltimos quince aos
por un EE un total de 22 pacientes con una mortalidad de 0 %. De los 1 653 epilpticos atendidos en la
Consulta de Neurologa en los ltimos 20 aos, solo
han tenido un EE 4 pacientes que representa el
0,13 % del total de los enfermos.
Clasificacin
Se ha analizado la conveniencia de clasificar los distinto tipos de estados epilpticos en los distintos
simposios realizados hasta el presente, teniendo en
cuenta fundamentalmente la orientacin hacia la actuacin teraputica
Pueden existir tanto tipos de estados epilpticos
como variedades de crisis, pero esta forma de clasificar los EE solo toma en cuenta las formas clnicas, sin
tener presente la causa, la edad y mecanismos
fisiopatolgicos. No obstante, adoptamos la clasificacin segn el tipo de epilepsia no solo por ser la ms
usada, sino tambin porque permite elegir el tratamiento
ms adecuado y establecer un pronstico. No plantea
dudas de que el tratamiento que debe establecerse est
dado por el tipo de estado epilptico.
253
Cuadro 13.1. Clasificacin simplificada de los EE orientada a la actuacin teraputica

Segn el tipo de crisis
Tonicoclnico
Mioclnico
Ausencia
Parcial simple
Parcial complejo
Otros
Segn la edad del paciente
En la infancia
En el adulto
En el anciano
Segn la enfermedad subyacente
En pacientes con retraso mental
Anomalas en el desarrollo cerebral
Otras causas
En pacientes en coma
Dao cerebral agudo hipxico-isqumico
Encefalopatas toxicometablicas
Encefalopatas fsicas
Fase terminal de enfermedades degenerativas
Encefalopatas agudas vricas o inflamatorias
Clasificacin del estado epilptico segn el tipo de

crisis
I. Estado epilptico generalizado.
A)Estado epilptico convulsivo generalizado
(EECG).
1. EEC generalizado primario (EECGP).
EE tnico
EE mioclnico
EE clnicotnicoclnico
2. Estado epilptico convulsivo generalizado secudariamente (EECGS).

Crisis parcial secundariamente generalizada
Estado epilptico secundariamente tnico
B)Estado epilptico generalizado no convulsivo
(EEGnC).
1. Estado epilptico de ausencias (EEA).
2. Estado epilptico de ausencia atpica (EEAA).
3. Estado epilptico atnico (EEAT).
254
Epilepsia
II. Estado epilptico parcial (EEP).

1. Estado epilptico parcial simple (EEPS).
Tpico
Epilepsia parcial continua (EPC).
2. Estado epilptico parcial complejo (EEPC).
III. Estado epilptico neonatal (EEN).
IV. Estado epilptico no bien clasificado (EEnoC).
Causas del estado epilptico

No es posible describir todas las posibles causas
del EE. Es cierto que muchas causas dependen de los
antecedentes del enfermo, edad, forma clnica y factores desencadenantes. El interrogatorio del enfermo, si
el estado lo permite, o el de los acompaantes, y el
examen fsico detallado en muchas ocasiones orientan
a la posible causa; esto permite conocer si existen antecedentes de epilepsia, traumas, ingestin de alcohol,
consumo de drogas, neoplasias, que son motivos frecuentes de EE. Se ha establecido que la causa puede
ser conocida entre el 70 y el 80 % de los casos, mientras que entre el 20 y el 30 % de los enfermos no
estn bien precisadas, aun contando con medios diagnsticos de alta tecnologa.
La determinacin de la causa del EE en un enfermo depende en gran medida del conocimiento de sus
antecedentes personales. Por citar un ejemplo, en un
paciente que padezca de una epilepsia que ha estado
controlada y presente un EE, la primera causa que debe
pensarse, es una posible disminucin de las concentraciones sanguneas del frmaco antiepilptico, lo que
muchas veces obedece a disminucin u olvido del tratamiento. En los ltimos aos las causas del estado
epilptico han cambiado, lo que responde a un mejor
manejo teraputico de los enfermos y a la existencia
de tcnicas diagnsticas novedosas. Es importante el
conocimiento o determinacin de la causa o factor
desencadenante del EE, ya que su eliminacin o
correccin puede significar su resolucin.
Las estadsticas indican que entre el 1,3 y el 16 %
de los enfermos que padecen de epilepsia han padecido alguna vez en su vida de un EE, las causas ms
frecuentes son; la supresin o irregularidades en el tratamiento, las infecciones intercurrentes, la fiebre, la
ingestin de medicamentos o drogas que disminuyan
el umbral convulsivo, la existencia de una enfermedad
neurolgica progresiva y el estrs. Ante un sujeto no
epilptico que presente por primera vez un estado epilptico se debe pensar en una afeccin aguda, o por el
contrario, una afeccin antigua. Entre las causas ms
importante en este ltimo grupo de enfermos se destacan, los tumores intracraneales, las infecciones del
sistema nervioso central, los traumas craneales, la enfermedad cerebrovascular isqumica o hemorrgica,
la hipoxia, los trastornos metablicos, la deprivacin de
alcohol y otros. Se ha demostrado que en los nios la
causa ms frecuente de EE son las infecciones
sistmicas sin compromiso directo del sistema nervioso, mientras que en la poblacin adulta son los bajos
niveles de frmacos antiepilpticos en pacientes epilpticos.
Causas de estado de mal epilptico
I.Dosis insuficientes de medicacin antiepilptica en
pacientes epilpticos conocidos.
II.Supresin
Del tratamiento antiepilptico
De alcohol
De sedantes
De drogas
III.Tumores cerebrales
Primarios
Metastsicos
IV.Enfermedad cerebrovascular
Aguda
Antigua
V. Infecciones del SNC
Meningoencefalitis
Encefalitis virales (herpes simple, rabia)
Absceso cerebral
Toxoplasmosis, TB y otras.
VI.Intoxicaciones exgenas
Alcohol
Anfetaminas, antidepresivos, teofilina,
antidiabticos orales, neurolpticos, bromuros.
Drogas: cocana, herona, LSD
Organofosforados, organoclorados.
VII.Traumatismos craneoenceflicos (hematomas,
secuelas de traumatismos)
VIII.Trastornos metablicos
Anoxia
Hipoglucemia
Hiperglicemia no cetsica
Hiperosmolaridad
Hiponatremia
Hipocalcemia
Insuficiencia heptica grave
Disfuncin tiroidea
Porfiria
IX. Infecciones sistmicas
X. Malformaciones congnitas del SNC

XI. Enfermedades degenerativas del SNC
XII.Abstinencia de psicofrmacos
Benzodiacepinas
Meprobamato
Antidepresivos
XIII. Fiebre
XIV. Posanoxia
XV. Otros: golpes de calor, deprivacin de sueo, agotamiento fsico, anticonvulsionantes.
Cuadro clnico
El cuadro clnico estar en dependencia del tipo de
EE. Por ser el ms frecuente y de mayor gravedad
describiremos con ms amplitud el estado epilptico
tonicoclnico generalizado (EETCG), haciendo una
breve resea clnica del resto de las formas clnicas.
Estado epilptico tonicoclnico generalizado

Es la forma ms frecuente de EE y el que requiere
un tratamiento inmediato dada las complicaciones generales y el peligro para la vida. Ocurre con ms frecuencia en las edades tempranas y geritricas. Afecta
tanto a individuos con antecedentes epilpticos como
no epilpticos, pero no es inusual que sea la manifestacin inicial de una enfermedad del SNC o un trastorno sistmico, lo que es ms comn despus de la sexta
dcada de vida. En los enfermos con epilepsia crnica
conocida es posible establecer la distincin entre los
pacientes sin sntomas premonitorios quienes comienzan con un EE de inicio sbito y aquellos enfermos que
durante 1 a 4 das antes muestran un incremento de la
frecuencia de las crisis y un aumento de la severidad
de las crisis con respuesta insuficiente a la medicacin
antiepilptica.
El EETCG presenta un cuadro clnico secuencial
predecible entre los que se entremezclan 3 componentes fundamentales: el evento motor, las alteraciones
electroencefalogrficas y las alteraciones sistmicas.
De manera habitual la intensidad de las crisis flucta
durante los primeros 30 a 60 minutos de actividad. Se
trata de crisis tonicoclnicas generalizadas de duracin prolongada o sin recuperacin de la conciencia,
aunque el interrogatorio puede poner en evidencia indicios sobre el inicio de una forma parcial, que el examen fsico puede descubrir al evidenciar signos focales.
Una actividad clnica invariable despus de un episodio tnico inicial es infrecuente, lo comn es que la
255
actividad tnica tienda a repetirse con la caracterstica

de que va disminuyendo su duracin e intensidad despus de varios episodios. Al inicio las crisis pueden ser
bilaterales y sincrnicas entre el 40 y el 50 % de los
casos, mientras que el resto puede ser adversivas o
focales. Se observa que el enfermo no recupera la
conciencia, as como perodos en los que se produce
un cese de la actividad motora.
En la medida que transcurre el tiempo, las crisis se
hacen de ms breve duracin y ms restringidas en su
distribucin. Una actividad convulsiva focal o
lateralizada puede ocurrir sin que esto signifique que el
trastorno tiene un carcter focal. Posteriormente, la
actividad crtica motora puede quedar limitada a breves sacudidas de tipo mioclnico, hasta que finalmente
puede no existir manifestacin motora alguna, mientras que en el EEG persiste una actividad paroxstica
prominente.
En las fases ms avanzadas del EETCG ciertos
pacientes muestran las llamadas crisis sutiles, en las
cuales las crisis aparentan ser clnicamente nulas o solo
consisten en breves sacudidas mioclnicas, de manera
que las nicas convulsiones visisbles son pequeas
contracturas de grupos musculares en la cara, tronco
o extremidades, cuando el paciente permanece en
coma profundo y en el electroencefalograma es posible observar paroxismos ictales. Esta condicin ha sido
denominada por Treiman et al., estado epilptico sutil. El mecanismo por el que se produce este evento
no ha sido bien aclarado, pero todo parece indicar que
se trata de un trastorno bioqumico al nivel celular o
sinptico, en el que las alteraciones sistmicas, o los
efectos sedantes de alguna de las drogas utilizadas
desempean un papel importante.
El EEG muestra que el inicio de las crisis est caracterizado por perodos de actividad bien definida, a
lo cual sigue un enlentecimiento del trazado posictal.
En la medida que las crisis continan, las descargas se
vuelven ms desorganizadas, y se hace ms difcil de
diferenciar de la actividad interictal. Algunos autores
han planteado que el electroencefalograma del EETCG
se encuentra caracterizado por una evolucin en 5 estadios evolutivos. Esta clasificacin evolutiva tiene una
gran importancia, tanto diagnstica como teraputica.
Se conoce, adems, que el cese de las crisis, ya sea
espontneo o tras la aplicacin de los frmacos
antiepilpticos, no significa que obligatoriamente el estado epilptico haya cesado. El enfermo puede estar
en un estado epilptico subclnico, o los eventos clnicos del EETCG pueden haber terminado en un
enfermo cuyo sistema nervioso central haya sufrido
256
Epilepsia
lesiones irreversibles y sufra de un coma de manera

independiente.
Las crisis iniciales de un paciente con un EETCG
se expresan con descargas discretas de pequeo voltaje y una actividad rpida que con frecuencia est
localizada en el foco de la crisis. En la medida que las
crisis se desarrollan, esta actividad rpida de bajo voltaje se propaga gradualmente y se incrementa en amplitud y disminuye la frecuencia. La actividad elctrica
cerebral se ve contaminada por los artefactos tpicos que originan las contracciones musculares en el
curso de las crisis tnicas del trastorno convulsivo, que
es interrumpido cuando reaparece la actividad clnica.
En este momento la amplitud de las descargas es amplia y se produce consecutivamente una disminucin
en la frecuencia hasta que la actividad clnica con sus
descargas asociadas en el EEG se detiene sbitamente, seguida de una actividad lenta de poco voltaje. Si el
enfermo y el EEG no se recuperan, antes de que ocurra una nueva crisis, se considera que el paciente presenta un EETCG. Si las crisis prosiguen, se empieza a
observar un incremento y una disminucin de las descargas ictales en el EEG, lo que se caracteriza por una
aceleracin y enlentecimiento de las frecuencias, asociada a cierta variabilidad de la amplitud. De manera
progresiva el registro se va tornando relativamente
continuo. Las descargas continuas son interrumpidas
por perodos de enlentecimiento que se van alargando
a medida que las descargas ictales se reducen, hasta
que el trazado queda caracterizado por descargas
epileptiformes peridicas sobre una actividad elctrica
de base que es plana.
El EETCG se caracteriza porque en su curso se
afectan todos los sistemas corporales de manera
sistmica. Se desarrolla una hipertensin arterial en
los primeros 30 minutos, con tendencia a decrecer en
el transcurso de la primera hora. La presencia de
hipotensin arterial es rara al inicio del EETCG, y solo
se observa en la etapa tarda del EE cuando se ha
producido hipovolemia como consecuencia de un EE
prolongado acompaado de hipertermia. Si la presin
arterial es baja inicialmente en el EETCG se debe pensar en la posibilidad de un infarto miocrdico y la volemia
debe ser corregida de manera inmediata. La actividad
convulsiva se acompaa con frecuencia de disminucin de la concentracin de oxgeno arterial y de un
aumento del CO2; este incremento del CO2 en sangre
no solo es producido por un aumento en su produccin,
sino tambin por una disminucin de su eliminacin, al
estar comprometida la mecnica ventilatoria
diafragmtica y de las vas respiratorias superiores.
Generalmente, la hipercapnia suele acompaarse de

una acidosis metablica importante, con aumento del
cido lctico, resultado de la gluclisis anaerobia, situacin que se revierte rpidamente tras el cese del
EE; por lo que si se yugula no es necesaria su correccin. Con frecuencia, se asocia al EETCG el desarrollo de una neumona bacteriana, precipitada por las
aspiraciones del contenido oral. Se observa en las fases iniciales del EETCG, de manera casi constante un
aumento de las cifras de leucocitos en sangre y en
lquido cefalorraqudeo, sin que ello sea traduccin de
un proceso infeccioso.
Las crisis tonicoclnicas del EETCG pueden producir hipertermia, rabdomilisis, fracturas y dislocaciones
seas. Se observa con menor frecuencia el desarrollo
de una insuficiencia renal aguda secundaria a la
hipertensin o rabdomilisis. Es posible la aparicin de
un edema pulmonar.
Las causas del estado epilptico tonicoclnico generalizado son variables. Este puede ser precipitado
por infecciones sistmicas, deprivacin de sueo y un
grupo miscelneo de posibilidades raras como, un tumor cerebral no diagnosticado con anterioridad o una
enfermedad cerebrovascular aguda. En un nmero significativo de pacientes la causa permanece desconocida. Algunos estudios sealan que la ingestin de
algunas drogas antiepilpticas acta como factor
precipitante de las crisis. El EE puede ser la manifestacin inicial de una lesin cerebral aguda sintomtica.
Las lesiones cerebrales agudas que con ms frecuencia producen estado epilptico tonicoclnico generalizado son, las enfermedades cerebrovasculares,
encefalitis, trauma craneal, tumores cerebrales, trastornos metablicos, e intoxicaciones, incluyendo la ingestin de alcohol.
El pronstico del EETCG ha variado en los aos
posteriores a 1990. La morbilidad despus de un
EETCG incluye afectacin de la esfera cognitiva,
ataxia, debilidad motora, disfasia, disartria y
hemianopsia. Se han referido distintos resultados acordes con ciertos parmetros. Se ha establecido que la
evolucin del EETCG es peor en individuos con altos
niveles de cortisol srico, elevados niveles de lactato
en el lquido cefalorraqudeo, as como una alta concentracin en sangre de enolasa neuronal especfica.
El desarrollo de una epilepsia despus de un estado
epilptico inicial en nios es usualmente relacionado
con dao cerebral, generalmente asociado a una enfermedad cerebral subyacente. En los pacientes adultos el riesgo de epilepsia despus de un estado epilptico
inicial est menos documentado que en los nios. En
los individuos adultos con epilepsia crnica el curso de

la epilepsia no es influenciado por la ocurrencia de un
estado epilptico intercurrente.
Estado epilptico mioclnico

El estado epilptico mioclnico (EEM) se observa
en distintos tipos de epilepsias, algunas de carcter
benigno como la epilepsia mioclnica juvenil, pero tambin son manifestaciones de enfermedades graves del
SNC, tales como, degenerativas, metablicas o en el
curso de distintas encefalopatas.
El estado epilptico mioclnico puede ocurrir en
pacientes conocidos con epilepsia generalizada
idioptica y las crisis se caracterizan por sacudidas
musculares de inicio brusco y breve duracin, ya sean
focales, generalizadas, multifocales, sincrnicas o
arrtmicas y que se repiten continuamente. La conciencia est conservada en la mayora de los casos,
aunque puede estar alterada en otros enfermos. La
duracin del EEM es variable y el pronstico es bueno.
En los pacientes con epilepsia mioclnica progresiva, el EEM suele ser frecuente y la expresin clnica
de las crisis es similar a las descritas con anterioridad.
El pronstico en estos pacientes depende de las causas subyacentes -encefalopata mitocondrial con fibras
rojos rasgadas, enfermedad de Lafora, enfermedad de
Unverricht- Lundborg y otras-. Por ltimo, el EEM
puede ser consecuencia de un insulto severo al cerebro tal como ocurre en el dao cerebral en la
anoxiaisquemia aguda, en las encefalopatas txicas y
metablicas, en las enfermedades cerebrales
degenerativas y en la encefalopata viral aguda o
inflamatoria.
La mayora de los EEM son causados por arresto
cardaco y en estos enfermos se considera un signo de
mal pronstico. La expresin clnica del EEM en estos
casos consiste en sacudidas mioclnicas sutiles,
asincrnicas, irregulares, de pequea amplitud y
repetitivas, que afectan con mayor frecuencia la musculatura facial y menos consistentemente los miembros. Otros tipos de ataques tambin pueden ocurrir.
Los pacientes, en tales circunstancias, pueden estar
en estado de coma. El EEG con bastante frecuencia
presenta un patrn en salvas. El pronstico de los enfermos con EEM en coma es sombro en el 75 % de
los casos, con un final fatal, y los que sobreviven muestran severo dao neurolgico.
257
Estado epilptico tnico

El estado epilptico tnico (EET) es una forma
convulsiva generalizada de EE que ocurre generalmente
en nios y adolescentes conocidos que tienen antecedentes de una epilepsia sintomtica, de manera fundamental un sndrome de Lennox-Gastaut. El EET puede
ser precipitado por el sueo y la administracin de
benzodiacepinas. Se caracteriza por crisis de contracciones musculares tnicas que pueden ser generalizadas o encontrarse limitadas a la cara, extremidades,
cuello o tronco. Suelen acompaarse de serios trastornos vegetativos que ponen en peligro la vida del enfermo. Su duracin es variable, desde horas, das a
semanas y la fase tnica puede ser seguida de signos
sutiles como, taquicardia, un patrn respiratorio irregular o un estado de fuga prolongado. El EEG es similar
al que se observa en las crisis tnicas aisladas y se
caracteriza por una actividad rpida de bajo voltaje o
un ritmo rpido de 9 a 10 Hz, con o sin depresin de la
actividad de base.
Estado epilptico de ausencias

El estado epilptico de ausencias (EEA) fue descrito por primera vez por Lennox en 1945. Desde entonces hasta la fecha se conoce con una variada
nomenclatura. La incidencia de esta forma de EE es
difcil de estimar, no todos los casos son reconocidos y
no todos los casos reconocidos son ingresados y registrados. La incidencia es igual para ambos sexos. Este
tipo de estado epilptico es ms frecuente en individuos jvenes, la mayora de los enfermos estn por
debajo de los 20 aos de edad. Se trata de un trastorno
que afecta el nivel de la conciencia de forma variable.
Se observa al individuo confuso, con fluctuaciones de
la conciencia de variable severidad, junto con un EEG
con paroxismos de punta-ondas. Aunque las descargas de punta-ondas a 3Hz es la anormalidad ms frecuente en el EEG, otras frecuencias son posibles
tambin, variando de 0,5 a 6 Hz, con regularidad o irregularidad Puede acompaarse de mioclonias,
automatismos o evolucionar a crisis tonicoclnicas generalizadas. Llama la atencin que el enfermo est
lento, desorientado, silencioso, con escasas respuestas
a los estmulos del medio o en los casos graves se
muestra estuporoso o catatnico. Integra un grupo de
trastornos como son las ausencias tpicas, las ausencias atpicas, la epilepsia ausencia con automatismo y
otros estados como el sndrome de Lennox-Gastaut.
Las convulsiones asociadas a las ausencias pueden
258
Epilepsia
aparecer en muchos enfermos y consisten esencialmente en parpadeo rtmico o mioclonias de la cara y

las extremidades
El inicio del EE de ausencias puede ser precipitado
por varios factores: el abandono del tratamiento, enfermedades txicas-metablicas, abstinencia de
benzodiacepinas, supresin de alcohol, infecciones
sistmicas, fatiga, estrs o puede estar relacionado con
el ciclo menstrual y el ciclo de vigilia-sueo. Su diagnstico muchas veces pasa inadvertido y el paciente
es remitido al psiquiatra. De manera general no compromete la vida del paciente.
El EEA puede aparecer por primera vez en individuos sin antecedentes de epilepsia y constituir la manifestacin inicial de una epilepsia generalizada idioptica,
o presentarse por primera vez en un enfermo adulto.
Un segundo grupo de pacientes est constituido por
personas que presentan un estado no convulsivo generalizado secundario a la ingestin de drogas o a una
intoxicacin por drogas. El EEA ha sido descrito, por
algunos autores, en pacientes en la edad media de la
vida o en ancianos, es ms frecuente en personas del
sexo femenino sin historia anterior de epilepsia. La
mayora de estos pacientes se encuentran por encima
de los 40 aos de edad, principalmente por encima de
los 60 aos. En algunos enfermos con EEA, en estas
edades, se ha encontrado un origen, por el EEG, en el
lbulo frontal, pero no ha sido posible hallar una lesin
estructural. El EEG en el estado de ausencias atpicas,presente en enfermos con epilepsia sintomtica generalizada-, muestra la presencia de complejos puntaondas lentas u ondas agudas lentas multifocales.
El pronstico de los enfermos con estado de ausencia es bueno, aunque la recurrencia de los ataques no
es rara. El cido valproico previene la recurrencia del
EEA en un alto por ciento de los pacientes.
Estado epilptico parcial simple

El estado epilptico parcial simple (EEPS) puede
ser manifestado por cualquier tipo de crisis parciales
simples; motoras, sensoriales, vegetativas y otras. No
afecta la conciencia. De todas las formas, las ms
frecuentes son las crisis motoras, caracterizadas por
crisis tonicoclnicas focales con marcha o sin marcha;
que afecta un grupo muscular de manera repetitiva y
que pueden durar desde horas a das. Las crisis
versivas, posturales o fonatorias son otras formas de
presentacin. La causa ms comn es la ausencia de
control en pacientes con antecedentes de epilepsia, pero
con frecuencia es el inicio de una lesin estructural del
SNC (absceso, tumor, hematoma), en un paciente sin

antecedentes previos.
Estado epilptico parcial complejo

La primera descripcin del EEPC fue verificada
por EEG por Gastaut en 1956. El cuadro clnico de
este tipo de EE ha sido descrito por mltiples autores.
Se manifiesta por distintos tipos de crisis complejas
(psicosensoriales, psicoafectivas, automatismos, etc.),
entre las cuales no existe recuperacin de la conciencia, con desconexin total con el medio, que se mezclan con pequeos perodos de respuestas; en otras
ocasiones el estado confusional es total. Los
automatismos son frecuentes. El diagnstico a veces
resulta extremadamente difcil y los pacientes son etiquetados de psiquitricos o con una intoxicacin
medicamentosa. El EEG registra la actividad paroxstica
al nivel temporal con frecuente extensin hasta la regin frontal. La generalizacin secundaria de este tipo
de EE es comn y las secuelas como son, dficits de
memoria o trastornos cognoscitivos son significativas.
Es uno de los EE que puede finalizar con la muerte si
no se controla.
La mayora de los EEPC son episodios prolongados, en el que frecuentes y recurrentes descargas originadas en el lbulo temporal o en regiones
extratemporales resultan en un estado confusional persistente. Importacia tiene la distincin entre este tipo
continuo, caracterizado por una confusin de prolongada duracin, con o sin conducta psictica o
automatismos y descargas focales continuas y un tipo
discontinuo con crisis parciales complejas recurrentes
con descargas circunscritas como se ven en las crisis
parciales complejas, aunque sin recuperacin de la
conciencia entre las crisis. La forma cclica puede originarse en el lbulo temporal, con primaria o secundaria afectacin de la regin amigdalohipocampal, pero
un origen extratemporal tambin es posible. En ocasiones la expresin clnica es muy sutil, con slo ligeras
respuestas retardadas o respuestas inapropiadas o una
reaccin de miedo continuo o ideacin paranoide, con
un estado epilptico parcial complejo confirmado por
el EEG.
La duracin del EEPC vara desde 30 minutos hasta 2 semanas; alrededor del 40 % tiene una duracin
de menos de 24 horas, mientras otro 40 % dura de 1 a
10 das. Han sido descritos casos de excepcionales
duracin, como un paciente descrito por Humphrey y
Roberts que dur 7 meses. El diagnstico clnico del
EEPC muchas veces, puede resultar muy difcil. El
EEG es una investigacin esencial con el objetivo de

diferenciar el EEPC del EEA. El electroencefalograma no siempre es concluyente. Mientras el EEG realizado con electrodos profundos puede revelar el EEPC,
el EEG con registro de superficie no demuestra con
relativa frecuencia anormalidades especficas.
La mayora de los EEPC ocurre en individuos con
antecedentes de epilepsia. No existe preferencia entre
la regin temporal derecha o izquierda. La mayor parte de los enfermos presentan crisis con automatismos,
mientras las crisis convulsivas solo se observan en un
reducido nmero de enfermos. La forma discontinua
ocurre con ms frecuencia que el tipo discontinuo de
EEPC. En un alto por ciento de los pacientes con antecedentes de epilepsia, la edad de presentacin del EEPC
est entre los 20 y 50 aos, mientras en aquellos en los
que no existe historia anterior de epilepsia, la edad suele
estar por encima de los 50 aos.
Existe una importante morbilidad despus de un
EEPC. La morbilidad puede estar ocasionada por la
causa subyacente, tales como, enfermedad
cerebrovascular aguda o tumor cerebral, pero tambin
puede ser una consecuencia de lo continuado y prolongado del estatus. Las secuelas son en muchos casos consecuencia de una duracin superior a las 24
horas del EEPC, lo que es ocasionado por el retraso en
el diagnstico y tratamiento o la aplicacin de un tratamiento inadecuado.
El diagnstico diferencial del EEPC es importante y
debe realizarse con el estado epilptico de ausencia y
esencialmente con trastornos psiquitricos tales como
depresin y estados psicticos. Se ha empleado en el
tratamiento del EEPC con xito la fenitona y las
benzodiacepinas. Tambin se han utilizado la
carbamazepina, el fenobarbital, el tiopental y
clometiazol. En la actualidad el tratamiento de eleccin lo constituye el cido valproico intravenoso.
Fisiopatologa del estado epilptico

El EE tiene como base la gnesis de la epilepsia, es
decir es el resultado de una descarga elctrica cerebral repetida que se caracteriza por la capacidad de
ciertas neuronas de originar cambios paroxsticos y sincrnicos de despolarizacin. La despolarizacin provoca una salva de potenciales de accin de alta
frecuencia, despolarizacin que se mantiene.
El inicio de la descarga se atribuye a la activacin
de los canales de sodio asociados a receptores
excitatorios glutamrgicos no NMDA, que permiten la
259
entrada del Na+, que despolariza la membrana

neuronal, lo que origina la lenta entrada de Ca ++, as
como a corrientes de calcio a travs de los canales
dependientes de voltaje. En condiciones normales la
despolarizacin va seguida de una hiperpolarizacin,
que depende de un componente rpido por activacin
de los canales del cloro de receptores GABAA, y un
componente lento que se debe a la activacin de los
canales de K+ voltaje dependientes y asociados a receptores GABAB; que limitan las descargas. Un desequilibrio entre los neurotransmisores excitatorios e
inhibitorios resulta en la descarga elctrica repetida que
ocurre en el EE y dar origen a una cascada de reacciones que causarn inhibicin de la sntesis proteica,
disrupcin de la membrana celular y necrosis.
El EE se produce cuando el estmulo que da origen
a una crisis epilptica se mantiene, falla el mecanismo
de inhibicin o persiste la excitacin que le pone final a
la crisis.
Parece ser que el EE se presenta en situaciones en
que ocurre una falla en los mecanismos inhibitorios de
las descargas repetitivas excitatorias. Los fundamentales mecanismos inhibitorios son; bloqueo de los canales del receptor N-metil-D aspartato (NMDA) por
el Mg+, activacin de la bomba de Na-K+ ATPasa
dependiente, con salida del Ca++ al espacio
extracelular, lo que llevara a la hiperpolarizacin
posdescarga de las neuronas. En esta hiperpolarizacin
la gla contribuira a eliminar el K+ extracelular y la
eliminacin de los neurotransmisores excitatorios del
espacio extracelular. El principal mecanismo inhibitorio lo constituye el sistema GABArgico y en menor
grado el glicinrgico. La hiperactividad del sistema
excitatorio, fundamentalmente, mediado por el
glutamato traera por consecuencia la entrada de Ca++
al interior de la clula, disfuncin de la cadena
mitocondrial, con disminucin de la produccin de ATP,
activacin de las lipasas y proteasas, liberacin de cidos grasos, que son los sustratos para la produccin de
prostaglandinas (PG), leucotrienos, produccin de radicales libres (RL), diacilglicerol, inositol trifosfato y
otros. La activacin de los genes de respuesta rpida
causara apoptosis al codificar la sntesis de
endonucleasas que fragmentara el DNA en los fragmentos oligonucleosomas.
Es de sealar que durante la fase inicial del EECG
se produce un aumento de las demandas metablicas
cerebrales, lo que requiere un aumento del flujo sanguneo cerebral (FSC) a expensa del aumento de la
TA y vasodilatacin. Transcurrido entre 30 y 60 minutos, si esta situacin se mantiene las demandas
260
Epilepsia
metablicas no pueden ser satisfechas y se produce

entonces necrosis celular y edema cerebral. El incremento de los niveles de epinefrina y norepinefrina en
el plasma contribuye a la vasoconstriccin perifrica,
al aumento de la presin arterial sistmica y a la ocurrencia de arritmias cardacas. La realizacin de un
electrocardiograma durante el EE ha demostrado un
alto porcentaje de anormalidades tales como, alteraciones en la conduccin, arritmias o un patrn
isqumico. Estos cambios pueden ser responsables de
disfuncin o isquemia miocrdica durante el EE, pero
tambin despus de este. Durante los primeros 30 minutos del estatus una cada del pH se produce como
consecuencia de la elevacin de la produccin de
lactato. El consumo de oxgeno y glucosa est
incrementado, en especial en aquellas zonas de conocida vulnerabilidad. Si las crisis continan, el estado
del metabolismo cerebral declina despus de los 60 a
90 minutos. La autorregulacin cerebral se pierde despus de los primeros 30 minutos del estatus y la presin de perfusin cerebral se hace dependiente de la
presin arterial sistmica. Transcurrido los primeros
40 a 50 minutos de iniciado el EE, la presin arterial
comienza a disminuir a pesar de la persistencia de las
crisis y los altos niveles de catecolaminas plasmticas.
El deterioro de la reactividad cerebral resulta de la
disminucin de la entrega de oxgeno en las zonas cerebrales donde existe una hiperactividad metablica del
tejido cerebral. Se produce, por tanto, una hipoxia cerebral que puede contribuir al dao neuronal. Otro grupo de complicaciones mdicas aparece: depresin
respiratoria, hipertermia, disminucin de los niveles
sistmicos y cerebrales de glucosa con incremento del
consumo cerebral, aumento de las secreciones de saliva y bronquiales, edema pulmonar, coagulacin
intravascular diseminada y falla heptica. Los trastornos metablicos incluyen hiponatremia e hiperkaliemia.
Adems del incremento de la epinefrina y norepinefrina,
se produce un aumento del cortisol, y los niveles de
insulina y glucagn aumentan a consecuencia de la
estimulacin de las neuronas autonmicas. A consecuencia del aumento de la epinefrina y la norepinefrina
se produce un incremento de la glucogenlisis. En la
fase inicial del EE estn elevados los niveles de glicemia,
pero en la fase tarda la hiperinsulinemia ocasiona
hipoglicemia. La actividad muscular excesiva y los traumas locales debido a la presin en un paciente comatoso puede originar rabdomilisis con un incremento
enorme de la creatina fosfoquinasa, con necrosis
tubular renal a consecuencia de la acumulacin de
mioglobina y por consiguiente, falla renal.
Se produce hipertensin intracraneal en el EE a consecuencia de un incremento del flujo sanguneo cerebral, de la prdida de la autorregulacin, de la
disminucin del pH y del edema cerebral. El estudio
del lquido cefalorraqudeo puede mostrar pleocitosis y
aumento del contenido de las protenas. En el EE, a
pesar del control de los parmetros vitales en niveles
ptimos, el dao neuronal puede ocurrir despus de
30 minutos en la sustancia nigra y 45 a 60 minutos
despus, al nivel de la tercera y cuarta capa de la corteza cerebral y en especial al nivel de las reas CA1 y
CA4 del hipocampo. Esta vulnerabilidad selectiva est
determinada por el abundante nmero de receptores
de NMDA en esta rea. Todo lo anterior puede llevar
a un final: la muerte.
Neuropatologa del EE
Los estudios experimentales en animales con
EETCG han demostrado que el dao neuronal se hace
evidente despus de un perodo de recuperacin de
varios das. El dao neuronal no ha sido hallado en
animales sacrificados inmediatamente o 1 2 horas
despus del inicio del EE. La cascada de eventos que
van desde la acumulacin intracelular de calcio al dao
de la membrana y la muerte celular toma cierto tiempo. Los estudios experimentales de los eventos que
ocurren en el estado epilptico son el resultado de largas investigaciones realizadas en primates, roedores y
gatos. Los estudios en humanos son mucho ms difciles de interpretar porque muchos son los factores de
confusin que se observan en la clnica humana.
No en todos los casos de EE prolongado en humanos ha sido posible encontrar dao neuronal, en contraposicin con aquellos individuos con epilepsia que
no han tenido EE y la necrosis neuronal est presente.
Se ha correlacionado el grado de dao neuronal con la
duracin del estado epilptico ms all de los 30 minutos de duracin. Varios estudios sostienen que las convulsiones febriles prolongadas en nios causan
esclerosis temporal mesial, la cual es la causa de epilepsia parcial en aos posteriores. Estudios realizados
en individuos con EETCG han demostrado una significativa reduccin de neuronas, en especfico en CA1 y
CA3 y el subiculum del hipocampo. Los estudios por
imagen de resonancia magntica han evidenciado la
existencia de dao neuronal en el hipocampo de enfermos con EETCG. Tambin ha quedado bien establecido que el EEPC puede ser causa de dao neuronal
selectivo, en especial en CA1 y la regin hiliar del
hipocampo, as como al nivel del tlamo. Los resultados neuropatolgicos de los estudios de cerebro humanos de pacientes que han muerto durante o poco tiempo
despus de un EETCG han confirmado varios de los
resultados obtenidos experimentalmente en animales.
No existen dudas que hay una predileccin del dao
neuronal por el hipocampo, corteza cerebral, tlamo y
cerebelo en enfermos con EETCG. La larga duracin
del EETCG, una edad joven y la presencia de complicaciones mdicas parecen favorecer la ocurrencia de
dao neuronal.
Complicaciones del EE
Mltiples son las complicaciones del EE; estas pueden ser agudas, subagudas y secuelares. A continuacin nos limitamos a enumerarlas. Detallar sus
caractersticas y su tratamiento individual no es el objetivo de esta obra; pero el mdico debe estar preparado para diagnosticarlas y tratarlas.
Complicaciones del estado de mal epilptico.
1. Complicaciones del SNC.
Edema cerebral
Hipertensin intracraneal
Infarto cerebral
Hemorragia cerebral
Trombosis de los senos venosos
Vasospasmo
Hidrocefalia
2. Complicaciones cardiovasculares.
Arritmias cardacas
Infarto agudo del miocardio
Hipertensin arterial
Hipotensin arterial
Insuficiencia cardaca congestiva
Tromboembolismo pulmonar
CID
3. Complicaciones renales.
Insuficiencia renal aguda
Infartos renales
Mioglobinuria e insuficiencia renal aguda
Pielonefritis
4. Complicaciones metablicas.
Deshidratacin
Falla heptica
Hiponatremia
Hiperglicemia
Hipoglicemia
261
Coma hiperosmolar
Acidosis metablica
Alcalosis metablica
Insuficiencia suprarrenal aguda
Hipo-hiperpotasemia
Acidosis lctica
5. Complicaciones respiratorias.
Broncoaspiracin
Edema agudo del pulmn
Distrs respiratorio
Neumonitis qumica
Insuficiencia respiratoria aguda
Bronconeumona bacteriana
6. Complicaciones neurovegetativas.
Hipertensin arterial
Hipertermia
Hipotermia
Taquicardia
Sialorrea
Liberacin masiva de catecolaminas
7. Otras complicaciones importantes.
Leucocitosis
Sepsis generalizada
Rabdomilisis
Anemia
Coagulopata de consumo
Secrecin inadecuada de ADH
Hipoxia
Fracturas y traumatismos
Falla multiorgnica
La complicacin final y ms importante es la muerte.
Exmenes complementarios en el EE
Los exmenes complementarios en un paciente con
un EE, dependen del lugar donde se halle el paciente y
la posible causa. Deben ser manejados de forma individual en cada caso. Hay un grupo de complementarios que se deben realizar en las salas de urgencias,
otros se pueden diferir hasta que el paciente se encuentre ingresado en la UCI.
Hemograma: la presencia de anemia puede contribuir al diagnstico, as como la poliglobulia en caso
de encefalopata anxica o la intoxicacin por
monxido de carbono.
Leucograma: la leucocitosis puede observarse en
caso de infecciones o enfermedades de la sangre.
Monograma.
Gasometra.
262
Epilepsia
Calcio.
Fsforo.
Creatinina.
Glicemia.
Examen de orina.
Transaminasas.
Electrocardiograma.
Radiografa de trax y crneo.
Si se sospecha txicos o drogas; dosificacin de

estos en sangre y orina. Si el paciente es epilptico y
toma drogas antiepilpticas, estas se dosificarn en
sangre.
Electroencefalograma: El monitoreo de la actividad
funcional del cerebro mediante EEG es til para identificar el tipo de crisis, ayuda al diagnstico diferencial y etiolgico.
TAC crneo: Est indicado en todo paciente con
EE; aunque el enfermo sea un epilptico conocido,
y desde su advenimiento ha mejorado el diagnstico
causal.
Puncin lumbar: Solo despus de haberse realizado
TAC de crneo y ante la sospecha de una infeccin
del SNC.
Imagen por resonancia magntica: Es una investigacin muy til para el diagnstico de las causas.
Es superior a la TAC en los tumores, enfermedades
de la sustancia blanca y otras lesiones estructurales.
En la afeccin del lbulo temporal es ms til que la
TAC. Se indicar con urgencia en los pacientes en que
la TAC sea negativa, y se sospeche trombosis venosas,
encefalitis y enfermedad cerebrovascular en las primeras hora de evolucin.
Diagnstico del EE
El diagnstico positivo del EE resulta fcil si nos
remitimos a su definicin. Las mayores dificultades,
en ocasiones, la originan los diagnsticos etiolgicos y
diferencial.
El interrogatorio del paciente si este conserva la
conciencia, a los familiares o acompaantes es en la
mayora de los casos, decisivos para precisar la causa. El antecedente de crisis epilpticas, puede suponer el abandono o el tratamiento insuficiente, pero debe
recordarse la posibilidad de un hematoma subdural en
estos pacientes. El consumo de drogas y sustancias
ilcitas en muchas ocasiones es negado por el paciente
y sus acompaantes. El alcoholismo y la supresin de
alcohol son causas frecuentes de EE. La historia de

neoplasias, enfermedades metablicas, insuficiencia
renal, pueden ayudar a esclarecer la causa. El desarrollo de EE como inicio de una epilepsia puede ser un
problema difcil de dilucidar.
El examen fsico general debe ser detallado y contribuye a precisar la causa del EE. El aspecto rubicundo y la facie abotagada se observan en pacientes con
antecedentes de alcoholismo. La presencia de palidez
puede hacernos sospechar anemia en un paciente con
una insuficiencia renal, as como la fiebre puede ser
indicativa de un proceso infeccioso. La deteccin de
signos de focalizacin neurolgica nos har pensar en
enfermedades del SNC de tipo estructural como un
tumor, hemorragia, absceso cerebral y otras.
El diagnstico diferencial del EE con otras enfermedades resulta breve. La situacin ms difcil se presenta en los estados epilpticos con crisis complejas y
de ausencias, ya que muchas veces se confunden con
estados confusionales, otros trastornos psiquitricos o
intoxicaciones por drogas. Deben distinguirse las crisis de descerebracin, sobre todo cuando el personal
no est entrenado. Las seudocrisis si se mantienen
pueden ser confundidas. Otro diagnstico diferencial
es el ttano; por los espasmos que produce muestra
parecido con las crisis tnicas. Algunos trastornos del
sistema extrapiramidal como la distona, la intoxicacin por metoclopramida, ciertas discinesias y estados
mioclnicos no epilpticos deben ser diferenciados; en
estos ltimos la observacin clnica exhaustiva y el EEG
ayudan al diagnstico.
Tratamiento
El objetivo principal de la conducta teraputica en el
EE es uno: terminar con las crisis, ms correctamente
sera expresar, acabar el EE. Otros objetivos inmediatos son, el mantenimiento de las funciones vitales, identificar y tratar los factores precipitantes y etiolgicos,
prevencin o correccin de las complicaciones mdicas y aplicar frmacos antiepilpticos que acten en el
control de las crisis epilpticas a largo plazo.
El EETCG est entre los que con mayor frecuencia
aparece en la prctica clnica y es el que en mayor
peligro pone la vida del enfermo. Otras formas de EE
como el EEPC, puede en muchas ocasiones requerir
de un tratamiento agresivo, en tanto, el EEA, al carecer de efectos adversos notables sobre el organismo,
no significa una emergencia extrema, por lo que no demanda necesariamente de una atencin de urgencia
como el EETCG. De manera prctica proponemos el

siguiente esquema de tratamiento, que es el que consideramos debe aplicarse en el EETCG.
La monitorizacin de los parmetros vitales y la funcin neurolgica es fundamental. El tiempo es vital. El
mantenimiento de la funcin cardiorrespiratoria, principalmente ante la presencia de signos de hipoxia, es
la primera opcin del tratamiento. Las medidas para
conservar una hemodinmica correcta van a la par del
uso de los frmacos antiepilpticos. El tratamiento del
factor causante, con la correccin o eliminacin de este
es determinante en el pronstico y la terminacin del
EE y no puede olvidarse nunca.
La prevencin de las complicaciones y su tratamiento oportuno favorece la recuperacin y mejora el pronstico. Debe tenerse en cuenta que estas son las
principales causas de muerte en el EE.
Esquema de tratamiento en el EETCG
Lugar / tiempo TRATAMIENTO
En el hogar
1. Observacin y anotar hora del comienzo
de la crisis.
2. Aplicar diazepam 10-20mg sublingual
o rectal
3. Evitar traumatismos. Colocar al paciente
en decbito lateral para prevenir una
posible broncoaspiracin.
4. Examen rpido del paciente.
Si las crisis persisten entre 5-10 minutos despus de aplicado el diazepam,
proceder al traslado al hospital.
Departamento Medidas bsicas de soporte
de Urgencias
1. Control de las funciones
cardiorrespiratorias
0-5 minutos
- Colocar la cabeza ladeada
- Aspirar secreciones
- Oxgeno 7 L /minuto por catter nasal
o mscara
- Si es necesario intubacin orotraqueal,
se puede utilizar succinilcolina a
1mg/kg para facilitar este proceder
2. Canalizar 2 venas (se debe mantener
2 vas, una con solucin salina).
3. Monitorear TA, frecuencia cardaca y
frecuencia respiratoria.
4. Extraer muestra de sangre para:
hemograma, glicemia, gasometra,
electrlitos, creatinina, dosificacin de
drogas y antiepilpticos.
5. Administrar:
a) Dextrosa al 20-50 %, 1g/ kg i.v.
b) Tiamina 1mg/kg i.v.
c) Diazepam i.v. (0,2-0,5 mg/kg) o 10 mg
i.v. en 5 minutos
d) Difenilhidantona sdica: 15-20 mg/kg
i.v. a 50 mg/min i.v.
Minuto 10
Minuto 20
Minuto 30
1 Hora
263
6. Tomar medidas para evitar los daos

fsicos: Aplicador con gasa para evitar
mordedura de lengua, restriccin del paciente.
7. Precisar la causa a travs del interroga
torio y examen fsico.
Si no cede la crisis en 5 minutos.
Diazepam (2da. dosis) (0,2-0,5 mg/kg), administrando 2 mg/min.
Si no cede en 10 minutos
Fenobarbital sdico: 10 mg/kg i.v.
Intubar al paciente si no se ha realizado
Si no cede en 10 minutos
1. Considerar al paciente en estado epilptico.
2. Traslado del paciente a Unidad de Cuidados Intensivos.
3. Lidocana: i.v. a 2-3 mg/kg (mpulas 1%,
2 %, 3 %), administrar a 25-50 mg/min y
continuar a 1-6 mg/kg/h.
4. Instaurar ventilacin mecnica del paciente.
5. Monitoreo continuado.
6. Mantener balance hidromineral.
7. Si hipertermia, control mediante medidas fsicas, antipirticos o miorrelajantes.
8. Mantener presin arterial media (PAM)
en 130 mmHg
9. Mantener PO2 en 100 mmHg.
10. Mantener difenilhidantona sdica o
fenobarbital.
UCI si no cede en 30 minutos
1. Mantener medidas de soporte vitales
anteriores.
2. Tiopental sdico: dosis de carga 3 mg/
kg i.v. en 10 minutos y luego 1-6 mg/kg i.v.
3. Manitol: 0,5-1 g/kg i.v. y continuar cada
4-6 horas.
Sobre el esquema anterior propuesto en el tratamiento en EE queremos hacer algunas consideraciones. En

primer lugar es el que habitualmente hemos usado en
nuestra Unidad de Cuidados Intensivos en los ltimos
aos en todos los pacientes ingresados con resultados
satisfactorios y est dirigido fundamentalmente al estado epilptico tonicoclnico generalizado y a los EE
parciales, pero se han utilizado otras variantes de tratamientos.
De forma breve expondremos otras opciones y algunas consideraciones sobre los frmacos antiepilpticos (FAE).
No existe hasta hoy el frmaco antiepilptico ideal
para el tratamiento del EE ni de la epilepsia. El agente
teraputico ideal sera aquel que reuniera las siguientes
264
Epilepsia
condiciones: penetrara rpidamente en el SNC, mostrara su efecto anticonvulsionante inmediato, no deprimiera la conciencia ni la funcin respiratoria, tuviera
una vida media prolongada capaz de mantener las concentraciones durante horas y prevenga la recurrencia
de las crisis, bloqueara las manifestaciones somticas
de las descargas neuronales, presente un bajo ndice
de toxicidad y revierta los cambios bioqumicos.
Otro esquema de tratamiento

opcional en el EE
Minutos 0-10: lorazepam: dosis 0,05-0,2 mg/kg i.v.
La dosis mxima en adultos es de 8 mg i.v., a razn de
2 mg/min. Se trata de una benzodiacepina que ha resultado ser muy efectiva, con una vida media de varias
horas, lo que la hace superior al diazepam, cuya vida
media es de 20 minutos aproximadamente, adems
produce menos depresin cardaca y respiratoria. El
lorazepam se ha convertido en un agente teraputico
de primera lnea para el manejo del EETCG. Ha resultado ser efectivo en ms del 85 % de los enfermos y
posee una mayor eficacia en relacin con otras
benzodiacepinas, lo que se debe a su gran afinidad por
los receptores para las benzodiacepinas. Su utilizacin
es recomendada, fundamentalmente, en las fases tempranas del EE, pues desarrolla una rpida tolerancia
en la mayora de los enfermos, por lo que no se recomienda continuar su uso despus de 12 horas de empleo. Presenta la ventaja de que puede administrarse
por va intramuscular mientras no se disponga de una
va intravenosa.
Otra opcin es el midazolam, benzodiacepina de vida
muy corta, pero que ha demostrado su eficacia en estados de mal epilptico rebelde al tratamiento. La dosis inicial es de 0,2 mg/kg i.v. lentamente (5 minutos),
se puede continuar en dosis de infusin continua de
0,1-0,4 mg/kg/h. La experiencia acumulada muestra
que el midazolam logra un control ms rpido y definitivo de las crisis en el EE que el que se produce por la
aplicacin de fenobarbital o paraldehdo. Entre las ventajas del uso del midazolam est, que puede ser utilizado por va intramuscular y rectal, el rpido comienzo
de su accin, y una menor tendencia a acumularse que
el diazepam. Conjuntamente con una de estas
benzodiacepinas sugerimos administrar cido valproico
a dosis de 20 mg/kg en 5 min, con mantenimiento a los
30 min de 1 mg/kg/h en bomba de infusin continua. El
VPA ha demostrado una gran eficacia en el control de
las crisis administrado por va intravenosa, tanto en las

crisis generalizadas como en las crisis parciales complejas y de ausencias del EE. Los estudios realizados
han demostrado sobre todo su excelente tolerabilidad,
lo que lo han convertido en un frmaco de primera
lnea en el manejo del EE.
Si la crisis no cede en 10 min despus de administrado el VPA, podemos aplicar difenilhidantona sdica
de la forma indicada anteriormente y seguimiento
de 7 mg/kg cada 8 horas.
Si tras 10 minutos no cede, en el minuto 30, en la
UCI una buena opcin puede ser el clonazepam a dosis de 0,05 a 0,1 mg/kg, a 0,2 mg por minutos i.v. y
continuar en bomba de infusin continua a 0,2 a
0,4 mg/kg da.
Transcurrido 30 minutos, es decir a la hora de iniciada la crisis, si estas no han cedido, est indicado el
uso del pentobarbital intravenoso. El pentobarbital es
considerado como el agente de eleccin para la induccin del coma barbitrico en aquellos enfermos con un
EETCG o un EEPC resistente a la medicacin. En
comparacin con el tiopental presenta mayor tiempo
de accin y mejor efecto citoprotector, presenta menor cardiotoxicidad y no es tan propenso a originar
hipotensin, aunque requiere de un perodo de tiempo
ms prolongado para la recuperacin de la conciencia
una vez suspendido su aplicacin, cuando se compara
con otros barbitricos o anestsicos. El uso del
pentobarbital siempre resulta efectivo para poner fin al
EE, pero con frecuencia se acompaa de graves complicaciones, sin obviar que esta teraputica requiere de
un monitoreo estricto. Con su empleo, habitualmente,
se produce vasodilatacin, depresin respiratoria y cardaca, edema pulmonar, poiquilotermia, aumento del
riesgo de neumonas nosocomiales, leo paraltico y
edema de la piel. Dada la posibilidad de que se produzcan estas alteraciones, no debe comenzarse este tratamiento sin antes haber procedido a la intubacin
endotraqueal previa. Es necesario adems, monitorizar
la tensin arterial, la presin venosa central, y aun mejor,
si es posible, la presin en cua capilar pulmonar por
medio de un catter de Swan-Ganz. La monitorizacin
electroencefalogrfica es obligatoria y continua. La
dosis de carga del pentobarbital vara entre 2 y 20 mg/kg,
con una velocidad de mantenimiento entre 0,5 y 5 mg/
kg/hora. La velocidad de infusin de la dosis de mantenimiento se grada hasta que las crisis desaparezcan
y cuando se obtenga el patrn de supresin de la
actividad elctrica en el registro. A veces es necesario
llegar hasta la obtencin de un EEG isoelctrico para
obtener la total supresin de las crisis. Si aparece

hipotensin arterial es necesario disminuir la velocidad
de administracin, se puede utilizar una infusin de
dopamina. Transcurridas 12 horas del ltimo paroxismo, se procede a disminuir de manera paulatina la dosis de pentobarbital a razn de 1 mg/kg/hora cada 4 a 6
horas si el nivel sanguneo es mayor de 50 mg/L, o en
0,5 mg/kg/h si es inferior a este.
Otra posibilidad es el uso de paraldehdo; 400 mg
i.v. a pasar en 5 min y dosis de mantenimiento de 20 mg/
kg/h en dextrosa al 5 %, con todas las precauciones
que su uso requiere. La utilizacin del paraldehdo cada
da es ms infrecuente desde que se disponen de medicamentos ms efectivos para el tratamiento del EE.
Entre sus ventajas estn la rpida y completa absorcin por va intramuscular y rectal, con escaso riesgo
de desarrollar depresin cardiorrespiratoria, la duracin ms prolongada de su efecto y el poco riesgo de
acumulacin. Aspectos negativos de su uso son, la
menor solubilidad con la temperatura corporal que con
la temperatura ambiente, el hecho que al exponerse a
la luz suele descomponerse en acetaldehdo y cido
actico. La inyeccin de paraldehdo por va intravenosa
puede ser fatal. Su administracin siempre se har con
jeringuilla de cristal, pues este producto reacciona con
la goma y el plstico, de este modo puede disolver una
jeringuilla plstica en menos de 2 min. Para la administracin rectal o intramuscular se diluye en igual volumen de solucin salina. La inyeccin intramuscular ser
profunda, bien alejada del nervio citico, sin sobrepasar nunca los 5 mL del frmaco por cada sitio de inyeccin. Existen 4 situaciones para las cuales ha
quedado limitado el uso del paraldehdo: 1.- Cuando ha
fracasado en el control de las crisis las benzodiacepinas,
el fenobarbital, la fenitona y no sea posible inducir el
coma barbitrico. 2.- Cuando el tratamiento inicial solo
sea posible administrarlo por va intramuscular - no
exista mdico disponible, no se puedan canalizar venas
o no existan equipos de reanimacin de forma inmediata-. 3.- En los EE provocados por la supresin de
alcohol. 4.- En caso de alergia al resto de los
anticonvulsionantes.
El clometiazol ha sido utilizado en la EE refractarios, en la eclampsia y en la deprivacin de alcohol. La
dosis inicial es de 300 a 800 mg i.v. en 10 min y si
resulta, se emplea como mantenimiento de 4 a 8 mg/
min durante 12 h. Tiene el inconveniente de ocasionar
depresin respiratoria.
Adems del coma anestsico con el uso del tiopental
o pentobarbital, se han utilizado otros agentes voltiles
como halotano, isoflurano y propofol.
265
Nunca estar de ms significar que todas estas

medicaciones, deben ir acompaadas de la administracin del antiepilptico para el control de las crisis
crnicas.
Manejo del estado epilptico

segn el tipo de crisis
El esquema teraputico que hemos presentado con
anterioridad es el utilizado de manera general para tratar
el estado epilptico tonicoclnico generalizado, tanto
primario como secundariamente generalizado; cuando
se trata de otro tipo de crisis, en muchas ocasiones, es
necesario introducir algunas modificaciones. A continuacin y de forma breve realizamos algunas consideraciones en relacin con las variantes del tratamiento
segn tipo de crisis.
Estado epilptico mioclnico en las epilepsias

generalizadas idiopticas
Es frecuente que las epilepsias mioclnicas generalizadas idiopticas cursen con crisis tonicoclnicas.
Segn sea la forma del EE podemos plantear algunas
variantes del tratamiento.
Cuando la actividad epilptica se manifiesta de manera continuada con mioclonias, se puede emplear tratamiento con valproato sdico intravenoso o una
benzodiacepina como el clonazepam o diazepam. En
muchas ocasiones si el tratamiento se emplea de manera precoz no se produce EE refractario.
Estado epilptico de ausencia

A los efectos de iniciar el tratamiento no tiene significacin si se trata de un EE en paciente epilptico
conocido o un estado epilptico de inicio en un adulto.
En ambos casos se puede utilizar valproato sdico
intravenoso o benzodiacepinas intravenosas, tales como,
diazepam o clonazepam. Por lo general, la respuesta
es buena y no se suele llegar a la fase refractaria del
EE. Sin embargo el pronstico vara segn se trate de
ausencias tpicas o atpicas: cuanto ms atpicas, mayor es la resistencia al tratamiento. En un alto porcentaje de ausencias atpicas de aparicin tarda en el
adulto es posible determinar una causa subyacente,
como por ejemplo una enfermedad txica o metablica.
266
Epilepsia
Estado epilptico parcial simple

En el amplio espectro que se encuentra en las crisis
parciales simples, con influencia importante sobre la
actitud teraputica solo es necesario evaluar 2 casos:
las crisis parciales motoras que cumplen los criterios
de epilepsias parciales continuas y todas las restantes.
Las crisis parciales continuas son de muy difcil control y la mayora son refractarias al tratamiento, en
tanto el resto, o se autolimitan o responden bien al tratamiento con valproato sdico o con benzodiacepinas.
Estado epilptico parcial complejo

En los estados epilpticos parciales complejos, incluso aquellos en los que la duracin ha llegado hasta
semanas o meses, las secuelas descritas han sido raras o dudosas. Ello plantea el dilema de escoger entre
el tratamiento oral o parenteral. Cuando es necesario
el tratamiento intravenoso, los FAE tiles son, el
valproato sdico, las benzodiacepinas, la fenitona o el
fenobarbital de manera comn. El tratamiento de los
estados epilpticos parciales complejos es favorable y
pocas veces se llega al estado epilptico refractario.
Pronstico y evolucin
El pronstico del EE est relacionado directamente
con la causa, el tiempo de inicio y comienzo del tratamiento, y consecuentemente con la duracin y las complicaciones del estado epilptico, el tipo de EE, la edad
del paciente y otros.
En general, los diferentes factores que condicionan
el pronstico son:
1. Edad. La mortalidad es mayor en los ancianos, a
ello contribuye la mayor frecuencia de complicaciones y enfermedades asociadas. Por el contrario, est bien precisado que las secuelas
neurolgicas son ms frecuentes en los nios.
2. Causa. La existencia de un proceso patolgico subyacente como base del estado epilptico se considera que causa el 90 % de la mortalidad. Entre las
causas ms frecuentes de muerte en el EE se encuentran: las enfermedades cerebrovasculares, las
infecciones del sistema nervioso central,
traumatismos craneoenceflicos, los procesos
expansivos y otros. Es importante tener presente
que dentro de un mismo grupo patolgico, la existencia de un EE incrementa de manera notable la
mortalidad.
3. Tipos de crisis. Se conoce que tanto la mortalidad

como la persistencia de secuelas son mayores en
los estados epilpticos convulsivos generalizados,
pero resulta muy difcil evaluar este aspecto de
manera independiente de la causa del EE. En general se considera que el pronstico es mejor en
los individuos con epilepsia conocida con anterioridad.
4. Sndrome epilptico. Dentro de los distintos
sndromes epilpticos, aquellos que ocurren en
el perodo neonatal son los de peor pronstico en
cuanto a la permanencia de secuelas neurolgicas
y los de mayor mortalidad en la edad peditrica.
En realidad, existe una estrecha relacin entre el
tipo de sndrome y el pronstico.
5. Duracin del estado epilptico. La influencia de
este factor, tanto para la mortalidad como para las
secuelas, es bien conocida y fundamenta la importancia otorgada a la duracin de las crisis para
definir el EE y para establecer distintas fases en
el tratamiento.
6. Fase evolutiva en la que se instaura el tratamiento
correcto. En general, se ha demostrado que la
evolucin del EE es peor segn el tiempo que se
ha perdido hasta el inicio del tratamiento.
7. Complicaciones y enfermedades asociadas. Es un
factor determinante durante el primer ao de vida
y en el anciano. La aparicin de complicaciones
respiratorias ensombrece el pronstico.
8. Actitud teraputica global. La estrategia teraputica global, adems de la utilizacin adecuada de
los FAE, es determinante para la mortalidad y las
secuelas.
La mortalidad en el EE ha declinado en los ltimos
aos. Antes de 1990 la mortalidad era de 35 a 50 %.
La mortalidad actual en el EE oscila entre el 2 y el
20 %, con un promedio del 12 %. No siempre est
bien claro si la causa de muerte puede ser atribuido al
EE por s mismo, a veces, solo es mencionado que el
paciente muere durante o poco despus de este. La
muerte como causa directa del EE ha sido reportada
por algunos autores que solo es del 1 al 3 %. La mayora de los datos sobre mortalidad en el EE han sido
obtenidos de centros especializados, donde son tratados los casos ms severos, por lo que el riesgo de mortalidad es sobreestimado. Otro problema para juzgar
las cifras de mortalidad es que la duracin del seguimiento vara grandemente entre las distintas revisiones y en otras investigaciones ni tan siquiera son
mencionadas. Los mismos problemas se encuentran
cuando se procede a analizar la morbilidad en el

EETCG. Los datos indican una morbilidad entre 5 y
26 %. La morbilidad despus de un EETCG incluye,
trastornos cognitivos, ataxia, debilidad motora, disfasia,
disartria, hemianopsia y otros.
El estado epilptico no convulsivo no comporta un
mal pronstico, fundamentalmente si es un EE de ausencia. Por otra parte, el EEPC se acompaa frecuentemente de una mortalidad superior al 20 %. El EE
convulsivo generalizado es el de mayor mortalidad, dado
sus graves complicaciones. La edad geritrica es un
factor de mal pronstico y donde la mortalidad es mayor, en estrecha relacin con las causas, como son, los
tumores, hemorragias, la hipoxia y el hematoma
subdural.
Una duracin superior a los 30 minutos del EE conlleva un alto riesgo de lesiones neurolgicas como, el
deterioro de las funciones psquicas superiores, parlisis musculares (hemipleja), trastorno del lenguaje, afectacin cerebelosa y sndromes extrapiramidales. La
afectacin de la memoria y otros trastornos psiquitricos se observan con relativa frecuencia en los pacientes que han sufrido un EE.
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Epilepsia, mujer y embarazo
269
Captulo 14
EPILEPSIA, MUJER Y EMBARAZO
Introduccin
Muchas son las investigaciones que se han realizado sobre las interrelaciones que se producen entre la
mujer y la epilepsia, no solo en lo relativo a la maternidad, es decir, al embarazo y el parto, sino tambin en
otros aspectos como el vnculo que se establece entre
la pubertad, la menstruacin, la sexualidad, la menopausia, la contracepcin, y los efectos de los diversos
frmacos antiepilpticos (FAE) en el sexo femenino.
Es bien conocido que diversos factores biolgicos
en la mujer producen modificaciones en el organismo
bajo la influencia de las hormonas sexuales que son
responsables de cambios en la farmacocintica y
farmacodinamia de los medicamentos antiepilpticos
en la mujer epilptica. Por otra parte est demostrado
que en el 25 % de las pacientes con epilepsia, la frecuencia de las crisis se incrementa durante la gestacin. Este deterioro del control de las crisis suele ocurrir
al final del primer trimestre y principios del segundo.
La mayora de las pacientes epilpticas tienen un embarazo, un parto y una descendencia normales, sin
embargo en las gestaciones de estas se aprecia un
mayor nmero de hemorragias vaginales, abortos, nacidos muertos, aumento de los partos prematuros e intervenciones obsttricas en el parto, que en las mujeres
embarazadas no epilpticas. Tambin estudios realizados desde hace ms de 4 dcadas han confirmado un
aumento significativo de la tasa de malformaciones
congnitas en los hijos de mujeres embarazadas con
epilepsia. Se estima que este incremento del riesgo obsttrico y de tener un hijo con una malformacin congnita tiene un origen multifactorial: efecto de los
frmacos antiepilpticos (FAE), efecto de las crisis,
factores genticos, y fundamentalmente, factores
socioeconmicos; por tanto la epilepsia en la mujer en
edad frtil demanda consideraciones especiales y estrategias de tratamiento especfico que tengan en
consideracin el efecto de las hormonas reproductivas

sobre las crisis y el impacto sobre el embarazo, as
como la accin de los antiepilpticos sobre el bienestar
reproductivo, la calidad de vida de la embarazada y el
futuro del producto de la concepcin.
Aproximadamente de 0,5 a 1 % de los embarazos
que se producen, corresponden a una mujer epilptica.
A pesar de tan significativa cifra, tanto obstetras, neurlogos, mdicos generales como mdicos de la familia no conocen con exactitud los riesgos que representa
el embarazo tanto para la mujer epilptica como para
el producto de la concepcin; por lo que es necesario
que todos aquellos especialistas, incluyendo el neurlogo, que intervienen en la atencin de las mujeres epilpticas en edad frtil, posean un profundo conocimiento
de los riesgos a que estn sometidos el feto y la madre
en el caso que la progenitora sea una epilptica.
El embarazo no es una contraindicacin para la mujer
epilptica. Aunque existen recomendaciones establecidas para el manejo prenatal y cuidado gestacional de
estas pacientes, no siempre se acta con rigurosidad y
de forma adecuada en este sentido. Aun teniendo en
cuenta que hay limitaciones en los conocimientos actuales sobre el tratamiento ptimo de la mujer embarazada con epilepsia, se producen omisiones graves en la
atencin de estas pacientes. Por suerte, la mayora de
las mujeres embarazadas con epilepsia llegan felizmente
al final del embarazo y conciben hijos sanos.
Distintos estudios realizados hasta el presente han
demostrado que el conocimiento y manejo de las particularidades del tratamiento de la epilepsia en la mujer
por parte de los mdicos especialistas y generales es
inferior al ptimo deseado. Encuestas realizadas en
mujeres con epilepsia han demostrado que existe un
patrn de crisis que se asocia en el 50 % de los casos
con la menstruacin, y que solo el 30 % de los mdicos
poseen el conocimiento de esta relacin. En un estudio
realizado por Daz-Obregn et al. en 1992, en Espaa,
270
Epilepsia
demostraron que el 17 % de los gineclogos en ese

pas eran del criterio que las mujeres epilpticas no
podan tomar anticonceptivos y que el 8 % de los mdicos aconsejaban que las mujeres epilpticas no deban contraer matrimonio.
Pubertad y epilepsia
Es reconocido que muchas de las crisis de algunos
sndromes epilpticos, tal como ocurre en la epilepsia
ausencia de la infancia, desaparecen al llegar la pubertad. Por el contrario, otros sndromes epilpticos como
la epilepsia mioclnica juvenil se inician durante la adolescencia. El comienzo de la pubertad es inducido por
cambios en las hormonas sexuales, lo cual puede ser
de importancia en las pacientes jvenes con epilepsia.
El aumento de la hormona foliculoestimulante (FSH) y
de los niveles de hormona luteinizante (LH) es seguido
por un incremento de los niveles de estrgenos. La
progesterona es producida para el comienzo de la
menarquia y la secrecin de hormonas esteroideas
sexuales subsiguiente sigue un patrn cclico.
Se sabe desde hace ya varios aos que los estrgenos
disminuyen el umbral epileptgeno y por consiguiente
incrementan la susceptibilidad de sufrir crisis epilpticas, mientras la progesterona tiene el efecto opuesto.
El marcado aumento de los estrgenos que se produce
antes de la ovulacin, puede desempear un rol importante en los cambios que se originan en los patrones
temporales de las crisis epilpticas en las jvenes con
epilepsia, como tambin pueden tener un papel decisivo en el inicio de la epilepsia en otras
Desde la perspectiva opuesta, la actividad epilptica per se, puede afectar el balance de las hormonas
sexuales. Una secrecin regular de LH es necesaria
para la induccin de la ovulacin y por tanto para que
se produzca la menstruacin. Se ha demostrado que
las crisis epilpticas afectan el buen funcionamiento
del hipotlamo endocrino, y provocan alteracin de la
pulsatilidad de la LH.
Una relacin entre el comienzo de la epilepsia y la
menarquia ha sido sealada que ocurre entre el 20 y el
30 % de todas las pacientes femeninas con epilepsia.
Sin embargo, existen varias investigaciones recientes
que refutan la afirmacin anterior, sealando que es
cierto que existe una mayor incidencia en el inicio de la
epilepsia en la adolescencia comparado con la niez,
pero que este hecho no est relacionado con la
menarquia
Anticonceptivos y epilepsia
Tal como ocurre con el resto de las mujeres, la mujer con epilepsia puede seleccionar entre los distintos
mtodos de control de la natalidad: abstinencia peridica, DIU, mtodo de barrera, anticonceptivos
parenterales o anticonceptivos orales. De todos estos
mtodos, los anticonceptivos orales (ACO) constituyen el medio ms frecuentemente utilizado y seguro
en la anticoncepcin, con una eficacia comprobada de
0,3 a 0,5 embarazos por 100 mujeres/aos en los estudios de precomercializacin y del 3 % en la poblacin
general.
Los ACO estn compuestos por distintas concentraciones de progestgenos y estrgenos. Los primeros ACO comercializados ovoplex, neogynona,
neolyndiol- contenan en su composicin una concentracin elevada de estrgenos, 50 g., asociados a
levonorgestrel. Los ACO ms recientes contienen en
su composicin pequeas concentraciones de
estrgenos, 20 g, asociado con un progestgeno de
segunda generacin -gestodeno, desogestrel-, o bien
carecen en su composicin de estrgenos, como la
minipldora. A pesar que los anticonceptivos de segunda generacin tienen la ventaja de no provocar efectos
andrognicos, los productores de estos medicamentos
alertaron sobre el riesgo doble que poseen de producir
trombosis venosa en relacin con los anticonceptivos
clsicos.
El papel de las hormonas esteroideas como
facilitadoras de la excitabilidad neuronal es un hecho
bien establecido; sin embargo, no ha sido demostrado
hasta la fecha que la pldora anticonceptiva ejerza influencia en la frecuencia y/o en la intensidad de las
crisis epilpticas. Por otra parte, ha quedado bien claro
que las mujeres que toman ACO junto a frmacos
antiepilpticos que influyen en el sistema enzimtico
heptico del citocromo P450, tienen una mayor frecuencia de hemorragias intermenstruales y un riesgo
doble de falla en la anticoncepcin, lo que obedece a
un incremento del metabolismo de los anticonceptivos
y a un aumento de la sntesis de protenas transportadoras, lo cual reduce la fraccin libre clnicamente activa del anticonceptivo (cuadro 14.1).
Es importante tener presente la interaccin de los
anticonceptivos con el cido flico. Se ha comprobado
que el uso mantenido de los ACO disminuye la concentracin de cido flico, cuyo valor se normaliza a
los 3 meses de haber suspendido estos. La ingestin
de ACO es un antecedente importante en la mujer
271
Cuadro 14.1. Efecto de los frmacos antiepilpticos en la concentracin de los esteroides anticonceptivos
Aumentan o no modifican la concentracin
Valproato
Lamotrigina
Tiagabina
Gabapentina
Benzodiacepinas
Felbamato
Levetiracetam
Vigabatrina
Reducen la concentracin, disminuyendo su eficacia
Fenobarbital
Fenitona
Topiramato
Carbamazepina
Oxcarbazepina
Primidona
epilptica que pretende quedar embarazada o que resulte embarazada mientras est tomando anticonceptivos, ya que existe un mayor riesgo de malformaciones
congnitas.
El inicio del tratamiento anticonceptivo en la mujer
epilptica en edad frtil se inicia con el empleo del frmaco antiepilptico que mejor controle las crisis y que
posea menos efectos secundarios. Siempre que sea
posible y de acuerdo con las caractersticas personales de cada paciente se seleccionar un antiepilptico
que no interaccione con los anticonceptivos orales. Si
se utiliza un frmaco antiepilptico inductor, la dosis
mnima de estrgeno debe ser de 50 g. Si se produce
en la paciente hemorragias intermenstruales, es necesario adecuar la dosis de estrgeno. En los primeros
meses, si no se est seguro que se haya suprimido la
ovulacin, lo correcto es utilizar mtodos anticonceptivos complementarios o instrumentos para detectar
posibles ovulaciones. Se ha comprobado que la eficacia de los ACO cuando se utilizan junto con frmacos
antiepilpticos inductores es similar a la de otros mtodos
alternativos, que muchas veces es otra posibilidad a

seleccionar.
La fenitona, carbamazepina y fenobarbital son los
frmacos antiepilpticos que ms comnmente estn
asociados a fallas de la contracepcin, lo cual se produce tambin con felbamato, altas dosis de topiramato
y oxcarbazepina. No se ha demostrado que la
lamotrigina afecte los niveles de estrgenos, pero una
disminucin de levogenestrel ha sido recientemente
encontrada. La importancia clnica de este hallazgo no
ha sido establecida. Se ha sealado que los ACO reducen los niveles de lamotrigina en aproximadamente
50 %, por lo que las pacientes que toman ACO deben
tomar altas dosis de lamotrigina.
Se ha cuestionado si la frecuencia de las crisis se ve
afectada con el uso de la contracepcin hormonal.
Tanto los estrgenos como los gestgenos afectan la
excitabilidad neuronal de diferentes formas. Existen
casos estudiados en los que se ha encontrado que la
pldora anticonceptiva afecta la frecuencia de las crisis; en la mayora de estas investigaciones se ha
272
Epilepsia
demostrado una reduccin de las crisis. Sin embargo,

este efecto de la contracepcin hormonal en las crisis
es insignificante para su empleo como parte del tratamiento en las pacientes con epilepsia, pero puede ser
considerado en casos individuales.
La inyeccin trimestral de acetato de medroxiprogesterona resulta ms conveniente para algunas
mujeres que los anticonceptivos orales. Adems, existen algunos indicios de que el acetato de medroxiprogesterona en dosis que inducen amenorrea puede
reducir la frecuencia de las crisis epilpticas. Una cuestin que se ha considerado en aos recientes es el uso
de dispositivos intrauterinos liberadores de gestgenos
(DIULG). La administracin de FAE inductores tambin afecta el metabolismo de los gestgenos, pero los
cambios en los niveles hormonales sistmicos son mnimos. Hasta el presente no existen evidencias para
creer que los dispositivos intrauterinos liberadores de
gestgenos afectan la frecuencia de las crisis, aunque
la experiencia clnica en este sentido es limitada. Estos
efectos, al menos tericamente, pueden ser beneficiosos, dado la posible reduccin de las crisis tras su empleo en la mujer epilptica, por lo que constituyen una
buena alternativa en esta.
Los anticonceptivos hormonales no orales, como los
implantes de levonorgestrel o la medroxiprogesterona
intramuscular, presentan igual eficacia que los ACO
cuando se emplean juntos con frmacos antiepilpticos
inductores. La medroxiprogesterona posee la ventaja
sobre otros anticonceptivos de reducir las crisis por el
alto contenido de progestgenos. Se aconseja que para
aumentar la efectividad contra la posibilidad de embarazo, es necesario reducir el intervalo entre las dosis,
de 6 meses a 6 u 8 semanas.
Recientemente ha sido introducido en la prctica
clnica un anillo intravaginal que libera baja dosis de
estrgenos alrededor de 15 g-. No existen estudios
acerca del uso de este tipo de anticonceptivo en la
mujer con epilepsia, pero los niveles hormonales son
muy bajos, por lo que no puede excluirse que existan
fallas en la contracepcin con el empleo de estos, en
especial, en la mujer epilptica que toma FAE
inductores. Algunos autores son de la opinin que no
se debe emplear el anillo intravaginal liberador de
estrgenos en la mujer epilptica, dada su probable poca
seguridad.
Efecto de las hormonas esteroideas

sobre la excitabilidad neuronal
Como se ha expresado con anterioridad, las hormonas esteroideas poseen potentes efectos sobre la excitabilidad neuronal. Estudios experimentales en animales,
han demostrado que las hormonas estrognicas reducen el umbral para las crisis epilpticas, mientras que
los progestgenos poseen un efecto protector. El 50 %
de las mujeres epilpticas presentan un aumento de
sus crisis en el perodo menstrual. Sin embargo, no existe
un criterio definido sobre la epilepsia catamenial. Algunos autores definen la epilepsia catamenial como:
aquella en las que el 75 % de las crisis se producen
entre los 4 das anteriores a la menstruacin y los
6 das posteriores a esta. Es importante que el diagnstico no sea restringido al incremento de las crisis
que ocurren durante la menstruacin, sino que se deben considerar los cambios que se producen durante el
ciclo menstrual completo, y tanto en los ciclos
menstruales normales como anormales. El incremento
de las crisis ocurre en los ciclos normales antes y durante la menstruacin, y en el momento de la ovulacin. Esto sucede, normalmente, cuando los niveles de
estrgenos estn elevados en relacin con los niveles
de progesterona, que son bajos. En los ciclos
menstruales anormales, en los que la fase ltea est
reducida, existe una menor produccin de progesterona
durante la segunda mitad del ciclo, lo que trae como
consecuencia un aumento de las crisis en este perodo
(cuadro 14.2).
Se han propuesto diferentes esquemas de tratamiento para las pacientes con epilepsia catamenial. El uso
de terapia hormonal es el ms importante. Los
progestgenos sintticos como la medroxiprogesterona
disminuyen la frecuencia de las crisis, pero este efecto
solo ocurre con el empleo de dosis elevadas que suprimen la menstruacin, lo que restringe su uso. El empleo de progesterona natural por va oral, adems de
provocar menos efectos secundarios, es ms efectivo,
en especial en las mujeres con ciclos menstruales anormales en las que la fase ltea es insuficiente. Para
lograr una mayor eficacia del tratamiento es importante una actuacin coordinada entre el neurlogo, el
ginecoobstetra y el endocrinlogo.
Adems del uso de la terapia hormonal en el tratamiento de la epilepsia catamenial se han sugerido las
siguientes medidas: 1.- Utilizacin de suplementos c-
273
Cuadro 14.2. Criterios y manejo de la epilepsia catamenial

Criterios
Presencia de crisis que tengan un patrn catamenial, con al menos dos o ms ataques relacionados con la menstruacin.
Registro de las crisis al menos durante 6 meses.
Evaluar que la enferma presente o no un sndrome de ovarios poliqusticos: amenorrea, hirsutismo, anovulacin, aumento de
los niveles de andrgenos, LH/FSH mayor de 2, en ausencia de enfermedad de la glndula suprarrenal o la hipfisis.
Manejo de la epilepsia catamenial
Administrar acetazolamida: 250 a 1 000 mg/da, dividido en 3 dosis durante 10 das.
Iniciar el tratamiento 1 semana antes que sea esperada la menstruacin.
Cuando existan dudas de los efectos de la acetazolamida, finalizar la medicacin despus de 6 meses y registrar la posible
exacerbacin de las crisis.
Clobazam: 5 a 20 mg/da administrado en la noche, por un mximo de 10 das durante el perodo menstrual; el tratamiento
se inicia 1 semana antes de la menstruacin.
Administrar progesterona a altas dosis, en especial, en las mujeres con menstruaciones irregulares. En las mujeres epilpticas
en edad frtil, emplear anticonceptivos con altas dosis de progestgenos y bajas dosis de estrgenos.
Uso de antagonistas estrognicos: clomifeno
Otras opciones de tratamiento: agonistas de la GRH.
clicos de frmacos antiepilpticos en los perodos vulnerables. 2.- Empleo de benzodiacepinas en la fase
vulnerable. 3.- Administracin de anticonceptivos con
bajo contenido de estrgenos y/o altos contenidos de
progestgenos. 4.- Aplicar suplementos de
progesterona. 5.- Uso de antagonistas estrognicos
como el clomifeno. 6- Administrar anlogos de la GRH.
7.- Empleo de acetazolamida.
Alteraciones de las funciones

reproductivas y sexuales en la mujer
epilptica
La sexualidad en la mujer es un tema extensamente
complejo en el que se entremezclan e influyen aspectos socioculturales, psicolgicos y de tipo afectivo, por
lo cual resulta difcil realizar un anlisis fiable del papel
que desempean la epilepsia y los frmacos
antiepilpticos en la sexualidad femenina. Hasta el pre-
sente no ha sido posible esclarecer la relacin existente entre los efectos de la administracin de los frmacos
antiepilpticos en las mujeres epilpticas y la regulacin de las hormonas sexuales. Establecer una diferencia entre los FAE inductores y no inductores solo
por el hecho de provocar un incremento de la sntesis
de protenas transportadoras y el metabolismo de los
esteroides resulta til desde el punto de vista
farmacocintico, pero no brinda una explicacin satisfactoria para las alteraciones que se producen en la
funcin gonadal de la mujer epilptica y los FAE.
Varias son las alteraciones reproductivas que se
observan en las mujeres epilpticas, entre las que se
incluyen anormalidades menstruales tales como; trastornos en la duracin del ciclo menstrual, oligomenorrea
y amenorrea. Tambin suelen observarse ciertos
sndromes ginecolgicos como, ciclos anovulatorios y
sndrome del ovario poliqustico. Estas disfunciones
reproductivas suelen originar infertilidad y otros problemas ms generales como, vasculares, ginecolgicos
y endocrinos. Se ha demostrado que hasta un tercio
274
Epilepsia
de los ciclos menstruales en las mujeres epilpticas

son anovulatorios, que la secrecin de LH en muchas
de ellas se encuentra alterada, que hasta un 17 %
presenta un sndrome de ovario poliqustico, este riesgo es mucho ms elevado en las mujeres que son tratadas con valproato. El sndrome del ovario poliqustico
es un cuadro clnico que puede ser secundario a varias
causas, pero debe ser vigilada su aparicin en las mujeres epilpticas por su alta frecuencia. El cuadro est
caracterizado por la existencia de signos clnicos de
hiperandrogenismo: hirsutismo, obesidad y alteraciones del ciclo menstrual. Entre otros criterios mayores
se encuentran; la anovulacin crnica, la
hiperandrogenemia y la inexistencia de otras posibles
causas. Como criterios menores se consideran, la resistencia a la insulina, el comienzo perimenstrual de
hirsutismo y obesidad, la elevacin del cociente LH/
FSH y la anovulacin intermitente asociada a
hiperandrogenemia. Se han establecido, tambin, criterios ecogrficos, entre los cuales se sealan; la existencia de quistes mltiples (ms de 10) de 2 a 8 mm de
dimetros, de localizacin preferentemente perifrica,
aunque pueden aparecer diseminados, y, el incremento
del estroma ovrico o del tamao de los ovarios.
La mujer epilptica experimenta reduccin de la
fertilidad; las razones para que se produzca esta reduccin resultan multifactoriales. Adems de la amenorrea, el sndrome de ovarios poliqusticos y las
irregularidades menstruales, ya comentados con anterioridad, los ciclos anovulatorios desempean un papel
fundamental. Se ha demostrado que las descargas epilpticas afectan la funcin hipofisaria-hipotalmica, y
causan anovulacin. La medicacin antiepilptica puede
afectar la fertilidad, aunque no existen datos fiables
sobre los efectos de los FAE especficos en la fertilidad. Es importante recordar que la epilepsia es una
condicin heterognea y que los cambios que se producen en las estructuras cerebrales pueden afectar la
fertilidad, tanto por razones orgnicas como
psicosociales.
Consideraciones para el manejo

y tratamiento de la mujer epilptica
que pretende quedar embarazada
Toda mujer epilptica en edad frtil y con intenciones de procrear, necesita, de parte de su neurlogo,
recibir una informacin detallada de las complicaciones
posibles y riesgos de su embarazo, lo que deber estar
adecuado al pronstico del tipo de epilepsia que padece, los antecedentes de malformaciones en su familia,
el tipo de frmaco antiepilptico que recibe como parte de su tratamiento y la incidencia de estas malformaciones en el rea geogrfica donde se encuentra su
residencia.
El tratamiento de las embarazadas con epilepsia
constituye un dilema clnico importante. De una parte
estn las crisis que es necesario controlar, y de la otra,
la exposicin del feto a los frmacos antiepilpticos
cuyo efecto es imprescindible minimizar. La situacin
ideal sera suprimir los FAE antes de la concepcin,
pero esta posibilidad no es real. Ginecoobstetras, mdicos de la familia y neurlogos deben colaborar en
conjunto con el objetivo de optimizar la atencin que
disminuya el riesgo de las pacientes epilpticas durante la gestacin, dado que muchas complicaciones que
se producen durante el embarazo y la afectacin del
feto pueden reducirse si se toman las medidas adecuadas. Si la paciente tiene un seguimiento correcto y un
control sistemtico, ms del 90 % de las gestantes epilpticas tienen un embarazo sin contratiempos y un
producto de la concepcin normal.
Se recomienda que la mujer epilptica en edad frtil
programe su embarazo cuando las crisis se encuentren controladas, y de ser posible que este control se
logre con monoterapia y con la dosis mnima eficaz. Si
la paciente no ha tenido crisis en los 2 ltimos aos, el
electroencefalograma y la imagen por resonancia
magntica son normales, no existen antecedentes de
reaparicin de las crisis con supresin voluntaria del
tratamiento o algn intento previo de reduccin de la
dosis de FAE, es posible proponerse una retirada paulatina de los FAE antes de la planificacin de la gestacin. Sin embargo, es aconsejable no tomar esta opcin
a no ser que la paciente la haya decidido, ya que el 12 % de
las enfermas pueden sufrir una recada de las crisis en
los 6 meses siguientes de la retirada de los FAE, coincidiendo con el embarazo. Si es el cido valproico el
antiepilptico que se est empleando en la enferma
para el control de las crisis y no es posible sustituirlo
por otro FAE sin que exista riesgo de recurrencia, se
recomienda disminuir la dosis hasta 1 000 miligramos
diarios o menos, para lo cual es necesario dividir la
dosis en varias tomas y evitar as altas concentraciones plasmticas, relacionadas en estudios experimentales y en humanos con la aparicin de malformaciones
congnitas.
Se ha recomendado administrar un suplemento de
cido flico de 0,4 mg/da en mujeres gestantes, tanto
epilpticas como no epilpticas. Mltiples estudios, tanto
observacionales como intervencionistas, han demostrado una reduccin del riesgo de malformaciones de
distintos tipos y en particular de defectos del tubo neural
en los hijos de mujeres que han tomado cido flico
durante 1 mes antes de quedar embarazadas y durante el primer trimestre del embarazo, a una dosis de 0,8
a 5 mg /da. En los Estados Unidos de Norteamrica,
Europa Occidental y Cuba se recomienda administrar
una dosis de cido flico de 5 mg/da. En las mujeres
que poseen antecedentes familiares de defectos del
tubo neural, se ha recomendado de manera sistemtica una dosis de 5 mg/da. Esta ltima dosis es especialmente recomendada en mujeres que reciben
tratamiento con carbamazepina, cido valproico y otros
frmacos antiepilpticos en politerapia o cuando la concentracin de folatos es baja. Tambin se ha sugerido
que la administracin de cido flico previa a la concepcin y durante el primer trimestre del embarazo
disminuye el riesgo de abortos espontneos. Ante una
mujer epilptica que desee quedar embarazada debe
tomarse un grupo de medidas que exponemos a continuacin.
1. Planificar el embarazo para el momento en que se
haya logrado el mejor control de las crisis y si es
posible que la paciente est libre de crisis.
2. Planificar junto con la paciente la necesidad de
que esta sea sometida a exmenes para descartar
la posibilidad de malformaciones mayores durante la gestacin, lo que debe incluir la anniocentesis
y los estudios de ecografa.
3. Administrar una dieta suplementaria adecuada de
cido flico antes de la concepcin y durante el
primer trimestre del embarazo.
4. Analizar en conjunto con la paciente la posibilidad
de la suspensin del tratamiento si esta ha estado
libre de crisis durante los 2 ltimos aos.
5. Discutir con la paciente la utilidad de lograr un
seguimiento multidisciplinario de su futuro embarazo en un equipo donde acten en conjunto el
mdico de la familia, la trabajadora social, el
ginecoobstetra, el genetista, el neurlogo y otros
especialistas que se considere oportuno.
6. Si es necesario la utilizacin de frmacos
antiepilpticos durante el embarazo, desde antes
de la concepcin debe intentarse el tratamiento
con monoterapia y con la dosis mnima que garantice el control de las crisis.
7. Garantizar las condiciones socioeconmicas adecuadas que posibiliten el bienestar en la mujer que
pretende lograr un embarazo, para conseguir una
gestacin futura feliz y un nio sano.
275
Efectos de la epilepsia
sobre el embarazo
Aproximadamente un tercio de las pacientes epilpticas embarazadas presenta un incremento de la frecuencia de las crisis durante la gestacin. Este aumento
obedece a varios factores: 1.- Cambios en la
farmacocintica de los frmacos antiepilpticos durante
la gestacin, que hace que los niveles de estos disminuyan. 2.- Cambios hormonales que reducen el umbral
epileptgeno. 3.- Estrs psicolgico y la hiperventilacin.
4.- Incumplimiento del tratamiento indicado. Este aumento de las crisis durante el embarazo no guarda relacin con el tipo de crisis, duracin de la epilepsia o el
nmero de embarazos previos.
En general los riesgos que se presentan durante el
embarazo en la paciente epilptica son los siguientes.
1. Efectos del embarazo sobre la epilepsia.
Alteracin en la farmacocintica de los frmacos
antiepilpticos.
Disminucin de los niveles de los frmacos
antiepilpticos.
Aumento de la frecuencia de las crisis.
2. Complicaciones durante el embarazo.
Hemorragia vaginal.
Anemia.
Hiperemesis gravdica.
Toxemia.
Induccin del parto.
Ruptura prematura de membranas.
Cesrea.
Crisis comiciales.
3.Complicaciones de la descendencia.
a) Malformaciones
Malformaciones mayores (necesitan de
correccin quirrgica).
Malformaciones menores (no necesitan de
correccin quirrgica).
Microcefalia
b) Hemorragia neonatal.
c) Mortalidad.
Intratero.
Neonatal.
Perinatal.
d) Epilepsia.
e) Otras complicaciones.
Prematuridad.
Hipoxia.
276
Epilepsia
Dificultades en la alimentacin.
Efectos de la disminucin de los frmacos
antiepilpticos.
Bajo peso al nacer.
Retraso del desarrollo.
Algunos sndromes, incluyendo las alteraciones
metablicas, eclampsia y trombosis de los senos
venosos cerebrales, pueden ser inducidos en la mujer
epilptica durante el embarazo y puerperio; la epilepsia es el ms comn de ellos. Raramente, algunas mujeres con epilepsia experimentan solo sus crisis durante
la gestacin, lo que se ha denominado bajo el concepto
de epilepsia gestacional. Tales pacientes se mantienen
libres de crisis entre los embarazos. Otro subgrupo de
mujeres inicia sus crisis durante el embarazo, a pesar
que pueden mantener sus crisis una vez finalizado este.
Aproximadamente, entre el 1 y el 2 % de las mujeres
epilpticas experimentan estado epilptico durante el
embarazo, el cual se asocia a una elevada morbilidad y
mortalidad.
Efectos del embarazo sobre

la epilepsia
Varios mecanismos se han propuesto con el objetivo de explicar el aumento del nmero de crisis durante
la gestacin. Este incremento se ha relacionado con el
aumento de las concentraciones de estrgeno, la retencin de lquidos y sodio, la alcalosis secundaria a la
hiperventilacin, el estrs, la ansiedad y la deprivacin
del sueo. Un factor determinante en el incremento de
las crisis est en la afectacin de la farmacocintica
de los FAE, en los que se produce un descenso de sus
niveles plasmticos, que ha sido atribuido a mala absorcin intestinal, disminucin de la fijacin proteica,
reduccin de la albmina plasmtica e incremento de
la aclaracin plasmtica del frmaco. A pesar que no
toda la disminucin de la concetracin de los FAE se
acompaa de un aumento proporcional del nmero de
crisis, casi todas las mujeres con un incremento de la
frecuencia de las crisis tienen niveles teraputicos bajos de FAE. El nivel plasmtico de FAE es menor en el
tercer trimestre; pero no siempre ocurre un incremento de las crisis en este perodo; por el contrario
se ha descrito que el nmero de crisis aumenta
fundamentalmente en el primer trimestre, pero puede
ocurrir durante toda la gestacin (cuadro 14.3).
Cuadro 14.3. Posibles causas de incremento de las crisis

epilpticas durante el embarazo
Mecanismos
Efectos
Hormonal
Cambios en los niveles de estrgeno y progesterona

Incremento de agua corporal y
retencin de sodio
Estrs, ansiedad relacionada con
el embarazo. Otras causas.
Disminucin de los niveles de
FAE. Disminucin de sus
efectos
Disminucin de la absorcin o alteraciones del aclaramiento.
Deprivacin de sueo y tensiones fsicas
Metablico
Psicolgico
Farmacocinticos
Fisiolgicos
Un hecho que se produce con no poca frecuencia

en el embarazo y que tiene extraordinaria importancia,
es el incumplimiento teraputico de la madre por el
miedo que esta tiene al efecto teratognico de los FAE.
El efecto nocivo de las crisis tanto para el feto como
para la madre, obliga a que se deba establecer un estricto control de los FAE, con una periodicidad mensual, con el objetivo de mantener los niveles adecuados
de los antiepilpticos que mantengan a las gestantes
libres de crisis. Aunque se ha descrito una disminucin
de la frecuencia cardaca fetal mayor de 10 latidos por
minutos y un aumento de la intensidad y la frecuencia
de las contracciones uterinas tras una crisis epilptica,
un feto normal es relativamente resistente a las crisis
tonicoclnicas generalizadas. No sucede igual con el
estado epilptico, el cual se produce en el 1 % de las
embarazadas, fundamentalmente durante el tercer trimestre de la gestacin. La mortalidad fetal y materna
cuando ocurre estado epilptico es muy alta. El tratamiento del estado epilptico es el mismo que para el
resto de las pacientes, pero es esencial el control temprano de las funciones vitales y tratar lo ms urgente
las crisis. No est recomendado terminar el embarazo,
excepto si se producen signos de sufrimiento fetal o
existe peligro inminente de muerte para la gestante.
Un aspecto elemental que nunca puede olvidarse,
con el fin de prevenirlas, son las crisis que se producen en el momento del parto y que afectan entre el 1 y
el 2 % de las embarazadas a trmino, las que tienen
que tratarse con urgencia. El olvido de varias tomas de
los FAE acta como factor precipitante y es conveniente aconsejar al obstetra una pauta para el tratamiento
por va parenteral y la aplicacin de un adecuado tratamiento por va oral en aquellas pacientes que presentan un trabajo de parto prolongado y la posibilidad
de una cesrea electiva o urgente.
Complicaciones de la gestacin
La epilepsia aumenta de 1,5 a 3 veces la posibilidad
de desarrollar complicaciones durante el embarazo en
la mujer epilptica en relacin con la poblacin general, aunque estas alteraciones no son tan frecuentes
como hasta hace unos aos se crea. Entre estas complicaciones se encuentran, los sangrados, la anemia, la
toxemia, abortos, preeclampsia, desprendimiento de
placenta, partos prematuros, intervenciones obsttricas -cesreas, frceps- sin embargo, no existen estudios que comprueben un incremento real de estas
complicaciones en las embarazadas epilpticas. Se cree
que el tratamiento con FAE puede ser la causa de estos trastornos.
A pesar que se ha descrito un nmero mayor de
abortos en gestantes epilpticas, la diferencia carece
de significacin estadstica y la mayora de los abortos
que ocurren en las embarazadas epilpticas se deben
a factores genticos u obsttricos. Un dato interesante

relacionado entre epilepsia y embarazo, es el referido
a la tasa de mortalidad fetal en las embarazadas epilpticas, las cuales presentan una tasa de mortalidad
fetal entre 1,4 y 14 %, mayor que el 1,1 a 7,8 % que se
observa en las gestantes no epilpticas. Sin embargo,
se ha planteado que la patogenia sea multifactorial y
tal como sealan los datos epidemiolgicos, el padecimiento de una epilepsia focal de inicio antes de los 20
aos y una historia familiar de epilepsia son factores
asociados a un riesgo mayor de abortos en las embarazadas epilpticas.
Las investigaciones efectuadas indican un mayor
nmero de partos inducidos y cesreas en embarazadas epilpticas que en controles. La indicacin de estas intervenciones obsttricas en pocas ocasiones se
realiza por estado epilptico refractario, por crisis
intraparto con hipoxia fetal o lesin cerebral susceptible de descompensacin con maniobra de Valsalva.
Generalmente las indicaciones de estas intervenciones
se efectan por causas obsttricas y muy frecuentemente por temores infundados de los mdicos. A pesar
de ello, la mayora de las pacientes epilpticas tienen un parto vaginal espontneo, sin complicaciones (cuadro 14.4).
Cuadro 14.4. Indicaciones de la cesrea en la mujer epilptica

Cesrea electiva
Retraso mental o dficit neurolgico
Poca cooperacin de la paciente para la labor de parto
Muy pobre control de las crisis
Crisis parciales complejas diariamente
Crisis tonicoclnicas semanalmente
Inercia uterina
Falla en la induccin de la labor de parto
Cesrea de urgencia
Crisis generalizadas durante la labor del parto o crisis cerca del trmino
Asfixia fetal
Otras indicaciones obsttricas
277
278
Epilepsia
Complicaciones fetales
La epilepsia en la mujer embarazada puede provocar efectos indeseables en el feto. De todos estos defectos indeseables, el ms importante por su
significacin son las malformaciones congnitas. Algunos estudios sealan un aumento de la mortalidad
perinatal hasta 3 veces en los hijos de madres epilpticas en relacin con las madres normales. Se ha planteado que el feto es capaz de tolerar moderadamente
las crisis tonicoclnicas maternas, pero la repeticin
de los ataques y los traumatismos asociados a las cadas pueden originar sufrimiento fetal y parto prematuro.
La presentacin de crisis tonicoclnicas generalizadas
durante el parto puede provocar asfixia fetal transitoria, aunque la aplicacin de tratamiento antiepilptico
en monoterapia, asociado a un tratamiento precoz y
correcto de las crisis han contribuido a la reduccin de
la mortalidad fetal existente en dcadas pasadas, de
tal manera que estudios realizados en los ltimos aos
han demostrado que la mortalidad fetal en hijos de
madres epilpticas embarazadas no es significativamente superior a la de los hijos de madres normales.
Se ha relacionado el aparente exceso de hemorragias durante la gestacin y el alumbramiento con los
efectos que algunos FAE, en especial los inductores
enzimticos, ejercen sobre determinados factores de
la coagulacin sangunea dependiente de vitamina K
fundamentalmente cuando se utilizan en rgimen de
politerapia-, y el nmero y funcin de las plaquetas,
pero la certeza de este trastorno ha sido puesta en
duda, ya que esta complicacin debera presentarse
durante toda la gestacin y no tendra una mayor incidencia en el tercer trimestre. Antiepilpticos como la
fenitona se han implicado con la inhibicin de la
homeostasis uterina, ya que posee una accin
espasmoltica sobre el msculo uterino, accin que contribuye a agravar la hemorragia del alumbramiento,
cuando se administra a dosis elevadas para tratar las
crisis durante el parto.
Las complicaciones hemorrgicas en el neonato
constituyen un trastorno poco frecuente -aproximadamente el 10 %-, que ocurren en neonatos hijos de madres que toman FAE inductores hepticos, como el
fenobarbital, la primidona, fenitona o la carbamazepina.
El sangrado ocurre en las primeras 24 horas de la vida.
El mecanismo fisiopatolgico del sangrado est originado por el defecto de factores de la cogulacin dependiente de vitamina K, dado que los FAE inductores
inhiben el transporte transplacentario de esta vitamina.
A pesar que existen algunas controversias sobre el tratamiento del trastorno, en general se recomienda el
uso profilctico en la madre de vitamina K durante las
ltimas semanas de la gestacin, con una dosis de 20
mg/d. La prevencin tambin se puede realizar mediante la administracin de 1 mg de vitamina K en el
neonato al nacer y efectuar anlisis de la coagulacin
en muestra de sangre del cordn umbilical. Si el tiempo de protombina est alterado o el sndrome es evidente por la clnica, el tratamiento consiste en la
administracin de plasma fresco.
Variaciones menores en los parmetros
antropomtricos se han observado en hijos de madres
epilpticas. Tambin se ha sealado, bajo peso al nacer, reduccin de la talla y del permetro de la circunferencia ceflica. Un estudio reciente ha demostrado
que los infantes expuestos a FAE tienen una tendencia a presentar alteraciones menores antropomtricas
faciales comparados con los hijos de madres sin epilepsia, aunque este riesgo no ha sido relacionado con
un antiepilptico especfico. Se ha planteado que se
producen afectaciones en los parmetros fisiolgicos
de los recin nacidos, incluyendo, baja puntuacin en
el APGAR y fallas del desarrollo y la maduracin.
Dada la importancia que tienen las malformaciones
fetales en los hijos de las madres con epilepsia, a continuacin se dedicarn algunos prrafos a tan importante tema.
Malformaciones congnitas
en los hijos de embarazadas epilpticas
La primera investigacin con una significativa base
cientfica sobre las malformaciones congnitas en hijos de pacientes epilpticas apareci en 1968 en la revista Lancet y fue realizada por Speidel y Meadow.
Estos autores comunicaron en un anlisis retrospectivo un aumento significativo en la tasa de malformaciones en los hijos de 426 madres epilpticas. Este estudio
fue seguido por la publicacin de un numeroso grupo
de trabajos donde se confirmaba el riesgo incrementado
de que aparecieran defectos al nacer en los hijos de
mujeres epilpticas. Estas investigaciones sugeran
adems, que exista un retraso psicomotor en los nios
expuestos y que las pacientes epilpticas sufran el riesgo de un deterioro en el control de las crisis durante el
embarazo y tenan un mayor riesgo de complicaciones
obsttricas
Las malformaciones congnitas constituyen el efecto

adverso ms estudiado en las gestantes epilpticas. La
incidencia de malformaciones congnitas como resultado del embarazo de madres epilpticas est alrededor del 5 al 7 % contra el 1 y el 3 % que ocurre en hijos
de madres no epilpticas. Las crisis que se producen
en el primer trimestre del embarazo aumentan el riesgo de malformaciones en la descendencia en el 12 %
frente al 4 % de posibilidades que suceden si las crisis
ocurren en el resto de la gestacin, efecto que est
relacionado con la ocurrencia de crisis tonicoclnicas
generalizadas y no con las crisis parciales.
Casi todo los rganos ya se han formado al final del
primer trimestre del embarazo, excepto el cierre del
neuroporo posterior que se produce en el vigsimo sptimo da de la gestacin, y el paladar cuyo cierre se
produce en 47mo da. Es por este tiempo que la mayora de las mujeres reconocen que estn embarazadas,
etapa en que las malformaciones congnitas que se
pueden originar ya estn desarrolladas. Es por ello la
importancia que tiene que las mujeres en edad
gestacional y toman FAE sean advertidas del riesgo a
que estn sometidas con el uso de los antiepilpticos
ante una concepcin accidental. Aunque se han atribuido a factores ambientales, demogrficos o genticos,
todo indica que el uso de FAE en las embarazadas
epilpticas es el mximo responsable de las malformaciones congnitas en los hijos de estas. El estudio de
los mecanismos fisiopatolgicos de las malformaciones congnitas est relacionado directamente con la
comprensin de la gentica de la epilepsia y con el
metabolismo de los FAE.
Es la exposicin a FAE, sobre todo cuando son utilizados en rgimen de politerapia y en altas concentraciones sanguneas, la causa principal de las
malformaciones congnitas. Uno de cada 250 recin
nacidos que han estado expuestos intratero a la accin de los FAE tiene una malformacin congnita.
Las investigaciones comparativas han demostrado un
mayor por ciento de malformaciones congnitas en
hijos de mujeres epilpticas tratadas con FAE durante
el primer trimestre que en hijos de mujeres no tratadas. Distintos tipos de malformaciones mayores y menores han sido descritas en nios expuestos intratero
a todos los frmacos antiepilpticos clsicos, pero no
ha sido posible establecer asociaciones concretas entre un tipo de malformacin y un antiepilptico determinado, dado que la superposicin de los cuadros
producidos es significativa. Por eso se ha preferido
denominar como, sndrome fetal por frmacos
antiepilpticos a las malformaciones asociadas a estos medicamentos.
279
No existe un acuerdo sobre cul de los antiepilpticos

clsicos -fenitona, fenobarbital, cido valproico o
carbamazepina- es el ms teratgeno. Cuando se analizan las investigaciones realizadas hasta la fecha, se
pone de manifiesto que cada uno de estos 4
antiepilpticos puede considerarse ms teratgeno que
los otros 3, segn el estudio que se analice. Sin embargo, los resultados de estas investigaciones no son comparables, dado que son utilizados en politerapia, en
combinaciones y dosis diferentes, o porque no existe
uniformidad en la seleccin de las muestras expuestas
a los diferentes FAE. Se conoce que todos estos FAE
poseen poder teratgeno potencial, aunque la Food and
Drug Administration (FDA) los clasifican dentro de la
categora C en relacin con su riesgo para la gestacin, con excepcin del fenobarbital, cido valproico,
primidona y difenilhidantona, que se clasifican dentro
del grupo D, por lo que todos pueden utilizarse en la
gestacin si los beneficios superan los riesgos.
Todos los frmacos antiepilpticos clsicos, sin excepcin, se han asociado a malformaciones cardacas,
atresia duodenal, defectos orofaciales, defectos del tubo
neural y malformaciones del tracto urinario, pero no
existen resultados definitivos en ninguna investigacin
que relacione un determinado FAE con una malformacin, por lo que se ha culpado a la politerapia como la
causa fundamental.
Las primeras descripciones realizadas de las malformaciones congnitas guardaban similitud con las que
se hallaban en hijos de madres que haban consumido
proabortivos antagonistas del cido flico, por lo que
se plante que este era el mecanismo de accin, porque en realidad algunos de estos FAE actuaban como
antagonistas del cido flico. A pesar de ello, no pudo
atribuirse a un solo factor la responsabilidad de la
teratognesis y se plante que probablemente se acumulen uno o varios metabolitos intermediarios, fundamentalmente radicales libres, ya fuese por exceso en
su produccin o por defecto en la eliminacin. Como
los radicales libres no son detectados por los mtodos
habituales pueden constituir la base de la teratognesis,
proceso al que se le pueden aadir defectos genticos
en los sistemas enzimticos que intervienen en la eliminacin de estos metabolitos txicos. Un hecho que
llama la atencin es que el patrn de malformaciones
ha cambiado en los ltimos aos en relacin con etapas precedentes. En aos anteriores las malformaciones ms frecuentes eran los defectos cardacos, las
hendiduras faciales y los sndromes con dimorfismo y
retraso psicomotor; en la actualidad predominan los
defectos del tubo neural y las hipospadias; en funcin
280
Epilepsia
del cambio de tratamiento, ya que en el presente dentro de los frmacos antiepilpticos predominan el cido valproico y la carbamazepina.
En la dcada del 80 del pasado siglo se plante que
exista una relacin causa-efecto con el uso de la
carbamazepina y el cido valproico, al relacionar ambos frmacos antiepilpticos con el riesgo elevado de
defectos del tubo neural; sin embargo, se lleg a la
conclusin de que tan solo la espina bfida estaba relacionada con la administracin de ambos FAE. Se ha
estimado que el riesgo de una madre gestante tratada
con cido valproico de tener un hijo con espina bfida
es de 1 a 2 %, mientras que es de 0,5 % para las
madres gestantes que toman carbamazepina. Esta probabilidad no solo se encuentra relacionada con estos
FAE, sino que guarda estrecha relacin con los niveles
de estos frmacos en el suero, el uso de la politerapia y
con los bajos niveles de folatos. Se ha comprobado
que el tratamiento profilctico de la madre gestante
con cido flico reduce el riesgo de defectos del tubo
neural, tanto en gestantes que toman FAE como en las
embarazadas normales (cuadro 14.5).
Cuadro 14.5. Principales malformaciones en hijos de madres con epilepsia
Sistema afectado
Malformaciones
Sistema cardiovascular
Tetraloga de Fallot, defectos del septo atrial, defecto

del septo ventricular, persistencia del conducto
arterioso, ventrculo nico.
Labio leporino, paladar hendido, hipertelorismo.
Pie cavo, luxacin de la cadera, sindactilia.
Defectos del tubo neural
Atresia esofgica, estenosis
e hipertrofia del ploro,
onfalocele, hernia diafragmtica, inguinal y umbilical
Agenesia renal, hidronefrosis, hipospadia, criptorquidia.
Craneofacial
Esqueltico
Sistema nervioso central
Tracto digestivo
Aparato genitourinario
De todas las malformaciones aquellas denominadas

menores, es decir que no requieren tratamiento quirrgico, son con mucho las ms frecuentes y existe un
riesgo 2 3 veces superior en gestantes que toman
FAE en relacin con las embarazadas normales. Entre
estas malformaciones menores se encuentra el denominado sndrome fetal por hidantonas que comprende
un grupo extenso de anomalas como son, microcefalia,

fontanelas aumentadas de tamao, estrabismo, ptosis
palpebral, cuello corto, anomalas craneofaciales, la
hipoplasia digital, el crecimiento intrauterino retardado
y el retraso psicomotor posterior. Sin embargo, el hecho de haber encontrado las mismas malformaciones
en hijos de mujeres que toman otros FAE distintos a
las hidantonas, ha sugerido que tales hallazgos se relacionan ms con un sndrome fetal por FAE o con la
epilepsia materna ms que con los FAE utilizados. El
resultado de las malformaciones menores y su evolucin no se ha precisado con claridad. En aquellos estudios -por cierto poco frecuentes- en los cuales los
casos se han seguido, no se asociaron a retraso
psicomotor, pero s se ha observado que las anomalas
menores persisten.
Frmacos antiepilpticos clsicos

en el tratamiento de la mujer epilptica
en edad frtil
Desde hace varios aos se ha establecido que los
FAE clsicos incrementan el riesgo obsttrico y son
causantes de un riesgo mayor de complicaciones durante el embarazo y de malformaciones congnitas en
hijos de madres epilpticas sometidas a tratamiento con
ellos. El riesgo de malformaciones mayores y anomalas menores es de 2 a 3 veces superior en los nios de
mujeres epilpticas que reciben tratamiento con los FAE
clsicos, que en los nios de madres no epilpticas. La
incidencia de malformaciones es mayor en los hijos de
aquellas pacientes tratadas con dosis altas de estos
FAE o con rgimen de politerapia. Se describe una
gran variedad de malformaciones, tales como, anomalas congnitas cardacas, defectos del tubo neural,
malformaciones esquelticas, hendiduras orofaciales
y otras.
En la actualidad, no existe un acuerdo sobre cul de
los antiepilpticos clsicos es ms teratgeno. En general se asume que todos tienen poder teratgeno y en
la mayora de los casos los estudios no son comparables, dado el uso de la politerapia, de dosis y combinaciones diferentes o porque se incluyen poblaciones y
genotipos distintos expuestos a diferentes FAE; tampoco existen conclusiones definitivas sobre la relacin
de algn FAE clsico en concreto sobre una determinada malformacin.
La carbamazepina es un frmaco antiepilptico que
se metaboliza en el hgado, produce induccin enzimtica, y
disminuye la concentracin de otras drogas

metabolizadas por la citocromo P450, entre los cuales
se encuentran los anticonceptivos orales, por lo que si
se utliza un ACO en el tratamiento anticoncepcional
de la mujer epilptica la dosis mnima de estrategia
ser de 50 g de estrgenos, aconsejndose durante
los primeros meses, hasta estar seguro que se ha suprimido la ovulacin, utilizar otro mtodo anticonceptivo. Tambin se ha propuesto que si se planifica un
embarazo en una mujer epilptica que recibe tratamiento
con carbamazepina y no sea posible suprimir este FAE,
se administre cido flico suplementario en la dieta por
lo menos 1 mes antes de quedar embarazada. Existen
varios estudios realizados en animales y seres humanos que han demostrado que los nios expuestos
intratero a carbamazepina en el primer trimestre del
embarazo presentan una espina bfida en el 1 % de los
casos. Tambin se ha asociado la administracin de
carbamazepina durante el primer trimestre del embarazo con una mayor frecuencia de malformaciones
craneofaciales y de las uas.
Dentro del grupo de las benzodiacepinas, los estudios sobre el uso del clonazepam en el embarazo en
animales han demostrado efectos teratgenos. El
clonazepam atraviesa la placenta, sin embargo no se
han realizado estudios adecuados y bien controlados
en seres humanos. Algunas investigaciones han sugerido un riesgo incrementado de malformaciones con el
uso de otras benzodiacepinas durante el primer trimestre del embarazo, tales como, el diazepam y el
clorodiazepxido. Se ha atribuido un sndrome de abstinencia neonatal, caracterizado por temblores e irritabilidad, as como flacidez neonatal y problemas
respiratorios con la utilizacin crnica de las
benzodiacepinas durante el embarazo. El uso de
benzodiacepinas justo antes o durante el parto puede
dar lugar a un sndrome en el neonato caracterizado
por, hipotona, letargia y dificultad para la succin.
La fenitona es un FAE de alta eficacia en varias
formas de epilepsia, sin embargo existen evidencias
bien claras que puede producir malformaciones fetales
durante el embarazo. En la dcada del 60 los efectos
atribuidos a la fenitona fueron agrupados para producir un patrn de malformaciones en los hijos de mujeres embarazadas a las que se le denomin sndrome
hidantonico fetal, el cual se caracteriza por las siguientes alteraciones: 1.- Anormalidades sobre el crecimiento
prenatal y posnatal, entre las que se incluyen
microcefalia. 2.- Dismorfias craneofaciales y malformaciones de las extremidades, entre las cuales se sealan, nariz chata, puentes epicnticos internos,
281
hipertelorismo, ptosis palpebral, estrabismo, cuello corto,

fisura palatina y/o labio leporino, hipoplasia y/o malformaciones del pulgar. 3.- Retraso del desarrollo, incluyendo retraso mental. Otras malformaciones menos
frecuentes son, defectos oculares, anormalidades
cardiovasculares, hipospadias y hernias umbilicales.
Se encuentran signos clnicos de toxicidad fetal en
el 2,2 al 26 % de los casos en lo que se produce exposicin intratero de fenitona. Se ha planteado la posibilidad de varios mecanismos que expliquen algunas
de estas malformaciones. La fenitona es metabolizada
en el hgado por la citocromo P450, pasa por un estado
muy reactivo de arenos, un tipo de hidrocarburo aromtico que es posteriormente transformado mediante
la accin de una enzima epxido hidrolasa. La rapidez
con la que esta enzima es capaz de destoxificar estos
hidrocarburos determina la existencia de lesiones celulares fetales. En los primeros estados de la
organognesis la epxido hidrolasa se encuentra en
pequeas cantidades, por lo que la neutralizacin de
las especies txicas derivadas de la fenitona es lenta.
De hecho, se ha observado en anniocitos de individuos
que desarrollaron un sndrome hidantonico fetal un
dficit de la epxido hidrolasa.
Otro mecanismo que explicara los efectos de la
fenitona sobre la embriognesis, es la disrupcin
vascular. Se conoce que en animales de laboratorio el
pinzamiento transitorio de los vasos intrauterinos afecta el desarrollo de las extremidades. Parece existir una
relacin estrecha entre la hipoxia fetal y las malformaciones de las extremidades y se han observado varias
anormalidades como, menor tamao de las extremidades, gastroquisis y defectos del tubo neural en fetos
cuyas madres consumieron fenitona, anormalidades
asociadas a una disrupcin vascular.
Estudios recientes han demostrado que el uso del
fenobarbital durante el embarazo incrementa el riesgo
de malformaciones mayores a 4,2 comparado con el
riesgo de base en mujeres normales que es de 1,62. Se
ha descrito un sndrome fetal por barbitrico similar al
causado por el uso de la difenilhidantona. Este sndrome fetal por barbitrico est caracterizado por la existencia de retardo del crecimiento intrauterino, retardo
mental, malformaciones craneofaciales e hipoplasia de
las falanges de los dedos. Adems, el fenobarbital es
asociado a enfermedad hemorrgica del recin nacido
y la presencia de un sndrome de abstinencia neonatal.
El cido valproico ha sido categorizado por la FDA
en el grupo D de los FAE, es decir su empleo se har
en el embarazo cuando resulte imprescindible. Los estudios, tanto en animales como en seres humanos han
282
Epilepsia
demostrado un riesgo incrementado de malformaciones congnitas con el uso del VPA, sobre todo cuando
se utiliza en el primer trimestre. En caso de ser indispensable su uso se ha aconsejado administrar en la
dosis mnima requerida y asociado a suplemento de
cido flico. Dentro de las malformaciones atribuidas
al uso de VPA las ms frecuentes son, los defectos del
tubo neural, en especial la espina bfida. Tambin se
han encontrado otras anomalas como, defectos
craneofaciales, malformaciones cardiovasculares, retardo del crecimiento intrauterino, hiperbilirrubinemia
y afibrinogenemia. Investigaciones recientes han demostrado que los hijos de madres epilpticas que utilizan cido valproico durante la gestacin tienen un riesgo
de malformaciones congnitas de 7,3 comparado con
el 1,62 de hijos de madres normales.
Nuevos frmacos antiepilpticos

en el tratamiento de la mujer
epilptica en edad frtil
Uno de los problemas fundamentales al evaluar la
teratogenicidad de los medicamentos radica en el criterio establecido hasta el presente de no incluir en los
ensayos clnicos previos a la comercializacin de un
frmaco a mujeres en edad frtil que no utilicen un
mtodo anticonceptivo fiable. En aos recientes esta
conducta ha sido ampliamente criticada y se ha planteado que sea la propia enferma la que decida si participa o no en un ensayo clnico, siempre que le sea dado
a conocer todos los datos disponibles acerca del nuevo
medicamento, dejando a su decisin la asuncin del
riesgo potencial de un embarazo frente a los posibles
beneficios teraputicos que puede reportarle el tratamiento. En la actualidad se cuentan con pocos datos
veraces sobre los efectos de los nuevos frmacos
antiepilpticos sobre la gestacin, los que se centran
en las dosis recibidas durante el embarazo y en la presentacin o no de malformaciones en el recin nacido.
Un problema que resulta difcil resolver est dado
por el hecho de que la mayora de los nuevos FAE se
administran en rgimen de politerapia. Hasta el presente no se ha descrito ningn patrn de malformaciones especfico para ninguno de estos antiepilpticos.
Con la administracin de la vigabatrina se ha reportado hasta el 18 % de malformaciones y el 10 % de
abortos espontneos o provocados. Se han reportados
algunos casos de malformaciones con el uso de la
gabapentina en hijos de mujeres en edad frtil durante

el embarazo, pero no existen estudios consistentes que
apoyen un mayor riesgo de malformaciones congnitas en los hijos de madres epilpticas que tomen
gabapentina.
Los posibles efectos de la lamotrigina, tanto para la
madre como para el feto, se han estudiado ampliamente. Estas investigaciones han tenido como objetivo
fundamental valorar si existe algn riesgo de
teratognesis asociado al uso prematuro de este frmaco, en especial durante el primer trimestre de la
gestacin. Los resultados indican que no existe una
mayor incidencia de anomalas congnitas en nios
nacidos de madre que han recibido lamotrigina durante el primer trimestre del embarazo en comparacin
con la poblacin general, si bien la mayora de las pacientes se encontraba en rgimen de politerapia. No
obstante, se han reportado algunos casos de abortos
espontneos, malformaciones esquelticas, malformacin esofgica y otras, pero la incidencia de estas es
similar a las madres normales.
Existen varias series clnicas donde se comunican
casos de mujeres con tratamiento en monoterapia con
lamotrigina con nios anormales, las que incluyen a
pacientes que se encontraban en tratamiento con
lamotrigina antes de la gestacin y en otras en la que la
administracin del frmaco ocurri en diferentes trimestres del embarazo. En ninguno de estos casos hubo
una mayor incidencia de malformaciones en relacin
con la poblacin normal ni en relacin con mujeres
epilpticas que no siguieron tratamiento durante el
embarazo. Se considera que la lamotrigina es un FAE
que puede utilizarse con seguridad para el tratamiento
de la epilepsia en la mujer gestante.
No existen datos suficientes sobre el uso de
levetiracetam en mujeres embarazadas, por lo que se
desconocen los riesgos teratognicos en seres humanos. En los estudios de toxicidad reproductiva en la
rata, el levetiracetam indujo toxicidad del desarrollo incremento de modificaciones/anomalas menores
esquelticas, retraso del desarrollo, mortalidad
incrementada en las cras- a niveles de exposicin similares o mayores que los niveles de exposicin humana. En el conejo, el levetiracetam origin efectos fetales:
muerte embrinica, incremento de las anomalas
esquelticas o aumento de las malformaciones junto
con toxicidad maternal. Dado los hechos anteriores no
se recomienda su utilizacin en la mujer embarazada a
menos que sea estrictamente necesario.
Los estudios realizados acerca de los efectos sobre

la gestacin de felbamato en ratas y conejos no han
registrado alteraciones teratgenas; no obstante, en
ratas se ha encontrado un incremento de la mortalidad
neonatal. No existen estudios adecuados y bien controlados en seres humanos. Se han detectado casos
aislados de desrdenes placentarios, muerte fetal,
microcefalia, malformacin genital y sndrome de muerte sbita infantil con el uso del felbamato, usualmente
utilizado en terapia combinada. Estudios retrospectivos han encontrado un aumento exponencial de los
efectos teratgenos con la administracin conjugada
con otros epilpticos. De manera general, no se recomienda su uso en el embarazo, a no ser que resulte
estrictamente necesario.
La oxcarbazepina (OXC) se ha empleado con frecuencia en el tratamiento de la mujer epilptica embarazada. Varias investigaciones han evaluado los efectos
sobre el feto del uso de este FAE, tanto en monoterapia
como en politerapia. Se ha observado la existencia de
malformaciones cardiovasculares en infantes de madres que han utilizado OXC asociados a otros FAE
durante el embarazo, pero no se han documentado con
su empleo en monoterapia. En una serie reciente de
309 nios expuestos a OXC, el 2,4 % present malformaciones cuando se utiliz en monoterapia y el 6,6 %
cuando se emple en politerapia. Las conclusiones de
estas investigaciones sealan que el riesgo relativo de
malformaciones congnitas para la OXC es similar al
observado en la poblacin de mujeres normales; por lo
que su utilizacin es recomendada en el tratamiento de
la epilepsia en la mujer gestante.
El topiramato (TPM) es uno de los nuevos FAE que
ha sido utilizado en el tratamiento en la mujer epilptica embarazada. Estudios en animales demostraron que
el TPM causa malformaciones congnitas. Investigaciones recientes en mujeres epilpticas que tomaron
TPM durante el embarazo plantearon que se encontr
una tasa de malformaciones congnitas del 17,4 %, de
las cuales el 9 % resultaron graves. Estas malformaciones se observaron tanto en rgimen de monoterapia
como politerapia. Las tasas ms altas de anomalas
congnitas graves se registraron cuando se utiliz el
topiramato asociado a valproato. Entre estas malformaciones las ms frecuentes fueron, paladar hendido,
las alteraciones del macizo craneofacial y las
hipospadias. No se recomienda su empleo durante la
gestacin.
283
Manejo de la epilepsia en la mujer

embarazada. Medidas para optimizar
la atencin del embarazo en la mujer
epilptica
Las crisis epilpticas tienen tendencia a disminuir o
permanecer sin cambios en su frecuencia en aproximadamente dos tercios de las mujeres epilpticas embarazadas. El riesgo de crisis es ms elevado en el
primer trimestre del embarazo y alrededor del momento del parto. En general, se debe evitar cualquier cambio de FAE una vez que se ha confirmado el embarazo;
a menos que se est utilizando politerapia con mltiples antiepilpticos. En esta circunstancia es posible
eliminar la tercera de las drogas antiepilpticas, y ocasionalmente la segunda. Si se est utilizando en el tratamiento VPA, es recomendable emplear una dosis igual
o menor a 1 000 mg/d, ya que como se ha sealado
con anterioridad altas dosis incrementan el riesgo de
defectos del tubo neural. La dosis total debe ser dividida al menos en 4 tomas al da, para evitar altos picos
de niveles en sangre. Se recomienda la monitorizacin
de los niveles sricos con el objetivo de evitar las crisis
durante el embarazo. La dosis de VPA puede ser
incrementada en algunas mujeres en el tercer trimestre, en especial, si los niveles plasmticos son bajos. El
riesgo de crisis epilpticas alrededor del parto es 3 veces mayor que en el resto del embarazo. Este incremento del riesgo de sufrir crisis est probablemente
relacionado con la prdida de efectividad del medicamento, deshidratacin o el efecto concomitante de otras
medicaciones. Se deben adoptar medidas para evitar
la existencia de estos factores en el momento del parto.
Es en extremo importante la monitorizacin continuada del embarazo desde el final del primer trimestre
con el objetivo de detectar posibles malformaciones
congnitas. El primer test empleado con esta finalidad
es la determinacin de los niveles de alfafetoprotena
(AFP) en la madre. Los niveles de AFP tienden a
incrementarse en casos de defectos del tubo neural.
Los niveles de AFP se incrementan gradualmente durante el primer trimestre y descienden hacia el cuarto
mes del embarazo. El nivel de AFP debe ser
correlacionado con la edad gestacional, calculada con
la ayuda de la ultrasonografa. Es necesario que cada
laboratorio establezca los valores normativos de AFP
para los diferentes perodos del embarazo, porque pueden existir marcadas variaciones de los valores entre
los laboratorios. La AFP puede estar elevada por otras
284
Epilepsia
razones que no sean las malformaciones congnitas;

entre ellas estn, los embarazos gemelares, la hemorragias placentarias, etc. Si los niveles de AFP se encuentran aumentados anormalmente, es necesario
asegurarse que este incremento es cierto por lo cual el
test debe repetirse despus de 1 2 semanas.
Los resultados de la AFP necesitan ser relacionados con una detallada ultrasonografa que tenga como
objetivo bsico valorar la organognesis fetal. La
ultrasonografa se ha convertido en una herramienta
de inestimable valor que permite determinar la posibilidad de anomalas congnitas durante la etapa prenatal. La deteccin temprana de malformaciones como
los defectos del tubo neural requiere de un cuidadoso y
delicado examen ultrasonogrfico por un personal experimentado. La anniocentesis y el examen de la sangre del cordn umbilical pueden realizarse en casos
seleccionados cuando el cariotipo fetal sea requerido.
Un aspecto trascendental que no puede ser olvidado jams es el consejo a la embarazada y sus familiares, antes y despus de realizadas las investigaciones.
La familia requiere de una detallada explicacin, en
especial si han sido detectadas malformaciones graves en el feto. La sensibilidad y especificidad de los
hallazgos son requeridas en la explicacin a los familiares. Se debe ser cuidadoso y explicar en trminos
simples y sencillos el tipo de malformacin que se ha
identificado y el posible impacto sobre la supervivencia del feto y la calidad de vida del futuro neonato.
Varias opciones deben ser ofertadas a la futura madre
y a la familia; tales como, la interrupcin del embarazo,
la culminacin del embarazo y el alcance de una posible ciruga.
La administracin a la mujer epilptica de FAE que
inducen el sistema enzimtico heptico P450 est asociado con deficiencia de vitamina K en el recin nacido. El uso de estos FAE en la mujer epilptica durante
la gestacin puede resultar de enfermedad hemorrgica
en el neonato, y conducir a hemorragias intraparenquimatosas o hemorragia cerebral. Tales nios pueden
mostrar niveles elevados de protenas inducidos por la
reduccin de la vitamina K. La administracin preventiva de vitamina K a la madre contribuye a evitar la
enfermedad hemorrgica del recin nacido. Se recomienda administrar a la mujer epilptica que tome FAE
inductores, una dosis diaria de 20 mg/da de vitamina
K durante el ltimo mes de gestacin. Tambin se ha
utilizado la administracin de 1 mg de vitamina K en el
neonato.
A continuacin exponemos de forma resumida un
grupo de medidas que estimamos son necesarias cumplir cuando la mujer epilptica resulte embarazada..
1. Una vez que la mujer epilptica haya quedado embarazada a travs de una correcta planificacin,
lo ideal es lograr una captacin temprana por parte del mdico de la familia, lo que se debe hacer
en las primeras 8 semanas del embarazo.
2. Brindar una atencin multidisciplinaria integrada
por parte del equipo mdico, el que deber estar
compuesto por el ginecoobstetra, el mdico de la
familia, la enfermera, la trabajadora social y el
neurolgo. Los controles se harn con la frecuencia que las circunstancias y caractersticas de la
paciente aconsejen. Si es necesario realizar el ingreso de la paciente para garantizar una mejor
asistencia, el ingreso no se difiere.
3. Utilizar el frmaco antiepilptico de primera eleccin segn el tipo de crisis que presente la paciente, con dosis mnima eficaz y en monoterapia.
4. Evitar el uso de carbamazepina y cido valproico
cuando exista historia familiar de defectos del tubo
neural.
5. Control estricto de los niveles plasmticos de los
FAE regularmente y si es posible determinar la
fraccin libre de frmacos antiepilpticos.
6. Mantener la administracin diaria del suplemento
de cido flico, comprobando mediante medicin
en el plasma o en los glbulos rojos los niveles
normales durante el perodo de organognesis en
el primer trimestre.
7. Si la paciente est recibiendo tratamiento con cido valproico, evitar concentraciones altas en el
plasma, dividiendo las dosis en el da en 3 4 tomas.
8. Realizar anniocentesis en la decimosexta semana
de gestacin con el objetivo de determinar los niveles de alfafetoprotena y la ecografa en la semana 18 19 para descartar posibles defectos del
tubo neural. La ecografa realizada en la semana
22 a 24 permite descartar la existencia de malformaciones orofaciales o alteraciones cardacas.
9. Garantizar las condiciones sociosanitarias que permitan el logro del bienestar de la gestante epilptica durante todo el embarazo y el parto.
10. Mantener la dosis de FAE ms baja posible durante el perodo de organognesis y aumentar la dosis durante el tercer trimestre para reducir el riesgo de crisis durante el parto.
11. Los nios nacidos de madres que hayan recibido
tratamiento con fenobarbital o primidona deben recibir soporte ventilatorio por el riesgo de sedacin.
285
Epilepsia y lactancia
No existe duda acerca de que la lactancia materna

ofrece excelentes beneficios para la salud del nio, entre
estos se encuentran, la proteccin inmunolgica contra las infecciones respiratorias, alergias, gastroenteritis
y otras infecciones, adems, la lactancia materna interviene en un adecuado desarrollo de las relaciones
psicoafectivas entre madre e hijo. La mujer con epilepsia que recibe tratamiento con FAE est en la disyuntiva de seleccionar entre estos beneficios y el riesgo
que comporta la transmisin de parte del FAE a su
hijo. Est bien claro adems, que este riesgo puede ser
minimizado si se toman medidas, tales como, dividir las
dosis en varias tomas, dar de mamar unas horas despus de tomar la medicacin, no utilizar frmulas retardadas, utilizar FAE que pasen en baja cantidad a la
leche materna y otras. El uso de FAE no debe considerarse un motivo para desaconsejar o prohibir la lactancia materna, tal como muchas veces ocurre en la
prctica mdica.
Los antiepilpticos de primera lnea como, el
valproato, fenitona y carbamazepina se consideran
adecuados para el uso en la mujer durante la lactancia
materna. El uso del fenobarbital, primidona o las
benzodiacepinas puede originar en el beb dificultad
para succionar, somnolencia e irritabilidad, por lo que
es necesario una vigilancia estrecha sobre estos efectos adversos y si se producen, evaluar la posibilidad del
empleo de otro FAE.
La experiencia con los nuevos FAE, aunque limitada en algunos de estos, permite afirmar que no parecen existir contraindicaciones para su uso en la lactancia
materna. A pesar de ello, la decisin de su uso debe
ser individualizada, para lo que se debe tener presente,
el nmero de FAE que toma, los niveles plasmticos,
las caractersticas propias del neonato y el porcentaje
de transmisin y eliminacin de los diferentes FAE.
Aunque existen an muchas limitaciones en el conocimiento de los mecanismos fisiopatolgicos que

conciernen a las alteraciones que pueden ocurrir en la
mujer epilptica, en especial durante el embarazo, las
principales causas de error en su manejo no resultan
del desconocimiento, sino de las omisiones frecuentes
que se producen en la atencin de estas pacientes. En
la actualidad en la mayora de los pases del mundo se
han elaborados guas para la atencin de la mujer epilptica en edad frtil, pero no siempre se procede cumpliendo lo que se ha establecido.
Una consideracin especial requiere el manejo, cuidado y atencin de la mujer epilptica que ha quedado
embarazada. Partiendo del criterio que la epilepsia influye de manera decisiva en la gestacin y en el resultado de esta, y que ha sido demostrado que los neonatos
hijos de madres epilpticas tienen un mayor riesgo de
malformaciones congnitas que los nios de las mujeres sanas, resulta imprescindible conocer y aplicar las
recomendaciones establecidas para el cuidado prenatal y gestacional de este tipo de pacientes.
Tabla. Proporcin en por ciento de los distintos FAE en la

leche materna
Frmacos
antiepilpticos
cido valproico
Fenitona
Carbamazepina
Fenobarbital
Primidona
Lamotrigina
Topiramato
Levetiracetam
Oxcarbazepina
Zonisamida
Proporcin en
la leche materna (%)
= 10
20
40
50
80
61
86
80
80
41-57
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288
Epilepsia
Captulo 15
EL ELECTROENCEFALOGRAMA
Introduccin
En la segunda mitad del siglo XIX Hughlins Jackson
postul que la epilepsia: representa una descarga de
neuronas corticales, brusca, excesiva, desordenada y
recurrente. Este supuesto se confirmara aos ms
tarde cuando en el ao 1929 Hans Berger publica por
primera vez los resultados de las investigaciones donde a travs de electrodos colocados en la superficie
del crneo logr obtener una muestra de la actividad
elctrica cerebral. Desde las primeras publicaciones
hasta la fecha, el electroencefalograma (EEG) ha constituido un instrumento de inestimable valor en la evaluacin y conocimiento de la epilepsia. Las bases que
sustentan el registro electroencefalogrfico es la recogida mediante electrodos de la actividad elctrica generada por el cerebro, consecuencias de las corrientes
inicas que son originadas por los diversos procesos
bioqumicos que se producen al nivel celular.
Es el EEG el examen ms sensible, y adems indispensable, para el diagnstico de la epilepsia; pero al
igual que otros test de laboratorio resulta imposible su
utilidad si no va unido a la clnica. Muchos enfermos
epilpticos suelen tener un EEG interictal normal, y en
ocasiones, cuando se utilizan derivaciones estndares,
el EEG puede ser normal durante una crisis epilptica
parcial compleja. Por el contrario, un porcentaje significativo de personas normales tiene paroxismos
epileptiformes en el EEG, y en algunas de ellas se recoge el antecedente de una historia familiar de epilepsia y otras, posteriormente, pueden desarrollar la
enfermedad.
A pesar del advenimiento de novedosas tcnicas de
neuroimagen, tales como, la tomografa axial
computarizada y la imagen por resonancia magntica,
contrario a lo que sucede con otros trastornos neurolgicos, la epilepsia sigue requiriendo para su diagnstico de la utilizacin del electroencefalograma. El EEG
EN LAS EPILEPSIAS
sigue siendo la piedra angular en la evaluacin

paraclnica del paciente con epilepsia, y en especial el
EEG interictal no ha perdido su valor.
En el transcurso de los aos las modalidades de registro electroencefalogrfico se han ido perfeccionando
y en la actualidad existen diversas formas en relacin
con su duracin, condiciones de adquisicin, almacenamiento y tipo. No es objetivo de esta obra describir
de forma exhaustiva los distintos procedimientos de
registros que se emplean en el momento actual, pero
con fines prcticos y de manera bastante simplificada
los registros EEG se pueden diferenciar en, trazados
de rutina, llamados tambin de corta duracin, registros de duracin intermedia - de sueo o vigilia- y registros de larga duracin o de monitorizacin videoEEG.
Registro de rutina o corta duracin

Se trata de un registro de una duracin aproximada
de 30 a 40 minutos, realizado en condiciones de vigilia
del paciente. En su obtencin se realizan las llamadas
maniobras de activacin, que tienen como objetivo fundamental la provocacin de eventos crticos. Las maniobras de activacin que habitualmente se realizan
en los laboratorios de EEG son la hiperventilacin y la
estimulacin luminosa. La hiperventilacin tiene una
duracin de aproximadamente 3 minutos. La
fotoestimulacin o estimulacin ftica intermitente utiliza diferentes frecuencias de estimulacin, generalmente entre 1 y 60 hertzios. El registro de rutina nos
brinda informacin sobre la actividad cerebral del enfermo y nos permite obtener, en algunos casos, actividad epilptica intercrtica: puntas, punta-ondas, ondas
agudas y polipunta-ondas.
Las indicaciones del electroencefalograma de rutina en el estudio de la epilepsia son:
1.Caracterizacin de eventos paroxsticos que
clnicamente puedan corresponder con crisis
epilpticas.
El electroencefalograma en las epilepsiaso
2. Clasificacin de los diferentes tipos de epilepsias

y sndromes epilpticos.
3. Establecer un pronstico en relacin con la posibilidad de recurrencia de las crisis.
4. Establecimiento del diagnstico y seguimiento del
estado de mal epilptico.
Sin embargo, es raro obtener el registro tpico de un
evento crtico en el EEG de rutina. La frecuencia de
tales eventos aumenta significativamente cuanto ms
invasivos, prolongados y avanzados sean los registros.
Es importante hacer nfasis en las posibilidades de
obtencin de un resultado til, evitando la
sobreintrepretacin del EEG de rutina, que permita llegar a determinar la importancia clnica de los patrones
de EEG especficos y cmo estos se relacionan con el
enfermo. Como en todo examen paraclnico, el mdico
que interpreta un resultado debe situarlo en el contexto
clnico y en ltima instancia tratar el enfermo y no el
EEG. El objetivo supremo de la electroencefalografa
es extraer la mayor cantidad de datos tiles de un trazado, evitar falsos positivos, con el consecuente error
diagnstico y la aplicacin posterior de tratamientos
inadecuados. Es deseable para el epileptlogo y en
general para el mdico, tener una interpretacin conceptual correcta acerca de lo que el EEG puede aportar a la clnica, para lo que resulta obligatorio clasificar
y estandarizar las anormalidades del EEG. Cuando ello
se logra, se obtiene una disminucin importante de los
errores de interpretacin y permite una comparacin
fcil y til de los registros EEG de un paciente a lo
largo del tiempo o de un grupo de enfermos. Est claro
que no todo examen paraclnico puede permitir una
buena estandarizacin, pero cuando aplicamos un sistema de normas, este nos provee de los parmetros a
partir del cual se puede lograr la interpretacin de aquellos patrones ms difciles que siempre encontramos
en la prctica clnica.
Una vez que el electroencefalografista clnico ha
establecido los hallazgos del registro y ha clasificado
las anormalidades, la aplicacin de estos resultados a
la situacin clnica puede dar lugar a una interpretacin ms til y localizada. Los tipos de hallazgos anormales en el electroencefalograma pueden ser
clasificados en 4 categoras principales: 1.- Actividad
lenta. 2.- Patrones epileptiformes. 3.- Patrones que se
originan durante el coma. 4.- Miscelnea.
Las descargas en el EEG se asocian a la aparicin
de ondas agudas o puntas. La presencia de ondas agudas o puntas en la poblacin normal es rara. La existencia de este tipo de actividad electroencefalogrfica
289
generalmente es aceptado que implica un trastorno

funcional. Hay caractersticas comunes de estas descargas que permiten clasificarlas como epileptiformes.
Entre estos aspectos se encuentran:
1. Presencia de ondas agudas o puntas. Las puntas
son transitorias, y duran entre 20 y 70 milisegundos.
Las ondas agudas tambin son transitorias y duran entre 70 y 200 milisegundos.
2. Las descargas deben tener una superficie prominente negativa, o presentar un componente negativo ms prominente. Tambin se puede asociar ocasionalmente una superficie positiva.
3. La descarga debe corresponder a un campo elctrico definido y extenderse por debajo de un electrodo.
4. La descarga debe aparecer sbitamente y romper el ritmo de fondo. A menudo es posible observar ondas lentas en regiones cerebrales posteriores que alteran el ritmo de fondo.
5. La existencia de patrones epileptiformes no
epileptognicos debe descartarse.
Con frecuencia se utiliza el trmino paroxstico
como sinnimo de epileptgeno que es errado, pues
existe mucha actividad paroxstica en el electroencefalograma que no es epileptognica y debe ser considerada normal. Entre los paroxismos que deben ser
considerados como actividades normales se encuentran; las ondas agudas de vrtex, las ondas agudas que
aparecen durante la hiperventilacin y las ondas agudas positivas occipitales del sueo. Una vez que un
patrn anormal ha sido identificado, es importante proceder a su localizacin. La existencia de actividad patolgica sustenta el diagnstico de epilepsia; pero es
su localizacin y distribucin lo que aporta datos al tipo
de epilepsia del enfermo.
La interpretacin de un electroencefalograma de
rutina resulta de una importancia extraordinaria para
confirmar el diagnstico de epilepsia. Si se encuentra
en un paciente con alta sospecha clnica de epilepsia,
un trazado electroencefalogrfico con descargas
epileptiformes epileptognicas, ello contribuye en un
alto porcentaje de los casos a corroborar el diagnstico. Estudios extensos efectuados en los ltimos aos
plantean que el EEG estndar de rutina presenta descargas epileptiformes epileptognicas en el 60 % de
los registros y en el 83 % de los pacientes epilpticos.
Para la mayor parte de estas investigaciones se ha
realizado un promedio de 6 registros electroencefalogrficos, utilizando el sistema 10 a 20 internacional. Despus de un primer electroencefalograma
290
Epilepsia
efectuado en esta poblacin, un 53 % de los enfermos

epilpticos ha mostrado descargas epileptiformes
epilptognicas. La productividad encontrada ha sido
superior en enfermos menores de 10 aos y ms baja
en los individuos mayores de 40 aos. La causa de la
epilepsia y la utilizacin de mltiples frmacos
antiepilpticos no altera los resultados. En aquellos
pacientes observados por ms de 1 ao, solo menos de
un 8 % continuaba sin evidencia de descargas epileptiformes epileptognicas en el EEG. En los enfermos con crisis parciales complejas observados estrechamente, menos del 2 % segua mostrando un EEG
negativo. Sundaran y Hogan reportaron que en una
poblacin de epilpticos clnicamente definidos, la presencia de descargas epileptiformes epileptognicas fue
del 50 % en el primer EEG de rutina. Los resultados
fueron ligeramente superiores en los epilpticos con
crisis parciales y menor en los enfermos con epilepsias
con crisis tonicoclnicas generalizadas. En estas investigaciones se ha sealado que la posibilidad de encontrar descargas epileptiformes epileptognicas es
funcin de la frecuencia de las crisis. Si un registro
electroencefalogrfico es obtenido en los das siguientes cercano a una crisis, existe una mayor probabilidad
de obtener una actividad de punta interictal. La frecuencia de puntas interictales parece estar
incrementada despus de una crisis tonicoclnica generalizada.
Igual importancia que el conocimiento de la ocurrencia de descargas epileptiformes epileptognicas en
los individuos con epilepsia, tiene el conocer la frecuencia de falsos positivos, es decir, la existencia de
este tipo de actividad en la poblacin general. Se ha
encontrado que entre el 2 y el 3 % de la poblacin
considerada no epilptica muestra descargas
epileptiformes epileptognicas. Algunas investigaciones muestran una proporcin superior, debido a que
patrones epileptiformes no epileptognicos considerados actualmente normales fueron incluidos en el estudio. Las descargas epileptiformes epileptognicas en
estos enfermos se asociaron a dao cerebral, tumores
cerebrales, retraso mental, quimioterapia anticancerosa
y uso de esteroides. Solo el 14 % de este pequeo
porcentaje desarroll posteriormente crisis epilpticas.
La aparicin de descargas epileptiforme epileptognicas no resulta sorprendente. En los pacientes con
epilepsia generalizada con patrones de punta-ondas a
3 ciclos/segundos, aproximadamente en un tercio de
los hermanos y en el 10 % de los familiares no afectados muestran un EEG con estas mismas caractersticas. Se ha planteado en estos casos que se trata de un
trastorno con herencia autosmica dominante que ocurre independientemente de la presencia clnica de convulsiones.
Tambin han sido descritos algunos tipos de descargas epileptiformes epileptognicas que se encuentran
en la prctica clnica que no se asocian con crisis epilpticas clnicas en los individuos que los presentan.
Uno de estos patrones, es el denominado descarga
epileptiforme benigna focal de la infancia, que tambin
se conoce como puntas benignas rolndicas, aunque la
localizacin no es obligadamente en regiones
centrotemporales. Solo el 10 % de los individuos portadores de este patrn presenta crisis epilpticas.
Caracterizacin de los eventos paroxsticos

que clnicamente pueden corresponder a crisis
epilpticas
El registro de actividad intercrtica epileptiforme y
en raras ocasiones de algunas crisis epilpticas permite el diagnstico de epilepsia frente a otros diagnsticos, tales como, crisis psicgenas, sncopes, trastornos
del movimiento y otros. El hallazgo de alteraciones del
ritmo de la actividad elctrica cerebral es un dato no
especfico para realizar un diagnstico de certeza de
epilepsia frente a otras entidades.
La obtencin de un electroencefalograma de rutina
posibilita determinar actividad epileptiforme intercrtica
en aproximadamente el 50 % de los enfermos. Si el
registro se repite en el paciente hasta 4 veces, la sensibilidad se eleva hasta ms all del 90 %. Si el registro
EEG se obtiene prximo a la crisis o el nmero de
crisis es elevado, la sensibilidad aumenta ostensiblemente.
No obstante, es preciso sealar que en cualquier
caso, los registros pueden ser normales en un determinado por ciento de enfermos con epilepsia. Otra limitacin que presenta la informacin que brinda el EEG
de rutina, es el hecho que aportan distintas investigaciones realizadas donde se informa que aproximadamente el 2 % de los individuos no epilpticos presentan
actividad epileptiforme. Por otra parte, es interesante
significar que existen variantes fisiolgicas de la actividad elctrica cerebral que presentan similitud con
actividad epileptiforme, tales como, las puntas positivas de 6 a 14 hertzios, descargas de puntas fantasmas a 6 hertzios, puntas espordicas benignas del
sueo, actividad theta temporal rtmica del adormecimiento y descargas rtmicas subclnicas del adulto.
Todas estas variantes fisiolgicas son muchas veces
difciles de interpretar en el registro y constituyen
causas de confusin para el diagnstico de la epilepsia

frente a otras entidades.
En el electroencefalograma de rutina un aspecto
necesario y de significativa importancia es la realizacin de las maniobras de activacin, por lo que nunca
debemos obviarlas. La hiperventilacin generalmente
se realiza durante 3 minutos aproximadamente y es
una maniobra desencadenante de crisis en algunos
sndromes, tal como lo es la epilepsia ausencia. La
hiperventilacin resulta tpicamente en brotes de ondas lentas de alto voltaje, que a veces pueden ser muy
rtmicas. La actividad lenta puede durar 2 minutos despus del cese de la hiperventilacin en el nio y 1 minuto en el adulto. Tambin la hiperventilacin puede
licitar descargas epileptiformes epileptognicas focales
en un pequeo por ciento de pacientes con epilepsias
focales. El problema de la respuesta a la hiperventilacin
es doble. Primero, los brotes rtmicos generalizados
pueden tener pequeas muescas que dan la apariencia
patolgica de complejo punta-onda. En segundo lugar,
la respuesta a la hiperventilacin observada en el EEG
puede asociarse a una ligera depresin del estado mental. Este ltimo hecho en combinacin con la existencia de ondas lentas puede ser motivo de confusin con
una crisis clnica con su evento elctrico acompaante. La disminucin de la reactividad observada normalmente durante la hiperventilacin se ha atribuido a
una actividad disminuida de la formacin reticular ascendente que ocurre secundariamente a la hipocapnia
que induce la hiperventilacin. Este mismo mecanismo
parece ser el responsable del enlentecimiento
hipersincrono de alto voltaje observado en el EEG. En
general se considera normal esta respuesta.
La fotoestimulacin es una maniobra de activacin
de importancia para varios tipos de crisis, tal como lo
es la epilepsia mioclnica juvenil. Se estima que aproximadamente el 5 % de las epilepsias presentan una
respuesta fotosensible. La respuesta normal incluye
descargas fisiolgicas rtmicas que pueden estar acopladas al estmulo. Ms pronunciadas, tambin se pueden observar ondas escarpadas, y si estn acopladas
y de localizacin occipital se debe considerar como
una respuesta normal. La respuesta fotoconvulsiva
patolgica consiste en ondas generalizadas o en puntaondas que no se acoplan al estmulo y que continan
despus del cese del estmulo. El problema fundamental con la fotoestimulacin es que puede originar numerosos artefactos fisiolgicos y no fisiolgicos. El ms
importante de estos artefactos es la respuesta
fotomioclnica, que es el resultado de la actividad muscular frontotemporal que est acoplada al estmulo.
291
La privacin de sueo por 24 horas o ms es una

maniobra de activacin que puede aumentar la frecuencia de descargas epileptiformes epileptognicas
en el EEG de rutina en el 40 al 50 % y por tanto til
para facilitar el diagnstico de los eventos en los individuos con epilepsia. Ms importante resulta el hecho
que la privacin de sueo no aumenta la frecuencia de
falsos positivos en los controles normales.
Clasificacin de los diferentes tipos

de epilepsia y sndromes epilpticos
La evaluacin de la actividad cerebral y la actividad
epileptiforme resulta de utilidad para la clasificacin
de los distintos tipos de epilepsia y sndromes epilpticos. En las epilepsias parciales sintomticas la actividad de base suele ser normal, pero puede observarse
con relativa frecuencia una actividad lenta focal relacionada con lesiones estructurales que son la causa de
la epilepsia. Tambin la actividad epileptiforme contribuye a la localizacin de la zona epileptgena, aunque
esta tambin puede ser normal cuando la zona
epileptgena se encuentra en reas cerebrales profundas.
En las epilepsias del lbulo frontal los registros
electroencefalogrficos pueden ser normales, mostrar
ondas agudas, puntas o complejos punta-ondas frontales, multifocales o generalizadas. En las epilepsias del
lbulo temporal los registros intercrticos son normales
o presentan puntas u ondas agudas en una o ambas
regiones temporales, ya sean sincrnicas o asincrnicas.
En las epilepsias occipitales, la localizacin ms comn de la actividad epileptiforme suele hallarse en las
regiones temporales posteriores. De todos los
grafoelementos, en las epilepsias occipitotemporales,
los ms comunes son las puntas y las ondas agudas.
En las epilepsias generalizadas idiopticas la actividad de base del EEG suele ser normal. La actividad
epileptiforme suele ser generalizada y los patrones
electroencefalogrficos son caractersticos de los diferentes sndromes. En la epilepsia mioclnica benigna
de la infancia el electroencefalograma de base es normal, pero las mioclonias siempre se observan asociadas a punta-ondas rpidas generalizadas y
polipunta-ondas de ms de 3 Hz, que son ms o menos
regulares, con una duracin de 1 a 3 segundos. El electroencefalograma de los enfermos realizado durante el
sueo muestra que la organizacin del trazado es normal, pero pueden ocurrir descargas generalizadas de
punta-ondas durante la fase del sueo REM. La
estimulacin luminosa con frecuencia origina mioclonias
292
Epilepsia
en estos enfermos que se traducen en el EEG con el

patrn ictal descrito anteriormente.
En las convulsiones neonatales familiares benignas
las primeras descripciones del sndrome sealaban que
el patrn interictal poda ser normal, discontinuo, incluyendo anormalidades focales o multifocales o un patrn de actividad theta alternante. Durante las crisis el
electroencefalograma se caracteriza por iniciarse con
un aplanamiento de la actividad de base, seguido por
puntas u ondas lentas focales o generalizadas que duran a todo lo largo de las manifestaciones clnicas.
Varios autores han estudiado el EEG de este sndrome
y sealan que la duracin del aplanamiento del trazado
es entre 5 y 19 segundos y que la duracin de las manifestaciones electroencefalogrficas duran entre 59 y
155 segundos.
En el sndrome epilepsia ausencia infantil, la actividad de base es normal, aunque son aceptadas que existan pequeas alteraciones de esta. El EEG tanto
interictal como ictal muestra una actividad anormal de
punta-ondas de 3Hz con un inicio ms rpido a 3,5 Hz
y enlentecimiento gradual a 2,5 Hz. La actividad
paroxstica se hace ms evidente durante el sueo
noREM. La presencia de un ritmo delta posterior
interictal usualmente de alto voltaje en las regiones
occipital y occipitoparietal precede en ocasiones a las
crisis de ausencias y ha sido correlacionado con un
pronstico favorable.
La epilepsia ausencia juvenil muestra que la actividad de base del EEG es usualmente normal. El EEG
ictal se caracteriza por una descarga de punta-onda
simtrica y sincrnica que se observa ms acentuada
en regiones frontales. La frecuencia de las punta-ondas oscila entre 3,5 y 4 Hz y cada onda lenta es precedida por 2 3 puntas. Las descargas de punta-ondas
son fcilmente provocadas por la privacin de sueo y
la hiperventilacin. En general la descarga ictal de los
pacientes con ausencia juvenil presenta una mayor
duracin que la descarga de los enfermos con epilepsia ausencia infantil.
El electroencefalograma de base de los enfermos
con epilepsia mioclnica juvenil (EMJ) es muchas veces muy regular, y muestra frecuentemente un ritmo
alfa de base muy bien modulado. Con mucha frecuencia durante los perodos de poco control de las crisis o
por el uso de la politerapia se puede observar un
enlentecimiento theta del trazado electroencefalogrfico. Como ocurre con las crisis clnicas, el electro-encefalograma se relaciona con una distribucin
del ritmo circadiano. La proporcin de actividad especfica en el EEG est en dependencia del momento del
da en que se realiza el registro.
El electroencefalograma interictal en la epilepsia

mioclnica juvenil se caracteriza por la presencia de
complejos de polipunta-ondas donde se observan pocas puntas, generalmente 2 3, que son precedidas
por una onda lenta. Estas puntas poseen una amplitud
pequea y casi siempre son acompaadas por sacudidas mioclnicas. Mientras las polipunta-ondas se encuentran estrechamente relacionadas con las sacudidas
mioclnicas, un amplio espectro puede ser observado
interictalmente. Un patrn interictal de punta-ondas
de 4 a 6 Hz ha sido descrito, pero el registro clsico
ms observado consiste en un patrn de 2,5 a 3,5 punta-ondas. En ocasiones alteraciones focales en el electroencefalograma es observado en enfermos con EMJ.
El EEG ictal de la EMJ - correlacionado con las
sacudidas mioclnicas- est caracterizado por un complejo de polipunta-ondas bilaterales y simtricas ms
acentuado en regin frontocentral. El nmero y amplitud de las puntas son variables y tienen una frecuencia
de 10 a 16 Hz. El nmero de las puntas est relacionado con la intensidad de las sacudidas mioclnicas y no
con la duracin del ataque. Las puntas preceden o se
sobreimponen a las ondas lentas, y tienen una frecuencia de 2 a 5 Hz. La duracin de las descargas
oscila entre 1 y 20 segundos y usualmente finalizan
despus que los sntomas clnicos han desaparecido.
No existen sacudidas mioclnicas sin que concomiten
con ellas complejos de polipunta-ondas. Algunos autores reportan que un patrn de punta-ondas de 3 a 4 Hz
o dobles o triples punta-ondas se observan acompaando las ausencias de la epilepsia mioclnica juvenil.
Otros autores sealan que las ausencias de la epilepsia
mioclnica juvenil tienen un patrn no visto en la epilepsia ausencia infancia. Este patrn consiste en frecuentes descargas de puntas o mltiples puntas-ondas
lentas con marcada fragmentacin en la frecuencia y
continuidad de las descargas. Los complejos puntaondas son activados predominantemente durante el
sueo noREM, mientras el sueo REM reduce o suprime las descargas de punta-ondas.
La hiperventilacin origina tanto activacin como
provocacin de la actividad epilptica en los enfermos
con epilepsia mioclnica juvenil. La hiperventilacin es
una maniobra muy til para la precipitacin de las crisis en aquellos individuos en que las crisis aparece en
edades tempranas, es decir en pacientes menores de
13 aos. La fotonsesibilidad es una caracterstica comn a todas las epilepsias generalizadas. De todas las
epilepsias generalizadas, la epilepsia mioclnica juvenil
es la que muestra un mayor por ciento de sensibilidad
a la fotoestimulacin, la que est presente en alrededor del
30 % de los pacientes, es 2 veces mayor en el sexo

femenino en relacin con el sexo masculino.
En la epilepsia tonicoclnica generalizada relacionada con el despertar las anormalidades ms frecuentes en el electroencefalograma son, la presencia de
punta-ondas de 3 a 4 Hz o polipunta-ondas que se observan en el 40 % de los enfermos con epilepsia relacionada con el despertar en su forma pura, mientras
que este por ciento se eleva hasta el 70 % si este sndrome se acompaa de crisis de ausencias o
mioclnicas. En la epilepsia tonicoclnica generalizada
relacionada con el sueo, las punta-ondas al despertar
se recogen solo en el 3 al 5 % de los enfermos. La
hiperventilacin incrementa la incidencia de los complejos punta-ondas y polipunta-ondas entre los pacientes con epilepsia tonicoclnica relacionada con el
despertar, mientras la estimulacin luminosa origina descargas en el 13 % de estos enfermos.
En las epilepsias parciales idiopticas el electroencefalograma contribuye al diagnstico del sndrome de
una manera decisiva. En la epilepsia parcial benigna
con puntas centrotemporales el EEG interictal muestra anormalidades epileptiformes localizadas en la regin rolndica, alrededor del surco central, en tanto el
patrn de base es normal. La punta rolndica que es el
grafoelemento paroxstico que caracteriza el sndrome
consiste en una punta lenta negativa prominente o una
onda aguda de una amplitud mayor de 300 microvoltios,
seguida de una onda lenta de baja amplitud. El promedio de duracin de la onda aguda es de 88 milisegundos.
Las puntas rolndicas pueden ocurrir de manera aislada, pero generalmente ocurren de forma agrupada.
Estas puntas rolndicas disminuyen significativamente
durante la hiperventilacin. Ocasionalmente una actividad de ondas lentas rtmicas es observada en la misma regin donde las puntas centrotemporales son vistas.
La organizacin del sueo es normal en el electroencefalograma en los nios con epilepsia con puntas
centrotemporales. El nmero de puntas rolndicas se
incrementan durante el sueo, en especial en el sueo
de ondas lentas, pero la morfologa de las puntas no
cambia. Hasta el 60 % de los pacientes con este sndrome presenta puntas rolndicas unilaterales, pero
tambin se observan de manera bilateral. Cuando estas son bilaterales no ocurren sincrnicamente y las
puntas rolndicas son ms numerosas y de mayor amplitud en un lado.
Las puntas rolndicas pueden cambiar de una lado
a otro en un mismo paciente. No existe relacin entre
el lado de la convulsin y el lado donde son ms prominentes las descargas, y las crisis pueden ocurrir en el
293
mismo lado donde se localiza el foco de espigas

rolndicas. Estas puntas generalmente tienen su amplitud mxima en la regin central inferior o en la regin mediotemporal. Las puntas rolndicas pueden tener
un campo potencial de distribucin bipolar con
negatividad en la regin centrotemporal y positividad
en la regin frontal. Las puntas rolndicas estn asociadas aproximadamente con epilepsia clnica en el
60 % de los casos, pero tambin pueden ser encontradas en nios sin crisis clnicas. Estos nios pueden presentar una gran variedad de manifestaciones no
relacionadas, tales como cefalea, trastornos de conductas, dificultades en el aprendizaje, sin anormalidades neurolgicas en el examen fsico. En estos casos
las puntas rolndicas deben considerarse un hallazgo
sin significacin clnica.
Estudios epidemiolgicos han demostrado que las
puntas rolndicas son encontradas en el 1 al 2 % de los
nios normales en las edades comprendidas entre 1 y
15 aos. Las puntas rolndicas tambin pueden ser
halladas en nios con dao cerebral con o sin epilepsia. Los electroencefalogramas ictales en la epilepsia
benigna con puntas centrotemporales son difciles de
obtener. Al inicio de las crisis se observa una actividad
beta focal de baja amplitud en el rea rolndica. Esta
actividad poco a poco se hace ms difusa mientras la
amplitud se incrementa y las puntas rtmicas en la frecuencia alfa aumentan. Aparecen entonces ondas lentas con incremento de la actividad alfa y aparecen
complejos de polipunta- ondas.
En la epilepsia parcial benigna de la infancia con
paroxismos occipitales, en el electroencefalograma
interictal la actividad caracterstica es el llamado paroxismo occipital. Los paroxismos occipitales son puntas u ondas agudas seguida de una onda lenta. En la
descripcin clsica de Gastaut estas puntas aparecen
con los ojos cerrados y desaparecen inmediatamente
despus de la apertura ocular. Posteriormente, se encontr que las puntas pueden aparecer con los ojos
abiertos, pero su frecuencia disminuye tras la apertura
ocular. La frecuencia de las puntas occipitales puede
permanecer inalterable y aun incrementarse con la
hiperventilacin. La mayora de los autores estn de
acuerdo que las puntas occipitales se incrementan durante la fase de sueo de ondas lentas. La actividad de
base del EEG es esencialmente normal. En algunos
nios el electroencefalograma interictal puede presentar algunas otras anormalidades aadidas a las puntas
occipitales, fundamentalmente puntas rolndicas o complejos de punta-ondas generalizadas. La actividad ictal
de este sndrome est caracterizada al inicio de la crisis
294
Epilepsia
por una frecuencia rpida de baja amplitud o puntas

rpidas localizadas en la regin occipital, seguida de
puntas rtmicas de amplitud creciente y disminucin de
la frecuencia que gradualmente cambia hacia una actividad de punta-onda irregular. Al mismo tiempo se puede
observar una propagacin de esta actividad hacia regiones vecinas o generalizarse secundariamente. El
electroencefalograma postictal es usualmente normal,
pero en ocasiones puede observarse una alteracin
lenta focal. En algunos casos el EEG ictal est caracterizado por ondas lentas rtmicas localizadas en las
reas occipitales.
En la epilepsia parcial con potenciales evocados
somatosensoriales gigantes el EEG interictal muestra
la presencia de puntas en las regiones centrales y
parietales, zonas donde tambin pueden ser observados los potenciales evocados somatosensoriales gigantes. El registro de la actividad ictal en este sndrome
presenta una atenuacin de toda la actividad al inicio
de la crisis. Posteriormente aparecen ondas lentas theta
y deltas muy prominentes. El hallazgo electroencefalogrfico caracterstico del trastorno es la existencia
de potenciales evocados gigantes de gran amplitud:
mayores de 200 V. Existe un componente intermedio
anormal de la latencia el cual solo puede ser evidenciado por una estimulacin a baja frecuencia.
Algunos sndromes epilpticos muestran un electroencefalograma tan caracterstico que la obtencin del
trazado permite aseverar el diagnstico. Entre estos,
describiremos el EEG en el sndrome de West, sndrome de Ohtahara y el sndrome de Lennox-Gastaut, as
tambin haremos referencia a la epilepsia mioclnica
severa de la infancia o sndrome de Dravet.
En el sndrome de West, el electroencefalograma
interictal en el enfermo despierto est caracterizado
por el patrn denominado hipsarritmia. El patrn de
hipsarritmia consiste en la presencia de puntas y ondas
lentas de muy alto voltaje, al azar, en todas las reas de
la corteza cerebral. Las puntas varan de un momento
a otro, tanto en su duracin como localizacin y pueden ser observadas a la vez en un foco determinado o
ser multifocales. Ocasionalmente las puntas pueden
ser generalizadas, pero nunca se repiten rtmicamente
o poseen una alta organizacin como en el sndrome
epilepsia ausencia de la infancia o en las variantes de
este sndrome. La apariencia catica de esta anormalidad da la impresin de una total desorganizacin de la
regulacin del voltaje cortical. Este patrn tpico puede
ser modificado por el estado de vigilia o sueo, por la
edad y la causa que provoca el sndrome. La fragmentacin de la hipsarritmia puede ser observada durante
el sueo noREM y desaparecer en la fase de sueo

REM. En los nios ms pequeos un incremento de la
hipsarritmia puede ocurrir durante el sueo. En los nios en quienes el sndrome de West evoluciona hacia
un sndrome de Lennox-Gastaut la hipsarritmia puede
estar presente durante el sueo, mientras en los nios
ms pequeos con una previa encefalopata infantil
epilptica precoz, un trazado de salvasupresin puede
ser observado. La supresin de los paroxismos por la
administracin intravenosa durante 20 segundos de
diazepam hasta desaparecer la hipsarritmia, sin exceder de una dosis de 0,5 mg/kg, es un indicador de buen
pronstico. Diferentes patrones interictales han sido
descritos. Las variantes son, hipsarritmias con
sincronizacin hemisfrica incrementada, con foco
consistente de descargas focales, con atenuacin localizada del voltaje, con episodios de atenuacin generalizada, regional y localizada, hipsarritmia asimtrica
primariamente o actividad de ondas lentas bilateralmente
asincrnicas de alto voltaje.
El anlisis durante todo el sueo nocturno en nios
con espasmos infantiles ha demostrado que ellos tienen reducido el tiempo total de sueo y una disminucin del porcentaje del sueo REM. El sueo REM
est tpicamente asociado con una relativa y abrupta
normalizacin del electroencefalograma durante todo
el perodo de sueo REM. En algunos pacientes al
aproximarse el final del perodo del sueo REM aparecen cambios en el EEG, los cuales son idnticos a
aquellos que ocurren con los espasmos clnicos, espasmos que solamente han ocurrido con los enfermos despiertos. El tiempo de sueo REM mejora solo cuando
los enfermos responden a la terapia hormonal.
Diferentes patrones ictales han sido descritos en los
pacientes con sndrome de West. La presentacin
electroclnica de los espasmos es muy breve, ms o
menos generalizada. La contraccin muscular clnica
est acompaada por una actividad rpida generalizada de baja amplitud o ms comnmente por una onda
lenta generalizada de alto voltaje, seguida por una
abrupta atenuacin de la actividad de base, la cual puede
durar uno o varios segundos. Tambin complejos de
ondas agudas y lentas, o rpidas, y disminucin de la
actividad y un patrn de potenciales transitorios de
ondas lentas y agudas han sido descritos como patrn
ictal en algunos casos de sndrome de West. Los espasmos clnicos, invariablemente, coinciden con ondas
lentas en el EEG. La actividad de espigas rpidas parece estar asociada con crisis aquinticas. La existencia de ondas lentas y puntas reflejan la afectacin de
diferentes regiones corticales.Mientras que clnicamente
es posible diferenciar los espasmos criptognicos de

los sintomticos, el electroencefalograma ictal no brinda esta posibilidad. La hipsarritmia tpica entre los espasmos es indicativa y exclusiva del sndrome de West
criptognico y con evolucin benigna.
En el sndrome de Lennox-Gastaut (SLG) 2 patrones electroencefalogrficos diferentes han sido descritos: un patrn de punta-ondas lentas difusas,
generalmente asociado a ausencias atpicas y un patrn de actividad rpida, que puede estar vinculado con
crisis tnicas. Sin embargo, la mayora de los autores
plantean que para afirmar que un enfermo presenta un
SLG es necesario que ambas alteraciones estn presentes en el electroencefalograma. Muchos casos de
SLG son diagnosticados errneamente basndose en
el patrn de punta-ondas lentas difusas encontrado en
el electroencefalograma interictal. Varios patrones
interictales pueden ser encontrados en conjunto con
este trazado. La definicin precisa del SLG requiere
de la recogida de un trazado electroencefalogrfico de
sueo. Las punta-ondas difusas son fciles de recoger,
estas pueden ocurrir durante perodos muy cortos, como
descargas subclnicas, o en brotes prolongados, generalmente en asociacin con enturbiamiento de la conciencia, lo que constituye las ausencias atpicas. La
frecuencia es de 2,5 Hz o menos, tienen tendencia a
predominar en la regin bifrontal, pero al mismo tiempo pueden ser asimtricas. El comienzo y la terminacin es generalmente gradual. Durante la vigilia, pero
especialmente durante el sueo, las punta-ondas lentas difusas pueden mezclarse con polipuntas, con ritmos rpidos breves, con supresin y con varios tipos
de cambios focales. Las descargas rpidas son muy
frecuentes durante el sueo de ondas lentas. Su aspecto puede variar a una disminucin mayor con actividad lenta sobreimpuesta a la actividad rpida hasta
ondas agudas rpidas de gran amplitud. Tales brotes
duran algunos segundos y pueden ser precedidos por
punta-ondas lentas difusas o polipunta-ondas y seguidos de posdescargas lentas que pueden durar de segundos a minutos. Estas pueden repetirse a intervalos
regulares durante el sueo de modo seudorrtmico y
pueden alterar la continuidad del sueo, correlacionndose clnicamente con ligeros cambios en la respiracin, ligeras contracciones axiales con apertura de
los ojos o crisis tonicoaxiales con elevacin de ambos
brazos y apnea prolongada. Otros cambios en el electroencefalograma pueden observarse acorde con la
edad y la causa del sndrome. Ellos incluyen cambios
focales tales como, ondas agudas u ondas lentas, que
295
pueden persistir aun durante las descargas de puntaondas lentas difusas, enlentecimiento inespecfico de
la actividad de base y aspectos especficos debido a
displasia cortical focal o bilateral. El patrn ictal asociado con cadas sbitas puede estar constituido por
una actividad rpida o ms comnmente por ondas lentas o polipunta-ondas de gran amplitud, seguida por
una onda lenta o por breve aplanamiento del trazado.
Este aspecto es muchas veces enmascarado por artefactos que provocan el movimiento durante el ataque
de cada.
En la epilepsia con crisis mioclonicoastticas, el electroencefalograma de base presenta una actividad normal o solo muestra un ritmo delta anormal y/o un ritmo
occipital a 4 Hz. Esta forma es una actividad
monomrfica de 4 a 7 Hz con acentuacin en regin
parietal y que es raramente suprimida por la apertura
ocular. El electroencefalograma ictal est caracterizado por punta-ondas difusas o polipunta-ondas, que usualmente son detectadas posteriormente al comienzo de
las crisis tonicoclnicas generalizadas o al comienzo
de las crisis generalizadas menores. Los pacientes con
crisis atnicas o mioclonicoastticas muestran un electroencefalograma de punta-ondas de 2 a 3 Hz. Estas
descargas epilpticas son usualmente activadas por el
sueo y la fotoestimulacin, ms frecuente entre los 5
y 15 aos de edad. El EEG ictal de las crisis mioclnicas,
mioclonicoastticas y astticas est caracterizado por
punta-ondas o polipunta-ondas difusas.
El electroencefalograma interictal de los nios con
encefalopata mioclnica infantil precoz o sndrome de
Ohtahara est caracterizado, tanto en el sueo como
en la vigilia, por un patrn de salvasupresin. Las salvas pueden ser simtricas o asimtricas y ocurrir sincrnicamente o asincrnicamente sobre ambos
hemisferios. El sueo origina sincronizacin de las salvas. La duracin de estas vara entre 1 y 5 segundos,
con un intervalo entre ellas de 2 a 10 segundos. Las
salvas consisten en una mezcla irregular de puntas,
ondas lentas y agudas de 50 a 350 V. Las puntas y
ondas individuales nunca son sincrnicas bilateralmente.
Ohtahara crey que la ocurrencia de un patrn de
salvasupresin peridico permita distinguirse del patrn brote-supresin irregular que se observaba en los
nios recin nacidos con dao cerebral. Por otro lado,
la ocurrencia de un patrn salvasupresin independiente
del estado del nio indica la diferencia del patrn EEG
en el sndrome de West de aparicin temprana en la
infancia en el que la supresin peridica de la actividad
aparece solo durante el sueo. Es conocido que el patrn salvasupresin puede preceder a la ms tpica
296
Epilepsia
hipsarritmia. El sndrome de Ohtahara evoluciona hacia un sndrome de West despus de la edad de 4 meses, pero no es conocido el porqu no ocurre en otros
casos. La transicin del sndrome de Ohtahara hacia
la hipsarritmia se produce por un gradual incremento
de la amplitud de la fase de supresin. No es sorprendente que este proceso ocurra primero en el estado de
vigilia. La hipsarritmia resultante puede ser
marcadamente asimtrica y posteriormente evolucionar hacia un patrn de puntas focales. Otros nios no
desarrollan hipsarritmia, pero su EEG cambia a un trazado de descargas epileptiformes focales. El grupo de
enfermos con puntas focales tiene un mejor pronstico
que aquellos que presentan patrn de hipsarritmia persistente o una evolucin de un patrn de hipsarritmia
hacia un patrn de punta-ondas lentas difusas. Los nios de este ltimo grupo invariablemente mueren. El
EEG ictal de la manifestacin de los espasmos tnicos
consiste en una desincronizacin difusa en la transicin hacia el sndrome de West, acompaado por una
actividad rtmica rpida de baja amplitud.
En la epilepsia mioclnica severa de la infancia, el
EEG inicialmente es normal, lo que origina muchas
veces el diagnstico errneo de convulsiones febriles.
Una fotonsesibilidad temprana y una actividad theta
rtmica en la regin centroparietal y el vrtex pueden
ser observadas y orientarnos hacia la sospecha de este
sndrome. El EEG cambia progresivamente. En una
fase posterior aparecen punta-ondas rpidas generalizadas y polipunta-ondas que no son activadas por el
sueo. En un gran nmero de casos un enlentecimiento
de la actividad de base ocurre y alteraciones focales y
multifocales son frecuentemente observadas. Las
mioclonias se acompaan tanto de puntas generalizadas como de punta-ondas mltiples.
En las epilepsias con punta-ondas continua durante
el sueo lento despus del inicio de las primeras manifestaciones clnicas la actividad de base del EEG puede ser tanto normal como anormal. Un grupo
determinado de enfermos presenta un patrn de ondas
lentas ms o menos generalizadas, algunas veces en
salvas, que pueden estar acompaadas o no por prdida de la conciencia o parpadeo. Otro grupo de enfermos tiene una actividad interictal de puntas localizadas
en la regin frontotemporal o centrotemporal, asociada o no a anormalidades difusas del EEG. En el EEG
interictal de vigilia es frecuente encontrar una actividad de puntaondas a 2 3 Hz difusa, organizada en
salvas con o sin manifestaciones clnicas. Las alteraciones caractersticas del electroencefalograma en este
trastorno ocurren durante la fase noREM del sueo.
Tan pronto como el paciente se queda dormido, una

actividad de punta-ondas lentas, difusas, bilaterales y
continuas aparecen, fundamentalmente a 1,5-2 Hz,
persiste durante todo el tiempo que dura este estado
de sueo. Este patrn se observa generalmente entre
las edades de 4 y 14 aos y parece desarrollarse 1 a 2
aos despus de la aparicin de las crisis.
En el sndrome de Landau-Kleffner (SLK) las alteraciones en el EEG, aunque no son especficas, constituyen una herramienta de inestimable valor para el
diagnstico. La actividad de base en el EEG es usualmente normal, aunque en ocasiones algunas alteraciones ligeras son reportadas. El hallazgo del EEG tpico
del SLK consiste en punta o una punta-onda repetitiva
de gran amplitud que puede variar en su topografa a
travs del tiempo. Este foco mltiple puede ser evidenciado de manera constante o solo aparecer durante ciertos perodos en el curso de la enfermedad. Una
vez que el foco aparece tiene tendencia a persistir por
un largo perodo de tiempo, interrumpido por perodos
de electroencefalograma normal. El foco habitualmente
se localiza en regiones temporales o parietooccipitales.
Paroxismos de punta-ondas generalizadas tambin se
han observado. Estas anormalidades paroxsticas presentan cierta semejanza con las puntas rolndicas de
la epilepsia benigna con puntas centrotemporales. En
el 90 % de los casos el foco ya est presente en el
primer EEG entre los 3 y 9 aos de edad, con un pico
de aparicin entre los 3 y 5 aos. Alrededor de los 15
aos de edad el EEG se normaliza. Estas alteraciones
paroxsticas no son afectadas por la hiperventilacin o
la fotoestimulacin. El sueo, particularmente en su
fase inicial produce una marcada activacin de las anormalidades epilpticas, las que tienden a convertirse en
difusas y continuas. En algunos estados, durante el curso
del SLK, el EEG de sueo presenta un patrn de punta-ondas lentas continuas bilaterales en ms del 85 %
de la fase lenta de sueo, tal como ocurre en la epilepsia con ondas lentas continuas durante el sueo lento.
Basado en estos hallazgos algunos autores sealan que
existe una parcial o total superposicin entre ambos
sndromes. En algunos enfermos con SLK la persistencia o el probable incremento de las descargas
paroxsticas durante el sueo REM ha sido observado,
lo que facilita la distincin entre los 2 sndromes.
Establecimiento de un pronstico en relacin

con la posibilidad de recurrencia de las crisis
El establecimiento de un probable pronstico en
relacin con la recurrencia de las crisis tiene una
importancia fundamental en aquellos pacientes en los

que se trata de evaluar la necesidad de iniciar el tratamiento antiepilptico o proceder a la retirada de un
tratamiento que haya sido impuesto con anterioridad.
Existen diversos estudios que correlacionan los resultados del EEG con la posibilidad de recurrencia de
las crisis. Investigaciones realizadas en nios con epilepsias idiopticas y sintomticas asocian un riesgo de
recurrencia a los 2 aos del 27 % en aquellos pacientes cuyo EEG es normal, del 37 % en los casos que se
observen alteraciones no epileptiforme del EEG y del
58 % en los enfermos en que existe actividad
epileptiforme intercrtica en el electroencefalograma.
Por otro lado, se ha demostrado que la existencia de
una crisis epilptica nica asociada a un patrn
encefalografico tpico de algunos de los sndromes epilpticos nos permite realizar su diagnstico, sin necesidad de esperar por una nueva crisis y por lo tanto
establecer un pronstico y la posibilidad de una futura
recurrencia y obliga a la instauracin de un tratamiento.
La utilidad del EEG en la prediccin de una probable recurrencia tras la supresin del tratamiento resulta an ms compleja y depende de muchos factores,
entre ellos, del tipo de epilepsia o sndrome epilptico
que tenga el enfermo. Existen determinados tipos de
epilepsia en los que se conoce que nunca ser posible
suspender el tratamiento, por lo cual la realizacin del
EEG no tiene un valor pronstico para el riesgo de
recurrencia. En general, se ha estimado un riesgo de
recurrencia de 1,45 en aquellos enfermos que tienen
un electroencefalograma anormal respecto a los individuos que presentan un EEG normal. La realizacin
de electroencefalogramas de rutina seriados como
marcador de pronstico de recurrencia de epilepsia tiene importancia relativa. El valor pronstico depender
de la utilidad del EEG en determinar el tipo de sndrome epilptico o epilepsia, ya que la cuantificacin de
actividad epileptiforme puede resultar de escaso valor
en algunos sndromes, tal como ocurre por ejemplo en
la epilepsia benigna de la infancia con puntas
centrotemporales, mientras que resulta de extraordinaria utilidad en la epilepsia ausencia de la infancia.
Valoracin del electroencefalograma

en el estado de mal epilptico
En los pacientes con estado de mal epilptico el electroencefalograma es una herramienta de un gran valor,
especficamente en aquellos enfermos que presentan un
estatus epilptico no convulsivo. Adems de contribuir
297
con el diagnstico, el EEG permite el seguimiento del

paciente y facilita la valoracin de la utilidad de las
medicaciones, en especial en los enfermos con estatus
que se encuentran bajo sedacin.
El estado epilptico tonicoclnico generalizado muestra el patrn clsico de descargas de las crisis
tonicoclnicas aisladas con comienzo en un lado en el
57 % de los casos, mientras en el 43 % de los enfermos el patrn inicial es bilateral, sincrnico y simtrico. La depresin posictal, que comnmente sigue a las
crisis tonicoclnicas aisladas es observada solo en el
46 % de los casos. Aun ante la existencia de lesiones
cerebrales el EEG interictal durante un estado epilptico est caracterizado por una actividad de base sincrnica y simtrica, que solamente en pocos casos
presenta una asimetra debido a depresin unilateral.
La actividad de base puede ser anormalmente lenta o
toma diferentes formas.
Cinco fases distintas evolutivas temporales del estado epilptico tonicoclnico generalizado han sido descritas. Las siguientes fases son distinguidas: 1.- Crisis
discretas con enlentecimiento interictal. 2.- Incremento de las crisis con incremento y declinacin de la amplitud y la frecuencia de los ritmos del EEG,
clnicamente expresada mayormente por crisis tnicas
focales y/o actividad clnica. 3.- Descargas ictales
continuas con sacudidas tonicoclnicas generalizadas
y movimientos clnicos sutiles. 4.- Descargas ictales
continuas con perodos de aplanamiento del trazado
que se asocian a movimientos clnicos focales sutiles.
5.- Descargas epileptiformes peridicas en un trazado
de base aplanado. Estudios realizados en enfermos con
estado epilptico tonicoclnico generalizado no han
podido confirmar del todo esta evolucin temporal tpica. En los pacientes con estado epilptico convulsivo
generalizado un patrn de salvasupresin ha sido usado como diana para la dosificacin de la terapia
barbitrica o anestsica. Las salvas-supresin es un
patrn EEG peridico caracterizado por una actividad
de salvas de puntas, ondas lentas y agudas durante 1 a
5 segundos, seguido por perodos de 2 a 9 segundos de
silencio elctrico, sin variacin, tanto en el estado de
vigilia o sueo o la estimulacin sensorial. En los
neonatos pretrminos (24 a 36 semanas) la actividad
salvas-supresin puede ser un patrn fisiolgico normal, pero despus este perodo de la vida es siempre
un patrn anormal que expresa una desconexin anatmica o funcional (anestesia barbitrica) entre la corteza cerebral y las estructuras ms profundas.
El estado epilptico tnico es un tipo de estado epilptico convulsivo generalizado que ocurre principalmente
298
Epilepsia
en nios y adolescentes que tienen antecedentes conocidos de epilepsia sintomtica, en especial sndrome
de Lennox-Gastaut. El EEG de este tipo de estado
epilptico es similar a aquel que se observa en las crisis tnicas aisladas, presentan una actividad rpida de
bajo voltaje o un ritmo rpido de 9 a 10 Hz con o sin
depresin intermitente de la actividad de base.
El estado epilptico clnico ocurre casi exclusivamente en nios, ms del 90 % ocurre en nios menores de 5 aos de edad. El estado epilptico clnico
puede durar horas o das con sacudidas clnicas bilaterales sincrnicas o asincrnicas, no siempre con afectacin de la conciencia. El EEG muestra ondas lentas
de gran amplitud, generalizadas y sincrnicas, mezclado con salvas de puntas y polipuntas.
El estado epilptico mioclnico puede ocurrir en
pacientes conocidos con epilepsia generalizada
idioptica y est caracterizado por sacudidas
mioclnicas de irregular patrn con distribucin irregular en diferentes partes del cuerpo. Tambin puede
aparecer en enfermos con epilepsia mioclnica progresiva. El pronstico de este estado epilptico depende de la causa. El EEG tambin depende de la causa
de base, pero las salvas peridicas o un patrn de
salvas-supresin son hallazgos frecuentes.
El estado epilptico de ausencia fue descrito por
primera vez por Lennox en 1945. Aparece con mayor
frecuencia en individuos por debajo de los 20 aos de
edad. El trmino estado epilptico de ausencias es ms
frecuentemente usado para describir un estado
confusional prolongado de variable severidad, con fluctuacin del nivel de conciencia, cuyo EEG se caracteriza por paroxismos de punta-onda generalizadas,
aunque las descargas de punta-ondas a 3 Hz es la alteracin ms conocida en el EEG. Es posible encontrar
otras frecuencias, variando de 0,5 a 6 Hz, tanto irregulares como regulares. El EEG en el estado epilptico de ausencias atpicas est caracterizado por
complejos de punta-ondas lentas generalizadas u ondas lentas agudas focales o multifocales. El estado
epilptico de ausencias puede aparecer en individuos
sin antecedentes de epilepsia como una forma de presentacin de epilepsia generalizada idioptica. La mayora de los casos se trata de mujeres sin historia
anterior de epilepsia, con edad superior a los 40 aos o
mayor de 60 aos. En estos casos los hallazgos del
electroencefalograma sugieren un origen frontal.
El estado epilptico parcial complejo es un episodio
epilptico prolongado en el cual fluctuantes o frecuentes descargas epilpticas recurrentes originadas en las
regiones temporales o extratemporales resultan en un
estado confusional con variables sntomas clnicos. En

ocasiones, la expresin clnica es muy sutil con escasa
o inapropiada respuesta, miedo continuo o ideacin
paranoide, lo que puede ser confirmado por el electroencefalograma. El diagnstico clnico del estado epilptico parcial complejo resulta en ocasiones muy difcil
y la realizacin del EEG es crucial para el diagnstico
tanto positivo como diferencial, aunque no siempre es
concluyente y es necesario entonces realizar un EEG
con el empleo de electrodos profundos. Sin embargo,
con frecuencia el EEG muestra la actividad epilptica
especfica tal como, puntas temporales recurrentes y
continuas o actividad de punta-ondas con o sin generalizacin secundaria. En el estado epilptico de ausencias complejas el EEG es una investigacin esencial
con el objetivo de diferenciar este del estado de ausencias simples, aunque no siempre es concluyente, ya
que la recogida del trazado con electrodos de superficie no muestra alteraciones especficas del EEG en un
nmero significativo de pacientes con EE de ausencias complejas.
Registros electroencefalogrficos de duracin

intermedia
Entre los registros de duracin intermedia se encuentran aquellos que se realizan durante el sueo espontneo o tras la privacin de sueo. Los registros de
sueo se realizan incluyendo al menos un perodo de
vigilia, adormecimiento y 40 minutos de sueo. No
obstante, casi siempre, la duracin es mayor, puede
incluir la noche completa o tambin combinar el EEG
de vigilia durante un nmero limitado de horas con el
registro de sueo.
El registro de sueo nocturno como procedimiento
diagnstico en el estudio de la epilepsia fue introducido
por Gibbs y Gibbs en 1942, debido a la influencia del
sueo en la activacin de descargas epileptiformes
epileptognicas, tanto en las epilepsias focales como
generalizadas. En la dcada del 60 del siglo XX, dos
escuelas francesas, la del Profesor Passouant, en
Montpellier, y la del Profesor Gastaut en Marsella, introducen de manera sistemtica el registro poligrfico
de sueo como instrumento de exploracin de la epilepsia. Este mtodo ha demostrado ser un instrumento
eficaz y econmico que desde hace aos se utiliza de
forma habitual en numerosos laboratorios de EEG y
sueo en el mundo.
Los registros electroencefalogrficos intermedios
estn indicados fundamentalmente cuando el electroencefalograma de rutina no brinda informacin precisa
sobre el objetivo que nos proponemos evaluar: diagnstico del tipo de epilepsia o sndrome epilptico, establecer el diagnstico del tipo de evento paroxstico
del paciente, o cuando es preciso obtener pautas sobre
el posible pronstico del paciente y evaluacin del efecto del tratamiento antiepilptico.
Investigaciones realizadas han demostrado que en
los pacientes en los que en el EEG de rutina no se
obtiene actividad epileptiforme, la realizacin de un
EEG de sueo de duracin intermedia permite encontrarla en ms del 60 % de las ocasiones. Otros estudios demuestran que existe un incremento en el registro
de actividad epileptiforme del 23 % en el sueo tras
haber utilizado sedacin y del 30 % adicional en el
sueo tras privacin. Se ha establecido que la sensibilidad aumenta entre 10 y 30 % cuando el EEG de
sueo es obtenido tras un perodo de privacin respecto a la activacin provocada por el sueo por s mismo.
Monitorizacin electroencefalogrfica prolongada

La monitorizacin EEG prolongada consiste en la
obtencin de un registro electroencefalogrfico del
paciente, generalmente de duracin de varios das. La
tcnica de monitorizacin prolongada ms frecuente
utilizada es el videoEEG, que no es ms que el registro
sincrnico y simultneo de la actividad cerebral y mediante video del comportamiento del enfermo durante
un evento paroxstico, lo que resulta muy til en el diagnstico diferencial de las crisis epilpticas, en su caracterizacin y clasificacin. Con este fin se realiza
monitorizacin videoEEG prolongada que puede durar
varios das, la que suele obtenerse en rgimen de hospitalizacin en una unidad de epilepsia o si las crisis
son muy frecuentes en rgimen ambulatorio cuya duracin va desde 30 minutos hasta varias horas, lo que
resulta muchas veces suficiente para obtener un registro con actividad crtica. La monitorizacin videoEEG
prolongada en rgimen de hospitalizacin del sujeto es
una exploracin que requiere de recursos materiales
costosos y de personal entrenado y especializado. Las
indicaciones de este estudio son las que se exponen
ms adelante en este captulo.
Tipos de monitorizacin prolongada

Existen 2 tipos de monitorizacin prolongada: los
registros prolongados ambulatorios y los registros prolongados en rgimen de hospitalizacin.
299
MONITORIZACIN ELECTROENCEFALOGRFICA
MEDIANTE REGISTRO AMBULATORIO
Hasta hace unos aos estos registros se realizaban

habitualmente a travs de equipos con un nmero limitados de canales que permitan recoger la actividad
electroencefalogrfica en un casette. En el momento
actual la tecnologa ha evolucionado y se utilizan equipos de videoEEG digitales de mltiples canales, con
canales para el registro del electroencefalograma, canales para la recogida del electrocardiograma, canales para la inscripcin de los movimientos oculares y
canales para el registro de los movimientos respiratorios. La duracin de estos tiene una duracin que va
desde 30 minutos a varias horas.
Este mtodo de monitorizacin resulta ms barato
que la monitorizacin videoEEG prolongada en una
unidad de epilepsia y permite que el paciente pueda
realizar sus tareas habituales, pero tiene varios inconvenientes como son: la mayor cantidad de artefactos
que presenta la informacin adquirida, la imposibilidad
de realizar una exploracin de los enfermos durante
los eventos crticos y la imposibilidad de retirar la medicacin antiepilptica de los pacientes.
MONITORIZACIN ELECTROENCEFALOGRFICA
PROLONGADA EN UNA UNIDAD DE EPILEPSIA
Este mtodo constituye la regla de oro entre todos las tcnicas de obtencin del EEG. En este tipo de
registro el paciente ingresa en una unidad de monitoreo
prolongado de videoEEG durante un perodo variable
de tiempo que suele estar entre 5 y 7 das, pero que
puede ser ms breve o prolongado, lo que est relacionado con la frecuencia habitual de las crisis. Durante
el tiempo que dura el estudio se suele retirar parcial o
totalmente la medicacin antiepilptica y se pueden
realizar maniobras encaminadas a la provocacin de
las crisis, tales como, privacin de sueo, fotoestimulacin, etc. La habitacin en la cual se monitoriza
el enfermo debe estar dotada de 1 2 cmaras de
video y un micrfono. Los electrodos del paciente envan la seal al equipo mediante un cable o por un sistema de radiofrecuencia. El registro es controlado de
manera permanente por el personal sanitario entrenado y especializado en epilepsia, el cual permanece en
una habitacin prxima a la del paciente. Durante las
crisis se activa un sistema de alarma que garantiza que
se pueda realizar la exploracin del enfermo y su atencin durante el tiempo que duran las crisis. El registro
obtenido durante la monitorizacin se puede analizar
300
Epilepsia
de 2 maneras: 1.- Mediante un sistema analgico donde se registra de forma sincronizada la imagen del enfermo y el registro electroencefalogrfico en una cinta
de video, se pueden almacenar los datos durante 6 a 8
horas. 2.- Mediante un sistema digital, donde se recoge el registro electroencefalogrfico y la imagen del
enfermo en un soporte informtico de almacenamiento de datos (disco duro).
El coste de este tipo de monitorizacin es ms elevado que en los registros de videoEEG ambulatorio,
sin embargo, su precisin es mucho mayor. Adems,
permite reducir o retirar la medicacin antiepilptica,
asegura la exploracin fsica del enfermo durante la
crisis y se pueden realizar estudios con la utilizacin de
electrodos intracraneales; todo lo cual asegura que los
beneficios a largo plazo, derivado de la reduccin de
las crisis, son mayores que los costos que genera la
monitorizacin.
Indicaciones de la monitorizacin videoEEG

prolongada
1. Establecimiento del diagnstico positivo de epilepsia.
2. Tipificacin de las crisis y diagnstico del tipo de
epilepsia y sndrome epilptico.
3. Determinar la frecuencia exacta de las crisis y
aclarar los posibles factores desencadenantes.
4. Control del tratamiento antiepilptico crnico.
5. Evaluacin de los posibles candidatos a ciruga
de la epilepsia.
1. Establecimiento del diagnstico positivo de
epilepsia. La historia clnica, la exploracin fsica, el electroencefalograma intercrtico y los estudios de neuroimagen no son siempre suficientes
para establecer el diagnstico de una crisis cerebral paroxstica. En este sentido los datos aportados por las investigaciones resultan variables.
Mientras que algunos autores sealan que hasta el
20 % de los pacientes que son referidos a un programa de epilepsia por epilepsia refractaria no tienen epilepsias, otros investigadores plantean que
hasta el 80 % de los sujetos supuestamente epilpticos con exploracin fsica, electroencefalograma intercrtico e imagen por resonancia magntica cerebral normales, ingresado en una unidad de
epilepsia para monitorizacin videoEEG prolongada
recibi diagnstico de crisis no epilpticas. Lo cierto es que el EEG intercrtico tiene escasa sensibilidad y especificidad, y a pesar de los avances en
neuroimagen y su mayor sensibilidad, esta puede
resultar normal en pacientes epilpticos. En este

contexto, los registros EEG de rutina presentan
distintas limitaciones para el diagnstico de epilepsia, tales como, la brevedad de estos, observacin de actividad epileptiforme en algunos pacientes que no tienen epilepsia y obtencin de registros normales en enfermos que padecen de epilepsia; por lo que muchas veces resulta necesario
la evaluacin de eventos paroxsticos en aquellos
individuos que lo presenten, conjugando el registro de la semiologa clnica, la actividad electroencefalogrfica, de la funcin respiratoria y el
electrocardiograma. Los pacientes en los que se
indicar la monitorizacin videoEEG prolongada
con el objetivo de establecer el diagnstico positivo de epilepsia son aquellos en los que est presente una semiologa clnica que haga sospechar
que sus crisis no son epilpticas y aquellos en los
que existe poca o ninguna respuesta al tratamiento antiepilptico, siempre que se haya empleado
de manera correcta el tratamiento farmacolgico.
Ante estas situaciones est plenamente justificado intentar en la medida que sea posible, obtener
un registro del evento que sufre el enfermo, para
as tener seguridad que se trata de crisis epilpticas, antes de establecer un tratamiento de larga
duracin que no est exento de efectos adversos.
Las limitaciones fundamentales de la
monitorizacin videoEEG prolongada estn dadas
por la normalidad de algunos registros crticos en
algunas crisis parciales simples, en especial si son
breves, o en aquellas crisis parciales complejas
que se originan en regiones cerebrales profundas.
An as, la semiologa clnica de los eventos
paroxsticos registrados en el video puede contribuir a establecer el diagnstico.
2. Tipificacin de las crisis y diagnsticos de los
distintos sndromes epilpticos y epilepsias.
En muchos enfermos, una anamnesis detallada, el
registro de un EEG de rutina y los estudios de
neuroimagen son suficientes para establecer el
diagnstico del tipo de crisis y epilepsia. Sin embargo, en aquellos individuos en los que no es posible completar el diagnstico o cuando las crisis
no responden al tratamiento, la realizacin de una
monitorizacin prolongada videoEEG resulta de
gran ayuda, de tal manera que en varias investigaciones consultadas, se estima que ms del 20 % de
las crisis no se haban clasificado correctamente
sin un registro electroencefalogrfico crtico. Tambin se considera que la monitorizacin videoEEG
prolongada puede contribuir del 60 al 70 % del

control de la crisis, al establecerse el diagnstico
correcto del tipo de crisis.
Las crisis epilpticas constituyen el elemento esencial de los sndromes epilpticos. Sus sntomas y
signos son consecuencias de la activacin de determinadas reas corticales involucradas en su generacin y propagacin. Por lo tanto el anlisis
detallado de la sintomatologa ictal, ya sea a travs de una descripcin exhaustiva y en especial a
travs de la semiologa ictal registrada durante la
investigacin con videoEEG, nos proporciona una
informacin precisa de cules son las reas activadas durante las crisis por la actividad
epileptognica. La precisin con la que podamos
definir la localizacin y extensin de la zona
sintomatognica depende de la especificidad de
los sntomas ictales. El estudio preciso de la
sintomatologa ictal, gracias a la introduccin del
videoEEG ha permitido una clasificacin ms correcta y concreta de los distintos tipos de sndromes
epilpticos.
En la actualidad se asume que una vez activada la
zona sintomatognica inicial, la actividad crtica se
propaga y activa sucesivamente a nuevas zonas
sintomatognicas, que darn lugar a la secuencia
de sntomas que observamos durante las crisis
epilpticas. Sin embargo, esta afirmacin resulta
ms complicada. En general, las descargas epilpticas, una vez activada la regin sintomatognica
inicial, se propaga rpidamente por el cerebro, y
llega casi simultneamente a mltiples regiones a
la vez; algunas de las cuales son elocuentes y pueden producir sintomatologa si se activan. El que
los sntomas se produzcan o no depende de la intensidad de las descargas, que debe superar el
umbral de activacin. Por consiguiente, durante
una crisis, se activan varias regiones sintomatognicas al mismo tiempo, incluso, aunque el enfermo solo refiera o presente una nica sintomatologa clnica.
Mediante estudios de estimulacin elctrica cortical
ha sido posible la definicin de las diferentes zonas sintomatognicas de la corteza cerebral, dado
que estas situaciones son muy similares a las que
tienen lugar cuando la corteza es estimulada por
las descargas epilpticas. A su vez, la estimulacin
elctrica cortical ha demostrado que la mayor parte
de la corteza cerebral no origina ningn sntoma
cuando es estimulada, es decir, es silente. Lo que
significa que su activacin por una descarga no
301
origina sintomatologa alguna, a menos que esta

activacin se propague hasta un rea de la corteza cerebral que sea elocuente. Por lo que hay que
tener presente que no siempre las manifestaciones clnicas de una crisis epilptica corresponden
a la zona epileptgena. Por lo tanto, la sintomatologa ictal de una crisis epilptica puede ser generada por la regin inicial activada o puede ser
consecuencia de la propagacin secundaria de la
descarga hacia una zona elocuente.
La mayora de los avances que ha tenido lugar en
las pasadas 2 dcadas en el estudio de la epilepsia
se ha centrado en mejorar nuestra concepcin de
la relacin que existe entre las diferentes reas
sintomatognicas reconocidas y la regin
epileptgena. Esta relacin ha podido clarificarse
gracias al estudio detallado de la sintomatologa
ictal en los pacientes en los que se han suprimido
las crisis tras la ciruga de la epilepsia, es decir, en
aquellos individuos en los que se conoce con cer
teza que se ha resecado la regin epileptgena.
De esta manera ha sido posible establecer la relacin existente entre la semiologa ictal y el rea de
la corteza cerebral donde se originan las crisis
epilpticas y se han identificado sntomas y signos
ictales y posictales, as como determinadas secuencias de sntomas que corresponden con un sndrome especfico.
El valor diagnstico de la sintomatologa ictal ha
permitido que las crisis se clasifiquen basndose
exclusivamente en los sntomas y signos predominantes durante las crisis, lo que es el resultado
del anlisis de la sintomatologa registrada en una
crisis durante la monitorizacin prolongada con
videoEEG. Este sistema de clasificacin ha sido
empleado durante ms de una dcada en Europa
y Estados Unidos de Norteamrica. Es un sistema que separa los sntomas y signos clnicos crticos de cualquiera otra informacin, permite que
estos analicen de manera independiente el diagnstico del sndrome, lo que unido a los resultados
de la neuroimagen y el anlisis gentico admitan
llegar a la clasificacin actual vigente de las epilepsias y los sndromes epilpticos.
Los registros crticos son especialmente tiles para
diferenciar las crisis de ausencias tpicas de las
crisis de ausencias que se presentan en las crisis
parciales complejas, que con frecuencia resultan
muy similares en su semiologa clnica. Por otro
lado, es conveniente sealar que los registros
intercrticos con frecuencia provocan confusin
302
Epilepsia
entre las crisis epilpticas parciales y las crisis

generalizadas. La presencia de descargas generalizadas puede corresponder a una hipersincrona
bilateral secundaria que se asocia a una epilepsia
focal en lugar de una epilepsia generalizada.
3. Determinar la frecuencia exacta de las crisis
y aclarar la posible existencia de factores
desencadenantes. En un nmero no despreciable de enfermos resulta muy difcil establecer una
evaluacin fiable de la frecuencia de las crisis a
travs de la entrevista mdica. En dichos enfermos existe, por parte del mdico, la duda sobre si
todos los eventos referidos por el paciente constituyen crisis epilpticas o no. Con relativa frecuencia ocurre que el individuo vive solo o pasa la
mayor parte del da sin compaa y no se percata
de sus crisis. En particular esto sucede en un gran
nmero de nios o enfermos con crisis parciales
complejas. Ya hemos sealado que los registros
de corta y media duracin pueden, algunas veces,
detectar algn tipo de crisis, pero est bien claro
que tienen una sensibilidad mucho menor que una
monitorizacin prolongada. Otro factor importante que es necesario evaluar es la frecuencia de
las crisis en relacin con la efectividad de la medicacin antiepilptica, para lo cual la monitorizacin videoEEG es la herramienta idnea.
La comprobacin de factores desencadenantes de
las crisis en determinados sujetos es crucial con el
objetivo de establecer medidas de control con el
fin de evitar las crisis. La exposicin a estos factores puede ser realizada con los registros
electroencefalogrfico de corta y breve duracin,
pero con mayores limitaciones temporales que en
las monitorizaciones prolongadas.
4. Control del tratamiento antiepilptico crnico. El papel que el EEG pueda tener en el seguimiento de los pacientes en tratamiento antiepilptico
crnico ha sido y es un tema altamente controvertido. Los frmacos antiepilpticos han sido diseados con el objetivo de tratar las crisis epilpticas y no alteraciones en el EEG ni determinados
sndromes epilpticos o epilepsias, por lo que constituye un error trazar pautas generales para el seguimiento de los enfermos a travs del electroencefalograma. Se conoce -y ocurre con relativa
frecuencia- que en algunos sndromes epilpticos
las crisis suelen estar controladas mientras el EEG
permanece alterado, sin que ello tenga significacin clnica o repercusin sobre el estado del paciente; por el contrario existen sndromes epilpticos,
como ocurre en el sndrome de West en el cual la

evolucin de las crisis se encuentra en relacin
directa con la evolucin del electroencefalograma. En estos casos en especfico, el EEG tiene
una importante significacin pronstica. En la epilepsia ausencia la realizacin del EEG adquiere
un papel sustancial despus de la aplicacin del
tratamiento, si tenemos en cuenta que no es despreciable el nmero de pacientes en los que las
crisis de ausencias son tan breves que pasan inadvertidas para el enfermo y para sus familiares.
En esta situacin la realizacin de la monitorizacin prolongada mediante videoEEG de manera peridica puede estar indicada y las crisis se
pueden objetivar.
La monitorizacin videoEEG prolongada brinda
una informacin muy til en los pacientes bien controlados bajo tratamiento antiepilptico crnico en
los que se pretende retirar la medicacin
antiepilptica. Se ha comprobado que en un enfermo libre de crisis durante al menos un perodo
de 2 aos en los cuales se demuestra la existencia
de puntas en un EEG prolongado, realizado justo
antes de iniciar la retirada paulatina de los frmacos
antiepilpticos, existe un riesgo incrementado de
la recurrencia de las crisis. Varios autores han
demostrado que en los nios que padecen de epilepsia idioptica que se encuentran asintomticos
durante un ao o ms, bajo un rgimen de tratamiento con frmacos antiepilpticos, la existencia
de una actividad lenta focal o generalizada se asocia a un mayor riesgo de recurrencia de las crisis.
Se han realizado varios metaanlisis en los que se
ha concluido que existe un riesgo asociado entre
un EEG anormal y el riesgo de recurrencia de las
crisis epilpticas. En la actualidad estos anlisis
sealan que el rendimiento es mejor cuando las
alteraciones electroencefalogrficas se obtienen
con una monitorizacin videoEEG prolongada.
Varios autores sugieren la realizacin de una
monitorizacin electroencefalogrfica antes de
iniciar y durante la retirada de la medicacin
antiepilptica.
5. Evaluacin de los posibles candidatos a
ciruga de la epilepsia. Una de las indicaciones
principales de la videomonitorizacin electroencefalogrfica es la evaluacin de los enfermos epilpticos candidatos a ciruga. En estos casos se
trata de pacientes con epilepsia parcial farmacorresistente en los que interesa delimitar cul es
la zona epileptgena y estudiar la utilidad de una
posible reseccin quirrgica.
El objetivo fundamental del tratamiento quirrgico

de la epilepsia es la reseccin de la zona epileptgena.
En este proceso es fundamental determinar el rea de
inicio de las crisis y tambin precisar la probable zona
de propagacin inicial. En la evaluacin prequirrgica
del paciente es necesario localizar la zona epileptgena
a travs de la monitorizacin prolongada, que evidencia el rea de inicio de las crisis, complementado ello
por la realizacin de otros exmenes que pueden confirmar la existencia de una lesin a ese nivel. Son varias las razones que hacen de la monitorizacin
prolongada el medio auxiliar diagnstico clave en la
evaluacin prequirrgica del enfermo epilptico candidato a ciruga. A continuacin exponemos estas.
a) Confirmacin del diagnstico de epilepsia frente a otros trastornos paroxsticos no epilpticos
en todo enfermo que se considere precandidato
a ciruga de la epilepsia.
b) Localizacin de la zona de inicio de las crisis,
lo que resulta especialmente importante en
aquellos individuos que pueden tener ms de
una lesin o causa de epilepsia.
c) Realizacin de procedimientos de neuroimagen.
Si se pretende realizar SPECT crtico es imprescindible la monitorizacin videoEEG del
enfermo para asegurar que la administracin
del istopo se realice dentro del perodo de crisis y poder cuantificar el tiempo transcurrido
desde el inicio de la actividad elctrica hasta la
inyeccin.
d) Realizacin de registros con electrodos
intracraneales. Cuando la evaluacin prequirrgica no es concluyente en la localizacin del
rea epileptgena se pueden realizar registros
con electrodos intracraneales para ayudar a la
localizacin de la zona de inicio de las crisis. En
el caso que la regin epileptgena se halle prxima a una zona cerebral elocuente se puede realizar durante la monitorizacin prolongada un
mapeo cortical para poder proceder a la reseccin quirrgica sin producir un dficit neuronal.
El videoEEG en los pacientes candidatos a ciruga
de la epilepsia puede realizarse con mtodos
semiinvasivos de registro tales como; electrodos
esfenoidales, electrodos en foramen oval, electrodos
nasofarngeos, electrodos epidurales y electrodos
etmoidales. Todos estos sistemas semiinvasivos se utilizan para registrar actividad mesiotemporal y del polo
anterior del lbulo temporal. Son una solucin al
compromiso entre el registro de superficie y los m-
303
todos invasivos. Son de utilidad en casos muy concretos como el sndrome de esclerosis temporal mesial,
donde los electrodos de foramen oval y esfenoidales
son los ms eficaces, el resto presenta resultados muy
pobres en cuanto a localizacin del rea epilptgena.
En los pacientes ms complejos candidatos a ciruga, cuyos resultados durante la primera fase de
videoEEG con electrodos de superficie o con electrodos semiinvasivos y las pruebas de neuroimagen y
test psicofuncionales no permiten determinar con seguridad una regin epileptognica, se puede proceder
a los estudios de monitorizacin videoEEG invasivos.
Se han empleado distintos mtodos para la realizacin de estudios de monitorizacin invasiva. Entre estos mtodos se encuentran, la colocacin de electrodos
subdurales, el empleo de electrodos profundos o
estereoelectroencefalografa, la electrocortigrafa
intraoperatoria y la evaluacin funcional con microestimulacin bajo monitorizacin videoEEG.
El empleo de electrodos subdurales se puede realizar a travs de grip o strip, tambin llamada mantas
subdurales que se colocan mediante una craneotoma.
La localizacin y el tamao del implante se determina
en funcin de los resultados de los registros previos o
por la posible localizacin de una lesin. El grip suele
tener entre 4 y 64 electrodos de platino o acero inoxidable de 3 a 4 milmetros, unidos a una placa terminal
de material sinttico radiotransparente. Se utiliza generalmente un montaje referencial. Este mtodo presenta varias ventajas tales como; fcil colocacin de
los electrodos a travs de la craneotoma, amplia superficie de exploracin y estimulaciones corticales ms
fciles de realizar sobre todo en las reas motoras y
del lenguaje. Sin embargo, hay que tener en cuenta
que presenta varios inconvenientes: un elevado riesgo
de infeccin, poca tolerancia durante los primeros das
por la existencia de cefaleas y adormecimiento, que se
solucionan tras la administracin de manitol, y la escasa posibilidad de registrar la actividad elctrica cortical
en zonas profundas como la amgdala, el hipocampo y
la arquicorteza. Dado sus inconvenientes, en la actualidad es poco usado este mtodo.
El empleo de electrodos profundos es una tcnica
desarrollada por Bancaud y Tailarach en el Hospital
St. Anne de Pars, Francia, que consiste en la colocacin de electrodos de acero inoxidable o platino, de
2,5 a 5 centmetros de dimetro y con 5 a 15 puntos de
registro cada uno. Los electrodos se colocan bajo control radiogrfico, y con la ayuda de la RM, en el marco
estereotxico de Tailarach, siguen coordenadas dise-
304
Epilepsia
adas por los autores. El empleo de estos electrodos

se utiliza para: 1.- Colocacin en la amgdala e
hipocampo en forma bilateral y estndar en las escuelas americanas de Lders y Engel combinado con electrodos subdurales, y 2.- Para su utilizacin ms amplia
en los lbulos frontal y temporal tal como lo emplea la
escuela francesa. Para colocar estos electrodos se
necesita un mnimo de 64 canales, los cuales se sitan
en, hipocampo, amgdala, T1, T2, T3, T4, polo temporal, girus cingular anterior, corteza orbitofrontal, oprculo, nsula y unin parietotemporooccipital.
Estos electrodos profundos registran una superficie
menor en comparacin con los electrodos subdurales,
pero permiten registrar y estimular zonas ms profundas, as como intentar reproducir sntomas vegetativos.
Tienen adems la ventaja de que el paciente los tolera
muy bien y presentan menor riesgo de infeccin y sangrado y una morbilidad de solo 3 al 6 %. Tanto el uso
de electrodos subdurales como de electrodos profundos se emplean junto a la monitorizacin videoEEG
durante un mnimo de 1 a 2 semanas y con el paciente
en retirada de la medicacin antiepilptica con el objetivo de obtener al menos de 3 a 5 registros crticos. La
electrocorticografa intraoperatoria limitada por la zona
de abordaje, constituye en la actualidad una tcnica en
desuso.
La evaluacin funcional con la ayuda de microestimulacin, bajo monitorizacin videoEEG, sin necesidad de anestesia, es una tcnica invasiva que puede
ser empleada junto al lecho del enfermo. La
estimulacin cortical se realiza durante diversas sesiones de varias horas cada una, y con cada estmulo se
registra la actividad del EEG, la sintomatologa positiva
o negativa por parte del enfermo, as como impresiones subjetivas. Estas estimulaciones se realizan mediante la colocacin de un microestimulador a cada
electrodo intracraneal de forma ordenada y bipolar,
desde 0,5 mA a 15 mA, de 2 formas diferentes segn
la zona que exploramos y el objetivo de la estimulacin.
Se puede estimular en trenes o en choques. Los
trenes son estmulos de 50 Hz, de 4 a 5 segundos de
duracin, con intensidad creciente hasta conseguir
sintomatologa y evitando producir posdescargas. Los
choques son estmulos de 0,3 milisegundos de duracin, repetido durante 10 a 20 segundos, con intensidad creciente hasta un mximo de 8 mA, para intentar
reproducir sintomatologa aislada tanto positiva como
negativa.
Todas estas tcnicas que utiliza la monitorizacin
videoEEG en los enfermos candidatos a ciruga de la
epilepsia en combinacin con las diversas pruebas,
pueden permitir la localizacin de la zona epileptgena

y/o descartar otras zonas epileptgenas adyacentes o
contralaterales.
El registro electroencefalogrfico marc desde sus
inicios una revolucin en el conocimiento de la epilepsia. Transcurrido cerca de 80 aos despus de su introduccin en la clnica e investigacin de las epilepsias,
las tcnicas empleadas para la obtencin del trazado
se han ido perfeccionando y enriqueciendo, lo que ha
contribuido sin lugar a duda al mejor diagnstico y
manejo de los enfermos epilpticos y a una mejor comprensin y clasificacin de los sndromes epilpticos y
a optimizar los tratamientos actuales. No es posible en
el contexto que obliga el desarrollo del siglo XXI apartarse en ningn momento del uso del electroencefalograma en las epilepsias.
Si bien la monitorizacin videoEEG es la regla de
oro dentro de las tcnicas de obtencin del registro del
EEG, el uso racional de cada una de ellas requiere de
una evaluacin individual acorde con la necesidad y a
la experiencia de cada epileptlogo. Por otro lado, no
se puede enmarcar este procedimiento en un resultado
absoluto y estrecho, los resultados del EEG estarn
complementados e interrelacionados con la imaginologa, la gentica, la anatoma patolgica y la
bioqumica y en especial con la semiologa.
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306
Epilepsia
Captulo 16
NEUROIMAGEN EN LAS EPILEPSIAS
Introduccin
Las crisis epilpticas (CE) constituyen la base para
la clasificacin de las epilepsias y sndromes epilpticos. Las CE son eventos transitorios funcionales de
inicio sbito que pueden comenzar con o sin advertencia y desaparecen casi siempre sin dejar secuelas, y
son reflejo de trastornos fisiopatolgicos, que frecuentemente, aunque no siempre, estn relacionadas con
lesiones estructurales del cerebro. Hasta hace algo
ms de 3 dcadas la mayora de las lesiones estructurales que provocaban las crisis epilpticas escapaban
de las tcnicas vigentes de neuroimagen que, adems,
requeran de procederes invasivos para su realizacin.
La presuncin que un trastorno epilptico poda ser
consecuencia de un sustrato anatmico solo poda
sospecharse o demostrarse a travs del examen
neurolgico o a travs de los tests neuropsicolgicos
cuando un rea cortical primaria resultaba afectada.
Una revolucin en el diagnstico en la neurologa
se inici en la dcada del 70 del pasado siglo XX con el
advenimiento de los mtodos de neuroimagen
computarizados, capaces de crear imgenes
tridimensionales de todo el cerebro. La introduccin
de la tomografa computarizada (TC), inicialmente
facilit la oportunidad de visualizar pequeas lesiones
epileptognicas. El papel de la tomografa
computarizada en la evaluacin de los pacientes epilpticos disminuy marcadamente con la emergencia
de la resonancia magntica (RM), aproximadamente
una dcada ms tarde. La eficacia de los estudios de
neuroimagen en la epilepsia se increment con el empleo de la RM de alta resolucin, que permiti el diagnstico de cambios patolgicos sutiles tales como,
atrofia, particularmente en el hipocampo y defectos
de la migracin neuronal, en especial, las displasias
corticales, que pueden ser identificadas con un alto
grado de confiabilidad. En la actualidad es consenso

generalizado que en todo enfermo con sospecha de una
epilepsia parcial es esencial, con el objetivo de identificar la posible lesin epileptgena, la realizacin de una
RM cerebral.
Los avances actuales en neuroimagen estn permitiendo realizar estudios neurorradiolgicos denominados funcionales que permiten conocer alteraciones en
el metabolismo y el flujo sanguneo cerebral; que con
una alta frecuencia guardan estrecha relacin anatmica con las zonas de comienzo de las crisis y constituyen su sustrato patolgico. En el momento actual se
emplean estudios de espectroscopia resonancia magntica (ERM) para medir concentraciones bioqumicas
regionales o se utiliza la resonancia magntica funcional (RMf) en conjunto con otras tcnicas como la
magnetoelectroencefalografa (MEG), el videoEEG, la
tomografa por emisin de positrones (PET) y la
tomografa por emisin de fotn simple ( SPECT), que
permiten relacionar las alteraciones estructurales con
la funcin cerebral y garantiza la integracin de la
neuroimagen con los avances que aportan la biologa
molecular, la neurofisiologa y la gentica.
El empleo de la RM con secuencia de difusin y la
espectroscopia para la deteccin de lesiones se ha desarrollado de manera extraordinaria en los ltimos aos
y constituyen medios de investigacin que pueden ofrecer informacin complementaria. Numerosos estudios
utilizando espectroscopia de hidrgeno demuestran que
en pacientes con epilepsia del lbulo temporal es posible la lateralizacin del foco en un alto porcentaje de
los casos -alrededor del 80 %-. A pesar de ello la ERM
contina teniendo el papel ms importante en la investigacin, y en la clnica es considerada una herramienta
complementaria que requiere de personal altamente calificado, entrenado y con mucha experiencia. Similar
significado tiene la RM con secuencia de difusin. Existe
Neuroimagen en las epilepsias 307
un elevado nmero de trabajos que indican que la RM

con secuencias de difusin puede detectar alteraciones en el coeficiente de difusin aparente (CDA) en
los enfermos con esclerosis temporal mesial; esta tcnica es ms sensible que la espectroscopia; aunque la
experiencia no es muy amplia en los casos de los enfermos con RM estructural normal. La introduccin
de nuevas tcnicas de difusin como la imagen de
tensores de difusin (DTI) ha hecho posible crear mapas
de anisotropa de la sustancia blanca con capacidad
para demostrar alteraciones no visibles con la RM estructural. Este es un campo que aumenta las posibilidades diagnsticas en los pacientes con epilepsias, tanto
en el estudio de las displasias corticales como en la
esclerosis temporal mesial, ya que ambos trastornos
presentan anisotropa de la sustancia blanca.
Imagen por resonancia magntica

en el estudio de las epilepsias
La imagen por resonancia magntica (IRM) ocupa
un lugar decisivo en la investigacin de la epilepsia,
que permite estudiar de manera incruenta y con gran
detalle la anatoma del cerebro, detecta lesiones cada
vez ms pequeas y las caracteriza con mayor exactitud. Un elevado nmero de enfermos con epilepsia
presentan lesiones estructurales como, esclerosis temporal mesial, malformaciones vasculares, displasias
corticales, que resultan potencialmente curables con
ciruga o radiociruga. Tambin se conoce que algunos
tipos de lesiones cerebrales estn presentes en individuos que no padecen crisis o suelen encontrarse en
pacientes con crisis sin que sean la causa de estas,
adems, se sabe que es posible de la existencia de ms
de una lesin en un enfermo con epilepsia. De hecho,
es conocido que muchos epilpticos con crisis parciales presentan lesiones macroscpicas detectables por
neuroimagen. Es importante tener bien claro el papel
decisivo de la RM en el estudio de las epilepsias, para
lo cual resulta imprescindible como meta fundamental
obtener resultados de mxima calidad, que aumenten
la sensibilidad de esta investigacin, a lo que hay que
aunar la integracin de la informacin estructural que
nos brinda con la clnica y el resto de los exmenes
complementarios, y si esta informacin es suficiente
para establecer en un momento dado una conducta
teraputica o por el contrario es necesario plantearse
la realizacin de otras investigaciones. En la actualidad los resultados de la IRM crean una gran responsa-
bilidad, dado que resulta tan importante identificar una

lesin como afirmar que la IRM es normal. Hoy da, la
obtencin de imgenes de mxima calidad requiere de
la necesidad de disponer de equipos con imanes de
alto campo, existe una amplia gama de estos, con diferencias significativas, en especial en la capacidad de
los gradientes o en el tipo de antenas y en menor medida en el diseo de las secuencias. Actualmente lo ms
importante radica en la correcta seleccin de protocolos adecuados, aplicados a cada caso. Cuando se
emplea la IRM en el estudio de las epilepsias es indispensable revisar el papel de la tcnica en la adquisicin de las imgenes.
La calidad de las imgenes ha ido mejorando de
manera progresiva desde sus comienzos. Por ejemplo,
la sensibilidad para detectar esclerosis temporal mesial
(ETM) en el ao 1985 oscilaba, segn las series, entre
30 y 60 %. Investigaciones recientes reportan una sensibilidad cercana al 100 %. Tambin se observa una
diferencia significativa en la sensibilidad y especificidad cuando se informan los mismos estudios por
neurorradilogos con distinta experiencia en epilepsia.
Todo lo anterior pone de manifiesto lo importante que
resulta la tcnica en el contexto de la epilepsia, donde
es frecuente encontrar lesiones de muy difcil deteccin, y por otra parte la necesidad especfica de un
neurorradilogo altamente entrenado y capacitado.
El objetivo esencial del empleo de la IRM en la epilepsia es la deteccin del sustrato epileptgeno, lo que
asegura una mejor clasificacin de la epilepsia. Se ha
demostrado que aun cuando la clnica y el electroencefalograma indiquen en principio que las crisis son
generalizadas, el estudio exhaustivo tras la localizacin
de una lesin mediante resonancia magntica, demuestra con relativa frecuencia, que en realidad se trata de
crisis focales con generalizacin secundaria muy rpida. Cada da es ms evidente la eficacia de los estudios morfolgicos de alta resolucin en los enfermos
epilpticos, a excepcin de cuando hay una certeza
diagnstica inequvoca de que nos encontramos ante
un paciente con una epilepsia generalizada idioptica o
una epilepsia benigna de la infancia. Debiera solicitarse
siempre la realizacin de una RM cerebral en todos los
pacientes con sospecha de una epilepsia focal
sintomtica o criptognica o incluso en las epilepsias
focales no bien definidas, pero en general la solicitud
de IRM se realiza en los enfermos con crisis parciales
mal controladas, y en los pacientes en que se valora la
posibilidad de ciruga de la epilepsia. Es en esta ltima
situacin donde la RM estructural tiene ms valor, pues
308
Epilepsia
la decisin de la intervencin depende en gran medida

de la informacin que esta ofrece. Los resultados de
la ciruga de la epilepsia estn en estrecha relacin con
la adecuada y precisa identificacin del sustrato
epileptgeno. Con el objetivo de mejorar la sensibilidad
y la especificidad de los resultados de la RM, en la
actualidad se utilizan protocolos especficos en los estudios de IRM en todos los pacientes epilpticos.
Es conocido que la adquisicin de imgenes estructurales mejora con la utilizacin de antenas de superficie. Mediante la utilizacin de estas antenas aumenta
la relacin seal/ruido en la corteza cerebral, lo que
facilita la identificacin ms fcil de lesiones pequeas, en especial algunas displasias corticales focales,
que pueden pasar inadvertidas cuando se emplean bobinas convencionales. Otra forma de aumentar la sensibilidad de la RM es con el empleo de imanes ms
potentes como los imanes 3T, que no solo tienen mayor seal/ruido -lo que es proporcional al campo magntico-, sino que poseen mayor contraste T2, necesario
para detectar diferencias pequeas de seal, tanto en
la sustancia blanca como en la corteza, as como para
evaluar la unin corticomedular, que en ocasiones es la
nica manifestacin de alguna alteracin del desarrollo cortical. El uso combinado de antenas de superficie
con imanes de 3T permite combinar la estrategia de
ambos mtodos.

en las epilepsias focales sintomticas
secundarias a neoplasias, malformaciones
vasculares y sustratos indeterminados
A finales del siglo XIX, Hughlings Jackson estableci la estrecha asociacin entre las epilepsias y la existencia de lesiones focales en el encfalo. La
determinacin de lesiones focales tiene una gran importancia en el pronstico de los pacientes epilpticos.
Se ha determinado que aquellos enfermos con lesiones
estructurales focales tratados con ciruga resectiva tienen un excelente pronstico, al lograr en un alto por
ciento de los casos el control de las crisis tras la ciruga. Se conoce tambin, y es una verdad irrefutable,
que la patogenia de las crisis focales epilpticas vara
acorde al sustrato subyacente que las determina.
En el esquema actual de la ILAE sobre la clasificacin etiolgica de las epilepsias, las crisis focales
sintomticas se clasifican considerando como base los
trastornos patolgicos subyacentes y tienen en cuenta
la localizacin anatmica de las lesiones. En comparacin
con anteriores clasificaciones esta forma de clasificar

las crisis epilpticas permite una mejor valoracin desde el punto de vista diagnstico, pronstico y del tratamiento. Segn este esquema las epilepsias focales
sintomticas (epilepsias focales con una causa identificable) se dividen en 5 categoras: tumorales, anomalas vasculares, esclerosis temporal mesial, trastornos
del desarrollo no vasculares y sustratos indeterminados, este ltimo grupo consiste en, gliosis, anomalas
traumticas, procesos atrficos o inflamatorios. Las
categoras que son secundarias a procesos tumorales,
alteraciones vasculares y los sustratos indeterminados
tienen muchas caractersticas en comn y difieren de
las epilepsias secundarias debido a los trastornos del
desarrollo y de la esclerosis temporal mesial.
La incidencia de lesiones focales, acorde con estudios realizados en poblaciones generales de epilpticos, as como en series quirrgicas de pacientes
epilpticos sometidos a ciruga, se ha estimado que est
entre 15 y 25 %. La deteccin certera preoperatoria
de lesiones focales reviste gran importancia, ya que ha
sido demostrado que alrededor del 90 % de los pacientes en que esta determinacin se realiza, quedan sin
crisis tras la ciruga. Se estima que entre el 0,5 y el 1 %
de la poblacin general padece epilepsia, de ella entre
el 20 y el 30 % presenta epilepsia refractaria al tratamiento farmacolgico y al menos un tercio de los individuos refractarios al tratamiento medicamentoso es
remediable con tratamiento quirrgico.
El porqu una lesin estructural del encfalo es capaz de originar una zona epileptgena responsable del
desencadenamiento de una crisis parcial ha sido pobremente comprendido hasta la fecha. El rea del
cerebro donde se inicia una crisis epilptica, que casi
siempre est en la corteza cerebral, recibe la denominacin de zona epileptgena; pero la epileptognesis
no ocurre en el sitio de la lesin en s, sino por el contrario puede ser el resultado de la activacin del tejido
que rodea la lesin. Los focos epilptogenos suelen
localizarse con frecuencia en zonas adyacentes a la
lesin, en zonas contiguas y aun en lugares remotos al
sitio de esta. Las alteraciones de la citoarquitectura en
la zona que rodea la lesin se ha demostrado que desempea un papel importante en la generacin de las
crisis. Estos cambios en el tejido perilesional pueden
ser debido al efecto de masa, edema intersticial, disturbios de la circulacin local, microhemorragias y otros
que afectan tanto la neurona como la gla.
Por definicin las epilepsias parciales son aquellas
que se origina por una alteracin de una zona localizada del encfalo, que puede resultar de un trastorno
bioqumico local o deberse a una lesin estructural microscpica o macroscpica. Un elevado porcentaje de
las epilepsias parciales obedece a una lesin estructural
del cerebro. No existe duda que la IMR es la tcnica
de neuroimagen ms til para determinar las lesiones
estructurales responsable de la zona epileptognica en
las epilepsias parciales sintomticas, particularmente
si estas se localizan en el lbulo temporal donde la IMR
muestra una alta sensibilidad. Por lo tanto, el papel primario de la IRM es definir la existencia de lesiones
estructurales responsable de las crisis epilpticas. Los
resultados de la IRM influyen de manera decisiva en
el tratamiento a seguir en los pacientes epilpticos candidatos a ciruga, en el mtodo y tipo de ciruga a emplear, en la evaluacin de la realizacin de un EEG
invasivo y en el pronstico del tratamiento quirrgico.
La concordancia de los resultados de los exmenes no
invasivos con los hallazgos de la IMR puede excluir la
necesidad de realizar investigaciones invasivas, que
estn relacionadas con una morbilidad entre 2 y 5 %.
La IRM y la monitorizacin videoEEG son los exmenes complementarios ms importantes para localizar y relacionar una lesin focal, la zona epileptognica
y una zona funcional (elocuente) de la corteza cerebral. Otros exmenes no invasivos que se pueden realizar con el objetivo de determinar la existencia de una
lesin estructural responsable de crisis epilpticas son
la TAC, la SPECT, PET, MEG, ERM, el test de
amobarbital sdico intracarotdeo, el examen
neurolgico y el test neuropsicolgico. La IRM es tambin til para la colocacin de mantas subdurales o
electrodos profundos. La determinacin de la posicin
de los electrodos con la ayuda de la resonancia magntica es importante en la optimizacin de la informacin que brindan estos electrodos.
La identificacin de una lesin focal tiene un alto
valor predictivo para la utilidad de la ciruga de la epilepsia y de un resultado favorable a largo plazo, cuando la lesin localizada coincide totalmente con la zona
epileptognica. La exresis completa de la lesin ofrece una oportunidad entre 82 y 94 % de que los enfermos queden libres de crisis. En estos casos la completa
remocin de la lesin no solo es til para la supresin
total de las crisis, sino que tambin reduce la cantidad
de frmacos epilpticos si el enfermo aun persistiera
con los ataques; mejora el rendimiento psicolgico y
cognitivo. Aun cuando no fuese posible la remocin
completa de la lesin, el tratamiento quirrgico parcial
puede resultar en una mejora significativa del control
de las crisis hasta en el 73 % de los casos. La reseccin
incompleta de una lesin puede actuar disminuyendo la
cantidad de tejido necesario para la generacin de los

ataques, o interrumpir las vas nerviosas requeridas para
la propagacin de las crisis. Si la lesin del enfermo
est distante del sitio de la epileptognesis, la reseccin tanto de la zona epileptgena como del sustrato
estructural, usualmente, se acompaa de resultados
menos favorables.
Los hechos presentados sirven para ilustrar que el
potencial de cualquier herramienta diagnstica depende de la precisin con que pueda determinar una lesin
focal. En el caso de la IRM la sensibilidad est cercana al 100 %. Estudios extensos donde se comparan la
sensibilidad de la RM y la TAC han determinado que
la IRM detecta lesiones estructurales en el 100 % de
los enfermos epilpticos, mientras que la probabilidad
de la TAC es solo del 26 al 42 %. Por otra parte, se ha
comprobado que la posibilidad de un hallazgo positivo
en la TAC es cero despus de una IRM normal. Otras
ventajas que ofrece la RM sobre la TAC incluyen, la
falta de exposicin a radiaciones ionizantes, la capacidad de obtener imgenes multiplanares, la mejor resolucin de contraste y la carencia de artefactos
brillantes y oscuros intensos en el lbulo temporal. El
empleo de la TAC de rutina en los pacientes con crisis
epilpticas crnicas no est indicado.
La IRM permite categorizar las lesiones estructurales cerebrales en los 5 grandes grupos de sustratos
etiolgicos propuestos por la ILAE para las epilepsias
focales sintomticas con un elevado grado de certeza.
Generalmente, es posible distinguir entre lesiones
tumorales, malformaciones arteriovenosas, hemangiomas cavernosos, determinados procesos infecciosos, procesos cicatriciales, atrofias difusas, alteraciones
de la migracin neuronal, esclerosis del hipocampo, y
en ocasiones, los hamartomas de las displasias
corticales. Sin embargo, la IRM no es muy certera en
la determinacin del tipo histolgico dentro de una categora. Mientras algunos grupos de lesiones pueden
ser difciles de distinguir de otras, ciertas imgenes
caractersticas pueden guiarnos a un correcto diagnstico. La correcta categorizacin de una lesin puede
tener un significativo impacto en el manejo de un enfermo y en la decisin quirrgica.
Las lesiones epileptgenas focales poseen algunas
caractersticas imaginolgicas en comn. Porque la
epilepsia es usualmente un trastorno cortical, las lesiones epileptognicas son predominantemente de localizacin cortical o subcortical. Se ha reportado que
ms del 80 % de las lesiones epileptognicas se localizan tanto en la corteza cerebral como en la unin de la
sustancia gris con la sustancia blanca. La mayora de
310
Epilepsia
estas lesiones son de tipo crnicas y benignas y estn

evidenciadas por una larga historia de crisis epilpticas. Otras caractersticas que sustentan la naturaleza
benigna de estas lesiones es la falta de edema o efecto
de masa. Dado que la mayora de las lesiones estn
presentes por ms de una dcada y afectan la superficie de la corteza no es infrecuente que estn asociadas a remodelacin del crneo.
En la actualidad se utilizan protocolos de imagen en
la evaluacin de los pacientes epilpticos con el fin de
optimizar los resultados. Aunque los protocolos presentan variaciones marcadas entre unos y otros, la
mayora incluye secuencias tiles para la deteccin de
esclerosis del hipocampo y otras lesiones. Se ha encontrado que las secuencias con tiempo de relajacin
prolongado en los planos axial y coronal son las ms
tiles para detectar lesiones focales. Secuencias adicionales que son usadas para evaluar especficamente
el hipocampo pueden en ocasiones detectar o caracterizar una lesin. Estas incluyen imgenes con
ecogradiente y campos magnticos de secuencia rpida con cortes de 1,5 a 3 mm de grosor. Comparadas
con las imgenes convencionales las obtenidas con
secuencia FLAIR (del ingls fluid-attenuated inversion
recovery) incrementan la deteccin de lesiones
epileptgenas. El empleo de contraste paramagntico
para realzar las imgenes obtenidas por RM tiene poco
valor en los exmenes de rutina de los pacientes con
epilepsia, pero resulta valioso en casos seleccionados.
Despus que una lesin es detectada el empleo de contraste puede; aumentar la confiabilidad diagnstica,
mejorar la definicin de la lesin, ayudar en la diferenciacin entre una lesin agresiva y una no agresiva y
ayuda a la biopsia directa de la lesin. Los estudios
contrastados son especialmente importantes en el seguimiento de lesiones que han sido resecadas, con el
objetivo de monitorear enfermedad residual o recurrente. La utilizacin de contraste tambin ayuda en el sndrome de Sturge-Weber, porque su uso permite
distinguir esta entidad de otras formas de epilepsia asociadas a hemiatrofia cortical.

en las epilepsias focales sintomticas
por lesiones neoplsicas
Estudios realizados en adultos con epilepsia refractaria al tratamiento farmacolgico han determinado que
la prevalencia de las neoplasias cerebrales est entre
10 y 20 %, y que puede ser an ms elevada en el
nio. De otra manera, entre 50 y 75 % de los pacientes
con tumores cerebrales se presentan con ataques epilpticos. Las crisis epilpticas son el sntoma ms comn de presentacin en los pacientes con neoplasias
de bajo grado de malignidad.
Muchos pacientes con epilepsia debido a neoplasias
tienen un examen neurolgico normal y su epilepsia se
ha mantenido estable al menos durante una dcada.
Las manifestaciones clnicas y las auras epilpticas
producidas por las lesiones neoplsicas son
indistinguibles de aquellas que son producidas por otras
causas. El tipo de crisis que un paciente presenta usualmente est relacionado con la localizacin del tumor.
La mayora de los tumores que causan epilepsia estn
localizados en la corteza o subcorteza del lbulo temporal y se presentan con crisis parciales complejas.
El espectro de las lesiones neoplsicas en las series
quirrgicas de los pacientes con epilepsia difieren del
que se observa en las series neuroquirrgicas convencionales. Las lesiones tumorales epileptognicas incluyen, astrocitomas, oligodendrogliomas, tumores mixtos,
astrocitomas pilocticos, gangliogiomas y tumores
neuroepiteliales desembrioplsicos. Los enfermos con
lesiones tumorales responden bien a la reseccin quirrgica de la lesin (Fig.16.1).
Fig. 16.1. Glioma de bajo grado. A. Imagen de una masa

qustica subcortical con tcnica ponderada de T1 en IMR y
B con tcnica ponderada de T2. La masa ha expandido la
circunvolucin y causado remodelacin del crneo, un hallazgo usualmente asociado a lesiones extraaxiales. Las masas epileptognicas frecuentemente causan remodelacin
del crneo por su cronicidad y localizacin perifrica.
Los gliomas bien diferenciados son el tipo ms frecuente de neoplasias epileptognicas. La mayor incidencia de los astrocitomas supratentoriales se observa
entre las personas de 20 a 50 aos de edad. Una caracterstica comn de los pacientes con epilepsia secundaria a gliomas es su buen pronstico considerando
el grado del tumor. La imagen de los astrocitomas de
bajo grado usualmente demuestra una lesin bien circunscrita con poco efecto de masa y escaso edema
cerebral. Algunos de estos tumores muestran un variable patrn de realce con la administracin de contraste
intravenoso. El 20 % de los astrocitomas muestra calcificaciones en la TAC, pero esta puede no ser observada en la IRM. La IRM comnmente demuestra
afectacin de la corteza adyacente as como engrosamiento del manto cortical. La seal de intensidad de la
mayora de los gliomas de bajo grado de malignidad
est disminuida en las imgenes en T1 e incrementada
en las imgenes en T2. Los gliomas con alto grado de
malignidad suelen mostrar variable efecto de masa,
edema y realce.
Aunque los oligodendrogliomas son mucho menos
frecuentes que los astrocitomas, ellos usualmente se
asocian a crisis epilpticas. Los oligodendrogliomas
representan entre 3 y 7 % de todos los gliomas
intracraneales y usualmente suelen aparecer entre la
cuarta y quinta dcadas de la vida. Esta lesin generalmente se localiza en la superficie frontal y
frontotemporal de la sustancia blanca con extensin
hacia la corteza cerebral y las leptomeninges.
Histolgicamente estos tumores estn constituidos por
lminas de clulas compactas uniformes con ncleo
esfrico, central y escaso citoplasma. La mitad de los
casos estn constituidos por oligondendrogliomas puros y la otra mitad son mixtos y contienen un componente astroctico. El 90 % de los oligodendrogliomas
presentan calcificaciones intratumorales. Adems, pueden observarse cambios mucinosos focales, necrosis
qustica y hemorragias, aunque estas ltimas son poco
frecuentes y solo se objetivan en las lesiones tumorales
de gran tamao. La imagen del oligodendroglioma
puede sugerir el diagnstico basado en la localizacin,
calcificacin y erosin del crneo. Sin embargo, ninguno de estos hallazgos es especfico. En la TAC estos
tumores aparecen como masas redondas u ovales,
isodensas o hipodensas en la sustancia gris. Las imgenes caractersticas incluyen un componente qustico
en el 20 % de los casos, un fragmento realzado en el
50 % de los enfermos, calcificaciones lineales o
nodulares entre el 30 y el 40 % de los pacientes, hemorragias en el 20 % de los enfermos, ausencia de edema cerebral y erosiones del crneo en el 17 % de las
ocasiones. Las seales caractersticas en la RM de los
oligodendrogliomas son similares a las de otros tumores; isointensidad de la sustancia gris en imgenes ponderadas en T1 e hiperintensidad en imgenes
ponderadas en T2. Las calcificaciones, hemorragias y
los cambios qusticos son responsables de una apariencia heterognea en la RM. Las tcnicas con
ecogradiente son las mejores para la deteccin de calcificaciones y hemorragias.
Los gangliogliomas, como la mayora de las
neoplasias epileptognicas, son tumores de crecimiento lento que dan como resultado una larga evolucin
clnica. Este tipo de tumor aparece ms frecuentemente
en la primera y segunda dcada de la vida y entre 60 y

80 % de los casos ocurre en personas por debajo de
los 30 aos de edad. Aunque los gangliogliomas son
raros en la poblacin en general y solo representan el
0,6 % de las neoplasias del sistema nervioso central y
entre 4 y 8 % de los tumores en la edad peditrica;
ellos ocasionan crisis epilpticas frecuentes.
La apariencia tpica de los gangliogliomas en la TAC
es de una lesin hipodensa o isodensa bien circunscrita
con calcificaciones focales en el 35 % de los tumores
y realce en el 50 %. En la RM, estos tumores aparecen como una masa heterognea, hipointensa en imgenes ponderadas en T1 e hiperintensa en imgenes
ponderadas en T2. Las lesiones qusticas pueden mostrar una seal heterognea que es ligeramente
hiperintensa con respecto al lquido cefalorraqudeo en
todas las secuencias (Fig. 16.2).
Fig. 16.2. Ganglioglioma. A. La imagen realzada con contraste en la TAC muestra una masa hipodensa que contiene
calcificaciones en el lbulo temporal derecho. B. Imagen de
densidad de protn revela que esta es una masa polilobulada
que es isointensa en relacin con el lquido cefalorraqudeo,
sin asociarse a edema. La calcificacin demostrada en la
TAC no se visualiza en la RM.
Los tumores neuroepiteliales disembrioplsicos es

un grupo raro de neoplasias que usualmente aparecen
en nios con una larga historia de epilepsia y en los
que no existen signos de dficit neurolgicos focales.
La epilepsia de lbulo temporal puede ser la nica
manifestacin en un elevado nmero de enfermos con
este tipo de tumor. La histologa del tumor es nica y
est compuesta por astrocitos, oligodendrogliocitos y
elementos neurales con pocos cambios atpicos. Los
tumores neuroepiteliales disembrioplsicos han sido
asociados con displasias focales corticales. Se trata de
lesiones multinodulares, multiqusticas y corticales, aunque pueden extenderse a la sustancia blanca. Sin
embargo, ellos pueden ser distinguidos de los gangliocitomas porque se diferencian en varios componentes,
la localizacin cortical y la ausencia de linfocitos. Los
enfermos con este tumor presentan un excelente
pronstico despus de la completa y aun incompleta reseccin quirrgica.
312
Epilepsia
La imagen de los tumores neuroepiteliales

disembrioplsicos est caracterizada por una zona
hipodensa cerebral sin edema, aunque la TAC puede
ser normal en el 10 % de los casos. De manera similar,
como se observa en otras lesiones indolentes, una deformidad sobre la porcin del crneo adyacente puede ser observada. La apariencia de estos tumores en
la resonancia magntica es de una masa focal cortical
de baja intensidad de la seal en las imgenes ponderadas en T1, alta intensidad de la seal en las imgenes ponderadas en T2 y una variable intensidad de la
seal en las imgenes de densidad protnica. Aadida
a la localizacin cortical usual de las lesiones se puede
demostrar engrosamiento de las circunvoluciones. La
apariencia en la RM de los tumores neureoepiteliales
disembrioplsicos puede ser indistinguible de los gangliogliomas, astrocitomas y oligodendrogliomas (Fig. 16.3).
Los hamartomas son clasificados con frecuencia,

tanto, como un tumor o un trastorno del desarrollo. Un
hamartoma es una masa desorganizada de clulas
maduras ajena a la parte del cerebro en la cual el tumor se desarrolla. El trmino designa a una alteracin
similar a un tumor sin formacin neoplsica o a un
error del desarrollo del tejido. Las carctersticas
histolgicas e imaginolgicas de los hamartomas y las
displasias corticales son similares. Aunque este tipo de
lesin es difcil de distinguir de otras neoplasias por
RM o TAC, ciertas caractersticas imaginolgicas pueden orientar hacia un correcto diagnstico. Por ejemplo, una masa que afecte la sustancia blanca subcortical
que est asociada con una pobre definicin de los lmites entre la unin corticomedular, un engrosamiento
focal de la corteza u otras lesiones similares es ms
comn que sea un hamartoma o una displasia cortical
que una neoplasia (Fig. 16.4).
Fig. 16.4. Hamartoma. Imagen axial de densidad protnica

que demuestra mltiples focos subcorticales y periventriculares
de incremento de la seal sin efecto de masa. La multiplicidad
de las lesiones sugiere el diagnstico correcto, que es el
de mltiples hamartomas en un paciente con esclerosis
tuberosa.

en las malformaciones vasculares
Fig. 16.3. Tumor disembrioplsico neuroepitelial. A. Imagen en corte coronal ponderada en T1 y B imagen ponderada en T2, que demuestra una lesin qustica en la sustancia
blanca subcortical del lbulo temporal derecho. Se observa
adems engrosamiento de la circunvolucin indicativa de
una displasia cortical focal.
Aproximadamente el 5 % de la poblacin general

epilptica tiene como causa de sus crisis una malformacin vascular. Este porcentaje es similar para las
series quirrgicas de la epilepsia refractaria al tratamiento farmacolgico. Entre las malformaciones
vasculares causantes de epilepsia se incluyen, los
cavernomas, las telangectasias vasculares y las malformaciones arteriovenosas. La sensibilidad de la RM
se aproxima al 100 % en la deteccin de lesiones

vasculares intracraneales.
Las malformaciones cavernosas, tambin conocidas como hemangiomas cavernosos, estn compuestas por grandes espacios vasculares sin la presencia
de arterias o venas, en las que no participa el tejido
neural. El tamao de estas lesiones vara de unos pocos milmetros a varios centmetros y pueden contener
calcificaciones, hemorragias o trombos. Aunque carecen de cpsula de tejido conectivo, ellas usualmente
estn bien definidas por estar rodeadas de tejido cerebral glitico y hemosiderina, lo que facilita su remocin
quirrgica. Se ha calculado que existe una incidencia
aproximada del 0,5 % en la poblacin general y se presenta en todos los grupos de edades, ocurren lesiones
mltiples entre 10 y 40 % de los casos; con una frecuente presentacin familiar (Fig. 16.5).
las dosis de antiepilpticos. La reseccin quirrgica est

indicada en los pacientes con epilepsia refractaria al
tratamiento farmacolgico, siempre que el cavernoma
sea accesible quirrgicamente (Fig.16.6).
Figura 16.6. RM axial ponderada en T2 con cavernomas

hemisfricos. Muestra el aspecto tpico de la imagen en
"palomitas de maz".
Fig. 16.5. RM axial ponderada en T1 que muestra cavernoma

hemisfrico nico. La lesin presenta un halo hipointenso
circundante tpico.
La mayora de los cavernomas se localizan

supratentorialmente, en especial en los lbulos frontales y temporales, pero pueden ser encontrados en cualquier parte del sistema nervioso central. En pacientes
con mltiples lesiones, el riesgo de desarrollar crisis
epilpticas es muy elevado y los ataques suelen comenzar en edades tempranas con poco control de las
crisis con tratamiento farmacolgico. La remocin de
las lesiones puede disminuir la frecuencia y severidad
de los ataques, y permite la supresin o disminucin de
La neuroimagen tiene una alta sensibilidad para la

deteccin de las malformaciones vasculares, pero no
es posible distinguir entre malformaciones cavernosas,
telangectasias capilares y pequeas y malformaciones arteriovenosas parcialmente trombosadas. Los 3
tipos de lesiones tienen similar apariencia en la TAC y
la IRM. Ellas son etiquetadas como "malformaciones
vasculares ocultas" porque su aspecto angiogrfico es
usualmente normal y la malformacin est latente u
oculta, pero ocasionalmente, un tenue indicio puede ser
observado. Los hallazgos en la TAC consisten en una
lesin focal hiperdensa que puede mostrar zonas de
calcificacin. La tcnica de neuroimagen ptima para
el diagnstico de las malformaciones ocultas, sin duda,
es la IRM, ya que la TAC no permite distinguir en
realidad estas lesiones de las neoplasias de bajo grado.
Las malformaciones ocultas tienen un patrn caracterstico en la IRM. Un foco hiperintenso reticulado en
el centro de la lesin es indicativo de una hemorragia
subaguda o crnica. Esta est rodeada por un reborde
anular de la seal, que representa la hemosiderina
paramagntica de una hemorragia previa. El anillo de
hemosiderina se observa mejor con secuencias con
314
Epilepsia
ecogradiente o secuencias ponderadas en T2. Inicialmente se pens que esta apariencia en la IRM era
patognomnica de las malformaciones ocultas, pero la
experiencia ha demostrado que cualquier lesin
hemorrgica, tal como las metstasis hemorrgicas,
pueden tener estas caractersticas. Aunque una lesin
con estas caractersticas en un enfermo con crisis
epilpticas casi siempre ser una malformacin
vascular oculta (Fig. 16.7).
Figura 16.7 a) Resonancia magntica parasagital FSE-T1

se observa una MAV parietal izquierda compacta con "vaco de flujo" b) AngioRM tridimensional TOF muestra las
arterias aferentes, el tamao del nido y su morfologa. C)
Arteriografa digital y se emboliza. d) A los 3 meses.
Las MAV son las malformaciones vasculares cerebrales ms comunes. Estas consisten en un grupo
de vasos que forman una conexin directa entre una
arteria y una sin intervencin de la red capilar.
Microscpicamente se trata de vasos anormales con
canales vasculares de paredes engrosadas que nunca
son verdaderas arterias o venas. Cambios secundarios
como trombosis, calcificaciones, hialinosis y fibrosis son
frecuentes. La lesin es un cmulo de vasos dilatados
con variable cantidad de ferritina y hemosiderina, y
atrofia del parnquima adyacente. Varios mecanismos
han sido propuestos para explicar la asociacin de epilepsia con las malformaciones arteriovenosas, incluyendo isquemia focal debida a la conexin arteriovenosa
y un fenmeno de robo vascular, gliosis en el tejido que
rodea la malformacin, causada por hemorragias
subclnicas o depsito de hemosiderina y secundariamente epileptognesis en el lbulo temporal.
El riesgo de desarrollar una epilepsia en un enfermo
con una MAV oscila entre 15 y 45 %. El riesgo de
padecer crisis epilpticas se incrementa con el tamao
de la lesin, proximidad a la corteza cerebral, y la afectacin del lbulo frontal o temporal. Un mejor control
de las crisis se alcanza despus del tratamiento con

embolizacin, radiociruga o exresis quirrgica de la MAV.
Las MAV tienen una apariencia angiogrfica caracterstica. Las arterias tortuosas dilatadas son vistas
entrando en un nido denso con drenaje venoso rpido,
que indica la conexin arteriovenosa. La TAC no contrastada es generalmente normal o muestra una regin
con incremento de la atenuacin. En ocasiones la MAV
puede estar rodeada de un halo de hipodensidad que
representa edema o atrofia cerebral. Despus de la
administracin de contraste, la TAC muestra estructuras serpiginosas dilatadas que representan los vasos
dilatados; con escaso efecto de masa. Ciertas MAV
son difciles de visualizar o caracterizar con el empleo
de la TAC, incluyendo aquellas de pequeo tamao,
trombosadas o parcialmente embolizadas. Aunque la
TAC y la IRM poseen casi igual sensibilidad para detectar MAV, las caractersticas de la angioarquitectura
son mejor definidas con IRM. Tanto las secuencias
ponderadas en T1 y T2 demuestran una regin de flujo
anular serpiginoso que representa el nido, un segmento
arterial dilatado y las venas de drenaje. Interpuesta en
la zona de la seal anular existen reas de seal
heterognea que corresponden a hemorragias, gliosis
y calcificaciones. La IRM casi siempre es capaz de
definir el nido de la lesin, en parte por su capacidad
de obtener imgenes multiplanares. Las secuencias de
ecogradientes ayudan a discriminar entre el flujo sanguneo y las calcificaciones. La IRM potenciada con
contraste ofrece poca informacin adicional y generalmente no es necesaria en la evaluacin de las MAV.
La angiografa por RM permite identificar los vasos
arteriales suplementarios y las venas de drenaje de la
MAV. La angiorresonancia es excelente para definir
la relacin de la MAV con las estructuras cerebrales
adyacentes y para el seguimiento no invasivo de esta
lesin (Fig. 16.8).
Figura 16.8. TAC craneal de un enfermo de 53 aos de

edad donde se observa un hematoma parietotemporal izquierda, posteriormente se le extirp una MAV.

en las epilepsias sintomticas por sustratos
indeterminados
Los sustratos indeterminados en los enfermos epilpticos constituyen anormalidades epileptognicas que
no pueden incluirse en otras categoras lesionales bien
definidas, tales como la esclerosis temporal mesial, las
neoplasias, los trastornos del desarrollo o las malformaciones vasculares. Dentro de este grupo se encuentran
las infecciones, los procesos postraumticos, la atrofia
cortical focal y la atrofia cortical difusa. Aunque el
mecanismo de generacin de las crisis en este diverso
grupo de anormalidades no es bien comprendido, estos
trastornos se asocian generalmente a gliosis. El pronstico de los sustratos indeterminados no est bien
claro como lo est en los otros grupos de anomalas
focales, particularmente por la diversa naturaleza de
las anormalidades encontradas en esta categora.
Las infecciones del sistema nervioso central son
causas frecuentes de crisis epilpticas en todo el mundo, pero en Cuba no es una causa comn de epilepsia.
Recientemente el nmero de crisis epilpticas causado por infecciones del sistema nervioso central en el
mundo parece haberse incrementado, en especial, por
el aumento originado por el virus de la
inmunodeficiencia humana (HIV) y la resistencia creciente de las infecciones a la terapia antimicrobiana.
Estudios realizados en pacientes con VIH han mostrado una alta incidencia de ataques epilpticos de reciente comienzo. Las principales causas de crisis
epilpticas en pacientes con SIDA obedecen a
toxoplasmosis cerebral, linfomas cerebrales,
criptococosis o infarto cerebral. En los pases del Tercer Mundo son causas comunes de epilepsias la
neurocisticercosis y la tuberculosis (Fig. 16.9).
Fig. 16. 9. Imagen por resonancia magntica en T1 tras

gadolinio donde se observa un gran quiste cisticercoso
parietal derecho. A la derecha se observa una importante
disminucin del tamao del quiste despus de 2 meses de
tratamiento con albendazol.
La neurocisticercosis es una de las causas ms frecuente de epilepsia en el mundo. En los pases donde
la enfermedad es endmica, la enfermedad afecta entre el 2 y el 4 % de la poblacin. La epilepsia es la
forma ms comn de afeccin del sistema nervioso.
Esta infeccin presenta predileccin por el sistema
nervioso central y comnmente se describen 4 formas
clnicas: parenquimatosa, menngea, intraventricular y
mixta. La parenquimatosa es la forma ms frecuente
y el parsito es encontrado en la sustancia gris. Los
hallazgos en la TAC y la RM reflejan las distintas
formas y estado de la neurocisticercosis. En la fase
aguda de la infeccin las imgenes muestran un pequeo edema focal o un uniforme realzamiento. Cuando el parsito est activo y existe una reaccin en el
husped, una masa qustica que produce un realzamiento de la imagen o edema puede ser observado. En este
estadio, la IRM es ms sensible que la TAC. La apariencia en la IRM es de una masa qustica, isointensa
en relacin con el LCR y contiene un ndulo
hiperintenso en la pared, mejor definido en secuencias
con tiempo de relajacin prolongado y tiempo de exposicin corto. La muerte del parsito provoca reaccin
exuberante en el hospedero y fibrosis. En este estado
la imagen demuestra un anillo realzado con efecto de
masa asociado a edema. Como la respuesta
inflamatoria en el husped disminuye, el realce de la
lesin y el edema perilesional decrece. La lesin eventualmente involuciona dejando una calcificacin focal
residual o el parnquima normal.
Los tuberculomas son ndulos focales granulomatosos de tejido inflamatorio crnico que contienen
reas de necrosis caseosa causados por el bacilo de la
tuberculosis. En Cuba los tuberculomas cerebrales son
infrecuentes, pero en los pases en vas de desarrollo
se ha calculado que puede llegar a constituir entre 10 y
40 % de las lesiones expansivas intracraneales. Las
formas de presentacin clnica de los enfermos con
tuberculomas intracraneales pueden ser con crisis epilpticas o aumento de la presin intracraneal, pero la
forma ms comn de presentacin son las crisis epilpticas focales. Las imgenes de los tuberculomas en
la TAC no son especficas. Ellas pueden ser slidas o
un anillo realzado, solitario o mltiple. El grosor del realce anular y el edema vara considerablemente. Las
calcificaciones son raras y aparecen entre 1 y 6 % de
los tuberculomas. La apariencia en la IRM es tambin
variable en dependencia de la cantidad de macrfagos,
fibrosis y gliosis. Como la cantidad de estos componentes se incrementa, los granulomas tienden a ser ms
hipointensos en las secuencias ponderadas en T2. Los
316
Epilepsia
tuberculomas y el edema adyacente son usualmente

hipointenso en las imgenes ponderadas en T1. Despus de la administracin intravenosa de gadolinio un
realzamiento nodular o anular es observado. Las caractersticas de las imgenes en la IRM de estas lesiones son inespecficas y es necesario el diagnstico
diferencial con lesiones ocupativas tales como,
neoplasias y otras infecciones.
La prdida de tejido cerebral puede ser focal o difusa, es el resultado de diversos trastornos que afectan
el sistema nervioso central, entre los que se encuentran, infecciones, infarto o trauma craneal. La mayora
de los procesos atrficos que se relacionan con epilepsia son el resultado de un trauma craneal. La atrofia difusa se caracteriza por afectar extensas regiones
del cerebro o un hemisferio cerebral completo. Esta se
debe usualmente a insultos perinatales, pero tambin
puede estar originada por entidades como el sndrome
de Sturge-Weber, encefalitis de Rasmussen y otros.
La atrofia cerebral difusa en estas entidades es una
causa de epilepsia refractaria al tratamiento
farmacolgico que puede mejorar tras el tratamiento
quirrgico, usualmente con hemisferectoma funcional
o callosotoma.
Los traumas craneales constituyen una causa frecuente de epilepsia. La epilepsia postraumtica parece tener una prevalencia significativa en nuestro pas.
Los accidentes de trnsito, pese a haber disminuido en
Cuba, ocupan un lugar importante en la morbilidad en
el pas. Solo una pequea proporcin de individuos con
traumas craneales desarrolla posteriormente una epilepsia. Existen factores de riesgo para desarrollar una
epilepsia despus de un trauma craneal. Entre estos
factores se encuentran, la severidad del trauma, el comienzo de las crisis dentro de la primera semana despus del trauma, la existencia de hemorragia cerebral
y las fracturas deprimidas de crneo. La TAC de crneo en la fase aguda del trauma puede demostrar la
presencia de hemorragia intracerebral o colecciones
extraaxiales de sangre. Meses despus del trauma, la
TAC o la IRM pueden detectar la existencia de atrofia
cortical o subcortical.
Las causas perinatales y neonatales de epilepsias
constituyen un grupo de trastornos muy heterogneo.
Entre estas alteraciones se incluyen, la hipoxia al
nacer, desrdenes metablicos, infecciones, hemorragia intracraneal y otras, que pueden dar por resultado
afectacin focal, hemisfrica o global del cerebro. Los
focos epilpticos se originan en tejido parcialmente
viable, regiones que son hiperintensas en las imgenes de resonancia magntica adquiridas con tiempo
de relajacin prolongado. Las reas isointensas en

relacin con el LCR usualmente representan zonas
donde existen zonas de prdida total del tejido o cambios macroqusticos. El papel de la IRM en estos casos es confirmar con la mayor certeza posible la
extensin y localizacin del tejido daado en aquellos
enfermos posibles candidatos a ciruga de la epilepsia.
La angiomatosis encefalotrigeminal o sndrome de
Sturge-Weber es un sndrome neurocutneo caracterizado por la asociacin de un angioma facial capilar
con angiomatosis leptomenngea. Se trata de un trastorno debido a la persistencia de las estructuras
vasculares embrionarias. El cuadro clnico de la enfermedad est caracterizado por la existencia de un
nevo facial cutneo, epilepsia, retraso mental, hemipleja
y anormalidades oculares. Existe una marcada variabilidad clnica dentro de los enfermos con el sndrome.
La epilepsia es una manifestacin destacada de la enfermedad y la ms comn, y usualmente la primera
manifestacin neurolgica del trastorno. Las crisis
epilpticas ocurren entre el 70 y el 90 % de los enfermos y generalmente comienzan antes de los 2 aos de
edad. La afectacin de ambos hemisferios es frecuente en los enfermos y en estos casos las crisis suelen
comenzar tempranamente. Los hallazgos en la TAC y
la IRM incluyen la existencia de calcificaciones,
hemiatrofia y realzamiento del angioma de la duramadre.
La atrofia unilateral cerebral es frecuentemente acompaada de engrosamiento ipsilateral del hemicrneo y
ensanchamiento de los senos frontales y del hueso
petroso. Las calcificaciones se localizan con mayor
frecuencia en los lbulos parietal y occipital y son descritas como serpiginosas, giriformes o parecido al tramo de una va. Esto parece ser debido a hipoxia cortical
o a prdida de las venas de drenajes normales. Las
caractersticas de las calcificaciones pueden ser mejor
precisadas en las imgenes de la TAC, pero si se emplean tcnicas de adquisicin de imgenes con
ecogradiente, estas suelen ser observadas en la IRM.
Las calcificaciones corticales pueden ser no visualizadas en nios pequeos o mayores que han desarrollado la enfermedad. El ensanchamiento y la
calcificacin ipsilateral de los plexos coroideos son otras
de las caractersticas que pueden ser observadas. Aunque los hallazgos mencionados con anterioridad forman parte del espectro del sndrome de Sturge-Weber
la demostracin de un angioma pial adyacente a la zona
de atrofia cortical mediante el empleo de la IMR con
contraste, es el ms importante criterio de imagen para
el diagnstico del trastorno. Un marcado realzamiento
de las leptomeninges y los plexos coroideos se produce
despus de la inyeccin de gadolinio. El diagnstico

diferencial de los enfermos que presentan calcificaciones asociadas a epilepsia debe realizarse con el sndrome de deficiencia de folato asociada a enfermedad
celaca, epilepsia y calcificaciones occipitales
(Fig. 16.10).
Fig. 16.10. Sndrome de Sturge-Weber. A. Imagen axial ponderada en T1, que demuestra hemiatrofia derecha con prdida localizada de volumen parietooccipital y alargamiento
del ventrculo lateral adyacente. B. Hipointensidad de las
circunvoluciones es observada en imgenes ponderadas
en T2 y es indicativa tanto de calcificaciones distrficas o
hemosiderina. C. Imagen realzada con contraste ponderada
en T2 el clsico realzamiento menngeo y alargamiento
ipsilateral del plexo coroideo.
El sndrome de Rasmussen es un trastorno caracterizado clnicamente por la presencia de una encefalitis

crnica, epilepsia refractaria al tratamiento y retardo
mental y neurolgico. Este sndrome ha sido descrito
en este texto en el captulo de epilepsias catastrficas.
Al comienzo de los sntomas, tanto la TAC como la
IRM casi siempre resultan normales. Posteriormente,
en el curso de la enfermedad la TAC muestra la presencia de una marcada atrofia hemisfrica con aumento
exagerado del ventrculo lateral. En ocasiones se observa una ligera atrofia del hemisferio contralateral que
se atribuye a anoxia crnica o traumas craneales producidos por los ataques. Los hallazgos que afectan el
hemisferio cerebral en imgenes ponderadas en T2,
consisten en cambios atrficos e hiperintensidad, los

que pueden estar asociados a edema periventricular y
de los ganglios basales (Fig. 16.11).
Fig. 16.11. Encefalitis de Rasmussen. Imagen axial de densidad protnica donde se observa un aumento anormal de
la seal a travs de la sustancia blanca del lbulo frontal
derecho. En este paciente se observa tambin una disminucin del tamao de todo el hemisferio cerebral tal como se
ve en los pacientes con larga evolucin del sndrome.

en las epilepsias sintomticas secundarias
a anomalas del desarrollo cerebral
Las malformaciones del desarrollo cerebral son sealadas en la actualidad como una de las causas principales de epilepsia. El reconocimiento de los trastornos
del desarrollo cerebral durante la vida tiene una gran
importancia porque estas se asocian con frecuencia
variable a afectacin del neurodesarrollo y epilepsia
refractaria al tratamiento. Investigaciones realizadas
en los ltimos aos han sugerido que un adecuado diagnstico y clasificacin de estas afecciones en los pacientes con epilepsia refractaria permite una mejor planificacin
de la ciruga de la epilepsia y es un factor importante a
tener en cuenta en relacin con el pronstico (cuadro).
318
Epilepsia
Cuadro. Clasificacin de las malformaciones del desarrollo

cerebral de acuerdo con el momento de comienzo
Induccin (3 a 4 semanas)
Anencefalia
Encefalocele
Malformacin de Arnold- Chiari
Induccin ventral (5 a 10 semanas)
Holoprosencefalia
Displasia septoptica
Aplasia lobar
Agenesia del septo pellucidum
Etapa de diferenciacin y proliferacin neuronal
(2 a 5 meses)
Megalencefalia
Esclerosis tuberosa
Sndrome de Sturge -Weber
Hidranencefalia
Ataxia telangectasia
Alteracin de la migracin neuronal ( 2 a 5 meses)
Esquisencefalia
Lisencefalia
Paquigiria
Polimicrogiria
Heterotopas
Displasia cortical focal
Datos clnicos y de laboratorio indican que las malformaciones del desarrollo cortical, en general, son
intrnsicamente muy epileptognicas. Estas malformaciones resultan de alteraciones en los procesos de generacin, proliferacin, diferenciacin y migracin
celular en el crtex cerebral. Son mltiples las causas
genticas y adquiridas responsables de estos trastornos. La clasificacin patolgica de estas afecciones
ha estado disponible desde varios aos, pero el advenimiento de la RM ha hecho posible el diagnstico en
vida de varias de estas condiciones, lo que ha facilitado el reconocimiento de varios sndromes.
Las malformaciones corticales pueden ser divididas
en varios tipos: generalizadas, lateralizadas y focales,
dependen de los rasgos caractersticos y la distribucin de las lesiones. Aunque esta clasificacin no toma
en cuenta los diferentes mecanismos patognicos bsicos que producen estas malformaciones.
Trastornos generalizados
del desarrollo
Se incluyen dentro de este grupo varias afecciones
del desarrollo de la corteza cerebral, entre los que se
encuentran la lisencefalia o agiria, la paquigiria, el sndrome de doble corteza y las heterotopas subependimarias.
La lisencefalia o agiria es un trmino utilizado para
describir un cerebro liso con ausencia de los surcos
cerebrales, pero tambin se ha utilizado para denominar un cerebro con escasos surcos cerebrales. Dos
tipos clinicopatolgicos de lisencefalia se han descrito.
La lisencefalia tipo I usualmente presenta regiones con
agiria o paquigiria. Los cambios histolgicos caractersticos se observan en la capa 4 de la corteza cerebral, consisten en una capa molecular, con una capa
externa de clulas desorganizadas, una capa de clulas esparcidas y una capa celular interna gruesa. La
capa de clulas esparcidas puede ser el resultado de
una necrosis laminar. El momento en el que ocurre
esta malformacin est relacionado con una supresin
de la migracin neuronal que se produce aproximadamente entre el tercero y cuarto mes de la gestacin. El
mecanismo exacto que provoca la lisencefalia no ha
sido bien aclarado.
Los enfermos con lisencefalia tipo I pueden presentar una clnica variable, aun con un fenotipo similar,
incluyendo el sndrome de Miller-Dieker, asociado con
deleccin del brazo corto del cromosoma 17, sndrome
de Norman- Robert o con lisencefalia aislada, aunque
existen controversias entre los investigadores acerca
de la utilidad de estas clasificaciones. Las caractersticas clnicas en algunos enfermos incluyen hundimiento
bitemporal, telecanto moderado y micrognatia. La mayora de los enfermos presentan hipotona severa y
microcefalia moderada. Los espasmos infantiles son
frecuentes en el primer ao de la vida.
Los estudios de IRM en la lisencefalia tipo I muestran engrosamiento de la corteza cerebral, sustancia
blanca disminuida y cisura silviana vertical, dando al
cerebro la figura de un nmero 8, forma tpica de este
trastorno. La corteza cerebral est engrosada y mide
entre 11 y 20 milmetros, mayor que el grosor normal
que suele ser de 3,5 mm. Zonas de corteza con paquigiria
han sido informadas, as como de hipocampo invertido, un marcador de supresin de la migracin neuronal
(Fig. 16.12).
Fig. 16.12. Lisencefalia tipo I. A. Imagen axial de resonancia magntica T1 que demuestra engrosamiento, crtex cerebral liso y ensanchamiento de la cisura silviana, lo cual da
al cerebro el aspecto de un nmero 8. B. Imagen axial de
resonancia magntica T2 que muestra una delgada capa
externa de sustancia gris que representa las neuronas. Los
anillos de alta intensidad representan el rea de necrosis
laminar, escasa densidad celular de la corteza y las zonas
engrosadas profundas representan neuronas detenidas.
La lisencefalia tipo II, tambin conocida por sndrome de Walker-Warburg, comprende un grupo de malformaciones distintas, tanto desde el punto de vista
etiolgico como morfolgico, caracterizadas por cmulos de neuronas irregularmente orientadas y separadas por bandas fibrogliales. La existencia de hipotona,
malformaciones oculares y severo trastorno del desarrollo son frecuentes. Aproximadamente el 50 % de
los enfermos presentan crisis epilpticas afebriles y
febriles en los primeros 5 aos de vida, que pueden ser
focales o generalizadas. Las alteraciones de la IRM
consisten en engrosamiento de la corteza cerebral, hidrocefalia e hipomielinizacin, y son diferentes a las
que se observan en la lisencefalia tipo I.
La paquigiria es considerada una forma menos severa de lisencefalia. Aunque la corteza en la paquigiria
tiene una estructura ms organizada que la lisencefalia.
La clnica y las caractersticas de la neuroimagen de
los pacientes con paquigiria dependen de su extensin.
Los enfermos con una corteza donde predomine la
paquigiria tienen menos afectacin del neurodesarrollo.
Est claro que existen muchos casos donde coexisten
paquigiria y lisencefalia en el mismo paciente. La IRM
en la paquigiria muestra engrosamiento del crtex cerebral, pero la figura en 8 tpica de la lisencefalia no se
observa. La cisura silviana est estrechada en relacin con aquella de la lisencefalia y la corteza cerebral
mide aproximadamente 15 mm de grosor (Fig.16.13).
La heterotopa en bandas o sndrome de doble corteza es un trastorno que se observa con mayor frecuencia en pacientes del sexo femenino. El cuadro
clnico est caracterizado por una afectacin moderada
Fig. 16. 13. Heterotopa en banda. Imagen de resonancia

magntica sagital T1 que muestra una banda de sustancia
gris separada de la corteza por sustancia blanca.
a severa del desarrollo, signos del tracto piramidal y,

en algunos casos, disartria. La inteligencia puede estar
de severamente afectada a normal y el electroencefalograma de estos enfermos muestra, generalmente, descargas de punta y ondas generalizadas o multifocales.
Los hallazgos clsicos de IMR consisten en una banda
circunferencial de heterotopa de sustancia gris
subcortical, separada del manto cortical por un delgado reborde de sustancia blanca, usualmente mejor
visualizado sobre la regin frontocentral parietal. Los
anlisis patolgicos han demostrado una laminacin
normal de la capa I a la IV de la corteza, mientras la
capa V y VI no son usualmente visibles y la capa VI
est unida con las fibras en U de la sustancia blanca.
Debajo, cmulos de clulas ganglionares estn presentes bajo la corteza. El grosor de la corteza alrededor
de la heterotopa est moderadamente incrementado o
es normal, y el lbulo temporal, particularmente, las
estructuras hipocampales son normales, opuesto a la
apariencia de la lisencefalia. Se ha sugerido que el
grado de engrosamiento de la sustancia gris heterotpica
est correlacionado con la severidad de las manifestaciones clnicas del sndrome.
La lisencefalia, paquigiria y el sndrome de doble
corteza comparten mecanismos patognicos similares.
En la lisencefalia existe una casi completa ausencia de
320
Epilepsia
giros con un gran nmero de neuronas heterotpicas.

En el otro lado del espectro, la corteza de la heterotopa
en bandas es casi siempre normal, con pocas clulas
localizadas en el manto subcortical. Varias evidencias
sustentan similares mecanismos patognicos para estos trastornos, existen reportes de diversas familias en
las que las madres presentan bandas de heterotopa,
cuyos hijos muestran al nacimiento la clsica
lisencefalia.
Las heterotopas subependimales o las heterotopas
nodular periventriculares representan uno de los desrdenes ms frecuente del desarrollo. Ellas constituyen una falla de un grupo de neuronas, tanto de iniciar
como completar el proceso de migracin hacia el manto cortical. Dependiendo del nmero de clulas que no
migran, las heterotopas de la sustancia gris son clasificadas como, heterotopas nodular periventricular,
heterotopas focal subcortical y heterotopas
subcorticales bilaterales. Las heterotopas
subependimales comprenden desde unos pocos ndulos
de neuronas agrupados hasta un lineamiento difuso en
las regiones ependimarias. Los enfermos con
heterotopas subependimales tienen un desarrollo
neurolgico normal. La mayora tiene un desarrollo intelectual y una funcin motora normal o moderado retraso intelectual; sin embargo el 80 % de los casos
presenta epilepsia, cuyas crisis suelen comenzar en la
segunda dcada de la vida. En los pacientes con crisis
son frecuentes los sntomas temporales y
parietooccipitales (Fig.16.14).
Fig. 16.14. Heterotopas subependimales difusas. A. Imagen axial T2 de resonancia magntica donde se muestran
mltiples heterotopas ovoideas alineadas al ventrculo lateral. B. Imagen sagital T1 que muestra ndulos isointensos
con la sustancia gris.
Las manifestaciones caractersticas de la IMR de

las heterotopas subependimales consisten en mltiples ndulos ovoides planos de la sustancia gris cortical
alrededor de los ventrculos laterales. El tercero y cuarto ventrculos no estn afectados. Aproximadamente
el 75 % de los enfermos presentan lesiones bilaterales

y el 30 % muestra tambin heterotopas focales
subcorticales. El 25 % de los casos presenta malformaciones del cuerpo calloso y del cerebelo. La intensidad de la seal de los ndulos es isointensa con la
sustancia gris en todas las secuencias, y no existe realzamiento con el empleo de medio de contraste, lo que
permite distinguirlos de los hamartomas que se observan en la esclerosis tuberosa.
Alteraciones unilaterales hemisfricas

La hemimegalencefalia o megalencefalia unilateral
constituye un trastorno caracterizado por un agrandamiento de todo o una parte de un hemisferio cerebral.
En la mayora de los casos, el sistema ventricular se
encuentra tambin ensanchado. En algunos enfermos
este desorden se encuentra asociado con hipertrofia
corporal contralateral. La hemimegalencefalia suele ser
ms comn que la megalencefalia.
Los cambios patolgicos en la hemimegalencefalia
varan desde una moderada hipertrofia neuronal y gliosis
hasta la existencia de paquigiria y heterotopas, aunque la polimicrogiria con o sin preservacin de la unin
entre la sustancia gris y blanca y las heterotopas mltiples son probablemente ms frecuentes. En algunos
casos pueden presentarse lisencefalia o agiria. El mecanismo productor de la hemimegalencefalia no ha sido
bien aclarado. Varios autores han sugerido que un insulto al desarrollo del cerebro en la mitad o hacia el
final del segundo trimestre puede provocar tanto
polimicrogiria como sobrecrecimiento de la sustancia
blanca hemisfrica como resultado de alteraciones en
los receptores de la membrana de las clulas y las
molculas que guan el desarrollo de los axones. Esto
pudiera resultar de la migracin axonal desorganizada
que ha sido reportada en estos enfermos (Fig. 16.15).
Las crisis epilpticas constituyen la manifestacin
clnica inicial de los pacientes con hemimegalencefalia.
En gran parte de los casos, los episodios comienzan
en los primeros 6 meses de la vida y casi siempre suelen ser unilaterales o parciales, con generalizacin secundaria. Estas crisis son generalmente refractarias al
tratamiento farmacolgico. Son comunes los signos
neurolgico unilaterales, tales como, hemiparesia y
hemianopsia; mientras el coeficiente de inteligencia solo
en algunos enfermos est afectado.
Los hallazgos en la TAC y la IMR en los pacientes
con hemimegalencefalia son caractersticos. El aumento
de tamao de al menos un lbulo cerebral est presente
en todos los enfermos. En ms del 50 % de los pacientes,
Fig. 16.15. Hemimegalencefalia. Imagen axial de resonancia

magntica que demuestra un agrandamiento del hemisferio
cerebral derecho e incremento de la seal de la sustancia
blanca. Ntese que el ventrculo en el hemisferio afectado
est tambin agrandado.
todo el hemisferio cerebral aparece aumentado, pero

en algunos el agrandamiento puede estar localizado en
la regin frontal o temporoparietal. La revisin cuidadosa de la sustancia gris subyacente revela que esta
se encuentra engrosada, ensanchada y aplanada, mientras que las circunvoluciones y los surcos son poco
profundos. La sustancia blanca hemisfrica subyacente es anormal y se encuentra usualmente disminuida. Los estudios angiogrficos muestran patrones
anormales de shunt arteriovenosos en las regiones donde existen alteraciones de la migracin neuronal.
Trastornos focales del desarrollo

Las alteraciones focales constituyen las malformaciones ms comunes entre los pacientes con anormalidades del desarrollo que padecen crisis epilpticas
refractarias al tratamiento. Las anormalidades focales
pueden dividirse en, lesiones corticales, subcorticales
y corticosubcorticales. Las malformaciones corticales
focales pueden dividirse segn su distribucin en,
focales, unilaterales y bilaterales.
Entre los trastornos del desarrollo focal, la displasia
cortical focal es la forma ms comn diagnosticada en
pacientes con epilepsia intratable. La caracterstica
patolgica ms importante de estas lesiones consiste
en sustitucin de la laminacin cortical normal por
neuronas gigantes y astrocitos de gran tamao. La

manifestacin histolgica ms prominente es el gran
nmero de clulas de gran tamao, con prdida de la
arquitectura normal de la corteza. El espectro del trastorno vara desde una desorganizacin moderada sin
neuronas gigantes, hasta formas ms severas en las
que ocurre prdida de la laminacin cortical, con clulas gigantes bizarras, tanto neuronas como elementos
gliales y astrocitarios. De acuerdo con el grado de afectacin, las lesiones se dividen en tipo I y II. Desde el
punto de vista patognico, el tipo I, es decir, en la
forma moderada, la corteza posee el nmero de clulas esperadas, pero se encuentra desorganizada, al estar interrumpida su organizacin normal. En el tipo II
de displasia cortical focal, adems de la desorganizacin severa de la laminacin, existe una cantidad excesiva de clulas anormales y un trastorno de la
organizacin, proliferacin y la migracin.
Las manifestaciones clnicas de los pacientes con
displasia cortical focal son muy variables. Un significativo grupo de enfermos presenta crisis epilpticas
parciales motoras o parciales complejas o secundariamente generalizadas. Algunos enfermos presentan crisis atnicas, en especial cuando las lesiones tienen
localizacin central. La localizacin de las lesiones desempea un papel fundamental en la expresividad clnica. El lbulo frontal y las circunvoluciones precentral y
poscentral son las regiones ms afectadas. Los hallazgos tpicos en IMR en estos pacientes consisten en
reas de engrosamiento focal de la corteza, con pobre
diferenciacin de los lmites entre la sustancia blanca
y gris y aplanamiento de los surcos cerebrales.
La displasia focal del lbulo temporal comprende
entre el 6 y el 20 % de los pacientes en los que se ha
resecado el lbulo temporal. La conducta clnica de
estos enfermos es similar a la de aquellos que presentan epilepsia temporolmbica de otra causa, aunque las
alteraciones electroencefalogrficas estn generalmente menos circunscritas. En los casos que est afectado el lbulo temporal sin afectacin del hipocampo, el
hallazgo ms caracterstico en la IMR es el engrosamiento de la circunvolucin temporal asociado con pobre diferenciacin entre la sustancia gris y blanca. La
utilizacin de RM de alta resolucin es el mtodo ms
sensible para determinar este tipo de lesin y aumenta
significativamente la sensibilidad (Fig. 16.16).
La polimicrogiria es un trastorno caracterizado por
una apariencia macroscpica anormal de las
circunvoluciones cerebrales, que resultan de pequeo
tamao. En algunos casos las circunvoluciones son poco
profundas, pequeas, separadas por surcos aplanados,
322
Epilepsia
Fig. 16.16. Displasia focal cortical. A la izquierda: imagen

de resonancia magntica axial que demuestra pequeas malformaciones de los surcos de las circunvoluciones
precentral y poscentral en un nio de 9 aos con epilepsia
focal intratable. A la derecha: imagen axial de RM que demuestra surcos anormales en la circunvolucin frontal izquierda.
pero en otros casos las circunvoluciones estn ensanchadas. Los cambios histolgicos en la polimicrogiria
incluyen necrosis laminar isqumica en la capa cortical.
Las capas II, III y IV de la corteza cerebral son normales porque la migracin neuronal ms alejada alcanza su posicin normal antes que ocurra la necrosis
laminar. Este tipo de malformacin se origina en algunos casos despus de la semana 20 de gestacin. Es
considerado como un trastorno posmigratorio, aunque
algunos autores han planteado que ciertas formas de
polimicrogiria poseen un mecanismo que acontece en
la etapa premigratoria.
El cuadro clnico de presentacin de la polimicrogiria
es extremadamente variable y depende de la extensin y localizacin de las lesiones y si ambos hemisferios cerebrales se encuentran afectados. En los casos
en que las lesiones sean difusas puede existir un retraso severo del desarrollo, microcefalia e hipotona. Los
hallazgos en la IMR muestran un engrosamiento de la
corteza, que puede ser interpretado como paquigiria,
aunque el grado de engrosamiento es menor que el
que se observa en la paquigiria. Los surcos son poco
profundos y la sustancia blanca subyacente puede
mostrar una seal anormal en T2. En vista de su naturaleza isqumica, la polimicrogiria muchas veces en
los estudios de imagen se presenta como una lesin
perisilviana bilateral. La presencia de estas lesiones
se relaciona con un sndrome homogneo descrito como
sndrome perisilviano bilateral congnito, el cual consiste en parlisis seudobulbar, retraso en el desarrollo y
lesiones bilaterales caractersticas que se observan en
la TAC o la IMR. El 90 % de los enfermos presentan
crisis epilpticas, el 50 % de ellos con epilepsia refractaria al tratamiento. Los hallazgos en la IMR
son completamente caractersticos, con afectacin de
las regiones silviana y perisilviana. La regin opercular
suele ser la ms afectada.
La esquizencefalia es un trastorno caracterizado por

la existencia de una hendidura alineada con la sustancia gris que se extiende a travs del hemisferio cerebral desde la piamadre hasta la lnea ependimaria. La
hendidura puede estar en aposicin, como un labio estrecho, denominada esquizencefalia tipo I, o separada,
o como un labio abierto, denominada esquizencefalia
tipo II. La corteza cerebral que rodea la hendidura puede
ser normal o presentar polimicrogiria. La sustancia
gris que se encuentra alineada con la hendidura consiste en una zona de polimicrogiria. El mecanismo subyacente de la esquizencefalia es probablemente similar
al que causa la polimicrogiria y la poroencefalia. La
extensin de la injuria determina si se produce una
polimicrogiria o una esquizencefalia. La esquizencefalia
puede ser dividida en unilateral o bilateral. La
esquizencefalia bilateral es menos frecuente que la
unilateral. Los enfermos con una forma bilateral del
trastorno generalmente tienen una disfuncin motora
de moderada a severa que est caracterizada por una
cuadripleja espstica, con marcado retraso del desarrollo, retraso mental severo y trastorno severo del lenguaje. Los espasmos infantiles pueden ser la forma de
presentacin de las crisis epilpticas, aunque las crisis
focales motoras, con o sin generalizacin secundaria
constituyen una forma frecuente de inicio.
En la forma unilateral de esquizencefalia el desarrollo motor e intelectual estn afectados, aunque suele ser menos severo que en la forma bilateral. Es
frecuente, adems, la presentacin de una hemiparesia
contralateral al lado de la hendidura. Las crisis ms
comunes son focales motoras, pero no son raras la
existencia de crisis sensoriales y parciales complejas.
En la IMR las lesiones aparecen uniformemente distribuidas, pero la mayora se localiza en las regiones
precentrales y poscentrales y estn caracterizadas por
hendiduras unilaterales o bilaterales alineadas con la
sustancia gris que se extienden desde la tabla interna
del crneo hasta los ventrculos. Las heterotopas son
frecuentes y el septum pellucidum est ausente entre
el 70 y el 90 % de los casos (Fig. 16.17).
Aunque la mayora de los enfemos con heterotopas
subependimarias presentan lesiones nodulares difusas,
ocasionalmente, algunos pacientes se manifiestan por
unas pocas lesiones nodulares focales en un hemisferio cerebral. Las lesiones pueden aparecer como un
hallazgo fortuito sin sntomas neurolgicos. Si las crisis
epilpticas ocurren, estas comienzan de manera general en la segunda dcada de la vida y son fcilmente
controladas con medicacin (Fig. 16.18).
Figura 16.17. Esquizencefalia bilateral. Imagen axial con T1

que demuestra hendiduras abiertas. Ntese la corteza anormal alineada con la hendidura.
Fig. 16.18. Heterotopas focales subcorticales. Imagen de

resonancia magntica coronal con tcnica T1 donde se
observa sustancia gris anormal heterotpica que se extiende desde los ventrculos hasta la corteza.
Las manifestaciones en la neuroimagen de los pacientes con heterotopas subcorticales son bastante
caractersticas y aparecen como ndulos agrupados
en la sustancia gris con bordes irregulares. La sustancia blanca que rodea la lesin suele ser normal con
intensidad de seal normal. Al mismo tiempo las
heterotopas pueden presentarse como una masa que
provoca compresin ventricular.

en la epilepsia por esclerosis temporal mesial
La esclerosis hipocampal o esclerosis temporal mesial
(ETM) es un sndrome clinicopatolgico caracterizado
desde el punto de vista histolgico por prdida neuronal

y gliosis en regiones caractersticas de las estructuras
mesiales del lbulo temporal, tales como, la corteza
entorrinal, hipocampo, regin parahipocampal y amgdala, que suele ser ms pronunciada en los sectores
CA1, hilio y prosubiculum del hipocampo. La ETM es
el sustrato anatmico ms frecuente en los enfermos
sometidos a ciruga del lbulo temporal, y por mucho
parece ser la forma ms frecuente de epilepsia en el
ser humano.
El cuadro clnico de la ETM est caracterizado por
la existencia de crisis parciales complejas con infrecuente generalizacin secundaria en la mayora de los
casos, que suelen comenzar hacia el final de la infancia o en la adolescencia con ataques de automatismos
manuales u oroalimentarios. Las crisis suelen desaparecer por varios aos, para luego reiniciarse al final de
la adolescencia o al principio de la vida adulta, esta vez
con mayor intensidad y frecuencia. En la generalidad
de los enfermos los ataques complejos muestran caractersticas distintivas que permiten suponer la localizacin y lateralizacin en el lbulo temporal mesial.
Con frecuencia el cuadro se acompaa de deterioro
de la memoria verbal y/o visual en un nmero significativo de casos, as como suele observarse un dficit
de atencin. La ETM ocupa un lugar importante dentro de las epilepsias farmacorresistentes, y en el 75 a
80 % de los casos existe poca o ninguna respuesta al
tratamiento. Por otra parte, la reseccin del lbulo temporal ha mostrado resultados altamente satisfactorios,
y ha logrado que el 70 % de los pacientes sometidos a
ciruga de la epilepsia queden libres de crisis y otro 20
% mejore de manera significativa. Dado estos resultados satisfactorios y alentadores, la escasa morbilidad
perioperatoria y neuropsicolgica, la amigdalectoma,
la hipocampectoma y/o la lobectoma temporal anterior es el tipo de ciruga que en la actualidad se efecta
con mayor frecuencia en los pacientes epilpticos.
Mucho se ha discutido acerca de la patogenia de la
ETM, pero el mecanismo exacto que la provoca permanece desconocido hasta el presente. Varios factores precipitantes han sido invocados hasta el momento,
entre los que se encuentran, procesos infecciosos sutiles, traumatismos craneoenceflicos y las convulsiones febriles, que actuaran como factores
desencadenantes de la prdida neuronal. Se ha sealado que la presencia de microdisgenesias hipocampales
podra ser un factor inductor para el comienzo del trastorno. Se atribuye a la repeticin de las crisis la capacidad de inducir prdida neuronal y se ha demostrado
mediante resonancia magntica que la repetitividad de
324
Epilepsia
las crisis y la duracin prolongada de la epilepsia no

controlada ocasionan dao neuronal progresivo al nivel del hipocampo.
Dentro de los estudios de neuroimagen, es sin lugar
a dudas la IRM la tcnica ms sensible para detectar
lesiones estructurales en los pacientes con esclerosis
temporal mesial. Los hallazgos caractersticos de IMR
en la ETM son, la disminucin del tamao y el aumento de la intensidad de la seal en secuencias potenciadas en T2 en el hipocampo. La IMR permite definir la
ETM al demostrar atrofia del hipocampo; que es la
expresin de la prdida neuronal, mientras que el aumento de intensidad en la seal ponderada en T2 es
expresin de la gliosis. Otros hallazgos en la IMR, aunque con menos constancia y menor especificidad, son,
la atrofia de la sustancia blanca ipsilateral, del giro del
hipocampo y del lbulo temporal menor; prdida de la
delimitacin entre la sustancia gris y la sustancia blanca del lbulo temporal ipsilateral, prdida de la estructura interna del hipocampo, aumento del tamao del
cuerno temporal del ventrculo lateral y la ausencia de
visibilidad de las identaciones en la parte superior de la
cabeza del hipocampo (Figs. 16.19-16.21).
Figura 16.20. Cortes de 5 milmetros en imagen ponderada

en T1 con recuperacin e inversin de la secuencia donde
se puede observar la anatoma hipocampal. El hipocampo
es pequeo y fcilmente distinguible del alveus.
Figura 16.19. Esclerosis del hipocampo. Imagen ponderada T2 con cortes de 5 mm del cuerpo del hipocampo. El
hipocampo es pequeo y la seal est incrementada en la
sustancia gris, que es la manifestacin prominente de esclerosis hipocampal.
Figura 16.21. Esclerosis hipocampal. Imagen ponderada

en T1; el hipocampo es pequeo, pero la seal anormal no
puede verse dentro de este, pero con secuencias con recuperacin invertida en esta orientacin es ms fcil para el
diagnstico de esclerosis del hipocampo porque las estructuras son fcilmente identificadas, as como la seal anormal y las alteraciones internas confirman el diagnstico de
anormalidad.
Un significado importante para lograr un adecuado

diagnstico de la ETM tiene la optimizacin al mximo
de la tcnica de IMR, para lo cual resulta imprescindible
la utilizacin de secuencias ortogonales paracoronales,

perpendiculares al hipocampo, con el fin de minimizar
al mximo el efecto de volumen parcial, y lograr una
mejor visualizacin de este estudio. La utilizacin de

diferentes secuencias y la cuantificacin objetiva del
volumen y las caractersticas hsticas intrnsecas permiten obtener una mejor y mayor precisin diagnstica.
El mtodo cuantitativo ms utilizado en el anlisis
del hipocampo por IMR es la volumetra. Hace ya algn tiempo, Watson et al. describieron los criterios
anatmicos para medir el volumen del hipocampo y la
amgdala mediante IMR, demostraron que en los individuos sanos exista una asimetra en el tamao de los
hipocampos, ya que resultaba algo mayor el derecho.
Estos mismos autores sealaron, que en ocasiones, no
era posible diferenciar la parte posterior de la amgadala
y la cabeza del hipocampo, en especial cuando la punta del asta temporal del ventrculo lateral est obliterada,
dado que esta es la estructura anatmica que los separa. En la actualidad la aplicacin de secuencias T1 con
inversin-recuperacin poseen una elevada sensibilidad y logran una mejor definicin entre la sustancia
gris y la sustancia blanca y entre la amgdala y el
hipocampo. Diversos investigadores han analizado a
travs del mtodo volumtrico el volumen hipocampal
con el fin de establecer un valor de corte de normalidad, y algunos autores concluyen que la sensibilidad
del anlisis visual con IRM no volumtrica es de 86 %,
con la inspeccin cualitativa de estudios volumtricos
del 90 %, que aumenta hasta el 97 % con medicin
volumtrica cuantitativa. Unos autores utilizan valores
absolutos y las ratios para establecer intervalos de normalidad, en tanto otros utilizan factores de correccin
con el volumen intracraneal total. Los principales inconvenientes de este mtodo son, la necesidad de
familiarizacin y adiestramiento del observador, el que
cada centro y cada observador establezcan valores de
normalidad y el tiempo que consume la medicin. En la
actualidad existen programas automticos para medir
la atrofia, basados en los anlisis de las diferentes intensidades de un volumen de inters centrado en el
hipocampo.
En la ETM el aumento de la seal en imgenes
potenciadas en T2 est relacionado con el aumento
del agua libre. Esta hidratacin es posible cuantificarla
mediante relaxometra en T2, lo cual es un medio objetivo de realizar medidas para establecer alteraciones.
Las primeras investigaciones reportadas en este sentido fueron realizadas por Jackson et al. Estos autores
utilizaron una secuencia con 16 tiempos de eco diferentes desde 22 a 262 milisegundos, obteniendo una
curva exponencial de decaimiento en T2; en cada pxel
se calcula de manera automtica un valor que se representa en una escala de grises. En estas investigaciones
se obtuvo un intervalo de normalidad entre 99 y 106

milisegundos y se consider que un valor mayor de 116
milisegundos se relacionaba de forma significativa con
esclerosis del hipocampo. Sin embargo, esta tcnica
tena el inconveniente de medir un solo corte prefijado
del crneo y el empleo de una frecuencia multieco que
consume mucho tiempo y son de poco valor para su
utilizacin prctica. Posteriormente, distintos autores
obtuvieron valores T2 utilizando secuencias doble eco,
spin eco y fast spin eco, paracoronales al hipocampo.
Estos investigadores demostraron que se trataba de
una tcnica que incorporaba a la evaluacin cualitativa
una secuencia cuya nica finalidad era la medicin,
por lo que no se aada tiempo a la exploracin adicional. La principal ventaja de la relaxometra es que se
trata de valores absolutos que se pueden comparar con
aquellos que se obtienen con un grupo control, se eliminan de esta forma criterios subjetivos. La sensibilidad y la especificidad resultan elevadas. Una secuencia
FLAIR asociada con aumento de la seal en el
hipocampo excluye la posibilidad de que un tiempo T2
prolongado sea resultado de un efecto de volumen parcial del LCR incluido en la regin de inters.
Se han publicado numerosos estudios sobre el diagnstico de ETM con deteccin cualitativa de
hiperintensidad en secuencias potenciadas en T2. En
la actualidad se obtiene una sensibilidad y una especificidad cercana al 100 %. Las secuencias FLAIR o
fast-FLAIR tienen su principal ventaja en conseguir
un elevado contraste en T2 y la supresin de la seal
alta del LCR. Utilizando secuencias coronales, segn
publicaciones recientes, se logra una sensibilidad del
100 % en el diagnstico de la ETM y ha sido recomendada su utilizacin habitual en pacientes con epilepsia.
Sin embargo, no siempre es fcil la interpretacin de
un pequeo cambio de seal, por lo que es necesario
en estos casos asociar relaxometra en T2 y contar
con un observador con una vasta experiencia.
La utilizacin combinada de varias tcnicas aumenta
el rendimiento diagnstico. Se ha descrito un pequeo
grupo de enfermos que presentan atrofia sin aumento
de seal en T2, por el contrario en otros casos existe
aumento de la seal sin atrofia. Dada esta situacin es
preciso la asociacin de volumetra FLAIR y
relaxometra en T2. La utilizacin combinada de estas
tcnicas ha permitido el diagnstico precoz de ETM
en la infancia temprana.
En los pacientes con epilepsia del lbulo temporal
(ELT), el porcentaje de esclerosis temporal mesial en
las distintas series es superior al 50 %; otras causas de
ELT incluyen lesiones como, tumores, malformaciones
326
Epilepsia
vasculares, displasias corticales y otras. En el caso de

ETM, esta se presenta con ms frecuencia como una
lesin unilateral en la IRM, aunque en ocasiones puede ser bilateral, simtrica o asimtrica. La afectacin
del hipocampo es frecuentemente de predominio anterior en la mayora de los casos. En otras ocasiones se
describe una alteracin regional, en la cual estn alteradas determinadas reas del hipocampo, las zonas ms
comnmente afectadas son el cuerpo y la cabeza. A
pesar de detectarse distribucin regional de las alteraciones, la mayora de los autores prefieren realizar hipocampectoma total, ya que ofrece mejores resultados
para el control de las crisis parciales.
En la ETM se encuentra un bajo porcentaje de alteraciones en IMR en la amgdala, dado porque su visualizacin resulta muy difcil en la inspeccin visual
de la IRM estndar. Cuando los estudios convencionales de la amgdala resultan normales o cuando exista
una alta sospecha de afectacin de la amgdala, es
necesario realizar cortes especiales, con determinaciones cuantitativas y FLAIR.
El porcentaje de IRM normal ha ido disminuyendo
de manera paulatina con la evolucin de las distintas
tcnicas y en el momento actual en las publicaciones
ms recientes la sensibilidad ronda el 100 %. La posibilidad actual de utilizar equipos ms potentes, aumenta la sensibilidad mediante el empleo de imanes como
los de 3T, que no solo mejoran el ndice seal/ruido,
sino que presentan mayor contraste T2, necesarios
para detectar diferencias pequeas de seal, tanto en
la sustancia blanca como en la corteza. Gran parte de
los enfermos con IRM normales presentan microdisgenesias corticales que escapan a la RM estndar. El
empleo combinado de antenas de superficie con imanes 3T permite el diagnstico de estas microdisgenesias,
al valorar la unin corticomedular que es el lugar donde suele encontrase la nica manifestacin de este
trastorno del desarrollo.
La IRM posee un extraordinario valor para el pronstico prequirrgico en relacin con la evolucin de
las crisis tras la ciruga de la epilepsia. Existen varios
estudios donde se realiza un anlisis de la evolucin de
los enfermos despus de la ciruga. Se ha observado
que en los pacientes a los que se les realiz lobectoma
temporal, evolucionaron de forma excelente ms del
93 % de los casos en los que exista atrofia hipocampal
unilateral en la IRM, en el 62 % de los que padecan
atrofia bilateral asimtrica y tan solo el 50 % de los
pacientes que no presentaban atrofia. Estudios realizados
donde se comparan PET, IRM y espectroscopia por

RM han demostrado que solo la presencia de atrofia hipocampal unilateral es predictiva de una evolucin libre de crisis, aunque la espectroscopia por RM y
la PET hayan detectado lesiones en los pacientes con
IRM normal. La existencia de atrofia hipocampal demostrada mediante IMR es tambin un factor importante relacionado con el estado neuropsicolgico, y
predice la morbilidad neuropsicolgica posquirrgica,
en especial en lo relacionado con la memoria verbal.
En la actualidad se conoce que el volumen del
hipocampo ipsilateral al foco en la ETM, medido mediante IMR, disminuye en la medida que se prolonga
el tiempo de duracin de la epilepsia no controlada, as
como que el tiempo en T2 aumenta con el nmero de
crisis y la duracin de la epilepsia, lo que demuestra
que el dao del hipocampo progresa, inducido por las
propias crisis. Debido a este fenmeno, al mal control
que tienen las crisis en la ETM con el tratamiento
farmacolgico y la favorable evolucin tras la ciruga,
no solo de las crisis, sino tambin de la calidad de vida
de los enfermos, en el presente se aconseja la intervencin quirrgica precoz de la ELT en la ETM.
En resumen, en los enfermos con epilepsia del lbulo temporal, en los que se sospeche esclerosis temporal mesial como causa de esta, el examen ms sensible
es la IMR, caracterizada por atrofia y aumento de seal en secuencias T2-FLAIR. La asociacin de
volumetra, relaxometra en T2 y FLAIR aumenta considerablemente la sensibilidad y la especificidad del
diagnstico. La implementacin de protocolos que combinen la utilizacin del videoEEG, la PET, SPECT y la
espectroscopia por RM facilita el diagnstico de esclerosis temporal mesial.

en la enfermedad dual
La enfermedad dual que es la coexistencia de esclerosis del hipocampo con otras lesiones focales se
observa entre el 8y el 22 % de los enfermos epilpticos en las series quirrgicas. Este trastorno no debe
ser confundido con la disminucin moderada de la densidad neuronal en el hipocampo asociado con lesiones
epileptognicas del lbulo temporal. A estos pacientes
no se les considera que tienen una enfermedad dual
porque no presentan la reorganizacin axonal o las
anormalidades pa inmunohistoqumicas que son tpicamente
vistas en la esclerosis del hipocampo. Los enfermos

con enfermedad dual usualmente tienen una larga historia de crisis epilpticas de comienzo en edades tempranas. Este grupo de enfermos se beneficia mejor
con una combinacin de lesionotoma con una
lobectoma temporal anterior. La deteccin en un paciente de una enfermedad dual tiene un significativo
impacto en la planificacin quirrgica y su resultado.
Dado que la RM tiene una alta sensibilidad para la
deteccin de la esclerosis del hipocampo, as como tambin de lesiones focales, es de esperar que esta tenga
una alta sensibilidad para la enfermedad dual. Sin embargo ciertos aspectos deben ser estimados. Primero,
la correspondencia entre anormalidad en la RM y la
zona epileptgena debe ser considerada. Estudios realizados al respecto en pacientes sometidos a ciruga de
la epilepsia por esclerosis del hipocampo en los que se
encontraron otras lesiones secundarias, estas fueron
hallazgos incidentales, tales como, quistes y seales
anormales inespecficas focales no relacionadas con
la epilepsia. Segundo, la identificacin visual de la esclerosis del hipocampo puede ser omitida en pacientes
con enfermedad dual. La mayora de los observadores
que estn visualizando las imgenes de los estudios de
RM se concentrarn en la lesin sin realizar un anlisis
concienzudo del hipocampo; por lo que se necesita tanto
de un anlisis detallado de la lesin como cuantitativo
del hipocampo, tal como valores volumtricos o de T2.
Por ltimo, una lesin que se comporte como masa
puede obscurecer el hipocampo y el diagnstico de la
imagen observada en la RM sea de esclerosis del
hipocampo (Figs. 16.22 y 16.23).
Fig. 16.22. Enfermedad dual. T1-IR: corte coronal a la altura

del cuerpo del hipocampo y reconstruccin parasagital izquierda que muestran esclerosis temporal mesial grave,
acompaada de esquizencefalia de labio abierto
parahipocampal ipsilateral (flechas)que alcanza hasta el asta
temporal del ventrculo.
Fig. 16.23. Esclerosis temporal mesial y hemiatrofia cerebral izquierdas. Atrofia e hipointensidad en T1-IR e
hiperintensidad en FLAIR, en la circunvolucin mesial relacionada con hemiatrofia cerebral difusa ipsilateral y de los
ganglios basales.
Resonancia magntica en el estudio del estado

epilptico
La RM es un estudio fundamental en el estudio de
las causas del estado epilptico que aparece por primera vez en un enfermo. Su resultado permite, en ocasiones, confirmar la sospecha diagnstica, y en otras,
describir anomalas transitorias sugestivas de edema
cerebral, trastornos de la permeabilidad de la membrana y la excitotoxicidad celular.
Entre las alteraciones que pueden observarse, tanto
en la TAC como en la RM en el estado epilptico, se
han descrito; ausencia de diferenciacin entre la sustancia gris y la sustancia blanca, hiperintensidad en
secuencias de difusin (DWI), con disminucin del
coeficiente de difusin aparente, hiperintensidad de la
seal cortical en secuencias T2 y FLAIR; en ocasiones con extensin a la sustancia blanca. Despus de
la inyeccin de contraste se observa captacin de las
leptomeninges, lo que se ha atribuido a ruptura de la
barrera hematoenceflica. Las hiperintensidades observadas en las secuencias de difusin se localizan fundamentalmente en la sustancia gris cortical y son
consecuencia de edema citotxico, en tanto, las
hiperintensidades en las secuencias T2 son causadas
por edema vasognico secundario a ruptura de la barrera hematoenceflica o hiperperfusin por
hipermetabolismo. Otras investigaciones sealan que
las hiperintensidades en secuencias FLAIR obedecen
a edema citotxico causado por las crisis y progresan
hacia dao neuronal. Diversos estudios plantean que
el edema se debe a un aumento de la presin de oxgeno en los vasos de drenaje de la regin epileptgena,
mientras que otros proponen que obedece a una excesiva liberacin de aminocidos excitatorios, entre ellos
el glutamato, asociado a un incremento de la permeabilidad inica. En realidad todo parece indicar, segn los
328
Epilepsia
hallazgos en las secuencias FLAIR, que el edema es

tanto vasognico como citotxico.
El conocimiento de estos resultados en neuroimagen
es esencial para establecer el diagnstico diferencial
con otras causas, tal como lo es la enfermedad
cerebrovascular isqumica o tumoral, donde muchas
veces la localizacin lesional conduce al diagnstico.
Por otra parte, es bueno sealar que todas estas alteraciones constituyen cambios reversibles, a excepcin
de aquellos casos donde ocurre necrosis laminar
cortical sintomtica.
Resonancia magntica funcional

en la epilepsia
La resonancia magntica funcional (RMf) utiliza
como principio general, la estrecha relacin existente
entre el metabolismo cerebral y el flujo sanguneo, permite distinguir claramente entre los cambios
hemodinmicos que existen en el reposo y aquellos
estados que resultan de un incremento transitorio en
la despolarizacin neuronal local durante la realizacin
de determinadas tareas normales. Durante las condiciones de reposo en el cerebro normal el flujo sanguneo est directamente ligado al metabolismo hstico.
Contrariamente, un incremento en el grado de
despolarizacin inducido por tareas cognitivas produce
cambios en la hemodinmica cerebral y alrededor de
las regiones activadas.
Dos dcadas despus que Lauterbur propusiera la
obtencin de imgenes estructurales basadas en el fenmeno de RM, de manera casi simultnea, 2 grupos,
el de la Universidad de Minnesota y el del Medical
College of Wisconsin, presentaron un registro funcional exitoso de activacin cerebral por RM en humanos, con el empleo de tcnicas no invasivas basadas
en la propiedad magntica de la hemoglobina.
Ogawa et al., en experiencia con ratas, haban demostrado que la deoxihemoglobina en la sangre poda
ser usada como un medio de contraste intrnseco en
imgenes obtenidas por RM, que estaba basado en el
desacoplamiento local de la liberacin de oxgeno, fenmeno que recibi el nombre de contraste BOLD (del
ingls blood oxigenation level dependent) o dependiente del nivel de oxgeno de la sangre durante la activacin mental, esto es, la activacin mental de una tarea
produce un incremento en la concentracin de
oxihemoglobina. En el tejido cerebral la deoxihemoglobina, como cualquier sustancia paramagntica,
produce prdida microscpica de la homogeneidad
cuando un campo magntico es aplicado. Este campo

no homogneo produce una prdida rpida de la precisin coherente de los protones del tejido durante la
adquisicin de una imagen, que es el tiempo eficaz de
relajacin T2 que est acortado.
La metodologa de la RMf se basa en la sustraccin de seales entre las seales emitidas en la RM
obtenidas en condiciones basales y las obtenidas durante la actividad neuronal. Para la realizacin de la
RMf es preferible la utilizacin de equipos de alto campo, al menos de 1,5 Tesla, aun cuando se ha descrito
que se han obtenido excelentes resultado con el empleo de equipos de 1 Tesla. Con campos magnticos
mayores de 3 Tesla la seal presenta mucha mayor
calidad.
El tejido cerebral, en especial las neuronas, necesita
para su metabolismo de nutrientes, que no pueden ser
almacenados en l, por lo que el metabolismo cerebral
depende del flujo sanguneo permanente que le garantice el aporte de glucosa, oxgeno y otros nutrientes. El
aumento de la actividad neuronal debe acompaarse
de un incremento del metabolismo y por consiguiente
requiere de un aumento de la perfusin cerebral, que
es directamente proporcional al flujo sanguneo cerebral. Teniendo como fundamento este principio, y considerando que la deoxihemoglobina tiene la propiedad
de actuar como contraste endgeno, este efecto se
incrementa en relacin directa con la concentracin
de hemoglobina, que va a afectar la conductancia por
RM de los protones hidrgenos contenidos en la molcula de agua, lo que produce un acortamiento de los
tiempos de relajacin transversal - T2-, que atena la
intensidad de seal en imgenes de RM. El aumento
de la actividad neuronal se acompaa de una dilatacin del lecho vascular cerebral con el fin de suministrar la cantidad necesaria de oxgeno y glucosa en el
rea en la que se produce el incremento de la actividad
neuronal. A pesar que existe una mayor demanda energtica, se ha comprobado que el consumo de oxgeno
permanece casi invariable aun con el aumento de la
oferta; lo que trae como consecuencia que aunque
ocurre un aumento del flujo sanguneo no se produce
un incremento en la extraccin de oxgeno, con la consiguiente reduccin de la deoxihemoglobina y aumento
de la oxihemoglobina en el lado venoso del lecho capilar, lo que genera un incremento de la intensidad de
seal por RM.
En la actualidad se considera que la RMf est indicada en la epilepsia en los pacientes en los que se pretende realizar una planificacin quirrgica de la
epilepsia. Las reas primarias funcionales crticas para
la planificacin quirrgica que son objeto de estudios

son, el rea somatosensorial, el rea del lenguaje, la
palabra y de la funcin de la memoria. Investigaciones
que han revisado la utilidad de la RMf en la planificacin quirrgica concluyen que en los pacientes candidatos a ciruga de la epilepsia los estudios de RMf son
determinantes para la viabilidad de la reseccin quirrgica en el 70 % de los enfermos. Sin embargo, es
importante conocer que esta tcnica mide de forma
indirecta la funcin cerebral y que tanto su adquisicin
como su posprocesado se puede ver alterada por factores externos, entre los que se encuentran el movimiento de la cabeza del enfermo durante la adquisicin
o la interferencia del hueso y/o aire de la base del crneo sobre el parnquima cerebral; mientras que durante el posprocesado que se realiza mediante software
especficos y basndose en procesos automticos y
estadsticos se pueden producir manipulaciones que interfieran con el resultado final.
La realizacin de este tipo de examen requiere de
un equipo multidisciplinario de profesionales de distintas reas: un fsico con conocimientos suficiente en
RM, estadsticos para el procesamiento de la informacin, neurlogos o neuropsiclogos para el diseo de
los distintos test o paradigmas especficos para la activacin de un rea cerebral determinada, tcnicos en
RM entrenados en la realizacin de estos exmenes y
neurorradilogos con vasta y suficiente experiencia que
puedan interpretar las imgenes.
No resulta fcil aislar y obtener una estimulacin
especfica del rea neuronal de inters, por lo que la
elaboracin de un test o paradigma requiere de un diseo cuidadoso y bien estructurado. Es importante que
el paciente haya sido entrenado previamente de forma
meticulosa, clara y precisa para que pueda reaccionar
de manera adecuada y rpida durante el examen. Una
forma de disear estos paradigmas es en bloque, con
la aplicacin seriada o repetida del estmulo seguido de
un perodo de descanso, con lo que se logra realizar
una sustraccin entre el perodo de actividad neuronal
y el de descanso o inactividad. El procesamiento de los
datos consta de varias etapas: primero los datos son
analizados para establecer una relacin temporal entre los cambios de seal por RM y el paradigma impuesto. Despus se traza un umbral estadstico que
permita distinguir las regiones inactivas del cerebro de
aquellas seales ms consistentes con actividad relativa al paradigma empleado. Estos anlisis se realizan
revisando pxel a pxel, empleando diferentes procedimientos estadsticos, mtodos de correlacin cruzados
u otros, lo que permite obtener un mapa estadstico
que aporta la medida de localizacin espacial, extensin y magnitud de la actividad cerebral. Por ltimo los
resultados del anlisis de activacin son sobreimpuestos

a imgenes estructurales de alta resolucin obtenidas
en el mismo tiempo del examen, generalmente en secuencia T1.
Las reas de inters para el estudio con RMf como
hemos citado anteriormente son: el rea motora, de la
expresin del lenguaje (rea de Broca), el rea de la
comprensin del lenguaje, las reas visuales, la memoria y el rea del afecto.
Existe un nmero significativo de estudios donde se
han trazado mapas somatotpicos de la corteza motora primaria con RMf, y se obtiene una buena correlacin con las determinadas por Brodmam como 4 y 6.
La funcin motora se ha estudiado ampliamente y el
movimiento secuencial de los dedos es un paradigma
sensible y fiable en los estudios de RMf; dada la gran
representacin de la mano en la circunvolucin
precentral. Movimientos simples de la mano producen
activacin de la corteza motora primaria, mientras que
movimientos ms complejos como tocar
secuencialmente los dedos de la mano con el pulgar
producen activacin de corteza motora primaria y de
la corteza motora suplementaria. Tambin se ha demostrado que la corteza motora suplementaria es activada por movimientos imaginarios de los dedos,
mientras que la corteza motora primaria permanece
inactiva, lo que sugiere el papel ejecutivo supramotor
de la corteza motora suplementaria. El anlisis individual y de grupo de los resultados obtenidos con un paradigma motor en RMf, utilizando un campo ultraalto 3T-, pone de manifiesto que existe un cierto grado de
variabilidad en la activacin, expresado como el nmero de reas activadas y su posicin. Algunas de estas
reas como la somatomotora y el rea motora suplementaria poseen un alto grado de concordancia
anatomofuncional en los distintos individuos, por lo que
se consideran reas crticas para la funcin motora.
De igual forma existen zonas que se activan en distintos individuos, pero no en los anlisis de grupo, lo que
sugiere que existe cierta variabilidad individual funcional o anatmica (Fig. 16.24).
El anlisis de la activacin de las reas del lenguaje
expresivo mediante RMf se pone de manifiesto solicitando al enfermo que genere palabras, ya sea que las
piense o las pronuncie. Se ha determinado que existe
un mayor grado de activacin de estas reas cuando el
paciente genera verbos o rimas que cuando produce
palabras simples. Se ha descrito que ante paradigmas
de generacin de palabras, adems del rea de Broca,
se activan determinadas zonas de la corteza visual
primaria y secundaria y de la corteza temporal, por lo
que se considera que en el proceso del lenguaje intervienen tambin reas de la memoria y visuales.
330
Epilepsia
Fig. 16.24. Resonancia magntica funcional de una paciente de 14 aos de edad con convulsiones y una lesin qustica
en el hemisferio cerebral izquierdo. Se estudi la ubicacin
de la corteza motora previo a la ciruga. La RMf muestra un
rea a color de activacin en la corteza del surco central
izquierdo con movimiento de la mano derecha durante el
examen.
La activacin de las reas visuales se realiza mediante la estimulacin visual originada por la presentacin de imgenes. Al ser oscilantes, las presentaciones
provocan una activacin a lo largo de la cisura calcarina.
Cuando el estmulo se trata de un objeto que se debe
seguir visualmente, se ha demostrado que existe una
mayor extensin de la activacin cortical, y que adems de la activacin de corteza visual primaria y secundaria, se origina una actividad al nivel lateral
temporoccipital. Se ha observado que se presenta activacin de la corteza visual y se pide al enfermo que
imagine patrones visuales (Fig. 16. 26).
Para el estudio de RMf del lenguaje compresivo, el

paradigma utilizado es hacer escuchar al paciente textos narrativos. Para ello se emplea de manera habitual
un sistema de audfonos que logra disminuir el ruido
del equipo y permite que el paciente escuche las instrucciones y el texto deseado. En este caso la activacin se observa de manera bilateral en la circunvolucin
temporal superior: rea 22 de la carta de Brodman
(Fig. 16. 25).
Fig. 16.26. Cortes coronales cerebrales de RMf en un nio

de 2 aos de edad que recibi estimulacin luminosa durante 3 minutos. Las imgenes funcionales muestran activacin de las cortezas visuales en colores rojo y amarillo.
Fig. 16.25. Resonancia magntica funcional en una mujer

diestra de 25 aos de edad a la que se le aplic un test de
generacin de palabras. Se observ activacin dominante
del hemisferio cerebral izquierdo. Las reas que mostraron
activacin fueron: rea de Broca, porcin posterior de las
circunvoluciones temporal, media e inferior izquierdas, rea
parietal izquierda y premotora izquierda; as como una ligera activacin en la parte inferior de los lbulos occipitales.
Existe una gran cantidad de estudios donde se han

investigado algunos tipos de memoria. En aquellos casos donde se ha analizado la memoria de trabajo, se ha
podido comprobar que se produce una activacin de
las porciones ventrales y frontales de la corteza
prefrontal lateral. Tambin se ha encontrado que en
este tipo de memoria se activan la porcin superior de
la corteza premotora, tlamo y la porcin superior del
lbulo parietal, lo que sugiere que existen redes ms
complejas. El estudio de la memoria reciente, a travs
del reconocimiento facial, demuestra que se origina
activacin de la corteza temporal y occipitotemporal.
El anlisis de la activacin de la esfera afectiva
mediante RMf se ha estudiado mediante la presentacin
de estmulos visuales que son capaces de generar emociones placenteras o desagradables. Se ha observado
que las emociones positivas activan, la circunvolucin
frontal derecha, la nsula bilateral, el esplenio y el
precuneus. Las emociones negativas, por su parte,
provoca activacin de la porcin anterior de la circunvolucin del cngulo, la circunvolucin precental derecha, la circunvolucin frontal media bilateralmente y el
ncleo caudado izquierdo. La sensacin de miedo produce una activacin de la amgdala, lo que sugiere que
esta estructura est ligada al temor.
El papel de la RMf en el plan neuroquirrgico es
una de las aplicaciones ms importante que tiene esta
tcnica. Para determinar la extensin de la reseccin
quirrgica al nivel cerebral en un paciente dado, es
necesario considerar 2 aspectos fundamentales: la extensin del tejido anormal y la funcin del tejido que
circunda la lesin. De manera habitual la determinacin de la extensin de la zona epileptgena se realiza
mediante la RM convencional, mientras que para la
determinacin de la funcin del tejido neuronal
perilesional la RMf tiene el papel determinante.
Cada da es mayor la exigencia del conocimiento de
un mapa funcional del cerebro para la realizacin de la
ciruga de la epilepsia. En el caso de hemisferectoma,
es obligatorio el conocimiento de la lateralizacin del
lenguaje. La lobectoma o lesionotoma exige de un
mapeo detallado y fino que sea capaz de detectar las
funciones crticas que pueden sufrir dao, como lo son
las funciones visuales, motoras o del lenguaje. Para
conseguir este objetivo las imgenes funcionales se
superponen a un T1 anatmico que permita la caracterizacin del rea activada, que facilite el diseo y planificacin adecuada de la ciruga teniendo como base
las caractersticas individuales de cada paciente y la
lesin.
Espectroscopia por resonancia

magntica en la epilepsia
La espectroscopia por resonancia magntica (ERM)
es una aplicacin de la RM que permite el estudio del
metabolismo cerebral y aporta informacin bioqumica
no invasiva. Se utiliza para obtener informacin de componentes que contienen ncleos magnticos. Su utilizacin en el estudio del cerebro data de la dcada del
80 del pasado siglo cuando aparecieron publicados los
primeros estudios de ERM con fsforo. Mediante la
ERM se han investigado diversas disfunciones
metablicas de distintas enfermedades neurolgicas,
entre las que se encuentran, tumores, esclerosis mltiple, encefalopata heptica, encefalopata
hipoxicoisqumica y epilepsia. En el caso de la epilepsia la ERM desempea un papel cada vez ms importante en su estudio y diagnstico. Ello tiene su base en
la capacidad de esta tcnica de evidenciar trastornos
metablicos cerebrales aunque estos cursen con escaso o nulo reflejo en la imagen morfolgica. Esta potencialidad de la ERM hace de esta una herramienta
importante en casos de epilepsias farmacorresitentes
que precisan de tratamiento quirrgico y en las que la
delimitacin de la zona epileptgena puede verse afectada por la ausencia de hallazgos reseables.
Existen distintos ncleos identificables a travs de
la ERM, aunque en la investigacin de las enfermedades cerebrales los ms usados son el fsforo y el hidrgeno. La ERM del fsforo (ERM- P31) fue la
primera en utilizarse; esta tcnica permite la medida
directa de los fosfolpidos de membrana y del metabolismo energtico del fosfato en las clulas cerebrales.
La ERM del fsforo detecta fosfocreatina, ATP, fosfato
inorgnico, pH, fosfodisteres, fosfomonosteres,
glicerofosforilcolina y glicerofosforiletanolamina. Los
picos fosfomonosteres y fosfodisteres son
indicadores de sntesis de la membrana y proveen informacin sobre el metabolismo lipdico, mientras que
la fosfocreatina, ATP, el fsforo inorgnico, pH y lactato
aportan informacin bioenergtica.
La ERM de hidrgeno o ERM de protones (ERMH1) es la ms usada debido a que muchas molculas
del cuerpo contienen hidrgeno. La ERM-H1 los picos
que detecta son; N-acetil-aspartato (NAA), lactato,
grupos metilamonio cuaternario que contienen contribuciones de colina, creatina/fosfocreatina, aminocidos,
incluyendo glutamato, cido silico, glutamina, alanina,
aspartato, GABA, glucosa, fosforilcolina, glicerofosforilcolina, N-acetil-glutamato-aspartato, mioinositol
monofosfato y glicina.
El NAA es uno de los aminocidos del cerebro ms
estudiado mediante esta tcnica y se cataloga como
una marcador neuronal, ya que se encuentra localizado en las neuronas y est ausente en la gla. La determinacin del lactato ha demostrado ser muy til en el
estudio de la isquemia cerebral, mientras la creatina y
fosfocreatina son indicadores del estado energtico
cerebral. La colina es un metabolito que interviene en
la sntesis y degradacin de los constituyentes de la
membrana.
En la actualidad, como hemos referido anteriormente, la ERM de protones es la ms utilizada, registra
seales procedentes de los ncleos de hidrgeno. La
332
Epilepsia
mayora de los equipos de RM que se emplean actualmente cuentan con hardwares necesarios para detectar seales derivadas de los ncleos de hidrgenos o
protones. Dada la informacin bioqumica que brinda
la ERM de protn en la epilepsia, debe considerase
una opcin diagnstica en el estudio de este trastorno.
Desde el punto de vista prctico el resultado de la
ERM consiste en curvas espectrales o espectros formados por picos, cada uno de los cuales es generado
por un metabolito presente en el tejido analizado. La
posicin concreta que ocupa cada pico viene dada por
el metabolito particular que lo origina. Dicha posicin
se expresa en unidades relativas, referidas como partes por milln (ppm). La intensidad, altura o rea de
cada pico espectral est determinada por la concentracin del metabolito en el volumen hstico analizado.
La informacin bioqumica obtenida establece una
correlacin entre el metabolito cerebral, la funcin y
determinadas estructuras del tejido analizado. El Nacetil-aspartato es un marcador neuronal que mide
posible dao neuronal relacionado con las neuronas
intactas en volmenes concretos del parnquima cerebral. La creatina-fosfocreatina brinda informacin sobre la alteracin del metabolismo energtico y la
celularidad relacionado con el metabolismo neuronal.
La colina y sus derivados aportan datos sobre los procesos proliferativos y las alteraciones del metabolismo
membranal. El mioinositol es un metabolito que es un
marcador glial y brinda informacin sobre las alteraciones del metabolismo membranal de la gla relacionado con la transmisin nerviosa va segundos
mensajeros. Los metabolitos glutamina-glutamato informa sobre la neurotoxicidad relacionada con la transmisin sinptica excitatoria y la eliminacin de glutamato
extracelular por la gla. El lactato es un medidor del
grado de hipoxiaisquemia y del estrs metablico relacionado con el metabolismo anaerbico cerebral. El
papel de la ERM en la epilepsia radica en que es un
mtodo capaz de demostrar de manera no invasiva a
travs de la determinacin de marcadores neuronales
si una regin cerebral presenta alteraciones compatibles con una zona epileptgena.
Estudios experimentales con ERM en animales y
en humanos durante una crisis epilptica han demostrado alteraciones consistentes del metabolismo energtico que incluyen disminucin de fosfocretina, ATP e
incremento de los niveles de fosfato inorgnico, lactato
y protones hidrgeno (H+). Se ha demostrado una disminucin marcada del pH en el gato durante una crisis
epilptica, esta disminucin del pH se mantiene durante ms de 20 minutos despus de finalizada la crisis.
Aunque los eventos ictales son de breve duracin, se

ha comprobado que los cambios metablicos persisten por horas. Despus de finalizada una crisis la recuperacin de la acidosis metablica es ms lenta que
la recuperacin de los fosfatos de alta energa. Tambin se ha comprobado que los niveles de lactato permanecen aumentados por un tiempo prolongado
despus de una crisis.
La potencialidad diagnstica de la ERM hace que
sea una tcnica de gran relevancia en los casos de
epilepsias farmacorresistentes que requieren de ciruga de la epilepsia. La mayora de los pacientes candidatos a ciruga de la epilepsia padecen de epilepsia del
lbulo temporal o del lbulo frontal. En las epilepsias
del lbulo temporal la causa ms comn es la esclerosis temporal mesial o esclerosis hipocampal. Los cambios patolgicos en el hipocampo esclertico pueden
originar atrofia de este, que suelen ser visibles en las
IMR convencional; pero no siempre ocurre as; adems, es frecuente que se encuentren afectaciones bilaterales hipocampales, por lo que resulta necesario
determinar cual es el hipocampo donde se inician las
crisis. En este ltimo caso, la incorporacin de la ERM
al diagnstico prequirrgico es una importante tcnica
que contribuye al diagnstico de la zona epileptognica.
La mayora de las veces, las cuantificaciones llevadas a cabo a partir de los espectros de RM se realizan
en trminos de relaciones de metabolitos o cocientes
espectrales, donde los diferentes metabolitos se cuantifican en trminos relativos, y refieren la intensidad de
sus respectivos picos espectrales a los del pico espectral de un componente endgeno. El utilizado ms frecuente como referencia es el pico espectral de la
creatina total (CRT); que se produce a 3,03 ppm. El
empleo de la creatina como referencia se debe a la
marcada estabilidad que muestran las concentraciones intraparenquimatosas de este metabolito. La
cuantificacin de los metabolitos en trminos de CRT
tiene la ventaja que los resultados obtenidos son independientes de las peculiaridades de cada adquisicin,
por lo que resulta comparable entre distintos individuos, siempre que las comparaciones se realicen entre
espectros de una misma localizacin anatmica.
La existencia de asimetra espectroscpica
interhipocmpica constituye un signo de gran valor para
la lateralizacin del foco epileptgeno. Se ha determinado de manera precisa que en condiciones normales
ambos hipocampos son simtricos. La presencia de
una asimetra permite establecer el diagnstico de afectacin del hipocampo, para lo cual suele emplearse el
ndice de asimetra (IA), que utiliza el cociente
metablico, determinado en el espectro del lado derecho e izquierdo respectivamente, comparndolos con
valores estndares obtenidos en poblaciones de individuos sanos. Los estudios ms relevantes sobre epilepsia del lbulo temporal y ERM demuestran que esta
tcnica encuentra asimetra en el 93 % de los enfermos con ELT secundaria a ETM.
En el diagnstico de epilepsia mediante ERM, la
imagen espectroscpica o CSI (del ingls Chemical
Shift Imaging) es utilizada con mayor frecuencia que
la espectroscopia de volumen nico. Con una adquisicin mediante CSI se registran simultneamente los
espectros de mltiples volmenes de uno y otro lado, y
se obtienen resultados mucho ms tiles, no solo para
la lateralizacin, sino tambin para visualizar la extensin de las alteraciones en el lado afectado, y por tanto
aporta informacin adicional para la delimitacin de la
zona a resecar. Una gran ventaja de las adquisiciones
mediante tcnica CSI es que los resultados pueden
representarse en forma de imgenes de distribucin
espacial del metabolito, es decir como mapas de
metabolitos. Ello permite establecer correlaciones entre la informacin metablica que aportan los mapas y
la informacin estructural que aporta la IRM. Estas
ltimas se representan en escalas de grises, mientras
que los mapas metablicos suelen codificarse en escalas de colores. La superposicin de los mapas
metablicos sobre las imgenes morfolgicas resulta
fcil, se logra complementar la informacin entre la
alta resolucin espacial de la imagen morfolgica y el
detalle metablico de la imagen espectroscpica. Adems de resultar muy til como tcnica de la lateralizacin
en la epilepsia del lbulo temporal, la aplicacin de CSI
tiene un alto valor en la localizacin de focos epileptgenos neocorticales. Con tal objetivo, la obtencin de
imgenes espectroscpicas en mltiples planos de regiones corticales es un mtodo de alto valor.
La gran mayora de los estudios espectroscpicos
que se han realizado hasta el presente se han llevado a
cabo en epilepsias del lbulo temporal, lo que ha estado limitado por el hecho de que en otras regiones
neocorticales los resultados de la localizacin del foco
epileptgeno ofrece datos menos precisos, dada la demostracin espectroscpica de alteraciones
metablicas en regiones temporales en casos de epilepsias extratemporales. Sin embargo, se ha demostrado que el hipocampo no est afectado en los
pacientes con epilepsias extratemporales de larga evolucin. Se han publicado diversos trabajos sobre la ERM
en epilepsias del lbulo frontal, donde se demuestra
disminucin de la seal del N- acetil aspartato en el
lbulo frontal epileptgeno. Por lo que se considera

que la disminucin de N-acetil-aspartato es un reflejo
de prdida neuronal que caracteriza la prdida neuronal
en las epilepsias focales; se concluye que la ERM es
una tcnica de un alto valor para la localizacin de
focos epileptgenos.
En la actualidad la ERM contina teniendo un gran
valor en el campo de la investigacin, y en la clnica se
considera como una tcnica complementaria que requiere de personal con una alta calificacin. No obstante, la ERM es un campo de amplias posibilidades
tanto para el estudio de la epilepsia del lbulo temporal
originada por esclerosis temporal mesial, como para el
estudio de las epilepsias focales neocorticales.
Magnetoencefalografa en el estudio
de la epilepsia
La magnetoencefalografa (MEG) es una tcnica
que estudia los campos magnticos generados por la
actividad elctrica cerebral. Su aplicacin se inici en
la dcada del 70 del pasado siglo XX cuando Cohen
estudi la respuesta a la hiperventilacin en un enfermo que presentaba crisis parciales complejas. Inicialmente su disponibilidad en la aplicacin clnica estuvo
muy limitada dada la tecnologa disponible. Sin embargo, el desarrollo tecnolgico alcanzado en los ltimos
10 aos ha hecho que en el mercado actual se disponga de equipos con cientos de sensores magnticos que
permita el empleo simultneo de EEG de 64 canales.
Se trata de una tcnica inocua para el enfermo, que
no requiere del uso de electrodos y tampoco necesita
estar en contacto directo con los sensores magnticos.
La magnitud de la actividad magntica cerebral se encuentra dentro del orden de 10 Teslas. La deteccin de esta minscula seal es posible gracias al
desarrollo de dispositivos superconductores diseados
con tal fin. Para mantener el estado de superconductividad, los superconductores se encuentran sumergidos en una cmara criognica de helio lquido
a 4,2 K. Este dispositivo se acopla a un transformador de flujo magntico que se encarga de llevar la
seal hasta el superconductor. Gracias a estos dispositivos es posible suprimir el enorme "ruido" magntico
ambiental, aunque tambin resulta necesario un blindaje externo de la instalacin para lograr el aislamiento
del campo magntico terrestre.
Existe una estrecha relacin entre el EEG y la MEG;
sin embargo, mientras que la seal registrada con el
EEG se origina en los campos postsinpticos excitatorios
334
Epilepsia
de las dendritas, la actividad magntica est determinada fundamentalmente por las corrientes intracelulares. Por tanto, la actividad registrada por el EEG
incluye una mezcla de componentes radiales y
tangenciales, mientras que la MEG es sensible exclusivamente a fuentes tangenciales, lo que hace que sea
ms sensible a la actividad generada en las fisuras
cerebrales que a las producidas en la convexidad. Una
de las ventajas de la MEG en la localizacin de la actividad elctrica cerebral est en el hecho que los campos magnticos cerebrales son pocos sensibles a la
distorsin y atenuacin que produce el crneo y los
dems tejidos extracerebrales. Adems, la actividad
magntica registrada est libre de electrodos de referencia. En general, la cartografa obtenida por campos
magnticos cerebrales est menos distorsionada que
la del EEG y resulta ms apropiada para el complejo
anlisis de la localizacin de fuentes de actividad cerebral. A estas ventajas de la MEG sobre el EEG se une
el hecho que la MEG presenta una excelente resolucin temporal y espacial, inferior a 1 milisegundo. Mientras los modelos esfricos EEG originan errores de
localizacin de 10-30 milmetros, los errores con la
MEG son inferiores al orden de 1,6 a 3,5 milmetros,
aunque estos pueden ser superiores a 10 milmetros
en los casos de localizacin profunda o cuando la razn seal/ruido es pobre. Sin embargo, la MEG no
est exenta de inconvenientes: su problema fundamental radica en su elevado coste, lo que no la hace disponible con facilidad; es menos sensible en la localizacin
de sensores profundos, no es apropiada para registros
prolongados y presenta dificultades obvias para conseguir un registro ictal. El costo actual de los equipos
de MEG acoplados a EEG est por encima de los dos
millones de euros a lo que se aade el costo de los
distintos sistemas de aislamiento magntico que es superior a los 350 000 euros.
En la prctica la aplicacin de la MEG se hace combinando esta con el EEG. Esto viene dado porque el
mapa magntico es ortogonal al generado por las corrientes elctricas del EEG y sigue la denominada "ley
de la mano derecha". Esta propiedad permite disponer
de mayor grado de localizacin del generador cuando
se combinan ambas tcnicas. No es posible consignar
una ventaja de un mtodo sobre otro, ya que si bien la
MEG ofrece una visin ms sencilla de la actividad
cerebral, esta informacin es incompleta al no detectar los campos radiales. Por tanto, la combinacin de
ambas tcnicas permite complementar los resultados
y obtener una informacin ms completa. La experiencia acumulada con la combinacin de ambos registros
ha permitido evaluar la valiosa informacin que brindan, tal como la atenuacin o ausencia del equivalente
magntico de la onda lenta magntica en las descargas punta-onda registrada con EEG. Tambin ha sido
descrita la sincrona en algunas descargas registradas
simultneamente con MEG y EEG, generalmente precediendo la seal magntica a la descarga en el EEG.
Estas diferencias sutiles aportan una excelente informacin sobre la localizacin precisa de los generadores de la actividad interictal.
Una de las aplicaciones de MEG ha sido el estudio
y caracterizacin de los distintos sndromes epilpticos. Entre las epilepsias estudiadas con MEG se encuentran aquellas que cursan con crisis del lbulo
temporal. En especial las investigaciones en la epilepsia del lbulo temporal han estado dirigidas a la capacidad de esta tcnica de distinguir entre la epilepsia
temporal mesial y la epilepsia temporal lateral o
neocortical. La MEG ha permitido identificar 3 patrones de fuente de seal magntica en la epilepsia temporal: uno de disposicin horizontal con localizacin
anterotemporal y direccin anteroposterior, que se encuentra relacionado con crisis que se originan en las
estructuras mesiales; un patrn temporal anterior vertical, relacionado con un origen anterotemporal de las
crisis, posiblemente mesiales y un tercer tipo, temporal
posterior vertical, relacionado con crisis que se originan en la regin temporal lateral. Se ha concluido que
la MEG aporta informacin complementaria al EEG,
permite diferenciar puntas originadas en la regin basal
temporal de las originadas en la neocorteza, y por tanto, brinda una informacin valiosa en la evaluacin
prequirrgica de los pacientes candidatos a ciruga de
la epilepsia. No obstante, uno de los problemas que
presenta la MEG en el estudio de las epilepsias parciales, y en especial de la epilepsia del lbulo temporal,
es la escasez de actividad interictal en algunos de los
enfermos, agravado por la limitacin de la duracin del
estudio. Para mejorar el rendimiento de la MEG, se ha
empleado la activacin farmacolgica de la actividad
interictal, para lo que se utiliza secobarbital, clonidina o
metohexital. A pesar de ello, est bien claro que la MEG
es muy sensible a la corteza lateral, y por tanto muy
til en las epilepsias extratemporales, pero presenta
limitaciones en la epilepsia temporal mesial. Tambin
la MEG ha demostrado utilidad en la determinacin de
la zona epileptgena en los pacientes con epilepsia del
lbulo frontal.
La especial sensibilidad de la MEG en la deteccin
de las descargas generadas en los surcos y cisuras
cerebrales ha facilitado el estudio de pacientes con

sndrome de Landau- Kleffner, en el que se considera
que el rea epileptgena se encuentra localizada en la
regin de la cisura de Silvio. En estos enfermos, la
MEG ha desempaado un papel destacado en la localizacin del rea epileptgena en pacientes candidatos
a tratamiento de transeccin subpial mltiple. Tambin
la MEG ha sido til en el estudio de la epilepsia
rolndica, dada su localizacin, y se han registrado datos sobre la gnesis y propagacin de las descargas
interictales.
En los ltimos aos se han publicado numerosos trabajos donde se destaca el importante papel de la MEG
en la evaluacin prequirrgica de los enfermos con
epilepsia refractaria al tratamiento mdico. La capacidad de la MEG ha sido claramente demostrada para
delimitar la zona epileptgena y sus vas de propagacin mediante la validacin de sus datos con los obtenidos por electrocorticografa o registros con electrodos
intracraneales. Adems de definir la actividad tpicamente epilptica como puntas y puntas-ondas, la MEG
puede identificar otras alteraciones como, la presencia
de ondas lentas magnticas anormales, que poseen una
buena correlacin con la zona epileptgena y que puede ser muy til en aquellos enfermos que presenten
actividad interictal poco frecuente.
Un objetivo esencial de los estudios de MEG en la
epilepsia parcial consiste en disminuir al mximo la
necesidad de realizar investigaciones invasivas como
los estudios con electrodos intracraneales. La MEG
brinda informacin adicional sobre la localizacin del
rea epileptgena, en especial en aquellos enfermos
con IRM negativa y resultados de los exmenes
neurofisiolgicos no congruentes, que permite guiar la
colocacin de los electrodos intracraneales, e incluso
se pueda obviar la realizacin de este estudio invasivo.
En los ltimos aos se han llevado a cabo estudios
de enfermos donde se combinan las tcnicas de
neuroimagen funcional con la MEG, que con su excelente resolucin temporal de la dinmica neuronal, aporta informacin imposible de conseguir con estas
tcnicas de forma individual. De hecho, para obtener
una completa cartografa cerebral es imprescindible
combinar de manera conjunta tecnologas que permitan relacionar la estructura con la funcin. A pesar de
los avances logrado por la RMf en los ltimos aos,
esta tcnica presenta ciertas limitaciones, por lo que
resulta importante la combinacin de la excelente resolucin espacial de la RMf con la magnfica resolucin temporal de la MEG. De tal manera, mientras la
RMf es utilizada para definir la extensin y localizacin de la actividad que deseamos detectar, la MEG
permite delinear su curso temporal.
SPECT y PET en el estudio

de la epilepsia
La tomografa por emisin de fotn simple (SPECT)
y la tomografa por emisin de positrones (PET) son
estudios funcionales de la actividad cerebral que alcanzan su mayor utilidad en la epilepsia en aquellos
pacientes que no presentan alteraciones morfolgicas
visibles en la resonancia magntica. Estos exmenes
permiten valorar de forma no invasiva el sustrato epilptico, su estado funcional, estudiar los neurorreceptores
y monitorizar el efecto del tratamiento sobre la funcin
cerebral regional y local. Los datos aportados sobre
los aspectos moleculares, funcionales y bioqumicos
de ambas tcnicas diagnsticas son imposible adquirirlos por las tcnicas de imgenes que analizan las alteraciones anatmicas y estructurales.
Los estudios de SPECT y PET estn indicados en
los casos en que exista una discordancia electroclnicarradiolgica y en los estudios de la epilepsia
farmacorresistentes en los que no haya sido posible
detectar lesiones estructurales en los estudios de
neuroimagen. Est demostrado que estas investigaciones aumentan la rentabilidad diagnstica en los estudios de pacientes con epilepsia extratemporal.
SPECT
La SPECT utiliza radionclidos emisores de fotn
simple, disponibles en cualquier Servicio de Medicina
Nuclear, esta tcnica permite el estudio del flujo sanguneo cerebral. El trazador ms utilizado es el
hexametil-propilenamino-oxima: 99mTc (HMPAO), una
amina lipolfica que atraviesa pasivamente la barrera
hematoenceflica y se fija rpidamente en el tejido
cerebral, fundamentalmente en, la corteza cerebral,
los ganglios basales y el cerebelo. Su distribucin es
independiente del flujo sanguneo, aunque puede subestimar ligeramente los flujos altos. Posteriormente fue
introducido el etilcisteinato-dmero-99mTc (ECD), el
cual presenta un rpido lavado y mayor actividad cerebro/tejido blando que el HMPAO, adems de presentar una mayor estabilidad. Cuando el objetivo es
estudiar los neurorreceptores se utiliza el 123 Iiomacenil, que es un potente antagonista de los receptores benzodiacepnicos y la 123 I-iododexetimida, que
permite medir cuantitativamente receptores muscarnicos de acetilcolina, lo que resulta muy til cuando
se pretende estudiar crisis parciales complejas.
336
Epilepsia
La SPECT puede realizarse tanto en el perodo

interictal como perictal. Durante la fase interictal se
observa en la zona epileptgena un rea de flujo disminuido, mientras que un incremento del flujo sanguneo
ocurre en el foco epileptgeno durante la crisis, lo que
origina un rea de hiperactividad. En la SPECT ictal la
inyeccin del radiotrazador se lleva a cabo durante la
crisis epilptica y las imgenes gammagrficas pueden adquirirse hasta 2 horas despus de finalizada la
crisis. La capacidad de la SPECT ictal para localizar
el rea epileptgena es superior al 90 % en los enfermos con ataques del lbulo temporal, pero su rentabilidad diagnstica desciende en las epilepsias con focos
extratemporales.
La principal indicacin de la SPECT es la localizacin de focos epileptgenos en crisis epilpticas complejas refractarias, previamente al tratamiento
quirrgico. En las epilepsias del lbulo temporal, el patrn caracterstico interictal est dado por un rea de
hipometabolismo o hipoperfusin temporal unilateral,
que se localiza con mayor frecuencia en la neocorteza
mesial; aunque tambin puede observarse en la regin
lateral o afectar a la totalidad del lbulo temporal. Cuando la SPECT se realiza durante el perodo perictal esta
zona se visualiza hiperfundida. Esta tcnica permite
realizar una valoracin de toda la extensin del foco, lo
que resulta aun ms til cuando el rea epileptgena
se localiza en la regin temporal izquierda, ya que evita
que la reseccin sea excesivamente extensa y minimiza los efectos secundarios sobre el lenguaje y la memoria. La incorporacin de esta tcnica de neuroimagen
a los protocolos de localizacin de los focos
epileptgenos ha disminuido de forma significativa la
necesidad de utilizar electrodos intracraneales en la
ubicacin de regiones que originan las descargas epilpticas. La capacidad de localizar la zona
desencadenante de la crisis mediante SPECT se ha
estimado en alrededor del 60 % cuando se realiza en
el perodo interictal, 80 % para la posictal precoz y del
90 % para la ictal, si bien los estudios perictales resultan complejos y engorrosos.
En las epilepsias extratemporales tanto la RM, como
la TAC y el EEG superficial y profundo presentan un
alto porcentaje de resultados normales o con datos no
concluyentes o de difcil interpretacin, que aportan en
general escasa informacin para llevar a cabo un tratamiento quirrgico fiable. En las epilepsias de origen
frontal, que son las de mayor prevalencia dentro del
grupo de las extratemporales, la SPECT ictal presenta
un buen rendimiento diagnstico, pero debido a la brevedad de las crisis frontales, casi siempre inferior a los
30 segundos, la posibilidad de administracin del

radiofrmaco es improbable. Entonces es ms fcil
obtener SPECT posictales, pero en estas condiciones
el rendimiento diagnstico es inferior al 50 %. En las
epilepsias parciales secundariamente generalizadas la
SPECT presenta un elevado rendimiento diagnstico
cuando el radiotrazador es inyectado en el perodo
perictal. A la hipercaptacin temporal habitual se suele
aadir un aumento de la actividad en el tlamo, ganglios
basales y cerebelo. Si se realiza la inyeccin antes que
la crisis se generalice, el rendimiento es an mayor.
Como hemos citado con anterioridad, la interpretacin de los resultados de la SPECT es compleja, dado
que resulta necesario comparar muchas imgenes que
se han obtenido en diferentes condiciones. Con el objetivo de alcanzar una interpretacin ms sencilla, precisa y til se han desarrollado mtodos de
realineamiento, sustraccin y superposicin de imgenes, en los que se utiliza un soporte digital adicional,
entre los que se halla el SISCOM (del ingls
Substraction Ictal Co-registered to MRI).
En el SISCOM, la imagen de sustraccin entre la
SPECT interictal e ictal -con solo cambios positivos de
perfusin a favor de la SPECT ictal- se fusiona a la
imagen morfolgica de la RM. La SPECT se obtiene
de la forma habitual, mientras que la RM debe ser de
alta resolucin con una adquisicin dinmica 3D
gradiente eco potenciado en T1 y un grosor de corte
inferior a 2 milmetros. El SISCOM aporta resolucin
anatmica a la imagen SPECT, aumenta tanto la sensibilidad y la especificidad de esta como de la RM.
Ambas -SPECT ictal y el SISCOM- se utilizan en la
evaluacin prequirrgica del paciente epilptico, fundamentalmente con las siguientes indicaciones: cuando existe discordancia entre las exploraciones -RM,
videoEEG-, en la epilepsia parcial no lesional, epilepsia
lesional extensa, bilateral o multilobular, displasias
corticales, sndromes neurocutneos, epilepsia
extratemporal bilateral, en pacientes en los que las crisis reaparecen tras tratamiento quirrgico de su epilepsia, en lesiones residuales no localizadas y
previamente a la colocacin de electrodos subdurales,
para reducir la extensin del rea a cubrir y no provocar morbilidad.
PET
Las tcnicas de la tomografa de emisin por
positrones utilizadas en el estudio de las enfermedades
del sistema nervioso central son muy numerosas. Para
el estudio del metabolismo cerebral la ms utilizada es

la 2-fluoro-2-deoxi-D-glucosa marcada con flor 18(18 F-FDG)-; cuya distribucin en el cerebro es directamente proporcional al flujo sanguneo cerebral y
al metabolismo. La mayor concentracin de la actividad se observa en la sustancia gris cortical y en estructuras subcorticales como el tlamo y los ganglios
basales. Tambin se utilizan radiofrmacos que se unen
a los receptores del SNC, entre ellos el 11C-carfentanil,
que permite el estudio de los receptores opiceos y el
flumacenil marcado con carbono11 para el estudio de
los receptores benzodiacepnicos. Estas tcnicas son
mucho ms complejas y costosas, pero tienen mayores posibilidades en el campo de las investigaciones
neurofisiolgicas y neurobiolgicas y poseen aplicaciones ilimitadas.
La PET se utiliza en el estudio del metabolismo
interictal donde evidencia una disminucin del flujo sanguneo cerebral en la regin epileptgena durante esta
fase. La concordancia entre la PET y el EEG invasivo
en la localizacin del foco epileptgeno es tan fidedigna, que ante la presencia de un resultado inequvoco y
especfico en la PET -hipometabolismo temporal unilateral mesial-, si este es coincidente con la localizacin del EEG superficial, no es necesario realizar ni el
videoEEG, ni la implantacin de electrodos
intracerebrales invasivos antes de la ciruga. Solo es
necesario el implante de electrodos invasivos para la
realizacin del EEG cuando los resultados entre la PET
y los del diagnstico no invasivo -clnica, test
neuropsicolgicos, SPECT, IRM y EEG- no concuerden con los obtenidos por la PET. Adems, ha sido
determinado que cuando se necesiten electrodos
intracraneales, la PET contribuye a la localizacin de
las zonas donde resulta necesario su implantacin.
La PET presenta su mayor sensibilidad y especificidad en las epilepsias del lbulo temporal; entre 76 y
85 % de alteraciones focales en la PET realizada con
FDG y hasta 90 % cuando se usan cmaras de ltima
generacin. La PET presenta un valor inestimable para
el pronstico de la evaluacin de la recuperacin funcional tras el tratamiento quirrgico. La presencia de
focos de hipometabolismo temporales unilaterales en
la PET estn asociados con una mejora significativa
de las crisis epilpticas posteriores a la ciruga, en tanto si la zona de hipometabolismo se encuentra en la
regin temporal mesial el enfermo se ver libre de
crisis en la mayora de las ocasiones. En los pacientes
en que la PET predice resultado positivos de la intervencin quirrgica, el xito es total, con eliminacin de
las crisis en el 80 % de los casos y en el restante 20 %
se observa una significativa disminucin de las crisis.

Sin embargo, si el enfermo se opera a pesar de presentar evidencia de lesiones multifocales,
extratemporales o contralaterales en la PET, el beneficio de la intervencin es escaso o nulo. La PET muestra resultados superiores a la SPECT cuando la
localizacin del foco epileptgeno es occipital, en las
epilepsias multifocales y de otras localizaciones.
Tanto la SPECT como la PET muestran su mxima
utilidad en las epilepsias que no muestran anomalas
estructurales en las tcnicas de neuroimagen y que no
cursan con alteraciones morfolgicas como la IRM o
la TAC. En su realizacin debe tenerse en cuenta
cualquier tipo de medicacin que pueda alterar la distribucin del radiotrazador como ocurre con frmacos
como, la fenitona, el fenobarbital y el diazepam que
disminuyen el flujo sanguneo cerebral regional y el
metabolismo cerebral, y por tanto incrementan las alteraciones que pueden observarse en la SPECT y
la PET.
Las interpretaciones de estas tcnicas son fundamentalmente visuales, aunque la aplicacin de escalas
de colores permite un anlisis cuantitativo de las imgenes, as como la comparacin entre reas simtricas
contralaterales y de cada rea con respecto a la actividad cerebral total o a una de referencia, que puede
ser la corteza visual, temporal o el cerebelo. En la actualidad los estudios realizados que analizan la capacidad de la SPECT interictal o ictal, la PET interictal
como la IRM para localizar la zona epileptgena muestran que existe una relacin estrecha con el EEG con
tcnica invasiva.
Las tcnicas de neuroimagen han mostrado gran
utilidad en la localizacin de los focos epileptgenos y
han contribuido al diagnstico etiolgico de las epilepsias y la individualizacin y caracterizacin de los
sndromes epilpticos y las epilepsias. Los avances en
neuroimagen han igualado o sobrepasado cualquier otro
campo del estudio de las epilepsias, a tal punto que no
es posible el estudio de las epilepsias en la actualidad
sino se acompaan de una cuidadosa y bien planificada investigacin con las tcnicas de neuroimagen. El
uso de protocolos bien diseados ha facilitado la comprensin de los mecanismos y causas de la
epileptognesis.
338
Epilepsia
Una de las aplicaciones ms frecuente de las tcnicas de neuroimagen lo es sin duda la evaluacin de los
pacientes con epilepsia farmacorresistente subsidiarios
de tratamiento quirrgico. Aunque no existe duda acerca
del importante valor de los hallazgos de IMR, estos
carecen de significacin con fines quirrgicos si no van
asociados a datos clnicos y complementarios que demuestren la ubicacin exacta de la zona epileptognica.
La concordancia entre la semiologa clnica, la actividad crtica e intercrtica del EEG, el hipometabolismo
en la PET interictal, los cambios de perfusin en la
SPECT interictal, ictal y posictal, las modificaciones
del campo magntico por MEG, hallazgos especficos
en los test neuropsicolgicos, la lateralizacin en la
ERM y en la RM funcional constituyen la clave del
xito quirrgico.
Las tecnologas en neuroimagen y su aplicacin en
la epileptologa estn cambiando rpidamente y el futuro parece no tener lmites en este campo, tanto para
su empleo en la prctica clnica como para la investigacin. Tanto los epileptlogos clnicos como aquellos
que se dedican a la investigacin de las neurociencias
bsicas en la epilepsia necesitan estar familiarizados
con los avances ms recientes de la neuroimagen, en
un campo de las ciencias mdicas donde todava falta
mucho por descifrar.
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Epilepsia
Captulo 17
TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA EPILEPSIA
Introduccin
No existe duda que uno de los temas ms controvertidos en la epileptologa es el referido al tratamiento farmacolgico de las epilepsias. Varios son los
aspectos que provocan criterios diversos y divergentes entre los expertos en epilepsia, y en los que pese a
los esfuerzos realizados por la Liga Internacional Contra
la Epilepsia (ILAE), en aras de unificar opiniones, no
se ha podido llegar a un consenso universal. Estos criterios variados hacen que en la literatura cientfica actual no exista uniformidad de actuacin ni reglas fijas
sobre los diferentes aspectos que se incluyen en el
manejo farmacolgico de las epilepsias. Los principales temas de discusin a travs de los aos y que an
son motivos de controversias siguen siendo los siguientes: 1. -Cundo iniciar el tratamiento farmacolgico
crnico? 2. - Qu frmaco utilizar en cada tipo de
epilepsia? 3. - Frecuencia y qu tipo de controles deben realizarse al paciente epilptico bajo tratamiento
antiepilptico crnico. 4. - Cundo y cmo suprimir
el tratamiento antiepilptico crnico? Cientos son los
artculos cientficos- unos con mayor o menor evidencia- que han aparecido publicados en estos aos sobre estos y otros aspectos del tratamiento. La bsqueda
bibliogrfica exhaustiva con el objetivo de extraer la
evidencia refrendada en la literatura cientfica nos ha
permitido estructurar este captulo de manera que en
lo posible sea de utilidad prctica a aquellos interesados en este tema.
Como principio elemental bien definido todos los que
tratamos enfermos epilpticos debemos tener siempre bien claro que el objetivo del tratamiento
antiepilptico es lograr que el paciente alcance una
calidad de vida normal por medio de la erradicacin
de las crisis epilpticas y de las repercusiones negativas sobre el bienestar y la salud del individuo que
le permita una adecuada relacin socioambiental
a travs de un mtodo que est exento de efectos adversos significativos.

A continuacin, de forma breve se exponen los distintos aspectos generales que resulta importante analizar
en el tratamiento de las epilepsias en el orden de la
teraputica farmacolgica.
Inicio del tratamiento antiepilptico

La decisin de iniciar tratamiento en un paciente que
ha presentado una primera crisis no provocada es uno
de los aspectos que ms se discute en la actualidad.
Todos los especialistas en epileptologa coinciden en el
criterio que la decisin de iniciar un tratamiento
farmacolgico antiepilptico despus de una crisis epilptica no provocada debe tener en cuenta el anlisis
de sus riesgos y beneficios. Sin embargo, no existe una
regla fija sobre este aspecto. Es cierto que la confirmacin de algunos sndromes epilpticos no deja duda alguna sobre la necesidad de imponer un tratamiento
inmediato y existe uniformidad de criterios en estos casos
en todos los sentidos. Es verdico que hasta hace unos
aos el rigor en la imposicin de este no se cuestionaba
tanto como ocurre en la actualidad y que con cierta
facilidad se estableca sin toda la certeza diagnstica.
En los ltimos aos los avances alcanzados en
epileptologa han sido extraordinarios. El desarrollo de
la videoelectroencefalografa, la gentica, la
imaginologa, la bioqumica y la neurofisiologa, ha permitido un mejor diagnstico de las epilepsias y los
sndromes epilpticos, lo que ha provocado que se establezca una nueva y ms racional clasificacin. Los
adelantos en el conocimiento de los mecanismos
fisiopatolgicos y la bioqumica molecular, as como el
mejor conocimiento de la farmacocintica de los
antiepilpticos clsicos y el descubrimiento de nuevos
antiepilpticos y sus mecanismos de accin han permitido
Tratamiento farmacolgico de la epilepsia 343
un mejor diseo de las estrategias teraputicas, que

han revolucionado el campo de actuacin en este trastorno.
Interesantes en el criterio de plantear la conveniencia del tratamiento son los datos obtenidos mediante
los anlisis retrospectivos y prospectivos sobre la historia natural de la epilepsia, el riesgo de aparicin de
una segunda crisis y los efectos que pueden originar
las crisis no tratadas sobre el pronstico y evolucin de
los enfermos. Como el pronstico es tan variable en
las epilepsias es muy difcil en muchas ocasiones establecer un criterio nico en este sentido. El conocimiento de la farmacocintica y farmacodinamia de los
antiepilpticos, y en especial de los efectos adversos
de estos a corto y largo plazo, contribuyen a aumentar
las dudas en la decisin a tomar respecto al inicio del
tratamiento. Permanece en la actualidad el
cuestionamiento de si la terapia farmacolgica precoz
mejora el pronstico de la epilepsia o si simplemente
logra el control de las crisis como tratamiento sintomtico. Persiste tambin el criterio que las crisis no tratadas favorecen la aparicin de nuevas crisis y de dao
cerebral duradero, por lo que el control rpido de los
ataques se supone debe mejorar el pronstico y la evolucin. Muchos expertos son de la opinin que los
frmacos antiepilpticos (FAE) solo suprimen las crisis epilpticas durante el tiempo en que son administrados y que una vez retirados la tendencia a la recidiva
es la regla que establece la historia natural.
Las principales evidencias que se disponen en la
actualidad acerca del inicio del tratamiento con FAE
tras una primera crisis epilptica no provocada se exponen a continuacin.
El riesgo de recurrencia tras una primera crisis epilptica no provocada es del 42 % a los 2 aos (IC
95 %: 39 al 44 %), algo mayor en nios (54 %, IC
95 %: 51 al 57 %) que en adultos (43 %, IC 95 %:
38 al 45 %) (nivel de evidencia IIb).
El riesgo de recurrencia es mayor en los pacientes
con crisis epilpticas sintomticas remotas y en
aquellos con alteraciones en el EEG (nivel de evidencia IIb).
El tratamiento antiepilptico reduce el riesgo de
recurrencia tras una primera crisis tonicoclnica generalizada o parcial secundariamente generalizada
(razn de riesgo 0,4: IC 95%: 0,2- 0,5). El riesgo de
recurrencia a los 2 aos es del 25 % en los pacientes tratados, en comparacin con el 51 % en los
pacientes no tratados (nivel de evidencia Ib).
La probabilidad de alcanzar una remisin de 2 aos

es la misma en los pacientes tratados tras una primera crisis epilptica que en los tratados tras una
segunda crisis (nivel de evidencia Ib).
Del 21 al 30 % de los pacientes tratados en
monoterapia experimentan efectos adversos relacionados con la medicacin y entre el 9 y el 20 %
tienen que suspender el tratamiento debido a los
efectos adversos ( nivel de evidencia Ib).
La decisin de iniciar el tratamiento antiepilptico
en un enfermo que ha presentado una primera crisis
epilptica debe tener siempre en cuenta los riesgos y
beneficios y un anlisis profundo y reflexivo de los distintos factores que intervienen en la toma de decisin
para iniciar el tratamiento antiepilptico crnico, entre
los cuales los de mayor importancia son:
1. Grado de certeza del diagnstico de crisis epilptica.
2. Riesgo de recurrencia tras una primera crisis
epilptica no provocada.
3. Tipos de crisis epilpticas
4. Causas de las crisis epilpticas.
5. Edad de comienzo de las crisis epilpticas.
6. Resultado del electroencefalograma.
7. Factores predisponentes o favorecedores de las
crisis.
8. Caractersticas individuales del enfermo.
9. Duracin de la crisis epilptica.
Grado de certeza del diagnstico de crisis

epilptica
El diagnstico de epilepsia es clnico y no es infrecuente que se origine duda sobre la certeza de que una
crisis paroxstica cerebral tenga una naturaleza epilptica o no. De otra manera, el concepto de epilepsia
requiere que se hayan producido al menos 2 crisis epilpticas no provocadas, pero siempre existe un primer
episodio. El diagnstico clnico de epilepsia es complementado con distintas pruebas diagnsticas, fundamentalmente mediante el electroencefalograma.
Los trastornos paroxsticos no epilpticos (TPNE)
son causas frecuentes de confusin y son etiquetados
con frecuencia de epilpticos y son tratados como tales en muchas ocasiones. Este error diagnstico es
fuente de ansiedad en los enfermos y sus familiares,
provoca la realizacin de exmenes complementarios
no exentos de riesgos para la vida del enfermo y adems costosos e implica la imposicin de un tratamiento
344
Epilepsia
con todos los efectos adversos que la medicacin

antiepilptica produce. Los TPNE son padecidos en
alrededor del 15 % de la poblacin, mientras la incidencia de epilepsia solo es de aproximadamente el 1 %
del total de la poblacin. Se considera que entre el 20 y
el 25 % de los enfermos remitidos a una clnica de
epilepsia con el diagnstico de epilepsia, no padece la
enfermedad.
Las causas principales de errores en el diagnstico
de epilepsia son: 1- Recogida deficiente de datos en la
historia clnica, ya sea por dificultades en la interpretacin de las explicaciones de los familiares y/o personas que presenciaron el cuadro o deficiente recogida
por parte del facultativo que realiza la entrevista mdica. Este primer punto es crucial a la hora de interpretar si se trata de un TPNE o una crisis epilptica.
Existe una tendencia, - que no ha sido superada an- a
interpretar con relativa facilidad cualquier evento paroxstico como de tipo epilptico. Es necesario que el
interrogatorio incluya el perodo previo al episodio, los
factores desencadenantes, las circunstancias que lo
rodean, el horario de aparicin, la descripcin detallada y objetiva del evento, la duracin, si hubo o no prdida de conciencia, mordedura de lengua o relajacin
de esfnteres y toda la informacin disponible sobre el
perodo poscrtico, si hubo confusin, vmitos, desorientacin, cefaleas, somnolencia, si la recuperacin fue
gradual o instantnea. 2.- Facilidad en la tendencia a
interpretar cualquier evento crtico que se repite como
epilptico aun con el desconocimiento o la carencia de
datos suficientes. 3.- Sobrevaloracin de los antecedentes del enfermo. Con frecuencia los antecedentes
familiares de epilepsia o convulsiones febriles hacen
que cualquier evento en un determinado individuo sea
interpretado como epilptico. 4.- Inadecuado uso e interpretacin errnea de los medios diagnsticos y complementarios de que disponemos. En muchas ocasiones
nos limitamos al uso exclusivo de los electroencefalogramas de manera repetida y los exmenes de
neuroimagen con la consiguiente exposicin a radiaciones de un enfermo que presenta un cuadro clnico
sugestivo de un TPNE. Merece atencin especial en
este aspecto la interpretacin subjetiva e incorrecta
que se hace del EEG. Debe recordarse que estudios
realizados en poblaciones normales demostraron que
entre el 2 y el 3 % presenta un patrn electroencefalogrfico que perfectamente podra etiquetarse de
epilptico. Esta es una de las fuentes ms grande de
error en nuestro contexto mdico. Con frecuencia la
mala interpretacin de este medio diagnstico lleva a
la imposicin de un tratamiento antiepilptico agresivo.
5.- Interpretacin inadecuada de sntomas y signos

que son considerados sugestivos de epilepsia, tales
como, prdida de conciencia, relajacin de esfnteres,
mordedura de lengua, sialorrea, clonas, etc. Es comn
observar como para el personal mdico no experto la
existencia de estos signos y sntomas son sinnimos de
trastornos paroxsticos epilpticos. 6.- Insuficiente conocimiento de los trastornos paroxstico no epilpticos.
Es una usual causa de error en la prctica mdica la
falta de conocimiento de muchos de los trastornos
paroxsticos, en especial por la poca atencin que a
muchos de ellos se les presta en la literatura mdica.
No hay duda alguna que el primer aspecto elemental frente a un enfermo que ha presentado una crisis
paroxstica antes de iniciar el tratamiento antiepilptico,
es confirmar con el mayor grado de certeza posible
que se trata de un evento de tipo epilptico.
Riesgo de recurrencia tras una primera crisis

epilptica no provocada
En los ltimos aos se ha realizado un nmero significativo de estudios con el objetivo de establecer el
riesgo de recurrencia de una crisis epilptica no provocada. En un metaanlisis publicado en 1991, el riesgo
de recurrencia acumulado tras una primera crisis epilptica no provocada fue de 42 % a los 2 aos (intervalo de confianza de 95 %: 39- 44), mayor en los
estudios que solo incluan nios, (54 %, IC 95 %:
51- 57 %), que en los que nicamente incluan adultos
(43 %, IC: 38- 47 %). Este anlisis incluy a algunos
estudios retrospectivos y otros en lo que la cantidad de
pacientes era alta. Posteriormente han aparecido varios estudios con una baja proporcin de pacientes tratados que mostraron un riesgo de recurrencia que oscil
entre 37 y 57 % a los 2 aos. Esta amplia diferencia es
reflejo de los distintos criterios utilizados en la metodologa aplicada en cada investigacin: la edad de los
enfermos es muy variable, el tipo de epilepsia, la causa, el tiempo de seguimiento transcurrido desde la primera crisis hasta la seleccin de los pacientes y otros.
Los estudios prospectivos realizados por Blom sealan 58 % de recidivas, mientras trabajos retrospectivos como los de Elwes sealan que las recidivas llegan
al 78 % de los casos. En las ltimas investigaciones
poblacionales se intenta evitar los sesgos derivados de
los criterios de seleccin. En el National General
Practice Study of Epilepsy, la tasa de recidiva tras una
nica crisis fue del 46 %. Otros autores como Hauser
et al., con criterios ms restrictivos encuentran una
tasa de repeticin a los 3 aos del 29 %.
Los factores que pueden provocar una segunda crisis epilptica no son analizados en estas series con grandes detalles. En varias revisiones se analizan los factores
que favorecen la aparicin de una segunda crisis, entre ellos se consideran: la falta de sueo, el estrs, el
alcohol, los videojuegos, etc. El tiempo transcurrido de
la primera crisis es un factor importante a tener en
cuenta. Se considera que el riesgo de recurrencia es
mayor en los primeros meses de la crisis epilptica
inicial y luego disminuye progresivamente, de modo,
que a los 2 aos se ha producido el 80 % de las
recurrencias. Para disminuir las recidivas se propone
el anlisis de los factores desencadenantes con el objetivo de evitar as las crisis. El anlisis de estos datos
parece indicar que el riesgo de recurrencia tras una
primera crisis parece elevado.
Tipo de crisis epilptica

El tipo de crisis epilptica va a condicionar la decisin de imponer tratamiento o no, siempre en funcin
del ndice de recurrencia y la posibilidad de que se prolongue y pueda ocasionar dao con las consiguientes
secuelas. Los diferentes estudios prospectivos han
confirmado que las crisis parciales tienen ms tendencia a recidivar que las crisis generalizadas. En la infancia las crisis parciales son ms frecuentes que las
generalizadas, recurren las primeras con ms frecuencia, en especial cuando el electroencefalograma es
anormal o el paciente presenta dficit neurolgico o
retraso mental. En los enfermos adultos los resultados
son discordantes, para algunos autores el tipo de crisis
no tiene valor pronstico para la recidiva de las crisis,
mientras que para otros las crisis parciales en individuos adultos tienen ms posibilidades de repetir. Se ha
calculado que el riesgo de recidiva es de 34 % si se
trata de una crisis parcial secundariamente generalizada y de 27 % si se trata de una crisis tonicoclnica
generalizada. Cuando se incluyen ausencias, mioclonias
o espasmos infantiles resulta muy difcil la valoracin,
pues en la mayora de las ocasiones cuando el enfermo se presenta al facultativo ya ha padecido de varias
crisis.
Cuando el inicio de la crisis ocurre en forma de
estado epilptico, lo ms probable es que se produzca
una recidiva, ya sea en forma de un nuevo estado epilptico o una crisis aislada. El riesgo es mucho ms
elevado si se trata de un estado epilptico cuya causa
es sintomtica remota.
Causa de la crisis epilptica

Este es un aspecto fundamental en la posibilidad de
riesgo de recurrencia de una crisis epilptica no provocada. La mayora de los estudios realizados estn de
acuerdo con que los pacientes con una epilepsia
sintomtica tienen un ndice de recidiva mucho ms
alto que en las crisis idiopticas. Se ha comprobado
que cuando las crisis son idiopticas recidivan entre 38
y 52 % mientras, si se trata de una primera crisis
sintomtica el ndice de recidiva va desde 56 al 71 %.
En estudios prospectivos realizados en la poblacin infantil, el ndice de recidivas tras una primera crisis epilptica fue de 60 % para las sintomticas y de 36 %
para las formas idiopticas. En nios, los antecedentes
de una crisis sintomtica remota, la historia de crisis
febriles o la aparicin de una crisis parcial, son factores que aumentan el riesgo de recidiva.
En un metaanlisis revisado de varios estudios
multicntricos se ha demostrado que existe un notable
aumento del riesgo acumulativo en relacin con la existencia de un estado neurolgico anormal y probablemente sea este el responsable de la causa de la
epilepsia sintomtica. Como establece la razn lgica,
ante un paciente con una primera crisis epilptica en el
que se demuestre que existe una anomala estructural
neurolgica o se presume que la crisis es ocasionada
por una enfermedad degenerativa que implica al sistema nervioso central, el inicio del tratamiento es obligatorio y no se cuestiona ni debe retrasarse.
Edad de comienzo de las crisis epilpticas

Se han realizado varias investigaciones prospectivas
que analizan la variable edad en relacin con la recidiva de una primera crisis epilptica no provocada. En
general estos estudios prospectivos no han demostrado que exista una relacin significativa respecto a la
edad de inicio de una primera crisis. En nios el riesgo
parece ser ms alto cuando la primera crisis se produce por debajo de los 2 aos y si se trata de crisis parciales motoras. Otras investigaciones no han
corroborado lo anterior. Algunos investigadores han encontrado que existe un riesgo incrementado de recidiva cuando la edad de inicio de la primera crisis se
produce en individuos mayores de 50 aos.
Recientemente se public el resultado de un estudio
prospectivo en el que no se comprobaron diferencias,
la mayor probabilidad es en las edades ms tempranas
y ms avanzadas de la vida, lo que probablemente no
sea ms que una traduccin de los factores causales
responsables de las crisis a estas edades.
346
Epilepsia
Resultado del electroencefalograma

tras una primera crisis
Todas las investigaciones coinciden en sealar la
importancia del gran valor predictivo del EEG para una
nueva crisis tras sufrir un individuo una primera crisis
epilptica no provocada. La mayora de los estudios
realizados en la infancia han demostrado un alto ndice
de recurrencia cuando el EEG despus de una primera
crisis es anormal. Se ha calculado que los nios con
una epilepsia idioptica y un electroencefalograma
alterado tenan un riesgo de recidiva de 56 % a los 3 aos,
mientras el riesgo descenda al 26 % cuando el registro
electroencefalogrfico era normal. Este hallazgo es un
dato constante, significativo y que posee gran valor
pronstico. Sin embargo, en nios que padecen de epilepsia sintomtica remota el EEG tiene menos valor
pronstico en cuanto a la recidiva.
En los pacientes con crisis epilpticas idiopticas o
criptognicas y un EEG con alteraciones epileptiforme
el riesgo de recurrencia se sita entre 52 y 65 % a los
2 aos, en comparacin con el 24 a 42 % para aquellos
enfermos con un EEG normal. Las dudas resurgen
cuando se analizan las alteraciones en el EEG y se
clasifican simplemente en anormales o claramente
epileptiformes.
Factores predisponentes o favorecedores

de las crisis
El anlisis de todos y cada uno de los factores que
favorecen o predisponen a padecer una crisis epilptica resulta de extraordinaria importancia para valorar
el inicio del tratamiento antiepilptico en un enfermo.
Este anlisis muchas veces contribuye a resolver el
conflicto permanente de iniciar el tratamiento o no. Es
conocido que existe una larga lista de causas
desencadenantes de crisis epilpticas ocasionales como
son, fiebre, traumatismos, intoxicaciones, trastornos
metablicos, encefalopata anxica, enfermedades renales o hepticas, hipertensin arterial, enfermedad
cerebrovascular, etc. En estos casos una detallada
anamnesis, la adecuada valoracin clnica y los complementarios nos pueden ayudar a precisar la causa y
a establecer el tratamiento de esta sin necesidad de
acudir a un tratamiento antiepilptico.
Por otro lado, existe tambin un grupo de factores
favorecedores de una crisis epilptica que se deben
analizar y tener en cuenta en un individuo que ha presentado una primera crisis epilptica no provocada.
Este anlisis resulta en muchas ocasiones crucial para
decidir el momento de iniciar el tratamiento. Se seala

que cuando los factores favorecedores estn bien delineados y precisados se recomienda obviar el tratamiento e intentar a toda costa evitar el factor
favorecedor de las crisis.
Caractersticas individuales del paciente

El inicio del tratamiento antiepilptico es una decisin que siempre debe tomarse con el consentimiento
del enfermo y la comprensin total de la necesidad del
tratamiento por parte del paciente. No hay duda que la
epilepsia provoca limitaciones personales y en la vida
sociolaboral del enfermo que deterioran hasta cierto
punto la calidad de vida de quien la padece. Por todo
ello, al tomar la decisin de iniciar un tratamiento
antiepilptico en un paciente que ha tenido una primera crisis epilptica se deben analizar las caractersticas
de este, tales como, edad, sexo, nivel intelectual, escolaridad, deportes que practica, profesin, y opinin de
los familiares si se trata de menores de edad o enfermos con deficiencia mental.
Las repercusiones que la imposicin de un tratamiento ejerce sobre la actividad laboral de las personas son trascendentales y algunos individuos que han
tenido una primera crisis y en los cuales las circunstancias, los estudios y anlisis realizados aconsejan iniciar un tratamiento, este es rechazado por parte del
enfermo que prefiere esperar a tener una segunda crisis. Sin embargo, algunas otras profesiones obligan a
comenzar el tratamiento y en no pocas ocasiones determinan un cambio de la actividad laboral que hasta
entonces realizaba el sujeto. Existen individuos que
prefieren padecer alguna crisis parcial y evitar los efectos secundarios de los medicamentos. Otras veces es
la familia quien presiona al facultativo a iniciar un tratamiento con tal de no ver a sus hijos o sus familiares
con las crisis.
Cuando en un enfermo existen antecedentes familiares de epilepsia y el trastorno tiene un componente
hereditario bien demostrado por el tipo de sndrome
epilptico, casi siempre es obvio iniciar el tratamiento,
ms an si el paciente presenta una primera crisis que
haga sospechar y guarde similitud con las caractersticas de las que padecen sus familiares.
Duracin de las crisis

Varios estudios analizan este aspecto ante la disyuntiva de iniciar o no el tratamiento. Las investigaciones
realizadas al respecto sealan que no se encuentra
relacin entre el riesgo de recidiva de una primera crisis y la duracin esta. Ha quedado demostrado que
pacientes que comienzan con un estado epilptico como
una manifestacin de una epilepsia generalizada
idioptica no tienen mayor incidencia de recidiva que
los dems. Tampoco se ha comprobado una incidencia
de nuevos cuadros de estado epilptico en nios despus de un primer episodio. Por tanto, no ha quedado
demostrado que el factor duracin de una primera crisis tenga valor en cuanto al riesgo de recidiva.
Decidir iniciar un tratamiento despus de una primera crisis epilptica no provocada es un dilema frecuente y aunque ha sido estudiado ampliamente este
aspecto, sigue siendo ms fcil iniciar el tratamiento
que abstenerse de no hacerlo. Sin embargo, los datos
actuales demostrados a travs de la evidencia plantean que la respuesta a cundo iniciar el tratamiento
no es tan fcil y la experiencia y prctica mdica indican que el tratamiento es iniciado sin justificacin con
mucha frecuencia sin realizar una valoracin del riesgo-beneficio.
La instauracin de un tratamiento mdico es una
decisin que entraa una gran responsabilidad, que requiere de un diagnstico de certeza de epilepsia. En
consecuencia, el tratamiento no debe ser iniciado en
enfermos con crisis inciertas o una nica crisis, inclusive en pacientes con un EEG anormal considerado como
epilptico, si no existen manifestaciones clnicas. Es
cuestionable iniciar tratamiento si las crisis son espordicas o de aparicin nocturnas y sin repercusiones
para la vida del enfermo. Tambin debe valorarse la
circunstancia en que existe la certeza que el paciente
no cumplir las indicaciones del facultativo y es preferible entonces abstenerse de imponer tratamiento. Hay
que valorar siempre el riesgo-beneficio e insistir siempre que el diagnstico de epilepsia requiere de 2 crisis
epilpticas no provocadas y que solo excepcionalmente cuando se trata del inicio en una primera crisis de un
sndrome epilptico bien delineado se iniciar el tratamiento. Tampoco se iniciar tratamiento precoz, ya que
la evidencia ha demostrado que este tiene poco efecto
sobre el pronstico de la epilepsia, as tambin ha quedado bien claro que el tratamiento preventivo en pacientes con lesiones potencialmente epilpticas tenga
valor profilctico y es mejor evitarlo, ya que puede dar
lugar a tratamientos prolongados, iatrogenia medicamentosa e ineficacia teraputica.
Las recomendaciones actuales para dar inicio a un
tratamiento antiepilptico basadas en la evidencia son:
No se indica el inicio sistemtico de un tratamiento
antiepilptico tras una primera crisis epilptica no
provocada (recomendacin de grado A).
La decisin de iniciar un tratamiento antiepilptico

tras una primera crisis epilptica no provocada debe
individualizarse, teniendo en cuenta las caractersticas de cada paciente, en especial los riesgos que
est dispuesto a asumir (recomendacin de grado A).
En los enfermos que hayan presentado al menos 2
crisis epilpticas, el tratamiento antiepilptico se inicia
siempre, porque el riesgo de una tercera crisis es muy
elevado. En los pacientes con ausencias, crisis
mioclnicas o espasmos infantiles, que ya han presentado un nmero elevado de crisis epilpticas cuando
consultan por primera vez, el tratamiento se inicia de
inmediato.
Frmacos a utilizar en cada tipo

de epilepsia
La eleccin del frmaco antiepilptico se basa fundamentalmente en la eficacia, pero cuando la eficacia
es similar, la seleccin del frmaco debe valorar la posibilidad de las reacciones adversas. Cuando se va a
elegir entre antiepilpticos eficaces y bien tolerados,
entonces se deben tener en cuenta otros factores como
posibilidad de interacciones, facilidad de administracin y coste del tratamiento.
Hasta los aos 70 del pasado siglo era habitual el
tratamiento combinado de 2 FAE. A partir de esa poca, varias investigaciones concluyeron que la conversin de la politerapia en monoterapia daba lugar a la
presentacin de menos efectos adversos con igual o
incluso mejor control de las crisis. Estudios recientes
indican que entre el 47 % y el 60 % de los enfermos
quedan libres de crisis con solo un FAE, 17 % ms
queda libre de crisis con un segundo o tercer FAE, y
solamente el 3 % adicional se controla con terapia combinada de 2 FAE. Es decir, la gran mayora de los pacientes que presentan respuestas al tratamiento lo
hacen con el primer FAE. En la actualidad existe un
consenso general de iniciar todo tratamiento
antiepilptico con un solo FAE.
La monoterapia reduce el riesgo de presentar toxicidad dosisdependiente e idiosincrasia, la posibilidad de
interacciones y el incumplimiento teraputico por parte del enfermo, y posibilita la valoracin de la eficacia
y toxicidad de cada FAE de manera individual. Sin
embargo, 40 % de los enfermos con epilepsia no consigue suprimir totalmente las crisis con el uso de la
monoterapia o lo consigue con el sufrimiento de efectos secundarios no tolerables, lo que obliga al cambio
348
Epilepsia
de tratamiento o el uso de la politerapia. Si en el paciente las crisis no se controlan con un primer FAE a la
dosis mxima tolerada o aparecen efectos secundarios intolerables, puede cambiarse a otro FAE, preferiblemente con distinto mecanismo de accin, o aadirse
un segundo FAE en biterapia si ha existido respuesta
parcial al primero. Ensayos clnicos realizados en fecha reciente han comparado estas 2 alternativas y no
han encontrado diferencias entre el uso de una segunda monoterapia y un tratamiento en biterapia, tras una
primera falla en la aplicacin de un primer ensayo en
monoterapia. En la actualidad la mayora de los autores y los epileptlogos opinan que debe intentarse una
segunda monoterapia y solo si esta falla recurrir a la
biterapia. De acuerdo con este principio general de
tratamiento se observa en la actualidad un por ciento
cada vez mayor de epilpticos tratados con
monoterapia. En 1975, un estudio multicntrico que incluy 11 720 pacientes estudiados entre 1969 y 1974
en Holanda, Noruega, Gran Bretaa, Alemania y Estados Unidos, mostr que solo el 4,2 % de los epilpticos se trataba bajo un rgimen de monoterapia, mientras
en 1991 este por ciento se elev hasta 26 y estudios
ms recientes sealan que en la actualidad entre el 72
y el 83 % de los pacientes se tratan en monoterapia,
aunque estas investigaciones se llevan a cabo, en su
mayora, en centros terciarios. En funcin de estas investigaciones se han establecido recomendaciones especiales que exponemos a continuacin.
1. El tratamiento de la epilepsia debe comenzarse siempre con un solo FAE (recomendacin grado B).
2. Si a pesar del tratamiento adecuado con un FAE
de primera lnea persisten las crisis epilpticas, el
paciente debe referirse a una Unidad de Epilepsia
(recomendacin grado C).
3. Si resulta ineficaz el primer FAE, se debe realizar
un segundo intento en monoterapia (recomendacin grado C).
4. Si hay mejora significativa, pero incompleta con
el primer FAE, se recomienda aadir un segundo
frmaco en biterapia (recomendacin grado C).
5. Si continan las crisis epilpticas a pesar del segundo intento en monoterapia, se puede probar en
biterapia (recomendacin grado C).
Evidencia y recomendaciones de los frmacos

antiepilpticos en funcin del tipo de crisis
epilpticas
La mayor parte de los estudios sobre eficacia de los
FAE se ha basado ms en el tipo de crisis que en el
tipo de epilepsia. La eleccin ms racional del frmaco debe basarse en el diagnstico del sndrome epilptico, pero lamentablemente la evidencia disponible se
encuentra con el problema de que los estudios realizados, en su mayora, como anteriormente citamos, se
hacen en referencia al tratamiento del tipo de crisis
epilpticas. Actualmente se dispone en el mercado internacional para el uso en monoterapia de los FAE clsicos: carbamazepina (CBZ), clobazam (CLB),
clonazepam (CZP), fenobarbital (PB), fenitona (PHT),
primidona (PRM) valproato (VPA) y etosuximida
(ETS) . Se encuentran disponibles para uso en
monoterapia los nuevos FAE: gabapentina (GBP),
lamotrigina (LTG), oxcarbazepina (OXC) y topiramato
(TPM). Para uso en politerapia como terapia aadida
en epilepsia refractaria, adems de los anteriores:
levetiracetam (LEV), pregabalina (PGB), tiagabina
(TGB), vigabatrina (VGB), felbamato (FBM) y
zonizamida (ZNS).
Frmacos antiepilpticos en las epilepsias

generalizadas idiopticas
Las epilepsias generalizadas idiopticas (EGI) se
manifiestan por crisis de ausencias, mioclonias y crisis
tonicoclnicas generalizadas. Los ensayos clnicos son
menos frecuentes que en las crisis parciales. Solo 3
FAE han mostrado eficacia en todos los tipos de crisis
de las epilepsias generalizadas idiopticas: VPA, TPM
y LTG. El VPA es un frmaco muy efectivo en todos
los tipos de crisis epilpticas en las EGI. Sus principales inconvenientes son, que induce con frecuencia aumento de peso y tiene un alto potencial de
teratogenicidad.
La LTG es efectiva en las crisis epilpticas
tonicoclnicas generalizadas y en las crisis de ausencia, pero resulta menos efectiva en las crisis epilpticas mioclnicas. Constituye una buena opcin en
individuos obesos y mujeres en edad frtil, ya que no
produce aumento de peso y parece tener menos efectos teratognicos.
El topiramato es igualmente efectivo en las crisis
epilpticas mioclnicas y en las tonicoclnicas generalizadas, pero su efectividad es menor en las crisis de
ausencia. Tiene el inconveniente de presentar con frecuencia efectos cognitivos adversos. Tambin es una
buena opcin en los individuos obesos, ya que con relativa frecuencia su ingestin ocasiona prdida de peso.
En el momento de elegir el antiepilptico en los pacientes con EGI se debe tener presente que estos
enfermos pueden presentar de manera asociada crisis
tonicoclnicas generalizadas, ausencias y crisis

mioclnicas, por ese motivo ciertos medicamentos que
son efectivos para determinadas crisis epilpticas, para
otras no lo son e inclusive pueden exacerbarlas, por lo
que la eleccin del tratamiento debe realizarse con las
evidencias disponibles acerca del tratamiento en funcin del sndrome epilptico.
1. Epilepsia generalizada idioptica con crisis
tonicoclnicas generalizadas aisladas. Se recomienda: a)- Son FAE de primera lnea en monoterapia:
LTG, VPA y TPM (recomendacin grado A). b)Como alternativa en monoterapia con similar eficacia en las crisis epilpticas generalizadas
tonicoclnicas se pueden emplear: CBZ y OXC
(recomendacin grado A).
2. Epilepsia mioclnica juvenil. Se recomienda: a)El frmaco de eleccin es el VPA (grado de recomendacin A). b).- Son alternativas en monoterapia
al VPA, los FAE; LTG y TPM. c).- Como medi-
caciones coadyuvantes en politerapia se pueden emplear: CLB, CZP y LEV (recomendacin grado C).
3. Epilepsia generalizada de ausencia juveniles. Se
recomienda: a)- Los frmacos de eleccin de primera lnea son el VPA y LTG (grado de recomendacin A). b)- Si hay resistencia se puede asociar
ESM (recomendacin grado A).
4. Crisis epilptica tonicoclnica generalizada indeterminada. Se recomienda: a)- Son iguales de eficaces en las crisis epilpticas generalizadas
tonicoclnicas: VPA, TPM, OXC, LTG y CBZ (recomendacin grado A). b)- Se recomienda comenzar con un FAE de amplio espectro (LTG, VPA,
TPM) ante la duda de que es una epilepsia generalizada o parcial, ya que los FAE eficaces en la
epilepsia parcial pueden resultar ineficaces y en
ocasiones empeorar algunos tipos de crisis epilpticas en la EGI (recomendacin grado C)
(cuadro 17.1).
Cuadro 17.1. Principales evidencias en el tratamiento de los sndromes epilpticos generalizados y de las crisis epilpticas
generalizadas
Nivel de evidencia
ESM, LTG y VPA son efectivos para las crisis epilpticas de ausencias tpicas.
Ib
CLB es eficaz en el tratamiento de las crisis epilpticas de ausencias tpicas.
II
CZP es eficaz en el tratamiento de las crisis epilpticas de ausencias tpicas.
III
CBZ, LTG, OXC, PB, PHT, PRM, TPM y VPA son efectivos en las crisis epilpticas
tonicoclnicas generalizadas primarias.
Ib
CBZ, OXC y PHT son eficaces en las crisis epilpticas tonicoclnicas generalizadas,
no son eficaces en las ausencias y pueden exacerbar las crisis epilpticas de ausencias
y las crisis epilpticas mioclnicas.
III
LTG es eficaz en las crisis epilpticas tonicoclnicas generalizadas primarias y en las

crisis epilpticas de ausencias y en la epilepsia mioclnica juvenil, pero puede exacerbar las crisis mioclnicas en la epilepsia mioclnica
grave, sndrome de Lennox-Gastaut y epilepsia mioclnica juvenil.
III
VPA es eficaz en las crisis epilpticas de la epilepsia mioclnica juvenil.
II
CLB, CZP, LEV y TPM son eficaces en el tratamiento de la epilepsia mioclnica juvenil.
III
350
Epilepsia
Epilepsias parciales
Las epilepsias parciales es el tipo ms frecuente de
epilepsia, constituyendo el 70 % de todos los trastornos epilpticos. Se estima que el 50 % de los pacientes
padecen adems de crisis parciales secundariamente
generalizadas En la literatura cientfica existen varios
ensayos clnicos controlados y aleatorios que comparan entre s los FAE clsicos y cada uno de los nuevos
FAE con uno de los clsicos. La principal conclusin
en estas investigaciones es que los pacientes con epilepsia parcial o crisis epilpticas parciales o parciales
secundariamente generalizadas pueden tratarse inicialmente con CBZ, LTG, GBP, OXC, PB, PHT, PRM,
TPM o VPA. La eleccin de uno u otro frmaco est
en dependencia de las caractersticas individuales de
cada paciente.
Adems de considerar la eficacia al seleccionar un
FAE, se debe tener en cuenta el perfil farmacocintico,
los efectos secundarios, su inocuidad a largo plazo, la
teratogenicidad y sus interacciones farmacolgicas.
No se consideran FAE de primera lnea la primidona y
el fenobarbital por los efectos adversos cognitivos que
ambos producen. Tampoco es considerado como un
FAE de primera lnea la fenitona por sus efectos adversos crnicos y su farmacocintica no lineal.
Se recomienda: a.) Como FAE de primera eleccin
en monoterapia para las crisis parciales y crisis parciales secundariamente generalizadas: CBZ, GBP, LTG,
OXC, TPM y VPA (recomendacin grado A). b) La
seleccin de estos FAE se debe realizar de forma individual en cada paciente, teniendo como bases el perfil
farmacocintico, efectos adversos e interacciones (recomendacin grado A).
La epilepsia centrotemporal o rolndica se caracteriza por crisis parciales que pueden generalizarse, aparece en la infancia y suele desaparecer en la
adolescencia. Dado el curso benigno de esta y el buen
pronstico en general no est indicado el tratamiento.
En los casos en los que la frecuencia de las crisis o la
ansiedad de los padres hacen preciso el tratamiento,
este puede llevarse en monoterapia con carbamazepina,
cido valproico o gabapentina.
En las epilepsias parciales con paroxismos
occipitales la conducta vara de acuerdo con el tipo.
En la variante Panayiotopoulos se aconseja no tratar la
primera crisis epilptica. El tratamiento de las crisis
epilpticas recurrentes consiste en administrar CBZ u
OXC en monoterapia. Tambin ha demostrado eficacia en el control de las crisis del clobazam. La variante
Gastaut de las epilepsias occipitales tiene una mayor
frecuencia de recurrencia de las crisis epilpticas, por

lo que se aconseja tratar desde el inicio con OXC o
CBZ (evidencia nivel IV, grado de recomendacin C).
Las epilepsias parciales sintomticas cursan con
crisis parciales simples, complejas y secundariamente
generalizadas. Con frecuencia se observan varios tipos de crisis en un mismo enfermo y en el 50 % de los
casos las crisis parciales se generalizan secundariamente. En este tipo de epilepsia se considera que la
eficacia del VPA, CBZ, PHT, PB y PRM es la misma,
tanto en nios como en adultos, por lo que la eleccin
del FAE depende de las posibles reacciones adversas,
comodidad de administracin y coste. La eficacia de
la carbamazepina es ligeramente mayor para algunos
autores que la del valproato, para otros resulta similar,
pero suelen requerirse dosis ms elevadas de valproato
para este tipo de epilepsia que en las epilepsias generalizadas. La eficacia de la CBZ parece mantenerse
ms tiempo que la del VPA en las crisis parciales complejas y la del VPA ms que la de la CBZ en las crisis
parciales secundariamente generalizadas. Se considera que la CBZ es el FAE de primera opcin cuando las
crisis parciales no se generalizan, cuando hay riesgo
de hepatoxicidad y cuando el aumento de peso puede
ser un problema. El VPA es preferido cuando la epilepsia parcial se asocia a crisis convulsivas
tonicoclnicas, en las mujeres que toman
anticonceptivos orales, en pacientes tratados con
anticoagulantes o ciclosporina (por el efecto inductor
de la carbamazepina) y cuando hay riesgo de leucopenia
(cuadro 17.2).
En los pacientes que presenten crisis parciales resistentes al VPA y a la CBZ, puede recurrirse a la
asociacin de ambos o probar la eficacia de otro FAE
en monoterapia. Se prefiere la fenitona a los barbitricos en varones con el objetivo de evitar la prdida de
la libido o la impotencia, en pacientes con traumatismo
craneoenceflico, en pacientes ancianos, en enfermos
con enfermedad pulmonar obstructiva crnica y en los
casos en que existan alteraciones hepticas. El PB y
la PRM deben quedar como FAE de tercera opcin.
Cuando se requiera asociacin debe recordarse que la
PHT, el PB y la PRM reducen de forma importante la
carbamazepina y que la CBZ, PHT, PB y PRM reducen de forma importante los niveles de VPA.
Entre los nuevos FAE, la VGB y la GBP constituyen una buena opcin para asociar con VPA o CBZ,
ya que existen menos interacciones y suelen ser mejor
tolerados. Entre los nuevos FAE, el TPM, la GBP y la
LTG parecen ser una buena primera opcin.

Cuadro 17.2. Principales evidencias en el tratamiento de las crisis epilpticas parciales
Nivel de evidencia
CBZ es algo ms eficaz que el VPA en las crisis epilpticas
parciales, pero no existen diferencias en la eficacia en las crisis
tonicoclnicas generalizadas.
Ib
CBZ, GBP, LTG, OXC, PB, PHT, PRM, TPM y VPA son eficaces
en el tratamiento de las crisis epilpticas parciales de reciente diagnstico.
Ib
LTG y CBZ son iguales de eficaces, pero la LTG es mejor tolerada,

por lo tanto tiene mejor eficacia y mejor en la puntuacin en la escala
de la calidad de vida.
Ib
OXC, LTG y GBP muestran mejor tolerabilidad que los FAE clsicos
Ib
OXC ha mostrado mayor efectividad con igual eficacia y mejor tolerabilidad que la CBZ y PHT.
Ib
Epilepsias generalizadas secundarias

Las epilepsias generalizadas secundarias (EGS)
constituyen un grupo de sndromes epilpticos que se
caracterizan por distintos tipos de crisis, tnicas,
atnicas, mioclnicas, parciales y tonicoclnicas generalizadas que pueden coexistir en un mismo paciente.
Las causas son variables y van desde la hipoxia
perinatal hasta tumores y enfermedades degenerativas
del sistema nervioso central. Aparecen generalmente
en la infancia o en la adolescencia. En general la respuesta al tratamiento es peor que en las epilepsias generalizadas primarias y en un porcentaje relativamente
alto de enfermos no es posible suprimir totalmente las
crisis.
Sndrome de West
Existen pocos estudios controlados y aleatorios sobre las distintas opciones teraputicas en el sndrome
de West (SW), y no hay un protocolo de tratamiento
universalmente aceptado. Se consideran como FAE
de primera lnea la VGB, el ACTH, los corticoides y el
VPA.
Se han realizado 2 estudios aleatorios sobre la eficacia de la VGB, en uno de estos se comparan las
dosis bajas con las altas del frmaco y en el otro se
compara la VGB con los esteroides. Existen adems
13 investigaciones que aportan una evidencia de nivel
III. Se ha comprobado que existe una mayor eficacia
de la VGB en los pacientes con sndrome de West

sintomtico secundario a malformaciones cerebrales y
en especial en los SW secundarios a esclerosis tuberosa, donde se ha logrado alcanzar hasta el 90 % de
remisin de las crisis. Algunos autores reservan la VGB
solo para los casos sintomticos, dado el riesgo de
afectacin de los campos visuales perifricos que origina (30 % de los casos), mientras otros lo consideran
de primera lnea en todos los casos de SW. Se utiliza a
dosis iniciales de 50 a 100 mg/kg/da, en 2 tomas, con
intervalo de aumentos de 50 mg/kg/da, cada 3 a 5 das,
hasta alcanzar una dosis de 200 mg/kg/da.
Varios estudios efectuados con la ACTH, han demostrado que esta es efectiva a corto plazo en el tratamiento del SW. Se ha comprobado que la efectividad
es mayor en los casos de SW criptognico. No existe
acuerdo sobre la dosis ptima. Se ha utilizado tanto la
ACTH natural como la sinttica, esta ltima con ms
reacciones adversas y ambas con igual eficacia. Se
han empleado varios esquemas teraputicos: tratamiento prolongado de 10 meses con dosis altas -60 a 80 U/da-,
dosis baja -20 a 30 U/da-, durante 2 semanas y retirada en una semana, y dosis altas solo por 15 das. La
eficacia en todos los casos es similar, pero los efectos
adversos son menos con dosis bajas. Se han realizado
varios ensayos clnicos comparando prednisona a dosis de 2 mg/kg/da frente a ACTH. Los resultados
muestran que la ACTH es superior en el control de los
espasmos y en la resolucin de la hipsarritmia.
352
Epilepsia
Existen varios ensayos clnicos con la utilizacin de

VPA, tanto prospectivos no controlados como retrospectivos. Estos estudios demuestran que el VPA es
efectivo en el 58 % de los casos para el control de las
crisis del SW criptognico y/o sintomtico y en el 80 al
90 % de los SW idiopticos. Se utiliza el VPA en
monoterapia cuando fracasan otras medidas. La dosis
inicial es de 50 a 100 mg/kg/da, con un aumento progresivo de 20 mg/kg/da, hasta llegar a 200 a 300 mg/
kg/da en un perodo de 15 das si las crisis han persistido.
El TPM ha sido ensayado en varios estudios
prospectivos no controlados, con buenos resultados en
cuanto a eficacia y tolerabilidad. La dosis inicial es de
3 mg/kg/da y se incrementa cada tercer da a 6, 9, 12 y
15 mg/kg/da, se puede llegar hasta dosis de 24 a
30 mg/kg/da.
El sndrome de Lennox-Gastaut (SLG) se caracteriza por presentar crisis tnicas, mioclnicas, atnicas
y ausencias complejas. Tambin se pueden observar
crisis parciales y tonicoclnicas generalizadas. La respuesta es pobre, tanto a la monoterapia como a la
politerapia. El FAE de eleccin en monoterapia es el
VPA, ya que su amplio espectro de eleccin incluye la
mayor parte de las crisis que se presentan en este sndrome. Deben probarse dosis elevadas hasta su mxima tolerabilidad, por un mnimo de un mes antes de
asociar a otros FAE o sustituirlo por otro. Si se precisa
asociacin, se sugieren las benzodiacepinas, especialmente clobazam en dosis bajas (evidencia de nivel IV).
Cuando esta asociacin fracasa se puede optar por
asociar con TPM o LTG, ambos respaldados por un
alto nivel de evidencia y cuando estos fallan se puede
optar por felbamato, que es muy eficaz para el control
de las crisis de cadas, aunque su uso ha quedado relegado por el riesgo de anemia aplsica y hepatoxicidad,
sobre todo en nios menores de 4 aos. Entre los FAE
clsicos, la CBZ, PB, PHT y PRM tienen efectos sobre las crisis tnicas y tonicoclnicas generalizadas,
pero pueden agravar el resto de las crisis (evidencia
grado IV). En casos refractarios se utiliza ACTH y/o
corticoides, levetiracetam, vigabatrina e inmunoglobulinas (nivel de evidencia IV).
Epilepsia mioclnica grave de la infancia,

sndrome de Dravet
El sndrome de Dravet (SD) es uno de los sndromes
catastrficos de la infancia que ms resistencia presenta a
los FAE y los nios afectados se deterioran

neuropsicolgicamente. Los FAE ms usados son el
VPA y las benzodiacepinas, en especial el CLB. De
los nuevos FAE, los mejores resultados se ha obtenido
con el empleo del TPM, sobre todo para las crisis parciales y tonicoclnicas generalizadas, y en asociacin
con VPA (nivel de evidencia IV). El uso del stiripentol
asociado a CLB y VPA ha mostrado buenos resultados. En algunos casos el uso del LEV y las
inmunoglobulinas a altas dosis han brindado resultados
satisfactorios.
Sndromes epilpticos del recin nacido

Las crisis epilpticas neonatales suelen tener en su
gran mayora una causa que las provoca y cuya desaparicin elimina la necesidad de un tratamiento
antiepilptico crnico. En estos pacientes hay que tener presente que un grupo importante de convulsiones
son consecuencias de enfermedades metablicas congnitas que requieren un tratamiento especfico. Si la
situacin es aguda y grave, pero se prev que es de
corta duracin, puede utilizarse una benzodiacepina por
va parenteral o rectal. En otros casos se trata de procesos epilpticos crnicos de pronstico reservado y
en ocasiones graves que requieren de tratamiento permanente. En esta etapa existen tambin sndromes
epilpticos con caractersticas benignas. Brevemente
abordaremos el tratamiento de los sndromes epilpticos del perodo neonatal.
Encefalopatas epilpticas neonatal

con brote-supresin
Se incluyen en este grupo 2 sndromes epilpticos
poco frecuentes y refractarios ambos al tratamiento:
la encefalopata mioclnica neonatal de Aicardi y la
encefalopata epilptica infantil precoz de Ohtahara,
que para algunos representan 2 perodos temporales
de un mismo sndrome, el primero es una forma temprana o precoz y el segundo, una forma tarda. En la
encefalopata mioclnica neonatal de Aicardi las crisis
caractersticas son los espasmos tnicos y la causa
fundamental son las malformaciones del sistema nervioso central. En el sndrome de Ohtahara las crisis
caractersticas estn constituidas por las mioclonias
fragmentarias y la causa ms frecuente son los trastornos metablicos. Se han utilizado variadas opciones
en el tratamiento de ambos sndromes, pero no existen
ensayos clnicos controlados y las diferentes opciones
de tratamientos se basan en estudios de series de
casos (evidencia de nivel IV). La hormona adrenocorticotropa es el frmaco ms utilizado, pero los resultados han sido insatisfactorios y frecuentemente
transitorios. Otros autores utilizan PB o VGB como
FAE de primera lnea, pero los resultados han sido
pobres.
Convulsiones neonatales benignas familiares

y no familiares
Las convulsiones neonatales benignas familiares son
un tipo de canalopata epilptica hereditaria cuyos sntomas se inician en el segundo o tercer da de la vida.
Las crisis epilpticas son de tipo clnicas y se acompaan de episodios apneicos. Las convulsiones
neonatales benignas no familiares se caracterizan por
crisis clnicas muy frecuentes y crisis apneicas que
comienzan alrededor del quinto da de la vida. No existen ensayos clnicos relativos al tratamiento de ambos
sndromes (nivel de evidencia IV). Las crisis suelen
cesar de manera espontnea, por lo que algunos autores no aconsejan el tratamiento. Cuando las crisis no
son muy frecuentes y no aparece ritmo theta alternante
no es aconsejable iniciar tratamiento. La mayora de
los autores sugieren utilizar PB, en las dosis habituales
en neonatos: bolo de 15 a 20 mg/kg/da intravenoso y
dosis de mantenimiento de 3 a 5 mg/kg /da. Si este
tratamiento no resulta efectivo se ha encontrado que
el VPA y la PHT han sido tiles.
Epilepsias mioclnicas
Las epilepsias mioclnicas (EM) constituyen un grupo variado de sndromes epilpticos que tienen en comn la existencia de crisis mioclnicas, pero cuyo
pronstico es diferente segn el tipo de sndrome de
que se trate. Las crisis mioclnicas, especialmente si
aparecen en el curso de un sndrome metablico o
degenerativo son muy difciles de controlar. Con anterioridad se ha descrito en este captulo el tratamiento
de la epilepsia mioclnica severa de la infancia y la
epilepsia mioclnica juvenil. El FAE de eleccin en las
epilepsias mioclnicas (epilepsia mioclnica benigna de
la infancia, epilepsia mioclnica-asttica, epilepsia con
ausencias mioclnicas, mioclonias palpebrales con ausencias y epilepsias mioclnicas progresivas) es el
VPA.
En la epilepsia mioclnica benigna de la infancia no
existen ensayos controlados para el tratamiento de este
sndrome y las recomendaciones se basan en casos aislados publicados (evidencia de nivel IV,
recomendacin tipo C). En la mayora de los casos las

crisis se controlan fcilmente con VPA y solo en raras
ocasiones es preciso utilizar etosuximida.
La epilepsia mioclonicoasttica de Doose es un sndrome epilptico cuyas crisis fundamentales son las
mioclnicas y las astticas. No existen ensayos clnicos que hayan evaluado la eficacia de los diferentes
FAE en este (evidencia de nivel IV). La respuesta al
tratamiento es muy variable y el frmaco se selecciona segn el tipo de crisis predominante. En general el
FAE ms utilizado para iniciar el tratamiento es el VPA,
que resulta el ms efectivo para las crisis mioclnicas,
de ausencias y atnicas. Si falla el VPA, se puede asociar ESM o una benzodiacepina.
En la epilepsia con ausencias mioclnicas son tratamientos de eleccin el VPA y la LTG, los cuales han
demostrado una alta eficacia en monoterapia. Si las
crisis de ausencias persisten se pueden asociar LTG y
VPA en biterapia. En otros casos la asociacin de LTG
con ESM, o VPA con ESM o VPA con CZP ha resultado til. Tam-bin se ha ensayado TPM y LEV con
xito (nivel de evidencia IV).
Sndromes epilpticos que cursan

con complejos punta-ondas continuas durante
el sueo lento
Existen 3 sndromes que constituyen este grupo, y
tienen como caractersticas comunes: a) Inicio habitual entre los 18 meses y los 10 aos. b) Crisis epilpticas de diversos tipos. c) Electroencefalograma con
punta-onda continua en el 80 % del sueo lento. d)
Sntomas neuropsicolgicos asociados. e) Remisin del
cuadro clnico-EEG antes de la pubertad.
Epilepsia parcial benigna atpica

No existen ensayos clnicos controlados y las crisis
epilpticas pueden ser muy resistentes al tratamiento.
En algunas publicaciones se plantea que han sido reportados buenos resultados con el uso de la CBZ en
monoterapia o asociada a VPA o VPA asociado a CZP
(evidencia de nivel IV). En otros casos las crisis han
resultado refractarias al tratamiento y se ha precisado
del uso de los corticoides, ACTH o inmunoglobulinas.
Afasia epilptica adquirida o sndrome

de Landau-Kleffner
El sndome de Laudau Kleffner (SLK) es un sndrome de causa desconocida, pronstico incierto y en
354
Epilepsia
el que los tratamientos propuestos hasta la actualidad

no han ofrecido eficiencia significativa. Las crisis epilpticas en este sndrome son fcilmente controladas,
sin embargo, el efecto de los FAE sobre las descargas
paroxsticas del EEG es muy pobre. No existen ensayos clnicos controlados en el SLK y prcticamente
han sido utilizados todos los FAE tanto en monoterapia
como combinados. Se considera que el VPA en
monoterapia o asociado es el tratamiento de eleccin.
El tratamiento con corticoides o ACTH ha resultado
efectivo tanto para las crisis epilpticas como para las
alteraciones del EEG y se utiliza cuando no existe respuesta al uso previo de otros FAE, cuando hay alteraciones crticas muy intensas en el electroencefalograma
o cuando la primera crisis consiste en un estado epilptico; sin embargo algunos autores recomiendan su
utilizacin desde el inicio del cuadro, sobre todo en los
pacientes de menor edad. El uso de la carbamazepina,
fenitona y fenobarbital debe evitarse, ya que pueden
agravar el cuadro.
Politerapia racional en epilepsia

Desde hace varios aos se ha reconocido la conveniencia de iniciar el tratamiento con un solo FAE. Sin
embargo, existe aproximadamente un 30 % de enfermos que no responde a una o varias monoterapias, y
en ellos con frecuencia suele recurrirse a la asociacin
de dos o ms FAE. De otra parte, est el grupo de
epilepsias resistentes al tratamiento farmacolgico, en
las que habitualmente se necesita recurrir a politerapia,
por lo que es planteable y conveniente iniciar el tratamiento con la politerapia racional (PR).
El objetivo de la politerapia en la epilepsia es aumentar la eficacia del tratamiento sin incrementar la
toxicidad o reducirla. La asociacin de dos o ms FAE
puede producir efectos beneficiosos, neutros o perjudiciales. Hasta el presente existen pocos estudios que
demuestren un claro beneficio de la politerapia sobre
la monoterapia en la epilepsia, ya que la mayor parte
aade un segundo FAE a un primero, pero no suspende el primero, por lo que no es posible afirmar si la
mejora se debe al segundo FAE o a la asociacin. En
teora, cabe suponer que los FAE que actan por diferentes mecanismos podran conseguir una mayor eficacia, pero los mecanismos de las epilepsias en general,
y de la epilepsia de un paciente concreto en particular
no son bien conocidos, por lo que no es posible el diseo de un tratamiento en funcin de la patogenia de la
epilepsia. En relacin con la tolerabilidad, muchos efectos adversos de los FAE son comunes y pueden ser
aditivos, por lo que con frecuencia la tolerabilidad de

un FAE es peor en politerapia que en monoterapia. A
lo anterior hay que aadir que existen muchas posibilidades de interacciones farmacocinticas entre los FAE
que pueden ocasionar ineficacia o toxicidad inesperadas. Por lo que no se puede considerar a priori que la
asociacin de antiepilpticos sea beneficiosa de manera definitiva. Algunas asociaciones resultan beneficiosas, en tanto, otras pueden ser perjudiciales, por lo que
es importante conocer los fundamentos tericos y experimentales que permitan suponer que una determinada asociacin resultar beneficiosa.
La politerapia racional en la epilepsia es la aplicacin de los conocimientos de la farmacologa clnica de
los FAE para seleccionar aquellas asociaciones que
puedan resultar beneficiosas, es decir que aumenten la
eficacia sin aumentar la toxicidad, y evitar aquellas que
pueden ser perjudiciales. La PR pretende aunar mecanismos de accin complementarios que acten sobre un determinado tipo de crisis y evitar la toxicidad
aditiva y las interacciones farmacocinticas. Por lo tanto, los factores que hay que valorar a la hora de prever
si una asociacin puede ser beneficiosa o perjudicial
son, el mecanismo de accin, el espectro de los FAE,
la tolerabilidad y las interacciones farmacocinticas y
farmacodinmicas.
No es un secreto que la politerapia se ha utilizado y
se contina utilizando en el tratamiento de la epilepsia,
pero no siempre es evidente que reporte beneficio.
Desgraciadamente, los criterios empleados para asociar FAE no siempre han sido razonables. Cuando se
comercializaron los primeros FAE se asumi como un
principio que la asociacin de 2 FAE en dosis bajas
podra conseguir mayor eficacia con menos toxicidad,
lo que dio origen a un uso habitual de politerapia e incluso a la produccin de medicamentos donde se asociaban 2 FAE, tal como ocurri con el fenobarbital y la
fenitona. La monitorizacin de los niveles plasmticos
de los FAE en la dcada del 60, donde se determinaron
los intervalos de los niveles sricos ptimos dentro de
los cuales se consegua una buena eficacia con buena
tolerabilidad, as como la deteccin de numerosas
interacciones entre los FAE, pusieron en tela de juicio
la extendida utilizacin de la politerapia. Un nmero
considerable de investigaciones documentaron que: la
monoterapia era igual o superior en eficacia que la
politerapia, reduca el riesgo de toxicidad dependiente
de la dosis e idiosincrasia, de interacciones y de incumplimiento teraputico, y permita valorar la eficacia y toxicidad de cada FAE individualmente. Por su
parte se comprob que, la politerapia aumentaba el
riesgo de toxicidad y no reduca significativamente las

crisis o las poda incrementar. Como consecuencia de
lo anterior, se asumi restringir el uso de la politerapia
y se recomend como principio el uso de la
monoterapia, de tal manera que si un FAE no era eficaz en dosis altas, se probara otro FAE en monoterapia
y, despus, su asociacin y, tambin que si el segundo
FAE era efectivo, se deba suprimir el primero. Sin
embargo, aunque la ptima utilizacin de la monoterapia
mejor de forma notable la tolerabilidad de los tratamientos y la calidad de vida de los enfermos epilpticos, slo se logr suprimir las crisis epilpticas en 60 a
70 % de los pacientes, en dependencia del tipo de epilepsia, mientras que en el 30 al 40 % fue necesario
recurrir a la politerapia.
La politerapia racional tiene como objetivo supremo, lograr la asociacin de dos o ms FAE que aumenten la eficacia y que por su espectro y mecanismo
de accin tengan efectos sinrgicos o al menos aditivos. La PR se puede considerar de 2 maneras: genrica e individual. De forma genrica, consiste en utilizar
preferentemente FAE con mecanismos de accin mltiples, espectros amplios, ndice teraputico amplio y
bajo potencial de interacciones. Esta politerapia racional genrica trata de evitar la utilizacin de FAE sedantes como el fenobarbital y las benzodiacepinas, que
afectan las funciones cognitivas; la restriccin de los
FAE que ocasionan reacciones adversas frecuentes o
graves como la vigabatrina y el felbamato, o estimula
el menor uso de FAE inductores del metabolismo. La
PR individual es la seleccin de la asociacin ms
adecuada a las caractersticas propias de cada paciente y su epilepsia, teniendo en cuenta las caractersticas
farmacocinticas y farmacodinmicas de cada FAE,
para lograr que aporte beneficio, es decir que aumente
la eficacia sin incrementar o reduciendo la toxicidad.
En general la politerapia tiene ventajas e inconvenientes. Las ventajas potenciales de la politerapia son:
1. Aumenta la eficacia asociando FAE con diferentes
mecanismos de accin. 2. Ampla el espectro que permite cubrir diferentes tipos de epilepsia. 3. Aumenta
el ndice teraputico asociando FAE que potencian ms
la eficacia que la toxicidad. 4. Contrarresta los efectos
adversos. 5. Puede reducir los costes. Los inconvenientes principales son: 1. El aumento de la toxicidad
dependiente de la dosis e idiosincrsica. 2. Aumenta
los efectos teratgenos. 3. Aumenta la posibilidad de
interacciones farmacodinmicas y farmacocinticas
que reduzcan la eficacia o aumenten la toxicidad. 4.
Incrementa los costes.
La demostracin de los beneficios de la PR requiere de pruebas que confirmen su utilidad. A pesar del
aumento del nmero de FAE de segunda generacin,
el conocimiento de los mecanismos de accin de los
FAE y sus espectros se ha incrementado y se dispone
de ms datos sobre asociaciones de FAE en modelos
de epilepsia en animales, lamentablemente siguen faltando pruebas que demuestren el beneficio de la PR
en la prctica clnica. En la actualidad no existe ningn
ensayo clnico controlado que autentifique el beneficio
de la politerapia. Esto no significa que la politerapia
racional no sea beneficiosa, pero subraya que su recomendacin tiene un aval de evidencia bajo. Tambin el
anlisis de los hbitos teraputicos indica que se siguen utilizando con frecuencia asociaciones que no
cumplen con los principios de la politerapia racional o
que son innecesariamente excesivas, en especial en
los enfermos resistentes al tratamiento farmacolgico.
Cundo y cmo debemos emplear la politerapia?.
No existe ningn estudio comparativo que demuestre
que es mejor iniciar el tratamiento con politerapia que
con monoterapia. Los estudios que comparan la
monoterapia con la politerapia son muy escasos. La
opinin generalizada y los resultados hasta la fecha
aconsejan iniciar el tratamiento antiepilptico con un
solo FAE, en tanto se ha sugerido la posibilidad de utilizar desde el comienzo biterapia en aquellos pacientes
en los que existan factores y circunstancias que hagan
prever una especial resistencia a la farmacoterapia.
Uno de los aspectos en el que las opiniones son controvertidas es, si es adecuado comenzar politerapia
cuando fracasa una primera monoterapia. Hasta la
dcada del noventa se propona que, si fracasaba una
monoterapia, se deba probar otra monoterapia antes
de recurrir a la asociacin. Sin embargo, la prctica ha
demostrado que es frecuente que se asocie un segundo FAE y no se retire el primero por miedo, del paciente o del mdico, a la reaparicin de las crisis. Incluso
se ha propuesto que si fracasa una primera
monoterapia, se puede emplear una asociacin. Esta
recomendacin debe estar en funcin de la causa del
fracaso. Si la causa del fracaso es una reaccin adversa, existe un 50 % de posibilidades de que la segunda monoterapia sea eficaz, pero si el fracaso se debe a
ineficacia solo responde el 11 %.
Cuando la segunda monoterapia ha fracasado por
ineficacia, la posibilidad de suprimir las crisis con una
tercera monoterapia disminuye de manera notable.
Unos pocos estudios sugieren que la biterapia puede
conseguir cierto beneficio cuando han fracasados
2 monoterapias, y los datos obtenidos sugieren
356
Epilepsia
indirectamente que al menos con algunas biterapias,

se puede lograr una eficacia mayor que con una tercera monoterapia. La mayora de los estudios clnicos
sobre asociaciones de FAE adolece de problemas
metodolgicos que dificultan la interpretacin de los
resultados. La asociacin de FAE debera sumar mecanismos diferentes para conseguir mayor eficacia sin
aumentar la toxicidad, pero el desconocimiento del
mecanismo de la epilepsia en general y de la causa
concreta de la epilepsia en un paciente en particular,
impide que en la actualidad se haga la seleccin de los
FAE ms adecuados para una asociacin mediante este
criterio. En su ausencia, la seleccin de una asociacin
debera basarse en datos de eficacia y toxicidad obtenidos mediante ensayos clnicos, pero no existe en la
prctica ningn ensayo clnico concluyente que sustente las asociaciones que son beneficiosas o perjudiciales. En general, las asociaciones se pueden clasificar
en beneficiosas, supuestamente beneficiosas, asociaciones beneficiosas o perjudiciales que deben vigilarse
y asociaciones supuestamente perjudiciales. Todas estas sugerencias poseen un bajo nivel de evidencia. En
el cuadro 17.4 se resumen estas asociaciones.
El riesgo de exponer a un paciente a una politerapia
innecesaria es tan poco satisfactorio como el de privar
a un paciente de una terapia que pueda ayudarle. Cuando fracasa la primera monoterapia por ineficacia, hay
datos que sugieren que una segunda monoterapia puede ser similar a la biterapia con dosis ms baja, sin que
se pueda hacer una recomendacin.
Cuando fracasa una primera monoterapia por toxicidad, no existen evidencias que la politerapia sea mejor que una segunda monoterapia. En las epilepsias
parciales, son eficaces en politerapia todos los FAE de

segunda generacin, sin diferencias significativas ni en
la eficacia ni en la toxicidad. Por el mecanismo de accin hay algunos datos en humanos que sugieren que
es mejor asociar un inhibidor de los canales de sodio
con un gabrgico o con FAE de mecanismos mltiples
que asociar 2 inhibidores de los canales de sodio. No
hay informacin sobre asociaciones con activadores
de los canales de potasio y antiglutamrgicos.
Por el perfil de toxicidad, es recomendable evitar la
asociacin de sedantes y de inhibidores de canales de
sodio que suman su toxicidad neurolgica, y que puede
ser mejor asociar FAE cuyos efectos adversos puedan
contrarrestarse. Por el perfil de interacciones, es recomendable evitar los antiepilpticos que tienen un alto
potencial de interacciones farmacocinticas, y esta
es una ventaja de los antiepilpticos de segunda generacin.
Sin duda, la posible clave del xito de la politerapia
racional radica en el avance en los conocimientos de la
patogenia de la epilepsia y en la posibilidad de diagnosticar las causas de la epilepsia de un paciente concreto. Mientras se arriba a tales conocimientos es
imprescindible la realizacin de ensayos clnicos
metodolgicamente correctos que sustenten la
politerapia racional. El elevado nmero de biterapias
posibles, que puede seguir creciendo conforme se comercialicen nuevos antiepilpticos, puede hacer difcil
sustentar la politerapia en ensayos clnicos, por lo que,
en su defecto, se deben conocer las bases tericas de
una politerapia racional (cuadro 17.3).
Cuadro 17. 3. Posibles asociaciones beneficiosas
y perjudiciales de FAE
OJO
Tabla II. Asociaciones habitualmente utilizadasen el tratamiento de la epilepsia (adaptado de 18)
Ensayos clnicos
de la asociacin frente
a la monoterapia
Epilepsia de ausencia
Sndrome de Lennox-Gastaurt
Epilepsia pacial
VPA+ESM
CBZ+PHT
Epilepsia no clasificada
Ensayos clnicos
de la asociacin frente
al primero y placebo
FBM/LTG+VPA
VPANGB/TPM/BZD/
GBP/LTG/TGB/ZNS +CBZ/HT
-
Sin ensayos
clnicos
LTG/BZD+VPA
BZD/LTG/PB+VPA
BZD/PB/CBZ+VPA
CBZ/LTG/BZD+VPA
BZD: benzodiacepinas; CBZ: carbamacepina; ESM: etosuximida; FBM; felbamato; GBP: gabapentina; LTG: lamotrigina; PB: fenobarbital;
PHT: fenitona; TGB: tiagabina; TPM: topiramato; VGB: vigabatrina; VPA; valproato: ZNS: zonisamida.
Controles que deben realizarse

al paciente con tratamiento
antiepilptico crnico
El tratamiento farmacolgico actual de la epilepsia
produce el control de las crisis en 70 a 80 % de los
casos. El grupo restante padece de epilepsias de difcil control y requiere del uso de dos o ms FAE. En los
enfermos en los que se logra un control adecuado de
las crisis es necesario mantener el tratamiento durante
un tiempo que oscila entre 2 y 5 aos como mnimo y
en un nmero importante de ellos, entre 20 y 50 %,
segn el tipo de epilepsia se ve obligado a mantener la
medicacin de forma indefinida.
En el tratamiento antiepilptico crnico, por su prolongada duracin, se requiere de importantes medidas
que permitan establecer la eficacia de su mantenimiento
y la prevencin o deteccin temprana de sus efectos
adversos. Todos los FAE, incluso aquellos de aparicin
ms reciente, tienen la capacidad potencial de provocar reacciones txicas de gravedad variable. No existe un consenso establecido sobre las recomendaciones
de qu tipo de control resulta necesario para evitar
estos efectos adversos o detectarlos precozmente con
el objetivo de evitar las consecuencias que el tratamiento antiepilptico crnico puede ocasionar. No se
ha establecido satisfactoriamente cules son los controles requeridos, con qu frecuencia deben realizarse
y si dichas medidas son capaces de evitar los efectos
no deseados. A continuacin exponemos de forma muy
breve las medidas de uso habitual para el control de la
eficacia y toxicidad del tratamiento antiepilptico.
Medicin de los niveles plasmticos

de los frmacos antiepilpticos
La mejor manera de medir la eficacia del tratamiento
antiepilptico en un enfermo determinado lo es, sin duda,
el grado de control de las crisis. Dado el carcter intermitente e impredecible de la recurrencia de las crisis en la mayor parte de los enfermos, es de
obligatoriedad contar con ndices de referencias que
aseguren que la medicacin se est administrando en
dosis suficientes para garantizar su control. La determinacin de los niveles plasmticos de los FAE ha permitido de forma significativa el conocimiento y control
de la eficacia del tratamiento antiepilptico y en la actualidad no existe duda sobre su utilidad. Sin embargo,
resulta imprescindible observar algunos principios con

el fin de optimizar y racionalizar el uso de la medicin
de los niveles plasmticos de los frmacos antiepilpticos, y evitar la repeticin innecesaria y lo que es
peor an, la mala interpretacin de su papel. Siempre
se debe considerar que la finalidad del tratamiento
antiepilptico no es alcanzar ciertos niveles plasmticos.
Es necesario cumplir con ciertos principios que la ILAE
ha establecido sobre la utilizacin de los niveles
plasmticos de los FAE. Estos principios son: 1.- La
determinacin de rutina de los niveles plasmticos de
los FAE est justificada al inicio de un tratamiento para
confirmar un primer valor; 1 2 veces al ao para
comprobar el cumplimiento del tratamiento, despus
de los cambios de dosis, cambios de FAE o de otra
medicacin concomitante. 2.- En situaciones especficas, como cuando el enfermo presente signos de toxicidad posiblemente relacionada con la dosis o sufre un
deterioro insidioso que no est claro si es una enfermedad o est relacionado con la toma del FAE. 3.Cuando las crisis no se controlan a pesar de que se
est administrando una dosis adecuada. 4.- Con el objetivo de calcular el incremento de dosis en frmacos
con cintica no lineal. 5.- Cuando se sospechen alteraciones del metabolismo como en enfermedades hepticas o renales. 6.- Cuando se plantean problemas de
ineficacia o toxicidad, o se elimina alguno de los
frmacos.
Es importante conocer que la determinacin de los
niveles plasmticos no tiene la misma utilidad en todos
los FAE. La monitorizacin de los niveles plasmticos
de fenitona es esencial para un buen tratamiento. Es
imposible un ajuste exacto de la dosis de fenitona sin
determinar sus niveles, debido a su metabolismo
saturable. El ndice teraputico bajo, la toxicidad enmascarada y la frecuencia de interacciones justifican
la monitorizacin de rutina. En el caso de la
carbamazepina la monitorizacin de los niveles
plasmticos resulta til. La presencia de sntomas clnicos, especialmente, los visuales son importantes para
determinar el lmite de la dosis, pero el aumento de la
frecuencia de las crisis puede ser determinado por la
existencia de niveles plasmticos elevados. Se debe
tener presente la necesidad de estandarizar un horario
para la extraccin de la muestra. En los casos de la
etosuximida, fenobarbital, primidona y cido valproico
la monitorizacin es menos til por variadas razones.
No ha sido establecida la utilidad de los niveles
plasmticos para el clonazepam, vigabartrina,
lamotrigina y gabapentina.
358
Epilepsia
Control y tratamiento de los efectos adversos

de los antiepilpticos
Varios son los efectos adversos producidos por los
FAE. Estas reacciones se han clasificado con un sentido prctico en 3 grupos: 1.- Intoxicaciones. 2.- Efectos sobre los procesos metablicos. 3.- Hipersensibilidad
y reacciones idiosincrsicas. Las intoxicaciones por el
uso de FAE son originadas por un aumento de los niveles del frmaco o de sus metabolitos. Por otra parte,
los FAE provocan efectos secundarios sobre el metabolismo de sustancias endgenas y exgenas que se
producen tras la toma de manera crnica del tratamiento. La hipersensibilidad y las reacciones
idiosincrsicas son fenmenos de origen inmunolgico
que pueden estar determinados genticamente y se
producen en los primeros 6 meses de tratamiento.
Las reacciones adversas ms frecuentes producidas por los FAE son causadas por toxicidad. Esto hace
que estos efectos resulten fcilmente predecibles y en
gran medida evitables si no se utilizan dosis elevadas
del frmaco antiepilptico que provoquen grandes concentraciones plasmticas sin reducir significativamente
su eficacia. La prevencin de estos efectos adversos
es la medida ms efectiva para evitar su aparicin. La
identificacin de un grupo de riesgos es la primera
medida que debe tenerse en cuenta. Es conocido que
el empleo de la politerapia facilita las intoxicaciones y
las reacciones idiosincrsicas, por lo que es conveniente
tratar de evitar el uso de ms de un FAE.
Intoxicaciones por FAE

Las intoxicaciones por FAE suelen aparecer cuando los niveles del antiepilptico se encuentran por encima del rango teraputico. Sin embargo, en ciertas
situaciones algunos pacientes son susceptibles de presentar signos de intoxicacin, tal como ocurre en individuos ancianos, enfermos con dao renal, dao
heptico o con enfermedad cerebral.
Entre los cuadros clnicos ms frecuentes que se
observan en las intoxicaciones por FAE se encuentra
el sndrome vestbulo-cerebeloso ocasionado por la
fenitona, el cual puede ser originado tambin por el
fenobarbital y la primidona. La primidona y el
fenobarbital pueden producir depresin del sistema
nervioso central. Casi todos los FAE clsicos se caracterizan por causar sntomas y signos neurolgicos.
Los niveles teraputicos elevados de carbamazepina
producen vrtigo, ataxia y diplopa. El valproato origina con relativa frecuencia temblor, las benzodiacepinas
producen sedacin, ataxia y vrtigo. Otros efectos adversos menos frecuentes son la aparicin de movimientos involuntarios anormales o la exacerbacin de las
crisis epilpticas tal como ocurre con la carbamazepina
y la fenitona. Estos trastornos son difciles atribuirlos
a intoxicacin sino se acompaan de signos vestbulocerebelosos que son ms comunes.
En relacin con los FAE aparecidos ms recientemente, estos no parecen tener mayor cantidad o ms
graves efectos adversos que los FAE clsicos. Entre
los FAE de aparicin ms reciente, la vigabatrina tiene
como efectos ms comunes la somnolencia y el cansancio, que suelen aparecer al inicio del tratamiento.
Un efecto muy temido de este frmaco es la aparicin
de alteraciones del comportamiento, que llevadas a su
extremo ms intenso, se traduce en cuadros de carcter psicticos sin que se pueda establecer si este efecto est relacionado con la dosis. Esta circunstancia es
de ms fcil aparicin cuando el paciente tiene antecedentes personales de trastornos psiquitricos, por lo
que en este grupo de enfermos el uso de la vigabatrina
debe evitarse, o extremar la dosis final o instaurarla de
manera lenta y progresiva, cuando no quede ms opcin para su utilizacin. La justificacin de este efecto
adverso obedece a la facilitacin gabrgica que produce estimulacin dopaminrgica, la cual es responsable
del efecto psictico.
Los sntomas ms comunes que se observan en relacin con la administracin de lamotrigina son de tipo
digestivos; nuseas, vmitos, y neurolgicos: diplop a,
somnolencia y cansancio. La gabapentina ocasiona con
mayor frecuencia, somnolencia, fatiga y vrtigo, que
aparecen generalmente al inicio del tratamiento y desaparecen posteriormente sin necesidad de reducir la
dosis.
En los pacientes en los que se inicie un tratamiento
antiepilptico o en el que se realiza un cambio en la
teraputica y que presente sntomas como los referidos en los prrafos anteriores debe sospecharse con
inmediatez la posibilidad de una intoxicacin. En estos
casos la determinacin de los niveles plasmticos del
antiepilptico puede confirmar la sospecha. Siempre
hay que tener en cuenta que en algunos individuos los
sntomas y signos de intoxicacin pueden aparecer aun
con niveles plasmticos dentro del rango teraputico.
La monitorizacin de los niveles plasmticos es una
herramienta de gran utilidad para la vigilancia de las
manifestaciones precoces de la intoxicacin, pero los
aspectos fundamentales para su prevencin radican
en la utilizacin de una pauta adecuada de tratamiento,
el conocimiento de las interacciones entre los frmacos
y un sistema adecuado de vigilancia clnica. En los individuos con politerapia antiepilptica resulta muy difcil decidir cul es el medicamento responsable de la
intoxicacin, en estos casos la determinacin de los
niveles plasmticos ayuda a decidir el diagnstico del
FAE responsable de los sntomas.
Efectos de los FAE sobre los procesos

metablicos
Las reacciones adversas ocasionadas por los cambios en el metabolismo suelen aparecer despus del
tratamiento crnico con los FAE. El mecanismo por el
cual se produce al cambio metablico no siempre es
conocido. No obstante, es importante el reconocimiento clnico del proceso, ya que la mayora de estos trastornos son reversibles si se identifican como tales y se
procede a la retirada del medicamento responsable o
se inicia un tratamiento adecuado.
Varios frmacos antiepilpticos producen la aparicin de anemia megaloblstica por alteracin del cido
flico y disfunciones hormonales de tipo tiroideo,
esteroideo y sexual. La anemia megaloblstica suele
resolverse mediante la administracin de cido flico y
su control peridico. El dficit de vitamina D es producido por la administracin de algunos FAE, este puede
ser resuelto tambin mediante terapia sustitutiva. Otros
tipos de alteraciones desaparecen con la retirada del
antiepilptico. Sin embargo, existen otros efectos adversos que no desaparecen tras la supresin del FAE y
no tienen tratamiento. Este es el caso de la hipertrofia
gingival y la hipertricosis que puede aparecer tras la
administracin crnica de fenitona. No existe ningn
control peridico que prediga o prevenga la aparicin
de estos efectos adversos, por lo que la nica medida
posible es evitar la utilizacin de fenitona en pacientes
con mayor riesgo a padecer estos trastornos, tales como,
mujeres, nios y adolescentes.
La toma de fenobarbital de manera crnica produce con elevada frecuencia alteraciones del tejido
conectivo, tales como, dolores articulares difusos,
fibromas plantares, sndrome de Peyroni, hombro congelado y sndrome de Dupuytren. Estos trastornos no
pueden ser previstos por los controles peridicos, pero
pueden desaparecer tras la retirada del frmaco. La
administracin de carbamazepina puede producir un
sndrome similar a la secrecin inadecuada de ADH,
que puede desaparecer una vez suspendida esta.
A partir del ao 1997 fue informado un efecto adverso producido por la vigabatrina e ignorado hasta
ese momento, despus de un empleo amplio de este

frmaco en el mundo: la reduccin concntrica del
campo visual y una alteracin de la discriminacin al
color, especficamente un fenmeno de trinatopa, es
decir prdida de la discriminacin para el color azul;
efecto que fue comprobado se produce por la administracin de otros FAE como la carbamazepina, valproato,
lamotrigina, losigamona y gabapentina, por lo que se
concluy que se trataba de un fenmeno de
neurotoxicidad.
La aparicin espordica de alguna alteracin de los
procesos metablicos ha sido sealada tras el empleo
de gabapentina, tales como acn facial y aumento de
peso. El uso de la lamotrigina ha sido relacionado con
actividad antifolato, aunque no existe evidencia que
ejerza ningn efecto sobre los niveles de folato en
sangre.
No es posible en la prctica establecer ningn control sobre la incidencia de los procesos adversos ocasionados sobre el metabolismo de los FAE, por lo que
la nica medida eficaz para reducir stos radica en el
establecimiento de una estrecha vigilancia clnica.
Control de las reacciones idiosincrsicas

y de hipersensibilidad
No existen evidencias claras de que los exmenes
de laboratorio contribuyan a la prevencin de los efectos adversos causados por reacciones idiosincrsicas
y de hipersensibilidad, por lo que la necesidad de establecer controles que sean tiles para prevenir su aparicin es discutible. Entre estas reacciones las ms
frecuentes son, fiebre, rash cutneo, hepatitis y alteraciones hematolgicas que pueden originarse indistintamente por la utilizacin de un frmaco u otro. Por
suerte se trata de efectos relativamente raros, pero
con una morbilidad de carcter muy grave que puede
llevar a la muerte del enfermo. La patogenia de estas
reacciones obedece a defectos genticos en la
dextoxificacin de metabolitos areno xidos que se producen durante el metabolismo oxidativo de varios de
los FAE a travs de la citocromo P450 (cuadro 17.4).
Una de estas reacciones idiosincrsicas se produce
con la utilizacin del valproato, el que puede provocar
alteraciones de la funcin heptica que van desde el
aumento asintomtico de las enzimas hepticas hasta
una insuficiencia heptica de tipo agudo. Este efecto
heptico no es previsible, por lo que ante cualquier enfermo bajo tratamiento con valproato que presente
nuseas, vmitos, anorexia, aletargamiento, a veces
asociado a edemas e ictericia, la posibilidad de dao
360
Epilepsia
Cuadro 17.4. Reacciones adversas dosisdependientes de los frmacos antiepilpticos

CBZ
PB
PHT
VPA
GBP
FBM
LTG
VGB
OXC
Alteraciones motoras
Disartria, ataxia
++
++
Diplopa
++
++
Temblor
++
Convulsiones
Somnolencia
++
++
Dficit cognitivo
++
Insomnio
++
Depresin
++
++
Psicosis
++
Nuseas, vmitos
++
Anorexia
++
Alopecia
Hipertricosis
Hiperplasia gingival
Del tejido conectivo
++
++
Cardiovasculares
Hiponatremia
Teratgenos
Cefalea y vrtigo
Alteraciones mentales
Alteraciones gastrointestinales, apetito
Otras alteraciones
Nota: las cruces indican los FAE que lo producen con mayor o menor frecuencia.
heptico debe considerarse. La identificacin adecuada

de posibles grupos de riesgo puede ayudar para tomar
decisiones sobre la instauracin, control y seguimiento
del tratamiento. Se considera que los nios menores
de 2 aos de edad con tratamiento en politerapia con
valproato tienen un riesgo de 1/500 de presentar dao
heptico severo, en tanto este riesgo es de 1/ 45 000

en los mayores de 2 aos. Se ha encontrado retrospectivamente que nios que han fallecido por dao
heptico agudo bajo tratamiento con valproato tenan
signos clnicos y analticos de la falla hasta 8 semanas
antes de aparecer este.
Varios autores proponen que el control analtico de

laboratorio debera suprimirse por su alto coste econmico, por su incapacidad para detectar una reaccin
idiosincrsica en la etapa presintomtica y por la dificultad que origina la interpretacin de alteraciones analticas mnimas que pueden conducir a la supresin
errnea de un tratamiento antiepilptico. Otras investigaciones defienden el criterio del valor de los controles
analticos peridicos de laboratorio en enfermos con
tratamiento con carbamazepina con el objetivo de detectar leucopenia crnica, a pesar que esta medida no
previene la aparicin de anemia aplsica. En los enfermos en los que se est administrando valproato, las
determinaciones analticas resultan tiles en los casos
que el dao heptico no sea debido a hepatotoxicidad
aguda sino a consecuencia de falla crnica.
Entre las reacciones idiosincrsicas que se observan con mayor frecuencia en pacientes sometidos a
tratamiento antiepilptico se encuentran las alteraciones cutneas. Los FAE ms comunes que suelen provocar estas son; carbamazepina, fenitona, fenobarbital
y lamotrigina, aunque no son los nicos. La gravedad
de las manifestaciones clnicas puede variar desde un
rash cutneo de carcter transitorio hasta un sndrome lupus-like, sndrome de Lyell o un sndrome de
Stevens-Johnson. En estos enfermos la nica medida
posible para terminar con estos efectos adversos consiste en la retirada del antiepilptico.
El felbamato fue un FAE comercializado en los inicios de la dcada de los 90 con muy buena tolerancia
tanto en rgimen de monoterapia como de politerapia.
Sin embargo, con posterioridad comenzaron a aparecer con relativa frecuencia individuos con anemia
aplstica por su uso. En 1994 la Food Department
Administration (FDA) y el laboratorio recomendaron
el abandono de su uso tras la aparicin de 20 pacientes
con anemia aplstica en un total de 100 000 enfermos
bajo tratamiento. Un ao ms tarde, en 1995, el nmero de casos ascendi a 33, de los cuales 8 fueron mortales.
Resulta de gran importancia para el control de las
reacciones idiosincrsicas y de hipersensibilidad una
estrecha vigilancia clnica y el reporte sistemtico de
los efectos adversos tanto en los frmacos de uso ya
establecido como en la de aquellos en los que exista
una experiencia limitada (cuadro 17.5).
El electroencefalograma en el control
de los enfermos con tratamiento antiepilptico
crnico
El papel que desempea el EEG en el seguimiento
de los pacientes bajo tratamiento antiepilptico crnico
es un tema en permanente debate entre los expertos
en epileptologa. Tal vez la causa esencial de estas
controversias radica en el hecho que los frmacos
antiepilpticos estn diseados para el tratamiento de
las crisis epilpticas y no para el control de los sndromes
epilpticos o de las alteraciones del electroencefalograma. Es conocido que en varios sndromes epilpticos las crisis pueden estar controladas mientras que el
electroencefalograma puede permanecer alterado sin
que ello tenga significado alguno. Por el contrario, en
otros tipos de epilepsia, como ocurre en el sndrome de
West la evolucin clnica y la evolucin
electroencefalogrfica se encuentran directamente
relacionadas. En otras ocasiones la indicacin peridica del electroencefalograma tiene extraordinario valor, tal como se observa en el sndrome de epilepsia
ausencia infantil, ya que est bien demostrado la existencia de crisis de ausencias de tal brevedad que cursan inadvertidas, tanto para el enfermo como para un
observador y solo pueden ser evidenciadas a travs de
un EEG.
Cuadro 17.5 Antiepilpticos de eleccin en diversas enfermedades

Enfermedad
De eleccin
Hepatopata
Nefropata
Cardiopata
VGB, GBP, TPM

VPA, TGB
VPA, LTG, VGB,
TGB, GBP
VGB, GBP, ACZ
PHT,LTG, GB
Porfiria
Uso con precaucin
No indicados
LTG, TGB
GBP, LTG, VGB
PHT, CBZ
VPA
CZP, DZP
CBZ, VPA, PB,

PRM
362
Epilepsia
El estudio electroencefalogrfico en pacientes epilpticos bien controlados bajo tratamiento antiepilptico

crnico puede ser til para establecer un pronstico
sobre la recurrencia de las crisis tras la supresin paulatina de la medicacin. Se ha demostrado con evidencia que la existencia de puntas en un EEG realizado
poco antes del inicio de la retirada del tratamiento aumenta el riesgo de recurrencia de las crisis. Varios
autores han encontrados que nios con epilepsia
idioptica que se encuentran bajo un rgimen de tratamiento antiepilptico y se mantienen asintomticos
durante 1 ao o ms, pero presentan un electroencefalograma con enlentecimiento general o focal, poseen un
riesgo incrementado de presentar recadas de las crisis si se procede al retiro de la medicacin antiepilptica.
Sin embargo, varios autores, despus de haber realizado un metaanlisis, son de la opinin que existe una
asociacin entre la existencia de un EEG anormal y un
riesgo mayor de recurrencia de las crisis, tanto en
adultos como en nios, pero que este riesgo no es lo
suficientemente significativo para constituir una evidencia clara. Entre los problemas que son comunes en
los diferentes estudios realizados est la utilizacin de
criterios electroencefalogrficos distintos de una a otra
investigacin, al considerar de forma diferente las alteraciones que presenta el electroencefalograma. Shinar
y Berg han comprobado que las anomalas especficas
aportan informacin precisa acerca del riesgo de
recurrencia y estn de acuerdo con la importancia del
EEG como ndice de pronstico. A pesar de tales opiniones no es de dudar que se necesiten nuevas investigaciones, sobre todo con criterios uniformes que
permitan clarificar las situaciones en funcin de las
anomalas ms especficas.
No hay duda que la medida ms eficiente en el seguimiento y control del paciente epilptico bajo tratamiento antiepilptico crnico est en la prevencin de
la aparicin de efectos adversos. En este sentido la
determinacin de los niveles plasmticos de los FAE
es de utilidad en el reconocimiento del frmaco responsable de la intoxicacin en el caso de politerapia.
No existe un acuerdo acerca del tipo de control analtico que debe realizarse ni sobre su frecuencia con la
finalidad de prevenir o reconocer precozmente las reacciones idiosincrsicas y de hipersensibilidad que pueden originar los distintos FAE. La nica medida efectiva
con el fin de identificar y tratar los efectos adversos,
con la mayor rapidez, que el tratamiento antiepilptico
produce en los enfermos es la vigilancia clnica peridica, por lo que los controles analticos habituales
de laboratorio deben concretarse a la valoracin
de condiciones bien definidas sobre la sospecha de

situaciones de riesgo. Esta vigilancia debe ser ms estricta cuando se trate de frmacos antiepilpticos de
reciente comercializacin, el mdico es el responsable
mximo de efectuar el reporte de cualquier efecto potencialmente atribuible al nuevo frmaco, aunque este
haya sido descrito en alguna ocasin con anterioridad.
Supresin del tratamiento

Los avances significativos experimentados en la
mejor precisin del diagnstico de las epilepsias y en el
tratamiento de los pacientes epilpticos en los ltimos
20 aos han hecho que el pronstico de las personas
epilpticas haya cambiado de manera significativa.
Tambin en aos recientes se ha podido identificar un
grupo de factores que de manera aislada o en su conjunto influyen en la resistencia teraputica que determinados pacientes presentan. Todo estos hechos han
cambiado el espectro pesimista de opiniones que se
tena hasta hace poco sobre la epilepsia y en especial
para el bajo por ciento -alrededor del 30 %- de remisin de las crisis epilpticas. Muchos son las investigaciones que han aparecido en la literatura cientfica en
los ltimos aos que tratan acerca del pronstico de
los pacientes con diagnstico reciente de epilepsia. En
todos o casi todos se concluye que cerca de la mitad
de estos no vuelven a tener nunca ms crisis despus
de iniciar el tratamiento antiepilptico. Tambin se concluye que alrededor del 80 % de los enfermos epilpticos se mantienen sin crisis durante aos si reciben el
tratamiento correcto. En la actualidad la mayor parte
de los individuos epilpticos se pueden controlar adecuadamente.
Cuando se ha logrado durante aos el control de las
crisis en un paciente epilptico se hace necesario decidir si se contina indefinidamente el tratamiento o si
se reduce paulatinamente la medicacin hasta llegar a
suprimirla totalmente. La respuesta precisa a esta interrogante es un problema a resolver no solo por el
mdico; en esta valoracin deben participar de manera activa el paciente y sus familiares, los que debern
valorar en conjunto diversos factores clnicos,
psicosociales y econmicos.
Entre los factores clnicos que son necesarios evaluar estn: a) Recidivas de las crisis en los enfermos
que se mantienen bajo tratamiento. b) Recidivas de las
crisis despus de la supresin del tratamiento crnico
c) Factores que influyen en la recidiva de las crisis
cuando se suprime el tratamiento d) Toxicidad de los

frmacos antiepilpticos.
Factores clnicos
Recidivas de las crisis en los enfermos
que se mantienen bajo tratamiento
No es posible evaluar el impacto que tiene la supresin del tratamiento antiepilptico en la recidiva de las
crisis si no se conoce bien el ndice de recidivas de los
pacientes que continan con tratamiento. Los adultos
que desean seguir con tratamiento son con ms frecuencia aquellos en los que el control de las crisis se
logr con ms dificultad o los que por motivos profesionales o sociales no desean correr el riesgo de padecer de una recurrencia de las crisis. En los nios no
existe una justificacin para mantener el tratamiento
de manera indefinida, y cuando se hace en aquellos
que el control de las crisis result muy difcil, se produce un sesgo que impide la correcta evaluacin de los
resultados. En investigaciones diseadas con grupos
comparativos a los que se le mantiene el tratamiento
crnico, se ha demostrado que el porcentaje de recidiva es mayor en el grupo de enfermos a los que se les
suspende el tratamiento, pero que en el grupo al que el
tratamiento se le mantiene, ocurre un significativo por
ciento de recidiva, inclusive en algunos estudios el porcentaje de recidivas es mayor en los enfermos en los
que se mantiene el tratamiento. Es preciso sealar que
existen muchos factores que influyen en estos resultados, entre ellos cabe destacar el incumplimiento de la
teraputica, la falta de uniformidad de los criterios de
seleccin de la muestra, entre los cuales se incluye el
tipo de epilepsia, factor de esencial importancia. El tiempo de tratamiento influye de manera decisiva, se concluye que mientras ms prolongados son los perodos
de tratamiento se produce mayor nmero de recidivas
de las crisis.
Recidivas de las crisis tras la supresin

del tratamiento
Existen en los ltimos aos varios estudios realizados con el propsito de conocer el pronstico de los
pacientes epilpticos en los que se ha suspendido el
tratamiento antiepilptico crnico. Los resultados obtenidos demuestran que el ndice de recidivas en los
nios oscila entre 2 y 40 %, mientras en los adultos el
porcentaje est entre 20 y 60 %.
Se desconocen las causas que originan esta diferencia, aunque algunos plantean que se debe a la capacidad potencial del sistema nervioso central durante
la infancia, por la frecuente evolucin del adulto hacia
la cronicidad y fundamentalmente porque en los nios
un alto por ciento de las epilespias son de tipo idioptico,
mientras en los adultos los tipos principales de epilepsias son las criptognicas y las sintomticas.
Factores que influyen en la recidiva

de las crisis tras la supresin del tratamiento
Con el objetivo de optimizar el pronstico de los pacientes epilpticos se ha tratado de identificar un grupo de factores que influyen en la recurrencias de las
crisis epilpticas tras la supresin del tratamiento
antiepilptico crnico. A pesar de los esfuerzos realizados, las investigaciones efectuadas han demostrado
resultados contradictorios, causados fundamentalmente
por las diferentes metodologas aplicadas en su diseo:
distintos tipos de epilepsias, edades diferentes, diferentes pautas para el tratamiento y la supresin, etc.
El ndice de recidivas estimada en los enfermos despus de la supresin del tratamiento antiepilptico crnico depende, entre otros factores, del tipo de epilepsia
que padece el paciente. Se ha calculado que el porcentaje de recurrencia en las epilepsias parciales
idiopticas se encuentra entre 0 y 10 %. En las epilepsias parciales criptognicas la recurrencia est entre
25 y 35 %, mientras en las parciales sintomticas este
ndice se eleva hasta alcanzar entre 40 y 50 %. Dentro
del grupo de las epilepsias generalizadas, los mayores
porcentajes de recurrencia corresponden al sndrome de Lennox-Gastaut y a la epilepsia mioclnica
juvenil con 80 a 90 % y 85 a 95 % respectivamente
(cuadro 17.6).
Otro aspecto que influye en el ndice de recidiva de
las crisis epilpticas tras la supresin del tratamiento
son los resultados del examen neurolgico y el examen
neuropsicolgico. La existencia de evidencia de dao
cerebral o retraso mental en el examen de ambos aspectos, muestra que los individuos con estos resultados tienen ms alto ndice de recidiva cuando se les
compara con pacientes epilpticos cuyo estado
neurolgico y neuropsicolgico es normal. La rapidez
con que se controlan las crisis cuando se instaura el
tratamiento parece ser otro factor determinante en el
pronstico de las recidivas de las crisis tras la supre-
364
Epilepsia
Cuadro 17.6. Predictores del riesgo

de recidivas al retirar la medicacin
antiepilptica
Edad de comienzo de la epilepsia
Alteraciones neurolgicas y/o neuropsicolgicas
Alteraciones del EEG
Tipo de sndrome epilptico
Tipo de crisis
Gravedad de las crisis
crnico en los pacientes cuyas crisis fueron suprimidas con valproato, estos tuvieron un mayor ndice de
recidivas que los enfermos en los que las crisis se controlaron con el uso de la fenitona y sobre todo los controlados con carbamazepina. Caviedes y Herranz
observaron en sus pacientes que la suspensin del tratamiento crnico en los nios con epilepsias parciales
tratados con valproato, el riesgo de recidiva se
incrementaba 2,67 veces con respecto a los nios tratados con fenobarbital, 4,28 veces respecto a los tratados con primidona, 3,8 veces respecto a los tratados
con fenitona y hasta 7,15 veces a los tratados con
carbamazepina.
Historia familiar de epilepsia

Perodo sin crisis
Tipo de tratamiento
sin del tratamiento antiepilptico. Todo indica que los

enfermos que logran un rpido control de sus crisis
tras el inicio del tratamiento tienen ms bajo ndice de
recidiva que aquellos cuyas crisis son de difcil control. La presentacin de un solo tipo de crisis en el
curso de la enfermedad es considerada como un factor de buen pronstico, por el contrario los pacientes
que en el transcurso de la evolucin de la enfermedad
tienen ms de un tipo de crisis tienen un pronstico
menos favorable.
La normalizacin del EEG durante el tratamiento, y
en especial si esta es rpida, es un factor de favorable
pronstico para las recidivas cuando se suprime el
tratamiento. La reaparicin de la actividad paroxstica
o su incremento tras la supresin del tratamiento constituyen un elemento negativo que favorece la
recurrencia de las crisis epilpticas de los enfermos.
En relacin con el tratamiento, pocos estudios analizan la influencia del tipo de frmaco administrado en
el ndice de recadas. Se considera que los pacientes
tratados con fenobarbital o primidona tienen ms riesgo de padecer recidivas cuando se suprime el tratamiento que aquellos que son tratados con otro tipo de
frmaco antiepilptico, pero estos estudios tienen el
inconveniente que no definen los criterios utilizados para
realizar la supresin. El hecho de tratarse de barbitricos hace necesario conocer la influencia en las crisis
que se presentan durante la supresin de dichos
frmacos. Otro estudio interesante sobre la influencia
del tipo de frmaco es el realizado por Callaghan et al.
Estos autores, en un estudio prospectivo y aleatorio,
hallaron que al suspender el tratamiento antiepilptico
Toxicidad de los frmacos antiepilpticos

La adecuada racionalizacin de las pautas de tratamiento antiepilptico en los enfermos con epilepsia ha
logrado la deteccin y prevencin de muchos de los
efectos adversos ocasionados por la toxicidad aguda y
crnica de los FAE, que hasta hace pocos aos cursaban sin advertirse. A pesar de ello, ha quedado bien
claro que, aunque se administren en dosis adecuadas
con las que se obtienen niveles sricos dentro del rango teraputico, todos los antiepilpticos, sin excepcin,
originan efectos adversos secundarios. En funcin de
la frecuencia de las reacciones adversas que los FAE
ocasionan, varios autores han propuesto una escala de
mayor a menor toxicidad para los antiepilpticos clsicos. Sin embargo, todava no se ha establecido hasta la
fecha una gua precisa que tome en cuenta este aspecto en relacin con los llamados nuevos FAE. La
escala de mayor a menor toxicidad de los FAE clsicos establece: fenitona > fenobarbital > primidona>
valproato >carbamazepina. Todos estos FAE pueden
afectar diversos rganos y tejidos, as como las funciones cerebrales superiores, originando alteraciones de
las funciones cognitivas con reduccin de la memoria
y la atencin, disminucin del coeficiente intelectual, lo
cual repercute con distinto grado de severidad en el
rendimiento escolar y el aprendizaje. Teniendo solo en
consideracin el aspecto cognitivo se ha establecido
una escala de mayor a menor: fenitona, fenobarbital,
primidona, valproato. En relacin con los nuevos FAE,
estos no parecen afectar las funciones cerebrales superiores.
Factores psicosociales
Ha quedado bien establecido que el diagnstico de
epilepsia produce en la mayora de las ocasiones una
actitud negativa y cuando menos evasiva hacia la enfermedad por parte de la familia y la sociedad, a lo que
se aade todo una variedad de factores que influye en
el tratamiento crnico de la epilepsia. Este conjunto de
problemas provoca, no con poca frecuencia, trastornos en la personalidad y en las emociones que originan
limitaciones y dificultades en el mbito familiar, escolar, laboral y social del paciente con epilepsia.
Los trastornos que ocasiona el tratamiento son varios, pero uno de los ms relevantes es la supresin en
el enfermo que lleva un tratamiento antiepilptico crnico. En los nios la supresin del tratamiento est supeditada al consentimiento familiar y esta decisin
depende del grado en que los familiares estimen el riesgo de recidiva del enfermo. Los criterios son diversos
y las opiniones varan de una familia a otra, lo que
muchas veces depende del nivel educacional y econmico y problemas subjetivos de la familia. Los familiares de nios con epilepsias rebeldes al tratamiento, con
varios tipos de crisis y retraso escolar suelen aceptar
con mayor facilidad la supresin del tratamiento, a pesar del alto riesgo de recidiva que se sita en alrededor
del 50 %. Al contrario de lo que cabra suponer, los
familiares de los nios que presentan epilepsias que se
han controlado rpidamente, con un solo tipo de crisis
y que presentan un buen rendimiento escolar muestran
resistencia a la supresin del tratamiento a pesar que
el riesgo de recidiva es del 20 al 25 %. Esta reaccin
de los familiares de los nios con buen control de las
crisis se debe en la mayora de los casos al temor de
una recada de la enfermedad y al criterio que sostienen del dao secundario que una crisis puede provocar en un paciente que tiene hasta el presente un
desarrollo normal. En este caso, el mdico desempea
un eslabn fundamental que con su argumentacin debe
convencer a los familiares del enfermo sobre la conveniencia de la retirada del tratamiento antiepilptico.
En los adultos los condicionamientos y exigencias
sociales desempean un papel fundamental en la necesidad de mantener el tratamiento y as lograr el control total de sus crisis. La mayora de los enfermos
epilpticos tratan de mantener en secreto su enfermedad y sienten un gran temor porque una crisis aparezca en el horario laboral o en una actividad social. Se ha
dicho con mucha razn que la epilepsia cuando est
controlada es una enfermedad invisible, que permite pasar inadvertido, y no tener limitaciones para trabajar, practicar deportes o conducir vehculos. Los
pacientes epilpticos adultos solicitan del mdico una
garanta de que sus crisis no reaparecern tras la supresin del tratamiento. Este requerimiento obliga al
facultativo a ser claro, preciso y objetivo en su explicacin al paciente. A pesar de ello, muchos enfermos
epilpticos prefieren mantener el tratamiento de por
vida.
Factores econmicos
Todo tratamiento farmacolgico que se mantiene
durante muchos aos representa un elevado gasto econmico para el enfermo, la familia y el estado. Por lo
que, cuando es posible lograr la curacin del enfermo
y la supresin del tratamiento se reducen notablemente los gastos derivados del coste de la administracin
de los medicamentos, de los controles clnicos y de la
realizacin de las pruebas complementarias.
La cuanta de los gastos econmicos ocasionados
por el seguimiento y tratamiento crnico depende del
paciente individualmente, ya sea por su tipo de epilepsia, lo que difiere en el nmero de controles y exmenes que se realiza el enfermo y los medicamentos
empleados en su control. Lejos de disminuir los costos
en los ltimos aos, los gastos de los enfermos epilpticos han ido en aumento si tenemos en cuenta que un
buen diagnstico de la causa de la epilepsia depende
en la actualidad de exmenes complementarios de elevado costo, lo que unido al encarecimiento de los medicamentos antiepilpticos nuevos con relacin a los
FAE clsicos es un elemento a tener en cuenta en la
valoracin de la supresin del tratamiento.
Cundo se debe suprimir el tratamiento

antiepilptico crnico?
Sigue siendo esta interrogante una de las cuestiones
ms analizadas y uno de los motivos ms frecuente de
desacuerdo en la comunidad epileptolgica universal.
Mltiples son los estudios que aparecen cada ao sobre el pronstico, despus de la supresin del tratamiento antiepilptico crnico, sin embargo todava no
se ha logrado establecer cul es el momento idneo
para la anulacin del tratamiento que minimice el riesgo de recidivas de las crisis. Se han establecido 2 factores a analizar que se deben tener cuenta para
determinar cundo es posible tomar esta decisin: 1.Duracin del perodo que el paciente permanece sin
crisis antes de iniciar la supresin del tratamiento. 2.Evolucin del EEG en el curso del tratamiento
antiepilptico crnico.
366
Epilepsia
DURACIN DEL PERODO QUE EL PACIENTE

PERMANECE SIN CRISIS ANTES DE INICIAR
LA SUPRESIN DEL TRATAMIENTO ANTIEPILPTICO
CRNICO
En la gran mayora de los estudios la duracin del

perodo sin crisis antes de suprimir el tratamiento es
arbitraria y responde esencialmente a criterios personales, aunque es posible diferenciar 3 tipos de actitudes: al menos 2 aos sin crisis antes de suprimir el
tratamiento, al menos 3 aos sin crisis y al menos
4 aos sin crisis.
Sin embargo, no es raro encontrar algunas investigaciones donde se incluyen pacientes con solo un ao
sin crisis, en tanto en otros se espera hasta 5 aos a
que los pacientes se mantengan asintomticos. Sin excepcin en todos estos casos, la duracin de este perodo hace referencia al tiempo mnimo que el paciente
debe estar libre de crisis. El problema est que en el
mismo estudio donde se anula el tratamiento a enfermos que llevan 1 2 aos sin crisis, a otros se les
suspende la medicacin tras estar sin crisis al menos,
10, 11 18 aos. Esta situacin no es ms que un ejemplo de que no existen criterios objetivos para determinar cul es el perodo que el paciente debe estar sin
crisis. El problema es que se utilizan criterios subjetivos en los que se suelen valorar la resistencia al tratamiento, el tipo de epilepsia y la evolucin del EEG. De
manera que se aceptan perodos ms breves sin crisis
para los individuos que padecen de epilepsia parcial
idioptica o con crisis de ausencias tpicas que presentan buena respuesta al tratamiento y cuyos registros
electroencefalogrficos muestran una pronta desaparicin de la actividad paroxstica. Por el contrario, suelen transcurrir hasta 10 aos sin crisis antes de tomar
la decisin de suprimir el tratamiento en los pacientes
con epilepsias sintomticas, en los que hubo dificultades para controlar las crisis y en los que mantienen o
muestren incremento de las alteraciones del EEG. En
realidad resulta muy difcil estandarizar un tiempo para
la supresin del tratamiento antiepilptico crnico, dado
porque no todas las epilepsias logran su control en un
mismo tiempo, el electroencefalograma no se normaliza tampoco por igual en un mismo tiempo; y mientras
unos sndromes epilpticos presentan un pronstico
favorable que puede establecerse de antemano, en otros
se sabe que el control de las crisis resulta ms difcil.
Tennison et al., realizaron un estudio prospectivo,
publicado en 1994, donde analizan la influencia de este
factor en forma progresiva y aleatoria; suprimiendo
el tratamiento en 2 grupos de enfermos que llevaban
2 y 4 aos sin crisis. A pesar que las diferencias no

fueron significativas entre ambos grupos, estos autores observaron ms recidivas de las crisis en los enfermos que solo llevaban 2 aos sin estas, en relacin con
los que permanecieron 4 aos asintomticos. En este
trabajo se analiza la dificultad que presenta la supresin estandarizada del tratamiento en un grupo concreto de enfermos, ya que, aunque la mayora de los
pacientes aceptan el principio de supresin aleatoria,
en la prctica no la realizan porque consideran el tiempo demasiado corto y temen padecer las consecuencias de las recidivas de las crisis.
De manera general, aun teniendo en cuenta que la
mayor parte de los estudios presentan defectos en su
metodologa, se admite que, cunto ms largo es el
tiempo del perodo sin crisis, tanto mejor suele ser el
pronstico cuando se suprima el tratamiento
antiepilptico, a pesar de lo cual no se observan diferencias significativas cuando los perodos de remisin
de las crisis es entre 2 y 5 aos. En las investigaciones
donde el tiempo sin crisis est entre 3 y 5 aos, el porcentaje de recidiva vara entre 24 y 31 %, cuando es
de 3 aos, entre 50 y 60 % en los adultos y 12 y 21 %
en los nios y, cuando es de 2 aos entre 12 y 35 %. En
los ltimos aos se han realizado varios intentos para
establecer una pauta para la supresin del tratamiento
antiepilptico crnico, pero no se ha logrado establecer diferencias significativas. En general se recomienda un perodo de espera entre 2 y 5 aos sin crisis
para suprimir el tratamiento antiepilptico crnico.
EVOLUCIN DEL ELECTROENCEFALOGRAMA DURANTE

EL TRATAMIENTO ANTIEPILPTICO CRNICO
La influencia que tiene el EEG es uno de las cuestiones ms discutidas en el anlisis de los factores que
influyen en las recidivas de las crisis cuando se suspende el tratamiento antiepilptico crnico. La causa
fundamental de estas divergentes opiniones radica fundamentalmente en las diferencias de las metodologas
empleadas para la realizacin de los registros
electroencefalogrficos y para su interpretacin, por
lo cual, mientras unos autores sealan que el EEG tiene valor predictivo en las recidivas de las crisis, otros,
por el contrario, plantean que el EEG carece de valor
en este aspecto.
La importancia del EEG en las recidivas ha sido
valorada a travs de un anlisis de los registros que se
realizan al inicio de la epilepsia, durante su transcurso
y antes de proceder a la retirada del tratamiento.
Los resultados muestran que los registros obtenidos
al inicio de la enfermedad no influyen en el pronstico

de la enfermedad cuando se suprime el tratamiento
antiepilptico crnico. Las opiniones acerca de los EEG
realizados durante la evolucin de la enfermedad son
ms controvertidos, ya que mientras unos investigadores le otorgan valor predictivo, otros niegan su importancia en el riesgo de reaparicin de las crisis. El
momento donde ms influencia ejerce el resultado del
EEG es cuando el registro se obtiene poco antes de la
supresin del tratamiento. Cuando la actividad
paroxstica est presente antes de comenzar la anulacin del tratamiento, el riesgo de recidiva se incrementa.
Se ha estimado que los nios con epilepsias parciales
que muestran un EEG alterado antes de iniciar la supresin del tratamiento, tienen un riesgo 2,21 veces
mayor que los nios con un EEG normal.
Se ha demostrado que cuando el tratamiento se suprime despus de transcurridos 2 aos con EEG repetidamente normales, el ndice de recidivas es 10 veces
menor que cuando dicho perodo es menor de 2 aos.
Basndose en los datos aportados por la evidencia
se recomienda de manera general un grupo de pautas
para la supresin del tratamiento crnico en relacin
con el momento ms adecuado para suprimirlo: 1.- En
los enfermos con epilepsia idioptica el tratamiento
puede retirarse cuando los pacientes lleven 2 aos sin
crisis. 2.- En los enfermos con epilepsias parciales
criptognicas cuando lleven 3 aos sin crisis y 2 aos
con EEG normal. 3.- En los pacientes con epilepsias
parciales sintomticas, epilepsias generalizadas
criptognicas o sintomticas, cuando llevan 4 aos sin
crisis y los registros electroencefalogrficos son repetidamente normales durante 2 aos consecutivos.
Cmo suprimir el tratamiento antiepilptico

crnico?
No existen reglas establecidas, hasta el momento,
para proceder a la retirada del tratamiento antiepilptico
crnico en los pacientes que se mantienen sin crisis.
De manera general, se realiza con gran precaucin,
prolongndose durante meses e incluso aos. Esta actitud de extremas precauciones est motivada por el
temor a las crisis que aparecen cuando se rebajan las
dosis, son las llamadas crisis de supresin. Se ha
sealado que son producidas por todos los antiepilpticos, aunque los que las originan con mayor frecuencia son los barbitricos y las benzodiacepinas, en
mayor cuanta cuando se retiran con rapidez y con
menor frecuencia cuando la retirada se realiza de
forma gradual. Cuando se est empleando politerapia,

la supresin del tratamiento debe hacerse en funcin
de las interacciones que provocan los antiepilpticos,
ajustndose la dosis del frmaco que se contina empleando.
A pesar de estas observaciones, se ha demostrado
que, cuando la supresin se realiza en menos de 6
meses, el ndice de recurrencia es de 12 a 30 %, mientras que si la retirada se extiende por ms de 6 meses
el porcentaje de recidivas es de 22 a 35 %. Por lo
tanto, no existen diferencias que justifiquen que la retirada del tratamiento se realice durante un determinado
perodo. Estudios prospectivos y aleatorios realizados
para determinar el perodo necesario para suprimir el
tratamiento sin que aumente el nmero de recidivas
han demostrado que aunque la supresin se efecte
rpidamente, en 6 semanas, o lentamente, a lo largo de
9 meses, el ndice de recurrencia no vara de forma
significativa.
La rapidez con la que se produce la retirada del tratamiento parece influir ms que en la frecuencia total
de recidivas, en el momento en que estas se producen.
Se dice que del 56 al 86 % de las recadas ocurren
precozmente, durante la supresin del tratamiento, o
en el ao siguiente a que esta finalice. Sin embargo, ha
quedado demostrado que, cuando la supresin se realiza ms lentamente, el ndice de recidivas es mucho
menor, alrededor del 30 %. El anlisis de estos resultados permite concluir que la frecuencia total de
recurrencias va a ser la misma, pero que las crisis van
a recidivar ms precozmente si la retirada es ms rpida y ms tardamente si la retirada se lleva a cabo
durante un perodo de tiempo ms prolongado.
Distintas investigaciones relacionadas con el valor
del EEG durante la supresin del tratamiento sealan
que si la actividad paroxstica del electroencefalograma se incrementa o reaparece durante la supresin
del tratamiento, el porcentaje de recidiva aumenta de
manera significativa. Un estudio aleatorio realizado por
Uesugi et al. en 2 grupos de pacientes; uno en el que
se suspendi la medicacin sin tener en cuenta el resultado del EEG, y otro en el que se interrumpa la supresin del FAE si las crisis reaparecan, esperando
hasta la normalizacin del EEG para comenzar de nuevo
la reducccin de la dosis de los FAE, demostr que en
el primer grupo el ndice de recidiva fue de 43 %,
mientras en el segundo fue de 23 %.
Tomando en cuenta todo lo expuesto hasta aqu en
relacin con la forma de suprimir el tratamiento, se ha
sugerido por consenso que la retirada de los FAE debe
ser lo suficientemente prolongada con el objetivo de
368
Epilepsia
respetar las caractersticas farmacocinticas de los

medicamentos y que permita la realizacin de controles electroencefalogrficos. Cuando se est administrando un rgimen de politerapia, la supresin de los
FAE se realiza uno a uno, se comienza por el frmaco
menos eficaz, el ms txico y el peor tolerado. De
manera general se ha sugerido que la retirada debe
producirse en un tiempo de 12 meses, retirando el FAE
con reducciones de forma escalonada de la siguiente
manera: 20 % de la dosis total en 3 meses, 20 % ms
en los 3 meses siguientes, otro 20 % en los 2 meses
siguientes, 20 % ms en los 2 meses siguientes y el
restante 20 % en los 2 ltimos meses.
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Ciruga de la epilepsia
371
Captulo 18
CIRUGA DE LA EPILEPSIA
Introduccin
La epilepsia es una enfermedad crnica del sistema nervioso central que afecta aproximadamente entre 3 a 9/1 000 personas y tiene una incidencia anual
de 30 a 50 x 100 000 habitantes. A pesar de los avances actuales en el tratamiento farmacolgico de esta
y la aparicin de nuevos y ms potentes frmacos
antiepilpticos (FAE) en las pasadas 2 dcadas, solo
entre el 70 y el 80 % de los pacientes epilpticos logran controlar totalmente sus crisis, mientras del 20 al
30 % restante no lo consigue. Existen diversas causas
por las que un paciente epilptico no logra el total control de las crisis. Las causas ms frecuentes de resistencia a los FAE son: el diagnstico y el tratamiento
incorrecto (diagnstico como seudocrisis, parasomnias,
sncopes, etc.), incumplimiento del tratamiento por
parte del enfermo, determinados tipos de epilepsia,
lesiones progresivas del sistema nervioso central y
otras. Muchos de estos casos con epilepsia refractaria al tratamiento con FAE pueden quedar libres de
crisis o tener una mejora significativa cuando son sometidos a tratamiento quirrgico, elevan el estatus de
su calidad de vida.
El concepto de ciruga de la epilepsia est referido
a "las intervenciones quirrgicas realizadas sobre el
sistema nervioso con el objetivo de controlar totalmente las crisis epilpticas o reducir de manera importante su aparicin", de tal forma que conduzca a
un mejoramiento de la calidad de vida de los enfermos
con epilepsia farmacorresistente. Lgicamente, el nivel de la complejidad diagnstica y quirrgica depende de las caractersticas individuales de cada paciente,
segn el tipo de epilepsia que padece, sus causas y si
existe o no una lesin subyacente, la localizacin
de esta ltima si la hubiese y el mtodo quirrgico
a emplear.
Los informes ms antiguos que han llegado a nuestros das sobre una accin quirrgica con el fin de tratar la epilepsia datan de hace ms de 2 milenios. Se
conoce que la primera intervencin quirrgica del crneo fue la trepanacin, que fue realizada por los primeros habitantes de Europa y los pobladores precolombinos
de Amrica. Sin embargo, no hay datos que sealen el
porqu estas culturas tan primitivas explicaban el origen de las convulsiones en el cerebro. En el ao 1876,
Paul Broca publica un interesante artculo donde hace
referencia a la supervivencia posquirrgica de las
trepanaciones realizadas por estas milenarias civilizaciones, al observar que estos crneos con prdida de
sustancia mostraban signos de cicatrizacin. Por lo tanto,
es lgico considerar que en estas primeras intervenciones quirrgicas est la gnesis de la ciruga actual de la
epilepsia.
La etapa inicial de la era moderna de la ciruga de la
epilepsia comienza en el ao 1886, cuando Vctor
Horsley utiliz por primera vez la ciruga resectiva
extratemporal. Horsley practic la ciruga con el propsito de curar a 3 enfermos que presentaban epilepsias postraumticas y padecan de crisis jacksonianas.
En 1883, Hughling Jackson haba descrito
exhaustivamente las caractersticas clnicas de las crisis originadas en el lbulo temporal y ms tarde el propio Jackson y Colman sealaron que el inicio de estas
crisis se produca en el uncus temporal.
Una segunda etapa para la ciruga de la epilepsia
surge en 1929 cuando Hans Berger introduce el electroencefalograma. Seis aos despus Foerster realiza
las primeras corticografas, que sealan un paso de
avance importante; aunque el pleno desarrollo de estas
se alcanz en las dcadas de 1940 y 1950 con Jasper,
Falconer y Penfield, a quienes tambin se deben la reseccin por primera vez del lbulo temporal y el
hipocampo para tratar la esclerosis temporal mesial.
372
Epilepsia
En 1934, la Fundacin Rockefeller crea 2 instituciones

para el diagnstico y tratamiento de la epilepsia, este
ltimo incluy entre las pautas de actuacin la ciruga
de la epilepsia. Estas 2 importantes instituciones mdicas fueron el Instituto de Breslau en Alemania, bajo la
direccin de Foerster y en el Instituto de Montreal, en
Canad, dirigido por Wilber Penfield. Sin embargo, los
fracasos que siguieron en algunos centros a este primer intento de la ciruga del lbulo temporal hicieron
que se abandonara este mtodo para el tratamiento de
la epilepsia en la mayor parte del mundo y solo algunos
centros como el ya mencionado Instituto de Montreal
y el Hospital Maudsley de Londres mantuvieron la ciruga entre sus alternativas de tratamiento de la epilepsia. Sin duda alguna la mayor contribucin a la ciruga
de la epilepsia en el siglo pasado fue realizada por
Wilber Penfield, quien en 1950 ya contaba con la
cifra de 50 enfermos intervenidos con ciruga del lbulo temporal, de los cuales el 55 % mostraba mejora de
las crisis. Junto a Rasmussen, Fiendel y Jasper, Penfield
realiz la mayora de los mapeos cerebrales que han
llegado hasta nuestros das. En 1954, Penfield publica
un excelente texto, "Epilepsia y anatoma del cerebro
humano", que sirvi de base para el manejo quirrgico
de los pacientes epilpticos en esta poca. En la dcada del cincuenta, Talairach y Bancaud, en Francia,
disearon por primera vez, un marco estereotxico para
la colocacin de electrodos profundos y la realizacin
de registros electroencefalogrficos, casi todos dirigidos al estudio de la epilepsia del lbulo temporal. En
esta misma dcada, Spiegel aplica por primera vez el
procedimiento estereotxico en el tratamiento quirrgico de la epilepsia.
La tercera y ms reciente etapa del desarrollo de la
ciruga de la epilepsia comienza en el ao 1975. Hasta
esta fecha, existan muy pocos centros especializados
en la ciruga de la epilepsia y un nmero muy reducido
de pacientes epilpticos en el mundo tenan acceso al
tratamiento quirrgico. A partir de entonces, comienza
una expansin de la ciruga de la epilepsia y un creciente inters en todo el mundo por este tipo de tratamiento. En el ao 1990, patrocinada por el National
Institute of Health de los Estados Unidos, se convoca
a una reunin de consenso sobre el tratamiento quirrgico de la epilepsia, que dej sentadas las bases de su
indicacin como un tratamiento eficaz alternativo para
las epilepsias farmacorresistentes. Ya en el ao 1992
existan en el mundo ms de 100 centros de ciruga de
la epilepsia que brindaban una variada seleccin de
procedimientos quirrgicos a un nmero cada vez ms
elevados de enfermos con epilepsia refractaria al tratamiento farmacolgico.
En la actualidad el nmero de centros quirrgicos

dedicados a la ciruga de la epilepsia se ha extendido
por todo del mundo, en la medida que se han ido perfeccionando los medios diagnsticos y la tcnicas
neuroquirrgicas. Este aumento en el desarrollo de la
ciruga de la epilepsia responde sin lugar a duda a los
avances experimentados por las tcnicas de
neuroimagen, como la resonancia magntica convencional, la resonancia magntica funcional; la
monitorizacin con videoEEG, la mejor delineacin de
los sustratos anatmicos y fisiopatolgicos de las epilepsias sintomticas y determinados sndromes epilpticos catastrficos de la infancia y a la mayor seguridad
que brindan las tcnicas neuroquirrgicas, consecuencia de los avances tecnolgicos y una mejor y adecuada seleccin de los pacientes candidatos a ciruga.
Concepto de epilepsia refractaria

al tratamiento o epilepsia
farmacorresistente
No existe una definicin uniforme de consenso ni
criterios universales establecidos de epilepsia refractaria; pero en general se acepta que la epilepsia refractaria "es aquella que diagnosticada correctamente
presenta un control insatisfactorio de las crisis -que
origina un impacto negativo sobre la calidad de vida
del paciente- con el empleo de los frmacos
antiepilpticos disponibles en monoterapia y en las combinaciones razonables posibles, en dosis mximas que
no ocasione efectos secundarios incapacitantes, y administrados mediante ensayos teraputicos correctos
durante un tiempo suficiente para estar seguros de su
eficacia". Sin embargo, adems de estrecha, esta definicin no es operativa y por esta razn se han establecido un grupo de criterios para la conceptualizacin de
farmacorresistencia. Se considera que nos encontramos ante una epilepsia refractaria o farmacorresistente
si rene los criterios que exponemos a continuacin.
Criterios de epilepsia refractaria

Diagnstico confirmado de certeza de las crisis epilpticas con la exclusin de otros procesos que pueden simular epilepsia ( crisis psicgenas, migraa,
simulacin, sncopes, etc).
Relativa frecuencia de las crisis. Este aspecto no es
definible en trminos absolutos, dado que deben
considerarse la intensidad y caractersticas de las
crisis, as como la repercusin sobre la calidad de

vida del paciente.
Falta de eficacia de 2 frmacos antiepilpticos en
monoterapia y una combinacin de 2 FAE. Estos
FAE deben ser adecuados para el tipo de crisis-epilepsia y haber sido administrados con las dosis mximas toleradas, independiente del nivel plasmtico, y
con observancia estricta del cumplimiento correcto
del tratamiento.
El tiempo de tratamiento ha de ser lo suficientemente
prolongado para demostrar que este no es eficaz.
Por consenso se considera aceptable un perodo
comprendido entre los 9 meses y los 2 aos.
Se considera que existe un control insatisfactorio de
las crisis cuando el tratamiento mdico no logra reducir la frecuencia o la gravedad de las crisis, de acuerdo
con los criterios de calidad de vida del paciente, lo que
depende de la frecuencia, tipo, momento de aparicin
y consecuencia de estas y de otros factores
psicosociales. Los frmacos antiepilpticos por su parte
pueden ejercer un efecto secundario incapacitante sobre la vida del enfermo. En general, los FAE pueden
provocar efectos neurotxicos dependientes de la dosis, tales como, somnolencia, ataxia, mareos, alteraciones motoras, alteraciones visuales, hirsutismo,
hipertrofia gingival, anemia, impotencia sexual, alteraciones cognitivas, prdida del cabello y otros. Uno de
los aspectos que debemos considerar es la persistencia de las crisis a pesar de ensayos teraputicos adecuados con el uso de FAE. Antes de afirmar que un
frmaco antiepilptico es ineficaz debemos tener en
cuenta que: los FAE utilizados deben ser los ptimos
para el tipo de sndrome epilptico, hayan sido administrados en la dosis mxima tolerada, que es la dosis
ms alta que un paciente puede tolerar sin presentar
efectos secundarios importantes para el enfermo, independientemente de los niveles plasmticos o txicos, y aplicar el tratamiento el tiempo suficiente para
asegurar su eficacia.
Seleccin de pacientes candidatos

a ciruga de la epilepsia
La seleccin de candidatos apropiados para la ciruga de la epilepsia est en funcin de la identificacin
de las epilepsias que pueden ser controladas mediante
este mtodo de tratamiento. Se conoce un grupo de
epilepsias de aparicin en la niez que son de mal
pronstico si son tratadas farmacolgicamente y que
373
responden bien al tratamiento quirrgico. Estos

sndromes clnicos son identificables mediante tcnicas no invasivas y tan pronto como el tratamiento
antiepilptico de primera lnea fracase, en dosis teraputicas, controladas mediante la determinacin de niveles plasmticos, los pacientes deben ser estudiados
como posibles candidatos a ciruga.
Todo paciente no controlado con frmacos
antiepilpticos es candidato a una valoracin quirrgica. Con los criterios expresados anteriormente puede
establecerse el diagnstico de farmacorresistencia. Sin
embargo, es fundamental una valoracin de distintos
aspectos subjetivos de percepcin de la enfermedad,
de calidad de vida, de efectos secundarios de los FAE
y otros parmetros que no son incluidos en el concepto
de farmacorresistencia, pero que influyen en los criterios de seleccin quirrgica. Ejemplo de lo expresado,
es la situacin de un paciente joven con crisis severas
espordicas, que se encuentre en tratamiento con 2
FAE que le causan disminucin del rendimiento intelectual, hasta el punto de interferir con su vida social y
laboral y en el que es muy probable la futura cronicidad
de las crisis, por sus caractersticas clnicas. En esta
situacin debe considerarse un candidato quirrgico si
rene las condiciones idneas. Considerando el ejemplo anterior, surgi el concepto de "sndrome remediable mediante ciruga", definido como aquel sndrome
en el que la fisiopatologa es conocida, la evaluacin
clnica no requiere de medios invasivos, es refractario
a los FAE y la ciruga le permite ofrecer excelentes
resultados (cuadro 18.1).
El arquetipo de sndrome remediable quirrgicamente es la esclerosis temporal mesial (ETM), que es
el sndrome epilptico ms frecuente en la prctica
neurolgica y es el hallazgo histolgico que se observa
con mayor frecuencia en los enfermos que han sido
intervenidos de epilepsia del lbulo temporal. La
histologa de la ETM est constituida por prdida
neuronal y gliosis en la amgdala, hipocampo y otras
estructuras mediales del lbulo temporal. El cuadro clnico de la ETM est caracterizado por la existencia de
crisis parciales complejas, las cuales suelen estar precedidas con frecuencia por auras, con automatismos
diversos y que generalmente hacen su aparicin en la
segunda infancia o adolescencia, que remiten varios
aos despus, pero que vuelven a aparecer al final de
la adolescencia o en el adulto joven; estas crisis son
farmacorresistentes en el 75 al 90 % de los casos.
Existe un franco deterioro neuropsicolgico de los enfermos y en especial estn afectadas la atencin y la
memoria. El tratamiento quirrgico deja libre de crisis,
374
Epilepsia
Cuadro 18.1. Sndromes epilpticos remediables

mediante ciruga
Sndrome quirrgico
Esclerosis temporal mesial
Lesin neocortical
Tipo de intervencin
Lobectoma temporal
anteromedial,
amigdalohipocampectoma
Lesionectoma,
reseccin cortical
temporal o
extratemporal
Sndrome de West con zonas

de alteracin cortical
Reseccin cortical
Lesiones difusas de un hemisferio,

Sndrome de Sturge-Weber,
Hemisferectoma o algunas de sus variantes
Hemimegalencefalia, enfermedad
de Rasmussen, sndrome HHE, etc.
Sndrome de Lennox-Gastaut,
epilepsia multifocal con
predominio de crisis de cadas.
Sndrome de Landau- Klefner
Seccin del cuerpo

calloso
pacientes con epilepsia sintomtica secundaria a anomalas congnitas del desarrollo cortical, lesiones
vasculares, tumores, zonas de encefalomalacia y otras.
Es importante sealar que en estos enfermos es estrictamente necesario demostrar la epileptogenicidad
de la lesin, ya que esta puede integrar parte de un
proceso multifocal y ser otra lesin oculta la causa de
la actividad paroxstica, como ocurre en el caso de las
displasias corticales, o bien ser un hallazgo clnico sin
repercusin alguna. En un nmero significativo de nios con sndrome de West se observan alteraciones
focales corticales. En estos pacientes, la reseccin cortical
puede lograr un control total de las crisis (Fig. 18.2).
Transeccin subpial
mltiple
aproximadamente, al 70 % de los pacientes; mientras

del 20 al 25 % mejora de manera notable. Teniendo en
cuenta el elevado nmero de pacientes con ETM mal
controlados y la relativa facilidad conque se realiza en
la actualidad su diagnstico, los enfermos con ETM
constituyen un gran grupo del total de individuos que
actualmente son intervenidos por epilepsia refractaria
(Fig. 18.1).
Fig. 18.1. Imagen histolgica donde se observan cambios

gliticos en un enfermo con esclerosis temporal mesial y
epilepsia (tincin de hematoxilina/eosina).
Un grupo de sndromes epilpticos candidato a una

probable intervencin quirrgica es el denominado, "epilepsia lesional cortical"; que est constituido por los
Fig. 18.2. Desorganizacin de la laminacin cortical en un

enfermo con displasia cortical (tincin de hematoxilina/
eosina).
Algunas epilepsias catastrficas tienen como base

procesos estructurales limitados a un hemisferio cerebral; estos son los casos de, la hemimegalencefalia, las
displasias corticales difusas, encefalitis de Rasmussen,
sndrome de Sturge-Weber y sndrome de epilepsia
hemipljica infantil (sndrome HHE). Estos trastornos
tienen excelentes resultados tras la hemisferectoma,
la reseccin multilobular, o la aplicacin de alguna variante de la hemisferectoma. Un grupo de enfermos
con sndrome de Lennox- Gastaut o epilepsia multifocal
con crisis de cadas muy frecuentes que predominan
en las manifestaciones clnicas, pueden mejorar con
una seccin del cuerpo calloso; que hace desaparecer
este tipo de crisis. Por otro lado, un por ciento elevado
de pacientes con sndrome de Landau-Klefner muestra una evidente mejora del lenguaje tras la realizacin
de una transeccin subpial mltiple.
De manera general los enfermos subsidiarios de ciruga son los que presentan sndromes criptognicos o
sintomticos, mientras aquellos pacientes con epilepsias idiopticas solo excepcionalmente tienen indicacin quirrgica. Los candidatos a tcnicas de reseccin
son aquellos que padecen sndromes epilpticos relacionados con la localizacin. En la actualidad la alta
eficacia y la baja morbilidad quirrgica hacen que la
ciruga sea el tratamiento de eleccin de los llamados
sndromes remediables quirrgicamente.
Momento adecuado para efectuar

el tratamiento quirrgico
El momento ms adecuado para acometer el tratamiento quirrgico ha sido y es todava un aspecto
ampliamente debatido en la ciruga de la epilepsia.
En los pacientes con esclerosis temporal mesial las
crisis suelen aparecer en un perodo crucial de la vida,
en el que el enfermo se encuentra en pleno desarrollo
intelectual, social y laboral. La prevencin de las consecuencias irreversibles y negativas de las crisis es un
argumento slido para el empleo de la ciruga precoz,
una vez que se haya establecido el diagnstico de certeza del trastorno y quede claramente demostrada su
habitual refractariedad. Adems de haber quedado
demostrada la eficacia en la reduccin o desaparicin
de las crisis epilpticas en los sujetos con ETM tras la
aplicacin de la ciruga, numerosas estadsticas avalan
una mejora significativa en la calidad de vida de los
pacientes mientras ms precoz sea la intervencin quirrgica. Tambin ha quedado demostrado que la tasa
de mortalidad, en los enfermos libres de crisis tras la
ciruga, se iguala a la de la poblacin general. Se sabe
con criterios establecidos y datos acumulados que la
mortalidad quirrgica es prcticamente inexistente en
pacientes con ETM en los que se practica la lobectoma
temporal, por lo que esta reduce el riesgo de fallecer.
El argumento esencial que se emplea para realizar
la ciruga precoz en los pacientes con ETM, est dado
por la progresividad ya demostrada, desde hace algunos aos, mediante estudio de resonancia magntica y
espectroscopia por resonancia magntica de la esclerosis temporal mesial, en la que la severidad de la prdida neuronal, atrofia y gliosis del hipocampo se
relacionan directamente con la duracin de la epilepsia
no controlada y el nmero de crisis. Teniendo en cuenta este fenmeno, actualmente la mayora de los
epileptlogos recomiendan un tratamiento precoz y
"agresivo" de la epilepsia del lbulo temporal mesial,
todo lo cual ha sido demostrado en ensayos clnicos
375
aleatorizados de ciruga precoz frente a tratamiento

farmacolgico.
En algunos "sndromes quirrgicos" se ha establecido una intervencin ms precoz mientras ms eficacia
ha demostrado el tratamiento con ciruga y ms graves
sean las crisis. En el sndrome de Landau-Klefner, en
el sndrome de West con zonas de alteracin cortical y
en los procesos epilpticos hemisfricos unilaterales,
la ciruga est recomendada tan pronto como las condiciones lo permitan, con el fin de evitar los efectos
devastadores de las crisis. En los casos de los nios
con epilepsia farmacorresistente la intervencin precoz sigue siendo un tema controversial, lo que es originado por la gran dificultad para establecer la diferencia
del tipo y origen de las crisis en los nios pequeos, el
escaso valor del electroencefalograma superficial
interictal para determinar y precisar la focalidad de las
crisis, la probable confusin con cuadros clnicos epilpticos de buen pronstico que suelen mejorar o desaparecer al llegar la adolescencia y al desconcierto
que provocan en los efectos neurolgicos a largo plazo
las grandes resecciones corticales. Sin embargo, la identificacin de lesiones en la resonancia magntica y la
exclusin de cuadros benignos pueden facilitar la indicacin quirrgica precoz en nios con determinadas
situaciones clnicas, que limiten las crisis incapacitantes
que durante aos se producen y sus efectos deletreos,
as como las consecuencias de un tratamiento con altas dosis de frmacos antiepilpticos que limitan el rendimiento intelectual y la integracin social de estos
pacientes.
En los pacientes con epilepsia neocortical no lesional,
en los que el estudio prequirrgico comprende registros neurofisiolgicos prolongados, costosos e
invasivos, no exentos de morbilidad y en los que los
resultados de la ciruga no son todo lo satisfactorio deseado, es preferible realizar nuevos ensayos con FAE
en monoterapia o politerapia antes de someter el enfermo al tratamiento quirrgico.
Es importante que los profesionales mdicos dedicados a la epilepsia no consideren el tratamiento quirrgico como una ltima opcin, hecho que
tradicionalmente ocurre con una elevada frecuencia
aun en nuestros das, donde muchos pacientes son remitidos para una valoracin quirrgica tras varios aos
de padecer de crisis incontrolables, haber sido sometidos a mltiples ensayos teraputicos con variados FAE,
presentan un deterioro neuropsicolgico significativo y
en incontables ocasiones sin criterios quirrgicos, en
376
Epilepsia
busca de dar una solucin a una situacin desesperada. Los resultados obtenidos en los ltimos aos,
avalados por la evidencia han colocado a la ciruga de
la epilepsia como una opcin de primera lnea en su
tratamiento.
Cuadro 18.2. Pruebas diagnsticas utilizadas en la evaluacin prequirrgica

Pruebas para localizar la zona epileptgena
Electroencefalografa en todas sus modalidades
Interictal e ictal
Metodologa diagnstica
de evaluacin en la ciruga
de la epilepsia
Todo enfermo con epilepsia que resulte candidato a
una intervencin quirrgica como parte de su tratamiento, requiere de un exhaustivo y detallado estudio
que permita una correcta evaluacin que culmine en
una efectiva intervencin y en los resultados ptimos
deseados.
El primer paso en la evaluacin prequirrgica es la
confeccin de una historia clnica detallada. La caracterizacin clnica de las crisis puede aproximarnos al
diagnstico del tipo de crisis que padece el enfermo,
tanto si son focales como generalizadas. En el caso de
crisis focales es posible situarlas en el lbulo cerebral
y tambin ubicarlas en una zona concreta del lbulo.
La forma de presentacin y evolucin de las crisis, los
hallazgos del examen neurolgico, los antecedentes
familiares y personales del sujeto, nos permiten sospechar el diagnstico sindrmico y causal, as como orientar la realizacin de los exmenes complementarios a
efectuar y el tipo de ciruga indicada (cuadro 18.2).
Los objetivos de la evaluacin prequirrgica son,
localizar lo ms exactamente posible la zona
epileptgena desencadenante de las crisis que presenta el paciente, demostrar si existe un sustrato lesional
de base y determinar que la ciruga no causar dficits
cognitivos o neurolgicos inaceptables. Para ello se
cuenta en la actualidad con una amplia batera de pruebas diagnsticas, de las que un grupo importante de
ellas han experimentado avances novedosos en los ltimos aos. El nmero y tipos de exmenes que se
deben efectuar antes de realizar una determinada intervencin quirrgica no han sido normados y en general cada centro dedicado a la ciruga de la epilepsia
cuenta con un protocolo de actuacin establecido. Estos protocolos se basan en el grado de acceso y experiencia de cada centro ante determinadas pruebas y el
grado de complejidad de un enfermo dado.
Los exmenes complementarios diagnsticos "bsicos" o pruebas "bsicas" que se deben realizar en la
evaluacin prequirrgica inicial de todo paciente
Invasivo y no invasivo
Extraoperatorio e intraoperatorio
Tomografa computarizada por emisin de fotn simple ictal
Magnetoencefalografa interictal e ictal
Resonancia magntica funcional ictal
Pruebas para detectar anomalas estructurales
Pruebas radiogrficas (radiografa, tomografa axial
computarizada)
Espectroscopia por resonancia magntica
Pruebas para detectar la funcin cortical (normal o alterada)
Electroencefalografa interictal
Tomografa computarizada por emisin de fotn simple interictal
Tomografa por emisin de positrones interictal
Evaluacin neuropsicolgica
Test del amobarbital intracarotdeo (Test de Wada)
Espectroscopia por resonancia magntica
Resonancia magntica funcional ictal
Magnetoencefalografa interictal
Estimulacin elctrica extraoperatoria e intraoperatoria
(cartografa funcional)
Estimulacin magntica transcraneal
Doppler transcraneal funcional
epilptico candidato a ciruga son: EEG prolongado de

superficie, resonancia magntica de alta resolucin con
estudios dirigidos segn la sospecha diagnstica, pruebas de neuroimagen funcional como la tomografa
computarizada por emisin de fotn simple (SPECT) o
la tomografa computarizada por emisin de positrones
(PET) y la evaluacin neuropsicolgica. Con sentido
prctico, se deben excluir aquellas afecciones que
contraindican la intervencin quirrgica como, las enfermedades degenerativas del sistema nervioso central de carcter progresivo, enfermedades mdicas
graves y la psicosis interictal, aunque esta ltima es

controvertida, ya que un paciente con una psicosis que
est aceptablemente controlado puede mejorar su calidad de vida si queda libre de crisis.
A continuacin se expondr brevemente una valoracin de las pruebas diagnsticas bsicas prequirrgicas que se deben realizar en la evaluacin inicial de
los pacientes candidatos a ciruga de la epilepsia.
Electroencefalografa
La electroencefalografa es un examen imprescindible en la evaluacin prequirrgica del paciente epilptico. Es la tcnica complementaria que demuestra
de forma ms certera la hiperexcitabilidad neuronal y
la localizacin de la zona cerebral generadora de la
actividad paroxstica que origina la crisis. La actividad
intercrtica que se obtiene en los registros de rutina, en
los registros de sueo o en la monitorizacin prolongada, nos permite aproximarnos a la zona irritativa y
epileptgena y orienta hacia la realizacin de otros estudios. El videoEEG, obtenido a travs de la
monitorizacin prolongada consigue visualizar la actividad crtica que es la que evidencia con mayor exactitud el tipo de crisis, excluye la posibilidad de una
seudocrisis y localiza con bastante aproximacin el foco
epileptgeno, que es de fundamental importancia en el
enfermo candidato a ciruga. La monitorizacin
videoEEG debe efectuarse durante el tiempo necesario y suficiente que permita captar una cifra de crisis
similares a las que habitualmente presenta el enfermo.
En ocasiones es necesario suspender o reducir el
tratamiento con FAE, con el objetivo de facilitar la aparicin de las crisis durante todo el perodo de
monitorizacin.
En los pacientes con epilepsia del lbulo temporal,
la mayora de las veces es suficiente con el registro de
electrodos de superficie, con el empleo de electrodos
supernumerarios temporales anteriores o como alternativa, la colocacin de electrodos semiinvasivos
esfenoidales. La deteccin de descargas interictales e
ictales temporales unilaterales obtenidas en superficie
es un factor predictivo de la evolucin posquirrgica.
El desarrollo de las tcnicas de neuroimagen ha disminuido la necesidad de registros electroencefalogrficos
con electrodos intracraneales. En la epilepsia
mesiotemporal, la necesidad de electrodos de foramen
oval, de electrodos intravasculares o electrodos profundos se realiza cuando existe discordancia en las
377
distintas pruebas bsicas, cuando se sospecha actividad crtica bitemporal o los registros de superficie no
son concluyentes. En la epilepsia neocortical, deben
realizarse registros de electrodos subdurales -tiras
o mantas-, solo cuando los registros ictales de superficie son discordantes o negativos, cuando no haya alteracin estructural alguna o cuando sea necesario la
estimulacin elctrica intraoperatoria por encontrarse
el foco en zonas elocuentes de la corteza cerebral.
Desde hace ya varios aos, la electrocorticografa cerebral intraoperatoria de rutina se ha desechado, ya
que se ha demostrado que no existe correlacin entre
los hallazgos del EEG obtenido por esta tcnica, la
amplitud de la reseccin cortical y la evolucin
posquirrgica.

La irrupcin de la resonancia magntica entre las
tcnicas radiogrficas y su posterior perfeccionamiento vino a revolucionar las neurociencias y en especial
lo referido a la epilepsia, de tal manera que podemos
hablar de una era posterior en la ciruga de la epilepsia
despus de su advenimiento. La gran capacidad de la
resonancia magntica para detectar lesiones estructurales relacionadas con la epilepsia ha hecho que el uso
de las tcnicas invasivas hayan disminuido en su aplicacin y necesidad, con la consiguiente simplificacin
del estudio prequirrgico de los pacientes candidatos a
ciruga de la epilepsia. Es una regla bien establecida,
que no es posible realizar una intervencin quirrgica
en un paciente epilptico si antes no se ha realizado
una resonancia magntica, salvo si existen condiciones excepcionales como el empleo de marcapasos cardacos. Si bien es una condicin bien establecida lo
planteado anteriormente, la RM no es un marcador
independiente y resulta necesario su combinacin con
otras pruebas de localizacin del foco epileptgeno,
como el EEG y los exmenes de localizacin funcional. La RM carece valor significativo en la ciruga de
la epilepsia si no va integrada con el resto de los estudios prequirrgicos.
Las lesiones fundamentales que son detectadas por
RM, que se encuentran relacionadas con epilepsia
sintomtica crnica, comprenden distintos tipos de tumores, gliosis corticales de diversas causas como, las
inflamatorias, infecciosas, las secundarias a infartos y
hemorragias. Tambin constituyen lesiones detectadas
por RM que pueden ser tratadas mediante ciruga de
378
Epilepsia
reseccin cortical, las alteraciones de la migracin

neuronal y organizacin cortical y las malformaciones
vasculares. Estas lesiones presentan diferentes caractersticas en los resultados de los exmenes de resonancia magntica que permiten con facilidad su
diagnstico prequirrgico. Los signos de la esclerosis
temporal mesial en la IRM estn constituidos por atrofia del hipocampo y aumento de la intensidad de seal
en imgenes ponderadas en T2. Esta atrofia del
hipocampo en una RM tiene extraordinario valor
predictivo en relacin con la evolucin libre de crisis
tras la ciruga, adems se relaciona con el estado
neuropsicolgico del paciente y predice la morbilidad
neuropsicolgica posquirrgica (Fig. 18.3).
Fig. 18.3. Imagen por RM (FLAIR) que muestra atrofia

hipocampal derecha en un paciente con ETM y epilepsia
refractaria al tratamiento.
El diagnstico correcto por IRM de los enfermos

candidatos a ciruga requiere de su realizacin en un
equipo de alta resolucin con optimizacin de la tcnica, para lo cual es obligatorio realizar cortes axiales,
coronales y sagitales. Los cortes coronales deben ser
perpendiculares al eje del hipocampo si existe sospecha de epilepsia mesiotemporal. Tambin es obligatorio la utilizacin de distintas secuencias, tanto
cualitativas- T1, T2. FLAIR y otras-, como cuantitativas; volumetra T1-IR y relaxometra T2. Aplicando
estas tcnicas en un elevado por ciento de enfermos

con RM convencional con resultados negativos, es
posible detectar lesiones especficas, lo que permite
mejorar el diagnstico causal de los pacientes epilpticos candidatos a ciruga.
Neuroimagen funcional con radioistopos: PET

y SPECT
La tomografa por emisin de positrones (PET) es
un medio que permite evaluar la tasa de metabolismo
cerebral. El agente emisor de positrones ms frecuente utilizado en el estudio de la epilepsia es el FDG: 2deoxi-2 (18 F) fluoro-D-glucosa. La PET permite
medir el flujo sanguneo, metabolismo y actividad de
receptores, en dependencia del radiotrazador empleado. La FDG, que es la que se utiliza en la epilepsia, se
emplea con el objetivo de medir el metabolismo cerebral. En la fase interictal el foco epilptico muestra
una zona de hipometabolismo, que es ms extensa que
el rea epileptgena, al existir alteraciones funcionales
perifocales. En la fase ictal, la PET muestra un aumento del metabolismo, sin embargo, dadas las dificultades que presenta la obtencin de una PET-FDG
en la fase ictal, esta no es utilizada en la prctica clnica habitual.
En la epilepsia mesiotemporal, la PET muestra en la
fase interictal una zona de hipometabolismo que afecta fundamentalmente a estructuras mesiales y
anterolaterales, sin embargo, el grado de metabolismo
no guarda relacin con el grado de prdida neuronal
del hipocampo. En algunos estudios realizados, la PETFDG ha mostrado una mayor sensibilidad que la RM
para la lateralizacin de la zona epileptgena temporal,
aunque la especificidad es menor que en la RM y menor su capacidad para el pronstico de la evolucin
posquirrgica. Algunos autores sealan que el
hipometabolismo temporal en la PET-FDG es un buen
predictor de la evolucin libre de crisis y de la evolucin neuropsicolgica que se observa despus de la
reseccin quirrgica. En la epilepsia extratemporal, la
sensibilidad de la PET-FDG es menor, pero la especificidad es mayor, mientras que el rea hipometablica
es igualmente mayor que la zona epileptgena. En los
nios con sndrome de West, la PET-FDG es muy importante para la deteccin de alteraciones focales, su
capacidad es mayor para detectar anomalas focales
que otras tcnicas de neuroimagen.
La SPECT es una tcnica cuyo objetivo fundamental es medir las alteraciones de la perfusin sangunea
que se genera en el foco epilptico en el estado interictal,

perictal y postictal. Tradicionalmente se ha utilizado el
99mTc-HMPAO, que es poco estable para la obtencin de la SPECT. Esta inestabilidad del 99mTcHMPAO hace que la realizacin de esta tcnica no
resulte fcil. La utilizacin del radiotrazador de
etilcesteinato -99Tc-ECD-, ms estable y con mayor
actividad cerebral y la mejora de las tcnicas de las
gammacmaras han permitido la obtencin de SPECT
con mayor resolucin.
La SPECT interictal muestra un rea de
hipoperfusin en la zona epileptgena en un por ciento
determinado de enfermos epilpticos, lo que depende
de la localizacin del foco epilptico. Dada la baja sensibilidad y la posibilidad de una localizacin falsa de la
SPECT intercrtica, se considera que este examen tiene una escasa utilidad en la evaluacin prequirrgica
del paciente epilptico. La escasa utilidad de la SPECT
posictal, dada la posibilidad de mostrar diversos patrones de perfusin segn el momento de inyeccin del
radiotrazador, en especial en la epilepsia extratemporal,
ha hecho que su aplicacin no sea considerada de valor en los pacientes epilpticos candidatos a ciruga.
La realizacin de una SPECT perictal requiere la necesidad de realizarla en combinacin con la
monitorizacin videoEEG, de tal manera que si se puede precisar con exactitud el momento de comienzo de
las crisis, exigiendo de una celeridad y organizacin
cronomtrica, ya que si se retrasa la inyeccin del
radiotrazador, la prueba pierde gran parte de su valor.
La SPECT perictal muestra una hiperperfusin del foco
epileptgeno. Este examen es de gran utilidad en los
enfermos con epilepsia del lbulo temporal, en especial cuando existe discordancia entre la resonancia
magntica y el EEG, reduce la necesidad de realizar un
EEG invasivo. En los pacientes con epilepsia
extratemporal la sensibilidad de la SPECT es menor,
aunque su realizacin durante el perodo perictal mantiene un buen rendimiento diagnstico, con incremento
de la especificidad.
Existen no pocos estudios donde se comparan la
SPECT perictal con la PET interictal en funcin de la
certeza de la localizacin del foco epileptgeno. La
PET resulta un poco ms sensible, pero la zona de
hipometabolismo es tan extensa que la localizacin del
rea epilptgena resulta poco precisa. Varios autores
sugieren utilizarlas conjuntamente en los pacientes en
que los resultados en la localizacin no son concluyentes con el uso del videoEEG y la IRM. A pesar de la
379
utilidad que han demostrado ambas tcnicas para el

diagnstico del foco epileptgeno en los sujetos candidatos a ciruga de la epilepsia, la escasa disponibilidad
de los equipos de SPECT, as como la rigurosa complejidad organizativa y la rapidez que exige la realizacin de la SPECT son inconvenientes aun no resueltos
del todo.
Evaluacin neuropsicolgica
La evaluacin neuropsicolgica (ENP) se acept
como un examen de rigor en los pacientes candidatos
a ciruga de la epilepsia en la dcada del 50 del pasado
siglo. La ENP, adems de definir las funciones de los
pacientes en trmino social y funcionalmente relevante, ha demostrado tener capacidad para asociar funciones a determinadas reas cerebrales corticales. Esta
capacidad para determinar tejido daado resulta importante y til en la ciruga de la epilepsia y establece
las bases de las funciones que el neuropsiclogo clnico cubre en una unidad de ciruga de la epilepsia.
Para que sea til y adecuada, la ENP debe evaluar
todas las funciones cognitivas del paciente, y debe tener en cuenta los resultados preliminares y el tipo de
epilepsia que se pretende evaluar, se proceder a explorar ms profundamente las funciones cognitivas
consideradas como ms relevantes por el
neuropsiclogo clnico especializado. La ENP, entre
otros objetivos fundamentales, tiene la funcin de colaborar en la localizacin del dao estructural y funcional en el tejido cerebral. Es por tanto una funcin del
neuropsiclogo clnico en ciruga de la epilepsia, determinar la lateralizacin y localizacin de las reas cerebrales disfuncionales. En otras palabras, los datos
obtenidos por este ayudan a determinar la lateralizacin
del dao y su localizacin temporal o extratemporal.
Sin embargo, es importante destacar que la funcin
diagnstica de la ENP no es absoluta, sino de aportacin y complementacin de otras tcnicas diagnsticas
funcionales y de neuroimagen, que son ms exactas
para la localizacin del rea lesional.
Cada centro de ciruga de la epilepsia tiene su protocolo de estudio neuropsicolgico, que incluye examen de la funcin intelectual, lateralidad, atencin,
lenguaje, memoria, funciones ejecutivas, motoras,
prxicas, gnsicas, evaluacin de la personalidad, emocin, motivacin y ajuste social. En la epilepsia del lbulo temporal es fundamental la evaluacin de la
memoria y el lenguaje. Los dficits de memoria verbal
estn relacionados directamente con las alteraciones
380
Epilepsia
del lbulo temporal izquierdo y los de la memoria

visuoespacial con el lbulo temporal derecho. Las alteraciones de la memoria que se observan en la esclerosis temporal mesial estn relacionadas con el grado
de prdida neuronal del hipocampo y el grado de atrofia visualizado en la resonancia magntica.
Evaluar las funciones referidas anteriormente requieren de la utilizacin de mltiples pruebas
neuropsicolgicas. La combinacin de los diferentes
test es idnea en la deteccin de las funciones orgnicas deterioradas. Esta batera de pruebas es bastante
extensa. Las siguientes consideraciones han sido propuestas para ser empleadas en los pacientes candidatos a ciruga de la epilepsia.
1. La evaluacin de la memoria debe recibir atencin especial, dada la naturaleza epileptgena de
las estructuras del lbulo temporal y la importancia de estas en los procesos de memoria.
2. Las funciones del lbulo frontal han de evaluarse,
ya que existe la posibilidad de que hayan crisis del
lbulo frontal, o que las crisis temporales interfieran con las funciones del lbulo frontal.
3. Ha de evaluarse de forma exhaustiva los datos
que permitan determinar la lateralidad de las funciones.
4. Es importante evaluar detenidamente el funcionamiento psicolgico y psicosocial, ya que estos problemas estn presentes con frecuencia en los pacientes con epilepsia del lbulo temporal.
Existen diferentes protocolos para la evaluacin
neuropsicolgica de los pacientes con epilepsia. La
primera batera propuesta con este fin fue la realizada
por la Dra. Rausch en 1987. En esta propuesta la autora elabora un extenso abanico de posibilidades ms
que una batera prctica, que en la actualidad carece
de valor. Diez aos despus, esta misma autora junto a
Langfitt y Ley elaboraron una nueva batera mucho
ms realista que incluye solo las pruebas estandarizadas
y una evaluacin ms sensible de la emocin, ajuste
social y personalidad y que es la que presentamos en este
captulo como ejemplo de instrumento para efectuar la ENP.
En general existen varias proposiciones de protocolos
e instrumentos para realizar la evaluacin
neuropsicolgica, la mayora de ellos diseada para la
comunidad anglosajona. En el ao 2000, Maest y colaboradores elaboran una batera para los individuos
de habla hispana donde revisan de forma muy amplia
las funciones objeto de evaluacin y las pruebas ms
utilizadas para medirlas y que puede ser consultada a
travs de la bibliografa adjunta al final de este captulo. En resumen, todas las propuestas, aunque
diferentes entre s, son homogneas desde el punto de

vista de las funciones que evalan, ya que abarcan
ms o menos todas las funciones neuropsicolgicas, y
se caracterizan por el especial hincapi que hacen en
la evaluacin de las funciones de la memoria.
Los objetivos fundamentales que incluyen la valoracin neuropsicolgica son, determinar la lateralizacin
del lenguaje, confirmar la lateralizacin del foco
epileptgeno y predecir los resultados quirrgicos relacionados con la desaparicin de las crisis. Para lograr
estos objetivos la prueba del amobarbital intracarotdeo
o test de Wada es una tcnica de excelente valor.
Prueba del amobarbital carotdeo

En 1949, Juhn Wada de la Universidad de Hokkaido,
Japn, describi el uso de la tcnica del amobarbital
intracarotdeo (TAI) o test de Wada, para inactivar un
hemisferio cerebral, con el objetivo de determinar la
contribucin del hemisferio cerebral no anestesiado al
lenguaje en un paciente que iba a ser sometido a terapia electroconvulsiva. Posteriormente, en el Instituto
de Neurologa de Montreal se emple esta tcnica en
pacientes candidatos a ciruga de la epilepsia, con el
fin de determinar la dominancia hemisfrica para el
lenguaje y ms tarde para evaluar la funcin de la
memoria de los distintos hemisferios y minimizar los
efectos de la ciruga en la amnesia posquirrgica. Los
objetivos que persigue la TAI son: determinar la
lateralizacin del lenguaje, predecir la amnesia global
posquirrgica, confirmar la lateralizacin del foco
epileptgeno y predecir los resultados quirrgicos en
trminos de desaparicin de las crisis (cuadro 18.3).
En la mayora de los centros el test de Wada comienza con la realizacin de una angiografa cerebral
que permite precisar la existencia de patrones anormales de irrigacin que afecten la distribucin del
amobarbital. Tras el angiograma se introduce un catter en la arteria cartida, normalmente al nivel de las
vrtebras cervicales C3-C4 y se aade entonces, poco
a poco el amobarbital. Se han utilizado otros anestsicos
como el metohexital, el etomadato y el hexital. Antes
de inyectar el amobarbital se le solicita al enfermo que
levante ambos brazos. Una vez introducido el frmaco
cuando este ya ha comenzado su efecto, el brazo
contralateral al lado inyectado cae y se produce una
hemipleja contralateral. Si el hemisferio inyectado es
el dominante para el lenguaje, se produce afasia, confusin e inatencin que tiene una duracin de 2 a 3 minutos; transcurridos este tiempo se mantienen los errores
parafsicos y disfsicos. Otros mtodos empleados para
381
Cuadro 18.3. Evaluacin neuropsicolgica en ciruga de la epilepsia

Estado intelectual general y funcin cognitiva
WAIS-R
Funcin del lenguaje
Western Aphasia Battery
Boston Diagnostic Aphasia Examination
Controlled Oral Word Association o fluidez verbal
Test de vocabulario de Boston
Preguntas especficas del examen minimental de Folstein
Wide Range Achievement Test-Revised (escala de lectura y escritura)
Peabody Individual Achievement Test-Revised (escala de escritura y lectura )
Subescala de vocabulario y semejanzas de la WAIS-R
Habilidad visuoespacial
Test de organizacin visual de Hooper
Benton Judgment of Line Orientation
Copia de pentgonos del examen minimental de Folstein
Copia de la figura compleja de Rey-Osterrieth (ROCFT)
Memoria y aprendizaje
WMS y WMS-R
California Verbal Learning Test (CVLT )
Rey Auditory Verbal Learning Test
ROCFT
Habilidad motora
Preferencia manual e historia familiar de predominancia manual
Fuerza en la mano (medida por dinammetro)
Finger Tapping Test
Grooved Pegboard
Purdue Pegboard
Control mental
Amplitud de dgitos de la WAIS-R
Subescala de control mental de la WMS-R
Trail Making Test ( A y B )
Trigramas de consonantes
WCST
Funcionamiento psicosocial y conductual
Washington Psychosocial Seizure Inventory
Vineland Adaptative Inventory
Katz Adjustmen Inventory (formas para el paciente y los familiares)
MMPI-2
Million Clinical Multiaxial Inventory-III (MCMI- III)
Test de Rorschach y dibujos proyectivos
Inventario de Beck para la depresin (BDI)
Escala de Hamilton para la depresin
evaluar la accin del amobarbital son determinar la

habilidad motora -fuerza manual- o la demostracin de
un enlentecimiento de la actividad cerebral medida a
travs del EEG.
Existe una alta variabilidad en el proceso mismo de
evaluacin del lenguaje y la memoria. En unos casos,
la evaluacin se inicia cuando ha desaparecido la afasia,
cuando aparece la primera respuesta no verbal tras la
inyeccin, cuando el enfermo presenta inatencin y
confusin, o bien se combinan estos diferentes procedimientos. El final de la prueba lo determina el regreso
de la actividad motora o la desaparicin de la actividad
lenta en el EEG.
Los procedimientos empleados en la evaluacin del
TAI son tan diversos como los centros neuroquirrgicos,
pero de manera general se pueden dividir en 2: uno
consiste en la presentacin secuenciada de tems de
recuerdos y distractores y el otro, solo en la presenta-
382
Epilepsia
cin de tems. Entre los tems utilizados estn, palabras, objetos y funciones, frases verbales y escritas,
dibujos abstractos y de objetos y fotografas. El lenguaje se evala mientras el enfermo est bajo los
efectos del amobarbital. La memoria se evala una
vez que han desaparecido los efectos del barbitrico,
generalmente, por recuerdo libre; si este mtodo falla,
se emplea el reconocimiento de eleccin forzosa y el
reconocimiento s-no. Como existe una gran diferencia en los distintos mtodos empleados en los diversos
centros, es claro que la variabilidad se extienda a los
criterios de superacin de la prueba. De manera que el
porcentaje de respuestas correctas en el que se sita
el punto de corte vara del 33 al 67 %, se puede considerar en circunstancias especiales el 25 %.
Independientemente de las diferencias entre los distintos centros, existen otras variables que afectan la
fiabilidad del TAI, como, la afasia, la confusin, la
inatencin y la somnolencia, que pueden ocurrir durante la primera fase de la prueba; tambin pueden modificar el resultado del test las alteraciones emocionales
de euforia o depresin que pueden aparecer. Otras circunstancias se aaden a las anteriores, entre estas estn, el hecho de que no siempre llega el amobarbital al
rea media del lbulo temporal, lo que ha sido demostrado mediante SPECT, cuando se ha fijado el istopo
al amobarbital. Para superar este problema se han
empleado distintas variantes, entre ellas, la inyeccin
del frmaco a la arteria cerebral posterior. Con la realizacin de las pruebas neuropsicolgicas y el test de
Wada se completa el estudio neuropsicolgico de los
pacientes candidatos a ciruga de la epilepsia.
Otros exmenes diagnsticos

prequirrgicos en la evaluacin
de los candidatos a ciruga
Se ha tratado hasta aqu las principales tcnicas
diagnsticas que son empleadas en la evaluacin
prequirrgica de los enfermos epilpticos susceptibles
de tratamiento quirrgico. A continuacin se expondrn brevemente otros exmenes que si bien no forman parte de las pruebas "bsicas", pueden contribuir
a optimizar el diagnstico en situaciones especficas.
La espectroscopia por resonancia magntica
(ERM), ya sea con tcnicas de curva espectral como
de imagen espectroscpica basada en la espectroscopia
de protn, estudia la bioqumica cerebral y aporta informacin de las concentraciones de metabolitos exis-
tentes en un volumen de tejido cerebral prefijado. Son

fundamentalmente importantes las concentraciones de
colina, creatina y N-acetil- aspartato. Se ha
correlacionado la cantidad de N-acetil-aspartato como
un marcador neuronal, cuya disminucin implica
disfuncin o prdida de neuronas, mientras que un
aumento de las concentraciones de colina y creatina
implica gliosis reactiva; ambos fenmenos se observan en el rea epileptgena de los pacientes con epilepsia focal crnica. La ERM ha demostrado tener un
gran valor en el diagnstico para la localizacin de la
epilepsia del lbulo temporal como en la epilepsia
extratemporal, para muchos autores con mayor fiabilidad que la resonancia magntica. Adems, la ERM en
la epilepsia mesiotemporal se considera que tiene un
alto valor predictivo en la evolucin posquirrgica de
las crisis. En la actualidad numerosos centros del mundo utilizan la ERM en la evaluacin prequirrgica de
los pacientes candidatos a ciruga de la epilepsia por su
alto valor diagnstico.
La resonancia magntica funcional (RMF) es una
tcnica que permite detectar zonas activadas de la
corteza cerebral, se basa en los cambios de concentracin de oxihemoglobina y desoxihemoglobina, que
se producen por el aumento del metabolismo y por tanto de perfusin, ante diferentes estmulos de actividad
neuronal. Es una tcnica de gran valor en la evaluacin prequirrgica que permite la evaluacin de la dominancia para el lenguaje, la lateralizacin de la
memoria, la localizacin de la corteza motora y sensorial. Es de gran utilidad en la deteccin y localizacin
del foco de la crisis.
La magnetoencefalografa es una tcnica
neurofisiolgica que estudia los campos magnticos
generados por la actividad cerebral, mediante la determinacin de dipolos. Es til en la localizacin de la
zona epileptgena, en la epilepsia del lbulo temporal y
en especial en la epilepsia extratemporal. Es muy sensible en los pacientes con el sndrome de LandauKleffner y muestra una alta especificidad en la
localizacin de zonas elocuentes. La comparacin de
la magnetoencefalografa con otras tcnicas
neurofisiolgicas y de neuroimagen demuestra la alta
capacidad diagnstica de este examen no invasivo que
posee una elevada resolucin temporal y espacial.
La estimulacin elctrica cerebral intraoperatoria y
extraoperatoria, esta ltima con colocacin de electrodos subdurales, garantiza la localizacin exacta de la
actividad motora y el lenguaje y es til cuando es necesario realizar resecciones cercanas a dichas reas,
ya que reducen o previenen los dficits funcionales
posoperatorios no tolerables. Otras pruebas

diagnsticas permiten lateralizar el lenguaje de una forma fcil e incruenta, como la estimulacin magntica
transcraneal, en funcin de la inhibicin transitoria sobre las reas del lenguaje que ocasiona y el Doppler
transcraneal funcional que mide los cambios de velocidad de flujo sanguneo en las arterias cerebrales medias producidos durante la activacin del lenguaje.
Ya hemos comentado con anterioridad que la complejidad del estudio prequirrgico de un enfermo epilptico candidato a la ciruga est en dependencia del
tipo de ciruga que se planifica, el grado de concordancia de las pruebas diagnsticas bsicas, existencia o
no de lesin, localizacin de la zona epileptgena y tipo
de lesin. En todos los pacientes es necesario realizar
un profundo anlisis riesgo-beneficio de las pruebas
prequirrgicas a realizar. Los exmenes bsicos en
general estn exentos prcticamente de riesgos. Sin
embargo, los registros EEG invasivos, la supresin de
la medicacin antiepilptica, el test de Wada y la cartografa funcional deben estar claramente justificadas
y la informacin que suministren debe ser totalmente
indispensable como paso previo a la ciruga. Tambin
es importante y necesario tener presente la relacin
coste-beneficio en el proceso de evaluacin
prequirrgica, de manera que se evite la realizacin de
exmenes redundantes que no aporten informacin
nueva o necesaria a los ya aportados por las pruebas
bsicas. Es necesario evaluar el empleo de las pruebas de alto coste, entre las que se encuentran aquellas
que consumen gran cantidad de recursos humanos y
de larga duracin
El empleo de tecnologa de punta debe prever el
resultado positivo que debe tener toda tcnica nueva
en el anlisis de la relacin coste-efectividad. El precio
de las nuevas tecnologas en ciruga de la epilepsia requiere de una justificacin, que tiene que responder a
una mejora significativa los resultados diagnsticos o
quirrgicos, una reduccin de los riesgos, reduccin
de otros costes o por hacer disponible la ciruga a pacientes no identificables como candidatos con otras
tcnicas.
Tipos de ciruga. Indicaciones

y resultados
En la actualidad se emplea diversidad de mtodos
quirrgicos en la ciruga de la epilepsia, casi siempre
con la utilizacin de anestesia general y con tcnicas
de microciruga. Pueden dividirse, principalmente, en
383
tcnicas de reseccin y desconexin. El empleo de las

tcnicas de reseccin tiene como objetivo la extirpacin de la zona epileptgena, mientras las tcnicas de
desconexin tienen como propsito fundamental, aislar la zona epileptgena con el objetivo de lograr el
aislamiento de dicha zona y as tratar de evitar la propagacin de las crisis. Otros mtodos empleados en la
ciruga de la epilepsia son, la estimulacin vagal y la
radiociruga estereotxica. A continuacin de forma
muy breve exponemos algunos aspectos indispensables para el conocimiento general de estos procederes
(cuadro 18.4).
Reseccin del lbulo temporal

Es la tcnica ms empleada hasta el presente en los
centros de ciruga de la epilepsia. En enfermos con epilepsia crnica del lbulo temporal, la ETM constituye
el sustrato causal entre el 50 y el 65 % de los casos,
entre el 25 y el 35 % de los enfermos presentan afeccin lesional, mientras que en un nmero de casos no
Cuadro 18.4. Tipos de ciruga de la epilepsia
Tcnica de reseccin de la zona epileptgena
Reseccin del lbulo temporal
Lobectoma temporal anteromesial
Amigdalohipocampectoma
Reseccin neocortical
Lesional
No lesional
Reseccin multilobular. Hemisferectoma y variantes
Tcnicas de desconexin de la zona epileptgena
Hemisferotoma (variante de la hemisferectoma)
Seccin del cuerpo calloso
Transeccin subpial mltiple
Otros procedimientos
Estimulacin del nervio vago
Radiociruga estereoatxica
se demuestra causa objetiva de la epilepsia. En los

nios esta proporcin se modifica, con una mayor incidencia de lesiones tumorales benignas y malformaciones del desarrollo cortical.
384
Epilepsia
En la infancia la incidencia de ETM es baja. La

mayora de los casos susceptibles de ciruga de reseccin temporal van a ser seleccionados en funcin de
los resultados concordantes de videoEEG no invasivo,
neuroimagen "bsica" y estudio neuropsicolgico; una
gran parte de stos presentan esclerosis temporal
mesial. Tradicionalmente a estos enfermos se les ha
realizado una lobectoma temporal convencional, la cual
consiste en una reseccin amplia de la porcin anterior
de la superficie externa y basal de la corteza temporal
-estando la amplitud de la reseccin dependiente de la
dominancia hemisfrica del lenguaje- y las porciones
ms anteriores de las estructuras mesiales del lbulo
temporal. Ha quedado demostrado que mientras ms
extensa es la reseccin del hipocampo, mejor es la
evolucin de los enfermos, sin que esto contribuya a
un aumento de la morbilidad. Tambin ha quedado bien
establecido que la amigdalohipocampectoma selectiva es tan efectiva como la reseccin temporal convencional. La diana quirrgica principal en la reseccin
del lbulo temporal est constituida por las regiones
temporomesiales. En el caso de los pacientes con ETM,
en los que se observa actividad electroencefalogrfica
bilateral, o que presenten atrofia bilateral del hipocampo
en la resonancia magntica, la ciruga puede ser beneficiosa, pero estos enfermos requieren de un estudio
prequirrgico ms complejo y en un por ciento elevado
de los casos es necesario la realizacin de un registro
EEG invasivo.
En los enfermos con enfermedad lesional del lbulo
temporal, al igual que ocurre con la enfermedad
extratemporal, es imprescindible el estudio prequirrgico completo con el fin de precisar la localizacin ms
exacta posible de la zona epileptgena, dado que un
por ciento significativo de estos enfermos presentan
actividad epileptgena perilesional y en estructuras
mesiales del lbulo temporal, con ETM combinada, lo
que ha sido denominado enfermedad dual. En estos
pacientes es precisa la reseccin de la lesin y del complejo amigdalohipocampal para lograr un resultado satisfactorio. Sin duda el grupo ms complejo y de difcil
manejo est formado por aquellos pacientes en los que
no existe un sustrato lesional causal en la resonancia
magntica. En estos sujetos es necesario realizar su
estudio con registros de EEG invasivos, neuroimagen
funcional, test de Wada y cartografa funcional.
Los resultados de la lobectoma temporal son en un
altsimo por ciento satisfactorios. Las secuelas pasan
inadvertidas en la mayora de los pacientes y para los
familiares de los enfermos, o resultan muy bien toleradas. La cuadrantonopsia homnima superior
contralateral a la ciruga es la ms frecuente de las

secuelas, esta es ms extensa mientras mayor sea el
rea que ha sido resecada. Un defecto residual secundario a la ciruga del lbulo temporal -menos frecuente
que la cuadrantonopsia- lo constituye una leve disnomia
cuando la reseccin se ha efectuado en el hemisferio
dominante del lenguaje, y una ligera disminucin de la
memoria visual o verbal, aunque es frecuente observar una mejora neuropsicolgica tras la ciruga, dependiente de la eliminacin de las crisis y la reduccin
de la dosis de los frmacos antiepilpticos.
Los porcentajes de xito de la reseccin temporal
son variables, segn el centro, y dependen de los criterios utilizados para la seleccin de los pacientes, el tipo
de ciruga aplicada, la habilidad y experiencia del grupo quirrgico y de la valoracin evolutiva posquirrgica.
La aplicacin de la escala de la evolucin posquirrgica
de las crisis ms extendida seala que, entre el 65 y el
80 % de los pacientes a los que se le practica una
reseccin temporal queda libre de crisis, mientras que
entre el 15 y el 25 % de los intervenidos mejora
significativamente la calidad de vida.
Reseccin neocortical
Los candidatos a reseccin neocortical pueden dividirse, en funcin de los hallazgos de imagen estructural, en 2 tipos: pacientes con lesiones de base y
pacientes sin lesiones de base. Esta divisin tiene valor
significativo tanto diagnstico como quirrgico. Los
enfermos con lesiones representan entre 30 y 70 % de
todos los pacientes candidatos a reseccin neocortical.
Dentro de este grupo la enfermedad tumoral benigna
comprende entre 15 y 30 % de los casos, en tanto las
malformaciones del desarrollo cortical son aproximadamente de 15 a 40 %, estas ltimas son ms frecuentes en nios. El porcentaje de pacientes con ausencia
de lesin candidatos a reseccin neocortical comprende entre 10 y 20 % de los casos. En los pacientes con
lesiones tumorales, gliticas o vasculares se ha observado que la zona epileptgena puede no coincidir exactamente con estas lesiones, por lo que se requiere un
estudio neurofisiolgico exhaustivo y preciso para determinar la zona exacta del origen de las crisis, lo que
obliga a la reseccin de ambas. En los casos que es
imposible determinar con exactitud cul es el rea
epileptgena, lo correcto es la reseccin de la lesin y
de la zona perilesional, lo que ha resultado en una mejor evolucin que cuando solo se resecciona la zona
epileptgena.
En los individuos con anomalas del desarrollo

cortical y en los pacientes sin lesin, siempre ser necesario un estudio prolongado con electrodos subdurales
para la localizacin exacta del rea crtica, dada la frecuente dispersin comicial y la escasa concordancia
existente entre el EEG y la IRM, en los primeros y la
ausencia de una imagen de referencia y la imprecisin
comn de los registros de superficie, en los segundos.
En ambos tipos de enfermos con epilepsia neocortical
es fundamental realizar resecciones amplias. Mientras
ms cercano est el foco crtico al rea del lenguaje y
regin perirolndica, ms importante ser la necesidad
de precisar las zonas elocuentes de la corteza. Una
alternativa de tratamiento quirrgico muy til para la
epilepsia perirolndica lo es la ciruga estereotxica, la
cual presenta muy baja morbilidad.
En la evolucin posquirrgica, la localizacin de la
lesin o de la zona epileptgena no modifica el pronstico y los resultados son prcticamente los mismos en
la reseccin neocortical del lbulo parietal, frontal u
occipital. Ciertos predictores son importantes para una
buena evolucin de este tipo de ciruga, entre ellos, la
presencia de lesin, sobre todo si se trata de un tumor
o una lesin vascular, la extirpacin completa de la lesin y la ausencia de signos electroencefalogrficos
generalizados. En la epilepsia lesional neocortical el
xito posquirrgico est en el orden de 50 a 90 %, en
dependencia de si se incluyen o no los trastornos del
desarrollo cortical. Las lesiones no displsicas presentan una satisfactoria evolucin posquirrgica en el
65 al 90 % de los pacientes, tanto ms satisfactoria si
se trata de una lesin vascular o tumoral, en tanto las
displasias corticales tienen una buena evolucin tras la
ciruga en el 35 al 50 % de los casos. En las resecciones
neocorticales no lesionales el porcentaje de xito
posquirrgico est alrededor del 25 al 40 % de los
enfermos.
En los nios con sndrome de West que son refractarios al tratamiento, el hallazgo de alteraciones focales
durante la exploracin neurolgica, en las crisis, en los
registros electroencefalogrficos y en la resonancia
magntica convencional, requiere de un estudio ms
profundo, con el objetivo de detectar la zona de alteracin focal, ya que la reseccin de esta, produce la desaparicin de las crisis y mejora el desarrollo psicomotor
en ms del 75 % de las ocasiones.
Reseccin multilobular. Hemisferectoma

y sus variantes
La reseccin multilobular es el procedimiento quirrgico que est indicado en los enfermos que presentan un
385
rea epileptgena con sustrato lesional de base que se

extiende a ms de un lbulo cerebral, pero en el cual
no est afectado totalmente el hemisferio con conservacin de la funcionalidad de la mano y el pie. Las
indicaciones ms habituales de este procedimiento son;
las displasias corticales extensas, el sndrome de SturgeWeber subhemisfrico y las zonas de gliosis que afecten ms de un lbulo. En estos individuos es imprescindible
una adecuada valoracin clnica, estructural y funcional en el estudio prequirrgico. Los resultados de la
reseccin multilobular son ligeramente menos efectivos que los de la hemisferectoma, pero tiene la ventaja que la funcin motora se mantiene conservada.
La hemisferectoma es la expresin mayor de las
tcnicas de reseccin quirrgica y como su nombre
indica consiste en la extirpacin de todo un hemisferio
cerebral. Fue introducida alrededor de los aos 50 del
pasado siglo, se comprob su alta eficacia en el control
de las crisis de pacientes seleccionados, pero inmediatamente se describi una temible complicacin: la
hemosiderosis. Esta complicacin cursa con un cuadro clnico de deterioro neurolgico progresivo con una
elevada letalidad como consecuencia de hemorragias
puntiformes crnicas en la superficie escindida y subsiguiente ependimitis. Esta complicacin hizo que se
desarrollaran diferentes variantes tcnicas con el propsito de conservar la mayor cantidad de tejido cerebral posible. As surgen la hemisferectoma funcional,
la hemidescorticacin y otras tcnicas como la
hemisferotoma perinsular, en la que se realiza una diseccin subpial perinsular, se accede al ventrculo lateral y desde este al cuerpo calloso y se desconecta la
totalidad del hemisferio afectado con una mnima reseccin de tejido. De esta manera se ha transformado
la hemisferectoma, la ms agresiva de todas las tcnicas de reseccin en lo que es considerado el paradigma de las tcnicas de desconexin: la hemisferotoma.
Las indicaciones de este procedimiento quirrgico
son aquellos procesos estructurales que afectan un
hemisferio completo y que cursan con dficit
neurolgico y crisis casi continuas, entre los que se
hallan, la hemimegalencefalia, el sndrome de SturgeWeber, el sndrome HHE, la encefalitis de Rasmussen
y las gliosis agudas, tanto postraumticas como
isqumicas. En los sujetos que presentan escasa afectacin de las funciones motoras es necesario valorar
con el propio enfermo o sus familiares, antes de la
aplicacin de este procedimiento quirrgico, el probable incremento del dficit motor frente a la supresin o
importante reduccin de las crisis y considerar la reseccin multilobular, as como si no se controlan las
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Epilepsia
crisis, la posibilidad de ampliar la escisin en una segunda intervencin. Una consideracin aparte merece
la encefalitis de Rasmussen, en la que si no existe respuesta a los FAE, es necesaria la aplicacin temprana
de la hemisferectoma, dado que de esta manera se
logra la detencin de la progresin de las crisis, se
anticipa a la hemipleja que se produce en el sndrome
y se evita el progresivo dao de las funciones
neurolgicas globales que este sndrome ocasiona.
Con el uso de este procedimiento quirrgico y su
perfeccionamiento, las complicaciones y secuelas han
disminudo notablemente en los ltimos aos y en la
actualidad la mortalidad es excepcional. Las principales complicaciones observadas son la hidrocefalia y
los procesos infecciosos. El control total de las crisis
se alcanza entre el 70 y el 85 % de los enfermos, mientras una mejora manifiesta ocurre entre el 10 y el 20 %,
en tanto el 5 % de los pacientes no llega a controlarse.
Tambin es de sealar la evidente mejora que se produce en el desarrollo psicosocial y en la calidad de vida
de estos sujetos.
Seccin del cuerpo calloso

La seccin total o parcial del cuerpo calloso es un
procedimiento quirrgico de carcter paliativo, que tiene
como objetivo fundamental impedir la difusin y generalizacin de las crisis epilpticas, al desconectar ambos hemisferios cerebrales. No existe un consenso
universal sobre las indicaciones de este proceder, aunque se acepta que son candidatos idneos aquellos
pacientes con epilepsia refractaria a los FAE cuyos
focos crticos no son identificables o resecables, que
presentan crisis de cada, ya sean mioclnicas tnicas
o mioclnicas, que tienen una frecuencia elevada y
que interfieren gravemente con la calidad de vida del
enfermo. Los pacientes que suelen beneficiarse con la
seccin del cuerpo calloso son, los que padecen de
sndrome de Lennox-Gastaut, enfermos con sndrome
HHE, sndrome de Rasmussen, epilepsia frontal extensa, epilepsia multifocal de diversas causas, con predominio de crisis de cada en sus ataques y epilepsia
intratable con focos no identificables o resecables.
Tambin son candidatos a este procedimiento aquellos individuos con crisis refractarias en los que por
diversas causas no es posible practicar una ciruga
resectiva. El pronstico de la evolucin posquirrgica
de los enfermos con seccin del cuerpo calloso se ha
relacionado con diversos factores, tales como; patrn
electroencefalogrfico ms o menos difuso y en los
hallazgos en neuroimagen. El retraso mental de los
enfermos, se ha relacionado con mal pronstico. Ninguno de estos factores se puede considerar como determinante, de tal suerte que las crisis de cada son el
principal elemento en la toma de la decisin quirrgica,
una vez que se haya confirmado la refractariedad de
las crisis y se considere imposible realizar la ciruga
resectiva.
En la mayor parte de los centros dedicados a la ciruga de la epilepsia se practica la reseccin de los dos
tercios o tres cuartos anteriores del cuerpo calloso,
dado que ha sido demostrado que existe con este proceder la misma efectividad que con la callosotoma
total. En algunos centros se realiza en un segundo paso
la ampliacin total de la callosotoma, cuando el resultado obtenido con la reseccin parcial no es del todo
satisfactorio y en especial cuando persisten las crisis
tnicas o tonicoclnicas generalizadas.
Se ha comprobado que existe una morbilidad muy
escasa con este procedimiento quirrgico. Entre las
complicaciones de la seccin del cuerpo calloso se ha
descrito un cuadro de indiferencia y mutismo durante
el posoperatorio inmediato, el cual desaparece en das
o se-manas despus, que es ms severo cuando se
procede a la seccin total del cuerpo calloso. Cuando
se aplica la seccin total del cuerpo calloso es posible
observar un sndrome de desconexin interhemisfrica,
que tiende a desaparecer semanas o meses despus y
que es ms frecuente observarlo en los nios. Los datos de los resultados de la callosotoma son difciles de
evaluar, pues no existe homogeneidad entre los enfermos seleccionados para este proceder y los criterios
de inclusin no son uniformes, lo que no permite una
comparacin de los resultados entre los distintos centros. No obstante, se considera que entre el 55 y el 80 %
de los enfermos logran una mejora aceptable, las crisis de cada y las tonicoclnicas generalizadas son las
que mejor respuesta presentan; tambin se ha encontrado que existe una mejora en la conducta y adaptacin social de los enfermos sometidos a este proceder.
Sin embargo hay que dejar bien claro que la seccin
del cuerpo calloso no es un proceder curativo y que
solo entre 5 y 10 % de los enfermos queda libre totalmente de crisis, sin embargo s existe una mejora espectacular de la calidad de vida de los pacientes al
quedar estos libres de las crisis de cada.
Transeccin subpial mltiple

Es un proceso de desconexin en el que ms que
evitar la propagacin de las crisis, se dificulta la aparicin
de la descarga crtica, pues su objetivo diana ataca la

zona epileptgena en su origen. Esta tcnica quirrgica consiste en la realizacin de numerosos cortes en la
superficie cortical, paralelos entre s, a una distancia
de 5 milmetros y de 5 milmetros de profundidad, totalmente perpendiculares a la corteza cerebral, sin que
se produzca dao de los vasos piales; que se realizan
con un instrumento en forma de gancho romo, generalmente bajo control electrocorticogrfico. Su principio anatomofuncional se basa en la organizacin
columnar de la corteza cerebral y en la hiptesis que
para comenzar una crisis epilptica se requiere de un
volumen crtico de neuronas adyacentes que estn
sincronizadas entre ellas. Al interrumpirse las conexiones interneuronales horizontales, la corteza epileptgena
se fragmenta en bloques mucho ms pequeos que el
necesario para dar origen a una crisis, mientras que se
mantienen las estructuras columnares que permiten la
conexin con las estructuras subcorticales y por tanto
la funcin cortical se preserva.
Es un procedimiento muy til en los pacientes candidatos a ciruga resectiva, en los que el foco
epileptgeno se encuentra ubicado en reas funcionales de gran significado y por lo tanto intocables, bien
sean estas sensitivomotoras o del lenguaje. Es una
tcnica que permite su combinacin con la ciruga
resectiva cuando esta alcanza el lmite ms prximo a
las zonas funcionalmente significativas. Las indicaciones principales de esta son; la epilepsia neocortical con
lesin o no, cuyos focos se encuentren localizados en
zonas elocuentes y el sndrome de Landau-Kleffner.
Ha sido utilizada, adems, en pacientes con sndrome
de Rasmussen en su fase inicial, con el objetivo de
retrasar o evitar la hemisferectoma.
Comnmente, las secciones subpiales originan edema local que provoca una disfuncin de la zona
transeccionada, lo que en ocasiones se manifiesta como
un trastorno disfsico, disestesias, paresias de diverso
grado y que suelen desaparecer en unos das o semanas. En el 10 %, aproximadamente, de los pacientes se
han descrito dficits neurolgicos leves que son bien
tolerados y que se deben a hemorragias subpiales. El
anlisis estadstico de los resultados muestra que, entre el 50 y el 60 % de los pacientes queda libres de
crisis y entre el 20 y el 30 % mejora de manera significativa. En los resultados publicados del uso de este
procedimiento en enfermos con un sndrome de
Landau-Kleffner se ha observado una normalizacin
del lenguaje en el 50 % de los casos y una mejora
adicional en el 30 % de los pacientes. La transeccin
subpial mltiple es una tcnica novedosa, efectiva y
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segura en manos experimentadas, que a medida que

ha transcurrido el tiempo se ha ido perfeccionando y
ampliando en su aplicacin en los pacientes con epilepsia neocortical con focos en reas funcionalmente
vitales del cerebro.
Estimulacin del nervio vago

Es una tcnica paliativa utilizada y extendida en la
actualidad en muchos pases para el tratamiento de los
pacientes con epilepsia refractaria al tratamiento que
no son subsidiario de ciruga convencional de la epilepsia. Consiste en la estimulacin intermitente del nervio
vago izquierdo al nivel del cuello con una periodicidad
de estmulo, frecuencia e intensidad graduable, segn
las caractersticas del paciente, producida por un generador de impulsos, implantado subcutneamente en
la regin infraclavicular. Este generador tiene la caracterstica que puede ser activado y desactivado, y
las condiciones del estmulo se modifican externamente segn las condiciones lo requieran. No se conoce
con certeza cul es el mecanismo exacto de accin.
La eficacia de este mtodo ha sido demostrada mediante estudios aleatorizados multicntricos, doblemente
ciegos, en los cuales se han utilizado estimulaciones
bajas y altas, los que han demostrado la eficacia para
el control y reduccin de las crisis en pacientes con
crisis farmacorresistente. Se ha demostrado tambin
que la estimulacin alta resulta ms efectiva. La mejora se incrementa hasta 44 % en el segundo y tercer
aos, hasta llegar a una mejora mayor del 70 %. Se ha
demostrado la eficacia para todas las edades y en estudios abiertos en pacientes con sndrome de LennoxGastaut. Los efectos secundarios son leves y bien
tolerados y los ms frecuentes son, ronquera que disminuye con la rebaja de la estimulacin y el transcurso
del tiempo, tos, disnea, parestesias o dolor al nivel del
cuello.
Radiociruga estereotxica
Este mtodo consiste en la aplicacin de una dosis
alta de radiacin procedente de una fuente externa,
mediante una forma estereotxica, sobre un pequeo
volumen de tejido cerebral, lo que provoca la destruccin diferida de la zona epileptgena diana, con irradiacin mnima de las regiones adyacentes. Se utilizan
con este propsito 2 tipos de radiacin: de partculas
pesadas y fotones. Las partculas pesadas son generadas por sincrociclotrones de alto coste y manejo complejo y los fotones se obtienen en aceleradores lineales
388
Epilepsia
o en unidades de radiacin de cobalto (Gamma Knife),

que en la actualidad son los ms utilizados. El uso de la
radiociruga ha ido creciendo en los ltimos aos y la
tcnica se ha consolidado como una forma eficaz de
tratamiento en determinadas lesiones cerebrales. La
gua estereotxica por imagen de resonancia magntica, tomografa axial computarizada y angiografa por
sustraccin digital ofrece una definicin volumtrica y
geomtrica precisa de las lesiones intracraneales. Los
sistemas estereotxicos modernos han incluido nuevos
accesorios y desarrollado otros. Esto unido al auge y
aplicacin de la informtica ha contribuido a una expansin y desarrollo de esta tcnica en el tratamiento
de la epilepsia farmacorresistente, con minimizacin
de la exposicin y del dao del tejido circundante.
Los resultados de la resolucin de las crisis relacionados con estas lesiones, producen habitualmente la
desaparicin o la reduccin de las crisis entre el 55 y el
80 % de los casos, meses despus de la ciruga. Los
tumores bien definidos en la IRM o la TAC se pueden
resecar totalmente. Aunque no se recomienda este tipo
de ciruga en los angiomas cavernosos, se ha demostrado una mejora notable en las crisis relacionadas con
estos y se aconseja su uso para tratar la epilepsia
vinculada a cavernomas que se encuentren localizados en reas elocuentes. Tambin se han tratado con
xito pacientes con epilepsia focal no lesional, pacientes con ETM y epilepsia con hamartomas hipotalmicos.
La microciruga estereotxica asistida por ordenador ofrece un control tridimensional para la localizacin de una variedad de lesiones, tanto intraaxiales como
extraaxiales. Es aplicable a lesionas superficiales y
profundas con una variedad de subtipos histolgicos,
es una tcnica efectiva y segura, que permite la reseccin precisa de lesiones cerebrales bajo una visin directa, apertura sea pequea y trayectoria transcortical
planeada. Se reducen los daos corticosubcorticales,
con lo que disminuyen las secuelas fsicas y
psicosociales, aumentando la calidad de vida de los
pacientes.
Evaluacin de la eficacia y efectividad

del tratamiento quirrgico
de la epilepsia
La comparacin de los distintos estudios de los resultados de la ciruga de la epilepsia en pases diferentes
plantea grandes dificultades por variadas razones. Entre las que se cuentan las siguientes:
1. No existe una clasificacin consensuada universal de las indicaciones y para la medicin de los
resultados de la ciruga de la epilepsia.
2. En general se mide como resultado de la ciruga

de la epilepsia la frecuencia de las crisis y se obvian
otros aspectos como el grado de incapacidad y la
calidad de vida diaria tras la ciruga.
3. El perodo de seguimiento entre los diferentes estudios es variable y generalmente muy corto.
4. Las estadsticas agrupan datos sobre epilepsia temporal y extratemporal de diversas causas.
5. Las tcnicas quirrgicas empleadas y la extensin de las resecciones varan entre los distintos
centros.
6. La seleccin de pacientes para cada procedimiento
quirrgico vara entre los centros y a lo largo del
tiempo.
A pesar de todas estas dificultades, las distintas
Conferencias Internacionales sobre la Ciruga de la
Epilepsia, con profesionales de diversos centros de todo
el mundo, salvando las diferencias en lo relacionado
con las caractersticas de los pacientes, evaluacin
prequirrgica y tcnicas quirrgicas empleadas, se ha
llegado al acuerdo que la ciruga de la epilepsia reduce
las crisis en todos los grupos de pacientes, y en especial en los enfermos con epilepsia del lbulo temporal y
con lesiones extratemporales localizadas.
En general el promedio del perodo de seguimiento
ms comn en las investigaciones realizadas est entre 1 y 2 aos. El tratamiento quirrgico con la
hipocampectoma de la epilepsia del lbulo temporal
ha resultado eficaz en el control de las crisis en el 65 %
de los pacientes y en la epilepsia localizada
extratemporal de variadas causas la eficacia es del
38 %. Datos obtenidos en una encuesta realizada en
100 centros de ciruga de la epilepsia mostraron que
tras la hemisferectoma el 67,4 % de los enfermos
estaba libre de crisis, mientras tras la callosotoma este
por ciento solo era del 7,6 %. En relacin con la seccin del cuerpo calloso existen pocas series con un
nmero significativo de enfermos y el tiempo de seguimiento es corto.
En los nios los resultados de la reseccin temporal
son muy variables y no estn bien delimitados. En los
adultos los factores de buen pronstico de la ciruga de
la epilepsia son: ausencia de dficit intelectual, descargas unilaterales en el electroencefalograma y lesin
focal temporal, ninguno de estos factores es aplicable
a los nios. Por otra parte, la ciruga en nios con epilepsias catastrficas ha mostrado resultados muy variables.
En general entre el 5 y el 15 % de los individuos
operados de ciruga de la epilepsia son reintervenidos
389
por diferentes razones, pero la causa principal es el

deficiente control de las crisis. De los casos
reintervenidos entre el 37 y el 67 % logra el control.
No slo es importante tomar como parmetro de
eficacia en la ciruga de la epilepsia el control satisfactorio de las crisis, sino que el medir la calidad de vida
del enfermo resulta fundamental en la percepcin de
xito de esta ciruga. La reduccin de la incapacidad,
la rehabilitacin psicosocial, la incorporacin plena a la
sociedad y la mejora general en la calidad de vida son
parmetros que muchas veces no son evaluados tras
la ciruga. La calidad de vida describe un estado general de salud que incluye aspectos de bienestar fsico,
psicolgico, vocacional y econmico. A pesar que todos estos aspectos tienen gran implicacin en la ciruga de la epilepsia se conoce poco sobre ellos, aunque
hay que decir que en la actualidad han venido ganando
un lugar en la evaluacin posquirrgica de la epilepsia
y existen cuestionarios como el Epilepsy Surgery
Inventory, por solo citar uno, que toman en cuenta tales aspectos.
El riesgo quirrgico de la ciruga de la epilepsia se
ha minimizado en los ltimos aos y las complicaciones son muy infrecuentes. La mortalidad es prcticamente nula y las complicaciones tanto neurolgicas
como quirrgicas son menores del 5 %. Las complicaciones de las resecciones quirrgica localizadas
extratemporales solo se observan en el 5 % de los casos y consisten en dficits neurolgicos leves, muchas
veces, transitorios y de origen vascular. Entre las complicaciones de la ciruga resectiva del lbulo temporal
se encuentra el dficit de memoria en el 1 al 4 % de los
pacientes, que se recupera frecuentemente transcurridas varias semanas. Otras complicaciones son la disminucin de las funciones cognitivas y hemiparesias
que tambin se recuperan. En el 50 % de los pacientes
puede haber una cuadrantonopsia que casi nunca es
percibida por el enfermo y por ltimo una afasia transitoria. En la seccin del cuerpo calloso pueden existir
dificultades transitorias del habla y un sndrome de desconexin.
epilepsia refractaria a los FAE pueden beneficiarse con

el tratamiento quirrgico.
Teniendo en cuenta el elevado por ciento de pacientes con resistencia al tratamiento farmacolgico, el alto
desarrollo alcanzado por los medios diagnsticos y los
procedimientos quirrgicos, as como al mejor conocimiento de la fisiopatologa de la epilepsia, la ciruga de
la epilepsia se ha convertido hoy en una opcin de primera lnea en el tratamiento de este padecimiento, que
ha venido ganando espacio y se ha extendido continuamente. Este tipo de ciruga ha demostrado gran
seguridad y eficacia para el tratamiento de aquellos
sndromes epilpticos denominados "remediables
quirrgicamente"- que no son pocos-. La ciruga de la
epilepsia debe ser ofertada al paciente subsidiario de
esta lo ms precozmente posible con el fin de evitar los
daos que ocasionan las crisis y mejorar la calidad de
vida de los enfermos, ya que se trata en muchos casos
de una teraputica curativa y en otros enfermos mejoran ostensiblemente las crisis.
Este tipo de ciruga debe ser realizado en los centros que dispongan de un equipo multidisciplinario entrenado y capacitado, que cuente con los medios
diagnsticos o al menos pueda realizar los exmenes
diagnsticos "bsicos" en la evaluacin prequirrgica,
posea protocolos de evaluacin consensuados y establecidos y con la experiencia necesaria, tenga el
equipamiento necesario para llevar a cabo la intervencin quirrgica y la evaluacin posterior a la ciruga.
Actualmente la semiologa de las crisis, el videoEEG,
la IRM de alta resolucin, la neuroimagen funcional
con SPECT y PET y el estudio neuropsicolgico son
las pruebas "bsicas" para la evaluacin prequirrgica.
Hoy, las tcnicas de reseccin y desconexin, la
estimulacin vagal y la radiociruga estereotxica han
alcanzado un alto desarrollo que garantiza el xito de
la ciruga de la epilepsia, no obstante continan desarrollndose constantemente.
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El tratamiento con FAE constituye la forma teraputica ms frecuente de actuacin ante los pacientes
con epilepsia. A pesar que en los ltimos 20 aos han
venido apareciendo nuevos frmacos antiepilpticos
ms potentes y con menos efectos adversos, entre el
15 y el 25 % de las epilepsias son resistentes al tratamiento farmacolgico. Muchos de estos individuos con
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Evolucin y pronstico de las epilepsias 393
Captulo 19
EVOLUCIN Y PRONSTICO DE LAS EPILEPSIAS
Introduccin
Existe una gran confusin de ideas sobre la evolucin y el pronstico de las epilepsias y contina siendo
este uno de los temas ms intensamente debatidos y
controversiales en el campo de la medicina y en especial de la epileptologa. Cada da son ms numerosas
las publicaciones que aparecen en la literatura cientfica y tambin cada da la interpretacin de los resultados es ms compleja, a pesar de los notables avances
que se abren paso en el conocimiento de la epilepsia.
Toda esta diversidad de criterios no es ms que la
expresin de que la epilepsia reconoce cada vez ms
diferentes sndromes y diversas causas. Por otra parte, los estudios de pronstico global se han visto influidos por diversos problemas metodolgicos que han
sesgado de una forma u otra los resultados finales de
las distintas investigaciones realizadas, que las hace
difcilmente comparables.
Los estudios iniciales publicados antes de 1970 se
basaron en el anlisis de poblaciones hospitalarias y
sus resultados sugeran un mal pronstico para la epilepsia, dado que aproximadamente solo el 30 % de los
epilpticos -de manera global- alcanzaba una remisin prolongada. A partir de esa fecha y hasta el presente las investigaciones se han realizado,
fundamentalmente, en poblaciones no seleccionadas
y han demostrado un pronstico ms favorable, de tal
manera que en la actualidad se considera, segn los
datos obtenidos, que entre 70 y 80 % de los epilpticos pueden alcanzar un control prolongado de las crisis. Varios son los hechos que han contribuido a que
aquella creencia sombra sobre el futuro de los enfermos epilpticos haya ido cambiando. En los ltimos aos
los avances en epileptologa han sido espectaculares,
permiten mejorar significativamente el tratamiento y la

calidad de vida de los pacientes con epilepsia. As el
establecimiento de una nueva clasificacin, basada en
una racional aplicacin de criterios clnicos,
electroencefalogrficos (mediante videomonitorizacin),
genticos, moleculares, imaginolgicos, fisiopatolgicos
y la consolidacin de nuevos sndromes y enfermedades epilpticas han transformado las expectativas del
enfermo epilptico. A todo lo anterior se han unido los
avances en el conocimiento de la farmacocintica de
los antiepilpticos clsicos y los nuevos, diseados
sobre la base del conocimiento actual de la fisiopatologa
de las epilepsias, lo cual ha provocado una revolucin
en el campo de la neurologa y en especial de la
epileptologa. A pesar de estos avances y la fuerza,
cada vez mayor, que cobra la evidencia cientfica, es
innegable que el curso de las epilepsias resulta extremadamente variable de un sndrome a otro y son mltiples los factores de los que depende el pronstico y la
evolucin de las epilepsias, as como son tambin varios los aspectos que se deben analizar dentro de este
gran conglomerado que conforma el pronstico. Entre
estos se deben sealar: 1. Recurrencia y control de las
crisis. 2. Calidad de vida del paciente epilptico. 3. Aspectos cognitivos y aprendizaje del enfermo con epilepsia y, 4. Mortalidad en las epilepsias.
En este captulo pretendemos analizar la evolucin y
pronstico de la epilepsia desde varias vertientes. En
primer lugar discutir la probabilidad que tienen los enfermos epilpticos de alcanzar una remisin prolongada de las crisis y los distintos factores que influyen en
que un paciente logre un control adecuado de sus ataques. Adems, realizar un anlisis de un aspecto fundamental como es la calidad de vida del epilptico y
efectuar una discusin breve de la mortalidad en la epilepsia y sus causas esenciales.
394
Epilepsia
Recurrencia y control de las crisis

epilpticas
Este aspecto lo abordaremos desde 2 perspectivas
diferentes: recurrencia tras una primera crisis y la probabilidad de obtener una remisin tras el diagnstico
de epilepsia. Creemos que esta es la mejor manera de
dar una respuesta adecuada, aunque de seguro incompleta, a tan difcil tema, dado que aunque en algunos
aspectos pueden superponerse, ambas situaciones no
resultan similares ni para los factores de riesgo de
recurrencia de una u otra, ni tampoco los anlisis permiten una comparacin de resultados: una crisis nica
no es una epilepsia, mientras crisis repetidas no provocadas si constituyen una epilepsia; sin embargo, siempre hay una primera crisis antes de que ocurra una
segunda.
Recurrencia tras una primera crisis

En los ltimos aos se han desarrollado numerosos
estudios epidemiolgicos con el objetivo de establecer
el riesgo de recurrencia tras una primera crisis epilptica no provocada. Existe una gran discrepancia en las
diversas investigaciones sobre la estimacin del riesgo
de recurrencia tras una primera crisis. En 1991, Berg
et al. realizaron un metaanlisis de diversos estudios
prospectivos sobre el tema. En este metaanlisis se
indicaba un riesgo de recurrencia a los 2 aos de 30 a
40 % si se consideraban los individuos que haban tenido una sola crisis. En otros estudios se estimaba que el
riesgo de una recurrencia estaba entre 23 y 84 %. Esta
amplia diversidad de resultados refleja nicamente las
diferencias de parmetros aplicados en cada investigacin; unos trabajos son prospectivos, otros retrospectivos, la edad de los pacientes resulta muy variable,
el tipo de crisis, la causa, el tiempo de seguimiento, el
centro donde se realiza el estudio y las poblaciones no
son uniformes. Otras publicaciones sealan que el riesgo de recidiva de una primera crisis est entre 65 y 69 %.
La mayor parte de las investigaciones realizadas
plantean que los factores predictivos ms importantes
para la recurrencia de una primera crisis no provocada
son, la causa y el electroencefalograma intercrtico.
Cuando estos factores se combinan, el menor riesgo
se obtiene para el grupo idioptico con EEG normal,
mientras que el riesgo ms elevado se produce cuando
se trata de una crisis aislada sintomtica con EEG
epileptiforme. Un estudio de 564 enfermos con una
crisis epilptica no febril, realizado por Hart, Shorvon y
Johnson, en el cual los pacientes fueron seguidos durante 4 aos, encontr que 78 % de estos individuos
tuvieron una nueva crisis a los 36 meses, los que ms
recidivas presentaron fueron aquellos enfermos que
tenan un dficit neurolgico de origen perinatal, los
menores de 16 aos, los mayores de 59 aos y los
pacientes con crisis parciales complejas o simples.
Varios son los factores que influyen en la recidiva
de una crisis epilptica despus que un individuo ha
padecido una primera crisis epilptica no provocada.
Entre estos denominados factores de riesgo se encuentran; el tipo de crisis epilptica, las causas de los
ataques, la edad de ocurrencia de la primera crisis, el
electroencefalograma, la existencia o no de factores
desencadenantes, la duracin de la crisis epilptica y
las caractersticas del enfermo. Los estudios
prospectivos han demostrado que las crisis parciales
tienen ms tendencia a recidivar que las generalizadas. En la infancia, las crisis parciales son ms frecuentes que las generalizadas, y recidivan con mayor
frecuencia, en especial cuando el EEG est alterado o
el paciente presenta un dficit neurolgico. En los adultos los resultados son discordantes y para algunos autores el tipo de crisis no tiene valor pronstico, mientras
que para otros las recidivas son de nuevo ms frecuentes en las crisis parciales.
La mayora de los autores estn de acuerdo que los
enfermos que han padecido una crisis sintomtica tienen un ndice de recidivas mucho ms elevado que los
que han padecido una crisis idioptica. As, cuando las
crisis son idiopticas recidivan entre 38 y 52 %, mientras que en las formas sintomticas la recurrencia est
entre 56 y 71 %. En un estudio prospectivo de 36 meses en una poblacin infantil, el ndice de recidivas tras
una primera crisis epilptica fue de 60 % para las formas sintomticas y de 36 % en las formas idiopticas.
En las revisiones realizadas sobre varios estudios
multicntricos, encontramos un notable riesgo
acumulativo para la recurrencia de una primera crisis
en relacin con un estado neurolgico anormal, la existencia de convulsiones febriles previas o la demostracin mediante imaginologa de una anomala estructural
del sistema nervioso central o indicios del comienzo de
una enfermedad degenerativa.
En relacin con la edad de una primera crisis, estudios prospectivos no han demostrado diferencias significativas para la edad de inicio de una primera crisis,
pero s se ha demostrado que el riesgo es ms alto
cuando la edad est por debajo de los 2 aos y en
especial si las crisis son parciales motoras. Tambin se
ha encontrado un mayor riesgo de recidiva en los
pacientes mayores de 50 aos tras una primera crisis,

aunque para muchos esto es solo traduccin de los
diferentes factores causales responsables.
Todas las investigaciones publicadas confirman la
importancia del electroencefalograma como factor
predictivo de gran valor para las recurrencias despus
de una primera crisis. Tanto los estudios en la infancia
como en el adulto han demostrado un alto ndice de
recurrencia cuando el EEG es anormal despus de una
primera crisis. Los nios con crisis idiopticas y EEG
anormal presentan un riesgo de recidiva de 56 % a los
36 meses, mientras que el riesgo desciende a 26 %
cuando el EEG es normal. Estos datos son bastantes
constantes, significativos y de gran valor pronstico.
Algunos autores sealan, por el contrario, que la presencia de un EEG anormal en los individuos mayores
de 16 carece de valor pronstico en relacin con las
recidivas. El problema fundamental surge cuando se
analizan los EEG y las alteraciones se clasifican como
simplemente anormales o claramente epileptiforme.
Los estudios que analizan el riesgo de recidiva en
relacin con la duracin de una primera crisis epilptica y el riesgo posterior de recidiva no sealan relacin
significativa entre ambos parmetros. Se ha comprobado que individuos que presentan un estado epilptico
como forma de una primera crisis no presentan incidencia de mayor ndice de recidivas que los dems.
Por todo lo anterior, el factor tiempo en relacin con la
duracin de una crisis epilptica no ha demostrado que
tenga valor en cuanto al riesgo de recurrencia de una
nueva crisis.
Probabilidad de obtener la remisin

de la epilepsia
El objetivo supremo despus de que se ha establecido el diagnstico de epilepsia siempre ser lograr la
remisin de esta. Hasta hace unos aos y aun en la
actualidad un grupo importante de profesionales de la
salud dedicados a la investigacin y estudio de la epilepsia es de la opinin de que la remisin de la epilepsia
es un hecho excepcional, sin embargo, cuando se hace
un anlisis comparativo de las curvas de incidencia y
prevalencia se comprueba que este criterio es falso.
Se ha observado que un nmero elevado de casos de
epilepsia puede remitir tanto espontneamente con o
sin tratamiento cuando la enfermedad es seguida por
un tiempo prolongado.
Varios estudios prospectivos sobre la evolucin de
la epilepsia han demostrado que aproximadamente
50 % de los enfermos epilpticos se encontraban en
remisin sin tratamiento despus de 20 aos del diagnstico, 20 % estaba en remisin con tratamiento y
30 % continuaba con crisis. En la mayora de los pacientes la remisin ocurra menos de 1 ao despus de
establecer el diagnstico. A pesar de que el pronstico
global es bueno, el 25 al 30 % de los epilpticos contina presentando crisis a pesar de recibir un tratamiento ptimo. Las investigaciones realizadas sobre
poblaciones no seleccionadas identifican un nmero de
variables independientes que influyen sobre la posibilidad del control de las crisis y la remisin de la epilepsia. Estos factores que influyen sobre la recurrencia
de las crisis y la remisin de la epilepsia los podemos
resumir en los siguientes: 1. Tipo de sndrome epilptico. 2. Existencia o no de una causa demostrada de
epilepsia. 3. Tipos de crisis epilpticas. 4. Edad de comienzo. 5. Estado neurolgico o mental. 6. Tiempo
transcurrido desde el inicio de la epilepsia hasta el comienzo del tratamiento. 7. Respuesta inicial al tratamiento (cuadro 19.1).
Cuadro 19.1. Factores que influyen en la remisin de las
epilepsias
Causa de la epilepsia
Tipo de crisis epilptica
Edad de inicio
Estado neurolgico o mental
Tiempo transcurrido desde el comienzo de la epilepsia al inicio del
tratamiento
Respuesta inicial al tratamiento

La relacin entre el tipo de sndrome epilptico y su
influencia como factor de riesgo para el pronstico de
las epilepsias ha sido estudiado extensamente y todo
parece indicar que este aspecto desempea un papel
importante en la consecucin de la remisin de la epilepsia. De forma general se considera que los
sndromes parciales idiopticos y las epilepsias generalizadas idiopticas poseen un mejor pronstico que
las epilepsias parciales sintomticas y las epilepsias
generalizadas secundarias (cuadro 19.2).
396
Epilepsia
Cuadro. 19.2. Pronstico de los sndromes epilpticos

Sndromes con buen pronstico
Epilepsia infantil benigna con paroxismos centrotemporales
Epilepsia con paroxismos occipitales de comienzo precoz
Sndromes con pronstico intermedio
Epilepsia mioclnica benigna de la infancia
Epilepsia con paroxismos occipitales de comienzo tardo
Epilepsia juvenil con ausencias
Sndromes epilpticos con complejos punta-onda durante el sueo
lento
Sndromes epilpticos con mal pronstico
Encefalopata epilptica infantil precoz
Epilepsia mioclnica severa de la infancia
Sndrome de West
En general se acepta que las epilepsias parciales

idiopticas son sndromes benignos, ya que estos
muestran una completa remisin antes de la vida adulta y no provocan interferencia de forma significativa
con el desarrollo neurolgico y psicolgico normal. Algunos autores han clasificado diversos tipos de epilepsia de acuerdo con su pronstico en, sndromes con
pronstico bueno, con pronstico intermedio y con pronstico malo. Las epilepsias con un buen pronstico
son; las convulsiones neonatales benignas, epilepsia de
la infancia con ausencias, epilepsia infantil benigna con
paroxismos centrotemporales, epilepsia mioclnica juvenil y epilepsia con crisis de gran mal al despertar.
Los sndromes con pronstico intermedio estn constituidos por; la epilepsia mioclnica benigna de la infancia, la epilepsia mioclnica juvenil y la epilepsia
mioclonicoasttica. Los sndromes de mal pronstico
comprenden; la encefalopata epilptica mioclnica
precoz, la epilepsia mioclnica severa de la infancia, el

sndrome de West y el sndrome de Lennox-Gastaut.
La epilepsia parcial benigna con puntas
centrotemporales (EPBCT) presenta un excelente pronstico. Las crisis no ocurren ms all de los 17 aos
de edad y la mayora de los enfermos no presentan
crisis despus de los 13 aos y solo el 1,4 % de los
individuos que la padecen pueden presentar crisis
tonicoclnicas generalizadas, parciales simples o complejas que no interfieren con la vida del enfermo.
Se han realizado varios estudios sobre el pronstico
de las epilepsias parciales benignas con paroxismos
occipitales (EPBPO). En la epilepsia parcial benigna
con paroxismos occipitales de comienzo tardo las crisis pueden presentarse durante muchos aos y pueden
ocurrir y recurrir despus de los 19 aos de edad y aun
en la tercera dcada de la vida. En la forma de comienzo temprano el pronstico es excelente, pero en la
forma de comienzo tardo la aparicin de otros tipos de

epilepsia se presenta en el 5 % de los enfermos. Algunas formas atpicas de este sndrome cursan con dificultades y problemas en el aprendizaje. En general el
resto de las epilepsias parciales idiopticas muestran
un excelente pronstico.
Las epilepsias generalizadas idiopticas muestran en
general un buen pronstico; pero cuando se incluyen
las crisis de ausencias, mioclnicas y tonicoclnicas al
despertar, el ndice de recurrencia es ms difcil de
predecir. Dentro de este grupo las convulsiones
neonatales familiares benignas (CNFB) son definidas
por su excelente pronstico, dado por la desaparicin
de las crisis entre el 3er. y 6to. meses de la vida, aun
sin tratamiento; el desarrollo psicomotor normal de los
pacientes y la ausencia de desarrollo de epilepsia secundaria. El pronstico est en dependencia de varios
factores, de los cuales el ms importante es la ausencia de causa alguna. No existen investigaciones donde
se hayan realizado estudios prospectivos sobre el pronstico de este sndrome. En revisiones que hemos
efectuados en la literatura, se muestra que los nios
con CNFB presentan un riesgo de convulsiones febriles del 5 %, que no difiere del riesgo de la poblacin
general; sin embargo, ha quedado demostrado que el
riesgo de desarrollar epilepsia es del 11 %, que es
mucho mayor que el de la poblacin general, si bien no
se han encontrado casos de epilepsia severa. No han
sido reportados enfermos con CNFB en los que exista
retardo psicomotor o retraso mental
En el sndrome de epilepsia ausencia infantil (EAI)
los estudios muestran diferentes resultados sobre el
control de las crisis y la remisin de la epilepsia, ya que
ms de un tipo de ausencia son consideradas juntas y
adems las investigaciones no siempre incluyen perodos de seguimiento prolongados. La desaparicin de
las crisis de ausencias no siempre es una indicacin
absoluta de buen pronstico, dado que las crisis
tonicoclnicas generalizadas pueden aparecer muchos
aos despus que las ausencias hayan cesado, por lo
tanto un corto y breve perodo de seguimiento puede
dar origen a la impresin errnea que las crisis de ausencias estn controladas en el 70 u 80 % de los enfermos. El seguimiento durante largo tiempo de los
pacientes con EAI muestra diferentes resultados: 1.
Un grupo de pacientes que rpidamente se encuentra
libre de crisis despus del inicio del tratamiento, aunque cuando el seguimiento es prolongado el porcentaje
de enfermos en remisin disminuye. 2. Otro grupo de
enfermos en los que las crisis de ausencias persisten,
aunque con mucha menor frecuencia, son ms cortas
y no ocasionan muchos problemas al paciente. En estos casos el uso de la lamotrigina ha sido muy til para
el control de las ausencias, en especial en los adultos
donde se logra un mejor control de las crisis. 3. Un por
ciento de enfermos desarrolla crisis tonicoclnicas generalizadas. Estas usualmente comienzan a la edad de
10 a 15 aos, aunque en algunos enfermos pueden iniciarse despus de los 20 y aun despus de los 30 aos.
Las crisis tonicoclnicas generalizadas comienzan ms
comnmente de 5 a 10 aos despus de las crisis de
ausencias. Existen 2 grupos bien diferenciados de pacientes que presentan crisis tonicoclnicas generalizadas; un grupo que presenta ataques incidentales
alrededor de los 16 aos de edad, en asociacin con
factores precipitantes, tales como sueo insuficiente y
estrs, y un segundo grupo no relacionado con factores precipitantes que comienzan entre los 8 y 15 aos
de edad, el cual puede ser de muy difcil tratamiento y
control.
En la epilepsia ausencia juvenil es frecuente la combinacin de crisis de ausencias con crisis tonicoclnicas
generalizadas y en la mayora de los casos la respuesta al tratamiento es buena, se logra un mejor control en
las crisis que en la epilepsia ausencia de la infancia
cuando se emplea cido valproico y etosuximida. Esta
combinacin de crisis de ausencias con crisis generalizadas a veces hace menos favorable el pronstico de
remisin de las crisis.
La epilepsia mioclnica juvenil (EMJ) presenta las
mayores discrepancias entre una buena respuesta a
los FAE y un pobre pronstico de permanencia de perodos libres de crisis despus que el tratamiento es
suprimido. La EMJ parece ser una condicin que requiere de tratamiento antiepilptico crnico a lo largo
de la vida. Se ha demostrado en estudios prospectivos
que entre 90 y 100 % de los enfermos con EMJ sufren
recidivas de las crisis cuando la dosis de los FAE es
reducida o cuando la medicacin antiepilptica es suprimida, a pesar que el enfermo se haya mantenido 2
aos o ms libre de crisis bajo tratamiento. Aun bajo
un rgimen de tratamiento, aproximadamente el 50 %
de los pacientes presenta recurrencia de las crisis, lo
que puede ser consecuencia de ciertos estilos de vida
del enfermo, como la falta de cumplimiento del tratamiento. Diversos reportes indican que el intervalo libre
de crisis en aquellos enfermos que han sido seguidos
por largos perodos vara entre 21 y 30 meses, con un
promedio de 2,3 aos. En la mayora de los enfermos
con EMJ que no responden favorablemente a los FAE,
esta est caracterizada por la larga duracin de la epilepsia, el diagnstico retardado, uso de tratamientos
398
Epilepsia
inefectivos, y descargas focales o asimtricas en el

EEG; por lo que se ha concluido que la EMJ es un
sndrome clnicamente heterogneo. Tambin se ha
demostrado que los pacientes con EMJ que solo presentan ausencias asociadas a las mioclonias tienen un
excelente pronstico, mientras aquellos individuos que
asocian crisis tonicoclnicas generalizadas, signos
focales en el EEG y activacin neurofisiolgica de las
descargas paroxsticas, tienen una respuesta menos
favorable al tratamiento o mayor frecuencia de crisis
mioclnicas. Para obtener un mejor pronstico en la
EMJ es importante que el diagnstico sea realizado
tempranamente y que un tratamiento adecuado sea
iniciado de manera rpida; pero aunque estas condiciones se hayan cumplido, el enfermo requiere de una
gua adecuada, con el fin de evitar los factores
precipitantes y cumplir con el tratamiento que garantice el control estricto de las crisis.
El sndrome de epilepsia tonicoclnica generalizada
al despertar es un trastorno que presenta cierto grado
de polimorfismo, ya que en l suelen asociarse con
mucha frecuencia varios tipos de crisis como las ausencias y las mioclonias, lo cual condiciona en muchas
ocasiones el pronstico de este sndrome. Otras veces, las crisis tonicoclnicas generalizadas se asocian
con alteraciones focales del EEG, lo que cambia la historia natural de la enfermedad. Tambin pueden presentarse crisis focales unilaterales. Tpicamente la
historia neurolgica en estos enfermos no presenta
causa reconocida y el estado mental y neurolgico son
normales. El pronstico para el control de las crisis es
bueno y la mayora de los enfermos alcanza un control
satisfactorio. La existencia de factores precipitantes
externos como la carencia de sueo y el estrs son
importantes en el desencadenamiento de las crisis, los
que deben ser estrechamente vigilados para evitar as
las recidivas de los ataques.
La epilepsia mioclnica benigna de la infancia es un
trastorno caracterizado por la ocurrencia de crisis
mioclnicas breves en un nio normal, entre los 6 meses y los 3 aos de edad. En un alto por ciento de los
casos existen antecedentes familiares de convulsiones
febriles, pero como regla general los nios afectados
por este trastorno no tienen antecedentes patolgicos
y el desarrollo posterior, tanto neurolgico como mental es normal. El pronstico del sndrome es bueno si el
tratamiento se hace sin retardo y las crisis se controlan
con relativa facilidad. Sin tratamiento las crisis persisten y a veces se intensifican hasta los 8 a 10 aos;
asimismo, pueden aparecer crisis tonicoclnicas en la
pubertad. Las alteraciones del EEG mejoran al mismo
tiempo que las manifestaciones clnicas, aunque en raras ocasiones pueden persistir complejos de punta-ondas generalizados, aislados durante algunos aos. El
desarrollo psicomotor es siempre normal, no obstante,
los nios que no reciben un tratamiento precoz pueden
presentar trastornos del comportamiento o dificultades
en el rendimiento escolar.
Las epilepsias generalizadas secundarias comprenden un grupo de sndromes epilpticos en los que el
pronstico es incierto y se encuentra relacionado directamente con la causa que produce el sndrome. De
manera general, este grupo de epilepsias presenta un
mal pronstico, tanto para el control de las crisis como
para la remisin del sndrome. Entre los trastornos que
se agrupan en este apartado se encuentran; la
encefalopata mioclnica epilptica precoz, el sndrome de West, el sndrome de Lennox-Gastaut y la epilepsia mioclnica severa de la infancia.
En el sndrome de West el pronstico est basado
primariamente en la presentacin clnica del sndrome.
Las caractersticas y diversidad de las crisis pueden
permitir distinguir entre los casos idiopticos,
criptognicos y sintomticos. El pronstico de cada una
de estas 3 formas es ligeramente diferente. En general, el pronstico para el control de las crisis es bueno
en el 90 % de los pacientes con un sndrome de West
idioptico, en el 30 % de los criptognicos y solo en el
5 % de los sintomticos. Un pronstico relativamente
bueno puede encontrarse en los casos con prematuridad,
poroencefalia, desrdenes prenatales y sndrome de
Down. La respuesta al tratamiento es intermedia en
los nios nacidos a trmino con distrs respiratorio o
con malformaciones estrictamente focales. Un tercer
grupo de enfermos con sndrome de West tiene muy
mal pronstico y este grupo reconoce causas tales
como, hidranencefalia, leucomalacia qustica y displasias
corticales: lisencefalia, sndrome de Aicardi y esclerosis tuberosa. La presencia de anormalidades
disgenticas en la fosa posterior usualmente indica un
peor pronstico. Los enfermos con crisis de vocalizacin tienen muy mal pronstico en consideracin con
su desarrollo mental. La coexistencia de otros tipos de
crisis con los espasmos hace que el pronstico sea
dudoso. Cuando aparecen crisis tonicoclnicas generalizadas en el curso del sndrome de West, esto es
reflejo de que existe una afectacin difusa del cerebro. Las crisis mioclnicas son ms frecuentes en los
casos sintomticos y casi siempre se encuentran asociadas a un severo dao cerebral.
La tpica hipsarritmia entre los espasmos es indicativa, aunque no exclusiva, de un sndrome de West
criptognico, que suele presentar una evolucin benigna. Una mejora del trazado electroencefalogrfico tras
la administracin intravenosa de diazepam puede significar un mejor pronstico, mientras anormalidades
persistentes en el EEG es seal de un pronstico desfavorable. Una buena respuesta inicial al tratamiento
tambin es seal de un pronstico favorable.
El sndrome de Lennox-Gastaut es una de las formas ms graves de epilepsia en el nio, debido a que
las crisis son generalmente refractarias a los FAE y el
trastorno se acompaa de deterioro mental y
neurolgico progresivo. Intelectualmente existen deficiencias mentales entre el 80 y el 90 % de los pacientes. Resultados de varios estudios prospectivos en
enfermos con SLG han permitido confirmar que solo
el 10 % de los enfermos puede desarrollar algn trabajo normal de manera independiente. Investigaciones
realizadas sobre la base de estudios prospectivos sealan que el control de las crisis se alcanza solo entre
el 6 y el 13 % de los casos. Respecto a la mejora
clnica, esta puede alcanzarse hasta en dos tercios de
los pacientes, pero las crisis tnicas, especialmente las
crisis motoras, son las ms refractarias al tratamiento
y excepcionalmente se logra su control. En general,
las formas clnicas de inicio precoz y con un mal control electroclnico se asocian a un peor pronstico. Entre los FAE clsicos, el VPA en asociacin con las
benzodiacepinas son los que logran un mejor control
de las crisis. Algunos FAE nuevos como, el felbamato,
logra reducir las crisis en ms de 50 % y hasta en el
60 % de los enfermos, mientras el topiramato y la
lamotrigina logran hasta 70 % de mejora de las crisis,
esencialmente las crisis de cadas. La muerte temprana ocurre en el 5 % de los pacientes y las causas ms
frecuentes de esta son, los traumas craneoenceflicos
y menos comnmente el estado epilptico. La remisin total de las crisis ocurre solo entre el 0 y 13 % de
todos los enfermos. Con mucha menor frecuencia es
encontrado algn paciente que presente desarrollo
mental normal, estos son hallados de manera excepcional en los enfermos con SLG cripotognico, donde
el cuadro completo del trastorno existe solo por algn
tiempo. La mayora de los pacientes con SLG continan teniendo una severa y debilitante epilepsia, y experimentan mejoras y recadas de sus crisis. Siguiendo
el criterio de varios autores, despus de un seguimiento entre 17 y 22 aos el cuadro es el siguiente: 47 % de
los enfermos contina presentando la forma completa
del sndrome, 16 % presenta una forma moderada del
sndrome con menos crisis de ausencias atpicas y

menos ataques de cada, pero con un deterioro mental
marcado; el 17 % de los casos presenta pocas crisis,
en estos pacientes el cuadro clnico completo del SLG
fue de corta duracin, promedio de 2,9 aos. El 20 %
de los enfermos presenta severa afectacin neurolgica
y psiquitrica, con o sin crisis.
La encefalopata mioclnica epilptica precoz de la
infancia con supresin y salva es un sndrome epilptico edad-dependiente de causa variada y de mal pronstico dada su refractariedad a todos los tratamientos,
tanto para los FAE clsicos como para los nuevos, as
como para el tratamiento quirrgico. Los resultados
obtenidos con la administracin de corticosteroides son
controversiales y la supresin de las crisis solo se ha
logrado de forma temporal por breve tiempo. En los
pacientes con displasias focales como causa presuntiva
de esta epilepsia, el tratamiento quirrgico no ha logrado suprimir tampoco las crisis. En los nios en el que el
sndrome es originado por hemimegalencefalia, la
hemisferectoma ha suprimido las crisis despus de
realizado este proceder. En las formas criptognicas
del trastorno los tratamientos han fracasado en la consecucin del control de las crisis.
es un sndrome de mal pronstico donde la mortalidad
alcanza hasta 15 % de los nios afectados. El pronstico de los que sobreviven es desfavorable porque
todos los enfermos presentan deterioro cognitivo, grave en el 50 % en los mayores de 10 aos. El control de
las crisis es muy difcil de alcanzar, aunque existe tendencia a un espaciamiento temporal de las mioclonias
y las crisis de ausencia, a la disminucin de las crisis
tonicoclnicas generalizadas, e incluso a la desaparicin de las crisis parciales. En general, el tratamiento
de la EMGI es extremadamente difcil. Los FAE clsicos no parecen ser efectivos. La administracin de
ACTH y corticosteroides ha mostrado resultados
controversiales. El PB, VPA y las BDZ han sido los
antiepilpticos convencionales ms utilizados, mientras
otros recomiendan la carbamazepina, pero el control
de las crisis con el uso de estos FAE ha sido muy pobre. Algunos estudios que se han realizado sobre los
nuevos FAE, sealan que la vigabatrina y el topiramato
han resultado ser eficaces, y logran la reduccin de las
crisis del 50 % o ms en el 70 % de los pacientes.
Las epilepsias parciales sintomticas constituyen un
grupo extenso de sndromes epilpticos cuyas causas
son variadas. Varios son los estudios prospectivos realizados sobre su pronstico. Las investigaciones han
concluido que el pronstico de este grupo de epilepsias
400
Epilepsia
es peor en relacin con el control y recurrencia de las

crisis que las epilepsias de origen idioptico, tanto parciales como generalizadas. Tambin se ha llegado a la
conclusin que el factor causal es decisivo en el pronstico. Dichos estudios informan de una menor probabilidad de remisin de los enfermos con anomalas
neurolgicas al nacer, lo que se observa con mayor
frecuencia en los enfermos por debajo de los 15 aos
de edad. En cambio, los pacientes con epilepsia asociadas a dao cerebral adquirido ms tardamente no
parecen tener un peor pronstico.
Las epilepsias mioclnicas progresivas constituyen
un grupo bastante extenso de enfermedades cuyas
manifestaciones principales consisten tanto en sacudidas mioclnicas como en crisis epilpticas de carcter
progresivo. Las sacudidas resultan extremadamente
incapacitantes y aunque las crisis generalizadas
tonicoclnicas se controlan con la medicacin, los FAE
fallan en el control de las crisis mioclnicas. La
interaccin entre los distintos FAE es impredecible y
algunos de ellos como, el fenobarbital y la fenitona
pueden agravar las mioclonias. El VPA ha sido utilizado de forma sistemtica en el tratamiento de las epilepsias mioclnicas progresivas, aunque no existen
ensayos clnicos que comprueben su utilidad. Como
terapia aadida, el clonazepam ha demostrado cierta
efectividad en el control de las crisis. El piracetam ha
sido empleado en muchos casos, logrando una significativa mejora. La introduccin de los nuevos FAE ha
mejorado notablemente el pronstico en relacin con
el control y recurrencia de las crisis.
La epilepsia mioclonicoasttica (EMA) es un sndrome epilptico intermedio en relacin con el curso,
ya que no presenta un cuadro homogneo, y cuyas
crisis fundamentales son las astticas. La evolucin
puede variar de un caso a otro, con remisin espontnea de los ataques hasta casos extremadamente intratables. Aproximadamente el 50 % de los enfermos con
EMA puede quedar libre de crisis sin que exista deterioro intelectual. En estos pacientes, en general, existe
una buena respuesta a la medicacin antiepilptica, con
desaparicin espontnea de las crisis mioclnicas y las
crisis mioclonicoastticas. Se ha reportado un peor pronstico en los enfermos en que el trastorno se inicia
con crisis febriles o afebriles tonicoclnicas generalizadas dentro del primer ao de la vida y en aquellos
individuos con crisis tonicoclnicas generalizadas frecuentes y prolongadas o hemiconvulsivas o de aparicin nocturna. Tambin los enfermos con estado
epilptico no convulsivo prolongado en los grupos de
edades ms tempranos tienen un pronstico desfa-
vorable con un alto riesgo de demencia. Los enfermos

con crisis tonicoclnicas generalizadas frecuentes, muchas veces, presentan una ataxia residual ligera y un
trastorno de la coordinacin motora.
Los sndromes epilpticos que cursan con complejos punta-ondas continuos durante el sueo lento constituyen un grupo de epilepsias en los que se asocian
varios tipos de crisis; parciales o generalizadas, que
ocurren durante el sueo, en los que se asocian complejos de punta-ondas durante el sueo lento. El pronstico en cuanto a la recurrencia de las crisis es difcil
de establecer, dado que el tratamiento antiepilptico
parece producir una respuesta inconstante sobre el
control de las crisis, pero no sobre los trastornos
cognitivos o conductuales. Las crisis clnicas pueden
no responder a mltiples FAE, incluyendo las
benzodiacepinas,
etosuximida,
valproato,
carbamazepina o fenitona, pueden ser refractarias
durante meses o aos; pero el pronstico a largo plazo
para la recurrencia de las crisis es favorable con desaparicin de ellas en todos los casos.
De manera general, se considera que el tipo de sndrome epilptico es importante para establecer el pronstico de un paciente con crisis epilpticas, sin
embargo, varios estudios demuestran que apenas hay
datos comparativos sobre la evolucin a largo plazo de
los diferentes sndromes epilpticos o sobre el valor
que tal diagnstico puede tener en una fase temprana
de la evolucin de la epilepsia. Se disponen de algunos
estudios especficos acerca del pronstico de sndromes
bien definidos como, la epilepsia ausencia de la infancia o el sndrome de West, pero un grupo nada despreciables de enfermos queda en categoras poco
especficas: epilepsia relacionada con la localizacin
criptognica, epilepsia sin rasgos inequvocos de comienzo focal o generalizado. En esta ltima categora,
segn la ILAE, se incluyen todos los enfermos en los
que no se puede tener toda la seguridad que el inicio de
las crisis epilpticas fuese focal o generalizado. Se trata pues de un grupo mal definido.
La mayora de los autores coincide en sealar que
los pacientes con una epilepsia sintomtica tienen un
ndice de recidiva mucho ms alto que en la idioptica.
Todos los estudios que hemos revisado muestran que
existe una influencia de las causas en el pronstico a
largo plazo de la epilepsia. Para muchos el pronstico
de la epilepsia est determinado por sus causas. Se ha
establecido que se asocian con una buena evolucin
de la epilepsia; la existencia de un desarrollo intelectual normal, la ausencia de signos neurolgicos y de

evidencia de dao cerebral, la ausencia de determinados tipos de crisis como las atnicas, espasmos y tnicas, la presencia de un solo tipo de crisis, una baja
frecuencia de crisis y una buena respuesta al tratamiento. Todos estos factores dependen fundamentalmente de la causa de la epilepsia, por lo que, por
consiguiente, el parmetro causa es decisivo para la
evolucin de las epilepsias.
El diagnstico de la causa de la epilepsia es por tanto imprescindible, no slo para el tratamiento, sino para
poder establecer un adecuado juicio tanto para la
recurrencia de las crisis como para el riesgo de desarrollar trastornos neuropsicolgicos. El sistema actual
de la clasificacin de las epilepsias y sndromes epilpticos es de un valor incuestionable, sin embargo esta
clasificacin no contempla la causa de algunos
sndromes epilpticos y mezcla en los mismos grupos,
criterios etiolgicos y de localizacin. Esto hace muy
difcil la comparacin desde la perspectiva de las causas de epilepsias en los distintos trabajos publicados
en los ltimos aos.
Los estudios realizados que relacionan las causas
con la evolucin de la epilepsia informan que las epilepsias idiopticas recidivan menos que las sintomticas.
Dentro de las epilepsias sintomticas con menor posibilidad de remisin se encuentran los pacientes con
anomalas neurolgicas al nacer, tal como parlisis cerebral y retraso mental, que constituyen la mayora de
los casos con epilepsia sintomtica antes de los 15 aos.
Los pacientes con crisis epilpticas asociadas con dao
cerebral adquirido en etapa ms tarda de la vida, no
parecen tener un peor pronstico. Los enfermos con
epilepsia sintomtica de la infancia tienen diferente
pronstico segn la causa concreta de la epilepsia.
Tipos de crisis epilpticas

El tipo de crisis epilptica ha sido evaluado en diversos estudios, siempre en funcin del ndice de recidivas
y de la posibilidad de que las crisis se mantengan y
puedan originar dao neurolgico mantenido. Los estudios prospectivos han demostrado que las crisis epilpticas parciales tienen menos tendencia a la remisin
que las crisis generalizadas. En la infancia ha quedado
demostrado que las crisis parciales son mucho ms
frecuentes que las generalizadas y que recidivan con
ms frecuencia, en especial cuando el EEG presenta
alteraciones epileptiformes o el enfermo presenta
signos de dficit neurolgico o retraso mental. En
los adultos, los resultados de los estudios prospectivos

son discordantes y para algunos autores no tiene valor
pronstico el tipo de crisis, en tanto para otros las
recidivas siguen siendo ms frecuentes en los enfermos con crisis parciales.
Se considera en cuanto al tipo de crisis que las ausencias puras, las crisis tonicoclnicas generalizadas y
las mioclonias tienen un pronstico favorable, mientras
las crisis tnicas, atnicas, las ausencias atpicas y los
espasmos son formas de peor pronstico. Las crisis
parciales secundariamente generalizadas cuando se
presentan de manera aisladas tienen un excelente pronstico. Las crisis epilpticas sin clasificar han demostrado tener una buena evolucin. El hecho de que el
enfermo haya presentado estados epilpticos durante
su evolucin es un signo de un curso peor.
Edad de inicio de la epilepsia

Uno de los problemas fundamentales que presenta
la actual Clasificacin de la Epilepsia y Sndromes Epilpticos de la ILAE es que no considera entre sus ejes
de clasificacin el factor edad en funcin de las primeras crisis. La consideracin de la edad es un factor
importante en la determinacin de algunos sndromes
epilpticos y resulta muy til, sobre todo en
neuropediatra, ya que considera al nio en desarrollo
desde el perodo neonatal hasta la pubertad. Los tipos
de crisis epilpticas en el nio guardan estrecha relacin con la edad y las caractersticas patoplsticas en
funcin del grado de maduracin que ha alcanzado el
cerebro. El papel que desempea la edad viene condicionado por la existencia de sndromes epilpticos dependientes de la edad cuyo pronstico es conocido o
se puede establecer dado su conocimiento.
En general los estudios prospectivos han demostrado que existen diferencias significativas en el pronstico en relacin con la edad de inicio de la epilepsia. En
nios el ndice de recurrencia es ms elevado cuando
comienzan en edades tempranas, es decir por debajo
de los 2 aos y en los adultos cuando las crisis se inician por encima de los 50 aos, lo que para algunos
tiene que ver con el factor etiolgico responsable de la
epilepsia. Se acepta que en los nios entre los 3 y 10 aos
de edad es mejor el pronstico para la recurrencia de
las crisis.
Estado neurolgico y mental del paciente

Se han publicado en la literatura mdica varios estudios donde se relacionan el estado mental y
neurolgico con la posible remisin de la epilepsia y el
402
Epilepsia
control de las crisis. En nuestra revisin bibliogrfica

sobre este aspecto encontramos que existe un aumento del riesgo acumulativo de persistencia de los ataques vinculado a un estado neurolgico y mental
anormal. La lgica indica que estos casos con retraso
mental o signos de focalizacin neurolgica en la gran
mayora de las ocasiones se encuentran asociados con
una lesin estructural del SNC, una enfermedad
degenerativa, una enfermedad metablica o un trastorno de origen gentico, factores estos que condicionan un mal pronstico.
Calidad de vida del paciente epilptico

La calidad de vida es un concepto aparecido en los
aos 40 del pasado siglo xx para valorar los efectos de
la quimioterapia en pacientes con cncer y el ejemplo
ms definido y duradero que promovi su medicin es
la escala de Karnosfky y Bucheral, que aunque criticada sigue siendo utilizada ampliamente. En la actualidad, en el mbito sociosanitario, es un concepto referido
a la percepcin del sujeto sobre los aspectos fsicos,
mentales, emocionales y sociales de su estado de salud. La calidad de vida es el estado global de bienestar
que se centra en reas como, sntomas, funcin fsica,
actividades sociolaborales, funcin social, emociones,
cognicin, sueo/reposo, energa, vitalidad, percepciones de salud y satisfaccin vital general. Este trmino
de connotacin sociolgica es una moda en la actualidad y en este sentido muchos autores centran un debate constante. Sin embargo, hay que distinguir entre
la valoracin puramente social de la calidad de vida y
las modificaciones que impone una enfermedad, en este
caso la que nos ocupa: la epilepsia. Solo en los ltimos
20 aos se han iniciado las investigaciones y publicaciones de esta importante dimensin en el manejo de
las enfermedades crnicas y en las que la epilepsia
constituye un verdadero paradigma, ya que tiene representada todas las dificultades que se observan en
las enfermedades crnicas. Uno de los problemas bsicos que presenta el paciente epilptico, pero no el
nico, est dado por los efectos secundarios que origina el tratamiento antiepilptico sobre la calidad de vida.
Todo tratamiento tiene como objetivo principal suprimir ciertos sntomas en el caso de los pacientes epilpticos, las crisis-; pero tambin persigue lograr,
mantener o recuperar el bienestar de los enfermos.
Teniendo en cuenta estas consideraciones se estima
que es necesario evaluar de manera objetiva e integral
el aporte real que tienen las diversas alternativas de
tratamiento en el paciente epilptico. No es una afirmacin falsa que la evaluacin de la calidad de vida de
los enfermos epilpticos ha demorado en incorporarse
en la valoracin del bienestar que debe alcanzarse en
la vida de estos en relacin con otras enfermedades,
como por ejemplo las cardiovasculares. Aun es un objetivo que est lejos de cumplirse el que la comunidad
sanitaria considere e interiorice que la epilepsia es un
trastorno mdico y tambin social.
La idea de que el nmero de crisis y su control no es
el nico parmetro que determina el estado de bienestar de un enfermo epilptico es una opinin generalizada en la actualidad, aunque es menester decir que
tal vez sea el factor ms considerado por los pacientes. Otros factores que intervienen en la percepcin
individual del epilptico son; la intensidad de las crisis,
el momento y escenario de su aparicin, las consecuencias de las crisis y los efectos de la medicacin
que los distintos FAE provocan sobre su persona. Junto a estos aspectos, el paciente epilptico realiza una
valoracin de los efectos que su enfermedad provoca
sobre la familia, su trabajo, sus compaeros de estudio
y trabajo y las actividades sociales que desempea.
Todos estos factores constituyen un todo
inseparablemente unido a que lleva a una estimacin
subjetiva de la vida diaria por parte de los afectados
por la epilepsia. Valorada de esta manera la medicin
de la calidad de vida en la epilepsia, como en toda enfermedad de carcter crnico, desempea una inestimable herramienta de valoracin clnica, que contribuye
a establecer un juicio sobre la efectividad de la intervencin mdica en la vida del epilptico.
Con el objetivo de medir la calidad de vida de los
individuos epilpticos ha sido elaborado hasta el presente un nmero no muy exiguo de cuestionarios y escalas en los que el enfermo responde directamente, y
que trata en la medida de lo posible reflejar el punto de
vista del paciente sobre su propia vida. En aos recientes, adems de la informacin proveniente del enfermo se han elaborado cuestionarios en la que se
incluyen la opinin de familiares o acompaantes y de
la percepcin que tiene el propio mdico sobre las repercusiones de la enfermedad en los enfermos, que en
realidad aportan mayor objetividad al concepto de calidad de vida, pero que para algunos se aparta de este.
Entre los primeros cuestionarios utilizados en la valoracin de la salud global de los epilpticos se hallaba
el SF-36, que no est diseado para la medicin de la
calidad de vida en los enfermos epilpticos y a los que
fue necesario aadir una batera de pruebas adicionales. Este cuestionario comparte las mismas virtudes y
defectos que otros autoadministrados de fcil aplicacin. El primer cuestionario orientado especficamente
a la valoracin de la calidad de vida en las epilepsias
fue el Washington Psychosocial Seizure Inventory, el
cual fue elaborado en la Universidad de Washington
por expertos en epilepsia y que ha sido despus aplicado a individuos de diferentes culturas con el objetivo
de valorar si las repercusiones psicosociales eran o no
diferentes. Abarca 8 campos, que aportan una amplia
informacin psicososcial: ambiente familiar, adaptaciones emocional, interpersonal, vocacional y financiera,
aceptacin de las crisis, del diagnstico de epilepsia y
del tratamiento e impresin global de la situacin
psicosocial. Posteriormente ha sido elaborada una cantidad significativa de escalas de calidad de vida en la
epilepsia, muchas de las cuales han resultado
controversiales por su gran amplitud y complejidad. En
este sentido se destacan por su influencia en cuestionarios posteriores, el Epilepsy Surgery Inventory, conocido como ESI-55; las escalas QOLIE desarrolladas
y validadas en un estudio multicntrico por el QOLIE
Development Group desde 1991, que se orientaron
como escalas de calidad relativamente abiertas, no solo
relacionadas con la salud. Se basan en datos proporcionados por los pacientes y sus allegados, en respuesta a un cuestionario de 98 preguntas y de las que se
han derivado 3 instrumentos, todos ellos valorados, la
QOLIE-89, la QOLIE-31 y QOLIE-10. En 1997, el
Grupo de Estudio de Epilepsias de la Sociedad Espaola de Neurologa elabor la ficha evolutiva global de
la epilepsia en el adulto -FEGEA-, dado el argumento
de que no exista una escala de calidad vida satisfactoria en la epilepsia. Esta escala pretende reflejar el estado del enfermo con mayor amplitud que una simple
valoracin de los cambios en la frecuencia de las crisis.
La mayora de las escalas de calidad de vida en los
pacientes epilpticos han sido aplicadas en pacientes
adultos y solo existen pocos reportes donde estas se
hayan evaluado en la edad infantil. El mayor problema
radica en que el concepto de calidad de vida es una
percepcin subjetiva del propio paciente, lo que resulta
bastante difcil de obtener en la infancia. Es aqu donde radica la verdadera dificultad para efectuar una investigacin sobre la calidad de vida en la edad infantil,
dado que en la mayora de las ocasiones la informacin tendr que ser requerida a terceras personas que
bien pueden ser los padres u otros familiares allegados
a los enfermos, que de manera inevitable nos van a
orientar segn su propio criterio subjetivo, lo que hace
que la informacin est visiblemente desvirtuada. Esta
circunstancia es la principal razn para que existan
escasas investigaciones que apliquen cuestionarios de

calidad de vida en los nios que padecen de epilepsia,
los estudios quedan limitados a ciertas edades y generalmente se realizan comparando la epilepsia con otra
enfermedad.
Sin embargo, se ha insistido firmemente en la conveniencia de aplicar diferentes escalas de medicin de
la calidad de vida de los pacientes epilpticos infantiles, tratando de obtener la mayor informacin posible,
tanto de los enfermos como de las personas ms allegadas, con lo que se obtiene una imagen ms fidedigna
del enfermo con epilepsia Los distintos ensayos han
sido enfocados desde diferentes perspectivas, entre
las que se encuentran, estudios comparativos de la
calidad de vida del paciente con epilepsia frente a enfermos con otras enfermedades crnicas, como fundamentalmente, en la evaluacin de la situacin de los
enfermos sometidos a diferentes tratamientos
farmacolgicos y quirrgicos.
Existen diferentes aspectos que evalan estos tests
de calidad de vida en el nio y sus resultados se pueden resumir de forma general de la siguiente manera.
A diferencia de los pacientes epilpticos adultos, el nio
no tiene el conocimiento y el significado de su enfermedad, de forma que cuando las crisis estn controladas, las actividades del nio reflejan una alta calidad
de vida. Existe una estrecha relacin entre la edad y la
calidad de vida en la infancia, con mejores resultados
en las edades superiores y peores resultados en edades ms tempranas de la vida, tal vez como resultado
de la interpretacin de los padres que evalan la enfermedad del nio en este perodo de forma ms negativa. Existe una mejor calidad de vida en los nios con
epilepsia de origen idioptico en relacin con los nios
que presentan una epilepsia de origen sintomtico.
Los sndromes epilpticos de la infancia refractarios al tratamiento, entre los que se encuentran, el sndrome de West, la epilepsia mioclnica grave de la
infancia, el sndrome de Lennox-Gastaut y otros, presentan los peores niveles de calidad de vida, en tanto
las crisis parciales simples y complejas ofrecen resultados ms elevados. Las crisis de ausencias tpicas y
el resto de las epilepsias generalizadas idiopticas son
los que mejores niveles muestran en la calidad de vida
en la infancia.
Los nios cuya epilepsia es tratada con monoterapia
obtienen mejores resultados en la evaluacin de la
calidad de vida, mientras que los tratados con rgimen
de politerapia obtienen ms bajas puntuaciones, es lgico pensar que estos resultados deben interpretarse
con cautela, teniendo en cuenta que los casos que son
404
Epilepsia
tratados con mayor nmero de frmacos, habitualmente,

son los que presentan epilepsia ms refractaria y por
lo tanto los que peor control clnico alcanzan, de ah
que los valores de los ndices de calidad de vida sean
ms desfavorables.
Los aspectos que rigen una adecuada calidad de
vida del enfermo epilptico son bastante amplios y entre ellos, aquellos psicosociales estn presentes en todo
momento en la epilepsia y muchas veces son los que
trastornan significativamente en la mayora de los casos la vida del epilptico. Sin embargo, se debe considerar de forma adecuada la interaccin que se produce
entre el sujeto epilptico, el mbito familiar y la
macrosociedad donde convive el paciente. Uno de los
factores importantes que nunca se puede obviar es la
repercusin sobre los costes individuales que supone
los gastos para el enfermo y la familia, dado que muchas veces son afrontados estos gastos desde la economa familiar, lo que puede convertirse en una
limitacin importante y un motivo de preocupacin, sobre
todo en aquellos pases donde el estado no sufraga los
costes de la enfermedad.
Para la gran mayora de las personas con epilepsia,
la principal preocupacin que muestran desde el punto
de vista econmico est referida a la discriminacin
que sufren desde el punto de vista laboral. Se ha probado que la tasa de desempleo en los individuos con
epilepsia es inversamente proporcional al grado de control de las crisis y sensiblemente mayor que en la poblacin general. Estudios realizados en diversos pases
han demostrado que los pacientes epilpticos, tanto
hombres como mujeres, tienen ms alto nivel de desempleo que la poblacin normal, adems est bien
esclarecido que los epilpticos son discriminados
laboralmente porque de manera general ocupan puestos de trabajo de categora inferior a los que corresponden con sus habilidades. Otro de los aspectos que
repercute negativamente en la vida de los epilpticos
se observa en que el 20 % de los epilpticos con epilepsias refractarias requieren de cuidados y supervisin continua, por lo que algunos de sus familiares tienen
la necesidad de adaptar su vida laboral a esta necesidad.
Pero de todos los problemas que sufren los individuos epilpticos aquellos que no tienen un marcador
para su cuantificacin son los que ms afectan su calidad de vida. El miedo a ser rechazados por sus amistades, si estas descubren su enfermedad, provoca un
aislamiento social importante. El rechazo por la pareja
si esta se entera que su cnyuge es epilptico y la
creencia que pueda engendrar un hijo epilptico, en muchas ocasiones hace que la enfermedad sea ocultada.
Otro aspecto importante es el referido a la realizacin

de ciertas actividades y ejercicios fsicos; muchos epilpticos tienen la creencia que la actividad fsica es
causa desencadenante de los ataques, por lo que no
practican deportes. La vida de muchos epilpticos est
limitada a ver la televisin o escuchar la radio en su
hogar y rechazan su participacin en actividades sociales tales como fiestas, bailes o juegos deportivos.
Otra de las grandes preocupaciones de los sujetos que
padecen de epilepsia es la posibilidad de obtener permiso para conducir vehculos, lo cual es comprensible
en la sociedad actual para asegurar la interaccin social y potenciar la sensacin personal de independencia. Un tema importante en la vida de los pacientes
con epilepsia es el referido al matrimonio y la capacidad para procrear una descendencia sana. Esta es un
rea de conflicto en muchos pases del mundo. Un
ejemplo claro lo es el de Japn donde las familias no
aceptan regularmente el matrimonio de sus hijos con
individuos que padecen de epilepsia y si se enteran
despus de realizado el matrimonio, el enfermo epilptico no es aceptado como parte de la familia. En los
Estados Unidos de Norteamrica el matrimonio entre
epilpticos estuvo prohibido en el estado de Ohio hasta
fecha tan reciente como 1982. Por otra parte est el
temor manifiesto de muchas familias y enfermos con
epilepsia a tener un hijo con el trastorno, lo que origina
una gran ansiedad en estos enfermos.
La depresin es el trastorno mental ms frecuente
en los enfermos con epilepsia. Las causas de estas
depresiones en el epilptico son variadas. La depresin intercrtica tiene mayor consistencia en el tiempo
y presenta una mayor dependencia de las crisis epilpticas. Entre las manifestaciones intercrticas de los
epilpticos se encuentran las denominadas depresiones reactivas a la vivencia de la enfermedad epilptica, la estigmatizacin, las frustraciones personales y
sociolaborales, que ms tarde se convierten en trastornos depresivos mayores. Son infrecuentes encontrar
en los enfermos epilpticos las depresiones graves. Las
ms frecuentes son las depresiones reactivas sobre
todo al inicio de la enfermedad, cuando el paciente se
esfuerza por entenderla y pasa por una etapa de pesadumbre hasta la elaboracin del estigma e inhabilitacin asociado a la epilepsia. Se ha informado que hasta
80 % de los epilpticos en un momento dado confiesa
sentimientos de depresin.
No existe duda, que entre los objetivos que debe
proponerse todo profesional de la salud vinculado a la
atencin de los enfermos epilpticos est el desarrollo de un programa de acciones encaminadas a
la promocin de actividades que permitan el mejoramiento de la calidad de vida del epilptico. Entre los
propsitos estn aquellos encaminados a educar al paciente, la familia y la sociedad sobre las caractersticas
de la enfermedad, evitando el criterio an existente de
que la epilepsia es una enfermedad mental y que el
epilptico es un ser minusvlido con restricciones sociales que le estigmatizan.
Se debe tener en cuenta en el momento de decidir
un tratamiento los efectos secundarios que ocasionan
ciertos frmacos antiepilpticos, tales como, su negativo efecto sobre la cognicin, la vigilia, la concentracin y atencin, la potencia y el deseo sexual y en
especial en las mujeres en edad frtil las consecuencias sobre el feto y la propia paciente. Tambin es dable valorar si las condiciones le aconsejan y si es
necesario, la opcin del tratamiento quirrgico.
Lograr que el nivel de educacin de los enfermos
epilpticos tenga la misma calidad que los individuos
sanos o con otras enfermedades crnicas, estimular la
independencia en las actividades de la vida diaria y el
criterio de una imagen personal adecuada, debe estar
entre las aspiraciones que se pretendan obtener as
como su superacin profesional que permita una correcta capacitacin laboral y evite la discriminacin en
el trabajo y los niveles bajos de salario que muchas
veces reciben los epilpticos.
Hacer que los pacientes con epilepsias participen
de actividades recreativas y culturales, estimular la
educacin y apreciacin artstica, tanto de manera individual como en grupos, la prctica del deporte, la preparacin y condicionamiento fsico que logre que el
enfermo obtenga resultados beneficiosos para su salud. En este sentido se han realizado varias investigaciones con el objetivo de medir la calidad de la actividad
fsica de los enfermos epilpticos y compararla con
controles sanos. Estos estudios han demostrado que
los sujetos epilpticos poseen la mitad de la capacidad
fsica que los individuos normales y tienen una significativa reduccin de la capacidad mxima de captacin
de oxgeno y de la aerbica. Tambin ha sido sealado
que los epilpticos presentan una disminucin de la fuerza muscular y son menos flexibles que los sujetos sanos, todo lo cual ha sido relacionado con el hecho que
el epilptico tiene como fuente diaria de su accionar
actividades pasivas como ver la televisin o escuchar
la radio y en pocas ocasiones realiza ejercicio fsico.
Se ha comprobado que las personas con epilepsias
son menos propensas a visitar amistades, realizar excursiones, ir a conciertos, cine, centros tursticos y eventos deportivos; en general la participacin en actividades
colectivas es inferior a las de las personas sanas.

Muchos enfermos epilpticos tienen temor a presentar
crisis durante la prctica de ejercicios fsicos, por lo
cual limitan la realizacin de este tipo de actividad. Sin
embargo, est bien claro que las crisis durante la ejecucin de ejercicios fsicos son muy raras e incluso se
ha sealado en algunos estudios que se produce una
reduccin en dos tercios de las crisis en los pacientes
que realizan de manera sistemtica algn deporte.
Adems de mejorar el estado fsico, el ejercicio provoca una mejora evidente del bienestar general del enfermo epilptico, su salud mental y sus relaciones
sociales. Una causa importante de la inactividad fsica
de los epilpticos est en la carencia de informacin
que muchos de ellos poseen respecto a estas actividades y que es responsabilidad del profesional de la salud. Encuestas realizadas sobre este aspecto sealan
que el 50 % de los epilpticos no ha sido informado o
ha sido mal informado por sus mdicos acerca de la
necesidad e importancia que tiene una adecuada programacin de ejercicios fsicos para su enfermedad.
Es necesario estimular la participacin de los epilpticos en actividades y programas de deportes, excepto
en aquellos que posean un riesgo vital como el
paracaidismo, el alpinismo, el buceo y otros.
Frecuentemente, durante sus vidas, muchos enfermos epilpticos han sufrido insultos y el rechazo explcito e implcito de sus familiares, compaeros de colegio
o de trabajo. Ocultar la enfermedad en tal situacin se
convierte en una conducta adaptativa. Al padecimiento de la enfermedad se aade una vivencia social
traumtica de rechazo y falta de comprensin social
elemental, por lo que los enfermos epilpticos presentan dificultades para establecer relaciones inter-personales. Este rechazo laboral y social sufrido por algunos
pacientes influye en una baja autoestima e incrementa
la tendencia al aislamiento y a una mayor dependencia
familiar. El aislamiento de los epilpticos del mundo
social a lo largo de los aos, as como otros factores
asociados, constituyen frenos e inhibiciones al desarrollo afectivo normal de los enfermos, que pueden originar un trastorno de sus emociones y su conducta
social.
Aspectos cognitivos y del aprendizaje

de los enfermos con epilepsia
En las ltimas dcadas se ha publicado un nmero
considerable de investigaciones referentes al estudio de
las funciones cognitivas en la epilepsia y en especial en la
406
Epilepsia
posibilidad del deterioro cognitivo que puede afectar a

los enfermos epilpticos y los efectos que los frmacos
antiepilpticos producen sobre la cognicin.
La funcin cognitiva es el resultado de una compleja interaccin entre las capacidades sociales y
motivacionales. La relacin parece estar disminuida
en las personas que padecen de epilepsia, lo que sugiere que el dao cerebral puede asociarse posiblemente
con los ataques, aunque esto no es la generalidad para
los pacientes epilpticos, lo que ha quedado demostrado a travs de la historia con la existencia de verdaderos genios humanos que padecan de crisis epilpticas
en las distintas pocas de la humanidad. La existencia
de crisis epilpticas se ha relacionado con niveles relativamente bajos de las capacidades psicomotoras y
adaptativas de las personas con epilepsias en comparacin con los controles. El tipo de ataque y otras variables mdicas como la edad de inicio de la epilepsia,
la frecuencia de las crisis y las causas, son factores
que se creen modulan los cambios cognitivos que se
producen en las personas con epilepsia, sin embargo,
no es esta per se sinnimo de deterioro cognitivo y
esta situacin siempre ser bueno esclarecerla.
Son varias las publicaciones que establecen comparaciones entre el funcionamiento cognitivo de los
enfermos con epilepsia e individuos sanos. La posible
relacin entre el tipo de crisis y el funcionamiento
cognitivo fue sealada, posiblemente por primera vez,
por Matthews y Klove. Con posterioridad se comprob que las crisis tonicoclnicas generalizadas se relacionaban con un menor rendimiento intelectual que las
crisis parciales simples y las parciales complejas. Se
ha determinado que las crisis parciales complejas cuando se originan en el lbulo temporal dominante producen un dao ms significativo de la memoria, el
aprendizaje y la recuperacin de la palabra en la confrontacin nominal. Se ha observado que las personas
con epilepsia generalizada responden peor en los tests
de vigilancia y concentracin, mientras que los individuos con crisis parciales complejas responden peor a
las tareas memorsticas. Se ha sugerido que la prdida
de la memoria en los pacientes con enfermedad del
lbulo temporal puede ser de suficiente intensidad como
para ser considerada importante en el diagnstico. De
forma similar, los dficits en el comportamiento de atencin continua pueden utilizarse en el diagnstico de enfermos con crisis generalizadas. Sin embargo, esta
disociacin no ha sido observada de manera consistente de forma que debe ser interpretada con cautela.
Algunos estudios indican que no existen diferencias
significativas estadsticamente, e incluso ninguna
diferencia entre ambos grupos. De manera que los

modelos de funcionamiento cognitivo de estos tipos de
crisis no estn bien establecidos.
En relacin con las epilepsias que cursan con crisis
mixtas, en especial los pacientes que tienen crisis parciales, presentan un mayor deterioro que los enfermos
que padecen de un solo tipo de crisis. Los pacientes
con crisis tnicas y atnicas generalmente presentan
un peor rendimiento intelectual que los pacientes con
otros tipos de crisis, en tanto los pacientes con crisis
tonicoclnicas generalizadas presentan mayor deterioro que los enfermos con ataques de ambos tipos, generalizados y complejos.
Las alteraciones cognitivas que aparecen en edades ms tempranas de la vida presentan consecuencias ms graves y duraderas a largo plazo que las que
aparecen en cualquier otra etapa de la vida. El inicio
de las crisis en etapas tempranas se relaciona con deterioro intelectual mayor. Ha sido observado que el
coeficiente de inteligencia global de la escala de inteligencia de Wechsler para adultos aumenta de manera
lineal con la edad de aparicin de las crisis: una media
de 83, cuando los ataques se inician en el primer ao
de la vida y una media de 102, cuando las crisis aparecen en la edad adulta. Se ha especulado que este resultado se debe a que la edad temprana produce una
acumulacin de mayor nmero de crisis y por tanto
conduce a mayor deterioro cerebral.
No obstante, todo parece indicar que la edad temprana de la aparicin de las crisis es un factor de riesgo de padecer mayor deterioro cognitivo que en los
casos de aparecer las crisis en edades posteriores. Los
nios en los que el inicio de la epilepsia se produce
antes de los 5 aos de edad -sin tener presente el tipo
de crisis- presentan mayor posibilidad de desarrollar
problemas cognitivos que los nios que sufren un inicio posterior. Adems, estudios de seguimiento a largo
plazo han observado que existe un escaso xito educacional y ocupacional en la etapa adulta de la vida en
estos nios menores.
El funcionamiento cognitivo se deteriora significativamente con el aumento de la frecuencia de las
crisis. Varios autores confirman la afirmacin anterior
en investigaciones relacionadas con este hecho. El
mayor nmero de crisis se asocia a menor funcionamiento de las capacidades intelectuales. Se ha demostrado que la disminucin de las capacidades mentales
aparecen cuando un enfermo ha sufrido ms de 100
ataques o un estado epilptico muy prolongado, lo que
sugiere que las crisis tienen un efecto adverso
acumulativo.
Otro de los factores que ha sido analizado, en la

determinacin de un probable dficit cognitivo, es la
causa de la epilepsia. Se conoce que las epilepsias de
origen idioptico presentan de manera general un menor deterioro cognitivo que aquellas de origen sintomtico, aunque el problema no es tan fcil y sencillo,
dado que siempre no es as. Adems, hay que tener en
cuenta que muchas veces el deterioro cognitivo est
condicionado por la enfermedad subyacente de la cual
la epilepsia es slo un sustrato, tal como ocurre con la
enfermedad de Lafora, las cereidolipofuscinosis, las
enfermedades metablicas, traumatismos craneales y
otros trastornos.
La mayora de los estudios que analizan la inteligencia muestran poca evidencia de descenso del coeficiente de inteligencia (CI) en los enfermos con crisis
epilpticas bien controladas, mientras aquellos enfermos con crisis mal controladas y en especial los
institucionalizados tienen una mayor tendencia a presentar deterioro intelectual. No existe una cualidad
especfica que determine el deterioro cognitivo epilptico, dada la compleja interaccin de mltiples factores
neuropatolgicos, farmacolgicos y sociales. El deterioro, cuando existe, no es el resultado de una simple
suma algebraica de dao celular a consecuencia de las
crisis. La disminucin del rendimiento intelectual progresivo no es la regla en la evolucin de un enfermo
epilptico crnico. Si ello ocurre, como hemos explicado con anterioridad, puede ser el resultado de la enfermedad neurolgica de base, intercurrencia de estatus
epilpticos con defectos secuelares, traumatismos
craneales provocados por los ataques, afecciones asociadas, efectos de la medicacin antiepilptica y otros.
Los estudios de evaluacin neuropsicolgica con pruebas de refinamiento han demostrado que solo se pone
en evidencia algn deterioro cognitivo leve en 1 de cada
5 epilpticos y que por lo general las mediciones
globales del CI no son lo suficientemente sensibles para
detectar problemas que pueden afectar al paciente en
las reas educacional, laboral o social.
Los estudios donde se evalan las funciones del
lenguaje en los pacientes con epilepsia han encontrado
que aquellos con epilepsia del lbulo temporal izquierdo pueden presentar un dficit de nominacin en pruebas de confrontacin visual, contrariamente a lo que
sucede en los pacientes con epilepsia del lbulo temporal derecho y en individuos sanos donde no se detectan estas alteraciones. Varios autores sealan que
la presencia de circunloquios en algunos enfermos con
epilepsia del lbulo temporal puede encubrir la existencia de defectos de tipo anmico. En los pacientes con
epilepsia del lbulo temporal derecho se ha sealado

que existe un trastorno de la compresin prosdica de
narraciones que le son contadas verbalmente.
Investigaciones publicadas reportan que los enfermos epilpticos crnicos pueden presentar dificultades
en el anlisis de la espacialidad y habilidades constructivas. Publicaciones realizadas en relacin con este
aspecto sealan, que la mayora de las veces estas
alteraciones de la construccin visuoespacial se presentan en enfermos epilpticos que han tenido ms de
100 crisis. Las evaluaciones taquistoscpicas permiten diagnosticar estas fallas en los pacientes con epilepsia temporal derecha con una mayor exactitud que
si el anlisis se realiza con los tests tradicionales
visuoconstructivos.
La atencin es uno de los aspectos ms frecuentemente evaluados en los tests neuropsicolgicos en los
individuos con epilepsia. Se ha demostrado que los pacientes epilpticos con descargas generalizadas en el
electroencefalograma presentan un peor rendimiento
en las pruebas que demandan atencin sostenida que
aquellos con anormalidades focales en el EEG, y que
este resultado es independiente del CI y la duracin de
la enfermedad. Se ha informado que la atencin verbal
como la no verbal se encuentra afectada, tanto en las
epilepsias parciales como en las generalizadas, pero
en mayor medida en estas ltimas. Los resultados de
los exmenes de memoria de corto plazo y en las tareas que demandan atencin han confirmado que cuando existen descargas en el hemisferio izquierdo se
afectan las pruebas verbales, mientras que cuando las
descargas se localizan en el hemisferio derecho las
afectaciones se circunscriben a las pruebas de atencin visual. En general se dice que la actividad
paroxstica restringida a una regin del cerebro produce un trastorno cognitivo limitado a la funcin del rea
en cuestin.
Dficits especficos en la memoria segn la literalidad
del foco epilptico son reportados en distintas investigaciones que abordan este tema. Estos estudios informan de fallas en la memoria verbal cuando el rea
epileptgena est localizada en el hemisferio izquierdo
y de la memoria no verbal cuando el foco epilptico
est en el hemisferio cerebral derecho, todo lo cual es
ms evidente cuando las pruebas se realizan para el
recuerdo diferido. Se ha determinado de la existencia
de un grupo de factores de riesgo para que el enfermo
epilptico pueda padecer de trastornos de la memoria,
entre estos se encuentran: la existencia de un foco
temporal, crisis generalizadas frecuentes, inicio temprano de la epilepsia, crisis de duracin prolongada,
408
Epilepsia
intercurrencia de estatus epilptico y existencia de una

lesin estructural de base.
El estudio de las funciones ejecutivas en los epilpticos es un aspecto que ha sido sometido a investigacin. Se ha comprobado que si bien las epilepsias que
cursan con focos y/o lesiones frontales pueden trastornar las funciones ejecutivas, la existencia de tales
lesiones no es sinnimo de alteracin de esta, dada la
importancia para la realizacin de esta actividad de las
reas de asociacin extratemporal y sus estrechas relaciones con estructuras subcorticales. De esta manera, se pueden observar fallas de estas funciones en
sujetos con epilepsia del lbulo temporal, con crisis
generalizadas frecuentes o epilepsias del lbulo frontal.
Los nios con epilepsia pueden padecer de diferentes trastornos del aprendizaje que difieren de los observados en la poblacin general. Estos nios pueden
presentar dificultades para deletrear, escribir y leer. Se
ha propuesto que estos trastornos se agrupen en 3 grupos fundamentales: alteraciones de la memoria reciente, dficit de la atencin y tipo de respuesta lenta. Las
investigaciones sobre los trastornos de la memoria en
los nios con epilepsia plantean que los dficits de
memoria de los nios con epilepsia parcial compleja y
trastornos del aprendizaje son similares a los que presentan los adultos con el mismo tipo de epilepsia. Los
mismos estudios encontraron que las dificultades son
mayores a las observadas en nios y adultos con
dislexia. Los distintos tests neuropsicolgicos encuentran que puede haber deterioro en la memoria verbal y
que la displasia cortical en la regin temporal y parietal
aumenta el riesgo de padecer de la alteracin de la
memoria verbal.
Algunos autores han demostrado una disminucin
del CI en exmenes seriados en nios con epilepsia.
Los pacientes en los que no se logra el control de sus
convulsiones mostraron una disminucin significativa
en su CI, mientras que los enfermos con control adecuado de las convulsiones, el CI se mantuvo estable o
aument. Estos mismos autores encontraron que
los 2 mejores indicadores para producir disminucin
del CI fueron, el nmero de medicamentos antiepilpticos que tomaban los pacientes, que provocaban
reacciones txicas, y la edad de inicio de las crisis. Sin
embargo, es importante sealar que no todos los nios
con crisis epilpticas muestran disminucin de su CI.
Estudios longitudinales utilizando distintos mtodos para
seleccionar los pacientes y comparar los resultados
mostraron que el CI de los epilpticos con control de
las crisis es igual a la de sus hermanos sanos, y que un
pequeo porcentaje de estos pacientes con crisis
recurrentes es el que muestra disminucin del CI. La

mayora de los nios con epilepsia pueden acudir a una
escuela normal y su aprendizaje es igual al de sus compaeros sanos.
Uno de los aspectos ms estudiados en la epilepsia
es el relacionado con los efectos de los FAE en el
aprendizaje y la conducta. Se han publicado numerosas y extensas revisiones sobre este tema. Los primeros estudios acerca de los efectos secundarios de los
antiepilpticos sobre la cognicin datan de la dcada
del 70 del pasado siglo. Durante el perodo de 1970 a
1998 se publicaron en el mundo cerca de 1 400 artculos relacionados con los efectos cognitivos de los FAE.
Una gran cantidad de estas investigaciones por diversas razones de tipo metodolgicas no cumple con los
requisitos adecuados de confiabilidad. Se ha descrito
que existe un deterioro de las habilidades
neuropsicolgicas con la mayora de los frmacos
antiepilpticos utilizados. De los FAE clsicos, la
difenilhidantona es la ms implicada y la
carbamazepina la mejor tolerada. Un hallazgo de estos
estudios es la relacin entre los niveles en sangre y el
deterioro de las funciones cognitivas, sin que sea una
condicin necesaria la existencia de niveles txicos para
producir dficit. El uso de la politerapia parece agravar los efectos de los FAE sobre la cognicin. En relacin con los distintos medicamentos antiepilpticos a
continuacin haremos muy breves consideraciones
sobre sus efectos sobre la cognicin.
Existe un nmero considerable de artculos acerca
de los efectos de los barbitricos sobre la conducta y
el aprendizaje. Varios investigadores hallaron que los
niveles en sangre de fenobarbital se relacionan
inversamente con el CI y sugirieron que el lmite superior del intervalo teraputico podra ser txico, con una
disminucin del aprendizaje, inclusive esta situacin se
puede observar en los nios que no presentan trastornos conductuales y anomalas psicolgicas. Se han realizado estudios que comparan el uso de fenobarbital
con otros antiepilpticos. Vinnig et al. compararon los
efectos del fenobarbital con el cido valproico y encontraron que los nios tratados con fenobarbital obtuvieron un WISC-R (escala total) menor que los nios
que reciban cido valproico. Estos hechos fueron corroborados posteriormente en nios que utilizaban
fenobarbital durante largos perodos, en los que se observ un deterioro del rendimiento intelectual. Se ha
estudiado el deterioro en la memoria en voluntarios y
pacientes epilpticos que reciban barbitricos. Estos
estudios demostraron que existe un deterioro de la
memoria y la concentracin, a pesar que los niveles en
sangre no se encontraban en niveles txicos.
La difenilhidantona ha demostrado tener efectos

adversos sobre la cognicin y el aprendizaje y es el
frmaco antiepilptico que ms afecta las funciones
corticales superiores. Estudios en adultos normales han
demostrado cambios en los resultados de los tests
neuropsicolgicos con niveles en sangre dentro de rangos teraputicos. Se ha sealado que los nios que presentaban defectos en el aprendizaje y en la conducta
tienen niveles de difenilhidantona en sangre superiores a los nios sin deterioro de las funciones cognitivas
ni deterioro de la memoria.
Se han descrito pocos efectos sobre la cognicin y
el aprendizaje en los enfermos que utilizan
carbamazepina. No ha sido sealado que la carbamazepina afecte el CI de los pacientes con epilepsia. Sin
embargo, Meador et al. sealan un dao medio de la
memoria, la atencin y la velocidad mental.
Por otra parte los estudios realizados acerca de los
efectos de la etosuximida sobre el aprendizaje y la cognicin muestran resultados controversiales, en parte
porque este medicamento es utilizado fundamentalmente en nios con ausencias y este tipo de crisis se relaciona por s sola con un deterioro temporal del
rendimiento psicolgico.
Los estudios de los efectos sobre el aprendizaje y el
posible deterioro cognitivo ocasionado por el uso del
cido valproico son pocos consistentes. Se han sealado efectos adversos que se tradujeron en lentitud en la
ejecucin de tareas complejas. En general el cido
valproico parece tener pocos efectos sobre la cognicin.
El tiempo relativamente corto de la introduccin de
los nuevos FAE, hace que no existan muchos estudios
relacionados con los efectos sobre los procesos
cognitivos de estos que cumplan con los criterios de
presentar una evidencia clara sobre estos. La mayora
de los datos disponibles en la actualidad para estos FAE
se obtiene de estudios donde se han empleado en diseos de politerapia aadida, que ha sido la regla de
oro utilizada para valorar la eficacia de los nuevos
frmacos. Es importante sealar que existen pocas
investigaciones diseadas en sujetos sanos que valoren los efectos cognitivos.
Dentro del grupo de los nuevos FAE, la vigabatrina
ha demostrado producir trastornos del comportamiento, concretamente irritabilidad y agresividad, en especial en los nios con retraso mental, depresin y
conductas psicticas previas. El riesgo de cuadros
psicticos es proporcionalmente mayor cuando la dosis inicial y/o la dosis total es elevada; tambin estas
alteraciones se producen cuando se suprime bruscamente la administracin del frmaco.
Los estudios sobre los efectos de la gabapentina en

la cognicin y el comportamiento son escasos y no totalmente consistentes. Este FAE no parece ejercer
efecto negativo en la esfera cognitiva y ocasionalmente produce trastornos del comportamiento en nios en forma de hiperactividad, agresividad y actitudes
desafiantes. En los nios y personas con retraso mental
se han referido trastornos del comportamiento en forma de agitacin e irritabilidad cuando se asocia
gabapentina. Sin embargo, la gabapentina se ha ganado una excelente reputacin por la mejora que puede
proporcionar en el humor y porque no afecta negativamente las funciones cognitivas, asimismo, favorece
un mejor ajuste social, emocional y personal e incluso
con menos afectacin de las funciones cognitivas que
la producida por la carbamazepina.
Diferentes investigaciones con metodologa desigual
sealan que el topiramato juntamente con el fenobarbital
son los anticonvulsionantes con mayor incidencia de
efectos cognitivos indeseables. Se ha observado que
la administracin de topiramato ocasiona con frecuencia una disfuncin cognitiva secuencial, que no es explicada por el azar, en los enfermos epilpticos, y que
es ms evidente en los pacientes peditricos. Por el
contrario, se ha comprobado que existe una mejora
estadsticamente significativa en el comportamiento
de los nios que reciben topiramato como tratamiento.
En la actualidad se proponen realizar estudios ms
amplios que permitan evaluar con mayor veracidad
estos resultados.
La tiagabina no afecta las funciones cognitivas. En
estudios doblemente ciegos controlados con placebo,
la asociacin de tiagabina no indujo cambios en las pruebas de atencin, memoria o agilidad psicomotora. Tampoco pudo observarse deterioro cognitivo, e incluso se
apreci normalizacin en algunos tests y se objetiv
una mejora en la agilidad psicomotora y menor fatiga
en el perfil del estado de nimo en comparacin con
los antidepresivos clsicos.
Desde su introduccin en el tratamiento de la epilepsia, la lamotrigina ha sido considerada como un FAE
que adems de su efecto antiepilptico posee un efecto ansioltico, analgsico y de proteccin cerebral. Todo
lo cual justifica que se haya considerado una sustancia
con efecto psicotropopositivo sobre la conducta y el
estado de nimo, que repercute de forma favorable
sobre la calidad de vida del paciente epilptico y mejora las funciones sociales de los que presentan epilepsia y retraso mental.
Los hallazgos para la ausencia de efectos cognitivos
adversos para la oxcarbazepina se basan en la revisin
410
Epilepsia
de varios estudios. Estas investigaciones indican una

mejora cognitiva con el uso de la oxcarbazepina, especialmente en la atencin y la agilidad mental comparado con pacientes que no reciben este FAE.
Mortalidad en las epilepsias

Contrariamente a las teoras sostenidas hasta la sptima dcada del pasado siglo xx donde se crea que:
no existe razn alguna por la que un epilptico no
pueda vivir el mismo tiempo que si no tuviera epilepsia, en la actualidad, se conoce que la mortalidad en
los pacientes que padecen de epilepsia es superior a la
de la poblacin general, y por consiguiente la epilepsia
puede acortar la vida. Existen mltiples investigaciones recientes donde ha quedado demostrado que ocurre un incremento del riesgo de la mortalidad de 3,2 en
la epilepsia respecto a la poblacin normal.
Esta diferencia entre los resultados de los estudios
previos a esta fecha y los datos actuales se deben fundamentalmente a la forma de obtener las muestras, en
el tipo de epilepsia, el mtodo de seleccin de los pacientes, la duracin y seguimiento del estudio. De las
investigaciones actuales se desprende que entre los
enfermos diagnosticados de novo de epilepsia existe
un exceso de mortalidad en la primera dcada de la
vida y en los primeros aos tras el diagnstico, y que
este exceso de mortalidad afecta con mayor intensidad a aquellos que padecen de epilepsia sintomtica y
menos a los enfermos con epilepsia idioptica o
criptognica. Las mayores dificultades en estas investigaciones se presentan cuando se analiza si estos resultados son todo lo veraces o estn deformados porque
se han obtenido de centros terciarios o especializados
y sobre todo si la mortalidad es causada por la propia
epilepsia o por las causas que originan la enfermedad
y/o el sndrome epilptico. Cuando se quiere analizar
estos problemas, entonces se hace necesario seleccionar aquellas investigaciones que se hayan realizado con
cumplimiento de una estricta metodologa cientfica que
permita, por tanto, conocer la confiabilidad de los datos que aportan, ya que estos van a estar influenciados
por el tipo de crisis epilpticas, la frecuencia de las
crisis, los dficits asociados y las causas que provocan
la epilepsia.
Se sabe que la enfermedad subyacente de la cual
la epilepsia es la manifestacin primordial es la causa
esencial de muerte en los pacientes con diagnstico
ms reciente de epilepsia, mientras la epilepsia por s
misma, y con mucha menor frecuencia su tratamiento,
son las causas de mortalidad en los individuos con

epilepsia crnica. Tambin ha sido determinado que la
posibilidad de fallecimiento por cualquier otro tipo de
enfermedad importante puede ser agravada por la existencia de epilepsia.
Se acepta que la mortalidad global asociada a epilepsia es 2 3 veces superior a la de la poblacin
normal. Numerosas son las investigaciones que aparecen cada ao referida a este tema y con una dedicacin especial a la muerte sbita inexplicada en la
epilepsia. A pesar de ello la informacin epidemiolgica
sobre este aspecto sigue padeciendo de deficiencias,
ya que los estudios deberan basarse en los certificados mdicos de defuncin, en los anlisis de las
necropsias, que solo alcanzan aproximadamente el
14 %, y en el seguimiento prolongado durante mucho
tiempo de los pacientes epilpticos, hechos problemticos e inhabituales.
Varias investigaciones han sido publicadas acerca
de las cifras de mortalidad asociada a epilepsias. De
estas, los estudios mas fiables se observan en los trabajos de Hauser et al., donde en un proyecto retrospectivo en la comunidad de Rochester, Minnessota, con
un seguimiento de 29 aos, la proporcin estandarizada
de mortalidad (PEM) estaba en 2,3. Dicha proporcin
result ser mucho ms elevada en los primeros aos
de seguimiento, en los varones y en aquellos individuos
que padecan de dficit neurolgico desde el nacimiento o tenan algn tipo de epilepsia sintomtica y menos
elevada en los enfermos con epilepsia idioptica. Sin
embargo, la PEM no estaba incrementada en los enfermos con epilepsia idioptica de inicio entre 1 y 19 aos
de vida, crisis de ausencias, crisis parciales complejas
y convulsiones febriles. En los individuos con epilepsia
sintomtica la PEM se mantena elevada an pasados
muchos aos del diagnstico inicial, lo que es sugestivo
de la importancia de las manifestaciones crticas cuando persiste una potencial causa de muerte.
Otras investigaciones relevantes en este sentido son
las realizadas por Olafsson en Islandia y por Loiseau
et al. en el rea de Gironde del sureste de Francia; en
especial sobre la mortalidad a corto plazo despus de
una primera crisis epilptica. Otro trabajo de singular
inters es el publicado por Cockerell et al., derivado
del Bristish National General Practice Study. Nilsson
et al. han estudiado un grupo extenso de pacientes ingresados con diagnstico de epilepsia durante 9 aos
(1980-1989), con el objetivo de investigar la mortalidad
global y las distintas proporciones de las diferentes
causas especficas, y compararlas con la mortalidad
de la poblacin general. Todos estos autores han
demostrado que los pacientes epilpticos constituyen

un grupo de alto riesgo de mortalidad.
Miyake et al. efectuaron una investigacin sobre la
mortalidad de epilepsia en la infancia. Este trabajo fue
realizado en un centro especializado durante un perodo de 14 aos, en el cual murieron 237 nios y donde el
54 % de las muertes se produjo en pacientes afectados de epilepsia y en la mayora de los casos como una
complicacin de un trastorno severo del sistema nervioso central. Solo el 14 % de las crisis epilpticas o
las convulsiones fueron atribuibles como causa directa
responsable de muerte y la mayor parte de ellas se
debi a fallas respiratorias. En este trabajo se destacan por su alta incidencia los espasmos infantiles y la
epilepsia mioclnica grave de la infancia. Otro estudio
efectuado en nios entre 1 y 14 aos de edad, fallecidos durante un perodo de 4 aos, demostr que el
8,49 % de los fallecidos padecan de epilepsia, de estos, el 94 % sufra epilepsia sintomtica. En total las
muertes en pacientes epilpticos fueron 93, en 20 fallecidos se atribuy como causa de fallecimiento la
epilepsia, de estos por muerte sbita inexplicada hubo
11 enfermos. Los autores de las 2 ltimas investigaciones arribaron a las conclusiones de que, en la infancia
el riesgo de muerte por epilepsia est aumentado en
relacin con edades posteriores, que es superior en la
epilepsia sintomtica y que en los casos de fallecimiento en pacientes con epilepsia primaria, estos son
atribuibles a causas evitables. Una de las conclusiones
ms interesante es que el diagnstico de epilepsia no
apareca en los certificados de defuncin.
Se ha probado que existe una marcada diferencia
entre las muertes de los nios con epilepsia primaria y
aquellos sin epilepsia, pero que desde el punto de vista
prctico es necesario observar que la muerte en los
nios con epilepsia primaria, la causa es en la mayora
de las veces evitable, pues la epilepsia primaria de la
infancia tiene un pronstico excelente, y es improbable
que la causa est relacionada directamente con las
crisis epilpticas.
Son muy frecuentes las causas de muerte relacionadas con la epilepsia o con la enfermedad subyacente a esta. Entre las primeras se encuentran las
relacionadas con la existencia de un estado epilptico.
Un por ciento significativo de nios muere durante o
poco despus de este, aunque en muchas ocasiones es
la enfermedad subyacente el motivo directo de la muerte. Las causas restantes de muerte durante una crisis
epilpticas son diversas, entre ellas se incluyen los
traumatismos durante la manifestacin crtica, la muerte
por quemaduras, por inmersin o por enfermedad
cardiorrespiratoria. En ocasiones, la crisis puede provocar una importante broncoaspiracin o la muerte por
la presencia de bolo alimenticio, lo que resulta fcil de
identificar en los exmenes de necropsia. Sin embargo, el origen ms frecuente e importante de fallecimiento como consecuencia de una crisis epilptica es
la muerte brusca e inexplicada en ausencia de una causa
anatmica o toxicolgica.
Muerte sbita inesperada en epilepsia

La mayor parte de los estudios epidemiolgicos han
concluido que el riesgo de muerte sbita inesperada
entre los epilpticos (MSIE) se encuentra entre 1/500
y 1/1 000 personas al ao y alrededor de 1/200 en los
enfermos que sufren de epilepsia severa. La mayora
de las muertes prematuras en personas epilpticas carecen de una explicacin lgica. Habitualmente, el enfermo aparece muerto, sin que nadie lo haya podido
sospechar y la autopsia realizada de forma metdica
no permite esclarecer la causa de la muerte. Aunque
la existencia de muerte sbita inexplicable en los enfermos epilpticos se conoce desde tiempos remotos,
no es hasta la dcada de los 90 cuando se pone de
manifiesto su verdadera importancia en epilepsia. Al
surgir nuevos FAE result necesario determinar si
incrementaban la incidencia de muerte sbita. En 1993,
la Food and Drug Administration Norteamericana y la
empresa Welcome establecieron un comit asesor para
desarrollar los criterios de MSIE en los ensayos clnicos y el empleo compasivo de lamotrigina. En la actualidad son aceptados como criterios de MSIE los
siguientes que a continuacin exponemos:
1. Los fallecidos deben ser epilpticos, definiendo
como concepto de epilepsia la existencia de crisis
epilpticas recurrentes no provocadas.
2. La muerte ocurre sbitamente, en minutos, cuando se conoce.
3. La muerte ocurre de forma inesperada, en un enfermo con un estado de salud razonable.
4. La muerte sucede mientras el enfermo realiza una
actividad normal -en casa, en el trabajo, duerme-,
y en circunstancias normales.
5. No debe encontrarse ninguna causa del fallecimiento desde el punto de vista mdico.
6. La muerte no puede estar causada de manera directa por una crisis o un estado epilptico.
Como se observa estos criterios excluyen las muertes accidentales secundarias a las crisis epilpticas, pero
412
Epilepsia
incluyen aquellas con o sin evidencia de una crisis cercana al tiempo de la muerte. Esto hace que en dependencia de determinadas circunstancias la MSIE se
pueda clasificar de la siguiente manera: 1.- Segura. Si
el fallecimiento rene el 100 % de los criterios anteriores, existe una descripcin pormenorizada de las circunstancias en que se produce la muerte y un informe
de la necropsia. 2.- Probable. Cuando se renen todos
los criterios, pero falta el informe de la necropsia. 3.Posible. Incluye aquellos casos en los que no se ha
recogido con veracidad las circunstancias en que ocurri la muerte y no se cuenta con el examen de necropsia. 4.- No MSIE. En este apartado se incluyen
los fallecidos en los que no se ha esclarecido la posibilidad de otras causas de muerte y por lo tanto resulta
bastante poco probable una MSIE.
En 1997, Nashef propuso definir la MSIE de la manera siguiente Muerte sbita, inexplicada, presenciada o no, que no sea originada por un trauma o
ahogamiento; que ocurra en pacientes epilpticos, con
o sin evidencia de una crisis (excluyendo los estados
epilpticos documentados), y en cuyos exmenes post
mortem no se ponga en evidencia una causa txica o
anatmica como motivo del fallecimiento.
Las ms recientes investigaciones sobre la incidencia actual de MSIE demuestran que esta es 23,7 superior a la de la poblacin general, con un riesgo de
unas 40 veces mayor para los pacientes epilpticos
que para la poblacin general. Tambin se ha demostrado que el riesgo es mucho ms alto en individuos
jvenes o con inicio en edades ms tempranas, en el
sexo masculino, en crisis generalizadas y en las epilepsias adquiridas (fundamentalmente en las epilepsias
postraumticas y en las posteriores a meningoencefalitis) que en las formas idiopticas y/o
criptognicas. El riesgo resulta estar incrementado con
los niveles bajos de antiepilpticos en sangre.
Cuando no existe una explicacin alternativa, la
muerte sbita inexplicada puede ser atribuida a la propia epilepsia, lo que explicara su estrecha vinculacin
con la propia crisis epilptica. Se han postulado diversos mecanismos para explicar la muerte ocasionada
por la misma crisis, entre ellos se encuentran, la existencia de un agotamiento de la reserva cardiorrespiratoria, arritmia cardaca crtica fatal, disrupcin
troncoenceffica por la propia descarga epilptica y
edema pulmonar neurognico. Se ha planteado tambin la posibilidad que un mismo trastorno sea originado por la misma epilepsia y a la vez sea la causa de la
muerte, como por ejemplo, una alteracin de la charnela puede provocar un cuadro epilptico y a la vez la
disritmia cardaca. Se ha observado que en los individuos con un estado epilptico no tratado una causa
frecuente de muerte es la apnea de origen central que
se produce poco tiempo despus de iniciado el cuadro.
Tambin han sido encontrados signos de isquemia
miocrdica aguda en individuos fallecidos tras 2 minutos de inicio de una crisis.
Actualmente se ha comprobado la existencia de un
compromiso respiratorio importante en las crisis producidas alrededor de la MSIE, por lo que una de las
recomendaciones imprescindibles para la prevencin
de la muerte inesperada en la epilepsia es mantener la
adecuada ventilacin mediante una posicin correcta
que permita mantener expedita las vas respiratorias
durante las crisis, as como la estimulacin de los mecanismos de la ventilacin pulmonar. No obstante todas estas teoras, el criterio ms generalizado sobre el
mecanismo de la muerte inexplicada durante una crisis es la arritmia cardaca que se produce como consecuencia de descargas autonmicas sincrnicas y
preponderantes, que tal vez estn vinculadas con alguna enfermedad cardaca preexistente como fibrosis
endocrdica o subendocrdica, miopatas o un trastorno de la conduccin miocrdica. Un factor aadido a
la disfuncin cardaca que puede intervenir en los
mecanismos que originan la muerte sbita lo es el edema pulmonar.
Varios son los factores de riesgo que se han analizado para la posibilidad de desarrollo de una MSIE en
un individuo epilptico, entre estos, el sueo, la posicin en decbito prono, la baja concentracin de FAE
en el plasma sanguneo, la existencia de edema
pulmonar, apnea respiratoria y otros. Se conoce que
muchos casos de MSIE van precedidos de crisis epilpticas, por lo que su presencia, el tipo, la frecuencia,
la causa de las crisis, la administracin de los FAE
intervienen de una manera u otra en su desencadenamiento. Sin embargo, no se ha podido determinar la
existencia de un factor de riesgo nico comn para la
MSIE en todos los casos, lo que sugiere que existen
diversos mecanismos que originan la muerte sbita.
No hay dudas que el pronstico de la epilepsia es un
tema complejo y de continuo debate dentro de la medicina y la epileptologa. Su enfoque debe ser abordado
desde diferentes puntos de vista y es obligado considerar diferentes aspectos dentro de este, lo que lo hace
an ms susceptible a acrecentar las controversias y
las opiniones. No nos podemos conformar solo con

considerar dentro del pronstico los datos y resultados
obtenidos sobre el control de las crisis y la posible remisin del trastorno, es importante abordar este tema
desde puntos esenciales e importantes como lo son; la
calidad de vida, el aprendizaje, los aspectos cognitivos
y la mortalidad.
El control de las crisis epilpticas y la remisin de la
epilepsia est en dependencia de un grupo heterogneo de factores como son, el tipo de crisis, el tipo de
sndrome epilptico, los resultados del examen
neurolgico y neuropsicolgico del enfermo, la edad
de comienzo de las crisis, la causa subyacente del trastorno, factores socioeconmicos y otros, todo lo cual
hace muy difcil predecir con certeza el futuro del enfermo epilptico. No obstante, se ha podido determinar un grupo de sndromes epilpticos donde el control
de las crisis y la remisin tienen un excelente pronstico, otro grupo con un pronstico intermedio y otro grupo de sndromes epilpticos de mal pronstico.
La calidad de vida del enfermo epilptico depende
de mltiples variables entre las que se encuentran, el
control de la crisis, los FAE antiepilpticos y sus efectos sobre la vida del enfermo y en especial factores de
tipo social y econmico. Este uno de los aspectos ms
importante sobre el que el mdico con su accin educativa puede influir y al que siempre debe dedicar especial atencin.
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416
Epilepsia
Captulo 20
FRMACOS ANTIEPILPTICOS
Introduccin
El tratamiento de las epilepsias ha recorrido desde
pocas muy remotas los caminos ms insospechados
que enfermedad alguna pueda mostrar, reflejo de los
conocimientos de cada perodo por el cual ha pasado
la humanidad. Los primeros remedios empleados en
el tratamiento de la epilepsia, de los que se tienen noticias, se remontan al antiguo Egipto. En una era donde las supersticiones y el pensamiento mgico hacan
presa de los sentimientos del hombre y donde la epilepsia era considerada una enfermedad sobrenatural,
los egipcios emplearon en el tratamiento de los enfermos epilpticos remedios espeluznantes, tales como,
heces de tortugas, pelos de camellos y sangre de personas ajusticiadas. En Grecia Antigua, Hipcrates recomend el uso de dietas sanas en el tratamiento de
la enfermedad. En la Edad Media comienzan a utilizarse sustancias vegetales en el tratamiento de la epilepsia; as Alejandro de Tralleis (525- 605 a.c.) utiliz
la tisana de hisopo (verbena) como remedio para el
mal. Otras sustancias administradas a los enfermos
epilpticos consistan en infusiones de valeriana, peona, beleo, belladona, etc. En 1857 se emplea el primer medicamento que muestra efectividad en el
tratamiento de la epilepsia, los bromuros y en 1912
por primera vez se utiliza el fenobarbital, frmaco que
an se emplea en nuestros das. Conocido es que estos primeros frmacos antiepilpticos (FAE) se utilizaron de manera emprica y sin un claro conocimiento
de los mecanismos de accin a travs de los cuales
actuaban.
Al descubrimiento del fenobarbital sigui un grupo
de FAE: metilfenobarbital, fenitona, primidona,
trimetadiona, etc., que tomaban en cuenta posibles
mecanismos de accin, siempre tratando de establecer en su empleo un uso racional acorde con los
adelantos cientficos de la etapa en que surgieron. En

los ltimos 20 aos del siglo XX el conocimiento del sistema nervioso central y los mecanismos por los cuales
se produce la epileptognesis alcanzaron un desarrollo
nunca antes conocido. La expansin tecnolgica en
campos tales como la imaginologa, la bioqumica, la
gentica, la electroencefalografa, supuso una nueva
visin para el conocimiento de la fisiopatologa de las
epilepsias. Como era predecible la comprensin de los
mecanismos de las epilepsias ha trado como consecuencia un mejor entendimiento del modo de accin de
los FAE y aparejado a ello el desarrollo de nuevos medicamentos antiepilpticos.
En la actualidad se comercializan en el mercado
mundial ms de 20 FAE, varios de los cuales aparecieron despus de los aos 90 del recin pasado siglo XX.
A estos se les ha llamado: "nuevos FAE o de segunda
generacin", en contraposicin con los anteriores a esta
fecha, a los que se les denomina "FAE clsicos". A pesar de los avances alcanzados en el tratamiento de las
epilepsias est bien claro que no existe hasta el momento ningn medicamento que cure o prevenga la
epilepsia, todos los FAE conocidos actan sobre las
crisis epilpticas.
Mecanismos de accin
de los frmacos antiepilpticos
El mecanismo de accin de los FAE tiene una historia paralela al conocimiento del desarrollo de la tecnologa para cada poca. Las primeras investigaciones se
concentraron en el estudio de los efectos de los medicamentos en el cociente respiratorio y ver en todo caso
si exista un cambio inducido por la droga en el metabolismo. Otra hiptesis en el pasado estaba basada en el
estudio de los efectos que el antiepilptico ejerca
Frmacos antiepilpticos
sobre la enzima Na-K ATPasa, la cual participaba en

el transporte activo del sodio desde el espacio
intracelular al extracelular. Tambin la medicin de la
potenciacin postetnica fue uno de los mecanismos
estudiados en las primeras etapas del desarrollo de los
FAE.
Los FAE provocan una gran variedad de efectos
directos, indirectos y compensatorios, que hacen difcil
conocer con certeza cul de ellos es el responsable de
su accin antiepilptica. Los mecanismos de accin de
los FAE se han ido adaptando a los avances experimentados en el conocimiento de las causas y de la
fisiopatologa de las epilepsias.
Algunos de los FAE actuales parecen actuar
estabilizando la membrana neuronal por la inhibicin
de los canales de Na+ dependiente de voltaje, evaluados mediante la aplicacin de electrochoque mximo.
Este efecto de la inactivacin tiene gran importancia:
cuando un canal del sodio es activado al crearse un
potencial de accin, este se abre y permite la entrada
de los iones sodio al interior de la clula, pero pronto el
canal se cierra nuevamente. El canal entonces se en-
417
cuentra en un estado inactivado, que es terminado solo

despus que el potencial ha retornado al potencial de
reposo. La velocidad con la cual el estado inactivado
finaliza determina fundamentalmente cun rpido otro
potencial de accin puede ser generado. Un ejemplo
de este mecanismo lo constituyen las concentraciones
teraputica de carbamazepina y fenitona, que prolongan este estado de inactivacin al bloquear los canales de Na+ voltajedependiente y por tanto se asume
que la frecuencia de descarga de las neuronas queda
reducida. Este mecanismo es similar al que presentan
otros FAE como el diazepam, el valproato y tambin la
gabapentina, lamotrigina, topiramato, felbamato y
remacemide (tabla 20.1).
Posteriormente se descubri la importancia que tiene el papel que desempean los neurotransmisores,
fundamentalmente el papel inhibidor del sistema
gabrgico y la funcin excitadora del sistema
glutamrgico, esto se desarrolla a partir del conocimiento de estos mecanismos nuevos FAE como la
vigabatrina y la tiagabina que actan aumentando el
tono gabrgico. El descubrimiento de que las altera-
Tabla 20.1. Mecanismos de accin de los frmacos antiepilpticos

Primera generacin
BZD
Inhibicin de canales sodio
Inhibicin de canales calcio L
Inhibicin de canales calcio N y P/Q
Inhibicin de canales calcio T talmicos
Activacin de canales de potasio
Inhibicin de corrientes
Facilitacin gabrgica
Aumento de la sntesis
Aumento de la liberacin
Inhibicin de la recaptacin
Inhibicin de la GABA-transaminasa
Agonismo receptor GABAA
Agonismo receptor GABAA
Inhibicin glutamrgica
Inhibicin de la liberacin
Antagonismo receptor NMDA
Antagonismo receptor AMPA
Antagonismo receptor KA
Inhibicin de la liberacin de asprtico
Fijacin a SV2A
Inhibicin de la anhidrasa carbnica
+a
CBZ ESM PB
++
+
+a
?
Segunda generacin
PHT VPA GBP LEV
+a
++
+a
+?
++
?
+?
?
++
LTG OXC PGB TPM VGB ZNS

++
++
++
+
++
+?
+
+
+a
+
+
+?
++
++
+
+?
+
+a
+
+
+?
+?
?
+
+
++
BZD: Benzodiacepinas; CBZ: Carbamazepina; ESM: Etosuximida; GBP: Gabapentina; LEV: Levetiracetam; LTG: Lamotrigina; OXC:
Oxcarbazepina; PHT: Fenitona; TGB: Tiagabina; VPA: Valproato; PB: Fenobarbital; PGB: Pregabalina; TPM: Topiramato; VGB:
Vigabatrina; ZNS: Zonisamida.
418
Epilepsia
ciones de los canales inicos dependientes de voltaje

o unidos a receptores son el sustrato de varias epilepsias genticas ha permitido el desarrollo de varios
frmacos antiepilpticos que activan de forma especfica canales de potasio o actan antagonizando receptores AMPA o KA. De igual manera, el establecimiento
de las anomalas que existen en la epileptognesis, tales como, las alteraciones en la composicin del receptor GABAA o del receptor glutamrgico NMDA ha
permitido crear nuevos FAE que previenen el desarrollo de la epileptognesis o el tratamiento de la que ya
se ha establecido. A continuacin y de forma breve
exponemos los principales mecanismos de accin de
los FAE.
Inhibicin de los canales de sodio dependiente

de voltaje
La mayora de los FAE clsicos y nuevos actan a
travs de este mecanismo. La carbamazepina y la
fenitona se fijan al canal cuando la neurona se encuentra despolarizada, lo que produce un bloqueo dependiente de voltaje -y su accin es tanto ms eficaz
cuanto ms est despolarizada la neurona-, y dependiente de uso, es decir, que es tanto ms eficaz cuntas ms veces descargue. Ello origina un bloqueo
selectivo que afecta ms a las descargas paroxsticas
que a la transmisin normal. La fijacin de la
carbamazepina y la fenitona ocurre en concentraciones teraputicas en el mismo lugar que lo hace la
tetrodotoxina. El valproato bloquea las descargas de
frecuencia rpida, pero no se fija en el mismo lugar
que la carbamazepina y la fenitona. El clonazepam, la
primidona y el fenobarbital actan en el mismo sitio
que la fenitona, pero en concentraciones ms elevadas, compatibles con las que pueden alcanzarse en el
tratamiento del estado epilptico. Entre los nuevos
antiepilpticos, la accin de la oxcarbazepina y la
lamotrigina se realiza a travs de este mecanismo, el
cual tambin es un mecanismo de accin importante
de otros antiepilpticos como, la gabapentina, el
felbamato, el topiramato, la zonisamida, la remacemida
y la rufinamida.
Inhibicin de los canales de calcio dependiente

de voltaje
La entrada del calcio en las neuronas a nivel
presinptico facilita la liberacin de los neurotransmisores. Al nivel postsinptico la entrada de Ca++ pro-
duce despolarizacin mantenida, tal como se observa

en los cambios paroxsticos de despolarizacin de las
clulas que actan como marcapasos. En las epilepsias
generalizadas idiopticas los canales de calcio de bajo
voltaje desempean un papel crucial. Es conocido que
la etosuximida acta especficamente en este canal.
Tambin el valproato bloquea los canales de calcio de
bajo voltaje, aunque, solamente a altas concentraciones y el efecto es menos pronunciado.
Algunos antiepilpticos como la fenitona, flunaricina,
as como las benzodiacepinas y el fenobarbital en altas dosis, inhiben los canales de calcio al nivel
presinptico y reducen la liberacin de neurotransmisores. La flunaricina que inhibe los canales de sodio y
calcio es un ejemplo de la posibilidad de actuar simultneamente sobre 2 tipos de canales distintos. Los canales de calcio T postsinpticos de bajo voltaje del
ncleo intralaminar del tlamo se encuentra relacionado con la actividad marcapasos que provoca los ritmos
de 3 ciclos por segundo que caracterizan las ausencias. La etosuximida y la dimetadiona, metabolito activo de la trimetadiona, inhiben estos canales T, lo que
explica la eficacia de estos 2 FAE en las ausencias.
Inhibicin gabrgica
La inhibicin sinptica gabrgica producida por varios FAE desempea un papel fundamental en el sistema nervioso central. Algunos sitios diana son posibles;
por ejemplo, la liberacin de GABA al nivel de la hendidura sinptica puede ser incrementada o la
recaptacin de GABA al nivel de la hendidura sinptica
puede ser inhibida o puede ser la accin directa de los
sitios de unin del GABA en el complejo postsinptico
de los receptores GABAA o modulando los sitios del
receptor del GABAA se puede obtener un efecto mayor a concentraciones iguales del GABA. Por ejemplo, la vigabatrina incrementa indirectamente la
liberacin de GABA por unin irreversible a la enzima
GABA transaminasa. Por ser esta unin irreversible,
la vigabatrina es denominada como una molcula suicida. El bloqueo irreversible de la GABA transaminasa
incrementa el nivel de GABA disponible por liberacin con el curso del tiempo, igual a la produccin de
nueva GABA transaminasa, que explica el porqu la
vigabatrina que tiene una relativa vida media corta
puede permanecer efectiva por varios das despus de
su liberacin. El incremento de los niveles de GABA
disponible por liberacin, realizado por la sntesis de

GABA, es uno de los mecanismos de accin de la
gabapentina. Previamente fue asumido que la
gabapentina pudiera ser GABA mimtica y actuar en
los sitios de unin del GABA. Esta teora no ha podido
ser sustentada experimentalmente. Existen varias sustancias GABA mimticas, por ejemplo la progabide,
aunque esta fue desechada dentro del grupo de FAE
por sus efectos hepatotxicos. La modulacin de los
receptores GABAA es un proceso bastante efectivo
ejemplificado por la accin de algunas hormonas
esteroideas, las benzodiacepinas y los barbitricos.
Desdichadamente las benzodiacepinas con el tiempo
pierden su efecto antiepilptico a travs del desarrollo
de tolerancia funcional, aunque con excepcin del
clobazam, las benzodiacepinas raramente son utilizadas en el tratamiento crnico de la epilepsia y son mantenidas en reserva para su uso emergente en el estatus
epilptico.
Con respecto al receptor GABAA y estos moduladores, la atencin debe ser dirigida hacia el hecho de
que este receptor est constituido por 5 subunidades.
Diecisis diferentes subunidades son conocidas. Por
tanto en teora, ms de 400 combinaciones de las 5 de
las 16 subunidades pueden ser creadas y si la secuencia es de importancia el nmero de posibles determinaciones se convierte en alrededor de un milln.
Hasta el momento cerca de 30 subtipos de receptores
GABAA han sido identificados y el nmero puede
incrementarse en un futuro. Algunas, pero no todas las
benzodiacepinas parecen tener una afinidad selectiva.
Por lo tanto, en teora es posible desarrollar nuevos
FAE con accin muy especfica. No todos los
moduladores de los receptores GABAA facilitan la
actividad gabrgica. Algunas sustancias reducen la
eficacia del GABA y por tanto son proconvulsionantes.
De hecho, en todo rango completo de estas sustancias,
existe una gama total donde unas son muy excitadoras
o muy inhibidoras. Formalmente estas sustancias fueron conocidas como agonistas y agonistas inversos;
en la actualidad se usa el trmino modulador positivo o
modulador negativo. Se conoce que los moduladores
positivos pueden originar ms fcilmente tolerancia.
El reforzamiento de la accin gabrgica por inhibicin de la recaptacin ha sido bien establecido desde
ya hace bastante tiempo, aunque no ha sido posible
hasta el momento el uso en la clnica de medicamentos antiepilpticos por la carencia de especificidad o
por el transporte insuficiente que cruce la barrera
hematoenceflica. La tiagabina, una sustancia obtenida
por la modificacin del cido nipectico, un potente
inhibidor de la recaptacin del GABA se ha utilizado
en la clnica con buenos resultados.
419
Activacin de los canales de potasio

Los bloqueadores de los canales de potasio como la
4-aminopiridina son convulsionantes, pero los
activadores de estas corrientes como el pinacidil,
cromacalima, diazxido y minoxidil no han demostrado
hasta el presente tener accin anticonvulsionante, y en
los derivados de la cromacalima que la tienen no parece que la accin anticonvulsiva se relacione con la activacin de los canales de potasio.
En la actualidad se conoce que otros antiepilpticos
no relacionados de manera inicial con una accin sobre los canales de potasio, como la losigamona y la
carbamazepina actan activando los canales de potasio.
Inhibicin de la actividad glutamrgica

El refuerzo de la inhibicin se puede lograr mediante la reduccin o supresin de la actividad excitatoria
glutamrgica. Un ejemplo de lo anterior lo es el empleo de la lamotrigina, FAE que reduce la liberacin de
glutmico. En el presente se conoce que este mecanismo puede ser el resultado del bloqueo de los canales de sodio, que se acompaa de la reduccin de la
entrada de calcio hacia el interior de la terminal nerviosa presinptica. La entrada de calcio al interior de
la terminacin presinptica es una condicin indispensable para que se produzca la liberacin del glutmico.
El descubrimiento de que los receptores NMDA del
glutamato estaban implicados en la gnesis del fenmeno epileptgeno increment las esperanzas de encontrar un FAE que actuara bloqueando este receptor
y fuera efectivo en el tratamiento de las crisis epilpticas. Hasta el presente muchos modelos experimentales en animales han sido desarrollados con el fin de
bloquear los receptores NMDA, pero en la prctica
mdica el uso de estos potenciales candidatos se ha
descartado porque no han tenido efectos anticonvulsionantes en humanos o si los han tenido el ndice
de efectos adversos los han hecho inaceptables.
Otro mecanismo con el cual se puede disminuir la
actividad glutamrgica es utilizando una antagonista de
los receptores AMPA o kainato. Este es el mecanismo
de accin principal por el que acta el topiramato,
aunque este FAE tambin se une al complejo del
receptor del canal del cloro del GABA y refuerza la
apertura de este canal. Tambin el topiramato produce
bloqueo de los canales de sodio voltajedependiente
(tabla 20.2).
420
Epilepsia
Tabla 20.2. Propiedades farmacocinticas de los frmacos antiepilpticos

Absorcin
PB
PHT
CBZ
VPA
ETS
CZP
LTG
GBP
VGB
TGB
TPM
LEV
PGB
OXC
ZNS
>80%
>80%
>80%
>80%
>80%
>80%
>80%
35%
>80%
>80%
>80%
>80%
>80%
>80%
>80%
Induccin
enzimtica
S
S
S
Inhibicin
No
No
Inhibicin
No
No
No
No
No
No
S
No
Unin
a protenas
55%
90%
70-80%
>90%
No
86%
55%
No
No
96%
<20%
10%
No
10%
40-50%
No es el objetivo de este captulo describir todas las
caractersticas del conjunto bastante extenso que constituye los distintos FAE, por lo que seremos lo suficientemente breves como para brindar una visin general
de estos, en aspectos como, su composicin qumica,
las dosis teraputicas, farmacocintica, la concentracin de los niveles plasmticos, la aplicacin y sus efectos adversos.
En relacin con los FAE "clsicos", por su uso continuado y la experiencia que sobre su utilizacin existe
seremos aun ms breves en su caracterizacin, mientras que los FAE "nuevos o de segunda generacin"
trataremos de describirlos basado en las evidencias
actuales que sobre ellos existen.
Se consideran como FAE clsicos aquellas sustancias cuya accin antiepilptica es su cualidad fundamental y que surgieron en una fecha anterior a la
dcada del 90 del pasado siglo; por el contrario se ha
llamado por sancin s FAE de segunda generacin, al
conjunto de medicamentos antiepilpticos que aparecieron despus de dicha fecha. No hay que dudar que
esta lista se incrementar tal vez ms rpidamente en
los aos venideros. Los principales FAE clsicos por
su empleo en la prctica mdica continuada son:
fenobarbital, fenitona, primidona, etosuximida,
valproato, carbamazepina, clonazepam, diazepam y
clobazam. Para poder lograr un orden lgico describiremos primero este grupo de medicamentos
antiepilpticos.
Farmacocintica
lineal
S
No
S
Dosisdependiente
S
S
S
Dosisdependiente
S
S
S
S
S
S
S
Interaccin
con otros
FAE
Alta
Alta
Alta
Media
Media
Media
Media
No
Baja
Baja
Baja
No
No
Media
No
Interaccin
con otros
frmacos
S
S
S
Mnimas
Mnimas
Mnimas
No
No
No
No
No
No
No
Mnimas
No
Fenobarbital y primidona
El fenobarbital (PB) se comercializ por primera vez
como antiepilptico en 1912 y fue el primer medicamento con una verdadera accin anticonvulsionante
conocida. Se absorbe por el sistema gastrointestinal
aproximadamente en el 100 % en cualquiera de sus
formulaciones y como es un cido dbil presenta un
pKa similar al del plasma, por lo que el aumento del pH
reduce su difusin hacia el interior de los tejidos y produce un incremento de su eliminacin. Aproximadamente el 55 % del fenobarbital se une a las protenas
plasmticas y posee una vida media de aproximadamente 83 horas. El mecanismo de accin por el que
ejerce su accin es bloqueando los canales de sodio
dependiente de voltaje. La dosis inicial en el adulto es
de 100 mg/da, con escaladas de 50 mg/da cada 3 semanas, hasta alcanzar una dosis de mantenimiento de 150
a 300 mg/da. En pacientes ancianos la dosis diaria
recomendada es de 100 mg/da. En el nio la dosis
inicial es de 3 mg/kg/da, con escalada de 1 mg/kg/da
cada semana y dosis de mantenimiento de 3 a 5 mg/
kg/da.
Presenta una farmacocintica lineal, tiene un alto
potencial de interaccin con otros FAE, y provoca induccin enzimtica. El PB es eliminado del organismo
tanto por metabolismo heptico -70 a 80 %-, sin formacin de algn metabolito activo, como por excrecin renal -20 a 30 %-. Comparado con otros FAE
tiene una larga vida media de eliminacin, lo que per-
mite que se pueda administrar en dosis nica diaria sin

que existan fluctuaciones en sus niveles plasmticos.
La primidona (PRM) difiere solamente de la estructura del fenobarbital por la ausencia de un grupo
carbonilo. Es absorbida casi completamente al nivel
del tubo gastrointestinal despus de su ingestin oral,
es transformada en vivo en fenobarbital y feniletanolamida, que pueden ser medidos en el plasma y
al igual que el fenobarbital provoca induccin
enzimtica. Presenta una vida media muy corta de
aproximadamente 8 horas cuando se utiliza de forma
crnica. La dosis inicial en el adulto es de 125 mg/da,
con escalada semanal de 125 mg/da cada semana y
dosis de mantenimiento de 750 a 1 500 mg/da. En nios la dosis inicial es de 5 mg/kg/da y escalada semanal de 5 mg/kg/da cada semana y dosis de
mantenimiento de 15 a 20 mg/kg/da.
Tanto la primidona como el fenobarbital son tiles
para el control de las crisis en las epilespias
tonicoclnicas generalizadas y en las epilepsias parciales y sintomticas, pero los efectos adversos y la
tolerancia que producen, as como las alteraciones
cognitivas hace que pocas veces sean utilizadas como
FAE de primera lnea. Los principales efectos adversos de ambos FAE son: somnolencia, ataxia, cefalea,
irritabilidad, sedacin, nuseas, mareo, estreimiento,
urticaria, diarreas, alopecia, edema e impotencia.
Carbamazepina
La carbamazepina (CBZ) es un derivado triciclco
del iminostilbeno, con una estructura similar a la
imipramina, cloropromacina y maprotilina. Fue descubierta en 1953 por primera vez en Suiza por W.
Schindler, pero no fue comercializada hasta 1960, ao
en que fue empleada inicialmente para tratar la neuralgia del trigmino y es en 1962 que se introduce en el
Reino Unido para tratar la epilepsia. El 80 % de la
ingestin oral de la carbamazepina es absorbida por el
aparato gastrointestinal. Las preparaciones de liberacin lenta presentan 20 % de disminucin de la absorcin y ha sido desarrollada con el fin de evitar las
marcadas fluctuaciones de los niveles plasmticos que
ocurren durante el tratamiento crnico y los efectos
colaterales que se producen habitualmente con el uso
de la teraputica prolongada. Se une a las protenas
plasmticas entre 55 y 60 % en los nios y alrededor
del 75 % en los adultos. Posee una vida media entre
28 y 40 horas. Se metaboliza en el hgado y su eliminacin ocurre a travs de biotransformacin heptica con
formacin del metabolito activo CBZ-10-11 epxido
(CBZ-E). En enfermos con tratamiento crnico de
421
carbamazepina, la CBZ-E es encontrada en el plasma

en concentraciones del 20 al 50 % en relacin con las
concentraciones de carbamazepina. Estos valores son
ms elevados en presencia de otros medicamentos, tales
como fenitona y fenobarbital que estimulan el metabolismo de la carbamazepina y el valproato que inhibe
la degradacin de CBZ-E. Estos cambios en las concentraciones de los niveles plasmticos pueden tener
relevancia clnica.
Varios son los mecanismos de accin de la CBZ: 1.
Inhibe los canales de sodio dependiente de voltaje y
por consecuencia disminuye la liberacin de glutamato.
2. Bloquea las descargas epilpticas producidas por
electrochoque mximo. 3. Disminuye el AMPc y los
niveles de dopamina y noradrenalina. 4. Disminuye las
descargas epilpticas que se producen en el kindling
amigdalar.
La carbamazepina puede incrementar su propio
metabolismo con el tiempo, proceso que en pacientes
no expuestos a inductores enzimticos alcanzan su total nivel despus de 20 a 30 das. En los enfermos tratados con fenitona o fenobarbital la autoinduccin de
la carbamazepina es total en la primera semana y parece ser dependiente de la dosis. Este fenmeno resulta en una disminucin de los niveles del frmaco de 30
a 50 % e implica la necesidad de un reajuste de la
dosis.
Los efectos adversos sobre el sistema nervioso central como, mareos, ataxia, diplopa, se presentan en los
primeros das por lo que se debe comenzar el tratamiento con dosis pequeas; en adultos 200 mg/da dividido en 2 tomas y en nios la dosis inicial es de 4 a 5
mg /kg repartidas en 2 a 3 tomas. En adultos las escaladas se harn a razn de 100 mg cada 5 das y en
nios 5 mg/kg cada semana. Los efectos colaterales
ms precoces son la somnolencia entre las 24 y 48
horas y reaccin manaca. Pueden aparecer trastornos gastrointestinales como, nuseas y vmitos. Otros
efectos importantes son el aumento de las enzimas
hepticas, rash cutneo, agranulocitosis y
trombocitopenia. Los efectos idiosincrsicos, adems
de los hematolgicos, son, hepatotoxicidad y el sndrome de Stevens-Johnson. Aunque en pocas ocasiones,
pueden producirse polineuropatas y movimientos
involuntarios. Otros efectos adversos son, hipotiroidismo e hiponatremia. Aparece espina bfida, malformaciones craneofaciales y de las uas en el 1 % de los
neonatos de madres expuestas a carbarmazepina durante el primer trimestre del embarazo. Estas malformaciones pueden disminuir si se administra a las
embarazadas folatos.
422
Epilepsia
La CBZ est indicada como FAE de primera eleccin en las epilepsias parciales o en las secundariamente generalizadas, muestra la misma eficacia que la
fenitona, pero con menor cantidad de efectos adversos. Se han realizado varios ensayos clnicos donde se
comparan algunos FAE nuevos como, vigabatrina con
carbamazepina y gabapentina-carbamazepina. Se ha
comprobado que la vigabatrina es menos eficaz que la
carbamazepina, pero con menos efectos cognitivos. La
CBZ est contraindicada en las epilepsias mioclnicas
y la epilepsia ausencia juvenil, ya que puede exacerbar
las crisis mioclnicas y las ausencias. Dado su efecto
de induccin enzimtica produce numerosas
interacciones con otros medicamentos por lo que debe
ser dada con precaucin cuando se usa asociada a
otros frmacos, tales como, warfarina, antidepresivos
tricclicos, haloperidol, eritromicina, ansiolticos,
fluoxetina, ketoconazol, etc.
Fenitona
La fenitona (PHT) -difenilhidantona- (C15-H12N2-O2), fue sintetizada por primera vez por Heinrich
Biltz en 1908, quien vendi su descubrimiento a ParkeDavis, que no encontr un uso inmediato para ella. En
1938, los cientficos Houston Merrit y Tracy Putnan
descubrieron su utilidad como antiepilptico y desde
entonces hasta la actualidad es utilizada como un FAE
de primera lnea en el tratamiento de las epilepsias.
El 90 % de la PHT es absorbida por el aparato
gastrointestinal cuando se administra por va oral. Su
formulacin parenteral es usada intravenosamente en
situaciones de urgencia como el estado epilptico. La
administracin de la PHT por va intramuscular resulta
de muy poca utilidad por su lenta absorcin y provoca
hemorragias alrededor del sitio de la inyeccin con
depsito de cristales en el msculo donde es inyectada. Se une en el 90 % a las protenas del plasma y sus
niveles disminuyen si el nivel de protenas de la sangre
se encuentra bajo, tal como ocurre en el perodo tardo
del embarazo. Tambin su nivel plasmtico disminuye
si se administra conjuntamente a otros medicamentos
que se unen a la albmina como los salicilatos, que la
desplazan de su unin a las protenas, pero sin afectar
su fraccin libre que es el principio activo y a menos
que se altere su metabolismo como sucede en las enfermedades severas hepticas o cuando se administra
con otros frmacos inductores, esta situacin no requiere de ajustes de las dosis. La vida media es de
aproximadamente 22 horas por lo que la dosis diaria
puede ser administrada en una sola toma. El tratamiento
se inicia en el adulto con una dosis total de 300 mg/da

y en nios de 6 a 10 mg/kg/da, sin que se precise hacerlo de forma escalonada. En adultos la dosis mxima puede llegar hasta 600 mg/da.
La eliminacin de la PHT ocurre principalmente a
travs de biotransformacin heptica. Este proceso
convierte en saturable los niveles de PHT y adquiere
relevancia en la prctica clnica: el incremento o reduccin de la dosis diarias de PHT puede producir una
inesperada elevacin o disminucin de los niveles
plasmticos, respectivamente. El tiempo en alcanzar
un nivel estable en el plasma no vara de forma lineal
con la dosis, por lo que resulta muy til en la prctica
clnica la monitorizacin de los niveles sricos.
La fenitona est indicada en las epilepsias parciales o secundariamente generalizadas como FAE de
primera eleccin y como una opcin de segunda lnea
en la epilepsia tonicoclnica generalizada al despertar,
pero su uso ha sido desplazado por los FAE de reciente aparicin dada la menor cantidad de efectos secundarios de estos ltimos.
Los principales efectos adversos de la PHT son,
nistagmo, ataxia y diplopa. La PHT se puede acumular durante largo tiempo en el crtex cerebral y es causa de atrofia cerebelosa cuando se usa por largos
perodos a dosis elevadas. Produce hipertrofia gingival,
preferentemente en nios, lo que es causado por el
dficit de folatos que provoca. Entre sus reacciones
idiosincrsicas se encuentran; rash cutneo,
agranulocitosis, trombopenia, dao heptico severo y
sndrome de Stevens-Johnson. Se ha hecho nfasis en
su gran teratogenicidad con la produccin del sndrome fetal por hidantonas.
cido valproico
El cido valproico (VPA) es un antiepilptico de
amplio espectro cuyo mecanismo de accin fundamental est relacionado con la inhibicin de las enzimas
responsables de la degradacin del GABA, por lo que
su efecto consiste en una elevacin de este aminocido
inhibidor. Su absorcin se realiza rpidamente y casi
completa por va oral, alcanzando su nivel mximo en
1 a 4 horas despus de su ingestin. Los alimentos
retrasan su absorcin, pero no la reducen. El VPA se
une en el 90 % a las protenas plasmticas. Es
metabolizado extensamente en el hgado y es eliminado en su mayor parte por la orina en forma de
metabolitos no activos y en una pequea proporcin
por las heces fecales y el aire expirado. Posee una
vida media de 5 a 20 horas. Cuando la concentracin
plasmtica excede los 80 g/mL, el VPA se une a las

protenas plasmticas y el aclaramiento se satura, en
esta condicin la relacin concentracin dosis/plasma
puede ser muy compleja. En la prctica clnica ha sido
reportada una relacin curvilnea entre la dosis de VPA
y la concentracin, especialmente con dosis altas.
Est indicado como FAE de primera lnea en todos
los tipos de epilepsias, y es el FAE de eleccin en las
crisis parciales, el sndrome de epilepsia ausencia infantil o juvenil, el sndrome de Lennox-Gastaut, la epilepsia mioclnica juvenil y junto a la vigabatrina en el
sndrome de West. Se han realizado varios ensayos
clnicos comparando el VPA con los nuevos FAE con
el objetivo de medir su eficacia, sin que se haya podido
demostrar la superioridad de estos ltimos.
La dosis inicial en el adulto es de 200 mg, dividido
en 3 tomas diarias, con incrementos de 300 a 500 mg
cada tercer da, hasta alcanzar una dosis mxima entre 1 000 y 3 000 mg/da. En nios la dosis inicial es de
15 mg/kg/da con incrementos de 10 a 15 mg/kg/da
cada tercer da, hasta alcanzar una dosis mxima entre 30 y 50 mg/kg/da. En el caso del sndrome de West,
la dosis puede llegar a 200 mg/kg/da, pero se debe
mantener una estrecha vigilancia sobre la funcin heptica y los incrementos de las dosis se debern hacer
en 2 y 8 semanas.
Dado su metabolismo heptico, puede interaccionar
con otros frmacos, actuando como inhibidor o potenciando su accin o toxicidad, tal como ocurre con los
antagonistas del calcio (nimodipino), antidepresivos
tricclicos (amitriptilina, nortriptilina), antiepilpticos
(CBZ, PH, PHT, LTG y PRM) y antivirales
(zidovudina).
Los principales efectos adversos del VPA consisten en: mareos, nuseas, vmitos, diarreas, estreimiento, calambres abdominales, aumento de peso, cefalea,
confusin, alopecia y ataxia. Entre las reacciones de
idiosincrasia se describen, agranulocitosis,
trombocitopenia, anemia aplsica, insuficiencia heptica, rash cutneo y eritema multiforme. Una de las
complicaciones ms temida es la insuficiencia heptica aguda, ya que se han descrito casos de muerte por
esta causa, y aunque la insuficiencia heptica no se
puede prevenir es importante tener presente que existen grupos de riesgos como los nios menores de
4 aos, los ancianos y las mujeres.
El VPA es catalogado por sus efectos teratgenos
en el grupo D por la Food Drug Administration (FDA)
de los Estados Unidos de Norteamrica, por lo que se
sugiere evitar su uso durante el primer trimestre del
embarazo. En casos en que sea imprescindible su
423
administracin, se aconseja su empleo a la dosis mnima efectiva para el control de las crisis, dado en dosis
lo ms separadas en el tiempo y administrar conjuntamente cido flico suplementario en la dieta. Entre los
efectos teratgenos se destacan defectos del tubo
neural como espina bfida. Otras malformaciones congnitas son; alteraciones craneofaciales, labio leporino, paladar hendido y defectos cardacos.
Etosuximida
La etosuximida (ESM) fue comercializada por primera vez en 1938. Estructuralmente se trata de la 2etil-2 metil succinimida y se ha empleado para las crisis
de ausencias simples con gran efectividad en su control. Presenta una biodisponibilidad del 100 % y se une
de manera insignificante con las protenas. Su absorcin no se ve alterada por los alimentos y es recomendado su empleo junto con estos, ya que puede originar
dolor abdominal. Alcanza la mxima concentracin
plasmtica entre 1 y 2 horas despus de administrada
y un nivel estable en el plasma entre los 6 y 10 das
despus de su empleo continuo en 2 3 tomas diarias.
Su vida media es entre 40 y 60 horas. La concentracin teraputica es de 40 a 120 g/mL.
Su mecanismo de accin fundamental se produce
por inhibicin de los canales de calcio tipo T dependiente de voltaje, de ah que su indicacin principal sea
para el control de las crisis de ausencias. Presenta
mltiples interacciones y dado este inconveniente no
se utiliza en la actualidad como un FAE de pri-mera
lnea en el control de tales crisis. Presenta interacciones
con las doxiciclina, isoniacida, amitriptilina,
anticonceptivos orales, vitaminas y otros FAE que se
metabolizan en el hgado. Su biotransformacin ocurre
fundamentalmente al nivel heptico sin que se produzcan metabolitos activos. Debe ser administrada con
precaucin en individuos con alteraciones de las funciones hepticas y renales y en enfermos con alteraciones hematolgicas. No se recomienda su uso en
embarazadas.
La dosis inicial en el adulto es de 500 mg/da, dividida en 2 tomas, con aumentos progresivos de 250 mg
cada 4 a 7 das hasta alcanzar 2 gramos diarios. En
nios la dosis inicial recomendada es de 250 mg/da
con aumentos progresivos cada 4 a 7 das hasta llegar
a una dosis de 20 mg/kg/da.
Los efectos adversos reportados con mayor frecuencia son; vmitos, somnolencia, constipacin, diarreas,
dolor abdominal, prdida del apetito, prdida del sentido
del gusto, confusin, ansiedad, dolores articulares,
424
Epilepsia
alteracin de la concentracin, trastornos del comportamiento y otros. Se han reportado casos graves de
efectos adversos, tales como, insuficiencia heptica
aguda, alteraciones de la coagulacin, agranulocitosis,
anemia aplsica y trompocitopenia. Dada la gravedad
de estos efectos se requiere una vigilancia estricta sobre las funciones renales, hepticas y hematolgicas
en los enfermos que toman etosuximida.
Benzodiacepinas
Las benzodiacepinas (BDZ) constituyen un grupo
de FAE que ha sido usado primariamente con el objetivo de tratar el estado epilptico y terminar las crisis
epilpticas recurrentes y/o prolongadas. Los componentes clsicos de este grupo que se han empleado
incluyen, diazepam, nitrazepam, clonazepam; pero el
clorazepato y en fecha algo ms reciente el clobazam
y el lorazepam han sido usados ampliamente. No es
nuestro objetivo describir todos y cada uno de los
frmacos integrantes de este grupo, sino muy brevemente se explican aquellos ms empleados en el tratamiento farmacolgico crnico de las crisis epilpticas.
Desde el punto de su farmacocintica, las BZD son
rpidas y completamente absorbidas por el tubo digestivo en todas sus formulaciones posibles y muestran
una alta y gran liposubilidad. Son biotransformadas al
nivel heptico, sin formacin de metabolitos activos.
Estos FAE no originan induccin enzimtica por lo que
no provocan interacciones con otros frmacos. El hecho que desarrolle tolerancia a la teraputica y a sus
efectos txicos hace que la monitorizacin de los niveles plasmticos de benzodiacepinas resulte de poco
beneficio para el ajuste de las dosis a emplear en el
manejo clnico de estas.
CLONAZEPAM
El clonazepam (CZP) es una benzodiacepina de
accin prolongada que acta como agonista de los receptores benzodiacepnicos, potenciando el efecto
inhibidor del GABA, y suprime la propagacin de las
descargas epilpticas, pero sin inhibir la descarga normal en el foco. Presenta una biodisponibilidad oral de
82 a 98 %, alcanza su mxima concentracin plasmtica
de 3 a 12 horas despus de su administracin oral. El
tiempo requerido para que aparezca la accin tras la
ingestin es de 20 a 60 minutos y la duracin del efecto
es de 6 a 8 horas en el nio y hasta de 12 horas en el
adulto. Presenta una unin a las protenas plasmticas
de 86 % y es metabolizado fundamentalmente por el
hgado, sin que sus metabolitos presenten alguna actividad antiepilptica. La eliminacin ocurre casi totalmente por la orina, conjuntamente con sus metabolitos,
en forma de sulfatos y glucurnidos; solo una porcin
muy pequea en forma inalterada es excretada por la
orina. Su semivida de eliminacin es de 20 a 40 horas.
Se encuentra indicado en las epilepsias del lactante
y el nio -especialmente en las crisis de ausencias
simples y atpicas-, en las crisis parciales secundariamente generalizadas o no y en las epilepsias generalizadas primarias o secundarias. Tambin se encuentra
indicado por va parenteral en el estado epilptico. En
la epilepsia generalizada en el adulto la dosis inicial es
de 0,5 mg/8 horas, con incrementos progresivos de la
dosis de 0,5 a 1 mg cada tercer da, hasta alcanzar una
dosis diaria de 0,005 a 0,015 mg/kg/da. En nios menores de 10 aos la dosis inicial es de 0,005 a 0,015
mg/kg/12 horas, aumentando la dosis de forma progresiva en 0,25 a 0,5 mg cada tercer da hasta alcanzar
una dosis de mantenimiento de 0,1 a 0,2 mg/kg/da. En
el estado epilptico en el adulto la dosis empleada es
de 1mg por va intravenosa, la cual se puede repetir
cada 4 a 6 horas, mientras en el nio la dosis es de
0,5 mg, se puede repetir cada 4 a 6 horas.
El CZP no se debe indicar en pacientes con alergia
a las benzodiacepinas, en los enfermos con miastenia
gravis, coma o sncope. En la intoxicacin etlica puede producir efectos secundarios imprevistos. Se debe
administrar con precaucin en individuos con glaucoma de ngulo estrecho, con drogodependencia, en tanto en la insuficiencia heptica y renal las dosis deben
ser ajustadas. En los pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crnica puede producir depresin respiratoria y aumentar las secreciones bronquiales. En los enfermos con porfiria puede aumentar la
sntesis de determinadas enzimas, como la cido
deltaaminolevulnico sintetasa, que suele incrementar
el nivel de porfirinas y ocasionar exacerbacin de la
enfermedad.
Se ha estudiado extensamente las interacciones de
las benzodiacepinas con otros medicamentos. La administracin con otras benzodiacepinas, como
nitrazepam, diazepam y lorazepam produce
potenciacin mutua de los efectos depresores sobre el
sistema nervioso central, en especial en la actividad
psicomotriz. Administrado conjuntamente con
amiodarona se ha encontrado un aumento de la toxicidad del clonazepam, por posible inhibicin de su metabolismo heptico. La ingestin asociada al
antidepresivo fenelzina potencia la actividad de esta
ltima, con aparicin de cefaleas, debido a la acumu-
lacin de serotonina. Los niveles plasmticos de CZP

disminuyen entre un 19-37% cuando se asocia a CBZ
en politerapia, por posible inhibicin de su efecto por
induccin del metabolismo heptico. Diversas investigaciones han demostrado distintos grados de interaccin
con frmacos tales como; clozapina, disulfirano,
fenitona, fenobarbital, levodopa, sales de litio, VPA y
otros.
Los efectos adversos del CZP, en general, son frecuentes y moderadamente importantes. El papel
toxicolgico de este FAE es similar al del resto de las
BDZ. Los principales efectos adversos descritos afectan principalmente el SNC. Aproximadamente el 50 %
de los enfermos experimentan somnolencia transitoria,
ms frecuente durante los primeros das de la administracin del frmaco. Entre otros efectos adversos se
encuentran; sedacin, ataxia, mareo, cefalea, confusin, depresin, disfasia, disartria, temblor, incontinencia urinaria, retencin urinaria, nuseas, vmitos,
disminucin de la libido, diarreas, estreimiento, sequedad de la boca y dolor epigstrico. En ocasiones se
han descritos: hepatitis, ictericia, dermatitis, urticaria,
prurito, leucopenia, agranulocitosis, anemia,
trombopenia, eosinofilia, alteraciones del comportamiento, amnesia, excitacin paradjica, psicosis,
diplopa, alteraciones de la visin, trastornos de la audicin, hipersalivacin e hipersecrecin bronquial. Ms
raramente se ha encontrado, depresin respiratoria,
hipotensin arterial, bradicardia, taquicardia,
hipertensin arterial y palpitaciones.
En estudios realizados en animales se han observado diversos efectos teratgenos. El CZP atraviesa la
placenta, y aunque no se han realizado adecuados estudios casos-control en humanos, algunas investigaciones sugieren un riesgo incrementado de malformaciones
congnitas cuando se administra CZP en el primer
trimestre. Se ha descrito un sndrome de abstinencia
neonatal caracterizado por temblores, irritabilidad,
flacidez y problemas respiratorios cuando se ha utilizado CZP de forma crnica durante el embarazo. En
general, el uso de las BDZ antes o durante el parto
puede provocar un sndrome en el neonato cuyas manifestaciones clnicas consisten en hipotona, letargia y
debilidad para la succin. Estudios retrospectivos plantean que existe un riesgo potencial de efectos
teratgenos cuando se administra CZP asociados a otros
FAE. Por todo lo planteado con anterioridad es conveniente la monitorizacin del nivel plasmtico de este
FAE durante el embarazo y la administracin en conjunto con suplemento de cido flico. Est bien
demostrado que los neonatos metabolizan ms lenta-
425
mente las BDZ, por lo que existe el peligro de que el

CZP alcance niveles plasmticos de toxicidad. Se recomienda suprimir la lactancia en los nios de madres
lactantes que ingieren CZP o de lo contrario administrar este en dosis mnimas. Los nios, especialmente
los ms pequeos, son ms sensibles a los efectos de
las BZD sobre el SNC. En nios pequeos y sobre
todo en los lactantes suelen producirse hipersecrecin
salival y bronquial. Se han registrados casos de pubertad precoz incompleta en nios. Tambin se han descrito alteraciones del comportamiento como;
irritabilidad, hiperactividad, agresividad y actividades
antisociales, sin embargo, los efectos a largo plazo de
la administracin de CZP no estn bien establecidos.
En ancianos existe, tambin, una mayor sensibilidad de
los efectos del CZP sobre el SNC y otros aparatos. En
estos enfermos son ms probables, la apnea, la
hipotensin arterial, bradicardia o el paro cardaco, en
especial, cuando la administracin del CZP se realiza
por va parenteral; por lo que se recomienda utilizar en
pacientes geritricos dosis mnimas o realizar incrementos muy lentamente.
CLOBAZAM
El clobazam (CLB) es una benzodiacepina de accin prolongada. Su mecanismo antiepilptico se produce por un incremento de la actividad del GABA, al
facilitar la unin de este al receptor GABArgico.
Adems de accin anticonvulsionante posee actividad
hipntica, sedante y relajante muscular. Se absorbe
casi en su totalidad por el tracto gastrointestinal tras la
administracin en un tiempo de 2 horas. Se une a las
protenas en el 87 al 90 % y se elimina fundamentalmente por la orina. La vida media es de aproximadamente 20 horas para el clobazam y 50 horas para su
metabolito activo, el desmetilclobazam.
Est indicado como coadyuvante en las epilepsias
que no se controlan habitualmente con otros FAE clsicos, de manera especial en las epilepsias parciales
con o sin generalizacin secundaria y tambin ha sido
utilizado con algn xito en el sndrome de West asociado al cido valproico. La dosis inicial en el adulto es
de 5 a 15 mg/da repartida en 2 tomas, con aumentos
progresivos de 5 mg semanales hasta alcanzar la dosis
mxima que suele estar entre 20 y 40 mg/da. Algunos
autores plantean que en los enfermos con epilepsias
parciales no controladas las dosis mximas diarias puede alcanzar hasta 80 mg/da. En los nios mayores de
3 aos la dosis diaria suele ser la mitad de la del adulto,
con una dosis mxima diaria entre 10 y 20 mg/da.
426
Epilepsia
El clobazam interacciona con varios frmacos, entre ellos la levodopa, provoca la disminucin de la concentracin de esta. El efecto del CLB es potenciado
especialmente por la cimetidina, los estrgenos, el alcohol y el cido valproico. Sus principales efectos adversos son leves a moderados y afectan principalmente
el sistema nervioso central, provocando somnolencia,
confusin y ataxia. Adems, produce mareos, sedacin, cefalea, depresin, disartria, disfasia, disminucin
de la concentracin, temblor, disminucin de la libido,
nuseas, vmitos, sequedad de la boca y estreimiento. En raras ocasiones origina, hepatitis, anemia, dermatitis, agranulocitosis, trombocitopenia, eosinofilia y
trastornos del comportamiento (cuadro 20.1)
Cuadro 20.1. Clasificacin de los FAE segn el grado de
interacciones medicamentosas
Alta incidencia
Carbamazepina
Felbamato
Fenitona
Fenobarbital
Primidona
Mediana incidencia
cido valproico
Lamotrigina
Benzodiacepinas
Topiramato
Oxcarbazepina
Baja incidencia
Gabapentina
Tiagabina
Vigabatrina
Pregabalina
Levetiracetam
Zonisamida
Frmacos antiepilpticos de segunda

generacin
Con el grupo de los FAE clsicos, que todos fueron
comercializados antes de 1970, han podido controlarse
las crisis epilpticas en cerca del 70 % de las personas con epilepsias. Sin embargo, en el restante 30 %
no ha podido alcanzarse tal objetivo. A fin de mejorar
esa situacin comenzaron a aparecer desde el ao 1990
un grupo de "nuevos FAE" con la intencin de elevar la
eficacia, reducir los efectos adversos y mejorar las

caractersticas farmacodinmicas y farmacocinticas
de los FAE clsicos.
Desde el punto de vista de la farmacocintica, el
propsito de los nuevos FAE es acercarse lo ms posible al "FAE ideal", cuyas caractersticas seran: viabilidad completa por va oral, absorcin rpida, ausencia
de unin a las protenas, una vida promedio de accin
prolongada, ausencia de metabolitos activos, prdida
de efectos inhibitorios o inductores en el metabolismo
de otros medicamentos, excrecin renal sin transformacin biolgica y curva de eliminacin lineal, objetivos que se han logrado solo parcialmente ya que los
nuevos FAE dada sus caractersticas farmacocinticas
son ms convenientes que los clsicos. De esta manera, la cintica de los FAE nuevos es ms favorable,
pues es lineal, -con excepcin de la gabapentina que
presenta una cintica dependiente de las dosis por saturacin de las enzimas transportadoras del frmaco
en el intestino y disminucin de su absorcin en la medida que aumenta la dosis -, mientras que la cintica de
los FAE clsicos es no lineal. Tambin las interacciones
farmacocinticas son, en general, mucho menos frecuentes e intensas que en los FAE clsicos e incluso
varios de los nuevos FAE como, levetiracetam,
gabapentina y vigabatrina carecen en la prctica de
interacciones con repercusin en la clnica.
A pesar de estos beneficios que reportan los nuevos
FAE en su aplicacin, el problema radica en si la sustitucin o no de los FAE clsicos debe ser una recomendacin, ya que adems del alto coste de los FAE
de segunda generacin, la mayora de los estudios publicados sobre eficacia y efectos adversos son casos
clnicos o series de casos en los que se refleja la aparicin de efectos adversos o descompensaciones en el
momento de la sustitucin. La prctica de la medicina
moderna debe asentarse sobre evidencias fundamentadas, no sobre hiptesis, suposiciones o extrapolaciones. Ante la ausencia de evidencia cientfica
firme, principalmente basada en series de casos y algn estudio controlado, pero con tamao escaso y problemas metodolgicos se debe consultar la opinin de
los expertos como ltimo recurso.
La American Academy of Neurology recomend
no realizar la sustitucin de los FAE clsico a no ser
que fuera estrictamente necesario y aconsej un estrecho control de los niveles plasmticos y la evolucin
clnica, por lo que en la mayora de los pacientes se
aconseja usar los nuevos FAE como terapia aadida
en las crisis refractarias o de difcil control y no proceder
a sustituciones con los nuevos FAE si el paciente se

encuentra controlado, ya que resulta innecesaria. La
mayora de los neurlogos son contrarios a la sustitucin y desconfan de los criterios de las agencias
reguladoras para su autorizacin.
En general, los FAE de segunda generacin no deben utilizarse como medicamentos de primera lnea para
el tratamiento de la mayora de los pacientes con epilepsia. La experiencia adquirida con el empleo del
felbamato, que ocasion discrasias sanguneas o insuficiencia heptica y de la vigabatrina que provoc reducciones o constriccin de los campos visuales, nos
ensearon que los riesgos de los nuevos FAE no estn
determinados totalmente en la actualidad y aunque se
ha avanzado sobre las indicaciones e interacciones con
otros frmacos, an falta por conocer (tabla 20.3).
Considerando la informacin disponible podemos
asumir que los nuevos FAE no deben ser empleados
como medicamentos de sustitucin en los pacientes
controlados, porque lejos de controlar las crisis pueden
desencadenar descompensaciones. Los nuevos FAE
se recomiendan como terapia aadida en los pacientes con crisis de difcil control, crisis refractarias a los
tratamientos y en caso de nuevo diagnstico en los
que se haya probado a travs de la evidencia la utilidad
de un FAE especfico para un sndrome determinado,
o las reacciones adversas de los FAE clsicos lo
recomienden. A continuacin, de forma sinttica y apoyado en los datos aportados a travs de la medicina
basada en la evidencia resumiremos las principales
caractersticas y aplicaciones de los nuevos FAE.
Vigabatrina
De todos los FAE incluidos en el concepto de
antiepilpticos de segunda generacin, la vigabatrina
(VGB) es el ms antiguo y se comercializa desde el
ao 1990. Se ha mostrado eficaz en el tratamiento de
427
pacientes tanto en adultos como en nios y beneficia

en mayor grado a pacientes resistentes a la teraputica
clsica, especialmente a los que presentan crisis y
sndromes epilpticos parciales.
La VGB (cido 4 amino-5-hexenoico gamma- vinil
GABA) posee una estructura similar al cido aminobutrico (GABA) con un apndice vinil, que tiene una capacidad de inhibicin irreversible de la GABA
transaminasa (GABA-T), encargada de catabolizar el
GABA y en consecuencia produce un incremento del
nivel de este neurotransmisor inhibidor del sistema nervioso central, con lo que se origina un bloqueo de la
actividad paroxstica. Mientras la vigabatrina desarrolla su funcin no se puede llevar a cabo el metabolismo
del GABA, lo que se define como consecuencia de su
caracterstica irreversible y suicida.
La VGB tiene un elevado grado de absorcin tras la
administracin oral, sin que se vea afectada su absorcin por la ingesta de alimentos, ni tampoco cuando se
administra conjuntamente con otros frmacos. El nivel
plasmtico estable se alcanza entre el segundo y tercer das y la vida media es de 5 a 7 horas, si bien su
efecto dura hasta que se sintetiza ms GABA-T. La
asociacin con otros FAE provoca una disminucin de
la vida media, aunque de forma muy ligera, pues se
sita entre las 4 y 6 horas y por tanto no repercute
sobre la eficacia del frmaco.
La determinacin del nivel plasmtico tiene poco
inters, ya que su mecanismo de accin mediante la
inhibicin de forma irreversible de la GABA-T perpeta su accin, sin relacin con la cantidad del frmaco
existente, incluso hasta ms all de su completa desaparicin, pues debe sintetizarse nueva GABA-T y para
ello se precisa una fase de anabolismo proteico que
requiere de un determinado perodo; por lo cual es un
antiepilptico que permite su administracin en 2 tomas, sin que sea necesario fraccionar ms la dosis
Tabla 20.3. Caractersticas farmacocinticas de los FAE de segunda generacin

Biodisponi
bilidad
LTG
VGB
GBP
FBM
TGB
TPM
LEV
ZNS
OXC
PGB
98%
60-80%
35-60%
90%
100%
>80%
>95%
100%
90%
90%
Unin
proteica
55%
0
0
20-25%
96%
15%
10%
0
0
40-50%
Semivida
15-60
5-7
6-7
15-23
5-8
18-23
6-8
45-60
8-10
6-7
Induccin
enzimtica
+
+
+
+
+
-
Interacciones
VPA y otros
(PHT)
+
PHT, CBZ,VPA
PHT, CBZ
PHT, VPA, CBZ
-
Farmacocintica
lineal
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
428
Epilepsia
diaria. El intervalo teraputico del nivel plasmtico est

entre 5 y 15 g, aunque tiene muy poco valor prctico
por las razones anteriormente expuestas. La VGB tiene un pico de mxima concentracin entre la primera
y segunda horas despus de su administracin, al tiempo que presenta una cintica lineal.
La VGB se distribuye ampliamente entre los diferentes rganos y tejidos debido a su alta hidrosolubilidad.
No presenta fijacin a las protenas, ni se ve influenciada por la fijacin de otras protenas a otros frmacos
que se administren simultneamente, lo que hace que
presente un grado mnimo de interaccin farmacolgica.
La mayor parte de la VGB se excreta inalterada
por la va renal. Se metaboliza menos del 10 % de la
dosis administrada y solo se han detectado 2 metabolitos
inactivos en la orina. La semivida vara entre 5 y 7 horas,
con pequea reduccin de 4 a 6 horas cuando se asocia a otros FAE con efecto de induccin de enzimtica
tales como, fenobarbital, carbamazepina, fenitona y
primidona. Tiene muy poco grado de interaccin con
otros FAE, aunque es de sealar que reduce la concentracin de fenitona de 20 a 30 %, la de primidona
en el 11 % y la de fenobarbital en el 7 %, por lo que se
debe tener presente que la asociacin a dichos
frmacos puede reducir su efecto. No presenta
interaccin con los anticonceptivos orales. Su concentracin en la leche materna es muy pobre y representa
solo el 3,6 % de la concentracin plasmtica.
La eliminacin se lleva a cabo de forma inalterada
por la orina en una proporcin del 90 % y el resto posee - 10 %- metabolizacin heptica, por lo que si se
asocia con frmacos con capacidad de induccin
enzimtica se incentiva esta va y ocurre un descenso
de la vida media. La eliminacin est disminuida en los
individuos con descenso del aclaramiento de creatinina,
lo que provoca que en casos de insuficiencia renal la
dosis debe ser reajustada.
La eficacia de la VGB ha sido confirmada en las
crisis epilpticas parciales y en las numerosas publicaciones existentes es corroborada su utilidad, que en los
primeros perodos se limitaba casi exclusivamente a
las epilepsias de difcil control. Los estudios han demostrado que la VGB logra reducir ms del 50 % de
las crisis en ms de la mitad de los casos de epilepsia
refractaria, tanto en nios como en adultos.
Es importante destacar el papel relevante de la
vigabatrina en el control de los espasmos infantiles,
sobre todo en los casos de origen sintomtico y en especial los secundarios a esclerosis tuberosa, de tal
manera que en la actualidad es un frmaco de prime-
ra lnea en el tratamiento en el sndrome de West, en

los que las investigaciones publicadas sealan una
desaparicin total de las crisis hasta en el 50 % de los
pacientes. Es significativo sealar que en las epilepsias mioclnicas su administracin puede incrementar
la frecuencia de las crisis, lo que tambin ocurre en la
epilepsia ausencia y que ha conducido a que no se
recomiende su uso en los pacientes con estos tipos de
crisis. Sin embargo en los sndromes con polimorfismo
de las crisis, tal como sucede en el sndrome de LennoxGastaut, el uso de la vigabatrina ha mostrado su eficacia en terapia aadida donde se ha logrado la reduccin
de todos los tipos de crisis, por lo cual se recomienda
su empleo en este sndrome.
La dosis a utilizar resulta muy amplia. En adultos se
recomienda una dosis entre 2 y 4 g/da, repartido en 2
tomas, con una escalada de dosificacin de 250 mg/
da, y aumentos cada 3-4 das hasta alcanzar la cantidad ptima. En los nios la dosis se establece con un
mnimo de 40 a 50 mg/da, sin embargo, en los casos
en que exista refractariedad al tratamiento se aconseja aumentar hasta 100 150 mg/kg/da, con escalada
progresiva de 50 a 100 mg/da. En los espasmos infantiles los incrementos difieren discretamente de los anteriores, se recomienda elevaciones progresivas de 25
mg/kg/da cada 3 das, hasta obtener el control necesario y llegar en los casos de ms difcil control hasta
200 mg/kg/da. En los enfermos que presentan deterioro de la cognicin y muy especialmente si existen
antecedentes de afectacin de la esfera psquica, con
trastornos de las reas de la conducta y del comportamiento, se recomienda incrementos con mucho cuidado, por el riesgo de provocar una reaccin de carcter
psictico, aunque en estos casos el descenso de las
dosis o la retirada del frmaco soluciona el problema.
De igual manera la retirada de la VGB debe realizarse
con extrema cautela, ya que la supresin brusca puede
provocar las mismas alteraciones psquicas, con mayor frecuencia en el grupo de enfermos en los que
existen las alteraciones anteriormente descritas.
Los efectos adversos iniciales de la utilizacin del
empleo clnico de la VGB tienen poca significacin clnica y consisten fundamentalmente en mareos, apata,
somnolencia, irritabilidad e hiperactividad, en un porcentaje que est alrededor del 10 % de los casos. La
mayor parte de estos efectos adversos desaparecen
despus del primer trimestre de la administracin de la
vigabatrina. El aumento de peso, generado por el incremento del apetito es un problema significativo que
se observa hasta en un tercio de los enfermos desde el
primer trimestre del inicio del tratamiento. Una de los
reacciones adversas ms temida que se ha identificado con la administracin de la VGB es la alteracin del
comportamiento, que tiene su expresin ms intensa
en la traduccin de un cuadro de carcter psictico.
Estas alteraciones aparecen con mayor frecuencia si
el paciente tiene antecedentes personales en este sentido, por lo que el uso de la VGB en enfermos con
historia de alteraciones psiquitricas debe evitarse. Se
considera que este trastorno es debido al efecto
gabrgico facilitador de la estimulacin dopaminrgica,
que sera la va responsable del efecto psictico. El
riesgo de esta reaccin psictica es inherente para
cualquier frmaco antiepilptico que presente accin
gabrgica, as como la existencia de una mayor vulnerabilidad si se asocian FAE con este mecanismo de
accin. Se ha demostrado que estas reacciones se encuentran directamente relacionadas con la cantidad
administrada del frmaco, por lo que el efecto adverso
si se desarrolla puede ser terminado con una reduccin o supresin de la dosis del medicamento.
El efecto adverso ms grave producido por la administracin de la VGB se report desde el ao 1997, y
consiste en la reduccin concntrica del campo visual,
lo que se une al reporte simultneo de la alteracin de
la discriminacin del color en voluntarios sanos en los
que se suministr dosis nica de VGB. Este ltimo fenmeno denominado trinatopa consiste en la prdida
de la discriminacin para el color azul tras un destello
de luz de onda larga, hallazgo que no se pudo objetivar
en otros individuos que recibieron otros FAE en una
dosis nica. Varias son las hiptesis que tratan de explicar la reduccin concntrica del campo visual originada por la ingestin de VGB. Krauss et al. basndose
en la realizacin de potenciales evocados visuales,
electrorretinograma y electroculograma, consideran que
la administracin de VGB provoca una disfuncin de
los conos de la retina. Otros autores plantean que este
trastorno adverso se debe al efecto no selectivo que
se produce sobre las transaminasas, no solo exclusivamente sobre la GABA-T. Se considera que la inhibicin del sistema alaninoaminotransferasa repercute en
el descenso de la ornitino-aminotransferasa, defecto
primario de una enfermedad rara de carcter gentico,
la atrofia girata de la coroides y la retina, donde el
dficit visual se presenta entre los 10 y 20 aos de
edad, al producirse ornitemia y el consiguiente cmulo
en las retinas, fundamentalmente en su periferia. El
problema ha ido en aumento y en la actualidad este
efecto adverso alcanza hasta el 52 % de los enfermos, por lo que el empleo de la vigabatrina se ha redu-
429
cido a aquellos pacientes en los que resulta indispensable este FAE. Este efecto tiene un carcter irreversible, no obstante sigue recomendndose el uso de la
vigabatrina en aquellos pacientes con sndrome de West
o epilepsias parciales refractarias al tratamiento.
Lamotrigina
La lamotrigina (LTG) se comercializ por primera
vez en 1993. Se trata de una feniltriacina (3,5-diamino6- (2,3 -diclorofenil)- 1,2,4 -triacina), que no presenta
relacin estructural con el resto de los FAE. El mecanismo de accin bsico se produce mediante la inhibicin de la liberacin excesiva de neurotransmisores
excitatorios, fundamentalmente el glutamato y en menor medida el aspartato; dicho efecto se obtiene mediante el bloqueo de los canales del sodio dependientes
de uso y de voltaje. Durante las crisis, las neuronas y
sus terminaciones sinpticas presentan inicialmente una
despolarizacin mantenida y se origina una descarga
de potencial de accin tnico de alta frecuencia, a la
cual sigue un perodo de descargas fsicas por reduccin de la despolarizacin. Tras la descarga aparece
una fase de hiperpolarizacin. Todo este proceso guarda
una ntima relacin con los canales de sodio que desarrollan una accin patolgica, cuyo bloqueo produce
un efecto antiepilptico importante. Se ha demostrado
que la LTG acta de forma ms eficaz desarrollando
su mecanismo de accin cuando las neuronas estn
despolarizadas, es decir el bloqueo es dependiente de
voltaje y con la particularidad que es necesario que los
canales de sodio estn activados para que puedan ser
bloqueados (bloqueo dependiente de voltaje) . Este
mecanismo de accin de la lamotrigina es compartido
con otros FAE tales como, la carbamazepina y la
fenitona. Sin embargo, el espectro antiepilptico de la
LTG no es el mismo que el de la PHT y la CBZ, ya que
la LTG es eficaz en el control de las crisis de ausencias, mientras que la PHT y la CBZ son inefectivas en
este tipo de crisis.
Es reconocido que los FAE activos frente a las crisis de ausencias lo hacen bloqueando selectivamente
los canales de calcio de bajo umbral - canales T-, que
se presenta en todas las neuronas talmicas y que al
ser bloqueadas originan una inhibicin gabrgica peridica, todo lo cual conforma el mecanismo de accin
para el control de estas crisis y que se traduce en el
mecanismo de accin de los antiepilpticos como la
etosuximida, la trimetadiona y el valproato. Sin embargo, se conoce que este mecanismo resulta inefectivo
430
Epilepsia
sobre las neuronas hipocampales, donde las corrientes

de calcio de bajo umbral estn ausentes o escasamente representadas, lo que hace que la etosuximida sea
ineficaz contra las crisis tonicoclnicas generalizadas,
mientras la metosuximida y el VPA s lo son, gracias a
que poseen un doble mecanismo de accin. Dado este
hecho, es de suponer que la LTG que es efectiva frente a las crisis tonicoclnicas generalizadas a travs del
bloqueo de los canales de sodio dependiente de voltaje
y de uso y que tiene un espectro de efectividad frente
a las ausencias debe tener otro mecanismo de accin
que posibilite su utilidad en las crisis de ausencias; por
lo que se acepta que la LTG tiene un doble mecanismo
de accin: bloqueo de los canales de calcio de bajo
umbral y una selectividad regional en el bloqueo de los
canales de sodio, bloqueando aquellos subtipos de canales existentes en el tlamo o en las neuronas
reticulares talmicas responsables de las crisis de ausencias.
La LTG muestra una excelente absorcin tras la
ingestin por va oral y una biodisponibilidad prcticamente completa (0,976 0, 048). La administracin
con alimentos no afecta su absorcin. El nivel plasmtico
estable se alcanza entre el tercer y decimoquinto das,
en dependencia de si se administra en monoterapia o
politerapia. El intervalo teraputico se ha establecido
entre 5 y 10 g/mL. El frmaco alcanza un pico de
mxima concentracin entre la primera y tercera hora
despus de su ingesta, con una segunda elevacin del
nivel plasmtico entre la cuarta y sexta hora, como
consecuencia de la circulacin enteroheptica existente.
La LTG se distribuye ampliamente entre los diferentes
rganos y tejidos, donde alcanza concentraciones superiores a las plasmticas, con una fijacin a las protenas del 55 %. Esta fijacin a las protenas no se ve
afectada por la concentracin de otros FAE como
VPA, PB y PHT, y la LTG no afecta a su vez la unin
de estos FAE a las protenas.
Metabolizada por glucuronizacin, a travs de la
uridina 5-disfosfato (UDP)-glucoronil-transferasa, es
el conjugado N-2 el principal metabolito y representa
el 70 % de todos ellos. Se conoce de la existencia de
variabilidad individual en la metabolizacin de la LTG,
aunque con una relacin lineal y proporcional a la dosis. Tiene una vida media entre 24 y 31 horas y es
influenciada por su asociacin con otros FAE, segn
posean efector inductor o inhibidor enzimtico; a la vez
ello repercute en mayor o menor medida segn la edad,
los nios son ms sensibles al efecto de induccin
enzimtica que los adultos. Los FAE con efecto de
induccin enzimtica como, el fenobarbital, la fenitona,
carbamazepina y primidona, incrementan la eliminacin
de LTG y reducen su vida media a 14 horas, sin que

exista diferencia entre uno y otro. Contrariamente el
VPA, con efecto inhibidor enzimtico, retarda la eliminacin de la lamotrigina y como consecuencia de ello
prolonga la vida media hasta triplicarla. La mayor susceptibilidad de los nios al efecto inductor enzimtico
origina que la vida media del frmaco se reduzca ms
que en los adultos al asociar FAE inductores. Como es
lgico suponer cuando la LTG se administra en
politerapia asociado a dos o ms FAE entre los que se
encuentren simultneamente inductores e inhibidores
enzimticos, la vida media de la LTG se equilibra, por
lo que se considera que existe un efecto de compensacin.
No hay repercusin de la LTG sobre el nivel
plasmtico de los FAE que se asocian a ella, con excepcin, cuando se administra junto a la carbamazepina,
ya que la CBZ-epxido suele incrementarse en ms
del 10 %, e inclusive del 45 %, lo que no necesariamente ocurre siempre. Sin embargo, es frecuente que
esta combinacin se asocie a efectos adversos sobre
el SNC, tales como, ataxia, diplopa, somnolencia,
nistagmo, vrtigos, etc., que si no se correlacionan con
la CBZ-epxido, debe interpretarse como consecuencia del sinergismo que ocurre cuando se asocian ambos frmacos. La asociacin de LTG y VPA ocasiona
un incremento de la eliminacin del VPA que puede
alcanzar hasta el 25 %. La LTG no provoca interaccin
significativa con los anticonceptivos orales.
Todos los metabolitos derivados de la LTG son eliminados a travs de la orina, sin que exista ninguno
activo. Esta tiene un bajo ndice de eliminacin como
producto inalterado, se calcula que se elimina a travs
de la orina en el 10 %, 2 % por las heces fecales y 1 %
por la leche materna. Se ha comprobado a travs de
ensayos clnicos que los nios ms pequeos eliminan
la LTG ms rpido que los mayores.
Inicialmente se recomend el uso de la LTG como
coadyuvante en las epilepsias parciales, pero en la actualidad su mayor utilidad ha sido demostrada en las
epilepsias generalizadas. Actualmente se considera un
FAE de amplio espectro, con utilidad tanto en las epilepsias parciales como en las generalizadas y entre
estas ltimas se recomienda con especial nfasis en la
epilepsia ausencia. Este FAE no desarrolla tolerancia.
Investigaciones efectuadas acerca de la efectividad
de la LTG en los distintos tipos de sndromes epilpticos muestran una eficacia de reduccin de ms del 50 %
de las crisis en 41 % y 49 % para las crisis parciales y
generalizadas respectivamente. De forma individualizada la evaluacin de la eficacia en los distintos
sndromes epilpticos ofrece resultados muy
esclarecedores y determinan un ndice muy positivo,
con altos por cientos de control completo de las crisis

en la epilepsia ausencia (54 %), en la epilepsia juvenil
mioclnica (60 %) y en el sndrome de Lennox-Gastaut
(20 %). Se considera que la asociacin VPA-LTG es
muy til, pues desarrolla un sinergismo beneficioso, con
una alta eficacia, tanto en las crisis parciales como en
las generalizadas, incluyendo las ausencias que ofrecen resistencia a los tratamientos habituales. El uso en
monoterapia ha sido aceptado por consenso en las epilepsias generalizadas, con eficacia contrastada con
otros FAE.
La dosis de LTG a utilizar depende de la edad del
enfermo y de las asociaciones a emplear. La instauracin del tratamiento debe realizarse de forma lenta y
progresiva, para as evitar los efectos adversos que la
misma ocasiona. Para estimar la dosificacin de manera general se establecen 2 grupos: los nios menores de 12 aos y los adultos. A su vez se debe considerar
si este FAE se va a utilizar en monoterapia o politerapia
o si se va asociar con VPA (tabla 20.4).
Tabla 20.4. Escalada recomendada de la dosis de lamotrigina
en monoterapia en nios, adultos y ancianos
1era -2da
semana
Nios<
12 aos
Adultos
Ancianos
3er -4ta
semana
Mantenimiento
5-10
10-20
2,5-7,5
mg/kg/da
mg/kg/da
mg/kg/da
(2 tomas / da) (2 tomas / da) (2 tomas / da)
25 mg/24 horas 50 mg/24 horas 100- 200- 600 mg
(1 2 tomas / da)
25 mg/24 horas
50 mg/24 horas
50- 100 mg
(1 toma al da)
Los efectos adversos originados por el uso de la

LTG muestran un grado de frecuencia e intensidad
dependiente de varios factores: cantidad de la dosis,
asociacin con otros FAE y la rapidez de la escalada.
Por lo tanto, puede asegurarse que los efectos adversos pueden evitarse si se utiliza una dosis adecuada y
esta se incrementa de manera lenta y escalonada y si
se emplea el frmaco en monoterapia. Cuando el rgimen de administracin es terapia aadida, existe el riesgo de que aparezcan alteraciones tales como, ataxia,
cefalea, diplopa, visin borrosa, mareos, somnolencia,
trastornos digestivos, temblor, cansancio y en especial,
por su significativo alto por ciento, exantema cutneo. Comparando la LTG en monoterapia con la
fenitona o carbamazepina con igual modalidad de empleo, se comprueba que en la primera, sntomas tales
como la sedacin, ataxia y somnolencia son mucho
menos frecuentes, y en grado menor los mareos que
cuando se utiliza la CBZ.
431
La aparicin de exantema cutneo es uno de los

principales problemas atribuido a la LTG y en el que
desempea un papel fundamental la velocidad de instauracin de la escalada de la dosis definitiva del frmaco y la asociacin con otros FAE, en especial el
VPA. En los casos de mayor gravedad se ha llegado a
producir un sndrome de Stevens-Johnson, que se ha
relacionado con un mecanismo de carcter
inmunolgico. La dosis alcanzada al sptimo da de tratamiento sirve de ndice de orientacin para la aparicin del exantema; de manera que si solo se ha
administrado 25 mg/da en este intervalo de tiempo, el
abandono por esta causa solo se observa en el 2,2 %
de los enfermos, mientras esta cifra aumenta a 38,9 %
cuando en este mismo tiempo la dosis ha alcanzado
200 mg/da. La mayor parte de las reacciones cutneas suelen ocurrir durante las primeras semanas y
disminuyen notablemente a partir de la dcima semana, mantenindose estable desde entonces.
Desde el comienzo de la aplicacin de la LTG se
han sustentado indicaciones teraputicas de este FAE,
relacionadas con su efecto antiparkinsoniano, ansioltico
y analgsico y de proteccin cerebral en diversos modelos de isquemia cerebral. Todo el espectro de la LTG
ha llevado a que se considere este FAE como una
sustancia con efecto psicotropo positivo sobre la conducta y el estado de nimo de los enfermos, por lo que
en ocasiones ha llegado a que sea responsabilizado con
cuadros de insomnio. En general estas caractersticas
de la LTG repercuten favorablemente en la calidad de
vida del enfermo, aspecto de gran importancia en el
tratamiento de los pacientes epilpticos. En un grupo
de individuos epilpticos con retraso mental se ha detectado que las funciones sociales mejoran al introducir en el tratamiento LTG.
Gabapentina
Desde el punto de vista estructural la gabapentina
(GBP) es una combinacin del aminocido inhibidor
cido gammaaminobutrico y un anillo ciclohexano.
La GBP se transporta de forma activa a travs del
intestino y de la barrera hematoenceflica por el mismo sistema transportador de aminocidos, como la Lleucina, L-valina y L-fenilalanina. Se trata de una
sustancia hidrosoluble y en la actualidad se comercializa en cpsulas de 300, 400, 600 y 800 mg, as como
tambin en suspensin.
Existen varias teoras sobre los mecanismos de accin
de la GBP que justifican su accin anticonvulsionante,
432
Epilepsia
antinociceptiva, ansioltica y neuroprotectora. Estos mecanismos son los siguientes:

1. La GBP aumenta la concentracin y la sntesis
del GABA en el cerebro, ya que potencializa la
actividad de la enzima decarboxilasa del cido
glutmico (GAD), que interviene en la sntesis del
GABA.
2. La GBP estimula a la succinilsemialdehdodeshidrogenasa, enzima que cataboliza el
glutamato, y disminuye adems la sntesis de
glutamato a travs de la aminotransferasa de
aminocidos de cadena ramificada. La reduccin
de la cantidad y de la liberacin de glutamato a
travs de la GBP contribuye a su efecto
anticonvulsionante, pero tambin a la accin
neuroprotectora de este FAE. Se ha demostrado
en estudios experimentales que es capaz de prevenir los mecanismos de la muerte neuronal, entre
ellos los que mimetizan la esclerosis lateral
amiotrfica.
3. La GBP frena las descargas generadas por el flujo de Na+ a travs de los canales de sodio dependiente de voltaje, de manera que detiene la expansin de las crisis y anula el dolor neuroptico.
4. Se liga a un receptor especfico en la subunidad
alfa-delta del canal de CA++ dependiente de voltaje, reduce las corrientes de CA++ de tipo L en
cultivos de ratas, aunque este efecto no se produce en las neuronas de tejido epilptico en seres
humanos.
5. Aumenta las concentraciones sanguneas de
serotonina, que motiva cefaleas y somnolencia, y
mejora el sueo nocturno. Se ha comprobado que
existe un aumento de los estadios III y IV del sueo noREM en pacientes tratados con GBP.
La GBP se absorbe por el intestino delgado, con
una biodisponibilidad dependiente de la dosis, que se
reduce hasta el 70 % cuando la dosis es menor de 1
800 mg/da y hasta el 35 % cuando la dosis diaria supera los 3 600 mg. Por lo tanto, la cintica de este
FAE es lineal hasta dosis de 600 mg cada 8 horas, pero
a partir de esta cifra las concentraciones no son las
esperadas, -dada su cintica no lineal decreciente-,
debido a la saturacin de la absorcin del frmaco.
Ello trae como consecuencia la necesidad de aumentar mucho las dosis de GBP cuando se desea potenciar
su eficacia clnica.
La concentracin mxima de GBP se alcanza 2
3 horas despus de su ingestin. Los anticidos
reducen su absorcin, mientras las comidas ricas en
aminocidos aumentan el nivel srico. Los estudios

farmacocinticos sugieren que deben administrarse
4 dosis diarias en los pacientes que toman ms de
3 600 mg/da, as como utilizar dosis ms bajas de GBP
y una titulacin ms lenta en las personas ancianas.
Teniendo en cuenta el hecho que la GBP no se liga a
las protenas plasmticas, ni se metaboliza en el hgado, ni induce las enzimas microsomales hepticas, no
se observan interacciones farmacocinticas con otros
antiepilpticos - a excepcin del felbamato-, as como
tampoco con otros frmacos ni con los anticonceptivos
orales. El intervalo teraputico se encuentra entre 5 y
20 g/mL, aunque existen reportes de tolerancia de
nivel srico hasta 64 g/mL. La gabapentina que se
absorbe se elimina totalmente por la orina. La vida media
es de 7 a 22 horas, lo que ha permitido que en aquellos
enfermos que presenten una vida media ms larga
reciban de 1 a 2 tomas diarias. La edad reduce el aclaramiento renal de GBP, lo mismo que las enfermedades renales; por lo que se deben administrar dosis
menores en individuos ancianos y con enfermedades
renales. La cimetidina reduce de forma moderada la
eliminacin de la GBP. Se ha demostrado desde el comienzo de la comercializacin de la GBP que esta es
eficaz cuando se asocia en pacientes con crisis parciales y secundariamente generalizadas, as como su eficacia aumenta con el incremento de las dosis. Varios
estudios realizados en pacientes adultos concluyen que
la GBP logra el control de ms del 50 % de las crisis en
individuos con epilepsia mal controlada, pero que esta
reduccin se realiza a expensa de un incremento de
las dosis. En nios se ha demostrado que la GBP es
til a dosis relativamente baja en aquellos que presentan epilepsia con crisis complejas y secundariamente
generalizadas, lo que justifica la utilizacin de dosis
bajas. La GBP es ineficaz en nios con crisis de ausencia, al menos cuando se emplea en dosis relativamente bajas, sin embargo, en nios con epilepsia parcial
idioptica con puntas centrotemporales se ha mostrado efectiva.
Se ha referido que en individuos no controlados con
otros antiepilpticos, se observa una reduccin de las
crisis del 25 % en el 57 % de los enfermos, cuando la
GBP es administrada en monoterapia. Varios estudios
realizados hasta el presente concluyen que la GBP es
un FAE til en pacientes de todas las edades con crisis
parciales con o sin generalizacin secundaria.
En relacin con los efectos adversos hasta el presente no se ha determinado ningn efecto adverso con
riesgo para la vida de los enfermos. Las principales
reacciones adversas reportadas son, somnolencia,
mareos, ataxia, nistagmo, cefalea, nuseas y vmitos.
Topiramato
El topiramato (TPM) es un monosacrido derivado
del Denancimero de la fructosa, lo cual le confiere
una estructura qumica diferente al resto de todos los
FAE. Presenta un amplio espectro de mecanismos de
accin, lo que justifica su eficacia en todos los tipos de
crisis epilpticas. A continuacin exponemos brevemente los mecanismos de accin de este frmaco.
1. Bloquea los canales de Na+ dependiente de voltaje y reduce la duracin y la frecuencia de los
potenciales de accin inducidos por la despolarizacin mantenida de las neuronas.
2. Potenciacin gabrgica: aumenta la frecuencia con
que el GABA activa los receptores GABAA y
ayuda a inducir el flujo de iones cloro al interior de
las neuronas.
3. Antagoniza al subtipo kainato del receptor
glutamato, sin afectar al subtipo NMDA del mismo receptor, que es modulado por las benzodiacepinas.
4. Reduce la amplitud de las corrientes activadas por
el calcio en dicho canal dependiente de voltaje.
5. Inhibe los tipos II y IV de la anhidrasa carbnica
eritrocitaria, inhibicin que es mucho menor que
la producida por la acetazolamida. Este efecto no
repercute en el efecto anticonvulsionante del TPM,
pero es responsable de algunos de sus efectos
adversos, como las parestesias y la nefrolitiasis.
El TPM presenta una cintica lineal con escasa variabilidad interindividual. Se absorbe con rapidez en el
tracto gastrointestinal y posee una disponibilidad del 81
al 95 % y un volumen de distribucin que traduce una
amplia presencia por toda el agua corporal. La concentracin mxima plasmtica se alcanza 2 horas despus de su ingestin oral, sin que se vea influenciada
por la ingestin de alimentos. Se liga pobremente a las
protenas plasmticas y solo se metaboliza el 20 %, sin
que se originen metabolitos activos. El rin es la principal va de eliminacin, al menos el 80 % de la dosis
es eliminada por esta va. En los pacientes con insuficiencia renal la vida media de eliminacin se duplica, lo
que obliga a disminuir la dosis de administracin. En
los adultos la vida media de eliminacin del plasma es
de 21,5 horas y de la orina de 18,5 horas y parecen ser
independientes de la dosis administrada.
El TPM no altera de manera significativa las concentraciones plasmticas de fenobarbital, valproato o
carbamazepina, pero en algunos enfermos reduce el
aclaramiento de fenitona. No produce interacciones
433
con otros FAE, sin embargo la administracin de otros

FAE afecta las concentraciones sricas de TPM y la
supresin de inductores enzimticos como CBZ o PHT
produce una elevacin de este frmaco. Por otra parte, el TPM origina una disminucin de 30 % del nivel
srico de etinilestradiol, lo que reduce el efecto de los
anticonceptivos orales que contienen dosis bajas de
esta hormona.
Los ensayos clnicos realizados hasta el presente
con el objetivo de medir la eficacia y la tolerabilidad
del TPM han demostrado que se trata de un FAE efectivo, tanto en nios como en adultos en distintos tipos
de crisis epilpticas. Los resultados en la prctica clnica muestran de manera global que la asociacin de
topiramato reduce las crisis epilpticas en ms del
50 % en el 78,1 % de los epilpticos, con supresin
total en el 25 % de los casos; el TPM no ha producido reduccin de las crisis en el 18,3 % de los enfermos y ha aumentado la frecuencia de las crisis en el
1,8 % de los pacientes. La tasa de respondedores es
similar en nios y adultos. En relacin con el tipo de
epilepsia, han respondido a la asociacin de TPM, el
77 % de los enfermos con crisis parciales rebeldes al
tratamiento y les han suprimido en el 31,4 % de los
individuos, sin que existan diferencias significativas
entre nios y adultos, ni entre los enfermos con epilepsias criptognicas y con epilepsias parciales
sintomticas. En el sndrome de Lennox-Gastaut la
asociacin de TPM ha producido una respuesta favorable en el 82,5 % de los pacientes. Al asociarse TPM
en nios con sndrome de West se ha conseguido la
supresin de las crisis en aproximadamente el 15 % de
los enfermos y una reduccin de ms del 50 % de los
ataques en el 54 % de los enfermos.
Los efectos adversos ms frecuentes observados
con la administracin de TPM son, somnolencia, prdida de peso, anorexia, irritabilidad, astenia, trastornos
del lenguaje, torpeza mental, parestesias, apata y mareos. Se ha tenido que suprimir la medicacin por causa del TPM en el 4,9 % de los pacientes.
Los resultados de las investigaciones clnicas han
permitido reconocer que el TPM es un FAE con un
amplio espectro teraputico, til para todo tipo de crisis epilpticas dado sus variados mecanismos de accin. En resumen, se ha podido determinar que el TPM
en asociacin mejora las crisis en ms de un 50 % en
el 78 % de los enfermos, se consigue la supresin de
estas en el 25 % de los casos, eficacia que se considera muy significativa al emplearse este frmaco en epilepsias rebeldes a otros FAE. En las epilepsias parciales
refractarias la tasa de respuesta referida al asociar
434
Epilepsia
TPM se encuentra entre el 44 y 53 % en adultos y del

39 al 57 % en nios. El amplio espectro del TPM permite su uso con xito en el sndrome de LennoxGastaut, en pacientes con crisis tnicas, acinticas,
mioclnicas, ausencias atpicas, convulsiones
tonicoclnicas y focales. En este sndrome, prototipo
de las epilepsias refractarias, el TPM ha logrado una
adecuada respuesta en el 84 % de los nios y del 78 %
en adultos. En la actualidad el TPM es un FAE de
primera lnea en el tratamiento del sndrome de LennoxGastaut. Adems de ser til en las epilepsias
criptognicas y sintomticas, el TPM ha demostrado
ser eficaz en las epilepsias generalizadas idiopticas,
tal como en las crisis tonicoclnicas generalizadas.
Tambin ha sido demostrada su utilidad en los enfermos con ausencias tpicas que han sido rebeldes a VPA
y ESM, y en los que la administracin de TPM logr
reducir las crisis en ms del 50 % de los casos. Se han
logrado alentadores resultados en la epilepsia
mioclnica severa de la infancia y en el sndrome de
West, donde se ha reportado que reduce las crisis ms
de 50 % en el 72 % de los casos en la primera y hasta
en el 82 % en el segundo. En la epilepsia mioclnica
juvenil ha mostrado una alta eficacia en los enfermos
que mostraban resistencia al VPA.
El TPM presenta muy buen tolerancia, a pesar de lo
cual cerca del 35 % de los enfermos a los que le ha
sido administrado ha presentado algn efecto adverso,
aunque estos han sido bien tolerados o transitorios, y
solo en el 5 % de los casos ha tenido que ser suprimido
el frmaco. La frecuencia de los efectos es prcticamente la misma en nios y adultos. Las principales
alteraciones provocadas por la administracin de este
son, somnolencia, anorexia, apata, irritabilidad, trastornos del lenguaje, astenia, prdida de peso y mareo.
La buena tolerabilidad del frmaco puede estar relacionada con el adecuado conocimiento por parte de los
profesionales de este, que ha sido introducido lentamente con incrementos semanales y lo que ha evitado
la presentacin de efectos indeseables. En algunos
enfermos, pero de manera aislada, la retirada del TPM
ha desencadenado un cuadro psictico, que ha sido
relacionado con su supresin brusca. Se ha planteado
que el TPM puede repercutir desfavorablemente en
las funciones cognitivas, disminuyendo la agilidad mental,
la atencin visual y la habilidad para la construccin
del lenguaje. Estos efectos se han detectado en el 2,7 %
de los pacientes y todo indica que se debe a la introduccin muy rpida del frmaco, ya que no se ha observado cundo la introduccin ha sido lenta y
escalonada.
En nios la dosis inicial recomendada es de 0,5

a 1 mg/kg/da, con aumentos de 0,5 a 1 mg/kg/da cada
1 2 semanas, segn la tolerabilidad, hasta llegar a la
dosis habitual que suele ser de 9 a 11 mg/kg/da, aunque hay que sealar la gran variabilidad individual. En
los nios con espasmos de flexin la dosis necesaria
ha llegado a ser hasta 25 mg/kg/da. En los adultos, la
dosis inicial suele ser de 25 a 50 mg/da con aumento
de 25 a 50 mg cada 1 2 semanas hasta llegar a dosis
de 200 a 400 mg/da. Tambin se seala que existe una
gran variabilidad de los requerimientos individuales. Si
aparecen efectos adversos es recomendables reducir
la dosis de los antiepilpticos asociados y suprimir los
que se consideren ineficaces. Si continan los efectos
adversos, se debe retardar an ms la introduccin del
frmaco o incluso suprimirlo para luego reintroducirlo
lentamente. Toda esta explicacin debe ser dada a los
familiares que muchas veces muestran gran ansiedad
por lograr la reduccin de las crisis lo ms pronto posible.
Tiagabina
La tiagabina (TGB) es un derivado del cido
nipectico que inhibe de manera especfica la GAT-1,
una de las 4 protenas transportadoras del GABA
sinptico, impide su recaptacin por las clulas gliales
y las neuronas, concretamente 2,5 veces ms por las
primeras, lo que aumenta la cantidad de GABA que
permanece al nivel de la sinapsis. De tal manera se
produce un incremento de la inhibicin de la excitacin
neuronal, lo que constituye el mecanismo de accin de
este FAE.
Los transportadores del GABA se encuentran distribuidos en distintas reas del cerebro y la retina de la
rata y existe selectividad para la inhibicin entre uno y
otro transportador, por lo que los distintos FAE presentan actividad anticonvulsionante selectiva. La TGB ha
demostrado presentar varios efectos.
1. Suprime la epileptognesis inducida por el
kindling en la amgdala en la rata, el cual es el
modelo animal ms frecuente de crisis secundariamente generalizadas.
2. Protege frente a las crisis tnicas o clnicas
audiognicas y contra las crisis inducidas por
pentilenetetrazol en ratas y ratones, pero no
frente a las crisis inducidas por electrochoque
mximo ni por antagonistas de los canales de
potasio.
3. Reduce la frecuencia de crisis mioclnicas inducidas por la luz en el babuino fotosensible,
modelo de crisis fotomioclnicas y de epilepsia

mioclnica juvenil, aunque dicho efecto solo se
produce con dosis bajas de TGB.
4. Aumenta la frecuencia y duracin de las descargas de punta-ondas en modelos de animales con epilepsia no convulsiva.
5. Tiene actividad neuroprotectora contra la prdida de clulas piramidales en la isquemia experimental en las ratas.
La TGB se absorbe de manera rpida y completa
por va oral, alcanza su concentracin mxima en el
plasma a los 30 a 90 minutos despus de la ingestin,
con una biodisponibilidad del 90 %. La ingestin asociada a alimentos retrasa la absorcin, pero al final no
reduce la cantidad absorbida. Posee una cintica lineal
y el 96 % de la TGB se liga a las protenas plasmticas,
y es ampliamente metabolizada por la enzima CYP3A
del citocromo P450 heptico, sin que se produzcan
metabolitos activos. Posee una vida media de 7 a 9
horas que se reduce a 2 a 4 horas cuando se asocia a
inductores enzimticos como PB, PRM, PHT o CBZ.
Se elimina el 63 % por las heces fecales y el 25 % por
la orina. Las caractersticas farmacocinticas no se
modifican en la insuficiencia renal y son las mismas
tanto en los nios como en los adultos. En los nios el
aclaramiento plasmtico de la TGB es ligeramente
mayor que en los adultos, por lo que debe administrarse en dosis ligeramente superiores en relacin con el
peso corporal. En los individuos con insuficiencia heptica disminuye su unin a las protenas y el tiempo
de eliminacin se prolonga hasta 12 a 16 horas, por lo
que debe disminuirse la dosis a aplicar o aumentar el
intervalo de administracin, o ambas cosas.
Cuando se asocia a PB, CBZ o PHT las concentraciones sricas de estos FAE permanecen sin alteracin, pero si se administra TGB conjuntamente con
VPA, este desciende en el 10 al 12 % por desplazamiento competitivo con las protenas plasmticas, aunque no suele existir traduccin clnica por el amplio
intervalo teraputico del VPA. No existe interaccin
de la TGB con digoxina, cimetidina, teofilina,
eritromicina, ni warfarina, aunque son frmacos que
tambin se metabolizan por enzimas de la citocromo
P450. No existen interacciones entre la TGB y los
anticonceptivos orales. Sin embargo, la TGB se
metaboliza ms rpido en presencia de FAE que inducen la citocromo P450, lo que provoca que su nivel
plasmtico descienda cuando se asocia a CBZ, PRM,
PB o PHT. Cuando se asocie en politerapia conjuntamente con estos FAE es necesario incrementar la dosis.
435
La TGB ha demostrado una alta eficacia cuando se

asocia a otros FAE en pacientes epilpticos de todas
las edades con crisis parciales refractarias a otros
antiepilpticos. Han existido dificultades en la evaluacin de la eficacia de las dosis utilizadas en los distintos estudios realizados, dada las diferentes
formulaciones empleadas. As una dosis de TGB base
de 30 a 50 mg/da en Europa y Australia es equivalente
a 33 a 55 mg/da de TGB base en Estados Unidos. La
eficacia de la TGB en las crisis parciales depende de
la dosis, mientras ms elevada sea esta, ms eficaz
resulta este FAE. A pesar que presenta una vida media corta, de 7 a 9 horas sin asociacin con inductores
enzimticos y de 3 a 4 horas cuando se asocia con
inductores, se observa igual eficacia cuando se reparte en 2, 3 4 tomas diarias, por lo que se ha considerado que la vida media farmacocintica no es igual a su
vida media teraputica y que la capacidad de inhibicin de la recaptacin del GABA persiste aunque los
niveles plasmticos sean indetectables. Se ha apreciado desarrollo de tolerancia de esta, y se ha demostrado
que reduce la frecuencia de las crisis ms del 50 % en
el 31 % de los enfermos que presentaban crisis parciales refractarias. Las dosis de mantenimiento en los
distintos ensayos clnicos realizados fueron habitualmente de un promedio de 46 mg/da. En varios estudios efectuados en enfermos con crisis parciales
rebeldes, la asociacin de TGB dej libre de crisis al
21 % de los individuos entre 2 y 21 meses. En un
estudio multicntrico realizado en nios con todo tipo
de crisis, el 20 % tuvo una buena respuesta a lo largo
de 2 aos.
Los efectos adversos de la TGB son principalmente de tipo neurolgico y consisten en: temblor, nerviosismo, astenia, problemas del lenguaje, dificultades en
la atencin y la concentracin, mareos y depresin. La
frecuencia de efectos adversos disminuye con el transcurso del tiempo, de tal forma que es doble en las primeras 4 semanas de la introduccin de forma
escalonada del frmaco comparado con las 8 a 12 semanas siguientes. Se ha observado que el 1 % de los
enfermos epilpticos tratados con TGB padecen de
debilidad o hipotona de tal gravedad que dificulta la
marcha y el 9 % de ellos en algn momento refieren
cierto grado de hipotona, que ha sido relacionada directamente con la dosis mxima tolerada y con las primeras semanas de su administracin, despus de haber
suprimido algn FAE inductor enzimtico. Los efectos
adversos a largo plazo ms frecuentes tras la administracin de TGB son, nerviosismo, amnesia, dificultad
en la atencin y concentracin, confusin, insomnio,
436
Epilepsia
incoordinacin, parestesias, nistagmo y depresin. Los

efectos adversos han provocado la suspensin del tratamiento, segn diversos estudios, en el 21 % de los
casos al inicio de los ensayos, cifra que desciende
al 6 % despus de los primeros 6 meses de tratamiento. Hasta el presente no se seala reaccin
idiosincrsica alguna por la administracin de tiagabina
al emplear esta en monoterapia. Se considera un FAE
seguro a administrar durante el embarazo por su baja
terato-genicidad. Se conoce adems que no afecta las
funciones cognitivas a largo plazo.
Pregabalina
La pregabalina (PGB) -S-(+)-3-isobutilGABA-, es
un anlogo estructural del GABA. La pregabalina es
uno de los ltimos FAE comercializado para el tratamiento de la epilepsia, pero posee adems propiedades
analgsicas y ansiolticas. Acta bloqueando los canales de calciodependiente de voltaje y activados por alto
voltaje mediante un mecanismo de accin selectivo y
original: se une de modo especfico y con elevada afinidad la subunidad 2-, una protena auxiliar de los
canales de calcio dependiente de voltaje y es a travs
de este mecanismo que ejerce su accin antiepilptica,
ansioltica y analgsica. La unin de la pregabalina a
este radical produce una disminucin de la capacidad
de los canales tipo P/Q y reduce la entrada de calcio
en las terminaciones nerviosas, origina una disminucin de la liberacin de neurotransmisores como,
glutamato, noradrenalina y sustancia P. El resultado
final es un efecto diferente y eficaz. La PGB desde el
punto de vista estructural es un anlogo del GABA,
pero con una potencia antiepilptica entre 2 y 18 veces
superior a la gabapentina en modelos animales de crisis epilpticas. Este nuevo FAE se incluye en el grupo
de frmacos denominados "ligandos 2". Presenta una
elevada facilidad de difusin a travs de las membranas y barreras compartimentales. Aunque su estructura, como se ha dicho con anterioridad, es similar al
GABA no se metaboliza a GABA, no acta sobre los
receptores gabrgicos ni benzodiacepnicos, no
incrementa los niveles de GABA y no presenta efecto
GABA-mimtico. Estos datos sustentan que el mecanismo de la PGB es novedoso, lo cual justifica su aplicacin en pacientes resistentes a otros FAE con
mecanismo ms clsico. Estudios experimentales de
desplazamiento de fijacin de radioligandos concluyen
que la PGB se une con elevada afinidad a la subunidad
?2? del canal del calcio en el SNC. Esta afinidad se
halla restringida al SNC y es prcticamente indetectable
en los tejidos perifricos, por lo que sus efectos a ese

nivel son muy limitados.
El perfil anticonvulsionante de la PGB se ha evaluado en diferentes modelos animales. Se ha comprobado
que resulta eficaz en varios de estos modelos experimentales: previene las convulsiones tnicas producidas por electrochoque, las convulsiones clnicas
producidas por pentilenetetrazol, es eficaz en el modelo de epilepsia refleja audiognica en el ratn DBA/2 y
en el modelo de kindling hipocampal y retrasa la aparicin de epilepsia en el modelo litio-pilocarpina, protege
de lesiones a la corteza piriforme y entorrinal. Es poco
eficaz en el modelo de epilepsia producida por
bicuculina, picrotoxina o estricnina, y en el control de
las ausencias espontneas.
La PGB es absorbida total y rpidamente tras su
administracin oral, alcanza su concentracin
plasmtica mxima en 1 hora y un nivel estable en 24
a 48 horas de tratamiento continuado. La vida media
es de aproximadamente 6 horas y presenta una
biodisponibilidad del 90 %, aunque los estudios desarrollados en modelos de animales sugieren que su vida
media es ms prolongada. El transporte en el intestino
y a travs de la barrera hematoenceflica se realiza
por medio del sistema transportador L, que es el mismo que transporta los grandes aminocidos. No se une
con las protenas plasmticas y no sufre apenas metabolismo y se excreta por la orina sin cambios. No da
lugar a interacciones farmacocinticas con otros FAE,
ya que no induce o inhibe las enzimas de la citocromo
P450. Su uso fundamental se ha dirigido al control de
las epilepsias focales.
Se han realizados varios ensayos clnicos con el fin
de medir su eficacia, y se han utilizado diferentes pautas de dosificacin en estos estudios. Estas investigaciones han sido desarrolladas sobre todo en enfermos
con epilepsias refractarias. Los resultados son hasta
el presente muy positivos, se ha alcanzado el control
total de las crisis entre el 7 y el 12 % de los pacientes.
En un estudio multicntrico desarrollado en Canad y
los Estados Unidos que termin en el 2003 y que incluy un total de 453 individuos y cuyas caractersticas
clnicas eran de epilepsias con refractariedad al tratamiento, utilizando dosis variables desde el principio, se
obtuvo una reduccin de las crisis de ms del 50 %
entre el 14 y el 51 % de los enfermos. Se demostr
que mientras ms altas fueron las dosis, el por ciento
de respondedores fue mayor. Otro estudio controlado
en 312 casos con caractersticas clnicas similares compar la administracin de 600 mg diarios de pregabalina
en 2 y 3 tomas diarias. La tasa de respuesta fue de
53 % para los individuos que tomaron 3 dosis diarias y

49 % para los que la dosis se administr en 2 tomas
diarias. En general la tasa de respondedores muestra
que existe una reduccin de ms de 50 % de las crisis
cercanas al 50 % de los casos cuando la dosis es de
600 mg diarios y que en un elevado por ciento la respuesta se produce en la primera semana de la administracin de la PGB. Entre el 3 y el 17 % de los enfermos
logran el control de sus crisis cuando se utiliza en terapia asociada.
Las caractersticas farmacocinticas de reabsorcin
y penetracin en el SNC contribuyen al rpido comienzo
de la accin de la PGB y a que el tratamiento inicial
pueda instaurarse con una dosis de 150 mg/da. El nivel estable del medicamento se alcanza en unas 24 a
48 horas despus de tratamiento continuado en los
pacientes con aclaramiento de creatinina mayor de
60 mililitros por minuto. Se ha recomendado el ajuste
de la dosis en una semana, dado que en algunos enfermos el efecto teraputico puede demorar algunos das.
En la insuficiencia renal el ajuste de la dosis resulta
relativamente fcil.
Los efectos adversos de la PGB reportados hasta
el presente son por lo general leves o moderados, ms
frecuentes en los grupos con tratamiento activo y en
pocas ocasiones llev a la supresin del FAE. Los
efectos adversos que con ms frecuencia se detectaron fueron, somnolencia, mareos, ataxia, astenia y
ambliopa o diplopa. La mayora de estos efectos adversos se detectaron en las 2 primeras semanas de
tratamiento, lo que era de esperar, ya que los estudios
se desarrollaron con titulacin rpida. El 10,4 % de los
casos tratados con PGB experimentaron aumento de
peso, pero este efecto solo motiv la retirada del estudio en el 0,4 % de los casos. Este incremento de peso
fue superior al 7 % en el 18 % de los pacientes. LA
PGB presenta escasa toxicidad cardiovascular, heptica, cutnea, hematolgica y oftalmolgica. Un estudio reciente de ms de 3 600 enfermos seguidos durante
ms de 1 ao no detect toxicidad retiniana o en el
nervio ptico. No se han reportado casos de muertes
por el uso de la PGB. Los efectos ms graves encontrados son muy escasos y consisten en litiasis renal,
dolor abdominal, angina de pecho, ataxia, enfermedad
cerebrovascular y celulitis. No se ha demostrado que
este FAE muestre tolerancia al cabo de 1 ao de tratamiento.
Oxcarbazepina
La oxcarbazepina (OXC) pertenece al grupo de
nuevos FAE y se encuentra disponible en el mercado
437
farmacutico desde 1990 en ms de 50 pases. Se ha

aprobado su uso en nios mayores de 4 aos y en adultos en monoterapia o en asociacin con otros FAE para
el tratamiento de las crisis parciales con o sin generalizacin secundaria. No se ha comprobado que presente ventajas en relacin con la eficacia con otros
FAE clsicos, pero s presenta ventajas en relacin con
la farmacocintica y seguridad, por lo que se considera, segn guas de expertos, un FAE de primera eleccin en las crisis parciales, tanto en pacientes de reciente
diagnstico como en las epilepsias parciales refractarias.
Se trata de un compuesto con una estructura qumica similar a la carbamazepina, muy liposoluble y
que se comporta como un profrmaco, ya que en los
seres humanos se convierte rpidamente y casi en su
totalidad en su metabolito activo, 10monohidroxiderivado (MHD). Sin embargo, presenta
notables diferencias con la carbamazepina, entre las
cuales se sealan, la farmacocintica en humanos, la
farmacocintica en grupos especiales de enfermos, el
potencial de induccin enzimtica, la ausencia de produccin de 10-11 epoxiderivados tras la administracin
de OXC y algunos efectos relacionados con el mecanismo de accin antiepilptico. Adems, resalta la menor toxicidad de la OXC, la seguridad en
sobredosisficacin, que no se asocia a agranulocitosis
o anemia aplsica, la escasa neurotoxicidad y la ausencia de efectos cardiotxicos (figura).
Figura. Estructura qumica de la carbamazepina,

oxcarbazepina y su metabolito 10-11-monohidroxiderivado
(MHD).
438
Epilepsia
La actividad teraputica de la OXC se ejerce fundamentalmente a travs de su metabolito activo, el

MHD. El mecanismo de accin no parece conocerse
exactamente, pero todo indica que su accin est basada en la interferencia con las corrientes inicas
transmembranas de sodio, potasio y calcio y como resultado de esta alteracin, de las corrientes inicas, la
modificacin de la liberacin o el efecto de algunos
neurotransmisores centrales. La OXC origina estabilizacin del potencial de membrana neuronal, inhibicin
de las descargas repetitivas y disminucin de la propagacin de los potenciales de accin en su recorrido
por las ramificaciones de las neuronas, disminuyendo
adems la transmisin de impulsos a otras neuronas a
travs de la sinapsis. En concentraciones teraputicas,
e incluso inferiores, reduce las descargas repetitivas
de neuronas en cultivo, por un mecanismo relacionado
con los canales de sodio dependiente de voltaje. Este
bloqueo dependiente de voltaje es ms eficaz cuando
existen potenciales de accin con alta frecuencia de
descarga y se produce con dosis de OXC hasta 15 a
30 veces inferiores a las que producen sedacin y
ataxia. El MDH bloquea adems los canales de calcio
dependiente de voltaje y provoca una disminucin de
las corrientes de calcio inducidas por la despolarizacin
neuronal, reducen la produccin de potenciales de accin y la liberacin de aminocidos excitadores, entre
ellos el glutamato. Se sugiere que los canales de calcio
implicados en este mecanismo son de tipo N y/o P y/o
R. Otro mecanismo de accin del MHD es que
antagoniza la produccin de descargas de potenciales
de accin en salvas sincronizadas producidas por penicilina en cortes de hipocampo. Estas descargas en
salvas estn facilitadas cuando se bloquea la
conductancia al potasio y el MHD incrementa la
conductancia al potasio. De los estudios experimentales se ha demostrado que la OXC y su metabolito activo, el MHD presenta un perfil anticonvulsionante en
los siguientes modelos de epilepsias: 1. Una elevada
eficacia en las epilepsias generalizadas tonicoclnicas
y en las epilepsias parciales secundariamente generalizadas inducidas por electrochoque mximo. 2. Poca
eficacia -solo con elevadas dosis- en las crisis de ausencias mioclnicas producidas por la aplicacin de
pentilentetrazol subcutneo. 3. Una alta eficacia en las
crisis parciales producidas por kindling elctrico o convulsiones focales. 4. Elevada eficacia en las crisis
focales y crisis postraumticas en focos crnicos provocados por aluminio en monos.
La OXC se comercializa con el objetivo de ser empleada en las crisis parciales con o sin generalizacin
secundaria, tanto en monoterapia o como terapia asociada, en nios mayores de 4 aos y adultos. Las indicaciones estn fundamentadas en los datos de eficacia
clnica evidenciada a travs de los ensayos clnicos
realizados segn las normas establecidas
internacionalmente. Los estudios realizados sobre la
eficacia de la OXC se basan en la reduccin de la
frecuencia y gravedad de las crisis. Se ha estimado
que en general las crisis muestran una reduccin de
ms del 50 % en el 20 % de los enfermos con crisis
epilpticas tonicoclnicas generalizadas cuando se
emplea en monoterapia y del 31 % cuando se asocia
la OXC a otro FAE. Las pautas prefijadas de administracin son de 600, 1 200 o 2 400 mg/da o ajustadas al
peso. La escalada de las dosis se realiza en 2 semanas. Se ha determinado que la eficacia de la OXC es
dependiente de la dosis y como es de suponer tambin
dependiente de los efectos adversos que se producen.
Hay varios estudios aleatorizados que evalan la
eficacia de la OXC en monoterapia frente a controles
activos en enfermos sin tratamiento previo. En todos
estos ensayos los pacientes han presentado epilepsia
parcial con o sin generalizacin secundaria. Tras el ajuste de la dosis, los casos entran en un perodo de 48
semanas durante el cual se registra, el cambio de frecuencia de las crisis, el porcentaje de enfermos que
quedan libres de crisis y la tolerabilidad del tratamiento. En ninguno de estos estudios se detect diferencia
de eficacia con el FAE utilizado como control, lo que
sugiere que la eficacia de la OXC es similar a la de los
FAE clsicos.
Un hecho relevante que tiene lugar en los estudios
farmacocinticos-farmacodinmicos de la OXC durante
el desarrollo del producto ha sido que el perfil metablico
en el perro, el ratn y la rata resulta diferente al que se
presenta en el ser humano. En estos animales la molcula activa es la propia OXC, mientras en el hombre,
como ha sido sealado con anterioridad es el MHD,
por lo cual los promotores de las investigaciones han
realizado estudios toxicolgicos especficos con el MHD
adems de la OXC y los datos han sido evaluados en
los distintos ensayos efectuados. Los efectos adversos detectados en los enfermos tratados con OXC se
observaron entre el 26 y el 82 % en los individuos en
los que se utiliz la monoterapia y entre el 32 a 91 %
en los casos en los que se emple politerapia. Los acontecimientos adversos ms frecuentes reportados son:
somnolencia, mareos, diplopa, cefalea, nuseas, vmitos y fatiga, le siguen en orden de aparicin, temblor,
ataxia, estreimiento, trastornos de la visin, dolor abdominal y dispepsias. En general estos efectos adversos son de leves a moderados. El por ciento de abandono
por la aparicin de manifestaciones adversas en estos
ensayos clnicos fue de 23 % en el adulto y 11 % en los
nios. No se report agranulocitosis ni anemia aplsica.
Recientemente en un estudio realizado en voluntarios
sanos y epilpticos con diagnstico reciente se ha concluido que la OXC no produce afectacin de la funcin
cognitiva. Se han notificado reacciones cutneas entre 2 y 5 % de los enfermos sometidos a tratamiento,
algunos pacientes han desarrollado un sndrome de
Stevens-Johnson y necrlisis epidrmica txicas, tanto
en adultos como en nios, aunque los casos con evolucin fatal han sido excepcionales.
La OXC puede producir hiponatremia con intensidad y frecuencia variable en dependencia de la dosis.
Se ha sealado la posibilidad de diversos mecanismos
que originen la hiponatremia, entre ellos, un aumento
de la liberacin de hormona antidiurtica o de sus efectos renales o efectos tubulares independientes de la
hormona antidiurtica. El mecanismo ms probable
parece ser el aumento de la sensibilidad a la ADH. La
disminucin del sodio ocurre generalmente en los 2 3
primeros meses de la administracin de la OXC y se
mantiene estable a lo largo de todo el tratamiento. La
reduccin de la dosis del FAE hace que el nivel srico
del sodio vuelva a la normalidad. En general, se reporta que entre el 20 y el 24 % de los enfermos tratados con OXC muestran hiponatremia, pero solo el 2,5 %
de los casos presenta niveles de sodio por debajo de
125 mEq/litro. En ocasiones la hiponatremia se asocia
a manifestaciones clnicas, tales como convulsiones,
encefalopatas, confusin y trastornos visuales que no
se deben confundir con efectos neurotxicos causados por la administracin de OXC.
La OXC y el MHD atraviesan con relativa facilidad
la placenta. Estudios realizados plantean que la OXC
puede causar malformaciones fetales, entre estas, la
ms frecuente es la fisura palatina. En caso de que
sea necesaria su utilizacin durante el embarazo se
recomienda emplear la dosis mnima efectiva. Como
medida general se sugiere el empleo de suplemento de
cido flico y administrar vitamina K para evitar las
hemorragias en el recin nacido. Segn el cdigo de la
FDA estadounidense sobre la clasificacin teratognica
de los distintos medicamentos, la OXC se clasifica
como "C", es decir "frmacos de los cuales los estudios realizados en animales han mostrado efectos adversos en el feto, y no existen estudios comparativos
en mujeres". La OXC y el MDH se excretan en la
439
leche materna donde alcanzan 50 % de la concentracin plasmtica. No existen datos sobre el riesgo en el
lactante al administrar OXC a la madre durante la
lactancia, pero no es recomendado su uso en este perodo.
La OXC es un compuesto neutrolipolfico, con escasa solubilidad en agua, propiedad que le permite difundir rpidamente a travs de las barreras y
membranas celulares. Resultado de esta propiedad
cuando se administra OXC a un paciente, esta se absorbe sin dificultad y pasa al sistema porta de donde
difunde sin dificultad al hepatocito. En el interior del
hepatocito casi toda la OXC se convierte en MDH, su
metabolito activo, por tanto, se considera que el efecto
teraputico antiepilptico depende totalmente de la
concentracin srica del MDH. El MDH es un compuesto lipolfico que presenta una unin a las protenas
plasmticas no muy elevada, lo que le permite acceder
con facilidad al SNC y ejercer su accin teraputica.
Las concentraciones en el lquido cefalorraqudeo son
del 50 al 66 %, lo que representa el mismo rango que
las concentraciones del frmaco libre. La OXC es
metabolizada por las enzimas hepticas citoslicas cetosa reductasa- o por la glucoroniltransferasa
microsomal, cuya actividad no se satura, incluso en la
insuficiencia heptica leve-moderada y no se modifica
en presencia de otros frmacos, por lo que no se precisa ajuste de la dosis en pacientes con este trastorno.
La OXC se absorbe ms de 95 % y su absorcin no
es modificada por la ingestin de alimentos. La absorcin es linealmente proporcional a la dosis y dado que
el metabolismo es constante, el aumento de la concentracin srica es proporcional al incremento de la dosis. La concentracin mxima se alcanza entre las 4 y
56 horas tras la administracin del FAE y es independiente de la dosis administrada. La eliminacin del
MDH se realiza por excrecin renal, tanto en su forma
conjugada inactiva como en su forma activa no
metabolizada, por lo que la insuficiencia renal afecta
de modo relevante clnicamente a la cintica de MDH.
Los enfermos con insuficiencia renal leve-moderada, ya sea asociada a la edad o a otras enfermedades,
presentan cambios proporcionales en la eliminacin de
MHD que deben tenerse en cuenta a la hora de calcular la dosis a administrar. Diversas investigaciones
han demostrado que los pacientes ancianos presentan
concentraciones plasmticas elevadas en relacin con
enfermos ms jvenes, lo cual obedece a un aumento
en la vida media de la eliminacin del MHD. En los
nios ms pequeos la tasa de eliminacin es mayor
comparada con los nios de ms edad o en el adulto,
440
Epilepsia
por lo que estos nios ms pequeos requieren dosis

ms elevadas de OXC que los nios mayores y los
adultos.
La dosis diaria a administrar debe ser siempre la
mnima eficaz preestablecida, se sugiere su aplicacin
en 2 tomas diarias, lo que determina que las oscilaciones en las concentraciones de MHD entre estas 2 tomas sea mnima. La vida media de la OXC en individuos
normales es de 8 a 10 horas, el nivel estable se alcanza en 2 das. Es decir que de 2 a 3 das con una pauta
de tratamiento regular de OXC, en los que las concentraciones de MHD y OXC se han estabilizado en el
plasma y el sistemaa nervioso, es posible valorar la
eficacia de la OXC. En los pacientes con insuficiencia
renal grave este lapso es de 5 a 7 das. La dosis inicial
de tratamiento en adultos de ambos sexos en
monoterapia es de 600 mg/da administrada en 2 tomas separadas, mientras en los pacientes con insuficiencia renal se aconseja iniciar con una dosis de 300
mg/da. Los ajustes del tratamiento se aconseja que
sean con incrementos de 600 mg/da, a intervalos semanales, hasta alcanzar la respuesta clnica esperada.
La respuesta deseada se logra generalmente con dosis
de 600 a 2 400 mg/da y se considera que una dosis
media efectiva se alcanza con 1 200 mg/da. Estas
mismas cantidades son recomendadas cuando se emplea la OXC en politerapia combinada con otros FAE,
aunque se ha observado que la dosis de 2 400 mg/da
muchas veces resulta mal tolerada. En los nios, la
dosis inicial es de 8 a 10 mg/kg/da, administradas
en 2 tomas separadas, con incrementos de 10 mg/da a
intervalos semanales y una dosis mxima recomendada de 46 mg/kg /da. La cifra promedio usual es de
30 mg/kg/da.
La OXC se metaboliza por enzimas con muy baja
probabilidad de sufrir induccin -cetona reductasa-, o
cuya induccin no presenta una elevada repercusin
clnica. La probabilidad de que la OXC o el MHD
modifiquen la actividad de enzimas que metabolizan
otros medicamentos solo es relevante para las enzimas
CYP3A4/A5, y con cantidades muy altas para la enzima CYP2C19. Se ha sealado que la administracin
de OXC asociada a fenobarbital, carbamazepina o
fenitona provoca una disminucin de 20 a 40 % de
MDH, por inducir su metabolismo. Por su parte el
felbamato aumenta de forma significativa la concentracin mxima de OXC y del metabolito DHD, pero
altera la cintica plasmtica de MHD. Es necesario
precisar que las modificaciones de las concentraciones sricas de MHD inducidas por el fenobarbital o la
fenitona no son relevantes, por lo que es muy poco
probable que se produzca una interaccin de inters

clnico entre estos FAE.
La OXC posee la capacidad de modificar la
funcionabilidad de enzimas de la familia de los
citocromos en microsomas hepticos humanos. Esta
es la explicacin ms lgica para explicar el aumento
de los niveles de la fenitona del 40 % cuando se emplean dosis de 1 200 a 1 800 mg/da, lo que obliga a un
ajuste de la dosis de fenitona. Las concentraciones
plasmticas de fenobarbital suelen aumentar hasta 14 %
en los enfermos en los que se utiliza OXC a dosis elevadas. Tambin se ha sealado que los niveles sricos
de lamotrigina pueden descender hasta 29 % en los
enfermos en los que se asocia OXC a la lamotrigina en
relacin con el grupo de individuos tratados solo con
lamotrigina, lo que se debe al dbil efecto inductor de
la glucoroniltransferasa que presenta la OXC en dosis
iguales o superiores a 900 mg/da. Se ha evaluado
tambin la interaccin de la OXC con otros frmacos.
Se ha demostrado que la cimetidina, el dextropopoxifeno
y el verapamilo que inhiben el metabolismo oxidativo
de otros FAE, no modifican la cintica de la OXC cuando
se administran juntos. Se ha confirmado que el
verapamilo reduce en 20 % los niveles sricos de
MHD, en tanto la viloxacina en dosis de 100 mg 2
veces al da produce un incremento del 11 % en los
niveles sricos de MHD, sin que ello tenga
implicaciones clnicas. La asociacin de OXC en pacientes que toman anticonceptivos orales produce una
disminucin de los niveles sricos de los anticonceptivos
orales con relevancia clnica. Varios estudios realizados han sealado que la administracin de 900 a 1 200
mg/da de OXC en mujeres que toman anticonceptivos
orales que contienen etinilestradiol y levonorgestrel
produce una disminucin significativa de los niveles de
ambos anticonceptivos, que es consecuencia del aumento del metabolismo oxidativo de ambos componentes, inducidos por la OXC.
La introduccin de la OXC en monoterapia se ha
recomendado en pacientes con epilepsias parciales no
controladas con otros tratamientos, o en los que se producen intolerancias con esos tratamientos. No existe
una pauta que indique cmo se debe introducir este
cambio y hasta el momento la forma empleada es la
misma que en la politerapia con OXC y la dosis mxima se alcanzara entre 2 y 4 semanas, al mismo tiempo
se inicia la supresin progresiva del FAE que se desea eliminar.
No se ha demostrado hasta el momento que la
monitorizacin de los niveles plasmticos de OXC
realizados en forma de rutina sea necesaria para realizar los ajustes individuales de las dosis, mientras algunos autores sealan que la evaluacin de los niveles
sricos sera til para medir el cumplimiento teraputico.
Levetiracetam
El levetiracetam (LEV) es un nuevo FAE, anlogo
del piracetam, que ha sido aprobado para el tratamiento como coadyuvante en enfermos con epilepsias
parciales. Su estructura qumica es el S-enancimero
de la alfa-etil-2-oxo-1-pirrolodina, que lo hace que carezca de similitud estructural con el resto de los FAE
conocidos y presentar un perfil preclnico peculiar. Ha
demostrado su alta eficacia como antiepilptico cuando se emplea como terapia aadida en enfermos epilpticos con crisis parciales resistentes. En la actualidad
se ha comercializado tanto en Europa como en
Norteamrica y otros pases.
Su eficacia ha sido evaluada tanto en modelos experimentales animales como en ensayos clnicos en
seres humanos, se ha demostrado que posee un potente efecto antiepilptico en las epilepsias crnicas. Su
mecanismo de accin ha sido ampliamente estudiado,
a pesar de lo cual no ha podido ser totalmente aclarado, aunque todo parece indicar que produce una inhibicin de las corrientes despolarizantes o un efecto
dependiente de los canales de Ca++ o incluso una activacin dopaminrgica directa. Ms recientemente se
ha postulado que el mecanismo de accin se produce
por bloqueo de ciertos tipos de corrientes dependientes de los canales de potasio. El LEV acta unindose
a un lugar especfico del cerebro, segn un estudio realizado en el que se incub este con membranas sin
elaborar de cerebro de ratas y tejidos perifricos, donde se detect una unin especfica con ciertas zonas
cerebrales; unin saturable, electroselectiva y reversible.
El LEV ha demostrado ser til en las epilepsias parciales con o sin generalizacin secundaria, as como
tambin ha mostrado eficacia en las epilepsias generalizadas. Se ha sugerido que este FAE podra evitar de
algn modo la progresin de la enfermedad al contrarrestar algunos factores capaces de predisponer hacia
el desarrollo de la epilepsia.
Se absorbe rpida y casi completamente tras su
administracin por va oral, alcanzndose un pico de
mxima concentracin al cabo de una hora y declinando esta hasta alcanzar el nivel de base a las 48 horas
despus de su ingestin. La concentracin mxima
muestra una correlacin lineal con la dosis administrada en el rango de 500 a 5 000 mg. El nivel estable del
441
LEV se alcanza a los 2 das de su administracin continuada 2 veces al da. Por tanto su farmacocintica es
as lineal, predecible y proporcional a la dosis. La administracin con alimentos no afecta la tasa de absorcin, aunque si la hace ms lenta.
El volumen de distribucin del LEV es de 0,5 a 0,7 L/kg.
Atraviesa rpidamente la barrera hematoence-flica
para acceder tanto al espacio extracelular como al
lquido cefalorraqudeo. Se une pobremente a las protenas plasmticas -solo el 10 %-, lo que minimiza el
riesgo de interacciones. Sufre pocas transformaciones
metablicas, se excreta el 93 % de la dosis administrada a las 24 horas; el 66 % sin modificaciones y el 27 %
como metabolito inactivo. No afecta a la actividad de
la citocromo P450, por lo que no existe posibilidad de
interacciones a este respecto. Es transformado en la
sangre por hidrlisis enzimtica del grupo acetamida.
Su eliminacin es fundamentalmente por va renal y
solo el 0,3 % se excreta por las heces fecales. El aclaramiento renal se produce a un ritmo de 40 mL/min/
1,73 m2, a travs de un doble mecanismo de filtracin
glomerular y reabsorcin tubular. En los adultos la vida
media de eliminacin oscila entre 6 y 8 horas y no vara con la dosis, la va o la frecuencia de administracin, permitiendo que esta se realice 2 veces al da.
No requiere de escalada progresiva y se puede comenzar el tratamiento con una dosis efectiva de 1 000 mg
en el primer da y aumentar progresivamente hasta
3 000 mg diarios, segn la respuesta clnica. En individuos ancianos la vida media se incrementa hasta
10 u 11 horas, lo mismo sucede en los pacientes con
afectacin de la funcin renal. En los enfermos con
epilepsia fotosensible, sin que se haya podido determinar su relacin con los valores plasmticos del frmaco, se ha observado una vida media prolongada que va
desde 6 hasta 30 horas. En nios, la dosis diaria de
mantenimiento se ha calculado entre 10 y 14 % de la
dosis habitual del adulto, siempre ajustada al peso, mientras en ancianos la dosis debe ser calculada acorde
con el aclaramiento de creatinina. En enfermos con
insuficiencia renal el aclaramiento de LEV y de su
metabolito principal, el L057, depende directamente del
aclaramiento de creatinina, se alcanzan concentraciones ms elevadas del frmaco en la fase estable de la
enfermedad por prolongacin de su vida media. En los
pacientes con dao heptico leve a moderado no se
observan cambios significativos en la farmacocintica
del LEV, pero si la insuficiencia heptica es severa, los
trastornos de la funcin renal concomitantes alargan la
vida media del frmaco y reducen su aclaramiento. En
estos individuos es de suma importancia la
442
Epilepsia
monitorizacin de la funcin renal y un ajuste del tratamiento segn esta.

El LEV presenta muy bajo ndice de interacciones
farmacolgicas, dado su perfil farmacocintico. Determinados frmacos que se eliminan por secrecin
tubular han demostrado capacidad de inhibir la excrecin urinaria del principal metabolito del mismo, pero
sin afectar la excrecin del LEV. La ausencia de metabolismo heptico y su mnima unin a las protenas
plasmticas hacen improbable la interaccin con otros
FAE, lo cual ha sido demostrado con la carbamazepina,
fenitona, primidona, gabapentina, valproato, lamotrigina
y el fenobarbital. Se han realizado estudios sobre la
posible interaccin del LEV con warfarina, digoxina,
anticonceptivos orales y probenecid. Solo en el caso
del probenecid se ha demostrado un incremento del
L057, el principal metabolito del LEV, sin que se haya
podido encontrar evidencia de la relevancia clnica de
este aumento.
La eficacia antiepilptica del LEV como tratamiento coadyuvante de las crisis parciales con o sin generalizacin secundaria resistentes al tratamiento se ha
evaluado en varios ensayos clnicos. Dichos ensayos
han valorado los efectos del LEV sobre las crisis, sus
efectos adversos, sus efectos sobre la cognicin y la
calidad de vida. Los resultados de los estudios demuestran que el LEV reduce significativamente las crisis,
con casi ningunas diferencias en las distintas investigaciones. Si se consideran los enfermos en quienes las
crisis se reducen ms del 50 %, los odds ratios en todos los ensayos es de 3,81, cuando la dosis utilizada es
de 1 000 mg/da, con un incremento significativo del
odds ratio con dosis crecientes del frmaco, llega del
20 al 30 % cuando la dosis administrada es de 3 000 mg
diarios. Por otro lado, se ha comprobado que el 13 % de
los enfermos queda libre de crisis. Respecto a la calidad de vida medida a travs del cuestionario Q120 se
observ que los enfermos presentaban una evidente
mejora por la preocupacin de las crisis y as mismo
por la calidad de vida global. Se ha evaluado tambin
el potencial del LEV administrado en monoterapia,
quedando demostrada su eficacia en ensayos en los
que se convirti la politerapia en monoterapia.
No se han asociado efectos teratognicos, mutagnicos, carcinognicos o inmunotxicos tras la evaluacin de la administracin de LEV en distintas
especies de animales. Estos mismos estudios evaluaron, la tolerabilidad y los efectos adversos del frmaco, se obtuvo una incidencia global de acontecimientos
adversos similar para el LEV y el placebo. Los efectos adversos ms frecuentemente encontrados en el
grupo tratado con LEV estuvieron relacionados con el

sistema nervioso central y consistieron en; somnolencia, astenia, cefalea y mareos. No se encontr relacin entre las dosis empleadas y la incidencia de efectos
adversos. Estos aparecieron durante el primer mes de
tratamiento y no eran influidos por las titulaciones excesivamente rpidas. Se produjeron reacciones adversas graves entre el 2 y el 7,7 % de los pacientes, entre
las que se incluyeron exantema maculopapular, abortos espontneos y crisis epilpticas. Estos mismos efectos adversos son los que suelen observarse en los nios
en igual proporcin que en los adultos.
La dosis inicial de LEV recomendada es de 1 000 mg
que se puede incrementar 1 000 mg cada 2 a 4 semanas, si es necesario, hasta una dosis mxima de 3 000 mg/da.
El tratamiento debe ser dividido en 2 tomas diarias. Si
es imprescindible la retirada del LEV, esta se realiza
de forma gradual. En pacientes con insuficiencia renal
la dosis se administrar en funcin del aclaramiento de
creatinina. En los enfermos sometidos a dilisis se recomienda administrar una dosis de carga de 750 mg
el primer da de tratamiento y una dosis suplementaria
de 250 a 500 mg despus de la dilisis. En los casos de
insuficiencia heptica no es necesario reducir las dosis.
Zonisamida
La zonisamida (ZNS) es un nuevo FAE utilizado en
el tratamiento de pacientes adultos con crisis parciales
con o sin generalizacin. Fue comercializado por primera vez en Japn en 1989, en los Estados Unidos de
Norteamrica en el ao 2000 y en Europa en el ao
2005. Fue descubierta en 1974 por los Laboratorios
Dainippon, en Japn, dentro del desarrollo de una serie
de 1,2-benzisoxazoles que haban sido sintetizados
como potenciales agentes antipsicticos, y que tras un
cribado farmacolgico general, mostr una alta potencia anticonvulsionante en modelos animales, lo que hizo
que se desarrollara como agente antiepilptico en seres humanos. Estructuralmente no se encuentra relacionado con otros FAE y posee un grupo sulfonamida,
por lo que debe administrarse con precaucin en individuos que presenten alergias a las sulfamidas. La ZNS
se ha mostrado efectiva de forma significativa como
terapia adyuvante en ms del 50 % de los pacientes
con crisis refractarias de tipo parcial compleja y en
otros tipos de crisis.
El mecanismo de accin de la ZNS es complejo y
no ha sido totalmente aclarado hasta el presente, pero
parece ejercer sus efectos por diversas vas que exponemos brevemente a continuacin.
1. Bloquea los canales de sodio y de calcio tipos T

dependientes de voltaje, lo que determina una
desincronizacin de la descarga neuronal epilptica, as como una disminucin de la descarga neuronal.
2. Posee un efecto modulador sobre la inhibicin
neuronal mediada por GABA, aumenta los
efectos inhibitorios del GABA, potencia la
unin de este a los receptores de la membrana
neuronal y aumenta la liberacin del GABA al
nivel del hipocampo.
3. Posee un dbil efecto inhibitorio sobre la
anhidrasa carbnica, lo que no influye en su
accin antiepilptica, pero podra ser responsable de la aparicin de algunos de los efectos
colaterales de su empleo, como la reduccin
de peso y nefrolitiasis.
4. Ejerce un significativo efecto neuroprotector
en modelos experimentales de epilepsia y de
isquemia, posiblemente con independencia de
sus efectos anticonvulsionantes. La neuroproteccin ha sido atribuida a la facilitacin de la
eliminacin de radicales libres y por consecuencia, a la estabilizacin de las membranas
neuronales.
5. En modelos experimentales de dolor neuroptico
en animales ha demostrado actividad analgsica, lo que se atribuye a la reduccin de la
hiperexcitabilidad neuronal.
Presenta una biodisponibilidad oral, prcticamente,
del 100 % y esta no se ve afectada por la ingestin de
alimentos, aunque la administracin conjunta con los
alimentos puede retrasar el tiempo para alcanzar las
concentraciones mximas en el suero y en el plasma.
La mxima concentracin plasmtica se alcanza entre
2 y 5 horas despus de su administracin oral y su
nivel estable al cabo de 13 das despus que ha sido
suministrado de manera continuada en 1 2 tomas
diarias. Se une a las protenas plasmticas del 40 al 50 %.
Se metaboliza por n-acetilacin y tambin por
glucoronizacin a travs de la citocromo P450, en especial mediante la isoforma CYP3A4. Posee una
semivida de 60 horas, pero en presencia de inductores
de CYP3A4, como PHT, CBZ o PB, la semivida puede ser menor. Ms del 60 % de la ZNS se elimina por
la orina, la mitad en forma inalterada.
La eficacia y seguridad clnica han sido contrastadas mediante ensayos clnicos doblemente ciegos controlados con placebos, donde se han utilizado como
criterio primario de eficacia la variacin de las crisis
epilpticas en los pacientes con epilepsia parcial. Los
parmetros determinados fueron la variacin media
443
porcentual de la frecuencia de crisis y la proporcin de

pacientes respondedores, es decir, con una reduccin
igual o mayor del 50 % del nmero de crisis durante el
tratamiento. En estos ensayos los enfermos han sido
distribuidos aleatoriamente en grupos de tratamientos:
placebo, 100, 300 y 500 mg de ZNS. Los resultados
obtenidos mediante anlisis por intencin han mostrado una reduccin media de la frecuencia de las crisis
mayores del 50 % que va desde el 32 al 52 % en los
enfermos tratados con ZNS frente del 3,3 al 19 % en
los individuos a los que se les administr placebo. En
los pacientes con crisis complejas refractarias al tratamiento el por ciento de respondedores fue del 52 %.
La ZNS se ha utilizado como terapia aadida al tratamiento existente en los pacientes que presentan crisis refractarias y la dosis debe ajustarse en funcin del
efecto clnico. Dosis entre 300 y 500 mg diarios han
mostrado ser eficaces, pero algunos enfermos, especialmente los que toman medicamentos inductores de
CYP3A4, pueden responder con dosis ms bajas. El
tratamiento se inicia con 50 mg/da dividido en 2 tomas, se puede aumentar a la semana a 100 mg/da y
despus aumentos semanales de 100 mg, hasta alcanzar la dosis necesaria. En casos de enfermos que tomen inductores de CYP3A4 los ajustes se realizarn
cada 2 semanas.
En estudios controlados con placebos se ha valorado la incidencia de efectos adversos, que fue de
77,9 % en los pacientes que tomaron ZNS frente al
67,7 % de los que tomaron placebo. Se produjo abandono del tratamiento en los enfermos que tomaron ZNS
en el 19,9% de los casos y del 11,1% en los individuos
que ingirieron placebo. Los principales efectos adversos son de tipo neurolgicos y consistieron en, somnolencia, vrtigos y cefalea. El 10 % de los individuos
presentaron irritabilidad, agitacin y anorexia. Tambin
se han observado algunos efectos ms graves, tales
como nefrolitiasis, oligohidrosis, hipertermia, exantema y sndrome de Stevens-Johnson. No se ha determinado interacciones con implicaciones clnicas
importantes con otros medicamentos. No se recomienda
su uso en individuo con hipersensibilidad a la zonisamida
o a las sulfonamidas. No es recomendado su empleo
durante el embarazo a no ser que sea imprescindible y
que exista peligro para el feto. No se aconseja su uso
durante la lactancia materna.
Felbamato
El felbamato (FBM) fue sintetizado por primera vez
en 1955, aunque no se iniciaron sus aplicaciones clnicas
hasta 1982, en los Estados Unidos de Norteamrica.
444
Epilepsia
Estructuralmente se trata de un carbamato, 2-fenil-1,3

propanodiol-dicarbamato-, y su estructura est relacionada con el meprobamato. Acta reduciendo las
descargas neuronales, disminuyendo el umbral epilptico. Su mecanismo fundamental de accin consiste
en la disminucin de la neurotransmisin mediada por
aminocidos excitadores, en especial el glutamato, a
travs del bloqueo selectivo de los receptores NMDA.
Se absorbe casi totalmente por el sistema digestivo,
alcanza un pico de mxima concentracin al cabo de 1
a 4 horas despus de haber sido ingerido por va oral.
Su concentracin plasmtica es dependiente de la dosis y oscila entre 30 y 83 mg/L. Posee una
biodisponibilidad superior al 90 %, y se une a las protenas plasmticas entre 20 y 25 %. Es metabolizado
en el hgado en una proporcin del 30 al 60 %, y da
lugar a varios metabolitos sin que estos presenten una
actividad biolgica significativa. Es eliminado en el 30
al 55 % por la orina en forma inalterada y su aclaramiento es de aproximadamente 40 mL/min/kg; con una
semivida de eliminacin de 21 horas.
Dada sus graves reacciones adversas, el felbamato
ha quedado para su utilizacin como un FAE de ltimo
recurso en el tratamiento coadyuvante de los enfermos con sndromes de Lennox-Gastaut de cuatro o
ms aos de edad o en epilepsias parciales secundarias en los que se ha presentado resistencia a todos los
FAE relevantes disponibles. En varios pases su uso ha
sido suspendido y en la actualidad no se prescribe. En
adultos la dosis inicial es de 600 mg diarios, que se
puede incrementar semanalmente con aumentos de
600-1 200 mg semanales, hasta alcanzar una dosis
mxima de 3 000 mg/da, divididos en 3 a 4 tomas. En
casos de politerapia, administrado en conjunto con
carbamazepina, fenitona o valproato, las dosis de estos FAE deben reducirse 20 a 30 %. En nios de 4 a
14 aos la dosis inicial es de 7,5 a 15 mg/kg/da, dividido en 2 a 3 tomas y al igual que en adultos si se administra en conjunto con CBZ, VPA, o PHT, estos deben
ser reducidos 20 a 30 %. La dosis de FBM se puede
ajustar semanalmente a una razn de 7,5 a 15 mg/kg/
da hasta alcanzar una dosis mxima de 45 mg/kg/da.
Para el uso del FBM se han trazado pautas antes de
su utilizacin que son de estricto control por parte de
los facultativos y que son de obligado cumplimiento.
Entre estas normas establecidas se encuentran; que
no existan antecedentes personales de alergia a los
carbamatos, ausencias de antecedentes psiquitricos,
en especial psicosis, administrar solo en enfermos que
no hayan presentado respuestas al resto de los FAE
antiepilpticos utilizados en dosis teraputica y durante
el tiempo necesario para comprobar su ineficacia, edad

mayor de 4 aos; antes de su uso se debe verificar que
el enfermo no posea antecedentes de afectacin de la
funcin heptica, adems de lo cual se indicar estudio
del funcionamiento heptico, determinacin de hemoglobina, recuento de leucocitos, conteo de plaquetas y
estudio de la coagulacin sangunea. Si existe alguna
alteracin de cualquiera de los parmetros anteriores
se contraindicar la utilizacin del FBM.
Se han realizado estudios de las interacciones del
FBM con otros frmacos, tales como warfarina, PHT,
CBZ, GBP, etc. En un estudio realizado con warfarina
se ha registrado que existe un riesgo incrementado de
hemorragias, por posible inhibicin del metabolismo
heptico del anticoagulante. El estudio realizado de la
administracin del FBM con los anticonceptivos orales, en especial el gestodeno, demostr una disminucin del rea bajo la curva del gestodeno del 42% con
posible disminucin de su efecto, por reduccin de su
metabolismo heptico. La administracin de FBM en
conjunto con CBZ, produce una disminucin de los niveles plasmticos de carbamazepina del 25 %, mientras los estudios donde se ingiere el FBM en conjunto
con la PHT y PB han registrado un aumento de estos
2 FAE, por posible inhibicin del metabolismo heptico. Cuando se administra GBP en conjunto con FBM
se origina una disminucin del aclaramiento de la GBP
del 38 % y un incremento de la semivida del FBM con
un aumento de la toxicidad de este ltimo, por competicin al nivel de la excrecin urinaria.
Los efectos adversos originados por la ingestin de
FBM han sido ampliamente estudiados en diversos
ensayos clnicos. Entre las reacciones adversas reportadas se encuentran las alrgicas y dermatolgicas
como, shock anafilctico, necrlisis epidrmicas y sndrome de Stevens-Johnson. Las afectaciones que provoca el FBM sobre el sistema digestivo incluyen:
nuseas, anorexia, vmitos, dispepsia, dolor abdominal
e insuficiencia heptica con dao severo. En el sistema nervioso se pueden observar; mareos, ataxia,
diplopa, somnolencia e insomnio. Uno de los efectos
adversos ms temido y que se observa con bastante
frecuencia -1: 4 000 pacientes-, es la anemia aplsica.
Esta grave complicacin y la relativa alta frecuencia
observada en los enfermos que toman felbamato determin que en varios pases se suspendiera su uso y
en otros se extremaran las medidas para su empleo.
Los estudios en ratas y conejos no registraron efectos teratgenos; sin embargo, se observ que se produca mortalidad neonatal. Se han realizado
investigaciones de caso-control en seres humanos y se
han encontrado casos aislados de desrdenes

placentarios, muertes fetales, microcefalia, malformacin genital y sndrome de muerte sbita por felbamato,
ms frecuentemente cuando es empleado en terapia
combinada. Estudios retrospectivos han registrado un
aumento exponencial de efectos teratgenos cuando
se administra en conjunto con otros FAE. En general
no se recomienda el uso de FBM en embarazadas a
menos que su uso sea imprescindible, y en estos casos
se recomienda aadir cido flico al tratamiento.
El FBM se excreta por la leche materna, aunque no
se disponen de datos confiables relativos a los efectos
de la lactancia materna en nios lactantes; no obstante, ha sido observada una disminucin del peso y del
crecimiento en ratas A causa de la gran toxicidad potencial, no se recomienda el uso de FBM en madres
lactantes. Se consideran contraindicaciones absolutas
para el empleo de FBM: antecedentes de alergia al
medicamento y a los carbamatos, insuficiencia heptica, historia de discrasias sanguneas y mielosupresin.
Ante la posibilidad de reaccin de fotosensibilidad no
es recomendable la exposicin prolongada al sol de
los enfermos que reciben FBM.
445
En los ltimos aos varios son los FAE que se han
incorporado al tratamiento de la epilepsia, a pesar de
que un grupo significativo de pacientes contina padeciendo de crisis. Ninguno de los nuevos frmacos
antiepilpticos se puede considerar el FAE ideal, pero
tambin es cierto que cada da nos acercamos a la
concepcin de los requisitos esperados para ello. Sin
embargo, el hecho de ser la epilepsia un trastorno tan
heterogneo, sin duda dificulta tal objetivo y es probable que no se alcance nunca el ansiado propsito de
alcanzar un nico FAE capaz de controlar todos los
tipos de crisis epilpticas en todos los enfermos. Pero
no debemos desalentarnos y continuar la investigacin
farmacolgica bsica, ya que a pesar del extenso grupo de FAE disponible existe de 20 a 30 % de pacientes
epilpticos no controlados (cuadro 20.2).
Este panorama anterior aunque es una realidad contundente no nos debe desalentar en nuestra aspiracin
de seguir trabajando en la investigacin de la bsqueda
de nuevos medicamentos que permitan mejorar la situacin actual. Este principio parece ser bien compren-
Cuadro. 20.2. Ventajas e inconvenientes de los principales FAE
CBZ
CLB
CZP
ESM
GBP
LEV
LTG
OXC
PB/PRM
PGB
PHT
TGB
TPM
VGB
VPA
Ventajas
Inconvenientes
FAE de referencia en la epilepsia

parcial Usualmente bien tolerado
Eficaz en biterapia en ER Buena
tolerabilidad. Sin efectos adversos graves
til en CE de ausencia y mioclnicas
Eficaz en CE de ausencia.Bien tolerado
Buena tolerabilidad. Sin efectos abversos graves
Sin interacciones. Instauracin rpida
Amplio espectro. Buena tolerabilidad.
Sin efectos adversos graves. Rpida instauracin
Amplio espectro. Buena tolerabilidad
Escasa teratogenicidad. Escasas interacciones
Igual eficacia que CBZ con menos
interacciones y mejor tolerabilidad
Efecto.Instauracin rpida
Mltiples interacciones. Exantema y reaccin de hipersensibilidad.

Hiponatremia
Buena tolerabilidad. Sin efectos adversos graves

Sin interacciones instauracin rpida
Va parenteral Instauracin
rpida con dosis de carga
Escaso efectos abversos
Amplio espectro. Sin reacciones exantemticas
Eficaz en epilepsia parcial
y sndrome de West
Amplio espectro. Escasas interacciones.
Disponible por va intravenosa
Tolerancia en el 50 %
Efectos adversos cognitivos
No previene las CE generalizadas tonicoclnicas
3 dosis
Aprobado solamente para epilepsia parcial refractaria
Instauracin lenta. Reaccin de hipersensibilidad
Ms incidencia de hiponatremia que CBZ.
Reaccin de hipersensibilidad
Efectos adversos cognitivos.
Dependencia y CE por privacin. Interacciones
Aprobado solamenta para epilepsia parcial refractaria
Efectos adversos idiosincrsicos y crnicos.
Farmacocintica no lineal. Mltiples interacciones
Aprobado solamente en epilepsia parcial refracciones
Efectos adversos cognitivos. Litiasis renal. Glaucoma agudo reversible
Reduccin del campo visual.
Indicado actualmente slo en sndrome de West
Aumento de peso Teratogenicidad
446
Epilepsia
dido por la comunidad de epileptlogos en el mbito

universal y de manera constante se desarrollan en todo
el mundo nuevos estudios sobre posibles sustancias que
pudieran ser tiles en el tratamiento de este trastorno.
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450
Epilepsia
Captulo 21
CARACTERSTICAS CLINICOEVOLUTIVAS DE 1 653 PACIENTES

EPILPTICOS
Introduccin
En el ao 1987, inspirado por la idea de la gran cantidad de pacientes epilpticos que asistan a nuestro
hospital, tanto a la Consulta de Neurologa como a
Cuerpo de Guardia y a salas de ingresos, donde la
epilepsia ocupa un importante lugar en la demanda de
atencin mdica, decidimos realizar una evaluacin y
codificacin de las historias clnicas de estos enfermos con el objetivo de llevar adelante un estudio
prospectivo que permitiera analizar las caractersticas
clnicas fundamentales y la evolucin de los individuos epilpticos que reciban atencin en el Servicio
de Neurologa a travs de la consulta externa y salas
de ingresos. Posteriormente, con las requeridas y adecuadas modificaciones que fueron necesarias realizar, las simples encuestas iniciales se convirtieron en
un objetivo: construir una base de datos que sirviera
de utilidad en la investigacin clnica de la epilepsia.
En 1992, vio la luz la primera investigacin que se
titul: Seguimiento, control y evolucin de 551 enfermos epilpticos desde el ao 1987 a 1992, y que fue
presentada en el Congreso Iberoamericano de Neurologa de La Habana de ese ao. Ms tarde presentamos un segundo trabajo en la Jornada Manuel Fajardo
in Memorian titulado, Caracterizacin clnica de 950
epilpticos.
La concepcin y creacin de una base de datos es
una tarea que no resulta fcil. El hecho de convertir
datos clnicos, paraclnicos y complementarios en nmeros que permitan un tratamiento informtico significa que debe existir una flexibilidad y convencimiento
mdico personal slido, tanto para la adopcin de nuevos conceptos y conocimientos, como en la necesidad
de trabajar da tras da en un empeo que solo lograr
sus objetivos transcurridos aos. La revolucin de los
conocimientos en el campo de la epilepsia ocurrida en
los ltimos 20 aos ha cambiado de forma radical tanto

conceptos e ideas que en ocasiones resultan no
asimilables a priori. Al criterio de este convencimiento
personal se suma la idea de concebir un equipo de trabajo con convicciones, esfuerzos y dedicacin, que
resulte de una unidad tal donde no se permita vacilaciones, algo que no siempre se logra en nuestros das. El
Servicio de Neurologa del Hospital Universitario Manuel Fajardo ha transitado durante ms de 20 aos por
variables momentos y ha conocido del trabajo de
11 neurlogos. En este lapso de tiempo cada uno de
sus integrantes ha trabajado con tesn, esfuerzo y dedicacin al trabajo. Se ha logrado una base de datos
gracias a la consagracin al trabajo, casi de manera
estoica y donde de una manera u otra todos sus integrantes han participado en la atencin de los enfermos epilpticos.
La actualizacin y reclasificacin de los datos a consecuencia de la adopcin de nuevos criterios de la comunidad mundial de la epileptologa encabezada por la
ILAE, y las ms recientes novedades en epilepsia, han
sido necesarias en muchas ocasiones, pero ello ha repercutido en que se haya obtenido una base de datos
que puede ser fiable y funcional para la investigacin
mdica. Cada da resulta ms complejo, y en especial
en la epilepsia, el uso de la informtica para tratar datos obtenidos a partir de las enfermedades. Sin embargo, el uso de la informtica en la medicina cada vez
ms es una necesidad. Miles de investigaciones aparecen cada ao sobre distintos aspectos de la epilepsia,
tales como, epidemiologa, bioqumica, farmacologa,
fisiopatologa y otros, todas informatizadas.
La epilepsia ha sido reconocida como el proceso
neurolgico grave ms frecuente en los pases desarrollados y en vas de desarrollo Los datos
epidemiolgicos sobre la prevalencia de la epilepsia son
muy heterogneos y las cifras oscilan entre 2,7 y 57
por 1 000 habitantes. Tal disparidad se explica por
Caractersticas clinicoevolutivas de 1 653 pacientes epilpticos
variaciones en el diseo de los estudios, factores geogrficos, criterios de seleccin de la muestra, poblaciones seleccionadas, factores socioeconmicos y otros.
Las cifras de incidencia expresan valores entre 24 y
53 casos por 100 000/ao y padecen de los mismos
problemas que las de prevalencia. Llama la atencin
que las cifras ms altas de prevalencia se han obtenido
en las investigaciones realizadas en los pases del Tercer Mundo, diferencia que se ha atribuido a la mayor
frecuencia de epilepsia de origen sintomtico.
En Cuba existen varios estudios epidemiolgicos
sobre epilepsia y estos muestran que existe una prevalencia entre 4 y 6 por 1 000 habitantes, de manera que
nuestro pas la cifra de epilpticos debe estar entre 40 000
y 60 000. Diversos trabajos plantean que la epilepsia
constituye una de las primeras causas principales de
asistencia de la poblacin a las consultas de neurologa
y ocupa el segundo lugar en morbilidad despus de las
enfermedades cerebrovasculares.
Adems de la alta tasa de prevalencia de la epilepsia dentro de las enfermedades crnicas, el diagnstico de la misma trae aparejado grandes repercusiones
individuales, sociales y econmicas en la vida del enfermo epilptico. Estudios realizados en nuestro pas
indican que a pesar del alto nivel de educacin general
y sanitaria alcanzado, los pacientes epilpticos no gozan de una aceptacin adecuada por un grupo bastante significativo de la poblacin que les consideran seres
diferentes y aun existe un concepto errneo de la enfermedad. A la carga psicolgica que significa ser
epilptico se unen las consecuencias que pueden provocar sobre el bienestar el sufrir crisis epilpticas. A
pesar de que en los ltimos aos se han producido notables avances en el diagnstico y tratamiento de la
epilepsia solo del 70 al 80 % de los epilpticos logra el
control de las crisis y se produce remisin de la epilepsia en aproximadamente el 50 al 60 % de los enfermos.
Es una conclusin generalizada en los diferentes
estudios que tanto las tasas de prevalencia como la
incidencia aumentan de forma progresiva con la edad.
Este incremento se produce a expensas, fundamentalmente, de las crisis parciales, tanto simples como complejas, mientras las crisis generalizadas tanto en su
prevalencia como en su incidencia se mantienen constantes desde el nacimiento hasta los 60 aos, para experimentar un ascenso brusco despus de esta edad.
Las crisis epilpticas generalizadas representan entre
el 30 y el 40 % de los ataques epilpticos, para algunos
llega a alcanzar hasta el 69 %. Las crisis parciales
varan entre el 45 y el 65 % de los casos, mientras que
entre 8 y 30 % de las crisis son no clasificables. Desde
451
el punto de vista sindrmico, los sndromes generalizados representan el 12 % del total de sndromes epilpticos, mientras entre el 60 y el 70 % son epilepsias
parciales, el 15 % corresponden a epilepsias indeterminadas y el 2 % corresponde a sndromes especiales.
La mayora de los estudios en epilepsias son de base
poblacional, mientras que las investigaciones dirigidas
a conocer las caractersticas generales de la epilepsia
en la poblacin que se atiende en los hospitales son
escasas. La poblacin epilptica atendida en un hospital de segundo nivel, generalmente, difiere de la poblacin que recibe atencin en la asistencia primaria, por
lo que resulta importante conocer cules son las caractersticas de la poblacin de epilpticos en un centro de segundo nivel, pues ello condiciona las
necesidades materiales y de personal requerido.
En la actualidad se considera que el pronstico de la
epilepsia es mucho mejor que el sugerido 30 aos atrs
cuando se crea que la epilepsia no tena cura y que
solo un por ciento muy bajo de los enfermos epilpticos lograban una remisin total de la enfermedad. Hoy
se conoce que la epilepsia no es una enfermedad para
toda la vida y que la mayor parte de los enfermos epilpticos alcanzan perodos prolongados de remisin con
o sin tratamiento. Estudios de seguimiento de pacientes durante 20 o ms aos han demostrado que del
65 al 70% de los enfermos presentan perodos sin crisis de ms de 5 aos de duracin y casi la mitad de
ellos haba dejado de tomar la medicacin.
El uso de la monoterapia en el tratamiento del paciente epilptico, seleccionando el FAE ms til segn
el tipo de crisis y sndrome epilptico, es uno de los
principios actuales que rigen el manejo de la enfermedad. Para lograr el adecuado control de los epilpticos
se requiere, adems, del tratamiento farmacolgico, el
cumplimiento de dicho tratamiento y que el enfermo
goce de un bienestar pleno. Es en estos ltimos aspectos donde la atencin primaria de salud desempea un
papel decisivo y es un factor determinante. Conocer
las caractersticas clnicas, socioeconmicas y psicolgicas de los enfermos contribuyen a lograr una mejor planificacin de los recursos de salud disponibles y
la toma de decisiones futuras.
Teniendo en cuenta las premisas anteriores elaboramos esta base de datos con el objetivo de investigar
las caractersticas clinicasevolutivas de los enfermos
epilpticos atendidos en el Servicio de Neurologa del
Hospital Universitario Clinicoquirgico Manuel Fajardo
de Ciudad de La Habana; cuyos resultados resumimos
brevemente a continuacin.
452
Epilepsia
Pacientes y mtodos
Esta investigacin se basa en el seguimiento de un
total 1 653 pacientes epilpticos atendidos en el Servicio de Neurologa del Hospital Universitario Manuel
Piti Fajardo de Ciudad de La Habana durante el perodo que va de Junio de 1987 a Junio de 2007. Los
detalles de los enfermos fueron revisados, actualizados de manera continua y sistemtica en una base de
datos creada con tal objetivo. Los enfermos antes de
su ingreso y procesamiento en el sistema informtico
se codificaron en 244 tems, en ms de 50 campos de
informacin.
Los criterios de seleccin de la muestra fueron los
siguientes:
Todo paciente con enfermedad epilptica bien definida segn los criterios de la Liga Internacional
Contra la Epilepsia.
Edad superior o igual a los 15 aos, sin lmite superior.
Clasificacin de la epilepsia o sndrome epilptico
segn los criterios de la Comisin de Clasificacin y
Terminologa de la ILAE.
Clasificacin de las crisis epilpticas segn los criterios de la Comisin de Clasificacin y Terminologa de la ILAE.
Como criterio de epilepsia en remisin se consider
a todo enfermo que se mantuviera sin crisis epilptica durante un perodo de 3 o ms aos y con
electroencefalograma sin alteraciones epileptiformes.
Como criterio de epilepsia controlada se consider
a todo enfermo que se mantuviera sin crisis epilptica al menos por un perodo de 1 ao.
El nuestro es un Servicio de Neurologa de un hospital de segundo nivel que atiende de forma directa a
una poblacin de 149 876 habitantes que constituye el
ncleo urbano del municipio Plaza de la Revolucin y
como referencia a una poblacin mayor de habitantes,
que corresponde a la capital del pas. Sin embargo,
tambin segn la poltica del Ministerio de Salud Pblica de la Repblica de Cuba son tratados en nuestro
centro todo paciente que solicite los servicios en este.
No hay neurlogo de guardia. Por lo tanto, las conclusiones de nuestro estudio podrn extrapolarse a otros
centros de salud con similar entorno sociosanitario.
El proceso de codificacin fue necesario cambiarlo
en reiteradas ocasiones de manera continua en funcin de las modificaciones realizadas a tenor de los
cambios introducidos en conceptos y otros aspectos
llevados a cabo por las distintas comisiones y comits
ad hoc de la ILAE. Para la recoleccin de datos primarios se consideraron los siguientes aspectos a evaluar.
1. Datos de identidad del paciente: edad, sexo, raza,
perfil ocupacional, ubicacin demogrfica, estado
civil y escolaridad.
2. Antecedentes personales y familiares del enfermo, incluyendo historia familiar de epilepsia.
3. Edad de inicio de las crisis.
4. Tiempo transcurrido entre el comienzo de las crisis y el inicio del tratamiento.
5. Resultado del examen fsico y neuropsicolgico
del enfermo antes del inicio del tratamiento, incluyendo coeficiente de inteligencia.
6. Clasificacin del tipo de crisis epilptica inicial.
7. Clasificacin del tipo de epilepsia y/o sndrome epilptico.
8. Tiempo de seguimiento o de observacin.
9. Causas de la epilepsia.
10. Exmenes complementarios y resultados.
11. Resultados del EEG intercrtico y crtico.
12. Rgimen de tratamiento empleado.
13. Evaluacin neuropsicolgica posterior al tratamiento.
14. Dosificacin del nivel de antiepilpticos en sangre.
15.Reacciones adversas de los frmacos antiepilpticos.
16. Evaluacin del estado final del enfermo al concluir el estudio.
17. Causas de muerte de los pacientes.
18. Distribucin de los fallecidos por sexos.
Los enfermos se reunieron en 2 grupos: un primer
grupo formado por 551 pacientes a los que se hace
referencia en la investigacin presentada en 1992 y
donde se incluyen los enfermos que se estudiaron entre 1987 y 1992, y un segundo grupo formado por
1 152 pacientes donde se analizan los pacientes incluidos en el estudio entre 1993 y el ao 2007.
Se distribuyeron los pacientes en 5 grupos de edad
a partir de los 15 aos, que fue la poblacin susceptible
de atencin en el hospital inicialmente: 15-24, 25-29,
30-49, 50-65 y ms de 65 aos. Esta clasificacin se
basa en el tipo de crisis y sndromes epilpticos que se
ponen de manifiesto segn la edad en los distintos estudios disponibles. La edad lmite inferior de 15 aos
se corresponde con el paso de la atencin peditrica
al servicio de adultos que se estableca en el pas al
inicio de la investigacin.
Los pacientes inicialmente se clasificaron segn los
criterios de la Comisin de Clasificacin y Terminologa
de las Crisis Epilpticas de la ILAE de 1981, de la

Comisin de Clasificacin y Terminologa de las Epilepsias y Sndromes Epilpticos de la ILAE de 1989.
Posteriormente fue necesario reconsiderar los pacientes incluidos en el estudio antes de 2001, segn los
criterios de la Comisin de Clasificacin y Terminologa de las Epilepsias y Sndromes Epilpticos de 2001 y
utilizar esta ltima en los casos posteriores a esta fecha con el fin de uniformar la muestra.
Se consider que una crisis epilptica es un trastorno clnico debido a una descarga paroxstica de origen
neuronal cerebral. Se defini como concepto de epilepsia todo aquel proceso patolgico o aquella condicin caracterizada por dos o ms crisis epilpticas no
provocadas originadas por una descarga neuronal cerebral excesiva. El diagnstico del tipo de crisis epilptica y del tipo de epilepsia se hizo con extremo cuidado.
Se estim que estos diagnsticos se hicieran mediante
el interrogatorio no forzado del enfermo y que la descripcin fuese los ms exhaustiva posible y se recogiera tantas veces como fuera necesario. En los casos en
que los pacientes sufrieran de afectacin de la conciencia en el curso del ataque, el interrogatorio se realiz a familiares u observadores directos de las crisis.
En aquellos individuos en los cuales haba prdida de la
conciencia y no exista algn observador directo, el
criterio para la clasificacin se hizo evolutivamente
mediante las crisis sucesivas observadas y por medio
de complementarios. Se utilizaron maniobras de activacin no farmacolgicas durante la realizacin del
electroencefalograma, tales como, la hiperventilacin
prolongada, la estimulacin luminosa intermitente y registros bajo privacin de sueo total, y cuando fuese
necesario polisomnogrficos. En todos los casos se
repitieron los registros EEG cuando se hizo necesario.
Se realiz examen fsico general y neurolgico detallados en todos los enfermos y se repiti de manera
cruzada entre 2 neurlogos del servicio si era requerido. El diagnstico de las crisis se efectu bajo las
premisas del estudio clnico referido y el estudio
electroencefalogrfico. Entre los exmenes complementarios anatmicos se realiz TAC craneal a todos
los enfermos aun cuando la sospecha diagnstica fuera de epilepsia primaria y en los casos que lo requeran
RMN y SPECT. El tipo de ataque fue clasificado segn la crisis inicial, aunque dentro de los tems evaluados se consider si exista evolucin hacia otro tipo y la
posible evolucin de un sndrome epilptico a otro.
Cuando no se pudo clasificar la epilepsia o un sndrome epilptico determinado, entonces se incluy en el
grupo III de la Clasificacin de las Epilepsias y
453
Sndromes Epilpticos de la ILAE: Otras epilepsias y

sndromes epilpticos de carcter indeterminado focal
o generalizado; inciso: otras epilepsias indeterminadas no definidas.
Los enfermos que presentaron un estado epilptico
y/o crisis originadas por txicos o trastornos metablicos
fueron incluidos en el grupo IV de la Clasificacin de
las Epilepsias y Sndromes Epilpticos de la ILAE de
2001: Sndromes especiales.
En relacin con la causa -eje 4 de la Clasificacin
de la ILAE- se consideraron enfermedades o eventos
relacionados de forma directa como causa de epilepsia. Las epilepsias debidas a agresiones cerebrales prenatales, perinatales o posnatales se clasificaron como
epilepsias sintomticas con secuelas y cuyo diagnstico se consider por la historia clnica o la demostracin de dao estructural anatmico relacionado
directamente con el cuadro clnico evidenciado a travs de neuroimagen. El diagnstico de epilepsia
gentica se realiz cuando existan antecedentes familiares con un alto grado de parentesco con el paciente
o condiciones genticas bien definidas, tales como,
facomatosis, cromosomopatas, errores del metabolismo o alteraciones enzimticas.
Se consider que un paciente tena control de su
epilepsia si se mantena sin crisis por un perodo de 1
ao o ms, mientras la epilepsia en remisin como se
expres anteriormente fue considerada si el paciente
se mantena sin crisis durante un lapso de 3 aos o ms
y el electroencefalograma era normal. Con este mismo criterio se procedi a la supresin de tratamiento y
se estim que haba una recidiva si las crisis reaparecan en algn momento posterior al inicio de la supresin.
Se estudiaron, adems, las distintas causas de mortalidad en los enfermos epilpticos de nuestra investigacin, se clasific como mortalidad relacionada
directamente con la epilepsia cuando la muerte ocurra
a consecuencia del trastorno neurolgico que provocaba la epilepsia o en el curso de una crisis.
Para la recogida de la muestra se elabor una encuesta donde se recolect la informacin primaria y se
elabor una base de datos Excel. Los resultados se
volcaron en grficos y tablas. El grado de significacin
estadstica se ha obtenido mediante el test de X2 de
Mantel-Hanzel.
Resultados
Recopilamos un total de 1 653 pacientes, de los cuales
939 eran varones, (56,8 %) y 714 eran mujeres para el
454
Epilepsia
43,2 %. La relacin hombre/mujer fue de 1,3 a 1. La

edad media de los enfermos fue de 45,8 aos (intervalo de 15 a 92 aos). El 30,9 % de los enfermos tena
una edad de 15 a 24 aos, el 15,8 % estaba entre 25 y
29 aos, el 17,6 % estaba comprendido entre las edades de 30 a 49 aos, el 11,2 % entre 50 y 65 aos y el
24,1 % de los enfermos tena ms de 65 aos de edad
(tabla 21.1).
La tabla 21.2 contiene la distribucin de los enfermos segn el color de la piel. El resultado muestra
que: 805 enfermos, 48,7 % eran blancos, 516 casos,
31,2 % eran mestizos, 19,5 % de los pacientes eran de
color de la piel negra y solo el 0,6 % era de color amarilla.
La tabla 21.3 muestra la distribucin de los enfermos de acuerdo con su lugar de procedencia. Setecientos sesenta y siete enfermos, (46,4 %), proceden
del municipio Plaza de la Revolucin, lugar donde se
encuentra localizado nuestro hospital y sitio de referencia para la atencin de ellos. El 24,1 % viven en
otros municipios de Ciudad de L a Habana, la capital
del pas. La provincia de La Habana aporta el 7,4 %
de los pacientes epilpticos. En general todas las provincias del pas estn representadas en nuestra
casustica.
Los resultados de la distribucin de los enfermos
segn la ocupacin laboral sealan que, el 27,1 % son
profesionales, los jubilados representan el 17,2 %, el
13,7 % son tcnicos medios, el 13,5 % son obreros y
11,1 % son estudiantes, mientras las amas de casa
representan el 9,3 % (tabla 21.4).
Edad de inicio de la epilepsia

La edad de comienzo de la epilepsia es un dato muy
interesante. La edad media del inicio de la epilepsia
fue de 13,6 aos. Por orden de frecuencia de aparicin
se encuentran los siguientes grupos: 17,4 % corresponde al grupo entre 1 y 4 aos, 17,1 % a las edades
entre 11 y 15 aos, el 14,3 % a los individuos mayores
de 60 aos, entre 5 y 10 aos el 13,8 %, el 12,9 %

entre la edad de 16 y 20 aos, el 10,5 % corresponde a
51 a 60 aos, 8,5 % a las edades entre 21 y 50 aos y
5,4 % de las epilepsias comienzan entre 0 y 1 ao.
Como se puede observar, aproximadamente el 66 %
de las epilepsias comienza antes de los 20 aos de edad
y existen 2 picos de mxima frecuencia para la aparicin de las crisis, que son la niez y en el anciano
(tabla 21.5).
Los tipos de crisis iniciales se muestran en la tabla 21.6. Como se observa la mayora de las crisis son
parciales. De estas son crisis parciales complejas el
24,6 % y el 16,2 % son crisis parciales simples. Las
crisis parciales tanto complejas como simples se generalizaron en el 33,2 % de los pacientes, mientras
el 6,3 % de los enfermos combinaron crisis focales
complejas con crisis parciales simples. Solo el 8,3 %
de los enfermos present crisis generalizadas, casi todas de tipo tonicoclnicas. El 8,8 % de las crisis no
pudo ser clasificado.
La distribucin de los enfermos por sndromes epilpticos en nmeros absolutos, segn la clasificacin
de la ILAE aparece en la tabla 21.7. Los sndromes
relacionados con la localizacin (epilepsia focal) se encuentran en 1 127 enfermos que representa el 68,2 %.
El 16,9 % est constituido por sndromes epilpticos
indeterminados de carcter focal o generalizado. Las
epilepsias generalizadas son el 7,8 % y los sndromes
especiales el 7,1 %.
Dentro del grupo de epilepsias parciales o sndromes
epilpticos relacionados con la localizacin el mayor
por ciento corresponde al grupo criptognico con
580 pacientes que representa el 35,1 %, mientras las
epilepsias focales sintomticas estn presentes en
543 casos que constituye el 32,8 %. Dentro del grupo
de las epilepsias sintomticas, la epilepsia del lbulo
temporal fue la ms frecuente con 324 enfermos, seguida por la epilepsia del lbulo frontal con 105 casos,
78 enfermos padecan de epilepsia del lbulo parietal y
36 pacientes sufran epilepsia del lbulo occipital.
Tabla 21.1. Distribucin de los pacientes segn edad y sexo

Grupo de edades
Masculino
Femenino
Total
15- 24 aos
25- 29 aos
30- 49 aos
50- 65 aos
> 65 aos
94
138
177
102
228
17,8
8,3
10,7
6,2
13,8
216
123
114
90
171
13,1
7,4
6,9
5,4
10,3
510
261
291
192
399
30,9
15,8
17,6
11,6
24,1
Total
939
56,8
714
43,6
1653
100

Tabla 21. 2. Distribucin de los pacientes segn el color de la piel
Tabla 21.5. Edad de comienzo de las crisis
Color de la piel
Edad de comienzo
48,7
31,2
19,5
0,6
0- 1 ao
1- 4 aos
5- 10 aos
11- 15 aos
16- 20 aos
21- 50 aos
51-60 aos
> 60 aos
Pacientes
Blanca
Mestiza
Negra
Amarilla
Total
805
516
323
9
1 653
100
Tabla 21.3. Distribucin de los pacientes segn zona geogrfica de procedencia

Procedencia
Plaza de la Revolucin
Provincia Ciudad Habana
Provincia La Habana
Cienfuegos
Pinar del Ro
Ciego de vila
Guantnamo
Matanzas
Granma
Holgun
Sancti Spritus
Santiago de Cuba
Isla de la Juventud
Villa Clara
Camagey
Las Tunas
Total
Pacientes
767
399
122
78
47
38
32
28
22
21
19
19
18
17
15
11
1653
Profesionales
Jubilados
Tcnicos medios
Obreros
Estudiantes
Amas de casa
Intelectuales
Campesinos
Trabajadores por cuenta propia
Desocupados
Total
Pacientes
448
285
227
223
184
154
47
43
22
21
1653
90
288
228
282
213
141
174
237
%
5,4
17,4
13,8
17,1
12,9
8,5
10,5
14,3
1653
100
%
46,4
24,1
7,4
4,7
2,8
2,3
1,9
1,7
1,3
1,3
1,1
1,1
1,0
1,0
0,9
0,7
100
Tabla 21.6. Distribucin de los enfermos segn el tipo

inicialdecrisis
Tipos de crisis
Crisis parciales simples
Crisis parciales complejas
CPS + CPC
CPS + CSG
CPC + CSG
Crisis generalizadas
Crisis continuas
Crisis sin clasificar
Total
Pacientes
268
407
104
221
344
137
26
146
%
16,2
24,6
6,3
13,4
20,8
8,3
1,6
8,8
1653
100
Tabla 21.7. Distribucin de los enfermos segn el tipo de

epilepsia o sndrome epilptico
Tabla 21.4. Distribucin de los enfermos segn su ocupacin

laboral
Ocupacin laboral
Total
Pacientes
455
%
27,1
17,2
13,7
13,5
11,1
9,3
2,8
2,5
1,3
1,3
100
Las epilepsias parciales idiopticas solo aparecieron

en 4 enfermos, 0,3 %.
En el grupo de epilepsias generalizadas, las
tonicoclnicas fueron las ms frecuentes, estando
Sndrome epilptico
Pacientes
Epilepsia generalizada
Epilepsia focal
Epilepsia de carcter
indeterminado
Sndromes especiales
128
1127
7,8
68,2
281
117
16,9
7,1
Total
1653
100
presentes en 93 enfermos, significando el 72,3 %. Solo

se encuentran 7 casos de epilepsia mioclnica juvenil,
3 de ausencia juvenil, y sndrome de Lennox-Gastaut
en 6 casos. De los 117 casos clasificados bajo el concepto de sndromes especiales, 91 enfermos, 5,5 %,
corresponden a crisis desencadenadas por factores del
entorno- txicos y/o metablicos- y 26 a estado epilptico para el 1,6 % (tabla 21.8).
456
Epilepsia
Tabla 21.8. Clasificacin de las epilepsias o sndromes epilpticos generalizados

Sndromes epilpticos
generalizados
Pacientes(n= 128)
3,1

Epilepsia ausencia mioclnica
Epilepsia con crisis tonicoclnicas
generalizadas
Epilepsias precipitadas
por factores externos
Sndrome de LennoxGastaut
Otras epilepsias generalizadas
idiopticas no definidas
7
3
5,5
2,3
93
72,7
5,5
4,7
6,2
Total
127
100
Tabla 21. 9. Causas de la epilepsia

Causas
Pacientes
Gentica
Causas perinatales
Enfermedad cerebrovascular
Idiopticas
Tumores
Traumticas
Txicas
Infecciones del SNC
Degenerativas
Facomatosis
Cromosomopatas
No precisadas
524
188
182
142
99
67
54
32
31
21
8
305
Aparecen en la tabla 21.9. los antecedentes familiares no genticos en sentido estricto- se han recogido en 524 enfermos, 31,7 %, incluyndose en este
concepto los familiares directos, tanto ascendientes
como descendientes de primer grado. En relacin con
las causas adquiridas con carcter cierto, podemos citar las siguientes: 188 pacientes con epilepsia son de
causa perinatal, (11,4 %); la epilepsia es de causa
cerebrovascular en el 11 % de los enfermos, tumores
99 casos, 6,0 %; traumatismos craneales 54 casos,
3,3 %; debida intoxicaciones, 67 pacientes, 4,1 %;
degenerativas, 32 casos, 1,9 %; infecciones, 31 casos,
1,9 %; facomatosis, 21 pacientes, 1,3 %. En 142 enfermos la epilepsia fue considerada de tipo idioptico,
8,6 % y en 305 casos, 18,5 % no fue precisada causa
alguna, aunque existi sospecha que la epilepsia fuera
sintomtica.
Tiempo de seguimiento o de observacin

El tiempo medio de seguimiento fue 11,34 aos.
Hasta 1 ao, 58 pacientes, 3,5 %; de 1 a 5 aos, 344
enfermos, 20,8 %; 311 enfermos fueron seguidos entre 6 y 11 aos, 18,8 %; 387 casos entre 11 y 15 aos,
23,4 % y 553 pacientes fueron seguidos entre 16 y
20 aos, que significa el 33,5 %. Este tiempo prolongado de seguimiento en nuestros enfermos es un elemento que permite tener una idea de la validez de este
estudio (tabla 21.10).
31,7
11,4
11,0
8,6
6,0
4,1
3,3
1,9
1,9
1,3
0,5
18,5
Tabla 21.10. Tiempo de seguimiento/ observacin

Tiempo de seguimiento
Hasta 1 ao
1- 5 aos
6 10 aos
11 15 aos
16 - 20 aos
Total
Pacientes
58
344
311
387
553
3,5
20,8
18,8
23,4
33,5
1 653
100
Se planific una batera de exmenes complementarios para todos los enfermos que se incluyeron en la
investigacin. Esta batera comprendi: anlisis de qumica sangunea, electroencefalograma, examen
neuropsicolgico y neuroimagen. Algunos exmenes
de neuroimagen como RMN y SPECT fueron realizados cuando las circunstancias lo aconsejaron.
Los resultados del electroencefalograma aparecen
en la tabla 21.11. En 306 enfermos (18,5 %) se recogieron uno o varios registros con actividad crtica que
autentifican el diagnstico, mientras la actividad
epileptiforme intercrtica fue demostrada en 1 308 casos que representa el 79,1 %. Como hemos expresado
anteriormente no se utilizaron en el estudio
electroencefalogrfico maniobras de activacin
farmacolgica. El hecho de haber conseguido que en
un nmero significativo de los enfermos se consiguiera
un EEG crtico nos permite tener un documento grfico de las crisis. Los registros electroencefalogrficos
fueron divididos en 2 grandes grupos; registros con
actividad epileptiforme generalizada, 178 pacientes,
10,8 % y registros con actividad epileptiforme focal,
1 436 casos, 86,9 %.
457

Tabla 21.11. Resultados del electroencefalograma
Resultados del
electroencefalograma
Pacientes
EEG anormal intercrtico

EEG anormal crtico
EEG normal
EEG anormal focal
EEG anormal generalizado
1308
306
39
1436
178
Tabla 21.13. Principales reacciones adversas en los enfermos producidas por el tratamiento farmacolgico
%
Reacciones adversas
79,1
18,5
2,4
86,9
10,8
La tabla 21.12 presenta el rgimen de tratamiento

a los que fueron sometidos nuestros enfermos. El
70 % de los casos 1 157 sujetos-, recibieron un rgimen de monoterapia, 388 enfermos, 23,5 % necesitan
2 FAE, mientras que en 18 fue necesario utilizar una
terapia de tres o ms antiepilpticos. En 90 casos se
emple el tratamiento quirrgico, en todos estos casos
la causa de la epilepsia fue un tumor cerebral.
Tabla 21. 12. Distribucin de los enfermos segn rgimen
de tratamiento
Rgimen de tratamiento
Monoterapia
2 FAE
3 o ms FAE
Tratamiento quirrgico
Pacientes
1157
358
48
90
%
70,0
21,7
2,9
5,4
En la tabla 21.13 se muestran las principales reacciones adversas del tratamiento farmacolgico de los
pacientes incluidos en el estudio. Las reacciones adversas de distinto grado fueron observadas en 324
enfermos, que significa el 12,2 % de los casos. Sin
embargo, solo fue necesario descontinuar el tratamiento
farmacolgico a consecuencia de reacciones adversas en 42 de los enfermos, que representa el 1,6 %. La
reaccin adversa individual ms frecuentemente encontrada en los pacientes que integran esta casustica
fue la somnolencia con 79 enfermos (3 %), seguida
por las manifestaciones gastrointestinales, los mareos,
depresin, anorexia y los trastornos cognitivos. Los
FAE que ms reacciones adversas produjeron en nuestros enfermos fueron el fenobarbital, el VPA, la
carbamazepina y la fenitona.
La evolucin final de los enfermos muestra lo siguiente: 775 enfermos (46,9 %) presentaban remisin
de la epilepsia al finalizar el estudio; 423 casos (25,6 %)
mantenan control de sus crisis, en 259 enfermos (15,7 %)
persistan las crisis y 196 enfermos (11,8 %) haban
Pacientes
(n=324)
Somnolencia
Alteraciones gastrointestinales
Cefalea
Mareos
Anorexia
Temblor
Ataxia
Depresin
Alteraciones cognitivas
Aumento de peso
Hipertricosis
Disminucin de la libido
Rash cutneo
Hiperplasia gingival
Alteracin de la funcin heptica
79
118
62
59
53
44
44
39
37
35
28
26
19
12
9
3
4,5
2,3
2,2
2,0
1,7
1,7
1,5
1,4
1,3
1,1
1,0
0,7
0,5
0,3
Otras
52
2,0
fallecido. La causa ms frecuente de muerte fueron

las enfermedades cerebrovasculares, observadas en
88 pacientes, que representan el 44,9 % de los fallecidos; 62 enfermos fallecieron a consecuencia de tumor
cerebral, en 26 enfermos (13,3 %), el origen de la
muerte se debi a cardiopata, 4 con causas relacionada directamente con la epilepsia y otros 16 por diversas causas. De los fallecidos, 119 pertenecan al sexo
masculino, 60,7 % y 77 eran mujeres, 39,3 %
(tablas 21.14 y 21.15).
Tabla 21.14. Estado de los enfermos al concluir el estudio
Evolucin
Pacientes
Remisin
Controlados
No controlados
Fallecidos
775
423
259
196
46,9
25,6
15,7
11,8
Total
1653
100
Tabla 21.15. Causas de muerte. Distribucin por sexo

Causa de
muerte
Hombres
Mujeres
Total
Tumor cerebral
ECV
Cardiopata
Epilepsia
Causas diversas
42
10
2
26
44,9
47
20
6
4
13,3
18
41
62
16
2,0
2
8
88
31,6
8,2
Total
119
77
196
100
458
Epilepsia
Discusin
El diseo de nuestro estudio tal y como se plantea
en el apartado pacientes y mtodos comprende 2 aspectos fundamentales: en el primero de estos se hace
una evaluacin de las caractersticas clnicas bsicas
de la serie consecutiva de los pacientes que acuden a
nuestro hospital y son atendidos por el diagnstico de
epilepsia, y en una segunda parte se incluyen los aspectos referidos al tratamiento y evolucin de los pacientes epilpticos de nuestra casustica. Este tipo de
estudio precisa de la existencia de una poblacin diana
bien definida, que en este caso se trata de la poblacin
epilptica que solicita su atencin en un hospital de
segundo nivel, en la que se intenta conocer su situacin en un momento determinado. La caracterstica
principal de estos tipos de estudios es que son capaces
de proporcionar datos tiles para la planificacin de
recursos y gestin del sistema de prestacin de servicio en el mbito sociosanitario y compararlos con lo
que ocurre en distintos marcos de referencia con similares caractersticas. Dentro de la planificacin, adems de aportar en lo referente a los gastos materiales,
est la de poder analizar los recursos humanos necesarios para la atencin de los enfermos.
Uno de los parmetros analizados en esta investigacin corresponde a la edad de los pacientes. La edad
promedio de los enfermos fue de 45,8 aos. Se ha analizado este aspecto comparndolo con otras investigaciones realizadas donde se estudia la edad en individuos
epilpticos adultos. En el caso que nos ocupa, las cifras resultan diferentes a los resultados obtenidos por
otros investigadores para este tipo de poblacin. Por
ejemplo, Castro-Serrano en un estudio epidemiolgico
de la epilepsia del adulto subsidiaria de ingreso hospitalario seala como edad promedio 50,8 aos, que resulta significativamente mayor que en los pacientes que
componen esta serie. La diferencia con este y otros
estudios realizados en pacientes exclusivamente adultos en nuestro criterio est dada en el hecho de que en
los casos de este estudio la edad que se consider
para incluir los enfermos fue a partir de los 15 aos,
mientras que en otros pases la edad de referencia para
el adulto lo es de 18 aos.
Es muy interesante que se encontraran 2 picos de
prevalencia para los enfermos epilpticos, el primero
entre los 15 y 24 aos y otro despus de los 65 aos.
Se ha sealado de manera insistente, en las distintas
investigaciones realizadas hasta el presente, que existe un aumento de las tasas de prevalencia e incidencia de forma progresiva de la epilepsia con la edad,
incremento que se produce fundamentalmente a

expensa de las crisis parciales, tanto simples como
complejas, mientras la incidencia y la prevalencia se
mantienen constantes desde el nacimiento hasta los 70
aos, para luego experimentar un brusco ascenso posterior a esa edad. Tambin se ha encontrado que existe un segundo pico de prevalencia para las crisis
parciales alrededor de la tercera dcada de la vida.
Estos resultados de la literatura coinciden con los hallazgos de este estudio.
Los resultados de la distribucin por sexo de nuestros casos reflejan un ligero predominio del sexo masculino sobre el sexo femenino en la poblacin epilptica
adulta, con una relacin de 1,3 a 1 a favor del primero.
En este sentido estos resultados concuerdan con la
mayora de las publicaciones que reflejan un predominio del sexo masculino, excepto en la adolescencia,
donde esta relacin se invierte, se encuentra una mayor incidencia y prevalencia de epilepsia en el sexo
femenino a expensa fundamentalmente de la epilepsia
ausencia y la epilepsia mioclnica juvenil; mientras que
las epilepsias parciales, sintomticas y criptognicas
son ms frecuentes en el hombre. Solo algunos autores han encontrado un ligero predominio entre la poblacin femenina.
En relacin con la raza encontramos que existe un
elevado por ciento de epilepsia en la poblacin blanca;
aspecto que concuerda con la distribucin racial de la
poblacin del municipio Plaza, de donde proviene la
mayor parte de los enfermos que solicitan su atencin
en nuestro hospital. Aunque algunos trabajos sealan
una elevada prevalencia de epilepsia en negros africanos, que apoyan la hiptesis de una predisposicin racial, otros estudios realizados en poblacin negra con
una adecuada infraestructura sanitaria encuentran una
prevalencia similar a otras zonas, por lo que las supuestas diferencias raciales se relacionaran en realidad con factores ambientales.
El resultado tomando en cuenta el ndice: procedencia de la poblacin, nos permite un anlisis de la prevalencia de epilepsia en el municipio donde se encuentra
ubicado nuestro hospital. Es de suponer que la mayora de los enfermos epilpticos residentes en esta rea
geogrfica que solicita la atencin en un hospital de
segundo nivel lo hagan en el Hospital Fajardo, aunque
esta situacin no es absoluta, dado que en nuestro pas
el paciente es quien decide donde desea atenderse y
no le es negada la atencin cualesquiera que sea el
lugar donde la solicite. El anlisis puntual del nmero
de epilpticos en un momento dado en una determinada poblacin diana bien definida permite establecer la
posible prevalencia de la enfermedad.
El anlisis de la poblacin mayor de 15 aos en el

municipio Plaza muestra que la cifra de habitantes comprendida en este grupo es de 149 876 habitantes, lo
que hace que si traspolamos la cifra de 767 epilpticos,
la prevalencia de epilepsia es de 5,2 por 1 000 habitantes, que se encuentra dentro del rango de prevalencia
de los estudio epidemiolgicos desarrollados en nuestro pas. En contraposicin con la gran cantidad de estudios de base poblacional, existe una gran escasez de
investigaciones dirigidas especficamente a la poblacin epilptica que requiere de atencin en un hospital
de segundo nivel. El anlisis de los resultados obtenidos en este trabajo nos puede aportar un ndice de la
prevalencia relativa de la enfermedad, es decir el cociente entre la prevalencia de una caracterstica clnica en un tramo de edad y la prevalencia de esa
caracterstica en el total de la poblacin.
Las estimaciones de prevalencia de la epilepsia
varan de forma importante entre 0,8 a 49 /1 000 habitantes, en funcin de los criterios diagnsticos, metodologa y poblacin estudiada. Entre los valores de
prevalencia para la epilepsia podemos mencionar los
obtenidos en Rochester, Minessota, que fueron de 3,6
a 6,2 /1 000 habitantes y que resultan similares a los de
otros pases occidentales desarrollados. En un
metaanlisis de 20 estudios se encontr una prevalencia de 5, 59/1 000 habitantes. En un estudio realizado
en Estonia la prevalencia fue de 3,6/1 000 habitantes y
se observ una disminucin de la prevalencia a partir
de los 14 aos de edad. Los estudios realizados muestran que las cifras ms altas de prevalencia se han
obtenido en las investigaciones realizadas en pases del
Tercer Mundo, diferencia que se ha atribuido a la mayor frecuencia de epilepsia de origen infeccioso. Una
investigacin realizada por Gracia en Panam seala
una prevalencia de 57/1 000 habitantes, mientras un
estudio desarrollado en Honduras, encontr una prevalencia de 15,4/1 000 habitantes.
En Cuba se han efectuado varios estudios
epidemiolgicos sobre la incidencia y prevalencia de
epilepsia. Entre estos se destaca el efectuado por
Naranjo, quien seala una prevalencia de 3,4/1 000
habitantes. Otros estudios sobre prevalencia realizados en nuestro pas encontraron una prevalencia de
epilepsia entre 3,1 y 6,1 por 1 000 habitantes. Los resultados obtenidos en este trabajo son similares a los
de los autores revisados. Es importante sealar que el
53,6 % de los epilpticos atendidos en el Servicio de
Neurologa del Hospital Fajardo corresponde a poblaciones no perteneciente a nuestro hospital de base,
hecho que se presenta en general con el resto de las
459
enfermedades neurolgicas y que tal vez obedezca a

la cercana geogrfica del Instituto Nacional de Neurologa, de donde proviene un nmero significativo de
los enfermos que acuden a nuestro centro.
Es un criterio generalizado que el inicio de la mayor
parte de las epilepsias ocurre en el primer ao de vida,
aunque en algunas series el pico mximo ocurre en el
segundo ao, tal como ocurre en esta investigacin
donde el comienzo mayor ocurri entre los 1 y 4 aos
de edad. Se ha planteado por diversos autores, que en
conjunto entre el 18 y el 54 % de los casos comienza
en los 10 primeros aos y entre el 56 y el 84 % en los
primeros 20 aos de la vida. Los resultados en cuanto
al inicio de las crisis de este estudio sealan que el 46,4 %
de los casos iniciaron sus crisis antes de los 10 aos y
el 66,6 % lo hizo antes de los 20 aos, cifras que se
encuentran dentro del rango expresado por otros autores en relacin con la edad de comienzo de las crisis.
Se ha afirmado que en la edad adulta se produce una
disminucin de la frecuencia de inicio de las crisis epilpticas no provocadas, pero que se vuelve a alcanzar
un nuevo pico de mxima frecuencia de aparicin de
las crisis en el anciano, tal como hemos observado en
nuestra serie, donde el 14,3 % de individuos inicia sus
crisis despus de los 60 aos de edad. La epilepsia es
una entidad especialmente comn en los mayores de
60 aos. Diversos estudios epidemiolgicos realizados
en todo el mundo revelan que la prevalencia de epilepsia se dispara por encima de esta edad y supera incluso el otro pico de prevalencia que aparece en la
infancia. La incidencia de las epilepsias en mayores de
60 aos es el doble que entre 40 y 59 aos, y sigue un
crecimiento lineal que alcanza en los mayores de 80
aos una cifra de 140/100 000, y triplica a la encontrada entre 60 y 69 aos. De este modo, la epilepsia constituye junto con la enfermedad cerebrovascular y las
demencias los trastornos neurolgicos ms habituales
en la ancianidad.
La distribucin de los pacientes obtenida en nuestra
serie en relacin con el tipo de crisis difiere de los resultados de otros grandes estudios poblacionales. De
tal manera, estas investigaciones han sealado que las
crisis parciales constituyen entre el 56 y el 66 % de
todas las crisis encontradas en ellos. En el estudio de
Rochester se encontr 66 % de crisis parciales y en el
estudio de campo desarrollado en Varsovia este porcentaje fue de 65 %, mientras en nuestra serie el por
ciento de crisis parciales alcanza el 81,1. Varios son
los aspectos que influyen en los resultados obtenidos
en esta investigacin: los estudios en los que en la clasificacin de los tipos de crisis incluyen criterios
460
Epilepsia
neurofisiolgicos como es el uso del electroencefalograma, que es el caso nuestro, siempre encuentran
porcentajes mayores de crisis parciales, ello deriva del
hecho de que muchas crisis clasificadas como generalizadas en los estudios de campo en los que no se utiliza electroencefalograma son en realidad crisis parciales
secundariamente generalizadas.
El anlisis de la distribucin de las crisis parciales
muestra que las crisis parciales complejas son el tipo
ms frecuente de ataques, con el 24,6 % de los casos,
seguido por el grupo que asocia crisis parciales complejas con crisis secundariamente generalizadas. Estos resultados concuerdan con los obtenidos por otros
autores y lo relacionamos, como veremos, ms adelante como consecuencia de la distribucin causal que
hace que en un alto por ciento se encuentren lesiones
que expliquen la elevada frecuencia de crisis focales.
Las crisis generalizadas se observan en solo el 8,3 %
de los casos, resultados inferiores a la de las distintas
investigaciones revisadas en la literatura. Dentro del
tipo de crisis generalizadas predominan las crisis
tonicoclnicas generalizadas observadas en 93 enfermos. Es de sealar que no encontramos ningn enfermo con crisis generalizadas por encima de la edad de
50 aos. La posibilidad de una epilepsia generalizada
por encima de los 50 aos es muy remota y ante un
paciente por encima de esta edad que inicia su epilepsia debemos pensar en una epilepsia focal aun cuando
no haya un claro inicio focal de las crisis. En relacin
con la categora crisis sin clasificar no fue posible la
ubicacin dentro de un grupo de un nmero de casos
por insuficiencia de datos clnicos o porque los datos
neurofisiolgicos e imaginolgicos no fueron concluyentes. Es de sealar que no pudimos contar con estudio de videoEEG en esta investigacin, lo que sin lugar
a duda es un medio importante para definir aquellas
crisis en la que existen dudas sobre su tipo.
En la distribucin de los enfermos en los distintos
grupos de epilepsias y sndromes epilpticos puede
observarse que el mayor por ciento corresponde al de
sndromes epilpticos relacionados con la localizacin,
con el 68,2 % de los pacientes. Estudios poblacionales
en series ambulatorias y en pacientes ingresados han
encontrado que las epilepsias relacionadas con la localizacin constituyen entre el 44,4 y 69,4 %, nuestros
hallazgos estn dentro de este rango. En este grupo,
el tipo de epilepsia ms frecuentemente encontrada
fue la epilepsia focal sintomtica con 928 pacientes
para el 56,1 %, resultado superior al de otros autores
que sealan entre el 40 y el 50 % para esta forma de
epilepsia. Las epilepsias focales criptognicas fueron
195 que significa el 11,8 % y solo se encontraron 4

pacientes con epilepsia parcial idioptica. Nuestro resultado lo relacionamos con el factor edad, pues pudimos observar que la gran mayora con epilepsias
parciales corresponde con edades superior a los 25
aos, con promedio de edad de 51,8, superior a la de la
casustica general y mucho mayor que para la epilepsia generalizada. Este resultado no nos sorprende, ya
que ha sido sealado de manera reiterada en otros estudios que las epilepsias parciales cualquiera que sea
su tipo presentan un perfil de curva ascendente de prevalencia con la edad.
Un importante significado tiene el anlisis de las
conclusiones a que arribamos tras la interpretacin de
los resultados en lo referente al por ciento de epilepsias generalizadas que encontramos en este estudio.
Como puede observarse el 7,8 % de los sndromes
epilpticos hallados correspondieron a epilepsias generalizadas. Estudios previos al nuestro - tanto poblacionales, con series de pacientes ingresados como
ambulatorios- sealan que las epilepsias generalizadas
en poblacin de individuos adultos constituyen entre el
5,9 y el 14,3 % de todos los tipos de sndromes epilpticos. Estas investigaciones han sido desarrolladas en
su mayora en pases desarrollados, por lo que arribamos a la conclusin que las caractersticas epidemiolgicas tanto para las epilepsias parciales como para
las generalizadas de nuestra poblacin no difieren de
lo encontrado en los pases desarrollados. Contrario a
lo que sucede en las epilepsias parciales en las que se
observa un incremento con la edad-, las epilepsias generalizadas muestran una cada de la prevalencia relativa. En nuestro caso el promedio de edad para los
enfermos con epilepsias generalizadas fue de 33,4 aos,
significativamente inferior a la de nuestra serie en
general.
Dentro de las epilepsias generalizadas encontramos
que el tipo ms frecuente estuvo constituido por la epilepsia generalizada con crisis tonicoclnicas al despertar, con 93 enfermos que representa el 72,7 %, seguida
por las epilepsias con crisis precipitadas por factores
especficos de activacin y la epilepsia mioclnica juvenil con 7 pacientes cada una, para el 5,5 % respectivamente. El sndrome de Lennox-Gastaut fue
diagnosticado en 6 pacientes para el 4,7 %, mientras
que la epilepsia ausencia juvenil se encontr en 4 enfermos y la epilepsia ausencia mioclnica en 3 casos.
Existe un grupo de sndromes formado por epilepsias sin clasificar, la mayora de las cuales se debe a
que el bajo nmero de crisis ha impedido su clasificacin
con certeza. La cifra de sndromes indeterminados en

nuestra serie fue de 281 pacientes que representa el
16,9 %. La frecuencia de sndromes indeterminados
en distintas series de diferente base poblacional est
entre 7,14 y 33,5 %, lo que hace que los hallazgos obtenidos en este estudio sean similares al encontrado
por otros autores.
La frecuencia de sndromes especiales en esta investigacin es de 7,1 %. La categora de sndromes
especiales de la ILAE es heterognea y en ella se incluyen varias subcategoras. Todos los sndromes especiales que encontramos estaban constituidos por 26
pacientes con estados epilpticos y 91 con crisis relacionadas con el entorno. Este grupo de la Clasificacin
de la ILAE es un grupo complejo que incluye entre
otros tipos de crisis las convulsiones febriles, que somos de la opinin que es una categora que debe ser
revisada en el futuro. Cuando analizamos la frecuencia de sndromes especiales encontramos que las publicaciones sealan que est entre 7 y 33 %, por lo que
el resultado obtenido en esta investigacin es similar al
de otros estudios. La mayora de las crisis relacionadas con el entorno en esta serie correspondieron a la
intoxicacin y/o a la deprivacin del alcohol y trastornos metablicos y/o endocrinos.
En relacin con las causas de las epilepsias en los
pacientes que integran esta investigacin los resultados muestran que se pudo precisar en el 73,9 % de los
casos, cifra que es elevada si se compara con lo reportado por otros autores que sealan poder determinar
las causas de epilepsias en los enfermos entre el 45 y
63,5 %. Aparte de la categora de epilepsias comprendidas bajo el concepto de causa gentica, el perfil
etiolgico es similar al de otros estudios realizados en
pases desarrollados, las causas ms frecuentes son;
los factores perinatales, las enfermedades cerebrovasculares, los tumores, las txicas y las postraumticas,
mientras las infecciosas fueron encontradas con poca
frecuencia, contrariamente a lo que sucede en los pases subdesarrollados donde las epilepsias secundarias
a infecciones del sistema nervioso central muestran
una alta tasa de prevalencia. El alto por ciento de epilepsias con una causa adquirida encontrada en esta
investigacin creemos que est en relacin con el prolongado perodo de seguimiento que permiti perfilar la
causa, as porque se definieron con bastante exactitud
las caractersticas clnicas, y la existencia de un bajo por
ciento de epilepsias generalizadas.
Los resultados del EEG muestran que se recogieron manifestaciones epileptiforme interictales en 1 308
enfermos, mientras en 306 pacientes se obtuvo un EEG
461
crtico. Sin lugar a duda el electroencefalograma contribuy al diagnstico de certeza en nuestros casos.
De todos los exmenes complementarios el EEG es el
ms importante para el diagnstico positivo de epilepsia. Se ha afirmado con mucha solidez que el electroencefalograma de corta duracin es una herramienta
de inestimable valor en el diagnstico de la epilepsia
cuando es valorado por individuos expertos. El EEG
inicial de rutina en los pacientes que componen esta
serie consisti en un registro de corta duracin de aproximadamente 30 a 40 minutos, realizados en condiciones
de vigilia del enfermo y que incluy como maniobras
de activacin la hiperventilacin y la estimulacin luminosa. Si un primer EEG resultaba normal este se
repeta y si se consideraba necesario se proceda a
realizar un registro con privacin de sueo o un
polisomnograma. En aquellos pacientes que fue necesario repetir el EEG durante la investigacin, este fue
realizado tantas veces como fue requerido. Estudios
extensos efectuados en los ltimos aos plantean que
el electroencefalograma estndar de rutina presenta
descargas epileptiformes epileptognicas en el 83 %
de los epilpticos. Para la mayor parte de estas investigaciones se han realizado como promedio 6 registros
encefalogrficos. Por otra parte, ha sido demostrado
que despus de un primer EEG de rutina efectuado en
una poblacin de epilpticos, el 53 % ha mostrado descargas epileptiforme epileptognicas. Si el registro es
realizado cercano a una crisis existe una mayor probabilidad de obtener una punta interictal.
El tiempo promedio de seguimiento de los casos fue
de 11,34 aos. Es necesario destacar que el 56,9 % de
los pacientes fueron seguidos por perodo entre 11 y
20 aos lo que sin lugar a duda es un tiempo prolongado de observacin que contribuye a perfilar las caractersticas clnicas de los enfermos. Cuando revisamos
las publicaciones de otros autores solo en pocos estudios encontramos un perodo de seguimiento similar o
superior al de esta investigacin. Entre las investigaciones revisadas de la literatura mdica encontramos
la de Oller Ferrer-Vidal, la cual seala un tiempo promedio de seguimiento de 8,69 aos en 7 500 enfermos
epilpticos y la de Hauser y Kurland, realizada en la
comunidad de Rochester, Minnesota durante 14 aos,
en el perodo de 1953-1967.
El rgimen de tratamiento es un factor importante
que se debe evaluar en la actualidad en la valoracin
de los enfermos epilpticos. El objetivo fundamental
de todo tratamiento antiepilptico es el controlar las
crisis. Desde hace ya bastante tiempo qued bien definido el principio de iniciar el tratamiento antiepilptico
462
Epilepsia
con un solo FAE, lo que ha redundado en un mejor

control de las crisis. Como se observa en la tabla 12, el
70 % de los pacientes que integran nuestra casustica
fueron tratados con un rgimen de monoterapia. El uso
de la monoterapia reduce el riesgo de toxicidad dosisdependiente e idiosincrsico, la posibilidad de
interacciones y el incumplimiento teraputico, y permite valorar mejor la eficacia y toxicidad de cada FAE
individualmente. Por otra parte ha quedado demostrado que la asociacin de varios FAE no suele aportar un
beneficio que compense los inconvenientes, por lo que
siempre que se pueda se debe comenzar el tratamiento con monoterapia.
Se ha comprobado que entre el 50 el 80 % de los
pacientes epilpticos, en dependencia del tipo de crisis,
responde bien al tratamiento inicial con un solo FAE,
cuando este es administrado en dosis teraputica, con
la frecuencia adecuada, y que pueden realizar su vida
normal sin crisis y sin efectos secundarios. En el caso
de los adultos con epilepsia focal sintomtica se consigue suprimir las crisis con monoterapia con alguno de
los FAE mayores en el 80 % de los pacientes, 50 %
con un primer frmaco y 30 % restante con otro FAE
aadido en monoterapia, en tanto es necesario recurrir
a politerapia en el resto de los enfermos. En los enfermos
que componen esta casustica solo fue necesaria la
utilizacin de ms de un FAE en el 24,6 %. En trabajos
revisados por el autor se ha encontrado que solo el 40 %
de los pacientes en los que se utiliza la politerapia
logra el control de las crisis con esta. Ha quedado bien
establecido que los enfermos que no responden a un
FAE pueden responder a otro, por lo que se debe probar todos los FAE antes de considerar que una epilepsia es resistente al tratamiento farmacolgico. De
acuerdo con este principio general de tratamiento, en
la actualidad se observa en el mundo un aumento del
por ciento de pacientes tratados con un solo FAE.
El tratamiento quirrgico fue realizado en un total
de 90 de los enfermos que componen esta serie, que
representa el 5,4 % del total de casos. En todos los
pacientes se trat de ciruga de tumores cerebrales.
La ciruga de la epilepsia es en la actualidad una opcin de primera lnea en el tratamiento de la epilepsia
refractaria al tratamiento. En esta investigacin los
casos intervenidos quirrgicamente estn dados por
lesiones neoplsicas como causa de la epilepsia. Hubo
99 pacientes con tumores cerebrales, de los cuales
90 fueron susceptibles de tratamiento quirrgico. No
se reportaron muertes en relacin con el acto quirrgico
inmediato.
Las reacciones adversas de los FAE fue un aspecto

que se control durante toda la evolucin de los enfermos. La frecuencia y gravedad de las reacciones adversas de un FAE varan con la dosis utilizada, la pauta
de administracin, la administracin conjunta de otros
frmacos y las caractersticas del paciente. La mayora de los efectos secundarios de los FAE que se presentan al inicio del tratamiento son de tipo A, es decir
de efectos directos, relacionados con las dosis utilizadas, frecuentes y predecibles y en gran parte evitables. Muchas de estas reacciones adversas son
comunes a la mayor parte de los FAE y otras estn
relacionadas con la accin inductora que poseen muchos de estos frmacos y otras ms especficas de
determinados FAE.
Los FAE pueden producir, adems, reacciones adversas tipo B, de carcter idiosincrsicos, mucho menos frecuentes, impredecibles y difcilmente evitables.
Pueden deberse a reacciones alrgicas, reacciones
autoinmunes o patrones metablicos anmalos. Las
reacciones adversas son ms frecuentes cuando se
inicia el tratamiento de forma brusca. Suelen ser transitorias y mejoran o desaparecen aunque se contine
el tratamiento. La intolerancia inicial origina desconfianza e incumplimiento, por lo que se debe advertir al
paciente la posibilidad de que aparezca y aclarar que
no requiere interrumpir el tratamiento. La frecuencia
de estas reacciones se reduce si se instaura el tratamiento de forma gradual. Como principio general se
adopt como medida uniforme, iniciar el tratamiento
con un tercio de la dosis teraputica con incrementos
graduales de acuerdo con el tipo de FAE administrado.
Los resultados de las reacciones adversas que aparecieron en nuestros casos muestran que la somnolencia apareci en 79 enfermos y fue la reaccin ms
observada, y en la mayora de los casos se observ en
pacientes en los cuales se administr carbamazepina,
fenobarbital y fenitona. Le siguieron en orden de aparicin las alteraciones gastrointestinales entre las que
se presentaron con mayor frecuencia las nuseas y
vmitos, en especial en aquellos individuos que tomaron carbamazepina y VPA. Apareci anorexia en
44 enfermos en relacin con el tratamiento de VPA,
carbamazepina y fenobarbital. La cefalea y el vrtigo
estuvieron presentes en 43 casos cada uno. La depresin fue una reaccin adversa observada en 39 enfermos, fundamentalmente en los individuos que recibieron
como tratamiento fenobarbital, fenitona y VPA. La
existencia de deterioro cognitivo apareci en 35 enfermos fundamentalmente en los pacientes que tomaban
fenobarbital y fenitona. Se observaron adems otros
sntomas, tales como, temblor, ataxia, diplopa, excitacin, insomnio y otros.

Se encontraron reacciones idiosincrsicas en 7 enfermos, que significa solo 0,3 %, 2 de los cuales presentaron exantema, 1 paciente trombocitopenia, 1
enfermo dermatitis exfoliativa, 1 individuo seudolinfoma,
1 caso hepatitis y 1 enfermo un sndrome de StevensJohnson. En estos 3 ltimos enfermos fue necesario
suspender la medicacin. La frecuencia de reacciones
idiosincrsica ha sido estimada en 6 %, de las que el 80
% es exantema. Como se observa en este estudio la
frecuencia de reacciones idiosincrsicas est por debajo de lo informado en otras investigaciones. La mayor parte de las reacciones idiosincrsicas reportadas
son de carcter leve y no requieren una modificacin
del tratamiento, pero todos los FAE pueden producirlas de carcter grave, que obligan a suspender la medicacin y requieren de atencin inmediata, aunque su
frecuencia es muy pequea. Las reacciones
idiosincrsicas suelen aparecer en los 3 primeros meses, y pueden ser de origen alrgico, autoinmune o debido a patrones metablicos anmalos que provocan la
acumulacin de metabolitos txicos. Las reacciones
idiosincrsicas no guardan una clara relacin con las
dosis o los niveles plasmticos, por lo que son ms difcil de predecir y evitar que las txicas. En general fue
necesario suspender el tratamiento y cambiar de FAE
por las reacciones txicas e idiosincrsicas en 19 de
los enfermos que componen esta serie.
La evolucin final de los enfermos que integran esta
investigacin muestra que: 1 198 pacientes presentaban control y/o remisin de sus crisis, lo que representa el 72,5 % del total de pacientes. Hasta hace unos
aos exista la opinin de que la remisin en epilepsia
era un hecho excepcional. Actualmente, la comparacin de las curvas de incidencia y prevalencia indican
que esta opinin es falsa. Varios estudios han establecido que entre el 70 y el 80 % de los epilpticos se
encuentran en remisin tras un prolongado perodo de
seguimiento, mientras que entre 20 y 30 % contina
con crisis a pesar de recibir un tratamiento ptimo. El
primer gran estudio poblacional prospectivo publicado
sobre la evolucin de la epilepsia con un seguimiento
largo, fue el Bristish National General Practice Study
of Epilepsy (revisin de 9 aos), que determin a
los 9 aos que el 86 % de los individuos con diagnstico de epilepsia definitivo haban alcanzado una remisin de 3 aos y el 68 % a los 5 aos. Cuando se
estratific por causas, la proporcin que alcanzaba
5 aos de remisin fue de 69 % para la epilepsia
idioptica y del 61 % para la epilepsia sintomtica.
463
Estudios posteriores confirmaron que las epilepsias en

general alcanzan una remisin a los 5 aos entre el 70
y el 85 %. Los estudios realizados sobre poblaciones
no seleccionadas identifican un nmero de variables
independientes que pueden ayudar a caracterizar a
aquellos pacientes con probabilidades de sufrir
cronificacin del trastorno. Se consideran como factores de pronstico adverso, la epilepsia de origen sintomtico, las crisis de inicio parcial, la presencia de
crisis atnicas, la epilepsia de inicio tardo o del primer
ao de la vida, la existencia de un dficit mental o motor asociado, la larga duracin previa al inicio del tratamiento y la pobre respuesta inicial al tratamiento.
El pronstico favorable de la epilepsia se ha relacionado con la edad de inicio - ms tarda, mejor pronstico-, el tiempo perdido para el inicio del tratamiento, el
tiempo de seguimiento, el tipo de crisis y el origen de la
epilepsia -sintomtico o idioptico-. El tiempo perdido,
es decir el tiempo transcurrido entre el inicio de la
epilepsia y la instauracin del tratamiento es considerado de extraordinaria importancia en el pronstico.
En cuanto al tipo de crisis, se considera que las ausencias puras, las crisis tonicoclnicas generalizadas y las
mioclnicas presentan un pronstico favorable, mientras las crisis atnicas, tnicas y ausencias atpicas son
las formas de peor pronstico. Las crisis secundariamente generalizadas presentan un excelente pronstico cuando se presentan de forma aislada. La epilepsia
sin clasificar tambin muestra un excelente pronstico.
Se ha demostrado que la edad y el tipo de crisis
tienen poco efecto en la probabilidad de alcanzar remisin, los nios tienen tasas ligeramente menores que
los pacientes mayores y las crisis parciales en relacin con las generalizadas. Investigaciones recientes
han demostrado que el nmero de crisis al inicio no
afecta la remisin, pero pacientes con ms de 10 crisis
tienen menos probabilidad de que se les pueda retirar
la medicacin.
El nmero de pacientes epilpticos fallecidos al final de esta investigacin fue de 196, que significa el
11,8 % de mortalidad. Este resultado de la mortalidad
en nuestros pacientes resulta superior al esperado en
la poblacin normal. Por trmino medio se ha aceptado que la mortalidad global asociada a epilepsia es 2
3 veces superior a la de la poblacin normal y ligeramente superior en varones que mujeres. Los resultados obtenidos en este estudio corroboran ambas
afirmaciones. De los trabajos actuales se conoce que
entre los enfermos diagnosticados de novo de epilepsia existe un exceso de mortalidad en la primera dcada de la vida y en los primeros aos tras el diagnstico
464
Epilepsia
y que este exceso afecta con mayor intensidad a los

pacientes con epilepsia sintomtica y poco a los enfermos con epilepsia idioptica o criptognica.
Existe un nmero significativo de investigaciones algunas con prolongados tiempo de seguimiento como
la de Hauser-, donde la proporcin estandarizada de
mortalidad se encuentra entre 2,3 y 3,2 superior a la de
la poblacin normal. Dicha proporcin es mucho ms
elevada en los primeros aos de seguimiento, en los
varones y en los individuos con dficit neurolgico o en
las epilepsias sintomticas. Para muchos, la mortalidad est elevada, incluso pasados muchos aos tras el
diagnstico inicial de epilepsia, lo que es sugestivo de
la importancia de las manifestaciones crticas en una
potencial persistencia de las causas de muerte.
La primera causa de muerte en los individuos que
componen esta serie
fue la enfermedad
cerebrovascular, con 88 fallecidos que representa el
44,9 % de las muertes, seguida por los tumores cerebrales con 62 fallecidos, para el 31,6 %. Otra causa de
muerte importante lo fue la cardiopata con el 13,3 %.
Este comportamiento de la mortalidad est acorde con
lo descrito en la literatura cientfica. Se ha determinado que la enfermedad subyacente, de la cual la epilepsia es slo un sntoma, es la causa principal de muerte
en los enfermos de nuevo diagnstico, mientras que la
epilepsia por s misma, y en mucho menor grado su
tratamiento, son las causas en la epilepsia crnica. Se
ha sealado adems, que la posibilidad de fallecimiento por cualquier otro tipo de enfermedad importante
puede ser agravada con la presencia de epilepsia. Son
muchas las causas de muerte relacionadas con la epilepsia o con la enfermedad subyacente, tumores, enfermedad cerebrovascular, enfermedades degenerativas,
etc. Otras causas de muerte son aquellas secundarias
a un estado epilptico, traumatismos, quemaduras o
enfermedad cardiorrespiratoria.
Como se observa, el resultado obtenido en esta investigacin muestra que en 150 fallecidos - 76,5 %- la
causa de muerte fue originada por la enfermedad subyacente de la epilepsia y la mortalidad fue muy superior en los hombres que las mujeres, lo que concuerda
por lo planteado por otros autores.
Una consideracin aparte merece la mortalidad asociada a cardiopata hallada en nuestros enfermos, que
como puede apreciarse constituye, la tercera causa de
muerte en esta serie. Se ha planteado con firmes argumentos que la distincin entre epilepsia y enfermedad
cardiovascular como causa de muerte es a veces difcil y complicada, especialmente cuando una crisis epilptica primaria causa de forma secundaria una parada
cardaca. Es de conocimiento de todos, que la amgdala y el hipocampo tienen un importante papel en la regulacin cardiovascular, pues ambos muestran patrones
de descargas que son modulados por el ritmo cardaco
y que se modifican con las fluctuaciones espontneas
del ritmo cardaco o respiratorio. Por otro lado, estudios experimentales desarrollados en ratas han demostrado que las crisis epilpticas son capaces de producir
disfuncin brusca del sistema cardiovascular, al provocar una elevacin rpida de la presin sangunea,
junto a una intensa bradicardia. Las crisis epilpticas
pueden causar diferentes tipos de disturbios en el ritmo cardaco, pero, de la misma forma, estos pueden
provocar cuadros clnicos que nos recuerdan diferentes tipos de crisis epilpticas. Es posible que una crisis
parcial simple con semiologa autonmica pueda provocar una parada cardaca, con prdida de la conciencia y entonces pensemos que se trata de una crisis
parcial compleja.
Varios trabajos realizados en individuos con edad
inferior a los 60 aos han demostrado que el nmero
de muertes de enfermos cardacos es ms elevado en
las personas que padecen de epilepsia, en especial cuando esta es sintomtica.
Conclusiones
La presentacin de este trabajo al final de un texto
sobre epilepsia no tiene como objetivo establecer consideraciones epidemiolgicas; solo pretende hacer una
modesta contribucin al conocimiento de la posible frecuencia de los distintos tipos de epilepsias, sndromes
epilpticos y crisis epilpticas que se observan en una
muestra de 1 653 pacientes que son atendidos en un
hospital de segundo nivel en nuestro pas incluidos tras
una cuidadosa y exhaustiva metodologa en una base
de datos.
Los estudios realizados en Cuba sobre las tasas de
prevalencia e incidencia de epilepsia estn
referenciados fundamentalmente a la Atencin Primaria de Salud y poco se ha profundizado sobre los enfermos que se atienden en el mbito hospitalario, cuyas
caractersticas difieren del adulto epilptico que se atiende en las reas primarias de salud. Los resultados de
esta investigacin han demostrado las elevadas tasas
de prevalencia e incidencia de crisis epilpticas y
sndromes epilpticos parciales sintomticos en los enfermos que componen esta muestra en comparacin
con la baja tasa de prevalencia e incidencia de epilepsias generalizadas idiopticas. Este resultado difiere
de los hallazgos de otras investigaciones donde la proporcin de sndromes generalizados es mayor. Es posible que esta diferencia sea explicable por el hecho de
que el estudio hospitalario permite profundizar ms en
los mtodos de diagnstico -tanto historia clnica como
exmenes complementarios- y poder clasificar mejor
las crisis parciales que en los estudios poblacionales
muchas veces son calificadas como epilepsias generalizadas.
Los resultados en la evolucin de los enfermos que
integran esta investigacin reafirman el criterio actual
sobre el pronstico favorable de la epilepsia en relacin con la remisin y control de las crisis, lo que permite afirmar que la epilepsia es un trastorno tratable
donde podemos alcanzar logros que hasta hace unos
aos solo eran soados y as cambiar aquellos criterios
pesimistas que aun subsisten respecto a la enfermedad.
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Epilepsia

Catalogacin Editorial Ciencias Mdicas

Edicin: Lic. Maura E. Daz Antnez

Carlos Manuel Maya Entenza, 2009

Editorial Ciencias Mdicas

A la memoria del profesor Jess Prez Gonzlez

Captulo 2. Clasificacin de las epilepsias y sndromes epilpticos/ 21

Captulo 3. Epidemiologa de las epilepsias/ 47

Captulo 4. Fisiopatologa de las epilepsias/ 66

Mecanismo de produccin de la punta interictal/ 76

Captulo 5. Diagnstico diferencial de las epilepsias/ 90

Captulo 6. Gentica y epilepsia / 112

Captulo 7. Canalopatas epilpticas/ 133

Epilepsia generalizada con convulsiones febriles plus/ 146

Captulo 8. Epilepsias y sndromes epilpticos generalizados idiopticos/ 157

Captulo 9. Epilepsias parciales idiopticas/ 176

Captulo 10. Epilepsias catastrficas/ 194

Sndrome de Rasmussen/ 213

Captulo 11. Epilepsias reflejas/ 217

Captulo 12. Convulsiones febriles/ 234

Captulo 13. Estado de mal epilptico/ 251

Estado epilptico parcial simple/ 258

Captulo 14. Epilepsia, mujer y embarazo/ 269

Captulo 15. El electroencefalograma en las epilepsias/ 288

Captulo 16. Neuroimagen en las epilepsias/ 306

Captulo 17. Tratamiento farmacolgico de la epilepsia/ 342

Toxicidad de los frmacos antiepilpticos/ 364

Captulo 18. Ciruga de la epilepsia/ 371

Captulo 19. Evolucin y pronstico de las epilepsias/ 393

Captulo 20. Frmacos antiepilpticos/ 416

Fenobarbital y primidona/ 420

Captulo 21. Caractersticas clinicoevolutivas de 1 653 pacientes epilpticos/ 450

Epilepsia, historia y sociedad

EPILEPSIA, HISTORIA Y SOCIEDAD

Las enfermedades en la era

instrumento moral que declara que ciertos objetos o

Epilepsia, historia y sociedad

La epilepsia en la sociedad esclavista

feliz de vivir para todos", adoptaron una conducta con

divinas. Todas las cosas de la naturaleza se parecen

Hipcrates hace referencia a la degradacin social

Una figura importante de la filosofa griega,

Epilepsia, historia y sociedad

que ambas situaciones desembocaban la una en la otra

Fig. 1.2. Galeno es la figura cumbre de la medicina de la era

La epilepsia en la Edad Media

Epilepsia, historia y sociedad

cilio de Sevilla del ao 305 en su canon 29, cuando la

al pasar a fin de evitar el contagio. Esta concepcin

Fig. 1.3. Avicena es el ms ilustre de los mdicosdel mundo

Fig. 1.4. Paracelso, importante mdico de la Edad M e d i a .

La medicina se va distanciando lentamente de la

Mucho de los intelectuales del Renacimiento eran

Epilepsia, historia y sociedad

La epilepsia en la Edad Moderna

Fig. 1.5. Tissot figura notable en el estudio de la epilepsia

Hospital de la Salpetierre, donde en el siglo XVIII y

Fig. 1.6. Es el mximo exponente de los epileptlogos del

con marcha y establece las diferencias entre las crisis

Epilepsia, historia y sociedad

sia tuvo un crecimiento extraordinario. A principio de

que han estado sometidos los enfermos epilpticos lo

el contacto fsico, en tanto el 90 % respondi que los

Teniendo en cuenta todos los problemas anteriores,