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CONSENTIMIENTO INFORMADO

Se informa que el tratamiento de Salud Mental en el CESFAM XX es


multidisciplinario, el cual tendr una duracin mnima de ocho meses, posteriormente
se realiza el

seguimiento con una duracin de un ao, siendo los controles ms

distantes.
Por otra parte es posible dar alta administrativa cuando no cumpla con las
normas establecidas en el compromiso terapetico firmado al ingreso del programa.
Dentro de mis obligaciones se encuentra: asistir las veces que indique mi
referente tcnico (Asistente Social), cumplir con los controles a Mdico Cirujano,
Psiclogo, Asistente Social, terapeuta ocupacional y talleres que me indiquen, de
acuerdo al plan de tratamiento.
El equipo podr exponer mi caso en reuniones tcnicas cuando lo estimen
conveniente.
Si quisiera cambiar de psiclogo (a) tratante lo debo informar al mdico, siendo
posible slo un cambio.
Tengo pleno derecho a renunciar al tratamiento, dando previo aviso a mi
referente tcnico, firmando mi ficha de atencin, donde no podr volver a retomar el
tratamiento luego de tres meses con interconsulta mdica y si abandono el proceso me
someter al alta administrativa.
Por otra parte declaro estar al tanto de mis derechos y deberes del usuario,
descritos al reverso.
Declaro estar en conocimiento que el tratamiento termina cuando soy dado de
alta por el equipo tratante, y en caso de querer finalizar el tratamiento, lo deber
explicitar ante el equipo y firmar un documento para tal efecto.
_____ Acepto las condiciones del tratamiento de Salud Mental en el Cesfam XX.
_____ No acepto las condiciones del tratamiento de Salud Mental en el Cesfam XX.

Firma Paciente

Firma Persona
Significativa

Firma Profesional

Fecha: __________

COMPROMISO TERAPETICO.

Yo, ___________________________________________, RUT: ____________________, acepto


voluntariamente integrarme al plan de tratamiento de salud mental diseado por el
equipo de profesionales de CESFAM XX.
Me comprometo a asistir puntualmente. Si soy impuntual o me atraso desde 10
minutos de la hora sealada, no me antendern y debo solicitar nueva hora con el
profesional que perd la hora. En caso de no poder asistir, avisar personalmente o por
va telefnica hasta 24 horas antes de la citacin. Si existen 3 inasistencias seguidas o
sin aviso, no se darn ms horas.
Adems me comprometo a:

No asistir bajo el efecto del alcohol y/o drogas

Aceptar condiciones del tratamiento como: hospitalizacin si es necesario,


tratamiento farmacolgico como lo indica el mdico y no suspenderlo, derivacin a
otros centros si es necesario, exmenes de sangre, acudir a controles, etc

No ejercer violencia en cualquiera de sus formas, (fsica, psicolgica y sexual),


contra ninguna persona de la unidad.

Seguir normas establecidas en conjunto entre el equipo teraputico y aportar con


toda la Informacin necesaria para el tratamiento.

No ocasionar daos en la infraestructura del establecimiento, ni hurtar.

Acudir a los controles en forma puntual y justificar cuando no pueda asistir. En el


caso de no ser puntual no se atender y deber solicitar nueva hora con el
profesional que perdi la hora.
*Cabe destacar, que el equipo se compromete a cumplir con las normas de los
derechos del paciente de acuerdo a la normativa vigente del Ministerio de Salud.

Firma Paciente

Fecha: __________

Firma Persona
Significativa

Firma Profesional

INFORMATIVO SOBRE DEBERES Y DERECHOS DE LOS USUARIOS.


DERECHOS:
1234-

Tener informacin oportuna y comprensible de su estado de salud.


Recibir un trato digno, respetando su privacidad.
Ser llamado por su nombre y atendido con amabilidad.
Recibir una atencin de salud de calidad y segura, segn protocolos
establecidos.
5- Ser informado de los costos de su atencin de salud.
6- No ser grabado ni fotografiado con fines de difusin sin su permiso.
7- Que su informacin mdica no se entregue a personas no relacionadas
con su atencin.
8- Aceptar o rechazar cualquier tratamiento y pedir el alta voluntaria.
9- Recibir visitas, compaa y asistencia espirirual.
10-Consultar o reclamar respecto de la atencin de salud recibida.
11-A ser incluidos en estudios de investigacin cientfica slo si lo autoriza.
12-Donde sea pertinente, se cuente con sealtica y facilitadores en lengua
originaria.
13-Que el personal de salud porte una identificacin.
14-Inscribir el nacimiento de su hijo en el lugar de su residencia.
15-Que su mdico le entregue un informe de la atencin recibida durante su
hospitalizacin.

DEBERES:
1- Entregar informacin veraz acerca de su enfermedad, identidad y
direccin.
2- Conocer y cumplir el reglamento interno y resguardar su informacin
mdica.
3- Cuidar las instalaciones y equipamiento del recinto.
4- Informarse acerca de los horarios de atencin y formas de pago.
5- Tratar respetuosamente al personal de salud.
6- Informarse acerca de los procedimientos de reclamo.

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