TEMA: NEOPLASIAS MIELOPROLIFERATIVAS CRNICAS

POLICITEMIA VERA
EPIDEMIOLOGA
Definicin: expansin clonal de la clula progenitora hematopoytica que conduce a la proliferacin
descontrolada de la serie eritroide.
Epidemiologa:
-Incidencia 0,5-2,7 casos por 100.000 habitantes/ao
-Edad entre 50 y 70 aos
-Etiologa: mutacin adquirida (V617F) [cambio de valina por fenilalanina] del gen JAK2 (9097% de los casos) localizado en el brazo corto del cromosoma 9.
Mutacin JAK2 (mutacin adquirida (V612F) del gen JAK2): el punto de mutacin cambia
el aa. Del la posicin 617 de Valina a Fenilalanina.
CLNICA
Forma de comienzo:
-Insidioso:
Sntomas generales: astenia, prdida de peso
Hiperviscosidad: cefalea, vrtigos, acfenos, parestesias, alteraciones visuales, HTA
Prurito hidrognico (tras la ducha)
-Exploracin: pltora facial, inyeccin conjuntival (quemosis), esplenomegalia (solo 60%, no en
todos), hepatomegalia (40%).
Fase de estado de la enfermedad:
-Trombosis y hemorragias:
Complicaciones trombticas: ACVA, infarto de miogardio, TEP, TVP, trombosis de venas
abdominales (portal, esplnica, mesentrica, sndrome Budd-Chiari).
Eritromelalgia: que es dolor en los dedos de manos y pies con calor y eritema local.
Complicaciones hemorrgicas: HDA, epistaxis, gingivorragias, hemorragias retinianas
*Pacientes con policitemia vera mayora (50%) pueden morir de complicaciones
trombocitemia (infalto, tromboembolismo, etc); se transforma en leucemia aguda en un
26%; otras veces se transforma en mielofibrosis en el 14%.
Prurito: aparece en el 50% de los casos (hiperhistaminemia)
Sntomas gastrointestinales: dolor abdominal inespecfico, digestiones pesadas.
Sntomas cardacos: cardiopata isqumica o ICC
Sntomas neurolgicos: parestesias, quemazn en los pies, coreas, (y dolor). Que tienen que
sacar los pies (de la cama, colgando del borde) por la noche para aliviar el dolor.
DIAGNSTICO
Sangre perifrica
1. Aumento de la serie roja
2. morfologa de los hemates: microctica/normoctica
3. Hto > 55% hombres y >50% mujeres
4. Hb> 180g/L hombres y >170g/L mujeres
5. Leucocitosis neutroflica moderada (10 mil a 25 mil mm3)
6. Trombocitosis (400.000 a 800.000 mm3) (10% de los casos tienen > 1.000.000)
7. VSG baja (al haber ms elementos formes, por ello en el caso de las anemias la VSG es
alta)
8. Fosfatasa alcalina granuloctica muy elevada
Masa eritrocitaria
Mdula sea
Alteraciones sricas

Anomalas cromosmicas

POLIGLOBULIAS
ETIOLOGA
Primaria:
Policitemia vera
Secundaria:
Aumento fisiolgico de eritropoyetina: altitud, EPOC, SAOS, Sndrome de Pickwic
Aumento no fisiolgico de eritropoyetina: hiernefroma, hepatoma, hemangioblastoma
cerebeloso, rin poliqustico, estenosis arteria renal
Relativa:
Sndrome de estrs (Sd. De Gaisbock o policitemia espurea)
Policitemia del fumador
Dishidratacin
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS POLICITEMIAS
Masa eritrocitaria:
1. Alta: es policitemia con
1. Eritropoyetina alta:
1. Saturacin del oxgeno baja: insuficiencia respiratoria (ver neumologa)
2. Saturacin del oxgeno normal: eritropoyetina ectpica: poliquistosis; tumor renal o
heptico; von Hipper Lindau
2. Eritropoyetina baja: policitemia vera
2. Baja: es policitemia vera
Volvemos con policitemia vera:
POLICITEMIA VERA
DIAGNSTICO:
Masa eritrocitaria:
Hemates marcados con 51Cr >36 ml/Kg (varones) o > 32 ml/Kg (mujeres)
Saturacin de oxgeno > 92% (normal)
Mdula:
Proliferacin trilineal: panmielosis
Con incremento de eritroblastos y megacariocitos
Alteraciones sricas:
Hiperuricemia con hiperuricosuria
LDH elevada
Vitamina B12, aumentada
Eritropoyetina srica y urinaria baja
Anomalas citogenticas:
Mutacin del gen JAK2 (JAK2 V617F): gen JAK2 codifica la protena que regula el
receptor de la EPO.
Criterio de diagnstico de la OMS (2008):
Criterios mayores:
A-1: Hb> 185g/L (varn), o > 165 g/L (mujer). Aumento de masa eritrocitaria (> 25%
valor esperado)
A-2: mutacin V617F del gen JAK2

Criterios menores:
B-1: reduccin de la EPO srica
B-2: biopsia medular hipercelular con hiperplasia trilineal
B-3: crecimiento endgeno de colonias eritroides in vitro (sin necesidad de aadir Epo al
medio de cultivo)
Diagnstico:
Dos criterios mayores y uno menor
o bien

Criterio mayor A-1 y dos menores

Algoritmo de diagnstico para policitemia vera:
-Hay 4 posibilidades (de mayor a menor posibilidad de que sea policitemia vera)
Jak 2 positivo y epo baja
Jak 2 positivo y epo normal
Jak 2 negativo y epo baja
Jak 2 negativo y epo alto, mejor pensar otra cosa que no policitemia vera.
EVOLUCIN CLNICA
Fase asintomtica:
Eritrocitosis, trombocitosis y esplenomegalia
Fase policitmica:
Sntomas propios de la enfermedad
Fase inactiva:
La enfermedad parece estable y se acostumbra a los sntomas (consecuencias de la
fibrosis medular)
Fase de agotamiento (policitemia quemada), es decir, que ha acabado por agotar a las clulas
madres de la mdula sea:
Metaplasia mieloide postpolicitemia (5-15%)
Leucemia mieloblstica aguda (2-10%)
TRATAMIENTO
Sangras peridicas... funciona y se hace incluso hoy da.
En menores de 50 aos estn indicadas de forma aislada para mantener el Hto < 46%
Se le siempre a AAS a dosis bajas (100 mg/da)
Fsforo radiactivo
En mayores d e70 aos
Se obtiene remisin completa en el 90% de los casos
Reduce el riesgo de trombosis
Quimioterapia: hidroxiurea
Reduce el riesgo de complicaciones trombticas
Su efecto es breve y requiere tratamiento continuo
Interfern
Disminuye la necesidad de flebotomas
Revierte la esplenomegalia
Hace desaparecer el prurito
Otros:
Anagrelide:

Mejora la trombocitosis en pacientes jvenes

Se asocia a las flebotomas

 Pipobromn:

La experiencia del frmaco es limitada

Permite mejor control de las plaquetas

Tratamiento antitrombtico: AAS

Futuro: inhibidores de la cinasa del JAK2 V617F

CASO CLNICO
Mujer de 27 aos
Antecedentes:
Varios abortos de repeticin
Flebitis en pierna izquierda hace un ao
Enfermedad actual:
Prdida de fuerzas en miembros derechos de 12 horas de evolucin sin haber dejado
secuelas
Cefalea pulstil
Amaurosis fugax
Exploracin clnica:
Acrocianosis
Esplenomegalia de 2 traveses
Equimosis en piernas
Sangre perifrica:
Plaquetas: 650.000 por mm3
Alargamiento del tiempo de sangra
Hemates y leucocitosis normales
Elevacin srica de cido rico, LDH
TROMBOCITEMIA ESENCIAL
DEFINICIN
Enfermedd clonal originada por la transformacin neoplsica de una clula madre pluripotente
hematopoytica con expansin predominante de la serie megacarioctica en mdula y aumento de
plaquetas en sangre perifrica.
EPIDEMIOLOGA
0,5-2,5 casos nuevos por cada milln de habitantes
Edad:
pico entre 20-30 aos (mujeres)
pico entre 50-60 aos (ambos sexos)
Etiologa desconocida. En el 50-60% mutacin V617F del gen JAK2. [Y en el 1% mutacin
receptor de trombopoyetina MPL W515K/L
CLNICA
Asintomtica:
30-50% de los casos (mujeres de edad avanzada).
Oclusin de microcirculacin:
Eritromelalgia, acrocianosis, parestesias, gangrena digital, livedo reticularis, amaurosis
fugax, acfenos
Accidente cerebrovascular transitorio, epilepsia, desorientacin, cefalea pulstil.

Trombosis:
ARTERIAL: mesentrica, renal, coronaria, pulmonar
VENOSA: esplnica, portal, TVP, priapismo
Abortos recurrentes (entre 12-20 semanas de gestacin)
Manifestaciones hemorrgicas
Hematomas espontneos, equimosis, epistaxis, metrorragias (Plaquetas disfuncionantes)

MOTIVOS DE CONSULTA
Trombosis (40%)
Sndrome hemorrgico (16%)
Hallazgo casual (15%)
TIA o ACVA (13%)
HTA (4%)
Isquemia vascular perifrica (4%)
Troboembolismo (3%)
*Cuadro sacado de Uptodate destaca que las caractersticas clnicas iniciales en 150
pacientes con trombocitopenia esencial son: plaquetas ms de un milln y asintomticos en
45,3% de los casos.
CAUSAS DE TROMBOCITOSIS
Fisiolgica:
Ejercicio, parto, epinefrina
Alteraciones sistema hematopoytico:
Neoplasias mieloproliferativas crnicas
Poshemorragia
Hemlisis
Anesplenia:
Posesplenectoma, tormbosis vena esplnica
Reactiva:
Enfermedades iniciales inflamatorias o infecciosas (conectivopatas, enfermedd inflamatoria
intestinal, tuberculosis, etc)
Neoplasias
DIAGNSTICO
Sangre perifrica:
Trombocitosis > 450.000 mm3 (con anisocitosis plaquetaria)
Alargamiento del tiempo de sangra
Hemates y leucocitos normales
Elevacin srica de cido rico, LDH y vitamina B12
Mdula sea:
Hiperplasia megacarioctica con elementos de talla grande y ncleos hiperlobulados
Cariotipo:
Mutacin V617F del gen JAK2 (50-60%)
CRITERIOS DIAGNSTICOS
Criterios obligatorios:
-Plaquetas > 450.000 por mm3

-hsitologa medular: proliferacin megacarioctica

Criterios de confirmacin:
-Fos

SUPERVIVENCIA PRONSTICO desfavorable cuando es mayor de 60 aos y con antecedentes

de trombosis.
EVOLUCIN: 50% era con trombosis o hemorragia.??
TRATAMIENTO:
-Pacientes jvenes sin factores de riesgo hemorrgico o trombtico
Tratamiento expectante
Embarazo: interfern alfa
Preparacin para ciruga: hidroxiurea
-Pacientes con factores de riesgo hemorrgico o trombtico
plaquetofresis con sistema de flujo discontinuo (indicado....