Resumo
Introduo: O 5-Fluoruracil (5-FU) um antimetablito amplamente utilizado no tratamento do cncer colorretal,
com significativa variabilidade na resposta teraputica e na ocorrncia de toxicidade associada sua farmacocintica
varivel. Objetivo: Revisar os aspectos clnicos e laboratoriais da individualizao farmacocintica dos tratamentos com
5-FU em pacientes com cncer colorretal. Mtodo: Realizou-se uma reviso de literatura nas bases de dados PubMed,
Peridicos Capes, SciElo, Medline e Bireme. Foram includos estudos publicados a partir de 1997, com as palavraschave: 5-Fluoruracil; Individualizao farmacocintica; Cncer colorretal; Monitoramento teraputico de frmacos.
Resultados: Existem evidncias de uma relao entre a exposio sistmica ao 5-FU e as respostas teraputicas no
tratamento, sendo que reas sob a curva concentrao-tempo entre 20 a 25 mg. h/L permitem um adequado balano
entre maximizao da eficcia e reduo da toxicidade. Tambm possvel avaliar a atividade da enzima diidropirimidina
desidrogenase (DPD) previamente ao tratamento com 5-FU atravs de mtodos fenotpicos, identificando os pacientes
em risco de toxicidade grave. Mtodos analticos baseados em cromatografia lquida de alta eficincia esto disponveis
para determinar 5-FU em plasma de forma confivel, permitindo a disseminao do monitoramento teraputico desse
frmaco. Concluso: Atravs da individualizao farmacocintica possvel desenvolver regimes teraputicos de 5-FU
personalizados no cncer colorretal, com impactos significativos nos resultados teraputicos.
Palavras-chave: Neoplasias Colorretais; Famacocintica; Antineoplsicos-uso teraputico; Antineoplsicos-efeitos adversos;
Quimioterapia
Farmacutica. Graduada em Farmcia pela Universidade Feevale. Novo Hamburgo (RS), Brasil. E-mail: carinamartins81@ig.com.br.
Professor-Adjunto do Departamento de Mtodos Diagnsticos da UFCSPA. Porto Alegre (RS), Brasil e do Instituto de Cincias da Sade da Universidade
Feevale. Novo Hamburgo (RS), Brasil. E-mail: sandrinew@ufcspa.edu.br.
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Professor Titular do Instituto de Cincias da Sade da Universidade Feevale. Novo Hamburgo (RS), Brasil. E-mail: rafael.linden@feevale.br.
Endereo de Correspondncia: Rafael Linden. Universidade Feevale - Campus II RS-239,275 Vila Nova. Novo Hamburgo (RS), Brasil. CEP: 93352-000.
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INTRODUO
O cncer colorretal uma neoplasia maligna que
abrange tumores que acometem um segmento do intestino
grosso (clon) e o reto, podendo comprometer outros
rgos atravs de metstases. A estimativa do Instituto
Nacional de Cncer Jos Alencar Gomes da Silva (INCA)
de 30.140 novos casos de cncer colorretal no Brasil
durante o ano de 2012, sendo 14.180 homens e 15.960
mulheres. Esses valores correspondem a um risco estimado
de 15 casos novos a cada 100 mil homens e 16 a cada
100 mil mulheres. Em 2010, ocorreram 8.109 mortes
por cncer colorretal no Brasil, sendo 5.878 homens e
2.231 mulheres1. O quadro clnico apresentado depende
dos padres de crescimento e localizao do tumor, sendo
que os sintomas mais comuns so sangramento, alterao
do hbito intestinal e dor abdominal2.
A taxa de sobrevida em pacientes com essa patologia
depende do estgio da doena metasttica3. O local mais
comum de metstases o fgado, seguido pelos pulmes
e ossos, especificamente o sacro, cccix, plvis e vrtebras
lombares4.
Entre as alternativas de tratamento com antineoplsicos,
destaca-se o emprego do 5-Fluoruracil (5-FU) que, apesar
do seu longo tempo de utilizao teraputica, ainda
considerado um dos frmacos mais ativos contra o cncer
colorretal5. O 5-FU foi introduzido na teraputica em
1957 e continua a ser parte essencial do tratamento de
uma variedade de tumores, particularmente tumores
gstricos, colorretais, de cabea e pescoo, mama, ovrio,
prstata, fgado e do trato geniturinrio6. O 5-FU foi
usado inicialmente de forma isolada e com o passar dos
anos passou a ser utilizado em diferentes esquemas de
combinaes, melhorando assim a resposta clnica dos
pacientes. Esses esquemas variam em suas doses, tempo
e tipo de infuso, que pode ser em blus ou infuses
contnuas. A abordagem para calcular as doses de 5-FU
mais amplamente utilizada baseada na rea de superfcie
corporal7.
Mesmo com o emprego dos esquemas combinados,
diversos estudos indicaram uma ampla variabilidade na
resposta teraputica ao 5-FU. A falha no tratamento e a
ocorrncia de toxicidade ao 5-FU podem estar relacionadas
com a variabilidade farmacocintica individual, incluindo
diferenas na absoro, distribuio, metabolismo e
excreo do frmaco. Outros fatores que tambm devem
ser considerados incluem idade, peso, sexo e variaes
circadianas, alm de fatores especficos como horrios de
administrao do frmaco, estado nutricional, interaes
com outros medicamentos, suplementos nutricionais,
fitoterpicos e no adeso com agentes orais8. Estudo
prvio documentou uma falta de associao entre a rea de
Mtodo
Foi realizada uma reviso bibliogrfica sobre a
individualizao farmacocintica das doses de 5-FU
no cncer colorretal em peridicos em lngua inglesa
e portuguesa. A busca bibliogrfica foi realizada nas
bases de dados PubMed, Peridicos Capes, SciElo,
Medline e Bireme, atravs do cruzamento e busca isolada
das palavras-chave: 5-fluoruracil, farmacocintica,
farmacodinmica, cncer colorretal e monitoramento
teraputico de frmacos, bem como seus sinnimos em
ingls. Foram selecionados os materiais publicados a
partir do ano de 1997, incluindo livros, artigos e sites
oficiais. Como critrios de incluso, foram inicialmente
selecionados todos os artigos com a palavra-chave
5-fluoruracil, com posterior cruzamento com as demais
palavras-chave acima descritas. A partir dessa busca
inicial, foram encontradas 972 publicaes. Aps leitura
dos ttulos e resumos, foram selecionados os artigos que:
a) estivessem em portugus ou ingls; b) inclussem
os temas abordados; c) estavam publicados na ntegra.
Foram priorizadas as mais publicaes mais recentes e/ou
veiculadas em revistas de maior ndice de impacto, sendo
excludas aquelas que continham informaes repetidas.
Foram includos dois artigos de reviso devido qualidade
das informaes apresentadas, relacionadas aos mtodos
analticos usados para determinao do 5-fluorouracil
em matrizes biolgicas e estudos clnicos envolvendo o
5-fluorouracil.
Resultados
Aps a primeira busca, foram identificados 972
publicaes com a palavra-chave 5-fluoruracil. Em seguida,
foram realizados os cruzamentos com as palavras-chave:
cncer colorretal, farmacocintica, farmacodinmica e
monitoramento teraputico de frmacos, resultando em
387, 45, 11 e 14 publicaes, respectivamente. Aps
anlise criteriosa, foram classificadas como relevantes e
includas neste trabalho 35 publicaes utilizadas para
a redao dos seguintes tpicos: tratamento do cncer
Discusso
O tratamento do cncer colorretal pode incluir
cirurgia, na qual so retirados parte do intestino e
os ndulos linfticos prximos regio, bem como
radioterapia e quimioterapia, e suas combinaes1.
Nos esquemas quimioterpicos, o 5-FU amplamente
utilizado estando associado ao aumento da sobrevida
dos pacientes4,10. No entanto, quase 50% dos pacientes
diagnosticados com cncer colorretal sofrero metstases
associadas a um prognstico negativo11.
O 5-FU administrado tanto como nico agente ou
em esquemas infusionais combinados e est associado
ocorrncia de toxicidades hematolgicas, digestivas e
cutneas10. Os esquemas variam dose, tempo de infuso
e tipo de infuso, que pode ser em blus ou contnua7.
Os esquemas infusionais mais utilizados so FOLFOX412,
FOLFOX13, FOLFIRI14, AIO15 e MAYO16.
Nos primeiros dois anos, usualmente ocorrem 80%
das recidivas do cncer colorretal. Portanto, nesse perodo,
o paciente deve ter acompanhamento mdico a cada trs
meses e aps o acompanhamento pode ser semestral2.
Cordier et al. relataram que 10 a 25% dos pacientes
tratados com 5-FU apresentam toxicidades graves,
incluindo 0,5 a 3% de mortes txicas, dependendo da
dose e do regime infusional recebido10. A intensidade da
toxicidade pode representar risco de morte para pacientes
com deficincia da enzima diidropirimidina desidrogenase
(DPD). A deficincia da enzima DPD est relacionada
farmacogentica (polimorfismos genticos no gene que
codifica a enzima) resultando em uma perda parcial ou
completa da sua atividade e levando ao acmulo de 5-FU
e causando toxicidades graves17. Mesmo assim, a maioria
dos pacientes recebe uma dosagem padro de 5-FU,
independente de sua atividade DPD ser total ou parcial10.
Na ltima dcada, uma grande variedade de esquemas
de infuso intravenosa com 5-FU foi desenvolvida,
levando a uma melhora na resposta teraputica, porm
sem reduo significativa na toxicidade. As doses de
5-FU continuam sendo calculadas usando a rea de
superfcie corporal, mas tornou-se claro que as variaes
interindividuais na sua farmacocintica requerem um
ajuste de dose individualizado. Estudo recente demonstrou
que o ajuste das doses de 5-FU com base na rea sob a
curva (ASC) parece ser a melhor alternativa para todos
os regimes de 5-FU7.
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Tabela 1. Estudos clnicos avaliando a exposio ao 5-FU e resultados teraputicos em cncer colorretal
Estudos
Ychou et al.
Associao observada
Aumento da eficcia clnica
Diminuio da toxicidade
Gamelin et al.
Alnaim
Kaldate
Resultados teraputicos
Aumento da taxa de resposta objetiva de 32,6% vs
14,5% em regimes sem ajuste de dose
Reduo de toxicidade graus 3 e 4 de 11,1% vs 23,9%
nos regimes sem ajuste de dose
Aumento da taxa de sobrevida de 22 vs 16 meses nos
regimes sem ajuste de dose
Reduo de toxicidade graus 3 e 4 de 4% vs 18% nos
regimes sem ajuste de dose
70-80% dos pacientes com doses ajustadas atingiram
intervalo teraputico adequado vs 20-30% nos regimes
sem ajuste de dose
Aumento da taxa de resposta objetiva de 39% e
taxa de sobrevida de 22 meses vs 19% e 16 meses,
respectivamente, nos regimes sem ajuste de dose
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Concluso
Existem evidncias clnicas e laboratoriais de uma
relao entre a exposio sistmica ao 5-FU e as respostas
teraputicas no tratamento do cncer colorretal, sendo
que reas sob a curva concentrao-tempo entre 20
a 25 mg.h/L permitem um adequado balano entre
maximizao da eficcia e reduo da toxicidade. Tambm,
possvel avaliar a atividade da enzima DPD previamente
ao tratamento com 5-FU para identificar os pacientes em
risco de toxicidade grave. Mtodos analticos baseados
em CLAE esto disponveis para determinar 5-FU em
plasma de forma confivel, permitindo a disseminao do
monitoramento teraputico desse frmaco. Dessa forma,
possvel desenvolver regimes teraputicos individualizados
de 5-FU no cncer colorretal, com impactos significativos
nos resultados teraputicos.
CONTRIBUIES
Referncias
1. Instituto Nacional de Cncer Jos Alencar Gomes da
Silva. Estimativa2012: incidncia de cncer no Brasil.
Rio de Janeiro: INCA; 2011. 122p.
2. Santos C, Mello E. Manual de cirurgia oncolgica. 2 ed.
So Paulo: Tecmed; 2008. 1224 p.
3. Ychou M, Duffour J, Kramar A, Debrigode C, Gourgou
S, Bressolle F, et al. Individual 5-FU dose adaptation in
metastatic colorectal cancer: results of a phase II study
using a bimonthly pharmacokinetically intensified
LV5FU2 regimen. Cancer Chemother Pharmacol 2003;
52(4): 282-90. Epub 2003 Jun 19.
4. Alnaim L. Individualization of 5-Fluorouracil in the
Treatment of Colorectal Cancer. SRX Pharmacology
2010; 2010: 1-12. doi:10.3814/2010/352491.
5. Breda M, Baratt S. A review of analytical methods for the
determination of 5-fluorouracil in biological matrices. Anal
Bioanal Chem 2010; 397(3): 1191-201. Epub 2010 Apr 11.
6. Malet-Martino M, Martino R. Clinical studies of three
oral prodrugs of 5-fluorouracil (capecitabine, UFT, S-1):
a review. Oncologist 2002;7(4): 288-323.
7. Blaschke M, Cameron S, Emami K, Blumberg J, Wegner
U, Nischwitz M, et al. Measurement of 5-FU plasma
levels in patients with advanced cancer: correct approach
to practical procedures is essential. Int J Clin Pharmacol
Ther 2011; 49(1): 83-5.
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Abstract
Introduction: 5-FU is an antimetabolite widely used in the treatment of colorectal cancer, presenting a significant
interindividual variability in both therapeutic response and occurrence of toxicity, which may be attributed to its
variable pharmacokinetics. Objectives: The purpose of this study is to review the clinical and laboratory aspects
of the pharmacokinetic individualization of 5-FU dose regimens in colorectal cancer. Method: It was performed a
bibliographic search on the databases PubMed, Periodicals Capes, SciElo, Medline and Bireme, including studies
published since 1997. Search key-words were 5-Fluorouracil; Pharmacokinetic individualization; Colorectal cancer;
Therapeutic drug monitoring, both in English and Portuguese. Results: There are evidences of a relationship between
the systemic exposure to 5-FU and treatment responses, with an area under the concentration-time curve of 2025 mg.h/L representing a compromise between efficacy maximization and toxicity reduction. It is also possible to
evaluate the DPD enzyme activity prior to 5-FU treatment through phenotypic methods, identifying patients at risk
of severe toxicity. Analytical methods based on high performance liquid chromatography are available to measure
5-FU concentrations in plasma, allowing the dissemination of therapeutic drug monitoring in 5-FU treatments.
Conclusion: Pharmacokinetics individualization allows the tailoring of personalized 5-FU therapeutic regimens in
colorectal cancer, with significant impacts on the results of the therapy.
Key words: Colorectal Neoplasms; Pharmacokinetics; Antineoplastc Agents-therapeutic use; Antineoplastc Agents
adverse effects; Drug Therapy
Resumen
Introduccin: El 5-Fluoruracil (5-FU) es un antimetablito ampliamente utilizado en el tratamiento del cncer
colorrectal, con significativa variabilidad en la respuesta teraputica y en la ocurrencia de toxicidad asociada a su
farmacocintica variable. Objetivo: Revisar los aspectos clnicos y laboratoriales de la individualizacin farmacocintica
de los tratamientos con 5-FU en pacientes con cncer colorrectal. Mtodo: Se realiz una revisin de literatura en
las bases de datos PubMed, Peridicos Capes, SciElo, Medline y Bireme. Se incluyeron estudios publicados a partir
de 1997, con las palabras clave 5-Fluoruracil; individualizacin farmacocintica; cncer colorrectal; monitoreo
teraputico de frmacos. Resultados: Existen evidencias de una relacin entre la exposicin sistmica al 5-FU y las
respuestas teraputicas en el tratamiento, siendo que reas bajo la curva concentracin-tiempo entre 20 y 25 mg.h/L
permiten un adecuado balance entre maximizacin de la eficacia y reduccin de la toxicidad. Tambin, es posible
evaluar la actividad de la enzima dihidropirimidina desidrogenasis (DPD) previamente al tratamiento con 5-FU a
travs de mtodos fenotpicos, identificando los pacientes en riesgo de toxicidad grave. Mtodos analticos basados
en cromatografa lquida de alta eficiencia estn disponibles para determinar 5-FU en plasma de manera fiable,
permitiendo la diseminacin del monitoreo teraputico de este frmaco. Conclusin: A travs de la individualizacin
farmacocintica es posible desarrollar regmenes teraputicos de 5-FU personalizados en el cncer colorrectal, con
impactos significativos en los resultados teraputicos.
Palabras clave: Neoplasias ColorrectalesFamacocintica; Antineoplsicos-uso teraputico; Antineoplsicos-efctos
adversos; Quimioterapia