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1.
INTRODUCCIN
2.
DEFINICIN
3.
4.
CLASIFICACIN
5.
CAUSAS DE DESCOMPENSACIN
6.
PRESENTACIN CLNICA
7.
EVALUACIN DIAGNSTICA
8.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
9.
10.
MANEJO
URGENCIAS
DEL
PACIENTE
EN
MEDICACIN CONCOMITANTE
16.
BIBLIOGRAFIA
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1. INTRODUCCION
La ICC es una enfermedad grave y cada vez ms frecuente con una prevalencia entre 3 y
20 por 1000 en la poblacin general. En Espaa al menos el 2% de los pacientes mayor de 40
aos padece IC y llega al 6-10% en los sujetos mayores de 60-70 aos. El aumento en la
prevalencia de IC puede deberse entre otras razones a unaumento de nuevos casos por el
progresivo envejecimiento de la poblacin, la mayor supervivencia del infarto agudo de
miocardio y de los pacientes hipertensos debido a mejores tratamientos y cuidados, y la mejora
en la supervivencia de la IC por la mayor eficacia de los tratamientos de la enfermedad.
Es la causa del 5% de los ingresos hospitalarios urgentes, ocupa el 10% de las camas
hospitalarias y representa aproximadamente el 2% de los gastos sanitarios nacionales, sin
embargo, debido a la preferencia por el diagnstico basado en la etiologa o por el diagnstico
de una comorbilidad importante, se cree que un importante nmero de casos no aparece
reflejado.
El pronstico si no se corrige la enfermedad de base, es malo. La mitad de los pacientes
con diagnstico de ICC fallecen a los cuatro aos y ms del 50% de los pacientes con ICC
severa lo hacen en el plazo de un ao.
El objetivo de este documento es proporcionar una gua prctica para el diagnstico,
valoracin y tratamiento de la IC. Dada la abundante informacin publicada entorno a este
tema, nuestra intencin ha sido simplificar el manejo de actuacin teniendo en cuenta que en
muchos casos, no hay
suficiente evidencia o sta no es concluyente y se han recogido opiniones consensuadas de
expertos.
2. DEFINICION
Segn la Sociedad Europea de Cardiologa la insuficiencia cardiaca (IC) es un sndrome en
el que los pacientes presentan las siguientes caractersticas: sntomas de IC, tpicamente falta
de aire tanto en reposo como durante el ejercicio; signos de retencin de lquidos, como
congestin pulmonar o hinchazn de toblllos, y evidencia objetiva de una alteracin cardiaca
estructural o funcional en reposo (1).
La inclusin del trmino funcional resulta pertinente pues permite abarcar a un numeroso
grupo de pacientes que presentan el sndrome clnico y no siempre presentan anomalas
estructurales en los estudios morfolgicos (Insuficiencia cardiaca con fraccin de eyeccin
normal). La IC diastlica con funcin sistlica conservada puede suponer hasta un 30-50% de
todos los ingresos y su causa ms frecuente es la hipertensin con hipertrofia ventricular
izquierda. No existe un tratamiento especfico para esta entidad a excepcin, quizs, de los
antagonistas del calcio. Se debe intentar que la frecuencia cardiaca sea baja para permitir
mayor tiempo diastlico que posibilite el llenado ventricular y el uso de diurticos debe
hacerse con precaucin para evitar inducir un bajo gasto por infrallenado ventricular.
La insuficiencia cardiaca aguda (ICA) o descompensada (ICD) se define como
unasituacin de inicio sbito o progresin de los sntomas de fallo de bomba que
requieren tratamiento urgente (2).
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Sntomas sugestivos de insuficiencia cardiaca: falta de aire en reposo o durante
el ejercicio, fatiga, cansancio e inflamacin de los tobillos.
Signos tpicos de la insuficiencia cardiaca: taquicardia, taquipnea, estertores
pulmonares, derrame pleural, elevacin de la presin venosa yugular, edemas
perifricos, hepatomegalia.
Evidencia objetiva de una anomala estructural o funcional del corazn en
reposo: cardiomegalia, tercer sonido, soplos cardiacos, anomalas ecocardigrficas,
concentraciones elevadas de pptidos natriurticos.
4. CLASIFICACIN DE I.C:
Existen varias clasificaciones en funcin de la rapidez de presentacin, perfil
hemodinmico y clase funcional.
Para la valoracin del paciente con IC aguda las clasificaciones ms utilizadas son
las de Killip y Kimball, y la de Forrester (tablas I y II), que fueron concebidas para
estratificar la gravedad tras infarto agudo de miocardio (IAM) y son aplicables
fundamentalmente para la IC de novo.
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Clasificacin de Forrester
I Sin insuficiencia cardaca.
II Congestin pulmonar sin hipoperfusin perifrica.
III Hipoperfusin perifrica sin congestin.
IV Congestin pulmonar e hipoperfusin perifrica.
5. CAUSAS DE LA DESCOMPENSACION
Factores cardiacos: arritmia, nueva cardiopata, frmacos inotropo negativos,
isquemia
Factores no cardiacos: abandono de tratamiento o dieta, estrs fsico o psquico,
infeccin, anemia, enfermedad intercurrente, frmacos. que retienen sal (AINEs),
hbitos txicos, sobrecarga hdrica, ciruga, disfuncin renal, asma, EPOC,
Hipertiroidismo. tiroideos.
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7. EVALUACION DIAGNOSTICA:
1. Anamnesis
disnea es el sntoma mas frecuente (alta sensibilidad pero baja
especificidad), ortopnea y DPN alta especificad (75%) pero poco sensibles, fatiga, trastorno. del
sueo, depresin, plenitud gstrica, dolor abdominal, nauseas, vmitos.Es fundamental recoger
tratamiento actual del paciente, cambios recientes del mismo y cumplimiento teraputico por
parte del paciente
2. Exploracin fsica.
3. EKG. El ekg normal excluye disfuncin sistlica con una sensibilidad del 94% y VVP del
98%. Adems contribuye a la identificacin de los trnos. del ritmo, isquemia, trnos de la
conduccin, HVI y bloqueos.
4. Monitorizacin no invasiva de parmetros como T.A, pulsioximetra, FC, diuresis, cambios
electrocardiogrficos
5. Rx Trax
6. Analtica: bioqumica, hemograma, coagulacin, troponina, GSA, dimero D, NT-ProBNP
(valor predictivo negativo razonable para la exclusin de la IC, aunque durante el EAP o
regurgitacin mitral aguda sus niveles pueden ser normales en el momento del ingreso).
7. Ecocardiograma: resulta el mtodo complementario de mayor utilidad para la valoracin
de los pacientes con IC.
8.DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
IAM, diseccin artica, exacerbacin de EPOC, hipoproteinemias, derrame pericrdico,
TEP, neumona, neumotrax, insuficiencia renal, anemia, enfermedad tiroidea.
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1. Inmediatos (urgencias/UCC/UCI)
- Mejorar los sntomas
- Restablecer la oxigenacin
- Mejorar la perfusin orgnica y hemodinmica
- Limitar el dao cardiaco y renal
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CONTRAINDICACIONES:
-Hipotensin arterial severa(tas<90 mmhg o <30mmhg sobre la tensin arterial
basal)
-Bradicardia severa(frecuencia <50 lpm)
-Taquicardia( fc>100lpm)
-Afectacin del ventrculo derecho
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PRESENTACIN: Presentacin forte: 50 mg = 10 ml 1 ml = 5 mg
PREPARACIN: Disolver 2 ampollas (100 mg) en 500 ml de SG 5%(total 520 ml).De
esta manera
DOPAMINA
Simpaticomimtico precursor de la noradrenalina. Inotropo positivo, incrementa el
gasto cardaco, la frecuencia cardaca y la tensin arterial. No suele reducir la presin
de llenado ventricular izquierda..
A dosis bajas (1-3 mcg/kg/min) acta principalmente sobre receptores dopaminrgicos
renales y mesentricos, mejorando el flujo sanguneo renal y la diuresis.
A dosis moderadas (4-10 mcg/kg/min) acta principalmente sobre receptores
cardiacos beta, produciendo aumento del inotropismo y la frecuencia cardaca.
A dosis elevadas (>10mcg/kg/min) predomina la vasoconstriccin perifrica por
estimulacin de adreno-receptores alfa, pudiendo contrarrestar el efecto
dopaminrgico.
Presentacin: Ampollas de 200 mg = 5 mL
Preparacin: Aadir 5 ampollas a 500cc de suero glucosado al 5%.As 1 ml
contendr 1,8 mg y 1ml/H
Efectos secundarios: Nauseas, vmitos, hipo o hipertensin arterial, aumento de
congestin pulmonar (a dosis altas) isquemia miocrdica, arritmias.
mcg/kg/min
40kg
50kg
60kg
70kg
80kg
90kg
100kg
10
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14
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16
17
18
19
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3
3
4
4
5
5
6
5
6
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Produce Mecanismo de accion: Agonista adrenrgico directa Beta de origen sinttico.
aumento de contractilidad miocrdica y vasodilatacin en efectos vasculares. A dosis
bajas acta con alguna selectividad sobre receptores Beta-1, por lo que produce
menostaquicardia que otros frmacos relacionados (dopamina). Aumenta el gasto
cardaco, a dosis que no incrementan significativamente la frecuencia cardaca ni la
presin arterial.
. Su efecto es dependiente de la dosis.
Tiene una eliminacin rpida tras suspender la infusin por lo que lo convierte en
agente inotrpico muy apropiado
Precauciones: La dosis excesiva puede producir taquicardia, hipertensin arritmias,
isquemia miocrdica, nerviosismo y aumento de las necesidades de insulina para los
diabticos. Puede producir tolerancia cuando se administra por ms de 72 horas.
Nunca disolver en soluciones alcalinas. Si TAS< 85 mm Hg. Induce arritmias
Presentacin: Dobutrex 1 ampolla de 20 ml contiene 250 mg de Dopamina.
Preparacin: Aadir 4 ampollas a 500 cc de SG 5% al que se le ha sacado 80 cc para
desecharlos. As 1 ml contendr 2mg y 1ml/h equivale a 33.33 mcg/min.
Mcg/kg/min
40 kg
50kg
60 kg
70kg
80kg
90kg
100kg
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4
5
5
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4
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6
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29
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Mcg/min
Mcg/min
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Sospecha de ICA
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-. Suelen cursar con cifras de PAS>100 mmhg (en general entre 100-160).Son pacientes con
historia de insuficiencia cardaca crnica con aparicin gradual de su clnica (das-semanas) y
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con sntomas frecuentes de congestin sistmica. Suelen existir con disfuncin sistlica, mas
frecuentemente en las formas normotensivas.
-. Objetivo: es obtener una diuresis ptima para disminuir la hipervolemia.
Se emplearn diurticos a dosis altas. (Valorar perfusin continua endovenosa)
-. Tratamiento: Vasodilatadores +Diurticos a dosis bajas.
3. SHOCK CARDIOGNICO
4. EAP HIPERTENSIVO
-. Objetivo: Control de la TA (resistencia vascular sistmica), mediante la administracin
precoz de vasodilatadores (Nitroglicerina) y diurticos endovenosos a dosis bajas (el empleo
de dosis altas de diurticos puede provocar deplecin del volumen intravascular y
empeoramiento de la funcin renal)
5.ICA ASOCIADA A SCA
El tratamiento consistir en: oxigenacin, nitratos y la teraputica especfica del SCA
(antiagregacin, anticoagulacin y reperfusin coronaria)
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o existe inestabilidad hemodinmica tras haber optimizado la precarga; en general, la
dobutamina es el inotrpico mas utilizado). Se asocia vasoconstrictores si hay una
respuesta refractaria a inotrpicos.
En pacientes con ICC descompensada y tratamiento crnico con IECA / ARA, deben
mantenerse stos a la misma dosis (siempre administrar la primera dosis con
monitorizacin de la tensin arterial). En caso de ICA Killip IV o evidencia de
insuficiencia renal o hiperpotasemia disminuir la dosis o retirarlos e iniciar precozmente
tras estabilizacin.
c) Otros Frmacos
Valorar retirar calcioantagonistas (Diltiazem y Verapamilo), antiarrtmicos clase I, AINES, y
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ESTADIO D: Pacientes con IC avanzada o terminal que precisan medidas especializadas
inotrpicos, trasplante, cuidados paliativos
Manejo general:
Si estabilidad hemodinmica observar.
Si inestabilidad hemodinmica: Monitorizar ritmo, frecuencia cardaca y Sat o2.Realizar
EKG de 12 derivaciones con tira de ritmo.
Control de frecuencia ventricular:
- Atropina (amp 1 ml-1mg) dosis inicial 0.5-1 mg (dosis menores pueden producir
efecto paradjico) en bolo iv repetible cada 5 min, hasta conseguir una frecuencia
ventricular que permita mantener al paciente hemodinamicamente estable, o dosis
mxima (3 mg)
No indicada en (BAV) de segundo grado tipo2, ni en el bloqueo AV de 3er grado con
ritmo de escape ventricular.
- Frmacos alternativos: Se puede considerar el uso de Glucagon si una probable
causa de la bradicardia es un betabloqueante o un calcioantagonista. Considerar la
utilizacin de Teofilina (100-200 mg en inyeccin intravenosa lenta) para la bradicardia
que complica el infarto agudo de miocardio de cara inferior o trasplante cardiaco.
- Otras terapias de segunda lnea incluyen Isoproterenol (dosis inicial de 5mcg min),
Adrenalina (2-10 mcg min) o Dopamina (2,5-10 mcgmin).
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B) FIBRILACION AURICULAR
Es la arritmia ms comn en la IC.
El manejo de los pacientes con insuficiencia cardaca y fibrilacin auricular tiene 3
objetivos:
-
Prevencin de tromboembolismo.
Control de la frecuencia:
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Esquema de estratificacin de riesgo de CHADS2-VASc
Factor de Riesgo.................................................................................Puntuacin
Insuficiencia cardaca congestiva/disfuncin
ventricular
izq.
......... .1
Hipertensin .......................................................................................
Accidente
cerebrovascular/AIT/Tromboembolia ................................................
Puntuacin Mxima.................................................................
Frmacos utilizados en la FA
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Metoprolol (amp: 5mg (5ml), comp. 100 mg)
Dosis: (vo) 50-400 mg/da en 2 tomas.
(iv): 2.5-5 mg en 1 minuto (repetir a los 5 minutos, mximo 15 mg)
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C) TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR
Pueden complicar o causar la insuficiencia cardiaca.
Manejo de taquicardia de QRS estrecho
EKG de 12 derivaciones.
Si paciente hemodinamicamente estable: Masaje del seno carotideo (con
registro ekg con 3 derivaciones I, II y III), adenosina (iv) (6-12-12);
Verapamilo (iv).Repetir EKG de 12 derivaciones en ritmo sinusal.
Si el paciente hemodinamicamente inestable: Cardioversin elctrica. La
cardioversin elctrica se realizar bajo monitorizacin y seleccionando la
derivacin que ofrezca mayor voltaje para obtener complejos QRS altos que
permitan actuar al desfibrilador. Asegurar que el desfibrilador est
programado para administrar una descarga SINCRONIZADA. La descarga
coincide con la onda R. Una descarga no sincronizada podra coincidir con
una onda T y producir FV. Las taquicardias de QRS estrecho sern a
menudo revertidas por niveles de energia con 70-120J bifsicos (100J
monofsicos). Verificar en el monitor si el paciente ha pasado a ritmo sinusal
pudiendo repetir las descargas con un nmero mayor de julios (50J mas en
cada intento) hasta un mximo de tres descargas separadas por un tiempo
de2-3 minutos. Repetir EKG de 12 derivaciones en ritmo sinusal.
2gr en 30 min, diluido en 100 cc SG. Perfusin continua: 2-6 mg/min (2gr en
500cc a 30-90 ml/h)
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En pacientes que han sobrevivido a una fibrilacin ventricular o una historia
bloqueador beta.
F) INFECCIONES
Los pacientes deben recibir cobertura antibitica emprica en funcin del foco
infeccioso, y en aquellos casos susceptibles valorar opcin quirrgica.
G) ANEMIA
En el caso de anemia severa (Hto < 25%): transfusin con concentrado de hemates.
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I.C no conocida
Inestabilidad respiratoria o hemodinmica: TAS > 220, TAD > 120, FR >32, Sat
02 < 90%, Disnea de reposo (NYHA grado IV), FC > 120
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Debera ingresar en planta la ICA de riesgo alto, generalmente estable desde
un punto de vista respiratorio o hemodinmico, o bien inestable, que por razones
D) CRITERIOS DE ALTA
No dolor torcico
RECOMENDACIONES AL ALTA
16. BIBLIOGRAFIA:
1 .Gua prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) para el
diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardaca aguda y crnica (2008)
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2 .Revista Medicine.
3.N Muoz Rivas - JANO, 2005 - jano.es
4. Nohria ATS, Fang JC, Lewis EF, et al. Clinical assessment identifies
5. hemodynamic profiles that predict outcomes in patients admitted
6. with heart failure. J Am Coll Cardiol. 2003;41:1797-804
7. Madrid:Plan de calidad Quintana Lopez JM, Garca Gutierrez S,Iruretagoyena
Snchez ML. Estndares de uso adecuado de tecnologas sanitarias. Revisin
sistemtica de los criterios de ingreso en insuficiencia cardiaca. para el SNS
del MSC.Unidad de evaluacin de tecnologas sanitarias, Agencia Lan
Entralgo;2008.
8. Guias de practica clnica para el manejo de la fibrilacin auricular (ESC)(2010)
9. Guias de prctica clnica del ACC/AHA/ESC 2006 sobre el manejo de
pacientes con arritmias ventriculares y la prevencin de la muerte sbita.
Version Resumida
10. Protocolo de insuficiencia cardaca aguda en los servicios de urgencias
hospitalarios.Dr P.Llorens (ultima actualizacin 20/06/2008)
11. Protocolo de actuacin ante la Insuficiencia Cardaca Hospital Verge dels Lliris
Servicio de urgencias(16/01/2008)
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