SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI SAYA :

NAMA :

PEKERJAAN :

ALAMAT :

MENERANGKAN DENGAN SEBENAR-BENARNYA BAHWA BPKB NO. POL :

TIDAK SEDANG DALAM JAMINAN INSTANSI YANG BERBADAN HUKUM AKAN
TETAPI SAYA JAMINKAN DI PERORANGAN / PRIBADI. DAN STATUS KENDARAAN
INI TIDAK SEDANG TERLIBAT DALAM KASUS TINDAK PIDANA.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SEBENAR-BENARNYA

APABILA DI KEMUDIAN HARI SURAT PERNYATAAN YANG SAYA BUAT/TULIS INI
TIDAK BENAR SAYA SANGGUP UNTUK DITUNTUT SESUAI DENGAN HUKUM
YANG BERLAKU.

MADIUN,
YANG MENYATAKAN

________________________
 SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI SAYA :

NAMA :

PEKERJAAN :

ALAMAT :

MENERANGKAN DENGAN SEBENAR-BENARNYA BAHWA KENDARAAN

NO. POL : MERK : TIDAK SEDANG TERLIBAT
DALAM KASUS TINDAK PIDANA.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SEBENAR-BENARNYA

APABILA DI KEMUDIAN HARI SURAT PERNYATAAN YANG SAYA BUAT/TULIS INI
TIDAK BENAR SAYA SANGGUP UNTUK DITUNTUT SESUAI DENGAN HUKUM
YANG BERLAKU.

MADIUN,
YANG MENYATAKAN

________________________