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REGISTROS

OBLIGATORIOS DEL
SISTEMA
DE
GESTIN
DE
SEGURIDAD Y SALUD
EN EL TRABAJO
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1. INTRODUCCIN
Segn el marco normativo para implementar el Sistema de Gestin de Seguridad
y Salud en el Trabajo, se establecen los siguientes aspectos: la Poltica, la
Organizacin, Planificacin y Aplicacin (IPERC), Documentacin y Control de
Registros de Accidentes y Enfermedades Ocupacionales (Registros) y Evaluacin
del SGSST.
En esta presentacin solo se trabajarn un punto importante para la
implementacin del SGSST, el cual es: Los Registros Obligatorios.

2. SISTEMA DE GESTIN
El concepto de sistemas de gestin se utiliza con frecuencia en los procesos de
toma de decisiones en las empresas y, sin saberlo, tambin en la vida diaria, ya
sea en la adquisicin de equipo, en la ampliacin de la actividad comercial o,
simplemente, en la seleccin de un nuevo mobiliario. La aplicacin de los
sistemas de gestin de la seguridad y la salud en el trabajo (SG-SST) se basa en
criterios, normas y resultados pertinentes en materia de SST. Tiene por objeto
proporcionar un mtodo para evaluar y mejorar los resultados en la prevencin
de los incidentes y accidentes en el lugar de trabajo por medio de la gestin
eficaz de los peligros y riesgos en el lugar de trabajo. Es un mtodo lgico y por
pasos para decidir aquello que debe hacerse, y el mejor modo de hacerlo,
supervisar los progresos realizados con respecto al logro de las metas
establecidas, evaluar la eficacia de las medidas adoptadas e identificar mbitos
que deben mejorarse. Puede y debe ser capaz de adaptarse a los cambios
operados en la actividad de la organizacin y a los requisitos legislativos.

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3. BASE LEGAL

4. SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL


TRABAJO.
Sin duda alguna, la seguridad industrial y la salud ocupacional se relacionan
cuando se trata de brindar seguridad y proteccin a los trabajadores en sus
puestos y ambientes de trabajo. Por eso, resulta importante promover la
prevencin para el bienestar y salud de los empleados cuando estn
desempeando sus labores en la empresa.
En nuestro pas recin se viene interiorizando sobre todo en los sectores que
no mantenan una regulacin especfica en materia de seguridad y salud
ocupacional la importancia de la implementacin de regulaciones y medidas
que refuercen o enfaticen la seguridad y salud en el trabajo.
El papel de la ley 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo (en adelante,
la ley), ha sido decisivo en ello, as como los esfuerzos que realizar la
Autoridad de Trabajo para fiscalizar y sancionar los incumplimientos en salud y
seguridad ocupacional.
Ahora bien, la ley contiene normas mnimas en materia de seguridad y salud en
el trabajo que resultan aplicables a todos los sectores econmicos, sin perjuicio
de que algunos de ellos por ejemplo, los sectores de minera y electricidad
cuenten con normas especiales sobre el particular. Asimismo, ha considerado
como su objetivo primordial promover una cultura de prevencin de riesgos
laborales en el pas.
En consonancia con lo anterior, el artculo 1 del ttulo preliminar de la ley
prev expresamente que los empleadores se encuentran obligados a garantizar
en el centro de trabajo, el establecimiento de los medios y condiciones que
protejan la vida, la salud y el bienestar de los trabajadores y de aquellos que, no
teniendo vnculo laboral, prestan servicios o se encuentran dentro del mbito del
centro de labores.

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De igual modo, el artculo 49 de la ley seala que el empleador debe


garantizar la seguridad y la salud de los trabajadores en el desempeo de
todos los aspectos relacionados con su labor, en el centro de trabajo o con
ocasin del mismo.
Esta obligacin genrica y garantista a su vez, se subdivide en una diversidad de
obligaciones concretas, entre las cuales destaca la de practicar exmenes
mdicos antes, durante y al trmino de la relacin laboral a los trabajadores,
acordes con los riesgos a que estn expuesto en sus labores, a cargo del
empleador.

5. REGISTROS OBLIGATORIOS DEL SISTEMA DE GESTIN DE


SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
D.S. N 005-2012-TR, Art. 33 Reglamento de la Ley N
29783
01a Registro de accidentes de trabajo
01b Registro de incidentes peligrosos e incidentes
02 Registro de auditorias
03a Registro de capacitacin, entrenamiento y simulacros de
emergencia
03b Registro de induccin (empleados y contratistas)
04 Registro de equipos de seguridad o emergencia
05 Registro de estadsticas de seguridad y salud en el trabajo
06a Registro medico ocupacional
06b Registro de enfermedades ocupacionales
07 Registro de inspecciones internas de seguridad y salud en
el trabajo
08a Registro de monitoreo de agentes fsicos
08b Registro de monitoreo de agentes qumicos
08c Registro de monitoreo de agentes biolgicos
08d Registro de monitoreo de factores de riesgo disergonmicos
08e Registro de monitoreo de agentes psicosociales

01A REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO


Cuando ocurra un accidente de trabajo, es preciso que se adopten las
medidas necesarias que eviten su repeticin. La recopilacin detallada de los
datos que ofrece un accidente de trabajo es una valiosa fuente de
informacin que es conveniente aprovechar al mximo. Para ello es primordial
que los datos del accidente de trabajo sean debidamente registrados,
ordenados y dispuestos para su posterior anlisis y registro estadstico.

REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO

N registro
1

RAZON
SOCIAL
DENOMINACION
SOCIA

RUC

DATOS DEL EMPLEADOR


PRINCIPAL
4
DOMICILIO (Direccin, distrito,
TIPO
DE
departamento,
ECONOMICA
provincia)

ACTIVIDAD

N TRABAJADORES EN
LABORAL

COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N
TRABAJADORES
NO
NOMBRE
DE
LA
AFILIADOS
AL
ASEGURADORA
SCTR

N TRABAJADORES AFILIADOS AL
SCTR

Completar solo si contrata servicios de intermediacin o tercerizacin:

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DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIN, TERCERIZACIN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA,


7

RAZON
SOCIAL
DENOMINACION
SOCIA

10

DOMICILIO (Direccin, distrito,


departamento,
provincia)

RUC

TIPO
DE
ACTIVIDAD
ECONOMIC

11

N TRABAJADORES
CENTRO
LABORA

12

N TRABAJADORES AFILIADOS AL
SCTR

COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N
TRABAJADORES
NO
NOMBRE
DE
LA
AFILIADOS
AL
ASEGURADORA
SCTR

DATOS
TRABAJADOR
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO

DEL

13

17
16

AREA

PUEST
O
DE
TRABAJ

18

24

ANTIGEDAD
EN
EL

FECHA
Y
HORA
OCURRENCIA DEL
ACCIDENT
DIA
MES
AO

DE
HORA

19

SEXO
F/M

20

21

TURNO
D/T/N

TIPO
DE
CONTRATO

14

22

TIEMPO
EXPERIENCIA EN
EL
PUESTO

INVESTIGACION
DE TRABAJO
FECHA DE INICIO
DE LA
NVESTIGACIO
DIA
MES
AO

DEL

EDAD

23

DE

N HORAS TRABAJADAS EN LA JORNAD


(Antes del
accidente

DE

ACCIDENTE

25

27

15

N DNI/CE

26

LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE

28

MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE


TRABAJO

MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE INCAPACITANTE (DE


SER EL CASO)

ACCIDEN
ACCIDENTE
TOTAL
MORTAL
TE
INCAPACITAN
TEMPORA
TE
L
31 LEVE
DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso)

PARCIAL
TEMPORA
L

PARCIAL
PERMANTEN
TE

29
N DIAS DE
DESCANS
O
MEDICO

TOTAL
PERMANEN
TE

32

DESCRIPCION DEL ACCIDENTE


DE TRABAJO
Describa solo los hechos, no escriba informacin subjetiva que no pueda ser comprobada
Adjuntar: Declaracin del afectado sobre el accidente de trabajo
Declaracin de testigos ( de ser el caso) Procedimientos, planos,
registros, entre otros que ayuden a la investigacin de ser el caso

33

DESCRIPCION DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO


Cada empresa o entidad pblica o privada, puede adoptar el modelo de determinacin de causas, que mejor se adapte a sus caractersticas y
al presente formato el desarrollo de
la misma
34

MEDIDAS
CORRECTIVAS
FECHA DE EJECUCION

DESCRIPCION DE LA MEDIDA CORRECTIVA

RESPONSABLE
DIA

MES

1.
2.
Insertar filas necesarias
Nombre:

Nombre:

AO

Completar
ejecucin
ESTADO
implement
medida
(realizada
ejecucin)

35

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA


INVESTIGACIN
Cargo:
Fecha:

Cargo:

Fecha:

Firma:

Firma:

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FICHA TECNICA DEL REGISTRO


DE

ACCIDENTES

DE

TRABAJO

DATOS

DEL

EMPLEADOR PRINCIPAL
1.

RAZON SOCIAL O DENOMINACION SOCIAL


Completar la razn social o denominacin social segn corresponda
del empleador principal.

2.

RUC
Completar nmero de registro nico del contribuyente.

3.

DOMICILIO
Indicar el domicilio donde ocurri el accidente de trabajo.

4.

TIPO DE ACTIVIDAD ECONMICA


Describir en detalle la actividad econmica.

5.

NUMERO DE TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL


Indicar el nmero de trabajadores totales presentes en
centro laboral, incluyendo
trabajadores de intermediacin o tercerizacin.

6.

el

COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL


EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
Las actividades de alto riesgo estn comprendidas en el Anexo N5
del reglamento de la Ley de
Modernizacin de la Seguridad Social en Salud.
N TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR
Completar nmero de trabajadores que el empleador afili al
Seguro Complementario de
Trabajo de Riesgo.
N TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR
Completar nmero de trabajadores que el empleador no afili al
Seguro Complementario de
Trabajo de Riesgo.
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
Completar el nombre de la seguradora que contrat el empleador
para cubrir prestaciones de
SCTR.

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACION, TERCERIZACION,


CONTRATISTA, SUB CONTRATISTA, OTROS
Completar slo en caso el trabajador(a) accidentado(a) trabaja para el
empleador de intermediacin o tercerizacin, contratista, sub
contratista, otros.
7.

RAZON SOCIAL O DENOMINACION SOCIAL


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Completar la razn social o denominacin social segn


corresponda del empleador de intermediacin o tercerizacin.
8.

9.

RUC
Completar nmero de registro nico del contribuyente
empleador de intermediacin o tercerizacin.

del

DOMICILIO
Completar
domicilio
principal
del
empleador
de
intermediacin o tercerizacin, segn lo indicado en el RUC.

10. TIPO DE ACTIVIDAD ECONOMICA


Describir en detalle la actividad econmica.
11. NUMERO DE TRABAJADORES EN EL CENTREO LABORAL
Indicar nmero de trabajadores destacados para trabajar con el
empleador principal.
12. COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL
EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
Las actividades de alto riesgo estn comprendidas en el Anexo N5
del reglamente de la Ley de Modernizacin de la Seguridad Social
en Salud.
N TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR
Completar nmero de trabajadores que el empleador afili al
Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo.
N TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR
Completar nmero de trabajadores que el empleador no afili al
Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo.
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
Completar el nombre de la seguradora que contrat el empleador
para cubrir prestaciones de SCTR.
DATOS DEL TRABAJADOR
13. APELLIDOS U NOMBRES DEL TRABAJADOR AFECTADO
Completar los apellidos y nombres del trabajador.
14. N DNI / CE
Completar nmero de documento de identidad o carnet de
extranjera de ser el caso.
15. EDAD
Completar edad.
16. AREA
Completar el nombre del rea a la cual pertenece el trabajador.

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17. PUESTO DE TRABAJO


Describir el puesto de trabajo.
18. ANTIGEDAD EN EL EMPLEO
Indicar tiempo de permanencia en el empleo.
19. SEXO F/M
Completar sexo femenino o masculino.
20. TURNO D/T/N
Completar turno da (D), tarde (T), noche (N).
21. TIPO DE CONTRATO
Completar tipo de contrato (Ejemplo: Decreto Legislativo N 1057,
Decreto Legislativo N 728, Decreto Legislativo N 276, otros).
22. TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL PUESTO DE TRABAJO
Completar tiempo de trabajo en el puesto de trabajo actual.
23. N HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL
Completar el nmero de horas trabajadas en la jornada laboral
antes de que ocurra el accidente.
INVESTIGACION DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
24. FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL ACCIDENTE DE
TRABAJO
Completar fecha y hora en la que ocurri el accidente de trabajo.
25. FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACION
Completar fecha de inicio de la investigacin.
26. LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE
Completar el rea o ubicacin del lugar exacto donde ocurri el
accidente de trabajo.
27. GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
Marcar tipo de gravedad del accidente de trabajo (Ref. Glosario
de trmino del D.S. N 0052012TR, Reglamento de la Ley de
Seguridad y Salud en el Trabajo).
Segn su gravedad, los accidentes de trabajo con lesiones
personales pueden ser:
1. Accidente Leve: Suceso cuya lesin, resultado
de
la
evaluacin
mdica
que genera en el
accidentado un descanso breve con retorno mximo
al da siguiente a sus labores habituales.
2. Accidente Incapacitante: Suceso cuya lesin,
resultado de la evaluacin mdica da lugar a
descanso,
ausencia
justificada
al
trabajo
y
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tratamiento. Para fines estadsticos no se tomar en


cuenta el da de ocurrido el accidente.
3. Accidente Mortal: Suceso cuyas lesiones producen
la muerte del trabajador.
Para efectos estadsticos debe considerarse la fecha del deceso.
28. GRADO DE ACCIDENTE INCAPACITANTE
Segn el grado de incapacidad los accidente de trabajo pueden ser:
1.

2.

3.
4.

Total Temporal: Cuando la lesin genera en el


accidentado la imposibilidad total de utilizar su
organismo; se otorgar tratamiento mdico hasta su
plena recuperacin.
Parcial Temporal: Cuando la lesin genera en el
accidentado la imposibilidad parcial de utilizar su
organismo; se otorgar tratamiento mdico hasta su
plena recuperacin.
Parcial Permanente: Cuando la lesin genera la
prdida parcial de un miembro u rgano o de las
funciones del mismo.
Total Permanente: Cuando la lesin genera la
prdida anatmica o funcional total de un miembro
u rgano; o de las funciones del mismo. Se
considera a partir de la prdida del dedo meique.

29. N DIAS DE DESCANSO MEDICO


Completar nmero de das de descanso mdico otorgado por el
centro de salud.
30. N TRABAJADORES AFECTADOS
Completar el nmero de trabajadores accidentados con el mismo
suceso de ser el caso.
31. DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO
Describir parte del cuerpo lesionado producto del accidente de
trabajo.
32. DESCRIPICION DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
Describa slo los hechos, no describa informacin subjetiva que no
pueda ser comprobada, debe estar firmada por el responsable de la
investigacin.
Adjuntar:
Declaracin del afectado sobre el accidente de trabajo.
Declaracin de testigos de ser el caso.
Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a
la investigacin de ser el caso.
33. DESCRIPCION DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL
ACCIDENTE DE TRABAJO
Cada empresa o entidad pblica o privada, puede adoptar el
modelo de determinacin de causas que mejor se adapte a sus
caractersticas y debe adjuntar al formato el desarrollo de la

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misma, indicando el nombre y firma del responsable de la


investigacin.
Ejemplo de modelo de determinacin de causas:
Causas de los Accidentes: Son uno o varios eventos
relacionados que concurren para generar un accidente (Ref. D.S.
N 0052012TR, Reglamento de la Ley de Seguridad y Salud en
el Trabajo).
Se dividen en:
1. Falta de control: Son fallas, ausencias o debilidades administrativas
en la conduccin del empleador o servicio y en la fiscalizacin de las
medidas de la proteccin de la seguridad y salud en el trabajo.
2. Causas Bsicas, Referidas a factores personales y factores de
trabajo:
2.1 Factores Personales. Referidos a limitaciones en
experiencias, fobias y tensiones presentes en el trabajador.
2.2 Factores del Trabajo. Referidos al trabajo, las
condiciones y medio ambiente de trabajo: organizacin,
mtodos, ritmos, turnos de trabajo, maquinaria, equipos,
materiales,
dispositivos
de
seguridad,
sistemas
de
mantenimiento, ambiente, procedimientos, comunicacin,
entre otros.
3. Causas Inmediatas, Son aquellas debidas a los actos o
condiciones subestndares:
3.1 Condiciones Subestndares: Es toda condicin en el
entorno del trabajo que puede causar un accidente.
3.2 Actos Subestndares: Es toda accin o prctica
incorrecta ejecutada por el trabajador que puede causar un
accidente.
Estndares de Trabajo: Son los modelos, pautas y patrones
establecidos por el empleador que contienen los parmetros y
requisitos mnimos aceptables de medida, cantidad, calidad, valor,
peso y extensin establecidos por estudios experimentales,
investigacin, legislacin vigente o resultado del avance
tecnolgico, con los cuales es posible comprar las actividades de
trabajo, desempeo y comportamiento industrial.
Es un parmetro que indica la forma correcta de hacer las cosas.
El estndar satisface las siguientes preguntas: Qu?, Cmo?,
Quin? y Cundo?

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34. MEDIDAS CORRECTIVAS


Describir las medidas correctivas a implementar para eliminar o
controlar la causa y prevenir la recurrencia del accidente de
trabajo; indicar el responsable, fecha propuesta de ejecucin, as
como: en la fecha de ejecucin propuesta, completar el estado
de la implementacin de la medida correctiva (realizada,
pendiente, en ejecucin).
35. RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACION
Completar los datos de los responsables del registro y de la
investigacin.

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01B REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES


REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES

N registro

DATOS DEL EMPLEADOR


PRINCIPAL
1

RAZON SOCIAL O
DENOMINACION
SOCIAL

RUC

TIPO
DE
ACTIVIDAD
ECONOMIC

DOMICILIO (Direccin, distrito,


departamento,
provincia
)

N TRABAJADORES EN EL CENTRO
LABORAL

Completar solo si contrata servicios de intermediacin o tercerizacin:


DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIN, TERCERIZACIN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS
6

RAZON SOCIAL O
DENOMINACION
SOCIAL

RUC

TIPO
DE
ACTIVIDAD
ECONOMIC

DOMICILIO (Direccin, distrito,


departamento,
provincia

10

N TRABAJADORES EN EL CENTRO
LABORAL

DATOS DEL
TRABAJADOR(A)
Completar slo en caso que el incidente afecte
11
12
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR
N
DNI/CE

14

AREA

15

PUEST
O

DE
TRABAJO

16

17

ANTIGEDAD EN
EL
EMPLEO

SEXO
F/M

18

TURNO
D/T/N

19

20

TIPO
DE
CONTRATO

TIEMPO
DE
EXPERIENCIA EN
EL PUESTO DE

13

EDAD

21

N HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL


(Antes del
suceso)

INVESTIGACION DEL INCIDENTE


PELIGROSO O INCIDENTE
22

23

24

INCIDENTE PELIGROSO

INCIDENTE

N TRABAJADORES POTENCIALMENTE
AFECTADOS
N POBLADORES POTENCIALMENTE
AFECTADOS
25
FECHA Y HORA EN QUE OCURRIO EL
INCIDENTE
PELIGROSO O
DIA
MES
AO
HORA

26

FECHA DE INICIO
DE LA
NVESTIGACIO
DIA
MES
AO

DETALLAR TIPO
DE
ATENCION EN
PRIMEROS AUXILIOS
27

LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL HECHO

28

DESCRIPCION DEL INCIDENTE PELIGROSO


O INCIDENTE
Describa solo los hechos, no escriba informacin subjetiva que no pueda ser comprobada
Adjuntar:
Declaracin del afectado sobre el accidente de trabajo
Declaracin de testigos ( de ser el caso)
Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigacin de ser el caso

29

DESCRIPCION DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Cada empres, entidad pblica o privada puede adoptar el modelo de determinacin de las causas que mejor se adapte a sus caractersticas

30

MEDIDAS
CORRECTIVAS
FECHA DE EJECUCION

DESCRIPCION DE LA MEDIDA CORRECTIVA

RESPONSAB
LE

DIA

MES

AO

Completar en la
fecha de
ejecucin propuesta, el
ESTADO de la
implementacin de la
medida correctiva
(realizada pendiente en

Pgina 12 de 61

Insertar filas
necesarias
31

Nombre:
Nombre:

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA


INVESTIGACIN
Cargo:
Fecha:
Cargo:

Firma:

Fecha:

Firma:

FICHA TECNICA DEL REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS


INCIDENTES DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
1.

RAZON SOCIAL O DENOMINACION SOCIAL


Completar la razn social o denominacin social segn corresponda
del empleador principal.

2.

RUC
Completar nmero de registro nico del contribuyente.

3.

DOMICILIO
Indicar el domicilio donde ocurri el accidente de trabajo.

4.

TIPO DE ACTIVIDAD ECONMICA


Describir en detalle la actividad econmica.

5.

NUMERO DE TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL


Indicar el nmero de trabajadores totales presentes en el
centro
laboral,
incluyendo trabajadores de intermediacin o
tercerizacin.

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACION, TERCERIZACION,


CONTRATISTA, SUB CONTRATISTA, OTROS
Completar slo en caso el trabajador(a) accidentado(a) trabaja para el
empleador de intermediacin o tercerizacin, contratista, sub contratista,
otros.
6.

RAZON SOCIAL O DENOMINACION SOCIAL


Completar la razn social o denominacin social segn
corresponda del empleador de intermediacin o tercerizacin.

7.

RUC
Completar nmero de registro nico del contribuyente del
empleador de intermediacin o tercerizacin.

8.

DOMICILIO
Completar
domicilio
principal
del
empleador
de
intermediacin o tercerizacin, segn lo indicado en el RUC.

9.

TIPO DE ACTIVIDAD ECONOMICA


Describir en detalle la actividad econmica.
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10. NUMERO DE TRABAJADORES EN EL CENTREO LABORAL


Indicar nmero de trabajadores destacados para trabajar con el
empleador principal.
DATOS DEL TRABAJADOR
11. APELLIDOS U NOMBRES DEL TRABAJADOR AFECTADO
Completar los apellidos y nombres del trabajador.
12. N DNI / CE
Completar nmero de documento de identidad o carnet de
extranjera de ser el caso.
13. EDAD
Completar edad.
14. AREA
Completar el nombre del rea a la cual pertenece el trabajador.
15. PUESTO DE TRABAJO
Describir el puesto de trabajo.
16. ANTIGEDAD EN EL EMPLEO
Indicar tiempo de permanencia en el empleo.
17. SEXO F/M
Completar sexo: femenino o masculino.
18. TURNO D/T/N
Completar turno: da (D), tarde (T), noche (N).
19. TIPO DE CONTRATO
Completar tipo de contrato (Ejemplo: Decreto Legislativo N 1057,
Decreto Legislativo N 728, Decreto Legislativo N 276, otros).
20. TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL PUESTO DE TRABAJO
Completar tiempo de trabajo en el puesto de trabajo actual.
21. N HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL
Completar el nmero de horas trabajadas en la jornada laboral
antes de que ocurra el accidente.
INVESTIGACION DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
22. MARCAR CON (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
Marcar con (X) si es incidente peligroso o incidente, de acuerdo a la
definicin de lo establecido en el D.S. N 0052012TR, Reglamente
de la Ley de Seguridad y Salud en el trabajo.
Incidente: Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relacin
con el trabajo, en el que la persona afectada no sufre lesiones
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corporales, o en el que stas slo requieren cuidados de primeros


auxilios.
Incidente peligroso: Todo suceso potencialmente riesgoso que
pudiera causar lesiones o enfermedades a las personas en su
trabajo o a la poblacin.
23. INCIDENTE PELIGROSO
N TRABAJADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS
Completar el nmero estimado de trabajadores potencialmente
afectados en caso sea un incidente peligroso.
N TRABAJADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS
Completar el nmero estimado de pobladores potencialmente
afectados en caso de materializarse el incidente peligroso.
24. INCIDENTE
DETALLAR TIPO DE ATENCION EN PRIMEROS AUXILIOS (DE
SER EL CASO)
Completar tipo de atencin en primeros auxilios producto del
incidente.
25. FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL INCIDENTE
PERLIGROSO O INCIDENTE
Completar fecha y hora en la que ocurri el incidente peligroso o
incidente.
26. FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACION
Completar fecha de inicio de la investigacin.
27. LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL INCIDENTE
PELIGROSO O INCIDENTE
Completar el rea o ubicacin del lugar exacto donde ocurri el
hecho.
28. DESCRIPICION DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
Describa slo los hechos, no describa informacin subjetiva que no
pueda ser comprobada.
Adjuntar:
Declaracin del afectado sobre el accidente de trabajo.
Declaracin de testigos de ser el caso.
Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a
la investigacin de ser el caso.
29. DESCRIPCION DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL
INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
Cada empresa o entidad pblica o privada, puede adoptar el
modelo de determinacin de las causas que mejor se adapte a
sus caractersticas.
30. MEDIDAS CORRECTIVAS

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Indicar la descripcin de la(s) medida(s) correctiva(s), el nombre


del responsable de su implementacin, la fecha de ejecucin y
completar la fecha de ejecucin propuesta, el estado de la
implementacin de la medida correctiva (realizada, pendiente, en
ejecucin).
31.

02

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACION


Completar los datos de los responsables del registro y de la
investigacin.

REGISTRO DE AUDITORIAS
Es un procedimiento sistemtico independiente y documentado para evaluar
un Sistema de Gestin de Seguridad y Salud en el Trabajo.

N REGISTRO

REGISTRO DE AUDITORIAS
DATOS DEL
EMPLEADOR
Pgina 16 de 61

RAZON SOCIAL
O DENOMINACION
SOCIAL

DOMICILIO (Direccin,
distrito, departamento,
provincia)

RU
C

ACTIVIDA
D
ECONOMIC

FECHA DE
AUDITORIA

PROCESOS
AUDITADOS

Insertar tantos renglones como sean necesarios


11
NUMERO DE NO
CONFORMINDADES

N
TRABAJADORES
EN EL CENTRO
LABORAL

NOMBRE(S) DEL(DE LOS) AUDITOR(ES)

Insertar tantos renglones como sean necesarios

N
REGISTRO

10

NOMBRE DE LOS RESPONSABLES DE LOS


PROCESOS
AUDITADO

12

INFORMACION A
ADJUNTAR

a) Informe de auditora, indicando los hallazgos encontrados, as como no


conformidades, observaciones, entre otros, con la respectiva firma del auditor o
auditores.
b) Plan de accin para cierre de no conformidades (posterior a la auditora). Este
plan de accin contiene la descripcin de las causas que originaron cada no
conformidad, propuesta de las medidas correctivas para cada no conformidad,
responsable de implementacin, fecha de ejecucin, estado de la accin

MODELO DE ENCABEZADOS PARA EL PLAN DE ACCIN PARA EL CIERRE DE NO


CONFORMIDADES
13
14
DESCRIPCION DE LA NO
CAUSAS DE LA NO CONFORMIDAD
CONFORMIDAD
16

NOMBRE
DEL
RESPONSAB

15

DESCRIPCION DE MEDIDAS
CORRECTIVAS

18

FECHA DE
EJECUCION
DIA

19

Completar en la
fecha de ejecucin
propuesta, el

17

MES

AO

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:
FICHA TECNICA DEL REGISTRO DE AUDITORIAS
DATOS DEL EMPLEADOR

Pgina 17 de 61

1.

RAZON SOCIAL O DENOMINACION SOCIAL


Completar la razn social o denominacin social segn corresponda
del empleador principal.

2.

RUC
Completar nmero de registro nico del contribuyente.

3.

DOMICILIO
Completar direccin, distrito, departamento y provincia del centro
laboral.

4.

ACTIVIDAD ECONOMICA
Describir en detalle la actividad econmica.

5.

N DE TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL


Indicar el nmero de trabajadores totales presentes en el centro
laboral.

6.

NOMBRE(S) DEL (DE LOS) AUDITOR(ES)


Completar con el nombre completo del (de los) responsable(s) de la
auditora.

7.

N REGISTRO
Completar el nmero de registro del auditor o auditores otorgado
por el Ministerio de Trabajo y Promocin del Empleo.

8.

FECHAS DE AUDITORIA
Completar las fechas de realizacin de la auditora.

9.

PROCESOS AUDITADOS
Completar los procesos internos auditados o las reas auditadas.

10. NOMBRE DE LOS RESPONSABLES DE LOS PROCESOS


AUDITADOS
Completar con los nombres de los responsables de los procesos
auditados o responsable de las reas auditadas.
11. NUMERO DE NO CONFORMIDADES
Completar el nmero de No conformidades, halladas en la
auditora.
12. INFORMACION A ADJUNTAR
Adjuntar la informacin siguiente:
a. Informe de auditora, indicando los hallazgos encontrados, as como
no conformidades, observaciones, entre otros, con la respectiva firma
del auditor o auditores.
b. Plan de accin para cierre de no conformidades (posterior a la
auditora). Este plan de accin contiene la descripcin de las causas
que originaron cada no conformidad, propuesta de las medidas
correctivas
para
cada
no
conformidad,
responsable
de
implementacin, fecha de ejecucin, estado de la accin correctiva.

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MODELO DE ENCABEZADOS PARA EL PLAN DE ACCION PARA EL


CIERRE DE NO CONFORMIDADES
13. DESCRIPCION DE LA NO CONFORMIDAD
Describir la no conformidad hallada.
14. CAUSAS DE LA NO CONFORMIDAD
Describir las casusas que dieron origen a la No conformidad.
15. DESCIRPCION DE MEDIDAS CORRECTIVAS
Indicar las medidas correctivas propuestas para eliminar la causa
de la no conformidad.
16. NOMBRE DEL RESPONSABLE
Indicar el nombre del responsable de implementar la medida
correctiva
17. FECHA DE EJECUCION
Indicar la fecha de ejecucin de la implementacin de la medida
correctiva.
18. ESTADO
Completar en la fecha de ejecucin propuesta, el ESTADO de la
implementacin de la medida correctiva (Realizada, Pendiente, En
ejecucin).
19. RESPONSABLE DEL REGISTRO
Nombre, cargo, fecha y firma del responsable del registro.

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03A REGISTRO
DE
CAPACITACIN,
SIMULACROS DE EMERGENCIA

ENTRENAMIENTO

Registra las actividades de induccin, capacitacin, entrenamiento y


simulacros de emergencia. Permite tener un control de las actividades
desarrolladas para mejorar capacidades en los trabajadores sobre seguridad y
salud en el trabajo (art. 42 inc. F) del Reglamento de la Ley 29783.
En cumplimiento del deber de prevencin y del art. 27 de la Ley 29783,
garantiza que los trabajadores sean capacitados en materia de prevencin.

REGISTRO DE CAPACITACION, ENTRENAMIENTO Y


SIMULACROS DE
EMERGEN
DATOS DEL

N REGISTRO

RAZON SOCIAL
O DENOMINACION
SOCIAL

EMPLEADOR
DOMICILIO (Direccin,
distrito, departamento,
provincia)

RUC

ACTIVIDA
D
ECONOMIC

MARCAR
(X)
7
ENTRENAMIENTO

CAPACITACION

N TRABAJADORES
EN EL CENTRO
LABORAL

SIMULACRO DE EMERGENCIA

TEMA
10 :
FECH
A:
11
NOMBRE
DEL
CAPACITADOR
O
12
N HORAS
13

APELLIDOS Y
NOMBRES DE LOS
CAPACITADOS

14

15

N DNI

ARE
A

16

FIRMA

17

OBSERVACIONES

Insertar tantos regiones como sean necesarios


18

Nombre:

RESPONSABLE DEL
REGISTRO

Pgina 20 de 61

Cargo:
Fecha:
Firma:
FICHA TECNICA DEL REGISTRO DE CAPACITACION, ENTRENAMIENTO
Y SIMULACROS DE EMERGENCIA DATOS DEL EMPLEADOR
1.

RAZON SOCIAL O DENOMINACION SOCIAL


Completar la razn social o denominacin social segn corresponda
del empleador principal.

2.

RUC
Completar nmero de registro nico del contribuyente.

3.

DOMICILIO
Completar direccin, distrito, departamento y provincia del centro
laboral.

4.

ACTIVIDAD ECONOMICA
Describir en detalle la actividad econmica.

5.

N DE TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL


Indicar el nmero de trabajadores totales presentes en el centro
laboral.

MARCAR (X)
6.

CAPACITACION
Marcar con (X) en caso corresponda.

7.

ENTRENAMIENTO
Marcar con (X) en caso corresponda.

8.

SIMULACRO DE EMERGENCIA
Marcar con (X) en caso corresponda.

9.

TEMA
Completar el tema de la induccin segn corresponda.

10. FECHA
Completar la fecha de ejecucin de la induccin segn
corresponda.
11. NOMBRE DEL CAPACITADOR O ENTRENADOR
Completar con el nombre del capacitador, entrenador
institucin correspondiente.

y/o

12. N HORAS
Pgina 21 de 61

Completar nmero de horas de la induccin segn corresponda.


13. APELLIDOS Y NOMBRES
Completar con los nombres y apellidos de los trabajadores que
asisten a la induccin segn corresponda.
14. N DNI
Completar con el nmero de documento de identidad de los
trabajadores que asisten a la induccin segn corresponda.
15. AREA
Completar nombre del rea donde pertenece el trabajador
capacitado.
16. FIRMA
Registrar la firma de los trabajadores que asisten a la induccin
segn corresponda.
17. OBSERVACIONES
En caso exista observaciones, especificar.
18. RESPONSABLE DEL REGISTRO
Completar el nombre, cargo, firma del Responsable del Registro.

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03B REGISTRO DE INDUCCIN (EMPLEADOS Y CONTRATISTAS)

REGISTRO DE INDUCCION (Empleados y


contratistas)

N REGISTRO

RAZON
SOCIAL O
DENOMINACIO
N SOCIAL

RUC

DATOS DEL
EMPLEADOR
3
DOMICILIO (Direccin,
distrito, departamento,
provincia)

ACTIVIDA
D
ECONOMIC

N TRABAJADORES
EN EL CENTRO
LABORAL

TEMA
:
7
FECHA
:
8
NOMBRE
DEL
CAPACITADOR
O
9
N HORAS
10

APELLIDOS Y
NOMBRES DE
LOS
CAPACITADOS

11

12

N DNI

ARE
A

13

FIRMA

14

OBSERVACIONES

Insertar tantos regiones como sean necesarios


15

Nombre:

RESPONSABLE DEL
REGISTRO

Cargo:
Fecha:
Firma:

Pgina 23 de 61

FICHA TECNICA DEL REGISTRO DE INDUCCION (Empleados y


Contratistas) DATOS DEL EMPLEADOR
1.

RAZON SOCIAL O DENOMINACION SOCIAL


Completar la razn social o denominacin social segn
corresponda del empleador principal.

2.

RUC
Completar nmero de registro nico del contribuyente.

3.

DOMICILIO
Completar direccin, distrito, departamento y provincia del centro
laboral.

4.

ACTIVIDAD ECONOMICA
Describir en detalle la actividad econmica.

5.

N DE TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL


Indicar el nmero de trabajadores totales presentes en el centro
laboral.

6.

TEMA
Completar el tema de la induccin segn corresponda.

7.

FECHA
Completar la fecha de ejecucin de la induccin segn
corresponda.

8.

NOMBRE DEL CAPACITADOR O ENTRENADOR


Completar con el nombre del capacitador, entrenador y/o
institucin correspondiente.

9.

N HORAS
Completar nmero de horas de la induccin segn corresponda.

10. APELLIDOS Y NOMBRES


Completar con los nombres y apellidos de los trabajadores que
asisten a la induccin segn corresponda.
11. N DNI
Completar con el nmero de documento de identidad de los
trabajadores que asisten a la induccin segn corresponda.
12. AREA
Completar nombre del rea donde pertenece el trabajador
capacitado.
13. FIRMA
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Registrar la firma de los trabajadores que asisten a la induccin


segn corresponda.
14. OBSERVACIONES
En caso exista observaciones, especificar.
15. RESPONSABLE DEL REGISTRO
Completar el nombre, cargo, firma del responsable del registro.

REGISTRO DE EQUIPOS DE S

N REGISTRO
1

RAZON SOCIAL O DENOMINACION


SOCIAL

DATOS DEL
EMPLEADOR
DOMICILIO (Direccin,
distrito, departamento,
provincia)

RUC

ACTI
ECON

MARCAR
(X)
TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD
O EMERGENCIA ENT
6

EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL


8

NOMBRE(S) DEL(LOS) EQUIPO(S) DE SEGURIDAD O EMERGE

NOMBRES Y APELLIDOS

10

DNI

LISTA DE DATOS DEL(LOS)


TRABAJADOR(ES)
11
12
AREA
FECHA DE
ENTREGA

2
3
4
5
6
Insertar tantos renglones como sean necesarios

15

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:

04 REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA


Este registro permite evidenciar la entrega de los equipos de seguridad o
emergencia a los trabajadores. Antes de la adquisicin de dichos equipos, se
debe verificar que cumplan con los estndares de fabricacin establecidos por
normas tcnicas, segn sea el caso.

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FICHA TECNICA DEL REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O


EMERGENCIA DATOS DEL EMPLEADOR
1.

RAZON SOCIAL O DENOMINACION SOCIAL


Completar la razn social o denominacin social segn
corresponda del empleador principal.

2.

RUC
Completar registro nico del contribuyente.

3.

DOMICILIO
Completar direccin, distrito, departamento y provincia del
centro laboral.

4.

ACTIVIDAD ECONOMICA
Describir en detalle la actividad econmica.

5. N TRABAJADORES PRESENTES EN EL CENTRO


LABORAL
Completar nmero de trabajadores presentes en el centro
laboral.
MARCAR (X) TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA
ENTREGADO
6.

EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL


Marcar (X) en caso se entreg equipo de proteccin personal
a los trabajadores.
Equipos de proteccin personal
Son dispositivos, materiales e indumentaria personal
destinados a cada trabajador para protegerlo de uno o
varios riesgos presentes en el trabajo y que puedan
amenazar su seguridad y salud. Los EPP son una alternativa
temporal y complementaria a las medidas preventivas de
carcter colectivo.

7.

EQUIPO DE EMERGENCIA
Marcar (X) en caso se entreg equipo de emergencia.

8. NOMBRE(S) DEL(LOS) EQUIPO(S) DE SEGURIDAD O


EMERGENCIA ENTREGADO(S)
Completar nombre de los equipos de seguridad o emergencia
entregados.
LISTA DE DATOS DE(LOS) TRABAJADOR(ES)
9.

NOMBRE Y APELLIDOS
Completar nombre y apellidos del trabajador que reciben los
equipos de seguridad o emergencia.

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10. DNI
Completar nmero del documento nacional de identidad del
trabajador.

11. AREA
Completar rea o nombre donde labora el o los trabajadores.
12. FECHA DE ENTREGA
Completar la fecha de entrega del equipo de seguridad o
emergencia.
13. FECHA ESTIMADA DE RENOVACIN
Completar fecha estimada de renovacin del equipo de
seguridad o emergencia.
14. FIRMA DEL TRABAJADOR
Registrar la firma del trabajador.
15. RESPONSABLE DEL REGISTRO
Completar nombre, cargo, firma

Pgina 27 de 61

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05

REGISTRO DE ESTADSTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO


Se utilizan los indicadores de la gestin de la seguridad y salud en el trabajo, stos ayudan a la organizacin a tomar
decisiones en base a sus resultados obtenidos, que son comparados con los objetivos y metas establecidas al inicio. Los
resultados del anlisis permitirn al empleador utilizar esta informacin y las tendencias en forma proactiva y focalizada. Entre
los indicadores, a ttulo referencial.

FORMATO DE DATOS PARA REGISTRO DE ESTADISTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

N REGISTRO
1RAZON

SOCIAL O DENOMINACION SOCIAL

2FECHA

7SOLO PARA ACCIDENTES


3N

MES

ACCIDE
NTE
MORTAL

4AREA/

SEDE

5ACCID.

DE
TRABAJO
LEVE

6AREA/

SEDE

N
ACCID.
TRAB.
INCAP.

AREA/
SEDE

TOTAL HORAS
HOMBRE
TRABAJADAS

8ENFERMEDAD OCUPACIONAL

INCAPACITANTES

INDICE DE
FRECUENCIA INDICE DE
N DIAS
GRAVEDAD
PERDIDOS

INDICE DE
ACCIDENTABILIDAD

N
ENF.
OCUP
.

AREA/
SEDE

N
TRABAJADORES
EXPUESTOS AL
AGENTE

TASA DE
INCIDENCIA

N TRABAJ.
CON CANCER
PROFESIONAL

ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SETIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE

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FICHA TECNICA DEL FORMATO DE DATOS PARA INFORME


ESTADISTICO DATOS DEL EMPLEADOR
1.

RAZON SOCIAL O DENOMINACION SOCIAL


Completar la razn social o denominacin social segn
corresponda del empleador principal.

2.

FECHA
Completar fecha de entrega de los datos estadsticos a los
integrantes del comit de seguridad y salud en el trabajo.

3.

N ACCIDENTE MORTAL
Completar nmero de accidentes mortales presentados por
mes.

4.

AREA / SEDE
Completar nombre del rea o nombre de la sede donde
ocurri el accidente de trabajo mortal.

5.

N ACCIDENTE DE TRABAJO LEVE


Completar nmero de accidentes de trabajo leve presentados
en el mes.
Accidente leve: Suceso cuya lesin, resultado de la
evaluacin mdica, que genera en el accidentado un
descanso breve con retorno mximo al da siguiente a sus
labores habituales.

6.

AREA / SEDE
Completar nombre del rea o nombre de la sede donde
ocurri el accidente de trabajo leve.

7.

SOLO PARA ACCIDENTE INCAPACITANTES


Completar lo siguiente:
a.

N ACCIDENTES DE TRABAJO INCAPACITANTES


Completar
nmero
de
accidentes
de
trabajo
incapacitantes presentados por cada mes.

b.

AREA / SEDE
Completar nombre del rea o nombre de la sede donde
ocurri el accidente de trabajo incapacitante.

c. TOTAL DE HORAS HOMBRES TRABAJADAS


Completar la sumatoria de horas hombres trabajadas
en el mes.
d.

e.

INDICE DE FRECUENCIA
Completar el resultado de relacionar el nmero de
accidentes incapacitantes por un milln, entre el total
de horas hombre trabajadas.
N DIAS PERDIDOS
Pgina 30 de 61

Completar total de das perdidos por descansos


mdicos por mes.
f. INDICE DE GRAVEDAD
Relaciona el nmero total de das perdidos por un
milln, entre el total de horas hombre trabajadas.
g.

8.

INDICE DE ACCIDENTABILIDAD
Completar el resultado entre la multiplicacin del
ndice de frecuencia por el ndice de gravedad, entre
mil.

ENFERMEDAD OCUPACIONAL
a.

b.

N ENFERMEDAD OCUPACIONAL
Completar total de enfermedades
detectadas por mes.

ocupacionales

AREA / SEDE
Completar nombre del rea o nombre de la sede
donde se detect la enfermedad ocupacional.

c. N TRABAJADORES EXPUESTOS AL AGENTE


Completar nmero de trabajadores expuestos
agente que ocasion la enfermedad ocupacional.

9.

al

d.

TASA DE INCIDENCIA
Completar resultado producto de relacionar el nmero
de enfermedades ocupacionales presentadas por un
milln, entre
el total de trabajadores expuestos al
agente que origin la enfermedad.

e.

N TRABAJADORES CON CANCER PROFESIONAL


Completar nmero de trabajadores que tienen cncer
profesional, de ser el caso.

N INCIDENTES PELIGROSOS
Completar nmero de incidentes peligrosos presentados por
mes.
Incidente Peligroso: Todo suceso potencialmente riesgoso que
pudiera causar lesiones o enfermedades a las personas en su
trabajo o a la poblacin.

10. AREA / SEDE


Completar nombre del rea o nombre de la sede donde se
detect el incidente peligroso.
11. N INCIDENTES
Completar nmero de incidentes presentados por mes.
Incidente: Suceso acaecido en el curso del trabajo o en
relacin con el trabajo, en el que la persona afectada no
Pgina 31 de 61

sufre lesiones corporales, o en el


requieren cuidados de primeros auxilios.

que

stas

slo

12. AREA / SEDE


Completar nombre del rea o nombre de la sede donde se
detect el incidente.
13. RESPONSABLE
Nombre, cargo y firma del responsable que complet la
informacin.

Pgina 32 de 61

06A REGISTRO MEDICO OCUPACIONAL

Pgina 33 de 61

Pgina 34 de 61

Pgina 35 de 61

Pgina 36 de 61

FICHA TECNICA DEL REGISTRO MEDICO OCUPACIONAL


I. INTRODUCCIN
Para el llenado de la Ficha Mdico Ocupacional, se ha desarrollado este
instructivo, que contiene los pasos de cmo se llenan los diferentes
tems que contiene la ficha, as como aclaraciones importantes sobre
situaciones especficas, que se pudieran presentar en el momento de
su llenado, de acuerdo a la planificacin de Vigilancia de la salud de los
Trabajadores y servirn para la realizacin de estudios epidemiolgicos
ocupacionales, o acciones correctivas en Salud Ocupacional,
incluyendo la Reinsercin y Rehabilitacin Ocupacional.
El instructivo ha sido desarrollado, tomando en cuenta las secciones de
la que consta el formato:
1. Datos de la Empresa
2. Filiacin del Trabajador
3. Antecedentes Ocupacionales
4. Antecedentes Patolgicos Personales
5. Antecedentes Patolgicos Familiares
6. Evaluacin Mdica
7. Conclusiones de Evaluacin Psicolgica
8. Conclusiones Radiolgicas
9. Hallazgos Patolgicos de Laboratorio
10. Conclusiones de Audiometra
11. Conclusiones de Espirometra
12. Otros
13. Certificado de Aptitud Mdico Ocupacional
II. FORMA DE LLENADO
2.1 Sera llenada por el Mdico Ocupacional.
2.2 Los tems de Datos de la Empresa, Filiacin del Trabajador,
Antecedentes Ocupacionales, Antecedentes Patolgicos Personales,
Antecedentes
Patolgicos
Familiares,
Evaluacin
Mdica,
Conclusiones de Evaluacin Psicolgica, Conclusiones Radiolgicas,
Hallazgos Patolgicos de Laboratorio, Conclusiones de Audiometra,
Conclusiones de Espirometra, y Otros sern llenados de acuerdo los
hallazgos y al criterio del Mdico Ocupacional.

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2.3 En el tem de Certificado de Aptitud Mdico Ocupacional:


Tipo de Reconocimiento: Se llenar el Diagnstico
Presuntivo, o Diagnstico Definitivo a criterio del Mdico
Ocupacional.
Grado de Aptitud:
Apto: Trabajador sano o con hallazgos clnicos que no generan
prdida de capacidad laboral ni limitan el normal ejercicio de
su labor.
Apto con restricciones: Aquel trabajador que a
pesar de tener algunas patologas, puede
desarrollar la labor habitual teniendo ciertas
precauciones, para que estas no pongan en
riesgo
su
seguridad,
disminuyan
su
rendimiento, o puedan verse agravadas deben
ser incluidos en programas de vigilancia
especficos.
No apto: Trabajador que por patologas,
lesiones
o
secuelas
de
enfermedades
o
accidentes tienen limitaciones orgnicas que
les
hacen
imposible
la
labor
en
las
circunstancias en que est planteada dentro
del EE.SS., y en las reas de mayor riesgo.
Relacin con el Riesgo: Se realizara la relacin de la
presencia de Accidente o Enfermedades ocupacional del
trabajador y el nivel del riesgo presente en los ambientes de
trabajo.
Nombre del Mdico: Mdico Colegiado especialista, o capacitado en
Medicina del Trabajo, Medicina Ocupacional y/o Salud Ocupacional.

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06B REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES


Los empleadores tienen la obligacin de practicar exmenes mdicos a sus
trabajadores (art. 2 del Reglamento de la Ley N 29783) y deben realizarse en
tres momentos determinados: antes del ingreso del trabajador (exmenes
pre-ocupacionales), durante el transcurso de la relacin laboral (exmenes
ocupacionales) y a la finalizacin de esta (exmenes post-ocupacionales).

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FICHA TECNICA DEL REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES


DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
1.

RAZON SOCIAL O DENOMINACION SOCIAL


Completar la razn social o denominacin social segn corresponda
del empleador principal.
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2.

RUC
Completar nmero de registro nico del contribuyente.

3.

DOMICILIO
Indicar el domicilio donde ocurri el accidente de trabajo.

4.

TIPO DE ACTIVIDAD ECONMICA


Describir en detalle la actividad econmica.

5.

NUMERO DE TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL


Indicar el nmero de trabajadores totales presentes en el centro
laboral,
incluyendo trabajadores de intermediacin o
tercerizacin.

6.

AO DE INICIO DE LA ACTIVIDAD
Completar ao de inicio de la actividad de la empresa, entidad
pblica o privada.

7.

COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL


EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
Las actividades de alto riesgo estn comprendidas en el Anexo N5
del reglamento de la Ley de Modernizacin de la Seguridad Social
en Salud.
N TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR
Completar nmero de trabajadores que el empleador afili al
Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo.
N TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR
Completar nmero de trabajadores que el empleador no afili al
Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo.
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
Completar el nombre de la seguradora que contrat el empleador
para cubrir prestaciones de SCTR.

8.

LINEAS DE PRODUCCION Y/O SERVICIOS


Completar con las lneas de produccin y/o servicios existentes.

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACION, TERCERIZACION,


CONTRATISTA, SUB CONTRATISTA, OTROS
Completar slo en caso el trabajador(a) accidentado(a) trabaja para el
empleador de intermediacin o tercerizacin, contratista, sub
contratista, otros.

9.

RAZON SOCIAL O DENOMINACION SOCIAL


Completar la razn social o denominacin social segn
corresponda del empleador de intermediacin o tercerizacin.
Pgina 41 de 61

10. RUC
Completar nmero de registro nico del contribuyente del
empleador de intermediacin o tercerizacin.
11. DOMICILIO
Completar domicilio principal del empleador de
intermediacin o tercerizacin, segn lo indicado en el RUC.
12. TIPO DE ACTIVIDAD ECONOMICA
Describir en detalle la actividad econmica.
13. NUMERO DE TRABAJADORES EN EL CENTREO LABORAL
Indicar nmero de trabajadores destacados para trabajar con el
empleador principal.
14. AO DE INICIO DE LA ACTIVIDAD
Completar ao de inicio de la actividad.
15. COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL
EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
Las actividades de alto riesgo estn comprendidas en el Anexo N5
del reglamente de la Ley de Modernizacin de la Seguridad Social
en Salud.
N TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR
Completar nmero de trabajadores que el empleador afili al
Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo.
N TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR
Completar nmero de trabajadores que el empleador no afili al
Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo.
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
Completar el nombre de la seguradora que contrat el empleador
para cubrir prestaciones de SCTR.
16. LINEAS DE PRODUCCION Y/O SERVICIOS
Completar las lneas de produccin y/o servicios de los cuales
es responsable en la empresa principal.
DATOS REFERENTES A LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL
17. TIPO DE AGENTE QUE OTRIGINO LA ENFERMEDAD
OCUPACIONAL
Completar tipo de agente que origin la enfermedad ocupacional
segn lo indicado en la Tabla Referencial 1.
18. N ENFERMEDADES OCUPACIONALES PRESENTADAS EN
CADA MES POR TIPO DE AGENTE
Completar
el
nmero
de
enfermedades
ocupacionales
presentadas o las posibles enfermedades que podran
presentarse por cada mes y; por tipo de agente.
Pgina 42 de 61

19. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL


Completar el nombre de la enfermedad ocupacional.
20. PARTE DEL CUERPO O SISTEMA DEL TRABAJADOR
AFECTADO CON EL AGENTE
Completar parte del cuerpo o sistema del trabajador afectado.
21. N TRABAJADORES AFECTADOS
Completar nmero de trabajadores afectados.
22. AREAS
Completar el nombre de las reas donde se present la
enfermedad ocupacional.
23. N TRABAJADORES AFECTADOS
Completar nmero de trabajadores afectados.
24. TABLA REFERENCIAL 1
Clasificacin de agentes, base para completar el tem 17.
25. DETALLE DE LAS CAUSAS QUE GENERAN LAS
ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR TIPO DE AGENTE
Adjuntar documento en el que consten las causas que generan las
enfermedades ocupacionales y adicionalmente indicar una breve
descripcin de las labores desarrolladas por el trabajador antes de
adquirir la enfermedad.
26. COMPLETAR SOLO EN CASO DE EMPLEO DE SUSTANCIAS
CANCERIGENAS
Completar relacin de sustancias cancergenas, e indicar si se ha
realizado monitoreo de los agentes presentes en el ambiente (Ref.
D.S. N 039PCM / D.S. N 0152005SA).
27. MEDIDAS CORRECTIVAS
Indicar la descripcin de la(s) medida(s) correctiva(s), el nombre
del responsable de su implementacin, la fecha de ejecucin y
completar en la fecha de ejecucin propuesta, el estado de la
implementacin de la medida correctiva (Realizada, pendiente, En
ejecucin).
28. RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACION
Completar los datos de los responsables del registro y de la
investigacin.

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07

REGISTRO DE INSPECCIONES INTERNAS DE SEGURIDAD Y


SALUD EN EL TRABAJO
Las inspecciones internas permiten descubrir los problemas existentes y
evaluar sus riesgos antes que ocurran los accidentes de trabajo, incidentes y
enfermedades ocupacionales.

Pgina 44 de 61

FICHA TECNICA DEL REGISTRO DE INSPECCIONES INTERNAS DE


SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
1.

RAZON SOCIAL O DENOMINACION SOCIAL


Completar la razn social o denominacin social segn corresponda
del empleador principal.

2.

RUC
Completar nmero de registro nico del contribuyente.

3.

DOMICILIO
Completar el domicilio donde se realizar el monitoreo.

4.

TIPO DE ACTIVIDAD ECONMICA


Describir en detalle la actividad econmica.

5.

NUMERO DE TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL


Indicar el nmero de trabajadores totales presentes en el centro
laboral, donde se realiz la inspeccin de seguridad y salud en el
trabajo.

DATOS DE LA INSPECCIN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO


6. REA INSPECCIONADA
Completar el nombre del rea o de las reas que fueron
inspeccionadas en materia de seguridad y salud en el trabajo.
7.

FECHA DE LA INSPECCIN
Completar la fecha en que se realiz la inspeccin de seguridad y
salud en el trabajo.

8.

RESPONSABLES DEL REA INSPECCIONADA


Completar nombres de los responsables del rea o las reas que
han sido inspeccionadas en materia de seguridad y salud en el
trabajo.

9.

RESPONSABLES DE LA INSPECCIN
Completar los nombres de las personas que realizan la inspeccin.

10. HORA DE LA INSPECCIN


Completar la hora de realizacin de la inspeccin.
11. TIPO DE INSPECCIN
Completar tipo de inspeccin planeada, no planeada, otro.
12. OBJETIVO DE LA INSPECCIN
Completar el objetivo de la inspeccin interna de seguridad y salud
en el trabajo.
13. RESULTADOS DE LA INSPECCIN
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Describir los resultados de la inspeccin interna de seguridad y


salud en el trabajo.
14. DESCRIPCIN DE LA CAUSA ANTE
RESULTADOS DESFAVORABLES DE LA
INSPECCIN
Describir
las
causas
que
originaron
los
resultados
desfavorables en la inspeccin, esto es realizado con el
responsable del rea inspeccionada.
15. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Describir las conclusiones y las recomendaciones, incluir las
medidas que se tomaran para corregir los resultados desfavorables,
adjuntar lista de verificacin de ser el caso.
16. RESPONSABLE DEL REGISTRO
Completar datos del responsable del registro (nombre, cargo,
fecha, firma).

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08A REGISTRO DE MONITOREO DE AGENTES FSICOS


El monitoreo permite a la empresa, vigilar los niveles de emisin y exposicin
de los agentes presentes en el entorno para la proteccin de la seguridad y
salud de los trabajadores.

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FICHA TECNICA DEL REGISTRO DEL MONITOREO DE AGENTES


FISICOS
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
1.

RAZON SOCIAL O DENOMINACION SOCIAL


Completar la razn social o denominacin social segn
corresponda del empleador principal.

2.

RUC
Completar nmero de registro nico del contribuyente.

3.

DOMICILIO
Completar el domicilio donde se realizar el monitoreo.

4.

TIPO DE ACTIVIDAD ECONMICA


Describir en detalle la actividad econmica.

5.

NUMERO DE TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL


Indicar el nmero de trabajadores totales presentes en el centro
laboral,
incluyendo trabajadores de intermediacin o
tercerizacin.

DATOS DEL MONITOREO


6.

AREA MONITOREADA
Completar el nombre del rea monitoreada.

7.

FECHA DE MONITOREO
Completar fecha de monitoreo.

8.

PROGRAMA DE MONITOREO
Indicar si tiene programa de monitoreo.

9.

FRECUENCIA DE MONITOREO
Completar con qu frecuencia se realizan los monitoreos
segn el programa de monitoreo.

10. NUMERO DE TRABAJADORES EXPUESTOS EN EL CENTREO


LABORAL
Completar nmero total de trabajadores expuestos al agente o
factor.
11. NOMBRE DE LA ORGANIZACIN QUE REALIZA EL
MONITOREO
Completar el nombre de la organizacin que realiza el
monitoreo.

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12. RESULTADOS DEL MONITOREO


Describir los resultados del monitoreo de los agentes o
factores presentes en el trabajo.
13. DESCRIPCION DE LAS CAUSAS ANTE DESVIACIONES
PRESENTADAS
Describir las causas de las desviaciones presentadas en el
resultado del monitoreo.
14. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Describir las medidas que se adoptarn para corregir las
desviaciones presentadas en el momento. Adjuntar:
Programa anual de monitoreo
Informe con resultados de las mediciones de monitoreo,
relacin de agentes o factores que son objetos de la
muestra lmite permisible del agente monitoreado,
metodologa empleada, tamao de muestra, relacin de
instrumentos utilizados, entre otros.

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08B REGISTRO DE MONITOREO DE AGENTES QUMICOS

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FICHA TECNICA DEL REGISTRO DEL MONITOREO DE AGENTES


QUIMICOS
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
1.

RAZON SOCIAL O DENOMINACION SOCIAL


Completar la razn social o denominacin social segn
corresponda del empleador principal.

2.

RUC
Completar nmero de registro nico del contribuyente.

3.

DOMICILIO
Completar el domicilio donde se realizar el monitoreo.

4.

TIPO DE ACTIVIDAD ECONMICA


Describir en detalle la actividad econmica.

5.

NUMERO DE TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL


Indicar el nmero de trabajadores totales presentes en el
centro laboral, incluyendo trabajadores de intermediacin o
tercerizacin.

DATOS DEL MONITOREO


6.

AREA MONITOREADA
Completar el nombre del rea monitoreada.

7.

FECHA DE MONITOREO
Completar fecha de monitoreo.

8.

PROGRAMA DE MONITOREO
Indicar si tiene programa de monitoreo.

9.

FRECUENCIA DE MONITOREO
Completar con qu frecuencia se realizan los monitoreos
segn el programa de monitoreo.

10. NUMERO DE TRABAJADORES EXPUESTOS EN EL CENTREO


LABORAL
Completar nmero total de trabajadores expuestos al agente o
factor.
11. NOMBRE DE LA ORGANIZACIN QUE REALIZA EL
MONITOREO
Pgina 51 de 61

Completar el nombre de la organizacin que realiza el


monitoreo.
12. RESULTADOS DEL MONITOREO
Describir los resultados del monitoreo de los agentes o
factores presentes en el trabajo.
13. DESCRIPCION DE LAS CAUSAS ANTE DESVIACIONES
PRESENTADAS
Describir las causas de las desviaciones presentadas en el
resultado del monitoreo.
14. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Describir las medidas que se adoptarn para corregir las
desviaciones presentadas en el momento.
Adjuntar:
Programa anual de monitoreo
Informe con resultados de las mediciones de monitoreo,
relacin de agentes o factores que son objetos de la
muestra lmite permisible del agente monitoreado,
metodologa empleada, tamao de muestra, relacin de
instrumentos utilizados, entre otros.
Copia del certificado de calibracin de los instrumentos
de monitoreo, de ser el caso.
15. RESPONSABLE DEL REGISTRO
Completar el nombre del responsable del registro.

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08C REGISTRO DE MONITOREO DE AGENTES BIOLGICOS

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FICHA TECNICA DEL REGISTRO DEL MONITOREO DE AGENTES


BIOLOGICOS
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
1.

RAZON SOCIAL O DENOMINACION SOCIAL


Completar la razn social o denominacin social segn
corresponda del empleador principal.

2.

RUC
Completar nmero de registro nico del contribuyente.

3.

DOMICILIO
Completar el domicilio donde se realizar el monitoreo.

4.

TIPO DE ACTIVIDAD ECONMICA


Describir en detalle la actividad econmica.

5.

NUMERO DE TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL


Indicar el nmero de trabajadores totales presentes en el
centro laboral, incluyendo trabajadores de intermediacin o
tercerizacin.

DATOS DEL MONITOREO


6.

AREA MONITOREADA
Completar el nombre del rea monitoreada.

7.

FECHA DE MONITOREO
Completar fecha de monitoreo.

8.

PROGRAMA DE MONITOREO
Indicar si tiene programa de monitoreo.

9.

FRECUENCIA DE MONITOREO
Completar con qu frecuencia se realizan los monitoreos
segn el programa de monitoreo.

10. NUMERO DE TRABAJADORES EXPUESTOS EN EL CENTREO


LABORAL
Completar nmero total de trabajadores expuestos al agente o
factor.
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11. NOMBRE DE LA ORGANIZACIN QUE REALIZA EL


MONITOREO
Completar el nombre de la organizacin que realiza el
monitoreo.
12. RESULTADOS DEL MONITOREO
Describir los resultados del monitoreo de los agentes o
factores presentes en el trabajo.
13. DESCRIPCION DE LAS CAUSAS ANTE DESVIACIONES
PRESENTADAS
Describir las causas de las desviaciones presentadas en el
resultado del monitoreo.
14. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Describir las medidas que se adoptarn para corregir las
desviaciones presentadas en el momento.
Adjuntar:
Programa anual de monitoreo
Informe con resultados de las mediciones de monitoreo,
relacin de agentes o factores que son objetos de la
muestra lmite permisible del agente monitoreado,
metodologa empleada, tamao de muestra, relacin de
instrumentos utilizados, entre otros.
Copia del certificado de calibracin de los instrumentos de
monitoreo, de ser el caso.
15. RESPONSABLE DEL REGISTRO
Completar el nombre del responsable del registro.

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08D REGISTRO DE MONITOREO DE FACTORES DE RIESGO


DISERGONMICOS

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FICHA TECNICA DEL REGISTRO DEL MONITOREO DE FACTORES DE


RIESGO DISERGONOMICO
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
1.

RAZON SOCIAL O DENOMINACION SOCIAL


Completar la razn social o denominacin
corresponda del empleador principal.

social

segn

2.

RUC
Completar nmero de registro nico del contribuyente.

3.

DOMICILIO
Indicar el domicilio donde ocurri el accidente de trabajo.

4.

TIPO DE ACTIVIDAD ECONMICA


Describir en detalle la actividad econmica.

5.

NUMERO DE TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL


Indicar el nmero de trabajadores totales presentes en el centro
laboral,
incluyendo trabajadores de intermediacin o
tercerizacin.

DATOS DEL MONITOREO


6.

AREA MONITOREADA
Completar el nombre del rea monitoreada.

7.

FECHA DE MONITOREO
Completar fecha de monitoreo.

8.

PROGRAMA DE MONITOREO
Indicar si tiene programa de monitoreo.

9.

FRECUENCIA DE MONITOREO
Completar con qu frecuencia se realizan los monitoreos segn el
programa de monitoreo.
Pgina 57 de 61

10. NUMERO DE TRABAJADORES EXPUESTOS EN EL CENTREO


LABORAL
Completar nmero total de trabajadores expuestos al agente o
factor.
11. NOMBRE DE LA ORGANIZACIN QUE REALIZA EL
MONITOREO
Completar el nombre de la organizacin que realiza el monitoreo.
12. RESULTADOS DEL MONITOREO
Describir los resultados del monitoreo de los agentes o factores
presentes en el trabajo.
13. DESCRIPCION DE LAS CAUSAS ANTE DESVIACIONES
PRESENTADAS
Describir las causas de las desviaciones presentadas en el
resultado del monitoreo.
14. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Describir las medidas que se adoptarn para corregir las
desviaciones presentadas en el momento.
Adjuntar:
Programa anual de monitoreo
Informe con resultados de las mediciones de monitoreo,
relacin de agentes o factores que son objetos de la
muestra lmite permisible del agente monitoreado,
metodologa empleada, tamao de muestra, relacin de
instrumentos utilizados, entre otros.
Copia del certificado de calibracin de los instrumentos de
monitoreo, de ser el caso.
15. RESPONSABLE DEL REGISTRO
Completar el nombre del responsable del registro.

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08E REGISTRO DE MONITOREO DE AGENTES PSICOSOCIALES

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FICHA TECNICA DEL REGISTRO DEL MONITOREO DE AGENTES


PSICOSOCIALES
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
1.

RAZON SOCIAL O DENOMINACION SOCIAL


Completar la razn social o denominacin
corresponda del empleador principal.

social

segn

2.

RUC
Completar nmero de registro nico del contribuyente.

3.

DOMICILIO
Completar el domicilio donde se realizar el monitoreo.

4.

TIPO DE ACTIVIDAD ECONMICA


Describir en detalle la actividad econmica.

5.

NUMERO DE TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL


Indicar el nmero de trabajadores totales presentes en el centro
laboral,
incluyendo trabajadores de intermediacin o
tercerizacin.

DATOS DEL MONITOREO


6.

AREA MONITOREADA
Completar el nombre del rea monitoreada.

7.

FECHA DE MONITOREO
Completar fecha de monitoreo.

8.

PROGRAMA DE MONITOREO
Indicar si tiene programa de monitoreo.

9.

FRECUENCIA DE MONITOREO

Pgina 60 de 61

Completar con qu frecuencia se realizan los monitoreos segn el


programa de monitoreo.
10. NUMERO DE TRABAJADORES EXPUESTOS EN EL CENTREO
LABORAL
Completar nmero total de trabajadores expuestos al agente o
factor.
11. NOMBRE DE LA ORGANIZACIN QUE REALIZA EL
MONITOREO
Completar el nombre de la organizacin que realiza el monitoreo.
12. RESULTADOS DEL MONITOREO
Describir los resultados del monitoreo de los agentes o factores
presentes en el trabajo.
13. DESCRIPCION DE LAS CAUSAS ANTE DESVIACIONES
PRESENTADAS
Describir las causas de las desviaciones presentadas en el
resultado del monitoreo.
14. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Describir las medidas que se adoptarn para corregir las
desviaciones presentadas en el momento.
Adjuntar:
Programa anual de monitoreo
Informe con resultados de las mediciones de monitoreo,
relacin de agentes o factores que son objetos de la
muestra lmite permisible del agente monitoreado,
metodologa empleada, tamao de muestra, relacin de
instrumentos utilizados, entre otros.
Copia del certificado de calibracin de los instrumentos de
monitoreo, de ser el caso.
15. RESPONSABLE DEL REGISTRO
Completar el nombre del responsable del registro.

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