Asma Bronquial

Asma bronquial
Aspectos bsicos para un tratamiento integral
Asma bronquial
Aspectos bsicos para un tratamiento integral
Jos A. Negrin Villavicencio
2da. Edicin
La Habana, 2012
III
Catalogacin Editorial Ciencias Mdicas

Negrn Villavicencio, Jos A.
Asma bronquial. Aspectos bsicos para un
tratamiento integral. 2da. Ed. / Jos A. Negrn
Villavicencio et al.La Habana: Ecimed, 2012.
382 p.; tab. (Clnico).
Asma, Antiasmticos, Estado Asmtico, Sistema
Respiratorio/ anatoma & histologa, Fenmenos
Fisiolgicos Respiratorios, Agonistas Adrenrgicos,
Administracin por Inhalacin
WF 553
Edicin: Lic. Maura Daz Antnez y Ing. Virgilia Salcines

Diseo, realizacin, composicin: Ac. Luciano Ortelio Snchez Nez
1ra. edicin,2004
Dr. Jos A. Negrin Villavicencio, 2012

Sobre la presente edicin:
Editorial Ciencias Mdicas, 2012
ISBN 978-959-212-785-2
Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas

Editorial Ciencias Mdicas
Calle 23 No. 654 entre D y E, El Vedado, La Habana,
CP: 10400, Cuba
Telfono: 836 1893 833 0314
E-mail: ecimed@infomed.sld.cu
www.ecimed.sld.cu
IV
A Fidel, con la firme disposicin de desarrollar en este

ejrcito de guardianes de la salud el paradigma
biopsicosocial de la medicina, para ponerlo al servicio de
nuestro pueblo y de toda la humanidad.
El mdico ser algo ms que alguien que atiende a uno que se enferma y va
al hospital, sino que tendr un papel especial en la medicina preventiva,, en
fin ser un Guardin de la Salud (1983).
, se hizo todo un programa, se cre un nuevo concepto, convertimos la
generalidad en una especialidad: la medicina general integral, un concepto asociado a la idea del mdico de familia (1997).
Hace falta que cada uno de nuestros profesionales de la salud
posea un texto clsico de su especialidad, y si desempea o practica
dos, tres o ms misiones en el hospital o policlnico, debe disponer de
un ejemplar clsico de cada una.
Qu hace un mdico sin el texto actualizado que se considere ideal
sobre esos conocimientos? Qu hace si es cirujano sin texto adicional sobre Ciruga? Qu hace si su trabajo es como clnico de un hospital general donde adems asiste a numerosos pacientes ancianos?
Tres libros clsicos personales: como mdico general integral, como
clnico y como geriatra deben estar en sus manos (2008).
Fidel Castro Ruz
VI
Autor
Dr. Jos A. Negrin Villavicencio
Internista. Intensivista (convalidado). Profesor Auxiliar. Profesor Consultante
Secretario de la Comisin para Protocolizacin de la Asistencia Mdica del HHA
Miembro de la Comisin Nacional de Asma Bronquial de Cuba
Miembro de Honor de la Sociedad Cubana de Medicina Intensiva y Emergencia
Coautores
Dr. C. Juan Carlos Rodrguez Vzquez
Neumlogo. Doctor en Ciencias Mdicas. Profesor Titular de Neumologa.
Servicio de Neumologa del Hospital C.Q Hermanos Ameijeiras
Presidente de la Comisin Nacional de Asma Bronquial de Cuba
Dr. Gonzalo C. Estvez Torres
Epidemilogo. Profesor Auxiliar. Especialista de Higiene General
Jefe del Departamento de Epidemiologa del Hospital C.Q Hermanos Ameijeiras
Dra. Ilonka M. Estruch Fajardo
Alergloga. Profesora Auxiliar. Profesora Consultante
Servicio de Alergologa del Hospital C.Q Hermanos Ameijeiras
Dra. Odalys Marrero Martnez
Intensivista. Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencia
Servicio de Cuidados Intensivos UCI-5 del Hospital C.Q Hermanos Ameijeiras
VII
Prefacio
Al autor le ha resultado imposible desvincularse de una actividad a la que se siente
unido, no ya por un sentimiento histrico o por afinidad con sus caractersticas clnicas, o porque los nuevos conocimientos en el campo de la fisiopatogenia del asma o
los nuevos tratamientos atraen fuertemente, sino por el convencimiento de que el
asma bronquial es una enfermedad controlable, y lo ser en los prximos 30 aos en
ms de 95 % de los pacientes que la sufren, aunque para entonces sean casi 500
millones los asmticos en el mundo no desarrollado an, ante la carencia de polticas
preventivas, y en los desarrollados ante la lamentable poltica de agresin al medio y
el inevitable cambio climtico.
Esta II Edicin tiene como principal objetivo mostrar, en el lmite de nuestras posibilidades, los avances ocurridos en el breve espacio de una dcada que media desde
la primera edicin y que adelantan, en buena medida, los recursos y mtodos, que
harn posible la previsin hecha para las prximas 3 dcadas.
Ha sido un trabajo profundo e intenso el actualizar la obra en su totalidad y en sus
mnimos detalles. Nada fue dejado de analizar a la luz de una exhaustiva revisin de
la literatura internacional y de adecuar la informacin y evidencias obtenidas a las
caractersticas de nuestro pas y de su Sistema Nacional de Salud.
En esta ocasin me acompaa un reducido pero selecto ncleo de expertos en las
materias respectivas con el objetivo de hacer nfasis en el aspecto encomendado.
Sus conocimientos y experiencias acumuladas aportan mayor credibilidad a la obra
cientfica elaborada y el prestigio profesional que los acompaa crea las condiciones
para una mayor adherencia de los lectores al texto.
Se mantuvo el original captulo de anatoma y fisiologa respiratoria para responder
a cualquier duda que pudiera surgir. La breve historia recopilada sobre el asma nos
provoc numerosos recuerdos, se destaca la atencin mundial prestada a partir de
los finales del 1950 y principios de los 1960del Siglo pasado a esta entidad en
trminos de conocimientos y recursos porque, evidentemente, haba dejado de ser
una peculiar enfermedad para convertirse en un problema de salud.
La nueva clasificacin, basada en el control de los sntomas, pareciera buscar una
simplificacin capaz de provocar mejores resultados a la hora de la entrevista
mdicopaciente asmtico-familia del paciente asmtico. Sin embargo, la vemos coherente con el esfuerzo que se viene realizando sobre la identificacin de los diferentes fenotipos, expresin pblica de los diferentes genotipos, que facilita la
interpretacin de las diferentes y variables respuestas de los pacientes asmticos a
un mismo tratamiento e incluso, del mismo paciente, interpretado en la variable
tiempo y contribuye a la poltica de personalizar la atencion.
El amplio anlisis de la incidencia del asma en diferentes continentes, pases y ciudades, favorecen la apreciacin de que el nmero de asmticos aumenta cada da
ms en relacin con la influencia del medio sobre el factor gentico asmtico, con
IX
independencia de que el desarrollo de la atencin mdica, los recursos y arsenal

teraputico permita considerar, con un alto grado de conformidad, que la tasa de
mortalidad contina descendiendo.
El captulo que aborda la fisiopatogenia del asma permite apreciar los saltos dados en
el rea de lo inflamatorio que, sin llegar an al punto final, ha avanzado de tal manera
que hace pensar en un futuro no lejano donde las areas oscuras se iluminarn.
No es tan impactante el captulo de medicamentos nuevos pero s los estudios que
han logrado obtener de ellos los mejores resultados e identificaron los riesgos de su
empleo o recomendaron las ms eficientes combinaciones, de manera que podemos
afirmar que hoy no solamente es ms eficiente el tratamiento antiasmtico sino
tambin, mucho ms seguro.
La disponibilidad de medicamentos capaces de neutralizar la IgE, deprimir al mximo los eosinfilos y sus consecuencias conocidas, sienta un hito en la historia de la
atencin al paciente asmtico de difcil manejo. La bsqueda insesante parece haber encontrado con certeza los diferentes lugares donde los antagonistas de los
receptores de los leucotrienos son ms eficientes. Numerosos archiconocidos medicamentos anti -asmticos han sido postergados o limitados ante las evidencias de las
complicaciones potenciales derivadas de su empleo.
Sin embargo, al repasar los pasos dados para actualizar esta obra, qued nuevamente en evidencia que, no por todos estos avances tecnolgicos han quedado excluidas
las medidas preventivas; todo lo contrario, en los prximos aos los logros sern
fundamentalmente en esta esfera, con lo que el protagonismo de los futuros medicamentos, posiblemente del nivel teraputico ultraselectivo, ser infinitamente menor
que la prevencin de los factores medioambientales que se ceban en la heterogeneidad gentica de esta enfermedade y en ocasiones se apoyan en ciertos eventos en
la vida cuyo resultado final es el asma.
En igual sentido, para entonces la cultura del paciente que sufre asma continuar
mejorando significativamente porque, de lo contrario, los logros avisorados no podrn ser alcanzados y la educacin al paciente asmtico, brindada en el Nivel I de
atencin, ser la accin esencial, con ms y mejores recursos didcticos y a la vez
ms firme y convincente la mano que gua la relacin mdico-enfermera-pacientefamiliares. Ello provoc la decisin de incluir las recomendaciones de la Comisin
Nacinal de Asma en el campo de la educacin del asmtico para fortalecer este
objetivo.
Esta Edicin concuerda con el reforzamiento cuantitativo y cualitativo sufrido recientemente por la Comisin Nacional de Asma del Ministerio de Salud Pblica de
Cuba, que se ha impuesto objetivos que comparto totalmente, en particular objetivar
la funcin respiratoria para potenciar las medidas asistenciales que correspondan,
apoyar la prevencin y elevar la disponibilidad de frmacos controladores.
En igual sentido, siempre habr que contar con el apoyo de los mdicos que se
dedican a atender a los pacientes asmticos, con toda la paciencia, capacidad profesional (requisito sine qua non) y la alta motivacin de que el control del asma bron-
quial siempre es posible sobre la base de un tratamiento integral, que conjugue la gua
acertada del mdico y la cooperacin concientizada del paciente (del prlogo de la
I Edicin). Ellos, y en particular los mdicos y enfermeras de la familia, los Lic. En
Cultura Fsica, los Psiclogos y los Lic. En Ciencias de la Salud han estado presentes
constantemente al momento de redactar el contenido que se muestra.
Considero que la propagacin de los protocolos asistenciales o Guas de Prcticas
Clnicas en el campo de la atencin al asmtico es otro importante eslabn en la
cadena de calificar los potenciales resultados. La preparacin continua y ascendente del personal de atencin a estos pacientes asmticos es una necesidad incuestionable e imprescindible.
Agradecemos profundamente la invitacin hecha por la Editorial Ciencias Mdicas
para ejecutar esta II Edicin, y el soporte brindado para ello. En igual sentido, destacamos la calificacin aportada por la mano correctora de la Lic. Maura E. Daz
Antnez, amiga y maestra en lo que a exigencia de calidad se trate y el apoyo
multifactico de la Lic. Nidia Machado Castillo en el cotejo y confeccin de la
documentacin elaborada.
Esta 2da.Edicin coincide con la celebracin el 3 de diciembre de 2012, del 30
Aniversario de la inauguracin del Hospital Clinicoquirrgico Hermanos Ameijeiras.
Declaro que esta obra es fruto del estilo de trabajo que nos inculc esta querida
institucin desde su fundacin. Por eso, agradecido una vez ms, dedico esta obra a
tan feliz logro de la Revolucin Cubana.
El Autor
XI
Contenido
Captulo I
ASMA. RECUENTO HISTRICO. DEFINICINES. CLASIFICACIONES/1
Recuento histrico/ 1
Definiciones/ 2
Precursores de la definicin vigente/ 2
Broncospasmo/ 3
Hiperreactividad bronquial/ 3
Reversibilidad del broncospasmo/ 3
Inflamacin de la mucosa/ 3
Remodelado de las vas areas/ 4
Estado actual de las definiciones/ 4
Lo comn en las definiciones/ 4
Aspectos controversiales o lo incierto de lo cierto/ 5
La gran controversia: El asma: sndrome o enfermedad?/ 5
Conveniencias de no definir el asma bronquial/ 6
Clasificaciones/ 7
Clasificacin segn el fenotipo asma/ 7
Establecimiento del fenotipo/ 7
Fenotpica cualitativa/ 7
Clasificacin patognica/ 8
Diferencias entre asma extrnseca y asma intrnseca/ 10
Clasificacin segn la evolucin temporal/ 11
Clasificacin segn la intensidad de los episodios agudos/ 12
Clasificacin segn el tiempo de instalacin de la crisis asmtica/ 13
Clasificacin segn la frecuencia de presentacin de las CAA-IS/ 13
Clasificacin segn el grado de control/ 14
Bibliografa/ 14
Captulo II
RECUENTO ANATMICO Y FISIOLGICO DEL APARATO RESPIRATORIO/ 16
Recuento anatmico/ 16
Vas areas/ 16
Fosas nasales/ 16
Faringe/ 17
Laringe/ 17
Trquea, bronquios y bronquiolos/ 17
Alveolos/ 18
Epitelio pulmonar/ 18
Membrana alveolocapilar/ 18
Compartimento alveolar/ 18
Compartimento intersticial/ 19
Compartimento linfaticopulmonar/ 19
Compartimento vascular/ 19
XIII
Msculo liso bronquial/ 20

Sistema mucociliar/ 20
Membrana ciliar/ 21
Transporte mucociliar/ 21
Mucus bronquial/ 22
Inervacin pulmonar/ 24
Va colinrgica o vagal/ 24
Va adrenrgica/ 26
Va no adrenrgica no colinrgica/ 26
Recuento fisiolgico/ 26
Funcin respiratoria/ 26
Estudio de la diferencia de oxigenacin alveolo-capilar/ 36
Coeficiente respiratorio/ 38
Estudio de la relacin PaO2 /FiO2/ 39
Estudio del espacio muerto fisiolgico (VD/VT)/ 40
Determinacin de los cortocircuitos pulmonares/ 41
Difusin/ 43
Transportacin/ 44
Liberacin del oxgeno por la hemoglobina en los tejidos/ 46
Regulacin/ 46
Bibliografia/ 47
Captulo III
EPIDEMIOLOGIA DEL ASMA. PATOGENIA/ 49
Epidemiologa/ 49
Prevalencia/ 49
Gravedad/ 51
Mortalidad/ 51
Factores que pudieran estar influyendo en la mortalidad del asma reportada/ 52
Hay riesgo de muerte?/ 53
Por qu mueren de asma?/ 54
Carga econmica/ 57
Epidemiologa del asma en Cuba/ 57
Factores ambientales/ 59
Dieta/ 59
Obesidad/ 60
Exposicin temprana a los alergenos/ 60
Contaminacin del ambiente laboral/ 62
Contaminacin ambiental no laboral/ 63
Fumador activo/ 63
Fumador pasivo/ 64
Medicamentos/ 65
Infecciones/ 65
Bibliografia/ 69
Captulo IV
FISIOPATOGENIA DEL ASMA/ 71
Fisiopatogenia / 71
Clulas inmunes/ 72
XIV
Reaccin alrgica/ 72
Reaccin dual/ 78
Clulas metacromticas /81
Neutrfilos/ 88
Plaquetas/ 89
Clulas estructurales/ 89
Clulas epiteliales/ 89
Clulas endoteliales/ 90
Aumento de la permeabilidad vascular/90
Mediadores qumicos/91
Los eicosanoides/91
Liberacin de metabolitos del cido araquidnico/ 92
Mediadores qumicos en la respuesta inflamatoria en la fisiopatogenia del asma/92
Citocinas/ 94
Otras citocinas y funciones/ 96
Leucotrienos/ 96
Prostaglandinas/ 97
Histamina/ 97
Factor activador plaquetario/ 100
Bradicininas y ciningenos / 101
Taquicinas o neuropptidos/ 101
Tromboxanos/ 101
Mediadores inflamatorios del eosinfilo/ 102
cido monohidroxieicosatetraenoico/ 102
Acetilcolina/ 102
Adenosina/103
Endotelina-I/ 103
Receptores de los mediadores/ 103
Hiperreactividad bronquial/ 104
Hiperreactividad bronquial y asma bronquial/ 106
Remodelado de las vas areas/ 107
Cambios en los componentes de la matriz extracelular/112
Clnica del remodelamiento/112
Funcin de los alveolos en el asma bronquial/ 112
Control neurohumoral del calibre de las vas areas/ 112
Sistema nervioso parasimptico/ 113
Sistema nervioso simptico/ 114
Hiptesis neurgena/ 114
Nervios no adrenrgicos no colinrgicos/115
Obstruccin bronquial/ 115
Anatoma patolgica/ 116
Examen microscpico/ 117
Hiperplasia del msculo liso bronquial/ 118
Correlacin con la clnica/ 119
Bibliografa/ 119
Captulo V
MEDICAMENTOS EN EL ASMA. MEDICAMENTOS CONTROLADORES/ 121
Introduccin / 121
Clasificacin de los medicamentos empleados en el asma/ 121
XV
Clasificacin de los medicamentos segn su papel en el manejo del asma/ 121

Medicamentos controladores del asma/ 122
Cromonas (o cromoglicatos)/ 122
Cromoglicato de sodio/ 123
Nedocromil sdico/ 126
Control de la eficiencia teraputica de las cromonas/ 127
Glucocorticoides/ 127
Glucocorticoides inhalables/ 128
Caractersticas generales de los glucocorticoides inhalables y su empleo/ 130
Educacin al paciente y sus familiares sobre el empleo de los GCI/ 132
La fluticasona o fluticonasol/ 139
Budesonida/ 140
Beclometasona/ 141
Mometasona furoato/ 142
Ciclesonida/ 142
Resumen teraputico de los GCI/ 143
Glucocorticoides por va oral/ 143
Diferentes preparados por va oral/ 146
6-metilprednisolona/ 146
Prednisolona/ 147
Prednisona/ 147
Betametasona/ 147
Pacientes asmticos esteroides dependientes/ 147
Pacientes asmticos esteroiderresistentes/ 148
Glucocorticoides por va intravenosa/ 149
Corticoides de accin intermedia/ 149
Hidrocortisona/ 149
Prednisolona/ 150
Corticoides de accin prolongada/ 150
Equivalencia de las dosis de los glucocorticoides inhalables/ 150
Antihistamnicos/ 151
Antihistamnicos de segunda generacin/ 153
Ketotifeno/ 153
Loratadina/ 153
Azelastina/ 154
Cetirizina/ 154
Furosemida inhalada/ 155
Fundamentacin de su empleo/ 155
Inhibidores de la 5-lipooxigenasa/ 156
Bloqueadores de los receptores de los leucotrienos/ 157
Zafirlukast/ 157
Pranlukast/ 157
Montelukast/ 158
Medicamentos ahorradores de esteroides/ 158
Hidroxicloroquina/ 159
Metotrexate/ 159
Ciclosporina A/ 159
Colchicina/ 160
Azatioprina/ 160
Sales de oro/ 160
XVI
Troleandromicina/ 161
Bibliografia/ 162
Captulo VI
MEDICAMENTOS ANTIASMTICOS DE ALIVIO RPIDO/ 164
Introduccin/ 164
Agonistas adrenrgicos/ 164
Principales agonistas adrenrgicos empleados en el asma/ 165
Empleo de los agonistas adrenrgicos de alivio rpido o accin corta/ 165
Adrenalina (epinefrina)/ 165
Isoprenalina (isoproterenol)/ 165
Agonista -adrenrgico/ 166
Receptores de los 2-agonistas/ 166
Acciones favorables de los agonistas 2-adrenrgicos/ 167
Efectos adversos de los agonistas 2-adrenrgicos/ 169
Por su accin farmacolgica/ 169
Otros efectos farmacolgicos/ 171
Por uso prolongado/ 171
Tolerancia a los 2-adrenrgicos/ 171
Prdida de proteccin contra los estmulos broncoconstrictivos/ 172
Hiperrespuesta bronquial/ 172
Detectados por la clnica/ 172
Broncoconstriccin paradjica/ 172
Incremento de la mortalidad y cuadros de suma gravedad/ 172
Agonista 2-adrenrgicos/ 173
Criterios de empleo de los 2-agonistas/ 173
Empleo de los 2-agonistas segn necesidad o demanda/ 174
Empleo de los 2-agonistas mediante pauta regular o reglada/ 174
Derivados de los resorcinoles/ 175
Metaproterenol/ 175
Terbutalina/ 175
Fenoterol/ 176
Derivados de las saligeninas/ 176
Salbutamol/ 177
Pirbuterol/ 178
Bitolterol/ 178
Empleo de -adrenrgicos de accin prolongada/ 179
Indicaciones asociadas al empleo de GCI/ 180
Salmeterol/ 180
Dosis (presentacin como parte de una combinacin con GCI)/ 181
Formoterol/ 181
Empleo de 2-adrenrgicos por va oral/ 181
Empleo de 2-adrenrgicos por va parenteral/ 182
Combinaciones de antiinflamatorios y broncodilatadores/ 182
Metilxantinas y sus derivados/ 184
Aminofilina. Farmacocintica/ 185
Cafena/ 198
Enprofilina/ 199
Bamifilina/ 199
Anticolinrgicos/ 199
XVII
Bromuro de ipratropium/ 200

Bromuro de oxitropium/ 202
Tiotropium/ 202
Medicamentos con diana muy especfica/ 202
Monoclonal anti IgE (omalizumab)/ 202
Bibliografa/ 203
Captulo VII
RUTAS DE EMPLEO DE LOS MEDICAMENTOS/ 205
Introduccin/ 205
Administracin de frmacos por va respiratoria en pacientes asmticos/ 206
Aerosolterapia/ 206
Diferentes tipos de aerosoles/ 206
Aerosoles mediante el inhalador dosis-metrada (IDM)/ 207
Tcnica de empleo de los IDM/ 208
Reglas para el empleo correcto de los IDM/209
Enseanza del empleo de los IDM/ 209
Errores ms frecuentes al aplicar la tcnica de los IDM/ 210
Principales desventajas del empleo de la tcnica de IDM/ 211
Empleo del inhalador IDM con autodisparo/ 211
Tcnica de empleo del autohaler/ 211
Ventajas de los IDM tipo autohalero/ 211
Empleo del sistema activador operado por la respiracin/ 212
Inconvenientes del IDM con autodisparo/ 212
Determinacin de la cantidad de puff empleados mediante IDM/ 213
Espaciadores/ 214
Espaciador sin vlvula/ 214
Tcnica para cmara sin mascarilla/ 214
Espaciador con vlvula unidireccional/ 214
Saco plstico colapsable/ 215
Dispensadores (inhaladores) de polvo seco / 217
Diferentes DPI/ 219
Inhalador de polvo seco monodosis/ 219
Rothahaler/ 219
Turbohaler/ 220
Diskus o Accuhaler/ 222
Nebulizacin a chorro (jet)/ 223
Aerosoles a presin positiva intermitente/ 228
Bibliografa/ 228
Captulo VIII
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE ASMTICO/ 230
Objetivos/ 230
Diagnstico del asma/ 231
Evaluacin clnica/ 232
Historia clnica/ 232
Interrogatorio/ 232
Caractersticas clnicas que aumentan las probabilidades/ 233
Examen fsico/ 233
Anillos que agrupan los datos positivos de la historia clnica/ 233
XVIII
Evaluaciones no clnicas/ 233

Diagnstico de alteraciones de la funcin respiratoria/ 233
Presencia de obstruccin bronquial/ 233
Pruebas funcionales respiratorias/ 234
Criterios de obstruccin bronquial/ 234
Criterio de hiperreactividad bronquial/ 238
Presencia de inflamacin en vas areas/ 242
Otras investigaciones/ 243
Estudios inmunoalrgicos/ 244
Estudios radiogrficos/ 245
Estudios endoscpicos/ 245
Estudios de laboratorio clnico/ 245
Pruebas de citologa y microbiologa/ 246
Otras pruebas e interconsultas/ 246
Diagnstico diferencial/ 248
Tratamiento del asma/ 249
Tratamiento del asmtico controlado/ 250
Criterios de control total de asma/ 250
Comportamiento de los sntomas y signos/ 250
Tratamiento no farmacolgico/ 251
Medidas preventivas del asma/ 250
Posibilidades de prevencin primaria del asma/ 251
Posibilidades de prevencin secundaria/ 251
Medicina alternativa/ 251
Prevencin primaria del asma/ 251
Exposicin a agentes biolgicos/ 252
Formaldehdo/ 252
Compuestos orgnicos voltiles/ 252
Control del medio ambiente del hogar/ 253
Alimentos/ 254
Aditivos de alimentos y medicamentos/ 255
Posibilidades de prevencin secundaria/ 256
Control del medio extradomiciliario/ 256
Medicina alternativa y complementaria/ 259
Otros factores previsibles/ 259
Factores predisponentes/ 260
Solucin a los procesos asociados/ 263
Tratamiento farmacolgico del paciente asmtico controlado/ 263
Tratamiento del asmtico parcialmente controlado/ 264
Si no evoluciona hacia el control: valorar pasar al paso 3/ 264
Caractersticas asociadas con mayor riesgo de eventos adversos en el futuro/ 267
Causas comunes para una pobre respuesta al tratamiento/ 267
Inmunoterapia/ 268
Mecanismo de accin de la inmunoterapia/ 269
Consideraciones previas al inicio de la inmunoterapia/ 269
Principales indicaciones de la inmunoterapia/ 270
Tiempo de aplicacin de la inmunoterapia/ 271
Complicaciones con el empleo de la inmunoterapia/ 271
Precauciones a la hora de emplear inmunoterapia/ 271
Papel del mdico y la enfermera de la familia en la atencin al asmtico/ 272
XIX
Calidad de vida/ 277

Papel del psicoterapeuta/ 278
Definicin/ 279
Objetivos generales/ 280
Objetivos especficos/ 280
Implementacin/ 280
Aspecto informativo/ 280
Asma y rehabilitacin/ 283
Concepto/ 284
Objetivos/ 284
Criterios de inclusin/ 284
Criterios de exclusin/ 284
Criterios de exclusin relativos/ 284
Componentes del equipo de rehabilitacin/ 284
Evaluacin preposrehabilitacin/ 284
Tratamiento rehabilitador/ 285
Educacin/ 285
Programa de ejercicio para lograr una mayor adaptacin cardiopulmonar y conseguir un aumento
de la resistencia de los msculos en general y los respiratorios en particular/ 286
Estiramiento/ 286
Bibliografa/ 287
Captulo IX
CRISIS AGUDA DE ASMA/ 289
Introduccin/ 289
Definicin/ 289
Fisiopatogenia de las crisis agudas de asma/ 289
Formas clnicas de presentacin/ 290
Diagnstico de la crisis aguda de asma/292
Clasificacin emergente de las crisis agudas de asma segn la severidad/ 293
Flujometra en las crisis agudas de asma/ 295
Escenarios de las crisis agudas de asma/ 295
Criterios generales para la atencin intrahospitalaria / 295
Tratamiento en el cuerpo de guardia/ 295
Medicamentos antiinflamatorios esteroideos/ 299
Empleo de corticoides sistmicos/ 299
Dosis ptima de corticoides sistmicos/ 299
Antagonistas de los leucotrienos/ 300
Empleo de corticoides inhalados al alta/ 300
Medicamentos no recomendados a emplear en el Cuerpo de Guardia/ 300
Evaluacin clnica de forma peridica/ 300
Conducta a seguir segn la evolucin de la crisis asmtica/ 301
Complicaciones potenciales durante la crisis aguda de asma/ 302
Procesos asociados/ 304
Incremento de las secreciones bronquiales/ 304
Aumento de la produccin y secrecin de mucus/ 305
Aclaramiento mucociliar anormal/ 305
Otras causas/ 305
Tratamiento de las secreciones/ 306
XX
Atencin de la causa de base/ 306

Mucolticos/ 306
Expectorante/ 307
Antibiticos/ 307
Tratamiento extrahospitalario de la crisis aguda de asma/ 307
Plan de Accin/ 307
Acciones diagnsticas/ 307
Acciones de automanejo guiado/ 308
Durante traslado al policlnico u hospital/ 310
Bibliografa consultada/ 312
Captulo X
AGUDIZACIN GRAVE DEL ASMA/ 314
Introduccin/ 314
Definicin/ 314
Otros autores implican en la definicin/ 314
Patogenia de la agudizacin grave del asma/ 314
Factores precipitantes de la agudizacin grave del asma/ 315
Cuadro clnico/ 316
Historia clnica/ 316
Estudio de la funcin respiratoria/ 318
Pruebas complementarias/ 318
Clasificacin de la gravedad de la crisis/ 319
Factores de riesgo de muerte/ 320
Diagnstico de la agudizacin grave del asma/ 321
Criterio de ingreso en cuidados intensivos/ 321
Tratamiento de la agudizacin grave del asma/ 321
Oxigenoterapia/ 322
Corticosteroides/ 322
Broncodilatadores/ 324
Metilxantinas/ 325
Drogas anticolinrgicas/ 326
Indicaciones en la AGA/ 326
Otros medicamentos utilizados en el tratamiento de la agudizacin grave del asma/ 327
Sulfato de magnesio/ 327
Furosemida/ 327
Formoterol/ 327
Reemplazo de lquidos/ 328
Cundo ventilar?/ 328
Ventilacin artificial/ 328
Ventilacin no invasiva/ 328
Ventilacin invasiva/ 329
Solucin de los procesos asociados/ 329
Solucin de las secreciones/ 329
Broncoscopia/ 330
Correccin de las alteraciones del factor metablico/ 330
Solucin del barotrauma/ 331
Fin de la ventilacin artificial mecnica/ 333
XXI
Consideraciones al alta de la unidad de cuidados intensivos/ 333

Bibliografa / 333
Captulo XI
ATENCIN ESPECIALIZADA EN EL ASMA/ 334
Asma nocturna/334
Fisiopatogenia del asma bronquial nocturna/ 334
Tratamiento del asma nocturna/ 336
Bibliografa/ 336
Asma inducida por ejercicio/ 337
Definicin/ 337
Fisiopatogenia del asma bronquial inducida por el ejercicio/ 337
Diagnstico del asma inducida por el ejercicio/ 339
Tratamiento del asma inducida por ejercicio/ 339
Tratamiento medicamentoso/ 339
Aumento de la dosis de control a largo plazo/ 340
Ejercicios respiratorios/ 340
Ejercicios generales/ 341
Bibliografa/ 343
Asma bronquial ocupacional/ 343
Ocupaciones con ms incidencia/ 343
Definicin/ 344
Importancia de su estudio/ 344
Fisiopatogenia del asma ocupacional/ 344
Mecanismos inmunolgicos/ 344
Mecanismos no inmunolgicos/ 346
Clasificacin clnica del asma ocupacional/ 348
Diagnstico positivo del asma ocupacional/ 349
Radiologa/ 350
Anatomia Patolgica/ 350
Diagnstico diferencial del asma ocupacional/ 350
Tratamiento del asma ocupacional/ 350
Prevencin/ 351
Prevencin primaria/ 351
Prevencin secundaria/ 351
Prevencin terciaria / 351
Bibliografia/ 351
Asma aspirina-sensible/ 352
Definicin/ 352
fisiopatogenia/ 352
Caractersticas clnicas/ 353
Prevencin/ 354
Tratamiento/ 354
Bibliografia/ 355
Asma y embarazo/ 356
La madre, el feto y el asma/ 356
Hipoxia/ 356
Medicamentos/ 356
Drogas simpaticomimticas/ 357
Glucocorticoides inhalables / 357
XXII
Aminofilina/ 357
Esteroides con efectos sistmicos/ 357
Cromonas/ 358
Antileucotrienos/ 358
Otros medicamentos/ 358
Antibiticos/ 358
Inmunoterapia/ 359
Tratamiento/ 359
Bibliografia/ 361
Asma en el adulto mayor/ 362
Definicin/ 362
Bibliografa/ 363
Rinitis alrgica/ 363
Definicin/ 363
Clasificacin/ 364
Asociacin entre asma y rinitis/ 365
Medidas preventivas/ 366
Antihistamnicos/ 366
Descongestionantes/ 366
Antiinflamatorios/367
Bibliografa/ 367
Captulo XII
ASMA DE CONTROL DIFCIL/368
Introduccin/ 368
Definicin/ 368
Criterios mayores/ 368
Criterios menores/ 368
Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga de Trax (SEPAR)/ 369
Asma resistente a glucocorticoides o asma corticodependiente / 369
Asma lbil, inestable o brittle asma/ 369
Epidemiologa/ 369
Factores de riesgos/ 369
Heredoconstitucionales. Genticos/ 369
Atopia/ 370
Sexo/ 370
Raza/ 370
Ambientales/ 370
Infecciones/ 370
Medicamentos/ 370
Psicolgicos/ 370
Socioeconmicos/ 370
Patogenia y fisiopatologa/ 370
Inflamacin inducida por Th2/ 370
Anomalas en la Unidad Trfica Epitelio-Mesnquima (UTEM)/ 371
Fenotipo (expresin del genotipo modulado por el ambiente)/ 371
Fenotipos asmticos/ 371
Categorizacin fenotpica/ 372
Atencin del asma de control difcil/ 373
XXIII
Objetivos/ 373
Diagnstico/ 373
Pruebas especficas/ 374
Pruebas basales/ 374
Pruebas adicionales/ 374
Procesos que asemejan asma/ 375
Cofactores/ 375
Principios teraputicos/ 375
Frmacosconvencionales, adicionales o alternativos/ 375
Anticolinrgicos de accin sostenida/ 376
Corticoides orales/ 376
Tratamiento de los pacientes asmticos corticorresistentes/ 376
Terapia no convencional inmunomoduladorapreventiva/ 376
Persistencia de los sntomas a pesar de altas dosis de terapia combinada/ 377
Adherencia y satisfaccin del paciente y familiares/ 377
Prevencin de factores causales y agravantes ambientales/ 377
Monitoreo del paciente por visitas al facultativo cada 4 u 8 semanas / 379
Educacin/ 379
Terapia complementaria/ 379
Terapia de las comorbilidades/ 380
Reduccin de la medicacin/ 380
Evaluacin de resultados del diagnstico, tratamiento inicial y seguimiento/ 380
Factores que complican el tratamiento/ 380
Bibliografa/ 381
XXIV
Asma. Recuento histrico. Definicines. Clasificaciones
Captulo I
ASMA. RECUENTO HISTRICO. DEFINICIONES.

CLASIFICACIONES
Jos A. Negrn Villavicencio
Recuento histrico
Mucho antes de nuestra era grandes maestros de la
medicina sealaron la importancia del aire para la vida
y enunciaron los rudimentos de la fisiologa pulmonar.
La palabra asma proviene del griego aazeim que significa respirar con la boca abierta o respiracin rpida y corta. Inicialmente apareci en el libro La Ilada,
de Homero con el significado de respiracin corta
aunque se le atribuye a Hipcrates (460-370 a.n.e) su
empleo en sentido mdico por primera vez. Celso (30
a.n.e.), dio tal nombre a la falta de aire moderada
que presentaban los soldados al realizar ejercicios.
Galeno (129-200 d.n.e) y Areteo de Capadocia (120200? d.n.e) la sealaron. En la Edad Media Maimnides
(1135-1204) reconoci, en su libro Tratado sobre Asma,
que los sntomas con frecuencia se relacionaban con
un resfriado y alertaba sobre la prevencin de entornos
ambientales contaminados. Desde entonces el asma
ha ocupado ininterrumpidamente la atencin mdica.
En el siglo XVII es introducida en Gran Bretaa,
desde la India, segn la literatura Aiurvedic, la hierba
Datura strammonium, que contiene el anticolinrgico
atropa, por entonces reconocida como beneficiosa en
el tratamiento de problemas respiratorios. A comienzos del siglo XIX el empleo del humo del estramonio y
los polvos de belladona, y tabacos y cigarros hechos
con sus hojas, se convirtieron en sustancias ampliamente utilizadas en los asmticos. Para esa poca se
consideraba que existan muchas asmas porque ese
era el trmino empleado para cualquier episodio de falta
de aire. Los mdicos necesitaban estar seguros de que
la causa primaria no fuera tuberculosis o enfermedad
cardaca, por ejemplo estenosis mitral, porque ambas
entidades eran muy comunes en ese tiempo.
Tan pronto se estableca el diagnstico (tal como lo

conocemos actualmente) el nmero de tratamientos
efectivos era notablemente limitado; adems de la inhalacin de humo de la combustin de la Datura
stramonium, posiblemente el mejor, ya sealado, precursor del empleo actual de los agentes
antimuscarnicos, como el ipratropium y el tiotropium
haba otros tratamientos, por ejemplo la inhalacin del
humo del cido hidrocinico o la insuflacin de los pulmones luego de gritos, bramidos, rugidos. Otros no
producan beneficios y s probablemente causaban dao.
Ya a mediados del sigo XIX el trmino comenz a
utilizarse ms restringido a enfermedades con obstruccin variable de las vas areas, luego de las cuidadosas observaciones clnicas y fisiolgicas realizadas por
el Dr. Henry Salter en 50 pacientes y publicado en
Londres en 1860, que le permiti describirla como disnea paroxstica de un carcter peculiar caracterizada por intervalos con respiracin saludable entre los
ataques..tambin seal que esos episodios eran
causados por la contraccin de los msculos lisos y
destac la presencia, poco comn, de elementos celulares en el esputo de dichos pacientes (estas observaciones fueron hechas 30 aos antes de que Ehrlich
descubriera las coloraciones histoqumicas de las lminas).
A principios del siglo XX se inicia el empleo de
broncodilatadores: en 1903 se publica un estudio sobre la eficacia de un spray de adrenalina en algunos
tipos de asma; en diciembre de 1921 May fue el primero en utilizar la aminofilina en el Cheyne-Stokes y
otros la utilizan como diurtico porque an su valor en
el tratamiento del asma no haba sido descubierto, de
manera que su uso clnico no fue hasta 15 aos ms
tarde.
Asma Bronquial
En 1928-1929 se utiliza la adrenalina inhalada en el

asma bronquial en el Guy Hospital de Londres y ya en
1936 y 1937 se publican los primeros casos de asma
epinefrinorresistente, tratados con aminofilina o
efedrina aunque se aclaraba que no eran sustitutos de
la inyeccin de adrenalina en casos extremos. La
efedrina, un agente activo simpaticomimtico, haba sido
descubierta en China y empleada en el tratamiento del
asma. La teofilina estaba disponible, pero era utilizada
como diurtico. En los aos de la dcada de 1940 una
formulacin inhalada de epinefrina fue lanzada al mercado para el tratamiento del asma. El primer
espirmetro, aunque haba sido inventado en la dcada
de 1840, fue refinado al agregarle tiempo al volumen
espirado y a finales de los aos de 1940 y principios de
1950 la medicin del aire espirado forzadamente fue
utilizado en el diagnstico y tratamiento del asma.
A casi un siglo de los trabajos de Salter, al inicio de
la dcada de 1950 los glucocorticoides comenzaron a
ser utilizados sistemticamente en el tratamiento del
asma, al principio en la forma sistmica. En 1956, aparecen en los EE.UU. los primeros dispositivos para
inhalacin dosis metrada (IDM).
No obstante estos avances, a principios de la dcada de los 1960 el asma an era considerada como una
enfermedad de broncospasmos episdicos tratada con
broncodilatadores inhalados y xantinas por va sistmica
y raramente los glucocorticoides de accin sistmica.
En esta fecha se describe la inflamacin que sufren
las vas areas como un aspecto ms de los hallazgos
anatmicos que se han ido acumulando sobre esta
entidad y se dispone del nebulizador ultrasnico, mtodo disponible a partir de la dcada de 1960 para suministrar no solo medicamentos, sino tambin para
humidificar las vas areas.
Diez aos despus, al iniciarse los aos 70 del siglo
pasado, las opciones teraputicas mejoraron con la introduccin del cromoglicato de sodio y a mediados de
esa dcada se dispuso de los corticosteroides inhalados
(GCI) representados inicialmente por la Beclometasona, en una presentacin de 42 g/puff. En 1975
Pepys describe la respuesta de alergia en dos fases, la
temprana o inmediata, y la tarda. Se introduce el papel
de los mastocitos y alguno de sus mediadores qumicos, y de la sustancia de reaccin lenta de la anafilaxia
(SRS-A) y poco despus la de los leucocitos
inflamatorios en especial los eosinfilos, con una segunda ola de liberacin de mediadores, papel ratificado a principio de los 80 al considerrseles la principal
clula proinflamatoria del asma y otros trastornos
alrgicos, con liberacin de protenas bsicas.
A mediados de los 80 se investiga la relacin entre

linfocitos T activados y su papel en el reclutamiento de
eosinfilos mediante factores como el factor
quemotctico del eosinfilo de la anafilaxia y el factor
activador del eosinfilo. Posteriormente fueron identificados otros factores inflamatorios asociados con la
respuesta alrgica tarda (RAT) como el factor
activador de las plaquetas (PAF), el factor quemotctico
del neutrfilo, el factor inhibitorio de linfocitos (LIF) y
muchos ms progresivamente. Desde 1989 se dispuso
de dispositivos presurizados con autodisparo.
Un gran descubrimiento, dado a conocer a principio
de los 90 del siglo pasado por Mosmann y colaboradores, result el hallazgo y descripcin de las citocinas,
una extensa familia de pequeas protenas y pptidos
que otorgan las bases estructurales a los numerosos
factores leucocitarios. Teniendo en cuenta ello, se describen dos tipos de Linfocitos T basado en su repertorio de citocinas y su relacin funcional a diferentes
respuestas inmunes: el Th1 (interfern gamma (IFN-) y
la interleucina 2 (IL-2) y el Th2 (IL-3, IL-4, -5, -9, y 13). Esta hermosa cascada fue descrita completa a
inicios de los 2000 lo que ha permitido el empleo de
nuevas drogas que tienen bien definido el punto diana
donde irn a ejercer su accin.
En los ltimos 10 aos se han descrito otras citocinas
adicionales como la familia de la IL-17, la IL-33 y la
IL-35 y la linfopoyetina del estroma tmico (TSLP) entre
otras nuevas contribuciones que han permitido
orquestar la respuesta a los Th2 y Th17 a partir de 2008.
Hasta mayo de 2009 las dosis de los GCI utilizaban
como propelente al carbonofluoroclorado. Desde entonces, por razones de cuidar el medio, se emplea como
propelente el hidrofluoroalkano.
Hoy los estimados sugieren que por lo menos 300
millones de persones padecen asma en todo el mundo
y se espera que aumenten a 400 millones para el 2025.
Estos avances pudieran anular estas predicciones.
Definiciones
Precursores de la definicin
vigente
El asma mantiene el mayor inters en todo el mundo, a pesar de que la ausencia de una definicin precisa de la enfermedad es uno de los problemas mayores
en el estudio y atencin a los pacientes que la sufren.
Tal dificultad se eleva a la mxima categora cuando
se sabe que el primer agente causal sigue siendo desconocido, la anatoma patolgica es de difcil obtencin
y las manifestaciones clnicas son variables y no pocas
veces atpicas, lo que precisamente sucede en el asma.
Tales condiciones fueron resumidas magistralmente al
sealarse que el asma bronquial es una enfermedad,
en general, fcil de reconocer pero difcil de definir
de manera que la definicin de asma ha sido y seguir
siendo controversial mientras que la causa no sea
conocida (con independencia de que pudiera existir ms
de una).
No obstante, la acumulacin de conocimientos ha
sido progresiva e ininterrumpida. Con un cierto orden
cronolgico nos referiremos a varios que por su importancia han logrado un espacio en la definicin del asma
y han aplazado con ello una potencial definicin definitiva:
Broncospasmo
Ya fue mencionado que desde 1860 el asma era
considerada como resultado del estrechamiento paroxstico de los bronquiolos por contractura de los msculos lisos de estas estructuras, concepto que perdur
hasta que, en 1959 la Ciba Foundation Guest
Symposium consider que: el asma refiere la condicin de un sujeto con estrechamiento generalizado de
la va area, que cambia la severidad de su intensidad
en cortos perodos, ya sea espontneamente o por accin del tratamiento, y no se debe a enfermedad
cardiovascular. Las caractersticas clnicas consisten
en disnea paroxstica o persistente y presencia de
sibilancias que, en la mayora de los casos, mejoran al
administrar broncodilatadores
Hiperreactividad bronquial
La American Thoracic Society introduce en 1962
el concepto de respuesta incrementada de la trquea
y los bronquios a varios estmulos y los motiva a definir el asma como: enfermedad caracterizada por aumento de la respuesta de la trquea y bronquios a varios
estmulos, manifestada por estrechamiento difuso de
las vas areas que cambia en severidad espontneamente, o como resultado del tratamiento En 1975
el concepto elaborado entre la Sociedad Americana de
Trax y el Colegio Americano de Neumlogos mantuvo el nfasis sobre la aumentada respuesta de las vas
areas y se menciona el retardo de la expiracin forzada como una consecuencia de ello.
Reversibilidad del broncospasmo

En los inicios de la dcada de 1980 Scadding propuso que una de las caractersticas fundamentales del
asma, la obstruccin reversible, deba ser parte de su
definicin, la conceptu como aplicable a pacientes
con falta de aire aguda, provocada por una disfuncin
ventilatoria obstructiva reversible, con amplias variaciones de la resistencia al flujo areo de las vas
intrapulmonares en cortos perodos, presentes en forma de crisis, habitualmente reversibles de manera espontnea o por acciones farmacodinmicas
apropiadas
Inflamacin de la mucosa
En 1987 se habl por primera vez del aspecto inflamatorio de las vas areas como parte de la enfermedad y no como causa, al estimar que se trata de un
sndrome que ocurre a consecuencia de inflamacin o
edema de la mucosa bronquial, hipermotricidad de los
bronquios y bronquiolos, manifestada por una obstruccin reversible de las vas areas y alteraciones en el
mucus y deterioro de la mucosa (particularmente del
aparato ciliar) causados por fenmenos especficos
(alergenos) o inespecficos (irritgenos), en los cuales
la hiperreactividad bronquial (HRB) o los fenmenos
de hipersensibilidad de base gentica, o ambos, tienen
un significante determinismo, y en los que,
histolgicamente, se aprecia edema de la mucosa o
submucosa, infiltrados de clulas inflamatorias (en especial eosinfilos), descamacin de la superficie de las
clulas epiteliales, engrosamiento de la membrana basal
e hiperplasia de las clulas en copa.
Esto permiti en su momento considerar que en el
asma, la obstruccin de carcter reversible del flujo
areo, la hiperreactividad bronquial y la inflamacin de
la mucosa de las vas areas era el mecanismo primario que encabeza su desarrollo. Igualmente se ha postulado que las clulas inflamatorias (como los
mastocitos, eosinfilos y linfocitos) poseen un papel
determinante en el proceso que conduce a la
hiperreactividad bronquial y al asma sintomtica. Es
posible que esta inflamacin, al denudar el epitelio bronquial deje al descubierto terminaciones nerviosas fcilmente estimulables, que han desencadenado respuestas
de broncoconstriccin por mecanismos reflejos.
En 2007 se perfila que la inflamacin de las vas
areas abarca edema de la mucosa, la submucosa y la
adventicia, es debida a infiltracin celular, particularmente
Asma Bronquial
por eosinfilos (en algunos casos neutrfilos) y linfocitos

auxiliadores Th (helper) as como mastocitos que, a
diferencia de su comportamiento en otras enfermedades eosinoflicas de las vas areas, infiltran las ramas
del msculo liso, provocan incremento de las
secreciones, incluyen mucus, clulas descamadas y
presencia intraluminal de eosinfilos; hay engrosamiento capilar, hiperplasia del msculo liso y depsitos de
exceso de colgeno, particularmente de inmediato por
debajo de la membrana basal del epitelio.
Desde entonces la inflamacin bronquial se ha convertido en el componente clave en la definicin de asma
y sobre esa base, tanto en la prctica clnica como en
las investigaciones, se est produciendo un incremento
en el nfasis de la importancia de la inflamacin como
criterio de diagnstico y aspecto clave para una correcta farmacoterapia, que no quiere decir que haya
que reducir el tratamiento del asma al manejo de la
inflamacin bronquial nicamente.
Remodelado de las vas areas

Desde la dcada de 1990 se viene perfeccionando
el concepto de remodelado de las vas areas en el
paciente asmtico, que ha tenido un impacto como el
que, desde la dcada de 1980, lo tuvo y sigue teniendo
el concepto inflamatorio. Como ya se ha sealado, el
asma alrgica es considerada una enfermedad
inflamatoria crnica con recadas agudas intercurrentes;
inflamacin que se caracteriza por la prdida de la superficie epitelial yaciente y descamacin del epitelio,
engrosamiento de la lmina basal reticular subyacente
del epitelio, hasta la fibrosis subepitelial e hipersecrecin
de mucus, cambios en la microvasculatura e infiltracin densa de clulas inflamatorias. Estos daos
epiteliales y su descamacin son causados, fundamentalmente, por la infiltracin eosinoflica, que permite
que la protena catinica eosinoflica (PCE), combine
con los productos metablicos del oxgeno.
A partir de 1995, la destruccin y reparacin hstica
derivada de ella, favoreci la afirmacin de que, en la
prctica diaria, la severidad de los sntomas de asma
est relacionada con el grado de infiltracin eosinoflica
y no con el grado de sensibilizacin alrgica, basado
esto en el hecho de haber demostrado que un nmero
elevado de clulas estn relacionadas con los receptores de la inmunoglobulina E de alta afinidad en las
biopsias bronquiales de asmticos, con independencia
de su estado atpico, y en la cual el remodelado de las
vas areas parece ser ms severo y rpido en la respuesta alrgica tarda.
Hoy da se considera imprescindible destacar en la

definicin de asma los aspectos ms relevantes de la
inflamacin de la mucosa bronquial: la descamacin
del epitelio, el aumento del colgeno reticular a nivel
de la membrana basal con fibrosis subepitelial e infiltracin de la mucosa por eosinfilos y linfocitos (expresin de una intensa actividad generada por diversos
elementos celulares: neutrfilos, clulas metacromticas, plaquetas, fibroblastos, macrfagos, clulas
epiteliales, etc.) con capacidad para producir y liberar
promediadores y mediadores inflamatorios.
Estado actual de las definiciones

Segn GEMA (2009) el asma es un sndrome que
incluye diversos fenotipos que comparten manifestaciones clnicas similares pero de causas probablemente diferentes. Desde un punto de vista pragmtico se
podra definir como una enfermedad inflamatoria crnica de las vas respiratorias, en cuya patogenia intervienen diversas clulas y mediadores de la inflamacin,
condicionada en parte por factores genticos y que
cursa con hiperrespuesta bronquial y una obstruccin
variable al flujo areo, total o parcialmente reversible,
ya sea por la accin medicamentosa o espontneamente.
Puede emplearse una definicin precisa, meramente descriptivas de sus caractersticas clnicas y
fisiopatolgicas. Tal es el caso de la ltima revisin de
la Global Initiative for Asthma (GINA) en el 2010 que
define el asma como un trastorno crnico inflamatorio
de las vas areas en el que muchas clulas y elementos celulares tienen un papel significativo. La inflamacin crnica est asociada con hiperreactividad de las
vas areas que conduce a episodios recurrentes de
sibilancia, falta de aire, opresin torcica, y tos, particularmente en las noches y temprano en las maanas.
Estos episodios estn frecuentemente asociados a una
difusa pero variable obstruccin del flujo areo dentro
del pulmn, que, en la mayora de los casos, es reversible tanto espontneamente o con tratamiento.
Lo comn en las definiciones

Se destaca en lo ampliamente expuesto que la inflamacin del tracto respiratorio determina los episodios
recurrentes de disnea, sibilancia, jadeo, dificultad
respiratoria, opresin del pecho y tos, particularmente
nocturna y en las primeras horas de la maana.
Tambin se destaca la hiperreactividad bronquial

presente ante variados estmulos o precipitantes, como
alrgenos, irritantes, aire fro, virus y otros, lo que determina obstruccin de las vas areas (incrementada
por la presencia de inflamacin bronquial).
En los aspectos comunes de las definiciones estn
presente la obstruccin de las vas areas, difusa y
variable, causada por gran variedad de cambios en
estas, incluyendo la broncoconstriccin, edema, formacin crnica de tapones mucosos y remodelado de
las vas areas y el criterio de reversibilidad de dicha
obstruccin de forma espontnea (variaciones de la
resistencia al flujo de la va area intrapulmonar por
cortos perodos) o como consecuencia del tratamiento
medicamentoso, que determinan el carcter episdico
y alternan con perodos libres de sntomas, del perfil
clnico.
En los pacientes con una evolucin de varios aos
es tambin comn la aceptacin del remodelado de las
vas areas (caracterizado por la prdida de la superficie epitelial yaciente y descamacin del epitelio, engrosamiento de la lmina basal reticular subyacente
del epitelio, hasta la fibrosis subepitelial, engrosamiento capilar, hiperplasia del msculo liso y depsitos de
exceso de colgeno, particularmente de inmediato por
debajo de la membrana basal del epitelio) que determina los cambios en las condiciones del asma en los pacientes que dependen del medio ambiente, de la
actividad, el tratamiento y otros factores, lo que obliga
a vigilar su evolucin y teraputica, aunque se encuentre bajo control.
Aspectos controversiales
o lo incierto de lo cierto
No obstante la casi universal aceptacin de lo inflamatorio, es bueno recordar que existen serias dudas acerca de que el asma sea solo una enfermedad
inflamatoria, como tambin existen serias dudas sobre
la forma en que ocurre la sucesin de los cambios estructurales, la manera en que se resuelve o evoluciona
esta inflamacin y si existe una o diversas formas de
inflamacin segn el tipo de asma.
Tampoco la hiperreactividad queda totalmente bien
parada en la aspiracin de estar en la definicin del
asma. Es bueno recordar que puede estar presente en
procesos como la bronquitis crnica, fibrosis qustica,
rinitis alrgica, sarcoidosis, estenosis mitral, insuficiencia ventricular izquierda, etc. y en individuos sanos se
evidencia tras determinadas infecciones virales del

tracto respiratorio o exposicin a contaminaciones atmosfricas; y en un pequeo grupo de individuos
asintomticos y sin ninguna otra afeccin aparente,
mediante pruebas respiratorias es posible precisar la
presencia de hiperreactividad bronquial. Esto quiere
decir que su ausencia no excluye el diagnstico de asma
y que su deteccin no es, per se, ni necesaria, ni suficiente para calificar a un individuo como asmtico.
El criterio de reversibilidad sufre de la sombra de la
duda, ya que se ha podido observar a pacientes con
limitacin crnica al flujo areo que experimentan mejoras y variaciones significativas en el grado de obstruccin bronquial con la medicacin broncodilatadora;
situacin opuesta al hecho de que pacientes con asma
tpica desarrollan obstruccin grave y persistente al
cabo de muchos aos de evolucin de su enfermedad.
La sintomatologa tan conocida, la sibilancia, es muy
poco especfica en nios con ruidos en el pecho o
en adultos con historia de tos y expectoracin crnica,
que suman sibilancias ms o menos persistentes. De
hecho, 50 % de los nios en el pre- escolar presentan
sibilancia, y de ellos solo 10 a 15 % tienen diagnstico
de asma al alcanzar la edad escolar (grupo que presenta sibilancia persistente).
La gran controversia:
El asma: sndrome
o enfermedad?
Algunos autores consideran que esta condicin patolgica puede ser vista como un sndrome comn a
varias enfermedades y otros la aprecian como una
sola enfermedad.
Muchos han insistido en que el asma es un sndrome multifactorial (por lo cual la palabra asma resulta
vlida); los estudios sobre asma ocupacional (AO), han
demostrado ampliamente que no es una enfermedad
nica, sino un sndrome causado por mltiples estmulos. Esta apreciacin, liderada por Holgate y Finnerty,
seala que el asma no es una entidad sino, nicamente, una forma de presentacin clnica de diversas alteraciones de los bronquios, en la que pueden ocurrir
cambios importantes en el calibre de la va area durante cortos perodos, caracterizados por sntomas a
causa de obstruccin variable, hiperreactividad bronquial e inflamacin de las vas areas, con mltiples
causas, entre las que se destacan las desencadenadas
por mecanismos inmunolgicos, como la hipersensibilidad
Asma Bronquial
inmediata mediada por la IgE, aspirina, exposicin ocupacional a productos qumicos en forma aerosolizada,
y otros orgenes no inmunolgicos, como por ejemplo
el broncospasmo relacionado con la infeccin de las
vas areas. Este concepto de sndrome clnico fue
aceptado a partir de 1986, se admiti que engloba muchos patrones de respuesta a variedades de estmulos,
que tienen como forma de expresin comn la obstruccin variable del flujo de aire a su paso por las vas
areas. Todos estos aspectos han afianzado la idea
del asma como un sndrome donde tienen cabida varias enfermedades asmticas, no como una enfermedad unvoca y comn a todos los pacientes
Otros consideran el asma como una enfermedad,
por lo que el entendimiento de las condiciones sugiere
hablar de asmas, para cuestionar entonces si es
una enfermedad simple o se debe hacer referencia a
asmas bronquiales. La profesora Woolcock seala que
el asma es una enfermedad de las vas areas, en las
que ocurre un estrechamiento fcil y excesivo en relacin con el estmulo, lo que no sucede o lo hace en muy
pequea proporcin en un sujeto normal; enfermedad
que en los pacientes con cuadros persistentes se acompaa de hiperreactividad en respuesta a agentes
provocadores no especficos, como la histamina y la
metacolina, as como parece tener un nmero indeterminado de causas, salvo en el caso de algunos agentes
ocupacionales sensibilizantes
Unos pocos la suponen una enfermedad local del
pulmn, teniendo en cuenta que, en casos de trasplante pulmonar, los pacientes receptores no asmticos al
recibir pulmones de donantes asmticos, han desarrollado asma posteriormente, y que pacientes asmticos,
luego de recibir pulmones de donantes sanos, no presentaron sntomas de asma 3 aos despus de la operacin.
Otros autores consideran que existen evidencias de
compromiso inflamatorio extrapulmonar (mucosas y
tejidos no respiratorios) en el asma apoyados en investigaciones realizadas con animales que han permitido
comprobar que las clulas inmunes (especialmente
linfocitos T activados) de diferentes mucosas (intestinal, respiratoria) migraban de una hacia otra con cierta
regularidad, lo que ha permitido sostener el concepto
de un sistema inmune comn de las mucosas. Con
estos antecedentes otros estudios han confirmado que
en los asmticos la inflamacin se extiende a mucosas
no-respiratorias; por ejemplo, se cita la inflamacin
duodenal subclnica en asma dado que los asmticos
presentaban casi 3 veces ms linfocitos, casi 4 veces
ms mastocitos y casi 25 veces ms eosinfilos en la

lmina propia del intestino que los normales y los pacientes con EPOC1. En igual sentido se seala inflamacin subclnica de las glndulas salivares menores
con cambios muy parecidos a los hallados en la mucosa intestinal. Pero en estas glndulas la presencia de
eosinfilos fue menos relevante. Se han sealado incrementos significativos de los niveles de marcados
inespecficos de inflamacin, como Protena C Reactiva,
amiloide srico (SAA) y fibringeno plasmtico en relacin con los normales e independiente del hbito de
fumar de los pacientes. Todos estos hallazgos han permitido dar consistencia al concepto del asma como
una enfermedad sistmica, cuyas manifestaciones se
extienden ms all de los confines del aparato respiratorio, hecho que posee indudables implicancias clnicas
y teraputicas, recientemente enfatizadas por el Consenso ARIA.
Conveniencias de no definir
el asma bronquial
Ante tal cmulo de dificultades para poder definir el
asma, algunos autores consideran que la conducta ms
racional sera convenir que no existe como entidad
nosolgica diferente y diferenciada de otra. Ya desde
1971 se viene insinuando que la informacin disponible
es inadecuada para definirla, y se sugiere abandonar
la tarea de definir el asma y proporcionar la informacin ms detallada posible acerca de los signos y sntomas clnicos, el funcionalismo pulmonar, los factores
precipitantes, las alteraciones inmunolgicas, la
hiperreactividad bronquial y, si es factible, de los cambios anatmicos, y no preocuparse por el logro de una
definicin.
Clasificar una enfermedad que no tiene una definicin aceptada parecera, a simple vista, un ejercicio sin
porvenir. Pero son muy numerosas las clasificaciones
del asma propuestas. Resultara idnea la clasificacin, sobre la base de una agrupacin clnicoalergolgica-inmunolgica, que tenga en cuenta los
hechos experimentales, patognicos, clnicos, evolutivos y pronsticos, y que al final permita ubicar al paciente en el nivel teraputico adecuado y con una
integralidad que se haga sentir sobre la evolucin, as
como el pronstico de ella.
Esto no se ha logrado satisfactoriamente dado que
numerosas clasificaciones realizadas tienen en cuenta
factores objetivos y subjetivos, y emplean, a su vez,
terminologas confusas por su sinonimia o establecen
equivalencias que en realidad no son tales. Estos factores no han facilitado la consecucin de los objetivos
antes mencionados.
fenotipos propuestos, la naturaleza definitiva de cualquier de ellos se mantendr de forma especulativa.
Establecimiento del fenotipo
Clasificaciones
Los elementos ms propicios para una clasificacin
de asma con utilidad prctica en trminos teraputicos, iniciales y evolutivos, pronsticos y preventivos,
son aquellos que tienen en cuenta los aspectos siguientes:
1. Fenotipo asma
2. Patogenia
3. Evolucin temporal
4. Patrn clnico de presentacin
5. Severidad de la obstruccin al flujo de aire
6. Grado de control posterior al tratamiento recibido
Clasificacin segn el fenotipo

asma
La interaccin entre la heterogeneidad gentica y
los factores ambientales regula la expresin de sus
manifestaciones fsicas, qumicas y fisiolgicas, es decir, su fenotipo, que es influenciado por eventos precoces en la vida, tales como la intensidad y duracin
de la exposicin a alergenos (especialmente el
dermatophagoides), la dieta, las infecciones respiratorias y a lo mejor, la presencia o ausencia de factores
protectores que estimulan las poblaciones linfocitarias
Th1 ms que las Th2.
Las diferentes combinaciones posibles (asma, atopia,
infecciones, TH2 y otros) han permitido identificar varios fenotipos de asma. De hecho, aumenta el reconocimiento de que el asma es una enfermedad
heterognea, basada en aspectos clnicos, incluidos la
edad del paciente al momento del diagnstico, espectro sintomtico y la respuesta al tratamiento, los factores desencadenantes o el nivel y tipo de inflamacin.
Los intentos de analizar la importancia de estas caractersticas de la presentacin clnica del asma han guiado la apreciacin de numerosos fenotipos asmticos y
que las dificultades para estudiar el asma como un
fenotipo clnico parten de la existencia, claramente identificadas, de subgrupos de asmas; por ejemplo, la extrnseca, la intrnseca y el asma ocupacional.
Sin embargo, hasta que un marcador biolgico especfico no sea identificado para cualquiera de estos
Desde el punto de vista de la biologa molecular, el

asma es considerada como una enfermedad
inflamatoria caracterizada por incremento de la actividad de una subclase especfica de clulas T cooperadoras (T H2 en las vas respiratorias, impulsando
respuestas como las observadas en las enfermedades
atpicas (asociadas con concentraciones elevadas de
citocinas tipo interleucinas IL-3, IL-4, -5, -8 e -9) y
con las respuestas mediadas por IgE. La presencia de
IL-13 que comparte un receptor con IL-4 es vital para
la expresin del fenotipo TH2, conocido como alteracin inflamatoria tipo TH2 y que con frecuencia est
asociada con atopias y comorbilidades alrgicas y centra los esfuerzos para encontrar tratamientos que acten selectivamente en esta va patolgica. Este
fenotipo, definido como una IgE con nivel mayor de
100 ng por mL y ms de 0,14 x 109 eosinfilos por L en
sangre perifrica, ha sido asociado con el aumento de
la periostina circulante, una protena matricelular inducida por la IL-13 y expresada por las clulas estructurales de las vas areas.
Fenotpica cualitativa
Fenotipos clnicos o fisiolgicos.

Definidos por la severidad (no til para el curso,
control ni respuesta al tratamiento sino al principio, aun sin tratamiento inicial).
Intermitente o ligera.
Persistente: ligera, moderada, severa
Por la propensin a exacerbaciones asmticas.
Depresin
Ansiedad
Reconocimiento tardio de los sintomas
Alta Eosimofilia en el esputo
Definidos por la restriccin crnica.
Disminucin funcin pulmonar relacionada
con polimorfismo gentico ADAM33, IL-4,
IL-4R y TGB1.
Asma fatal polimorfismo gentico gen IL-4.
Resistencia al tratamiento.
Anomalas en la desacetilacin de histona.
Receptor de glucocorticoides no funcional.
Alteraciones en los receptores de glucocorticoides.
Asma Bronquial
Ausencia de eosinfilos como marcador de

la inflamacin.
Presencia de altos recuentos de eosinfilos.
Asociacin de neutrofilia y hbito de fumar.
Edad de comienzo.
Fenotipos relacionados con desencadenantes.
Alergenos.
Alergenos ocupacionales.
Inducido por AINEs.
Menstrual.
Ejercicio.
Fenotipos inflamatorios.
Eosinoflica: bien definido, que orienta al tratamiento
y pronstico del asma.
Neutroflica: su asociacin con un fenotipo clnico
de asma es menos clara, puede ser un epifenmeno
en la resistente a corticoides; se ha asociado con
tabaco, irritantes y virus. Es ms comn con enfermedad severa.
Con poca presencia de granulocitos.
Los investigadores han tenido a su disposicin el

estudio de candidatos a nucletidos con polimorfismo
sencillo (SNP) dentro de cientos de miles de SNPs
genotipados. Entre sus primeros resultados est el haber detectado una variante en el gen transcriptor 1
glucocorticoide-inducido (GLCCI1), asociado con una
disminucin del volumen espiratorio forzado en 1 segundo en respuesta al tratamiento con glucocorticoides
inhalados, hallazgo que muestra el futuro que tendr el
asma bajo el prisma de la biologa molecular.
Ms fcil ha sido identificar en nios diferentes
fenotipos clnicos:
1.Sibilancias tempranas transitorias o sibilancias
precoces transitorias que no estn asociadas a
atopia, que se inician en el primer ao de vida y
desaparecen antes de los 3-5 aos de vida. En ellas
las infecciones vricas juegan un papel relevante.
Los valores de IgE y las pruebas cutneas, o una de
ellas, son negativas, sin rasgos ni antecedentes
atpicos. Tienen funcin pulmonar disminuida al nacimiento, con valores bajos aun los 16 aos. Los
estudios de hiperrespuesta bronquial y variabilidad
del flujo espiratorio mximo (PEF) son negativos a
los 11 aos. Se consideran factores de riesgo: el tabaquismo materno durante la gestacin, sexo masculino, prematuridad, convivencia con hermanos
mayores, asistencia al crculo o guardera, o uno
de ellos.
2.Sibilancias-asma persistente no atpica o

sibilancias persistentes no atpicas, de caractersticas
similares a las anteriores, es decir, comienzan generalmente antes del primer ao y persisten a los 6
aos, en toda la edad peditrica, desaparecen en la
mayor parte de las ocasiones en la preadolescencia.
Afectan por igual a ambos sexos. Los valores de
IgE y las pruebas cutneas son negativos, sin rasgos ni antecedentes atpicos. Funcin pulmonar
normal al nacimiento y disminuida a los 6 y a los 11
aos. Hiperreactividad bronquial que disminuye con
la edad. Suelen desaparecer en la adolescencia.
3.Sibilancias-asma persistente atpica o sibilancias
asociadas a atopia, o sibilancias atpicas, tambin
llamado fenotipo asma atpico o IgE asociado, con
presencia de inflamacin eosinfila bronquial y buena respuesta a los antiinflamatorios. Se puede iniciar en cualquier momento de la edad peditrica y
es el asma que persistir en la edad adulta, es decir,
el primer episodio aparece despus del ao y predominan en varones, IgE elevada y las pruebas cutneas, o una de ellas, positivas, rasgos y antecedentes familiares atpicos. Funcin pulmonar normal al
nacer con descenso hasta los 6 aos y posterior estabilizacin por debajo de la normalidad. Existe
hiperrespuesta bronquial y suelen persistir en la adolescencia.
Clasificacin patognica
Gmez Echevarra (1979) present una clasificacin muy interesante con el propsito de organizar la
interpretacin clnica y alergolgica de los pacientes
con asma. Esta clasificacin, tpicamente patognica,
se basa en el estado inmunolgico del paciente, separado genricamente en 2 grandes grupos: atpicos y
no atpicos, y en la sospecha o demostracin de que
diversos alergenos inhalantes provocan o no los sntomas respiratorios. La clasificacin, con algunas variaciones del original es la siguiente:
1. Asma de origen demostrable (extrnseca):
a) Por tcnicas inmunoalrgicas:
Atpica extrnseca (reaginas IgE o IgG).
No atpica extrnseca (precipitinas).
Asma ocupacional.
Combinada o mixta (reaginas ms precipitinas).
b) Clnicamente demostrable:
Neurgena (emotiva o refleja).
Por agentes fsicos (cambios climticos).
Asma endocrinometablica.
Asma inducida por ejercicios (AIE).
2. Asma sin origen demostrable (intrnseca):

a) Subclnica.
Asma extrnseca
Este primer grupo comprende los cuadros clnicos
de asma extrnseca (AE), cuyas causas son
demostrables por medios diagnsticos:
1. Demostrable por inmunoalergia:
a) Asma extrnseca atpica o alrgica: llamada tambin asma tipo I segn la clasificacin de Gell y Coombs. Es demostrable por tcnicas inmunoalrgicas al vincularse de manera
patognica un alergeno inhalado con la clsica
reagina (IgE). Por tanto, el asma extrnseca es
definible como la causada por la interaccin de
los alergenos con los anticuerpos IgE unidos a
un receptor de alta afinidad en los mastocitos
de las vas areas (reaccin antgeno-anticuerpo mediada por IgE); es una entidad bien definida, que puede ser diagnosticada por la presencia de anticuerpos IgE especficos y una historia compatible. Esta forma es rara entre los
adultos viejos. Una variante de esta se relaciona con la presencia de un anticuerpo
termoestable sensibilizante de piel, de corta duracin, que parece corresponder a una subclase
de IgG, posiblemente la IgG-4.
b) Asma extrnseca no atpica: tambin conocida como asma tipo III segn la clasificacin
de Gell y Coombs. Parece ser provocada por la
intervencin de precipitinas, por tanto, es un
asma secundaria a una reaccin antgeno-anticuerpo no mediada por IgE, por lo que las cantidades de IgE srica estn en lmites normales. Como asma extrnseca no atpica se incluyen, adems, varios tipos de asma profesional.
c) Asma ocupacional: al igual que otras enfermedades pulmonares de origen inmunolgico,
el asma ocupacional se debe a sustancias naturales o artificiales. Puede ser el resultado de
factores irritantes alrgicos o farmacolgicos y
los alergenos pueden tener un origen vegetal,
animal o pueden ser sustancias inorgnicas o
sintticas.
d) Asma de origen mixto: existen formas de
asma en las que el paciente tiene una historia
tpica de eczema, crup, jadeo e infecciones respiratorias durante la infancia y en la juventud
ha presentado enfermedades atpicas; posteriormente, ya en la pubertad o mayora de edad,
los sntomas alrgicos van disminuyendo, logra,

a mediados de la vida, un estado asintomtico
pero, inexplicablemente, regresan con frecuencia coincidiendo con el uso del cigarro e infecciones respiratorias. Desde el punto de vista
inmunolgico est representada por el asma
atpica extrnseca (alergia a hongos, polvo de
casa, polen, etc.), que en un momento de su
evolucin desarrolla precipitinas, o por un asma
bronquial extrnseca no atpica en la que se
puede demostrar la participacin reagnica. Este
tipo de asma es la ms frecuente en pacientes
adultos viejos y conlleva un reto, porque casi
todos terminan siendo corticoidedependientes,
y requieren amplias dosis para controlar los sntomas.
2. Asma demostrable clnicamente: existe un
subgrupo de casos de asma bronquial de causa extrnseca en el que los medios actuales de diagnsticos inmunoalrgicos no permiten establecer su origen; pero sobre la base del anlisis y valoracin de
los hechos clnicos, an con sus limitaciones inherentes, se puede plantear tal relacin de causalidad,
es decir se puede hablar de una demostracin clnica. Ejemplos de esta condicin son:
a) Asma neurgena: este mecanismo, aunque
controversial, se aprecia como agente causal
nico o como factor patognico coadyuvante;
ejemplo de ello seran las situaciones reflejas y
emotivas.
b) Asma de causa endocrinometablica: se ha
planteado una relacin endocrinometablica en
ciertas formas de AB al existir una armona clnica aparente entre esta y los factores del tipo
tero-ovrico (puberal, ritmo catamenial, embarazo, paramenopusico), las afecciones del
tiroides y la diabetes, donde tales factores pudieran no ser nicos, pero su relacin no puede
ser silenciada.
c) Asma inducida por el ejercicio: esta puede
ser individualizada desde el punto de vista clnico, ya que si bien su fisiopatogenia an es discutida, es a su vez una realidad que, entre 70 y
80 % de los asmticos sufren de broncoconstriccin cuando realizan ejercicios con suficiente
intensidad o en condiciones tales como aire fro
y seco; por ello puede ser definida, desde el
punto de vista clnico, como un episodio limitado, agudo y reversible de obstruccin de las vas
areas ocurrido durante o despus de una actividad fsica, aunque no se conozca a ciencia
cierta su fisiopatogenia.
10
Asma Bronquial
Asma intrnseca
En otras formas de asma no es posible determinar
su origen, por lo que se les denomina idioptica, esencial, de origen no demostrable o asma intrnseca (AI),
o criptogentica de la clasificacin de Rackeman de
1918. En la actualidad este trmino es aplicable a los
casos donde las reacciones en las vas areas IgEmediadas a alergenos comunes no pueden ser detectadas. Cuenta con una morbilidad no muy comn
(entre 8 y 11 % de los pacientes con asma), pero
tiene una caracterizacin clnica bastante bien definida, puesto que:
1. Aparece tardamente en la vida del paciente (hasta
la mediana edad), cuando factores que complican,
como las infecciones respiratorias o la bronquitis
crnica la ponen al descubierto.
2. No es posible demostrar por medios auxiliares de
diagnstico (incluyendo los inmunoalrgicos y los
clnicos) una relacin causal con factores extrnsecos.
3. Aparentemente no se relaciona con la IgE (posee
valores normales), ni con los eosinfilos.
4. Puede asociarse con rinosinusitis, poliposis nasal,
intolerancia al cido acetilsaliclico y otros
analgsicos antiinflamatorios.
5. Hay mala respuesta a tratamientos habituales.
6. Tiene, en general, un mal pronstico, se convierte,
per se o por las complicaciones que surgen durante
su evolucin, en una amenaza para la vida de estos
pacientes.
7. Otros: el fumar es frecuentemente un factor agravante. Es perenne. Tiene test cutneos negativos.
Este tipo de asma es objeto de variadas interpretaciones; por ejemplo, se seala que es posible que la
alergia a sustancias de alto peso molecular se asemeje
al asma extrnseca y la alergia a sustancias de bajo
peso molecular al asma intrnseca. Para diferenciarla
de la bronquitis estenosante difusa en etapa de escasa
o ninguna reversibilidad o de la alveolitis extrnseca
por hipersensibilidad se hace necesario realizar estudios radiogrficos, broncogrficos, broncoscpicos y
otros con cierta frecuencia para demostrar las alteraciones caractersticas de estas enfermedades en al
rbol bronquial, ya que clnicamente tienen una notable
similitud con este tipo de asma.
Ms recientemente se ha planteado la existencia de
una protena, an no identificada, seguramente no inhalada
y quiz producida en el interior del organismo; en este
sentido se han sealado como posibles fuentes para el
antgeno intrnseco una infeccin viral crnica, bacterias en las cavidades perinasales, dermatofitos y otros
hongos o levaduras. Tambin se valora algn componente alimenticio y por este camino podra estar involucrado
como factor etiolgico el reflujo gastroesofgico. Un ejemplo de estas posibilidades est en el hecho de que los
pacientes con asma inducida por dermatofitos responden
favorablemente al tratamiento con antifngicos y hacen
su asma ms fcil de controlar. Clnicamente esta forma
posee una variante, el asma intrnseca subclnica.
Asma intrnseca subclnica

El diagnstico se establece cuando se presenta el
paciente con una afeccin alrgica distinta al asma
(habitualmente rinopata), sin manifestaciones subjetivas al examen fsico, que permitan sospechar la existencia de afeccin bronquial, pero al realizarle
espirometra se puede demostrar la presencia de una
disfuncin ventilatoria obstructiva.
Diferencias entre asma extrnseca

y asma intrnseca
Histricamente se han sealado diferencias entre
estas 2 formas de asma, considerando, por ejemplo,
que el asma intrnseca (AI) es una forma no alrgica
de la enfermedad precipitada por factores como la
contaminacin area, virus y drogas antiinflamatorias
no esteroideas, sin embargo, el asma extrnseca (AE)
puede ser disparada por estos factores.
La edad y la severidad de la enfermedad son factores importantes que cuestionan la presencia de AE y
AI como entidades distintas; sin embargo la historia
familiar presumidamente presente en el AE, con frecuencia no es consistente.
En los ltimos aos los estudios inmunolgicos han
incrementado estas diferencias y a la vez las
antidiferencias; basta sealar que en sangre perifrica
se reporta que los linfocitos T liberan espontneamente cantidades similares de interleucinas IL-3 e IL-5 y
factor de crecimiento de las colonias de granulocitos/
macrfagos, tanto en el AI como en el AE; sin embargo, los linfocitos de pacientes con AI tienen tendencia
a liberar mayor cantidad de interfern- (INF-) y las
clulas CD-4, expresin del receptor de la IL-2, estn
aumentadas en el AE mientras que en el AI son las
clulas CD-8 las que aparecen activadas.
En la actualidad hay evidencias crecientes que en el
AI existe un aumento en la produccin de citocinas,
con un perfil similar al asma extrnseca, aunque con

algunas diferencias. Por ejemplo, ambas formas tienen IL-5 elevada y parecen tener una mal regulacin
en la expresin de IL-4 e INF-. Sin embargo, mientras
las formas extrnsecas tienen evidencias de una activacin aguda de clulas T, las formas intrnsecas tienen de
una activacin crnica de linfocitos CD-4 que expresan
IL-2R. El mensaje es que todas las formas de asma
tienen evidencias de una activacin aguda de clulas T
y mastocitos, que a su vez, liberan citocinas, que activan
los eosinfilos. Si se hace una comparacin entre los
sntomas de los pacientes con AE y AI se encuentran
los resultados siguientes (cuadro 1.1).
Cuadro 1.1. Caractersticas del asma extrnseca e intrnseca
Aspecto
Inicio
Sntomas
Alergias
IgE srica
Historia familiar
Test cutneo
Lavado bronquial
Produccin clulas T
Marcadores
Extrnseca
En la juventud
Alergia-inducida
Numerosas
IgE especfica
S
Positivo
IL-2, IL-5, IL-6 e IFN-
IL-3, IL-5 y FEC-G/M
Actividad crnica:
CD-4+ y CD-8+
Intrnseca
En la adultez
Infeccin viral
Ninguna
No IgE especfica
No
Negativo
IL-4 e IL-5
IL-3,IL-5yFEC-G/M
Aumento de
CD-4+ e IL-2R+
11
Es importante recordar que esta clasificacin clsica se reserva para la clasificacin inicial del adulto y el
nio con asma que no ha recibido an tratamiento.
Segn la evolucin temporal, los pacientes asmticos
pueden ser agrupados en los que tienen asma intermitente y los que tienen asma persistente o crnica.
Asma intermitente u ocasional

En este tipo de asma, llamada tambin ligera intermitente, se combinan episodios de disnea sibilante, que desde
el punto de la gravedad se consideran leves por ser de
poca duracin e intensidad, con intervalos asintomticos
habitualmente prolongados. El paciente manifiesta ligeros sntomas diurnos de asma 1 a 2 veces por semana y
nocturnos menos de 2 veces al mes; el resto del tiempo
est asintomtico, con una vida normal, haciendo ejercicios. Esta expresin del asma caracteriza el perodo
intercrisis de asma (PICA) con un volumen espiratorio
forzado en el primer segundo (VEF1) 80 % del terico, una variabilidad menor que 20 %, la funcin pulmonar
basal regresa a lo normal despus del tratamiento, que
habitualmente consiste en emplear un medicamento supresor, por lo general un agonista b2-adrenrgico de corta
accin, administrado a demanda.
Asma persistente o crnica
Clasificacin segn la evolucin

temporal
Esta clasificacin tiene en cuenta la relacin de los
perodos asintomticos de la enfermedad con aquellos
en que se manifiestan los sntomas de agudizacin, llamada por otros autores como frecuencia de los episodios asmticos, y se complementa con los diferentes
horarios en que se presenta y el impacto que determinan en la funcin pulmonar. Esta clasificacin internacional clinicofuncional del AB logra armonizar el tiempo,
la intensidad y el tratamiento, de ah su aceptacin generalizada (cuadro 1.2).
Est clasificacin es evidente que facilita tomar decisiones en relacin con el tratamiento, se adecua al
grado de severidad previamente establecido. Es muy
importante tener presente que cualquiera que sea el
grado en que se haya clasificado el asma de un paciente, este puede presentar exacerbaciones agudas
graves; adems, durante la evolucin en el tiempo se
pueden observar variaciones en los parmetros evaluados, por lo que la clasificacin de cada paciente no
es esttica, sino que puede variar.
En esta los sntomas del paciente y las exacerbaciones

asmticas son ms frecuentes; segn la intensidad y
compromiso puede ser agrupada en 3 niveles:
1. Asma persistente ligera: en esta forma de asma
crnica los sntomas estn presentes ms de 2 veces por semana (entre 3 y 6 veces como promedio),
pero menos de 1 vez por da y los sntomas nocturnos tienen una frecuencia mayor que 2 veces por
mes (entre 3 y 4 veces como promedio). Las
exacerbaciones pueden alterar la actividad fsica y
el sueo. El VEF1 es 80 % del terico y con una
variabilidad del flujo espiratorio mximo (FEM) entre 20 y 30 %; la funcin pulmonar es normal despus del tratamiento broncodilatador supresor, que
es a demanda, empleando agonistas 2-adrenrgicos
de corta accin casi a diario; en estas condiciones,
el perfil teraputico exige agregar de manera continua glucocorticoides inhalados (GCI) en dosis bajas, casi siempre sin necesidad de acompaarse del
empleo de broncodilatadores de accin prolongada
(LABAs) tipo salmeterol o formoterol. Ms recientemente se recomiendan los antagonistas del receptor de los antileucotrienos por sus acciones
12
Asma Bronquial
broncodilatadoras moderadas y pocos efectos secundarios como medicamentos de primera lnea.

En ocasiones hay que reforzar la medicacin con el
empleo de aminofilina de accin prolongada.
1. Asma persistente moderada: los sntomas son
diarios, pero las noches con sntomas asmticos son
ms de 1 vez por semana o estn presentes en ms
de 5 noches al mes. Las exacerbaciones pueden
alterar la actividad fsica y el sueo. La VEF1 es >
60 %, pero < 80 % del terico, y la variabilidad del
FEM es > 30 % aunque regresa a la normalidad
despus del tratamiento. Las dosis del los GCI se
elevan, acompaados de LABAs, se mantienen los
antileucotrienos y se refuerza el empleo de teofilinas.
2. Asma persistente severa: los sntomas son diarios y continuos, las exacerbaciones y los sntomas
nocturnos son frecuentes, casi diarios, intensos; la
capacidad fsica y el sueo sufren importante limitacin; hay historia de hospitalizaciones por
exacerbaciones con categora de graves en el ao
anterior. A todo lo antes sealado es muy comn la
necesidad de agregar esteroides con accin
sistmica y comienzan las combinaciones para tratar de disminuir las dosis de los GCI (cuadro 1.2).
Cuadro 1.2. Rasgos distintivos del AB segn su evolucin en el
tiempo
Aspectos clnicos
Intermitente
Ligera
Persistente
Moderada Severa
Sntomas diurnos
Sntomas nocturnos
1 a 2/sem
< 2/mes
Compromiso
de sueo
No
Compromiso
de ejercicios
No
Leve
Leve
Tiempo duracin
de CAAB1
Corto
Corto
Moderado Prolon
gado
Agudeza segn
FEM 2
> 80 %
Variabilidad del FEM < 20 %
< 1/da
Diarios Diarios
3 a 4/mes 1 a 2/sem Casi
diarios
Leve
Leve
Impor
tante
> 80 %
e/60 y
80 %
20 a 30 % > 3 0 %
Impor
tante
< 60 %
> 30 %
(1) CAAB: Crisis aguda de asma bronquial; (2) FEM: Flujo

espiratorio mximo.
Clasificacin segn la intensidad

de los episodios agudos
Segn su intensidad, los episodios agudos de asma se
clasifican en crisis leves, crisis moderadas y crisis graves.
Crisis leves
Estn caracterizadas por la presencia de tos y
sibilancia, respiracin dificultosa al caminar, aunque el
paciente se puede recostar; presenta disnea ligera en
reposo, puede hablar oraciones; su frecuencia respiratoria (FR) est aumentada y, usualmente, no tiene respiracin auxiliar; la sibilancia es moderada, a menudo
solo al final de la espiracin; la frecuencia cardaca (FC)
es menor de 100/min y no hay pulso paradjico. La
gasometra (habitualmente no necesaria) es normal. La
relacin FEM/VEF1 es igual o superior a 75 % del valor
planificado; con una variabilidad del FEM < 20 %.
Crisis moderadas
Presenta dificultad respiratoria al hablar, prefiere
estar sentado y habla solo frases; la actividad fsica
est muy disminuida, aunque usualmente est agitado;
la FR es rpida; emplea la musculatura accesoria de la
respiracin y tiene retracciones supraesternales; la
sibilancia es importante, claramente audible; la FC entre 100 y 120/min; puede haber pulso paradjico, con
valores entre 10 y 25 mmHg y se determinan alteraciones gasomtricas, representadas por una presin
parcial de oxgeno en sangre arterial o capilar (PaO2)
mayor de 60 mmHg y se mantiene la presin parcial
de bixido de carbono en sangre arterial o capilar
(PaCO2) menor de 45 mmHg; la saturacin de la hemoglobina (SaO2) se reduce de 91 a 95 %. El FEM
est con valores entre 50 y 70 % del valor basal predicho con una variabilidad entre 20 y 30 %, que regresa
a la normalidad despus del broncodilatador.
Crisis graves
El asma de riesgo vital (AB-RV) es una variedad
clnica de crisis grave, que se caracteriza por una intensidad tal que, o bien causa la muerte de los pacientes, o
llegan a comprometer su vida (AB fatal o casi fatal);
son pacientes que se adaptan a sufrir una enfermedad
especialmente grave, con gran morbilidad y de difcil
tratamiento. Mltiples trabajos asocian esta forma de
asma grave a factores de riesgo, los que se pueden
agrupar en 3 grandes grupos:
1. Los ocasionados por deficiencias en la actuacin de
los profesionales (errores mdicos, tratamiento insuficiente) o en los servicios sanitarios (retraso del
traslado).
2. Los relacionados con el propio enfermo: retraso

en acudir al hospital, negacin o falta de reconocimiento de estar en crisis, alteraciones psicolgicas aadidas.
3. Sin relacin con algn factor que se pueda incriminar.
Puede haber presencia de cianosis, distrs, retracciones costales y pobre respuesta a los 2-adrenrgicos.
El paciente presenta inmovilizacin parcial o completa,
con dificultad respiratoria al descansar; est imposibilitado de acostarse, por lo que permanece sentado y
encorvado hacia adelante, habla muy limitado algunas
palabras, se presenta agitado, y con una FR > 30/min;
muchos necesitan de los msculos auxiliares para saciar su necesidad de llevar aire a los pulmones; hay gran
sibilancia, que en algunos casos es menos audible (tendencia al silencio pulmonar); la FC > 120/min, con pulso
paradjico frecuentemente por debajo de 25 mmHg.
Cuando a lo anterior se agrega somnolencia o confusin mental, el paciente se aprecia exhausto, con
movimiento paradjico toracicoabdominal y retracciones supraesternales, ausencia de sibilancia, bradicardia,
que contrasta con la ausencia de pulso paradjico; se
puede sealar que el paro respiratorio es inminente.
La gasometra est muy alterada, con una PaO2 <
60 mmHg, PaCO2 > 45 mmHg, con posible falla respiratoria, y la SaO2 es < 90 %. La VEF1 o FEM es < 50 %
del mejor valor personal, equivalente a <100 L/min, con
una variabilidad del FEM > 30 %, que queda por debajo
del valor normal a pesar del tratamiento ptimo.
Dentro de las crisis asmticas agudas graves existen algunas modalidades clnicas que tienen particularidades que las individualizan; tal es la forma clnica de
agudizacin grave del asma, o estado de mal asmtico
(EMA) que se establece cuando la evolucin de la
crisis aguda es completamente desfavorable a pesar
de una teraputica satisfactoria; es un ataque de
asma de tal severidad que amenaza la vida por asfixia, con extrema obstruccin del flujo areo, que
induce hipoxia, hipercapnia y puede culminar en paro
respiratorio.
Ante tales caractersticas de las crisis severas se
dedican los captulos 10 y 12 para aprovechar la gran
experiencia acumulada durante ms de 40 aos por
nuestras Unidades de Cuidados Intensivos y particularizar los numerosos detalles en su atencin, que exige
la mayor calificacin del equipo de trabajo.
13
Clasificacin segn el tiempo

de instalacin de la crisis asmtica
Las crisis de asma segn el tiempo de instalacin se
clasifican en agudas y subagudas.
Crisis de asma de instalacin aguda

o sbita
La crisis aguda de AB de instauracin sbita
(CAAB-IS), a veces fulminante, tiene una evolucin y
un pronstico diferente a la CAAB de instalacin lenta
(CAAB-IL) o subaguda. Pueden constituir el 8,5 % de
este tipo de crisis. Fue nominada asma de instalacin
sbita, porque el tiempo de establecimiento es menor
de 6 h (para otros autores 2 o 3 h nada ms), los pacientes tienen historia de varios episodios similares previos, incluso con paros cardiorrespiratorios, necesidad
de ventilacin mecnica por presencia de acidosis respiratoria y un perfil caracterstico desde el punto de
vista clnico: gravedad extrema, rapidez de instauracin de la crisis, y mejora rpida si la superan.
Clasificacin segn la frecuencia

de presentacin de las CAA-IS
1. Epidmica: como por ejemplo la ocasionada por
alergenos.
2. Espordica: ocasionada por la ingestin de un
antiinflamatorio no esteroideo, sulfitos, comidas,
inhalacin de alergenos o de causa desconocida.
Hoy da se acepta que la CAAB-IS, es una forma
grave aunque infrecuente del asma aguda, necesita de
un abordaje teraputico y una prevencin diferentes,
por el hecho de no poseer los factores de riesgo habitualmente asociados con las muertes por asma que
pudieran alertarnos de su presencia.
Crisis de asma de instalacin subaguda

o lenta
La crisis aguda de asma de instalacin lenta (CAAIL), se instala progresivamente, durante muchas horas
o das; es el cuadro ms comn atendido en el cuerpo
de guardia y est habitualmente determinada por incumplimiento del paciente de su plan preventivo durante el perodo intercrisis aguda, o por errores mdicos
en el control evolutivo o en la medicacin preventiva.
14
Asma Bronquial
Clasificacin segn el grado

de control
En la actualidad, basado en consenso de expertos,
existe una tendencia generalizada a clasificar el asma,
para su seguimiento, no en base a la gravedad de esta,
sino al grado de control del paciente. Este cambio en el
paradigma del manejo del asma (control del paciente
versus gravedad del proceso) tienen importantes
connotaciones en la gestin global de la enfermedad,

se recupera el papel esencial de la persona respecto a
su enfermedad Es la ms empleada actualmente, en
especial para el seguimiento del asma, con el fin de
calificar las medidas teraputicas aplicadas.
La Iniciativa Global para el Asma (GINA/NAEPP)
propone 3 niveles (cuadro 1.3).
1. Proceso controlado.
2. Proceso parcialmente controlado.
3. Proceso no controlado.
Cuadro 1.3. Clasificacin del control del asma (GINA, 2009)

Aspecto evaluado
Sntomas diurnos
Limitacin actividades
Sntomas nocturnos (despertar)
Uso broncodilatadores
de rescate/alivio
FEV1 o FEM 80 %
Exacerbaciones*
Controlada (todos los siguientes)

No (< 2 v/sem.)
No
No
No ( 2 v/sem.)
Normal
No
Parcialmente controlada
(cualquiera, alguna semana)
> 2 v/semana
Alguna
Alguno
> 2 v/semana
FEV1 o FEM <80%
1 v/ao
No controlada
3 caractersticas de
asma parcialmente controlada presentes algunas semanas
1 alguna semana**
*) Cualquier exacerbacin indica la revisin del tratamiento de control para asegurar su adecuacin
(**) Una exacerbacin en alguna semana define como asma no controlada durante esa semana
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16
Asma Bronquial
Captulo II
RECUENTO ANATMICO Y FISIOLGICO

DEL APARATO RESPIRATORIO
Todos los eventos que posteriormente se abordan

en este estudio sobre asma dependen, en su casi totalidad, de las variaciones anatmicas y fisiolgicas del
aparato respiratorio. Esto hace necesario abordar los
aspectos bsicos que den sostn al entendimiento de
estos eventos. Quien no domine estas consideraciones
tendr importantes limitaciones para profundizar en las
cuestiones respiratorias del paciente asmtico. Se revisan los aspectos anatmicos claves y los que ms se
relacionan con la fisiologa respiratoria, cuya complejidad ha sido reducida a lmites permisibles, en funcin
de apoyar las variaciones que se encontrarn posteriormente en el estudio del asma. El desarrollo de los
temas justifica este captulo, poco comn en las publicaciones habituales sobre enfremedad respiratoria,
porque su comprensin ser posible gracias a ello.
La entrada y salida de aire de los pulmones se realiza a travs de las vas areas, conductos de diferentes calibres y longitudes, con particularidades
anatmicas muy definidas y funciones bien delimitadas. Histricamente se ha hablado de vas areas superiores y vas areas inferiores a partir de sus
caractersticas anatmicas y funcionales. Se obvia esta
clasificacin no solo para simplificar la presentacin
sino, y como se observa al revisar la rinitis alrgica,
porque tal diferencia no se acepta en la actualidad.
Recuento anatmico
Fosas nasales
El aparato respiratorio dispone de estructuras bsicas como son las vas areas, la circulacin sangunea,
el parnquima pulmonar, las pleuras, la pared torcica,
el centro respiratorio, la inervacin correspondiente,
etc., todos unidos funcionalmente. Se revisan los elementos claves que se sealan a continuacin:
1. Pulmonares:
a) Vas areas inferiores.
b) Circulacin pulmonar.
c) Intersticio.
d) rea alveolo capilar.
2. Extrapulmonares:
a) Vas areas superiores.
b) Nervios eferentes.
c) Unin neuromuscular.
Los conductos nasales tienen como piso la cara superior del paladar y como techo la lmina cribosa del
etmoides; su pared interna la constituyen el etmoides,
el vmer y el cornete; la cara externa est formada
por las masas laterales del hueso etmoides y el cornete
inferior o concha. Los cornetes son estructuras fundamentales de las fosas nasales, porque reducen el paso
del aire inspirado entre 2 a 4 mm de ancho y aumentan
la superficie mucosa hasta 100 a 200 cm2. Los espacios situados por debajo de los cornetes se denominan
meatos y contienen los orificios de drenaje de los senos paranasales, de unos 2 a 6 mm de dimetro: estn
cubiertos por una membrana muy vascularizada, el
epitelio respiratorio seudoestratificado y ciliado, con
diferentes tipos de clulas (basales, caliciformes,
d) Pared torcica.
e) Pleura.
f) Centro respiratorio.
Vas areas
Recuento anatmico y fisiolgico del aparato respiratorio

columnares, ciliadas y no ciliadas), as como glndulas
de secrecin mucosa; poseen una gran inervacin. Los
cilios tienen unos 5 mm de longitud.
La mucosa nasal contiene vasos de resistencia (arterias, arteriolas, anastomosis arteriovenosas), que controlan el flujo sanguneo, por ejemplo, lo aumentan con
la inflamacin de la mucosa y vasos de capacitancia
(sinusoides venosos). La parte ms externa de la
submucosa es una zona rica en capilares fenestrados
responsables de la extravasacin de plasma que proporciona agua y protenas a las secreciones nasales.
Esta permeabilidad de las fenestraciones de los capilares a molculas grandes hace que la mucosa nasal pueda
ser usada como una va idnea para la administracin
de frmacos. La sangre fluye de las anastomosis
arteriovenosas y capilares hacia los sinusoides venosos,
una extensa red de vasos de capacitancia encargados
de la congestin y descongestin de la mucosa nasal.
La inervacin est dada por fibras sensitivas
(trigeminales y olfatorias) y fibras simpticas
(adrenrgicas), as como parasimpticas (colinrgicas).
Entre las funciones de las fosas nasales est la de filtrar el aire inspirado. Se sabe que el aire atmosfrico contiene partculas de muy diverso tamao y naturaleza; al
penetrar en el interior de la nariz la irregularidad interna
de su superficie y la presencia de pelos facilitan la retencin de estas partculas al provocar turbulencia del aire
inspirado y aumentar su contacto con la superficie mucosa. Por esta razn la nariz retiene 95 % de partculas con
un dimetro mayor de 5 mm y 5 % de las menores de 4
mm, su eficiencia en depurar partculas de 1 mm o de
dimetro menor es prcticamente nula, esta retencin es
directamente proporcional al flujo de aire inspirado.
Otras funciones no menos importantes son la humectacin y el calentamiento del aire inspirado, al tratar de llevarlo a condiciones similares a las corporales.
Sobre la base de la superficie interna, su irregularidad,
su vascularizacin y la presencia de una capa de mucus
hmedo, se crean las condiciones fsicas para un intercambio de calor y humedad entre el aire inspirado y la
mucosa pituitaria.
Posteriormente, al ir descendiendo el aire a travs
de las restantes estructuras anatmicas de las vas
areas, se completa este proceso de adecuacin trmica y humedad. Se debe tener en cuenta que la capacidad del aire para contener agua en forma de vapor
aumenta segn la elevacin de una temperatura determinada, aunque no siempre es as (humedad relativa).
Cuando el aire se calienta en las vas areas, aumenta
su capacidad para contener agua. El flujo turbulento
17
creado por la irregularidad interna de la nariz pone en

contacto directo la mayor parte del aire con la mucosa
y as permite la transferencia de calor entre ambos.
Faringe
Las fosas nasales se comunican con la faringe por
intermedio de las coanas y esta, a su vez, con la laringe
por intermedio de la glotis; la faringe posee abundante
tejido linftico que interviene en la defensa del organismo frente a los grmenes contenidos en el aire inspirado. El volumen de este tejido influye en el dimetro
de la faringe y determina un incremento de la resistencia al paso del aire en algunos casos extremos. Tiene
una longitud, desde los labios hasta la parte superior de
la laringe, de unos 10 cm aproximadamente.
Laringe
Es un rgano impar y medio, al que le contina por
abajo la trquea. Su funcin vital es la de cerrar las
vas areas en el momento de la deglucin, lo que logra
con el movimiento hacia abajo y atrs de la epiglotis,
ocluye la glotis, cuyo dimetro es menor que 2 cm;
habitualmente esta oclusin se completa con la aproximacin de las cuerdas vocales y los pliegues aritenoepiglticos, que tiene una gran importancia al
determinar, con su cierre, la elevacin de la presin
intratorcica para lograr la espiracin explosiva necesaria para la tos y el estornudo, mecanismos vitales para
mantener permeables las vas areas y eliminar cuerpos
extraos.
Un detalle anatmico importante es la membrana
cricotiroidea que puede convertirse en sitio de abordaje emergente para resolver una obstruccin de la glotis
mediante la realizacin de la cricotirotoma o canulacin
de la trquea a este nivel con un catter FG-12 y su
correspondiente aguja. Las cuerdas vocales verdaderas tienen una gran significacin, por ser el rgano vocal, y porque su parlisis o mal funcionamiento predispone
a la broncoaspiracin y la obstruccin de las vas areas, provocan un cuadro clnico muy sugestivo de AB.
En trminos de intubacin endotraqueal las cuerdas vocales exigen una manipulacin cuidadosa, tanto en el
momento de la intubacin como durante el perodo de
una ventilacin artificial mecnica prolongada.
Trquea, bronquios y bronquiolos

La trquea es un tubo cilndrico compuesto por anillos cartilaginosos incompletos en forma de letra C; la
18
Asma Bronquial
porcin abierta est situada en su cara posterior, con

una estructura fibrosa, en la que una lesin predispone
a la fstula traqueoesofgica. La superficie de la trquea est recubierta por epitelio ciliado y secretor; tiene una longitud de 10 a 12 cm y se divide al final en 2
ramas principales, bronquiotronco derecho e izquierdo; esta divisin no es totalmente simtrica, ya que, en
relacin con el eje longitudinal de la trquea, la derecha sale menos oblicua que la izquierda; esto repercute en la predisposicin a recibir un cuerpo extrao o
una intubacin selectiva derecha.
Las vas respiratorias pulmonares poseen 3 grupos
principales de conductos: bronquios cartilaginosos,
bronquiolos membranosos y conductos de intercambio
gaseoso. La transicin desde los bronquiolos terminales a los respiratorios y conductos alveolares es
secuencial. Los bronquios principales se subdividen, a
su vez, en bronquios lobares, 3 para el lado derecho y 2
para el izquierdo y estos en lbulos segmentarios, para
finalmente dar los bronquiolos que terminan en los conductos alveolares. El calibre de los bronquios lobares
oscila entre 1 y 1,5 cm, el izquierdo es ms largo y de
menor calibre que el derecho.
Alveolos
La unidad respiratoria terminal del pulmn humano
est constituida por varios conductos alveolares junto
con sus alveolos acompaantes; el adulto normal posee unas 150 000 unidades respiratorias, y cada cimo
contiene, probablemente, de 10 a 12 millones de unidades de ventilacin, por lo que se ha planteado que el
hombre posee, aproximadamente, 300 millones de
alveolos anatmicos y 15 millones de conductos
alveolares. Los alveolos anatmicos son asiento del
intercambio gaseoso por difusin, proceso muy rpido,
dada la corta distancia entre este y el capilar sanguneo. En el orden funcional, el conducto alveolar constituye una va respiratoria y comprende una fraccin
extensa de volumen alveolar de intercambio gaseoso;
poseen musculatura de fibra lisa, as como capacidad
de autorregulacin de volumen y distensibilidad.
Epitelio pulmonar
Para comprender su complejidad estructural basta
recordar que se han descrito hasta 40 tipos de clulas
en el pulmn del adulto, de estas, 4 nicas en el mbito
pulmonar; son clulas epiteliales con diferentes localizaciones, de estas cada da se conocen nuevas funciones:
1. Epiteliales bronquiales ciliadas.

2. Bronquiales secretoras no ciliadas.
3. Alveolares tipo I.
4. Alveolares tipo II.
Todas las superficies de las vas areas superiores
estn tapizadas por el epitelio ciliado excepto en las
entradas nasales y en aquellas partes de la nasofaringe,
faringe y laringe que estn recubiertas por epitelio escamoso, as como el rea olfatoria que tiene un epitelio
sensorial especializado. El rbol traqueobronquial y el
compartimiento pulmonar est ciliado hasta las paredes no alveolares de los bronquiolos respiratorios. Existen otros 7 tipos de clulas epiteliales, 5 de los cuales
toman parte en la superficie de las vas areas, 3 de
estos son clulas glandulares.
Membrana alveolocapilar
Tambin llamada membrana pulmonar, es una estructura ms o menos homognea, que desempea un papel
muy importante en el transporte de lquidos en los lugares de intercambio terminal del pulmn, as como en la
difusin de los gases. En la membrana alveolocapilar
(MAC) se han determinado otros grupos de clulas tambin muy importantes, por ejemplo, los macrfagos
alveolares, cuya funcin principal se relaciona con los
mecanismos de defensa pulmonar. Los receptores J y
las fibras C del espacio intersticial son unidades nerviosas que, influenciadas por el lquido intersticial o por los
aumentos de la presin intersticial, conducen a manifestaciones de disnea y taquipnea.
La MAC puede sufrir serias alteraciones que dan
lugar a sndromes muy especficos, de ah la importancia de su estudio. Para su mejor comprensin se suele
dividir en 4 compartimentos: alveolar, intersticial,
linfaticopulmonar y vascular.
Compartimento alveolar
Las paredes alveolares estn compuestas por una
capa continua de clulas epiteliales alveolares (clulas
nicas del parnquima pulmonar), que entre 75 y 90 %
son del tipo I, y por sus caractersticas, desempean
un gran papel en el mantenimiento de la barrera airesangre; son muy delgadas (menos de 1 mm de grosor)
y recubren grandes reas tiles para un intercambio
potencial de gases; las uniones citoplasmticas son muy
slidas y en condiciones normales son impermeables
al agua.

En su superficie existe una capa lquida que en la
interfase aire-lquido posee una pelcula de lipoprotenas
o sustancias lipodicas, fundamentalmente la
dipalmitoilfosfatidilcolina, conocida como sustancia
tensioactiva pulmonar o surfactante, cuya funcin principal es la prevencin del colapso alveolar mediante
reduccin de las fuerzas de superficie en la interfase
aire-lquido, adems de ayudar a mantener los alveolos
en estado relativamente seco.
Los poros de Khn son comunicaciones
interalveolares; se ha planteado que a travs de estos
ocurre el movimiento de lquidos y que participan en la
ventilacin colateral de aire, aunque para muchos autores estas funciones y propsitos de los poros son an
totalmente desconocidas. Las clulas tipo I son extremadamente susceptibles de ser lesionadas; en este caso
las clulas tipo II incrementan su mitosis y replican
rpidamente hasta formar un epitelio cuboidal y posteriormente algunas clulas hijas devienen tipo I, con gran
capacidad de extensin y contraccin, sin alterar la
arquitectura citoplasmtica o sus funciones.
Las clulas alveolares tipo II o neumocitos
granulares del epitelio alveolar, son clulas cuboidales
situadas primariamente en las uniones de los tabiques
alveolares. Constituyen aproximadamente 15 % de la
poblacin celular parenquimatosa de la pared alveolar.
Tienen una considerable actividad metablica y poseen
los componentes enzimticos necesarios para sintetizar el surfactante, ocupan entre 40 y 50 % de su actividad en producirlo, almacenarlo y secretarlo. Se
atribuye a sus inclusiones citoplasmticas lamelares y
a los microsomas citoplasmticos la produccin directa del surfactante. Son los progenitores del neumocito
tipo I y al tener, adems, la capacidad de proliferar, son
responsables de la repoblacin de la pared alveolar
despus de una agresin pulmonar.
Estudios ms recientes sealan que contribuyen a
la sntesis de la matriz macromolecular del alveolo, en
particular fibronectina y tromboponina, as como 2 componentes colagenosensitivos.
Compartimento intersticial
El compartimento o espacio intersticial est
involucrado directamente con el equilibrio lquido a nivel alveolar por su interposicin entre los alveolos y los
capilares pulmonares. Est compuesto primariamente
por cido hialurnico aprisionado en una densa red de
fibras colgenas, existe lquido en y alrededor de los
intersticios de estas fibras, que forman una matriz
19
parecida al gel y de la cual depende, en gran medida, la

distensibilidad del pulmn. Comprende 2 espacios: estrecho y ancho:
1. Espacio estrecho: es la regin funcional que representa el rea donde el endotelio capilar y el epitelio
alveolar estn ms prximos, esto es, en las paredes interalveolares; en esa rea ocurre la mayor
cantidad de intercambio de gases; no contiene vasos linfticos ni puede incrementar su contenido lquido sin aumentar notablemente la presin
intersticial.
2. Espacio ancho: est en el tabique alveolar, opuesto
al espacio estrecho y rodea los bronquiolos, arterias
bronquiales y venas. Contiene vasos linfticos, clulas intersticiales y tejido nervioso. Su contenido de
agua puede incrementarse en 30 % antes de que se
eleve la presin intersticial. Por su grosor no participa en el intercambio gaseoso.
Compartimento linfaticopulmonar
El pulmn tiene una red profusa de linfticos, que se
hallan en el tejido conectivo perivascular y posiblemente
dentro de las porciones no vascularizadas de las paredes alveolares; en el espacio ancho estn sus inicios,
en forma de sacos terminales, los que se transforman
poco despus en linfticos verdaderos que contienen
vlvulas unidireccionales. Los canales linfticos contienen musculatura lisa en sus paredes; los mayores
tienen actividad peristltica regulada por el sistema
nervioso autnomo (SNA). El lquido extravasado desde el capilar pulmonar hacia el espacio estrecho, y luego al espacio ancho, en respuesta al gradiente de
presiones que lo ha obligado a ello, drena en los linfticos
pulmonares distales, con capacidad de hasta 20 mL/h
y en casos extremos hasta 200 mL/h. El movimiento
de esta corriente lquida depende de varios factores:
1. Movimientos ventilatorios (actan como bomba
linftica).
2. Peristalsis linftica en los grandes canales.
3. Vlvulas unidireccionales de los linfticos que desempean un papel importante.
Compartimento vascular
Este espacio incluye todos los vasos que participan
en el intercambio lquido con el espacio intersticial del
pulmn; comprende no solo los capilares pulmonares,
sino tambin los pequeos capilares de la circulacin
bronquial. El lecho vascular pulmonar est formado, a
20
Asma Bronquial
su vez, por las arterias, las venas y los capilares, que

constituyen la circulacin pulmonar funcional o vasa
pblica. Es bueno recordar que la arteria pulmonar,
con un dimetro aproximado al de la mitad de la aorta,
tiene una disposicin menos ordenada de sus fibras
elsticas, en las que se insertan las fibras musculares,
que le permite incrementar la distensibilidad de la estructura y cambios de volumen, y le facilita actuar, en
momentos determinados, como reservorios.
Se divide en 2 grandes ramas (derecha e izquierda)
y luego, a partir de estas, se establecen nuevas divisiones hasta llegar a constituir los capilares pulmonares,que
luego de perfundir los alveolos, confluyen para formar,
progresivamente, las venas pulmonares. Los capilares
tienen un dimetro de 8 mm y una breve longitud; se
calcula que la red capilar pulmonar se desprende de
trescientos millones de ramas precapilares para formar una red finsima de segmentos capilares, cada uno
de los cuales (unos 1800) tocan a cada alveolo. Las
arteriolas no poseen esfnteres musculares precapilares,
lo que tambin favorece la accin de reservorio de la
circulacin pulmonar.
Las vas areas del humano tienen una red microvascular profusa. Los plexos venulares capilares pertenecientes a la microcirculacin traqueobronquial sistmica
se encuentran ubicados a lo largo de las vas areas
pequeas y grandes. El plexo subepitelial de los
microvasos es particularmente profuso. La distribucin
de estos vasos coincide con la del asma, habida cuenta
que es una enfermedad de las vas areas y no una
enfermedad alveolar. Muchos de los mediadores participantes de la reaccin inflamatoria, as como los
neurotrasmisores colinrgicos y los no adrenrgicos no
colinrgicos pueden incrementar el flujo sanguneo de
las vas areas. La congestin de los microvasos es un
cuadro clnico caracterstico de la afeccin del AB.
De suma importancia resulta la habilidad de los
mediadores y factores proinflamatorios para deformar
reversiblemente ( contraer) las clulas endoteliales
venulares. El plasma exudado en las paredes de las
vas areas causa en estos, cambios fsicos, activa el
poderoso sistema de los mediadores, tanto en las paredes como en su luz. Por microscopia electrnica del
material de biopsia se ha podido determinar que las
vnulas poscapilares de las vas areas tienen orificios
de hasta 1 mm entre las clulas endoteliales, que no
estn presentes en sujetos saludables.
Por ltimo, cabe sealar que la permeabilidad del
epitelio puede favorecer tambin que grandes molculas inhaladas penetren en el tejido bronquial, no obs-
tante que la histamina provoque el cierre de los orificios venulares en pocos minutos y que exista una presencia continua de mediadores. Numerosas drogas,
entre estas los esteroides, por va oral o parenteral, el
cromoglicato de sodio y las xantinas han demostrado
que reducen la fuga de plasma a travs de las barreras
que oponen el endotelio y el epitelio de las vas areas
en pacientes asmticos y rinticos.
Msculo liso bronquial

Los bronquiolos cuentan con una capa de fibras
musculares lisas responsables de su capacidad dinmica, sobre todo en el broncospasmo. El msculo liso
de la trquea y de los principales bronquios altos y
bronquiolos tiene una mayor densidad de nervios
colinrgicos adrenrgicos y no adrenrgicos no
colinrgicos. Las clulas musculares contienen filamentos finos (actina), gruesos (miosina) e intermedios y
algunos microtbulos. En estudios realizados a pacientes fallecidos se aprecia un incremento de la masa de
msculos lisos bronquiales en los asmticos de larga
evolucin.
Sistema mucociliar
El sistema de transporte mucociliar, interaccin de
las propiedades y caractersticas de la membrana ciliar,
del mucus bronquial y del lquido periciliar, es un mecanismo primario de defensa del tracto respiratorio
superior y el rbol bronquial, en particular de su tracto
respiratorio bajo, contra las partculas inhaladas, incluidas las bacterias, ya que su funcin es trasladar las
secreciones y las partculas depositadas o atrapadas
desde este punto hasta la laringe mediante el movimiento sincronizado de los cilios; opera continuamente
y logra con ello mantener las condiciones de esterilidad a pesar de la exposicin a las partculas inhaladas
o materiales infectantes en ese medio.
En condiciones normales la mucosa del rbol
traqueobronquial (llamada as por su capacidad de segregar mucus) se encuentra recubierta por una capa
de moco acuoso que proporciona una saturacin de
vapor de agua de 100 %, a la temperatura de 37 C.
Esta delgada capa de lquido tiene 2 componentes: junto a las clulas epiteliales yace una capa lquida o fase
de solucin, cuya profundidad es aproximadamente
igual al largo del cilio extendido desde la superficie apical
de las clulas epiteliales; encima de esta solucin se
mueve un gel glicoprotena-base cuya secrecin es una

funcin primaria de las clulas en copa de la superficie
y de las glndulas submucosas.
Estos lquidos superpuestos brindan un mecanismo
por el cual las vas areas pueden ser limpiadas de
partculas inhaladas y mucinas a travs del movimiento ciliar. En general el mucus brinda un efectivo estmulo mecnico para el batido ciliar, aunque en los
grandes vertebrados se mantiene la actividad ciliar aun
en ausencia de mucus. Es obvio que este sistema puede ser sobrepasado por:
1. Excesiva produccin de mucus.
2. Incremento de trasudado proteico.
3. Clulas presentes en esas secreciones.
4. Aumento del volumen del lquido secretado.
Membrana ciliar
La membrana ciliar constituye una estructura interesante de las vas areas inferiores. Cada clula ciliada
columnar tiene un dimetro de 5 mm o ms en su punta y posee unos 200 cilios con una densidad de 6 a 8
mm-2. Los cilios, de 5 a 6 mm de largo y un dimetro
de 0,2 a 0,3 mm, son prolongaciones de las clulas del
epitelio respiratorio; realmente son 2 filamentos centrales, envueltos en una vaina, rodeados de 9 filamentos laterales; estos rboles ciliares constituyen un
axonema hecho de microtbulos que estn compuestos de un tipo de protena llamada tubulina y una enzima que posee actividad ATPasa, que utiliza como
sustrato para liberar la energa que se traduce en el
tpico movimiento ciliar mediante el cual los cilios trasladan los lquidos.
Este mecanismo contrctil les imprime movimientos rtmicos y asimtricos: uno hacia adelante, rpido (movimiento efectivo o movimiento de poder),
durante el que el cilio se mantiene completamente
extendido y se mueve a travs de un arco en un
plano aproximadamente perpendicular a la superficie de la clula, que provoca un desplazamiento de
la capa de moco que cubre los cilios; y un movimiento hacia atrs, suave (de recuperacin o preparatorio), lento, a tal punto que toma 3 veces ms
tiempo que el anterior para colocarse en su posicin
inicial, en forma de arco a todo lo largo del cilio,
desde la base a la punta, muy cercano a la superficie de la clula, hasta alcanzar la posicin de comienzo del prximo movimiento efectivo.
Estos movimientos, en forma de ola o pequeos parches circulares, son constantes, salvo el breve momento
de reposo, con una frecuencia de hasta 30 Hz, y su
21
accin protectora se efecta sin interferir con el ritmo

de la respiracin. Las contracciones del cilio a cierto
ritmo estn determinadas por su estado metablico.
Algunos tipos de cilio muestran un perodo de reposo
entre ciclos, se detienen brevemente antes de un nuevo movimiento efectivo o antes del movimiento de recuperacin.
Transporte mucociliar
La velocidad de desplazamiento de las partculas por
los cilios es de 13 a 16 mm/min, de forma tal que el
moco y todas las partculas contenidas en este son dirigidos hacia la faringe, donde pueden ser deglutidos o
expectorados. Los cilios del tracto respiratorio se mueven en una matriz periciliar de baja viscosidad. El aire
por encima del epitelio est normalmente saturado con
vapor de agua (excepto en la parte anterior de la nariz)
y los lquidos pueden ser transportados a travs del
epitelio en respuesta al balance entre la secrecin de
iones cloro y la absorcin de iones sodio para mantener la profundidad del fluido periciliar.
Es probable que las cantidades intracelulares de
AMP tengan un efecto sobre la bomba de ion cloro y
que un incremento en su produccin puede estimular
la secrecin de Cl-. Las prostaglandinas estimulan la
secrecin de iones cloro: la PGF-2a y PGE-1 modulan
la permeabilidad de la membrana celular al ion cloro,
mientras que la PGE-1 tambin disminuye la absorcin
de Na+ y puede influir en los niveles de AMP, aunque
su efecto intracelular sobre el Ca++ puede ser ms
destacado.
El transporte mucociliar puede funcionar mal por
numerosas causas, desde defectos primarios en alguno de los componentes del sistema mucociliar, hasta
procesos patolgicos. Si el fluido periciliar se hace muy
profundo el cilio se separa del mucus durante su contraccin efectiva. Por el contrario, en medio de aire
seco, la prdida de lquido por evaporacin puede reducir la profundidad del fluido periciliar y daar el cilio,
provocando alteraciones ciliares que determinan disminucin del transporte mucociliar. Tambin numerosas enfermedades tienen importantes efectos sobre el
componente ciliar y la velocidad de aclaramiento
mucociliar, por ejemplo:
1. La disquinesia de los cilios, de carcter congnito,
con una herencia autosmica recesiva (inmovilidad
ciliar o sndrome de Young) donde el aclaramiento
ciliar est ausente o marcadamente reducido.
2. Disfuncin, secundaria o adquirida, del aclaramien-
22
Asma Bronquial
to ciliar que provoca retencin de grandes cantidades de mucus; por ejemplo:

a. Asma bronquial: con frecuencia en los pacientes asmticos el transporte mucociliar se afecta: se le une el hecho de que el mucus producido es muy pegajoso, lo que compromete su traslado por la tos y el drenaje postural. Este aumento de la secrecin mucosa en los asmticos
puede agregar mayor obstruccin a las vas
areas y, ocasionalmente, es el principal componente, porque un aumento en el espesor de la
capa de mucus determina un desacoplamiento
dentro de este, pues la parte interna es
influenciada por el movimiento ciliar pero la
parte exterior, donde se encuentran las partculas, se mantiene estacionaria.
b. Infecciones: por influenza o virus fros,
micoplasmas e infecciones bacterianas, durante las cuales se produce prdida de grandes
reas de epitelio ciliado, lo que puede provocar
estasis de la cubierta de mucus.
c. Alteraciones en las caractersticas de las
secreciones: causadas por ciertas bacterias (en
primer lugar la Pseudomona aeruginosa, el Estafilococo, el Haemophilus, el Mycoplasma
pneumoniae y las Neisserias) y representadas
por la presencia de otro sistema fibrilar aadido
a las secreciones, como ocurre cuando el ADN
de los neutrfilos muertos se mezclan con el
mucus en las secreciones purulentas.
d. Bronquitis.
e. Inhalacin de oxgeno puro.
Un aspecto interesante es la desorientacin de
las clulas ciliadas que puede ocurrir durante la regeneracin luego de infecciones y que parece comn en
bronquticos, asmticos y fumadores, que se expresa
por aclaramiento errtico y estasis local de mucus.
En este transporte mucociliar hay diversas escalas
de longitud de particular importancia y que tienen que
ver con:
1. Largo molecular relativo a la estructura bioqumica
del mucus.
2. Largo del movimiento (tip) ciliar (0,1 a 1 mm).
3. Largo del cilio.
4. Largo de la ola ciliar y la coherencia con la placa de
mucus (de 5 a 50 mm) y una escala asociada con el
largo de la va area de que se trate (de 5 a 10 mm).
Estas escalas de longitud pueden ser modificadas
por diferentes situaciones, entre las que se encuentran:
1. Soluciones con pH cido que disminuye o inhibe el

movimiento ciliar.
2. La edad tambin disminuye o inhibe el movimiento
ciliar.
3. La deshidratacin produce dao irreparable de los
cilios.
4. El fro inhibe la accin ciliar.
De ah se desprende la importancia de la filtracin,
humectacin y calentamiento del aire inspirado y la
vigilancia de la composicin de los aerosoles e
instilaciones endotraqueales.
Mucus bronquial
De los 5 tipos de clulas epiteliales que constituyen
la superficie en las vas areas, 3 son clulas glandulares: las clulas en copa, las clulas serosas y las clulas claras; estos 2 ltimos tipos pueden transformarse
en clulas en copa. En la produccin de esta secrecin
bronquial heterognea intervienen:
1. Las clulas alveolares tipo II.
2. Las clulas mucosas y serosas en las glndulas
submucosas, encargadas de aportar el componente
de mucina.
3. Las clulas claras, ubicadas en los conductos
alveolares, con sus clsicos grnulos que parecen
contener tanto protenas como carbohidratos.
4. Las clulas en copa, las ms grandes del tipo no
ciliadas, que se encuentran en las mucosas por todo
el rbol respiratorio hasta los conductos alveolares
y son reconocidas por su forma peculiar en copa y
por la presencia de mltiples vesculas
citoplasmticas golgiderivadas que contienen y liberan por exocitosis el mucus (concentrado de
glicoprotenas) en forma de gotas de 1 a 2 mm, las
que rpidamente absorben agua del lquido seroso,
y aumentan su volumen cientos de veces en unos 3 s,
hasta alcanzar equilibrio en contenido de agua, queda en estas condiciones expuesto a la accin de los
cilios de la superficie epitelial luego que se una a
otras formaciones idnticas para formar flculos
de mucus y llegar a formar verdaderas placas,
algunas de gran tamao.
Posiblemente participen otros tipos de clulas como
las clulas plasmticas y las ductales, que pertenecen
a las glndulas submucosas que se encuentran en todo
el tracto respiratorio, desde la nariz hasta las vas
areas, y contienen cartlago como los bronquios y la

trquea. Estas clulas son capaces de responder a
estmulos bioqumicos y mecnicos. La sustancia P, el
pptido vasoactivo intestinal y otros neuropptidos regulares son liberados por nervios noradrenrgicos no
colinrgicos en las vas areas y otros neurotransmisores estimulan las glndulas bronquiales. Algunas
taquicininas, como las neurocininas A y B, la fisalemina,
la eledoisina y la kasinina son tambin involucradas en
la secrecin mucosa.
Por otro lado, las clulas epiteliales tambin se comunican con otras estructuras de la va area mediante la liberacin de metabolitos del cido araquidnico
(AA), las que pueden incrementar la liberacin de
macromolculas hacia las vas areas. Por ejemplo, en
la secrecin mucosa intervienen numerosas sustancias:
histamina (respuesta del receptor H2), acetilcolina,
pilocarpina, agonistas -adrenrgicos, prostaglandinas
y los HETEs. Existen leucotrienos especficos (LTC4, LTD-4 y LTE-4) que estimulan la secrecin de
mucus y han sido identificados en las clulas epiteliales
ciliadas y en la membrana mucosa de las vas areas
bronquiales mediante estudios de biopsias.
En la sntesis de los leucotrienos y otros mediadores
que provocan formacin excesiva de mucus estn
involucrados los irritgenos de las vas areas, como el
humo del cigarro en los fumadores activos y pasivos,
as como otros productos derivados de agentes infecciosos que colonizan la mucosa traqueal y bronquial,
provocan sobrerreactividad de las vas nerviosas autonmicas y estimulan las clulas de la mucosa. Otros
que participan son los macrfagos secretores de mucus,
y las anafilatoxinas (C-3a y C-5a).
El mucus es un fluido complejo de propiedades y
composicin variables, por ejemplo: entre 84 y 95 % es
agua, 1 % son protenas; 0,9 % carbohidratos y 0,8 %
lpidos. En su estructura se encuentran glicoprotenas,
proteoglicanos, lpidos, y cantidades menores de otras
protenas, as como algunas veces ADN. En presencia
de inflamacin o infeccin estos valores pueden cambiar sobre la base del aumento de protenas,
glicoprotenas o ADN.
Por ejemplo, esta concentracin es 3 veces mayor
en la bronquitis crnica o el AB y no menos de 10
veces superior en la fibrosis qustica. Las protenas,
presentes a causa de una produccin local (se relaciona con lisozimas y lactoferrina, as como inmunoglobulinas A y E) o como reflejo de la trasudacin de
protenas plasmticas como consecuencias de la inflamacin, que incluyen: albmina, 1-antitripsina, 2macroglobulinas, haptoglobulinas y transferrina, as
23
como inmunoglobulinas IgM, IgG e IgA. Algunas de

estas protenas sirven de proteccin contra
microorganismos, por ejemplo, la secrecin de la IgA
facilita la captura de las bacterias y reduce el acceso
microbiano al epitelio, la lactoferrina retira el hierro
requerido por muchas bacterias y la lisozima mata la
bacteria.
El componente proteico se une con las cadenas laterales de oligosacridos para formar grupos heterogneos
de macromolculas de mucoglicoprotenas, que son
responsables de las propiedades de viscosidad y elasticidad que caracterizan al mucus. Desde el punto de
vista fsico el mucus es un gel con propiedades
viscoelsticas como resultado del contenido de mucina,
polipptido de largas cadenas, que parcialmente tiene
cadenas laterales de oligosacridos, que unen a las
molculas de agua al gel con su grupo polar. Las caractersticas reolgicas del mucus estn influenciadas
por el aumento del ADN y tambin por las caractersticas fsicas de estas secreciones, que pueden cambiar
durante diferentes enfermedades; por ejemplo, se hace
menos elstico durante las infecciones virales o ms
viscosas durante las infecciones bacterianas a causa
de un incremento del contenido de fibras de ADN.
La mucoglicoprotena, enorme macromolcula segregada por las glndulas submucosas y las clulas en
copa, y constituida por un ncleo de protena, rico en
serina, treonina y prolina, se encuentra unida a los
oligosacridos; su composicin final es entre 70 y 80
% de carbohidratos, 20 % de protenas y 11 a 12 % de
sulfatos. Una variedad de endoproteinasas como la
tripsina, termolisina, elastasa y la proteinasa alcalina,
producidas por la Pseudomona aeruginosa, pueden
incrementar marcadamente la liberacin de estas
macromolculas, por lo que se puede inferir que muchas de estas son proteoglicanos que pudieran
interactuar con otras mucinas para contribuir a las propiedades viscoelsticas del gel.
El mucus es segregado cuando las partculas pequeas son lanzadas sobre la superficie ciliar por las
clulas mucosas en forma de mucinas cidas y por las
clulas serosas que producen mucinas, principalmente
neutrales y lisozimas, adems de segregar
carbohidratos, en particular el cido silico; se coloca
alrededor de estas, de manera que pueda ser transportada hacia afuera por la accin ciliar como parte de la
baba mucosa. El volumen de las secreciones bronquiales se calcula entre 10 y 100 mL por da, pero puede aumentar marcadamente en situaciones de irritacin
bronquial, y causa tos y expectoracin visibles;
24
Asma Bronquial
tambin existe hipersecrecin en condiciones agudas

como en infecciones y enfermedades crnicas de las
vas areas: bronquitis, bronquiectasias, fibrosis qustica
y por supuesto en el AB.
La microscpica capa delgada de mucus (de 5 a 10
mm de espesor o ms) que normalmente est presente, por lo menos en las vas areas grandes, tiene importantes funciones: protege al epitelio de la desecacin,
del dao por uso mecnico, qumico y microbiolgico,
adems sirve como medio de transporte en el continuo
trabajo de limpieza mucociliar. Estas y otras funciones
se destacan a continuacin:
1. Funciones protectoras
a) Lubricacin.
b) Humidificacin.
c) Impermeabilizacin.
d) Aislamiento.
e) Entorno apropiado para la funcin ciliar.
2. Funciones de barrera
a) Tamizaje selectivo de las macromolculas.
b) Atrapar microorganismos.
c) Superficie para accin de las inmunoglobulinas.
d) Superficie para acciones de enzimas.
e) Neutralizacin de gases txicos.
3. Funciones de transportacin
a) Hoja de cobertura para materiales depositados
o atrapados (junto con los cilios).
Inervacin pulmonar
Los nervios autonmicos (colinrgicos, adrenrgicos
y neuropptidos) controlan numerosas funciones de las
vas areas, entre estas la contraccin del msculo liso
bronquial, la secrecin de mucus y el flujo sanguneo
bronquial. Utilizan para ello 3 vas: la colinrgica o vagal,
va adrenrgica y la va no adrenrgica no colinrgica.
Va colinrgica o vagal
La inervacin de las vas areas humanas que predomina corresponde a los nervios colinrgicos. El sistema nervioso autnomo (SNA) por la va de los nervios
vagos o parasimpticos entrega la inervacin motora a
la musculatura de fibra lisa y las glndulas de los bronquios.
Los mecanismos reflejos son importantes en la regulacin del tono bronquial en sujetos normales y estn
envueltos en una broncoconstriccin reversible. Todo
el tono normal bronquial es mediado por influencias
vagales constrictivas y ejercido a travs de la musculatura
lisa con el principal objetivo de mantener un adecuado

equilibrio entre el espacio muerto anatmico y la resistencia a la corriente de aire.
Durante la respiracin normal solo hay una ligera
constriccin tnica de las vas respiratorias. La va
colinrgica puede activarse por mecanismos reflejos
una vez estimulados los receptores aferentes (receptores irritantes y terminaciones de las fibras C) en las
vas areas que conducen al reflejo de
broncoconstriccin. Los mediadores, como la histamina,
son capaces de estimular los nervios vagales aferentes,
as como encuentran una interrelacin entre las clulas epiteliales y las vas areas.
En 1914 Dale demostr que los anticolinrgicos provocan 2 tipos de respuestas, similares a las producidas
por la nicotina y la muscarina, de ah que se acepta la
existencia de 2 receptores colinrgicos: muscarnico y
nicotnico.
Receptores muscarnicos
Las fibras terminales de los nervios colinrgicos liberan acetilcolina en la placa neuromuscular que activa los receptores muscarnicos (hay receptores de
acetilcolina prcticamente en todo el pulmn, pero estos responden a la liberacin local de acetilcolina, pues
la presente en sangre se destruye rpidamente por la
accin de la colinesterasa srica). Se llaman as por su
capacidad de unin al alcaloide muscarina (derivado
de la amanita muscaria). Se localizan en las clulas
autonmicas efectoras, por ejemplo, msculo liso y glndulas. Estn constituidos por una cadena de aminocidos
con 7 dominios transmembrana, con 3 bucles
extracelulares y 3 intracelulares, un extremo
aminoterminal en el espacio extracelular y otro
carboxiterminal en el citoplasma celular.
Los receptores muscarnicos ejercen su accin mediante la activacin de protenas G y deben estar ocupados por el agonista para que esta regulacin se lleve
a cabo; a este efecto se le denomina desensibilizacin
homloga. La desensibilizacin heterloga de los receptores muscarnicos es provocada por agonistas de
otros receptores. Se han clonado 5 genes diferentes
de receptores muscarnicos (m1, m2, m3, m4 y m5),
aunque, farmacolgicamente, slo se han identificado
4 subtipos, los receptores M-1, M-2, M-3 y M-4.
El primer antagonista muscarnico reconocido fue
la pirenzepina, se denomina M-1 a los receptores sensibles a esta; este receptor est presente en los tejidos
neuronales, como la corteza cerebral o los ganglios

nerviosos perifricos, en las vas areas del humano y
en los ganglios parasimpticos, donde pueden modificar la neurotrasmisin colinrgica.
El receptor M-2, sensible al bloqueo con
metoctamina, est considerado un autorreceptor por
regular la liberacin de acetilcolina, y est localizado
sobre todo en el corazn y en la preunin del nervio
parasimptico posganglionar; su estimulacin inhibe la
liberacin de acetilcolina de la terminacin nerviosa de
la preunin, implica un mecanismo de retroalimentacin negativa; se ha visto que en el AB existe un defecto de este subreceptor, aunque no totalmente
conocido.
El receptor M-3, bloqueado por la hexahidrosiladifenidol se localiza, por ejemplo, en las clulas
efectoras del msculo liso bronquial, las clulas
endoteliales de los vasos pulmonares y las glndulas
submucosas; su estimulacin provoca broncoconstriccin, vasodilatacin y presumiblemente un aumento
en la secrecin de mucus.
Son bloqueados por la atropina, aunque es bueno
sealar que no todas las drogas con actividad
antimuscarnica son selectivas con respecto al bloqueo
de los receptores M-2 y M-3. El del M-2 es desconocido y puede atenuar la respuesta broncodilatadora. El
desarrollo de bloqueadores selectivos de los receptores M-3 incrementa probadamente los efectos de las
drogas antimuscarnicas.
Los agonistas muscarnicos estimulan la liberacin
de secreciones, tanto de las clulas serosas como
mucosas, sin mostrar una selectividad celular.
Receptores nicotnicos
Localizados en los ganglios autonmicos y en la placa motora final de los msculos esquelticos, son
inhibidos por los agentes bloqueadores ganglionares
como el hexametonio y por los bloqueadores
neuromusculares; por ejemplo, el decametonio.
Un estmulo del nervio vago provoca liberacin de
acetilcolina desde las terminaciones de los nervios
colinrgicos, se unen, o estimulan la guanilciclasa, que
aumenta consecuentemente la concentracin intracelular de guanosinmonofosfato cclico (GMPc), que provoca la contraccin muscular habitualmente de los
receptores colinrgicos y estimula la enzima guanilciclasa para producir el guanosina 3,5-mono-fosfato;
existen evidencias que el incremento de los niveles de
GMPc favorece, tanto la broncoconstriccin como la
degranulacin de los mastocitos y activacin de las gln-
25
dulas mucosas, cuyos inmediatos resultados son la

broncoconstriccin y la secrecin mucosa; la administracin previa de atropina, clsico antagonista del receptor muscarnico, previene la despolarizacin por la
acetilcolina liberada de los nervios motores
intrapulmonares que corren en el vago e inervan el
msculo liso de las vas respiratorias y fomenta la
broncodilatacin.
Este mecanismo es totalmente diferente al que persigue el tratamiento de broncodilatacin adrenrgica,
donde lo que interesa es incrementar los niveles
intracelulares de la sustancia segundo mensajero, la
adenosina 3,5-monofosfato (3,5-AMP).
Las terminaciones aferentes-sensoriales que incluyen los receptores irritantes y las terminaciones finales desmielinizadas (fibras C) estn en el epitelio de las
vas areas, as como en la laringe y nasofaringe. La
intervencin del sistema vagosimptico en la fisiologa
y fisiopatologa del rbol bronquial basa su importancia
en que en la mucosa de la laringe, trquea y bronquios
gruesos existen receptores sensitivos de adaptacin
rpida e intermedia, que responden al estmulo de
irritgenos. La estimulacin de estas terminaciones por
activacin de los receptores mucosos de adaptacin
rpida (irritantes) induce broncoconstriccin por la va
del reflejo colinrgico.
Numerosos estmulos pueden liberar el reflejo
colinrgico broncoconstrictor. Los receptores
intrapulmonares irritantes pueden ser estimulados por
gases (amonaco, ozono y dixido de sulfuro) y por
mediadores qumicos (histamina y prostaglandina PGF2a). Estos receptores sensoriales tambin obedecen a
desencadenantes como el polvo, humo de cigarro,
estimulacin mecnica y mediadores qumicos, como
las prostaglandinas y bradicinina, todos los cuales pueden disparar el reflejo de broncoconstriccin.
En los bronquiolos terminales y en las paredes
alveolares existen receptores sensitivos de adaptacin
lenta, de estiramiento y deflacin pulmonar que tambin responden a estmulos pulmonares intrnsecos
como lo son el estiramiento y el colapso.
De estos receptores parten fibras aferentes que, a
travs del vago, alcanzan el sistema nervioso central y
de este, por la va vagal, parten estmulos motores reflejos que hacen una sinapsis en el ganglio localizado
en la pared de las vas areas, que acta como una
simple estacin de relevo (aunque en este tambin han
sido localizados numerosos neuropptidos que pueden
afectar similarmente a la neurotrasmisin colinrgica)
desde donde, a travs del hilio, parten fibras
26
Asma Bronquial
posganglionares cortas hacia las estructuras de la laringe, trquea, bronquiolos (las fibras colinrgicas llegan hasta los bronquiolos y ejercen su accin
constrictora hasta los de sexto y sptimo orden), paredes alveolares y clulas diana inervadas; por ejemplo,
las del msculo liso bronquial y clulas de las glndulas
submucosas, las cuales estimulan la secrecin glandular hacia las vas areas.
Va adrenrgica
El control adrenrgico de las vas areas abarca los
nervios simpticos, catecolaminas circulantes y receptores adrenrgicos. Los -bloqueadores no tienen efectos sobre la funcin de las vas areas en sujetos
normales, pero causan incremento de la
broncoconstriccin en los pacientes con AB, lo que
sugiere que los mecanismos adrenrgicos son importantes en la proteccin contra la broncoconstriccin.
Los nervios simpticos se encuentran en escasa
cantidad en las vas areas (todo lo contrario de la
inervacin parasimptica). Inervan tambin los vasos
sanguneos pulmonares y bronquiales, glndulas
submucosas y ganglios.
Las catecolaminas circulantes, en particular la
epinefrina, tiene efectos potentes sobre las vas areas
y tambin metablicos; aqu la norepinefrina no funciona como una hormona circulante. En asmticos,
durante ejercicios suficientes para precipitar la
broncoconstriccin posejercicio, la epinefrina circulante
no se eleva tanto como en los sujetos normales que
hacen igual cantidad de ejercicios. A la vez, cualquier
descenso de la concentracin plasmtica de epinefrina
parece asociarse con un incremento de broncoconstriccin y si ocurre durante el ciclo circadiano, en horas de la noche puede convertirse en un factor en el
desarrollo del asma nocturna.
Dentro de los receptores adrenrgicos se destaca
la alta densidad de -receptores, ampliamente distribuidos, en particular en los msculos lisos de las vas
areas, desde el bronquio hasta los bronquiolos terminales; tambin estn en las clulas epiteliales de las
vas areas y en las clulas de las glndulas submucosas.
En el pulmn humano se encuentran 1 y 2-receptores; estos ltimos son los nicos en los msculos lisos
bronquiales. La unin de radioistopos con
bloqueadores de los y -receptores ha permitido concluir que la disminucin de los -receptores trae como
consecuencia un aumento proporcional de los
-receptores; la adicin de corticoides al tratamiento
restablece la proporcin normal entre ambos. No obstante, los agonistas -adrenrgicos estimulan la produccin de lquidos desde las glndulas, funcin que no
pueden realizar los -adrenrgicos, cuyas escasas
secreciones son de alta concentracin de protenas y
sulfuros.
Tambin las lisozimas, sustancias localizadas en las
clulas serosas, pero no en las mucosas, solo son liberadas por los -adrenrgicos, de donde se comprende
que las secreciones determinadas por los agonistas
a-adrenrgicos sean de baja viscosidad y menor
elasticidad.
Va no adrenrgica no colinrgica
El papel de los nervios no adrenrgicos no
colinrgicos no es bien conocido. Hay evidencias de
que los neuropptidos puedan estar envueltos en estos
posibles efectos. Se supone que las fibras purinrgicas
o puringenas, que tienen un origen embrionario distinto al vago y que no utilizan como mediador la
acetilcolina, sino las purinas, inhiben la accin contrctil del vago, mantienen as una especie de contraccin
bronquial en reposo, tono que solo se modifica por la
accin del vago o la administracin de altas dosis de
atropina, de manera que esta particularidad ha permitido especular acerca de que un posible desbalance funcional de las fibras purinrgicas constituya el sustrato
de ciertos casos de asma.
Recuento fisiolgico
Funcin respiratoria
La funcin respiratoria no es ms que el transporte
de oxgeno (O2) desde la atmsfera hasta las clulas y,
a su vez, el transporte de bixido de carbono (CO2)
desde las clulas hasta la atmsfera. Esta funcin vital
influye en todo el organismo humano. Exige de la integracin armnica de las siguientes partes componentes del aparato respiratorio y de otros elementos:
1. Respiracin pulmonar.
a) Ventilacin.
Inspiracin-espiracin.
Distribucin.
b) Perfusin.
Circulacin pulmonar.
Relacin ventilacin/perfusin.
c) Difusin.

d) Transportacin.
Transporte de O2 y CO2.
Curva de disociacin de la hemoglobina.
e) Regulacin.
Qumica.
Neurgena.
2. Respiracin celular.
a) Utilizacin del O2.
b) Extraccin del CO2.
El movimiento de estos gases se denomina respiracin externa, la cual utiliza 2 sistemas de transporte:
el de ventilacin (aire) y el de perfusin (sangre). Todas estas funciones son importantes, ya que la alteracin de cualquiera de ellos provoca que las clulas no
dispongan de un adecuado suministro de O2 y, por tanto, se produzca hipoxia o no puedan desembarazarse
del CO2, que producen constantemente y se establezca hipercapnia, alteraciones que, de no ser corregidas
correctamente, ocasionan la muerte del paciente.
Ventilacin
La ventilacin es el mecanismo mediante el cual
los gases entran y salen del pulmn; comprende el
transporte de estos gases y su adecuada distribucin
en el sistema de vas areas, hasta llegar a los alveolos
(inspiracin) y del aire espirado hacia el exterior (espiracin). Para que se cumpla una adecuada ventilacin es necesario que existan las condiciones de
vas areas permeables y mecnica respiratoria
adecuada.
Vas areas permeables

El compromiso de la permeabilidad de las vas areas puede provocar alteraciones graves de la ventilacin pulmonar, puesto que su obstruccin parcial o
total reduce el volumen de aire inspirado o, incluso, lo
impide.
Mecnica respiratoria.
Inspiracin-espiracin
La ventilacin depende de la integridad de la caja
torcica, estructura que consta de los componentes siguientes: costillas, msculos intercostales, esternn,
diafragma y la columna vertebral que se manifiesta
como un soporte inmvil. La caja torcica se comporta
como un verdadero fuelle respiratorio por su capacidad
27
de cambiar de forma y volumen, accin a cargo de los

msculos de la respiracin, que influyen decisivamente en la expansin y contraccin de los pulmones.
En la inspiracin, para que el aire pueda entrar a
los pulmones, es requisito obligado que los msculos
de la respiracin entren en accin luego de recibir
impulsos motores desde los centros respiratorios
bulbares, de la corteza y la mdula, en forma de descargas rtmicas que alternan con perodos de reposo.
La contraccin de estos determina un aumento del
dimetro interno del trax, y permite la expansin de
los pulmones a causa de la cohesin entre las pleuras
parietal y visceral.
El diafragma es el msculo principal de la inspiracin (y a veces el nico durante la respiracin tranquila). Al contraerse desciende, este mecanismo aumenta
el dimetro longitudinal de la caja torcica, es el responsable de 60 % del volumen de aire que penetra en
los pulmones y provoca una presin negativa en el alveolo con respecto a la atmosfrica, de donde, y presuponiendo una adecuada permeabilidad de las vas
respiratorias el aire queda, por razones fsicas, en posibilidad de penetrar y alcanzar los alveolos.
Los msculos intercostales externos y la porcin
intercartilaginosa de los internos contribuyen en menor
proporcin, a aumentar la capacidad de la caja torcica.
Los msculos del cuello, escalenos y tambin los
esternocleidomastoideos participan, pero habitualmente, en condiciones patolgicas. La presin mxima
intratorcica negativa que pueden lograr los msculos
inspiratorios es del orden de los 100 mmHg.
La espiracin tiene un carcter generalmente pasivo; se apoya en la energa elstica acumulada en el
trax y, sobre todo, en el pulmn; en esta intervienen la
elevacin del diafragma al relajarse y regresar a su
posicin normal, las modificaciones de las presiones
negativas intrapleurales (menos negativas), as como
la de los alveolos (positivas), adems de las fuerzas
elsticas sealadas.
En condiciones anormales, por ejemplo, aumento
de la resistencia al paso del aire espirado, o por propia voluntad, puede volverse un proceso activo, favorecido por la contraccin de un grupo de msculos,
fundamentalmente los abdominales: el transverso deprime las costillas, los oblicuos aumentan la presin
intraabdominal, con lo cual empujan las asas intestinales hacia arriba y estas al diafragma; en dependencia de ello se produce una presin intratorcica
positiva del orden de +120 a +300 mmHg, que facilita y obliga la salida del aire alveolar. Cabe sealar
que el rbol traqueobronquial se alarga y ensancha
28
Asma Bronquial
durante la inspiracin y se acorta y estrecha durante la espiracin.
Presiones respiratorias
Durante la inspiracin, al aumentar de volumen la caja
torcica disminuye la presin en el interior de los alveolos
y se crea una presin subatmosfrica o negativa, del
orden de 3 a 30 mmHg durante la inspiracin forzada, la que facilita la penetracin del aire a las vas areas. A medida que su volumen aumenta, esta diferencia
disminuye hasta el momento en que, anulado este
gradiente, cesa la entrada. Durante la espiracin ocurre
lo contrario; como la caja torcica disminuye de tamao, se crea una presin superior o positiva en los alveolos
y vas areas con respecto a la atmosfrica, y facilita la
expulsin del aire desde los alveolos hacia la atmsfera;
ambas son consideradas presiones intrapulmonares.
Ahora bien, el pulmn, por medio de sus fibras elsticas, tiende a retraerse y, por tanto, a alejarse de la
pared torcica. Este alejamiento provoca una presin
negativa en el espacio interpleural del orden de 4
mmHg como promedio. En la inspiracin alcanza hasta 8 mmHg y en la espiracin hasta 2 mmHg. A
simple vista se observa que las presiones intrapleurales
siempre son negativas durante el ciclo respiratorio.
Desde el punto de vista mecnico la presin que origina el flujo de aire durante la ventilacin espontnea es
la presin transpulmonar que se define como la diferencia existente entre la presin intrapleural y la medida en el mbito de la va area (boca). Paralelamente,
la presin transrespiratoria representa la diferencia
existente entre la presin de las vas areas y la atmosfrica durante la ventilacin mecnica.
Volmenes y capacidades
Para una ventilacin adecuada se exige la entrada
de una cantidad (volumen) de aire suficiente y, a su
vez, los pulmones han de tener una capacidad adecuada para recibir estos volmenes. Los volmenes
pulmonares son medidas estticas que refieren la cantidad de aire contenido en el pulmn en diversas condiciones; su conocimiento es obligado, puesto que de sus
alteraciones se derivan numerosas situaciones patolgicas en la ventilacin pulmonar; en condiciones normales su funcin principal es facilitar el intercambio de
gases adecuado. Los volmenes principales son: corriente (VT), minuto (VE), reserva inspiratoria (VRI),
residual (VR), y reserva espiratoria (VRE).
Volumen corriente
Tambin llamado volumen tidlico (a partir de tidal
volumen), volumen de vaivn, aire corriente, volumen
circulante, volumen peridico o volumen de ventilacin
pulmonar; es la cantidad de aire que entra en los pulmones en cada inspiracin (VTI) o sale en cada espiracin (VTE); alcanza los 500 mL en el hombre (de 450 a
650 mL) y 400 mL en la mujer (de 350 a 500 mL).
Para otros autores el VT en el hombre es tanto como
700 70 mL y en las mujeres 630 30 mL; es preferible hacer el clculo del volumen corriente (VT), segn sexo y peso sobre la base de las normas prcticas
siguientes:
a) Masculino: 8 a 10 mL/kg.
b) Femenino: 6 a 8 mL/kg.
Cuando se aplica ventilacin artificial mecnica
(VAM) este volumen puede alcanzar hasta los 15 mL/
kg de peso. El VT aumenta con el ejercicio o cuando
se incrementa el metabolismo, as como disminuye si
la respiracin se hace superficial.
Volumen minuto
Si se relaciona el VTE con la frecuencia respiratoria
(FR o f) se puede obtener la cantidad de aire que entra
o sale de los pulmones en un minuto (VE), por medio
de la frmula siguiente:
VE = (VTE) (FR)
(VN: valor normal. De 6 a 8 L/min para 100 a 150 mL/kg de peso).
Donde:
VE : Volumen minuto.
VTE : Volumen corriente espirado.
FR : Frecuencia respiratoria/min.
Por ejemplo, un paciente con un VTE de 560 mL y
una FR de 20/min tiene un VE de 11,2 L/min.
Volumen reserva inspiratoria

El volumen de reserva inspiratoria (VRI) o volumen
complementario es la cantidad mxima de aire que
puede ser inspirada al final de una inspiracin normal.
La suma del VTI ms el VRI se conoce con el nombre
de capacidad inspiratoria, cuyo valor normal es alrededor de los 3 500 mL, que se corresponde con 66,6 %
de la capacidad vital.
Volumen residual
Tambin se le conoce como aire residual; es el volumen de aire que permanece en los pulmones al final
de una espiracin forzada; es menor en las mujeres
que en los hombres, aumenta con la estatura y la edad;
su cantidad oscila entre 25 y 50 % del volumen
pulmonar total sin que esto signifique enfermedad; si
se eleva anormalmente se dice que hay una
sobredistensin pulmonar, como se observa en el enfisema pulmonar, en los cambios estructurales del
parnquima provocado por enfermedades obstructivas
de las vas areas, sobre todo de tipo espiratorio, en la
sobredistensin secundaria a resecciones pulmonares,
en ciertas deformaciones del trax, etc. Su volumen
oscila alrededor de los 1 200 mL.
Volumen reserva espiratoria

El volumen de reserva espiratoria (VRE) o aire suplementario es el volumen mximo de aire que puede
ser espirado al final de una espiracin normal.
Capacidad funcional residual

La suma del VRE ms el VR es conocida como capacidad funcional residual (CFR), de gran importancia
prctica, ya que de esta depende que los alveolos se
mantengan abiertos; en general los pacientes graves
por compromiso respiratorio tienen una CFR baja y
por tanto sufren tendencia al colapso alveolar; tiene
valores cercanos a los 2300 mL. Esta cantidad de aire
que contiene en el aparato respiratorio en posicin de
reposo ventilatorio al final de una espiracin normal no
se corresponde con atrapamiento areo y cuando la
presin alveolar se iguala a la atmosfrica, durante la
ventilacin mecnica asciende.
29
pulmonares cuyas vas areas se cierran durante el

ciclo respiratorio, crean alteraciones importantes en la
relacin ventilacin/perfusin, que provocan aparicin
de hipoxemia.
Capacidad vital
Es la mayor cantidad de aire que puede ser espirada
forzadamente luego de una inspiracin mxima. Sus
valores normales exceden los 15 mL/kg y alcanzan
cifras de hasta 4 600 mL. Puede disminuir a causa de
ropas ajustadas, en la mujer es menor
que en el hombre. La capacidad vital (CV) aumenta segn la estatura y a partir de los 16 aos disminuye
con la edad; la posicin del cuerpo tambin la afecta;
sus valores mximos se alcanzan en posicin de pie,
sufre una pequea disminucin al sentarse el paciente;
en decbito supino desciende un promedio de 145 mL
y en posicin prona unos 168 mL.
La temperatura desempea un papel importante, as
cuando hay vasoconstriccin perifrica por fro disminuye y cuando hay vasodilatacin ocurre lo contrario;
puede ser modificada en condiciones patolgicas, por
ejemplo, en las neumonas, resecciones pulmonares,
parlisis de los msculos respiratorios, limitacin del
descenso de los diafragmas, embarazo, ascitis, leo,
derrames pleurales, neumotrax, etc.; el valor promedio de los volmenes y capacidades pulmonares
(Fig.2.1) se pueden resumir de la manera siguiente:
Volumen corriente:
. Hombres
. Mujeres
Volumen minuto
Volumen residual
Capacidad inspiratoria
Capacidad funcional residual
Capacidad vital
mL
500
450
6 000 a 10 000
1 200
3 500
2 300
4 600
Capacidad de cierre
Por ltimo, no se quiere dejar de mencionar la influencia que tiene un descenso de la CFR sobre la adaptabilidad pulmonar. La capacidad de cierre es el
volumen contenido en el aparato respiratorio en el
momento en que comienzan a cerrarse las vas areas
de pequeo calibre en las zonas declives del pulmn.
No se modifica sensiblemente al iniciarse la ventilacin mecnica, por lo que, al disminuir la CFR sus valores tienden a ser menores que la capacidad de cierre
y ello hace que el VTI se dirija, en parte, a zonas
Ventilacin alveolar
Una gran parte del aire que se inspira llega a los
alveolos. Se conoce como volumen alveolar (VA), volumen de recambio o aire nuevo, a la cantidad de aire
que llega a los alveolos, luego de descontar del aire
inspirado (VTI), la cantidad que ha quedado en las conexiones y vas areas (espacio muerto), o una de estas.
Cuando se hace referencia a la unidad de tiempo se
expresa como VA:
30
Asma Bronquial
Fig.2.1. Principales volmenes y capacidades.
VA = (VTI) (FR) - VD (L/min)
Donde:
VA: Volumen de ventilacin alveolar/min.
VTI: Volumen corriente inspirado.
VD: Volumen del espacio muerto.
FR: Frecuencia respiratoria.
El VA influye de manera importante sobre la presin parcial de O2 alveolar (PAO2), aunque esta relacin no es lineal o directamente proporcional, sino
hiperblica, esto es, a medida que aumenta la ventilacin, la PAO2 se aproxima a la PO2 inspirado (PIO2),
pero nunca llegan a igualarse. Del mismo modo, al disminuir el VA la PAO2 baja verticalmente; de ello puede
inferirse que la hiperventilacin no es un medio muy
eficaz para aumentar la PAO2, pero la hipoventilacin
s constituye una causa muy importante de hipoxemia,
al igual que los valores elevados de la presin parcial
de CO2 alveolar (PACO2) que provocan hipoxia por
difusin.
El VA tambin influye, de forma determinante, en
los valores de la PACO2, ya que la eliminacin del CO2
depende de esta y de su relacin con la produccin del
bixido de carbono (VCO2); por consiguiente, siempre
se trata de mantener un VTI adecuado, un VD no elevado (mecnico o fisiolgico), y una buena FR si se
aspira a mantener la PaCO2 en valores normales, lo
que es igual a estar logrando un VA suficiente.
Medida de la espiracin-inspiracin
En la prctica diaria se emplean dispositivos para
conocer directamente los volmenes principales que
se deben tener para obtener una buena ventilacin artificial o espontnea. Estos equipos estn incorporados
a las lneas de inspiracin (inspirmetros) o las lneas

de espiracin (espirmetros). Algunos modelos, como
el de Wright, pueden ser empleados en el paciente que
ventila espontneamente o mediante dispositivos simples, injertados en las lneas de ventilacin mecnica.
En caso de emplear el espirmetro de Wright se deben
tener en cuenta el sellaje hermtico del cuff del tubo
endotraqueal, o de la mscara aplicada al rostro, as
como las dems conexiones; tiene un espacio muerto
de 25 mL, una baja resistencia y es autorrectificador;
su respuesta no es lineal, pero su precisin es aceptable cuando el VE oscila entre 4 y 15 L/min; si los valores son superiores o inferiores a los sealados, su
lectura no es totalmente confiable. Como en otros equipos de igual naturaleza, la humedad deteriora su precisin. Mediante el empleo del espirmetro se pueden
evaluar los datos siguientes:
1. Volumen corriente inspiratorio.
2. Volumen corriente espiratorio.
3. Volumen minuto espiratorio.
4. Capacidad vital.
5. Volumen de reserva espiratoria.
No son determinables la capacidad residual ni la
capacidad funcional residual. Debe ser vigilada la manipulacin de estos equipos en el sentido de proteccin,
as como de asepsia y antisepsia; el mejor mtodo de
desinfeccin lo constituye el xido de etileno y el cambio
de las conexiones para cada paciente evaluado.
Los equipos de ventilacin mecnica traen incorporado su espirmetro que es de gran ayuda, no solo para
monitorear la eficacia de ventilacin, sino para determinar algunos valores necesarios para los clculos de
requerimientos de volumen. Las alteraciones principales de la ventilacin son la hipoventilacin y la
hiperventilacin. De la primera se habla en detalle al
abordar el aspecto del estado de mal asmtico.
Hiperventilacin
Conceptualmente se nombra hiperventilacin al estado clnico, gasomtrico y mecnico, resultante del
incremento de la frecuencia espiratoria y de la ventilacin alveolar por mltiples causas y cuyo perfil
hemogasomtrico representativo es la hipocapnia.
Clnicamente tiene polipnea y un VE elevado. Pueden ser consecuencia de las acciones activas de los
msculos respiratorios, por ejemplo, transparto,
hiperventilacin psicognica y, en particular, la ansiedad, el vivir en lugares elevados sobre el nivel del mar,
las alteraciones del sistema nervioso central (SNC) tales como: encefalitis, meningitis, accidentes vasculares
enceflicos, etc. En ocasiones la hiperventilacin es pasiva, es decir, no se debe a la actividad de los msculos
respiratorios, sino que resulta de una hiperventilacin
artificial manual o una frecuencia respiratoria prefijada alta en un ventilador mecnico.
Existen tambin entre ambas, diferencias mayores,
derivadas de que en la hiperventilacin activa hay un
gran trabajo muscular, adems de existir diferencias
mecnicas. Por otro lado, hay tendencia a emplear el
trmino hiperventilacin como sinnimo de hipocapnia;
solo hay hiperventilacin con exceso de ventilacin
pulmonar cuando es necesario mantener la PaCO2 dentro de lmites normales por un exceso de produccin
de CO2 (hiperalimentacin); en la prctica este estado
termina, ya sea por fatiga muscular u otra causa, en
hipercapnia.
En las alcalosis respiratorias primarias, es decir, en
aquellas que se producen sin tener relacin con mecanismos reguladores propios del equilibrio cido-base
(por ejemplo, en la acidosis metablica), existen 2 caractersticas gasomtricas destacables: disminucin
compensatoria del bicarbonato estndar (BE) y desde
el punto de vista de la diferencia de oxigenacin alveoloarterial (DA-aO2), segn la causa etiolgica, sus resultados pueden ser normales o elevados; por ello destacamos
las diferentes causas de alcalosis respiratoria:
1. Con diferencia de oxigenacin alveolo-capilar normal:
a) Alteraciones del sistema nervioso central.
b) Transparto.
c) Gran altura.
d) Anemia severa.
e) Ansiedad y cuadros similares.
f) Hiperventilacin mecnica.
g) Intoxicacin por:
Salicilatos.
31
Catecolaminas.
Progesterona.
Sobredosis de analpticos.
Exceso de hormona tiroidea.
2. Con diferencia de oxigenacin alveolo-capilar alta:
a) Sepsis a Gram (-).
b) Endotoxemia.
c) Falla heptica.
d) Edema pulmonar.
e) Tromboembolismo pulmonar.
f) Neumonas.
g) Peritonitis.
h) Enfermedades pulmonares de tipo intersticial.
La hipocapnia aumenta el cortocircuito pulmonar,
pero como tambin provoca una disminucin del volumen minuto cardaco, este mecanismo no puede ser
asegurado totalmente.
Sus manifestaciones a nivel del SNC son importantes: depresin de la conciencia, desde la confusin hasta
la prdida del conocimiento, la reduccin del riego sanguneo cerebral (manifestaciones relacionadas con
hipoxia cerebral al desplazar la curva de disociacin
de la hemoglobina a la izquierda). Esta situacin determina incremento de la resistencia vascular cerebral y
compromiso del riego sanguneo del cerebro por accin directa sobre los vasos sanguneos, ajeno a los
nervios simpticos y a las modificaciones del pH (de
hecho la alcalosis metablica origina una vasodilatacin
cerebral ligera). Se seala que una PaCO2 de 20 mmHg
disminuye 40 % el caudal de riego sanguneo cerebral.
Afortunadamente, la reduccin alcanza un punto que,
al ocurrir hipoxia cerebral, impide toda vasoconstriccin
ulterior.
Otra modificacin interesante a causa de la
hipocapnia es el efecto Bhr, representado por la elevacin del pH y el desplazamiento de la curva de disociacin de la hemoglobina a la izquierda. En la prctica
esto se traduce en que, existiendo una PaO2 normal,
hay escasa diferencia de la saturacin de la hemoglobina, aunque la PaCO2 sea normal. Esto influye en la
PO2 venosa central en 25 %, que tambin baja por la
vasoconstriccin cerebral. La hipocapnia retarda las
ondas del electroencefalograma (EEG) y en la inducida por hiperventilacin pulmonar pasiva, reduce el volumen minuto cardaco hasta en 30 % si la PaCO2
desciende a menos de 25 mmHg, aunque con poca
repercusin en la tensin arterial media. En la circulacin pulmonar ocurre cierto grado de vasodilatacin y
en la perifrica hay vasoconstriccin moderada.
32
Asma Bronquial
Cabe destacar que la tetania es infrecuente en la

hiperventilacin pasiva, no as en la activa, donde su
presencia es muy frecuente. Para valorar la existencia
de tetania verdadera es necesaria la presencia del espasmo carpopedal y el signo de Chovstek; en ausencia
de este ltimo se considera seudotetania y no necesariamente guarda relacin con una hipocapnia activa
por hiperventilacin. La disminucin del calcio ionizado
plasmtico aumenta la excitabilidad neuromuscular en
la hiperventilacin activa y de ah la tetania verdadera.
La correccin de la hiperventilacin capaz de provocar alcalosis respiratoria depende del control de la
causa etiolgica y solo en contadas ocasiones; por ejemplo, segn el grado de compromiso del SNC, se debe
valorar su tratamiento directo, ya sea respirando atmsferas ricas en CO2 (reinhalacin de aire espirado
por el propio paciente) o, en casos extremos, que provocan cierto grado de depresin respiratoria, muy cuidadosamente vigilada. Rara vez se impone una
ventilacin controlada para mejorar los niveles muy
bajos de PaCO2.
Distribucin
El aire inspirado se distribuye desde la nasofaringe
y la trquea hasta los alveolos por medio de los grandes bronquios y bronquiolos; entre la trquea y los
bronquiolos terminales existen unas 27 ramificaciones
o divisiones de las vas areas.
Sin embargo, la distribucin no se realiza de manera
uniforme a travs de los pulmones: al nivel de las unidades donde se efecta el intercambio gaseoso, la distribucin se hace irregular por estratificacin del aire
inspirado; topogrficamente existe una distribucin irregular, ya sea porque la presin pleural es ms negativa
hacia las bases, estando el paciente en posicin erecta,
como consecuencia del menor grado de movimiento
respiratorio en la parte superior de la caja torcica con
respecto a la inferior, o porque hay alteraciones regionales de la resistencia mecnica y de la adaptabilidad
pulmonar, vas areas y estructuras extrapulmonares,
por ejemplo, secreciones, tumores, broncospasmo, tapones de mucus, edema de la mucosa, etc. Se concluye que, contrario a lo esperado, el aire, luego de ser
inspirado, no se reparte regularmente por todas las
unidades pulmonares. Suponiendo que la cantidad de
sangre sea la misma, tanto para el espacio pulmonar
pobremente ventilado, como para el bien ventilado, se
observa en el primero disminucin del aporte de oxgeno y de la eliminacin de CO2. Si se intenta aumentar
la concentracin de O2 en el espacio pobremente ventilado por medio de la hiperventilacin, se obtiene simultneamente:

1. Mejora de la ventilacin en esta rea.
2. Hiperventilacin del espacio bien ventilado.
3. Incremento de la SaO2 proporcional al incremento de
la ventilacin en el espacio pobremente ventilado.
4. Gran disminucin de la PaCO2.
De todo esto se puede sacar como conclusin que,
en la clnica diaria, frente a un paciente con disminucin de la SaO2 y PaCO2 normal o disminuida, debe
sospecharse de inmediato la existencia de irregularidad de la distribucin del aire inspirado. Las condiciones
anatmicas que provocan irregularidad en la distribucin del aire inspirado se exponen en el cuadro 2.1.
Cuadro 2.1. Causas de distribucin inadecuada area*
Origen de la afeccin
Causas
1. Disminucin de
distensibilidad pulmonar
por alteraciones del propio
parnquima
2. Disminucin de la
distensibilidad pulmonar
por causas extrapulmonares
3. Aumento de la resistencia
de las vas areas por
disminucin de la luz
4. Aumento de la resistencia
de vas areas por cambios
estructurales de la pared
bronquial que favorecen
el desarrollo de fenmenos
vasculares
Fibrosis
Neumona
Paquipleuritis
Deformaciones
Derrames, etc.
Edema de la mucosa
Secreciones
Cuerpo extrao bronquial
Bronquitis
Enfisema pulmonar
Otros atrapamientos
areos
Complacencia y resistencias
El aspecto dinmico de la funcin de fuelle de los
pulmones se relaciona con la capacidad que tienen para
desplazar el gas hacia dentro y fuera rpidamente, as
como para que se distribuya por todo el pulmn; parte
de la fuerza utilizada para introducir el aire a los pulmones se emplea para vencer las fuerzas elsticas del pulmn y la caja torcica, y parte, para enfrentarse a las
resistencias creadas al flujo del aire al entrar en las vas
areas, con la consiguiente friccin. Por tanto la entrada
y salida del aire a los pulmones y su adecuada distribucin dentro de este depende de 2 fuerzas oponentes:
1. Las fuerzas elsticas del pulmn, representadas por
su tendencia habitual a colapsarse; facilitan la entrada y salida de aire.

2. Las fuerzas de resistencia creadas por el flujo de
aire y su friccin sobre las vas areas y tejido
pulmonar (componente principal) y por el deslizamiento de las diferentes estructuras que se desplazan durante la ventilacin y se oponen a la entrada
del aire.
Complacencia pulmonar
Adaptabilidad, compliance, complacencia,
distensibilidad y rebote elstico pulmonar son algunas
de las terminologas utilizadas para expresar la facilidad con que el pulmn se deja insuflar a una presin de
llenado determinada, por tanto, significa el cambio de
volumen pulmonar por unidad de cambio de presin.
La adaptabilidad resulta de la relacin volumen/presin y es la forma de evaluar las fuerzas elsticas constituidas por la elasticidad toracopulmonar, influida por
los elementos del tejido pulmonar siguientes:
1. Tejido conjuntivo, caractersticas y proporciones en
su contenido de fibras elsticas, colgenas y
reticulina.
2. Parnquima pulmonar y septos.
3. Pleuras.
4. Vasos pulmonares y bronquiales, etc.
Se puede concluir que, mientras mayor sea la adaptabilidad ms fcilmente se llenar el pulmn. En la
prctica diaria se debe atender la adaptabilidad efectiva dinmica y la esttica. La primera se establece teniendo en cuenta la cantidad de aire suministrado al
pulmn y la presin pico (P1) que determine. Una disminucin de la adaptabilidad dinmica se relaciona con
edema pulmonar incipiente y viceversa; si es brusca la
reduccin de sus valores puede ser expresin de bloqueo de las vas areas; por lo dems, esta causa debe
ser descartada antes de hablar de compromiso pulmonar.
Su interpretacin puede ser afectada por las altas presiones en las vas areas y la distensibilidad del tubo
utilizado. Para determinar la complacencia pulmonar
dinmica se aplica la frmula siguiente:
Cdyn = VT
P1
(VN: Mujeres: 35 a 45 mL/cm H2O
Hombres: 40 a 50 mL/cm H2O)
33
Donde:
Cdyn : Complacencia pulmonar dinmica (su valor
es 70 % aproximado de la esttica).
VT : Volumen corriente.
P1: Presin pico.
Se puede obtener la complacencia esttica si se
aplica la frmula siguiente:
Cst = VT
P2
(VN: Mujeres: 50 a 65 mL/cm H2O
Donde:
Cst : Complacencia pulmonar esttica.
P2 : Presin pausa.
En los pacientes con resistencia espiratoria elevada, que tienen una presin espiratoria final (P3) ostensible, o que estn recibiendo presin positiva al final de
la espiracin (PPFE o PEEP), se debe restar este valor del correspondiente a la presin esttica (P2), ya
que en estos pacientes la presin realmente no es cero
en el momento de realizar la medicin. En este caso la
frmula es la siguiente:
Cst = VT
P 2 - P3
(VN: Mujeres: 50 a 65 mL/cm H2O.
Donde:
Cst : Complacencia pulmonar esttica.
P2 : Presin pausa.
P3 : Presin espiratoria final.
La causa ms frecuente de la disminucin de la adaptabilidad (baja complacencia) es la reduccin de la capacidad residual funcional. Otras causas son:
1. Causas pulmonares:
a) Neumotrax.
b) Atelectasias.
c) Fibrosis pulmonar.
d) Edema pulmonar, cardiognico o no.
e) Infiltrado intersticial.
f) Alteraciones del surfactante.
2. Causas extrapulmonares:
a) Obesidad.
b) Distensin abdominal.
c) Frulas torcicas.
34
Asma Bronquial
d) Alteraciones musculares:
Dermatomiositis.
Esclerodermia.
Resistencia de las vas areas

Conceptualmente la resistencia por friccin con el
tejido pulmonar es insignificante. La valoracin de la
resistencia se expresa a partir de la relacin presin/
flujo. Las vas areas, por su longitud, radio, disposicin geomtrica y las caractersticas de su superficie
interna, junto a la viscosidad y densidad de los gases
inspirados, as como del flujo o velocidad de la corriente determinan las resistencias, al recordar que, de todos ellos, el radio es el factor que ms influye y cuando
hay varios tubos conectados en serie, la resistencia de
cada uno se suma a la de los otros. Las principales
condiciones que incrementan la resistencia pulmonar,
al disminuir el dimetro de las vas areas se muestran
a continuacin:
1. Frecuencia respiratoria elevada.
2. Alteraciones en la pared de los bronquios:
Broncospasmo.
Inflamatorias.
Edema.
Congestin.
Estenosis.
Cuerpos extraos.
Tumores.
Secreciones abundantes y concreciones
3. Tubo endotraqueal de pequeo calibre.
4. Acodamiento de los tubos.
En la prctica diaria, los factores que ms modifican son el empleo de tubos endotraqueales de pequeo calibre, secreciones abundantes, limitaciones de
dimetros por concrecin de estas, ya sea en las vas
areas o en el propio tubo endotraqueal, acodamientos
de las conexiones y, sobre todo, el broncospasmo.
Cuando se tiene ventilado al paciente en un equipo
volumtrico, bien relajado y sedado, se puede medir
con el manmetro 3 tipos de valores de presiones que
se consideran de gran utilidad prctica: presin pico
(P1), presin pausa (P2) y presin espiratoria final (P3).
Presin pico o presin-1: al penetrar el aire en
las vas areas, impulsado a una velocidad determinada (flujo), en una cantidad precisa y con una frecuencia controlada se produce en esas vas elevacin de las presiones, que tienen su mximo valor al
finalizar la inspiracin; esta presin mxima,
presin pico o presin-1 (P1) es la resultante de la

suma del conjunto de fuerzas elsticas
toracopulmonares y de fuerzas resistentes en las vas
areas al flujo del aire inspirado. Una elevacin de
sus valores puede indicar que ha ocurrido un incremento de las resistencias elsticas y resistencias de
las vas areas, o una de estas; esto se convierte en
importantsimo signo de alerta, aunque no permite
diferenciar cules de ellas son las responsables, o si
ambas lo son.
Presin pausa o inspiratoria final: al terminar la
penetracin de aire a los pulmones, al final de la
inspiracin y antes de iniciarse la espiracin, se produce una disminucin total de la influencia que sobre estos valores ejerce la entrada del flujo areo
(resistencia de vas areas), la que ahora se observa es expresin de las resistencias creadas por las
fuerzas elsticas, que de hecho es el momento en
que las resistencias de vas areas pulmonares se
anulan, porque no hay flujo de gases; esta presin,
conocida como presin esttica o presin inspiratoria
final, presin pausa o presin-2 (P2), permite considerarla una expresin fiable de la complacencia
pulmonar. Si se resta el valor de la presin pico de la
presin pausa o meseta, es decir, P1 - P2 se estara
determinando el valor de la presin de resistencia
de vas areas.
Presin espiratoria final: al observar el retorno
de la aguja del manmetro, al finalizar la espiracin,
se puede precisar si ha podido llegar o no a cero.
En los pacientes con resistencias pulmonares normales el valor es cero, pero en los que sufren mucha
obstruccin, con flujo espiratorio lento, que le impide
eliminar totalmente el aire en el tiempo espiratorio, la
aguja no llega a cero, sino que se detiene en valores
entre +2 y +3 cm H2O. Este nuevo valor se denomina P3. En la prctica diaria, al estar ventilndose el
paciente, se asigna este concepto a la presin positiva al final de la espiracin (PPFE o PEEP) que en un
momento determinado se ha aplicado.
Por tanto, si se est ventilando un paciente a un volumen determinado y se observa que se produce un
incremento de la P1, se debe considerar que se ha establecido una emergencia, dependiente de un incremento de la P2, de P1 - P2, o de ambos. Inmediatamente
se debe efectuar los pasos siguientes:
a) Controlar el valor de P2
Si sus valores han aumentado sensiblemente, se puede deducir que el incremento de la presin pico ha
sido a expensas de este valor y, por tanto, las causas

se deben relacionar con cualquiera de los factores
que afecten bruscamente la complacencia pulmonar,
como pueden ser:
Atelectasias.
Neumotrax, etc.
b) Control de la P1-P2
Si por el contrario, el incremento de la presin pico
es resultado de un incremento de la presin al final
de la espiracin, se debe valorar los factores que
elevan la resistencia en las vas areas:
Broncospasmo (en primer lugar).
Obstruccin de vas areas o del tubo endotraqueal
por acumulacin de secreciones, acodadura de
mangueras, etc.
Ejemplo:
Un paciente de 60 kg al estar ventilndose con un
VT de 10 mL/kg a una FR de 14/min, determina una
P1 de 15 cm H2O, una P2 de 12 cm H2O y una P1 - P2
de 3 cm H2O:
1. Su complacencia esttica ser igual a
VT/P2 = 600 12 = 50 mL/cm H2O.
2. Su resistencia total ser igual a
P1 - P2/Flujo* = 3 0,6 = 5 cm H2O/L/s.
(*) Flujo = 10 % del volumen minuto.
Sin embargo, poco despus, al chequear nuevamente
el manmetro, los valores se han modificado: P1 aument hasta 35 cm H2O, P2 hasta 24 cm H2O y P1 - P2
solo aument hasta 11 cm H2O. En esta situacin se
pueden hacer las consideraciones siguientes:
1. Su complacencia esttica vari a 600 24 = 25 mL/
cm H2O.
2. Su resistencia total es de 11 0,6 = 18 cm H2O/L/min.
Por tanto, como el aumento de P1 ha sido a expensas, fundamentalmente, de P2 se debe investigar de
inmediato la existencia de una atelectasia o de un
neumotrax recin instalado.
Perfusin
Para que ocurra el intercambio de gases, la ventilacin pulmonar se debe corresponder con una circulacin sangunea adecuada en los capilares pulmonares.
La cantidad de sangre que aporta la circulacin menor,
a partir del trabajo del ventrculo derecho, por va de la
arteria pulmonar y sus numerosas ramificaciones hasta llegar a capilar pulmonar para sostener esta relacin
se conoce como perfusin. La fuerza de gravedad
35
tiene un efecto importante sobre la distribucin del flujo sanguneo; en posicin erecta las zonas inferiores
reciben mucho ms flujo sanguneo que las regiones
apicales.
En condiciones patolgicas, por ejemplo, en el enfisema pulmonar, la destruccin de las paredes alveolares
priva a estas zonas del flujo sanguneo capilar; en las
estenosis mitrales hay derivacin del flujo sanguneo
fuera de las reas basales, a la inversa del patrn normal; en el tromboembolismo pulmonar las reas
embolizadas estn privadas de flujo sanguneo, aun
cuando sigan ventiladas. La circulacin pulmonar es
capaz de cambiar su tono vasomotor en respuesta a un
grupo de estmulos; por ejemplo, la hipoxia resulta el
estmulo ms poderoso o importante en la
vasoconstriccin del lecho pulmonar (todo lo contrario
de la vasodilatacin sistmica que produce), lo que logra, ya sea por un mecanismo reflejo o por accin local a nivel de los vasos pulmonares pequeos, aun en
el pulmn desnervado.
La acidemia, tanto respiratoria como metablica,
tambin ocasiona vasoconstriccin pulmonar. Esta respuesta favorece importantes mecanismos
homeostticos; por ejemplo, se establece una
redistribucin del torrente sanguneo de manera que
las reas no perfundidas de las regiones pulmonares
con desventajas gravitatorias empiezan a participar en
el intercambio de gases; ello determina que, donde la
PaO2 es baja, la sangre de las unidades pulmonares se
desva hacia aquellas otras en las que la ventilacin
pueda ser mejor, elevando, de hecho, la relacin ventilacin/perfusin. En condiciones emergentes la circulacin pulmonar puede aportar unos 300 a 500 mL de
sangre a la circulacin general mediante vasoconstriccin. Son causas de cambios en el tono vasomotor
pulmonar las siguientes:
1. Dilatacin vascular pulmonar
a) Adrenalina en pequeas dosis.
b) PGE1.
c) Acetilcolina.
d) Aminofilina.
e) Nitroprusiato de sodio.
f) Dinitrato de isosorbida.
2. Vasoconstriccin pulmonar
a) Hipoxia.
b) Acidemia.
c) Adrenalina a dosis mayores.
d) Noradrenalina.
e) Histamina.
f) Serotonina.
36
Asma Bronquial
g) Angiotensina II.
h) Prostaglandina F2a.
i) Fenilefrina.
j) Metaraminol.
Relacin ventilacin/perfusin
Se considera que hay una distribucin regular de la
ventilacin si la cantidad de aire que va a cada porcin
del pulmn es la que corresponde en relacin con su
perfusin y volumen. Cuando esta armona se altera,
el intercambio gaseoso es anormal y la saturacin
arterial de oxgeno disminuye. En condiciones basales
la relacin entre ventilacin y perfusin es igual a 0,8
como resultado que alrededor de 2,8 L/m2 de superficie corporal de ventilacin alveolar se relacionan con
3,5 L/m2 de gasto cardaco.
Existen numerosas posibilidades de mala relacin
entre la ventilacin alveolar (VA) y la perfusin (q):
1. Para determinada perfusin
a) Mala ventilacin alveolar (secreciones y
broncospasmo).
b) No hay ventilacin alveolar (atelectasia). Esto
determina una incompatibilidad VA/q baja, que se
expresa por un descenso de la PaO2 en la sangre
del capilar que se aleja del alveolo, as como en el
contenido de oxgeno:
CaO2 = (Hb) (1,34) (SaO2)
c) Ventilacin alveolar excesiva (enfisema). Esto
determina una incompatibilidad VA/q alta, se expresa por una elevada PaO2 en la sangre del capilar que se aleja del alveolo, pero con un ligero incremento, si es que lo hay, en el contenido de oxgeno (CaO2), como consecuencia de la curva de
disociacin de la hemoglobina y su clsica configuracin.
De ello se obtiene como resultado final, que las
reas de baja relacin VA/q disminuyen la transferencia de O2 hacia la sangre ms marcadamente
que los incrementos discretos por una elevada o
alta relacin VA/q, lo que se expresa por una disminucin de la PaO2 y un incremento de la diferencia de oxigenacin alveolo-arterial.
2. Para una determinada ventilacin
Cuando hay disminucin o ausencia de perfusin
(por ejemplo, tromboembolismo pulmonar, TEP),
la relacin VA/q se hace infinita; en estas circunstancias el aporte de CO2 de esta porcin al aire
alveolar es igual a cero, porque no puede haber
intercambio al no haber perfusin. Tal condicin

determina tambin un aumento del espacio muerto fisiolgico, se mantiene una SaO2 normal, segn
las dimensiones de ese espacio y del estado funcional del resto del pulmn. Cuando la relacin
VA/q es:
a) Superior a 0,8: se dice que el aire alcanza o es
suficiente para eliminar el CO2 y obtener una PaO2
y PaCO2 normales, de acuerdo con la altura sobre
el nivel del mar.
b) Inferior a 0,8: se dice que la ventilacin es escasa en relacin con la circulacin sangunea; en la
medida que disminuye el VA/q el intercambio ser
ms deficiente, provoca elevacin de la PaCO2 y
disminucin de la PaO2.
La desigualdad de la perfusin se puede estudiar
por gammagrafa con macroagregados de albmina
marcados con yodo radiactivo131 En la prctica se hace
mediante el estudio de los aspectos siguientes:
1. Gradiente de presin de O2 alveolar y arterial o diferencia de oxigenacin alveolo-capilar.
2. Relacin PaO2/F1O2
3. Estudio del espacio muerto fisiolgico (VD/VT).
4. Determinacin de los cortocircuitos pulmonares
(QS/QT).
Estudio de la diferencia
de oxigenacin alveolo-capilar
Llevada a frmula la diferencia entre la oxigenacin alveolar (PAO2) y la oxigenacin del capilar
pulmonar (PaO2) puede ser expresada de la manera
siguiente:
DA-aO2 = PAO2 - PaO2
Donde:
DA-aO2 : Diferencia de oxigenacin alveolo-capilar.
PAO2 : Presin parcial del oxgeno en el alveolo.
PaO2 : Presin parcial del oxgeno en sangre arterial.
La presin parcial de oxgeno en el alveolo (PAO2)
resulta de la diferencia entre la presin parcial de oxgeno en el aire seco inspirado y el resultado de la relacin entre la presin parcial del bixido de carbono en
el alveolo (PACO2) y el coeficiente respiratorio (rQ).
Ello puede ser formulado de la manera siguiente:
PAO2 = PiO2 - (PACO2/rQ)

Donde:
PAO2 : Presin parcial de O2 en el alveolo.
PiO2 : Presin de O2 en el aire inspirado seco.
PACO2 : Presin parcial CO2 en alveolo, cuyo valor es igual al de la PaCO2.
rQ : Coeficiente respiratorio (se asume un valor
provisional fijo de 0,8).
Los valores de la PiO2 pueden ser obtenidos mediante esta frmula:
37
PaO2 = 104,2 (0,27) (edad en aos)
Donde:
PaO2 : Presin de O2 en sangre arterial.
104,2 : Constante.
0,27 : Constante.
2. Si se realiz estando en posicin supina:
PaO2 = 103,5 (0,42) (edad en aos)
PiO2 = FiO2 (Pb - PH2O)
Donde:
PiO2 : Presin de O2 en el aire inspirado seco.
FiO2 : Fraccin de O2 en el aire inspirado. Se asumen valores en aire ambiental a nivel del mar de 0,21;
si se suministra una cantidad suplementaria de oxgeno
mientras se ventila artificialmente, su valor se determina mediante la lectura del mezclador del equipo de
ventilacin; si el O2 se suministra mediante puntero
nasal o mascarilla a 3 L/min el valor de la FiO2 se
asume que es 0,3; si por igual va se emplea a 6 L/min
se asume que es 0,45 (estos valores por no ser exactos
pueden provocar variaciones en los resultados reales).
Cuando 100 % del aire inspirado es oxgeno su valor es 1,0.
Pb :
Presin baromtrica (tomar valor de 760
mmHg como promedio o ver el valor en el barmetro
del laboratorio diariamente, o en el momento de la determinacin).
PH2O: Presin del vapor de agua a una temperatura determinada. Operativamente consideramos sus
valores en 47 mmHg a 37 Celsio; en 42 mmHg a 35
Celsio y en 53 mmHg a 39 Celsio.
Para el estudio de la diferencia de oxigenacin alveolo-capilar DA-ao2 tambin es necesario conocer los
valores de la PaO2. Ello exige, ante todo, DA-aO2revisar
los criterios sobre los valores normales de la oxigenacin arterial, paso inicial para decidir o suponer que
existe una diferencia anormal; por ello, cuando se recibe una hemogasometra arterial correctamente realizada, se deben evaluar el resultado de la PaO2, teniendo
en cuenta varias situaciones que pueden modificarlos
antes de concluir que sus valores son elevados, normales o bajos. Entre estos elementos se destacan: la
posicin del paciente al momento de tomar la muestra
de sangre y los valores de la fraccin de oxgeno en el
aire inspirado:
1. Si la extraccin de muestra se hizo estando el paciente de pie:
Donde:
PaO2 : Presin de O2 en sangre arterial.
103,5 : Constante.
0,42 : Constante.
Por cada 100 mL de aire inspirado a nivel del mar,
casi 21 mL es oxgeno. Por ello la fraccin de oxgeno
inspirado (FiO2) tiene un valor de 0,21; a grandes alturas o en condiciones de contaminacin su valor es
menor; el enriquecimiento del aire inspirado con oxgeno suplementario determina un incremento rpido y
proporcional de sus valores; cuando solo se administra oxgeno se dice que la fraccin de oxgeno inspirado es 1,0.
De donde se concluye que, con una FiO2 entre 0,21
y 1,0 la determinacin de la DA-aO2 se obtiene mediante la frmula siguiente:
DA-aO2 = [FiO2(Pb - PH2O) - PACO2/rQ] - PaO2
Donde:
DA-aO2: Diferencia de oxigenacin alveolo-capilar.
FiO2: Fraccin de O2 en el aire inspirado. Se asumen valores en aire ambiental a nivel del mar de 0,21;
ventilacin; si el O2 se suministra mediante puntero nasal
o mascarilla, a 3 L/min el valor de la FiO2 se asume
que es 0,3; si por igual va se emplea a 6 L/min se
asume que es 0,45 (estos valores por no ser exactos
Cuando 100 % del aire inspirado es oxgeno su valor
es 1,0.
Pb: Presin baromtrica (tomar valor de 760 mmHg
como promedio o ver el valor en el barmetro del laboratorio diariamente, o en el momento de la determinacin).
PH2O: Presin del vapor de agua a una temperatura determinada. Operativamente consideramos sus
38
Asma Bronquial
valores en 47 mmHg a 37 Celsio; en 42 a 35 Celsio y

de 53 mmHg a 39 Celsio.
PACO2: Presin parcial CO2 en alveolo, cuyo valor
es igual al de la PaCO2.
rQ: Coeficiente respiratorio (se asume el valor provisional fijo de 0,8).
PaO2: Presin parcial de O2 sangre arterial.
Ejemplo:
Se quiere saber cul es la diferencia de oxigenacin
alveolo-capilar en un paciente joven que est respirando sin oxigenoterapia suplementaria y que en la
gasometra arterial se obtiene PaO2 de 95 mmHg y una
PaCO2 de 40 mmHg:
DA-aO2 = [FiO2(Pb PH20) PACO2/rQ] PaO2
= [0,21(760 47) 40 0,8] 95
= [149 50] 95 = 4 mmHg
Si la FiO2 que recibe es de 0,21 solamente, se prefiere simplificar la ecuacin anterior de la manera siguiente:
DA-aO2 = 2,5 + (0,21) (edad en aos)

= 2,5 + (0,21) (50)
= 2,5 + 10,5 = 13 mmHg
Otros factores pueden influir sobre los resultados

finales de la diferencia de oxigenacin alveolo-capilar
en una relacin muy dinmica, lo que tiene un valor
muy importante al momento de aplicar el tratamiento
integral, porque ser obligado controlar las alteraciones de estos para lograr el mejor resultado:
1. Magnitud del cortocircuito QS/QT.
2. FiO2 (las alteraciones de VA/q constituyen un factor
muy importante si FiO2 < 1,0).
3. Diferencia de oxigenacin alveolo-sangre venosa
mezclada (DA-vO2) con un consumo estable o por
redistribucin del flujo pulmonar sanguneo.
4. Consumo de O2 por sus efectos sobre la presin en
sangre venosa mezclada (PvO2).
5. Gasto cardaco (GC).
6. Posicin del punto arterial en la curva de disociacin de la hemoglobina.
DA-aO2 = [150 - (PACO2) (1,25)] - PaO2
Donde:
DA-aO2: Diferencia de oxigenacin alveolo-capilar.
150: Valor habitual que se le confiere a la PiO2:
FiO2 (Pb -PH20) c/FiO 0,21
PACO2: Presin parcial CO2 en alveolo, cuyo valor
es igual al de la PaCO2.
1,25: Valor constante. En estas frmulas se parte de
asumir un valor fijo para el rQ de 0,8, pero esto no es
totalmente cierto en los pacientes graves.
PaO2: Presin parcial de O2 en sangre arterial.
Posibles valores de la DA-aO2
1. Normal: entre 5 y 10, y hasta 15 mmHg.
2. Anormal: superior a 20 mmHg respirando aire
ambiental, o 40 mmHg con FiO2 1,0
Tambin la edad y la posicin del paciente (en supino el gradiente es ligeramente mayor) pueden modificar los valores normales esperables; estas variables se
tienen en cuenta en la frmula siguiente:
DA-aO2 = 2,5 + (0,21) (edad en aos)
Donde:
DA-aO2 : diferencia de oxigenacin alveolo-capilar.
2,5: valor constante.
0,21: valor constante.
Ejemplo:
En un paciente de 50 aos de edad cabe esperar
una DA-aO2 de:
Esta determinacin debe ser una accin de rutina y

que la prctica diaria facilita su ejecucin al emplear
para ello un corto tiempo; como gua inicial de compromiso respiratorio solo es superada por la determinacin de la relacin PaO2/FiO2, a la cual complementa.
Coeficiente respiratorio
Se define el coeficiente respiratorio (rQ) como la
relacin entre el O2 consumido y el CO2 eliminado por
minuto; se expresa esa relacin en esta frmula:
VCO2
rQ =
VO2
Donde:
rQ : Coeficiente respiratorio.
VCO2 : Volumen de CO2 eliminado en 1 min.
VO2 : Volumen de O2 consumido en 1 min.
El VCO2 o volumen de CO2 eliminado es igual a
multiplicar el VE por la presin parcial de CO2 en el
aire espirado. No se tiene en cuenta la concentracin
de CO2 en el aire inspirado, puesto que su valor es
prcticamente igual a cero. Esto se expresa en la frmula siguiente:
VCO2 = VE (FECO2 )

Donde:
VCO2 : Volumen de CO2 eliminado en 1 min.
VE : Volumen minuto espirado.
FECO2 : Presin parcial de CO2 en el aire espirado.
El volumen de oxgeno consumido (VO2) se calcula
al conocer la diferencia entre la concentracin de O2
en aire inspirado y espirado. Esto se expresa por la
frmula siguiente:
VO2 = VE (FiO2 - FEO2)
Donde:
VO2 : Volumen de O2 consumido en 1 min.
FiO2 : Fraccin de O2 en el aire inspirado.
FEO2 : Presin parcial de O2 en el aire espirado.
Con estas especificaciones, la frmula original se
modifica al ser desarrollada nuevamente, para quedar
de la forma siguiente:
VE (FECO2)
rQ =
VE (FiO2 - FEO2)
(VN: 0,8 a 0,85)
Donde:
rQ : Coeficiente respiratorio.
FECO2 : Presin parcial de CO2 en el aire espirado.
FiO2 : Fraccin de O2 en el aire inspirado.
FEO2 : Presin parcial de O2 en el aire espirado.
En condiciones de equilibrio entre el gasto cardaco
y la ventilacin, la relacin rQ es de 0,8 a 0,85. Cualquier condicin que modifique el consumo de oxgeno,
cambia en forma proporcional el gasto cardaco y la
ventilacin, de tal manera que la relacin no se modifica, de ah la tendencia a considerar su valor igual a 0,8
de manera fija o estable.
Sin embargo, otros factores que son capaces de
aumentar solamente la ventilacin, provocan un incremento de eliminacin de CO2 y por ende aumentan la
relacin rQ; por ejemplo, la hiperventilacin de cualquier causa. En sentido opuesto, una cada de la ventilacin con respecto al gasto cardaco provoca una
disminucin de la relacin, por tanto todo lo que eleve
el CO2, incluido el sueo, disminuye el rQ a cifras inferiores a 0,75.
Estudio de la relacin PaO2 /FiO2

Estamos acostumbrados a considerar per se los
valores de la PaO2 como indicador fiel de la funcin
39
pulmonar y su influencia sobre la oxigenacin de la

sangre; de donde, una PaO2 en lmites normales, respirando aire ambiental, es un buen ndice de la funcin
pulmonar, sin olvidar la influencia de la edad y la posicin al tomar la muestra. Sin embargo, es un hecho
indiscutible que con compromisos de la funcin
pulmonar no pueden predecirse los incrementos esperados de la PaO2 ante la administracin de FiO2 superiores a 0,21, por tanto, valorarla aisladamente es
cometer un error de estimacin que puede resultar grave para el paciente. Por este motivo, siempre que se
haga referencia a la PaO2, se debe hacer obligada
mencin de la FiO2 que est recibiendo y la relacin
matemtica entre ambas, como mtodo idneo para
conocer el estado real de la funcin pulmonar.
Normalmente la PaO2 oscila entre 95 y 100 mmHg
y la FiO2 del aire ambiental es 0,21, por lo cual, la relacin entre ambos queda encerrada en la frmula:
PaO2 /FiO2 = 95/0,21 = 452
(VN: > 400)
Donde:
PaO2: Presin parcial de O2 en sangre arterial.
FiO2: Fraccin de O2 en el aire inspirado. Se asumen valores en aire ambiental a nivel del mar de 0,21;
ventilacin; si el O2 se suministra mediante puntero
nasal o mascarilla, a 3 L/min el valor de la FiO2 se
asume que es 0,3; si por igual va se emplea a 6 L/min
se asume que es 0,45 (estos valores por no ser exactos
Cuando 100 % del aire inspirado es oxgeno su valor
es 1,0.
Interpretacin de los valores

de la relacin PaO2 /FiO2
1. Valores > 400: funcin pulmonar adecuada.
2. Entre 300 y 400: compromiso de la funcin pulmonar
por mala relacin ventilacin/ perfusin o por incremento de los cortocircuitos pulmonares.
3. Valores < 300: compromiso muy importante por alteraciones de VA/q y de Qs/Qt (es habitual encontrar estos valores en estadios avanzados de distrs
respiratorio).
4. Valores < 200: Estadio III o IV de insuficiencia respiratoria progresiva, sobre todo si es <180.
40
Asma Bronquial
Estudio del espacio muerto

fisiolgico (VD/VT)
El espacio muerto (VD) constituye la porcin de las
vas areas (representada por las fosas nasales,
nasofaringe, orofaringe, laringofaringe, laringe, trquea,
bronquios principales, hasta antes de llegar al bronquiolo respiratorio) donde no ocurre intercambio gaseoso entre el aire que contiene (volumen del espacio
muerto) y la sangre. Es un concepto fundamentalmente funcional.
En los pacientes intubados (sometidos a ventilacin
artificial mecnica o no) se agrega el espacio muerto
de las conexiones (mangueras, conexiones, tubos, etc.)
que, por razones obvias, tampoco participan en el intercambio. Al primero se le conoce como espacio muerto anatmico y al segundo como espacio muerto
mecnico. A estos espacios hay que agregarle el constituido por los alveolos que reciben ventilacin, pero
que no estn irrigados (por consiguiente, el aire que
est en estos no interviene en el intercambio) y tambin el espacio muerto de algunos alveolos que reciben
demasiado aire en relacin con la sangre que los
perfunde, en los cuales tambin se desperdicia aire.
La suma del espacio muerto anatmico ms el espacio
constituido por estos alveolos es conocida como espacio muerto fisiolgico y es expresivo de una disrelacin
importante entre ventilacin y perfusin.
Con frecuencia un paciente grave hiperventila y sin
embargo, su PaCO2 se mantiene normal; el incremento
del espacio muerto fisiolgico puede ser el responsable de ello. Sus valores pueden ser calculados de diferentes formas:
1. A razn de 1 mL/lb de peso.
2. Igual a 25 o 30 % del volumen corriente inspirado
(VTI). Por ejemplo, si VTI es de 500 mL, el VD calculable ser 150 mL).
3. Sobre la base de la frmula siguiente:
PaCO2 - FECO2
VD =
(PaCO2) (VT)
Donde:
VD: Volumen del espacio muerto.
PaCO2 : Presin parcial CO2 en sangre arterial (se
trata de la PACO2 sustituida por PaCO2), porque el aire
alveolar tiene diferentes composiciones segn los
alveolos de donde provenga y porque el CO2 arterial
siempre est en equilibrio con el CO2 alveolar.
FECO2: Flujo parcial CO2 en aire espirado.

VT: Volumen corriente.
La determinacin de la relacin entre VD y VT permite conocer la magnitud del aire que no participa en
el intercambio gaseoso, por lo que la frmula anterior
quedara redactada en la forma siguiente:
PaCO2 - FECO2
VD/VT =
PaCO2
(VN: 0,2 a 0,4)
Donde:
VD/ VT: Relacin entre el volumen del espacio muerto y el volumen corriente.
PaCO2: Presin parcial CO2 en sangre arterial (se
trata de la PACO2 sustituida por PaCO2), porque el
aire alveolar tiene diferentes composiciones segn
los alveolos de donde provenga y porque el CO 2
arterial siempre est en equilibrio con el CO2 alveolar.
FECO2: Flujo parcial de CO2 en aire espirado.
Los valores de FECO2 se determinan mediante la
utilizacin de una bolsa de caucho (baln de aire) de
1L de capacidad que se emplea en anestesia, la cual se
conecta a la vlvula espiratoria del equipo de ventilacin durante 3 o 4 espiraciones; se cierra hermticamente y su contenido se lleva al gasmetro (modelos
ABL-3, AVL-945, AVL-995, etc.), utilizando la vlvula
posterior de la bolsa o un simple dispositivo que permita la extraccin directa y se suministra al tubo de aspiracin del equipo gasomtrico, se prefijan gases en el
panel de control, y se obtiene de inmediato la cantidad
de CO2 en el aire espirado. Esta tcnica es realmente
sencilla y rpida.
Ejemplo:
Paciente con VT de 480 mL, PaCO2 de 40 mmHg y
FECO2 de 20 mmHg: se puede hallar la relacin VD/
VT de la forma siguiente:
PaCO2 - FECO2
VD/VT == 40 - 20 = 0,5
PaCO2
40
Esto quiere decir, que 50 % del aire inspirado no

participa en el intercambio gaseoso. La causa fundamental que provoca incremento del V D/V T es el
embolismo pulmonar, ya que determinadas reas
pulmonares estn ventiladas, pero no perfundidas; los
cambios en el espacio muerto fisiolgico y en el VT
modifican tambin sus valores, aunque no es posible
diferenciar ambos espacios ni los cambios por

alteraciones en la relacin ventilacin/perfusin. Se
recomienda esta determinacin cuando se est ventilando al paciente con VT superiores a 9 mL/kg de peso.
Tambin la hipotensin facilita incremento de esta relacin al provocar una redistribucin del volumen sanguneo pulmonar, ayudado por la gravedad y bajas
presiones en la arteria pulmonar. En los casos de
atelectasias rebeldes o refractarias se incrementan sus
valores por mecanismos muy similares.
Determinacin
de los cortocircuitos pulmonares
Numerosas causas pueden provocar que una parte
de la sangre del gasto cardaco no est bien oxigenada,
como consecuencia de la irrupcin de un cierto volumen de sangre no oxigenada a la circulacin de la sangre arterial, comportndose esta situacin como una
comunicacin, cortocircuito o shunt, capaz de provocar una cada significativa de la PaO2 a niveles muy
similares a los de la sangre venosa mixta (PvO2). Existen 3 tipos de cortocircuitos: cardaco, vasculares
pulmonares y del parnquima pulmonar.
1. Cortocircuito cardaco o de grandes vasos: est
presente en las comunicaciones interauriculares e
interventriculares y en la persistencia del conducto
arterioso, con elevadas presiones que modifican el
flujo sanguneo de derecha a izquierda en sentido
opuesto, o comunicaciones hipertensas.
2. Cortocircuitos vasculares pulmonares: que ocurren como consecuencia de una malformacin
arteriovenosa o fstula.
3. Cortocircuitos del parnquima pulmonar: resultan de la existencia en el pulmn de reas donde
no hay ventilacin alveolar, por tanto, la relacin
ventilacin/perfusin es cero; como consecuencia,
la cantidad de sangre que lo perfunde no participa
en el intercambio gaseoso, por lo que regresa a la
aurcula izquierda sin haberse oxigenado, se comporta como sangre venosa (lo es en realidad), y se
mezcla con la sangre arterial oxigenada en el resto
de las reas pulmonares normales, es capaz de disminuir el contenido de oxgeno y los niveles de PaO2,
adems de aumentar la diferencia de oxigenacin
alveolo-capilar (DA-aO2). Puede producirse por:
- Alveolos colapsados: como en el caso de las
atelectasias por reabsorcin, que se producen
cuando se ventila a un paciente con FiO2 de 1,0
por perodos incluso cortos (de 20 a 30 min o
ms), lo que determina desplazamiento del
41
nitrgeno fuera del alveolo y, a su vez, una rpida difusin del O2 transmembrana alveolo capilar, dado su elevado gradiente. Los alveolos
tambin pueden colapsarse ante la presencia
de alteraciones cuantitativas y cualitativas del
surfactante, o uno de estos.
- Alveolos llenos de secreciones y lquidos:
los alveolos en estas condiciones se han visto
en el sndrome de ahogamiento incompleto, el
distrs respiratorio y la insuficiencia cardaca.
Sea cual fuere la causa, estos alveolos no estn ventilados y s perfundidos, por lo que se producen las alteraciones descritas en la oxigenacin de la sangre del
capilar pulmonar. Todo esto permite abreviar la definicin de los cortocircuitos pulmonares parenquimatosos,
diciendo que son la porcin del gasto cardaco que
perfunde alveolos no ventilados. Los trastornos de difusin, otras causas de mala relacin ventilacin/perfusin y los shunt anatmicos (que en personas
normales se deben a que la sangre retorna al corazn
izquierdo por va de las venas bronquiales y de Tebesio),
tambin pueden provocar alteraciones del QS/QT.
Clculo del porcentaje cortocircuitos

pulmonares
Al calcular el tanto por ciento de cortocircuito
pulmonar (QS/QT) se debe tener presente el nivel de
FiO2 administrado. En general, se recomienda realizarlo cuando el paciente est recibiendo una FiO2 de
1,0, puesto que con ello se excluyen las influencias de
las alteraciones de la difusin y de otros trastornos de
la relacin VA/q; por tanto, los resultados son producto
nicamente del tanto por ciento de cortocircuitos anatmicos (poca influencia) y del provocado por reas
de alveolos colapsados o no ventilados, y s perfundidos,
adems que con ello se simplifica la frmula. Este aspecto tiene en contra la produccin potencial de
atelectasias por reabsorcin, que pueden ser prcticamente prevenidas si slo se emplea FiO2 de 1,0 durante 20 min como mximo.
Clculo de cortocircuitos pulmonares con FiO2 de
1,0 y PaO2 con un valor <150 mmHg
CCO2 - CaO2
QS/QT =
CCO2 - CVO2
42
Asma Bronquial
Donde:
QS/QT: Relacin sangre no oxigenada/gasto cardaco (dado por flujo sanguneo pulmonar)
CCO2 : Contenido de oxgeno del capilar pulmonar;
se determina mediante la frmula:
CCO2 = [(Hb) (1,34)SaO2] + (PAO2) (0,0031)
Donde:
Hb: Concentracin de hemoglobina (en g/dL).
1,34: Mililitros de O2 capaces de ser transportados
por cada gramo de Hb (tericamente).
SaO2: Saturacin de O2 en capilar pulmonar; aceptar que a FiO2 de 1,0 su valor es 1.
PAO2: Presin parcial de O2 en alveolo igual a:
FiO2 (Pb-PH2O) - PaCO2 /rQ.
0,0031: Coeficiente solubilidad del O2 disuelto en

solucin (plasma).
CaO2: Contenido de oxgeno en sangre arterial; se
determina mediante:
CaO2 = [(Hb) (1,34)SaO2] + (PaO2) (0,0031)
Donde:
Hb: Concentracin de hemoglobina (en g/dL).
1,34 : Mililitros de oxgeno transportados por cada
gramo de Hb (tericamente).
Sa O2 : saturacin de O2 en capilar pulmonar; aceptar que a FiO2 de 1,0 su valor es 1.
PaO2 : Presin parcial de oxgeno en sangre arterial.
0,0031: Coeficiente solubilidad del oxgeno disuelto
en solucin (plasma).
CVO2 : Contenido de O2 en sangre venosa mezclada que es igual a sangre de arteria pulmonar puesto
que en aurcula y ventrculo derechos, an la sangre
procedente de la cava superior e inferior no se han
mezclado bien. Se obtiene mediante:
CVO2 = [(Hb) (1,34)SVO2] + (PVO2) (0,0031)
Donde:
CVO2 : Contenido de O2 en sangre venosa mezclada.
Hb : Concentracin de hemoglobina (en g/dL).
1,34 : Mililitros de oxgeno transportados por cada
gramo de Hb (tericamente).
S VO2: Saturacin de la hemoglobina en sangre
venosa mixta.
PVO2 : Presin parcial de oxgeno en sangre venosa

mixta.
0,0031 : Coeficiente solubilidad del O2 disuelto en
solucin (plasma).
Ya est en condiciones para exponer la frmula del
QS/QT completamente desarrollada:
Esta frmula exige los datos siguientes:
Hb : Concentracin de hemoglobina (g/dL) ofrecida
por el laboratorio clnico.
PaCO2 : Presin parcial de CO2 en sangre arterial
mediante una gasometra.
SaO2 : Saturacin de la Hb en sangre arterial mediante una gasometra.
Pb : Presin baromtrica marcada por el barmetro
del laboratorio o asumir valor fijo de 760.
PH20 : Presin parcial vapor de agua, asumida como
47 mmHg o valores establecidos, segn temperatura
del paciente.
PVO2 : Presin parcial del oxgeno en sangre venosa
mezclada (sangre de Arteria pulmonar, APo) o de sangre de ventrculo derecho mediante catter largo (lo
correcto es de APo previo catter de flotacin). La
cierta diferencia de resultados no es significativa cuando existen QS/QT elevados. No es vlida la sangre de
aurcula derecha o de vena cava superior.
SVO2 : Saturacin de la hemoglobina de la sangre
del ventrculo derecho mediante catter largo (lo correcto es APo) previo, catter de flotacin. La cierta
diferencia de resultados no es significativa cuando existen QS/QT elevados. No es vlida la sangre de aurcula
derecha o de vena cava superior.
Valores de la determinacin del Qs/QT:
1. Valores normales: entre 3 y 5 %.
2. Valores anormales: en el sndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA):
a) Estadio I: Alcanza hasta 15 %.
b) Estadio II: Oscila entre 15 y 30 %.
c) Estadio III: Entre 30 y 50 %.
d) Estadio IV: Mayor 50 %.
Clculo de cortocircuitos pulmonares con FiO2 de
1,0 y PaO2 con valor > 150 mmHg:
(PAO2- PaO2) 0,0031
QS/QT =
DA-VO2 + (PAO2 - PaO2) 0,0031
Donde:
QS/QT: Relacin sangre no oxigenada/gasto cardaco (dado por flujo sanguneo pulmonar).
PAO2: Presin parcial del oxgeno en los alveolos.

PaO2: Presin parcial del oxgeno en la sangre
arterial.
0,0031: Coeficiente solubilidad del O2 disuelto en
solucin (plasma).
DA-VO2: Diferencia entre el contenido de O2 del
alveolo y la sangre venosa mixta.
Difusin
La difusin es el mecanismo de la respiracin mediante el cual, a travs de la membrana alveolocapilar
(MAC) y sobre la base de la diferencia o gradiente de
presiones, el oxgeno pasa del alveolo a la sangre capilar pulmonar y el bixido de carbono en sentido inverso; en este proceso, adems del movimiento de gases,
es importante la velocidad con que se produce tal intercambio.
El gradiente de presin de los gases a ambos lados
de la membrana resulta decisivo: cuanto mayor sea la
diferencia entre un compartimento y otro, mayor ser
la velocidad de difusin gaseosa. La diferencia entre
la presin del O2 del aire inspirado y la del alveolo se
debe a que la del aire alveolar es menor, porque slo
puede ser reemplazado parcialmente por aire atmosfrico en cada respiracin, como consecuencia del espacio muerto anatmico y el aire que permanece en
los alveolos; con respecto al gradiente de PO2 entre
alveolos y venas, se debe a que gran parte del O2 ha
difundido al interior de las clulas. La diferencia de
presin del CO2 del extremo arterial del capilar (sangre venosa) con respecto a la del alveolo explica, por
s sola, sus posibilidades de difusin hacia el exterior
(cuadro 2.2).
Cuadro 2.2. Gradiente de presiones de gases en la respiracin
pulmonar
Gases en
PO2
mmHg
Aire inspirado
Alveolos
Arterias
Tejidos
Venas
Aire espirado
159
104
100
40
40
20
PCO2
mmHg
0,3
40
40
46
46
27
La difusin de los gases desde el alveolo al capilar

se efecta a travs de una fase lquida, por lo que la
solubilidad del gas es otro factor importante para determinar su paso por la MAC. En la fase lquida el
CO2 difunde 24 veces ms que el O2 por ser ms soluble. Si se combinan los factores de solubilidad y densidad,
43
el bixido de carbono difunde 20,7 veces ms que el

oxgeno.
Han sido sealadas las caractersticas ms relevantes de la MAC; su espesor incide directamente en la
difusin: mientras ms delgada es, mayor es la velocidad de difusin de los gases; tambin su superficie influye, puesto que, cuanto mayor es tanto mayor es la
cantidad de gas que puede difundir en un tiempo determinado. El compartimento vascular de la MAC ofrece
la particularidad de que al ser algo menor su dimetro
con respecto al del hemate, determina que este, para
atravesarlo, debe deformarse; ello provoca una mayor
superficie de intercambio gaseoso y un cierto retardo
en su traslacin, lo que favorece, a su vez, el volumen
de difusin del O2. De lo sealado se puede deducir
que son numerosos los procesos que pueden alterar la
difusin, dependiendo de:
1. Disminucin de la PAO2, que exige un incremento
del tiempo de intercambio para lograr el equilibrio.
En sentido opuesto, una PAO2 elevada, debida por
ejemplo, a una oxigenacin suplementaria, mejora
sensiblemente la difusin; la hipoxemia a causa de un
trastorno de difusin nunca llega a ser tan importante
que no pueda mejorarse con una FiO2 de 0,3 o 0,4.
2. Alveolos ocupados por exudados, edema (lquido) o
que no estn permeables determinan un trastorno
bsico de ventilacin que afecta directamente la difusin con cada del gradiente de O2; la presin de
CO2 se mantiene en lmites normales por su superior difusibilidad con respecto al O2.
3. Aumento del espesor de la membrana, por la presencia de lquido (edema) en el espacio intersticial y
sacos alveolares, o uno de estos; ejemplos tpicos: el
edema pulmonar, cardiognico o no, hipervolemia
por transfusiones excesivas, neumona intersticial,
etc.; tambin la fibrosis puede aumentar considerablemente el espesor de la MAC, interfiere la difusin a tal punto que puede determinar bloqueo
alveolocapilar, como ocurre en la beriliosis,
sarcoidosis, fibrosis intersticial difusa, intoxicacin
por O2, etctera.
4. Disminucin del rea o superficie de la MAC, tpica
del TEP, membrana hialina, estenosis mitral,
atelectasias, etctera.
En general, se deben sospechar trastornos de la difusin en presencia de SaO2 baja, con ventilacin normal o adecuada, el espacio muerto fisiolgico normal,
la PaCO2 disminuida y un pH ligeramente alcalino; la
mejora, obligada por un incremento de la FiO2, no excluye la presencia de trastornos de relacin ventilacin/
44
Asma Bronquial
perfusin, que tambin puede mejorar con esta

medida.
Transportacin
La funcin principal de este proceso de la respiracin es el transporte de oxgeno, fundamentalmente en
combinacin con la hemoglobina, a los capilares hsticos,
donde queda liberado para ser utilizado por las clulas
y, a su vez, el transporte del CO2 desde las clulas,
combinado con sustancias de la sangre y en el hemate, hasta el capilar pulmonar, para permitir su difusin
hacia el alveolo.
Transporte de oxgeno
El transporte de oxgeno hacia los tejidos con el objetivo de cumplimentar las necesidades mitocondriales
de las clulas depende de numerosos factores:
1. Ventilacin: producto de una adecuada relacin
entre la ventilacin alveolar (2,8 L/m2 de superficie corporal) y la perfusin de los alveolos (3,5 L/m2
de gasto cardaco), lo que es igual a una VA/q
= 0,8, es posible disponer de 140 mL/min/m2 de
oxgeno, paso previo obligado para aspirar a una
buena difusin y posterior transporte. Los mecanismos que regulan la ventilacin facilitan el mantenimiento de esta vital funcin.
2. Gasto cardaco: la cantidad de oxgeno disponible o
su transporte en la sangre arterial dependen directamente del gasto cardaco (GC) y del contenido
de oxgeno de la misma (CaO2). Los factores que
influyen positiva o negativamente sobre el GC determinan cambios sensibles en la transportacin de
los gases.
3. Redistribucin del flujo sanguneo: el organismo,
mediante una redistribucin del flujo sanguneo, est
en condiciones de enfrentar y compensar el incremento de la utilizacin de O2, o una cada del GC
hasta 30 %. Para lo primero se apoya en la
autorregulacin, al producir vasodilatacin de las
reas de mayor actividad metablica o al incrementar la resistencia vascular en los tejidos con baja
extraccin de O2. Para lo segundo existe el mecanismo de control de la presin arterial que puede
conducir a una vasoconstriccin simptica que afecta
a algunos vasos perifricos, de forma tal, que quedan casi totalmente ocluidos. Los riones, por ejemplo, pueden dejar de producir orina por constriccin
arteriolar en respuesta a la descarga simptica.
4. Hematcrito y volumen sanguneo: sus valores repercuten, de manera determinante, sobre el GC; por
ejemplo, la entrega de O2 a los tejidos se ve afectada por un hematcrito bajo; el dficit de volumen
sanguneo tambin compromete la entrega por disminucin de la presin sangunea o incremento de la
resistencia al retorno venoso, todo lo cual reduce el
GC; por el contrario, el transporte de O2 puede
incrementarse si se eleva la volemia. Normalmente
solo 3 % del oxgeno es transportado disuelto en el
plasma, es decir 0,3 mL de O2 por cada 100 mL de
sangre. Este pequeo contenido aumenta muy discretamente cuando se dan altas concentraciones de
oxgeno, de manera que su transportacin por esta
va carece de valor teraputico; sin embargo, al suministrar oxgeno a presiones muy elevadas (cmara de oxigenacin hiperbrica, a 2 o 3 ata), se logra
elevar hasta 10 % la transportacin del O2 disuelto
en el plasma, cifra de indudable valor teraputico.
5. Concentracin de la hemoglobina: normalmente 97 % del oxgeno es transportado previa unin
con la hemoglobina en forma de oxihemoglobina o
hemoglobina oxigenada, reaccin apoyada en la
afinidad del O2 por la hemoglobina y que determina una reaccin reversible:
K
HbO2
O2 + Hb
(K: velocidad de reaccin)
La hemoglobina es una protena que se encuentra en el interior del hemate y que posee 4 tomos
de hierro, que unidos a 4 grupos pirrlicos, forman
el grupo hem; de las 2 valencias restantes del hierro, una queda libre para unirse con una molcula
de O2 y la otra se une a la globina; por tanto, la molcula de Hb se combina con 4 de O2. Cuando la Hb
se ha convertido por completo en hemoglobina oxigenada (HbO2) se dice que est plenamente saturada (SaO2 100 %); cada gramo de Hb transporta
1,34 mL de O2, por lo que un paciente con 15 g/dL
de Hb transporta 20 mL de O2 (1,39 mL/g de Hb
solo se obtiene en condiciones de pureza extrema
de la Hb, que se reduce 4 % por impurezas, como la
metahemoglobina).
6. Curva disociacin de la oxihemoglobina: la relacin
PaO2 con la saturacin de la Hb (SaO2) es descrita
como curva de disociacin de la hemoglobina. La
cantidad de oxgeno que se combina con la Hb no
se relaciona en forma lineal, sino que describe una
curva en forma de , con un ascenso notable si la

PaO2 asciende desde 10 hasta 60 mmHg y un ascenso ms gradual si se eleva desde 60 hasta 100
mmHg. Mirada como curva ascendente representa
la carga de la Hb con O2. En sentido descendente,
representa la descarga de O2 a la circulacin general, y desde esta al interior de la clula. Por tanto,
una PaO2 de 60 mmHg expresa un nivel crtico, ya
que por encima de este se garantiza una SaO2 de
90 % o ms, y por debajo desciende en forma alarmante. Esta relacin sugiere importantes ventajas
por cuanto:
a) Si la PaO2 disminuye por alguna enfermedad
pulmonar, un cambio de 10 a 20 mmHg modifica muy poco la SaO2 y, por tanto, los tejidos
continan recibiendo las cantidades adecuadas
de oxgeno.
b) La PO2 de los tejidos siempre es menor que la
de la sangre arterial, por tanto, el oxgeno difunde aunque la PaO2 sea baja.
c) Si hay disminucin del GC el oxgeno requerido
por los tejidos es suministrado por el que contiene la hemoglobina, aumenta la diferencia entre cantidad de oxgeno contenida en sangre
arterial (CaO 2) y el contenido en la sangre
venosa (CVO2).
Numerosos factores provocan desplazamiento de la
curva de disociacin de la oxihemoglobina, ya sea
hacia la izquierda, lo que facilita una carga mayor
de oxgeno de la hemoglobina con una PaO2 ms baja,
o hacia la derecha, lo que permite la descarga o
liberacin de ms oxgeno hacia los tejidos a una
PaO2 ms baja, proporcionando oxgeno adicional a
las clulas ms activas.
7. Afinidad de la hemoglobina por el oxgeno: hemos
sealado la afinidad del O2 por la Hb, pero numerosos factores pueden afectarla, por exceso o por defecto. Entre estos factores se tienen: concentracin
de iones hidrgeno, electrlitos intraeritrocitarios,
presin parcial de bixido de carbono, aumento del
2-3-difosfoglicerato, temperatura, etctera.
a. Concentracin de iones hidrgenos: a mayor
concentracin de iones de hidrgeno (H+) mayor incremento de la P50 (PaO2, a la que la hemoglobina est saturada a la mitad con oxgeno), lo que provoca disminucin de su afinidad
y se libera ms oxgeno a los tejidos; ello se
basa en el efecto Bhr. Por tanto, un incremento de la concentracin plasmtica de H+ determina una desviacin de la curva hacia la derecha (15 %) y una disminucin la desplaza, en
una proporcin similar, hacia la izquierda.
45
b. Electrlitos intraeritrocitarios: un incremento del

contenido de iones de K+, Na+ y Clintraeritrocitario tambin provoca incremento
de la P50 y, por tanto, disminuye la afinidad del
oxgeno por la hemoglobina. Esta reaccin se
basa en el efecto salt relacionado con concentraciones de iones intraeritrocitarios.
c. Niveles de la presin parcial de bixido de carbono: un aumento del CO2 en la sangre determina iguales cambios a los descritos. Cuando
difunde de la sangre hacia los alveolos provoca
un descenso de la PaCO2 con elevacin del pH;
ambos efectos desplazan la curva hacia la izquierda, por lo que, con una determinada presin de O2, la cantidad de oxgeno que se fija a
la hemoglobina es mayor, y permite un transporte superior de este a los tejidos. En los capilares hsticos el CO2 que penetra en la sangre
desplaza O2 de la Hb y brinda de este modo
una cantidad adicional de oxgeno a los tejidos,
superior a la que se hubiera separado de la hemoglobina sobre la base de la PO2 local (efecto
Bhr).
d. Aumento del 2-3-difosfoglicerato: los glbulos
rojos no tienen actividad metablica, pero son
capaces de sintetizar, por medio de la gliclisis,
algunos fosfatos orgnicos con el 2-3difosfoglicerato (2-3-DPG), que se encuentra
en una mayor concentracin dentro del eritrocito, se constituye en su nica fuente de energa, y desempea un papel importante en el
transporte de K+ y Na+ a travs de la membrana celular y, por ende, en la determinacin
de su volumen, as como osmolaridad. Por accin cataltica de la difosfogliceromutasa (DPGmutasa) se convierte en 1-3-DPG y posteriormente, cerca de 20 % de este se transforma
nuevamente en 2-3-DPG. Un aumento de este
ltimo disminuye la afinidad de la hemoglobina
por el oxgeno, no obstante, que normalmente
conserva la curva de disociacin desplazada algo
a la derecha. En condiciones de hipoxia de ms
de 3 h, la cantidad de DPG en sangre aumenta
mucho, desplaza an ms la curva hacia la derecha, y permite con ello que se libere oxgeno
hacia los tejidos a presiones parciales tan bajas
como 10 mmHg.
e. Temperatura: un aumento de la temperatura
corporal provoca desviacin de la curva hacia
la derecha y viceversa.
46
Asma Bronquial
Puede concluirse que, en condiciones de acidemia,

en la que existe una elevacin de los iones H+ en sangre, se produce una mayor descarga de oxgeno a una
PaO2 determinada. Todo lo contrario sucede durante la
alcalemia, donde existe una elevada afinidad del oxgeno por la Hb. Por ello, frente a una acidemia por
hipoxia, anemia, bajo gasto cardaco, etc., la afinidad
de la Hb por el O2 es menor, y facilita la descarga de
este hacia los tejidos a una determinada PaO2.
Liberacin del oxgeno

por la hemoglobina en los tejidos
En condiciones normales (Hb, 15 g/dL; P aO 2 ,
95 mmHg y SaO2, 97 %), la cantidad de oxgeno transportada por la hemoglobina es de alrededor de 20 mL
(Hb 1,34); sin embargo, al atravesar el capilar los tejidos, esta cantidad se reduce hasta cerca de 15 mL
(con PO2 igual a 40 mmHg) y SaO2, 75 %) de donde se
concluye que en condiciones normales se consumen
aproximadamente 5 mL de O2/100 mL de sangre durante cada ciclo a travs de los tejidos. En caso de
paro cardaco, la cantidad total de O2 transportado es
consumida en tan solo 4 min (20/5), margen de tiempo
que se dispone para restablecer la circulacin sin que
se produzcan lesiones irreversibles en algunos tejidos
vitales como el encfalo.
Transporte de CO2
El CO2 es producido en las clulas de los tejidos
como resultante de la oxidacin, completa o no, de
carbohidratos y lpidos; pasa por gradiente de presiones, hacia la sangre, la que es capaz de transportar
hasta 3 mL de CO2 por cada 100 mL de sangre, en
diferentes formas qumicas: disuelto en plasma, combinado con la hemoglobina y unido al ion bicarbonato.
1. Disuelto en el plasma: hasta 6 o 7 % del CO2 es
transportado por la sangre como tal, en solucin fsica o una pequea proporcin unida al agua, formando cido carbnico (CO3H2); otra cantidad pequea se combina con las protenas plasmticas. Esta
cantidad es importante porque acta de intermediaria entre el aire del alveolo y el interior del hemate.
2. Combinado con la hemoglobina: el CO2 es capaz de
combinarse con la hemoglobina en una reaccin reversible que ocurre en forma muy laxa. El compuesto formado recibe el nombre de carbaminohemoglobina (Hb + CO2). Este mecanismo permite transportar entre 15 y 25 % del CO2. Dicha reaccin no
ocurre en el mismo punto de la molcula de Hb en

el que se produce la reaccin con el oxgeno, de
modo que le resulta factible a la hemoglobina transportar simultneamente O2 y CO2.
3. En forma de ion bicarbonato: aproximadamente 70 %
del CO2 se transporta en forma de ion bicarbonato
(CO3H-), luego que entra en el glbulo rojo por difusin y se combina con el agua intraeritroctica por
medio de la enzima anhidrasa carbnica, para dar
lugar al cido carbnico. Ms tarde este se combina con el potasio intraeritrocitario y forma el bicarbonato de potasio. Cuando su concentracin se hace
alta se desdobla nuevamente en ion bicarbonato
(CO3H) y potasio (K+). El ion bicarbonato sale
del eritrocito y se combina con el sodio del plasma,
formando el bicarbonato cido de sodio (HCO3Na),
a cambio de que los iones de cloro penetren en el
hemate, donde se combinan con el K+, y se origina
el cloruro de potasio (KCl).
Al llegar al pulmn por medio del capilar pulmonar
arterial (sangre venosa) ocurren los fenmenos siguientes:
1. El CO2 disuelto fsicamente pasa al alveolo por
gradiente de presiones.
2. El CO2 del hemate pasa al plasma a cambio de que
penetre el HCO3Na.
3. Este se transforma en H2CO3 y al disociarse en CO2
sale al plasma y alcanza al alveolo por gradiente de
presiones.
Regulacin
Es el mecanismo mediante el cual el sistema nervioso controla y regula, tanto la frecuencia como la
intensidad ventilatoria, de manera que la presin parcial de O2 y CO2 en sangre arterial se mantenga en
lmites normales ante las diferentes demandas, le confiere carcter automtico a tan complejo proceso, si
bien por breves instantes puede ser controlado voluntariamente.
Esta necesidad deriva de la inexistencia de un sistema de generacin de impulsos rtmicos, propios del
aparato respiratorio, es decir, los msculos respiratorios no poseen automatismo; para contraerse requieren de estmulos que les llegan por los nervios
intercostales y frnicos; el ritmo y la frecuencia respiratoria son mantenidos por neuronas localizadas en diversas porciones del SNC, cuya accin es modificada
por estmulos aferentes qumicos y nerviosos:

1. Regulacin nerviosa: en el SNC se encuentran
conjuntos de neuronas capaces de modificar la respiracin: centros bulbares y protuberanciales.
a) Centros bulbares: en la sustancia reticular lateral
del bulbo raqudeo se encuentran 2 grupos de
neuronas que constituyen los centros inspiratorios
y espiratorios:
- Centro inspiratorio: se localiza a ambos lados
de la lnea media, en la posicin ventral de la
zona reticular. Al ser estimulado hace que los
msculos inspiratorios se contraigan. Sus
neuronas estn muy cerca y se interconectan
estrechamente con el haz solitario que es la terminacin sensorial de los nervios vago y
glosofarngeo, los que trasmiten seales sensoriales de los quimiorreceptores perifricos; los
vagos tambin transitan seales sensoriales de
los pulmones.
- Centro espiratorio: se localiza en posicin
caudal respecto al centro inspiratorio, a ambos
lados de la lnea media; al distenderse los pulmones le envan impulsos que provocan, a su
vez, inhibicin del centro inspiratorio, cesa la
inspiracin y ocurre la espiracin pasiva, finalizada esta comienza otro ciclo respiratorio.
b) Centros protuberanciales:
- Centro apneustico: este grupo de neuronas
se encarga de evitar apneusis, o paro respiratorio en inspiracin, por tanto, su funcin fundamental es excitar la inspiracin.
- Centro pneumotxico: este grupo de neuronas,
localizadas en la porcin anterosuperior de los
pednculos cerebrales, se encarga de inhibir la
accin del apnusico.
2. Regulacin qumica: existen elementos qumicos,
tales como el O2, CO2 y concentracin de los iones
H+, que actan sobre la respiracin luego que sus
cambios o modificaciones de concentracin son detectados por estructuras especializadas, conocidas
como quimiorreceptores, ubicados en el tallo cerebral, cayado artico y arterias carotdeas.
a) Quimiorreceptores del tallo cerebral: el centro
respiratorio es estimulado cuando se produce un
incremento de la concentracin de iones de hidrgeno y de CO2 en el lquido cefalorraqudeo (LCR);
es frenado en condiciones opuestas a las sealadas. Los cambios de estos elementos en el LCR
se establecen cuando previamente son modificadas sus cantidades en sangre.
b) Receptores del cayado artico y arterias carotdeas:
son sensibles a los cambios de concentracin de
47
oxgeno en la sangre. Cuando este disminuye se

produce, a travs de estos cuerpos, un estmulo
del centro respiratorio; si el paciente respira oxgeno suplementario este estmulo disminuye o cesa.
Adems, son estimulados por el CO2 y por concentraciones elevadas de iones de H+.
3. Receptores mecnicos: situados en el pulmn y
en la pared torcica, son capaces de detectar la
distensin o el colapso pulmonar durante la inspiracin y espiracin respectivamente; se considera que estn mediados por fibras vagales
aferentes, porque desaparecen luego de la seccin de los vagos. El reflejo inhibidor de la inspiracin se inicia cuando se infla el pulmn y se
distienden las estructuras del parnquima; sus receptores parecen ubicados en los bronquiolos. Los
receptores de la distensin se sensibilizan por congestin vascular, atelectasias, reacciones a la
histamina, etc.; este reflejo es conocido como de
Hering y Breuer.
Al examinar los componentes del aparato respiratorio se observa la estrecha relacin entre todos ellos, de
manera que se puede concluir que para realizar normalmente su funcin depende de los diferentes elementos que se acaban de analizar. A manera de resumen
los factores de una buena funcin respiratoria son:
a) Va area intacta y permeable.
b) Caja torcica adecuada.
c) Integridad de la membrana alveolocapilar.
d) Elasticidad pulmonar correcta.
e) Regulacin nerviosa de la respiracin.
f) Concentracin apropiada de los gases respiratorios.
g) Gasto cardaco adecuado.
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Epidemiologa del asma. Patogenia
49
Captulo III
EPIDEMIOLOGIA DEL ASMA. PATOGENIA

Gonzalo C. Estvez Torres y Jos A. Negrin Villavicencio
Epidemiologa
Prevalencia
Cada 4 de mayo, cuando se celebra el Da Mundial

del Asma, es obligado tener presente que esta entidad,
agrupada dentro de las enfermedades crnicas no
trasmisible y refrendada como una inflamacin crnica de las vas areas, est presente en todos los pases, tanto desarrollados como en vas de desarrollo,
aunque el comportamiento no es el mismo.
En los ltimos tiempos, las tasas de morbilidad y mortalidad del asma han cambiado y la prevalencia ha aumentado en casi todos los pases, a tal punto, que se ha
catalogado como la epidemia no infecciosa del siglo XXI.
De conformidad con los estimados de la OMS se
plantea que 235 millones de personas actualmente padecen asma, con pronstico para 2020 de incremento
en 100 millones (aumento de 50 % por dcadas). Hoy
el asma es considerada un problema sanitario a nivel
mundial por los altos niveles de morbilidad y mortalidad que produce, y an as se considera que se
subdignostica y subtrata, que provoca discapacidad en
pacientes mal manejados y los aos de vida potenciales perdidos que aporta; la repercusin que tiene sobre
el paciente, a quien posiblemente restrinja sus actividades por toda la vida, sobre sus familiares y la sociedad a lo que se aaden los costos sociales que provoca,
ms su vulnerabilidad y posibilidad de modificacin, la
hacen susceptible de accin.
El asma afecta por igual a ambos sexos; en los pases desarrollados el asma es la enfermedad crnica
ms comn entre los nios, ms que en adultos, con
cierta tendencia de predominio en nios varones. Puede comenzar en cualquier poca de la vida, aunque
generalmente debuta antes de los 25 aos de edad.
Se considera que afecta entre 5 y 10 % de la poblacin mundial. La Encuesta Mundial de Salud ha detectado una prevalencia de 8,2 % en asma, diagnosticada
entre los adultos de pases de bajos ingresos y de 9,4
% en los pases de altos ingresos. Los pases de ingresos medios presentaban 5,2 %, es decir, la menor prevalencia. 255 000 personas murieron por asma en 2005;
180 000 en 2010. En conclusin, el asma, no es solo un
problema de salud pblica para los pases de altos ingresos, ocurre en todos los pases independientemente
del nivel de desarrollo.
La prevalencia del asma se muestra muy variable
en diferentes partes del mundo. Uno de los niveles ms
alto de prevalencia se encuentra en la isla de Tristan
da Cunha (Atlntico Sur) donde 46 % de la poblacin
padece de asma. En las islas Carolinas Orientales, unas
1 000 millas al norte de Papua, Nueva Guinea, la incidencia es 30 %. Estudios realizados entre 1960 y 1980
arrojaron una prevalencia en las Islas Maldivas de 20
% en nios y adolescentes; en Australia es de 19,1 %
en nios y en Nueva Zelanda de 12,5 % en jvenes,
resultados mucho ms elevados que en la dcada de
1950 y muy superiores a los encontrados en otros pases. Al parecer los niveles ms bajos se reportan en
Tartu (Estonia) con solo 2 %.
Es una enfermedad ampliamente extendida, sobre
todo en pases con costas y desarrollados, por ejemplo
Inglaterra (> 15 %), Nueva Zelanda (15,1 %), Australia (14,7 %), Irlanda (14,6 %), Canad (14,1 %), Cuba
(13 %), Estados Unidos (10,9 %) as como en las
50
Asma Bronquial
urbes con alta contaminacin ambiental (Mxico DF,

Tokio, Lima, Santiago de Chile, y otros). se observa
que las tasas estn aumentando en las regiones en desarrollo a medida que estn ms occidentalizados.
El asma es tambin un problema de salud pblica
con independencia del nivel de desarrollo. Por ejemplo, se ha producido un brusco aumento en el sur de
frica y los pases de la antigua Europa del Este, incluidos los Estados blticos. Los incrementos ms notables se observan entre los nios, con tasas de
prevalencia superiores a 30 % en algunas reas, aunque la enfermedad tambin est en el aumento de la
edad avanzada. En el ao 2000 la OMS report niveles de prevalencia semejantes en pases con niveles
de desarrollo diferentes: cuadro 3.1
Cuadro 3.1. Prevalencia del asma
Menos del 5 %
Entre 5 y 10 %
Ms del 10 %
-Albania
-Grecia
-Federacin Rusa
-Dinamarca
-Repblica de Corea
-Letonia
-Uzbekistn
-Singapur
-Estonia
-Espaa
-Blgica
-Tailandia
-Japn
-Francia
-Colombia
-Cuba
-EE UU
-Costa Rica
-Irlanda
-Nueva Zelanda
-Inglaterra
-Irlanda
-Canad
-Australia
En los Estados Unidos en la dcada del 90 del

siglo pasado se aceptaba una prevalencia de 0,5 %
en nios y 0,6 % en adultos, aunque casi 4 % de la
poblacin estadounidense mostraba signos y sntomas compatibles con este diagnstico; para finales
de los 90 del siglo pasado se calcul en ms de diez
millones los pacientes asmticos en ese pas, de ellos
3 200 000 nios. En ese perodo se report una prevalencia de asma de 17 %, superior en negros que
en blancos. Hoy se aprecia un destacado incremento, dado que afecta a ms de 22 millones de personas y ser una de las enfermedades crnicas ms
comunes en los nios, con ms de 6 millones de nios norteamericanos asmticos aunque esta informacin no hace referencia a los aspectos raciales,
tnicos y socioeconmicos que provocan resultados
muy dispares, parcialmente relacionadas con las
barreras econmicas para disponer de los medicamentos empleados en el tratamiento.
Encuestas epidemiolgicas llevadas a cabo en sitios
distantes y con caractersticas ambientales, estacionales
y de contaminacin diferentes (Inglaterra, Alemania,
Australia y zonas rurales de Chile), han demostrado
que en los ltimos 40 aos la prevalencia del asma en

menores de 7 aos se ha duplicado, lo que se explica,
no por un viraje gentico hacia el aumento de la respuesta alrgica o de actividad a la inflamacin bronquial, sino con la industrializacin y la vida moderna
urbanizada.
En los ltimos 20 aos se realizan esfuerzos sistemticos para conocer la real prevalencia de esta entidad, aunque otros aspectos como mortalidad, ingresos,
das perdidos de escuela o de trabajo, costos, y otros,
tambin son estudiados.
Por ejemplo, uno de los sistemas encuestadores
ms completos en esta direccin es el ISAAC (Estudio Internacional de Asma y Alergia en la Infancia,
ISAAC, por sus siglas en ingls) un proyecto mundial
de investigacin sobre la prevalencia y factores de
riesgo asociados a asma y enfermedades alrgicas
en la infancia.
En el ltimo informe del 2010, involucrados 156 centros, ubicados en los 5 continentes, y que en su fase 1
investig 721 601 nios, se seala que la prevalencia
de sntomas de asma segn regin en nios de 13 a 14
aos en los ltimos 12 meses (n=463 800 encuestas)*
es el siguiente:
Regin del Mundo
Sibilancias
Europa Occidental
Europa del Norte y del Este
Mediterrnea del Este
Amrica Latina
frica
Asia Pacfico
Australia y Nueva Zelanda
Asia Suroriental
Norte Amrica
Prevalencia global
16,9
9,7
10,9
17,0
10,7
8,1
29,7
6,6
24,4
14,3
(%)
(2,7 36,7)
(2,6 19,8)
(5,6 17,0)
(6,6 27,0)
(1,9 17,1)
(2,1 13,5)
(24,7 - 3,5)
(1,6 17,8)
(19,8 - 0,6)
(1,6 36,7)
Igual estudio muestra una prevalencia de sntomas

de asma infantil en pases latinoamericanos:
Per
Costa Rica
Brasil
Panam
Paraguay
Uruguay
Chile
Argentina
Mxico
27,0 %
22,0 %
19-16 %
17,0 %
17,0 %
16,0 %
6-12 %
10,0 %
6,0 %
Este aspecto, particularizado a ciudades de Amrica Latina, en 52 549 nios de 13 a 14 aos mostr:
cuadro 3.2.

Cuadro 3.2. Prevalencia de asma por ciudades de Amrica Latina
Ciudad
Pas
Lima
Puerto Alegre
Recife
Costa Rica
David
Montevideo
Salvador
Santiago Centro
Asuncin
Valdivia
Santiago Sur
Sao Paulo
Curitiva
Rosario
Punta Arenas
Buenos Aires
Cuernavaca
Per
Brasil
Brasil
Costa Rica
Panam
Uruguay
El salvador
Chile
Paraguay
Chile
Chile
Brasil
Brasil
Argentina
Chile
Argentina
Mxico
28,0
21,9
20,9
18,5
16,9
15,3
12,5
12,4
12,2
11,9
11,5
10,0
8,6
7,9
7,3
6,6
5,5
En aquellos pases latinoamericanos donde se ha

realizado el ISAAC tenemos que Mxico, Chile y Argentina sitan su prevalencia entre 5 y 10 %. Uruguay,
Panam y Paraguay entre 15 y 20 %. Por encima de
este porcentaje aparecen Per, Costa Rica y Brasil.
Gravedad
En los ltimos aos tambin ha ocurrido un incremento sensible en la severidad o gravedad del asma
expresada en trminos de situaciones de casi muerte ,
o de asma grave, con necesidad de ventilacin artificial o sin esta, o incluso de muerte. Se invocan numerosas razones para este empeoramiento de la morbilidad
y la mortalidad del asma, que pudiera deberse a un
aumento en la prevalencia, a la severidad de la enfermedad, al uso inadecuado de los medicamentos existentes o a que la teraputica actual disponible no es
efectiva.
En el plano internacional, las tendencias indican un
aumento del nmero de hospitalizaciones por asma, lo
que es ms pronunciado en los nios pequeos, y que
refleja un aumento en el asma grave, la gestin de la
enfermedad de pobres, y pobreza.
En la dcada del 90 en los EE. UU. las tasas de
ingreso hospitalario para los pacientes de raza negra y
mestiza son 50 % superiores a los pacientes de raza
blanca y de hasta 150 % ms alto si estos pacientes
son nios, probablemente como reflejo de la pobreza,
educacin deficiente, el acceso inadecuado a la atencin mdica, consultar al mdico cuando los sntomas
estn muy avanzados, adems de las posibles influencias
51
de la etnicidad y no por una mayor incidencia de la

enfermedad.
Mortalidad
Sir William Osler afirm que el asma nunca causaba el fallecimiento de los pacientes. Hoy, numerosos
estudios muestran que el asma conlleva un alto riesgo
de morir, aunque, en general, se acepta que es una
causa infrecuente de muerte. Los avances logrados
en la fisiopatologa, patogenia y teraputica del asma
no han logrado disminuir el fallecimiento por asma. La
OMS refrenda que ms del 80 % de las muertes por
asma se producen en pases de ingreso medio bajo y
ms bajo. y que la tasa de mortalidad por asma se
incrementar en casi 20 % en los prximos 10 aos, si
no se realiza una accin urgente.
Al respecto, debemos tener en cuenta que desde
finales del siglo XIX los niveles de mortalidad del asma
tuvieron un relativo incremento constante, se particulariza el Reino Unido y especialmente Nueva Zelanda,
que llegan a ser significativos durante los ltimos 50
aos del siglo XX.
En la mitad de la dcada de 1960 se produjo un aumento marcado en la mortalidad en Gran Bretaa,
Australia y Nueva Zelanda, presente tambin en estos
pases a mediados de 1970, y entre 1981 y 1983, que
fue relacionado con el empleo de aerosoles en el hogar
ms que con el hecho de haber utilizado el fenoterol o
el salbutamol; tambin fue incriminada la combinacin
de aminofilina y estos adrenrgicos.
Estos estudios fueron criticados, fundamentalmente, por la seleccin de los grupos controles y la errnea
clasificacin de la exposicin a la droga. Una conclusin final fue que todos haban recibido una dosis baja
de esteroides y que el fenoterol era el medicamento
ms asociado con las muertes en jvenes asmticos
severos. Revisiones ms recientes de aquel episodio
sealan 3 nuevas aristas: primero, Nueva Zelanda tiene una de las prevalencias de asma ms altas en el
mundo; segundo, una gran parte de los muertos fueron
polinesios y maores que se reinstalaron en ese pas,
con sus limitaciones culturales y grandes cambios en
su sistema de vida y, tercero, el sistema de salud existente en aquel momento no garantizaba la atencin
mdica calificada que las circunstancias exigan.
Durante la dcada del 80 del pasado siglo hubo un
incremento de muertes por asma en muchos pases.
Por ejemplo, en 1986, las cifras de mortalidad por asma
variaron desde 1,3 por 100 000 personas en Estados
52
Asma Bronquial
Unidos, hasta los 8 por 100 000 en Nueva Zelanda, pasando por los 3 por 100 000 en Escocia e Inglaterra. En
esta ltima reportaron 2 000 muertos ese ao. En igual
poca en los Estados Unidos el asma fue la tercera causa
de ingresos previsibles; se registran unos 470 000 ingresos y cerca de unas 5 000 muertes por ao. Evolutivamente
hubo 1 975 fallecidos en 1976; 3 197 en 1982 y 3 800 en
1985, de los cuales casi 400 eran personas jvenes entre
5 y 34 aos; en 1987 fallecieron 4 360, incluidos nios y
adultos jvenes. Se acepta que la morbilidad y mortalidad
por asma en Estados Unidos creci 35 % la prevalencia
para todas las edades; de manera que en el perodo 1980
a 1987 existi un incremento de la mortalidad de 6,2 %
por ao en el grupo de 5 a 34 aos, con un incremento de
4,5 % de ingresos en hospitales de nios menores de 17
aos, an mayor en los menores de 5 aos, existen dramticas diferencias tnicas, en particular en negros jvenes, en las minoras raciales y entre los habitantes ms
pobres de Estados Unidos.
En el perodo 1981 a 1992 la evolucin no ha sido
igual en otros pases. Por ejemplo, Suecia mostr un
incremento en la mortalidad por asma relacionada con
grupos especficos como los agricultores, peluqueros y
choferes profesionales, expuestos a una mayor contaminacin atmosfrica.
En Espaa la tasa de mortalidad del asma se redujo
7 % de 1965 (9,36 %) a 2005 (2,22 %), relacionada
con la mejora de los tratamientos y el control de la
enfermedad por el propio paciente. Mxico tiene una
tendencia descendente; en Sao Paulo (Brasil), aunque
la mortalidad se mantiene en rangos similares en las
dos ltimas dcadas en la poblacin general, ha aumentado en la poblacin peditrica. En Uruguay, la
mortalidad global y muy especialmente la peditrica,
se est reduciendo.
En Puerto Rico, aunque la mortalidad por asma ha
bajado desde el 2002, su tasa es ms alta que en todo
Estados Unidos, y aumenta a partir de los 35 aos,
aunque los ms afectados son los mayores de 55 aos.
La tasa de mortalidad en Puerto Rico es de 28 por
cada milln de habitantes y en los Estados Unidos es
de 15 por cada milln.
La tasa bruta de mortalidad por asma en el mundo estimada por la OMS en el ao 2001 fue de 3,73
por 100 000 habitantes, hoy es de 2,4. En conclusin, se considera que, en la mayora de los pases,
la mortalidad por asma fue aumentando desde mediados de los aos 70 hasta alcanzar en la dcada
de los 90 una meseta y a partir de ah, comenzar un
progresivo descenso.
Factores que pudieran

estar influyendo en la mortalidad
del asma reportada
Esta situacin, analizada con frecuencia en la literatura, ha provocado serias dudas en cuanto a la identificacin de los factores que pudieran estar influyendo
en los resultados actuales de la atencin al paciente
asmtico. Se hace obligado, tal como lo estipula el
Ministerio de Salud Pblica de Cuba, y lo hacen otros
pases, estudiar detenidamente cada muerte ocurrida
por asma. Las interrogantes y explicaciones ms probables dadas sobre el incremento de las muertes por
asma en determinados lugares son: cambia el nivel
de mortalidad?, hay riesgo de muerte?, por qu
mueren?
Cambia el nivel de mortalidad?

Los datos expuestos no permiten determinar por s
solos las causas reales de este incremento, porque antes hay que tener en cuenta 3 factores:
1. Exactitud del diagnstico: en algunos pacientes
el diagnstico de asma es difcil de diferenciar de
otras causas que provocan obstruccin del flujo de
las vas areas. Por ejemplo, en los nios, en especial menores de 5 aos, la bronquiolitis, el crup recurrente e incluso la bronquitis crnica sibilante; en
adultos, pacientes con enfermedades pulmonares
relacionadas con el hbito de fumar, considerados
como bronquticos crnicos o simplemente el concepto de enfermedad pulmonar obstructiva crnica pueden ocultar el diagnstico de asma. Estas
inexactitudes en el diagnstico provocan repercusin en las estadsticas de mortalidad, causando tanto
falsos-positivos como falsos-negativos.
2. Certeza del certificado de muerte: se ha reportado que la certificacin de muerte falsa-positiva
alcanza 50 % en los grupos de 70 aos o ms, mientras que en los grupos de edades ms jvenes (de 5
a 34 aos) las certificaciones falsa-positivas no existen prcticamente. Por todas estas razones, las estadsticas de mortalidad por asma son mucho ms
confiables en el grupo de 5 a 34 aos. La cantidad
de los reportados falsos-negativos es ms difcil de
calcular. Esto podra explicarse por s mismo si el
incremento de la mortalidad por asma ocurre a expensas de fallecidos con otra enfermedad pulmonar,
considerada incorrectamente ahora como asma.

3. Revisin de la codificacin: un incremento aparente de la mortalidad podra estar relacionado con
la introduccin, a partir de 1979, la International
Clasification of Diseases en su novena revisin
(ICD-9), que se diferenci netamente de la octava
edicin (ICD-8), que agrupaba en los certificados
de defuncin ambos trminos: enfermedad pulmonar
obstructiva crnica y AB, y los codificaba como
bronquitis.
Evans et al. considera que la aparente baja mortalidad por AB existente en Estados Unidos se relaciona con los cambios ocurridos en la octava edicin
que hicieron ms atractivo utilizar el trmino de enfermedad pulmonar obstructiva crnica); con las modificaciones realizadas en la novena revisin se produce todo lo contrario, se ha provocado un incremento porque ambas muertes estn codificadas
como motivadas por asma; por ejemplo, este cambio determin un incremento global de 35 % (estimado). En los reportes de muertes por asma de realizado en todos los grupos de Estados Unidos. En
Inglaterra, en Gales, en 1979, este cambio provoc
un incremento de 28 %.
Hay riesgo de muerte?

Se ha sealado que ciertos grupos de pacientes
asmticos tienen alto riesgo para sufrir un ataque mortal. Entre los factores que inducen al alto riesgo se
incluyen:
1. Edad: los pacientes cercanos a los 12 y a los 20
aos estn sobrerrepresentados en las estadsticas
de mortalidad por asma, y se debe quizs a que se
han distanciado de las atenciones de los padres y
muestran una conducta de rebelda contra la autoridad del mdico, lo que resulta en una menor
autoatencin y cooperacin con el tratamiento.
2. Etnia: se ha sealado que pobladores de distintas
partes del mundo, por ejemplo, zelandeses descendientes de polinesios, tienen ndices de mortalidad
hasta 5 veces ms elevados que los considerados
blancos en igual pas. Esto se pudiera explicar
por medio de las diferentes actitudes frente al cuidado mdico y las barreras culturales y econmicas
que les limitan el acceso a una atencin mdica de
calidad. Un patrn similar se observa en Estados
Unidos donde los niveles de mortalidad en los negros son mucho mayores que en aquellos considerados blancos , diferencia ms acusada an en
los negros jvenes.
53
3. Ataques previos con peligro de la vida: se ha

visto que los episodios agudos de asma que causan
alteraciones del nivel de conciencia o pacientes con
historia documentada de hipercapnia, son ms frecuentes en aquellos que tuvieron un ataque fatal de
asma comparados con los utilizados como control.
4. Ingresos por asma en el ltimo ao: este factor
ha sido asociado a la mortalidad por asma a partir
del estudio de las estadsticas que sealan que este
resultado de ingresos por asma en el ltimo ao es
mayor en relacin con pacientes clasificados como
severos en igual comunidad poblacional.
5. Problemas psicosociales: el abuso en el consumo de alcohol, la depresin mental, una novedad
familiar, o la prdida reciente del empleo, y otros
problemas psicosociales, han sido considerados como
factores significativos de riesgo de muerte en pacientes que sufren de asma.
6. Factores dependientes de la enfermedad:
evolutivamente, un aumento de la prevalencia y severidad del asma por incremento en la
hiperreactividad bronquial son aspectos conceptuales que no pueden ser olvidados. Si bien es una enfermedad con estrechamiento reversible de las vas
areas, los pacientes con enfermedad severa desarrollan con frecuencia una reduccin irreversible y
progresiva de la funcin de estas y por tanto, la
muerte se puede producir eventualmente debido a
esa limitacin de las vas areas, lo que a su vez
permite hablar de que no todas las muertes
asmticas son bruscas.
La Comisin Nacional de Asma de Cuba sustenta
la importancia de determinar tempranamente en los
pacientes, la presencia de alguna(s) de las caractersticas siguientes:
1. Pacientes con historia de episodios de asma grave o
asma con peligro de muerte.
2. Uso corriente o habitual, o supresin reciente, de
esteroides sistmicos.
3. Ingreso hospitalario o visitas frecuentes a los servicios de urgencia por asma inestable o no controlada
durante el ao anterior.
4. Admisin en servicios de atencin al grave por episodio severo de asma con o sin intubaciones previas
y con o sin ventilacin artificial por asma grave.
5. Paciente con ms de 24 horas con crisis de asma.
6. Asma asociada a enfermedades psiquitricas o problemas sociales o poca capacidad intelectual del
paciente para valorar la gravedad de la crisis.
54
Asma Bronquial
7. Paciente no cooperador o no cumplidor con las indicaciones mdicas.
Por qu mueren de asma?

Los estudios ms recientes confirman que la mayora de las muertes por asma ocurren en circunstancias
donde la muerte pudo haber sido evitada con un mejor
manejo del asma, tanto a corto como a largo plazo. En
general se considera que los pacientes mueren de asma
por factores como:
1. Severidad de las crisis agudas no bien apreciada: con frecuencia el paciente, en ocasiones el propio mdico, tiene dificultad en percibir el grado de
obstruccin presente y el grave riesgo que corre, o
no tiene presente sus antecedentes de padecer de
asma muy mal controlada, la evidencia de su progresivo agravamiento y una pobre relacin dosis/
frecuencia, o uno de estos, como marcador de severidad asmtica o de mal control.
2. Inefectividad del tratamiento: habitualmente la
falta de adecuacin del tratamiento a la severidad
del episodio que sufre el paciente determina una mala
respuesta; tambin puede deberse a un uso inadecuado de los medicamentos; por ejemplo, el abuso
en el empleo de 2-agonistas de accin corta determina, entre otras, sobredependencia del alivio instantneo , retraso en el inicio del tratamiento
antiinflamatorio esteroideo y aumento del tratamiento hospitalario. En otros, al no disponer de la ayuda
teraputica, se establece en poco tiempo la muerte.
3. Complicaciones del asma bronquial o por su
tratamiento: en un orden prctico las principales
causas de fallecimiento inmediato por complicaciones son: sepsis, neumonas y embolia pulmonar. En
presencia de infeccin, el estado del paciente asmtico se deteriora muy rpidamente. Un ejemplo
de complicaciones derivadas del tratamiento es el
abuso en el empleo de broncodilatadores durante un
ataque extremadamente severo, para el cual debera estar recibiendo, adems, esteroides intravenosos.
La muerte sbita es una circunstancia poco comn y cuando ha ocurrido se relaciona con la exposicin masiva a un alergeno o irritante, o ha realizado un esfuerzo severo. El neumotrax y el
neumomediastino pueden poner en riesgo la vida del
paciente segn la magnitud y tiempo de instalacin.
4. Aspectos atribuibles al paciente: no puede obviarse que en la historia de muchos pacientes que
fallecen por asma se encuentran indicios de defi-
ciencias en el control de la enfermedad por parte

del paciente. Ya se ha sealado su falta de percepcin de la severidad de la crisis, no tomar en cuenta
sus antecedentes, no detectar los aspectos insuficientes del tratamiento actual, o abuso del empleo
de los 2-agonistas. Hay que sealar que los pacientes con frecuencia se retrasan en buscar ayuda
mdica, aun cuando los sntomas hayan aumentado
notablemente y la teraputica habitual se muestra
inefectiva, pensando en que poco despus el ataque
asmtico desaparecer, o suprimen el cuidado mdico o no cumplen de forma adecuada el tratamiento.
Por ejemplo, casi la mitad de las muertes ocurren
en los hospitales y en 85 % de los casos el episodio final tiene por lo menos 12 horas de evolucin,
tiempo siempre ms que suficiente para instaurar
un tratamiento adecuado, Tambin se ha observado
en los ltimos aos incremento de la mortalidad
extrainstitucional, en la que el trayecto y el sitio de
ocurrencia cobran cada vez ms fuerza. Esto hace
pensar que la insuficiente educacin de los pacientes y familiares sobre la enfermedad es an
un eslabn muy dbil; esto, unido a un tambin insuficiente tratamiento intercrisishace del asmtico un
paciente vulnerable.
5. Aspectos atribuibles al mdico: ciertos aspectos del cuidado mdico han sido identificados como
factores de riesgo de mortalidad por asma, entre
estos se han citado los aspectos siguientes:
a) Dificultad para percatarse del grado de obstruccin presente y confianza excesiva en los sntomas clnicos del paciente, en detrimento de la poca
o nula utilizacin de parmetros objetivos en el
control del enfermo: no empleo del medidor del
FEM, o la realizacin de cualquier otro test objetivo simple de la funcin pulmonar: presencia o no
de del pulso paradjico, la frecuencia cardaca y
respiratoria; no evaluacin del empleo de la musculatura accesoria, y otros
b) Bajas calificaciones en los tratamientos impuestos, a mediano o largo plazo, usualmente expresado por una sobrevaloracin de los beneficios de
los broncodilatadores, tanto los inhalados, como
los empleados por va oral y medidas generales o
preventivas ausentes o insuficientes.
c) Actitud remisa para iniciar o incrementar el tratamiento con corticosteroides en las agudizaciones,
o empleo inadecuado por mucho tiempo de los
corticoides, tanto sistmicos como inhalados, para
controlar los sntomas y recuperar la funcin
pulmonar mxima.

d) Falta de coordinacin entre el mdico general y el
personal del hospital para el seguimiento, incluyendo un inadecuado monitoreo de la funcin
pulmonar, especialmente en los intervalos de los
episodios agudos.
6. A consecuencia de las drogas empleadas: Desde la dcada de 1930 los agentes depresores del
sistema nervioso central y los agentes
antiinflamatorios han sido, repetidamente, implicados en las muertes por asma; es conocida la especial gravedad que encierra la crisis de asma inducida por el uso del cido acetilsaliclico, medicamento
que empleamos habitualmente en procesos comunes como las virosis respiratorias. Tambin lo fueron los agentes adrenrgicos desde 1948; en la dcada de 1960 la isoprenalina en aerosoles de alta
dosificacin; ms recientemente la relacin entre
muertes y fenmenos cuasi fatales por asma ha sido
atribuida al empleo de los 2-agonistas, en particular
fenoterol; le sigue la teofilina, ya que su sobreempleo
ha sido asociado a las muertes de asmticos ingresados. Ms recientemente han sido incriminados el
empleo de los antagonistas 2 de accin prolongada
(LABAs) en particular el salmeterol empleado en
solitario. Sin embargo, esta situacin no ha sido sealada con los antiinflamatorios tipo cromoglicato
de sodio, glucocorticoides inhalados, y otros).
Los anlisis hechos sobre el aumento de la mortalidad por asma ocurrida en pases como Inglaterra,
Australia, Gales y Nueva Zelandia durante los primeros aos de la dcada de 1960, llamada epidemia de muertes por asma , sealaron que pudo haber sido ocasionada por la introduccin de la
isoprenalina, con sus consecuencias de arritmias
cardacas; igual situacin ocurri en la dcada de
1970, y esta vez se relacion con la interaccin entre teofilina oral y el uso excesivo, mediante
nebulizadores en el hogar, de los -adrenrgicos.
En los estudios realizados en Nueva Zelandia, a partir
del pico de fallecidos por asma en 1979 (4,1 por 100
000 habitantes en el grupo de 5 a 34 aos de edad),
mostraron inicialmente una asociacin temporal entre
el aumento de la mortalidad por asma y la introduccin
del fenoterol como arma de tratamiento. En dosis teraputicas parece cierto que este producto tiene ms
probabilidades que el salbutamol o la terbutalina de
causar efectos secundarios debido, tanto a su actividad . (elevacin del potasio srico, temblores, y otros)
como a la actividad a1 (aumento del ritmo cardaco,
55
por ejemplo), al parecer relacionado con un fenmeno

dosis-dependiente, puesto que el fenoterol se pauta a
dosis que son de 2 a 3 veces la dosis de los otros 2
frmacos; tambin existe la posibilidad de que sea considerado ms efectivo y, por lo tanto, administrado a
los pacientes ms graves. La relacin temporal entre
el aumento de las ventas del medicamento y las muertes por asma tampoco sugiere una causa directa de
relacin.
En conclusin, estas apreciaciones no prueban una
relacin causa/efecto y se han expuesto otras hiptesis que en nada relacionan directamente a estos medicamentos con los fallecidos.
Los autores ms destacados plantean que la gran
mayora de las muertes por asma se deben a un
subtratamiento ms que a un sobretratamiento. Esta
ardua controversia acerca de la asociacin entre la
mortalidad por asma y el uso de drogas antiasmticas
parece ms una asociacin estadstica que causal y, si
bien es cierto que las recientes epidemias de mortalidad por asma corren paralelas al consumo de estos
medicamentos, parece ser que el uso de ms drogas
es ms un indicador de la severidad del asma que un
factor acelerador de las complicaciones.
La mayor parte de los pacientes de este estudio que
murieron por asma estaban con un tratamiento
polimedicamentoso, y con frecuencia utilizaban combinaciones y dosis inadecuadas; aunque la deficiencia
ms notable fue atribuida al subempleo de
corticosteroides en el tratamiento a largo plazo y en los
ataques agudos, en el contexto de un incremento (quizs excesivo ) de frecuencia de la terapia
broncodilatadora; le sigui el empleo tardo o inadecuado de oxgeno, particularmente cuando se emplearon altas dosis de simpaticomimticos en el tratamiento.
Por tanto, cabe aceptar que, si bien existe una nocin bastante extendida de que hay relacin entre las
muertes asmticas y el empleo de broncodilatadores,
se ha visto que esta hiptesis no est adecuadamente
apoyada en evidencias cientficas, y hace que sean
muchos los autores que recomienden descartarla.
Apoyando lo sealado, la entrada de los
glucocorticoides inhalados (GCI) determin un gran
cambio en la prevencin de la muerte por asma, se ha
llegado a considerar que una dosis de 400 mg de
dipropionato de beclometasona era capaz de proteger
de la muerte al asmtico. Algunos autores han documentado firmemente que la mortalidad por asma no
est aumentando en todo el mundo, todo lo contrario,
en cierto nmero de pases est ocurriendo una
56
Asma Bronquial
declinacin significativa. Un ejemplo de esto lo constituye Inglaterra, Gales, que desde 1988, viene declinando en edades mayores de 5 aos y lo relacionan con el
incremento del empleo de los glucocorticoides inhalados,
no obstante que existe una relacin inversa con la prevalencia, que s ha aumentado.
Numerosos autores han tratado de resumir los factores que pudieran explicar el incremento de las muertes por asma en los posibles grupos que acontinuacin
exponemos.
Principales causas
de por qu mueren los asmticos
1. Severidad de las crisis agudas.
a) No bien apreciada por el paciente ni por el mdico.
b) Incremento local o regional de la severidad de las
crisis.
c) Como expresin o marcador de un mal control de
su enfermedad.
2. Inefectividad del tratamiento.
a) Subtratamiento masivo.
b) Por falta de adecuacin a la severidad del episodio.
c) Uso inadecuado de los medicamentos (abuso,
sobredependencia).
d) Retraso en iniciar el tratamiento antiinflamatorio
esteroideo.
e) Por no disponer de la ayuda teraputica.
3. Complicaciones del asma bronquial o por su tratamiento.
a) Sepsis.
b) Neumona.
c) Tromboembolismo pulmonar.
d) Muerte sbita por exposicin masiva a un alrgeno
o irritante.
e) Neumotrax y neumomediastino.
4. Aspectos atribuibles al paciente.
a) No tomar en cuenta sus antecedentes.
b) No detectar los aspectos insuficientes del tratamiento actual.
c) Abuso del empleo de los 2-agonistas.
d) Retardan la bsqueda de ayuda mdica, aun cuando los sntomas hayan aumentado notablemente y
la teraputica habitual se muestra inefectiva, pensando en que poco despus el ataque asmtico
desaparecer.
e) No cumplen de forma adecuada el tratamiento
explicado por el mdico ni las medidas preventivas
y educativas trasmitidas por el personal de la salud.

5. Aspectos atribuibles al mdico.
a) Dificultad para percatarse del grado de obstruccin presente.
b) Cambios en los hbitos de diagnsticos de los
mdicos (violacin del mtodo clnico).
c) Confianza excesiva en los sntomas clnicos del
paciente, en detrimento de la poca o nula utilizacin de parmetros objetivos en el control del enfermo: no empleo del medidor del FEM, o la realizacin de cualquier otro test objetivo simple de la
funcin pulmonar: presencia o no de del pulso
paradjico, la frecuencia cardaca y respiratoria;
no evaluacin del empleo de la musculatura accesoria, y otros.
d) Bajas calificaciones en los tratamientos impuestos, a mediano o largo plazo, usualmente expresado por una sobrevaloracin de los beneficios de
los broncodilatadores, tanto los inhalados, como
los empleados por va oral.
e. Medidas generales o preventivas ausentes o insuficientes en la prevencin y en la educacin del paciente.
f. Actitud remisa para iniciar o incrementar el tratamiento con corticosteroides en las agudizaciones, o
empleo inadecuado por mucho tiempo de los
corticoides, tanto sistmicos como inhalados, para
controlar los sntomas y recuperar la funcin
pulmonar mxima.
g. Falta de coordinacin entre el mdico general y el
personal del hospital para el seguimiento, incluyendo
un inadecuado monitoreo de la funcin pulmonar, especialmente en los intervalos de los episodios agudos.
6. A consecuencia de las drogas empleadas.
a) Empleo de agentes depresores del sistema nervioso central.
b) Empleo de agentes antiinflamatorios y en especial por el uso del cido acetilsaliclico en una
relacin de sensibilizacin.
c) Derivados de los agentes adrenrgicos
(Isoprenalina, fenoterol, teofilina, antagonistas 2
de accin prolongada (LABAs) en particular el
salmeterol empleado en solitario, salbutamol,
terbutalina) al parecer relacionado con un fenmeno dosis-dependiente y que van desde trastornos del ritmo cardiaco (taquicardias, arritmias
supraventriculares y ventriculares, parada cardaca), trastornos metablicos, neurolgicos, hasta
broncospasmo paradjico y otras.

7. Cambias en la comducta y tratamiento del asma.
a) La mayor parte de los pacientes emplean un tratamiento polimedicamentoso, y con frecuencia utilizaban combinaciones y dosis inadecuadas.
b) Subempleo de corticosteroides en el tratamiento a
largo plazo y en los ataques agudos, en el contexto de un incremento (quizs excesivo ) de frecuencia de la terapia broncodilatadora.
c) Empleo tardo o inadecuado de oxgeno, particularmente cuando se emplearon altas dosis de
simpaticomimticos en el tratamiento.
8. Otras posibles explicaciones.
a) Cambios en la codificacin por ICD y fiabilidad
de los certificados mdicos.
b) Incremento en la prevalencia del asma.
c) Cambio en la distribucin de edades de incidencia.
d) Muertes previsibles y no previsibles.
A pesar de todas estas explicaciones se reconoce
que existe un nmero de casos, los menos, en los que
no puede hallarse explicacin alguna al fallecimiento,
se invocan diferentes mecanismos, tanto inherentes a
la enfermedad como al husped, sin incluir los que pueden sobrevenir por iatrogenia medicamentosa o instrumental. Entre las explicaciones que se dan a estas
muertes sin causa aparente se sealan:
1. Resistencia a simpaticomimticos y corticoides.
2. Formas de hiperreactividad bronquial extrema, incluso se ha sealado la existencia de crisis letales
de asma en forma brusca, explicadas por medio
de la hiperreactividad en las que sera imposible la
utilizacin del tratamiento correcto en el momento
preciso.
3. Factores psicgenos.
Carga econmica
Segn la Organizacin Mundial de la Salud los costos econmicos asociados con el asma superan a los
de la tuberculosis y el VIH/SIDA combinados. Economas desarrolladas pueden esperar pasar de 1 % a 2 %
de su presupuesto de atencin de salud en asma. Las
investigaciones han demostrado que la carga financiera sobre los pacientes con asma en diferentes pases
occidentales oscila entre $ 300 USD y $ 1.300 USD
por paciente por ao. En Europa, el coste total del asma
en la actualidad oscila en aproximadamente 17.7 mil
millones ($ 21,65 mil millones USD) por ao. Los costes ambulatorios representan la proporcin ms alta de
aproximadamente 3.8 mil millones ($4,65 mil millones), seguido por los gastos de medicamentos
57
antiasmticos por 3.6 mil millones (4,4 mil millones

dlares).
La carga econmica de asma afecta desproporcionadamente a las personas con la enfermedad ms
grave. Tanto en Europa Occidental y los pases en desarrollo, los pacientes con asma grave son responsables de aproximadamente 50 % de todos los costos
directos e indirectos, a pesar de que esta poblacin de
pacientes representa solo el 10 y 20 % de todos los
enfermos de asma.
Epidemiologa del asma

en Cuba
El asma es considerada una afeccin frecuente y
en ascenso en nuestro pas, como demuestran diferentes estudios nacionales. En la dcada del 70 en San
Antonio de los Baos, se registr una prevalencia de
9,7 % (10,4 % en rea urbana y 5,8 % en rural). En el
ao 1981 la prevalencia reportada en el pas fue de 8,5
% en rea urbana y 7,5 % en rea rural; con valores
superiores a la media nacional en zonas martimas, e
inferiores en zonas montaosas, mostrando ello la estrecha relacin entre las condiciones climticas/ambientales y el asma. En el ao 2001 se realiz la II Encuesta
Nacional de Factores de Riesgo y Enfermedades no
Trasmisibles en la poblacin mayor de 15 aos de residencia urbana y se registr una prevalencia de 15 %
en el pas (IC 14,5 15,6) se destaca que 8 % de los
pacientes dispensarizados por el mdico de la familia
eran asmticos. En el 2004 la Encuesta Nacional de
Asma Bronquial y Enfermedades Alrgicas aport cifras de 13 % (IC 9,3 16,8) de prevalencia nacional y
no diferencias entre zonas rurales y urbanas del pas.
En el 2010 la prevalencia del asma en el pas fue de
92,2 X 1 000 habitantes.
La morbilidad estudiada durante el decenio 1990 al
2000 mostr tendencia a aumentar para todas las edades, en particular para las edades ms jvenes. El asma
bronquial resulta la tercera causa de atenciones mdicas en instituciones de salud y la tercera causa de
egresos hospitalarios. (Anuario Estadstico MINSAP,
2009). En el ao 2010, pas a ser la cuarta causa de
egreso hospitalario (Anuario Estadstico 2010) A partir
de los resultados de investigaciones realizadas los principales factores de riesgo precisados asociados al asma
en Cuba, en orden de frecuencia, fueron:
rinoconjuntivitis, rinitis, eczema, APF de asma y
enfermedades alrgicas y el tabaquismo en familiares
o enfermos, entre otros.
58
Asma Bronquial
El asma en Cuba a partir del ao 1999 ha experimentado un aumento de la dispensarizacin en la atencin primaria de salud. En el 2004 constituy la segunda
enfermedad de mayor prevalencia, 87,4 x 1 000 hab
(982 218 dispensarizados), cifra que se increment en
1,4 % en comparacin con el 2003; represent la primera causa de egresos hospitalarios dentro de las enfermedades no trasmisibles.
En el ao 2004 el riesgo de morir por esta causa
fue de 2,4 x 100 000 hab. La mortalidad
extrahospitalaria contina oscilando entre 50 y
64 %, es ms elevada en las ciudades. Por grupos
de edades en el ao 2004 el comportamiento fue de
mayores de 65 aos 9,9 x 100 000 hab y menores de
65 aos 1,5 x 100 000 hab.
En la actualidad la mortalidad no presenta cifras alarmantes, lo que no significa que las muertes por esta
causa no sean de mxima preocupacin y anlisis para
nuestras autoridades, teniendo en cuenta que, como
entidad reversible, todas las muertes son innecesariamente prematuras y sanitariamente evitables.
En etapa reciente un estudio con el anlisis de datos
de 20 aos (1987-2006), encontr una franca tendencia a la disminucin de la mortalidad, report al cierre
de 2006 tasas ajustadas por edad y sexo de 2,2 X 100
000 habitantes y pronostic para el ao 2012 la persistencia de estas cifras, segn las estimaciones basadas en los datos de mortalidad de 15 a 34 aos. La
letalidad hospitalaria por asma al cierre del ao 2009
fue de 0,1%.
A partir de estos elementos el Ministerio de Salud
Pblica de Cuba se ha propuesto para el 2015 disminuir la mortalidad por asma bronquial en 10 %
(cuadro 3.3).
Cuadro 3.3.
Lnea de Base
1,8
1,8
2010
2015
5%
1,7
10 %
1,6
Fuente: SIE de salud. Direccin Nacional de Estadstica. 2004.

Indicador: Tasa mortalidad ajustada x 100 000 hab.
En igual sentido se propone disminuir para esa fecha en 45 % la mortalidad extrahospitalaria por asma
bronquial.
Cuadro 3.4.
Lnea de Base
2010
2015
64,4
64,4
20 %
51,5
45%
35,4
Fuente: SIE de salud. Direccin Nacional de Estadstica.

2004..Indicador: Porcentaje de asmticos que fallecen fuera
del hospital.
Y disminuir en 25 % la sobremortalidad femenina

por asma bronquial.
Cuadro. 3.5.
Lnea de Base
1,2
1,2
2010
2015
12%
1,2
25%
0,9
Fuente: SIE de salud. Direccin Nacional de Estadstica. 2004.
Indicador: razn mujeres fallecidas por asma

bronquial / hombres fallecidos por asma bronquial.
MINSAP.
Al finalizar 2011, el asma constituye la segunda
causa de egreso hospitalario despus de la diabetes mellitus, es igual para ambos sexos.
Decrece el nmero de fallecidos en 11 %, tasas
de 1,9 vs. 2,2 por 100 000 habitantes en 2010.
Aumentan en las provincias de Matanzas,
Cienfuegos, Camagey, Granma y Guantnamo.
El 48,2 % de los fallecidos son menores de 65
aos. Las provincias: Holgun, Camagey, Sancti
Spritus, Cienfuegos, Matanzas y Santiago de
Cuba, tienen la mortalidad prematura por encima
de 50 %.
La mortalidad en el domicilio 43,9 %. Villa Clara,
y Sancti Spritus la mortalidad en el domicilio es
superior a 50 %.
Hay un predominio de la mortalidad femenina (51,8
vs. 48,2).
Dentro de los principales factores de riesgos asociados el ms prevalente:
Exceso de uso de spray broncodilatadores (49,4%).
Fumador (43,5 %).
Fumador pasivo (36,5 %).
Demanda de cuidados de urgencia (30,6 %).

Cantidad de esteroides orales a repeticin (36,8 %).
El 16,4 % de los fallecidos haban tenido 2 o ms
ingresos en el ltimo ao, el 56,4% no haba tenido
ingreso.
Patogenia
A pesar de su alta prevalencia, todava no se conoce la causa (o causas) que provocan el asma. No obstante, en esta enfermedad o sndrome, adems de la
reconocida obstruccin bronquial reversible, se acepta
la presencia de un proceso inflamatorio de la mucosa
bronquial y para explicar estos hechos, las numerosas
hiptesis patognicas se apoyan en la existencia, bien
documentada, de ciertas condiciones asociadas a la
aparicin del asma, entre estas la herencia, la atopia,
las infecciones y otras.
Hoy se admite que la interaccin entre la gentica y
los elementos ambientales es lo que determina la prevalencia real de la enfermedad, no obstante que los
factores genticos sean, per se, importantes en la determinacin de una tendencia a desarrollar asma. Muchas de estas consideraciones se basan en la
observacin de que el asma es rara en los pases desarrollados y menos comunes en las reas rurales respecto a los distritos urbanos, lo cual permite especular
que el asma parezca tener una mayor prevalencia
poblacional en relacin con factores del medioambiente,
ms que con la pobreza.
Factores ambientales
Los factores ambientales incluyen:
1. Un estilo de vida occidental en los hbitos dietticos (dietas refinadas, abundantes en sal y ricas en
grasas, particularmente los cidos grasos omega6), pobre ingestin de frutas frescas y vegetales.
2. Obesidad.
3. Exposicin temprana a los aeroalergenos.
4. Contaminacin ambiental (dentro y fuera de la casa).
5. Hbito de fumar.
6. Tabaquismo materno.
7. Patrones de infecciones vricas durante la niez.
El empleo elevado de antiinflamatorios no
esteroideos, factores ambientales como el tabaco y la
contaminacin qumica; por ejemplo, el incremento de
irritantes atmosfricos (dixido de sulfuro y partculas
contaminantes) y otras causas originadas por el amplio
59
uso de compuestos qumicos como la tartrazina y otros

agentes colorantes, la aspirina, y los isocianatos y
formaldehdos son causas del incremento significativo
del asma ocupacional en todo el mundo.
En Espaa los sntomas de asma, rinitis alrgica y
eczemas utpicos se relacionan con la presencia de
diferentes contaminantes. De hecho se sealan que
los 6 ms peligrosos para la salud respiratoria son: el
dixido de nitrgeno, el ozono, las partculas suspendidas de dixido de azufre, el monxido de carbono y el
plomo. La Concentracin Media Anual de dixido de
azufre se asocia de forma significativa con una incidencia mayor de asma grave y reciente, rinitis y
rinoconjuntivitis. El de monxido de carbono se relacion con una mayor prevalencia de rinitis, rinitis conjuntivitis y eczema atpico y la de dixido de nitrgeno
y partculas en suspensin con la tos seca nocturna.
Estos productos estn relacionados con el desarrollo
industrial, producidos por la quema de combustibles
fsiles como el petrleo o el carbn y la fundicin de
minerales ricos en sulfatos. Las principales fuentes
generadoras de contaminantes son el transporte tanto
terrestre como areo seguido por las industrias (incluyendo las termoelctricas).
Dieta
En 1987 en Inglaterra se estim que en 1,7 % de 18
582 pacientes se reportaron ataques de asma relacionados con alimentos especficos. Una reevaluacin de
la prevalencia de asma entre continentes ratifica las
diferencias entre ellos sobre la base de diferentes estados socioeconmicos. No obstante estos argumentos, an no existe una explicacin fisiolgica para los
resultados de esta especulacin.
Una dieta rica en sodio ha sido asociada con una
hiperrespuesta bronquial. Se ha sealado la aparente
relacin entre el incremento de la prevalencia de asma
en sociedades que se estn desarrollando econmicamente, o donde existe una urbanizacin significativa, y
al hecho cierto de que estas sociedades han elevado
su consumo de sal, se plantea la hiptesis de que tal
alteracin diettica pudiera potencializar la HRB, que
en animales y humanos ha sido relacionada con la elevacin de la actividad de la Na+/K+ ATPasa.
En algunos trabajos se vincula la mortalidad por asma
en hombres adultos con las altas cantidades de sal de
sus comidas, resultados que no han sido reportados en
la mujer. Un estudio realizado en Inglaterra, en 138
hombres, para buscar la correlacin entre la excrecin
60
Asma Bronquial
urinaria de sodio en 24 h y la reactividad bronquial

medida por la prueba de histamina, mostr que exista
una dependencia entre la ingestin de sal en la dieta y
la respuesta bronquial. Otro elemento que apoya el
papel de la sal en el asma bronquial es la posible relacin entre asma e hipertensin arterial. Se conoce
que la ingestin diaria de sal se relaciona con la presin arterial, lo que hara pensar, en igual sentido, si
ciertamente el asma tiene relacin con la ingestin de
sal y si esta tiene igual papel en la etiologa del asma,
teniendo cierta lgica sugerir que un extra de sal agregada a la dieta puede potenciar los mecanismos del
asma.
Se ha reportado en los asmticos la existencia de
una relacin entre las alteraciones de la funcin
pulmonar o de la respuesta bronquial a la histamina o
metacolina y los niveles sricos de cido ascrbico,
aunque para otros autores, la administracin diaria de
vitamina C ejerce pequeos efectos beneficiosos sobre el asma, pero no se tiene idea de s este efecto
posee significacin clnica. Asimismo, ha sido reportada una asociacin negativa entre la ingestin de
niacina y la broncoconstriccin, as como un efecto
inverso ante la ingestin de cobre. Se ha sealado
cierta relacin entre asma y cantidades reducidas de
selenio en sangre y determinados niveles de la
glutatin-peroxidasa. Desde la dcada de 1930 se sabe
que el magnesio acta como broncodilatador en el
asma.
En el momento actual la patogenia del asma bronquial se vincula a la dinmica del ion calcio (Ca++) y
su protena portadora, la calmodulina, en el sentido de
que todo mecanismo capaz de abrir los canales de calcio y permitir la penetracin de este en la clula provoca la contraccin muscular; el fenmeno contrario
determina relajacin; lamentablemente, hasta el momento no ha podido ser demostrado el efecto teraputico de los antagonistas del calcio, como el verapamilo,
en el tratamiento del asma.
El consumo de vegetales como el pimentn, el tomillo, las ensaladas curry, las ciruelas pasas, y otras, elevan ostensiblemente la cantidad de salicilatos en sangre,
cuestin que se ha de tener en cuenta con los pacientes asmticos sensibles a la aspirina o en los que sufren de urticaria crnica. La dosis capaz de iniciar esta
reaccin es de 30 mg, cifra inferior a las presentes en
determinados alimentos, como por ejemplo, en el adobo curry (218 mg), pimentn (203 mg), tomillo (183
mg); la frambuesa contiene 5 mg, la ciruela pasa de 7
a 8 mg y el jugo de tomate entre 1 y 2,5 mg. Las dietas
con ausencia de salicilatos en los alimentos no han
mostrado efectos en el curso del asma.
Obesidad
Un aspecto que concierne a muchos pases, incluido el nuestro, es el alerta de que el asma se relaciona
con la obesidad (IMC > 30 Kg/m2) en cuanto a frecuencia y en mayor dificultad para controlarla. El obeso tiene comprometida en algn grado la funcin
pulmonar y sufre mayores comorbilidades, en ellos el
sedentarismo y el empleo de glucocorticoides aumentan esta situacin, y con gran frecuencia la obesidad
antecede el desarrollo del asma.
Exposicin temprana
a los alergenos
Los alergenos, considerados la causa
desencadenante ms frecuente e importante de las crisis
agudas de asma, son compuestos qumicos orgnicos
de alto peso molecular, frecuentemente protenas o
compuestos de protenas y otras materias. La mayora
son finas partculas de polvo orgnico con un tamao
menor a los 10 mm, lo que presupone masas con un
dimetro aerodinmico. Otros pocos son gotas de
aerosoles o gases.
Hoy se acepta que la variedad y grado de exposicin a los alergenos durante la niez puede determinar
el lugar y especificidad de enfermedad alrgica en las
vas respiratorias. Cada vez es ms evidente la importancia de la carga antignica en el desarrollo, tanto de
la atopia como del asma. La mayora de los asmticos
son atpicos y en poblaciones de nios y adultos la
HRB est asociada con la atopia (medida por los test
cutneos) en tal forma que los autores sealan que,
cuanto ms severa sea la HRB, ms severa es la atopia.
En el orden prctico esto se ratifica cuando al retirar al
paciente de la exposicin a los alergenos disminuye la
severidad del asma clnica y de la HRB.
El origen de los alergenos debe ser evaluado sobre
3 posibilidades:
1. Alergenos originados fuera del hogar y en toda la
comunidad.
2. Alergenos originados en el ambiente del hogar.
3. Alergenos ocupacionales.
La participacin de los alergenos en el aire dentro
del hogar (aeroalergenos) ha sido ms fcil de describir que de caracterizar. Son, con mucho, los ms importantes factores desencadenantes de la inflamacin
de las vas areas y de la hiperrespuesta bronquial
(HRB). La mayora son plenes, esporas de hongos,

secreciones, excreciones o caspas de animales, artrpodos residentes en la casa, protenas animales contenidas en el polvo domstico, por ejemplo, partculas de
caros, cucarachas, etc.; en ocasiones el polen y los
hongos de fuentes externas tambin pueden penetrar
en el hogar y estar presentes junto a los sealados.
Estos alergenos provocan asma por medio de una
hipersensibilidad inmediata; sin embargo, se acepta que
la alergia a los caros se relaciona ms con la dermatitis atpica que con el asma, aunque otros autores, por
el contrario, sealan que la disminucin de la exposicin a los caros hace disminuir la hiperreactividad
bronquial.
Los estudios clnicos han mostrado de forma convincente, que la inhalacin de caros del polvo domstico causa asma y que un incremento de la exposicin
es considerado como un factor de gran riesgo de asma
en adultos, a tal punto que una exposicin a concentraciones superiores a 10 mg/g, multiplica por 4 la prevalencia del asma en nios.
Por supuesto, existen alergenos que son introducidos al organismo por otras vas, por ejemplo, los ingeridos con los alimentos, inoculados por inyecciones,
picadas de insectos, etc. y que son capaces de ocasionar reacciones de hipersensibilidad que, en ocasiones,
afectan principalmente los pulmones.
Los anticuerpos o inmunoglobulinas son las molculas de reconocimiento o receptores especficos para el
antgeno de los linfocitos B que, al alcanzar su estadio
final de diferenciacin, se transforman en clulas
plasmticas, estos receptores desaparecen de la superficie celular y pasan a ser secretados. Estas molculas circulan por la sangre y por la linfa donde se
unen a los antgenos. Cada linfocito B puede producir
y secretar inmunoglobulinas de la misma especificidad
a las que se hallan en su superficie.
A pesar de que las molculas del anticuerpo en su
conjunto son muy heterogneas:
Todas tienen una misma estructura bsica: 2 cadenas pesadas idnticas y 2 cadenas ligeras idnticas, con 2 sitios de unin al antgeno.
Los anticuerpos se pueden dividir en 5 clases en
funcin de las cadenas pesadas que expresen: G
(g), M (m), A (a), D (d) y E (e), y en 2 clases en
funcin de las cadenas ligeras: y
La comparacin de las secuencias de diferentes
molculas de IgG ha permitido demostrar la
existencia de 4 subclases: IgG-1, IgG-2, IgG-3
e IgG-4.
61
En los ltimos aos se ha analizado la clasificacin

de Gell y Coombs, en la cual los 3 primeros grupos
corresponden a la antiguamente llamada hipersensibilidad humoral mediada por anticuerpos, mientras que
el cuarto grupo incluye manifestaciones de hipersensibilidad no mediada por anticuerpos, sino por
linfocitos T y sus productos, las linfocinas, que se
corresponden con la hipersensibilidad celular o tarda. A la luz de estos hechos se sabe que los antgenos
inhalados producen anticuerpos precipitantes, principalmente IgG y, tras un perodo de sensibilizacin, los
nuevos contactos con el alrergeno dan lugar a la formacin de complejos antgeno-anticuerpos que fijan
el complemento, son responsables de la reaccin
alrgica inflamatoria que puede alcanzar, inclusive,
los espacios alveolares.
La patogenia inmunoalrgica, valorada con fuerza en el asma atpica extrnseca, surge en la mitad
del siglo XX con una aceptacin general no exenta
de objeciones. Formulada en los aos sesenta, plantea que un individuo con antecedentes familiares o
personales de alergia (atopia) posee un aparato
inmunolgico genticamente condicionado para la
produccin de inmunoglobulinas E en cantidades
mayores que un individuo normal frente a iguales
estmulos, habitualmente alergenos presentes en el
medio ambiente, responsables de una sensibilizacin
natural a travs de las mucosas, por va inhalatoria
o digestiva.
Cada da es mayor la informacin que enfatiza la
relacin entre atopia (en trminos de inmunoglobulina
E srica total, o IgE), tanto con la hiperrespuesta bronquial como con el asma clnica, relacin particularmente
fuerte en los pacientes con inicio temprano de su atopia.
La penetracin de este alergeno dar lugar a la formacin no solo de grandes cantidades de IgE especficas,
sino que, mediante la fijacin por su fragmento Fc en
los receptores de membrana que, a tales efectos, disponen los mastocitos peribronquiales y bronquiales,
provocan su sensibilizacin cuando ello ocurre en cantidades suficientes.
Si el mismo alergeno (con igual determinante
antignica) penetra en el rbol bronquial de un sujeto sensibilizado, se une al fragmento Fab de 2
inmunoglobulinas E fijadas a la membrana de los
mastocitos sensibilizados, forman un puente y provocan la degranulacin de los mastocitos, con liberacin de aminas vasoactivas, principalmente la
histamina y derivados del cido araquidnico, como
resultado de las modificaciones que ocurren en los
62
Asma Bronquial
fosfolpidos de la membrana. Estos eventos conducen a una reaccin en cadena que se deja sentir
sobre los polimorfos nucleares neutrfilos,
eosinfilos, plaquetas y otros factores de la coagulacin y el complemento, dan lugar a un proceso inflamatorio alrgico que acta sobre los msculos de
los bronquiolos terminales (msculos de Reissensen),
y provoca su contraccin, edema e ingurgitacin de
la mucosa, discrinia de las glndulas mucosas y
caliciformes, y con ello, el deterioro de la mucosa,
as como del aparato mucociliar.
Como quiera que estos eventos afectan a un gran
nmero o la casi totalidad de los bronquiolos terminales, se produce un aumento de la resistencia al flujo
de aire, que se manifiesta por la cada del volumen
espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) con
traduccin clnica, en el momento oportuno, de disnea espiratoria, hiperinflacin pulmonar, roncos y
sibilantes, puede llegar, con el agravamiento del cuadro, a modificaciones de la gasometra y el equilibrio
cido-base.
No obstante estas particularidades, es bueno tener en cuenta que los pacientes en los cuales los
alergenos provocan ataques de asma, con frecuencia tambin la tienen por otras razones. Adems,
ellos raramente son sensibles a un solo antgeno del
medio ambiente; asimismo, la presencia del anticuerpo de la IgE a un alergeno del ambiente no necesariamente significa que el antgeno es causante del
asma, ya que puede reflejar ms una exposicin pasada que actual, o el antgeno puede estar presente
en cantidades no suficientes para provocar los sntomas. Por este motivo, para hablar de criterio diagnstico de asma a causa de un alergeno en particular,
es obligado basarse en la presencia del anticuerpo
IgE y los sntomas o los cambios de la funcin
pulmonar contra una exposicin natural al antgeno
o la existencia de un test de provocacin bronquial
(TPB) positivo a este.
Sin embargo, estos criterios tienen sus fallas porque, por ejemplo, un test de provocacin bronquial positivo, puede significar simplemente que el individuo
tiene anticuerpos IgE para el antgeno de que se trate
y no que la exposicin a este antgeno es la causante
del asma. Es ms, se considera que entre 60 y 80 % de
las personas con asma de todas las edades en la comunidad tienen, por lo menos algn episodio inducido
por un antgeno, y que entre 5 y 15 % de los pacientes
con asma severa, suficiente para su ingreso en el hospital, tienen un componente alrgico.
Contaminacin del ambiente

laboral
La presencia de alergenos desencadenantes de
asma en el lugar de trabajo (alergenos qumicos de
bajo peso molecular) ha dado lugar al concepto de
asma ocupacional , ya que su aparicin se debe, completamente o en parte, a la presencia de ellos en el
rea de trabajo. Estos pacientes (de 5 a 10 % de los
asmticos adultos) con posterioridad tambin presentan hiperrespuesta a estmulos inespecficos; por ejemplo, al ejercicio, aire fro y seco, calor excesivo y niebla.
Entre estos tipos de alergenos estn:
1. Alergenos vegetales, que incluyen el polvo de la
raz del konyac liberado durante el proceso de secado y deshilado de esta, el polvo de madera de cedro
rojo occidental, granos, por ejemplo, el polvo del frijol de soya que contamina el ambiente durante la
descarga de un barco, otros vegetales, etctera.
2. Alergenos animales se destacan en la industria
de ostras y perlas y en la sericultura (produccin de
seda), animales de laboratorio, etc.; en el primer caso
el asma por ascidias puede desarrollarse en trabajadores sensibles a los fluidos orgnicos de algunos
de los 4 tipos de ascidias que se adhieren a la concha de las ostras, etctera.
3. Alergenos qumicos, que son comunes e incluyen
polvos farmacuticos, isocianatos y diisocianato de
tolueno (en la industria del plstico) y biscromato
(en la industria del cemento y en el niquelado), colorantes, metales y otros compuestos qumicos. La
exposicin a altas concentraciones de gases txicos
(cloro por ejemplo) o humo pueden producir inflamacin aguda de las vas areas con hiperrespuesta
bronquial y sntomas persistentes. Esta condicin ha
sido denominada sndrome de disfuncin de la
reactividad de las vas areas. Otros ejemplos son
los aerosoles para el cabello, vapores de gasolina o
productos de limpieza domstica.
Esta asociacin permite identificar las profesiones
y oficios correspondientes, por ejemplo, se seala el
pulmn del granjero , bagazosis, pulmn del aficionado a los pjaros , pulmn del fabricante de tatamis
, hipersensibilidad a hongos tipo shiitake, nameko y
pleurotus florida, etc.
Siempre se debe pensar en esta posibilidad etiolgica
en aquellos asmticos que se inician tardamente y en
los que no se haya podido demostrar otra causa. Muchos
de estos pacientes manifiestan neumonitis por

hipersensibilidad luego de una exposicin ambiental sospechosa, o sntomas intermitentes, sistmicos y respiratorios, parecidos a una bronquitis, con disnea
progresiva. Inmunolgicamente, la piel reacciona contra el antgeno en 80 % de los casos de forma inmediata y 100 % de forma tarda.
Estos alergenos de bajo peso molecular (BPM) actan de una manera anloga a los alergenos IgE-mediados, ya que producen una hipersensibilidad
presumiblemente mediada por mecanismos
inmunolgicos, pero que no parece involucrar a la IgE.
La importancia de determinar cules son estos
alergenos est relacionada con la posibilidad de curar
a estos pacientes luego de controlar su medio ambiente (estos aspectos se abordan ms profundamente
en el tema asma ocupacional (captulo XI).
Contaminacin ambiental
no laboral
Aunque es ampliamente aceptado que la polucin
del aire puede incrementar la prevalencia de asma, no
todos los estudios recientes sustentan este concepto,
porque consideran que estos aspectos se relacionan
ms con la respuesta del asmtico que con su posible
papel etiolgico en el desarrollo del asma.
Para la mayora, el medio aparece como una causa
importante de la morbilidad y mortalidad por AB. Numerosos estudios han demostrado la relacin estrecha
existente entre el incremento de ozono y xido de sulfuro
y el aumento de los ingresos de pacientes y de la mortalidad por asma. Otros han demostrado que la inhalacin durante el ejercicio, en un ambiente con ciertos
niveles de dixido de sulfuro (SO2), cido sulfrico,
ozono y xido de nitrgeno (NO2), puede causar
broncoconstriccin aguda.
Es bien conocido que los asmticos son particularmente sensibles al dixido de sulfuro, y que sus niveles
altos, solo o en combinacin con el dixido de nitrgeno inhalado durante el ejercicio fsico pueden provocar
disminucin de la funcin pulmonar (la respuesta
broncoconstrictora es evidente pocos minutos despus
de la exposicin); tambin puede provocar incremento
o desarrollo de HRB (su ausencia no necesariamente
descarta el dao inducido por estos contaminantes
oxidantes), e incremento en la resistencia de las vas
areas; todas estas consecuencias responden bien a
los agonistas -adrenrgicos, o pueden ser parcialmente
bloqueadas por administracin previa de cromoglicato
63
de sodio, atropina, bromuro de ipratropium o antagonistas de los receptores H-1.

La exposicin al ozono, incluso por corto tiempo,
puede provocar descamacin de clulas epiteliales
bronquiales en sujetos saludables, incrementa los sntomas respiratorios y disminuye la funcin pulmonar
en asociacin; otro ejemplo comn, es estar expuesto
a las partculas de diesel en el escape de los gases de
motores (uno de los principales constituyentes del polvo de la ciudad) es capaz de provocar incremento de
la produccin local de IgE.
Fumador activo
Dentro de los factores desencadenantes de
broncoconstriccin en el AB (aunque no inflamacin
de las vas areas) est el humo del cigarro, capaz de
actuar como un irritante inhalado. El hbito de fumar
est asociado a una elevacin de las concentraciones
de IgE srica y se ha reportado incremento de la sensibilizacin a alergenos ocupacionales en pacientes fumadores; tambin ha sido asociado con la HRB,
aunque su efecto es ms marcado en grupos de edades mayores.
En el asmtico se ha demostrado que la exposicin
al humo del cigarro aumenta la respuesta a la histamina,
efecto menos evidente en pacientes asmticos fumadores; cuando los padres fuman se ha reportado un
incremento de HRB en los nios y en la necesidad de
llevarlos al cuerpo de guardia con crisis de AB.
Estudios poblacionales en adultos indican que el fumar activamente, si bien se asocia al incremento de la
concentracin srica de IgE total no se comporta as
con el incremento de la reactividad de los test cutneos para la alergia. El fumar parece que predispone a
la hipersensibilidad tipo I a numerosos antgenos especficos inhalados presentes en situaciones ocupacionales, aunque no hay evidencias de que fumar activamente
predisponga a la poblacin a la sensibilizacin a los
alergenos comunes del medio ambiente. Es bueno recordar que los fumadores con obstruccin del flujo areo
tienen HRB correlacionada muy fuertemente con el
grado de obstruccin y su respuesta tiene algunas diferencias con otras formas de HRB vistas en el AB.
En cada puff de un cigarrillo son inhaladas cerca de
16
10 a 1017 molculas. Los oxidantes in vitro inactivan
la -1-inhibidor de la proteinasa, provocan un
desbalance entre proteasa y antiproteasa, relacin con
mayor importancia en la enfermedad pulmonar
obstructiva crnica (EPOC) y en los asmticos
64
Asma Bronquial
fumadores. La carga de oxidantes en el fumador se

aumenta por la liberacin de intermediarios reactivos
del oxgeno a partir de los leucocitos, tanto en sangre
como en los espacios areos distales, sumada a la provocada, de forma directa por el humo del cigarro. La
HRB que este produce en los cobayos ha sido considerada un fenmeno que implica neuropptidos y, posiblemente, otros mecanismos.
Los principales componentes del humo del tabaco,
en las diferentes fases de su combustin, son los siguientes:
1. Fase de partculas
a) Fraccin neutral:
Benzo (a) pirene.
Debenz (a,h) antraceno.
5-metilcriseno.
Benzofluorantenos.
b) Fraccin bsica:
Nicotina.
N-nitrosonornicotina.
c) Fraccin acdica:
Catecol.
Promotor tumor no identificado.
d) Residuos:
Nquel (sustancia carcinogentica).
Cadmio (sustancia carcinogentica).
Polonio radiactivo.
2. Fase de vapor
a) Hidracina.
b) Clorovinil (sustancia carcinogentica).
c) Uretano.
d) Formaldehdo (sustancia carcinogentica).
e) xido de nitrgeno.
f) N-nitrosodietilamina.
Fumador pasivo
La exposicin a fumar involuntaria o activamente,
difiere entre ellas cuantitativa y en alguna medida,
cualitativamente. A causa de la baja temperatura en el
cono de combustin de los cigarrillos sin llama, la mayor parte de los productos de pirlisis estn enriquecidos en el humo fuera de la corriente en comparacin
con el humo de la corriente principal , determinan
que algunas sustancias txicas y carcinognicas tengan concentraciones mayores; sin embargo, la dilucin
del humo en el aire reduce marcadamente las concentraciones inhaladas por el fumador involuntario en comparacin con las inhaladas por el fumador activo.
Se ha reportado por numerosas publicaciones que

la exposicin, durante la niez, a un ambiente de
humo de tabaco est asociada con una mayor prevalencia del asma, sibilancia e HRB. Tambin se ha
sealado una estrecha relacin entre la severidad
de las crisis asmticas del nio en el hogar y el hbito de fumar de las madres, aunque en ellos no est
claro si el humo inhalado acta como una causa primaria de inflamacin de las vas areas o si interacta
con otros factores desencadenantes, por ejemplo los
alergenos inhalados, para incrementar la severidad
del asma.
Cuando se compara el efecto de la exposicin pasiva al humo del tabaco, y se estudian nios expuestos y
no expuestos, se han observado los efectos siguientes:
1. Los lactantes y nios mayores expuestos pasivamente al humo del tabaco de los padres fumadores
presentan sntomas respiratorios (sibilancias) que
requieren atencin urgente.
2. El riesgo de desarrollar asma en los hijos de madres
que fuman ms de 10 cigarrillos por da en el domicilio, es 2,5 veces mayor respecto a los hijos de
madres no fumadoras o que fuman menos de 10
cigarrillos por da.
3. En domicilios de padres fumadores residen 63 % de
los nios asmticos.
.Los varones demuestran ms sensibilidad a la exposicin pasiva al humo del tabaco que las nias y los
efectos adversos aumentan con la edad, as como
con la duracin de la exposicin.
4. La HRB empeora en aquellos nios asmticos que
son fumadores pasivos.
Se ha sealado con mucho nfasis que el hecho de
que los padres fumen determina un incremento superior a 30 % de incidencia en la frecuencia de tos y
sibilancia en sus hijos; incluye una reduccin del crecimiento de la VEF1 en nios de madres que fuman cigarrillos. La relacin entre hidroxiprolina y creatinina
en la orina ha sido utilizada por investigadores japoneses como un marcador de dao pulmonar y se ha observado que esta relacin aumenta a mayor exposicin
del humo del cigarro. Cabe sealar que numerosos trabajos refieren incremento del riesgo de cncer en mujeres casadas con hombres fumadores.
Con lo expuesto hay datos suficientes para poder
afirmar que la exposicin pasiva al humo del tabaco
influye negativamente en el nio asmtico, aumenta la
prevalencia, los sntomas y su intensidad, la HRB y
disminuye la funcin pulmonar.
Medicamentos
Numerosos medicamentos se relacionan de forma
peligrosa con el desarrollo del asma bronquial. En los
pacientes asmticos sensibles a la aspirina y a los
antiinflamatorios no esteroides o uno de estos, el cuadro clnico provocado puede llegar a ser catastrfico,
lo que obliga a alejar estos medicamentos. En los casos de urticaria crnica, entidad tpicamente atpica,
los salicilatos son capaces de agravar el rash entre
20 % y 50 % de estos pacientes. Es bueno recordar
que los salicilatos del tipo no acetilado son frecuentes
en la dieta.
Se ha reportado en muy pocos pacientes exacerbacin de asma crnica durante el tratamiento con
captopril y enalapril; varias son las explicaciones brindadas, una de estas la relaciona con una disminucin
del catabolismo de la sustancia P, potente sustancia
broncoconstrictora a causa de estos inhibidores de la
enzima anticonvertidora; otra seala que se produce
una accin preventiva por la acumulacin de AMPc
en el msculo liso bronquial respiratorio con lo que disminuye el efecto broncodilatador de los agonistas adrenrgicos.
Adems de los mencionados, existe un nmero importante de factores ambientales que interactan determinando o incrementando la inflamacin de las vas
areas; son conocidos como factores inflamatorios,
predisponentes o inductores. Otro grupo, formado por
los factores broncoconstrictores, desencadenantes,
agravantes, o triggers, provocan broncoconstriccin
en sujetos que estn listos para tener asma o
hiperrespuesta de las vas areas.
La categorizacin de ambos tipos de estmulos, los
broncoconstrictgenos y los proinflamatorios, facilita
la comprensin posterior de la fisiopatogenia del asma
y su identificacin se convierte en elemento muy valioso para un tratamiento integral. Entre los factores que
aumentan estos estmulos se encuentran.
1. Factores que aumentan la inflamacin:
a) Factores genticos.
b) Factores atpicos. Alergenos inhalados.
c) Factores ocupacionales (sensibilizantes qumicos
de bajo peso molecular).
d) Infecciones del tracto respiratorio (virales,
micoplasma, etc.).
e) Irritantes qumicos (gases dainos a concentraciones altas, ozono, etc.).
f) Reflujo gastroesofgico.
g) Menstruacin.
65
h) Algunos elementos de los cambios de clima.

2. Factores broncoconstrictivos:
a) Cambios fsicos:
Ejercicios fsicos.
Aire fro.
b) Exposiciones emocionales extremas:
Rerse, sorpresas agradables, disgustos.
Alteraciones psquicas.
c) Hiperventilacin.
d) Inhalacin de irritantes (irritgenos).
e) Algunos elementos de la contaminacin ambiental.
f) Algunos elementos de los cambios de clima.
3. Broncoconstrictivos severos:
a) Medicamentos:
Aspirina y antiinflamatorios no esteroideos
(AINEs).
Bloqueadores b-adrenrgicos.
Captopril, enalapril.
Medicamentos inyectables que provocan crisis
alrgica.
b) Alergenos, aditivos alimentarios o inhalados a altas dosis o con extrema sensibilidad.
c) Picaduras, caros.
Infecciones
Los asmticos son ms propensos a las infecciones respiratorias vricas que los sujetos normales.
Sin embargo, no hay evidencias documentadas de
que las infecciones virales inicien el asma en individuos previamente normales. En otros, la mayora, s
son capaces de desencadenar episodios de sibilancia.
El micoplasma es capaz de provocar crisis de asma
bronquial como una respuesta de IgE, en mayor proporcin en adultos. Se ha planteado, a partir de estudios experimentales, que estos virus, y en particular
los rinovirus, incrementan en las vas areas la presencia de linfocitos T y eosinfilos, clulas que en el
asma son importantes componentes del proceso inflamatorio.
Un nmero de publicaciones ha sugerido que las
infecciones respiratorias en etapas tempranas de la
vida (resfriados, gripes y bronquitis) pueden desempear un papel en la patognesis del asma en el joven. Existen indicios de que las infecciones vricas en
nios de corta edad, sobre todo por virus de la
parainfluenza, rinovirus, influenza A y B, pueden predisponer a los alergenos, e iniciar el proceso de sensibilizacin alrgica.
66
Asma Bronquial
Los nios que han tenido bronquiolitis causada por

el virus sincitial respiratorio y el rinovirus tienen una
prevalencia aumentada de asma de hasta 70 % y, en
general, se considera que en ellos entre 20 % y 50 %
de los ataques asmticos son por infecciones virales
agudas.
Entre los factores que predisponen a los nios a sufrir crisis agudas de asma durante las infecciones virales
estn:
1. Edad menor de 5 aos.
2. Sexo masculino.
3. Historia familiar de enfermedad alrgica.
4. Infeccin respiratoria por virus sincitial respiratorio,
influenza, parainfluenza, cornavirus, rinovirus y
Mycobacterium pneumoniae.
5. Existencia de hiperreactividad bronquial previa.
Los estudios en adultos sugieren que una pequea
proporcin de todas las exacerbaciones asmticas (cerca 6 %) es por infecciones. En ellos, la evidencia de
relacin entre asma, infecciones virales y cambios de
estaciones es mucho mayor. Se plantea que la regulacin autonmica es el mecanismo de mayor probabilidad, ms que el aumento de la HRB inespecfica. A
este se debe la disminucin de la respuesta celular a
los b-adrenrgicos bronquiales, la liberacin de enzimas
lisosmicas y aumento de la inflamacin. En general
se acepta que las infecciones virales influyen en una
mayor respuesta de efectos inflamatorios que los causados por la exposicin a alergenos y que actan en
concierto con otros factores desencadenantes.
En la prctica diaria es realmente difcil diferenciar
los sntomas de una infeccin viral del tracto respiratorio alto de aquellos por empeoramiento del asma; tambin est la gran dificultad para demostrar la infeccin
viral por cultivo; por ejemplo, existen ms de 100
serotipos diferentes del virus ms comn, el rinovirus.
Esto hace que la relacin virus/asma bronquial no sea
siempre evidenciable.
Algunos autores estn en contra de la hiptesis de
que las infecciones virales per se pueden ser un factor
predisponente para el desarrollo de asma en sujetos
susceptibles. Muy por el contrario, sealan que podran,
incluso, ser un factor protector ya que pueden, por un
lado, determinar la aparicin de atopia y por el otro
proteger al paciente contra esta. Las apreciaciones
estn basadas en observaciones epidemiolgicas de que
en los hijos menores aparecen ms infecciones respiratorias virales y desarrollan menos asma que sus hermanos mayores y que la respuesta inmune a infecciones
virales sera de tipo celular Th1 a diferencia de la de

alergenos que es de tipo humoral Th2.
Tambin ha sido mencionada la estrecha relacin
etiolgica entre el asma y la sinusitis bacteriana, dado
que esta asociacin es vista con frecuencia en el asmtico. Se plantea que las infecciones sinusales podran actuar como un factor desencadenante, porque
estas, al igual que las infecciones bronquiales, son secundarias al edema de la mucosa, la hipersecrecin,
as como la disfuncin ciliar y porque coincidiendo con
el tratamiento antibacteriano o quirrgico de la sinusitis ocurre una mejora del asma.
Durante la dcada de 1990 se detect la emergencia de nuevos patgenos respiratorios. Primero fue
la Legionella pneumophila, despus la Branhamella
catarrhalis. En la actualidad, la Chlamydia
pneumoniae, descrita en 1986 como agente TWAR,
se reconoce como un importante patgeno respiratorio capaz de provocar agudizaciones del asma e incluso, ser un agente causal de la enfermedad. Los
estudios serolgicos indican que es una de las infecciones prevalentes ms extendidas por el mundo, con
un rango de manifestaciones clnicas que van desde
la neumona, agudizaciones de las enfermedades
obstructivas crnicas hasta el asma, habiendo sido
incriminada tambin en enfermedades vasculares
cerebrales y coronarias dada la expresin serolgica
presente en ellas.
La infeccin pulmonar por Chlamydia pneumoniae
habitualmente provoca sibilancia, de ah que se considere que una infeccin mantenida pueda determinar la
tendencia a la cronicidad del asma; desde el punto de
vista serolgico ha sido demostrada su asociacin con
esta, pero no con las crisis agudas de asma como han
sealado otros autores. En estos casos, el mecanismo
podra estar relacionado con la destruccin de las clulas de la mucosa respiratoria, lo que facilita la penetracin de alergenos en la mucosa.
El crecimiento intrabronquial del Aspergillus
fumigatus causa exacerbaciones de asma por un mecanismo no relacionado directamente con la infeccin,
sino por consecuencias inmunolgicas, ya que el anticuerpo de respuesta es el responsable, lo cual obliga al
empleo de corticosteroides como paliativo para prevenir el dao permanente del rbol bronquial. Es de destacar que la colonizacin de la faringe por Candida
albicans, sobre todo en pacientes con tratamiento con
glucocorticoides inhalados, no determina empeoramiento del asma.

A pesar de estas consideraciones sobre la importancia de las infecciones en la patogenia del asma,
muchos autores consideran que ha sido sobreestimado
su papel, en parte, quizs, porque las exacerbaciones
de asma, secundarias a otras causas, frecuentemente
son mal interpretadas como catarros . Una conclusin final es que solamente en el asma ocupacional se
puede hablar de causa etiolgica. Sin embargo, de una
manera menos clara, numerosas circunstancias, factores y antecedentes influyen en su determinacin,
evolucin y particularidades.
Aspectos genticos y fenotipos

Hasta ahora no se ha logrado descubrir el gen del
asma . Los estudios entre familias y gemelos indican
que el componente gentico juega un papel importante
en el desarrollo del asma y la alergia aparentemente a
travs de numerosos genes de moderado efecto. Los
estudios del genoma y de los casos control han identificado 18 regiones genmicas y ms de 100 genes asociados con la alergia y el asma, en 11 diferentes
poblaciones, 79 de los cuales han sido replicados por lo
menos en un estudio posteriormente. En particular hay
regiones replicadoras en los brazos largos de los
cromosomas 2, 5, 6, 12 y 13. Ms recientemente ha
sido identificado un nuevo gene, el ORMDL 3, que
exhibe una alta asociacin significativa con el asma (p
< 10-12), hallazgo que ahora ha sido replicado en varias
poblaciones.
Segn la informacin gentica hasta ahora disponible, cabe deducir que habra, al menos, tres tipos de
genes relacionados con la enfermedad:
1. Genes que determinan de forma primaria tener o no
asma
2. Genes que modularan el grado de severidad del
asma
3. Genes relacionados con la respuesta de tratamiento.
Desde el punto de vista gentico el asma es considerada como:
Una enfermedad compleja multifactorial.
Con una forma de trasmisin que sera polignica
(lo que explica las variaciones de severidad y las
diferentes formas de presentacin de la enfermedad).
Una enfermedad inflamatoria caracterizada por incremento de la actividad de una subclase especfica
de clulas T cooperadoras (Th2) en las vas respiratorias, que impulsan respuestas como las observadas
67
en las enfermedades atpicas (asociadas con concentraciones elevadas de citocinas tipo

interleucinas IL-3, IL-4, -5, -8 , -9 y otras) y con
las respuestas mediadas por IgE.
Pero esta predisposicin no es suficiente para la
expresin clnica de asma. Es preciso que se combine
con otros factores, tambin determinados
genticamente (como la atopia, la hiperreactividad bronquial y la remodelacin de la va area, donde la herencia de estos sucedneos del asma es mayor que la
heritabilidad del asma misma. Una muestra de ello es
que la herencia de la IgE es mayor que la de la
hiperreactividad bronquial (HRB) y la de esta es mayor que la de la atopia o el asma.
Atopia
Se ha postulado una herencia separada para la atopia
y para la disnea por broncospasmo y ms recientemente que la transmisin gentica de la HRB es independiente de la atopia. Existe un hecho cierto: 50 % de
los nios con asma tienen una historia familiar de asma,
sobre todo aquellos que son atpicos. Se acepta que
las cantidades de IgE srica se encuentran bajo control gentico, aunque el modo de heredarla no est claro. Desde 1989 los estudios moleculares indican que el
gen de la atopia por medio de la reactividad IgE est
localizado en el cromosoma 11q13 y se sugiere que su
herencia sea dominante, codominante, recesiva y
poligentica (numerosos familiares padecen de atopia).
Para muchos autores, en el origen del asma y enfermedades afines, tales como rinitis alrgica, se encuentra una atopia que, aunque trasmitida genticamente,
parece ser el resultado, tanto de un factor gentico
como medioambiental, el primer elemento es el ms
importante factor de riesgo, puesto que del factor
gentico depende la identificacin de los infantes con
alto riesgo para desarrollar enfermedades atpicas, lo
que permitira tomar medidas preventivas.
Es bueno recordar que no todas las personas
alrgicas padecen de asma y que muchos asmticos
no son alrgicos. Los estudios epidemiolgicos han demostrado que, a pesar de que un alto porcentaje de la
poblacin es atpica (a juzgar por las pruebas cutneas), solamente una parte es asmtica. A su favor
est que ha sido demostrada la existencia de mastocitos
viables en el mucus que estn en la luz de la trquea y
de los gruesos bronquios, es decir, se degranulan en cuanto se ponen en contacto con el antgeno especfico.
68
Asma Bronquial
En el caso de la tendencia a la hiperreactividad bronquial estara determinada por un gen en relacin estrecha con el receptor IgE en el cromosoma 11q13. La
presencia de un gen exclusivo para la hiperreactividad
bronquial podra explicar el asma intrnseca o
criptognica, mientras que un gen para atopia explicara el asma alrgica tpica, asociada con rinitis o eczema. La herencia de ambos genes dara lugar a una
mayor susceptibilidad a la hiperreactividad bronquial y
a un aumento de la probabilidad de desarrollar asma
en un individuo atpico.
Esta propuesta de que la atopia y el asma se
heredan independientemente no invalida el concepto
de que la atopia, a su vez, puede aumentar la probabilidad de que un determinado sujeto desarrolle
el asma si tambin est presente la susceptibilidad
gentica para esta. Estas nuevas variables podran
explicarse por los resultados de los estudios sobre
gemelos y familias, que han demostrado que el asma
es una enfermedad hereditaria y que no se trata de
un padecimiento provocado por defecto en un solo
gen, sino ms bien por un trastorno polignico. Estos estudios hechos en familias y en gemelos
monocigticos (en los que la coincidencia de asma
no es completa) sugieren que, aunque los factores
genticos tienen influencia en la aparicin del asma,
los factores ambientales son ms importantes, de
tal manera que hoy es aceptado por muchos que
para que un individuo desarrolle asma debe tener
antes predisposicin gentica a la enfermedad y
quedar expuesto a precipitantes ambientales apropiados. En esta interaccin entre influencias
genticas y el medio an no se conocen sus contribuciones relativas.
Hoy da se acepta que, tanto la predisposicin
gentica como la posterior exposicin ambiental al
alergeno constituyen un proceso integral conducente al desarrollo del asma. La interrelacin entre esta
heterogeneidad gentica y los factores ambientales
regula la expresin de sus manifestaciones fsicas,
qumicas y fisiolgicas, es decir, su fenotipo, que es
influenciado por eventos precoces en la vida, tales
como la intensidad y duracin de la exposicin a
alergenos (especialmente el dermatophagoides), la
dieta, las infecciones respiratorias y a lo mejor, la
presencia o ausencia de factores protectores que
estimulan las poblaciones linfocitarias Th1 ms que
las Th2.
En resumen, el estudio de los genes implicados

en el asma y la atopia examina cules podran predisponer al desarrollo de enfermedades alrgicas,
con el empleo del tamizaje genmico y la identificacin de genes candidatos que podran ser responsables del trastorno. El tamizaje genmico a travs de
todo el genoma humano pudiera identificar
subfenotipos de asma que expliquen eventos comunes en esta enfermedad; ello permitira detectar a
los individuos con alto riesgo de padecerla, las terapias genticas con blanco especfico y, a su vez, disponer de nuevos agentes teraputicos, as como
nuevos enfoques hacia la inmunizacin; por ejemplo
anticuerpos anti-IgE. En estudios ms recientes se
han identificados loci genticos que podran ser importantes en el desarrollo de enfermedades alrgicas:
antgenos leucocitarios humanos HLA, genes para
una familia de citocinas, gen receptor de alta afinidad para IgE, gen para el receptor de glucocorticoides y otros.
Antgenos leucocitarios humanos HLA

Los antgenos leucocitarios humanos HLA-II localizados en el cromosoma 6p, con 3 subclases (DR, DQ
y DP), se encuentran en los linfocitos B, linfocitos T
activados, especialmente CD-4+, monocitos y
macrfagos, lo cual asegura que la respuesta IgE especfica para los diversos alergenos tiene un
polimorfismo gentico.
Genes para una familia de citocinas

El cromosoma 5q, el ms estudiado en este momento, contiene un gran nmero de genes potenciales candidatos causantes del desarrollo del asma; entre estos
se citan los racimos de citocinas Th2 (interleucinas IL4, IL-5, IL-9 e IL-13) y el gen de los receptores 2adrenrgicos. Los genes para esta familia de citocinas
han sido ubicados en el brazo largo del cromosoma 5,
entre 5q22 y 5q31.
Gen del receptor de alta afinidad para IgE

El receptor de alta afinidad para la IgE (FceR1) est
en el cromosoma 11q13 y sera el responsable de la
produccin de IgE con independencia del antgeno o
de la IgE total. La subunidad b del FceR1 est situada

en el cromosoma 11 y el adrenorreceptor b2 en el
cromosoma 5q, en el cual los polimorfismos de la regin N terminal han sido vinculados con la severidad
del padecimiento en poblaciones asmticas (ello permitira esperar que mutaciones funcionalmente relevantes pudieran alterar el comportamiento de las vas
respiratorias).
Ms recientemente ha sido descrita la asociacin
del polimorfismo del aminocido 27 (glutamina a
glutamato) en el adrenoceptor 2 (5q31) con la IgE, en
familias con numerosos miembros asmticos, de donde se especula la gran relevancia que tendra las mutaciones de esos genes en los sucedneos del fenotipo
asma.
Otro hecho muy interesante derivado del estudio
del trabajo del polimorfismo del adrenoceptor 2 es
aquel que se refiere a la respuesta del paciente asmtico al tratamiento, sobre la base de que tambin
puede ser determinado genticamente en parte. Existen 2 variantes comunes de este gen adrenoceptor
(Arg-G16 y Gln-Glu27) para alterar la forma mediante
la cual el receptor regula en forma decreciente (down
regulating) una mayor extensin que el Arg16 y Glu27
del receptor; por ejemplo, la forma Gly16 del receptor es asociada con el asma nocturna y con la
taquifilaxia a los efectos broncodilatadores de la dosis crnica con los agonistas . Es bueno sealar que
la sustitucin de aminocidos dentro de la cadena
del receptor IgE de alta afinidad (FceR1), reconocido en 1994, ha permitido sustituciones especficas en
los aminocidos 181 y 183 en poblaciones de familias
atpicas.
Gen para el receptor de glucocorticoides

Tambin el receptor glucocorticoideo ha sido analizado en busca de mutantes dentro de un gen que pueda explicar la resistencia a los glucocorticoides. Hoy
se seala que parece estar en el cromosoma 5q32-q33
(junto con el gen para el receptor b2-adrenrgico). Se
les atribuye algn papel en la produccin de IgE total,
HRB y asma bronquial.
Se ha sealado, recientemente, que existe una unin
entre asma y el cromosoma 12, para el cual existen
otros aspirantes como los genes para el interfern-g, la
forma constitutiva de la sintetasa del xido ntrico, el
factor de crecimiento de los mastocitos y el factor-1
de crecimiento insulnico.
A continuacin se resumen los genes candidatos
(cuadro 3.6).
69
Cuadro 3.6. Genes candidatos y asma bronquial

Genes
2AR
5-LO
FceR1 ()
IL-4
Receptor de clulas T
Asociacin
Unin
IgE
Asma
Atopia
-
IgE
Atopia
IgE?
IgE
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Fisiopatogenia del asma
71
Captulo IV
FISIOPATOGENIA DEL ASMA

Fisiopatogenia
Actualizar la fisiopatogenia del asma obliga a recordar, ante todo, que solo podremos dar la respuesta adecuada a los desafos de tratar a los pacientes con asma
si aceptamos dos premisas bien demostradas: la heterogeneidad de la enfermedad y las diferentes respuestas que podemos esperar ante un tratamiento estndar.
El futuro, sobre la base de una fisiopatogenia avanzada del asma, ser el tratamiento personalizado segn
el fenotipo clnico presente.
Las investigaciones sobre la patofisiologa del asma
en la pasada dcada ha ampliado el complejo repertorio involucrado en la patofisiologa del asma. En un
breve resumen, pendiente de ser ampliado a continuacin, podemos mencionar los principales avances relacionados con:
1. Clulas inmunes (con nuevas poblaciones agregadas incluyendo los Tregs (T reguladoras), las
T/NK (clulas citotxicas o naturales asesinas),
y clulas T H17
2. Clulas inflamatorias
3. Clulas estructurales
4. Mediadores qumicos, liberados desde las clulas
inmunes y desde las clulas inflamatorias, cuya
amplia gama ha aumentado, y contituye una intrincada red, incluidas la linfopoyetina estromal del timo,
la matriz metaloproteinasas, las quimocinas unidas
(chemokine ligand) (CCL) 17 y CCL22, la IL-13,
la IL-33, el factor de crecimiento 1 (TGF-1),y
otros.
5. El papel de los tejidos conectivo y mesenquimal implicados en el remodelamiento de las vas areas.
6. La participacin de la respuesta inmune innata en el
asma y la interrelacin con la adaptativa y la asociada reaccin crnica inflamatoria.
7. El papel del eosinfilo, prominente distintivo en la

mayora de los fenotipos asmticos, ahora aumentado al adjudicarle el papel de modificadores de tejidos y reguladores inmunolgicos por intermedio de
fascinantes y hasta el momento inexplorados mecanismos.
Los nuevos y significativos papeles otorgados a las
clulas del msculo liso de la va area, fibroblastos,
clulas epiteliales y endoteliales, el factor de clula
madre (SCF) y otros.
9. El tejido de remodelado, actualmente considerado
como un elemento integral de la patofisiologa del
asma ocupando por ello un alto nivel dentro de ella.
Todos estos elementos agregados al complejo
de la inflamacin e inmunidad del asma permiten ratificar que es una enfermedad inflamatoria de las vas
areas, condicin presente en todos los estadios clnicos, incluso en pacientes que solo presentan sntomas
ligeros, y en cualquier grado de severidad, representada por edema, hipersecrecin de la mucosa e incremento de la hipermotricidad de los bronquios y
bronquiolos frente a estmulos diversos; asociadamente
estarn presentes las alteraciones en el mucus y la
mucosa del aparato ciliar.
El proceso inflamatorio es bastante consistente
en todos los fenotipos de asma, aunque pueden existir
ciertas diferencias entre pacientes y en distintos momentos evolutivos de la enfermedad. Entender el papel preciso jugado por estos diferentes personajes
involucrados, tanto individual como colectivamente en
el contexto de la patofisiologa del asma, contina siendo un reto.
Esta actualizacin exige abordar con la mayor profundidad posible los principales aspectos bsicos:
72
Asma Bronquial
1. Alergia
2. Inflamacin y edema de la mucosa bronquial producida por clulas inflamatorias y sus mediadores
qumicos.
3. Hiperreactividad bronquial.
4. Remodelacin de las vas areas.
5. Control neurohumoral.
Tantos aspectos a considerar expresan claramente
que el defecto bsico del asma abarca ms de una
categora, con lo cual se ratificara el concepto de que
el AB es una condicin heterognea con diferentes
causas subyacentes en diferentes sujetos. Justo es
reconocer la importante ayuda brindada al conocimiento
de la fisiopatogenia del asma la biopsia de la mucosa
bronquial, el lavado alveolo-bronquial (LAB) y el esputo inducido; hechos que suponen un gran paso en la
capacidad de comprensin del proceso patolgico en
el asma.
Clulas inmunes
Reaccin alrgica
La funcin principal del sistema inmunitario es la de
proteger al organismo humano de los agentes infecciosos y de sus productos txicos. Este sistema de vigilancia est formado por diferentes tipos celulares
dotados de capacidades funcionales distintas e
interrelacionados mediante seales moleculares que
ellos mismos secretan y que adems, pueden tener funciones efectoras. Dentro de este sistema de vigilancia
pueden establecerse 2 categoras:
1. Inmunidad no adaptativa: mediada por clulas
que responden inespecficamente a las molculas
extraas, como la fagocitosis de los macrfagos, y
que no es capaz de mejorar ni cualitativa ni
cuantitativamente por la exposicin repetida a los
mismos estmulos. Trabajos recientes sugieren que
esta inmunidad innata, o sistema inmune no
antigenodependiente juega un papel crucial en la
patognesis del asma. En las respuestas inmunes
adaptables las clulas que presentan el antgeno
(APC) tratan el antgeno (Ag), y lo muestran en su
superficie en el complejo de histocompatibilidad principal (MHC). Esto es capaz entonces de unirse a
un receptor antigenoespecfico de la clula T (TcR)
en la superficie de la clula T ingenua (tambin conocida como la seal 1). Para responder a este
antgeno, la clula T tambin debe ser coestimulada

por receptores adicionales (coestimulacin, tambin
conocida como la seal 2). Este estmulo dual puede llevar a T helper (Th1) o respuesta Th2, segn el
antgeno. Y es aqu donde el sistema inmunolgico
innato desempea un papel decisivo en la determinacin del tipo de respuesta inmune adaptativa. El
subconjunto Th17 media la inflamacin neutroflica
y puede desempear un papel importante en el asma.
1. Inmunidad adaptativa: Se lleva a cabo por los
linfocitos, clulas que pueden sintetizar receptores
de superficie o secretar protenas (anticuerpos) capaces de unirse especficamente a molculas extraas (antgenos), as como mejorar cualitativa y
cuantitativamente ante la exposicin repetida al mismo estmulo; su caracterstica fundamental es, sin
embargo, la habilidad de reconocer y reaccionar ante
toda clase de molculas extraas (antgenos) y al
mismo tiempo, y esto es lo fundamental, respetar a
las molculas propias del organismo. La respuesta
inmune adaptativa, o respuesta inmune
antigenodependiente sobre la que las investigaciones en el pasado han insistido fundamentalmente,
suele ser de 2 tipos:
a. Humoral: Tiene como su mejor resultado la
generacin de anticuerpos circulantes capaces
de unirse a los antgenos extraos. Esta respuesta controla a los patgenos extracelulares
y a sus toxinas. Es llevada a cabo por los
linfocitos B ayudados por linfocitos T colaboradores (helper).
b. Mediada por clulas: resulta en la generacin de linfocitos T citotxicos capaces de reconocer y eliminar clulas extraas al organismo (trasplante de rganos) o bien clulas
propias infectadas por virus (respuesta en la
que tambin intervienen linfocitos T colaboradores) (Fig.4.1).
A principios de la dcada de 1950 se demostr que
puede haber 2 componentes distintos en la respuesta
al alergeno inhalado: una reaccin inmediata (RAI) y
una reaccin tarda (RAT). Esta ltima puede ocurrir
sin estar precedida por la reaccin inmediata. En un
individuo con bronquios hipersensibles y en pacientes
asmticos susceptibles, el contacto con un estmulo
desencadenante (inhalacin de alergenos y otros estmulos) determina la puesta en marcha de reacciones
relacionadas entre s, que ocasiona broncospasmo. Esta
respuesta puede producirse ( Fig. 4.2).
Fig.4.1. Esquema de inmunidad adaptativa.

En una fase:
a. De inicio inmediato al contacto con el estmulo,

fase rpida, fase espasmognica.
b. De inicio tardo en relacin con ese contacto,
fase tarda, fase mantenida.
En dos fases o tipo dual:
a.Con un componente inmediato y otro tardo (fase
subaguda o crnica de inflamacin).
Las reacciones tempranas y tardas a la provocacin antignica bronquial recuerdan mucho las fases
del asma. Si llega a generar una situacin de respuesta
continua es muy probable que se est frente a la llamada asma crnica.
Reaccin alrgica inmediata

La reaccin de hipersensibilidad inmediata tipo I es
mediada por la IgE y ocurre cuando la exposicin inicial
73
de un individuo atpico a un alrgeno induce una respuesta inmune primaria, incluye la diferenciacin de algunos linfocitos B dentro de las clulas del plasma:
Cuando un individuo, susceptible genticamente
(atpico) y previamente sensibilizado, se expone a
un factor desencadenante, por lo general un alergeno
proteico inhalado, este al llegar a las vas areas, es
captado por las clulas macrofgicas o presentadoras del antgeno (CPA) que despus de incorporarlo
y por accin enzimtica (de conjunto con el antgeno
mayor de histocompatibilidad de clase II) lo descompone en elementos ms simples, los polipptidos,
constituidos por un nmero variable de aminocidos.
En estas condiciones, la partcula antignica procesada es llevada a la superficie de la CPA, de modo
que una partcula peptdica quede enclavada en las
2 ramas del antgeno de histocompatibilidad, que
adopta una forma de V.
Al depositar este complejo alergeno + antgeno de
histocompatibilidad de clase II en la superficie de la
CPA, reacciona con un receptor especfico de la
superficie de la clula T tipo CD-4+H-2 (la partcula antignica que estimula a la clula T se denomina
eptope T). Este receptor, nominado TcR, emite una
seal cada vez que est presente el antgeno MHCII (accin restringida a ese sistema) adems del
eptope T, y reciba un coestmulo antignico de la
CPA, suministrado por la molcula accesoria LFA1, del tipo de las integrinas.
Bajo esta doble accin la clula T tipo CD-4+H-2,
emite una seal y se inicia la transcripcin, sntesis y
secrecin de las linfocinas o citocinas (mediadores solubles inespecficos de la respuesta inmune) durante
un perodo de varias horas; entre estas las interleucinas
IL-3, IL-4, IL-5 e IL-6, el factor de necrosis tumorala (FNT-a) y el factor estimulante de las colonias de
granulocitos y macrfagos (FEC-G/M) los que determinan, en primer lugar, que la clula linfoctica B libere
una IgE especfica para el antgeno por accin de la
IL-4 y sean atradas clulas inflamatorias al terreno
donde se realiza la reaccin alrgica por accin de la
IL-5 sobre eosinfilos, IL-3 sobre mastocitos y
polimorfonucleares, as como el FEC-G/M sobre ambos, todos los cuales participan en el comienzo y mantenimiento de la inflamacin e influyen en la migracin
de los leucocitos durante la respuesta alrgica tarda
(Fig. 4.2).
74
Asma Bronquial
Fig. 4.2. La inmunidad es una sociedad de cooperacin en el sistema inmune.
De este modo estn presentes todos los componentes de reaccin alrgica tipo I:
1. El antgeno.
2. Los linfocitos B productores de IgE.
3. Los mastocitos sobre los cuales se depositan las IgE.
4. Las 2 molculas de IgE, copadas por una molcula
antignica.
5. Eptope B (molcula antignica).
Pocos minutos despus de la exposicin al alergeno

inhalado (por lo comn, menos de 10 min) se establece
la reaccin que determina rpida obstruccin de las
vas areas, de intensidad no severa, con una respuesta mxima a los 30 min y que regresa espontneamente entre 1 y 3 h despus, aunque responde bien al
empleo de broncodilatadores. Este comportamiento permite inferir que la reaccin alrgica inmediata se debe,

principalmente, a broncoconstriccin por espasmo del
msculo liso bronquial.
En el proceso se activa el complemento, y se originan subproductos, entre los cuales C-3a y C-5a tienen
actividad quimiotctica y de anafilatoxinas para los
neutrfilos, esta ltima es capaz de activar los
mastocitos con la subsecuente liberacin de mediadores, tpico en esta reaccin tipo I. Ello trae como consecuencia la dilatacin de capilares, aumento de la
permeabilidad y edema, con acumulacin de hemates,
plaquetas, eosinfilos y neutrfilos, que conforman la
reaccin inflamatoria alrgica de los alveolos, lo cual
sera vlido para la inmunoalergia del asma no atpica.
Esta hiptesis relativa a la unin de los alergenos con
la IgE fijada en los mastocitos bronquiales tiene aspectos an no bien dilucidados; por ejemplo, los mastocitos
bronquiales se encuentran situados en el tejido conjuntivo
bronquial (bronquiolos), separados de la luz por el epitelio mucoso y la membrana basal. Hay alergenos como
el polen, aserrn y polvos de harina que difcilmente podran llegar a los bronquiolos terminales y, en tal caso,
solo en pequeas cantidades; de igual forma, en un paciente asmtico con reaccin al polvo o a los caros
dermatofagoides, es fcil provocar en pocos minutos una
crisis al nebulizarlo con un alergeno especfico, aunque
el tamao de las gotas del nebulizador hace presumir
que muy difcilmente lleguen en tan breve tiempo hasta
las ltimas ramas del rbol bronquial y, en caso de que
as fuera, sera difcil que el alergeno pueda atravesar el
epitelio mucoso, ya que sus clulas estn bien unidas
unas con otras y, ms an, en caso de pasar tendran
que alcanzar el corin submucoso, capa fibrocolgena
marcadamente impermeable.
La IgE es una inmunoglobulina monomrica tpica,
compuesta de 2 cadenas pesadas y 2 cadenas ligeras.
Es sintetizada por los linfocitos B, tanto los sistmicos
como los de mucosa, formacin regulada por la IL-4 y
el interfern sintetizados por los linfocitos Th1. Los
pacientes asmticos se caracterizan por presentar una
produccin elevada de IgE frente a diversas sustancias del medio, y se une a la superficie celular mediante un receptor de alta afinidad (FcR1) presente en
mastocitos (peribronquiales y bronquiales), basfilos,
clulas dendrticas y eosinfilos, Clulas inflamatorias
en el asmtico por medio de su porcin o fragmento
Fc. Si el mismo alergeno, con igual determinante
antignica o especificidad apropiada, penetra en el rbol bronquial de un sujeto sensibilizado (reexposicin
al alergeno), se une al fragmento F(ab)2 (las IgE fijadas
75
a la membrana de los mastocitos sensibilizados forman un puente para mantener la porcin Fab unida
al antgeno) con la funcin de reconocer el sitio para la
unin del antgeno especfico y cuando la reaccin
antgeno-anticuerpo ocurre en cantidades suficientes,
sensibilizar y activar los mastocitos para que liberen
los mediadores (aminas vasoactivas, principalmente
histamina, y derivados del cido araquidnico) como
resultado de las modificaciones que tienen lugar en los
fosfolpidos de la membrana y que provocan cambios
en la mucosa bronquial, responsables de la obstruccin.
De forma general se puede sealar que los
mastocitos sensibilizados en el mucus traqueobronquial
liberan pequesimas cantidades de mediadores qumicos, que solo alcanzan a producir tos seca al accionar
sobre los receptores de irritacin y del reflejo
colinrgico-tusgeno; simultneamente se produce una
ligera separacin de las clulas del epitelio de la mucosa, lo que permite que algo del alergeno penetre y alcance
los mastocitos intraepiteliales quienes, a su vez, liberan
nuevos mediadores que permeabilizan el corin y permiten que nuevo material alergnico alcance los mastocitos
subcorinicos. (El inicio de la respuesta inflamatoria a la
exposicin del alergeno puede no requerir de los mastocitos,
teniendo en cuenta que los eosinfilos y los macrfagos
expresan los receptores IgE).
Entre los mediadores preformados se destaca la
histamina, que rpidamente se une a los receptores
celulares especficos (H-1, H-2 y H-3) para manifestar sus efectos clnicos. Tambin numerosos mediadores secundarios son formados de inmediato, por ejemplo
los eicosanoides, que resultan del metabolismo del cido araquidnico, las prostaglandinas (productos de la
va de la ciclooxigenasa), y en pocos minutos, los
leucotrienos (resultados de la va de la 5-lipoxigenasa),
los cidos hidroxieicosatetraenoicos (HETE), el factor
activador de las plaquetas (FAP), las proteasas y otras
enzimas como la triptasa, quimasa, carboxipeptidasa,
peroxidasa y arilsulfatasa B, junto con macromolculas
como el proteoglicano y la heparina. Los mediadores
derivados de los mastocitos son:
1. Preformados, rpidamente liberados.
a) Histamina (broncospasmo y edema de la mucosa).
b) Aniones superxidos.
c) Exoglicosidasas (hexosaminidasa, glucoronidasa,
D-galactosidasa).
d) Cininogenasa, bradicinina (broncospasmo y edema de la mucosa).
e) Arilsulfatasa A.
76
Asma Bronquial
f) Factor quemotctico del eosinfilo (inflamacin

de la va area).
g) Factor quemotctico del neutrfilo (inflamacin
de la va area).
h) Serotonina (demostrados en mastocitos no humanos).
2. Nuevamente generados (secundarios).
a) Aniones superxidos.
b) Leucotrienos B (demostrados en mastocitos no
humanos) y C, D y E (broncospasmo, edema
mucosa, secrecin mucus).
c) Prostaglandinas (broncospasmo, edema mucosa, secrecin mucus).
d) Tromboxanos (broncospasmo).
e) cido monohidroxieicosatetraenoico (secrecin
mucus).
f) cido monohidroxiheptadecatrienoico (HHT).
g) cido hidroperoxieicosatetraenoico (HPETE).
h) Factor activador plaquetario (broncospasmo,
edema de la mucosa, inflamacin va area).
i) Adenosina (demostrados en mastocitos no humanos).
3. Preformados grnulo-asociado
a) Heparina y otros proteoglicanos.
b) Triptasa, quimotripsina.
c) Peroxidasa (demostrados en mastocitos no humanos).
d) Superxido de dismutasa.
e) Arilsulfatasa B.
De igual manera se inicia la transcripcin, sntesis y
secrecin de ciertas citocinas (mediadores solubles
inespecficos de la respuesta inmune) durante un perodo de varias horas; entre estas las interleucinas IL-
3, IL-4, IL-5 e IL-6, el factor de necrosis tumoral-

(FNT-) y el factor estimulante de las colonias de
granulocitos y macrfagos (FEC-G/M), las que participan en el comienzo y mantenimiento de la inflamacin e influyen en la migracin de leucocitos durante la
respuesta alrgica tarda (Fig. 4.3).
Estos eventos conducen a una reaccin en cadena
que se deja sentir sobre los polimorfonucleares
neutrfilos, eosinfilos, plaquetas y otros factores de la
coagulacin, as como del complemento, da lugar a un
proceso inflamatorio alrgico que acta sobre los msculos de los bronquiolos terminales (msculos de
Reissensen), que provocan su contraccin, edema e
ingurgitacin de la mucosa, discrinia de las glndulas
mucosas y caliciformes (hipersecrecin de mucus) y
con ello, el deterioro de la mucosa y del aparato
mucociliar, se constituyen en los elementos tpicos de
un ataque agudo de asma de AB que puede ser inhibido con el empleo del cromoglicato de sodio y el
nedocromil sdico.
Reaccin alrgica tarda

La observacin de que la inhalacin de un alergeno
puede causar sntomas de asma varias horas despus
y que puede durar varios das, fue hecha originalmente
hace ms de 100 aos por Blackley mientras investigaba su propia alergia al polen del csped. Esta reaccin, conocida como reaccin alrgica tarda (RAT),
constituye un factor de gran importancia en la determinacin del espectro clnico del asma.
Por ejemplo, en sujetos subsensibilizados la inhalacin del antgeno no provoca la RAI, pero es seguida
de 3 a 8 h despus por una respuesta alrgica, conocida como RAT aislada y que en el asma nocturna (AN)
Fig. 4.3. Degranulacin de los mastocitos: mediadores liberados durante o posdegranulacin

recurre por varios das como expresin de la
hiperrespuesta bronquial. La RAT tambin est asociada con un incremento de la HRB, especfica e
inespecfica, que puede durar das, semanas o meses.
Conceptualmente la RAT es, en esencia, una respuesta inflamatoria, teniendo en cuenta que esta reaccin se caracteriza por el infiltrado inflamatorio de la
zona alrgica por varios tipos de leucocitos, en especial de eosinfilos, neutrfilos, basfilos, monocitos,
plaquetas, linfocitos (especialmente los CD-4+H-2 por
su papel activador y regulador de la inflamacin) y
macrfagos.
Es por ello que, dado que la RAT provoca obstruccin bronquial fundamentalmente a causa del edema
inflamatorio de las vas areas, responde poco a los
broncodilatadores y s a los glucocorticoides, con lo
cual confirma que el principal aspecto patolgico de
esta reaccin es la inflamacin, aunque persista, de
forma destacada, por ms tiempo, la broncoconstriccin.
Se diferencia de la anterior por:
Presencia de hemorragias por debajo del epitelio de
las vas areas y en la submucosa
Presencia de un fluido libre en la superficie de las
vas areas;
El mucus y los tejidos contienen eosinfilos (confirm
que la migracin observada en la piel de los individuos alrgicos tambin ocurre en otras localizaciones), linfocitos, clulas del epitelio subyacente del
rbol bronquial y, con un papel menos destacado,
los polimorfonucleares, junto con mediadores como
los leucotrienos, tromboxanos y el factor activador
de plaquetas.
Estas clulas inflamatorias se unen a los tejidos
efectores y posteriormente se activan para liberar
nuevos mediadores de la inflamacin que prolongan
o aumentan la respuesta alrgica.
La infiltracin es por eosinfilos, las clulas ms
importantes en la RAT y por ende las ms
involucradas en el fenmeno inflamatorio, por su
efecto deletreo sobre el epitelio a travs de sus
poderosos grnulos proteicos
La degranulacin mastocitaria, que contribuye a producir efectos como el broncospasmo y el edema de
la mucosa. La biopsia bronquial de pacientes con
asma leve ha revelado esta degranulacin de los
mastocitos y la infiltracin de la mucosa por
eosinfilos con evidencias de activacin.
La inflamacin bronquial es ms compleja an porque, luego de reunidas estas clulas inflamatorias,
se juntan los productos de la liberacin de sus grnulos,
77
clsicamente involucrados en la hipersensibilidad inmediata, para ejercer cada uno su papel, que van
desde la histamina, heparina, proteasas, peroxidasa
eosinoflica, protena bsica mayor del eosinfilo
(PBM), hasta el factor activador de las plaquetas,
un importante mediador en el desarrollo de la RAT,
al ser considerada su liberacin como parte de una
respuesta broncoconstrictora temprana.
Se destacan tambin los productos del metabolismo
del cido araquidnico (eicosanoides), como las
prostaglandinas, leucotrienos y los cidos hidroxieicosatetraenoicos, citocinas como las: IL-3, IL-4, IL-5
e IL-6 junto con el factor de necrosis tumoral-a y el
factor estimulante de las colonias de granulocitos/
macrfagos, etc., todos capaces de determinar el
comienzo y mantenimiento de la inflamacin, de influir en la migracin de los leucocitos durante la RAT
y en gran parte, la constriccin bronquial (Fig.4.3).
Es importante precisar que una determinante de
consideracin para que se produzca la RAT es la cantidad de anticuerpos IgE que posea, los que pueden
ser considerados una muestra evidente de sensibilizacin contra el alergeno y la mejor disponible de que
la RAT depende de la presencia de IgE
alergenoespecfico, no obstante que pueda ocurrir
aunque la IgE no pueda ser demostrada, como pasa
con la inhalacin de diferentes sensibilizadores qumicos relacionados con el puesto de trabajo o el ejercicio o en la RAT de sujetos no alrgicos.
Es bueno destacar que con frecuencia estos sensibilizadores previamente han provocado una RAI, similar
a la inducida por alergenos, aunque existen algunas
diferencias, por ejemplo, la RAI aislada es inusual, la
RAT puede ocurrir ms tempranamente que cuando
se trata de alergenos y la prevalencia de RAT aislada
es mayor que con alergenos.
Tambin estas sustancias causan HRB con tendencia a la normalizacin tan pronto la persona se separa
del agente agresor. Si bien lo comn es que, junto con
la hiperventilacin isocpnica, se produzca la RAI, tambin se han descrito RAT entre las 4 y 10 h posejercicio.
La RAT puede ser prevenida por los esteroides
mediante numerosos mecanismos de accin, entre los
que se destaca la detencin del componente inflamatorio que sigue a las RAI. Los glucocorticoides administrados por va oral solo demostraron ser efectivos
en la RAT y ms recientemente los glucocorticoides
inhalados tambin lo han demostrado.
Una premedicacin con cromoglicato de sodio es
capaz de detener la degranulacin del mastocito y su
78
Asma Bronquial
consecuente IgE-dependiente, liberacin de mediadores, y con ello prevenir tanto la RAI como la RAT. La
indometacina y otros inhibidores de la ciclooxigenasa
inhiben la RAT. La teofilina y la enprofilina por va
intravenosa se han mostrado capaces de atenuar ligeramente la RAI y de manera eficiente las RAT. Otra
droga que inhibe la RAT y de paso la respuesta del
factor activador de las plaquetas es el ketotifeno
(cuadro4.1).
esta reaccin es la inflamacin, aunque persista, de

forma destacada, por ms tiempo, la
broncoconstriccin. La RAT tambin est asociada con
un incremento de la HRB, especfica e inespecfica,
que puede durar das, semanas o meses.
Cuadro 4.1. Diferencias entre la respuesta alrgica inmediata y

tarda despus de inhalar el alergeno
Desde hace muchos aos se sospecha que ciertos

mecanismos inflamatorios participan en la gnesis del
asma, en particular, al engrosamiento del epitelio de la
pared bronquial. Para que se comprenda cabalmente
es necesario recordar que de modo general, la inflamacin, representada por eritema, edema, infiltracin
celular y dolor, es conceptualmente, la respuesta que
cualquier tejido vascularizado, desarrolla frente a diversos estmulos capaces de iniciar esta reaccin, entre estos los infecciosos, fsicos, qumicos e
inmunolgicos (alrgicos o autoinmunes) con la finalidad de defenderse.
De manera unnime se destaca que la inflamacin
es el fenmeno primordial en el asma, ya que de esta
se derivan la obstruccin bronquial y la HRB, as como
de estos, los sntomas que experimenta el paciente.
Aplicada al AB, los fenmenos que definen la inflamacin pueden esquematizarse en 3 apartados:
1. Activacin de la inflamacin en las clulas que constituyen las vas areas o en las que habitualmente
permanecen ms cercanas.
2. Infiltracin de las vas areas por parte de clulas
habitualmente no residentes.
3. Cambios en los componentes no celulares.
Aspectos
Aparicin
Pico
Duracin
Aumento prolongado
de los respondedores
no alrgicos
2-agonistas
Cromoglicato
Corticoides
premedicados
con tiempo
suficiente
Respuesta alrgica
Inmediata
Tarda
< 10 min
De 10 a 30 min
De 1,5 a 3 h
Negativo
De 3 a 4 h
De 8 a 12 h
> 12 h
Positivo
Revierte
Inhibe
Revierte parcial
Inhibe
Inhibe
Puede inhibir
Inhibir
No efectos
Indometacina
Premedicada la
inhibe
Reaccin dual
En 2/3 de los pacientes que sufren RAI la reaccin
es seguida por una respuesta inflamatoria crnica. En
estos sujetos persiste un estrechamiento bronquial que
no retorna a los valores basales o recurre despus de 3
o 4 h, y alcanza el mximo durante las prximas 12 h,
aunque pueden durar 24 h o ms. Esto se puede ejemplificar de la forma siguiente: luego de exponerse a
otros factores desencadenantes, como inhalacin de
alergenos, ejercicio, inhalacin de agua destilada, se
establece una obstruccin progresiva de las vas areas entre 2 a 4 o 4 a 6 h despus de ocurrir el evento
precipitante, de intensidad severa, que alcanza su punto mximo entre las 5 y 12 h, y demora entre 1 y varios
das y hasta semanas en revertir, deja al paciente con
las vas areas irritadas por un perodo prolongado.
Es por ello que, dado que la RAT provoca obstruccin bronquial fundamentalmente a causa del edema
inflamatorio de las vas areas, responde poco a los
broncodilatadores y s a los glucocorticoides, con lo
cual confirma que el principal aspecto patolgico de
Inflamacin y edema de la mucosa

bronquial
En el AB el edema de la mucosa se debe al aumento de la permeabilidad capilar, con depsito de protenas, clulas endoteliales a la apertura de un conjunto
de poros a travs de los cuales protenas y lquidos
salen hacia los tejidos; posteriormente las uniones estrechas de la capa de clulas epiteliales se abren, y
permiten la salida del lquido de edema hacia la luz de
las vas areas.
En la fase inflamatoria aguda existe exudacin de
lquido con protenas del plasma, desde las vnulas
poscapilares subyacentes hacia la membrana basal,
junto con emigracin de leucocitos y clulas de estirpe
monocitaria y macrofgica (si la inflamacin es de origen alrgico se observa la presencia de abundantes
eosinfilos y clulas metacromticas, basfilos y
mastocitos), proliferacin del tejido conectivo y de los
vasos.
Clulas inflamatorias implicadas

en el asma
Para explicar la inflamacin en el asma, se pretende analizar paso a paso los participantes, con la mayor
coherencia posible, de manera que resulte un vlido
ejercicio con implicaciones prcticas y no una mera
revisin bibliogrfica. Por ello son abordadas las clulas inflamatorias, sus mediadores, sus receptores y las
consecuencias integradas.
1. Linfocitos T.
2. Mastocitos.
3. Basfilos.
4. Eosinfilos.
5. Neutrfilos.
6. Clulas dendrticas.
7. Macrfagos.
8. Plaquetas.
Estas clulas son capaces de ser estimuladas por
un grupo de agentes que van desde los alrgenos comunes hasta los ocupacionales, y otros ms comunes
que incluyen los virus respiratorios sincitiales, aditivos
de los alimentos, el dixido de azufre y otros. Estos
estmulos hacen que estas clulas liberen un gran nmero de mediadores que, combinadamente, provocan
inflamacin de las vas areas, predispuestas por presentar HRB por la inflamacin de las mucosas.
Linfocitos
Constituyen aproximadamente 20 % del total de
leucocitos; son clulas con funciones reguladoras de la
inflamacin (se les considera el director de este fenmeno), pero su papel an no est completamente
aclarado, por tanto, no es del todo conocido por qu
estn elevados en la va area del paciente asmtico,
con un desequilibrio en la relacin Th1/Th2, con predominio del ambiente Th2. Los LT reguladores estn disminuidos y los LT NK elevados.
Los linfocitos que participan en la inflamacin tienen propiedades caractersticas en la respuesta inmune: especificidad, autodiscriminacin y memoria. El
hecho de que sean capaces de producir interleucinas
que atraen a los eosinfilos y basfilos, hace suponer
que la infiltracin linfocitaria del epitelio bronquial tiene funciones reguladoras de la respuesta inmune.
Este protagonismo recin asignado resulta, sin
embargo, conocido desde hace mucho tiempo por su
participacin en la reaccin inmunolgica adaptativa,
79
porque se sabe que son clulas inmunocompetentes,

sin las cuales el sistema de defensa perdera su capacidad de identificar y responder a la agresin antignica,
sin olvidar que tienen en su superficie varios miles de
receptores idnticos capaces de reconocer a un nico
antgeno.
Los rganos primarios linfoides son el timo y la mdula sea; en ellos ocurre la diferenciacin de los
linfocitos T y B respectivamente. En estos rganos los
linfocitos adquieren una capacidad de reconocimiento
de prcticamente cualquier molcula, pero respetando
las estructuras moleculares propias del organismo. Esta
diferenciacin es independiente de la presencia de
antgenos y desde el punto de vista morfolgico no pueden ser percibidos por microscopia ptica.
1. Linfocitos T, denominados as por su origen en el
timo, a su salida de esta glndula son de 2 tipos,
segn posean en su superficie la molcula CD-4 y
la molcula CD-8:
Linfocitos auxiliadores, colaboradores o
inductores (helpers o inducers), linfocitos T
en su expresin T helper o Th (25 % de los
linfocitos), los cuales se identifican mediante el
marcador de superficie CD-4 (CD-4+T), parte
de los cuales estn activados. La variedad de
linfocito T tipo CD-4+ responde ante los estmulos con supresin de la produccin de IgE y
una quimiotaxis menos efectiva
Existen 2 subpoblaciones distintas de clulas T
auxiliadoras o colaboradoras: los linfocitos Th1
y Th2, existen diferencias en las proporciones
relativas de estos tipos de clulas en los sujetos
atpicos y no atpicos:
Clulas Th1: predominan en sujetos no alrgicos
(perfil Th1); son las principales productoras de
citocinas, mediadores solubles e inespecficos de
la respuesta inmune, que comprenden,
interleucinas, fundamentalmente IL-2, tambin
interfern-g, factor de necrosis tumoral-a, factor estimulante de crecimiento de colonias de
granulocitos/macrfagos, y otros (conocidas
como linfocinas). Estas sustancias tambin son
encargadas de la quimiotaxis de las dems clulas inmunolgicas.
Clulas Th2: sintetizan y liberan una gran variedad de citocinas, en particular IL-3, IL-4, IL5 y FEC-G/M, son ms numerosas en los sujetos alrgicos.
Este desequilibrio en favor de los linfocitos Th2
puede contribuir al aumento de la sntesis de IgE
80
Asma Bronquial
y a la acumulacin de eosinfilos de los sujetos

atpicos. Por tanto, cumplen un papel crucial,
tanto en el desarrollo, como en el mantenimiento de la inflamacin de las vas respiratorias en
respuesta a la exposicin a un alergeno.
Linfocito citotxico, se identifican mediante el
marcador de superficie CD-8. La relacin CD4/CD-8 es de 2,5/1 en las grandes vas areas y
de 4,5/1 en las vas areas segmentarias), lo que
se demuestra por la presencia del marcador de
la IL-2.
Linfocitos supresores: tambin estn
significativamente disminuidos en el asma, pero
su papel no est bien dilucidado y genera una
controversia intensa.
Linfocitos reguladores (Tregs): son IL-10 dependientes y segregan IL-10 que ejerce un efecto supresivo sobre los TH1 y TH2. Se seala que
segrega tambin el factor de crecimiento-. La
existencia de clulas T reguladoras est bien establecida ahora y su funcin comienza a ser caracterizada. Estas clulas son identificadas por
sus marcadores de superficie de clula
(CD4+CD25+).
El receptor del linfocito T es una estructura denominada receptor T, que solo puede reconocer fragmentos lineales que resultan del procesamiento del
antgeno unido a molculas del complejo principal
de histocompatibilidad.
2. Linfocitos B, se denominan as porque en las aves,
la primera especie en que fueron descritos, se originan en la bursa de Fabricius; en el hombre se originan en el hgado fetal y en la mdula sea. La diferenciacin completa de los linfocitos B, a partir de
sus precursores hematopoyticos, se produce en la
mdula sea; en ella adquieren su receptor, una
inmunoglobulina de superficie de tipo IgM, as como
otras molculas de superficie caractersticas de los
linfocitos B, se puede reconocer al antgeno en su
forma nativa, libre o en la superficie de otras clulas. Todos y cada uno de los millares de
inmunoglobulinas de superficie de que dispone cada
linfocito B tienen la misma especificidad y, por tanto, reconocen al mismo antgeno; con la ayuda de
los linfocitos T colaboradores entran en proliferacin y se diferencian de las clulas plasmticas productoras de anticuerpos.
3. rganos linfoides secundarios son los ganglios
linfticos, las placas de Peyer, las amgdalas, el
apndice y el bazo. En estos rganos se produce la

maduracin de los linfocitos T y B, que dan lugar a
las clulas efectoras de la respuesta inmunitaria y
tambin a las clulas de memoria. El aumento de
los linfocitos que se observa en los pulmones de los
asmticos obedece a las circunstancias migratorias
habituales para todos los leucocitos, es decir a la
accin de las molculas de adhesin celular
(selectinas e integrinas), que se encargan de trasladar estas clulas desde los rganos linfticos secundarios y los vasos sanguneos hasta el foco inflamatorio local y una vez en el territorio bronquial,
comienzan a realizar su accin coordinadora a partir del contacto con la sustancia antignica.
Clulas presentadoras
Los rganos linfoides secundarios estn especializados en atrapar antgenos; de hecho, la linfa que drena
todos los espacios extracelulares del cuerpo, transporta los antgenos desde los tejidos hasta los ndulos
linfticos por la va de los linfticos aferentes. Cuando
un antgeno entra en contacto con el organismo, es
capturado por otro tipo de clula, fundamental para el
sistema inmune, capaz de procesar y presentar el
antgeno a los linfocitos T en forma inmunognica.
Colectivamente se les conoce como clulas presentadoras de antgenos (CPA). En estas se incluyen diversas estirpes celulares derivadas de la mdula sea:
Clulas de Langerhans de la piel.
Clulas foliculares dendrticas.
Macrfagos marginales.
Monocitos y otras clulas.
En determinadas condiciones adquieren la capacidad de presentacin:
Clulas endoteliales.
Clulas endocrinas.
Clulas epiteliales.
Linfocitos B.
Por ejemplo, las clulas dendrticas son presentadoras de antgeno que interactan con clulas reguladoras
de los ganglios linfticos y estimulan la produccin de
linfocitos Th2.
Los macrfagos alveolares son clulas
pluripotenciales, ya que su gran cantidad identificada
en la mucosa bronquial de pacientes con asma atpica
y no atpica reafirma su preponderancia en estos grupos de enfermedades. Comprenden ms de 90 % del

total de clulas en las vas areas normales; del resto,
aproximadamente 6 %, son linfocitos y monocitos, 2 %
son neutrfilos y 0,4 % son mastocitos, aunque en los
individuos asmticos hay un sustancial incremento en
el porcentaje de eosinfilos.
Desarrollan su actividad de la siguiente forma:
1. Ingieren material en forma de partculas, organismos extraos y complejos inmunes (actividad que
es facilitada cuando C-3b es depositado sobre estas
partculas).
2. Efectan un proceso de degradacin del antgeno
antes que la sustancia antignica, unida a la expresin HLA de la membrana, se ponga en contacto
con las clulas Th.
Por ejemplo, si el punto de contacto inicial es la
piel, es capturado por una clula de Langerhans y
trasladado hasta un ganglio linftico regional donde es presentado a los linfocitos T y B; su reconocimiento provoca modificaciones en el trnsito de
los linfocitos por la acumulacin de estos especficos y a su proliferacin, as como la expansin de
determinadas reas ganglionares. Los linfocitos
han emigrado previamente, desde la sangre a los
tejidos a travs de unas regiones especializadas del
endotelio vascular, denominadas vnulas de
endotelio alto, que tambin existen en los ndulos
linfticos y en los rganos linfoides secundarios.
Esto hace que un linfocito pueda alcanzar un ganglio linftico de 2 maneras, ya sea por los conductos linfticos aferentes o desde la sangre, a travs
de las vnulas de endotelio alto.
3. Ejercitan la quimioatraccin de poblaciones celulares de clulas inflamatorias no macrfagas, actividad fagocitaria de gran importancia.
4. Presentan los antgenos a los linfocitos T
5. Fagocitan y segregan una gran variedad de citocinas
y mediadores proinflamatorios.
6. En su superficie estn presentes receptores especficos para la IgE, los cuales, luego de ser estimulados, podran favorecer la liberacin de mediadores
inflamatorios; estos receptores tienen una menor afinidad que los predominantes sobre mastocitos y
basfilos, pero muestran las mismas caractersticas
antignicas para los receptores similares aislados de
las plaquetas, eosinfilos y linfocitos T humanos.
La activacin de los macrfagos, neutrfilos y
monocitos est relacionada con la liberacin del anin
superxido y el perxido de hidrgeno (H2O2). Un incremento de la generacin intracelular de intermediarios del O 2 puede tambin ser resultado de una
81
exposicin a altas concentraciones de O2, a drogas y a

compuestos txicos. Estos intermediarios del O2 se
involucran en los procesos inflamatorios mediante su
liberacin por los fagocitos.
La activacin de los macrfagos IgE dependientes
puede ser inhibida, tanto por el cromoglicato, como por
el nedocromil sdico, corticosteroides y la teofilina, pero
no as por los agonistas de los -adrenoceptores.
Los efectos biolgicos derivados de la exposicin a
los metabolitos del oxgeno incluyen la formacin de
perxidos lipdicos a partir de cidos grasos insaturados
presentes en la membranas celulares, la inhibicin de
ciertas funciones proteicas y dao del ADN. En el orden prctico, las clulas endoteliales, los fibroblastos y
las clulas del msculo liso probablemente sean afectados de manera directa en cierto grado, determinan
alteraciones en la permeabilidad y en la formacin de
edema. Existen defensas enzimticas contra estos
oxidantes, por ejemplo, el superxido de dismutasa que
actuara sobre el anin superxido, la catalasa, glutatin
oxidasa que acta contra el H 2O2, y la glutatin
peroxidasa sobre los perxidos orgnicos. En este punto
la vitamina E y C y el glutatin reducido tienen tambin
un papel defensivo intracelular.
Tras un ataque agudo, estas clulas mueren, por
muerte celular normal (apoptosis), o por proceso
necrtico (muerte inflamatoria) y se libera una constelacin de sustancias que pueden actuar lesionando las
vas areas (por ejemplo, factor de activacin
plaquetaria, radicales libres de oxgeno), regulan procesos inflamatorios (factores de crecimiento y
citocinas) e influyen sobre el proceso de cicatrizacin
(metaloenzimas capaces de digerir fibras elsticas);
son tan abarcadoras sus funciones que se ha llegado a
plantear que los macrfagos alveolares son las nicas
clulas que pueden inducir los 3 procesos. Los
macrfagos humanos generan predominantemente,
LTB-4 como su mayor producto derivado de la
lipooxigenasa.
Clulas metacromticas
Mastocitos
Tambin mal llamados mast cell (o clulas
engordadas, porque no adquieren sus grnulos por
medio de fagocitosis), son clulas que han fascinado a
los cientficos y los clnicos desde hace ms de 140 aos.
Fue Paul Ehrlich, a finales de la dcada de 1870, el
primero en mostrar su coloracin metacromtica,
82
Asma Bronquial
qued reconocida como una clula con numerosos

grnulos citoplasmticos que contienen los mediadores inflamatorios responsables de la iniciacin de la
respuesta alrgica. Ha sido demostrado que en su superficie se encuentran las IgE y contienen en su interior gran cantidad de grnulos con importantes
mediadores qumicos (leucotrienos, histamina,
prostaglandinas). Por ello son clulas relevantes dentro de la fisiopatogenia del asma dado que, posterior a
su activacin frente a alergenos inhalados y quizs el
ejercicio, da lugar a liberacin de los mediadores sealados, con efecto broncoconstrictor y proinflamatorio
y las citocinas mantienen y promueven la inflamacin.
Su participacin en la inflamacin crnica es menos
relevante que otras clulas. Estn aumentados, tanto
en el epitelio como al infiltrar el msculo liso de la pared, lo que se relaciona con el desarrollo de
hiperrespuesta bronquial.
Los mastocitos son fcilmente distinguibles de su
contraparte circulante, los basfilos, en trminos de
morfologa y distribucin. Ambos tipos de clulas se
producen en la mdula sea, pero los basfilos normalmente estn restringidos al compartimiento vascular y
los mastocitos identificables no circulan. Tambin se
diferencian en que el ncleo del basfilo maduro es
lobulado, mientras que el mastocito tiene un ncleo redondo u ovoide; los basfilos son algo ms pequeos,
pero contienen grnulos grandes (mayores de 1,2 mm
de dimetro) mientras que los de los mastocitos oscilan entre 0,1 y 0,4 mm y su tamao es de 10 a 30 mm
de dimetro.
Los mastocitos se encuentran ampliamente distribuidos por todo el cuerpo, en particular en el tejido
conectivo de la serosa, mucosa y submucosa de la piel,
en el tracto gastrointestinal, el timo, ganglios linfticos,
sinovia, miometrio, corazn, vasos sanguneos, mdula
sea y en el sistema nervioso. En el pulmn se encuentran en el epitelio y en la submucosa de los bronquios y bronquiolos, cercanos a los vasos sanguneos y
vecinos de las glndulas submucosas, disgregados a
travs de los haces musculares, en los septos
interalveolares y en la luz bronquial. Alrededor de un
milln de mastocitos estn presentes por cada gramo
de tejido pulmonar, y de estos, la mitad se encuentran
en las vas areas perifricas o del septo interalveolar.
Utilizando microscopia electrnica in situ, parecen
tener forma oval, triangular o trapezoidal, con un dimetro mximo de 10 a 12 mm o de estar con mucha
elongacin, alcanzan ms de 20 mm de largo. Los
mastocitos, aislados, tienen una forma redondeada. An
despus de degranulados in vitro aparecen igualmente
saludables. En su superficie estn presentes
receptores de alta afinidad, que se unen a la IgE en

interaccin con alergenos especficos, para estimular
la exocitosis de los mediadores granuloasociado
preformados y la sntesis de los mediadores nuevamente generados.
Los grnulos lisosomales secretorios son burdamente
esfricos y la mayora tienen entre 0,2 y 0,5 mm de
dimetro. Los constituyentes de estos grnulos, tanto
en reposo como estimulados, pueden ser agrupados en
6 categoras:
1. Material matriz, densamente coloreado y de textura
variable; es uno de los principales constituyentes de
la mayora de los grnulos no estimulados.
2. Rejillas y mallas cristalinas, formadas probablemente,
por protenas.
3. Arrollados cristalinos, situados dentro de la matriz o
solitarios; son el mayor constituyente de los grnulos.
4. Material reticular o como cuerda, densamente coloreado, de grosor variable.
5. Material particulado, densamente coloreado.
6. Material floculento, fibrilar o particulado, ligeramente
coloreado.
Los humanos tienen mastocitos con caractersticas
funcionales diferentes, probablemente definidas por la
ubicacin anatmica; por ejemplo, el mastocito situado
en la superficie de la mucosa del tracto respiratorio
acta inicialmente como una primera lnea de defensa
contra nemtodos y otros parsitos grandes y, a la vez,
estando muy cerca de la superficie epitelial o en la luz
bronquial, le es permitido entrar rpidamente en contacto con las sustancias externas que se inhalan y, en
el caso de los individuos alrgicos, reaccionar de manera inmediata frente a los alergenos, provocando una
reaccin inmunolgica inmediata al interactuar con
polen y polvo de caro domstico para brindar los sntomas del asma extrnseca y la fiebre de heno. Los
mastocitos de la piel, localizados en la dermis profunda, estn en estrecha asociacin con nervios y vasos
sanguneos.
El hecho de que los linfocitos sean capaces de
producir interleucinas (IL-3 e IL-5) que atraen a
los eosinfilos, basfilos, as como al factor estimulante del crecimiento de colonias de granulocitos
y macrfagos, sugiere la presencia de 2 poblaciones o subclases de mastocitos en relacin con la
presencia de 2 grandes proteasas neutrales, la
triptasa y la cimasa:
1. Una subpoblacin de mastocitos (MCT) que se encuentran en el pulmn y en la mucosa intestinal y
que contienen solo triptasa.

2. Una subpoblacin de mastocitos (MCTC) que se encuentran en la piel y que contienen tanto triptasa
como cimasa.
La triptasa, uno de los productos ms importantes
de la secrecin de los mastocitos:
Participa en la degradacin hstica y en la formacin del pptido intestinal vasoactivo.
Tiene un papel relevante en la proliferacin del
msculo liso bronquial, en el exudado vascular y
en la gnesis de la bradicinina.
Es importante en el diagnstico de la anafilaxia
(alergia a venenos, alimentos y frmacos) y en
el diagnstico post mortem de muerte por reaccin anafilctica, pues sus cantidades aparecen
aumentadas hasta 4 h despus de esta reaccin,
mientras que los niveles de histamina solo permanecen aumentados unos minutos despus de
la reaccin.
Hay numerosas evidencias de que los mastocitos
son clulas fundamentales en las reacciones alrgicas
inmediatas, durante las cuales se produce una gran liberacin de sustancias broncoactivas (histamina,
leucotrieno C-4, prostaglandina D-2, etc.), ya que pueden ser cuantificados en el lquido del lavado alveolobronquial (LAB), o mediante la determinacin de la
metilhistamina en orina, etc. La proporcin de
mastocitos en el LAB de los asmticos es significativamente elevada si se compara con individuos sanos. Por ello son consideradas como las clulas
efectoras primarias de las enfermedades alrgicas.
Por supuesto, deben descartarse otras causas capaces de elevar las cantidades de mastocitos; por
ejemplo:
1. Condiciones no alrgicas:
a) Mastocitos.
b) Enfermedad intersticial pulmonar.
c) Hipoxia.
d) Hipertensin pulmonar.
e) Fibrosis pulmonar por asbestosis y silicosis.
2. Condiciones extrapulmonares:
a) En tejido fibroso (escaras y queloides).
b) En la piel si hay urticaria pigmentosa.
c) Neuropata perifrica.
d) Enfermedad celaca.
e) Enfermedad de Crohn.
Degranulacin del mastocito

Los alergenos son procesados por las clulas
dendrticas, que son inducidas a segregar cimocinas
83
ligadas (CCL 17 y CCL 22) por la linfopoyetina tmica

estromal (TSLP). Posteriormente las clulas dendrticas
atraen y activa los Th2 mediante la unin a CCL 17 y
CCL 22 con el receptor 4 de las cimocinas (CCR4)
sobre la superficie de las clulas Th2.
La inhalacin del alergeno activa los mastocitos,
activacin que se mantiene mediante el factor de clula madre (SCF) producido por las clulas epiteliales y
las dendrticas, a travs de una unin cruzada con la
IgE sobre la superficie de sus clulas va el receptor
especfico o FcR1 para liberar mediadores que inducen broncoconstriccin (histamina, cisteinil leucotrienos
y prostaglandina D2 (PG-D2).
Luego que los linfocitos Th2 reconocen la sustancia
inhalada y estimulan la produccin de citocinas IL-4 e
IL-5 (con accin sobre los linfocitos B y produccin de
IgE), entran en funcionamiento los mastocitos; estos
se degranulan cuando los alergenos hacen puente con
el anticuerpo IgE especfico firmemente asociado a
este (tanto como con el basfilo) mediante el receptor
IgE, o cuando entran en contacto con otros activadores
no mediados por IgE. El inicio de la unin de las IgE a
los receptores de alta afinidad (FcR1) de la membrana de los mastocitos se produce tras una nueva exposicin y de la unin del alergeno con 2 molculas de
IgE se establece la activacin celular, que se concreta
en etapas consecutivas, y culmina en la descarga de
grnulos secretorios altamente solubilizados. Se ha
demostrado por biopsias que los mastocitos existentes
en el epitelio mucoso bronquial se encuentran intactos
en los perodos de remisin y degranulados durante la
crisis asmtica.
No debe verse el papel del mastocito en el asma en
el contexto solamente de la IgE y el alergeno, no obstante que este mecanismo est presente en 90 % del
asma de los nios y en 50 % del asma de los adultos.
Otras sustancias qumicas, medicamentos y condiciones fsicas (conocidos con el nombre de secretagogos)
son capaces de causar secrecin de los mastocitos
activos en el asma de personas no alrgicas (asma
intrnseca?); por ejemplo, los factores principales no
alrgicos que pueden activar el mastocito.
Factores no alrgicos activadores

de los mastocitos
1. Hipoxia.
2. Medicamentos (relajantes musculares, opioides
agonistas de la morfina y antibiticos).
3. Contrastes iodados.
84
Asma Bronquial
4. Calcio ionforo.
5. Anafilatoxinas (C-3a, C-4a, C-5a).
6. Neurohormonas o neuropptidos (trifosfato
adenosina, bradicininas como neurotensin, sustancia P, neuropptido Y, neurocinina K, somatostatina).
7. Estmulos fsicos (calor, luz, fro, presin).
8. Factores liberadores de histamina a partir de
neutrfilos, eosinfilos, linfocitos, clulas endoteliales,
macrfagos alveolares, etc.
Entre los neuropptidos est la Sustancia P, contenido en los nervios sensoriales que descansan unidos a
los mastocitos de la piel, al activar los mastocitos liberan histamina (los mastocitos del pulmn e intestino
son refractarios a este neuropptido). El pptido intestinal vasoactivo puede inhibir la activacin de los
mastocitos por elevacin del AMPc.
Los opioides agonistas de la morfina, generados en
un nmero de condiciones incluida la regulacin trmica (posiblemente relevante en el asma inducida por
ejercicio). Los estmulos psquicos (por supuesto, destacados en el asma inducida por estrs o factores
psicognicos); de estos, los delta-opioides, como la
dinorfina, son los ms potentes opioides causantes de
la degranulacin de los mastocitos de la piel del humano.
Los cambios bruscos de la osmolaridad en la luz
de las vas areas, pueden causar liberacin de mediadores de los mastocitos, elemento tenido en cuenta
en la adaptacin normal de las vas areas a un medio
fro y seco.
La degranulacin del mastocito produce liberacin
de potentes sustancias qumicas proinflamatorias, que
se hallan ya preformadas en los grnulos
citoplasmticos, dirigidas hacia el metabolismo del cido araquidnico.
Fig. 4.4. Consecuencia de la liberacin de mediadores.
De esta manera, en individuos sensibilizados, los

mastocitos liberan inmediatamente los mediadores
preformados en los lquidos hsticos. Estos grnulos
suministran 3 fuentes distintas de mediadores:
1. Mediadores preformados, contenidos en la matriz del grnulo, listos para desplazarse de la matriz
por concentraciones fisiolgicas de sales como las
que se encuentran en los lquidos hsticos.
2. Formados secundariamente, que se generan despus de la liberacin de los grnulos por la interaccin
de mediadores primarios y clulas cercanas, as como
tejidos.
3. Mediadores matriz grnulo-derivados,
preformados, pero se mantienen asociados con el
grnulo despus de descargado.
De forma natural, la degranulacin inicia la transcripcin, sntesis y secrecin de ciertas citocinas (mediadores solubles inespecficos de la respuesta inmune
o mensajeros celulares) durante varias horas; primeramente liberan prostaglandina D2 (PGD-2), luego
menos cantidad de 5-HETE y 12-HETE, y cantidades
relativamente grandes de leucotrieno C4 (LTC-4).
Desde el punto de vista clnico, se inician los eventos relacionados con la clsica reaccin inmediata de
hipersensibilidad, que se hace evidente en pocos minutos y con una tremenda fuerza. Tambin puede ocurrir,
en las prximas 24 h, una secuencia de eventos y
llevar hacia una respuesta tarda (de 2 a 8 h ms tarde
de la degranulacin de los mastocitos) por influencia
de los leucocitos polimorfonucleares neutrfilos y
eosinfilos, seguida por las clulas mononucleares, a
consecuencia de la accin de los mediadores
granuloderivados (Fig. 4.4).
Basfilos
Son clulas sanguneas que se pueden desplazar
hacia la mucosa bronquial y liberar, igual que los
mastocitos, numerosos mediadores inflamatorios potentes, como la histamina, metabolitos del cido
araquidnico (AA) y citocinas, como respuesta a una
variedad de desencadenantes, incluidos los alergenos
y otros participantes en la reaccin alrgica.
Los basfilos se diferencian de los mastocitos porque no pueden producir, como estos, prostaglandina
D-2 (PGD-2), sustancia derivada de la va
ciclooxigenasa del AA que produce una potente
broncoconstriccin, significado hasta ahora desconocido. Tambin los basfilos pueden ser clasificados en
triptasa negativo, IgE positivo.
El asma es considerada una enfermedad crnica
inflamatoria, por lo que no es de extraar que haya
sido reportado en cantidades significativas en los
bronquiolos, un aumento del nmero de basfilos en
sangre perifrica y esputos de estos pacientes. Adems, los asmticos presentan valores superiores de
actividad libradora de leucotrieno C-4 (LTC-4) e
histamina por parte de los basfilos, con posible participacin de la IL-3. En las vas areas de los pacientes
con asma ligera a moderada se aprecia que el nmero
de basfilos aument y que ellos pueden migrar desde
la sangre hacia las vas areas. Los basfilos producen integrinas (como la MO-I), LFA-12 y antgeno muy
tardo-4 (VLA-4), han sido sealados como liberadores
de IL-4 en respuesta a la activacin de los receptores
de la IgE que se muestran en su superficie, que desempean un papel importante en las reacciones
alrgicas, que dan lugar a la degranulacin de las clulas metacromticas, que no es otra cosa que el vaciado de numerosos y potentes mediadores inflamatorios
en el medio prximo, previamente almacenados en los
abundantes grnulos presentes en su citoplasma; por
ejemplo, la cantidad de histamina presente en las
secreciones bronquiales tiene estrecha relacin con la
cantidad detectada, a causa probablemente de que tantos los basfilos de la sangre como los mastocitos bronquiales de los asmticos muestran signos de inestabilidad
y de forma espontnea liberan cantidades
supranormales de histamina.
Eosinfilos
Paul Ehrlich (1879) fue el primero en identificar
clulas caracterizadas por un ncleo bilobulado con
85
gran afinidad al colorante eosina (eosin-ophil). En el

transcurso de los aos, estas fueron identificadas como
el tipo de clula prominente en el asma por su nmero
elevado en la va area de la mayora de los asmticos,
acompaado de sus productos o mediadores que amplifican la respuesta inflamatoria (protena bsica mayor, protena catinica, peroxidasa y neurotoxina),
aumento relacionado directamente con la gravedad, estando activadas y su apoptosis inhibida. Sus enzimas
inflamatorias son responsables del dao epitelial y su
posterior descamacin.
Este infiltrado se produce por varios fenmenos:
1. Aumento de su formacin en la mdula sea.
2. Atraccin desde los vasos hacia la mucosa bronquial por citocinas, adhesinas y factores
quimiotcticos.
3. Activacin in situ para que liberen sus productos.
Entre las citocinas ms activas sobre los eosinfilos
estn la interleucina 3 (IL-3) y la 5 (IL-5), el factor
estimulante de colonias granulocticas y monocticas y
las eotaxinas.
Tanto la eosinofilia en la sangre perifrica de los
pacientes asmticos no tratados, como la acumulacin
de eosinfilos y sus productos en el epitelio bronquial,
son las caractersticas ms universales del asma, a tal
punto, que se le pretende definir como una bronquitis
descamativa eosinoflica por el tan importante papel
que se le atribuye. De hecho se les consideran clulas
capaces de mantener la dilatacin vascular y de disminuir la luz bronquial, junto con la presencia de exudado,
edema, adhesividad plaquetaria, contraccin del msculo liso, hiperplasia glandular, acumulacin de moco,
etc., lo que las convierten en las clulas que perpetan
la respuesta asmtica y de sus manifestaciones
sintomticas. Se acepta que, junto a los basfilos y sus
mediadores, son los responsables de la RAT.
Cierto es que la eosinofilia es acentuada en esputos
y en sangre, tanto en los enfermos asmticos intrnsecos como extrnsecos, y no solo eso, sino que tambin
est activada, lo que se demuestra por su reaccin con
el anticuerpo monoclonal EG-2. La presencia en el
esputo de los asmticos de las espirales de Cruschmann
y de los cristales de Charcot-Layden, demuestra la
presencia de numerosos eosinfilos activados en el
rbol bronquial de estos pacientes por ser productos
originados en estas clulas.
Otro aspecto que apoya el papel de los eosinfilos
est dado por la buena respuesta a un tratamiento
antiasmtico con glucocorticoides que se acompaa,
de manera paralela, de un descenso del nmero de
86
Asma Bronquial
eosinfilos y de la cantidad de sus productos en las

secreciones bronquiales de los pacientes.
Los eosinfilos activados muestran una morfologa
muy particular dada la presencia de 2 tipos de grnulos
hipodensos en su citoplasma, una poblacin de grnulos grandes, contenedores de cristaloides, que son
peroxidasa positiva, y otra, con pequeos grnulos
peroxidasa negativa.
Los eosinfilos entran en accin en una segunda
fase de la inflamacin, generalmente luego que el
antgeno y el linfocito hayan iniciado el contacto, y el
mastocito est en funcionamiento. Su proceso de maduracin en la mdula sea est regulado por la IL-3,
IL-5 y el FEC-G/M, sustancias que inducen a la diferenciacin y proliferacin de los eosinfilos precursores. La IL-5 amplifica esta accin, tanto en sangre
como en los tejidos, y facilita la proliferacin, diferenciacin, movilidad y activacin de los eosinfilos
perifricos. Una vez madurado, el eosinfilo pasa a la
sangre perifrica donde circula en pequeas cantidades (< 500/mL) y con una vida media muy corta.
Reclutamiento de eosinfilos. Existen varios
mecanismos mediante los cuales los eosinfilos pueden ser atrados hacia la zona alrgica. Este reclutamiento a partir del torrente circulatorio es complejo y
al parecer ocurre mediante una cascada de pasos
moleculares o fases que originan su adhesin celular,
su quimiotaxia y su aumento de supervivencia.
Adhesin de los eosinfilos. Esta adhesin selectiva del eosinfilo al endotelio vascular y su migracin transendotelial parece exigir que, tanto en una
como en otra clula estn presentes las molculas de
adhesin (MDA), protenas ligadas a la membrana que
actan como receptores e interaccionan con sus
homlogas estructurales de otras clulas, y facilitan
as la adhesin intercelular. Los eosinfilos y los
neutrfilos producen varias integrinas leucocitarias
(tambin las clulas endoteliales y epiteliales), consideradas productos de los genes de la superfamilia,
entre estas:
1. Selectinas, integradas en la fase temprana de la
interaccin leucocito-endotelio:
a) Selectina E (ELAM-1) tambin presente en clulas endoteliales como molcula-1 de adhesin
leucocitaria.
b) Selectina L.
c) Selectina P.
2. Molculas de adhesin, de la familia del
supergen de las inmunoglobulinas.
a) Molculas de adhesin intercelular (ICAM-1 e
ICAM-2). La primera, con una estructura
homloga a la de LFA-1 en los eosinfilos, se

define como bsica en el proceso inflamatorio
alrgico; est presente en el endotelio y en los
tejidos efectores (epitelio, fibroblastos,
queratinocito y eosinfilo). En los pacientes
expuestos de forma crnica a alergenos, como
los caros del polvo, pueden persistir las ICAM1 junto con un ligero infiltrado de clulas
inflamatorias; estas molculas, al actuar como
receptor de los rinovirus determinan la existencia de un estado inflamatorio subclnico, conocido como inflamacin mnima persistente, y
pueden aumentar la sensibilidad ante nuevos
brotes de enfermedad alrgica o de infecciones virales.
b) Molcula de adhesin de clulas vasculares
(VCAM-1). Se manifiestan en el endotelio
vascular de forma ms lenta y prolongada, comparadas con las anteriores.
3. Integrinas (B-1, B-2 y B-3); comprenden:
a) Antgeno-1, asociado a la funcin de los linfocitos
LFA-1 y presente en todos los leucocitos.
b) Antgeno tardo-4 (VLA-4) manifestado en
eosinfilos y linfocitos.
c) Receptor del complemento tipo 3 (CR-3 o Mac1), y otros.
En los sujetos atpicos, todas estas molculas contribuyen a la acumulacin de eosinfilos en la RAT,
que parece comenzar por el contacto del eosinfilo
con las clulas endoteliales a travs de las sustancias
integrinas y selectinas (ICAM-1, VCAM-1 y a4/b1eselectina), se retardan y aplanan sobre este tejido
endotelial; de inmediato se establece la interaccin
de estas sustancias o molculas de adhesin celular
previamente activadas y, por ltimo, la adhesin, por
la cual el eosinfilo queda anclado sobre la clula
endotelial, provocan diapdesis hacia el territorio
intersticial con el concurso preciso, en cada etapa, de
las citocinas. Las IL-4 e IL-5 estimulan selectivamente
la adherencia de los eosinfilos a las clulas vasculares
a travs de los receptores de superficie (LFA-1) existentes en los eosinfilos, que estimulan su migracin y
funcionamiento.
El factor de activacin plaquetaria (FAP) estimula
la hiperadherencia de los eosinfilos a las clulas
endoteliales; el FEC-G/M unido a la IL-1 estimula la
unin de la VLA-4 del eosinfilo con la VCAM-1 de
las clulas vasculares. Es interesante el hecho de que
los mastocitos, al liberar el factor de necrosis tumoral-a

(FNT-a), junto con la IL-1, inducen la expresin de
ICAM-1 y ELAM-1 por las clulas endoteliales, y aumentan la adhesin de los eosinfilos a las clulas
endoteliales, mientras que la IL-3 y la IL-5 favorecen
la suprarregulacin de la presencia de los receptores
CR-3 en los eosinfilos.
Quimiotaxis de los eosinfilos. Existen mediadores estimulados por los mastocitos con capacidad
quimiotctica sobre los leucocitos, que favorecen su
migracin a la zona de inflamacin. Estos mediadores
son el factor de activacin plaquetaria (FAP), el
leucotrieno B-4 y diversas citocinas. El FAP, producido por los eosinfilos activados, es un potente factor
quimiotctico para los propios eosinfilos, lo cual puede significar que la acumulacin de eosinfilos pudiera
ser, en cierto modo, un proceso de autoperpetuacin.
Se ha descrito recientemente la eotaxina, una
quimiquina altamente selectiva de los eosinfilos. Tambin estn implicados otros factores, diferentes de los
mediadores quimiotcticos, en la acumulacin de
eosinfilos que se observan en pacientes atpicos.
Aumento de la supervivencia
de los eosinfilos
La IL-3, IL-5 y el FEC-G/M propician la diferenciacin y prolongan la supervivencia de los eosinfilos,
probablemente inhibiendo su apoptosis lo que puede
contribuir, en parte, a la acumulacin de eosinfilos. El
aumento de la supervivencia de estas clulas puede
ser de gran importancia en la inflamacin alrgica crnica. Por otro lado, a los eosinfilos, ampliamente estudiados en el asma, se le han agregado los macrfagos,
monocitos, plaquetas y neutrfilos, tambin implicados
en la hiperrespuesta despus de estar expuestos a los
antgenos, ocupacionales o no, incluso despus de la
inhalacin de mediadores, como el leucotrieno B-4.
Activacin y degranulacin del eosinfilo

La activacin de los eosinfilos se sucede en la
mdula sea; las citocinas parecen estar implicadas en
la estimulacin de estas clulas para liberar mediadores inflamatorios. En un estadio precoz (proceso de
trasmigracin y quimiotaxis) ocurre la activacin de
los eosinfilos y este efecto probablemente est mediado a su vez, por las molculas de adhesin. Una vez
llegados a su destino (zona alrgica), los eosinfilos
son activados y degranulados para liberar en el espacio
extracelular sus grnulos preformados; estos contienen
87
potentes enzimas proteicas, localizadas por tcnicas

inmunohistoqumicas, adyacentes a las regiones donde
se aprecia destruccin epitelial de las vas areas en el
tejido pulmonar de sujetos con asma severa. En el
asma todas estas protenas pueden producir lesiones
en el epitelio respiratorio, en particular, descamacin
de las vas areas.
La degranulacin y liberacin de mediadores incluyen:
1. Radicales libres de oxgeno.
2. Tromboxano A-2.
3. Factor activador plaquetario.
4. Leucotrieno C-4.
5. Protenas citotxicas:
a) Protena catinica del eosinfilo.
b) Protena bsica mayor.
c) Peroxidasa del eosinfilo.
d) Protena X del eosinfilo.
En el asma todas estas protenas pueden producir
lesiones en el epitelio respiratorio, en particular, descamacin de las vas areas.
A manera de resumen, los mediadores inflamatorios
del eosinfilo son:
1. Grnulos preformados.
a) Ms abundantes y activos.
Protena bsica mayor (PBM).
Peroxidasa del eosinfilo (POE).
Neurotoxina (NDE) o protena X (PXE).
b) En menor cantidad y menos activas.
Arilsulfatasa.
Fosfolipasa D.
Histaminasa.
Fosfatasas cidas.
Hexosaminidasa.
Estearasas inespecficas.
2. Preformados de la membrana.
a) Factor activador plaquetario (FAP).
b) Tromboxano A-2 (TxA-2).
3. Citocinas.
a) Interleucinas (IL-3, IL-4, -5, -6 e IL-8).
b) Factores de crecimiento (FEC-G/M, FCF-,
FCF-).
Los mediadores neoformados, derivados del metabolismo del cido araquidnico de las membranas, son los potentes leucotrienos y prostaglandinas,
as como el FAP y TxA-2. Tambin el eosinfilo
libera mltiples citocinas que se encargan de mantener activado el complejo interactivo celular. Junto con
88
Asma Bronquial
esta degranulacin facilitadora de la liberacin de

potentes protenas catinicas, los eosinfilos tambin son capaces de producir metabolitos txicos
de oxgeno (Fig. 4.5).
Ms reciente, el papel del eosinfilo, bsico para
clasificar fenotipos asmticos, ha sido aumentado al
asignrsele el papel de modificador de tejidos y regulador inmunolgico. Sin embargo, este papel protagnico
asignado al eosinfilo en la fisiopatogenia del asma ha
sido afectado luego de emplear el anticuerpo monoclonal
mepolizumab para combatir la citocina proeosinfilos
interleucina 5 (IL-5), capaz de reducir significativamente su nmero en pulmones y en sangre, y observar que en un pequeo grupo de pacientes con asma
severa corticoiderresistente no se logr su control. Estos
estudios de Nair y Haldar sustentan 3 importantes conceptos relacionados con los eosinfilos:
1. La inhibicin de la interleucina-5 reduce la inflamacin por eosinfilos.
2. No todas las asmas son eosinoflicas.
3. La reduccin de eosinfilos se asocia con una menor frecuencia de las crisis.
Con estos hallazgos comienza a emerger la apreciacin de que la heterogeneidad del asma gua la descripcin de 2 tipos de fenotipos de asma sobre la base
de la presencia o ausencia de tejido eosinoflico:
Asma con eosinofilia: mayor remodelacin de vas
areas y crisis ms frecuentes.
Asma sin eosinofilia: mayor obstruccin de la va
area.
Fig. 4.5. Degranulacin de los eosinfilos
Desde el punto de vista clnico se asocia la persistencia de la inflamacin eosinoflica a pesar del tratamiento corticosteroideo a pacientes con inicio tardo
del asma. No obstante que 40 % de los pacientes con
asma severa tienen un inicio tardo de la vida, la forma
eosinoflica probablemente represente menos de 5 %
del total de estos casos.
Neutrfilos
El papel de estas clulas pareca ser de escasa
relevancia en el asma, hasta que al ser encontradas
con frecuencia en nmero elevado en las secreciones
bronquiales de los asmticos graves, durante
exacerbaciones, en caso de tabaquismo y en casos
de asma relacionada con el trabajo, oblig a
involucrarlas en su fisiopatogenia. Otros elementos
de revaloracin del papel real del neutrfilo surgen
con la demostracin de que antes, durante y despus
de la RAT inducida por alergenos, diisosianato de
tolueno y cido plictico, se produce un aflujo importante de estas clulas y que este aumento puede preceder, estar asociado o seguido del incremento de
eosinfilos. Hoy se sabe que el neutrfilo del humano
puede ser un importante mediador en la inflamacin
pulmonar en condiciones como el distrs respiratorio,
en el cual existe una marcada acumulacin de
neutrfilos en las vas pulmonares y en el lquido
edematoso.
Los neutrfilos liberan el leucotrieno B-4 (LTB-4)
o factor de quimiotaxis y el 5-HETE como su

producto eicosanoide mayor, y tambin forman pequeas cantidades de prostaglandina E-3 (PGE-3) y
tromboxano A-2. La actividad quemotctica para los
neutrfilos est aumentada, en tanto los de la sangre
perifrica son activados despus del ataque de asma
inducida por ejercicio, durante la respuesta alrgica
inmediata y tarda inducidas por alergenos y durante
el asma activa.
Plaquetas
Numerosos estudios recientes demuestran que las
plaquetas tambin estn relacionadas con la inflamacin, porque se pueden ver acumuladas en los vasos
pulmonares tras una reaccin bronquial
broncoespstica. Hoy da se les consideran con una
gran capacidad metablica, hecho que las acerca ms
an a las reacciones asmticas. Se ha demostrado que
la vida media de las plaquetas est reducida en los
asmticos, y sugieren una destruccin acelerada de
estas, aun cuando estas observaciones no han sido
confirmadas del todo.
Clulas estructurales
Las clulas estructurales de la va area juegan un
papel fundamental en la patogenia, no solo como diana, sino como parte activa en el proceso inflamatorio y
de reparacin de la va area. Entre las diferentes clulas que comprenden estn:
Clulas epiteliales
El epitelio de las vas areas separa el medio externo del interno. Puede ser visto como una organizacin
de clulas, cuyas interacciones normales mantienen
saludable el medio, al defender al organismo contra
bacterias, virus e irritantes, adems de constituir una
autntica barrera frente a la agresin de los
aeroalergenos y participar como coprotagonistas en la
respuesta inflamatoria.
En el asma el epitelio bronquial est daado, con
prdida de clulas ciliadas y de clulas secretoras. El
epitelio libera mediadores que fomentan la inflamacin.
Agentes contaminantes e infeccin por virus respiratorios pueden estimular su produccin y daar el epitelio. El proceso de reparacin que sigue al dao epitelial
suele ser anormal, y aumenta las lesiones obstructivas
que ocurren en asma.
89
Se ha podido observar que las clulas epiteliales sintetizan diversas sustancias (interleucinas IL-6 e IL-8,
FEC-G/M, factor de necrosis tumoral-a) capaces de
influir en la supervivencia y activacin de los eosinfilos,
y su atraccin hacia la zona inflamada junto a los
neutrfilos; tambin son fuente importante de
metabolitos del cido araquidnico, con la formacin
de PGE-2 y PGF-2a, productos broncoconstrictores
potentes.
Tambin producen endotelinas (ET-1, ET-2 y ET-3)
importantes en el reclutamiento de las clulas
inflamatorias en la va area, con accin
vasoconstrictora y broncoconstrictora, y finalmente,
xido ntrico, con lo cual se puede valorar si las clulas
epiteliales realizan una funcin reguladora de la infiltracin eosinoflica asmtica.
La endotelina-I (ET-1) fue aislada de las clulas
endoteliales vasculares, donde se mostr como un potente agente espasmognico; despus de estudiar su
participacin en los pulmones se lograron evidencias
de sus acciones que pueden llegar a ser relevantes en
el asma, en particular:
1. Accin potencial en la contraccin del msculo liso
de las vas areas.
2. En el remodelamiento de estas.
3. En los cambios de la permeabilidad de la
microcirculacin.
Hasta aqu se ha enfatizado en el conjunto de mediadores liberados por distintas clulas involucradas en
el proceso inflamatorio bronquial, entre estas los
mastocitos, macrfagos, eosinfilos, neutrfilos, clulas epiteliales, plaquetas, etc., as como sus mediadores qumicos.
Sobre esta base, se ha planteado que el dao epitelial
puede contribuir a la reactividad bronquial de varias
maneras, entre estas:
1. Liberacin de mediadores de la inflamacin.
2. Exposicin de terminaciones nerviosas mediante las
que se pueden provocar reflejos neurales.
3. Fcil acceso de antgenos a las clulas de la
submucosa.
Las clulas epiteliales ejercen mltiples efectos sobre el msculo liso, incluso se ha llegado a plantear que
producen un factor de relajacin epitelio-derivado
que desaparece al ser removido el epitelio, con lo que
se potencia el efecto contrctil del msculo liso. Un
epitelio intacto inhibe directamente el tono del msculo
liso mediante la liberacin de la prostaglandina E-2
90
Asma Bronquial
(PGE-2), pero este efecto inhibitorio sobre la trasmisin neural vagal es mucho menor. Asimismo, es capaz de sintetizar diversos productos lipooxigenados, por
ejemplo el 15-HETE, metabolito del cido araquidnico,
mayoritario en los epitelios y cuya produccin aumenta tras los estmulos alrgicos. Por ltimo, las clulas
epiteliales cultivadas muestran un incremento en la liberacin de prostaglandina F-2a y E-2, tromboxano y
prostaciclina en respuesta a la bradicinina.
Las clulas epiteliales muestran gran capacidad para
actuar como controladoras activas del intercambio de
iones y sustancias a travs de estas, adems de que
sus numerosos productos, actan como reguladores de
la funcin de otras clulas. El proceso de transporte de
iones tambin contribuye con la regulacin del volumen del fluido del tracto respiratorio. Se ha visto in
vitro que el epitelio bronquial humano muestra una activa absorcin de sodio, aunque no una activa secrecin de cloro; no obstante, bajo ciertas condiciones in
vivo s lo logra.
Clulas endoteliales
El endotelio pulmonar es el lugar ideal para el
anabolismo y catabolismo de sustancias humorales por
lo extenso de su rea de superficie. Conforma la pared
del capilar de manera continua, con uniones
intercelulares relativamente apretadas (hendiduras) por
adhesin a la superficie luminal y media, es decir, su
membrana basal se divide ocasionalmente en 2 capas,
una de las cuales pasa por debajo de las clulas
endoteliales y la otra alrededor de un pericito especial
aplanado, tipo clula.
Se plantea que estas hendiduras o pequeos poros,
seran los sitios de difusin de pequeas molculas solubles en agua, influenciadas por las variaciones de la
presin capilar, adems de constituir una barrera al paso
de agua y algn material de molculas de gran tamao
(protenas plasmticas), que parecen ser transportadas a travs de vesculas picnticas, llamadas tambin
poros largos.
En la circulacin bronquial las clulas endoteliales
participan en el reclutamiento de clulas inflamatorias
desde los vasos a la va area mediante la expresin
de molculas de adhesin y las funciones metablicas
que posee, entre estas:
1. Degradacin de material vasoactivo (serotonina,
norepinefrina y algunas prostaglandinas).
2. Produccin y sntesis, a la vez, de sustancias
vasoactivas, como prostaglandinas y endotelinas.
3. Conversin de ciertos pptidos inactivos circulantes

en sustancias activadas, como es el caso de la
angiotensina I en angiotensina II.
Por este motivo se puede afirmar que los vasos
pulmonares no son simples tubos que conducen la sangre pasivamente, porque reaccionan, adems, a los
estmulos de numerosos factores, unos activos y otros
pasivos, que modifican la resistencia al flujo sanguneo; estos cambios repercuten sobre el ventrculo derecho, as como sobre la distribucin de la sangre en
las diversas porciones de los pulmones.
Los mecanismos que regulan la resistencia vascular
pulmonar pueden clasificarse segn la causa que produce irregularidad en la distribucin de la perfusin:
1. Accin diferente de la gravedad que favorece la
perfusin en las zonas declives del pulmn.
2. Obstruccin o compresin vascular.
3. Aumento local del tono arterial pulmonar cuando
ocurren cambios en la ventilacin.
4. Aumento de la presin alveolar con disminucin de
la presin transmural.
Por ejemplo, la hipoxia, aguda o crnica, produce aumento de la presin arterial pulmonar y de la
resistencia vascular; las concentraciones elevadas de
oxgeno inspirado provocan vasodilatacin del lecho
pulmonar por intermedio de los segmentos poscapilares,
aunque el sitio de accin de la hipoxia no haya sido
bien determinado; el bixido de carbono estimula directamente las fibras de los vasos pulmonares, y produce aumento de su tensin, de manera que, una
elevacin de CO2 en la circulacin pulmonar incrementa
la resistencia pulmonar de la misma forma que el aumento de la concentracin de hidrogeniones eleva la
resistencia vascular pulmonar.
Aumento de la permeabilidad
vascular
La degranulacin de los mastocitos incrementa la
permeabilidad vascular en las vnulas poscapilares.
Para que esta permeabilidad vascular se produzca, la
actomiosina en las clulas endoteliales hace que estas
se contraigan cuando son estimuladas por la histamina,
los leucotrienos C-4 y D-4 y otras molculas selectas.
La contraccin de estas clulas sobre ellas mismas
produce grandes lagunas en la pared endotelial de las
vnulas poscapilares. Estos poros permiten la

extravasacin de protenas plasmticas en los tejidos
con el subsiguiente movimiento de lquido con formacin de edema. Numerosas macromolculas se
extravasan a travs de estas lagunas, atraen agua y
originan edema (recordar que el aspecto ms dramtico de una reaccin alrgica en todos los rganos del
cuerpo es el edema o la inflamacin).
En muchas ocasiones, la permeabilidad vascular
puede ser atribuida a la histamina. En la piel y en la
mucosa nasal y de las vas areas, el desarrollo de la
permeabilidad vascular histaminoinducida es rpido
(usualmente de 2 a 5 min) y dura unos 30 min.
El proceso incluye la estimulacin de los receptores
H-1, pero estos solo son capaces de reducir en 50 % la
permeabilidad vascular alergicainducida, pues la
histamina es uno de los numerosos mediadores de los
mastocitos responsable de causar permeabilidad
vascular; por ejemplo, los leucotrienos C-4, D-4 y E-4,
la bradicinina, el FAP, numerosas prostaglandinas (PGE2 en particular) y otros mediadores (C-5a y los radicales superxidos), as como la sustancia P y los productos
de la degradacin de la fibrina, son capaces de causar
edema, de la misma manera que los b-agonistas, las
metilxantinas y los corticosteroides lo previenen. En
algunos trabajos se sugiere que los receptores H-2 son
determinantes en la permeabilidad aumentada, mientras
que los receptores H-1 determinan la vasodilatacin; en
otros se postula que puede ser secundaria a la
estimulacin combinada del receptor H-1 y H-2, lo que
puede ser bloqueado utilizando antagonistas H-1
(bloqueadores del receptor H-1 de la histamina) pero
estos solo son capaces de reducir en 50 % la permeabilidad vascular alergica-inducida, pues la histamina es uno
de los numerosos mediadores de los mastocitos responsable de causar permeabilidad vascular; por ejemplo,
los leucotrienos C-4, D-4 y E-4, la bradicinina, el FAP,
numerosas prostaglandinas (PGE-2, en particular) y otros
mediadores (C-5a y los radicales superxidos), as como
la sustancia P y los productos de la degradacin de la
fibrina, son capaces de causar edema, de la misma manera que los -agonistas, las metilxantinas y los
corticosteroides lo previenen (Fig.4.6).
Claro est, como la liberacin de la histamina puede
ocurrir simultneamente con la de la mayor parte de
estas sustancias, sus interacciones y papeles relativos
en la formacin del edema de la mucosa que acompaa al AB son muy difciles de determinar.
A manera de resumen se ofrecen el esquema de
actuacin de los mecanismos inflamatorios involucrados
tanto en la reaccin inmediata como tarda (Fig. 4.7).
91
Mediadores qumicos
Tras un ataque agudo, las clulas inflamatorias y las
clulas inmunes mueren por muerte celular normal
(apoptosis), o por proceso necrtico (muerte
inflamatoria) y se liberan una constelacin de sustancias denominadas mediadores qumicos, desde la reciente linfopoyetina estromal del timo hasta la matriz
metaloproteinasas, que pueden actuar lesionando las
vas areas, y regulando procesos inflamatorios e influyendo sobre el proceso de cicatrizacin
(metaloenzimas capaces de digerir fibras elsticas).
Numerosos mediadores inflamatorios han sido implicados en la patognesis del asma; estas sustancias
qumicas producen efectos al activar receptores especficos de la superficie de clulas diana en las vas respiratorias y ocasionan broncoconstriccin, aumento de
la permeabilidad vascular, edema e hipersecrecin
mucosa, por lo que han sido implicados en la patognesis
del asma; producen sus efectos al activar receptores
especficos de la superficie de clulas diana en las vas
respiratorias.
Los eicosanoides
Son un potente grupo de mediadores qumicos, muy
destacados en la produccin de la inflamacin del pulmn, que tienen su origen en un compuesto derivado
del cido araquidnico, un cido graso 20-carbono
poliinsaturado presente en casi 20 % en la membrana
lipdica de los macrfagos del conejo y como un constituyente normal de los fosfolpidos (elementos de numerosas membranas biolgicas) y de los monocitos de
la sangre perifrica de los humanos. Su liberacin de
las membranas celulares puede ser estimulada por una
variedad de seales biolgicas, que incluyen la
estimulacin del receptor, la interaccin antgeno-anticuerpo y estmulos fsicos como el fro o el medio inico
alterado.
El cido araquidnico (AA) liberado a partir de los
fosfolpidos de la membrana celular, queda disponible
para servir de sustrato en varios sistemas enzimticos
por un nmero de vas metablicas, de las cuales, 2
son de la mayor importancia en el pulmn:
La va ciclooxigenasa (COX), que encabeza la formacin de prostaglandinas con su caracterstico
anillo de ciclopentano (PGD2, PGF2a, PGE2),
tromboxanos bicclicos y prostaaciclinas
La va 5-lipooxigenasa (LOX) que determina la produccin de diferentes grupos de metabolitos como
los leucotrienos (LTB4, LTC4, LTD4, LTE4).
92
Asma Bronquial
Fig. 4.6. Secuencia de la produccin de la permeabilidad microvascular
La peroxidacin inicial del AA es catalizada por la

enzima 5-lipooxigenasa para formar un producto clave
intermedio: el cido 5-hidroperoxieicosatetraenoico
(5-HPETE), precursor del cido 5-hidroxieicosatetraenoico (5-HETE), fundamental en la formacin
de leucotrienos (forman el grupo de eicosanoides). Del
5-HPETE se deriva el leucotrieno A-4. Un grupo de
leucotrienos sulfidopptidos, causantes del aumento de
la permeabilidad vascular y de la contraccin del msculo liso, constituyen los mediadores de la llamada sustancia de reaccin lenta (Fig. 4.8).
Liberacin de metabolitos
del cido araquidnico
La naturaleza de los estmulos activantes y de la
respuesta del tipo de clula son determinantes crticos
para lograr que los productos araquidnicos sean
liberados durante las reacciones inflamatorias. Resulta impresionante, en el momento actual, la cantidad de
sustancias activas que actan como mediadores qumicos. La real importancia de los mediadores qumicos en la respuesta inflamatoria, elementos bsicos en
la fisiopatogenia del asma y sus potenciales influencias
a mediano plazo en el tratamiento de esta, obligan a
presentarlos y revisarlos resumidamente.
Mediadores qumicos
en la respuesta inflamatoria
en la fisiopatogenia del asma
1. Citocinas (encargadas de mantener activado el complejo interactivo celular)
a) Interleucinas: IL-3, IL-4, IL-5, -6, -8, -9, -10, 13, etc, y FNT-.
93
Fig. 4.7. Mecanismos inflamatorios.
b) Factores de crecimiento (FEC-G/M, FCF- y

FCF-).
2. Leucotrienos (LTB-4, LTC-4, LTD-4 y LTE-4).
3. Prostaglandinas (PG D-2, PG E-1, PG E-2 y PG F-2).
4. Histamina.
5. Factor activador plaquetario (FAP).
6. Bradicinina y ciningenos.
7. Taquicininas o neuroppticos (sustancia P,
neurocinina A, etc.).
8. Pptido calcitonina gen-relacionado.
9. Otros:
Tromboxano A-2 (Tx A-2).
Proteina bsica mayor del esofinfilo (PBM).
Protena catinica del esofinfilo (PCE).
Neurotoxina eosinoflica (NTE).
cido monohidroxieicosatetraenoico.
cido hidroxiheptadecatrienoico (HHT).
cido hidroperoxieicosatetraenoico.
Acetilcolina.
Adenosina.
Serotonina.
Radicales de O2 (aniones superxidos).
Exoglicosidasas (hexosaminidasa, glucuronidasa,
D-galactosidasa).
Arilsulfatasa A.
Factor quemotctico eosinfilo/anafilaxia.
Factor quemotctico neutrfilo/anafilaxia.
Heparina.
Proteasas.
Quimotripsina.
Superxido de dismutasa.
Arilsulfatasa B.
Fosfolipasa D.
Histaminasa.
Fosfatasas cidas.
Hexosaminidasa.
94
Asma Bronquial
Fig. 4.8. Formacin de prostanoides durante la provocacin con alergenos.
Citocinas
Dirigen y modifican la respuesta inflamatoria en el
asma y posiblemente determinan su gravedad. Las ms
importantes son las derivadas de los Th2. Son de las
ms recientes molculas de comunicacin celular, aunque resultan por s mismas inactivas, por lo que para su
funcionamiento necesitan primero unirse a receptores
de superficie especficos en las clulas diana. Se definen como mediadores solubles inespecficos de la respuesta inmune e incluyen a las interleucinas, al factor
de necrosis tumoral- y al factor estimulador de crecimiento de colonias de granulocitos/macrfagos.
Los linfocitos T CD-4 son los principales productores de estas citocinas (tambin conocidas por
linfocinas), encargadas de la quimiotaxis de las dems

clulas inmunolgicas. A su vez, la variedad de linfocito T CD-4+ responde ante los estmulos con supresin
de la produccin de IgE y una quimiotaxis menos efectiva; el fenotipo responsable de la primera respuesta
es el linfocito Th2 y de la segunda el Th1.
Se conocen cascadas de citoquinas en las que unos
factores son capaces de inducir la sntesis de otros:
Interleucina-1 (IL-1): Es producida por los
macrfagos y es capaz de activar diferentes tipos
celulares (epitelio, linfocitos) para la sntesis de otras
interleucinas y factores de crecimiento. A su vez, es
contrarregulada por un antagonista del receptor
(arIL) sintetizado por el macrfago alveolar.
Interleucina-2 (IL-2): induce la produccin de
interfern- por el linfocito T.

Interleucina-3 (IL-3): es una glucoprotena esti-
mulante de la maduracin de las diversas clulas

hematopoyticas a partir de su unin con un receptor heterodmero. Es producida por los linfocitos T y
los mastocitos. Participa activamente en el asma por
ser un facilitador de la supervivencia del eosinfilo
al atraerlo, al igual que a los basfilos y al FEC-G/
M. la IL-3 induce a la adhesividad del basfilo a las
clulas vasculares. A su vez, la IL-4 induce tal adhesin a la molcula-1 (VCAM-1) con las clulas
endoteliales, las cuales especficamente se unen a
la VLA-4.
Interleucina-4 (IL-4): es parte del fenotipo Th2,
subclase de poblacin celular preponderante que, una
vez activada libera interleucinas del tipo IL-4 e IL5. Participa de manera directa en la generacin de
IgE al guiar la respuesta inmunolgica hacia un incremento de su sntesis por parte de los linfocitos B.
Hoy da se acepta que su mayor importancia en la
patognesis del asma se relaciona con el papel de
hacer que las clulas B produzcan IgE e IL-5, con
sus acciones activadoras sobre los mastocitos y los
eosinfilos, clulas tambin fundamentales en la inflamacin asmtica, con lo que se infiere que puede
ser producida por otras, adems de las Th2, como
son los basfilos y los eosinfilos. Tal importancia
tendra dilucidar estos papeles, que algunos autores
consideran que podra decirse que el asma es un
trastorno relacionado con un desorden de las clulas Th2. La IL-4 es necesaria para la diferenciacin de los LTh2.
Interleucina-5 (IL-5): promueve activacin del
eosinfilo; es una glucoprotena procedente de un
gen situado en el brazo largo del cromosoma 5, en
una zona muy cercana a los genes de las IL-3, IL-4
y del FEC-G/M. Acta sobre los receptores especficos R-IL-5 del eosinfilo y tambin forma parte
del fenotipo Th2, es secretada por las clulas T CD4+H-2, de las que procede, al igual que la IL-4, y
participa en la generacin de IgE como la anterior.
Induce la diferenciacin, proliferacin y accin de
los eosinfilos precursores (accin que amplifica);
esta accin selectiva depende, parcialmente, de las
integrinas leucocitarias, en particular de CR-3 y, en
menor proporcin, de LFA-1.
Sus cantidades sricas se elevan en enfermedades
con eosinofilia y en los asmticos, con los valores
ms elevados en relacin con la severidad de la enfermedad; aumenta cuando pasa de asma leve a
moderada, de ah que se considere medir los valores
95
de IL-5, junto con los de la protena catinica del

eosinfilo (PCE), para monitorizar la severidad del
asma.
Interleucina-6 (IL-6): producida por el Th 17.
Cumple similares funciones a la IL-4 e IL-5; adems, es capaz de atraer a los eosinfilos, basfilos y
al FEC-G/M.
Interlelucina 8 (IL-8): Se ha podido observar que
las clulas epiteliales sintetizan diversas sustancias
(interleucinas IL-6 e IL-8,
Interleucina-9 (IL-9): Participa en la atraccin de
eosinfilos, basfilos y FEC-G/M al igual que la IL-6.
Interluecina-10 (IL-10): Segregadas por las Tregs
que, a su vez, son dependientes de ella; ejerce un
efecto supresivo sobre los TH1 y TH2.
Interleucina 12 (IL-12): Producida por el TH1
Interleucina-13 (IL-13): junto con la IL-10 es importante para la sntesis de la IgE. Comparte un receptor con IL-4 y es vital para la expresin del
fenotipo Th2 puesto que produce la periostina circulante, una protena matricelular inducida por la IL13 y expresada por las clulas estructurales de las
vas ereas. Es producida por el Th2. Es detectada
en las vas areas de pacientes con asma y se piensa que media en numerosas caracterstsicasa del
asma, incluida la hiperreactividad de las vas areas,
inflamacin, metaplasia mucosa y activacin y proliferacin de los fibroblastos en las vas areas, que
contribuyen a un remodelado de las vas areas no
conveniente.
Interleucina-15 (IL-15): Es producida por el Th1
Interleucina-17 (IL-17): (2008) Producida por el
Th17 y responsable de su respuesta
Interleucina-18 (IL-18): Producida por el Th1
Interleucina-22 (IL-22): Producida por el Th17
Interleucina-33 (IL-33): Responsable de la respuesta a los TH2. Es un conductor del proceso de
sensibilizacin de alergeno producido por las clulas
epiteliales de la va area, que activa las clulas
dendrticas y los Th2 mediante el factor de necrosis
tumoral-a (TNF-) liberado de los mastocitos.
Interleucina-35 (IL-35): Responsable de la respuesta a los TH2.
Factor estimulante del crecimiento de las colonias de granulocitos y macrfagos (FEC/GM): es una glucoprotena producida por mltiples
clulas, que estimula la maduracin in vivo e in vitro
de las colonias de granulocitos y macrfagos y, junto con la IL-3, tanto en la sangre como en los tejidos, facilita la proliferacin y diferenciacin,
movilidad y activacin de los eosinfilos perifricos.
96
Asma Bronquial
Otras citocinas y funciones

Se piensa que las citocinas desempean un papel
significativo en la acumulacin de los eosinfilos; la
incubacin con IL-5 aumenta la adherencia de los
eosinfilos, pero no la de los neutrfilos ni de las clulas vasculares humanas, cultivadas o en tubos
recubiertos por plasma, en tanto que la IL-3 y el FECG/M incrementan la adhesin de los eosinfilos y
neutrfilos. Otra caracterstica de la red de las citocinas
es la modulacin del receptor, en la que se implican los
efectos de transregulacin y retroalimentacin
(feedback) sobre los autorreceptores; esta actividad
tiene especificidad celular y puede implicar activacin
de un tipo celular y, a un tiempo, inhibicin del otro.
El control ejercido por las citocinas puede resumirse
como sigue:
1. Expresin diferencial.
2. Sntesis transitoria.
3. Secrecin localizada y dirigida.
4. Efecto de la concentracin.
5. Interacciones positivas/negativas.
Las anticitocinas constituyen otra posibilidad y quizs sean un elemento imprescindible para obtener una
respuesta inmune localizada.
La identificacin de quimiocinas ms o menos selectivas para las clulas efectoras alrgicas, que incluyeron eotaxinas, TARC, MDC, RANTES, y MCPs
1-3, proporcion la relacin necesaria entre la activacin de clula T y la quimioatraccin de leucocitos
efectores que fueron entablecidas por molculas de
adherencia cuya expresin fue realzada por mediadores liberados que se relacionan con endotelio
microvascular.
Leucotrienos
Los leucotrienos o peptidoleucotrienos guardan estrecha e intensa relacin con el grado de obstruccin
bronquial. Esta familia de biomolculas fue descubierta por Samuelsson en 1979, a partir del cido
araquidnico segn metabolismo oxidativo y por la va
de la 5-LOX y la subsecuente identificacin de los
leucotrienos cisteinlicos (LTC-4, LTD-4 y LTE-4) llamados tambin o cisteinileucotrienos o sulfopptidos
por contener un thioeter-pptido unido en la posicin 6.
Son potentes broncoconstrictores liberados por
mastocitos y eosinfilos. Ms reciente se ha descrito
otro cisteinlico, el LTr1 como el receptor que media el
msculo liso, vascular, mucoso, secretorio y aspectos

neurales del LTC-4 y el LTD-4 as como activar tanto
los monocitos/macrfagos y eosinfilos. El descubrimiento de otros receptores, el Cist LTr2 y Cist LTr3
(ms selectivo para el LTE-4) ha despertado el inters
en la biologa de los leucotrienos, especialmente en relacin con el remodelado de las vas areas y la fibrosis
en asma crnica.
Es bueno enfatizar que una vez que los leucotrienos
son elaborados por el tejido pulmonar, ejercen su efecto por medio de interacciones en el sitio del receptor
hstico especfico y, segn los datos disponibles, parecen ser diferentes para el LT-B4 y LT-D4, y posiblemente para el LT-E4.
Leucotrieno B-4 (LTB-4): es un potente
secretagogo con gran actividad quimiotctica,
quimiocintica y agregante para los neutrfilos,
eosinfilos, monocitos y macrfagos. In vivo tiene
muy poco efecto sobre el lecho vascular perifrico,
pero incrementa de modo notable la permeabilidad
vascular en presencia de leucocitos o compuestos
vasodilatadores como la PG-E2. Por tanto, in vivo,
se ha comprobado que aumenta la permeabilidad
vascular, la adherencia de los granulocitos y la acumulacin de leucocitos en los tejidos.
Leucotrieno C-4 (LTC-4): los mastocitos, los
eosinfilos y los macrfagos tienen la capacidad
enzimtica necesaria para producir leucotrienos
sulfidopptidos a partir de fosfolpidos de la membrana. Se requieren 2 sistemas enzimticos, 5-LOX
y LTC-4-sintetasa, ms una protena citoslica conocida como protena activadora de la 5-LOX para
producir el leucotrieno sulfidopptido LTC-4, que
provoca severa broncoconstriccin y acta sobre
los vasos sanguneos estimulando su permeabilidad
al abrir las uniones de las clulas endoteliales de las
venas poscapilares para con ello provocar edema
de la mucosa, contraccin del msculo liso e
hipersecrecin de moco. Estas molculas y los LTB4 derivan de la lipooxigenacin secuencial del AA.
Llama la atencin, a los fines de las enfermedades
alrgicas, que los eosinfilos tienen la capacidad
metablica de elaborar cantidades sustanciales de
LTC-4, pero no de LTD-4 o LTB-4.
Leucotrieno D-4 (LTD-4): es un potente
broncoconstrictor en humanos (3 000 veces ms potente que la histamina como agonista contrctil); en
estudios realizados en animales de laboratorio se ha
apreciado que ejerce una poderosa accin sobre la
permeabilidad vascular al abrir las juntas de las

clulas endoteliales de las venas poscapilares,
sistmica y pulmonar e incrementar la secrecin de
mucus. Junto a los leucotrienos sulfopptidos LTCR
y LTER constituye el material antes conocido como
sustancias de reaccin lenta de la anafilaxis (SRSA). Tal propiedad constrictiva excede mucho el test
de metacolina inhalada en sujetos normales in vivo.
A manera de resumen: las propiedades de LTC-4 y
LTD-4 son:
Constriccin del msculo liso pulmonar.
Vasodilatacin de la piel del humano.
Aumenta la permeabilidad vascular sistmica.
Estimula secrecin de mucus en las vas areas del
humano.
Leucotrieno E-4 (LTE-4): es unas 300 veces ms
broncoconstrictor y provoca aumento de la permeabilidad vascular por apertura de las juntas de
las clulas endoteliales de las venas poscapilares,
determina edema de la mucosa y tambin
hipersecrecin de mucus.
Prostaglandinas
Prostaglandina D-2 (PGD-2): es un producto
mayor, tanto de los tejidos pulmonares antgenosestimulados, como de los mastocitos aislados en el
pulmn y tiene un papel importante en la mediacin
de la broncoconstriccin alrgica. La PGD-2 es una
potente broncoconstrictora que se ha encontrado en
cantidades importantes en las secreciones bronquiales por lo que se piensa que es, en parte, responsable de la obstruccin bronquial.
Prostaglandina E-1 (PGE-1): tambin provoca
potente broncoconstriccin y edema de la mucosa.
Prostaglandina E-2 (PGE-2): posee accin relajante sobre los vasos sanguneos (al igual que los
anteriores), incrementa el AMPc, provoca potente
broncoconstriccin y edema de la mucosa, tambin
tiene una variedad de actividades inmunomodulatorias, incluidas la inhibicin de la produccin
de linfocinas.
Prostaglandina F-2a (PGF-2a): procede de la
PGH-2; es un potente broncoconstrictor y provoca
edema de la mucosa, con poco efecto sobre la
vasculatura sistmica.
Prostaglandina G-2 (PGG-2): es una
endoperoxidasa que rpidamente es metabolizada
in vivo, con muy poca actividad sobre la vasculatura
pulmonar.
97
Prostaglandina
H-2 (PGH-2): es una

endoperoxidasa inestable, rpidamente metabolizada
in vivo, por lo que tiene una pequea actividad sobre la vasculatura pulmonar. Posteriormente da lugar a la PG-2, sustancia broncoconstrictora, y la
PGE-2, sustancia broncodilatadora.
Prostaglandina I-1 (PGI-1): Inhibe la agregacin
plaquetaria, siendo muy lbil en disoluciones acuosas.
Prostaglandina I-2 (PGI-2): Es el principal producto vasoactivo formado en el tejido vascular a
partir de los araquinodatos, es capaz de producir dilatacin del lecho vascular pulmonar, relajar el msculo liso bronquial e inhibir la agregacin plaquetaria
intrapulmonar.
Histamina
La estructura de la 5-b-aminoetilimidazole o
histamina fue desarrollada por primera vez en 1907.
Muchos de los tempranos descubrimientos acerca de
la histamina se deben a Sir Henry Dale y Laidlaw que
en 1911 seal su caracterstica de ser una potente
sustancia vasoactiva y la identific como potente agente
broncoactivo endgeno. La propiedad de la histamina
de provocar asma fue sealada en 1929 y descrita en
detalles en 1946. Entre 1948 y 1949 Herxheimer mostr que la histamina puede ocasionar constriccin bronquial en los asmticos y reduccin de la capacidad
pulmonar despus de la administracin intravenosa o
la inhalacin en pacientes con asma. Hoy se acepta
que la histamina liberada durante la RAI por mastocitos
provoca broncospasmo y edema.
En el anlisis de la curva respuesta-dosis se demostr que los asmticos eran 100 veces ms sensibles a
la histamina que los sujetos normales, mientras que los
sujetos atpicos no asmticos y los sujetos con bronquitis crnica, as como enfisema, mantenan una posicin intermedia de respuesta. Hasta 1953 no fue
asociada con los mastocitos hsticos.
La histamina es formada a partir de la
decarboxilacin del aminocido histidina. Las principales fuentes de histamina pulmonar son las clulas
metacromticas (mastocitos y basfilos), dentro de las
cuales la mayor parte se almacena preformada en estrecha asociacin con la cadena lateral aninica de los
proteoglicanos para dar lugar a la matriz; el
proteoglicano predominante en el mastocito hstico es
la heparina y el sulfato de condroitina-4 en los basfilos
humanos en sangre. Puede ser liberada rpidamente
cuando un estmulo alrgico o no alrgico active las
98
Asma Bronquial
citadas clulas. Acto seguido la histamina difunde rpidamente en los tejidos vecinos y aparece en sangre a
los pocos minutos. Se ha demostrado su presencia en
secreciones nasales y bronquiales y en sangre perifrica
tras la reaccin alrgica (Fig. 4.9).
Entre 50 y 70 % de la histamina es metabolizada
por la N-metiltransferasa en N-metilhistamina; de esta,
entre 4 y 10 % es excretada en esa forma y el resto lo
metaboliza la monoaminoxidasa en cido actico Nmetilimidazole y se excreta por la orina. El restante 30
a 45 % de la histamina es metabolizado por la
histaminasa y localizado en la mucosa del intestino delgado, placenta, hgado, piel, riones, timo, eosinfilos y
neutrfilos como cido actico imidazole, del cual, 1/3
es excretado en esta forma y el resto se conjuga con
ribosa y se elimina por la orina como ribsido del cido
actico imidazole.
Receptores de la histamina
La histamina liberada previa activacin del mastocito
por interaccin entre el antgeno y IgE unida al mastocito,
se une rpidamente a los receptores de clulas especficos, H-1, H-2 y H-3, para producir los efectos clnicos por medio de su activacin. La deteccin de estos
receptores comenz cuando se observ que los
antihistamnicos clsicos (primera generacin) eran
capaces de bloquear la contraccin del leo histaminainducido, pero no las secreciones gstricas
Fig. 4.9. Sntesis y catabolismo de la histamina.
histaminainducida. Con la aparicin de la burimamida,

el primer anti-H-2 efectivo, se logr este control. Por
ello se concluy al inicio que las acciones de la histamina
eran mediadas por 2 receptores distintos, definidos
farmacolgicamente por las acciones de sus respectivos agonistas y antagonistas. Por ejemplo, la actividad
de la histamina mediada por el receptor H-1 es estimulada, entre otros, por la 2-metilhistamina e inhibida por
los clsicos antihistamnicos, como la difenhidramina,
clorfeniramina y mepiramina.
La actividad de la histamina mediada por el receptor H-2 es estimulada por los agonistas-H-2: 4metilhistamina, dimaprit e impromidina y son inhibidos
por los antagonistas del receptor-H-2 cimetidina,
burimamida y ranitidina.
Acciones del receptor de histamina H-1
Los receptores H-1 de la histamina son los que
desempean el papel ms significativo en las reacciones alrgicas. La histamina provoca la
broncoconstriccin de las vas areas al estimular los receptores H-1 de las fibras musculares
(accin prevenible con el empleo de antihistamnicos, lo que avala el papel de esas sustancias
en este tipo de respuesta inmunolgica). Se ha
confirmado in vivo que esta accin sobre los
msculos es directa y pueden tener una accin
de reflejo parasimptico vago mediado. La sustancia P, localizada en las fibras C de los nervios
HISTIDINA
sensoriales aferentes que inervan los msculos
lisos de las vas areas humanas y los vasos
sanguneos a todos los niveles del rbol bronquial, causa la contraccin de estos msculos
lisos en una respuesta que no es afectada por la
atropina o mepiramina (antihistamnico H-1), lo
que sugiere un efecto directo sobre la musculatura lisa bronquial. La estimulacin del receptor
H-1 provoca aumento en el guanosinmonofosfato cclico (GMPc).
Por estas razones se seala que la histamina es
capaz de producir obstruccin bronquial directamente por estimulacin tanto de los msculos
lisos de las vas areas (y la permeabilidad
vascular), como indirectamente por estimulacin
de la descarga colinrgica, aumenta la respuesta a-adrenrgica y estimula la liberacin de la
sustancia P. Se seala que la histamina puede
influenciar en la viscosidad del mucus liberado
mediante la estimulacin del receptor H-1, si se
tiene en cuenta que aumenta de manera significativa el flujo de sodio y cloro hacia la luz
traqueal, de manera que podra concluirse que
la histamina, al actuar sobre los receptores H-1
de las vas areas, puede incrementar la secrecin de agua hacia la luz de estas vas.
La histamina tambin dilata las pequeas ramas
del rbol vascular pulmonar por medio de los
receptores H-1 y aumenta la distancia entre las
clulas endoteliales de las vnulas, creando las
condiciones para una potencial trasudacin de
plasma y una extravasacin de leucocitos.
Este incremento de la permeabilidad es una consecuencia de la contraccin de los filamentos
de actomiosina endotelial y las vnulas
poscapilares, lo que facilita la formacin de claros de por lo menos 12 mm de dimetro, en las
uniones intercelulares, lo cual facilita que las protenas plasmticas mayores que 135 se
extravasen a travs de estos claros. La presencia de estas protenas en el tejido conectivo altera el gradiente coloidosmtico normal y se presenta seguido un rpido flujo de lquido. Para
muchos autores cambios menores en el edema
de la mucosa, a causa de esta permeabilidad
pueden provocar disminuciones dramticas en
el calibre de las vas areas.
Este efecto (aparte del que provoca broncoconstriccin sobre el msculo liso bronquial) se
logra con concentraciones de 20 mg/mL de
histamina y facilita que los irritantes, as como
99
los alergenos aumenten el acceso a los tejidos

ms profundos, hasta las terminaciones nerviosas vagales aferentes y con ello estimular el
reflejo de broncoconstriccin.
Es bueno sealar que por medio de la
estimulacin del receptor H-1, la histamina es
responsable de alrededor del 50 % de las
prostaglandinas F-2a y E-2 generadas durante
la anafilaxia. Tambin tiene un papel en la
inmunomodulacin de la respuesta inmune por
IgE. La taquicardia inducida por histamina es
debida, parcialmente, a una disminucin del tiempo de conduccin del ndulo auriculo-ventricular
y tambin influenciada por vasodilatacin y secrecin adrenal de catecolaminas. Los sntomas
asociados a vasodilatacin son enrojecimiento,
cefalea e hipotensin arterial.
Acciones del receptor de histamina H-2
Algunos trabajos sugieren que los receptores H2 desempean un papel determinante en la permeabilidad aumentada, mientras que los receptores H-1 determinan la vasodilatacin. La
histamina aumenta la secrecin de mucus al
estimular el receptor H-2, al cual se le atribuyen
funciones mediadoras y moduladoras en el incremento de la secrecin de mucus, y la
estimulacin de los H-1 determina aumento del
AMPc. Los agonistas H-2 (dimaprit,
impromidina, etc.), pero no los agonistas H-1 (2metilhistamina o 2-piridil-etilamina), aumentan la
liberacin de glicoprotenas mucosas. De donde
se concluye que la histamina, al actuar mediante la estimulacin de los receptores H-2
incrementa directamente la secrecin de mucus
en las vas areas de los humanos, y modula la
viscosidad. (cuadro 4.2).
No puede dejar de ser mencionada la hiptesis, dada
la escasa eficacia de los antihistamnicos en el asma,
de que su papel en la fisiopatogenia del asma no es
significativo. De hecho la liberacin de la histamina
puede ocurrir simultneamente con la de otras sustancias espasmgenas potentes (LT, PTG, etc.), cuyas
interacciones y papeles relativos en la formacin del
edema de la mucosa que acompaa al asma son muy
difciles de determinar pero con mayor efecto en la
RAI que la propia histamina y que no son neutralizados por los anti-H1.
No obstante, se reconoce que bloquear selectivamente los recepores H1 es una buena opcin en el
tratamiento de ciertos fenotipos asmticos. Previamente
100
Asma Bronquial
Cuadro 4.2. Efectos mediados por los receptores de histamina

Receptor
Efectos
H-1
Contraccin del msculo liso

Prurito
Sntesis de prostaglandinas
Activacin del reflejo vagal
Aumenta el GMPc
Permeabilidad vascular
Disminucin del tiempo conduccin A-V
Taquicardia
H-2
Secrecin cida gstrica y mucus

Contraccin esofgica,
Aumento del AMPc
Inhibe liberacin de histamina
por basfilos
Induce las clulas T supresoras
Inhibe activacin de los neutrfilos
Vasodilatacin
Cefalea
Hipotensin
Rubor
Inhibe la liberacin de la histamina
H-1 y H-2
H-3
fue necesario que, a partir de 1988, nuevos

antihistamnicos fueran autorizados a ser empleados
en el asma por mostrarse efectivos en grados variables en la prevencin y control, resultados atribuidos a
una alta afinidad a los receptores H1 pulmonares, a su
actividad mantenida y por no mostrar efectos sedantes, anticolinrgicos o antiserotonnicos
Factor activador plaquetario

El factor activador plaquetario (FAP) es generado
por los fosfolpidos de las membranas, por accin de la
fosfolipasa A-2. Se sintetiza y libera (habitualmente en
pequeas cantidades) por numerosas clulas
inflamatorias, entre las que se encuentran los eosinfilos
(la fuente ms abundante conocida), neutrfilos,
plaquetas, monocitos, macrfagos y algunos mastocitos.
Los macrfagos y los eosinfilos de pacientes asmticos
generan ms FAP que iguales clulas en sujetos normales. A diferencia de las enzimas proteolticas de la
histamina y otros mediadores preformados, se forma
de nuevo como resultado del estmulo antignico.
Es un mediador que posee numerosos efectos relevantes en el asma; por ejemplo el FAP es:
Agonista de potencia moderada a intensa en la constriccin de las vas respiratorias, tanto en sujetos
normales como asmticos, por medio de receptores
Sobre el receptor
Antagonistas
Clorfeniramina
Difenhidramina
Prometazina
Ebastina
Cetirizina
Astemizol
Loratadina
Ketotifeno
Antagonistas
Burimamida
Cimetidina
Ranitidina
Agonista
(R) a-metilhistamina
especficos que rpidamente son taquifilcticos, por

lo cual se considera que no tenga un papel directo
mayor en la broncoconstriccin asmtica al no tener efecto alguno sobre el msculo liso bronquial in
vitro.
Su inhalacin puede provocar un estado prolongado
de hiperreactividad bronquial (que dura hasta 4 semanas) incluso en personas no asmticasFactor
activador plaquetario luego de haber revertido la
obstruccin bronquial, aunque no est dilucidado si
este fenmeno est inducido directamente o mediante los leucotrienos o la histamina.
Tambin es un potente agente quimiotctico
activador de los eosinfilos y, en los sujetos atpicos,
causa infiltracin eosinoflica en la piel y puede reclutar los eosinfilos en las vas areas.
In vivo tiene muy poco efecto sobre el lecho vascular
perifrico, pero incrementa de modo notable la permeabilidad vascular en presencia de leucocitos o
compuestos vasodilatadores como la PGE-2, produce extravasacin vascular hacia las vas areas,
con incremento en la produccin de moco y afectacin del transporte mucociliar.
De esta forma el FAP simula de muchas formas los
fenmenos inflamatorios del asma, lo cual hace pensar
que su liberacin durante las reacciones alrgicas puede

ocasionar el reclutamiento de estas clulas hacia el
rbol bronquial. Se le incrimina como capaz de daar
al epitelio
Bradicininas y ciningenos
La bradicinina o bradiquinina se presenta como una
serie de pequeos pptidos de 9 aminocidos al ser
liberada por clulas inflamatorias a partir de un
ciningeno plasmtico de alto peso molecular por accin de la enzima calicrena (cinogenasa), la cual, en
su forma inactiva, la precalicrena, es guardada en el
plasma y en varios tejidos, y se activa bajo circunstancias como traumas o por las mismas que causan la
coagulacin de la sangre. La bradicinina despus de
formada acta localmente y se inactiva en corto tiempo por las enzimas cinasas localizadas en el plasma y
por la enzima convertidora de angiotensina de las clulas endoteliales. Luego de activada, en numerosos tejidos acta de las formas siguientes:
1. Neurotrasmisora (su efecto puede deberse al reflejo de broncoconstriccin colinrgico).
2. Liberadora de neuropptidos sensoriales va reflejo
local (axn) y estimuladora de las terminaciones
nerviosas sensoriales no mielnicas.
3. Liberadora de mediadores inflamatorios, como el
tromboxano, que pueden contribuir a la
broncoconstriccin. Cuando es administrada por inhalacin, en sujetos asmticos causa constriccin
de las vas areas, aunque al parecer no de forma
directa, sino, quizs, mediante la produccin de
prostaglandinas a partir de las clulas inflamatorias.
4. Moduladora o inductora potente de la constriccin
del msculo liso de las vas areas.
5. Relajando el msculo liso vascular con mucha intensidad (en los pulmones causa vasodilatacin) y
puede estar involucrada en el control de la presin
sangunea.
6. Incrementando la secrecin de moco.
7. Aumentando la permeabilidad vascular por su accin en receptores especficos.
8. Estimuladora del transporte inico a travs del epitelio de las vas areas.
Taquicinas o neuropptidos
Se encuentran localizadas en algunas estructuras del
sistema nervioso no adrenrgico no colinrgico, particularmente en las neuronas, clulas neuroendocrinas y
clulas inflamatorias (eosinfilos, mastocitos y
101
polimorfonucleares). Tambin en las dendritas del axn

terminal de ciertos nervios sensitivos, que, cuando son
excitados por estmulos sensoriales apropiados (fibras
C aferente de las terminaciones nerviosas en los
bronquios), los liberan hacia la luz de las vas respiratorias. Entre estas se destacan la sustancia P, la
neurocinina A (NKA), la neurocinina B (NKB) y el
neuropptido K.
La sustancia P es un undecapptido neuropptido
contenido en los nervios sensoriales (por ejemplo,
en la piel se halla en los nervios que descansan unidos a los mastocitos). Desempea un papel destacado en la fisiopatologa, no solo de la urticaria o la
rinitis crnica, sino tambin en el asma, es, junto con
los secretagogos de los mastocitos, una de las principales sustancias asmognicas. En las situaciones
donde no hay un estmulo inmunolgico para el
mastocito, la sustancia P los activa, y libera histamina.
Cuando se inyecta por va intradrmica causa una
dramtica reaccin de inflamacin y roncha con liberacin de histamina; numerosas evidencias muestran que la sustancia P acta tambin directamente,
es capaz de degranular el mastocito en la piel humana y provoca permeabilidad capilar sin que medie la histamina; aplicada localmente en la mucosa
nasal provoca edema. En el pulmn se infiere que
provoque la degranulacin del mastocito all localizado por medio de la capsaicina, sustancia inductora
de la liberacin de la sustancia P. Para otros autores
los mastocitos del pulmn y el intestino son refractarios a este neuropptido. Los receptores de tipo
sensorial, que se conectan a fibras amielnicas C y
que trasmiten informacin por va vagal, tambin liberan sustancia P, neurocinina y otros pptidos activos capaces de mantener la broncoconstriccin y la
respuesta axonal nociceptiva en actividad. Estos
pptidos se degradan con rapidez por peptidasas especficas que se localizan en el sitio de su accin o
liberacin.
Tromboxanos
El tromboxano y la PGI-2-sintetasa actan contra
la prostaglandina endoperoxidasa para formar el TxA2 y la PGI-2 (prostaciclina) respectivamente. El TxA2 es un potente agregante plaquetario y de neutrfilos,
aunque muy lbil; puede disminuir el AMPc y determinar importante broncoconstriccin, as como severa
vasoconstriccin en los pulmones.
102
Asma Bronquial
Tambin los eosinfilos liberan sus mediadores

inflamatorios.
Mediadores inflamatorios
del eosinfilo
1. Grnulos preformados.
a) Ms abundantes y activos: protenas citotxicas:
Protena bsica mayor (PBM).
Protenas catinica del eosinfilo
Protena X (PXE) o Neurotoxina (NDE)
b) En menor cantidad y menos activas:
Arilsulfatasa.
Fosfolipasa D.
Histaminasa.
Fosfatasas cidas.
Hexosaminidasa.
Protena bsica mayor

La PBM es capaz de lesionar las clulas epiteliales
(accin citotxica) hasta tal punto que concentraciones altas de esta protena destruyen la capa epitelial de
la lmina propia de la membrana basal, donde esa
denudacin estimula los nervios de la submucosa, con
liberacin de la sustancia P, neurocininas y otros
neurotrasmisores que, por medio de la activacin
antidrmica, estimulan las glndulas de la mucosa para
aumentar la secrecin de moco, favorecer la constriccin del msculo liso bronquial y acentuar la inflamacin mediante el mecanismo conocido como inflamacin
neurgena.
Tambin interviene en otras funciones, las ms destacadas son las siguientes:
1. Agregacin plaquetaria.
2. Liberacin de histamina al inducir una mayor
degranulacin de los mastocitos y de los basfilos,
todo lo cual puede contribuir a hacer crnica la enfermedad.
3. Produccin de radicales oxidantes.
Protena catinica del eosinfilo

La protena catinica del eosinfilo (PCE) interviene en:
1. Formacin del moco.
2. Alteracin de fibroblastos y proteoglicanos.
3. Liberacin de histamina por los basfilos.
4. Inhibicin de proliferacin de linfocitos Th2.

5. Destruccin de las clulas epiteliales in vitro de una
manera que recuerda los hallazgos patolgicos en el
asma severa.
La PCE, como otros productos segregados el
eosinfilo, parece tener valor predictivo de la RAT despus del estmulo alergnico; este aspecto controversial
sobre la utilidad que pueda tener su determinacin, junto
con la del receptor de baja afinidad para la IgE como
marcador de un tratamiento efectivo en el asma, se
basa en su significante relacin entre la mejora de los
sntomas clnicos y la disminucin de la concentracin
de estos productos en la sangre.
Peroxidasas del eosinfilo

Las peroxidadas del eosinfilo (POE) tienen numerosas acciones, entre estas:
1. Intervienen en la agregacin plaquetaria.
2. Adhesividad de los neutrfilos.
3. Liberacin de histamina por los basfilos.
4. Citotxicas, tanto para el epitelio como para el intersticio.
5. Induce a una mayor degranulacin mastocitaria y la
liberacin de histamina por los basfilos, todo lo cual
puede contribuir a la cronicidad de la enfermedad.
Protena X del eosinfilo

Tambin llamada neurotoxina del eosinfilo, la protena X del eosinfilo (PXE) inhibe la proliferacin del
linfocito Th2. Al igual que la PCE, aumenta en el perodo activo del asma y su concentracin srica disminuye cuando el paciente es tratado con una dosis
adecuada de corticoides, inhalados o por va oral.
cido
monohidroxieicosatetraenoico
El cido 15-monohidroxi eicosatetraenoico (15HETE) es un metabolito del cido araquidnico, mayoritario en los epitelios, cuya produccin aumenta tras
los estmulos alrgicos.
Acetilcolina
La acetilcolina es liberada por los nervios motores
intrapulmonares, ramas de los vagos, causa

vasoconstriccin del msculo liso de las vas respiratorias por estimulacin directa de receptores muscarnicos
(los subtipos M-3 predominan en las vas respiratorias)
y su participacin en la fisiopatogenia est respaldada
por la utilidad de sus antagonistas, la atropina y sus
congneres, en el tratamiento del asma.
Adenosina
Es el nucletido de la purina formado durante el
metabolismo extracelular rpido del trifosfato de
adenosina (ATP). Su participacin se dedujo al comprobar que la aminofilina era capaz de inhibir la
broncoconstriccin inducida por adenosina en personas asmticas.
Endotelina-I
Fue aislada de las clulas endoteliales vasculares,
donde se mostr como un potente agente
espasmognico; despus de estudiar su participacin
en los pulmones se lograron evidencias de sus acciones que pueden llegar a ser relevantes en el asma, en
particular:
1. Accin potencial en la contraccin del msculo liso
de las vas areas.
2. En el remodelamiento de estas.
3. En los cambios de la permeabilidad de la
microcirculacin.
Hasta aqu se ha enfatizado en el conjunto de mediadores liberados por distintas clulas involucradas en
el proceso inflamatorio bronquial, entre estas los
mastocitos, macrfagos, eosinfilos, neutrfilos, clulas epiteliales, plaquetas, etc., as como sus mediadores qumicos.
Trataremos de resumir los efectos de los mediadores inflamatorios expuestos.
Resumen de efectos de los medidadores qumicos
inflamatorios
1.Permeabilidad de la microcirculacin.
a) Histamina.
b) Leucotrienos C-4, D-4 y E-4.
c) Bradicinina.
d) Factor de agregacin plaquetaria.
e) Prostaglandinas (la E-2, en particular).
f) Complemento C-5a.
g) Radicales superxidos.
h) Sustancia P.
103
2.Secrecin de mucus y agua.

a) Histamina.
b) Prostaglandina A-2.
c) Leucotrienos C-4, D-4 y E-4.
d) Factor de activacin plaquetaria.
e) Protena catinica del eosinfilo (PCE).
3.Contraccin msculo liso de las vas areas.
a) Histamina.
c) Prostaglandinas A-2, D-2, E-1, E-2 y F-2a.
d) Tromboxano A-2.
e) Bradicinina.
f) Factor de activacin plaquetaria.
g) Protena bsica mayor (PBM).
4.Activacin de clulas inflamatorias.
a) Histamina.
c) Prostaglandinas E-1, E-2.
d) Bradicinina.
e) Factor de activacin plaquetaria.
f) Protena catinica eosinoflica, peroxidasa del
eosinfilo, protena bsica mayor.
Receptores de los mediadores

Los numerosos mediadores inflamatorios implicados en la fisiopatogenia del asma producen sus efectos
en las vas areas mediante la activacin de receptores especficos de la superficie celular de las clulas
diana ubicadas all. Los numerosos efectos de los mediadores inflamatorios hacen suponer que los receptores para estos mediadores se encuentran localizados
en diferentes tipos de clulas. Los receptores tambin
pueden ser vistos como trasmisores de seales que
facilitan a las clulas responder a mensajes qumicos
especficos.
Existen 2 sistemas mayores de sealizacin, que
comprenden diferentes segundos mensajeros
intracelulares;
Primer sistema mayor; agrupa cambios en el
adenosn monofosfato cclico (AMPc). Algunos receptores estn ligados a la adenilciclasa (AC), los
que activan la respuesta mediante los cambios
intracelulares de la concentracin de AMPc. La
unin de un receptor a la AC incluye una unin
protenica regulada por los nucletidos de guanina.
Segundo sistema mayor: en los iones de Ca++
intracelular. Muchos de los efectos de los mediadores inflamatorios probablemente estn asociados con
la elevacin de las concentraciones intracelulares
de Ca++.
104
Asma Bronquial
(Estos 2 sistemas mensajeros pueden estar interrelacionados por una va compleja.)

Algunos receptores estn ligados a la adenilciclasa
(AC), que activan la respuesta mediante los cambios
intracelulares de la concentracin de AMPc. La unin
de un receptor a la AC incluye una unin protenica
regulada por los nucletidos de guanina. Muchos de
los efectos de los mediadores inflamatorios probablemente estn asociados con la elevacin de las concentraciones intracelulares de Ca++.
Los receptores prostanoides se suponen en las vas
areas y mediante ellos la PGD-2 y la PGF-2a provocan severa broncoconstriccin. Los leucotrienos producen sus efectos por la activacin de su receptor,
especfico y probablemente distinto.
El FAP activa un receptor especfico que puede ser
localizado en las plaquetas (en la misma manera que
las activa y que muchos de sus efectos son plaquetasdependientes) y en el msculo liso vascular (donde el
FAP puede producir vasodilatacin sistmica, lo cual
es independiente de las plaquetas); este receptor del
FAP no parece estar en el msculo liso de las vas
areas, ya que no ejerce efecto constrictor directo,
aunque s lo hace en presencia de plaquetas.
Adenosina, producida bajo condiciones de hipoxia,
tiene por lo menos 2 receptores de superficie celular:
el A-1 habitualmente excitatorio y asociado con la cada intracelular del AMPc; y el A-2, inhibidor y asociado con la elevacin del AMPc. La aminofilina es un
antagonista especfico de ambos receptores y la
enprofilina, un broncodilatador ms potente que esta,
no lo es significativamente con respecto a la adenosina,
lo que ira en contra del mecanismo broncodilatador de
la aminofilina.
Bradicinina tiene 2 subtipos de receptores, el -1 y
el -2. La sustancia P tiene 2 subtipos distintos de receptores: el receptor P que para la sustancia P es su
ms potente agonista, y el receptor E para la eledoisina,
una taquicinina extrada de la piel del pulpo (an ms
poderosa) y que en las vas areas del humano es mucho ms potente que la sustancia P, lo que sugiere un
receptor E en el msculo liso. A su vez la neurocinina
A (NKA), codificada con el mismo gen que la sustancia P, es an ms potente que la eledoisina en cuanto a
contraer las vas areas.
El pptido calcitonina gen-relacionado, presente en
los nervios de las vas areas donde acta como un
potente broncoconstrictor, tiene su receptor colocalizado
con la sustancia P (Fig. 4.10).
Tantos receptores diferentes, a partir de una variedad de mediadores inflamatorios, hacen altamente improbable que un simple mediador sea responsable del
asma o que el aumento de un receptor de mediadores
pueda explicar la HRB, porque, como aparece a continuacin, los pacientes asmticos tienen hiperrespuesta
a la histamina, a los agonistas colinrgicos,
prostaglandinas, leucotrienos y bradicininas. Sobre la
base de ello, se podra reintentar definir el asma como
un complejo de reacciones inflamatorias que involucra
numerosos mediadores interactuantes.
El antagonismo a un simple mediador no debe representar ninguna modificacin clnica importante, lo
que hace muy dudoso que el desarrollo de antagonistas de los receptores especficos para leucotrienos pueda
justificarse, por lo menos en trminos de tratamiento
antiasmtico.
En condiciones normales el rbol bronquial responde contrayndose frente a determinados estmulos,
especficos o inespecficos. Se acepta que esta
broncoconstriccin se relaciona con el msculo liso de
las vas areas y que, a partir de ello, tendra, entre
otras, las ventajas siguientes:
1. Mantener la homogeneidad de la relacin ventilacin/perfusin. De hecho parece razonable que la
broncoconstriccin regional suspenda la ventilacin
a las reas no perfundidas, por ejemplo por
vasoconstriccin hipxica, con carcter transitorio
usualmente y sin exigir ninguna adaptacin bsica a
la enfermedad.
2. Reduccin del espacio muerto anatmico con aumento de la ventilacin alveolar, tambin muy limitada en tiempo, ya que de otra forma la reduccin
de calibre podra incrementar la resistencia al flujo
areo.
3. Estabilizacin de las vas areas durante la expiracin forzada, habitualmente a expensas del bronquio central por la presencia de placas cartilaginosas,
pero no as en los bronquiolos musculares, donde
la ausencia de estas estructuras es compensada con
la contraccin del msculo para reducir el flujo.
4. Apertura del alveolo adyacente por contraccin de
las vas areas.
5. Defensa contra el aire impuro mediante la provocacin de un flujo turbulento que trae como consecuencia la deposicin de las partculas inhaladas, lo
cual protege al alveolo.
105
Fig. 4.10. Receptores de los mediadores inflamatorios y asma bronquial.
Sin embargo, en ocasiones los bronquios y

bronquiolos, frente a estmulos de igual naturaleza cualitativa y cuantitativa, responden con una contraccin
superior a lo normal, representando ello una respuesta
exagerada de obstruccin bronquial en las vas areas
a una variedad de factores desencadenantes o provocativos, tanto qumicos como fsicos, aunque bsicamente relacionados con la atopia y la inflamacin de
las vas areas.
Hiperreactividad bronquial (HRB) o
hiperexcitabilidad bronquial, descrita hace casi 50 aos,
claramente influenciada por una predisposicin gentica
asociada con cantidades elevadas de IgE srica y vinculada con numerosos marcadores genticos, existe
cuando la respuesta sobrepasa los lmites fisiolgicos
observados en una persona normal.
Los mecanismos potenciales de HRB pueden ser
agrupados en 3 grandes categoras:
1. Alrgicos bsicamente, como se ven en las RAT.
2. Inflamatorios, tales como las infecciones respiratorias, virales o bacterianas.
3. Irritativos, por la presencia de sustancias irritantes:
oxidantes, ozono, sustancias qumicas, polvo de cedro (antgenos) y otros.
Algunos autores han planteado que la HRB resulta
de una comunicacin entre diferentes tipos de clulas
seguida de un estmulo inicial; por ejemplo, material
inhalado sobre las clulas epiteliales. Adems del polen, han sido asociados a la HRB la caspa de gatos, los
caros, los estmulos no inmunolgicos del medio ambiente, incluidos el ozono, dixido de sulfuro, el humo
del tabaco, las infecciones virales, el estrs y el ejercicio.
Todos son capaces de producir sntomas que persisten an mucho tiempo despus de haber sido suprimidos.
Algunas teoras tratan de explicar la HRB a partir
de cambios intrnsecos en el msculo liso de las vas
areas, como la hiperplasia y la hipertrofia, se les considera responsables de una respuesta aumentada de
los bronquios. Otras la relacionan con una disfuncin
de la regulacin autonmica del tono de las vas areas, especficamente con una actividad parasimptica
y -adrenrgica incrementada, con disminucin de la
actividad -adrenrgica o una inhibicin no-adrenrgica.
Sin embargo, actualmente las hiptesis estn
focalizadas en la inflamacin crnica de las vas areas y el dao epitelial como sus principales causas,
son muchas las evidencias de que la inflamacin de las
vas areas desempea un importante papel en la presencia de HRB. Este mecanismo explicara el porqu
no se considera que la HRB est presente desde el
nacimiento, ya que personas no asmticas, expuestas
a agentes causantes de inflamacin de las vas areas,
tambin presentan HRB.
En este punto baste recordar que, mediante observaciones indirectas, el factor activador de plaquetas
ha sido inculpado como mediador de la HRB por medio de la actividad quimiotctica de los eosinfilos. En
igual sentido, tambin se seala que no es una condicin permanente si se tiene en cuenta que los sntomas
de asma desaparecen gradualmente por un perodo
prolongado con un decrecimiento en la reactividad a la
histamina o metacolina y que los esteroides inhalados
disminuyen la HRB y pueden, incluso, normalizarla en
algunos pacientes.
106
Asma Bronquial
y asma bronquial
Ya no se duda de la importancia de la HRB como
proceso subyacente en el asma. Hoy la hiperrespuesta
de los bronquios en el asma es un importante aspecto
de la clnica del asmtico y su presencia no solo permite diferenciar al sujeto normal del asmtico, sino que
determina en la severidad o no del asma y en la cantidad de tratamiento necesario para el ptimo control de
los sntomas. Es ms, se considera como un defecto
bsico en el asma, aun en ausencia de sntomas y como
una caracterstica omnipresente, en mayor o menor
grado, en todos los casos de asma. Esta afirmacin
llega al punto de sugerir que el asma solo se desarrollara en personas que tienen HRB.
Muestras de biopsia bronquial in vivo en regiones
pulmonares centrales y subsegmentarias de pacientes
asmticos, demostraron lo que parece ser un fenmeno precoz crucial en la HRB, al descubrirse su correlacin con el porcentaje de cobertura epitelial de la
mucosa bronquial, donde se llega a encontrar hasta
una prdida casi total del epitelio. La estrecha relacin
entre la lesin epitelial y la infiltracin eosinoflica sugiere que en el asma se produce una inflamacin, ya
sea de origen alrgico o no alrgico, la cual, a su vez,
se acompaa de productos celulares que daan el epitelio y dejan al descubierto las terminaciones nerviosas
sensitivas, que reaccionan frente a noxas o estmulos
diversos, de forma exagerada, y da lugar a la HRB.
Hasta ahora se acepta que la HRB es un hecho
muy caracterstico en el asma sobre la base de que en
estos pacientes las vas areas responden ms que lo
normal a numerosos estmulos exgenos no especficos, lo que se ejemplariza cuando se realiza una prueba de provocacin pulmonar (PPP) a un paciente
asmtico, donde la cantidad de sustancia que se ha de
nebulizar para provocar broncoconstriccin es muy inferior a la empleada en un sujeto control. Esa relacin
es cuantitativa con el estado evolutivo del paciente.
Esto quiere decir que el paciente asmtico desarrolla broncoconstriccin despus de inhalar un agonista
de la broncoconstriccin en concentraciones de 10 a
100 veces menores que las necesarias para producir el
mismo grado de broncoconstriccin en sujetos no
asmticos, todo lo contrario de lo que sucede en un
sujeto normal, al que es necesario nebulizarle grandes
cantidades de sustancias como la acetilcolina,
metacolina, histamina, prostaglandina F, cido ctrico o
benzoico para provocarle un espasmo bronquial, que
es lo mismo que una cada del VEF1.
De ah la definicin de umbral de excitabilidad bronquial de Tiffanaud, como la cantidad de sustancia

necesaria para provocar la cada de 20 % del VEF1.
La simple exposicin a alergenos inhalantes
estacionales, ozono, infecciones de las vas areas superiores y agentes sensibilizantes ocupacionales pueden provocar en pacientes asmticos un incremento
significativo de la respuesta bronquial.
Desde el punto de vista clnico el concepto de HRB
explica una serie de hechos que inciden, con mayor o
menor intensidad y frecuencia, en las manifestaciones
del asma. Se ha demostrado asociacin entre HRB e
historia de asma en el paciente o entre jadeo y rinitis
en los meses previos e historia familiar de asma, de la
misma manera que existe relacin entre HRB y el fumar.
Segn estos rasgos solo se puede hablar de mejora de
la HRB cuando haya disminucin de la tos, en las variaciones diurnas del calibre de las vas areas y cuando desaparecen los elementos clnicos de una reaccin
tarda (RAT).
No es raro encontrar pacientes con pruebas cutneas positivas a alergenos bien caracterizados que no
presentan manifestaciones alrgicas clnicamente evidentes. Estos sujetos, que se encuentran sensibilizados
a los alergenos, y que resultaron positivos en las pruebas, tienen niveles elevados de IgE (demostrable mediante test de anticuerpos sensibilizados de piel o pruebas
subcutneas positivas, o por el resultado del RAST),
pero no tienen manifestaciones clnicas de asma.
Tal parece que la liberacin de sustancias activas
es cuantitativamente inferior a la necesaria para provocar la contraccin bronquiolar, es decir, la cantidad
de mediadores liberados es insuficiente para vencer
un elevado umbral de excitabilidad capaz de provocar
broncoconstriccin. Esto permite inferir, que un paciente
puede ser catalogado de alrgico como resultado de
las pruebas realizadas y no ser un enfermo hasta tanto
la cantidad de mediadores liberados en el choque
antgeno-anticuerpo no sea suficiente para sobrepasar,
como es el caso del asma, el umbral de excitabilidad.
Numerosos autores aceptan que, partiendo del hecho de que el broncospasmo del asma se originara en
los msculos lisos de las vas areas, tal condicin es
producto de un sobredimensionamiento de su respuesta, originada por cantidades anormales de sustancias
inotrpicas dejadas en libertad por la reaccin antgenoanticuerpo, por el ejercicio o por alteraciones
psicosomticas; ms recientemente, en muestras de
msculo liso de pacientes que presentaron ataques de
asma fatales, se encontr la existencia de un aumento
en la respuesta mxima a la histamina y acetilcolina.

Sin embargo, se ha reportado que no existen diferencias entre el msculo liso bronquial de un sujeto
normal y el de uno asmtico, y si las hubiera, estaran
en relacin con los mecanismos de relajacin y no de
contraccin. Se acepta, no obstante, que el msculo
liso de las vas areas amplifica la respuesta bronquial
ante una amplia variedad de agentes del medio ambiente.
In vivo exhibe un incremento de la respuesta a numerosos estmulos, como la histamina o la metacolina,
propranolol, aire fro y numerosos polvos irritantes, as
como aerosoles. En igual sentido existen algunas evidencias de que las clulas epiteliales, que tambin liberan productos de la lipooxigenasa, ciclooxigenasa y
proteoglicanos, modulan el tono del msculo liso.
La prevencin alergnica, la inmunoterapia y el
control de la inflamacin tras el empleo a largo plazo
de los antiinflamatorios (cromoglicato, nedocromil o
esteroides inhalados), pueden mejorar la HRB. Suprimirla con agentes que inhiban la contraccin de los
msculos lisos de las vas areas, como la teofilina y
los agentes -adrenrgicos, solo se logra cuando existe un nivel teraputico.
No obstante, se ha visto que algunos pacientes pueden sufrir inflamacin de sus vas areas y presentar
sntomas de asma sin HRB, mientras que otros, solo
muestran HRB de sus vas areas sin tener cuadro
clnico de asma, lo que ha hecho replantear que la HRB
de las vas areas y el asma pudieran no tener, necesariamente, una base comn, sin olvidar la recomendacin de Bousquet al decir que la HRB no interesa, es
un parmetro pero no la enfermedad, la enfermedad
es el asma.
En conclusin, en la actualidad se acepta que esta
condicin, si bien se encuentra virtualmente en todos
los casos de asma, no es una condicin exclusiva de
esta enfermedad. Algunas poblaciones (23 %) tienen
una HRB significativa y nunca han consultado al mdico por asma; por ejemplo, pacientes con rinitis
alrgica, enfermedad pulmonar obstructiva crnica o
fibrosis qustica. Por tanto si bien la HRB tiene importancia como elemento subyacente en el asma y la
atopia, muchos estiman que lo es en la misma manera
que otros factores, como el grado de exposicin a
alergenos, pueden decidir la localizacin y especificidad de cada enfermedad alrgica de las vas areas.
Remodelado de las vas areas

Es frecuente constatar un engrosamiento de la capa
reticular de la membrana basal, fibrosis subepitelial,
107
hipertrofia e hiperplasia de la musculatura lisa bronquial, proliferacin y dilatacin de los vasos e hiperplasia
de las glndulas mucosas e hipersecrecin, que se asocian con una prdida progresiva de la funcin pulmonar
que no se previene o no es del todo reversible mediante la terapia actual. Este fenmeno, conocido como
remodelacin, ocasiona que el paciente responda
parcialmente al tratamiento.
Hasta ahora la inflamacin sostenida de las vas
areas ha parecido ser la responsable del desarrollo
del asma. A la luz de los conocimientos actuales, se
acepta que el dao epitelial es el punto clave de la
enfermedad asmtica pues, luego del insulto hstico,
los procesos de reparacin de la inflamacin de las
vas areas, en la misma manera que suceden, pueden
concluir en la formacin de cicatrices permanentes de
remodelado. Por tanto, hoy se asume que los procesos
crnicos inflamatorios determinan una progresiva o
intensa remodelacin de las vas areas y que tal
cronicidad puede estar condicionada por la exposicin
repetida a los alergenos, como en algunas formas
de asma ocupacional o, incluso, inducida por infecciones virales.
Este concepto de remodelado de las vas areas llegar a tener tanto impacto como en la dcada de 1980
lo tuvo y sigue teniendo el concepto inflamatorio, que
permite definir el asma como una enfermedad debida
no solo a inflamacin, sino que puede estar tambin
drsticamente influida por la destruccin y reparacin
hsticas resultantes de los cambios estructurales que
forman parte de la respuesta de cicatrizacin frente a
la inflamacin, con lo cual se complementaran ambos conceptos.
Es decir, no solo las sustancias involucradas en la
RAI y en la RAT explicaran la facilidad con que recurre el asma, sino tambin, los cambios anatmicos, sutiles y frecuentes, que se producen en los pacientes
asmticos y que pueden ser perfectamente demostrados mediante estudios histopatolgicos de la mucosa y
la submucosa bronquial, modificaciones anatmicas que,
por otra parte, no pueden explicarse a partir de la funcin de mediadores de vida media corta y sin capacidad para alterar la sntesis de protenas ni modificar la
expresin gentica de las clulas diana.
Esto es cierto porque las respuestas a corto plazo
de las clulas en las vas respiratorias dependen de
segundos mensajeros de vida corta. Los efectos a ms
largo plazo, como la proliferacin celular, dependen de
la activacin de otras vas de transduccin de seales
como la cascada de la mapcinasa MAP (activada con
mitgenos), que, a su vez, incrementa la manifestacin
de genes importantes en la progresin del ciclo celular.
108
Asma Bronquial
Las interacciones complejas entre las diferentes partes de esta cascada y otras vas de sealizacin
intracelular determinan el grado definitivo de proliferacin (por ende de remodelacin), que tiene lugar en las vas respiratorias. Muchos de los efectos
de los corticosteroides a ms largo plazo probablemente sean por medicacin de sus efectos inhibitorios
sobre estas vas.
Componentes del remodelado

Los cambios estructurales forman parte de la respuesta de cicatrizacin frente a la inflamacin. Los
ms evidentes en las vas areas del asmtico incluyen:
Dao epitelial.
Deposicin subepitelial de colgeno, particularmente en la zona inmediata debajo de la membrana basal.
Cambios en la masa de msculos lisos.
Dao epitelial
La pared de las vas areas normales, constituida
por epitelio ciliado seudoestratificado, con unas pocas
clulas en copa y algunas inflamatorias en la
submucosa, y una delgada membrana basal (entre 5 y
8 mm de espesor) compuesta de laminina y colgeno
tipo IV, se relaciona estrechamente con el espacio
extracelular de la submucosa. Este espacio est ocupado por una malla de macromolculas que forman la
matriz extracelular (MEC), mezcla de numerosos y
diferentes elementos, que dan lugar a una matriz parecida a un gel hidratado, en el que se puede encontrar
proteoglicanos, as como varias protenas, como
colgeno y elastina, y protenas adhesivas o estructurales, como fibronectina y laminina.
En el asma se plantea la presencia de un proceso
reparador de las vas areas anormal, probablemente
iniciado o modulado por un intenso o persistente dao
del epitelio y la respuesta inflamatoria. Este dao se
inicia como resultado de la falla de los 2 grandes mecanismos de defensa de las vas areas frente a agentes agresores, tanto infecciosos como materiales
txicos, a) el sistema de aclaramiento mucociliar y b)
el sistema de migracin de las clulas inflamatorias
(Fig. 4.11)).
Numerosas clulas estn comprometidas en los procesos inflamatorios y de reparacin por medio de la
liberacin de mediadores y citocinas, entre estas los
linfocitos, eosinfilos, macrfagos, mastocitos y clulas estructurales:
Los linfocitos pueden estar envueltos en la
remodelacin de las vas areas por sus efectos reguladores sobre los procesos fibrticos o sus influencias sobre la respuesta inflamatoria; por ejemplo:
Producen citocinas como la IL-3, IL-5 y el factor de estimulacin de colonias de granulocitos/
macrfagos, que estn involucrados en la diferenciacin eosinfila, maduracin y supervivencia.
Presencia de una acentuada descamacin de
clulas epiteliales, una constante en el asma, que
pueden ser detectadas en estudios de esputo o
de lavados broncoalveolares y son conocidas
como cuerpos de Creola; estas clulas, junto con
la demostracin bipsica de que el epitelio bronquial de los asmticos est denudado, seala que
en el asma el proceso inflamatorio lesiona la
mucosa. La descamacin y otros cambios estructurales son encontrados en el epitelio de las
vas areas aun en asmticos estables, son atribuidos a mediadores del tipo de la PBM del
eosinfilo y a los superxidos. Sin embargo, una
presin hidrosttica menor que 10 mmHg acta
directamente de la serosa a la mucosa, es capaz
de apartar las firmes uniones y provocar ruptura epitelial. Posiblemente esta presin podra ser
generada por compresin del tejido submucoso
edematoso caracterstico de las crisis aguda de
asma. Es bueno aclarar que el dao del epitelio
de las vas areas no puede, por s solo, producir
HRB.
Los eosinfilos: pueden contribuir al dao continuo del epitelio, facilitan la fibrognesis mediante la
produccin del factor de transformacin de crecimiento de los fibroblastos-b, una citocina que regula
la produccin de colgeno. En la primera etapa de
agresin la descamacin epitelial con acumulacin
de clulas viables en la luz de las vas areas es un
hecho comn.
Los 3 mecanismos importantes para la acumulacin
preferente de eosinfilos son:
Adhesin selectiva al endotelio vascular.
Diapdesis preferencial de los eosinfilos sensibilizados.
Mayor supervivencia de las citocinas de los
eosinfilos.
La adhesin de los leucocitos al endotelio vascular
ocurre en el estadio inicial de la infiltracin celular y
depende de las molculas de adhesin celular. Estas

son protenas de la membrana del leucocito que actan
como receptores e interaccionan con sus complementarias de otras clulas para facilitar la adhesin
intercelular.
Tanto los eosinfilos como los neutrfilos disponen
de 3 receptores de la familia leucocitaria de las
integrinas que estn involucrados en la adhesin celular. Los vasos sanguneos submucosos pueden considerarse como vnulas endoteliales altas, que dirigen
estas clulas al foco de lesin situado en cualquier parte del bronquio. Los radicales libres a partir de oxgeno
(O3+) son generados por clulas inflamatorias activadas (como los eosinfilos) y pueden tener efectos
citotxicos.
Se ha sealado que esta muda epitelial es el resultado inmediato de las protenas txicas de los grnulos de los eosinfilos, particularmente la protena
bsica mayor (PBM) y las peroxidasas del eosinfilo
(POE). Esta relacin queda demostrada por el hecho
coincidente de la acumulacin de eosinfilos en el
lugar de la lesin, en especial, en el sitio del depsito
extracelular, por la observacin de que, tras una exacerbacin, los eosinfilos se encuentran casi vacos
y, por ltimo, por las grandes cantidades de PBM presentes en ese lugar y en el esputo de pacientes
asmticos ingresados, en concentraciones de 1 a 100
mg/mL, en el sitio de deposicin es el doble de la encontrada en los esputos, cantidad significativa si se tie-
Fig. 4.11. Remodelacin de vas areas en el asma bronquial.
109
ne en cuenta que, en experimentos con cobayos, cantidades menores de 100 mg/mL de PBM daan los
cilios traqueales y causan descamacin epitelial.
En comparacin con los sujetos normales, los
asmticos tienen en el lquido del lavado alveolo-bronquial (LAB) valores elevados de la protena catinica
del eosinfilo, que pueden estar correlacionados con la
severidad del asma. A su vez, el hecho de que se haya
encontrado una buena correlacin entre el grado de
HRB y la cantidad de eosinfilos y sus productos en
las secreciones bronquiales, hace sospechar que ambos fenmenos guardan relacin. Por si fueran pocos
estos argumentos, est el hecho de que la PBM est
presente en las lesiones de otras enfermedades asociadas con eosinofilia.
Este dao por protenas txicas del eosinfilo se
estructura en una secuencia de, al menos, 3 pasos poco
diferenciados:
Estimulacin del crecimiento del eosinfilo en la mdula sea.
Localizacin del eosinfilo en los bronquios por factores quimiotcticos.
Degranulacin del eosinfilo in situ.
Se seala la existencia del factor de estimulacin de
colonias de eosinfilos en la mdula, que funciona a
demanda, como es el caso de la agresin del epitelio
bronquial.
110
Asma Bronquial
Los eosinfilos circulantes pueden ser agrupados por

su densidad, al menos, en 2 categoras:
Densidad alrededor de 1,088: en sujetos normales
Densidad de 1,078: en sujetos con sndrome de
hipereosinofilia
En el paciente asmtico los eosinfilos estn distribuidos dentro de esas 2 poblaciones, aunque cuando
ocurre incremento en nmero parece que es a expensas de los de baja densidad, que tienen grnulos ms
pequeos, ms fciles de estimular para que degranulen
y tienen una menor afinidad por los receptores IgE.
Los mastocitos: pueden producir citocinas como el
factor de necrosis tumoral- (FNT-), interleucina
IL-4 y factor de crecimiento de los fibroblastos-
(FCF-), los cuales influyen en crecimiento de los
fibroblastos, digestin de la matriz extracelular
(MEC) y produccin de colgeno tipo VIII. Los
fibroblastos pueden, a su vez, regular la funcin de
los mastocitos. Tambin la activacin de los
macrfagos alveolares se correlaciona con esta valoracin, porque se ha observado que tras un ataque
de asma agudo, estas clulas mueren en estado, tanto
apopttico (muerte celular normal), como necrtico
(muerte inflamatoria), liberan una constelacin de
sustancias, por ejemplo, FAP, radicales libres de O2
y factores de crecimiento; tambin producen una
variedad de citocinas que pueden influir en la respuesta inflamatoria al degradar los componentes de
la MEC por medio de las metaloenzimas, capaces
de digerir fibras elsticas (elastasa y
metaloproteasas). Se ha demostrado que todos los
mediadores inflamatorios descritos pueden
sintetizarse en la clula epitelial, tambin envuelta
en el proceso fibrtico, teniendo en cuenta que tienen la posibilidad de liberarlos, en particular los factores quimiotcticos y citocinas.
xido ntrico: un potente regulador no citocina del
tono bronquial y vascular; propiedad que, prcticamente, no tiene ninguna otra de las clulas de la
mucosa, pueden cumplir un papel antiinflamatorio
en las vas respiratorias. Es generado, ante los estmulos apropiados de otras citocinas, por el epitelio y
algunas otras clulas inflamatorias.
Molculas de adherencia celular: posee capacidad para sintetizar las que fijan al tejido todas las
clulas inmunolgicas y los fibroblastos; el factor de
crecimiento- de los fibroblastos (FCF-), generado a partir de la clula epitelial, posee la capacidad
de inducir la sntesis de colgeno en el intersticio, a
la vez que disminuye la presencia de las enzimas

capaces de inhibir las proteasas hsticas, lo que lleva a degradacin de las fibras elsticas. Esta
inmunorreactividad para el FCF-bse ha visto asociada al factor de crecimiento epitelial (FCE), tambin elevado en las clulas epiteliales.
Factor de estimulacin de crecimiento de colonias: de granulocitos/macrfagos y la MCP-1
estn aumentados. Por tanto, la activacin de la
clula epitelial puede explicar la continuidad de la
inflamacin bronquial y algunos de los cambios anatmicos encontrados en los pacientes asmticos. La
presencia de citocinas como las sealadas, as como
el factor de crecimiento plaqueta-derivado (FCPD)
y la protena quimiotctica del monocito (PQM),
estn aumentados en las enfermedades pulmonares
fibrticas, se sugiere un papel de estos factores en
el proceso fibrtico del paciente asmtico severo.
El epitelio puede ser daado en diversos grados. Para
cuantificar la magnitud de la destruccin epitelial hay
que partir de la evaluacin de los procesos de dao y
reparacin de la mucosa, ya que es precisamente, en
este proceso de regeneracin, cuando pueden verse
comprometidos los componentes fsicos habituales de
las estructuras bronquiales. Por ejemplo, las clulas
epiteliales obtenidas por cepillado bronquial inmediatamente despus de una exacerbacin del asma, demuestran disminucin de su viabilidad, aun cuando
permanezcan activadas, liberando 15-HETE y
fibronectina, tan importantes para el proceso de reparacin. Si el fenmeno alcanza a la membrana basal, la
proliferacin celular involucra a los fibroblastos y las
miofibrillas, y si este proceso se repite muy a menudo
estarn presentes cambios histolgicos especficos:
1. Proliferacin de fibroblastos, que se hacen
diferenciables como miofibroblastos, estimulados por
mediadores inflamatorios y factores de crecimiento.
2. Depsito de colgeno y engrosamiento de la membrana basal epitelial sin completa fibrosis.
3. Ciliognesis comprometida, con un reducido nmero de cilios por clula epitelial.
4. Metaplasia bronquial, particularmente en el asma
ocupacional.
5. Hiperplasia e hipertrofia de las clulas secretoras y
las glndulas mucosas, contribuyen a la sobreproduccin de las secreciones bronquiales. Nmero elevado de clulas en copa en la mucosa.
6. Aumento de las clulas inmunolgicas en la mucosa
y la submucosa.

7. Infiltracin a clulas mononucleares.
8. Angiognesis, elemento comn a todos los procesos inflamatorios crnicos, representada por proliferacin de vasos en el plexo bronquial que puede
contribuir a aumentar el engrosamiento de la pared
de las vas areas, particularmente cuando el flujo
sanguneo bronquial aumenta y los vasos se hacen
turgentes. Estos cambios vasculares determinan
aumento del agua de la pared de las vas areas.
El proceso de denudacin epitelial es rpido seguido
de otro proceso de exudacin plasmtica que se deposita desde los vasos sanguneos cercanos y que est
bsicamente constituida por fibrina, fibronectina y
factores de crecimiento hstico. A un tiempo, las clulas en empalizada se regeneran desde la base y a las
pocas horas aparece un epitelio indiferenciado que presenta clulas ciliadas y no ciliadas. La proliferacin de
las clulas epiteliales, fibroblastos y clulas del msculo liso, ocurren en el rea del dao y un epitelio totalmente diferenciado es restituido en pocos das.
Fibrosis subepitelial
Uno de los aspectos ms contundentes en el asma
es el aparente engrosamiento de la membrana basal,
definido como fibrosis subepitelial, el cual se debe,
fundamentalmente al depsito anormal de colgeno tipo
I, II y V, y de fibronectina a partir de la accin de los
fibroblastos invocados como responsables de esta
fibrosis, dada la buena correlacin entre el nmero de
clulas epiteliales, el factor de crecimiento- de los
fibroblastos (FCF-) y el grado de fibrosis subepitelial,
lo que conduce a la aparicin de una obstruccin menos reversible y a una mayor cronicidad del proceso
asmtico.
Esto muestra la posibilidad de que los fibroblastos
sean la clula clave en los procesos de reparacin mstica, pues pueden ser reclutados mediante la influencia
de las citocinas IL-1 monocito-derivadas y del factor
de necrosis tumoral-. Los fibroblastos se pueden diferenciar en miofibroblastos con presencia de actina,
al seguir la influencia de diferentes citocinas, aunque
es posible que el fenotipo fibroblasto se mantenga permanentemente modificado en las condiciones de inflamacin crnica. En estudios ms recientes se ha visto,
que la endotelina-1 es capaz de incrementar la proliferacin de fibroblastos y de la sntesis de colgeno e
inducir la diferenciacin de los miofibroblastos.
Este resultado de deposicin del colgeno fibrilar
debajo de la membrana basal verdadera, lleva a un
111
incremento en la profundidad y densidad de la lmina

reticularis, este engrosamiento aparente de la membrana basal, llega de 5 a 8 mm en sujetos normales
hasta valores de 10 a 15 mm en el asmtico.
Este proceso crnico desencadena una respuesta
de cicatrizacin en un intento de preservar la funcin
del rgano. De esta forma se observa cmo la lmina
basal inmediatamente se cubre por un gel que contiene fibrina, fibronectina y factores de crecimiento. Si la
membrana basal es preservada despus de un dao
txico al epitelio de las vas areas, la reparacin requiere, como mnimo, 2 componentes:
Proliferacin celular activa.
Rediferenciacin de las clulas proliferadas a un
fenotipo diferenciado.
Los estudios de biopsia y microscopia electrnica
realizados en pacientes con asma ocupacional inducida por exposicin al diisocianato de tolueno (DIT), en
comparacin con sujetos controles, muestran engrosamiento de la membrana basal reticular, incremento del
nmero de eosinfilos y clulas mononucleares, as
como degranulacin de los mastocitos y eosinfilos; 9
meses despus se comprob, de manera sorprendente, que el grosor de la membrana basal reticular se
haba reducido significativamente.
Fibras elsticas
Estas fibras contribuyen a la extensibilidad y deformacin de los tejidos. Las soluciones de continuidad
que pueden observarse en las fibras elsticas de las
vas areas en sujetos asmticos proporcionan una clara
ilustracin del remodelado y destruccin que tiene lugar durante la enfermedad; dao que difiere del que se
aprecia en la bronquitis crnica. En el asma existen
evidencias de una degradacin aumentada de la elastina
a causa, probablemente, de los procesos inflamatorios.
Las fibras elsticas de las vas areas de los asmticos
han sido descritas como anormales en estructura, se
muestran fragmentadas y con cierto grado de elastlisis.
Otros autores, mediante biopsia bronquial y utilizando inmunohistoqumica, han demostrado deficiencia o
ausencia de fibras elsticas en pacientes asmticos, al
parecer producto de la inflamacin y de los procesos
de reparacin y que, con independencia de mximo
tratamiento, ello puede tener implicacin en la obstruccin persistente del flujo areo vista en algunos sujetos. Tericamente, la prdida de fibras elsticas en los
conductos areos y en el parnquima pulmonar, puede
reducir el retroceso del tejido elstico y aumentar la
respuesta de las vas areas.
112
Asma Bronquial
Es importante recordar que el engrosamiento de las

paredes bronquiales provoca cambios exagerados en
la luz interna de las vas areas cuando el msculo liso
se contrae, de manera que al aumentar el grosor de la
pared se produce, en condiciones basales, solo un pequeo aumento en la resistencia al paso del aire por las
vas, pero, al contraerse el msculo liso en esas condiciones, se produce un marcado aumento de la resistencia en la respuesta broncoconstrictora, lo que
sugiere que a un mismo grado de acortamiento del
msculo se produce un mayor estrechamiento en la
va area que tenga la pared engrosada.
El engrosamiento de las vas areas a causa de la
inflamacin crnica puede ser un elemento tan importante como el acortamiento del msculo liso en la respuesta bronquial de los asmticos, de forma tal que un
mismo grado de contraccin de la musculatura lisa bronquial puede provocar el cierre total de un bronquio con
paredes engrosadas y no en un bronquio de paredes
normales.
Cambios en los componentes

de la matriz extracelular
Los diferentes componentes de la matriz extracelular
(MEC) pueden influir en la funcin celular, balance
lquido y procesos inflamatorios por medio de numerosos mecanismos, en particular, mediante la accin
modulante de las citocinas. En los pacientes con asma
severa han sido localizados en la MEC de las vas areas los proteoglicanos, as como los versicanos,
biglicanos, decorinos e hialuronanos.
Los proteoglicanos determinan la presin de
hidratacin y edema de los tejidos, los cuales estn
comprometidos en numerosas actividades biolgicas.
El versicano, un proteoglicano condroitn sulfato, es
sintetizado por los fibroblastos y el msculo liso y
parece desempear un papel importante en los
tempranos procesos de reparacin pulmonar, tanto
en el asma como en otras enfermedades (sndrome
de distrs respiratorio, bronquiolitis obliterante con
neumona organizada y fibrosis pulmonar idioptica.
Otros elementos son la elastina y las protenas
adhesivas o estructurales tenascina, laminina y
fibronectina, que en las vas areas de los asmticos
tienen una deposicin aumentada; esta ltima tambin
est elevada en el lquido de los lavados bronquiales,
expresan a su vez la cantidad del cido hialurnico. En
el caso de las lamininas, est aumentada la expresin
de sus cadenas laminina-2 y 2, se sugiere un cambio

acelerado en las vas areas, posiblemente secundario
a la inflamacin. Los cartlagos, vasos sanguneos y
otras estructuras parecen estar afectados o contribuyen a los cambios sealados.
Clnica del remodelamiento

Desde el punto de vista clnico, la denudacin de la
superficie epitelial de las vas areas que acompaa al
asma severa, se expresa en:
1. Secreciones expectoradas con apariencia de grupos epiteliales (cuerpos de Creola).
2. Tambin es de fcil observacin la hiperplasia de
las clulas en copa reemplazantes de la superficie
epitelial denudada
3. Remodelacin de las vas areas, reflejada por el
engrosamiento de la membrana basal y la reduccin
del calibre de las vas areas por edema submucoso.
Muestra, an pequea, una correlacin positiva con
la HRB con aumento de la respuesta a los agonistas
como a la metacolina.
Funcin de los alveolos

en el asma bronquial
Se ha estudiado poco el papel que desempean los
conductos alveolares y los alveolos en las crisis
asmticas; es conocido que las clulas alveolares sensibilizadas en presencia de alergenos especficos dan
lugar a la liberacin de sustancias como el FAP y las
prostaglandinas, de indudables facultades broncoconstrictoras. Como los alergenos llegan tardamente a los
alveolos, es lgico suponer que su participacin, si alguna tiene, no sea en las fases iniciales, sino en los
casos de crisis prolongadas y bifsicas. En el asma
nocturna se han sealado lesiones inflamatorias en los
alveolos.
Control neurohumoral del calibre

de las vas areas
Las vas areas estn tambin reguladas por el sistema nervioso autnomo (SNA) a travs del:
Sistema adrenrgico que , mediante la noradrenalina,
produce broncodilatacin
Sistema colinrgico que, por accin de la acetilcolina,
induce broncoconstriccin
Sistema no adrenrgico no colinrgico (NANC), que
a su vez se divide en
NANC inhibidor: mediante el pptido intestinal

vasoactivo (el ms potente broncodilatador hasta ahora conocido) produce broncodilatacin
NANC estimulador: mediante la sustancia P produce broncoconstriccin
Adems est la presencia de:
- Fibras nerviosas amielnicas de tipo C responsables de recoger estmulos dolorosos e
irritativos que recibe la mucosa respiratoria
- Existen otros neuropptidos recientemente descubiertos como las taquicininas a y b,
neurocininas a y b, la encefalinasa (esta ltima
evita el efecto potencialmente nocivo de los
neurotransmisores liberados mediante su
inactivacin), el pptido relacionado con el gen
de la calcitonina, etc.
En el paciente asmtico se han detectado numerosas anormalidades en el control autonmico, se ha llegado a plantear que el asma bronquial podra ser por
un defecto de este control. Este mecanismo puede
ser resumido de la forma siguiente:
1. Relacin parasimptica
a) Tono vagal aumentado.
b) Sensibilidad colinrgica aumentada.
2. Relacin simptica
a) Disminucin de catecolaminas circulantes.
b) Bloqueo parcial de los -adrenoceptores.
c) Actividad y adrenrgica aumentada.
3. Otros
a) Disminucin de la actividad de los nervios no
adrenrgicos no colinrgicos.
b) Aumento del reflejo axonal local.
Sistema nervioso parasimptico

A partir de la inervacin parasimptica de las vas
areas realizada por los nervios vagos y donde las fibras eferentes preganglionares tienen sinapsis con las
fibras posganglionares, son inervados el msculo liso
de las vas areas y las glndulas submucosas; esto
permite al sistema nervioso parasimptico desempear un papel fundamental en la regulacin del tono bronquial, por lo que, desde el punto de vista neural, es
considerado el mecanismo broncoconstrictor predominante. Estos receptores irritgenos, rpidamente
adaptables al ser estimulados por una variedad de agentes, inician el reflejo de broncoconstriccin por la va
vagal eferente, y liberan acetilcolina. Se ha postulado
que en el asma este reflejo est exagerado.
113
Entre las numerosas razones por las cuales en un

paciente asmtico se puede incrementar la va vagal
aferente y causar broncoconstriccin refleja, est la
descamacin epitelial, hallazgo constante en las vas
areas de los pacientes que fallecen por asma, a consecuencia de la cual podra esperarse un aumento de
la exposicin de las terminaciones nerviosas a los
irritantes inhalados o una liberacin local de mediadores. A partir de este reflejo, por un aumento de la actividad vagal, podra explicarse la broncoconstriccin
inducida por factores psicolgicos o por una
regurgitacin cida en pacientes susceptibles; hoy se
sabe que parte de la respuesta a la histamina inhalada
es provocada por un reflejo mediado por el vago.
Las evidencias disponibles sugieren que el reflejo
vagal puede ser ms importante en nios asmticos
que en adultos, lo cual se explicara por el hecho de
que, al menos 40 % de las crisis agudas de asma bronquial en ellos ocurren en asociacin con infecciones
respiratorias de causa viral y 60 % de las infecciones
respiratorias precipitan crisis de sibilancia en nios
asmticos, mientras que en el adulto esta asociacin
es alrededor de 20 %.
En general, los pacientes asmticos tienen
hiperrespuesta a los agonistas colinrgicos, y reflejan
con ello una anormalidad generalizada ms que una
anormalidad en los receptores muscarnicos de las vas
areas (diferentes de los receptores de los msculos
lisos), que tienen la propiedad de inhibir la liberacin de
acetilcolina de los nervios colinrgicos (Fig. 4.12).
En los pacientes con asma la inhalacin de agentes
bloqueadores muscarnicos causa broncodilatacin, con
lo que se pudiera suponer que la descarga parasimptica puede contribuir a ello. Las fibras parasimpticas
inervan las glndulas submucosas, estimulan la contraccin del msculo liso y la secrecin glandular, de
ah que una de las caractersticas del asma perenne
sea la hiperplasia de las clulas en copa, en contraste
con las glndulas mucosas que aparecen desprovistas
de inervacin.
Otra razn por la cual los antagonistas colinrgicos
no pueden ser muy efectivos en el asma es que los
receptores colinrgicos no estn proporcionalmente
distribuidos en las vas areas. Esto implica que estas
drogas seran relativamente ineficaces en las vas areas perifricas, las cuales aparecen constreidas en
el asma y tendran un efecto predominante en las vas
areas grandes; los -agonistas son broncodilatadores
efectivos de todas las vas areas.
114
Asma Bronquial
Fig. 4.12. Efectos de la estimulacin vagal.
Sistema nervioso simptico

La respuesta simpaticoadrenal es mediada por la
noradrenalina y la adrenalina, habiendo sido Alquist
quien determin la existencia de receptores
adrenrgicos y para que estas catecolaminas puedan ejercer sus funciones. Las catecolaminas excitan
simultneamente a ambos, aunque su accin sobre los
receptores- es ms connotada, por este motivo la repeticin del proceso conduce a la dilatacin permanente de los bronquiolos terminales en sujetos normales.
En ciertas circunstancias, los receptores y estn funcionalmente unidos; ejemplo de ello es que en el
asma la reactividad y adrenrgica cambia
inversamente. Los receptores 1 y 1 responden a la
noradrenalina neuronal, mientras que los receptores a2
y 2 son extrasinpticos y responden a la adrenalina
circulante. En este mismo orden se destaca que el simptico por su distribucin anatmica, no interviene en
la dilatacin bronquial y tampoco la determina su excitacin, lo que permite inferir que los receptores a desempean un papel muy pequeo en la patognesis del
asma. Sin embargo se acepta que existe un aumento
en la relacin de la actividad de los receptores a y los
adrenrgicos por incremento de los a y disminucin de
la respuesta de los adrenrgicos, de donde los antagonistas de los receptores a habitualmente causan alguna inhibicin de la respuesta broncoconstrictora a
provocaciones inespecficas.
En los pacientes asmticos ligeros a moderados estables, tanto la adrenalina como la noradrenalina se
encuentran disminuidas y realmente resulta sorprendente que en las crisis severas de asma los valores de
adrenalina sean normales bajos, aunque la noradrenalina

est aumentada en 2 veces. No puede dejar de sealarse que las clulas del sistema nervioso adrenrgico
liberan, adems de la noradrenalina, neuropptido I y
xido ntrico capaces de producir vasoconstriccin de
arteriolas y vnulas
Hiptesis neurgena
Es destacable la disminucin del nmero de receptores- en los linfocitos de los asmticos en relacin
con el estado evolutivo del asma, no obstante que se
haya planteado que no existen receptores o en
estos pacientes, sino formaciones moleculares que, de
acuerdo con las circunstancias, adquieren las caractersticas de uno u otro, para dejar as constituido un
mecanismo homeosttico para la permeabilidad bronquial. Hoy da se acepta que el descenso en los receptores- resulta indudablemente una consecuencia de
la enfermedad alrgica atpica, puede ser a causa de
la histamina y del leucotrieno D-4 junto con la melitina,
un activador de la fosfolipasa A2 implicado en la cascada de degranulacin de los mastocitos.
Algunos estudios sugieren una reduccin en el funcionamiento de los receptores -adrenrgicos, pero no
est claro el mecanismo ni tampoco el papel de los
receptores a-adrenrgicos, aunque los -agonistas pueden provocar broncoconstriccin en pacientes
asmticos, no existen evidencias de que los antagonistas-a sean beneficiosos en esta enfermedad.

El bloqueo b-adrenrgico entr en juego despus
de los estudios experimentales que permitieron a
Szentivanyi exponer en 1968 que el asma podra estar asociada a un bloqueo parcial de los receptores
b-adrenrgicos, haciendo al paciente insensible, tanto
a las catecolaminas endgenas como a los agonistas exgenos. Esta teora trat de unificar el
concepto de una explicacin parcial de las anormalidades atpicas observadas en pacientes asmticos
relativamente insensibles a la estimulacin de los adrenrgicos, en los cuales se han detectado sustancias que se comportan como verdaderos
anticuerpos contra estos receptores.
Szentivanyi centr sus estudios sobre la adenilciclasa,
enzima demostrable en la membrana de todas las clulas nucleadas del organismo, identificndola como el
representante enzimtico de los -receptores. A partir
de ello plante que, cuando el alergeno se une a 2 molculas de IgE fijadas en los receptores de membranas
de los mastocitos para esta inmunoglobulina, se liberan
sustancias farmacolgicamente activas, tanto en individuos normales como alrgicos.
Estos mediadores actan como alarmgenos, en el
sentido del sndrome de adaptacin de Seyle que, actuando sobre las suprarrenales, provocan la liberacin
de catecolaminas, que se unen a un receptor especfico en las fibras musculares y, por medio de un proceso
bioqumico, dan una seal a la adenilciclasa que, al entrar en actividad, transforma el trifosfato de adenosina
(ATP) en AMPc (monofosfato cclico de adenosina),
el cual resulta ser un segundo mensajero de la respuesta b-adrenrgica, con desprendimiento de energa
a partir de los fosfatos liberados, adems de dejar libre
2 valencias del ion calcio de la fibra muscular con relajacin de esta.
Una vez cumplido este proceso, el AMPc se desdobla por la accin de la enzima fosfodiesterasa, pasando a AMP no cclico e inactivo y posteriormente a
fosfatos, que se eliminan por la orina.
Estas consideraciones permitiran suponer la existencia tambin de receptores colinrgicos en las membranas de las fibras musculares y que la excitacin de
la guanilciclasa conduce a la formacin intramuscular
del guanilmonofosfato cclico (GMPc) de accin contraria a la anterior y promotora de la contraccin
muscular.
En las vas respiratorias altas, donde predominan los
elementos vagales, parece lgico que la accin de estos sea ejercida por medio de la guanilciclasa. Si por
una infeccin, enfriamiento brusco o sensibilidad
inmunolgica el sistema de los receptores- disminuye
115
su eficacia, la accin de los -estimulantes no puede

ser contrarrestada, y provoca contraccin bronquiolar
y, por ende, crisis de asma. Los receptores muscarnicos M-2 de las terminales colinrgicas son sensibles a la acetilcolina, infecciones vricas, la PBM de
los eosinfilos y la proteincinasa C, producen una respuesta broncoconstrictora a la vez que vasodilatadora
y tambin, un aumento de la secrecin glandular.
Estas 2 vas mencionadas involucran, ya sea la activacin de la fosfolipasa C o de la adenilciclasa, lo que
resulta respectivamente en un incremento del inositol
1,4,5-trifosfato (y por tanto del calcio intracelular) o
del AMPc dentro de la clula. Un incremento en el
calcio intracelular puede estimular la liberacin de
mediadores, por activacin o contraccin celular, depende del tipo de clula bajo estudio. La elevacin de
los niveles de AMPc generalmente inhibe la activacin
celular, y producen, por ejemplo, el relajamiento de las
clulas del msculo liso. Algunos receptores se encuentran acoplados negativamente con la adenilciclasa y
pueden reducir los niveles de AMPc intracelular. Las
clulas pueden ser activadas tanto por los mediadores
endgenos, por ejemplo citocinas, como por los estmulos ambientales que pueden empeorar el asma.
Nervios no adrenrgicos
no colinrgicos
Los nervios no adrenrgicos no colinrgicos
(NANC), pueden ser tanto broncodilatadores como
broncoconstrictores por lo que cierta anormalidad en
sus funciones provocara un efecto de frenado sobre
la broncoconstriccin en el sujeto normal.
Obstruccin bronquial
La obstruccin bronquial es la resultante final de
todos los eventos que se han venido desarrollando previamente y segn la intensidad y rapidez con que se
establece, se manifiesta la sintomatologa del ataque
de asma.
En esta obstruccin puede estar involucrada la mayor parte de las vas areas o quizs todas, aunque la
magnitud del compromiso es variable en diferentes
partes del rbol bronquial, llega a producirse el cierre
completo de algunas de estas durante crisis asmticas
severas, lo que causa atrapamiento de aire y aumento
del volumen residual, con independencia de la marcada hiperinflacin por disminucin de la complacencia
pulmonar, para lo cual no hay una explicacin
116
Asma Bronquial
satisfactoria, situacin que por lo dems tiene un carcter parcialmente reversible, o irreversible, como es
el caso del asma crnica, supuestamente como resultado de la inflamacin sostenida y mal controlada, que
determina cambios estructurales no reversibles, por
ejemplo, fibrosis subepitelial bronquial por activacin
de los fibroblastos, etctera.
Los principales eventos que se producen como consecuencia de la obstruccin de las vas areas se establecen de una forma un tanto escalonada:
1. Aumento de la resistencia al flujo de aire por las
vas areas parcialmente obstruidas, lo que se manifiesta por incremento de la resistencia de las vas
respiratorias (RAW) y la disminucin de los ndices
de flujo a lo largo de la capacidad vital. Al inicio
de la crisis, la obstruccin ocurre en todos los lugares de las vas respiratorias y durante la resolucin los cambios se invierten, primero en las vas
respiratorias grandes (bronquios principales,
lobares, segmentarios y subsegmentarios) y a continuacin en las ms perifricas.
4. Trastornos en la normal distribucin de la ventilacin dentro de los pulmones por la existencia de un

grado de obstruccin variable en diferentes partes
del rbol bronquial.
5. Trastornos en la relacin ventilacin/perfusin por
alteraciones en la mala distribucin de la ventilacin
con relacin al riego y que induce a hipoxia arterial.
6. La hipernea del asma se refleja por hiperventilacin,
con una PaCO2 baja.
7. En la inspiracin la presin pleural disminuye mucho ms de 4 a 6 cm H2O por debajo de la presin atmosfrica.
8. La fase espiratoria se torna ms activa en un intento por eliminar aire de los pulmones, se provocan
presiones pleurales mximas de hasta 0 a 30
cm H2O, lo que aumenta la tendencia a cerrar
vas areas.
9. Desde el punto de vista clnico, los cambios agudos
en el calibre de las vas areas (broncospasmo) pueden ser reconocidos por los bruscos cambios en los
sntomas clnicos.
Los elementos que participan en el mecanismo de

la obstruccin de las vas areas son :
Musculatura lisa bronquial: contribuye a la obstruccin por su hipertrofia, contraccin y produccin de mediadores proinflamatorios similares a los
de las clulas epiteliales.
Contraccin del msculo liso bronquial: es el
mecanismo predominante del estrechamiento de la
va area que revierte con los broncodilatadores.
Edema de la va area: debido al exudado
microvascular en respuesta a mediadores
inflamatorios.
Hipersecrecin de moco: por aumento en el nmero de las clulas caliciformes en el epitelio y aumento en el tamao de las glndulas submucosas.
Adems, se acumulan exudados inflamatorios que
pueden formar tapones mucosos.
Cambios estructurales de la va area: fibrosis
subepitelial, por depsito de fibras de colgeno y
proteinglucanos por debajo de la membrana basal;
hipertrofia e hiperplasia del msculo liso y aumento
de circulacin en los vasos sanguneos de la pared
bronquial, con mayor permeabilidad.
2. Aumento del trabajo de la respiracin como consecuencia del incremento de la resistencia.
3. Aumento del costo energtico, con mayor consumo
de oxgeno por parte de los msculos respiratorios,
a causa del incremento del trabajo respiratorio.
Respecto a este determinante de la obstruccin bronquial es bueno recordar nuevamente que diversos productos originados durante la oxidacin del cido
araquidnico en las vas areas pueden contribuir a la
contraccin del msculo liso o tener otros efectos
proinflamatorios. Ejemplos de ello lo tenemos con la
PGF-2a, la PGD-2 y el TxA-2, causantes de
broncospasmo, mientras que la PGE-2 y PGI-2 sealados son broncodilatadoras (la PGI-2 y la capsaicina
probablemente comparte un mecanismo comn para
la contraccin del msculo liso, bajo condiciones experimentales).
Esta asociacin entre productos del AA y
neuropptidos es nueva y podra conducir a enfoques
originales del tratamiento del AB. Es admisible que la
existencia de un balance entre estas influencias opuestas
pueda afectar el tono bronquial y desempear algn
papel en el broncospasmo alrgico. Otras sustancias
capaces de producir broncospasmo son: la histamina
(respuesta del H-1 receptor), los LTC-4, LTD-4 y LTE4, la acetilcolina, la bradicinina y el FAP.
Anatoma patolgica
El asma, desde el punto de vista histopatolgico,
muestra cambios tpicos. En ella los principales y ms
numerosos hallazgos anatomopatolgicos reflejan,
fundamentalmente:

1. El componente inflamatorio, ya sealado en la
fisiopatogenia y que han sido descritos tanto in vivo
como post mortem.
2. Los cambios producidos por la remodelacin de las
vas areas. En las vas areas de pacientes que
mueren por asma hay muda epitelial con
metaplasia de las clulas en copa y las escamosas.
La remodelacin se expresa por el epitelio alterado,
el engrosamiento de la membrana basal epitelial y el
edema de la submucosa.
3. Agrandamiento de las glndulas mucosas.
4. Incremento de las cantidades de msculo liso bronquial.
5. Congestin vascular con exudacin de lquidos y
clulas del espacio intravascular al espacio
intersticial, a las cuales se le ha agregado mucus y
clulas descamadas dentro de las paredes de las
vas areas, que luego entran a la luz bronquial, y
explican el excesivo taponamiento de las vas areas por este grueso y viscoso exudado.
Estos cambios, como se puede apreciar fcilmente,
son compatibles con inflamacin crnica de las estructuras con una superficie mucus-segregante. Cambios
similares en las paredes de las vas areas, pero menos severos en la luz y escasos eosinfilos en el exudado, han sido demostrados en pacientes con asma
conocida durante mucho tiempo y que mueren por otras
causas.
De manera general los elementos anatomopatolgicos que representan estos hallazgos de inflamacin
bronquial se muestran a continuacin:
1. Examen macroscpico:
a) Hiperinsuflacin pulmonar.
b) Enfisema pulmonar ausente o escaso.
c) Pulmones congestionados.
d) Edema pulmonar en grados variables.
e) Extensas reas de taponamiento bronquial.
f) Ocasionalmente signos de infeccin.
2. Examen microscpico:
a) Tapones de moco en la luz bronquial.
b) Edema de la mucosa.
c) Abundante infiltracin celular.
d) Vasodilatacin.
e) Descamacin epitelial.
f) Engrosamiento de la membrana basal.
g) Hiperplasia glandular.
h) Hiperplasia del msculo liso bronquial.
i) Hipertrofia del msculo liso bronquial.
j) Dilatacin bronquial.
117
Examen macroscpico
En el examen pos mortem del pulmn del asmtico
avanzado hay muestras evidentes de hiperinsuflacin;
frecuentemente los pulmones estn en la lnea media y
cubren el saco pericrdico. Las evidencias de enfisema pulmonar son escasas o no existen. Los pulmones
estn congestionados y existen pequeas zonas de
atelectasias. Al corte se encuentran extensas reas de
taponamiento mucoso en los pequeos bronquios; puede existir edema pulmonar en grados variables y no es
frecuente la evidencia de infeccin.
Examen microscpico
Tapones de moco en la luz bronquial
El cambio microscpico ms significativo es encontrado en los bronquios de 2 a 5 mm de dimetro, porque su luz est llena de mucus, en el cual estn
embebidos los neutrfilos y eosinfilos, ocasionalmente los cristales de Charcot-Leyden y clulas epiteliales
descamadas. Esta acumulacin de secreciones viscosas se debe a que, con el dao del epitelio ciliado y su
nmero disminuido, se pierde la capacidad de traslado
de las secreciones, y contribuye al estasis mucoso y
formacin de tapones.
Edema de la mucosa
Es el principal proceso patolgico involucrado en el
asma; el edema marcado del epitelio de la mucosa es
causado por el aumento de la permeabilidad capilar,
contraccin del msculo liso, secrecin aumentada de
mucus y la inflamacin de las vas areas. Se seala
que esta alteracin est presente en asmticos an
relativamente asintomticos.
Infiltracin celular
Uno de los cambios estructurales ms tempranos
en el asma es la presencia, por debajo de la membrana basal reticular, de un infiltrado inflamatorio aumentado. Es prominente en la lmina propia y puede
extenderse dentro de los msculos bronquiales y las
glndulas mucosas. El tipo de clula predominante en
la infiltracin es el eosinfilo bilobulado, donde sus
productos, en forma de cristales de Charcot-Leyden,
son ocasionalmente abundantes en los sitios de mxima
infiltracin. Tambin la submucosa aparece infiltrada
118
Asma Bronquial
con linfocitos, monocitos y neutrfilos, y a veces

mastocitos (Fig. 4.13).
Descamacin epitelial
Las vas areas de los asmticos muestran una
amplia descamacin epitelial. El epitelio est particularmente daado, con ausencia de cilios e infiltrado por
clulas inflamatorias, especialmente linfocitos. Est
vacuolado y en algunos lugares completamente
descamado, deja al descubierto la membrana basal
reticular con engrosamiento hialino por deposicin de
colgeno. Esta inflamacin y descamacin, que no es
uniforme, sino en forma de parches o focos, determina compromiso en la recuperacin y conduce a
otras complicaciones. Tambin se pueden apreciar focos de regeneracin epitelial y en las reas intactas las
clulas epiteliales estn edematosas. En los bronquios
de menos de 2 mm de dimetro (vas areas perifricas)
el epitelio est intacto y las clulas en copa estn aumentadas, aunque no es infrecuente encontrar ramificaciones de tapones mucosos que se extienden a los
conductos alveolares, incluso al propio alveolo.
Engrosamiento de la membrana basal

Con frecuencia la membrana basal est hiperplstica
y eosinoflica, con evidencias de regeneracin. La
membrana basal, verdadera lmina basal, de unos 80
de espesor y solo visible con el microscopio electrnico, est asociada a un incremento de los componentes
Fig. 4.13. Hallazgos anatomopatolgicos en el asma bronquial.
del colgeno con deposicin de IgG, IgA, albmina y

fibringeno, hacindola parecer engrosada. Estas alteraciones de la membrana basal estn relacionadas tanto
con la actividad actual como con la cronicidad del asma.
Hiperplasia glandular
Las glndulas mucosas traqueobronquiales estn
aumentadas de tamao, aunque mucho menos que en
la bronquitis crnica. Hay aumento de las clulas en
copa de la mucosa, y de las glndulas mucosas bronquiales. Las glndulas tubuloacinares presentes en la
lmina propia estn hiperplsticas. Los vasos sanguneos aparecen dilatados en las zonas de gran edema.
Hiperplasia del msculo liso

bronquial
Existe hiperplasia de las clulas del msculo liso bronquial ms que hipertrofia,es ms patente en las vas
areas de mediano tamao. Las paredes de los bronquios y bronquiolos estn engrosadas y tambin las
medidas de las reas correspondientes al epitelio,
submucosa y fibras musculares son mayores a causa
de la congestin vascular, exudado de lquido hacia el
interior de la pared (edema), deposicin de tejido
conectivo y metaplasia del epitelio.
Se ha reportado el msculo liso de las vas areas
aumentado de 1 a 3 veces, valorado como un incremento absoluto de su cantidad y no un incremento aparente por broncoconstriccin. Mediante tcnica de

tomografa axial computadorizada (TAC) de alta resolucin (AR) se ha podido demostrar engrosamiento de
la pared bronquial en 92 % de los pacientes estudiados, relacionado bsicamente con fibrosis peribronquial
y se sustenta en el hecho de que no responden al tratamiento con esteroides por va oral, por lo que se seala
que es un cambio pulmonar estructural fijo y un marcador del remodelado de las vas areas.
Hipertrofia del msculo liso bronquial

Se plantea que el incremento de las cantidades de
msculo liso bronquial, puede ser a causa, tanto de la
hiperplasia como de la hipertrofia, ya que existen muy
pequeos elementos de inflamacin dentro de estos
msculos. La oclusin de la luz en las vas areas de
los asmticos no requiere de un excesivo acortamiento
muscular, porque la mayor causa de estrechamiento
es el engrosamiento de la pared de las vas areas,
acta en serie con un acortamiento normal del msculo liso bronquial, con lo que el objetivo de inters pasa
del msculo a la pared de las vas areas.
Dilataciones bronquiales
Con el empleo de la TAC de alta resolucin se ha
demostrado la presencia de dilataciones bronquiales
en 28,5 % de los pacientes con asma grave. Cuando el
asma se complica con aspergilosis se encuentran
bronquiectasias centrales (proximales) como un signo
patognomnico de esta entidad. Vale decir que esta
tcnica tiene una sensibilidad de 70 % y una especificidad de 92 % para detectar esta complicacin en comparacin con la broncoscopia.
Correlacin con la clnica

En el asma leve los elementos anatomopatolgicos
derivan, fundamentalmente, de estudios
broncoscpicos y de biopsias, as como se caracterizan por edema e hiperemia de la mucosa y su infiltracin por mastocitos, eosinfilos y linfocitos, que
comparten el fenotipo CD-4. La lmina propia est
engrosada con depsito de colgeno tipo II y V. El
epitelio de las vas respiratorias puede desprenderse,
y dejarla desnuda; estos cambios ocurren en forma
de placas y difunden ms a medida que la enfermedad agrava.
En el asma sintomtica existe un marcado engrosamiento de la capa reticular asociada con la mucosa
119
bronquial y una variedad de clulas inflamatorias estn reunidas en las capas subepiteliales. Se observan
muchos linfocitos intactos altamente irregulares y
quizs activados, y se ven eosinfilos en proceso de
emigracin desde los vasos sanguneos bronquiales
hacia el tejido circundante, donde se depositan grumos de grnulos derivados de estos.
En el asma grave hay engrosamiento de las paredes de las vas respiratorias por hipertrofia e
hiperplasia de sus glndulas y clulas secretoras,
hiperplasia del msculo liso y depsito adicional de
colgeno submucoso; el epitelio de las vas respiratorias
puede desprenderse y dejarlas desnudas, al producirse
una prdida casi total del epitelio. En el asma grave
las paredes de las vas respiratorias estn notablemente engrosadas y hay oclusin aislada de la luz por
una mezcla de moco hiperviscoso y epitelio desprendido de las vas respiratorias.
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Medicamentos en el asma. Medicamentos controladores
121
Captulo V
MEDICAMENTOS EN EL ASMA. MEDICAMENTOS

CONTROLADORES
Introduccin
Hace ms de una dcada los frmacos utilizados
para el tratamiento del asma fueron clasificados de
acuerdo con su efecto predominante: broncodilatadores
para lograr la relajacin del msculo liso de la va area y medicamentos antiinflamatorios, para lograr la
supresin de la inflamacin de la va area.
Los medicamentos ms nuevos, como los modificadores de los leucotrienos y las combinaciones
farmacolgicas, por ejemplo, los glucocorticoides
inhalados (GCI) combinados con agonistas adrenrgicos de accin prolongada (AAP o LABAs)
tienen efectos duales, lo que contradice esa clasificacin tradicional.
Clasificacin
de los medicamentos
empleados en el asma
En la actualidad los medicamentos a emplear se
clasifican segn el papel que representan en el
manejo general del asma, modelo particularmente
til cuando se asesora al paciente acerca de su
medicacin para el asma. Nuestra apreciacin es
que existen 3 categoras atendiendo a iguales razonamientos:
Clasificacin de los medicamentos

segn su papel en el manejo del
asma
1. Medicamentos controladores o de control a largo
plazo (antes preventivos o antiinflamatorios).
2. Medicamentos para alivio rpido o de accin corta
(antes supresores o broncodilatadores).
3. Medicamentos con diana muy especficas.
El objetivo de este captulo es mostrar en detalle los
medicamentos que comnmente se emplean en la actualidad en el tratamiento del asma o que potencialmente puedan entrar en el Cuadro Bsico de
Medicamentos (CBM). En general, la atencin
medicamentosa ha mejorado cualitativamente de forma muy significativa en las ltimas dcadas, y ms
modestamente desde el punto de vista cuantitativo.
Tener en cuenta las caractersticas de cada uno de los
medicamentos a emplear, es tan importante como buscar la mejor combinacin de estos, si fuera necesario y
permisible (muy particular para cada paciente) y conocer los efectos colaterales, antagonismos,
sinergismos y contraindicaciones, profundamente.
Los medicamentos que se disponen son fruto de los
conocimientos acumulados en el campo de la
122
Asma Bronquial
fisiopatogenia. Esto recuerda que su prescripcin debe

responder al evento que presenta el paciente en un
momento determinado, teniendo en cuenta qu tipo de
asma en tiempo real presenta, de qu intensidad es
actualmente, qu factores estn condicionando el episodio, qu complicaciones asociadas presenta, qu limitaciones impone el estado general de salud del
paciente, qu tolerancia ha mostrado al producto seleccionado y sin pasar por alto que la respuesta esperada puede ser modificada sensiblemente segn el
fenotipo clnico del paciente atendido.
El tratamiento medicamentoso del asma ha estado
relativamente sin cambios hasta hace unas 3 dcadas,
en que comenzaron a surgir nuevas familias y nuevos
miembros de medicamentos. Hoy resultan familiares
el empleo de alguno de los glucocorticoides, 2agonistas, teofilinas, anticolinrgicos, antihistamnicos
anti H1 de segunda generacin, antileucotrienos y otros,
con el perenne objetivo de controlar el asma.
Seran insuficientes o incompletos los resultados
esperados si no reciben el apoyo de medidas de carcter preventivo, si el paciente no cumple regladamente
el tratamiento y con la tcnica adecuada, si no es educado l y su familia en los aspectos bsicos de esta
enfermedad.
La piedra angular del tratamiento del paciente asmtico se basa en reducir la hiperrespuesta bronquial
y la inflamacin de las vas areas, y con ello el
remodelado de las vas areas, sobre la base de que se
est actuando sobre los principales aspectos

fisiopatognicos del asma. El nfasis que hasta hace
unos 50 aos se haba puesto en lograr la relajacin del
msculo liso ahora se supedita a la prioridad de tratar
la inflamacin existente.
Medicamentos controladores
del asma
Los medicamentos controladores se emplean para
enfrentar el edema de la mucosa y la hiperrreactiviadad
bronquial presente y lograr sus control a largo plazo.
Para alcanzar los objetivos teraputicos estos medicamentos que tambin denominados preventivos por la
intencin de su indicacin o antinflamatorios por la esencia de su accin, muestran con nfasis que, si se emplean tempranamente, son muy efectivos en prevenir
la obstruccin del flujo areo mantenido y en el orden
prctico, facilita un menor empleo de broncodilatadores.
Se encuentran agrupados en 6 grandes familias de
medicamentos: (cuadro 5.1).
Cromonas (o cromoglicatos)
Las cromonas, tambin llamadas cromoglicatos,
comprende el cromolin sdico y el nedocromil. Estrictamente hablando el cromolin es una cromona mientras que el nedocromil pertenece a la clase estructural
Cuadro 5.1. Medicamentos controladores empleados en el tratamiento del asma
Va empleo
Va oral
Inhalables
Parenterales
Cromonas
Glucocorticoides
Cromolin
Nedocromil
Prednisona
Prednisolona
Metilprednisona
Deflazacor
Beclometasona
Budesonida
Fluticasona
Mometasona
Ciclesonida
Hidrocortisona
Prednisolona
Metilprednisona
Triancinolona
Dexametasona
Grupo de Controladores
Antihistamnicos
Antileucotrienos
Cetirizina
Loratadina
Ketotifeno
Clorciclicina
Montelukast
Pranlukast
Zafirlukast
Zileuton
Ahorradores de esteroides
Ciclosporina A
Hidroxicloroquina
Metrotexato
Ciclosporina A
Colchicina
Azatioprina
Troleandromicina
Sales de oro
Ciclosporina A

de las piranoquinolinas. Ambos angentes contienen un
configuracin de anillo de cromona (uno en el
nedocromil y dos en el cromolin) con numerosas caractersticas de similitud. No estn relacionados qumicamente pero ambos poseen una actividad similar.
En estos momentos con este grupo de medicamentos (cromoglicatos) se enfrentan situaciones no comunes que pueden impedir que dispongamos de el:
1. La mala aceptacin de los pacientes por su corto
perodo de accin que obliga a aplicarlo 4 veces al da
2. Su actividad antiinflamatoria menor que la lograda
con el empleo de GCI a dosis bajas o las dudas que
existen acerca del grado de actividad antiinflamatoria
de las cromonas basado en estudios apoyados en
biopsias bronquiales.
3. La no modificacin de su propelente, de base
clorofluorocarbono (CFC) por los hidrofluoroalkanos
(HFA), segn el protocolo de Montreal, salvo en el
Reino Unido
4. Su costo ms elevado que el de los GCI porque su
produccin se ha ido reduciendo en todo el mundo,
y la menor disponibilidad ha encarecido el producto.
No obstante, an cuando el empleo del cromoglicato
pudiera estar muy comprometido prximamente (la
formulacin en cpsulas ya no es posible adquirirla)
preferimos mantenerla en el texto mientras se aclare
su futuro industrial.
Las cromonas son sustancias no esteroideas,
inhibidoras tanto de los factores predisponentes
inflamatorios (particularmente alergenos), como de algunos desencadenantes broncoespsticos, originalmente obtenida a partir de la hierba khella (Ammi visnaga),
a la cual se le atribuyeron potencialidades como relajante muscular al observar que aliviaba el dolor anginoso
y el clico nefrtico, y potencialmente til como
broncodilatador y vasodilatador. En 1965 Ammi
Visnaga logr sintetizar el cromolin sdico que posteriormente fue introducido en la teraputica de la enfermedad alrgica de las vas respiratorias por Altounyan
en 1967. En Cuba se comenz su empleo a escala nacional a principio de la dcada de 1970, y en los Estados Unidos de Norteamrica estuvo disponible a partir
de 1974.
Los 2 productos representativos de este grupo
son: el cromoglicato de sodio (Intal) y el nedocromil
sdico (Tilade).
123
Cromoglicato de sodio
Es un frmaco antiinflamatorio no esteroideo que
ejerce su efecto inhibiendo la liberacin de mediadores
inflamatorios por los mastocitos a dosisdependiente, lo
cual produce un efecto supresor sobre todas las clulas inflamatorias (macrfagos, neutrfilos y monocitos).
Prcticamente no se absorbe en el tracto
gastrointestinal. Por ello son medicamentos que tienen
un potente efecto preventivo tanto en la RAI como en
la RAT ante la inhalacin de alergenos, como el polen,
y reducen la reactivviad de las vas areas a un grupo
de irritantes inhaladas, como el dixido de sulfuro y el
aire frio. Se seala que tambin puede prevenir el dao
pulmonar actuando como un removedor de radicales
libres de oxgeno.
Mecanismos de accin
Se acepta que el cromoglicato de sodio tiene, al
menos, 3 modos de accin: estabilizacin de la membrana celular, reduccin de la hiperreactividad e inhibicin de la va neural:
1. Estabilizacin de la membrana celular: la liberacin de los mediadores puede efectuarse a partir
de los grnulos dentro del citoplasma del mastocito,
o bien, a partir de los grnulos expulsados a travs
de la membrana celular. Los grnulos pueden estar
expuestos al medio extracelular luego de la combinacin antgeno-anticuerpo en la superficie de la
clula por cambios en la conformacin de las membranas celulares ocasionados por la contraccin de
los abundantes microfilamentos que se encuentran
en el citoplasma de estas clulas, que da lugar a la
formacin de poros y la expulsin de los grnulos
perifricos a travs de los canales; tambin lo logran luego de la formacin de laberintos alrededor
de los grnulos ms centrales por medio del rasgado y fusin de las membranas perigranulares hasta
crear una conexin con el exterior. El cromoglicato
de sodio impide la formacin de esos poros o laberintos, por lo que es considerado como un estabilizador de las membranas, en particular del mastocito
(su efecto principal), por prevenir las alteraciones
de la conformacin que parecen ser un paso inicial
en el proceso de degranulacin y evitar la liberacin
de mediadores (inhibicin de la degranulacin de los
mastocitos no sensibilizados que aparecen despus
124
Asma Bronquial
de la exposicin a desencadenantes inmunolgicos).

Se cree que esta accin sea a travs del bloqueo
indirecto del transporte de iones de calcio
transmembrana, previa fosforilacin de una protena de tipo moesin de la membra celular, evita que
entren en los mastocitos (dentro de los cuales son
esenciales para la contraccin del microfilamento)
y de esta manera impide la liberacin de mediadores. Un segundo mecanismo lo constituye la inhibicin de la activacin de la corriente de cloro con la
apertura de los canales de cloro seguido de la apertura de los canalaes de calcio y la degranulacin.
Las cromonas solo afectan los canales de cloro.
2. Reduccin de la hiperreactividad bronquial: se
le considera un eficaz bloqueador de la respuesta
alrgica inmediata y de la respuesta alrgica tarda
por su efecto directo o por va neural sobre las clulas inflamatorias, inhiben las reacciones
broncoconstrictoras al antgeno inhalado, tanto las
mediatas como las no mediatas. Tambin atena el
broncospasmo ocasionado por el ejercicio, la aspirina, el aire fro, el dixido de azufre y los contaminantes ambientales. Se ha demostrado que ejerce
reduccin o evita el empeoramiento a largo plazo de
la HRB especfica y no especfica a la histamina, a
antgenos, la metacolina y a la hiperventilacin con
aire fro, cuando se administra durante no menos de
4 semanas.
3. Inhibicin de la va neural: modula la
broncoconstriccin inducida por reflejos, accin que
se atribuye a la supresin de la respuesta excitatoria
de las terminaciones de las fibras C sensoriales.
Otros mecanismos de accin postulados son la inhibicin del reflejo neurofisiolgico y un efecto protector contra la reduccin de los mecanismos de
aclaramiento mucociliar inducida por alergenos.
Se ha postulado que se trata de la inhibicin de la
sntesis de la IgE por el linfocito B y una gradual
reduccin en la hiperreactividad de las vas areas. Tambin, adems, posee propiedades
antiinflamatorias indirectas, es capaz de reducir el
nmero de eosinfilos de la mucosa bronquial y
en el lquido del lavado alveolobronquial (LAB).
No tienen actividad broncodilatadora intrnseca
cuando se utiliza como medicacin de mantenimiento, por tanto, no son tiles en el tratamiento de las
crisis agudas.
Indicaciones
El cromoglicato de sodio est considerado como un
frmaco de primera lnea, por su amplio margen de
seguridad y sus mnimos efectos colaterales, para el
tratamiento en:
1. Pacientes asmticos atpicos que sufren asma leve
a moderada como un agente antiinflamatorio. Tiene
poca utilidad en la mayora de los casos de asma
severa.
2. Empleo como profiflctico en pacientes que enfrenten a estmulos identificados capaces de desarrollar
una respuesta asmtica, como el ejercicio o la exposicin a los alergenos. Su administracin 20 min
antes del ejercicio protege a 70 % de los pacientes
de forma significativa.
3. En asmticos intrnsecos, con resultados solo ligeramente menores o igualmente impresionantes que los
obtenidos en pacientes con asma extrnseca.
4. Empleo como una terapia controladora en pacientes con asma estacional o perenne que se mantengan sintomticos la mayor parte del tiempo y estn
mal controlados, con broncodilatadores utilizados a
demanda. Debe considerarse como un agente profilctico antes de que se intente la terapia con teofilina
o esteroides.
5. Pacientes asmticos esteroidesdependientes; puesto que la incorporacin del cromoglicato de sodio al
tratamiento permite, a veces, reducir la dosis de
esteroides; se considera este efecto ahorrador de
esteroides como consecuencia del efecto
antiasmtico directo del frmaco. Este resultado es
vlido tambin para los b2-agonista, inhalados o por
va oral.
6. Se ha mostrado til en el tratamiento de la tos de los
fumadores y en la HRB de los pacientes con bronquitis crnica.
Otras indicaciones del cromoglicato de sodio se refieren a:
1. Conjuntivitis alrgica, estacional, perenne u ocupacional.
2. Rinitis no especfica (vasomotora) e hiperreactividad
nasal no especfica.
3. Hiperreactividad bronquial no especfica.
4. Afecciones no atpicas, tales como:
a) lceras aftosas, con gran alivio de las molestias
mediante su utilizacin tpica.

b) Diarrea de la mastocitosis sistmica, con cierta
efectividad en su control.
c) Alergia a las protenas de la leche, que mejoran
los sntomas gastrointestinales asociados, si se
emplea a dosis masivas por va oral.
d) En la colitis ulcerativa y en la proctitis crnica, su
empleo por va oral o rectal ha mostrado ciertas
ventajas.
Efectos adversos
Una gran ventaja del cromoglicato de sodio es que
se considera un medicamento seguro, aunque se han
sealado algunos efectos adversos, totalmente
reversibles, que por ser excepcionales no impiden que
se le considere extraordinariamente inocuo. Entre esos
efectos estn:
1. Ms comunes: tos, congestin nasal, nuseas,
estornudos, jadeo, irritabilidad y cefalea.
2. Como efectos locales: Irritacin de la garganta,
resequedad y mal sabor en la boca.
3. De cierta importancia: Se sealan episodios de
tos y broncospasmo, o uno de estos, en raras ocasiones severos, sigue la inhalacin del cromolin y
algunos casos de hipersensibilidad, con severa reaccin anafilctica, pero ninguno fatal. Se han descrito casos excepcionales de eosinofilia pulmonar
(neumona eosinoflica o infiltrados pulmonares con
eosinofilia). Se recomienda indicar una dosis menor
de lo habitual de cromoglicato de sodio en pacientes
con funcin renal o heptica deprimida, y debe ser
empleado con cuidado en pacientes con enfermedad coronaria o con historia de arritmias cardacas
en relacin con sus propelentes.
4. Mucho ms infrecuentes: Anemia, dermatitis
exfoliativa, exantema maculopapular a predominio
facial, hemoptisis, mialgias, nefrosis, vasculitis
periartertica, neuritis perifrica, fotodermatitis,
estornudos, somnolencia, picazn, sangrado o quemazn nasal, enfermedad del suero, polimiositis,
vrtigo y dao heptico.
5. Raros o poco frecuentes: Como episodios muy
raros se han sealado: angioedema, vrtigos, disuria, poliuria, inflamacin dolorosa de grandes articulaciones, lagrimeo, rash, inflamacin de la glndula
partida, urticaria, sensacin de quemazn
retrosternal y miopata.
125
Condicionales de empleo
Es importante tener en cuenta ciertos aspectos antes de emplear el cromoglicato de sodio; por ejemplo:
1. Factores condicionantes: Asegurar que las vas
areas estn permeables para permitir la penetracin del cromoglicato de sodio. Si es necesario, emplear un broncodilatador previamente, o si esta situacin es de mayor tiempo, emplear junto con este
agente adrenrgico la teofilina oral. Es vlido si la
obstruccin se debe a edema de la mucosa. Si existe la sospecha que hay tapones mucosos menores,
es obligado el empleo por algn tiempo de un
corticosteroide sistmico.
2. Factores tcnicos: ensear la tcnica correcta de
inhalacin es imprescindible. Un mal empleo probablemente sea la causa ms frecuente del fracaso de
la terapia con medicamentos inhalados, incluido el
cromoglicato de sodio. Aun cuando la enseanza inicial se lleve a cabo y el paciente crea que la comprende, se debe revisar la tcnica en caso de que la
respuesta clnica no sea satisfactoria. Algunas particularidades son, por ejemplo, si se emplea el
inhalador de dosis-metrada (IDM) de 5 mg/puff (2
inhalaciones por dosis), se debe inhalar con inspiracin lenta y profunda.
Dosis empleando el inhalador

de dosis-metrada
Inicial: 20 mg 4 veces al da (80 mg/da).

Mantenimiento: igual dosis por un perodo, por lo
menos, de 6 semanas, aunque puede esperarse que
siga mejorando por un perodo de hasta 6 meses.
Reduccin: si la condicin asmtica se encuentra
estabilizada, reducir la dosis a la de mantenimiento
de 20 a 40 mg/da.
En el caso del AIE : administran 2 dosis adicionales antes de ejecutar esfuerzos.
Las manifestaciones clnicas pueden quedar bajo
control luego de 4 a 6 semanas de empleo. Si no hay
una buena respuesta, se le debe agregar teofilina; si
en 2 semanas no hay mejora significativa, se debe
pasar a un glucocorticoide inhalado (GCI). Si se mantiene completamente asintomtico al cabo de 6 meses, se puede ir a la supresin del medicamento, de
forma gradual.
126
Asma Bronquial
Otras vas de empleo:

1. En la rinitis alrgica se utiliza el spray nasal, a razn
de 1 o 2 disparos (2,6 mg/puff) en cada fosa nasal 6
veces al da. En el primer da que se usa puede provocar irritacin de la mucosa nasal; son raros los
casos de jadeo u opresin torcica. Despus de abierto el frasco no se debe usar ms de 4 semanas.
2. En la conjuntivitis alrgica, aguda o crnica, y en la
queratoconjuntivitis primaveral se emplean las gotas oftlmicas de cromoglicato de sodio a 2 % en
solucin acuosa con cloruro de benzalconio a 0,01 %
a razn de 1 o 2 gotas en cada ojo 4 veces por da.
Est contraindicado en hipersensibilidad al cloruro
de benzalconio y en algunos pacientes puede producir ligero ardor transitorio. Se debe proteger de la
luz directa del sol y no usar despus de 4 semanas
de abierto el frasco.
Presentacin
Cromoglicato de sodio, Laboratorio Harbin
Yokokura Pharmaceutical Co, Repblica de China;
crmolin sdico, IDM, 5 mg/puff y 1 mg/puff, frascos de 112 y 200 dosis.
Intal-5, Laboratorios Fisons Pharmaceuticals,
cromolin sdico micronizado, IDM, 800 g/puff, por
112 y 200 dosis.
Rynacrom y Rynacrom-M, Laboratorio Fisons
Pharmaceuticals, cromolin sdico, spray nasal, frascos de 13, 17,5 y 26 mL, de 2,6 mg/puff.
Opticrom-gotas oftlmicas, Laboratorio Fisons
Pharmaceuticals, cromoglicato de sodio en gotas oftlmicas estriles a 2 % junto con cloruro de
benzalconio a 0,01 %. Protjase de la luz directa del
sol, frascos de 10 mL. No usar despus de 4 semanas de abierto el frasco.
Nedocromil sdico
El nedocromil sdico (dicarboxilato de piranoquinolina
o sal disdica del cido piranoquinolinainadicarboxlico)
es un polvo amarillo que se ha hecho comn en el tratamiento del asma de magnitudes ligeras a moderadas
en su fase de intercrisis, dada la naturaleza de enfermedad obstructiva reversible de las vas respiratorias
(EORVA). Tiene una baja absorcin en el tracto
gastrointestinal, sin embargo, luego de la inhalacin y
deposicin a lo largo del tracto respiratorio, es absorbida cerca de 4,5 % de la dosis administrada. No se
acumula en dosis sucesivas en sangre por ser rpida
su depuracin plasmtica; se une reversiblemente al

plasma humano y sin metabolizarse el 80 %, se excreta rpidamente (70 % por la bilis y orina del humano y
30 % por las heces fecales).
El modo preciso de accin no es completamente
conocido. Se especulan las formas de accin siguientes:
1. Su mayor efecto en el asma parece ser la inhibicin
de la activacin de los eosinfilos, neutrfilos,
monocitos, macrofgos y plaquetas luego de ser estimulados, tanto por factores desencadenantes especficos como no especficos.
2.Cuando se aplica localmente en los bronquios previene la liberacin de mediadores inflamatorios
quimiotcticos y mediadores contrctiles del msculo liso, tanto de clulas del tejido conectivo, como
de los mastocitos de las mucosas, y de los formados
o derivados a partir del cido araquidnico, ya sea
por la va metablica de la lipooxigenasa o de la
ciclooxigenasa. Es un inhibidor de la unin especfica de la N-formulmetionina-leucilfenilalanina
(FMLP) con los granulocitos humanos, inhibicin
dosisdependiente y altamente especfica, al parecer
por actividad competitiva en el receptor.
3. Tambin se ha sugerido que pudiera tener un efecto
inhibitorio sobre el mecanismo del reflejo axonal,
posiblemente al pevenir la liberacin de
neuropptidos sensoriales a partir de las terminaciones finales aferentes; se ha postulado que el
nedocromil reduce bruscamente la afinidad por el
sitio de unin para los agonistas colinrgicos en el
tejido pulmonar perifrico en el humano.
4. Ha demostrado in vitro propiedades antiinflamatorias
y se considera que su potencia es de 4 a 10 veces
superior al cromoglicato de sodio en la prevencin
de la broncoconstriccin, ya que si bien posee actividad antialrgica similar al cromoglicato sdico,
resulta ser considerablemente ms potente en la
estabilizacin de los mastocitos de las mucosas a partir de que inhibe la liberacin de mediadores de la inflamacin de esta y otras clulas de los bronquios.
5. Es capaz de inhibir significativamente la respuesta
alrgica inmediata (RAI) y la respuesta asmtica
tarda (RAT) inducida por alergenos y la
broncoconstriccin inducida por estmulos no
alrgicos como el ejercicio, el aire fro, la niebla, as
como la inhalacin de dixido de sulfuro, neurocininaA y monofosfato de adenosina.
6. Se ha demostrado que es efectivo en reducir la
HRB en asmticos no alrgicos (el cromoglicato
es generalmente reconocido por su efectividad primaria, como un agente antiinflamatorio, en pacientes asmticos atpicos).
Indicaciones del nedocromil sdico

El nedocromil sdico est indicado como tratamiento de primera lnea, se prefiere su empleo en adultos y
el cromoglicato en nios:
1. En pacientes con enfermedad obstructiva reversible de las vas areas (EORVA), es decir, asma bronquial, extrnseca o intrnseca, bronquitis asmtica, etc.
2. En el broncospasmo provocado por aire fro, agentes contaminantes atmosfricos, alergenos inhalados,
ejercicios y otros irritantes, como adyuvante de los
dems medicamentos habituales en el AB, los elementos de recuperacin de la funcin pulmonar aparecen a la semana del tratamiento continuo.
3. Tambin est indicado utilizarlo de forma asociada
en pacientes asmticos que requieren esteroides
inhalados.
4. Con independencia de la tendencia en la prctica
clnica de desechar los tratamientos profilcticos noesteroideos, en la actualidad existe un gran inters
por la relacin beneficio/riesgo de este producto, muchos se inclinan a su favor cuando los tratamientos
se basan en esteroides.
Contraindicaciones
No existen contraindicaciones especficas salvo que
no se debe utilizar como tratamiento sintomtico para
aliviar un ataque agudo de broncospasmo, no obstante
que durante este se contine la medicacin prescrita
previamente a pesar de que los pacientes tempranamente desarrollan intolerancia al empleo de las formas
de dosis inhaladas.
No se sealan efectos txicos, agudos o crnicos
por su empleo con grandes dosis ni por tiempo prolongado; tampoco tiene efectos teratgenos ni
embriotxicos ni interfiere en la fertilidad de animales;
en humanos no se ha comprobado la inocuidad durante
el embarazo y el proceso reproductivo ni en el recin
nacido de la madre que amamante, por ello no se recomienda emplearlo durante el primer trimestre del embarazo salvo una clara necesidad.
Efectos secundarios
Los efectos secundarios suelen ser ligeros y transitorios; solo se sealan en tratamientos crnicos los siguientes:
1. Mal sabor en la boca.
127
2. Tos, faringitis.
3. Nuseas (3,8 %), vmitos (1,1 %)
4. Dolor de cabeza (4,8 %).
5. Elevacin de la transaminasa glutmica pirvica
(SGPT) en 3,3 % de los pacientes.
6. Muy raramente se ha sealado rash, artritis, temblores y sensacin de calor.
Dosis empleando el IDM
Inicio: 2 puff de 2 mg, 2 o 3 veces al da (8 a 12

mg/da) y si es necesario, incrementar la dosis a 4
veces al da (16 mg/da), aunque se recomienda comenzar con una dosis mnima.
Mantenimiento: Si la respuesta es buena mantenerla varias semanas
Reduccin: Si la respuesta es buena con un buen
control: reducir la cantidad comenzando con 4 dosis
al da (8 mg/da) y si se mantiene un buen control, 2
veces al da (4 mg/da).
Presentacin
Tilade, Laboratorios Fisons Pharmaceuticals,

nedocromil sdico, IDM, 2 mg/puff, 112 dosis.
Control de la eficiencia teraputica

de las cromonas
La eficacia de estos 2 medicamentos puede ser evaluada al llevar el paciente todos los das el control de
los sntomas en la tarjeta siguiente (cuadro 5.2):
Glucocorticoides
Al inicio de la dcada de 1950 los glucocorticoides
comenzaron a ser utilizados en el tratamiento del
asma. Hoy da, constituyen los medicamentos ms
efectivos que se utilizan para disminuir la inflamacin bronquial en el asmtico crnico severo, por su
accin local en forma de aerosoles presurizados, o
por accin sistmica, ya sea por va oral o parenteral.
Sus resultados teraputicos no parecen seguir la lgica natural del asma, pues hasta el presente no se
ha demostrado que la causa de ella sea un trastorno
del funcionamiento de las suprarrenales, teniendo
presente que un grupo importante de pacientes
asmticos nunca requiere de esteroides y otro pequeo grupo no responden a ellos.
128
Asma Bronquial
Cuadro 5.2. Cromonas: evaluacin de la eficacia
Sntomas n octurnos
Escala
- Durmi bien toda la noche

- Despert 1 vez por asma
-Despert ms de 1 vez por asma
0
1
2
Glucocorticoides inhalables
Sntomas al acostarse
- No sntomas de AB o tos en el da
- Poca asma o tos en el da
- Bastante asma o tos parte del da
- Bastante asma o tos en el da
- Mucha asma o tos parte del da
- Mucha asma y tos casi todo el da
Buena evolucin < 3
Por estas caractersticas es que se utilizan para disminuir la inflamacin bronquial en el asmtico crnico,
desde moderado a severo, administrados en forma de
aerosoles e inhaladores para efecto local, o por va
oral o parenteral para accin sistmica.
0
1
2
3
4
5
Mala evolucin > 3
Se ha sealado que la efectividad clnica de los

glucocorticoides se basa en las caractersticas siguientes:
1. Accin antiinflamatoria relacionada con su habilidad para inhibir la fosfolipasa A2, una enzima que
promueve la formacin de cido araquidnico a partir
de los fosfolpidos de la membrana y con ello impiden la sntesis o los efectos, o ambos, del factor de
activacin plaquetaria (FAP) y de la sntesis de
leucotrienos y prostaglandinas, sustancias que tienen efectos potentes sobre el msculo liso de las
vas areas, lo que se manifiesta, entre otras formas, con disminucin de la permeabilidad
microvascular y del edema de la mucosa.
2. Promueve la reconstitucin de la funcin del -receptor del msculo liso de las vas areas y potencia
su respuesta a la -estimulacin adrenrgica, disminuye la broncoconstriccin al determinar un amplio
efecto sobre la transcripcin de genes despus de
la exposicin a los glucocorticoides, provoca que las
citocinas producidas por las clulas inflamatorias,
tengan una regulacin decreciente y los adrenorreceptores son sometidos a regulacin creciente y se produce estabilizacin de la membrana
lisosomal.
3. Inhibe la sntesis y los efectos, o uno de los dos, del
factor de activacin plaquetaria (FAP) y de la sntesis de leucotrienos y prostaglandinas; sustancias que
tienen efectos potentes sobre el msculo liso de las
vas areas.
4. Disminuye la acumulacin de leucocitos en la
submucosa y en el lavado alveolobronquial (LAB),
particularmente eosinfilos, linfocitos T, macrfagos
y mastocitos, y los ndices de la activacin celular
estn disminuidos.
5. Reduce la produccin anormal de mucus.
Los primeros pasos para emplear los glucocorticoides

por va inhalable (aos 1950 y 1960) fueron dados en
un intento por soslayar los efectos secundarios de los
esteroides sistmicos, sin perder sus comprobados beneficios en el asma. Hasta principios de la dcada de
1970 no se logra un producto con rpida biotransformacin en metabolitos menos activos.
Los esteroides son drogas con capacidad para modificar la respuesta inmunolgica, de ah su empleo dada
la fisiopatogenia actual del asma. Son los ms efectivos y potentes antiinflamatorios disponibles por el papel creciente que se le atribuye al epitelio bronquial
como generador de la respuesta asmtica, han contribuido a demostrar que las vas areas estn inflamadas aun en pacientes con asma ligera.
Estas sustancias esteroides inhaladas actan de forma similar sobre todas las clulas, donde su mecanismo de accin se relaciona con una disminucin del
potencial flogstico de las clulas que se encuentran
dentro de las vas respiratorias al provocar reduccin
del nmero de clulas inflamatorias.
Luego de un tratamiento prolongado con GCI se ha
demostrado que las anormalidades histolgicas tpicas
del asma se modifican positivamente: disminucin del
nmero de mastocitos, eosinfilos, linfocitosT y de clulas dendrticas en la mucosa y submucosa, disminucin de la hiperplasia de las clulas en copa y de las
clulas epiteliales y la vascularidad est tambin disminuida.
El uso prolongado de GCI puede prevenir la declinacin progresiva de la funcin pulmonar observada
en algunas personas con asma y si bien suprimen pero
no curan la inflamacin asmtica, en la fase estable de
la enfermedad los marcadores de la inflamacin de la
va area (concentracin de xido ntrico exhalado y la
eosinofilia del esputo) y la hiperreactividad bronquial
retornan a la lnea de base aproximadamente 2 semanas despus de haber suspendido los GCI.
Estas propiedades han determinado que se conviertan en los medicamentos de primera lnea para el tratamiento del asma, con independencia de la severidad
de la enfermedad y desde estadios muy tempranos.

Actualmente la forma ms comn empleada en el
tratamiento del asma es la de los corticosteroides por
va area, identificados como glucocorticoides inhalables
(GCI). Estos resultados parten de las propiedades fsico-qumicas de las molculas de GCI, que desempean un papel principal en la determinacin de la
farmacocinesia a nivel hstico y celular. La ms importante de estas propiedades es la lipofilia, inversamente
proporcional a la solubilidad en agua. Los GCI son altamente lipoflicos, lo que hace que rpidamente entren en las clulas de las vas areas, pasen la
membrana celular, se unan al receptor citoslico del
glucocorticoide y, posteriormente, el complejo
glucocorticoide-receptor los mueve lentamente hacia
el interior de los ncleos, donde su ms importante accin es inhibir la transcripcin de los genes para las
citocinas implicadas en la inflamacin asmtica, es decir,
es modificar la expresin de citocinas en el epitelio, a
partir de lo cual los dems cambios quedan impedidos
en el proceso inflamatorio intraluminal y de la mucosa
de las vas respiratorias.
Su afinidad por este receptor puede ser influenciada
por diferentes factores, particularmente por la configuracin de la molcula. Los receptores glucocorticoides y ARNm estn distribuidos por los pulmones,
con grandes cantidades en las paredes alveolares,
endotelio vascular y msculo liso vascular. En menor
cantidad se encuentran en el epitelio de las vas areas
y en el msculo liso, sin diferencias entre los sujetos
normales o los pacientes asmticos.
En los diferentes GCI esta propiedad lipoflica aparece en rangos variables; por ejemplo, en la fluticasona
parece ser mayor que en la beclometasona, y en esta
mayor que en la budesonida y en esta mayor que en la
mometasona, y en esta mayor que en la triamcinolona.
Los ms lipoflicos, segn esta caracterstica, pueden ser depositados como microgotas en la mucosa
de las vas areas, para prolongar la duracin de sus
efectos aintiinflamatorios locales; esta propiedad tambin se relaciona con el aumento de la deposicin de
estas sustancias en el tejido pulmonar, con una liberacin lenta desde el compartimento alcanzado en el pulmn, con un aumento de la afinidad por el receptor
glucocorticoideo y una ocupacin prolongada de este
receptor.
Estas sustancias esteroides inhaladas actan de forma similar sobre todas las clulas, donde su mecanismo de accin se relaciona con una disminucin del
potencial flogstico de las clulas que se encuentran
dentro de las vas respiratorias al provocar reduccin
129
del nmero de clulas inflamatorias. Luego de ser estudiado profundamente, ahora se concluye que, efectivamente, su principal propiedad es modificar la
expresin de citocinas en el epitelio, a partir de lo cual
los dems cambios quedan impedidos en el proceso
inflamatorio intraluminal y de la mucosa de las vas
respiratorias.
Es bueno enfatizar que pueden producir efectos
inhibitorios directos sobre muchas de las clulas
involucradas en la inflamacin de las vas areas en el
asma, incluidos los macrfagos, linfocitos T, eosinfilos
y clulas epiteliales de las vas areas, lo que podra
explicar la reduccin del nmero de eosinfilos en la
circulacin y vas areas de pacientes con asma durante el tratamiento con esteroides, particularmente, la
fraccin de eosinfilos con baja densidad, y de los focos de degranulacin eosinoflica.
De ellos, los glucocorticoides constituyen los agentes ms potentes y efectivos y actan de una manera
relativamente no especfica que quizs no inhiban la
liberacin de mediadores a partir de los mastocitos en
las reacciones alrgicas, pero s reducen el nmero de
estas clulas dentro de las vas areas e inhibe la exudacin plasmtica y la secrecin de mucus en las vas
areas inflamadas.
El tratamiento crnico con GCI tiene un efecto protector antiinflamatorio sobre la mucosa bronquial de
los pacientes asmticos; 1 a 3 meses despus del tratamiento an existe notable reduccin del nmero de
mastocitos, macrfagos, linfocitos T y eosinfilos en el
epitelio bronquial y submucosa; la muda de clulas
epiteliales y la hiperplasia de clulas en copa, que
caractersticamente se ven en las biopsias del epitelio
bronquial de estos pacientes, es revertida al ser reducida la deposicin del colgeno subepitelial. Tambin
se asoci con focos de degranulacin eosinoflica y
aumento de la proporcin de neutrfilos, tpicamente
disminuidos en el asma.
Al disminuir la inflamacin de las vas areas los
GCI disminuyen sostenidamente la HRB en adultos y
nios con asma, lo que se manifiesta por menor
hiperrespuesta a la histamina, agonistas colinrgicos y
alergenos, al afectar, tanto la respuesta temprana como
tarda (hecho til para su prevencin) y disminuye la
respuesta bronquial durante los ejercicios fsicos, niebla, aire fro, bradicinina, adenosina e irritantes como
el dixido de sulfuro y los metabisulfitos, y no solo hace
a las vas areas menos sensitivas a estos espasmgenos, sino que tambin limita el estrechamiento mximo de las vas areas en respuesta a ellos. Estos
130
Asma Bronquial
resultados con frecuencia no se obtienen hasta despus de varios meses de tratamiento, la magnitud de la
reduccin vara, no as la respuesta de las vas areas
que, habitualmente, se mantiene anormal.
Todas estas ventajas permiten suponer que los GCI
potencialmente pueden lograr que el paciente normalice la funcin pulmonar, reduzca la severidad y la frecuencia de sus ataques de asma, y lo hagan menos
dependientes de otras medicaciones concomitantes.
Es importante aclararle al paciente que esta medicacin previene las crisis aguda cuando se utiliza regularmente y que su eficacia disminuye cuando es utilizada
segn necesidades. Si insiste en que estos medicamentos no le controlan sus sntomas adecuadamente
hay que confirmar, ante todo, si los inhala regularmente, en la forma adecuada y en la dosis indicada, antes
de decidir emplear esteroides sistmicos
Caractersticas generales
de los glucocorticoides inhalables
y su empleo
Los efectos ms deseados del empleo en los GCI seran:
1. Alta potencia tpica.
2. Baja biodisponibilidad sistmica de la porcin deglutida por el paciente.
3. Rpido aclaramiento de cualquier glucocorticoide
que alcance la circulacin sistmica.
El estudio de la farmacocintica de los GCI ha permitido determinar la proporcin de droga inhalada que
alcanzaran las clulas diana en las vas areas, as como
la fraccin de la dosis que entra en la circulacin
sistmica para producir efectos secundarios. Cuando
se emplean GCI por inhaladores dosis-metrada despus de la inhalacin, de 10 a 20 % de la dosis se
deposita en el tracto respiratorio y queda disponible
para su absorcin en la circulacin sistmica. Factores
como la inflamacin de las vas areas, obstruccin de
las vas areas, edad del paciente y el tratamiento concomitante pueden alterar la deposicin de la dosis
inhalada. La droga absorbida por el pulmn poco tiempo despus ser metabolizada por el hgado o por otros
tejidos extrapulmonares o en el plasma.
El resto de la droga (de 80 a 90 %) se deposita en la
orofaringe y luego deglutida, en una proporcin que
puede ser notablemente reducida cuando se administran
los GCI con un espaciador de gran volumen unido al

IDM, o mediante el lavado de la boca despus del
empleo del inhalador de polvo seco, que tambin puede lograr el mismo efecto preventivo. La cantidad que
es absorbida en la porcin final del intestino tiene un
primer paso metablico por el hgado para formar los
metabolitos del producto.
La mayora de los GCI inhalados disponibles en la
actualidad, al ser deglutidos, son absorbidos por va
sistmica en el tracto gastrointestinal y, en un primer
paso metablico, en gran parte se inactivan en el hgado antes de pasar a la circulacin sistmica. Son ms
potentes, y las preparaciones liberan dosis mayores por
inhalacin, por lo que se utilizan 1 o 2 veces por da.
En el resultado final influyen los diferentes
metabolitos de las drogas GCI; por ejemplo, el
dipropionato de beclometasona (DPB) es metabolizado
a una forma mucho ms activa, el monopropionato, en
varios tipos de tejidos (incluido el pulmonar) mientras
que la fluticasona (FTC) y la budesonida (BDS) estn
sujetas a un proceso metablico heptico extenso que
hace disminuir la cantidad de estas drogas que llega a
la circulacin sistmica (Fig. 5.1).
Indicaciones de los GCI

1. Los GCI deben ser utilizados tan pronto como sea
posible como primera lnea del tratamiento
anatiinflamataorio para pacientes que presentan sntomas de asma persistente.
2. Pacientes con asma persistente, ligera o moderada,
sabiendo que la inflamacin est presente desde el
inicio de la enfermedad. En estos pacientes que tienen asma ligera a moderada no est recomendado
que se empleen drogas ms potentes y costosas
como la fluticasona propionato por la vieja y ms
baratas como la es la beclometasona dipropionato.
3. Un criterio simple para decidir su empleo sera el
sobrepasar el lmite de empleo de los 2-agonistas
ms de 2 veces por semana o necesitan agonistas
-adrenrgicos ms de 1 vez al da.
4. Pobre respuesta a medicamentos antiasmticos
convencionales en dosis ptimas, por ejemplo,
cromoglicato de sodio, teofilina, etctera.
5. En pacientes que han requerido cursos de esteroides
por va oral.
6. Control preventivo de la forma de asma nocturna
(medicamento de eleccin) reduciendo, tanto el despertar
a esas horas, como las variaciones circadianas en la
funcin de vas areas.
131
Fig. 5.1. Rutas de absorcin de la fluticasona.
7. En las obstrucciones irreversibles del flujo areo

que se desarrolla en algunos pacientes asmticos y
cuya patofisiologa no es bien conocida an (posiblemente resultan de una inflamacin crnica de vas
areas) logra enlentecer la declinacin de la funcin pulmonar.
Ventajas de indicar los GCI

Los GCI han mostrado tener un efecto favorable
para el tratamiento del asma, y en otras enfermedades
por su actividad antiinflamatoria mltiple. Los principales ndices de asma favorecidos son los siguientes:
1. Control de los sntomas: en la misma manera
que un incremento de los sntomas puede indicar la
necesidad de revisar el tratamiento, la disminucin
o control de los sntomas es uno de los principales
beneficios clnicos.
2. Sobre la hiperreactividad bronquial inespecfica
de las vas areas: al lograr que muchos de los
aspectos sean atenuados; por ejemplo, el efecto producido por ejercicio, aire fro, adenosina, bradicinina,
histamina, metacolina y alergenos.
3. Efecto metablico: no hay evidencias que los GCI
tengan un importante efecto metablico desde el
punto de vista clnico.
4. Efecto antiinflamatorio: los GCI reducen el nmero de linfocitos, eosinfilos y monocitos circulantes y aumentan discretamente los neutrfilos circulantes por, posiblemente, un efecto sobre la generacin local de citocinas en las vas areas.
5. Funcin pulmonar: a dosis adecuadas los GCI

mejoran la funcin pulmonar al controlar el estado
inflamatorio de las vas areas y logran una
significante mejora en la VEF1, lo que es igual a un
sostenido y continuo mejoramiento en la funcin
pulmonar durante un prolongado perodo. Tambin
los cambios estructurales de las vas areas en el
asma, como la deposicin de colgeno subepitelial,
se reducen con el empleo de esta medicacin.
6. Morbilidad y mortalidad por asma bronquial:
la tan divulgada accin de las dosis altas de GCI
en el curso de un tratamiento a largo plazo est relacionada con una reduccin dramtica en la
morbilidad, adems de no estar asociada a efectos
fisiolgicos adversos significativos. Sobre la base de
estos resultados es razonable esperar tambin una
reduccin en la mortalidad por asma; en este sentido ha sido descrita una disminucin importante de
riesgo de asma fatal o gravemente complicada en
sujetos que emplean estos medicamentos.
7. Seguridad en el embarazo y la lactancia: no se
han sealado efectos adversos sobre la mujer embarazada ni sobre el feto ni sobre el curso del parto
o alumbramiento. Las consecuencias de un mal control en la asmtica embarazada se expresan mediante un crecimiento intrauterino retardado y el
aumento en la incidencia de la mortalidad perinatal;
aspectos que pueden ser favorecidos con un empleo adecuado de los GCI que, a su vez, no estn
contraindicados en la lactancia materna, porque no
estn presentes en la leche materna.
132
Asma Bronquial
Educacin al paciente
y sus familiares sobre el empleo
de los GCI
Antes de que el paciente comience el tratamiento
con GCI es bueno poner en su conocimiento los aspectos siguientes:
1. Importancia de un empleo tcnico adecuado de los
IDM, de lo contrario el tratamiento est condenado
al fracaso si no se produce una inhalacin efectiva
dentro de las vas areas.
2. Efectos adversos ms comunes de la inhalacin de
los GCI, tanto locales como sistmicos.
3. Si experimenta irritacin aguda de la garganta, crisis paroxstica de tos o broncospasmo luego del aerosol por IDM debe emplear un inhalador -agonista
en esta ocasin e inmediatamente antes de un prximo empleo del esteroide inhalado para suprimir o
minimizar este efecto colateral.
4. Es importante aclarar al paciente que esta medicacin previene las crisis aguda cuando se utiliza regularmente Teniendo en cuenta que a veces se confunde el propsito de empleo de los b-agonistas con
el de los esteroides inhalados, se debe instruir al
paciente de que los GCI no son para ser empleados
segn necesidades y porque su eficacia disminuye
y no brinda alivio inmediato al broncospasmo.
5. Para ser efectivos deben alcanzar el rbol respiratorio completo, por lo que las vas areas estarn
expeditas y libres de excesos de mucus viscoso. En
estos casos se recomienda utilizar un aerosol de un
2-adrenrgico por IDM antes de inhalar el esteroide
determinado.
6. Es importante brindar ayuda al paciente asmtico
para que logre un correcto empleo de estos productos, ya que tanto los adultos como los nios y sus
familiares deben conocer, ante todo, los objetivos, y
comprender la incidencia y tipos de efectos adversos, as como los tipos de sistemas de entrega de
aerosoles y su uso correcto. Una respuesta clnica
insatisfactoria puede ser causada por el manejo incorrecto del IDM, falla en tomar las dosis prescritas u otros usos inapropiados de la droga.
7. Con independencia de su capacidad para controlar
la inflamacin de las vas areas es necesario que
se utilicen regularmente y disminuir de forma gradual la dosis a partir de haber sido controlada la enfermedad de forma mantenida. Cuando el tratamiento
se interrumpe de manera inadecuada, los sntomas
y la respuesta de las vas areas usualmente retornan al nivel de pretratamiento.
8. Tener en cuenta que los pacientes tratados con

corticosteroides sistmicos por va oral usualmente
tienen comprometida la funcin adrenal y, por tanto,
al cambiar para el GCI se hace necesario reducir el
corticoide sistmico de manera gradual, y da tiempo
a que se recupere esa funcin.
9. Si insiste en que estos medicamentos no le controlan sus sntomas adecuadamente hay que confirmar,
ante todo, si los inhala regularmente, en la forma
adecuada y en la dosis indicada, antes de decidir
emplear esteroides sistmicos.
Pero todo no es color de rosas con respecto a los
GCI. Su empleo tiene sus pros, y sus contras, y es
precisamente el conocimiento profundo del medicamento lo que nos permite obtener los mejores resultados
con el menor riesgo posible. A su vez, ignorarlos es
provocar complicaciones que no por sutiles dejan de
tener importancia.
Efectos adversos
Entre los efectos adversos estn los sistmicos y
los locales.
Efectos locales
1. En la orofaringe: en dependencia de la dosis, la
frecuencia de administracin del GCI y del sistema
de entrega empleado, en un tercio o la mitad de los
pacientes tratados, se establecen sntomas de
disfona o irritacin de garganta, o ambos; la disfona
es, generalmente, intermitente; puede deberse a
edema y engrosamiento de la mucosa. Tambin puede producirse sbita interrupcin de la palabra durante la conversacin, es uno de los efectos secundarios locales ms frecuentes. Parece obedecer a
una miopata esteroidea local de los msculos
larngeos, aunque otros factores pueden contribuir;
es reversible cuando el tratamiento es suspendido
temporalmente o puede lograrse cambiando el tipo
de aerosol. Usualmente no resulta un gran problema, pero puede serlo, por ejemplo, en cantantes.
2. Tambin se presenta candidiasis orofarngea, con
una incidencia muy variable, entre 3 y 77 %, segn
el criterio diagnstico que se aplique. Puede llegar a
ser un problema en algunos pacientes, particularmente en ancianos con prtesis dentaria, cuando la
droga es administrada ms de 2 veces al da (a mayor frecuencia de empleo ms posibilidades), segn
la dosis (a dosis > 400 mg/da mayor incidencia),

con el tipo de inhalador utilizado y en pacientes con
grandes cantidades de precipitinas por Candida en
sangre como indicador de infeccin previa (mayores posibilidades de desarrollarse esta complicacin).
Con el empleo de la flunisolida se han sealado infecciones locales en la boca, faringe y ocasionalmente en la laringe por Candida en 34 % de los
pacientes o por Aspergillus niger, dolor de garganta
(20 %), congestin nasal (15 %), prdida del gusto
(10 %). Una correcta higiene de la boca, bsicamente un enjuague con abundante agua despus de
cada aerosol, previene esta complicacin al reducir
la cantidad de GCI depositado en la orofaringe, resultado que tambin puede ser obtenido con el empleo de soluciones antimicticas (nistatina) o con
alcalinizantes locales, sin suspender el medicamento.
3. En el tracto respiratorio inferior. Se han sealado
posibles cambios atrficos de la mucosa de las vas
areas, aunque otros trabajos defienden que el epitelio no se atrofia incluso despus de 10 aos de
empleo, como tampoco hay evidencias de que los
GCI a altas dosis incrementen la frecuencia de infecciones como la tuberculosis en el tracto respiratorio bajo.
4. Sin embargo, a veces se presentan: tos, irritacin de
la garganta, e incluso broncoconstriccin por refleja
producida al inhalar los GC mediante un IDM; la tos
puede evitarse cambiando el corticosteroide inhalado
o el sistema de liberacin del medicamento. Estos
sntomas parece que se deben a los surfactantes de
los aerosoles presurizados (como el cido oleico) o
a una reaccin de idiosincrasia al propelente del aerosol ms que a la droga activa; estas situaciones
desaparecen si el paciente cambia para un inhalador
de polvo seco no presurizado. En ocasiones el cuadro clnico antes mencionado termina con un empeoramiento del asma, aunque esto ha sido reportado solo como un hallazgo raro.
5. Para reducir la deposicin oral y la absorcin
sistmica todos los pacientes que reciban una dosis
diaria mayor de 800 mg de GCI deben emplear un
espaciador de gran volumen acoplado al inhalador,
en cualquiera de sus variantes de diseo. Las cmaras valvuladas tambin reducen la cantidad de
medicacin disponible para ser absorbida por va
sistmica por la orofaringe (captulo VII).
Efectos sistmicos
Se debe recordar que la dosis inhalada de glucocorticoide que penetra en los pulmones, a la vez que
133
realiza sus efectos teraputicos, tambin puede ser absorbida y pasar a la circulacin sistmica, determina
efectos sistmicos en dependencia de la cantidad de
droga incorporada, es decir efectos sistmicos dosisrelacionada. En general los actuales GCI tienen una
relativa baja biodisponibilidad y la absorcin sistmica
es relativamente fcil de detectar a pesar de que las
manifestaciones clnicas que determinan son menores.
Los principales efectos son:
1. Retardo del crecimiento: el asma por ella misma, como cualquier otra enfermedad crnica, puede provocar un crecimiento retardado y demoras en
el desarrollo de la pubertad, hecho este ltimo que,
sin embargo, protege al nio con asma para que
pueda crecer por un perodo ms prolongado, por lo
que al final la altura es normal. En los nios el tratamiento con GCI altera su velocidad de crecimiento
longitudinal, aunque la talla final no disminuye. El
crecimiento esperado decrece en un promedio
aproximado de 1 cm. durante el primer ao despus
de haber instituido el tratamiento con corticosteroides
inhalados.Tal parece que la beclometasona no tiene
tales efectos. Otros factores como el estado
socioeconmico, y por supuesto, la nutricin, pueden ser ms importante en determinar la altura del
nio asmtico que recibe GCI.
2. Reduccin de la masa sea: esta condicin patolgica por lo general se establece directamente por
inhibicin de la formacin de hueso, o indirectamente frenando la secrecin de andrgenos en la hipfisis
y en el sistema adrenal, mediante la limitacin de la
absorcin de calcio en el intestino y la reabsorcin
de calcio en los tbulos renales, causa un
hiperparatiroidismo secundario y osteoporosis.
Evaluar la osteoporosis en los asmticos es realmente difcil, si se tienen en cuenta las caractersticas a largo plazo de estos estudios, el efecto del
asma por s misma y el estado menopusico junto
con una historia anterior de tratamiento esteroideo
que, como se sabe, administrados por va oral provoca osteoporosis e incrementa el riesgo de fracturas vertebrales y costales; sin embargo, tal situacin no se ha sealado con el empleo de los GCI.
No obstante, la densidad mineral sea puede disminuir cuando estos ltimos se administran en altas
dosis, pero sus efectos son confundidos por los hechos expuestos y porque estos pacientes continan
recibiendo cursos intermitentes de glucocorticoides
va oral. Debe ser consultado el especialista correspondiente para valorar el empleo de estrgenos
como terapia sustitutiva o los biofosfonatos.
134
Asma Bronquial
No obstante, en mujeres posmenopusicas deben

utilizarse con cierta cautela por la posibilidad de
acentuar la osteoporosis, expresada en la densidad
sea en las vrtebras lumbares, sobre la base de
que algunos GCI, como la budesonida y la
beclometasona, son capaces de inhibir las cantidades de osteocalcina, sustancia considerada un ndice indirecto de actividad osteoblstica. Una dosis >
1 200 mg de budesonida deprime las cantidades
sricas de esta sustancia y altas dosis de
beclometasona incrementan la excrecin urinaria de
hidroxiprolina, pero a dosis de hasta 800 mg/da no
produce esos efectos. Hoy da se acepta que las
dosis acumulada y un tratamiento a largo plazo con
los GCI no eleva el riesgo de fracturas en los pacientes asmticos aunque s osteoporosis.
3. Supresin del eje hipotlamo-hipfisissuprarrenales: los GCI reducen la secrecin de
corticotropina, que disminuye la secrecin de cortisol
por las glndulas adrenales. El grado de supresin
depende de la dosis, frecuencia y tiempo de administracin del GCI. Una reduccin prolongada de la
funcin adrenal, que habitualmente es lenta en retornar a lo normal, puede disminuir la respuesta
adrenal al estrs, pero no hay evidencia de que los
GCI, aun a dosis elevadas, reduzcan el cortisol
plasmtico del paciente al estrs, a tal punto, que se
produzca una exacerbacin del asma o una
hipoglicemia inducida por insulina. Los estudios de
la funcin hipfisis-adrenales en pacientes que reciben GCI han tenido resultados inconsistentes, han
mostrado supresin algunos y otros no. En varios
trabajos se seala que el propionato de fluticasona
produce una caida significativa dosis-relacionada de
la funcin adrenal, ms que la budesonida,
beclometasona dipropionato o el acetnido de
triamcinolona, hallazgo particularmente evidente con
dosis por encima de 800 g/da.
Otros autores postulan que los GCI, a dosis elevadas (>1 500 mg/da), pueden causar mnimos cambios en el eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenales en
ciertos pacientes, incluso cuando se utilizan en el
rango de las dosis recomendadas, lo que exigira
monitorizar la funcin suprarrenal peridicamente.
La beclometasona y la budesonida en dosis >1 000
mg/da, inducen la supresin adrenal, y dosis de hasta
1 600 mg/da causan un decrecimiento dosis-relacionada de la concentracin matutina de cortisol
plasmtico y en la excrecin de cortisol urinario de 24 h.
Sin embargo, si se emplea un espaciador, una dosis
diaria de 2 000 mg de beclometasona o budesonida
no tiene efectos sobre esta ltima prueba. La

budesonida y la fluticasona a dosis tan elevadas como
1 500 mg/da tienen menos efectos que la beclometasona sobre la funcin hipfisis-adrenales. La
flunisolida provoca disminucin de la funcin adrenal,
en el posoperatorio y durante perodos de estrs y
cuando se emplea en dosis superiores a 2 g/da
(> 2 000 mg/da).
Es importante recordar que los GCI no reducen los
sntomas de insuficiencia adrenal, que pueden ser
particularmente conflictivos en los tratamientos crnicos con corticoides por va oral; tambin es necesario enfatizar que, al producirse la reduccin de
dosis de los esteroides, se pueden presentar sntomas que se relacionan con la supresin o reduccin
ocurrida y deficiencia de hormona adrenal, y no con
el empeoramiento de la enfermedad, tal es el caso
de debilidad y falta de fuerzas.
4. Lesiones dermatolgicas: el empleo, oral o tpico, de los glucocorticoides, provoca adelgazamiento
de la piel, telangiectasias y fciles equimosis debido,
probablemente a prdida de la sustancia del piso
extracelular dentro de la dermis como consecuencia de una inhibicin de los fibroblastos drmicos
provocado por la droga. Est reportado un incremento de prpuras en pacientes que reciben altas
dosis de GCI, asociacin ms frecuente en el paciente anciano.
5. Cataratas: los tratamientos a largo plazo con
glucocorticoides por va oral aumentan el riesgo de
cataratas subcapsulares posteriores, pero hay pocas referencias sobre esta complicacin en pacientes que reciben GCI, pero que no parece relacionada ni con la dosis ni con la duracin del tratamiento.
Tambin los esteroides pueden incrementar la posibilidad de aparicin de catarata nuclear, u otra forma de esta, por el hecho de que ambos tipos frecuentemente ocurren a la vez; se ha reportado
hipertensin intraocular. Existen evidencias de que
se combinan factores de riesgo para desarrollarlas
o facilitar su progresin, por ejemplo, sexo femenino, fumar, miopa, dieta insuficiente, empleo de mltiples vitaminas antioxidantes y diabetes. El mecanismo bsico de la formacin de la catarata
subcapsular posterior no es conocido, pero se sabe
que el epitelio del lente del ternero tiene un receptor
glucocorticoideo con una alta afinidad para la
dexametasona; algunas medidas como no fumar,
limitar la exposicin a rayos ultravioleta B (utilizando sombreros y espejuelos oscuros), tomando una
tableta de multivitaminas diariamente, as como la

ingestin de vegetales verdes, pueden prevenir la
formacin de esta complicacin.
6. En dosis elevadas (>1 000 g/da de beclometasona
o equivalente), aumentan los riesgos de pigmentacin de la piel, cataratas, hipertensin intraocular y
prdida acelerada de la masa sea.
7. Sobre el sistema nervioso central: se han descrito muy pocos casos con efectos sistmicos sobre
el SNC: labilidad emocional, euforia, depresin, etc.
Otros:
Prdida de peso, lcera pptica, hipotensin.
Pueden estar presentes, igual que cuando se administran esteroides por va oral, artralgias, dolores musculares, lasitud y depresin, y se han sealado con frecuencia infiltrados pulmonares con
eosinofilia. En los pacientes esteroides-dependientes en los cuales la dosis va oral comenz a ser
reducida, se reportan reacciones adversas
musculoesquelticas en 35 % de los pacientes.
Se reportan efectos carcinogenticos en las mamas de las ratas hembras con las dosis ms altas
(tambin reportada con otros corticosteroides) y
con dosis medianas se han sealado en estos animales compromiso de la fertilidad; a igual dosis
tiene efectos teratognicos en ratas y conejos, no
obstante, se autoriza su empleo durante el embarazo si los beneficios potenciales justifican el potencial riesgo del feto. Su empleo debe ser muy
cauto en las nodrizas.
Con el empleo de la flunisolida se pueden presentar diarreas (10 % de los pacientes), nuseas y
vmitos, o uno de estos (25 %), cefalea (25 %),
sntomas de catarro (15 %), infeccin respiratoria alta (25 %). Entre 3 y 9 % reportan: palpitaciones, dolor abdominal, acidez, prdida del
apetito, edema, fiebre, mareos, inestabilidad,
nerviosismo, temblores, dismenorrea, tos,
eczema, picazn, rash.
Para disminuir estos efectos sistmicos se debe
reducir la dosis absoluta mediante la administracin
conjunta de un b2-agonista de accin prolongada y una
dosis no mayor de 400 mg del GCI, con lo cual no solo
parece ser equivalente en el control del asma, sino que
es mejor que el empleo de dosis >1 000 mg/da con
todo el potencial de sus efectos adversos, o utilizar,
concomitantemente, nedocromil sdico. Se ha sealado que
la aminofilina puede tener efectos aditivos cuando se
emplea junto con los GCI.
No obstante, estos efectos negativos, el tratamiento
con GCI es ms seguro que el tratamiento de
135
mantenimiento diario con corticosteroides sistmicos,

como la prednisona. Todo lo contrario, en los nios el
cromolin sdico debe emplearse primero que los GCI.
Control de efectos adversos

En caso de reacciones adversas locales repetidas
por el empleo de los GCI, se ha recomendado de forma sistemtica que se empleen un grupo de medidas.
Por ejemplo, para reducir la deposicin oral y la absorcin sistmica todos los pacientes que reciban una dosis diaria mayor de 800 g de GCI y en dependencia del
tipo de inhalador debe emplearse un espaciador de
gran volumen acoplado al inhalador, en cualquiera de
sus variantes de diseo; tambin se ha recomendado
una correcta higiene (bsicamente un enjuague con
abundante agua) despus de cada aerosol, ya que previene esta complicacin al reducir la cantidad de GCI
depositado en la orofaringe, resultado que tambin puede
ser obtenido con el empleo de soluciones antimicticas,
como la nistatina o con alcalinizantes locales, sin suspender el medicamento.
Otra medida para disminuir estos efectos sistmicos
es reducir la dosis absoluta mediante la administracin
conjunta de un 2-agonista de accin prolongada y una
dosis no mayor de 400 g del GCI, con lo cual no solo
parece ser equivalente en el control del asma, sino que
es mejor que el empleo de dosis >1 000 g/da con todo
el potencial de sus efectos adversos, o utilizar,
concomitantemente, nedocromil sdico. Se ha sealado que la aminofilina puede tener efectos aditivos cuando se emplea junto con los GCI.
No obstante, el tratamiento con GCI es ms seguro
que el tratamiento de mantenimiento diario con
corticosteroides sistmicos, como la prednisona. Todo
lo contrario, en los nios el cromolin sdico debe emplearse primero que los GCI.
Contraindicaciones
1. Pacientes con tuberculosis pulmonar (activa o latente).
2. En infecciones locales de la boca con herpes simple.
3. Hipersensibilidad individual a la cortisona o al
dipropionato de beclometasona.
4. La aparicin de rinitis alrgica o empeoramiento en
los eczemas han sido interpretados como resultado
de la falta de efecto sistmico de la beclometasona.
5. No se recomienda la administracin innecesaria
de esta droga durante el primer trimestre del embarazo, por tanto, este producto debe ser valorado
cuidadosamente sobre la base de costo-beneficio.
136
Asma Bronquial
6. Las dosis recomendadas no pueden ser suprimidas

bruscamente.
7. La flunisolida no est indicada en pacientes que sufran tuberculosis pulmonar, infecciones fngicas,
bacterianas o virales ni lceras digestivas en ausencia de un tratamiento adecuado.
Insuficiencias en el empleo de los GCI

Con independencia de que el tratamiento con GCI
suprime la inflamacin y muchos de los resultados estn a su favor, tambin hay aspectos insuficientes o
adversos que obligan a ser realistas en la elaboracin
de las expectativas de mejora con su empleo. Los aspectos ms comprometidos son:
1. No revierte el remodelado de las vas areas ya que
persisten los cambios estructurales que sostienen la
enfermedad; existen trabajos que sealan que en
pacientes que lleven ms de 2 aos con
simpaticomimticos, si bien el GCI provoca mejora
del estado funcional y la hiperreactividad, nunca el
grado de estos resultados ser igual al los que se
alcanzaran si se inicia el tratamiento con este directa y tempranamente, es decir, como primera lnea y con independencia del estadio en que se ubique su evolucin. La termoablacin aplicada a las
vas areas es una de las consecuencias de esta
realidad y, a la vez, una nueva alternativa que recin
se inicia.
2. Respuesta teraputica lenta : en comparacin con
los corticoides empleados por va oral, los GCI son
lentos al actuar; por ejemplo, el pico de mejora en
el flujo pico espiratorio, la funcin pulmonar y la HRB
pueden tomarse hasta 6 semanas para manifestarse. Ms an, los efectos de estos y otros medicamentos similares sobre la respuesta de las vas areas pueden tomar varios meses para alcanzar el
plateau, aunque la mejora en los sntomas asmticos
sea mucho ms rpida.
3. Fenmeno de rebote: la suspensin brusca del tratamiento con los GCI causa recadas del asma en la
mayora de los pacientes. Estas se producen despus de lapsos variables, segn diferentes estudios,
entre 3 semanas y 3 meses.
Dosis de empleo de los glucocorticoides

inhalables
1. Pacientes con asma ligera: 1 dosis al da puede ser
suficiente, por 4 a 8 semanas con el objetivo de
obtener un rpido control ptimo, seguido de una

reduccin gradual de la dosis que permita alcanzar
la dosis de mantenimiento efectiva para una persona determinada.
2. Pacientes con asma moderada: 2 o 3 administraciones al da (hasta 750 mg/da (dosis relativamente
alta mediante formulaciones de 250 mg/puff). La
administracin de 2 veces/da es igualmente efectiva que las dosis antiguas de 4 veces al da.
3. Pacientes con asma severa: la curva de la dosisrespuesta para la eficacia est por encima de los
800 g/da, aunque el punto exacto depende de la
severidad de la enfermedad y de la sensibilidad individual. Dado que la dosis plulmonar respirable aumenta significativamente con el empleo de
hidrofluoroalkanos como propelentes de la
beclometasona, y ello pudiera hacer posible que acte sobre las vas pequeas inflamadas, la dosis ser
la mitad de la empleada al utilizar los clorofluorocarbonados como vehculo.
4. Pacientes con asma persistente grave: el uso de dosis
elevadas puede ser efectivo. Sin embargo, la curva
de dosis-respuesta teraputica (mejora del flujo
espiratorio) para los corticosteroides inhalados es
relativamente plana, mientras que la curva dosisabsorcin sistmica se muestra lineal. Como resultado, se prefieren estrategias que puedan alcanzar
el control del asma sin usar dosis elevadas de GCI
pueden reducir la dosis en pacientes con asma bien
controlada (tratamiento escalonado), sin disminuir
el control del asma.
A continuacin se definen las dosis a administrar:
1. Dosis bajas: no debe sobrepasar los 500 mg/da (tomando como referencia al dipropionato de
beclometasona o se adecua otro producto similar a
esa dosis). Es importante relacionar la dosificacin
del producto con la dosis calculada para no incrementar innecesariamente el nmero de puff por cada
dosis. El asma persistente ligera habitualmente se
controla con esta dosis.
2. Dosis medianas: oscila entre los 500 y 1 200 mg/
da, aunque los promedios son inferiores a los 840
mg/da de beclometasona, o los equivalentes sealados para los dems productos. Estas dosis exigen
preparados que contengan 250 mg/puff para no exceder los puff por dosis o para evitar que el nmero
de estos por da no desmotive al paciente a cumplir
lo prescripto. El asma persistente moderada requiere de estas dosis. Las dosis hasta 1 000 mg/da o

menos estn virtualmente libres de actividad
sistmica significante en adultos. No olvidar que es
preferible agregar un b-agonista de accin prolongada antes que ir a una dosis alta de GCI.
3. Dosis altas: son dosis empleadas por encima de 1
200 mg/da y, aunque habitualmente no exceden los
2 000 mg/da, pueden llegar a ser tan elevadas como
3 200 mg/da de budesonida. Si bien reducen notablemente la necesidad del empleo de glucorticoides
va oral y mejoran el control de las formas ms severas e inestables de la enfermedad tienen efectos
locales y, sobre todo, sistmicos, que obligan a que
sean recomendadas por un especialista verticalizado
en asma. Estas dosis se emplean en los asmticos
persistentes graves y en aquellos con asma crnica,
rebelde a ser controlada y en los que se sospechen
cambios de remodelado en vas areas que comprometen significativamente la funcin pulmonar.
A la hora de aumentar la dosis de GCI es bueno
recordar que estos medicamentos tienen una relativa
curva dosis-respuesta plana por lo que doblar la dosis
puede resultar en una pequea mejora o ninguna en
pacientes individuales.
137
Un resumen de la escala de dosis de empleo de los

GCI aparece en el cuadro 5.3.
Equivalencia de las dosis

La fluticasona (FTC) y la budesonida (BDS) probablemente tengan los mejores resultados beneficio/efectos sistmicos, seguidas muy de cerca por el
dipropionato de beclometasona (DPB). La flunisolida
y la triamcinolona son poco utilizados fuera de Estados
Unidos. Tratar a los asmticos ligeros con dosis de
200 ug de BDS cada 12 h provoca escasos sntomas
secundarios y de forma progresiva, muestran mejora
en su funcin pulmonar dentro del primer ao de tratamiento, incluso muchos se hacen completamente
asintomticos.
La potencia tpica y sistmica de las distintas
formulaciones disponibles, obtenidas en modelos animales, permiten recomendar la FTC a la mitad de las
dosis de la BDS y el DPB. La dosis de 1 800 g/da de
BDS por IDM con espaciador es comparable con 40
mg/da de prednisona en trminos de control de los
sntomas y 2 000 ug/da, en trminos de efectos
sistmicos, es comparable con los producidos con el
empleo de 15 ug/da de prednisona (cuadro 5.4).
Cuadro 5.3. Escala de dosis de empleo de los glucocorticoides inhalables

Producto
Frmula
g/puff
Dosis
Bajas
500 g/d Altas
Medianas
1200 g/d
1000 g/d
Fluticasona
IDM-HFA
IPS
IPS
Sol. Nebul.
IDM-HFA
IPS
IDM-HFA
IDM-CFC
IDM-CFC
44, 110, 220

50 y 100
40 o 120
250 o 500
40, 50, 80, 250
110, 220
80, 160
20
75
100-500
500-1 000
1 500
200-400
600-1 200
1 200
50-500
110
80
20-40
75
600-1 000
220
160
40-60
150
1 200
440
320
120
300
Budesonida
Beclometasona
Mometasona
Ciclesonida
Flunisolida
Triamcinolona
Cuadro 5.4. Potencia relativa de los glucocorticoides inhalables

Agente
Beclometasona
Flunisolida
Triamcinolona
Budesonida
Fluticasona
Tpica
0,40
0,70
0,30
1,00
1,70
Sistmica
Tpica y
sistmica
3,50
12,8
5,30
1,00
0,07
0,10
0,05
0,05
1,00
25,0
138
Asma Bronquial
Limitantes de buena respuesta a los GCI

Existen factores que limitan la obtencin de una
buena respuesta a los GCI, los que deben descartarse
antes de catalogar a un paciente con resistencia total,
al que afortunadamente pertenece un grupo muy pequeo (1 por cada 10 000 asmticos). En pacientes
asmticos severos que requieren dosis muy altas de
GCI no est muy claro si son corticorresistentes o
corticodependientes, o ambos.
1. Errores de diagnstico: es el factor ms comn,
sobre todo en los casos de disfuncin larngea y de
enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
2. Errores de la tcnica de inhalacin: provoca una
deposicin disminuida de las partculas del frmaco
en las vas areas o porque la dosis empleada es
muy baja.
3. Factores que perpetan o agravan la evolucin
desfavorable: cuando la causa se refiere a la exposicin de alergenos, ambientales u ocupaciones, o
el empleo de medicamentos que perpetan o agravan la evolucin desfavorable. No siempre se sospecha la presencia de factores agravantes no reconocidos, tal es el caso del reflujo gastroesofgico.
El sobreempleo de los 2-agonistas tropieza con la
mala apreciacin personal de este hecho.
4. Es recomendable conceder un plazo de 6 meses para concluir que el tratamiento con GCI no es
eficaz, en ausencia de los factores antes mencionados
(cuadro 4.7).
Es bueno aclarar que existen variaciones significativas entre los pacientes segn el grado de sensibilidad
del receptor glucocorticoideo, que en su momento determina tanto la relacin dosis-respuesta de las vas
areas y la sistmica. En la mayora de los adultos con
asma leve a moderada la cuestin parte de la curva de
dosis-respuesta para la eficacia antiasmtica generalmente ocurre con dosis por debajo de 800 g/da
(400 g/da en nios) para el dipropionato de
belcometasona, la budesonida y el acetnido de
triancinolona. Sin embargo, para los efectos adversos
sistmicos la curva tiende a ser ms aguda a dosis por
encima de 800 g/da.
1. Error diagnstico.
a) Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC).
b) Disfuncin larngea.
c) Traqueomalasia.
d) Lesiones endobronquiales.
2. Bajo depsito del glucocorticoide inhalado en

las vas areas.
a) Dosis muy bajas.
b) Mala tcnica.
c) No empleo del espaciador.
3. Exposicin permanente con sensibilizantes.
a) Ocupacionales.
b) Ambientales.
4. Agentes agravantes no reconocidos.
a) Rinitis.
b) Reflujo gastroesofgico.
c) Apnea obstructiva del sueo.
5. Uso de drogas inductoras de AB.
a) Aspirina.
b) Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs).
c) -bloqueadores.
6. Exceso 2-agonistas de accin corta.
7. Tiempo insuficiente para valorar los reales efectos de los GCI (< 6 meses).
Cuadro 4.7. Factores que limitan una buena respuesta a los GCI
empleados en el asma
Seleccin del GCI a emplear
Cinco glucocorticoides estn disponibles para ser
empleados por va inhalatoria en el tratamiento del
asma:
1. Beclometasona dipropionato (DPB), o con
salbutamol.
2. Fluticasona propionato (FLU), o con salmeterol.
3. Budesonida (BUD), o con formoterol.
4. Mometasona furoato (MOM), o con formoterol.
5. Ciclesonide (CIC).
6. Otros:
a. Triamcinolona.
b. Flunisolida.
c. Clobetasona.
Muchas veces es el paciente el que dicta la diferencia entre los GCI. La eleccin de la mayora se basa en:
1. La conveniencia de la dosificacin (1 o 2 veces
por da).
2. Mtodo de liberacin (inhalador dosificador, inhalador
de polvo seco o solucin para nebulizar).
3. Comienzo de la dosis y la flexibilidad para hacer el
ajuste de las dosis.
4. Costos.
5. Efectos colaterales observados o potenciales.

Sin embargo solo se han observado diferencias menores en los resultados finales de los productos utilizados y no todos los pacientes se benefician por igual
con los GCI; por ejemplo:
1. Los fumadores consiguen menos efectos
antiasmsticos que los no fumadores.
2. La inflamacin neutroflica de la va area responde
menos al tratamiento que la inflamacin eosinoflica.
3. Las diferencias genticas entre los asmticos tambin puede predecir la falta de respuesta a los
corticosteroides.
139
necesario, aadir un esteroide por va oral. En el

caso contrario, si el paciente est recibiendo
esteroides por va oral, el paso a FLU exige mantenerlos por lo menos, una semana ms. El comienzo
del efecto teraputico tarda de 4 a 7 das.
Supresin: no puede ser brusca. En caso de que
el paciente encuentre difcil la coordinacin del IDM
puede acoplarle un espaciador.
Otras vas de aplicacin
La fluticasona o fluticonasol
Para la administracin tpica de FLU 0,5 % en la

mucosa nasal como profilaxis y tratamiento de la
rinitis alrgica estacional, incluyendo la fiebre del
heno, y en la rinitis perenne, se utiliza a dosis preventiva 2 aplicaciones en cada fosa nasal 1 vez por
da, preferentemente en las maanas y en algunos
casos, tambin en la tarde. La dosis mxima: 4 aplicaciones en cada fosa nasal. Los efectos positivos
se obtienen a los 3 o 4 das del tratamiento.
La FLU es un esteroide tpicamente activo, con el

doble de potencia que el DPB y con un metabolismo
de primer paso casi completo, por lo que su
biodisponibilidad se aproxima a cero y con ello se reducen notablemente sus efectos sistmicos, aunque
pueden ocurrir algunos en una pequea proporcin de
pacientes tras el tratamiento prolongado a la dosis
mxima diaria recomendada.
Los pacientes con asma bien controlada con el empleo de FLU dos veces al da pueden ser trasladado a
un rgimen de una vez al da si se aade salmeterol (un
b-agonista de accin prolongada) sin aumento del nmero de fracasos del tratamiento. Un cambio a
Montelukast (un antagonista de las interleucinas) si
eleva el nmero de fracasos de tratamiento y disminuye el control del asma; sin embargo, los pacientes que
toman montelukast permanecieron sin sntomas durante
el 78,7 % de das de tratamiento.
Los pacientes a los que se les ha transferido de otros
esteroides inhalados u orales a FTC permanecen en
riesgo de insuficiencia suprarrenal durante un tiempo
considerable. Por su parte, con el empleo de FLU no
se reporta que provoque supresin de los niveles matinales de cortisol a ninguna dosis y no produce supresin del eje hipotlamo-hipofisario, mantiene la funcin
y reserva suprarrenal habitualmente dentro de los rangos normales.
El flixotide viene en un dispositivo plstico moldeado que es un inhalador de polvo multidosis activado por
la respiracin, que determina bajas resistencias al flujo
de aire. Contiene una hoja metlica con 60 blister (burbujas de plstico transparente), para un tratamiento de
30 das aproximadamente, cada uno de los cuales contiene una mezcla de grnulos finos de fluticasona (250
o 500 mg/blister) y de lactosa, con un tamao de
partcula mayor.
Dosis
Complicaciones
Como complicaciones se sealan las erupciones

cutneas, edema de la cara o lengua, broncospasmo, y
en casos muy raros perforacin del tabique nasal.
A manera de ilustracin se presentan las diferentes formas de presentacin de la fluticasona (esquema 5.2).
Dosis baja: 250 mg/da (la dosis se debe ajustar

segn la respuesta individual).
Dosis elevada: superior a los 1000 mg/da (hasta
2 000 mg/da).
Ante la falta de respuesta o frente a exacerbaciones
graves del asma debe aumentarse la dosis y si fuera
Presentacin
Flixotide-50 spray, Laboratorio Glaxo Wellcome,

IDM, propionato de fluticasona, 50, 125 y 250 mg/
puff, 60 dosis.
Flixotide-diskus-250 o 500, Laboratorio Glaxo
Wellcome, Diskhaler, propionato de fluticasona, 250
y 500 mg/blister, 60 blister.
Flixonase acuoso, aerosol nasal, Laboratorio Glaxo
Wellcome, propionato de fluticasona, frasco con 120
dosis.
140
Asma Bronquial
Budesonida
La budesonida (BUD) es un derivado glucocorticoideo no halogenado relacionado estructuralmente
con la 16 -hidroxiprednisolona. Posee un elevado efecto antiinflamatorio local al inhibir la proliferacin, as
como migracin de las clulas inflamatorias, y la liberacin de sus mediadores. Experimenta un alto grado
de biotransformacin en el hgado que da lugar a
metabolitos de baja actividad glucocorticoidea. Tambin ha demostrado producir efectos antianafilcticos,
por lo que es capaz de reducir la obstruccin bronquial
producida por las reacciones alrgicas, tanto inmediatas como tardas, y la reactividad bronquial a la histamina
y metacolina; se ha empleado satisfactoriamente en la
prevencin del asma inducida por el ejercicio, aunque
hay que recordar que no ejerce su efecto pleno hasta
pasadas 48 h.
Contraindicaciones
Asmtica embarazada (C-L3) o, por lo menos, no

utilizarlo en el primer trimestre del embarazo (captulo XI).
Casos de hipersensibilidad individual a la BDS.
Tuberculosis pulmonar.
Presencia de infecciones bacterianas, virales o
micticas de las vas areas.
Fig. 5.2. Formas de presentacin de la fluticasona
Perodo de lactancia ya que este frmaco pasa a la

leche materna.
En pacientes con lcera pptica (relativo).
Dosis
Inicial: 200 mg, de 2 a 4 veces al da (400 a 800 mg/da).

Mantenimiento: 200 mg/da.
Una dosis baja de BUD sera alrededor de 400 mg/da
Una alta de unos 3 200 mg/da.
Al inicio del tratamiento, durante perodos de asma
severa y mientras se reduce o suspende el tratamiento
con esteroides por va oral, se deben emplear de 800 a
1 600 mg/da divididos entre 2 y 4 administraciones; en
casos menos severos la dosis oscila entre 400 y 800 mg/
da.
Algunos trabajos proponen emplear la cantidad total calculada en 4 dosis con resultados muy superiores
a la habitualmente recomendada, aunque con este mtodo los efectos locales son ms frecuentes.
En general se acepta que la administracin 2 veces
al da (maana y noche) es suficiente y en aquellos
que solo requieran dosis entre 200 y 400 mg/da puede
recurrirse a la administracin por una sola; en tal caso
la dosis se administra por la maana o por la noche, y
una vez obtenidos los efectos clnicos deseados, la dosis de mantenimiento debe ser gradualmente reducida

hasta la cantidad mnima necesaria para el control de
los sntomas, queda claro que si se produce un empeoramiento del asma, debe aumentarse la dosis diaria
y la frecuencia de administracin.
Los efectos positivos comienzan a ser notados al
dcimo da de empleo.
En algunos pacientes que no se adaptan al IDM de
forma sincronizada accin-respiracin se recomienda
la forma en polvo que no necesita de esta sincronizacin
(turbuhaler). Estudios clnicos han demostrado una
mejor eficacia para la misma cantidad de budesonida
administrada mediante este equipo en comparacin con
el IDM, que logra un mayor depsito pulmonar del producto, vlido para reducir la dosis cuando se pase del
IDM al turbuhaler. Este mtodo ofrece la ventaja de
producir menos efectos sistmicos que la forma por
IDM.
Si al inicio del tratamiento el paciente tiene excesiva
secrecin mucosa bronquial, se debe emplear
prednisona por va oral por un breve perodo (unas
2 semanas) y luego suprimirlas. En los pacientes
esteroidedependientes el paso para el empleo del
turbuhaler se debe producir cuando ya se encuentran
en fase estable, y empleen en los primeros 10 das dosis elevadas combinadas con el corticoide por va oral
y, posteriormente, se puede ir reduciendo la dosis oral,
por ejemplo, 2,5 mg cada mes, hasta la mnima cantidad posible. Vale sealar que en muchos casos se puede llegar a retirar por completo el corticoide oral y
mantener al paciente con la BUD por turbuhaler exclusivamente.
Presentacin
Pulmicor, Laboratorio Astra, IDM, budesonida, 200

o 400 mg/puff, 100 dosis.
Pulmicor turbuhaler-200 o 400, Laboratorio Astra,
budesonida en polvo, 200 y 400 mg/dosis, frascos
de 200 y 100 dosis respectivamente.
Pulmaxan turbohaler-200 o 400, Laboratorio Astra,
budesonida en polvo, 200 y 400 mg/dosis, frasco de
100 dosis (200 mg/dosis) o 50 dosis (400 mg/dosis).
Las evidencias indican que las diferencias de la necesidad del uso de esteroides orales y el ingreso en el
hospital entre la BUD/formoterol y la FP/salmeterol
no alcanzan significacin estadstica. Sin embargo, los
intervalos de confianza no excluyen que haya diferencias clnicamente importantes entre los tratamientos
de la reduccin de las exacerbaciones o de los eventos
adversos causados.
141
Beclometasona
El dipropionato de beclometasona (BDP) es un derivado cortisnico sinttico, con gran actividad
antiinflamatoria y antialrgica local sobre la mucosa
de la va respiratoria. En el hgado es convertida en un
metabolito ms activo, el monopropionato de
beclometasona. Con su empleo se produce una disminucin en la necesidad de simpaticomimticos y una
recuperacin total de la funcin suprarrenal. No tiene
efectos mineralocorticoideo y el glucocorticoideo
sistmico es menor que el de la dexametasona o
betametasona. Hay que tener presente que el efecto
teraputico solamente ocurre despus de varios das
de tratamiento.
Dosis (promedio)
Asma leve: De 200 a 600 mg/da.

Asma moderada: De 600 a 1 000 mg/da.
Asma severa: De 1 000 a 2 000 mg/da.
Una dosis baja sera 500 mg/da y una alta 2 000 mg/
da; a su vez, 400 mg/da eliminan los sntomas de asma
sin supresin de las suprarrenales.
En casos severos se debe iniciar con 600 a 800 mg/
da repartidos de 4 a 6 veces.
El empleo de preparados con 250 mg/puff debe ser
reservado para pacientes que toman esteroides orales,
en aquellos que han mostrado requerir dosis altas (>
800 o 1 000 mg/da) para controlar sus sntomas y en
los que su asma ya no es controlada con dosis mximas de mantenimiento de broncodilatadores; en estos
pacientes se emplean, como promedio, 2 inhalaciones
(500 mg), 2 veces al da o 250 mg, 4 veces al da hasta
2 000 mg/da en algunos pacientes con asma grave, en
ausencia de respuesta o frente a exacerbaciones severas, a los cuales, y si es necesario, combinar su empleo con la administracin de esteroides sistmicos por
va oral para lograr un control adecuado.
Los pacientes que estn recibiendo dosis de 50 mg/
puff pueden ser transferidos directamente a un tratamiento con dosis de 250 mg/puff. La dosis de mantenimiento ms usual es la de 2 a 4 inhalaciones de 2
a 4 veces al da con una dosis mxima promedio no
mayor de 1 000 mg/da.
Los pacientes que han estado recibiendo tratamiento corticoideo sistmico continuarn recibindolo tambin durante una semana despus de haber comenzado
a utilizar este producto, luego de lo cual se debe reducir gradualmente el tratamiento sistmico.
142
Asma Bronquial
El preparado nasal se aplica 2 veces al da como

terapia profilctica y de fondo de la rinitis, al reducir el nmero de mastocitos y basfilos locales, bloquear la liberacin de mediadores y disminuir la
migracin celular.
Presentacin
Beclovent (o Becotide), Laboratorio Glaxo

Wellcome, IDM, dipropionato de beclometasona, 50
mg/puff, por 200 dosis.
Beclovent-Forte (o Becloforte), Laboratorio Glaxo
Wellcome, IDM, dipropionato de beclometasona, 250
mg/puff, por 200 dosis.
Beconase aqua, Laboratorio Glaxo Wellcome, Panam, frasco de 200 dosis (22 mL). Esteroide tpico nasal.
Mometasona furoato
Aunque en general los CI son bien tolerados y su
uso est justificado por la clnica, los efectos sistmicos
potenciales, como la supresin del eje hipotlamohipfiso-suprarrenal y la reduccin de la velocidad del
crecimiento siguen siendo un problema. Dado a que
esos efectos sistmicos son dosisdependiente, las guas
actuales recomiendan la utilizacin de dosis lo ms bajas
posible.
El furoato de mometasona inhalado es un GCI eficaz y seguro que tiene la ventaja de haber sido el nico
GCI aprobado para ser administrado en una sola dosis
diaria para el tratamiento de iniciacin y de mantenimiento de pacientes en quienes el asma ha sido tratada
previamente con broncodilatadores solos u otros GCI.
Sobre la base de 21 estudios clnicos con furoato de
mometasona inhalado en adultos y 6 estudios en nios,
ha quedado establecido que dicho GCI es eficaz, seguro y bien tolerado en las dosis recomendadas. En general, la calidad de la evidencia sobre los efectos clnicos
del furoato de mometasona en adultos y nios es elevada, dado que esos estudios tuvieron un buen diseo
y control en un nmero suficiente de pacientes como
para detectar las diferencias teraputicas clnicamente
significativas definidas previamente. Por otra parte, se
ha demostrado que la dosis nica diaria de furoato de
mometasona inhalado beneficia tanto a adultos como a
nios previamente tratados con 2 dosis diarias de GCI.
La mometasona (MOM) es un corticosteroide sinttico para ser administrado como polvo seco por va
inhalatoria, para pacientes previamente tratados con
agonistas adrenrgicos 2 inhalados de accin prolongada (AA2-AP) u otros GCI. En la actualidad es el

nico que est aprobado para ser inhalado una vez por
da, a la tarde, tanto al inicio del tratamiento como durante el mantenimiento. No afecta la velocidad del crecimiento ni el eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal.
Dosis
Se ha demostrado que tanto en los adultos como en
los nios una sola dosis diaria de furoato de mometasona
es tan eficaz como 2 dosis diarias.
La dosis mxima recomendada es 880 g, que est
reservada para pacientes previamente tratados con
corticosteroides orales. La dosis aprobada para 12
aos previamente mantenidos con broncodilatadores y otros GCI es 220 g, una vez/da, de tarde
(cuadro 5.5).
Presentacin
Mometasona, IPS,110 o 220 mg, para una inhala-
cin diaria.
Ciclesonida
Se trata de un profrmaco que se activa
especficamente en el pulmn por la accin de las
esterasas pulmonares. La afinidad a los receptores
glucocorticoides de su metabolito activo, des-CIC, junto con su elevada lipofilia y conjugacin con cidos
grasos le confiere un potente y prolongado efecto
antiinflamatorio.
Su presentacin en solucin con pequeo tamao
de partcula hace que 52 % de la dosis inhalada se
deposite en el pulmn, frente al 18-28 % de budesonida
y el 29 % de fluticasona. Por esta razn, tiene una
incidencia menor de efectos adversos locales
(candidiasis orofarngea, afona, faringitis), que los
corticoides inhalados de referencia y similar a placebo.
La accin de la ciclesonida se limita nicamente al
pulmn, ya que la fraccin libre activa del frmaco
en sangre es solo el 1 %, lo que implica una incidencia de efectos adversos sistmicos comparable a
placebo; no causa supresin del eje hipotlamohipofisario-adrenal.
Dosis
Una dosis diaria de 80 o 160 mg.
143
Presentacin
Indicaciones
Ciclesonida (Alvesco), IDM, 80 y 160 ug por 60
Las indicaciones de los corticosteroides por va oral

son muy concretas:
1. Pacientes que, aun cuando estn bien controlados, sufren una brusca e inesperada exacerbacin por un evento como una infeccin viral, una
exposicin a polvo inusal o porque ha comenzado
la estacin de polinizacin.
2. Pacientes con asma persistente severa, que necesitan tratamiento a largo plazo.
3. Pacientes que al recibir GCI a dosis media no tienen una buena respuesta, o en los que no han
podido ser bien controlados con altas dosis de
esteroides inhalados.
4. Pacientes que hayan recibido esteroides en los ltimos 6 meses y estn comenzando a desarrollar una
crisis aguda o que se exponen a situaciones de estrs.
5. Pacientes con asma en los que se demuestre por
estudios de laboratorio, o con una alta sospecha
clnica, que sufren depresin adrenal.
inhalaciones (el propelente es hidrofluoroalkano,

HFA) para una inhalacin diaria. (cuadro 5.6)
Glucocorticoides por va oral

Los corticosteroides, y dentro de estos los
glucocorticoides, son medicamentos que por ser muy
efectivos en la prevencin y modificacin de la RAT
son muy activos contra los componentes inflamatorios
del asma y por supuesto, la HRB subyacente. Aunque
el empleo de corticoides orales puede considerarse un
marcador de la severidad del AB, tambin se puede
afirmar que aquellos pacientes que tienen la posibilidad de disponer a tiempo del frmaco no fallecen, aun
cuando no logren un efecto sustancial en la funcin
pulmonar hasta 6 a 8 h despus de recibirlos.
Cuadro 5.5. Dosis recomendadas para el empleo de mometasona

Dosis recomendadas en polvo seco para inhalar
Tratamiento previo
Dosis inicial
12 aos que recibieron solo broncodilatadores

Pacientes 12 aos que recibieron GCI
12 aos que recibieron corticosteroides orales
220 g 1 v/da*
220 g 1 v/d*
440 g 2 v/da*
Dosis mxima
440 g
440 g
880 g
(*) De tarde
Cuadro 5.6. Resumen de los diferentes glucocorticoides inahalables

Frmaco
Dosis x puff (g)
Beclometasona
Budesonida
Ciclesonida
IDM-HFA 40 y 80 mg
IPS: 40 o 120 Sol: 250 o 500
IDM-HFA 80 o 160 mg
Flunisolida
Fluticasona
Mometasona
IDM: 20 g
IDM-HFA: 44, 110 o 220
IPS110 o 220 mg
Triamcinolona
IDM-CFC 75 mg
Comentario
Partculas ms pequeas
Con contador dosis
Activado por estearasas de va area: aprobado para una
aplicacin por da
IPS: 50 o 100
IDM e IPS con contador dosis

Aprobado para una aplicacin diaria; con
contador dosis
Con espaciador de pequeo volumen
(IDM) = Inhalador dosis metrada IPS = Inhalador en polvo HFA = Propelente hidrofluoroalkano. CFC = Propelente clorofluorocarbono
144
Asma Bronquial
Efectos adversos
Otras consideraciones
Un curso de esteroides por 1 o 2 semanas no provoca serias manifestaciones secundarias y cuando ocurren son reversibles. En otras condiciones de empleo,
se asocian a una alta incidencia de efectos adversos
serios en prcticamente todos los pacientes en que se
utiliza, lo cual ha limitado su utilidad sin duda alguna y
ha exigido de los mdicos variantes teraputicas para
minimizar su impacto y con ello evitar que se tornen
mucho ms agresivos que el problema asmtico que
se quiere controlar o suprimir.
Los posibles efectos secundarios de los corticosteroides se exponen en el cuadro 5.7.
1. Como es un hecho comn, se hace obligado aclarar

que los cursos cortos de esteroides repetidos ms
de 4 veces al ao, pueden provocar efectos secundarios similares a los de un tratamiento crnico. Estas
complicaciones, a veces ms frecuentes en los cursos cortos y otras solamente en los cursos largos,
representan situaciones bastante comunes en la prctica diaria; por ejemplo, el empeoramiento de la diabetes mellitus con hiperglicemia elevada y sntomas
de poliuria, polidipsia y polifagia; la hipocalemia, con
alcalosis metablica resultante, por el efecto
mineralocorticoide de los esteroides, cuestin importante si el paciente, adems, est recibiendo
Cuadro 5.7. Posibles efectos secundarios relacionados con el empleo de corticosteroides

A causa de tratamientos de curso corto*
A causa de tratamientos prolongados**
Metablicas
Metablicas
Retencin de agua y sodio

Diabetes mellitus
Coma hiperosmolar no cetsico
Aumento del apetito
Alcalosis hipocalmica
Cuadro cushinoide (iatrgeno)

Facies luna llena y giba dorsal
Cmulo de grasa en tejido celular
Acn en la cara
Hipertricosis e hirsutismo
Obesidad central
Neurolgicas
Convulsiones (por retencin de sal?)
Euforia
Cefalea
Hiperactividad
Prdida de sueo
Edema cerebral
Mareos
Atrofia de piel y tejido celular

Vergetures de fondo rojo
Hipertensin arterial
Fragilidad capilar (equimosis)
Glucosuria. Diabetes mellitus
Osteoporosis (posible fractura)
Amenorrea secundaria
Detencin del crecimiento corporal
Cardiovasculares
Arteritis necrotizante
Descontrol de insuficiencia cardaca
Hipertensin arterial
Alteracin de la respuesta inmune

Supresin adrenohipotalamohipfisis
Insuficiencia suprarrenal
Hiperlipidemia Hipercortisonismo (seudorreumatismo)
Gastrointestinales
Hemorragia gstrica (ulcus previo)
Trastornos de acidez, dispepsia
Pancreatitis necrtica
Gastritis superficial hemorrgica
Esteatosis heptica
Neurolgicas
Miopata proximal
Trastornos metnales (psicosis < 1 %)
Atrofia cerebral.
Seudotumor cerebral.
Otras
Glaucoma
Aumento de la creatinina
Epilepsia latente desencadenada

Otras
Perforacin de colitis ulcerosa
Fenmenos tromboemblicos
Cataratas subcapsulares posteriores
Varicela fatal si estn expuestos

incluso a dosis pequeas
(*): Curso corto de esteroides: menos de 13 das, a dosis de 40 a 60 mg/da de prednisona.
(**): Curso largo de esteroides: ms de 14 das, a dosis entre 10 y 12 mg/da de prednisona.

digitlicos y ms an si reciben tambin diurticos;
la psicosis aguda se presenta en menos de 1 % de
los pacientes.
2. No se sealan contraindicaciones para el empleo
del esteroides durante la gestacin, sobre la base de
no tener efectos sobre el feto, como tampoco sobre
la lactancia materna.
3. La fenitona y la rifampicina aumentan el metabolismo esteroideo, por lo que obligan a doblar la dosis
de esteroides cuando se emplean junto con estos
medicamentos.
4. Los estrgenos conjugados, al igual que los contraceptivos, afectan el metabolismo corticoideo, con la
necesidad de reducir la dosis de esteroides en algunos pacientes.
Dosis de esteroides
Desde el punto de vista de las dosis, el empleo de
las ms bajas por da o en das alternos siempre debe
ser el primer paso, en la misma manera que se deben
realizar esfuerzos por disminuir o discontinuar el empleo de los esteroides peridicamente.
Frecuencia de las dosis: para los tratamientos a
largo plazo del asma persistente severa ha sido recomendada la administracin de los esteroides en
una dosis nica en la maana, diario o en das
alternos, con lo que se disminuye la depresin adrenal.
Coincidiendo con otros autores se recomienda administrarlos en una dosis nica, diaria, entre las 3:00
y las 7:00 p.m., con ello se logra mayor eficacia y
sin aumento de la supresin adrenal.
Tiempo: en general, el tiempo de duracin ptimo
del tratamiento esteroideo en el asma aguda debe
ser individualizado. Cuando el tratamiento es administrado tempranamente en el curso del inicio del
deterioro del asma, unos pocos das son suficientes
habitualmente; en algunos casos incluso una simple
dosis, puede ser suficiente. Pero en los ataques severos, la duracin del tratamiento puede ser tan larga como el doble de la duracin del ataque.
Conceptualmente se debe mantener el tratamiento
hasta que el paciente no haya retornado a su estado
ordinario y la funcin pulmonar se haya normalizado.
Para cada una de estas situaciones clnicas se recomienda la modalidad respectiva de cursos cortos o cursos largos.
1. Curso corto de esteroides
La administracin de esteroides por va oral se realiza durante menos de 13 das (promedio: 5 a 12 das),
145
a una dosis entre 40 y 60 mg/da de prednisona o

equivalente, es una forma segura y eficaz de administrar estos medicamentos por indicaciones especficas, y su nico potencial defecto el subtratamiento.
En ocasiones el tiempo de los ciclos cortos puede
llegar hasta 21 das y la dosis diaria se reparte en 2
o 3 subdosis, se logra una evidente mejora de los
sntomas desde el segundo o tercer da de tratamiento, a partir de lo cual se impone una reduccin de la
dosis en el tiempo programado.
Los cursos cortos son efectivos para establecer
el control cuando se inicia el deterioro clnico gradual, expresado en sntomas o por mediciones del
flujo espiratorio mximo (FEM) o en las crisis agudas que no responden inicialmente al tratamiento convencional, tanto intrahospitalario como extrahospitalarios si el paciente est bien educado en su asma y
responde al Plan de Accin previamente elaborado, o durante las crisis agudas, ya bien establecida,
donde es posible que sean necesarios cursos cortos
de altas dosis o dosis ms elevadas hasta lograr el
control de conjunto con el empleo de 2-agonistas.
Principales indicaciones
En pacientes asmticos persistentes moderados o severos con sntomas y valores del FEM
peores cada da de forma progresiva.
Si la evolucin de los pacientes no es favorable
y presentan sueo interrumpido por el asma o
los sntomas matutinos persisten hasta el medioda.
Si fue necesario emplear broncodilatadores
inyectables.
Al inicio de una exacerbacin importante, estando el paciente fuera del medio hospitalario si
previamente ha sido bien educado en el asma y
poseen un plan correctamente estructurado
(Plan de Accin).
Observaciones
La sospecha de que la crisis aguda se haya presentado por una infeccin respiratoria viral no es
razn para no emplear los corticosteroides.
Una reaccin positiva al PPD (purified protein
derivative) para el test de piel para tuberculosis
tampoco es una contraindicacin para un curso
corto de esteroides de menos de 14 das (a una
dosis por debajo de los 60 mg/da de prednisona).
Reduccin de dosis
En los cursos cortos de 1 a 2 semanas habitualmente no es necesario establecer una norma de
146
Asma Bronquial
reduccin de la dosis, adems que un esquema

de reduccin complicado puede afectar negativamente la aceptacin del paciente y determinar
un empleo innecesario de esteroides por algunos
das ms en dosis subteraputicas.
No obstante, la reduccin de la dosis pueda ser
rpida, no mayor de 10 mg/da en das alternos
y que alcanzados los ltimos 10 mg se suspenda;
esto tampoco justifica una reduccin lenta que
prolongue el tratamiento ms de 2 semanas.
En general, estos cursos cortos se deben continuar hasta que el paciente haya resuelto los sntomas o alcance 80 % de su FEM, lo cual se logra entre 3 y 10 das, aunque puede requerir mayor tiempo, por ejemplo, cuando el paciente, en
medio de un tratamiento corto, mejora algo, pero
an persisten sntomas como jadeo, tos, opresin
torcica, etc.; se le debe prolongar el tratamiento
durante varios das ms, se asume que el medio
ambiente del hogar y el rgimen medicamentoso
no son factores en la agudizacin o mantenimiento de la crisis aguda.
Por el contrario, si al cuarto o quinto da, empleando 40 mg/da de prednisona est asintomtico, es
permisible reducir rpidamente el tratamiento con
esteroides.
2. Curso largo de esteroides
La administracin de esteroides por va oral es mayor de 14 o 21 das, puede durar pocas semanas o
muchos meses. La dosis oscila entre 10 y 20 mg/
da de prednisona (dosis promedio entre 5 y 15 mg/
da o en das alternos y en una sola toma). En algunos pacientes, segn caractersticas evolutivas muy
particulares, es obligado emplearlos por perodos
prolongados hasta aos.
Mal manejo de sus ciclos cortos.
Empleo frecuente de los ciclos cortos (ms de
3 mensuales o durante 2 meses consecutivos, o
ambos).
Alta sospecha de depresin profunda de la funcin
suprarrenal.
Pacientes con necesidad de mantenerles una dosis
de esteroides, porque de lo contrario no logran eliminar los sntomas permanentes de asma o porque
no pueden suspender los esteroides sin que recurra
el broncospasmo.
Menor respuesta del eje adrenopituitario demostra-
da por medio de tcnicas de laboratorio.

Observaciones
En pacientes con este rgimen de administracin de
esteroides se recomienda agregar calcio y suplementos de vitamina D, vlidos para los que tambin
lo toman en das alternos.
En los pacientes con prueba de PPD positiva, en
caso de necesitar un curso largo (entre 10 y 20 mg/
da de prednisona por meses o aos) se debe agregar isoniacida al tratamiento.
Reduccin de dosis en el curso largo
En pacientes con severa asma crnica y, particularmente, con esteroides orales como terapia de mantenimiento, es razonable la disminucin lenta de la
dosis hasta la menor dosis efectiva de mantenimiento.
Con frecuencia la dosis de reduccin oscila entre 5
y 2,5 mg cada 15 o 30 das.
Todo lo contrario ocurre cuando se prescribe una
reduccin muy rpida, porque ello solo garantiza que
en pocos das se presente un nuevo ataque de asma,
luego de no continuar con el tratamiento. En esta
situacin se debe regresar al nivel de tratamiento en
que se encontraba asintomtico.
Diferentes preparados por va

oral
Los principales preparados que se emplean por va
oral son: 6-metilprednisolona, prednisolona, prednisona
y betametasona.
6-metilprednisolona
Es el esteroides ms recomendado por la literatura
europea y americana sobre la base de que tiene una
mejor penetracin broncoalveolar que la prednisona.
Sin embargo, este aspecto no ha mostrado claros beneficios clnicos y por otra parte, es mucho ms cara
que la prednisona y la betametasona. Este producto es
bien absorbido por el tracto digestivo y por va oral, el
pico de concentracin srica luego de 8 mg es alcanzado en 2 h.
Dosis
Dos excepciones importantes
Prdida acelerada de hueso por el balance negativo
de calcio.
Entre 16 y 96 mg y la de mantenimiento es de 4 a
12 mg/da con tratamientos prolongados, la dosis debe

ser tan baja como sea posible y preferiblemente, dada
en das alternos en las maanas.
Presentacin
Tabletas de 4, 8, 16 y 32 mg.
Tiene una buena y rpida absorcin gastrointestinal,

resulta barata y posee una vida media biolgica de 18
a 36 h.
Dosis
0,6 mg/kg de peso corporal, en 2 tomas, aunque pue-
de ser nica. En las crisis agudas de asma se administra en dosis equivalentes (de 8 a 12 mg de
betametasona).
Presentacin
Bulbos de 60 mg, para administracin parenteral.
Prednisona
Es un medicamento ampliamente utilizado en nuestro medio como primera lnea del tratamiento esteroideo
por va oral con un buen desempeo promedio.
Dosis
Ideal para el empleo durante ciclos cortos 40 a
60 mg/da (0,5 a 1 mg/kg peso), que se disminuyen

gradualmente en 7 a 14 das.
Betametasona
Tiene la desventaja de favorecer la potencia
mineralocorticoidea y puede ser administrada en una
dosis nica sobre la base de su vida media biolgica de
36 a 54 h.
Para facilitar el empleo de cualquiera de los preparados disponibles se ofrece la equivalencia existente
entre estos:
Cortisona
Hidrocortisona
Prednisona
4a5
4
4
4
0,75
Pacientes asmticos esteroides

dependientes
Prednisolona
Esteroides
Prednisolona
6-metilprednisolona
Betametasona
Triamcinolona
Dexametasona
147
Equivalencia (mg)
25
20
5
Los pacientes esteroidesdependientes son, sin duda

alguna, los que ms dificultades y retos ofrecen al
mdico. Lo primero que se exige es revisar por qu
son esteroides-dependiente, qu factores estn manteniendo su asma descontrolada, qu otras medidas se
pueden aplicar para reducir la necesidad o, por lo menos, las cantidades de esteroides que estn recibiendo.
Entre estas posibilidades est:
Asegurarse de que no existe ningn factor en la casa
o en el centro de trabajo que est perpetuando el
asma con esta severidad:
Muchas veces se detecta que los gatos duermen
en el mismo cuarto.
La sobrecama tiene moho.
Est utilizando para el glaucoma gotas oftlmicas
de -bloqueadores (timolol).
Sufre importante reflujo gastroesofgico que provoca el broncospasmo.
Expuesto en su centro de trabajo a sustancias que
inducen al asma (diisocianato de tolueno, y otros).
Con la supresin de estos precipitantes crnicos se
puede mejorar dramticamente la funcin pulmonar y
se puede iniciar una separacin permanente de los
esteroides por va oral.
En igual direccin se hace obligatorio emplear algunos momentos con el paciente para revisar estas
posibilidades y evaluar la tcnica de administracin de medicamentos por IDM que es una causa
frecuente que hace suponer una mala respuesta a
los GCI.
Descartar que no se trata de un asmtico glucocorticoiderresistente (ver a continuacin).
Luego de estas medidas y no habiendo la respuesta
deseada, es que debe sospechar que el paciente depende del empleo de los esteroides por va oral para el
mejor control de sus sntomas, no obstante, como condicin obligada, de forma peridica se ensayan nuevamente todos los pasos anteriores.
148
Asma Bronquial
Se hace importante diferenciar esta situacin de

dependencia, de la conveniencia del empleo de los
esteroides va oral. Los pacientes esteroidesconvenientes fueron ya sealados en las indicaciones de estos frmacos, teniendo todos como comn objetivo su
empleo transitorio por ciclos de corta o larga duracin.
Pacientes asmticos
esteroidesresistentes
Un pequeo subgrupo de pacientes asmticos son
esteroidesresistentes, o no sensibles a los esteroides,
tanto para los empleados por va oral como los
inhalados, no mejorando con el empleo de estos productos, aunque los menos responden finalmente a dosis elevadas. En trminos de asma se define un paciente
glucocorticoiderresistente (GC-R) cuando con asma
crnica no responde a altas dosis de glucocorticoides y
no existe ningn factor que confunda tal falta de respuesta.
El primer paciente asmtico resistente a los
glucocorticoides fue descrito en 1967. En 1981 se haban reportado 58 resistentes a la prednisolona. Los
pacientes corticoides-resistentes muestran una historia familiar de asma ms cargada y sus sntomas tienen mayor duracin. Adems, se observa en ellos un
mayor grado de HRB y de descensos matutinos del
FEM. Llama la atencin que estos pacientes, desde el
punto de vista clnico, no presentan manifestaciones
de naturaleza cushinoide, incluso a altas dosis de
esteroides, con lo que se valora que esta resistencia se
debe a anormalidades en el metabolismo de los
esteroides en la clula, con independencia de la aparente sensibilidad del eje hipotalmico-pituitariaadrenales.
Sin embargo, no tienen diferencias en cuanto al
conteo de eosinfilos en sangre perifrica, ni el
contenido de inmunoglobulinas sricas y del complemento con respecto a los pacientes esteroidesensibles.
Tampoco en estos pacientes los estudios de la hormona ACTH y el cortisol plasmtico muestran diferencias con los realizados en los pacientes
corticoidesensibles, por lo cual se presume que estos
no reflejan ninguna alteracin de la secrecin de cortisol
endgeno o de la sensibilidad del eje hipotalmicopituitaria-adrenales a la supresin de dexametasona.
Desde que los glucocorticoides acceden al interior
de la clula se une al receptor citoplasmtico de
glucorticoides, el complejo hormona-receptor formado
se somete a un cambio conformacional y trasloca al
ncleo y modula la transcripcin de genes diana especficos. Los GC elevan la IL-10. La sntesis de esta es
deficiente en las vas areas de asmticos. Esta deficiencia est asociada al fenotipo de una enfermedad
asmtica ms severa. El calcitriol, forma activa de la
vitamina D, influye en la produccin de IL-10 y puede
jugar un papel en la sensibilidad al glucocorticoide, ya
que ha sido demostrado que repara dicha limitacin de
produccin de IL-10 en pacientes con asma refractaria previa administracin por va oral durante una semana. Se admite que esta sensibilidad al glucocorticoide
vara en la poblacin. Parece estar relacionada con
numerosos mecanismos moleculares recin identificados que incluyen la activacin de la protein-cinasa de
mitgeno activada (MAP) va quinasas por ciertas
citocinas, activacin excesiva de la transcripicin del
factor activador protena 1, reduccin de la expresin
de la deacetilasa-2 histona (HDAC2), elevacin del
factor de migracin de los macrfagos y aumento de
la glicoprotena P. Tambin han sido implicados la IL-2
y la IL-4: para otros autores se trata de una
disregulacin de la expresin en los genes que codifican las citocinas Th2 y Th1 compatible con el concepto
de que la exposicin de las clulas T a una combinacin de interleucinas IL-2 e IL-4, en el contexto de la
inflamacin asmtica, reduce la afinidad y la respuesta
de las clulas T a los glucocorticoides. En conclusin,
tal parece que la resistencia a GC se debe a una
disregulacin de ciertos genes de las citocinas.
Diagnstico
Se seala que el incremento de las cantidades de
xidos de nitrgeno (eNO), formado en los pulmones por 2 enzimas, la xidos de nitrgeno sintetasa
(NOS) y la xidos de nitrgeno inducible (iNOS),
puede ser medido en el aire expirado en los pacientes
asmticos y, a partir de estos elementos, se considera
que esta determinacin pudiera facilitar, de forma
indirecta, la medida de la inflamacin de las vas
areas; esto ha permitido sugerir que la determinacin de los niveles de eNO, pudiera ser un marcador sensible de la respuesta inflamatoria de las vas
areas a los esteroides y, por tanto, permitira precisar si existe o no resistencia a estos.
Otra prueba para precisar los efectos antiinflamatorios de los esteroides y descartar su resistencia, es la determinacin de la protena catinica
eosinfila (PCE), a travs de la cual se ha considerado que los sujetos asmticos fumadores son resistentes a los glucocorticoides inhalados.

En igual sentido se plantea el valor de la inhibicin
del crecimiento de colonias por la metilprednisolona,

lo que afecta fundamentalmente a los monocitos y
no a los linfocitos, con lo cual podra considerarse
con mucha fuerza, que el defecto de los monocitos
de responder de manera directa a esa hormona y no
los linfocitos, lo cual explicara el pobre efecto teraputico de los glucocorticoides en estos pacientes.
Un tratamiento con 40 mg diarios de prednisona (o
equivalente) durante una o dos semanas debe producir un incremento de la FEV1 o del FPE por lo
mentos 15 % por encima de la lnea base, que ser
menor que el 75 % del valor predicho si el paciente
es GC-sensible.
Tratamiento
Esta condicin de resistencia a los esteroides se erige en uno de los mayores problemas en el tratamiento
del asma.
Provisionalmente se puede utilizar cromoglicato de
sodio, o emplear el methotrexato o la ciclosporina
segn el grado de compromiso asmtico del paciente. No utilizar los GCI ya que tambin no surtirn
efectos.
Los pacientes con esta resistencia a los
glucocorticoides pueden ser tratados con tratamientos antiinflamatorios alternos de amplio espectro, por
ejemplo con los inhibidores de la calcineurina y otros
inmunomoduladores.
Con tratamientos antiinflamatorios ms novedosos
como los inhibidores de la fosfodiesterasa-4, el factor nuclear KB, a pesar que todas parecen tener
efectos secundarios mayores.
Una alternativa del tratamiento estratgico es revertir la resistencia a los glucocorticoides mediante
el bloqueo de sus mecanismos subyacentes. Algunos ejemplos de esos intentos lo son la inhibicin de
la P38 MAP-cinasa, uso de vitamina D para restaurar la respuesta de la IL-10, activacin de la expresin HDAC2 mediante el empleo de teofilina,
antioxidantes, inhibidores fosfoinositol-3-cinasa-d, y
la inhibicin del factor inhibidor de la migracin de
los macrfagos y la glicoprotena P.
Algunos autores reportan cierto grado de respuesta
empleando 40 mg de prednisona por una o dos semanas para luego ir a la reduccin lenta.
Se recomienda, finalmente, que para establecer este
diagnstico es conveniente excluir los siguientes posibilidades:
149
1. No adherencia a la medicacin indicada.

2. Asma ocupacional oculta o no detectada.
3. Reflujo gastroesofgico no sospechado.
4. Sensibilidad a la aspirina o los AINEs y exposicin a
estos.
5. Aspergiliosis broncopulmonar alrgica.
6. Alergia a alimentos no reconocida.
7. Obstruccin irreversible del flujo areo.
8. Vasculitis sistmica oculta.
9. Movimientos paradjicos de las cuerdas vocales.
Glucocorticoides por va
intravenosa
La literatura actual no apoya el punto de vista de
que el tratamiento esteroideo intravenoso (IV) es superior a la administracin oral basado en numerosos
estudios que sealan reiteradamente que no tiene efectos adicionales. Sin embargo, la prctica diaria muestra que hay pacientes con crisis agudas muy severas
de asma, y otros con nuseas y vmitos que, definitivamente, necesitan de un tratamiento glucocorticoide
administrado por esta va.
Se administran en no menos de 10 min, aunque es
preferible diluirlos y pasarlos en infusin lenta, se prepara una disolucin con 100 a 1 000 mL de solucin
salina 0,9 %, dextrosa 5 % o glucofisiolgico.
Para ello se dispone de formulaciones que se diferencian por el tiempo de accin, en unos es alrededor
de 36 h y en otros de varios das, por lo que han sido
clasificados en glucocorticoides de accin intermedia
y de accin prolongada. Entre los primeros est la
hidrocortisona y en los segundos la triamcinolona y la
6-metilprednisolona.
Corticoides de accin
intermedia
Hidrocortisona
Dosis
Inicial: 2 mg/kg de peso, va IV
Seguimiento: venoclisis continua de 0,5 mg/kg/h,
con efectos benficos observables en el transcurso

de 12 h.
150
Asma Bronquial
Presentacin
Bulbos de 100 mg de succinato de hidrocortisona.
Prednisolona
Dosis
Inicial: 20 a 80 mg, cada 4 a 12 h, va IV
Seguimiento: 30 mg (equivale a 125 mg de
hidrocortisona) cada 6 a 8 h, va IV. 6metilprednisolona

Es un esteroide sinttico con propiedades
farmacodinmicas similares a la hidrocortisona o
cortisol. Sin embargo, posee un efecto antiinflamatorio
considerablemente alto, mientras que los efectos
mineralocorticoides o de retencin de sodio son solo la
mitad de los del cortisol.
Dosis
es ideal, especialmente cuando se prescribe una dosis

con variacin gradual. Por ello se ha postulado que
una sola inyeccin intramuscular de un corticosteroide
de accin prolongada sera ms efectiva que una serie
complicada de esteroides orales para reducir el porcentaje de crisis agudas en personas tratadas y dadas
de alta desde el cuerpo de guardia.
Se recomienda que sean administrados despus de
resolver los espasmos bronquiales por medio de los
mtodos de rutina. Como promedio se emplea un
corticoide de accin prolongada (accin depot). Se
dispone de 6-metilprednisolona, inyeccin depot de
40 mg/mL en 1 o 2 mL (80 mg).
Dosis
Inicial; 40 a 120 mg (de 1 a 3 mL) cada 1 a 4 sema-
nas, va intramuscular o va subcutnea, que no debe

ser muy superficial
Mantenimiento: una dosis mensual alrededor de
240 mg, dosis equivalente a una estndar de 1 semana por va oral, o por va IV de 100 a 500 mg.
Inicial: 80 mg va intramuscular. El comienzo de la
accin ocurre 12 h despus, con una respuesta

sistmica de alrededor de 17 das. Como tiene un
efecto mineralocorticoideo pobre no se recomienda
con tratamiento de sustitucin en la enfermedad de
Addison.
En los ataques de asma que se consideren que ponen en peligro la vida del paciente:
125 mg por va IV cada 6 h.
Presentacin
Bulbos de 125, 250 mg y 500 mg
Corticoides de accin
prolongada
Si se tiene en cuenta que el asma es considerada,
fundamentalmente, una enfermedad inflamatoria, parece razonable emplear corticosteroides para atacar la
disfuncin bsica. Se ha sealado que una sola inyeccin de un corticosteroide de accin prolongada puede
proporcionar la mejor y la menos complicada manera
de prevenir una nueva crisis de asma aguda.
Es comn recomendar una serie breve de
corticosteroides por va oral para prevenir las recurrencias en el asma, pero el cumplimiento no siempre
A manera de resumen el cuadro 5.8 muestra la administracin de esteroides sistmicos en el asma.
Equivalencia de las dosis

La fluticasona (FLU) y la budesonida (BUD) probablemente tengan los mejores resultados beneficio/
efectos sistmicos, seguidas muy de cerca por el
dipropionato de beclometasona (DPB). La flunisolida
y la triamcinolona son poco utilizados fuera de Estados
Unidos.
Tratar a los asmticos ligeros con dosis de 200 mg
de BUD cada 12 h provoca escasos sntomas secundarios y de forma progresiva, muestran mejora en su
funcin pulmonar dentro del primer ao de tratamiento, incluso muchos se hacen completamente
asintomticos.
La potencia tpica y sistmica de las distintas
formulaciones disponibles, obtenidas en modelos animales, permiten recomendar la FLU a la mitad de las
dosis de la BUD y el DPB. La dosis de 1 800 mg/da
de BDS por IDM con espaciador es comparable con
40 mg/da de prednisona en trminos de control de los
sntomas y 2 000 mg/da, en trminos de efectos
sistmicos, es comparable con los producidos con el
empleo de 15 mg/da de prednisona (cuadro 5.9).
151
Cuadro 5.8. Empleo de esteroides de accin sistmica

Agente
Nombre comercial
Laboratorio
Presentacin dosificacin
Prednisona
Cortidelton
IMEFA
Tab 5, 10 o 20 mg
Dosis tpica (mg/da) por VOCC: De 40 a 60 mg por 3-10 das y disminuir 10-15 mg c/2 d CL: 10-20 mg/da o das alternos por ms
de 3 semanas
Prednisolona
Prednisol
IMEFA
Tab 5 mg, Bulbos 60 mg
Dosis tpica (mg/dia) por VO CC: 40 a 60 mg por 3 a 10 das y disminuir 10-15 mg cada 2 das CL: De 10 a 20 mg/ da o en das alternos
por ms de 3 semanas IV: Inicial: 0,6 mg/kg o 20-60 mg c/4-12 h. Seguir: 30 mg c/6-8 h
Cortisona
Cortisona
IMEFA
Tabl 25 mg
Dosis tpica (mg/da) por VO: CC: 120-300 mg por 3 a 10 das Disminuir de 50 a 75 mg c/2 das
6-metil prednisona
Medrol
Upjhon
Tab 2,4,8, 16 mg Bb 125, 250 y 500 mg
Dosis tpica (mg/dia) por VO: Inicial:16-96 mg o 3 mg/kg c/4-6 h Seguir: 4-12 mg/d IV: Inicial: 125 mg/h o 100 mg IV, o Infusin:
500 mg por ms de 10 min
Hidrocortisona
Hidrocortisona
IMEFA
Bb 100 mg
IV: Inicial: 2 mg/kg (bolo). Seguir: 0,5 mg/kg/h en infusin lenta

CC: Ciclo corto; CL: Ciclo largo; IV: Intravenosa; IM: Intramuscular; S/C: Subcutneo.
Antihistamnicos
La condicin alrgica puede ser definida como un
sndrome que se manifiesta por reacciones especficas en rganos terminales a causa de la liberacin
inapropiada de mediadores desde los mastocitos despus de la exposicin a un alergeno especfico. El trmino atopia se aplica alrededor de 30 % de la poblacin
que es susceptible de reaccionar despus de exposiciones repetidas a un alergeno, y que estn en riesgo de desarrollar alergia.
El asma de causa alrgica (extrnseca) suele asociarse con antecedentes personales o familiares, o ambos, de enfermedades alrgicas, aumento de los niveles
de IgE en el suero y reaccin positiva tras la exposicin a los alergenos inhalados o administrados por va
intradrmica.
Cuadro 5.9. Potencia relativa de los glucocorticoides inhalables
Agente
Beclometasona
Flunisolida
Triamcinolona
Budesonida
Fluticasona
Tpica
0,40
0,70
0,30
1,00
1,70
Sistmica
Tpica
y sistmica
3,50
12,8
5,30
1,00
0,07
0,10
0,05
0,05
1,00
25,0
Para entender el empleo de los antihistamnicos en

el tratamiento del asma habra que recordar el papel
que desempea la histamina en la fisiopatogenia de esta
enfermedad, existen amplias evidencias de que esta
sustancia tiene un papel importante y que es liberada
durante la RAI y posiblemente en la RAT.
Como resultado de la interaccin entre el antgeno y
la IgE unida a los mastocitos, se produce la activacin
de estas clulas con liberacin de histamina que posteriormente, al influir sobre su receptor H-1, provoca
broncospasmo y edema de la mucosa bronquial. La
histamina se combina con el receptor H-1 para causar
cambios fisiolgicos severos; por ejemplo, en la zona
nasal genera prostaglandinas, prurito, incremento de la
produccin de mucus nasal por estimulacin de la secrecin proveniente de las clulas en copa y de las
glndulas submucosas, y por incremento de la permeabilidad vascular, resulta en congestin y edema de la
mucosa y estimulacin de los nervios parasimpticos.
Estos cambios se manifiestan en sntomas como
rinorrea, estornudos, congestin nasal, picazn ocular,
rinoconjuntivitis y el cuadro de broncospasmo y obstruccin. En los bronquios y como resultado de esta
interaccin entre el antgeno y la IgE unida a los
mastocitos, se produce contraccin del msculo liso,
que provoca broncospasmo y edema de la mucosa
152
Asma Bronquial
bronquial. Por tanto, existen grandes evidencias de que

la histamina desempea el papel inicial en la reaccin
broncoconstrictora inmediata, ya que la reaccin tarda
est ms relacionada con la liberacin de otros mediadores broncoconstrictores, como el FAP, prostaglandina
D-2 y leucotrienos C-4 y D-4 y sobre estas bases es
que se deben valorar, mesuradamente, los efectos de
los antihistamnicos en el tratamiento del asma.
Estos argumentos permiten suponer que con el bloqueo selectivo de los receptores H-1 con un buen
antihistamnico anti-H-1, se ofrece una buena opcin
para el manejo de desrdenes atpicos, incluida el asma
alrgica, con independencia de que la histamina no es
el nico mediador que interviene en la fisiopatologa de
la entidad, es decir, existen otras sustancias, ya sealadas, con efectos espasmgenos potentes. Sin embargo, a pesar de la identificacin de receptores especficos
H-1 en las vas areas y el desarrollo de nuevos compuestos antihistamnicos capaces de bloquear estos
receptores, el uso clnico de estas drogas histricamente
ha tenido poco xito.
El primer antihistamnico, el maleato de pirilamina,
fue desarrollado por Bovet y colaboradores en 1933,
pero su uso clnico exitoso no fue desarrollado hasta
los decenios de 1940 (1944) y 1950. Herxheimer, en
1949, mostr los efectos beneficiosos de los
antihistamnicos en el tratamiento del AB al emplear la
clorfeniramina. En igual perodo Halpern y su grupo en
Francia, los comenz a utilizar en enfermedades
alrgicas, pero con resultados no muy notables y efectos secundarios soporficos mayores, lo que conllev
una errnea conclusin de que la histamina no tiene
participacin alguna en el asma.
Desde entonces la accin de los antihistamnicos en
el AB ha sido y es un tema controvertido. Los argumentos en contra sealan, que si bien es cierto que la
accin de la histamina sobre los receptores H-1 provoca broncospasmo y edema de la mucosa bronquial, tambin lo es, que existen otros mediadores liberados desde
los mastocitos (leucotrienos, prostaglandinas, etc.), los
que tienen mayor efecto en la RAI que la histamina y
no pueden ser bloqueados por los antihistamnicos.
Otros argumentos postulan que los antihistamnicos
clsicos carecen de la potencia y cintica apropiadas
para bloquear los receptores histamnicos pulmonares.
Los elementos ms destacados en contra de su empleo en el asma se relacionaban con el hecho de que
estos primeros antihistamnicos, llamados de primera
generacin o antihistamnicos sedativos, entre los que
se destacaban la fenbenzamina, difenhidramina,
bromfeniramina, tripelenamina, dexclorfeniramina

Clorfeniramina, Hidroxizina, Clemastina y otros, tenan una potencia baja, que lograba bloquear solamente 30 % de la histamina a dosis en que no provocaban
efectos colaterales serios en el sistema nervioso central, pero que, en caso contrario, al aumentarse la dosis
y por ser lipoflicos y cruzar la barrera hematoenceflica,
producan sntomas adversos de sedacin, as como
determinaban efectos antiserotoninrgicos y
anticolinrgicos, estos ltimos expresados por
resequedad de las vas areas y espesamiento del
mucus, aunque realmente este efecto, en la clnica, no
era relevante.
Ms an, en contra de estas drogas se levant el
hecho de que, ya desde 1947 y ms recientemente, en
1983, se report broncospasmo con el empleo de estos
primeros antihistamnicos. A partir de todos estos argumentos en contra, y porque no son efectivos a las
dosis recomendadas en el control de la rinitis alrgica
y a altas dosis causan intolerables efectos secundarios, tanto por va oral, por va intravenosa o como por
aerosoles, se recomend no emplearlos en pacientes
con asma.
Con el peso de la evidencia que sugiere que numerosos tipos de asma tienen un componente alrgico y
que la histamina junto con otros es un mediador en el
asma alrgica, y con la aparicin de nuevos compuestos o de segunda generacin, comienza a modificarse
tal conducta. En 1988 la American Academy of Allergy
and Immunology recomend suprimir la etiqueta de
precaucin en los antihistamnicos, los que podran ser
empleados en los asmticos segn fueran necesarios.
En 1995 se seal que, con la introduccin de nuevos
antihistamnicos H-1, con potencia aumentada y especificidad mayor, estas sustancias podan ser utilizadas
de forma segura en la mayora de los pacientes con
asma.
Estos productos lograron el perfil adecuado que un
tratamiento antihistamnico efectivo exige:
1. Propiedades antagonistas H-1 potentes.
2. Alta afinidad por los receptores pulmonares.
3. Actividad mantenida.
4. Poco o ningn efecto sedante, que es una razn fuerte para apoyarlos porque al ser relativamente
lipofbicos y altamente afines a la protena, no pueden atravesar la barrera hematoenceflica con tanta facilidad y, por tanto, son menos sedativos.
5. Tambin est el hecho de no tener efectos
anticolinrgicos ni antiserotoninrgicos, y varios

estudios clnicos indican que producen broncodilatacin y alivian los sntomas asmticos; De ah que
estas drogas, con una sustancial actividad
antihistamnica, y algunas de estas con capacidad
para suprimir la liberacin de mediadores, sean capaces de producir una pequea, pero significativa
mejora en los sntomas clnicos y en los valores del
FEM en los asmticos moderados.
El empleo en pacientes asmticos de los antagonistas H-2 es ms controversial an. Algunos autores han
encontrado que al utilizar 300 mg de cimetidina por va
oral, agonista de la histamina va receptor H-2, se
incrementa la respuesta contra la histamina en sujetos
asmticos. En otros estudios, con dosis de solamente
100 mg/da y aplicada por aerosoles, la cimetidina fue
capaz de prevenir el asma inducida por ejercicio; mientras que igual dosis administrada por va oral disminuy la respuesta a la inhalacin de antgenos en pacientes
con asma alrgica ligera. Estos resultados permiten
concluir que los antagonistas H-2 tienen mnimos efectos, con dosis teraputicas, en pacientes con asma.
Antihistamnicos de segunda
generacin
En este novedoso grupo se encuentran: el ketotifeno,
la loratadina, la azelastina y la cetirizina. No deben ser
utilizados como monoterapia en el asmtico crnico
pero si como un adyuvante de los corticosteroides. Son
ms selectivos, y no atraviesan la barrera hematoenceflica por lo que no producen sedacin.
Ketotifeno
Es un antihistamnico con una actividad parecida a
la del cromoglicato, que acta tambin como un estabilizador de membrana, inhibiendo la degranulacin
celular y la liberacin de histamina. Las evidencias de
los ensayos controlados aleatorios indican que el
ketotifeno, solo o en combinacin con otras acciones
teraputias, mejora el control del asma y las sibilancias
en los nios con asma leve y moderada. Tiene efectos
secundarios como la sedacin y el aumento de peso.
Se seala que el empleo de ketotifeno produce efectos ineresantes, tales como:
1. Se aprecia, significativamente, menos eosinfilos,
neutrfilos y linfocitos T activados en la mucosa
bronquial en pacientes asmticos atpicos (ligeros a
moderados).
153
2. Corrige la disminucin de la metiltransferasa y aumenta la actividad de la fosfodiesterasa observada

en los asmticos.
3. Evita la acumulacin intracelular de AMPc y, por
tanto, disminuye los procesos secretorios, as como
facilita la normalizacin de la expresin de los breceptores.
4. Al estimular el efecto sobre las clulas T supresoras,
facilita un decrecimiento del leucotrieno B-4 y del
tromboxano A-2 en el lavado alveolo-bronquial.
5. Provoca disminucin de la HRB y tiene un efecto
esteroideo en los asmticos esteroidedependientes.
Dosis
1 mg 2 veces por da, disminuye el uso de medica-
mentos concomitantes sin incrementar los sntomas

o disminuir la funcin pulmonar. En los nios con
dermatitis atpica o preasmticos con historia familiar de gran atopia y con IgE srica elevada, es
capaz de prevenir el desarrollo de asma, lo que hace
que se considere un efectivo coadyuvante teraputico en asmticos menores de 6 aos, aunque no se
le cree tan apropiado por su falta de eficacia en los
nios ms severamente afectados.
Presentacin
Tabletas de 1 mg (zaditen).
Loratadina
Tambin es un antihistamnico de segunda generacin, similar a la terfenadina y el astemizole pero sin
los efectos secundarios de estos y que en el hgado se
transforma bajo el efecto de 2 isoenzimas. Con dosis
de 30 mg tiene un efecto protectivo sobre la fase tarda de la broncoconstriccin inducida por alergenos.
Dosis
10 mg/da, por varias semanas, logra hasta 21 % de
mejora en los parmetros de la funcin pulmonar

(capacidad vital, VEF1 y FEM). Tambin facilita la
disminucin del empleo de los simpatomimticos. Sin
embargo, no parece que tenga un efecto beneficioso significativamente estadstico en el asma.
Presentacin
Tabletas de 10 mg (clarytine).
154
Asma Bronquial
Azelastina
Este antihistamnico tiene una potente actividad
bloqueadora antirreceptor H-1 de larga duracin. En
diferentes estudios se ha demostrado que inhibe la accin de los leucotrienos al interferir en su sntesis y
liberacin; accin similar la ejerce sobre los mediadores de los mastocitos. En humanos el azelastine ha
mostrado que inhibe la broncoconstriccin inducida por
la histamina y los alergenos, y atena significativamente
la broncoconstriccin ejercicio-mediada.
Se ha sealado que produce broncodilatacin importante despus de una dosis oral, aunque su utilizacin continuada suprime este efecto.
Dosis
con otras drogas y no se le seala actividad

antiserotoninrgica significativa; tampoco inhibe los
efectos broncodilatadores del salbutamol, con el que
se le reconoce un efecto aditivo. Dosis tan altas como
60 mg/da no provocan alteraciones electrocardiogrficas ni se reportan efectos cardiotxicos.
Numerosos estudios han sugerido su efecto beneficioso al determinar un efecto broncodilatador
significante en pacientes con asma leve a moderada
(VEF1 entre 50 y 80 % del valor predicho). Tambin
se le ha sealado un efecto sobre la respuesta tarda en
los pulmones, ya que durante las pruebas de provocacin
bronquial con alergenos especficos redujo significativamente el descenso del VEF1 en la RAT inducida por
alergenos. Se le han sealado algunos efectos antiinflamatorios en el asma in vivo, sobre todo asociada a rinitis
alrgica estacional y perenne, a la fiebre del heno y al
inducido por ejercicio con ciertos resultados.
4 mg, 2 veces al da en asmticos extrnsecos logra
una disminucin en la respuesta de las vas areas a

la histamina, aumenta el FEM, disminuye los sntomas clnicos y el empleo de broncodilatadores
inhalados. Se seala que modula la anafilaxia. El
efecto secundario ms frecuente es la disgeusia o
sabor metlico en la boca. Se concluye por los autores que el empleo de este producto mejora objetivamente el control del asma.
Presentacin
Tabletas de 2 y 4 mg (allergodil).
Cetirizina
Es un derivado de la piperazina. Su estructura previene o reduce notablemente su capacidad para atravesar la barrera hematoenceflica, por tanto, los efectos
adversos sobre el SNC son menos probables y, de estar presentes, la incidencia de fatiga y somnolencia alcanza niveles ligeros a moderados.
Es un antagonista potente y muy selectivo de los
receptores H-1 perifricos; se le sealan efectos sobre: los eosinfilos (inhibe la quimiotaxis), la molcula1 de adhesin celular (VCAM-1), las clulas epiteliales
y las plaquetas (inhibe la activacin dependiente de
IgE). Se metaboliza mnimamente y se excreta por la
va renal con preferencia; carece de efectos sobre las
enzimas que metabolizan frmacos en el hgado; por
tanto, tampoco se le han sealado interacciones con
los antibiticos tipo macrlidos, con los antimicticos ni
Dosis
15 mg/da durante 2 semanas; provoca mejora sig-
nificativa de los sntomas pulmonares, con disminucin de la medicacin de rescate

Una dosis de 10 mg, 2 veces por da generalmente
tiene un efecto mayor sobre la VEF1 que la dosis
recomendada de 5 mg en la maana y 10 mg en la
noche. Sin embargo, sus efectos sobre las mediciones objetivas de la funcin pulmonar carecen de consistencia. Es muy efectiva en el tratamiento de la
rinitis alrgica estacional, en la rinitis perenne y en
la urticaria con dosis de 10 mg diario.
Presentacin
Tabletas de 10 mg (zyrtec).
Para concluir, se puede decir que la segunda generacin de antihistamnicos, por su gran especificidad y
menores efectos sedativos, ha aumentado el inters
para ser usada en el asma, queda claro que con las
dosis recomendadas no afecta su curso. La loratadina
no ha mostrado un beneficio significativo, incluso a altas dosis; el ketotifeno se ha mostrado beneficioso, pero
con un efecto sedativo que limita su empleo. La
azelastina y la cetirizina tienen efectos beneficiosos
como coadyuvantes del tratamiento habitual.
A manera de resumen se ofrecen en el cuadro 4.5
los principales anti-H-1 en el asma bronquial y la rinitis
alrgica.
Furosemida inhalada
Fundamentacin de su empleo
Est bien aceptado que los cambios en las concentraciones de agua dentro del epitelio que comprende
las vas areas, as como alteraciones de la osmolaridad
de superficie, pueden ser factores contribuyentes en el
desarrollo de broncospasmo inducido por ejercicio.
Otros posibles mecanismos de accin postulados sobre la base de los estudios de animales, incluyen la
reduccin de la variacin de temperatura de la va area a travs de vasodilatacin al aplicar aire seco .
Esto llev a considerar a la furosemida inhalada como
un tratamiento potencial para el asma bronquial conociendo que acta sobre el rin a travs de la inhibicin
en el asa de Henle del cotransportador Na+/ K+/Cl-.
Si bien an se desconoce su mecanismo de accin,
se sabe que uno de los fenmenos iniciales de las reacciones locales mediadas por IgE en trquea de ratas
es el transporte de ion cloruro a travs del epitelio
traqueal, y que inhibe la secrecin de dicho ion en el
epitelio bronquial cani-no. Por tanto, el principio de la
furosemida inhalada en el asma tiene sus orgenes en
estas modificaciones que causa este frmaco en las
concentraciones de los iones cloro, sodio y potasio a
nivel de la mucosa bronquial.
La furosemida es un diurtico de asa que inhibe el
co-transporte renal de sodio, cloro y potasio en el asa
ascendente de Henle. Su mecanismo de accin en las
vas respiratorias es inhibir el movimiento del cloro, a
travs de la membrana de la clula epitelial y disminuir
la secrecin de sodio y cloro al interior de la luz de la
va area. Estudios in vitro sugieren que el mecanismo
por el que la furosemida atena la broncoconstriccin
es reduciendo la actividad apical de los canales de cloro adems de disminuir la diferencia del potencial elctrico y los cortocircuitos de las clulas epiteliales
bronquiales. Esta inhibicin del transporte de cloro parece inhibir la liberacin de mediadores de eosinfilos.
La furosemida inhalada (no por va oral) comenz a
ser considerada como til en el tratamiento del asma al
considerrsele capaz de:
1. Prevenir la broncoconstriccin indirecta o secundaria al ejercicio, al fro, a los alergenos, tanto en la
fase temprana (RAI) como en la tarda (RAT), AMP,
propranolol, al agua bidestilada administrada con
nebulizador ultrasnico, al metabisulfito, la histamina,
y el cido acetilsaliclico, entre otros.
155
2. Broncodilatar las vas areas de pacientes

asmticos. En estudios pareados se apreci que con
el empleo de salbutamol en un grupo de pacientes
se obtuvo buena respuesta en 82 % de ellos y en 70
% de los pacientes que recibieron furosemida se
concluy que no existan diferencias significativas
entre ambos grupos ni se encontraron efectos adversos derivados del tratamiento.
3. Ejercer efectos sobre los mediadores de la inflamacin, as como inhibicin sobre ciertas citocinas;
varios reportes indican que la furosemida puede inhibir la liberacin de leucotrienos; y algunos sugieren su capacidad para inhibir la produccin de
prostaglandinas broncoconstrictoras, datos en
esta rea todava inconclusos que ameritan mayor estudio.
4. Aumentar la sntesis y liberacin de prostaglandinas
broncodilatadoras como la prostaglandina E2 (PGE2)
en el epitelio de la va area para ejercer su propio
efecto protector contra la provocacin; por ejemplo, la indometacina impide el efecto protector de la
furosemida sobre el asma inducida por ejercicio,
sugieren con ello que, quizs, la eficacia tenga relacin con un efecto sobre la prostaglandina E-2 del
epitelio bronquial. Tambin se acepta que aumenta
la sntesis de la prostaciclina (PGI-2) en el endotelio
vascular, e inhibe la conversin de PGE-2 a PGF-2
que es broncoconstrictora.
5. Inhibir, de manera indirecta, la degranulacin del
mastocito y de otras clulas inflamatorias, evitar la
deshidratacin de la clula epitelial al disminuir el
potencial de membrana, y disminuir la entrada de
sodio y calcio a la clula por lo que se produce la
relajacin del msculo liso.
6. Aumentar el drenaje linftico intrapulmonar, el flujo
linftico de protenas, disminuye los cortocircuitos
intrapulmonares, con lo que se reduce la filtracin
del lquido transvascular dentro de los pulmones.
7. Mejorar la distensibilidad pulmonar y disminuir la
resistencia de las vas areas, por lo que se
incrementa el intercambio gaseoso.
8. Otro aspecto interesante de los efectos de la
furosemida es la influencia positiva que ejerce sobre el asma postural (reduccin marcada de la funcin pulmonar luego de estar en decbito supino
durante 1 h), y logra la atenuacin de los cambios.
Tales consideraciones han provocado trabajos de
asociacin entre la furosemida y otros frmacos utilizados en el tratamiento del asma con el objetivo de
156
Asma Bronquial
potenciar sus resultados. En este sentido se ha estudiado el efecto positivos de la furosemida y

acetazolamida inhalada en cuadros de broncoconstriccin inducida por inspiraciones profundas en pacientes asmticos (causa broncoconstriccin mantenida
en dependencia de la captacin de Ca 2+). Iguales
resultados se han obtenido utilizando la furosemida y el
sulfato de magnesio.
Dosis
Debe ser inhalada a dosis relativamente altas (40-
80 mg) para alcanzar efectos antiasmticos significativos (no es efectiva contra el asma cuando esta
se administra por va oral)
En pacientes con asma ligera: nebulizaciones, a razn de 10 mg 4 veces al da, por un perodo de
4 semanas
En la fase aguda brinda una proteccin suficiente
contra una provocacin con metabisulfitos, aunque
esta se pierde cuando el tratamiento se hace prolongado.
A dosis superiores a 80 mg parece tener efecto
broncodilatador algo inferior al salbutamol, pero
sin los efectos secundarios de los beta adrenrgicos,
por lo que algunos autores recomiendan su uso en
determinados pacientes con afecciones cardiovasculares que pudieran empeorar con el uso de los
-adrenrgico o hipersensibilidad a estos.
Tambin se puede aplicar en aquellos pacientes que
han sido sobremedicados con salbutamol
Otros diurticos de asa, como la bumetanida y la
azetazolamida tienen un efecto mnimo o nulo sobre el
asma.
Presentacin
mpulas de 50 mg/3 mL
Antileucotrienos
Los leucotrienos (de leuco, clulas blancas de la
sangre o leucocitos, y trienes, tres dobles enlaces conjugados) comprende una familia de productos surgidos
de la va de las 5-lipooxigenasas del metabolismo del
cido araquidnico. Los leucotrienos C4, D4 y E4, anteriormente llamados sustancia de reaccin lenta de
la anafilaxia y la eficacia del antagonismo al receptor tipo
1 de los cisteinil leucotrienos (CysLT1) validan la importancia de los cisteinil luecotrienos en esta enfermedad.
Los cisteinil leucotrienos causan contriccin y proliferacin de los msculos lisos y son importantes mediadores en la fisiopatologa de los procesos
inflamatorios, son capaces de disminuir los niveles de
eosinfilos en sangre circulante. No obstante, los controles indirectos de inflamacin de la va area a travs de cuantificar la eosinofilia en el esputo y los niveles
de xido ntrico exhalado (eNO) para medir el efecto
de los ARL, cuando son comparados con placebo, los
resultados han sido variables. Tambin son capaces de
producir broncodilatacin en pocas horas despus de
las primeras horas de la primera dosis y es mxima en
pocos das despus de administrada.
En el tratamiento del asma se han empleado antagonistas activos sobre los posibles receptores del
leucotrieno y del factor de activacin plaquetario (FAP),
teniendo en cuenta el papel bien establecido que desempean en esta enfermedad los cisteinil leucotrienos.
Las molculas hasta ahora desarrolladas, se clasifican en 3 grupos de medicamentos de acuerdo con el
lugar en donde actan en la cadena metablica de los
leucotrienos:
1. Inhibidores de la 5-lipooxigenasa.
2. Bloqueadores de los receptores de los leucotrienos.
3. Inhibidores del factor activador de las plaquetas.
Inhibidores
de la 5-lipooxigenasa
Los inhibidores de la 5-lipooxigenasa son sustancias
antagonistas del receptor LTD-4 adems de emplearse
en el asma, posiblemente tambin tengan en el futuro,
empleo en otras enfermedades que tienen elevada la
sntesis del leucotrieno D-4 como son los casos: de
enfermedad inflamatoria intestinal y la soriasis. Representa a este grupo el zileuton, que se ha mostrado
como un frmaco moderadamente eficaz en el tratamiento del asma y aspirina-sensible y plipos nasales..
El mayor inconveniente deriva de su posologa, ya que
es necesario administrarlo 4 veces al da. Causa una
hepatitis qumica reversible en 2 a 4 % de los pacientes, lo que hace obligado un seguimiento peridico de
los niveles plasmticos de las enzimas hepticas. En
estos momentos puede considerarse en desuso ante la
existencia de medicamentos ms efectivos.
Se han reportado pacientes con sndrome de Churg
Strauss (vasculitis eosinoflica con granulomatosis
complicando el curso de asma) en pacientes que
recin comenzaron el medicamento y oculto por el
empleo concomitante de corticoides por va oral.
Bloqueadores de los receptores

de los leucotrienos
Son medicamentos que bloquean el receptor tipo 1
de los cisteinil leucotrienos. Estos, antagonistas de los
leucotrienos cisteinlicos, se han mostrado moderadamente eficaces en el tratamiento del asma, han provocado disminucin de la eosinofilia perifrica, de los
sntomas diurnos y nocturnos al tiempo que reducen la
dosis de medicamentos de rescate; tambin se acompaa de una mejora de la funcin pulmonar. Tienen
buena tolerancia y no se detectaron efectos secundarios de importancia.
Inicialmente el papel de estos medicamentos no estuvo bien dilucidado por no ser importantes broncodilatadores, recomendndose su empleo como preventivos,
es decir, como antiinflamatorios y en asma persistente ligera, en pacientes mayores de 12 aos de edad.
Evolutivamente han ido ganando mejores posiciones al considerrsele con importantes ventajas:
1. Ser activos por va oral, e ingeridos una o dos veces
al da, en tableas, descartan los potenciales problemas de adherencia presentes con la va por inhalacin.
2. Sus acciones estn presentes a partir de las primeras 24 horas (tiempo mucho menor que el que
necesistan los GCI para lograr la mxima respuesta). aspecto que refuerza el factor de complacencia.
3. Los ARL pueden ser comparados en costo con los
agonistas 2 de accin prolongada (AA2-LA o
LAAs) pero son mucho ms caros que los GCI de
baja dosificacin.
4. Son efectivos en el tratamiento de rinitis alrgica
coexistente.
5. No inducen tolerancia
Progresivamente, estas lgicas razones conllevaron
la recomendacin para emplear los ARL como drogas
de segunda lnea en el tratamiento controlador por poseer ambas actividades, antiinflamatorias y broncodilatadoras, actuando como un broncoprotector contra
los alergenos y el ejercicio, sin producir taquifilaxia y
son bien tolerados.
Las indicaciones ms actualizadas actualmente son:
1. Utilizarlo como una alternativa de los GCI de dosificacin baja como una monoterapia de primera lnea
en pacientes con asma persistente ligera a moderada, con independencia que los GCI determinan un
mejor control del asma que los ARL.
157
2. En personas con asma y obesidad, o en asmticos

que fuman y en asmticos asprina-sensibles.puden
ser particularmente beneficiados.
3. Buena alternativa de tratamiento para los pacientes
con asma persistente leve.
4. En pacientes con asma ms severa agregar un ARL
a un GCI de baja dosificacin puede mejorar el control del asma aunque un GCI + LAB puede ser ms
efectivo.
Su posicin final an no debe considerarse como
definida. Varios trabajos postulan los beneficios de
emplearlos, inlcuso, en la fase de crisis aguda del asma.
Representan a este grupo el zafirlukast, el pranlukast
y el montelukast:
Zafirlukast
No debe emplearse junto con alimentos, porque disminuye su biodisponibilidad, por tanto debe ser tomado
1 o 2 h antes de comer.
Dosis
Habitual: 1-2 tableta dos veces al da.
Dosis mxima: 2 tabletas dos veces al da.
Si se emplea junto con la warfarina se debe vigilar

estrechamente el tiempo de protrombina y ajustar la
dosis de la warfarina segn sea necesario. En estos
momentos ha cedido terreno ante la existencia de medicamentos considerados ms efectivos.
Presentacin
Tabletas de 10 y 20 mg
Pranlukast
Es un antagonista del receptor leucotrieno D-4, y se
utiliza, sobre todo, para el tratamiento del asma aspirina-sensible.
Dosis en adultos
150 a 450 mg cada 12 horas.
Presentacin
Granulado de 100, 70 y 50 mg
Cpsulas de 112,5 mg
158
Asma Bronquial
Montelukast
Es uno de los ms nuevos de la generacin de antagonistas, es considerado el ms potente y de mayor
duracin. El montelukast ha sido aprobado para el tratamiento del asma en nios hasta de 1 ao. Un tratamiento regular produce un alto nivel sostenido de
proteccin contra la broncoconstriccin por ejercicio
(en contraste con el salmeterol que induce a tolerancia). Datos preliminares sugieren que tiene efectos
aditivos al emplearse junto con un GCI de baja o alta
dosificacin.
Dosis
Una tableta al dia, en las tardes o al acostarse, aun-
que no hay literatura que indique mayores beneficios por ello.
Tambin ahora, segn indica la FDA, se reportan

acontecimientos neuropsiquitricos que incluyen: casos de agitacin, agresin, ansiedad, alteraciones del
sueo y alucinaciones, hiperactividad psicomotora (que
incluye irritabilidad, inquietud, excitacin incluyendo
comportamiento agresivo y temblor), depresin, inquietud, pensamientos y comportamientos suicidas (incluido suicidio) en casos muy raros y temblor. Recomienda
que los pacientes y los profesionales sanitarios, deben
tener en cuenta la posibilidad de que se presenten eventos neuropsiquitricos con estos medicamentos, los
pacientes deben hablar con el mdico si estos eventos
ocurren y los profesionales sanitarios deberan considerar la posibilidad de suspender estos medicamentos
si los pacientes desarrollan sntomas. La ficha tcnica
de montelukast, pero no de zafirlukast, ya resea algunos de estas reacciones adversas (Cuadro 5.10)
Cuadro 5.10. Principales frmacos antileucotrienos
Presentacin
Frmaco
Pesentacin
Tabl de 4, 5 mg
Comprimido recubierto de 10 mg
Granulado de 4 mg
Montelukast
Pranlukast
Comp 10 mg
Granulado 100, 70 y
50 mg Cpsulas
112,5 mg
Comp 10 y 20 mg
Zafirlukast
Finalmente, en pacientes de cualquier edad en los

que no se logra buen control con los ARL, el medicamento a emplear sera los GCI , no recomendados en
embarazadas.
Es obligatorio recordar que desde 1998 se reporta
con mayor frecuencia una asociacin entre el tratamiento con antileucotrienos y el sndrome parecido al
Churg-Straus (inflamacin granulomatosa y rica en
eosinfilos que envuelve el tracto respiratorio y
vasculititis necrotizante, que afecta los vasos de pequeo a mediano calibre, asociado con asma y
eosinofilia > 10 %). Inicialmente se trataba del
zafirlukast, posteriormente se relacion con el
montelukast y ms reciente con el pranlukast. Incluso
se reportan formas frustes de este sndrome al inicio
del tratamiento con los antileucotrienos mencionados.
Esta asociacin obliga a ser muy cautelosos durante la
administracin de este producto. Se considera que este
cuadro probablemente sea debido a una condicin oculta por el empleo a la vez de corticosteroides orales y
reforzado por el ARL por lo que sera conveniente no
emplearlos en pacientes corticoidedependientes con
asma severa. Los asmticos deben estar vacunados
regularmente contra la gripe y el neumococo para un
mejor control del asma.
Dosis
1 vez/da
150-450 mg c/12 h
1 comp 2 v/da
Medicamentos ahorradores
de esteroides
En la prctica diaria se aprecia que los pacientes
que reciben correctamente los GCI pocas veces
necesitan un extra de prednisona por va oral para el
control de su asma; si fuera todo lo contrario, y hace
falta este apoyo esteroideo, es necesario, ante todo,
investigar los factores que estn perpetuando el asma
con una intensidad no admisible, y que van desde la no
aceptacin del tratamiento por el paciente, hasta factores ocupacionales, reflujo gastroesofgico, antgenos
especficos, factores dietarios y otros.
Si esto no fuera vlido y no estn presente ninguna
de estas condiciones, habra que reconocer que este
pequeo nmero de pacientes se muestra corticoiderresistente, teniendo respuesta a los broncodilatadores,
pero no a estos agentes, lo cual impone recurrir a medicamentos, que si bien son poco comunes, han mostrado propiedades corticoideas escasas al ser
empleados en otras enfermedades y que, por tanto,
pudieran sustituir, parcial o totalmente, a los
glucocorticoides por va oral en la teraputica del AB,

donde han mostrado efectividad, con independencia de
que su mecanismo de accin no sea bien conocido. De
ah su nombre de medicamentos ahorradores de
esteroides a los efectos didcticos de este libro.
Este efecto corticoideo escaso resulta muy necesario para lograr un incremento en el control del asma de
estos pacientes en un intento por mejorar su calidad de
vida y disminuir el impacto del empleo por mucho tiempo
de altas dosis de corticosteroides; algunos de estos son
antineoplsicos, otros inmunosupresores o citotxicos.
Los medicamentos con propiedades corticoideas
escasas han sido utilizados en el tratamiento
farmacolgico del asma de un pequeo porcentaje de
pacientes al final del espectro asmtico ms severo,
por lo que su uso debe quedar limitado a ser parte de
un ensayo clnico controlado. Entre estos se destacan:
la hidroxicloroquina, el metotrexate, la ciclosporina, la
colchicina, la azatioprina, las sales de oro, la
troleandromicina, el dapsone y otros.
Hidroxicloroquina
Este producto, empleado como medicamento
antipaldico y agente de segunda lnea en la artritis
reumatoidea, en el lupus eritematoso, sistmico o
discoide, y en la sarcoidosis, es un inhibidor de la
fosfolipasa A2, una enzima envuelta en la sntesis del
cido araquidnico de la membrana fosfolipdica. A partir
de ello, cabra esperar una reduccin de la produccin
de leucotrienos y prostaglandinas en las vas areas,
muchos de los cuales son broncoconstrictores o
proiinflamatorios.
Dosis
Entre 300 y 400 mg/da durante al menos 28 sema-
nas puede lograr una mejora en los sntomas y en

especial, una reduccin en la dosis de esteroide en
los asmticos esteroidedependientes.
159
IL-1, bloqueo de la liberacin de histamina a partir de

los basfilos y podra prevenir el incremento de la HRB.
Dosis
15 mg/semana por va oral, y casi siempre asociado
al empleo de esteroides por perodos de hasta 24

semanas, logra reducir las dosis de prednisona progresivamente.
Dosis promedio: 15 mg/semana deben ser empleadas al menos por 9 a 18 meses. En general, no todos
los estudios muestran mejora con el empleo de este
producto; existen varios trabajos que sealan pocos
cambios sustanciales en el asma grave con dosis de
hasta 30 mg semanales.
Resumiendo:
1. Los pacientes con asma grave mejoran su estado
clnico y precisan menos medicacin antiasmtica
cuando son tratados con este producto.
2. A corto plazo el metotrexate parece ser eficaz para
disminuir las necesidades de corticoides va oral en
pacientes esteroide-dependientes, aunque es posible que no todos los que presentan este tipo de asma
se beneficien con este medicamento.
3. Los efectos a largo plazo del metotrexate sobre el
asma son desconocidos, ya que la mayor parte de
los estudios hasta ahora realizados han evaluado sus
efectos tan solo durante unos pocos meses.
Al ser suprimido el tratamiento con metotrexate
nuevamente se establece el cuadro previo con necesidad de incrementar las dosis de esteroides sistmicos.
Tiene importantes efectos colaterales, aunque por
va intramuscular se tolera mejor que por va oral; entre estos se cita la disfuncin heptica (40 % o ms de
los pacientes), con elevacin de las enzimas, infecciones oportunistas, como el Pneumocystis carinii,
criptocococo pulmonar, nocardosis y raramente fibrosis
pulmonar.
Metotrexate
Ciclosporina A
Ha sido empleado en el tratamiento de numerosas

enfermedades neoplsicas y tambin en pacientes con
psoriasis severa y artritis reumatoide. Es un
antimetabolito que acta provocando un dficit agudo
de la coenzima folato. Tambin posee propiedades
inmunosupresivas y antiinflamatorias, y provoca disminucin de la quemotaxis de los neutrfilos y con frecuencia neutropenia, menor produccin de interleucina
Existe una evidencia acumulada sobre la importancia de las clulas T en el control de la inflamacin crnica en el asma. La ciclosporina A, polipptido cclico
producido por el hongo Tolypocladium inflatum, es
capaz de inhibir (bloquea el 50 %) la activacin de las
clulas inflamatorias, poniendo indirectamente en evidencia el importante papel de estas en la gnesis de la
RAT, previniendo la elevacin normal de los eosinfilos
160
Asma Bronquial
en sangre perifrica a las 24 h despus. Tambin inhibe

la produccin y liberacin de linfocinas como la IL-2,
IL-3, IL-4 e IL-5, el factor de necrosis tumoral-,
histamina y leucotrieno C-4 (LTC-4) a partir de los
mastocitos y basfilos, y la quemotaxia de los
neutrfilos. No tiene efectos sobre la RAI.
La ciclosporina A se ha mostrado efectiva en toda
una variedad de trastornos autoinmunes en los que las
clulas T desempean un importante papel; por ejemplo, se emplea para la proteccin contra la reaccin
alogrfica del trasplante, ha sido utilizada en la psoriasis
severa, dermatitis atpica, liquen plano oral, sndrome
nefrtico, cirrosis biliar primaria y en la enfermedad de
Crohn. Ms recientemente, se ha visto que aadir la
ciclosporina A al rgimen teraputico del paciente con
asma crnica severa esteroidedependiente determina
una mejora en la funcin pulmonar y, luego de 36 semanas de tratamiento, permite una disminucin
significativa de los requerimientos esteroideos. Por supuesto, sus efectos colaterales hacen que este producto no deba ser utilizado de forma generalizada.
Dosis
5 mg/kg/da, por va oral en pacientes asmticos
corticoidedependientes, con una dosis constante de

prednisolona, durante 36 semanas, provoca incremento del FEM y la VEF1 y disminucin del nmero
de agudizaciones asmticas, a la vez que permiti
una importante reduccin del empleo de corticoides
por va oral.
Partiendo de este ltimo resultado y si se tiene en
cuenta la facilidad de la ciclosporina A para modificar
la proliferacin de las clulas T y la produccin de
citocinas, pudiera ser muy til su empleo en pacientes
con resistencia corticotiroidea, si se tiene en cuenta
que las anormalidades de las clulas T pueden subsistir bajo la resistencia corticoidea. Un tercio de los pacientes present hipertricosis significativa, otros
hipertensin y deterioro en la funcin renal.
Colchicina
Los mecanismos por los que este medicamento tiene acciones antiinflamatorias no han sido descritos suficientemente. Al parecer inhibe varias funciones de
los neutrfilos, tanto in vivo como in vitro y tambin lo
hace con la liberacin del leucotrieno B-4 y de la
interleucina IL-1 de los linfocitos. Parcialmente corrige la daada funcin supresora de la clula T en pacientes con asma. Su actividad antiinflamatoria ha sido
histricamente utilizada en el tratamiento de la gota,

tambin en la psoriasis, cirrosis biliar primaria, fiebre
familiar del mediterrneo y en el sndrome de Behcets.
Dosis
0,5 mg por va oral durante poco tiempo (unas 4
semanas) no logra mejora segn los estudios

espiromtricos, pero el paciente mejora sus sntomas y disminuye sus requerimientos de
broncodilatadores.
Azatioprina
Es un antimetabolito que al ser incorporado al ADN
intracelular previene la divisin celular y suprime la
respuesta inmune mediada por clulas, aunque no se
sabe bien su completo mecanismo. Ha sido muy poco
estudiada en asmticos.
Dosis
A razn de 2 a 5 mg/kg/da, por va oral, durante 3 o
4 semanas aunque, con frecuencia, no se logra mejora en los sntomas ni en la funcin pulmonar, ni
an con dosis ms altas.
Sales de oro
La terapia con oro ha sido empleada como medicamento durante cientos de aos; sus indicaciones incluan la infeccin crnica y otras enfermedades de
igual condicin, pero por sus efectos secundarios no
ha sido ampliamente utilizada excepto en la artritis
reumatoidea. En los ltimos 50 aos en el Japn este
tratamiento ha sido aceptado en el asma intratable, con
efectos beneficiosos al lograr una lenta atenuacin de
los sntomas y una disminucin de las necesidades de
otras medicaciones, en particular esteroides, se ha logrado en algunos pacientes remisiones por meses e
incluso aos. Se conoce que las sales de oro tienen
propiedades antiinflamatorias (demostradas en animales). Se ha visto que inhiben la liberacin (IgE mediada) de histamina y leucotrieno C-4 a partir de basfilos
y mastocitos.
Dosis
Entre 12 y 100 mg de tiomalato de oro, por va
intramuscular, cada 4 semanas hasta dosis de 50 mg

semanalmente, durante unas 30 semanas, pueden
provocar mejora en un porcentaje de pacientes tratados, a partir de la semana 16 de aplicarse el tratamiento.
Un rgimen tpico de tratamiento antiasmtico en el
asma: 10 mg por va intramuscular semanalmente
por 10 semanas, seguido de 25 mg/semana por 10
semanas, si no se observan reacciones adversas.
Si es necesario, la dosis se puede incrementar hasta
los 50 mg. Aunque en el pasado se emplearon dosis
de 100 o incluso 150 mg, en la actualidad las dosis
mximas oscilan entre 25 y 50 mg por ciclos de 10
inyecciones.
La reduccin se hace sobre la base de la administracin de igual dosis cada 2 semanas por 10 semanas y, de acuerdo con la respuesta clnica, la dosis
se reduce a 25 mg y luego a 10 mg mensualmente
por perodos prolongados.
Los signos de mejora se comienzan a observar alrededor de las 30 inyecciones y los mayores efectos
antiasmticos se logran cuando se han administrado
unos 1 000 mg despus de aos de tratamiento. Hoy
da est siendo procesado el auranofin, compuesto de
sales de oro por va oral del que an no hay suficiente
experiencia de sus resultados
Entre los efectos secundarios importantes se citan
frecuentes erupciones cutneas en forma de dermatitis, supresin medular, disfuncin heptica, estomatitis
y proteinuria, por lo que slo se debe emplear en casos
severos e intratables.
Troleandromicina
En los ltimos aos ha sido implicada la Chlamydia
pneumoniae en la patogenia del asma y con ello se ha
reabierto la discusin sobre el papel de los macrlidos
en el tratamiento del asma. En pacientes con asma
crnica grave e infeccin por Chlamydia pneumoniae
se han empleado:
Dosis
Doxiciclina (100 mg, 2 veces al da), azitromicina
(1000 mg 1 vez a la semana) o eritromicina (1 g al

da) por 4 semanas, se logra mejora o desaparicin
de los sntomas asmticos en ms de la mitad de
ellos entre las 2 y 4 semanas, con una respuesta
teraputica mxima a las 8 semanas.
161
Claritromicina o azitromicina por 6 a 16 semanas
permiti suspender los esteroides orales y reducir

las manifestaciones clnicas, as como el grado de
obstruccin bronquial.
Ello no significa que se justifique el empleo sistemtico de antibiticos en asmticos con serologa positiva
para Chlamydia pneumoniae, ya que implicara, al
carecer de frmacos con accin exclusiva anticlamidial,
un uso demasiado temprano de medicamentos de amplio espectro y muy importantes para el tratamiento de
otras infecciones.
A los macrlidos se le han sealado propiedades
antiinflamatorias a determinadas concentraciones al
apreciarse que son capaces de inhibir la proliferacin
in vitro de clulas mononucleares en sangre perifrica;
por ejemplo, la eritromicina, en concentraciones de 1 a
100 mg/mL, inhibe la proliferacin inducida por la
fitohemaglutinina de los mononucleares procedentes
de la sangre perifrica, disminuyenla produccin de
mucus; una dosis de eritromicina de 200 mg, 3 veces
por da, por 10 semanas, atena, aunque de forma
modesta, el grado de HRB en asmticos no consumidores de esteroides. La roxitromicina, un macrlido con
escasa o nula accin sobre el citocromo P-450, adems de paliar ligeramente la HRB tambin, en concentraciones de 50 a 100 mg/L atena la produccin
de superxido por parte de los neutrfilos y modifica la
liberacin de citocinas. La eritromicina, roxitromicina
y claritromicina son capaces de reducir la contraccin
del msculo liso bronquial humano provocada por la
estimulacin elctrica.
La troleandromicina (TAO) en el asma ha sido sealada beneficiosa a partir de 1958. Al inicio tales resultados fueron atribuidos a su actividad antibacteriana,
porque era capaz de reducir la sintomatologa; por ejemplo, menor volumen de esputo, y la necesidad de medicacin antiasmtica (incluidos los corticosteroides
orales). Se seala que esta sustancia acta por un efecto parecido a los corticosteroides, y probablemente
cambie el metabolismo de estos por la interaccin de
la TAO con el citocromo P-450 que est asociado
con disfuncin heptica, por ejemplo, se sospecha que
a una menor funcin enzimtica microsomal heptica
producto del empleo de la TAO, se reduce el metabolismo de la metilprednisolona, con lo que demora su
eliminacin y dobla su vida media efectiva (efecto no
apreciado con la prednisolona).
Sin embargo, con la adicin de TAO en asmticos
esteroidedependientes, la reduccin de la dosis diaria
162
Asma Bronquial
de prednisolona resulta mucho mayor (hasta 4 veces)

de lo que cabra esperar si tan slo estuviera implicada la interferencia con el metabolismo corticoideo
sealado.
Dosis
250 a 500 mg/da por va oral por tiempo prolongado
logra una reduccin significativa del empleo de

corticosteroides y una mejora en la VEF1, y en los
sntomas
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164
Asma Bronquial
Captulo VI
MEDICAMENTOS ANTIASMTICOS DE ALIVIO RPIDO

Introduccin
Agonistas adrenrgicos
En el otro gran grupo de medicamentos disponible

para el tratamiento del asmtico en base al papel que
juega en en el manejo del asma estn los medicamentos que logran una rpida mejora, siendo el otro los
que logran el control a largo plazo, y nuevamente se
ratifica que esta clasificacin es paticularmente til
cuando hablamos con el paciente a cerca de su medicacin antiasmtica. Un excelente ejemplo lo brinda la
recomendacin preventiva que todos los pacientes
asmticos deben disponer de un broncodilatador de
rpido alivio para utilizarlo segn sea necesario (empleo a demanda). En igual sentido, cuando es necesario utilizarlos para el control de los sntomas presentes
ms de dos vecs por semana (o ms de dos vecs al
mes en las noches en que lo despiertan los sntomas
asmticos) es necesario valorar la indicacin de medicamentos para control a largo plazo.
Los medicamentos antiasmticos que brindan rpido
alivio o de rpida mejora o de accin corta (antes
supresores o broncodilatadores de rescate ) estn agrupados en 3 familias:
1. Agonista adrenrgico.
a) Catecolaminas.
b) Resorcinoles.
c) Saligeninas.
2. Metilxantinas.
3. Anticolinrgicos.
Durante mucho tiempo se ha hecho nfasis en la

relajacin del msculo liso bronquial como elemento
fundamental del tratamiento durante las exacerbaciones
del asma. Los primeros agentes broncodilatadores de
origen adrenrgico fueron la epinefrina y el isoproterenol, que por su estructura catecolamnica, son
metabolizados por la catecol-O-metiltransferasa
(COMT), la monoaminooxidasa (MAO) y las sulfatasas
intestinales, responsables de su inactivacin cuando se
ingieren por va oral, y de la relativa corta duracin de
su accin.
En esta primera generacin tambin estn incluidas la efedrina y la metoxifenamina, productos no
catecolamnicos, resistentes a la COMT y la MAO,
por ello utilizables por va oral, con un tiempo de accin
relativamente bueno.
La segunda generacin de estos agentes, originados en funcin de incrementar la selectividad 2, comprenden el metaproterenol (ya retirado), la terbutalina,
el salbutamol (albuterol) y el carbuterol, casi todos con
un perodo de accin mucho ms prolongado que los
primeros. Por ltimo, han aparecido los de la tercera
generacin, ejemplificados por el fenoterol, salmeterol
y procaterol, medicamentos no catecolamnicos, 2-agonistas selectivos, activos por va oral y con una
accin ms duradera que los anteriores.
Podemos agrupar estos medicamentos de la forma
siguiente:
Medicamentos antiasmticos de alivio rpido
Principales agonistas
adrenrgicos empleados
en el asma
1. Catecolaminas
Adrenalina.
Etil-noradrenalina:
Isoprenalina o isoproterenol.
Isohetarina.
Riniterol.
Hexoprenalina.
Isoheparina (2-selectivo).
2. Resorcinoles
Metaproterenol (2-selectivo).
Procaterol.
Terbutalina (2-selectivo).
Fenoterol.
Formoterol (accin lenta).
Salmeterol (accin lenta).
3. Saligeninas
Salbutamol (Albuterol) (2-selectivo).
Pirbuterol (2-selectivo).
Bitolterol (2-selectivo).
Empleo de los agonistas

adrenrgicos de alivio rpido
o accin corta
DERIVADOS
DE LAS CATECOLAMINAS
Tambin llamados simpaticomimticos, estos medicamentos se caracterizan, de forma general por una
accin rpida que los convierten en la primera opcin
ante un broncospasmo sbito e inesperado, con
manifestaciones o no de sibilancia. Tienen un anillo
3,4-hidrobenceno comn y una cadena lateral de
etilamino, estructura de la que difiere la epinefrina
por la ubicacin de un grupo metilo. La efedrina fue
el primer simpaticomimtico efectivo utilizado por
va oral, y determina la liberacin directa de las
catecolaminas almacenadas, ms que a travs de receptores adrenrgicos.
Las catecolaminas sintticas, derivadas de la
norepinefrina que es su ncleo bsico, incluyen:
isoproterenol, isoetharina, rimiterol y hexoprenalina.
165
El isoproterenol es sintetizado a partir de cambios

en el grupo metilo; por adicin de un grupo etilo se
obtiene la isoetharina y as se han venido obteniendo
estos compuestos.
A pesar de ser drogas potentes, con un pico de
broncodilatacin en 5 min o menos, no son recomendadas en la mayora de los cuadros clnicos, porque la
duracin de su accin es limitada a 1 o 2 h y sus
efectos cardiovasculares resultan ms persistentes
que sus efectos broncodilatadores. No son agentes
2-especficos y con rapidez quedan metabolizados,
tanto intracelularmente como en tracto gastrointestinal
por la va catecol-O-metiltransferasa, la monoaminooxidasa, y las sulfatasas intestinales, lo que explica
su corta vida-media y su inefectividad cuando son ingeridos por va oral.
Las catecolaminas que podemos emplear en el
tratamiento del asma comprenden los productos siguientes: adrenalina (epinefrina) y la isoprenalina
(isoproterenol).
Adrenalina (epinefrina)
Se caracteriza por tener una significativa accin 1,
2, 1 y 2. Ofrece una potente respuesta broncodilatadora por su accin 2 -adrenrgica, pero su
efecto sobre los receptores 1 y 1 impiden su empleo
sistemtico. Su accin es inferior a 1 h.
Se utiliza en etapas tempranas del tratamiento del
asma grave cuando an los corticosteroides no estn
desempeando su pleno papel.
Estn contraindicados formalmente en pacientes con
alteraciones cardiovasculares, glaucoma de ngulo
estrecho y en los hombres con hipertrofia prosttica
(puede precipitar crisis de retencin urinaria). Su
empleo provoca taquifilaxia y arritmias cardacas.
Dosis
0,2 a 0,3 mL de solucin 1: 1 000 cada 20 min por

3 dosis, va subcutnea, hasta 1,0 mL
Presentacin
Adrenalina (epinefrina), mpula de 1 mg 1: 1 000 en

1 mL de solucin acuosa.
Isoprenalina (isoproterenol)
Es un agente b2 muy selectivo; junto con el fenoterol,
es considerado el agonista total de los 2, aunque cuando
166
Asma Bronquial
se administra por va parenteral es algo menos selectivo

en el pulmn. Es el medicamento a emplear cuando las
dems medidas no hayan brindado los resultados esperados y se aprecie peligro de falla respiratoria y como
ltimo recurso antes de la ventilacin artificial mecnica,
existen muy pocas indicaciones para este medicamento
por esta va, ya que en todas las circunstancias cabe
esperar una importante taquicardia sinusal, elevacin
de la presin arterial sistlica, arritmias, dao miocrdico, etctera.
Dosis
0,0375 mg/kg/min. Incrementar de manera muy

cauta, hasta mximo de 0,225 mg/kg/min.
Presentacin
Isuprel (isoprenalina), mpula de 0,2 mg en 1 mL

y de 5 mg, en 5 mL de diluente
Agonista -adrenrgico
Los agonistas de los -adrenrgicos (AA) de
accin corta administrados por va inhalatoria son el
tratamiento ms efectivo para revertir rpidamente la
obstruccin de la va area y lograr un pronto alivio de
los sntomas asmticos. La mayora de los AA ms
usados son selectivos (2 selectivos) y de accin corta:
Los representan los siguientes medicamentos: albuterol
(comnmente conocido como salbutamol fuera de
Estados Unidos), levalbuterol, pirbuterol y bitolterol.
Los AA de accin corta se recomiendan solo para
conseguir el alivio rpido de los sntomas (o antes de
una exposicin a desencadenantes conocidos del asma,
especialmente el ejercicio). La prctica de utilizarlos
antes de los corticosteroides inhalados para mejorar la
liberacin del corticoide a las vas areas inferiores ha
sido abandonada por innecesaria. Del mismo modo, no
hay necesidad de que los pacientes esperen ms de
10-15 segundos entre las inhalaciones cuando estn
indicadas 2 o ms dosis.
Todos los pacientes con asma deben tener disponible
un broncodilatador para el alivio inmediato, para utilizar
a demanda. La opinin consensuada de los especialistas
sostiene que cuando se requieren broncodilatadores de
accin rpida para aliviar sntomas que aparecen ms
de 2 das por semana (o ms de 2 veces por mes con
despertares nocturnos causados por sntomas de asma)
son necesarios medicamentos controladores.
Todos los AA tienen un tiempo de inicio de la

accin de 5 minutos o menos, con un pico de su efecto
mximo entre 30 y 60 min y una duracin de sus
efectos entre 4 y 6 horas. El empleo regular de un
broncodilatador, 4 o ms veces por da, la potencia,
medida como el incremento del flujo espiratorio
mximo no declina, pero la duracin de la accin es
ligeramente ms corta.
Los AA de rpida accin son recomendados para
emplear solamente a demandas para relevar los sntomas o para empleo antes de la anticipada exposicin a
disparadores asmticos conocidos. La prctica de administrar un AA antes de la inhalacin de un GCI
para facilitar su acceso a las vas areas pequeas ha
sido abandonado por ser considerado no necesario.
Receptores de los 2-agonistas

Para poder comprender los agonistas 2-adrenrgicos se hace obligado hacer mencin de sus
receptores, porque ser a travs de estos que mostramos sus caractersticas farmacolgicas. El -receptor
adrenrgico se incluye dentro del grupo de receptores
asociados a una protena, la protena G, estimuladora
de la unin nucletido-guanina (GS). Posee una estructura primaria constituida por 7 tramos de 20 a
25 aminocidos con forma de hlices- que atraviesan
consecutivamente la membrana celular 7 veces,
formando 3 asas extracelulares y 3 asas intracelulares.
Esta configuracin determina 2 regiones diferenciadas
en el receptor: la formada por el conjunto de asas
intracelulares y la constituida por los tramos transmembrana. La secuencia completa est compuesta
por 413 aminocidos, se sitan en el extremo
aminoterminal fuera y el extremo carboxlico en el
interior de la clula.
Actan a travs de protenas reguladoras y enzimas
intracelulares. Existen numerosos mecanismos para
explicar estos pasos; por ejemplo, despus de pocos
minutos de exposicin a los agonistas 2-adrenrgicos,
el receptor es fosforilado e interfiere la combinacin
con la GS; con una exposicin ms prolongada los receptores son internados en una regin de la clula por debajo de la superficie celular; de mantenerse esta
condicin, el nmero de receptores en la membrana
plasmtica es reducido, probablemente porque disminuye la produccin del mensajero ARN (ARNm)
hacia el receptor (regulacin decreciente, downregulation); una regulacin creciente (up-regulation) del
receptor puede lograrse con el aumento de la produccin

de ARNm, por un incremento en la transcripcin del
gen para el receptor, el cual es estimulado por los
glucocorticoides y la hormona tiroidea.
Muchos receptores importantes de las vas respiratorias estn vinculados con 1 o 2 vas principales de
transduccin de seales, generan segundos mensajeros intracelulares que median el efecto de los frmacos
que actan sobre estos receptores. Una caracterstica
de numerosos receptores membranoasociados, incluidos
los receptores 2-adrenrgicos, es la prdida de sensibilidad despus de altas dosis o repetidas exposiciones
de los agonistas.
Los receptores adrenrgicos son clasificados como
predominantemente estimuladores de los -receptores
o inhibidores de los -receptores. Hasta el momento
se han identificado 3 tipos distintos de receptores
-adrenrgicos, los receptores 1, 2 y 3, divisin que
se basa en funcin de los diversos efectos producidos
tras su activacin o inhibicin farmacolgica, es decir,
basndose en sus respuestas a estmulos especficos,
los cuales permiten estudiar la estimulacin de los
adrenorreceptores-, y en los estudios de clonacin,
estos han comprobado que la secuencia de aminocidos
es distinta para estos 3 tipos de receptores; por ejemplo,
los receptores 1 y 2 solo coinciden en 50 % de su
composicin primaria y los 3 receptores presentan una
homologa de su porcin transmembrana de 70 %
(en los -adrenrgicos solo coinciden en 40 % de los
aminocidos).
Los 1-receptores predominan en el tejido cardaco
principalmente; hoy da se acepta que existen tambin
receptores 2 en este tejido (de 15 a 25 %), localizados
en las aurculas y ventrculos, de manera que cuando
estos son estimulados, determinan tambin una
estimulacin directa del corazn, por tanto, ambos estn asociados a los efectos cronotrpicos cardacos,
no obstante los 1 se asocian, fundamentalmente, a la
respuesta inotrpica. Datos ms recientes indican que
ambos receptores 1 y 2 , pueden estar presentes en
el mismo tejido, en especial en diferentes clulas de los
pulmones, aunque el efecto de broncodilatacin depende
por entero de la funcin de estos ltimos.
Los componentes bsicos en la estructura de los
2-receptores son, por un lado, el punto de unin con
los mediadores y agonistas adrenrgicos, y por otro, el
enlace con la protena G de la membrana celular. Los
estudios genticos han determinado que el gen del
receptor 2 se localiza en el cromosoma 5, aunque se
sabe que la estructura de los receptores 2 no es igual
en toda la poblacin. Los receptores 2 presentan una
167
densidad celular baja (entre 500 y 5 000 sitios por

clulas); predominan en el msculo liso vascular y en
el de las vas areas (representan 70 % de los receptores
2 del pulmn, y aumentan progresivamente desde la
trquea hacia los bronquiolos terminales); adems, se
encuentran en las clulas epiteliales y en los neumocitos
tipo I y II, msculo esqueltico y probablemente en las
clulas glandulares submucosas y clulas secretoras,
producen una estimulacin de la secrecin mucosa que
se ve acompaado, en el epitelio, de un aumento en los
movimientos ciliares. Tambin estn presentes en los
mastocitos, eosinfilos, linfocitos, en los macrfagos
alveolares y en la transmisin nerviosa colinrgica,
donde modulan la actividad posganglionar a nivel
prejuncional; el bloqueo de estos receptores aqu
localizados sera la causa de un aumento en la actividad
colinrgica, lo que explica el asma es desencadenada
por los -bloqueadores.
Acciones favorables
de los agonistas 2-adrenrgicos
Los 2-adrenrgicos actan a travs de la interaccin
con receptores especficos 2-adrenrgicos localizados
en la membrana plasmtica de prcticamente todos los
tipos de clulas. Entre sus efectos se destacan:
1. Efectos intracelulares del receptor 2.
2. Relajacin del msculo liso bronquial.
3. Efecto protector de la inflamacin.
4. Efecto neuromodulador.
5. Incremento de la integridad vascular.
6. Estmulo de secreciones de iones y agua.
7. Incremento del movimiento ciliar.
8. Disminuye la hiperreactividad bronquial.
9. Disminuye y detiene el engrosamiento de la membrana basal.
Efectos intracelulares: son muy diversos y
dependen en su mayora de la formacin e incremento del AMPc celular que, a manera de mensajero interviene en diversos mecanismos, como
la activacin de los canales de potasio y la
proteincinasa A (PKA), que producen algunos de
los efectos ms frecuentes de los -adrenrgicos:
relajacin muscular por inhibicin en la fosforilizacin de las cadenas ligeras de miosina y la
disminucin del calcio intracelular (hidrlisis del
fosfoinositol, bombas calcio/sodio y sodio/potasio);
se considera que previenen y revierten los efectos
de todas las sustancias broncoconstrictoras, incluyendo el leucotrieno D-4, la acetilcolina, la
168
Asma Bronquial
bradicinina, las prostaglandinas, la histamina y las

endotelinas; tambin es responsable de la activacin de protenas inductoras de la transcripcin
de genes y produccin de nuevos receptores 2.
Relajacin del msculo liso bronquial: de las
3 clases de broncodilatadores (agonistas de los
receptores 2-adrenrgicos, metilxantinas y los
agentes anticolinrgicos) los agonistas de los
receptores 2-adrenrgicos, son los que producen
la mayor broncodilatacin en los pacientes con
asma. Este efecto lo logran por induccin directa
de la relajacin de la musculatura lisa, por incremento de la liberacin de factores relajantes
derivados del epitelio, a partir de la estimulacin
de los numerosos -adrenoceptores existentes en
las clulas epiteliales de las vas areas y, adems,
por los efectos sobre el transporte transepitelal
de iones. Probablemente son numerosos los
factores derivados del epitelio que tienen efecto
de relajacin sobre el msculo liso bronquial, uno
de los cuales es la PGE-2.
Los 2-agonistas son broncodilatadores tiles en
las situaciones agudas, porque son los ms potentes y eficaces de que se dispone en cuanto a
revertir la broncoconstriccin y reducir de forma
aguda la hiperreactividad bronquial (HRB), protege a los pacientes contra un gran nmero de
sustancias broncoconstrictoras y con un amplio
margen de seguridad, que explica que en todo el
mundo sean ampliamente reconocidos como las
drogas de primera lnea en las crisis agudas de
asma (CAA) de cualquier intensidad (representan
34 % del total de dinero gastado en el tratamiento
del asma).
Efecto protector de la inflamacin: uno de los
aspectos ms controvertidos de los 2-agonistas
es su posible efecto antiinflamatorio celular. El
hecho de que casi todos los tipos de clulas encontradas en las vas areas tengan receptores
(incluso aparecen en los nervios colinrgicos),
permite sospechar que ocurre algo ms que una
simple relajacin de la musculatura lisa, a causa
de la accin de los 2-adrenrgicos. Para muchos
autores son potentes antiinflamatorios (algunos ya
le llaman agonistas adrenrgicos 2-antiinflamatorios) porque inhiben la liberacin de los
mediadores, entre estos la histamina, los
leucotrienos y las prostaglandinas, desde los
mastocitos sensibilizados, basfilos y posiblemente
desde otras clulas, al protegerlas contra la provocacin del monofosfato de adenosina (AMP),
con lo que queda bloqueada la broncoconstriccin

inducida por las agresiones indirectas producidas
por alergenos, ejercicio fsico y eosinfilos.
Por ejemplo, en este aspecto, el formoterol es ms
eficaz que el salbutamol y el salmeterol resulta
inefectivo como se demuestra al no reducir la
excrecin urinaria del LTE-4 despus de la
estimulacin del alergeno bronquial; la terbutalina
inhalada reduce la actividad de las clulas
inflamatorias en el pulmn, mientras que el
salmeterol, con una accin ms prolongada,
inhibe las fases tanto iniciales como tardas de
las reacciones subsiguientes a la provocacin
antignica, as como el correspondiente incremento en la reactividad bronquial a la histamina.
Otros autores niegan el efecto antiinflamatorio de
los agonistas 2-adrenrgicos, aunque, si bien in
vitro se han demostrado varios efectos sobre las
clulas inflamatorias, hay pocas evidencias directas
de que sean realmente importantes para los pacientes asmticos in vivo; adems, le achacan la
posibilidad tanto de incrementar la tolerancia a la
exposicin de agentes predisponentes del asma,
por ejemplo a los alergenos, como de enmascarar el desarrollo de la inflamacin sintomtica de
las vas areas.
Se puede concluir que, en esta direccin de la
respuesta inflamatoria y los 2-agonistas, an los
datos disponibles no son suficientes.
Efecto neuromodulador: es conocido que los
agentes 2-agonistas inhiben la neurotransmisin
colinrgica y la broncoconstriccin neural no
colinrgica, por la liberacin de neuropptidos
desde los nervios sensoriales, se destaca que el
formoterol inhibe muy potentemente la liberacin
sensorial de neuropptidos.
Incremento de la integridad vascular: el efecto
de los 2-agonistas en la circulacin pulmonar es
dispar, porque, por un lado, producen aumento del
flujo y dilatacin de la circulacin bronquial, as
como por otro, inhiben la exudacin plasmtica
por su efecto en las vnulas poscapilares. Al inhibir la permeabilizacin microvascular en las vas
respiratorias suprime la exudacin plasmtica
hacia las vas traqueobronquiales que, en el caso
de la terbutalina, es a causa de la capsaicina y la
bradicinina. Estos efectos son ms destacados en
los nuevos agonistas 2 de accin prolongada.
Estmulo de secrecin de iones y agua: en
animales se ha visto que los 2-agonistas
incrementan el movimiento de los iones de cloro

y agua a travs de las clulas epiteliales hacia la
luz bronquial.
Incremento del movimiento ciliar: los 2agonistas elevan el transporte e incrementan el
aclaramiento mucociliar en los bronquios humanos.
Disminuyen la hiperreactividad bronquial:
disminuyen la HRB sobre la base de una menor
inflamacin de las vas areas?, aunque se seala
que el tratamiento regular con 2-agonistas pudiera afectar adversamente la reactividad de las
vas areas.
Disminuyen el engrosamiento de la membrana
basal: existe la demostracin histolgica de que
el empleo de los 2-agonistas disminuye y detiene
el engrosamiento de la membrana basal en la
submucosa y el nmero de mastocitos all localizados.
Efectos adversos
de los agonistas 2-adrenrgicos
No obstante sus efectos positivos, los -adrenrgicos
tienen efectos adversos que no pueden ser soslayados,
que obligan a reconocer que deben ser empleados como
medicacin de rescate (a bajo nivel), los antiinflamatorios quedan como frmacos de primera lnea.
Estos efectos negativos pueden ser agrupados en
3 grandes categoras:
1. Por su accin farmacolgica.
Temblor muscular.
Aumento de la frecuencia cardaca.
Arritmias cardacas.
Hipoxia.
Dao miocrdico.
Elevacin de la creatina-fosfoquinasa.
Hipopotasemia.
Hiperglicemia.
Toxicidad a los propelentes.
Aumento de la secrecin y aclaracin mucosa.
Muerte.
Otros efectos farmacolgicos.
2. Por uso prolongado.
Tolerancia a los 2-adrenrgicos.
Prdida de proteccin contra los estmulos broncoconstrictivos.
Hiperrespuesta bronquial.
3. Detectados por la clnica.
Broncoconstriccin paradjica.
Incremento de la mortalidad y cuadros de suma
gravedad.
169
Por su accin farmacolgica

A causa de la distribucin tan difusa que tienen los
receptores 2-adrenrgicos, se produce un grupo de
respuestas indeseables cuando son absorbidos en la
circulacin sistmica. Entre estas las ms frecuentes son:
Temblor muscular
Es el efecto secundario dosisdependiente tipo
simpaticomimtico ms comn secundario a causa del
tratamiento con agonistas 2-adrenrgicos y es dependiente del tipo de fibra involucrada. En los msculos de
contraccin lenta la tensin y el grado de fusin en
contracciones subtetnicas estn disminuidas; esta
depresin de la contraccin muscular lenta se piensa
que es el responsable del temblor muscular, aunque
existe una considerable variacin individual en esta
respuesta; en los msculos de contraccin rpida
existe incremento de estos parmetros. Es una manifestacin que puede llegar a ser severa, porque los
msculos esquelticos tienen una gran dotacin de
2-receptores adrenrgicos estimulados directamente
por estos medicamentos.
Esta manifestacin puede ser reducida al disminuir
la dosis o con el tiempo; raras veces limita el ejercicio
de los atletas cuando se emplea como preventivo del
asma inducida por ejercicio. El bambuterol, ster de la
terbutalina, tiene mucho menos efecto temblorgnico
que esta y cuando se emplean los agonistas 2 adrenrgicos por va parenteral se presenta con mayor
intensidad que cuando se emplean por va inhalatoria.
Aumento de la frecuencia cardaca

Menos comn con el empleo de agonistas 2 -selectivos que cuando se emplean agonistas 1
y 2 no selectivos (por ejemplo, isoproterenol). Sin
embargo, cualquier estimulacin de los receptores
2-adrenrgicos determina un aumento de la frecuencia
cardaca igual a la causada por otros agentes broncodilatadores selectivos o no, al provocar vasodilatacin,
cada de la presin arterial y un reflejo simptico
compensatorio que incrementa el gasto cardaco,
manifestado en un incremento de la frecuencia cardaca.
Sin embargo, el tratamiento del asma aguda severa
con drogas -estimulantes, al disminuir tambin la
resistencia de las vas areas y ser por tanto, menor el
esfuerzo respiratorio necesario, produce una disminucin
170
Asma Bronquial
de la frecuencia cardaca despus del tratamiento, aun

a altas dosis; lo comn es que se produzca un incremento modesto de la frecuencia cardaca si se respetan las dosis sealadas; por ejemplo, una dosis alta de
300 mg de salbutamol provoca, adems de temblores,
aumento de la frecuencia cardaca, ansiedad,
extrasstoles y taquicardia, aunque no hipertensin.
Arritmias cardacas
Este es un aspecto al que se debe dirigir la preocupacin, porque si bien son infrecuentes en pacientes
con corazones normales, pueden llegar a ser importantes
en pacientes con enfermedad cardaca. La posibilidad
de incrementar los efectos arritmgenos cardiovasculares con el empleo de los -agonistas puede ser mayor
en pacientes con tendencia a la irritacin miocrdica.
La presencia de hipoxia, acidosis respiratoria, hipotiroidismo, hipopotasemia, el uso de cafena y de teofilina
contribuyen a elevar la irritabilidad miocrdica.
Hipoxia
En pacientes con asma severa aguda los 2 adrenrgicos pueden causar una disminucin transitoria de la PaO2 mayor de 5 mmHg, posiblemente
por vasoconstriccin compensatoria en las vas reas
con ventilacin disminuida, combinado con un incremento en el flujo sanguneo pulmonar, por el aumento
del gasto cardaco. No se constituye en un serio problema si se monitoriza la SaO2 o si se le aplica
oxigenoterapia al paciente.
Dao miocrdico
Tambin debe ser preocupacin tanto el dao como
la necrosis miocrdica, que puede producirse por el
empleo de altas dosis de isoproterenol y otras catecolaminas, empleadas por largos perodos de tiempo.
Elevacin de la creatina-fosfoquinasa
Desde 1977 se viene reportando en pacientes
asmticos adultos, agudos o crnicos, elevacin en los
niveles de creatina-fosfoquinasa (CPK), que est atribuida al incremento del uso de los msculos respiratorios. Estudios isoenzimticos confirmaron que las
elevaciones eran a expensas de las isoenzimas de CPK
en el msculo esqueltico. Ms reciente se acepta que
esta elevacin de la CPK se produce en sujetos especficos; por ejemplo, en aquellos que tienen asma crnica moderadamente reversible y en los que requieren
tratamiento continuo con teofilina. Otros autores no
han encontrado relacin directa entre estas elevaciones y la actividad asmtica. La hiptesis de que sea a
causa del trabajo intenso de los msculos respiratorios
para mantener una funcin pulmonar ptima, ha permitido sugerir que determinar la CPK pudiera servir
de marcador de la cronicidad del asma. No se debe
olvidar que los esteroides al ser causa de miopata tambin alteran los valores de la CPK, al igual que la presencia de hipopotasemia.
Hipopotasemia
Hace ms de 65 aos fue descrita la accin
hipocalmica de la adrenalina sobre el potasio srico.
Se ha visto en animales de experimentacin que la inyeccin intravenosa de epinefrina produce un incremento inicial y una cada posterior de los niveles de
potasio en sangre, respuesta mediada por los receptores 2-adrenrgicos, puesto que fue prevenida con el
bloqueo selectivo 2. Tambin los agonistas 2, empleados tanto por inhalaciones, va oral o por va
intravenosa, cambian el flujo de iones sobre la membrana celular, y determinan una pequea disminucin
del potasio srico, dosisdependiente (y de magnesio).
La hipopotasemia es responsable de serios efectos
secundarios, es ms probable que ocurra en pacientes
que no son tratados regularmente con -estimulantes
antes de su ataque agudo de asma o en aquellos que
tienen un nivel srico de potasio cercano a lo bajo o
bajo. Los esteroides sistmicos pueden aumentar esta
hipopotasemia parcialmente por un efecto contrarrestante sobre la tolerancia y al efecto mineralocorticoideo. Tambin est el hecho de que el tratamiento
con los 2-adrenrgicos, en ocasiones, puede coincidir
en pacientes que estn recibiendo diurticos, asociacin que puede determinar bajos niveles sricos de
potasio; en estos casos, segn otros autores, la
hipopotasemia previa a recibir la estimulacin 2adrenrgica, provoca un decrecimiento menor en los
niveles plasmticos de potasio.
Los mecanismos propuestos se relacionan con una
disminucin de la actividad de la bomba Na+-K+-ATPasa
activada en su unin con el receptor b2-adrenrgico en
el msculo esqueltico y la modificacin de la permeabilidad de la membrana celular a iones que, como el
potasio, tienen una concentracin extracelular disminuida. Sobre esta base se ha postulado que los pacientes
171
con niveles de potasio normales altos o elevados, podran responder ms intensamente a la estimulacin
2-adrenrgica y, en caso de tener niveles bajos, la
respuesta podra ser menor de lo esperado.
En la prctica se ha visto que los numerosos
agonistas especficos de los receptores 2 empleados
en el asma, pueden provocar no ms que una
hipopotasemia moderada (de 0,3 a 0,5 mmol/L despus de un aerosol de 0,15 mg/kg de salbutamol
nebulizado); se considera que corresponde solamente
a la expresin de un balance alterado de iones de potasio
sobre la membrana celular y no a causa de un incremento de la excrecin desde el cuerpo, es decir, que se
refiere a un incremento del transporte del ion potasio
dentro de los msculos esquelticos, lo cual no provoca disminucin de los niveles del potasio corporal total,
en contraste con la provocada por los diurticos. De
todas formas, se hace necesario tomar precauciones
en pacientes que reciben digitlicos, o corregir la
deplecin de potasio por tratamientos diurticos o empleo de corticosteroides y aminofilina, en los que el uso
de los 2-agonistas puede profundizar esa condicin,
con lo cual los hace ms sensibles a las arritmias; en la
prctica, no se reportan importantes arritmias cardacas atribuibles a esta hipopotasemia.
mucoso por efecto ciliar, atribuido a los agentes

simpaticomimticos, por un mecanismo complejo que
incluye un incremento en la frecuencia de contraccin
ciliar, probablemente por la activacin del AMPc en
los filamentos de la actina y miosina de los cilios, cambios en el volumen de la secrecin, as como en los
efectos especficos en el transporte de iones. Los
broncodilatadores adrenrgicos afectan la velocidad del
moco en las vas areas; por ejemplo, en los pacientes
asmticos la velocidad de la excrecin de moco es de
1,8 a 2,9 mm/min; despus de la administracin del
terbutalina, esta velocidad puede incrementarse hasta
cerca de 4 mm/min.
Hiperglicemia
1. Existe la posibilidad de que los -agonistas alteren

las glndulas salivales, y faciliten que los pacientes
tratados con estas drogas muestren una susceptibilidad aumentada a las caries por compromiso de
la secrecin de saliva, as como irritacin de la
orofaringe.
2. Se ha sealado hipomagnesemia e incremento ligero
de los cidos grasos libres
3. Adems, se ha reportado glaucoma agudo en pacientes tratados por una combinacin de salbutamol
nebulizado y bromuro de ipratropium.
4. Raramente se han descrito reacciones de hipersensibilidad, incluyendo angioedema, urticaria,
broncospasmo, hipotensin y shock.
5. En los nios se describe hiperreactividad.
En ocasiones un paciente diabtico puede requerir

un ajuste en su dosis de insulina al iniciar el empleo de
un -agonista, aunque habitualmente es un problema
menor salvo que coincidan la diabetes, los -agonista y
los esteroides.
Toxicidad de los propelentes

Se ha cuestionado el efecto txico de los propelentes
fluorocarbonados presentes en los inhaladores
dosismetrada (IDM) por estar implicados en el desencadenamiento de arritmias y en la depresin de la contractilidad miocrdica. Se ha visto que una inhalacin
deliberada de grandes cantidades de fluorocarbonados,
como lo hacen los grandes consumidores de esta
droga, puede causar la muerte a partir de arritmias
ventriculares.
Incremento de la secrecin y aclaramiento

mucoso
Los -agonistas incrementan la secrecin mucosa,
pero otros autores sealan un aumento del aclaramiento
Muerte
Las evidencias ligadas al empleo regular o frecuente de los 2-agonistas con el incremento de la muerte
por asma aumentan cada vez ms, se relaciona con el
empeoramiento del asma, posiblemente al reforzar la
respuesta de las vas areas a los alergenos, aunque a
los agonistas -selectivos se les atribuyen menos
efectos serios.
Otros efectos farmacolgicos
Por uso prolongado

Tolerancia a los 2-adrenrgicos
Un efecto bien reconocido por la administracin
regular de los agonistas 2-adrenrgicos es el desarrollo
de tolerancia (subsensibilidad), que presumiblemente
se relaciona con la regulacin decreciente (down--
172
Asma Bronquial
regulation) de los receptores 2-adrenrgicos. Es

demostrada por la presencia de efectos no broncodilatadores que incluyen temblores, taquicardia, prolongacin del intervalo QT en el electrocardiograma
(ECG), hiperglicemia, hipocaliemia y efecto dilatador
sobre los vasos sanguneos. La disminucin de la respuesta ocurre en pacientes tratados regularmente con
2-agonistas de accin intermedia, en los que se hace
particularmente evidente, en un perodo de semanas,
el acortamiento del tiempo de broncodilatacin y que,
una vez establecido el nivel, es estable si se mantiene
el uso del medicamento. Esta situacin de subsensibilidad es particularmente evidente en pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva crnica y en aquellos
tratados con formoterol.
Desde el punto de vista clnico ofrece solo una
importancia limitada, puesto que este acortamiento de
duracin no es crucial cuando estos son utilizados en
resolver los sntomas agudos. Se ha demostrado en
animales, donde el desarrollo de taquifilaxia es fcil,
que los corticoides son capaces de revertir esta situacin. No obstante, la prctica sugiere que los pacientes asmticos no desarrollan tolerancia de importancia
clnica a las dosis convencionales de los -agonistas,
en concordancia con los experimentos realizados; por
ejemplo, los efectos secundarios cardiacos fueron
mucho menos pronunciados en las crisis agudas que
durante el tratamiento de asma crnica ligera a
moderada. En pacientes que tienen una historia de
sobreempleo de broncodilatadores adrenrgicos,
particularmente por aerosoles, no puede ser descartada
por completo, la posibilidad de que sufran tolerancia y
si se incrementa la dosis de los 2-estimulantes se
estar facilitando que se instale. Otra forma en que se
ha evidenciado esta situacin es a travs de la prdida
de respuesta ante la provocacin de estmulos como la
metacolina, AMP y alergenos, as como la disminucin
de la funcin pulmonar cuando se compara con los
resultados del tratamiento en demanda con 2 agonistas.
Existen pacientes que son ms sensibles a los efectos
deletreos de los broncodilatadores que otros. Se ha
sealado que el empleo de salbutamol inhalado
regularmente durante 2 semanas, incrementa la HRB
a alergenos y causa tolerancia de los efectos protectivos
del salbutamol en la broncoconstriccin inducida por
alergenos. Por ello se recomienda que se empleen
dosis adicionales de glucocorticoides inhalados (GCI)
en caso de un incremento de las necesidades de

broncodilatadores. Se ha postulado que solo los pacientes que utilizan ms de 400 mg/da de salbutamol
sufren declinacin de la funcin pulmonar, lo cual sera
un buen criterio para emplear asociadamente los GCI.
Prdida de proteccin contra

los estmulos broncoconstrictivos
Con el empleo prolongado de los 2-agonistas, tanto
de los de accin intermedia como de los de accin prolongada, la proteccin contra la broncoconstriccin,
sobre la base de dosisrespuesta, desencadenada por
estmulos como la histamina, metacolina, AMP, ejercicios, hiperventilacin en aire fro y seco, disminuye
considerablemente; por ejemplo, con el empleo prolongado de salmeterol por 4 semanas se pierde un tanto la
proteccin contra la broncoconstriccin inducida por
ejercicio.
Hiperrespuesta bronquial
La supresin del empleo regular de 2-agonistas es
seguida de un incremento en la HRB por el bloqueo en
las acciones antiinflamatorias de los mastocitos o por
facilitar la inhalacin de grandes dosis de alergenos;
en el esquema 17 se puede ejemplificar el esado pos
supresin.
Detectados por la clnica

Broncoconstriccin paradjica
Se ha reportado espordicamente la produccin de
severo broncospasmo durante o inmediatamente despus de la inhalacin de agonistas 2-adrenrgicos. En
algunas circunstancias ello parece ser el resultado de
un efecto irritante de los propelentes en el momento en
que las vas areas del paciente estn hiperreactivas.
Si fuera la droga, la reaccin ocurrira consistentemente
y el paciente reconocera esta respuesta paradjica.
Incremento de la mortalidad
y cuadros de suma gravedad
En la poca de la gran epidemia de mortalidad en
los aos de 1960, ocurrida en 6 pases, los fallecimientos ocurridos fueron incriminados al empleo del

isoproterenol mediante IDM de alta dosificacin, que
en ese momento se introdujo en el mercado. En la
epidemia de los aos 1970, limitada a Nueva Zelandia,
los fallecidos fueron atribuidos a la introduccin del
fenoterol, con concentraciones por puff muy superiores a los otros productos agonistas 2-adrenrgicos
disponibles.
173
considerados como causantes de bien ms que de

dao. Las posibles explicaciones para tal aumento de
efectos secundarios y complicaciones asociados al
empleo de 2-broncodilatadores incluyen:
1. Aumento de la severidad del asma por incremento
de la HRB con el tiempo.
2. Razn dosis/frecuencia como marcador de severidad asmtica o de control pobre.
3. Sobredependencia del alivio instantneo que
provoca retraso en el empleo del tratamiento
antiinflamatorio.
Agonista 2-adrenrgicos
Fig. 6.1. Hiperreactividad posupresin de los 2-agonistas
Aunque existen numerosas controversias al respecto,

un ltimo estudio realizado en Canad, demostr que
los pacientes fallecidos se relacionaban entre otras
variables, con el empleo de ms de 1,4 canistras de
IDM mensualmente. En general, se ha postulado que
existe relacin entre el uso de los -agonistas y las
muertes por asma, pero una cuidadosa revisin de la
literatura no ofrece evidencias firmes de que los
broncodilatadores causen incremento de la morbilidad
o mortalidad del asma; quizs, por el hecho de ser administrados mediante nebulizacin a los pacientes ms
severos, es probable que este asmtico estuviera en
mayor riesgo de morir por asma que otros pacientes
que pudieron ser tratados con dosis por IDM. Una pobre
percepcin de la severidad del asma parece ser un
predictor de asma severa y es posible que las drogas
broncodilatadoras influyan en la seal aferente, as
como su procesamiento por el cerebro. El efecto de
enmascaramiento puede ser particularmente importante con el empleo de los broncodilatadores de
accin prolongada, que logran suprimir la necesidad
subjetiva de utilizar una droga antiiinflamatoria
durante el uso crnico.
A pesar de estas afectaciones, se puede concluir
que los agonistas 2 -adrenrgicos deben ser
Los agonistas 2-adrenrgicos actan primariamente sobre el msculo liso de las vas areas y son
las formas ms efectivas del tratamiento broncodilatador. Sus efectos sobre el msculo liso y los
mastocitos resultan en proteccin contra numerosos
estmulos de broncoconstriccin. Por ejemplo, los
agonistas 2 inhalados son altamente efectivos para
prevenir la broncoconstriccin cuando se emplean
poco antes del ejercicio o de la exposicin a alrgenos
conocidos. Las evidencias sugieren que el uso mantenido de estos medicamentos puede empeorar el control del asma, aunque este aspecto an se mantiene
en controversia dado que solo ha sido demostrado en
ciertas variantes de genotipos, pero no en todos. La
demanda de un uso regular de tratamiento supresor
con agonistas 2 de accin rpida seala la existencia
de una cascada inflamatoria activada y la necesidad
de elevar la dosis del GCI.
En igual sentido, en pacientes con asma persistente
moderada o severa obstruccin del flujo areo la
curva logaritmca-lineal dosis-respuesta para broncodilatacin puede ser demostrada en los agonistas de
corta accin administrada a muy altas dosis, por ejemplo
mayor de 4 000 mg de salbutamol mediante IDM.
Tienen una accin limitada de 4 a 6 h, son los
frmacos de eleccin en el tratamiento de las
exacerbaciones agudas del AB y son tambin tiles en
la prevencin del asma inducida por ejercicio.
Criterios de empleo
de los 2-agonistas
Los 2-agonistas pueden ser utilizados de dos formas diferentes: segn necesidad o demanda, o mediante
174
Asma Bronquial
el cumplimiento de una pauta regular o reglada, ambas

con ventajas y desventajas e indicaciones ms o menos precisas o especficas.
Empleo de los 2-agonistas

segn necesidad o demanda
El empleo de los agonistas 2-adrenrgicos de accin
corta e intermedia, utilizados segn necesidad o demanda para suprimir los sntomas de asma, goza de
aceptacin universal, son considerados como la terapia de primera eleccin para el asma episdica (donde
se deben utilizar segn la necesidad del paciente) y
para la prevencin del asma inducida por ejercicio
(AIE) utilizado antes de iniciar la actividad fsica. Esta
necesidad la determina la presencia de broncoespasmo o no, y exige ser definida y caracterizada previamente con su mdico de asistencia. Numerosos
estudios sealan que cuando el paciente usa solamente
el 2-agonista de su eleccin segn necesidades, al
compararlo con el empleo regular de fenoterol 4 veces
al da, el asma fue mejor controlada. Cuando se emplea
el mtodo a demanda se logra una reduccin muy
significativa del consumo del producto, por lo cual se
considera que no hay razn para prescribir dosis fijas
de 2-agonistas en el asma crnica. Ha sido demostrado que la administracin cuatro veces al da de forma
programada no mejora el resultado cuando se compara
con la administracin segn necesidades.
Empleo de los 2-agonistas

mediante pauta regular o reglada
El empleo de estos productos en forma de pauta
regular, reglada o de dosis fijas mediante IDM, se realiza a intervalos de 6 a 8 h; esta forma de administrar
los 2-agonistas ha provocado mucha controversia, por
ello se expondrn los argumentos a favor y en contra
de este mtodo.
A favor:
a) Estudios donde se emple terbutalina y salbutamol
de forma regular de 2 a 12 semanas el control del
asma aument o por lo menos no empeor, de
donde se acepta que, con excepcin del fenoterol,
el tratamiento regular (de mantenimiento) con
agonistas 2-adrenrgicos parece que no tiene
efectos adversos en los pacientes con asma.
b) Algunas escuelas son renuentes a recomendar el
uso de broncodilatadores simpaticomimticos
segn necesidades y ms bien insisten en que

debe volverse a la formulacin con horario y dosis
definida, sin dejar a juicio del paciente la cantidad
de droga que debe utilizar, porque si la educacin
del sujeto no es ptima, puede abusar de esta y
no buscar ayuda mdica precoz.
c) Para otros autores, este mtodo de administracin
es el recomendable para los pacientes con asma
moderada a severa.
En contra:
a) Existencia de una estrecha relacin entre el deterioro de la funcin respiratoria del paciente asmtico
y el empleo continuo, con intencin profilctica,
de drogas 2-agonistas, explicndolo a travs de una
falla que impide alterar la respuesta bsica inflamatoria en las vas areas, incluso en contra de una
constriccin protectiva de las vas areas, que reduce
la cantidad de alrgenos o irritantes que alcanzan
los bronquiolos.
b) Se acepta, asimismo, que con el empleo pautado se
mantiene la capacidad broncodilatadora, pero se
acenta la sensibilidad bronquial a estmulos
inespecficos.
c) Tambin existe preocupacin sobre el uso regular
de los 2-agonistas como nico tratamiento, por la
sospecha de que, luego de la administracin de estos productos, se produzca una disminucin en el
nmero de los -receptores en algunos tejidos, primariamente en los leucocitos circulantes, aunque se
seala que esto no afecta mucho el grado de
broncodilatacin, aunque s acorta la duracin de
este efecto ms que la cantidad.
d) Ha sido demostrada una mejora clnica despus de
reducir o cesar el tratamiento regular con 2-agonistas,
aunque puede darse una HRB como efecto de rebote
(durante un mximo de 60 h) despus del cese brusco
del tratamiento.
e) Tambin las elevadas dosis mensuales de 2-agonistas,
aplicadas por medio de un IDM y capaces de mostrar
respuesta adversa dosisdependiente empleadas segn
pauta regular, indican abuso con el empleo de este
mtodo por las consideraciones siguientes:
Provoca omisin de otros tratamientos, especialmente la inhalacin de esteroides, como resultado
del alivio sintomtico producido por los 2-agonistas.
Favorece la presencia de arritmias cardacas por
hipopotasemia, hipoxemia o por un efecto cardaco directo (especialmente con el fenoterol).
Determina el desarrollo de tolerancia, con o sin
efecto rebote, de la HRB.
Facilita el aumento de la penetracin de antgenos

a travs de las vas areas broncodilatadas.
No hay evidencias de que tengan un efecto sustancial sobre la inflamacin crnica caracterstica
del asma.
Se considera que la inhalacin regular de agonistas
2-adrenrgicos puede ser un importante factor
causal del incremento mundial en la morbilidad
por asma.
Tales discrepancias y consideraciones desfavorables harn difcil y poco razonable tratar de persuadir a
los pacientes para que se abstengan del uso regular de
este medicamento si previamente ya lo hacan. Al
tener en cuenta esta alta posibilidad se elaboraron las
recomendaciones siguientes que pudieran ser efectivas hasta nuevos estudios:
1. Mantener el tratamiento profilctico an cuando se
empleen agonistas 2-adrenrgicos de forma continua.
2. Cuando sea posible, insistir menos sobre el uso
diurno de los agonistas 2-adrenrgicos.
3. Evitar, en lo posible, altas dosis o suspensiones
bruscas del tratamiento para soslayar el fenmeno
de rebote.
Los principales grupos los -adrenrgicos son los
derivados de los resorcinoles y de las saligeninas:
Derivados de los resorcinoles

Fueron descubiertos en el intento de lograr una
accin broncodilatadora ms duradera con menos
actividad cardiognica. Para ello fue necesario reemplazar el ncleo catecol por un anillo 3,5-hidrofenol.
Los resorcinoles se derivan de una simple modificacin de la molcula del isoproterenol; la terbutalina es,
molecularmente, similar al metaproterenol, excepto por
una sustitucin de un butil terciario en el grupo amino;
son medicamentos que se caracterizan por su efectividad oral, la broncoselectividad y la larga duracin de
su accin. Los principales productos derivados de los
resorcinoles son el metaproterenol, procaterol,
terbutalina, fenoterol, formoterol y salmeterol.
Metaproterenol
Como otros simpaticomimticos, puede producir
efectos cardiovasculares significativos en algunos
175
pacientes: alteraciones en el pulso, tensin arterial,

y cambios en el ECG o uno de estos; por ejemplo, provoca cada de la presin sistlica, con disminucin de
la frecuencia cardaca despus de 1 h de iniciar el tratamiento; el paro cardaco ha sido reportado en numerosos pacientes posterior a su empleo en dosis excesivas,
y cuya exacta causa es desconocida. En estudios de
laboratorio se ha visto que cuando los -agonistas y las
metilxantinas son administradas a un tiempo, se pueden producir arritmias cardacas y muerte sbita, existen evidencias histolgicas de necrosis miocrdica,
hallazgos que no se ha podido llevar a humanos.
Al igual que otros -adrenrgicos, tambin puede
producir broncoespasmo paradjico con amenaza de
vida para el paciente; si esto ocurre es necesario detener de inmediato su empleo y buscar otras terapias
alternativas. Es contraindicado en pacientes con
arritmias cardacas y taquicardia, y ms an en los que
presenten alteraciones cardiovasculares (incluida la
cardiopata isqumica), hipertensin arterial,
hipertiroidismo, diabetes mellitus, pacientes con trastornos convulsivos o con historia de hiperrespuesta a
las aminas simpticas. Por estos elementos, el agonista
b-adrenrgico de accin corta metaproterenol ha sido
recientemente retirado del mercado.
Terbutalina
Es un agonista adrenoceptor 2 selectivo. Ha sido
reportado por Dahl que la terbutalina inhalada reduce
la actividad de las clulas inflamatorias en el pulmn.
Puede provocar broncospasmo paradjico, agravar la
diabetes al provocar cetoacidosis. En algunos pocos
pacientes puede producir ligero temblor de manos
(20 %), dolor de cabeza, o sensacin de tensin nerviosa, los que desaparecen a los pocos das; muy raramente produce vrtigos, erupcin de manchas rojas en
la piel o en el interior de la boca, calambres musculares, hipopotasemia.
Otras manifestaciones reportadas son: hipertensin,
angina, vmitos, vrtigo, estimulacin central, insomnio, cefalea, nerviosismo, sabor no habitual, resequedad
o irritacin de la orofaringe, palpitaciones, taquicardia,
cambios en el ECG, al igual que el isoproterenol (pausa
sinusal, extrasstoles supraventriculares, bloqueo
auriculoventricular, extrasstoles ventriculares, depresin del ST-T, inversin de la onda T, bradicardia sinusal,
y otros). Desde el punto de vista alrgico, puede provocar reaccin de hipersensibilidad inmediata con
urticaria, angioedema, rash, broncospasmo (8 %)
y edema de la orofaringe.
176
Asma Bronquial
Debe ser utilizado con precaucin en pacientes

hipertensos, hipertiroideos, con historia de convulsiones, diabetes mellitus, insuficiencia coronaria, arritmias
cardacas y en los que tienen una respuesta no habitual
a las aminas. No debe ser administrado en pacientes
que reciben drogas del grupo de los inhibidores de la
MAO y los antidepresivos tricclicos, porque pueden
potenciar los efectos sobre los vasos sanguneos.
Antes de tomar el medicamento debe comprobar la
fecha de caducidad. La terbutalina ha sido utilizada
por va parenteral con particular preferencia sobre el
salbutamol. En altas dosis por va intravenosa inhibe
las contracciones uterinas.
Dosis
Se emplea a dosis variable en dependencia de la
presentacin del producto:
Por IDM: (0,25 mg/puff): 1 puff segn necesidad y
sin sobrepasar los 2 mg/da (en 25 % de los pacientes provoca temblores musculares). Se aprecia sus
efectos entre 5 a 30 min de haber sido utilizado y
dura entre 3 y 4 h hasta 6 h.
mpula 0,50 mg: 0,25 mg cada 4 h por va subcutnea.
Tableta 5 mg: 1 tableta cada 6 h.
Presentacin
Brethaire, Laboratorio Geigy, terbutalina sulfato;

IDM, 0,2 y 0,25 mg/puff (200 o 250 mg/puff), frascos por 120 dosis.
Brethaire, Laboratorio Geigy, terbutalina sulfato,
tabletas de 5 mg, frascos por 60 tabletas.
Brethaire, Laboratorio Geigy, terbutalina sulfato,
mpulas de 1 mg.
Bricanyl turbuhaler, Laboratorio Astra, terbutalina
sulfato, turbuhaler, inhalacin de polvo, 0,5 mg/dosis,
frascos por 200 dosis.
hipopotasemia y taquicardia que este. Estas diferencias

pueden explicar los distintos resultados sobre un mejor
control o no en el tratamiento regular con broncodilatadores.
Empleado a dosis teraputicas parece ser cierto que
tiene ms probabilidades que el salbutamol o la
terbutalina de producir efectos secundarios a causa de
la actividad 2 (disminucin del potasio srico, temblor
muscular), como 1 (aumento del ritmo cardaco), se
trata, probablemente, de un fenmeno dosisdependiente,
puesto que el fenoterol se pauta a dosis que son 2 a 3
veces ms la dosis de los otros 2 frmacos.
Se reporta que el uso regular de 400 mg 4 veces al
da se asoci con prdida de control sobre el asma,
que mostr un fuerte empeoramiento; por ello ha sido
incriminado que existe un aumento en el riesgo de
muerte de los pacientes tratados con fenoterol en comparacin con aquellos que utilizan otro frmaco (duplica
como mnimo el riesgo de muerte o las crisis casi fatales
por asma), aunque, de hecho, cualquier incremento de
la actividad farmacolgica -agonista, podra conducir
a un peor control global del asma en algunos pacientes,
a pesar de lograrse una demostrable broncodilatacin.
En el caso del fenoterol el empeoramiento del asma
se produce cuando se emplea de manera regular y no
segn la pauta a demanda. Tiene efectos extrapulmonares indeseables superiores al salbutamol; por ejemplo, se recomienda precaucin en caso de metabolismo
diabtico desequilibrado; en pacientes que ya hayan
recibido otros simpaticomimticos debe tenerse en
cuenta un eventual efecto cardiovascular aditivo; iguales medidas deben tenerse en pacientes con tirotoxicosis, insuficiencia del miocardio, angina de pecho,
arritmias, hipertensin, estenosis subvalvular
hipertrfica de la aorta, glaucoma e hipertrofia
prosttica. No debe ser empleado en el embarazo,
aunque han sido muy estimadas sus acciones tocolticas
en caso de aplicacin poco antes del parto.
Dosis
Fenoterol
Difiere de otros 2 -agonistas en numerosos
aspectos. Es un agonista completo de los 1 - adrenoceptores (el salbutamol y la terbutalina son
solo dbiles agonistas parciales); en el del msculo liso
bronquial en el humano, es considerablemente ms
potente que el salbutamol, diferencia todava ms marcada en dosis mucho ms altas. Para un mismo efecto
broncodilatador provoca una ms pronunciada
Por IDM en la crisis aguda:

Inicio: 1 puff/200 mg (doble de dosis/puff que otros
AA); repetir en 5 min si necesario
Continuar: 1 a 2 puff (200 o 400 mg) c/6 a 8 h
(dosis mxima: 8 puff al da)
Por IDM: Berodual (fenoterol 0,05 mg/puff +
bromuro de ipratropium, 0,02 mg/puff)*
Inicio: 2 puff cada 6 a 8 h.

Nebulizacin 0,5 %:
Inicio: 10 a 40 gotas en 3 mL solucin salina en
nebulizadores a 4 a 6 L/min.
Continuar: Repetida a las 4 h si es necesario
Nebulizacin Berodual (fenoterol 0,5 mg/mL +

bromuro de ipratropium 0,25 mg/mL*
Inicio: 10-40 gotas en 3 mL solucin salina en
nebulizadores a 4 a 6 L/min
Solucin oral (200 mg/cucharadita)
1 o 2 cucharaditas 3 veces al da.
(*) Actualmente el empleo de los broncodilatadores
anticolinrgicos, como el ipratropio, es restringido (ver
acpite de anticolinrgicos, ms adelante).
Presentacin
Derivados de las saligeninas

El desarrollo de las saligeninas, cuya selectividad
adrenrgica deriva de la ubicacin de un butil terciaro
sustituyente en el grupo amino, logr un acercamiento
a los objetivos superiores de los 2-agonistas selectivos de accin rpida en lo referente al empleo por va
oral de manera efectiva, broncoselectividad y larga
duracin de accin. Estos agentes no son substratos
para la catecol-O-metiltransferasa. Se encuentran
en este grupo, el salbutamol (albuterol) y el pirbuterol;
el bitolterol no es un -agonista por si mismo, aunque
es relativamente selectivo para los sitios 1 versus 2 a
causa de sus butil terciaro sustituido en el grupo amino.
Salbutamol
Su hidrofilia le garantiza un rpido efecto inicial, pero
de corta duracin (hasta unas 6 h). Es el ms rpido en
garantizar la broncodilatacin mxima: 60 % tras 1 min,
y 80 % a los 2 min.
No debe ser administrado en:

Pacientes que reciben drogas del grupo de los
inhibidores de la monoaminooxidasa, ni con
antidepresivos tricclicos: pueden potenciar los
efectos del salbutamol sobre los vasos sanguneos.
Utilizarlo con precauciones en:
Pacientes hipertensos, hipertiroideos, con historia de
convulsiones, diabetes mellitus (pueden agravarla y
provocar cetoacidosis), o portadores de insuficiencia
coronaria, arritmias cardacas, o con antecedentes
de tener una respuesta no habitual a las aminas.
Efectos secundarios (que desaparecen rpidamente

al suspenderlo) en algunos pocos pacientes:
Ligero temblor de manos (20 %).
Dolor de cabeza.
Sensacin de tensin nerviosa.
Berotec, Laboratorio Behringer Ingelheim I.G,

bromhidrato de fenoterol; IDM, 200 mg/puff, por
200 dosis.
Berotec, Laboratorio Behringer Ingelheim I.G,
bromhidrato de fenoterol, jarabe, 200 mg por
cucharadita, frascos por 60 y 120 mL.
Berodual, Laboratorio Behringer Ingelheim I.G,
IDM con bromuro de ipratropium 0,02 mg/puff y
bromohidrato de fenoterol 0,05 mg/puff.
177
Muy raramente:
Vrtigos o erupcin (manchas rojas) en la piel o en
el interior de la boca; los calambres musculares son
muy raros; puede reducir el potasio en sangre.
Puede producir tambin:
Hipertensin, angina, vmitos, vrtigo, estimulacin
central, insomnio, cefalea, sabor no habitual,
resequedad o irritacin de la orofaringe, palpitaciones, taquicardia, nerviosismo, reaccin de hipersensibilidad inmediata con urticaria, angioedema, rash,
broncospasmo (8 %) y edema de la orofaringe.
Dosis
Se emplea a dosis variable en dependencia de la
presentacin del producto:
Por IDM
200 a 400 mg (2 a 4 puff de 100 mg/puff) repartidos
en las dosis segn demanda.
En el empleo urgente durante el inicio del broncospasmo.
2 a 4 puff de 100 mg/puff a intervalos de 3 a 5 min.
para que el primero dilate las vas respiratorias y
permita un mejor acceso del agente a las reas
pulmonares en las prximas ocasiones a la vez que
una inspiracin hasta la casi capacidad pulmonar total,
seguida de un perodo de suspensin de la respiracin durante 5 a 8 segundos, para que las partculas
ms pequeas del aerosol se depositen en las vas
respiratorias ms perifricas.
178
Asma Bronquial
(si es necsario se emplean los espaciadores cuando

el paciente tiene dificultad para coordinar la inspiracin y el accionar el inhalador (captulo VII).
Nebulizacin 0,5 %
10 gotas (2,5 mg) 3 a 4 veces/da, diluidos en 3 mL
de solucin salina a 0,9 %.
Tabletas de 8 mg de accin retardada.
1 tableta cada 12 h (inician la accin a los 30 min y
dura 8 h o ms), o 1 tableta de 4 mg cada 8 a 6 h
(para adultos y nios mayores de 12 aos).
En caso de olvido de 1 dosis, se debe tomar esta tan
pronto sea posible, pero si se est cerca de la hora
correspondiente a la siguiente dosis, no se tomar la
olvidada y se esperar la siguiente para tomar esta;
tampoco se deben cumplir 2 dosis juntas. El tratamiento con este producto solo se interrumpe si lo decide
el mdico.
Desde enero de 2009 el albuterol solo es disponible
en IDM que emplean como propelente el HFA que, a
diferencia de los CFCs y CFC, no daa la capa de
ozono y es inerte en las vas areas de los humanos.
Se discute si permite alcanzar ms fcilmente y en
mayor cantidad las vas areas pequeas.
Presentacin
Ventolin, Laboratorio Glaxo Wellcome, sulfato de

salbutamol, IDM, 90 mg/puff, por 200 dosis
(Fig. 6.2).
Ventolin, Laboratorio Glaxo Centroamericana
S.A., sulfato de salbutamol, IDM de 100 mg/puff,
por 200 dosis.
salbutamol, solucin para nebulizacin 0,5 % (igual
a 5 mg/mL o 20 gotas). Frasco de 20 mL con gotero
acompaante calibrado.
salbutamol, mpulas de 0,5 mg en 1 mL (500 mg/mL),
en solucin isotnica con pH de 3,5. Proteger de
la luz.
Ventadur, Laboratorio Britishfarma, sulfato de
salbutamol, comprimidos de accin retardada de
8 mg.
Ventolin, Laboratorio Glaxo Wellcome, sulfato
salbutamol, tabletas: 2 y 4 mg.
Proventil-repetabs, Laboratorio Schering Co, sulfato
de albuterol, tabletas de 4 mg, accin retardada
por 12 h.
Fig. 6.2. Presentacin del salbutamol
Pirbuterol
Solo est disponible en IDM controlados por la
respiracin, un dispositivo que trata de optimizar la
entrega del medicamento mediante la liberacin de la
medicacin solo cuando el paciente inicia la inspiracin.
El levalbuterol es el ismero D-rotatorio del
salbutamol, desarrollado con el propsito de eliminar
los efectos secundarios que segn algunos argumentos estn limitados al ismerto S-rotatorio. Sin embargo cuando se emplea el IDM, el levalbuterol tiene
iguales caractersticas al salbutamol.
Bitolterol
El mesilato de bitolerol es un agonista -adrenrgico,
con una accin preferencial selectiva sobre el
adrenorreceptor 2. Su metabolito activo es el colterol.
Ejerce sus efectos broncodilatadores rpidamente
(a los 3 o 4 min) y persiste, al menos 5 h y en algunos
casos hasta 8 h (25 a 30 % de los pacientes); provoca
poco incremento de la frecuencia cardaca y se potencia con el empleo concomitante de la teofilina. Se debe
emplear con cautela en pacientes con problemas
cardiovasculares, coronariopatas, arritmias e
hipertensin arterial.
Dosis
2 inhalaciones cada 8 h como tratamiento preventivo.
179
Cuadro 6.1. Agonistas adrenrgicos de accin corta/alivio rpido

Nombre del frmaco
Forma farmacutica
Dosis
Albuterol (Salbutamol)
Inhalador con dosificador (ID)

Solucin para nebulizar
90 g/ inhalacin
0,63; 1,25 o
2,5 mg/ vial; 5 mg/mL
4-8 mg
Levalbuterol
Pirbuterol
Tabletas de liberacin
prolongada
Comprimidos
Jarabe
ID-HFA
Solucin para nebulizar
ID-CFC
2-4 mg
2 mg/ 5 mL
45 g/ inhalacin
0,31, 0,63 o 1,25 mg/vial
200 g/inhalacin
Comentario
El aerosol con CFC

En diciembre 2009
inhaladores con HFA
Esteroismero simple
derivado del salbutamol
IDM controlados por la
respiracin
ID: inhalador dosificador; CFC: clorofluorocarbono; HFA: hidrofluoroalcano
En la crisis broncoespstica
Inicial: 2 inhalaciones c/1 a 3 min y luego, si es
necesario, otra inhalacin a los 3 min.
Dosis mxima: 3 inhalaciones cada 6 h, o 2 inhalaciones cada 4 h.
Empleo de -adrenrgicos
de accin prolongada
Los broncodilatadores inhalables -agonistas de
accin prolongada han reemplazado con mucho los
viejos broncodilatadores administrados por va oral, tipo
salbutamol y teofilinas de liberacin lenta. Hoy se disponen del salmeterol y el formoterol, como agonistas
2-adrenrgicos de larga accin (LAAs) ambos derivados resorcinlicos, descubiertos a finales de la dcada de 1980 y su aplicacin a principios de los 1990,
que combinan una alta afinidad por los receptores 2-adrenrgicos con una vida media larga. Son potentes
broncodilatadores con doble respuesta a su empleo: un
efecto inicial broncodilatador similar al de los -adrenrgicos de accin corta y un efecto broncodilatador de accin prolongada.
La accin inicial broncodilatadora similar al de los
-adrenrgicos de accin corta, por su alto grado
de especificidad adrenrgica 2 tiene pocos efectos
secundarios, generalmente ligeras manifestaciones
tipo simpaticomimticas, contracturas musculares
ocasionales y taquicardia. Igual que los AA su
empleo regular provoca ligera taquifilaxia para el
efecto broncodilatador mximo y la duracin de la
accin de esos frmacos; por ejemplo, el efecto
broncoprotectivo por inhibicin de la broncoconstriccin ejercicio-inducida, rpidamente disminuye
con el empleo regular. Con raras excepciones la
supresin rpida de los sntomas mediante el

empleo de AAs no es impedido por los LABAs ni
tampoco produce efecto de rebote hasta la semana
de suprimidos.
El efecto broncodilatador por 12 horas o ms se
apoya en ser productos altamente lipoflicos, lo que
le otorga la posibilidad de una accin ms lenta. En
el caso del salmeterol, est relacionado con la unin
de su cadena lateral a un sitio especfico dentro del
receptor 2 clsico, llamado exosite, mientras que
en el formoterol parece que entra en contacto con
los lpidos del plasmalema, a partir de lo cual gradualmente es liberado, y le permite un perodo prolongado de estimulacin del receptor 2-adrenrgico.
En algunos pacientes la variacin de la estructura
de los receptores adrenrgicos , determinada por los
polimorfismos genticos, comunes en la poblacin estadounidense (15-20 %), puede limitar su efectividad.
En su mecanismo de accin se destaca que ambos
inhiben la liberacin de mediadores desde las clulas
inflamatorias con ms efectividad que las anteriores
drogas 2-estimulantes. Tienen una elevada potencia
para inhibir los mediadores liberados de los mastocitos,
macrfagos y eosinfilos y para la inhibicin tanto de
la reaccin alrgica inmediata como la tarda, luego de
provocaciones alrgicas en asmticos atpico; as,
inhiben la liberacin de histamina, leucotrienos y
prostaglandinas del mastocito pulmonar e inducen a
una inhibicin significativa de la permeabilidad vascular
y de la extravasacin de protenas dentro de la luz de
las vas areas por lo menos por 8 h, de ah que ambos
sean potentes inhibidores de la exudacin plasmtica.
Se ha visto que un tratamiento a largo plazo con estas
180
Asma Bronquial
drogas, disminuye la concentracin de la protena

catinica eosinoflica en el fluido del lavado alveolobronquial y en suero, en la misma manera que el
salmeterol reduce el metabolismo oxidativo de los
macrfagos alveolares. La infiltracin de clulas
inflamatorias en el parnquima pulmonar estimulado
por el factor de activacin plaquetaria o por antgenos,
es prevenido por lo menos hasta 24 h con salmeterol.
Un empleo excesivo o un uso incrementado de estos
productos probablemente est asociado con un deterioro de la funcin respiratoria y con un incremento de
los riesgos que tambin se han observado durante ms
de 50 aos con el empleo de los AA de accin corta
(SABAs) que pueden causar empeoramiento en la
evolucin del asma y provocar muerte relacionadas
con el asma, aunque con una frecuencia mucho menor.
Se requiere de una vigilancia posprescripcin continua,
especialmente en casos de asma severa. Tampoco se
pueden olvidar los costos y otros aspectos econmicos
relacionados con el empleo de estos productos.
En estos momentos, numerosos trabajos recomiendan
que estos medicamentos no deben ser empleados sin
el uso concomitante de un tratamiento antiinflamatorio
porque este aspecto no puede ser olvidado en el tratamiento integral que necesita un asmtico y porque se
ha visto que su empleo eleva el riesgo de muerte por
asma. En diciembre 2008 fue aprobado por la FDA su
nico empleo asociado a GCI teniendo en cuenta el
elevado riesgo de muerte con su empleo no combinado.
Derivado de estas conclusiones se han producido
acciones concretas a partir de febrero del 2010 en que
se orient a los productores que en las etiquetas de los
productos LABAs deban aclarar las siguientes aspectos especficos:
1. Contraindicado el empleo de LABAs en pacientes
asmticos de cualquier edad sin el empleo concomitante de una medicacin controladora del asma, como
los GCI.
2. Detener el empleo de LABA tan pronto como sea
posible luego de logrado el control del asma y se
mantenga el empleo de GCI.
3. No recomendar el empleo de LABA en pacientes
asmticos bien controlados con dosis bajas o medias de un GCI.
4. Recomendar la combinacin a dosis fijas de productos que combinadamente contengan LABA y un
GCI para elevar la adapabilidad de empleo en nios
y adolescents que requieran del empleo de ambos
medicamentos.
Indicaciones asociadas al empleo

de GCI
En pacientes en los que el asma no puede ser adecuadamente manejada con los medicamentos
controladores, como los GCI (asma persistente-moderada a severa, o ms prctico an, en el asma
mal controlada o no controlada) con lo cual, adems, previene el empleo de dosis superiores de GCI.
Su empleo, asociado a GCI, debe ocupar la segunda
lnea de atencin, es decir, previo empleo de GCI
solo y luego de un nivel superior de dosis al inicio de
estos.
En el asma nocturna tales condiciones los hacen muy
estimables para brindar proteccin durante la
noche, hora en que los sntomas de asma empeoran.
En dosis simple bloquean con efectividad la respuesta
a los ejercicios y al aire fro, con un efecto
broncodilatador igual o mayor que 12 h. Esto se explica por el hecho de que el comienzo de la accin
del formoterol ocurre a los 5 min, perodo similar a
los AAs y con el salmeterol es algo ms retardado
(a los 15 o 20 min de empleado).
En aquellos que requieren de un tratamiento regular
con AA junto con un antiinflamatorio (GCI), hasta
que la funcin pulmonar se normalice y sea posible
emplear nicamente la terapia antiinflamatoria. No
puede ser confundido que la accin prolongada que
puedan brindar una mejora sostenida de la funcin
pulmonar puede tentar a los mdicos a usarlos a
largo plazo como medicacin de control, sin el uso
concomitante de un corticosteroide antiinflamatorio
inhalado.
Estos medicamentos son seguros en la mujer embarazada.
Salmeterol
El salmeterol tiene cierta actividad antiinflamatoria;
posee una lipofilidad alta o intermedia (en el formoterol
es intermedia), Tiene un efecto inicial lento, logra 50 %
de su mxima broncodilatacin en 3 min, con una
broncodilatacin efectiva en 15 a 20 min y una accin
prolongada de sus efectos usualmente de 12 h. Es capaz de prevenir tanto la reaccin precoz como la tarda
frente al alergeno.
Manifestaciones adversas
Numerosos trabajos lo asocian con el incremento
del riesgo de muerte por asma cuando son empleadas sin la asociacin de un GCI.
A dosis alta, se asocia a una mayor incidencia de

temblores musculares (8,3 %) en comparacin con
1,4 a 1,9 % con el empleo del salbutamol a dosis
bajas o altas respectivamente, dolor de cabeza, palpitaciones transitorias y calambres musculares.
Existe la posibilidad de broncospasmo paradjico.
Se ha tratado de explicar esta grave complicacin a
partir de que la administracin de salmeterol conlleva la entrada a las vas areas, adems, del xinafoato
que, a nivel molecular, es similar a los compuestos
que, como el cido plictico, se conocen como causantes de asma. Tiene una masa molecular de 188
daltons y muestra un especto del grupo carboxilo,
con un grupo hidroxilo a su lado, los que, junto con
los grupos sulfonilos e isocianatos y otros grupos
reactivos similares son compuestos orgnicos de bajo
peso molecular que provocan asma ocupacional.
Indicaciones
Ver acpite anterior de indicaciones asociadas al

empleo de GCI
Contraindicaciones
Emplearlo como monoterapia, sin la ayua de un GCI.

Ante cualquier manifestacin de hipersensibilidad a
los componentes de la frmula.
Tirotoxicosis.
En los 2 primeros trimestres del embarazo y durante el perodo de lactancia.
En nios menores de 6 aos.
En las crisis asmticas.
magnitud ms potente que el salbutamol, la isoprenalina

o la adrenalina). Logra sus efectos mediante un antagonismo funcional y no por una actividad
antiinflamatoria. Su lipofilidad es intermedia (accin
rpida y prolongada), a diferencia del salbutamol, que
es altamente hidrfilo, mientras que el salmeterol es
altamente lipoflico. Esta caracterstica le confiere una
proteccin incompleta contra la RAT provocada por
alergenos, segn indica la infiltracin celular ininterrumpida. Tambin combina muy selectivamente la actividad 2 y una vida media larga, provoca broncodilatacin
y descenso de la reactividad a la histamina que perdura un mnimo de 24 h, adems de prevenir los descensos en el FEV1 que se asocia con la respuesta alrgica
inmediata y la respuesta alrgica tarda.
Una combinacin de formoterol y GCI es recomendada tanto para un alivio rpido de los sntomas
asmticos como, cuando se utilice regularmente, para
un control a largo plazo.
Los efectos secundarios son similares a los 2 -agonistas de accin corta, con una incidencia dependiente de la dosis; incluye temblores finos en las
extremidades, sensacin de entumecimiento oral,
palpitaciones, vrtigos, cefalea, calambres musculares,
nerviosismo e hipocaliemia. Se recomienda tomar precauciones cuando se emplea en casos de hipertensin
o de enfermedades del tiroides y se recomienda no
utilizarlos en nios menores de 5 aos.
Indicaciones
Ver acpite anterior de indicaciones asociadas al

empleo de GCI.
Dosis (presentacin como parte

de una combinacin con GCI)
Dosis (presentacin como parte

de una combinacin con GCI)
12,5, 25 o 50 mg 1 o 2 veces al da (hasta 100 mg/da).

Solo en casos de asma muy severa se pudiera llegar
hasta 200 mg/da. Con ello se obtiene un significativo
aumento del flujo espiratorio mximo tanto en la
maana como en la tarde, se logra disminuir los sntomas y la necesidad de emplear tratamiento adicional broncodilatador (tratamiento de rescate).
181
2 puff de 12 mg (24 mg) al da; Las numerosas

dosificaciones y formulaciones obligan a tener en
cuenta la dois mxima diaria.
Las variaciones son iguales a las descritas para el

salmeterol.
Formoterol
Empleo de 2-adrenrgicos
por va oral
Tiene una rara estructura molecular. Es un agonista

2 selectivo y potente (la relajacin del msculo liso de
las vas respiratorias conseguida es dos rdenes de
Las drogas broncodilatadoras 2-adrenrgicas de

empleo por va oral han sido utilizadas con mayor
frecuencia en el tratamiento de pacientes con asma
182
Asma Bronquial
crnica, en especial cuando no tienen respuesta a los

productos va aerosoles, habitualmente preferida en el
asma aguda y crnica basadas en aparentes ventajas
que ofrecen:
1. Rpido desarrollo de la accin que brinda.
2. Larga duracin de accin (comparado con las
catecolaminas adrenrgicas).
3. Eficacia equivalente a otras drogas por va oral pero
a dosis menores.
4. Facilitan efectos sostenidos y profilcticos ms
predecibles sobre los msculos lisos de los bronquios
perifricos.
Por supuesto, la decisin del empleo de esta va est
en relacin con la severidad y duracin de la crisis
aguda de asma del paciente, el estado fisiolgico, el
tiempo de tratamiento y la respuesta teraputica primaria. Las principales condicionales para su empleo
seran las siguientes:
1. Asma ligera o intermitente.
2. Evidencia fisiolgica de limitaciones crnicas al
flujo areo.
3. Imposibilidad de emplear adecuadamente los IDM
e inhaladores de polvo, incluso con espaciadores o
cmaras
4. Asma nocturna severa.
5. Pacientes ancianos con produccin de moco aumentada y tos persistente y que requieren de medicacin continua.
6. Obstruccin de las vas areas perifricas.
7. Empleo embarazoso o incmodo de los equipos de
aerosoles en algunos pacientes (ligadas a la prdida
de privacidad, por ejemplo cuando estn en el trabajo).
Para estos pacientes las formulaciones de accin
prolongada (AP) de -adrenrgicos (tambin la
aminofilina de AP), pueden ser una buena eleccin,
aunque no son tan efectivos como los 2-adrenrgicos
de larga duracin. Por ltimo, se ha sealado que los
broncodilatadores inhalados no pueden siempre alcanzar
las vas areas perifricas cuando la impedancia mxima
es causada por obstruccin refractaria de las vas areas grandes o moco espeso en el sistema de conductos proximales. Es una importante opcin en nios que
no pueden o no saben utilizar correctamente el IDM.
Por va oral los 2-agonistas ejercen su accin a los
30 min, el efecto pico ocurre 1 o 2 h despus y dura
unas 3 a 6 h. Sin embargo, en la actualidad se est
tratando de abandonar el uso de los broncodilatadores
AA en comprimidos o lquido para ingerir porque comienzan a actuar ms tarde, son menos potentes y se
asocian ms frecuentemente con efectos colaterales

comparados con los inhalados de accin corta, aunque
se consideran convenientes en pacientes muy jvenes.
Empleo de 2-adrenrgicos
por va parenteral
Las variadas rutas para la administracin parenteral
incluyen la va: subcutnea, intramuscular, intraorbital,
intracapsular, intravenosa e intraarterial. Las formas
parenterales comunes incluyen disoluciones para inyeccin por va intravenosa, subcutnea o intramuscular.
En general se acepta que el empleo de los 2 -agonistas por infusin o inyectados se deben reservar
para los pacientes que les resulta imposible inhalar
cuando presentan un cuadro agudo de asma y a la vez,
el tratamiento sistmico debe ser cambiado a tratamiento inhalatorio tan pronto como sea posible.
La administracin de los 2-agonistas va subcutnea determina una accin entre 1 y 3 min, alcanza el
efecto mximo a los 15 o 20 min, mantenido por espacio
de 2 h.
A continuacin exponemos el resumen del empleo
de broncodilatadores no anticolinrgicos en el asma
bronquial (cuadro 6.2).
Combinaciones
de antiinflamatorios
y broncodilatadores
La primera lnea de atencin medicamentosa al asmtico persistente debe ser el empleo de GCI en dosis
tan bajas como sea posible para mantener el correcto
control clnico y flujomtrico del paciente asmtico. Una
vez que se ha logrado controlar el asma durante un
perodo de 3 a 6 meses, el objetivo teraputico es reducir la dosis de los corticosteroides inhalados. Los AA
de accin prolongada, los modificadores de los
leucotrienos y el tratamiento anti-IgE pueden facilitar
la reduccin de la dosis de corticosteroides inhalados
mientras se mantenga el control del asma.
Adems, se reconoce que la calidad de vida de
numerosos pacientes con asma persistente moderada
o severa se ve beneficiada con el enfoque de que cuando
los sntomas persisten a pesar del cumplimiento de la
medicacin y una correcta tcnica inhalatoria, el prximo paso efectivo es emplear el tratamiento combinado
de un AA de accin prolongada con un GCI, con el
183
Cuadro 6.2. Resumen del empleo de broncodilatadores no anticolinrgicos

Agente genrico
Nombre comercial
Presentacin/Dosificacin
Salbutamol
Ventoln Lab. Glaxo
Polvo 0,1 mg
Comp 2 y 4 mg
IDM-CFC 90 g/puff
Jarabe 2 mg x 5 mL
Nebul 5 mg/mL
mp 0.5 mg/mL
Tab AP 4 y 8 mg
Terbutalina
Brethaire Lab.
Bristol
IDM 200 g/puff

Tab 2,5 y 5 mg
Nebul 1 %
Amp 1 mg/mL
Biltolterol
Tornalate
IDM 25 g/puff
Dosis tpica
Va
Efectos txicos
1-2 puff c/4 h

2-4 mg 3-4 v/d
Max: 32 mg/d
1-2 puff a demanda
1-2 cditas 3-4 v/da
1,2 mg 3-4 v/d
8 g/kg c/4 h
2,5-5 mg 3 v/d
Resp
VO
1-2 puff c/4-6 h

2,5-5 mg 3 v/d
0,03-1 mL/kg
3-4 v/d
0,25 mg
c/15-20 min
2 puff c/12 h
Resp
VO
Temblores
Palpitaciones
Taquicardia
Nerviosismo
Mareos
Parto prematuro.
Hemorragias pre-parto.
Riesgo de aborto ler y 2do
trimestre de embarazo
Igual al anterior
Resp
VO
Resp
S/C
VO
Resp
S/C
Resp
Mximo 0,5 mg en 4 h
IDM: Inhalador dosis-metrada; Resp: va respiratoria; VO: Va area; S/C: va subcutnea ; AP: Accin prolongada.
cual se controla la broncoconstriccin y la inflamacin

de la va area.
Si bien esta es la tendencia mundial a aceptar que el
tratamiento actual del asma se basa en el empleo combinado de un GCI y un AA de larga accin (LAA),
ya sea de alivio rpido o de larga duracin su accin, a
partir de enero 2009 numerosas organizaciones cientficas y controlativas no recomiendan el empleo de
LAA en pacientes asmticos bien controlados con
dosis bajas o medias de un GCI y postulan tres acciones a tener en cuenta constantemente antes de emplearlos:
1. El empleo, asociado de GCI y LAAs debe ocupar
la segunda lnea de atencin, es decir, pevio empleo
de GCI solos y luego de un nivel superior de dosis al
inicial de estos.
2. Detener el empleo del LAA tan pronto como sea
posible luego de logrado el control del asma y de
mantener el empleo de GCI.
3. No emplear los LAAs como monoterapia, sino,
siempre asociado a un GCI.
No obstante, constituye un reto ajustar la dosis del GCI

sin cambiar la dosis del AA al emplear formulaciones
combinadas. El control del asma puede hacerse aumentando la dosis de los corticosteroides inhalados. Sin embargo, a dosis elevadas, aparece el problema de los efectos
adversos potenciales a largo plazo.
Se reconoce que la especificidad, eficacia y duracin del efecto, adems de la seguridad del empleo de
esta combinacin, ha incrementado significativamente
los beneficios obtenidos por los asmticos, sobre todo
el fenotipo Th2 con el empleo, una vez al da de la combinacin de estos frmacos, con un buen control en los
pacientes asmticos persistentes ligeros y con ciertos ajustes, en una gran proporcin de los pacientes con asma
persistente moderada a severa.
Un enfoque teraputico moderno para el control del

asma, todava no adoptado globalmente, es el empleo
para el alivio de los sntomas de asma de una combinacin a base de un AA de accin corta con un GCI en
un solo dispositivo, administrado a demanda con muy
buenos resultados. Se ha empleado en pacientes con
asma ligera, becometasona (250 g) y salbutamol/
/albuterol (100 g) en un mismo inhalador con resultados tan efectivos como el empleo regular 2 veces por
Presentacin
Fluticasona + salmeterol:
Inhalador dosis metrada con hidrofluoroalcano
(IDM-HFA): 45, 115, 230 y 21 g de salmeterol
Inhalador de polvo seco (IPS, diskus): 250 y
500 g y 50 g de salmeterol.
Budesonida + formoterol:
Inhalador dosis metrada con hidrofluoroalcano
(IDM-HFA): 80,160, 200 y 400 y 4,5, 7,5, 12,5 y
24 g de formoterol en diversas combinaciones.
Beclometasona + salbutamol:
IDM de beclomtasona 250 g/puff + IDM de
salbutamol 100 g(puff
184
Asma Bronquial
da de 250 g de beclometasona, logrando una disminucin significativa a 6 meses de empleo en las dosis
del GCI.
Una variante interesante de este enfoque es el empleo del formoterol, un broncodilatador agonista de
accin prolongada, que tiene tambin la propiedad de
una accin rpida al unsono, combinado con un GCI
para el tratamiento de rescate para mantener el control de la crisis. Todava la seguridad de este tratamiento en diversas poblaciones de pacientes no ha sido
informada.
Resumen de algunas de las combinaciones entre GCI
y AA (cuadro 6.3).
Metilxantinas y sus derivados

Las metilxantinas se vienen empleando en el manejo
del asma desde hace ms de 70 aos, aunque su uso
habitual comienza al principio de los aos de la dcada
de 1970 y se reporta su eficacia como monoterapia
preventiva del asma crnica. Ms recientemente y a
pesar del desarrollo de nuevas drogas, el reconocimiento
de que tiene poderes antiinflamatorios y acciones
inmunomoduladoras, ha estimulado de nuevo el inters
por este producto.
Las principales sustancias estructuralmente derivadas de las metilxantinas, que desempean un papel
crucial en la regulacin de la actividad celular e inactivan
los segundos mensajeros AMPc y GMPc, son:
1. Teofilinas.
Aminofilina (etilendiamina o diclorhidrato de
etilenodiamina).
Enprofilina.
Difilina.
Oxtrifilina.
Bamifilina.
8-fenilteofilina.
2. Cafena.
Mecanismo de accin
Conceptualmente un agente antiasmtico ideal
debera combinar efectos antiinflamatorios, inmunomoduladoresy broncodilatadores; este espectro de
actividades farmacolgicas pudiera ser logrado por
inhibidores de la fosfodiesterasa de nucletidos cclicos, pero an su modo de actuar no es conocido por
completo.
Uno de los mecanismos de accin ms divulgados
tiene que ver con la inhibicin de los nucletidos cclicos de fosfodiesterasas a partir de que la teofilina se
relaciona, probablemente, con la inhibicin competitiva
de la descomposicin del monofosfato de adenosina
cclico (AMPc), y determina un incremento intracelular
de nucletidos cclicos en los msculos lisos de las vas
areas y en las clulas inflamatorias por inhibicin de
la hidrlisis fosfodiesterasa-mediada de estos
nuclotidos o por la inhibicin de receptores de
adenosina; la inhibicin de los tipos II y IV de la
fosfodiesterasa relajan el msculo liso en las arterias y
vas areas pulmonares y se plantea que las acciones
antiinflamatorias o inmunomoduladoras probablemente resulten de la inhbicin de la isoenzima tipo IV.
La estimulacin de la respiracin mediada centralmente,
las nuseas y vmitos, as como las arritmias
ventriculares que resultan de concentraciones sricas
txicas de teofilina, son con probabilidad mediadas por
la inhibicin de la fosfodiesterasa no selectivas en
sitios extrapulmonares
Tambin ha sido incriminado un antagonismo de
receptores de la adenosina no especfico mediante el
cual la teofilina incrementa la ventilacin durante la
hipoxia, disminuye la fatiga de los msculos del
diafragma y la liberacin estmulo-mediado por la
adenosina desde los mastocitos. Algunos efectos adversos de la teofilina; por ejemplo, el incremento de la
actividad psicomotora, taquicardia sinusal, secrecin
cida del jugo gstrico, diuresis y el antagonismo del
Cuadro 6.3. Combinaciones de glucocorticoides y agonistas -adrenrgicos de accin prolongada

Frmaco
Frmula
Budesonida con formoterol
IDM-HFA
Fluticasona con salmeterol
IDM-HFA o IPS
Dosis/puff g
80 o 160
(c/4,5 g formoterol)
IDM-HFA: 45, 115, 230
(con 21 g salmeterol;
IPS: 100, 250 o 500
c/50 g salmeterol
ID: inhalador dosis metrada; IPS: inhalador de polvo seco; HFA: hidrofluoroalcano
Edad (aos)
12 ID-HFA
12 IPS: 4
Comentario
Con contador de dosis 2
puffs 2 veces por da
ID-HFA: 2 puffs 2 v/da;
IPS: 1 puff 2 veces/da.
Con contador de dosis.

cido-aminobutirico-benzodizepina, probablemente resulten del antagonismo de los receptores de adenosina.
Otros mecanismos propuestos han sido la interaccin con las protenas reguladoras del nucletido
guanina (G-protenas), inhibicin del metabolismo del
monofosfato de guanosina cclica (GMPc), y el incremento de la liberacin de catecolaminas endgenas, o
por efecto de traslocacin del calcio intracelular, su
disponibilidad y utilizacin y sobre el metabolismo
de los fosfolpidos o leve antagonismo con las
prostaglandinas.
Aminofilina. Farmacocintica
La absorcin por va oral es buena, rpida, consistente y completa cuando se administra como una solucin o en tabletas sin capa entrica; sus niveles son
detectados en suero de los 10 a 30 min. Numerosos
trabajos sugieren que pueden existir variaciones
circadianas en la farmacocintica de la teofilina; por
ejemplo, despus de la dosis de la tarde, el tiempo tomado para lograr la concentracin srica pico, es ms
prolongado que despus de la dosis matutina, se valora
que las dosis dadas por las tardes son absorbidas ms
lentamente que las dosis de las maanas. En los pacientes asmticos que reciben dosis iguales de teofilina
de accin prolongada (AP) cada 12 h, inmediatamente
antes de la dosis de las 8 a.m. tienen mayores concentraciones que antes de la dosis de las 8 p.m.; tambin
son menores en las madrugadas, pueden caer hasta un
nivel subteraputico en un momento en que la obstruccin del flujo areo habitualmente empeora.
La absorcin es algo retardada y casi no completa
cuando la droga es administrada despus de las comidas,
ya que ciertos alimentos pueden retrasar su absorcin;
por ejemplo, enlentece ligeramente cuando se ingiere
una dieta con alto contenido de carbohidratos; la comida
con mucha grasa disminuye su velocidad de absorcin
ms que una rica en protenas.
Otras vas, por ejemplo, la va rectal es rpida y
confiable, no as en las formulaciones por supositorios,
cuya absorcin es errtica. Por va de aerosoles no
causa una broncodilatacin significativa. La inyeccin
intramuscular es muy dolorosa, posiblemente a causa
de la alcalinidad de la preparacin, por lo que no se
emplea esta va, aunque la absorcin es confiable.
Metabolismo
Una vez absorbida es distribuida predominantemente
a travs del agua extracelular, con un aparente volumen
185
de distribucin de cerca de 0,5 L/kg de peso corporal,

tanto en nios como adultos. Cruza libremente la
barrera placentaria y pasa a la leche materna, aunque
los efectos adversos de esta droga son menores en los
infantes que la reciben de esta manera. En el plasma,
40 % se une a las protenas y es degradada por el
hgado, as como metabolizada primariamente por
dos diferentes isoenzimas de la familia del citocromo
heptico P-450 en formas en que, en ms de 90 %, la
aminofilina es excretada por el rin.
El aclaramiento renal resulta bajo, en un rango
entre 2,76 y 8,50 mL/min/m2 de superficie corporal.
En ausencia de factores como las interacciones de
drogas y de anormalidades fisiolgicas que alteren la
eliminacin de la teofilina, no son frecuentes las grandes
variaciones en su eliminacin.
La vida media en adultos normales no fumadores
tienen un rango entre 2,9 y 12,8 h despus de recibir la
dosis, aunque la mayora de los pacientes adultos no
fumadores tienen un rango entre ambos extremos, con
una media de unas 5,8 a 7,7 h. Sin embargo, la gran
mayora ostentan como mnimo 75 % del mximo valor entre 5 y 8 h despus de la dosis. La vida media de
la aminofilina est influenciada por numerosas variables conocidas que la prolongan o acortan, por lo que
revisten enorme implicacin prctica en el tratamiento.
Prolongan la vida media: un rasgo distintivo de
las variaciones en la eliminacin de la aminofilina es
que pueden ser influenciadas por numerosos factores
que provoquen dao en el hgado y sean capaces de
afectar la actividad enzimtica heptica microsomal,
influyen mucho los niveles de bilirrubina y los niveles sricos de albminas. Por ejemplo: la obesidad,
enfermedad heptica, enfermedad pulmonar
obstructiva crnica, insuficiencia cardaca congestiva
o aguda, agudizacin del estado crtico, virosis,
fiebre, las infecciones de las vas respiratorias altas,
neumona, ancianidad, las dietas hiperprotecas e
hipercalricas; tambin la alargan la troleandromicina
(compromete la funcin renal), eritromicina y otros
macrlidos. En los prematuros el aclaramiento es
lento, lo que ha sido atribuido a mecanismos
oxidativos an no establecidos; en los recin nacidos y neonatos, al compararlos con infantes de
ms edad y nios mayores de un ao, el aclaramiento
resulta extremadamente lento.
Acortan la vida media: los nios de ms edad
tienen un aclaramiento rpido, con una vida media
de 3,7 h. El tabaco y la marihuana tambin desempean su papel; por ejemplo, en los fumadores de
186
Asma Bronquial
1 a 2 cajas por da, la vida media es de 4 a 5 h,

mucho ms corta que el promedio; este incremento
en el aclaramiento de la aminofilina asociado al fumar, obedece a una posible estimulacin del metabolismo heptico por componentes del humo del cigarro.
La duracin de estos efectos despus de dejar de
fumar es desconocida, pero pudiera requerir entre 6
meses y 2 aos antes de que su nivel se aproxime al
de los no fumadores. Las variaciones en las enzimas
hepticas en la poblacin normal, pueden explicar
las variaciones en el aclaramiento de aminofilina en
personas que reciben fenobarbital por 4 semanas o
ms (aunque no hay cambios en su farmacocintica
despus de su ingestin), ya que estos medicamentos
inducen actividad en estas y podra explicar el acortamiento de la vida media; tambin los factores
dietarios influyen en este sentido; por ejemplo, la
dieta libre de xantinas, el bistec asado al carbn y la
dieta baja en carbohidratos o alta en protenas. Igual
comportamiento ha sido sealado en la fibrosis
qustica.
Un resumen de los factores que alteran la vida media
de la aminofilina se expone a continuacin.
Factores que alteran la vida media

de la aminofilina
1. Elevan su nivel en sangre (eliminacin disminuida
con riesgo de toxicidad):
Alcoholismo.
Cirrosis heptica, colestasis, hepatitis viral aguda.
Cor pulmonale.
Embarazo, tercer trimestre.
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
Fiebre por ms de 24 h.
Insuficiencia renal crnica.
Infeccin viral de vas areas, con/sin fiebre, excepto infeccin viral sincitial respiratorio en nios
o por rinovirus en el adulto.
Infeccin bacteriana, shock sptico.
Ciertos medicamentos.
2. Disminuyen su nivel en sangre (eliminacin aumentada, riesgo de ineficacia):
Fumar cigarrillos o marihuana.
Fibrosis qustica.
Dietas bajas en carbohidratos o altas en protenas.
Ciertos medicamentos.
Eliminacin
La eliminacin de la teofilina puede depender o no
de la dosis y bsicamente producirse a travs del rin
(90 %). Puede aparecer en la saliva y permitir, con
bastante exactitud, determinar su concentracin teraputica.
Acciones
Las principales acciones de la aminofilina se relacionan con: relajacin del msculo liso bronquial,
inhibicin de la liberacin de mediadores, supresin del
edema por permeabilidad, disminucin de la hipertensin
pulmonar, aumento de la fraccin de eyeccin del
ventrculo derecho, aumento de la contractilidad del
diafragma fatigado, atenuacin del incremento de la
respuesta alrgica tarda, reduccin de la respuesta
alrgica inmediata, inhibicin de la hiperreactividad
bronquial, estimulacin central de la ventilacin, incremento del aclaramiento mucociliar y otros efectos.
Relajacin del msculo liso bronquial: son modestos broncodilatadores (potencia moderada) y no
hay duda que esta accin est relacionada directamente con la concentracin que logre en sangre y el
tiempo de tratamiento mantenido, aunque esta accin ha sido sealada en concentraciones tan bajas
como 5 mg/mL o menos. Si se emplea unido a los -agonistas, los efectos de relajacin devienen aditivos.
Inhibicin de la liberacin de mediadores: la
capacidad de la teofilina para controlar el asma crnica, a pesar de su pequeo grado de actividad
broncodilatadora, se explica por los efectos inmunomoduladores, antiinflamatorios y broncoprotectivos
que potencialmente contribuyen a su eficacia como
una droga profilctica antiasmtica. Hoy se acepta
que las metilxantinas pueden ser consideradas como
drogas antiinflamatorias, depende de la concentracin
teraputica que se logre; en este caso puede reducir
la liberacin de mediadores desde los mastocitos, se ha
observado que son capaces de producir una regulacin decreciente (down-regulation) de la funcin
de las clulas inflamatorias e inmunes in vitro e
in vivo, y son capaces de disminuir el conteo total
de eosinfilos.
Supresin del edema por permeabilidad: porque
disminuye la fuga de plasma del lecho microvascular
hacia las vas areas.
Disminucin de la hipertensin pulmonar y

aumento de la fraccin de eyeccin del
ventrculo derecho: se debe a que provoca dilatacin de los vasos pulmonares, por lo que ha sido
empleada como tratamiento coadyuvante de la disnea paroxstica, el edema agudo pulmonar y otras
manifestaciones de insuficiencia cardaca. Tambin
reduce la presin arterial sistmica, y en virtud de sus
efectos inotrpicos positivos provoca taquicardia, lo
cual significa un aumento del gasto metablico
miocrdico, normalmente compensado por un incremento del flujo coronario.
Aumento de la contractilidad del diafragma
fatigado: posee un potente efecto sobre la contraccin diafragmtica en personas normales, por ello
se considera que pudiera tener capacidad para
reducir la fatigabilidad de este msculo y, por ende,
mejorar su contractilidad en pacientes con enfermedades obstructivas de las vas areas. Esta actividad se expresa como un ligero, pero significante
incremento en la contractilidad diafragmtica a
dosis de 50 a 100 mol/L
Atenuacin del incremento de la respuesta
alrgica tarda: en los pacientes con asma alrgica
la aminofilina atena parcialmente el incremento de
la respuesta alrgica tarda (RAT) en la obstruccin
de las vas areas y la respuesta de estas vas a la
histamina, as como disminuye la migracin de los
eosinfilos activados dentro de la mucosa bronquial
inducida por el alergeno, aunque en la actualidad se
acepta que ejerce poco efecto en la modulacin de
la RAT. Se ha visto que la supresin del tratamiento
con aminofilina provoca un aumento de los sntomas
de asma, especialmente en la noche, o un aumento
del nmero y activacin de los linfocitos T en la
mucosa de las vas areas.
Reduccin de la respuesta alrgica inmediata:
en pacientes con asma ligera, la teofilina reduce la
respuesta de las vas areas a la histamina, la
metacolina, los alergenos, el dixido de sulfuro, el
agua destilada, el diisocianato 2,4-tolueno y la
adenosina. La disminucin o atenuacin de la respuesta alrgica inmediata (RAI) al alergeno o al ejercicio al emplear teofilina, puede obedecer a la
inhibicin de la liberacin de los leucotrienos desde
las vas areas, la atenuacin de los efectos del
leucotrieno D-4 en su receptor, o el bloqueo de la
reaccin con los mediadores liberados por los
mastocitos inducida por la adenosina; esto sugiere
que la teofilina posee efectos antiinflamatorios,
inmunomoduladores y broncoprotectores, que
187
contribuyen a su eficacia como terapia preventiva

del asma crnica.
Inhibicin de la hiperreactividad bronquial: la
teofilina es capaz de inhibir completamente la
hiperreactividad bronquial (HRB) al ejercicio si alcanza una concentracin srica entre 15 y 20 g/mL,
que es capaz de determinar un ptimo control del
asma crnica tambin. Inhibe la sntesis y los efectos
del factor activador plaquetario, o uno de estos,
involucrado en la HRB bronquial.
Estimulacin central de la ventilacin: bloquea
la disminucin de la ventilacin que ocurre durante
la hipoxia mantenida, pero no por la hipercapnia.
Otros efectos:
Incrementa el aclaramiento mucociliar.
En algunas oportunidades han sido aprovechados
sus efectos diurticos.
Provoca vasodilatacin perifrica.
Tiene accin antiespasmdica (relajante del
msculo liso ureteral y, por tanto, de cierta utilidad
en el tratamiento del clico nefrtico) y del
msculo liso del esfnter esofgico (puede contribuir a incrementar el reflujo gastroesofgico).
Aumenta la secrecin cida del estmago.
Tiene efectos hipocalimicos que coinciden con
sobredosis masivas.
Disminuye el flujo sanguneo cerebral.
Prolonga el trabajo de parto.
En pacientes con miastenia gravis refractaria ha
sido utilizada con limitado valor.
Inhibe la calcitonina.
Por va intravenosa embota la respuesta de la
hormona del crecimiento a la insulina e hipoglicemia, teniendo cierto valor en el tratamiento
de la acromegalia.
Indicaciones
La actividad broncodilatadora de la teofilina oral es
relativamente dbil y se necesitan altas dosis para ello,
pero dosis menores de teofilina muestran un efecto
antiinflamatorio; hallazgo que ha provocado un replanteamiento del papel de la teofilina como una segunda
lnea de controladores agregado a los GCI. Es una
alternativa ms barata, pero tiene un bajo ndice de
indicacin teraputico porque requiere monitoraje de
la droga y muestra una serie de importantes
interacciones potenciales con otras drogas. Las ventajas que presentan los LABAs al ser ms efectivos y
aun teniendo en cuenta que pueda potenciar graves
188
Asma Bronquial
eventos asmticos, al tener pocos efectos secundarios

y no requerir monitoraje de sus niveles en sangre, no
tener interaccin con los alimentos y no estar asociado
a sobredosis txicas, han desplazado a la teofilina.
Las medicaciones empleadas en el asma, comprenden aquellas que resuelven los sntomas agudos y las
utilizadas para prevenir los sntomas del asma crnica;
la aminofilina ofrece ambas posibilidades. Aun habiendo
sido ampliamente suplantada por las nuevas generaciones de broncodilatadores inhalables, mucho ms
seguros que los viejos adrenrgicos, incluso a dosis
altas, la aminofilina cuando es utilizada como droga de
mantenimiento en el asma crnica muestra sus mejores
condiciones.
En el tratamiento de mantenimiento en el asma crnica, en comparacin con los agonistas 2-adrenrgicos,
la aminofilina resulta ms efectiva que la terbutalina
de accin prolongada (AP) o que el salbutamol 4 veces
al da, y ha quedado muy claro que puede ser una ayuda
muy eficaz en aquellas situaciones agudas donde no
hay una respuesta adecuada con el empleo de los
agonistas 2-adrenrgicos y corticoides sistmicos.
No obstante, la utilizacin de la aminofilina se limita
mucho por su toxicidad y la gran variacin del ndice
de su metabolismo en un mismo paciente con el tiempo,
as como entre las diferentes personas de una poblacin. Las principales indicaciones pueden ser:
Tratamiento primario por va oral en casos en los
que la administracin del glucocorticoides inhalables
(GCI) es dificultosa o engorrosa, como en los nios
y preescolares.
Tratamiento de eleccin en todo paciente que considere mejor adscribirse a un rgimen de medicacin oral que a uno de inhalacin.
Como tratamiento de apoyo a pacientes con asma
nocturna, con sntomas no bien controlados a dosis
convencionales de GCI, asociada o no a simpaticomimticos orales de vida media prolongada (aunque
no ha sido demostrado un efecto aditivo si se emplean juntos o que desarrolle tolerancia luego de
ser empleada por largo tiempo).
Como una alternativa, no preferencial, en el tratamiento a largo plazo del asma bronquial persistente
moderada.
Se sigue reservando para el manejo de los pacientes
con asma persistente grave, por ser capaz de aadir
un beneficio clnico sustancial a un rgimen de
glucocorticoides inhalados, por ejemplo en pacientes
recibiendo 1 500 g/da de beclometasona, o uno de
prednisona oral dado cada tarde.
Su indicacin se justifica en pacientes con sntomas

agudos severos que no responden rpidamente a
otras medidas como el empleo de los 2-agonistas y
los esteroides. Se ha sealado que agregar aminofilina al tratamiento con salbutamol inhalado y la
metilprednisolona intravenosa determina, entre 3 y
48 h despus, un gran incremento en el volumen
espiratorio forzado en un segundo (VEF1) y una
disminucin de las necesidades del tratamiento de
rescate con salbutamol inhalado.
Puede ser empleada para suprimir y prevenir, o uno
de estos, los sntomas de asma y del broncospasmo
reversible asociado con bronquitis crnica y enfisema
pulmonar al provocar, por accin directa, relajacin
del msculo liso bronquial.
Como tratamiento coadyuvante de la disnea
paroxstica, edema agudo pulmonar y otras manifestaciones de insuficiencia cardaca.
En el tratamiento de la respiracin de CheyneStokes.
La aminofilina ha tenido y tiene otras indicaciones
menos frecuentes, con el objetivo de:
Incrementar el aclaramiento mucociliar.
Aprovechar sus efectos diurticos.
Provocar vasodilatacin perifrica.
Atenuar el clico nefrtico y el espasmo del
msculo liso del esfnter esofgico.
En pacientes con miastenia gravis refractaria (con
algn limitado valor).
En la acromegalia, con cierto valor, ya que logra
por va intravenosa embotar la respuesta de la
hormona del crecimiento a la insulina e hipoglicemia.
Contraindicaciones
1. Hipersensibilidad a las bases xnticas e iguales
antecedentes al grupo etilendiamino.
2. Nios menores de 6 aos.
3. Pacientes con enfermedad ulcerosa activa.
4. En los que tienen trastornos convulsivos subyacentes (aun recibiendo medicacin anticonvulsiva
apropiada) y sufren de crisis agudas de asma bronquial peridicamente.
5. Pacientes con avanzada insuficiencia heptica o
renal.
6. Infarto agudo del miocardio complicado o en estado
de hipotensin.
de manera que, aunque tales cantidades no son

aparentemente significativas, en caso de que aparecieran diarreas tal valoracin se debe hacer.
Precauciones
1. En pacientes que perciban molestias digestivas con
las preparaciones lquidas o formulaciones de liberacin rpida. En estos casos pueden realizar las
tomas con alimentos, porque, en general, el perfil
farmacocintico no se modifica significativamente
con la ingestin de alimentos previos o posteriores a
la administracin de aminofilina.
2. Las cpsulas o comprimidos de liberacin lenta o
gradual o con cubierta entrica, se tomarn sin disolver, masticar ni morder, se tragan con suficiente
lquido y a intervalos regulares.
3. Debe evitarse la ingestin de grandes cantidades de
bebidas con cafena, tales como t, caf, cacao, cola
y chocolate, es decir, productos que pueden aumentar los efectos secundarios de este medicamento.
4. La aparicin de sintomatologa gastrointestinal o
nerviosa no es indicativo fiable de sobredosificacin
(el ms seguro es la medida de los niveles
plasmticos de teofilina).
5. En pacientes con determinadas caractersticas clnicas, relacionadas estrechamente con su metabolismo o que pueden ser influenciadas de manera negativa por esta; por ejemplo, la eliminacin de la
aminofilina puede ser alterada por la presencia de
enfermedades intercurrentes o por interacciones
medicamentosas, ya que pueden enlentecer la eliminacin de la teofilina. Si estn presentes se administrar con precaucin, a dosis menores y a veces
previa determinacin srica.
6. La administracin de aminofilina durante el embarazo se har nicamente en aquellos casos donde el
beneficio a obtener justifique el posible riesgo. La
teofilina se excreta por la leche materna, se debe
advertir a las madres lactantes de los posibles sntomas que pueden manifestarse en el nio como
taquicardia e hiperexcitabilidad.
7. La teofilina puede inhibir las contracciones uterinas,
pero no parece prolongar el parto en las mujeres
asmticas.
8. Empleada junto con la furosemida puede provocar
un aumento de la diuresis y asociada a la reserpina
puede producir taquicardia; con el hexametonio
origina disminucin del efecto cronotpico de este
frmaco.
9. En los preparados que se acompaan de lactosa
(hasta 80 mg/tableta) se han descrito casos de intolerancia a este componente en nios y adolescentes,
189
Situaciones que exigen el empleo

cuidadoso de la aminofilina
Compromiso heptico (hepatitis viral aguda,

colestasis, cirrosis, etc.).
Insuficiencia renal crnica.
Edad mayor de 55 aos, en especial en los varones.
Afectados de enfermedad pulmonar obstructiva
crnica.
Insuficiencia cardaca de cualquier causa.
Cor pulmonale.
Recin nacidos y nios menores de 6 aos.
Cuando se asocia a cierto tipo de medicacin.
En circunstancias como:
Alcoholismo.
Glaucoma.
lcera gastroduodenal.
Hipertensin arterial severa.
Hipertiroidismo.
Lesin miocrdica grave.
Hipoxemia intensa.
Embarazo, tercer trimestre.
Fiebre de ms de 24 h.
Sepsis viral o bacteriana aguda.
Interacciones
Una de las principales desventajas de la teofilina
son las numerosas e importantes interaciones potenciales con otras drogas que pueden determinar toxicidad medicamentosa, as como el costoso y molesto
inconveniente de monitorizar los niveles de la droga.
Los efectos adversos de la teofilina estn relacionados
con las concentraciones en el plasma, que tiende a ser
menos tolerada, incluso a bajas dosis, que otras drogas
controladoras de segunda lnea como los antagonistas
de los leucotrienos o los LAAS.
La aminofilina puede interactuar con otros medicamentos y sustancias; algunos influyen en su metabolismo, lo aumentan o lo disminuyen, otras lo antagonizan
y un grupo aumenta su toxicidad o alteran su nivel en
sangre. Esta, a su vez, es capaz de iguales interferencias
en el metabolismo de numerosos medicamentos, incluso en las determinaciones sricas de estas pruebas.
Estas condicionales obligan a tenerlas bien presentes
cuando se emplee la aminofilina asociada a tales sustancias (cuadro 6.4).
190
Asma Bronquial
Cuadro 6.4. Interacciones de la aminofilina con otros medicamentos y sustancias

Influencian
el metabolismo
de la teofilina
Aumentan su nivel en sangre por eliminacin

disminuida (riesgo de toxicidad)
Disminuyen su nivel en sangre por aumento

de su eliminacin (riesgo de ineficiencia)
Neutralizan su metabolismo por antagonismo

(riesgo ineficiencia)
Aumentan su toxicidad en combinacin (riesgo
de toxicidad)
Alteran su nivel srico por falsos valores altos
(riesgo de ineficiencia)
Influencias de la aminofilina
sobre otras sustancias
Aumenta
Disminuye
Antagonista
Interfiere resultados de los anlisis
Alcohol (0,9 g/kg), alopurinol > 600 mg/da,

anticonceptivos, -bloqueadores, cimetidina
(> 50 %) ciprofloxacina, claritromicina, clindamicina, disulfiran, enoxacin, eritromicina,
estrgenos (etinil), felodipino (20 %), fluvoxamina,
halotane, fluotane Inerfern, lincomicina,
metotrexate, mexiletina, norfloxacina, ofloxacina,
pentofilina, probenecid, propafenona, propranolol,
ranitidina, tacrine, tiabendazole, ticlopidina,
troleandromicina (> 50 %), verapapamilo, zileuton.
Aminoglutetimida, barbitricos (amobarbital,
aprobarbital, butabarbital, fenobarbital, mefobarbital, pentobarbital, primidona, secobarbital),
carbamazepina, fenitoina, isoproterenol intravenoso, moricizine, mesantoina, rifampicina,
sulfinpirazona.
-bloqueadores (nadolol, pindolol, propranolol,
timolol)
Efedrina, simpaticomimtico, vacuna antigripal,
cafena (t, chocolate (1), caf, cola).
Caf, cola, chocolate, fenilbutasona, Furosemida
paracetamol, t, teobromina, probenecid.
Excrecin carbonato de litio, toxicidad de los
digitlicos,
Efectividad de la eritromicina y de la hidantona
respuesta cronotrpica del hexametonio
Efecto sedativo de las benzodiazepinas, bloqueo
neuromuscular por drogas no despolarizantes
cido rico(3), catecolaminas en orina, lipidograma(3), TGO-ASAT(3), tiempo protrombina(2).
(1): A dosis altas; (2): Reduce los valores; (3): Aumenta valores; (4) 5 veces mayor riego de toxicidad grave en pacientes > 60 aos.
Empleo de la aminofilina por va oral

Los preparados de aminofilina pueden ser de accin
rpida o de accin prolongada.
Aminofilina de accin rpida: contiene entre 79
y 85 % de teofilina anhidra. Se recomienda comenzar con este tipo de preparado (tabletas de 170 mg)
a razn de 50 % de la dosis sealada, con la intencin de observar cuidadosamente la tolerancia a los
efectos secundarios transitorios de tipo cafenicos
provocados por la aminofilina; por ejemplo, nuseas,
nerviosismo, insomnio, cefalea, diarreas o irritabilidad que no se relacionan con el nivel plasmtico; en
caso de no presentarlos o tolerarlos rpidamente, se
elevar progresivamente la dosis inicial, en un rango
de 25 %, en los prximos 2 a 3 das hasta poder
alcanzar las dosis ptima (mnima cantidad del producto con la mejor respuesta deseada).
En caso de que, coincidiendo con un incremento de
la dosis, se presentaran los elementos de intolerancia
sealados se debe disminuir la dosis hasta el nivel

donde era bien tolerada por el paciente. Es importante no mantener la dosis que est provocando
sntomas de intolerancia.
Otros autores recomiendan iniciar con 50 % de la
dosis dividida en 2 tomas o 1/3 de la dosis dividida
en 3 tomas para tratar de minimizar an ms estos
efectos indeseados. No olvidar que la finalidad de
estas dosis es alcanzar un nivel plasmtico de
aminofilinemia entre 10 y 20 g/mL, ya que valores
mayores se acompaan de manifestaciones de toxicidad y a su vez se han observado buenas respuestas clnicas con niveles inferiores (desde 5 g/mL).
Ms recientemente comienzan a recomendarse niveles no ms elevados de 15 g/mL y en caso de
que no haya respuesta a estos niveles, el paciente
debe comenzar a ser valorado como candidato a
recibir tratamiento corticoideo. Dosis ms altas a
las sealadas o una respuesta clnica no adecuada
exigen el control de la concentracin plasmtica de

teofilina (lo que se llevar a efecto entre los 3 a
5 das despus del ltimo incremento de la dosis)
y ajuste de la posologa. Siempre habr de tenerse
presente que por las grandes variaciones interindividuales en la eliminacin de la teofilina, el ajuste
de dosis debe ser individualizado y establecido por
el mdico. En caso de molestias digestivas se pueden
realizar las tomas con alimentos.
Resulta imprescindible el adecuado cumplimiento de
la pauta posolgica, especialmente en lo referente
al espaciamiento de la dosis, cuestin esta a establecer exclusivamente por el mdico. En general, la
aminofilina de accin rpida debe ser empleada a
razn de 170 mg cada 6 a 8 h (o de 3 a 5 mg/kg/dosis).
En los pacientes que fuman, al aumentar la eliminacin heptica de la aminofilina, las dosis debern
ser mayores o a intervalos ms cortos.
Aminofilina de accin prolongada: las preparaciones de tipo de accin prolongada (AP) mantienen de forma ms continua los niveles sricos de la
aminofilina, previenen las amplias variabilidades en
los niveles sricos, de la misma manera que, en
presencia de situaciones que puedan provocar prolongacin de la vida media, estas preparaciones AP
se tornan inconvenientes.
Indicaciones
En general, el empleo de esta forma de presentacin asegura algunas ventajas sobre la aminofilina
estndar o de accin rpida; por ejemplo, en la misma
manera en que el paciente ingiere menos veces al da
este producto se eleva su aceptacin, lo cual se
refuerza por el hecho de que, con este producto ocurren muy pocas manifestaciones secundarias, porque
evita el fenmeno del pico de absorcin y ello causa
menos variacin en las concentraciones sricas de
aminofilina.
Si el paciente archiva historia de buena tolerancia a
la aminofilina y ha resultado satisfactorio el tratamiento
previo con aminofilina de accin rpida (durante un
tiempo no menor de 30 das si nunca la haba recibido),
se puede comenzar a emplear aminofilina de accin
retardada, a una dosis que logre el efecto broncodilatador mximo asociado a una mnima incidencia de
efectos adversos.
Sobre estas bases las mejores indicaciones de esta
presentacin seran:
1. Una respuesta no satisfactoria al tratamiento con
los 2-agonistas habindose prevenido los factores
191
desencadenantes o agravantes, y con un empleo

adecuado del IDM.
2. Como preventivo de las manifestaciones del asma
nocturna. Una de las mejores indicaciones de la
forma AP de la aminofilina es administrarla entre
las 3 y 7 p.m. sobre la base de que la farmacocintica
de la aminofilina cambia durante la noche, se reduce y enlentece el pico de concentracin de la droga
comparado con la toma en la maana de la misma
dosis del producto, a una dosis que brinde suficiente
concentracin durante la noche para eliminar o, por
lo menos, mejorar significativamente la cada en la
madrugada, del flujo mximo espiratorio (FEM). Los
mejores resultados se comienzan a obtener a los 3 o
4 das de tratamiento.
Dosis de aminofilina por va oral

Antes de hablar de la dosis de aminofilina de AP, se
hacen necesarias algunas consideraciones que, por lo
regular, son ignoradas. La administracin de la
aminofilina exige tener en cuenta numerosos aspectos
que determinarn la respuesta adecuada y la ausencia
de complicaciones que aspiramos; olvidar algunas de
sus caractersticas esenciales, hacen que el paciente
la rechace por molestias evitables o controlables, o que
se produzcan situaciones a veces crticas, en la misma
manera en que no deben mantenerse posologas no
bien toleradas por el paciente.
Por ello, habida cuenta que la farmacocinesia de la
aminofilina vara ampliamente de paciente a paciente,
las dosis que empleemos debern ser diseadas con
cuidado para encontrar la necesidad en cada caso,
con una vigilancia estrecha de los niveles en sangre,
si fuera posible. Para seleccionar la dosis adecuada
en cada paciente se debe tener presente los aspectos
siguientes:
1. Edad.
2. Variaciones del rango de eliminacin entre pacientes.
3. Efectos desproporcionados al cambiar a una concentracin srica dada.
Particularidades que se han de tener

en cuenta
1. El ajuste de la posologa en pacientes obesos debe
hacerse segn su peso ideal, ya que la aminofilina
no difunde al tejido adiposo.
2. El hbito de fumar aumenta la eliminacin heptica
de la aminofilina, por eso estos pacientes pueden
192
Asma Bronquial
necesitar dosis superiores y a intervalos ms cortos,

o uno de estos.
3. En los pacientes con sntomas nocturnos persistentes se deben hacer las modificaciones siguientes:
a) Una dosis mayor por las tardes o una simple
dosis aadida a esa hora para compensar las concentraciones sricas bajas de aminofilina como
resultado de la absorcin demorada de la dosis
de la tarde.
b) La dosis nica permite eliminar las combinaciones de horarios en pacientes que preferentemente
tienen sus crisis en horas de la madrugada y solo
es recomendable cuando el paciente tolere la
dosis anteriormente sealada, comenzndola
24 h despus de la ltima entrega de la forma de
liberacin rpida (se recomienda que se realice
una dosificacin de los niveles de aminofilina en
sangre antes y despus del cambio a la dosis
nica). Su aplicacin debe considerarse como
selectiva a un grupo de pacientes, relativamente
reducido, que as lo permiten, especialmente no
fumadores; los pacientes que necesitan dosis
mayores de 900 mg/da de aminofilina no deben
ser candidatos a este mtodo de administracin,
aunque no exista criterio unnime al respecto; tampoco se emplea en pacientes con crisis aguda de
asma.
Para aplicar este mtodo puede emplearse cualquier preparado de accin prolongada, aun
cuando el producto est diseado para ser empleado como mnimo cada 12 h; los que se disean
para una dosis nica, el Theo-24, por ejemplo,
tiene una accin de cerca de 18 h en la mayora
de los individuos.
La dosis a emplear ser menor en caso de presentarse sntomas de intoxicacin, ya que puede
ser expresin de que la concentracin pico es muy
elevada (especialmente en pacientes con bajo
aclaramiento).
En caso de reaparecer sntomas de recurrencia
clnica debe pasarse de inmediato a la dosis empleada cada 12 h. En el horario recomendado para
la toma nica no hay unanimidad, mientras para
algunos autores se debe tomar entre las 8 y 10 p.m.,
para otros debe ser en horas de las maanas al
considerar que los alimentos ingeridos, decbitos
y cambios asociados con el ritmo circadiano
pueden influenciar el nivel de absorcin y aclaramiento de esta forma medicamentosa, o uno de
estos. En el caso del Theochron se recomienda
su empleo solo de da.
c) Estos aspectos farmacocinticos citados han

permitido sugerir el rgimen de dosis asimtricas
o posologa no equilibrada para la aminofilina
AP, que consiste en administrar en la tarde el doble
de la dosis empleada en la maana, el total
empleado es lo calculado para 24 h, por ejemplo
1,5 o 2,5 tabletas/da, se recomienda administrar
la dosis mayor por la noche excepto cuando existe
una sensibilidad particular del paciente; por
ejemplo, si le provoca insomnio. En ese caso, la
administracin ser a la inversa; con esta modificacin asimtrica de la dosis se logran ptimas
concentraciones de teofilina en la noche, cuestin importante en el tratamiento del asma
nocturna (cuadro 6.5).
Cuadro 6.5. Rgimen de dosis cada 12 h
Das
Hora
Inicio
a.m.
p.m.
24 h
200
200
400
10
13
200
300
500
300
300
6001
300
400
750
450
450
9002
(1) Niveles mayores que 10 a 20 g/mL;

(2) Promedio/da: 800 mg.
4. Si se controlan los niveles plasmticos de teofilina

debe asegurarse que el paciente ha respetado, de
manera escrupulosa, la posologa de las 48 h anteriores al anlisis, no obstante que, en general, se
emplea la aminofilina AP sin previa determinacin
en sangre.
5. Se recomienda una introduccin lenta para soslayar
los efectos cafenicos secundarios menores y transitorios parecidos a la cafena y que no se relacionan con el nivel plasmtico de aminofilina. El rgimen inicial deber evitar el desarrollo de estos
efectos, por lo cual se proponen las dosis siguientes
que facilitan que menos de 10 % de los adultos tengan efectos secundarios menores. En el orden prctico pueden ser recomendadas las dosis siguientes:
a) Dosis inicial: 7-8 o 10 mg/kg peso ideal (PI)/da,
El primer da hasta 300 mg.
b) Primer aumento: De 11 a 13 mg/kg PI/da.
c ) Dosis mxima promedio: De 800 mg/da (cuadro 6.6).
En un orden prctico y teniendo en cuenta si fuma o
no y si ha recibido o no aminofilina previamente, se
pueden hacer las recomendaciones siguientes:
193
Cuadro 6.6. Dosis de empleo de aminofilina de accin prolongada
Variable
Dosis inicial
1er. aumento
2do. aumento
Dosis
(mg/kg/da)
Dosis
mxima/da (mg)
10
13
16
300
450
600
Observacin
Si tolera bien:
Aumentar al 4to. da
Aumentar al 4to. da
Al 3er da dosificar nivel en sangre
Conducta segn la concentracin srica (g/mL)

10
Aumente la dosis 25 %
De 10 a 14
Mantenga la dosis si la tolera bien
De 15 a 19
Valore disminuir la dosis 10 %
De 20 a 25
Suspender prxima dosis. Reiniciar con la
dosis ms baja de aumento
> 25
Suspender las 2 prximas dosis.
Reinicie con la dosis inicial o ms baja
Dosis inicial
1. En asmticos adultos sin otra enfermedad asociada,
no fumadores y sin tratamiento previo con
aminofilina, la dosis inicial promedio es 350 mg de
aminofilina AP cada 12 h (la dosis nocturna administrada antes de las 8.00 p.m.). Se recomienda que
al principio, para soslayar efectos secundarios transitorios de tipo cafenico, comenzar el tratamiento
con la mitad de la dosis recomendada. Otros autores recomiendan iniciar con 50 % de la dosis referida, dividida en 2 tomas o 1/3 de la dosis dividida en
3 tomas (en caso de olvidar la toma nocturna administrar a la maana siguiente la mitad de la dosis
fallada.
2. En los metabolizadores rpidos, aumentar la dosis y
suministrarla 3 veces al da, ya que la vida media de
la aminofilina es ms corta en estos pacientes.
3. En pacientes con bajo peso (alrededor de 45 a
50 kg) se emplean unos 150 a 175 mg de aminofilina
AP cada 12 h, al igual que para nios mayores de
6 aos.
4. En pacientes con peso sobre los 70 kg en la primera
semana se administra igual cantidad.
Dosis de mantenimiento
a) En la recomendacin 1.a), la dois se lleva hasta
450 mg/da en 2 dosis.
b) En la recomendacin 1.b), la dosis se lleva hasta
600 mg en 1 dosis en la noche.
c) En la recomendacin 1.d), para obesos, se hace el
ajuste segn el peso ideal.
d) En los pacientes con enfermedad cardiaca severa,
enfermedad heptica, infeccin viral o muy mayores
de edad se hace necesario reducir la dosis de mantenimiento propuesta; por ejemplo, 25 %.

Es de destacar que algunos pacientes logran el control
de sus sntomas con dosis tan bajas como 50 mg/da y
unos pocos pueden tolerar dosis de 1 600 a 2 000 mg/da.
Dosis mxima
a) La dosis mxima de aminofilina AP es entre 900 y
1 400 mg/24 h, aunque la mayora recomienda no
pasar de 900 en 24 h, ya que dosis superiores exigen
la monitorizacin de los niveles plasmticos de
aminofilina.
b) Algunos individuos, especialmente adolescentes y
gente joven, pueden tolerar cantidades de aminofilina
en sangre de 20 g/mL.
Finalmente, si se tiene en cuenta las diferentes situaciones clnicas en que se puede desarrollar el asma,
nos parece conveniente proponer este rgimen de
dosis que, adems, ser el ms comn, porque no
siempre se cuenta con la disponibilidad de determinar
los niveles de aminofilina en sangre y es ah donde la
clnica impone sus criterios (cuadro 6.7).
No obstante, todo este ejercicio de ajuste de dosis
exige un control de calidad como mnimo, una dosificacin de aminofilina en sangre para determinar la dosis
adecuada. Por ejemplo, si clnicamente la evolucin se
mantiene estable con la dosis determinada finalmente
y no se presentan factores que puedan alterar su eliminacin, se recomienda medir la cantidad en sangre de
aminofilina solo cada 6 a 12 meses. Ahora bien, si la
respuesta clnica es insuficiente y no se dispone de
este estudio se impone un incremento a razn de 25 %
de las dosis mximas.
194
Asma Bronquial
Cuadro 6.7. Dosis de aminofilina por da sin conocer la teofilinemia
Pacientes
Estado
Asmticos
Nios
Adultos
No asmticos
Adultos
Edad
(aos)
Dosis
(mg/kgPI/da)
De 6 a 9
De 9 a 12
De 12 a 16
No fuma
Fumador
> 65 aos
Insuf. cardaca
Cor pulmonale
Edema pulmonar
Insuf. heptica
Insuficiencia cardaca
y heptica
De 21 a 24
De 18 a 20
De 13 a 18
De 11 a 13
De 15 a 18
9,5
De 7 a 8
De 5 a 7
De 5 a 7
De 5 a 7
2
(PI): Peso ideal. Recordar que el metabolismo de aminofilina es ms rpido en nios, el cual
se reduce durante el crecimiento hasta equipararse al adulto a los 16 aos.
hasta 20 g/mL), lo que es igual a 110 mol/L,
rango en el cual prcticamente no existen riesgos
de efectos secundarios serios, administrada lentamente en 20 a 30 min; como esta tcnica resulta engorrosa y susceptible de ser violada involuntariamente, es racional recomendar una pequea
infusin de unos 100 mL de solucin salina con la
dosis de aminofilina calculada, a pasar en ese tiempo.
Presentacin
Aminofilina (IMEFA) tableta 170 mg de aminofilina

Theolair-sr (Lab. Riker) cpsula 250 y 500 mg de
teofilina
Empleo de la aminofilina por va

intravenosa
La aminofilina, la sal etilendiamina de la teofilina
(equivalente a 80 % de teofilina anhidra) es la formulacin que ms se emplea por esta va en comparacin
con la enprofilina y la bamifilina, y demanda particulares atenciones a la hora de su administracin; por ejemplo, la seleccin de esta va exige conocer si el paciente
ha recibido previamente o no aminofilina, no solo desde el punto de vista de idiosincrasia a la droga, sino en
trminos acumulativos; con frecuencia se hace inevitable utilizarla sin conocer si ha sido utilizada previamente ni es posible determinar sus niveles en sangre,
lo cual exige mayores cuidados an:
1. No utilizada o ms de 24 h sin emplearla
Dosis de carga
5,6 mg/kg de peso, en bolo con lo que se logra

una concentracin plasmtica de aminofilina de
alrededor de 55 mol/L (alrededor de 10 g/mL,
aunque se pueden alcanzar concentraciones de
0,5 mg/kg/h (reducida a 0,2 mg/kg/h si se est en

presencia de insuficiencia cardaca congestiva o
disfuncin heptica).
2. Si se le ha administrado 24 h antes
a) Sin conocer el nivel previo en sangre:
Dosis de carga
De 2-3 mg/kg de peso si no presenta signos
de toxicidad, administrado por va IV lentamente en 20 a 30 min; tcnicamente con las
mismas precauciones sealadas.
0,9 mg/kg/h o 7 mg/kg/da, con lo cual se

obtienen concentraciones de alrededor de
40 mmol/L, aunque numerosos autores consideran que constituyen cifras elevadas para
los adultos.
b) Con conocimiento de la aminofilinemia:
195
Fig. 6.3. Empleo de la aminofilina por va intravenosa
En caso de que los resultados de los controles arrojen

cifras superiores a 20 g/mL:
Valores entre 20 y 25 g/mL obligan a disminuir
10 % la dosis y volver a chequear los niveles en
sangre al cuarto da.
Valores entre 25 y 30 g/mL obligan a suspender la

prxima dosis y disminuir las subsecuentes 25 %
y volver a chequear niveles al cuarto da
Valores superiores a 30 g/mL hacen obligatorio
suspender las 2 prximas dosis y disminuir las
196
Asma Bronquial
subsiguientes en 50 % y chequear de nuevo los

niveles en sangre al cuarto da.
Resultados menores a 10 g/mL permiten incrementar la dosis en 25 %, con 3 das de intervalo,
hasta alcanzar niveles en sangre y respuesta clnica
deseados, o uno de estos (cuadro 6.8).
Cuadro 6.8. Ajustes de dosis segn niveles sricos
Niveles sricos
(g/mL)
Actuacin
De 7 a 10
De 10 a 20
De 20 a 25
De 25 a 30
- Subir 25 % la dosis
- Mantener control cada 6 a 12 horas
- Bajar 10 % de la dosis
- Suprimir la dosis siguiente.
- Bajar las posteriores 25 %
> 30
- Suprimir 2 dosis siguientes

- Bajar posteriores 50 %
De lo antes expuesto se deduce la importancia que

tiene el indagar acerca del empleo previo de
aminofilina sistemticamente y con la mayor precisin, porque constituye un paso preventivo de las
manifestaciones txicas o de complicaciones extremadamente graves (Fig. 6.3).
Determinacin de la aminofilinemia
La determinacin de los niveles de aminofilina en
sangre desde el punto de vista de laboratorio requiere
determinaciones basadas en mtodos cromatogrficos
o en reacciones de un anticuerpo, aunque algunas de
estas tcnicas han tenido problemas de reacciones cruzadas con la paraxantina, el metabolito principal de la
cafena. La tcnica para determinar la aminofilinemia
no presentan habitualmente contratiempos, pero en pacientes con funcin renal disminuida y acumulacin del
cido 1,2-dimetilrico pueden ocurrir ciertas
reactividades cruzadas en algunos de los test
inmunolgicos empleados.
Aspectos tcnicos de la determinacin

de la aminofilinemia
1. Los controles de los niveles plasmticos de teofilina,
demandan que el paciente respete escrupulosamente
la posologa en las 48 h anteriores al anlisis.
2. La toma de la muestra de sangre para la determinacin de la aminofilinemia se realiza a las 4 h de la
toma matinal del tercer da.
3. Las muestras de sangre deben ser obtenidas, preferiblemente, en el momento de la concentracin mxima calculada.
Por ejemplo, se toma la muestra:
1. Si se estn empleando tabletas de AP a las 5 u 8 h
de ingeridas (momento de la concentracin pico),
siempre que no haya fallado ninguna toma ni administrado una dosis adicional en las 48 h previas a la
toma de muestra y habiendo mantenido un horario
regularmente satisfactorio entre cada toma.
2. Antes de la infusin IV, si el paciente tiene historia
de haber recibido aminofilina.
3. A los 30 min despus de completar la dosis de carga,
para determinar qu dosis adicional con iguales fines,
o 4 a 6 h y 12 a 18 h despus de comenzar la infusin.
4. Segn necesidades se repiten para asegurar una
correcta concentracin teraputica (mnimo cada 24 h).
Existe una buena correlacin entre la determinacin
de las concentraciones de aminofilina en saliva y las
sricas, aunque con alguna frecuencia es variable en
cada caso individual.
Precauciones con el empleo

de la aminofilina por va intravenosa
Es importante recordar que la administracin de la
aminofilina por va intravenosa vehiculizada en una
solucin adecuada (debe tener un pH neutro) debe
garantizar adems, el tiempo de infusin mnimo exigido para prevenir las manifestaciones de toxicidad,
y evitar que un gran grupo de medicamentos sean administrados de conjunto en esta solucin, entre los que
se destacan:
Calcio
Cefalotina
Cefalosporinas
2 generacin
Complejo B
Fenobarbital
Fenilhidantona
sodica (Convulsn)
Fenotiazinas
(Clorpromazina, etc.)
Insulina
Meticillina
Metilprednisona
Penicilina G potsica
Prometazina
Succinilcolina
Tetraciclina
Vancomicina
Otros
Efectos adversos de la aminofilina

Se acepta que los mrgenes teraputicos de la
aminofilina son estrechos. La eficacia y la toxicidad de

la aminofilina aparecen estrechamente relacionadas
con la concentracin de la droga en plasma; por ejemplo,
el grado de broncodilatacin y el decrecimiento de la
HRB al ejercicio son cambios paralelos a la concentracin srica de la teofilina. Sin embargo, los efectos
de broncodilatacin, antiinflamatorios e inmunomoduladores de la aminofilina, ocurren a concentraciones
sricas bajas, que deben ser adecuadas en algunos
pacientes.
Las manifestaciones de los efectos adversos se
agrupan en 2 grandes categoras: amenaza de vida y
alteraciones de la conducta. Este ltimo grupo es ms
frecuente en nios y puede ser observado incluso cuando
los niveles en sangre se encuentran en los llamados
lmites de seguridad (de 10 a 20 g/mL). Los efectos severos ms comunes son resultados de sobredosis
y comprometen habitualmente los sistemas cardiovascular, gastrointestinal, respiratorio y nervioso central
y se manifiestan especialmente cuando se inicia el
tratamiento con este producto, o cuando estando sus
concentraciones muy cercanas a los 20 g/mL se emplean medicamentos que disminuyen su aclaramiento
plasmtico (elevan su metabolismo, es decir, sus niveles
en sangre).
Efectos transitorios similares a los de la cafena; por
ejemplo, nusea, irritabilidad e insomnio, y ocasionalmente cefaleas y vmitos, ocurren en algunos pacientes con concentraciones sricas de teofilina por debajo
de 20 g/mL. Estos efectos secundarios pueden estar
presentes en 50 % de los pacientes cuando se alcanzan bruscamente concentraciones sricas entre 10 y
20 g/mL, y son menos frecuentes cuando las dosis
iniciales son bajas y se incrementan a intervalos no
menores de 3 das, alcanzan estas concentraciones
sricas gradualmente.
Son comunes, cuando las concentraciones sricas
exceden los 20 g/mL, las nuseas, diarreas, vmitos,
cefalea, irritabilidad e insomnio, o si estos valores se
alcanzan despus de una sobredosis aguda. Si se
mantienen se agregan la hiperglicemia, hipocalcemia,
hipotensin y arritmias cardacas y en concentraciones sricas elevadas, pueden ocurrir convulsiones,
encefalopata txica, hipertermia, dao cerebral y
muerte (cuadro 6.9).
En pacientes que regularmente ingieren aminofilina,
los efectos txicos serios pueden presentarse a concentraciones menores de ese nivel; sin embargo, los
efectos neurolgicos serios pueden ocurrir aun a bajas
concentraciones sricas de teofilina, incluso cercana a
197
los 30 g/mL. Los pacientes mayores de 60 aos parecen

ser los de mayor riesgo para estos efectos txicos, sin
olvidar que la aminofilina disminuye el flujo sanguneo cerebral.
Para prevenir estos efectos secundarios o en presencia de ellos se proceder a realizar dosificacin de
aminofilina en sangre, y se reduce o suspende su administracin en dependencia de la gravedad de los
sntomas (cuadro 6.10).
Cuadro 6.9. Relacin entre aminofilinemia y efectos secundarios
Concentracin
g/mL
De 5 a 15
De 16 a 35
> 35
Sntomas
Nuseas, calambres, insomnio, cefalea (raro si
se eleva dosis cada 1 o 2 semanas); es comn si
carga rpida o asociada a efedrina. Temblores
si se administra junto a anti-H-2 (raro). Mayor
secrecin cida si lcera pptica activa.
Nusea, vmito, diarreas, epigastralgia, cefalea,
irritabilidad, nerviosismo, insomnio, taquicardia
(comn si la teofilinemia es > 20 g/mL).
Hiperglicemia en neonatos (rara).
Comn: convulsiones (hasta intratables y sin
respuesta a anticonvulsivantes), hipoxia cerebral,
arritmias cardacas, paro cardaco, muerte.
Cuadro 6.10. Efectos secundarios de la aminofilina en diferentes

aparatos
Aparato/sistema
Sntomas
Gastrointestinal
Nuseas, vmitos, diarreas, epigastralgia,

hematemesis, hemorragia intestinal.
Irritabilidad, nerviosismo (ansiedad), cefalea,
insomnio, hiperexcitabilidad refleja, contracciones musculares, convulsiones tonicoclnicas
y alteraciones de la conducta.
Palpitaciones, taquicardia sinusal o ventricular,
extrasstoles o arritmia ventricular, vasodilatacin perifrica, enrojecimiento facial, hipotensin, muerte.
Albuminuria, potencializador de la diuresis.
Erupciones cutneas, en particular rash y dermatitis exfoliativa, taquipnea, hiperglicemia,
alopecia, sndrome de secrecin inadecuada
de hormona antidiurtica, fiebre. Agravamiento del asma por su contenido en tartrazina,
colorante amarillo N 5 y amarillo.
Sistema nervioso
Cardiovascular
Genitourinario
En otros
198
Asma Bronquial
Intoxicacin por aminofilina

La intoxicacin por teofilina y derivados, puede provocar los primeros sntomas sin previo aviso, o expresarse mediante graves efectos secundarios, tales como:
Agitacin
Taquicardia
Confusin mental
Arritmias ventriculares
Convulsiones
Paro cardaco
Hipertermia
Muerte sbita
Logorrea
La conducta a seguir depender del estado actual
del paciente:
1. Si no presenta convulsiones y est consciente
a) Provocar vmitos o lavado gstrico, o ambos, si
tiene menos de 1 h de ingestin.
b) Laxantes fuertes (sorbitol 70 %) de accin rpida,
a dosis elevadas (1 o 2 L).
c) Utilizar varias dosis de carbn activado y monitorizar niveles de aminofilinemia.
d) Valorar el fenobarbital para prevenir convulsiones.
2. Si presenta convulsiones
a) Mantener las vas areas despejadas.
b) Administrar oxgeno.
c) Inyectar diazepam, va IV, 0,1 a 0,3 mg/kg hasta
10 mg o fenobarbital 10 a 30 mg/kg en dosis de
5 mg/kg cada 5 a 10 min.
d) Monitorizar los signos vitales.
3. En casos de intoxicacin severa
a) Intubacin endotraqueal para prevenir un dao
irreversible del sistema nervioso central.
b) Traslado a una unidad de cuidados intensivos.
c) Hemoperfusin con carbn activado.
Presentacin
Aminofilina, Laboratorio Imefa, mpulas, 250 mg.

Eufilina, Laboratorio Elmu, mpulas de 240 mg
(196 mg de teofilina).
Cafena
Se consume desde hace siglos y al igual que la
teofilina, es una metilxantina (1, 3, 7-trimetilxantina)
que tiene varios efectos farmacolgicos, incluido la
broncodilatacin, efecto demostrado desde 1921. Muchos de sus efectos pueden ser mediados a travs de
los cidos nucleicos y la adenosina, un componente del
ATP cuya accin es opuesta a la de la cafena, tiende a

enlentecer las funciones del cuerpo, mientras que las
metilxantinas actan como antagonista competitivo para
los receptores de adenosina sobre la superficie de las
clulas. Entre los efectos de la cafena se destacan:
1. Efectos estimulantes sobre el sistema nervioso
central.
2. Se le ha sealado capacidad de estimular el centro
respiratorio medular.
3. Provoca vasodilatacin perifrica.
4. Incrementa la resistencia cerebrovascular.
5. Aumenta la capacidad del msculo esqueltico para
el trabajo.
6. Incrementa la secrecin gstrica cida.
7. Eleva el gasto cardaco y el volumen sistlico.
8. Provoca ligera diuresis.
Respecto a los efectos respiratorios de la cafena,
estudios tempranos reportaron que la respiracin era
estimulada, tanto en pacientes humanos voluntarios
como en aquellos con enfermedad pulmonar obstructiva
crnica.
Su efecto broncodilatador es comparable a la de la
teofilina, pero su pico de concentracin srica se alcanza mucho ms temprano (1 h contra 2,2 h respectivamente). Alrededor de 450 mg de cafena (3 tazas de
caf) tienen un efecto broncodilatador similar a 200 mg
de teofilina. El efecto de 10 mg/kg de peso de cafena
es comparable con el de 5 mg/kg de peso de teofilina,
ambos por va oral. Con esta dosis se observa una
mejora mxima a las 2 h de ingestin de esta sustancia.
Se ha postulado que una dosis menor, 5 mg/kg de
peso, tiene algn efecto sobre la funcin pulmonar de
pacientes adultos asmticos, ya que con ello se alcanzan concentraciones plasmticas de 8,3 g/mL, se debe
recordar que la media de la concentracin de cafena,
ha sido sealada en 1,7 y 2,12 g/mL en la poblacin.
Por ello es posible suponer que las personas que
reciben tratamiento farmacolgico espontneamente,
reducen la ingestin de caf desde que aparecen las
manifestaciones de los efectos secundarios cafenicos
con el empleo de teofilina y simpaticomimticos. Esta
interaccin es importante en pacientes mayores, que
son ms susceptibles de combinar los efectos del caf
y las drogas que provocan las manifestaciones secundarias.
Algunos autores sugieren, indirectamente, que un
consumo moderado de caf por largo tiempo puede,
no solo reducir los sntomas, sino tambin prevenir las

manifestaciones clnicas del asma. En general existen
grandes diferencias de contenido de cafena en las
infusiones segn el mtodo de preparacin:
Caf puro
30 y 150 mg/taza
T
50 mg/taza (mximo)
Colas
32 hasta 65 mg/cada 12 oz
de bebida
Caf percolator
450 mg de cafena cada
3 tazas (EE. UU.)
Caf mocha
3 tazas (Italia)
Caf espresso
3 tazas
Enprofilina
Es la 3-propilxantina con propiedades broncodilatadoras, pero sin actividad antagonista de los receptores de la adenosina, con una corta vida media,
y que parece ser 5 veces ms potente que la teofilina
en estudios en animales y en pacientes asmticos,
y con un perfil farmacolgico ms favorable al excretar
la droga no metabolizada por la orina; no tiene algunos
efectos extrapulmonares de la teofilina como el diurtico y la estimulacin del sistema nervioso central. Sus
efectos gstricos son mucho menores que con la
teofilina, la calidad del sueo mejora, sin embargo, sus
acciones cronotrpicas son notables, provocan episodios de palpitaciones pero sin arritmias importantes;
se han reportado elevaciones de las enzimas hepticas
(a veces 3 veces los valores normales), los cuales se
normalizan al suspender el medicamento; otro efecto
interesante es la observacin de un progresivo aumento
de los niveles plasmticos de esta droga a pesar de
proceder con una reduccin continuada de la dosis.
Bamifilina
El clorhidrato de bamifilina es un derivado xntico
con propiedades fsicoqumicas y farmacocintica que
le permiten una accin durante unas 12 h. La absorcin intestinal resulta completa y rpida, tiene una concentracin pico a la hora de ingerida, con efecto
broncodilatador mximo. Solo se seala cefalea y
gastralgia y en dosis superiores a las recomendadas,
nuseas y temblor distal que regresan al reducir la
dosis. La administracin intravenosa rpida puede
provocar convulsiones, hipertermia, colapso, vrtigo,
nuseas, palpitaciones, visin borrosa y sabor metlico
en la boca. Se utiliza, por va oral 1 confeti de 600 mg
o 2 de 300 mg en la maana y en la tarde.
199
Presentacin
Briofil-300, Laboratorio Alfa Farmaceutici, confeti

de 300 y 600 mg.
Anticolinrgicos
Un nmero importante de publicaciones hace nfasis
en la importancia que confiere la va neural parasimptica en el control de viabilidad de las vas areas.
Se sabe desde hace ms de un siglo, que la atropina es
til en el tratamiento del asma luego de conocer que la
inhalacin del humo que contiene el anticollinrgico
atropa era beneficiosa para tratar problemas respiratorios.
Para comprender el empleo de estos medicamentos
se hace necesario revisar la estructura de las fibras de
los nervios colinrgicos, sus receptores en las vas areas y los estmulos y mecanismos responsables del
estrechamiento de las vas areas. Las vas areas
humanas son ricas en inervacin colinrgica y el sistema nervioso parasimptico es el mecanismo
broncoconstrictor neural dominante. En el asma bronquial, en particular, un incremento en el tono colinrgico
podra alcanzarse a causa de una estimulacin aumentada del receptor aferente por mediadores inflamatorios,
tales como la histamina liberada a partir de un mastocito
degranulado, por aumento de la liberacin de
acetilcolina por una accin sobre las terminaciones
nerviosas colinrgicas, o por un incremento en el trfico nervioso a travs del ganglio colinrgico. El efecto
de la acetilcolina en las vas areas de los asmticos es
exagerado, como manifestacin de una hiperrespuesta
no especfica.
Sin embargo, no puede ser olvidado que las vas
areas asmticas son tambin hiperreactivas a otros
estmulos diferentes de la acetilcolina, por ejemplo,
mediadores tales como la histamina, los leucotrienos y
las prostaglandinas tienen un efecto directo contrctil
sobre el msculo bronquial liso no bloqueado por las
drogas anticolinrgicas, que solo pueden afectar el componente del reflejo colinrgico de la broncoconstriccin,
que puede ser menos prominente que lo mostrado en
los estudios en animales. Es bueno recordar que la
inervacin colinrgica es mayor en las grandes vas
areas que en las pequeas perifricas, por tanto el
efecto anticolinrgico cabe esperarse, predominantemente, en las vas areas mayores. Esta diferencia
tiene implicaciones clnicas, ya que las drogas anti-
200
Asma Bronquial
colinrgicas impresionan ser menos tiles que los

-agonistas cuando la broncoconstriccin toma las
pequeas vas areas, a la inversa de los -agonistas
que son igualmente efectivos en las pequeas y grandes
vas areas.
Todas estas consideraciones sugieren que los mecanismos colinrgicos contribuyen al broncospasmo en
las vas areas de los asmticos y, por supuesto, que
las drogas anticolinrgicas podran ayudar positivamente
al manejo del asma. Sobre estas bases se comenzaron
a emplear los derivados atropnicos, para demostrar de
manera directa, que los mecanismos colinrgicos contribuyentes de la broncoconstriccin nocturna, podan
ser protegidos al emplear en la noche una droga
anticolinrgica a una dosis efectiva.
Los anticolinrgicos bloquean el incremento de la
concentracin intracelular de la guanosina monofosfato
cclico (GMPc) resultante de la interaccin de la
acetilcolina con el receptor muscarnico sobre la musculatura lisa bronquial, por tanto, las drogas
anticolinrgicas son antagonistas competitivos de la
acetilcolina, por lo que el efecto broncodilatador estar
relacionado con la dosis dada antes que se produzca el
mximo bloqueo de la acetilcolina endgena, se logra,
por tanto, la broncodilatacin a travs del bloqueo de
los receptores muscarnicos sobre las clulas del
msculo liso bronquial y no por inhibicin de la liberacin de los mediadores desde los mastocitos, lo que
explica que carezcan de propiedades antiinflamatorias
en las vas areas.
La cantidad de broncodilatacin producida vara,
presumiblemente al reflejar el grado de tono vagal,
aunque las drogas antimuscarnicas tienen una actividad broncodilatadora dbil cuando se administran por
va oral, por lo que deben ser administradas por inhalacin.
Basado en la escasa duracin del alivio de los sntomas asmticos que los SAAs, y tardando en actuar
entre 20 y 30 minutos, la FDA solo recomienda su
empleo en los casos raros de pacientes con intolerancia a todos los broncodilatadores de -adrengicos o
para el tratamiento de los ataques asmticos graves o
en los ataques asmticos inducidos por -bloqueadores.
Los medicamentos anticolinrgicos disponibles actualmente son: el bromuro de ipratropium, el oxitropium,
tiotropium y los glicopirrolatos.
Bromuro de ipratropium
Los efectos secundarios de la atropina en el sistema
nervioso central limitaron su utilidad hasta el
advenimiento del bromuro de ipratropium, un compuesto cuaternario de amonio, soluble libremente en agua,
algo menos en alcoholes e insoluble en solventes
lipoflicos y que, a diferencia de la atropina, no cruza
fcilmente las barreras biolgicas; su absorcin en el
tracto gastrointestinal es pobre y la concentracin
plasmtica despus de la inhalacin, muy baja, es considerado un producto no absorbible, ya sea desde la
mucosa bronquial o intestinal, incluso a altas dosis,
por tanto su accin broncodilatadora es local con efecto
sitio especfico y no con efecto sistmico.
Provoca broncodilatacin por su accin anticolinrgica (parasimpaticoltica) capaz de inhibir el reflejo
mediado por el vago al antagonizar la accin de la
acetilcolina, agente transmisor liberado del nervio vago;
el desarrollo de esta broncodilatacin se establece
mucho ms lentamente y alcanza un menor nivel que
el alcanzado por los agonistas 2-inhalados. Su accin
comienza a los 15 min de administrado (para otros es a
los 30 min), alcanza el pico en 1 a 2 h y persiste por
perodos de 3 a 6 horas y en ocasiones algo ms.
Indicaciones
Este producto tiene entre sus particularidades,
indicaciones selectivas en:
1. Proteccin (modesta) contra la sibilancia nocturna
en algunos, pero no todos los pacientes asmticos, y
de la cada temprana matutina del FEM.
2. En asmticos con un componente tusgeno importante, y en pacientes con bronquitis crnica y enfermedad pulmonar obstructiva crnica, o en ambas,
con un componente broncoconstrictor importante.
3. Previenen la broncoconstriccin inducida por agentes -bloqueadores. En el broncospasmo inducido
por estos productos, por ejemplo, el propranolol,
puede ser protegido por este producto, teniendo como
referencia que el mecanismo de broncoconstriccin
por estas sustancias puede incluir un antagonismo
en la inhibicin del tono adrenrgico de los nervios
colinrgicos y ganglio, los que incrementan la liberacin de acetilcolina.
4. Su efectividad es mayor cuando se emplea en regmenes combinados, por ejemplo, con un agente
2-adrenrgico, en el tratamiento del asma aguda,
estrategia aceptada como la ms indicada en los
pacientes con mayor severidad de obstruccin bronquial, principalmente durante las primeras horas del
tratamiento, prolongando los efectos de estos,
aunque no de manera significativa en intensidad,
201
y evitando aumentos de la frecuencia cardaca y la

presencia de efectos neuromusculares asociados a
las altas dosis de -agonistas.
Para algunos autores tal combinacin no provoca
una suma de broncodilatacin (aunque s una prolongacin de la accin de broncodilatacin), y otros
cuestionan esta combinacin teraputica, sobre la
base que repetidas dosis de 2-agonista tienen el
mismo efecto broncodilatador que esta combinacin.
5. Bloqueo de la broncoconstriccin producida por los
estmulos psicgenos y los influenciados por factores
de estrs.
6. Proteccin (dbil) sobre la broncoconstriccin
inducida por alrgenos y otros estmulos como el
ejercicio, hiperventilacin, inhalacin de aire fro,
dixido de sulfuro y humo de cigarro.
7. En la broncoconstriccin no aguda del paciente
anciano asmtico no alrgico.
8. En el tratamiento crnico del asma su importancia
disminuye, aunque algunos pacientes se benefician
de la adicin de este producto como sustituto de los
2-agonistas ante la presencia de efectos secundarios
importantes provocados por estos.
9. Asma intrnseca.
y, utilizado con tcnica correcta, no determina

problemas de acomodacin o agudeza visual, ni
cambios en los dimetros pupilares, ni sobre la
presin intraocular; tampoco ejerce efectos en la
eliminacin de orina.
3. Muy ocasionalmente se han sealado que origina
broncospasmo paradjico, ms frecuentemente
cuando se emplea en forma de solucin nebulizadora,
debido, posiblemente, a la hipertonicidad de esta
solucin, lo que puede prevenirse con el empleo simultneo de un -agonista en el nebulizador; cuando
se produce con la solucin del IDM se le relaciona
con una respuesta de hipersensibilidad. Cuando se
combina con un -adrenrgico no empeoran los
efectos indeseados e incluso pudiera disminuir los
relacionados por los -agonistas.
Efectos secundarios
Debe emplearse con cuidado en:

1. Pacientes con glaucoma de ngulo estrecho (puede
elevar la presin intraocular), o provocar ligeros
trastornos totalmente reversibles de la acomodacin
si la sustancia penetra en los ojos por aplicacin
inadecuada; se controla con el empleo de un colirio
mitico.
2. Pacientes con obstruccin del flujo urinario por
hipertrofia prosttica benigna o por enfermedad
obstructiva del cuello vesical.
3. No se recomienda su empleo en el primer trimestre
del embarazo.
En general ocurren en menos de 1 % de los pacientes

que lo utilizan, pero hasta 7 % de los pacientes tratados
lo suprimen a causa de los eventos adversos. Entre
estos se destacan:
1. Reacciones locales: tiene muy escasos efectos
locales como tos (3 %), nerviosismo, resequedad de
la boca y faringe (5 %), irritacin de la garganta,
reacciones alrgicas, o empeoramiento de los sntomas (3 %).
2. Reacciones sistmicas: habitualmente est libre
de efectos sistmicos, incluso a altas dosis, a causa
de su pobre absorcin; no obstante, puede provocar
taquicardia (< 1 %), palpitaciones, nerviosismo,
cefalea (2 %), convulsiones, rash, nuseas, dispepsia, fatiga, insomnio. No hay evidencias de que
el empleo del ipratropium determine taquifilaxia a
pesar de ser antagonistas de los receptores muscarnicos, ya que no provoca disminucin de su regulacin o prdida de la afinidad, como es el caso de
los -agonistas.
No provoca taquicardia ni cambios en la presin
arterial; no altera el aclaramiento mucociliar ni el
volumen o viscosidad de las secreciones respiratorias
Contraindicaciones
1. Est contraindicado en pacientes sensibles a la
atropina o sustancias afines a la atropina o ingredientes inactivos del preparado.
Precauciones
Interacciones
1. Los -adrenrgicos y los derivados de las xantinas
pueden potenciar su efecto broncodilatador, y a la
vez puede acentuar los efectos anticolinrgicos de
otros frmacos.
Dosis
Agudizaciones
2 o 3 puff de 18 g/puff y repetir a las 2 h segn
necesidades.
202
Asma Bronquial
Mantenimiento
2 puff de 18 g/puff 3-4 v/da, a intervalos de 4 h.
Dosis mxima: 12 puff/da.
El berodual (ipratropium + fenoterol) se emplea a
razn de 1 o 2 puff cada 6 a 8 h, hasta una dosis
mxima de 12 puff.
artilugio de inhalacin y cierra la pieza bucal. Se

recomienda que la accin de inhalar se repita 2 o 3
veces para estar seguro de que el contenido ha sido
vaciado de la cpsula. No exponer la cpsula al aire
porque rpidamente se degrada el producto hasta el
punto de hacerla inefectiva. En caso contrario, debe
ser descartada la cpsula.
Presentacin
Atrovent, Laboratorios Behringer Ingelheim,

bromuro de ipratropium, IDM, 18 g/puff, por
200 inhalaciones.
Atrovent, Laboratorio Behringer Ingelheim S.A,
bromuro de ipratropium, IDM, 20 g/puff, por
300 aplicaciones.
Berodual, Laboratorio Behringer Ingelheim, IDM,
bromuro ipratropium 0,02 g/puff ms bromhidrato
fenoterol 0,05 g/puff, por 300 aplicaciones.
Presentacin
SPIRIVA HandiHaler para inhalar cpsulas que

contienen 18 g de polvlo de tiotropium (equivale a
22,5 g de bromuro monhidratado de tiotropium) y
se acciona con un flujo inhalatorio bajo de 20 L/min.
Medicamentos con diana

muy especfica
Bromuro de oxitropium
Monoclonal anti IgE (omalizumab)
Tiene un similar efecto broncodilatador y tiempo de

accin que el bromuro de ipratropium, ambos son
antagonistas competitivos de la acetilcolina. El empleo
de 400 g de oxitropium en la noche reduce
significativamente la cada temprana matutina del FEM.
Es el primer agente biolgico inmunorregulador

disponible para tratar el asma. Se une a la porcin de
IgE que reconoce su receptor de alta afinidad (FcR1)
sobre la superficie de los mastocitos y de los basfilos.
Cuando se administra por va IV el omalizumab reduce
los niveles de IgE circulante en 95 % y puede resultar
en niveles de IgE libre de 10 U/mL o menos, de importancia clnica porque inhibe las reacciones alrgicas en
las vas areas, y tambin determina la regulacin decreciente de la expresin del FcR1sobre un grupo de
clulas inmunomoduladoras. Es destacable que el efecto
de este producto no est restringido a ningn alrgeno
especfico ni grupo de alrgenos. Se ha visto que reduce
la frecuencia de los ataques de asma, incluso en pacientes bajo otros tratamientos controladores.
Tiotropium
Es un agente anticolinrgico de larga accin, que se
agrega al tratamiento de adultos que padecen de asma
no controlada adecuadamente con dosis bajas de algn GCI y logran un importante incremento de la PEF
y el FEV1 y mejor control de los sntomas que los logrados doblando la dosis del GCI, resultado confirmado por la normalizacin del nmero de eosinfilos en
esputos y los valores del xido ntrico exhalado (eNO).
Se han sealado efectos adversos con el empleo del
tiotropium, sobre todo eventos cardiovasculares que
posteriormente no fueron avalados por la FDA pero,
como toda droga broncodilatadora, sus propiedades
(similares a las de los LABAs) potencialmente pueden
enmascarar una inflamacin de las vas areas no
correctamente controlada por los GCI. No se debe
emplear en situaciones de disnea aguda por crisis de
asma.
Dosis
Una cpsula inhalada cada 8 horas.

Previamente, el paciente retira una cpsula de
tiotropium del blster y la coloca en la cmara del
Indicaciones
1. Pacientes con asma persistente moderada a severa
que con el empleo de GCI + A2A y antileucotrieno
no logran el adecuado control o no los pueda emplear por importantes efectos adversos
Dosis
Por va subcutnea cada 2 a 4 semanas, dependiendo

de la dosis, que depende a su vez, del peso y los
niveles en sangre de IgE.
El rango de la dosis actualmente aprobada limita la

administracin a pacientes con valores en sangre de

IgE entre 30 y 700 U/mL, sensibilizacin (documentada) a un aeroalergeno tipo caros, cucarachas, y otros.
Efectos adversos
Reacciones locales en el sitio de la inyeccin, por

ejemplo, habones,
Reacciones sistmicas, tipo anafilaxia, ocurren en
1 o 2/1 000. Casi todas las reacciones sistmicas
ocurren en las primeras 2 horas de las primeras dosis.
En ese lapso el paciente debe estar bajo observacin. Es recomendable que en las prximas 24 h porte
una jeringuilla cargada con epinefrina para autoinyeccin
si fuera necesario.
Uno de los mayores obstculos para ampliar el uso
del omlizumab es su costo actual que puede ascender
hasta 30,000 USD/ao.
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Rutas de empleo de los medicamentos
205
Captulo VII
RUTAS DE EMPLEO DE LOS MEDICAMENTOS

INTRODUCCIN
Las rutas de empleo habitual de los medicamentos
aplicados en el tratamiento del asma han ido cambiando progresivamente y aunque la va oral mantiene su
vigencia, la va parenteral contina cediendo terreno
ante el empuje de la terapia por va respiratoria. La
preferencia del mtodo inhalatorio para entregar el producto medicamentoso dispone de numerosos dispositivos o artilugios, que difieren entre s en tres aspectos
esenciales:
1. Mecanismo de entrega del producto (incluye el empleo o no de espaciadores).
2. Vehculo o propelente que facilita la entrega.
3. Caractersticas del producto (gaseoso o en polvo).
Pudieran agregarse diferencias en su presentacin,
nmero de dosis a entregar, dosificaciones variables,
solo o en combinacin con otro(s) medicamento(s), sistema de limpieza, costos, entre otros factores.
El mtodo teraputico por va respiratoria deviene
preferencial porque con su empleo, los efectos colaterales de los medicamentos son mnimos para cualquier
grado de broncodilatacin, ya que permite administrar
pequeas pero efectivas cantidades de -agonistas y
anticolinrgicos directamente, tanto en grandes como
pequeas vas areas; su accin, rpida y efectiva, ha
sido equiparada con la obtenida con el empleo por va
intravenosa de los -agonistas para el tratamiento de
un ataque agudo y severo de asma, incluso en pacientes con estado de asma grave, en los que logra
broncodilatacin sin producir importante taquicardia ni

otros efectos colaterales, muchas veces asociados con
la administracin sistmica.
Adems, los pacientes que emplean nebulizadores
se supervisan ms estrechamente y son, quizs, ms
conscientes de su estado. Sin embargo, se necesita
que el paciente sepa realizar correctamente la maniobra de inhalacin, y este requisito tcnico continuamente se erige en la prctica diaria, como el punto
dbil del empleo de esta va.
La diversidad disponible de frmacos y equipos, si
bien representa a priori una ventaja para poder elegir
el mejor o los mejores para cada paciente, en cada
situacin, en la prctica se impone no solo la eleccin
sino, mejor an, la proposicin argumentada y la ulterior aceptacin por parte del paciente.
Armonizar el frmaco y el sistema elegido para la
inhalacin con los resultados, implica una alta responsabilidad para el mdico y la enfermera de la familia, o
los mdicos verticalizados en la atencin al asmtico, y
es evidente que debern intervenir, obligadamente, en
este proceso que detalladamente comprende:
1. Criterio de empleo del medicamento antiasmtico
(grado de control o descontrol de asma).
2. Definicin de la va de empleo.
3. Seleccin del producto, y su forma de presentacin,
la dosificacin y fuente impulsora.
4. Dosis inicial, y frecuencia de las subdosis.
5. Su incremento o decremento, y el horario y su momento preciso.
6. Familiarizados con la tcnicas de entrega seleccionada, sus ventajas y desventajas.
206
Asma Bronquial
7. Asegurar que el pacientes la haya aprendido.

8. Controlar con periodicidad que las siguen aplicando
correctamente.
La va inhalatoria es la ms apropiada para que los
medicamentos lleguen de forma ms eficaz al rgano
diana. Nadie cuestiona este aspecto, pero tiene el inconveniente de que la tcnica de inhalacin puede resultar difcil para algunas personas por lo que su
prescripcin debe acompaarse siempre del adecuado
adiestramiento del paciente. En distintos estudios se
ha demostrado que los programas de educacin, tanto
en pacientes asmticos como en profesionales sanitarios, mejoran la tcnica de inhalacin, contribuyen a
mejorar el cumplimiento y a alcanzar la eficacia teraputica deseada.
Es comprensible considerar estos procesos como
complejos, pero solo es cierto en el perodo de la curva
de aprendizaje; posteriormente es una actividad grata
y gratificante; por ejemplo, en la seleccin del mtodo
inhalatorio y el equipo necesario, ha de estar presente
el paciente y cabe esperar que en la decisin final habrn de influir:
1. Su opinin y preferencias segn su cultura y personalidad, que se reflejarn a la hora de analizar la
esttica del equipo, el color, cantidad de entrega del
aerosol, la eficacia, tamao y costo de cada equipo
dispensador, procedencia y otros factores para l
importantes.
2. Actividad laboral que desarrolla.
3. Facilidad para manejar los dispositivos.
4. El concepto que tenga acerca de qu es una buena
respuesta a la medicacin.
Consideramos, al igual que otros autores, que esta
participacin del paciente permite conseguir una mayor adherencia y continuidad en el tratamiento. Por
tanto, de la suma de tales decisiones (frmaco y dispensador, mdico y paciente) depender, en buena
parte, el xito del tratamiento sobre la base de que
el grado de aceptacin y cumplimiento de la teraputica encomendada reside en el acierto de esta
eleccin y en la satisfaccin que le produzca al paciente el equipo elegido.
Administracin de frmacos
por va respiratoria
en pacientes asmticos
Aerosolterapia
Los glucocorticoides, los agonistas 2-adrenrgicos
y los anticolinrgicos pueden ser administrados de diferentes maneras y para cada una de estas se dispone
del dispositivo apropiado, teniendo cada sistema sus
propias y diferentes fuentes impulsoras para enviar
hacia los pulmones el medicamento, su indicacin precisa, su momento especfico y sus particulares ventajas y desventajas, lo que hace obligatorio conocerlas.
Los sitios de mayor densidad de receptores agonistas estn en el rbol traqueobronquial, en las
pequeas vas areas menores de 2 mm de dimetro;
los receptores colinrgicos estn fundamentalmente en
las vas areas mayores, y el de los glucocorticoides
en las clulas epiteliales, por lo cual ser importante
que los medicamentos inhalados logren depositarse en
estas regiones.
Para alcanzar su recorrido y el depsito sobre la
mucosa respiratoria, estos medicamentos, en forma de
gotas aerosolizadas o de micropartculas de polvo, deben rebasar el eficiente filtro que constituye el tracto
respiratorio alto que, en general, logra atrapar la mayor parte de estas, y luego, para alcanzar las vas areas inferiores, vencer la resistencia que los bronquios
terminales oponen dada la hiperreactividad bronquial
presente en este tipo de enfermedad. Ello permite comprender las dificultades que debe vencer esta tcnica
para lograr que sea efectivo el aerosol antes de contactar con los receptores situados en algn punto de
las vas areas.
Diferentes tipos de aerosoles

Los aerosoles se diferencian, fundamentalmente,
segn sea la fuente que impulsa el medicamento. El
ms popular en la actualidad es aquel que lo entrega
mediante un gas propelente, habitualmente el fren y
los fluorocarbonados, los inhaladores dosis-metrada

(IDM) son el ejemplo tpico. Tambin pueden hacerlo
mediante oxgeno o aire suministrado por un compresor, tal es el caso de los nebulizadores a chorro (jet),
los aerosoles nebulizados por un chorro de oxgeno a
presin positiva intermitente o mediante la nebulizacin
ultrasnica; ms recientemente la inhalacin del medicamento, si bien no es un aerosol, puesto que es la
respiracin del paciente quien lo impulsa, est ntimamente ligado a la terapia respiratoria y por este motivo
preferimos incluirlo en este grupo. Las diferentes fuentes pueden ser resumidas de la forma siguiente:
1. Fuente del aerosol:
Gas clorofluorocarbonados (CFCs), en fase de
sustitucin por los hidrofluroalkanos (HFA), a elevada presin fija mediante el inhalador dosis
metrada, con o sin espaciador. Entrega el medicamento a presin (aerosol o spray).
Chorro de aire u oxgeno (jet) a mediana presin
fija proporcionado por compresor o bomba elctrica de aire o por un baln de oxgeno. Entrega
el medicamento nebulizado.
Chorro de aire y oxgeno a mediana o alta presin acoplado a un ventilador artificial. Entrega el
medicamento a presin positiva intermitente.
Corriente de aire u oxgeno a baja presin fija ms
vibracin ultrasnica generada por un nebulizador
ultrasnico, adaptado o no a un ventilador artificial.
Entrega el medicamento nebulizado.
2. Inhaladores:
Inspiracin del paciente mediante un inhalador de
una o varias dosis, con o sin espaciador. Entrega
el medicamento en forma de polvo fino.
Los diferentes tipos de aerosoles e inhaladores tienen sus indicaciones, limitaciones, contraindicaciones
y tcnicas de empleo. Se abordan a continuacin los
diferentes aerosoles e inhaladores disponibles en el
momento actual:
1. Aerosoles.
A presin continua:
a) Inhalador a dosismetrada (IDM):
- IDM (con/sin espaciador). Empleado por numerosos broncodilatadores y GCI)
- IDM con autodisparo.
207
Tipo autohaler (salbutamol, cromoglicato

sodio).
Tipo BOA -Breath Operated Activator(beclometasona y budesonida).
A presin positiva intermitente.
2. Nebulizacin a chorro (jet).
3. Dispensadores de polvo inhalado (DPI o inhaladores
a) Dosis premedida:
Spinhaler (cromoglicato de sodio/monodosis) ya
no disponible.
Rotahaler (salbutamol, beclometasona, bromuro
de ipratropium/monodosis) sustituido por el
turbohaler.
Diskhaler (salbutamol, beclometasona, salmeterol/multidosis).
b) Con sistema de medicin volumtrico:
Turbohaler (terbutalina, budesonida/multidosis).
Diskus (fluticasona, salmeterol/multidosis).
Aerosoles mediante el inhalador

dosis-metrada (IDM)
Los cartuchos presurizados o IDM se definen como
sistemas que dependen de la fuerza de un gas comprimido o licuado para expulsar el contenido del envase.
Las sustancias teraputicas pueden estar disueltas,
suspendidas o emulsionadas en un propulsor o mezcla
de propulsor/disolvente, diseados para ejercer una
accin local o sistmica. Este sistema posee (Fig. 7.1):
Una canistra o cartucho presurizado, receptculo
metlico donde se almacena el medicamento en forma de partculas pequeas, habitualmaente suspen-
Fig. 7.1. Aerosol presurizado.
208
Asma Bronquial
didas, en una atmsfera de gases (propelentes) a

presin que, luego de ser liberados (puff) por la vlvula dosificadora o pulsador que poseen, en una
cantidad uniforme y dosificada del medicamento, lo
impulsarn hacia el exterior y permitirn la
dispensacin directa en forma de aerosol a presin
o spray.
La canistra est alojada en un contenedor plstico,
conocido como carcasa
La boquilla es la parte de la carcaza que gua directamente el chorro del gas medicamentoso expulsado hacia la boca.
En algunas circunstancias, como veremos a continuacin, es necesario disponer de un espaciador o
cmara, artilugio que se coloca entre la canistra y el
paciente con el objetivo de suprimir las limitaciones de
una mala coordinacin inspiracin-puff y con otras
ventajas adicionales, su empleo es en varias situaciones opcional y en otras obligado.
Los IDM, introducidos a finales de 1950 y principios de la dcada de 1960, siguen perfeccionndose
cada ao, emplendose los propelentes de clorofluorocarbonados (CFCs), fciles de licuar, no txicos, no
corrosivos y no inflamables; han sido incriminados en
la contaminacin atmosfrica y en el adelgazamiento
de la capa de ozono de la atmsfera, aunque el efecto
de estos agentes en farmacologa no es cuantitativamente importante y por ello estn siendo sustituidos
por propelentes menos nocivos para la capa de ozono
(Protocolo de Montreal) segn el cual desde 1998 ha
quedado reducido en 50 % el uso de los CFCs. Han
sido sustituidos por los hidrofluroalkanos (HFA) que
no contienen cloro y en la degradacin no produce radicales libres que catalizan la destruccin de la capa
de ozono, es decir, no provocan dao ecolgico. Este
hecho es importante conocerlo para informar a nuestros pacientes de que pueden notar cambios en el sabor y en la presin de salida del medicamento.
Las principales ventajas tcnicas de estos dispositivos residen en su reducido tamao, facilidad de uso, la
limpieza es muy sencilla y no requieren mantenimiento, son baratos (a corto plazo), transportables y resistentes al agua y ms del 70 % de las prescripciones de
antiasmticos se relacionan con los IDM.
La mayora de las veces las partculas salen de la
boquilla del IDM a 70 millas/h, velocidad a la cual, la
mayora de las partculas del medicamento chocan en
la parte posterior de la garganta (a veces con efectos

locales negativos) y luego son deglutidas (en el caso
de algunos glucocorticoides inhalados, favorece la produccin de efectos sistmicos, potencialmente adversos). Solo alrededor de 10 % entra en las vas areas
(efectos teraputicos).
Los equipos ms comnmente empleados deben ser
conocidos al detalle en sus componentes, su funcionamiento tcnico, y de las formas particulares de su utilizacin. El xito del empleo de los IDM para suministrar
las medicaciones en el asmtico depende de una correcta tcnica; baste recordar que existen preocupaciones de que su empleo en el asma, dejando a un lado
el frmaco que se administra, y no obstante que facilite la administracin de elevadas dosis, se incrimina
como responsable de muchas de sus complicaciones,
y contrasta con la aparente falta de riesgos al emplear
los nebulizadores.
Tcnica de empleo de los IDM

Emplear bien el inhalador a dosismetrada (IDM)
exige cumplir varios requisitos y seguir secuencialmente
los pasos que se recomiendan. Con ello se logra una
mayor entrega de la droga a los pulmones, menos efectos secundarios y, en alguna medida, ciertas ventajas
econmicas.
Los mayores determinantes de la cantidad mxima
y sitio de deposicin de las partculas en el pulmn son:
1. El nivel de inhalacin desde el IDM debe ser lento,
ya que el volumen pulmonar al momento de la inspiracin es menos importante; por ello muchos autores recomiendan comenzar la inhalacin a nivel de
la capacidad funcional residual, esto es, el volumen
pulmonar al final de una espiracin normal, coincide
con la apreciacin que hacen los propios pacientes
al afirmar que una exhalacin rpida y forzada hasta alcanzar el volumen residual provoca tos y
broncospasmo, o uno de estos.
2. La respiracin debe detenerse por lo menos de 6 a
10 s para favorecer que las partculas de la medicacin se asienten en el pulmn y contacten su respectivo receptor.
Est demostrado que, con una ptima tcnica, aproximadamente 12 a 15 % de la droga de 2 puff es
entregada a los pulmones, cantidad suficiente para
lograr una broncodilatacin mxima con un mnimo

de efectos indeseables colaterales; en comparacin
con la dosis requerida en un nebulizador, la utilizada
en el IDM para producir el mismo grado de
broncodilatacin es de 6 a 19 veces menor.
3. Al finalizar la tcnica se impone la limpieza del equipo
para garantizar su ptimo funcionamiento y la prevencin de algunos accidentes (cuerpos extraos,
contaminacin de las vas areas con polvo y bacterias).
4. Se recomienda no exponer la canistra a una temperatura mayor de 49 C ni emplearla cercana al fuego, puncionarla, tirarla al fuego o al incinerador porque puede provocar su explosin. Si se utiliza por
primera vez o por no haberse empleado el equipo
durante un perodo prolongado, oprima el IDM hacia el aire para precisar su funcionamiento.
Reglas para el empleo correcto

de los IDM
1. Preparativos para aplicar la tcnica:
Insertar el cartucho metlico (canistra) dentro del
contenedor plstico (carcaza), de forma completa y firme, retirando la tapa preventiva de polvo,
e inspeccionar la porcin que va a ir a la boca en
busca de cuerpos extraos.
Sostener el IDM con la mano ejecutante, con el
dedo ndice tocando el fondo de la canistra y el
pulgar la base de la boquilla, y agitar el frasco
varias veces en sentido vertical, inmediato a su
empleo.
Espirar lento y lo ms profundamente que pueda,
evitando hacerlo hacia el interior del inhalador para
no tupir la vlvula, y con el IDM an en posicin
vertical, colocarlo en la boca segn lo practicado
previamente:
Boquilla (o un espaciador unido a la boquilla) entre los dientes, cerrando los labios alrededor de
esta pieza (recomendado para los agonistas 2adrenrgicos), con la lengua por debajo de la abertura. Cuando se emplean GCI se recomienda la
boquilla entre 3 y 5 cm (2 travs de dedo) de la
boca abierta.
2. Aplicar la tcnica (iniciar la inspiracin, retener la
respiracin):
Llevar la cabeza hacia atrs (como un tragaespada) e iniciar una inhalacin LENTA y PRO-
209
FUNDA y, a un tiempo, presionar la canistra (se

oye 1 puff), Dolovich y colaboradores han sealado que esta entrega puede elevarse cuando el
IDM es sostenido hacia arriba, a unos 4 cm de la
boca abierta, significando esta mejora la reduccin del choque de la droga tanto en la boca como
en la faringe.
Continuar la inspiracin hasta completarla (total
5 o 6 s).
Contener la respiracin entre 8 y 12 s (conteo
mental, lento, hasta 10; mientras, suprima la presin del dedo ndice y retire la boquilla (o el
espaciador) de la boca.
Si emplea una cmara espaciadora de apoyo, primero haga el disparo del IDM y a los 5 s comience a respirar lentamente.
3. Concluir la tcnica (exhalacin):
Exhale el aire tan lento como le sea posible,
con los labios bastante cerrados
4. Pasos complementarios:
Si le han indicado 2 puff, esperar unos 5 o 6 seg y
comenzar nuevamente desde el punto 2 hasta aqu.
En caso contrario colocar la tapa antipolvo.
Limpiar el IDM diario o cada pocos das, en particular, si se detecta polvo medicamentoso
alrededor del orificio de salida; para ello remueva la canistra, lave solo la boquilla y la tapa con
agua tibia. No sumergir la canistra en el agua.
Agtela para que suelte el exceso de agua y pngala a secar durante la noche. Cuando est bien
seca coloque de nuevo la canistra y la tapa
antipolvo.
Enseanza del empleo de los IDM

Si bien el empleo de los espaciadores mejora los
resultados del IDM, ello no suprime la responsabilidad
del mdico y la enfermera de ensear correctamente al paciente sobre el uso y de reexaminar la tcnica que emplea en prximas visitas. Con la eleccin
del dispensador ms adecuado no finaliza el proceso;
el paso siguiente consiste en explicar el mecanismo de
administracin del frmaco e instruirlo correctamente
en el procedimiento ms adecuado a su caso. Estos
aspectos no solo deben explicarse en detalle, sino que
debern ser entregados por escrito para que puedan
repasarse y practicar en el domicilio.
210
Asma Bronquial
El mal uso del inhalador es considerado como la

causa ms frecuente de la falla del tratamiento del
asma. A su vez, se acepta que no es fcil hacer
comprender al paciente la importancia de emplear
correctamente el IDM, por lo cual se impone un chequeo frecuente de la tcnica empleada.
Para lograr los mejores resultados tcnicos al emplear el IDM se recomienda al docente los pasos
educativos siguientes:
1. No presuponga que el paciente entiende algo acerca de como las drogas inhaladas actan.
2. No usar el inhalador si est por debajo de la temperatura ambiente; la presin interna del inhalador
es sensible a la temperatura.
3. La postura correcta del inhalador es en forma de
L, para evitar la salida del propelente sin medicamento.
4. Explquele que el objetivo es lograr que el medicamento penetre en los pulmones.
5. Hgale entender que para lograrlo es necesario
que lleve la cabeza hacia atrs al momento de inhalar (use la analoga de un tragador de espada) y
que si lo hace mirando hacia adelante solo lograr
que el medicamento inhalado choque con la parte
posterior de la garganta y se deposite ah y no en
las vas areas.
6. La postura correcta del paciente es estar erguido
o sentado, para permitir la mxima expansin
torcica.
7. El mtodo preferido para entregar la medicacin
inhalada por muchos pacientes es sostener el IDM
a una distancia de 2 dedos frente a su boca abierta. Hay que instruirlos de que comiencen una lenta y mxima inhalacin al mismo tiempo que dispara la canistra. La lengua debe estar relajada
en el suelo de la boca, as produce menos obstruccin al flujo areo.
8. Enfatizar que luego debe sostener la respiracin
(apnea) por un conteo de 10 y posteriormente exhalar tan lentamente como sea posible.
9. Explicarle que si inspira o espira rpidamente entrar al pulmn menos medicamento y por ello no
obtendr los beneficios del medicamento.
10. Estimule al paciente explicndole que obtendr
mejores controles de los sntomas si emplea el tiempo necesario para realizar lo recomendado para
un uso correcto del IDM.
11. En caso de que el paciente no aprenda adecuadamente los pasos explicados se hace necesario emplear diferentes mtodos alternativos, como son
los espaciadores, los reservorios o la colocacin
directa del IDM.
Errores ms frecuentes al aplicar

la tcnica de los IDM
Utilizar el IDM parece simple pero, en realidad, son
empleados incorrectamente por un significativo nmero de pacientes (cerca de 70 %), incluso luego de repetidas enseanzas (de 10 a 20 % de pacientes, en
particular los muy jvenes y ancianos, no pueden aprenderla) y ello se expresa por una menor cantidad de
medicamento entregada a sus pulmones. la tcnica de
uso es compleja, no adecuado para nios.
Los ms frecuentes errores que comete el paciente
al emplear los IDM son:
1. Omitir la maniobra de agitar el IDM previo a su
empleo.
2. Posicin incorrecta de la cabeza al inhalar (habitualmente mira al frente y no hacia arriba).
3. Sellaje incompleto de la boquilla por los labios del
paciente (en tcnica cerrada).
4. Insuficiente exhalacin inicial (la inspiracin debe
comenzar a partir de haber logrado el nivel de la
capacidad funcional residual; esto es, el volumen
pulmonar al final de una espiracin normal).
5. Inhalacin excesivamente rpida y amplia,
incrementando la deposicin (la maniobra de inspirar es lenta: debe demorar unos 5 o 6 s, con un
flujo menor de 1 L/s).
6. Mala coordinacin mano-pulmn o dificultad de
coordinar el disparo de la canistra con la maniobra de inspiracin (resulta el mayor defecto o limitacin tcnica). Se manifiesta cuando realiza el
disparo antes de empezar la inhalacin o justo en
el momento de su inicio, incumpliendo la secuencia correcta de pasos:
Inspiracin disparo inspiracin
7. Falla en sostener la respiracin (apnea forzada)
por poco tiempo (lo ptimo: 10 s) despus de dejar
de inhalar.
8. Realizar 2 o ms disparos en cada ocasin (favorecido por el diseo del IDM), con lo que el aporte

de frmaco pulmonar puede disminuir sensiblemente. Lo correcto es 1 puff cada vez y se repite segn necesidad o indicacin, 5 o 6 segundos despus.
9. Escaso tiempo dedicado a aprender el empleo correcto del IDM.
10. Errores por trastornos de la personalidad y estados
de nimo.
Esta informacin no nos debe dar la falsa impresin
de que los errores en el empleo de los IDM son insuperables o las desventajas son extremas. Una buena
educacin tcnica permite solucionar estas situaciones; por tanto, no es bice para que el mdico deje de
ensear a su paciente cmo lograr el mximo de efectos con la menor dosis de medicacin.
Principales desventajas del empleo

de la tcnica de IDM
Esta tcnica tiene algunos inconvenientes que, unidos a una incoordinacin con el tiempo inspiratorio y
una evidente inhabilidad en el empleo del IDM por parte
del paciente, son los principales factores que facilitan
que se produzca un inadecuado patrn de deposicin
de las partculas aerosolizadas.
Los principales inconvenientes se exponen a continuacin:
1. Interrupcin de la maniobra de inspiracin a causa
del efecto fro-fren (baja temperatura del gas
propelente) que provoca crisis de tos o sntomas locales desagradables.
2. Tcnicamente resulta muy engorrosa para pacientes con deformaciones en las manos, sobre todo por
artropatas deformantes, en particular, al momento
de activar el dispositivo (disparo).
3. Diseo que facilita realizar 2 o ms disparos en cada
maniobra.
4. El equipo no dispone de control de las dosis utilizadas o de las que quedan en el dispositivo.
5. Dao a la capa de ozono por los propelentes y tambin al medio ambiente.
6. En contra de este sistema teraputico est el argumento de que las pequeas dosis que entrega la
nebulizacin hacia las vas areas centrales, no alcanza nunca la periferia de los pulmones.
7. La tcnica de uso es compleja, no adecuado para nios.
211
Empleo del inhalador IDM

con autodisparo
Uno de los principales puntos de error en el procedimiento de utilizacin de los IDM convencionales es
la falta de sincronizacin entre la activacin de la
canistra y la maniobra de inhalacin, representada habitualmente por una maniobra de disparo prematura a
la inspiracin.
Una de las soluciones, ya comentadas, es el empleo
de cmaras de inhalacin (espaciadores), pero tambin vimos que su tamao las relega a un uso casi
exclusivo domiciliario; entre las soluciones encontradas para subsanar este inconveniente estn los
dispensadores de polvo seco (abordados a continuacin) y los nuevos dispositivos presurizados con
autodisparo.
Autohaler (nombre comercial novahaler).
BOA (Breath Operated Activator), comercializado
como Olfex Bucal.
Tcnica de empleo del autohaler

1. Elevar el gatillo superior (ponerlo en posicin vertical) para colocar en tensin el sistema valvular.
2. Sujetar el equipo por el cuerpo (diferencia con el
IDM convencional), no tapando la rejilla con los dedos, ya que es la zona por donde entra el aire que el
paciente inhala.
3. Continuar con la tcnica habitual ya descrita (agitarlo, espiracin, etc.).
4. Al finalizar, guardar el dispositivo con el gatillo en
posicin horizontal.
5. Para la limpieza sacar el cobertor plstico de la boquilla, se lava con agua corriente, se elimina el exceso de agua y se seca.
Ventajas de los IDM tipo

autohaler
Estos dispositivos aportan sobre los IDM convencionales, la eliminacin de los problemas derivados de
la coordinacin entre el disparo y la inspiracin, ya que
se activan automticamente una vez iniciada la maniobra de inspiracin por parte del paciente. El sistema
dispone de un cartucho presurizado, similar al con-
212
Asma Bronquial
vencional, al que aade un sistema valvular situado en

la zona de la pieza bucal (boquilla), junto al activador
de la canistra y permite que la emisin del aerosol se
inicie con la maniobra de inspiracin. El aire inspirado
entra en el equipo a travs de una rejilla situada junto a
la vlvula y levanta una cortina que activa al sistema.
El equipo utiliza un envoltorio plstico compacto, con
la canistra en su interior y un gatillo en su parte superior.
Las ventajas de este sistema se presentan a continuacin:
1. Minimiza el problema derivado de la mala coordinacin disparo-inspiracin.
2. Facilita su utilizacin por pacientes con limitaciones
funcionales de las manos; por ejemplo, osteoartritis
deformante y otras artropatas.
3. Favorece su empleo por parte de nios, ancianos y
pacientes muy limitados al ser activados con flujos
inspiratorios bajos (de18 a 30 L/min), de fcil alcance por estos pacientes.
4. Solo puede administrarse una dosis por cada maniobra de inhalacin.
5. Son prcticamente silenciosos y cmodos de llevar
y usar.
6. El aporte pulmonar del frmaco es de 20 %.
7. Puede ser utilizado con cmara espaciadora (con
adaptador de canistra universal tipo Aerochamber
o Aeroscopic).
Empleo del sistema activador

operado por la respiracin
El sistema de autodisparo conocido como BOA
(breath operated activator), se diferencia del anterior
por tener el sistema valvular en la parte superior del
sistema y elimina el gatillo activador, funcin que est
reemplazada por el cobertor de la pieza bucal. Al
desplazarlo, el dispositivo valvular se activa para poder
generar el aerosol al iniciar la maniobra de inspiracin,
las maniobras de inhalacin son iguales a las sealadas
anteriormente. Para limpiar el sistema se giran las dos
partes del envoltorio plstico para sacar la canistra
presurizada. Se lava con agua corriente la parte inferior de la boquilla, no se moja la parte superior donde
se encuentra el sistema valvular. Puede ser utilizado
con cmara espaciadora tipo Volumatic. En estos
Fig. 7.2. Sistema de IDM- autodisparo tipo autohaler

(NOVAHALER)
dispositivos se comercializa la beclometasona y la

budesonida, a dosis de 250 y 200 mg respectivamente
(NOVAHALER)
Inconvenientes del IDM

con autodisparo
Los principales inconvenientes de estos equipos son
prcticamente los mismos sealados con el empleo de
los IDM convencionales:
1. Desconocimiento de la dosis de medicamento pendiente de emplear. Precisan ser agitados previo al
empleo.
2. Interrupcin de la inspiracin por el efecto frofren, aunque con menor impacto que en los otros
IDM dado que su diseo proporciona una dispersin del frmaco en lugar de un chorro.
3. Activacin temprana. Se debe realizar igualmente
una apnea posinspiratoria.
4. Irritacin de la garganta por los propelentes,
conservantes y estabilizantes.
5. Posibilidad de que entre polvo en la rejilla del sistema BOA que no est protegida.
6. En ningn caso la canistra presurizada original puede ser sustituida por otra, ya sea del mismo frmaco
u otro distinto.

En caso de utilizar 2 o ms inhalaciones deber activarse el sistema antes de iniciar cada una de las maniobras de inspiracin, bajando y subiendo el gatillo en
el sistema Autohaler o cerrando y abriendo el cobertor bucal del equipo en el sistema BOA (Olfex Bucal).
Determinacin de la cantidad
de puff empleados mediante IDM
Es importante recordar desechar el IDM despus
de haber efectuado la cantidad de inhalaciones marcadas por el fabricante, ya que la cantidad exacta de
medicamento en cada inhalacin no puede ser garantizada despus de superar este punto.
Un mtodo fcil para calcular la cantidad de producto que an queda, se obtiene al introducir el frasco
en un recipiente con agua y observar la posicin de
flotacin que adopta:
1. Cuando el frasco est en la posicin 1/4 afuera es
decir, casi en la superficie, seala que hay que renovar el inhalador o consultar al mdico; este mtodo,
si bien no es aceptado como confiable, brinda una
idea aproximada y es un paso para mejorar este aspecto con tanta frecuencia olvidado o ignorado.
2. Desgraciadamente, en otras ocasiones, muchos pacientes creen saber cuando sus IDM estn vacos
simplemente disparando el IDM hacia el aire o probando la medicacin, acciones ambas totalmente
errneas.
3. Un mtodo confiable, aunque algo laborioso, para
determinar cun lleno est su IDM es contar el nmero de puff utilizados y restarlo del total que contiene la canistra.
4. En la prctica se prefiere dividir el nmero de puff

que contiene la canistra (sealado en la etiqueta)
entre el nmero de puff que se autoadministra por
da, lo que dar el total de das que debe durar el
producto del envase. Por ejemplo, si seala en su
lateral que contiene 200 puff y emplea 8 puff/da,
divdalos y 25 ser el total de das que debe durarle
la canistra. Luego de ello se hace un calendario
para sealar la fecha de terminacin o se escribe en
la etiqueta de la canistra (cuadro 7.1).
Espaciadores
La mayora de los autores consideran la administracin de medicamentos mediante IDM como la mejor,
pero ciertas situaciones hacen que sea difcil aprender
adecuadamente la tcnica de empleo. Cerca de 20 %
de los asmticos, incluidos muchos nios, mayores de
edad y pacientes discapacitados, no lo logran y, a su
vez, 70 % de los pacientes sin limitaciones fsicas no
los utilizan bien, a veces por una enseanza inadecuada, una pobre coordinacin o el olvido; estas variaciones de la tcnica afectan la entrega del medicamento.
En condiciones ideales solamente 15 % del medicamento inhalado alcanza los pulmones y con una inhalacin rpida o una respiracin sostenida por poco tiempo
puede reducirse la deposicin en los pulmones a menos de 10 %.
Mucho de estos defectos tcnicos inherentes al IDM
se reducen con el empleo de un dispositivo, conocido
como espaciador, cmara de sostenimiento, cmara de
inhalacin, o cmara espaciadora, insertado entre la
boquilla del equipo y la boca del paciente con el objeti-
Cuadro 7.1. Frecuencia de cambio de la canistra del inhalador a dosismetrada

Nmero de
puff/da
2
4
6
8
10
12
213
Nmero de puff por canistra

60
120
200
Tiempo de duracin de la canistra (das)
240
30
15
10
7*
-
120
60
40
30
24
20
60
30
20
15
12
10
100
50
3
25
20
16*
(*): No aplicar los restantes porque pueden no contener la suficiente medicacin.
214
Asma Bronquial
vo de aumentar esta distancia para lograr, entre otros,

un enlentecimiento en la velocidad de salida del aerosol y facilitar la coordinacin del disparo de la canistra
y la inspiracin del paciente, de manera que la utilizacin del IDM acoplado a este artilugio es la forma ms
recomendable para la terapia de pacientes con enfermedades respiratorias.
Un aspecto que debe considerarse es el nmero de
puff seguidos en una cmara. En diversos estudios
se demuestra que ello no consigue ms concentracin
del frmaco en los pulmones.
Tambin se ha sealado que existen diferencias entre la cantidad de frmaco disponible para la inhalacin en funcin del tipo de cmara utilizada. Los
espaciadores pueden tener varias longitudes y formas,
lo que facilita incrementar la sincronizacin y una mejor entrega de las partculas. Las ms recomendables
son las denominadas de alto volumen, que en el caso
de los adultos son de unos 750 mL (en nios hasta 6
aos de 150-350 mL).
Se clasifican en 3 grandes categoras (Fig. 7.3):
1. Sin vlvulas (Azmacort/triamcinolona y el
Brethancer/terbutalina).
2. Con vlvulas unidireccional (Inhal-Aid/700 mL/
espirmetro, AeroChamber/145 mL adaptable a todos los IDM disponibles, Nebuhaler, Volumatic,
Fisonair).
3. Saco plstico colapsable (InspirEase/700 mL) adaptable a todos los IDM disponibles.
Espaciador sin vlvula

Son los ms simples suministros, por ejemplo, el del
azmacort (triamcinolona) y el del brethancer adaptado
al brethaire (terbutalina). Ninguno tiene cmara de
suspensin, por lo que la inhalacin debe ser adecuadamente coordinada en tiempo con la actuacin del
IDM; solo es de utilidad moderada en la correccin de
los problemas de incoordinacin mano-pulmn, ya que
facilita que cierta cantidad del aerosol escape a travs
del tubo abierto luego de la actuacin de la canistra.
Son pequeos y colapsables, y facilitan el traslado
en un bolsillo. Se debe instruir al paciente para que
muerda el espaciador y selle sus labios sobre el tubo
(segn estudios, un nmero sorprendente de pacientes
rutinariamente aerosolizan ms sus dientes que las vas
areas). Luego que haya activado la canistra, inhalar
lentamente y expirar varias veces sin quitar el
espaciador de su boca.
Tcnica para cmara sin mascarilla

1.
2.
3.
4.
5.
Colocacin de pie o sentado.

Destapar el inhalador.
Colocar en posicin correcta (en forma de L).
Agitar el inhalador unos segundos.
Acoplar el inhalador en el orificio de la cmara en
posicin vertical.
6. Realizar una espiracin lenta y profunda.
7. Boquilla de la cmara en la boca, sujetada con los
dientes y ajustados los labios a la cmara.
8. Efectuar una pulsacin del inhalador e inspirar lenta
y profundamente.
9. Retirar cmara de la boca, mantener inspiracin
10 s, expulsar lentamente el aire por la nariz.
10. En caso de necesitar 2da. dosis, esperar un minuto
para que la vlvula recupere la presin.
Espaciador con vlvula

unidireccional
Fig. 7.3. Diferentes tipos de espaciadores.
Este es un dispositivo ms elaborado. Puede ser en

forma de cono, capaz de aguantar la medicacin en la
cmara, facilita un tiempo ms prolongado para inspirar, a la vez que el aire exhalado no puede reentrar en
la cmara. El Inhal-Aid es un espaciador de este tipo,

de 700 mL, equipado con una vlvula de una sola va,
que facilita que funcione como una cmara de sostenido. Este aspecto, ms la presencia de un espirmetro
de incentivo para ayudar al paciente a controlar su flujo inspiratorio, hace este dispositivo muy til para pacientes con problemas en la coordinacin. Su mayor
desventaja es su tamao que lo hace poco portable en
comparacin con otros espaciadores.
Existe el espaciador o reservorio con vlvula
unidireccional en forma de tubo, por ejemplo la AeroChamber, un tubo rgido de 145 mL, con una vlvula
unidireccional que se abre slo cuando el paciente inhala;
el mayor componente es un saco reservorio o cmara
que sostiene la medicacin mientras el paciente inhala
y exhala lentamente 2 o 3 veces, con lo que minimiza
los problemas de coordinacin mano-pulmn. Este equipo reduce grandemente la deposicin orofarngea del
producto y facilita la broncodilatacin. Se adapta a todos los IDM comerciables disponibles. Adems del
espaciador en forma de un tubo flexible de 10 cm de
largo unido a un dosmetro de terbutalina, existen otros
IDM con espaciadores-vlvulas; por ejemplo:
Nebuhaler (Astra), Volumatic (Allen and Hanburys),
FISONair (Fisons).
Saco plstico colapsable

Constituye otro tipo de espaciador, de unos 700 mL.
Este equipo no presenta vlvula, pero su boquilla contiene una caa cuya vibracin produce un tono agudo
a flujos inspiratorios superiores a 0,3 L/s, y alerta con
ello al paciente de lo excesivamente rpido de su inhalacin. Parecen ser efectivos en facilitar la entrega del
aerosol a pacientes con incoordinacin mano-pulmn.
Este equipo se adapta a casi todos los IDM disponibles. Ejemplo de este espaciador es el InspirEase. Su
mayor desventaja es que el saco plstico debe ser reemplazado cada 2 o 3 semanas, esto lo hace ms caro
que otros a largo plazo.
Mantenimiento
Este se debe realizar una vez por semana: desmontar el equipo, lavar con agua y jabn, secar bien, volver
a montar y comprobar el buen funcionamiento de la(s)
vlvula(s).
215
Errores
Introducir ms de una dosis en la cmara antes de
inhalar y realizar inspiraciones rpidas y superficiales.
Ventajas del empleo de los espaciadores

Estos artilugios pueden ofrecer numerosas ventajas. En general, el espaciador se viene haciendo de uso
muy popular, porque le permite al paciente respirar
normalmente y disparar la canistra para entregar el
aerosol dentro de la cmara, donde la droga se mantiene en suspensin por varios segundos, facilita su extraccin mediante inhalacin con un volumen corriente
normal o con una inhalacin profunda; en ese momento la coordinacin mano-pulmn no es necesaria. Es
bueno aclarar que la popularizacin de estos espaciadores no significa su generalizacin, ya que la gran
mayora de los pacientes realizan adecuadamente sus
acciones a partir del IDM.
Se pueden resumir las ventajas de emplear los
espaciadores de la forma siguiente:
1. Reducen la necesidad de sincronizar la inspiracin
con el disparo que libera la medicacin desde el IDM,
muy conveniente para los nios pequeos y pacientes con una limitacin severa del flujo areo.
2. Son adecuados en situaciones de broncoespasmo
intenso, y obstruccin habitual al flujo areo
3. El chorro de aerosol se retarda en virtud del aumento de la distancia entre el IDM y la boca del paciente, con lo que remueven gran cantidad de partculas
de desplazamiento rpido que normalmente podran
chocar con la parte posterior de la garganta, lo cual
facilitara que ms partculas penetren y se depositen por un mecanismo de sedimentacin en las vas
areas distales, con una mayor distribucin pulmonar
perifrica de la droga, aunque no realice del todo
correctamente la maniobra de inhalacin, lo que facilita una mejor respuesta clnica.
4. En la medida que reduce el impacto y la deposicin
orofarngea de la droga, previene o reduce la irritacin farngea y la ronquera (con mejora dramtica), adems de minimizar el sabor no agradable del
producto. Esta es una ventaja particularmente significativa en el caso de empleo de los GCI ya que,
adems de reducir el riesgo de efectos adversos
sistmicos, al disminuir la cantidad de droga e
216
Asma Bronquial
impactar en la orofaringe, tambin disminuye la incidencia de candidiasis. Por ello son de eleccin para
administrar dosis elevadas de esteroides inhalados.
5. El tiempo gastado en el espaciador facilita que los
propelentes del IDM se vaporicen en pequeas partculas de aerosol, lo cual favorece su deposicin en
las pequeas vas areas y se reduzca la ubicacin
farngea.
6. Son baratos (a corto plazo).
Desventajas de los espaciadores

Tambin los espaciadores tienen desventajas que no
pueden ser soslayadas, con lo cual se ratifica que su
generalizacin depende de numerosos factores ventajosos, ya sealados, y de tener en cuenta sus desventajas, como son:
1. El tamao de los espaciadores, en particular, en su
variante de cmaras de inhalacin, es grande, lo que
dificulta su transporte.
2. La existencia de cmaras nicamente adaptables al
dispensador de cada fabricante, es un inconveniente importante que obliga al paciente disponer de varios dispensadores y varias cmaras, aunque algunos modelos traen adaptador universal.
3. La demora en inhalar a travs de un espaciador
Volumatic y el uso de mltiples puff provoca una
disminucin considerable en la entrega del producto
a los pulmones, con una reduccin, a su vez, de hasta el doble en la bioabilidad pulmonar (casi 25 %).
4. La electricidad esttica depositada en las paredes
del material plstico de la cmara, provoca aumento de la adherencia de las partculas a esta superficie, hecho que determina una limitacin en la entrega del producto (hasta 20 %). Adems, influye negativamente en el flujo areo y retrasa la entrega de
la droga mediante la demora del flujo de gas continuo por 1; 5 o 20 s despus de cada actuacin del
IDM (en los espaciadores con corriente esttica
reducida, el volumen y la forma parecen ser factores ms importantes).
5. Para reducir la corriente esttica se hace necesario
fregar estos espaciadores Volumatic con detergen-
te ligero o uno inico, al actuar como un forro

antiesttico, se reducen los efectos de esta carga
esttica. Tambin para evitarlo se construyen cmaras en material de aluminio.
6. Un bajo flujo retrasa el vaciado del espaciador y
mltiples disparos determina una disminucin de la
entrega por el espaciador.
7. Son menos transportables, difciles de monitorizar la
dosificacin, es necesario un adiestramiento exigente,
disminucin intensa de frmaco administrado (si no
se sigue la metdica), el aumento de la biodisponibilidad pulmonar puede incrementar los efectos
secundarios.
Tcnica de empleo de espaciadores

La cantidad de droga entregada al paciente por los
IDM puede variar grandemente, incluso a travs de
los espaciadores. En funcin de optimar esta cantidad
resulta recomendable introducir la droga dentro del
espaciador mediante varios puff, seguido cada una por
una inhalacin. La demora entre la actuacin del IDM
y la inhalacin, debe ser la menor para reducir la carga
esttica. El empleo del espaciador tipo Volumatic exige los pasos expuestos (Fig.7.4).
En el caso de las populares cmaras espaciadoras
el empleo trae como consecuencia pasos muy detallados, de manea que se puedan lograr los resultados esperados (Fig. 7.5):
1. Cmara en posicin cerrada.
2. Retirar la tapa de proteccin de la cmara y cogerlo como muestra la figura.
3. Agitar enrgicamente sin presionar.
4.Efectuar una espiracin completa y luego
colocar la abertura o boca de la cmara entre los
labios bien cerrados.
5. Presionar con el dedo ndice sobre el inhalador e
inspirar profundamente despus de unos instantes
(posible efectuar de igual forma otras respiraciones
a travs de la cmara).
6. Al trmino de la inspiracin retener la inspiracin lo
ms que se pueda y volver a cerrar la cmara con
la tapa protectora.
217
3. Nios pequeos, con dificultad para utilizar el

IDM o para calcular la ubicacin del equipo cercano a la boca.
4. Pacientes con hipoxia persistente, disnea e incapacidad para sostener la respiracin.
5. Dficit intelectual o neurolgico en adultos.
6. Siempre que se empleen soluciones con esteroides.
Dispensadores (inhaladores)
de polvo seco
Fig. 7.4. Empleo del espaciador Volumatic.
Indicaciones de los espaciadores

Existen circunstancias especiales que hacen conveniente emplear los espaciadores; entre estas se hallan las siguientes:
1. Pacientes con pobre coordinacin mano-pulmn, esto
es, no pueden coordinar la accin del IDM (mano)
con la inspiracin (pulmn).
2. Pacientes que estn dbiles para maniobrar el equipo, provocan con ello que menos de 10 % de la droga inhalada llegue a las pequeas vas areas.
Hasta ahora hemos hablado de aerosoles hmedos, o sea, aquellos que emplean un medicamento
vehiculizado en un gas apropiado, el cual se suministra
mediante una sobrepresin o no y hemos visto como
numerosos pacientes son incapaces de utilizarlos adecuadamente. Tambin se ha demostrado que la entrega de la dosis a partir de los IDM es variable, por lo
tanto existen posibilidades de subentrega o sobrentrega,
ambos con riesgos asociados.
De estos pacientes 95 % pueden resolver satisfactoriamente estas limitaciones utilizando los inhaladores
de polvo seco (DPI) tipo turbina, especficamente diseados para la entrega de la droga a los pulmones en
ese estado. Hasta ahora ha sido difcil asegurar una
dosificacin consistente, pero la nueva generacin de
dispositivos introducidos en el mercado ofrecen la posibilidad de entregar submilgramos de la droga durante toda la vida til del dispositivo (aunque puede
reducirse la precisin al medir un volumen pequeo,
por ejemplo, una dosis de 50 mg) y a travs del rango
de tasas de flujo de inhalacin que pueden ser logrados
por los pacientes asmticos.
El principio de los dispensadores de polvo inhalable
se basa en que su fuente de energa es la propia inspiracin del paciente. Se trata de una unidad plstica,
que facilita la inhalacin del producto presentado en
micropartculas de polvo contenidas en un receptculo, cpsulas o blister, y que facilitan el producto como
dosis nica o como multidosis. El polvo inhalado puede
ser la droga exclusivamente o en forma alternativa,
una mezcla de la droga y un portador (lactosa, por ejemplo), lo que facilita la medicin ms precisa por los
mayores volmenes utilizados.
218
Asma Bronquial
Fig. 7.5. Empleo de las cmaras espaciadoras
Ventajas de los dispensadores de polvo

inhalable
Las principales ventajas de los inhaladores de
polvo son:
1. Propician mayor aporte pulmonar respecto a los dispositivos ya descritos, que alcanza 30 % con el
turbohaler.
2. Facilidad de empleo (basta colocar el dispositivo en
la boca y realizar una inspiracin profunda), es decir, no requieren ser agitados, no obligan a la coordi-
nacin entre la maniobra de inspiracin y la produccin del aerosol (este es generado por el propio paciente al realizar la maniobra de inspiracin). Este
aspecto es relevante, porque se considera que mientas menos pasos deba realizar el paciente ms fcil
ser que recuerde la tcnica correctamente.
3. Resultan fciles de transportar y discretos a la hora
de utilizar por su reducido tamao.
4. Hace innecesario la presencia de propelentes, en
particular los fluorocarbonados, por lo que no tienen
efectos nocivos sobre la capa de ozono.

5. En el caso del turbuhaler no es necesario realizar
una maniobra de espiracin previa (muy conveniente para los pacientes con una capacidad pulmonar
pequea).
6. No es necesario realizar la apnea posinspiratoria.
7. La mayora de los equipos disponen de indicador de
dosis, con lo que hay un control de la disponibilidad
del frmaco en el dispositivo.
Los inhaladores de glucocorticoides en polvo (GCPI)
generalmente son considerados como fciles de inhalar, porque la activacin es iniciada por la propia inhalacin del paciente para crear un flujo de aire, el cual
debe cumplir 2 funciones:
1. Extraer una dosis desde el dispositivo y llevarla a
los pulmones del paciente.
2. Hacer que el polvo inhalado forme una nube en rango
respirable al asegurar que las partculas micronizadas
(< 5,8 mm) de la droga se separen, unas de otras.
Limitaciones del empleo de los

dispensadores de polvo inhalable (DPI)
Los sistemas existentes acusan ciertas limitaciones,
especialmente referidas al funcionamiento mecnico,
consistencia de la dosificacin y el monitoreo de la dosis.
Los principales inconvenientes de los dispositivos de
polvo seco son:
1. Precisan un flujo inspiratorio generado por el paciente, lo que puede dificultar su utilizacin en nios
menores de 5 aos o en pacientes muy obstruidos.
Los dispositivos actuales lo superan, por cuanto su
demanda no est por encima de los 30 L/min, flujo
que la mayora de los pacientes nios y ancianos
pueden generar.
2. Una vez preparada no puede soplarse hacia el interior del dispositivo, ya que la dosis preparada al dispersarse, se perdera.
3. Como proporcionan nicamente el frmaco sin ningn estabilizante, colorante o preservante, el paciente
no percibe la entrada del frmaco (visto de otra forma, puede ser una ventaja, porque as evita el posible efecto no deseado de algunos de estos aditivos).
4. Encarece el tratamiento.
5. La eficacia en condiciones extremas es mala.
219
6. Activados por el flujo inspiratorio (difcil de conseguir en nios y pacientes con EPOC) y se necesita
un flujo areo inspiratorio mnimo de 30-60 L/min.
Diferentes DPI
En funcin del nmero de dosis que proporciona el
frmaco, se clasifica en: inhaladores de polvo seco
unidosis e inhaladores de polvo multidosis.
1. Los que ofertan una dosis premedida en la fbrica
y dispensada en una unidad sellada bajo condiciones controladas; son ejemplos de estos:
Inhalador spinhaler (Fisons)*
Inhalador rotahaler (Glaxo)*
Inhalador diskhaler (Glaxo)**
Inhalador inhalator (Behringer)**
Inhaladors diskus (Glaxo)**
2. Los que poseen un sistema de medicin volumtrico
en el cuerpo del dispositivo, activado por el paciente
para cada dosis, tales son:
Inhalador turbohaler (Astra)**
Inhalador easyhaler (Orion)**
(*) Monodosis; (**) multidosis.
Inhalador de polvo seco monodosis

Rothahaler
El inhalador monodosis rothahaler es un
inhalador de polvo que ofrece una dosis nica
premedida dispensada en una unidad sellada (cpsula u valos), que deben perforarse para su inhalacin, al ser accionado por la respiracin. Es un
aparato simple, fcil de utilizar, aunque cada uno
lleva su dispositivo especfico. La enseanza de su
manejo es tan simple como la de los IDM. Los pacientes mayores de edad lo prefieren, porque encuentran muy fcil aprender la tcnica de empleo.
Tcnica de empleo del rothahaler

1. Abrir el dispositivo rotndolo en sentido de la flecha de indicacin (antihorario).
2. Introducir una cpsula en el lecho preparado al
efecto (una sola capacidad).
3. Cerrar el equipo.
220
Asma Bronquial
4. Oprimir los botones laterales o el pulsador para

perforar la cpsula por presin y dejar la sustancia activa preparada para ser inhalada.
5. Liberar los botones.
6. Ponerse de pie o sentado
7. Expulsar el aire por la boca, manteniendo el
inhalador apartado de esta.
8. Colocar la boquilla entre los dientes y cerrar los
labios alrededor, dejando la lengua apoyada en el
suelo de la boca.
9. Inhalar rpida y profundamente, incluso si es preciso 2 veces, hasta lograr vaciar el contenido de la
cpsula.
10. Retirar el equipo.
11. Mantener cerrada la boca por poco tiempo (unos
10 seg.).
12. Exhalar el aire lentamente por la nariz
13. Abrir el dispositivo, retirar la cpsula vaca y
cerrar el inhalador.
14. Mantenimiento: guardarlo en lugar seco y limpiar
el inhalador una vez por semana con agua y jabn,
aclarar y secar bien para que no se quede adherido el polvo en la boquilla o filtro.
El salbutamol (ventolin), la beclometasona (becotide)
y el bromuro de ipratropium (atrovent), utilizan este
inhalador de polvo monodosis. El berotec, ipratropium
combinado con fenoterol, utiliza una variante del equipo, el FO2.
agudizacin de su asma podran ser incapaces de generar ese flujo, que est en el rango de los 30 L/min,
aunque varios estudios demuestran que aun los pacientes en franca exacerbacin son capaces de conseguir
estos niveles de inspiracin, por tanto, de hecho no es
un aerosol. Utilizan este equipo la terbutalina (bricanyl)
y la budesonida (pulmicort).
En este dispositivo la droga, en forma cristalizada,
est contenida en un reservorio especfico sin estar
mezclada con ninguna sustancia transportadora, por lo
cual el paciente no experimenta ningn sabor ni sensacin especial al usarlo. El turbohaler (Fig. 7.6) es preferido al Diskhaler por la facilidad conque es cargado
y la velocidad de empleo. La ronquera es menos frecuente con el empleo del Turbohaler que con el IDM
conectado a un espaciador; sin embargo los niveles de
cortisol srico son menos pronunciados con el empleo
del espaciador unido al IDM que con el empleo de los
inhaladores de polvo.
Contiene 100 a 200 dosis de frmaco micronizado
en un depsito. Est provisto de un disco giratorio dosificador que al girar deposita la dosis del frmaco para
la inhalacin. Dispone de un indicador que avisa al
paciente cuando quedan 20 dosis, y en algunas de sus
presentaciones contador de dosis.
Inhaladores de polvo seco multidosis

Tambin existe el inhalador multidosis, preferido por
los pacientes. Existen 4 variantes de este dispositivo:
el Turbohaler, el Accuhaler (sustituye al Diskhaler),
el Clickhaler y el Easihaler
Turbohaler
Es un sistema de entrega mltiple de polvo seco a
los pulmones que, en el caso de los GCI, es aproximadamente 2 veces ms que con otros sistemas, con
solo la mitad de la dosis. La eficiencia de su empleo
depende de la generacin de un flujo inspiratorio adecuado; se ha cuestionado que los pacientes con una
Fig. 7.6. Equipo Turbohaler
Tcnica de empleo del Turbohaler

1. Ponerse de pie o sentado (Fig. 7.7)
2. Destornillar la tapa de proteccin del Turbohaler
y retirarla. No tiene que agitar el equipo.
3. Sostener el Turbohaler en posicin vertical y realizar un movimiento rotativo de la empuadura o
Fig. 7.7. Tcnica de empleo del Turbohaler
221
base del equipo, en sentido horario (hacia la derecha, hasta el tope) y luego en sentido antihorario (a la izquierda) hasta or el caracterstico clic para obtener que una dosis sea retirada del reservorio de la droga y trasladada a la
cmara de inhalacin, queda preparada as la
dosis a inhalar.
222
Asma Bronquial
4. Exhale el aire con calma, sin acercar el Turbohaler

a su boca, para evitar respirar a travs del equipo.
5. La cabeza debe estar ligeramente inclinada hacia
atrs, colocar la boquilla entre los dientes y cerrar
los labios sobre ella, inspirar profunda y
sostenidamente a continuacin, sin necesidad de
coordinar la inhalacin con la liberacin de la dosis. Esto determina que esta tcnica sea mucho
ms simple que la empleada con los IDM tradicionales.
6. No es obligatorio sostener la inspiracin (fase de
apnea), por lo que proceda a remover el Turbohaler
de la boca y despus espirar lentamente por la
nariz
7. Colocar de nuevo la tapa de proteccin del equipo
y lavarse la boca con agua despus de terminar la
tcnica.
8. Una vez por semana remover la boquilla para limpiarla con un pao limpio y luego volverla a colocar en su posicin original, por tanto, no hay que
lavar ni extraer el inhalador. No utilizar agua para
limpiar la boquilla.
9. La presencia de un primer signo rosado en la zona
de aviso del equipo seala que quedan unas 20
dosis. El segundo indica que se encuentra totalmente agotado.
10. No gire innecesariamente la base porque, aunque no se ingiera, el marcador indicar como dosis
usada.
11. El ruido que se aprecia al movilizarlo se debe a
que en su base hay un producto desecante que lo
causa.
3. Exhalar a travs del aparato obstruyendo las tomas

de aires.
4. Otros errores, que son ms comunes entre los pacientes ancianos porque, aunque la tcnica realmente
es sencilla, para ellos conlleva numerosos pasos que
no les resulta fcil memorizar.
5. Usar una vez agotadas las dosis, guardar el equipo
en lugar hmedo, no expulsar el aire previo a la inhalacin, asumir una postura incorrecta (cabeza-trax) e inspiracin lenta.
Diskus o Accuhaler
Es el sistema ms moderno de entrega multidosis,
conformado completamente de plstico. Estee funciona a travs de un amplio rango de flujos de aire como
se observa en la figura 7.8.
Errores al aplicar la tcnica

A pesar de la sencillez de su empleo, existen tambin posibilidades de cometer errores, en primer lugar
porque el funcionamiento del dispositivo est escondido para el usuario y la tcnica debe ser memorizada.
Los principales son:
1. Error en la rotacin de la base (solo hacia la derecha).
2. Inhalar sin haber realizado la rotacin completa del
disco, rotar el disco sin estar sosteniendo el equipo
en posicin vertical. Es bueno sealar que, aunque
no se ingiera la dosis, el marcador indicar como
dosis usada.
Fig. 7.8. Componentes exteriores del diskus o Accuhaler.

Los mecanismos del dispositivo se exponen en la
figura 7.9. El empaque de la dosificacin, sellado dentro del inhalador contiene una tira de aluminio de
60 blister, cada uno una unidad de dosis. Est provisto
de un contador de dosis, para facilitar al paciente el
nmero de dosis que le quedan disponibles.
Tiene 3 cualidades bsicas:
1. Entrega de la dosis desde el dispositivo.
2. Medicin de la dosis.
3. Calidad de tamao de las partculas inhaladas.
La fluticasona y el salmeterol vienen en dispositivos
como el sealado.
Tcnica de empleo del diskus

o Accuhaler
Resulta sorprendente la facilidad de empleo de esta
nueva tcnica, no obstante, a primera vista, pudiera
causar inseguridad por lo novedoso. Contiene como
excipiente lactosa, por lo que el paciente percibe la
Fig. 7.9. Mecanismo del dispositivo Diskus
223
inhalacin del frmaco. Los pasos que el paciente debe

realizar para su empleo se muestran en la figura 7.10.
Si se le han indicado dos inhalaciones, debe cerrar
el diskus y repetir las etapas 1 a 4.
1. Mantenga seco el diskus. Limpiar la boquilla con
frecuencia para evitar depsitos del producto y guardar en lugar seco.
2. Mantngalo cerrado cuando no lo use.
3. Nunca exhale en el diskus.
4. Tire la palanca solo cuando est listo para su medicacin.
5. No exceda la dosis indicada. Mantenga fuera del
alcance de los nios.
6. Para la limpieza de la boquilla del diskus utilice un
pao suave y seco.
7. El principal error de est tcnica est en no bajar la
palanca como se observa en la figura 7.10.
Nebulizacin a chorro (jet)

La aerosolterapia en el tratamiento del paciente asmtico tiene tal importancia, porque la gran mayora
224
Asma Bronquial
Fig. 7.10. Cmo usar el diskus.
de los medicamentos utilizados en su tratamiento estn

diseados para ser empleados por esta va. Hoy da la
inhalacin de los broncodilatadores -adrenrgicos
constituye la piedra angular en el tratamiento de las
enfermedades pulmonares obstructivas, ya que logra
estimular los diferentes -receptores distribuidos en
la mucosa bronquial, incluso en el tacto respiratorio
ms bajo.
La nebulizacin mediante la tcnica de chorro o jet

con boquilla, ha mostrado su eficiencia al lograr el desarrollo de la accin de los broncodilatadores con muy pequeas cantidades de la droga en corto tiempo, lo cual
significa que localiza los efectos en los pulmones y minimiza los efectos secundarios sistmicos de las catecolaminas. Por ello se emplean como el tratamiento de
eleccin en pacientes con exacerbacin aguda, incluso en
los cuadros severos de asma o de bronquitis crnica.
Empleo ms frecuente
1. Los pacientes que usan el IDM claman por el aerosol a chorro al llegar al cuerpo de guardia y lo consideran superior an cuando subjetivamente los IDM
han fallado.
2. Tambin se emplean en las salas de hospitalizados.
3. En nios mayores con problemas para utilizar los
IDM o los inhaladores de polvo.
4. En sujetos propensos a presentar crisis graves.
5. En nios jvenes para facilitar la medicacin
broncodilatadora, es de uso obligado en los menores
de 2 aos.
Su empleo constituye una prctica comn, no obstante, la mayora de los autores consideran que no ostentan ventajas significativas sobre los aerosoles
dispensados por los IDM se ha demostrado actualmente
que el empleo bajo supervisin de la tcnica, si es adecuada, es tan efectivo, tanto para adultos como para
nios.
Patrn de entrega pulmonar

La ubicacin del medicamento nebulizado en las vas
areas puede variar de una persona a otra por diferencias en la geometra de ellas, o por enfermedades capaces de reducir su calibre; por ejemplo, edema de la
mucosa, secreciones bronquiales acumuladas; tambin
las alteraciones en la distribucin del aire regional pueden provocar cambios en el patrn de entrega pulmonar
de los aerosoles. Estas particularidades hacen obligado revisar esta tcnica con la finalidad de poder obtener de estas la mayor cantidad de frutos posibles.
Los factores dependen tanto de las caractersticas
del aerosol como de las del propio paciente. Los principales sealados son: las caractersticas fsicas generales, el patrn de inhalacin del paciente, factores que
dependen del enfermo y la osmolaridad de los aerosoles.
Caractersticas fsicas generadas

Por definicin un aerosol est compuesto por partculas suspendidas en el aire. El tamao de la gota es
resultante de hacer pasar el chorro de gas a travs de
un lquido o cuando un lquido presurizado es descom-
225
primido. El aerosol genera partculas en un rango de

diferentes tamaos, que son depositadas en las vas
areas a partir de 3 mecanismos: impactacin, sedimentacin y difusin.
Impactacin: las partculas mayores de 5 a 10 mm
de dimetro son depositadas, fundamentalmente por
inercia cuando chocan en un punto estacionario del
rbol bronquial, donde la velocidad del aire es alta,
lo que ocurre con mayor frecuencia en las vas areas superiores. Predomina la deposicin de partculas en la orofaringe, pero tambin en la trquea y
conductos areos grandes. Un aumento del tamao
de las partculas, de la densidad de la solucin, altos
flujos inspiratorios o turbulencia en el flujo del aire
hacen que aumente el choque de estas, incluso si
las goticas inhaladas mayores de 8 m de dimetro,
que se depositan en la orofaringe aun bajo las mejores condiciones experimentales, tendrn muy pocos efectos broncodilatadores. Las ms pequeas
tambin podran ser impactadas en la nasofaringe,
orofaringe o en la gran va area proximal. Bajo estas
circunstancias la inercia de las goticas es muy grande para mantenerse en suspensin mientras viajan
a travs de los estrechos pasajes bronquiales.
Sedimentacin: es el ms importante mecanismo
comprometido en los aerosoles teraputicos, ya que
gobierna la deposicin de las partculas en las reas
de bajo flujo en las pequeas vas areas. Controlada por fuerzas gravitatorias, la sedimentacin tiende a afectar a las partculas que tienen un dimetro
intermedio entre 0,5 y 5,0 m. Por ello cuando el
dimetro de las goticas es > 8 mm le hacen ser efectivo (aerosol teraputico). Un adecuado sostn de
la respiracin (10 s o ms) protege el tiempo necesario que necesitan las partculas para sedimentarse, a la par de una inhalacin lenta (unos 30 L/min).
De todos modos, las goticas contenedoras del agente broncodilatador necesitan tiempo para mostrar sus
efectos luego de asentarse en los bronquiolos.
Difusin: la mayora de los aerosoles contienen una
proporcin de goticas menores de 1 m de dimetro, que se depositan solo por difusin (cuando el
movimiento browniano causado por el choque de
las molculas de gas, las impulse a contactar con la
superficie alveolar o bronquial); es muy importante
en la deposicin de las partculas menores de 0,1 m
de dimetro, aunque su valor an no ha sido proba-
226
Asma Bronquial
do que sea clnicamente significativo en la administracin de aerosoles teraputicos, aunque se seala

que, para una mxima penetracin perifrica y mayor contacto con los -receptores, la media del dimetro aerodinmico de las partculas aerosolizadas
debe estar entre 1 y 5 m. En la prctica, casi todas
esas goticas de tal tamao se mantienen suspendidas y son exhaladas sin haber entrado en contacto
con la superficie bronquial.
La mayora de los equipos de aerosolterapia son diseados para que produzcan goticas con el adecuado
tamao aerodinmico, esto es, ligeramente menor de 5
m de dimetro, tamao que es el que habitualmente
tienen las partculas de la mayor parte de las formas
de aerosoles.
Resulta oportuno recordar que la nebulizacin a
chorro o con boquilla produce el aerosol al dirigir un
chorro de gas a travs de un lquido. Para que pueda
producir las goticas del tamao requerido, el flujo de
gas debe ser adecuado; por ejemplo, para algunos
nebulizadores puede ser superior a los 12 L/min; si se
emplean flujos pequeos se corre el riesgo de que se
produzcan gotas grandes que se depositan nicamente
en la periferia; a veces, aun con flujo preciso, muchas
goticas resultan impactadas en el recipiente del
nebulizador y con frecuencia, cuando el remanente del
solvente se va evaporando, pueden quedar hasta ms
de 1,3 mL de la dosis en el recipiente.
Casi todos los nebulizadores producen una corriente de aerosol constante y si el sistema no est cerrado,
la medicacin se pierde en la atmsfera cuando el paciente no lo est inhalando; cuando se utiliza una mscara facial se reduce la prdida, pero ello no mejora la
deposicin perifrica pulmonar, puesto que una mayor
cantidad de droga queda depositada en la cara o en la
nasofaringe.
1. Patrn de inhalacin del paciente
En los momentos actuales se acepta que los beneficios que recibe el paciente con la aerosolterapia,
estn ms afectados por el patrn de inspiracin del
paciente y por la presencia de condiciones en el pulmn por debajo de lo ideal, que por otras variables.
Por ejemplo, los niveles del flujo inspiratorio afectan
el patrn de deposicin del aerosol; con flujos rpidos (mayores de 1,0 L/s) se produce turbulencia en
la mayora de las vas areas, provocan que, aun las

partculas de 1 a 5 m de dimetro, se depositen en
la superficie de las vas areas superiores; con flujos inspiratorios menores, el flujo areo permanece
laminar y las partculas son transportadas hasta la
periferia del pulmn.
De esta manera queda evidenciado que la inhalacin de drogas aerosolizadas pueden ocurrir a flujos
inspiratorios menores de 0,5 L/s, que equivale a que
una respiracin completa (desde una espiracin completa a una inspiracin completa) se realice en 6 a
10 s. Se debe recordar que durante la aplicacin de
este aerosol la medicacin nebulizada es inhalada
continuamente mediante respiracin del volumen
corriente o tidlico (VT), va mscara o pieza bucal
y que grandes respiraciones determinan una mejor
penetracin perifrica del aerosol, aunque no es
necesario realizar una maniobra de capacidad vital
(Cv) para obtener un mximo de efectividad. Una
respiracin de 700 mL (a partir de la capacidad funcional residual, CFR) es adecuada y una respiracin completa, lenta, a partir de la CFR, es ms que
adecuada si los dems factores son ptimos.
2. Factores dependientes del paciente
El flujo areo en los pulmones de pacientes con enfermedades pulmonares es menor que en aquellos
que tienen un rbol traqueobronquial normal. En esta
situacin el aerosol con frecuencia es distribuido pobremente en las regiones subventiladas. El estrechamiento de las vas areas mayores a causa de
mucosidades, edema, neoplasias o enfisema, determinan reas de gran turbulencia al flujo areo e
incrementan el choque proximal de las partculas del
aerosol. Las goticas de aerosol pueden cambiar, y
aumentan su tamao en las vas areas
humidificadas, porque se van hidratando, lo que facilita la deposicin proximal en detrimento de la penetracin distal. En la prctica diaria, estas limitaciones no impiden que la mayora de los pacientes
broncoespsticos se beneficien del empleo de estos
aerosoles con broncodilatadores.
3. Osmolaridad de los aerosoles
La sensibilidad de los pacientes asmticos a los cambios en la osmolaridad del tracto respiratorio, es fcilmente demostrable mediante el empleo de
aerosoles no isotnicos por va de un nebulizador

ultrasnico, mtodo disponible a partir de la dcada
de 1960 para suministrar no solo medicamentos, sino
tambin para humidificar las vas areas durante
procedimientos quirrgicos prolongados. Sin embargo, a mediados de esa poca aparecieron los primeros trabajos que alertaban que los aerosoles de agua
(no isotnicos) podran incrementar la resistencia de
las vas areas.
Se ha sealado que los aerosoles hipotnicos e
hipertnicos de glucosa o solucin salina provocan
broncoconstriccin en los asmticos, no as en los
pacientes normales, lo que trae como consecuencia
tener presente este aspecto al momento de administrar el aerosol nebulizado. Se ha postulado que
puede existir un defecto bsico a nivel del epitelio
bronquial relacionado con la incapacidad de controlar la osmolaridad y la concentracin inica del fluido que recubre las vas areas, capaz de determinar
la condicin asmtica. Los aerosoles de soluciones
de dextrosa y cloruro de sodio, por el exceso de
iones en esta solucin hiperosmolar, se constituyen
en un estmulo adicional, por la va osmtica, a la
broncoconstriccin.
Este sutil aspecto ha sido traspolado al asma inducida por ejercicio, donde se piensa que el enfriamiento y resequedad de las vas areas pueden alterar la
osmolaridad de los fluidos que cubren el tracto respiratorio. Se ha encontrado que aerosoles con menos de 5 mL de agua o solucin salina a 3,6 % provocan una reduccin de 20 % en el VEF1. De los
pacientes, 69 % emplean aerosoles de menos de 6
mL agua o solucin salina 4,5 % tienen igual respuesta negativa, incluso, 26 % de los pacientes solo
necesitan 1 mL de este tipo de aerosol para provocar el descenso de la VEF1.
En el orden prctico, esto hace reflexionar sobre la
importancia de la osmolaridad de los aerosoles que
suministremos al paciente asmtico que, en general
tienden a ser hiposmolares. La solucin nebulizadora
de terbutalina es isotnica, mientras que las soluciones con agentes mucolticos son hiperosmolares (con
acetil cistena se alcanza los 2 200 mOsm, equivalente a una solucin salina 6 %).
Existen numerosos mecanismos invocados para explicar la broncoconstriccin inducida por soluciones
hipotnicas o hipertnicas aerosolizadas, represen-
227
tadas por el agua destilada y otros estmulos

osmticos. Entre estas se citan las alteraciones de
la permeabilidad en el epitelio bronquial por
estimulacin de los receptores irritantes
subepiteliales o la liberacin de mediadores
inmunolgicos; en el primer caso se relaciona con el
hecho de que los aerosoles de agua destilada son
capaces de incrementar la permeabilidad de las vas
areas a las protenas de bajo peso molecular, llama
la atencin que la atropina inhibe la broncoconstriccin en algunos, pero no en todos los sujetos aguareactivo, ello sugiere que este mecanismo neurognico es solamente una explicacin parcial para el
broncospasmo por agua destilada.
Otra posibilidad se relaciona con el hecho de que
posiblemente la pobre aceptacin de muchos pacientes a los regmenes de aerosoles, se relacione con la
potencial induccin de broncoconstriccin por esta
va. Para explicar esta situacin es bueno recordar
que los mastocitos de las vas areas son muy sensibles a los cambios en la osmolaridad y a su vez,
constituyen el sitio ms adecuado donde los cambios en la osmolaridad actan, y causan liberacin
de mediadores como la histamina, prostaglandinas,
leucotrienos, etc. Esto pudiera deberse a que las
fuertes uniones de las clulas epiteliales de las vas
areas se rompen en respuesta a los cambios de
osmolaridad en el tracto respiratorio, lo que hara
ms accesible al msculo liso de mediadores liberados por los mastocitos. Los cambios en la
osmolaridad del tracto respiratorio, pueden estimular la produccin de esos metabolitos y posteriormente, actuar sobre otras clulas en la submucosa
o directamente sobre las clulas del msculo liso
bronquial.
El cromoglicato de sodio es capaz de prevenir el
broncospasmo provocado por agua aerosolizada, al
parecer al bloquear el mediador bioqumico, en la
misma manera que previene el asma por ejercicio y
la influencia de las soluciones hipotnicas o
hipertnicas en las vas areas a travs de otros
mecanismos, incluyendo la modulacin del reflejo
neural autonmico al alterar la funcin de la va
aferente no mielinizada de las fibras C o por
absorcin o unin con el agua en la superficie
epitelial de las vas areas.
228
Asma Bronquial
Ventajas y desventajas de su empleo

Ventajas
Puede afirmarse que los nebulizadores de chorro
son depsitos eficientes para distribuir las medicaciones inhaladas. Entre los factores incriminados como
beneficiosos se sealan, entre otros, la facilidad de
empleo, ya que no exige coordinacin con el esfuerzo
inspiratorio, el paciente puede utilizar su VT y hasta
los pocos cooperativos o con confusin mental pueden
beneficiarse si utilizan una careta facial. Otras ventajas sealadas son:
1. Entrega efectiva del broncodilatador.
2. Fcil de usar (necesita poca coordinacin).
3. Usable en pacientes con ventilacin artificial.
4. Posiblemente ms eficaz en exacerbaciones.
Desventajas
1. Costo elevado.
2. Ms tiempo invertido por paciente y mdico.
3. No es transportable.
4. Mayor gasto de medicacin broncodilatadora.
5. Puede producir goticas muy grandes cuando el flujo
no es adecuado.
6. Entrega dosis variables (dependiendo de la tcnica
y del gasto de medicamento).
7. Posible contaminacin bacteriana del equipo.
Aerosoles a presin positiva

intermitente
Los aerosoles generados por un nebulizador, tambin pueden ser entregados por ventilacin a presin
positiva intermitente (PPI), producida por un respirador.
En la actualidad se acepta que para la entrega del
broncodilatador los aerosoles a PPI no ofrecen ventajas sobre la nebulizacin a chorro o incluso sobre el
IDM bien utilizado.
Entre las desventajas del aerosol a presin positiva
intermitente se encuentran las que se enumeran a continuacin.
1. Las dosis del medicamento son muy superiores a

las entregadas por los IDM y los efectos secundarios ocurren ms frecuentemente.
2. Entregan 1/3 menos de aerosol en los pulmones que
aquellos suministrados por un nebulizador con el
empleo de aire comprimido.
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230
Asma Bronquial
Captulo VIII
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE

ASMTICO
Objetivos
El abordaje escalonado y progresivo, tanto en sentido ascendente como descendente, del tratamiento del
asma se inici en Canad a partir de los trabajos dirigidos por Dolovich, Hargreave y Newhouse. Desde entonces numerosos pases y sociedades han emitido
normativas y recomendaciones de uso consensuado,
que pretenden armonizar el tratamiento y el grado de
control del asma desde el ms cercano al criterio de
control total, con un asma intermitente y ligera, a controlar por el mdico de la familia, hasta el ms
descontrolado y grave en camino hacia el mbito de
las unidades de urgencia.
Los principales objetivos generales del acercamiento teraputico al paciente asmtico, se mantendrn muy
prximos a los resultados siguientes:
1. La mejor funcin pulmonar posible, con un mnimo
de repercusin de la enfermedad en su calidad de
vida, lo que equivale a minimizar el ausentismo al
trabajo o la escuela, lograr un crecimiento estatural
normal y participar en las actividades deportivas sin
restriccin alguna.
2. Emplear la menor cantidad posible de medicamentos, para facilitar un tratamiento sencillo, fcil de
cumplir y concitar su ms elevada aceptacin.
3. Disminuir la frecuencia y severidad de los ataques
agudos y evitar ingresos por crisis agudas.
4. Reducir al mnimo los efectos secundarios del tratamiento.
5. Educar al paciente acerca de su enfermedad y su
tratamiento, elemento preventivo de inapreciable
valor.
El potencial xito del tratamiento (definible como

el mximo control de los sntomas con la menor interrupcin del estilo de vida), depender, en la mayora
de los casos y en gran medida, de una medicacin constante y apropiada.
Para poder aplicar los objetivos generales propuestos en el tratamiento del asma con independencia del
grado de descontrol que presente, se deben dar los
pasos siguientes:
1. Lograr el control del asma: existen 2 formas apropiadas de alcanzar esta primera aspiracin:
Comenzar con el tratamiento ms apropiado para
la severidad del asma y el grado de control al
momento de la evaluacin. Si no se ha logrado un
nivel satisfactorio, elevar el tratamiento gradualmente hasta alcanzar el objetivo de control propuesto.
Iniciar el tratamiento precozmente, para lograr el
rpido control deseado y empezar su reduccin
hacia el mnimo necesario para mantener los buenos resultados. En este sentido, comenzar temprano con un nivel teraputico intenso, por ejemplo, acompaarlo de un curso de esteroides por
va oral o doblar la dosis de los glucocorticoides
inhalados (GCI) es la forma de lograr una ms
rpida supresin de la inflamacin de las vas areas y con ello el control deseado.
Si este control no se logra con las adecuaciones
hechas al tratamiento inicial, es obligado, en un
perodo de tiempo razonable, revisar el tratamiento
seleccionado, los medicamentos empleados, su
cumplimiento y hasta el propio diagnstico.
2. Mantener el control: Mantener el controllos
aumentos o decrementos en la intensidad del
Diagnstico y tratamiento del paciente asmtico

tratamiento pueden ser necesarios en la misma
manera que la severidad o el control varen
evolutivamente. Por tanto, la estrategia de esta segunda aspiracin descansar, en lo fundamental, en
el seguimiento que se haga de la evolucin y la correlacin obligada con el tratamiento. Una consulta
entre 1 y 6 meses resulta esencial para monitorizar
la evolucin de esta enfermedad, no obstante, se le
pueda ensear al propio paciente a valorar sus sntomas (determinar el flujo espiratorio mximo, FEM,
si fuera asequible), y ajustar el tratamiento incluido
en el Plan de Accin. Para la consecucin de este
objetivo se deben desarrollar las acciones siguientes:
Reducir el tratamiento: despus de varias semanas o meses de un control continuo del asma,
se impone la reduccin gradual o el descenso de
un peldao en las medicaciones para el control a
largo plazo. En general se recomiendan los pasos
siguientes:
a) La ltima medicacin aadida al tratamiento
debe ser la primera suprimida.
b) Los GCI deben reducirse en 25 % cada 2 o
3 meses hasta lograr la dosis ms baja requerida para mantener el control. En los pacientes
con asma persistente se mantiene la misma dosis
por ms tiempo.
c) Los pacientes que estn recibiendo esteroides
por va oral diariamente, sobre la base de una
estrategia a largo plazo, requieren de obligada
atencin por un mdico verticalizado en el tratamiento del asma (Comisin de Asma Local),
se vigila la presencia de los efectos secundarios adversos derivados del empleo de estos
medicamentos. Adems, hacer un esfuerzo continuo para reducir la dosis diaria cuando el asma
haya sido controlada y se debe mantener tan
baja como sea posible, tanto en dosis nica diaria o en das alternos.
d) Recomendamos utilizar altas dosis de GCI para
reducir o eliminar las necesidades de los
esteroides por va oral, con lo que se reducen, a
su vez, las manifestaciones sistmicas de estos
medicamentos.
Indinada adecuar el tratamiento a la demanda:
antes de incrementar la dosis de los medicamentos empleados, es recomendable hacer una evaluacin de diferentes factores que expliquen por
qu no ha sido buena la evolucin y, a su vez,
acerca de los sntomas y signos de que alerten
sobre ello y justifiquen la intensificacin del tratamiento. Por tanto, se requiere:
231
a) Explorar razones alternativas que permitan explicar el porqu de un control tan pobre de su asma;
entre las principales posibilidades estn:
Mala tcnica de empleo del IDM.
Pobre cooperacin con el tratamiento.
Cambios en su medio ambiente.
Diagnstico errneo.
Presencia de alguna enfermedad del tracto respiratorio alto.
b) Determinar la presencia de uno o ms indicadores
de un pobre control del asma que haga pensar en
la necesidad de aumentar o subir un peldao
en el tratamiento y enviar al paciente a la consulta de la Comisin de Asma Local; entre estos:
Despertar nocturno sintomtico.
Atencin en el Cuerpo de Guardia.
Aumento del empleo diario de 2-agonistas
adrenrgicos inhalados de corta accin (excluida la sobredemanda por infeccin viral del tracto
respiratorio superior o por broncospasmo inducido por ejercicio).
Diagnstico del asma

Quizs los aspectos ms controversiales estn dados por la falsa confianza que se tiene de que las crisis
agudas no habrn de repetirse con el tratamiento que
ha recibido para su control, o por el sentimiento frustrante de que nada habr de impedir que se repitan
cuando estn presentes las circunstancias que habitualmente las desencadenan. Es bueno recordar que
las crisis agudas de asma se atienden, de forma preventiva, desde el perodo en que no est con crisis,
El perodo se define como: es el tiempo real que
existe entre la ltima crisis y la aparicin de una nueva
crisis, perodo que puede ser tan corto como horas (ya
que las manifestaciones son casi continuas) o tan largo
como meses (interestaciones) o aos (coincidiendo con
cambios de hbitat, menarquia, menopausia, tratamiento
eficaz, etc.).
El asma se manifiesta en el paciente asmtico tal
como ha sido posible su control; desde prcticamente
asintomtico desde el punto de vista clnico, hasta que
se rompe esa estabilidad, no necesariamente precaria,
pero s frgil y se expresan sus caractersticas, hasta
ese momento en silencio. Esta historia natural del asma
se entremezcla con las particularidades de las respuestas ante las acciones medicamentosas y no medicamentosas aplicadas.
232
Asma Bronquial
Ningn instrumento permite identificar a un asmtico con certeza, por tanto el diagnstico de asma es
clnico, hecho por los mdicos mediante:
1. Evaluacin clnica y epidemiolgica sobre la base de:
Historia del paciente.
Examen fsico.
Exclusin de otros diagnsticos que asemejan
asma (diagnsico diferencial).
Y en cuestionarios para confirmar si el paciente
ha tenido sntomas de asma o ha sido diagnosticado como asmtico por algn mdico (estudios
epidemiolgicos ).
2. Evaluaciones no clnicas:
Presencia de alteraciones de la funcin respiratoria.
Criterio de obstruccin bronquial.
Criterio de reversibilidad de la obstruccin bronquial.
Criterio de variabilidad y labilidad.
Criterio de hiperreactividad bronquial (HRB).
Presencia de inflamacin de vas areas.
Evaluacin clnica
Clsicamente se aplica el interrogatorio y el examen fsico.
Historia clnica
El conjunto de acciones que permiten caracterizar
al paciente asmtico parte por una de las ms importantes, la histrica clnica. El paciente asmtico puede
llegar a nosotros preocupado por el cuadro clnico que
recin ha comenzado y que l describe como episodios
de jadeo, opresin torcica, tos o respiracin corta; o
concurrir con diagnstico de asma establecido mucho
tiempo atrs, incluso con historia de severos cuadros
de crisis agudas asmticas y estados de asma grave, o
ambos.
Interrogatorio
En general, el paciente asmtico refiere una
sintomatologa variable en el tiempo y en intensidad;
este ritmo circadiano de los sntomas se caracteriza
(en 70 % de los casos) por la acentuacin nocturna y
al amanecer, de episodios recurrentes de tos o jadeo
(la tos puede constituir el nico sntoma) y posteriormente queda razonablemente asintomtico. Por ello el
interrogatorio de este paciente debe ser desarrollado
meticulosamente, explorar todos los aspectos que luego guardarn estrecha coherencia con el tratamiento
que debe recibir. Se recomienda abordar los aspectos
siguientes al interrogar al paciente asmtico carente
de sntomas:
Antecedentes o presencia de episodios de sntomas
a causa de obstruccin de las vas areas; por ejemplo, episodios de jadeo, opresin torcica, respiracin corta o tos, o simplemente preguntar: ha tenido
uno o ms ataques de sibilancia?, ha tenido ataques diurnos de disnea que sobrevienen cuando est
en reposo?
Variaciones de los sntomas durante el da y manifestaciones o empeoramiento de los sntomas en las
noches, que lo despiertan. Puede concretar preguntando: ha tenido tos muy molesta y sibilancias durante la noche?, ha tenido tos y sibilancia despus
de hacer ejercicio o despus de la exposicin a
alergenos o polutantes ambientales?
Antecedentes patolgicos personales de alergia,
atopias, rinitis alrgica o dermatitis atpica; historia
de episodios de bronquitis que se prolongan por ms
de 10 das.
Antecedentes patolgicos familiares, habitualmente
positivos, de atopia, rinitis, sinusitis, faringitis, conjuntivitis alrgica y, en particular, si los familiares
ms allegados sufren de asma. Si estos antecedentes estn presentes, precisar si es por una o ambas
lneas progenitoras.
Precisar si ha hecho uso y abuso del tratamiento
esteroideo, si tiene historia de ingestin o avidez de
sal o de uso y abuso de agonistas 2-adrenrgicos
(en cualquiera forma de presentacin) o si toma medicamentos riesgosos para el asmtico; por ejemplo, -bloqueadores.
Historia de hbito de fumar, respira en un ambiente contaminado?, dnde y en qu trabaja?
Si presenta problemas en las vas areas superiores, sintomticos o no, por ejemplo sinusitis, tabique
desviado, plipos, etc.
Si sufre de obesidad, sedentarismo, si no hace ejercicios respiratorios.
Historia de gravedad respiratoria (intubaciones
endotraqueales previas, paros, etc.).
Alteraciones de la caja torcica, del diafragma o de
la pared abdominal.
Si tiene diagnstico previo o sntomas sugestivos de
hernia hiatal y reflujo gastroesofgico.
Si cumple o no con el tratamiento intercrisis.
Si ha tenido o tiene alteraciones psquicas o psiquitricas.
Si tiene alguna enfermedad asociada (ulcus pptico,

hipertensin arterial, diabetes mellitus, etc.).
Explorar cul es su nivel de informacin sobre el
asma, si se considera cooperante con los tratamientos que le han impuesto y con qu medicamentos se
relaciona para el control de su asma.
Caractersticas clnicas
que aumentan las probabilidades
Ms de uno de los siguientes sntomas: sibilancia,

disnea, opresin torcica, y tos, particularmente si:
Los sntomas empeoran en la noche y en la madrugada.
Sntomas en respuesta al ejercicio, exposicin a
alergenos y al aie fro.
Sntomas despus de tomar aspirina o bloqueadores.
Historia de un trastorno atpico.
Historia familiar de asma o trastornos atpicos, o ambos.
Examen fsico
El examen fsico desde el punto de vista respiratorio

se presenta completamente normal durante los perodos existentes entre una exacerbacin y otra, aunque en ocasiones pueden precisarse sonidos de jadeo
durante la respiracin normal o en una fase prolongada de espiracin forzada. La presencia de
sibilantes numerosos, audibles a la auscultacin del
trax es un fuerte indicio de asma.
Se pueden precisar alteraciones relacionadas con

los procesos evolutivos, ms evidentes segn el tiempo
de asmtico, la intensidad de su cuadro respiratorio,
los tratamientos recibidos, las limitaciones que le ha
impuesto la enfermedad y otras causas, por ejemplo,
se puede detectar:
Presencia o no de fascie cushinoide o de foliculitis
esteroidea.
Desarrollo pondoestatural normal o bajo. Destacar
si hay elementos de obesidad.
Adecuado o insuficiente trofismo muscular.
Signos de dermatitis atpica, eczema, conjuntivitis,
rinitis (aumento de las secreciones nasales, edema
mucoso, sinusitis, rinitis, o plipos nasales, etc.).
Alteraciones o no de la columna vertebral (xifosis,
xifoescoliosis), del tabique nasal, hiperexpansin del
trax, trax excavado, asimetra de los hemitrax,
hernias abdominales (epigstrica, inguinal, incisional),
abdomen globuloso, vientre en pndulo.
233
Alteraciones de la personalidad, estado de nimo,

cooperacin, nivel intelectual.
Otros componentes estarn relacionados con las
enfermedades acompaantes (hipertensin arterial,
diabetes mellitus, etctera.)
Anillos que agrupan los datos

positivos de la historia clnica
Tantos elementos a tener en cuenta, obtenidos por
el interrogatorio y el examen fsico son difciles de
memorizar. Sin embargo, si se asocian estos aspectos
en grupos o anillos que, a manera de categoras, renan los ms parecidos o similares, no solo permitiran
ratificar la integralidad con que hay que enfocar al asmtico, sino tambin facilitaran dar una respuesta adecuada a cada grupo de aspectos comprometidos
(cuadro 8.1).
Evaluaciones no clnicas
Los hallazgos clnicos pueden y deben ser complementados con otras evaluaciones no clnicas. Estas comprenden: diagnstico de alteraciones de la funcin
respiratoria y determinacin de la presencia de inflamacin de las vas areas.
Diagnstico de alteraciones
de la funcin respiratoria
Las alteraciones de la funcin respiratoria se determinan mediante el estudio de la presencia de obstruccin bronquial, se establece el criterio de reversibilidad
de la obstruccin bronquial, y se confirma su variabilidad y labilidad as como la existencia de hiperreactividad
bronquial.
Presencia de obstruccin bronquial

El parmetro ms especfico de obstruccin bronquial lo constituye la determinacin de las resistencias
de las vas areas y la conductancia especfica. Ambos parmetros se comportan con amplia variabilidad
y la tcnica de realizacin se torna compleja. La exploracin funcional y la confirmacin de obstruccin
bronquial se realizan mediante las pruebas funcionales
respiratorias y mediante la espirometra simple que
mostrar la disminucin de los parmetros que reflejan
los flujos areos, as como los volmenes movilizables.
234
Asma Bronquial
Cuadro 8.1. Agrupacin de los datos positivos de la historia clnica en anillos

Anillo
Elementos agrupados
Impacto
Antecedentes familiares de asma, atopias,

psoriasis, hipertensin, diabetes
Antecedentes personales de alergias y
Pronstico, herencia, diagnstico y tratamiento, educacin para

la salud
Pronstico, herencia, diagnstico y tratamiento, educacin para
otras atopias la salud
Tratamiento pronstico, educacin para la salud
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Antecedentes asmticos, de factores de riesgo

de muerte o cercano a ello
Antecedentes de factores broncoespsticos
Antecedentes personales de factores
proinflamatorios
Historia de polucin en su entorno
(hogar, trabajo, etc.)
Limitaciones mecnicas de la ventilacin
(obesidad, sedentarismo, escoliosis, etc.)
Trastornos psiquitricos o psicolgicos.
Medicaciones, dietas y lquidos riesgosos.
Enfermedad o complicacin agravante que
coincide con el asma
Cooperacin del paciente y sus familiares en
el cumplimiento del tratamiento
Educacin en aspectos especficos del asma
Tratamiento (preventivo), pronstico, educacin para la salud

(desencadenantes de crisis aguda)
Tratamiento (correctivo), pronstico, educacin para la salud
Tratamiento, pronstico, educacin para la salud
Tratamiento (preventivo), pronos-tico, educacin para la salud
Tratamiento, pronostico, educacin para la salud
Pronstico, educacin para la salud
Pronstico, educacin para la salud
Pruebas funcionales respiratorias

La alteracin cardinal de la funcin pulmonar en el
asma consiste en la disminucin de los ndices de flujo
de aire durante la totalidad de la capacidad vital (aunque no es especfica, porque otras enfermedades respiratorias crnicas tambin presentan estas
caractersticas). (Fig. 8.1).
correlacin entre este y el VEF1 constituye la mejor

medida para calcular la severidad de la obstruccin del
flujo de aire y proporciona una indicacin temprana y
sensitiva de esta alteracin. Tambin es utilizada como
una medida para el diagnstico, puesto que permite
distinguir entre la enfermedad pulmonar restrictiva y la
obstructiva.
Criterios de obstruccin bronquial
Resultados posibles
1. ndice de flujo respiratorio mximo: El flujo

espiratorio mximo (FEM) es la mxima tasa de flujo
(velocidad mxima con la que sale el aire) que puede ser generada durante una maniobra espiratoria
forzada. El FEM refleja fundamentalmente el calibre de la va area central. El ndice de FEM a mitad de la espiracin no aporta ventajas significativas.
2. Volumen espiratorio forzado en el primer segundo: El volumen espiratorio forzado en el primer
segundo (VEF1) es el volumen mximo de aire espirado en 1 s despus de una inspiracin completa.
El VEF1 refleja tanto el de la va area central como
de las perifricas.
Aunque el FEM es una medida simple y reproducible de la obstruccin de las vas areas, la excelente
Hay obstruccin de vas areas.

CVF normal o disminuida.
VEF1 < 80 % de lo predicho (Fig.8.2).
VEF1/CVF < 65 % o menor del lmite normal.
FEF 25 a 75 % disminuido (en casos leves a veces es la nica alteracin).
Ausencia de obstruccin de va areas: si los resultados de la FEM son normales, es decir, no son
compatibles con la obstruccin de las vas areas;
en esta situacin se imponen dos pasos:
Monitorear el FEM para controlar sus variaciones diurnas durante 2 a 3 semanas, de ser
factible (de eleccin).
Valorar con el especialista para realizar el test de
provocacin bronquial (TPB) con metacolina o
ejercicios para demostrar la presencia de HRB:
235
Fig. 8.1. Pruebas funcionales respiratorias
El TPB y el monitoraje del FEM son positivos

de limitacin crnica del flujo areo: puede tratarse de asma, pero luego que se diferencie de una
enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC).
El TPB y la respuesta del FEM son negativas
respecto a resultados propios del asma: si los
sntomas son recientes, en esta situacin se puede
descartar el asma y valorar otros diagnsticos.
(Fig. 8.3)
Fig. 8.2. Diagnstico de obstruccin de vas areas
Resultados posibles
Ambas pruebas, TPB y FEM, son positivas: se

puede establecer el diagnstico de asma, ya que la
demostracin de una obstruccin reversible que normaliza la funcin ventilatoria es diagnstica de asma
en un contexto clnico compatible.
El TPB es positivo y el monitoraje del FEM negativo: deben valorarse otras alternativas
diagnsticas antes de concluir que el paciente sufre
asma.
Criterio de reversibilidad
de la obstruccin bronquial
La determinacin de la reversibilidad de la obstruccin bronquial detectada, permitir confirmar otra de
las caractersticas del asma pero, adems, tendr la
equivalencia de significar el grado en que la atencin
mdica puede beneficiar al paciente.
La presencia de una obstruccin reversible de las
vas areas, se establece mediante una espirometra
simple que muestre un patrn de obstruccin bronquial,
complementada con la realizacin de una prueba
broncodilatadora consistente en administrar un -adrenrgico
236
Asma Bronquial
Fig. 8.3. Diagnstico diferencial de obstruccin bronquial
por va inhalatoria y repetir la espirometra simple a los

10 o 15 min (en los adultos mayores puede ser necesario administrar esteroides va oral por 2 o 3 semanas
antes de realizar la prueba para determinar el grado de
reversibilidad, y sin olvidar que la bronquitis crnica y
el enfisema pulmonar pueden coexistir con asma en
estos pacientes).
Resultados posibles si est presente

el criterio de reversibilidad
VEF1 aumenta de 12 a 15 % o ms (> 200 mL)

despus de utilizar un agonista 2-adrenrgico de
rpido alivio (salbutamol, terbutalina, etc.).
El FEM aumenta ms de 20 %.
En resumen: si la obstruccin de las vas areas mejora en ms de 15 % en VEF1 o FEM, espontneamente o despus de haber utilizado el broncodilatador,
este resultado sugiere la existencia de asma y que
existe reversibilidad de la obstruccin.
Si bien existe una buena correlacin entre el FEM y
el VEF1, hay que tener presente que un FEM por debajo del lmite normal no resulta suficiente para asegurar, por s solo, la obstruccin de las vas areas (como
tampoco lo permite el VEF1 de forma aislada), ya que
este ndice puede alterarse en las enfermedades restrictivas. No obstante, una FEM que revierta a valores normales luego del empleo de un broncodilatador,
puede considerarse una demostracin suficiente de

obstruccin bronquial reversible que, en caso de historia caracterstica, debe corresponderse con asma.
Un paciente asmtico interesante es aquel que tiene asma y no muestra reversibilidad a valores normales pese a un seguimiento prolongado. Es bueno recordar
que esta irreversibilidad se debe a que el fenmeno
inflamatorio crnico tratado de forma insuficiente determina una obstruccin fija, sobre la que se producen
variaciones por los mecanismos reversibles de obstruccin bronquial. En estos pacientes, por supuesto, la diferenciacin con la EPOC no es fcil; para ello se
recomienda efectuar una prueba teraputica por un
plazo definido de al menos 6 meses, se empleando
antiinflamatorios por IDM a dosis elevada y un buen
control ambiental, con una evaluacin objetiva de los
resultados al cabo de ese tiempo.
Reversibilidad
a) FEV1 post-Bd FEV1 pre-Bd : 200 mL
b) FEV1 post-Bd FEV1 pre-Bd x 100 : 12 %
FEV1 pre-Bd
FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer
segundo
PEF: flujo espiratorio mximo
Bd: broncodilatacin
Criterios de reversibilidad (da el grado en que la
atencin puede beneficiar)
Espirometra pre y pos -adrenrgico
VEF1 aumenta >12-15 % (> 200 mL)
FEM aumenta ms de 20 %
Si no mejora administrar GCI por 6 meses y repetir
espirometra
Criterio de variabilidad de la obstruccin

bronquial
La obstruccin bronquial, adems de sus caractersticas de reversibilidad y reactividad, tiene tambin
las de variabilidad y labilidad que se exploran mediante
la monitorizacin de la funcin pulmonar. Para ello hace
falta el medidor del FEM (peak flow).La variacin o
fluctuacin de los sntomas y de la funcin pulmonar
en el tiempo, incluso en un mismo da, ms all de los
cambios fisiolgicos circadianos, es una caracterstica
tpica del asma que se puede determinar con la medida
diaria del flujo espiratorio mximo (PEF) y se conoce
como variabilidad:
Variabilidad diaria
PEF mximo - PEF mnimo
PEF mximo + PEF mnimo /2
N de das
PEF: flujo espiratorio mximo
Medidor del flujo espiratorio mximo

(peak flow)
Este equipo, que el enfermo puede fcilmente manejar en su propio domicilio tras un mnimo adiestramiento, posee un valor inestimable en el seguimiento
objetivo de la evolucin del paciente, de manera que su
posesin o presencia en los lugares en que habr de
ser atendido, constituira un requerimiento obligadamente
cualitativo. Los resultados pueden ser llevados a una
grfica que permite un control de la eficiencia del tratamiento recibido; ello ha permitido tambin describir
varios patrones de comportamiento del tono bronquial,
con claras implicaciones prcticas para el seguimiento
y tratamiento de los pacientes.
El empleo de este artilugio ha facilitado un grupo de
recomendaciones, normativas y consensos que pretenden, basadas en el conocimiento del valor del FEM:
Estandarizar el procedimiento diagnstico y las pautas teraputicas
Clasificar los estadios de gravedad, y efectuar una
pauta escalonada en la utilizacin de frmacos
Indicar el ingreso del paciente a una unidad de atencin al grave.
237
Esta herramienta, que debe ser empleada de forma

habitual en la prctica mdica, demanda que peridicamente sean evaluados sus indicaciones, posibilidades,
uso, abuso, costos (alrededor de los 42,00 USD) pero
siempre pensando en que la espirometra es el test inicial preferido para valorar la presencia y severidad de
la obstruccin del flujo areo.
Caractersticas tcnicas del artilugio

Los equipos medidores del pico del flujo mximo
(peak flow) estn constituidos por un muelle metlico,
dentro de un cilindro generalmente plstico, con una
escala numerada donde una pestaa, impulsada por la
expansin del muelle, seala el flujo mximo alcanzado durante la expulsin brusca y sbita del aire pulmonar.
La porcin proximal del muelle est conectada mediante una boquilla a la boca del paciente y la porcin
distal permite la salida del aire espirado.
Los pacientes necesitan ser entrenados en la tcnica de empleo para que ejecuten el soplo mximo de
aire necesario, a la vez que educados en realizar las
mediciones del FEM. Lo ideal es:
Tomarlo 2 veces al da, al levantarse y 10 o 12 h
ms tarde, antes y despus de usar el broncodilatador,
si ha sido requerido, durante 2 a 3 semanas.
Si se toma 1 vez al da nada ms, debe ser realizada
a la misma hora y consistentemente.
En los pacientes no cooperativos, que solo realizan
las determinaciones 2 o 3 veces a la semana, es
preferible hacerlas en el mismo da (maana y tarde), antes y despus del broncodilatador, si se utiliz.
El objetivo es detectar una variacin > 15 %, lo que
significa empeoramiento
Tcnica de empleo
1. Conecte la boquilla desechable al flujmetro e indique al paciente permanecer de pie y sostener el
flujmetro horizontalmente, sin impedir el movimiento
del marcador.
2. Pida al paciente inspirar al mximo, tomar la boquilla
con los labios, fuertemente cerrados y soplar lo ms
rpido posible.
3. Registre el resultado.
4. Repita los pasos hasta aqu; seleccione el valor ms
alto obtenido y comprelo con el valor terico
(Fig.8.4).
238
Asma Bronquial
mejor valor personal en vez de usar un porcentaje del normal previsto.

La variabilidad da a da proporciona un ndice
razonable de estabilidad y severidad de asma, o
uno de los dos. Puede ser calculada a partir de,
por lo menos, 2 valores, en la maana y la noche,
antes y despus de los broncodilatadores (si el
paciente los est empleando) y aplicando la frmula siguiente:
Mayor FEM Menor FEM
Variabilidad= x 100
Mayor FEM
Se considera positiva si los mayores (mejores)

valores personales del FEM o los ms altos conseguidos equivalen al 80 % del valor previsto).
Se consideran alterados cuando son inferiores
a 80 % (sern los menores). Estos valores sern registrados cuando el paciente est bajo un
tratamiento efectivo, con control de su enfermedad y despus de emplear el broncodilatador:
Se considera presente si la variabilidad es superior a 20 % entre los valores precisados
La mejor variabilidad circadiana ser la menor registrada (equivale a 15 % del mejor valor
obtenido).
Criterios de variabilidad (FEM= Control
de la eficiencia del Tto. recibido)
Al levantarse y 10-12 h despus (anotarlo) por 2 o
3 semanas
Si variacin > 15 % = empeoramiento del asma
Variabilidad diaria = >FEM - <FEM / >FEM x 100
Fig. 8.4. Tcnica para medir el flujo espiratorio mximo mediante el flujmetro
Resultados
Presencia de variabilidad
Se considera positiva cuando el seguimiento
flujomtrico diario presente una variabilidad superior a 20 % entre los valores precisados. Aunque los valores previstos del FEM son corregidos
segn la edad y la altura del paciente, y los lmites
normales de variabilidad diurna (o circadiana)
estn disponibles en la literatura, en muchos pacientes es suficiente basarse en el valor del
Criterio de hiperreactividad
bronquial
La hiperreactividad bronquial (HRB) resulta de la
contraccin excesiva del msculo liso de la va area,
o su aumento del volumen o de ambos, del desacoplamiento de la contraccin de la va area como resultado de la inflamacin bronquial o del componente
intrnseco del msculo liso y del componente extrnseco representando por la inflamacin de las vas areas.
Puede conducir a un excesivo estrechamiento y a
una prdida del umbral mximo de la contraccin cuando se inhalan sustancias broncoconstrictoras, adems
de amplificar el estrechamiento debido a la contraccin del msculo liso bronquial por razones geomtricas.
Los nervios sensoriales quedan sensibilizados y por la

inflamacin pueden llevar a una broncoconstriccin
exagerada en respuesta a los estmulos sensoriales.
La existencia de HRB se demuestra mediante la
aplicacin del test de provocacin bronquial; su
positividad es sinnimo de HRB y esta, generalmente,
de asma. Tambin pueden ser tiles el test de esfuerzo
y el test de hiperventilacin isocpnica.
Test de provocacin bronquial

Estas pruebas comienzan con Dautrebande, en 1940,
utilizando el carbacol y posteriormente, en 1945,
Tiffanaud emple acetilcolina e histamina, y defini la
cantidad de sustancia necesaria para provocar la
cada de 20 % de la VEF1 como el umbral de excitabilidad bronquial. Por ello el test se interrumpe al alcanzar la dosis mxima aconsejada o cuando es positivo,
es decir, cuando se produce una reduccin del VEF1 > 20
% con valores de la droga por debajo de 8 mg/mL
respecto al valor basal, dosis que no producira respuesta en un individuo normal.
Mediante el empleo de sustancias inhaladas
broncoconstrictoras actuando como estmulos (test de
provocacin bronquial o TPB) ha sido posible medir
objetiva y semiobjetivamente la respuesta de las vas
areas. Por ejemplo, cuando a un sujeto normal se le
nebuliza sustancias como la acetilcolina, metacolina,
histamina, prostaglandina F, cido ctrico o benzoico, y
otros, se necesitan grandes cantidades de estas sustancias para provocar un espasmo bronquial, o lo que
es lo mismo, una cada del VEF1.
1. Reactividad inespecfica
Los test que tienen como base la respuesta a estmulos fsicos como el ejercicio o la hiperventilacin
isocpnica de aire fro (representan la utilizacin de
un estmulo ms fisiolgico) o aerosoles con soluciones hipotnicas o hipertnicas de cloruro de sodio,
tambin capaces de aumentar la reactividad a la
metacolina y causar broncospasmo en los sujetos
asmticos, es una respuesta conocida como
reactividad no especfica dado que estas sustancias
producen un estmulo no selectivo al provocar
broncoconstriccin en la mayora, sino en todos los
asmticos, pero tambin en muchos no asmticos.
Test de metacolina
Se acepta de forma generalizada que el test de
metacolina es diagnstico de asma (dispone de una
sensibilidad de 90 % y una especificidad de 77 %).
Sin embargo, siempre debe tenerse en cuenta que
hay tendencia a una sobreinterpretacin en ambas
direcciones. A pesar de ser un test de alta sensibilidad
239
para los sntomas habituales de asma, se considera

que es mucho mejor a los fines de excluir el diagnstico de asma y en el de la variante asociada al
sntoma solitario de tos, sndrome que no se ajusta a
la definicin de asma en trminos de sntomas, obstruccin variable del flujo areo, HRB e inflamacin de las vas areas, y en el que se prefiere determinar la respuesta al corticoide que es, a su vez,
la forma adecuada de tratamiento.
Varios autores postulan que un solo TPB con
metacolina en un paciente individual no es til como
mtodo para determinar la inflamacin de las vas
areas o como gua para establecer la severidad
del asma.
Por ltimo, destacamos que numerosos estudios sugieren que los niveles de respuesa de las vas areas a la adenosina se correlacionan mejor con los
marcadores de la inflamacin de las vas areas que
la metacolina. La inflamacin eosinoflica (en sangre, esputos y tejidos) y la determinacin de eNO
en el asmtico se correlaciona major con los niveles
de induccin de la adenosina que con la metacolina,
aunque no es tan til como esta en la diferenciacin
entre asmticos atpicos y atpicos no asmticos
(individuos con rinitis o individuos sanos atpicos).
Test de esfuerzo
Se realiza en condiciones de carga preestablecida
(ergometra) o test de carrera libre. Este ltimo es
de fcil realizacin y reproducible si se consigue que
el paciente realice el mximo esfuerzo posible. Para
ello se le pide realizar una carrera de 6 min, la funcin pulmonar se mide antes, durante y despus del
esfuerzo. Aunque puede utilizarse la espirometra
simple, es igualmente valorable y de realizacin ms
sencilla la medicin del FEM. Se considera positiva
cuando la reduccin es igual o superior a 15 o 20 %
en relacin con el valor basal. Este test puede presentar un porcentaje mayor de falsos negativos al
ser dependiente del nivel de esfuerzo realizado por
el paciente, y puede ser positivo con pruebas negativas de metacolina, aunque es mucho ms comn
lo opuesto.
Test de hiperventilacin isocpnica
Existe una buena correlacin entre el test de
metacolina y la hiperventilacin isocpnica. La prueba con solucin salina hipertnica 4,5 % permite
explorar con rapidez la HRB, en unos 15 min, de
forma sencilla y econmica, as como con una adecuada homogenizacin del estmulo inductor que
permite describir la consiguiente relacin dosis-respuesta. El costo econmico y las dificultades que
240
Asma Bronquial
con frecuencia se presentan en la adquisicin de los

frmacos utilizados en las TPB, debiera llevarnos a
prestar una mayor atencin a este tipo de prueba.
2. Reactividad especfica
Cuando en la aplicacin del test de provocacin bronquial (TPB) se utilizan sustancias inmunolgicas con
antgenos especficos (extractos de alergenos capaces de producir un estmulo selectivo inductor de
broncoconstriccin en un pequeo nmero de
asmticos), o se acepta que esta reactividad especfica de las vas areas tambin ocurre frente a la
prostaglandina D-2 ya que ha sido demostrado que
aquellos sujetos que presenten reactividad dosis de
PGD-2 < 0,1 mg/mL son hiperreactivos a la
histamina y metacolina.
Resultados
La HRB a la histamina o la metacolina se ven en:
Pacientes con sntomas habituales de asma (100 %).
Los que sufren asma estacional efectuada la prueba estando asintomticos (50 %)
10-15 % de pacientes con rinitis alrgica y no
alrgica con espirometra normal
3 a 5 % de sujetos normales.
Ocurren falsos negativos, aunque es infrecuente, en

el sujeto que sufre asma alrgica cuando no estn expuestos al alergeno. Los pacientes en estadios
tempranos de asma ocupacional pueden recuperar rpidamente su HRB a los pocos das o semanas de su
ltima exposicin. Las sustancias empleadas pueden
ser agrupadas de la forma siguiente (cuadro 8.2).
Factores que afectan los resultados

1. En este punto debemos precisar que el nebulizador
a chorro, por ser su entrega el principal determinante de los resultados del TBP, debe tener siempre
una buena calibracin; en el orden prctico el volumen de la solucin dispensada por el nebulizador
puede ser determinado por la simple maniobra de
pesar el nebulizador antes y despus de un perodo
fijo de nebulizacin.
2. Tampoco puede ser olvidado que el tamao de las
gotas vara con la temperatura y humedad ambiental; tambin influye el dimetro aerodinmico ptimo de las partculas en un aerosol saturado que, para
un acumulo traqueobronquial, debe estar por debajo
de 7 mm y para lograr la deposicin alveolar entre 2
y 4 mm.
3. Otros aspectos que exigen atencin son: la frecuencia respiratoria, que debe ser estandarizada, ya que
el aerosol debe ser entregado durante un nmero
fijo de respiraciones en un tiempo prefijado, por
ejemplo, 2 min; las conexiones entre el nebulizador
y el paciente, que se establecen a travs de una
boquilla con vlvula unidireccional o una mscara
facial y, en ambos casos, la nariz del paciente se
mantendra presillada como garanta de respiracin
bucal.
4. Tambin el VT favorece la penetracin del aerosol
en las pequeas vas areas, mientras que una inspiracin forzada y profunda favorece la deposicin
de partculas en los bronquios grandes centrales.
5. La existencia de obstruccin bronquial incrementa
la retencin de los aerosoles e influye en el sitio de
la deposicin. Retener la respiracin por 5 a 10 s,
aumenta la deposicin del aerosol.
Otros factores que afectan los resultados

de los TPB
1. En el perodo pretest de provocacin bronquial (afectan la respuesta):
a) Incrementando los resultados:
Infecciones respiratorias (6 semanas).
Vacuna antiinfluenza (de 3 a 6 semanas).
Reaccin alrgica tarda por alergenos (de 1 a
2 semanas).
Sensibilizantes ocupaciones (meses).
Humo del cigarro (de 2 a 4 h).
Polucin area (ozono, NO2 y SO2)
b) Disminuyendo los resultados:
2-agonistas.
Antihistamnicos.
Anticolinrgicos.
Aminofilina de accin rpida o prolongada.
Esteroides.
2. En el da de la prueba:
Calibre de las vas areas (la luz disminuida aumenta la TPB).
Momento del da (la respuesta del TPB se
incrementa en la tarde y noche).
3. El test de provocacin por s mismo:
Broncoconstrictor empleado (alergeno, irritante,
droga, etc.).
El nebulizador y el sistema de entrega.
Patrn de respiracin.
Esquema de dosis.
Pruebas funcionales respiratorias basales.

Cuadro 8.2. Broncoconstrictores en el test de provocacin bronquial
Sistema nervioso
autnomo
No selectivos
Qumicos
Fsicos
Selectivos
Sensibilizantes
No sensibilizantes
Fig. 8.5. Criterio de hiperreactividad.
Aminas
Agonistas colinrgicos
Antagonistas -adrenrgicos
Agonistas -adrenrgicos
Agonistas ganglionares
Histamina
5-hidroxitriptamina
Pptidos
Bradiquinina
Taquininas
Metabolitos
del cido
araquidnico
FAP
LTC-4
LTD-4,
LTE-4,
PGF2
Otros
AMPN
O2
SO2
Ozono
Hiperventilacin
Agua destilada Aerosol hipotnico
Aerosol hipertnico
Polvos
cido ctrico
Ejercicio
Aire fro
Alergenos inhalados
Alergenos ingeridos
Qumicos ocupacionales
Bajo peso molecular
Aspirina
Antiinflamatorios no esteroideos
Aditivos de alimentos
241
242
Asma Bronquial
Una espirometra normal estando asintomtico no

excluye el diagnstico de asma. Una determinacin
repetida de la function pulmonar y es con frecuencia
ms informativa que una simple valoracin.
Presencia de inflamacin en vas

areas
Para hacer una evaluacin directa de la inflamacin
de las vas areas y, a travs de esta, de la severidad
del asma, se utilizan las pruebas siguientes:
1. Determinacin de clulas inflamatorias en:
Esputo comn.
Esputo inducido
Lavado alveolo bronquial
Biopsia bronquial.
2. Fraccin de xido ntrico exhalado (FeNO).
Determinacin de clulas inflamatorias

en esputo comn
En el esputo comn se pueden reconocer numerosos hechos que reflejan el grado de inflamacin presente en las vas areas. Expresin de ello es:
1. Cilindros bronquiolares compuestos de moco y clulas, moldeados a la forma de las vas areas y conocidos como espirales de Curschmann.
2. Presencia de grupos o grumos compactos de clulas epiteliales columnares descamadas, con cilios
identificables, conocidos como cuerpos de Creola.
3. El estudio qumico revela la existencia de protenas
plasmticas, tanto albminas como inmunoglobulinas,
provenientes del plasma, las que se suponen aumentan la viscosidad del mucus.
4. Presencia de numerosos eosinfilos y grnulos liberados de ellos, representados por los cristales de
Charcot-Layden, que son cuerpos eosinoflicos
elongados de protenas de eosinfilos cristalizadas;
estos junto con las espirales de Curschmann demuestran la presencia de numerosos eosinfilos activados en el rbol bronquial de estos pacientes por ser
productos originados en las citadas clulas.
5. Tambin los recuentos celulares totales y diferenciales permiten distinguir a los sujetos asmticos (por
su aumento en el nmero de eosinfilos y clulas
metacromticas) de los normales y de los fumadores (que tienen un aumento de macrfagos).
El esputo de un asmtico puede ser transparente
u opaco, con tinte verdoso o amarillo, lo que no
indica, invariablemente, infeccin y es necesario

examinar un frotis teido con Gram y Wright.
6. La presencia de eosinfilos en el esputo comn ha
sido empleada como gua teraputica, de manera
que se logre un conteo menor de 3 % utilizando las
dosis ms bajas de GCI. Sin embargo, otros pacientes asmticos, incluso recibiendo prednisona oral y
un inhibidor de los leucotrienos ms una dosis ptima de GCI no lo lograba al cabo de 12 meses de
tratamiento, una reduccin significativa de eosinfilos
en el esputo, aunque inicialmente no haba grandes
diferencias. Cuando se logra la reduccin clnicamente se expresa en una disminucin marcada del
nmero de crisis asmticas y de la necesidad de
ingresos. Por tanto tiene valor prctico esta determinacin.
No obstante que se correlacionan bien con los marcadores objetivos o funcionales de la severidad del
asma, histricamente se ha centralizado en determinar
el porcentaje de eosinfilos en la expectoracin emitida de forma espontnea por el paciente por considerar
que, adems de ser til para diferenciar el asma de la
enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), hoy
da se acepta que no ofrece mucha seguridad
diagnstica, porque no siempre la muestra es adecuada (saliva o contaminacin con esta) y porque la relacin con la severidad del asma no es del todo confiable,
ya que el porcentaje de eosinfilos puede estar
influenciado por la presencia de una infeccin bronquial contaminante y el tratamiento que est recibiendo (su nmero desciende con el tratamiento esteroideo
y el empleo de aminofilina).
Por ello, la determinacin de eosinfilos en esputos
(o en sangre) no se justifica en todos los pacientes
asmticos, salvo en aquellos seleccionados para aplicar tratamiento esteroideo por tiempo prolongado. Valores sobre 20 % sern significativos.

en esputo inducido
El desarrollo de la metodologa del esputo inducido
por inhalacin previa de una solucin salina hipertnica
(NaCl 4,5 %), ha permitido cuantificar y caracterizar
mejor las clulas inflamatorias de las vas areas de
los pacientes asmticos, pues suministra un mayor porcentaje de muestras tiles e incrementa el rendimiento
de la muestra, con esta tcnica puede ser demostrada
la presencia aumentada de eosinfilos y de la protena

catinica del eosinfilo (PCE) asociada con una mayor obstruccin al flujo areo, medido por los valores
de VEF1.

en el lavado bronquio-alveolar
El lavado bronquio-alveolar es una tcnica de uso
limitado por su carcter invasivo, pero que permite medir
la inflamacin de las vas areas al estudiar el nmero
(elevado) y caractersticas de las clulas inflamatorias,
especialmente eosinfilos, linfocitos y mastocitos en
las vas areas de pacientes asmticos atpicos y no
atpicos, estables o de grado leve. Tambin permite
precisar la presencia de las protenas de los grnulos
del eosinfilo, lo cual facilita evaluar la actividad y compromiso de estas clulas en la inflamacin de las vas
areas; mediante esta tcnica se pueden precisar niveles elevados de PCE, que guardan a su vez una estrecha correlacin con los alcanzados en el suero en
sujetos asmticos alrgicos, y se identifican muy bien
con la severidad del asma.

en biopsia bronquial
La biopsia bronquial en el asmtico permite demostrar la presencia de un infiltrado inflamatorio en la
lmina propia, as como tambin un aumento del depsito de colgeno debajo de la membrana basal (fibrosis
subepitelial) y tambin los cambios que ocurren en el
epitelio. El infiltrado celular comprende eosinfilos activados (EG-2+), linfocitos activados y mastocitos que
estn degranulndose. Estos cambios ocurren tanto en
el asma alrgica como en la no alrgica y se
correlacionan muy bien con la severidad de los sntomas. La poblacin linfoctica comprende clulas T activadas que transcriben la produccin de citoquinas del
tipo IL-3, IL-5 y el factor estimulante del crecimiento
de colonias de granulocitos/macrfagos.
Resumen de la presencia de inflamacin en vas
areas
Clulas inflamatorias en esputos
Espirales de Cruschman (mucus + clulas)
Cuerpos de Creola (grupos de clulas epiteliales)
Cristales de Charcot-Layden (eosinfilos +
granulocitos)
Presencia de protenas e inmunoglobulinas
Protenas de los grnulos del eosinfilo
Por biopsia bronquial: infiltrado inflamatorio
243
Fraccin de xido ntrico exhalado

(FeNO)
El xido ntrico exhalado ha sido empleado como
marcador de la inflamacin de las vas areas porque
est presente en altas concentraciones en asmticos
comparados con sujetos controles. Mide de forma no
invasiva la inflamacin eosinoflica de las vas areas.
El procedimiento de determinacin ha sido estandarizado y, aunque existe cierta discrepancia entre estudios, su lmite superior de la normalidad se sita entre
20 y 30 ppb. Alcanza una elevada sensibilidad y especificidad para el diagnstico de asma en no fumadores
que no utilizan glucocorticoides inhalados, especialmente
si se asocia a un FEV1 reducido. Sin embargo, un valor
normal de FeNO no excluye el diagnstico de asma,
especialmente en personas no atpicas debido a una
importante diferencia entre los niveles de eNO en individuos sanos y asmticos, lo cual hace que sea un test
imperfecto para el diagnstico de asma, no as para
apoyo del control del asma. Por ejemplo, ha permitido
demostrar que 80 % de los asmticos, a 6 semanas de
suspendido el tratamiento con GCI, tienen deterioro en
el control de su asma, demostrado mediante el peak
flow que muestra que la funcin pulmonar disminuye
en 50 % y coincide con elevacin de los niveles de
eNO hasta 9,7 partes por respiracin (ppb).
Otras investigaciones
Con frecuencia nos vemos obligados a realizar investigaciones complementarias en el paciente asmtico al no precisarse claramente la presencia de
obstruccin bronquial, porque la espirometra es normal, aunque el paciente aqueja sntomas sugestivos de
ello; en otras, porque se hacen evidente las complicaciones o procesos asociados o intercurrentes capaces
de ocultar el real diagnstico de asma, y en otras, porque se hace obligado establecer el diagnstico diferencial
ante todo paciente con grandes, pero no nicas posibilidades de asma.
Los estudios que a continuacin se exponen deben
ser juiciosamente indicados en funcin de las particularidades de cada paciente asmtico. Una buena gua
podra ser:
En pacientes con una alta probabilidad de ser
asmticos ir directamente a la prueba de tratamiento. Aplazar futuras investigaciones para aquellos que
la respuesta al tratamiento inicial es pobre.
244
Asma Bronquial
En pacientes con baja probablidad de asma, cuyos

sntomas se piensa que son debido a un diagnstico
alternativo, investigar y manejarlo acorde con los
resultados. Reconsiderar el diagnstio de asma en
aquellos que no responden.
El acercamiento preferido en pacientes con una probabilidad intermedia de tener asma es desarrollar
futuras investigaciones, incluido una explcita prueba de tratamientos por un perodo especial antes de
confirmar un diagnstico y establecer un tratamiento de mantenimiento.
Entre ellos se destacan:
1. Estudios inmunoalrgicos.
IgE srica total
ANA y cuantificacin de inmunoglobulinas.*
Cortisol en sangre pre y pos ACTH. *
2. Estudios radiogrficos.
Rayos X de trax (AP) y lateral si necesario.
USD de HAS y movilidad diafragmtica.
Rayos X de esfago-estmago y duodeno,
Rayos X de huesos largos y densitometra sea. *
TAC de alta resolucin de pulmones.*
3. Estudios endoscpicos
Endoscopia de vas digestivas altas.
Fibronasofaringolaringoscopia.
Broncoscopia y lavado bronquial. *
4. Estudios de laboratorio clnico.
Calcio y fosfatos en sangre.
Hemograma con diferencial.
VSG.
Lipidograma (colesterol, triglicridos, HDL).
CPK, TGO, TGP, fosfatasa alcalina, gammaglutariltransferasa.
Amilasa srica.
Glicemia (y PTG si necesario).
Creatinina.
Cituria.
VDRL y HIV.
Niquel (Ni) en orina. *
5. Pruebas de citologa y microbiologa.
Citologa nasal y/o conteo total eosinfilos.
Citologa nasal.
Esputos: BAAR y citolgico.
Test de histoplasma y toxoplasma. *
Serologa para Chlamidia pneumoniae. *
Micologa de esputos.*
6. Otras pruebas
Interconsulta con Psicologa.
Interconsulta con el alergista.
Interconsulta con ORL.

Interconsulta con el nutrilogo (si necesario).
ECG y ecocardiograma.
Pruebas funcionales respiratorias.
* Para diagnsticos diferenciales, causales o teraputicas, si necesario.
Estudios inmunoalrgicos
IgE srica total: en relacin con la historia de alergias y otras atopias que refiera el paciente, en especial, si tiene historia familiar muy sugestiva de ello.
Citologa nasal: teniendo en cuenta que, tanto estructural como funcionalmente, las clulas ciladas
epiteliales nasales son en esencia similares a las del
tracto respiratorio bajo, incluso en pacientes con
disquinesia ciliar primaria y anormalidades
microtubulares (ver rinitis y asma, Captulo XI).
Cuantificacin de inmunoglobulinas: en dependencia del tiempo de evolucin de su AB y factores
asociados como infecciones recurrentes y otras.
Anticuerpos antinucleares: Se ha reportado que
en los asmticos tanto los aspirina-sensibles, atpicos
e intrnsecos sin intolerancia a la aspirina, esta determinacin es positiva en alrededor de 55; 41 y
39 % respectivamente, con un patrn moteado.
En los pacientes con asma aspirina-sensible (AAS)
se observan asociadamente signos clnicos
autoinmunes como sntomas reumticos (rigidez
matutina de las manos, artralgias y mialgias), hipersensibilidad al fro y fenmeno de Raynaud; muchos
de estos se asocian a activacin del completo, factor reumatoideo positivo e inmuncomplejos circulantes, por lo que justifican su indicacin. Los estudios
anti-DNA y ANCA son negativos en estos pacientes.
Pruebas alrgicas: las pruebas cutneas o in vitro
(por ejemplo RAST) constituyen un mtodo alternativo de conocer la sensibilidad a los alergenos, a
los cuales el paciente con asma persistente est
expuesto, por ejemplo, caro de polvo domstico,
animales, cucarachas, alergenos de hongos dentro
del hogar, etc. Estas pruebas se comportan como la
nica forma de determinar la sensibilidad a estos
alergenos y son importantes para justificar los costos y esfuerzos envueltos en implementar el control
del medio.
Sin embargo, las pruebas cutneas en el nivel primario han sido muy debatidas. En general no gustamos de estas pruebas que demuestran la condicin de

atopia para orientarnos acerca de los agentes causantes y desencadenantes del asma, porque, si bien es
cierto que la atopia est presente en 70 % de los pacientes asmticos, tambin cerca de 30 % de la poblacin la sufre sin ser asmtica. Incluso, en caso de que
el test cutneo fuera negativo debemos recordar que
en 30 % de los asmticos no se demuestra atopia.
Otras razones para no realizarlas se apoyan en el
hecho de que se necesita un considerable conocimiento y experiencia para una correcta interpretacin, y en
casos imprescindibles, se prefieren los test hematolgicos, por ejemplo, el Phadiatop, cuando la cuestin
clnica de alergia est presente, y los test de RASTdirectos cuando la alergia debe ser investigada. Se recomiendan estos detalles:
Ordene los test solo de aquellas sustancias a las que
usted ha determinado clnicamente que el paciente
est expuesto, no indique un panel de test.
Cuando las pruebas alrgicas resultan positivas, pregntele a los pacientes acerca del desarrollo de los
sntomas cuando ellos estn en contacto con los
alergenos. Una respuesta positiva a estas preguntas, confirma que la alergia contribuye a los sntomas asmticos, y una negativa no excluye la
posibilidad de que los alergenos incidan en los sntomas del paciente.
En nios, el asma ha sido asociada a fiebre del heno,
eczema, pruebas cutneas positivas a aeroalergenos
e incremento de las concentraciones de IgE total.
Igual asociacin se ha visto en los adultos. Sin embargo, tal relacin va menguando segn avanza la
edad. Esta relacin permite suponer que la prevencin de la atopia, seguramente provocara una reduccin en la ocurrencia y severidad del asma
Estudios radiogrficos
Radiografa de trax: indispensable para descartar otras lesiones pulmonares que pudieran causar
obstruccin de vas areas, y ante la sospecha de
infeccin, lesiones de las grandes vas areas, enfermedades cardacas, u obstruccin por cuerpos
extraos, etc.
Radiografa de senos perinasales: para apoyar
el examen realizado por el otorrinolaringlogo y ante
la sospecha de enfermedades relacionadas con el
asma (sinusitis crnica, tabique desviado,
poliposis, etc.).
Radiografa de esfago-estmago-duodeno: en
busca de hernia diafragmtica, reflujo gastroeso-fgico
245
e, incluso, sin cuadro sugestivo, descartar lcera

pptica en pacientes que estn recibiendo esteroides
por perodos prolongados
Radiografa de huesos: de columna dorsal (AP y
lateral), en busca de escoliosis y xifoescoliosis, o
una de estas, capaz de provocar limitaciones de la
caja torcica; de huesos largos (osteoporosis por
esteroides); fracturas de costillas, esternn, etc. segn necesidades.
Ultrasonido de hemiabdomen superior y movimientos diafragmticos: segn se valoren alteraciones del abdomen y del diafragma, o uno de estos.
Estudios endoscpicos
Fibrolaringoscopia: si hay historia de intubaciones

previas, con o sin traqueostomas, o de tiempos prolongados de ventilacin artificial, para descartar
estrechamientos traqueales o larngeos, un tanto
ocultos a veces. En otras permite el diagnstico del
edema angioneurtico, poliposis intestinal, signos de
sinusitis agudizada, y otras alteraciones que pueden
muy destacadamente en la perpetuacin de las manifestaciones asmticas.
Fibrobroncoscopia: tiene indicaciones muy precisas que permiten tomar muestras de mucus en las
vas areas, determinar la presencia de tapones,
compuestos por un exudado inflamatorio de mucus,
protena y clulas, firmemente adheridos al epitelio
traqueobronquial, cuerpos extraos, signos de
remodelacin de las vas areas, tumores, etctera.
Panendoscopia gstrica: si se sospecha hernia
hiatal, reflujo gastroesofgico e, incluso, ulcus
pptico.
Estudios de laboratorio clnico
Hemograma: mostrar normalidad, o eosinofilia

(valores por encima de 450 eosinfilos/mm3),
leucocitosis, desviacin a la izquierda, etc., segn
situaciones asociadas o intercurrentes al AB. El
nmero elevado de eosinfilos en sangre ha sido
asociado por aos a las exacerbaciones asmticas,
porque los eventos inflamatorios envan una seal a
la mdula sea que produce aumento del nmero de
eosinfilos circulantes, atrados luego hacia las vas
areas. Tambin se ha sealado una evidente correlacin entre el recuento de eosinfilos y valores
del FEM en pacientes asmticos, al coincidir su disminucin en el conteo con el ascenso del FEM. No
obstante, hay que recordar que numerosos elementos,
246
Asma Bronquial
entre estos el tratamiento esteroideo, modifican sus

valores reales. Una eosinofilia en sangre perifrica
sin otra explicacin es sugestiva de asma.
Eritrosedimentacin: normal, o elevada en dependencia de infeccin concurrente.
Lipidograma: buscando dislipidemias en relacin
con obesidad, si est presente, o por tratamiento
esteroideo, segn tolerancia a la glucosa, presencia de diabetes mellitus, etc.
Enzimas: el asma por s misma, aunque raras
veces, puede alterar los valores de las
transaminasas sricas; tambin la presencia de
hgado graso por tratamiento esteroideo prolongado o empleo de antibiticos que pueden modificar sus valores. El empleo de 2-agonistas, la
agudizacin del asma y otros factores no bien
precisados, son capaces de modificar los niveles
de dehidrogenasa lctica, fosfocinasa de
creatinina muscular y transcarbamilasa de ornitina.
Glicemia: si es prolongado el empleo de
esteroides, y coincide con obesidad. En nios, si
utilizan por mucho tiempo y de manera importante de 2-agonistas. Si la diabetes mellitus coincide con la presencia de asma, su empleo se har
sistemtico. Es posible que sea necesario realizar una prueba de tolerancia a la glucosa (PTG)
si hay APF de diabetes o glicemia elevada, o est
bajo tratamiento esteroideo y coincide con obesidad, embarazo y otras condiciones hiperglicemiantes.
Calcio y fosfatos en sangre: segn la cronicidad
del tratamiento esteroideo y, en particular, si se
emplean coincidiendo con cuadro crnico de asma
en la mujer menopusica.
Electrlitos en el sudor: a realizar en el paciente y algunos familiares si hay sospecha de
fibrosis qustica. La edad de inicio de su asma
puede orientar bastante.
Cortisol en sangre, preestimulacin o
posestimulacin con ACTH: en caso de recibir esteroides por tiempo prolongado, a altas
dosis, o GCI a dosis elevadas y por tiempo relativamente corto, para precisar depresin de sus niveles. Segn el valor del cortisol pudiera ser necesario realizar un test de estimulacin con
insulina.
Ionograma en sangre: en funcin, del empleo
de los 2-agonistas y esteroides por tiempo prolongado, modificadores de los niveles de potasio
en sangre.
Dosificar medicamentos en sangre: poco probable su necesidad en los PICA, ya que, por ejemplo, la aminofilina de accin prolongada no tiene
empleo.
Pruebas de citologa
y microbiologa
Citologa de esputos: si el paciente asmtico es

fumador, est expuesto a importantes niveles de
polucin ambiental u ocupacional (asbesto por ejemplo) o es un fumador pasivo.
Esputos buscando bacilo cido-alcohol resistente: en caso de cuadro clnico sugestivo de tuberculosis pulmonar y con historia de empleo de
esteroides previos, etctera.
Cultivo/antibiograma de esputos: si sospecha de
infeccin bacteriana concurrente
Estudio micolgico del esputo: en busca de complicaciones posantibioticoterapia y para diagnstico
diferencial. Tcnicamente esta prueba es muy modificable por contaminacin bucofarngea y tiene
poca confiabilidad cuando es positiva.
Exudado nasal y farngeo: en pacientes asmticos
con enfermedad rinosinusal y farngea, con criterios
de sepsis local a estos niveles.
Test de histoplasma y toxoplasma: si se impone
diagnstico diferencial con la histoplasmosis o
toxoplasmosis.
Otras pruebas e interconsultas
Test de teofilina en saliva: representara un mtodo prctico para conocer los niveles teraputicos
de aminofilina dada la relacin entre las concentraciones de teofilina en saliva y plasma, que son muy
constantes, con un rango entre 1,734 en asmticos
(1,49 en nios asmticos) y 1,925 en adultos normales. La determinacin de aminofilina en saliva en
pacientes ancianos con EPOC no se considera
confiable para predecir la concentracin srica.
Serologa para Clamydia pneumoniae: como ya
fue explicada en patogenia la incidencia de esta bacteria en el AB y, en particular, en los perodos de
agudizacin, obliga a realizar este estudio en pacientes que no tengan una evolucin satisfactoria o el
control de sus crisis se haga rebelde.
Determinacin de hormona antidiurtica: en
tratamientos prolongados con aminofilina se hace
obligado determinar la hormona antidiurtica (ADH),
ya que esto es uno de los efectos esperables con el

empleo de esta teofilina.
Prueba ergomtrica: en pacientes asmticos adultos, aosos, hipertensos, sedentarios, fumadores,
obesos, con empleo crnico de isoproterenol, cuadros anginosos, etctera.
Electrocardiograma: en pacientes asmticos mayores de 50 aos o con ms de 20 aos con asma e
historia de empleo de 2agonistas en dosis elevadas; presencia de arritmias cardacas con empleo
de broncodilatadores, etctera.
Interconsultas:
Interconsulta con psicologa y test de psicometra: segn historia de trastornos psicolgicos, y
Fig. 8.6. Algoritmo ante la sospecha de asma en adultos
247
cambios en la cooperacin demostrada, test de capacidad intelectual y otras de esta esfera. Consideramos muy importante una entrevista con el
psiclogo en el mbito de la primera consulta para
poder conocer el perfil psicolgico del paciente y
las demandas o ayudas que este aspecto puede ofrecernos; el empleo de corticosteroides por tiempo prolongado pudiera hacer obligatorio este estudio.
Interconsulta con otorrinolaringologa: buscando detectar la presencia de rinitis, sinusitis,
plipos nasales de causa alrgica presumible, desviacin del tabique, hipertrofia de los cornetes,
adenoiditis, etctera) (Fig. 8.6)
248
Asma Bronquial
Diagnstico diferencial
En el PICAA el diagnstico diferencial se relaciona

con entidades, por ejemplo, causantes de tos crnica, como es el caso de las afecciones sinusales, el
reflujo gastroesofgico (no descarta el asma, ya que
pueden coexistir) y las afecciones de las vas areas superiores; pero tambin los cuerpos extraos
endobronquiales y los tumores de la va area inferior pueden simular un cuadro muy parecido.
Si se trata de un asmtico anciano es obligado el
diagnstico diferencial con insuficiencia cardaca
descompensada. Los trastornos psiquitricos con
muchas limitaciones pueden simular un AB.
En estos casos, aunque no siempre, los TPB pudieran no ayudar dada que la HRB es una condicin
inespecfica que se puede presentar en individuos
normales con infecciones virales, y en otros con enfermedades inflamatorias del pulmn y de las vas
areas, por ejemplo, rinitis alrgica con tos por goteo nasal posterior junto con HRB por su enfermedad alrgica.
Sin embargo, el diagnstico diferencial ms complejo es con la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Con independencia de que el AB y la
EPOC ostentan similitudes en la presentacin clnica, existen numerosas diferencias patolgicas entre
ambas condiciones que pueden y deben ser destacadas por los test adecuados de funcin de las vas
areas. Algunas de estas diferencias se muestran
en el cuadro 8.3.
Tambin la respuesta al test de histamina, alta en el
asma y pobre en la EPOC, es otra prueba para su
diferenciacin.
En caso de estar acompaado de enfisema, recordar que la resistencia puede ser mayor en el asma
que en el enfisema, y que el FEM es mejor conservado en el enfisema que en el asma.

Si hay sospecha fuerte de EPOC, de ventilacin
restrictiva u obstruccin de la va area central es
posible que sea necesario recurrir al test de capacidad de difusin y otros estudios adicionales de funcin pulmonar.
Una entidad importante, y con frecuencia olvidada
o desconocida al momento del diagnstico diferencial, es la adduccin paradjica de las cuerdas vocales, tambin llamada disquinesia larngea, estridor
de Mnchausen o asma ficticia, afeccin infrecuente
producida por la inapropiada adduccin de las cuerdas vocales durante la fase inspiratoria del ciclo respiratorio en unas cuerdas que por lo dems son
normales. El diagnstico de certeza se obtiene por
medio de la laringoscopia en la fase aguda, que permite demostrar la adduccin completa de las cuerdas vocales durante todo el ciclo respiratorio; en el
perodo intercrisis son morfolgicamente normales
y por estroboscopia (fibrolaringoscopia con una luz
especial) al realizar determinados ejercicios de
fonacin. La administracin de helio o la aplicacin
de presin positiva continua de vas areas (CPAP)
con ventilacin con mascarilla nasofacial, ms apoyo psicoteraputico, apoyo de la fonoterapia o ejercicios de relajacin combinados permiten resolver
la duda.
Ms recientemente se ha sealado la constriccin
larngea funcional y la movilidad anormal de la regin del aritenoides, a las que se han asociado tambin sntomas de obstruccin de la va area.
Otras circunstancias clnicas pueden poner en duda
el diagnstico de asma; por ejemplo, tos productiva
crnica en ausencia de sibilancia o disnea, sntomas
solamente durante el catarro, enfermedad cardaca,
Cuadro 8.3. Diferencias entre asma bronquial y enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Estructura
Espacio areo:
Prdida de elasticidad pulmonar
Prdida del sostn pulmonar
Aumento canales colaterales
Vas areas intrapulmonares:
Estenosis
Engrosamiento de la pared
Tapones mucosos
Vas areas extrapulmonares:
Prdida de cartlago
Asma bronquial
Enfermedad obstructiva
pulmonar crnica
++
++
++
+
+
++
++

o estando sintomtico la PEF o la espirometra son
normales, o el examen fsico del trax repetidamente es normal estando sintomtico, y otras (Ver algoritmo).
Como siempre puede quedar la duda del diagnstico
diferencial, resulta conveniente seguir este esquema definitorio de la posibilidad diagnstica. Para ello
deben seguirse los pasos y consideraciones que aparecen en el figura 8.7
Fig. 8.7. Algoritmo diagnstico del asma
249
Tratamiento del asma

Es admitido que la interaccin entre la gentica y
los elementos ambientales determina la prevalencia real
del asma, no obstante que los factores genticos sean,
per se, los ms importantes en la determinacin de la
tendencia a desarrollarla. Ello sera suficiente para que
el tratamiento del asma en los perodos intercrisis sea
obligadamente el de mayor peso en las acciones
250
Asma Bronquial
preventivas efectivas sobre los factores ambientales

(captulo III).
Antes debe desarrollar una estrategia teraputica,
que es igual a defender la aplicacin de un plan de
tratamiento realmente integral y con una estructura
asistencial basada en la atencin segn el estado clnico, pero en cada una de ellas, dirigiendo las acciones
en la direccin correcta, estar la evaluacin del grado
de control en que se encuentra el cuadro asmtico, por
lo que las etapas o estadios ceden ante el empuje de
esta nueva evaluacin, teniendo presente que con frecuencia, la mejora que se obtiene depende de lo que
previamente se ha hecho, o porque, como lo han sealado otros autores, existen variaciones muy importantes de este sndrome entre diferentes pacientes
(fenotipos diferentes) e incluso, dentro de un mismo
paciente, por lo cual la respuesta no siempre es la esperada. Es importante, una vez diagnosticado el paciente con asma, valorar las caractersticas que lo hace
nico e irrepetible y, consecuentemente, demostrando
con ello la importancia de individualizar el tratamiento
y recibir un tratamiento personalizado.
El asmtico tiene varios modelos evolutivos, desde
el punto de vista clnico y de evaluaciones bsicas, fundamentalmente la determinacin del FEM y estudio de
gases en sangre, lo que significa, adems, varios modelos teraputicos:
1. Perodo intercrisis, durante el cual est asintomtico
o con espordicos episodios.
2. Perodos asmticos donde la intensidad y frecuencia de las exacerbaciones son muy variables, desde
muy aislados en el mes, hasta muy frecuentes, o
casi constantes
3. Perodo de exacerbacin, aguda o subaguda, con
variables pronsticos reservados, y no necesariamente un estado previo de mal control (captulo IX).
4. Perodo de asma prcticamente constante, con peligro de vida, reconocida como asma grave (captulo X).
5. Perodo asmtico relacionado con situaciones muy
puntuales; por ejemplo, embarazo, polucin en su
ambiente laboral, o con particularidades como la ancianidad, la nocturnidad, el ejercicio, la rinitis, que
obligatoriamente llevan un tratamiento diferenciado
(captulo XI).
6. Perodo asmtico de muy difcil control o prcticamente incontrolable, donde aparentemente ningn
tratamiento, incluido los esteroides, logra elevar la
calidad de vida (captulo XII).
Tratamiento del asmtico controlado

El tratamiento del asmtico durante los perodos
intercrisis de asma (PICAA) comprende un grupo de
medidas de corte preventivo (como aquellas que tienen que ver con la prevencin de factores
desencadenantes de broncospasmo o inflamacin de
las vas areas y aquellas que proponen esquemas de
accin y medidas educativas sobre el asma, incluyendo aspectos tan importantes como el comportamiento
psicolgico de estos pacientes; sin olvidar el control de
las enfermedades y complicaciones agravantes, concomitantes o coincidentes, como la hipertensin arterial,
diabetes mellitus, insuficiencia cardaca, etctera. y la
teraputica medicamentosa, si fuera necesario.
Criterios de control total de asma

Los objetivos del tratamiento durante el PICAA sera lograr cumplir los criterios de control total del asma.
1. Mantenerlo lo ms posible libre de sntomas
asmticos (idealmente ausentes, tanto de da como
de noche, sin ser despertado por el asma). O sntomas mnimos menor de 2 veces por semana o menos de 1 vez al da y menos de 2 noches al mes).
2. Lograr que se prolongue durante el mayor tiempo
posible la aparicin de nuevas crisis y que las
exacerbaciones sean ligeras, con ninguna o mnima
necesidad de -agonistas de rescate, empleados a
demanda.
3. Desde el punto de vista funcional, no presentar limitaciones en las actividades diarias, incluyendo ejercicios, y desarrollando una vida casi normal.
4. FEV1 y/o FEM normal, > 80 % predicho o mejor,
con una variabilidad < 20 %.
5. No sufrir ningn efecto secundario o mnimos, por
el tratamiento medicamentoso impuesto.
Para lograr estos altos objetivos debemos conocer
(identificar) el comportamiento que estn teniendo los
clsicos sntomas y signos segn su grado de control:
Comportamiento de los sntomas

y signos
Sintomas diurnos
Limitacin de actividades
Sntomas nocturnos, que
lo despierten
Ninguno, o <
2 v/semana
No
No

Necesidad de medicamentos
de rescate
Funcin pulmonar:
PEF/FEV1 80 %
Exacerbaciones
No, o <
2 v/semana
Normal
No
Tratamiento no farmacolgico
Comprende todo un conjunto de acciones, la mayora de marcado carcter preventivo. Las medidas preventivas, las ms violadas o ignoradas, tanto por el
mdico como por el paciente, demuestran que si no se
cumplen, ninguna medida medicamentosa puede aspirar a tener xito. El control del asma relacionado directamente con la aplicacin de estas acciones har
que se produzca una toma de conciencia de la importancia que tienen las medidas preventivas. Cabe aceptar que no todos los factores desencadenantes,
coadyuvantes o agravantes tienen las mismas posibilidades de ser controlados, pero hay que intentarlo con
la mayor energa posible.
Comprenden 2 grandes e importantes conjuntos de
acciones, teniendo en cuenta el momento de aplicarlas: prevencin primaria y prevencin secundaria y la
manera en que surtan sus efectos sobre los estmulos
asmognicos: control de los factores desencadenantes
(broncoconstrictivos), control de los factores inductores
o predisponentes (inflamatorios), y supresin de los
factores coadyuvantes y agravantes.
Medidas preventivas del asma

Posibilidades de prevencin
primaria del asma
1. Proteccin contra alergenos domsticos.
2. Lactancia materna.
3. Frmulas de leche para el nio.
4. Suplementos nutricionales en el nio.
5. Inmunoterapia.
6. Exposicin microbiana.
7. Evitacin del humo del tabaco.
8. Manejo diettico.
cidos grasos y aceite de pescado.
Electrlitos.
Reduccin del peso.
251
secundaria
Polucin del aire.

caros.
Mascotas.
Hbito de fumar.
Inmunoterapia.
Medicina alternativa
1. Acupunctura.
2. Tcnica de Buuteyko.
3. Terapia familiar.
4. Medicina herbaria y medicina china.
5. Homeopata .
6. Hipnosis y terapia de relajacin.
7. Ionizadores.
8. Terapia de ejercicios fsicos.
Prevencin primaria del asma

1. Proteccin contra alergenos domsticos:
Polucin del aire ambiental en el hogar: hoy
da, la calidad del aire dentro del hogar se tiene
ms en cuenta, ya que las posibilidades de sufrir
altas concentraciones de polutantes dentro de l
se han elevado significativamente. Si bien cierta
cantidad de los que se encuentran en el aire del
hogar penetran desde el exterior, algunos de mucha importancia como el ozono y los aerosoles
cidos, se producen en gran medida dentro del
propio hogar.
Las determinantes de la concentracin dentro del
hogar varan segn el nivel de intercambio entre
el aire del interior y del exterior de la casa, as
como otras caractersticas de la estructura, construccin, etc., y tambin por el nivel de infiltracin del aire, la reactividad a los contaminantes,
la eficiencia de algunos de los sistemas de filtracin (si los hubiere) y de la consistencia, forma y
tamao de las partculas. Veamos algunos ejemplos de los principales polutantes que podemos
encontrarnos dentro del hogar, a partir de fuentes
tpicas:
Partculas respirables: humo de tabaco, cocina
de luz brillante o gas sin buena ventilacin,
polutantes provenientes del exterior, cocinas de
carbn o lea sin buena ventilacin.
252
Asma Bronquial
Dixido de nitrgeno (NO2, NH2): luces piloto, cocina de gas o luz brillante sin buena ventilacin, motores de gasolina, polutantes provenientes del exterior.
Monxido de carbono (CO): humo del tabaco, luces piloto, cocina de gas o luz brillante sin
buena ventilacin, toma de aire respecto al nivel de la calle, motores de gasolina, faroles de
luz brillante, garaje contiguo.
Materiales biolgicos: alergnicos, irritantes,
polenes, polvo domstico con caros y cucarachas, caspa animal, bacterias, hongos, virus.
Formaldehdo: aislamiento con espuma de urea
formaldehdo, gomas, tablero prensado, respaldo de alfombras, partculas de tableros,
playwood.
Compuestos orgnicos voltiles: fuentes de
benceno, estirene o clorometileno, tetracloroetileno, diclorobenceno, cloroformo a partir de
plsticos, compuestos de limpieza, bolas
antipolillas, productos de atencin personal.
Fotocopiadoras, aceites, pinturas, materiales de
arte, resinas, solventes, gomas, gasolina.
Compuestos orgnicos semivoltiles: fuentes
de hidrocarbonos clorados, DDT, hepatocloro,
clordano (pesticidas), lquidos termicidas y
funguicidas, preservantes de maderas, combustin de madera, kerosene, carbn, humo de tabaco.
Compuestos
policclicos
orgnicos
semivoltiles: fuente de benzo(a)pirene,
bifenoles policlorinados en herbicidas e insecticidas.
Asbesto: aislamiento de estructuras del edificio o

casa, tejas de asbesto, asbestos alrededor de caeras
o conductoras, yeso-asbesto
Exposicin a agentes biolgicos

Numerosos y diversos agentes biolgicos que causan enfermedad en el ser humano estn presentes en
el aire dentro del hogar; ocurre, en primera instancia, a
travs de infecciones del aparato respiratorio o de respuestas inmunes. Los ms prevalentes son los virus,
bacterias, actinomicetos, esporas de hongos, algas,
amebas, fragmento de artrpodos y excremento de
animales, etctera.
En el hogar la humedad es el aspecto crtico que
permite el crecimiento de estos microorganismos; esta
situacin se da por el empleo de aire acondicionado,

reas donde hay tuberas rotas, etc. La mayora de las
bacterias en el aire dentro del hogar proceden del humano, mientras que la de los hongos se originan de
esporas de fuentes fuera del hogar. Las superficies
hmedas en cueros, maderas, plsticos, jabones, grasas, aceites, telas, papel, algunas pastas y pegamentos,
cestos, sillas y plantas ornamentales, pueden apoyar el
crecimiento de los microorganismos.
El efecto de estos elementos sobre la salud se manifiesta luego de la exposicin a organismos como los
actinomicetos termfilos contenidos en el sistema del
aire acondicionado, como una neumonitis de hipersensibilidad, con un cuadro agudo caracterstico de fiebre,
escalofros, tos y falta de aire; en la forma ms crnica, los pacientes pueden presentar disnea progresiva y
compromiso de la funcin pulmonar. Desde hace mucho tiempo se sabe que estos agentes tambin participan de manera importante en la causa y las
exacerbaciones del asma.
Formaldehdo
Se han reconocido, recientemente, numerosas fuentes de formaldehdo en el medio ambiente del hogar.
Este gas incoloro, de un olor caracterstico, es altamente soluble en agua y por ello irrita las membranas
mucosas de los ojos y del tracto respiratorio alto. En el
hogar son fuentes de este gas algunos productos de
papel, cubiertas de piso, respaldo de alfombras, cinta
adhesiva, resinas, cosmticos, muebles nuevos, papel
de carbn y humo de cigarro. Los efectos sobre la
salud se manifiestan de forma aguda o crnica, con
variados y abundantes sntomas y signos respiratorios
de corta duracin, reducciones agudas y crnicas de
los niveles de funcin pulmonar, as como asma ocupacional mediante sensibilizacin inmunolgica especfica o por induccin de broncoconstriccin a travs de
irritacin no especfica; no obstante estos hechos reales, afortunadamente la incidencia de asma inducida
por formaldehdo es baja.
Compuestos orgnicos voltiles

Los compuestos orgnicos voltiles (COV) tienen
la propiedad de volatizarse en la atmsfera a la temperatura ambiente del cuarto. En el hogar existen numerosas fuentes de COV, incluyendo pinturas, adhesivos,
limpiadores, cosmticos, materiales de fabricacin,
muebles, ropas lavadas en seco, cigarros, gasolina,

material pintado, etc. Estos productos causan molestias agudas y crnicas, como irritacin de las membranas mucosas y constituyen, adems, sustancias
mutgenas y carcinognicas, o una de estas.
Control del medio ambiente

del hogar
Se debe tener en cuenta:
1. Retirar las fuentes de contaminacin, o por lo menos relocalizarlas o mitigarlas, se convierten en grandes medidas a tomar para evitar la contaminacin
ambiental dentro del hogar.
2. Incrementar la ventilacin para reducir la concentracin de polutantes en la estructura o en reas
especficas. En muchas circunstancias el aumentar
el intercambio de aire reduce con efectividad esa
concentracin; por ejemplo, un extractor de aire en
los cuartos de fotocopias, del humo en las reas en
que est permitido fumar, en la cocina, stanos, reas
de bombeo y baos, reduce la concentracin de
polutantes a bajo costo.
3. Eliminar del medioambiente del asmtico el contacto con el dixido de sulfuro, e incluso tomar medidas
contra la exposicin al smog.
Resumen de las medidas de control de polutantes
en el hogar
Polutante
Medidas de control
Partculas
Delimite zonas de la casa para
respirable
fumar.
Relocalice las tomas de aire.
Retire los motores de combusNO y NO2
tin y pilotos de encender el fogn.
CO
Retire el piloto de encender el
fogn. Sustituir cualquier motor
de combustin. Mejorar la ventilacin. Relocalice las ventanas
Mantenga el garaje aislado de la
casa.
Asle el garaje de los espacios
CO 2
interiores del hogar.
Fuentes
Prevenir la condensacin de vapor de agua biolgicas
Buen drenaje debajo de los coils
de condensacin.
Limpieza de rutina. Deseche las
alfombras daadas por agua
Ventilacin de salida del bao y
la cocina.
Formaldehdo
Asbestos
253
Sustituya productos como la resina fenlica del playwood.

Aumente el intercambio de aire.
Retire todo lo que contenga asbestos y utilice otros sellantes.
La ventilacin no ofrece adecuada proteccin.
Dixido de nitrgeno
Este gas es capaz de provocar dao pulmonar a
altas concentraciones. En los ltimos tiempos se
enfatiza en detectar las fuentes y efectos del NO2
a partir de la exposicin a la combustin de gas al
cocinar (en especial si la cocina est mal ventilada), y las llamas pilotos que liberan no solo este
gas, sino tambin NO, CO, CO2 y agua. El dao
se puede ocasionar directamente a travs de sus
propiedades oxidantes, o indirecto por incremento
de la susceptibilidad a las infecciones respiratorias. Tambin el estudio de la relacin entre
hidroxiprolina y creatinina en orina resulta vlido
como indicador sensitivo del dao pulmonar en los
medios donde este gas est elevado. La
hidroxiprolina, es un aminocido constituyente del
colgeno, producto de su catabolismo, por lo que
un incremento en su excrecin refleja un aumento
en la destruccin del colgeno. Monxido de carbono
Este gas, inodoro e incoloro, ha sido bien caracterizado por los efectos que provoca sobre el transporte del oxgeno al que interfiere por su avidez
de unin con la hemoglobina para formar
carboxihemoglobina y por llevar la curva de disociacin de la hemoglobina hacia la izquierda. La
carboxihemoglobina reduce la entrega de O2 a los
tejidos, como lo hace la hipoxia de la altura. En el
hogar, el CO se origina en numerosas fuentes, por
ejemplo al emplear el gas en la cocina, o cocinar
con kerosene; los cigarrillos y la combustin de
los vehculos en garajes muy cerrados son otra
fuente importante.
Las manifestaciones clnicas de la intoxicacin primaria por CO, reflejan los efectos de la disminucin del transporte de O2 a los rganos como el
corazn y cerebro, con altas demandas de este.
Los efectos cardacos incluyen arritmias e infarto
del miocardio. No olvidar que se producen errores de diagnsticos al confundir este cuadro con
la intoxicacin por alimentos, trastornos psiquitricos, enfermedades cerebrovasculares, intoxicacin por sedantes y enfermedades cardacas. El
254
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Asma Bronquial
hallazgo de hemorragias retinianas en el fondo de

ojo puede alertarnos tempranamente de este posible diagnstico.
Lactancia materna: existen evidencias de los efectos protectores en relacin con el asma de inicio
temprano, lo que obliga a estimular la lactancia
materna
Frmulas de leche para el nio: no hay un seguimiento a largo plazo para concluir que exista algn tipo de impacto sobre el asma.
Suplementos nutricionales en el nio: hay pocas
evidencias sobre el potencial preventivo asmtico
del aceite de pescado, selenio y vitamina E tomadas durante el el embarazo
Inmunoterapia: an no es possible establecer dnde esta tcnica pueda jugar algn papel en la profilaxis primaria del asma.
Exposicin microbiana: se considera un rea clave para futuros trabajos sobre el tema, con seguimientos a largo plazo. Son numerosos los trabajos
al respecto. Tanto los estudios clnicos como los
epidemiolgicos, han relacionado las infecciones
vricas con la exacerbacin del asma en nios y
en adultos. Tambin las infecciones por
Micoplasma han sido sealadas como factores
precipitantes de exacerbaciones del AB. Las medidas de prevencin deben incluir el evitar el contacto con enfermos y aplicar vacuna antiinfluenza
todos los aos en pacientes con asma moderada o
severa (infecciones, en captulo III).
Evitacin del humo del tabaco: numerosos estudios sugieren que existe un asociacin entre el
fumar materno y el aumento del riesgo de
sibilancias en el infante.
Control diettico.
Alimentos
Se denomina alergia a los alimentos toda reaccin
adversa inducida por alergenos de tipo alimentario. En
general las alergias alimentarias son poco frecuentes
como desencadenantes de asma, tal vez en nios pequeos, en este caso la leche de vaca, el huevo, etc.,
aunque la supresin de este ltimo durante el embarazo y durante el primer ao de vida, parece disminuir la
incidencia de enfermedades atpicas. En general, la
prevalencia real de alergia a los alimentos como factor
desencadenante de asma es desconocida; se estima
alrededor de 1 a 4 % de los adultos, se asume que este
porcentaje vara para cada lugar, depende del hbito
alimentario (duracin de la lactancia materna, edad de
introduccin de alimentacin no lctea, tipo de alimentacin de consumo habitual) y la concentracin de

polenes en el ambiente.
Los alergenos alimentarios pueden ingresar al individuo a travs de 2 vas:
1. Va digestiva: exige que el alergeno sea absorbido
y que la mucosa intestinal sea permeable a ellos.
Esta situacin solo se presenta en forma fisiolgica
durante los primeros meses de vida y se pierde con
rapidez, especialmente en los lactantes alimentados
con leche materna, y de forma patolgica mediante
pequeas reacciones anafilcticas locales,
clnicamente inadvertidas, que aumentaran la permeabilidad y permitiran el paso de los alergenos. A
partir de ah existira una incapacidad de la IgA para
neutralizarlos y posteriormente debern formarse
complejos inmunes entre alimentos e IgE o IgG, los
que al llegar a la va area induciran reacciones
adversas. Estos complejos nunca han sido identificados.
2. Va inhalatoria: no es una forma usual ni frecuente de ingreso de los alergenos alimentarios, pero es
una posibilidad cierta en muchos casos, por ejemplo:
Durante la manipulacin de alimentos pulverizados (harina, caf o condimentos en polvo, etc.).
Durante el batido de huevos y mezclas con leche,
o una de estas.
Inhalacin de vapores liberados durante el proceso de coccin de ciertos alimentos, como las
lentejas.
Trabajar en lugares donde se procesan alimentos, especialmente en polvo.
Alteraciones de la deglucin o reflujo gastroesofgico.
Los alimentos que pueden provocar sensibilizacin
respiratoria se agrupan en:
Alimentos que pueden inducirla sin sintomatologa
posadministracin oral, en los que se seala que la
coccin y el proceso de digestin alteraran sus caractersticas antignicas; por ejemplo, harinas, caf
en polvo.
Alimentos que pueden inducir la respuesta respiratoria al ser inhalados o ingeridos; por ejemplo, ajo,
proteasa de pia, etctera.
El cuadro clnico guarda relacin con la frecuencia
de ingestin del alimento involucrado. Si el alimento es
de consumo poco frecuente, la sintomatologa ser intermitente, probablemente ms violenta y acompaada de otros sntomas, e incluso de crisis anafilctica si

la reaccin es mediada por IgE. Si el alimento es de
consumo habitual, los sntomas sern perennes (asma
crnica), puede que sea de difcil manejo y que se acompae de otros signos de alergia alimentaria; por ejemplo, dermatitis atpica. Por desgracia, estos sujetos se
comportan tambin, con frecuencia, como alrgicos a
uno o ms aeroalergenos, lo que complica an ms su
evaluacin.
Debe sospecharse alergia a alimentos en las situaciones siguientes:
Asma de comienzo precoz, especialmente si se asocia a dermatitis atpica en algn momento de la vida.
Presencia de niveles de IgE elevados por sobre
1 000 U/L en el suero.
Pacientes que han presentado sntomas de urticaria
aguda o anafilaxia en relacin con ingesta alimentaria.
Pacientes con asma crnica de difcil control, que
cursa con niveles de IgE srica elevados.
La medida bsica de control es la eliminacin del
alimento de la dieta (lo que debera estar respaldado
por una prueba de provocacin doble ciego, que puede
resultar peligrosa). El mtodo ms prctico es aplicar
la prueba de eliminacin y reintroduccin del alimento
sospechoso y, en caso de alta sospecha, debe repetirse
de nuevo; las pruebas cutneas y la determinacin de
la IgE especfica son de utilidad limitada y deben realizarse con precaucin, por lo que, en la prctica clnica
resulta ms recomendable evitar el alimento sospechoso
que realizar estas pruebas. Esta suspensin del alimento
involucrado, debe durar no menos de 2 aos. Cuando
es ms de uno el alimento implicado, se puede intentar
la administracin de 20 mg de cromoglicato sdico previa a la ingesta que, en el caso de la provocacin con
metabisulfito, logra aliviar marcadamente la respuesta
broncoconstrictora.
Aditivos de alimentos
y medicamentos
Tambin algunos aditivos de los alimentos para su
preservacin, saborizacin y coloracin se relacionan
con la intolerancia y alergias alimentarias. Entre estos
se destacan los salicilatos, benzoato y glutamato sdico
y metabisulfito sdico, sustancias capaces de provocar reacciones anafilactoides, angioedema, manifestadas como crisis de broncospasmos y urticaria idioptica
crnica. Estas sustancias se relacionan con una sensibilidad IgE mediada.
255
La reaccin de sensibilidad a los sulfitos fue descrita hace ms de 20 aos. Su incidencia entre la poblacin no es conocida, pero parece ser que las personas
ms afectadas resultan los asmticos y atpicos, en
los que determinan severas reacciones. Se ha estimado que 5 % de ellos son sulfitosensible. Los sulfitos,
bajo diferentes formas qumicas, estn presentes en
sustancias, alimentos, medicamentos y bebidas, que no
siempre sealan en sus etiquetas su contenido. Adems de su destacada presencia en el smog, debemos
recordar las principales fuentes para establecer el diagnstico de sospecha:
En la reduccin de la proliferacin microbiana en
los alimentos se emplean ampliamente el SO2, el
sulfito de sodio o potasio, el bisulfito y el
metabisulfito.
En la prevencin de la discoloracin de los alimentos por oxidacin.
En los procesos fermentativos.
En las ensaladas secas de los bares.
En frutas y vegetales, encurtidos o frescos (si se
emplearon los sulfitos para prevenir la adquisicin
del color carmelita).
En las cervezas.
Tambin en muchos vinos, en especial el rojo, puede provocar broncoconstriccin en personas
asmticas en relacin con su contenido de dixido
de sulfuro.
La papa industrializada (prefrita) tambin contiene
sulfitos.
Es conveniente recordar que ciertas medicaciones
adrenrgicas para inhalacin (isoproterenol, isohetarina
y epinefrina) contienen sulfitos; si los pacientes fallan
en responder a su empleo o, producto de ello, muestran una reaccin adversa o peculiar, hay que considerar la posibilidad de una sensibilidad a los metabisulfitos.
Tambin se encuentran en soluciones broncodilatadoras
parenterales que contienen metabisulfito potsico o
sdico como antioxidante; por ejemplo, la epinefrina,
no obstante que su uso emergente, aun en pacientes
sulfitosensibles, es recomendada. Algunos
corticosteroides inyectables, soluciones nutrientes
intravenosas, antibiticos, y anestsicos locales han sido
fuentes de sulfitos. Por fortuna, ninguna de las tabletas
o de los IMD empleados comnmente en el asma contienen sulfitos.
La llamada asma de restaurante a causa de los
sulfitos puede ser particularmente severa. La ingestin de estas sustancias (o su inyeccin), puede
256
Asma Bronquial
provocar reacciones severas caracterizadas por

broncospasmo, sntomas gastrointestinales y shock, o
una de ellas; las ms frecuente son el jadeo, tos, disnea, acompaada algunas veces de enrojecimiento de
la cara anafilctico (flushing), rinitis vasomotora; se
han descrito cuadros de angioedema, urticaria, clicos
abdominales y diarreas.
Desde el punto de vista teraputico se expresa como
un asma severa, corticoide-dependiente y que contina dando problemas aun en caso de proteccin estricta contra los sulfitos. En general, en estos casos se
conviene en someter al paciente a pruebas de alergia a
sulfitos y dixido de azufre con test de provocacin en
condiciones estndar.
Reduccin del peso

Los estudios muestran una asociacin entre el incremento del IMC y los sntomas de asma. Este aspecto, que concierne a muchos pases, incluido el
nuestro, deriva de la insistencia con que el asma se
relaciona con la obesidad (IMC > 30 Kg/m2) en frecuencia y en mayor dificultad para controlarla. El obeso tiene comprometida en algn grado la funcin
pulmonar y sufre mayores comorbilidades, en ellos el
sedentarismo y el empleo de glucocorticoides aumentan esta situacin; incluso, con gran frecuencia la obesidad antecede el desarrollo del asma. La reduccin
de peso es recomendada en pacientes obesos con asma
para promover salud en general y para elevar el control asmtico.
Acidos grasos y aceite de pescado

El resultado de los estudios ha sido inconsistente y
no permite una recomendacin.
Electrlitos
En particular la sal, se recomienda su disminucin
en el asmtico mal controlado. Se ha sealado que el
aumento de la ingestin de sal comn en pacientes
asmticos incrementa la reactividad bronquial a la
histamina, lo que apoya la hiptesis de que el transporte inico a travs del epitelio bronquial puede estar afectado. Tambin es de destacar que el llamado factor o
pptido natriurtico atrial (PNA), ha sido considerado
como un elemento importante en la patognesis del
asma. Posee una potente accin natriurtica que
aumenta durante las crisis asmticas (sera beneficioso por habrsele sealado accin broncodilatadora probablemente a causa de un efecto relajante sobre la
musculatura lisa) y disminuye durante los perodos de
remisin, se le atribuye estas variaciones a la mayor
negatividad de la presin intratorcica durante el ataque de asma.
Tambin se ha reportado una correlacin inversa
entre los niveles de PNA a bajas alturas y la aparicin
de sntomas de la enfermedad de las montaas durante el ascenso, lo que sugiere que tiene un efecto que
evita la acumulacin de lquido en los pulmones. Otros
trabajos sugieren que el PNA pudiera tambin provocar acumulacin de lquido y representar cierto papel
en modificar el engrosamiento de las paredes bronquiales del asmtico.
secundaria
Polucin del aire y control del medio:

Teniendo en cuenta que el asma, con una predisposicin hereditaria condicionada por varios genes, para
que se manifieste requiere la intervencin de factores que se encuentran en el ambiente que rodea al
individuo y que son evitables, es obligado iniciar las
medidas generales que controlan el ambiente. Un
primer alerta sobre la participacin del entorno sobre el asma, la ofrece el hecho de estar en presencia de un paciente asmtico bien controlado que se
hace inestable por una razn no bien definida.
Es conveniente destacar que los riesgos de salud
acarreados por la polucin del aire, est determinada
por la exposicin personal del individuo a los contaminantes y no, simplemente, por la concentracin
del polutante en el aire, tanto dentro como fuera del
hogar. Numerosos factores determinan la exposicin total a que est expuesta una persona (Fig. 8.8).
Control del medio

extradomiciliario
Est bien establecido que la contaminacin atmosfrica por las actividades humanas, puede daar la salud. En los ltimos tiempos el entorno ambiental en la
mayora de los pases, ha experimentado cambios con
lo que se ha incrementado el riesgo de padecer de enfermedades alrgicas y asma. Para protegerse de los
polutantes del medio extradomiciliario el mdico puede
Fig. 8.8. Exposicin total a contaminantes.
sugerir, por ejemplo, la realizacin de cambios en el

ambiente, si ello resulta prctico, ya que combatir los
aspectos locales extradomiciliarios requiere de polticas generales de salud.
Puede ser posible evitar los irritantes, o reducir al
mximo el contacto con ellos, a partir de medidas dentro del hogar, ya que fuera de este se tienen pocas
posibilidades preventivas; por ejemplo, algunas de las
medidas recomendadas son cerrar ventanas y puertas
en los perodos de mxima concentracin de irritantes,
o utilizar acondicionadores de aire. Estas, junto con
medidas generales como mantener una buena forma
fsica, descanso suficiente y ejercicios sistemticos,
permitirn reducir la cantidad de ataques de asma o
hacerlos menos severos.
caros
Se ha sugerido que el aumento de la prevalencia
del asma est asociado a la diseminacin de los
caros como consecuencia de los cambios en las
condiciones de vida y en el hbitat humano; hoy
las personas transcurren la mayor parte del da en
sus viviendas, que se han convertido en importantes reservorios de alergenos domsticos y con ello,
la posibilidad de que las personas susceptibles se
sensibilicen.
Los caros del polvo domstico son componentes
microscpicos de la familia octpodos de los arcnidos, que se desarrollan y multiplican mejor cuando existe
una humedad relativa del aire entre 75 y 80 % (mueren cuando es menor de 50 %) y una temperatura de
por lo menos 21 C. El caro vive en alfombras, muebles
257
tapizados y su nmero tiende a aumentar con un medio

hmedo. El caro Dermatophagoides pteronyssinus
es el predominante en los hogares europeos, mientras
que el Dermatophagoides farinae predomina en los
hogares de los Estados Unidos. Otros de cierta importancia por su frecuencia son: el Blomia tropicalis,
Lepidogyphus destructor, Chortoglyphus arcuatus
y Aleuroglyphus ovatus. El mayor alergeno del primero ha sido designado como antgeno P1, muy potente, que puede ser encontrado en altas
concentraciones en el polvo de la cama y el piso.
La alergia a los caros ha sido muy estudiada, ya
que una cierta presencia sensibiliza y otra mayor cantidad induce a los sntomas en los pacientes sensibilizados. Se ha visto que la exposicin natural a estos
alergenos sensibiliza a los individuos predispuestos y
provoca inflamacin de las vas areas; de ello se deriva que el tratamiento preventivo ms importante en el
asma es la prevencin de la contaminacin alergnica,
especialmente la del caro del polvo domstico, mediante la atencin a cuatro grandes reas de contaminacin:
1. Aire ambiental.
2. Ropas, colchones, muebles, etc.
3. Objetos que acumulen polvo.
4. reas de humedad.
En este sentido las principales medidas recomendadas son las siguientes:
Ventilacin diaria y prolongada de la casa, especialmente del dormitorio, con lo que se contribuye a
mermar la humedad y con ello desmejorar las condiciones ecolgicas para el desarrollo de estos artrpodos sin alterar una buena temperatura y
humidificacin ambiental para prevenir el enfriamiento de las vas areas.
Tapar las esteras y alfombras; lo ideal es la remocin de todas estas, aunque una alternativa es utilizar alfombras lavables, o tratarlas, como mnimo 3
veces al ao, con benzoato de bencilo o cido tnico
3 %, con lo que se logra una significativa disminucin de exposicin a los caros; en los pacientes
con escasa sintomatologa estara recomendado el
empleo de acaricidas qumicos de baja toxicidad,
pero, en el orden prctico, no han demostrado su
utilidad y no estn exentos de riesgo de toxicidad,
por lo que muchos autores no lo indican.
Evitar las persianas y cortinas en el cuarto de dormir; si las emplea deben ser de gnero liso y lavables;
una alternativa sera las cortinas de fiberglass.
258
Asma Bronquial
Limpieza frecuente y minuciosa de la habitacin.

Las aspiradoras no afectan el nmero de caros, que
se encuentran adheridos al enmallado de la alfombra.
Evitar los objetos que acumulen polvo (libros, revistas, etc.); los juguetes de peluche o de trapo deben
ser evitados o lavados regularmente en agua caliente o congelados una vez por semana.
Retirar almohadas y almohadones con plumas.
Emplear fundas plsticas no permeables a alergenos
para el colchn, la almohada y sobrecama para reducir las concentraciones de caros o utilizar frazadas sintticas o colchas elctricas.
Los colchones deben preferirse con relleno de material sinttico o estarn forrados con material plstico impermeable a los caros y sus productos.
Atencin preferencial a las sobrecamas y ropa de
cama y frazadas, que deben ser lavadas semanalmente con agua caliente sobre 55 C, o lavado en
seco.
Utilizar muebles de vinilo, cuero o madera, evitando
los tapizados o de tejidos.
Reducir la humedad del ambiente del domicilio a cifras inferiores a 50 % o, por lo menos, controlar los
sitios de humedad en la casa.
Otras medidas que han demostrado pocos resultados en neutralizar los caros son la filtracin y los
ionizadores del aire.
Mascotas: no hay estudios controlados sobre los
beneficios de retirar las mascotas del hogar. Si usted no tiene un gato y usted es asmtico, usted no
debera tener uno. El empeoramiento del asma puede coincidir con la entrada en la casa de un animal
afectivo. Los perros, gatos, roedores pequeos y
pjaros producen caspa, orina y saliva, que actan
como sensibilizantes de las vas areas y pueden
causar reacciones alrgicas. En este caso deben ser
sacados del hogar o, como mnimo, mantenerlos fuera del dormitorio y aplicar ciertas medidas preventivas como son, en el caso de los gatos, un bao
semanal con agua destilada para reducir su carga
alergnica, constituida fundamentalmente por saliva y secreciones de las glndulas sebceas que se
depositan sobre la piel. Es bueno recordar que luego de eliminar esta fuente de exposicin alergnica,
el antgeno persiste en alfombras y colchones por
ms de 6 meses, por lo que los resultados de estas
medida no ser posible apreciarlos hasta transcurrido ese lapso.
Hbito de fumar y humo del tabaco: el tabaquismo
constituye una continua fuente de irritacin que pre-
dispone a las crisis, compromete el mecanismo de

aclaramiento pulmonar y facilita el desarrollo de
HRB. Es uno de los ms comunes irritantes que
provoca una aguda reduccin del calibre de las vas
areas en el hombre e inflamacin en los animales,
papel an no demostrado en humanos aunque en
nios, en un ambiente de humo de cigarro parece
que puede actuar tambin como un inflamatorio, sin
poder descartar que ello tenga que ver fundamentalmente con algn componente del cigarro. Para
los no fumadores, respirar en un ambiente contaminado con humo de tabaco, es estar expuesto tanto
al humo liberado por la combustin del cigarro hasta
el final, y el de la corriente principal, exhalado por el
fumador activo, lo que es igual a estar expuesto a
los numerosos agentes txicos generados por la combustin del tabaco, entre los que se destacan partculas respirables, nicotina, hidrocarbonos aromticos
policclicos, CO, acrolena, NO2, y otras muchas
sustancias (hierro, arsnico, cadmio, etc.); la cantidad de ellas depende del nmero de fumadores, la
intensidad de su fumar y el nivel de ventilacin.
Hasta el presente, el marcador ms especfico y
sensible de la exposicin al humo del tabaco, es la nicotina y su metabolito la cotinina, que no aparecen en
los lquidos corporales sin haber existido previamente
una exposicin al humo del tabaco y que, a causa de la
vida media de la nicotina circulante, generalmente
menos de 2 h, ello solo puede reflejar que ha habido
una exposicin reciente.
Por el contrario, la cotinina tiene una vida medida
en sangre o plasma de los fumadores activos en rangos entre menos de 10 hasta cerca de 40 h, y en los no
fumadores es mayor an (entre 1 y 8 % mayor).
La determinacin de cotinina en nios se relaciona,
predominantemente, con el hecho de que los padres
fuman, en los cuales se ha demostrado altas concentraciones, tanto en orina como en saliva y se
incrementan con el nmero de cigarrillos durante las
ltimas 24 h; tambin esta sustancia ha sido identificada en nios lactantes de madres que fuman o son fumadoras pasivas.
La concentracin de tiocianatos en los lquidos corporales, as como la concentracin de CO en el aire
espirado y los niveles de carboxihemoglobina, permiten diferenciar un fumador activo de un fumador pasivo. Los nios de padres fumadores tambin presentan
elevados niveles de tiocianato, e incluso, si la madre
vive con fumadores, este hallazgo patolgico se puede
determinar desde la sangre del cordn umbilical.

Esta sustancia se postula que sea la causa de que
en los nios fumadores pasivos sean ms frecuentes
las enfermedades respiratorias bajas, particularmente
en edades tempranas de la vida, y la frecuencia de
sntomas respiratorios crnicos se relaciona con un riesgo incrementado para enfermedades del odo medio,
tanto la otitis aguda como la efusin persistente.
Frente a los oxidantes sealados se hace imprescindible oponer los antioxidantes que se expresan a travs del sistema antioxidante del glutatin. Este sistema
de defensa tambin comprende su subsistema de
enzimas. Se ha comprobado que los niveles de glutatin
reducido en clulas epiteliales, lquido alveolobronquial
y en todo el pulmn, caen profundamente despus de
la exposicin al humo del cigarro condensado. Incluso
la permeabilidad epitelial se aumenta, y coincide con
una cada del glutatin intracelular, situacin que es
revertida a las concentraciones, donde normalmente
est presente en el lquido basal epitelial esta enzima.
Por ello la administracin de cido ascrbico, tocoferol y -caroteno es esencial en los pacientes
asmticos que an no han dejado de fumar,
Los padres y futuros padres deben ser advertidos
de los numerosos efectos adversos que fumar tiene
sobre sus nios incluyendo aumento de la sibilancia en
la infancia y aumento del riesgo de sufrir de asma persistente.
Medicina alternativa
y complementaria
Acupunctura y moxibustin: los estudios

investigativos no han demostrado un beneficio clnico de cierto valor para la funcin pulmonar.
Tcnica de respiracin de Buteyko: para el control
de la hiprventilacin. Los ensayos sugieren beneficios en trminos de reducir los sntomas y
broncodilatacin pero sin efecto sobre la funcin
pulmonar. Esta tcnica es recomendada para ayudar a los pacientes a controlar los sntomas de asma.
Terapia familiar: puede ser til de conjunto con la
medicacin, en nios con asma.
Medicina china y hierbas medicinales, en particular
el haifenteng: los trabajos reportan beneficios variables, pero se considera que es insuficiente la evidencia para hacer recomendaciones.
Homeopata: los estudios estn dirigidos hacia la
homeopata individualizada, pero an es insuficiente
la evidencia para hacer recomendaciones
259
Hipnosis y terapia de relajacin: no hay evidencias

sobre su eficacia. La relajacin muscular podra ser
beneficiosa para la funcin pulmonar en pacientes
con asma.
Ionizadores: los ionizadores de aire no aportan beneficios en la reduccin de los sntomas. No se recomiendan para el tratamiento del asma.
Terapia por ejercicios fsicos: los estudios sugieren
que pudieran ser tiles pero no hay evidencias de un
beneficio especfico.
Otros factores previsibles

Numerosos factores pueden desencadenar un mal
control del estado asmtico. Son los llamados
desencadenantes incitadores o triggers y se
caracterzan por causar ataques de estrechamiento de
las vas areas (broncospasmo) en relacin directa con
la HRB de las vas areas (no la incrementan en los
pacientes asmticos), aunque algunos tambin son capaces de provocar inflamacin de las vas areas. La
respuesta a estos factores incitadores puede ser considerada como sntoma de la severidad del asma.
Ejercen sus acciones mediante:
1. Estmulos directos: actan como receptores en
las vas areas, por ejemplo, histamina, anlogos
colinrgicos, leucotrienos, prostaglandinas, etc., son
inhibidos por los agonistas -adrenrgicos por 2 o 3 h.
2. Estmulos indirectos: actan, probablemente, va
clulas y nervios liberadores de mediadores, o uno
de estos; por ejemplo, ejercicios, hiperventilacin con
aire seco, dixido de sulfuro (SO2), bradicinina, cloruro de benzalconio, olores fuertes, irritantes, ozono, xido de nitrgeno. Son inhibidos por los agonistas y los GCI. Los anticolinrgicos surten un
efecto protectivo variable entre los pacientes y los
estmulos provocadores, ya que inhiben los agonistas
colinrgicos y son ms efectivos contra el
propranolol y SO2 que contra la mayora de los dems estmulos.
Factores psicolgicos
Desde hace mucho tiempo se reconoce que los factores psicolgicos, constituyen uno de los factores
desencadenantes de las crisis asmticas, aunque no
resulta su principal componente. El mecanismo aceptado es que factores como la ansiedad, el miedo o la
excitacin, pueden provocar hiperventilacin de origen
260
Asma Bronquial
psicolgico, la cual conduce al enfriamiento de las vas

areas, sequedad de estas, posibilita una entrada
mayor de alergenos y elementos irritantes presentes
en el aire, todos capaces de provocar
broncoconstriccin en sujetos asmticos susceptibles;
esta situacin sera capaz de exacerbar, a su vez. la
hiperventilacin (con un componente fisiolgico), se
establece un crculo vicioso y la crisis asmtica clsica.
Control de los medicamentos

Algunas medicaciones pueden agravar el asma al
ser capaces de determinar severos cuadros de
broncospasmo. La relacin medicamentos y asma se
encuentra recordando que el metabolismo del cido
araquidnico (AA) avanza en 2 direcciones, la va de
las ciclooxigenasas que producen prostaglandina,
prostaciclinas y tromboxanos, as como la va de las
lipooxigenasas, que crea una familia de cidos
hidroxiecosatetraenoicos (15-HETEs) y leucotrienos.
Existe un grupo de medicamentos que bloquean la
va de las ciclooxigenasas, y derivan el metabolismo
del AA hacia la cota de las lipooxigenasas cuando se
produce una sobreproduccin de estos mediadores; en
el caso de los inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (ECA) pueden provocar exacerbacin del
asma, posiblemente por la degradacin de la bradicinina,
mediador broncoconstrictor; las reacciones de los contrastes iodados radiolgicos son controlables con el
empleo preventivo de esteroides y antihistamnicos.
Por ltimo, no puede ser olvidado que la propia utilizacin de los broncodilatadores en algunos casos determina broncoconstriccin paradjica, cuadro
explicado por los propelentes que contiene, por ejemplo, fren, o por la presencia de preservativos, tales
como el cloruro de benzalconio.
Prevenir el empleo de estos medicamentos deviene
parte importante del tratamiento general del paciente
asmtico durante el PICAA. Entre los numerosos
medicamentos sealados como factores desencadenantes de broncospasmo en pacientes susceptibles
se destacan:
1. Aspirina.
2. Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs).
3. Morfina.
4. Codena.
5. 2-bloqueadores, por va oral o en gotas oftlmicas, incluso a dosis pequeas.
6. Anestsicos locales (parcialmente atenuados por

el empleo de anticolingicos).
7. Inhibidores de la enzima convertidora de la
angiotensina (captopril, enalapril).
8. Infusin intravenosa de dipiridamol.
9. Contrastes radiolgicos.
10. Aerosoles de broncodilatadores (broncoconstriccin paradjica).
Otros factores broncognicos

Entre otros factores broncognicos menos frecuentes, se hallan los expuestos a IgE mediados a partir de
picadas de insectos, inyecciones (por ejemplo, shock
anafilctico), aditivos de alimentos (particularmente
metabisulfitos), los cuales pueden determinar la necesidad de un tratamiento antiasmtico urgente.
Factores predisponentes
Tambin exisen factores que pueden desencadenar
un mal control del estado asmtico llamados
inductores o inducers, factores coadyuvantes y
agravantes, o uno de ellos, que provocan inflamacin
de las vas areas (aunque algunos tambin pueden
provocar crisis broncospsticas), lo que induce a la
obstruccin bronquial. Los sensibilizantes ocupacionales, como el diisocianato de tolueno, los alergenos (especialmente los caros del polvo domstico y polen) y
las infecciones virales, entre otros, actan como
inductores.
Control del factor atpico

El aspecto ms importante del control medioambiental es la identificacin y minimizacin de la exposicin a agentes sensibilizadores. Ello se refiere,
fundamentalmente, a la inhalacin de alergenos mediados por IgE, pero tambin incluye los sensibilizantes
ocupacionales. Identificarlos requiere de una historia
detallada que incluye no solo los aspectos relacionados con el hogar, sino tambin con el trabajo, la escuela, las actividades recreativas y otros lugares.
Particularmente hay que tratar de precisarlos si un
paciente asmtico bien controlado se ha hecho inestable por una razn no bien clara.
Los alergenos extradomiciliarios a los que se exponen las personas asmticas se relacionan con los polenes
de pastos, malezas y rboles, as como esporas de

hongos, en particular Alternaria y Hormo-dendrum.
En nios y adultos jvenes los aeroalergenos, tanto los
de fuera de la casa, como el polen y hongos, y los de
dentro de la casa como los caros, animales afectivos,
cucarachas, etc., son causas frecuentes de inflamacin alrgica de las vas areas.
El paciente queda expuesto a alergenos, por ejemplo si emplea almohadas de plumas y se es alrgico a
estas, tambin si es sensible a los caros presentes en
el polvo domstico, en la ropa de cama, cortinas, alfombras, almohadas; en igual forma los polvos cosmticos, tintes de pelo, fumar en el cuarto, calentadores
de queroseno y animales disecados, son importantes
fuentes de alergenos (Fig.8.8).
Numerosos estudios epidemiolgicos realizados en
diferentes poblaciones, relacionan el asma y la atopia;
para reducir los efectos de los alergenos especficos
sobre un paciente con asma persistente, hay que realizar los siguientes pasos:
Identificar los anticuerpos IgE mediante test cutneos o test in vitro.
Conocer los alergenos que existen en el aire en el
medio del paciente.
Correlacionar los sntomas y la exposicin al alergeno
sospechado para confirmar la sensibilidad que tiene
a este. (Fig. 8.9).
Una vez identificado el alergeno especfico y la sensibilidad se toman las medidas siguientes:
1. Orientar al paciente cmo iniciar una o dos medidas
de control simple.
2. Aadir otras despus que las primeras hayan sido
implementadas y se le recuerda que los beneficios
Fig.8.9. Control de los alergenos.
261
necesitan de cierto tiempo para hacerse sentir; por

ejemplo, los resultantes de las medidas de control
del caro del polvo domstico pueden tomar menos
de 1 mes en manifestarse, mientras que los beneficios de sacar un animal de la casa pueden tomar 6
meses o ms en expresarse.
3. Cuando no es posible identificar algn alergeno especfico se recomienda realizar mensual o
bimensualmente la limpieza del cuarto de dormir.
Hongos
Las esporas de los hongos, pueden suspenderse en
el aire y actuar como aeroalergenos. Los ms comnmente hallados en el aire de las habitaciones y
sensibilizan al asmtico son los procedentes de la
Alternaria,
Penicillium,
Cladosporium
(Hormodendrum), Aspergillus y Candida. Para
su desarrollo es imprescindible que en el hogar haya
reas de oscuridad, humedad y falta de ventilacin,
que son sus condiciones ptimas, por lo cual crecen
ms fcilmente en cocinas, baos, lavamanos, fregaderos, reas de almacenar agua, etc.
Como medidas generales se recomienda limpiar
con cloro los objetos y zonas cubiertas por hongos, as como mantener una humedad baja sobre
la base de una buena ventilacin, exposicin al
sol y correccin de las filtraciones de agua y humedad.
Cambios de clima
La asociacin entre tormentas atmosfricas y epidemias de asma es un hecho descrito en la literatura
262
Asma Bronquial
mdica cubana e internacional. Los cambios climticos

en nuestro pas se caracterizan ms que por diferencias de temperatura en s y elevacin de la humedad
relativa, por la transportacin de numerosos polenes
no comunes o en concentraciones muy superiores a la
media. Entre estos se destacan el polen de hierbas de
csped, tilo, plantago, castao, saco, ortiga, y a la vez
se hacen acompaar de esporas de hongos como el
Cladosporium, Ustilago avenae, Didymella, etc. No
obstante, hay que admitir que establecer cul o cules
son los alergenos determinados en cada cambio
climtico en nuestro pas es una ardua tarea, que exige
a la vez perseverancia y controles. La causa del aumento de grnulos de polen son las rfagas de viento,
disminuyendo los niveles de partculas con dimetros
mayores a 10 mm coincidiendo con el inicio de la lluvia, aunque las pequeas continan suspendidas en el
aire. Las medidas preventivas incluyen:
a) Mantenerse informado de las condiciones climticas
y actuar en consecuencia.
b) Evitar una actividad fsica innecesaria, ya que la temperatura fra y la humedad son factores adicionales
de agravacin del asma.
c) Si se presume un episodio de contaminacin atmosfrica el paciente debe valorar abandonar el rea
involucrada temporalmente.
Influencia ocupacional
Numerosos factores relacionados con la ocupacin
del paciente pueden determinar el asma ocupacional (ABO). En los EE.UU. se ha calculado que 2 %
de los casos de asma son causados por exposicin
ocupacional. Puede ser el resultado de factores
irritantes alrgicos (mecanismos no inmunolgicos)
o, al igual que otras enfermedades pulmonares de
origen inmunolgico producidas por sustancias naturales o artificiales, los que requieren procedimientos diagnsticos ms sofisticados. La certeza de que
una identificacin precoz de los sensibilizantes ocupacionales y la remocin de los pacientes sensibilizados son aspectos muy importantes en el manejo
del ABO (captulo XI).
Reflujo gastroesofgico
La asociacin de enfermedad broncopulmonar con
el reflujo gastroesofgico (RGE), definido clnicamente
como sensacin de quemazn o pirosis cuando el sujeto ha ido a la cama, es una vieja observacin clnica
desde hace unos 30 aos y en la actualidad es
ampliamente reconocido como agente modular de la

severidad del asma en pacientes con enfermedad preexistente, a partir de la broncoaspiracin del contenido
de cido gstrico, favorecida por los trastornos en la
motilidad esofgica que, con frecuencia se asocian a
esta situacin mecnica; esta dismotilidad se caracteriza por una disminucin de la amplitud de las contracciones peristlticas esofgicas, o en las ondas para
llegar al esfago distal, y por contracciones no
peristlticas, con fallas en la deglucin. Estas evidencias permiten postular que el RGE puede desempear
un papel importante en las crisis de asma nocturnas.
Esta relacin tan directa entre asma y reflujo
gastroesofgico est presente en relativamente pocos
pacientes. Sin embargo, se ha visto que puede
provocarse un severo broncospasmo mediante infusin intraesofgica de cido en horas de la noche, mientras que la diurna no provoca efectos clnicos
detectables. Estos resultados hacen pensar que los reflejos esofagobronquiales no provocan broncoconstriccin en los asmticos, pero en algunos pacientes
esto puede ocurrir durante la noche, probablemente
relacionado con un aumento nocturno de la HRB. A
estos elementos se agrega el hecho de que, originalmente, se ha credo que el contenido gstrico debe ser
broncoaspirado para provocar broncocons-triccin, sin
embargo hoy se sabe que la sola presencia de cido en
el esfago, por s misma, puede inducir broncospasmo
a travs de un mecanismo reflejo, posiblemente mediado por el nervio vago. En los nios se ha comprobado que existe una estrecha relacin entre la severidad
del RGE y una marcada broncoconstriccin; la
aminofilina y el empleo prolongado de 2-agonistas
son capaces, al reducir el tono del esfnter
gastroesofgico, de contribuir a aumentar el RGE en
pacientes asmticos.
Otro elemento que ha venido a respaldar estas altas
sospechas de empeoramiento del asma por RGE se
basa en que, en los cuadros severos, se produce una
mejora del asma a continuacin de un tratamiento
medicamentoso anti-RGE, lo que podra justificar, incluso, el tratamiento quirrgico en pacientes seleccionados en dependencia de la magnitud del cuadro
asmtico. El empleo del omeprasol, al suprimir la produccin cida del estmago, es capaz de provocar
mejora hasta en 75 % de estos pacientes.
Menstruacin
Los efectos beneficiosos de los corticosteroides en
el asma estn bien claros, pero el efecto de otras

hormonas esteroideas no han sido inves-tigados, a despecho de que existen evidencias de que pueden ser
tiles. Desde hace mucho tiempo se seala incremento en la severidad de las crisis asmticas que coinciden
con el perodo premenstrual, con una prevalencia de
hasta 33 % de las mujeres asmticas, aunque las modificaciones del FEM en estas pacientes son, usualmente, modestas. Esta relacin asma-menstruacin
fue descrita por vez primera por Claude y Allemany
Vall, y posteriormente ha sido bien documentada. Se
ha reportado en algunos trabajos que hasta 74 % de
las mujeres empeoran su asma durante el perodo
menstrual, unas pocas antes y durante el perodo. La
cada del FEM a veces es tan significativa que obliga
al ingreso reiterado en las unidades de cuidados intensivos y con frecuencia es necesario emplear la ventilacin artificial mecnica. Estos antecedentes pudieran
ser utilizados para diagnosticar esta asociacin. Esta
aparente relacin entre progesterona y asma es desconocida. Se ha supuesto una relacin entre la aparicin del ciclo menstrual y la elevacin de la proporcin
de asma entre nias y nios, dado que inicialmente y
hasta los 10 aos, es de 1:3 y que, ya a los 14 aos, es
de 1:1. Tambin ha sido reportado que en el perodo
premenstrual el empeoramiento alcanza entre 10 y 40 %
de las asmticas, 16 % durante la menstruacin y
74 % durante ambos perodos. Estas crisis han sido
reportadas en algunas mujeres justamente al comenzar o durante la menstruacin y, en pequeo nmero,
acompaadas de cambios en el FEM. Otros autores lo
relacionan, con la duracin del ciclo.
Se plantea que estas crisis aguda de asma guardan
relacin con cambios en los niveles sricos de la
progesterona, hormona que ha demostrado ser capaz
de disminuir la contractilidad del msculo liso del
cardias durante el embarazo o como resultado de tomar tabletas anticonceptivas y tambin puede afectar
la contractilidad del msculo liso bronquial y, en este
sentido, puede llevar a un incremento en la
hiperrespuesta bronquial a estmulos exgenos, al igual
que otras hormonas sexuales, o posiblemente las mismas ya invocadas, en otras cantidades y bajo otras
condiciones, puede afectar la respuesta de las vas
areas y lo relacionan a la cada de sus niveles ms
que a concentraciones picos de estas. Por ejemplo, es
capaz de disminuir la contractilidad del msculo liso y
puede potencializar el efecto de relajacin del msculo
liso bronquial provocado por la isoprenalina;
coincidentalmente, los niveles altos de progesterona
durante la fase luteal, caen justo antes de la menstruacin.
263
Se sabe que el pico de esta hormona se establece 7

das antes del ciclo, luego de lo cual se produce una
rpida cada de sus niveles. Tiene, adems, actividad
inmunosupresora. Tambin ha sido sealado que la
progesterona pudiera desempear un papel importante
en la regulacin de la red microvascular en las vas
areas y la cada de su concentracin plasmtica pudiera intervenir en la produccin del edema de la mucosa de las vas areas.
Numerosos trabajos descartan toda relacin del
asma con los sntomas de tensin premenstrual, mientras que otros la establecen a partir de la severidad.
Tampoco la relacionan con el consumo de aspirina, uso
de la pldora anticonceptiva, o duracin del ciclo, etc.
Estas pacientes, que responden mal al tratamiento
convencional, incluido altas dosis de corticosteroides,
tienen sin embargo buena respuesta a dosis de
progesterona por va intramuscular (IM). Se han empleado dosis de progesterona 100 mg IM diarios o
progesterona-depot 600 mg IM, 2 veces por semana
con muy buenos resultados en el control de las crisis
agudas de asma muy enrgicas, coinciden con la menstruacin o en situaciones de tensin premenstrual.
Solucin a los procesos asociados

La coherencia del tratamiento integral del AB, exige contemplar la solucin de los procesos morbosos
concomitantes o intercurrentes. Estas acciones pesan
mucho en el resultado final, a mediano o a largo plazo,
porque, an luego de controlados, influyen en la prevencin de las crisis. Ejemplos tpicos son la solucin
de la rinitis, de la desviacin del tabique nasal, de la
poliposis nasal, volumen de las mamas, escoliosis importante, etctera.
Tratamiento farmacolgico
del paciente asmtico controlado
El tratamiento del paciente asmtico debe comenzar en el paso teraputico ms conveniente para la
severidad inicial de su asma, al tratar de lograr un control temprano y mantener el control al subir o bajar la
intensidad del tratamiento. Para ello contamos con
5 pasos o niveles teraputicos que nos permitirn
adecuarlos al estado de control o descontrol, de mejora o empeoramiento, desde el inicio hasta que la evolucin tenga criterio de control total. No obstante, es
obligado chequear la concordancia entre lo indicado y
la respuesta en caso que, inesperadamente, sea pobre.
264
Asma Bronquial
Si se selecciona el paso 1 e
Emplear los 2-agonistas de alivio rpido segn necesidad (a demanda):
Salbutamol (100 ug/puff): 1-2 puff (lo correcto es
1 puff de cada vez y repetir segn necesidad (a demanda) 5 o 6 s despus. Tener en cuenta no superar la frecuencia de empleo ms de 2 veces/da ni
ms de 2 das a la semana.
Antihistamnicos
Si no evoluciona hacia el control: valorar pasar al
paso 2.
Tratamiento del asmtico

parcialmente controlado
Antes de iniciar un nuevo esquema de tratamiento
chequear la adhrencia o compliance del paciente con
el tratamiento previamente indicado, si la tcnica de
inhalacin es la correcta y si se han eliminado los factores desencadenantes que hayan sido detectados.
Posteriormente actuamos de igual forma: conocer
(identificar) el comportamiento que estn teniendo los
clsicos sntomas y signos segn su grado de descontrol:
Comportamiento de los sntomas y signos
Sintomas diurnos
>2 v/semana
Alguna
Sntomas nocturnos, que lo despierten
Alguna
Necesidad de medicamentos de rescate >2 v/semana
F. pulmonar: PEF/FEV1 80 %
< 80 %
Exacerbaciones
1 v/ao
Si se selecciona el paso 2
Cualquier exacerbacin indica la necesidad de revisar el tratamiento de control para asegurar su adecuacin a la nueva situacin. Una exacerbacin en
alguna semana define como asma no controlada
durante esa semana. Por tanto la gran mayora de
las medidas sealadas anteriormente en este punto
mantienen una vigencia relativa.
Agregar glucocorticoide inhalado (GCI) a dosis adecuada al descontrol presente
Salbutamol (100 g/puff): 1-2 puff (lo correcto es
1 puff de cada vez y repetir segn necesidad (a demanda) 5 o 6 s despus.
Tener en cuenta no superar la frecuencia de empleo ms de 6 veces/ da

Beclometasona dipropionato (BDP, spray, 250
g/puff x 200 dosis): comenzando con dosis bajas
( 500 g/da), o moderadas: 750-1000 g/da
400 g/da es una dosis apropiada para muchos pacientes eliminando los sntomas de asma sin supresin de las suprarrenales. Pueden utilizarse otros GCI
a dosis equivalentes (fluticasona, budesonida,
mometasona, ciclesonida)
Si no evoluciona hacia el control: valorar

pasar al paso 3
Si se selecciona el Paso 3
Se debe enfatizar en una cuidadosa educacin del
paciente acerca de los temas especficos relacionados
con el manejo de la estrategia teraputica. El resto de
lo expuesto anteriormente mantenerlo.
Agregar un 2-agonista accin prolongada (LABA)
al GCI
En pacientes adultos seleccionados, que por su pobre control se encuentran en el paso 3 de tratamiento o
en pacientes adultos seleccionados que se encuentren
en el paso 2 (BCP > 400 g/da y estn pobremente
controlados) se recomienda como medicacin de rescate:
Budesonida +formoterol (IDM-HFA con 200 g/
12,5 g respectivamente): 1-2 puff/da -en lugar del
agonista 2 de corta accin (SABA- 2 ): salbutamolpara aplicar regularmente como terapia controladora, se mostr un rgimen teraputico efectivo.
Evaluar el control del asma logrado:
Buena respuesta a LABA + GCI: continuar con esta
combinacin.
Mejora con el LABA, pero mantiene un control an
inadecuado: continuar con LABA y aumentar el GCI
a 800 g/da (si an no recibe esta dosis).
No respuesta a LABA: suspenderlo y aumentar el
GCI a 800 g/da.
Si el control an se mantiene inadecuado, agregar:
Antileucotrieno: Montelukast: 1 tab 10 mg por las
noches
Teofilina: aminofilina accin prolongada (AP).
Tabl 300 mg: 1 por la tarde.
Tratamiento del asmtico no controlado

Una exacerbacin en alguna semana define como
asma no controlada durante esa semana. Antes de
iniciar un nuevo esquema de tratamiento chequear
la adhrencia o compliance del paciente con el tratamiento previamente indicado, si la tcnica de inhalacin es la correcta y si se han eliminado los factores
desencadenantes que hayan sido detectados.
Posteriormente actuamos de igual forma: conocer
(identificar) el comportamiento que estn teniendo
los clsicos sntomas y signos segn su grado de
descontrol: encontraremos que estn presente 3 o ms
caractersticas de asma parcialmente controlada
presentes algunas semanas.
Comportamiento de los sntomas y signos
Sntomas diurnos
> 2 v/semana
Alguna
Sntomas nocturnos, que lo
despierten
Alguna
Necesidad de medicamentos
de rescate
> 2 v/semana
F pulmonar: PEF/FEV1 80 % < 80%
Exacerbaciones
1 alguna semana
El incremento de las exacerbaciones demanda revisar el tratamiento de control para asegurar su adecuacin a la nueva situacin. Por tanto, la gran
mayora de las medidas sealadas anteriormente en
este punto mantienen una vigencia relativa.
Aumento de la dosis del GCI hasta 2 000 g/da de
beclometasona, o equivalentes
Budesonida + formoterol (IDM-HFA con 400 g/
7,5 g respectivamente): 1 puff 3 v/da (1 200 g/da
+ 22,5 g/da) para aplicar regularmente como terapia controladora.

Buena respuesta a LABA + G CI: continuar con
esta combinacin
Mejora con el LABA pero mantiene un control an
inadecuado: continuar con LABA y el GCI a 2 000
g/da
No respuesta a LABA: suspenderlo y mantener el
GCI en 2000 g/da
Si el control aun se mantiene inadecuado, agregar:
Antileucotrieno: Montelukast: 1 tab 10 mg por las
noches.
265
Teofilina: aminofilina accin prolongada (AP).

Tabl 300 mg: 1-2/da.
2-agonista en tabl: salbutamol, tabl 4 mg: 1 tabl
cada 8 horas que ejercen su accin a los 30 min.,
el efecto pico a las 1-2 horas y dura 3-6 h.
El incremento de las exacerbaciones demanda revisar el tratamiento de control para asegurar su adecuacin a la nueva situacin. La gran mayora de
las medidas sealadas anteriormente en este punto
mantienen una vigencia relativa.
Esteroides por VO, diario, en las dosis ms bajas que logren un control adecuado
Budesonida + formoterol (IDM-HFA con 400 g/
7,5 g respectivamente): 1 puff 3 v/da (1 200 g/da
+ 22,5 g/da), aplicar regularmente como terapia
controladora.
Prednisona (Tab 5 y 10 mg): comenzar con 1 mg/
kg de peso/da en una dosis.
Buena respuesta a la prednisona: comenzar su reduccin lentamente (unos 10 mg/semana) hasta finalizar en 6 a 7 semanas
Valorar el empleo de ipratropium, tiotropium,
oxitropium: 2 a 3 puff cada 8 horas
Mejora con la prednisona, pero mantiene un control
an inadecuado: remitir el paciente para tratamiento especializado en el III nivel.
No respuesta a esteroides: descartar esteroides-resistencia y empleo de medicamentos ahorradores
de esteroides por personal experto (methotrexate,
azathioprina, sales de oro, tracolimus, ciclosporina)
(cuadro 8.4).
Si el control an se mantiene inadecuado, valorar el empleo de omalizumab (anti IgE) o
mepolizumab (antieosinfilos). (capitulo XII).
Horario de la medicacin
En el caso de los glucocorticoides por va oral se
hace importante enfatizar en que su administracin
pueda lograr un balance entre las variaciones de eficacia y efectos colaterales que dependen de la hora de
administracin. Se seala con mucha fuerza que la hora
de administracin de los esteroides puede ser ms
266
Asma Bronquial
Cuadro 8.4: Pasos del tratamiento anti asmtico en adultos
Resumen de los pasos del tratamiento en adultos
Subir dosis para mejorar control segn las necesidades
PASO 2
PASO 3
PASO 4
PASO 5
Agregar 2Considerar
Aadir glucoEmpleo diario
probar:
de tabletas
corticoide inagonista de
halado(GCI :
esteroides en
accin prolonAumento de
200-800 g/d
dosis ms
gada al GCI:
dosis del GCI
Beclometabajas que
Evaluar con
Salbutamol
hasta 2000 g
sona o equilogren un
trol:
/da*
(100 g/puff) 1valente: 400
control
Buena res2 puff (lo
g/da como
adecuado
Agregar una
puesta:
conti
correcto es 1
cuarta droga;
dosis apronuar
LABA
+
puff de cada
piada para
Mantener la
por ejemplo:
GCI
vez y repetir
muchos paAnti leucotrieno alta dosis de
segn neceMejora con
Aminofilina AP
cientes.
GCI en 2000 g
sidad 5 o 6 s
LABA pero
/da*
Tabl. 2 Comience la
despus.
control inade
agonista
dosis de GCI
Considerar
cuado: contiNo superar la
acorde a la
otros tratanuar LABA +
frecuencia de
severidad de la aumento GCI a
mientos para
empleo ms de
enferme-dad.
minimizar
800 g/d (Si no
2 veces/ da ni
empleo de las
recibe esta
ms de 2 das a
tabletas de
dosis)
la semana.
esteroides
Si as fuere:
No responde a
Remitir al
valorar pasar al
LABA: suspaciente para
Paso 2.
penderlo y
tratamiento
aumentar el
especializado
GCI a 800
g/da.
Control an
inadecuado
agregar:
-Antileucotrieno
-Aminofilina AP
(accin
prolongada)
Encontrar y mantener el paso controlador ms bajos
Empleo
Tratamiento
Cuadro clnico
continuo o
preventivo
Sobre aadido
compatible con
Persiste un
frecuente de
regularmente
al tratamiento
asma
pobre control
esteroides por
inicial
intermitente
va oral
ligera
Sntomas
vs.
Tratamiento
PASO 1
Emplear los 2agonistas de
alivio rpido a
demanda:

importante que la propia dosis en cuanto a alterar los
mecanismos patognicos. Estudios realizados para evaluar la eficacia de los esteroides en relacin con la
hora de dosificacin han demostrado que:
1. Las dosis administradas a las 7 a.m. y 3 p.m. son
ms eficaces para controlar los sntomas del asma
que las administradas a las 7 p.m. y 3 a.m. y que
este esquema es ms efectivo y mejor tolerado
que los que incluyen una dosis en la noche.
2. Al evaluar la eficacia de la dosis nica de
corticoides, se ha encontrado que administrada a
las 3 p.m. resulta ms eficaz que las administradas a las 8 a.m. y 8 p.m. o la fraccionada 4 veces
por da sin evidencias de mayores efectos colaterales, lo que simplificara los esquemas de tratamiento y mejorara la adherencia del paciente
al tratamiento, disminuira la cada del FEM durante la noche, con lo que puede tener un papel
en el control del asma nocturna, y en la reduccin
de los elementos celulares del lquido
alveolobronquial, porque interrumpe la cascada
inflamatoria en un paso crtico de su generacin.
3. Para optimizar el tratamiento del asma es importante obtener los ms altos niveles en sangre de
los medicamentos en el momento de mayor intensidad de los sntomas. Ello reviste particular
importancia en el manejo de pacientes con asma
nocturna y menor sintomatologa durante el da,
perodo en que la funcin pulmonar se encuentra
en un buen nivel, por lo que para producir un determinado efecto broncodilatador en ese momento
se requieren menores cantidades de medicamento que para mejorar la funcin nocturna.(Fig.8.10)
Ejemplos de ello son: la aminofilina, que tiene mejor
correlacin con la mejora de la funcin pulmonar nocturna que con la diurna, por lo cual se ha sugerido que
sea administrada una dosis de accin prolongada por
267
la tarde para obtener niveles tiles para controlar los

sntomas nocturnos, y permite que disminuyan durante
el da, cuando tiene un menor efecto sobre la funcin
pulmonar; se ha postulado que el grado de
broncodilatacin de los anticolinrgicos se relaciona con
la hora de administracin, y es marcadamente mayor
cuando son utilizados durante la noche.
Hoy da se ofrece un indicador objetivo para ajustar
el tratamiento esteroideo a las reales condiciones del paciente, segn los resultados de la dosificacin de la protena catinica del eosinfilo (PCE) en suero (cuadro 8.5).
Caractersticas asociadas
con mayor riesgo de eventos
adversos en el futuro
1. Mal control clnico
2. Exacerbaciones frecuentes en el ltimo ao*
3. Ingreso a unidad de cuidados intensivos por asma
4. FEV1 disminuido
5. Exposicin al humo del cigarro
6. Alta dosis de medicamentos
Causas comunes para una pobre

respuesta al tratamiento
Pobre adherencia o compliance al tratamiento; por

ejemplo, medicamentos varias veces al da, varios
medicamentos en el tratamiento.
Mala tcnica para emplear los inhaladores; por
ejemplo, dificultad con los IDM.
Existencia de factores desencadenantes; por ejemplo alrgenos, fumar, contaminacin ocupacional,
reflujo gastroesofgico, rinitis.
Diagnstico equivocado; por ejemplo, con la EPOC,
bronquiectasias, insuficiencia cadaca.
Cuadro 8.5. Ajuste del tratamiento esteroideo al resultado de la protena catinica del eosinfilo
en suero.
Nivel de la PCE
en suero (mg/L)inflamacin
Grado de
Acciones a tomar
< 15
De 15 a 20
De 20 a 40
> 40
Controlada
Activa?
Activa
Severa
Disminuir dosis esteroide

Igual dosis de esteroide
Aumentar dosis esteroide
Aumente esteroide va oral
268
Asma Bronquial
Fig. 8.10. Algoritmo teraputico para el paciente asmtico.
Inmunoterapia
La inmunoterapia (IT) tuvo sus comienzos durante
el ao 1911 en un intento por proteger a los pacientes
de toxinas agresivas encontradas en el polen de las
hierbas; desde entonces la utilidad teraputica de la
inyeccin de alergenos en el tratamiento del asma, ha
sido ampliamente debatida y an se mantiene de forma controversial, ya que es evidente que algunos pacientes parecen obtener beneficios de la
hiposensibilizacin; baste recordar que el elemento

atpico en el asma est presente en cerca de 70 % de
los pacientes, mientras que en otros, tanto en asmticos
como en rinticos, los sntomas empeoran.
La inmunoterapia: puede ser considerada en pacientes con asma donde no est disponible un alergeno con
significacin clnica. La potencial reaccion alrgica
severa a dicha terapia debe ser ampliamente discutida
con el paciente. La inmunoterapia es beneficiosa en el
manejo del paciente con asma alrgica.

En los momentos actuales su indicacin vara grandemente entre diferentes pases; por ejemplo, tiene muy
poco empleo en Gran Bretaa y una gran utilizacin en
los Estados Unidos; entre ambos rangos est su indicacin en Europa. Muy recientemente, ha recibido un
nuevo e importante impulso a la luz de trabajos cientficos muy rigurosos, que sealan que la IT constituye
una forma beneficiosa en el tratamiento del asma.
Este nuevo y claro impulso que ha recibido la IT se
debe a 2 adquisiciones recientes:
1. La mejor caracterizacin e identificacin de los
alergenos mediante las tcnicas de clonaje molecular
con DNA recombinante, que ha permitido disponer
de alergenos recombinantes.
2. La mejor comprensin de los mecanismos de generacin y regulacin de los anticuerpos IgE, que ha
facilitado el diseo de tcnicas nuevas para interferir la generacin de los anticuerpos IgE especficos.
Conceptualmente, la IT por extractos alergnicos
difiere de la desensibilizacin que se define como el
mtodo empleado para neutralizar con rapidez el anticuerpo IgE mediante la administracin del antgeno,
usualmente por va intravenosa, en grandes cantidades
y durante cortos perodos, hasta que se alcanza la dosis teraputica; un ejemplo tpico es la desensibilizacin
a la penicilina y a hormonas (como la insulina) mediante la neutralizacin del anticuerpo IgE a estas drogas.
La intencin de empleo de la inmunoterapia con
extractos alergnicos es lograr la alteracin de la
reactividad inmunolgica de un individuo alrgico, de
manera que, frente a subsiguientes exposiciones a
alergenos inhalados, se produzca una respuesta clnica
menor. De ah que la IT especfica consista en la administracin de concentraciones progresivas del
alergeno al que se le atribuye un papel relevante en el
desencadenamiento de la respuesta asmtica, con la
finalidad de hiposensibilizar al paciente frente a posteriores exposiciones a esa sustancia. Los datos de laboratorio sugieren que la IT modifica la HRB y las respuestas,
tanto inmediata como tarda, a la provocacin alergnica,
adems de reducir los problemas de alergia estacional.
269
estas mejoras; por ejemplo:

1. Incremento de la IgG srica bloqueadora de
anticuerpos (demostrado desde la dcada de 1930),
considerado a su vez, como la mejor muestra de la
mejora posterior a la IT.
2. Supresin de la habitual elevacin estacional de los
anticuerpos IgE, luego de la exposicin
medioambiental, con una declinacin lenta de sus
ttulos en un perodo de aos. La accin mediata de
la IT parece centrarse en una disminucin de la IgE
especfica, efecto que se mantiene a largo plazo (al
menos 5 aos tras la finalizacin del tratamiento),
mientras que la tolerancia en el rgano diana desciende lenta y progresivamente hasta regresar a los
niveles previos a la inmunoterapia. De la combinacin entre el grado de sensibilizacin, la HRB
inespecfica y el grado de exposicin al alergeno,
depende el mantenimiento o no de la mejora clnica
conseguida con la IT.
3. Incremento de IgA e IgG bloqueadoras de anticuerpos
en las secreciones del tracto respiratorio.
4. Disminucin de la reactividad y sensibilidad del
basfilo a los alergenos (disminucin en la liberacin de mediadores especficos por estas clulas, al
siguiendo una exposicin al alergeno in vitro).
5. Reduccin in vitro de la respuesta de los linfocitos a
los alergenos.
6. Aumento en la generacin de clulas T supresoras,
consecutivo a la IT.
Por otro lado, el despistaje de la alergia atpica no
puede basarse de manera fiable en la IgE total por su
40 % de eficacia (el Phadiatop, introducido en los aos
de 1980 resulta ms sensible y especfico, tiene una
eficacia superior a 80 %). No obstante, el estado
atpico puede medirse objetivamente empleando la IgE,
aunque ello no implica enfermedad. Hoy se acepta que
la historia familiar y la IgE de la sangre del cordn
umbilical son los factores que mejor permiten la prediccin del eventual desarrollo posterior de asma.
Mecanismo de accin
de la inmunoterapia
Consideraciones previas al inicio

de la inmunoterapia
Ciertamente, los mecanismos mediante los cuales

la IT logra una mejora clnica son desconocidos, no
obstante, se plantea toda una serie de cambios
inmunolgicos que pudieran ser los responsables de
Antes de tomar la decisin de emplear la IT se deben considerar los factores siguientes:

1. Establecer la existencia de un componente alrgico
importante en el AB o rinitis del paciente, a partir de
270
Asma Bronquial
lo obvio que resulta que los alrgenos son solo un

grupo de numerosos desencadenantes posibles de
la hiperreactividad nasal y bronquial, o uno de ellos.
2. Evaluar cuidadosamente la respuesta del paciente a
la medicacin, de manera que se pueda concluir que
a pesar de llevar un tratamiento adecuado, la evolucin no es satisfactoria.
3. Aplicar los procederes para obtener el mximo control del medioambiente, que con frecuencia resulta
olvidado, de manera que los alrgenos ms importantes puedan ser suprimidos.
4. Los pacientes con sensibilizacin a mltiples
alrgenos y con desencadenantes muy variados no
se benefician con la IT especfica.
5. La IT es ms eficaz en nios y adultos jvenes que
en pacientes de edad.
6. El paciente debe estar asintomtico o con sntomas
muy controlados por la farmacoterapia al momento
de proceder a las inyecciones.
7. El paciente debe permanecer cercano a la consulta
del mdico bajo supervisin, por lo menos durante
30 min, despus de la administracin del extracto
alergnico.
De manera general se deben tener en cuenta, antes
de instituir la IT, las variables de costo-beneficio para
cada paciente, as como las potenciales reacciones
adversas.
Para muchos autores la efectividad de la IT en la
prevencin del asma infantil es dudosa. Sus escasas y
limitadas indicaciones (asma desencadenada por un solo
alrgeno en el que hayan fallado las dems medidas),
frente a las potencialmente graves reacciones adversas (por ejemplo, se ha demostrado que la
hiposensibilizacin con polvo de caro del polvo domstico puede incrementar la HRB en nios), el costo
econmico y el hecho de que las medidas educacionales y farmacolgicas de que se disponen en la actualidad, internacionalmente consensuadas, son por lo
general suficientes, hacen que su papel en el tratamiento del asma sea muy limitado.
Por ello, es probable que esa forma permanezca
restringida a un grupo de pacientes cuidadosamente
seleccionados sobre la base de ser sensibles a uno o
ms alrgenos especficos y en aquellos en que su asma
no est bien controlada, con independencia de un buen
control medioambiental y de un tratamiento
farmacolgico ptimo.
Tampoco debe practicarse IT con extractos de
alrgenos a partir de bacterias, alimentos u hongos
porque podran, incluso, empeorar el cuadro. En las
dcadas de 1930 y 1940 la alergia bacteriana fue un

tpico popular, porque se crea que reacciones alrgicas
verdaderas a antgenos bacterianos eran importantes
en la causa del asma. Es cierto que se demostr que
estos antgenos liberaban histamina a partir de los
leucocitos en los pacientes con asma intrnseca, lo que
legitimiz la hiposensibilizacin con estos antgenos pero,
por ltimo, estas evidencias no fueron concluyentes y,
sobre todo, se demostr que las infecciones respiratorias que inducen sibilancia en los pacientes asmticos
son invariablemente, infecciones virales ms que de
naturaleza bacteriana, con lo que est tcnica qued
desechada.
de la inmunoterapia
La IT opera especficamente solo en el asma causado por polenes a partir de caros en el polvo domstico, caspas de animales, alternaria, y otros, siempre
que se emplee material alergnico estandarizado.
Las principales condiciones para indicar la IT pudieran ser:
Pacientes con asma mediada por una hipersensibilidad de tipo I, que no pueden evitar los alergenos causantes y en los que una medicacin apropiada no ha
podido controlar los sntomas, o cuando se hace difcil
lograrlo con tratamiento farmacolgico, ya sea porque
tiene que utilizar mltiples medicaciones, o estas no
resultan efectivas, o porque no las acepta.
1. Pacientes que sufren de rinoconjuntivitis estacional
o asma ligera alrgica, altamente seleccionados.
2. Pacientes con rinitis alrgica, que no se han podido
aislar o prevenir los alrgenos agresores, y donde el
tratamiento recomendado anteriormente ha fallado
en aliviar los sntomas o por provocar inaceptables
efectos secundarios.
3. Nios entre 11 y 14 aos o entre 15 y 20 aos que
son, segn criterios internacionales, los grupos en
que ms frecuentemente se indican los extractos de
alrgenos.
4. Cuando hay una clara evidencia de una relacin ente
sntomas y exposicin a un alrgeno no conocido y
al cual el paciente es sensible.
5. Cuando los sntomas ocurren todo el ao o durante
la mayor parte del ao.
Frecuencia de la vacunacin
Se deben tener en cuenta los aspectos siguientes:
1. Los mtodos y la frecuencia de administracin
de los extractos alergnicos de la IT varan de manera
271
considerable. Los extractos deben ser, obligatoriamente,

bien caracterizados y estandarizados.
2. Prestar una debida atencin a la concentracin y
volumen del extracto a inyectar, as como cualquier
cambio en la fuente de suministro.
3. El personal involucrado en esta tcnica de inmunizacin debe tener un entrenamiento en el manejo
del shock anafilctico.
4. Determinado previamente los posibles alergenos, se
puede hacer con estos una solucin que se inyectar semanalmente, en dosis crecientes, hasta lograr
una proporcin adecuada, nada fcil de definir por
lo variable de la potencia de los extractos segn el
polen utilizado.
Han sido reportados, en circunstancias raras en extremo, la aparicin de reacciones adversas, con una
frecuencia que oscila entre 5 y 30 % de los pacientes
en la mayora de los estudios. Tambin han sido
incriminadas como responsables de 26 muertes en Inglaterra entre el ao 1957 y 1986, y de 46 muertes en
los Estados Unidos entre 1944 y 1986. En un estudio
que abarc desde 1945 a 1973 se apreci que hubo 30
fallecidos, 6 atribuidos al test de piel y 24 a la IT. En
general, se ha podido precisar que los casos de anafilaxia fatal secundarios a la IT del AB, se produjo
mayoritariamente en asmticos severos (FEM <
70 %) y bajo la administracin de personal no entrenado.
Tiempo de aplicacin
de la inmunoterapia
Precauciones a la hora de emplear

inmunoterapia
El tiempo oscila entre 3 y 5 aos, aunque este lapso

constituye materia de debate. En cualquier caso, el
efecto de la IT bajo las condiciones expuestas, puede
durar varios aos, pero no se mantiene de forma permanente una vez que se suspende, por ello, en la alergia estacional se requiere un tratamiento anual. Ello
exige explicarle al paciente que la inmunoterapia, a diferencia de otros tratamientos, es especfica para
antgenos que se encuentran en la solucin y que
toma meses y aos antes de que la inmunoterapia
sea efectiva.
El tratamiento con IT solo puede ser iniciado por

especialistas, adecuadamente entrenados y con experiencia en el procedimiento. Los resultados expuestos
sugieren importantes consideraciones a la hora de indicar la IT, por ejemplo:
1. Si el paciente est con asma, especialmente en su
forma inestable, existe un riesgo elevado de que sufra
una reaccin fatal. Una evaluacin cuidadosa el da
de la inyeccin y una detallada atencin a la dosis
que se decida puede permitir su empleo.
2. Los pacientes con asma severa, con VEF1 < 70 %,
corren los mayores riesgos de reacciones sistmicas
graves por sensibilizacin a polenes.
3. Si se est produciendo una agudizacin estacional
de la alergia no se debe aplicar la inmunoterapia; un
incremento en la IgE especfica y un test cutneo
positivo, sealan que el paciente es ms susceptible
a reacciones graves.
4. Los casos crnicos y severos responden menos e
involucran un mayor riesgo.
5. Si toma medicamentos, como los -bloqueadores, el
riesgo de una reaccin severa se eleva por impedir
la respuesta de los agentes b-adrenrgicos.
Complicaciones con el empleo

de la inmunoterapia
Los extractos alergnicos de la IT han mostrado
que son dosisdependientes y especficos para los
alrgenos empleados. No obstante, algunos sntomas y
signos de alergia pueden desarrollare con subsecuentes
inyecciones, entre ellos:
1. Grandes reacciones locales eritematosas en el sitio
de la inyeccin.
2. Raramente sntomas sistmicos, dados por:
a) Urticaria generalizada.
b) Angioedema.
c) Rinitis.
d) Sibilancia.
e) Reacciones francamente anafilcticas.
En la actualidad se han hecho numerosas investigaciones tratando de determinar la seguridad de la IT y

se acepta que ofrecen un nivel satisfactorio, y se piensa que los riesgos podrn ser atenuados an ms en el
futuro.
272
Asma Bronquial
Papel del mdico

y la enfermera de la familia
en la atencin al asmtico
El asma, por constituir una enfermedad crnica no
trasmisible de alta prevalencia y por su necesidad de
una atencin de amplio espectro en la mayora de los
casos, cumple con los requisitos para estar de forma
preferencial en el mbito de la atencin primaria
donde el mdico de la familia (MF) y su equipo de
salud, se encargarn de su control, asistencia y
educacin.
Esto genera 4 grupos de grandes acciones:
1. Control mdico: peridicamente, entre 1 y 6 meses, los pacientes deben someterse a valoracin clnica. Por supuesto, la frecuencia de las visitas depende del control logrado del cuadro asmtico y las
facilidades del paciente para controlar y vigilar sus
sntomas.
2. Supervisin mdica del autocontrol: cada paciente, con la ayuda y supervisin del mdico y la
enfermera de la familia, aprender a valorarse por
s mismo, y a reconocer sus sntomas de asma y qu
hacer cuando estos se presentan. La monitorizacin
del FEM, siempre que sea posible, se recomendar
en la vigilancia del asma, en particular en las parcialmente controladas y en las no controladas. En
caso de estar disponible, debe estar educado en su
empleo, por ejemplo, utilizar siempre su mismo equipo en las maanas, antes de la medicacin y saber
que una cada de los valores por debajo de 80 % de
su mejor resultado es un ndice para aumentar el
tratamiento. Las pruebas funcionales respiratorias
se le ralizarn al inicio de la atencin, despus que
se hayan estabilizado los sntomas y la FEM, y por
lo menos, cada 1 a 2 aos cuando el asma se encuentre estable. En caso contrario, la frecuencia del
control puede ser mayor.
3. Asistencia mdica durante el inicio de las crisis,
debiendo interpretar adecuada y rpidamente, el
grado de descontrol que presenta, decidir la conducta inmediata y concluir si cumple los criterios de
traslado al nivel II de asistencia. Brindar particulares cuidados a la asmtica embarazada en crisis, a
los cuadros asmticos inducidos por el ejercicio, los
relacionados con el trabajo y las crisis en personas
de la tercera edad.
4. Educacin sanitaria del paciente asmtico, y sus
familiares convivientes, de forma permanente, apoyando el objetivo mayor de lograr el control de la
enfermedad.
Control o seguimiento mdico del asmtico

1. Ante todo el mdico y la enfermera de la familia
debe mantener una dispensarizacin activa y sistemtica de todo paciente asmtico, o mediante el
pesquisaje de pacientes asmticos de su rea de
salud, debe adecuarlo a las necesidades de salud
de este, con especial nfasis en el menor de 15 aos
y el paciente de alto riesgo.
2. Luego de detectarlos clasificarlos inicialmente segn su evolucin en el tiempo (frecuencia) y
posteriormente segn su grado de control o si es
necesario, realizar acciones que conduzcan al diagnstico de asma.
3. El seguimiento del paciente durante el perodo fuera
de crisis aguda de asma es tan importante como
que significa alejar las crisis, o mejor an, prevenirlas, incrementa la calidad de vida del paciente que
le permitir no faltar a sus estudios, actividades, labores, trabajo, diversiones, etctera. y reducir el
consumo de medicamentos. Para ello reflejar y
controlar en la historia clnica (HC) individual el
comportamiento de la enfermedad con nfasis en
la desalergizacin del medio, cumplimiento del tratamiento intercrisis, incluida la rehabilitacin respiratoria, atencin psicolgica. Reflejar en la HC familiar los aspectos referentes al control ambiental y
las modificaciones que se le hacen.
4. Conocer a travs de la familia o su trabajo diario el
ingreso hospitalario de alguno de sus pacientes
asmticos.
5. Brindarle al egreso, y a sus familiares, en unin de
la enfermera, orientaciones en la prevencin de las
crisis, recalcar la importancia del seguimiento en
consulta del tratamiento orientado.
Puede resultarle til emplear el esquema del cuadro 8.6 para clasificar a los potenciales pacientes
asmticos.
Asistencia
Entre las actividades asistenciales del MF en funcin del PICAAB se destacan:
1. Indicar tratamiento y realizar seguimiento de los
pacientes en riesgo de enfermedades alrgicas
2. Atencin a los pacientes clasificados como
asmticos, segn el estado de no control en que se
encuentran, valorando con los profesores de GBT
la interconsulta de alergologa o con las comisiones
municipales, o ambos, u otro servicio especializado,
273
Cuadro 8.6. Clasificacin de la intensidad del asma bronquial atendida por el mdico de la familia
Caractersticas
Leve
Moderada
Frecuencia de las crisis
C/3 meses oausente

< 2 v/semana sin visitas
al CGda
No sntomas en perodo
intercrisis
C/3 meses o ausente< 2
veces/mes
Buena y sin limitacin
alguna 0
No tratamientoFuncin
normal con B2-agonistas
FEM > 80 %
Variabilidad <20 %
De 1 a 4
>2 v/semana sin

visitas al CGda
Visitas al CGda <3
veces al ao
1 v/mes c/sntomas
Presentes c/semana
> 2 veces/mes o
semanalmente
Disminuida pero vida
normal conel tratamiento
2- Agonistas + GCI a
dosis moderadas (400800 g/da)
FEM 60 a 80 %
Variabilidad e/20-30%
De 5 a 13
Sntomas crnicos
(Tos, opresin pecho,
sibilancia)
Frecuencia asma
nocturna
Tolerancia al ejercicioy
asistencia
al colegio oal trabajo
Requerimientos
detratamiento
Determinacin FEM
(si est disponible)
Puntaje global
1
0
01
01
1
0
2
12
1
1
3
3
Severa
A veces diarias
c/visi tas CGda
>3 v/ao
Ingresos 6 meses
atrs
Sntomas crnicos
todos los das
Sntomas todas las
noches
Muy limitada
asistencia al trabajo
o la escuela
2- Agonistas + GCI
a dosis altas o
esteroides por VO
FEM < 60 %/ terico
Variabilidad > 30 %
De 14 o ms
3
5
3
3
5
5
A veces es necesario reclasificarlo segn el grado de control al momento de concurrir al consultorio, basndose en esta gua diagnstica
(cuadro 8.7).
Cuadro 8.7. Clasificacin del asmtico al momento de concurrir al Consultorio del MF
Sntomas diurnos
Limitacin actividades
Sntomas nocturnos que
despiertan
Necesidad medicacin de
alivio (rescate)
Funcin pulmonar FEV1
PEF
Exacerbaciones
Bien controlada (todos los

siguientes)
Parcialmente controlada (cualquier medida

encualquier semana)
Ninguno o 2 das/semana
Ninguna
Ninguno
Ninguna o < 2 das/semana
> 80% valor terico > 80%
del mejor valor personal
> 2 das a la semana

Cualquiera
Cualquiera
> 2 das a la semana
< 80% valor terico
< 80% del mejor valor
personal
Ninguna
<1/ao
a aquellos pacientes con presencia de complicaciones u otra enfermedad asociada.

3. Asma persistente moderada previamente evaluada
por el especialista y enviada con indicaciones a nivel primario.
4. Cumplir lo orientado de ingresar a la asmtica embarazada y a aquellos pacientes, que muestren una
evolucin desfavorable.
5. Reconocimiento precoz, atencin y control temprano de la obstruccin bronquial difusa y tratamiento
oportuno segn protocolos asistenciales actualizados
o lograr el compromiso del enfermo y su familia para
el manejo preventivo de la enfermedad apoyado en
el autotratamiento dirigido/controlado por el MF.
Mal controlada
Si ms de ?3
caractersticasde asma
parcialmentecontrolada
<1/ao
6. Tener en cuenta las causas que modifican una buena evolucin; por ejemplo:
a) Cambios previsibles y no previsibles de exposicin a precipitantes (alrgenos e irritgenos fundamentalmente) y el olvido, por parte del paciente, de sus experiencias previas, buenas y malas.
b) Mala tcnica de empleo de la medicacin indicada, en especial, los artilugios para la teraputica
inhalatoria.
c) Uso de automedicacin no evaluada previamente por el mdico o no aplicar lo que le ha orientado para cada estado evolutivo posible.
5. Remisin al especialista consultante: deber
remitir al especialista consultante aquellos pacientes
274
Asma Bronquial
asmticos que presenten algunas de las caractersticas siguientes:

a) Existencia de factores de riesgo de muerte por
asma bronquial:
Historia de crisis potencialmente letal.
Hospitalizacin por AB en el ao previo.
Problemas psicolgicos o sociales.
Historia de intubacin endotraqueal por estado
de mal asmtico.
Reduccin o cesacin recin de un ciclo de
esteroides.
Mala cooperacin con el tratamiento.
Falta de comprensin de su enfermedad.
Asma de difcil control teraputico.
b) Cuadros de asma moderada a severa.
c) Con dudas en el diagnstico de AB o de otros
diagnsticos diferenciales.
d) Para la realizacin de estudios especializados (test de
provocacin, pruebas funcionales respiratorias, etc.).
e) Asmtica embarazada despus del primer trimestre o en el momento que su cuadro asmtico muestre incrementos en la frecuencia o en su intensidad.
f) Necesidad de evaluacin de medidas complementarias, por ejemplo, control ambiental, indicacin
de inmunoterapia.
g) Falta de respuesta al tratamiento estndar bien
llevado.
h) Mantenimiento del hbito de fumar para una terapia antitabquica.
i) Complicaciones derivadas de la enfermedad
asmtica o del tratamiento impuesto.
j) Con enfermedades sistmicas asociadas u otras
que interfieran la evolucin esperada (cardiopata descompensada, sinusitis crnica, reflujo
gastroesofgico, aspergilosis, poliposis nasal, rinitis
severa, reacciones adversas a aspirina o
antiinflamatorios no esteroideos).
Las acciones a realizar para la atencin del paciente asmtico segn su estado clnico y su posible remisin pueden ser esquematizadas de la forma siguiente
(Fig.8.11):
Autocuidado y automanejo guiado

Su mdico espera de usted que:
1. Tome las medicinas como se le sugiri.
2. Vigile sus sntomas de empeoramiento y acte rpido para detener el ataque.
3. Se mantenga alejado de las cosas que pueden molestar su asma.
4. Le consulte sus dudas acerca de su asma.

5. Lo contacte, por lo menos, cada 6 meses.
Junto a estas expectativas surge el hecho de que
pueden ser requeridos diferentes tratamientos, porque,
como se sabe, su curso puede variar entre pacientes y
en el mismo paciente en algn momento; esto imposibilita al mdico discutir cada contingencia con el paciente. Ambos argumentos hacen que hoy se acepte
que los asmticos al actuar correcta y precozmente,
impidan el rpido deterioro de su enfermedad y a veces la amenaza vital de su crisis aguda.
No obstante, hay que evitar una mala interpretacin
entre autotratamiento y automanejo guiado (AMG),
porque lo primero sera una conducta divorciada de la
gua y control mdico y lo segundo, acta como miembro de un equipo compuesto, adems, por el mdico
y su colectivo de salud, y la familia, lleva a cabo las
medidas permitidas, que previamente se le han explicado en detalle y entregado por escrito (Plan de Accin), en comunicacin frecuente con el MF.
Con una concepcin preventiva, debe identificar y
evitar los factores detonantes de sibilancia, reconocer
los signos tempranos de un ataque asmtico, actuar
sobre la base de estos en una direccin correcta, y
tomar las medicinas prescritas en forma y tiempo.
Por tanto, el objetivo ser saber actuar precozmente
ante el deterioro de su enfermedad, que consiga actuar de inmediato, aunque necesite utilizar enseguida
los servicios sanitarios. Las cuestiones sociales comprenden la comunicacin con el Mdico, y la resolucin de los problemas creados en el trabajo, la escuela,
el hogar y con los amigos.
En este aspecto, la educacin debe ser ms
conductual que de conocimientos, ya que permite que
el paciente recuerde mejor cmo actuar frente a ciertas situaciones. La mayora de los autores coinciden
en que deben priorizarse las instrucciones al paciente
sin menoscabo de la educacin que pueda realizarse
en trminos generales. Las instrucciones relacionadas
con lo esperable del proceso en cada individuo deben
ser siempre prioritarias, no solo de palabra, sino que
deberan proporcionarse por escrito, remarcando los
hechos personales que son especialmente relevantes
en cada paciente y que generan numerosas preguntas
que, atropelladamente, intenta resolver durante la entrevista mdica:
Aspectos higinicos bsicos.
Limpieza y conservacin del hbitat.
Cuidado de las vas areas superiores.
Informacin sobre animales domsticos.
275
Fig. 8.11. Atencin primaria del paciente asmtico y flujograma de remisin
Hbitos txicos (especialmente el tabaco).

Cuestiones laborales.
Prctica de ejercicios.
Aspectos escolares, etc.
Plan de accin
El AB puede ser controlada cuando usted la maneja
y trabaja junto con su mdico de la familia. La educacin
del asmtico tiene que ser apoyada por un plan que
incluya informacin de cmo utilizar los medicamentos
antiasmticos, en particular en ciertas situaciones, por
ejemplo, en la fase de exacerbacin. El concepto de
un Plan de accin ha venido ganando adeptos en las

cuestiones de educacin para la salud, ya que es mucho ms efectivo que la informacin general acerca
de la enfermedad.
Debe ser entregado al paciente personalmente, especificando sntomas, medicamentos y dosis que puede utilizar en caso de agudizacin de su asma, as como
las dems acciones que debe realizar.
Este plan proporciona al paciente las orientaciones
para un automanejo guiado al permitirle ajustar el tratamiento a una variedad de circunstancias, que pueden
deteriorar su asma.
276
Asma Bronquial
En la ltima dcada se ha producido un incremento

en la comprensin de que el paciente asmtico y el
familiar deben manejar aspectos bsicos sobre su enfermedad, entre ellos:
1. Consejos sobre prevencin del asma.
2. Orientaciones sobre el manejo del ataque.
3. Aspectos sociales relacionados con el manejo del
asma.
4. Dosis diaria de la terapia preventiva (medicamento
controlador).
5. Nombre y dosis del broncodilatador a utilizar en caso
de crisis o aumento de los sntomas (medicamento
aliviador).
6. Ensear a reconocer sntomas y signos que sugieran deterioro clnico.
7. Cundo consultar al mdico ante el deterioro del
asma.
8. Advertencias para aumentar el tratamiento ante los
primeros signos de catarro.
Por supuesto, estos planes de automanejo guiado
estn basados en una vigilancia casi continua de la
enfermedad, en lo que el empleo del medidor del FEM
desempea un papel determinante, ya que sus resultados actuales se relacionan con los obtenidos en momentos en que el paciente ha estado sin sntomas y
con un tratamiento ptimo. Otra medicin importante
es la variacin diurna de su FEM, porque una variabilidad < 10 % refleja un estado estable del asma, mientras que un resultado e 30 % les alerta sobre el riesgo
de desarrollar un asma aguda severa.
Sin embargo, es bueno enfatizar que no siempre es
necesario estructurar un plan de automanejo guado
(AMG) dependiente de los valores de FEM; en muchos casos puede hacerse atenindose a los sntomas.
La enseanza del AMG por sistemas de zonas, asimiladas a los colores del semforo, est basado fundamentalmente en los sntomas, y de ser posible, en los
valores de la flujometra; es fcil de comprender, recordar, y as permite al paciente y su familia iniciar
acciones apropiadas a cada zona, de acuerdo con el
plan de accin preestablecido con su mdico. El manejo zonal del asma ayuda, adems, a entender la naturaleza crnica y variable de la enfermedad, su
monitoreo, la identificacin precoz de posibles signos y
sntomas de deterioro de su asma, y actuar de inmediato segn un automanejo guiado:
ZONA VERDE
Significa CONTROL! Adecuado de su asma, lo
que se expresa por la ausencia de sntomas, no restriccin de actividades y sueo normal y, de ser posible su
determinacin, el FEM se encuentra entre 80 y 100 %
del terico, con una variabilidad diaria menor de 20 %.
El plan que le corresponde es continuar con su tratamiento habitual y con controles mdicos cada 3 a 6 meses segn se le especifique.
ZONA AMARILLA
Significa PRECAUCIN!, ya que hay aumento
de sntomas como tos, sibilancias, ahogos, sntomas
nocturnos y actividad limitada. Puede tener 2 significados:
Deterioro gradual de asma luego del uso mantenido
de 2-agonistas por algunos das (el FEM se ha venido reduciendo progresivamente an despus del
empleo del 2-agonista).
Expresa una crisis aguda de asma, lo que exige aumentar temporalmente el uso de 2-agonistas (de 2
a 4 puff cada 20 min durante 1 h). Si no se recupera, segn lo haya indicado el mdico, agregar un
ciclo corto de esteroides a razn de 0,5 a 1 mg/kg/
da (unos 30 a 60 mg).
Si est con glucocorticoides inhalables es preferible
doblar la dosis por 1 o 2 semanas hasta que mejoren
sus sntomas. Conceptualmente, las fluctuaciones hacia esta zona pueden indicar que el asma no est controlada de forma significativa, por lo que se hace
necesario revisar el adecuado empleo de los medicamentos indicados como profilcticos y exige un control
mdico mensual.
ZONA ROJA
Significa PELIGRO!, ya que el paciente se encuentra en crisis aguda de asma importante. Los sntomas de tos y ahogo son intensos, existe retraccin
torcica, dificultad para hablar, as como la actividad
est muy disminuida o suprimida (si est disponible, el
FEM es menor que 60 %). El Plan de Accin incluye
comenzar de inmediato con 2-agonistas por pautas
junto con corticoides va oral a razn de 1 a 1,5 mg/kg/
da y que, en caso de persistir el apremio respiratorio
despus de 1 h, debe acudir al servicio de urgencias
ms cercano. Luego de ello debe mantener controles
mdicos semanalmente hasta lograr pasar a la zona
amarilla o verde (Fig. 8.12).
277
Fig. 8.12. Tratamiento zonaldel asma segn principios del automanejo guiado
Calidad de vida
Puede ser evaluada desde 3 aspectos principales:
sntomas, actividad e impacto sobre la vida diaria.
Sabemos que el asma deteriora la calidad de vida
diaria. Mientras que la seguridad es la caracterstica
principal de cualquier frmaco antiasmtico, la calidad
de vida resulta tan importante como la eficacia cuando
se trata de valorar el efecto del tratamiento. Los sistemas de medicin de la calidad de vida suponen valora-
ciones de salud general, o se dirigen a enfermedades

especficas. En los pacientes asmticos severos existe
un deterioro significativo de las funciones fsicas, emocionales y sociales, y con frecuencia sufren de sensacin de estigma.
Por otra parte, los estudios sobre el sueo, realizados en laboratorio, muestran que los asmticos duermen poco. No solo pasan menos tiempo dormido, sino
que tambin es menor el tiempo que permanecen en el
estadio 4 o fase profunda de ondas lentas del sueo, lo
278
Asma Bronquial
cual puede tener efectos negativos sobre la calidad de

vida diurna. Por ejemplo, se ha reportado que la
aminofilina empeora la calidad del sueo en los
asmticos, pero no en los sujetos normales; sus leves
propiedades excitantes (semejantes a las de la cafena)
resultan insuficientes para originar un estado de vigilia
en pacientes normales, pero en el asmtico el efecto
estimulante resulta ms intenso dado que su calidad de
sueo es, habitualmente, peor. La terbutalina no produce trastornos del sueo.
Papel del psicoterapeuta

El asma es una enfermedad controlable, que tiene
tendencia a ser variable de tiempo en tiempo; las
exacerbaciones son, habitualmente, graduales y pueden ser identificadas fcilmente tanto por los aspectos
subjetivos como objetivos. El asma es un ejemplo tpico de enfermedad en la cual la ayuda del paciente en
el control estratgico, es vital. Luego que los estudios
diagnsticos confirmen la presencia de asma la educacin del paciente y la erradicacin de las actitudes negativas devienen cruciales en la misma manera que el
apoyo del psiclogo y de la trabajadora social permiten
mantener los cambios conductuales positivos.
El tratamiento moderno del asma es una labor de
equipo mdico multidisciplinario. La relacin entre los
factores psicolgicos y la apreciacin subjetiva de la
calidad de vida en los pacientes asmticos ha sido
ampliamente estudiada. Combinando 3 aspectos importantes:
1. Medicin validada de la calidad de vida.
2. Niveles de depresin y ansiedad.
3. Evaluacin de la personalidad (inventario de
Eysenck).
Mediante ellos se puede demostrar que las tensiones del paciente a causa de los sntomas asmticos no
se relacionan con su ansiedad, desesperacin o
neuroticismo. Lo estn con las limitaciones que imponen a la actividad fsica y con el impacto general del
asma sobre la calidad de vida.
Baste recordar que los asmticos crnicos pueden
sufrir cambios de humor impredecibles, de la depresin a la euforia, cuando se encuentran en tratamiento
con corticoides por va oral. Ello hace necesario la presencia permanente de un psicoterapeuta en la atencin de pacientes asmticos, ambulatorios o ingresados.
Un error conceptual comn proviene de aceptar que

el asmtico est severamente restringido en sus actividades, en un tipo de semiinvalidez. Sin embargo, los
expertos consideran que la mayora de los pacientes
pueden conseguir participar en todos los eventos de la
vida diaria (incluyendo deportes), no faltar al trabajo o
al colegio, dormir sin molestias, evitar crisis y mantener la funcin pulmonar normal. A su vez, algunos pacientes se expresan de forma paradjica al
sobreestimar la severidad e interrupcin de sus sntomas, probablemente porque estn resignados a vivir
con estos.
Para lograr estos objetivos, el psiclogo debe establecer, en primer lugar, una buena comunicacin con el
paciente, y una relacin de confianza desde la primera
entrevista, mantener una actitud emptica, se presenta
y mantiene una postura abierta y cordial, sin valoraciones ni juicios previos. Tambin es importante conocer
el nivel cultural, y el inters por aprender.
En posesin de estos elementos iniciales, se impone:
1. Lograr que acepte el proceso educativo, se le explica previamente cmo y qu se le va a ensear.
2. Investigar las expectativas del paciente sobre la
enfermedad y su tratamiento, buscar las limitaciones que le produce el asma en la vida cotidiana y
preocupaciones que le origina.
3. Inquirir, de forma sencilla y concreta, pero no cerrada (s o no) y, en lo posible, referidas a la propia
experiencia del paciente para conocer sus preocupaciones reales y no slo sus opiniones.
4. Utilizar un lenguaje que el paciente entienda.
5. Identificar limitaciones concretas.
6. Indagar aspectos positivos (cosas que haga bien)
para reforzarlas.
7. Es muy importante descubrir objetivos y pactarlos, investigar lo que busca el paciente, y lo que
normalmente tendr relacin con las limitaciones
que le genera el AB en su vida cotidiana para que,
a travs de sus objetivos, se consigan tambin los
clnicos.
8. Aumentar su autoconfianza, mostrndole al paciente su capacidad de aprender.
9. Motivarlo a partir de los pasos ya dados, ofrecindole la informacin basada en la valoracin previa, ensendole las habilidades de autocuidado,
utilizando refuerzos positivos con frecuencia y resolviendo todos los problemas, as como dificultades que vayan surgiendo.
10. La informacin debe ser personalizada, de acuerdo con requerimientos individuales, pero con un
ncleo bsico de contenidos y entregada en etapas sucesivas.

11. El paciente debe tener oportunidad de expresar
sus inquietudes y temores, as como de discutir
sus expectativas respecto a la enfermedad y su
tratamiento.
12. Con estos elementos quedan creadas las condiciones para redactar el Plan de Accin de conjunto con el paciente, con lo cual se lograr su
mayor integracin o adhesin a este.
Seguimiento por el mdico de la familia

Numerosas razones hacen obligado a organizar un
seguimiento regular:
1. El asma es una enfermedad crnica.
2. Los conceptos patognicos varan.
3. Aparecen nuevos tratamientos.
4. La propia enfermedad es cambiante.
5. Ello modifica el tratamiento y plan de automanejo
guiado.
6. Dar la informacin gradualmente con frecuentes
mensajes para reforzar las habilidades, porque pueden aparecer malos hbitos u olvidos.
7. Vigilar y apoyar el cumplimiento teraputico.
Durante el seguimiento en el consultorio del mdico
de la familia el paciente puede aportar, mediante el
cuestionario que mostramos a continuacin, los datos
bsicos que permitirn evaluar correctamente la evolucin tenida y adecuar el tratamiento segn sea necesario. Dedicarle una mayor atencin a la
autorresponsabilidad, la aceptacin de cambio en el estilo
de vida y la prevencin del deterioro del asma. Tratar
de minimizar los sntomas asmticos e influencias vitales, por ejemplo, soledad, aislamiento, estado fsico general, etc. Las visitas de control en el terreno permiten
el seguimiento de la enfermedad y facilitan la colaboracin del paciente con un programa de educacin continuada.
Educacin sanitaria del asmtico (segn Programa
Nacional de Asma ampliado)
Para que el mdico de la familia logre un control
exitoso del asma bronquial (AB) reviste capital importancia que el paciente y sus familiares tengan una clara comprensin de la naturaleza de esta enfermedad,
sus posibles factores incitantes y del mecanismo de
accin, modo de administracin y posibles efectos secundarios de las medicaciones empleadas, en la misma manera en que el paciente debe estar instruido en
el reconocimiento temprano y tratamiento de los ataques agudos de asma y con orientaciones muy claras
279
de cmo solicitar ayuda si su tratamiento en el hogar

no resulta efectivo.
Sin la educacin del paciente, la familia y del medio
en general no puede aspirarse al xito final y menos
an, conservarlo. Este importantsimo objetivo se materializa en la comprensin, integracin y cooperacin
con el Plan de Accin o prescripcin mdica integral
del tratamiento que corresponda a cada paciente. Es
un rea compleja, rida a veces, pero que con una adecuada comunicacin en la que la ayuda del psiclogo
puede ser decisiva, permiten lograr resultados espectaculares.
Hoy por hoy, la educacin se manifiesta claramente
como un aspecto relevante en el manejo global del asma,
facilita la reduccin en la morbilidad y mortalidad, as
como la manutencin de una buena calidad de vida,
reduciendo adems, los costos de salud.
La experiencia demuestra que la educacin al paciente asmtico es uno de los pilares fundamentales
para el control del asma. Implica comprometer al paciente en el control de su propia enfermedad. Debemos procurar que el control del asma sea una
responsabilidad compartida entre el paciente y el profesional de la salud.
Para ello es fundamental conseguir una buena relacin entre ambos, adiestrando al paciente en el conocimiento de sntomas y signos indicativos de su
enfermedad para que de esta manera el propio paciente pueda tomar las medidas pertinentes. Adems, en
pacientes con asma severa debemos hacer el esfuerzo
de ensearles el control del medidor de pico de flujo
para facilitarles el reconocimiento de su empeoramiento.
La educacin es un proceso progresivo y continuado.
No se debe sobrecargar a los pacientes con un exceso de informacin de una sola vez, y el lenguaje utilizado debe ser sencillo y directo con mensajes claros
que se repitan constantemente.
Definicin
Se entiende por educacin de salud la enseanza de
los conceptos y habilidades necesarios para que los
pacientes puedan seguir los consejos mdicos. Pero
mejorar los conocimientos no necesariamente se traduce en mejorar el cumplimiento. Por ello los procesos
de educacin deben abordar varios aspectos fundamentales:
1. Transmisin de la informacin.
2. Adquisicin de habilidades por el paciente en el control de la enfermedad.
3. Modificacin del comportamiento.
280
Asma Bronquial
Objetivos generales
El adecuado control del asma necesita de la participacin del mdico, la enfermera, el paciente, la familia,
la comunidad y de otros sectores en pos de mejorar la
calidad de vida del asmtico. El aspecto educativo al
paciente asmtico y su familia est enfocada a los siguientes aspectos:
1. Conocimientos sobre la enfermedad asmtica.
a. Reconocimiento temprano de CAA.
b. Tratamiento temprano de las CAA.
c. Determinar y monitorear severidad del asma.
2. Tratamiento.
a. Objetivos.
b. Conocimiento de los medicamentos.
c. Aspectos tcnicos.
d. Plan de accin y autocontrol.
3. Ejercicios fsicos.
4. Cuidado regular continuado (seguimiento controlado).
5. Apoyo psicolgico y social al paciente asmtico.
Tambin estar dirigido a las personas que, por sus
antecedentes personales y familiares, han sido identificadas como de alto riesgo para desarrollar asma y que
an no han desencadenado la primera crisis, a los cuales se les da a conocer las medidas de prevencin de la
enfermedad.
Objetivos especficos
Con esta estrategia el paciente podr mantener controlada su enfermedad al ajustar su tratamiento al plan
de medicacin, previamente acordado con el mdico.
Los objetivos especficos seran los siguientes:
1. Convertir la educacin en un proceso continuo.
2. Control adecuado con la coparticipacin del equipo
de salud, y lograr con ello un cambio en el comportamiento frente a la enfermedad.
3. Aumentar destrezas, con el uso de inhaladores
presurizados, espaciadores, etc.
4. Disponer de normas de diagnstico y tratamiento
del asma de aceptacin y difusin nacional.
5. Aumentar la satisfaccin y la confianza en su tratamiento y, por tanto, aumentar su adhesin o incorporacin a este y lograr su propio control.
6. Estimular un intercambio permanente de informacin entre mdico y paciente.
Podemos resumir que los principales objetivos a tener en cuenta en la educacin del asmtico deben ser:
1. Comprensin de su enfermedad asmtica.

2. Objetivos del tratamiento.
3. Aceptacin del tratamiento.
4. Comprensin de los medicamentos.
5. Aspectos tcnicos de la medicacin.
6. Diagnstico temprano de las crisis.
7. Autoatencin de las agudizaciones.
8. Monitoraje del flujo espiratorio mximo (FEM) en
la casa. (si est disponible).
9. Plan de accin.
Implementacin
La educacin exitosa involucra el intercambio de
informacin entre el mdico y el paciente, adems de
un cambio de conducta por parte de este ltimo. Ambos deben asumir que esta condicin tiene grandes probabilidades de ser crnica y que, por tanto, sern
necesarias consultas regulares.
Aspecto informativo
1. Para los mdicos y enfermeras encargados de la
atencin del paciente asmtico en sus diferentes procesos evolutivos se podr elevar el caudal de informacin en las reuniones cientficas programadas y
de superacin. Se brindar informacin actualizada
sobre los aspectos epidemiolgicos, etiolgicos, preventivos, tratamiento y rehabilitacin del asma bronquial en:
Consejos de salud.
Reuniones de estrategias.
Reunin del Grupo Bsico de Trabajo.
Entregas de guardia.
Clnicas patolgicas.
2. Se le brindar informacin oportuna y clara a los
pacientes y sus familiares impartidas por personal
de la atencin primaria de salud previamente capacitado y entrenado, se hace amena su conduccin
con la utilizacin de materiales audiovisuales (educacin directa). Es el mtodo preferido por los pacientes segn numerosas encuestas. Todos los escenarios son posibles: en la consulta mdica, en un
proceso continuo de revisin y refuerzo, escuelas,
centros de trabajo, audiencias, CDR y otros.
3. Tambin pueden emplearse otros mtodos de enseanza. Ejemplos:
Educacin mediante videos, audio, lectura de libros, revistas de caricaturas, etctera.
Cursos educativos sobre asma. Los talleres para

el paciente y sus familiares constituyen un excelente medio para entregar conocimientos bsicos
sobre anatoma y fisiologa respiratoria, reconocer factores desencadenantes de las crisis, uso
correcto de medicamentos, etctera.
Terapias grupales, durante las que los pacientes
comentan sus experiencias.
Lectura de artculos relacionados con el asma en
diarios y revistas.
Programas de radio y TV sobre diferentes tpicos del asma.
Para una mayor efectividad repita los mensajes varias veces durante largos perodos, use mltiples recursos, haga presentaciones novedosas, apele a
mltiples motivos de la audiencia, desarrolle el apoyo
social y recalque las actitudes deseadas.
Educacional
Si bien la informacin resulta un componente valioso para incrementar los conocimientos acerca de cualquier evento esta, por s sola, no es efectiva si no es
integrada a los componentes educativos y
comunicacionales. Por las caractersticas particulares
de esta afeccin enfatizaremos en los factores de riesgo que estn involucrados con la aparicin de las crisis, control de la enfermedad y tratamiento. Los pasos
a dar sern:
1. Promover la implementacin de Escuelas de Asmtico en todo el territorio nacional, para viabilizar
la educacin de pacientes asmticos y de los familiares ms allegados. Se enfatizar en los siguientes
aspectos:
Control del paciente asmtico.
Principales alrgenos que inciden en las intercrisis
y crisis. Cuidados en el hogar.
Uso y abuso de los medicamentos antiasmticos.
Ejercicios respiratorios.
Apoyo psicolgico y social al paciente asmtico.
1. Capacitar al personal de salud en los 3 niveles de
atencin, brindndole tcnicas participativas, que
sern utilizadas por los facilitadores de las escuelas
de asmticos.
2. Enfatizar en los peligros y daos que causa el tabaquismo para el ser humano, los que se exacerban en
el paciente asmtico, por lo que se trabajar en la
deshabituacin tabquica, coordinadamente con los
centros destinados a estos fines o en la
desestimulacin de iniciar este hbito.
281
3. Continuar incentivando la prctica de ejercicios fsicos, previamente coordinados entre los facultativos
y los profesores de Educacin fsica de las escuelas
que posean aulas teraputicas y de actividad fsica
comunitaria en las comunidades, centros de trabajo
y reas teraputicas, se le da una correcta atencin
en los grupos que se formen.
4. Continuar trabajando en coordinacin con las direcciones de deporte en cada territorio, en especial
para que aquellos que posean piscinas en buenas
condiciones puedan ser utilizadas en los grupo de
asmticos atendidos por profesores especializados
e incorporar en sus programa de ejercicio la
natacin avalado por el mdico.
5. Educar a la poblacin, enfatizando en el paciente
asmtico, la no convivencia con animales domsticos como los gatos, ya que la orina y el contacto
con ellos pueden desencadenar las crisis.
6. Educar a las personas expuestas a riesgo de padecer asma, a los enfermos y a los familiares en la
importancia de limpiar sistemticamente el polvo de
los muebles, camas, entre otros con un pao hmedo, y hervir la ropa de cama, ya que el polvo constituye uno de los alrgenos que con ms frecuencia
causa crisis de alergias y asma
7. Trabajar en coordinacin con la Federacin de Mujeres Cubanas, en estimular la autoestima de la mujer asmtica, sobre los aspectos de acudir de inmediato a su consultorio, PPU, cuerpos de guardia de
hospitales, al iniciarse la crisis de la enfermedad.
8. Un aspecto que concierne a muchos pases, incluido el nuestro, es el alerta de la insistencia con que el
asma se relaciona con la obesidad (IMC > 30 Kg/m2)
en frecuencia y en mayor dificultad para controlarla. El obeso tiene comprometida en algn grado la
funcin pulmonar y sufre mayores comorbilidades,
en ellos el sedentarismo y el empleo de glucocorticoides aumentan esta situacin, y con gran frecuencia la obesidad antecede el desarrollo del asma.
Comunicacional
1. Trabajar de conjunto con los medios de comunicacin masiva para la realizacin de guiones sobre
este tema y la puesta en programas televisivos, radiales y artculos periodsticos, enfatizando en mensajes educativos sobre tabaquismo, ejercicios fsicos, polen de las flores, tenencia de animales domsticos, entre otros.
2. Establecer el equipo de salud buenas relaciones con
los pacientes y familiares, de forma tal que se haga
efectiva la comunicacin interpersonal y la consejera.
282
Asma Bronquial
3. Realizar el equipo de salud actividades grupales con

pacientes asmticos, dando a conocer los efectos
indeseables de algunas sustancias para el asmtico
como son los aerosoles odorizantes, las lociones, los
cosmticos, perfumes. Disear materiales educativos como afiches, plegables, que contengan lo antes expuesto.
4. Las consultas de consejera al asmtico deben estar
dirigidas a los principales problemas que estn incidiendo en la morbilidad y mortalidad por asma como
son el no asistir inmediatamente al facultativo una
vez instalado el cuadro clnico de crisis asmtica y/
o no la resuelva con la teraputica habitual, uso
correcto de los medicamentos, etc.
Educacin sanitaria
La educacin en los pacientes asmticos no solamente est dirigida a ellos mismos, sino que incluye a
todos los relacionados con el paciente, incluyendo los
padres, trabajadores de la salud, maestros y tiene como
objetivos:
1. Que la enfermedad se comprenda.
2. Observar el comportamiento de los sntomas
3. Lograr las habilidades que le permitan al paciente
determinar el flujo pico
4. Empleo correcto de los medicamentos
5. Establecer un plan de accin para cada etapa evolutiva de la enfermedad segn una gua escrita al
respecto que deber poseer
Patrones
1. La educacin del paciente es una estrategia para
conseguir la participacin activa del paciente en el
cuidado de su enfermedad y en el cuidado teraputico. Supone un proceso interactivo, individualizado
y adaptado a las capacidades de cada paciente.
2. La educacin debe comenzar en el momento del
diagnstico y debe estar integrada en una asistencia
mdica continuada.
3. Una comunicacin abierta y con instrucciones claras y por escrito, pueden mejorar la adhesin al plan
teraputico.
4. Cada visita a la consulta es una oportunidad para la
educacin del paciente y de la familia.
5. La educacin sanitaria es responsabilidad del mdico y muy especialmente del personal de enfermera. (cuadros 8.8 y 8.9).
Al paciente, adems de adiestrarlo en el manejo de

los diferentes inhaladores y su mantenimiento, se le
debe de instruir en los siguientes aspectos:
1. Despus de cada inhalacin de medicamento, enjuagar la boca y hacer grgaras con agua, especialmente con los corticoides, para prevenir la candidiasis
orofarngea.
2. Si se est tomando simultneamente un corticoide y
un broncodilatador, utilizar primero el broncodilatador
y esperar 10-20 minutos para aplicarse el corticoide.
3. Es conveniente revisar peridicamente las tcnicas
de inhalacin por parte del personal de enfermera
para comprobar que se aplica la medicacin correctamente o corregir posibles fallas.
Control ambiental
Medidas generales de prevencin que se deben
aconsejar a los asmticos:
1. No fumar y no exponerse al humo del tabaco.
2. Evitar la exposicin al polvo domstico y a otros
irritantes como perfumes, insecticidas, combustibles
para cocinar (kerosene y otros).
3. Eliminar animales domsticos en el hogar, particularmente el gato.
4. Evitar el uso de frmacos y alimentos que puedan
producir asma.
Manejo de los aspectos psicosociales

Deben ser abordados en primera lnea por el Equipo
bsico de trabajo en atencin primaria de salud y en casos necesarios solicitar el apoyo de personal especializado (psiclogos, psiquiatras, trabajador social).
Entrenamiento fsico
La aplicacin del ejercicio fsico est comprendido
dentro de los medios no farmacolgicos que componen la estrategia de atencin al paciente asmtico, se
combinan de forma armoniosa y muy personalizada
con los dems mtodos teraputicos.
Se debe prescribir a los pacientes asmticos la realizacin de un entrenamiento fsico de forma regular
como parte de su tratamiento, que favorezca el aumento de su capacidad de trabajo, que pueda fortalecer la musculatura ventilatoria y que contribuya a
mejorar tanto su condicin fsica como psicolgica ante
su enfermedad y en la adopcin de un estilo de vida
saludable.
283
Cuadro 8.8. Fases de la educacin sanitaria

Fase
Objetivo
Contenidos Imprescindibles
Contenidos bsicos
Aprendizaje ptimo
Contenido
Concepto de asma, tcnica de inhalacin, medidas generales de
prevencin, y reconocimiento de una crisis
Ampliar informacin acerca del asma, informar sobre el tratamiento farmacolgico, utilizacin del medidor de pico flujo y
registro del FEM, conocimiento y prevencin de los factores
desencadenantes
Autocontrol, sistema de zonas, adecuacin del tratamiento f
armacolgico y evitar el uso de frmacos y alimentos que puedan
producir asma
Cuadro 8.9. Plan de actividades

Actividades iniciales
Actividades de seguimiento
Plan de tratamiento individualizado (frmaco y sistema de inhalacin)

Educacin sanitaria (fase de contenidos imprescindibles)
Consejo antitabaco
Planificacin del seguimiento
Registro en la historia clnica del diagnstico de asma y
clasificacin segn gravedad
Valoracin de los sntomas

Exploracin fsica
Educacin sanitaria (fase de contenidos bsicos
y aprendizaje ptimo)
Observar el correcto cumplimiento del plan
teraputico, detectar los efectos
secundarios frmacos y evitar
agentes desencadenantesConsejo antitabaco
Inclusin del paciente en el registro general de asmticos del centro
Objetivos generales del programa de ejercicio

1. Lograr una ventilacin lo ms normal posible, con
un gasto energtico mnimo.
2. Fortalecer la musculatura y corregir la postura que
interviene en la ventilacin.
3. Mejorar la calidad de vida reduciendo el consumo
de medicamento y mejorando su condicin fsica.
4. El programa contempla ejercicios de estiramientos,
de movilidad articular, de reeducacin respiratoria,
fortalecimiento muscular, resistencia aerbica,
reeducacin postural, de relajacin, as como la
prctica de diversos juegos adaptados predeportivos
y de competencias, Recreacin fsica. Otras actividades fsicas atendiendo a los medios, instrumentos
e implementos a su disposicin en el gimnasio o rea
teraputica
5. Aplicar diferentes evaluaciones y controles y para
conocer la eficiencia y eficacia del programa.
Intensidad del ejercicio

Por tanto los rangos que establecimos en nuestros
programas de atencin al paciente asmtico se trabajarn con una frecuencia cardaca mxima, para nios
y adultos, entre 50-60 % de capacidad aerbica funcional
Frecuencia de clases de 3 a 5 veces por semana,

con una duracin para la etapa intercrisis de 45
minutos de actividad. En la etapa de crisis el tiempo
de duracin estar acorde con las caractersticas
que presente el paciente.
Los ejercicios fsicos que se apliquen deben estar
dirigidos a reducir los sntomas respiratorios en crisis y/o intercrisis, mejorar la relajacin fsica y mental, y aumentar la capacidad ante el ejercicio y las
actividades de la vida.
Estas actividades deben ser desarrolladas fundamentalmente en la atencin primaria, coordinando con
fisiatras, reas teraputicas, y en los gimnasios
fisioteraputicos.
Asma y rehabilitacin
El aspecto rehabilitacin respiratoria es muy amplio
e incluye muchos factores que no siempre pueden abordarse de forma simultnea, as la educacin de hbitos
higinicos y alimentarios, el aprendizaje en la administracin de inhaladores, la terapia psicosocial, el abandono del hbito tabquico, las tcnicas de fisioterapia y
los ejercicios generales, que estn dirigidos fundamentalmente a los pacientes que padecen asma moderada y
284
Asma Bronquial
severa en estado de intercrisis, no siempre es utilizada

para evitar las consecuencias ocasionadas por la
hiperrespuesta y la obstruccin bronquial.
Concepto
La rehabilitacin es una intervencin
multidisciplinaria y global, que ha demostrado ser eficaz desde la perspectiva de la medicina basada en la
evidencia en los pacientes con enfermedades respiratorias crnicas, que a menudo tienen disminuida las
actividades de la vida diaria. La RR debe formar parte
de un tratamiento individualizado del paciente, dirigido
a reducir los sntomas, optimizar la capacidad funcional, incrementar la participacin y reducir los costes
sanitarios a travs de la estabilizacin o reversin de
las manifestaciones sistmicas de la enfermedad
Objetivos
1. Controlar los sntomas y prevenir las crisis.
2. Mantener la funcin pulmonar lo ms cerca de lo
normal.
3. Lograr mxima capacidad para las AVD y los ejercicios.
4. Mejorar la calidad de vida en relacin con la salud.
5. Evitar complicaciones.
Criterios de inclusin
1. Pacientes de cualquier sexo y edad con diagnstico
de asma moderada y severa en perodo de intercrisis.
2. Paciente motivado, colaborador y con adherencia
al tratamiento.
3. Paciente con comorbilidad compensada.
Criterios de exclusin
1. Paciente con diagnstico de otra enfermedad respiratoria obstructiva crnica no asma.
2. Paciente con diagnstico de asma intermitente, ligera persistente.
3. Paciente en fase de agudizacin.
Criterios de exclusin relativos

1. Paciente asmtico con menos de 4 semanas de
egresado.
2. Paciente con asma leve pero muy perceptores.
3. Pacientes con enfermedad osteomioarticular, pero
que no limiten el ejercicio.
Componentes del equipo

de rehabilitacin
Neumlogo: selecciona y valora el paciente, aplica el cuestionario de CV (antes - despus), optimiza

el tratamiento convencional y coordina la consulta
con las diferentes especialidades, controla y aplica
el seguimiento.
Fisiatra: indica el programa de rehabilitacin, aplica la encuesta (antes despus), supervisar durante el programa de ejercicio, valorar la capacidad
funcional.
Psiclogo: brinda apoyo psicosocial.
Fisioterapeuta: adiestra al paciente en distintas
tcnicas de fisioterapia, aplica el entrenamiento general global y lo supervisa cuando realiza ejercicios
de rehabilitacin.
Enfermera: ensea la correcta tcnica de aplicacin de los aerosoles (spray) presurizados y coordina aspectos de educacin, autocuidado y adherencia
a las terapias. Realiza la valoracin funcional
(espirometra con prueba broncodilatadora, evaluacin de la fuerza de los msculos, test de 6 minutos
marchas).
Evaluacin preposrehabilitacin
Antes de su incorporacin al programa todos los
pacientes son evaluados por cada uno de los integrantes del equipo quienes registran en la historia clnica
todo lo concerniente al paciente. Estas evaluaciones
se repiten una vez finalizadas las 6 semanas de tratamiento e incluye 2 parmetros
1. Evaluacin de la calidad de vida: se realiza mediante la aplicacin del Cuestionario de calidad de
vida en paciente con asma, de 32 tems, por un entrevistador o autoadministrado. Las preguntas corresponden a 4 dimensiones de la salud: limitacin
de actividades habituales, sntomas, funcin emocional y estmulos ambientales. Las opciones de
respuesta para cada tem se sitan en una escala
equidistante de 7 puntos, donde 1 corresponde a la
mxima discapacidad y 7 a la ausencia de
discapacidad.
2. Prueba de esfuerzo : test de 6 minutos de marcha
(PM6M) que se realiza en 2 ocasiones, con un promedio de descanso de media hora, se toma la de
mayor distancia recorrida; es una prueba de ejercicio submxino que se correlaciona estrechamente
con el consumo mximo de O2 y posee las ventajas

de no requerir equipos especiales, tener un bajo costo,
buena reproducibilidad, ser de fcil aplicacin, carecer de pocos riesgos y ser predictiva de sobrevida,
adems, tiene capacidad para objetivar la respuesta al tratamiento rehabilitador
Tratamiento rehabilitador
Los programas de rehabilitacin respiratoria, realizados en sus mltiples facetas: educativas, de instruccin, consejos dietticos, pautas de deshabituacin
tabquica, ejercicios fsicos en general y programas
especficos de fisioterapia, participan tambin del xito
alcanzado en la mejora actual del asma.
Componentes de un Programa de Rehabilitacin
Respiratoria
1. Educacin.
2. Fisioterapia respiratoria.
3. Tcnicas de permeabilizacin de la va area.
4. Tcnicas de reeducacin respiratoria.
5. Entrenamiento muscular:
Extremidades inferiores.
Extremidades superiores.
Msculos respiratorios.
6. Apoyo psicoemocional.
Educacin
Antes de iniciar la educacin del paciente se har
una valoracin del paciente (estado fsico y emocional,
gravedad de la enfermedad, nivel educativo y
socioeconmico, capacidad de aprendizaje, si est o
no en condiciones de aprender) e investigar las creencias, preocupaciones y expectativas del paciente y su
familia. Posteriormente transmitir la informacin bsica y escueta sobre el asma a partir de los puntos
anteriores y de las caractersticas, tanto clnicas como
teraputicas de cada paciente.
El programa educativo para el paciente con asma
ofrece:
1. Informacin general sobre el asma y su tratamiento: se ofrece informacin sobre: qu es el
asma?, cules son los sntomas del asma?, qu
ocurre durante la crisis de asma?, qu favorece la
aparicin de una crisis de asma?
2. Medidas de control ambiental: se comunica a los
pacientes sobre los desencadenantes, inespecficos
y especficos, que el paciente debera evitar para
disminuir el riesgo de presentar una crisis de asma.
285
Estas medidas sern las siguientes:

Consejo antitabaco.
Evitar compuestos qumicos: beta bloqueadores,
aspirina y otros antiinflamatorios no esteroideos,
en pacientes con intolerancia a analgsicos, etc.
Consejos para pacientes con determinado tipo de
alergias. Se incluirn, segn el desencadenante
alrgico que presente el paciente: polinosis, los
caros del polvo, la proliferacin de hongos y/o la
exposicin a epitelios de animales domsticos.
3. Uso correcto de inhaladores y enseanza de tcnica inhaladora: se le informar que el medidor
de flujo espiratorio mximo es un aparato que refleja el grado de obstruccin existente a la salida de
aire de los pulmones, muy utilizado para monitorizar
el asma en el domicilio del paciente como medida
de autocontrol. Se instruye con la prctica diaria, y
se ejecuta antes de la sesin de fisioterapia la medicin del flujo pico espiratorio. Se ensea como
monitorear el flujo pico y relacionarlo con la clnica
del paciente y los medicamentos a utilizar segn su
valor. Informacin sobre cmo controlar las
descompensaciones de asma en el domicilio. En los
ltimos aos las guas de prctica clnica han defendido que los pacientes con asma deben ser entrenados a modificar su terapia en caso de
descompensacin de su enfermedad
4. Informacin sobre uso y utilidad de medicamentos antiasmticos: el paciente debe aprender a diferenciar entre el frmaco rescatador de sntomas
y el frmaco antiinflamatorio o controlador de la enfermedad a largo plazo. Las enfermeras comunicarn a los pacientes sobre el uso y utilidad de los
frmacos que su mdico le haya prescrito y los efectos adversos que pueden ocasionar. Adiestrar al
paciente en la utilizacin correcta de los dispositivos
inhalados, realizar la maniobra y aplicacin del medicamento antes de comenzar cada sesin diaria de
fisioterapia.
Tcnica de reeducacin respiratoria

1. Respiracin a labios fruncidos (RLF): se realiza
una inspiracin lenta nasal con contraccin
diafragmtica, seguida de una espiracin bucal con
los labios fruncidos y contraccin suave de los msculos abdominales
2. Movilizaciones torcicas: son expansiones
torcicas que se utilizan para estimular y ventilar
286
Asma Bronquial
selectivamente zonas pulmonares, y se logra un trabajo especfico sobre el punto que se quiere reeducar,
por lo que se acenta el tiempo inspiratorio a volumen pulmonar alto y disminuye la resistencia al flujo
de aire Esta tcnica aumenta la movilidad de la caja
torcica y el volumen pulmonar
Tcnica de control respiratorio

en las actividades diarias (AD)
Una vez aprendida las tcnicas de control
ventilatorio se ensea a utilizar este nuevo patrn respiratorio en las AVD: marcha en terreno llano, y cuestas, subida y bajada de escaleras, baarse, vestirse,
realizar actividades domsticas con un ritmo respiratorio ms adecuado, coordinar la inspiracin con el inicio de esfuerzo con la espiracin mientras lo est
realizando con una relacin inspiracin/espiracin (1:3).
Tcnica para la permeabilizacin

de las vas areas
Si es necesario para mantener las vas areas libres de secreciones, modificar las alteraciones
reolgicas del mucus y las alteraciones en el mecanismo de la tos:
1. Espiracin lenta total a glotis abierta en
lateralizacin (ELTGOL): la tcnica consiste en
una espiracin lenta total a glotis abierta en
lateralizacin iniciada a la capacidad funcional y
seguida hasta volumen residual aumento del flujo
espiratorio.
2. Aumento del flujo espiratorio (AEF): Consiste
en producir un aumento activo, activo-asistido o pasivo de la corriente area espiratoria ,en donde podemos variar el volumen pulmonar, la rapidez del
flujo espiratorio o la duracin de la espiracin
Programa de ejercicio
para lograr una mayor
adaptacin cardiopulmonar
y conseguir un aumento
de la resistencia de los msculos
en general y los respiratorios
en particular
Previo al ejercicio deben realizarse ejercicios de
calentamiento y estiramiento y una vez terminado el
entrenamiento se vuelve a realizar el estiramiento-calentamiento: movimiento de todas las articulaciones con

pocas repeticiones y una duracin de 10 min.
Estiramiento
Programa de entrenamiento fsico general dividido
en 3 fases: calentamiento, entrenamiento a resistencia
y/o a fuerza y estiramientos.
1. Calentamiento: durante 10 minutos, ejercicios
calistnicos de baja intensidad, ejercicios de
estiramientos, con el objetivo de facilitar la adaptacin del sistema cardiovascular y muscular a un nivel mayor de ejercicio, se inicia en sentido cfalo
caudal, seguido de ejercicios de estiramiento.
2. Entrenamiento fsico tipo aerbico y de fuerza
de miembros superiores (MMSS). incrementa la
capacidad de trabajo de los brazos, disminuye el consumo de oxgeno y la demanda ventilatoria para un
determinado nivel de trabajo.
3. Ejercicios generales: a fuerza y a resistencia, caminata, natacin, bicicleta, paseos, etc.
Programa continuo o a intervalo

Tiempo: 6 semanas. Frecuencia: de 3 a 5 veces
por semana. Duracin: 45 minutos.
1. Ejercicios de resistencia: marcha o caminatas
MMII: previo se toman mediciones de frecuencia
cardaca, saturacin de oxgeno y tensin arterial en
condiciones basales a los 5 min y a los 10 min.
2. Ejercicio de fuerza con carga incremental para
miembros inferiores (MIs): bicicleta, se inicia con
50 % de la potencia alcanzada en la prueba a esfuerzo mximo. A medida que el paciente va tolerando se va aumentando de 10 en 10 Watios cada 3
sesiones hasta alcanzar 75 a 80 % del consumo
mximo. Durante el ejercicio se controla la frecuencia cardaca, la tensin arterial y la saturacin de
oxgeno.
3. Ejercicio de fuerza para miembros superiores
(MSs): se realiza previamente el mtodo Delorme
10RM, se inicia con 50 % de carga mxima, y se
incrementa semanalmente hasta 75 % de la carga
mxima con la participacin de todos los msculos
del cinturn escapular. (flexin-extensin-abduccinaduccin-rotacin interna-rotacin externa) mediante
pesas, mancuerna y banda elstica.
4. Natacin: se considera por los expertos uno de los
ejercicio ms completo ya que involucra grande grupos musculares y estn incluida las dos modalidad,
resistencia y fuerza.
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Crisis aguda de asma
289
Captulo IX
CRISIS AGUDA DE ASMA

Introduccin
Pese a todos los esfuerzos preventivos, en ocasiones la evolucin del paciente asmtico sufre un cambio, a veces muy brusco, que modifica negativamente
el control presente hasta ese momento.
No siempre es evidente la razn por la que se produce esta modificacin y en otras pueden ser
incriminados numerosos factores, muchos de ellos dependientes de la conducta del paciente frente a su enfermedad.
El asma es una de las enfermedades ms comunes
en todos los pases y es lgico considerar que sea una
condicin frecuente la visita al cuerpo de guardia de
pacientes en crisis asmtica. En EE.UU., entre 2001
y 2003, se produjeron 504,000 hospitalizaciones por
asma y 1,8 millones de visitas a los Cuerpos de Guardia, con un rango de visita de 8,8 por 1 000 personas
con asma comn. Esta tasa es mayor en nios que en
pacientes adultos (11,1 vs. 7,89 visitas por 100 personas), y entre hispanos y no hispanos 12,4 y 8,4 visitas
por 100 personas, respectivamente. Las mujeres doblaron el nmero de visitas respecto a los hombres. El
10 % de estas visitas concluy en ingreso hospitalario.
Definicin
Las crisis agudas de asma (CAA), tambin llamadas episodios de exacerbacin o agudizacin, pueden
ser definidas como el empeoramiento, en un plazo de
horas o das, del cuadro clnico asmtico, se manifiesta
por una respiracin que se hace entrecortada, acompaada de tos, jadeo, opresin torcica, palidez, respiracin sibilante, con o sin produccin de esputo espeso
o alguna combinacin de estos. Estos sntomas pueden
ser continuos o paroxsticos, y los episodios usualmente son reversibles aunque, al coincidir habitualmente
con un empeoramiento en pocos minutos, la evolucin
se acerca rpidamente a un estado de real gravedad,
con peligro de vida.
Desde el punto de vista funcional, con las limitaciones obvias para su determinacin, se caracteriza por
una reduccin del flujo espiratorio, lo que se puede
objetivar y cuantificar por las determinaciones de un
VEF1< 1 000 mL o un FEM < 150 L/min, valores que
permiten asegurar que existe una obstruccin aguda e
importante. Estos resultados indican la severidad de la
crisis de manera ms confiables que la evaluacin clnica que haga de s mismo el paciente y en ocasiones,
hasta la que ha hecho el propio mdico.
Entre las principales causas del desencadenamiento de una crisis asmtica estn:
1. Tratamiento previo insuficiente o inadecuado.
2. No respuesta al tratamiento intenso previo.
3. Exposicin a un agente desencadenante (alergeno,
irritgeno).
4. Como consecuencia de frmacos, alimentos, aditivos.
5. Infecciones respiratorias (virales, en particular
sincitial respiratorio).
6. Otras: esfuerzo fsico, embarazo, menstruacin.
Fisiopatogenia de las crisis agudas

de asma
Desde el punto de vista clnico, el elemento ms caracterstico est representado por la obstruccin bronquial, en la que intervienen, en lo fundamental, el
broncospasmo y la inflamacin, apoyados en una
hiperreactividad bronquial (HRB) habitualmente presente, y en algunas formas, el remodelamiento de las
290
Asma Bronquial
vas areas y el disbalance neurohumoral desempean

papeles muy significativos.
La primera anormalidad durante la CAAB es un
aumento en la resistencia de vas areas, con un
costo respiratorio importante como consecuencia del
incremento de la resistencia en trminos de consumo de O2, con aumento del costo energtico por
parte de los msculos respiratorios a causa del incremento del trabajo respiratorio,
Trastornos en la normal distribucin de la ventilacin dentro de los pulmones por la existencia de un
grado de obstruccin variable en diferentes partes
del rbol bronquial,que determina una mala relacin
ventilacin-perfusin y niveles anormales de gases
en sangre, hipoxia arterial en primer lugar.
Muchas de las vas areas, si no todas, pueden estar involucradas, desde la glotis hasta las vas areas perifricas, el grado de estrechamiento entre
estas es variable (durante la resolucin los cambios
se invierten, primero en las vas respiratorias grandes y a continuacin en las ms perifricas) lo que
determina una mala distribucin de la ventilacin que
se modifica con los cambios en la frecuencia respiratoria (la hipernea del asma se refleja por
hiperventilacin, con una PaCO2 baja).
En la inspiracin la presin pleural disminuye mucho ms de 4 a 6 cm H2O por debajo de la presin atmosfrica, y la fase espiratoria se torna ms
activa en un intento por eliminar aire de los pulmones, provoca presiones pleurales mximas de hasta
0 a 30 cm H2O, lo que aumenta la tendencia a
cerrar vas areas
Los asmticos respiran rpido y superficialmente,
mientras que el patrn de respiracin resultante ante
la presencia de resistencias aumentadas de vas areas es de una respiracin lenta y profunda. La combinacin de hiperinsuflacin, carga aumentada, e
hipoxemia causa fatiga en los msculos respiratorios, lo que explica, en alguna medida, la existencia
de acidosis lctica y elevacin de la PaCO2, vista
en pacientes con severos ataques de asma.
En el desarrollo de la fatiga diafragmtica intervienen la fraccin de presin mxima transdiafragmtica
generada durante cada respiracin y la fraccin del
ciclo respiratorio dedicado a la inspiracin en el prximo ciclo. Esta disfuncin de la bomba de aire es
responsable, en parte, de la limitacin de la capacidad
de ejercicios fsicos y ello contribuye a la patognesis
de la disnea y a la falla respiratoria.
Los elementos que participan en el mecanismo de

la obstruccin de las vas areas son
Musculatura lisa bronquial: contribuye a la obstruccin por su hipertrofia, contraccin y produccin de mediadores proinflamatorios similares a los
de las clulas epiteliales.
Contraccin del msculo liso bronquial: es el
mecanismo predominante del estrechamiento de la
va area que revierte con los broncodilatadores.
Edema de la va area: debido al exudado
microvascular en respuesta a mediadores
inflamatorios.
Hipersecrecin de moco: por aumento en el nmero de las clulas caliciformes en el epitelio y aumento en el tamao de las glndulas submucosas.
Adems, se acumulan exudados inflamatorios que
pueden formar tapones mucosos.
Cambios estructurales de la va area: en los
asmticos de larga evolucin: fibrosis subepitelial,
por depsito de fibras de colgeno y proteinglucanos
por debajo de la membrana basal; hipertrofia e
hiperplasia del msculo liso y aumento de circulacin en los vasos sanguneos de la pared bronquial,
con mayor permeabilidad.
Es bueno recordar que durante los severos episodios de estrechamiento de las vas areas, en que algunas vas quedan completamente cerradas, se produce
un incremento del volumen residual y atrapamiento de
los gases, adems de un grado marcado de
hiperinflacin, por la prdida inexplicable de la capacidad elstica pulmonar en algunos asmticos, que en
ciertos casos es reversible.
El grado de estrechamiento de las vas areas en
respuesta a la contraccin de los msculos lisos bronquiales depende, entre otras cosas de:
1. Grado de excitacin del msculo.
2. Relacin fuerza-estiramiento.
3. Acoplamiento excitacin-contraccin.
4. Naturaleza y magnitud de la carga presentada al
msculo liso bronquial, tanto por las vas areas como
por la interdependencia entre estas y el parnquima
pulmonar.
Formas clnicas de presentacin

Existen 2 tipos de crisis aguda asmtica desde el
punto de vista clnico:
1. Crisis aguda de asma bronquial de instalacin
sbita: se presenta en los asmticos graves con

una frecuencia entre 8,5 y 10 % (aunque diferentes series reportan cifras entre 25 y 77 %); estas
crisis constituyen un subgrupo que se relaciona estrechamente con un desenlace fatal o con riesgo
vital. Esta forma clnica de instalacin, ha sido reportada asociada a 29 % de pacientes que requirieron intubacin y ventilacin artificial mecnica por
una descompensacin rpida de su asma, definida
como en menos de 3 h.
Los estudios sobre muerte por asma y de crisis de
asma con amenaza de vida o casi fatales, sealan
que en este grupo, que en pocas horas, estando bien
y aparentemente libres de sntomas, se seala que
hay tendencia por parte de los pacientes de subestimar la duracin de sus ataques, teniendo en cuenta
que en los casos graves resulta pobre la percepcin
del grado real de obstruccin bronquial, muchas veces asociado con el sobreempleo de broncodilatadores que pueden enmascarar un ataque ms prolongado, lo que se demuestra cuando se somete al
paciente a un interrogatorio detallado.
Los estudios sobre muerte por asma y de crisis de
asma con amenaza de vida o casi fatales, sealan
que en este grupo, aunque estn bien y aparentemente libres de sntomas, en pocas horas resulta que
en los casos graves hay pobre percepcin del grado
real de obstruccin bronquial, muchas veces asociado con el sobreempleo de broncodilatadores que
pueden enmascarar un ataque ms prolongado, como
resultado de la tendencia por parte de los pacientes
de subestimar la duracin de sus ataques, esto se
demuestra cuando se somete al paciente a un interrogatorio detallado.
Predomina en hombres y clnicamente son crisis con
un perfil caracterizado por la gran rapidez de instalacin, a veces fulminante y en otras con un
desarrollo entre 3 y 6 h, con gran propensin a la
gravedad extrema (paro cardiorrespiratorio, necesidad de ventilacin mecnica, severos trastornos
de intercambio gaseoso), y a una rpida mejora
evolutiva, si superan las complicaciones, y muestran una fcil separacin del equipo de ventilacin
artificial. Estudios previos sealan que esta forma
aparece ms comnmente en pacientes atpicos y
entre ellos, los ms susceptibles a los aeroalergenos;
desde el punto de vista anatomopatolgico salta a la
vista la preponderancia de neutrfilos en sus vas
areas. Teraputicamente, estos pacientes tendran
2 caractersticas distintivas: el rpido acceso a los
cuidados intensivos y el empleo especfico de
adrenalina.
291
2. Crisis aguda de asma bronquial de instalacin

lenta: esta forma clnica de presentacin es la ms
frecuente, y se ve en pacientes femeninos, fundamentalmente con historia de importante morbilidad
previa (mayor nmero de ingresos y de urgencias
anteriores, o una de ellas). En los estudios
anatomopatolgicos predominan los eosinfilos en
vas areas. Su evolucin satisface, en un tiempo
muy similar al grupo anterior.
Tratamiento de la crisis aguda de asma

1. Al entrar por primera vez en contacto con el paciente en crisis asmtica
Precisar rpidamente la presencia o no de:

Sudacin (sobre todo en posicin sentada).
Temperatura al tacto (normal; si posiblemente elevada confirmarla luego por termmetro).
Estado general (signos de agotamiento).
Posicin que adopta en general y en particular para
respirar (sentado, de pie, apoyado, etc.).
Coloracin de las mucosas (cianosis).
Estado de conciencia deteriorado (irritable, confuso, toma de la conciencia).
Signos evidentes de fracaso muscular: movimiento
toracoabdominal paradjico.
Dificultad para articular palabras.
Taquicardia > 110/min o bradicardia.
Hipotensin arterial o tensin arterial cercana a los
lmites superiores normales cuando no ligeramente
hipertenso.
Pulso paradjico (su magnitud se relaciona con la
gravedad del cuadro).
Silencio auscultatorio, ausencia de sibilantes o pobre murmullo vesicular en ambos campos.
Si alguno de estos signos estn presentes acelerar

las medidas teraputicas (ver prrafo sobre asma en
peligro de paro respiratorio inminente)
Si ninguno est presente, pasar al segundo paso
(Hclnica y examen fsico)
2. Interrogatorio: dada la premura en comenzar el tratamiento en un paciente asmtico en crisis, los elementos que se recogen habitualmente en el interrogatorio deben quedar concretados en pocos minutos. Las preguntas facilitarn, en gran medida, el
prximo paso que se relaciona con la clasificacin
de la intensidad de la crisis, sirve adems para un
rpido diagnstico diferencial.
292
Asma Bronquial
Antecedentes (esta valoracin no debe provocar

retraso en comenzar la atencin inicial).
Atopia (presencia de rinitis alrgica, dermatitis
atpica, etc.).
Antecedentes familiares de asma, alergia, sinusitis, rinitis.
Episodios previos de sibilancia, opresin
torcica, falta de aire y tos (a veces el nico
sntoma).
Empeoramiento de los sntomas en presencia
de alergenos, identificados o no, irritantes o ejercicios.
Ocurrencia o empeoramiento de los sntomas
en las noches, que lo hacen despertar.
Hospitalizacin o visitas en el ao anterior al
cuerpo de guardia por crisis aguda de asma
Intubacin o ventilacin mecnica por asma en
cualquier poca.
Historia de la crisis actual
Brevemente introducir los elementos relacionados con la crisis actual:
Fecha y hora de inicio de los sntomas (inmediatamente calcular tiempo de desarrollo acumulado por la exacerbacin).
Tratamientos empleados, destacando el uso reciente o actual de corticosteroides (por va oral
o en altas dosis por IDM) y aminofilina.
Evolucin de su cuadro clnico.
Qu intensidad de falta de aire tiene?:
Clnicamente se quejar de falta de aire en
diferentes grados, que describe acompaada
de sibilancia y ansiedad y con frecuencia tos
(a veces nico sntoma acompaante).
Cansancio, agotamiento, sueo?: En caso de
ser afirmativa la respuesta, indica rpidamente
que se debe considerar un mayor grado de
gravedad.
De inmediato, con la valiosa y estratgica informacin disponible, se pasa al examen fsico, concreto y tcnicamente impecable, sin
interrumpir la ejecucin de otros aspectos
del tratamiento;
Examen del aparato respiratorio
Inspeccin: hiperexpansin del trax
(hiperinsuflacin), signos de obstruccin nasal,
con aumento de secreciones nasales, respiracin bucal, frecuencia respiratoria (FR) entre
25 y 40 respiraciones/min. Esta taquipnea no
se origina por anormalidades en la composicin
de los gases en sangre arterial, sino por
estimulacin de receptores intrapulmonares, con
efectos subsiguientes en los centros respiratorios. Relacin fase espiratoria/inspiratoria prolongada, evidencias o no de compromiso respiratorio importante (utilizacin de los msculos
accesorios de la respiracin durante la inspiracin, tiraje intercostal).
Palpacin: normal salvo los hallazgos que signifiquen la presencia de complicaciones tales como:
neumotrax, neumomediastino, enfisema subcutneo, bloque neumnico, con o sin derrame pleural,
atrapamiento areo severo, atelectasias, etc.
Percusin: normal salvo presencia de las complicaciones sealadas. Hiperresonancia con alguna frecuencia. Prdida de la variacin normal de
la resonancia pulmonar por los movimientos
diafragmticos, exagerados o atenuados.
Auscultacin: se precisarn ruidos adventicios
de sibilancia, dato fsico cardinal del asma, expresin de broncospasmo, y consecuencia de los
bruscos cambios que se estn produciendo en el
calibre de las vas areas; se escuchan en la inspiracin y la espiracin, aunque son ms intensos
en esta ltima fase de la respiracin y durante la
fase prolongada de la expiracin forzada; tienen
un carcter polifnico, porque es posible escucharlo en un momento determinado de un tono
ms alto. Su existencia no establece el diagnstico de certeza. Roncos (que sugieren secreciones
libres en la luz de las vas respiratorias). Estertores
hmedos (que indican infeccin localizada, o insuficiencia cardaca). Ausencia o prdida de la
intensidad de los ruidos respiratorios, que indican
obstruccin grave de las vas respiratorias.
Diagnstico de la crisis aguda

de asma
En general el diagnstico de CAA, la ms comn

causa de sibilancia, es fcil de establecer en una
persona joven, sin trastornos mdicos concurrentes,
con historia de exacerbaciones y remisiones de obstruccin de las vas respiratorias, acompaado del
cortejo sintomtico y los signos sealados, que recibir su confirmacin cuando se establezca una respuesta rpida al tratamiento broncodilatador.
Tambin es importante diagnosticar si se trata de un
paciente de alto riesgo en crisis de asma
Debe insistirse si tiene antecedentes de:

Asma inestable.
Uso habitual de esteroides orales.

Ingresos previos o visitas al Cuerpo de Guardia el
ao anterior por asma.
Ingresos en UCI/UCIM con/sin intubacin/ventilacin previa por crisis de asma.
Trastornos psicosociales o poca capacidad intelectual del paciente, o ambos, para valorar gravedad
de la crisis.
Control mdico previo potencialmente inadecuado.
Paciente no cumplidor de las indicaciones mdicas.
El desarrollo de crisis agudas de sibilancia, tos, opresin torcica y jadeo, no debe ofrecer muchas dificultades para afirmar que se debe a exacerbaciones de AB,
y diferenciarlas de otras condiciones que pueden provocar alguno o varios de estos sntomas sin ser asma.
Operativamente se va realizando al unsono que el
diagnstico de la crisis asmtica, el diagnstico diferencial con un conjunto de afecciones que, aunque por
su origen, patogenia y caractersticas evolutivas, se distinguen del asma y de sus crisis, tal y cual las conocemos, en un momento dado pudieran simularla, lo que
obliga indefectiblemente a diferenciarlas.
A continuacin se ofrece una amplia lista de enfermedades que pueden confundir, por sus manifestaciones de sibilancia pulmonar, con el asma:
1. Causas comunes
a) Bronquiolitis aguda infecciosa, sobre todo por
virus, o de origen qumico, o por inhalacin de
gases txicos.
b) Hiperreactividad bronquial posviral.
c) Broncoaspiracin (cuerpo extrao, etc.).
d) Otras causas de obstruccin de las vas areas
superiores (angioedema, adenoiditis, etc.).
e) Estenosis bronquial.
f) Insuficiencia cardaca izquierda paroxstica
(edema agudo del pulmn), o el seudoasma cardaco.
g) Bronquitis aguda o crnica (incluida la enfermedad pulmonar obstructiva crnica).
h) Fibrosis qustica.
i) Alteraciones ciliares.
j) Parasitosis intestinal (en nios).
k) Neumona eosinoflica y otros infiltrados
pulmonares con eosinofilia.
l) Sndrome de dificultad respiratoria del adulto.
m) Broncospasmo por aire fro, alergenos
inhalados, contaminantes atmosfricos, y otras
sustancias irritantes (incluido el reflujo
gastroesofgico) en individuos no asmticos.
293
2. Causas raras
a) Obstruccin de las vas respiratorias por:
Compresin por masas externas:
Tumoracin torcica central.
Sndrome de cava superior.
Tiroides retroesternal.
Anillo vascular.
Compromiso de las vas respiratorias intrnsecas:
Disfuncin larngea de cuerdas vocales.
Cncer del pulmn.
Metstasis de tumor de mama.
b) Sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
c) Sndrome carcinoide.
d) Sarcoide endobronquial y otras granulomatosis
broncocntricas.
e) Tromboembolismo pulmonar (TEP).
f) Mastocitosis sistmica.
g) Vasculitis sistmica (poliarteritis nudosa).
h) Vasculitis pulmonar (Churg-Strauss),
i) Enfermedad psicosomtica (disnea psico-gnica).
Por ejemplo, el estridor indica obstruccin de las vas
areas superiores, pero su cuadro clnico puede imitar
al asma aguda; por ello se debe explorar la cavidad
bucal en busca de lesiones tumorales; los labios y la
lengua deben explorarse en busca de angioedema, o
signos de ciruga previa como traqueostoma o
tiroidectoma, que son causas comunes de esta obstruccin.
Clasificacin emergente
de las crisis agudas de asma
segn la severidad
Luego del breve interrogatorio y del examen fsico
concreto realizado, culmina al unsono en un diagnstico de alta probabilidad y una diferenciacin operativa,
el prximo paso a realizar de forma ininterrumpida es
clasificar la severidad de la crisis a partir de las intensidades de los diferentes sntomas y signos apreciados,
porque de ello depende el tratamiento a aplicar.
Segn la severidad, limitacin de actividades en trminos clnicos, interrupcin del sueo, sntomas acompaantes y, de ser posible, segn las determinaciones
de las alteraciones del flujo areo, las crisis agudas de
asma son agrupadas en 3 categoras o niveles de intensidad:
1. Ligera.
2. Moderada.
3. Severa.
294
Asma Bronquial
Paro respiratorio inminente

Crisis aguda ligera de asma: el paciente presenta respiracin dificultosa al caminar, se puede
recostar, tiene disnea ligera en reposo, puede hablar oraciones y estar agitado; su frecuencia respiratoria est aumentada, usualmente no tiene
respiracin auxiliar; tiene sibilancia moderada, a
menudo solo al final de la espiracin, la frecuencia cardaca central es < 100/min, no hay pulso
paradjico o es menor de 10 mmHg, el FEM est
por encima de 70 a 80 % del mejor valor personal, la gasometra (habitualmente no es necesaria) es normal en trminos de PaO2 y la PaCO2
es menor de 45 mmHg, con una saturacin de la
hemoglobina > 95 %.
Crisis aguda moderada de asma: el paciente
presenta dificultad respiratoria al hablar, prefiere
estar sentado y habla solo frases; la actividad fsica est muy disminuida; est agitado y su frecuencia respiratoria es rpida; emplea la musculatura accesoria de la respiracin y tiene retracciones supraesternales; la sibilancia es importante, claramente audible, la frecuencia cardaca
central estar entre 100 y 120/min; puede haber
pulso paradjico, con valores entre 10 y 25 mm
Hg. El FEM es alrededor de 50 a 70 % del mejor
valor personal y se determinan alteraciones
gasomtricas, representadas por una PaO 2
< 60 mmHg y la PaCO2 se mantiene < 45 mmHg;
la saturacin de la hemoglobina se reduce de

91-95 %.
Crisis aguda severa de asma: el paciente presenta inmovilizacin parcial o completa, con dificultad respiratoria al descansar; est imposibilitado de acostarse, permanece encorvado hacia
adelante, habla limitadamente algunas palabras,
se presenta agitado, posiblemente ciantico, y con
una frecuencia respiratoria > 30/min; necesita de
los msculos auxiliares para saciar sus necesidades de llevar aire a los pulmones; se constata gran
sibilancia que en algunos casos es menos audible
(tendencia al silencio pulmonar); la frecuencia
cardaca central es > 120/min, con pulso paradjico, con frecuencia por debajo de 25 mmHg. El
FEM es < 50 % del mejor valor personal, equivalente a < 100 L/min. La gasometra est muy alterada, con una PaO2 < 60 mmHg, PaCO 2 >
45 mmHg, con posible falla respiratoria, y la saturacin de la hemoglobina es < 90 %.
Paro respiratorio inminente: cuando al cuadro clnico y gasomtrico de la crisis asmtica
severa se le agrega somnolencia o confusin
mental, el paciente se muestra exhausto y se establece un movimiento paradjico, con retracciones supraesternales y torcico-abdominales, ausencia de sibilancia, bradicardia, y ausencia de
pulso paradjico (cuadro 9.1).
Cuadro 9.1. Severidad de las crisis agudas de asma bronquial

Aspectos pulmonares
Crisis leve
Crisis moderada
Crisis severa
Disnea
Posicin
Hablar
Alerta
Frecuencia respiratoria
Msculos accesorios
Caminando
Puede recostarse
Oraciones
Puede estar agitado
Aumentada
Usualmente no
Hablando
Prefiere sentarse
Frases
Usualmente agitado
Aumentada
Usualmente
Descansando
Encorvado adelante
Palabras
Usualmente agitado
Frecuente > 30/min
Usualmente
Sibilancia
Pulso central
Pulso paradjico
Moderada (espiracin)
< 100/min
Ausente <10 mmHg
Fuerte (sonido)
100-120/min
10-25 mmHg
FEM (si es posible)
> 70 a 80 %
50-70 %aproximado
Usualmente fuerte
> 120/min
Frecuente presente
respiratorios)
< 50 % o < 100 L/min
PaO2 (FiO2 0,21)
Normal
< 60 mmHg
< 60 mmHg. Cianosis
PaCO2
Saturacin de O2
< 45 mmHg
> 95 %
< 45 mmHg
De 91 a 95 %
> 45 mmHg
< 90 %
Falla respiratoria
En reposo total
Yace en el lecho
No le es posible
Sueo, confuso
Lenta
Paradoja trax/
abdomen
Ausencia
Bradicardia
Ausente (fatigamusc
No es posible
realizar
< 60 mmHg.
Cianosis
> 45 mmHg
< 90 %
Otras clasificaciones de la gravedad de las CAAB

se combinan diferentes elementos (escala de disnea,
FEM, tiempo, etc.), pero consideramos que las actuales vigentes son suficientes.
Flujometra en las crisis agudas

de asma
Es totalmente recomendable que la gravedad de las

crisis sea valorada por mediciones objetivas del flujo de aire, en especial el FEM y el VEF1, teniendo
en cuenta que, a medida que la resolucin de la crisis asmtica se establece, se produce normalizacin
de ambos parmetros, en tanto, el nivel del flujo
espiratorio mximo medio (FEMM) permanece deprimido sustancialmente, incluso por algn tiempo ms.
Para algunos autores en los nios no existe una correlacin significativa entre las determinaciones del
FEM, hechas 2 veces al da, y la severidad del asma,
por las modificaciones sintomticas de la VEF1 y la
HRB no especfica (cuadro 9.2).
Escenarios de las crisis agudas

de asma
Las crisis agudas de asma pueden presentarse en
cualquier lugar en que se encuentre el paciente asmtico. El tratamiento vara segn sea el medio en que es
atendido. En este sentido, puede ser agrupado en:
1. Tratamiento hospitalario
a) En el cuerpo de guardia o su sala de observacin.
b) En cualquier sala del hospital.
c) En las unidades de cuidados progresivos al paciente grave.
2. Tratamiento extrahospitalario
a) Por el propio paciente.
b) Por personal mdico.
En el consultorio del mdico de la familia o en

policlnico.
Durante el traslado al hospital.
Criterios generales
para la atencin
intrahospitalaria
1. Iniciar el tratamiento en el paso teraputico ms
apropiado, segn la severidad inicial y luego, de forma escalonada, ir ascendiendo si la evolucin as lo
demanda hasta lograr un buen control.
2. La meta es lograr precozmente la mejora y luego
iniciar la reduccin del tratamiento si el control de la
crisis es adecuado.
3. Un tratamiento de rescate con esteroides puede ser
necesario en cualquier momento y en cualquier etapa.
4. Si es posible, medir la FEM para (auto) monitorear
la respuesta al tratamiento.
Tratamiento en el cuerpo
de guardia
Un importante nmero de acciones asistenciales se
comienza a aplicar, de forma organizada, desde el mismo momento en que arriba el paciente en crisis
asmtica al Cuerpo de Guardia:
1. Medidas iniciales
a) Oxigenoterapia.
b) Canalizacin de vena si es necesario.
c) Anlisis complementarios bsicos.
2. Medidas medicamentosas
a) Medicamentos broncodilatadores.
b) Medicamentos antiinflamatorios esteroideos si es
necesario.
c) Otros medicamentos si es necesario.
3. Evaluaciones clnicas peridicas
4. Solucionar las complicaciones y procesos asociados
Cuadro 9.2. Gravedad de crisis aguda de asma bronquial segn la flujometra

Gravedad
FEM %
No alterado
Asma leve
Asma moderada
Asma severa
= 80
= 80
= 60
< 50 %
295
VEF1 %
= 80
= 70
De 50 a 70
< 50
(*) FEM: Fllujo espiratorio mximo VEF1: Volumen espiratorio forzado en 1 segundo
FEMM: Flujo espiratorio mximo medio
FEM M %
= 80
De 55 a 75
De 30 a 55
De 10 a 30
296
Asma Bronquial
Medidas iniciales
Paralelamente al tratamiento medicamentoso es
conveniente tomar muestra de sangre para gasometra
arterial y colocar de inmediato una lnea intravenosa si
se considera que tiene una crisis severa. En caso
contrario, valorar:
Oxigenoterapia: el empleo de oxgeno debe ser
sistemtico en pacientes con crisis moderadas a
severas, administrado por mscara o careta, o puntero
nasal, humectado (lavado en agua), de 3 a 5 L/min
para alcanzar y mantener la SaO2 sobre 90 %, en
particular en mujeres embarazadas, infantes y pacientes con enfermedades cardacas coexistentes,
hasta que desaparezcan las manifestaciones de
hipoxia. En caso que estuviera disponible, monitorizar
la SaO2.
Canalizacin de vena: en la gran mayora de los
pacientes no ser una accin temprana; por el contrario, en los pacientes asmticos graves constituye
una de las primeras medidas que deben realizarse al
unsono.
Anlisis complementarios bsicos: al mismo
tiempo que se han venido realizando todas estas maniobras clnicas se ordenan investigaciones y se dan
los primeros pasos del tratamiento segn la intensidad de la crisis: se priorizan los estudios y, a su vez,
la sospecha de complicaciones asociadas harn aumentar los estudios particularizados a estas posibilidades:
Gases en sangre: la gasometra en el asma leve
es normal, por lo que no tiene razn de ser realizada. Por el contrario, en las crisis moderadas resulta
imprescindible su indicacin, y en aquellos pacientes con crisis severas, con FEM < 50 % (si est
disponible), y cianosis, es obligado. En estos pacientes, como regla, se encuentran las alteraciones siguientes:
Hipoxemia (PaO2 entre 55 y 70 mmHg (sin
oxigenoterapia).
Hipocarbia (PaCO2 entre 25 y 35 mmHg).
(La alcalemia respiratoria, aislada en los inicios
y normalizada en ataques prolongados cuando
el pH es normalizada por acidemia metablica
compensadora.
Una PaCO2 normal en pacientes con obstruccin moderada a grave del flujo de aire debe
ser motivo de preocupacin, porque puede indicar que la carga mecnica sobre el aparato respiratorio es mayor de la que pueden soportar
los msculos de la ventilacin y es inminente
una insuficiencia respiratoria aguda.
Estudios radiogrficos: en 75 % de los pacientes durante las crisis tienen estudios de rayos X de trax normales. En las crisis graves
pueden aparecer diferentes signos radiolgicos
expresivos de este grado de compromiso, muchos de ellos no especficos; por ejemplo:
Hiperinsuflacin pulmonar, representada por
depresin de los hemidiafragmas y campos
pulmonares anormalmente transparentes.
Empastamiento hiliar.
Signos de peribronquitis, anulares o en ral.
Imgenes de ocupacin bronquial (molde mucoso).
Infiltrados pulmonares tenues.
Atelectasias, subsegmentarias o segmentarias.
No obstante, la sospecha de algunas de las posibles

causas o complicaciones pleuropulmonares de las crisis, por ejemplo, neumomediastino, neumotrax, neumona, etc., justifican su indicacin casusticamente.
Se ha sealado el valor de la tomografa axial
computarizada (TAC) de alta resolucin (cortes de 1 a
1,5 mm) en el diagnstico de complicaciones que muy
stilmente acompaan las crisis; por ejemplo:
a) Colapso lobar o segmentario: desde hace tiempo se conoce la asociacin entre asma no complicada y el colapso lobar o segmentario que, si
bien es detectable en el rayo X de trax convencional, con la TAC de alta resolucin (TAC/AR),
pueden ser precisados iguales cambios, pero en
reas pulmonares ms pequeas, elevan hasta 21
% la presencia de estos cambios, en pacientes
con cuadros de taponamiento mucoso o
atelectasias.
b) Enfisema pulmonar: en las reas hiperlucentes
vistas por TAC en pacientes asmticos, no ha sido
posible determinar si los signos de enfisema acompaan a una destruccin de la pared alveolar o
simplemente es una hiperinflacin no destructiva
alveolar; la prevalencia de enfisema en el asma
utilizando TAC/AR alcanza rangos de hasta 80 %.
Se ha postulado que este enfisema tiene una
fisiopatogenia diferente en los asmticos fumadores y, con independencia de la destruccin directa del espacio areo distal, se postula que el
espacio areo respiratorio agrandado puede ser
producido por cambios fibrticos y remodelado
de las vas areas.
c) Bronquiectasias: La determinacin de
bronquiectasias (definidas anatmicamente como
dilataciones bronquiales, habitualmente

asintomticas) es un hecho establecido con esta
tcnica, es sospechada por la mayor relacin con
el dimetro de la arteria acompaante y permite
clasificarla en 3 tipos: cilndricas, varicosas y
qusticas; esta relacin ha sido criticada por numerosos autores, porque consideran que
sobreestima la prevalencia de bronquiectasias en
el asmtico. No obstante, se ha sealado una prevalencia de hasta 80 % de bronquiectasias en los
pacientes asmticos moderados a severos y de
solo 18 % en los asmticos ligeros con pruebas
cutneas positivas. Con independencia de las variaciones en la prevalencia entre las bronquiectasias y las dilataciones bronquiales, estas alteraciones son detectables mediante TAC/AR como
complicacin de los pacientes asmticos sin
aspergilosis, cambios que no parecen responder
al empleo de esteroides y, por tanto, son permanentes. Con criterios ms conservadores y empleando la misma tcnica se seala una incidencia de 28,5 % de esta complicacin.
Estos potenciales hallazgos no justifican la indicacin de este estudio, salvo que una evolucin
desfavorable y ya en una UCI, as lo amerite.
Datos electrocardiogrficos: el electrocardiograma (ECG) suele ser normal, con excepcin de la presencia de taquicardia sinusal en el
asma aguda; puede existir un patrn de sobrecarga derecha: desviacin del eje a la derecha,
bloqueo de rama derecha, P pulmonale o incluso, anormalidades del segmento ST y la onda T
por asma grave y resolverse estas alteraciones
a medida que remite el ataque.
Otras investigaciones: en presencia de fiebre y
expectoracin purulenta, o una de estas, se hace obligado indicar un hemograma y leucograma con diferencial.
Medidas medicamentosas
Medicamentos broncodilatadores
Cabe suponer que el paciente ha sido instruido a
emplear de inmediato tan pronto se inicien los sntomas de crisis asmtica el 2-agonista que est empleando (salbutamol habitualmente) y que debe repetirlo
3 veces ms en la primera hora despus de la presentacin.
Confirmado o no este aspecto, la primera lnea de
medicamentos para iniciar el tratamiento medicamentoso
297
en el Cuerpo de Guardia es emplear de dicho agonista

2-adrenrgico, de rpido alivio, con las siguientes particularidades:
Empleo del inhalador dosis-metrada (IDM) con
una cmara (espaciador) con vlvula unidireccional
que resulta tan efectivo como el uso de nebulizadores
presurizados. Se recomiendan en asmticos en crisis ligeras a moderadas, idealmente supervisadas por
terapistas entrenados o personal de enfermera. Las
objeciones se realacionan con las dificultades de la
propia tcnica, difcil de garantizar en pacientes enfermos.
Empleo del nebulizador, recomendado por la
mayora de las guas en pacientes con exacerbaciones severas, empleado de forma intermitente
o continua, sin mayores diferencias en los resultados a obtener en la funcin pulmonar o en el ndice
de hospitalizacin. Estudios Cochrane sugieren que
la administracin continua determina un incremento
mayor en la FEV1 y la FEP y una mayor reduccin
en los ingresos hospitalarios, sobre todo en pacientes con asma severa.
2-agonistas de alivio rpido

Dosis
IDM de Salbutamol 100 g/puff (en crisis ligeras a moderadas).

Inicio: 4 a 8 puff (hasta 10-15) o 0,005 mg/kg de
salbutamol-IDM cada 20 min por unas 4 horas.
Seguir cada 1/hora por 4 horas segn la evolucin que se vaya obteniendo: si hay mejora, se
espacian a cada 3 a 4 h hasta que se consideren
logrados los beneficios propuestos (o segn FEM,
si est disponible), o hasta que aparezcan efectos
secundarios como: temblores, taquicardia, arritmia importante, etc.
Nebulizacin 0,5 % de salbutamol (en crisis
moderadas a severas) contnua.
Inicio: 2,5-10 mg, o 0,15 mg/kg (0,5-1 mL) en 34 mL solucin salina 0,9 %
Seguir cada 1 o 2 h hasta que la mejora sea
evidente, espaciando entonces las nebulizaciones
a cada 4 a 6 h.
Otros productos 2-agonistas de alivio

rpido
IDM de terbutalina 0,25 mg/puff (en crisis

ligeras a moderadas).
298
Asma Bronquial
0,10 mg/kg, o 0,25-0,5 mg/dosis, cada 20 min, hasta 3 dosis en la primera hora, o 1 a 2 inhalaciones
hasta 6 inhalaciones en los casos severos, cada
6 horas sin exceder de 24 inhalaciones/da.
Seguir cada 1 a 4 horas segn la evolucin que se
vaya obteniendo
Nebulizacin de terbutalina (sol. 1% x 10 mL:
10mg/mL ):
5 mg (0,5 mL) cada 6 horas diluidos en 3 a 4 mL
de solucin salina 0,9 %, o
Hasta 10 mg (1 mL) en casos severos.
El Levalbuterol, un r-enantmetro del salbutamol
se ha mostrado efectivo a mitad de la dosis del
salblutamol, pero numerosos estudios no han mostrado consistentemente, ventajas clnicas sobre el
salbutamol racmico.
El Pirbuterol y el Bitolterol son efectivos para
las crisis ligeras o moderadas pero demanda el empleo de dosis ms altas y no hay experiencia con su
empleo en asma grave.
2-adrenrgicos por va oral: No se recomienda
el empleo de agonistas por va oral por no haberse
demostsrado mayor efectividad que empleando la
va IDM y si una mayor frecuencia de efectos
secundarios.
Actualmente existe la tendencia a emplear el componente de alivio rpido que poseen los LAAs
(agonistas -adrenrgicos de accin prolongada), en
particular el formoterol. La accin inicial
broncodilatadora similar al de los -adrenrgicos de
accin corta, por su alto grado de especificidad
adrenrgica 2 tiene pocos efectos secundarios, generalmente ligeras manifestaciones tipo simpaticomimticas, contracturas musculares ocasionales y
taquicardia. Igual que los AA su empleo regular provoca ligera taquifilaxia para el efecto broncodilatador
mximo y la duracin de la accin de esos frmacos;
por ejemplo, el efecto broncoprotectivo por inhibicin
de la broncoconstriccin ejercicio-inducida, rpidamente disminuye con el empleo regular. Con raras excepciones la supresin rpida de los sntomas mediante el
empleo de AAs no es impedido por los LAAs ni
tampoco produce efecto de rebote hasta la semana de
suprimidos. Sin embargo en estos momentos, numerosos trabajos recomiendan que estos medicamentos no
deben ser empleados sin el uso concomitante de un
tratamiento antiinflamatorio porque este aspecto no
puede ser olvidado en el tratamiento integral que necesita un asmtico y porque se ha visto que su empleo
aislado de LAAs eleva el riesgo de muerte por asma.
En diciembre 2008 fue aprobado por la FDA su empleo nicamente asociado a GCI teniendo en cuenta el
elevado riesgo de muerte con su empleo no combinado.
Derivado de estas conclusiones se orient a los
productores que en las etiquetas de los productos
LAAs deban aclarar que est contraindicado el empleo de LAAs en pacientes asmticos de cualquier
edad sin el empleo concomitante de una medicacin
controladora del asma, como los GCI.
Ipratropium
Para emplear junto con el salblutamol puesto que la
relativa demora de sus efectos no lo hacen recomendable para utilizar como monoterapia en el Cuerpo de
Guardia en pacientes con obstruccin severa del flujo
areo. Esta asociacin puede provocar broncodilatacin
adicional, ms pronunciada y de mayor tiempo de duracin, y disminucin del ndice de hospitalizacin en
asmticos en crisis severa en 25 % aparoximadamente.
Al alta no tiene criterio de empleo. Estas acciones no
han sido confirmadas en todos los estudios, en particular, y de preferencia si hay criterio de que los 2adrenrgicos no estn siendo efectivos o hay
manifestaciones secundarias importantes. Se condiciona esta asociacin a que no estn presentes sntomas
de sobredosis de catecolaminas.
Dosis
IDM de Iratropium (18 g/puff) en crisis asmticas

de difcil control
De 8 a 10 puff, o 40 mg/dosis, c/20 min, hasta
3 dosis en la primera hora.
Nebulizacin: 1 mL (0,5 mg) en 3 mL de solucin
salina 0,9 % ms, salbutamol de 0,5 a 1 mL cada
20 min, hasta 3 dosis en la primera hora.
2-agonistas de alivio rpido por va

parenteral
No ha mostrado ventajas sustanciales sobre los
resultados obtenidos mediante medicacin inhalada. No
se recomienda, adems, por su asociacin con un aumento en la frecuencia de efectos secundarios
Terbutalina parenteral (mpl 0.25 mg)
1 a 2 mg (2 a 4 mL) u 8 mg/kg va subcutnea en
24 h, divididas en un mnimo de 4 veces, a razn
de 0,25 a 0,5 mg cada vez.
Por va IV, infusin contnua: 5 a 10 g/min o 0,25
a 0,5 mg en 5 o 10 min, como dosis inicial, logrando

una razonable buena broncodilacin sin causar serios efectos secundarios sistmicos).
Mantenimiento con 2,5-5 mg. Dosis mxima:
0,5 mg en 4 horas.
Empleo de la aminofilina
Las consideraciones de su empleo fueron ampliamente expuestas previamente (captulo VI). De estas
extraemos un resumen de sus pros y contras:
No debe ser droga de primera lnea, aunque tradicionalmente lo haya sido, ya que sus efectos son
ampliamente superados con el nuevo accionar con
los 2-agonistas por IDM.
Nunca se insistir poco en que se debe interrogar al
paciente sobre su empleo previo, tolerancia y, sobre
todo, la correlacin clnica de su estado actual sobre
la base de costo-beneficio.
Los pacientes que han tenido poca respuesta con
las medicaciones antes sealadas y al encontrarse
en condiciones clnicas comprometidas, deben recibirla a dosis ajustada estrictamente y en infusin
continua, por no menos de 30 min, aunque tampoco
sea parte del quehacer histrico con esta droga.
Dosis inicial
Si no se ha empleada previamente:
5 mg/kg peso ideal, en 100 mL de solucin salina
0,9 %, en 30 min.
Si se he empleado previamente:
2,5 mg/kg peso ideal en 100 mL solucin salina
0,9 %, en 30 min.
Seguir con:
El equivalente a la dosis inicial de aminofilina cada 8
h o, preferentemente, 0,9 mg/kg/h en infusin continua por 8 h. En este momento se impone la dosificacin de aminofilina en sangre para controlar los
reales valores teraputicos y evitar manifestaciones de toxicidad por sobredosis.
Empleo de corticoides sistmicos
En la mayora de los pacientes en crisis aguda de

asma, moderada a severa, que necesiten atencin
en el Cuerpo de Guardia es conveniente el empleo
de corticoides sistmicos. La excepcin la constituye
el paciente que ha tenido una rpida respuesta al

tratamiento inicial con agonistas 2-adrenrgicos
inhalados.
Sern indicados ante la presencia de signos de
refractariedad a los 2-agonistas, al no haber respuesta al tratamiento en presencia de manifestaciones de toxicidad medicamentosa por sobredosis.
Continuar su empleo si previamente los estaba utilizando
Con el empleo de corticoides sistmicos se ha observado una rpida mejora en la funcin pulmonar,
disminucin del ndice de hospitalizacain y un menor nivel de recada despus del alta del Cuerpo de
Guardia.
Se prefiere el empleo por va oral ms que la va
intravenosa dado que no se han demostrado diferencias en el grado de mejora de la funcin pulmonar
o en la duracin de la estancia hospitalaria. Aunque
vaya en contra de la tradicin y la experiencia de
emplearlos por va intravenosa, cuando se emplean
por va oral sus resultados resultan ser tan eficaces
en tiempo y magnitud de la respuesta, salvo que se
plantee algn problema de absorcin gastrointestinal
(vmitos, por ejemplo).
Aunque el empleo de corticoides orales puede considerarse un marcador de la severidad del asma,
tambin se puede afirmar que aquellos pacientes que
tienen la posibilidad de disponer a tiempo del frmaco no fallecen, an cuando no logren un efecto sustancial en la funcin pulmonar hasta 6 a 8 h despus
de recibirlos.
Se exige que el paciente posea un estado mental
normal, sin situaciones que hagan pensar en interferencia de su absorcin gastrointestinal.
Dosis ptima de corticoides

sistmicos
Va oral
Medicamentos antiinflamatorios
esteroideos
299
Prednisona (Tabl 5 o 10 mg) o equivalentes (*)

40 a 80 mg en una o dos dosis, o 1 mg/kg/da. No
se recomiendan dosis mayores de 100 mg/da de
prednisona por va oral
(*) Esteroides
Equivalencia (mg)
Hidrocortisona
20
Prednisona
5
Prednisolona
4a5
6-metilprednisolona
4
Betametasona
4
Dexametasona
0,75
300
Asma Bronquial
La duracin del tratamiento debe ser tan larga como

el doble de la duracin del ataque. Conceptualmente
se debe mantener el tratamiento hasta que el paciente
no haya retornado a su estado ordinario y la funcin
pulmonar se haya normalizada. Para esta situacin clnica se recomienda la modalidad respectiva de cursos
cortos o cursos largos (captulo V).
Va parenteral
Como ya se seal, numerosos estudios destacan
reiteradamente que el empleo de esteroides por esta
va no tiene efectos adicionales. Sin embargo, la prctica diaria muestra que hay pacientes con crisis aguda
muy severa de asma, con poca cooperacin, compromiso neurolgico, otros con nuseas y vmitos que,
definitivamente, necesitan de un tratamiento corticoide
administrado por esta va.
Hidrocortisona (Bb 100 mg):
Dosis
- 100-200 mg, que se administran en no menos
de 10 min, aunque es preferible diluirlos y pasarlos en infusin lenta, preparar una disolucin
con 100 a 1 000 mL de solucin salina 0,9 %,
dextrosa 5 % o glucofisiolgico.
- Se repite igual dosis cada 4 a 6 horas segn la
gravedad de la crisis asmtica.
Antagonistas de los leucotrienos

Desde que se demostr que la administracin oral
de los inhibidores de los leucotrienos provocaba un
aumento de la FEV1 en 1 a 2 horas ha despertado
inters el empleo de estos agentes en el Cuerpo de
Guardia pero su utilidad en este marco es incierto. En
una prueba randomizada, placebo-control, del empleo
de montelukast por va IV en 583 pacientes adultos
cuyas FEV se mantenan en 50 % o menos del valor
predicho despus de 60 min de un tratamiento estndar,
el uso del montelukast logro elevar significativamente
la FEV1 a los 60 minutos pero no redujo la tasa de
hospitalizacin.
Empleo de corticoides inhalados

al alta
Con independencia de que los GCI son frecuentemente utilizados para la atencin del empeoramiento
del control del asma y para prevenir las exacerbaciones,
las evidencias no apoyan el empleo de GCI como

sustitutos de los corticoides sistmicos en el Cuerpo
de Guardia. Sin embargo, los GCI son preferidos para
el control a largo plazo del asma, por tanto tienen indicacin al alta para su casa, sobre todo si lo estaba ya
recibiendo porque, en estudios que emplearon GCI
(budesonida) por 21 das al alta, de conjunto con un
tratamiento de esteroides por va oral por 5 a 10 das,
fue asociado con una reduccin de 48 % de los episodios de reingreso al cabo de ese tiempo y con una mejora sustancial de su calidad de vida comparado con los
que recibieron solamente el esteroides por va oral.
Medicamentos no recomendados
a emplear en el Cuerpo
de Guardia
1. A este nivel asistencial no se recomienda el empleo de antibiticos, aunque estos pueden ser
necesarios en condiciones tan particulares como
fiebre, esputo purulento o con evidencia de bronconeumona bacteriana asociada.
2. Una hidratacin agresiva.
3. Mucolticos.
4. Sedantes.
5. Ansiolticos.
6. Hipnticos.
7. Antihistamnicos de primera y segunda generacin.
8. Sulfato de magnesio.
9. Acetil cistena.
10. Epinefrina en asmticos mayores de 65 aos de edad.
El resumen de lo anteriormente expuesto se presenta en el cuadro 9.3.
Evaluacin clnica de forma

peridica
En los pacientes con crisis severa urge repetir las

valoraciones pasados los primeros 15 min del primer grupo de puff inhalados para tomar nuevas decisiones o seguir el curso planificado. Muchos
pacientes muestran una importante mejora luego de
este primer tratamiento.
A los 60 minutos de arribo al Cuerpo de Guardia
durante los cuales ha recibido numerosas acciones
teraputicas y dentro de ellas 3 grupos de puff
inhalados del 2-agonista. Incluye el comportamiento de los sntomas y la evolucin de los signos, y si
est disponible valorar la FEV1 o el PEF, en pacientes

que al inicio tenan VEF1 o FEM < 30 % de lo predicho. Alrededor de 60 a 70 % alcanzan el criterio
de alta del Cuerpo de Guardia para su casa, pero en
otro grupo en que se sospeche hipoventilacin o severo distrs es necesario valorar una nueva
gasometra arterial para seguimiento de la PaCO2.
De manera que esta evaluacin es realmente muy
importante.
En ocasiones es necesario repetirlas a los 180 y hasta
240 min, o en ambos momentos, despus del inicio del
tratamiento con agonistas 2-adrenrgicos (cuadro 9.4).
Conducta a seguir segn

la evolucin de la crisis
asmtica
Segn los Criterios del Panel de Expertos, en su tercer reporte (NAEPP) la conducta final que debemos tomar con el asmtico en crisis atendido debe
realizarse dentro de las primeras 4 horas de estancia
301
en el Cuerpo de Guardia. En ese momento solamente existen 2 opciones:

1. Ingreso hospitalario.
2. Alta hospitalaria.
Ingreso hospitalario
Uno de los momentos culminantes de la asistencia
de un paciente que fue recibido en crisis aguda de asma
en el Cuerpo de Guardia es determinar si presenta criterio de ingreso hospitalario. Para ello, de preferencia
colectivamente, se analizarn un grupo de datos y resultados:
Historia del paciente.
Gravedad inicial y actual de la crisis.
Teraputica empleada y la respuesta al tratamiento
inicial.
Evolucin ulterior segn parmetros clnicos y otras
fuentes.
Condicionales para decidir el ingreso hospitalario en
una de estas 3 unidades ejecutivas:
Cuadro 9.3. Principales medicamentos en la crisis aguda de asma bronquial

Medicamentos
Salbutamol
Terbutalina
Ipratropium
Adrenalina
Prednisona
Prednisolona
Hidrocortisona
6 metil prednisolona
Aminofilina
AEROSOL*: Inicio: 2,5 a 10 mg (o 0,15 mg/kg). Repetir cada 20 min por 3 dosis S mejora: cada 1 a 4 h segn
necesidad o 10 a 15 mg/h continuo
IDM: Con espaciador: Inicio: De 4 a 8 puff cada 20 min hasta 4 h Repetir: cada 1-4 h hasta mejora o presencia
efectos secundarios
Inicio: De 5 a 10 g/kg (o 200 g). Repetir: igual dosis en infusin continua
AEROSOL*: Inicio: De 2 a 10 o 20 mg (o 0,3 mg/kg). Repetir: en 15-30 min Si mejora: c/4 h solo por necesidad
IDM: Con espaciador: Inicio: 4 puff de 250 g. Repetir: cada 1 min hasta mejora o efectos seundarios
Inicio: 0,25 a 0,5 mg va S/C. Repetir: c/20 min por 3 dosis (1 mg/mL)
AEROSOL*: Inicio: 0,5 mg: 2 Ml. Repetir: cada 30 min por 3 dosis. Si mejora: c/2 a 4 h segn necesidad
IDM: Inicio: De 4 a 8 puff segn necesidades
Inicio: 0,3 mg S/C. Repetir: 0,3 mg/10 min
Inicio: 2 mg/kg o 120-180 mg/da en 2 a 3 dosis, por 48 h.Seguir: 60-80 mg/da.Al alta; 40-60 mg /da por 3-10 das
PARENTERAL: Inicio: 2 mg/kg Repetir: segn la evolucin
Inicio: 200-500 mg IV. Repetir: 2 mg/kg c/4 h IV o infusin: 0,5 mg/kg/h
Inicio: 125 mg o 60-80 mg c/6 a 8 h IV
Oral: Inicio: 40-60 mg c/8 horas
Inicio: 5-6 mg/kg, va IV durante 20-30 min. La mitad si hay tratamiento previo. Continuar con infusin: 0,6 mg/kg/h
(*) De 2 a 4 L/min.
Cuadro 9.4. Posibles respuestas al tratamiento

Tipo de
respuesta
Completa
Incompleta
No respuesta
o deterioro
Signos clnicos
Desaparecen
sntomas clnicos
Mejora de
sntomas clnicos
No mejora o
empeoramiento
Valores de la PEF
>70 % de lo predicho
An por debajo 70 %
Por debajo de 50 %
Unidad de cuidados intensivos-polivalente: estas unidades se caracterizan por lograr el control y

recuperacin de pacientes asmticos gravemente
afectados, en particular, los que presentan compromiso ventilatorio y son potenciales candidatos al
empleo de ventilacin artificial mecnica, o estn
en riesgo vital o porque las medidas tomadas a otros
niveles, an siendo las correctas, no han logrado
revertir la severidad del cuadro de broncospasmo
severo.
302
Asma Bronquial
Criterios
Falta de respuesta al tratamiento inicial enrgico o
evolucin no satisfactoria estando en el Cuerpo de
Guardia (en la sala general, o en la UCIM-P).
Pacientes con crisis severa o en condiciones de riesgo vital (confusin, somnolencia, otros signos de paro
respiratorio inminente o prdida de la conciencia).
Pacientes que tienen una FEV1 menor de 40 %, sntomas persistentes moderados o severos, somnoliento,
confuso, o con una PaCO2 de ed 42 mmHg.
Paro respiratorio, inicialmente atendido estando el
paciente dentro o fuera del rea hospitalaria.
Pacientes asmticos con complicaciones pulmonares
(barotrauma, neumona, etc.), o extrapulmonares (insuficiencia cardaca, diabetes mellitus descontrolada,
etc.) que hagan ms difcil la evaluacin y el control
de la crisis.
Estados o complicaciones extrapulmonares (embarazo, ICC, etc.)
Unidad cuidados intermedios-polivalente
Criterios
Sntomas prolongados antes de la visita actual al
Cuerpo de Guardia.
Respuesta inadecuada al tratamiento en las 2 a 3
primeras horas de terapia representada por una
FEV1 o PEF menor de 70 % del valor predicho o
del mejor resultado personal
Persistencia de FEM < 40 % (si est disponible).
Empleo de esteroides por va sistmica
Ingresos previos por crisis agudas en Unidades de
atencin al Grave (UCI, UCIM), sobre todo el ao
anterior
En sala general
Criterios
Respuesta obtenida, pero no lo suficiente para enviarlo a la casa.
Grupo de alertas que exigen extremar las medidas
de proteccin:
Pacientes con criterios de alto riesgo vital.
Condiciones difciles en el hogar o para transportarse de producirse un nuevo deterioro de su cuadro asmtico.
Visitas frecuentes al Cuerpo de Guardia o ms de 4
horas en el mismo sin tener criterio para ser enviado a su casa o la UCI o UCIM.
Las medidas que se deben continuar son:
Empleo de broncodilatadores aerosolizados.
Administracin de esteroides va oral o parenteral,
previamente indicados.
Oxigenoterapia si an es necesario.
Controles clnicos frecuentes, en particular, buscar
signos de distrs respiratorio y fatiga.
De estar disponible, realizar medidas objetivas de
VEF 1 o FEM y determinar la SaO 2 mediante
oximetra de pulso.
A manera de resumen se expone el tratamiento escalonado de la crisis aguda de asma en el cuerpo de
guardia (Fig. 9.1).
Complicaciones potenciales durante

la crisis aguda de asma
1. Alteraciones gasomtricas/electrolticas.
2. Enfisema pulmonar subagudo o crnico.
3. Atelectasias segmentarias o lobares.
4. Alteraciones mecnicas respiratorias.
5. Agotamiento muscular, paro respiratorio.
6. Disfuncin corazn (arritmia, mal llenado).
7. Derivados de la aplicacin de la ventilacin mecnica, abordaje venoso, central o perifrico,
intubacin ET, traqueotoma, etc.
8. Prdida integridad pleural: neumotrax, etc.
9. Complicaciones extrapulmonares por hipoxia
(arritmias, IMA, dao cerebro), trastornos psicolgicos (ansiedad, etc.).
10. Medicamentos empleados determinantes de
arritmias cardacas, ms hipoxia, hiperglicemia,
Cushing, HTA, lcera sangrante, osteoporosis,
inmunodepresin, etc.
11. Secrecin inadecuada de la ADH y de la hormona natriurtica.
Alta hospitalaria
1. Desde el cuerpo de guardia
El paciente puede ser enviado a su casa desde el
cuerpo de guardia o desde la sala general. Esta decisin debe ser sopesada meticulosamente, sin
apresuramientos y con criterios slidos, lo ms objetivo posible. Se considera que puede regresar a su
hogar producto de su buena evolucin, los pacientes
que al momento del alta tienen las caractersticas
siguientes:
Tomar la decisin luego de sopesar meticulosamente, sin apresuramiento y con criterios slidos,
lo ms objetivo posible.
Cuadro clnico estable, con pocos sntomas ligeros o ninguno durante un perodo de observacin
no menor de 60 min luego de la ltima dosis de
broncodilatadores.
Fig. 9.1 Tratamiento de la CAA en el Cuerpo de Guardia segn grado de descontrol
303
304
Asma Bronquial
Si est disponible: FEM 70 % de lo predicho.

No complicaciones pendientes de resolver.
En el orden medicamentoso el tratamiento debe
ser,prcticamente el mismo que ha estado recibiendo en la ltima hora.
Dado el importante papel de la educacin preventiva para el paciente asmtico, se le debe recordar aspectos bsicos educativos, por ejemplo:
Consulta precoz con el MGI.
Reconocer los signos de recada de la crisis aguda precozmente.
Consultar con prontitud en caso de recada de su
crisis aguda.
Emplear adecuadamente el IDM del broncodilatador y del antiinflamatorio.
Iniciar el tratamiento preventivo de las crisis (habitualmente incluye, en los prximos 8 a 10 das,
el empleo esteroides a ciclo corto para evitar la
recada o mejor an el empleo de GCI por tiempo ms prolongado).
2. Desde la sala o desde la unidad de cuidados
intermedios-polivalente:
Aunque aqu se dispone de un mayor tiempo
evaluativo para tomar la decisin final de alta mdica; estos pacientes estuvieron ms comprometidos
toda vez que necesitaron ser ingresados, muchos de
ellos procedentes de la unidad de cuidados intermedios o intensivos. Por tanto, se trata de pacientes en
los que an las manifestaciones de inflamacin de
las vas areas no estn totalmente controladas, aunque tal situacin carezca de expresin clnica. Por
ello es preferible tratar de objetivar su funcin
pulmonar como una garanta del paso que se va a
tomar, el paciente debe cumplir los criterios de alta
siguientes desde estas salas o unidades:
Haber recibido tratamiento por no menos de 48 a 72 h.
Mantenerse estable clnicamente, luego de un
perodo de observacin estrecha, 12 a 24 h antes del alta empleando el tratamiento que ser
continuado en la casa.
Requerimientos de 2-agonistas no ms frecuentes que cada 8 a 12 h.
Dormir sin crisis obstructiva nocturna ni en horas de la madrugada.
Ser capaz de caminar tranquilo por el da.
Examen fsico normal o muy cercano a lo normal.
Si es posible precisarlo, FEM o VEF1 > 70 %
del valor terico despus de emplear el 2agonista y una variabilidad del FEM < 20 %.
El plan teraputico que recibe al alta hospitalaria

debe llevar un plan escrito mucho ms detallado, se
destacan los aspectos educativos dado el importante
papel de la educacin a los fines de completar su recuperacin y evitar nuevas recadas; por ejemplo, recordarle al paciente que debe:
a) Asegurarse que, al salir del hospital, posee suficiente medicacin 2-agonistas, tabletas de esteroides,
dosis de GCI con que debe salir del hospital etc.
para cumplir el tratamiento indicado (habitualmente
de 7 a 14 das) o hasta la prxima consulta.
b) Portar la epicrisis al alta, documento valioso para el
seguimiento por el mdico de la familia que contiene un resumen de la atencin brindada y contempla
el tratamiento al alta para la casa:
Identificar y evitar el factor (o factores)
desencadenante que precipit la crisis reciente.
Recordar los factores de riesgo relacionados con
la muerte.
Visitar al mdico de la familia a las 24 h del alta
para ratificar que la evolucin sigue siendo satisfactoria y que el cumplimiento del tratamiento es
el correcto.
Reconocer precozmente una nueva exacerbacin
y consultar con prontitud si se produce.
Recibir instrucciones verbales y escritas de cuando incrementar la medicacin indicada y cumplir
correctamente el tratamiento impuesto.
Analizar y educarse en la adecuada tcnica de
empleo del IDM y en las medidas de control necesarias de su medio ambiente.
Tener total claridad de cuando debe comenzar o
incrementar la dosis de los glucocortiocides
inhalables.
Educarse y recibir entrenamiento en cmo
monitorizar su FEM (si el equipo est disponible)
y cmo interpretar los hallazgos.
Tener actualizado el Plan de accin del paciente (y su familia), enfatizando en el cumplimiento
de los aspectos incumplidos).
Procesos asociados
Incremento de las secreciones
bronquiales
De forma peridica o constante, en numerosos
asmticos se produce un incremento de la produccin
de mucus en las vas areas, las glndulas mucosas
estn hipertrofiadas y el nmero de clulas en copa

aumentadas. Tal acmulo de la secrecin de mucus
desempea un importante papel en la oclusin de las
vas areas del asmtico. Los principales mecanismos
invocados son: aumento de produccin y secrecin,
aclaramiento mucociliar anormal y otras causas.
Aumento de la produccin
y secrecin de mucus
Se piensa que este aumento de la produccin y secrecin de mucus sea causado por los mediadores qumicos que participan en la aparicin de la crisis
asmtica. Las glndulas submucosas de las vas areas humanas segregan en respuesta a la histamina,
leucotrienos C-4 y D-2, prostaglandinas A-2, D-2, F2a, E-2 y los 5-HETEs, 8- HETEs, 11- HETEs y 12HETEs. Tambin los mediadores derivados del
mastocito y del metabolismo del cido araquidnico, la
acetilcolina, numerosos opioides, agonistas aadrenrgicos, secretagogos mucosos macrfago-derivados y anafilotoxinas, tambin estimulan la secrecin
de mucus; este mecanismo queda en evidencia por el
hecho de que puede ser controlado con el cromoglicato
de sodio, clsico inhibidor de la liberacin de mediadores desde los mastocitos.
A causa del proceso inflamatorio y la sobreproduccin de moco y lquido del edema se produce un exceso de esputos, que puede provocar que el paciente
muera ahogado en sus propias secreciones.
Tambin esta excesiva secrecin de mucus es la
causa ms destacada de muerte en el asma grave y
contribuye de forma importante a la morbilidad. En este
sentido, los estudios anatomopatolgicos de casos
fallecidos por asma grave, casi siempre revelan
secreciones difusas de mucus y formacin abundante
de tapones mucosos que contribuyen, de forma significativa, a la obstruccin bronquial, de ah su presencia
habitual en pacientes con asma fatal.
En aos recientes se ha sealado que la hiperplasia
de las clulas en copa y las glndulas submucosas, as
como los tapones de mucus, son comunes tambin en
el asma ligera. El anlisis de las muestras de esputos y
de estos tapones muestran niveles anormalmente altos
de protenas, tan elevados como en los que sufren bronquitis crnica, enfisema y fibrosis qustica, aunque esta
alta concentracin no se aprecia en las muestras de
lavado alveolo-bronquial.
305
Aclaramiento mucociliar anormal

Los pacientes que producen escasas cantidades de
esputo frecuentemente consideran que permanecen
an en los pulmones importantes cantidades, y que su
compromiso respiratorio podra mejorar si pudieran
expectorar sus secreciones. En realidad los niveles de
transporte mucoso en las vas areas del asmtico
comparados con el de las personas normales son ms
bajos, an durante la remisin, e incluso en los completamente asintomticos. Los hallazgos post mortem en
asmticos muestran hipertrofia de las glndulas
mucosas, aumento del nmero de clulas en copa y
secreciones excesivas en las vas areas.
Esto sugiere la existencia de un serio problema en
el aclaramiento mucociliar de estos pacientes; por ejemplo, se seala que sus esputos contienen un componente que inhibe las contracciones ciliares y que, entre
los factores posiblemente ciliotxicos, se incluyen la
elastasa del leucocito, la proteasa neutral y la protena
bsica mayor del eosinfilo (PBM).
El aclaramiento mucociliar deprimido debe ser sospechado en aquellos pacientes con asma que no respondan bien a la terapia convencional en presencia de
sntomas de sobreproduccin de secreciones bronquiales persistentes, espesas, viscosas y adherentes, coincidentes con disnea, jadeo y tos no productiva.
Este aclaramiento mucociliar anormal en pacientes
asmticos resulta un marcador de inflamacin bastante sensible y no caben dudas de que el proceso inflamatorio contina avanzando, incluso cuando el asma
se encuentra en remisin y mejoren las caractersticas
anormales del mucus y del trastorno del escalador
muco-ciliar.
No obstante, hay autores que destacan que en el
asma los cambios en la bioqumica del mucus y su
reologa no son dramticos y no parecen ser determinantes para comprometer el aclaramiento mucociliar
por s mismo; otros sealan que, a veces, el paciente
confunde hipersecrecin con otras causas de obstruccin de las vas areas (solamente 8 % de los pacientes presentan broncorrea) y consideran que sus
sntomas areos se deben a ello, cuando la principal
causa es el edema de las membranas mucosas o la
broncoconstriccin.
Otras causas
Existen otras causas de sobreproduccin de
secreciones bronquiales; entre ellas las bronquiectasias
306
Asma Bronquial
(que no son infrecuentes en estos pacientes cuando se

emplea la TAC/AR para precisarlas), y la bronquitis
crnica sobreimpuesta al asma, con o sin obstruccin
del tracto respiratorio, que muestra muy alteradas sus
secreciones, especialmente durante los perodos de
exacerbacin, provocan grandes dificultades para expulsarlas (razn para considerar el empleo de los
mucolticos).
Es bueno recordar que un nmero importante de
bacterias grampositivas y gramnegativas, frecuentemente aisladas en pacientes con bronquitis crnica
exacerbada, producen un mucopolisacrido extracelular
altamente viscoso (protector activo de las bacterias
contra el antibitico) que pueden modificar mucho las
caractersticas del mucus.
Tratamiento de las secreciones

Antes de decidir el tratamiento, se hace obligado
preguntarse cun importante o real es el problema que
tenemos con las secreciones y cul es la causa que lo
est produciendo. Uno debe preguntarse:
1. Realmente el paciente tiene dificultad para expulsar sus esputos?
2. Existe aumento del volumen de esputos?
3. Est alterada la consistencia del esputo? (muy
grueso, tenaz, gomoso, muy licuado o fino?)
En caso afirmativo de que las condiciones de las
secreciones abundantes exijan un tratamiento apropiado, las principales medidas a tomar para solucionar este
problema son las siguientes:
1. Tratamiento de la causa de base
a) Tratamiento de la inflamacin para disminuir la
produccin de secreciones bronquiales:
Glucocorticoides inhalables.
Antihistamnicos H-1 de segunda generacin.
Antihistamnicos H-2 (la cimetidina como
inhibidor de la histamina).
Esteroides por va oral.
b) Disminucin de la secrecin glandular
histaminoinducida:
Atropina (como inhibidor de la estimulacin
colinrgica).
Escopolamina.
c) Incrementar el aclaramiento ciliar:
-adrenrgicos por IDM.
Aminofilina por va oral.
d)Reduccin de la liberacin de las mucoglicoprotenas:
Mucolticos.
Expectorantes.
Antibiticos.
PGE-2.
cido eicosatetraenoico y otros inhibidores de
la lipooxigenasa.
Pptido intestinal vasoactivo, etc.
2. Otras acciones
a) Aerosoles ultrasnicos de solucin salina.
b) Drenaje postural, palmoteo o vibracin.
Atencin de la causa de base

La atencin adecuada de la inflamacin de la mucosa bronquial debe expresarse, a corto plazo, en una
disminucin de las secreciones. Con frecuencia es suficiente elevar la dosis de los glucocorticoides inhalables
(GCI) hasta 800 o 1 000 mg/da; en otros es necesario
administrar corticoesteroides por va oral y antihistamnicos de segunda generacin para reducir el volumen de esputos y mejorar, probablemente, las
propiedades reolgicas de las secreciones bronquiales. La secrecin glandular histaminoinducida puede
ser prevenida por drogas parasimpticas como la
escopolamina y la atropina (como inhibidor de la
estimulacin colinrgica) a dosis de 1,2 mg cada 6 o 12 h,
por nebulizacin, sugiriendo ello que un reflejo
muscarnico puede estar involucrado. Los -agonistas
y la aminofilina estimulan el aclaramiento mucociliar.
Otras drogas que tienen efecto bronquial sobre la
secrecin y el transporte mucociliar de forma beneficiosa, en particular, en pacientes con enfermedades
pulmonares obstructivas, son aquellas que reducen la
liberacin de las mucoglicoprotenas en las vas areas
in vitro, por ejemplo, la PGE-2, el cido eicosatetraenoico y otros inhibidores de la lipooxigenasa, el
pptido intestinal vasoactivo, etctera.
Mucolticos
Una situacin de broncorrea en asmticos crnicos,
dada por la secrecin de grandes cantidades de esputos
licuados (que en esas condiciones facilitan la transportacin), no justifica el empleo de mucolticos. Por tanto, el empleo de este producto queda reducido a la
presencia de dificultad para expectorar por el incremento de la viscoelasticidad del esputo.
La acetilcistena es el producto ms utilizado, ya que
se ha visto que la inhalacin de grandes cantidades de
este medicamento, reduce la viscoelasticidad por la
ruptura de los puentes disulfidrilos de la mucina, pero

es un irritante local y debe ser combinado con un
broncodilatador. Su empleo tpico durante el lavado
alveolo-bronquial en el asma severa provoca un efecto
mucoltico directo, con limpieza del rbol bronquial.
Tambin el efecto antioxidante que posee es, probablemente, su ms importante propiedad, al determinar
cierta proteccin contra los efectos txicos del humo
del cigarro.
Expectorantes
El uso de expectorantes en el tratamiento del asma
es muy controversial. Los productos yodados son frecuentemente utilizados, porque posiblemente
incrementen el contenido de agua de las secreciones.
El glicerol iodado no es muy utilizado, no obstante que
sea considerado como el ms til al hacer menos frecuente y severa la tos, facilitar la produccin de esputo, reducir la viscosidad y grosor del esputo, y disminuir
el nmero de puff del broncodilatador que requiere diariamente; entre sus reacciones ocasionales est el producir rash o malestar abdominal.
El ioduro de potasio est asociado a efectos adversos dependientes de la dosis: erupciones acneiformes
en la piel, agrandamiento de las glndulas salivales,
nuseas, vmitos, malestar abdominal, agrandamiento
del tiroides y diarreas. El guayacolato de glicerilo tiene
propiedades muy parecidas.
Se ha empleado la bromohexina y su metabolito el
ambroxol, producto que mejora los sntomas y quizs
tenga cierta accin preventiva en pacientes con bronquitis crnica. Su eficacia en el asma no es conocida.
La utilidad clnica de estas drogas es probablemente
modesta en la mayora de los asmticos, en la misma
manera que los efectos secundarios son tambin ligeros.
307
patgeno para considerar es el micoplasma y, por tanto, los antibiticos macrlidos, como la eritromicina y
similares, son las drogas de eleccin.
Tratamiento extrahospitalario
de la crisis aguda de asma
El xito del tratamiento de las crisis de asma, con
independencia del nivel de atencin o autoatencin
depende, ante todo, de la precocidad con que se comience, de ah la importancia de iniciarlo desde el mismo lugar en que se establece la crisis (casa, trabajo,
escuela, etc.). El cumplir esta regla permitir ganar
tiempo, ya que ciertos medicamentos utilizados solo
alcanzan su pico de accin pocas horas despus de
utilizados, aspecto vital en caso de no responder a las
medidas iniciales, escalonadas, que sern detalladas a
continuacin.
Plan de Accin
Para poder enfrentar con xito una exacerbacin
del asma en un medio extrahospitalario, el paciente debe
contar con el Plan de accin, documento escrito por
el mdico de asistencia (MF) previamente discutido en
detalles con l, de manera que este automanejo guiado
tenga la inequvoca caracterstica de ser dirigido o controlado de hecho por el propio mdico, es decir, no da
lugar a improvisaciones o autogestiones. Este plan
contempla un conjunto de acciones de cmo diagnosticar sus inesperados sntomas y apreciar los signos cardinales de empeoramiento del asma que indiquen la
necesidad o no de ir al policlnico de urgencia o, incluso, de solicitar ayuda emergente (ambulancia).
Antibiticos
Raras veces es necesario utilizar antibiticos en el
control del asma, en particular en las agudizaciones;
algunas razones se apoyan en que las infecciones no
son comunes en asmticos, o se trata de infecciones
virales u ocasionalmente por micoplasma, pero el incremento de la produccin de esputos, su expulsin
inadecuada, la potencialidad de bronquiectasias y el
empleo de esteroides seran algunas consideraciones
para valorar su empleo. La evaluacin clnica, apoyada en estudios de microbiologa, podra dar una respuesta afirmativa casusticamente. Para muchos
autores, cuando se valore el empleo de un antibitico
para una infeccin del tracto respiratorio bajo, el nico
Acciones diagnsticas
Lo primero que debe reconocer el paciente, es que
est sufriendo una crisis de asma. Numerosos factores condicionan un tardo reconocimiento por parte del
paciente, aunque no es lo frecuente. Se recuerdan en
el plan las principales manifestaciones clnicas que pueden presentar y que, basndose en estas, considere de
inmediato la importancia que tiene la exacerbacin.
Entre ellos se destacan:
1. Expresiones de una crisis aguda de asma bronquial leve.
El paciente que previamente no presentaba tos, jadeo u opresin torcica, que ha estado realizando
308
Asma Bronquial
sus actividades normales y que si ha podido medir

su FEM, ha sido mayor de 80 % de su mejor registro, y que ahora presenta disnea (solo al caminar),
respira menos de 30 veces/min y tiene un pulso radial < 100/min.
2. Expresiones de una crisis aguda de asma bronquial moderada.
Con frecuencia estos pacientes han venido presentando previamente tos, jadeo, opresin torcica y
falta de aire, que le obliga a levantarse por las
noches, todos de intensidad variable pero menor al
estado actual donde presenta:
a) Disnea al hablar.
b) Respiracin menor de 30 veces/min.
c) Pulso entre 100 y 120/min.
d) Si dispone del equipo, el FEM estar entre 50 y
70 % del valor terico.
3. Expresiones de una crisis aguda de asma bronquial severa.
El paciente est teniendo una respiracin muy corta, o las medicinas de alivio rpido no han ayudado,
o no puede realizar sus actividades habituales, o sus
sntomas son iguales o peores despus de 24 h con
el tratamiento para una crisis moderada, en este punto
evolutivo se destaca:
a) Disnea que no le permite hablar en frases completas.
b) Respiracin mayor de 30 veces/min.
c) Pulso mayor de120/min.
d) Si dispone del equipo, el FEM ser < 50 % del
terico o mejor previo.
4. Expresan una crisis asmtica aguda con riesgo
de vida.
a) Compromiso de conciencia (irritabilidad, somnolencia, incoherencia, toma de la conciencia, etc.).
b) Esfuerzo respiratorio dbil.
c) Pulso lento.
d) Cianosis; la coloracin morada en uas, labios
y piel se correlaciona con una FEM < 30 % del
valor terico.
La tarjeta donde se recoge el Plan de Accin,
debe ser explicada en detalles; por ejemplo, los valores
que corresponden a cada zona y la medicacin que
debe tomar, con nmero de veces, dosis, etc. y a la
vez, se comprueba que lo comprende, que puede utilizarla sin memorizar nada y si la supo emplear bien en
caso de haber tenido necesidad de ello (Fig. 7.14).
Acciones de automanejo guiado

En el captulo anterior, en educacin al paciente asmtico se escribi sobre las razones que asisten para
defender el automanejo guiado (AMG) y recin se sealaba la importancia de iniciar el tratamiento con premura. Sobre esas bases el paciente, al estar en un medio
extrahospitalario y en posesin constante del Plan de
Accin, debe dar los pasos teraputicos siguientes:
1. Ante la presencia de una crisis asmtica leve
Haga 2 inhalaciones (puff) adicionales de un 2agonista de accin corta (salbutamol) mediante IDM,
a repetir cada 20 min por 1 h y autoevaluar la respuesta medicamentosa (Fig. 9.2).
Si se controla la crisis: debe continuar con su vida
normal y analizar la causa de esta desestabilizacin
evolutiva; por ejemplo:
a) Evaluar el cumplimiento previo del plan
medicamentoso, si lo tiene indicado.
b) Revisar las medidas generales relacionadas con
la identificacin y remocin de los alrgenos causantes.
c) Sospechar, ante todo, que los responsables estn
en el cuarto de dormir, por tanto, debe lograr una
exposicin mnima a los caros en el polvo domstico, utilizar almohadas sintticas, etc.
d) En pacientes con reflujo gastroesofgico es importante no ingerir alimentos despus de haber
comido en la noche y elevar la cabecera de la
cama unos 15 cm y tomar una tableta de
cimetidina a la hora de acostarse.
e) Si es un asmtico con componente bronqutico
crnico, o fumador (!) el ipratropium es el indicado en vez del salbutamol.
Si no se controla la crisis: considerar que es de intensidad moderada y, por tanto, su tratamiento se
modifica como se indica a continuacin.
2. Ante la presencia de una crisis asmtica moderada
Utilizar de 2 a 4 inhalaciones adicionales de un
2 -agonista de accin corta (salbutamol,
terbutalina) mediante IDM, a repetir cada 20 min
por 1 h (aunque estas dosis exceden la recomendacin del fabricante, individualmente vara de
forma considerable la tolerancia a estos medicamentos; no debe exceder la dosis a la cual ha
experimentado temblores o taquicardia).
Tomar 3 tabletas de 5 mg de prednisona (solo es
admisible este paso a partir de que posea, por
escrito, claras orientaciones de su mdico).
Fig. 9.2. Plan de accin ant iasma
309
310
Asma Bronquial
Mantener el tratamiento de base y autoevaluar

respuesta medicamentosa.
Si se controla la crisis al cabo de la hora:
Mantener el empleo del 2-agonista cada 4 h durante las prximas 24 a 48 h hasta que se
estabilicen los sntomas (y el FEM).
Doblar la dosis del glucocorticoide inhalable hasta 800 o 1 000 mg/da de beclometasona, o dosis
equivalente de otro esteroide inhalable.
Lo ms conveniente siempre ser entrevistarse
con el mdico de la familia para analizar qu provoc tal CAAB, para suprimir o evitar los
alergenos o irritantes responsables y decidir la
necesidad o no de incrementar la medicacin de
control a largo plazo.
Si no se controla la crisis a la hora:

Mantenga la dosis sealada del 2-agonista (de 2
a 4 puff cada 20 min).
Agregue prednisona, va oral, 8 a 12 tabletas por
3 a 10 das, en una sola dosis.
Visite al mdico de la familia antes de las 4 h de
haber tomado el esteroide.
Si se dispone del medidor del FEM, un valor de
100 a 150 L/min despus del uso del agonista 2adrenrgico es signo de detener el empleo del
inhalador y solicitar ayuda mdica de inmediato.
3. Ante la presencia de una crisis asmtica grave
Existen pacientes que tienen criterios de factores
de riesgo para sufrir crisis graves de asma, cercanas a la muerte o capaces de provocarle la muerte,
a los que hay que brindarles una educacin intensiva y amplia sobre estos factores de riesgo, ser aconsejados de cundo buscar ayuda mdica durante las
exacerbaciones, e instruidos acerca de cundo y

cmo llamar a la ambulancia. Con ellos se deben
tener cuidados especiales. Luego que haya identificado la gravedad de su crisis, debe:
Inmediatamente, junto al comienzo del cumplimiento del Plan de Accin, solicitar atencin
mdica antes de salir para el hospital o llamar a la
ambulancia.
Mientras, inhalar 4 a 6 puff de 2-agonista de
accin corta (salbutamol) cada 20 min
Tomar 6 tabletas adicionales de prednisona
(30 mg).
Vigilar la evolucin de sus sntomas y aparicin
de nuevos signos de alerta.
Aunque se sienta mejor debe ir al mdico de inmediato.
Estos pacientes deben tener en su botiqun esteroides
en tabletas y todos los medicamentos que habitualmente
toma para poder cumplimentar este tratamiento en situacin extrahospitalaria (Fig. 9.3).
Durante traslado al policlnico

u hospital
Durante el traslado se debe aplicar 2 medidas de
alto beneficio para sostener al paciente en crisis
asmtica severa hasta llegar al cuerpo de guardia:
1. Suministrar O2 lavado en agua de 3 a 5 L/min, constante.
2. Aplicar otros 2 o 4 puff de un 2-agonista de accin
corta (salbutamol) y si no est disponible, emplear
epinefrina o terbutalina por va subcutnea 0,25 mL.
Fig. 9.3. Tratamiento de la crisis asmtica aguda en situacin extrahospitalaria
311
312
Asma Bronquial
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314
Asma Bronquial
Captulo X
AGUDIZACIN GRAVE DEL ASMA

Odalys Marrero Martnez y Jos A. Negrin Villavicencio
Introduccin
En los pacientes asmticos los ataques de
broncospasmo son comunes. Estas crisis agudas pueden ocurrir en cualquier momento y en cualquier lugar;
de igual manera, todos estn en riesgo potencial de
desarrollar un ataque de tal severidad que los lleve a
caer en insuficiencia respiratoria aguda, estado que trae
como consecuencia riesgo de muerte. Por ello, estos
extremos evolutivos del asma exigen de una temprana
y cuidadosa atencin para lograr que solo 5 % de ellos
progresen a etapas ms graves, incluso que solo 2,6 %
requieran ventilacin artificial mecnica (VAM) y que
menos de 3 % de ellos fallezcan. Si tomamos en cuenta que el broncospasmo del AB es, conceptualmente,
una condicin reversible, todas estas muertes podran
ser previsibles.
Definicin
La agudizacin grave del asma (antes denominado
estado de mal asmtico o status asthmaticus) se considera como una condicin de amenaza vital, porque
puede resultar en falla ventilatoria y muerte.Los criterios que definen la agudizacin grave del asma,
(AGA) son:
Grado de deterioro clnico: empeoramiento progresivo, de alguno o todos los sntomas relacionados
con el asma (disnea, tos, sibilancias y opresin
torcica) que hacen pensar en que la obstruccin
bronquial se mantiene refractaria al tratamiento habitual.
Grado de deterioro funcional: disminucin del flujo
espiratorio mximo (FEM) inferior a 50 % del terico
o menor a 150 L/min que al estar presente, por si

mismo, modela la definicin de agudo y la magnitud
del efecto determinado.
Espacio temporal de su desarrollo: que puede
variar desde unos minutos hasta varios das) aunque siempre se subordinar a la respuesta a los medicamentos empleados
Otros autores implican

en la definicin
1. Mala respuesta a los broncodiltadores, en especial
adrenalina y aminofilina utilizados previamente, en
particular si se mantiene el cuadro de obstruccin
bronquial severa luego de 3 dosis, a intervalos de 15
a 20 min, de un agonista 2 adrenrgico de corta
accin (SAAA), va subcutnea o mediante
aerosoles
2. Para algunos significa, adems, empleo previo de
esteroides.
Es importante recordar que una caracterizacin inicial tomando como referencia la exploracin clnica,
hemogasomtrica, mecnica y radiolgica nos puede
acercar a una fase francamente avanzada en detrimento del plan teraputico y del pronstico.
Patogenia de la agudizacin
grave del asma
El estrechamiento difuso y variable de las vas areas es el origen de todas las alteraciones funcionales
que tienen lugar durante la AGA, se destaca la reduccin
Agudizacin grave del asma

del flujo espiratorio y un aumento del volumen residual
en caso de cierre de las vas areas, con disminucin
de la capacidad vital. En su desarrollo entran a jugar
numerosos factores; inicialmente puede ser uno solo el
factor presupuesto como responsable de la perpetuacin de la crisis o de las caractersticas de severidad
no habituales en el paciente.
Un disbalance en la regulacin autonmica del tono
de la musculatura lisa y quizs algunos otros mecanismos no bien dilucidados, producen en la AGA los eventos
siguientes:
1. Contraccin de la musculatura lisa bronquial a estmulos exgenos, de una manera ms fcil e intensa
que lo normal, e incluso mayor que la observada en
las CAAB habituales.
2. El epitelio bronquial muestra una marcada respuesta inflamatoria mucho mayor que lo normal a toda
una gama de agentes agresores capaces de alterar
la produccin y liberacin de mediadores qumicos
por los mastocitos y otras clulas inflamatorias.
3. Esta destacada inflamacin de las vas areas, trae
aparejado un incremento en la permeabilidad del
epitelio, facilita con ello la penetracin de los estmulos nocivos hasta los mastocitos subepiteliales,
receptores irritantes y hasta el mismo msculo liso
del bronquiolo.
4. A consecuencia de estos eventos, se acenta ms
an la hiperreactividad bronquial, hay liberacin adicional de mediadores qumicos e incremento de la
sensibilizacin de los receptores de irritacin.
5. Como resultado del proceso inflamatorio agudo del
epitelio se produce exudacin de lquido y protenas
que provocaran la proyeccin del epitelio bronquial
hacia la luz de las vas areas.
6. Las glndulas productoras de mucus secretan una
cantidad mayor que lo normal cuando son estimuladas. Este exceso de mucus, protenas, clulas y dao
epitelial, se combinan para formar tapones mucosos
gruesos, viscosos, que llegan a ocluir la luz area de
los pequeos y grandes bronquios.
7. Esta condicin es favorecida, adems, por la disminucin del aclaramiento mucociliar
Estos eventos y en particular las modificaciones de
las vas areas, provocar una elevada resistencia al
flujo de aire a travs de los pulmones, aunque no de
una manera uniforme. Este aumento de la resistencia
determinar:
1. Disminucin del flujo areo.
2. Hiperinsuflacin pulmonar con aumento del volumen
de cierre, que con frecuencia depende de las
315
modificaciones de la adaptabilidad pulmonar. Este

atrapamiento areo como mecanismo compensador,
en condiciones estticas aumenta el dimetro de las
vas areas y mejora el flujo al aumentar la presin
de retroceso elstica (compliance).
3. Hipoxemia, como consecuencia de los trastornos
relacin ventilacin/perfusin (se trata de alveolos
mal ventilados/bien perfundidos) a partir de que la
distribucin de la ventilacin pulmonar es irregular
como hecho casi constante, en ausencia de alteraciones de la difusin y cortocircuitos pulmonares.
4. Reduccin del impulso respiratorio hipxico que se
correlaciona con una percepcin disminuida de la
diseada, sealada por numerosos autores.
5. Elevacin notable de las presiones transpulmonares,
en especial durante la inspiracin.
6. Incremento significativo del trabajo respiratorio, llegando al desarrollo de fatiga extrema de los msculos respiratorios y disminucin de la capacidad de
generar fuerzas por los msculos accesorios de la
inspiracin, cuyas fibras se acortan en longitud.
7. Compromiso del intercambio gaseoso, que llega a
ser notable, incluso hasta la insuficiencia respiratoria aguda, agravada muchas veces por disminucin
de la respuesta del centro respiratorio.
Factores precipitantes
de la agudizacin grave del asma
1. Exposicin a gran cantidad de alergenos, sustancias
qumicas y otros irritgenos.
2. Infecciones agudas del tracto respiratorio.
3. Exposicin a aire fro y no tan seco de nuestro clima
durante los clsicos cambios de clima.
4. Ejercicios fsicos mantenidos.
5. Medicamentos (penicilina, aspirina, aintiinflamatorios
no esteroideos, drogas colinrgicas, -bloqueadores
y otros) y vacunas.
6. Supresin brusca de corticosteroides luego de tratamientos prolongados en pacientes esteroidedependientes o bajo tratamiento a dosis elevadas.
7. Choques emocionales.
8. Pobre control basal de su enfermedad y mal manejo
de la crisis inicial o repetida, que llevan al agotamiento fsico, taponamiento de la luz bronquial,
hiperventilacin.
De ellas, las ms comunes en Cuba son las infecciones agudas previas, en particular, durante las
epidemias de afecciones respiratorias de causa viral,
316
Asma Bronquial
tanto de las vas areas superiores como inferiores (virus sincitial, adenovirus, virus parainfluenza, rinovirus,
etc.), y la exposicin a grandes cantidades de alergenos,
cuestin esta ms lgica a inicios de primavera, donde
el nmero de pacientes con AGA quizs sea algo menor que durante los meses de invierno, pero es mayor
el nmero con crisis.
Cuadro clnico
La agudizacin grave del asma puede mostrar 2 formas diferentes de evolucin: una aguda y otra subaguda.
Forma aguda: la crisis aparece de forma sbita, se
asocia con gran frecuencia a la ingestin de aines o
alimentos, aunque por lo general ocurren sin motivo
aparente.
Forma subaguda: es la forma ms frecuente de
presentacin, en la anamnesis se destaca la presencia de empeoramiento de los sntomas respiratorios
con visitas frecuentes a centros de urgencias. Hay
que recordar que durante el da los pacientes suelen
mejorar, ya que el asma muestra un ritmo circadiano
en sus manifestaciones, con tendencia a empeorar
durante las primeras horas de la madrugada.
Se destaca que los pacientes con frecuencia no valoran de forma conveniente la importancia de su enfermedad; para ellos estar bien es no estar
excesivamente mal y aceptan como normales y sin
demasiada trascendencia, aumentos repetidos en sus
sntomas respiratorios.
Historia clnica
El estudio inicial de todo paciente con AGA debe ir
encaminado a obtener mediante la anamnesis, la exploracin fsica y la medida de la funcin pulmonar, los
datos que permitan confirmar el diagnstico de asma y
determinar la importancia de la crisis:
corticosteroides, con qu frecuencia, o si an los

est recibiendo y se mantuvo el empeoramiento progresivo. Precisar sobreempleo de agonistas 2adrenrgicos y aminofilina
Cuantificar el nmero de ingresos hospitalarios, ingresos en UCI e intubacin orotraqueal.
Determinar qu otras enfermedades concomitantes padece, en particular enfermedad cardiorrespiratoria, insuficiencia coronaria, hipertensin arterial,
diabetes mellitus, lcera pptica, y otras que obliguen a la vigilancia extrema cuando se emplean
esteroides; precisar la presencia de enfermedad psiquitrica subyacente.
Situacin actual de su crisis aguda mediante un interrogatorio dirigido, breve, concreto, sobre:
Situacin epidemiolgica de la regin en cuanto
al incremento de casos de asma coincidiendo, por
ejemplo, con cambios climticos, afecciones respiratorias agudas, virales o no.
Referencia de fiebre, agotamiento fsico, dolor
torcico en punta de acostado, compromiso del
sueo, etctera.
Sntomas relacionados con el compromiso (variable) del intercambio gaseoso: (marcada disnea,
palidez, sudoracin, lenguaje monosilbico,
taquicardia)
Exploracin
Anamnesis (concisa y rpida)
Preguntar por la condicin de asmtico.

Establecer el inicio y la evolucin temporal de la
crisis (duracin del cuadro actual a partir de producirse un cambio significativo en su estabilidad
clnica).
Investigar la toma de aspirinas, antiinflamatorios o
-bloqueantes (incluso en colirios).
Conocer los frmacos con los que el paciente reciba tratamiento antiasmtico. Si ha estado tomando
Signos que indican riesgo inminente:

Disminucin del nivel de conciencia.
Deterioro de frecuencia cardaca y respiratoria.
Utilizacin de musculatura accesoria.
Pulso paradjico ( mayor 25 mmHg).
Deteccin de sibilancias (no existe buena correspondencia entre su intensidad y la intensidad de la
AGA)
Diaforesis
Cianosis de las mucosas
Continuar el examen fsico:
Inspeccin
En general se aprecia un paciente tpicamente ansioso, con signos de deprivacin de sueo; parcial o
completamente inmovilizado, con manifestaciones de
extrema fatiga o exhausto, significativamente
disneico y polipneico (la frecuencia respiratoria alcanza, a veces, valores superiores a 30/min), que le
impide acostarse o hablar, y le obliga a estar de pie

o sentado en la cama, con sus miembros superiores
apoyados a modo de fijar los msculos accesorios
de la respiracin que necesita para resolver la tarea
de respirar. De hecho la retraccin de
esternocleidomastoideo y otros msculos accesorios de la respiracin est presente en pacientes con
VEF1 menor de 20 % de lo calculado, o con valores
absolutos inferiores a 1L, lo que con frecuencia coincide con la presencia de pulso paradjico.
El trax se aprecia hiperinsuflado y en algunos casos se oyen ruidos de sibilancia pulmonar sin necesidad del estetoscopio (hay que recordar que en los
casos ms severos pueden volverse menos audibles).
Otros presentan gran parte del cortejo descrito, pero
con toma de la conciencia, a veces profunda.
Palpacin
Las vibraciones vocales dependern del nivel de insuflacin pulmonar, yendo desde muy aumentadas
a extremadamente disminuidas; en los casos avanzados, un aumento de las vibraciones vocales, hace
sospechar atelectasias o focos neumnicos; una disminucin presupone neumotrax, poca cooperacin, etc.
Percusin
Se recogen signos de atrapamiento areo dado por

hiperresonancia de todos los campos pulmonares, o
en su defecto, signos de interposicin gaseosa
(neumotrax) o de condensacin (atelectasias, bloques neumnicos, etc
Auscultacin
Habitualmente nos encontraremos con una florida

presencia de estertores roncos y sibilantes en ambos campos; el timbre agudo de los sibilantes hace
sospechar severo broncospasmo; sin embargo, este
clsico signo se correlaciona pobremente con el grado de limitacin del flujo areo, aunque no siempre
que exista obstruccin aparece sibilancia, e incluso,
en casos con importante compromiso ventilatorio,
con marcada disnea, la ausencia de estertores secos e incluso silencio auscultatorio, obliga a considerar el pulmn bloqueado expresin de que la
obstruccin de las vas areas alcanza tal magnitud
que el volumen de aire que penetra es del todo insuficiente.
317
Si ello coincide con disminucin tambin del murmullo vesicular, la situacin debe considerarse crtica; si la administracin de broncodilatadores se
traduce en un incremento de los roncos y sibilantes,
el diagnstico quedara confirmado y el pronstico
habr mejorado tambin. Los signos de neumona,
bronconeumona, cavidades, cuerpo extrao, lesiones endobronquiales, etc., pueden enmascarar la
auscultacin, as como los signos de claudicacin
del ventrculo izquierdo, asociado a algunos casos.
Cuando los sibilantes estn localizados, pueden ser
expresin de taponamiento mucoso o atelectasias.
Pulso paradjico
Uno de los elementos ms valiosos para poder evaluar la severidad de la obstruccin bronquial es tratar
de determinar la presencia y magnitud del pulso paradjico, que comienza a generarse cuando, durante la
espiracin forzada, las elevadas presiones positivas en
el trax disminuyen el retorno sanguneo al corazn
derecho, a lo que se opone el incremento del flujo sanguneo durante los vigorosos esfuerzos inspiratorios
contra la obstruccin de las vas areas, lo que aumenta el llenado del ventrculo derecho (VD) tempranamente y puede desviar el tabique interventricular contra
el ventrculo izquierdo (VI), cambio que determina una
disfuncin diastlica y un llenado incompleto de estas
cmaras.
Elevadas presiones pleurales negativas pueden
afectar directamente el vaciamiento del VI por incremento de su poscarga, y la gran hiperinsuflacin del
pulmn provoca compresin cardaca, limitando su llenado. Estas variaciones permiten definir el pulso paradjico como la diferencia entre la presin arterial
sistlica mxima y sistlica mnima durante el ciclo
respiratorio, o ms sencillamente, la cada de la presin arterial sistlica durante la inspiracin, y como
expresin de una capacidad funcional residual (CFR)
muy elevada, as como una severa obstruccin de las
vas areas con atrapamiento de aire, es un signo de
agudizacin grave.
El pulso paradjico no representa un signo patognomnico del AGA, porque existen otras causas, pero s
un representante de una disminucin significativa del
retorno venoso al lado derecho del corazn. Entre las
numerosas causas de pulso paradjico, estn:
1. Severa obstruccin de las vas areas inferiores por
asma, enfermedad pulmonar obstructiva crnica,
etctera.
318
Asma Bronquial
2. Taponamiento cardaco.
3. Pericarditis efusiva-constrictiva.
4. Infarto del ventrculo derecho.
5. Shock hipovolmico severo.
6. Raros casos de tromboembolismo pulmonar.
Se dice que el pulso paradjico est presente cuando:
Al palpar el pulso sistlico de la arteria radial, apreciamos una disminucin de su intensidad en la inspiracin.
Tambin puede ser detectado si monitorizamos la
presin del pulso arterial de la arteria radial, se observa que es mayor que durante la inspiracin.
Con la determinacin de la presin arterial la presencia de pulso paradjico se hace ms objetiva: si
se produce una cada de la presin sistlica durante
la inspiracin de ms de 10 o 15 mmHg, significa
que hay pulso paradjico patolgico, ya que, normalmente, existe una diferencia entre 4 y 10 mmHg;
si la cada es superior a 18 mmHg se puede afirmar
que existe AGA, si otras causas de pulso paradjico
han quedado descartadas, y por ello, hay un estado
de real gravedad.
Una modificacin tcnica no invasiva es la siguiente:

Se insufla el manguito del esfigmomanmetro convencional de mercurio a niveles por encima de la
presin sistlica supuesta (de 200 a 250 mmHg).
Colocamos el estetoscopio sobre la arteria braquial
y provocamos la deflacin del manguito lentamente
y permanecemos atentos en espera de los ruidos.
Se anota el nivel de la presin arterial (A) los sonidos se oyen por primera vez: si los sonidos de
Korotkoff solo son audibles en la fase espiratoria,
se confirma el pulso paradjico.
Se contina la lenta deflacin hasta que los sonidos
comienzan a ser odos continuamente durante la inspiracin y espiracin. Anotamos el valor de esta presin arterial (B): la diferencia entre presin (A) y
presin (B) es igual al grado de pulso paradjico.
Un mtodo invasiva es la siguiente:
Exige de la colocacin de una lnea arterial para la
medicin invasiva de la tensin arterial.
Limitaciones:
Tales determinaciones del pulso paradjico pueden
ser muy difciles en pacientes asmticos fatigados o
muy disneicos, con respiracin rpida, incapaces de
generar cambios significativos en las presiones
pleurales y, por otro lado la ausencia de un pulso paradjico no muy amplio, no siempre permite afirmar que
estamos frente a un ataque ligero. Tambin es muy
difcil detectarlo en pacientes con hipotensin profunda, o en presencia de arritmias cardacas. A su vez
puede estar ausente en las circunstancias siguientes:
1. Insuficiencia artica.
2. Defecto del septum auricular.
3. Falla severa del ventrculo izquierdo.
4. Estado de hipervolemia (uremia).
5. Taponamiento restringido al ventrculo derecho.
Estudio de la funcin
respiratoria
Comprende la determinacin del grado de obstruccin, a travs de la medida del flujo espiratorio mximo
(FEM) y el anlisis de la gasometra arterial (GA). El
valor inicial del FEM y su respuesta al tratamiento es
el nico factor con capacidad predictiva en la evolucin de la AGA. En funcin del FEM inicial obtenido
se distinguen 3 niveles de gravedad de la crisis: leve/
moderada/grave. Si es posible determinar, la VEF1 es
< 700 mL y el FEM es < 100 L/min.
La utilidad e indicacin de la GA queda restringida a
aquellos pacientes con un FEM < 50 %, mala respuesta teraputica o cuando sospechamos enfermedad aadida. La disponibilidad de un pulsioxmetro permite una
monitorizacin no agresiva del tratamiento, siempre y
cuando la saturacin de oxgeno sea > 92 %. Una cada de la PaO2 < 60 mmHg; en ocasiones la PaCO2 y
el pH sanguneo pueden catalogar el arribo al estado
de insuficiencia respiratoria aguda (acidosis respiratoria), en el cual la ventilacin artificial mecnica (VAM)
debe ser considerada con mucha fuerza.
Pruebas complementarias
Uno de los primeros pasos a dar (si no el primero)
es tomar una muestra de sangre arterial para el estudio de gases coincidiendo con el momento en que se le
est interrogando. Los resultados, a pocos minutos,
permitirn clasificar el grado de severidad del ataque y
sern la gua para el tratamiento; tal utilidad nos indica
la conveniencia de repetirlas peridicamente. La presencia actual de los monitores de O2, restringen la indicacin de estas pruebas invasivas, ya que con una
saturacin por encima 92 % excluye la prctica de
realizada.

Se destaca que en el AGA en el estadio inicial o
grado I, la PaO2 y la PaCO2 pueden estar reducidas o
normales; ya en el estadio o grado II existe un ensanchamiento de la diferencia de oxigenacin alveoloarterial (DA-aO 2) y una ligera hipoxemia como
resultado, probablemente, de una disociacin de la relacin ventilacin/perfusin ms que por una
hipoventilacin, ya que en este estadio el paciente realmente hiperventila, reduce la PaCO2 y causa alcalosis
respiratoria aguda con elevacin del pH. En el estadio
o grado III la limitacin del flujo areo se presenta
mucho ms marcadamente, el paciente trabaja mucho
para respirar y la fatiga de los msculos respiratorios
es inminente, la ventilacin alveolar puede reducirse y
la PaCO2 se eleva hasta la normalidad (falsa normalidad, ya que este signo representa que el estado del
paciente ms que significar una mejora, muestra expresin de empeoramiento).
En conclusin, la existencia de valores normales de
PaCO2 en presencia de hipoxia severa, representa un
estadio avanzado, alcanzado luego de haber sufrido un
severo compromiso del parnquima pulmonar; por tanto, su aumento o disminucin depender de varios factores, situacin hacia la que convergen sus resultados
en pocos minutos u horas, obligan a estar ms expectantes aun ante la necesidad de una intubacin inmediata o la intensificacin de las medidas teraputicas
en el sentido de evitarlo.
A partir de este punto, si la evolucin contina siendo desfavorable, la PaCO2 comenzar a elevarse rpidamente en cualquier momento, la hipoxemia es muy
evidente y depende de la respuesta a la oxigenoterapia
que est recibiendo. En este estadio debe repetirse la
gasometra nuevamente y mientras llega el resultado
hay que disponer todo lo concerniente para una potencial intubacin y ventilacin artificial. Si el resultado de
la gasometra muestra una elevacin ntida de la PaCO2
con cada del pH (acidosis), incremento de la hipoxia y
deterioro del estado fsico y signos vitales compatibles,
se impone aceptar que se encuentra en estadio o grado IV y que sufre ya en esos momentos insuficiencia
ventilatoria aguda.
Queremos llamar la atencin respecto a un posible
resultado de una PaCO2 elevada. Ello debe ser considerado expresin de una muy severa obstruccin de
las vas areas y se correlaciona con una VEF1 de solo
15 % de lo calculado; a su vez, una VEF1 mayor de
1L, permite predecir la ausencia de hipercapnia. Hay
que enfatizar que en el paciente asmtico los valores
absolutos de PaCO2, no deben ser empleados como
criterio nico de aplicar ventilacin artificial mecnica
319
si an contamos con una tos vigorosa y expectoracin

til, que nos permite aspirar a que el paciente elimine
grandes volmenes de secreciones acumuladas, con lo
que se producir un rpido retorno de la PaCO2 a lmites normales; de ah la importancia de evitar que se
agote el paciente y de no emplear sedantes.
Otros aspectos que podemos determinar a travs
de la hemogasometra arterial es el estado cido-base
del paciente. En los primeros estadios existe alcalosis
respiratoria y si se mantiene por horas o das, puede
surgir una retencin renal de bicarbonato, la cual puede expresarse tardamente como una acidosis
metablica no anin gap. La acidosis lctica en estos
pacientes es causa frecuente de la elevacin del anin
gap y al parecer es consecuencia, fundamentalmente,
del empleo parenteral de agonistas -adrenrgicos, ya
que se resuelve cuando estos medicamentos son suspendidos; otras posibilidades se relacionan con el trabajo respiratorio aumentado lo que provoca un
metabolismo aerobio, hipoxia hstica, alcalosis
intracelular; tambin est la disminucin del aclaramiento heptico del lactato derivado de cierta congestin
pasiva del hgado por establecimiento de altas presiones intratorcicas.
La radiografa de trax solo es til en el caso de
enfermedad aadida, est indicada cuando no hay respuesta adecuada al tratamiento o cuando existan en la
anamnesis o en la exploracin datos que sugieran alguna complicacin (dolor torcico, esputo purulento,
fiebre, etc.)
El hemograma solo se realizar en caso de fiebre o
sospecha de infeccin pulmonar aadida. La bioqumica,
como la determinacin de potasio, se recomienda en
los pacientes en los que se asocia enfermedad
cardiovascular o que tomen regularmente diurticos,
ya que la administracin frecuente de beta 2adrenrgicos puede causar un descenso transitorio de
potasio.
Clasificacin de la gravedad
de la crisis
Cualquier reagudizacin es potencialmente grave
hasta su control. El examen fsico y funcional antes
descrito tiene como objeto fundamental estimar la gravedad de la crisis. Los puntos bsicos son el valor del
FEM y la GA. La utilizacin de los signos clnicos es
de especial inters para detectar los pacientes con riesgo vital (deterioro del nivel de conciencia, bradicardia,
cianosis, imposibilidad de concluir las palabras al
hablar o la presencia de silencio auscultatorio).
320
Asma Bronquial
Durante mucho tiempo se emple la clasificacin

de Bocles (cuadro 10.1 que estada la gravedad del
estado de mal asmtico en 4 estadios al combinar resultados de la gasometra y flujometra. Es justo recordarla por la aceptacin generalizada que tuvo y porque
uno de los elementos que la sustentan es la evaluacin
clnica.
Se le seala una mala relacin entre los signos clnicos y la real funcin pulmonar, teniendo en cuenta que
cuando estos han mejorado lo suficiente como para
dar de alta al enfermo, an la VEF1 no es superior a
60 %. Otro ejemplo es la presencia de msculos
espiratorios accesorios contrados, sudacin y presencia de pulso paradjico superior a 25 mmHg como signos especficos de asma grave, con valores de VEF1 >
60 %. De ah que se considere que esta clasificacin
tiene una sensibilidad escasa y por ello, haya sido desechadaPor ello, una de las clasificaciones ms completas y
ms utilizadas es la del Consenso Internacional que se
apoya en parte de los parmetros sealados (clnicos,
gasomtricos y espiromtricos) (cuadro 10.2).
Factores de riesgo de muerte

1. Historia de crisis asmticas severas:
a) Historia previa de crisis asmticas severas y sbitas.
b) Intubacin endotraqueal previa por crisis asmtica.
c) Ingreso previo por crisis asmtica en cuidados
intensivos.
2. Ingresos por crisis asmticas o visitas al cuerpo de
guardia:
a) Ms de 2 ingresos en el pasado ao.
b) Ms de 3 visitas al cuerpo de guardia en el pasado ao.
c) Ingreso o visita al cuerpo de guardia el pasado
mes.
3. Uso de 2-agonistas y esteroides por va oral:
a) Empleo de ms de 2 canistras por mes de un 2agonista de corta accin.
b) Uso habitual de esteroides por va oral o destete
reciente de un ciclo esteroideo.
4. Problemas de salud agravantes:
a) Comorbilidad (enfermedad cardiovascular o
pulmonar obstructiva crnica).
Cuadro 10.1. Clasificacin de Bocles, J.A

Estadios
PO2
I
II
III
IV
65 - 80
55 - 65
45 - 55
Menos 45
PCO2
36 - 44
Menos 35
40
Mayor 45
FEM
pH
Mayor 2
Entre 1 - 2
Menos 1
Menos 1
7,40
Mayor 7,45
7,40
Menos 7,35
Cuadro 10.2. Clasificacin de la agudizacin grave del asma (Consenso Internacional)

Aspecto
Leve
Moderada
Grave
Disnea
Msculos accesorios
Pulso paradjico
Sibilancias
Frecuencia cardaca
Frec. respiratoria
PCO 2
PO 2
Al caminar
No
Menos 10
Moderadas
Menos 100
Aumentada
Menos 45
normal
Al Hablar
S
De 10 a 25
Intensas
De 100 a 120
Aumentada
Menos 45
Mayor 60
En reposo
S
Mayor 25
Intensas
Ms de 120
Mayor 30
Mayor 45
Menor 60
VEF1/CVF
> 70 (300 L/min)
50-70% (150-300 L/min)
< 50 % (<150 L/ min)

b) Graves enfermedades psiquitricas (depresin y
otros problemas psicosociales).
c) Uso ilcito de drogas.
Diagnstico de la agudizacin
grave del asma
321
La isquemia miocrdica.
La insuficiencia cardaca congestiva.
Los cuerpos extraos en vas areas.
El tromboembolismo pulmonar.
Criterio de ingreso en cuidados

intensivos
Los elementos que permiten, desde el punto de vista clnico, categorizar que nos encontramos en presencia de un severo ataque de asma son sntomas y signos
clnicos que se agrupan de la forma siguiente:
1. Respiratorios
a) Incremento de la sibilancia.
b) Falta de aire severa, que impide al paciente terminar una frase completa o levantarse de una silla o de la cama o tener que adoptar una posicin
en el lecho levantada, casi sentada. Se describe
como hambre de aire.
c) Jadeo audible.
d) Respiracin laboriosa evidente (msculos accesorios, retracciones costales o tiraje).
e) Frecuencia respiratoria mayor de 25/min.
f) Tos inefectiva.
g) Trax hiperinflado o quieto (IV estadio).
h) Signos de barotrauma (neumotrax, neumomediastino, enfisema subcutneo).
i) FEM < 40 % del mejor resultado obtenido si es
conocido el dato (< 200 L/min si el mejor obtenible
no se conoce; si es < 120 hay amenaza vital).
2. Cardiopulmonares
1. Diaforesis con o sin deshidratacin.
2. Taquicardia persistente > 110 o 120 latidos/min.
3. Cada de la presin sistlica en inspiracin mayor
de 10 o 15 mmHg (pulso paradjico). Si es > 18
hay amenaza vital.
4. Cianosis central.
5. Hipotensin arterial.
6. Trastornos en el ECG (P pulmonale, taquicardia
supraventricular, eje a la derecha, hipertrofia del
VD, isquemia miocrdica, arritmia supraventricular
y ventricular).
3. Neurolgicos
a) Irritabilidad.
b) Intranquilidad.
c) Fatiga.
d) Estupor.
Tratamiento de la agudizacin
grave del asma
No olvidar el diagnstico diferencial obligado por muy

evidente que parezca el cuadro de AGA, destacndose:
El esquema teraputico de la agudizacin grave, se

aplicar siempre que exista alguno de los siguientes
datos:
Todo paciente asmtico que est sufriendo un severo ataque y no resuelve con las medidas habituales, es
tributario de ingresar en cuidados intensivos para yugular, lo antes posible, los eventos secuenciales que
determinan su fisiopatogenia y que, irremediablemente
en la mayor parte de los casos, conducirn al establecimiento de insuficiencia respiratoria aguda con necesidad ineludible de ventilacin artificial. Apoyan esta
decisin los criterios de flexibilidad mxima de ingreso
que debe siempre imperar en estas unidades.
Sin embargo, se enfatiza en los aspectos siguientes que, de estar presentes simultneamente, harn
obligado el ingreso de estos pacientes directo en cuidados intensivos para su tratamiento y vigilancia continua:
1. Referencia por el paciente y sus familiares, o uno
de ellos, de la gravedad de su ataque actual, con
antecedentes de episodios que han hecho necesario
su ingreso previo en una unidad de cuidados intensivos, con ventilacin artificial mecnica o no.
2. Paciente que ha empeorado a pesar de haber tomado corticosteroides por va oral antes de concurrir al
cuerpo de guardia.
3. Porque estn presentes signos inequvocos clnicos,
hemogasomtricos y mecnicos de insuficiencia respiratoria aguda
4. Signos y sntomas de gravedad de una crisis de asma
descritos en el diagnstico o presencia de complicaciones, o ambos.
5. Alteraciones compatibles con estadio III o IV de la
clasificacin de Bocles, o en estadio II, pero con
algunos de los agravantes ya mencionados.
6. Alteraciones funcionales: VEF1 700 mL y FEM
100 L/min en caso de que fuera posible realizarlas.
322
Asma Bronquial
FEM inicial inferior al 50 % del terico o por debajo de 150 L / min.

Insuficiencia respiratoria: Pa O2 < 60 mmHg y /
o PaCO2 > 45 mmHg.
Signos indicativos de gravedad.
1.Tratamiento medicamentoso
Oxigenoterapia
Todos los pacientes en AGA sufren hipoxia en un
grado mayor o menor, fundamentalmente, por la mala
relacin ventilacin/perfusin derivada, entre otras causas, de la obstruccin de las vas areas perifricas, el
mucus y la broncoconstriccin. Es bueno sealar que
la presencia de cortocircuitos pulmonares verdaderos
solo est presente en 1,5 % del total del flujo sanguneo pulmonar, por lo que la correccin de la hipoxemia
requiere de un modesto enriquecimiento del oxgeno
inspirado. Por ello, la primera medida teraputica es la
administracin de oxgeno inmediatamente que se tome
muestra para hemogasometra, seguido del empleo de
los broncodilatadores, con lo cual podremos resolver,
en muchos casos, la hipoxemia y con ello entregar el
suficiente oxgeno a los tejidos vitales.
No podemos olvidar que los beneficios de la
oxigenoterapia comprenden un aumento en la entrega
de O2 a los tejidos perifricos (incluyendo los msculos respiratorios), reversin de la vasoconstriccin
pulmonar por hipoxia e influye en la broncodilatacin
de las vas areas. Tambin protege contra el modesto
descenso de la PaO2, visto con frecuencia, luego de la
broncodilatacin aguda que se logra con los medicamentos apropiados y que son capaces, en alguna medida, de agravar transitoriamente la hipoxemia al
provocar vasodilatacin pulmonar y elevar el flujo sanguneo a las unidades con un bajo VA/q.
Se emplea O2 humidificado, a un flujo de 1 a 4 L/
min, usando el catter nasal de oxgeno, o la mascarilla
facial tipo Venturi (aunque algunos pacientes disneicos
pueden desarrollar sensacin de claustrofobia) ajustan
la FIO2 a los valores de la PaO2, y tratan de mantener
la concentracin ms baja posible para obtener valores de O2 en sangre superiores a 70 mmHg y vigilando
siempre que la relacin PaO2/FIO2 sea mayor de 350,
con el suficiente nivel de confort para el paciente. Esto
significa con frecuencia emplear FIO2 superiores 35 %.
Es bueno aclarar que la oxigenoterapia en los pacientes asmticos no se acompaa, habitualmente, de
supresin del estmulo que la hipoxia representa para

el centro respiratorio, por lo que la administracin rutinaria de un suplemento de O2 a bajo flujo representa
una prctica completamente segura, salvo que al disponer de oxmetro de pulso se precise un nivel normal
de SaO2. Una hipoxemia refractaria es rara y obliga a
investigar la presencia de condiciones patolgicas determinantes como neumona, broncoaspiracin,
atelectasias aguda lobar, barotrauma, etc.
Es bueno aclarar que la oxigenoterapia en los pacientes asmticos no se acompaa, habitualmente, de
supresin del estmulo que la hipoxia representa para
el centro respiratorio, por lo que la administracin rutinaria de un suplemento de O2 a bajo flujo representa
una prctica completamente segura, salvo que al disponer de oxmetro de pulso se precise un nivel normal
de SaO2. Una hipoxemia refractaria es rara y obliga a
investigar la presencia de condiciones patolgicas determinantes como neumona, broncoaspiracin,
atelectasia aguda lobar, barotrauma, etc.
Desde la dcada de 1930, no es hasta muy reciente
que se recomienda el empleo sistemtico de una mezcla de O2 (20, 30 o 40 %) y helio (60, 70 u 80 %)
conocida como heliox que, por su menor densidad (1/3
de la del aire) hace que disminuyan las resistencias de
las vas areas (hasta 49 %) con lo que se puede reducir la hiperinflacin pulmonar (frecuentemente observada durante las CAAB) al convertir el flujo turbulento
en flujo laminar, facilita el paso de los gases a travs
de las vas areas estrechadas (incremento del FEM
en casi 50 %), tiende a disminuir el trabajo respiratorio,
mejora o retrasa la fatiga muscular y previene o mejora la acidosis respiratoria, especialmente en aquellos
cuadros de pocas horas de evolucin.
Corticosteroides
El control de la respuesta inflamatoria, el edema de
la pared bronquial y la reduccin de las secreciones
bronquiales exigen del empleo de los antiinflamatorios,
sin olvidar que estos medicamentos potencian los efectos de los agonistas 2-adrenrgicos sobre la relajacin del msculo liso bronquial, y disminuyen la
taquifilaxia de estas drogas.
Productos y dosis recomendadas

Entre los productos y dosis recomendadas estn las
siguientes:
Glucocorticoides
Debe ser un criterio teraputico el que todos los
pacientes hospitalizados por AGA reciban tratamiento
corticoide.
El control de la respuesta inflamatoria, el edema de
la pared bronquial y la reduccin de las secreciones
bronquiales exigen del empleo de estos antiinflamatorios, sin olvidar que estos medicamentos potencian los efectos de los agonistas 2-adrenrgicos
sobre la relajacin del msculo liso bronquial, y disminuyen la taquifilaxia de estas drogas, sobre todo
cuando el agente desencadenante del AGA es mecnico, qumico o inmunolgico.
Otro buen criterio de empleo inmediato es cuando
el paciente muestra un severo grado de obstruccin
al flujo de aire expresado por VEF1 < 40 % de lo
calculado. Tambin se ha sealado a su favor la disminucin de los ndices de ingreso y los de recadas
a corto plazo.
En los cuadros ms graves los esteroides deben ser
empleados tempranamente, paralelo a los adrenrgicos y la aminofilina, salvo una contraindicacin mayor presente como lcera sangrante o una
severa infeccin. La inmediatez de empleo se basa
en los trabajos que han demostrado claramente que
una demora en su indicacin determina una elevacin significativa de la tasa de pacientes que requiere ventilacin artificial mecnica e incluso, se seala
que un inicio retardado provoca incremento en la
letalidad. Tambin exigen este criterio el mecanismo de accin de estos medicamentos que requieren
de la interaccin con los receptores esteroideos
intracelulares y de la sntesis de las protenas, que
demanda un tiempo; esto determina que sus efectos
beneficiosos no se pueden observar de inmediato,
ya que siempre se producir una demora de varias
horas en el comienzo de la accin de los
corticosteroides.
Presentacin
6-metilprednisolona (Bb 125 y 500 mg,
Tab 2, 4, 8, 16 y 32 mg)
Para los pacientes con sospecha de AGA en medio
extrahospitalario.
80 mg por va oral (a dosis medianas y altas
responden con un incremento de la VEF1 en 1
a 1,5 das)
En los candidatos a ingreso o ingresados:
Bolo inicial: de 2 a 4 mg/kg, por va intravenosa, en 10 min.
Continuar con: 60 o 125, hasta 250 mg (1 o 2 mg/kg)
cada 6 h, por va intravenosa o en infusin, por 2 o
323
3 das (los pacientes con ms severo compromiso

requieren dosis mayores, lo cual es aparentemente
bien tolerado).
Mantenimiento: se pasa a la va oral, a la mitad de
la dosis total empleada por da por va parenteral; si
el tratamiento dura unos 10 das, no es necesario
hacer una pauta descendente por supresin del eje
corticoadrenal, aunque puede ser til hacerla para
evitar recadas, y disminuir a razn de 20 a 30 mg
por da.
Hidrocortisona (Bb 100 mg)
Es mucho menos cara que la 6-metilprednisolona y
posee un gran efecto mineralocorticoideo. Las dosis
que se recomiendan son:
Bolo inicial: 4 o 5, hasta 15 mg/kg, por va IV (unos
100 a 400 mg), en 10 min.
Cantidad mnima recomendada: 14 mg/kg/da (600900 mg/da).
Continuar con: 2 a 4 mg/kg cada 4 a 6 h, o 0,5 a
2 mg/kg/h en 24 h.
Mantenerla no menos de 36 a 48 h antes de pasar a
la va oral con otro esteroide.
Prednisolona (Bb 60 mg)
Dosis equivalente a la hidrocortisona: dividir en-
tre 20 la dosis de esta ltima y multiplicar el resultado por 5, que ser el total de miligramos de
prednisolona a emplear por va intravenosa.
Dosis equivalente a 6-metilprednisolona: Dividir
entre 4 la dosis de esta ltima y el resultado se
multplica por 5, que ser el total de miligramos de
prednisolona a emplear por va intravenosa.
Mantenerla no menos de 36 a 48 h antes de pasar a
la va oral con otro esteroide
Luego de una evaluacin integral del paciente y la
monitorizacin diaria de la espirometra (si est disponible), ante la existencia de una evidente recuperacin
clnica y funcional pasar a la va oral con:
Prednisona (Tab 5, 10 y 20 mg).
Si no existe una limitacin tcnica, es la forma y va
que actualmente se recomienda sobre la base de provocar iguales resultados en un perodo ms corto:
Inicio: 0,5 a 1,0 mg/kg.
Seguir con: 60 a 80 (hasta 120 o 160 mg/da en 1 a
2 dosis, por 36 a 48 h
Comenzar a reducir hasta su supresin al cabo de
7 a 14 das.
Durante esta etapa, y fundamentalmente al alta,
se recomienda continuar su empleo asociado al
glucocorticoides inhalables (GCI); por ejemplo, 800 g/da
324
Asma Bronquial
de beclometasona o equivalente, durante unos 7 das

ms, para evitar confusin de cundo reiniciar este tratamiento en pacientes que estn en fase de reduccin
del esteroide por va oral.
Broncodilatadores
Dos grupos de medicamentos son empleados para
los fines de controlar el broncospasmo, uno es el de los
-adrenrgicos y el otro, el de las teofilinas y sus derivados.
Empleo de los agonistas 2-adrenrgicos

en la AGA
Desde hace algunos aos estos medicamentos son
los de eleccin en el tratamiento broncodilatador de la
AGA, tanto por su eficacia como por su rapidez de
accin.
Por nebulizacin
Este mtodo ha mostrado ser igual o superior a la
va parenteral, ya que los pacientes parecen tolerarla mejor; los efectos colaterales de taquicardia y vmitos pueden ser minimizados, y existe un amplio
margen de seguridad; siempre se administrar el
aerosol nebulizando la solucin con flujos altos de
oxgeno (8 L/min) o en su defecto, el aerosol
nebulizado ultrasnico.
La presencia de tapones mucosos, el edema y la
obstruccin de las vas areas son factores que conspiran seriamente contra su eficacia. En los pacientes intubados la utilizacin de soluciones nebulizadas
es ms efectiva.
Por inhalador dosis-metrada (IDM)

Tradicionalmente se han empleado por nebulizacin,
por la facilidad de manejo y porque permiten administrar dosis ms altas, pero en los ltimos tiempos
esto est siendo modificado a favor del empleo de
los IDM, porque se ha visto que el grado de
broncodilatacin logrado es similar, con dosis
significativamente inferiores, su costo es ms bajo y
permite ensear al paciente la tcnica correcta, punto
neurlgico junto con el de la colaboracin necesaria.
Por va parenteral (La utilizacin de la va IV exige aadir suplementos de potasio)
La forma de administracin parenteral sigue siendo
motivo de discusin. A su favor se seala que es mejor
tolerada por el paciente si presenta irritabilidad de las
vas areas o se encuentra muy incmodo; esta ruta
facilita que el broncodilatador alcance las vas areas

pequeas taponeadas.
No obstante, se considera que su empleo debe limitarse a:
Pacientes con deterioro del nivel de conciencia que
le impidan realizar de manera correcta la va
inhalada.
Pacientes que no han respondido al tratamiento
inhalado o subcutneo (preferentemente en pacientes menores de 40 aos).
En aquellos en los que es inminente el paro respiratorio o presentan niveles alarmantes de hiperinflacin
pulmonar durante la ventilacin artificial mecnica
a causa de una broncoconstriccin severa mantenida.
Pacientes con valores del FEM o VEF1 < 40 % del
valor predicho (de hecho est en AGA), o si el ataque es prolongado.
Sin embargo, actualmente no se acepta su empleo
de rutina, ya que se consiguen iguales resultados con
el empleo de la terapia por inhalacin y es menos probable que cause toxicidad cardaca (principalmente
taquicardia).
Estrategia de empleo de los agonistas 2adrenrgicos en la AGA

En el Cuerpo de Guardia
La teraputica usual consiste en emplear un 2agonista potente y muy selectivo, como la terbutalina,
el salbutamol, o la isohetarina. Por ejemplo, si
clnicamente no se aprecia peligro de vida, deben
administrarse frmacos-agonistas inhalados cuando:
Valores del FEM o VF1 < 40 % del valor predicho (de hecho est en AGA), o si el ataque es
prolongado.
Se repite a intervalos de 20 a 30 min hasta que se
alcancen valores superiores a 40 % de lo predicho (con frecuencia se asocia aminofilina por va
intravenosa, determinando la dosis por el estado
del paciente antes del tratamiento).
Los 2-agonistas deben ser administrados en altas dosis y con intervalos ms cortos en pacientes con AGA que en el tratamiento de mantenimiento
Si no mejora en 2 h y la PaCO2 comienza a mostrar valores decrecientes, o estn presentes complicaciones mayores, como neumotrax,
neumomediastino, debe ser trasladado a cuidados intensivos.
Valores del FEM o VEF1 > 60 % del valor predicho: tambin deben mejorar con el empleo de 2agonistas inhalados, puede ser til agregar
aminofilina por va o corticosteroides por va oral,
segn la gravedad del ataque.
Si los valores del FEM o VEF1 oscilan entre 40 y
60 % del valor predicho: el plan teraputico, de
intensidad variable, queda entre los 2 citados anteriormente.
Dosis de los broncodilatadores 2adrenrgicos

Entre los broncodilatadores y dosis de estos que se
han de utilizar estn:
1. Terbutalina
Nebulizaciones: 5 a 10 mg en 3 mL de solucin
salina 0,9 %.
Por IDM: 4 puff consecutivos, separados por 810 s y posteriormente, 1 disparo cada 1 min
hasta que mejore el broncospasmo, o hasta que
aparezcan efectos secundarios (promedio alrededor de 8 a 10 puff),
Por va intravenosa: 0,25 a 0,5 mg en 10 min;
repetir a los 15 a 30 min si no hay mejora clnica
significativa. Dosis mxima: 0,5 mg en menos de 4 h.
2. Salbutamol
Nebulizaciones 0,5 %: 2,5 a 5 mg (0,5 a 1 mL)
diluidos en 2,5 a 3 mL de solucin salina 0,9 %, o
0,15 mg/kg administrado en 2 dosis separadas
entre s por 20 o 30 min, por 3 dosis y, a partir de
ah, cada 60 min durante varias horas ms.
En casos de obstruccin muy severa, los
aerosoles se pueden dar continuamente hasta
lograr una respuesta clnica adecuada o los efectos colaterales limiten su empleo; por ejemplo,
taquicardia importante, arritmias, temblores, y
otros.
El empleo previo al Cuerpo de Guardia de este
producto, no limita la indicacin a su arribo a
menos que estn identificados los efectos txicos.
Muchos pacientes muestran una respuesta adecuada a este nivel habiendo tenido una muy diferente en su hogar, lo que pudiera ser explicado por el empleo de dosis ms altas o ms frecuentes y una mejor tcnica de inhalacin.
Por IDM, combinado con un espaciador: 4 disparos consecutivos y posteriormente, un disparo
cada minuto hasta que mejore el broncospasmo o
325
hasta que aparezcan efectos secundarios (el

promedio de disparos oscila alrededor de 8 a
10 puff).
Es tan efectivo como el aerosol nebulizado y ms
rpido y ms barato de utilizar, incluso en pacientes con un estado severo.
Por va parenteral: 5 mg/kg, administrada la
dosis en 10 min.
3. Adrenalina = 0,3 mL por va SC.
Metilxantinas
El empleo de estos medicamentos como el
broncodilatador inicial en el AGA frente a los 2adrenrgicos no es universalmente aceptado. Todo lo
contrario. Su empleo ha quedado relegado a una tercera lnea detrs de los 2-adrenrgicos y los esteroides,
incluso detrs de la epinefrina. Por tanto, solo se recomienda emplear las metilxantinas, luego que ellos no
hayan brindado los resultados esperados y necesarios.
Algunos estudios tambin reportan que su asociacin con los agonistas 2-adrenrgicos en las primeras
horas no confiere ventajas adicionales y, por el contrario, aumenta las manifestaciones de temblores, nuseas, ansiedad, palpitaciones e incremento de la
frecuencia cardaca. Sin embargo, son muchos los autores, y esa es la experiencia cubana, que afirman que
la aminofilina administrada por va intravenosa determina beneficios adicionales cuando se emplea junto
con los agonistas 2-adrenrgicos y con corticosteroides
por va parenteral en las primeras 4 h de tratamiento.
Dosis de las metilxantinas

Entre las metilxantinas y las dosis que se han de
utilizar estn:
1. Aminofilina por va intravenosa: es la droga de
eleccin en apoyo al empleo de los -agonistas en
los casos ms severos y agudos de AGA.
a) Si no ha recibido previamente tratamiento
con aminofilina:
Dosis de carga: De 5 a 7 mg/kg, en infusin por
30 min, por vena perifrica.
Dosis de mantenimiento: de 0,4 a 0,9 mg/kg/
h, seguido de una infusin continua.
b) Si fue recibida en las 12 ltimas horas:
Lo ptimo: tomar una muestra de sangre para
determinar los niveles de aminofilina y esperar
al resultado antes de su empleo.
Si no est disponible la determinacin: se recomienda reducir la dosis de carga de 50 a 75 %
326
Asma Bronquial
de la dosis habitual y realizar determinaciones

seriadas de aminofilina en sangre, al principio,
a la hora o 2 h de haber comenzado la infusin,
y posteriormente, como mnimo, cada 12 h, tratando de asegurar niveles entre 8 y 15 mg/mL.
Cualquier signo de toxicidad como nuseas,
vmitos, taquicardia, arritmias, etc., exige un
cambio en este rgimen medicamentoso.
Drogas anticolinrgicas
Numerosas consideraciones sugieren que los mecanismos colinrgicos contribuyen al broncospasmo en
las vas areas de los asmticos y, por supuesto, que
las drogas anticolinrgicas podran ayudar positivamente
al manejo del asma. En la actualidad el empleo de estas drogas en el asma grave es aceptado, no obstante
que continan ubicadas distantes de las drogas de primera lnea, ya que no provocan un pico de
broncodilatacin temprana y su respuesta es bastante
variable; se sabe que los mecanismos colinrgicos pueden desempear un papel variable en esta fase.
Varias son las drogas anticolinrgicas empleadas:
atropina, ipratropium, oxitropium, tiotropium y
glicopirrolato. De estas, la atropina no es recomendada en el tratamiento del EMA, ya que sus efectos
broncodilatadores son muy inferiores al logrado con
los -adrenrgicos y los sistmicos son indeseables,
adems de que puede comprometer el aclaramiento
mucociliar. Las otras drogas anticolinrgicas, por tener a su favor su estructura cuaternaria, que casi impide su absorcin por la mucosa respiratoria (la atropina
tiene una estructura terciaria), minimiza los efectos
sistmicos, y no compromete la funcin mucociliar.
Indicaciones en la AGA
Quizs el criterio ms prctico para recomendar las
otras drogas anticolinrgicas sea la ausencia de respuesta a los 2-adrenrgicos y los esteroides. Basado
en la escasa duracin del alivio de los sntomas
asmticos que los SAAs, y tardando en actuar entre
20 y 30 minutos, la FDA solo recomienda su empleo en
los casos raros de pacientes con intolerancia a todos
los broncodilatadores -adrengicos o para el tratamiento de los ataques asmticos graves, con severa
obstsruccin de las vas areas, pudiendo ser particularmente tiles en pacientes con broncoespasmo inducidos por -bloqueadores
Anticolinrgicos
1. Bromuro de ipratropium
La broncodilatacin que desarrolla se establece mucho ms lentamente y logra un menor nivel que el
alcanzado por los agonistas 2-inhalados. Su accin
comienza a los 15 min de administrado (para otros
es a los 30 min), consiguen el pico en 1 a 2 h y
persiste por perodos de 3 a 6 horas y en ocasiones
algo ms.
Se emplea en pacientes en que, a pesar del tratamiento descrito no se haya logrado la respuesta
esperada,y el paciente est con signos de riesgo
vital.
Se ha demostrado que potencia el efecto de los adrenrgicos por tanto su efectividad es mayor
cuando se emplea en regmenes combinados, por
ejemplo, con un agente 2-adrenrgico, en el tratamiento del asma aguda, estrategia aceptada como
la ms indicada en los pacientes con mayor severidad de obstruccin bronquial, principalmente durante las primeras horas del tratamiento, los efectos de
estos se prolongan, aunque no de manera significativa en intensidad, y evitan aumentos de la frecuencia cardaca y la presencia de efectos
neuromusculares asociados a las altas dosis de agonistas.
Para algunos autores tal combinacin no provoca
una suma de broncodilatacin (aunque s una prolongacin de la accin de broncodilatacin), y otros
cuestionan esta combinacin teraputica, sobre la
base de que repetidas dosis de 2-agonista tienen el
mismo efecto broncodilatador que esta combinacin.
Est contraindicado en pacientes sensibles a la
atropina y debe emplearse con cuidado en pacientes con glaucoma de ngulo estrecho (puede elevar
la presin intraocular), y en pacientes con obstruccin del flujo urinario por hipertrofia prosttica benigna o por enfermedad obstructiva del cuello
vesical. No se recomienda su empleo en el primer
trimestre del embarazo.
Dosis
Aerosoles nebulizados: 0,5 mg /h, o
IDM: De 4 a 10 disparos consecutivos (0,02 mg o
18 g/puff ), a repetir cada 20 min por 3 dosis. En

pacientes que han requerido ms de 10 puff de
ipratropium hay que continuarlo junto con salbutamol,
combinacin superior a su empleo aislado.

El bromuro de oxitropium tiene un similar efecto
broncodilatador y tiempo de accin que el bromuro de
ipratropium y el nuevo tiotropium es un agente
anticolinrgico de larga accin, que se agrega al tratamiento esteroideo en adultos que padecen de asma no
controlada adecuadamente, logran un importante incremento de la PEF y el FEV1 y mejor control de los
sntomas que los logrados doblando la dosis del GCI,
resultado confirmado por la normalizacin del nmero
de eosinfilos en esputos y los valores del xido ntrico
exhalado (eNO).
Se han sealado efectos adversos con el empleo del
tiotropium, sobre todo eventos cardiovasculares que
posteriormente no fueron avalados por la FDA pero,
como toda droga broncodilatadora, sus propiedades
(similares a las de los LABAs) potencialmente pueden
enmascarar una inflamacin de las vas areas no correctamente controlada por los GCI.
Otros medicamentos
utilizados en el tratamiento
de la agudizacin grave
del asma
Sulfato de magnesio
Se ha visto que este frmaco, administrado
intravenoso, puede brindar una ayuda beneficiosa en
pacientes refractarios al tratamiento con antagonistas
2-adrenrgicos. Esta accin ha sido descrita en pacientes con niveles normales de magnesemia, sin olvidar que la hipomagnesemia ha sido reportada en 50 %
de los pacientes con asma aguda. Su empleo ha mostrado que revierte el broncospasmo de forma rpida,
con mejora en la funcin pulmonar, en algunos pacientes muy graves en EMA; tambin es capaz de reducir
la broncoconstriccin inducida por la histamina y la
metacolina e influye en la generacin de fuerzas por
los msculos respiratorios.
La forma de accin del sulfato de magnesio no es
bien conocida; una posibilidad sera mediante la inhibicin de los canales de calcio de los msculos lisos de
las vas areas, interfieren con ello su contraccin; o
disminuyen la liberacin de acetilcolina liberada en la
placa neuromotora, interferira la broncoconstriccin
por estimulacin parasimptica.
En general, se considera una droga segura, particularmente si se emplea a la dosis sealada. Se acepta
que este medicamento se convierte en un seguro y
327
efectivo tratamiento de los pacientes con AGA moderada a severa, a quienes brinda en corto tiempo una
mejora de su funcin pulmonar. Su utilizacin en el
cuerpo de guardia no se recomienda.
Dosis
Se emplea a dosis de 1,2 a 2 g, administrados en
20 min (con lo que se logra duplica el nivel original de
magnesio en sangre), a repetir en igual tiempo, determinando aumento del FEM en un perodo de 50 a
110 min.
Furosemida
Se acepta que es capaz de inhibir, de manera indirecta, la degranulacin del mastocito y de otras clulas
inflamatorias, evita la deshidratacin de la clula epitelial
al disminuir el potencial de membrana, y disminye la
entrada de sodio y calcio a la clula por lo que se produce la relajacin del msculo liso.
A dosis superiores a 80 mg parece tener efecto
broncodilatador algo inferior al salbutamol, pero sin los
efectos secundarios de los -adrenrgicos, por lo que
algunos autores recomiendan su uso en determinados
pacientes en AGA con afecciones cardiovasculares que
pudieran empeorar con el uso de los beta adrenrgicos
o hipersensibilidad a estos. Tambin se puede aplicar
en aquellos pacientes que han sido sobremedicados con
salbutamol o en el mecanismo desencadenante estn
implicados los metabisulfitos.
Dosis
Nebulizaciones (mpl 20 y 50 mg): 75 mg cada
6 horas y continuar a razn de 50 mg 4 veces al da.
Formoterol
Una ineresante variante es el empleo del formoterol,
un broncodilatador agonista de accin prolongada
(LAA), que tiene tambin la propiedad de una accin
rpida al unsono, combinado con un GCI o con
esteroides sistmicos para el tratamiento de rescate
para mantener el control de la crisis.
La accin inicial broncodilatadora similar al de los
-adrenrgicos de accin corta, por su alto grado de
especificidad adrenrgica b2 tiene pocos efectos secundarios, generalmente ligeras manifestaciones tipo
simpaticomimticas, contracturas musculares ocasio-
328
Asma Bronquial
nales y taquicardia. Igual que los AA su empleo regular provoca ligera taquifilaxia para el efecto
broncodilatador mximo y la duracin de la accin de
esos frmacos; por ejemplo, el efecto broncoprotectivo
por inhibicin de la broncoconstriccin ejercicio-inducida, rpidamente disminuye con el empleo regular. Con
raras excepciones la supresin rpida de los sntomas
mediante el empleo de los antagonistas de accin corta (SAAAs) no es impedido por los LABAs ni tampoco produce efecto de rebote hasta la semana de
suprimidos.
El efecto broncodilatador por 12 horas o ms se
apoya en ser productos altamente lipoflicos, lo que le
otorga la posibilidad de una accin ms lenta. Todava
la seguridad de este tratamiento en diversas poblaciones de pacientes no ha sido informada, pero su empleo
cada da es ms comn.
Dosis
- Formoterol (spray 4,5 o 12,5 g/puff: administrar hasta 24 g/da en combinacin con un esteroide,
inhalado o sistmico.
Reemplazo de lquidos
La administracin de lquidos por va intravenosa
debe ser cuidadosa, con independencia de que algunos
pacientes asmticos muestren signos ligeros de deshidratacin; pocas veces ser necesario emplear grandes cantidades de lquidos, y evitar con ello una
sobrecarga de volumen, completamente indeseable en
pacientes con severo compromiso del sistema respiratorio.
Cundo ventilar?
Decidir cundo ventilar no exige signos clnicos absolutos que apunten a insuficiencia respiratoria; hay
que estar alerta si la PaCO2 comienza a elevarse, como
indicador de fatiga muscular, respiracin alternante
(respiracin costal y respiracin abdominal), paradoja
abdominal (movimiento abdominal hacia adentro durante la inspiracin).
Estos 2 signos ofrecen una correlacin razonable
con el desarrollo de falla muscular respiratoria por severa obstruccin de las vas areas. No obstante, adems de los criterios sealados, que se corresponden
con los criterios de intubacin y VAM estndar (ventilacin reglada), en el EMA existen particularidades que
alertan aplicar los criterios de intubacin y ventilacin

artificial
1. Criterios clnicos
a) Inspeccin general:
Cambios de postura (sentado, apoyado, etc.).
Toma de conciencia por hipercapnia o no, sedacin previa, hipoxia severa.
Alteracin del estado de alerta.
Compromiso en el hablar.
Sensacin subjetiva de agotamiento fsico extremo que haga suponer claudicacin muscular
a corto plazo
Empleo de los msculos accesorios.
Diaforesis en posicin supina.
Signos de empeoramiento del EMA.
b) Examen fsico:
Paro cardiorrespiratorio o inminente.
Pulso paradjico de gran amplitud.
Frecuencia respiratoria > 40/min.
Trax silente a pesar de respirar fuerte.
Disnea progresiva.
Arritmia cardaca o respiratoria.
Signos de barotrauma, neumona, ateleactasias,
etc. Coincidiendo con agravamiento brusco del
EMA.
2. Investigaciones
a) Alteraciones en el electrocardiograma.
b) Hemogasometra con hipoxemia grave e
hipercapnia que aumenta de forma progresiva
acompaada de descenso proporcional del pH
hasta llegar a la acidosis respiratoria.
c) Severa obstruccin al flujo de las vas areas con
marcada reduccin de la VEF1 en caso de cooperar o disponer de esta medicin bsica (< 0,5 L
sin respuesta a broncodilatadores).
d) Alteraciones radiolgicas graves (inflamatorias,
congestivas, barotrauma, etc.).
En general, los criterios clnicos prevalecen, con o
sin confirmacin gasomtrica, dado que an en presencia de valores de gases en sangre aceptables, en
pocos minutos, y sin posibilidad alguna de precisarlo
clnicamente, se presenta hipoxemia e hipercapnia severas, tributarias de VMA.
Ventilacin artificial
Ventilacin no invasiva
En algunos pacientes es posible emplear ventilacin
no invasiva tipo presin positiva continua (CPAP), con

presin asistida, particularmente en aquellos pacientes
cooperativos que no mejoran, o que, incluso, se encuentran peor, pero en los que no se presume una necesidad de intubacin y VAM inmediata. Los principales
objetivos a obtener son:
1. Disminuir la FR a menos de 25/min.
2. Lograr un VT igual o mayor que 7 mL/kg.
3. Provocar broncodilatacin y expansin de las zonas
atelectsicas y favorecer la solucin de las
secreciones endobronquiales.
4. Disminuir el esfuerzo muscular para ventilar.
En general la ventilacin no invasiva puede ser una
opcin si se presume una ventilacin por cortos perodos en pacientes hipercpnicos que estn teniendo una
buena respuesta al tratamiento, en los cuales no se
vislumbra una necesidad inmediata de intubacin y
aplicacin de VAM.
Ventilacin invasiva
Si bien debe considerarse como una regla general
para casi todas las afecciones, debe evitarse que este
tipo de pacientes reciba apoyo ventilatorio mecnico
invasivo, puesto que la mortalidad aumenta
significativamente. No obstante, el fracaso de la ventilacin mecnica no invasiva (eficaz en al menos 75 %
de los casos, sobre todo en EPOC) nos puede conducir a este desenlace.
Una vez que la musculatura respiratoria es incapaz
de mantener la demanda ventilatoria, el paciente se va
agotando progresivamente. Es el momento de instaurar soporte ventilatorio para interrumpir este crculo
vicioso.
El objetivo de la ventilacin mecnica es proporcionar descanso a la musculatura respiratoria del enfermo hasta que comience a tratarse la causa de la
exacerbacin y se revierta la obstruccin bronquial.
Una vez tomada la decisin, es prioritario el completo control del estado cardiorrespiratorio del paciente, el mdico ms experimentado se debe encargar
de la tcnica, y emplear el tubo orotraqueal de mayor
dimetro posible para disminuir las resistencias y
optimizar la limpieza de secreciones.
Los factores asociados a la lesin pulmonar inducida por el ventilador que hay que considerar en la
programacin inicial del ventilador para prevenir su
aparicin son el volutrauma/barotrauma,
atelectrauma y la toxicidad asociada a la oxigenoterapia (FiO2 > 0,5-0,6).
329
En este sentido es importante resaltar el concepto

de hipoventilacin controlada como estrategia
ventilatoria general, los objetivos se limitan a mantener la oxigenacin y el volumen minuto imprescindibles para evitar la acidosis severa. Para ello es necesario
alcanzar un profundo nivel de sedacin y (especialmente en el caso del asma) el empleo de relajantes
neuromusculares de vida media corta, con el consiguiente riesgo de miopata en estos enfermos (especialmente si se encuentran en tratamiento esteroideo),
por lo que es preferible su uso en bolos.
Hay que elegir una modalidad controlada (no existe
consenso en cuanto al modo ventilatorio concreto) e
intentar que se prolongue al mximo el tiempo espiratorio
mediante una baja frecuencia respiratoria (10-14 rpm)
y relacin I:E con el fin de minimizar la PEEPi y el
atrapamiento areo.
La estrategia general consiste en combinar un relativamente bajo volumen-minuto con un alto flujo
inspiratorio (80-100 L/min) para asegurar un tiempo
inspiratorio corto y, por lo tanto, una baja relacin I:E;
no se ha demostrado beneficio en el empleo de un tiempo espiratorio superior a 4 s.
Se administrar la suficiente ventilacin como para
mantener un pH > 7,15, y se emplea bajo volumen tidal
(5-8 mL/kg) para evitar presiones plateau > 30 mmHg.
El ajuste del trigger es esencial ajustndose habitualmente en -1 a 2 cm H2O cuando es de presin y en
2 L/min cuando es de flujo. Un trigger excesivamente
sensible activar ms ciclos de los necesarios, y genera alcalosis respiratoria, mientras que un trigger demasiado duro incrementar el trabajo respiratorio
Solucin de los procesos asociados

Solucin de las secreciones
Uno de los hallazgos ms impactantes en las
necropsias de pacientes muertos por AGA es la presencia de taponamiento mucoso, tanto en las vas areas perifricas como centrales. Con frecuencia una
evolucin insatisfactoria se relaciona con la retencin
de secreciones que an no han sido movilizadas con el
tratamiento de broncodilatadores y corticosteroides, lo
que contribuye a limitar el flujo areo y favorece el
atrapamiento de aire. La licuacin de las secreciones
en ocasiones es tarea muy priorizada cuando se comienza a sospechar la presencia de tapones mucosos
en las vas areas; para ello se han empleado diferentes procedimientos:
330
Asma Bronquial
En pacientes que respiran

espontneamente
Se ha empleado durante muchos aos los aerosoles
a presin positiva intermitente (PPI) de soluciones
isotnicas con la intencin de hacer llegar hasta las
secreciones viscosas microgotas de agua y lograr una
transferencia activa por diferencia de osmolaridad entre la solucin, as como el mucus espesado. Por el
contrario, se ha planteado que las soluciones
hipertnicas pueden provocar mayor irritacin de las
mucosas, ya edematosas.
Numerosas sustancias mucolticas, como la
acetilcistena, heparina, solucin salina 4,5 %, penicilina, etc., han sido recomendadas. En general los resultados obtenidos no son convincentes y en el caso
particular de la acetilcistena debe quedar reservada
para aquellos en que la solucin de los tapones mucosos
se evidencia refractaria a otras medidas o se presupongan localizados en las vas areas centrales; esta
sustancia, por ser una protena extraa al organismo,
puede provocar broncospasmo o empeorarlo por un
comportamiento irritante para la mucosa bronquial,
Una de las mejores medidas para librarse de las
secreciones bronquiales es toser fuerte y expectorar.
Para lograrlo es necesario un conjunto de acciones
complementarias y de condicionales en el paciente.
Todas las medidas que traigan como consecuencia un
incremento en la eficiencia del trabajo de los msculos
respiratorios, posicin en el lecho, tos asistida,
reeducacin diafragmtica, licuacin de las secreciones,
cooperacin del paciente, estado de conciencia y otras,
permitirn obtener los mejores resultados. Es recomendable, sin embargo, no insistir en el mecanismo de la
tos en pacientes agotados, con severo broncospasmo,
puesto que ello pudiera llevarlo a un agotamiento total
y el broncospasmo pudiera intensificarse.
En los pacientes intubados

Es mandatoria la aspiracin endotraqueal, se toman
todas las medidas y se cumplen los pasos establecidos.
Es recomendable emplear sondas de aspiracin finas
para poder extraer los pequeos tapones de los
bronquiolos distales y el uso de catteres de aspiracin
en punta L que permiten, en cierta medida, una mejor aspiracin del bronquiotronco izquierdo.
La hidratacin puede influir en la licuacin de las
secreciones, teniendo en cuenta, adems, que el paciente con AGA ha de considerarse como un potencial
deshidratado (ligero a moderado). A ello se suman las
prdidas sufridas por estos pacientes a causa de la diaforesis, hiperventilacin, hiperglicemias transitorias, vmitos
y otros factores que provocan un cierto dbito de lquido
corporal. No obstante, la administracin de lquidos, sobre
todo si se emplea la va intravenosa, puede incrementar los

riesgos de edema pulmonar sin que se logre ayuda adicional para eliminar las secreciones, adems de tener en cuenta
la edad del paciente, el estado hemodinmico, el nivel de la
presin venosa central (PVC) y otros.
Cuando se obra en sentido opuesto, al emplear
indiscriminadamente lquidos por va parenteral,
aerosoles ultrasnicos y otras formas de sobrehidratar
inconsultamente al paciente en AGA, precediendo al
incremento en la diuresis, la quemosis, secreciones
abundantes y muy licuadas, sialorrea profusa y lagrimeo
notable, alertan sobre este mal proceder, y produce
elevacin de la presin pico.
Broncoscopia
En algunos casos con AGA rebelde es necesario
realizar broncoscopia, tanto para aspirar como para
realizar instilaciones locales y lavados bronquiales. Estas
tcnicas han venido a facilitar la remocin del mucus
espesado, en combinacin con la acetilcistena o la solucin salina. Este procedimiento, vlido para pacientes ventilados y no ventilados, tiene solo complicaciones
menores como episodios transitorios de hipoxia y, en
ocasiones empeoramiento del broncospasmo que se
controla con el empleo de agonistas 2-adrenrgicos.
En los pacientes intubados el procedimiento es ms
riesgoso por cuanto determina una elevacin de la presin en vas areas y un agravamiento peligroso del
atrapamiento areo, que puede neutralizarse en parte,
disminuyendo el VE durante la maniobra. Esto hace
que estas tcnicas an no sean consideradas parte del
tratamiento rutinario de los pacientes en VAM.
Correccin de las alteraciones

del factor metablico
En etapas avanzadas de la AGA no es infrecuente
encontrar asociado, desde el punto de vista del equilibrio cido-base, una acidosis metablica multifactorial,
en la que intervienen, fundamentalmente, la hipoxia y
el sobreesfuerzo de los msculos respiratorios. Exige
un anlisis bien fundamentado antes de corregirla. Se
enfatiza que en la acidosis respiratoria pura no debe
ser empleado el bicarbonato de sodio Con un pH menor de 7,20 producto de la hipercapnia y de un dficit
de bases, se autoriza al empleo de bicarbonato de sodio
a la dosis habitual, aunque sin pretender resolver totalmente el desequilibrio metablico, se lleva a lmites
subnormales y nunca se alcaliniza absolutamente el
medio. La indicacin de administrar bicarbonato para
resolver una acidosis respiratoria es cuando menos
dudosa y debera acompaarse de un aviso de precaucin, especialmente si el enfermo presenta inestabili-

dad hemodinmica o hipertensin endocraneal. El
parmetro gua ser el pH y no la pCO2, se evita la
alcalemia, especialmente en retenedores crnicos.
Con la elevacin del pH por encima de 7,20 (y no
necesariamente normal) logramos que toda una gama
de frmacos adrenrgicos empleados como
broncodilatadores, atenuados por el medio cido en que
estn, surtan sus efectos correspondientes; el incremento de la PaCO2 producto del metabolismo final del
bicarbonato de sodio administrado se ver compensado con rapidez por el incremento de la ventilacin
alveolar por accin de los broncodilatadores, yendo la
FECO2 rpidamente a sus niveles originales o incluso
disminuidos. Debe tenerse presente el grado de hipoxia
no corregida durante la administracin de bicarbonato,
lo que obliga en muchas ocasiones a elevar la FIO2
transitoriamente para no agravarla.
En pacientes no ventilados el empleo de este producto puede acarrear depresin respiratoria y adelantar la necesidad de intubacin; si adems no se emplea
con suplementos altos de O2, agravar la cianosis, y
provoca arritmias cardacas o su empeoramiento..
Solucin del barotrauma

El barotrauma puede ser definido como la presencia de aire extraalveolar en localizaciones donde normalmente no es detectada. En varias ocasiones se ha
sealado el peligro potencial de barotrauma en los pacientes con EMA sometidos a VAM, es vital que el
reconocimiento de tan importante complicacin se haga
lo antes posible. Independiente del manejo cuidadoso
de la obstruccin severa, la presin de las vas areas
en ocasiones puede superar los 50 cm H2O, lo que
predispone al paciente al barotrauma. La incidencia de
barotrauma asociado a la VAM oscila entre 4 y 48 %
(promedio 8 %) en los pacientes ventilados en la UCI.
Existen factores de riesgo predisponentes al barotrauma
en pacientes en EMA que se estn ventilando; entre
estos se destacan:
1. Empleo de ventiladores volumtricos.
2. Altos volmenes corrientes prefijados.
3. Aplicacin de presin positiva al final de la espiracin.
4. Disminucin de la complacencia pulmonar o de la
pared torcica, determinando altas presiones
inspiratorias en vas areas.
Formas clnicas del barotrauma durante

la VAM en la AGA
1. Enfisema intersticial pulmonar.
2. Neumotrax.
3. Neumomediastino.
4. Enfisema subcutneo.
331
5. Neumoperitoneo.
6. Quistes pulmonares a tensin.
7. Lbulo inferior izquierdo hiperinflado.
8. Quistes areos subpleurales.
Se acepta que los alveolos se rompen cuando estn
sobredistendidos con altas presiones, es suficiente para
provocarlo el gradiente de presin entre el alveolo y el
espacio intersticial que lo rodea. Cuando el alveolo se
rompe el aire se introduce en la adventicia perivascular,
que resulta en enfisema intersticial; el gas puede disecar a lo largo de las hojas perivasculares hacia el
mediastino y producir neumomediastino. El acmulo
de este gas puede descomprimir a lo largo de los planos de la fascia cervical en el tejido subcutneo para
producir el enfisema subcutneo.
Tambin el gas puede escapar hacia el retroperitoneo
y ocasionalmente hacia el peritoneo (retroneumo y
neumoperitoneo). Si la presin mediastinal se eleva
abruptamente o si la descompresin por otras rutas no
es suficiente para disminuir la tensin, la pleura mediastinal
parietal se rompe, y provoca el neumotrax. En los casos de VAM la ruptura ocurre habitualmente en los quistes
areos subpleurales, que son colecciones de gas
intersticial localizadas debajo de la pleura visceral.
Las manifestaciones clnicas ms relevantes del
neumotrax, con cierto nivel de tensin, durante la
VAM son:
1. Agitacin.
2. Hipoxia progresiva.
3. Hipotensin.
4. Extrasistolia.
5. Disminucin o abolicin del murmullo vesicular.
6. Abombamiento del hemitrax daado.
7. Franca disminucin de su incursin durante la inspiracin.
8. Manifestaciones derivadas de la magnitud del enfisema subcutneo.
9. Bradicardia o paro cardiorrespiratorio.
Sin embargo, tales manifestaciones pueden simular
una intubacin selectiva del bronquiotronco derecho o
atelectasias importantes por otras causas; en este sentido recurrimos a la interpretacin de las presiones
intrapulmonares (PIP) y a los estudios radiogrficos
de trax. Por ejemplo, las PIP se elevarn bruscamente determinando un aumento de la presin pico (P1) y
de la presin pausa (P2)por cada de la complacencia
pulmonar, con variacin no significativa de la P1-P2
(presin de resistencia de vas areas).
El estudio radiogrfico de trax es el mtodo de investigacin ms comn empleado para diagnosticar el
barotrauma. En primer lugar, porque los hallazgos
332
Asma Bronquial
radiolgicos son mucho ms precoces que cualquier mtodo de reconocimiento sealado. El signo ms precoz es
el enfisema intersticial pulmonar expresado en forma de
pequeos quistes parenquimatosos, o como rayos lineares
de aire en forma radiada a partir de los hilios, halos
perivasculares, hasta colecciones intraseptales areas y
grandes quistes parenquimatosos (neumatoceles) o colecciones areas subpleurales, todos potenciales precursores de barotraumas, como el neumotrax a tensin y el
riesgo de infeccin secundaria.
La presencia de neumotrax se realiza mediante la
identificacin de la lnea pleural visceral apicolateral
separada de la pared torcica por una zona radiolucente
sin marcas vasculares. Los signos de neumotrax a
tensin estn dados por colapso pulmonar, desplazamiento contralateral del mediastino y corazn e inversin del hemidiafragma correspondiente.
Soluciones prcticas del barotrauma

La conducta a seguir de inmediato es colocar en el
hemitrax correspondiente una sonda y dejar drenar el
aire libremente a travs de un sello de agua. La colocacin de un catter de yugular FG14 en el espacio
pleural roto permite una solucin de inmediato mientras se crean de urgencia las condiciones para realizar
la pleurotoma mnima e ir a la aspiracin continua.
Se prefiere desconectar al paciente y ventilarlo
manualmente, con suplemento de O2, para no incrementar el neumotrax que, de hecho, es a tensin,
durante estas acciones emergentes. Este drenaje debe
ser mantenido mientras se est aplicando la VAM y
tan pronto se logre la ventilacin espontnea comenzar con los pasos obligados para retirarla (pinzamiento
por 4 h, repetir rayos X de trax, etc.).
Otras complicaciones de la AGA

En la AGA, en estadio de franca insuficiencia respiratoria aguda con necesidad de VAM, se pueden presentar numerosas complicaciones. Se han destacado
algunas de las principales ms prximas al EMA, pero
existen otras que, en algn momento, tambin pueden
estar presentes por mecanismos relacionados directa
o indirectamente con el tratamiento impuesto:
1. Complicaciones pulmonares:
a) Embolismo pulmonar.
b) Fibrosis pulmonar.
c) Barotrauma pulmonar.
2. Complicaciones asociadas con la ventilacin artificial:
a)Derivadas de la intubacin endotraqueal
(Fig. 7.13).
b) Asociadas a la ventilacin artificial mecnica.

3. Complicaciones gastrointestinales:
a) Neumoperitoneo.
b) Alteraciones de la motilidad intestinal.
c) Sangrado digestivo agudo.
4. Complicaciones cardiovasculares:
a) Alteraciones hemodinmicas.
b) Arritmias cardacas.
5. Complicaciones renales:
a) Insuficiencia renal aguda.
b) Balance hidromineral positivo.
6. Complicaciones infecciosas:
a) Neumona nosocomial.
b) Bacteriemia y sepsis generalizada.
7. Complicaciones nutricionales:
a) Malnutricin.
b) Produccin elevada de PCO2.
8. Otras.
Causas de mala evolucin de la AGA

Los principales factores que pueden agravar la evolucin de a AGA se expresan a continuacin:
1. Insuficiente interpretacin mdica del real estado
del paciente, al llegar o evolutivamente.
2. Empleo de sedacin inconsultamente, o sin medidas para contrarrestar complicaciones.
3. No indicacin o demora con los esteroides y dems
elementos del tratamiento.
4. Incorrecto monitoraje de la ventilacin, funcin
pulmonar, hemodinamia y de otros elementos bsicos de la vigilancia continua.
5. Instalacin de complicaciones derivadas del empleo
de la ventilacin, intubacin, empleo de frmacos
vasoactivos, medidas de carcter invasivo (abordaje venoso profundo, lnea arterial, etc.).
6. Incremento del agotamiento fsico por tos forzada
repetidamente, fisioterapia muy enrgica, aerosoles
con mucho volumen, etc.
7. Insuficiente apoyo psicolgico o agravamiento de
su estado psquico (punciones arteriales repetidas,
molestias provocadas por la careta del aerosol, poca
explicacin del estado y otras).
8. Sinusitis no tratada.
9. Reflujo gastroesofgico aumentado no sintomtico.
10.Factores psicognicos (movimiento paradjico de
cuerdas vocales, disnea, etc.).
En la misma manera que el paciente comienza a
mejorar, debe mantener el tratamiento y una observacin estricta para prevenir una recada en AGA. Evite
las sbitas reducciones de dosis y los agentes que pueden empeorar la condicin del paciente.
Fin de la ventilacin artificial

mecnica
La VAM debe ser mantenida hasta lograr los objetivos propuestos por lo que se debe trabajar para una
temprana extubacin y separacin del equipo y lograr
una respiracin espontnea, o se logre disminuir progresivamente el nivel de apoyo en ventilacin espontnea. Los principales criterios para suprimirla son:
1. La disminucin de la P2 por debajo de 20 cm H2O es un
magnfico indicador de ello, o una P1 menor de 30 cm H2O.
2. Estabilidad clnica, que quiere decir auscultacin
pulmonar sin ningn signo remanente de broncospasmo,
estabilidad respiratoria y cardiocirculatoria, as como
gasometras repetidas normales.
3. En ocasiones las causas de aplicacin de la VAM se
relacionan con agotamiento fsico e insomnio, aspectos
resueltos al unsono, pero que obliga a contemplarlos en
casos de que los parmetros de vigilancia respiratoria
hayan regresado tempranamente a la normalidad.
4. En general, el tiempo de VAM oscila entre pocas
horas y varios das, con una media de 48 a 72 h.
5. A partir de ah y en corto plazo, de mantener los
elementos descritos en niveles normales, debe producirse la extubacin para minimizar el
broncospasmo inducido por el tubo endotraqueal y
otros riesgos de una intubacin prolongada.
6. Por ltimo, se recomienda que luego de extubado se
mantenga en la UCI de 12 a 24 h ms en observacin antes de ser evacuado hacia la UCIM.
Consideraciones al alta
de la unidad de cuidados intensivos
Para dar el alta de la unidad de cuidados intensivos
se debe tener en cuenta las consideraciones siguientes:
1. Lo habitual es trasladarlo a la unidad de cuidados
intermedios, como expresin de atencin progresiva adecuada a su evolucin. Pocas veces se justifica su traslado directo a la sala general y nunca directamente a la casa, porque debe estar sometido al
rgimen de previsin que se explic en detalles al
hablar de estos aspectos en las crisis agudas.
2. Identificar y evitar el factor (o factores) desencadenante que precipit el AGA.
3. Recordar los factores de riesgo relacionados con la
muerte.
4. Instruirlo en reconocer precozmente una nueva exacerbacin, y en cumplir el tratamiento impuesto o
consultar con prontitud, o ambas.
5. Brindarle instrucciones verbales y escritas de cundo incrementar la medicacin y cundo reconsultar
si su asma empeora nuevamente (Plan de Accin).
6. Cumplir correctamente el tratamiento indicado y
educarlo en la adecuada tcnica de empleo del IDM.
333
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334
Asma Bronquial
Captulo XI
ATENCIN ESPECIALIZADA EN EL ASMA

Existen formas especiales de asma, consideradas
as por presentar caractersticas que la individualizan y
que, a su vez, conllevan una particular atencin: asma
nocturna, asma inducida por ejercicio, asma ocupacional, asma aspirina-sensible, asma y embarazo, asma y
rinitis.
Asma nocturna
5. Existencia de alrgenos en la habitacin.

6. Respuesta alrgica tarda.
7. Reflujo gastroesofgico.
8. Menores niveles teraputicos durante las noches.
9. Factores inmunolgicos.
10. Factores posturales y el sueo.
11. Hiperreactividad bronquial.
Cambios del ritmo circadiano, con gran cada
del flujo espiratorio mximo: se sabe que el calibre de las vas areas exhibe un ritmo circadiano,
con una mayor evidencia en las horas de la madrugada; en la mayora de las personas saludables existe
un ritmo circadiano del flujo espiratorio mximo
(FEM), con una acrofase (pico) alrededor de las 3 a
4 p.m. y una batisfase (depresin) 12 h ms tarde,
entre las 3 y 4 a.m. La amplitud del ritmo es entre 5
y 10 % del valor medio. Una forma prctica de demostrarlo es determinando el FEM durante un perodo de 24 h, lo que reflejar un caracterstico ritmo
circadiano durante el medioda y durante las primeras horas de la madrugada.
Esta amplitud de respuesta es considerablemente
mayor en los asmticos que en los individuos normales, de manera que el ritmo diurno de la funcin
pulmonar circadiana del asma, parece ser una exageracin del ciclo normal de 24 h, combinado con
un bajo nivel de funcin pulmonar. Esta observacin
de que el sueo puede ser regularmente alterado
por el asma sugiri un ritmo circadiano, llamado diurno, porque el evento se expresa clnicamente en una
mejora del asma durante el da y su deterioro durante la noche. La naturaleza circadiana de esta
condicin es bien conocida, tanto por los pacientes
como por los mdicos, este ritmo es casi universal,
El asma nocturna se conoce desde los tiempos de

Maimonides (1135-1204), mdico personal de Saladino,
quien not tal condicin en los hijos del Sultn. Hoy es
aceptado que 75 % de las crisis agudas de asma ocurren preferentemente durante la noche o en horas tempranas de la madrugada. Ello trae como consecuencia
no solo la interrupcin del sueo, sino la interpretacin
de que se trata de un signo importante de enfermedad
asmtica severa, si se tiene en cuenta que un gran
nmero de muertes asmticas, ocurren durante las
exacerbaciones del asma en estas horas; tales evidencias tienen marcadas implicaciones teraputicas, especialmente de carcter preventivo.
Fisiopatogenia del asma bronquial

nocturna
Numerosos factores pueden contribuir a la ocurrencia del cuadro de asma nocturna, con una identificacin temporal con la variacin circadiana, se considera
que ellos, por s solos, no pueden causar el ritmo diurno. Un conjunto de causas es incriminado en su produccin. Entre estas se destacan:
1. Cambios del ritmo circadiano, con gran cada del
FEM.
2. Aumento del tono colinrgico de las vas areas.
3. Excesiva cantidad secreciones bronquiales.
4. Enfriamiento de las vas areas.
Atencin especializada en el asma
con importantes implicaciones clnicas. Algunos autores sealan que esta situacin en horas de la madrugada obedece a la coincidencia de un nmero de
variables como resultado de un ritmo biolgico originado en el hipotlamo.
Aumento del tono colinrgico de las vas areas: tambin el aumento nocturno del tono
colinrgico vagal es un conocido mediador de la
broncoconstriccin, que se hace presente por la liberacin de mediadores inflamatorios, al reflujo
gastroesofgico o relacionado con la cada de los
niveles de epinefrina en las noches, en combinacin
con un posible papel de la hiperreactividad bronquial
(HRB), que provoca un incremento nocturno de la
obstruccin de las vas areas presente en muchos
asmticos atpicos.
Excesiva cantidad secreciones bronquiales:
tambin una excesiva acumulacin de secreciones
durante las horas del sueo, es capaz de provocar
obstruccin de las vas areas.
Enfriamiento de las vas areas: en igual manera, el enfriamiento de las vas areas, es capaz de
provocar broncoconstriccin y, por tanto, sera otro
responsable de las exacerbaciones nocturnas del
asma. Este aspecto actuara como una condicin de
disparo o desencadenante, ya que el enfriamiento
de las vas areas durante el sueo, al coincidir con
la cada de la temperatura corporal y combinada con
hiperventilacin, puede ser suficiente para incrementar la HRB y provocar el ataque de asma, con predominio nocturno. Tambin la obstruccin nasal
(habitualmente por rinitis, con o sin desviacin del
tabique o hipertrofia de los cornetes), obliga al paciente asmtico a respirar por la boca, provoca que
llegue a las vas areas el aire con temperatura fra;
sin embargo, no se ha confirmado del todo que el
humedecimiento y calentamiento del aire inspirado
por las noches previene los ataques de asma.
Existencia de alergenos en la habitacin: la
exposicin a alergenos al momento de acostarse puede desencadenar el ABN, por ejemplo, si el paciente emplea almohadas de plumas y es alrgico a estas,
o si es sensible a los caros presentes en el polvo de
la ropa de cama; en igual forma actan los polvos
cosmticos, los tintes de pelo, fumar, calentadores
de queroseno, animales disecados, etc., presentes
en la habitacin.
Respuesta alrgica tarda: en algunos pacientes
la reaccin alrgica tarda (RAT) puede explicar la
aparicin nocturna de las crisis, se recuerda que la
exposicin a alergenos puede inducir a un pico de
335
respuesta asmtica 5 a 12 h despus del evento;

esto debe sospecharse cuando las crisis no ocurren
en la noche durante el perodo de fin de semanas o
durante las vacaciones; no obstante, los pacientes
con asma intrnseca, en los cuales no se ha demostrado alergenos, pueden tener severas crisis nocturnas en cualquier poca del ao.
Reflujo gastroesofgico: el reflujo gastroesofgico (RGE) puede desempear un papel importante en las CAAB nocturnas; originalmente se haba
credo que el contenido gstrico deba ser
broncoaspirado para provocar broncoconstriccin.
Sin embargo, hoy se sabe que la sola presencia del
cido del jugo gstrico en el esfago, por s mismo,
puede inducir broncospasmo a travs de un mecanismo reflejo, posiblemente mediado por el vago; en
nios se ha comprobado una estrecha relacin entre la severidad del RGE y una marcada
broncoconstriccin; existen numerosos factores que
incrementan el RGE, entre ellos el empleo de
aminofilina, que reduce el tono del esfnter
gastroesofgico, el hecho de estar acostado, etc. En
contra de ello se postula que hay pacientes asmticos
con RGE con muy poca correlacin con la intensidad de los sntomas; tampoco el tratamiento del RGE
tiene un importante valor en el control del ABN.
Menores niveles teraputicos durante las noches: es de destacar que en los pacientes asmticos
el FEM es menor durante la noche tarda y en horas
tempranas de la madrugada, coincide con las horas
en que los niveles de cortisol y epinefrina en plasma
caen a sus niveles ms bajos (variacin circadiana
en los niveles plasmticos de ambas sustancias), y
con los cambios rtmicos en el plasma del AMPc y
la histamina, aunque las fluctuaciones en los niveles
plasmticos de cortisol tambin son posibles encontrarlas en sujetos normales.
Factores inmunolgicos: los factores inmunolgicos han sido involucrados, aunque las variaciones
cclicas en inmunopatologa tienen muy poca significacin entre el ritmo circadiano y la presencia o
ausencia de la RAT, no es posible explicar el ABN
como manifestacin de una respuesta inmune tipo III.
Factores posturales y el sueo: se ha sealado
que la postura puede causar una pequea prdida
de la funcin pulmonar si nos basamos en el hecho
de que los pacientes con asma muestran una mejora en la funcin pulmonar durante el da, incluso si
se mantienen acostados, pero realmente las variaciones de la funcin pulmonar estn ms relacionadas
con la hora que con la postura; por ejemplo, se ha
336
Asma Bronquial
visto que el patrn de sueo de los pacientes

asmticos tiene ms influencia que el horario en
determinar el patrn de su asma. Hoy da no se
acepta que las crisis nocturnas se relacionen con el
sueo como tal (ni con la posicin supina), puesto
que estos pacientes la sufren aun cuando se mantengan toda la noche despiertos o sentados en un
silln.
Hiperreactividad bronquial: por ltimo, se ha postulado que la HRB acta como un factor disparador
en combinacin con otros factores, como lo es la
cada de los niveles de epinefrina, el RGE, etctera.
Tratamiento del asma nocturna

Un tratamiento inadecuado del AB, impide prevenir
los episodios nocturnos de CAAB; esto es especialmente posible en pacientes que emplean medicamentos de accin prolongada frecuentemente durante el
da o que no tengan medicacin durante las 8 h de
sueo. En el AN, para prevenir sus crisis se recomiendan, particularmente, los productos siguientes:
1. 2-agonistas de accin corta: se recomienda emplear bitolterol (2 puff a la hora de acostarse y repetir en la madrugada si se despierta) por su accin
ms prolongada (unas 5 h, en 25 % de los pacientes la
duracin es de aproximadamente 8 h). Si no resulta
sustituirlo por salbutamol (unas 4 a 6 h de eficacia).
2. 2-agonistas de accin prolongada: el salmeterol
o el formoterol, si se emplean 2 puff a la hora de
acostarse, logran prevenir la crisis aguda nocturna.
Recordar que su empleo en solitario, sin la compaa de un GCI, puede determinar eventos arrtmicos
graves.
3. Aminofilina de accin prolongada: el empleo de
300 a 400 mg/da (dependiendo del peso/kg) puede
prevenir las crisis en horas de la noche; si no hay
una buena respuesta y es bien tolerada, puede
incrementarse la dosis hasta 500 o 600 mg, pero se
hace necesario controlar los niveles de aminofilinemia
peridicamente. Una menor depresin de la funcin
pulmonar en relacin con el empleo de esta droga,
ha sido asociada con una disminucin del porcentaje de neutrfilos y del nivel de estimulacin del
leucotrieno B4 liberado por los macrfagos encontrados en el lquido del lavado broncoalveolar obte-
nido en la madrugada. Recordar que facilita el RGE.

Si las medidas anteriores fallan, emplear:
1. Cromoglicato de sodio: 2 puff cada 4 h, por el
da (4 dosis).
2. Bromuro de ipratropium: 2 puff 3 veces al da y
a la hora de acostarse en pacientes que no respondan a los 2-agonistas, al cromoglicato de sodio y a
la aminofilina. Durante la noche puede repetirse esta
dosis cada 4 h si se despierta con broncoconstriccin.
3. Corticosteroides (prednisona): 20 mg por va
oral, en dosis nica, sobre las 3 a 7 p.m., por 5 o 7
das, pudiera ser efectivo, aunque se seala que los
pacientes con marcadas variaciones diurnas, muestran una respuesta pequea o ninguna a la terapia
corticoidea, an administrada por va oral en dosis
ms altas que la recomendada. Si resulta efectivo,
trate de sustituirlo por un glucocorticoide inhalable,
tipo beclometasona, budesonida, etc., o utilice la
prednisona cada segundo da en la dosis ms pequea posible. La hidrocortisona intravenosa en horas de la madrugada no previene, por s misma, las
crisis nocturnas agudas de asma a pesar de que est
sealado la cada del cortisol plasmtico sobre las 4 a.m.
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Asma inducida por ejercicio

Jos A. Negrin Villaviencio
Se acepta que entre 50 y 80 % de los pacientes
asmticos son capaces de sufrir asma de 6 a 10 min
despus de un ejercicio fsico fuerte en condiciones de
laboratorio y con control de la temperatura, as como
de la humedad. A su vez, la severidad del AIE vara
dentro de la poblacin asmtica, porque, si bien al inicio del ejercicio se observa mejora en la funcin
ventilatoria pulmonar, en ocasiones puede comenzar
una obstruccin bronquial durante su desarrollo. Producto de esta estrecha relacin entre el ejercicio fsico
y la aparicin de crisis agudas en pacientes asmticos,
se ha establecido el concepto de asma inducida por
ejercicio (AIE).
Definicin
Para la mayora de los pacientes, el asma inducida
por el ejercicio es una expresin de un asma pobremente controlada y sugiere que el tratamiento regular
con glucocorticoides inhalados (GCI) debera ser revisado. El AIE se define como el episodio agudo de
broncoconstriccin, autolimitado y reversible, que ocurre durante o despus de actividad fsica, alcanzando
el clmax unos 3 a 15 min (entre 5 y 10 min promedio)
despus de haber terminado de hacerlo y que, con frecuencia, resuelve espontneamente en otros 20 a 30 o
45 min. A veces el ataque puede ser desencadenado
por una actividad continua que demande alto gasto de
energa, como correr, o por una actividad tan simple
como subir un tramo de escaleras.
Tambin ha sido definida como una cada
posejercicio del nivel del FEM o VEF1 mayor 10 % a
partir de los valores preejercicios. Para grupos calificados en el estudio del asma, el AIE representa una
expresin de hiperreactividad de las vas areas, no
una forma especial de asma y su desarrollo constituye
un ndice de que el asma del paciente no ha sido adecuadamente controlada.
Un aspecto tambin definitorio lo encontramos en
el hecho de que en los prximos 30 a 120 min despus
del resultado del primer ejercicio, se produce un perodo de menos broncospasmo con nuevos ejercicios, por
lo que a ese espacio de tiempo se le ha llamado perodo refractario del AIE.
337
Fisiopatogenia del asma bronquial

inducida por el ejercicio
A los inicios del ejercicio se produce una breve dilatacin bronquial en relacin con la liberacin de
epinefrina endgena, que afecta el tono de los msculos lisos de las vas areas, adems de que la disminucin del estmulo vagal provoca resultados idnticos,
de manera que se origina un incremento en el volumen
pulmonar. Posteriormente comienza la obstruccin bronquial que alcanza su mxima intensidad despus de 5 a
7 min de ejercicio en el nio, y luego de unos 12 min en
el adulto.
Cuando el ejercicio se prolonga solo por 5 o 6 min
no siempre induce asma. Existen modalidades de provocacin; por ejemplo, realizar ejercicios en un medio
con aire seco y fro es ms predisponente al asma, la
presencia de polucin (dixido de sulfuro, etc.) puede
provocar ABIE ms severa. Otros factores que determinan la severidad de la respuesta de las vas areas
al ejercicio son:
1. Duracin del ejercicio.
2. Intensidad del ejercicio.
3. Tipo de ejercicio.
4. Intervalo entre ltimo episodio de asma inducida por
ejercicio y el actual.
5. Condiciones ambientales: temperatura y contenido
de agua, contaminacin.
Los principales elementos que se manejan en la
patognesis del AIE son los siguientes: prdida de la
temperatura respiratoria, prdida de agua por la respiracin, recalentamiento de las vas areas, intensidad
del ejercicio, papel de los mediadores del mastocito y
de los eosinfilos.
Prdida de la temperatura respiratoria: para la
mayora de los autores, el cuadro principal se mueve alrededor de las consecuencias determinadas por
la transferencia de la energa trmica desde las
mucosas de las vas areas hacia la corriente area
y su retorno durante los perodos de hipernea. El
aire inspirado tiene una temperatura alrededor de
23 Celsio, con una humedad relativa de 80 %; con
una inspiracin normal el aire inhalado es acondicionado a 37 Celsio y casi 100 % de humedad
relativa antes de llegar a las vas areas inferiores.
En condiciones de una gran ventilacin minuto, fundamentalmente durante el ejercicio, con o sin bajas
temperaturas, y con bajo contenido de agua, el aire
penetra por la boca, sin sufrir modificaciones en su
338
Asma Bronquial
temperatura y humedad, por lo que tales cambios

de acondicionamiento recaen sobre la mucosa bronquial, provocan que la misma se enfre y reseque,
as como que solo recupere parte de sus niveles
higrotrmicos normales durante la espiracin.
Esta hiptesis supone que el robo de calor en la mucosa bronquial no devuelto durante la espiracin,
constituye un potente estmulo broncoconstrictor, ya
que el descenso observado en el VEF1 o en el FEM
durante el ejercicio es proporcional al enfriamiento
producido en las vas areas. No obstante, dado que,
en ocasiones, este cuadro se produce an estando
respirando aire tibio y hmedo se consideran otros
factores.
Prdida de agua por la respiracin: hoy se seala que la prdida de agua en las vas areas durante la hiperventilacin por ejercicio constituye una
elevada posibilidad fisiopatognica, mucho ms importante que el calor. Durante esta actividad, como
la ventilacin aumenta, el paso del aire por la nariz
queda desviado hacia la va oral, y la funcin de
humidificar el aire inspirado se transfiere a las vas
areas intratorcicas, y coincide, paralelamente, el
enfriamiento con una mayor sequedad de la mucosa.
La cantidad de lquido disponible en las primeras
10 generaciones bronquiales resulta sorpresivamente
pequea (se calcula en menos de 1 mL); con una
prdida de agua de 2 a 3 mL/min durante el ejercicio, se hacen necesarias numerosas generaciones
de vas areas para acondicionar el aire antes de
que alcance los alveolos. Durante un ejercicio fsico
severo, la prdida de agua alcanza hasta los 25 mL
en 8 a 10 min a partir de una ventilacin de 80 L/
min. Aunque la superficie lquida de las vas areas
se reemplace instantneamente, la evaporacin de
agua determina un incremento transitorio de la
osmolaridad de este lquido.
Por ejemplo, se sabe que la prdida de agua evaporada de la superficie lquida de las vas areas desarrolla un incremento en la concentracin de iones
en el fluido periciliar mientras se produce el enfriamiento de la mucosa. Este movimiento de agua de
la mucosa durante la inspiracin y los cambios en la
osmolaridad que determinan en la superficie han
permitido plantear que es el mecanismo mediante el
cual se produce la obstruccin bronquial en el AIE.
En estudios in vitro se ha demostrado que las soluciones hiperosmolares, al igual que las hiposmolares
y la temperatura del lquido periciliar, constituyen un
estmulo para la liberacin de mediadores qumicos
desde los mastocitos situados en la luz de las vas

areas, capaces de actuar directa, o indirectamente
va mecanismo aferente vagal, para causar contraccin del msculo liso, adems de incrementar la permeabilidad microvascular, facilita la exudacin de
protenas y el edema de la mucosa bronquial, e impulsa la produccin de mucus desde las glndulas
mucosas. Esta obstruccin de las vas areas disminuye si, aun con el ejercicio, se minimizan las prdidas de agua por la respiracin, incluso si cambia la
temperatura del aire inspirado.
No obstante, hay que reconocer que se dificulta la
reconciliacin del concepto de hiperosmolaridad con
otros aspectos del AIE, particularmente los efectos
del tratamiento con anticolinrgicos; al respecto se
debe tener en cuenta que la atropina y sus afines
influencian profundamente la disponibilidad de agua
en las vas areas, por lo cual podra anticiparse que
estas drogas deberan empeorar la obstruccin ejercicio-inducida si la deshidratacin fuera la causa.
Sin embargo, los anticolinrgicos, suministrados en
altas dosis, o no surten efectos sobre el ABIE o los
ms recientes reducen la severidad de la obstruccin, pero nunca la aumentan.
Otro elemento crtico es que la crisis tambin alcanzan a producirse en un ambiente absolutamente saturado de vapor de agua y en condiciones de
humedad, as como temperatura muy favorables,
siempre que la ventilacin lograda sea suficiente para
irritar los receptores vagales de las vas areas.
- Recalentamiento de las vas areas: entre las
hiptesis consideradas como posibles para explicar
el AIE encontramos el enfriamiento y el desecado
de las vas areas, con el consiguiente recalentamiento de estas al finalizar el ejercicio, que determina la aparicin de hiperemia reactiva y liberacin de
mediadores qumicos. Este mecanismo, lanzado a
finales de la dcada de 1980, plantea que, tras el
primer enfriamiento que se produce en los bronquios
despus de la hiperventilacin por el ejercicio aparece a continuacin un recalentamiento, es decir,
las prdidas de calor y de agua van seguidas, de
forma instantnea por un mayor aporte de sangre a
la zona por vasodilatacin, que produce recalentamiento y edema por congestin, con obstruccin
bronquial subsiguiente antes de que se produzca la
contraccin de la musculatura lisa bronquial. Este
proceso sera similar al que ocurre despus del ejercicio en otras zonas corporales como la piel y, adems, podra prevenirse por la administracin previa

de noradrenalina. Se ha visto que el AIE depende
mucho, tambin, de la rapidez y grado de recalentamiento de las vas areas siguientes al ejercicio. Una
temperatura ms elevada del aire inspirado tras el
ejercicio, provoca mayor broncoconstriccin y a
mayor gradiente trmico ms broncospasmo.
Intensidad del ejercicio: en condiciones bien controladas de humedad y temperatura del aire inspirado, se ha visto que la intensidad del ejercicio, por s
sola, es capaz de determinar la severidad del
broncospasmo. Paradjicamente, un entrenamiento
sistemtico provoca una reduccin del AIE.
Papel de los mediadores del mastocito: en la
actualidad se estudia la relacin existente entre la
elevacin en plasma de la concentracin de
histamina, factores quimiotcticos de los neutrfilos
y leucotrienos y su relacin con el ABIE. La elevacin de todos estos mediadores, coincide con el desarrollo de la obstruccin de las vas areas. Durante
el ejercicio, estos mediadores son liberados y, por
tanto, son los principales responsables de la produccin del ABIE. Este fue uno de los primeros mecanismos estudiados, ya que el protagonismo de los
mastocitos y la liberacin de sus mediadores qumicos fue involucrado plenamente cuando se observ
que la administracin previa de cromoglicato poda
prevenir el AIE; posteriormente, con la inhibicin
del broncospasmo por la administracin de un
bloqueador H-1, tipo terfenadina o astemizole, centr el problema en la liberacin de histamina. Sin
embargo, hoy da se sabe que este mediador, junto a
la triptasa, PGD-2 y LTC-4 no estn aumentados
en el lavado alveolo-bronquial de pacientes asmticos
tras el estmulo del ejercicio.
Papel de los eosinfilos en el asma inducida
por ejercicios: ms recientemente se ha propuesto un mecanismo similar al asma de tipo alrgica,
con una respuesta alrgica tarda mediada por la
liberacin de las enzimas de los eosinfilos, en especial, de la protena catinica del eosinfilo (PCE).
La relacin entre el descenso observado en el VEF1
y la concentracin plasmtica de PCE es destacada. La administracin durante unas semanas de un
glucocorticoide inhalado previene, en buena parte,
el desarrollo de la crisis de broncospasmo durante
el ejercicio.
339
Diagnstico del asma inducida

por el ejercicio
El diagnstico de la forma clnica de asma inducida
por ejercicio comienza con una historia cuidadosa que
ofrezca la informacin necesaria para establecer tal
sospecha, es decir, historia de disnea, tos, opresin
torcica o dolor en el pecho durante o despus del ejercicio, respiracin jadeante, problemas de resistencia
durante y despus de una actividad vigorosa. Esta tpica historia no siempre est presente. En el adulto, algunas formas de ejercicio son ms predisponentes al
AIE que otras; por ejemplo, si el paciente tolera bien la
natacin y no las carreras de mediana o larga distancia, se facilita la sospecha de AIE. La cada en ms de
10 a 15 % del VEF1 o del FEM entre los valores tomados
antes y despus de una vigorosa actividad, a 5 min de
intervalo y por 20 o 30 min, sugieren fuertemente AIE.
Tratamiento del asma inducida

por ejercicio
Antes de abordar el tratamiento es bueno recordar
que la mayora de los pacientes que sufren AIE no
deben limitar su participacin en actividades fuertes.
El tratamiento se inicia manteniendo bien controlada el
asma subyacente de estos pacientes y utilizando un
grupo de acciones, as como medicamentos con carcter preventivo.
Precalentamiento: realizar durante un perodo de
unos 6 a 10 min un precalentamiento puede ser beneficioso para el paciente, porque pueden tolerar
ejercicios continuos con un mnimo de sntomas. El
calentamiento puede excluir la necesidad de medicacin repetida.
Tratamiento medicamentoso
Si el ejercicio es el problema especfico en pacientes recibiendo GCI que, por lo dems estn bien controlados, considere agregar uno de los siguientes
tratamientos, todos con diferentes posibilidades de
ayuda:
1. Agonista 2-adrenrgico de rpido alivio y accin corta: los aerosoles IDM con agonistas 2adrenrgicos, tipo salbutamol (albuterol), terbutalina
o bitolterol, estn en la primera lnea del tratamiento.
340
Asma Bronquial
Los beneficios de los aerosoles se basan en una rpida respuesta, a pequeas dosis, y ninguno o muy
escasos efectos colaterales. El empleo de 1 o 2 (promedio de 2 a 4) puff, 5 a 15 min (hasta 60) antes del
ejercicio (de preferencia lo ms cercano a comenzar el ejercicio como sea posible) previene el
broncospasmo, o como mnimo lo disminuye
marcadamente en 90 % de los pacientes, y su proteccin dura no menos de 2 a 3 h.
2. Antagonistas del receptor de los leucotrienos:
un tratamiento regular produce un alto nivel sostenido de proteccin contra la broncoconstriccin por
ejercicio (en contraste con el salmeterol que induce
a tolerancia). Datos preliminares sugieren que tiene
efectos aditivos al emplearse junto con un GCI de
baja o a la dosificacin. Se emplea a dosis de una
tableta al dia, en las tardes.
3. Agonista 2-adrenrgico por va oral: estos productos estn asociados con una incidencia mayor
de efectos adversos y ofrecen poca proteccin en
la prevencin del AIE.
4. 2-adrenrgicos de accin prolongada: si se
decide su empleo, aspirar 15 a 25 g en una ocasin, unos 30 min antes del ejercicio y sus beneficios se prolongan entre 10 y 12 h.
5. Agentes anticolinrgicos: resultan efectivos solamente en 40 % de los pacientes y solo ofrecen
una respuesta tan tarda como 90 o 120 min, lo que
limita su utilidad en el tratamiento del AIE. Su mejor
indicacin sera la ausencia de respuesta a la combinacin de agonistas -adrenrgicos ms
cromoglicato de sodio.
6. Cromoglicato de sodio: es una alternativa de primera lnea en el tratamiento del AIE siempre que no
exista en ese momento broncospasmo. Se emplean
por IDM 2 puff antes del ejercicio; si no resultara
suficiente puede administrarse hasta 4 puff. Tiene
algunas ventajas particulares, por ejemplo, est virtualmente libre de efectos adversos, resulta muy til
en personas que no toleran el empleo de los agonistas y es efectivo no solo en la RAI, sino en la
RAT posejercicio; en algunos pacientes que no responden ni al cromoglicato ni a los -adrenrgicos, la
combinacin de ambos puede resultar satisfactoria.
En estos casos el empleo del -agonistas debe ser
de 5 a 10 min previo al cromoglicato.
7. Otros:
a) La aminofilina es poco til en la prevencin del AIE.
b) Los corticosteroides por s solos no previenen el AIE.
c) Los GCI solo se indican cuando la anterior combinacin falla.
d) Los bloqueadores de los canales de calcio no resultan de gran utilidad en este tipo de AB.
Aumento de la dosis de control

a largo plazo
En algunos casos esta medida adquiere un inestimable valor preventivo. Si los sntomas ocurren con
las actividades habituales o por ejercicio, debe garantizarse un aumento en el tratamiento de control a largo
plazo, lo que puede lograrse con la medicacin antiinflamatoria habitual y con ello reducir la frecuencia y la
severidad de los broncospasmos por ejercicios.
Insistimos en el carcter preventivo de los sntomas
del AIE con alguno de estos medicamentos, puesto que
son difciles de controlar una vez que se instalan y no
ignorar que los padres son especialmente reacios a darle
al nio una medicacin que consideran no necesaria
en ese momento.
Ejercicios respiratorios
Se ha sealado como muy conveniente que los pacientes con asma se mantengan fsicamente activos
segn sea posible. En general se pretende alcanzar
con la rehabilitacin una mayor capacidad para un accionar ms normal y a la vez disminuir sus sntomas
que, en trminos prcticos, significa el incremento de
la tolerancia a los ejercicios. Los efectos positivos de
la rehabilitacin por el ejercicio, en relacin con el trabajo y capacidad, bioqumica (cambios en las enzimas
musculares), disnea, calidad de vida y costo-salud son
significativos no obstante que no se haya podido demostrar que tenga efectos clnicos destacados.
Adems de las mejoras fsicas, la mayora de los
pacientes demuestran menos ansiedad, un sentimiento
mayor de bienestar, ms confianza y una mayor independencia en las actividades diarias. Tambin exhiben
una mejor conciencia de su enfermedad y su manejo,
lo que les permite empezar a tomar la responsabilidad
de su propio cuidado.
La rehabilitacin total del paciente con asma no puede realizarse sin un programa comprensivo de educacin para que entienda la naturaleza de su enfermedad
y ayude en su manejo. Es evidente que la imagen que
tenga el paciente de s mismo y de su enfermedad,
afecta el cumplimiento de la terapia indicada. La percepcin del diagnstico y la gravedad de la enfermedad, la creencia en la eficacia del programa prescrito y
la falta de obstculos previsibles, inciden en el grado
de cumplimiento.

A las familias de los pacientes se les anima a participar activamente en el programa, porque su comprensin y apoyo sern de gran beneficio en la fase del
programa que se basa en el hogar. Una vez que el
paciente acepte el diagnstico, comprenda el curso
normal de la enfermedad, exprese su confianza en que
el programa le ayudar, y ofrezca sus metas y motivaciones personales, entonces ha empezado el proceso
de rehabilitacin.
Un candidato para la rehabilitacin es el paciente
que ha experimentado disnea progresiva con el esfuerzo
y cambios indeseables en su estilo de vida a causa del
asma. En las consultas se debe hacer un repaso de
estos ejercicios y una evaluacin del autocuidado y tolerancia a las actividades de la casa. Se apoya en diferentes maniobras:
1. Prueba incremental de bicicleta: esta prueba,
adems de establecer la capacidad para el trabajo
fsico, permite identificar cualquier contraindicacin a otras pruebas de ejercicios o al entrenamiento adicional.
2. Prueba incremental de rueda para brazos: pocos regmenes de rehabilitacin incluyen el entrenamiento para los brazos. Hay que recordar que
los msculos del brazo pierden tanto su condicin
por falta de uso prolongado como el que s desarrollan los msculos de las piernas. Muchos de
ellos surgen de puntos en el esqueleto axial, la escpula o el trax y se exige la estabilidad en estas
estructuras para muchas actividades, en especial,
cualquier esfuerzo que se tenga que hacer ms
arriba de la cabeza. Para adquirir esta condicin
muchos pacientes interrumpen el patrn normal
de la respiracin hasta que se complete la tarea
con lo que, luego de terminada, tiene que recuperarse no solo de la tensin del desempeo de la
tarea con los brazos debilitados, sino tambin de
la irregularidad respiratoria.
Puesto que del trabajo con los brazos resultan disnea y fatiga, muchos pacientes evitan todas las
tareas, excepto las ms esenciales (levantar, empujar, etc.) y hasta estas las ejecutan pobremente.
Los ejercicios para los brazos se realizan por intervalos y repeticiones que se incrementan gradualmente y se hacen con los brazos abducidos o
elevados, por ejemplo, subir los brazos o crculos
con los brazos hechos en varios grados de elevacin; tales ejercicios, aunque parezcan fciles, son
extenuantes. Se emplea un ergmetro en la rueda, donde el paciente da vueltas a la rueda con
incrementos progresivos hasta llegar al nivel
341
limitado por los sntomas; el brazo se usa en un

ngulo de 60 a 70 al eje de la rueda para lograr la
mxima eficacia. Se estimula al paciente para que
siga un programa hogareo de ejercicios para los
brazos
3. Entrenamiento de las piernas: la mayora de los
programas hacen hincapi en el entrenamiento
para las piernas (andar en bicicleta, molino de rueda
de andar, o caminar libre), pero debe ser siempre
un complemento del ejercicio de los brazos. Para
ello debe realizar la prueba de caminar 12 min,
pidindole que cubran tanto terreno como sea posible en ese tiempo (pocos lo harn corriendo), no
obstante, se les permite detenerse para cobrar
aliento si es necesario.
Con esta prueba se puede obtener una idea general del nivel de capacidad de los pacientes
asmticos. Se les pide que caminen con un paso
cmodo, tan lejos como puedan y que se detengan
cuando los sntomas les impidan proseguir. Su progreso se determina en trminos de tiempo gastado en el esfuerzo submximo de caminar, es decir,
los minutos de caminar continuo. Solo cuando el
paciente sea capaz de caminar continuamente por
60 min se le anima a aumentar su velocidad. Muchos no pueden caminar ms de 1/4 parte de
1,5 km el primer da, pero al completar el programa son capaces de caminar hasta 10 km al da.
4. Prueba de subir escaleras: uno de los mayores
obstculos para los pacientes asmticos es subir
escaleras. Se realiza precisando el nmero de escalones subidos sin detenerse, al ritmo escogido
por el paciente. A veces este programa suple el
programa de caminar libre. Se le pide al paciente
que suba tantos escalones sin parar como le sea
posible. Despus de un descanso, baja y repiten la
secuencia. Se registran las mejoras en el aumento
de escalones subidos, en la tolerancia al incremento y las repeticiones, y en cualquier reduccin de
los sntomas.
Ejercicios generales
La actividad fsica se define como cualquier movimiento corporal producido por los msculos esquelticos
y que tiene como resultado un gasto energtico que se
aade al gasto del metabolismo general. Se habla de
ejercicio fsico cuando la actividad es planificada,
estructurada y repetitiva, y tiene por objeto mejorar o
mantener uno o ms componentes de la forma fsica.
342
Asma Bronquial
En general, todas las actividades de acondicionamiento fsico y la mayora de los deportes se consideran
ejercicios fsicos.
La forma fsica es un conjunto de caractersticas
que poseen o alcanzan los individuos en relacin con la
capacidad de realizar actividad de esta ndole, por tanto, hablamos de la capacidad de desarrollar las actividades diarias con vigor y diligencia, sin fatiga y con
energa suficiente para disfrutar del tiempo libre, as
como afrontar las emergencias eventuales. Es admitido por todos los autores que la buena forma fsica retrasa la mortalidad por todas las causas, disminuye
especialmente las tasas por enfermedades cardiovasculares y cncer, adems de mejorar la calidad de
vida de muchos pacientes con enfermedades crnicas,
tales como el asma, la fibrosis qustica o las enfermedades crnicas con obstruccin del flujo areo.
Para el asma en particular, existen numerosos ejercicios fsicos generales muy convenientes. Debemos
recordar que en el AIE el origen de la crisis se debe a
la realizacin de un ejercicio fsico de mayor o menor
intensidad y duracin y que aparece en la mayora de
los pacientes asmticos. Sin embargo cumpliendo las
orientaciones siguientes se puede disfrutar de los beneficios del ejercicio:
1. Tratamiento antiasmtico de base efectivo.
2. Terapia farmacolgica previa al esfuerzo.
3. Calentamiento intenso, prolongado.
4. Ejercicios a intervalos (menos de 5 min).
5. Ambiente caliente y hmedo (natacin), o uno de
estos.
6. Respiracin nasal, siempre que sea posible.
7. Ejercicio submximo (< 85 % VO2 mximo).
8. Utilizacin de una mascarilla buconasal en ambientes exteriores fros o contaminados.
9. Evitar el ejercicio en presencia de estmulos que
provoquen asma (irritantes, infecciones respiratorias, alergenos, contaminacin, etc.) o en perodos
de exacerbacin del asma.
Entre los ejercicios fsicos recomendados se destaca, en primer lugar, la natacin. Tambin el juego ofrece, tanto al nio como al adulto, momentos felices, a la
vez que le ensea la tolerancia, adaptacin a los dems, resistencia al dolor y a los desengaos; le ensea
cmo soportar la derrota, as como a ganar. A travs
del juego con sus compaeros puede apreciar y comparar sus habilidades y autoimagen y, en definitiva, le
ofrece algunas realidades de la vida con las que tendr
que convivir.
En el asmtico los niveles de miedo y ansiedad experimentados durante un ataque son extremadamente
importantes; el miedo provoca ataques ms severos y,
en consecuencia, ms ingresos hospitalarios, se establece un crculo vicioso. Muchos autores sealan que
este tipo de ansiedad disminuye espectacularmente con
la prctica adecuada de una actividad fsica, se logra
romper el crculo y se inicia una reeducacin hacia el
desarrollo fsico y psquico que debe ser progresivo y
paulatino. Los deportes y juegos que requieran cortos
perodos de actividad continua son los menos propensos a provocar AIE.
Se debe tener clara la idea de que el ejercicio no
cura el asma, pero ensea y ayuda a vivir mejor con
esta. El uso de programas de actividad fsica e iniciacin al deporte encierra un gran potencial de beneficios para estos muchachos que sufren asma inducida
por ejercicios, por lo que se impone motivarlos al mximo.
Resumiendo los beneficios de la actividad fsica en
el paciente asmtico, tenemos que:
1. Facilita y permite el correcto desarrollo fsico y psquico del nio.
2. Favorece la integracin en el grupo.
3. Eleva la autoestima del adolescente.
4. Mejora la condicin fsica general.
5. Permite una mayor tolerancia al ejercicio.
6. Las demandas fsicas de las crisis pueden ser mejor
enfrentadas.
7. Permite mayor control de las crisis y conocimiento
de la enfermedad.
Para ello sugerimos trasmitir al paciente las
interrogantes siguientes:
1. Qu es el asma inducida por el ejercicio?
2. Quin puede desarrollarla?
3. Cundo es ms probable que ocurra?
4. Cmo puede ser controlada?
Luego se debe pasar a brindarles estas orientaciones certeras para prevenir el AIE:
1. Durante el calentamiento preejercicio, inhale un
agonista b-adrenrgico o cromoglicato de sodio indicado por su mdico.
2. Hacer calentamiento durante 10 a 15 min, comenzar los ejercicios lentamente durante ese tiempo y
controlar el pulso por debajo de 140/min.
3. Si se establece disnea o broncospasmo inhale el bagonista nuevamente o por primera vez si lo empleado antes fue el cromoglicato de sodio. Espere
que los sntomas desaparezcan para reiniciar el calentamiento.

4. Luego de este calentamiento entre de lleno en el
ejercicio programado.
5. Emplee unos 10 a 30 min para el enfriamiento
posejercicio (incluir posicin de empujar, estiramiento
y cuclillas).
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Asma bronquial ocupacional
343
actualidad se calcula que 2 % de los asmticos de los

Estados Unidos sufren de AO; en el Reino Unido y en
la Columbia Britnica, en Canad, 26 y 52 % de los casos
son reportados con afeccin pulmonar ocupacional.
Si bien la prevalencia del asma abarca alrededor de
5 a 10 % de la poblacin mundial, en los Estados
Unidos (al igual que en Japn), se estima que 15 % de
los nuevos casos asmticos diagnosticados se relacionan con exposicin ocupacional a ms de 250 agentes
causales, entre estos, polvos, gases, humos o vapores
encontrados en el lugar de trabajo. Este hecho posiblemente se deba a los profundos cambios producidos
durante las ltimas dcadas en el mundo laboral.
La incidencia del asma ocupacional vara dentro de
las industrias. En la industria de detergentes de los
Estados Unidos, la inhalacin de una enzima en particular utilizada para producir polvos para lavar ha llevado al desarrollo de sntomas respiratorios en
aproximadamente 25 % de los empleados expuestos.
En las imprentas, hasta 50 % de los empleados presenta
sntomas respiratorios despus de la exposicin constante a goma arbiga o qumicos utilizados en la impresin a color. Los isocianatos son agentes qumicos
utilizados en muchas industrias (pintura en
aerosol, aislantes, plsticos, caucho y espuma). Estos
agentes qumicos pueden causar asma en 10% de los
trabajadores expuestos.
Aunque la tasa real de ocurrencia del asma ocupacional se desconoce, se sospecha que causa de 2 a
20 % de todos los casos de asma en las naciones
industrializadas. En todo caso, se ha dificultado la determinacin exacta de la prevalencia de Asma Ocupacional por obstculos que incluyen:
1. Variabilidad en la definicin de asma ocupacional.
2. Enfoque clnico de los casos estudiados distinto en
cada investigacin.
3. Diferencias geogrficas en la naturaleza del trabajo
y la exposicin.
4. Estadsticas recientes que reflejan el uso de medidas actuales de proteccin industrial.
5. Variabilidad en la clasificacin diagnstica en los
informes mdicos.
Ocupaciones con ms incidencia
Gonzalo C. Estvez Torres

El asma ocupacional (AO) es la enfermedad respiratoria profesional ms frecuente en medios desarrollados, mucho ms que la clsica neumoconiosis. En la
Los trabajadores con las siguientes ocupaciones presentan un riesgo mayor:

Panaderos.
Fabricantes de detergentes.
344
Asma Bronquial
Fabricantes de medicamentos.
Granjeros.
Trabajadores de silos de granos.
Trabajadores de laboratorios.
Personas que trabajan con metales.
Molineros.
Personas que trabajan con plstico.
Personas que trabajan con madera.
Definicin
Un consenso internacional define al AO como una
enfermedad caracterizada por la existencia de limitacin variable del flujo areo o hiperreactividad bronquial, o ambas, por causas y condiciones atribuibles a
un determinado medio laboral y no a estmulos que se
encuentran fuera de este, es la nica forma de asma
en la que, con frecuencia, el agente causal es conocido. Puede desarrollarse en una persona con asma preexistente o con asma concurrente, agravada por
irritantes o estmulos fsicos despus de la exposicin
en el puesto de trabajo.
Aunque puede definirse tambin como un problema
respiratorio directamente relacionado con la inhalacin
de gases, polvo u otras sustancias qumicas potencialmente txicas en el ambiente de trabajo.
Importancia de su estudio
1. Se trata de la enfermedad ocupacional pulmonar de
mayor prevalencia.
2. finalmente se traducir en pobre calidad de vida o la
muerte.
3. Produce un impacto gradual sobre la salud del trabajador expuesto.
4. Es causa notable de ausentismo laboral en plena edad
productiva del individuo.
5. Puede transformarse en un cuadro permanente, a
pesar de suspender la exposicin del paciente a los
agentes causales.
Fisiopatogenia del asma ocupacional

Hoy da se acepta que alrededor de 250 agentes
pueden provocar ABO, son los isocianatos, por lo amplio de su empleo en muchas industrias, los responsables de las formas ms comunes de esta enfermedad
(10 % de los pacientes expuestos a isocianatos sufren
ABO). Los mecanismos que determinan ABO pueden
ser agrupados en 2 grandes categoras.
Mecanismos inmunolgicos
El AO por mecanismos inmunolgicos, el ms frecuente, tiene un perodo de latencia en fases iniciales
que puede determinar la aparicin de las crisis asmticas
nocturnas y dado que su prevalencia es baja y los sntomas atpicos (tos seca) es fcil confundir o subestimar este importante diagnstico; el patrn de respuesta
bronquial a estos mecanismos inmunolgicos del AO
se caracteriza por una respuesta alrgica inmediata
(RAI) dentro de la primera hora de exposicin; una
respuesta alrgica tarda (RAT) que ocurre entre 3 y 8
h despus de la exposicin; a veces tienen tanto una
RAI como RAT. La broncoprovocacin con alrgenos
de alto peso molecular solamente tienen una RAI en
50 % de los casos y una respuesta dual (RAI y RAT)
en otro 50 %; una respuesta tipo RAT aislada es rara.
El AO inducida por agentes IgE dependientes es
similar al asma alrgica no relacionada con el trabajo.
Muchos de los compuestos de alto peso molecular
(< 5 000 daltons) inducen asma al producir anticuerpos
especficos IgE. Algunos de los componentes de bajo
peso molecular (< 5 000 daltons), como el cido
anhdrido y las sales de platino, actan como haptenos
e inducen anticuerpos especficos IgE por combinacin con una protena del cuerpo.
La reaccin especfica entre el antgeno y la IgE da
lugar a una cascada de eventos, responsables de la
activacin de las clulas inflamatorias. Los mediadores inflamatorios preformados y nuevamente formados son liberados y esto determina el proceso
inflamatorio. Para los compuestos de bajo peso
molecular (BPM), como los isocianatos, los anticuerpos
especficos IgE se han encontrado en muy pocos pacientes y cuando lo estn, son expresin y no causa de
la enfermedad. En la patognesis del asma bronquial
(AB) y del AO se seala que los linfocitos T estn
envueltos directamente en el proceso inflamatorio ms
que actuando a travs de la induccin y supresin de la
sntesis de IgE.
Los cambios patolgicos de las vas areas son similares a los de otras formas de asma. El engrosamiento de la pared de las vas areas aumenta por la
acumulacin de clulas inflamatorias (fundamentalmente eosinfilos), estan presentes el edema, la hipertrofia
del msculo liso, la fibrosis subepitelial y la obstruccin
de la luz de las vas por exudado o mucus.
Estos cambios, observados en pacientes fallecidos
por isocianato, se acompaan de un aumento de los

eosinfilos, as como los linfocitos T activados en la
mucosa y submucosa, donde hay incremento de los
mastocitos en el epitelio. En general, los hallazgos patolgicos de los casos de ABO fatal son similares a la
enfermedad del AB fatal no ocupacional.
Estos agentes ocupacionales pueden encontrarse en
el medio laboral en forma de:
Polvo.
Aerosoles.
Humos.
Gases.
Vapores.
De cualquier manera pueden ser inhalados y sensibilizar a un trabajador genticamente predispuesto. La
lista de estas sustancias sigue incrementndose e inducen a la broncoconstriccin a travs de mecanismos
alrgicos, va haptenos o no, y los que no guardan
relacin con lo alrgico, de ah las 2 grandes categoras de estas sustancias: alergnicas de alto peso
molecular, sustancias alergnicas de bajo peso
molecular y mecanismos no inmunolgicos.
Sustancias alergnicas de alto peso molecular:
las sustancias alergnicas de alto peso molecular
(APM), habitualmente protenas de origen animal, vegetal, bacteriano, enzimas, harinas o productos animales, son capaces de estimular la produccin de
anticuerpos IgE especficos; la atopia, definida como
las manifestaciones que presentan los individuos con
reacciones cutneas positivas a uno o ms alergenos
comunes, generalmente parecen ser un factor
predisponente en el AO inducida por estas molculas,
pero no lo es para sustancias de bajo peso molecular
(BPM). Concluyendo, los trabajadores previamente
atpicos son ms propensos a sufrir la sensibilizacin
de compuestos de APM, en la misma manera que la
atopia no parece predisponer al asma causada por numerosos compuestos de BPM como lo son: el cido
plictico y los isocianatos, rganos fosforados, insecticidas, amonaco, SO2, gases, tabaco, aire fro, etc.
Entre los trabajadores afectados por estas sustancias de origen animal se encuentran los cuidadores de
animales, empleados de laboratorio, veterinarios,
apicultores, procesadores de alimentos del mar, pescadores de conchas y otros. Entre los alergenos de origen animal se destacan los de la industria de ostras/
perlas y de la sericultura (produccin de seda); en el
primer caso, el asma por ascidias puede desarrollarse
en trabajadores sensibles a los fluidos orgnicos de algunos de los 4 tipos de ascidias que se adhieren a la
concha de las ostras.
345
Entre los afectados por sustancias de origen vegetal estn los trabajadores de molinos de harina, de trigo
y centeno, en particular: empleados de terminales de
granos, campesinos, trabajadores expuestos a polvo de
caf, t, frijol castor, o expuestos a enzimas proteolticas
como tripsina y papayina, pintores expuestos a goma
orgnica. Los trabajadores relacionados con los cosmticos y detergentes, o expuestos a las enzimas del
bacilo subtilis, protenas bacterianas y de la Industria
Farmacutica pueden sufrir AO por sustancias de
APM. En general los ndices de prevalencia de AO en
estas industrias, tienden a ser altos, en dependencia
siempre del nivel de exposicin; por ejemplo, se seala
20 % entre los panaderos, 45 % entre los trabajadores
de las industrias de enzimas detergentes, 16 % entre
los procesadores de cangrejos, etc. Los test cutneos
reaccionan como positivos de inmediato y los
anticuerpos IgE contra el agente ofensor se encuentran entre 80 y 90 % del personal. Esta condicin ha
sido empleada como un buen modelo para el estudio
del AB extrnseca.
1. Sustancias alergnicas de bajo peso molecular:
el mecanismo de la reaccin asmtica a sustancias
de bajo peso molecular (BPM) an no se conoce
completamente; un grupo de estas puede generar
haptenos, es decir, la combinacin de sustancias de
BPM con protenas corporales, se transforman en
antgenos capaces de estimular la produccin de IgE.
El nmero de estas sustancias causantes de ABO,
algunas con un PM < 1 000 daltons, ha crecido rpidamente; entre ellas se destacan las sales metlicas
complejas, particularmente las de platino, nquel y
cromo.
Estos alergenos qumicos son comunes en nuestro
pas y otros pases, baste recordar el empleo del
biscromato en la industria del cemento y el niquelado.
Afecta a los trabajadores de las refineras de estos
minerales y de las centrales elctricas; tambin un grupo
de polvos antibiticos y sustancias farmacuticas, tiene la posibilidad de estimular la formacin de haptenos
y desarrollar ABO, por tanto el personal que labora en
estas plantas y el de hospitales que manejan estos productos pueden sufrirlas.
Tambin existen sustancias alergnicas qumicas de
BPM copolimerizadas que actan por mecanismos
inmunolgicos como alergenos qumicos. Incluyen a
un nmero de productos utilizados como plasticidas para
producir polmeros complejos (poliuretano, polistirene,
polivinil, etc.).
346
Asma Bronquial
Los isocianatos y diisocianato de tolueno, empleados en la industria del plstico, representan el prototipo
de estas sustancias; la inhalacin de isocianatos en individuos sensibilizados, permite el desarrollo de todas
las caractersticas de asmas, incluyendo la respuesta
alrgica inmediata y la tarda (90 % de las ocasiones)
y la combinada, no obstante que la IgE especfica contra isocianatos est presente en solo una pequea proporcin de los individuos afectados. Por ejemplo,
provoca una respuesta de 1 a 2 h despus de la exposicin y raramente aparece a las 12 h, durando 24 h o
ms como promedio. Tambin se puede sospechar si
el cuadro clnico va empeorando a travs de la semana
de trabajo y mejora en los fines de semana. Muchos
de estos trabajadores no tienen historia previa de enfermedad de vas respiratorias y se ha evidenciado una
completa remisin, con retorno de la hiperreactividad
no especfica prcticamente a lo normal, despus de
discontinuar una exposicin destacada. Muchos de
estos pacientes se manifiestan por neumonitis, por hipersensibilidad luego de exposicin ambiental sospechosa, sntomas sistmicos y respiratorios intermitentes
parecidos a bronquitis, y disnea progresiva;
inmunolgicamente, la piel reacciona contra el antgeno
en 80 % de los casos de forma inmediata y en 100 %
de forma tarda.
Los compuestos de BPM determinan una prevalencia entre la poblacin expuesta de hasta 5 %, que resulta relativamente bajo. El personal expuesto a estos
riesgos son aquellos que trabajan en industrias que confeccionan o hacen uso extensivo de materiales plsticos, poliuretanos, resinas epxicas, curtidores,
trabajadores con pinturas o soldaduras con fundentes,
etc. Un determinado nmero de alrgenos es de origen vegetal (alrgenos vegetales) e incluyen el polvo
de la raz del konyac liberado durante el proceso de
secado y deshilado; polvo de la madera del cedro rojo
occidental y las esporas de los hongos shiitake, nameko
y pleurotus florida.
Estas sustancias contienen productos qumicos de
BPM responsables del ABO; entre estos, el ms conocido es el cido plictico contenido en el cedro rojo
occidental; estn expuestos a estos alergenos las personas que laboran en la forestacin, aserraderos de
madera, carpinteros e incluso en las que trabajan con
madera por hobby; tambin pueden ser incluidos en
este grupo de alergenos de BPM los causantes del
pulmn del granjero, el del aficcionado a los pjaros, y
del fabricante de tatamis, la bagazosis y otras clases
de agentes que incluye el cido anhdrico, que puede
ser mediado por la IgE, etanolaminas y complejos de

aminas.
Es interesante conocer que la mayora de estos pacientes no son fumadores, el test cutneo contra el
agente agresor no es til (por este motivo son llamados
inductores qumicos) y la mayora no atpicos. Estos
aspectos, junto con la presencia de eosinofilia, hacen
pensar en el cuadro de un asma intrnseca; en este
punto, se seala que es posible que la alergia a sustancias de APM se asemeje al asma extrnseca y la
alergia a sustancias de BPM al asma intrnseca.
Mecanismos no inmunolgicos
Numerosos irritantes ocupacionales o del
medioambiente provocan asma no a travs del mecanismo mastocitos-IgE, sino por el dao inicial ocasionado a las clulas epiteliales, con la subsiguiente prdida
de importantes factores relajantes secretados por el
epitelio, y liberacin de productos proinflamatorios derivados del metabolismo del cido araquidnico. Se han
descrito casos de asma persistente en individuos que
accidentalmente se exponen a altas concentraciones
de contaminantes areos en el trabajo, por ejemplo,
humo, amonaco, cloro y dixido de sulfuro, los sntomas se desarrollan en pocas horas y con frecuencia,
minutos despus del incidente, que se mantienen junto
a una hiperreactividad bronquial no especfica, por ms
de un ao, y a veces varios aos despus del accidente. Algunos de los principales mecanismos patognicos
no inmunolgicos son:
1. Liberacin farmacolgica de mediadores: en el
caso de la bisinosis, por ejemplo, enfermedad
obstructiva reversible de las vas areas por exposicin a polvos textiles como el algodn, yute o camo, se relaciona con la liberacin farmacolgica de
mediadores desde los mastocitos y a partir de ello
obstruccin de las vas areas. Esta variedad tiende
a empeorar al comienzo de la semana laboral, por lo
que ha sido llamada disnea del lunes por la maana.
2. Broncoconstriccin farmacolgica: presente
cuando el trabajador se expone a un agente que directamente provoca constriccin del msculo liso,
como en el caso de una sobreexposicin inadvertida
a insecticidas organofosforados (parathione), que
acta inhibiendo la colinesterasa, reaccin que ser
ms intensa si exista hiperreactividad bronquial previamente.
3. Broncoconstriccin inflamatoria: se produce luego de la exposicin a altas concentraciones de gases u otros irritantes (cloro, amonio, dixido de

sulfuro) que pueden provocar una inflamacin bronquial aguda y broncospasmo.
4. Broncoconstriccin mediada por irritantes: por
exposicin a gases, humos, aire fro, etc. (cuadro 11.1).
347
Aunque todos los das se desarrollan nuevas sustancias que pueden producir asma ocupacional, algunos irritantes presentes en el aire del lugar de trabajo
(segn la Asociacin Americana del Pulmn), incluyen:
Cuadro 11.1.Posibles causas de asma bronquial ocupacional

Mecanismo no imunolgico
Ejemplo de alergeno
Ocupacin laboral
Liberacin farmacolgica mediadores

Broncoconstriccin farmacolgica
Algodn, yute, camo

Insecticidas rganofosforados
tipo parathion
Cloro, amonaco, dixido de sulfuro
Gases, humos, aire fro
Industria textil (bisinosis)
Broncoconstriccin inflamatoria
Broncoconstriccin por irritantes
Industria de arroz y malathion

Plantas de abonos, fertilizantes, electroqumicas
Industrias qumicas
Mecanismo inmunolgico
Alergenos de alto peso molecular (APM)
Protena animal
Protena vegetal
Protena bacteriana
Animales o productos de animales

(ratn, cobayos); pjaros (periquito
Australia, palomas); pollos; conejos;
insectos (abeja, polilla, cucaracha,
grillo, gorgojo, saltamonte, mariposas);
mariscos plantas (cangrejo, camarn,
ostin, ostras y ascidias); pescado
Polvo de granos, harina cereales
(trigo, centeno, trigonegro, t, hoja
tabaco, polvo caf, goma cacia
y tragacanta), enzimas (papayina,
tripsina, pepsina, pancreatina,
amilasa de hongos, flaviastasa,
bromelina), ltex, lpulo
Detergentes (bacilo subtilis)
Cuidador de animales, apicultores, sericultores,

veterinarios, trabajadores de laboratorio,
CEMPALAB, pescadores,procesadoras de
alimentos marinos, criador de pjaros,
trabajador de corrales, entomologistas,
agricultores, etc.
Molinos de harina, panaderos, dulceros,
torrefactoras, planta de goma, a terminales de
granos, laboratorios de investigaciones y
farmacuticos,profesionales de la salud,
industria de empaquetamiento
Fbrica de detergentes y de la industria

farmacutica
Haptenos de bajo peso molecular (BPM)

Sales de metales y cemento
Platino, nquel, cobalto, tungsteno,
Antibiticos y polvos medicamentos
Polvo medicamentosos
(cefalosporinas, metildopa, penicilina,
fenilglicina, cido clorhdrico,
piperazina, cime-tidina, salbutamol,
espiramicina, tetraciclina, etc.
Fbrica cemento, nquel-cromo, cromo,

vanadio cemento refineras, termoelctricas, etc.
Trabajadores de plantas de antibiticos,
hospitales,
Alergenos de bajo peso molecular (BPM)

Agentes copolimerizantes, isocianato
tolueno,anhdridos, etanolaminas,aminas
complejas,cloraminapersulfatos,
glutaraldehdo,acrilatos, etc.
Polvo de madera, cido plictico,

madera roja y otras
Plsticos, poliuretanos, resina epxica,

polistirene, polivinil, pinturas, fundente
soldadura, adhesivos, azodicar bonamida,
dimetiletanolamina,etileno diamine,
formalina, fren, alcohol furfurilo,
hexacloro feno, parafenilenodiamine,
urea formaldehdo, 2,4-diiso cianatos
(difenilmetano, hexametileno tolueno)
Polvo raz konyac, esporas de hongos,
bagazo decaa, hongos, cedro del
Lbano, cedro rojo, arce,roble, caoba
Industria del plstico, construccin de barcos

plsticos, electricistas, pintores, pintura de
autos, fbrica de aviones, trenes y electrnica.
Prtesis, ortesis, moldes en aceras trabajadores
de hospitales, peluqueras, procesa miento de
la goma, fotocopiadoras,refrigeracin
Aserraderos, carpinteros, pulmn del granjero,

bagazosis, fabricante del granjero, bagazosis,
fabricante
348
Asma Bronquial
Clasificacin clnica del asma

ocupacional
Tradicionalmente se ha venido clasificando el AO
segn el peso molecular del agente causal, de manera
que existiran 2 grandes grupos:
1. AO por agentes de alto peso molecular (APM), que
actuaran por un mecanismo inmunolgico mediado
por IgE (en todo igual a cualquier otro tipo de asma
alrgica).
2. AO producida por agentes de bajo peso molecular
(BPM, < 1 000 d), de caractersticas totalmente
opuestas -haptenos, mecanismos inmunolgicos no
demostrados en muchas ocasiones, no atpicos, carencia de pruebas de sensibilizacin, respuesta bronquial tarda o dual, persistencia de la hiperreactividad
(HRB) inespecfica a pesar de abandonar el trabajo.
Una HRB no especfica est presente en casi todos
los sujetos con AO, parece ser un efecto ms que un
factor predisponente por la sensibilizacin.
La HRB persistente a agentes farmacolgicos, con
o sin sntomas de asma asociados, puede ocurrir en
trabajadores que no estn expuestos prolongadamente
a agentes sensibilizantes; ello se relaciona con inflamacin crnica de las vas areas que, una vez iniciado el proceso inflamatorio, puede perpetuarse por s
mismo.
La duracin de los sntomas despus de suprimir la
exposicin es un indicador pronstico, en la misma
manera que la exposicin contina en trabajadores afectados est asociado a empeoramiento del asma.
La HRB inducida por metacolina o histamina es un
hecho caracterstico del AO; puede disminuir con el
tiempo luego de estar alejado de la exposicin, o
incrementarse con la reexposicin al agente
sensibilizador o despus de test de pruebas especficas, que pueden dar los resultados siguientes:
1. Reaccin aislada, inicial o temprana: la reaccin ocurre pocos minutos despus de la prueba de
inhalacin, alcanza la mxima intensidad en los primeros 30 min y finaliza entre 60 y 90 min despus.
2. Reaccin aislada tarda: ocurre de 4 a 6 h despus de la prueba, alcanza su mxima intensidad
entre 8 y 10 h de realizada y finaliza entre las 24 a 48 h.
3. Reaccin bifsica, o asma continua: Es una reaccin temprana con recuperacin espontnea, seguida de una reaccin tarda. La reaccin asmtica
continua no tiene remisin entre la respuesta temprana y la fase tarda.
Tambin han sido descritas reacciones atpicas que

comienzan 2 h despus de la prueba y duran unas
pocas horas.
En general, los agentes IgE (a veces IgG) dependientes provocan reacciones tempranas aisladas o reacciones bifsicas, y los IgE independientes determinan
respuestas tardas aisladas, bifsicas o reacciones
asmticas tardas.
Sobre la base de que exista o no un perodo de
latencia entre la exposicin y la aparicin de los sntomas, el AO se clasifica en 2 grandes grupos:
1. Asma ocupacional con perodo de latencia: es
la ms comn y la mejor identificada; se desarrolla
despus de un perodo variable de exposicin, entre
pocas semanas y varios aos, e incluye todas las
variantes de asma inmunolgica, sea demostrado o
no el mecanismo inmunolgico; los agentes que la
causan abarcan un amplio espectro que va desde
sustancias qumicas de origen natural a sintticas.
La mayora de los pacientes con AO con perodo de
latencia (menos de 50 % de los casos) no se recuperan y mantienen compromiso permanente, incluso despus de numerosos aos alejados de la exposicin al alergeno especfico.
2. Asma ocupacional sin perodo de latencia: el
ABO sin perodo de latencia hace referencia al llamado sndrome de disfuncin reactiva de las vas
areas (RADS) por exposicin accidental a altas
concentraciones de vapores, humos o gases, o productos qumicos, todos irritantes, en una o varias ocasiones; el cloro y el amonaco son las ms comunes
entre los numerosos agentes que pueden inducir
ABO sin latencia. Carece de una base inmunolgica.
Los cambios patolgicos en las vas areas de los
pacientes con asma inducida por irritantes, son similares a los producidos en el AO con latencia, aunque algunos estudios recientes sugieren alguna diferencia; por ejemplo, se seala fibrosis evidente de
la pared bronquial y pocos linfocitos T, lo que sugiere la ausencia de un mecanismo inmunolgico.
Tiene como elemento muy representativo el que, con
un apropiado control del medio ambiente instituido tempranamente, la enfermedad puede ser revertida, por lo
que el objetivo principal en esta forma de ABO se fundamenta en diagnosticarla tempranamente y a su vez,
el nmero de personas que requieren cambio de trabajo determinan cambios econmicos y sociales considerables.
Diagnstico positivo del asma

ocupacional
La inhalacin del aeroalergeno laboral especfico,
aunque no est estandarizado, brinda la nica demostracin precisa de sensibilizacin. Luego de esta prueba, los sujetos desarrollan tanto RAI como RAT (ms
frecuente si se trata de sensibilizantes de BPM) o una
reaccin bifsica o dual (asma continua o RAD); a su
vez, la reaccin alrgica tarda o la dual (pero no la
inmediata) inducida por sensibilizantes ocupacionales,
se asocian con incremento temporal de la HRB no especfica, y neutrofilia o eosinofilia o ambas, en el lavado alveolo-bronquial.
Desde el punto de vista clnico la conceptualizacin
del AO conlleva;
Diagnstico de asma y el establecimiento de la relacin entre esta y el trabajo. Requiere una buena dosis
de sospecha por parte del mdico ante todo paciente adulto asmtico y en los de nuevo desarrollo.
Tambin debe tenerse en cuenta en pacientes expuestos a un trabajo con agentes que se conocen
causan asma ocupacional y en todo trabajador que
presenta sntomas durante su jornada laboral para
mejorar, claramente, en perodos de excedencias,
vacaciones o fines de semana.
El diagnstico clnico del ABO puede ser obvio cuando se establece un cuadro de conjuntivitis, rinitis,
estornudos y disnea en un cuidador de animales inmediatamente despus de exposicin a ellos en el
laboratorio. Cuando el asma es provocada por sustancias sensibilizantes qumicas de BPM, las causas, signos y sntomas, pueden ser menos evidentes.
Hay que tener en cuenta que, habitualmente, hay un
perodo de latencia siguiente a la exposicin de la
sustancia ofensiva.
Se dice que todo cuadro de disnea asociada con
obstruccin del flujo areo, en un adulto saludable,
no fumador y sin historia previa de enfermedad respiratoria, har sospechar la existencia de ABO.
Sntomas menos tpicos de asma, como episodios
recurrentes de infeccin respiratoria aparente en un
individuo por lo dems sano, es tambin una seal
de una posible relacin ocupacional. Cuando los sntomas se desarrollan, son ms frecuentes en las tardes, cuando el paciente ya est en su casa; o pueden
ser atpicos, por ejemplo, cuando al inicio solo presenta tos; en los primeros estadios tienden a progresar durante la semana de trabajo y resolverse durante
el fin de semana.
349
En la misma manera que la HRB aumenta los sntomas que comienzan a ocurrir durante el trabajo, estos no se resuelven completamente en los fines de
semanas. Esta prolongacin, en combinacin con la
RAT, puede hacer pensar que no se trata de AO.
Para evitar en lo posible esta confusin, la historia

clnica de estos pacientes debe comprender las preguntas siguientes:
1. Trabajo(s) actual(es), y tiempo en este (estos).
2. Exposicin a humos, polvos, qumicos, etc.
3. Relacin con otros problemas de salud.
4. Relacin entre sntomas y trabajo o pasatiempos.
5. Disminucin de sntomas durante los fines semana.
6. Otros trabajadores con sntomas similares.
Si las respuestas son sugestivas de AO, buscar las
fuentes de recursos en:
1. En el trabajo: operaciones realizadas, equipo utilizado, produccin, nuevas sustancias qumicas o procesos. Precisar materiales peligrosos, ventilacin,
equipos de proteccin.
2. En la casa: pasatiempos, contaminacin con la ropa
de trabajo de algn miembro de la casa.
En trminos prcticos el diagnstico de ABO exige
dar los pasos siguientes:
1. Demostrar la existencia de asma a travs de la
espirometra y del test de provocacin bronquial.
2. Establecer una relacin causa-efecto entre los sntomas respiratorios del trabajador y su medio laboral, empleando para ello la monitorizacin seriada
del FEM o mediante la prueba de metacolina durante perodos de excedencia laboral y de exposicin
laboral, detectndose una cada muy significativa de
la HRB tras la incorporacin al trabajo.
3. En los casos en que se sospeche que el agente causal es de:
a) Alto peso molecular: se emplean pruebas cutneas (prick-test) o de determinacin de la IgE
especfica, o ambas (las primeras son ms sensibles, especficas y mucho ms baratas).
b) Bajo peso molecular: estas pruebas son mucho
ms difciles para confirmar la sensibilidad a un
agente sensibilizante no mediado por IgE; sera
necesario realizar un test de broncoprovocacin
con sustancias especficas mediante nebulizacin
de extractos y luego de esta exposicin, realizar
estudios de la funcin pulmonar durante las
prximas 8 h.
350
Asma Bronquial
Radiologa
La mayora de las veces los rayos X de trax resulta normal, sobre todo en aquellos cuadros de data reciente y se usa para descartar desrdenes paralelos o
incidentales como:
Fibrosis.
Bronquiectasias.
Enfisema.
Neoplasias.
Para casos donde se necesita un poder de resolucin superior se recomienda la tomografa
computarizada de trax y eventualmente de senos
paranasales.
Anatomia Patolgica
Sea cual fuere la naturaleza del agente y su mecanismo patognico, los cambios resultantes en las vas
areas son fundamentalmente de tipo inflamatorio. Las
biopsias bronquiales de pacientes con AO causadas
por compuestos de alto o bajo peso molecular muestran cambios similares como:
Denudacin del epitelio de la va area.
Fibrosis subepitelial.
Infiltracin de la mucosa por clulas inflamatorias.
Pruebas especiales demostraron activacin de
eosinfilos y linfocitos T.
Las biopsias de pacientes con asma ocupacional inducida por irritantes mostraron cambios parecidos, pero
quiz con una fibrosis subepitelial ms extensa y muy
poca activacin de linfocitos T.
Por ltimo, es necesario diferenciar entre el concepto de asma ocupacional y el de asma profesional,
dado que este ltimo implica, aparte de reunir todos los
requisitos legales para su reconocimiento como causado por el trabajo realizado, que sea declarado como tal
por la autoridad competente.
En nuestro pas el diagnstico de una enfermedad
profesional tiene que ser confirmado por los especialistas de Salud Ocupacional de cada provincia o en su
defecto por el Instituto Nacional de Salud del Trabajador.
Diagnstico diferencial del asma

ocupacional
Existen 2 grandes categoras de asma en el lugar de
trabajo:
a) Asma ocupacional (AO)
b) Asma agravada en el trabajo.
Por tanto el primer diagnstico diferencial del AO
es con el asma preexistente y con los cuadros de
broncoconstriccin no asma bronquial, inducida por
irritantes en el trabajo y con el AB inducida por ejercicio (ABIE) y aire fro:
1. En pacientes con asma preexistente un empeoramiento de los sntomas cuando comienza a trabajar
en una industria que es polvorienta hace sospechar
que sufre de broncoconstriccin refleja no especfica, pero no asociada con AO.
2. Una historia de hbito de fumar tambin complica
el diagnstico de ABO, ya que puede ser difcil establecerlo en estos pacientes, en especial si tiene
tos matutina, dolor de garganta y otros sntomas precedentes a su trabajo actual.
3. El cuadro que con ms frecuencia causa confusin
en el diagnstico es el de traqueobronquitis aguda,
pero la presentacin clnica de un estado txico, febril y la respuesta a los antibiticos en ausencia del
antecedente de exposicin laboral por parte del paciente, que muy a menudo es un fumador crnico,
confirman la sospecha.
4. Otros posibles diagnsticos diferenciales incluyen
descartar bronquitis, enfermedad pulmonar
obstructiva crnica, bisinosis, disfuncin de la
reactividad bronquial y obstruccin variable de las
vas areas a causa de sustancias irritantes no especficas.
Tratamiento del asma ocupacional

Debemos recordar que el tratamiento del ABO debe
incluir, ante todo, el control del medio ambiente, tan
temprano y extenso como sea posible dado que el cese
de la exposicin al agente ofensivo resulta en la cura
de la mayora de los pacientes y, a su vez, una demora
en el diagnstico, as como una exposicin continuada
al agente sensibilizador puede causar HRB permanente y un cuadro crnico de asma.

Esto no significa, necesariamente, que el trabajador
tenga que abandonar la empresa, a veces es suficiente
cambiarlo a otra rea desprovista de tal alrgeno, porque en muchos casos no es posible evitar el agente
causal, por tratarse de sustancias voltiles (isocianatos),
o porque existen malos sistemas de ventilacin o, simplemente, si se trata de individuos atpicos
polisensibilizados, se hace necesario el cambio de trabajo.
La reduccin de la exposicin al alrgeno agresor,
empleo de medios de proteccin y el manejo
farmacolgico debe, al igual que en otros tipos de asma,
iniciarse precoz y enrgicamente con el empleo del
antiinflamatorio y el broncodilatador, medidas que, con
el paso de los aos y el deterioro clnico, as como funcional, que puede llegar a ser irreversible, se harn
insuficientes.
Prevencin
El primer paso es identificar el agente causal. Una
vez identificado, se busca reducir los niveles de exposicin. Si es posible el trabajador puede ser transferido
a otro puesto dentro de la empresa, donde no exista la
exposicin al agente causal. En los puestos de trabajo
con sustancias capaces de producir asma ocupacional
es necesario que el examen preempleo incluya pruebas de funcin respiratoria y luego continuar realizando exmenes peridicos para detectar los sntomas
despus de ciertos perodos en el trabajo y evitar as la
aparicin de la enfermedad.
Las reas de trabajo deben vigilarse de cerca para
que la exposicin a sustancias causantes del asma se
mantenga en los niveles ms bajos posibles.
Prevencin primaria
Eliminacin del agente del lugar de trabajo por sustitucin o cambios en el procesamiento.
Reduccin de la exposicin conseguida a travs del
aislamiento, cercado y la realizacin de mejoras al
local.
Aseo, mantenimiento, disposicin adecuada de desechos y las prcticas de higiene son importantes.
Exclusin de individuos susceptibles de lugares de
trabajo considerados de alto riesgo mediante un examen clnico previo a ser empleados.
351
Prevencin secundaria
Dirigida a la deteccin temprana de la enfermedad,

que podra ser acompaada por el examen peridico de trabajadores en industrias de alto riesgo, lo
que resultara altamente costoso porque tampoco
existe disponibilidad de tests complementarios simples y objetivos para el control.
Prevencin terciaria
Apunta hacia la prevencin del asma de manera

permanente. En el fondo este objetivo puede
alcanzarse mediante el diagnstico y remocin
tempranos de la exposicin.
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352
Asma Bronquial

1991, Brussels, Belgium, 16-22 September, and educational
tiene un cuadro clnico ms severo, frecuentemente

asociado a eosinofilia crnica, rinosinusitis y poliposis
nasal y ocasionalamente urticaria o anafilaxia.
Fisiopatogenia
Asma aspirina-sensible
La aspirina es una droga extremadamente comn
en el tratamiento del dolor y la inflamacin. En 1902
fue reportado por primera vez que la aspirina poda
determinar urticaria y angioedema. Tambin han sido
sealados numerosos efectos adversos de esta sustancia en relacin con el asma. La prevalencia de asma
aspirina-sensible (AAS) es estimada entre 0,6 y 2,5 %
en la poblacin general y entre 2 y 10 % en los pacientes asmticos.
Esta situacin se torna ms importante si sabemos
que estos pacientes pueden sufrir crisis aguda de asma
por la ingestin de drogas antiinflamatorias no esteroides
(AINEs), que tienen la capacidad de inhibir la
ciclooxigenasa (COX), tambin conocida como
prostaglandina endoperoxidasa sintetasa (PGE
sintetasa), elemento primordial para desarrollar la sensibilidad.
Esta reaccin contrasta con la inhibicin de la respuesta alrgica tarda (RAT) por estas sustancias, en
la misma manera que se ha reportado que el empleo
de aspirina e indometacina no modifican la respuesta
alrgica inmediata (RAI) a la inhalacin de antgenos;
incluso se sealan que ciertos pacientes con asma parecen ser beneficiados sintomticamente con el tratamiento continuo de aspirina, con lo cual no solo se
previene la RAT, sino tambin permite una disminucin gradual del nivel de reactividad.
Definicin
El asma aspirina-sensible (AAS) rene a un
subgrupo de pacientes asmticos que desarrollan
broncospasmo, acompaado de rinorrea, irritacin
conjuntival y, en casos severos, anafilaxia, luego de
ingerir aspirina. El asma aspirina intolerante (AAI),
tambin conocida como enfermedad respiratoria exacerbada por el cido acetil saliclico (AERD) o asma
aspirina sensible (AAS), es un sndrome asociado con
inflamacin severa y crnica, de las vas areas superiores e inferiores, determinando la aparicin de rinitis
crnica, sinusitis, poliposis recurrente y asma. La AERD
Hoy da se considera que la sensibilidad a estas drogas es un fenmeno adquirido y se atribuye su desencadenamiento a una infeccin viral crnica capaz
de producir linfocitos T citotxicos que, de forma habitual, son suprimidos por la formacin de PGE-2, que es
un inhbidor del mediador inflamatorio liberado por los
mastocitos, eosinoflicos y macrfagos. Esta hiptesis
de Szczeklik se relaciona con la intolerancia a la aspirina expresada por linfocitos citotxicos especficos,
bajo el control inhibitorio de la PGE2.
Otros han postulado un superantgeno especfico IgE
en el tejido homogenado de los plipos nasales estrechamente correlacionado con la activacin eosinoflica,
sugiere que esta especfica respuesta IgE es la responsable de la inflamacin eosinoflica de las vas areas superiores e inferiores.
La presencia elevada de esta sustancia en los pacientes con AAS, podra ser la evidencia de esta participacin. Por ello se concluye que la propiedad de estas
drogas de inhibir la COX es el requerimiento crtico
para la precipitacin de la crisis aguda de asma despus de ingerirlas.
Estudios genticos han sugerido el papel de un grupo de genes en suceptibilidad a la enfermedad y en la
respuesta a la medicacin. Entre los potenciales
biomarcadores contribuyentes al fenotipo de AAS se
seala, entre otros, al HLA DPB1. Esto sugiere la
posible existencia de una anormalidad en la enzima
COX y en los mediadores generados por el cido
araquidnico (AA), por ejemplo los cisteinil leucotrienos
y prostanoides, capaces de desempear un papel importante en el AAS, caracterizada por anormalidades
en la biosntesis de mediadores ecocanoides y en la
expresin del receptor eicosanoide. Un aumento de
los cisteinil leucotrienos (LTC4, LTD4 y LTE4) potentes mediadores proinflamatorios y broncoconstrictores
en la patognesis el AAS, por lo tanto presentaran un
fenotipo de asma severa con obstruccin irreversible
del flujo areo y frecuentes exacerbaciones de los sntomas comparados con los pacientes con tolerancia a
la aspirina.
Existen 2 isoformas distintas de COX desde el punto de vista farmacolgico, la COX-1, expresamente
constituida en la mayora de los tejidos y en las
plaquetas, y la COX-2, isoforma inducible que se de-

tecta con posterioridad a la activacin celular. La aspirina, indometacina, sulindac y el piroxican inhiben, preferentemente, la COX-1 mientras que el ibuprofen,
flurbiprofen y el meclofenamato inhiben a ambas. El
leucotrieno E-4, elevado en la orina de pacientes con
ABAS parece ser la clave mediadora de las reacciones aspirina-inducida, al elevarse sus niveles cuando
se hacen pruebas con instilacin endobronquial de lisinaaspirina, se considera que las vas areas de los
asmticos aspirina-sensible son particularmente sensibles a la inhalacin de la LTE-4. No se ha podido confirmar alguna anormalidad o mutacin en los genes.
En la prctica diaria se ha visto que las drogas capaces de inhibir la COX in vitro provocan reacciones
de broncospasmo cuando son ingeridas por pacientes
asmticos aspirina-sensibles. Entre las drogas con
mayor capacidad para inhibir la COX estn el fenprofen
y el ibuprofen, con una potencia inhibitoria de 2,5 a 4,5
veces mayor que la aspirina y 280 a 500 veces menos
activas que la indometacina, el salicilato de sodio es el
menos potente.
Por otra parte, se ha sugerido cierto papel patognico
a la prostaglandina F-2a a partir de la propiedad de
unin a las albminas que tiene la aspirina, lo que podra provocar un desplazamiento de esta prostaglandina
broncoconstrictora de su unin proteica, pero tal hiptesis no ha sido totalmente confirmada. Por el contrario, la prostaglandina E-2 (PGE-2) previene la
broncoconstriccin aspirina-inducida y disminuye la
eliminacin urinaria de LTE-4 en el AAS, a su vez, la
aspirina es capaz de suprimir los niveles de PGE-2 y
de tromboxano B-2 como expresin de su propiedad
de inhibir la enzima COX, pero no logra tales efectos
en pacientes con sensibilidad a la aspirina, de donde se
ha concluido que el retiro de la PGE-2, broncodilatadora, da entrada a sustancias broncoconstrictoras
como la PGD-2 y PGF-2 a.
El conteo de eosinfilos es elevado en la sangre
perifrica y la mucosa bronquial en los pacientes con
AAS, ha sido demostrado que la aspirina, localmente,
es capaz de activarlos. Tambin los mastocitos parecen estar envueltos si tenemos en cuenta el aumento
numrico de estas clulas en las biopsias de plipos
nasales y, especialmente, de mucosa bronquial en estos pacientes.
Caractersticas clnicas
1. El cuadro clnico del ABAS se presenta, preferentemente, en mujeres, despus de la segunda dcada
353
de la vida. Habitualmente comienza en la juventud y

se manifiesta inicialmente por una rinitis persistente
con o sin poliposis nasal.
2. La asociacin entre AB y atopia puede ser elevada.
Algunos pacientes tienen una clara historia de reacciones adversas a la aspirina y a los AINEs, pero en
ciertas poblaciones 50 % de las personas no manifiestan ninguna reaccin adversa a la aspirina.
3. Desde 1968, Sameter y Beers describieron la trada
de plipos nasales, asma y sensibilidad a la aspirina,
en asociacin con rinitis crnica, sinusitis y anosmia.
4. Estas pacientes tienden a un asma crnica severa,
requieren tratamiento con esteroides, ya sean
inhalados o por va oral.
5. Se han sealado casos aislados de historia familiar
de sensibilidad a la aspirina y una asociacin gentica
con el antgeno humano del leucocito DQw2, aunque no ha sido probado en todos los estudios.
6. La severidad de los sntomas asmticos habitualmente es moderada a severa.
Para confirmar el diagnstico de sensibilidad a la
aspirina es importante realizar pruebas alrgicas a esta
sustancia, ya sea por va nasal, oral o por inhalacin.
Por esta ltima ruta, al utilizar la lisina-aspirina, se provoca rpidamente broncospasmo pero, por muy poco
tiempo, con escasos sntomas asociados, por ejemplo
rinitis e irritacin conjuntival y, raramente, sntomas
secundarios sistmicos si lo comparamos con los resultados de la va oral. La dosis a administrar vara de
forma individual, en rangos entre 1 y 600 mg de aspirina va oral y puede cambiar con el tiempo. Esta prueba
es ampliamente utilizada en pases del Oriente y en
Europa, y se obtienen los resultados rpidamente, con
una sensibilidad similar a otros test.
Para mayor especificidad se determinan, al unsono, los test de flujocitometria de la activacin de los
basfilos, generacin de los 15-HETE en sangre
perifrica, test in vitro incluyendo los niveles de
eosinfilos en sangre, determinacin de la protena
catinica del eosinfilo y conteo de eosinfilcos en fosas nasales y esputos, presencia elevada de cisteinilleucotrienos (Cys-LTE4.) en orina, saliva y esputo, y
estudio del xido ntrico exhalado (eNO). Estos estudios deben ser realizados antes y despus de la prueba
con aspirina-lisina.
Aquellos pacientes en los cuales una dosis baja de
aspirina precipita la broncoconstriccin, son candidatos a desarrollar reacciones adversas con bajas dosis
de AINEs, en la misma manera que los que sufren
354
Asma Bronquial
efectos negativos con altas dosis de aspirina responden de igual manera a altas dosis de AINEs. Estas
pruebas, potencialmente, pueden provocar severas reacciones, por lo que requieren de supervisin mdica
en condiciones hospitalarias.
Existen otras variantes de respuestas, por ejemplo,
rinitis e irritacin conjuntival sin asma (rinitis aspirinasensible), urticaria y angioedema (urticaria y
angioedema aspirina-sensible), que han sido consideradas como seudoalrgicas para distinguirlas de la
reaccin alrgica verdadera a la aspirina, caracterizada por shock anafilctico.
Prevencin
Consideramos imprescindible la recomendacin de
que los pacientes asmticos aspirina-sensibles y a otros
AINEs, incluso en aquellos que tienen historia de asma
y severa rinitis con plipos nasales (sndrome de
Sameter), deben estar separados de estos medicamentos, ya que estos agentes provocaran ataques agudos
de broncoconstriccin con reales peligros para la vida.
1. Los pacientes con AAS estn llamados a ignorar
todos los analgsicos que contengan aspirina o
AINEs, o ambos, y tener presente que esta sensibilidad puede ocurrir con la utilizacin de las formas
orales, tpicas y transdrmicas.
2. Un grupo de drogas, como la hidrocortisona por va
intravenosa, ha sido sealado como inductor de
broncospasmo en pacientes con AAS por mecanismos distintos a la inhibicin de la enzima COX.
3. La tartrazina, un colorante amarillo utilizado para la

coloracin de los alimentos, bebidas, drogas y cosmticos, en algunas ocasiones ha sido involucrada
en cierta intolerancia en los pacientes aspirina-sensibles.
4. En caso de necesitar analgsicos, antipirticos o
antiinflamatorios, de forma alternativa pueden emplearse aquellos que no produzcan inhibicin de la
enzima COX, como por ejemplo, la cloroquina o algunos que provocan esta inhibicin dbilmente, como
el paracetamol (acetaminofen) que, en general, resultan bien tolerados. Los nuevos AINEs del tipo
nimesulida y flocatafenina son tolerados si son indicados a dosis bajas.
5. Es importante que el paciente con AAS tenga pleno
conocimiento de las contraindicaciones y limitaciones medicamentosas que posee (cuadro 11.2).
Tratamiento
1. Con independencia de un tratamiento riguroso
antiasmtico y del abordaje quirrgico de los plipos
nasales, estos pacientes permanecen sintomticos.
2. En casos seleccionados (con inflamacin de la va
area superior e inferior, en los asmacorticoidedependiente o aquellos que requieren tratamiento
diario con aspirina o AINEs por otras enfermedades
mdicas, incluidas la enfermedad de las arterias
coronarias o artritis crnica) puede ser necesario
ofrecer una desensibilizacin a la aspirina basado
en que el cuadro caracterstico en los asmticos
Cuadro 11.2. Medicamentos relacionados con los asmticos aspirina-sensible

Medicamentos no tolerados en el asma bronquial aspirina-sensible
Antiinflamatorios no esteroideos que inhiben la ciclooxigenasa derivados del:
cido carboxlico
cido
cido
cido
actico
propinico
fenmico
-Aspirina
(acetilada)
-Subsalato
-c. Salicil
saliclico
-Salicilato Mg
-Diclofenaco
-Indometacina
-Sulindac
-Tolmetina
-Etodolac
-Ibuprofeno
-Ketoprofeno
-Naproxeno
-Fenoprofeno
-Flurbiprofeno
cidos:
-Memefenmico
-Ciclofenmico
-Flufenmico
Medicamentos tolerados en el asma bronquial aspirina-sensible (*)

Antiinflamatorios tolerados a bajas dosis
-Paracetamol
-Azapropazona
-Fenacetina
-Salicilatos
-Salicilato colina
-Flocatafenina
(*) Con ciertas restricciones y precauciones.
-Nimesulida
-Salicilato sodio
-Salicilamida
cido
enlico
Otros que no
inhiben la COX
-Fenilbutazon
-Hidrocortisona
-Piroxican
IV-Diflusinal
Compuestos no va
cidos
-Nabumetona
Otros que no inhiben la COX

-Dextropropoxifeno
-Cloroquina
-Bencidamina

aspirina-sensibles, tienen un perodo refractario que
dura hasta 72 h, y que ocurre despus de un ataque
asmtico aspirina-inducido, durante el cual la ingestin de aspirina y de otros AINEs no provocan un
ataque agudo de asma, retornando tal sensibilidad si
no se ingieren estos medicamentos despus de 2 a
7 das.
La administracin oral para una desensibilizacin inicial, con dosis incrementales de aspirina seguidas
por altas dosis diarias pueden ser seguras y
clnicamente efectivas; por ejemplo, dosis ascendentes de aspirina por va oral por 2 a 5 das, hasta 650
mg 2 veces al da puede ser lograda. La aspirina
debe se reducida despus que los sntomas mejoren
y pueden producir una mejora definitiva y con ello
suprimir los sntomas del tracto respiratorio alto y bajo
en la mayora de los pacientes aspirina-sensible.
3. En caso de mantenerse la tolerencia a la aspirina se
logra una mejora en los sntomas de rinosinusitis y
asma, anosmia, disminucin del consumo de
esteroides inhalados o por va oral y disminucin de
la necesidad de polipectomas a repeticin.
4. El cromoglicato de sodio y el nedocromil sdico ofrecen tambin proteccin contra las reacciones del
AAS y, por tanto, tienen criterio de indicacin en
grupos seleccionados de pacientes.
5. Empleo de los antagonistas del receptor de los
leucotrienos (LTRA).
Los LTRA tienen un papel establecido en el tratamiento a largo plazo del AAI y de la rinosinusitis
acompaante al mejorar la rinosinusitis y la poliposis
nasal sin intervencin quirrgica, que debe quedar
para pacientes con mltiples plipos nasales con obstruccin de las fosas nasales y con sinusitis crnica
severa.
El empleo del Zileuton, un inhibidor de la 5lipooxigenasa, tiene efectos beneficiosos en la funcin pulmonar y sobre los sntomas asociados a la
reaccin aspirina-inducida, teniendo en cuenta el
papel que se le ha sealado a los mastocitos y los
leucotrienos en esta enfermedad. Iguales efectos
protectivos han sido sealados con el empleo del
Pranlukast y otros antagonistas del receptor de
leucotrienos. Hoy se emplea, preferentemente, el
Montelukast, a razn de 10 mg/da.
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Asma y embarazo
Juan C. Rodrguez Vzquez
El asma es una de las ms comunes enfermedades
respiratorias durante el embarazo (1-8 % de incidencia) y potencialmente el ms serio problema mdico
que ocurre durante ese estado. Un grupo de mujeres
que han sufrido asma previamente, tendrn un grado
similar de asma durante el embarazo (33 %), sin embargo, otro grupo puede mostrar tendencia al empeoramiento (33 %) en particular si este diagnstico se
estableci en los estadios tempranos del embarazo, y
otros evolucionar a la mejora en este perodo (33 %).
En estas diferentes evoluciones influyen factores fsicos como el reflujo gastroesofgico, el aumento de peso
corporal, as como factores psicolgicos tales como la
ansiedad y el miedo.
Si bien no se ha comprobado que los cambios hormonales producidos durante el embarazo tengan alguna influencia sobre el asma, en mucha de estas pacientes
durante este perodo, tanto la hiperreactividad bronquial como la severidad del asma, como promedio,
mejoran durante el embarazo (33%).
La madre, el feto y el asma

Ante todo, la primera aparicin de un cuadro sugestivo de asma por primera vez en una embarazada, sin
historia previa, exige una evaluacin cuidadosa por
parte de un colectivo mdico interdisciplinario con el
objetivo de hacer numerosas consideraciones, la presentacin del asma puede sealar otra enfermedad;
por ejemplo embolismos pulmonares mltiples, o una
enfermedad del colgeno, infestacin por parsitos, sinusitis, broncoaspiracin , obstruccin de la va area
superior, o una insuficiencia cardaca subyacente precipitada por el embarazo.
Confirmado que la embarazada es asmtica, hay que
recordar 2 aspectos bsicos que interrelacionan el AB
con la madre y el feto, los cuales debern siempre tenerse en cuenta: la hipoxia y los medicamentos.
Hipoxia
Durante el embarazo el volumen corriente y el volumen minuto aumentan progresivamente, de manera que
la PaO2 puede alcanzar o exceder los 100 mmHg durante la mayor parte de la gestacin. Una desventaja
de la hiperventilacin que ocurre durante ese perodo
es que, por la alcalosis respiratoria que sufre la madre,
se libera el oxgeno en la placenta ms lentamente; no
obstante ello, el feto puede tolerar futuros decrecimientos en oxgeno porque la presin parcial de oxgeno en la vena umbilical es de alrededor de 32 mmHg,
y la adaptacin que sufre la hemoglobina fetal para
asegurar el suministro desde la placenta y la entrega
hstica a una presin parcial de oxgeno baja.
Por ello hay que prevenir que la PaO2 de la madre
tenga una cada significativa por una detencin de la
respiracin durante la intubacin, como puede ocurrir
en el estado de mal asmtico, o por un mal control de
la enfermedad, ya que la condicin de hipoxia produce
elevacin del riesgo fetal; ello se expresa en
prematuridad, el bajo peso al nacer es algo ms comn
y se hace significante el aumento de la mortalidad
perinatal. Por estas razones el uso de medicamentos
para obtener un control ptimo del asma se justifica,
aun cuando la seguridad de ellos no haya sido probada
inequvocamente, y demanda de la futura madre evitar
actividades extenuantes para prevenir una crisis de
asma inducida por ejercicio.
Medicamentos
La medicacin utilizada para controlar el asma no
atraviesa la barrera placentaria hasta un mes despus
de la concepcin; sin embargo, el feto es vulnerable a
los efectos teratognicos de las drogas antiasmticas
durante la organognesis, que es completa hacia la
dcima semana. Ello significa que el rgimen de

medicamentos de la madre no podr causar severos
defectos congnitos antes del primer trimestre, con independencia de que estas medicaciones puedan afectar tardamente el crecimiento fetal y la funcin de sus
rganos, adems, pueden ser dainos para la circulacin placentaria y con ellos para la viabilidad fetal.
Las drogas relacionadas con el tratamiento habitual
del asma son potencialmente riesgosas para el feto
porque la seguridad de estos medicamentos no ha sido
plenamente probada, no obstante, podran ser utilizados si el peligro de una crisis aguda no tratada fuera
superior al riesgo que estos agentes pudieran representar.
Drogas simpaticomimticas
Estudios en animales muestran que las drogas
simpaticomimticas tienen efectos teratognicos, por
ejemplo paladar hendido, craneostosis, hidrocefalia y
otras anomalas seas. La efedrina, epinefrina y el
isoproterenol no parecen tener efectos nocivos ni en
el feto ni en la paciente, sin embargo, no se recomienda su empleo durante el embarazo porque desarrollan
rpidamente taquifilaxis y efectos colaterales como
ansiedad e hipertensin arterial. Si bien la va inhalada
es la de eleccin por ser efectiva y tener menos efectos indeseables, hay situaciones que por la gravedad
de la obstruccin bronquial se recurre a la va subcutnea.
Esta ofrece una alternativa efectiva y prctica como
la administracin de epinefrina subcutnea que se
ha reportado como segura, aunque existe el riesgo
de provocar vasoconstriccin en la circulacin
placentaria.
-adrenrgicos de accin corta: no existe evidencia de que los ms frecuente usados (salbutamol
y terbutalina) tengan efecto teratognicos. Sin embargo, se necesitan ms investigaciones y evidencias que confirmen la seguridad de los -adrenrgicos
de accin prolongada (salmeterol y formoterol) durante el embarazo debido a que se han encontrado
aumento de riesgo de ciertas malformaciones congnitas.
Las contracciones prematuras del tero grvido
pueden ser inhibidas por los simpaticomimticos administrados por va intravenosa (accin tocoltica)
como son la terbutalina y el fenoterol. Ya en la actualidad el fenoterol no es recomendado su uso en
el asma bronquial como broncodilatador, pero si est
indicado en busca de efecto tocoltico. Se da el caso
357
de que el fenoterol es ms popular en Europa como

agente tocoltico que como broncodilatador. El
salbutamol tambin posee esta accin. Por el contrario, la prostaglandina F-2a tiene efectos abortivos.
Aminofilina
Esta droga es frecuentemente usada como
broncodilatador y no tiene efecto teratognico cuando
es usada en dosis teraputicas. Puede ser mal tolerada en el primer trimestre si la paciente tiene nuseas o
vmitos, aunque las presentaciones de accin prolongada tienen mejor tolerancia. En un pequeo nmero
de pacientes el aclaramiento puede estar reducido entre 25 y 30 % en el tercer trimestre. La aminofilina
atraviesa la barrera placentaria y si se utiliza en el
momento del parto puede causar hiperquinesia transitoria, taquicardia, as como vmitos. Recientemente se
ha sealado que puede ser responsable de bajo peso al
nacer. Tambin tiene efecto tocoltico por lo que en
caso de ser empleada puede enlentecer el progreso de
la labor de parto por inhibicin de la fosfodiesterasa.
En la mujer embarazada es preferible el empleo de
los glucocorticoides inhalables (GCI), ya que sus efectos sistmicos son mnimos. En la actualidad todas las
guas para el control del asma recomiendan los GCI
para un mejor manejo durante el embarazo, a pesar de
que no existe absoluta seguridad de su uso en este
perodo. Diferentes estudios han mostrado un aumento de riesgo de malformaciones cuando se emplean
altas dosis durante el primer trimestre, no as cuando
las dosis que se emplean son bajas. No parece existir
efecto en el sistema adrenal en el feto aun altas dosis.
Tanto la fluticasona como la budesonida parecen ser
seguras aunque existe ms literatura que respalda a la
budesonida. No existe suficiente informacin con la
aplicacin de la ciclesonida durante el embarazo pero
s su uso asegura mucho menos efectos sistmicos que
sus similares.
Esteroides con efectos sistmicos

Se ha visto que los esteroides con efectos sistmicos
provocan en animales endidura del paladar, agnatia,
microsomia, ausencia de la lengua y demora en la osificacin, as como aborto espontneo e insuficiencia
358
Asma Bronquial
placentaria; tambin se han sealado aumento del timo

y del bazo, desarrollo de cataratas, comunicacin
interventricular, coartacin de la aorta, hidrocefalia,
criptorqudea, pie varo, etctera. Lo ms frecuente que
puede ocurrir es prematuridad y bajo peso al nacer.
Numerosos estudios en humanos han demostrado
que bajas dosis de corticoides entre 7,5 y 10 mg/da de
prednisona no representan serios peligros para el feto.
Se sabe que el cortisol materno que cruza la placenta
es convertido en cortisona inactiva, mientras que la
prednisona y prednisolona entran poco en el feto, cuyo
hgado, an en el perodo de trmino, no es capaz de
convertir la prednisona en prednisolona activa.
Cromonas
Son medicamentos seguros y tiles en el control del
asma de la embarazada. El cromoglicato de sodio tiene un particular valor en la mujer embarazada que previamente ha sido beneficiada con esta droga.
Anticolinrgicos
El bromuro de ipratropium es una droga segura dada
su pobre absorcin y por ello parece que no afecta al
feto; su mejor indicacin sera en pacientes embarazadas seleccionadas por tener un broncoespasmo bajo
control vagal, como es el caso del asma exacerbada
por estrs emocional y en las que tienen un componente bronqutico, acompaado de jadeo, que responde al
tratamiento broncodilatador con simpaticomimticos,
tambin parece ser muy efectivo en la embarazada
que tiene tos de fumadora. La atropina no est recomendada por los efectos secundarios.
Antileucotrienos
Se ha podido demostrar en animales, que no tienen
efectos teratognicos, pero se carece de evidencias
en humanos. No obstante, se recomiendan en pacientes que llevaban este tratamiento antes del embarazo y
que haban tenido notable mejora con su uso. Este
anlisis es vlido para el montelukast y Zafirlukast.
Autores como Dombrowski recomiendan considerar el empleo de los antagonistas del receptor de los
leucotrienos, como una alternativa de los GCI en las
embarazadas. Sin embargo, otros por medio de guas,
en particular la British Thoracic Society, abogan contra la decisin de iniciar el empleo de estos medicamentos durante el embarazo y consideran que, tal como
lo postula la literatura internacional, recomiendan el

empleo de los GCI, como un mejor acercamiento al
tratamiento del asma leve.
Otros medicamentos
Antihistamnicos: no son recomendables. Algunos

de ellos como benadrilina, dexclorfeniramina,
loratadina, ebastina y ciproheptadina no parecen
tener efectos teratognicos en animales, pero se
carece de seguridad en humanos. Otros como
ketotifeno, azelastina y bromfeniramina han mostrado efectos teratognicos en animales y no hay
evidencias en humanos.
Expectorantes: no se recomiendan los que contengan guaifenesina por incrementar las posibilidades de vomitar de la embarazada. Tambin est
contraindicado cualquier expectorante que contenga yodo, por ejemplo, la solucin saturada de yoduro
de potasio, para no daar la glndula tiroide del feto,
ya que su administracin repetida puede provocarle
hipotiroidismo, con desarrollo de bocio y posible cretinismo.
La acetilcistena, es un mucoltico mal tolerado por
pacientes broncoespsticas cuando lo reciben en
forma de aerosol.
Algunos antitusgenos tales como la codena y otros
agentes de accin central pueden tener efectos
teratognicos en el primer trimestre del embarazo,
adems de deprimir la respiracin del neonato al momento del parto.
Antibiticos
Los antibiticos se destacan por sus efectos peligrosos para el feto.
Es bien conocido que las tetraciclinas provocan daos en los dientes y huesos del feto cuando son administrados a la madre durante el primer trimestre,
a quien la administracin intravenosa puede provocar grave dao heptico y renal.
El cloranfenicol se sabe que cruza la barrera
placentaria y puede causar el sndrome del nio
gris, potencialmente fatal para el neonato.
De igual manera, las sulfonamidas pueden provocar
hemlisis y kernicterus en el neonato y pueden ser
txicas en el primer trimestre; la trimetropina, adems de ser un antagonista de los fosfatos, est
contraindicada a trmino y probablemente deba ser
evitada durante todo el embarazo al igual que la
ciprofloxacina.
Los aminoglucsidos pueden causar dao en los

nervios auditivos y vestibular del feto, por tanto, no
deben ser empleado durante todo el embarazo.
Tampoco se debe indicar amantadina a las mujeres
embarazadas con cuadro de influenza, porque se ha
visto que en animales poseen efectos teratognicos
y embriotxico.
Estos medicamentos sealados no deben ser utilizados por la mujer embarazada
En sentido opuesto, el empleo de las penicilinas,
cefalosporinas, clindamicina, eritromicina y
metronidazol son antibiticos con un alto rango de
seguridad tanto para la madre como para el feto
Inmunoterapia
Es muy recomendable evitar cualquier tipo de vacunacin durante el primer trimestre, en particular vacunas con virus vivos. Un tratamiento de
hiposensibilizacin comenzado antes del embarazo puede ser continuado durante este perodo, sin aumentar
la dosis luego de confirmar el embarazo, de lo contrario no debe comenzarse este tipo de tratamiento.
Tratamiento
Durante la gestacin, no se requieren modificaciones importantes del tratamiento usual de la paciente
durante el perodo intercrisis de asma, pero tiene sus
particularidades, no solo porque debe tener en cuenta
constantemente la salud del feto, sino tambin porque
la medicacin y la dosis se ajustar a la situacin grvida y el trimestre de embarazo en que se encuentre
la paciente.
En caso de crisis aguda de asma sern tratadas con
agresividad con la finalidad de evitar la hipoxia fetal. El tratamiento simpaticomimtico de eleccin es
un broncodilatador aerosolizado tipo salbutamol o
terbutalina, existe consenso de que su empleo es
seguro durante el embarazo. Este tratamiento con
un 2-adrenrgico durante las exacerbaciones debe
llevar apoyo de oxigenoterapia; adems, las
corticoides sistmicos deben instituirse cuando fuese necesario.
En los casos de embarazadas en estado de asma
grave ysin tener dudas que el riesgo del feto derivado de la hipoxemia, justifica el empleo de estas
drogas mencionadas, se debe intentar distinguir los
resultados adversos causados por la administracin
359
de simpaticomimticos de aquellos causados por la

hipoxia. Por tanto, la madre que sufra un ataque
severo de asma durante el perodo avanzado del
embarazo puede ser tratada con esteroides sin dao
para el feto.
En las esteroidedependientes se les debe administrar las dosis adecuadas de prednisona por va oral
o 6 metilprednisolona por va intravenosa para resolver el estrs del parto sin riesgo de efectos dainos para el recin nacido, no obstante que durante
el primer trimestre, se debe evitar la administracin
de estos medicamentos si fuera posible, an pensando que el riesgo del feto pueda ser mnimo.
Despus del primer trimestre sern administrados
segn necesidades, aunque se aconsejan dosis mnimas y suspenderlos tan pronto sea posible. Las
pacientes embarazadas asmticas que requieran tratamiento corticoideo prolongado, deben ser convencidas de que el riesgo del feto ser mucho menor
en comparacin con el peligro que correra en caso
de un asma incontrolada.
A manera de resumen se ofrece el tratamiento de la
embarazada durante la crisis aguda severa de asma
(Fig. 11.1).
A la luz de la informacin expuesta se hace evidente la necesidad de aplicar numerosas reglas bsicas
para el control del asma en mujeres que, son asmticas
y quieren quedar embarazadas o en aquellas que ya lo
estn. Entre estas reglas se destacan:
1. Rgimen de drogas antiasmticas, juicioso y por
pasos, se acenta la seguridad de la mayora de los
tratamientos modernos del asma (cuadro 11.1).
2. Instruir a la paciente en el reconocimiento y la actuacin temprana y adecuada ante un empeoramiento del asma.
3. Controlar las enfermedades intercurrentes, en especial, las que alteren el tracto respiratorio.
4. Evitar vacunaciones antes del primer trimestre.
5. Planes adecuados para el transparto y posparto que
eviten la desestabilizacin del asma.
6. Deben ser aconsejadas que el mayor riesgo para su
beb reside en un asma mal controlada.
7. Es importante lograr que se considere responsable
de algunos pasos; por ejemplo:
a) Aprender a reconocer y tratar el empeoramiento
del asma.
b) Poner lmites razonables a las actividades fsicas
para evitar hipoxemia.
c) Practicar ejercicios respiratorios de relajacin.
d) Control de la ganancia de peso.
e) Evitar fumar cigarrillos o la inhalacin de otros
irritantes o alergenos.
360
Asma Bronquial
Fig. 11.1. Algoritmo teraputico en la asmtica embarazada
361
Cuadro 11.3. Medicamentos en la asmtica embarazada o posparto y riesgos de empleo

Frmaco
Prednisona
Dexametasona
Hidrocortisona
Metilprednisolona
Deflazacort
Beclometasona
Budesonida
Fluticasona
Salbutamol
Terbutalina
Salmeterol
Formoterol
Cromoglicato
Nedocromil
Teofilina
B. Ipratropium
Montelukast
Zafirlukast
Ciproheptadina
Difenhidramina
Dimenhidrinato
Dexclorofeniramina
Ketotifeno
Loratadina
Ceterizina
Categora
B
C
C
C
C
C
C
C
B
C
C
B
B
C
B
B
B
B
B
B
B
B
B
UP
70 %
70 %
90 %
62 %
40 %
87 %
Riesgo en la Lactancia
L2/L4
L3
L2
98 %
78 %
L2
L3
L3
L1
L2
L1
L3
L1
Evitar
L3
Con precaucin
L3
L3
L3
L2
L3
75 %
97 %
93 %
L2
L2
91 %
20 %
98 %
64 %
57 %
56 %
99 %
99 %
Leyenda:
B: Estudios en animales no han demostrado efecto teratognicos pero no est confirmado en mujeres
C: Estudios en animales han mostrado efectos teratognicos pero no se dispone de estudios en mujeres
UP: Unin proteica. Mientras ms alto es el porcentaje menos probable de pasar a la leche materna
L1: Carece de efecto secundario en el feto
L2: Estudios muy limitados. Alejar de la toma de leche
L3: No existen estudios controlados. Usar solo si el efecto beneficioso justifica el riesgo
L4: Hay pruebas de que es daino para el nio
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Asma en el adulto mayor

Definicin
El asma en el adulto mayor mantiene las caractersticas de ser una enfermedad respiratoria inflamatoria
crnica, con sus episodios recurrentes de tos, disnea y
sibilancias despus de los 60 aos. Tiene una prevalencia alrededor de 8 a 15 %.
Sus crisis provocan un incremento de las hospitalizaciones y las visitas al servicio de urgencias o consultas al Mdico de la Familia. Paralelamente, existe un
aumento de la mortalidad al coexistir con otras enfermedades que complican o ensombrecen el pronstico.
Hay tendencia a identificar 2 categoras de asmticos
adultos mayores de 60 aos: los que tienen cuadros
tpicos de asma desde la juventud o adultez temprana,
que han persistido hasta ese perodo de la vida, y conservan una funcin pulmonar habitualmente, con perodos de obstruccin bronquial. El otro grupo
comprendera a los adultos asmticos a partir de edades mayores, sobre todo por encima de 60 aos, cuyo
diagnstico puede ser un reto por la alta incidencia de
EPOC y una larga lista de diagnsticos diferenciales.
Pero todos sabemos que la evolucin puede ser ms
compleja en pacientes que habiendo sido asmticos
activos cuando jvenes, remitieron en la adolescencia
y reapareci en el adulto mayor.
A pesar de su largo tiempo de evolucin, con frecuencia es mal diagnosticada o mal clasificada. Igual
que a cualquier edad, su diagnstico se basa, ante todo,
en una historia clnica, donde queda expuesto el patrn
de sntomas tpicos del asmtico. La confirmacin
objetiva llega con el examen fsico y los estudios bsicos que contribuyen a determinar correctamente el
diagnstico.
El cuadro tpico de disnea, sibilancia intermitente,
tos y opresin torcica es semejante a las manifestaciones asmticas en personas mucho ms jvenes. Sin
embargo, hay que reconocer que, a diferencia de lo
que se manifiesta en los pacientes jvenes dada una
relativa ausencia de otras condiciones semejantes al
asma, en este paciente es lo contrario porque se agregan a los sntomas respiratorios episdicos los sntomas indiferenciables de enfermedades cardiovasculares
o padecimientos pulmonares crnicos, lo que exige un
diagnstico diferencial bien elaborado. Por otra parte,
en el asmtico de larga evolucin, es comn la presencia de un componente obstructivo importante del flujo
areo, muy relacionado con el remodelamiento bronquial
y no es infrecuente el componente restrictivo multifactorial,
por lo que se dificulta y a veces se hace imposible diferenciarla de la enfermedad obstructiva crnica.
El componente obstructivo puede ser moderado a
severo sin quejarse de falta de aire, lo que se explica
por el largo tiempo de evolucin y la adaptacin a esas
limitantes. Una manifestacin de tos seca, en ausencia
de historia de ser fumador, es una buena referencia
para sospechar asma en el paciente adulto mayor.
Particularidades del tratamiento

Tan avanzada edad obliga a evitar los medicamentos antiasmticos que puedan agravar otras condiciones, o demanda hacer los reajustes de dosis necesarios,
teniendo en cuenta que son propensos a presentar un
nmero mayor de efectos adversos por la medicacin
prescripta.
Al clsico tratamiento para lograr el mejor control
posible mediante el empleo de glucocorticoides
inhalados (GCI) tipo beclometasona (entre 500 y 750
g/da), o budesonida o fluticasona (a dosis equivalentes) hasta alcanzar el control propuesto. En caso de no
lograrlo es necesario agregar al tratamiento, al unsono
del GCI, -agonista de larga duracin (): formoterol
(12 g/2 veces por da) o salmeterol (50 g/2 veces
por da). Hoy se recomiendan los antileucotrienos si la
dosis de GCI se eleva sensiblemente (> 1200 g/da) y
si se alcanzan las dosis de 24 y 100 g/da de los respectivos LAAs. Se utiliza el montelukast: 10 mg/da y
tan pronto sea posible reducir la dosis de los LAAs.
Las metilxantinas de accin prolongada (. Theo-Dur,
etc.) a dosis de 100-200 mg cada 12 horas se ha mostrado muy til.

Finalmente, si el grado de control alcanzado se considera an insuficiente, debe agregar esteroides va
sistmica empleando la prednisona (Tab 5 y 10 mg) o
sus equivalentes. Dosis: 0,3 -1 mg/Kg/da, en dosis nica
por 1-2 semanas. Si es necesario prolongar el tiempo
de empleo valorar utilizar la misma dosis en das
alternos. Es importante recordar que en estos pacientes el empleo de esteroides por va oral puede provocar confusin, agitacin y cambios en el metabolismo
de la glucosa.
En este sentido, si se estn empleando los GCI, se
deben administrar suplementos de calcio (1 000 o 1
500 mg/da), vitamina D (400 U/da) y, si fuera apropiado, terapia estrognica de reemplazo, especialmente en
mujeres que utilizan altas dosis de GCI mediante IDM.
La aminofilina y la epinefrina tambin son capaces
de exacerbar condiciones cardacas subyacentes. El
riesgo de una sobredosis de aminofilina puede ser alto
por la disminucin del aclaramiento en estos pacientes.
Otro aspecto educativo muy importante lo constituye informarle acerca del potencial efecto adverso de
emplear medicaciones para otras situaciones, por ejemplo, aspirina y otros antiinflamatorios no esteroideos
para el alivio de dolores artrticos, o -bloqueadores
por problemas de hipertensin arterial, o gotas oftlmicas por glaucoma.
Por ltimo, la bronquitis crnica y el enfisema pueden coexistir con el asma de estos pacientes. Un ensayo de 2 a 3 semanas con un tratamiento con esteroide
por va oral puede ayudar a determinar si estamos en
presencia o no de obstruccin bronquial reversible e
indica el alcance de los potenciales beneficios por la
teraputica antiasmtica
Se mantiene la orientacin comn a todos los
asmticos, evitar los desencadenantes ambientales,
pero la real intencin es recordar que no debe fumar ni
estar en un ambiente de fumadores. La edad y las
comorbilidades limitan la calidad de la aplicacin de los
inhaladores dosis-metrada, la personalidad de estos
pacientes a esta edad, no favorece la adherencia teraputica y su capacidad para reconocer los sntomas y
signos de deterioro de la funcin pulmonar y actuar
consecuentemente no es la mejor.
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Rinitis alrgica
Uno de los procesos que con mayor frecuencia est
asociado con el asma es la rinitis alrgica, cuyo mal
control, en la mayora de los casos, trae como consecuencia, que mientras duren las manifestaciones locales de rinitis, se puedan presentar importantes crisis de
broncospasmo en pacientes con HRB. Estas consideraciones obligan a revisar la rinitis alrgica como enfermedad asociada o agravante del AB.
Definicin
La rinitis crnica es una inflamacin del tejido de la
nariz como representante de una forma caracterstica
364
Asma Bronquial
de respuesta de un rgano diana a una amplia gama

de estmulos alrgicos y no alrgicos, que resulta en un
complejo sintomtico caracterizado por obstruccin
nasal por edema de la mucosa, (a consecuencia de la
ingurgitacin de los vasos sanguneos), rinorrea (por
hipersecrecin glandular), estornudos (por reflejos
neurales) y prurito secundario a la liberacin de
histamina desde los mastocitos y basfilos.
Clasificacin
Existen 3 grandes grupos de rinitis crnica segn su
fisiopatogenia. Ellos son:
1. Rinitis inflamatoria:
a) Rinitis alrgica eosinoflica:
Estacional.
Perenne.
b) Rinitis no alrgica eosinoflica.
c) Rinitis infecciosa, viral o bacteriana.
d) Poliposis nasal.
e) Mastocitosis nasal.
f) Rinitis atrfica.
2. Rinitis no inflamatoria:
a) Rinitis vasomotora por disfuncin autonmica o
asociada con condiciones sistmicas (embarazo,
enfermedad tiroidea).
b) Rinitis medicamentosa, por sobreuso local de
simpaticomimticos o medicaciones sistmicas
como contraceptivos, hipotensores, etctera.
3. Rinitis y problemas estructurales:
a) Deformidades anatmicas (septum desviado, trastornos ciliares).
b) Obstructivas (hipertrofia adenoidea, cuerpos extraos, tumores).
La rinitis alrgica eosinoflica (RAE) es una respuesta nasal exuberante mediada inmunolgicamente,
que se presenta en individuos susceptibles a alergenos
orgnicos, naturales o artificiales. La RAE afecta a
18 % aproximado de la poblacin general. Es una afeccin genticamente predispuesta, con muchos miembros de la familia afectados, y con un patrn de herencia
de tipo polignico. Usualmente ocurre en la juventud y
con frecuencia est asociada a trastornos atpicos; por
ejemplo, eczema, asma y conjuntivitis alrgica.
El principal mecanismo reconocido es la hipersensibilidad tipo I. Al entrar el alergeno en contacto con una
clula presentadora de antgeno, esta lo procesa y lo
expone en la superficie junto con su antgeno HLA
tipo II. All es reconocido por el linfocito Th2 quien a

su vez estimula la produccin de IgE especfica por el
linfocito B. En personas predispuestas genticamente,
la exposicin a un alergeno inhalado, que luego entre
en contacto con el tejido linfoide, provoca una respuesta
grande y prolongada de IgE. Es bueno recordar que la
rinitis alrgica se caracteriza por presentar en el epitelio nasal aumento de eosinfilos activados, clulas de
Langerhans y mastocitos del tipo tejido mucoso.
Cuando la persona es reexpuesta a un antgeno especfico, este se une a la IgE fijada al mastocito y a los
basfilos localizados en el epitelio y en la parte superficial del rea submucosal, causa la liberacin de mediadores que, junto con los esosinfilos y los neutrfilos,
afectan el tejido nasal, y provocan en ltima instancia,
vasodilatacin y edema, son capaces de incrementar
la permeabilidad del epitelio, que facilita penetraciones
futuras de antgeno a las clulas basoflicas de la
submucosa. Se ha demostrado tambin aumento de
protenas citotxicas derivadas del eosinfilo en la secrecin nasal. El delicado balance del sistema nervioso autonmico se rompe, lo que provoca vasodilatacin
directa o mediante reflejo, secrecin glandular, picazn y estornudos.
En un principio se pens que los linfocitos y monocitos
eran las principales fuentes de citocinas, pero diferentes grupos han demostrado que clulas estructurales
tales como las epiteliales y los fibroblastos son tambin
capaces de secretarlas.
Los sntomas pueden ocurrir estacionalmente o de
manera permanente y durar desde das, meses, hasta
aos, con manifestaciones ligeras a muy severas e
incapacitantes. Pueden variar desde rinorrrea y congestin nasal (que pueden obstruir la ventilacin nasal,
el drenaje anterior, o determinar goteo posnasal), hasta
prurito en los ojos, el palatino y nasal, que a su vez,
provoca estornudos, con frecuencia de carcter espasmdico.
Al examen fsico, las vas nasales pueden parecer
casi normales a pesar de la presencia de la RAE; de
hecho no siempre permiten un diagnstico acertado
por el examen de la mucosa nasal, lo que hace imprescindible apoyarse en el estudio de la citologa nasal
donde se pueden apreciar clulas epiteliales, algunas
pocas bacterias y generalmente ausencia de eosinfilos,
aunque su presencia puede ser estacionaria o permanente y cuando estn presentes el nmero se aumenta
con la severidad de los sntomas. Los basfilos encontrados en las secreciones se correlacionan con la

continuidad de exposicin a los alergenos, de manera
que se puede cuantificar la agudeza de los sntomas
por el nmero de eosinfilos y basfilos en el patrn
celular.
Otra tcnica diagnstica incluye la determinacin
de la IgE especfica por test cutneo in vitro. La IgE
total es relativamente no til. La rinomanometra resulta un buen test de la funcin nasal, y brinda una
medicin objetiva de la permeabilidad de las vas areas superiores; con frecuencia los pacientes no se
percatan cuan obstruida est su nariz, porque la mayora de ellos respiran solo por la boca.
La RAE, como enfermedad crnica, exige un manejo prctico y muy sensitivo; basta recordar que parte de estos pacientes tienen sntomas ms de 300 das
al ao (con una media de hasta 40 % del tiempo). Exige evitar los factores desencadenantes que, an cuando no lo resuelve todo, es una de las mejores maneras
de controlar las enfermedades alrgicas. El lavado con
solucin salina tambin puede ser til.
Desde el punto de vista farmacolgico se recomienda
el empleo de los antihistamnicos y descongestionantes,
orales o tpicos, e incluso corticosteroides. Sin embargo, la inhibicin de la liberacin de mediadores se logra
con el empleo de medicamentos que puedan interrumpir la secuencia patofisiolgica de la rinitis alrgica a
diferentes puntos. De todos estos el ms ampliamente
utilizado es el cromoglicato disdico en forma de spray
nasal que, con su efecto flushing logra remover algunos de los irritantes y antgenos que invaden la mucosa
nasal. Se emplea a razn de un puff en cada fosa nasal
4 o 5 veces al da; luego que los sntomas estn controlados es posible reducir la dosis. Este producto entrega
una dosis de 5 mg, es absorbido 7 % y el resto exhalado o deglutido y excretado sin cambios; como se sabe,
el mayor efecto de este producto es estabilizar el
mastocito, logra prevenir o limitar la liberacin de mediadores que causan reacciones de hipersensibilidad.
El mejor momento para emplearlo es cuando an
las fosas nasales estn permeables; en caso de estar
presente la congestin nasal, utilizar un
descongestionante nasal durante varios das conjuntamente; si el paciente tambin presenta sntomas oculares relacionados con la rinitis, se hace necesario agregar
un antihistamnico. No olvidar que este producto se
puede emplear preventivamente cuando el paciente es
consciente de que no podr evitar el contacto con un
alergeno conocido; tambin podra comenzar el tratamiento al inicio de la estacin de polinizacin.
En la actualidad se prefiere el empleo de esteroides
tpicos en spray que resultan especialmente efectivos
365
en reducir el prurito nasal y ocular, los estornudos, y la

rinorrea, pero no tienen efecto sobre los sntomas oculares. Se sabe que reducen el nmero de mastocitos y
basfilos en la superficie epitelial. En ocasiones se debe
recurrir al esteroide por va oral, que tiene buenos efectos sobre todos los sntomas referidos, salvo sobre los
estornudos.
El empleo de drogas a-adrenrgicas se hace necesario por su efectividad en resolver la obstruccin nasal, aunque no controla ningn otro sntoma. Los
antihistamnicos son especialmente tiles en reducir el
prurito nasal y ocular, los estornudos y la rinorrea, pero
no la obstruccin nasal.
En la rinitis alrgica estacional (tambin conocida
como fiebre del heno o polinosis) la causa es la sensibilidad a polenes en el aire ambiental, fundamentalmente en las estaciones de primavera y otoo. En esta
la reaccin de hipersensibilidad es tpicamente mediada por IgE. Los mastocitos, presentes en grandes cantidades en las membranas mucosas de la nariz y las
conjuntivas de los pacientes atpicos (tambin aumentan en nmero en la mucosa del tracto respiratorio)
son sensibilizados al ser expuestos estos individuos a
altas concentraciones de alergeno en el aire ambiental
durante la estacin de polen. La exposicin continua al
polen, provoca liberacin de mediadores, fundamentalmente histamina, responsables de los cambios fisiolgicos acompaantes que determinan los sntomas
tpicamente vistos en la rinitis. Los mediadores aumentan
la permeabilidad vascular, provocan congestin de la
mucosa, aumento de la produccin de moco (las fuentes de las protenas en las secreciones nasales, incluyen los mastocitos que producen inmunoglobulina IgA,
mucoglicoprotenas y protenas plasmticas asociadas
con la permeabilidad vascular), y la estimulacin nerviosa provoca estornudos y picazn en los ojos, en el
paladar y en la nariz.
La rinitis alrgica perenne es un proceso que se presenta con frecuencia en respuesta a los alergenos presentes en el aire en forma de polenes, caros en el
polvo domstico, caspa de animal, hongos o esporas
de moho.
Asociacin entre asma y rinitis

Las investigaciones sobre la fisiopatologa de las vas
areas superiores e inferiores sugieren que existen similitudes entre estos 2 segmentos. La rinitis alrgica y
el AB son un claro ejemplo de este concepto, pues, a
pesar de que se las considera enfermedades diferentes,
366
Asma Bronquial
una es de las vas area superiores y otra, de las vas

areas inferiores, su fisiopatologa evidencia notables
similitudes. Por ejemplo, los mismos alergenos son capaces de provocar una reaccin alrgica en ambas
enfermedades; estas reacciones pueden presentar fases tempranas o tardas, involucran a los mediadores
qumicos de las reacciones inmediatas y la activacin,
as como la migracin de clulas inflamatorias al sitio
de la lesin en las reacciones tardas.
Tambin la instilacin de alergenos en la nariz, genera liberacin de mediadores broncoconstrictores potentes, como la histamina y los leucotrienos, que pueden
ser absorbidos sistmicamente y provocar la constriccin de las vas areas hiperreactivas en personas
asmticas.
Las observaciones clnicas confirman la interrelacin
entre rinitis y AB; por ejemplo:
1. La prevalencia de rinitis alrgica es 4 a 6 veces
mayor en individuos con AB que en la poblacin
general.
2. Ambas estn estrechamente relacionadas con los
antecedentes familiares.
3. Las infecciones virales del tracto respiratorio superior generalmente incrementan la hiperreactividad
bronquial.
4. Los episodios de rinosinusitis desencadenan un aumento de la sibilancia en pacientes con AB.
Ha sido observado que, durante los perodos de rinitis
alrgica activa, algunos pacientes experimentan una
reactividad bronquial elevada e incluso asma clnica.
Es por ello que se postula que, en algunos de estos
pacientes, las enfermedades de las vas areas superiores, influyen en la funcin de las vas areas inferiores y, an cuando los mecanismos involucrados en esta
relacin no estn totamente establecidos, tal asociacin clnica debe ser considerada a los efectos de un
tratamiento integral del asma.
A su vez, un tratamiento de la rinitis alrgica con
corticosteroides tpicos, coincide con disminucin de
los sntomas de AB. En la prctica diaria, algunas de
las variedades de rinitis, en especial, las obstructivas
por inflamacin o por defectos estructurales, cuando
son corregidas permiten un control muy efectivo de las
crisis aguda de AB, que no atribuimos solamente a que
el paciente vuelve a respirar por la nariz. Esto puede
ser vlido en presencia de sinusitis persistente y de
plipos nasales, o uno de ellos, como factores importantes en la no remisin del asma crnica, con mejora
de ambos luego del empleo de antibiticos.
Tratamiento de la rinitis
El tratamiento bsico de la rinitis alrgica estar dirigido a prevenir los alrgenos agresores y el empleo
de antihistamnicos para el control sintomtico o
descongestionantes nasales, o ambos, y en una segunda lnea el empleo local del cromoglicato sdico o de
esteroides. En caso de no lograr un control satisfactorio habra que evaluar la inmunoterapia.
Medidas preventivas
Por supuesto que evitar los alrgenos ofensivos se
propone como el mejor tratamiento y la nica manera
de ofrecer una cura potencial. Algunas de las medidas
ms prcticas recomendables son:
1. Sacar los animales de la casa o hacia el patio.
2. Colocar cubiertas sobre almohadas y colchones para
reducir la exposicin a los antgenos de los caros
en el polvo domiciliario.
3. Evitar el polen de las hierbas y malezas con el empleo de un casco mientras maneja la moto, o no hacerlo con las ventanillas del auto bajas.
4. Instalar un filtro electrosttico en el sistema de aire
acondicionado.
Antihistamnicos
Tambin se emplean los antihistamnicos, ya que son
drogas que reducen eficazmente la picazn, los
estornudos y la rinorrea por antagonismo competitivo
con la histamina en el sitio del receptor H1. Sin embargo, en algunos pacientes los antihistamnicos van perdiendo eficiencia con el uso continuado. En el caso del
astemizole, cuando se administra oralmente en un rgimen de 10 mg/da por no menos de 4 semanas, permite controlar los sntomas nasales, con frecuencia,
asociados a la presencia de urticaria crnica, prurito,
eritema y ronchas.
Descongestionantes
Los descongestionantes nasales, por ejemplo, la
fenilpropanolamina y la seudoefedrina, fueron 2 de los
principales descongestionantes nasales a emplear en
combinacin con los antihistamnicos, ya que neutralizan los efectos sedativos de estos; hoy ya no se emplean para descongestionar la nariz, dado que los
pacientes con frecuencia se hacen dependientes de
ellos, aunque su principal sntoma colateral es el nerviosismo y pueden elevar la tensin arterial.
367
Antiinflamatorios
Bibliografa
El empleo del cromoglicato de sodio, como spray

nasal tpico, es capaz de inhibir el mastocito liberador
de mediadores y puede interrumpir la patognesis de
la rinitis alrgica en los estadios tempranos, mejor que
los antihistamnicos o descongestionantes. Su mayor
desventaja reside en que hay que administrarlo frecuentemente (de 4 a 6 veces/da) y que el tratamiento
debe empezar antes de la estacin del polen, adems
de que parecen ser algo menos potentes que los
corticoides tpicos.
Para el alivio de los sntomas nasales de la rinitis
alrgica, los corticoides tpicos son ms efectivos que
todos los tratamientos antes mencionados; el primero
de estos fue la dexametasona, el cual posea una absorcin sistmica medible; las nuevas preparaciones
tpicas tienen menos absorcin sistmica y, en la dosis
recomendada, carece de efectos sobre el cortisol de la
maana; no se ha sealado candidiasis nasal y la perforacin septal resulta infrecuente; la mucosa nasal no
se daa por aos de empleo, de manera que la mayor
ventaja que tienen los corticosteroides tpicos nasales
radica en su no especificidad, por lo cual pueden actuar contra todos los tipos de alergia mediada por IgE;
por tanto, no importa que no se precise el antgeno
responsable, el tratamiento resultar igualmente efectivo; por otra parte, estos medicamentos no causan
sedacin.
Entre las limitaciones y desventajas se encuentran
que sus efectos beneficiosos se presentan varios das
despus y ello hace que los pacientes crean que el
tratamiento ha fallado; otro aspecto negativo es el sistema de entrega del producto; tanto el fren como el
alcohol que contienen las preparaciones causan irritacin local, que en las formas severas puede provocar
sangrado; estos productos solo son efectivos cuando
llegan al sitio enfermo; en la congestin nasal muy
severa, el medicamento no se distribuye a travs de la
cavidad nasal; esto exige el empleo pretratamiento de
un descongestionante nasal minutos antes de la administracin del esteroide tpico. Los esteroides por va
oral tienen una accin muy limitada en el tratamiento
de la rinitis alrgica de accin inmediata, y se recomienda no emplearlos por ms de 2 semanas; en las
reacciones tardas, si se administran 20 mg de
prednisona 48 h antes del contacto con el antgeno, la
respuesta es muy ligera.
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368
Asma Bronquial
Captulo XII
ASMA DE CONTROL DIFCIL

Ilonka Mara Estruch Fajardo
Introduccin
El asma de control difcil (ACD) constituye un desafo a los mdicos e investigadores relacionados con
ella. Ello se debe a su comportamiento heterogneo
clnico, fisiolgico e inflamatorio, a los riesgos para la
vida que ocasiona, las limitaciones en la calidad de
vida que impone y el alto consumo de medicamentos
que emplea. Adems del desconocimiento en la mayora de los casos de los mecanismos subyacentes y las
limitaciones teraputicas relacionadas con esta.
Definicin
No hay una definicin universalmente aceptada para
este tipo de asma. La Sociedad Americana de Trax
(American Torax Society ATS. 2000) la defini como
aquella en la que es necesario emplear corticoides orales o altas dosis de inhalados para su control o que a
pesar de ello continan con la sintomatologa, para lo
cual estableci criterios mayores y menores, de los que
al menos se tienen que cumplir 1 mayor y 2 menores;
afecta entre 5 y 10% de los asmticos y supone ms
de la mitad de los costes sanitarios por asma.
Conceptualizacin
Criterios de la ATS 2000
Criterios mayores
1. Uso de corticoides orales continuos o durante ms
de 6 meses en el ltimo ao.
2. Empleo de corticoides inhalados (beclometasona

>1200 mg/da, budesonida >1 400 mg/da o fluticasona
>880 mg/da, triamcinolona >2 000 mg/da o
flunisolide >2 000 mg/da, junto con otro frmaco
antiasmtico, habitualmente un agonista adrenrgico
beta2 de accin prolongada de manera continua.
Criterios menores
Sntomas que requieran agonistas adrenrgicos 2de accin corta, diario o casi diario.
1. Necesidad de tratamiento diario adicional con una
medicacin para el control.
2. Obstruccin persistente de las vas areas (FEV1
<80% del valor predicho).
3. Tres o ms pulsos de corticoides orales en el ao.
4. Rpido deterioro del asma despus de reduccin
<25% de las dosis de corticoides.
5. Una o ms visitas a urgencias en el ao previo.
6. Episodio previo de asma de riesgo vital.
El ACD tiene que tener los dos criterios mayores
o uno mayor y dos menores.
Consenso sobre ACD, Pars, 20062

Establece que es aquella que se mantiene difcil de
controlar a pesar de una reevaluacin diagnstica y
teraputica exhaustiva y un perodo de observacin de
al menos 6 meses, por expertos, incluyendo la identificacin y control de los factores que dificultan el control del asma como tal o la complican. Este Consenso,
adems, establece como base para considerar este tipo
de asma los sntomas y la reversibilidad de la obstruccin al flujo areo.
369
Asma lbil, inestable o brittle
asma
Asma de control difcil
Sociedad Espaola
de Neumologa y Ciruga
de Trax (SEPAR)
La define como una forma de asma que se caracteriza por ser particularmente agresiva, e insuficiente
o mal controlada a pesar de seguir una estrategia teraputica apropiada y ajustada al nivel de gravedad
clnico.
En la prctica el ACD puede definirse como aquella
que a pesar de un tratamiento con corticoides inhalados
a dosis altas, agonistas 2-de accin corta o corticoides
orales, o ambos, no se logra controlar.
Se consideran como sinnimos de ACD, el asma
difcil, asma grave, asma refractaria, asma resistente
al tratamiento, asmacorticodependiente, asma resistente
a glucocorticoides, asma irreversible, asma pobremente controlada y asma lbil, inestable o brittle.
Ello implica que, independiente de los criterios comunes para este subtipo de asma, existe heterogeneidad
en esta, relacionada con variaciones clnicas, fisiopatolgicas, inflamatorias y de la respuesta teraputica a
corticoides que distinguen subgrupos dentro de ella.
Asma resistente
a glucocorticoides o asma
corticodependiente
Es la padecida por una subpoblacin de pacientes
asmticos que no se benefician del tratamiento con
corticoides Para propsitos clnicos se define por un
VEF1 menor de 75 % del predicho y el fracaso para
mejorar 15 % despus del empleo de terapia con
glucocorticides orales; por ejemplo, prednisolona 40 mg/da
por 1 o 2 semanas, una vez descartados otros factores
causantes de obstruccin irreversible al flujo areo.
Los pacientes son resistentes tanto a los corticoides
sistmicos como inhalados. Existen 2 tipos de resistencia a glucocorticoides:
La tipo I o adquirida, constituye 95 % de los casos
con esta caracterstica, cursa con fascies de cushing
y es variable en el tiempo.
La tipo II o primaria es solo 5% de los casos y no
tiene efectos adversos a los corticoides.
En su mecanismo se ha sealado no desacetalizacin
de las histonas, hiperexpresin de receptores de
glucocorticoides no funcionales o alteraciones de los
-funcionales.
Es aquella que cursa con una amplia variacin del

flujo areo o que tiene exacerbaciones repentinas, de
curso rpido y grave sobre una base de flujo areo
relativamente normal.
Epidemiologa
Afecta de 5 a 10%. Entre los indios norteamericanos con asma se encontr que la padeca 52 % de los
pacientes asmticos. Causa limitaciones en las actividades cotidianas, laborales, escolares y recreativas,
frecuentes visitas a los servicios de emergencias de
salud, hospitalizaciones, tiene riesgo de muerte. Ocasiona 50 % de los costes sanitarios
Factores de riesgos
Heredoconstitucionales. Genticos
El factor gentico es importante en el asma porque
se considera que es una enfermedad que tiene una
heredabilidad (proporcin de cualquier fenotipo atribuible a variaciones genticas heredadas) de 70 %.
Las evidencias de este factor estn dadas porque el
asma se agrupa en familias, hay mayor concordandia
(posibilidad de que un rasgo presente en un individuo
de una familia se presente en otro), en gemelos
homocigticos (comparten el mismo genotipo y ambiente uterino) que entre los heterocigticos (diferente
dotacin gentica) y tienen un patrn de segregacin
multifactorial, complejo, polignico, que resulta de complicadas interacciones entre factores genticos y ambientales.
Los genes posiblemente relacionados con el ACD
son:
El ADAM33, tambin asociado a la hiperreactividad
bronquial y la declinacin de la funcin pulmonar.
Los genes del TGF-1, la IL-4 eIL-4-Ralfa y su
polimorfismo, relacionados con el VEF1 bajo y con
la severidad de las exacerbaciones.
En el receptor de CD14 asociado al hbito de fumar
en los padres y a su influencia en la exposicin a
lipopolisacridos (endotoxinas).
Al igual que en la IL-1RA que compite con la IL-1
alfa y beta por la unin a sus receptores y neutraliza
sus acciones.
370
Asma Bronquial
Los genes que codifican para los receptores de los

frmacos empleados para el tratamiento del ADC,
que alteran las respuestas a estos. Se han observado con certeza en los que codifican para el receptor
-adrenrgico (ADRB) que determina variaciones
en la respuesta a los 2-agonista y en los del
leucotrieno C-4 sintasa (LTC4S) que originavariaciones en la respuesta a leucotrienos, relacionado con el asma severa y la intolerancia a la aspirina.
Los relacionados con el gen para receptor que participa en la liberacin de la corticotropina (CRHR),
otros poliformoscon probabilidad de afectar las respuestas a corticoides,
Infecciones
Atopia
Se ha encontrado menos alergia en el ACD que en
las ligeras omoderadas. Tambin en nios altos niveles
de IgE total, tos e inicio temprano del deterioro de la
funcin pulmonar. Es predictor de asma severa en el
adulto.
Raza
Ms frecuente en indios y afronorteamericanos.
Ambientales
Alergenos: la exposicin a ciertos alergenos (cucaracha y alternaria) se han relacionado con el

ACD. Las investigaciones recientes a gran escala
no han encontrado que la alergia sea un factor contribuyente importante en este tipo de asma.
Alergenos ocupacionales: son causa de ACD de
inicio tardo en el adulto y constituyen 15% del asma
en adulto.
Los virus respiratorios, en particular el del catarro

comn, producen exacerbaciones severas y prolongadas, son refractarios al tratamiento con
corticoides. Esto se explica por estudios in vitro que
reportan la no produccin de interfern en respuesta a los virus. La Chlamidia p. y el Micoplasma p.
son grmenes que se perpetan intracelularmente
y se han relacionado con el asma crnica. Se detectan por serologa y PCR de muestras de tejido
pulmonar.
Medicamentos
Sexo
Se encontr mayor frecuencia en mujeres en algunos estudios. En igual sentido, los principales trastornos endocrinometablicos relacionados con el sexo son:
Obesidad: Se ha relacionada con asma severa en
mujeres.
Menstruacin: Se han reportado muertes por asma
durante el perodo menstrual.
Menopausia: El asma que ocurre dentro de un ao
despus de la menopausia se relaciona con el ACD.
Es de inicio tardo, sin eosinofilia.
Humo del cigarro:es un factor importante relacionado con la agravacin de los sntomas y disminucin de la funcin pulmonar. Tambin incrementa
la resistencia a corticoides.
La intolerancia a antiinflamatorios no esteroideos

(AINEs) se asocia con asma severa, rinosinusitis
severa, polipos y eosinofilia en sangre y tejidos. Los
inhibidores inespecficos adrenrgicos beta y los especficos a altas dosis, as como, los inhibidores de
la enzima convertidora de angiotensina pueden producir asma.
Psicolgicos
Las situaciones estresantes extremas han sido relacionadas con el asma severa.
Socioeconmicos
Pueden agravar las exposiciones a factores ambientales.
Patogenia y fisiopatologa
Aunque la gnesis del asma es desconocida, existen hiptesis para explicar los mecanismos con ella
relacionados.
Inflamacin inducida por Th2

Es mediada por su perfil de citocinas y quimocinas
relacionadas con la regulacin de la IgE y procesos de
crecimiento hstico, y reclutamiento de clulas cebadas y

eosinfilos. En el asma hay evidencias de lesin crnica caracterizada por procesos continuos de lesin y
reparacin. Ello provoca depsitos en la lmina
reticularis de la membrana basal subepitelial, engrosamiento de la pared y estrechamiento de la luz bronquial. Tambin las clulas musculares sufren hipertrofia
e hiperplasia y contribuyen a la disminucin del tamao de la luz bronquial e hiperreactividad bronquial. En
contra de ella est el hecho de que notodos los alrgicos
son asmticos y de que el asmapuede no ser alrgica.
Se han relacionado a ciertos grmenes con la
recurrencia de las exacerbaciones en el asma crnica,
y sugiere anormalidades de la inmunidad innata y
adaptativa. En el ACD se ha encontrado incremento
de la regulacin de la va innata y Th1, con participacin en la inmunidad innata del TNF-.
Se seala disminucin de mediadores antiinflamatorios. Tambin la persistencia de la inflamacin en
el ACD podra relacionarse con procesos homeostticos
endgenos que promueven la resolucin de la inflamacin, como mediadores lipdicos (lipoxinas) relacionados con este tipo de asma. A ello se aade la menor
produccin por los macrfagos de los alveolos, de la
prostaglandina E2, ms alteraciones apoptticas de las
clulas inflamatorias.
Tambin puede estar relacionada con la perpetuacin de la inflamacin la disminucin de los mediadores antioxidantes, aunque su confirmacin est pendiente
de estudios adicionales.
La resistencia a corticoides tipo I adquirida se debe
a una baja afinidad del receptor -funcionales y por
los lugares de unin con el ADN, inducido por clulas
T y mediado por las IL-2 e IL-4, debido a un estado de
activacin inmune de dichas clulas con aumento de la
expresin e hipersensibilidad frente a las citocinas antes
mencionadas. Ello tiene como resultado imposibilidad
para disminuir la produccin de las IL-2,IL-4 e IL-5, la
eosinofilia, la secrecin de monocinas en los monocitos
y macrfagos como la IL-8, no disminucin de la respuesta a la tuberculina, ni de la proliferacin de las
clulas T por la fitohemaglutinina. Tambin disminucin de la unin del receptor de glucocorticoide al DNA
en mononucleares, aumento de la hiperexpresin de
AP-1 en las clulas mononucleares sanguneas
perifricas, del factor nuclear STAR-5 y de la expresin del receptor de glucorticoides (GR-) en las
clulas mononucleares perifricas, como de las vas
areas.
El GR- es un marcador del asma resistente a
corticoides (asma fatal y nocturna). Es favorecida por
la predisposicin gentica a la hiperproduccin de IL4,
371
los alergenos, superantgenos como la enterotoxina B

del estafilococo y la neutrofilia.
Anomalas en la Unidad Trfica

Epitelio-Mesnquima (UTEM)
La UTEM est constituida por el epitelio y la matriz extracelular (fibroblastos, clulas musculares y
glicoprotenas complejas). Estas mantienen comunicacin e intercambio durante la vida embrionaria con la
finalidad de conformar y desarrollar el rbol bronquial,
mediante mediadores producidos por dichas clulas
como son los factores de crecimiento entre ellos el
TGF-2 producido por el epitelio y las clulas de la
submucosa. Ello puede inducir a la inflamacin, a la
hiperreactividad bronquial y la obstruccin al flujo areo.
Durante la vida extrauterina por factores desconocidos la UTEM puede reactivar los genes encargados
de su actividad posiblemente por noxas ambientales.
Se han sealado alteraciones importantes en el epitelio y el msculo liso bronquial.
En el epitelio se ha encontrado diferencias entre individuos sanos y asmticos en relacin con el incremento en estos ltimos de la expresin del inhibidor
p21 de cinasa dependiente de ciclina, que impedira su
regeneracin.
En el msculo se ha identificado un gen que codifica para un factor de transcripcin, el Factor de Respuesta del Suero (FRS) que induce la miognesis y el
gen ADAM 33 predominante en el msculo cuyo mal
funcionamiento podra influir en la hiperreactividad
bronquial.
Las alteraciones estructurales afectan las paredes
de las vas areas grandes y pequeas y ambas estn
engrosadas. Lo cual hace pensar que las alteraciones
del parenquima pueden contribuir a la limitacin de las
vas areas.
Fenotipo (expresin del genotipo

modulado por el ambiente)
Fenotipos asmticos
Son resultantes de interacciones complejas genticas
y ambientales. Ello condiciona la superposicin y coexistencias de fenotipos diferentes en el tiempo. Hace
al asma fenotpicamente heterognea, crea la interrogante de si trata de una sola enfermedad con expresin variable, o de enfermedades distintas con
372
Asma Bronquial
sintomatologa similar. Se le considera ms un sndrome que una enfermedad. Hace su definicin compleja
y no concreta (emplea sntomas clnicos y alteraciones
funcionales respiratorias comunes a otras enfermedades) y su diagnstico es eminentemente clnico.
Categorizacin fenotpica
Se emplea para conocer mecanismos subyacentes
en el asma y la historia natural de la entidad, pronstico y realizar tratamientos actuales y futuros a la medida. Se basa en caractersticas demogrficas, clnicas,
fisiopatolgicas, inflamatorias y respuesta al tratamiento.
En el ACD incluyendo el control, las exacerbaciones,
la hiperreactividad bronquial y los desencadenantes,
se recomienda su agrupacin para un anlisis
multidimensinal de todos los fenotipos.
A) Categorizacin fenotpica cualitativa
Fenotipos clnicos o fisiolgicos
Definidos por la severidad (ligera, moderada y severa). No es til para evaluar el curso, control de la enfermedad ni respuesta al
tratamiento. En su evaluacin considera los
siguientes aspectos (frecuencia y la intensidad son muy marcadas): sntomas diurnos,
despertares nocturnos >4 veces por semana,
grado de actividades cotidianas muy limitadas, empleo de 2-agonistas de accin corta
varias veces en el da y VEF1 por debajo del
basal predicho. Los riesgos estn dados por
la frecuencia (ms de 2 en el ao) e intensidad. Las medidas ms objetivas son el consumo de corticoides orales y las hospitalizaciones,
as como episodios con riesgo para la vida
Propensin a exacerbaciones. Se relaciona con depresin y ansiedad y tiene alta
eosinofilia en el esputo. Las exacerbaciones
pueden ser de inicio sbito, curso rpido, graves, potencialmente mortales y asociadas con
intolerancia a los antiinflamatorios no
steroideos AINEs,prctica de deportes como
el basket-ball, el asma de inicio temprano,
alrgica e inestable.
Definidos por la restriccin crnica. (sntomas moderados, propensin a exacerbaciones, marcada restriccin al flujo areo y
se ha asociado con asma de inicio tardo y
eosinofilia), resistentes al tratamiento.
Definidos por la resistencia a corticoides.
Edad de comienzo de los sntomas.
Precoz antes de los 12 aos (grupo con enfermedad ms homognea, ms frecuente

asociado a la alergia, mejor funcin pulmonar,
eosinofilia y propensin a exacerbaciones de
inicio sbito, progresin rpida y potencialmentes fatales)
Tarda despus de esa edad tiene menos alergia y mayor afectacin de la funcin pulmonar.
Fenotipos relacionados con desencadenantes
Alergenos: se ha relacionado ms frecuentemente con el inicio precoz del asma)
Alergenos ocupacionales: afecta 15% de
los adultos con asma y esta ms asociada con
asma de inicio tardo. Tiene 3 fenotipos:
Producido por sustacias de alto peso molecular
y mediado por IgE.
Producido por sustancias de bajo peso
molecular y mediado por mecanismos
inmunolgicos no IgE. En los 2 casos hay
engrosamiento de la mucosa. dependiente.
Respuesta a irritantes qumicos no
inmunolgica. Hay descamacin epitelial y
exudados con fibrosis y hemorragia en la
submucosa.
Inducido por antiinflamatorios no
esteroideos (AINEs). Predomina en adultos. Se puede asociar con rinosinusitis severa, poliposis, resistencia a corticoides y buena
respuesta a los antileuctrienos. Eosinofilia alta
en sangre y tejidos.
Menstrual: Afecta un pequeo nmero de
mujeres, se asocia con asma severa y muertes por asma).
Inducidos por el ejercicio. Puede estar
presente o no en el ACD.
Fenotipos inflamatorios: eosinoflico,
neutroflico (por corticoides, cigarro e infecciones) y con pocos granulocitos.
B) Fenotipos por su patogenia
Asma alrgica mediada por IgE o no alrgica no
mediada por IgE.
C)Fenotipos solo presentes en el ACD
Edad de inicio temprana y predominio de sntomas
Edad de inicio tardo y predominio de la inflamacin
D) Fenotipos segn control del asma
Segn el grado y frecuencia de reduccin de los
sntomas clnicos, anomalas funcionales respiratorias
y exacerbaciones.Su medicin tiene en cuenta los
mismos aspectos que se consideran para la intensidad
373
del asma, pero lo relacionan con su disminucin o mejora en relacin con el tratamiento.Los sntomas,
despertares nocturnos diarios, y consumo de 2 agonistas de accin corta varias veces en el da, as
como, la limitacin marcada de las actividades cotidianas son sinnimos de asma no controlada. Su medicin
debe ser a travs de encuestas validadas como la Prueba de control del Asma (Asthma Cotrol Test, ATS).
Asma controlada.
Parcialmente controlada.
No controlada.
En ACD
Los factores de riesgos que se han sealado para el
ACD son:
Sexo femenino.
ndice de masa corporal elevado.
Sensibilidad a la aspirina.
Reflujo gastroesofgico.
Neumona.
Menor riesgo de atopia.
Actividad fsica relacionada con los sntomas del
asma.
Inicio del asma en la edad adulta.
A) Interrogatorio
Historia mdica
Edad de inicio, historia familiar del asma, control del asma con respecto a su frecuencia,
intensidad y respuesta al tratamiento.
Identificacin de elementos demogrficos
Edad, sexo, ocupacin, nivel de educacin, ingresos y ocupacin.
Caracterizacin de los sntomas tpicos
Disnea, tos, sibilancia, opresin torcica y esputo
Respuesta a la teraputica indicada, remisin espontneamente o con tratamiento
Identificacin del patrn temporal de los sntomas.
Edad de inicio de los sntomas antes o despus de los 12 aos.
Intermitentes o continuos, estacionales y
circadianas, diurnas o nocturnas,
Exposicin a factores desencadenantes y
agravantes
Alergenos: inhalantes (caros del polvo domstico, animales domsticos, cucarachas,
hongos anemfilos.
Alergenos ocupacionales, (harinas, ltex, exposicin a animales de laboratorio, diisocianato
de tolueno y glutaraldehido, etc.).
Ingestantes: alimentos (aditivos).
Infecciones.
Irritantes, humo del cigarro.
Medicamentos: antiinflamatorios no
esteroideos (AINES), antagonistas beta e
inhibidores de la enzima convertidota de
angiotensina (IECA); ejercicios y emociones
extremas.
Relacin con factores que asemejan asma,
comrbidos y cofactores (ver definicin de asma
segn Taller de Pars, 2006)
B) Examen fsico
Atencin del asma de control

difcil
Objetivos
Relacionados con el deterioro del paciente:

disminuir los sntomas y signos diurnos y nocturnos,
disminuir el consumo de medicamentos, mejorar la
funcin pulmona, disminuir las restricciones en las
actividades cotidianas, establecer con el paciente y
sus familiares expectativas sobre un control limitado de la enfermedad.
Relacionado con los riesgos: prevenir el nmero
e intensidad de las exacerbaciones, minimizar la
prdida progresiva de la funcin pulmonar y evitar
los efectos adversos del tratamiento
Diagnstico
Se basa en:
Cuadro clnico (interrogatorio y examen fsico).
Pruebas de laboratorio confirmativas, especficas,
para identificacin de la inflamacin, bsicas y adicionales.
Clasificacin del asma segn su frecuencia, intensidad para decidir el tipo y la intensidad del tratamiento, segn su control.
Categora fenotpica para facilitar el diagnstico y
realizar tratamientos a la medida, como es la
categorizacin clnica o fisiolgica por edad de aparicin de los sntomas y los fenotipos propios del ACD
Cuadro clnico: interrogatorio

y examen fsico
En busca de evidencias de factores causales, enfermedades que asemejan asma, comorbilidades,
374
Asma Bronquial
cofactores y efectos adversos a los frmacos empleados

con especial nfasis en:
El ndice de masa corporal (IMC).
La piel (dermatitis, vasculitis, sarcoidosis).
El cuello (desviaciones de la trquea y adenopatas).
El trax (participacin de msculos accesorios,
hiperinsuflacin y deformidades torcicas).
Aparato respiratorio alto (coloracin de mucosa
y plipos).
Aparato respiratorio bajo (sibilancia, no siempre
estn presentes en el asma, crepitantes (enfermedades intersticiales, aspergilosis broncopulmonar alrgica y falla ventricular izquierda, con
antecedentes de infeccin respiratoria alta,
bronquiolitis, bronquitis recurrente o neumona,
bronquiectasia).
El sistema cardiovascular.
La tcnica inhalatoria empleada por el paciente.
C) Pruebas de laboratorio
Pruebas diagnsticas confirmativas, especficas,

bsicas y adicionales:
Confirmativas
Pruebas funcionales respiratorias
Espirometra: mide lacapacidad vital forzada
(CVF) (mximo volumen de aire exhalado
forzadamente despus de una inspiracin
mxima).
El volumen espiratorio forzado en el
1er.segundo (VEF1): su disminucin igual o
mayor del 20 % es indicativo de un proceso
obstructivo.
La obstruccin del flujo aire se determina por
la reduccin de los valores relativos del VEF1
y del VEF1/CVF con referencia a los valores
predichos.
Para diagnstico de enfermedades que asemejan

asma y de efectos adversos:
Determinacin de calcio srico y cortisol plasmtico
matutino.
Pruebas respiratorias.
Volmenes y flujos pulmonares inspiratorios y
espiratorios.
Prueba de la capacidad de difusin es til para
diferenciar el asma del enfisema en ancianos y
fumadores.
Prueba de provocacin bronquial con histamina,
metacolina o ejercicio cuando la espirometra es
normal.
La espirometra debe hacerse basal y posbroncodilatador (administracin de un broncodilatador de

accin corta, por ejemplo, salbutamol o administrar previamente prednisona oral 40 mg por 2 o 3 semanas,
para determinar si hay reversibilidad o no. Se considera reversin si hay an incremento >12 % en el VEF1..
Las mediciones espiromtricas que establecen
reversibilidad no son indicativas de mejora de la funcin pulmonar del paciente.
Pruebas especficas
Alergolgica cutnea inmediata (prick test) con

alergenos ambientales.
Pruebas para identificar inflamacin: Presencia de

eosinfilos o no y de neutrfilos mediante:
Esputo espontneo
Esputo inducido (restringido a centros de investigaciones)
Exhalacin de xido ntrico: restringido a centros
de investigacin su utilidad ha sido cuestionado.
En el asma severa en ocasiones ha resultado ms
til el obtenido de vis areas pequeas que de
vas areas grandes.
Pruebas basales
Hemograma con diferencial.

Recuento global de eosinnfilos.
Hemoqumica.
IgE srica total.
Pruebas adicionales
Por razones de seguridad solo se realiza por personal especializado y no se hace si VEF1 <65 % del
predicho.
Estudio por imgenes.
Radiografa simple de senos paranasales.
Tomografa axial computarizada de senos
paranasales si sospecha de sinusopata.
Radiografa simple de trax
Tomografa axial computarizadas (TAC) de trax de alta resolucin si sospecha de alteraciones
traqueales, vasculares (anillos), bronquiectasias,
bronquiolitis, tumoraciones y enfermedades
intersticiales.
Pruebas endoscpcas
Laringoscopiasi sospecha de disfuncin de cuerdas vocales. Remitir a ORL.
Broncoscopia y biopsia para confirmar enfermedades intersticiales y vasculitis

Electrocardiografa y ecocardiogramasi posibilidad de insuficiencia cardaca congestiva.
Polisomnografa si sospecha de apnea obstructiva
del sueo.
pH-metra si sospecha de reflujo gastroesofgico.
Hormonas tiroideas, ultrasonido de tiroides, etc.
si sospecha de hipertiroidismo.
Pruebas psicolgicassi ansiedad, depresin y hbito de fumar.
Remisin a la consulta especializada correspondiente si sospecha de enfermedad ajena al asma.
Procesos que asemejan asma
Enfermedad obstructiva crnica.

Enfisema bulloso o por dfcit de a1-antitripsina.
Bronquiectasias.
Bronquiolitis.
Obstruccin traqueal o de vas areas centrales.
Hiperventilacin.
Enfermedad neuromuscular.
Falla ventricular izquierda.
Comorbilidades.
Reflujo gastroesofgico.
Sndrome de apnea obstructiva del sueo (SAOS).
Rinosinusitis.
Trastornos psiquitricos.
Hipertiroidismo.
Disfuncin de cuerdas vocales.
Aspergilosis broncopulmonar alrgica.
Neumona eosinfila.
Sndrome de ChurgStrauss.
Sndrome carcinoide.
Sarcoidosis.
Cofactores
Incumplimiento teraputico: no adherencia al tratamiento. El 40% de los adultos incumplen el tratamiento y las tcnicas inhalatorias
Principios teraputicos
El tratamiento del ACD no deber perseguir el control absolutode los sntomas, por lo que se recomienda
acordar con el paciente un nivel tolerado, y deber
375
tener un enfoque multidisciplinario que incluya aspectos farmacolgicos y no farmacolgicos (educacin del
paciente, que disminuye el riesgo de las exacerbaciones,
mejora la calidad de vida y disminuye los costes sanitarios; informacin e instruccin para saber qu hacer
respecto a su enfermedad).
Teraputica farmacolgica
Glucocorticoides inhalados (GCI) sin otro
frmaco asociado, a altas dosis
Parece probable que las altas dosis de GCI afecten
el eje hipotlamo-hipfisis- suprarrenal y por
extrapolacin, incrementen otros efectos sistmicos si
su uso se prolonga por perodos de tiempo largos. Tampoco su eficacia es significativacon respecto a las dosis media (captulo V):
Budesonida DPI (200g/inhalacin). Dosis elevada: >1 200 g). (comparable con la fluticasona); es
2 veces superior a la dosis de fluticasona MDI y
DPI.
Fluticasona DPI (250 g/inhalacin). Dosis elevada >500 mg.
IDM-HFA (220 g/inhalacin). Dosis elevada >440 g.
Beta agonistas de larga duracin (LAAs)
Formoterol IDM12 DPI 12g/cpsula. Dosis:

1 cpsula c/12 h
Salmeterol IDM 25 DPI 50g/blister. Dosis: 1
blister c/12 horas
Frmacos combinados
Glucocorticoides + 2-agonista de accin prolongada (el uso de altas dosis puede afectar parcialmente la efectividad de los mismos.
Fluticasona/Salmeterol DPI 500 g / 50 g
Budesonida/Formoterol MDI o HFA 160
mg/ 4,5 g
Frmacosconvencionales,
adicionales o alternativos
Comprende medicamentos preventivos, controladores a largo plazo: antileucotrienos y metilxantinas,
menos eficaces que los anteriores, y las metilxantinas
con ms posibilidades de riesgo que se emplean cuando no
376
Asma Bronquial
ha habido control con las medicaciones anteriores, por

efectos adversos, dificultad con la tcnica de aspiracin o el paciente no quiere hacer teraputica inhalada.
Se administran por va oral y se emplea uno de estos
medicamentos, o los dos, asociados a los anteriores.
Metilxantinas de accin prolongada

Son recomendadas por las guas para el manejo del
asma, pero como medicacin adicional no preferida
por ser poco efectiva y potenciales efectos adversos.
Teofilina de liberacin prolongada(Tabletas 200 mg).
Dosis: 100-200 mg cada 12 horas.Comenzar por
10 mg/kg/da sin pasar de 300 mg, escalar dosis
cada 2 da. No pasar de 800 mg/da.
Considerar contraindicaciones posible toxicidad y
factores (dietticos, frmacolgicos y morbosos) que
incrementan o disminuyen valores de teofilina en sangre. La dosis se deber ajustar hasta lograr una concentracin de 5-15 mg/mL al menos, mantener la misma
dosis 48 horas (captulo VI).
Antagonistas de los leucotrienos

Son tiles en el asma con intolerancia la aspirina,en
generalestos frmacos en el ACD no tienen definida
de manera evidente sus beneficios.
Antagonistas del receptor de leucotrieno.
Montelukast (cpsulas 10 mg): 1 diaria. Dosis
superiores no produce una respuesta ms eficaz
en el adulto.
Zafirlukast(tableta 20 mg): 40 mg diarios, 20
mg dosis individual. Monitorear sntomas de
disfuncin heptica.
Inhibidor de la 5-Lipooxigenasa
Zileuton(tabletas 600 mg): 2 400 mg diarios.
Monitorear enzimas hepticas.
Anticolinrgicos de accin sostenida

Su eficacia no se conoce en el ACD. Tericamente
su uso es conveniente por tener menos efectos cardacos que permite su uso en pacientes cardipatas y de
la tercera edad, si no hay control con los frmacos
antes mencionados.
Bromuro de tiotropium: 1 vez por da.
Corticoides orales
Criterios de empleo
Si sntomas frecuentes diurnos o nocturnos

Incremento de empleo delos -agonistas beta
VEF1 menor del 60% del predicho
Ciclo corto por 2 semanas y reevaluacin:
Prednisonao sus equivalentes (Tab 5 y 20 mg).Dosis:
7,5 mg a 60 mg/da, dosis nica o divida, diaria o
alterna, horario, recomendado 7 a m (menos posibilidad de supresin adrenal), o 3 p m ms eficacia.
Tratamiento de los pacientes

asmticos corticorresistentes
Constituye un reto por la carencia de teraputicas
alternativas a los glucocorticoides, efectivas y bien toleradas. No todos los pacientes con IgE elevada se
benefician la terapia anti-IgE.
La teraputica farmacolgica se podr disponer
cuando los mecanismos sean mejor entendidos. Se
deben prevenir los factores que contribuyen a la resistencia adquirida, entre ellos tratar la inflamacin. El
empleo temprano de los corticoides puede suprimir la
inflamacin y preservar la sensibilidad a los corticoides,
de manera temprana mediante su uso correcto.
La resistencia a los corticoides es tanto a los
sistmicos, como a los inhalados entre exacerbaciones.
Se desconoce la resistencia a corticoides inhalados
durante una crisis deasma grave. La sensibilidad a
corticoides puede variar, suele ser relativa ms que
absoluta y variar en el tiempo, por ello se considera la
posibilidad de realizar ciclos a intervalos regulares
Suplementos de calcio y vitamina D
Corticoides inhalados a altas dosis reducen el contenido de mineral de los huesos. Los ancianos y
las personas con estilo de vida sedentario y ACD
inactivos por sus sntomas, as como con osteoporosis
tienen mayores riesgos de desmineralizacin.
Terapia no convencional
inmunomoduladorapreventiva
Si no hay respuesta a las terapias anteriores, se puede emplear un tratamiento inmunomodular preventivo,
con una eficacia relativa, mediante una terapia anti IgE

con el anticuerpo monoclonal humanizado recombinante
omalizumab. Es medicamento de eleccin en el ACD
alrgica no controlada con corticoides inhalados y niveles de IgE entre 30 y 700 U/mL, pruebas cutneas o
IgE especfica a alergenos ambientales perennes.
El omalizumab es dosificado por el nivel de IgE y el
peso corporal, de manera que pacientes obesos con
niveles de IgE de 700 U/mL o menos pueden no ser
candidatos apropiados para esta terapia. La respuesta
es variable y difcil de predecir. Responden aproximadamente entre 30 y 50% de los ACD. Los anlisis de
costo beneficio del producto en pacientes con asma
severa tienen resultados conflictivos por el alto costo
del medicamento.
Omalizumab: inyeccin subcutnea 150 mg/1,2 mL,
seguido de reconstitucin con agua estril para inyeccin.
Dosis: 150 a 375 mg va SC cada 4 semanas, depende del peso corporal y el nivel de la IgE srica
pretratamiento y sin administrar ms de 150mg por inyeccin.
Monitorear al paciente las 2 horas siguientes por
posible anafilaxia, al menos en las 3 primeras inyecciones. Se ha observado mejora varios meses despus
de su suspensin.
Persistencia de los sntomas

a pesar de altas dosis de terapia
combinada
Segn criterios de la ATS incluye:inflamacin residual glucocorticoiderresistente, remodelacin, e inflamacin en las vas areas distales donde no llegan los
glucocorticides.
Escoger una de las siguientes alternativas:
1. Corticoides inhalados, en dosis superiores entre 1600
a 2 000 mg por da.
2. Aadir o sustituir un corticoide inhalado con partculas de dimetro pequeo.
3. Aadir un tercer agente controlador, como los
antileucotrienos o la teofilina, ambos mejoran ligeramente la funcin respiratoria, pero no tienen efecto
en los sntomas ni exacerbaciones.
4. Aadir terapia anti-IgE en los pacientes alrgicos.
5. Explorar alternativas de terapias experimentales con:
Metotrexate tiene importante efectos adversos.
Otros medicamentos inmunomoduladores como
la azatioprina, la ciclofosfaminda y el cido
377
micofenlico no han sido evaluados en el asma

severa.
Anticuerpos monoclonales anti-IL-5: el
Mepolizumab reduce las exacerbaciones
asmticas en pacientes con eosinofilia, pero no
tiene efecto ni en los sntomas ni en la funcin
pulmonar.
Inhibidores del factor de necrosis tumoral
alfa: no ha logrado reduccin ni de las
exacerbaciones ni del VEF1, y s tiene importantes efectos indeseables.
Antibiticos macrlidos: tienen acciones
antimicrobianas y antiinflamatorias. En el ACD,
en un ensayo controlado con placebo por 8 semanas con claritromicina se observ mejora de
la calidad de vida y reduccin de los neutrfilos
en el esputo y de la IL-8, pero no mejora las mediciones fisiolgicas. Son medicamentos de eleccin en pacientes con historia de asma despus
de una enfermedad respiratoria aguda sugestiva
de ser causada por clamidia o micoplasma.
Termoplastia bronquial: es una tcnica que
aplica ondas de radiofrecuencias en las vas areas durante la broncoscopia para tericamente
reducir el incremento de la masa del msculo de
las vas areas. Tiene efectos adversos respiratorios frecuentes, transitorios.
Expert Panel III, 2007 concluye que no hay evidencias en la actualidad para emplear metotrexate,
ciclosporina A, inmunoglobulina intravenosa,
troleandomicina, oro, colchicinael receptor soluble de
la IL-4, el anticuerpo monoclonal humanizado contra
la IL-5 y IL-12 en el tratamiento del ACD (Fig. 12.1)
Adherencia y satisfaccin
del paciente y familiares
Mejorar la adherencia teraputica en funcin de la

edad, nivel educacional, creencias, necesidades y
expectativas del paciente.
Prevencin de factores causales

y agravantes ambientales
caros del polvo domstico:forro de nylon con cremallera a los colchones, almohadas y muebles tapizados, lavar la ropa de cama semanal con agua
hervida y secarlas al sol o en secadora caliente,
378
Asma Bronquial
Fig. 12.1. Algoritmo diagnstico/teraputico en el asma de control difcil ver
limpiar con pao hmedo los muebles, marcos de

puertas, ventanas y cuadros; eliminar zapatera, libreros, cortinas, alfombras del dormitorio, no barrer
ni sacudir, evitar la humedad limpiando frecuentemente las reas hmedas (refrigerador, vianderos,
baos etc)
Cucarachas: mantener los depsitos de basura tapados y los alimentos guardados adecuadamente.
Aplicar insecticidas cuando el paciente se encuentre ausente de la vivienda.
Hongos ambientales en interiores:
Animales domsticos con pelos: eliminarlos o baarlos semanal o en el caso de los gatos castrarlos.
Hongos ambientales en exteriores: cerrar puertas y
ventanas en perodos de gran humedad en el caso
de los hongos.
Irritantes domstico: No exponerse en la vivienda a:
odorizantes
Monitoreo del paciente por visitas

al facultativo cada 4 u 8 semanas
Evaluacin del control con cuestionarios

estandarizados, ejemplo la Prueba para Control del
Asma (Asthma Control Test ATS) para el control
subjetivo del asma por el paciente.
Medidas objetivas de limitacin del flujo areo (flujo
pico o espirometra), Esta ltima para evitar la disminucin de la medicacin en el curso de una declinacin de la funcin respiratoria clnicamente silente.
Se recomienda un Plan de Accin escrito para que
todos los pacientes con ACD sepan qu hacer segn
el comportamiento de los sntomas (reconocer su deterioro y cmo actuar al respecto) y de la funcin
respiratoria. Los pacientes con escasa percepcin de
su disnea se benefician de un plan basado en
medidasobjetivas de las limitaciones del flujo de aire.
Chequearlo en cada visita.
Educacin
Los conocimientos que el paciente debe tener sobre
su enfermedad se refieren a:
Saber que el asma es un proceso crnico, que requiere teraputica diaria por tiempo prolongado aunque no tenga sntomas.
Distinguir entre frmacos preventivos y de rescate
o alivio.
Identificar los sntomas tpicos del asma.
379
Identificar las manifestaciones de empeoramiento

(incremento de los sntomas que tena o aparicin
de nuevos).
Conocer que las exacerbaciones se relacionan con
el empeoramiento de los sntomas.
Saber cmo actuar si hay empeoramiento de los sntomas
Reconocer sntomas de alarma en el asma (hablar
con palabras entrecortadas, falta de aire en reposo).
Saber que el empleo de ms de 2 equipos de
agonistas beta 2 de accin cortainhalado por mes,
pone al paciente en riesgo de muerte, que producen
taquicardia e hipertensin arterial, y que estos efectos son peores cuando se usan por va oral.
Conocer quno hacer en el tratamiento del paciente
adulto:
Emplear antitusgenos.
Mucolticos.
Antiinflamatorios no esteroideos en pacientes
hipertensos.
No emplear -bloqueadores ni inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina.
Identificar y evitarlos factores desencadenantes o
agravantes. til en los pacientes alrgicos.
Adquirir las habilidades necesarias para el empleo
correcto de los dispositivos de inhalacin:
Agitar el inhalador.
Colocar el inhalador a 4 cm de la boca abierta.
Disparar el inhalador en el curso de una inspiracin forzada.
Inspirar lentamente y sostenidamente por 5-6 s.
Suspender la respiracin durante 10 segundos.
Saber que un espaciador y una cmara espaciadora,
son dispositivos empleados con los inhaladores
presurizados,para obtener mayor entrega del medicamento, reducir la absorcin sistmica y los efectos adversos de los corticoides inhalados en la
orofaringe.
Conocer como monitorear los sntomas a travs de
cuestionarios estandarizados, mediciones del flujo
espiratorio mximo.
Terapia complementaria
Acupuntura: investigaciones controladas con

placebo no han encontrado evidencia de mejora
Terapia quiroprctica incluyendo masaje: los
estudios no han encontrado mejora definitiva en las
medidas objetiva.
380
Asma Bronquial
Homeopata y hierbas medicinales:homeopata.Los estudios son insuficientes.

Hierbas medicinales: son necesarias investigaciones bien diseadas para aclarar su papel.
Tcnicas respiratorias: investigaciones sobre tcnicas respiratorias encontraron reduccin de
agonistas beta 2 de accin prolongada, despus de
emplear tcnicas respiratorias y que es ms importante que el tipo de tcnicaSon necesarios estudios
ms grandes para confirmar los hallazgos.
Tcnicas de relajacin: una revisin sistemtica
sobre tcnicas de relajacin encontr datos insuficientes para considerar que las investigaciones fueron bien conducidas. Las tcnicas de relajacin del
msculo tienen evidencias de mejorar la funcin
pulmonar.
Yoga: estudio controlado con un tipo de yoga /
lyengar) no encontr resultados significativos en
las medidas nide funcin pulmonar ni en la calidad de vida
Terapia de las comorbilidades
Rinitis alrgica: se debe tratar con la evitacin de

los alergenos, corticoides intranasales.
Reflujo gastroesofgico: se debe tratar con
inhibidores de la bomba de protones. La mejora es
limitada.y no mejora el asma en pacientes sin reflujo.
Disfuncin de cuerdas vocales: debe ser tratatada
por un foniatra. Posibles causas (goteo posnasal,
reflujo gastroesofgico y ansiedad deben ser tratadas).
Hbito de fumar: la ayuda farmacolgica puede ser til.
Los obesos deben hacer dieta e incrementar su actividad.
Reduccin de la medicacin
En el ACD no se recomienda seguir la gua de que
los corticoides orales deben ser reducidos y descontinuados. La reduccin de otros agentes controladores
del ACD depende de la eficacia percibida, efectos adversos, preferencias del paciente y de los costos.
Evaluacin de resultados
del diagnstico, tratamiento inicial
y seguimiento
Se hace a travs de medidas estrechamente ligadas
a las funciones de severidad, control y respuesta al
tratamiento.
Severidad: es la intensidad intrnseca de la enfermedad.

Control:es el grado en que las manifestaciones del
asma: sntomas, disfuncin respiratoria y riesgos se
minimizan con los objetivos de la teraputica.
Tanto la severidad como el control incluyen dominios relacionados con el deterioro de los sntomas actuales y otro con el riesgo futuro.
El deterioro: mide la intensidad, frecuencias de
los sntomas, y limitacin de la funcin respiratoria
reciente o actual y la calidad de vida. A travs de
frecuencia de sntomas diarios, despertares nocturnos, empleo de 2-agonistas, funcin respiratoria, y
calidad de vida.
El riesgo futuro: es la probabilidad que las
exacerbaciones progresen en nmero e intensidad.
Se mide por el consumo de corticoides orales, hospitalizaciones y episodios potencialmente mortales),
la declinacin progresiva de la funcin pulmonar y
los efectos adversos de las medicaciones.
El deterioro y los riesgos deben ser medidos a travs de cuestionarios estandarizados, ejemplo la Prueba para Control del Asma (Asthma Control Test ACT)
por el paciente, instrumento que evala los sntomas
mensuales, en una escala de rango tipo Likert de 5 puntos, que explora 5 aspectos (frecuencia de sntomas
despertares nocturnos, limitaciones de actividades cotidianas, consumo de 2-agonistas y evaluacin del
asma por el paciente). Se califican desde 1 punto (la
afectacin ms severa) a 5 puntos (la ausencia de
manifestaciones). L a puntuacin obtenida es la suma
del campo, entre 5-25 puntos. Se considera no controlada en absoluto entre 1-5 puntos, mal controlada
6-10 puntos, algo controlada entre 11-15 puntos, bien
controlada entre 16-20 puntos y completamente controlada entre 21-25 puntos.
Factores que complican

el tratamiento
Sexo femenino.
Endocrinometablicos (obesidad, menstruacin,
menopausia, embarazos).
Factores psicosociales.
Medicamentos.
Empleados en enfermedades ajenas al asma y
capaces de agravarla (antiinflamatorios no
esteroideos, -bloqueantes e inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina IECA).
Empleados en el asma capaces de descompensar cardiopatas y desencadenar arritmias

(agonistas adrenrgicos y xantinas) y de incrementar la hipertensin o descompensar la diabetes mellitus (corticoides).
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severe asthma exacerbations. American Thoracic Society Annual
Meetin. San Diego CA. USA. A676.
Wenzel, SE. (2006): Factor associated with severity and very severe
asthma exacerbations. American Thoracic Society Meeting. San
Diego. CA. A676.
(2006): Asthma: defining of the persistent adult
phenotype. Lancet; 368 (9537):804-13.

Asma Bronquial

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Asma bronquial

Aspectos bsicos para un tratamiento integral

Jos A. Negrin Villavicencio

Catalogacin Editorial Ciencias Mdicas

Edicin: Lic. Maura Daz Antnez y Ing. Virgilia Salcines

Dr. Jos A. Negrin Villavicencio, 2012

Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas

A Fidel, con la firme disposicin de desarrollar en este

Fidel Castro Ruz

independencia de que el desarrollo de la atencin mdica, los recursos y arsenal

Msculo liso bronquial/ 20

Clasificacin de los medicamentos segn su papel en el manejo del asma/ 121

Bromuro de ipratropium/ 200

Evaluaciones no clnicas/ 233

Calidad de vida/ 277

Atencin de la causa de base/ 306

Consideraciones al alta de la unidad de cuidados intensivos/ 333

Asma. Recuento histrico. Definicines. Clasificaciones

ASMA. RECUENTO HISTRICO. DEFINICIONES.

Tan pronto se estableca el diagnstico (tal como lo

En 1928-1929 se utiliza la adrenalina inhalada en el

A mediados de los 80 se investiga la relacin entre

Asma. Recuento histrico. Definicines. Clasificaciones

Reversibilidad del broncospasmo

por eosinfilos (en algunos casos neutrfilos) y linfocitos

Remodelado de las vas areas

Hoy da se considera imprescindible destacar en la

Estado actual de las definiciones

Lo comn en las definiciones

Asma. Recuento histrico. Definicines. Clasificaciones

Tambin se destaca la hiperreactividad bronquial

evidencia tras determinadas infecciones virales del

ms mastocitos y casi 25 veces ms eosinfilos en la

Asma. Recuento histrico. Definicines. Clasificaciones

fenotipos propuestos, la naturaleza definitiva de cualquier de ellos se mantendr de forma especulativa.

Establecimiento del fenotipo

Clasificacin segn el fenotipo

Desde el punto de vista de la biologa molecular, el

Fenotipos clnicos o fisiolgicos.

Ausencia de eosinfilos como marcador de

Los investigadores han tenido a su disposicin el

2.Sibilancias-asma persistente no atpica o

Asma. Recuento histrico. Definicines. Clasificaciones

2. Asma sin origen demostrable (intrnseca):

los sntomas alrgicos van disminuyendo, logra,

Asma intrnseca subclnica

Diferencias entre asma extrnseca

Asma. Recuento histrico. Definicines. Clasificaciones

con un perfil similar al asma extrnseca, aunque con

Asma intermitente u ocasional

Asma persistente o crnica

Clasificacin segn la evolucin

En esta los sntomas del paciente y las exacerbaciones

broncodilatadoras moderadas y pocos efectos secundarios como medicamentos de primera lnea.

Variabilidad del FEM < 20 %

(1) CAAB: Crisis aguda de asma bronquial; (2) FEM: Flujo

Clasificacin segn la intensidad

Asma. Recuento histrico. Definicines. Clasificaciones

2. Los relacionados con el propio enfermo: retraso

Clasificacin segn el tiempo

Crisis de asma de instalacin aguda

Clasificacin segn la frecuencia

Crisis de asma de instalacin subaguda

Clasificacin segn el grado