EMBARAZO Y ANESTESIA
RESUMEN
Se analizan la Fisiopatologa del
asma y sus implicaciones durante el
embarazo. Se destaca el incremento
tamo en la prevalencia como en la
mortalidad del asma en la ltima dcada
plantendose la necesidad de reconsiderar su manejo, considerando algunos
frmacos relativamente contraindicados
y otros que pueden ser utilizados con
seguridad durante el embarazo.
337
Barros, J.A.
Se han publicado guas nacionales
en pases como Inglaterra, Australia,
Nueva Zelanda, Canad y EE.UU., orientadas a modificar el manejo que se tiene
actualmente del asma, debido al incremento en la morbi-mortalidad en la
ltima dcada. En marzo de 1992,
durante la reunin anual de la Academia
Americana de Alergia e Inmunologa,
realizada en Orlando, florida, el panel
aconsej a los mdicos cambiar la
concepcin fisiopatolgica del asma,
considerndola no como un desorden
episdico, broncoespstico sino como
una enfermedad crnica, persistente de
naturaleza inflamatoria. En consecuencia, debe adoptarse un cambio en la
forma de tratamiento.
En la poblacin Norteamericana entre
1980 y . 1 9 8 7 la incidencia del asma
aument en un 2 9 % y su mortalidad en
un:31%(1)-.
El asma complica aproximadamente
el 1% de los embarazos y es difcil
predecir que tanto complicar el embarazo en la paciente asmtica; ya que se
ha reportado mejora en un poco ms
del 25%, empeoramiento en otro tanto y
ningn cambio en un porcentaje similar.
to no difiere significativamente de la de
la paciente no embarazada. (2) (3).
Por lo tanto, debemos lograr un
control ptimo del asma durante el
embarazo.
C A M B I O S EN LA A N A T O M A Y
FISIOLOGA R E S P I R A T O R I A
D U R A N T E EL E M B A R A Z O
El embarazo conlleva a una serie de
cambios fisiolgicos y anatmicos, manifiestos en las vas areas, en los
volmenes pulmonares, en la ventilacin
y en la dinmica misma de la respiracin.
La congestin de las vas areas superiores puede hacer difcil la respiracin
nasal.
Desde los comienzos del embarazo
aumenta progresivamente la frecuencia
respiratoria (FR) hasta en un 15%, y
despus del quinto mes de gestacin el
volumen de reserva respiratoria (VR)
disminuye en 100 a 150 ml; el volumen
residual (VR) en 200 ml y la capacidad
funcional residual (CFR) en 300 a 3 5 0
ml cayendo en un 18%, la capacidad
vital (CV) no cambia y la capacidad
pulmonar total (CPT) puede disminuir
levemente. (5X6X7).
(1) (2)(3)
FR:
15%
VR:
20%
Vc:
40 a 50/o
VRE:
20%
Vent. Minuto
50/o
CFR:
20%
Vent Alv;
70%
Esp. Muerto:
Resist. Pulm. Tot.
No cambia
50%
PATOFISIOLOGIA DEL A S M A
El asma resulta de una compleja
interaccin entre clulas de tipo inflamatorio, mediadores y el tejido de la va
area.
Inicialmente frente a noxas respiratorias se liberan mediadores inflamatorios
a partir de mastocitos, macrfagos y
clulas epiteliales (Histamina, interleukinas, factor de necrosis tisular, etc.).
Estas sustancias causan la migracin
directa y activacin de otras clulas
inflamatorias como eosinfilos y neutrfilos, las cuales producen dao epitelial
con exposicin de terminaciones nerviosas aferentes, lo que provoca una
339
Barros, J.A,
DIAGNOSTICO
" N o todo lo que silba es a s m a " Jackson.
(11)
Tratamiento
"El mejor momento para tratar una
crisis asmtica es: dos das antes d e q u e
se presente".
CUADRO No.3
VALORACIN CLNICA DEL ATAQUE ASMTICO
(Fischl y cols.)
Puntaje
Disnea (Grado):
l-ll
lll-IV
NO
SI
Sibilancias
Escasas
Abundantes
o Ausentes
Pulso paradjico
NO
SI
Frec. Respiratoria
<30
> 30
Frec. Cardaca
<120
>120
PEFR
<100
>100
Interpretacin:
Barros, J.A.
pacientes; y los criterios para hospitalizacin an son pobremente definidos
(16).
C
C
B
C
ANTIINFLAMATORIOS
Cromoglicato
Beclometasona
Prednisona
Flunisolide
Triamcinolona
B
C
No determinado
C
D
ANTIHISTAMINICOS
Clorfeniramina
Bronfeniramina
Terfenadine
Astemizol
Tripolidlne
B
C
c
C
B
Clave:
- No riesgo fetal, B No evidencia de riesgo en humanos.
Corticoides
Su uso data desde 1950.
' Su principal efecto antiasmtico radica en su capacidad de inhibir el proceso
inflamatorio, bloqueando la liberacin
del cido araquidnico (AA) a travs del
lipomodulin enzima sintetizada principalmente por neutrfilos y macrfagos por
inhibicin de la fosfolipasa A2.
Barros, J.A.
A las 24 horas de tratamiento con
corticoides se aumenta la densidad de
receptores Beta tanto en neutrfilos
como en linfocitos.
Prolongan la accin de catecolaminas
endgenas interfiriendo su recaptacin
e inactivacin extraneuronal.
Los corticoides pueden mejorar la
funcin pulmonar en pacientes asmticos, efecto este que empieza a las dos
horas, con pico mximo a las ocho y
luego decrece gradualmente.
Disminuyen la diferencia alvoloarterial de oxgeno y mejoran la relacin
ventilacin-perfusin del paciente asmtico.
Sus dosis:
Hidrocortisona: 4 - 8 m g / k g I V c / 4 - 6
hrs m g / k g IB bolo.
Infusin: 0,5 m g / k g / h r por 24 hrs.
Metilprednisolona: 4 0 - 6 0 m g / k g IV
c / 4 - 6 hrs.
Dosis de Mantenimiento: La mnima
que permita la resolucin de los
sntomas.
Consideraciones
Anestesiolgicas
Todas las pacientes asmticas embarazadas deben recibir valoracin respiratoria preanestsica y algunas incluso
deben ser hospitalizadas previamente
para optimizar su funcin pulmonar.
(VEF-1 PEFR menor del 8 0 % del valor
predicho o de sus ms recientes mejores
valores).
Estas pacientes pueden ser premedicadas con atropina y difenhidramina
solas o en combinacin con droperidol.
Algunos autores consideran a la atropina relativamente contraindicada, pero
se cree que esta observacin es ms
terica que real en un paciente asmtico bien manejado. (15) .
344
345
Barros, J.A,
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