Concepto y marco de la relacin

mdico-paciente
J. J. Imbernn Gonzlez I F. Barbudo Antoln
,<No es en todo tiempo el mismo nuestro
perpetuo cliente, aquel ser uno, idntico e
indioiso, dolientev temeroso, nos llama con.
la esperanza de que el frutu de nuestras
investigaciones ha de ser provechoso a l,
no a los clientes de laboratorio de nuestra
alucinada [antasia?,

Jos DE LETAMENDI (1828-1897)

a relacin mdico-paciente es algo impli

cito en todo quehacer mdico. Para com

prender una relacin es preciso conocer a las

dos personas y los intercambios producidos en

tre ellas. La relacin mdico-paciente, pues, de

pender:

- Del enfermo, su estructura psicolgica y la

afeccin que sufre.

- Del mdico, su estructura psicolgica y el

objetivo que quiere alcanzar con su tratamiento.

De las instituciones:

Primaria: Los familiares que acuden con el

enfermo.

Secundaria: Incluye desde el equipo de tra

bajo hasta la macroestructura del servicio na

cional de salud.

En la relacin mdico-paciente entran en jue

go muchos factores y todos presentan una dis

torsin subjetiva que se manifiesta, por ejemplo:

el mismo mdico, al recibir de la misma ma

nera a dos enfermos diferentes, podr ser des

crito por uno como acogedor y por otro como

raputicas, sino en todos los aspectos de sus re

laciones con el enfermo.

Otro aspecto importante en relacin con la per

sonalidad del mdico es la angustia que crea

toda relacin. Siempre que una persona tiene

que enfrentarse con algo novedoso, como es

cualquier tipo de paciente para el mdico, de

be sentir una cierta angustia, pero una angus

tia normal, creadora, lo que llaman los con

ductistas americanos una tensin o angustia de

esfuerzo.

Desde el punto de vista de la personalidad del

paciente tenemos que tener en cuenta que la

enfermedad puede ser vivida, en algunos ca

sos, como una forma de existencia. El pacien

te puede tener o no deseos dc curar, y esto est

en funcin de las ganancias secundarias, del be

neficio inmediato y mediato, y adems inter

vienen otra serie de mecanismos y factores.

Caractersticas esenciales de toda relacin

mdico-paciente

fro.

BAUNT ha demostrado que cada mdico crea,

voluntariamente o no, una atmsfera nica me

diante sus formas individuales de practicar la

medicina y, como consecuencia, intenta llevar

a sus pacientes a aceptarlas. La personalidad

del mdico determina el estilo de su ejercicio,

que se manifestar no slo en las decisiones te

Cuatro son las caractersticas esenciales, aun

que se podran enumerar algunas ms:
Confianza.
Responsabilidad.
Alianza.
Competencia.
La relacin mdico-paciente nunca es una re-

Palabras clave: Relaci{m mdico-paciente. Mdico. Paciente. Entrevista Clnica

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..

lacin de igualdad y, adems, muy frecuente

mente asncrona, que se da en dos tiempos
vitales; y, habitualmente tambin disculturiza
da, en el sentido de que nunca el paciente tie
ne la misma cultura, la misma capacidad de
poseer conocimientos esotricos que el mdi
co, incluido cuando el paciente y el mdico sean
mdicos; en este caso, al tratarse de un colega
enfermo no logra asumir su rol de enfermo de
una manera conveniente. Hay ciertos estudios
que muestran que las personas peor tratadas
son los mdicos, no por causas tcnicas, sino
por motivos meramente psicolgicos.
Otro aspecto importante de la relacin mdico
. paciente, es que en ella se van a desencade
nar, incluso desde los primeros momentos de
la relacin, todas las angustias, temores y mie
dos del paciente. Por eso, en un estudio ya cl
sico de los aos 50, FREEDMAN deca que los
psiquiatras americanos hacan el diagnstico en
los primeros 15 segundos de la entrevista, y que
el resto del tiempo era para verificar lo que ha
ban enjuiciado al principio. Esto es lo que los
europeos denominamos ojo clnico.
As, los primeros momentos de la entrevista y
de la relacin son importantsimos, precisamen
te porque el paciente va a troquelar en su men
te, va a hacer una sntesis de lo que para l
significa el mdico y a quin le recuerda.
Adems del marco fsico tambin es importan
te la manera en que el mdico recibe al enfer
mo y cmo pone trmino a la entrevista, que
deben impresionar y actuar psicolgicamente
sobre el paciente.
Asimismo, hay que tener en cuenta la forma
en que se prescriben los medicamentos de for
ma que el mdico impresione a sus pacientes
cuando modifica con la mayor seriedad una
prescripcin dando la misma sustancia, muy a
menudo inactiva, con otro nombre. Y esto de
termina. sin lugar a dudas, un mayor cumpli
miento en la toma de la medicacin.
Es tambin interesante destacar la intensa ac
cin subjetiva del contacto con e! mdico so
bre el estado de nimo del paciente. Su in
tervencin disminuye muy rpidamente la an
siedad de! enfermo; en ciertas ocasiones, el tra
tamiento ya est hecho en ese momento, sin

que sea necesario recurrir a otro acto mdico.

La simple promesa a una asistencia, incluso,
provoca una mejora aparente. Aspodemos de
mostrar, de una manera evidente, la importan
cia de un factor psicolgico en la actividad
mdica y en la relacin mdico-paciente.
Por eso, lo que dice el mdico y, sobre todo,
la manera que elige para decirlo, puede tener,
y de hecho tiene, una enorme importancia.
La enfermedad, es decir, e! sufrimiento experi
mentado, los sntomas sentidos, representan un
ataque a la personalidad del enfermo, que tie
ne la posibilidad de desequilibrarla. La enfer
medad fsica, pues, repercute en e! plano
psicolgico y antropolgico. El enfermo tam
bin reacciona a ella mediante mecanismos psi
colgicos, que tienden a reequilibrar y readap
tar el organismo en su conjunto. Esto puede ha
cerse sin que intervenga el mdico pero, con
mucha frecuencia, el mdico, adems de ha
cer un tratamiento cientfico y farmacolgico
de la enfermedad, debe apreciar las consecuen
cias de la enfermedad sobre el equilibrio pS
quico, y luego tratar de mantener o reestablecer
ese equilibrio que es indispensable para la pro
pia lucha contra la enfermedad. Esta actividad
no puede ser conducida a buen trmino, sino
en el marco de la relacin.
Objetivos de la relacin mdico-paciente

Objetivo instrumentaly prioritario: El enjuicia

miento de la realidad clnica.

Objetivos materiales: Son dos:

- Ajustar las teoras de la enfermedad que te

na antes de conocer a ese paciente a la enfer

medad concreta del mismo.

- Curar a ese caso clnico.

Modelos de la relacin mdico-paciente

Hay varios modelos satisfactorios en la relacin

mdico-paciente. A continuacin describir el
ms ingenioso, pero no sin antes hacer una bre
ve mencin a otros dos, por lo que podramos
decir que son tres los ms satisfactorios:
1. El de Hollender.
2. El de Van Gebsattel.
3. El de Tatossian.

......-'.->0.10'.:...-."

Modelo de Hollender

Distingue tres niveles de relacin mdico

paciente, segn el criterio de actividad relativa
o pasividad tanto el mdico como el enfermo.
Modelo de Van Gebsattel

cuerpo del paciente en esta perspectiva. Este

modelo tcnico de servicio permite represen
tarse como si en cierto modo la relacin con
el cliente ya no existe, sino nicamente con el
objeto.
El mdico general en unas ocasiones utiliza el
modelo interpersonal y en otras el modelo tecPuciente

Mdico
~'-

A) Fase del llamado humano

,,Lo necesito!

[Aqu] estoy!

B)

"l debe saber

"Es un caso (Un objeto, no

una persona)

"l me comprende y
me ayudar

"Sufre, yo puedo ayudarlo. Es

mi enfermo

Fase del alejamiento o la

objetivacin

..

,~)

f----

C) Fase de la personalizacin
I
Modelo de Tatossian

Describi un modelo ingenioso, y quizs el ms

satisfactorio, de la relacin mdico-paciente.
La relacin entre el mdico y su paciente es di
recta y se realiza en los niveles intelectual, afec
tivo consciente e inconsciente, y tambin utiliza
el mundo imaginario, el de las fantasas. A me
nudo, el mdico general considera la relacin
interpersonal como secundaria, cuando no co
mo no mdica.
Si se considera la medicina segn la perspectiva
sociolgica de un sector llamado de servicio,
ms especialmente de "servicio de reparacin,
es posible construir otro esquema que corres
ponde mucho mejor a las actividades del espe
cialista.
Objeto que debe repararse

wL------------------ --~n"

El cliente se dirige a un especialista para hacer

reparar un objeto. La relacin del experto con
el cliente no implica ms que el ritual social de
la toma de contacto con explicaciones sobre lo
defectuoso del objcto, y la reparacin que se
pide. El especialista tratar al rgano enfermo
como un verdadero objeto, o incluso todo el

nico de servicio de reparacin, propio del es

pecialista. Debe integrar ambos modelos en S\l
prctica para poder actuar con la mayor flexi
bilidad posible. Sin embargo, el mdico gene
ral a veces considera el modelo interpersonal
corno secundario y, en ocasiones, no mdico,
como a menudo piensa el especialista.
Todos estos modelos permiten darse cuenta de
que para llegar a comprender al enfermo en
cuanto hombre-hombre que sufre, en este ca
so el mdico necesita identificarse con l.
En toda relacin mdico-paciente se dan dos
fenmenos caractersticos, la transferenciay la
contratransferencia, utilizando trminos psicoa
nalticos, o lo que podramos llamar tambin
actitudes del enfermo respecto al mdico y con
traactitud del mdico respecto del enfermo.
Se entiende por transferencia el desplazamien
to de un afecto, por tanto de un sentimiento,
de una persona sobre otra. El psicoanlisis di
ce que este desplazamiento se realiza de una
manera inconsciente y en funcin de la vida pa
sada, de la infancia, y las emociones vividas en
la situacin actual: por ejemplo, la relacin
mdico-paciente es la repeticin de lo que fue
vivido o imaginado en la infancia. El paciente
espera incoscientemente del mdico que ste
tenga la contraactitud que corresponde a la que
le habra gustado que tuvieran sus padres o pa
rientes.

Por regla general, sin embargo, la mayora de

,...~~:.,c

....

,.~._-,;,

":, .

participacin en la relacin, su forma de ejer

cer el papel del mdico concreto que es, sien
do ese papel la formacin particular de su papel
de mdico, e! cual condensa las influencias cul
turales en general que recibe, de todo orden,
explcitas e implcitas, y las ms especficas de
la subcultura profesional (instituciones mdico
asistenciales, poltica sanitaria, escuelas mdi
cas, etc.).
Entre el marco de la relacin y la misma rela
cin, en la que se diagnostica, se pronostica y
se trata, y que independientemente de la evo
lucin de la enfermedad va a tener su propia
evolucin sana o patolgica, se va a establecer
a modo de crculo vicioso una interaccin, y

las veces e! mdico es identificado con un ser

potente y acogedor a la vez.

El mdico tambin est sometido a movimien

tos incoscientes y vive con su paciente relacio

nes en conexin con una vivencia infantil que

repite de esa manera.

La amplitud y complejidad de implicaciones

que alcanzan a paciente y' mdico son circuns

tancias mviles y cambiantes del mismo mar

co general en el que se produce la relacin. En

la figura 1 trato de sealar sistticamente los

grupos de elementos que conforman el men

cionado marco y que influyen en la relacin

mdico-paciente, a travs de 3 vas princi

palmente:

Figura 1. Factores de la personalidad del mdico en su ejercicio

profesional y situacionales del paciente, determinantes
del inicio y desarrollo de la relacin
N. Estimacin .. Prestigio
B. Poder ...... Eeoumi('()
Socinl
Poltico
Aruoestimacin
:"l.
:'\. Conl'rcneinles
Asistenciales
D. Saller ....... Cientificismo

T. Creadoras ... Mundo real

N. -'Ie(nrsil'n~
x. Artsticas
N. ItdigimiUs

ENI'EHMEDAD
GE:"IEHAL - Forma de existencia
LOCAUZA DA - Caracu-riscns
Vividu como:
- Heucein
- Estado
Vivencin
- Heugio
- Cll'ligo
- Hel'ho social

Pre-muenc

Personalidad
PACIEVrE
-

Deseo de CUrar

Ganuneias secundarios

'\

ENCUE\THO

Personalidad
MEUICO

:\nguslia
Proyceeioncs

INICIO Y

DESAIUWLLO

DE L\

I\EL.\.CION

Sobre la personalidad de! mdico.

Sobre la personalidad del enfermo.

Sobre e! ambiente en que se produce el en

cuentro.

As se crea la relacin y evolucin sta, pudien

do seguir diversos caminos. Fijando en este mo

mento nuestra atencin en el mdico, la

en ella, cuando la situacin conflictiva se repi

ta o se mantenga en el mdico, se puede llegar
a un sndrome de la degradacin general pro
gresiva de la relacin mdico-enfermo, o por
lo menos del cambio cualitativo y cuantitativo
a nuevas formas relacionales, tanto del rol de
paciente y del rol del paciente, como del rol

de mdico y rol del mdico.

Aspectos que influyen en la relacin
mdico-paciente (fig. 2)
Uno de los primeros aspectos que hay que te
ner en cuenta es el conjunto de aspectos biol
gicos que se dan en el propio individuo o en
su ambiente.

blos histricos que se han podido estudiar.

No debemos olvidar nunca en la relacin
mdico-paciente que las instituciones sanitarias
inciden como un cuchillo caliente en un tejido
social dbil, primitivo, en relacin con el mo
delo tecnolgico que avanza, y hacen cambiar
los usos y costumbres de esa comunidad.
Dentro de este marco tambin hay que tener

Figura 2. Algunos hechos intervinientes y constitutivos de la rela

cin mdico paciente

lf!
i!,----------,--------,;--------,.------------.lf!
~
~
~
5
~

latrogcnia

Sana

I)ia,~lstie()s

Intermedias

Pronsticos

e-,

Paiol,giea

Tcrapntcos

Evolucin de la enfermedad. (lIras eonseenencias

I'OLITICA SA:'I'HAIUA. ESTHATIFICACIO\ SOCIAL. SISTE:VIAS FA:VIlLIAHES

"""'-"--':;'"

Tambin dentro de esta situacin ambiental es

tn los problemas que plantean los usos y las
costumbres. Es curioso observar cmo todas las
formas de abordaje mdico y psicoteraputico
son muy anteriores a lo que podramos pensar,
pues tanto la psicoterapia de apoyo, la psico
terapia interpretativa, la familiar, etc., como la
catarsis, estaban ya institucionalizadas y fun
cionaban hace miles de aos, en todos los pue

en cuenta la funcin del sistema familiar.

y para terminar, y no por ello menos impor
tante, otro elemento que influye y puede mo
dificar la relacin mdico-paciente es la poltica
sanitaria.....

J. J. Imbernn Gonzlez, F. Barbudo An

toln, Psiquiatra del E.S.M.D. de Martas

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