ORDEN DE ANOTACIN EN LA ANAMNESIS EN LA ENTREVISTA PSIQUITRICA:

1234567-

Datos de filiacin del paciente.

Procedencia.
Motivo de consulta.
Antecedentes psiquitricos personales.
Antecedentes de alcoholismo y drogadiccin
Antecedentes familiares.
Antecedentes personales:
a. Desarrollo prenatal.
b. Desarrollo durante la lactancia y la primera etapa de la niez.
c. Desarrollo durante la fase media de la infancia.
d. Desarrollo durante la ltima etapa de la infancia y de la adolescencia.
e. Historia durante la vida adulta
f. Historia sexual.
g. Antecedentes mdicos.

EXAMEN MENTAL:
Consta de:
1- Descripcin general:
1) Apariencia: Se debe anotar detalladamente las caractersticas fsicas ms
destacadas del individuo, estas deben incluir:
1- Caractersticas faciales, expresin facial y movilidad facial.
2- Color, textura, limpieza del cabello.
3- La altura.
4- El peso.
5- Forma corporal ( Biotipos morfolgicos de Kretshmer):
6- Limpieza.
7- Pulcritud.
8- Postura.
9- Porte
10- Indumentaria.
11- Joyas.
12- Textura de la piel, cicatrices y tatuajes.
13- Nivel de contacto ocular, Movimientos oculares, lagrimeo.
14- Estimacin de la edad aparente con la edad cronolgica del Px.
15- Grado de amabilidad.
Ejemplo:
Paciente femenina acude al consultorio deambulando por sus propios medios, con
adecuada limpieza, su edad cronolgica coincide con su edad aparente, sin cicatrices
aparentes, muy amable y colaboradora, de cabello corto de color castao oscuro, de
mediana altura, biotipo pcnica- ciclotmica ( sanchopancesa) con
sobrepeso,
portadora de cadena en el cuello , sin problemas para establecer contacto visual, sin
lagrimeos y expresiones faciales concordantes con su lenguaje verbal.

2- Conducta motora: se debe anotar la marcha y libertad de movimiento del paciente,

anotando la firmeza y fuerza del apretn de manos. Esto debe incluir:
1Movimientos involuntarios y anormales:

1- Temblores, tics,manierismos,chasquidos con los labios, acatisias,

Movimientos esteriotipados repetidos.
2- Se debe describir la velocidad de los movimientos: Si estn acelerados
o retardados.
3- Se debe comentar la intencionalidad de los movimientos.
4- Por ejemplo la paleoquinesia: son movimientos estereotipados de
origen muy primitivo ( Px mueve la cabeza hacia adelante y atrs o se
mecen , chupeteo, estos Mov. Son caractersticos en Esquizofrenia.
2Restraso psicomotor: Se debe describir el tipo de
marcha( Tambaleante de pingino, antalgica,parquinsonia, normal), libertad
de movimientos involuntarios anormales y velocidad de los movimientos
(acelerados o retrardados)
3Grado de agitacin del Px segn refleja la velocidad de la marca y
en el retorcimiento de las manos.
4Posturas inusuales adaptadas por el paciente.
Ejemplo: La paciente No presenta ningn retraso Psicomotor, posee firmeza y fuerza
Normal en sus extremidades superiores, presenta
movimientos repetitivos,
anormales e intencionales: golpea
la palma de sus mano derecha contra el
pabelln auricular derecho, simulando problemas auditivos.
3- Habla: Se debe tomar en cuenta:
1) la velocidad del habla del paciente:
1Despacio Pausado, por ejemplo: Musitaciones: Px habla
contantemente en voz baja, difcil de entenderle, se presenta en
esquizofrnicos.
2Rpido.
2) la espontaneidad de sus verbalizaciones:
1Coprolalia: Tendencia del Px a pronunciar palabras obscenas.
2Ecolalia: Tendencia del Px a pronunciar palabras o frases de manera
involuntaria que otra persona acaba de pronunciar en su presencia.
3Mutismo: Paciente No responde a las preguntas ni habla
espontneamente, se da en el sndrome cerebral orgnico.
4Verbilocuencia: El paciente utiliza palabras rimbombantes (sofisticadas)
y construccin gramatical rebuscada, se da en histrica, ideas delirantes de
grandeza.
5Monologo: Habla solo, en voz alta y haciendo frecuentes ademanes.
3) Pautas de entonacin: Apropiados para su edad y sexo.
4) volumen de la voz: si grita, cuesta escucharle, si le tiembla o se le quiebra la voz,
habla con afectacin, imita un acento extranjero.
5) Defectos de verbalizaciones:
1Dislalia: Paciente presenta alteraciones en el habla por defecto de la
lengua y del velo del paladar por ejemplo la dificultad para pronunciar la r y
s.
2Disartria: Alteracin en la articulacin de la palabra, hay sonidos
temblorosos o inordinados, se da en parlisis cerebrales, lesiones de nervios
craneales.
3Afasia: Dificultad para comunicarse a pesar de contar con aparato
sensorial y motor sano, segn el sitio que se origina puede ser de
comprensin y de exxpresion, por ejemplo el Px no entiende una palabra que
oye o es incapaz de decir alguna palabra o lo que dice no se entiende.

Ejemplo:
Paciente con lenguaje verborreico, verbilocuente, con entonacin concordante con
su edad y sexo, con un volumen alto de voz, sin ningn defecto audible en sus
verbalizaciones.
4- Actitud: Resume rutinariamente la relacin entre el Px y el psiquiatra, nos indica las
impresiones generales tales como:
1) Si ha estado amable, cooperativo,
2) Cambios de actitud del Px en algn momento de la entrevista.
Ejemplo:
Paciente colaboradora, amable, presento un cambio en su actitud cuando se le
pregunto su relacin con su figura materna durante sus primeros aos de vida, esta
reacciono de una manera beligerante (Que est dispuesto a la hostilidad o que se
muestra enfrentado o en desacuerdo) y hostil.
2- Emociones:
1- Estado de nimo: Se debe tomar en cuenta los sentimientos del paciente que han
prevalecido con el tiempo, algunas veces el Px verbaliza este estado de nimo, otra veces
debemos tomar en cuenta su lengua corporal no verbal para describir su estado de nimo,
es importante valorar cuanto tiempo ha transcurrido ese sentimiento y cuando flucta o
cambia de estado de nimo y cules son los estados de nimo que se describen con
mayor frecuencia; valorar si el Px se encuentra:
1. Ansioso.
2. Relajado.
3. Aterrorizado.
4. Triste.
5. Deprimido.
6. Enfurecido.
7. Eufrico.
8. Culpable.
Ejemplo:
La paciente verbalizo encntrense en un estado de alegra debido a nuestra visita,