UIDADOS DE LA VOZ PARA EL PROFESOR

ALIMENTACIN SANA:
No tomes caramelos de menta si presentas irritacin de garganta,
sequedad, ronquera, tabaco, picores. Mejor los ctricos, de
malvavisco, de regaliz o de miel natural y limn. Utiliza chicles
neutros para favorecer la secrecin salivar. Lleva siempre contigo
una botellita pequea de agua de .El agua es el lubricante ideal
para las cuerdas vocales
ACCIN PERJUDICIAL DEL TABACO:
No fumes. Ningn cantante profesional, que precie su voz, es
fumador. El tabaco es nocivo para la mucosa de la laringe: inflama
las cuerdas, perdiendo movilidad. Piensa en que si un cantante slo
utiliza la voz una o dos horas a la semana, t que la utilizas
ininterrumpidamente durante 25 horas, cuanto no ms te perjudicar
el tabaco. El tabaco es nocivo para las vas respiratorias: produce
molestias en los rganos vocales, y con el tiempo estas molestias
pueden hacerse crnicas.
EJERCICIO FSICO:
Lleva a cabo la prctica habitual de los ejercicios respiratorios y la
ejercitacin de la musculatura que interviene en la fonacin.
La espiracin es simultnea con la emisin. Aprende a respirar bien.
No ponga en tensin la parte superior del trax, los hombros, el
cuello y la garganta para inspirar o para emitir los sonidos. Evita los
inicios de voz tensos (ataques glticos). Utilice el flujo de aire
para iniciar la frase. La respiracin deber ser siempre costodiafragmtica-abdominal.
EL AMBIENTE:
Uso de pauelos de seda al salir de ambientes cargados.

Las ropas permitan la evaporacin de la transpiracin. Las prendas

que se usan durante la emisin vocal no deben oprimir el cuello ni la
zona abdominal e impedir movimientos respiratorios. No inhales
olores fuertes, productos de limpieza,pinturas, etc. Irritan la mucosa
del aparato respiratorio y su resequedad puede durar varios das.
Mantn la cabeza y los pies secos: provocarn enfriamientos. Evita
los ambientes cargados de humo: son irritantes y producen
sequedad. El aire acondicionado, afecta a las mucosas, mxime si
las conducciones no disponen de filtros adecuados, con lo que
circular aire contaminado. El aire acondicionado y los calefactores
de aire caliente reducen los niveles de humedad.
ENFERMEDADES:
Si coges un catarro, adems de la medicacin del especialista,
Efecta vahos, Bebe mucho lquido * Descansa la voz y el cuerpo.
Evitar la tos brusca, el carraspeo, el llanto o la risa exagerada. No
utilices la voz si padeces laringitis; espera a que sta vuelva por s
sola. Procura hablar poco y suave. Puede ocurrir que debas callarte
24 horas. Est demostrado que lo ms efectivo para curar una
faringitis o laringitis es el silencio, los medicamentos slo la alivian.
Las infecciones de las vas respiratorias altas modifican el timbre
vocal. Las cuerdas presentan enrojecimiento, aumento de volumen,
redondeamiento cilndrico y defecto de cierre.
LOS MEDICAMENTOS:
Si padece un resfriado y se tapona la nariz, no uses inhaladores
mentolados, salvo prescripcin mdica. Usa lavados de suero
fisiolgico o agua salina: despejan la nariz. Algunas medicinas
pueden afectar a la voz: los antihistamnicos secan la laringe. La
aspirina, puede provocar hemorragia de las cuerdas.
CUIDADOS DE LA VOZ:
Ojo con los tratamientos milagrosos (inyecciones intramusculares de
corticoides, medicacin a base de tinturas o aerosoles, estricnina),
en un principio realizan un efecto analgsico, pero no solucionan el
problema anatmico. Recuerda: no es la fuerza de la voz ni el uso

prolongado lo que ha perjudicado tu voz, sino el esfuerzo vocal

inadecuado.
VOZ FATIGADA:
No haga uso de la voz en estados de agotamiento fsico. La voz
funciona peor cuando uno est fatigado o depresivo. Evite los
gruidos intensos y agresivos. No exija a su voz ms de lo que le
exigira al resto del cuerpo. Destine breves perodos de tiempo
reposar la voz durante el da. No utilice la voz cuando la note tensa.
Cuando existe una tensin inadecuada se realiza un mayor gasto
del aire respiratorio, ello conlleva que el cuerpo se vuelva ms rgido
y pierda su condicin de elasticidad.
USO DE LA VOZ EN EL AULA:
Utiliza tizas redondas, las cuadradas generan ms polvo y resecan
ms la garganta. Segn el curso en el que te encuentres, podra ser
positivo explicar a tus alumnos tu proceso vocal: si ests sometido a
tratamiento logopdico (nios de infantil, sobretodo). No les grites ni
chilles.
Pdeles colaboracin habitualmente.
Cuando vayas a gritar acompaa a la fonacin y contrae mueca,
codos y hombros, al mismo tiempo; las cuerdas vocales sufrirn
menos.
Utiliza sonidos para llamar la atencin: palmas, silbidos, timbre,
silbato.
Encuentra formas no vocales de ensear /mantener la disciplina de
los nios.
Evita hablar de manera prolongada a larga distancia: patio del
recreo.
Utiliza tcnicas de proyeccin vocal.
Acrcate para que te oigan.
Mndale llamar por otros nios.
Utiliza tcnicas de modificacin de conducta social contando con tus
alumnos.

Utiliza tcnicas distractivas, con lo que conseguirs atraer la

atencin de tus alumnos y poder iniciar nuevamente tu
conversacin, sin haber tenido que elevar tu voz.
El silencio no se impone en la clase, se crea, se ensea y se educa.
Golpes meldicos -graves- sobre la mesa.
Golpes secos sobre la pata de la mesa.
Habla sin que te salga la voz.
Uso campanilla con la que llamar al orden a la clase.
Tenemos que aprender y reconocer que la enseanza no consiste
en clases magistrales. Usa sistemas alternativos para enriquecer
tus clases: cassettes, videos, apuntes, transparencias, con los que
reducirs el uso de la voz.
Durante la exposicin, haz uso de la pragmtica, es decir un nio
est ms atento a una voz que se mueve, que a otra montona y
arrtmica.
Haz uso de momentos de distraccin en la clase: llamadas a los
dichos, uso de chistes con los que distender breves momentos el
aula.
LA VOZ Y LA MUJER:
Durante la aparicin y desarrollo de la menstruacin la calidad de la
voz disminuye a causa del engrosamiento fisiolgico de la mucosa
de las cuerdas vocales (Perell). Se dan sensaciones de dificultad
en la emisin de las notas agudas y a veces de todo el registro. Las
cuerdas vocales se observan levemente edematizadas o
congestivas dos o tres das antes. Durante ello evita un uso
excesivo de la voz, procura reducir tu tiempo de emisin.
Las pldoras anticonceptivas con progesterona gravizan la voz.
En el embarazo la voz suele ser normal. En algunos casos de
gestacin pueden aparecer trastornos vocales (disphona
gravidarum). Es un leve edema de las cuerdas producto de una
imperfecta funcin diafragmtica. Este desaparece tras el parto.
LA VOZ Y LA EDAD:

La edad influye en la voz. Tras el climaterio, as como en la

andropausia, pueden prescribirse hormonas sexuales para
conservar la voz, su timbre y el equilibrio general del organismo.
Siempre bajo control del mdico especialista.
LA TCNICA VOCAL:
Los ejercicios en tcnica vocal, no deben exceder los 10 minutos
para la practica respiratoria y otros 10 para el ejercicio vocal. Una o
dos veces por da. Grbate tu voz, a menudo, durante tu trabajo. Es
el mejor mtodo de autocontrol, pues ello te permitir reconocer y
corregir tus propios defectos, tanto fonatorios como declamatorios.
La tcnica vocal ir acompaada de control emocional: No tenses
los msculos de la cara, cuello, hombros ni garganta. Para
conseguir una buena impostacin, debers tener en cuenta: Ha de
haber una colocacin exacta de las vocales a escala. Una emisin
clara con sonido redondeado. Mantn el sonido con soplo continuo.
Usa la voz de forma meldica, sin tensiones y con grandes
movimientos de lengua.
Actividades de la lectura para el control de una correcta tcnica
vocal:
* Monodia. * Narracin teatralizada. * Cuentos Infantiles. *
Alargamiento de las vocales. * Lectura silbica. * Lectura lenta,
respiracin controlada. * Lectura palabra a palabra.
Ejercicios facilitadores que podrn efectuarse en la rehabilitacin:
Emisin de vocales con excesiva abertura vocal. * Bostezos
exagerados con fonacin voclica (especialmente u, i). * Silbar a
distinta escala. * Emisiones con voz de cabeza. * Evita la elevacin
del mentn al fonar.
VOZ CANTADA, VOZ CONVERSACIONAL:
No fuerces la voz por encima del ruido ambiental. Controla la
intensidad de tu voz. No hable muy agudo o muy grave, puedes
daar el mecanismo vocal. No hable en presencia de msica o
sonidos fuertes. No hable con una voz montona de tono bajo. No

permita que la energa vocal disminuya tanto que el sonido pase a

ser tosco sonido gltico. Haz uso de variaciones en el tono vocal
mientras hablas. No hable con frases ms largas que el ciclo
respiratorio natural: evite exprimir las ltimas palabras de un
pensamiento con una potencia respiratoria insuficiente. Hable
lentamente, realizando pausas frecuentes en los lmites naturales
de las frases, para que tu organismo pueda respirar de forma
natural.

EJERCICIOS PARA LA VOZ

1. -- Inhalar profundamente. Luego, mantener el aliento durante

cinco segundos. Posteriormente espirar lentamente.
2. - Inspirar. Retener. Contar lentamente hasta que pueda
mantenerse la voz normalmente audible.
3. - Expulsar todo el aire con ayuda del diafragma. Respirar
profundamente. Retener dos segundos. Pronunciar las vocales en
series ininterrumpidas hasta agotar el aire: u-a-e-o-u, etc.
4. - Mueva los hombros, describiendo con ellos un crculo lo ms
amplio posible (hacia arriba, hacia atrs, hacia abajo, hacia
adelante. Mientras realiza este movimiento, sus brazos
permanecern relajados y sueltos a lo largo del cuerpo, como los de
un mueco de trapo.
5. - Recoja objetos imaginarios inspirando y luego lance los mismos
espirando.
6. - Coloque los brazos a lo largo del cuerpo y vaya alzndolos
despacio, lateralmente, hacia alcanzar la altura de los hombros.
Momento de suspenso. Gire las manos, colocando las palmas hacia
arriba. Entonces alce los brazos hasta que las manos lleguen a
tocarse por encima de la cabeza, sin doblar los codos. Tienda los
brazos lo ms alto posible como si quisiera alcanzar el techo.
Durante todo este ascenso efecte una gran inspiracin, cortndola
al suspenso, pero sin los brazos hasta la altura de los hombros.
Momento de suspenso, gire las palmas hacia abajo y baje los
brazos a lo largo del cuerpo, en este movimiento de descanso
deber acompaarse por una espiracin completa.
7. - Inicie el ejercicio con los puos cerrados y colocados delante
del pecho. Enve fuertes codazos hacia atrs y vuelva los puos a
su posicin inicial.

8. - Aspire profundamente por la ventana derecha de la nariz

apoyando el pulgar sobre la izquierda para ocluirla. Luego retenga el
aire, ocluyendo las dos ventanas con el pulgar y el ndice. Luego
destape la ventana izquierda y espire por ella. Suspenso. Aspire
profundamente por esta misma ventana izquierda. Tpela
suavemente, espirando por la derecha. Prosiga de este modo,
tapando alternativamente una y otra ventana.
9. - Realice varias aspiraciones y espiraciones profundas,
movilizando al mximo la caja torcica, y sin elevar los hombros
( contrlase por medio del espejo)
10. Inspire poco a poco, profundamente hasta llenar todo los
pulmones, baje el diafragma, retenga tres tiempos y luego expulse
el aire por la boca vocalizando cualquier vocal hasta donde el aire
dure, sin hacer esfuerzo con las cuerdas vocales.
11-. Mejore su diccin (forma esttica de articular las palabras),
haciendo estos ejercicios:
Relaje la fase con suaves masajes.
muerda un chicle imaginario de manera exagerada
Abra y cierre la boca con fuerza.
Saque y meta la lengua con fuerza.
Gire la lengua al interior de su boca. Cambie de sentido.
mueva los labios exageradamente,
Lea con la lengua apoyada en el paladar y mueva los labios.
Lea con los dientes apretados.
Lea sin pronunciar sonido, exagerando la articulacin.
Lea con un lpiz cruzado en la boca.
Lea mordiendolas consonantes, ejemplo: p(labial explosiva), t
(dinto-lingual), j ( gutural), etc.
Lea con rabia.

 Lea a diferentes velocidades.

Lea silabeando
Lea a diferentes tonos: agudo, medio grave.
Lea a diferentes volmenes: murmullo, normal, fuerte, etc.
Lea manteniendo la vista hacia adelante en las tres ltimas
palabras de la oracin.
Lea con diferentes intenciones: alegra, enojo, pena, etc.
Lea con voz de diferentes personajes: viejo, nio, enfermo, etc.
Practique trabalenguas.
Lea vocativos, parntesis, frases enunciativas, refuerzos afectivos,
etc.
Lea con sonidos de animales.
Comunquese usando slo vocales.
Converse usando una slaba.
Dialogue con sonidos guturales.
Converse usando slo nmeros.
Lea peridicos, poemas y libretos de teatros.
Publicado por kaluzaen 13:46No hay comentarios:

FISURA PALATINA
Fisura de Paladar Secundario
Aspectos de habla y lenguaje relacionados con el esfnter
velofarngeo y su disfuncin.
Doctor Antonio Ysunza
Hospital Gea Gonzalez
Ciudad de Mxico

El nio que nace con fisura de paladar secundario, debe acudir a

valoracin fonitrica desde los primeros das de vida. Los padres
deben ser sensibilizados acerca de la importancia de la
estimulacin para un desarrollo lingstico adecuado. Es de gran
utilidad familiarizarlos con la terminologa fonitrica y con los

eventos que caracterizan el desarrollo lingstico normal. Unos

padres bien orientados son el mejor instrumento para la deteccin
de problemas en las primeras etapas del desarrollo lingstico y
tambin para prevenir futuros problemas mediante la
implementacin de conductas y estilos de interaccin comunicativa
que favorezcan el desarrollo del lenguaje (1- 5).
Los nios con fisura de paladar secundario se encuentran en riesgo
de presentar trastornos en el habla debido a las desviaciones
estructurales asociadas con la fisura. La fisura del paladar altera el
funcionamiento del esfnter velofarngeo, una de las vlvulas ms
importantes del tracto vocal. Por lo tanto, el habla de estos nios
puede afectarse seriamente (6,7).
La disfuncin del esfnter velofarngeo puede dividirse en:
insuficiencia velofarngea, cuando existe una alteracin anatmica o
estructural, el ejemplo tpico es una fisura de paladar secundario.
Por otro lado, puede existir incompetencia velofarngea, cuando la
alteracin es de naturaleza funcional, por ejemplo en casos de
enfermedades neuromusculares. Por ltimo, existe el llamado
trastorno de aprendizaje velofarngeo, en estos casos, no existe
alteracin anatmica (o ya ha sido reparada quirrgicamente) ni
funcional, un ejemplo es una sordera profunda que afecta la auto
regulacin del habla y causa disfuncin del esfnter velofarngeo
(1,8).
Algunas alteraciones en la articulacin del habla son consideradas
comportamientos secundarios a la disfuncin del esfnter
velofarngeo e incluyen un mal funcionamiento de todo el tracto
vocal. Estos trastornos que afectan significativamente la
inteligibilidad del habla, se engloban en el trmino: articulacin
compensatoria (AC). Esta entidad requiere de un largo perodo en
terapia de lenguaje para su correccin. (9,10,11)
Los trastornos de articulacin pueden ser de naturaleza fontica o
fonolgica. Tradicionalmente se ha considerado a la AC como un
trastorno fontico. Los trastornos fonticos se relacionan con un
aprendizaje incorrecto o con alteraciones anatmicas y/o

fisiolgicas. En contraste, se considera que los trastornos

fonolgicos tienen una base lingstica y reflejan dificultad en la
organizacin y representacin del sistema de sonidos del lenguaje
(12,13).
De tal manera, la AC podra considerarse un trastorno fontico ya
que el paciente con disfuncin del esfnter velofarngeo produce el
sonido como una manera alternativa para compensar la incapacidad
de producir presin de aire dentro de la cavidad oral, a causa de la
fisura (9,12).
La mayora de las cirugas para el cierre de una fisura palatina se
realizan alrededor de los 12 meses de edad, momento cercano a la
aparicin de las emisiones con significado lingstico, esto es, las
primeras palabras. En esta edad y momento del desarrollo, los
nios estn conformando su sistema fonolgico, mismo que
consiste en la serie de reglas lingsticas mediante las cuales se
establecen relaciones entre los patrones fonticos de los sonidos
del habla, los patrones de sonidos y las slabas del lenguaje que
constituirn mensajes comunicativos orales. El balbuceo es un
elemento importante para el desarrollo lingstico. Este balbuceo
incluye movimientos orofarngeos preparatorios para la articulacin.
Inicialmente el nio produce sonidos con intencin comunicativa
aunque stos no equivalen al modelo presentado por los adultos
significativos que lo rodean. Esta etapa del desarrollo se ha
denominado como prelingstica y abarca alrededor de los primeros
12 meses de vida. El nio explora intencionamente sus capacidades
para el habla, es decir, desde esta etapa es un participante activo y
primordial en el proceso de adquisicin del lenguaje. Otro aspecto
importante es que en la etapa prelingstica se establecen las
reglas que regirn las emisiones lingsticas. Aunque parezca
inverosmil, los nios desde el final de la etapa prelingstica ya
cuentan con un sistema de reglas imbuido en el sistema nervioso
central (1,9,14).
Cuando inician sus emisiones con significado, sus primeras
palabras, estas reglas son las que permiten que el tracto vocal se

desplace y modifique su conformacin de una manera

verdaderamente compleja para lograr el acoplamiento de las
estructuras que permitirn la resonancia y la produccin del proceso
que denominamos articulacin. En la medida que el nio escucha a
los adultos significativos que lo rodean, gracias a este sistema de
reglas, puede realizar intentos para aproximarse al modelo
presentado, de esta forma, se establecen los procesos fonolgicos y
ciclos que permiten el adecuado desarrollo de la articulacin
(1,9,12,13).
Algunos nios con fisura palatina, desarrollan una estrategia
compensatoria para aproximarse a los sonidos escuchados desde
los primeros meses de vida. Estos nios, incorporan esta estrategia
al sistema de reglas fonolgicas que se establece durante el primer
ao de vida. Cuando esto sucede, es cuando el nio presenta AC.
Por otro lado, es de llamar la atencin que solo un porcentaje de
pacientes desarrollen AC. Esto sugiere que deben existir otros
factores para la instalacin de este desarrollo alterno y aberrante,
independientemente de la incapacidad para producir suficiente
presin dentro de la cavidad oral durante la articulacin del habla.
De cualquier forma, despus de la reparacin quirrgica de la fisura
de paladar secundario, cuando el nio ya cuenta con los msculos y
estructuras para producir los sonidos de manera correcta, si
previamente se establecieron las bases para la AC, entonces el nio
contina produciendo los patrones de articulacin errneos o
aberrantes. Esto se debe a que la AC se ha incorporado a las reglas
lingsticas fonolgicas en lugar del punto y modo de articulacin
correctos. As, lo que inici como una compensacin a nivel
fontico, se ha convertido en una regla fonolgica que determina la
manera de articular los sonidos del habla. Como toda regla
productiva, la articulacin no se modificar hasta que la regla
cambie, a pesar de la restauracin de la capacidad anatmica de
producir el sonido correctamente. En otras palabras, la regla
fonolgica no se modificar con la ciruga sino solo mediante un
proceso de terapia de lenguaje.

Las metas en el tratamiento de los pacientes con fisura palatina

(habla, apariencia y oclusin dental normales), estn ntimamente
relacionadas. El lograr un resultado adecuado no solo depende del
cierre velofarngeo durante el habla, se requiere tambin de una
oclusin dental aceptable.
El objetivo del tratamiento desde una perspectiva fonolgica es
lograr que el habla tenga una resonancia nasal y articulacin dentro
de lmites normales (14,15).
Por lo tanto, si consideramos que una fisura de paladar secundario
provoca una deficiencia estructural de grado severo en el tracto
vocal, esto es, en el esfnter velofarngeo, esta deficiencia puede
influir negativamente en el desarrollo fonolgico.
En los ltimos 10 aos, en diversos centros del mundo se ha tratado
de realizar la reparacin de las fisuras de paladar secundario lo ms
tempranamente posible, entre los 4 y 5 meses de edad (14).
El principal objetivo de esta reparacin temprana no es incrementar
el xito en la creacin de un esfnter funcional, disminuyendo as la
frecuencia de insuficiencia velofarngea residual, sino poder lograr la
funcin velofarngea durante el habla lo antes posible. El objetivo es
que el nio cuente con un esfnter funcional al menos durante la
mitad del perodo prelingstico. La idea es poder lograr que el
sistema de reglas fonolgicas en el sistema nervioso central, mismo
que ya ha sido mencionado anteriormente, se instaure con el
elemento de un esfnter ya reparado. De esta forma, puede
esperarse que se pueda prevenir el desarrollo de patrones
aberrantes de articulacin, tales como los que caracterizan la AC
(14).
En los ltimos aos, al analizar el resultado de la reparacin de la
fisura de paladar secundario a diferentes edades, se ha podido
observar que el porcentaje de xito en cuanto a la reparacin
funcional del esfnter es similar ya sea que la reparacin se realice
antes de los 6 meses de edad, alrededor de los 12 meses o a los 18
meses edad. La frecuencia de insuficiencia velofarngea residual no
vara significativamente en estos grupos de edad. En contraste, la

frecuencia de AC s disminuye significativamente cuando los nios

se operan antes de los 6 meses de edad. Se ha comprobado que a
medida que la edad al momento de ciruga se incrementa, en el
mismo grado se incrementa la frecuencia de AC. (1,14)
Con respecto a la edad al momento de la reparacin de una fisura
palatina, se ha mencionado el efecto que la ciruga temprana puede
tener sobre el crecimiento maxilofacial. Sin embargo, diversos
reportes indican que el crecimiento maxilofacial no vara
significativamente cuando los pacientes son intervenidos antes de
los 6 meses de edad, al ao o a los 18 meses. Una posible
explicacin es que existen diversos factores aparte del trauma
asociado a la ciruga, entre ellos pueden incluirse factores genticos
inherentes a la fisura en s y la reparacin del paladar primario que
se lleva a cabo an ms tempranamente. Es difcil llevar a cabo
estudios de casos y controles donde todas estas variables puedan
mantenerse bajo control. Por lo tanto, con base en la evidencia
actual, lo ms congruente es realizar la reparacin de la fisura lo
ms tempranamente posible, recalcando que no es el objetivo
reducir la frecuencia de insuficiencia velofarngea residual, sino la
prevencin del desarrollo de AC. Mientras que la ciruga temprana
favorece el desarrollo fonolgico, las alteraciones secundarias al
trastorno de crecimiento maxilofacial, por lo general responden
adecuadamente al tratamiento ortopdico y ortodntico que
rutinariamente se inicia a mayor edad. (14)

Fisura submucosa de paladar secundario.

La fisura submucosa de paladar secundario debe tratarse como una
entidad aparte. Por lo general, la fisura submucosa se determina
cuando existe una vula bfida vula hipoplsica, diastasis
muscular en el velo o zona pellucida y muesca en el borde
posterior del paladar seo. Sin embargo, se ha reportado que puede
existir una fisura submucosa y sta no ser detectada pues no se
observan los elementos anteriormente descritos. En estos casos, el
diagnstico frecuentemente se realiza hasta que se lleva a cabo una
videonasofaringoscopa determinando la hipoplasia o agenesia del
msculo de la vula (cuya eminencia solo puede visualizarse desde
una vista posterior). La fisura submucosa cursa con insuficiencia
velofarngea solo en un mnimo nmero de casos, del 9 al 10%.
Esta baja frecuencia de insuficiencia velofarngea es la razn
primordial para recomendar no reparar esta malformacin hasta
demostrar definitivamente la presencia de insuficiencia. Para ello, el
paciente requiere ya haber alcanzado un desarrollo fonolgico
suficiente que permita un estudio adecuado del esfnter velofarngeo
durante el habla. (1,16,17)

ESTUDIO DIAGNSTICO DE INSUFICIENCIA VELOFARNGEA

El resultado final de la reparacin de una fisura, depende de la
restauracin de la funcin del esfnter velofarngeo. La reparacin
debe lograr que el esfnter pueda mantener una resonancia nasal
balanceada durante el habla. Sin embargo, la funcin integral del
esfnter se proyecta ms all del balance en la resonancia nasal,

esto es, no se puede considerar un resultado final satisfactorio

hasta que el desarrollo lingstico sea adecuado, la articulacin se
lleve a cabo con punto y modo apropiados, se mantenga una fluidez
de habla normal y la resonancia nasal se perciba balanceada
(1,2,14)
Para el diagnstico de una insuficiencia velofarngea residual, se
requiere un estudio clnico cuidadoso del habla del paciente. Los
signos que permiten la identificacin de esta entidad son la
hiperrinofona y la emisin nasal. La hiperrinofona es la resonancia
nasal anormalmente aumentada durante el habla, sta puede
percibirse incluso en la emisin de fonemas vocales. En contraste,
la percepcin de la emisin nasal requiere de la emisin de un
fonema que incluya una presin area aumentada en la cavidad
oral, por ejemplo fonemas plosivos como la /k/ o fricativos como
la /s/. Si el nio no puede articular estos fonemas, es muy difcil
identificar la emisin nasal.

Adems del estudio clnico de la resonancia nasal, es fundamental

detectar la presencia de AC, ya que en estos casos, el punto y
modo de articulacin se modifican radicalmente como ya ha sido
descrito con anterioridad. (1,2,10)
Una vez concluido el estudio clnico de la resonancia nasal y la
articulacin, la combinacin ideal para la evaluacin completa del
esfnter velofarngeo incluye una videonasofaringoscopa y una
videofluoroscopa. (1,18,19,20)
La videonasofaringoscopa se realiza con un endoscopio flexible,
con un dimetro menor de 4 mm. Con visin frontal y posibilidad de
flexin en la punta con un ngulo de 90 grados. Debe utilizarse
anestesia tpica en la fosa nasal. El endoscopio se introduce
mediante visin directa a travs del meato medio o meato inferior. Al
llegar a la coana, se flexiona hacia abajo y se visualiza el esfnter
velofarngeo. Es en este momento cuando se pide al paciente que
articule una muestra de habla con fonemas especficos. Para poder

evaluar el esfnter en su totalidad, debe movilizarse el endoscopio

en todas direcciones, hacia arriba, hacia abajo y a los lados,
incluyendo una revisin durante el habla. Se consigna inicialmente
el patrn de cierre, clasificndolo en circular, coronal, sagital y
circular con rodete de Passavant. Posteriormente, se analiza por
separado el movimiento del velo, de las paredes farngeas laterales
y finalmente de la pared posterior si existe rodete de Passavant. Por
ltimo, se determina la talla del defecto en el cierre as como su
forma (misma que depende del patrn de cierre) y localizacin.
(1,2,19,20).
La videofluoroscopa permite la visualizacin de estructuras
profundas a travs de los tejidos y puede realizarse con cualquier
equipo que cuente con intensificador de imgenes. Antes de iniciar
el estudio se introduce medio de contraste (bario diluido) a travs de
las fosas nasales. Debe lograrse la impregnacin de las estructuras
del esfnter. El estudio se realiza en diversas proyecciones: frontal,
lateral y basal.
En la proyeccin frontal puede examinarse sin obstculos la
totalidad de las paredes farngeas laterales y su desplazamiento. La
vista lateral completa la informacin proveyendo la visualizacin del
contacto antero posterior del velo con pared posterior y la posible
presencia de rodete de Passavant. En la vista basal es posible
evaluar el esfnter en su conjunto, en una vista similar a la de
endoscopa, sin embargo, esta proyeccin es la de ms difcil
interpretacin por la superposicin de imgenes. (1,19,20)
En la fluoroscopia existe un tiempo limitado por el riesgo de
radiacin. En este procedimiento es necesario pedir al paciente que
emita las muestras de habla y explicarle que debe hacerlo
inmediatamente con el mnimo movimiento de la cabeza. La
fluoroscopia se dispara solo durante el habla y las imgenes se
graban en video para su anlisis posterior. (1)
Los hallazgos de videonasofaringoscopa y de videofluoroscopa
son esenciales para poder planear la correccin quirrgica de una
insuficiencia velofarngea residual.

Antes de planear el tratamiento quirrgico, es necesario corregir los

defectos de articulacin mediante terapia de lenguaje. Esta ruta
crtica de tratamiento se justifica debido a que la correccin de la
articulacin, mejora e incrementa los movimientos del esfnter
velofarngeo, reduciendo as el grado de obstruccin nasal
necesario para eliminar totalmente la insuficiencia velofarngea. Al
requerirse menor obstruccin del espacio en el esfnter, el riesgo de
apnea de sueo obstructiva disminuye considerablemente
(1,19,20,21)
Por otro lado, con esta secuencia, la ciruga se completar con una
articulacin normal, pudiendo as apreciarse el resultado
postoperatorio casi inmediatamente. En contraste, si la ciruga
elimina la insuficiencia velofarngea antes de la eliminacin de AC,
el cambio en el habla es muy poco notable, permaneciendo con
severos trastornos de inteligibilidad.
Cuando la correccin quirrgica se lleva a cabo antes de corregir
completamente la articulacin, a los padres y pacientes se les debe
indicar que la terapia de lenguaje ser absolutamente necesaria
despus de la ciruga. Cabe mencionar que es nuestra opinin que
el trauma mayor para el paciente (la ciruga) debe ser indicado
hasta el final para as producir un cambio notable, espectacular y
alentador en el habla (1,10,14,17,)

Insuficiencia velofarngea residual

La insuficiencia velofarngea residual se presenta cuando una
reparacin quirrgica de fisura palatina no logra restaurar la funcin
del esfnter velofarngeo para el habla, esto es, para el proceso de
articulacin.
El cierre quirrgico del paladar secundario no siempre resulta en un

esfnter velofarngeo capaz de mantener una resonancia nasal

balanceada durante el habla. En general, la mayora de los centros
del mundo reporta una frecuencia de xito postoperatorio que vara
entre el 80 y 90%. Por lo tanto, se considera insuficiencia
velofarngea residual cuando la reparacin del paladar no restaura
el cierre completo del esfnter velofarngeo durante el habla. (21,22)
El objetivo del tratamiento de la disfuncin velofarngea residual es
restaurar un sello funcional entre la nasofaringe y la orofaringe,
logrando una articulacin con resonancia nasal adecuada durante el
habla.
La exploracin directa del esfnter es la mejor forma de determinar
su funcin durante el habla, combinando videonasofaringoscopa
con videofluoroscopa. En la actualidad, el tratamiento de la
insuficiencia residual debe ser individualizado y racionalizado de
acuerdo con los hallazgos de estos estudios.(19,21,22)
Los colgajos farngeos y las faringoplastas de esfnter son las dos
principales opciones para el tratamiento quirrgico de la resonancia
nasal aumentada en casos de insuficiencia residual. El colgajo
central en casos de colgajo farngeo y los colgajos laterales en
casos de faringoplastas de esfnter, disminuyen el espacio entre la
orofaringe y la nasofaringe, por lo tanto, se reduce el flujo de aire
hacia la nariz durante la produccin del habla.
En general, tanto el colgajo farngeo as como la faringoplasta de
esfnter, proporcionan resultados de xito aceptables (> 90%) para
restaurar la funcin velofarngea durante el habla. (21,22)
Una de las ventajas de la videonasofaringoscopa es que adems
de su importancia diagnstica y su utilidad para la planeacin
quirrgica, permite la determinacin de riesgos de obstruccin
respiratoria. Si en la evaluacin preoperatoria se detecta hiperplasia
de amgdalas palatinas, se puede indicar una amigdalectoma varios
meses antes de la realizacin de ciruga velofarngea, ya sea
colgajo o faringoplasta. Mediante esta prctica se ha disminuido
significativamente la frecuencia de apnea de sueo obstructiva
como consecuencia de ciruga velofarngea (21,22,23)

Por otro lado, debe considerarse la presencia de articulacin

compensatoria asociada a la insuficiencia velofarngea residual. En
este aspecto se ha demostrado que los defectos de articulacin
compensatoria disminuyen significativamente la movilidad global del
esfnter durante el habla. Adems, se ha reportado que la
articulacin compensatoria frecuentemente se asocia con trastornos
del desarrollo de la organizacin lingstica. Por estas razones, es
necesario proveer terapia de lenguaje antes de la planeacin de
ciruga. La terapia no debe enfocarse solamente a la correccin de
la articulacin en forma aislada, sino que debe involucrar aspectos
lingsticos, ya que stos, estn relacionados de una u otra forma
con el trastorno fonolgico. (9,11,12)
Una vez habiendo logrado la integracin de la articulacin, el
procedimiento quirrgico debe planearse cuidadosamente
considerando cada caso en forma individual, de acuerdo con los
hallazgos de videonasofaringoscopa y videofluoroscopa. Es de
vital importancia particularizar cada caso ya que se ha demostrado
que los elementos del esfnter velofarngeo, tanto estticos, as
como dinmicos, varan ampliamente de persona a persona
(19,20,21).
La planeacin del procedimiento quirrgico es el aspecto de mayor
relevancia en la secuencia de tratamiento, incluso ms que la
tcnica quirrgica elegida. La colocacin y dimensiones de los
tejidos que se desplazan en la ciruga, debe concordar lo ms
aproximadamente posible con el espacio y movimientos
preoperatorios en el nivel del esfnter velofarngeo (19,21,22).
La ciruga velofarngea provee obturaciones de los defectos o
huecos que se producen durante el habla, mediante la transposicin
de tejido de su sitio original a un lugar especfico que se determina
mediante los estudios de visualizacin del esfnter. Los tejidos
deben colocarse en el sitio apropiado tomando en cuenta las 3
dimensiones. La planeacin debe realizarse en conjunto por el
foniatra, la terapeuta de lenguaje y el cirujano quienes deben
conocer a fondo la anatoma y fisiologa del esfnter velofarngeo,

especialmente los aspectos relacionados con la articulacin. As

mismo, el equipo multidisciplinario que aborda la planeacin
quirrgica, debe contar con experiencia en la interpretacin de los
hallazgos de videofluoroscopa y videonasofaringoscopa, as como
de las cirugas diseadas para corregir la insuficiencia velofarngea
residual.
La talla y la forma del defecto en el cierre deben considerarse para
determinar las dimensiones del colgajo central o los colgajos
laterales segn sea el caso. La simetra del desplazamiento del
esfnter debe analizarse cuidadosamente para decidir si el colgajo
debe ser central o desviado hacia alguno de los lados. As mismo, si
existen asimetras, el grosor de alguno los colgajos laterales puede
tambin variar. El contorno de las paredes laterales y el velo,
tambin es importante para la planeacin de donde y de que
tamao deben ser los tejidos transpuestos. La altura a la que se
sita el colgajo central o los colgajos laterales es un factor crucial.
En este aspecto, la videofluoroscopa lateral es de gran ayuda para
determinar el nivel. (20)
El conocimiento de la fisiologa de los msculos farng