NORMA NACIONAL

REGLAS,PROTOCOLOSY
PROCEDIMIENTOS
PARA LA DETECCiN y CONTROL

DE CANCER DE CUELLO UTERINO

CUARTA EDICIN ACTUALIZADA

Ministerio de Salud y Deportes

DIRECCIN GENERAL DE SALUD UNIDAD
DE SERVICIOS DE SALUD y CALIDAD

NORMA NACIONAL
EGL S, PROTOCOLOSY P

CEDIMIENTOS

PARA LA DETECCiN y CONTROL

DE CNCER DE CUELLO UTERINO

CUARTA EDICIN ACTUALIZADA

Movilizados por el Derecho a la Salud y la Vida

para vivir bien

Norma Nacional. Reglas. Prorocolos y Procedimientos

para la Deteccin

y Conrrol del Cncer de Cuello Uterino.

Ministerio de Salud y Deportes. 2009

Depsito legal: 4-1-2820-09
ISBN,978-99954-742-6-3
La reimpresin de este documento ha sido posible gracias a la OPS/OMS.
Ministerio de Salud y Depones
Calle Capitn Ravelo No 2199
Telf.- 2441479
Direccin General de Servicios de Salud - MSD
Unidad de Servicios de Salud y Calidad
La Paz- Bolivia
Revisin y actualizacin
Dr Abel Ajururo Marnani, Hospital Corea
Lic. A1ciraAnca. Responsable SSR SEDES Cochabamba
Dr. Jaime Barriga, Hospital Cerman Urquidi
Dra. Carmen Cornejo. Responsable SSR SEDES La Paz
Dra. Ruth Caldern, Oncologa Hospital de Clnicas La paz
Dra Marrha Caldern. CNS
Ora Magdalena Cruz V; Hospital Corea
Dr. Carlos Dvila, Responsable SSR SEDES Potos
Lic. Ruth Calvez, ResponsableSSR SEDES Santa Cruz
Dr. Yohel [lrnnez, Hospital Corea
Dr. Jaime Leao, Hospital Corea
Dr. Wilber Leyton, Responsable SSR SEDES Tarija
Dra. Paula Mejia, Responsable SSR SEDES Pando
Dr Rene Mercado. Responsable SSR SEDES Beni
DI" Sandra Nieves. Responsable SSR SEDES Chuquisaca
Le Haydee Padilla, OPSIOMS
Dr Igor Pardo. Director General de Salud
DI" Wilge Panoso, Hospiral de Clnicas
Dr Ademar Quispe, Hospital Corea
Lic Norma Quispe, Profesional Tcnico MSD
Dra. Gladys Quiroga Iporre, Bioqumica Citloga
Dra.Jaqueline Reyes.Jefa de la Unidad de Servicios de salud y Calidad MSD
Lic. Nancy Soliz, Responsable SSR SEDES Oruro
Dr Milron Soria, lNLASA
Dra. Lucy Villalobos, Hospital Corea
Dr. Adolfo Zarate Cabello. Responsable de Cncer de la Mujer y Anticoncepcin
Or Renato'Yucra,Responsable Nacional Salud Materna MSO
Organizaciones Sociales
Lic Nora Paz, Representante UMPABOL
Sra. Marrha Trigo, Fundacin Boliviana de Lucha Contra el Cncer
Sra. Maritza Salazar, FNMCIOS"SS"
Sra Luisa Villca, FNMCJOB "BS
Se brinda un reconocimiento y agradecimiento especial a todas aquellas personas que trabajaron en la elaboracin de la versin
previa a la actualizacin.
Produccin Editorial
Sonoviso Comunicaciones 71971222
4[3. Edicin Bolivia. 2009
Impresin
Ediciones Excelsior SRL.
Fotografias
Amrico Vilca y Save The Children

Presentacin

......................

PARrE I
Introduccin

PARTl2
Marco conceptual

13

IS

Programa Nacional de Salud Sexual y Reproductiva 2004 - 2008

19

El Programa Nacional de Salud Sexual y Reproductiva 1999 - 2002,

19

Plan Nacional de Supervivencia-Desarrollo Infantil y Salud Materna 1992

19

PAR 1E.~
Marco de referencia

19

Seguro Bsico de Salud 1998

20

Carcter de la norma

21

Objetivo general

21

Objetivos especficos

21

PAltrE 4
Normativa ccncral

2]

Reglas

22

Funciones del personal de salud

30

Protocolo para la deteccin y despistaje

33

~U6 5

VISTOS y CONSIDERANDO:
Que, en la Nueva Constitucin Poltica del Estado en su Capitulo Segundo de
Derechos Fundamentales y en su articulo 18, pargrafo 1 y JI establece que "Todas las personas
tienen derecho a la salud, y que el Estado garantizara la inclusin y el acceso a la salud de todas las
personas, sin exclusin ni discriminacin alguna";
Que, el artculo 3 del Cdigo de Salud, establece que es atribucin del poder
ejecutivo a travs del Ministerio de Salud y Deportes, definir las polticas nacionales de salud,
normar, planificar, controlar y coordinar todas las actividades en todo el territorio nacional en
instituciones publicas y privadas sin excepcin alguna;
Que, el articulo 90, del Decreto Supremo N 29894 de 7 de febrero de 2009,
Estructura Organizativa del rgano Ejecutivo del Estado Plurinacional, establece entre las
atribuciones especificas del Ministerio de Salud y Deportes en sus literales a), d) y e), el de
formular, promulgar y evaluar el cumplimiento de los programas de salud en el marco del desarrollo
del pas; garantizar la salud de la poblacin a travs de su promocin, prevencin de las
enfermedades, curacin y rehabilitacin; ejercer, la rectora, regulacin y conduccin sanitaria sobre
el sistema de salud;
Que, mediante Ley N 2426 se implementa el Seguro Universal Materno Infantil, en
cuyo paquete de prestaciones se incluye la obligatoriedad de la deteccin y control del Cncer de
Cuello Uterino y tratamiento de lesiones pre-rnalignas, hasta el estadio in situ del cncer de cuello
utenno;
POR TANTO:
El seor Ministro de Salud y Deportes, en uso de las funciones que le confiere el
Decreto Supremo W 29894 de 7 de febrero de 2009, de Estructura Organizativa de rgano
Ejecutivo del Estado Plurinacional.
RESUELVE:
ARTICULO
UNICO:
Aprobar "La Norma
Nacional,
Protocolos
y
Procedimientos para la Deteccin y Control del Cncer de Cuello Uterino", documento que en
anexo forma parte integrante e indivisible de la.presente Resolucin.
La Direccin General de Servicios de Salud )i~a Direccin de Desarrollo de Servicios
de Salud, quedan encargadas de la implementacin y cumplimiento de la presente Resolucin
Ministerial.
Regstrese, hgase saber, cmplase y archivase

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A partir de enero del ao 2006, Bolivia ingresa a una nueva etapa en su historia, con la implementacin de
una nueva Poltica Nacional de Salud, enmarcada en el Plan Nacional de Desarrollo que tiene como fin el
engrandecer y dignificar a la comunidad boliviana rescatando por primera vez, todas las prcticas culturales
y sociales que tienen nuestros pueblos, con la visin nica de lograr una nueva Bolivia digna, soberana y
productiva.
En este sentido la Poltica Nacional de Salud Familiar Comunitaria Intercultural se constituye en la estrategia
para lograr el derecho a vivir bien de las personas, las familias y las comunidades de nuestro pas. La premisa
"Movilizados por el derecho a la salud y la vida para vivir bien" plantea el fortalecimiento de la estrategia
programtico de cncer de cuello uterino, con el objetivo fundamental de contribuir a reducir la morbi
mortalidad de la mujer boliviana por esta patologa en nuestro pas.
El cncer de cuello uterino es la primera causa de muerte de las mujeres adultas y segn estimaciones de la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS), 4,5 mujeres mueren al da por cncer de cuello uterino ocasionando
la desintegracin de nuestras familias y comunidades.
En el contexto de los desafos actuales,

el Ministerio de Salud y Deportes presenta la cuarta edicin de la Norma

nacional, reglas, protocolos y procedimientos para la deteccin y control del cncer de cuello uterino,
con la finalidad de apoyar en forma efectiva el ejercicio pleno de los derechos humanos fundamentales,
derecho a la salud en el marco de la Poltica Nacional de Salud Familiar Comunitaria Intercultural,

el

Dr. Ramiro Tapia Sainz

MINISTRO DE SAJ..UDy DEPORTES
ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA

Atencin integral: Conjunto de actividades de promocin, prevencin y recuperacin de la salud, ofrecidas

de una sola vez o de forma secuencial y peridica, tanto en el mbito de los establecimientos de salud que
conforman la red de servicios como en el de la familia o colectividad.
Barreras a los servidos: Leyes o polticas nacionales o gubernamentales, prcticas o procedimientos profesio
nales, requisitos administrativos u otros reglamentos oficiales y no oficiales que impiden que la gente reciba
los servicios o por factores debidos a su edad, gnero, estado conyugal, paridad, situacin financiera, lugar de
residencia, ere.
Calidad de los servicios: Se refiere a un nmero de factores interrelacionados que incluyen el trato a los/as
usuarios/as, el alcance de los servicios en la atencin integral y la oferta racional de orientacin y servicios en
la estrategia de Deteccin y Control del Cncer de la Mujer, incluida la prueba de Papanicolaou.
Ciruga ambulatoria:

Procedimi_~ntoquirrgico que no amerita hospitalizacin.

Citologa cervical: Estudio de las clulas del cuello del tero (crvix "cito", clula), sea por aspiracin biopsia
o por exfoliacin.
Crioterapia: Es la congelacin a bajas temperaturas de un tejido con el fin de destruirlo. Este procedimiento
se utiliza para tratar tumores malignos, comrolar el dolor, el sangrado y reducir las lesiones cervicales.
Componente: rea especfica de atencin que define la estructura de servicios de un programa. Ejemplo:
deteccin del cncer de cuello uterino.
Consentimiento informado: Se refiere al acto por el cual se acuerda recibir atencin mdica o tratamiento,
despus de un proceso de eleccin informada.
Ectopia: Sufijo que significa fuera de su lugar.
Edad frtil o reproductiva: Etapa de la vida del hombre y de la mujer durante la cual se posee la capacidad
biolgica de la reproduccin.
Especificidad del PAP: Se refiere a la capacidad de la prueba para identificar individuos sanos en la pobla
cin estudiada y expresarse como proporcin (porcentaje) de geme sana que cuando se somete a estudio tiene
resultados negativos.
Factor de riesgo: Caracterstica o circunstancia personal, ambiental o social de Jos individuos o grupos,
asociada con un aumento en la probabilidad de ocurrencia de un dao.

Infeccin de Transmisin Sexual: Enfermedad adquirida mediante el coito, intercambio de fluidos sexuales
o contacto de mucosas genitales.
Koilocito: Clula intermedia-superficial
hipercromticos agrandados.

con gran halo claro peri-nuclear citoplasmtico y ncleos

Lesin Intraepitelial Escamosa de bajo grado (LIE B): Clasificacin segn el sistema BETHESDA, de
las displasias del cuello uterino, que incluyen las displasias leves y las lesiones debidas al virus del papiloma
humano.
Lesin Intraepitelial Escamosa de alto grado (LIE A): Incluye las displasias moderadas y severas. Conforme
se produce la transformacin de carcinoma "in situ" a micro-invasor y francamente invasor, el cuadro citolgico
va hacindose cada vez ms abigarrado, con mayores atipias y un tono de aspecto necrtico.
Metaplasia: Es la sustitucin del epitelio glandular endocervical por otro de tipo escamoso en respuesta a
diversos estmulos (PH, endocrinos, trauma, inflamacin, etc.).
Norma: Documento, establecido por consenso y aprobado por un organismo reconocido, que provee, para
uso comn o repetido, reglas, lineamientos o caractersticas para actividades o sus resultados, garantizando un
ptimo grado de orden en un contexto dado.
Programa: Agregacin organizada de servicios, actividades, tcnicas, instrumentos y proyectos
dirigidos al logro de objetivos definidos. Ejemplo: Programa Nacional de Salud Sexual y Reproductiva.
Prueba de Papanicolaou (PAP): Es un mtodo mediante e! cual se realiza la deteccin de clulas neoplsicas
malignas. En e! caso del cuello uterino, consiste en extraer una muestra de clulas, de la unin escamo-colurnnar,
y examinarla en el laboratorio para determinar la presencia de clulas anormales. El procedimiento tambin se
llama citologa exfoliativa o cervical.
Prueba de IVAA: La IVAA consiste en la observacin del cervix para detectar anormalidades despus de
aplicar cido actico al 5%. Que se utiliza para identificar la anomala causada por el HPV a travs del cambio
"acetoblanco" o lesin pre-neoplsica sospechosa, es una prueba no invasiva, fcil de realizar y econmica.
Reglas: Directrices que regulan el accionar de las personas de los diferentes niveles de gestin y operativos
(oferta) as como de la poblacin objetivo (demanda). Asigna funciones y responsabilidades de accin. Define
las caractersticas de la poblacin objetivo.
Seguridad: Estado en el cual el riesgo de daos a personas o daos materiales est limitado a un nivel
aceptable. Sensibilidad de! PAP: Se refiere a la capacidad de detectar mujeres con neoplasia
crvico uterina (en quienes se realiza la prueba del Papanicolaou) y se expresa corno la
proporcin
(porcentaje) de mujeres con neoplasia crvicouterina que tiene un frotis de Papanicolaou
"positivo".

Tamizaje: El tamizaje cervical est diseado para encontrar clulas anormales del cuello uterino en las fases

iniciales de desarrollo, cuando son fciles de eliminar, evitando el desarrollo del cncer. El tamizaje cervical se
realiza con la citologa.
Tcnica: Sistema, pericia, conjunto de procedimientos de que se sirve una ciencia o arte. Habilidad para usar
esos procedimientos.
Zona de transformacin: Es la zona de metaplasia entre el epitelio original escamoso y el endocervical, sitio
donde se origina la mayora de los carcinomas escamosos. Hay que tener en cuenta que la localizacin de la
zona de transformacin cambia gradualmente segn la edad, avanzando cada vez ms hacia el endocervix.
Durante la edad reproductiva esta zona es distal al orificio cervical, por lo que es fcil obtener muestra. En la
peri menopausia, en cambio, se retrae hacia el canal endocervical, siendo difcil obtener material representativo.
La metaplasia, es tan comn, que se considera un proceso fisiolgico normal.

El cncer de cuello uterino (CACU) es un problema

de salud pblica mundial, que provoca la muerte de
aproximadamente
260.000 personas y afecta a ms
de 500.000 nuevas mujeres cada ao en el mundo

(OMS, 2007). Sin embargo, a diferencia de la

mayora de los cnceres, el CACU puede prevenirse
mediante programas de tamizaje econmicos yde fcil
acceso, diseados para identificar y tratar las lesiones
pre-cancerosas. Consecuentemente, esta tragedia es
particularmente dura en pases en desarrollo como
el nuestro, donde el acceso a servicios eficaces de
prevencin es muy limitado: Bolivia tiene una de
las tasas de incidencia y mortalidad ms altas del
Mundo; segn estimaciones de la OMS, 4,5 mujeres
mueren al da por cncer crvico uterino en nuestro
pas (OMS, 2004).
Debido a la magnitud que representa el cncer
crvico uterino en nuestro pas, se considera un
problema de salud pblica, por lo que es necesario
subrayar como estrategia principal la coordinacin
de los sectores pblico, privado y social para afrontar
este padecimiento con mayor compromiso, eficiencia
y eficacia.
Es importante una partlclpaclon activa de la
comunidad para resolver este problema de salud, que

se podra lograr mediante la educacin para la salud,

acciones de promocin, difusin e informacin de
los factores de riesgo, as como la sensibilizacin en
el auto-cuidado de la salud.
El cncer de cuello uterino
es una enfermedad asociada a muchos factores
etiolgicos, siendo el factor etipatognico ms
importante el Virus del Papiloma Humano (VPH)
y la acumulacin de mltiples defectos del sistema
mrnune en el sitio del tumor y otros factores de
nesgo.
Su incidencia es mayor en mujeres pobres en
edad productiva, afectando la calidad de vida de
la persona, la familia, la comunidad y frenando
el desarrollo social y econmico de nuestro pas.
Dada la magnitud que tiene la alta incidencia del
cncer de cuello uterino en la salud de las mujeres, la
familia y la comunidad, su atencin se ha constituido
en una prioridad de la poltica nacional de salud.
Es indudable que la deteccin, el diagnstico y la
erradicacin de las lesiones precursoras previenen
el desarrollo del cncer invasor de cuello uterino,
por lo que es necesaria la realizacin de pruebas de
Papanicolaou en servicio, en forma sostenible, con

coberturas por encima del 800/0 para detectar y tratar

Figura 2

el padecimiento en etapas iniciales. Esto generara

un importante impacto en la rnorbimortalidad de la
mujer boliviana.

Displasia leve

El diagnstico est ya clsicamente establecido hace

muchos aos y se basa en la citologa, NAA col
poscopia, biopsia e histologa. (Se debe imple
mentar la biologa molecular por que es el nico
estndar oro de la presencia del VPH y el tipo).
Corresponde a este documento
normalizar la
aplicacin de actividades, procesos, protocolos
y procedimientos en la red de servicios de salud,
con el fin de estandarizar el proceso de deteccin y
control del cncer de cuello uterino, con calidad y
oportunidad.

Displasialeve. Algunas clulas de las capas superioresde las

clulas del epitelio escamososon ncleosvoluminosos.si bien
existeslo una discretadesviacinde la relacinncleo.citoplasmas.

Figura 3
Figura 1
Displasia severa
Clulas cervicales de aspecto normal

Distintas clulas cervicales de aspecto normal (Un gran nmero

de clulasson de tipo intermedio y superficial grande; la mayor
parte son eosinfilos).

Displasiasevera.Clulas
de
tipo
parabasalson
ncleos
aumentados de tamao y notable desviacin de la relacin ncleocitoplasma.La cromatina nuclear es muy laxa y se encuentra
distribufda de forma irregular.

El cncer de cuello uterino

se inicia con la
multiplicacin
anrquica
y descontrolada
de
clulas con tendencia invasora. Su etiologa ha
sido claramente establecida, el agente causal ms
importante es el Virus del Papiloma Humano por
encima de 93% y orros factores predisponentes, a
travs de algunos genotipos o tipos cancergenos

(Bajo Grado 6'11 Alto Grado 16, 18, 31, 32 y

45, 52). Las alteraciones, en un alto porcentaje, se
desarrollan a nivel de la unin escamo-columnar
zona de transformacin (Figura 4).

En la historia natural del cncer del cuello uterino,

ste pasa por alteraciones que van desde la Lesin
intraepitelial Escamosa de bajo grado(LIEB) hasta el
cncer invasor, en un perodo que dura varios aos.
De ah que la prevencin secundaria, a travs de
la citologa cervical, comnmente conocida como
"PAP", cobra un importante rol, sobre todo por su
sensibilidad y especificidad.
La "sensibilidad" de la citologa cervical se refiere
a la capacidad de detectar mujeres con neoplasia
crvico-urerina en el procedimiento de deteccin y
se expresa como proporcin (porcentaje) de mujeres
con neoplasia crvico-urerina que tienen un frotis de
Papanicolaou "positivo".

Figura 4
Cuello uterino

La "sensibilidad" del PAP es (de acuerdo a diferentes

estudios) de 80-87%, lo que sugiere que de 13% a
20% de las mujeres objeto de estudio con citologa
cervical y frotis interpretados como negativos, de
hecho, tienen alteraciones celulares.

ZONA DE

TRANSFORMACIN

La "especificidad" de la citologa cervical se refiere a

la capacidad de la prueba para identificar individuos
sanos en la poblacin estudiada y expresarse como
proporcin (porcentaje) de gente sana que cuando
se somete a estudio tiene resultados negativos.

La especificidad

de la citologa cervical es de casi

99,8%, lo que sugiere que menos del 0,2% de las

veces, la prueba da un informe "falso positivo". Son
causa de informes falsos positivos de frotis cervicales
el error de interpretacin en presencia de cervicitis se
vera, reparacin, radiacin o quimioterapia, as como

interpretacin de la metaplasia como LIE o carcino

ma, embarazo o el uso de algunos medicamentos.
La excelente especificidad es el argumento que
apoya al Papanicolaou como mtodo ideal de
rastreo o deteccin.

Grfico 1
Progresin de las lesiones intra-epiteliales

VPH

LlEBG

LlEAG

Carcinoma
micro
invasor

Carcinoma
invasivo

LA INFECCiN POR VPH y EL CNCER INVASIVO SON LOS DOS POLOS DE LA MISMA ENFERMEDAD
(Pr.Daniel Dargent). Este proceso que dura 15 aos es tiempo ampliamente suficiente para prevenir el
cncer invasivo.

Debe tenerse en cuenta que en un 60 a 70% de las

lesiones de bajo grado regresan a su estado normal sin
tratamiento alguno, en especial en mujeres menores
de 30 aos. Por otro lado, debe mencionarse que, en
mujeres posmenopusicas, el Papanicolaou tiene una

sensibilidad menor que en mujeres en edad frtil,

debido a los cambios hormonales que se producen
en el tejido y anatoma del cuello uterino, y (examen
colposcpico).
Dadas las caractenstrcas epidemiolgicas del
cncer de cuello uterino y la escasa cobertura
en la deteccin y tamizaje, como primera fase,
se realizar la prueba citolgica de deteccin a
todas las mujeres, independientemente
de su
edad y paridad con especial nfasis en aquellas
que nunca se han realizado una prueba o las que
presentan factores de riesgo. En una segunda fase
se considerarn criterios de costo/beneficio para
restringir la poblacin programtica (Cuadro 1).

Cuadro 1

Edadtemprana de inicio de relacionessexuales

Infeccin por virus del papiloma humano (alto
riesgo)
Mltiples parejassexuales(Promiscuidad
sexual femenina o masculina)
Infecciones ginecolgicas a repeticin especial
mente de tipo viral, Antecedentes de
condilomas genitales o IT5
Nivel socio econmico
bajo
Multiparidad
Tabaquismo
Malnutricin
Estados de inmuno-depresin, y mujeres que
nunca se han. realizado una
citologa
Usode anticonceptivos hormonales por masde
S
aos
asociado
multiparidad

El antecedente de no haberse realizado nunca una

prueba citolgica, o los factores de riesgo mencio
nados, son los que orientan en la focalizacin del
programa de prevencin. Un elemento importante
a tomar en cuenta es el espaciamiento de las citolo
gas. De acuerdo con investigaciones realizadas por
la Agencia Internacional de Investigacin en Cncer
(!ARC), la reduccin de mortalidad es muy similar
,c~n una citologa anual, o una citologa cada tres
aos.

Cuadro 2

ao

93%

2 aos

93%

3 aos

91%

5 aos

84%

10aos

64%

Deteccin de todas las mujeres entre 25 y 64 aos a

las que previamente se las haya sometido al menos a
un examen de deteccin con un resultado negativo.
Adaptado de IARe,1986.

La salud y el bienestar de las personas, la familia y la

comunidad o barrio constituyen elementos centrales
en la calidad de vida a la que la sociedad aspira y que
el Estado debe garantizar.
Representan la mejor de las inversiones productivas
y constituyen uno de los derechos fundamentales
reconocidos por la Carta Magna y por la Carta
de los Derechos Humanos. Ambas condiciones
necesitan de la responsabilidad compartida entre las
personas, la familia, la comunidad, la sociedad en su
conjunto.

Grfico 2
FluJograma de actividades

En caso de ser primer PAP(-)

control al ao, en caso de persistir
la negatividad control
cada tres aos

Laboratorio
citolgico

PAP (-)

Retorno post-tratamiento
para control y seguimiento

Anatoma
Patolgica

Ginecologa

Colposcopa-Biopsia

Oncologa

Unidad de
Patologa del
tracto genital
interior femino

Proqrarna Nacional de Salud Sexual

y Reproductiva 2004 2008

El Programa Nacional de Salud Sexual

y Reproductiva 1999 - 2002,

El Progr.lIna
;'\.lLion.tI de Salud
SC:Xll.1,1\
Reproduc
riv.i, fuc .lprob.ldo por Resolucin ~ {in istcrial N
':;6, dd Il) de lebrero dd 200-'J.. Ll')' Ampliarori.i
del SU!\11 de complicuc ioncs hemorr.igicus de 1,1

El Programa :'\acional de Salud Sexual

prime

r.i

mirad del embarazo.

el incremento

en

1,1

deteccin
y rrararnicruo de lcvioncs pre-rnalignas de cncer de
cuello uterino.

y Reproduc

tiva 1999-2002. que fuera oficialmente aprobado

mediante Resolucin Ministerial N 0134 de131 de
marzo de 1999, recoge los acuerdos)'

compromisos

asumidos en la Conferencia Internacional de Pobla

cin y Desarrollo. En el marco de este documento
se desarrolla la Estrategia Nacional de Deteccin y
Control del Cncer de la Mujer.
En el ao 1984 ~e iniciaron las activ idades de
deteccin temprana del cncer de cuello merino en
el p~lIS. En aquel entonces, el programa se inici en
reas urbanas exiend indose posrcriorrnenre a reas
rurales, con excepcin de Cobija.

Plan Nacional de Supervivencia

Desarrollo Infantil y Salud Materna
1992
En el contexto de las normas nacionales para la
atencin al nio, al escolar, al adolescente y a la
mujer, se formularon
importantes
orientaciones
normativas relacionadas con la deteccin v control

del cncer de cuello uterino y mamario. En 1996,

la Norma Boliviana de Salud NB-SNS-OI-96, se
instruy el procedimiento para la recoleccin de
citologa crvico-uterina (PAP).

Seguro Bsico de Salud 1998

El Seguro Bsico de Salud, que fuera creado por
Decreto Supremo N 25265 del 31 de diciembre
de 1998, ha incorporado la deteccin y tratamiento
del cncer de cuello uterino como parte de las
prestaciones para la poblacin.

~------------------------------------------

CA

TER OF LA NORMA

El presente documento

constituye

un cuerpo nor

mativo de aplicacin obligatoria en el Sistema Na

cional de Salud para las actividades de promocin
de la salud, prevencin, deteccin oportuna, trata
miento y scguimienw del cncer de cuello uterino
enmarcado dentro de la poltica de Salud Familiar
Comunitaria Intercultural.
Este documento normativo contiene un conjunto de
reglas, lineamientos y caractersticas destinadas a uni
Formar el desempeo del equipo de salud dentro de
las redes SAFCI para mejorar la calidad de atencin
y hacer comparables

los resultados, a establecer bases

tcnicas y legales de respaldo, tanto para el desem

peo del equipo de salud, como para garantizar a las
personas una atencin segura y de calidad, a asignar
responsabilidades por niveles de atencin, e identifi
car los parmetros para dar inicio a las actividades de
auditora mdica y formulacin de polticas.

OBJETIVO GENERAL
Coruribuir a disminuir
lidad y mortalidad

progresivamente

la morbi

por cincel' de cuello uterino, a

travs de la unificacin de la norma, deteccin opor

tuna, tratamiento y seguimiento de lesiones pre-ma
lignas y cncer en todas las mujeres bolivianas desde

el inicio de la actividad sexual hasta los 64 aos, con

nfasis en las mujeres comprendidas entre 25 y 64
aos. Adems
miolgica.

de irnplernenrar

la vigilancia

epide

OBJETIVOS ESPECIFICaS
Impulsar y fortalecer el cumplimiento

de la nor

ma para la prevencin, diagnstico, tratamiento

y seguimiento del cncer de cuello merino y las
lesiones precursoras.
Promover

y mejorar

procesamiento
uterino.

la calidad

y lectura de

de la toma,

la citologa crvico

Garantizar los estndares de calidad de las Redes

de Servicios, mejorando la capacidad tcnica del
recurso humano e implementando equipamien
to suficiente para realizar la deteccin, diagns
tico, tratamiento y seguimiento del cncer de
cuello merino.

Unificar el reporte citolgico mediante el sistema

BETHESDA.

Promover la cobertura de tamizaje de calidad.

control y seguimiento de esta patologa, a travs del

Sistema de Seguro de salud vigente y de la Estrategia
Nacional de Deteccin y Control de Cncer de
Cuello Uterino.

Promover y mejorar la calidad de atencin en

los centros de tratamiento de las lesiones de las
lesiones detectadas y diagnosticadas.

De las responsabilidades por niveles de

gestin y de atencin.

Promover las actividades de promocin, preven

cin control y seguimiento del cncer de cuello
dentro del marco del modelo SAFCI.

El Ministerio de Salud y Deportes, en el marco de

la descentralizacin, define los siguientes niveles de
gestin responsables de efectivizar los derechos de
las usuarias en relacin con la deteccin y control del
cncer de cuello uterino:

Difundir y
formularios
citolgicas,
histolgico,
etc.

aplicar a nivel nacional, el uso de

para solicitud de toma de muestras
solicitud de examen colposcpico,
SUMI, planillas de seguimiento,

Implementar el sistema de vigilancia epidemio

lgica del cncer de cuello uterino en las redes de
servicios a travs de instrumentos establecidos.
Informar y promover en la poblacin y la co
munidad, el ejercicio de sus derechos sexuales y
reproductivos especficamente en lo que respecta
a cncer de cuello uterino.

Nivel nacional
La Unidad de Servicios de Salud y Calidad a travs
de la Estrategia Nacional de Deteccin y Control de
Cncer de Cuello Uterino, es responsable de:
La aplicacin de la poltica y norma a nivel
nacional.
La programacin nacional.
El apoyo tcnico a demandas de los Servicios
Departamentales de Salud.

REGLAS

La gestin de entidades para la capacitacin

continua de recursos humanos.

De los derechos de la poblacin y de la

obligatoriedad en la prestacin de servicios
de las redes de servicios de salud.

La supervisin en la utilizacin y cumplimiento

de la norma.

Las mujeres de Bolivia tienen derecho a prestaciones

de salud que permitan la deteccin precoz y
tratamiento de hasta el estado in situ del cncer
de cuello uterino. El Sistema Nacional de Salud
tiene la obligacin de asegurar la aplicacin de
la presente Norma y garantizar la prestacin de
servicios de calidad para la deteccin oportuna,

La sistematizacin de la informacin nacional.

La investigacin.
La evaluacin peridica de la aplicacin de la
norma a nivel nacional.

~----------------------------------------------

Nivel departamental

y el Coordinador

Los Servicios Departamentales

de la gerencia de red SAFCI,

organizan y supervisan la aplicacin de la
norma en la red de servicios de salud de su
jurisdiccin.

de Salud, a travs de

los Responsables Regionales de SSR, son responsa

bles de:

Responsabilidades del Coordinador de la

Red de Servicios

La planificacin departamental.
La existencia y funcionamiento

de los recursos

Cumplimiento
de la Poltica Nacional
de
Salud, Familiar Comunitaria Inrercultural y de
las normas de orden pblico en el marco de la
intersectorialidad y la interculruralidad.

humanos especializados.

Fortalecer los servicios de salud existentes y

crear los necesarios para la toma de muestras
ginecolgicas en las reas rurales para el CACU.
La gestin de la logstica
coordinacin con DILOS.

de insumos

en

Agilizacin del reporte radial de los casos de

citologa positivos a los establecimientos
de
salud.
Funcionamiento

del sistema

Coordinacin con las Redes Municipales SAFCI

bajo su jurisdiccin, haciendo cumplir las normas
tcnicas de CACU

de referencia

prevencin, control y seguimiento

cuello uterino.

El control de calidad de los procesos en aplicacin

de la poltica y norma.
de salud

de la informacin.

La evaluacin peridica de la aplicacin

norma nacional a nivel departamental.

Agilizar

del

reporte

Evaluar peridicamente

Correspondiente
al Directorio
Local
de
Salud (DILOS). Es responsable de la gestin
municipal
de salud en el mbito de sus
competencias y obligaciones establecidas en el
marco legal vigente. El DILOS o representante

de los casos

de

de la

la aplicacin de la norma

nacional de cncer de cuello uterino a nivel de la

Red Municipal SAFCI.

de la

Nivel Municipal

radial

citologa positivos a los establecimientos

Red Municipal SAFCI.

para asegurar el flujo de actividades.

La sistematizacin

del cncer de

Operativizar los planes nacionales en el marco

de sus competencias en lo referente a deteccin,
control y seguimienro del CACUa travs de la
red de establecimientos de salud SAFCI.

retorno.

La adecuacin de la red departamental

Coordinar e incentivar la participacin activa de

las organizaciones sociales en las actividades de

Obligaciones del Responsable Municipal de

Salud

Implementacin de la poltica de Salud Familiar

Comunitaria Intercultural, los seguros pblicos
de salud (SPAM, etc.), normas y programas
nacionales vigentes en el Sistema Nacional de
Salud.

Seguimiento,

supervlSlon

y evaluacin de la

calidad de atencin proporcionada por el equipo

de salud, dentro y fuera del establecimiento
de salud en lo que respecta a cncer de cuello
uterino.
Asegurar la capacidad resolutiva en su jurisdic
cin territorial del nivel que le corresponda, me
dian te la aplicacin de la referencia y retorno.
Promover el cumplimiento de la planificacin
municipal de salud a travs de los compromisos
de gescin de la Red Municipal SAFCl.
Promover la ejecucin de la capacitacin y
actualizacin institucional sobre normativas
vigentes y temticas, tcnico-clnicas del cncer
de cuello uterino dentro de la Red Municipal
SAFCl.
Presentacin de informes al DILOS, Consejo
Social Municipal y al Coordinador de la Red
sobre los resultados de supervisin del cncer de
cuello uterino en la Red Municipal de SAFCI.
Responsable de la programacin y planificacin
municipal de la Red Municipal SAFCI en lo
referente al CACU.
Operativizar los planes nacionales en el marco
de sus competencias en lo referente a deteccin,
control y seguimiento del CACU a travs de la
red de establecimientos de salud SAFCI de su
jurisdiccin.
La agilizacin del reporte radial de los casos de
citologa positivos a los establecimientos de salud
de la red municipal SAFCI.
Gestin de los insumos necesarios en coordina
cin con DILOS para una efectiva implantacion
del CACD.

Evaluacin peridica de la aplicacin de la

norma nacional a nivel de la Red Municipal
SAFCJ.

De las responsabilidades por niveles de

atencin
El sector salud, en el marco del modelo de
Salud Familiar Comunitaria
Intercultural y en
correspondencia con los niveles de complejidad y
capacidad resolutiva, asumen responsabilidades en
la atencin a la poblacin programtica:
El primer
nivel, a travs de la Red de
establecimienros de salud (centros y postas)
SAFCI, es responsable de:
La promocin, prevencin, control y seguimiento
del cncer de cuello uterino en coordinacin
con los representantes de las organizaciones
comunitarias y sociales.
La toma de muestras de PAP e IVAA.
Receptacin y referencia de casos sospechosos, al
nivel de mayor complejidad.
Seguimiento y atencin a usuarias tratadas de
retorno, de acuerdo a protocolo.
La bsqueda activa de casos positivos y de
mujeres que nunca se realizaron una citologa o
PAP.
El segundo nivel, a travs de los hospitales de
segundo nivel o que albergan centros de patologa
cervical, es responsable de:
La promocin, prevencin, control y seguimien
to del cncer de cuello uterino en coordinacin
con los representantes de las organizaciones co
munitarias y sociales.

La toma de muestras de PAP.

Referencia de casos sospechosos.

Del sistema de referencia y retorno.

Seguimiento

La deteccin, control y seguimiento del cncer

de cuello uterino ser posible mediante un eficaz
sistema de referencia y retorno al interior de la
Red municipal SAFCI y Red de servicios, con los
instrumentos
normativos establecidos, tendr en
consideracin lo siguiente:

a usuarias tratadas de retorno de

tercer nivel, de acuerdo a protocolo.

Colposcopia (pacientes
caso necesario).

referidas).

El tratamiento
ambulatorio
complicados (LIE).

Biopsia (en

de

casos

no
Para I lectura de la, muestra

El tercer nivel, a travs de los hospitales especializados

y laboratorios de citopatologa y anatoma

patolgica, es responsable de:

La promocin y prevenClOn en coordinacin
con los representantes de las organizaciones
comunitarias y sociales.
La toma de muestras de PAP e IVAA. La
lectura enolgica de las muestras.
Colposcopia a pacientes con frotis positivo.
Confirmacin diagnstica de casos sospechosos.
Control de calidad del segundo
capacitacin
y actualizacin de recursos humanos

La red de establecimientos SAFCI del primer nivel

refiere las muestras a los laboratorios de citologa de
referencia. Estos envan los informes o resultados
cirolgicos al primer nivel.
'}la... n

La red de establecimientos SAFCI de primer nivel

refiere a las usuarias con resultado sospechoso a los
servicios de ginecologa y patologa cervical en los
hospitales de segundo o tercer nivel (ginecologa
u oncologa). Una vez que el diagnstico sea
confirmado, se realizar el tratamiento o estadiaje
clnico (o lo que corresponda). Una vez tratada la
usuaria ser enviada de retorno al servicio de salud
de origen, para seguimiento.

nivel,

El estadiaje clnico-quirrgico de casos confir

mados.
El tratamiento especializado en servicios de
ginecologa (hasta el cncer Intra epitelial
LIEB)y en servicios de oncologa (en caso de
lesiones mayores LIEA).
Seguimiento y rnonitoreo a pacientes tratadas
enviadas de retorno.

aqno tila I tratan ento:

gUI l

.iento d las t uar

1.

El primer nivel de atencin realizar e! control

de usuarias tratadas o en control, siguiendo las
recomendaciones del servicio de salud que realiz e!
tratamiento y envi a la paciente de retorno.
Inmediatamente se conozca un caso pOSltlVO,e!
laboratorio de citologa informar al establecimiento
y al responsable de! programa de salud sexual y
reproductiva del SEDES por radio para iniciar la
bsqueda activa. El informe escrito seguir el curso
regular.

[)p

Id pobta. Ion proqramauce

Dadas las escasas coberturas y el lento avance rea

lizado para disminuir la alta incidencia del cncer
de cuello uterino, en la primera fase se considerar
como poblacin objetivo a todas las mujeres que ya
han iniciado su vida sexual, con especial nfasis en
quienes tienen otros factores de riesgo o nunca se
hayan realizado una citologa o PAP.

De la poblacin con mayor nesgo

Constituyen

poblacin con mayor riesgo, las usua

rias con los antecedentes

en el Cuadro 1:

Del mtodo o tcnica principal de

deteccin

D~ Id t icron int

De la frecuencia y periodicidad de las

pruebas de deteccin
En usuarias con citologa normal (dos citologas
negativas anuales), la periodicidad de la prueba de
deteccin ser cada tres aos.
Cabe recalcar que las citologas no aptas o inadecuadas
deben ser repetidas.

De la reduccion de oportunidades
perdidas
El personal de salud deber realizar actividades de
promocin, prevencin e informacin en el marco
del Modelo de Salud Familiar Comunitaria Inrer
cultural y deber realizar la Prueba de Papanicolaou
(PAP) a toda mujer que consulta en los servicios de
cualquier nivel de atencin, ya sea por causa gineco
lgica, obsttrica o cualquier otra.

CC1011,

di rqnostiro, tratami nto sequmu n10

El personal de salud deber brindar atencin

inte

gral.
Se debe enfatizar la bsqueda de mujeres que nunca
antes se realizaron una citologa.

De 105 sistemas de clasficacl-i en la

deteccion
El laboratorio de citologa deber estructurar el T n
forme Cirolgico de las muestras de Papanicolaou,
de acuerdo a los siguientes parmetros principales de
la Clasificacin de Berhesda:
Terminologa

La principal prueba de deteccin del cncer de cuello

uterino ser la prueba del Papanicolau e IVAA.

J..JI det

del Sistema Berhesda 2001

Tipo de Muestra: lndicar frotis convencional

convencional) vs. en base lquida vs. Otro.

(PAP

Muestra adecuada
Satisfactoria para evaluacin (describir presencia
o ausencia de componentes
de zonas de
transformacin/ endocervical y cualquier otro
indicador de calidad, por ejemplo: parcialmente
teido con sangre, inflamacin, etc.).
No satisfactorio
razn).
Muestra
razn).

para

rechazada/no

evaluacin

(especificar

procesada

(especificar

Muestra procesada y examinada,

pero no
satisfactoria para evaluacin de anormalidad
epitelial (especificar razn).

Categorizacin general (opcional)

Negativo para lesin inrraepirelial o malignidad.

~-----------------------------------------------------------------------

Anormalidad
de clulas
epiteliales:
Ver
interpretacin/ resultado (especificar 'escamoso'
o 'glandular' como apropiado).

Otro: Ver interpretacin/resultado (por ejemplo:

clulas endometriales en una mujer> 40 aos de
edad).
Revisin automatizada
Si fue examinado por un aparato automatizado, es
pecificar aparato y resultado.

histerectoma,

Atrofia.
Otro
Clulas endometriales (en una mujer> 40 aos de
edad) (Especficamente si es negativo para lesin
intraepitelial escamosa)
Anormalidades

Pruebas Auxiliares
Proveer una breve descripcin de los mtodos y re
portes de resultados para que sea fcilmente com
prendida por los mdicos.
lnterpretacin/resu

Radiacin.
Dispositivo Intrauterino Contraceptivo (D IU).
Estado
de
clulas
glandulares
post

Itados

Negativo para lesin intraepitelial o malignidad

(cuando no exista evidencia celular de neoplasia, es
tado en la seccin del reporte categorizacin general
y/o interpretacin/resultados, ya sea o no por orga
nismos u otros hallazgos no neoplsicos)
Organismos:
Trichomonas vaginalis.
Organismos micticos morfolgicamente con
sistente con Candida
spp.
Cambio en la flora sugestivo de vaginosis
bacteriana.
Bacterias morfolgicamente consistentes con
Actinomyces
spp.
Cambios celulares consistentes con Herpes
simplex virus.
Otros hallazgos no neoplsicos (Opcional para el
reporte; lista no incluida):
Cambios celulares reactivos asociado con:
Inflamacin (incluye reparacin tpica).

de clulas epiteliales.

Clulas Escamosas
Clulas escamosas atpicas (ASe).
de significado indeterminado (ASC-US).
no puede excluirse LIE A (ASC-H).
Lesin inrraepitelial escamosa de bajo grado
(LlE-B) comprendiendo: HPV/displasia leve/
CIN l.
Lesin Inrraepitelial Escamosa de alto grado
LIE-A) comprendiendo: displasia moderada y
severa, carcinoma in situ (CIS)/CIN 2 y CIN 3.
Con caractersticas sospechosas para invasin (si
la invasin es sospechada).
Carcinoma de clulas escamosas.
Clulas glandulares
Clulas glandulares atpicas (AGC)
clulas en do cervicales (no especfico - NOS
o especificar en comentarios)
clulas endometriales (NOS o especificar en
comentarios)
clulas glandulares (NOS o especificar en
comentarios)
Atpicas
clulas endocervicales, favorece neoplasia
clulas glandulares, favorece neoplasia
Adenocarcinoma endocervical in situ (AIS)
Adenocarcinoma

endocervical
endometrial
extrauterino
no especificado (NOS)

Otras neoplasias malignas (especificar)

Nota educacional y sugerencias (opcional)
Las sugerencias deberan ser concisas y consecuentes
con las guas de seguimiento clnico publicados
por organizaciones profesionales (referencias de
publicaciones relevantes pueden incluirse).
Criterios relacionados
Criterios diagnstico del CDC para Enfermedad
Plvica Inflamatoria (EPI).
Criterios diagnstico en el sndrome de ovario
poliqustico.
Sndromes o entidades nosolgicas asociadas con
ovarios poliqusticos.
[)(.
1.3
citodiaqnstrco

cdlic1c:)ddel

Todas las citologas informadas como positivas in

cluidas, atpicas, dudosas e inadecuadas deben ser
revisadas obligatoriamente por el cito-patlogo de
manera conjunta con e! citlogo.
Diariamente debe realizarse una relectura aleatoria
del 10 % de ciroparologas negativas por personal
debidamente entrenado y con experiencia.
Con e! objetivo de mantener la calidad de la lectu
ra de muestras se debe realizar el control de calidad
interno mediante revisin rpida y control de con
cordancia.

El resultado de estudio cirolgico debe ser entregado

por el laboratorio en un plazo no mayor a 7 das de
su recepcin.

El control de calidad externo para e! examen cito

lgico de los laboratorios departamentales, incluir
la revisin de series de laminillas representativas de
la patologa crvico vaginal y de los problemas tc
nicos.
El laboratorio de referencia nacional deber recibir
el control externo de calidad de lectura de parte de!
laboratorio de referencia internacional, previamente
identificado y certificado de acuerdo a normas y
estndares internacionales.

De los sistemas de clasificacin para el

eSladlaje y tratamiento
En el manejo de los casos con confirmacin diagns
tica se utilizar la clasificacin UlCC/FIGO/TNM
para el estadiaje clnico quirrgico, previo al trata
miento.
Del sistema de registro y notificacin (Anexos
1,8 Y 9)
Sistema de registro nacional
Bajo la coordinacin de la estrategia, se
desarrollar un sistema de informacin

que

recolecte

la aplicacin

informacin

relevante

de la presente

nacional,

complementando

obtenida

a travs del SNIS

Norma

sobre
a nivel

la informacin

Sistema de registrodepartamental
Los responsables regionales de SSR de los SEDES
llevarn un registro consolidado de los Informes
d.e Resultados de Papancolaou procesad.os por
los laboratorios de citologa y registrarn los casos
diagnosticadosde los
diferentesserviciosespecializados, en el mbito de su
competencia (cruzando informacin con aquella
reportada por el SNIS).

El mtodo de Inspeccin Visual con cido Actico

(IVAA) podr ser aplicado,
complementario al
desarrollo del programa regular mediante la prueba
del Papanicolaou.
Se realizar con:-oprueba de deteccin por personal
de salud capacitado,
en servicios con bajas
condiciones de accesibilidad
a laboratorios
de
citodiagnstico, previa autorizacin de los niveles
nacional y departamen tal.

De los protocolos y procedimientos

Los protocolos de la presente Norma tendrn la si
guiente estructura:

Sistema de registro de la red servicios de

salud
Los equipos de gestin de las coordinaciones de re
des de servicios de salud consolidarn la informacin
de las citologas positivas y los casos diagnosticados
de sus respectivas reas de inf uencia,

Las
programticas

lneas

Promocin
Prevencin
Deteccin
Diagnstico
Tratamiento

Seguimiento
Impacto

Del manejo de casos especiales

En los servicios especializados en los que se realice el
diagnstico y manejo, se pondr especial atencin a
casos de usuarias embarazadas, usuarias sin paridad
satisfecha y usuarias perimenopusicas.

Del mtodo de deteccin "Inspeccin Visual

con cido Actico"

Propsito
Mtodos y tcnicas
Clasificacin
Resultado esperado
Paciente/usuaria
Prestador / proveedor
Capacidad resolutiva mnima
Orientacin
Registro
Notificacin
Procedimientos

FUNCIONES DEL PERSONAL

DE SALUD
Las funciones del personal de salud se precisarn en
correspondencia con el nivel profesional y cargo:
gestin y gerencia, logstica de suministros, atencin
integral, promocin,
prevencin, informacin y
comunicacin social, educacin, capacitacin, apoyo
a la participacin,
registro, anlisis, investigacin,
seguimienro y evaluacin.

Gestin y gerencia
Identificar poblacin en edad de riesgo.

~--------------------------------------------IGJ

Establecer convenios con instituciones de otros

sectores para asegurar la remisin, monitoreo y
seguimiento de pacientes.
Identificar establecimientos de mayor compleji
dad y capacidad resolutiva para la referencia de
casos cuyo dao as lo requiera dentro de la red
de servicios.
Gestionar los recursos necesarios para la dotacin
de formularios de registro y material de lEC,
nivel local.
Programar el desarrollo de actividades preventivo
promocionales en e! marco de la Salud Familiar
Comunitaria Interculrural y en correspondencia
con las reglas y protocolos contenidos en el
presente documento.
Programar
la capacitacin
y reciclaje o
actualizacin del personal institucional
para
garantizar una atencin de calidad.
Programar actividades de comunicacin social
para optImIzar la informacin,
educacin
y comunicacin,
en coordinacin con las
organizaciones sociales y comunitarias
Supervisar, hacer seguimiento
y evaluar el
desarrollo de las actividades y e! cumplimiento de
la programacin y de los planes, de la estrategia
de! cncer de cuello uterino.

Logstica de suministros
Programar y gestionar anualmente la dotacin
de insumas y reactivos para la estrategia a las
entidades correspondientes.
Apoyar y promover la adquisicin de insumos
y reactivos para la estrategia, en el marco del
Seguro de Salud y de la estrategia de cncer de
cuello uterino.

Organizar la recepcin, almacenamiento, reern

paque y procesamiento de pedidos (requisicin/
asignacin) .
Organizar la distribucin de reactivos e insumos
de la estrategia dentro de la red de laboratorios y
establecimientos de salud SACFT.
Realizar
seguimiento
y
manternrmento
garantizando los stocks adecuados de insumos y
reactivos de la Estrategia al SIAL y SNUS.

Atencin Integral
Desarrollar actividades preventivo-promociona
les en el marco de modelo de Salud Familiar Co
munitaria Intercultural.
Organizar y adecuar las instalaciones fsicas,
mobiliario y equipos para asegurar una atencin
de calidad.
Organizar los establecimienros en concordancia y
marco del modelo de Salud Familiar Comunitaria
Interculrural hacindolos amigables para mejorar
las coberturas de Papanicolaou en el grupo de
riesgo priorizado por la estretegia.
Organizar sistemas de referencia y retorno de
acuerdo a la normativa vigente, en funcin del
nivel de complejidad y capacidad resolutiva del
establecimiento.
Apoyar estrategias resolutivas para aquellos
casos que no tuvieran la cobertura del seguro de
salud.

Informacin y comunicacin social

Seleccionar y organizar los contenidos para
informacin
y comunicacin
social, en
correspondencia con las reglas y protocolos

contenidos en el presente documento yel modelo

de Salud Familiar Comunitaria Intercultural.
Promoverestrategiasinnovadorasdeinformacin,
orientacin

y comunicacin

social.

Educacin y capacitacin

Asegurar la adecuada
dotacin
y uso de
formularios de registro y tarjetas de seguimiento
de casos sospechosos y formularios del Sistema
de Administracin
Logstica
(SIAL), para
establecimientos
de primer, segundo y tercer
nivel.
Asegurar

Capacitar al personal de salud para una adecuada

comprensin y manejo de las polticas y normas
en relacin a la estrategia.

el funcionamien to del sistema

informacin y adm in istracin logstica, a travs de

registros (de existencia, consumo y movimiento)
y los informes de (consumo, movimiento y
reabasrecimienro

Capacitar al personal de salud para la correcta

aplicacin de las reglas y protocolos de deteccin
y control del cncer de cuello uterino.
Sensibilizar a la poblacin en general, (responsa
bles populares de salud, representantes de las re
des, organizaciones sociales, educativas, agrupa
ciones juveniles organizadas, autoridades locales
municipales departamentales y nacionales)en la
temtica del cncer con nfasis en las acrivida
des prevenrivo-prornocionales,
medidas de de
teccin temprana, y control del cncer de cuello
uterino.

Impulsar la participacin

comunitaria

Promover la participacin de las organizaciones

sociales y comunitarias
para mejorar
las
actividades de difusin, ejercicio de los derechos
sexuales y derechos reproductivos; informacin,
promocin y prevencin del cncer de cuello
merino.

de

de insumos).

Asegurar actividades de control de calidad del

uso de los instrumentos de registro y seguimiento
de la Estreregia Nacional de Cncer de Cuello
Uterino.
Asegurar la dotacin y la utilizacin adecuada de
los formularios del SNIS y de los seguros.
Desarrollar
investigaciones
operativas
para
mejorar la oferta y atencin en la Estrategia
Nacional de Cncer de Cuello Uterino.
Analizar regularmente
la informacin
sobre
coberturas, produccin y calidad en la prestacin
de servicios de rarnizaje, diagnstico, tratamiento
(en pacientes) y procesamiento
de muestras
citolgicas (laboratorios).

Promover
la parnClpaCJOn de la poblacin
de mujeres, buscando
mejorar la demanda
de servicios de tamizaje del cncer de cuello
uterino.

Registro, anlisis e investigacin

----------------------------------------------I~

PROTOCOLO PARA LA DETECCION y

DESPISTAJE

Los mtodos de rarn izajc para la deteccin oportuna

de cncer del cuello uterino son:
Cervical y visualizacin directa
COI1 cido actico (slo cuando no se cuente
con infraestructura para realizar la citologa
cervical).
Cirologa

It
OCICCI:Jr lo ms tempranamente posible la enferme
dad, an res de la aparicin de man ifcstacioncs el n

i
CIS.

En mujeres con dos cirologas anuales consecutivas

con resultado negativo a lesin inrra epitelial o
cncer, se realizar la deteccin cada _) aos.
A las mujeres con resultado cirolgico de lesin intra
epitelial () cncer, se les informar que el resultado
no es concluyente y que requieren el diagnstico
con fi rrnarorio. Estas pacien res ser n enviadas a una
unidad de colposcopa y se confirmad el resultado
en la unidad de Anatoma Patolgica para el
diagnstico final, para su posterior tratamiento y
con rrol ci rolgico establecido.

Las pruebas moleculares corno Captura de: H

bridos, pueden ser utilizadas como cornplernen
ro de la cirologa.
El personal de salud de primer contacto
(mdicos, enfermeras y /0 personal capacitado)
ofrecer a toda mujer entre 25 a 64 aos de
edad, en especial :1 aquellas con factores de
riesgo; informacin y sensibilizacin acerca del
CACU y se le realizar la toma de muestra para
el examen de Papanicolaou el quien la solicite,
independienremenrc de su edad.
Estas muestras sern remitidas a una unidad de
Citologa, para el procesamiento e interpretacin
citolgica.

El resultado cirolgico se reportar de acuerdo con

el Sistema de Clasificacin Berhesda, como se
indica en el Cuadro 3.

--------------------------------------------~

Mtodos y tcnicas
Tcnica de Papanicolaou (PAP)
El test de Papanicolaou es una tcnica de
deteccin citolgica que permite identificar
lesiones precancerosas y cncer de cuello
uterino, mediante la recoleccin de clulas
descamadas del epitelio cervical, para la
realizacin de un estudio microscpico. La
toma de muestra se realizar con una esptula
de aire y escobilla (cepillo endocervical) en
la zona escamo-columnar del crvix por
personal debidamente adiestrado

Tcnica de Inspeccin Visual con cido

Actico (IVAA)
La IVAA consiste en la observacin del crvix
para detectar anormalidades despus de
aplicar cido actico al 5%.
El cido actico se utiliza para identificar el
epitelio anormal a travs del cambio "acero
blanco" de una lesin pre-neoplsica o
sospechosa.

Es una prueba no invasiva, fcil de realizar y

econmica. Puede ser realizada (previa capacitacin)
por los/as trabajadores/as de salud en todos los
niveles de atencin. Los resultados estn disponibles
inmediatamente. Es un mtodo apropiado para
instalaciones de bajos recursos y lugares de difcil
acceso.

Clasificacin oficial
Se adopta el Sistema Berhesda (con la revisin de
2001).

El laboratorio de citopatologia deber estructurar

el Informe Citolgico de acuerdo a los siguientes
parmetros principales:

Cuadro 3

Dentro de los lmites normales (NILM)

Cambios reactivos y reparativos
Clulas escamosas atpicas de significado
indeterminado
L-SILo LlEBGincluye condiloma
L-SILo LlEBGincluye condiloma
H-SIL o LlEAG
H-SIL o LlEAG HSILo LlEAG
Carcinoma Invasor
Para mayores detalles ver cuadros 4 y 5

Cuadro 4

A.lnfeccin

A Satisfactorio

B. Inflamacin

B. No satisfactorio

C. Miscelnea

A Clulas escamosas

B. Clulas glandulares: endometriales o endocervicales

1. Clulas escamosas atpicas:

De significado incierto(ASC -US).

1. Presentes

No es posible descartar una LlEAG(ASC-H).

2. Atpicas
3. Adenocarcinoma: endocervical

2. Lesin intraepitelial escamosa(LlE)

endometrial

_de bajo grado:

_de alto grado:
3. Carcinoma invasor.

FUENTE: 2001 OPS Fernndez, E; Herraiz, M; Guadallx, F.:Diagnstico

precoz del carcinoma cervical uterino. En: 'El tero, fisiologa

y patologa':

Cuadro 5
~

.. --=-,
J

~:!~:dti~f!cddonlosfs,otls

Negativo a clulas MaClase I

Normal

lignas

Negativo

Atipia inflamatoria
Clase 11

Leve Atipia

Dentro de los lmites normales (NILM) negativo

para lesin intraepitelial o malignidad
Cambios reactivos y reparativos

Atipia escamosa

Clulas escamosas atpicas de significado indeter

minado

Clase 111

I Displasia

coocitica
Displasia
moderada
I Atipia
Displasia leve

L-SILo LlEBGincluye condiloma

NIC o ClN 1
NIC o CIN 2

Displasia grave o severa NIC o CIN 3

Clase IV Probable Cncer Carcinoma in situ
Clase V

I Definitivo

Carcinoma invasor

I L-SILo LlEBGincluye condiloma

H-SILo LlEAG
H-SILo LlEAG

NIC o CIN 3

H-SILo LlEAG

CA invasor

Carcinoma invasor

ASC-H. Clulas escamosas arpicas, no se puede descartar una lesin intra-cprrclial de alto grado
ASC-US, Clula, c,~."n",,,,, atpicas de significado indeterminado
Cncer ras
Abreviaru
NILM, Negativo
para lesin inrra-epirelial o malignidad
NIC. Ncoplasla inrra-epirelial cervical
SIL. lesin imra-cpirelial escamosa
L-SIL o LlEBG. Lesin inrra-epicelial escamosa de bajo grado
H-SILo L1EAG. Lesin intra-epitclial escamosa de alto grado

----------------------------------------------~

Contiabilidad de las lecturas realizadas en los

laboratorios de citologa
La confiabilidad de lecturas de muestras de PAP en
la red de laboratorios est sujeta a los controles de
calidad.

Respecto
calidad:

al

control

interno

de

Los laboratorios de citologa deben ser supervisados

por mdicos patlogos quienes supervisarn y
organizarn el control interno diario.
Todas las citologas informadas como positivas
en la jornada deben ser revisadas por el cito
patlogo.
Debe realizarse una relectura (al final de cada
jornada) de muestras de PAP informadas como
negativas por el personal, en forma cruzada del
10% de muestras.
Debe realizarse la correlacin colpo-cito-histo
lgica, siendo ste uno de los aspectos ms im
portantes para controles de calidad, es decir, el
resultado del estudio histolgico debe coincidir
con el resultado de la citologa. Para tal fin, se
requiere contar con un buen sistema de registro.
Control externo

El laboratorio de referencia nacional en

el marco de la incorporacin del pas a la
Red Panamericana de Citologa, deber
recibir control
externo
de muestras
citolgicas e histolgicas por un laboratorio
internacional de referencia identificado y
acreditado de acuerdo a normas y estndares
internacionales.

Los laboratorios departamentales deben

tener un control externo nacional e
internacional.

Resultado esperado
Frotis satisfactorio (adecuadamente obtenido),
sometido a lectura citolgica y categorizado de
acuerdo al Sistema Bethesda.

Poblacin en edad de riesgo

Todamujer deber ser informadasobre la importancia
de realizar una prueba de citologa (PAP). El personal
de salud deber desarrollar un enfoque integral de
atencin a la mujer para disminuir oportunidades
perdidas en la deteccin oportuna del cncer de
cuello uterino.

Prestador/proveedor
La toma de PAP la hace todo el personal de salud
(mdicos y/o enfermeras, auxiliares de enfermera
entrenadas) en la Red de Servicios de Salud.
La toma de Papanicolaou podr realizarse como una
prestacin independiente de la consulta mdica y
dependiendo del resultado de citologa se orientar a
la usuaria a acceder a la consulta mdica.

Equipamiento e insumas mnimos

Establecimientos con ambientes que garanticen
privacidad, mobiliario y equipamiento adecuado,
instrumental estril, personal entrenado e insumas
para la deteccin (guantes, portaobjetos, esptulas
de aire y cepillo endocervical, fijador) cido actico
al 5% y para lo que el ministerio tiene elaborada la
ficha del IVAA.

Orientacin
Orientacin interpersonal en consulta, sobre
todo a usuarias con factores de riesgo. Utilizando
medios de apoyo, como rotafolios, carteles otros
materiales de IEC adecuados.

1361----------------------------------------------

Informacin

general mediante campaas.

Informacin mediante carteles (afiches) ubicados

en los establecimientos de salud y otros lugares

de masiva concurrencia (mercados, iglesias,

colegios, clubes de madres, ferias etc.).

Frotis inadecuado para informe citolgico:

repetir la muestra, 21 das luego de la ltima
toma de muestra.
Frotis negativo a clulas neoplsicas: (NILM)
en caso de ser ler. PAp, control al ao, en caso
de ser 2do. negativo, control a los 3 aos y as
sucesivamen te.

Deber esperar un maximo de siete das para

reclamar al laboratorio de citologa el reporte
radial de casos positivos para iniciar la bsqueda
activa.
El laboratorio de citologa deber informar por e!
medio de comunicacin ms adecuado (radio), en
el da, los casos positivos previamente verificados
a los establecimientos de salud de origen y al
responsable de salud sexual y reproductiva del
SEDES. Las usuarias con PAP positivo que
no retornen, deben ser buscadas activamente,
encontradas, citadas y tratadas y/o referidas para
tratamiento.

Carpeta de salud familiar del modelo SAFCI.

Frotis atpico sin caractersticas definidas, frotis
sugerente de "Lesin Intraepitelial Escamosa
de Bajo Grado" (LlE de bajo grado), frotis su
gerente de "Lesin Intraepirelial Escamosa de
Alto Grado" (L1E de alto grado) y, frots suge
rente de carcinoma invasor referir a la usuaria a
hospital de 2do o 3er nivel de atencin, donde
existan consultorios de patologa cervical y la
mujer pueda ser tratada (ginecologa u oncolo
ga), de acuerdo a diagnstico yestadiaje.

Formularios.
Informe de actividades generales de deteccin y
control de! cncer de cuello uterino.
Consolidado mensual de casos sospechosos.
Consolidado anual de actividades.
Formulario nico de registro de laboratorio en
consenso con los patlogos.

Luego de cumplir con e! Rujo correspondiente y

una vez se disponga del reporte laboratorial, se
debe dar e! resultado a la usuaria, adoptando la
mejor actitud de apoyo y solidaridad con los
casos sospechosos y positivos. En estos casos, la
usuaria debe ser orientada y, previa consejera,
comunicarle el resultado de PAP, recomendando
la confirmacin diagnstica. Ninguna usuaria
con resultado de PAP sospechoso o positivo
debe abandonar el establecimiento de salud sin
informacin precisa.

Tarjeteros.

El exocervix debe ser bien visualizado y el orificio

endocervical accesible. (Pig. 6)
Los casos posi tivos sern notificados a la coordinacin
de la Red Servicios de Salud.

Figura 6
Colocado de espculo

Procedimiento para la tcnica del Papanicolaou

Mtodo de obtencin de muestras y tcnica
de la toma. La toma de muestra se debe rea
lizar con una esptula de Ayre y con cepillo
endocervicaL
Deber recomendarse a la usuaria, que 48
horas antes del examen, evite: aseo o ducha
vaginal, el empleo de vulos vaginales y las
relaciones sexuales.
En caso de: manipulacin sobre el cuello
uterino, legrado, colocacin o retiro de DI U,
etc., debe esperarse al menos dos semanas.
En caso de: tratamientos destructivos (elec
tro-coagulacin), esperar no menos de cuatro
meses.

Figura 7
Ubicacin de cuello uterino

Material de toma de muestra

Tener preparado previamente el material
necesario para la toma y fijacin de la misma.

(Eg. 5)
Figura 5
Material de toma de muestra

Luego de explicar a la usuaria sobre las caractersticas

de la citologa cervical y el procedimiento que
se va a realizar, invtela para que se coloque en
posicin ginecolgica y cbrala con campos.

Observe la vulva, separe los labios delicadamente,

el espculo vaginal limpio y seco a la

cavidad vaginal en forma paralela al eje anatmico,
y realice las maniobras respectivas para visualizar y
"centralizar" el orificio cervical externo.

Figura 9

introduzca

Tomar la extremidad redondeada de la esptula de

Ayre y partiendo de los fondos de saco, raspar todo
el cervix saliendo en espiral hasta el contorno del
orificio exo-endocervical cuya superficie tOtal debe
ser igualmente objeto de un raspado tratando de
recoger las clulas descamadas si es posible evitando
provocar sangrado. Extender el producto recogido
inmediatamente sobre un porta-objeto limpio sin
presionar demasiado la esptula, con uno o dos
movimientos en el sentido de la longitud de la
lmina y fijar antes de transcurridos 10 segundos,
con un chorro de spray a unos 30 centmetros
de distancia (Fig 8). En los casos en que la unin
escarno-columnar sea visible y no observe eversin
de ms de ] cm en romo del orificio endocervical,
se podr utilizar la extremidad bfida de la esptula
hacindola rotar 360.

Figura 8

Fijacin de spray

Utilizar e! cepillo endocervical (ciro-brush o cito-ce

pillo) para sta toma. Introducirlo en e! canal a una
profundidad de ms o menos lcm y medio (en fun
cin de la anatoma de! mismo) y hacerlo rotar entre
los dedos si el canal endocervical es estrecho como
es el caso de las nulparas y de las menopusicas con
atrofia, si es ancho, hacerlo girar de modo de recoger
las clulas de roda la superficie de la mucosa. Practi
car el extendido sobre el porta-objeto rotando e! ce
pillo entre los dedos en el sentido de la longitud de la
lmina en capa no demasiado gruesa y fijar antes de
transcurridos 10 segundos, con spray. (Fig. 10 y 11)

Esptula aire
Figura 10
Introduccin del cepillo endocervical

Figura 11

Para evitar errores en este paso, debe tenerse en

cuenta lo siguiente:

Cepillo endocervical

Tener preparado previamente el material necesa

rio para la toma y fijacin de la misma.
Realizar la toma de muestra previamente al tacto
ginecolgico.
No utilizar un espculo lubricado.
La toma de muestra no debe ser traumtica.

tr

d P nd

de

r 1 od

La muestra no debe tener contenido hemtico

en lo posible.
Extendido de la muestra.

Con esptula de Ayre: introducir la porcin ms

larga de la esptula al conducto endocervical y
posteriormente rotarla 360 ejerciendo una leve
presin.
Con cepillo endocervical: introducir la misma
en e! canal endo cervical y rotarla 99, p~a que
con esta maniobra sea posible recoger clulas
(aplicar una presin muy leve sobre e! crvix ya
que sangra con facilidad).

Figura 12
Tipos de toma de muestras

Con esptula de Ayre: La tcnica consiste en realizar

un extendido nico en sentido longitudinal. Otra
tcnica es la de aplicar una vez (sobre e! portaobjetos)
la parte de la esptula conteniendo la muestra;
luego, con la parte central de! mango realizar un
segundo pase para afinar e! extendido, obteniendo
un extendido fino y regular de clulas.
Con cepillo endocervical: se debe extender la muestra
haciendo rotar una sola vez en sentido contrario a la
toma de la muestra (contra reloj), la escobilla sobre
e! portaobjetos, en sentido longitudinal, sin perder
contacto con el portaobjetos.

La fijacin de la muestra se realiza con Cito-spray

agitar el frasco y luego enviar un chorro sobre la
lmina, a una distancia de 20 a 30 cm, evitando de
esta manera un barrido de las clulas de la misma.
Tambin es posible fijar la muestra introducindo la
en un recipiente que contenga alcohol de 96,
por un tiempo de 30 minutos como mnimo. Otro
procedimiento de fijacin es con cyto-spray, agi
tando el frasco y emitiendo un chorro a una dis-

tancia de 20 a 30cm. Para evitar errores en este

paso, debe fijarse la muestra en forma inmediata
evitando de esta manera alteraciones celulares por
desecacin que impidan una lecrura adecuada.

Memotcnico: S'~96, 30'

S" = 5 segundos desde la toma de muestra hasta colo
car el fijador.

96 = fijador alcohol 96

30' = 30 minutos mnimo en el alcohol 96.

Identificacin de la lmina o placa

Se debe registrar el nombre completo y apellidos
de la usuaria y el nmero correspondiente de la
lmina con lpiz de grafito (en caso de existir
una porcin esmerilada del portaobjetos) o
adjuntando un pedazo de papel o tarjeta con los
datos pertinentes. La usuaria debe ser informada
del tiempo que demorar el reporte laboratorial,
citndola en la fecha correcta.

Registro de identificacin equivocado o cam

biado deben ir nombres y apellidos comple
tos.
Extendido deficiente, insuficiente o "grueso".
Extendido sucio o nicamente sangre. Toma
de muestra de la pared o fondos de saco
vaginales.
Toma de muestra que no compromete la zona
escamo-col umnar.
Extendido en portaobjetos sucio.
Muestra desecada, o mala fijacin.
Confusin en la identificacin de las muestras
o extravo de las mismas (en el almacenaje).
No coincidencia entre el nmero de mujeres
registradas y el nmero de muestras de PAP
almacenadas.

Pasos a seguir despus de la roma de muestra

citolgica en laboratorio de citologa (Anexo 12).

Llenado de formularios
Para el registro de los casos atendidos, debe
realizarse el seguimiento y repone mensual,
va SNIS, con el cuidado de incorporar daros
correctos y el llenado de formularios especficos.
Remisin de placas al laboratorio de
referencia
El envo de las placas al laboratorio se realizar,
semanal o quincenalmente, segn modalidad
regional. Para evitar "cuellos de botella" o
retrasos en el flujo se recomienda que el traslado
de las muestras se realice en forma directa del
establecimiento de salud al laboratorio, salvo
casos excepcionales.
En este paso, deben evitarse errores de tcnica, por
ejemplo:

Figura 13
Inspeccin visual con cido actico
Explicar a la usuaria el procedimiento y una
vez se obtenga el consentimiento por escrito,
colocarla en posicin ginecolgica.
Introducir un espculo en la vagina, acomodn
dolo de tal manera que se pueda visualizar el cue
llo uterino.
Acomodar una fuente de luz que permita una
adecuada inspeccin de las caractersticas anat
micas del crvix e identificacin de alteraciones.
En caso necesario, limpiar el crvix, muy suave
mente, con una torunda, removiendo secrecio
nes o moco cervical.
Identificar la zona de transformacin (zona T),
orificio cervical y unin escamo-columnar.
Aplicar una torunda empapada con cido
actico al 5% hasta empapar el crvix. Esperar
un minuto hasta que el cido actico se absorba
y aparezcan reas blancas, por reaccin al cido
(reaccin aceto blanca).
Durante el procedimiento, identificar la zona T,
debiendo registrar sus caractersticas.
De ser necesario, repetir el procedimiento.
Posteriormente, limpiar cualquier remanente de
cido actico.
Retirar cuidadosamente el espculo (evitar mo
lestias o dolor a la paciente).
Registrar los hallazgos en el formulario de
informe.

En caso de observar reas blanquecinas durante

el examen, la prueba deber ser registrada como
aceto blanca anormal.

T cnica d I
tratamiento

ver y tratar

(detecc 011 y

Esta tcnica se desarrollar en centros de a.cncin

donde exista personal mdico capacitado tanto en
NAA como en crioterapia y que no cuentan con
laboratorio de ciroparologa. Las usuarias que pre
semen lesiones acetoblancas en la Inspeccin Visual
con cido Actico, deben ser enviadas al hospital
de referencia correspondiente. Los centros de salud
que cuenten con unidades de crioterapia y personal
mdico capacitado en esta tcnica (y no tengan la
boratorios de cito-patologa) podrn tratar las lesio
nes bien localizadas, las mismas que no presenten
imgenes sospechosas de invasin y no sean muy
extensas. Se explicar el procedimiento a la usuaria
y se solicitar su autorizacin. En el proceso previo,
se tomar una biopsia de la zona acetoblanca (sos
pechosa) y se viabilizar el correspondiente estudio

PROTOCOLO PARA LA
CONFIRMACiN DIAGNSTICA
roposito
La confirmacin diagnstica constituye un paso
necesario en el estudio de los frotis sospechosos; su
propsito es confirmar las sospechas diagnsticas
detectadas mediante el despistaje (Ver Aujograma,
pg. 31).
y t Ct'ICd
Colposcopia Biopsia
dirigida Cepillado
endocervical Biopsia
en cono
Figura 18

Coloscopio

Ih

Carcinoma escamocelular (epiderrnoide): com

promete el epitelio plano poliestrarificado del
exocervix; comprende aproximadamente el 90%
de casos de cncer cervical.

Adenocarcinoma:
lndrico

compromete

del conducto

el epitelio

endocervical

prende aproximadamente
mismo.

ci

Figura 19

y com

el 8% o menos del

Conizacin

Carcinomas
adenoescamosos y carcinomas
de clulas pequeas, sarcomas, linfomas, me
lanomas u otros son relativamente poco fre
cuentes.

Usuaria
Usuarias con diagnstico histopatolgico.

Resultado esperado
Madurez sexual

Usuaria con muestra o pieza anatmica sometida

a estudio histolgico e informado de acuerdo a
clasificacin (Nomenclatura convenida).

Prestador/proveedor
Mdico especialista (gineclogo, onclogo).

Capacidad resolutiva mnima

Servicio de ginecologa u oncologa en hospital de
segundo y de tercer nivel.

Orientacin
Usuarias con frotis sospechoso debern recibir
informacin precisa respecto de la importancia
de los estudios diagnsticos y de los riesgos im
plcitos.

Conducta
Colposcopia

Biopsia dirigida
Cepillado endocervical
Biopsia en cono
Biopsia legrado endometrial

Registro

Carpeta de salud familiar SAFCI

Hoja de consentimiento informado
Carner de control
Formulario reporte de anatoma patolgica

Notificacin
Coordinadores de la Red de Servicios de Salud
Responsables Departamentales de SSR en los
SEDES

Procedimientos
Procedimientos para la tcnica de biopsia
La biopsia de cuello uterino es el procedimiento
de diagnstico definitivo de malignidad o
benignidad y constituye la tcnica ms exacta
para establecer el diagnstico de LIE.
Biopsia dirigida
La biopsia dirigida permite tomar una mues
tra de zonas de cuello uterino francamente

~~--------------------------------------------

neoplsicas o sospechosas, respetando zonas

no sospechosas. Puede realizarse ambulatoria
mente y est indicada en toda lesin positiva
IVAA o SCHILLER, independientemente
del
resultado de la citologa. Este procedimiento
puede realizarse a travs de una colposcopia.
Debe realizarse con una pinza de "sacabocados"
a fin de obtener pequeos fragmentos de 2-3mm
de dimetro en los que, aparte del epitelio esca
moso, se obtenga suficiente estroma como para
valorar la incipiente invasin.

correctamente
con toda la lesin incluida
dentro del cono y con mrgenes de seguridad,
puede considerarse tambin como tratamiento
definitivo. Deben realizarse mltiples secciones
(cortes) que incluyan epitelio escamoso, crculo
escarno-columnar y canal endocervical. Se debe
incluir el cono en su totalidad para estudio
histopatolgico. Las complicaciones segn la
tcnica utilizada son escasas.

Cepillado del canal endocervical

Para brindar una atencin mdica de calidad,

cada colposcopista deber atender diariamente
un mnimo de 15 pacientes de las cuales, prefe
rentemente un 30% deben ser primera vez.

El legrado de canal endocervical es obsoleto,

porque la muestra obtenida tiene mucho tejido
destruido y sangre. El legrado ha sido rempla
zado por el cepillado endocervical que se debe
realizar en toda paciente con PAP positivo para
confirmacin
diagnstica y compromiso
endo
cervical, en las pacientes perimenopusicas y me
nopusicas aunque el PAP sea negativo.
La tcnica consiste en introducir en endocrvix
por el OCE rotar 90 en el sentido de las agujas
del reloj. Retirar y extender en el porta objetos
en toda su longitud, haciendo rotar en sentido
contrario de las agujas del reloj.

Conizacin cervical
La conizacin cervical es la tcnica ms segura
para el diagnstico del LIE y fundamentalmente
del carcinoma in situ. Debido a que estas lesiones
son a menudo multicntricas, la conizacin ofrece
una mayor seguridad en el diagnstico. Por otra
parte, permite valorar la invasin incipiente o la
existencia de un verdadero carcinoma invasor
al lado de un LIEAG. Tambin tiene utilidad
teraputica cuando los mrgenes del cono son
negativos en el examen histopatolgico.
El examen histolgico correcto de la pieza
quirrgica
es
fundamental
para
valorar
acciones teraputicas posteriores. Si se realiza

Colposcopia

Los procedimientos
colposcpicos deben ser
efectuados por un mdico especialista en gine
co-obstetricia o en oncologa quirrgica y que
cuente con diploma y cdula de la especialidad
expedida por la autoridad educativa competente
y, que adems, haya llevado un curso de capa
citacin en colposcopia acorde a lo establecido
en el "Programa nico de Capacitacin y Ac
tualizacin para mdicos generales, especialistas,
citlogos y antomo-patlogos en el rubro co
rrespondiente a colposcopia.
Cuando los procedimientos colposcpicos sean
realizados por un mdico especialista en entre
namiento en colposcopia (gineco-obstetra o ci
rujano onclogo) los har bajo la responsabili
dad y supervisin de un mdico especialista en
la materia.
Para el control de calidad en las clnicas de colpos
copia se integrar un grupo nacional e interinsti
tucional de expertos, conforme a las disposicio
nes aplicables, que cuenten con la capacitacin
y certificacin adecuadas, para aplicar el control
de calidad con criterios uniformes.

Cada consultorio de colposcopia deber llevar

un registro en el que consigne la correlacin cito
lgica, colposcpica e histoparolgica de las pa
cientes manejadas con tratamiento conservador,
pretendiendo que sea del 100% cuando se trate
de casos de LEIAG o cncer in situ.

dependen de la presencia o ausencia de glucgeno

en las clulas epiteliales. Las zonas que contienen
glucgeno adquieren un color castao oscuro o
negro; las zonas que carecen de glucgeno se
mantienen incoloras o plidas o adquieren un
color amarillo mostaza o azafrn.

Registro del seguimiento de rodas los casos reci

bidos, colposcopias y biopsias realizadas y trata
mientos instituidos.

Es importante anotar con cuidado los resultados

del examen colposcpico en un registro colpos
cpico inmediatamente
despus del procedi
miento.

Consiste en explorar el crvix uterino bajo una lente

de aumento para buscar lesiones displsicas o cncer
de crvix.
Un colposcopio es un microscopio de campo
estereoscpico, binocular, de baja resolucin,
con una fuente de iluminacin potente, que se
emplea para el examen visual del cuello uterino
bajo aumento como auxiliar en el diagnstico de
las neoplasias cervicales.

Figura 20

Materiales
1. Bandeja rin
2. Frascos de solucin salina, cido actico al

La indicacin ms comn para la colposcopia es

un resultado positivo en las pruebas de ramizaje
por ejemplo, citologa positiva, Inspeccin Visual
con cido Actico (NA) positiva, etc.

Un elemento clave del examen colposcopio es

la observacin de las caractersticas del epitelio
cervical despus de la aplicacin sucesiva de
solucin salina isotnica, solucin de cido
actico del 3% al 5% y solucin yodo yodurada
de Lugol.
Las caractersticas de los cambios aceta blancos
en el cuello uterino despus de la aplicacin del
cido actico diluido son tiles en la
interpretacin de la colposcopia y para dirigir
las biopsias.
Los cambios de color del cuello uterino tras la
aplicacin de solucin yodo yodurada de Lugol

5% y Lugol
3. Solucin Monsel
4. Frasco formol
5. Jeringa para la anestecia local
6. Recipiente con alcohol para
extensin
7. Torundas finas de algodn
8. Cepillos de citologa cervical
9. Torundas grandes de algodn
10. Espculo vaginal
11. Pinza portaesponjas

fijar

la

D-----------------------

Leucoplasia
Vasos atpicos
rea yodo negativa

12. Separador de paredes vaginales

13. Espculo endocervical
14. Cureta endocervical
15. Pinza diseccin
16. Pinza de biopsia con sacabocados

Figura 21
Mtodos para identificar los bordes proximal
y distal de la zona de transformacin
Abertura ms distal de
las criptas cervicales
UEC nueva

Epitelio acero blanco

Liso
Micro papilar
Punteado
Mosaico
Leucoplasia
Vasos atpicos
rea yodo negativa

UEC onglnal

Abertura ms distal
de las criptas
cervicales

rea de epitelio
cilindrico

lea de epitelio
escamoso metaplbtico
rea de epitelio
escamos original

Superficie micro papilar no acero blanco

Epitelio escamoso original

Ectopia o epitelio cilndrico o columnar
Zona de transformacin tpica

Dentro de la zona de transformacin fuera de la

zona de transformacin.
Epitelio acero blanco
Liso
Micro papilar o micro espiral
Glndulas atpicas
Punteado
Mosaico

Condoloma exofitico
Inflamacin
Plipo
Atrofia
Erosin
Ulcera
Keratosis
Deciduosis

PROTOCOLO PARA LA VALORACiN

CLNiCA y EL ESTADIAJE
Proposito
Determinar el nivel de avance, invasin y disemi
nacin de la enfermedad para establecer estrategias
adecuadas de tratamiento. Establecer el estado o ni
vel de invasin o diseminacin de la enfermedad en
base al sistema de clasificacin.

Mtodos y tcnicas
Procedimientos clnicos.
Diagnstico por imgenes.
Procedimientos quirrgicos (biopsia, laparosco
pia, resecciones).
Claslficacin recomendada
Tumor Ndulos Metstasis (TNM).
Unin Internacional Contra el Cncer (UICC/
FIGO).

Resultado esperado
Historia clnica de la usuaria con estudios que
descartan o confirman invasin y diseminacin de
la enfermedad, de acuerdo a clasificacin convenida.
Registrada en la carpeta familiar SAFCI.

Usuaria
Paciente con diagnstico confirmado.

Diagnstico por imgenes.

Procedimientos quirrgicos (biopsia, laparosco
pia, reseccin).

Orientacin
La usuaria con diagnstico confirmado deber ser
informada sobre la importancia de completar es
tudios de esradiaje para determinar tratamiento.
Se informar sobre los requerimientos de manejo
especializado, tiempo de estudio, hospitalizacin,
costos, etc.

Registro
Carpeta familiar SAFCI.
Hoja de consentimiento informado.
Carnet de control.
Formularios de registro de los diferentes proce
dimientos.

Notificacin

Prestador/proveedor

Coordinador de Red de Servicios.

Responsable de la estrategia en los SEDES.

Equipo mdico especializado (gineclogo, onclo

go, radilogo, patlogo, erc.).

Procedimientos

Capacidad resolutiva mnima

Servicio de ginecologa u oncologa en hospital de
tercer nivelo especializado.

Conducta
Procedimientos clnicos.

Clnicos.
Diagnstico por imgenes.
Quirrgicos (biopsias, laparoscopia, reseccio
nes).

Grado histopatolgico: G 1, bien diferenciado; G2,

moderadamente diferenciado; G3, escasamente
diferenciado; G4, indiferenciado. TNM, tamao
tumoral, afectacin ganglionar y metstasis.

~-----------------------------------------

Cuadro 6

Carcinoma Cervical confinado al tero (la extensin hasta el cuerpo uterino no se tiene en
cuen

T1

ta).
Carcinoma invasor slo diagnosticado mediante microscopa.

T1a

la

T1a1

la1

T1a2

la2

T1b

lb

T1b1

Ib1

Lesin clnicamente visible de 4 cm o menos.

Tlb2

Ib2

Lesin cHnicamente visible, superior a 4 cm, pero slo confinada a cuello uterino.

T2

11

T2a

Ila

Tumor sin invasin parametrial.

T2b

IIb

Tumor con invasin parametrial.

111

El tumor se extiende a la pared plvica y/o afecta al tercio inferior de la vagina y/o causa
hidro

La invasin del estroma 3 mm o menos en profundidad y 7 mm o menos en extensin

horizontal.
Invasin del estroma superior a 3 mm e inferior a 5 mm, con una extensin horizontal de 7 mm
o menos.
Lesin clnicamente visible confinada al cuello uterino.

La invasin del carcinoma cervical rebasa el tero, pero no invade la pared plvica ni el tercio
inferior de la vagina.

nefrosis o rin no funcional.

Ba

lila

El tumor afecta al tercio inferior de la vagina, sin extensin a la pared plvica.

Bb

IIlb

El tumor se extiende a la pared plvica y/o causa hidronefrosis o rin no funcional.

T4

IVa

El tumor invade la mucosa de la vejiga o el recto y/o se extiende ms all de la pelvis real.

M1

IVb

Metstasis a distancia.

[J

PROTOCOLO PARA EL TRATAMIENTO

Usuaria

Propsito

Mujeres con diagnstico confirmado y con estadiaje

clnico realizado.

Seleccionar el tratamiento o la combinacin de tra

tamientos de acuerdo al estadiaje clnico y la valora
cin clnica de la paciente.

Mtodos y tcnicas

Prestador/proveedor
Equipo de mdicos especializados (gineclogo, on
clogo).

Conizacin mediante reseccin electroquirrgi

ca o Fra o Leep
Crioterapia
Hisrerecrorna simple
Hisrerecrorna Radical (extrafascial con adenec
tema plvica selectiva)
Exenteracin plvica
Radioterapia intracavitaria braquiterapia
Radioterapia externa
Radioterapia paliativa
Quimioterapia
Tratamiento mixto
Paliativos

Niveles de resolucin

Figura 22

Conducta

Capacidad resolutiva mnima

Servicios de ginecologa y oncologa de
hospitales de tercer nivel o especializados.
Desde lesiones premalignas hasta Lesin
Intraepitelial Escamosa de alto grado (LIE)
podrn ser manejadas en hospitales donde
exista personal mdico con especialidad en
ginecologa
Lesiones de micro invasin O mayor deben
ser manejadas por mdicos especialistas en
oncologa.

Instrumental (Asasde Leep)

Esrado "O" o Carcinoma in situ (LIEAG)

Conizacin del cuello uterino - reseccin
electroquirrgica.
Histerectorna simple.
Braquiterapia en caso de contraindicacin
quirrgica.

Considerar:
La conizacin o reconizacin en mujeres jvenes
con deseos de maternidad, como tratamiento
conservador.

Resultado esperado
Usuaria bajo tratamiento especializado, en corres
pondencia con estadiaje.

Hisrerectornia en mujeres mayores que no deseen

hijos o de difcil seguimiento, o con mrgenes
positivos.

Estada l-A-l:
Conizacin - reseccin electro quirrgica
Histerectorna extrafacial ms adenornecro
ma plvica selectiva.
Radioterapia

intracavitaria en 1 2 aplicacio

nes de braquiterapia

(hasta 5,000 cGy).

Considerar:
Si la profundidad de invasin es inferior a 3 mm,
no hay invasin del canal vascular y linftico y los
mrgenes del cono son negativos, la conizacin
sola puede ser apropiada en pacientes que desean
preservar su fertilidad.
De

lo contrario, pasa a histerectoma como

definitivo. Si se encuentran ganglios
plvicos positivos, pasa a ciruga radica] de
Werrheim Meiggs.
tratamiento

Para usuarias que no son candidatas quirrgicas,

se reserva la radioterapia (RT) intracavitaria
hasta 50,000 cGy.
Estadio I-A-2, I-B, U-A:
Histerectorna radical tipo Werrheim Mcigs
diseccin ganglionar.
Radioterapia
intracavitaria
1
2
aplicaciones.
Si la usuaria presenta: ganglios plvicos po
sitivos, mrgenes quirrgicos positivos, en
fermedad pararnetrial
residual y ganglios
pararticos
negativos, se considera pacien
te de alto riesgo y deber ser candidata para:
- Radioterapia externa en pelvis, 5,000 cGy ms
quimioterapia semanal con Cis-platino de 4 - 6
ciclos, durante la radioterapia (segn disponibi
lidad).
Si se encuentran ganglios pararticos positivos:
-Radioterapia en pelvis, 5,000 cGy, ms 4,500
cGy en campos pararticos.

Estada 1-B-2: "Tumores Bulky" mayor o igual

a4cm.:
Radioterapia externa en pelvis, 4,500 cGy ms
braquiterapia - dos tiempos en punto "A" 5,000 cGy
y punto "A" 3,000 cGy en forma simultnea con
Cisplatino por cinco semanas, segn disponibilidad,
Werrheim Meigs hisrerecroma radical ms diseccin
ganglionar.
Estadio 11-8,111I,V-A: enfermedad
localmente avanzada.
Usuarias seleccionadas debern ser candidatas a
un estadiaje quirrgico,
(laparotoma
o
laparoscopia) para muestreo de ganglios
pararticos.
Usuarias con ganglios P.A. (-)
debern ser candidatas para radioterapia
exclusiva ms quimio radioterapia.
Estadio IIB:
Radioterapia externa, en pelvis 5,000 cGy ms
braquiterapia.

Estadio 1I1-1V -

A:

Radioterapia externa en pelvis 5,000 cGy ms

braquiterapia.
Deber recibir quimioterapia simulrnea a
la radioterapia con cisplatino semanal por 5
semanas.
Exenteracin pelviana en casos necesario.
Estadio IV:
Radioterapia paliativa (enfermedad central o
metstasis distan te).
Quimioterapia de rescate en fase 1 y II CDDp,
Ifosfamida ms CDDP
ms bleomicina
pacliraxel, iricotecn, de ser posible.

Terapia de alivio del dolor.

Exenteracin

Coordinador de Red.
Responsable de la estrategia en el SEDES.

pelviana en casos.

Procedimientos
Cncer cervical
especiales:

recurrente

casos

Procedimientos
quirrgica.

No hay tratamiento estandarizado si el tumor se

ha extendido mas all de los lmites de un campo
radioterpico o quirrgico.

- Radioterapia ms quimioterapia (diferentes

combinaciones).
- Quimioterapia de rescate, sola o en diferentes
combinaciones, como tratamiento paliativo.
- El manejo paliativo del dolor deber realizarse
de acuerdo a normas especficas.

Orientacin
La usuaria deber ser informada sobre la naturaleza
del tratamiento seleccionado, requerimiento de
hospitalizacin, duracin, costos, etc.

Registro
Historia Clnica No Gestacional.
Hoja de consentimiento informado.

Notificacin

reseccin

electro

Preparar previamente
la unidad
electro
quirrgica, cumpliendo
los requisitos de
seguridad, as como tener dispuesto todo el
equipo necesario para el procedimiento.

anticancerosos.

En casos de recurrencia plvica (despus de

ciruga radical) considerar:

la

Antes de iniciar cualquier procedimiento se debe

explicar a la usuaria la metodologa a la que ser
sometida, hacindole firmar su consentimiento
en lo posible con un testigo .

Las pacientes son candidatas a pruebas clnicas

en combinacin de frmacos o nuevos agentes

En caso de enfermedad localmente recurrente

(limitado a la pelvis), la exenteracin plvica est
indicada en usuarias seleccionadas.

para

Colocar ala usuaria en posicin ginecolgica (en

la mesa de examen), descubierta, de la cintura
para abajo. Antes de iniciar el procedimiento,
controlar y registrar la presin arterial.
Adherir el electrodo de retorno o "tierra" en la
parte interna del muslo. Seguir los siguientes
pasos:

- Colocar el espculo no conductivo, que viene

con el equipo, debiendo ser suficientemente
largo para no obstruir la visualizacin del cuello
uterino con el aditamento para la aspiracin
del humo, el mismo que debe ser conectado al
aspirador de humo. En caso de que las paredes
vaginales dificulten la visibilidad, debe utilizarse
un separador vaginal no conductivo.
Aplicar cido actico al 5% sobre el cuello
uterino y proceder al examen colposcpico para
identificar la presencia y distribucin de la lesin
intraepitelial escamosa (L1E).
Aplicar la solucin de lugol al crvix para
delinear los mrgenes de la lesin.

Anestesiar el cuello uterino inyectando xilocana

al 2% sin epinefrina en el pliegue crvico-vaginal,

con 1 cm de profundidad en horas 2, 5, 8, Y 11,

con jeringa dental y aguja N 27 o con extensor
de aguja. Controlar la presin arterial. Para
proceder a la reseccin mediante electrociruga,
seleccionar el electrodo adecuado, que permita
resecar la lesin totalmente, de acuerdo a las
caractersticas de la misma.
En caso de lesiones pequeas y mujeres nulparas,
se debe utilizar un electrodo de asa de 1,5 cm de
ancho por 0,5 cm de profundidad. En caso de
lesiones ms grandes, en mujeres multparas se
debe usar un asa de 2,0 cm de ancho por 0,8
cm de profundidad. No se recomienda usar
electrodos de ms de 1 cm de profundidad.
Para el canal endocervical, utilizar un asa de
1.0cm de ancho por 1,0 cm de profundidad.

Para proceder a la reseccin se debe seleccionar

la potencia de corte y coagulacin, probar con
el electrodo, conectar e! aspirador de humo y
activar la unidad electroquirrgica.

Para mejorar el contacto con el tejido, debe

humedecerse el cueUo y el asa. Con todos los
cuidados antes mencionados se pasa a resecar la
lesin identificada, teniendo en cuenta que es muy
importante tomar toda la zona de transformacin;
para el endocrvix se cambia el asa.
Los puntos sangrantes y el lecho cruento residual
sern fulgurados usando el electrodo de bola y la
corriente de coagulacin. Una vez controlado el
sangrado, colocar un tapn de gasa con crema
antisptica en la base del crter fulgurado;
finalizando de esta manera el procedimiento.
Dejar reposar a la usuaria por espacio de 2 horas,
tiempo en el que se controlar el sangrado. En

caso de no presentar tal, proceder a entregar -por

escrito- las indicaciones post operatorias.
Indicaciones para la usuaria
Puede existir un flujo vaginal marrn oscuro por
unos das o persistir durante 1 a 2 semanas. Pero
si e! flujo persiste por mayor tiempo de! sealado
o presenta sangrado profuso, o el flujo se hace
maloliente y/o est acompaada de clico, debe
ir a la brevedad posible al centro donde fue
atendida.
Retirar e! tapn al da siguiente.
No realizar duchas vaginales ni usar tampones
vaginales; tampoco sumergirse en agua por 4
semanas
No tener relaciones sexuales por 6 semanas.
No levantar objetos pesados, por lo menos
durante un mes.
Retornar a control al da siguiente y luego cada
3 meses.

Com plicaciones
Quemaduras accidentales en el sitio de aplicacin
del electrodo, por falla del operador o debido a mo
vimientos inesperados de la usuaria durante la apli
cacin del procedimiento. Quemaduras en otros
sitios, producidas cuando se desarrolla una va alter
nativa entre la paciente y "tierra"; en estas condicio
nes la corriente elctrica no fluye entre el electrodo
activo y el electrodo de retorno, sino que, adems,
sigue una va alternativa al electrodo activo a "tierra".
La mayora de las unidades electro-quirrgicas del
mercado incluyen un tipo de circuito denominado
"circuito aislado" el cual reduce significativamente el
riesgo de "sitios alternativos de quemaduras".
Procedimientos para la crioterapia
Este procedimiento no es un mtodo de eleccin en el
tratamiento de las lesiones premalignas. Encaso de ele-

--------------------------------------------~~

girse,deberrealizarseporpersonalmdicoentrenado.
Entre las contraindicaciones
cuenta:

debe

tomarse

Usuarias con alto riesgo (sin PAP)

en

Usuarias con estadiaje clnico - quirrgico

Usuarias con tratamiento (quirrgico, quimiote
rapia, radioterapia)

Sospecha de invasin
Gestacin
Lesin extensa (se extiende dentro del canal o a
la pared vagi nal)
Ccrvicitis severa

Pr tador prov

Enfermedad plvica inflamatoria

Malformaciones u otras anomalas anatmicas

Mdicos especialistas tratantes y trabajadoras

sociales en hospitales de segundo nivel.

Propos to

asegurar la deteccin oportuna y un control eficaz

en cada uno de los casos. El seguimiento constituye
una medida de control orientada a prevenir la enfer
medad y asegurar una calidad de vida digna para las
mujeres en riesgo.

M todos y tcnicas (estrategias

Organizacin
interna del establecimiento
y
adecuacin del equipo de salud para actividades
de seguimiento.
Organizacin del sistema de referencia y retorno
y de los equipos de soporte
para asegurar
seguimiento a usuarias.
Coordinacin
con diversas organizaciones para
asegurar apoyo externo a actividades de segui
miento.

Usuana

dor

Mdico general, licenciada en enfermera, traba

jadora social y auxiliar de enfermera en centros,
puestos y hospitales municipales.

PROTOCOLO PARA EL SEGUIMIENTO

En relacin COIl el cncer de cuello uterino, el segui

miento de usuarias en alto riesgo, con sospecha, con
diagnstico o con tratamiento, es fundamental para

Usuarias con frotis sospechoso (PAP)

Usuarias con confirmacin diagnstica (histopatolgico)

Mdicos especialistas tratantes y trabajadoras

sociales en hospitales de tercer nivel.

C.ap idad reso ut

En establecimientos

mm rna

de primer nivel:

Equipo de salud, organizado y motivado, con con

venios con hospitales de referencia y con presupues
to para soporte logstico a usuarias y actividades de
seguim ien ro.

En esrablecirnienros

de segundo y tercer nivel:

Servicios especializados con apoyo de trabajadoras

sociales, con potencial para enviar de retorno y con
presupuesto para soporte logstico a usuarias y para
actividades de segui miento.

Conduct
En establecimientos
nivel;

de

primer

En todos los niveles se debe promover los sistemas

de vigilancia epidemiolgica

comunitaria

para

fortalecer la deteccin a travs del PAP y reforzar

~~------------------------------------------

el seguimiento
O

de las personas con PAP positivo

postratarniento.

Identificar, orientar a usuarias en alto riesgo y

facilitar pruebas de despistaje PAP.
Coordinar con laboratorios de citologa para re
torno oportuno de reportes de PAP

Orientar a usuarias respecto de la importancia del

estadiaje clnico quirrgico y hacer seguimiento
al cumplimiento del programa de estudios.
Orientar a usuarias respecto del tipo de
tratamiento, de las posibles complicaciones y de
la frecuencia de controles y hacer seguimiento a
la evolucin de la enfermedad.

Registro
Ubicar, orientar a usuarias, apoyar logsticamente
y coordinar con establecimientos de referencia
para manejo de usuarias con frotis sospechoso.
Orientar a usuarias y sus familias y coordinar
con establecimientos de referencia para manejo
de usuarias con confirmacin diagnstica.

Carpeta familiar
Boleta de referencia y retorno
Libro de visitas a la comunidad

Notificacion
Coordinador de la red de salud.

En establecimientos de segundo y tercer nivel:

Jefes de laboratorios de citoparologa y de
servicios especializados.

BIBLIOGRAFA
ESCUDERO, M.; HERRAIZ, M. ; GUADALIX ,E.
1997 Diagnstico precoz del carcinoma cervical merino, en: Botella L1usi. El tero. Fisiologa y Patologa.
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1994 The Papanicolaou Smear, AAFP Scientific Assembly, Louisiana State University Medical Center
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Norma nacional, reglas, protocolos y procedimientos para la deteccin y control del cncer de cuello
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2000 Norma Boliviana de Salud NB-MSPS-02-2000. Atencin a la mujer y al recin nacido en puesms de
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1995 Para la prevencin, tratarnien to y control del cncer del cuello del tero y mamario en la atencin
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REGIONAL DE LA ORGANIZACIN
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2000 Prevencin del cncer cervical en las comunidades de escasos recursos. Volumen 18. N 1. Washington,

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1990 Cncer crvico-uterino. Clnicas Obsttricas y Ginecolgicas. Volumen McGraw Hill.

~
~

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SOLOMON, D; Davey, D; Kurman, R; Mpriary, A; O'CONNOR, D; PREY, M;RAAB, S; SHERMAN, M,
WILBUR, D; WRIGHT, T jr; YOUNG, N;
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Volumen 4. McGraw Hill.

Clnicas obsttricas y ginecolgicas.

WR1GHT, Cecil
1993 Colposcopia. Temas Actuales. Clnicas de ginecologa y obstetricia. Volumen 1, McGraw Hill.

~~-------------------------------------------

ANEXO 1
Servicio de Salud
Toma de muestra
Tumor evidente

~:: : = = = = = = : :: ::

procesamiento
F Lllborelorro
ro nl lsdeI na de Negativo
cuneoplslca8
adpara
o clulas
) --+(

En
caso de la
sertoma
primerde
PAP
(.). control al ao: en caso
Repetir
muestra
)
de persistir la negatividad. control cada tres aos

..............................................+.....................
PAP poSItiVO)

Frolls sugerente de
lesl6n intraepilelial de

Atipla celular

.1

ano grado (Ue B)

bajo grado (LIEB)

...{

Colposcopla

Condlloma o
UE de baJOgrado

BIopSia

BIopSia dirigida

Invaao/

I
(

Soapcchd de lOvaCIOO

Sospechosa

Froll, wgarento d.
carcinoma

) (

Normal

Satlsfactona

Frolls sugerento de
luin intraepltelial de

LeSin Intraepltehal
de alto gredo

No sattsJacIOI1a

Leg/ado endocervlcal

Adenocafclnoma In suu
LegradO endocervlcel (+)
Mlcrolnvacln
No correlacin

Tratamiento creoterspla

r......................
...,. ....(
I

"

+
Segulmlenlo

+
cenuaeren

Hlsterectomla

)
~

UE de alto grado o microinvasor

3mm de profundidad y >7mm
de extensin)

UE da aue grado con

bordea librea

~
Bordes comprometidos
y desea tero

~
Re-cono

-+

Conlzacln

-.

,
I

Carcinoma Invasor
I

Hlsterectomla
ampliada

Remisin 8 Unidad)
Oncolglca

Tratamiento
segn estadio

SEGUIMIENTO

ANEXO 1
FLUJOGRAMA DE MANEJO EN MUJERES CON C1TOLOGfA
DE CUELLO UTERINO (Papanicolaou)

TAMIZAJE DE CNCER DE CUEUO UTERINO

r
l

Promocin y edu~a~in en salud

concejena

jI

.. .
-

-r

Inicio del tamizaje (PAPANICOLAOU /IVAA)

desde la primera relacin sexual

+
+

Esnecesario tomar PAP/IVAA?

NO

NO

SI

El cervix es de aspecto normal?

~-----.:*

Tome el PAP

,.-

SI

SI

)~

Esnecesario
repetirlo?
NO

Es la m~estra satisfa~~oria para

mterpr
entacon

SI

~- ,

El resultado es normal?
NO
Evaluacin y tratamiento segn
la norma

Defina las necesidades educativas

de la paciente y dificultades,
los factores de riesgo.
responde las preguntas e
inquietudes de la paciente
notifique a la paciente los
resultados y recomendaciones
para el seguimiento.

ANEXO 2

~~-----------------------------------------

ANEXO 2

CONDUCTA A SEGUIR 'sEGN RESULTADO INICIAl. DE PAP

IN_F_L_ AC_I__N_S_EV_E_R_

J]

C_lnflamacin

~----J

Llnflamacin

severa

~Sl
Evale y trate la infeccin
si hay evidencia clnica

rl

Seguimiento regular

segn la norma

Repit.a el PAP en
seis meses

~=====--'
Inflaci~n severa ~
persistente
_)

N...;O_"".J

.. '

r-=
l_
I

NO

Segui~iento regular
segun la norma

I
)

Seguimiento regular
segn la norma

I
)

ANEXO 3

Clulas atpicas de significado

no determinado

..

AS C U

..

SI

Inflamacin?

NO

Atrofia

ASCUS con
inflamacin

ASCUScon
cambios atrficos

Evale y trate la
infeccin

Tratamiento
con estrgenos

+
Repeti r el PAP
en seis meses

NO

..

Repetir PAP en
seis meses

..

Seguimiento regular
segn la norma

NO

Seguimiento regular
segn la norma

+
ASCUS persistente?

ASCUS
persistente?

SI

Colposcopa

Directores de hospitales de segundo nivel.

ANEXO 4

Responsables departamentales de SSR en los

SEDES.

Clulas glandulares atpicas de

significado no determinado
(AGUS)

--------~*--------Coloscopa evaluacin de
canal endocervical
considere biopsia
endometrial

Seguimiento segn
norma

Tratamiento
segn
resultado

ANEXOS

Lesin Escamosa Intraepitelial

(LEIBG)

LEI bajo grado

Colposcopa seguimiento
y tratamiento segn
diagnstico histolgico

Condiloma

de bajo grado

Evale y trate la infeccin

si hay evidencia clnica

..
SI

plano sin displasia PAP en

seis meses
colposcopa anual
no progreso de lesin PAP anual
si PAP anual (-) PAP cada 2 aos

LEIBG
persistente

...
NO

Repetir PAP
en seis meses

Repetir PAP cada seis meses hasta

obtener dos resultados normales
en forma consecutiva luego
repetir PAP cada dos aos

Displasia leve crioterapia

1 ciclo de 3 1/2-5 m in utos

Seguimiento post crioterapia

PAP en seis meses
colposcopa anual

PAP semestral
y colposcopa anual
negativo a lesin PAP anual
si PAP anual (-) PAP cada 2 aos

PAP semestral displasia leve nuevo

PAP en seis y colposcopa anual
si colposcopa

sugiere evidencia

de lesin mayor del cono

si colposcopa

e histologa displasia

leve crioterapia

un ciclo de 5 minutos

ANEXO 6

CONDUCTA A SEGUIR SEGUN RESULTADO DE PAP

Lesin Escamosa Intraepitelial de alto grado

(LEIAG)

LEIalto grado

Colposcopa

--

~L

Tratamiento seguro y efectivo

Displasia moderada/
Displasia severa / CIS

+
Crioterapia dos ciclos de
31/2 minutos
cada uno

Seguimiento post
crioterapia PAPen
seis meses
colposcopa anual

PAPsemestral y
colposcopa anual
negativos PAPanual
si PAPanual (-) PAP
cada dos aos

+ -

( co n o:]

--~/_ r.;
Cono con lmites
negativos PAP
en seis meses
colposcopa anual

Si colposcopa anual
evidencia persistencia o
progresin de la lesin
reevaluacin del caso en
Unidad de Patologa Cervical

Cono con lmites

positivos reevaluacin
del caso en Unidad de
Patologa Cervical

No evidencia de
lesin: PAPanual
(-): PAPcada
dos aos

MINISTERIO DE SALUD V DEPORTES

DIRECCiN GENERAL SERVICIOS DE SALUD
DIRECCION DE DESARROLlO DE SERVICIOS DE SALUD

FORMULARIO 1 - INFORME DE ACTIVIDADES GENERALES DE DETECCION y CONTROL

DE CANCER DE CUELLO UTERINO
SERVICIO DEPARTAMENTAL DE SALUD ..................................

_.... ..._...............................................................................................................................

TOMA DE MUESTRA:

REO DE SALUD
REA:

_...................

SECTOR:
_

. .

.
_

ENTREGA RESULTADOS

..

_.......

..

..

. MUNIOIPIQ

OlA:

1-1

_..1..--..1

~==~

MEs:~1

Ao:L,.1 _-'-----'

NMERO NMERO
REGISTRO
PAP

APELLIDOS y NOMBRES

DIRECCiN

EDAD

No. DE EXAMEN DE
LABORATORIO

RESULTADO

>

Z
m

S
00

MINISTERIO DE SALUD y DEPORTES

DIRECCiN GENEAAL$ERVICIOS
DE SALUD
DIRECCION DE DESARROllO
DE SERVICIOS DE SALUD

FORMULARIO 2 - CONSOLIDADO MENSUAL DE CASOS SOSPECHOSOS

..

SERVICIO DEPARTAMENTAL DE SALUD

No

FECHA

Nc DE PAP

DISTRITO O
MUNICIPIO

..
MES

ESTA8LECIMIENTO

APELLIDOS y NOMBRES

EDAD

AO

DIAGNOSTICO CITOLGICO

2
3

4
5
6

7
8
9
fO
11
12
13

14
15
16
17
18
19

20

IDENTIFICACiN
RED DE SALUD

MlnlfletIo ele
Depottn Y o.pon ..

ESTADSTlCADE

SEGUIMIENTO DE CASOS CON crroi.oct \ SOSPECHOSA Y/O LESIONES

DETECTADAS EN LABORATORIO

SERVICIO DE SALUD:

MDICO RESPONSABLE

RED DE SERVICIOS

N APELLIDOS Y NOMBRES
I

TELFONO

..

..
F.I\.

N DE

H.C.

MDICO

DIAG. CIT.

'\ "OR\IE

1>t.

. EGLl'Ilf.'\TO

RES.

RES .

OBSERVACIONES

COL PO. BIOPSIA

m
~

...

o
3

ANEXO 11

SOLICITUD DE EXAMEN DE PAPAIICOLAU

LABORATORIO DE crroloGA APLICADA
Programa: D
Servicio de Salud:
_

SUMI:D

PARTICULAR: D

NMERO DE REGISTRO DEL LABORATORIO

'-----------------j

" ..'.." ..'.' Telfono:

Mdico:

Direccin:

Email:

Telfono:

_ ..

Nota: Los datos depositados son de capital importancia para una buena interpretacin citolgica, por favor llenarlos sin
omitir ninguno. Muchas gracias.
Paciente:
_........... ._.....
.
_
_ _ _.. .
_ _ _ _ _
. Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombre (5)
_
Direccin
_
_.
Telfono: _ _ _ .
Lugar y fecha de Nacimiento:
F.U.N. (Fecha de ltima menstruacin):...............................
Fecha de toma de Muestra:._..........
Contracepcin:
Hormonal:

..

DIU:
Otros:

Partos:

Abortos:

Exo:D

Endo:D

Endom:D

..
_...... Oros.; _

Antecedentes ginecolgicos:
I.R.S. (Inicio de relaciones sexuales):
Gestas:

Vag:D

_
_._

Localizacin de la toma de muestra:

..

Aspecto del cervix:

..
Cesar-ias: _

Fecha de ltimo parto:......................................

_
Gestacin
actual:
No:
si:D
Semanas.;
........
Pap anterior:
Nmero de registro
Resultado

1 Pap:
2 Pap:
3 Pap:
4 Pap:
Infecciones de transmisin sexual.., _
Tipo e ITS:
Tratamiento: ..
Si:"[j
..

.
Responsable de la obtencin de muestra:
Mdico:D
Enfermera:D
Aux. enf:D

tl -...........

Otros:

Nombre:

_ _......

..

Otro:

O
_ ..

Direccin:
Telfono:

e-rnail:

ANEXO 12

INFORME DE CITOLOGA DE CUELLO UTERINO

Ministerio de
Deportes V Deportes
N

.arvcro O'
Salud

MumclplG
Nombre de la usuaria

Apellido paterno

Edad
Nombres

Materno

MesAa
Ultima citologa: ~
Antecedentes:
Primera vez
Un ao o menos
2-3- aos
Ms de 3 aos

[J

Puerperio
DIU in situ
Tratamiento hormonal
Otros tratamientos

o
O

O
O

Apellido paterno

Nombre del responsable de la Citologa ..

Embarazo actual
Posmenopausia
Histerecloma

FUM

Materno

Nombres

Dia Mes Ao

Fecha de Interpretacin

LLU
~ <1e~.

Informe de adecuacin
Satistactorio
Frotis Inadecuado

Negativ08

Diagnstico descriptivo
O

Infeccin
Inflamacin
Miscelnea

y variantes (cambios reactivos

Radiacin y quirrnoterpia

ANORMALIDADES

[l

Leve
Moderada
severa

O
O

y reparativos)

Inflamacin

O
O
O

Clulas de tipo reparativo

Cambios celulares por DIU

DE CLULAS

O
O

que morfolgica

mente corresponde

Cndida albicans

a:

O
O
[J
[J
[l

EPITELIALES
CLULAS GLANDULARES
1) ATPICAS
Endocervicales

4) Clulas malignas correspondientes

Carcinoma invasor
5) Otras neoplasias malignas

[J

Cambios sugestivos de vaqmoss

Trichomona vaginales
Cambios sugerentes de Actinomices
Cambios sugerentes de Herpes VIrUS
Cambios sugerentes de Papiloma VIrUS

CLULAS ESCAMOSAS
1) ATPICOS - ASCUS:
Con HPV
Sin HPV

Repetir el estudio

110

Inflamacin

a:
[l

Molrvo

peliido paterno

Matemo

Nombres

Nombre del Citoteenlogo

La muestra fue revisade por el Patlogo

Nombre del patlOgo

SIDNOD

Firma del Palulogo

Apellido paterno

Materno

Nombres

~----------------------------------------------2) LESiN INTRAEPITELlAL DE BAJO GRADO (LlE - B):

(Neoplasia intraeprtelial cervical NICI displasia leve)
3) LESiN INTRAEPITELlAL DE ALTO GRADO (LlE . A).
(Neoplasia intraeptelial cervical 11 NICII displasia moderada)
(Neoplasia intraepitelial cervical 111 NICIII displasia severa)
(Carcinoma in situ)

Endometriales
Glandulares no especificas
2) Atpicas probablemente neoplsicas
3) Adenoeareinoma endocervrcal In situ
4) Adenoearcinoma

O
O
O

O
[J

ANEXO 13

ANEXO 12
FLUJOCRONOGRAMA DE MUESTRAS
CENTRO DE SALUD
RURAL CERCANO

CENTRO DE SALUD
RURAL LEJANO

Entrega de resultados a
las 3-4 semanas
~

Entrega de resultados a
las 5 semanas

...

..... ....

...
~

",

...

.
. .
'.

........

""'"

'{:;,

........

...

- ... -

ro
ro

....*.' ~

,,>

Entrega de resultados
las 2-3 semanas
~ ""'"

Q)
Vl

/'

...

-.

... .

CENTRO DE SALUD
URBANO

'~

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Cada nivel debe tener un

da fijo a la semana para
enviar y hacer llegar
sus muestras de PAPo

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LABORATORIOREGIONAL(citologa)
1 semana

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