GOBIERNO

REGIONAL
PUNO

PROCESO CAS N
002-2016-DRA
GR.PUNO/CE

ANEXO 01
SOLICITO: Inscripcin al Proceso de Seleccin
de
Personal
para
Contratacin
Administrativa de Servicios
SEOR:
PRESIDENTE DE LA COMISION EVALUADORA
DE LA DIRECCIN REGIONAL AGRARIA DEL GOBIERNO REGIONAL PUNO
Yo, Henry Castro Chino, Identificado (a) con DNI
N

46039610

con

domicilio

en

C.C.

Quispe

Maquercota, Distrito de Pilcuyo, Provincia de El

Collao, Regin Puno, ante usted digo:
Que habindome enterado de la Convocatoria Publica Proceso CAS N 02
2016-GR.PUNO/CSP del Gobierno Regional de Puno, solicito se me inscriba
como postulante a la posicin vacante ITEM numero 14 del cargo / puesto de:
Auxiliar Administrativo, de la Unidad Orgnica: Sede Central:

Agencia

Agraria El Collao - Ilave

Cumpliendo con los requisitos solicitados en el Perfil de la posicin a la cual
postulo,

presento

los

documentos

requeridos

para

la

evaluacin

correspondiente.
Adjunto:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Ficha de postulante (anexo 02)

Declaracin Jurada para Bonificacin (anexo 03)
Declaracin Jurada de Incompatibilidad, Nepotismo y otros (anexo 04)
2 Copias simples del DNI.
Certificacin del Registro nico del Contribuyente (RUC) emitido por la SUNAT.
Curriculum vitae documentado debidamente firmado y foliado.

POR LO EXPUESTO:
Solicito admitir mi solicitud.
Puno, 15 de Marzo del 2016

. .............................

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DNI N 46039610
ANEXO 02

FICHA DE POSTULACION
Numero del
Proceso:

02- 2016

Cargo al que
postula:

Auxiliar
Administrativo

La informacin contenida en el presente documento tiene carcter de Declaracin

Jurada, para lo cual el Gobierno Regional de Puno, tomar en cuenta la informacin en
ella consignada. Si el postulante omite u oculta informacin y/o consigna informacin
falsa ser excluido del proceso de seleccin.
1.

DATOS PERSONALES
APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

Castro

Chino

Henry

EDAD

ESTADO CIVIL

27

Soltero

LUGAR DE NACIMIENTO
DEPARTAMENTO /
PROVINCIA

DISTRITO

(DA)

(MES)

(AO)

Puno/El Collao

Pilcuyo

22

11

1989

SEXO
F

FECHA DE NACIMIENTO

DOCUMENTOS
M

N DNI

46039610

N RUC

N BREVETE

DOMICILIO ACTUAL
DIRECCIN

N/ LT/MZ

DPTO.

PROVINCIA

DISTRITO

C.C. Quispe Maquercota

Puno

El Collao

Pilcuyo

FIJO

TELFONOS / CORREO ELECTRONICO

CELULAR
DIRECCION DE CORREO ELECTRONICO
951584636

2.

Henry_8_57@hotmail.com

FORMACION EDUCATIVA(Seale la especialidad y el nivel acadmico mximo que haya obtenido)

TIPO
FORMACION
UNIVERSITAR
IA
TECNICA

NIVEL ACADMICO
ALCANZADO (*)

AO DE
INICIO

AO DE
TERMINO

ESPECIALIDAD O
PROG. ACADMICO

CENTRO DE
ESTUDIOS

2007

2009

Tcnico Agropecuario

I.S.T.P. Acora

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11
SECUNDARIA

(*) Ver tabla segn anexo adjunto

MRITO OBTENIDO
NIVEL ACADMICO ALCANZADO

TERCIO SUPERIOR

QUINTO SUPERIOR

OTROS (detalle)

NRO. COLEGIATURA

CONDICIN
A LA FECHA (1)

UNIVERSITARIA

TECNICA

INFORMACIN RESPECTO A COLEGIATURA

COLEGIO PROFESIONAL

(1) Habilitado o No Habilitado

ESTUDIOS DE POST GRADO (Maestra, Doctorado, Certificaciones, Diplomados,

Especializaciones u otros)
DESCRIPCIN

INSTITUCIN CERTIFICADORA

FECHA
CERTIFICACIN
(MES) / (AO)

CAPACITACINOBLIGATORIA REQUERIDA De acuerdo a los requisitos sealados en la

3.

convocatoria.
INICIO
(dd/mm/aa)

FIN
(dd/mm/aa)

HORAS
LECTIVAS

CURSO/EVENTO

ENTIDAD

CONOCIMIENTOS ESPECIALIZADOS: De acuerdo a los requisitos sealados en la

4.

convocatoria

CONOCIMIENTO

1.
2.
3.

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CONOCIMIENTOS INFORMATICOS: De acuerdo a los requisitos sealados en la

5.

convocatoria
CONOCIMIENTOS

1.

Computacin

BASICO

INTERMEDI
O

AVANZADO

2.
6.

IDIOMAS: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria (marque con un aspa el nivel
mximo alcanzado)

IDIOMA

BASICO

1. Espaol
2. Aymara
7.

INTERMEDI
O

AVANZADO

X
X

EXPERIENCIA LABORAL:De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria.

NOMBRE DE LA ENTIDAD:
rea:
Cargo:
Funciones:

Tiempo de servicios:
Inicio: (mes y ao):
/
Fin: (mes y ao):
/

/
/

Modalidad de contratacin:
Motivo de Retiro:

Remuneracin o
Retribucin:
S/.

Nombre y cargo del Jefe:

Telfono Oficina:

NOMBRE DE LA ENTIDAD:
rea:
Cargo:
Funciones:

Tiempo de servicios:
Inicio: (mes y ao):
/
Fin: (mes y ao):
/

/
/

Modalidad de contratacin:
Motivo de Retiro:

Remuneracin o
Retribucin:
S/.

Nombre y cargo del Jefe:

Telfono Oficina:

NOMBRE DE LA ENTIDAD:
rea:
Cargo:
Funciones:

Tiempo de servicios:
Inicio: (mes y ao):
/

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Fin: (mes y ao):
/

Modalidad de contratacin:
Motivo de Retiro:

Remuneracin o
Retribucin:
S/.

Nombre y cargo del Jefe:

Telfono Oficina:

De requerir mayor espacio deber consignar la informacin en una hoja adicional.

DATOS ADICIONALES:
Tiene familiares directos* dentro del Cuarto Grado de Consanguinidad y Segundo
de Afinidad trabajando en el Gobierno Regional de Puno?
SI (

) Seale nombre y parentesco

NO ( X )
* Cnyuge o Conviviente/ Padre Madre/ Hijos/ Hermanos/ Nietos/ Abuelos/ Tos Hnos. de Padres/ Sobrinos Hijos
de Hnos./ Primos Hermanos/ Padrastro Madrastra/ Hijastros/ Suegros/ Yernos Nueras/ Hermanastros/
Cuados.

Se encuentra usted comprendido dentro del registro de deudores alimentarios

morosos, de acuerdo a laLey N 28970? ( X) NO
( ) SI

Suscribo el presente Declaracin Jurada, en seal de conformidad con los

datos consignados.

Fecha

1
5

0
3

2
0
1
6

DNI. N 46039610

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ANEXO 03
DECLARACION JURADA PARA BONIFICACION

Yo, Henry Castro Chino, identificado (a) con D.N.I. N 46039610, mayor de
edad, de estado civil Soltero, de profesin Tcnico Agropecuario, a efectos
de cumplir con los requisitos de elegibilidad para desempearme como
Auxiliar Administrativo en la Agencia Agraria El Collao - Ilave,
manifiesto con carcter de DECLARACION JURADA lo siguiente:
BONIFICACION POR DISCAPACIDAD
(Marque con una X la respuesta)
PERSONA CON DISCAPACIDAD
Usted es una persona con discapacidad con lo establecido
en la Ley N 27050, Ley General de la persona con
Discapacidad,
y
cuenta
con
la
acreditacin
correspondiente de discapacidad emitida por elCONADIS.

SI

NO

BONIFICACION POR SER PERSONAL LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS

(Marque con una X la respuesta)
PERSONA LICENCIA DE LAS FUERZAS ARMADAS
Usted es una persona Licenciada de las Fuerzas Armadas,
de conformidad de lo establecido en la Resolucin de
Presidencial
Ejecutiva
N
61-2010-SERVIR/PE,
que
establece criterios para asignar una bonificacin en
concursos para puestos de trabajo en la Administracin
Pblica en beneficio del personal Licenciado de las Fuerzas
Armadas, y cuenta con el documento oficial emitido por la
autoridad competente acreditando su condicin de
licenciado.

SI

NO

Puno, 15 de Marzo del 2016

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DNI N 46039610

ANEXO 04
DECLARACION JURADA
Yo, Henry Castro Chino, identificado (a) con D.N.I. N 46039610 y con
domicilio en la C.C. Quispe Maquercota, DECLARO BAJO JURAMENTO LO
SIGUIENTE:
INCOMPATIBILIDAD
No tener impedimento de contratar con el Estado en la modalidad de
Contratacin Administrativa de Servicios, ni estar dentro de las prohibiciones
e incompatibilidades sealadas en el artculo 4 del Reglamento del Decreto
Legislativo N 1057 y el Decreto Supremo N 019-02-PCM (1).
NEPOTISMO
No tener grado de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad,
segundo de afinidad y por razn de matrimonio con los funcionarios de
direccin y/o personal de confianza del Gobierno Regional Puno, que gozan
de la facultad de nombramiento y contratacin de personal, o tengan
injerencia directa o indirecta en el proceso de seleccin.
La presente Declaracin Jurada para prevenir casos de Nepotismo, la presento
dentro del marco de la Ley N 26771, y su Reglamento aprobado por Decreto
Supremo N 021-2000-PCM, modificado por el Decreto Supremo N 034-2005PCM.
ANTECEDENTES PENALES Y POLICIALES
No tener antecedentes penales ni policiales
REGIMEN PENSIONARIO
Elijo el siguiente rgimen de pensiones:
Sistema Nacional de Pensiones

Sistema Privado de Pensiones

Integra

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GR.PUNO/CE
Pro Futuro

Habitat
CUSPP N ..
Prima

Nota:
(1) Establece prohibiciones e incompatibilidades de funcionarios y servidores pblicos, as como de las personas
que presten servicios al Estado bajo cualquier modalidad contractual.

Puno, 15 de Marzo del 2016

DNI N 46039610

Anexo de Tablas
Nivel Educativo
N
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18

DESCRIPCIN
SIN EDUCACIN FORMAL
EDUCACIN ESPECIAL INCOMPLETA
EDUCACIN ESPECIAL COMPLETA
EDUCACIN PRIMARIA INCOMPLETA
EDUCACIN PRIMARIA COMPLETA
EDUCACIN SECUNDARIA INCOMPLETA
EDUCACIN SECUNDARIA COMPLETA
EDUCACIN TCNICA INCOMPLETA
EDUCACIN TCNICA COMPLETA
EDUCACIN SUPERIOR (INSTITUTO SUPERIOR, ETC)
INCOMPLETA
EDUCACIN SUPERIOR (INSTITUTO SUPERIOR, ETC)
COMPLETA
EDUCACIN UNIVERSITARIA INCOMPLETA
EDUCACIN UNIVERSITARIA COMPLETA
GRADO DE BACHILLER
TITULADO
ESTUDIOS DE MAESTRA INCOMPLETA
ESTUDIOS DE MAESTRA COMPLETA
GRADO DE MAESTRA

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PUNO

19
20
21

PROCESO CAS N
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GR.PUNO/CE

ESTUDIOS DE DOCTORADO INCOMPLETO

ESTUDIOS DE DOCTORADO COMPLETO
GRADO DE DOCTOR