CANCER DE PIEL

Ciruga de Cabeza y Cuello

Dr. J. FLORES C.
CIRUJANO GENERAL

CANCER DE PIEL Y MELANOMA

DE CABEZA Y CUELLO
Qu es el cncer?

El cncer se origina cuando las clulas en

alguna parte del cuerpo comienzan a crecer
de manera descontrolada.

Las clulas se transforman en clulas

cancerosas debido a una alteracin en el
ADN.
El ADN se encuentra en cada clula y
dirige todas sus actividades

CANCER DE PIEL Y MELANOMA

DE CABEZA Y CUELLO
El cncer de piel representa la principal causa de tumores
malignos, superando la incidencia del conjunto de todas
las otras neoplasias que ocurren en la especie humana.

PIEL NORMAL

PIEL NORMAL

PIEL NORMAL (Histologa)

FOTOTIPO

COLOR DE LA PIEL

RESPUESTA A LA
FOTOEXPOSICIN

I
II
III
IV
V
VI

Blanca, con pecas

Blanca
Apionada u olivcea
Morena clara
Morena oscura
Negra

Siempre se quema, nunca se broncea

Se quema fcilmente, bronceado escaso
Quemadura leve, bronceado gradual
Quemadura discreta, bronceado fcil
Raramente se quema, bronceado fcil
Siempre se broncea, nunca se quema

FOTOTIPOS DE PIEL

LESIONES CUTANEAS
PRECANCEROSAS
QUERATOSIS ACTNICA

QUERATOSIS ACTNICA
Por lo general, las
queratosis actnicas son
manchas pequeas (miden
menos de medio cm o 1/4
de pulgada de ancho) y
speras o escamosas que
pueden ser de color
rosado rojizo o del color
de la piel.

LESIONES CUTANEAS PRECANCEROSAS

Carcinoma in situ de clulas escamosas

(enfermedad de Bowen)
La enfermedad de Bowen se manifiesta en forma de manchas
rojizas. Comparada con las queratosis actnicas, las manchas de
la enfermedad de Bowen suelen ser ms grandes (algunas veces
ms de 1.3 cm o 1/2 pulgada de ancho), de un rojo ms intenso,
ms descamativas y algunas veces speras. Al igual que las
queratosis actnicas, usualmente no causan ningn sntoma,
aunque podran ocasionar comezn e irritacin.
La enfermedad de Bowen tambin puede ocurrir en la piel de
las reas anales y genitales. A menudo, est relacionada con una
infeccin por transmisin sexual con los virus del papiloma
humano (VPHs, o HPVs en ingls), los virus que tambin
pueden causar las verrugas genitales.

LESIONES CUTANEAS PRECANCEROSAS

CANCER DE PIEL Y MELANOMA

DE CABEZA Y CUELLO
TIPOS DE CANCER DE PIEL

I: CNCERES DE LOS QUERATINOCITOS

CARCINOMA DE CLULAS BASALES
CARCINOMA DE CLULAS ESCAMOSAS
II: MELANOMAS
III: TIPOS DE CNCER DE PIEL MENOS
COMUNES
Carcinoma de clulas de Merkel
Sarcoma de Kaposi.
Linfoma cutneo (piel).
Los tumores de los anexos de la piel (tumores que se
originan en los folculos pilosos o en las glndulas
de la piel).
Varios tipos de sarcomas.

TIPOS DE CANCER DE PIEL

ESTADSTICAS PRINCIPALES DEL

CNCER DE PIEL DE CLULAS BASALES
Y DE CLULAS ESCAMOSAS
El cncer de piel (incluyendo el melanoma y los
tipos de cncer de piel de clulas basales y de
clulas escamosas) es por mucho el tipo de
cncer ms comn de todos los cnceres.
Aproximadamente 3.5 millones de cnceres de
piel de clulas basales y de clulas escamosas se
diagnostican cada ao.
Alrededor de ocho de cada diez casos son
cnceres de clulas basales (excluyendo
melanomas).

FACTORES DE RIESGO PARA EL

CNCER DE PIEL DE CLULAS BASALES Y DE
CLULAS ESCAMOSAS
Exposicin a la luz
piel
ultravioleta
Tratamiento de la psoriasis
Piel blanca
Xerodermia pigmentosa
Edad avanzada
Sndrome de nevo de
Sexo masculino
clulas basales (sndrome
Exposicin a ciertos
de Gorlin)
qumicos
Inmunidad reducida
Exposicin a la radiacin Infeccin con el virus del
Historial de cncer de piel papiloma humano
Lesiones o inflamaciones Tabaquismo
graves o prolongadas de la

CARCINOMA DE CLULAS
BASALES
CARCINOMA BASOCELULAR

El carcinoma basocelular o carcinoma de clulas basales es

una neoplasia de clulas no queratinizantes que se origina
en la capa basal de la epidermis.
El CBC es el cncer ms frecuente de la especie humana
representando un 75 al 80 % de todos los cnceres de piel
excluyendo los melanomas y la cuarta parte de todos los
cnceres diagnosticados en los Estados Unidos.
En la patognesis del CBC influye la exposicin a la luz
ultravioleta que gatilla mutaciones en genes supresores de
tumores. Otros factores envueltos en la patognesis incluyen
las mutaciones de genes reguladores, la exposicin a
radiaciones ionizantes y alteraciones en la vigilancia
inmunolgica.

PRESENTACIN CLNICA
El CBC produce invasin local, con un potencial para producir
metstasis extremadamente bajo.
Existen distintas variantes clnicas del CBC: nodular, superficial,
pigmentado, qustico y morfeaforme.
El CBC nodular se presenta como un ndulo o ppula solevantada,
transparente, con telangiectasias que afecta especialmente las reas
de la cara expuestas al sol.
El CBC superficial se presenta como una mcula erosionada
habitualmente en el tronco y puede ser difcil de diferenciar de una
QA o de una lesin inflamatoria benigna.
El CBC pigmentado es una variante del CBC nodular y puede ser
difcil de diferenciar de un melanoma nodular.
El CBC infiltrativo se presenta como una lesin aplanada, firme, de
bordes difusos y puede ser difcil de diferenciar de una cicatriz.
Los tipos de CBC nodular e infiltrativo son los que con mayor
frecuencia se resecan en forma incompleta, variando entre un 5 y
17% con tasas de recurrencia entre 33 y 39%.

TRATAMIENTO
El CBC circunscrito, no infiltrativo puede ser tratado con
ciruga excisional, curetaje y electrodiseccin y con
criociruga.
Para los tumores recurrentes o los ubicados en sitios
anatmicos complejos de la cara, se prefiere la ciruga
microgrfica con la tcnica de Mohs (CMM) que
consiste en extirpacin quirrgica con mrgenes mnimos
pero con biopsia rpida con mapeo de todo el permetro y
el margen profundo de la lesin.
La radioterapia se reserva para pacientes ancianos con
lesiones extensas ubicadas en la oreja o regin periocular,
pero no est indicada en lesiones infiltrativas o
recurrentes.

CARCINOMA DE CLULAS
ESCAMOSAS
CARCINOMA ESPINOCELULAR

 El carcinoma espinocelular (CEC), es una neoplasia de

las clulas queratinizantes, que pueden mostrar
caractersticas malignas, incluyendo anaplasia,
crecimiento rpido, invasin local y potencial
metastsico.
Es el segundo cncer ms frecuente despus del
carcinoma basocelular.
Los individuos con mayor predisposicin a desarrollar un
CEC son aquellos ms expuestos a las quemaduras
solares y que tienen dificultades para broncearse.
Tambin estn ms expuestos los pacientes en
tratamiento inmunosupresor despus de algn transplante
de rganos, pacientes expuestos al arsnico y pacientes
con psoriasis tratados con luz ultravioleta.

PRESENTACIN CLNICA
El CEC se presenta como una mcula o ppula levemente
solevantada roja hiperqueratsica ubicada
preferentemente en reas expuestas al sol, pero puede
presentarse tambin en cualquier localizacin.
El CEC in situ tiende a aparecer en asociacin con
lesiones de queratosis actnica preexistentes. La
enfermedad de Bowen representa un CEC in situ con
caractersticas microscpicas especiales, que puede
presentarse en cualquier localizacin.

VARIEDADES CLNICAS
Superficial: Sus clulas estn localizadas en la
epidermis. Hay dos presentaciones:
Enfermedad de Bowen y Eritroplasia de
Queyrat.
Ulcerado.
Tumoral.
Nodular Queratsico.
Vegetante o Verrugoso.

TRATAMIENTO
Muchos de los tratamientos utilizados para el CBC son
apropiados para el CEC.
La seleccin del tratamiento se hace en base al tamao de
la lesin, la profundidad, el sitio anatmico el grado de
diferenciacin y la historia de tratamientos previos.

El CEC in situ puede ser tratado con criociruga. Las

complicaciones pueden ser la cicatrizacin hipertrfica y
cambios de pigmentacin de la piel.
Los CEC menores de 1 cm y bien diferenciados pueden
tratarse con curetaje y electrodiseccin con tasas de
curacin a 4 aos de 99%.

TRATAMIENTO
La excisin quirrgica es la modalidad de tratamiento
ms aceptada.
Se ha demostrado que un margen de 4 mm. es adecuado
para lesiones menores de 2 cm, mientras que los de mayor
tamao o mayor riesgo de recidiva, requieren de un
margen mayor de 6 mm.
Para los CEC grandes, recurrentes o localizados en reas
complejas, se recomienda la ciruga microgrfica con la
tcnica de Mohs. Con esta tcnica se disminuyen las tasas
de recurrencia de 10,9 a 3,1% en CEC de la oreja y de un
18,7 a un 5,8% en el labio.
La radioterapia est indicada en algunos CEC de la
cabeza y cuello, cuando no existe compromiso de
cartlago ni hueso y no existe evidencia de metstasis.

El CEC infiltrante es una enfermedad

potencialmente letal por lo que se
recomienda su seguimiento cada 3
meses durante el primer ao, cada 6
meses durante el segundo ao y despus
anualmente. Se ha visto que hasta un
30% de los pacientes pueden desarrollar
un segundo CEC.

MELANOMA MALIGNO

TUMORES QUE SE ORIGINAN EN LOS MELANOCITOS

Un lunar (nevo) es un tumor benigno de la piel que se origina a partir de los
melanocitos.
Casi todas las personas tienen lunares. No obstante, casi todos los lunares no
son perjudiciales, aunque tener algunos tipos puede aumentar su riesgo de
melanoma.
Un tipo de lunar que a veces se parece al melanoma se llama nevo Spitz.
Este lunar es ms comn en nios y adolescentes, aunque a veces se presenta
en adultos. Por lo general, estos tumores son benignos y no se propagan. Sin
embargo, algunas veces los mdicos tienen problemas para distinguir entre un
nevo Spitz y los melanomas verdaderos, aun cuando los observan con un
microscopio. Por lo tanto, a menudo estos
lunares se extirpan como medida de seguridad.

CNCERES DE PIEL DE TIPO MELANOMA

(MELANOMA MALIGNO)
El melanoma es un cncer que se origina en los
melanocitos.
Debido a que la mayora de las clulas del melanoma
continan produciendo melanina, los tumores tipo
melanoma usualmente son de color caf o negro. Sin
embargo, algunos melanomas no producen melanina y
pueden lucir color rosado, caf o incluso blanco.
El melanoma es mucho menos comn que el cncer de
piel de clulas basales o de clulas escamosas, pero es
mucho ms peligroso.

PRESENTACIN CLNICA
La identificacin de lesiones sospechosas de melanoma
es fcil de recordar utilizando la nemotcnica del
ABCDE.
La A indica Asimetra,
B indica Bordes irregulares o difusos,
C indica Color variado,
D indica Dimetro mayor de 5 mm, la
E indica
Evolucin o crecimiento.
El sangrado y la ulceracin pueden ocurrir en un 10% de
los melanomas localizados y en un 54% de los
melanomas avanzados y es un signo de mal pronstico.

SUBTIPOS MORFOLGICOS

Los subtipos morfolgicos de melanomas han sido

utilizados como informacin pronstica, pero la
profundidad de Breslow medida en mm. y la presencia de
ulceracin, son los ms importantes factores predictivos de
la conducta biolgica de la lesin primaria.
El melanoma de extensin superficial corresponde al
60 a 70% de los melanomas. Se presenta como una
mcula aplanada o levemente solevantada con
variaciones de color que incluyen distintas tonalidades de
negro y caf con zonas despigmentadas que indican
regresin. Estas lesiones pueden existir por aos, antes
de que se inicie la fase de crecimiento rpido.

 El melanoma nodular con una frecuencia del 15 a 30%.

Se presenta como una lesin uniforme oscura azulada,
pero en un 5% puede ser amelantica. Se asocian a un
crecimiento rpido en profundidad.
El melanoma lntigo maligno representa un 5% de los
melanomas y se ubica preferentemente en la cara. Son
lesiones aplanadas, grandes con distintos tonos de caf.
El melanoma lentiginoso acral es raro y tpicamente se
ubica en palmas, plantas y subungueal. Son ms
frecuentes en la raza negra y asitica. Son mculas
oscuras caf o negras con variedad de color y bordes
irregulares.
El melanoma desmoplstico es raro y localmente
agresivo. La mayora se ubican en cabeza y cuello en
pacientes ancianos y la mitad son amelanticos.

CLASIFICACIN DE BRESLOW
Tabla N 27

Profundidad

: 0,75 mm o menos
Promedio de curacin a 5 aos
Supervivencia a 10 aos

Profundidad

Profundidad

Profundidad

100 %
95 %

: 0,76 mm a 1,5 mm

Promedio de curacin a 5 aos

85 %

Supervivencia a 10 aos

30 %

: 1,5 mm a 4 mm

Promedio de curacin a 5 aos

65 %

Supervivencia a 10 aos

30 %

: 4 mm o ms

Promedio de curacin a 5 aos

20 %

Supervivencia a 10 aos

15 %

ESTADO I

ESTADOS CLNICOS
Tabla N 29
Local
a) Lesin primaria sola
b) Lesiones primarias y satlites dentro de un radio de 5
cm del tumor primario

c) Recidiva local dentro de un radio de 5 cms. del tumor

primario resecado.
d) Metstasis ubicada a ms de 5cms del sitio del tumor
primario.
ESTADO II
ESTADO III

Enfermedad ganglionar regional

Enfermedad diseminada

TRATAMIENTO
Biopsia de la lesin primaria:

Todas las lesiones sospechosas de ser melanoma deben ser

biopsiadas.
En general se prefiere la biopsia excisional con 1 a 2 mm de
margen libre, en vez de la biopsia incisional. De esta manera
se obtiene en forma exacta el espesor de la lesin, que es lo
que determinar la extensin necesaria de los mrgenes en la
ciruga definitiva.
La biopsia incisional o por puncin puede estar indicada en
algunas lesiones extensas o ubicadas en algunas regiones
como ungueal o la cara, donde el tratamiento definitivo debe
planificarse con rotaciones de colgajos o con injertos
cutneos.

TRATAMIENTO DE LA LESIN PRIMARIA:

En el tratamiento definitivo del melanoma primario es

crucial obtener mrgenes adecuados ya que la mayora de los
pacientes que presentan recurrencia local, fallecen de
enfermedad metastsica.
Un estudio prospectivo de la Organizacin Mundial de
Salud (OMS), demostr que los melanomas de hasta 2 mm
de espesor, pueden ser resecados en forma segura con un
margen de 1 cm, sin comprometer la sobrevida del paciente.
Otro estudio prospectivo multicntrico demostr que
para melanomas de espesor intermedio (1 - 4mm) no hubo
diferencia en la recidiva local ni en la sobrevida, al resecar el
tumor primario con un margen de 2 o de 4 cm.

TRATAMIENTO LINFTICO REGIONAL:

El conocimiento del estado de los linfonodos
regionales tiene un valor predictivo para la
sobrevida.
Si existen metstasis linfticas la sobrevida de los
pacientes a 5 aos disminuye a un 30 a 50%.

Aproximadamente un 20% de los pacientes con

linfonodos clnicamente negativos, tienen
compromiso linftico en la anatoma patolgica.

LINFONODO CENTINELA:
Despus del trabajo pionero de Morton en 1992 se ha
desarrollado la tcnica del linfonodo centinela.
Esta tcnica consiste en identificar el primer linfonodo
regional hacia donde drena el tumor primario.
Se realiza un mapeo linftico preoperatorio mediante
linfocintigrafa, inyectando un coloide radioactivo en el sitio
del tumor primario y posteriormente con la ayuda de una
sonda manual detectora de radioactividad y el uso de una
tinta azul (Patent blue al 1%) inyectada tambin en el sitio
del tumor primario, se logra detectar el linfonodo centinela
en ms de un 95% de los casos con una tasa de falsos
negativos inferior a un 5% y con un mnimo de morbilidad.
De esta manera se obtiene una importante informacin
pronstica.

TRATAMIENTO SISTMICO:
El uso de terapia sistmica adyuvante con
interfern alfa -2b demostr beneficio en sobrevida
libre de enfermedad y sobrevida total en pacientes en
etapa III con linfonodos regionales clnicamente
palpables, pero no demostr beneficios en pacientes
con linfonodos clnicamente negativos pero
histolgicamente comprometidos, por lo que esta
terapia no tendra beneficios en pacientes en que se
les identifica metstasis por la tcnica del linfonodo
centinela.
Los resultados con beneficio en sobrevida no han
sido reproducidos en otros estudios randomizados.

GRACIAS