CICLO:
VII
LIMA- 2016
INDICE
Contenido
INTRODUCCIN.............................................................................................................................. 4
VALORACIN.................................................................................................................................. 5
FASE DE LA VALORACION............................................................................................................. 6
1.
SITUACIN PROBLEMTICA:................................................................................................ 6
INTRODUCCIN
La aplicacin del proceso del cuidado de enfermera se hace sumamente
importante debido a que es una metodologa de trabajo consistente en un sistema
con pasos relacionados que permite identificar y satisfacer necesidades
interferidas y resolver problemas de salud que afecten al ser humano en su
contexto, familia y comunidad.
Es por ello que el presente trabajo se llev a cabo teniendo la finalidad de aplicar
el proceso del cuidado de enfermera en un paciente peditrico de 2 aos de edad
que ingres al Hospital Sergio Bernales con un Diagnostico medico de crisis
asmtica y Neumona.
En la parte de la valoracin se aplicaron dos tcnicas: en primer lugar un
instrumento de recoleccin de datos (Entrevista/ datos subjetivos aportados por
un familiar del usuario) y en segundo lugar, se realiz un examen fsico (datos
subjetivos). Dichos datos se utilizaron para la formulacin de los diagnsticos de
enfermera luego de detectados los problemas presentes y los posibles
problemas, para de esta manera poder planificar y ejecutar las actividades
necesarias para contribuir al mejoramiento del estado del usuario.
Una vez aplicadas esas cuatro etapas se prosigui con la evaluacin, que no es
ms que la medicin de los resultados obtenidos durante todo el proceso.
Por tanto, fue necesario establecer una interaccin con la madre del nio, para
que as, trabajando conjuntamente con el Personal de Enfermera se pudieran
lograr los objetivos propuestos. El proceso de atencin de enfermera, es un
mtodo sistemtico, dinmico, interactivo, flexible y sustentado en bases terico y
constituye la metodologa de trabajo diario de la enfermera. Comprende cinco
etapas:
Captulo I: Valoracin, tiene como objetivo contar con una base de datos para la
formulacin del diagnstico de enfermera.
Captulo II: Diagnostico de Enfermera, juicio clnico sobre las respuestas del
paciente a su problema de salud que pueden ser reales o de riesgo y de bienestar
.Captulo III: Planificacin, nos permitir, priorizar los problemas, determinando
el objetivo de logro y disear el plan de cuidado, tomando en cuenta la
participacin del paciente y de los recursos disponibles.
Captulo IV: Ejecucin del plan, valorando la situacin real del paciente su
participacin y su capacidad
Captulo V: Evaluacin de la intervencin, logro de los objetivos y del proceso
en general
CAPITULO
I
VALORACIN
FASE DE LA VALORACION
1. Situacin problemtica:
Paciente pre escolar de 3 aos y 6 meses se encuentra en hospitalizacin de
pediatra en compaa de su madre en posicin lateral izquierdo, despierta,
irritada, con piel tibia, hidratada, con palidez en piel se encuentra con dificultad
respiratoria por, se coloca cnula binasal tambin debido a la saturacin menor de
89% con va perifrica permeable en miembro superior izquierdo con abdomen
blando depresible a la palpacin miembros inferiores simtricos.
Madre refiere que su hija se encuentra mejor, sin embargo lo nota irritable, no ha
hecho fiebre, niega vmitos, tolera va oral, madre colabora con proceso de
recuperacin del paciente.
Nombre: G. L. C. P
Sexo: masculino
Etapa de vida: pre - escolar
Edad : 3 aos 6 meses
Historia clnica: 1149304
Fecha de ingreso al servicio: 10/06/16
Religin: catlica
CAPITULO II
DIAGNOSTICO
FASE DE DIAGNOSTICO:
CAPTULO
III
PLANIFICACIN
FASE DE PLANEACION:
Diagnstico
enfermera
de
Objetivos
Intervencin de
enfermera
Fundamento de
intervencin
Respiracin ineficaz
r/c disminucin
frecuencia
respiratoria
Monitorizacin de las
funciones
vitales,
especialmente
la
respiracin
Mantener
las
vas
areas permeables
Controlar la saturacin
de oxigeno
Facilitar
el
intercambio gaseo
por ende mejora
respiracin.
Diagnstico de
enfermera
Limpieza ineficaz de
las vas respiratorias
r/c presencia de
secreciones
evidenciado por
sonidos crepitantes y
sibilantes a la
auscultacin y la tos.
Administracin
de
medicamentos terapia
segn
prescripcin
medica
Para
facilitar
expresin torcic
lograr
una
b
respiracin y evit
cansancio.
Intervencin
de
enfermera
Realizar Lavado de
Mantener al paciente manos.
con
vas
areas
permeables.
Informar al paciente o
familiar
sobre
procedimiento
a
realizar.
Fundamento de
intervencin
-Para
disminuir
microorganismos
patgenos.
-Para su colaborac
disminuir temor
paciente
a
desconocido.
Objetivos
Realizar
fisioterapia Para
facilitar
respiratoria.
desprendimiento
secreciones
y
mismo la expulsin
Realizar
cambios -para
favorecer
posturales al paciente.
drenaje
de
secreciones de las
respiratorias. (Late
en semi fowler).
Mantener una buena -va facilitar la fluid
hidratacin al paciente. las
secrec
respiratorias.
Diagnstico de
enfermera
Objetivos
Intervencin de
enfermera
Alteracin
del
bienestar
r/c
permanencia
prolongada
en
el
hospital evidenciado
por intranquilidad e
irritabilidad.
Fundamento de
intervencin
CAPITULO IV
EJECUCION
FASE DE EJECUCION:
DIAGNOSTI
CO
OBJETIVO
INTERVENCI
N DE
ENFERMERI
A
Respiracin
ineficaz r/c
aumento
frecuencia
respiratoria
Que el
paciente
tenga la
facilidad de
respirar
adecuadame
nte e sin
obstruccione
s.
Monitorizaci
n de las
funciones
vitales,
especialment
e la
respiracin
Mantener las
vas areas
permeables
DIAGNOSTIC
O
Limpieza
ineficaz de las
vas
respiratorias
r/c presencia
de
secreciones
evidenciado
por sonidos
crepitantes y
sibilantes a la
Controlar la
OBJETIVO saturacin
INTERVENCI
de
N DE
oxigeno
ENFERMERIA
Realizar
Colocar al
Mantener
Lavado de
paciente
en
al paciente posicin
manos. semi
con vas
Informar al
fowler.
areas
paciente o
permeable Administraci
familiar sobre
s.
nprocedimiento
de
medicamento
a realizar.
sNebulizar
terapia al
segn
paciente segn
prescripcin
prescripcin
medica
mdica.
SE
NO SE
EJECUT EJECUT
O
O
EN
PROCE
SO
x
SE
x
EJECUT
O
xx
x
x
x
NO SE
EJECUT
O
EN
PROCES
O
auscultacin y
la tos.
Realizar
fisioterapia
respiratoria.
Realizar
cambios
posturales al
paciente.
Mantener una
buena
hidratacin al
paciente.
DIAGNOSTICO
OBJETIVO
INTERVENCI
N DE
ENFERMERIA
SE
EJECUT
O
Alteracin del
bienestar r/c
permanencia
prolongada en
el hospital
evidenciado por
intranquilidad e
irritabilidad.
Hacer que
el paciente
se sienta
ms
cmodo en
los das de
hospitaliza
cin.
Brindar apoyo
emocional.
Educarle sobre
medios de
distraccin.
Educamos a la
madre
NO SE
EJECUT
O
EN
PROCES
O
Ensear cmo
funciona el
lugar.
CAPITULO V
EVALUACION
FASE DE EVALUACION
5.1 EVALUACION DE LA VALORACION
En la realizacin de la valoracin, no se me presento ningn
inconveniente para la recoleccin de datos, ya que los familiares (MADRE)
del paciente se mostraron colaboradores durante el examen fsico cfalo
caudal.
Se cont con la gua de la historia clnica del paciente para la obtencin de
datos mdicos y tratamientos adicionales siendo esta proporcionada por la
Lic. Mara de la Cruz Lpez coordinadora de prctica.
5.2 EVALUACION DE LOS DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
ANEXOS
[Escriba texto]
ASMA
Es una enfermedad que provoca que las vas respiratorias se hinchen y
se estrechen. Esto hace que se presenten sibilancias, dificultad para
respirar, opresin en el pecho y tos.
Causas
El asma es causada por una inflamacin (hinchazn) de las vas respiratorias.
Cuando se presenta un ataque de asma, los msculos que rodean las vas
respiratorias se tensionan y su revestimiento se inflama. Esto reduce la
cantidad de aire que puede pasar por estas.
En las personas con vas respiratorias sensibles, los sntomas de asma
pueden
desencadenarse
por
la
inhalacin
de
sustancias
llamadas alrgenos o desencadenantes.
[Escriba texto]
Sntomas:
La mayora de las personas con asma tienen ataques separados por perodos
asintomticos. Algunas personas tienen dificultad prolongada para respirar con
episodios de aumento de la falta de aliento. Las sibilancias o una tos puede ser
el sntoma principal.
Los ataques de asma pueden durar de minutos a das y se pueden volver
peligrosos si se restringe el flujo de aire de manera importante.
Los sntomas del asma incluyen:
Pruebas y exmenes:
[Escriba texto]
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento son:
Controlar la inflamacin de las vas respiratorias.
Evitar las sustancias que desencadenen los sntomas.
Ayudarle a que pueda realizar las actividades normales sin sntomas de
asma.
Usted y su mdico deben colaborar en equipo para manejar el asma.
Siga las instrucciones del mdico con respecto a tomar los
medicamentos, eliminar los desencadenantes del asma y vigilar los
sntomas.
[Escriba texto]
CRISIS ASMATICA
Signos de un ataque de asma
Si usted no sabe si tiene asma, estos 4 sntomas podran ser signos de que s
la padece:
Tos que algunas veces lo despierta de noche.
Sibilancias o un sonido silbante cuando respira. Se puede or ms
cuando exhala. Puede empezar como un silbido bajo que va
aumentando el volumen.
Problemas respiratorios que abarcan el hecho de tener dificultad para
respirar, sentirse como con falta de aliento o disnea, quedarse sin aire,
tener problemas para exhalar o respirar ms rpido de lo normal.
Cuando la respiracin se hace muy difcil, la piel del pecho y cuello
puede hundirse.
Opresin en el pecho
Otros signos de advertencia
Signos de peligro
[Escriba texto]
[Escriba texto]