Dra.

MnicaChalhub
Dr.FernandoSaldas
Abril,2001
DEFINICION
Esuntrastornoinflamatoriodelasvasareas,crnicoypersistente,enqueintervienenvariostipos
celularescomosonmastocitos,eosinfilosylinfocitosT.Estocausaepisodiosrecurrentesdesibilancias,
disneaytos,particularmentedurantelanocheyenlamaanaaldespertar.Adems,existeunaalta
variabilidadeneltiempodadoprincipalmenteporfactoresambientales.
Delpuntodevistaanatmicoyfuncionalseproduce:
Obstruccinbronquialdifusadeintensidadvariable,queesporlomenosparcialmentereversibleen
formaespontaneaoconlaintervencindemedidasteraputicas.
Hiperreactividaddelavaareaadiferentesestmulos(debidoalainflamacincrnica)
Enlamayoradeloscasoshayantecedentesfamiliaresopersonalesdedermatitisatpica,rinitisalrgicao
familiaresconasmabronquial,loquesugiereungrancomponentedesusceptibilidadgenticaasociadoa
factoresambientalesquedesencadenanlaenfermedad.
Epidemiolgicamenteun20%delosniossonasmticosyun5%delosadultos.Laletalidadesdeun
0,03%anual,locualnoesdespreciableporlaprevalenciadelaenfermedad.EnChilefalleceunasmtico
dapormedio.
FISIOPATOLOGIA
Losalrgenosinhaladosencuentranclulasdendrticasenlavaarea,lasquecumplenelroldepresentar
losantgenosprocesadosaloslinfocitosThelper(LTh)presentesenloslinfonodos.Lainteraccindelos
LThconloslinfocitosB,tambinpresentesenloslinfonodos,resultaenlaproduccindeIgEporpartede
loslinfocitosB,conunisotipodeterminadoporelalrgeno.Estainteraccindependededosestmulos:la
pruduccindeinterleuquina4y13porpartedelLThylaunindemolculasdeadhesinentreambos.Las
IgEliberadasviajanbrevementeporlacirculacinantesdeunirseareceptoresdealtaafinidad(FcRI)
presenteenlasuperficiedemastocitosybasfiloscirculantes,ydebajaafinidadpresenteenlinfocitos,
eosinfilos,plaquetasymacrfagos.Launinareceptoresdebajaafinidadparecetenerimportanciaenla
regulacindelasntesisdeIgE.Lainteraccindeunalrgenoconunreceptordealtaafinidadunidoauna
IgEcausalaactivacinyliberacindemediadorestantopreformadoscomodenuevasntesis,entrelasque
seencuentranlahistamina,metabolitosdelcidoaraquidnico(leucotrienosyprostaglandinas)y
citoquinas.Estoproduceunarespuestaenlavaareaquesedistinguenendosfases(Fg.1):
Fasetempranaqueseresuelvedentrodeunahora,enquehaybroncoespasmo,edemayobstruccinalflujo
areo,yFasetardaqueseprolongapor4a6horasdespusysecaracterizaporinflamacindelava
area,obstruccinalflujoehiperreactividadcomoresultadodecitoquinasgeneradasenclulas
inflamatoriasresidentesenlavaarea(mastocitos,macrfagosyclulasepiteliales),yaquellasquesevan
reclutando(linfocitosyeosinfilos).

ExistendostiposdepoblacionesdelinfocitosThelper(LTh):LThtipo1queliberaIL2einterfern
gamma(esencialparaladefensadetipocelular),yLThtipo2queliberaIL4,5,6,9y13(quemediala
inflamacinalrgica).ElalrgenoinhaladoactivaalosmastocitosyLTh2.Ellosinducenlaproduccinde
mediadoresdelainflamacincomolahistamina,losleucotrienosycitoquinasincluyendolaIL4y5.La
IL5viajahacialamdulaseaypromueveladiferenciacindeloseosinfilosparaqueentrenala
circulacinperifrica.Unavezquelleganalazonadeinflamacincomienzanamigranhaciaelpulmn
porinteraccinconselectinaseintegrinaspresentesenelendoteliocomosonVCAM1ylasICAM1.
Estojuntoalaacindecitoquinasyquimiotcticosproducenlatransmigracinhacialamatrizdelava
area.Adems,susobrevidaseprolongaporaccindelaIL5yGMCSF(factorestimuladordecolonias
demacrfagos)liberadopormastocitosyLTh2.Laestimulacindeeosinfilosliberamediadoresde
inflamacincomoleucotrienosyprotenasdesusgrnulos,queproduceninjuriatisularenlavaarea
adems,liberaGMCSFqueprolongaypotencialasobrevidadeellosmismos,contribuyendoala
inflamacinpersistentedelavaarea.Existeunahiptesisquecontribuiraalacausayevolucindelas
enfermedadesatpicasincluyendoelasma:existiraundesbalanceentreLTh1yLTh2porfactorestrficos
deLTh2queaumentarasupoblacin(Fig.2).
Fig.1

Fig.2

Aparentementeelmediadormsimportantesonlosleucotrienosqueproducen:
Contraccindelmsculolisobronquial
Hipersecrecindemucus
Aumentodelapermeabilidadvascularconextravasacindelquidosy
protenas
Infiltracincelularporreclutamientodeneutrfilosyeosinfilos
Sinoexisteuntratamiento,seproduceunaremodelacinprogresivadelavaareaqueconsisteen:
Depsitodecolgeno
Hipertrofiaehiperplasiadelmsculoliso
Engrosamientodelamembranabasal
Acmulodeclulasactivadasqueaumentanlaconcentracinlocalde
mediadoresinflamatorios

Denudacindelepitelioqueaumentalapermeabilidaddelamucosaadistintos
alrgenos
Losdiferentesestmulospuedenserclasificadosen:estmulosinespecficosquecorrespondenaaquellos
quealsobrepasarciertonivelenelambienteproducenobstruccinenlamayoradelosasmticos,y
especficosrepresentadosporaquellosasmticosconsusceptibilidadselectiva.
Estmulosespecficos:
plenesdermatofagoides
caspasdeanimaleshongos
tartrazinaypresenvantesdealimentosagentespresentesenelmediolaboral
Estmulosinespecficos:
humodeltabacosolventesyotrosagentesqumicosdomsticos
productosdecombustinintradomiciliariaairefroyejercicio
contaminacinatmosfricainfeccionesrespiratorias
Medicamentos:
betabloqueadores
antinflamatoriosnoesteroidales
morfinaycodena(causandegranulacindemastocitos)
DIAGNOSTICO
Paraeldiagnsticodeasmabronquialtienenqueestarpresentesdoselementos:
Clnicacompatible
Alteracionescaractersticasentestdefuncinpulmonar
Esimportantesaberquepuedepresentarseacualquieredad.Lossntomassonmasfrecuentesdurantela
nocheolamaana,ysecaracterizanpor:
disneaparoxstica,progresivaopersistente
sibilanciaspresentesalexamenfsicooaudiblesadistancia
toscrnica(puedecorresponderaunequivalenteasmtico)
expectoracinserosaomucosa,avecesmucopurulentaporlapresenciade
eosinfilos
enalgunasocasionesasociacinaunagentedesencadenanteespecfico
Elexamenfsicoesvariableeneltiemposiendoenelperodointercrisisnormaloconsibilancias
asintomticasdurantelascrisisconsibilanciasabundantesysignosdehiperinsuflacinyencrisisgraves
puedehabersilenciopulmonarporlaintensaobstruccineinclusosignosdefatigamuscular.
Testdefuncinpulmonar:
Esmuyimportanterealizarmedicionesobjetivasdelcompromisopulmonar,puestoqueel60%dela
obstruccinbronquial(OB)degranmagnitudsepresentanconescasadisnea.
Espirometra:suprincipalusoesenperodosintercrisisparaobjetivarelestadofuncionalycertificarsise

hacumplidolametateraputica.Loshallazgoscaractersticosson:
IndiceVEF1/CVFdisminuido(VEF1dependedelamagnituddelaOB)
FEF2575disminuido(casosdeOBmnima)
Reversibilidad:puedesercompletasignificativa(cambiodeVEF1>15%)no
significativa.

PEF:sumayorutilidadesparavalorarelgradodeOBduranteunacrisisasmticayparaautomonitoreodel
pacienteensudomicilio.
Variabilidaddiaria=

PEFvespertinoPEFmatinal
1/2(PEFvespertino+matinal)

Testdeprovocacinbronquial:losmsusadosyestandarizadossonconmetacolinayejercicio(esteltimo
utilizadoprincipalmenteennios),peropuederealizarsetambinconhistamina.Lahiperreactividaden
asmaestantimamenterelacionadoconlaactividadinflamatoriadelasvasareasypuedeserconsiderado
unmarcadortantoagudocomocrnico.
Otrosexmenes:
Rxdetrax:normaloconhiperinsuflacin.Tambinpermitedescartarfocos
deinfeccinuotraslesionesocomplicacionesconcomitantes.
Gasometra:dependedelaimportanciarelativaentrereashiperventiladase
hipoventiladas,reflejandolamagnituddeltrastornoysugravedad.
Pruebasdeatopa:paraelloexisteuntestcutneo(pricktest),laspruebasde
provocacinbronquial,ydeterminacindeIgEtotal.Sirveparaidentificar
agentesdesencadenantesperosinutilidadeneldiagnstico.
Recuentodeeosinfilos:puedeserenexpectoracin(>20%)oensangre(>
300/mm3)
Tambinlosestmulossepuedendividiren:
Estmulosdirectos:actandirectamentesobreclulasefectorasparaproducir
OBcomosonelmsculolisodelavaarea,elendoteliobronquialolasclulas
productorasdemucus
Estmulosindirectos:actanenclulasintermediariasentreelestmulomismoy
lasclulasefectoras.Estnrepresentadasporclulasinflamatorias
principalmentemastocitos.
Envistadeloanterior,sehanutilizadoestmulosindirectoscomolaadenosina
paraserusadocomomarcadordeinflamacinagudadelavaareaypara
valorarelbeneficioantiinflamatoriodelosglucocorticoides.Tambinsehan
estudiadootrosestmulosindirectoscomolasbradikininas,elejercicioyla
hiperventilacinhipocpnica.Esporesto,quelaSociedadEuropeade
Respiratorioestdesarrollandorecomendacionessobreelusodeestmulos
indirectoseneldiagnsticoymonitoreodelasmabronquial.

AsmaBronquialInducidoporAspirina
Esunaenfermedadinflamatoriaagresivadelavaarea,quedesencadenaataquesdeasmayrinitisdespus
delaadministracindeaspirinauotrosAINEs.Laincidenciaesdealrededordel35%pero
probablementeestsubdiagnosticadopuestoquenosiempresebusca.Adems,es2.5vecesmsfrecuente
entrelasmujeres.Lascaractersticasquelodistinguenson:
Lasprimerasmanifestacionessonsntomasderinitisconcongestinnasal
crnica,rinorreayanosmia.
Lapresenciadepliposnasales.
Ataquesdeasmasevero(25%delospacientesventiladosconinsuficiencia
respiratoriaporcrisisasmtica),generalmenteminutosa3horasposteriorala
ingestadeaspirinauotroAINEyquecomienzatpicamenteconrinorrea
profusa,inyeccinconjuntivalyedemaperiorbitario.
Elmecanismofisiopatolgicoesporinhibicindelaenzimacicloxigenasa,loqueproduceunexcesode
produccindeleucotrienos.Eldiagnsticoslopuedeserestablecidoconcertezaatravsdetestde
provocacinconaspirinaestopuederealizarseporadministracinoral,bronquial,nasaleintravenoso,de
loscualeselgoldestndareseloralydeberealizarseencentrosespecializadosporlosriesgosqueimplica.
Elbronquialesmsseguroperomenossensible.Elnasaltambinesmsseguroyseutilizacomomtodo
descreening.
DIAGNSTICODIFERENCIAL:
Enfermedadescardiovasculares:
Insuficienciacardiacacongestiva
Drogas:
Inhibidoresdelaenzimaconvertidoradeangiotensina
EnfermedadesPulmonares:
LCFABronquiolitisobliteranteTumores
TEPBronquiectasiasDeficienciadea1antitripsina
EnfisemapulmonarObstruccinmecnicadelavaareaPneumonia
eosinoflica
FibrosisqusticaAdenopatascompresivasAspergillosispulmonar
Hematolgicas:
Anemia
Psicolgicas:
Sd.dehiperventilacinDisfuncindecuerdasvocalesAtaquesdepnico

TRATAMIENTO
Objetivos:
Sntomasmnimos(idealmenteausentes)
Exacerbacionesmnimas(idealmenteausentes)
Mnimanecesidaddeb2agonistas
Ausenciadelimitacindelasactividadesdiarias,incluyendoelejercicio
Mantenerunafuncinpulmonarnormal(PEFyVEF1)
VariabilidaddelPEF<20%
Ausenciadeefectosadversosdelosfrmacos
Esmuyimportantedestacarquedebeseruntratamientoindividualizadoydefinirunplanteraputicoenel
queseincluya:manejoambiental(evitaragentesgatilladores),monitoreodomiciliarioyaseasintomticoo
convaloracinperidicaatravsdelPEF,establecerconclaridadculessonlosmedicamentosbasalesy
aquellosparacontrolarlasexacerbaciones,yeducacinparaquelospacienteslogrenidentificar
tempranamentelasexacerbacionesysepancomoactuarenesascircunstancias.
Frmacos
Aliviadoresdesntomas
B2agonistasdecortaduracin
Epinefrina
Anticolinrgicos
Corticoidessistmicos
Controladoresdesntomas
Corticoidesinhalatorios
B2agonistasdelargaduracin
Anticolinrgicos
Cromoglicatoynedocromyl
Teofilina
Antileucotrienos
Cortioidesorales
Inmunoterapiaalrgenoespecfica
EvaluacindelaGravedadenelAsmaEstable
GRADO
Intermitente

SNTOMAS
Leves

FUNCINPULMONAR
PEFoVEF1>80%

Exacerbacionesintermitentes<1/mes
Asintomticoentreepisodios
Levesperopersistentes
PersistenteLeve

PEFyVEF1>80%

Exacerbaciones>1/mesy<1/sem
Sntomasnocturnos<1/mes

Asintomticoentreepisodios
PersistenteModerado Exacerbaciones>1/semy<1/da
Sntomasnocturnos<3/mes

PEFyVEF16080%

Afectanactividadysueo
PersistenteGrave

Usodeb2agonistascasidiario
Exacerbacionesfrecuentes

PEFyVEF1<60%

Sntomasdiarios
Sntomasnocturnosfrecuentes
Actividadfsicalimitada
TratamientoEscalonado
Gravedad Tratamientoantinflamatorio
Intermitente 1Escaln:ninguno

Persistente
Leve
Persistente
Moderada
Persistente
Moderada

Tratamientosintomtico
B2agonistasPRN

B2agonistasocromoglicatoprevioa
ejerciciooexposicinaantgeno
2Escaln:corticoidesinhalatorios200500ug B2agonistasPRN
ocromoglicato
B2agonistasPRN
3Escaln:corticoidesinhalatorios5001000
ug
4Escaln:corticoidesinhalatorios10001500 B2agonistasPRN+teofilinaoralo
ug
B2agonistasdelargaduracino
Bromurodeipatropio

Persistente
Grave

5Escaln:corticoidesinhalatorios2000ug+ B2agonistasPRN+teofilinaoralo
corticoidesoralescada2448hrs.
B2agonistasdelargaduracino
bromurodeipatropio

Enunestudioenquesevalor,enelasmasintomtico(MIASMA),elusodecorticoidesinhalatoriosen
dosiscrecientescomparadoconlaadicinaltratamientodeSalmeterol(b2agonistadelargaduracin).Se
evalulaeficaciaenelcontrolyfrecuenciadeexacerbaciones,desntomaspersistentes,lafrecuenciadela
necesidaddeusodeb2agonistasdecortaduracinylosparmetrosdetestdefuncinpulmonar.Aqu,se
demostrqueagregaraltratamientoSalmeterolenaquellospacientessintomticoscondosis>400ugde
beclometasona,resultaenunamejoradelostestdefuncinpulmonar,unmejorcontrolsintomtico,
menorusodefrmacosparaaliviarsntomasymenornmerodeexacerbaciones.
Existendostiposdefrmacosantileucotrienos:aquellosqueinhibenala5lipoxigenasa(Zileuton),y
aquellosqueinhibenelreceptordeaccindelosleucotrienos(ZafirlukastyMontelukastoSingulair).Se
realizunestudiomulticntricoparaevaluarlaeficaciadelMontelukastendosisde10mg/dacomparado
yelusodeBeclometasonaendosisde400ug/dacomparadoconunplacebo.Ambossemostraron
eficaces,encomparacinconelplacebo,encontrolarlossntomasdelasmacrnico,ymejorarlos
parmetrosdelostestdefuncinpulmonar.Sinembargo,entodoslospuntosevaluados,laBeclometasona
superalMontelukastsalvoqueconesteltimohubouniniciodeaccinmsprecozymayorefecto
clnicoinicial.Adems,ambosdisminuyeronenmagnitudsimilarlaeosinofiliasangunea.Elacuerdo,es
quelosantileucotrienostendranunroleneltratamientodelasmaleveamoderadocomofrmaco
controlador,peronodebereemplazaraloscorticoidesinhalatorios.
Encuantoalcontrolambiental,principalmenteelcarodelpolvo,tantoconmtodosqumicoscomo

fsicosparadisminuirlaexposicinaalrgenosdomsticos,soninefectivoscomomedidanicade
prevencindesntomasyestabilizacindelafuncinpulmonar,nodebiendoreemplazarorestar
importanciaaltratamientofarmacolgico.
Conlaevidenciaexistentehastaelmomentoycomprendiendoqueelasmabronquialesbsicamenteun
trastornoinflamatoriodelavaarea,eltratamientoantiinflamatorioidealeselusodecorticoides
inhalatorios.Tienenunmecanismodeaccinextenso,resultandoenunaeficazterapiapreventiva:
Inhibenlatranscripcindegenesylasecrecindelascitoquinas
aumentanladegradacinintranucleardecitoquinas
inhibenlarespuestacelularalascitoquinas
estimulanlaproduccindelipocortinaqueinhibelasntesisdelosmetabolitos
delcidoaraquidnico.
Sueficaciaclnicahasidoprovadapara:disminuirlahiperreactividaddelavaarea,prevenir
exacerbaciones,mejorarelPEFylosparmetrosdelaespirometra,disminuirlaseveridaddelossntomas
yprevenirlaremodelacindelavaarea.Porlotanto,laevidenciademuestraqueloscorticoides
producenelmspotenteyconsistenteefectoalargoplazodelosmedicamentosexistentesparaelcontrol
delasmabronquial.
Elmayorfactoretiolgicodelasmaeslaatopaqueestpresenteenel70%delosasmticosversusel20
30%delapoblacingeneral.Lainmunoterapiaalrgenoespecficahamostradosereficazenungrupo
pequeodepacientesasmticos,mayormenteenaquellosconrinitisalrgica.Sinembargo,presentan
variaslimitacionescomoporejemplo,queelnmerodealrgenosparalacualesefectivaespequeoy,
adems,noesunprocedimientoinocuopuestoquepuedenpresentarsedesdereaccionesalrgicasleves
hastashockanafilctico.
MANEJODELACRISISASMATICA
Objetivos:
evaluarobjetivamentelagravedaddelacrisis
corregirlahipoxemia
iniciarterapiabroncodilatadora
iniciaruntratamientoantinflamatorioconcorticoidessistmicos
decidirelaltaoelingresohospitalario
ClasificacindeGravedaddelaCrisisAsmtica

Disnea

Hablaren
Frecuencia
respiratoria
Usode
musculatura
accesoria
Retraccin
Pulso/minuto
Pulso
paradjico

LEVE
Alcaminar

MODERADAGRAVE
Alhablar
Enreposo

Puedeacostarse
Prrafo
Aumentada

Prefiere
sentarse
Frases
Aumentada

Apoyoenextremidades
sup.
Palabras
Amenudo>30/min

Habitual

Habitual

Habitual

Ausente
<100
Ausenteo<10
mmHg

Presente
100120
Posible10
25mmHg

Presente
>120
Frecuente>25mmHg

Sibilancias

Moderadas,alfinal Intensas
delaespiracin

PEF
PaO2
SaO2
PaCO2

>7080%
normal
>95%
<45mmHg

5070%
>60mmHg
9195%
<45%

Intensas,amenudo
puedenfaltar(silencio
pulmonar)
<50%
<60mmHg
<90%
>45%

TerapiaBroncodilatadora
Esfundamentalparadisminuireltrabajorespiratorioycorregirlasalteracionesdeltrastorno
ventilacin/perfusin.Elmedicamentodeeleccineselb2agonistadeaccincortaadministradosporva
aerosol.Estudiosquecompararonlaeficaciadelasnebulizaciones(NBZ)versuslosreservorios
presurizados(inhaladoresdosismedido=MDI),nodemostraronningunaventajadeunosobreotroenel
tratamientodelasmaagudo.ElMDItienebeneficiosdosis/efecto(dosisequivalente7a10vecesmayor),
encuantoacosto,yquenosecontaminansinembargo,requieredeeducacinycoordinacindelpaciente.
Adems,laspartculasproducidasporunaNBZsedepositanenmayorcantidadenlamucosaoralqueen
losMDI,loquehacequeelmedicamentoseabsorbaalacirculacinsistmicatraducindoseenmayor
frecuenciadeefectoscolaterales
LametadelaterapiabroncodilatadoraeslograrunPEF>70%deltericooelmejordelpaciente.
Hayuntrabajopublicado,queasociamortalidadalusodeb2agonistas,perotienemuchaslimitaciones:
comparavivosconfallecidosyfuedemostradosoloconusodeNBZ.Talesresultadostienenpoca
significanciapuestoqueelusodeNBZesenpacientesgeneralmentegraves,aligualqueaquellos
fallecidosdebenhaberpresentadounaseveridadmayordesucrisisadems,estademostradoqueelusode
b2agonistasprolonganlasobrevidaenelasmabronquial.
Existeevidenciaqueotorgaalgnbeneficioalosagentesanticolinrgicos,conpocosefectoscolaterales,en
NBZsumadosaltratamientoconB2agonistas,conmejoresresultadosentestdefuncinpulmonar.La
administracintempranadeipatropio(primeros90min)sumadosab2agonistas,disminuylatasada
admisinhospitalariaenun38%.Sinembargo,sedebenutilizarconprecaucinenancianos,pacientescon
historiadeglaucomaoretencinurinaria.
RoldelasMetilxantinas
Hansidoaltamenteusadaseneltratamientodelasmacrnicoporsuefectobroncodilatador,
antinflamatorioeinmunomodulador.Sinembargo,nosehapodidoextrapolaralmanejodelasmaagudo.
Noexisteunafuerteevidenciacientficasobresusbeneficiosdurantelascrisis.Esposiblequela
aminofilinaofrezcaunpequeoperosignificativobeneficiocuandosonadicionadosaltratamiento
standarddelacrisisagudaperosusefectostxicosmenoressoncomunes(gastrointestinales).Senecesitan
msestudiosclnicosparaestablecerdefinitivamenteelroldelasmetilxantinaseneltratamientodelasma
agudo.
RoldelaAdrenalina
Laadrenalinaparenteralestilenelmanejodepacientesconcrisisrefractariasalaterapiainicialconb2
agonistasendosismximas,yconbajoriesgocardiovascular.Lasdosisrecomendadasson0,3mg
subcutneocada20min.en3dosisohastaqueelPEFsenormalice.Lamentablementesuefectoa
adrenrgicoybadrenrgiconoselectivolimitansuuso.
CRITERIOSDEHOSPITALIZACIN
Antecedentesdehospitalizacionesporcrisisdeasmagrave,sobretodosihan
requeridoventilacinmecnica.

Antecedentedeasmagraveentratamientocorticoidalsistmicooinhalatorio
enaltasdosis.
Crisisprolongadaantesdeconsultaralserviciodeurgencias
Crisisactualconcriteriosdegravedad
Respuestainadecuadadespusde12horasdetratamientoenurgencias
ObstruccinbronquialpersistenteconPEF<70%
Dudasdefactibilidadenelcumplimientodelasindicaciones
Condicionessociales,culturalesodetransporteinadecuadas
CRITERIOSDEALTADELSERVICIODEURGENCIAS
Buenarespuestasintomtica
RecuperacindelPEF>70%deltericooelmejordelindividuo
Estabilidaddelarespuestaporlomenos60minutos
Indicaciones:
aumentodeladosisdecorticoidesinhalados
prednisona3060mg/da(exceptoencrisisleve)
broncodilatadoresenaerosolcada46horas
consultarconmdicotratanteen2448horas
PRONOSTICO
Hayevidenciasmorfolgicas,funcionalesyepidemiolgicasquedemuestranqueelasmabronquialmal
tratado,producealteracionespermanentesdelavaareaconobstruccinbronquialcrnica(LCFA).