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INTRODUZIONE AL CORSO
Quest'anno per iniziativa del prof. Biasco nel corso di Oncologia Medica stata aggiunta una parte che -sui vostri orari si
chiama anestesia ma non ha niente a che fare con anestesia- si chiama Terapia del Dolore. Noi dobbiamo parlare di una
parte del discorso di oncologia che la terapia del dolore; il corso di anestesia viene svolto al sesto anno. Il corso si occuper
di principi di terapia del dolore nel paziente oncologico.
[Al sesto anno nel corso integrato di emergenze medico chirurgiche ci sono quattro corsi:
anestesia e rianimazione
chirurgia durgenza
medicina durgenza
terapia del dolore]
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Dovremo capire il meccanismo fisiopatologico alla base della sintomatologia dolorosa, che puo essere
diversa perch nel caso di una radicolopatia potremmo avere:
parestesie ovvero una particolare serie si sintomi abnormi che sono spontanei
disestesie ovvero sensazioni diversa natura e di ampiezza eccessiva rispetto alle caratteristiche obiettive ed all'effettiva
entit dello stimolo
Questi sintomi possono essere presenti sia in pz oncologici con dolore sia in pz non oncologico con
dolore.
Primo concetto: ricordare che non c' differenza tra il dolore del paziente oncologico e il dolore del pz
non oncologico.
Il dolore nel pz oncologico pi devastante perch una malattia che suscita in noi delle aspettative non
positive, quindi fa molto piu' effetto su di noi; ma anche un pz giovane con lombosciatalgia che ha molto
dolore e che non puo' svolgere le attivit abituali e attivit fisiche sente dolore e non baster la terapia con
FANS che lortopedico gli prescriver.
IL DOLORE E LE SUE COMPONENTI
Secondo voi che cos' il dolore?
Il sistema sensoriale del dolore fisiologico ha lo scopo ben preciso di proteggerci dall'ambiente esterno.
Il dolore fisiologico ha significato di protezione, informa l'individuo che c' qualcosa che non va in
periferia, e quindi che occorre prendere dei provvedimenti.
I provvedimenti nel mondo degli animali essenzialmente sono due: combatti o fuggi; quindi vedete che il
dolore ha i suoi significati fisiologici, non soltanto ci avverte ma anche metter in atto dei meccanismi da
poter affrontare le conseguenze della causa che ha generato il dolore.
Limportante che il dolore sia un sistema che fisiologicamente causa delle conseguenze, il dolore
diventa malattia quando perde questa funzione; quando il dolore diventa cronico ad esempio se io ho una
sacroileite per dieci anni perch un chirurgo mi ha detto di usare un bastone ed io cammino storto alla
fine l'altricolazione sacroiliaca si sposta ed infiammata continuamente; perch per dieci anni il dolore
deve continuare ad informarmi che c' questo dolore?
Il dolore fisiologicamente ha la funzione di proteggere, diventa malattia quando cronico e non si cura la
causa primaria del dolore.
Avendo detto che il dolore un qualcosa di multifattoriale; quindi la prima cosa che c qualche fatto
fisico (stiamo parlando del dolore fisico non dovuto ad altre cause es. psicologiche ecc) indi per cui il
dolore ha una componente sensoriale che significa che uno stimolo attiva i sistemi sensoriali poich
l'informazione dalla periferia deve arrivare al centro dove vengono prese le decisioni (senso reale del
dolore).
Questa componente sensoriale del dolore viene tinta con un aspetto cognitivo; il dolore una condizione
normalmente spiacevole;
Riassumendo fino ad ora il dolore possiede una componente sensoriale e una componente che noi
chiamiamo affettivo-motivazionale (aspetti cognitivi dell'esperienza del dolore) e prima ancora abbiamo
detto che di fronte al dolore gli animali posso utilizzare due strategie: combattere la causa che gli ha
procurato dolore o scappare da tale cause causa perci il dolore determina unazione (si tratti di combatti
o fuggi) da parte dellorganismo.
Considerando il fuggire o il combattimento giustamente per realizzare queste due strategie bisogner
mettere in atto nellorganismo (anche pensando allanimale pi rudimentale che ci sia comunque dotato di
un sistema circolatorio a sangue caldo in cui sia presente anche una sorta di cuore) delle risposte.
Il fatto di dover fuggire o il fatto di dover combattere all'interno organismo avr conseguenze
sullattivazione muscolare; per azionare i muscoli (e consumare ATP) bisogner aumentare l'apporto di
sangue verso i muscoli attraverso il sistema circolatorio.
Per far arrivare sangue ai muscoli bisogna aumentare lapporto sanguigno attraverso il sistema
circolatorio che porta il sangue ai muscoli e che utilizza una pompa che si chiama cuore.
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Il meccanismo di compenso piu' semplice per una pompa come il cuore per aumentare la portata verso i
muscoli, ovvero per aumentare la gittata cardiaca (=volume di sagnue che esce per ogni contrazione
moltiplicato per il numero delle contrazioni) quello di aumentare la frequenza cardiaca.
Quindi la prima reazione che il dolore determina nel nostro organismo l'aumento della frequenza
cardiaca per quel meccanismo arcaico che mira ad aumentare l'apporto sanguigno ai muscoli.
Vi sono tuttavia individui che sono abituati ad affrontare situazioni di stress ad esempio gli atleti agonisti
che svolgono attivit sportiva, che preparano il loro cuore a dare risposte agli stress di questo tipo non
con un meccanismo di compenso atto all'aumento della frequenza cardiaca ma si rivolgono all'aumento
della contrattilit e all'aumento del volume del ventricolo. La risposta del loro cuore non deve essere tanto
aumento della frequenza cardiaca ma laumento contrattrilita perch ci sar pi volume che esce ad ogni
contrazione cardiaca che potrebbe tradursi in aumento della gittata cardiaca.
In questi individui invece che avere delle risposte simpatiche al dolore, che sono piu' frequenti, hanno
risposte parasimpatiche.
Spesso e volentirei vediamo grandi uomini forzuti che fanno attivt agonistica che a fare una puntura
svengono.
La risposta neurovegetativa al dolore che comunemente simpatica invece diventa parasimpatica.
Le risorse energetiche hanno bisogno di un'altra cosa importante perch per formare l'atp ci vuole
ossigeno che a sua volta viene dai polmoni.
Per soddisfare l'aumento del fabbbisogno di ossigeno bisogna ci sia un aumento della ventilazione;
un meccanismo di compenso per soddisfare aumento delle richieste di O2 puo' essere quello di aumentare
il volume minuto(= dato dal volume corrente moltiplicato x la frequenza respiratoria che 12-16);
quindi un altro meccanismo di compenso molto semplice l'aumento della frequenza respiratoria.
Se noi aumentiamo la gittata cardiaca per soddisfare le necessit dellorganismo aumentando la gc tutto
questo sangue andrebbe in tutti i distretti indifferentemente; ecco che a correggere leventuale spreco di
sangue si attua la vasocostrizione nei distretti non utiliti.
Occore in questo modo vasocostringere laddove non necessario in quel momento che arrivi il sangue e
vasodilatare il distretto muscolare dove necessario arrivi il sangue per mettere in atto risposta al dolore.
Tuttavia la vasocostrizione ha un prezzo! La vasocostrizione a livello locale del tessuto pu indurre
ipossia e a monte ,a livello sistemico, determina un aumento della pressione (ipertensione).
Il terzo fenomeno neurovegetativo accompaganto dal dolore l'ipertensione.
Riassumendo la componente neurovegetativa al dolore fisiologico costitutita da risposte simpatiche
quali:
tachicardia
tachipnea
ipertensione
chiaro che nel dolore cronico queste risposte piano piano si attenuano ma non detto che scompaiano
del tutto; potrebbero esse stesse determinare altre patologie nell'individuo.
Ad esempio nellindividuo con dolore cronico che ha la bpco e non riesce a respirare bene se ha dolore
noi induciamo un circolo vizioso per il quale la sua condizione di salute genrale si aggrava oppure quello
che ha gia qualche arteriolina che sta li li per essere completamente chiusa di fronte ad un dolore acuto,
ma anche continuo, e aumento delle richieste di O2 da parte del cuore puo' determinare infarto.
(Ma questo sar argomento del sesto anno, lanestesista non si limita a far dormire la gente quello che
deve fare lanestesista di evitare queste risposte neurovegetative che possono compromettere lo stato di
salute del pz; far dormire la gente non uguale ad eliminare le risposte neurovegetative, il cervello
cognitivamente non funziona ma le risposte sono neurovegetative; le funzioni neurovegetative sono
staccate dal nostro controllo cognitivo(.
Il dolore puo' determinare delle reazioni neurovegetative che a loro volta possono compromettere la
salute della persona quindi la terapia del dolore non soltanto per togliere il dolore;
la terapia del dolore ha proprio il suo razionale per tutelare la salute della persona perch il dolore ha
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costo in termini di salute.
La quarta componente del dolore la reazione motoria atta ad eliminare il dolore per cercare di contenere
il dolore (atteggiamento antalgico)
L'immobilit aiuterebbe a contenere il dolore poich non sollecita i recettori per il dolore.
Il dolore in generale puo avere 4 componenti:
componente sensoriale che descrive l'intensit del dolore, durata e localizzazione
(come tutti i sistemi sensoriali anche il dolore puo' essere localizzato piu o meno in maniera precisa
possiamo avere info su sede durata intensita; importante l'intensit perch uno parametri chiave per
l'interpretazione dellinformazione del dolore);
componente cognitiva (comunemente spiacevole) o affetivo -motivazionale
componetne neurovegetativa (consta in serie di risposte simpatiche tachicardia, tachipnea e
ipertensione)
componente motoria (atteggiamenteo antalgico)
CONTENUTI DEL CORSO
Quindi in questo corso tenteremo di vedere:
Epidemiologia del dolore
Legge 38/2010
(da una parte cosa davanguardia in italia e dallaltra parte una cosa vergognosa come se ci fosse bisogno
di una legge per il dolore come se prima non lo si faceva perch nncera legge)
legge che si occupa di terapia del dolore
Glossario sul dolore
Metodiche Diagnostiche
Scale di valutazione del dolore
Terapia del dolore
Rete di terapia del dolore
DEFINIZIONE DEL DOLORE
La definizione del dolore secondo lo IASP (associazione internazionale per lo studio del dolore), fatta nel
1979:
Il dolore unesperienza sensoriale ed emozionale spiacevole associata a danno tissutale, attuale o
potenziale, o descritta in termini di questo danno
Il dolore un'esperianze sensoriale..: un sistema deputato a convogliare l'informazione del dolore; si
tratta di un sistema sensoriale a s ma che risponde a tutti i criteri che presenta un sistema sensoriale
(medesima organizzazzione di tutti i sistemi sensoriali) quindi il dolore unesperienza sensoriale
(componente sensoriale);
..emotiva..: determina una reazione emotiva dentro di noi che in genere spiacevole (componente
affettivo-motivazionale).
A questo punto la definizione apre la porta verso la causa del dolore perch questa esperienza sensoriale
emotiva spiacevole puo' essere dovuta a ..danno attuale o potenziale del tessuto.. quindi prevede che
nei tessuti del nostro organismo ci deve essere danno e fino a questa parte della definizione il danno
conditio sine qua non per avere dolore; ci vuole danno tissutale.
La definizione diventa diffcile nella parte finale ..o descritta nei termini di questo danno.; un soggetto
riferisce dolore in assenza di danno tissutale effettivo ma a causa di aberrante attivit del sistema
sensoriale (ad esempio soggetto sente dolore come se si fosse fatto un taglio alla gamba, ma guardando
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alla gamba non c nessun taglio).
Ci puo' essere una condizione per cui il sistema sensoriale -tanto decantato per la sua funzione fisiologica
protettiva- funzioni non nel modo in cui il sistema sensoriale deve comportarsi.
In generale un sistema sensoriale necessita di:
uno stimolo (adeguato ad attivare un recettore specifico)
un recettore che trasduce lo stimolo in potenziale dazione
trasmissione del potenziale dazione lungo le fibre nervose (midollo spinale-talamo-corteccia)
possibile che per qualche motivo un potenziale d'azione si forma ma non grazie al processo della
trasduzione per qualche aberrante attivit del sistema sensoriale.
(esempio di attivit aberrante del sistema sensoriale: amettiamo che io ed emanuele siamo un corpo unico
io il cervello e lui la periferia tra me e lui ci sono dei cavi telefonici che ci collegano, in modo che io
sappia esattamente cosa succede in periferia.
Quando emanuele parla io sento sulla linea telefonica dedicata tra me e lui dei rumori e so che viene da
lui ( una linea specifica) ora viene Alberto che un ragazzo biricchino prende un'asta metallica e
comincia a grattere su questa linea telefonica io -cervello- sento rumori su questa linea telefonica siccome
so che questa linea telefonica dedicata ad Emanuele io penso che lui sia impazzito, guardo Emanuele e
vedo che sta l tranquillo. Quello che successo che il sistema sensoriale per qualche motivo ha
cominciato a scatenare dei potenziali dazione che arrivano al mio cervello segnalando che qualcosa in
periferia non va: questa la linea dedicata al dolore; arriva alla corteccia somatosensoriale nell'area del
dolore e quindi io dico che qualcosa non funziona.
Quindi non piu' un dolore che era nato grazie a stimolazione dei recettori in periferia (trasduzione stimolo
e trasmissione potenziale dazione al SNC) ovvero un DOLORE NOCICETTIVO perche attivato da
nocicettori; ma un dolore dovuto ad una attivazione aberrante del sistema nervoso e questo lo
chiameremo DOLORE NEUROPATICO.
possibile che nello stesso individuo, allo stesso momento ci siano tutti e due le tipologie nocicettiva e
neuropatica: in questo caso parleremo di dolore misto.
Lesempio piu semplice del dolore neuropatico la sciatalgia; l'ernia del disco irritava le radici nervose e
quindi radicopatia che dolore neuropatico.
Quando l'ernia all'inizio della sua strada spingeva solo contro il legamento longitudinale posteriore non
irritava le radici nervose ma irritava il legamento longitudinale posteriore dove ha determinato un dolore
nocicettivo che noi normalmente chiamiamo lombalgia.
Quando l'ernia non potendo avanzare ulteriormente a causa della presenza del legamento longitudinale
posteriore scivola lateralmente verso le radici del tronco comicia a dar luogo anche a sintomi di
radicolopatia.
A questo punto abbiamo un dolore misto nocicettivo e neuropatico: LOMBSCIATALGIA; se l'ernia si
sposta e spinge solo contro le radici possibile che se ne vada la lombalgia e rimanga solo la sciatalgia.
importante conoscere il meccanismo fisiopatologico sottostante la causa di dolore perch cambia la
terapia!
(da qui in poi il professore mostra grafici e studi presenti sulle slide che al momento non ha fornito; si
limita ad evidenziare gli aspetti piu significativi).
Dal punto d vista epidemiologico stata fatta nel 2011 una sorta di indagine in alcune regioni italiane per
vedere la prevalenza del dolore in una giornata X nel ricovero ospedaliero:
38% pz ricoverati non riferiva dolore
62% pz ricoverati cera dolore (qualcuno potrebbe dirmi grazie siamo in un ospedale vuoi che non
ci sia dolore?io rispondo: NO non ci deve essere dolore!)
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La cosa peggiore che di questi pazienti che avevano dolore l11% NON aveva terapia per il dolore.
(poi se vogliamo essere raffinati bisogna andare a vedere in questi che avevano terapia del dolore quindi
l87% (del 62% che riferiva dolore) in cartella che tipo di terapia del dolore prevalentemente FANS- ma
bisogna vedere se questa era adeguata al meccanismo fisiopatologico del dolore stesso.
Infatti se andiamo a vedere lefficacia secondo paziente della terapia del dolore secondo la scala di
valutazione:
del tutto efficace
efficace
poco efficace
il 17% ( degli 87% che aveva in cartella terapia del dolore)riferiva di come la terapia fosse inefficace.
Un altro studio in cui si vede come in 20 ospedali non soltanto fosse presente il dolore (dolore assente
intorno al 9%)ma che nel 47% il dolore era di intensit elevata e ricordate che il dolore di intensit
elevata un dolore che fa del danno all'individuo.
Il dolore nel paziente non solo unaesperienza sensoriale spiacevole ma fa danno per via delle risposte
neurovegetative.
Abbiamo eseguito uno studio nel 2005 in cui siamo andati a vedere la prevalenza del dolore nellospedale
SantOrsola ed abbiamo visto che:
(i colori de grafico sono invertiti, leggerlo secondo le indicazioni del professore)
57% pazienti ricoverati non riferiva dolore
18% pz ricoverati riferiva dolore lieve
15% pz ricoverati riferivano dolore moderato*
11% pz ricoverati dolore severo
*dolore moderato in italiano sembra da una parte positivo, moderato sembra quasi accettabile dolore
moderato poi vedremo quando faremo la misurazione dell'intensit del dolore un'emergenza medica;
deve essere trattato perche un dolore che pu causare danno all'individio
In definitiva il 26% dei pazienti ricoverati nell'ospedale Sant'orsola in quel giorno X lamentava dolore
moderato/severo e questo non accettabile in un ospedale universitario dove deve esserci leccellenza!
Un'altra cosa interessante era la terapia; vedete che se dividiamo i pazienti a seconda di ci che avevano
detto della loro intensit di dolore e quindi:
pz senza dolore
pz dolore lieve
pz dolore moderato
pz dolore severo
prendendo questi gruppi di pz siamo andati a vedere che terapia del dolore avevano; noi ci aspettavamo
che un paziente che riferisse dolore severo avesse una terapia del dolore molto vigorosa.
(Dove c' dolore forte ci vuole un'analgesico forte, che non un FANS, ci vuole un oppiaceo).
Come vi spiegher per le prossime lezioni serve un oppiaceo per trattatare un dolore severo.
La NRS una scala per valutazione del dolore, nelle parti piu elevate della scala (quindi intensit di
dolore molto elevata) mi aspetterei di nuovo che ci sia una percentuale elevata di farmaci oppiacei, invece
troneggiano i FANS.
Questo grafico mostra le proporzioni del dolore di intensit moderata e severa in diverse aree
dell'ospedale; in oncologia la prevalenza dei soggetti con dolore moderato severo era bassa, anche in
pediatria, in medicina (quale medicina?) sta aumentando, ostetricia alta (legata al dolore del parto che
per contrario al nostro pensiero, noi sappiamo che il dolore puo' dare delle risposte neurovegetative
che potrebbero fare danno e cercheremo di ridurre il dolore).
La cosa piu' interessante che la prevalenza pi alta di dolore moderato/severo labbiamo trovato nel
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reparto radioterapia.
una cosa strana perch il razionale della radioterapia ridurre la massa tumorale e contenerla non allo
scopo curativo ma per ridurre il dolore ed eliminare i sintomi (principalmente il dolore): la radioterapia
una palliazione.
Il problema per che quando si irradia una massa tumorale, questa non immobile ma reagisce con un
edema locale. Quindi i primi 7-10-15 gg dopo la radioterapia la massa tumorale invece che ridursi si
gonfia e il dolore peggiore finch l'edema non si riassorbe e appunto si riduce la massa; pertanto nel
reparto di radioterapia la prevalenza del dolore piu alta dellospedale.
Nonostante la pallliazione della radioterapia, essa stessa provoca dolore quindi quando faremo della
palliazione occorre sapere che fra dieci giorni il paziente soffrir le pene dell'inferno e quindi devi fare
terapia antalgica.
(tabella che mostra utilizzo degli oppioidi forti tramadolo- in europa)
IL TRATTAMENTO DEL DOLORE NEL PAZIENTE ONCOLOGICO
La legge 38 una legge che stata emanata dalla Repubblica italiana il 15 marzo 2010 ed una legge che
essenzialmente sancisce il dirittto di tutti i cittadini di avere accesso libero alle cure palliative e alla
terapia del dolore.
Un concetto molto importante che mi interessa che voi sappiate che le cure palliative E terapia del
dolore non sinonimo di terapia nell'ultima settimana di vita.
Le cure palliative e la terapia del dolore sono degli approcci medici che devono accompagnare la persona
malata dal primo giorno della diagnosi di malattia; non si deve trattenere la palliazione e la terapia del
dolore alla fine della malattia, bisogna iniziare a trattare da subito il dolore nel paziente oncologico.
(mostra lista delle figure mediche specialistiche che la legge indica come le figure che devono occuparsi
delle cure palliative e della terapia del dolore sia come servizi che possono fornirle sia le scuole di
specializzazzione).
La legge tratta molti argomenti (per appronfodire cercare legge sul sito ministero della salute) tra cui il
fatto che prevista una rete su tutto il territorio italiano per le cure palliative.
Questa rete articolata su tre livelli:
I livello medico di medicina generale
II livello ambulatorio di terapia del dolore o di cure palliative che si occupa di assistenza sia al
medico di medicina generale che a trattare i soggetti che non hanno necessit di trattamenti
eccessivamente complicati (SPOKE)
III livello Centro HUB un centro specialistico che potrebbe dare risposte a tutte le questioni a
cui i livelli piu bassi non hanno saputo dare.
Ogni regione in Italia programmata ad avere due centri HUB, diversi SPOKE e tutti i medici di
medicina generale.
In E-R lunico HUB a Parma.
molto importante la formazione, in uno studio che abbbiamo fatto abbiamo proposto 21 domande
relative alla terapia del dolore a diverse figure in formazione infermieri che gi lavorano, soggetti in corso
di formazione infermieristica, studenti di medicina, specializzandi in varie specialit e medici strutturati.
La media delle risposte corrette era vergognosa, anche in domande semplici come ad esempio su cosa
fosse meglio per un dolore molto forte FANS o oppioide.
La cosa molto importante che sancisce la legge 38 che la rilevazione del dolore nel paziente
ospedalizzato deve essere fatta tre volte al giorno,non soltanto chiedere qual lintensit del dolore ma
deve essere trascritto nel diario del pz se no un'omissione.
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Altro studio che abbiamo svolto, siamo andati a paragonare la concordanza dellintensit del dolore
riferita dal pz e lintensit del dolore provato dal primo secondo linfermiere.
Si visto che la concordanza su intensit del dolore riferita dal pz e quella secondo linfermiere (secondo
la loro esperienza professionale) era minore quanto pi aumentava il dolore riferito dal pz; quanto piu il
pz riferisse unintensit di dolore elevata tanto piu era maggiore la sottovalutazione da parte di questo
dellinfermiere.
La problematica che sorge non da poco, il pz riferisce ad esempio un dolore di 8 mentre invece
linfermiere lo valuta 4 e instaura terapia per dolore 4.
IL DOLORE CI CHE IL PAZIENTE DICE DI AVERE.
La concordanza tra quello che dice il paziente e quello che dice linfermiere inversamente proporzionale
allintensit del dolore, pi basso il dolore riferito dal pz pi linfermiere daccordo.
Non si utilizza uno strumento unico per la valutazione del dolore, ma si basa sulla sensazione personale
della persona esterna che lo valuta; non puoi soggettivamente valutare lesperienza soggettiva di un altro
perch entrano in gioco tanti elementi che confondono la tua valutazione.
Questo per dire che non bisogna mai soggettivamente valutare il dolore, il pz che lo valuta.
Occorre pensare alla terapia del dolore anche nei pazienti pediatrici e l siamo molto carenti; se siamo
molto carenti negli adulti lo siamo triplamentete nei bambini.
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Abbiamo visto finora che il dolore un fenomeno che pu avere 4 componenti che possono variabilmente essere
presenti in uno stato doloroso: sensoriale, affettivo-motivazionale, neurovegetativo e motorio.
Abbiamo iniziato a seguire linformazione nocicettiva dalla periferia al centro e di conseguenza capire il razionale
utilizzo di farmaci (spt dei FANS); inoltre sappiamo che lungo il I motoneurone della via della nocicezione il
potenza dazione pu essere bloccato mediante lutilizzo di un secondo gruppo di farmaci i cosiddetti anestetici
locali applicabili in almeno 3 punti lungo questo percorso: in periferia (analgesia topica) , in corrispondenza dei
plessi nervosi ( analgesia plessica), in prossimit della fuoriuscita dei tronchi nervosi dal midollo spinale (analgesia
neuroassiale o analgesia tronculare ).
Anestesia loco-regionale o regionale: un'abolizione reversibile della sensibilit e della motilit in una regione del corpo mediante
l'iniezione selettiva di anestetico intorno ad un tronco o un plesso nervoso (anestesia tronculare o plessica), oppure a livello midollare
(anestesia subaracnoidea) o perimidollare (anestesia epidurale)
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In diapositiva mostra un corno dorsale della sostanza grigia spinale che il substrato anatomico di un processo di
estrema importanza nella nocicezione regione dove avviene la MODULAZIONE DEL DOLORE: si intende
che linformazione nocicettiva in ingresso dal I motoneurone arriva a questo livello tramite le fibre centrali (fibre C
e Adelta). Il secondo attore di questo processo il corpo del II motoneurone, quello che dovrebbe ricevere
linformazione in ingresso .
Un altro elemento importante dato da Fibre di grosso calibro ( Aalfa e Abeta) che trasportano informazioni di
tipo tattile: quando entrano nel MS non entrano subito in contatto con la sostanza grigia ma salgono verso lalto nei
fasci di Goll e Burdach e salendo emettono dei collaterali che entrano nella sostanza grigia a livello del corno
posteriore.
Gli assoni del II motoneurone attraversano la linea mediana e vanno poi nel fascio spinotalamico destinate al
talamo.
Lelemento cruciale in tutto questo un interneurone: un neurone che sta in mezzo agli altri e li modula . Dal
punto di vista funzionale un neurone inibitorio una volta attivato inibisce qualsiasi cosa che vi stia accanto in
questo caso le fibre in ingresso del I e neuroni di II ordine della via della nocicezione.
Linterneurone inibitorio pu dunque rappresentare una chiave nella modulazione delle informazioni in ingresso.
Chi che attiva linterneurone inibitorio? Sapendolo potremo in qualche modo ottenere una terapia.
Esistono almeno 3 tipi di sistema che possono attivarlo e indurre la modulazione:
1. Meccanismo dello schiaffo: quando si da uno schiaffo/trauma istintivamente la persona colpita porta la mano
alla regione che ha subito linsulto massaggiandola e facendo ci determina lattivazione delle fibre di grosso
calibro tattili le quali ricordiamo mano a mano che salgono nelle colonne dorsali emettono delle collaterali che
attivano linterneurone inibitorio. Si viene quindi a ridurre la quantit di informazioni nocicettiva che entra nel
MS, anche se la riduzione quantitativa non enorme; infatti non si parla di un rapporto 1:1 in quanto il numero
delle fibre coinvolte nel dolore pu essere variabile.
Esistono delle metodiche di analgesia dette TENS (stimolazione elettrica transcutanea): elettrodi applicati nella
regione interessata che stimolano le fibre di grosse calibro che a loro volta attivano linterneurone inibitorio
chiudendo il cosiddetto cancello. Una volta che si spegne lapparecchio dopo un po di tempo leffetto
termina: se la causa del dolore sparita la TENS ci ha aiutati, in caso contrario il dolore persister.
Un ulteriore metodo antalgico che sfrutta questo sistema ( soprattutto in pazienti con neuropatia periferica) la
possibilit di inserire proprio nello spazio peridurale un catetere munito di elettrodi connesso ad un generatore
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Gli oppiacei possono essere dati per via sistemica (orale o ev) ma esistono anche delle formulazioni molto
importanti per via transdermica: sono dei cerotti imbibiti con loppiaceo e quando viene applicato sulla pelle
diffonde lungo un gradiente di concentrazione fino ad arrivare ai vasi sanguigni.
Questo sistema transdermico consente una somministrazione continua del farmaco fino a 3 giorni si risparmiano
compresse da prendere per bocca spt in pazienti che gi ne devono prendere molte.
Attualmente ci sono solo due farmaci che possono essere somministrati per questa via: Fentanile (100 volte
superiore alla morfina) e Buprenorfina ( pi potente della morfina ma meno del Fentanile).
Attenzione a pazienti con IRC perch difficilmente viene eliminato per via renale.
A volte occorre somministrare loppiaceo con un effetto immediato e questo si deve fare per via endovenosa
tuttavia non sempre abbiamo a disposizione un accesso venoso ed per questo che sono stati elaborati dei farmaci
per la somministrazione transmucosale (mucosa orale o nasale): lunico il Fentanile. Esistono delle compresse
sublinguali che si devono sciogliere perch se inghiottito non viene assorbito, con effetto quasi immediato per di
durata non maggiore di 1h (viene degradato altrettanto rapidamente), esiste anche lo spray nasale di fentanile con lo
stesso effetto.
Per lo stick orale (pastiglia sublinguale) il principio simile: c un bastoncino di plastica con un cappuccio,
imbibito di fentanile, che bisogna strusciare sulle guance: Rapid Onset Oppiodes (ROO).
Ci sono anche i SAO (short action oppiodes) per esempio morfina per os (effetto dopo 30 min e durata 3-4h).
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Una delle pi utilizzate la NRS (Numerical Rating Scale): al soggetto viene chiesto
in questo momento, su una scala da 0 a 10 dove 0 = nessun dolore e 10 = il peggior
dolore immaginabile, definisca con un numero compreso in questa scala il suo dolore.
Siamo obbligati a scrivere questo numero nella cartella clinica, pena il reato di
omissione di atti di ufficio secondo la legge 38/2012: questi dati sono infatti necessari
per impostare la terapia e per vedere landamento nel tempo del dolore (se calato la
terapia va bene, altrimenti c qualcosa che non va). Il dolore andrebbe valutato almeno
3 volte al giorno in ospedale. [Attenzione, il medico non dovrebbe mai interpretare ci
che dice il paziente, ma scrivere in cartella ESATTAMENTE il numero che riporta il pz].
Domanda: quando devo chiedere al paziente se ha dolore? Risposta: La valutazione del
dolore va fatta allingresso del paziente e ogni qual volta questo va incontro a procedure
dolorose.
Domanda: se il paziente magari in stadio terminale ed anche depresso e quindi sente
dolore ad una soglia pi bassa rispetto a quello che effettivamente , non si rischia di
sovra dosare? magari ci vuole una consulenza psichiatrica? Risposta: Pu darsi che sia il
caso di chiamare qualcuno che ne capisca, anche solo uno psicologo, ma comunque il
dolore quello che il paziente dice di avere. Quindi se il paziente sente pi dolore
perch depresso vuol dire che la componente affettivo-motivazionale del dolore pi
elevata: ma abbiamo detto che tutte le quattro componenti del dolore (compresa quella
affettiva) sono quelle che determinano poi il fenotipo di dolore stesso, per cui
effettivamente al paziente giover una dose di farmaco corrispondente al numero NRS
da lui risposto (non serve invece dargliene meno per paura che lui sia stato eccessivo nel
dare la risposta). Non devi mai interpretare quello che dice il paziente.
Domanda: e se il paziente non fosse in grado di descrivere il proprio dolore? Risposta:
Usi i parametri oggettivi.
Esiste una branca della medicina del dolore che vede se applicando uno stimolo doloroso
in una parte del corpo diversa da quella in cui il paziente ha dolore si riesce a lenire
laltro dolore per distrazione.
Domanda: quando si prevede che un paziente prover dolore bisogna prevenirlo con una
terapia antalgica? Risposta: Si, certo, se sei un bravo medico s. Un esempio la terapia
del dolore post-operatorio, che prevedibile e prevenibile. Tanto vero che non
dovrebbe esistere nella nostra pratica lidea di una terapia antalgica al bisogno;
bisogna sempre impostare una terapia di base e poi caso mai lasciare libero il paziente di
prendere delle rescue dose, cio dosi di farmaco di soccorso.
Esiste un analogo visivo della scala numerica che consiste in un segmento di 10 cm, dove
unestremit corrisponde a nessun dolore e laltra al peggior dolore immaginabile, su cui il
paziente pone una linea (VAS, Visual Analogue Scale). Il valore riportato in cartella la
lunghezza del segmento individuato tra nessun dolore e la linea apposta dal paziente.
Lultima scala la VRS (verbal rating scale): si tratta di un insieme di parole descrittrici
che si presentano al paziente e questultimo sceglie quella che meglio descrive il suo dolore.
Si pu utilizzare un numero infinito di descrittori; noi ne usiamo 5 e diciamo il suo dolore
in questo momento assente, lieve, moderato, forte o fortissimo? abbiniamo poi il
numero delle dita al descrittore e riportiamo questo numero in cartella.
Nei bambini in et prescolare che potrebbero non capire i descrittori o la VAS o la NRS si
presentano delle facce (scala delle facce): da una parte una faccia sorridente e dallaltra una
faccia tristissima, con le varie sfumature intermedie. In passato erano 11 facce, ma oggi
sono ridotte a 5. Se il bambino non riesce a collaborare o non capisce, ci si rivolge ai
genitori (cosa sempre un po pericolosa perch si chiede loro di valutare una cosa
soggettiva esulante dalla propria persona, a cui possono mescolarsi inoltre le loro paure e le
loro ansie). Diventa quindi molto complicato e ci si basa soprattutto sui parametri oggettivi.
24
25
Patologia di base
Fisiopatologia del dolore: ossia se solo somatico o anche nocicettivo, infiammatorio,
neuropatico. Devo capirlo molto bene perch ad esempio in caso di dolore neuropatico
loppiaceo non serve a niente, si dovrebbe prescrivere un farmaco specifico.
Paziente
o condizioni generali
gli apparati del paziente sono in grado di sopportare un
farmaco cos potente? C insufficienza renale?
o ospedalizzato o meno
da questo dipende anche la modalit di somministrazione e
la formulazione. Non possiamo dare regimi di somministrazione particolarmente
complicati ad un anziano che vive da solo senza nessuno che possa aiutarlo.
o nave o meno agli oppiacei
se il paziente gi tollerante meno probabile che
sviluppi effetti collaterali in futuro.
Oppiaceo
o Composto da usare
o Dose
o Via e tempistica della somministrazione
se un paziente ha un tumore in bocca e
non riesce a deglutire non possiamo somministrargli loppiaceo per os.
Queste considerazioni devono garantire il massimo beneficio in termini di controllo del dolore,
limitati effetti avversi e compliance del paziente.
26
La titolazione degli oppiacei il primo stadio, delicato e pretenzioso per un rapido raggiungimento
di questi obiettivi (soprattutto nel dolore cronico).
Il termine titolazione un concetto che stato preso dalla chimica analitica. Nella chimica analitica
si pu svelare la concentrazione ignota di una sostanza X in una soluzione mediante laggiunta di
unaltra sostanza, di cui nota la quantit: questa sostanza concentrazione nota si combina con la
sostanza X con rapporto di associazione fisso, facendo virare la colorazione della soluzione.
Sapendo quanta sostanza abbiamo aggiunto possiamo dedurre quanta sostanza X c dentro alla
soluzione.
Il titolante la sostanza che aggiungiamo a quantit nota, il titolando la sostanza X dentro la
soluzione. Lindicatore la variazione di colorazione della soluzione. Lintervallo di viraggio
quel momento in cui la colorazione della soluzione non cambiata completamente, ma sta virando.
In clinica il titolante loppiaceo, mentre il titolando rappresentato dai recettori per le endorfine,
lindicatore la variazione dintensit del dolore. Non dobbiamo ottenere unanalgesia totale, che
porterebbe con s tutti gli effetti collaterali della terapia, bens un intervallo in cui coesistono
analgesia e relativamente pochi effetti collaterali (pain relief interval).
Lobiettivo della titolazione la rapida definizione della dose adeguata del farmaco per ottenere
PAIN RELIEF. La maggior parte delle linee guida disponibili sullargomento non sono basate su
studi controllati bens sulle opinioni personali degli esperti. Le metodiche attuali per la titolazione
presentano numerosi punti critici. Occorre trovare una metodica scientificamente valida, facilmente
praticabile, efficiente e con alta aderenza da parte del paziente e delloperatore al regime terapeutico
prescritto.
Quando si inizia un oppiaceo in un paziente oncologico le metodiche di titolazione sono poche:
1. Metodo EAPC (Associazione Europea per le Cure Palliative):
o Utilizzo della morfina cloridrato (IR/a rilascio immediato) per os data al paziente
ogni 4 ore (5mg x 6 volte al giorno). Se negli intervalli di somministrazione si aveva
ancora dolore si somministravano ulteriori 5 mg. Alla fine delle 24 ore si sommava
quanta morfina era stata consumata, la si divideva di nuovo in 6 dosi e si ridava nelle
24 successive la dose ottenuta e si ripeteva il procedimento fino a quando il paziente
non richiedeva pi ulteriori dosi nelle 24 ore.
27
o Si cercava poi di convertire le varie dosi di morfina in una quota minore di dosi
somministrando un oppiaceo a maggiore emivita (SR/a lento rilascio).
Questa metodica richiede tempo e molta collaborazione da parte del paziente (deve
assumere medicinali almeno 6 volte nelle 24 ore). Inoltre non precisissima poich la dose
della notte doppia (5+5), cos da non dover svegliare il paziente: ci fa perdere precisione
al metodo di titolazione poich, considerando lemivita della morfina, alle 3 di notte leffetto
sarebbe comunque esaurito [se cos non fosse infatti, perch allora non dare doppia dose
anche al mattino, in modo da ridurre le somministrazioni?].
28
29
Conclusioni
La titolazione avvenuta con tempi rapidi paragonabili a quelli di altre metodiche;
Il protocollo CoDem atato affidabile, sicuro e ben tollerato;
Le caratteristiche della metodica sono: non essere invasiva, semplice e maneggevole sia
per il paziente che per loperatore garantendo bassi costi di gestione e alta compliance.
Il limitato numero di somministrazioni giornaliere evita il ricorso a regimi complicati e alla
dose notturna doppia.
Limitati effetti collaterali.
Il protocollo CoDem permette dunque il raggiungimento di un rapido controllo del dolore in
condizioni statiche ed in quelle dinamiche;
Il protocollo CoDem efficace per il trattamento sia dei pazienti nave e quelli non nave agli
oppiacei.
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INTRODUZIONE AL CORSO
Il corso inizialmente era indirizzato per lo pi al trattamento medico del tumore in generale, Prendendo strada la chirurgia
l'oncologia medica si spostata dalla cura del cancro alla cura del malato con cancro. Ecco perch si inserita anche la
pedagogia medica, perch uno degli elementi pi importanti per l'oncologia medica una necessit di appropriarsi di una
componente umanistica della medicina, che negli ultimi tempi stata un po' superata dalla parte tecnologica e dalla messa a
punto di strategie terapeutiche sempre pi avanzate.
La pedagogia una strada per riuscire a comunicare con il paziente e i famigliari in una situazione cos drammatica come
quella del malato con cancro.
In questo corso compresa anestesia e radioterapia, due parti dell'oncologia importanti soprattutto per quanto riguarda la
palliazione.
Le ultime ore del corso saranno dedicate alla medicina palliativa, di cui parleremo in maniera non approfondita, ma ci sar
un corso elettivo di "Medicina palliativa in oncologia".
Il corso probabilmente si concluder con una visita di una struttura residenziale, l'ospice Bentivoglio di Bologna (a Bologna
abbiamo la necessit di andare incontro al malato terminale e alla famiglia con una forte componente assistenziale
domiciliale e residenziale).
Il calendario delle lezioni sul sito del professore.
Il corso di Oncologia medica e di Radioterapia a canali riuniti, mentre anestesia e terapia del dolore e pedagogia a canali
separati.
L'esame avr un giudizio di idoneit.
La pedagogia, per quanto riguarda la malattia oncologica, utile perch curare non significa pi solo il " to cure", ma anche
il" to care", cio curare la persona con cancro e curare la relazione con la famiglia. Importante anche la relazione con i
colleghi. L'obiettivo del medico non solo quello di aggiustare una macchina rotta, ma bisogna diventare professionisti
riflessivi. Parleremo anche dell'empatia cercando di comprenderne a fondo il significato. Ci soffermeremo anche a discutere
sul tema della comunicazione
Lo screening identifica i tumori precocemente, in una fase in cui il tumore curabile e a volte guaribile: questo vale
soprattutto per il tumore del colon retto e del collo dell'utero. C' una profonda rivalutazione sullo screening per il cancro
della mammella e, nonostante il grande impegno negli anni precedenti, ora siamo in fase di rivalutazione del rapporto
costo/efficacia in chiave clinica per quanto riguarda la mammografia. Comunque non ci si pu fidare certamente di tutti
gli screening (compreso lo screening per il cancro alla prostata, con la ricerca del PSA, per il cancro del colon con la
ricerca del SOF ; forse quello pi sicuro quello per collo di utero, che per ora rappresenta unentit oncologica poco
incidente nellambito dei tumori maligni in generale . N.B. Screening vuol dire tirar fuori qualcosa, cio tiro fuori dalla
popolazione, selezionata o meno per la malattia, qualcosa. Per lo screening uso un test, per esempio il SOF, quindi la
ricerca immunologica, immunobiologica o chimica, del sangue non visibile, che serve come screening per il cancro del
colon in fase precoce asintomatica. Il test lo strumento per attuare lo screening. Questo screening pu avere pi o meno
successo a seconda di sensibilit, specificit, valore predittivo positivo e negativo, efficacia ed efficienza del test che
usiamo. La storia naturale della malattia deve essere ben conosciuta, possibilmente lunga, e il costo deve essere
proporzionato all'impatto sociale della malattia e quindi alla possibilit di avere una diagnosi precoce (per esempio, non
faccio lo screening del cancro del Pancreas, perch ha una storia naturale molto breve e, anche se riesco a trovare un
tumore di 0,5 cm, la probabilit di morte del 95% e non ho un ritorno positivo in termini di sopravvivenza
31
La storia naturale molto lunga e supera i cinque anni: per alcune malattie con storia naturale molto lunga (come il cancro
della mammella o della prostata), la misurazione della prevalenza, che misurata in tempi relativamente brevi, pu dare
falsi risultati in relazione a quella che la guarigione reale, ma ci pu spiegare questi dati di prevalenza.
3.
Abbiamo fatto progressi con la terapia: medica, chirurgica, supporti loco regionali (radioterapia, termoablazione,
radioterapia stereotassica).
fare chemioprevenzione: assumere antidoti. Ci sono molte sostanze in fase di studio per la prevenzione di diversi
tumori ( in US si fa molta pubblicit alla melatonina, vitamina E, retinolo..); in realt ci sono poche sostanze
chimiche che possono ridurre il rischio della comparsa di tumori perch nel momento in cui prendo un antidoto
32
prevenzione secondaria (per combattere la morte per cancro); un esempio l adenoma del colon: essendo
questultimo un precursore del cancro del colon, individuandolo ed eliminandolo, elimino anche il rischio di
progressione e di comparsa del cancro. Oppure posso fare diagnosi di cancro precocemente.
Terapia medica
La terapia medica del cancro si pu dividere in due grandi aree:
1. Terapia citotossica: chemioterapia classica. per ora quella pi usata e forse anche la pi efficace. I farmaci
chemioterapici agiscono a pi livelli nel processo di replicazione cellulare, ma, pur avendo un'azione simile tra di loro
e pur agendo pi o meno tutti sugli stessi punti di replicazione del DNA, non tutti servono allo stesso modo per tutti i
tipi di tumori. A seconda del tipo di tumore (colon, mammella..) useremo farmaci specifici, schemi terapeutici
specifici, a volte sequenziali (prima, seconda linea, terza linea): si parla oggi di terapia tumore specifica. La
chemioterapia pu essere una monochemioterapia (si usa un solo farmaco) o una polichemioterapia (2-4-5 farmaci in
sequenza, in associazione o in maniera alternata). Le vie di somministrazione sono per lo pi endovenose e orali, ma
comunque sono specifiche a seconda del tipo di farmaco. I chemioterapici possono essere associati ad altri farmaci
(per esempio ormoni o antiormoni per controllare tumori ormono-sensibili come il tamoxifene per il tumore della
mammella, ma ce ne sono alcuni usati per i tumori utero, colon, prostata); talvolta possono essere associati a
cortisonici.
2. Accanto ai chemioterapici, da diversi anni fiorita e si affermata la ricerca e lapplicazione clinica di agenti, che sono
sempre farmaci, ma non agiscono solo sul tumore, non sono cio tumore-specifici, ma errore molecolare specifici. Per
esempio, se alcuni tumori presentano un difetto delle tirosin chinasi, ecco che noi usiamo un agente specifico contro
lattivazione di questo enzima (che poi un mediatore dello sviluppo e della trasmissione del segnale proliferativo
allinterno della cellula). Possono essere agenti biologici (Anticorpi) o agenti chimici(per esempio inibitori delle
COX, del MAC, di tirosin chinasi o di altri enzimi che possono essere iperespressi nella cellula tumorale e possono
facilitare la trasmissione del segnale dalla membrana cellulare al nucleo per la proliferazione della cellula).
Quindi oggi loncologia medica pu contare su due tipi di sostanze: i farmaci chemioterapici classici, ancora oggetto di
sviluppo da parte delle industrie farmaceutiche, seppur con meno entusiasmo, e farmaci specifici per bloccare una certa
funzione anomala della cellula tumorale. Questo molto importante, perch per cancri del polmone avanzati, mentre una volta
si usavano i chemioterapici, oggi si usano due pillole, se il tumore esprime una certa alterazione molecolare.
33
ESEMPI
Caso pubblicato 10 anni fa: Pz con cancro del colon (torsolo di mela su clisma opaco, associato a metastasi inoperabili). Il
paziente fa una chemioterapia da sola e vediamo che successivamente scompare il cancro alla radiologia, allendoscopia e alle
biopsie localizzate e le metastasi epatiche passano da inoperabili a operabili. Quindi anche solo con la chemioterapia da sola
possiamo bloccare lo sviluppo e la crescita tumorale e portare un cancro dallinoperabilit alloperabilit, fare un downstage e
favorire anche la guarigione.
Esempio degli effetti della terapia con agenti biologici: GIST (tumori che provengono dalle cellule di Cajal del mesenchima,
nella parete del tratto GE: si possono sviluppare nello stomaco e nellintestino). Nellimmagine vediamo un tumore di 20 kg,
che occupa tutta la parte di sinistra e presenta una componente centrale necrotica, in un paziente che non se n' accorto,
pensava solo di essere ingrassato perch pesava di pi. Poi arrivato Imatinib, che determina un blocco dellazione di c-kit
(interruttore che si trova sulla membrana cellulare e tiene le cellule sempre accese); dopo 11 mesi diventa molto pi piccolo e
presenta quasi una linea di demarcazione rispetto allo stomaco. L'imatinib (Glivec) viene preso 2cpr al giorno ed
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Il pi delle volte usiamo una combinazione tra un chemioterapico e un agente biologico, in situazioni particolari (in
combinazione o in successione). Esempio: chemioterapico derivato dal platino + Cetuximab (anticorpo monoclonale contro
EGFR, iperespresso in molti tumori di testa-collo). Nel caso in esame il tumore di testa-collo ha metastatizzato sulla cute. Nel
giro di un mese e mezzo, con un solo ciclo di Cetuximab + un derivato del platino (citotossico, ma che non aveva dato risultati
somministrandolo da solo), la malattia da visibile scompare. Oggi l'oncologia medica richiede molta pi attenzione.
(Chemio)terapia primaria o neoadiuvante: precede un trattamento locoregionale (chirurgia). Esempio: cancro del retto
(basso, medio); oggi non si manda dal chirurgo il pz a meno che non ci sia una complicanza grave (sanguinamento, per
esempio), perch stato dimostrato che, se prima gli facciamo una chemio-radio terapia, le dimensioni del tumore, la
disseminazione linfatica e l'eradicabilit chirurgica fanno s che poi il rischio di recidive locali si riduca. La terapia
neoadiuvante non implica il passaggio dallinoperabilit alloperabilit, ma qui si parla di una diagnosi di un tumore
operabile, per il quale per si preferisce aspettare per migliorare la prognosi post operatoria e rendere maggiore la
probabilit di una chirurgia radicale. Ci vale per il tumore del retto, ma anche per quello della prostata, del colon, per
molti cancri della mammella. Sono tecniche ormai accettate dalla comunit scientifica, perch ci sono dati di efficacia.
2.
Terapia adiuvante: viene fatta quando il pz stato trattato radicalmente per un tumore. Quindi io vedo un malato
operato per un cancro del sigma e devo decidere se fare questa terapia medica piuttosto che un semplice follow up. Gli
elementi decisionali sono due: il rischio di ricaduta e la presenza di armi terapeutiche finalizzate a ridurre questo rischio.
Se ho un cancro del colon che stato operato e allesame istologico vedo 2, 3 o 4 linfonodi che il chirurgo avrebbe dovuto
raccogliere, allora far una terapia medica adiuvante, perch so che quel malato con linfonodi positivi se non fa terapia ha
un certo rischio di ricadere in 5 anni; quindi faccio questa terapia per ridurre il rischio di ricaduta ed eliminare le possibili
micrometastasi (elementi cellulari che possono essere rimasti in giro e che sono giustificati dalla stadiazione tumorale di
un certo tipo). Questo vale per quasi tutti i tumori, per i quali abbiamo una terapia efficace che ha dimostrato di ridurre il
rischio di recidiva, anche se il paziente stato operato radicalmente. Cos come dobbiamo avere qualche perplessit sul
chirurgo che vuole subito operare un tumore del retto, dovremo avere anche un maggiore scetticismo per un chirurgo che
sicuro di aver guarito un paziente con tumore dopo averlo operato. La valutazione oncologica di un paziente malato di
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Terapia (palliativa)/curativa: meglio parlare di terapia curativa perch il termine palliativa rimanda pi al concetto di
to care (palliazione quando non tratto pi il cancro ma luomo con il cancro); in questo caso parliamo di un
trattamento rivolto comunque primariamente al cancro. La terapia curativa si fa quando il tumore metastatico diffuso e
abbiamo quasi la certezza di non riuscire a vincerlo, quindi cominciamo la chemioterapia o la chemio-radioterapia per
rallentare la storia naturale della malattia, cronicizzandola un po, salvaguardando la qualit della vita. Questa terapia pu
portare a uno stato di operabilit (e lintervento sempre il gold standard della guarigione del cancro) e avere quasi una
funzione neoadiuvante, ma in realt quasi mai curativa al 100%. Di solito viene protratta per molti anni. Di fronte a un
tumore solido avanzato, la chemioterapia pu guarirlo da sola, come accade nel seminoma metastatico (80%-90% di
guarigione definitiva con la sola chemioterapia) o per il cancro dell'ano (mai operare un cancro dellano, che 4 volte su 5
guarisce solo con la chemio-radioterapia, anche se di 5 cm, anche perch un intervento chirurgico pu portare a seri
problemi di incontinenza). La maggior parte delle situazioni avanzate, per, vengono controllate dalla chemioterapia ma
non guarite, con una storia naturale che pu essere molto lunga.
Quando iniziamo il trattamento chemioterapico per una malattia avanzata, quindi visibile, dobbiamo avere dei riscontri per
capire se siamo sulla strada giusta o meno: ecco che entra in gioco la diagnostica per immagini e la ricerca dei marcatori
tumorali.
Vediamo un cancro del polmone e un cancro del rene trattati con chemioterapia.
Risposta completa
2.
Risposta parziale
3.
36
La chemioterapia la prima terapia che induce morte e inibizione della crescita cellulare e, a differenza della terapia biologica
o della terapia molecolare, non ha selettivit. Quindi se somministriamo una chemioterapia, bisogna tenere conto degli effetti
tossici, che possono essere: tossici precoci ( addirittura a volte preliminari, come nel caso del vomito: quando si
somministravano alcuni chemioterapici senza lassociazione con antidoti antiemetici, cerano persone, che avevano gi fatto
chemioterapia, che vomitavano prima di entrare in ospedale; ovviamente qui c una componente psicogena importante),
immediati, ritardati, tardivi, molto tardivi.
Esempi:
Cisplatino: pu dare come effetto immediato il vomito e come effetto ritardato o tardivo la leucopenia o
lanemia;
Bleomicina (molto usata per il tumore del testicolo): effetto tardivo o molto tardivo (fibrosi polmonare dopo 2025 anni dalla fine della terapia);
Antraciclina (per il cancro della mammella): pu dare cardiomiopatie per dosi cumulative.
Ci sono diverse situazioni in cui un farmaco chemioterapico pu dare fenomeni di tossicit, e ci richiede attenzione ed
esperienza nel loro impiego. Bisogna considerare, inoltre, che non si pu somministrare un farmaco chemioterapico in
qualsiasi ambulatorio, perch c una tossicit legata allevaporazione, ma anche alla manipolazione da parte del personale.
Bisogna poi tenere conto del problema della preservazione delle gonadi e dell'apparato riproduttore. Ci sono pazienti giovani,
con un cancro dellappendice, per esempio, che vogliono comunque procreare.
Occorre tener conto anche dei bulbi piliferi: ci sono farmaci, soprattutto le Antracicline e i derivati del taxolo, che causano la
perdita dei capelli. Questultimo un effetto tossico desiderato perch indica che la terapia efficace. Se non perdono capelli
37
Il malato di cancro
Se spostiamo il focus dal cancro al paziente con cancro bisogna analizzare tre fattori:
1. La stadiazione (attraverso lindagine patologica e molecolare);
2. Il tipo di trattamento;
3. Loutcome che prevediamo possa avere quel malato.
La stadiazione
La stadiazione si fa con il TNM.
Oggi in realt c' qualcosa di pi, e allora prendendo un esame istologico del tumore della mammella, per esempio, si fa il
monitoraggio del linfonodo sentinella (in cui guardiamo se su un linfonodo tributario dei vasi linfatici che partono da un
tumore c la malattia tumorale) e si guarda il tessuto mammario post-mastectomia sottocutaneo; in un area di 4.8 cm sono
state prese delle sezioni, che mostrano un carcinoma lobulare infiltrante di grado 3. Non c evidenza di impregnazione
linfatica, c evidenza di altre aree di carcinoma; nelle sezioni mammarie pi distanti c solo tessuto mammario lipoinvoluto,
come altri frammenti che sono stati raccolti. un tumore Pt3 senza linfonodi (n=0); possiamo fare chemioterapia ma possiamo
proporre una terapia ormonale se ci sono recettori per estrogeni. Quindi devo sapere non solo il tipo istologico del tumore, se
infiltrante, se ci sono linfonodi, ma anche questo (la presenza di recettori per estrogeni), oltre alla quota di questi recettori,
l'espressione EGFR2 e EGFR generico che mi dice non solo qual la prognosi senza terapia, ma anche se accanto alla
ormonoterapia e/o chemioterapia devo somministrare anticorpi anti EGFR2.
Nella valutazione dei fattori che condizionano lesito della malattia tumorale, bisogna considerare anche la possibilit di
regressione del tumore (che il principio su cui si basano le terapie neoadiuvanti).
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Esempio n.1
Questo un GIST in un paziente che ha fatto una PET, dove si vede una captazione da parte del cervello e del cuore. Alla
diagnosi si vede tutto lintestino infarcito di cellule, tumorali alla PET. Questa mostra che dopo 30 gg con Imatinib il tumore si
riduce moltissimo. Questo pu avvenire di rado spontaneamente. Pu avvenire anche spontaneamente un rallentamento della
progressione della malattia, in assenza di farmaci.
Esempio n.2
Vediamo una TAC in cui c un fegato con una massa tumorale importante. Lesame viene eseguito a Gennaio e viene ripetuto
poi a Settembre. La velocit di progressione del tumore pu rallentare spontaneamente. Il paziente in esame (di oltre 80 anni)
ha metastasi epatiche (una operata, laltra trattabile con termoablazione) da 12 anni e sta abbastanza bene.
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40
Ecco una diapositiva antiquata (risale a 15 anni fa) che segnala landamento di alcuni tumori in sedi
specifiche, non per quanto riguarda lincidenza, bens secondo la mortalit.
Il numero due il cancro dellintestino, che, sia per i maschi che per le femmine, nel tempo non si
modifica molto in termini di mortalit (che una cosa molto diversa dallincidenza!).
Nellimmagine inoltre c il cancro del polmone, che si abbassa per i maschi e si alza per le femmine.
Notiamo anche la cosiddetta beffa epidemiologica, cio il crollo del cancro dello stomaco, che non
stato spiegato da nulla, forse un cambiamento nellalimentazione.
Ci che dobbiamo ricordarci che in Italia, nel corso degli anni, la mortalit per cancro del colon
rimasta invariata.
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Il cancro del colon un ottimo modello di carcinogenesi dei tumori solidi, perch un classico
MODELLO di CARCINOGENESI A TAPPE.
Per quanto riguarda il cancro sporadico (cio l80% dei cancri del colon):
1. mucosa normale
2. mucosa anormale: proliferazione alterata. Normalmente le cellule proliferanti sono nel fondo delle
cripte ghiandolari del colon. Da qui poi vanno verso la superficie luminale e diventano normali
cellule, non pi in grado di riprodursi.
Invece per quanto riguarda il processo neoplastico, le cellule proliferano anche nella parte alta (pi
superficiale) della cripta e questo il primo tratto fenotipico di trasformazione carcinomatosa. Cio
pur avendo una morfologia istologica normale, la cellula piuttosto che maturare, prolifera
eccessivamente.
Infatti lo spostamento dellarea di proliferazione dal fondo delle cripte alla zona pi superficiale
considerato un biomarcatore del rischio di cancro. Successivamente la cellula d:
3. polipo early (adenoma), piccolo
4. polipo intermedio (adenoma)
5. polipo grande (adenoma, cio un polipo neoplastico).
6. cancro precoce. proprio a questo livello che lo vogliamo identificare, cercando il sangue occulto
fecale (SOF).
Ricordiamo che nell80% dei cancri del colon, c un lunghissimo periodo (5-10 anni) in cui la
mucosa, prima di diventare cancro, diventa adenomatosa, cio possiede una displasia non
carcinomatosa. Questo implica che asportare gli adenomi riduce il rischio di sviluppare cancro.
Ecco perch il cancro del colon un ottimo modello di screening (endoscopia 1 volta allanno o SOF
ogni 2-3 anni), che consente di individuare quindi una neoplasia precoce e ancora ben trattabile con
lendoscopia.
7. cancro metastatico
Nei cancri sporadici (80%) funziona cos, ma c anche un altro 20% di altri casi:
- FAP poliposi adenomatosa familiare (< 5 % delle cause del cancro del colon), una malattia
autosomica dominante, con mutazione sul cromosoma 5.
Tale malattia condiziona la comparsa di migliaia di adenomi del colon, che possono portare
rapidamente a cancro (per una questione di probabilit anche). Si tratta di una cancerogenesi diversa
da quella del cancro sporadico.
- Un altro 15% dei tumori del colon origina attraverso adenomi con storia naturale brevissima, quindi
gli adenomi non si vedono neanche nei tessuti maligni. cancro del colon ereditario non poliposico
42
43
stadio 1: il cancro invade la MUCOSA e poi SOTTOMUCOSA e poi andr nella parete
MUSCOLARE (grado pi estremo).
Quando abbiamo un adenoma che stato asportato per via endoscopica, grazie al suo peduncolo,
lanatomopatologo d come risposta adenoma tubulare (o tubulo villoso) con displasia severa.
Cerchiamo di capire cosa intende per displasia severa.
Dunque ci sono due tipi di polipi:
1. polipi non neoplastici: iperplastici, amartomi, polipi di Peutz-Jaghers etc.
2. polipi neoplastici: quelli che vediamo noi. Sono detti anche ADENOMI, cio si tratta di
unalterazione citoarchitetturale (non solo citologica) neoplastica, oppure anche detto POLIPO CON
DISPLASIA.
La displasia pu poi essere lieve/moderata/severa oppure basso/alto grado. Per essere neoplastico un
polipo deve avere displasia, cio adenoma = displasia e polipo displastico = adenoma .
A livello clinico, dobbiamo bene interpretare ci che dice lanatomopatologo.
Egli, sino al 1980 quando vedeva un adenoma (= polipo displastico = polipo neoplastico), diceva
adenoma con:
- displasia lieve: relativamente regolare
- displasia moderata:un po meno
- displasia severa: molto alterata
solo il 10% degli adenomi diventer cancro ma quando inizia a diventarlo, comincia da una parte
(mono o multifocale) cancro iniziale.
Fino al 1980 si parlava di CANCRO SU ADENOMA, quindi quasi sempre succedeva che, di fronte a una
risposta del genere, si operava il malcapitato paziente, ma NON era sempre necessario!
La maggior parte delle volte questa operazione era inutile, perch il polipo/adenoma era stato tolto del
tutto, ma cera uno spicchio di cancro nella mucosa/sottomucosa.
Si trattava di cancri nello stadio 1 e solo nel 3-5% dei casi di cancro di stadio 1 insorto su adenoma, se
andavano a intervento chirurgico, avevano i linfonodi positivi.
Quindi per evitare interventi chirurgici inappropriati (la mortalit invece era superiore a quel 5%! Quando
invece la polipectomia endoscopica era pi che sufficiente come trattamento) si deciso a livello
44
3b
3b avanzato: pu essere anche un cancro
piccolo, ma con tanti linfonodi colpiti
oppure grande con pochi linfonodi
colpiti.
La cosa importante dello stadio 3 il
linfonodo, ne basta anche solo uno positivo
per cambiare la strategia terapeutica.
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I tumori colorettali sono, fra tutte le neoplasie, quelle pi dipendenti dalla stadiazione, per quanto
concerne la prognosi. Lo vedremo bene con curve di sopravvivenza in funzione della stadiazione.
Tutti usano la stessa stadiazione? No, ci sono diversi sistemi di stadiazione che devono essere ricondotti
uno allaltro.
- TNM
- Sistema di Dukes: la differenza ha un significato di predittivit, sulla base di elementi anatomochirurgici.
Lo stadio A (per Dukes) corrisponde a stadio 0-1 per il TNM, il B il 2, il C il 3 (es. C1 o C2
dipende poi dal numero di linfonodi e dal grado di invasione della parete. A noi non interessano molto
le sottocategorie), il D il 4 con metastasi.
Anche il cancro del colon una beffa in termini di possibilit di prevenzione.
Queste sono le percentuali di stadio del cancro del colon alla diagnosi:
- Stadio 1: 14%
- Stadio 2: 28%
- Stadio 3: 37%
- Stadio 4: 21%
Ancora adesso, nonostante il fatto che si tratti di un cancro che pu essere trattato precocemente, solo il
42% diagnosticato nella fase precoce. Quindi il 58% arriva allosservazione in fase avanzata.
Questo perch il passaggio da linfonodo negativo a positivo determina una forte differenza di probabilit
di evoluzione della malattia.
46
Agenti antimicrotubuli:
Alcaloidi della Vinca
Taxani
Estramustina fosfato
Analoghi del Platino:
Cisplatino
Carboplatino
Oxaliplatino
Antibiotici Antitumorali:
Antracicline
Antracenedioni
Antrapirazoli
Antibiotici non antraciclinici
FLUOROURACILE E CAPECITABINA
Sono entrambi degli antagonisti pirimidinici.
Interferiscono con la formazione e metabolismo delle pirimidine quindi sono degli anti-metaboliti.
[Un antimetabolita interferisce con la formazione o lutilizzazione di un normale metabolita cellulare.
Molti degli antimetaboliti interferiscono con gli enzimi implicati nella sintesi di nuovo DNA o sono
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cisplatino: molto efficace per polmone, stomaco, esofago, utero etc. Se usato per il cancro del colon
non serve a nulla
oxaliplatino: un farmaco in teoria meno tossico del cisplatino e funziona per il cancro del colon, ma
non funziona su polmone, esofago, prostata, mammella, funziona poco sullo stomaco.
curiosit: era stato sperimentato per essere usato al posto del cisplatino, ma non funzionava su quei
tumori quindi la casa farmaceutica lo aveva buttato via, unaltra piccola casa ha comprato il brevetto
ed venuto fuori uno dei farmaci pi attivi sul cancro del colon.
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CT di I LINEA
Le associazioni di fluorouracile e acido folinico (che potenzia le capacit citotossiche del 5fu) si usano
per il cancro del colon metastatico/ inoperabile.
Tali associazioni si usano insieme ad un altro farmaco: loxaliplatino o irinotecan.
una terapia tutta endovenosa (polichemioterapia, cio pi farmaci usati in associazione).
Al posto del 5fu (ev) si pu usare per os la capecitabina, sempre con le stesse associazioni viste sopra.
Questi farmaci insieme fanno una POLIchemioterapia, possono essere usati anche tutti e tre insieme
(5fu+acido folinico+ oxaliplatino o irinotecan).
Insieme a questi farmaci (ma non in sostituzione di essi) si possono usare cetuximab O bevacizumab (i
quali non vanno presi assieme perch danno forte tossicit).
Occorre decidere se usare uno o laltro:
- Cetuximab: (anti EGF-R) deve essere utilizzato
nei pazienti che hanno espressione sul tessuto tumorale del recettore di superficie EGF-R
nei pazienti che hanno espressione di una enzima detto K-RAS (key ras), importantissimo per la
trasmissione del segnale proliferativo nei soggetti che hanno EGF-R espresso.
Questa ulteriore condizione (K-RAS) si capito essere fondamentale perch un tempo alcuni
rispondevano al cetuximab e altri no, pertanto si visto che coloro che rispondevano avevano, oltre
allespressione di EGF-R, anche lanomalia di K-RAS.
quindi il Cetuximab deve essere usato con alcune regole e non sempre.
- Oppure il Bevacizumab, usato sempre nella chemioterapia di I linea, in associazione.
La AIFA regola lappropriatezza delle prescrizioni sulla base delle evidenze di efficacia in diverse
situazioni. Per i chemioterapici c stata, fino a poco fa, una tendenza a improvvisare le strategie
chemioterapiche. Per spesso occorre cambiare il chemioterapico, perch dopo un certo periodo di tempo,
mesi o anni, non funziona pi.
Allora stato provato che alcuni farmaci sono efficaci in I linea di chemioterapia, altri anche in II linea,
ma altri no, uno di questi il bevacizumab.
Infatti lantiangiogenetico (bevacizumab) va usato in I linea perch in II linea non funziona, quindi
lAIFA stabilisce che dato che non c evidenza che funzioni in II linea, allora va prescritto solo in I
linea. Inoltre siccome costa molto non si pu prescrivere in II linea (lAIFA deve dare lok per andare
avanti nella richiesta del farmaco, senza il quale il farmaco non si ottiene).
Cos pure, per lEGF-R, se c K-RAS che non WILD TYPE, cio che non integra, bens mutata,
allora la mutazione impedisce il meccanismo dazione del cetuximab, che quindi non pu essere dato.
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Nel caso del cancro del colon una delle linee avanzate (dopo aver provato le prime linee) dato dalla
somministrazione metronomica con capecitabina. Infatti si visto che un trattamento costante e
prolungato induce una riduzione dellangiogenesi, quindi simile allazione del bevacizumab come effetto
finale.
Differenza col bevacizumab: il tumore quando lancia il VEGF, lo lancia sia sullendotelio dei vasi vicini,
ma anche sul midollo, il quale dismette e manda in circolo dei progenitori delle cellule endoteliali (ed
proprio qui che la capecitabina agisce! Bloccando la dismissione di progenitori endoteliali da parte del
midollo) e quindi si hanno pochi effetti collaterali (perch mitridatico) e ha a volte effetti consistenti
positivi.
C stata inoltre la proposta di somministrare i farmaci secondo il ritmo circadiano: per una determinata
persona si vedevano le fasi del giorno/notte in cui erano pi attivi/soppressi enzimi in grado di
attivare/inattivare i chemioterapici.
Quindi i francesi avevano ideato delle pompe periferiche e dei cateteri venosi centrali. Le pompe non
dismettevano i farmaci tutti nello stesso momento, ma erano collegate a tante siringhe con il farmaco
dentro e facevano andare nellorganismo (tramite pompa elettrica) dei farmaci a seconda dellora del
giorno, veniva dato a maggiore o minore velocit un farmaco piuttosto che un altro.
Si visto che questa strategia terapeutica funzionava bene per quanto riguarda le metastasi epatiche da
cancro del colon. Cio per tali metastasi si visto che questa procedura era migliore che non
somministrare i farmaci tutti assieme. In Italia si provato a fare, ma con scarsi risultati.
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allinizio si usavano al massimo i boli di 5fu da soli, che erano molto tossici. Non faceva molto.
Quindi la sopravvivenza media in (mesi) era di 4-6 mesi. Cio se non si tratta una persona con cancro
avanzato, mediamente vive 4-6 mesi.
progresso degli ultimi 15-20 anni: con la combinazione di farmaci visti prima si arriva a 20-30 mesi
di sopravvivenza mediana (sempre insieme alla chirurgia!).
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retto, con farmaci efficaci si aveva una buona probabilit di controllo della malattia;
ora, accanto alla chemioterapia abbiamo anche tecniche quali la radio frequenza, la
termo ablazione, la tecnica di distruzione delle metastasi e anche tecniche
chirurgiche pi raffinate. Ci si avvale proprio della combinazione tra tecniche
chirurgiche e altre tecniche come l'embolizzazione e l'affinamento di conoscenze e
la maggior disponibilit di tecniche fa si che non solo si controlli meglio la malattia
ma anche la durata della sopravvivenza, anche spesso senza il prezzo di qualit
della vita alterata.
La scelta del trattamento del cancro del colon avanzato si effettua sulla base di tre
situazioni cliniche diverse e grossolane:
1) Pazienti con malattia limitata ma non resecabile: il chirurgo non pu operare, ad
esempio per una metastasi vertebrale, che per unica.
2) Pazienti asintomatici con malattia non resecabile: si fa una terapia non
necessariamente palliativa per si chiama cos, nel significato di CURA della
malattia.
3) Pazienti sintomatici con qualit della vita compromessa dalla malattia: si sceglie
una terapia palliativa e qui il termine palliativo ha un altro significato.
1) I pazienti limitati devono essere bombardati con trattamenti per un alto
controllo della malattia per convertire una situazione non operabile in una
situazione operabile, perch ovviamente il gold standard per la cura di questi
tumori la chirurgia. Se li portiamo alla chirurgia otteniamo un successo anche in
termini di guarigione definitiva di malattia anche se metastatica.
2) Nei pazienti che stanno bene ma hanno una malattia che non pu essere curata
chirurgicamente, si utilizzano sequenziali farmaci disponibili senza l'obiettivo di una
chirurgia radicale ma unisco a questi anche dei trattamenti loco regionali come la
radio frequenza o la radioterapia mirata.
3) Nel caso di malattia non pi localizzata, non resecabile, aggravata da una
componente clinica importante, allora si preferisce utilizzare non tanti farmaci ad
altissimo impatto di tossicit come avremmo usato nelle prime due situazioni, ma
farmaci per rallentare la progressione della malattia ma non con l'obiettivo di ridurla
in modo da trattarla in maniera definitiva.
Se non otteniamo questo obiettivo, allora qui intervengono le cure palliative, intese
non come cure perch non guariscono, perch sono dedicate solo alla qualit della
vita del malato e incidono indirettamente sulla durata della vita; a questo proposito
c' un grande dibattito in campo oncologico sull'opportunit o meno di continuare i
trattamenti oncologici anche in condizioni molto critiche del paziente, cio, uno dei
punti di discussione quando fermarci con i trattamenti specifici per il cancro. Ad
un certo punto le condizioni cliniche sono tali da sospettare che non potr pi avere
alcun beneficio dalle cure ma solo tossicit; il punto di confine tra cura per il cancro
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o le cure palliative per controllare i sintomi della malattia (cio dolore, aspetto
psicologico, alimentazione, nausea, diarrea ecc ecc) qualcosa che significa
abbandonare la cura della malattia e prendersi cura solo del malato che ha la
malattia.
In questa situazione, il prendersi cura del malato ha portato in maniera
consapevole e anticipata ad un allungamento della vita di questi malati, cio
meglio sospendere la chemioterapia quando il malato molto compromesso e
creare delle buone condizioni di vita perch sia eticamente pi giusto, ma pu
portare anche ad allungamento della vita.
Sospendo la chemioterapia, perci il malato ricever meno tossicit, gli
somministriamo qualcosa per il miglior controllo dei sintomi, miglioriamo lo stato di
invalidit perci abbiamo anche allungamento della durata della vita.
In certe situazioni, come il cancro del polmone avanzato, dopo la sesta linea di
chemioterapia si pu pensare di sospendere le cure, perch con una settimana in
pi di chemioterapia gli facciamo del male e gli diminuiamo la qualit di vita
residua. Ha anche un nesso giuridico questo discorso.
La chemioterapia di prima linea strong, cio l' atteggiamento forte per il cancro
del colon metastatico, si basa sulle seguenti combinazioni: Acido folinico, che
potenzia l'attivit di anti-metabolita, con Oxaliplatino, che agisce sul fuso mitotico, o
Irinotecan, che una sostanza che impedisce che l'elica del DNA si divida e
ostacola la cellula quando passa in replicazione. Chi in grado di sostenere una
polichemioterapia deve essere trattato con questa combinazione.
Il Fluorouracile la base, ma se non riusciamo a metterlo in infusione, si pu usare
la Capecitabina, che si somministra per via orale ed un derivato del fluorouracile.
In aggiunta a questi tre farmaci si pu utilizzare il Cetuximab, anticorpo
monoclonale contro EGFR, ma solo in quei casi che presentano una certa
alterazione (Kras); questa alterazione deve essere rappresentata da un' espressione
wild type del gene che controlla KRAS, che una molecola che controlla la
trasmissione del segnale proliferativo della cellula tumorale.
Se non un wild type, il Cetuximab non funziona, per cui si usa in prima linea il
Bevacizumab, farmaco anti-angiogenetico bloccante del VEGF. Se c' questa
alterazione del KRAS che regola anche l' impiego di EGFR allora bisogna scivolare
anche su un farmaco che non abbia controindicazioni.
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Per le persone che sono in uno stato di invalidit buono, cio che sono nella fase 1
o 2, i farmaci sono questi.
Nei pazienti con cancro del colon che hanno un KRAS wild type che in grado di
trasmettere il segnale per la proliferazione cellulare, si utilizza:
- FOLFOX (Fluorouracile con Oxaliplatino) + Cetuximab;
- FOLFIRI (Fluorouracile con Irinotecan) + Cetuximab;
- FOLFOXIRI (Fluorouracile, Acido folinico, Oxaliplatino e Irinotecan).
Se KRAS mutato, il Cetuximab contro EGFR non funziona, per cui in prima linea si
usa il Bevacizumab.
Questa prima linea l'approccio di fronte ad un malato con un cancro del colon
avanzato ma in buone condizioni generali. In genere non si usa l'anticorpo
monoclonale anche se non sempre vero del tutto, perch se si pu si spara tutto
quello che si ha a disposizione subito, anche se le linee guida sono leggermente
diverse.
Pe quanto riguarda la scelta tra Oxaliplatino o Irinotecan, ci sono tanti criteri che
sono molto pi specialistici, ma in linea di massima si usa uno o l'altro di partenza
perch i risultati sono sovrapponibili.
La ricerca del KRAS mutato in clinica si fa sempre, perch costa di pi in termini
etici ed economici usare un farmaco ad altissimo costo con importanti effetti
collaterali e poi non funziona, per cui sempre meglio fare la ricerca.
Quando si prescrive un farmaco ad alto costo, circa 4000 ogni 15 giorni per il
Cetuximab (che per 100 malati sono 40000 a settimana) occorre ottenere
l'approvazione dall'AIFA, e, per rientrare nel registro AIFA , questi pazienti devono
rispondere ad alcuni criteri di appropriatezza terapeutica.
Quindi bisogna fare sempre questa indagine e se risulta negativa non viene data
l'autorizzazione dall'AIFA per dare il farmaco; questo vale per tutti i farmaci ma
soprattutto per questi di cos alto costo che devono essere soggetti ad una stretta
sorveglianza regolatoria.
Le indicazioni devono essere estremamente precise. Per merito di questi sistemi
regolatori non si hanno mai avute riduzioni di budget per questi malati.
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rientra nel terzo gruppo di pazienti, cio pazienti sintomatici un po' compromessi
per i quali si sceglie una monochemioterapia con bassa tossicit.
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che del tumore, per eliminare le cellule che sono fuori, per evitare che possano
allocarsi e crescere.
Se colpisce il retto ultra basso, spesso il chirurgo si trova in difficolt di
conservazione dello sfintere anale e pu essere portato ad effettuare una
colostomia permanente per amputazione definitiva del retto.
La lontananza dal margine anale importante per giustificare il fatto che, gi da
diversi anni, anche quando il cancro del retto medio-basso un cancro operabile si
tende a fare un trattamento pre-operatorio, quindi neoadiuvante, che si avvale di
due azioni: la radioterapia, che la pi importante, e poi la chemioterapia in
combinazione, sempre con 5FU che, pi che citotossica, fatta spesso a basso
dosaggio perch potenzia gli effetti della radioterapia. Lo schema
chemioterapia+radioterapia ha sostanzialmente 4-5 obiettivi: il down staging del
tumore; la riduzione della massa tumorale; facilitare la radicalit alla chirurgia; pu
aumentare probabilit di salvare lo sfintere; ha l'obiettivo anche di ridurre il rischio
di recidive locali e di aumentare l'intervallo libero da malattia e la sopravvivenza
(non definitivamente raggiunto); la chemio-radio terapia cos efficace che
l'anatomia patologica vede la regressione del tessuto tumorale e a volte addirittura
una regressione completa, ma anche se non c' va operato comunque.
Se non si fa la chemio-radio terapia pre-operatoria, se il malato va alla chirurgia
perch sta sanguinando in abbondanza per cui va in urgenza, allora la chemio-radio
va fatta dopo.
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l'incidenza delle recidive locali, mentre non ha avuto nessun effetto sul rischio di
metastasi a distanza, perch quello fa parte della storia del cancro; se vediamo
l'intervallo libero da malattia, vediamo che i due gruppi sovrappongo.
La chemio-radio terapia pre-operatoria deve essere proposta ad un paziente con un
cancro del retto medio o basso localmente avanzato senza metastasi, soprattutto
per ridurre il rischio delle recidive locali.
Caso clinico:
Signora di 45 anni, F, affetta da FAP (poliposi adenomatosa famigliare), che porta
alla formazione di migliaia di adenomi nel colon.
-2005: all'et di 35 anni effettua l'intervento chirurgico; dopo tanti anni di FAP
succede che qualcuno di questi polipi diventa cancro quindi viene sottoposta a
proctocolectomia totale con mucosectomia transanale perch uno di questi polipi
era diventato un adenocarcinoma localizzato a livello del retto. Per all'esame
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istologico si mostrava molto favorevole (PT1, N0, erano stati tolti 20 linfonodi, i
margini di resezione erano puliti, di grado G2 intermedio, con KRAS mutato, per cui
non si poteva somministrare il Cetuximab. Non stata fatta la chemioterapia,
perch il rischio di recidiva tumorale di questa giovane donna era un rischio che a
livello della stadiazione era zero, perci non c'era indicazione.
-2007: fa una metastasi polmonare, infatti spesso il cancro del retto salta il filtro
epatico e passa direttamente in cava inferiore; in questo quadro estremamente
atipico, fa una resezione del polmone e per due anni non presenta metastasi.
-2009: compare una fibromatosi aggressiva, cio dei tumori desmoidi, tipica
manifestazione extraintestinale nel quadro di FAP; per cui si decide di togliere un
pezzo di gabbia toracica; sta abbastanza bene anche se ha dolore soprattutto a
livello di torace perci comincia a prendere la morfina quando due anni dopo
l'intervento toracico ha una recidiva di cancro in sede pre-sacrale.
Ora viene trattata con terapia neoadiuvante con Oxaliplatino e radioterapia, quindi
una chemio-radio con significato neoadiuvante per la comparsa di una recidiva
presacrale. La terapia va male, la malattia rimane, per cui si decide di effettuare
l'amputazione della pouch e la resezione digiunale per infiltrazione di un'ansa.
Il cancro persiste in sede presacrale: lei ha male, nel 2011, quindi 6 anni dopo
l'intervento, e questa donna sta prendendo 300 mg di morfina pi altri adiuvanti
perch il dolore tremendo. Si pensa se fare la chemioterapia sistemica,
cambiandola, oppure se trattare localmente la malattia sacrale, senza avere pi a
disposizione n la chirurgia n la radioterapia.
Si pensa perci di ricorrere all'embolizzazione della zona recidivata seguita da una
chemioterapia sistemica; dopo 6 mesi la situazione stabile nelle zone colpite ma
compare una lesione ossea in sede pelvica, una metastasi ossea. Si deve decidere
allora tra la radioterapia stereotassica, l'embolizzazione o la chirurgia; si esclude la
radioterapia e si opta per un'altra embolizzazione, perch lo scopo dovrebbe essere
curativo, ma proprio cos non . Poi la TC dimostra una progressione di malattia.
C' una buona tolleranza ai trattamenti e si decide di passare alla seconda linea,
con 5Fu, oxaliplatino e irinotecan + bevacizumab perch il KRAS mutato; ha
avuto una buona tolleranza a questa terapia pesantissima e si nota una
stabilizzazione di malattia da ottobre 2012 a novembre 2013, solo con
chemioterapia + trattamenti locoregionali, e il dolore viene controllato con dosi
massicce di morfina.
In novembre, con il Bevacizumab, arriva un'emorragia digestiva, perch il paziente
con FAP sviluppa polipi non adenomatosi del fondo dello stomaco, polipi
amartomatosi iperplastici; con la chemioterapia ma soprattutto con gli analgesici
come i FANS comincia a sanguinare. Viene ricoverata e si decide di continuare con
la terapia massiccia per sei cicli, cio per 3 mesi, perch la paziente se la sentiva e
non sanguinava pi.
La risposta parziale sulla zona pre-sacrale e una diminuzione alla PET.
Oxaliplatino: fortemente neurotossico; quindi sviluppa a distanza di tempo una
neuropatia periferica che si fa fatica a trattare quindi togliamo l'Oxaliplatino; il
FOLFIRI da solo non era sufficiente per cui, coprendo bene lo stomaco con gli
inibitori di pompa protonica, si ripartiti con il Bevacizumab.
Dopo 3-4 cicli la malattia stabile, per a livello della zona sacrale c' un'invasione
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3) Caso clinico: signora con metastasi da cancro del rene fa una frattura patologica,
con la corticale interrotta esternamente ed internamente; una paziente obesa,
destinata a letto, trattata con calcieparina. Effettuando l'arteriografia, vediamo che
la lesione ben vascolarizzata, non enorme, per il buco enorme e, se la
paziente si mettesse in piedi, il femore le bucherebbe la pancia; dopo circa tre mesi
la lesione appare calcificata, ci vuol dire che guarita, e dopo 14 mesi, in seguito
ad una seconda embolizzazione, non mostra pi la lesione, guarita
completamente.
Per quanto riguarda l'embolizzazione, non c' l' indicazione per i sarcomi ossei
primitivi (si effettua solo a scopo palliativo per lenire il dolore), mentre c'
l'indicazione per le cisti aneurismatiche benigne dell'osso, per le metastasi ossee o
muscolo-scheletriche in generale, in quanto le metastasi possiedono una
neoangiogenesi pi spiccata e possono essere aggredite meglio dal punto di vista
terapeutico.
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chirurgico sta benissimo, non ha fatto nessuna chemioterapia adiuvante post-chirurgica pur essendo un
tumore molto grosso, perch? Perch non erano stati visti dei linfonodi.
Per capire se dobbiamo fare una terapia adiuvante post-chirurgia in oncologia noi dobbiamo conoscere
due cose:
1) qual il livello di rischio di ricaduta della malattia, cio qual il rischio di recidiva neoplastica; il
rischio di recidiva neoplastica ci viene dato dalla stadiazione patologica perch stiamo ragionando su
gente operata.
2) se esiste un trattamento medico che possa essere utile per ridurre il rischio di recidiva.
In altri termini, per il cancro del colon se abbiamo dei trattamenti chemioterapici che siano in grado di
ridurre il rischio di recidiva o il rischio di morte per recidiva tumorale.
Per spiegarvi meglio come si procede vi mostro questi diagrammi (slide 67):
nel 1986 viene fuori questo studio, che uno dei pochi che riportano (per chirurgia di quei tempi) la
probabilit di sopravvivenza del pazienti in relazione alla stadiazione (Dukes A che corrisponde allo
stadio 1, Dukes B al 2, etc.).
Perch vi mostro questa diapo cos
vecchia?
Perch da un certo momento in poi nella
terapia dei tumori (in particolare del
colon) si incominciato ad utilizzare un
trattamento chemioterapico adiuvante ed
oggi per alcuni tumori obbligatorio,
cio c lindicazione di trattamento
adiuvante perch dimostrato che
riduce il livello di rischio di recidiva e il
livello di rischio di mortalit.
In queste curve di sinistra voi vedete
che, prendendo persone che sono state
operate o che non sono state operate o
sono state operate solamente per
questioni gravi e non sono state trattate
dopo lintervento, in funzione della
stadiazione il livello di rischio di
mortalit a 6-7 anni aumenta, quindi la probabilit di sopravvivenza si riduce in funzione dello stadio.
Questo importante perch ci dice che in questi gruppi di persone coloro che avevano uno stadio 1 o 1A
o B hanno un rischio mortalit sovrapponibile a questa linea retta che la popolazione standard
comparabile et sesso ai gruppi che sono studiati.
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V anno
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Cio chi ha un cancro in questa stadiazione e gli stato asportato tumore ha una probabilit di
sopravvivenza pari a quello della popolazione generale, quindi questo ci dice persone che hanno questo
livello di rischio non hanno bisogno di nessuna chemioterapia post-operatoria perch sono gi guariti con
la chirurgia.
Invece diverso il rischio per pazienti agli stadi Dukes B2 (40% di rischio) ma soprattutto per quelli allo
stadio Dukes C (linfonodi colpiti) che hanno il 60% di rischio e poi, ovviamente, quelli al Dukes D
(metastasi) che hanno il 100% di rischio.
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Ecco che allora venuto fuori uno studio, conclusosi abbastanza recentemente, 4 anni fa, che ha preso un
numero enorme di persone (migliaia, perch era uno studio multicentrico) che sono state operate di
cancro del colon e che sono state divise in tre categorie a seconda della classe prognostica:
stadio 3, quindi linfonodi colpiti;
stadio 2, diviso in due sottostadi:
quelli che avevano aspetti prognostici negativi, cio quelle persone che sono pi a rischio di recidiva
tumorale e sono quelle in B2;
quelli che non ne avevano, cio quelle in B1.
Osservando la curva ci accorgiamo anche che in termini di probabilit di sopravvivenza questi B2, cio
senza linfonodi colpiti, hanno una probabilit di morte pi alta addirittura di quelli che sono stati operati
per Dukes C e che hanno da uno a tre linfonodi colpiti (quindi una malattia a rischio di recidive) per,
sorprendentemente, anche quelli del B2, cos come quelli del B1, non c nessuna differenza se fanno o
non fanno chemioterapia.
Quindi, nonostante ci sia un rischio aumentato, se anche gli faccio la chemioterapia non gli d alcun
beneficio, quindi sono a rischio di ricaduta e mortalit ma non sono aiutati dalla chemioterapia.
Al contrario, questi dati confermano quello che era stato visto 30 anni fa, cio che se noi facciamo
chemioterapia a queste persone in stadio 3 abbiamo un guadagno sensibile in termini di sopravvivenza.
Quindi quello che voi dovete ricordarvi che tutti i pazienti nello stadio 3, cio coi linfonodi positivi,
dovrebbero essere candidati ad un trattamento chemioterapico adiuvante che devessere intrapreso a 6-8
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XELOX con
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C unevidenza? No, c evidenza debole allora finch levidenza debole tu la bypassi perch stai
facendo un trattamento per lulcera duodenale e dai il Pantoprazolo anzich lOmeprazolo pur essendo
evidente che meglio luno piuttosto che laltro ma tu pensi che possa essere pi utile, al massimo puoi
causare qualche problema di secrezione me qui, se sbagli a dare un chemioterapico, puoi dare
effettivamente delle lesioni permanenti gravi o morte
Io ho avuto occasione, per questioni giudiziarie, di vedere malati che sono morti perch non avevano
questo enzima, cio quelli per i quali il 5-Fluoro-Uracile rimasto in circolo sempre perch non stato
metabolizzato e son delle morti orribili perch un veleno che ti rimane quindi nel giro di 2-3 settimane
si brucia tutto, anche dal punto di vista dellevoluzione clinica sono delle condizioni tremende; se
succede ad un persona che ha un cancro avanzato si dice Vabb, cera solo quella strada l, ma se
succede ad una persona che pu essere guarita 40% e gli vuoi far guadagnare un 20-30% e poi invece gli
procuri la morte, allora voi capite che i dilemmi etici diventano molto forti; poi ci sono i dilemmi legali,
perch in questi casi il consenso informato (che serve a condannarti se non lo fai firmare) non ti protegge
[non sono le parole esatte del prof ma il senso questo], per cui se non c unevidenza forte che
giustifichi un certo provvedimento tua discrezionalit affrontare un rischio etico nei confronti del
malato e legale nei confronti della magistratura.
un problema, come potete capire, abbastanza rilevante.
Quindi, cosa dovete ricordare?
Terapia adiuvante:
1. cos
2. quando si utilizza nel cancro del colon
3. quali sono i criteri per utilizzare un trattamento adiuvante in oncologia generale
DOMANDA: C un test per sapere se uno deficitario dellenzima che metabolizza il 5-FluoroUracile?
RISPOSTA: s, c, per ha una sensibilit abbastanza bassa e soprattutto ha dei tempi di realizzazione
abbastanza lunghi, quindi alla fine corri il rischio di superare quel periodo entro il quale puoi iniziare una
chemioterapia perch senn poi superato quel periodo di tempo non hai la misura esatta di come pu
evolvere la condizione del paziente.
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le
metastasi
sincrone
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2.
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intervento importante abbia di nuovo delle metastasi epatiche e poi non sappiamo pi cosa fare.
DOMANDA: Quando parliamo di chirurgia, si intende sempre chirurgia radicale?
RISPOSTA: S
DOMANDA: E invece cosa mi dice delle tecniche come ablazione alcolica o altro?
RISPOSTA: Quello lo vediamo dopo. Limportante, ripeto, conoscere la storia naturale delle metastasi,
con che ritmo stanno crescendo e se sono chemiosensibili: te la sentiresti, ad esempio, di lasciare l delle
metastasi che non sono chemiosensibili, che adesso sono operabili ma un domani non lo saranno pi?
Naturalmente, se si segue questa strategia, il malato va seguito molto da vicino per far s che non ci scappi
la finestra di operabilit.
giudicare
trattamento
se
dopo
chirurgico
il
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Le metastasi non resecabili sono un disastro totale: sono quelle, per esempio, vicine alla vena cava, che si
attaccano al diaframma, etc.
Se ci sono dei problemi clinici correlati importanti, allora si pu pensare di lasciar perdere tutto e fare una
chemioterapia e/o dei trattamenti locoregionali non chirurgici.
Se, invece, non ci sono dei problemi clinici allora si pu pensare di fare debulking (ma questo in genere
non si fa pi) o di fare una chemioterapia pre-chirurgica, cio a dire una terapia per i tumori avanzati e,
poich so che questa terapia abbastanza efficace, dopo la terapia (siccome la % di risposta col
FOLFOX del 50%) allora con la terapia facciamo una ri-stadiazione (nota del prof: in questa
circostanza lunica cosa che sbagliata il termine neo-adiuvante perch questi vi ho detto sono dei
tumori non operabili e vi ho detto che invece neo-adiuvante si intende SOLO per le metastasi operabili,
quindi io ho messo neo-adiuvante sbagliando che vuol dire che una terapia per i tumori avanzati).
Al momento della ri-stadiazione ci possiamo trovare davanti tre situazioni diverse:
1. metastasi andate via del tutto dopo la chemioterapia;
2.
metastasi andate via solo in parte, quindi c stata una risposta parziale;
3.
metastasi che rimangono sempre quelle, malattia in progressione; in questo caso facciamo solo una
chemioterapia ti mantenimento per allungare la storia naturale, non abbiamo la presunzione di guarire
la malattia.
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Se abbiamo completa o una risposta parziale che porta le metastasi da inoperabili ad operabili, passiamo
alla chirurgia: se la chirurgia fattibile, la facciamo e dopo si pu fare una chemioterapia post-operatoria.
Per 74 pazienti non cera stata possibilit di intervento chirurgico, cio la chirurgia non stata una
chirurgia radicale o non stata fatta e nel giro di 6 anni dallosservazione sono deceduti.
Invece gli altri 77 pazienti sono passati dallinoperabilit alloperabilit ed hanno avuto una % di
sopravvivenza a 9 anni del 30-35%; voi mi direte che molto poco per qui in mezzo ci sono anche 58
pazienti, quindi 2/3, che hanno avuto una resezione R0 e guardate: se si riesce ad ottenere una resezione
completa di un cancro metastatico del fegato non operabile, la % di sopravvivenza sale al 50%.
Queste persone qui, prima della chemioterapia pre-operatoria, a 4 anni erano tutte morte, adesso a 4 anni,
anche di pi, sono al 50% vivi: questo il vero progresso delloncologia nelle metastasi epatiche da
cancro del colon degli ultimi 10-15 anni, ovvero trovare una formula giusta per ridurre la massa tumorale
e portarla allintervento radicale e, con esso, guarire al 50% le persone.
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Questo non cos scontato perch in altri tumori (come quello del polmone) anche se asporto tutta la
massa non ho gli stessi risultati.
Facendo un piccolo passo indietro, vi voglio far vedere solo unultima cosa che questa e che ci riporta
un po indietro e che giustifica, anche per i pazienti che potevano essere operati subito, che fare la terapia
neo-adiuvante ed aggiungere una terapia adiuvante dopo la chirurgia c un guadagno in termini di
intervallo di sopravvivenza anche se i malati potrebbero essere resecati senza chemioterapia e invece sono
stati resecati dopo la chemioterapia adiuvante.
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Radiofrequenza
Dott.ssa Carla Serra (medico)
La radiofrequenza un trattamento percutaneo locoregionale delle metastasi ed il pi consolidato nella
pratica medica.
Come vedrete anche nella parte successiva, senza dubbio la chirurgia il gold standard ed offre le
maggiori opportunit curative per il paziente, per va considerato che solo un 10-15% di pazienti con
metastasi hanno opzioni chirurgiche perch molto spesso abbiamo a che fare con malati che oltre alla
malattia neoplastica hanno una malattia extraepatica o altre co-morbidit che limitano le possibilit di
fare lintervento chirurgico, poi ci sono alcune caratteristiche proprie del tumore come la numerosit
oppure la sede delle metastasi che possono portare ad una malattia che non chirurgicamente trattabile,
per cui vi dicevo che queste tecniche ablative in particolare la radiofrequenza sono diventate uno
strumento ulteriore nella mano delloncologo per poter offrire al malato delle opportunit di aumentare la
sopravvivenza.
allora, di che cosa stiamo parlando? parliamo di una tecnica di distruzione in situ quindi a differenza della
chirurgia il tessuto non viene asportato ma si determina una necrosi utilizzando il calore generato da onde
di radiofrequenza alternate che creano uno spostamento di ioni intracellulari che determina per frizione il
riscaldamento intracellulare.
voi sapete che sia le cellule tumorali che quelle non tumorali sono sensibili alleffetto necrotizzante del
calore, gi a 35-45 si producono dei danni ancora reversibili degli enzimi cellulari che per se queste
temperature vengono prolungate oltre i 25 minuti diventano irreversilibili. naturalmente pi aumentiamo
il calore, quindi superiamo i 60 in pochi minuti si ottiene una necrosi coagulativa, addirittura a pi di
100 abbiamo fenomeni di evaporazione e carbonizzazione.
Temperature che non consigliabile ottenere, per cui una necrosi ottimale che noi utilizziamo 75-95
che ci permette di evitare la carbonizzazione che impedisce al calore di espandersi quindi ottenere una
carbonizzazione significa ottenere una necrosi limitata.
Ci sono in campo medico delle onde a radiofrequenza (quindi elettromagnetiche) generate da generatori
che usano frequenze medie tra i 480 e i 500 kHz.
Viene creato un circuito un cui un elemeno monopolare che lago (che rappresenta lelettrodo attivo)
viene messo allinterno del fegato (quindi allinterno della lesione), poi abbiamo delle placche sulle cosce
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che rappresentano lelettrodo dispersivo, quindi il generatore, la punta dellago e le placche costituiscono
un circuito allinterno di questo circuito si crea per effetto di frizione di ioni cellulari il danno da calore.
importante per ottenere delle buone necrosi che coprano tutta larea da trattare, fare in modo che il
calore si diffonda in modo omogeneo attorno alla punta dellago, ci sono tanti fattori che condizionano la
grandezza dellarea di necrosi che sono il diametro dellago, la lunghezza della punta che viene esposta e
quindi della punta attiva, la durata, la temperatura utilizzata, tenendo conto che attorno allago, quindi alla
lesione, abbiamo i vasi che voi sapete contengono sangue, che a 37: il sangue funge da elemento di
raffreddamento quindi un limite a questa tecnica perch porta via il calore, quindi la dispersione
termica uno dei maggiori problemi che abbiamo per aumentare larea di necrosi; perci sono state
attuate varie strategie, tra cui quella di mettere aghi multipli, quella di raffreddare la punta dellago oppure
utilizzare aghi che hanno degli uncini multipli o addirittura introduciamo degli aghi multipli che sono
paralleli luno allaltro e vi faccio lesempio di alcune di queste tecniche: questa la tecnica che
utilizziamo noi con cui abbiamo un unico ago o un ago con tre punte in cui allinterno scorre acqua fredda
(a 5) che fa s da ridurre i fenomeni di carbonizzazione quindi permette lestensione della necrosi. per
possibile utilizzare questi aghi ad ombrello con degli uncini che vengono fatti uscire dalla punta con un
entit a seconda dellentit della lesione, quindi vengono fatti fuoriuscire di 1cm se la lesione piccola,
addirittura 3cm se la lesione grande, vedete che la somma del danno che si crea attorno ad ogni uncino
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porta alla necrosi di tutta la lesione. un altro tipo di ago lago a tulipano, ugualmente la somma necrosi
fatta attorno ad ogni uncino d poi lesito finale.
vedete che non importa quale tecnica noi usiamo, spesso la preferenza del medico che orienta verso un
ago o verso un altro, per limportante ottenere una necrosi coagulativa che ci permette di fare un
trattamento radicale, quindi poter ablare completamente la lesione e possibilmente di andare su lesioni
sempre di maggiori dimensioni e gli studi hanno dimostrato che i vari tipi di aghi hanno risultati
abbastanza sovrapponibili.
POSSIBILIT DI ESECUZIONE
questa tecnica ha molte possibilit di esecuzione perch sentirete che pu essere fatta per via percutanea
eco-guidata, talvolta, soprattutto negli USA, dove si usa poco lEcografia, viene utilizzata per via TACguidata o per via RM-guidata, oppure pu essere eseguita per via laparoscopica, quindi da un chirurgo o
assieme ad un chirurgo, o laparotomica e pu essere fatta sia in un laboratorio dedicato ad ecografia ed
interventistica oppure in sala operatoria, perch? perch pu essere fatta in analgesia, in sedo-analgesia
con o senza lanestesista o in anestesia generale, quindi a seconda delle sedi e delle preferenze del medico
ci sono varie possibilit.
in Italia viene fatta solo in regime di ricovero, negli USA in regime di day-Hospital e la sera mandano il
paziente a casa.
Vedete che qui usiamo lecografia come guida perch dobbiamo infiggere lago esattamente al centro del
tumore; [ndr: la dottoressa fa vedere un video] grazie alleco localizziamo il tumore che si trattava di una
metastasi epatica da tumore del colon-retto abbastanza grandina su un paziente che non aveva possibilit
di intervento chirurgico per problematiche cardiache per cui era stato escluso; qui analizziamo meglio la
lesione dal punto di vista vascolare con unaltra tecnica molto innovativa che lecografia con mezzo di
contrasto che ci permette di definire bene il margine della lesione e di verificare che ci siano altre lesioni,
in effetti, vedete, questo era il trattamento di due lesioni perch durante lesame se ne vede una seconda
pi piccolina; naturalmente bisogna essere precisi quindi oggi permesso usare dei device che vengono
attaccati alla sonda per poter essere precisi al millimetro, quindi viene attaccato questo dispositivo
lateralmente alla sonda, viene scelta una guida che corrisponda alle dimensioni dellago e quindi vedrete
che la lesione verr centrata nel modo perfetto; questa una procedura che noi facciamo in un
ambulatorio che viene dedicato allinterventistica, in questo caso vedete che il paziente sveglio, ci
parliamo perch necessaria la collaborazione del malato, vedete che gi il primo ago arriva e viene
introdotto perifericamente alla lesione, si fa unanestesia cutanea, delle piccole incisioni con un bisturi per
favorire lingresso dellago, il secondo ago gi stato introdotto ed infine vedete il terzo ago, quindi la
possibilit di trattare lesioni sempre pi grandi, quindi vedete che a questo punto monitoriamo grazie
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allecografia lefficacia del trattamento, perch vedete questa nubecola bianca che si sta formando, sono i
vapori del trattamento che stanno coprendo la lesione completamente, quindi durante la procedura la
lesione viene monitorata; poi naturalmente c la possibilit di vedere subito larea di necrosi con
unecografia con mezzo di contrasto, naturalmente per le metastasi importante coprire tutta la lesione
possibilmente avere un alone di un 1-1,5 cm di margine di sicurezza.
Ci sono controindicazioni a questa metodica: bisogna stare attenti a non danneggiare strutture
fondamentali che possono essere i grossi vasi, la colecisti, lintestino e bisogna stare attendi alle lesioni
sottodiaframmatiche, a non creare pneumotorace o, in caso di lesioni sottoglissoniane a non creare
emoperioneo, normalmente ci vogliono dei valori coagulazione permissivi che sono piastrine >50.000 e
un PTI >50%.
le complicanze sono possibili danni vascolari, trombosi portale, trombosi delle sovraepatiche,
complicanze biliari (soprattutto se bruciamo grossi rami biliari) e dare angiobiloma o emobilia,
extraepatiche (possiamo bruciare lintestino e dare necrosi intestinale o la colecisti e dare colecistite),
pneumotorace o un altro problema pu essere il seeding, cio nellintroduzione e nella fuoriuscita dellago
possiamo disseminare delle cellule neoplastiche lungo il tragitto, anche se, per ridurre questo tipo di
complicanza estraiamo lago a caldo per bruciare il tragitto dellago stesso.
le complicanze sono state studiate su studi multicentrici che hanno racimolato un numero elevato di casi,
le complicanze maggiori sono del 2.4%, mortalit 0.04% quindi diciamo che una metodica invasiva
che dal punto di vista della morbidit e della mortalit accettabile per non scevra da complicanze;
unaltra conseguenza dovuta al riassorbimento dei prodotti di necrosi che noi creiamo e che lasciamo in
situ la sindrome post-ablativa, che insorge in 1/3 dei pazienti, una sindrome simil-influenzale
ritardata, insorge 3 giorni dopo la procedura e dura mediamente 5 giorni, correlata al volume ablato ed
alla quantit di tessuto che abbiamo bruciato, quindi sembra correlare al lavoro delle transaminasi dopo
lablazione. caratterizzata da febbre, malessere, sintomi da raffreddamento, a volte dolore e nausea.
i risultati di questa tecnica che vi ho esposto quali sono?
ho preso questa revisione che he preso in esame 107 articoli pubblicati e 16 abstract, vedete che la
sopravvivenza dopo radiofrequenza varia a seconda delle casistiche dal 14 al 55%, quindi abbiamo una
forbice abbastanza ampia, devo dire che i risultati meno positivi li abbiamo dai primi studi, quando la
tecnica era allinizio e si usavano tecniche poco avanzate, quindi c una learning curve. oggi gli
avanzamenti tecnologici delle ditte che producono questi device sono molto migliorati, quindi abbiamo
macchine sempre pi performanti, per se confrontiamo sempre in questa review i risultati di
radiofrequenza vs resezione, sia a 3 anni che a 5 anni sono inferiori sicuramente alla resezione ecco
perch la chirurgia rimane il gold standard per la metodica si difende.
quindi, c un posto per queste terapie nei confronti del paziente metastatico?
S, anche se la chirurgia rimane il gold standard, queste metodiche sono la seconda linea in associazione a
chemioterapia per cercare di dare un aumento della sopravvivenza in questi malati.
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la
chemioterapia anzich resecare le metastasi; dopodich stata eseguita la termoablazione, poi di nuovo
un altro ciclo di chemioterapia
Prof. Ercolani: unopzione che in alcuni centri viene praticata
Dott.ssa Serra: Io, se il Prof. Biasco me lavesse sottoposta, non lavrei fatta per due motivi:
1) questa una lesione periferica quindi, dal punto di vista chirurgico, ben fattibile e grandina, quindi
la mia possibilit di essere radicale bassa rispetto a lesioni piccole;
2) la lesione vicino al margine epatico, che io non posso fare quellalone di sicurezza di almeno 1 cm,
quindi sicuramente il rischio di una recidiva, perlomeno nel bordo, io ce lavrei; inoltre, per bruciare
bene una lesione di 5 cm ho bisogno di fare almeno 7 cm di necrosi che una necrosi abbastanza
importante, quindi io vedendo questa cosa direi: se possibile, mandatelo dal chirurgo.
Prof. Ercolani: indubbiamente una decisione border-line; penso che nel resto del mondo
avvenga frequentemente, non rarissimo, penso che uno studente di medicina dovrebbe avere il concetto
che, a tuttoggi, non tutti si comportano nella stessa maniera: il gold standard la chirurgia ma in realt
i centri pi piccoli sono meno abituati a trattare questo tipo di patologie quindi si tende a privilegiare la
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strada meno complessa che pu essere quella della radiofrequenza, che ha bassi tassi di morbidit e
mortalit, rispetto alla chirurgia che indubbiamente ha un approccio pi aggressivo e penso che questa
sia la discriminante per cui ancora oggi i pazienti di questo genere vengano trattati con termoablazione.
Questo paziente stato rivisto dopo altri 6 cicli di chemioterapia e qualche mese fa gli stata riproposta
una seconda termoablazione, vi faccio vedere le immagini (1:32:58):
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Questo una ricostruzione del fegato per farvi capire come in questi casi di quantit
di fegato ne rimanga pi della met. In questi casi i rischi sono bassissimi perch, come
vi ho detto prima, il concetto di indicazione allintervento chirurgico e di resecabilit
delle possibilit chirurgiche di fare lintervento essenzialmente quello di poter
mantenere una quantit sufficiente di tessuto epatico per poter svolgere le funzioni
vitali. Questa quantit sufficiente in un fegato metastatico non cirrotico considerata
nellordine del 30% del suo volumente totale, quindi in questo caso ne rimasto a
sufficienza.
Quindi non c dubbio che a tuttoggi una certa quota di pazienti per X motivi non vengono inviati alla
chirurgia, dico per X motivi perch ovviamente c assoluta concordanza su quali pazienti non sono
fitness, cio in buoni condizioni generali, non riesca a supportare lintervento chirurgico pi che giusto
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indirizzarlo verso tecniche alternative, ma in realt molte volte i pazienti non vengono inviati
semplicemente per mancanza di collaborazione tra equipe medica ed equipe chirurgica come invece c in
questo ospedale dove tutte le volte che abbiamo un paziente complesso cerchiamo di discutere qual
lapproccio migliore.
Vi ho riportato le sopravvivenze medie di pazienti sottoposti soltanto alla chemioterapia ovvero non
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Quello che ancora oggi non avviene in tutti i centri quello che facciamo qua a Bologna: discutere per
verificare le condizioni di trattamento migliori sul singolo paziente.
Quello che la chirurgia deve cercare di fare quello di aumentare il numero di pazienti potenzialmente
resecabili; diverse sono le tecniche che ultimi 20 anni sono state implementate, probabilmente la chirurgia
epato-biliare stata quella che pi si sviluppata negli ultimi 20 anni, cercando di mantenere oltre
allefficacia, cio al fatto di essere curativa, anche di essere sicura, cio non devessere una chirurgia in
cui un paziente su due non esce dallospedale (perch altrimenti chiaro che sarebbe difficilmente
proponibile una tecnica in cui la met dei pazienti non sopravvivono) ma deve cercare di ridurre al
minimo quelle che sono le possibili complicanze.
In termini di efficacia (basandosi sul registro Europeo, con circa 20.000 pazienti inclusi) la chirurgia ha
dimostrato che la sopravvivenza a 5 anni intorno al 40% e a 10 anni del 26%: non esistono possibilit
per altri trattamenti di raggiungere questo tipo di sopravvivenza; se poi andiamo a prendere una serie di
lavori pubblicati in letteratura, le mediane degli ultimi anni di sopravvivenza a 5 anni vanno da 45 fino al
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60%, quindi non c subbio che negli ultimi 5-6 anni la capacit della chirurgia di migliorare loutcome di
questi pazienti, la loro sopravvivenza, sia pi che consolidata. (1:38:09)
Diverse sono le metodiche, non mi dilungo perch avrete modo di approfondirle in altre occasioni.
Vi faccio vedere in termini di indicazioni (questa una nostra casistica di Bologna): non c dubbio che
le metatasi colorettali rimangano lindicazione pi frequente alla chirurgia, esiste per la possibilit di
operare pazienti che hanno metastasi anche da altri distretti, come la mammella o i tumori neuroendocrini.
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Per quanto riguarda le sopravvivenze, ovviamente dipendono dalla sede del tumore primitivo, le
sopravvivenze questa la nostra casistica, vedete che siamo in termini di sopravvivenza a 5 anni per
resezioni epatiche per metastasi colo-rettali attorno al 36%, se voi andate ad analizzare le sopravvivenze
per metastasi ad altri distretti chiaramente le sopravvivenze variano, quelli che vanno meglio sono le
metastasi da tumori neuroendocrini perch sono quelli che meglio rispondono ai trattamenti
chemioterapici che ci sono oggi a disposizione.
Per quanto riguarda la safety, vi riporto questa che una nostra esperienza, dove la morbidit, le
complicanze dopo questo genere di interventi nellordine del 20%, mentre la mortalit nellordine del
2%; quindi sicuramente un intervento che rispetto alla radiofrequenza ha dei tassi di complicanze e
mortalit maggiori ma comunque abbastanza contenuti rispetto ai benefici che pazienti in cui si riesce a
resecare hanno a distanza.
Tornando al discorso delle indicazioni, quali sono pazienti operabili?
Il paziente tipo non esiste, nella pratica clinica vi troverete ad avere paziente con una o pi metastasi
piccole o con una metastasi grande; probabilmente se una metastasi molto grande quasi tutti saremo
daccordo sulloperarla perch non esiste una tecnica alternativa per riuscire a trattarla e, tutto sommato,
ununica grande metastasi. Gi sulle metastasi multiple c maggiore discussione, alcuni professionisti
potrebbero dire che sulle metastasi multiple c la prognosi peggiore, ed vero, per tutto sommato oggi
abbiamo sviluppato dei protocolli di trattamento per cui anche questi pazienti hanno possibilit di
sopravvivenza a distanza discrete in associazione con chemioterapia.
Questo un caso clinico del S.Orsola, paziente con metastasi sincrona da carcinoma colorettale, stato
asportato il tumore colorettale e siccome la metastasi era posizionata vicino ai peduncoli vascolari si
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deciso di fare delle chemioterapia, dopo la quale la lesione si ridotta di dimensioni e si potuto fare un
intervento abbastanza conservativo portando via la parte centrale, i segmenti centrali del fegato, lasciando
quelli di sinistra ed i segmenti posteriori.
Questa una metastasi singola che si cercato di ridurre con la chemioterapia perch posizionata a
ridosso di strutture vascolari importanti, per cui molto pericolosa.
Questa una paziente con metastasi multiple bilaterali che probabilmente se uno le vede dallinizio dice
ma questa impossibile che andr alla chirurgia e invece, dopo aver posizionato lo stent per fare in
modo che il paziente non avesse sintomatologia clinica sul tumore del colon, ha fatto chemioterapia e le
lesioni sono ridotte, poi stata applicata una metodica di embolizzazione portale (che consente di
chiudere il ramo destro della vena porta per dar s che il ramo sinistro si ipertrofizzi, diventi pi grande
per consentire di svolgere le funzioni vitali) e poi alla fine stata fatta lepatectomia destra allargata.
Quindi vedete che le metodiche sono diverse.
Se voi leggete la letteratura sulle metastasi colorettali vedrete che ci son diversi fattori prognostici
descritti (dimensioni, numero, tempo intercorso tra tumore primitivo e metastasi, linfonodi metastatici): la
realt che non esiste un unico fattore prognostico che vi possa dire questo paziente devessere operato,
questo no.
La cosa migliore da fare discutere insieme agli oncologi e a chi si occupa di radiofrequenza in team
multidisciplinare e decidere la strategia migliore (possibilmente finalizzata al portare il paziente in
condizioni di resecabilit), valutando lutilizzo eventuale di metodiche alternative, come la
radiofrequenza o la chemioterapia, ma sapendo che il Gold Standard la resezione chirurgica.
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sono
riservate
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rivolge al
differenza
Prof.
tra
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una
ed
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per un lavoro sperimentale su circa 40 casi, quindi parliamo di ci che al momento non standard
ma oggetto di studio.
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Questa tabella vi d limpressione della complessit e della delicatezza con cui dobbiamo affrontare le
diverse opzioni terapeutiche. Ci dice che:
- Nei pazienti sotto i 50 anni (sempre per condizioni di rischio intermedio o alto): un uso di
POLICHEMIOTERAPIA riduce il rischio di recidiva del 12-13% in termini assoluti, e inoltre
questa recidiva si mantiene stabile nel tempo.
- Invece il beneficio della polichemioterapia sul rischio di comparsa di recidive, si osserva anche
nelle donne di et pi avanzata (dai 50 ai 70 anni), MA prevalentemente nelle persone che hanno
recettori ormonali negativi.
(Quindi le persone che sono pi a rischio e che hanno recettori ormonali negativi, possono
risentire in senso positivo di un trattamento chemioterapico adiuvante anche se hanno un et
menopausale).
Perci, oltre al fattore ai fattori recettori ormonali e stato dei linfonodi , viene introdotto il fattore
et nella scelta se fare o meno un trattamento chemioterapico post-operatorio.
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Qui vedete che la probabilit di ottenere un sensibile miglioramento in termini di riduzione del rischio di
recidiva, mediamente superiore per le persone che hanno meno di 50 anni rispetto a chi ha tra i 50-70
anni; con una variabilit allinterno delle diverse categorie per et, in funzione della presenza o meno di
linfonodi e/o di recettori ormonali per gli estrogeni.
Quindi:
- se abbiamo una persona giovane, indipendentemente dallo stato recettoriale, che a medio o alto
rischio di recidiva
va fatta la polichemioterapia.
- se invece abbiamo una persona con et maggiore, in fase post-menopausale, pi vicina ai 70 anni
che ai 50, con positivit per i recettori per gli estrogeni
possiamo fare anche solo un
ormonoterapia.
Ci che deve rimanervi impresso questo:
- persona giovane: preferibilmente POLICHEMIOTERAPIA
- persona anziana: preferibilmente ORMONOTERAPIA (se ci sono i recettori ormonali).
Se non ci sono i recettori ormonali, si pu discutere se fare o meno una polichemioterapia.
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I grafici a sinistra indicano la probabilit di ricaduta, i grafici a destra indicano la probabilit di morte.
I grafici in alto rappresentano le donne con meno di 50 anni, quelli in basso le donne con 50-69 anni.
Vedete che la polichemioterapia nelle persone giovani porta un vantaggio molto superiore rispetto alla
polichemioterapia nelle persone pi anziane, sia in termini di ricaduta, sia in termini di mortalit. Per
rimane sempre il fatto che la differenza tra il fare e il non fare, anche nelle persone anziane, rimane
molto significativa (anche se in termini assoluti meno importante rispetto alle donne giovani).
Quindi queste curve sottolineano lopportunit di insistere con la polichemioterapia nelle persone che
sono al di sotto dei 50 anni di et.
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SCHEMI DI TERAPIA
Ci sono 2 schemi di terapia:
CMF: la combinazione di farmaci che stata usata per la prima volta in terapia adiuvante.
Significa la combinazione di: CICLOFOSFAMIDE + METOTREXATE + FLUOROURACILE
(farmaco che abbiamo gi trovato nel trattamento del cancro del colon).
Questa terapia relativamente pi leggera del seguente trattamento:
AC: significa ANTRACICLINA + CICLOFOSFAMIDE. A parit di efficacia, richiede un
numero di cicli inferiore al CMF, e quindi presenta anche una minore tossicit.
Perci come chemioterapia adiuvante possiamo avere il CMF o lAC, ma il CMF riservato a persone
che hanno maggiori fragilit, ovvero le persone pi anziane.
FARMACI
METOTREXATE: il farmaco principale del CMF.
E un anti-metabolita,
fase-specifico (agisce selettivamente sulle cellule in fase S del ciclo proliferativo, cio in fase di
sintesi del DNA).
ANTRACICLINE: ADRIAMICINA e EPIRUBICINA (derivato semisintetico
dellAdriamicina).
Anchesso fase-specifico (con azione per su un potutte le fasi di sintesi del DNA, ma in
particolare sulla fase S).
Come la maggior parte dei chemioterapici, un agente che DERIVA DAL MONDO VEGETALE
(come tanti altri farmaci, per esempio i veleni).
Sostanzialmente un ANTIBIOTICO, perch ha unazione di interferenza globale della crescita
cellulare, non solo verso la replicazione del DNA ma anche verso tutto ci che sostiene la
sopravvivenza delle cellule ad alto ciclo proliferativo.
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A parte questo caso, nel melanoma avanzato morivano tutti, anche in modi drammatici (per esempio nel
caso della formazione di una carcinosi meningea).
Oggi per, con la combinazione di nuovi farmaci (che sono degli anticorpi monoclonali, che non
tratteremo), la probabilit di guarire definitivamente da un melanoma metastatico del 50-60%.
Quindi nel giro di 3-4 anni, il progresso delle conoscenze, soprattutto verso i farmaci biologici, ha
consentito questo enorme guadagno: una malattia sicuramente mortale diventata mortale solo per met
dei casi. Questo fa pensare che forse nei prossimi anni riusciremo a coprire anche laltra met, cos
come successo per il seminoma metastatico, per certe forme di cancro allovaio e del colon.
Ritorniamo alla terapia adiuvante per il cancro della mammella:
la scorsa volta vi avevo detto che importante anche lespressione del HER-2 (recettore di tipo 2 dell
Epidermal Growth Factor umano), verso cui esiste un anticorpo specifico:
TRASTUZUMAB: non un chemioterapico, un farmaco biologico, un anticorpo monoclonale
che ha come bersaglio HER-2.
DOVE INSERIAMO QUESTO ULTERIORE FARMACO? Dopo tanti studi, il risultato questo:
questo farmaco efficace, sia per intervallo libero da malattia sia per la sopravvivenza globale, quando
SOMMINISTRATO IN CONTEMPORANEA AI TAXANI, dopo aver fatto le Antracicline.
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Risposta: se c lindicazione a fare il Trastuzumab (cio il tumore esprime il recettore HER-2), si mette
in contemporanea ai Taxani e poi viene continuato fino a completare un anno dallinizio del trattamento
chemioterapico.
Quindi: 4 cicli di Antracicline, poi Taxani + Trastuzumab per almeno 3 cicli,3 mesi completi, e poi si
abbandona il chemioterapico e si continua solo con lanticorpo monoclonale. Poi si pu decidere se
mettere in contemporanea il Tamoxifene, ma non si fa quasi mai perch il pi delle volte Trastuzumab e
Tamoxifene sono mutualmente esclusivi: cio se c lespressione di HER-2 in genere non c espressione
di RE)
- Quindi lo schema CMF ?
Risposta: ormai il CMF oggi quasi abbandonato. Si fa per persone anziane.
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In caso di tumore metastatico, basta la terapia neo-adiuvante o poi bisogna procedere alla
chirurgia?
Risposta: la chirurgia sempre lobiettivo finale. Qui ho parlato di metastasi linfonodali, non di
metastasi a distanza.
Esempio: arriva una signora che ha unascite da carcinosi peritoneale da cancro della mammella. La
opero? No, inutile: i buoi sono gi scappati e chiudo la stalla? E inutile. Non le tolgo il cancro
primitivo, glielo lascio e inizio una chemioterapia. Quindi lintervento chirurgico in caso di METASTASI
A DISTANZA, ha significato solo a scopo palliativo: ad esempio una lesione ulcerata, marcia, infetta, si
opera, ma inutile ai fini della storia del tumore. Oppure un linfonodo dellilo epatico che ostruisce la
via biliare principale viene operato.
- Quindi si fa una chemioterapia in senso neo-adiuvante, cio in prospettiva della chirurgia ?
Risposta: No, la terapia NEO-adiuvante quando SI Pu OPERARE ma si preferisce fare prima la
chemioterapia.
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Nei tumori ormono-sensibili, prima di partire con la chemioterapia, si possono fare 2 o 3 linee di
ormono-terapia (utilizzando gli inibitori dellaromatasi in sequenza).
Quindi se una malattia non particolarmente aggressiva oppure se la paziente anziana, si pu optare
per lormono-terapia.
-
Nel caso non siano espressi n i recettori ormonali (e quindi lormono-terapia assolutamente
inutile), n HER-2, lunica opzione di trattamento la chemioterapia.
Nei tumori che esprimono HER-2, si usa il Trastuzumab in associazione alla chemioterapia.
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REGIME DI COMBINAZIONE :
ormonoterapia (quando indicata) e chemioterapia.
CHEMIOTERAPICI:
farmaci MOLTO ATTIVI: Antracicline
Taxani
Vinorelbina
Capecitabina (fluoro-uracile per via orale)
Eribulina
farmaci MODERATAMENTE ATTIVI: CMF (Ciclofosfamide, Metotrexate, Fluorouracile)
Cisplatino in donne con mutazione BRCA-1
(BRCA-1 identifica il cancro della mammella ereditario di tipo 1, autosomico dominante, rappresenta il
5% delle pazienti. Lanalisi mutazionale si fa in caso di indicazioni di ereditariet, e, se positiva, ci pu
portare a saltare i precedenti farmaci, o a metterli in combinazione col Cisplatino, il quale normalmente
utilizzato in 4/5/6 linea).
Vedete che abbiamo a disposizione tantissimi farmaci per il cancro della mammella.
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METASTASI OSSEE:
Noi oggi abbiamo 2 farmaci a disposizione:
- un anticorpo monoclonale (che viene usato poco)
- un bifosfonato (Acido Zoledronico, nome commerciale Zometa)
ACIDO ZOLEDRONICO: utilizzato molto per il trattamento palliativo delle metastasi ossee,
soprattutto per quelle osteolitiche (ma si usa anche nelle osteoaddensanti).
Non agisce contro le cellule tumore, ma favorisce il consolidamento dellosso (soprattutto dallosso
divorato da cellule tumorali) e crea allinterno delle zone litiche un ambiente sfavorevole allattivit degli
osteoclasti, attivati dalle cellule tumorali metastatiche.
(Non che le cellule tumorali mangiano losso: le cellule tumorali arrivano nellosso, stimolano gli
osteoclasti, e questi ultimi divorano losso, che diventa porotico e litico, con rischio di crolli vertebrali,
paralisi, )
Quindi ha un azione ANTI-OSTEOCLASTICA.
Inoltre modifica anche lambiente in cui si trovano le cellule tumorali, perch RICHIAMA CALCIO,
quindi ossifica le lesioni litiche, che diventano addensanti.
Quindi rinforza losso, anche se non ne migliora lelasticit.
E largamente utilizzato in tutte le metastasi ossee, anche nel tumore della mammella.
Usato anche nelle gravi osteoporosi senili, nellipercalcemia maligna.
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CASI CLINICI:
La terapia del cancro della mammella avanzato pu giovarsi di:
- OT
- OT + CT
- CT
- CT + immuno-terapia
- Immuno-terapia + OT
-
Ora il dottor DallOlio vi presenter alcuni casi clinici:
1 caso clinico:
Signora nata nel 1953, la cui storia inizia nel 2007 e termina nel 2014.
2007: 1 trattamento NEO-adiuvante (con lantraciclina Epirubicina) su malattia giudicata operabile
(cancro mammella sinistra), per rendere lintervento pi radicale e meno demolitivo (FEC 100:
100 il dosaggio dellEpirubicina, in mg/m2).
In seguito ha eseguito lintervento chirurgico.
Listologico era un pT3, R1 (R1 significa che i margini operatori erano infiltrati dalla neoplasia in
maniera visibile solo microscopicamente)
(R0 = margini non infiltrati
R1 = margini infiltrati microscopicamente
R2 = margini infiltrati macroscopicamente: il chirurgo si rende conto gi nellatto operatorio che
rimasto qualcosa)
Quindi evidentemente il trattamento neo-adiuvante non era stato cos efficace: perch il chirurgo non
solo non riesce a fare una quadrantectomia (ma fa una mastectomia radicale), ma la mastectomia
radicale solo dal punto di vista chirurgico, mentre listologico R1, cio il margine di resezione colpito
dalla malattia.
Poi ha effettuato il trattamento adiuvante: essendo HER-2 + ha fatto il Trastuzumab, pi il Taxolo.
In pi, dato che era anche RE +, ha continuato col Tamoxifene.
Non ha pi fatto antraciclina sia perch non aveva funzionato tanto nella fase neo-adiuvante, sia perch
aveva gi quasi raggiunto il livello di tossicit massimo.
Si potrebbe contestare il termine adiuvante in questo caso, perch la chirurgia non stata radicale.
Ma l R1 istologico, quindi in realt la malattia potrebbe anche esser stata trattata in maniera radicale,
perch non sappiamo cosa c dallaltra parte, non sappiamo se rimane qualche cellula tumorale al di l
del taglio del bisturi elettrico.
Cosa manca in questa terapia? Dato che cera un residuo locale, avrebbe potuto fare anche una
radioterapia. Per, avendo fatto pi farmaci cardiotossici (Epirubicina e Trastuzumab), una radioterapia
sulla gabbia toracica sinistra avrebbe potuto avere gravi complicanze cardiache.
2010: intervento chirurgico sulla mammella destra per un nuovo primitivo con caratteristiche diverse
(HER-2 -).
111
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Classificazione istopatologica
Adenocarcinoma: incidenza in aumento,sviluppo periferico, frequente coinvolgimento pleurico
con versamento. Diffusione linfonodale, ematica, aerogena con precoce metastatizzazione.
Carcinoma squamoso: prevalente nelle regioni ilari. Buona prognosi per tendenza a rimanere
intratoracico. (Dg: broncoscopia/espettorato/brushing)
Carcinoma a grandi cellule: diagnosi di esclusione, la maggior parte sono altri istotipi poco
differenziati.
Carcinoma a piccole cellule: localizzazione centrale, caratteristiche neuroendocrine ed epiteliali.
Rapida diffusione locale e a distanza (anche al SNC).
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Hanno una storia naturale diversa e se affiniamo listopatologia con la biologia molecolare hanno
trattamenti diversi.
La maggior parte sono adenoCa e squamo, poi a piccole cellule (ha una storia naturale diversa
neuroendocrino).
Ogni Ca ha caratteristiche particolari, per es. Adenocarcinoma si sviluppa nelle zone periferiche, lo
squamo nelle zone peri-ilari.
Per la stadiazione dei tumori si va a studiare anche il SNC perch pu essere sede di metatasi. In
realt sappiamo che i Ca squamosi non metastatizzano quasi mai al cervello. Invece i microcitomi
hanno una elezione verso il cervello, per cui nella terapia dei microcitomi c una radioterapia
profilattica panencefalica.
A seconda delle caratteristiche istologiche pu avere una storia naturale diversa e di metastasi
diverse.
Diagnosi
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Stadiazione
fatta con diagnostica per immagine.
1) TC con o senza mdc. A seconda dellintensit di impregnazione del mdc della massa si pu
studiare se pi o meno tumorale.
2) PET con desossiglucosio (quindi esame scintigrafico) ci dice spt come stanno i linfonodi. Per
tutti i tumori ma spt per il tumore dei polmoni discriminante tra chirurgia o non chirurgia.
Ci dice anche se ci sono metastasi ossee. In realt si sono cos affinate la TC con mdc e la PET (TC
PET) che ci basiamo solo su una di queste tecniche di diagnostica per immagine per la stadiazione:
TC
PET
TC-PET
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Inoltre pi probabile che i tumori piccoli siano metastasi intra-parenchimali dello stesso tumore
piuttosto che avere due tumori diversi.
(se ci sono alla TC dei micronoduli <1cm non sappiamo se una miliare neoplastica o sono solo
due o tre noduli, infatti alcuni micronoduli non sono caratterizzabili con niente. Al di sotto di un cm
anche i radiologi pi esperti non sanno dire se un tumore o no)
4: metastasi
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-la differenza: negli stadi 1A,1B,2A,2B,3A bisogna operarli! A meno che non ci siano gravi
controindicazioni come let. Anche per persone che hanno una stadiazione poco
favorevole(invasione linfonodale) bisogna comunque operarli soprattutto se il tumore piccolo
determinando cos una prognosi abbastanza buona.
3B e 4 opzione primaria terapia medica.
Questa lindicazione classica ma allinterno della nostra vita professionale troveremo delle
persone che sono state operate anche allo stadio 3b e 4 come prima opzione terapeutica. Questo un
argomento di discussione,infatti in alcuni casi, riuscendo a stabilizzare la malattia primitiva si pu
pensare di andare ad agire chirurgicamente; comunque si entra in un campo in cui la scelta
individuale.
Nei pz non operabili per comorbidit o scarsa FR,si pu aggiungere alla radioterapia convenzionale
1)la terapia stereotassica e possiamo anche aggiungere la 3) termoablazione.
-Terapia adiuvante
Dopo la chirurga cosa facciamo? Terapia adiuvante o niente? Fino a qualche anno fa non si faceva
nessuna terapia, qualcuno facevano la radio(non grandi vantaggi). La terapia adiuvante si fa quando
il tumore stato eradicato completamente. Si effettua in pazienti senza evidenza clinica di neoplasia
ma a rischio di ricaduta (in base alla valutazione di determinati parametri prognostici) allo scopo di
ridurre la probabilit di recidiva.
Nella valutazione della sua efficacia si valutano sopravvivenza globale e sopravvivenza libera
da malattia.
N.B. Ha detto che gli schemi della terapia adiuvante non saranno chiesti a lezione!
118
Gli studi si basano su schemi di terapia. Le Sigle che ritroviamo sono studi multicentrici che hanno
usato dei trattamenti adiuvanti post chirurgici. Moltissimi studi e la meta-analisi che stata fatta 30
anni fa dimostra che la chemio a base di cis-platino + un altro elemento da una riduzione del 13%
del rischio di morte e del 5% di aumento di sopravvivenza rispetto alla sola chirurgia.
Tutti questi studi hanno portato alla indicazione di fare un trattamento Chemioterapico post
chirurgico spt per stadiazione superiore a 1.
La radioterapia sembra non dare nessun tipo di vantaggio, spt su 1 e 2 perch pu portare a
polmoniti attiniche,e per gli stadi 3 non da evidenze di vantaggio.
Il beneficio della Chemioterapia per regimi con cisplatino in stadio II e IIIa
Il cisplatino il farmaco principe di questa terapia.
Bisogna stare attenti ad alcuni aspetti individuali perch potrebbero peggiorare la funzionalit
respiratoria con la Chemioterapia.
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Fino a 3 A chirurgia
Da 3B in poi terapia medica.
Nel 3A N1 chirurgia
3A N2 tp neoadiuvante = pu dare dei vantaggi. Se guardiamo una metanalisi (hanno
compreso 1400 pz) confrontando chemioterapia pre-chirurgica + chirurgia vs. solo chirurgia.
Quasi tutti gli studi hanno dimostrato un vantaggio della chemioterapia+chirurgia in termini di
sopravvivenza(vantaggio del 4%) quindi quando ci troviamo di fronte a un tumore 3A N2 possiamo
fare una tp neoadiuvante.
Si fa anche una tp adiuvante post-chirurgica? Bisogna vedere come sta il pz dopo la chirurgia e
anche come ha risposto alla chemioterapia prechirurgica.
Fare il pre e il post quasi sempre oggetto di discussione.
Invece al di sopra del 3B terapia medica:
Non guarisce il Cancro ma lo tiene sotto controllo. Dobbiamo utilizzare la terapia medica sulla
base:
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1) della istologia
2) dellassetto molecolare
3) sulla base dellet del pz
4) sulla base dello stato di invalidit
infatti per i pz molto prostrati(invalidi 70-80%)sarebbe meglio fare solo una tp di supporto tranne
per quelli con EGFR mutati.
Perch noi facciamo la valutazione non solo dellistologia ma anche del profilo molecolare,cio
dell'espressione dellepidermal grow factor di tipo 1(EGFR1) e facciamo il riarrangiamento del
gene ALK (governa trasmissione del segnale proliferativo allinterno della cellula tumorale).
Quando abbiamo un K del polmone metastatico allora abbiamo bisogno di capire se un adenoCa o
se un tumore Squamoso.
EGFR mutato
ALK positivo
2)Se invece squamoso non risponde alle terapie a bersaglio molecolare(ALK e EGFR). Quindi
non vengono in genere richieste allanatomopatologo a meno che il pz in questione non abbia mai
fumato(condiziona la capacit di riarrangiamento del gene ALK).
molto difficile trovare un pz con un Ca epidermoidale se non ha mai fumato.
1)Ca non squamosi che sono negativi per riarangiamento di ALK e non hanno mutazioni
dellEGFR allora questi non risentono di un trattamento molecolare per cui la terapia che si usa di
pi cisplatino + pemetrexed quindi per questa categoria si fa la chemioterapia.
2)squamosi con EGFR+ possono essere trattati con erlotinib (blocca la trasmissione del segnale
dall' EGFR che viene attivato alla proliferazione).Questi tumori con mutazione di EGFR sono solo
121
il 10% dei tumori squamosi ,normalmente questo tipo di tumori non gli possiamo trattare con tp
molecolare.
4)Non squamosi ALK+ crizotinib ( un inibitore molecolare e che ha una azione importante
nel controllo della attivazione del K-ras).
Domanda studente:Se noi abbiamo un carcinoma Non squamoso con EGFR + utilizziamo sempre
l'Erlotinib?
Risposta:si pu utilizzare anche l'erlotinib(molto vago il prof)
Caso clinico:
Anamnesi
Donna, 55 aa
Non fumatrice
Anamnesi remota: 1986 asportazione di cisti ovarica dx
- 2007 intervento a livello della spalla dx per riferita rottura tendinea
- Seguita in ambiente endocrinologico per noduli tiroidei
Riferisce: 2009:comparsa di disfonia non responsiva a terapia aerosolica.
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ECOG PS 0
Diagnosi
agoaspirato transbronchiale: E.I Cellule carcinomatose. Si esclude
microcitoma. Probabile adenocarcinoma
Linfonodi mediastinici, metastasi cerebrali, metastasi ossee stadio IV
La signora senza indagine molecolare(una volta non si faceva)parte con trattamento con cisplatino +
pemetrexed + zometa (farmaco che consolida l'osso) ai tre cicli di chemio ha una risposta parziale
per alla rivalutazione dopo il sesto ciclo ho una ri-progressione della malattia.Allora.....
Fa erlotinib livello di risposta: dopo 3 mesi di tp, la lesione al lobo sup di dx e anche le
adenopatie a livello del bronco si riducono fortemente. Quindi di fatto continua con il trattamento
indipendentemente dall'analisi molecolare perch non ha fatto valutazione di EGFR ed partita con
erlotinib e ha determinato un controllo di una malattia che stava andando avanti con un
chemioterapia standard.
Anche a fronte di una malattia non responsiva con il trattamento CT standard, usando erlotinib si ha
avuto un guadagno in termini di controllo della malattia.
123
I non squamosi che sono negativi ad ALK ed EGFR hanno come ulteriore trattamento il Pemetrexed
Gli squamosi hanno come ulteriore trattamento la gemcitabina
Quando invece ho mutazione di EGFR1 o di ALK posso utilizzare una terapia mirata:
-EGFR positivo: posso utilizzare Erlotinib che blocca la trasmissione del segnale a livello del recettore
-ALK:posso usare invece il Crizotinib che blocca la trasmissione del segnale che parte dal citoplasma dove ci sono questi
recettori.
Ci sono diversi tipi di EGFR; tipo 1, tipo 2, tipo 3 e tipo 4.
-tipo 1: prevalentemente coinvolto nel cancro del colon e per il quale viene utilizzato il cetuximab nei protocolli terapeutici.
In tutte le mutazioni di EGFR avviene un processo comune;
se non ho analogia tra le due componenti superficiali di EGFR posso avere uno stato di mantenimento di stimolazione l'uno
dell'altro e questo porta allo stimolo alla proliferazione cellulare.
Erlotinib impedisce che si avvii il processo della proliferazione cellulare con questo sistema di coniugazione delle componenti
superficiali del recettore.
Non si sa quale meccanismo porti alla comparsa di questa mutazione e non una mutazione molto frequente perch nella
nostra popolazione rappresenta solo il 10% dei casi, per, questa mutazione strutturale e funzionale, nella popolazione asiatica
arriva al 50% e questo si reso evidente quando gli studi giapponesi non combaciavano con quelli europei. Quindi nei paesi
asiatici abbiamo il presupposto ad utilizzare maggiormente le terapie mirate.
Se invece c' una alterazione con mutazione del gene ALK ( vedi slide) c' un'altra via che interviene nella proliferazione
cellulare e trattando questi pazienti con erlotinib questa seconda via prevale; questo comporta l'attivazione della proliferazione
124
METASTASI CEREBRALI
Ci sono diverse opzioni per il loro trattamento come le gamma-knife se sono lesioni singole o doppie e anche piccole, in
quanto un trattamento molto selettivo oppure c' la radioterapia panencefalica, anche dopo la terapia sistemica.
La radioterapia pan-encefalica pu essere presa in considerazione nei microcitomi come profilassi per le metastasi cerebrali,
lo standard terapeutico e profilattico nei tumori a piccole cellule o anche se ho molte lesioni sparse in cui il gamma knife o la
neurochirurgia non sarebbero efficaci.
Il tumore polmonare a piccole cellule un tumore pi raro ma molto aggressivo e sistemico fin dell'esordio, altamente
proliferante ma fortemente chemio e radiosensibile anche se un po' tutti i tumori del polmone sono radiosensibili.
Questa profilassi d una evidente riduzione della probabilit di fare metastasi cerebrali da microcitomi.
125
LE CURE PALLIATIVE
Quando abbiamo una malattia cronica degenerativa inguaribile ad un certo punto necessario avere bagaglio di conoscenze
per intervenire non su una malattia ma sull'uomo che deve sopportare la situazione clinica, interessarci al paziente e non solo
alla malattia.
Sono quelle cure che i medici specialisti o meno debbono essere in grado di offrire a un malato che in una situazione di
inguaribilit, andare incontro ai bisogni di chi al termine delle sue aspettative di vita.
Qual la percezione sociale specialistica e tecnica delle cure palliative?
molto importante parlarne perch la nostra societ si sta rendendo conto che ci sono tante patologia inguaribili che
richiedono pi attenzioni anche a livello sociale e che prima erano considerate poco.
Spesso, quando ci si approccia alle cure palliative, compaiono definizioni di cure palliative che fanno una condizione di
confusione; terapia del dolore, musicoterapia, terapia di supporto etc, non c' una percezione uniforme.
Questo si riflette sul trattamento del paziente che si ritrova con una confusione terminologica e gi parte con meno forza e
convinzione che fondamentale per le cure palliative.
La medicina moderna cerca la guarigione a tutti i costi e questo induce in alcuni contesti il concetto di accettazione che invece
la medicina, in certi contesti , si ritrova a non poter guarire ma solo aiutare.
La cura palliativa una cura dell' inguaribilit, percepita come la cura al fallimento della medicina. Alcuni addirittura fanno
chemioterapia fino a una settimana prima di morire, con sovramedicazioni fortemente nocive, per questo tentativo di dover
curare per forza.
La Medicina palliativa percepita come medicina di serie B.
Tutti credono di saper fare le cure palliative ma, nella praticit, non lo sanno fare davvero, a volte non si riescono nemmeno ad
identificare il paziente che le necessita davvero, comprendere i bisogni del malato nella sua interezza, capire quando non c'
pi bisogno di cure mediche per la malattia ma necessita di cure per i sintomi che la malattia gli sta causando.
Ad esempio si cerca di trattare il dolore che ha un punteggio basso nella scala di valutazione del dolore con la morfina ma
questa non una terapia palliativa.
Oggi stato dimostrato che, nel caso del tumore polmonare in stadio avanzato, chi fa una cura palliativa sin dalla diagnosi
invece che farla solo al bisogno, come fatto usualmente, hanno una sopravvivenza pi lunga anche di alcuni mesi, nonostante
si interrompa prima la chemioterapia.
La missione della cura palliativa non per di allungare la durata della vita ma di migliorare la qualit di vita dei malati, tra
cui anche il controllo del dolore.
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Le Cure palliative non sono solo per le condizioni oncologiche, sono molto importanti anche ad esempio per la BPCO o in
altre malattie cronico-degenerative come linsufficienza polmonare cronica avanzata, la demenza etc.. nell'intento di risolvere i
sintomi e migliorare la qualit della vita.
L' obbiettivo delle cure palliative raggiungere la miglior qualit di vita possibile. Anche l'approccio alla famiglia molto
importante perch le malattie gravi influiscono sulla qualit di vita e sull assetto della famiglia.
Le cure palliativa fanno fatica ad entrare nel contesto di affermazione nel campo della medicina proprio perch noi come
medici siamo deputati a guarire le malattie. Alcuni ritengono le cure palliative come qualcosa di quasi ridicolo mentre altri la
vedono come un trattamento che combatte i sintomi quindi positive, c' confusione nella percezione.
Palliativo quindi un trattamento che pu essere considerato attivo, un atto medico, una strategia terapeutica ancora attiva e
non solo qualcosa che viene alla fine del processo terapeutico.
Quindi abbiamo una definizione in positivo una in negativo.
Ci sono sempre pi persone interessate alle cure palliative, di diversi ambiti specialistici all'interno della medicina. Abbiamo
un campus elettivo, a Bentivoglio, dove vengono fatti master a riguardo con accoglienza anche residenziale per chi viene da
lontano, sia studenti sia docenti e, sempre a Bentivoglio presente un Hospice estremamente funzionale ed una accademia
delle scienze delle cure palliative.
Come percepito l'Hospice?
Hospice concepito come luogo della morte perch fanno le cure palliative a pazienti i cui medici li mandano quando ormai
non c' pi nulla da fare, con pazienti sottoposti a una gravissima sovramedicazione e con un possibile intervallo di intervento
sotto il profilo palliativo quasi nullo.
Il 40% dei pazienti oncologici muore in ospedale ma l'ospedale non attrezzato con la finalit di garantire adeguate cure
palliative. Molto spesso ad esempio un paziente oncologico viene ricoverato per un evento acuto, ad esempio una dispnea
acuta, e durante il periodo di ricovero non pu essergli fornito un adeguato supporto palliativo, si pensa solo a risolvere la
dispnea.
I medici ancora non riescono a trattare bene i pazienti terminali e spesso hanno gravi inappropriatezze gestionali.
Le Cure palliative, anche in un contesto residenziale, devono essere fatte con un paziente in stadio pi precoce, ancora con una
buona possibilit di intervenire, senn hospice continueranno ad essere percepiti solo come luogo di morte e non anche come
luogo di attivi interventi terapeutici, di pallo azione dei sintomi e di intervento anche per assistere la famiglia del malato che
affronta tutto questo.
A Bologna ogni anno ci sono 3000 morti per cancro e comunque ancora il 40% dei pazienti muore in ospedale in un contesto
non adatto ad aiutargli e garantirgli le adeguate cure palliative di cui avrebbero bisogno.
Le cure palliative nascono come reparto nel 1974 in Canada e nasce 10 anni prima della terapia intensiva ma qua in Italia tutti
hanno una terapia intensiva ma non le cure palliative, sta perdendo terreno, perch ci sono due elementi; il primo un ostacolo
da parte del mondo accademico e il secondo che noi abbiamo perso un senso di limite e appropriatezza.
stato perso il senso del limite nella nostra cultura, neghiamo la mortalit.
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Premesse di Radioterapia
Mi chiamo Silvia Cammelli e sono una ricercatrice dell'Unit Operativa di Radioterapia del
Sant'Orsola. Vi far le lezioni del modulo di Radioterapia nel Corso Integrato di Oncologia, che
avete gi cominciato. Sono quattro lezioni.
Mi rivedrete anche al secondo semestre, perch nell'ambito del Corso Integrato di Diagnostica per
Immagini c' un modulo che riguarda la Radioterapia.
Dunque: nel Vecchio Ordinamento il Corso Integrato di Oncologia e di Diagnostica per Immagini
erano nello stesso semestre (secondo semestre del quarto anno). Con il Nuovo Ordinamento le
tempistiche delle due materie si sono sfasate: io mi trovo a fare lezione prima nell'ambito di
Oncologia, poi nell'ambito di Diagnostica.
Che dal punto di vista dei contenuti non ottimale.
Perch solo nelle lezioni del corso di Diagnostica vi spiegher l'effetto delle radiazioni sui tessuti,
gli effetti collaterali delle radiazioni sull'organismo, il tipo di interazione delle radiazioni con la
materia, insomma tutti i presupposti teorici dell'applicazione clinica della radioterapia.
L'applicazione clinica, invece, la trattiamo ora, nel corso di Oncologia.
Quindi, per come sono organizzati i corsi, mi trover prima a raccontarvi dell'applicazione pratica
della Radioterapia in ambito clinico e poi, solo successivamente, al prossimo semestre, dei
presupposti teorici su cui basiamo tale applicazione.
Purtroppo dobbiamo adattarci.
Ripeto, considerate che le cose che vi dico hanno dei presupposti basati sulla fisica delle radiazioni
e sulla biologia, che prenderemo in esame solo il prossimo semestre.
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Se ci riferiamo ad una malattia oncologica ancora in stadio iniziale, localizzata, in cui un trattamento
locale pu essere sufficiente, la Radioterapia pu avere un ruolo di controllo della malattia.
Differentemente, se siamo difronte ad una malattia in fase avanzata, metastatica, l'obiettivo della
Radioterapia non la remissione della malattia in quella sede, ma il controllo dei sintomi che quella
localizzazione comporta.
Quindi, la slide recita "Terapia dei sintomi ad essi correlati": si riferisce a tale discorso.
Ho gi accennato al fatto che l'altro metodo di controllo locale della malattia rappresentato dalla
chirurgia.
Ad oggi, la diagnosi di tumori in fase iniziale molto pi frequente rispetto a quanto succedeva un
tempo. Ci permette di utilizzare le armi del trattamento locale, chirurgia e Radioterapia, con maggior
efficacia rispetto al passato.
(SL.3) Ribadisco ancora una volta le due finalit del trattamento radioterapico.
La Radioterapia pu essere utilizzata nel trattamento primario del tumore, nel 65% dei casi di utilizzo.
In tali casi, la Radioterapia utilizzata da sola o in associazione con la chirurgia o la chemioterapia.
Ripeto, si tratta di malattie diagnosticate in uno stadio locale; il trattamento ha finalit curative.
In secondo luogo, la Radioterapia trova indicazione nel trattamento palliativo (che un termine
brutto, ma quello utilizzato tecnicamente) in relazione a recidive o malattia metastatica. Il 35% di
pazienti trattati con Radioterapia beneficia della metodica in questo senso.
Ripeto, si tratta di malattie in uno stadio avanzato, di invasione sistemica; non si pu pi controllare
e cercare di mandare in remissione la malattia.
In tali situazioni la Radioterapia ha solo l'obiettivo di controllo e miglioramento dei sintomi.
Quindi, in questi casi, la finalit del trattamento radioterapico non la guarigione e il controllo della
malattia, ma il miglioramento della qualit della vita dei pazienti, magari in associazione a terapie
farmacologiche (chemioterapia, terapia del dolore).
Da quanto detto, potete immaginare la sala di attesa di un reparto di Radioterapia.
Innanzitutto direi che ci sono tutti pazienti con diagnosi di tumore (c' solo un'eccezione che poi
vedremo: un'indicazione alla Radioterapia, in cui non c' diagnosi di malattia tumorale).
E tali pazienti con diagnosi di tumore sono in varie fasi della malattia.
Ci sono pazienti che stanno bene, in condizioni cliniche generali ottimali e con ottime probabilit di
guarigione- o addirittura sono gi "guariti" (il tumore stato tolto dal chirurgo e la Radioterapia a
scopo di profilassi- lo vediamo meglio dopo) -.
Accanto a questi, ci sono altri pazienti con la malattia in stadio avanzato, o in stato terminale: questi
hanno qualit di vita non ottimale: ad esempio possono essere defedati. E fanno il trattamento
radioterapico a scopo palliativo.
(SL.4) Come vi dicevo la Radioterapia utilizzata nell'ambito del trattamento primario pu affiancarsi
al trattamento chirurgico e a chemioterapia.
E' ben evidente dalla slide che la percentuale di trattamenti combinati (che prevedono l'impiego della
Radioterapia con chirurgia e chemioterapia) sia decisamente aumentata nel corso dei decenni.
Allo stesso modo, ugualmente chiaro come l'applicazione della Radioterapia esclusiva sia diminuita.
Insomma, ad oggi, qualunque sia la sede del tumore e la diagnosi istologica si ricorre a tutte e tre le
armi terapeutiche (Radioterapia, chirurgia, chemioterapia), per cercare di fronteggiare la malattia sia
localmente (Radioterapia, chirurgia), sia a livello sistemico (chemioterapia).
Tale approccio garantisce una maggiore probabilit di guarigione dalla malattia.
Tuttavia, il prezzo da pagare un aumento della tossicit: la tossicit di tutte le armi terapeutiche si
va a sommare: gli effetti collaterali sono inevitabili e spesso piuttosto intensi.
Quindi, maggiori possibilit di guarigione, ma, allo stesso tempo, maggiori effetti collaterali.
(SL.5) Altro concetto di base: come viene eseguito il trattamento radioterapico? E dove viene
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maschile che femminile. In particolare, tumori della prostata per il maschio, tumori dell'utero per la
femmina.
Due parole riguardo i tumori della prostata.
In generale, l'evoluzione tecnologica ha permesso il potenziamento dell'efficacia terapeutica della
Radioterapia. Tanto che, per il tumore alla prostata, il trattamento radioterapico esclusivo ha le stesse
probabilit di controllo (della malattia localizzata) del trattamento chirurgico (prostatectomia
radicale). Perci, ad oggi, la Radioterapia pu essere indicata in alternativa alla chirurgia, con le stesse
probabilit di successo: il classico esempio di Radioterapia esclusiva.
Ripeto: per il tumore alla prostata, la Radioterapia esclusiva ha le stesse probabilit di controllo della
malattia (in stadio localizzato) della chirurgia radicale.
Dopodich ci sono i tumori di testa e collo. Per testa e collo si identifica un distretto anatomico
all'interno del quale sono presenti molti organi: vie aeree superiori, rinofaringe, laringe, vie digestive
superiori, orofaringe ecc. Si tratta di organi i cui tumori hanno storia naturale simile (i drenaggi
linfatici sono simili); perci il trattamento su tale ampio distretto si assomiglia per molte cose.
La tolleranza di testa e collo al trattamento radioterapico molto scarsa.
Facciamo un confronto.
Avevamo visto prima il tumore della mammella. La mammella ha una tolleranza ottima alla
Radioterapia. La sede anatomica, ben esposta, infatti, permette di irradiare quasi esclusivamente la
mammella, e non altri tessuti, limitando gli effetti indesiderati. Perci, gli effetti collaterali di una
paziente con tumore alla mammella sottoposta a Radioterapia si limitano ad eritema cutaneo, prurito,
bruciore, ma niente altro.
Per la Radioterapia di testa e collo, il discorso diverso.
Per irradiare un tumore o i linfonodi di drenaggio di un tumore di testa e collo, si irradiano
inevitabilmente una serie di altri organi sani. Gli effetti collaterali sono importanti. I pazienti, dopo
qualche settimana, presentano problemi di deglutizione, dolore molto forte, afte, mucositi, tosse,
ipersalivazione, epiteliolisi delle labbra. Ne pu conseguire difficolt ad alimentarsi (prima con i cibo
solidi, poi con i liquidi), e bisogno di terapie di supporto (alimentazione parenterale, medicazioni
continue, aeresol).
Riguardo gli effetti collaterali, meglio puntualizzare un concetto. Cos come l'azione della
Radioterapia a livello locale e loco-regionale, allo stesso modo, gli effetti collaterali sono locali e
loco-regionali. Perci un paziente che fa Radioterapia di testa e collo non avr mai come effetto
collaterale la diarrea.
Procedendo, seguono le forme ematologiche. Fino a poco tempo fa, i linfomi e le patologie tumorali
del sistema emolinfopoieitico avevano maggiori indicazioni per la Radioterapia; ad oggi lo sviluppo
dei trattamenti chemioterapici e l'individuazione di recettori biologici, ha ridotto le potenzialit della
Radioterapia per queste patologie.
Seguono altre patologie, un p pi rare.
In ogni caso, per farvi un quadro sintetico: sono trattati con Radioterapia, in particolar modo, tumori
di mammella, prostata, forme ginecologiche e testa e collo.
Ma non dimentichiamoci dei trattamenti palliativi, che sulla slide non sono nominati, e che, come
abbiamo visto, costituiscono il 35% casi di trattamento con Radioterapia.
(SL.7) Una definizione. La radiosensibilit la risposta del tumore all'irradiazione; valutata
attraverso due considerazioni cliniche: l'entit e la rapidit della regressione tumorale e la percentuale
di regressione completa al termine del trattamento.
(SL.8) Pi che una definizione, la radiosensibilit una caratteristica intrinseca di ciasun tumore: tale
diapositva spiega come, su base empirica, si capito come alcuni tumori siano pi radiosensibili e
altri meno.
I tumori del sistema emolinfopoieitico sono i pi radiosensibili insieme ai seminomi; tra i pi
radioresistenti si trovano i condrosarcomi, gli osteosarcomi e i melanomi.
Come la radiosensibilit di un tumore impatta sulla prescrizione del trattamento di Radioterapia?
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Ovviamente tumori pi radiosensibili hanno bisogno di dosi totali inferiori rispetto a tumori pi
radioresistenti. Attenzione! Parlo di dose totale non di dose per frazione: la dose per frazione sempre
180-200 cGy al giorno per il frazionamento convenzionale, leggermente pi alta o pi bassa per gli
ipofrazionamenti e gli iperfrazionamenti.
Domanda Studente: Cosa conferisce al tumore radiosensibilit o radioresistenza?
Risposta Prof: Sono le caratteristiche intrinseche e istologiche del tumore: l'istotipo, la velocit di
proliferazione cellulare, la differenziazione cellulare, a rendere un tumore pi o meno radiosensibile.
Anche i tessuti sani hanno sensibilit intrinseche differenti alle radiazioni.
Domanda Studente: La risposta del tumore alla Radioterapia condizionata dagli stessi fattori che
influenzano la risposta alla chemioterapia? Per esempio centra l'indice proliferativo.
Riposta Prof: S, pi o meno lo stesso discorso. Certo, con qualche sfumatura, perch qui, si tratta
di meccanismi diversi e di interazioni di raggi X con delle cellule.
Per, a grandi linee, ripeto, i parametri che influenzano la risposta alla chemioterapia sono gli stessi
che influenzano la risposta alla Radioterapia: il grado di differenziazione cellulare, la quota di
cellule proliferanti, la presenza di vascolarizzazione all'interno del tumore (questo un discorso che
approndiremo il prossimo semestre: la presenza o meno di ossigeno all'interno del tumore rende pi
o meno amplificato il danno delle radiazioni).
La radiosensibilit un parametro di cui il medico radioterapista deve tenere conto, nel momento in
cui pianifica la Radioterapia e le dosi del trattamento.
Per fare un esempio concreto: per un trattamento radicale di linfomi e seminomi, le forme pi
radiosensibili, basta una dose totale di 20-30 Gy (vale sempre lo stesso discorso: 20-30 Gy divisi per
180-200 cGy al giorno: sono 10-14 sedute, 2-3 settimane di trattamento); all'estremo opposto, i
condrosarcomi e i melanomi richiedono dosi di 60-70 Gy (30-35 frazioni, 6-7 settimane di
trattamento).
Ovviamente trattamenti con dose totale maggiore, quindi pi lunghi,significano tessuti sani esposti a
dosi pi alte di radiazioni ed effetti collaterali molto pi intensi.
Ad oggi la tecnologia aiuta molto e, in parte, si riescono ad escludere i tessuti sani dall'irradiazione.
In passato non era cos: a causa degli effetti collaterali, a volte, il trattamento radioterapico si
interrompeva o non si iniziava neanche; l'altro escamotage era la prescrizione di una dose totale pi
bassa, per non superare la dose di tolleranza dei tessuti sani: il risultato era una minore probabilit di
guarigione.
(SL.9) A proposito, l'indice terapeutico d l'idea di radiocurabilit del tumore: il rapporto fra la dose
tollerata dai tessuti sani e la dose che serve per controllare la malattia.
Infatti, da quanto detto, non possiamo non porci il problema: occorre tener conto s della dose che
serve per controllare il tumore, ma, allo stesso tempo, la dose di tolleranza dei tessuti sani ha la stessa
importanza, per i possibili effetti collaterali che la Radioterapia potrebbe dare.
Il tumore risulter tanto pi radiocurabile quanto pi l'indice terapeutico maggiore di uno e quanto
pi la dose di tolleranza dei tessuti sani maggiore della dose che serve ad eliminare il tumore.
La situazione ideale quella in cui la dose di tolleranza dei tessuti sani altissima e la dose letale
molto pi bassa.
In tal caso possibile iniziare il trattamento radioterapico senza particolari problemi.
Ovviamente tutti questi, sono concetti che hanno impatto pratico sulla Radioterapia esterna e non
sulla Brachiterapia (in tal caso, le radiazioni non devono attraversare i tessuti perch l'isotopo
direttamente a contatto).
Insomma, l'indice terapeutico ha molta importanza ed preso in considerazione nell'indicazione alla
radioterapia e nell'approvazione di una modalit tecnica rispetto ad un'altra.
(SL.10) La dose letale il valore di dose in grado di ottenere la distruzione della neoplasia nel 95%
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dei casi. E, come avevamo approfondito, in relazione, appunto, alla radiosensibilit del tumore.
(SL.11) Quindi, oltre alla radiosensibilit intrinseca del tumore, occorre considerare la
radiosensibilit intriseca dei tessuti sani. Il discorso analogo: i tessuti sani sono pi o meno
radiosensibili.
A riguardo, ci sono due parametri di riferimento: la dose di tolleranza minima e la dose di tolleranza
massima.
La dose di tolleranza minima (o Td5/5) la dose che espone ad un rischio di complicanze inferiori al
5% dopo 5 anni dal trattamento radioterapico.
La dose di tolleranza massima (o Td50/5) la dose che espone ad un rischio di complicanze gravi
maggiore al 50% dopo 5 anni dal trattamento.
Td5/5 e Td50/5 sono due parametri specifici di ciascun organo.
E sono parametri ai quali il medico radioterapista fa riferimento, nel momento in cui pianifica il
trattamento (le dosi, il volume da irradiare). Solitamente il riferimento la Td5/5: la dose che arriva
ad un organo deve essere inferiore alla sua Td5/5.
A volte ci non possibile; in questi casi occorre valutare se gli effetti collaterali correlati all'eccesso
di dose sono accettabili rispetto all'organo in questione.
Domanda Studente: Non ho capito bene. Il medico radioterapista deve cercare di lavorare sotto la
Td5/5?
Risposta Prof: S, cerca di stare sotto la Td5/5. Tuttavia, non sempre ci si riesce. E in relazione
all'organo, alle caratteristiche del tumore e del trattamento si decide se vale la pena o meno superarla
o meno.
(SL.12-13) Per queste due diapositive, aldil delle percentuali, che non dovete tenere a mente, vi
espongo un concetto importante.
E cio vi ripeto che la Radioterapia esclusiva, in termini di trattamento a scopo radicale, trova
indicazione, per un tumore in stadio iniziale (senza coinvolgimento linfonodale, non metastatico, dei
T1, T2 al massimo degli N0), come alternativa alla chirurgia in numerosi casi: tumori dell'utero,
seminomi, tumori della prostata (per il quale, avevo gi anticipato questo discorso). I risultati
terapeutici della Radioterapia esclusiva, per tutti questi tumori, la stessa della chirurgia.
Nella SL.13 riportato anche il tumore della mammella come sottoposto a radioterapia esclusiva: in
realt, come vi avevo gi detto, ad oggi, i tumori della mammella sono trattati con chirurgia
conservativa e, poi, radioterapia postoperatoria (i dati delle slide sono un p datati).
Invece forme del distretto cervico- faciale (tumori del labbro, del cavo orale, dell'orofaringe, del
rinofaringe) trovano indicazione al trattamento radioterapico esclusivo, in alternativa al trattamento
chirurgico.
Ma perch preferire la Radioterapia alla chirurgia?
Di solito si preferisce la Radioterapia alla chirurgia perch un intervento chirurgico in una determinata
sede rischia di essere particolarmente demolitivo, invalidante dal punto di vista estetico, o causa di
problemi funzionali. Perci si preferisce un trattamento conservativo (ammesso, ovviamente, che i
risultati siano gli stessi).
Il rinofaringe il classico esempio per cui, data la sede anatomica difficilmente aggredibile dalla
chirurgia a ridosso del basicranio, contornata dagli occhi -, si preferisce trattare il tumore con
Radioterapia esclusiva, nelle forme iniziali. E, ripeto, i risultati sono gli stessi: il controllo della
malattia.
(SL.14) Abbiamo gi affrontato le finalit del trattamento radioterapico. Ve l'ho suddiviso in due
parti: la Radioterapia radicale e la Radioterapia palliativa.
Qui compare un altro sottogruppo del trattamento radicale: la Radioterapia adiuvante, e vedremo tra
poco in cosa coinsiste.
(SL.15) Radioterapia radicale: l'abbiamo gi trattata in tutte le sue questioni specificiche.
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L'obiettivo della terapia ottenere l'eradicazione del tumore. Laddove si hanno parit di indicazioni
e risultati, la radioterapia radicale una scelta alternativa alla chirurgia e si decide in relazione a
considerazioni di tipo funzionale, estetico, psicologico e logistico.
Considerazioni di tipo funzionale: ci sono pazienti che hanno una cardiopatia e un rischio
anestesiologico troppo alto per potersi sottoporre a intevento chirurgico: in tali casi rimane solo la
radioterapia.
Considerazioni di tipo psicologico: ci sono pazienti che non vogliono in nessun modo sottoporsi ad
intervento chirurgico, e viceversa.
Considerazioni di tipo logistico: un paziente afferisce ad un centro dove le liste di attesa per la
chirurgia sono di quattro mesi; la Radioterapia, invece, possibile iniziarla subito.
(SL.16) La Radioterapia adiuvante, come gi detto, una sottocategoria della Radioterapia radicale,
nel senso che utilizzata, allo stesso modo, nel contesto di un trattamento curativo per pazienti con
una malattia ancora in uno stadio curabile, non metastatico.
La parola "adiuvante" sinonimo di postoperatoria. Il trattamento di Radioterapia adiuvante, infatti,
eseguito dopo il trattamento chirurgico, che ha provveduto all'escissione del tumore macroscopico.
L'obiettivo della Radioterapia, quindi, in questi casi, la sterilizzazione del letto chirurgico nel caso
in cui ci siano ancora dei focolai di malattia (che non siano stati rimossi durante l'intervento perch
magari non visti). In questo modo si riducono le probabilit di recidiva locale di malattia.
L'esempio classico, come vi ho gi detto, il tumore della mammella e la Radioterapia adiuvante
dopo quadrantecromia.
Ovviamente il volume di trattamento riguarda tutte le sedi a rischio di recidiva: non necessariamente
solo il letto chirurgico, a volte anche linfonodi e le stazioni di drenaggio linfatico della malattia.
Diverso il trattamento neoadiuvante. Anche questo, se vogliamo, una sottocategoria dei trattamenti
radicali.
Se la Radioterapia adiuvante chiamata anche postoperatoria, la Radioterapia neoadiuvante detta
anche preoperatoria.
La Radioterapia neoadiuvante, infatti, la Radioterapia eseguita su un tumore ancora in sede,
macroscopicamente presente (diagnosticato dalla biopsia e dagli esami strumentali), che il chirurgo
non ha ancora rimosso.
L'obiettivo del trattamento radioterapico quello di ridurre le dimensioni del tumore; un intento
citoriduttivo. In questo modo, l'irradiazione permette di trasformare un intervento chirurgico che,
altrimenti, sarebbe un intervento ampiamente demolitivo, e rischierebbe di non essere radicale.
Ripeto: la Radioterapia neoadiuvante riduce le dimensioni del tumore e circoscrive il volume del
tumore: in tal modo il chirurgo riuscir a fare un intervento meno demolitivo e radicale.
L'esempio classico di Radioterapia preoperatoria la Radioterapia neoadiuvante del tumore del basso
retto.
Un intervento chirurgico in prima battuta (senza Radioterapia preoperatoria) su una lesione del basso
retto: il chirurgo taglia e non riesce ad anastomizzare il moncone prossimale con una porzione distale
in senso termino-terminale (il tumore troppo basso). Perci fa una colostomia definitivaa.
Ovviamente una colostomia definitiva, oltre ad avere un rischio notevole di recidiva, impatta la
qualit della vita del paziente in modo notevole.
Perci, si usa il trattamento radioterapico (o addirittura radio-chemioterapico) prima dell'intervento.
In questo modo il tumore si riduce e il chirurgo, successivamente, potr provare a fare un'anostomosi
termino-terminale, senza colostomia.
(SL.17) L'altro grande gruppo quello della Radioterapia palliativa.
Come gi detto, la Radioterapia palliativa ha finalit totalmente diversa.
Consiste nell'irradiazione di sedi metastatiche che, nella stragrande maggioranza dei casi, sono
metastasi ossee, ritrovabili in tutti i segmenti. Spessissimo tali metastasi danno una sintomatologia
dolorosa molto importante e mal controllata dalla terapia farmacologica. Il trattamento radioterapico
locale ha, appunto, la finalit di ridurre il dolore.
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In secondo luogo, la Radioterapia palliativa su metassi ossee riduce le possibili tipiche complicanze:
frattura patologica, o, per esempio, nel caso di una vertebra, compressione midollare.
Ripeto, nella stragrande maggioranza dei casi la Radioterapia palliativa eseguita sulle metastasi
ossee, con la finalit di ridurre il dolore o prevenire le complicanze; non c' finalit curativa: la terapia
volta solo al miglioramento della qualit di vita.
Un'altra finalit della Radioterapia palliativa l'emostasi. Nel caso di tumori che provochino
abbondanti sanguinamenti (in particolare tumori dell'utero), il trattamento riesce, nel giro di poche
sedute, ad arrestare il sanguinamento.
(SL.18) Nella slide sono presenti tutte le possibili associazioni della Radioterapia con la chirurgia.
Si tratta di concetti che abbiamo gi trattato.
La Radioterapia preoperatoria ha la finalit di rendere tecnicamente operabile la neoplasia ed
eliminare eventuali foci occulti o rendere possibili interventi chirurgici non demolitivi.
La Radioterapia postoperatoria riduce i tumori ad elevato rischio di recidiva.
In pi troviamo per la prima volta la Radioterapia intraoperatoria.
Questa coinsiste nell'irradiazione del letto operatorio, nell'immediato, in sala operatoria, dopo che il
chirurgo ha rimosso il tumore.
Si tratta di una modalit ultraspecialistica che necessita di apparecchiature dedicate.
Ad esempio occorre un acceleratore lineare portatile.
L'acceleratore lineare l'apparecchio da cui sono emesse le radiazioni. Nella Radioterapia esterna,
un apparecchio statico, non trasportabile, all'interno di un bunker. Nella Radioterapia intraoperatoria,
appunto, ne occorre uno portatile, da utilizzare in sala operatoria.
Il grande vantaggio della Radioterapia intraoperatoria che, in modo analogo alla brachiterapia, i
raggi sono emessi direttamente sul tumore. In questo modo gli effetti collaterali sui tessuti circostanti
sono contenuti.
In pi, non c' il problema di definire il volume di trattamento: se per la Radioterapia esterna questo
definibile solo su immagini TAC (comunque suscettibili di interpretazione), ora, possibile vedere,
dal vivo e con certezza, il volume.
Un ulteriore vantaggio che il paziente esce dalla sala operatoria avendo gi fatto tutto: trattamento
chirurgico e trattamento adiuvante. Ripeto, un paziente che ha fatto Radioterapia intraoperatoria ha
gi concluso il trattamento oncologico complessivo (chirurgia e radioterapia, appunto, adiuvante).
Domanda Studente: Il trattamento non fatto in maniera frazionata?
Risposta Prof: No. Proprio perch, non andando le radiazioni a colpire i tessuti sani (spostati
manualmente) il danno confinato al letto chirurgico (e non coinvolge i tessuti sani).
(SL.19) Esistono alcune complicanze della Radioterapia eseguita in fase preoperatoria o
postoperatoria.
La Radioterapia preoperatoria pu causare ostacoli all'atto chirurgico, nel senso che i tessuti irradiati
perdono di elasticit, diventano pi sclerotici, vanno incontro a fibrosi e a rischi maggiori di
emorragia. In pi, c' la possibilit di una ritardata cicatrizzazione postchirurgica.
Per questi motivi, i chirurghi non amano particolarmente intervenire su un paziente che stato
irradiato.
Invece, la Radioterapia postoperatoria gravata soprattutto da alterazioni di tipo scleroticocicatriziale con sofferenza vascolo-nervosa.
(SL.20) Finora abbiamo parlato dell'associazione fra Radioterapia e chirurgia. Abbiamo spiegato le
tre possibili modalit di associazione (Radioterapia preoperatoria, Radioterapia postoperatoria e
Radioterapia intraoperatoria), valutando i pro e i contro di ciascuna di essa.
Ora introduco la Radioterapia associata alla chemioterapia.
Ad oggi, l'associazione radio-chemioterapica molto utilizzata.
L'associazione deve risultare, in termini terapeutici, di maggiore efficacia sul tumore e di minore
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tossicit sui tessuti sani, in termini di danni immediati e tardivi. E, come abbiamo gi detto, le finalit
sono sia il potenziamento del controllo locale, sia la prevenzione della diffusione metastatica
(intervento specifico del trattamento chemioterapico).
(SL.21) Nella slide c' un elenco di patologie tumorali, per le quali pu essere utilizzata una
combinazione di radio e chemioterapia. Sono tante e sempre pi frequenti.
(SL.22) Concludento, la Radioterapia, come abbiamo discusso, pu essere associata a chirurgia e a
chemioterapia.
Ad oggi, per quel che riguarda l'associazione Radioterapia- chirurgia, lo schema pi utilizzato rimane
la Radioterapia postoperatoria. Tuttavia la Radioterapia preoperatoria e la Radioterapia
intraoperatoria sono in aumento, in termini di utilizzo.
La Radioterapia Intraoperatoria ha una percentuale di applicazione bassa: questo perch, come vi ho
gi accennato, non facile avere, in un centro di Radioterapia, investimenti per apparecchiature cos
specialistiche. Ad esempio, al Sant'Orsola la Radioterapia intraoperatoria non c' (c' al Bellaria).
Insomma la Radioterapia Intraoperatoria una metodica che risente pi della diffusione sul territorio
che delle validazioni teoriche: i vantaggi sono tanti e in futuro potr avere maggiore utilizzo.
Invece, per quel che riguarda l'associazione Radioterapia- chemioterapia, possibile avere varie
associazioni temporali.
Esiste un'associazione sequenziale, nel senso che si fa prima una e poi l'altra.
Oppure un'associazione concomitante: negli stessi giorni in cui fa la Radioterapia, il paziente fa anche
la chemioterapia.
O, infine, un'associazione alternata: Radioterapia e chemioterapia si alternano: il paziente fa due cicli
di chemioterapia, poi fa il trattamento radioterapico, quindi conclude con altri due cicli di
chemioterapia.
In ogni caso, tali associazioni radioterapia- chemioterapia non sono cos rigide: si tratta di schemi
adattabili e personalizzabili in relazione al paziente, alla presenza di comorbilit e a molte altre
variabili.
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Controindicazioni
Ci sono alcune controindicazioni al trattamento conservativo + RT, che quindi ci obbligano a eseguire una mastectomia:
- 2 tumori primitivi in due quadranti separati: se si trovano contigui o molto ravvicinati posso cmq procedere con una
quadrantectomia, ma se sono distanti si deve procedere con la mastectomia
- Diffuse microcalcificazioni maligne: un tipico segno mammografico di malignit che sta a indicare che la patologia
diffusa in tutto il parenchima mammario
- Precedenti trattamenti radioterapici per altre patologie tumorali (come ad esempio i linfomi, soprattutto quelli del
mediastino che vanno a infiltrare larea che comprende tutti i quadranti mammari) che possano determinare un
eccesso di dose a un volume significativo.
C un forte impedimento nel ri-irradiare una zona gi trattata perch i tessuti sani limitrofi al nostro bersaglio hanno
gi ricevuto dosi che rimangono in memoria. Se sono state somministrate dosi gi al limite della tolleranza del
tessuto si rischia di provocare un danno importante, perci un rischio che non vale la pena correre.
- Persistenza di margini positivi dopo un ragionevole allargamento chirurgico: se il pezzo operatorio, che viene
analizzato in estemporanea, rivela la presenza di cellule neoplastiche sul margine di sezione, questo significa che
probabile che siano rimaste delle cellule tumorali anche nel tessuto residuo, con quindi alta probabilit di recidiva
della malattia. In questi casi il chirurgo tutte le volte che gli possibile deve procedere alla resezione di un altro pezzo
di tessuto al fine di ottenere dei margini negativi. Se anche dopo lallargamento ci sono cellule neoplastiche nel
margine si procede alla mastectomia.
- Malattie del collageno (come la sclerodermia e il lupus attivo): queste patologie hanno una scarsa tolleranza nei
confronti della RT.
- Tumore di grandi dimensioni in una mammella piccola: in termini estetici non ci sarebbe molta differenza, per cui in
termini di buon senso si pu pensare di fare direttamente una mastectomia
Ricordo che stiamo parlando di malattie agli stadi iniziali! Tumori allo stadio di T3-T4, che hanno infiltrato la cute o i muscoli
pettorali, o di dimensioni molto grandi sono situazioni che richiedono la mastectomia indipendentemente dai criteri appena
elencati.
Tecniche radioterapistiche
La tecnica di riferimento oggi usata la whole breast irradiation: viene irradiato tutto il parenchima mammario residuo, quindi
tutta la mammella.
Viene irradiata con RT esterna: la pz sdraiata sul lettino e una macchina eroga fotoni mirati sul volume target che deciso
dal radioterapista (in questo caso comprende come gi detto tutta la mammella).
Normalmente si utilizza un acceleratore lineare che emette un fascio di X con unenergia di 6 MV (megaVolt).
Lenergia del fascio si regola in base al fatto che pi aumento lenergia pi il mio fascio riesce a penetrare in profondit nei
tessuti e quindi esprimere il suo effetto. Quindi la scelta del tipo di energia dipende dalla profondit a cui si trova il nostro
bersaglio: nel caso della mammella dobbiamo irradiare una struttura abbastanza superficiale e possiamo utilizzare energie
basse. Unenergia di 6 MV infatti la quantit minore che gli acceleratori lineari possono erogare.
Con questo tipo di trattamento riusciamo a ottenere due scopi: arrivare con efficacia sul nostro focolaio e nello stesso tempo
evitare che i tessuti e gli organi che sono al di sotto della mammella (soprattutto il polmone) ricevano una dose dannosa.
Utilizzando quindi energie maggiori non solo non trattiamo efficacemente la zona target ma rischiamo di avere un effetto
controproducente andando a danneggiare le strutture pi profonde!
La dose usata di 50 Gy che non possono essere erogati in ununica frazione per il rischio di effetti collaterali irreparabili su
tutte le strutture circostanti. La dose quindi viene frazionata: il frazionamento convenzionale di 2 Gy al giorno per un totale
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L'introduzione dello screening ha comportato che sono aumentate enormente il numero di diagnosi in uno stato di
malattia ancora del tutto asintomatico; questo apre una diatriba, ancora in corso, su quanto abbia senso il trattamento. In
un pz anziano in cui il tumore verosimilmente non dar manifestazioni ancora per lungo tempo e che, di conseguenza,
non sar motivo di morte per il pz, tanto vale lasciarlo l monitorandolo nel tempo e intervenire solo in caso di segnali di
evoluzione negativa; questo il concetto della vigile attesa. Ovviamente questo discorso circoscritto a diagnosi
bioptiche che dimostrino uno stadio di malattia ancora molto precoce e che appunto non dia manifestazioni cliniche; vi
sono poi parametri che pongono invece indicazione ad intervenire fin da subito.
Stadiazione
Come in tutti i tumori la stadiazione TNM fondamentale perch fornisce importanti informazioni prognostiche e pone
indicazioni terapeutiche.
Fino a T2 confinato all'interno della ghiandola prostatica, dal T3 in poi extra-prostatico, quindi extra-capsulare. I
linfonodi che drenano sono ovviamente quelli pelvici (vedi elenco su slide), e rappresentano la prima via di diffusione
del tumore della prostata; se la malattia evolve ulteriormente si passa allo stadio M1 e le metastasi ossee sono le pi
frequenti. Le metastasi ossee da tumore della prostata non sempre non osteolitiche (come nella mammella), ma possono
essere anche osteoaddensanti (che ovviamente sono meno preoccupanti).
Oltre al TNM altri due parametri sono fondamentali in termini prognostici e terapeutici: questi sono il Grisome score e
il PSA. Il PSA dosato a livello ematico e il suo valore direttamente correlato con l'avanzamento dello stadio di
malattia. Il Grisome score un punteggio valutato dall'anatomo patologo e tiene conto dell'entit della proliferazione
cellulare, il grado di differenziazione, ecc.
Rapportati l'uno all'altro (Grisome score, PSA) suddividono il tumore della prostata in tre categorie: a basso rischio, a
rischio intermedio e ad alto rischio.
Le classi di rischio sono associati a rischio via via crescente di coinvolgimento linfonodale prima e metastatico poi e di
conseguente l'approccio terapeutico dovr essere diverso in base alla classe di rischio in cui il pz si trova.
L'impatto forte anche a livello prognostico: pz a basso rischio hanno a 10 aa una sopravvivenza libera da rialzo di PSA
dell'80%; pz ad alto rischio con stesso tipo di diagnosi istologico hanno una sopravvivenza libera da ripresa biochimica
di malattia del 33%. Ovviamente correlato anche all'approccio terapeutico scelto.
Scelta terapeutica
Non menzionata la chemioterapia perch entra in gioco solo quando la malattia diventa sistemica; se la diagnosi
precedente alla metastatizione si scelgono sempre interventi locali; quindi chirurgia, ormonoterapia, radioterapia esterna
conformazionale e INAT, brachiterapia.
Identificata la malattia nelle classi di rischio dobbiamo decidere cosa usare e con quali tempistiche farlo.
La radioterapia pu essere usata o come trattamento radicale, quindi trattamento esclusivo a scopo curativo; questa
ovviamente una alternativa alla chirurgia che consiste nella prostatectomia radicale associata o meno a
linfoadenectomia pelvica (eseguita nella maggioranza dei casi). Queste due opzioni con gli stessi risultati in termini di
possibilit di guarigione del pz: la scelta viene quindi compiuta sulla base di valutazioni caso per caso (caratteristiche
del pz, caratteristiche del tumore, eventuali comorbidit, controindicazioni a una delle due singole terapie, preferenze
del pz, ecc); la scelta deve essere condivisa tra medici specialisti e pz. I due tipi di intervento sono praticamente
sovrapponibili. Ciascuna metodica ha i suoi effetti collaterali, anche questo concorre alla valutazione complessiva per la
scelta della strada da intraprendere.
L'altro possibile utilizzo della radioterapia adiuvante, cio pz gi operato di prostatectomia radicale con
linfoadenectomia, che ha dei fattori di rischio (presentati dalla stadiazione della malattia o dall'esame istologico) che
rendono elevata la possibilit di recidiva, viene inviato dall'urologo al radioterapista per un trattamento post-operatorio
con le stesse finalit dei trattamenti post-operatori di cui si gi parlato nelle scorse lezioni; cio, ridurre le probabilit
di recidiva; verr dunque sterilizzare il letto chirurgico, da cui stata rimossa la prostata, da eventuali focolai
microscopici di malattia. Analogamente, pz che si sono sottoposti ad intervento dopo il quale non vi era indicazione a
radioterapia, ma che ai successivi controlli di follow-up mostrano un aumento del PSA (ripresa biochimica di malattia)
vengono sottoposti a radioterapia, definita in questo caso di salvataggio; ovviamente l'obiettivo la guarigione anche
in questo caso.
In merito al dilemma su quale terapia sia pi efficacie come intervento primario tra radioterapia e chirurgica, ci sono
risultati simili (stesse probabilit di guarigione e controllo locale di malattia) in tutti gli studi retrospettivi attualmente
pubblicati in letteratura. Non esistono per studi eseguiti con tutti i criteri di randomazzizione che ci permetterebbero di
dire questo in maniera assoluta. Bisognerebbe eseguire studi prospettici in cui si dividono a caso pz in due bracci di
studio, uno indirizzato alla radioterapia e uno alla chirurgia, dopo di che a distanza di anni si valutano i risultati. Finch
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non ci saranno studi di questo tipo, il dibattito destinato a continuare. Per ora si continuer a valutare caso per caso.
Alcuni studi eseguiti su pz in cui si intrapresa la radioterapia come intervento radicale dimostrano che le probabilit di
controllo locale del tumore della prostata aumentano in maniera significativa se si somministrano dosi di radioterapia
oltre i 75-80 Gy. Mentre invece a dosi pi basse le percentuali di controllo sono decisamente pi basse (nettamente
inferiori, in questo caso, alla chirurgia). Questo per dire che la dose totale che veniva prescritta fino a poco tempo fa
era dell'ordine dei 60-70 Gy (e quindi una dose poco sufficiente) in quanto altrimenti si superava il limite di
sopportabilit da parte degli organi limitrofi (vescica davanti e retto dietro); oggi non ovviamente cambiata la sede
anatomica della prostata, ma siamo dotati di tecniche di esecuzione che ci permettono di utilizzare dosi molto alte
(appunto 75-80 Gy) risparmiando retto e vescica; per questo possiamo utilizzare la radioterapia a scopo radicale con
risultati sovrapponibili alla chirurgia senza effetti invalidanti sugli organi limitrofi. In pratica, le nuove tecniche di
radioterapia permettono di somministrare tre dosi a parit di effetti collaterali, o addirittura con effetti (sul retto) minori,
rispetto a quanto si faceva in passato.
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Effetti collaterali
Il fatto che organi sulla traiettoria dell'irradiamento possano essere investiti da dosi relativamente elevate, significa
pagarne nel conseguenze in termini di effetti collaterali acuti (cio compaiono durante le sedute e si protraggono
qualche settimana dopo il trattamento); questi sono: disturbi a livello rettale emorroidi, tenesmo, diarrea, proctiti,
sanguinamento; a livello urinario disuria (pollachiuria, bruciore), cistiti. L'intensit variabile da persona a persona in
virt della suscettibilit individuale, un po' variabile in funzione della qualit del trattamento. Questi effetti collaterali
vengono gestite con le terapie mediche sintomatiche (dieta, bere molto, eventuali antibiotici, farmaci topici cortisonici,
ecc ecc).
Fra gli effetti collaterali cronici, cio che si manifestano dopo le 5-6 settimane dal trattamento e negli anni successivi
(che possono residuare), ci pu essere una proctite attinica cronica che si manifesta con dei sanguinamenti ricorrenti
(complicanza ormai abbastanza rara). Altra possibilit una riduzione della potenza sessuale (che per risulta
maggiormente ridotta in seguito a interventi chirurgici e ormonoterapia); indubbiamente opportuno informare il pz.
Radioterapia post-operatoria
La radioterapia post-operatoria indicata quando ci sono una serie di fattori di rischio, probabilit elevata di recidiva di
malattia. Alcuni dati, come per esempio il superamento della capsula ghiandolare da parte del tumore, sono forniti
dall'esame istologico che si compie sul pezzo operatorio; altri fattori che pongono indicazione sono margini di resezione
che contengono cellule tumorali. Altre indicazioni sono invece fornite dalla classificazione del tumore in fascio di
rischio intermedio-alto (Grisome score >7 e PSA >10).
In questo tipo di terapia ovviamente avremo una TC di centratura senza pi la ghiandola, ma con una loggia prostatica
disabitata in cui lo spazio viene quasi sempre occupato da retto e vescica che si avvicinano. Anche in questo caso la TC
di centratura determina i volumi che devono essere irradiati anche se in questo caso si tratta di un lavoro un po' pi
difficile in quanto necessario individuare il volume in cui pi probabile che residuino delle cellule tumorali. La
pianificazione per il resto abbastanza uguale, cos come gli effetti collaterali.
In alcune condizioni particolari ci pu essere indicazione alla brachiterapia; questa consiste nel posizionamento delle
sostanze radioattive direttamente a contatto con il tumore. L'indicazione esiste solo negli stadi molto iniziali di malattia
e a basso rischio (T1 o massimo T2a, PSA <10 e Grisome score < 7). Altra indicazione nel sovradosaggio dopo
trattamento di radioterapia esterna: cio se la RM o la TC ci permette di individuare visivamente il nodulo all'interno
della ghiandola prostatica allora si pu pensare di eseguire un trattamento di radioterapia esterna su tutta la prostata
(come prima) e poi un sovradosaggio su quella che la sede macroscopica di malattia con posizionamento diretto dei
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oncologiche, tutto sommato sono tumori abbastanza rari, ma per il radioterapista sono tumori abbastanza frequenti nel senso
che lindicazione al trattamento radioterapico, in questambito, si ha molto di frequente.
Le varie sedi anatomiche comprese in questo distretto sono quelle che vedete: Rinofaringe, Orofaringe, Ipofaringe, Laringe e
Cavit Orale, con prevalenza di forme, in termini di percentuale, a livello dellOrofaringe, del Laringe e della Cavit Orale, pi
rappresentate rispetto agli altri distretti.
Dal punto di vista del TIPO ISTOLOGICO i tumori possono essere vari anche se pi della met dei tumori sono
rappresentati da Carcinomi Squamo-cellulari; poi c una percentuale, intorno al 20%, rappresentata da Adenocarcinomi e via
via, in maniera sempre meno rappresentata, le altre forme istologiche pi rare. I Linfomi rappresentano, a loro volta, una
categoria con una percentuale di rappresentazione non altissima ma, comunque ,abbastanza significativa rispetto ad altri che
sono molto rari come presentazione.
Com la STORIA NATURALE di questa malattia? Qual la modalit di diffusione e di evoluzione principale della
malattia?
Una volt che il tumore si manifestato nella sua sede principale la via di diffusione in assoluto pi frequente e pi precoce la
via Linfatica. Il distretto Testa-Collo riccamente vascolarizzato dal punto di vista della rete linfatica e come tale questab la
prima via di diffusione della malattia e come tale la diffusione per via ematogena qualcosa che avviene pi raramente e anche
pi tardivamente nel tempo.
Quali sono i principali FATTORI di RISCHIO correlati allinsorgenza di questi tumori? Sono prevalentemente lalcool e
il tabacco per tutti i distretti anatomici, un po meno per il Rinofaringe ma sicuramente per Cavo Orale, Faringe e Laringe
rappresentano fattori di rischio molto elevati.
In considerazione al tipo di diffusione, che risulta prevalentemente essere la via linfatica, lapproccio terapeutico dovr essere
prevalentemente di tipo localizzato ovvero lobiettivo principale quello di contenere la malattia a livello locale o, ancora
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Questo giusto per ribadire limportanza del ruolo della chemioterapia , che si va via via sempre pi consolidando e si gi
consolidato, nella pratica clinica attuale.
TRATTAMENTO RADIOTERAPICO
Entrando nel merito di qual , in maniera pi specifica, il ruolo della Radioterapia in questo tipo di patologia, come abbiamo
gi visto in generale e nelle due patologie affrontate fino ad ora, pu avere scopi diversi a seconda del timing in cui viene
utilizzata e dello stato della malattia in cui viene utilizzata.
Le possibili finalit del trattamento radiante sono le seguenti:
FINALIT RADICALE come TRATTAMENTO ESCLUSIVO. Se vogliamo fare un paragone con quello
gi visto viene in mente il trattamento del tumore prostatico non stato trattato dal chirurgo ma che abbiamo visto
avere, con la radioterapia radicale, analoghi risultati in termini di efficacia curativa. La stessa cosa vale per tumori di
Testa e Collo. Condizione indispensabile, affinch possa essere utilizzata la radioterapia in questi tumori e con queste
finalit, che il tumore sia in una fase molto iniziale di malattia, in cui ovviamente non ci siano ancora metastisi a
distanza, se ci sono metastasi linfonodali che siano molto iniziali, coinvolgano la prima stazione di drenaggio
linfatico e tumori in cui il T, ovvero il tumore primitivo, sia localizzato e circostritto. In alcuni di questi casi la
radioterapia pu essere utilizzata con finalit radicale, come modalit esclusiva di trattamento con risultati analoghi a
quelli che potrebbe dare la chirurgia,
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stadio pi avanzato di malattia in cui non possiamo pi parlare di intento radicale, intento curativo ma intento di
contenimento della malattia, per cercare di limitare la progressione e di evitare linsorgenza di sintomi o ridurli, se gi
insorti;
LA RADIOTERAPIA associata alla CHEMIOTERAPIA un sottogruppo che fa parte di tutti e tre i
precedenti, pu essere associata a tutte e tre le modalit chemioterapiche a seconda di quelle che sono le indicazioni
generali.
Adesso vediamo una per una tutte queste possibilit di utilizzo della radioterapia.
RADIOTERAPIA RADICALE
Condizione indispensabile per il suo utilizzo una malattia in stadio iniziale quindi T1 o T2 N0 o con linfonodi coinvolti a
livello iniziale. Tumori quindi di piccoli dimensioni (T1 oT2) in cui i risultati della radioterapia, in termini di controllo della
malattia, possano essere identici alla chirurgia.
Si fa cenno anche alla Brachiterapia. In questi giorni stiamo parlando prevalentemente di Radioterapia esterna. In realt ci sono
alcune sedi anatomiche, come appunto tumori del distretto cervico-faciale, in stadi molto iniziali, che possono giovarsi della
Brachiterapia esclusiva.
La scelta se fare lintervento chirurgico o la radioterapia, come per la Prostata, vine fatta sulla base di:
condizioni cliniche generali del paziente, che possono essere tali da avere un rischio anestesiologico che
controindica lintervento chirurgico;
risultati estetici e funzinali poich lintervento chirurgico, per quanto associato a percentuali ottime di
guarigione, di riuscita e cura della malattia, gravato da deficit funzionali che poi si ripercuotono sulla qualit di vita
di questi pazienti. Ad esempio in un tumore della lingua o del cavo orale, la resezione chirurgica comporterebbe si la
guarigione ma un problema nella fonazione, nel linguaggio, cosa che invece la Radioterapia riuscirebbe a garantire e a
mantenere. A quel punto l si sceglie il trattamento radioterapico. Altro esempio classico sono i tumori della laringe, i
tumori delle corde vocali spesso riescono ad essere diagnosticate in fasi molto iniziali di malattia grazie alla
fibroscopia o alle visite ORL che adesso vengono regolarmente fatte. Un intervendo chirurgico per un tumore della
corda vocale in stadio iniziale comporta un blocco definitivo e completo della fonazione. Lo stesso risultato, in
termini curativi, si ottiene con la radioterapia esterna senza essere gravato da un deficit cos importante per il paziente.
scelta personale del paziente, che viene messo di fronte alle due opzioni terapeutiche, ciascuna con i suoi
vantaggi e svantaggi e il paziente partecipa alla scelta terapeutica in funzione delle sue personali preferenze.
Questi sono i casi in cui si sceglie la Radioterapia esclusiva in alternativa al trattamento chirurgico.
Questa categoria ha un impiego ma non quello prevalente.
RADIOTERAPIA ADIUVANTE
Nellambito di questi tumori limpiego prevalente appunto quello della Radioterapia post-operatoria ovvero successiva
allintervento chirurgico. Per pazienti che hanno una diagnosi di Tumori Primitivo del distretto testa-collo, con o meno
coinvolgimento linfonodale, che vengono trattati chirurgicamente (abbiamo quindi una diagnosi istologica certa e una
definizione patologica dello stadio della malattia pTNM) ci pu essere lindicazione a fare un trattamento radioterapico postoperatorio, sulla base della presenza o meno di determinati fattori di rischio che emergono dalla stadiazione patologica della
malattia, con una finalit precauzionale, preventiva, come nella mammella, di riduzione delle probabilit di ripresa locoregionale della malattia. Irradiamo quindi un letto chirurgico, qualcosa su cui la malattia macroscopica non pi presente ma,
sulla base appunto di questi fattori di rischio, ci potrebbe essere qualche focolaio microscopico che se non trattato ocn
radioterapia potrebbe ricrescere e dare una recidiva della malattia. I fattori di rischio sono simili a quelli che si hanno in tutti i
trattamenti post-operatori e anche di altri distretti cos comera per la mammella. In particolare, per il distretto testa-collo,
quelli a cui si fa riferimento sono :
le dimensioni del T : tumori di dimensioni abbastanza elevate
positivit linfonodale: la catena di drenaggio linfatico di questo distretto molto ampia ed rappresentata dai
linfonodi bilaterali di tutto il collo, suddivisi, dal punto di vista anatomico in livelli (dal I al VII) partendo dai
linfonodi mandibolari-sottomandibolari fino ad arrivare a quelli sovraclaveari e sono bilaterali, al di l del fatto che la
malattia sia su un lato o sullaltro, oltre certe dimensioni, la possibilit che vi sia il coinvolgimento della catena
linfonodale controlaterale abbastanza alta. Lintervento chirurgico stesso spesso caratterizzato dalla escissione del
tumore e dallo svuotamento delle catene linfatiche del collo destra e sinistra. Lo svuotamento del collo dipende,
ovviamente, da quella che stata la stadiazione pre-operatoria, dal fatto che abbia dato esito in termini di riscontro,
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EFFETTI COLLATERALI
Entrando nel merito di come avviene la radioterapia, cosa comporta e quali sono i volumi di trattamento le considerazioni sono
analoghe a quelle fatte prima: i volumi di trattamento sono spesso molto grandi, in considerazione del fatto che, lanatomia di
testa e collo, particolarmente complessa e i volumi che noi dobbiamo trattare sono spessissimo in stretta vicinanza con organi
molto critici ovvero organi che hanno dosi di tolleranza alla terapia non sempre particolarmente alta e che possono avere effetti
collaterali importanti a seguito del trattamento radioterapico: dagli occhi al parenchima cerebrale, il midollo spinale, le
ghiandole salivari, losso mandibolare sonmo tutti organi che bisogna irradiare con dosi pi basse possibili perch possono
andare incontro ad effetti collaterali importanti.
Le possibilit di gioco son molto strette perch questi organi sono molto vicini alle strutture che dobbiamo andare ad irradiare,
ovvero tutte le catene linfatiche latero cervicali; laltro grosso problema che i tumori del dstretto cervico-facciale hanno
necessit di dosi totali di trattamento elevate, non sono tumori molto radiosensibili come i linfomi o i seminomi per cui bastano
20 Gy, sono tumori per cui abbiamo bisogno di 60-70 Gy, dosi che sono al di sopra della soglia di tolleranza dei tessuti sani
circostanti. La vicinanza anatomica e la necessit di dosi elevate rende questo tipo di trattamento, dal punto di vista tecnico di
pianificazione e di raggiungimento di quel duplice obiettivo, che erogare la dose terapeutica al volume bersaglio e la dose pi
bassa possibile ai tessuti sani, uno degli ambiti radioterapici pi difficili nel cercare di perseguire questo obiettivo tanto che,
tutte le moderne tecniche di radioterapia, ovvero le tecniche di intensit modulata o di tomoterapia, in questo distretto testacollo trovano una delle loro pi ampie applicazioni. Sono quindi allestremo opposto rispetto al tumore della mammella che,
per le caratteristiche di disposizione anatomica, grandi problemi anatomici non ne comportava, essendo un qualcosa che si
estrofletteva dal corpo il problema di tanti organi sani da salvaguardare nelle immediate vicinanze non cera, quindi potevamo
usare tecniche semplici, tecniche standard, tecniche conformazionali. Qui esattamente lopposto: abbiamo tanti volumi con
conformazione anatomica molto complessa e irregolare, appiccicati a tanti tessuti sani che hanno sempre dosi di tolleranza pi
basse rispetto a quelle che dobbiamo dare al tumore che curiamo quindi sicuramente lambito tecnico radioterapico pi
complesso per il radioterapista.
Qui c la rappresentazione grafica dei livelli linfonodali molto schematicamente e semplicemente: tutte queste sono le
stazioni di drenaggio linfatico, dal I al V livello, sono quelli cervicali posteriori, quando dobbiamo irradiarli bilateralmente
diventa problematico riuscire a giostarsi. Infatti i pazienti se ne accorgono allistante nel senso che, diversamente dai pazienti
con tumori alla mammella che vengono irradiati ma continuano la loro vita normlae, i pazienti con tumori test- collo non
riescno a farlo perch hanno effetti collaterali sia nella fase acuta ma anche tardivi, quindi irreversibili che sono decisamente
importanti e non permettono loro di mantenere la loro quotidianit senza accorgersi del fatto stiano facendo un trattamento
radioterapico. Questo chiaramete riferito a volumi di trattamento ampi, che prevedono irradiazione del T e delle stazioni
linfatiche bilaterali, ma se parliamo di un tumore alle corde vocali, in stadio iniziale, il volume di trattamento molto pi
limitato, si limita solo alle corde vocali e ad un pezzettino di laringe, per cui non rientra in questa pesantezza di effetti
collaterali.
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Effetti ACUTI :
ERITEMA E MUCOSITE
sono due effetti collaterali che si riscontrano in tutti i distretti corporei perch, trattandosi di
radioterapia esterna, le radiazioni comunque devono attraversare lo strato cutaneo da qualche parte. A livello del distretto testacollo, anche in consiiderazione del fatto che, sia il viso che il collo, sono spessori sottili a livello cutaneo, anche per effetto di
dosi totali che sono inevitabilmente molto alte, si arriva alla fine del trattamento con ERITEMI importantissimi, che spesso
non si limitano a degli eritemi ma vanno oltre, diventano delle epidermolisi ovvero la cute di questi pazienti assume laspetto
di unustione di I oII grado, per cui si disepitelizza e deve essere sottoposta a delle medicazioni. Lo stesso vale per le mucose
del cavo orale, delle prime vie aeree e digestive risentono pesantemente di queste dosi cos importanti per cui candidosi, afte o
la semplice infiammazione della muscosa sono di entit importante tale da limitare pesantemente la possibilit di alimentarsi di
questi pazienti. Dapprima iniziano ad avere problemi nel mangiare cibi solidi, in particolare quelli pi ruvidi tipo pane etc, poi
via via questa difficolt si allarga anche ai cibi semiliquidi e anche liquidi per cui fanno fatica a deglutire, si ha quindi
DISFAGIA per cui diventa problematico anche assumere la terapia orale quali antinfiammatori, antibiotici.
Lintensit di questi effetti collaterali aumenta gradualmente man mano che aumenta il numero delle sedute di trattamento, non
abbiamo ancora parlato di dose e modalit ma sono dei trattamenti che vengono fatti in regime di somministrazione con
frazionamento convenzionale quindi tutti i giorni per 6-7 settimanne il paziente fa la sua dose di terapiea: nelle prime due
settimane questi effetti sono quasi inesistenti, poi man mano che passano le settimane e si accumula la dose il paziente inizia
ad accusare effetti di eritema, difficolt ad alimentarsi tanto che spesso si fa una visita nutrizionale, prima dellinizio della
radioterapia, e ci si predispone ad una terapia di supporto di liquidi, di idratazione e, quando necessario, di nutrizione
parenterale proprio nelle settimane pi importanti, pi problematiche per questi pazienti. Cos come viene messo un catetere
centrale o periferico con cui si fa tutta la terapia di supporto e la terapia medica quindi tutti i farmaci necessari dagli analgesici
agli antibiotici, ai cortisonici vengono somministrati per via endovenod per bypassare il problema della deglutizione.
LIPOSCIALIA una drastica riduzione della salivazione perch le ghiandole salivari sono tra gli organi vicini ai volumi di
trattamento per cui risentono degli effetti della radioterapia in termini proprio di riduzione della produzione della saliva e di
conseguenza si ha una secchezza molto importante della bocca ma anche unalterazione del gusto, ovvero una DISGEUSIA,
cio questi pazienti man manoche vanno avanti non riconoscono pi il sapore dei cibi tanto da non riuscire a distinguere il
salato dal dolce per cui laspetto nutrizionale decisamente provato e compromesso e sono pazienti che dimagriscono anche
pareccho chili durante la radioterapia.
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insorgono durante il trattamento e si protraggono per qualche settimana dopo la fine della
Effetti TARDIVI
Sono quelli che insorgono 6-8 settimane dalla fine della radioterapia e sono irreversibili ovvero non rientrano pi, cosa che
invece accade per quelli acuti.
La XEROSTOMIA un danno irreversibile dovuto allirradiazione delle ghiandole salivari in cui si ha una riduzione della
salivazione ed un qualcosa che il paziente si porta dietro dopo essere stato irradiato e sono persone che hanno una secchezza
della bocca importante che delle volte rende difficile anche leloquio, il riuscire a parlare in maniera fluente perci devono bere
in continuazione, cercando di mantenere la bocca idrata. Insieme alla XEROSTOMIA si ha un po di alterazione del gusto, non
tanto quanto si ha in fase acuta, ma negli anni successivi se la portano dietro.
Poi c tutto il problema dellapparato dentario in cui lirradiazione dei denti comporta la comparsa di CARIE e
PARAODONTOPATIE che poi rischiamo di dare, a loro volta, delle complicanze. Per prevenire questi effetti in gene si
ocnsiglia ai pazienti, prima delinizio della radioterapia, di fare una bonifica dentaria in maniera tale da sistemare tutto quello
che c per evitare che poi la situazione precipiti dopo la radioterapia.
LOSTEONECROSI della MANDIBOLA un altro effetto collaterale abbastanza temuto dai radioterapisti. E qualcosa che
ha scarsa possibilit di manifestarsi ma conseguente proprio allirradiazione della mandibola, in paricolare dellangolo
mandibolare, a dosi superiori ai 70 Gy. Tutte le ossa se esposte a dosi superiori ai 70Gy hanno un aumento di probabilit di
comparsa di osteonecrosi radio-indotta e la necrosi della mandibola qualcosa di drammatico e problematico da risolvere poi
chirurgicamente con degli impianti. Quello che si pu fare, in fase di pianificazione, ridurre la dose di irradiazione sulla
mandibola ma, poich sulla mandibola si proiettano i linfonodi e la malattia, se parliamo di malattia del cavo orale, non
sempre qualcosa di facilmente raggiungibile.Questi sono effetti che si verificano dopo 6-7 settimane ma anche a distanza di
anni; classicamente losteonecrosi qualcosa che avviene a distanza di uno o due anni dalla fine della radioterapia e magari si
manifesta durante una manovra dentistica in cui il dentista, meccanicamente, induce sulla mandibola un trauma che, nel
paziente irradiato, provoca una frattura consegunete ad una necrosi che gi cominciata.
Per quanto riguarda gli effetti collaterali sempre pi ampio luso della chemioterapia concomitante o associata che a sua volta
non migliora il quadro ma lo peggiora per cui, a tuto questo, dobbiamo associare gli eventuali effetti della chemioterapia che
sono effetti sistemici quindi la nausea, il vomito, la neutropenia, il calo delle difese immunitarie. Si tratta quindi di pazienti
molto provati, molto debilitati per i quali molto spesso necessario sicuramento lassistenza nutrizionale, il supporto
domiciliare e molto spesso ancheil vero e proprio ricovero ospedaliero, soprattutto se fanno anche la chemioterapia.
IMMOBILIZZATORI
Questi sono gli IMMOBILIZZATORI, nello specifico, riferito ai tumori della Teasta e de Collo
Gli IMMOBILIZZATORI sono quei dispositivi che ci servono per mantenere tutti i giorni il paziente nelle stessa posizione per
avere la certezza che, quando andiamo ad irradiare il paziente, andiamo a dare la dose che vogliamo agli organi che vogliamo e
a non darle agli organi che non vogliamo. Ci vogliono quindi sistemi di contenzione che sono molto molto precisi e non
permettono nessun tipo di movimento da parte del paziente. Per i tumori della testa e del collo quello che viene utilizzato,
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A seconda dellampiezza volumi di trattamento, della dose prescritta, delle macchine a disposizione le modalit tecniche di
trattamento sono milioni. Sicuramente la complicazione tecnica del tipo di irradiazione fa si che, ogni qual volta c a
disposizione una tecnica pi evoluta, come la radioterapia modulata, sicuramente viene messa in pratica perchin questo
ambito fornisce vantaggi decisamente importanti.
Vengono sempre comunque utilizzati fotoni-X, come vengono utilizzati per la mammella e per la prostata, di energie variabili;
spesso 6MV sono sufficenti perch stiamo parlando di un distretto che non ha spessori molto grandi (maggiore lenergia dei
fotoni, maggiore la capacit di andare in profondit) per cui non abbiam la necessit di spingerci molto in profondit per cui
la maggior parte delle volte possiamo erogare fotoni da 6MV.
In rosso e in viola il nostro volume bersaglio o un letto chirurgico ed la zona che deve ricevere la dose terapeutica che di
solito di 60-64 Gy, se parliamo di trattamento post-operatorio, di 70 Gy, se parliamo di una malattia in sede ovvero di un
trattamento radioterapico non preceduto dalla chirurgia ovvero in cui irradiamo una malattia macroscopica. In questa patologia
ci possono essere volumi bersaglio che hanno diversa dose di prescrizione in funzione del rischio di recidiva delle varie sedi.
Le sedi a maggior rischio di recidiva avranno una prescrizione di dose pi alta; poi cisono sedi che sono a rischio di recidiva
ma hanno probabilit di recidiva pi bassa , quali le stazioni di drenaggio linfonodale, che possono avere una dose di
prescrizione pi bassa rispetto ai 60-64 Gy del letto chirurgico. Di solito i linfonodi a basso rischio di malattia ricevono una
dose di 50 Gy.
Man mano quindi che ci si allonatana, come linfonodi di drenaggio, da quella che la sede di malattia e, di conseguenza,
diminuiscono le probabilit di recidiva di malattia, si possono avere volumi di prescrizione diversi. Allinterno delle zone da
irradiare cio ci possono essere volumi con dosi di prescrizione diversa , che variano in funzione o del rischio di recidiva o
della presenza di malattia macroscopica o eventualmente microscopica, cosa che, in questa sede, succede abbastanza
frequentemente.
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I CTV sono i volumi di trattamento, con dosi differenziate, e le isodosi, le dosi di trattamento delle aree intorno in cui ci sono i
denti, c il cavo orale per cui bisogna cercare di non irradiarle.
La tecnica di elezione per il raggiungimtnto di questo duplice obiettivo la RADIOTERAPIA a INTENSITA
MODULATA (IMRT) ovvero modulazione di intensit allinterno dei volumi di trattamento che permette:
di prescrivere dosi diverse a seconda del rischio di diffusiome di malattia
di creare un gradiente di dose moltoalto tra ci che vogliamo trattare e ci che sta al di fuori dellarea da trattare
ovvero passiamo, nel giro di qualche millimetro, da una dose di 70Gy ad una dose di 30-40Gy, ovvero c una rapida
caduta di dose, nel giro di qualche millimetro, per effeto di questa tecnica ad intensit modulata.
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Solo per darvi lidea visivamente di quanto complesso un trattamento che deve irradiare questi volumi: se ricordate il
trattamento della mammella, cerano solo due campi uno di fronte allaltro, non avevano tutti questi incroci di colori perch
non cerano tutte queste problematiche, perch cera un volume lontano da tutto il resto ed era facile irradiarlo. Qui bisogna
trovare tanti campi di ingresso e delle modalit che riescano ad avere date finalit.
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Analogo listogramma dose-volume della mammella che aveva tre curve, una per il volume bersaglio,una per il cuore e una per
il polmone, che erano i due organi critici e avevano delle curve abbastanza vicine alla zone di basso dosaggio.
Qui invece abbiamo numerose curve, ovvero tanti organi a rischio, e tante curve spostate verso le dosi alte il che vuol dire che
sono organi che, ricevendo dosi elevate, avranno effetti collaterali. Nel validare il piano di trattamento dobbiamo disegnare,
oltre ai volumi di trattamento, anche gli organi a rischio. PTV sono i nostri volumi bersaglio e sono le due curve che devono
ricevere le dosi pi alte possibili, che sono 70 Gy. Tutte le altre curve, pi basse sono, pi verso sinistra sono meglio , perch
rappresentano gli organi a rischio ovvero laringe, mandibola, midollo, parotide destra e sinistra. Quando validiamo un piano di
trattamento ovvero una modalit tecnica di irradiazione vuol dire che accettiamo che questi organi ricevano queste percentuali
di dosi medie, di dosi massime, di rapporti dose/volume perch sappiamo che possiamo permetterci che a quegli organi
arrivino quelle dosi senza avere effetti collaterali esagerati. Tante volte poi gli effetti collaterali ci sono e i pazienti ne
risentono negli anni ma nel bilancio generale possiamo assumerceli e sono cose di cui dobbiamo informarne il paziente . Nel
momento in cui gli facciamo informare il consenso informato oltre a spiegargli i motivi per cui gli facciamo alla terapia, cossa
aggiungiamo intermini di possibilit di guarigione, dobbiamo spiegargli anche a quali effetti collaterali va incontro e con quali
modalit e lui deve firmare per accettarlo. E qualcosa quindi di cui rendere partecipe il paziente e che ha senso dirgli e in
maniera tanto pi esplicita quanto pi alte sono le probabilit ch si verifichi. Nessuno di noi accetterebbe un piano terapeutico
in cui le probabilit di paralizzare il paziente o darlgi deficit importanti siano concrete, pu succedere per errori e imprecisioni,
ma sono cose estremamente rare e ci che si fa creare piani trattamento che fanno si che non si arrivi a questi estremi, a
questi effetti collaterali.
La brachiterapia, nei tumori di testa e collo, prevede limpianto di sistemi e materiali radioattivi direttamente nel contesto del
tumore. Nel tumore del labbro ad esempio si infigge il labbro con degli aghi radioattivi, che esplicano il loro potere radioattivo
in un breve raggio dazione, dopodich limpianto si rimuove. Il trattamento brachiterapico ha la stessa efficacia della
radioterapia esterna ma con meno effetti collaterali perch la dose pi circostritta. Questo si pu fare per in malattie
localizzate, in cui necessario e indispensabile curare la sede primitiva di malattia, non il drenaggio linfatico, quindi si pu
circoscrivere limpianto di materiale radioattivo solo a quellesclusiva sede.
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E come paziente?
Risposta: Anche. Non una situazione adeguata. Non la situazione migliore per un paziente.
Quando si parla di un paziente, si parla di un soggetto che si trova in questo mondo in cui entra per
qualcosa e deve curarsi e non sa nulla, poi sar il medico a dare la diagnosi e la prognosi. Per voi,
che accogliete uno straniero che entra nel vostro mondo, come entrare in un mondo che non si
conosce perch non ho competenze e conoscenze, c' un linguaggio diverso. Quello che chiedo a
voi, come futuri medici, immaginarsi davanti ad un malato oncologico, quale competenze oltre
alla tecnica per far entrare questo paziente possono essere necessarie? Oltre alla professionalit.
Risposta: Anche l'empatia importante. una cosa personale per.
Quindi vuol dire che io vado dal medico e se ho fortuna trovo il medico empatico se ho sfortuna no.
Rispsota: ma l'importante che il medico sia bravo?
Quindi vuol dire che nella vostra testa ci son delle premesse che mi dicono che alla fine quello che
conta guarire/curare. Nelle malattie oncologiche pi che altro il curare.
E se il paziente non percepisce che quello che intende il medico cura?
Se ho due medici, A e B. Se A empatico e B no. Entrambi sono bravi medici. Ovviamente cosa
scelgo? Il medico bravo ed empatico. Ci sono degli accorgimenti nella comunicazione/nel rapporto
che possiamo imparare? S.
Quindi dal punto di vista delle competenze qualcosa si pu fare.
Il punto questo non c' solo l'aspetto della guarigione ma anche altri aspetti che sono quelli
comunicativi, che comprende anche lo stato in cui voglio far sentire la persona che ho di fronte.
Perch la relazione che ho con il paziente non sullo stesso piano. Si deve instaurare una relazione
di fiducia che influisce anche sull'efficacia della terapia e che pu far star meglio il paziente,
risponde meglio alle cure e fa quello che gli dite e lo fa perch si fida di voi.
Quali sono le competenze che possono stare sotto il grande cappello di empatia?
Sono le comunicative e anche le relazionali, quindi sapere come si svolge la comunicazione e
intervenire sul modo in cui comunichiamo e cos anche sapere come noi ci relazioniamo e
conoscere quali sono le nostre emozioni. Conoscere cosa provate molto utile per sapere cosa sta
provando il paziente. Non possiamo essere capaci di capire gli altri senza conoscere le nostre
emozioni prima.
Avere anche la competenza corporea fondamentale, un aspetto legato alla comunicazione. La
comunicazione formata da una sfera di comunicazione verbale e una non verbale. La non verbale
data dal corpo, dai gesti, dal tono della voce, dalla velocit del discorso, eccetera. Questo il 90%
del messaggio che passa. Il verbale il 10%. Quindi molte volte il paziente non capta il messaggio,
il discorso del medico. Molti si trovano davanti al medico che legge le analisi e sta in silenzio e il
paziente guarda e interpreta le facce del medico, cercando di capire. Figuratevi la reazione di un
paziente oncologico, che ha una malattia che fortemente associata alla morte, che fa paura.
Quindi avere delle competenze che ci insegnino a conoscerci a conoscere quello che comunichiamo
e come le emozioni influiscono sui nostri giudizi utile. C' un intreccio tra emozioni e conoscenze,
le vostre emozioni influiscono sulle conoscenze. Si attivano diverse zone del cervello in base alle
emozioni che stiamo provando. C' una forte connessione tra mente e corpo/natura, diversamente da
come veniva insegnato. Basti pensare ai neuroni specchio: osservando le emozioni che vediamo
negli altri, osservando un'azione che stanno facendo degli altri, si attivano gli stessi neuroni anche
in noi, i neuroni deputati a quella azione senza che essa venga eseguita.
Anche se fino ad oggi stato detto che le emozioni e corpo non sono stessa cosa, il punto che le
emozioni ci sono e quando fate i medici bene che le conosciate, quali sono le vostre paure, la
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significato riguardo a quello che sta vivendo la persona. E voi capite che davanti avete delle persone
che non sono solo dati da cartella clinica, non sono solo dati oggettivi (piastrine, TC etc.). Se io
prendo un farmaco perch mi cura la depressione ma non potrei prenderlo perch mi fa male al
cuore, io lo prendo questo farmaco perch mi cura la depressione e se non lo prendo, s, mi sta bene
il cuore ma poi mi si aggrava la depressione e faccio ben poco del fatto che il mio cuore stia
meglio. un discorso che spesso i medici fanno.
Spesso c' un' iperspecializzazione in tutti i contesti della vita, cos nella medicina. Se io faccio il
pap test e devo trovare il tumore e il tumore non c', magari non vedo che ho un'infiammazione
che pu essere curata con gli antibiotici. E, a me paziente, non viene detto che si potrebbe cercare
altro e poi questa stessa persona che ha sempre fatto i test e non mai stato trovato altro, quando
cerca di rimanere incinta e non va dalla sua ginecologa ma da una specialista in fertilit e fa esami
specifici e trova un'infiammazione cronica, non si spiega perch lei, pur avendo fatto controlli e pap
test per anni, non sapeva nulla. Allora la specialista spiega che il pap test va a cercare il tumore,
per spiega che l'infiammazione che va a ad influire sulla fertilit. Va bene non essere specialisti
in tutto per anche questa iperspecializzazione porta a trattare il paziente come un numero, come
una malattia. Difatti nei reparti si va a cercare di semplificare (quel pz aneurisma nel letto 2).
Voi sapete che non va bene questa modalit di esprimersi e quindi potreste adottare misure diverse,
ad esempio chiamando il pz per nome.
Gli studenti discutono sul fatto che possa essere giusto semplificare usando dei numeri tra
colleghi per non sbagliarsi ma concordano sul fatto che non si debba fare in presenza del pz.
Si pu comunicare col pz per mail e ora si usa molto per accelerare per si pu andare incontro a
problemi nella comunicazione. Per esempio, nel caso in cui riporto (il mio) in cui si pensa ci sia un
piccolo problema al cuore e il medico mi scrive controindicato sport. Un pz, se non ha gli
strumenti, fa fatica a capire innanzitutto la terminologia e dall'altra parte una persona spesso non sa
come interpretare e non sa se non pu fare le scale o non pu fare una nuotata.
Un altro esempio la comunicazione, sempre scritta, mi prenda un betabloccante la mattina. Io
non capisco che cos' un betabloccante e perch lo debba prendere. Il medico mi risponde dicendo
ma lo prendono tutti, toglie la tachicardia durante l'intervento. Io che non so che cos', se non mi
viene spiegato, preferisco non prendere il farmaco. Tutto ci via mail. Dopodich questo medico mi
ha ricevuto gratuitamente per due ore e allora ho capito che un buon medico. Per ci voluto
molto a capire che fosse un buon medico. Comunque rimane il fatto che non sa comunicare coi
pazienti.
Volevo concludere con questa intervista. L'altra volta vi ho letto un pezzettino di un libro di tre
medici. Questi medici hanno raccontato la loro storia da pazienti. Su questo libro stato fatto un
documentario da un giornalista Rai, il documentario si chiama Anamnesi medica e lo trovate sul
sito de La storia siamo noi. Sono state fatte delle interviste a questi medici malati di tumore. Vi
faccio vedere l'intervista del cardiochirurgo. Ha scritto l'ultima parte del libro prima di morire,
questa parte un decalogo che poi legger.
Visione intervista Alessandro Bartoccioni https://www.youtube.com/watch?v=FcqzISQhmQ4
Era molto forte. Vi leggo solo i dieci punti del decalogo, i dieci titoli.
Decalogo per una medicina diversa.
1. La riforma sanitaria dei medici ammalati, la riforma deve essere fatta da dei medici che
sono stati dall'altra parte.
2. La cultura del conforto, formazione e umanizzazione in medicina.
3. Medico di te stesso, l'educazione ad essere pazienti.
4. Formare i medici ma parlare anche dell'educazione ad essere pazienti, per facilitare il
rapporto coi medici e dare degli strumenti agli ammalati.
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5. La salute non un prodotto e tutta la polemica sul fatto che si parla di azienda sanitaria.
6. L'altra met del cielo, ossia il personale infermieristico che fa grossissima parte del lavoro.
7. Non dormi, mangi male, non sei pi te stesso, quindi il discorso delle strutture fatiscenti, che
in Italia non sempre ovunque uguale.
8. La medicina strillata, ovvero il danno che i mass media provocano alla pratica medica, gli
scandali, il clamore sui giornali.
9. La ricerca farmaceutica, sapete che le multinazionali hanno molti interessi. Ad esempio i
farmaci per i bambini, come quelli per alcune malattie come l'iperattivit. Conoscerete il
Ritalin che uno psicofarmaco, quando c' stata l'uscita del farmaco sono quintuplicate le
diagnosi.
10. Una questione di civilt, curare chi pu essere curato. Quindi poter morire non in atroci
sofferenze ma far s che la medicina mi permetta di morire con serenit, come se mi
addormentassi. Riporto quello che successo proprio 2 giorni fa a quella ragazza americana
che malata di tumore ha deciso di morire con una lucidit spaventosa prima che il tumore la
uccidesse. Difatti il discorso si ricollega all'intervista di Bartoccioni. Lui fa un discorso sul
concetto di malato terminale. Terminale, come dice lui, lo siamo tutti. Lui dice che andato
dal suo amico che stava bene poi partito per le vacanze e una volta tornato quello che era
morto era il suo amico. Quindi anche questo di terminale un concetto interessante.
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cambiando perch impossibile essere sempre freddi e distaccati; anzi, i nostri sentimenti
sono altrettanto importanti di quelli del paziente.
Bisogna anche costruire un'alleanza terapeutica: un patto che possiamo e dobbiamo fare,
sono come le alleanze educative fra casa e scuola.
La medicina narrativa non una cura palliativa, non la panacea di tutti i mali, un
approccio diverso alla relazione col paziente. un momento terapeutico a s stante, ma il
paziente non deve neanche pensare che per natale mangerete il panettone insieme.
C' un documentario che si chiama come un palloncino, parla di una madre con una
diagnosticata lombosciatalgia che in realt una metastasi ossea. Questa signora va in un
hospice, e si vede che lei ci entra senza sapere cos', e ci sta dentro due mesi circondata da
persone che continuano a morire.
Bisogna fare attenzione al contesto di chi curato e di chi cura, e perci viene raccontata
una storia. Parla di un Jack, un giocatore di pallavolo di 28 anni, sposato, e comincia ad
avere un dolore molto forte alla schiena. Passa da vari medici sportivi, con massaggi
eccetera ma il dolore si fa lancinante e comincia a capire che forse c' qualcosa di pi e
bisogna procedere con analisi pi approfondite.
Gli stato diagnosticato un linfoma non hodgkin, seguito con chemioterapia ed
autotrapianto.
A un certo punto guarisce: l'oncologo dice all'inizio volevo curarti e farti guarire, ora
voglio tornare a farti giocare. Si allena, finch non riesce ad esser chiamato da una
squadra delle pi forti di quelle italiane, di serie A. lui si trasferisce a trento.
una testimonianza di coraggio, e forse dovuto al fatto che era uno sportivo. Ha fondato
un'associazione, per battersi per tutti quelli che sono malati, che sono nella sua stessa
situazione.
Tornando al colloqui basato sulle pratiche narrative, ci sono dei presupposti: non terapia,
non salvifico il colloquio, ma pu essere terapeutico(!!!). importante ascoltare la storia
senza giudicare, ma soprattutto mostrarsi interessati anche con la comunicazione non
verbale.
Un esempio, un'infermiera per una dermatite topica si limita a presentare la terapia ai
genitori di un bambino senza entrare in contatto con i genitori, diminuendo cos la
possibilit che aderissero alla terapia.
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prendersi cura non solo della malattia ma anche dell'intero sistema famigliare che nel caso dell'infanzia ci chiede di
lavorare con la famiglia. Nel caso dei bambini per forza c' coinvolgimento dei genitori sotto il profilo legale ancora
prima che educativo, e questo evento davvero importante.
Ci si chiede cosa sia mancato dal punto di vista della comunicazione con quei genitori dal punto di vista del personale
medico sanitario. Il dolore li ha paralizzati talmente tanto che non sono riusciti a prendersi carico di questa
responsabilit.
[Domanda: come, cosa fare per aiutarli?
Risposta: a livello dei reparti, soprattutto di quello di pediatria, ci sono gli psicologi, ma magari ce n' uno solo,
prende appuntamenti molto lontani nel tempo, e in ogni caso ci sono certi bambini che ne hanno pi bisogno di altri,
per effettivamente c' qualcosa che manca, una mancanza strutturale di fondo che porta ad avere poche figure di quel
tipo, ed un lavoro di equipe che non pu essere fatto da soli. ]
Dove ci sono associazioni grosse dentro ai padiglioni (es. oncoematologia pediatrica) come l'Ageop, che hanno tanti
volontari che faranno il lavoro dello psicologo, ci sono molte di queste figure; per a volte basta semplicemente una
presenza, una figura per il bambino, che passi un po' di tempo con lui e lo ascolti. La professoressa si occupa di
pedagogia per adulti e bambini, e un discorso di questo tipo andrebbe fatto ed approfondito in una specializzazione o
nell'integrato di pediatria ma non c', quindi stato fatto giusto un accenno per capire alcune cose ed approcciarsi
all'argomento.
Anamnesi
Nei primi colloqui col paziente in cui si cerca di capire qualcosa sulla sua storia, importante conoscerlo e ascoltarlo,
importante all'interno di un colloquio di questo tipo, che ha un approccio particolare, riuscire a far emergere dal
paziente cosa pensa su ci che ha, sul suo problema; anche se far le sue ipotesi strampalate, anche se le sue
affermazioni non avranno nulla di scientifico, bisogna pensare che il colloquio tra medico e paziente sia un colloquio tra
due esperti: il medico l'esperto nella pratica, il paziente esperto del suo malessere, e se non glielo riusciamo far
esprimere, possibile perdere elementi importanti per strada.
importante fare emergere le ipotesi che il paziente ci porta, ci lo fa sentire ascoltato e ci pu aiutare con elementi che
potrebbero non emergere con le domande normali. Questo pu aiutarci a capire che significato specifico rispetto al
disturbo che ci sta presentano il paziente potrebbero avere le sue sensazioni; a volte faticoso, per il paziente, usare
parole degli addetti ai lavori e cercare di fare capire cosa prova complicato. Se il paziente riesce a collegare le cose
che ha provato con le cose che gli sono successe, probabilmente questo aiuter di pi il medico, ad esempio ricordare
che un certo dolore al petto venuto fuori in seguito ad un colpo di tosse: come comunicazione che sia anche una
comunicazione che ascolta, da parte del medico, importante sapere fare le domande, non sono solo le domande che
vanno fatte di default, ma anche domande che permettano al paziente di formulare una risposta e noi dobbiamo
riprendere le risposte del paziente in modo tale da parafrasarle: "quindi lei mi sta dicendo che..." ? In una sorta di
riflessione, di specchio.
Questo serve per verificare se noi lo abbiamo capito, e per vedere anche se il paziente ha capito che si fatto capire, e in
caso lo aiutiamo in quello che sta cercando di dirci. La conoscenza narrativa che esce da un colloquio di questo tipo
una co-narrazione, si co-costruisce insieme; oltre a queste domande di riflessione, a specchio, ci sono domande anche
che fanno riflettere, che possono aiutare a ragionare sul problema.
Ad esempio, per cominciare a vedere come il paziente vivrebbe una certa diagnosi o terapia, bisogna sondare il terreno
per capire come eventualmente comunicare un certo tipo di diagnosi o di terapia, se ad esempio un certo tipo di paziente
possiamo prenderlo con le battute, oppure se magari un altro paziente ha bisogno di comprensione, una pacca sulla
spalla e un sorrido ad esempio.
importante chieder loro: cosa accadrebbe se ...? Ad esempio, se lei dovesse essere ricoverato in ospedale per due
settimane, cosa succederebbe?
E la risposta ci permette di capire qualcosa di meglio del paziente circa le sue abitudini, il suo mnage famigliare.
molto importante inoltre utilizzare espressioni empatiche.
Inoltre, mentre si sta ascoltando il paziente, importante guardarlo negli occhi, non guardare il cellulare o il computer,
perch lui penser che non lo stiamo ascoltando, bisogna ascoltarlo, guardarlo negli occhi, fare qualche sorriso,
prendere qualche appunto, ecc ecc.
Dopodich, oltre ad essere medici, quindi oltre a dover curare e guarire, abbiamo anche un impegno educativo, perch
nel momento in cui si comunica una terapia, una procedura, si danno informazioni su ci che si fa o si far, si sta
facendo educazione. La persona che abbiamo davanti dipende da noi, dipende da queste comunicazioni, cerca di fidarsi
di noi, stiamo stringendo un patto di alleanza terapeutica di cui noi abbiamo il comando, per cui i nostri atteggiamenti
sono tutti a titolo educativo. Per cui affinare queste strategie di educazione fa vedere a un paziente che qualcuno sta
facendo con lui della educazione, significa dimostrare di aver cura.
In tutto questo processo di comunicazione basato sulla narrazione, nel senso di medicina narrativa, fondamentale che
il paziente si senta attivo in questo processo di co-costruzione, anche lui ha un potere, non uguale al nostro, ma
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evidente che una terapia, un processo di cura, dipende molto anche da come si comporter il paziente e da cosa
decider, quindi bisogna cercare di coinvolgerlo il pi possibile.
anche importante mettere sul piatto il fatto che questa conoscenza la si sta costruendo insieme. Ad esempio, nel
caso della malattia non guaribile, in questo caso specifico si fanno delle deleghe ai protocolli, si ascolta il paziente che
non ce la fa pi con quella terapia, ci importante, ognuno ha la sua storia, c' chi vuole lottare fino alla fine e provarle
tutte, e invece c' anche chi vuole fare una vacanza con la famiglia e risparmiarsi la terapia, perch ad esempio mal
tollerata, e questo fa fare delle deleghe ai protocolli, ci significa dare potere anche al paziente.
Non si pu come medici non essere neutrali, bisogna certamente dire cos' il protocollo, ma non dobbiamo rischiare di
imporre un giudizio, anche di valore, che molto delicato, si deve cercare di mantenersi neutrali, e far sentire ai pazienti
che abbiamo ascoltato le loro storie e le loro necessit.
Un esempio adeguato quello di Brittany, la ragazza che ha deciso di morire, la quale fa, nel periodo prima di morire,
cose che non aveva mai fatto: ad esempio, andare nel Gran Canyon con famiglia e marito, cosa che era mai riuscita ad
organizzare fino a quel momento, un sogno nel cassetto; quando si viene a conoscenza che la malattia talmente
debilitante che alla fine non si avranno pi momenti di coscienza, allora l la scelta di viversi bene i momenti prima, e
in quella situazione lei ha avuto il potere, si trasferita in uno stato che le permetteva di fare ci, girava con le sue
medicine nella borsa e le prendeva, e lei diceva proprio che queste medicine le davano felicit e serenit. Ormai quando
non c' pi niente da guarire, la morte diventa di vitale importanza, c' l'appuntamento con la morte, e integrarlo e dargli
un senso di vitale importanza per il tempo che manca.
Esempio di colloquio
Ricordiamo i tre approcci che si possono avere all'interno di un colloquio, l'approccio patient-centred, il biomedico e il
narrativo. In questo colloquio sono presenti tutti questi tre approcci.
Il colloquio di seguito riportato avviene in una medicina generale, in un ambulatorio, siamo per in USA, ci sono anche
le infermiere che possono fare i colloqui, quindi in questo colloquio troviamo un'infermiera e un giovane uomo;
vediamo quali tra le risposte dell'infermiera sono narrative, quali biomediche e quali patient-centred:
Pz: Ho avuto mal di gola.
Inf: Mi racconti.
Pz: Mi stupisco di quanto doloroso possa essere. Mi chiedo come mai?
Inf: Non usuale per lei?
Pz: Non cos, sono preoccupato del fatto che il dolore sia durato cos a lungo...
Inf: Non inusuale, ma se la prima volta pu essere rimasto un po' scioccato. Ha qualche preoccupazione particolare
riguardo a questo mal di gola?
Pz: Forse sto diventando un po' ipocondriaco, ma ho sentito dire che problemi al cuore possono dare mal di gola.
Inf: i suoi sintomi sembrano diversi: ma c' qualcos'altro che la fa preoccupare per il suo cuore?
Pz: a parte la gola non mi fa male nulla...
Inf: c' qualche altra ragione che la fa preoccupare per lo stato di salute del suo cuore?
Pz: Si, mio padre ha avuto un sacco di problemi al cuore ed morto di infarto l'anno scorso, aveva solo 49 anni.
Inf: mi dispiace molto. Ma quali effetti crede che questo evento abbia avuto su di lei?
Pz: mi ha fatto credere che la stessa cosa accadr a me.
Inf: ci sono cose che possono aiutarla a capire se anche lei ha questo problema!
Pz: io non ci ho mai pensato e a dir la verit non sono venuto qui per questo motivo...
Inf: ma ora noi non dobbiamo preoccuparci del mal di gola...
Pz: ad essere onesti non sono sicuro di volerlo fare, se l'infarto nei miei geni non lo voglio sapere.
Inf: questo un dilemma interessante. Se lei fosse al mio posto, lei non proverebbe a proporre esami come il
colesterolo, o li rimanderebbe?
Pz: questa una domanda interessante, io credo che il suo lavoro sia quello di persuadere le persone a tenere sotto
controllo il colesterolo.
Inf: no, il mio lavoro quello di offrire questa possibilit, il suo lavoro invece decidere se farlo o meno.
Pz: credo che per me sia il caso di ripensarci...
Inf: e io sar felice di aiutarla.
Pz: ma nel frattempo cosa pu fare per il mio mal di gola?
Inf: posso darle rassicurazioni e informazioni: probabilmente i gargarismi con acqua salata aiuteranno, e il mal di
gola se ne andr da solo entro pochi giorni.
pz: bene! siccome la mia preoccupazione principale era il cuore, e se lei abbastanza sicura che non sia questo...
Inf: sono sicura, davvero.
Pz: allora quando potrebbe prendere appuntamento per mettere a posto anche... le altre cose?
Inf: potrebbe essere tra due settimane...
Pz: va bene!
Analisi degli approcci utilizzati:
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Biomedico: l'infermiera analizza il disturbo del paziente, cio il mal di gola, e sulla base di ci che successo
al padre comincia a porre le basi per uno screening del rischio cardiovascolare.
Patien-centred: inizia con una domanda aperta "mi racconti", effettua interventi di legittimazione, usa
espressioni empatiche come "mi dispiace", ed interventi di supporto come "sono felice di poterla aiutare".
Medicina narrativa: esplora le differenze e le connessioni, cio il mal di gola comune ma tu lo percepisci in
modo diverso, e io ne prendo atto. Fa emergere le ipotesi del paziente, le sue credenze, ossa il fatto che morte
del padre sia collegata al suo mal di gola, cos viene fuori che il paziente terrorizzato dal fatto che gli possa
accadere la stessa cosa. Utilizza domande circolari che si basano sul feedback e hanno multiple possibilit.
un approccio un po' diverso: i discorsi sulle credenze del paziente non sono fantascientifiche, molti lo pensano
davvero. Dal punto di vista del paziente gioca un titolo significativo, accresce paura e ansia , e gli fa credere le
cose in maniera molto diversa rispetto a chi sa le cose.
Soprattutto nell'oncologia, il caso in cui ci si richiede di confrontarci con la fine della vita: la morte e il dolore si
sommano, noi ci incapperemo in tutti i giorni, ci abitueremo, per si vive in una societ dove si muore ovunque e in
tante situazioni, non solo di guerra e di fame, e introdurre la morte e malattia all'interno delle nostre storie ci permette di
dare un senso a cose che, se le tagliamo fuori, sono solo fantasie terrificanti.
Dobbiamo infatti fare i conti con l'immaginario della morte e della malattia, ad esempio ogni volta che un paziente
muore. E anche a livello sociale, se ci fosse una alfabetizzazione per le frustrazioni, le difficolt e i dolori, e non solo
una per il piacere e per il lusso sfrenato, probabilmente si riuscirebbe ad affrontare queste tematiche grosse ed
emotivamente destabilizzanti in maniera pi consapevole, faremmo meno fatica noi come medici ad approcciarci a
queste tematiche, nel dover comunicare alcune cose, nel dover essere iper-attenti.
La nostra una societ che ha medicalizzato la morte, forse i nonni dei nostri genitori sono morti e anche nati in casa,
ora si muore dentro alle strutture, in ospedale. Tutto viene riportato all'interno di questi corridoi asettici, di questi
ambienti un po' cos, si tengono lontani i bambini, tutto tab, e ci ci rende difficile lavorarci, per forza coloro che
vengono da fuori si spaventeranno sempre di pi, ci che non si conosce infatti fa paura.
Persone che sono state malate o hanno visto un caro morire raccontano che questa esperienza li ha cambiati del tutto, li
ha portati ad avere un approccio completamente diverso. E a questo proposito c' un
Video:
The TED conference: sono delle conferenze che si fanno anche in Italia, in cui diverse persone come intellettuali,
scienziati o chiunque abbia da dire qualcosa, presentano le loro storie. Una molto breve: la storia di Stacey Kramer.
https://www.youtube.com/watch?v=PKbet4RdSo4
Bisogna tirare fuori il discorso della resilienza: un aggettivo, un termine che viene dalla fisica, che si applica a
materiali che se subiscono un urto non si spezzano, riescono a recuperare la loro forma originaria questo concetto
viene ripreso nelle scienze sociali e umane per fare riferimento a quelle persone che subiscono eventi terribili e non
cadono nella depressione ma reagiscono, ritornano alla loro vita precedente, non si sono spezzati. Ci sono testimonianze
di resilienza in donne che hanno vissuto nei campi di concentramento, che raccontano nei loro diari di momenti e attimi
di felicit, e ci sono racconti di persone malate che esprimono emozioni ed arrivano a trovare nella loro malattia un
dono. Noi non possiamo contare sulla resilienza del paziente, nel senso che se me lo viene a dire il paziente stesso che
per lui/lei la malattia stato un dono lo accolgo, ma noi non abbiamo nessun diritto a dire che chi si ammala resiliente
e la malattia un dono.
il contesto di legami e interazioni, il sistema che c' intorno a quella persona insieme alle caratteristiche, non quelle
biologiche, della persona che rendono quella persona resiliente. C' probabilmente un contesto, bisogna sempre dare
uno sguardo al contesto. Ci che possiamo fare creare contesti di valorizzazione dei legami proprio per aiutare a
lavorare in questa direzione.
la medicina narrativa, oltre ad essere narrativa, cio la narrazione, la costruzione della storia al momento della
diagnosi, caratterizzata anche da esperimenti ed esperienze di scrittura autobiografica, in cui si racconta la propria
esperienza di malattia, che sono utilizzate sia nella formazione del personale sanitario medico, e quindi si fanno
laboratori in cui si lavora su questo medici e infermieri scrivono sulle proprie esperienze di malattia. Sono momenti
questi della scrittura che permettono alle persone di prendere in mano la situazione e rivivere ci che stato. Pu essere
anche utile come strumento da utilizzare sia per i medici, che cos fanno i conti con la morte ed elaborano questi
pensieri, che per i pazienti stessi, e molte esperienze si sono fatte in caso di malati terminali. Non ci sono regole,
qualsiasi cosa va bene, si pu scrivere sotto forma di una lettera a qualcuno, anche alla malattia, come si pu esprimerla
come un disegno, una poesia, una canzone (cfr. disegno come terapia psicologica nei bambini).
Pu aiutarci.
Non la terapia, ovviamente, per un qualcosa di complementare che pu avere un valore terapeutico, pu aiutarci ad
elaborare le emozioni, sia come medici che come pazienti, e a capire ci che stiamo vivendo. Lo si fatto soprattutto in
quelle persone che avevano prognosi non buone, non di guarigione. La morte di vitale importanza: una strategia o una
strada pu essere anche quella di permettere loro di dare qualcosa ancora di s per accomiatarsi dalla loro esistenza,
oppure per lasciare qualcosa agli altri. Infatti, uno dei dolori pi grandi delle persone che muoiono quella di lasciare
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gli altri, le persone amate, che sono magari ancora dipendenti da noi, come i figli o i genitori anziani.
C' anche l'esperto di scrittura che lavora in questi laboratori e scrive per quelle persone che non ci riescono pi.
Non che una persona debba scrivere per forza come si sente quando sta arrivando la fine, pu ovviamente farlo se
questa persona ha bisogno di esprimerlo, ma pu essere semplicemente un ricordare, una lettera alla malattia, un
qualcosa che aiuti queste persone a dare un senso o un cercare di dire cose ai propri cari se non si riesce a dirle di
persona.
Due letture di queste scritture terminali:
Mery: non lasciare che questa cosa ti sconfigga : io non ho paura. ( l'esperto di scrittura che scrive) Ho
raccolto molte affermazioni simili, alcune possono essere totalmente vere, altre sono minacciate dai pazienti
per vedere se si sentono a loro agio dicendolo e se possono convivere con la fine, altre possono essere una
maschera per nascondere emozioni molto diverse. Non mio compito indagare ci che vuol dire questa
affermazione, e qualsiasi sia la risposta individuale sembra essere utile per il paziente poter lavorare sulla
propria autopresentazione, orale e scritta, e nella quale possa dichiarare io sono ancora e questo ci sono
io.
Giovane donna malata di cancro alla mammella che scrive una lettera al suo cancro.
Cii sono vari altri esercizi che possono essere fatti, alcuni basati sul ricordo, oppure si possono dare alcuni testi, alcuni
spunti come Io sono ancora..., oppure far scrivere un elenco di cose che rendono il paziente ansioso e non lo fanno
dormire, ci pu aiutare a tirare fuori e dare un nome alle emozioni: perch sto cos? Perch ho questo senso di? Oppure
pu essere utile raccontare ci che si bede dalla finestra della propria stanza, raccontare cose della propria vita alle
generazioni future ... Ecc ecc. Oppure fare esercizi evocativi: interessante scrivere riguardo a cose che ho smarrito
nella mia vita o persone che ho perso, per lavorare con le perdite concentrandomi su oggetti transazionali, per
cominciare appunto a lavorare sulla perdita.
Si possono fare anche esercizi critici di analisi, vedere quali sono le cose che abbiamo scritto o raccontato, termini
ricorrenti che utilizziamo, e analizzarle anche da un altro punto di vista per quanto riguarda dare un racconto alla
morte, viene mostrato un ultimo video di una donna che racconta la malattia del marito, sempre da una TED conference.
https://www.youtube.com/watch?v=r_qYQXRVP0k
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Ci sono alcune parole chiave che vi voglio dare, dal punto di vista della comunicazione, ma soprattutto dal punto di
vista del rapporto con il paziente, che sono:
fiducia, dovete costruire un patto di alleanza terapeutica, questo si costruisce quando c fiducia, voi siete
competenti sulla tecnica, la cura, il paziente competente su quello che il suo stato danimo, paure,
aspettative.
Limitazione nella relazione, voi vedete il paziente in orari, contesti e luoghi precisi, le durate dei vostri incontri
pi o meno sono decise, il paziente non pu aspettarsi da voi cose che si aspetterebbe da un amico o da un
parente, voi siete su un livello che deve rimanere tale, il vostro ruolo up, dovete mantenere una giusta
distanza, ricordandosi che non si pu creare aspettative che vanno oltre il vostro ruolo professionale. Vi
capiter di affezionarvi ma dovete capire il limite oltre il quale non vostro compito andare. Il vostro rapporto
pi professionale che personale, quindi cercate di mantenere il Lei, cercate di mantenere una distanza che
segna il vostro ruolo.
Neutralit, cercare di essere neutrali, dovete comunicare le scelte terapeutiche, protocolli ecc., per dovete
anche rispettare la persona, quindi quando comunicate la cosa non che date un giudizio di valore riguardo la
scelta.
Comunicate in modo non neutrale da un punto di vista empatico, cercate di essere accoglienti, ma da un punto
di vista dei contenuti dovete essere neutrali.
Intimit, cosa c di pi intimo che entrare nello spazio corporeo di una persona? Normalmente si mantengono
certe distanze tra le persone a seconda di quella che la relazione.
Nel caso della cura questo scardinato, perch la violazione dello spazio intimo di fatto necessaria, quindi
dovete sempre considerare che violate lo spazio intimo dellaltro, ma voi dovete fare questo, entrando nella sua
intimit viene chiesta competenza relazione e comunicativa, delicatezza. Voi guardate un corpo, un organo ma
il paziente vi sta portando la sua identit. La violazione di questo spazio in altre situazioni sarebbe violenza,
abuso. Dovete entrare con delicatezza, anche dal punto di vista del tocco sul paziente, dellapproccio. Quindi
sapendo che un paradosso fare questa violazione, la fate con molta delicatezza e molto rispetto.
il rito, la ritualizzazione, voi avete dei gesti diagnostici, terapeutici, che danno significato alla relazione tra voi
e il paziente, sono gesti che vi caratterizzano e creano significato, il fatto che il paziente ritrovi sempre questi
gesti una conferma che d sicurezza, da un certo punto di vista vedendoli ripetuti se li aspetta, soprattutto gli
anziani.
Dissimulazione onesta espressione di Torquato Accetto, scrittore del 1600, io me la immagino questa dissimulazione
onesta come un esercizio di equilibrismo difficilissimo, dissimulare la speranza della cura e anche dissimulare il dolore
relativo alla brutta notizia, perch nessuno contento di dare brutte notizie, a meno che non siate sadici.
Obbligo di ottenere il consenso informato, il paziente o chi ne ha la responsabilit nel caso dei minori va informato
rispetto alliter delle terapie e delle cure, quindi si pu dissimulare fino ad un certo punto, c questo diritto del paziente
di conoscere la diagnosi e obbligo del medico di comunicarla.
Per quanto possa essere dura la diagnosi dobbiamo trovare le modalit comunicative che non aggiungano dolore al
dolore, comunicare con la gradualit necessaria usando un linguaggio che non si fonda solo sul medichese e
chiaramente non dare false speranze.
Anche nel caso di malattie che si sa non essere guaribili, c comunque anche li una dissimulazione, della serie
facciamo questa terapia e poi vediamo in base ai risultati come proseguire, quindi un procedere pi graduale rispetto
al solo non c niente da fare. chiaro che vi potreste trovare davanti al paziente che vi chieda quanto gli resta, a
questa domanda se viene fatta bisogna cercare di rispondere.
I parenti fanno parte dellalleanza terapeutica, non il caso di escluderli completamente, il patto tra medico e paziente
si estende ai familiari.
A chi?
Il paziente dovrebbe essere linterlocutore diretto e privilegiato, eccezione: i minori, da una certa et li coinvolgiamo,
prima non riescono nemmeno a rappresentarsi quello che gli sta succedendo quindi non gli va comunicato. A volte per
i familiari intervengono e chiedono di dissimulare la verit e lottimismo.
Bisogna tenere in considerazione la persona con cui stiamo parlando, quali sono le esigenze, c chi se la sente da solo,
come la donna del video, lei linterlocutore privilegiato, non ce ne sono altri, porta avanti la cosa da sola,
diversamente magari da quello che pu accadere in et senile dove sopraggiungono maggiormente anche disturbi
dansia, di depressione.
In una famiglia su tre c qualcuno che si ammalato di cancro, non cosi ovvio per un non medico, una malattia che
pi coinvolge tutta la famiglia, per cui chiaro che la comunicazione deve essere data al paziente, ma forse mai come in
questo caso va tenuto in considerazione ci che dicono i familiari.
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A volte i familiari vorrebbero comunicarlo loro a tempo debito, sarebbe meglio secondo me che ci siano sia i familiari
che il medico alla comunicazione, non so come potrebbe essere gestita una comunicazione solo dai familiari.
Chi comunica?
Probabilmente nessuno meglio del medico pu comunicare la diagnosi, perch sa rispondere alle domande, sa cosa
devono sapere il paziente, o meglio sa cosa quel paziente deve sapere, nel caso in cui siamo riusciti a capire la sua
storia. Dal momento della diagnosi riuscir a costruire quel rapporto di fiducia indispensabile. Poi magari qualcosa sar
detto al paziente, qualcosaltro ai familiari nel caso in cui si sia deciso che il paziente non debba sapere tutto.
Come?
Non esistono manuali, lobiettivo cercare di capire prima della comunicazione quali sono le modalit migliori per
comunicare con il paziente che ci ritroviamo davanti, a partire dai primi incontri anamnestici e diagnostici. Pi dei
contenuti conta il linguaggio non verbale, quindi poniamoci con un atteggiamento empatico, con un viso e un corpo non
in chiusura, mettiamo il telefono da parte e cerchiamo di ritagliarci uno spazio solo per noi, cercare di capire quali
parole usare, parole pi tecniche o pi semplici, se ha bisogno di sapere subito tutto liter di terapia o ha bisogno di
andare passo a passo.
Una parola importante empatia, non che o sei empatico o non lo sei, c anche la possibilit di allenarsi ad avere un
atteggiamento empatico, questo non vuol dire che dovete provare tutte le volte quello che prova il paziente altrimenti ne
finite risucchiati, il paziente non vi chiede di soffrire con lui, questo rientra nelle limitazioni, empatia diverso da dire
provo la stessa cosa che stai provando tu, la definizione di mettersi nei panni degli altri anche se corretta non
possibile, a volte non siamo in grado di stare nei nostri di panni.
Empatia un approssimarsi a quello che stanno provando gli altri, cercare di comprendere quello che stanno provando,
voi non potete stare male tutte le volte, altrimenti finite in terapia.
Latteggiamento con cui vi ponete non un recitare, un essere in atteggiamento aperto e accogliente verso una
persona che sta soffrendo, umano provare compassione, ascolto e comprensione, questo vuol dire che nel tempo che
siete con lui gli dedicate il vostro tempo, la vostra esperienza, ascolto, attenzione, non in maniera sbrigativa con una
comunicazione non verbale che sta a significare che non ve ne frega niente, ma con una comunicazione verbale che sta
ad indicare che siete presenti.
Ricordate che c un limite: la vostra professionalit non vi chiede di soffrire.
Saper ascoltare conservando la giusta distanza emotiva, serve al paziente che cosi non si crea false attese e a voi per
proteggere il vostro ruolo e la vostra professionalit.
A volte credo siano state riprese in video le comunicazioni di diagnosi, e si visto come il non verbale delle infermiere
fosse molto pi aperto rispetto a quello dei medici, i quali magari erano pi concentrati su quello che era da dire.
Quando e quanto?
Il paziente vorrebbe sapere la diagnosi appena esce da una TAC o da una RM. comunque utile dare la diagnosi il
prima possibile per iniziare liter terapeutico.
Se la diagnosi infausta il medico pu anche non esprimersi con assoluta certezza sullesito delle terapie, possibile
che si parli di una terapia ma senza dire guardi signora lo stiamo facendo per il protocollo, ma tanto tra un anno lei
morir quindi si pu anche non assolutizzare con certezza di non farcela, e magari farlo accettare un po alla volta,
perch una notizia cosi richiede del tempo per essere metabolizzata, usando delle comunicazioni graduali.
Spesso sinstaura tra pazienti e parenti il gioco del fingiamo che tu sappia che io non so.. spesso succede questo, che
il paziente sa che sta per morire, ma finge di non saperlo e i parenti pensano che lui non lo sappia, per non farsi stare
male a vicenda.
Comportamenti rigidi verso lammalato e la sua famiglia, per difendere le angosce che abbiamo noi, fanno in modo che
poi poniamo la diagnosi con eccessivo distacco, oppure addirittura con aggressivit, questo evidente che inibisce il
coinvolgimento emotivo nostro e del paziente, che avrebbe bisogno di esprimere le proprie angosce e paure, a voi
medici che gli potete dare le risposte.
importante lavorare molto sul non verbale, comunicare con accoglienza, un mi dispiace un momento di
condivisione.
Quando una diagnosi comunicata bene?
Quando siete riusciti ad instaurare un patto di alleanza terapeutica, una relazione in cui il paziente non ha paura di fare
le sue domande e il medico non ha fastidio nel rispondere, anzi lo fa con empatia e accoglienza.
Empatia: cercare di avvicinarsi, non soffriamo come sta soffrendo laltro perch impossibile e sarebbe
controproducente, significa anche dire mi dispiace, essere umanamente e veramente dispiaciuto, cercare di aiutare chi
veramente sta soffrendo.
Quando andrete a lavorare cercate di ricordarvi cosa vi spinge e quali sono le vostre motivazioni a curare.
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Immaginario
La malattia unesperienza che ci debilita sia dal punto di vista fisico che psicologico e comporta anche a volte
lincombere di miti, fantasie e vissuti che i pz hanno.
Per quanto riguarda le neoplasie, gi i termini rimandano a qualcosa di molto negativo: tumore, ad esempio, deriva
dal termine massa e pu essere benigno o maligno una parola che incute meno timore rispetto al termine cancro,
che deriva da granchio e indica sempre un tumore maligno, ma questo la gente non sempre lo sa, per leffetto della
parola comunque peggiore.
Le parole, quindi sono molto importanti, nel caso delle neoplasie soprattutto, perch il nome richiama subito i concetti
di sofferenza e morte. importante capire che quando siamo di fronte a questo tipo di diagnosi, abbiamo a che fare con
questo immaginario negativo di mostruosit, sofferenza, incurabilit, morte, che non aiuta.
E quindi molto importante tener presente che se noi sappiamo le differenze tra tumore e cancro non sempre i pz le
conoscono, anzi, c molta confusione, tumore e cancro vengono utilizzati come sinonimi e quindi bisogna scegliere
bene le parole.
C un libro che sintitola Di cosa parliamo quando parliamo di cancro che parla proprio di questi argomenti, cio di
cosa la parola cancro rappresenta nel pensiero comune.
Quando un malato non guaribile, bisogna considerare alcuni aspetti importanti, come ad esempio importante per il
medico accettare la morte, perch nemmeno il miglior medico del mondo ha mai dato leternit a nessuno.
Siamo esseri finiti, con una finitudine, e questo probabilmente ci che d senso alla vita, ci comporteremmo
diversamente se sapessimo di essere qua per sempre.
La cosa importante non soffrire con il pz, perch se anche voi lo accompagnate alla morte, voi gli sopravvivete, non
potete sostituirvi a lui e dovete fare i conti con questo.
Bisogna poi considerare anche che la morte un concetto tab, in casa si muore sempre meno, si muore lontano dagli
occhi della maggior parte delle persone, in ospedale.
meglio non parlarne perch c una sorta di rispetto e di decoro, ma questo porta anche a una totale fobia della morte,
che controproducente sia per noi che dobbiamo lavoraci, sia per la societ, specialmente quella occidentale, in cui le
nuove tecniche hanno indotto il concetto di invincibilit, hanno spostato sempre pi avanti il limite (allinizio del secolo
scorso era tanto arrivare a 40 anni!).
Nelle cure palliative si parla molto di aiutare il pz a trovare un senso anche nella fine.
Il medico un lavoro che non si riesce a fare da soli, caricandosi di tutto il peso e di tutte le sofferenze. Ci sono
situazioni in cui difficile avere il giusto distacco rispetto alla situazione che ci sta capitando, in cui per qualche motivo
non si riesce a non essere coinvolti, come ad esempio fare un lavoro su un bambino e non riuscire perch si immagina il
proprio figlio, e in questi casi non si deve temere di chiedere laiuto di un collega e farsi da parte. E umano, non
strano, nel nostro lavoro ci sono tantissime aspettative e responsabilit ed fondamentale che anche senza vergogna
siamo in grado di chiedere aiuto e di costruirci momenti di condivisione e riflessione sulle nostre esperienze.
Vi lascio con un video (https://www.youtube.com/watch?v=hgk9ksoyjWw) e una lettura Lultima lezione, la vita
spiegata da un uomo che muore, dove un professore di Pittsburgh descrive il comportamento negativo del medico che
gli ha comunicato la notizia della sua morte.
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