postraumtico.
Poderoso enemigo del proceso
rehabilitador
Dra. Itziar Iruarrizaga1
(Universitat de Valncia)
INTRODUCCIN
El estrs es un tipo de reaccin que se produce en aquellas situaciones en las
que percibimos que no tenemos suficientes recursos para atender a las demandas
situacionales (Lazarus, 1990) y que nos permite reaccionar con rapidez y
seguridad ante contextos en los que hay que dar una respuesta para la que no
estbamos preparados. Este mecanismo pone en marcha un proceso de activacin
a nivel cognitivo, fisiolgico y conductual, que se detiene cuando se consigue el
objetivo deseado (Mern, Cano-Vindel, & Miguel-Tobal, 1995). Despus de haber
agotado la energa y los recursos, stos se vuelven a recuperar con el descanso,
de manera que se trata de un proceso normal de adaptacin al entorno que nos
rodea (Cano-Vindel & Serrano-Beltrn, 2006). Pueden surgir problemas con el
estrs si nuestro cuerpo y nuestra mente estn activndose permanentemente, sin
que se permita la recuperacin (Leza, 2005). En estos casos el estrs puede
comenzar a producir algunos sntomas, tales como olvidos, problemas de
concentracin, prdida de rendimiento, alta activacin fisiolgica, agotamiento,
insomnio, dolor de cabeza, dolores musculares, contracturas, ansiedad,
irritabilidad, aumento del consumo de tranquilizantes, etc. (Cano-Vindel & SerranoBeltrn, 2006; Gonzlez-Ramrez & Landero-Hernndez, 2006; Lazarus, 1990). Por
supuesto, aparecern problemas ms importantes cuando la situacin que provoca
el estrs alcance tal magnitud que nos supere por completo y no nos permita dar
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iciari@telefonica.net
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los eventos traumticos ms frecuentes a los que se exponen los habitantes de los
pases desarrollados. En el ao 1992, Norris llev a cabo un estudio comparando
la frecuencia y el impacto de diferentes tipos de eventos traumticos y encontr
que los accidentes de trfico solamente van precedidos en importancia por las
agresiones sexuales y los ataques fsicos, y que cuando la frecuencia y el impacto
se consideraban conjuntamente los accidentes de trfico ocupaban el primer lugar.
Tabla 1. Tipos de acontecimientos estresantes que causan un trastorno por estrs
Tipos de estresores
Ejemplos
Accidente grave
Desastre natural
Ataque violento
Militar
Ataque sexual
Padecimiento fsico o
enfermedad
Secuestro / prisin /
tortura / terrorismo
Observar o conocer un
estresor muy grave
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como un factor predictor en el tratamiento del TEPT (Kuhn, Blanchard & Hickling,
2003).
Evitacin de
EE asociados
Pensamientos,
sentimientos o
conversaciones
Embotamiento
emocional /
Sntomas disociativos
Pesadillas
Flashbacks
Sensacin de
revivir
Amnesia,
aturdimiento
Prdida de inters o
de participacin en
actividades
Sensacin de
desapego hacia los
dems
Restriccin de la
vida afectiva
Actividades,
lugares o
personas
Reaccin emocional o
fsica exagerada a EE
relacionados
Activacin
elevada
Dificultades
para dormir
Irritabilidad,
ira
Dificultades
para
concentrarse
Hipervigilancia
RR exageradas
de sobresalto
Sensacin de futuro
desolador
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Pesadillas
Pensamientos, sentimientos,
imgenes y conductas
relacionadas con el
acontecimiento traumtico
EE que recuerdan al
estresor
MIEDO
Flashbacks
SUPERVIVENCIA
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D.
D.Activacin(2omssntomas):
1.
2.
3.
4.
5.
B. Reexperimentacin (1 o ms sntomas):
1.
recuerdos intrusivos
2.
sueos de carcter recurrente
3.
actuar o sentir como si se reviviese el suceso
4.
malestar psicolgico al exponerse a EE que
recuerdan el suceso
5.
RR fisiolgicas a la exposicin de EE que
recuerdan el suceso
dificultadesparaconciliaromantenerelsueo
irritabilidadoataquesdeira
dificultadesparaconcentrarse
hipervigilancia
respuestasexageradasdesobresalto
E. Estasalteracionesseprolonganmsde1mes
F. Provocan malestar clnico significativo o
deterioro social, laboral o de otras reas
importantesdelaactividaddelindividuo
Especificarsi:
Agudo: silossntomasduranmenosde3
meses
Crnico: silossntomasduran3mesesoms
Especificarsi:
Deiniciodemorado: entreelacontecimiento
traumticoyeliniciodelossntomashan
pasadocomomnimo6meses
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Insomnio
Ira
RR de sobresalto
HIPERACTIVACIN FISIOLGICA
Hipervigilancia
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evento traumtico, as como por la prdida sufrida. As por ejemplo, aqullos que
hayan escapado a la muerte, hayan resultado heridos o hayan perdido a sus
familiares y seres queridos tendern a mostrar un mayor grado de afectacin que
aqullos cuya prdida haya sido nicamente econmica. Este amplio rango del
concepto de vctima puede explicar en buena medida las diferencias de
prevalencia psicopatolgica que muestran los distintos estudios. Tambin estas
diferencias vendrn determinadas por el tiempo transcurrido entre el evento
traumtico y la realizacin del estudio en cuestin.
Una tercera fuente de variacin es la derivada de los distintos instrumentos de
evaluacin y los criterios diagnsticos empleados. Por ejemplo y solamente en
relacin a las discrepancias en los criterios diagnsticos empleados, en el DSM-IVTR (APA, 2000) y en el ICD-10 (OMS, 1992) se ponen nfasis diferentes en
relacin al impacto del estresor y a la respuesta emocional al mismo. As, mientras
que en el DSM-IV-TR se combinan en el criterio A aspectos objetivos como la
medida del estresor (A1), relativos a su frecuencia, gravedad o duracin, con
aspectos subjetivos (A2), relativos al impacto sobre la vctima, en el ICD-10 se
destaca que la naturaleza del estresor debe ser tal que perturbe a casi cualquier
individuo. Todo ello hace considerablemente compleja, y en ocasiones imposible,
la comparacin de los resultados obtenidos en los distintos estudios. A esto hay
que aadir que en algunas publicaciones no se usan criterios diagnsticos, sino por
ejemplo puntos de corte en escalas dimensionales medidas por cuestionarios.
Una consideracin especial y de obligado cumplimiento en este apartado es la
relacionada con las vctimas de delitos y los efectos de las implicaciones en el
sistema judicial, ya que las personas que padecen un TEPT pueden verse
implicadas en acciones judiciales bien por estar involucrados en un caso civil (por
ejemplo, un accidente de trfico) relacionado con la patologa que padecen, o por
haber sido vctima de un delito. El Grupo de trabajo para los trastornos por estrs
agudo y estrs postraumtico formado por Ursano, Bell, Eth, Friedman, Norwood,
Pfefferbaum, Pynoos, Zatzick & Benedek (APA, 2004) seala cmo durante el
procedimiento judicial, dependiente o independientemente del momento en que
este se encuentre, algunas personas pueden manifestar sntomas crecientes o
decrecientes o, incluso, embellecerlos o reelaborarlos. As, puede que algunas
personas manifiesten sntomas que pueden desaparecer una vez finalizado el
proceso judicial o realizado el pago de los daos, quizs explicado en base a la
retraumatizacin por la exposicin repetida a un agresor, o a los efectos
acumulativos de acontecimientos traumticos durante la declaracin, la
preparacin del juicio o el testimonio, o incluso los sntomas pueden incrementarse
de nuevo cuando la vctima conoce que su agresor ha sido, o va a ser, liberado de
la crcel. Por el contrario, algunas personas pueden exagerar sus sntomas con
objeto de mejorar una ganancia secundaria, por ejemplo, una indemnizacin o una
condicin exigida para obtener una determinada prestacin. En estos casos se
recomienda una evaluacin llevada a cabo por diferentes e independientes
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2 das 1 mes
1 3 meses
Ms de 3 meses
Estresor
traumtico
Trastorno por
estrs agudo
Trastorno por estrs
postraumtico (agudo)
Trastorno por estrs
postraumtico (crnico)
Si no cumple criterios
Trastorno adaptativo
con ansiedad o mixto
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momentos del suceso (olores, gritos u otros sonidos), con gran viveza, elevada
intensidad y alta frecuencia. Esas sensaciones visuales, auditivas y tctiles quedan
profundamente grabadas en la memoria y poseen una alta relevancia frente a
cualquier otro recuerdo. Se supone que es adaptativo grabar de manera indeleble
en la memoria cualquier dato que nos pueda ayudar a impedir que se repita ese
suceso terrible que puede ser mortal. Pero el recuerdo de las imgenes y las
sensaciones puede hacer que se vuelvan intrusas (estos contenidos acuden una y
otra vez a la mente produciendo malestar), especialmente si se pretenden evitar.
Cuando queremos evitar un pensamiento no deseado, aumenta la frecuencia del
mismo, le damos ms importancia y se vuelve ms estresante.
Para llevar a cabo el tratamiento de un caso de TEPT deberan tenerse en
cuenta los dos tipos de aprendizaje emocional que favorecen la gnesis y el
mantenimiento de este desorden: uno basado en el condicionamiento clsico y otro
ms cognitivo (que incluye los tres tipos de sesgos mencionados: atencin,
interpretacin y memoria).
En la concepcin clsica del condicionamiento por asociacin - sin tener en
cuenta la intervencin de procesos cognitivos - la forma de reducir o eliminar este
aprendizaje emocional se basara en la ley de la extincin y en el principio de
exposicin: al exponerse el sujeto de nuevo a la misma situacin, sin que se asocie
con la respuesta incondicionada aversiva, se ir debilitando la asociacin y
finalmente el estmulo condicionado volver a ser un estmulo neutro. Pero hoy en
da sabemos que la exposicin a veces no funciona si no tenemos en cuenta lo que
piensa el sujeto (Barlow, 2008). As, aunque en la psicologa clnica la exposicin
es el tratamiento de eleccin en el TEPT, debemos renovar nuestros
conocimientos desde la psicologa bsica de la emocin y tener en cuenta lo que
piensa el sujeto, su interpretacin de la situacin a la que debe exponerse, porque
la mera exposicin sin control (por parte del propio sujeto) puede producir
sensibilizacin en vez de extincin de la respuesta emocional condicionada (vase
Teora de la incubacin en H. Eysenck, 1982). Por lo tanto, parece recomendable
comenzar trabajando el segundo tipo de aprendizaje emocional, el cognitivo,
incidiendo en el procesamiento de la informacin que realiza el paciente, para que
no se sigan manteniendo y aumentando las respuestas emocionales que provocan
los procesos cognitivos sesgados. Es preferible que el paciente, antes de hacer
exposicin, ponga en orden sus experiencias, recuerdos, sensaciones,
pensamientos y modifique sus valoraciones excesivamente negativas acerca del
trauma y sus secuelas (e.g., los tres tipos de sntomas del TEPT).
Para modificar el aprendizaje emocional de tipo cognitivo que el paciente ha ido
desarrollando tras la experiencia traumtica, las tcnicas de reestructuracin
cognitiva nos han enseado que el paciente puede y debe tomar un papel activo en
este reaprendizaje (Cano-Vindel, 2002), para lo cual resulta imprescindible dotarle
de la informacin necesaria sobre el papel de la cognicin, o las relaciones entre
procesos cognitivos y emocin, as como entrenarle en la observacin, anlisis y
modificacin de sus pensamientos negativos y sesgos cognitivos.
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medida en que se lleve a cabo bien o mal esta reelaboracin, as ser la gravedad
de los sntomas de estrs postraumtico despus del trauma.
Se cree tambin que la intervencin temprana en vctimas recientes o
potenciales afectados por este trastorno (familiares, cuidadores de las vctimas,
personas que observaron la escena, vecinos, etc.) es eficaz y previene la aparicin
de sntomas. Desde hace ms de 15 aos, se ha incrementado el uso de
intervenciones psicolgicas tempranas, como el "debriefing", para tratar el trauma
psicolgico. Se trata de una intervencin psicolgica que intenta reducir la
morbilidad provocada despus de un traumatismo. Incluye la promocin de alguna
forma de procesamiento o catarsis emocional, o la discusin mediante estimulacin
del recuerdo, discusin, o revisin del evento traumtico. Mientras que estas
intervenciones se han vuelto populares y su uso se ha extendido, se sabe (vase la
revisin de Rose, Bisson & Wessely, 2007) que una sesin de "debriefing"
individual no reduce la angustia psicolgica, ni previene el inicio TEPT, tampoco
disminuye la morbilidad psicolgica general, la depresin o la ansiedad. En la
citada revisin, los participantes que recibieron la intervencin no demostraron
riesgos significativos a corto plazo (de tres a cinco meses) de TEPT (odds-ratio
1,22; IC del 95%: 0,60 a 2,46). Un ao ms tarde, un ensayo inform que hubo un
aumento significativo del riesgo de TEPT en las personas que recibieron
"debriefing" (odds-ratio 2,88; IC del 95%: 1,11 a 7,53).
Es ms eficaz una intervencin temprana de tipo preventivo siguiendo las
recomendaciones de Foa y Rothbaum (1998), que consiste en el siguiente
protocolo: (1) dar informacin sobre el proceso o reaccin psicolgica que suele
seguir, los sntomas que se suelen experimentar, los pensamientos que se suelen
desarrollar, etc.; (2) entrenamiento en relajacin y respiracin; (3) exposicin en
imaginacin a los recuerdos del suceso traumtico; (4) exposicin real (en vivo) a
las situaciones que se evitan, que no supongan riesgo; y (5) reestructuracin
cognitiva de los pensamientos irracionales que provocan sentimientos negativos.
Sin embargo, en muchas ocasiones este procedimiento estndar ha fallado,
probablemente por varias razones: (1) porque no siempre se da una informacin
exhaustiva sobre el aprendizaje emocional que se produce en una situacin
traumtica; (2) porque el paciente no puede hacer entrenamiento en relajacin,
pues aunque lo intente no es capaz; (3) porque se hace exposicin sin haber
hecho previamente reestructuracin cognitiva en un nmero importante de
sesiones que permitan al paciente entender y manejar el proceso de reaprendizaje
que supone la exposicin (Marks, Novell, Noshirvani, Livanou & Thrasher, 1998) y
(4) porque se hace una reestructuracin cognitiva de miras muy cortas, en la que
se sigue un nico modelo de intervencin (por ejemplo el de Ellis), en lugar de usar
un modelo integrador que recoja las aportaciones de diferentes modelos, que nos
permitir adaptarnos mejor a la realidad del paciente (a los sesgos cognitivos en el
procesamiento de la informacin que presente cada paciente).
El protocolo de tratamiento psicolgico tradicional para un caso de TEPT,
aunque no se trate de una intervencin temprana, tambin se basa en el mismo
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utilizar como procedimiento bsico las instrucciones de Linehan (1993) que incluye
las tcnicas Qu (observar, describir y participar) y las tcnicas Cmo (sin
juzgar, hacer las cosas de una en una y ser eficaz) (ver Guilln-Botella, 2008).
Aunque, como ya se ha sealado, lo que se pretenda lograr era un cambio de
actitud y que los pacientes llegaran a estar ms proclives a aceptar el
acontecimiento perturbador.
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personas que temen porque les recuerdan al episodio traumtico. Para facilitar
este proceso, terapeuta y paciente, construyen una jerarqua de exposicin, una
lista graduada de situaciones, objetos o personas que el paciente teme.
Posteriormente, paciente y terapeuta deciden las situaciones por las se comienza.
Al finalizar el tratamiento, el paciente debe haber realizado todo el listado de
situaciones de la jerarqua.
Como ya hemos comentado, en nuestra opinin, esta fase del tratamiento es la
ms dura, pudiendo llevar al abandono del tratamiento si se realiza al comienzo del
mismo, sin que el paciente haya adquirido previamente los objetivos que hemos
propuesto en la fase de reestructuracin cognitiva.
BIBLIOGRAFA
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