HOMBRE DE 28 AOS DE EDAD CON FIEBRE RECURRENTE

QUAN ANH T. NGUYEN, MD; NICOLS W. W. CHOONG, MD; Y PETER C. SPITTELL, MD

Un hombre de 28 aos de edad se present al departamento de

urgencias con fiebre persistente (tan alto como 38,8 C), escalofros y
tos. Un mes antes, el paciente haba sido diagnosticado de neumona y
fue tratado con levofloxacino. Aunque sus sntomas mejoraron
inicialmente, fiebre desarroll poco despus de la finalizacin del curso
de tratamiento de 10 das. El paciente haba experimentado episodios
recurrentes de neumona durante los 2 aos anteriores, cada episodio
tratado con antibiticos por va oral. Su historial mdico inclua tambin
la implantacin de un marcapasos de doble cmara en 1996 para la
disfuncin del nodo sinusal (perodos de asistolia una duracin de hasta
12 segundos) y una fractura de tobillo izquierdo tratadas con reduccin
abierta y fijacin interna en 1993. El paciente no estaba tomando
medicamentos, tena no se conocen alergias a medicamentos, y negada
(IV) el consumo de drogas por va intravenosa y contacto reciente con
alguien que estaba enfermo. En la exploracin fsica, el paciente estaba
afebril, su frecuencia cardaca era de 65 latidos / min, y su nivel de
presin arterial era de 145/75 mm Hg en ambos brazos. Se observ una
elevacin paraesternal izquierda, y se detect un soplo holosistlico de
grado 2/6 soplado que aumenta durante la inspiracin en el borde
inferior izquierdo del esternn. Desdoblamiento fisiolgico de S2 era
evidente. El pulso venoso yugular era normal, pero prominentes contra
las olas y reflujo heptico estaban presentes. El generador del
marcapasos fue implantado en la fosa infraclavicular izquierda. La piel
que recubre era normal, la incisin se cur bien, y no haba ternura
palpable o fluctuacin. Los campos pulmonares fueron normales. El
paciente no tena signos de insuficiencia cardiaca o embolia sistmica. El
resto del examen revel hallazgos normales.
1. Cul de los siguientes es ms compatible con soplo en el
corazn de este paciente?
a. Defecto septal ventricular (VSD)
b. La estenosis pulmonar
c. Regurgitacin mitral
d. Regurgitacin tricspide
e. Estenosis artica
Los soplos asociadas con un variador de velocidad son holosistlico,
fuerte, agudo y severo, con radiacin en todo el precordio menudo
asociado con una emocin palpable. Nuestro paciente tena un soplo
holosistlico sopla aislado al borde esternal inferior izquierdo. La
estenosis pulmonar produce un ruido de eyeccin sistlica temprana
justo despus de S1, y el murmullo se irradia hacia el hombro izquierdo
y el cuello. Un murmullo no holosistlico ocurre con estenosis pulmonar.

La regurgitacin mitral produce un soplo holosistlico caracterstica que

se escucha en el pice y se irradia a la axila, adems de un S1 suave.
Tiene una calidad de soplado, pero no vara en intensidad con la
inspiracin o espiracin. Por lo tanto, la regurgitacin mitral es poco
probable en este paciente. Los soplos asociados con regurgitacin
tricspide son holosistlico, acentuado en la inspiracin, y acompaado
por prominentes v olas en el pulso venoso yugular, caractersticas que
son consistentes con el murmullo detectado en nuestro paciente. La
estenosis artica produce un soplo sistlico de eyeccin que irradia
hacia las arterias cartidas. Cuando la estenosis es severa, un pulso
dbil y lento y desdoblamiento paradjico del S2 estn presentes. La
ausencia de estos hallazgos en nuestra paciente hace poco probable la
estenosis artica. resultados de las pruebas de laboratorio fueron los
siguientes (entre parntesis muestran los valores de referencia):
hemoglobina, 13,7 g / dl (13,5 a 17,5 g / dl); leucocitos, 11,7 109 / L
(3.5 a 10.5 109 / L); recuento de plaquetas, 192 109 / L (150-450
109 / L); creatinina, 0,9 mg / dl (0,9 a 1,4 mg / dL); Protena C reactiva,
1,58 mg / dl (0.020.80 mg / dL); y la velocidad de sedimentacin
globular, 6 mm / h (0-22 mm / h). Se obtuvieron cultivos de sangre. La
radiografa de trax revel un infiltrado irregular en el lbulo superior
derecho y el lbulo inferior izquierdo, sin adenopatas o cavitacin. La
tomografa computarizada (TC) de trax mostr mltiples embolias
pulmonares con infiltrados bilaterales y, en particular, un infiltrado en
forma de cua en la mitad del pulmn izquierdo.
2. Cul de las siguientes pruebas sera de gran ayuda en el
establecimiento de un diagnstico en este momento?
a. El lavado broncoalveolar por Pneumocystis carinii (PCP)
b. Biopsia de mdula sea para el linfoma
c. El esputo inducido de bacilos cido-alcohol resistentes
d. La ecocardiografa transesofgica (ETE)
e. La TC abdominal
Infecciones, neoplasias malignas y enfermedades del colgeno vascular
deben ser consideradas en el diagnstico diferencial de un paciente con
fiebre recurrente y la tos. El lavado broncoalveolar se usa para confirmar
el diagnstico de la PCP. Sin embargo, la PCP se desarrolla con mayor
frecuencia en un husped inmunocomprometido y se caracteriza por tos
no productiva, disnea progresiva y fiebre, y difundir infiltrados bilaterales
en la radiografa de trax. Es muy poco probable que un hombre joven,
inmunocompetente tendra PCP. Las neoplasias hematolgicas con
sntomas de tipo B pueden presentar como una fiebre de origen
desconocido. Una biopsia de mdula sea para la identificacin de
clulas linfomatosos es poco probable que sea til debido a que el
paciente no tiene otros sntomas de tipo B y sus resultados de las
pruebas de laboratorio bsicas fueron normales excepto por leucocitosis

leve. La tuberculosis es una causa comn de fiebre de origen

desconocido en todo el mundo. Una prueba de la induccin de esputo
para bacilos cido-alcohol resistentes probable sera normal porque el
paciente es de un rea baja endemica y no ha tenido contacto con
alguien que est enfermo. Debido a que tiene un dispositivo de
intracardiaca y la fiebre recurrente, la endocarditis es el diagnstico ms
probable. Sus ataques recurrentes de neumona son indicativos de la
embolia pulmonar sptica y son consistentes con endocarditis derecha.
El diagnstico de endocarditis requiere hemocultivos positivos y por lo
general TEE. TC abdominal es til en la deteccin de hematomas oculto,
abscesos, o linfadenopata pero es poco probable que sea til en este
paciente. La ecocardiografa transesofgica mostr mltiples masas en
la delantera de la aurcula derecha, el plomo del ventrculo derecho y la
vlvula tricspide. La vegetacin ms grande fue de 1,8 cm.
Insuficiencia tricuspdea grado estaba presente, y la presin sistlica del
ventrculo derecho se estim en 36 mm Hg. hemocultivos iniciales
revelaron cocos gram positivos Staphylococcus parecido.
3. Cul de las siguientes sera la terapia inicial ms adecuado
para este paciente?
a. reemplazo quirrgico de la vlvula y la eliminacin del plomo de
marcapasos tricspide b. IV vancomicina y la extraccin percutnea de
marcapasos
c. IV terapia nafcilina durante 4 a 6 semanas
d. IV penicilina G acuosa y la terapia de gentamicina durante 4 semanas
con marcapasos percutnea extraccin de plomo
e. La anticoagulacin
Menos de un tercio de los casos confirmados de la endocarditis
bacteriana requiere reparacin o reemplazo de la vlvula afectada
quirrgica. la intervencin quirrgica inmediata est indicada cuando el
paciente desarrolla insuficiencia cardaca congestiva grave refractaria
secundaria a insuficiencia valvular. Otras indicaciones para la reparacin
o el reemplazo de la vlvula quirrgica incluyen la formacin de
abscesos alrededor del anillo, endocarditis fngica, absceso artica, y
resistente a antibitico conservador therapy.1 Nuestro paciente no tena
indicacin definitiva para la intervencin quirrgica inmediata
endocarditis. El ideal estrategia de gestin de eliminacin incluira
percutnea de los cables de marcapasos, acompaado de la terapia
antibitica dirigida al organismo identificado en cultura2 sangre; en este
caso, IV vancomicina debe administrarse para su posible Staphylococcus
resistente a la meticilina. Nafcilina no sera apropiado inicialmente pero
podra ser utilizado ms tarde si el organismo se determina que es
susceptible. Intravenosa de penicilina G en combinacin con
gentamicina se ha demostrado que tienen actividad bactericida
sinrgica contra especies de estreptococos, pero este beneficio en

especies de estafilococos todava tiene que ser established.3

anticoagulacin sera una contraindicacin relativa en la endocarditis.
Intravenosa se administr vancomicina, y el paciente posteriormente se
someti a extraccin de los cables de marcapasos y marcapasos. Se
toleraron bien el procedimiento, no tuvo complicaciones relacionadas
con el procedimiento, y se les realiz una monitorizacin cardaca
continua. Cinco das despus de la eliminacin de marcapasos, continu
teniendo fiebre. Dos das despus de la iniciacin de la terapia con
antibiticos, los cultivos de sangre revelaron cocos grampositivos
compatibles con Staphylococcus, especies y sensibilidad a los
antibiticos en espera. La radiografa de trax mostr pocos cambios en
los infiltrados pulmonares. Era otra forma asintomtica.
4. Cul de los siguientes sera el paso ms apropiado en este
punto en el manejo del paciente?
a. La ecocardiografa transtorcica
b. Repetida TEE
c. Repiti la TC de trax
d. Marcado con indio glbulos blancos de anlisis de correo
e. Cambio en la terapia con antibiticos
Es importante para diagnosticar la causa primera de la fiebre recurrente
del paciente. absceso perivalvular sera alto en el diagnstico diferencial
y debe ser eliminado como causa de la fiebre continua del paciente, ya
que puede conducir a la ruptura de la vlvula, insuficiencia cardaca
congestiva, la formacin de fstula causando la fisiologa de derivacin, y
la muerte. Formacin de un absceso ocurre en el 10% y el 40% de toda
la endocarditis sobre vlvula nativa, con mayor frecuencia en la
infeccin de la vlvula artica que en mitral o tricspide infeccin.4
formacin de abscesos se sospecha fuertemente en un paciente con un
nuevo soplo, bloqueo cardaco, insuficiencia cardaca congestiva y fiebre
persistente a pesar del tratamiento antibitico adecuado. La
ecocardiografa transtorcica es slo el 18% al 63% sensible para la
deteccin de abscesos alrededor del anillo, mientras que la ETE es muy
sensible (77% -100%) y especfico (95%). 4 Si el absceso es pequeo en
la presentacin inicial, la ETE repetido sera indicada para descartar la
extensin de la infeccin perivalvular. TC de trax sera razonable
descartar la formacin de un absceso pulmonar o empiema; Sin
embargo, descartar un absceso perivalvular sera necesario inicialmente.
Una exploracin de indio podra ser til en la endocarditis infecciosa, ya
que puede determinar si la embolizacin distal sptico ha dado lugar a la
formacin de abscesos oculta; Sin embargo, esto no sera el primer paso
ms apropiado. Cambio de antibiticos para descartar una fiebre
inducida por el frmaco puede estar indicada, pero slo cuando se han
excluido otras causas ms serias de fiebre continua. La ecocardiografa
transesofgica no mostr signos de extensin perivalvular de la
infeccin. Los cultivos de sangre, finalmente mostraron Staphylococcus

capitis y Staphylococcus hominis (Staphylococcus coagulasa negativo)

que eran susceptibles a la levofloxacina, oxacilina, vancomicina, y
cefazolina. La terapia con antibiticos se cambi a nafcilina. Despus de
2 semanas de tratamiento nafcilina IV, el paciente permaneci afebril,
sin
arritmias
importantes
detectados
por
monitorizacin
electrocardiogrfica continua. La fiebre del paciente se cree que es
secundaria a endocarditis (vs fiebre druginduced). Alrededor de la mitad
de los casos asociados con endocarditis-resolver dentro de los 3
primeros das; tres cuartas partes se resuelven en la primera semana.5
Un nuevo marcapasos fue implantado sin complicaciones despus de 2
semanas de tratamiento IV nafcilina. En su salida del hospital, el
paciente comenz a preocuparse de que un procedimiento dental
anterior condujo a la introduccin de las bacterias a sus cables de
marcapasos y la vlvula tricspide. Se pregunt qu deba hacer en el
futuro para evitar que esto vuelva a ocurrir.
5. Cul de las siguientes formas de profilaxis sera la American
Heart Association (AHA) recomiendan para este paciente antes
de futuros procedimientos dentales u orales?
a. cuidado bucal limitada profesional dental y limpieza de los dientes
para prevenir la bacteriemia
b. nafcilina intramuscular, 2 g, 11/2 horas antes del procedimiento
c. dosis oral nica de amoxicilina, 2 g, 1 hora antes del procedimiento
d. clindamicina oral, 600 mg, 1/2 hora antes y 2 horas despus de la
intervencin
e. Dosis nica oral de azitromicina, 500 mg, 1 hora despus de
procedimiento
La bacteriemia se produce durante la mayora de los procedimientos
dentales, incluyendo limpiezas profesionales. Sin embargo, se
recomienda encarecidamente el cuidado bucal y dental profesional para
promover una buena higiene bucal y prevenir la formacin de las
infecciones periodontales o periapicales, que pueden causar
bacteriemia, incluso sin los procedimientos dentales. Las inyecciones
intramusculares de antibiticos no est recomendada por la AHA. La AHA
recomienda que las personas con alto riesgo o de riesgo moderado de
bacteriemia reciben 2 g de amoxicilina por va oral 1 hora antes del
procedimiento. Clindamicina y la azitromicina son alternativas
aceptables dadas 1/2 a 1 hora antes del procedimiento para pacientes
alrgicos a la penicilina. Previo al procedimiento directrices anteriores
haban recomendado y despus del procedimiento de antibiticos
terapia para prevenir la bacteriemia. Las guas actuales reflejan los
datos que sugieren que una segunda dosis no es necesaria debido a que
los niveles sricos permanecen por encima de la media de los individuos
concentration.6 inhibidora de alto riesgo, como se define por la AHA, se
incluyen aquellos con vlvulas cardiacas protsicas, antecedentes de
endocarditis, ciantica congnita compleja enfermedades del corazn, y

construido quirrgicamente derivaciones pulmonares sistmicas o

conductos. individuos de riesgo moderado se incluyen aquellos con
miocardiopata hipertrfica, disfuncin valvular adquirida, prolapso de la
vlvula mitral con regurgitacin o engrosadas folletos, y la mayora de
otras lesiones congnitas (excepto para secundum aislada defecto
septal atrial y corregida quirrgicamente el conducto arterioso
persistente, DSV y defecto del tabique auricular) . Marcapasos y los
desfibriladores automticos estn en la categora negligiblerisk (no
mayor que la poblacin general) .6 Aunque el paciente estaba en la
categora de riesgo insignificante para la profilaxis antes de la
hospitalizacin, que se desplaza hacia la categora de alto riesgo
despus de adquirir la endocarditis. Continuamos para dar la terapia
nafcilina paciente IV durante 4 semanas despus de la explantacin
marcapasos. El paciente permaneci afebril y sin evidencia de
complicaciones 6 meses despus de su hospitalizacin.
DISCUSIN: Marcapasos asociada a las infecciones se producen a un
ritmo del 1% al 7% y se pueden dividir en 3 grupos: (1) infeccin de la
bolsa del generador, (2) la infeccin de la parte subcutnea de los hilos
conductores, y (3) infeccin de los electrodes intravenosos puede
resultar en una infeccin que las semillas de la vlvula tricspide, el sitio
de insercin del cable de marcapasos en el apndice auricular derecho,
y cualquier trombos presentes en los propios clientes potenciales. Esto
se conoce ms comnmente como la endocarditis del marcapasos y
ocurre en aproximadamente el 0,5% de los pacientes con marcapasos
implantables. Factores de riesgo reportados para el desarrollo de las
infecciones relacionadas con el marcapasos incluyen la inexperiencia del
operador, la reciente implantacin de marcapasos, la diabetes mellitus,
la malnutricin, la enfermedad maligna, el uso de corticosteroides, la
inmunosupresin, uso de anticoagulantes, trastornos de la piel, y la edad
avanzada. Una cuarta parte de las infecciones se producen en el primer
mes y por lo general se producen como consecuencia de la implantacin
de un marcapasos o intercambiar un generador. Generalmente ocurren
infecciones ms tarde, cuando ya sea el dispositivo erosiona la piel que
lo recubre con una infeccin posterior o una infeccin indolente conduce
a la erosin del dispositivo. Infeccin relacionada con el marcapasos de
diseminacin hematgena se ha observado en 3 de cada 10 pacientes
que desarrollan bacteriemia por Staphylococcus aureus ms de 1 ao
despus de la implantacin, aunque este es un acontecimiento
relativamente raro con otra microbios. Una serie de casos Clnica
Cleveland de 123 pacientes mostr que estafilococos coagulasa
negativos y S aureus son las causas ms comunes de infeccin
relacionada con marcapasos, lo que representa dos tercios y una cuarta
parte de los casos, respectivamente en algunos pacientes, los
hemocultivos y cultivos de tejidos profundos obtenidos en la extraccin
de plomo son negativos, y la etiologa no se descubre. La presentacin

clnica ms comn de endocarditis es la fiebre, documentado en hasta el

86,5% de los pacientes; escalofros estn presentes en hasta el 75%.
Esto est en marcado contraste con las infecciones relacionadas con el
marcapasos en su conjunto, en el que la fiebre est presente slo el 29%
de la velocidad de sedimentacin globular elevada tiempo o protena C
reactiva, leucocitosis, hematuria microscpica, y la anemia son los
hallazgos de laboratorio comunes en endocarditis.9 relacionados con
marcapasos de los pacientes con endocarditis relacionadas con
marcapasos, un 38,4% muestran evidencia de afectacin pulmonar
clnicamente o radiolgicamente. Criterios de un duque modificado se ha
propuesto como una manera de clnicamente establecer un diagnstico.
Klug et al mostr que los diagnsticos correctos podran hacerse en el
86% de los pacientes con hemocultivos positivos cuando se modifican se
utilizaron los criterios de Duke y cuando los sntomas locales y
pulmonares cuentan como principales criterios clnicos, en comparacin
con poco ms de la mitad de los pacientes que recibieron un diagnstico
correcto cuando Standard los criterios de Duke fueron usados. La
ecocardiografa transesofgica se acord universalmente como la
tcnica de eleccin para el diagnstico de marcapasos endocarditis
asociada al plomo. Aunque la sensibilidad general de la ecocardiografa
transtorcica en la endocarditis de vlvula nativa es menos de 60%,
sensibilidad se ha demostrado ser tan bajo como 23% a 30% para
marcapasos endocarditis plomo-asociado, en comparacin con la
sensibilidad 91% a 96% de TEE. Sin embargo, incluso los estudios en T
puede ser subptima en el entorno de los pacientes con cables de
marcapasos, catteres, o dispositivos protsicos. Sombreado y la
reverberacin acstica artefactos de estos dispositivos pueden
enmascarar la presencia o extensin de vegetaciones valvulares. Un
informe reciente caso por Dalal et al en la Clnica Mayo sugiere el uso de
la ecografa intracardiaca como un mtodo de diagnstico
complementario. Encontraron que un transductor introduce a travs de
cateterismo cardaco identificado y caracterizado una vegetacin de 6
mm antes se consideraban indeterminada por TEE. Cabe sealar que
muchos cables de marcapasos desarrollarn material fibroso que no
implica necesariamente la infeccin plomo. Hallazgos de laboratorio del
paciente y cuadro clnico deben tenerse en cuenta al evaluar los
resultados de los estudios de imagen. El tratamiento debe estar dirigido
a la eliminacin de todo el sistema de marcapasos, acompaado de un
tratamiento antibitico adecuado. Aunque hay algunos informes de la
terapia con antibiticos que trabajan solos, esto se debe reservar para
casos muy seleccionados. Ms recientemente, el lser excimer de retirar
el catter ha tenido ms xito (94%) que la tecnologa no lser estndar
(64%) en la separacin, en lugar de lagrimeo, el marcapasos conduce de
sus archivos adjuntos fibrosos. Un estudio demostr una tasa de
complicacin potencialmente mortal 3% con la tecnologa no lser en
comparacin con una tasa de complicaciones del 0% con el excimer

laser. La duracin de la terapia con antibiticos despus de la

explantacin marcapasos no se ha establecido claramente, porque no se
han realizado estudios prospectivos; algunos investigadores han
propuesto que el uso de la terapia con antibiticos hasta que la
bacteriemia ha sido erradicada puede ser suficiente.