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HOMBRE DE 33 AOS CON TOS, FIEBRE Y PRDIDA DE PESO

BRIAN L. BURNETTE, MD y THOMAS J. BECKMAN, MD

Un hombre de 33 aos de edad se present en nuestro centro mdico


con 3 meses de tos no productiva, anorexia, fatiga, sudores nocturnos, y
una prdida de peso 6,8 kg. Los sntomas del paciente comenz en un
viaje de caza de ciervos en el otoo en el norte de Minnesota, cuando
reclinada en un trozo de tierra que se haba liberado de la materia
orgnica abundante. Inmediatamente despus de regresar de su viaje, l
estaba fatigado y durmi 18 horas por da. Una semana ms tarde se
desarroll sudores nocturnos, anorexia y tos no productiva, lo que
provoc una visita a su mdico de atencin primaria. El paciente fue
tratado con 7 das de levofloxacino pero su condicin no mejor. Luego
fue tratado con un curso de 5 das de azitromicina, que proporcion
ningn alivio. Los sntomas del paciente persistieron 5 semanas despus
de la partida de caza, momento en el que varios de sus compaeros de
caza fueron diagnosticados con la ehrlichiosis. Un curso de 21 das de
doxiciclina por presunta no liberaba a sus sntomas. Ocho semanas
despus de su viaje de caza, el paciente desarroll una pequea lesin
subcutnea en su derecho del rea anterior del trax y fluctuante
inflamacin sobre su izquierda primera articulacin metatarsofalngica.
Esta recogida de fluido se dren pero no cultivadas o analiza para
cristales. A pesar de esto, fue tratado empricamente para la gota con
prednisona, colchicina, y cefalexina oral. Poco despus, se desarroll
dej un gran dolor e hinchazn del dedo del pie y una nueva lesin
labial. La resonancia magntica realizada por su mdico de atencin
primaria revel un absceso que implica la primera articulacin
metatarsofalngica del pie izquierdo, sin evidencia de osteomielitis. En
consecuencia, el pie se quirrgicamente debrided y se coloc una lnea
catter central. La colchicina, prednisona y cefalexina se interrumpieron
y cefazolina intravenosa se inici para tratar el absceso residual. Una
semana despus, la paciente no haba mejorado, pero su herida
quirrgica no fue la curacin, por lo que fue admitido en nuestro hospital
para recibir cuidado adicional. En el examen fsico el paciente estaba
afebril, normotenso, y. Examen de la piel mostr una lesin en el labio
superior y una herida quirrgica no inflamatoria con tendones expuestos
en el dorso del pie izquierdo. examen cardaco revel sin soplos u otros
sonidos anormales, y los pulmones estaban claros. El abdomen era
blando y sin organomegalia o masas. No se observ ninguna adenopata
y el examen neurolgico se no localiza. Hallazgos de laboratorio notables
(valores de referencia que se muestran entre parntesis) fueron los
siguientes: hemoglobina, 15,1 g / dl (13,5 a 17,5 g / dl); leucocitos, 16,2
109 / L (3.510.5 109 / L); neutrfilos, 13,1 109 / L (1,7 a 7,0 x
109 / l); plaquetas, 306 109 / L (150-450 109 / L); velocidad de
sedimentacin, de 61 mm / h (0-22 mm / h); Protena C reactiva, 12,8
mg / dl (<0,8 mg / dL); alanina aminotransferasa, 45 U / L (10 a 45 U /
L); aspartato aminotransferasa, 25 U / L (12 a 31 U / L); fosfatasa
alcalina, 83 U / L (45 a 115 U / L); de sodio, 137 mEq / L (135 a 145

mEq / L); de potasio, 4,5 mEq / L (3.6-4.8 mEq / L); creatinina, 1,0 mg / dl
(0,9 a 1,4 mg / dL); y cido rico, 5,8 mg / dl (4,3 a 8,0 mg / dL). Los
hallazgos en frotis de sangre perifrica y anlisis de orina fueron
normales. Una radiografa de trax mostr infiltrados nodulares miliares
difusas bilaterales.
1. Cul de las siguientes opciones sera el diagnstico ms
probable en este momento? a. Cncer testicular
b. Sarcoidosis
c. Granulomatosis de Wegener
d. Deficiencia de vitamina C
e. infeccin diseminada
El paciente tena sntomas, como fatiga, sudores nocturnos y prdida de
peso, que eran posiblemente consistentes con malignidad. El cncer
testicular tiene la incidencia ms alta en los varones de 15 a 35 aos, y
la enfermedad metastsica no es infrecuente. Sin embargo, este
paciente no tena masa testicular, por lo que este diagnstico
improbable. prdida de tos, fiebre, y el peso no productiva del paciente
tambin podra ser consistente con sarcoidosis. Sin embargo, el patrn
de infiltrado reticulonodular revel en la radiografa de trax, la ausencia
de adenopatas hiliares, y las lesiones de la piel que eran incompatibles
con eritema nudoso (la piel ms comn encontrar en la sarcoidosis) 1
prcticamente excluye este diagnstico. la presentacin del paciente
hace pensar en la granulomatosis de Wegener, sin embargo, su falta de
sntomas del tracto respiratorio superior y erupcin vasculitis y los
hallazgos anodinos en el anlisis de orina hacer este diagnstico
improbable. Adems, el patrn caracterstico radiografa de trax en la
granulomatosis de Wegener sera un patrn alveolar, no el patrn visto
en reticulonodular radiograph. El pecho de la paciente En los Estados
Unidos, la deficiencia de vitamina C se limita generalmente a los
pacientes con desnutricin severa, tales como los alcohlicos crnicos y
la empobrecido. Aunque los sntomas constitucionales pueden verse en
pacientes con deficiencia de vitamina C, nuestro paciente careca de
otros hallazgos clsicos tales como sangrado de las encas, equimosis,
petequias, hiperqueratosis, hinchazn de las articulaciones y edema.
Una infeccin diseminada se consider el diagnstico ms probable
debido a la exposicin sustancial de nuestro paciente a la
descomposicin de materia orgnica, la relacin temporal de los
sntomas a la exposicin, la afectacin pulmonar y perifrico, y los
sntomas constitucionales que incluyen fiebre, malestar general, y los
sudores nocturnos. Se realizaron pruebas adicionales, incluyendo
cultivos de sangre, frotis de esputo inducido / cultura, y la cultura de la
orina. Hallazgos serolgicos para el paciente fueron los siguientes:
anticuerpos antinucleares, 0,2 U (<1,0 U, negativo); factor reumatoide, a
menos de 15 UI / ml (<15 UI / ml); anti-doble cadena de ADN, 1,0 IU / mL
(<25,0 IU / ml, negativo); y -fetoprotena, dentro de los lmites
normales. Debido a una fuente de infeccin no fue evidente y el

paciente no estaba en estado crtico, se suspendi el tratamiento


antimicrobiano.
2. Cul de las siguientes sera la prueba de diagnstico al lado
ms adecuada?
a. La broncoscopia
b. Alta resolucin de tomografa computarizada del trax
c. La tomografa computarizada de la cabeza
d. Biopsia de mdula sea
e. Urinaria inmunoensayo enzimtico antgeno Legionella
La broncoscopia con lavado broncoalveolar para la citologa y la cultura
se indicara si, al contrario que en nuestro paciente, el diagnstico no se
podan obtener por otros medios menos invasivos o si la condicin del
paciente no mejor a pesar del tratamiento antibitico apropiado. -TAC
de alta resolucin del trax sera la prueba de diagnstico preferido
porque ayudara a caracterizar mejor los resultados de la radiografa de
trax anormal de infiltrados difusos bilaterales reticulonodulillares,
facilitando de esta manera una tomografa computarizada diferencial
diagnosis.3 de la cabeza no estara indicada para esta paciente, ya que
no tena sntomas o signos fsicos que sugieren un proceso intracraneal.
fiebre y prdida de peso de nuestro paciente podra deberse a un
trastorno hematolgico; Sin embargo, una biopsia de mdula sea no
estara indicada en ausencia de adenopatas y las anomalas de otro
modo inexplicables de hemograma completo y frotis de sangre
perifrica. La infeccin por Legionella pneumophila en general, implica
un periodo de incubacin de 2 a 10 das, y los hallazgos radiolgicos de
una neumona lobar se ven comnmente dentro de los 3 das. Por otra
parte, un estudio previo revel que mientras que el antgeno de
Legionella orina es til en el diagnstico de la enfermedad del legionario
en la neumona grave (sensibilidad, 85,7%), puede que no sea tan til en
el diagnstico de neumona leve o moderada (sensibilidad, 37,9% y
40,5%, respectivamente) .4 Nuestro curso y la falta de sistema nervioso
central insidiosa del paciente (SNC)
y los sntomas abdominales hacen enfermedad del legionario poco
probable. La tomografa computarizada de trax revel numerosas
microndulos dispersos por ambos pulmones y ganglios hiliares
bilaterales y subcarinal linfticos agrandados.
3. Cul de las siguientes infecciones es ms probable en este
paciente?
a. Blastomyces
b. Cryptococcus
c. Coccidioides
d. Francisella tularensis correo
e. Tuberculosis micobacteriana

Los pacientes con blastomicosis diseminada, la cual es endmica de una


amplia rea de los Estados Unidos, incluyendo los valles de los ros
Mississippi y Ohio, a menudo se presentan con prdida de peso, fatiga,
fiebre, sudores nocturnos, y malestar general. Las radiografas de trax
pueden revelar, en orden decreciente de frecuencia, infiltrados
alveolares, una masa, o infiltracin reticulonodular lesiones cutneas
ocurren tpicamente despus de la infeccin pulmonar y generalmente
son verrugosa o ulcerosa. Microscpico y cultivo de muestras de biopsia
por lo general revelan Blastomyces. La blastomicosis se asocia con la
exposicin a los suelos y materia orgnica en descomposicin. Por todas
estas razones, se ha pensado en nuestra paciente tenga la
blastomicosis. Tanto la infeccin pulmonar y diseminada sintomtico con
Cryptococcus
son
muy
poco
frecuentes
en
las
personas
inmunocompetentes y as sera menos probable que en nuestro
paciente. Los hallazgos ms comunes en la radiografa de trax incluyen
ndulos no calcificados. Coccidioides es endmica de las zonas
desrticas ms bajos del hemisferio occidental, es decir, el suroeste de
Estados Unidos, Mxico, y en las regiones ridas de Amrica Central y
del Sur. Nuestro paciente neg viajes fuera de Minnesota. La tularemia
puede hacerse pasar por muchas otras enfermedades. Los pacientes
frecuentemente desarrollan fiebre, escalofros, dolores de cabeza, fatiga
y dolores generalizados. Las lceras y escaras pueden formar en el lugar
de la picadura de un insecto o la inoculacin, lo que resulta en la
diseminacin a los ganglios linfticos regionales, el bazo, el hgado, los
riones, los pulmones, el sistema nervioso central, intestino delgado y
grueso, y musculo esqueltico. F tularensis se ha aislado de conejos,
liebres, castores, la rata almizclera, ratas de agua, ratas, ardillas,
lemmings y ratones. Los promedios de los Estados Unidos 124 casos de
tularemia al ao, con un 56% de los casos se presentan en los estados
de Arkansas, Missouri, Dakota del Sur, y Oklahoma.9 Nuestro paciente
no tena exposiciones o para viajar para sugieren la tularemia. La
tuberculosis se presenta habitualmente con fatiga, tos, fiebre, sudores
nocturnos y prdida de peso, sntomas similares a los observados en
nuestro paciente. tuberculosis primaria se asocia generalmente con
linfadenopata y lbulo inferior infiltrados en la radiografa de trax,
mientras que la tuberculosis secundaria se asocia a menudo con
infiltrados en lbulos superiores y cavitacin. Ndulos miliares difusas
bilaterales, como se ve en nuestro paciente, se unlikely. Por otra parte, la
tuberculosis en pacientes en Estados Unidos por lo general ocurre en los
inmigrantes procedentes de pases en desarrollo, los pacientes
institucionalizados, y la immunocompromised.11 Nuestra paciente tena
ninguna de estas caractersticas de diagnstico. Resultados de las
pruebas serolgicas fueron negativas para anticuerpos sricos
Histoplasma, Cryptococcus, Coccidioides, y Francisella pero positivo para
los anticuerpos sricos Blastomyces (ttulo, 1:16). Los resultados de una
prueba de la tuberculina protena purificada derivada (realizado en otra
institucin) y de una prueba de QuantiFERON-TB (Cellestis Limited,
Carnegie, Australia) fueron negativas. muestras de esputo inducido se

obtuvieron en los das 3 y 4 de la hospitalizacin, y tanto la sonda de


ADN y los cultivos fueron positivos para Blastomyces dermatitidis. Por
otra parte, la biopsia de la lesin mostr labio superior en ciernes
elementos fngicos consistentes con, y una sonda de ADN positivo para,
B. dermatitidis.
4. Cul de los siguientes es el tratamiento mdico ms
adecuado para la enfermedad de este paciente?
a. La anfotericina B durante 1 mes
b. La anfotericina B hasta la mejora clnica, a continuacin, itraconazol
durante 6 meses
c. Ketoconazol durante 3 meses
d. Fluconazol durante 6 meses
e. Itraconazol durante 6 meses
Los pacientes con enfermedades que amenazan la vida o la afectacin
del SNC son tratados con anfotericina B hasta que la condicin mejore.
Debido a que nuestro paciente no tena ninguna implicacin del SNC o
infeccin pulmonar grave, la enfermedad se clasifica en leve a
moderada y no sera necesario el tratamiento con anfotericina B. Los 3
de los azoles que figuran en las preguntas son eficaces para el
tratamiento de la blastomicosis; sin embargo, el fluconazol y el
itraconazol son menos txicos que el ketoconazol. El fluconazol alcanza
ms penetracin en el SNC y puede ser considerada para pacientes con
afectacin del SNC; sin embargo, es menos eficaz que el itraconazol y el
ketoconazol. Debido a que nuestro paciente no tena ninguna
implicacin del SNC, itraconazol sera el frmaco de eleccin. Una
reaccin seria comn al itraconazol es la hepatotoxicidad. Efectos
adversos
observados
con
frecuencia
incluyen
sntomas
gastrointestinales (nuseas, diarrea y dolor abdominal), erupcin
cutnea, dolor de cabeza y fiebre. Adems de las bioqumicas hepticas
elevadas, las anormalidades de laboratorio incluyen hipocalemia y los
niveles de creatinina y triglicridos elevados. El paciente fue tratado con
400 mg / da de itraconazol oral con un curso previsto de al menos 6
meses.
5. Cul de las siguientes afirmaciones sobre la enfermedad de
este paciente es cierto?
a. Un anticuerpo de suero negativo para Blastomyces excluye el
diagnstico
b. Identificacin de Blastomyces en el esputo es de diagnstico para la
blastomicosis pulmonar
c. El rendimiento diagnstico de la broncoscopia y el lavado
broncoalveolar es sustancialmente ms alto que en el esputo para la
blastomicosis pulmonar
d. prueba de la piel Blastomycin tiene una sensibilidad y especificidad
adecuadas para blastomicosis para ser utilizado como una prueba de
deteccin

e. Los resultados del cultivo pueden ser considerados negativos despus


de una incubacin de 2 semanas.
Los primeros estudios de inmunodifusin y la fijacin del complemento
de suero para dermatitidis B demostr 80% de sensibilidad, sin
embargo, estudios posteriores han demostrado que la sensibilidad es
sustancialmente less.13 A diferencia de otros hongos tales como
Candida, Blastomyces no se cree que colonizar el tracto respiratorio, y la
identificacin de elementos de hongos en el cultivo de esputo confirma
el diagnstico. En una revisin de 119 casos confirmados de la
blastomicosis pulmonar en la Clnica Mayo, los investigadores
demostraron un rendimiento diagnstico del 75% de los cultivos de una
nica muestra de esputo o la secrecin traqueal, lo que aument a 86%
cuando 2 o ms muestras eran Cultura obtained.14 de los bronquios los
lavados dieron un diagnstico en 100% de los casos, la cultura del
lavado broncoalveolar en 67% 0,14 No se observ ninguna diferencia
sustancial en este estudio entre el rendimiento de las secreciones
traqueales y lavados bronquiales. El antgeno blastomycin ya no se
utiliza para las pruebas de la piel, ya que tiene poca sensibilidad y
specificity.12 Los cultivos para dermatitidis B debe ser incubado durante
al menos 5 weeks.15 En nuestro paciente, frotis de esputo, la cultura, las
muestras de biopsia de la piel, y el suero de anticuerpos Blastomyces los
ttulos de todos apoyaron el diagnstico de blastomicosis diseminada.
Despus de varios das de tratamiento con itraconazol en el hospital,
fiebre y sudoracin nocturna del paciente se resolvieron, sus pies y
labios lesiones comenzaron a sanar, y su fatiga mejoraron
sustancialmente. Fue dado de alta del hospital para completar los 6
meses de tratamiento con itraconazol y se observ que se est
recuperando de seguimiento en la consulta externa.
DISCUSIN
Blastomyces dermatitidis se limita generalmente a Amrica del Norte y
es endmica de las cuencas de los ros Mississippi, Ohio, y San Lorenzo.
El hongo se encuentra en el suelo hmedo que es rico en materia
orgnica. En un brote notorio de la blastomicosis pulmonar en un campo
ambiental en el norte de Wisconsin, la enfermedad estaba relacionada
con la exposicin al suelo hmedo y la madera que rodea a un castor
dam.16 En otro brote descompone, la enfermedad se ha relacionado con
la exposicin a los suelos de ribera que, en la mayor investigacin , se
confirm que albergan B dermatitidis.17 Otros factores de riesgo son la
residencia en o viajar a un rea endmica, el empleo al aire libre o de
recreo, 18 y la exposicin al suelo durante construction.19 hogar Entre
1986 y 1995 se notificaron 670 casos de blastomicosis en Wisconsin, el
95% de los cuales fueron confirmed.18 La tasa de mortalidad aumenta
con la edad, del 3,4% para los mayores de 45 a 64 aos a un 12,5% para
los mayores de 65 aos, con una tasa de mortalidad global del 4,3%. Las
tasas de incidencia y mortalidad de blastomicosis se encontr que eran
similares en una revisin de 72 casos en el noreste de Tennessee.La

prevalencia de la enfermedad asintomtica o autolimitada es


probablemente raro. Blastomicosis menudo se hace pasar por otras
enfermedades como la enfermedad maligna pulmonar y carcinoma
cutneo de clulas escamosas. Por ejemplo, nuestra paciente fue
tratado para la gota y varios presuntos infecciones, incluyendo la
ehrlichiosis antes de llegar al diagnstico correcto. Sntomas de
presentacin ms comunes incluyen tos, prdida de peso, fiebre,
sudores nocturnos, dolor torcico pleurtico, y lesiones de la piel. Los
sistemas de rganos que participan en los pacientes con blastomicosis
varan. De hecho, en una serie de 76% de los pacientes mostraron
enfermedad pulmonar exclusivamente, el 18% de la enfermedad
exclusivamente extrapulmonar, y el 6% tanto enfermedad pulmonar y
extrapulmonar. Los sitios ms frecuentes de afectacin extrapulmonar
son, en orden descendente, la piel, los huesos, el tracto genitourinario y
la blastomicosis pulmonar. Puede ser aguda o crnica, y numerosos
hallazgos son posibles en la radiografa de trax. Por ejemplo, en una
serie de pacientes que se presentaron con blastomicosis pulmonar
aguda, las radiografas revelaron infiltrados alveolares en el 68%,
hallazgos en el 15%, e infiltrados intersticiales en un 13%. En particular,
los pacientes con blastomicosis pulmonar crnica eran ms propensos a
tener hallazgos (34%). Entre los pacientes que se presentaron con
blastomicosis pulmonar crnica o aguda, los resultados fueron
unilaterales en el 77% de las personas con infiltrados alveolares y en el
90% de los que tienen lesiones. Adems, infiltrados en lbulos
superiores fueron significativamente ms propensos que media o inferior
del lbulo infiltrates.20 blastomicosis cutnea incluye lesiones ulcerosas
y verrugosas, el ltimo de los cuales (como en nuestro caso) a menudo
se superponen a un subcutnea abscess.12 el diagnstico de
blastomicosis se confirma mediante el aislamiento de B. Dermatitidis de
las vas respiratorias o de la piel. Caracterstico, en ciernes formas de
levadura en frotis o muestras de biopsia de amplia base generalmente
se consideran adecuados para el diagnstico. Cultura de Blastomyces
desde cualquier sitio es el estndar de oro. Aunque Blastomyces crece
en agar dextrosa Sabouraud (el medio estndar para hongos
patgenos), su cultura puede tardar hasta 5 semanas. La obtencin de
mltiples muestras de esputo es el mtodo diagnstico de eleccin, pero
el rendimiento diagnstico de las muestras de biopsia de la piel tambin
es alta. El diagnstico de blastomicosis usando broncoscopia, ya sea con
o sin lavado broncoalveolar, no ha demostrado ser superior a mltiples
muestras de esputo. Sin embargo, si la sospecha clnica es alta y las
muestras de esputo son negativos, la broncoscopia se debe pursued.14
Introducido en la dcada de 1980, ketoconazol ofrece un tratamiento
oral eficaz que es menos txico que la anfotericina B. Algunos de los
ms recientes los azoles y triazoles son tan eficaces como ketoconazol y
puede ser menos txicos. azoles ms nuevos como el voriconazol tienen
una excelente actividad frente a Blastomyces. Aunque el fluconazol es
menos eficaz que el ketoconazol y el itraconazol, que tiene mejor
penetracin en el SNC. Los 2000 Sociedad de Enfermedades Infecciosas

de Amrica Gua de Prctica para el manejo de pacientes con


Blastomycosis21 recomiendan por lo menos un curso de 6 meses de
itraconazol para las infecciones pulmonares y diseminadas leves a
moderadas. La anfotericina B se recomienda para pacientes con
enfermedad peligrosa para la vida o la afectacin del SNC, seguida de
itraconazol cuando el paciente se estabilice. El fluconazol puede
considerarse en casos aislados de afectacin del SNC.